NÁUSEAS E VÔMITOS: EVENTOS ADVERSOS MAIS
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NÁUSEAS E VÔMITOS: EVENTOS ADVERSOS MAIS SIGNIFICATIVOS Danielle Cabral Mendes Enfermeira 17/11/2016 NÁUSEAS E VÔMITOS Considerações Gerais • São efeitos colaterais comuns associados à QT sistêmica Reflexo de vômito é • Quando intensos afetam: presente em várias espécies animais e é - condição nutricional visto, do ponto de vista evolutivo, como - equilíbrio hidroeletrolítico um mecanismo de proteção contra toxinas - qualidade de vida ingeridas. - custo • Fontes de intensa ansiedade e estresse → abandono do tratamento NÁUSEAS E VÔMITOS Considerações Gerais • HOJE: - avanço na compreensão da fisiologias das NV - novas opções terapêuticas Controle, EM GRANDE PARTE, desse importante efeito colateral (estima-se que 1/3 dos pacientes não responde plenamente à terapêutica antiemética disponível) NÁUSEAS E VÔMITOS Considerações Gerais • Náuseas e Vômitos devem ser avaliados separadamente (eventos diferentes, causas diferentes) • Podem ocorrer separadamente, embora frequentemente incidem juntos: palidez cutânea tontura taquicardia sudorese hiperpnéia dor na região epigástrica sensação de fraqueza contratura do diafragma e mm abdominais sialorréia NÁUSEAS E VÔMITOS Considerações Gerais • NÁUSEA Sensação de desconforto no abdome superior com sensação de vômito imediato; mal estar. • VÔMITO Expulsão do conteúdo gástrico por contrações da musculatura. • ANSIA DE VÔMITO Movimento rítmico e espasmódico envolvendo o peito, diafragma e musculatura abdominal que ocorre antes ou durante o vômito NÁUSEAS E VÔMITOS Considerações Gerais CLASSIFICAÇÃO DAS NV AGUDOS 1 a 2 hs após a aplicação da QT TARDIOS ANTECIPATÓRIOS Persistem e desenvolvem-se 24 hs após a administração da QT Antes da aplicação da QT resultam de mecanismos inconscientes. Pela continuidade dos efeitos dos metabólitos dos medicamentos sobre o SNC e SGI Estímulos causam resposta de NV Se resolvem em 24 hs Determinados pelo caráter emetogênico dos QT Sensíveis aos antieméticos Menos frequentes em ptes. que tiveram bom controle das NV agudos Ocorrem com maior frequência em ptes. que não receberam um esquema antiemético satisfatório desde as primeiras aplicações NÁUSEAS E VÔMITOS Incidência • Variações individuais • Diferentes graus/potenciais eméticos entre os diversos antineoplásicos • Incidência relacionada primariamente com o potencial emético da droga • Fundamental: - conhecer potencial emético das drogas utilizadas - Pico e intervalo de ocorrência NÁUSEAS E VÔMITOS Incidência RISCO DE ÊMESE DOS QUIMIOTERÁPICOS (Adaptado 200K. Jordan et al./European Journal of câncer 41 (2005) 199-205 ALTO (risco de êmese > 90% sem uso de antieméticos) MODERADO (risco de êmese < 30-90% sem uso de antieméticos MÍNIMO (risco de êmese <10% sem uso de antieméticos) Cytarabine (<1 g/m2) Pemetrexed Carmustine Lomustine (>60 mg/m2) Docetaxel Teniposide Cisplatin Mechlorethamine Etoposide i.v., per os Thiotepa Cyclophosphamide (>1500 mg/m2) Pentostatin 5-Fluorouracil Topotecan Dacarbazine, DTIC Streptozotocin Gemcitabine Trastuzumab Dactinomycin, Actinomycin D Methotrexate Altretamin Irinotecan Carboplatin Lomustine (<60 mg/m2) Cyclophosphamide (<1500 mg/m2) Melphalan i.v. Cyclophosphamide, per os Mitoxantrone (>12 mg/m2) Cytarabine (>1 g/m2) Oxaliplatin Daunorubicin Procarbazine, per os Doxorubicin Temozolamide Epirubicin Treosulfan Idarubicin Trabectedin Ifosfamide Bleomycin: Bevacizumab Gifitinib Busulfan a-, b-, c-Interferon Capecitabine Melphalan per os Chlorambucil Mercaptopurine Cladribine Methotrexate (<100 mg/m2) Cytarabine (<100 mg/m2) Rituximab Erlotinib Thioguanin Fludarabine Vinblastine Hydroxyurea Vincristine Imatinib mesylate Vinorelbine BAIXO (risco de êmese 1030% sem uso de antieméticos) Aldesleukin (IL-2) Mitomycin Asparaginase Mitoxantrone (<12 mg/m2) Bortezomib Paclitaxel Cetuximab Pegasparaginase NÁUSEAS E VÔMITOS Incidência Fatores que influenciam na incidência: Dose Via de administração Velocidade de administração Combinação de drogas Ex: • Citarabina e 5-FU em bolus são mais eméticas do que aplicações mais lentas • Cisplatina em alta velocidade também é mais emética • Para mesma droga a via oral é mais emética do que a via parenteral – ex: etoposide e fluorouracil NÁUSEAS E VÔMITOS Incidência O agente com maior potencial emético é a CISPLATINA em altas doses (˃ 70 mg/m2) Outras drogas como Dacarbazina, Dactinomicina, doses menores de Cisplatina e regimes combinados como FAC, ABVD, CHOP, etc. podem ser igualmente debilitantes, requerendo intervenção antiemética igualmente agressiva. NÁUSEAS E VÔMITOS Incidência Outros fatores a se considerar a incidência das NV: • Idade: ptes. jovens apresentam mais NV • Sexo: incidência mais alta em mulheres • Ingestão alcoólica: ptes. que sistematicamente mantém alta ingestão de álcool apresentam maior controle do fenômeno emético • Predisposição: indivíduos que sentem enjoo em viagens, que vomitam com frequência, ou mulheres que tenham apresentado hiperemese gravídica são mais sensíveis aos efeitos emetogênicos dos QT • Fatores emocionais: ansiedade, medo, expectativa de efeitos colaterais intensos e experiências anteriores desagradáveis são fatores predisponentes NÁUSEAS E VÔMITOS Incidência • Condição orgânica desfavorável: desidratação, jejum, alterações de paladar, problemas gastrintestinais, febre, enxaqueca, labirintite, hipercalcemia, uremia, hiperparatireoidismo, tu cerebral com aumento da pressão intracraniana e cansaço podem agravar as NV • Outras drogas ou tratamentos: digoxina, agentes hormonais, analgésicos narcóticos, aspirina, anti-inflamatórios, suplementos férricos e RADIOTERAPIA, principalmente em região gastroabdominal, torácica, cabeça e pescoço. • Outros: nº de aplicações de QT e presença de NV antecipatórios NÁUSEAS E VÔMITOS Etiologia NV são sintomas controlados e intermediados pelo SNC por meio de diferentes mecanismos. C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Etiologia NV após QT, quase sempre relacionam-se às drogas, porém ouras causas não podem ser excluídas: Obstrução intestinal ou peritonite Doença gástrica benigna Metástases em SNC Desequilíbrio hidroeletrolítico Outras drogas emetogênicas Metástases hepáticas Pressão intracraniana elevada Infecção Ansiedade RADIOTERAPIA Constipação Slide 14 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Avaliação Clínica • Objetivo: identificar as causas e os fatores desencadeadores do fenômeno emético • Discutir e explorar fatores que o paciente associa com a ocorrência das NV • Observar quantidade e características da eliminação gástrica • Vômitos intensos podem comprometer o equilíbrio hidroeletrolítico e o estado nutricional → atenção ao balanço hídrico, sinais e sintomas de desidratação e hipoglicemia; controlar e avaliar sistematicamente o peso e a ingestão hídrica e calórica do paciente Slide 15 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento • Durante muitos anos os antieméticos do grupo dos receptores da dopamina foram praticamente as únicas drogas disponíveis para o controle das NV decorrentes da QT – METOCLOPRAMIDA • Aplicações de Cisplatina eram acompanhadas de Metoclopramida em doses muito altas o que ocasionava em alguns ptes. reações extrapiramidais, tão ou mais desconfortáveis que o próprio vômito. Slide 16 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento HOJE: CLASSE MEDICAMENTOSA MEDICAMENTOS MECANISMO DE AÇÃO Antagonistas da serotonina (5-HT3) Ondansetrona, granisetrona, dolasetrona, palonosetrona, tropisetrona Bloqueiam a ligação da serotonina em alguns de seus receptores periféricos específicos (trato gastrintestinal) e no cérebro (zona de gatilho quimiorreceptora) Corticosteroides Dexametasona, metilprednisolona Não é bem esclarecida; contudo, supõe-se que está associada à síntese e atuação da prostaglandina, substância estimuladora do sistema nervoso central Antagonistas de neurocinina (NK1) Aprepitanto São antagonistas dos receptores de neurocininas do tipo 1, responsáveis pelo controle da êmese Antagonistas da dopamina (análogas das benzamidas) (D2) Metoclopramida domperidona Bloqueiam a zona de gatilho quimiorreceptora, estimulando a mobilidade do trato gastrintestinal, promovendo o esvaziamento gástrico e prevenindo a estase e a dilatação gástrica, fatores responsáveis pelo reflexo da êmese Benzodiazepínicos Lorazepam, diazepam Bloqueiam os estímulos provenientes do córtex cerebral ao centro do vômito Slide 17 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento • Individualizado • Os antieméticos podem ser administrados: - 24hs antes da QT - imediatamente antes da QT - e/ou repetidos em intervalos programados - ou somente se houver necessidade Slide 18 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento Princípios gerais satisfatória: 1. 2. 3. 4. 5. de uma terapia antiemética Seleção apropriada da droga(s) e respectiva dose(s) de acordo com o potencial emético do QT Conhecer o pico e a duração da NV previstos para o QT administrado Conhecer o intervalo de atuação do antiemético para programar adequadamente o aprazamento entre as doses Prescrever a medicação em intervalos regulares definidos Considerar o benefício potencial de medidas não farmacológicas Slide 19 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento Para um controle mais satisfatório, especialmente em pacientes que fazem uso de alta dosagem de QT, em geral, associam-se drogas antieméticas com diferentes mecanismos de ação Prevenção mais efetiva sobre a náusea e o vômito agudo, tardio e antecipatório. Slide 20 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento Antagonistas da serotonina (5-HT3) ondansetrona (Zofran®) granisetrona (Kytril ®) tropisetrona (Navoban®) dolasetrona (Anzemet®) palonosetrona (Onicit®) • Equivalentes do ponto de vista clínico – a escolha geralmente baseia-se no custo • Tem ação potencializada quando associados à dexametasona • Efeitos colaterais leves: constipação ou diarreia, cefaleia e, raramente, hipotensão ortostática, elevação das transaminases hepáticas e reações de hipersensibilidade • Potencial antiemético superior e não apresenta reações extrapiramidais Slide 21 C1 Cliente; 12/11/2016 C2 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento Antagonistas da serotonina (5-HT3) • Considerações: • • • • Usar a menor dose efetiva de cada agente; altas doses não aumenta a eficácia As vias oral e endovenosa são igualmente efetivas A dose total diária tem a mesma eficácia se administrada em múltiplas doses ou em dose única Em pacientes com insuficiência hepática a dose total diária de ondansetrona não deve exceder 8mg/dia Slide 22 C2 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento Corticosteróides Dexametasona (Decadron®) • Como agente único são efetivos frente aos QT menos emetogênicos • Efeitos colaterais: hipertensão, tromboflebite, embolismo, diarreia, distensão abdominal, aumento do apetite depressão, alterações de humor, agitação e insônia • Infusões rápidas podem ocasionar queimação e prurido em região perineal, flush facial e sensação de mal estar • Cautela em pacientes diabéticos e portadores de úlcera gastrintestinal devido aos riscos de hiperglicemia e hemorragia. Slide 23 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento • Antagonistas de neurocinina (NK1) Aprepitante (Emend®) • Nova classe de agente incorporado ao arsenal antiemétco • Estudos clínicos mostraram que a associação de aprepitante a um costicosteróide e um antagonista do receptor 5-HT3 propicia maior proteção contra as NV agudos e, em especial, tardios em ptes. tratados com protocolos altamente emetogênicos • Recomendação: administrar por três dias • Dose sugerida: 125mg VO 1h antes da QT e 80mg VO/dia na manhã dos dois dias subsequentes à QT Slide 24 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento • Análogas das benzamidas Metoclopramida (Plasil®) Alizaprida (Superan ®) • Metoclopramida: seus efeitos colaterais podem ser intensos em pacientes jovens - reações extrapiramidais: agitação, sensação de aperto no peito, falta de ar, angústia, ansiedade, sensação de falta de autocontrole, e em alguns casos movimentos involuntários dos braços, pernas, dedos, lábios, língua, pálpebras, alterações na fala, etc. • Alizaprida: ação central menos intensa, ou seja, seus efeitos neurológicos indesejáveis são mínimos quando comparados à metoclopramida • Úteis no controle do vômito agudo associado à drogas com potencial emético moderado a baixo, e no tratamento do vômito tardio em geral, acompanhado de corticosteróides Slide 25 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento • Benzodiazepínicos Lorazepam (Lorax®) Diazepam (Valium®) • Causam depressão do SNC e consequente redução da ansiedade, aumento da sedação e amnésia temporária • Uteis no controle das NV antecipatórios quando administrados na noite anterior à QT • Cautela em ptes. idosos ou que fazem uso de drogas potencialmente neurotóxicas (ifosfamida, por ex); risco de aspiração durante os episódios de vômito Slide 26 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento • Outras classes de drogas Fenotiazínicos: clorpromazina (Amplictil®) prometazina (Fenergan®) • Muito utilizados, antes do advento dos antagonistas da serotonina para controle das NV leves • Menos eficazes que a metoclopramida e os antagonistas da serotonina • Efeitos colaterais: sedação, hipotensão ortostática, distonia, tontura e sonolência • Podem desencadear reações extrapiramidais Slide 27 C1 Cliente; 12/11/2016 C1 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento • Outras classes de drogas Butirofenonas: haloperidol (Haldol®) droperidol (Droperdal®) • Efeito antiemético superior ao dos fenotiazínicos • Não oferecem proteção efetiva para QT altamente emetogênica • Efeitos colaterais importantes: sedação, sonolência, reações extrapiramidais, depressão respiratória quando associado a analgésicos narcóticos Anti-histamícos: dimenidrinato (Dramin B6®) difenidramina (Benadryl®) • Muito utilizados em cuidados paliativos para controle da êmese mediada pelo sistema vestibular (êmese agravada pelo movimento da cabeça) • Efeitos colaterais mais comuns: boca seca, visão borrada e sonolência Slide 28 C1 Cliente; 12/11/2016 C3 NÁUSEAS E VÔMITOS Tratamento • Outras classes de drogas Canabióides: dronabinol (Marinol) • Não disponível comercialmente no Brasil • Uso reservado aos ptes. refratários ou intolerantes aos agentes antieméticos de primeira linha em protocolos de intensidade emetogênica de moderada a leve. • Devem ser prescritos com cautela em idosos, cardiopatas ou portadores de doenças psiquiátricas • Efeitos: sonolência, depressão, alucinações visuais, paranoia e psicose. Slide 29 C3 Cliente; 12/11/2016 C4 NÁUSEAS E VÔMITOS Recomendações Êmese induzida por Radioterapia: • Ocorre dentro das primeiras 24hs • Risco relacionado com o tamanho do campo irradiado, sítio e dose de irradiação: • Alto: TBI • Antag. recep. 5-HT3 + dexa • Moderado: abdome superior • Antag. recep. 5-HT3 • Baixo: hemicorpo, pelve, crânio (radiocirurgia), crânio-espinhal • Não recomendada a profilaxia; se o pte. experimentar êmese: iniciar profilaxia com antag. recep. 5-HT3 • Mínimo: mama, crânio, extremidades, cabeça e pescoço • Não recomendada a profilaxia; se o pte. experimentar êmese: iniciar profilaxia com metoclopramida ou antag. recep. 5-HT3 Slide 30 C4 Cliente; 12/11/2016 C5 NÁUSEAS E VÔMITOS Recomendações • Avaliar ação do esquema antiemético para cada paciente • Controle do peso • Incentivar ingesta hídrica – pequenas quantidades, várias vezes ao dia • Evitar alimentos quentes, gordurosos, condimentados, muito doces e com odor forte • Evitar períodos prolongados de jejum • Incentivar ingestão de alimentos em pequenas quantidades, em intervalos frequentes, dando preferencia aos alimentos de maior valor proteico e calórico • Não deitar logo após as refeições • Manter boa higiene oral, especialmente após o vômito • Evitar movimentos bruscos e excessivos • Vômito logo após a QT oral: até 30 min, repetir a dose • Medidas de proteção para manipular o vômito – 48hs que sucede a QT • Informar pte. e familiares sobre a possibilidade de ocorrência de NV Slide 31 C5 Cliente; 12/11/2016 C8 NÁUSEAS E VÔMITOS Terapias Alternativas • • • • • Acupuntura Gengibre Hipnose Aromaterapia Musicoterapia Slide 32 C8 Cliente; 12/11/2016 C6 NÁUSEAS E VÔMITOS O que levar para o dia a dia • Últimas duas décadas: avanços significativos • Destaque: 5-HT3 + dexa + aprepitante controle de ate 80% das NV • Sintomas ainda temidos pelos pacientes – necessidade de aderência aos guidelines • Alto custo ainda inviabiliza aderência aos guidelines • Conhecer o arsenal disponível + escolher a melhor terapia conforme a necessidade de cada paciente = garantir tratamento eficaz e efetivo Slide 33 C6 Cliente; 12/11/2016 C7 OBRIGADA! Referências • Terapêutica Oncológica para Enfermeiros e Farmacêuticos. Edva Moreno Aguilar Bonassa, Maria Inês Rodrigues Gato. 4.ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2012. p. 320-329 • O Manejo da Êmese em uma Unidade Oncológica: a Necessidade da Intervenção Farmacêutica em Tempo Real. Rev. Bras. De cancerologia. 2015; 61(2): 115-121 • Avaliação da Aderência à Diretriz de Cuidados para Náuseas e Vômitos induzidos por Quimioterapia. Einstein. 2015; 13(2): 221-225 • Cheapter options in the Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. JGO. Volume 2, Issue 3, June 2016. 145-153 • Antieméticos em Oncologia. Rev. Bras. Oncologia Clínica. 2004. Vol 1. N 3 (Set/Dez) 35-40. Slide 34 C7 Cliente; 12/11/2016
