Document
Propaganda
0 UNIVERSIDADE POTIGUAR – UnP PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E GRADUAÇÃO CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL ELISÂNGELA DE ALENCAR NASCIMENTO MARIA DA CONCEIÇÃO RANGEL DE ARAÚJO A IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO SOB O OLHAR TERAPÊUTICO OCUPACIONAL AOS FAMILIARES E/OU CUIDADORES DOS PACIENTES ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DO TIPO ISQUÊMICO NO LEITO HOSPITALAR NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS – NATAL/RN NATAL 2007 1 ELISÂNGELA DE ALENCAR NASCIMENTO MARIA DA CONCEIÇÃO RANGEL DE ARAÚJO A IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO SOB O OLHAR TERAPÊUTICO OCUPACIONAL AOS FAMILIARES E/OU CUIDADORES DOS PACIENTES ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DO TIPO ISQUÊMICO NO LEITO HOSPITALAR NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS – NATAL/RN Monografia apresentada à Universidade Potiguar – UnP, como parte dos requisitos para obtenção do grau de bacharel em Terapia Ocupacional. ORIENTADOR(A): PROfª. Ms. Alaine Aparecida Benetti De Grande NATAL 2007 2 N244i Nascimento, Elisângela de Alencar. A importância da orientação sob o olhar terapêutico ocupacional aos familiares e/ou cuidadores dos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral do tipo isquêmico no leito hospitalar na Casa de Saúde São Lucas – Natal/RN / Elisângela de Alencar Nascimento, Maria da Conceição Rangel de Araújo. – Natal, 2007. 95f. Monografia (Graduação em Terapia Ocupacional). Universidade Potiguar. Pró-Reitoria de Graduação. Bibliografia: 93-95. 1. Terapia Ocupacional – Monografia. 2. Acidente Vascular Cerebral – Terapia Ocupacional. 3. AVC – Orientação Terapêutico Ocupacional. I. Araújo, Maria da Conceição Rangel de. II. Título. RN/UnP/BCF CDU: 615.851.3(043) 3 ELISÂNGELA DE ALENCAR NASCIMENTO MARIA DA CONCEIÇÃO RANGEL DE ARAÚJO A IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO SOB O OLHAR TERAPÊUTICO OCUPACIONAL AOS FAMILIARES E/OU CUIDADORES DOS PACIENTES ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DO TIPO ISQUÊMICO NO LEITO HOSPITALAR NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS – NATAL/RN Monografia apresentada à Universidade Potiguar – UnP, como parte dos requisitos para obtenção do grau de bacharel em Terapia Ocupacional. Aprovado em:____/____/_____ BANCA EXAMINADORA ____________________________________ Profª. Ms. Alaine Aparecida Benetti De Grande Orientador Universidade Potiguar – UnP ____________________________________ Profº. Dr. Fábio Melo dos Santos - CRM: 1551 Universidade Federal – UFRN Convidado _____________________________________ Profº. Ms. Sebastião Franco da Silva Universidade Potiguar – UnP Convidado 4 TERMO DE AUTORIZAÇÃO Eu, Elisângela de Alencar Nascimento, Brasileira, casada, universitária, CPF: 737.437.394-53, na qualidade de titular dos direitos morais e patrimoniais de autor da obra sob o título: A importância da Orientação sob o olhar terapêutico ocupacional aos familiares e/ou cuidadores dos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral do tipo Isquêmico no leito hospitalar na Casa de Saúde São Lucas - Natal - RN, sob a forma de Monografia, apresentada na Universidade Potiguar – UnP, em 20/06/2007,com base no disposto na Lei Federal nº 9.160, de 19 de fevereiro de 1998: 1. (X) AUTORIZO, disponibilizar nas Bibliotecas do SIB / UnP, para consulta e eventual empréstimo, a OBRA, a partir desta data e até que manifestações em sentido contrário de minha parte determinem a cessação desta autorização sob a forma de depósito legal nas Bibliotecas. 2. ( ) AUTORIZO, a partir de dois anos após esta data, à Universidade Potiguar UnP, reproduzir, disponibilizar na rede mundial de computadores - Internet e permitir a reprodução por meio eletrônico, da OBRA, até que manifestações contrárias à minha parte determinem a cessação desta autorização. 3. ( ) CONSULTE-ME, dois anos após esta data, quanto à possibilidade de minha AUTORIZAÇÃO à Universidade Potiguar - UnP, a reproduzir, disponibilizar na rede mundial de computadores - Internet - e permitir a reprodução por meio eletrônico, da OBRA. Natal, ____ de ______________ de 2007. ______________________________ Elisângela de Alencar Nascimento 5 TERMO DE AUTORIZAÇÃO Eu, Maria da Conceição Rangel de Araújo, Brasileira, casada, universitária, CPF: 555.334.264-34, na qualidade de titular dos direitos morais e patrimoniais de autor da obra sob o título: A importância da Orientação sob o olhar terapêutico ocupacional aos familiares e/ou cuidadores dos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral do tipo Isquêmico no leito hospitalar na Casa de Saúde São Lucas - Natal - RN, sob a forma de Monografia, apresentada na Universidade Potiguar – UnP, em 20/06/2007, com base no disposto na Lei Federal nº 9.160, de 19 de fevereiro de 1998: 1. (X) AUTORIZO, disponibilizar nas Bibliotecas do SIB / UnP, para consulta eeventual empréstimo, a OBRA, a partir desta data e até que manifestações em sentido contrário de minha parte determinem a cessação desta autorização sob a forma de depósito legal nas Bibliotecas. 2. ( ) AUTORIZO, a partir de dois anos após esta data, à Universidade Potiguar UnP, reproduzir, disponibilizar na rede mundial de computadores - Internet e permitir a reprodução por meio eletrônico, da OBRA, até que manifestações contrárias à minha parte determinem a cessação desta autorização. 3. ( ) CONSULTE-ME, dois anos após esta data, quanto à possibilidade de minha AUTORIZAÇÃO à Universidade Potiguar - UnP, a reproduzir, disponibilizar na rede mundial de computadores - Internet - e permitir a reprodução por meio eletrônico, da OBRA. Natal, ____ de ______________ de 2007. ______________________________ Maria da Conceição Rangel de Araújo 6 Dedico este trabalho de conclusão de curso primeiramente a Deus por tornar real este momento. Ao meu esposo amado, que por diversas ocasiões incentivou-me acreditando no meu potencial e por ter-me proporcionado à oportunidade de crescer através do estudo. Ao meu filho que tanto amo, pelas muitas ausências, necessárias à realização deste trabalho. Ao meu sogro e sogra que me auxiliaram nas horas em que mais precisei e estiveram ao meu lado durante toda a jornada acadêmica. Aos meus amados pais, pela compreensão e incentivo. A minha avó Estefânia, pela sua presença espiritual, a qual compartilho este momento de felicidade. Enfim, dedico este trabalho a todos que de forma direta ou indireta contribuíram para a sua conclusão. Elisângela de Alencar Nascimento 7 Dedico todo esse mérito, primeiramente a Deus por ter me dado forças para superar os inúmeros obstáculos e seguir em frente. À minha família, esposo, filho, sogro, sogra, e em especial à minha mãe, por tudo o que eles significam em minha vida, pois sem eles seria bem mais difícil subir esse degrau e alcançar o topo dessa grande vitória. Muito obrigada. E a todos que de forma direta ou indireta me ajudaram para conclusão deste curso. Maria da Conceição Rangel de Araújo 8 AGRADECIMENTOS A meu esposo pela paciência, compreensão e amor apoiando-me em cada etapa deste projeto, obrigada por contribuir com a primeira etapa de um sonho profissional. Ao meu filho pelo amor e companheirismo. A meu sogro e sogra que estiveram ao meu lado durante esta trajetória, pelo auxílio e companhia. A minha companheira e amiga Conceição que nesta jornada de aprendizado esteve presente dividindo conhecimentos, dúvidas, momentos de ansiedade e muita paciência para tornar este projeto uma realidade, compartilhando diariamente desse ideal com muito otimismo e alegria. Ao meu grupo de estudo: Conceição, Gorette, Tânia, Ivana e Zélia. Obrigada por ter conhecido pessoas tão especiais que me proporcionaram momentos de alegria, onde dividimos tantas risadas juntas e também dividimos momentos difíceis, onde precisávamos de apoio uma das outras. Estes momentos ficarão guardados com muito amor e carinho dentro do meu coração. A todos os funcionários e professores da Coordenação do Curso Terapia Ocupacional, pela amizade e auxilio durante este período de aprendizado. Aos pacientes da clinica escola que depositaram toda à confiança e respeito, colaborando com nosso crescimento acadêmico. A minha Orientadora Alaine De Grande, obrigada pela atenção, paciência, orientação e carinho durante esta trajetória . Ao Dr. Fábio Melo, responsável pelo Setor de Neurologia da Casa de Saúde São Lucas e sua equipe, pela colaboração, orientação e confiança, tornando possível a realização desta pesquisa. Elisângela de Alencar Nascimento 9 AGRADECIMENTOS Ao meu pai, Joaquim Rangel de Araújo (Em memória), mesmo não estando mais em nosso convívio, se faz presente em meus pensamentos e em meu coração. Indiretamente o senhor contribuiu para essa vitória. A minha mãe, Anahid Pereira de Araújo pela força, e por acreditar em meu potencial e capacidade de realizações. Obrigada por ser essa mulher forte, determinada, batalhadora e sonhadora dos seus ideais. Ao meu esposo, Faulkner Melo, por me incentivar, apoiar, acreditar e estar sempre ao meu lado nos momentos difíceis, necessárias para o meu crescimento profissional. Ao meu filho, Matheus Rangel de Melo pelas inúmeras ausências nesta longa caminhada acadêmica. Por diversas vezes você me ajudou, apesar de sua pouca idade, principalmente nas análises de atividade do estágio de desenvolvimento infantil. A Elisângela minha dupla de monografia, pela paciência, amizade, dedicação e responsabilidade pelo nosso trabalho de conclusão. Ao meu grupo de estudo formado pelas minhas queridas companheiras, Elisângela, Maria Gorette, Tânia, Ivana e Zélia, o qual várias vezes motivou-me e auxiliou-me quando demonstrei cansaço e com quem dividi conhecimentos nesta caminhada. À professora e orientadora Alaine De Grande, por me orientar nessa pesquisa, quando estava totalmente perdida, e com muita paciência e habilidade encontrava a direção. Meu muito obrigada. Aos professores, funcionários, pacientes e as peças do anatômico que contribuíram para meu aprendizado e crescimento profissional. Vocês estarão guardados no meu coração e memória. Ao Doutor Fábio Melo, Chefe do Setor de Neurologia da Casa de Saúde São Lucas, sua equipe, familiares e cuidadores dos pacientes. Pela grande contribuição para essa pesquisa deixar de ser um sonho e tornar-se realidade. Muito obrigada. Maria da Conceição Rangel de Araújo 10 A cada dia que vivo, mais me convenço de que o desperdício da vida está no amor que não damos, nas forças que não usamos, na prudência egoísta que nada arrisca e que esquivando-se do sofrimento, perdemos também a felicidade. A dor é inevitável O sofrimento é opcional Carlos Drummond de Andrade 11 RESUMO O presente estudo tem como objetivo, sugerir a intervenção da Terapia Ocupacional no ambiente hospitalar, através de orientações de uma cartilha informativa dirigida aos familiares e/ou cuidadores destes pacientes ainda em internação na Casa de Saúde São Lucas – Natal/RN, com informações referentes ao AVC (Acidente Vascular Cerebral), como: prevenção, sintomas, internação, causas, fatores de riscos, déficits após a ocorrência da doença e a participação da família. Trata-se de uma pesquisa exploratória, de levantamento, qualitativa e empírica. Participaram da presente pesquisa 05 familiares e/ou cuidadores de pacientes acometidos por AVC do tipo isquêmico, os quais estavam acompanhando os pacientes por um período mínimo de 11 dias. Os dados obtidos da análise de um questionário e depoimentos dos familiares, após realizada a entrega das cartilhas, foram agrupados na seguinte ordem: dados de identificação do paciente e da doença e a opinião dos acompanhantes sobre a referente pesquisa. A cartilha de orientação busca favorecer a informação desses familiares e/ou cuidadores no ambiente hospitalar, mostrando a importância do seu envolvimento nesse processo. A relevância de um trabalho nesse sentido está baseada na possibilidade de uma maior compreensão dos problemas vivenciados pelos pacientes acometidos por AVC e por seus familiares e/ou cuidadores. Após os resultados da pesquisa ficou explícito que é fundamental a inserção do Terapeuta Ocupacional na equipe hospitalar, auxiliando dessa forma a desenvolvimento de ações, visando minimizar e tornar a situação menos traumática para ambos, buscando uma maior independência e funcionalidades para esses pacientes. Palavras-chave: Acidente vascular cerebral. Terapia Ocupacional. Orientações. 12 ABSTRACT This work has as object the intervention of the Occupational Therapy in the hospital environment through orientations given by a manual to the family and caretakers of the patients during the admission to the hospital ‘Casa de Saúde São Lucas’ – Natal/RN, with pertinent information concerning CVA – Cerebral Vascular Accident, such as: prevention, symptoms, admission, causes, risk factors, deficits post occurrence and family participation. This work is an exploratory research of data collection, qualitative and empirical. Five (05) family members and caretakers of patients suffering from ischemic CVA, that have been following the patients for a minimum period of eleven (11) days, have participated on this research. The data gather from the analysis of the manuals given were organized in the following order: Identification of the patient and of the disease and the opinion of the accompanier about the research. The orientation manual is focused on informing the family and caretakers in the hospital environment, hence, promoting the importance of their involvement in this process. The importance of a work on this area is based on the possibility of a better acknowledgement of the problems faced by the patients suffering from CVA and by their family and caretakers. After the results were obtained, it became clear that if is fundamental the insertion of the Occupational Therapist in the hospital staff, helping the development of actions to minimize and make the situation less traumatic for the family and patient, aiming a more independence and functionality to this patients. Key words: Cerebral vascular accident. Occupational Therapy.Orientations. 13 TABELA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Hemorragia intracerebral............................................................ 24 Figura 2 Esquema demonstrando o processo de trombose embolia....................................................................................... e 26 Figura 3 Polígono de Willis....................................................................... 38 Figura 4 Circulação Cerebral.................................................................... 39 Figura 5 Comprometimento da lesão cerebral.......................................... 40 Figura 6 Quadro de Sinergia Flexora........................................................ 45 Figura 7 Posicionamento no Leito Hospitalar Pós 64 AVC.................................................................................................. ... Figura 8 Adequação Mobiliário.................................................................... Figura 9 Posicionamento correto no leito sobre o lado 66 afetado.............................................................................................. .. Figura 10 Posicionamento correto no leito sobre o lado não 67 afetado.............................................................................................. ... Figura 11 Posicionamento no leito em posição 68 sentada............................................................................................. Figura 12 Posicionamento em cadeira alta....................................................... 68 Figura 13 Rolando para o lado afetado............................................................ 69 Figura 14 Rolando para o lado não-afetado..................................................... 69 Figura 15 Transferência com ajuda.................................................................. 70 Figura 16 Transferência para cadeira com ajuda............................................. 70 Figura 17 Como lavar o braço afetado com a mão não- 72 afetada............................................................................................. Figura 18 Como lavar o braço não-afetado com a mão 72 afetada............................................................................................. Figura 19 Adaptação para banheiro................................................................ Figura 20 Bucha para banho com elástico adaptado à mão do 74 paciente............................................................................................ Figura 21 Como colocar uma camiseta............................................................ 75 Figura 22 Como colocar calças........................................................................ 76 do 64 73 14 Figura 23 Como colocar meias e sapatos........................................................ 77 Figura 24 Comendo e bebendo com auxílio.................................................... 78 Figura 25 Utensílios adaptados........................................................................ 79 15 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Classificação de AVC Isquêmico – Estudo Toast......................................... 27 Tabela 2 Síndromes Vasculares.................................................................................. Tabela 3 Quadro Físico comumente encontrado nesses pacientes............................ 43 Tabela 4 Deficiências neurológicas após Acidente Vascular Cerebral....................... Tabela 5 Atividades da Vida Diária e Atividades Instrumentais da Vida Diária............................................................................................................. 55 Tabela 6 Distribuição dos pacientes segundo o Gênero............................................ 84 Tabela 7 Distribuição dos pacientes segundo a idade................................................ 84 Tabela 8 Distribuição dos pacientes quanto ao estado civil........................................ 85 Tabela 9 Distribuição dos pacientes quanto a profissão............................................. 85 Tabela 10 Atendimento após AVC > (maior) ou < ( menor) que 3h............................. 86 Tabela 11 41 48 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto ao tempo de internação da Casa de Saúde São 86 Lucas............................................................................................................ Tabela 12 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto à localização do AVC...................................................... 87 Tabela 13 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto a ocorrência de outro AVC’s............................................ 87 Tabela 14 Distribuição dos relatos quanto aos sintomas durante o AVC pacientes quanto os sintomas durante o AVC.............................................................. 88 Tabela 15 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto os fatores de risco............................................................ 88 Tabela 16 Distribuição da Reabilitação conhecida, conforme os familiares e/ou cuidadores..................................................................................................... 89 Tabela 17 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados com as informações recebidas pela Terapia Ocupacional.................................. 89 Tabela 18 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores conforme a modificação de hábitos após a entrega da cartilha....................................... 90 Tabela 19 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores sobre a inserção do serviço de Terapia Ocupacional no quadro de reabilitação deste 91 hospital.......................................................................................................... 16 LISTAS DE SIGLAS AIVD Atividade Instrumental da Vida Diária AIT Ataque Isquêmico Transitório AOTA American Occupational Terapy Association’s AVD Atividade da Vida Diária AVC Acidente Vascular Cerebral AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquêmico DATASUS Departamento de Informática do SUS EUA Estados Unidos da América FSC Fluxo Sanguíneo Cerebral HSA Hemorragia Subaracnóidea LCR Líquido Cefalorraquidiano NIH National Institute of Health OMS Organização Mundial da Saúde PA Pressão Arterial PV Pressão Venosa RCV Resistência Cérebro Vascular RM Ressonância Magnética SUS Sistema Único de Saúde TC Tomografia computarizada 17 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ........................................................................... 18 1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL........................................ 20 1.1 DOS FATORES DE RISCO AO IMPACTO SOCIAL.................... 22 1.1.1 Morbidade hospitalar................................................................. 22 1.1.2 A letalidade hospitalar................................................................... 22 1.2 DEFINIÇÕES................................................................................. 23 1.2.1 Classificação ............................................................................... 24 1.3 SINTOMAS MAIS FREQÜENTES................................................. 25 1.4 OCORRÊNCIAS DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO.................................................................................. 25 1.4.1 Trombose arterial........................................................................ 25 1.4.2 Embolia cerebral.......................................................................... 25 1.5 CLASSIFICAÇÃO DE AVC ISQUÊMICO..................................... 1.5.1 AVC Isquêmico aterotrombótico ou aterosclerose de grandes artérias........................................................................ 1.5.2 AVC Isquêmico lacunar ou infarto de 26 28 pequenas artérias........................................................................................ 28 1.5.3 Embolia cardíaca ...................................................................... 29 1.5.4 AVC Isquêmico de causas pouco freqüentes........................ 29 1.5.5 AVC Isquêmico de origem indeterminada............................... 30 1.6 AVC ISQUÊMICO – UMA EMERGÊNCIA MÉDICA.................... 30 1.7 ZONA DE PENUMBRA................................................................ 30 1.8 FATORES DE RISCO VASCULAR ASSOCIADOS AO AVC ISQUÊMICO................................................................................ 31 1.8.1 Idade............................................................................................ 31 1.8.2 A presença de história familiar de AVC.................................. 32 1.8.3 A hipertensão arterial................................................................ 32 1.8.4 O diabetes mellitus.................................................................... 33 1.8.5 A dislipidemia............................................................................. 33 18 1.8.6 A obesidade............................................................................... 33 1.8.7 Tabagismo, Ingestão abusiva de álcool e vida sedentária... 33 1.8.8 Algumas doenças cardíacas...................................................... 34 1.8.9 Doença de Chagas....................................................................... 34 1.8.10 A presença de forame oval patente e aneurisma de septo atrial.............................................................................................. 34 1.8.11 Causas hematológicas................................................................ 34 1.8.12 O Uso de anticoncepcionais orais............................................. 35 1.9 FISIOPATOLOGIA DO AVC ISQUÊMICO.................................... 35 1.10 ETIOLOGIA DO AVC.................................................................... 35 1.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO AVC...................................... 36 1.12 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL............................................... 36 1.13 CIRCULO ARTERIAL DO CÉREBRO........................................... 37 1.13.1 Circulação sangüínea do cérebro.............................................. 38 1.14 LOCALIZAÇÃO E COMPROMETIMENTO.................................. 39 1.15 EFEITOS DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL.................... 40 1.16 ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES MOTORAS E ESTÁGIOS APÓS AVC................................................................................... 1.17 42 ORGANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO NA FASE AGUDA DO AVC ............................................................................................. 45 1.17.1 Identificação do paciente com AVC......................................... 46 1.18 47 DEFICIÊNCIAS NEUROLÓGICAS E RECUPERAÇÃO.............. 1.18.1 Fatores influentes na recuperação do acidente vascular cerebral....................................................................................... 49 1.18.2 Complicações neurológicas na fase aguda do acidente vascular cerebral......................................................................... 50 1.19 TRATAMENTO ESPECÍFICO....................................................... 50 1.20 UNIDADES DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL.................. 51 1.21 RECUPERAÇÃO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL........ 52 1.22 AVC E NEUROPLASTICIDADE.................................................... 53 2 TERAPIA OCUPACIONAL.......................................................... 54 19 2.1 DEFINIÇÕES................................................................................ 2.2 ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA E ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DA VIDA DIÁRIA............................................ 2.3 2.4 O terapeuta ocupacional e a instituição hospitalar................ A INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL 58 59 NO ATENDIMENTO HOSPITALAR.................................................... 2.5.1 57 ASPECTOS GERAIS DA REABILITAÇÃO DO PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL................................. 2.5 55 INSERÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NO CONTEXTO HOSPITALAR............................................................................... 2.3.1 54 Adequação do quarto hospitalar ............................................ 63 63 2.5.2 Posicionamento no leito........................................................... 65 2.5.3 Mudanças de decúbito.............................................................. 68 2.5.4 Transferência da cama para cadeira....................................... 69 2.5.5 Orientações para o domicílio.................................................... 71 2.5.6 Higiene pessoal........................................................................... 71 2.5.7 Vestuário...................................................................................... 74 2.5.8 Alimentação................................................................................. 77 2.5.9 Locomoção.................................................................................. 79 3 METODOLOGIA........................................................................... 82 4 RESULTADOS.............................................................................. 84 5 CONCLUSÃO................................................................................ 92 REFERÊNCIAS............................................................................. APÊNDICES 93 18 INTRODUÇÃO O Acidente Vascular Cerebral (AVC) constitui-se a primeira causa de invalidez no Brasil, conforme dados estatísticos do (DATASUS,1997). O AVC é uma patologia de alta incidência e é acompanhado de uma elevada taxa de mortalidade. Segundo WINIKATES (1993), o AVC é a terceira principal causa de morte nos países industrializados, depois das doenças cardíacas e o câncer. Nos Estados Unidos, aproximadamente 400.000 AVC ocorrem anualmente, com cerca de 150.000 mortes. O AVC é também a principal causa de deficiência neurológica séria na prática clínica. Configura-se como um desafio para os profissionais de saúde, principalmente pela dificuldade em prevenir sua ocorrência. Entretanto, o trabalho de prevenção dos fatores de risco mostra-se bastante eficaz. ANDRADE et al. (1998) comentam que nos últimos anos, nos Estados Unidos, houve uma redução global na incidência de AVC, graças ao melhor controle dos fatores de risco associados à gênese dos distúrbios circulatórios cerebrais. A hospitalização também é um fator que desestrutura a família em menor ou maior grau. Há famílias que conseguem superar as dificuldades da internação e organizam uma estrutura para acompanhar o familiar hospitalizado. Essa organização torna-se importante para tais famílias, pois a vida fora da instituição hospitalar continua. (HENCKMAIER, 2002 p. 410) Devido à gravidade e alta incidência desta doença no Brasil surgiu a necessidade de demonstrar a relevância e eficácia da atuação do terapeuta ocupacional neste campo profissional, ainda não existente em Natal. Esta pesquisa teve como Tema: A importância da orientação sob o olhar terapêutico ocupacional aos familiares e/ou cuidadores dos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral do tipo Isquêmico na Casa de Saúde São Lucas, Natal/RN. A natureza desse estudo foi sugerir a intervenção da Terapia Ocupacional no ambiente hospitalar, por meio de orientações aos familiares e/ou cuidadores destes pacientes ainda em internamento. 19 O trabalho monográfico foi dividido em cinco capítulos. O primeiro expôs aspectos gerais sobre o Acidente Vascular Cerebral e o segundo descreve a atuação da Terapia Ocupacional no contexto hospitalar em pacientes acometidos por AVC e os demais apresentam a metodologia, resultados e conclusão da pesquisa. Este trabalho foi resultado de uma pesquisa exploratória, de levantamento, qualitativa e empírica. O propósito desta pesquisa foi demonstrar a importância da orientação terapêutica ocupacional aos familiares e/ou cuidadores destes pacientes por meio de uma cartilha informativa. Após coletados, analisados e discutidos os dados a efetividade dos resultados permitiu demonstrar a importância da mesma, na medida em que, foi possível destacar problemas e propor orientações que contribuíram para favorecer o processo informativo desses acompanhantes, visando à melhora da funcionalidade e independência nas AVD’s e AVDI”s dos pacientes, como também a inserção do terapeuta ocupacional na equipe hospitalar. Sendo o AVC uma doença com apresentação clínica súbita, o reajustamento na estrutura, nos papéis, na solução de problemas e no manejo afetivo da família ocorre em um período de tempo muito curto, exigindo dos familiares uma mobilização mais rápida da capacidade de administrar a crise, para a qual nem sempre eles se encontram preparados. (ROLAND apud SILVA et al., 1999). 20 1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Segundo o Ministério da Saúde, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda causa de mortalidade e está entre as primeiras causas de internação hospitalar. Pelo menos 150.000 novos casos ocorrem anualmente no país, sendo cerca de 20% em recorrências. É uma das doenças vasculares de maior prevalência e uma das principais causas de mortalidade no Brasil, o que representa um grave problema social. O Acidente Vascular Cerebral é a terceira causa de óbito nos Estados Unidos, sendo a causa mais comum de deficiência crônica em adultos (National Stroke Associoation, 1994). Estima-se que mais de 700 mil pessoas nos Estados Unidos tenham um primeiro ou um AVC recorrente por ano (BRODERICK e COLS.,1998), e que dois terços dos pacientes sobrevivem, o que resulta em um número de pacientes com AVC na população, em qualquer momento, de 3 milhões (GRESHAM e COLS.,1995). A condição socioeconômica da população também pode contribuir para as diferenças regionais observadas em estudos epidemiológicos brasileiros (LESSA, 1999). A baixa renda pode levar a uma maior dificuldade de acesso à assistência médica adequada, como também o baixo nível educacional pode levar a uma menor aderência aos medicamentos utilizados para a prevenção do AVC. Desta forma, as condições socioeconômicas dividem o Brasil em dois grandes grupos de AVC. Um com fatores de risco relacionados com os hábitos de vida semelhantes aos dos países desenvolvidos, com acesso à assistência médica adequada, e outro, menos favorecido, castigado pelas condições sociais que tem a doença de chagas como um dos seus exemplos mais representativos. As enfermidades vasculares cerebrais representam, pela sua freqüência, a patologia mais importante da neurologia clínica. A doença cerebrovascular aguda é a causa neurológica mais freqüente de internamento hospitalar. Têm uma grande importância médica e social, visto que, se constituem em uma das principais causas de morbidade, mortalidade e incapacidade funcional nos países desenvolvidos. 21 Nestes representa a 3ª causa de morte só sendo superada pelas cardiopatias e neoplasias e representa a 1ª causa de incapacidade nos adultos na faixa etária laboralmente mais produtiva (dos 29-50 anos), determinando a saída do mercado de trabalho de um grande contingente de pessoas “excepcionalmente ativas”. A perda destes pacientes na força de trabalho e por hospitalização prolongada necessária à recuperação torna o impacto econômico da doença em um dos mais devastadores da medicina. O AVC continua sendo um problema nacional de saúde, a despeito dos recentes avanços na tecnologia da medicina. A American Heart Association publica estatísticas para AVC que demonstram a gravidade deste problema. Entre as estatísticas selecionadas, algumas estão em destaque: Em média, um cidadão dos EUA sofre um AVC a cada 53 segundos; a cada 3,3 min. alguém morre de AVC. Existem cerca de 4.400.000 sobreviventes de AVC, hoje. A incidência de AVC é cerca de 19% mais alta em homens que em mulheres. A porcentagem de AVC que resulta em morte dentro de 1 ano é cerca de 29% , menos se o AVC ocorrer antes dos 65 anos. Para pessoas com mais de 55 anos, a incidência de AVC aumenta mais que o dobro para cada década sucessiva. Além disso, o que ocorre depois do AVC é um problema substancial de saúde publica e econômico, visto que é a principal causa para incapacidade grave e de longo prazo nos Estados Unidos. O custo médio de um AVC, da entrada no hospital até a alta, é de US$18.244,00. Em um ano de pesquisa, foram pagos US$3,7 bilhões aos beneficiários do Medicare que sobreviveram a um AVC. Entre os sobreviventes, a longo prazo de um AVC, 48% apresentam hemiparesia, 22% não podem andar, 24 a 53% relatam dependência completa ou parcial em escalas de atividades da vida diária(AVD),12 a 18% são afásicos e 32% são clinicamente deprimidos. Segundo Lessa (1999) demonstrou no seu trabalho intitulado: “A epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil”, esta situação representa a primeira causa de morte. A referida autora enfocou ainda os aspectos epidemiológicos sob dois distintos contextos. 22 1.1 DOS FATORES DE RISCO AO IMPACTO SOCIAL Os fatores de risco são os mesmos mundialmente reconhecidos, com destaque para hipertensão arterial. A elevada freqüência de hipertensão arterial de 80-92% e 79%, respectivamente, em Salvador e em Joinville, aponta esse fator como o mais importante no Brasil. O diabete representa outro fator muito comum entre os enfermos com doença vascular no Brasil, constituindo-se na principal causa de morte de diabéticos adultos. Os demais fatores de risco encontrados com freqüência são: tabagismo, obesidade, hipercolesterolemia e as cardiopatias embolizantes, inclusive a miocardiopatia chagástica, doença particularmente comum na Bahia, em Minas Gerais e no Planalto Central, embora exista em outros poucos estados. 1.1.1 Morbidade hospitalar Os dados disponíveis são todos inerentes àqueles procedentes dos hospitais do SUS e da rede hospitalar por ele contratada. Portanto, as informações disponíveis retratam apenas as camadas sociais menos favorecidas. Embora não seja possível utilizar denominador populacional para medir incidência ou prevalência, a cobertura nacional das hospitalizações reflete, para situações agudas, o maior segmento populacional do Brasil, aproximadamente 65%, assistido pelo sistema referido, sobretudo porque essas doenças cerebrovasculares são mais freqüentes nas camadas sociais mais baixas e são a primeira causa de morte no País. 1.1.2 A letalidade hospitalar Tanto no Brasil quanto em qualquer país as taxas de letalidade hospitalar são altas, porém baixas em relação à literatura. Não obstante, isso não significa melhor qualidade assistencial, sendo esta na realidade, muito provavelmente, resultante da pouca disponibilidade de leitos para pacientes com doenças cerebrovasculares pelos SUS e da precocidade das altas hospitalares para uma doença considerada 23 grave. Na maioria dos casos, essas parecem ser as explicações mais plausíveis, pois investigações realizadas especificamente sobre essa doença, com busca ativa de todos os casos possíveis, mostram que a letalidade hospitalar ficou acima de 50% em Salvador, e de 29% em Joinville, neste caso, semelhante às descritas na literatura. Em Ribeirão Preto a letalidade hospitalar foi cerca de 30% mais elevada em indigentes que em pagantes, e a média de idade à época da morte era de cerca de 15 anos inferior para os primeiros. O tempo médio de permanência hospitalar no Brasil foi de 10,6 dias sendo maior na região Sudeste, em torno de 13,6 dias. 1.2 DEFINIÇÕES O ataque vascular cerebral pode ser definido como um déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular. Este termo evoluiu nas últimas décadas para incluir lesões causadas por distúrbios hemodinâmicos e da coagulação, mesmo que não se tenha alterações detectáveis nas artérias ou veias (ANDRÉ, 1999). A Organização Mundial de Saúde define o “derrame” como: uma disfunção neurológica aguda de origem vascular com sintomas e sinais correspondentes ao comprometimento das áreas focais do cérebro “(OMS, 1980). O acidente vascular isquêmico consiste na oclusão de um vaso sangüíneo que interrompe o fluxo de sangue a uma região específica do cérebro, interferindo com as funções neurológicas dependentes daquela região afetada, produzindo uma sintomatologia ou déficits característicos (ASPESI e GOBATTO, 2001) O acidente vascular cerebral pode ser definido como um déficit neurológico causado por interrupção do fluxo sanguíneo a uma determinada região encefálica (AMERICAN HEART ASSOCIATION,1999). 24 1.2.1. Classificação AVC isquêmico (AVCI), quando ocorre a oclusão de um vaso sangüíneo que irriga determinada região encefálica, e corresponde a cerca de 75% dos casos. AVC hemorrágico (AVCH), quando ocorre ruptura de um vaso sangüíneo encefálico. Embora ambos apresentem risco de vida, o AVCI, raramente, causa morte nas primeiras horas, enquanto o AVCH pode ser fatal já na apresentação. Mesmo entre os pacientes que sobrevivem às primeiras horas, pode haver progressão rápida da lesão encefálica e seqüelas permanentes. A diferenciação entre AVCI e AVCH é essencial, uma vez que a conduta difere, acentuadamente, em cada caso. Na ocorrência da ruptura de um vaso sangüíneo, conseqüentemente ocorrerá um sangramento para a superfície do encéfalo (hemorragia subaracnóide), ou para dentro do parênquima encefálico (hemorragia parenquimatosa). A causa mais comum de hemorragia subaracnóide (HSA) é a ruptura de um aneurisma. Malformações arteriovenosas, por sua vez, correspondem a 5% das HSA, enquanto a hipertensão arterial é a causa mais freqüente de hemorragia parenquimatosa. Figura 2 - Hemorragia intracerebral Fonte: < http://www.saudeemovimento> Acesso em: 25 março 2007. 25 1.3 SINTOMAS MAIS FREQÜENTES Diminuição ou perda súbita da força na face, braço ou perna de um lado do corpo. Alteração súbita da sensibilidade com sensação de formigamento na face, braço ou perna de um lado do corpo. Perda súbita de visão num olho ou nos dois olhos. Alteração aguda da fala, incluindo dificuldade para articular e expressar ou para compreender a linguagem. Dor de cabeça súbita e intensa sem causa aparente. Instabilidade, vertigem súbita intensa e desequilíbrio associado a náuseas ou vômitos. 1.4 OCORRÊNCIAS DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO 1.4.1. Trombose arterial É a formação de um coágulo de sangue dentro do vaso, geralmente sobre uma placa de gordura (aterosclerose), levando a uma obstrução total ou parcial. Os locais mais freqüentes são as artérias carótidas e cerebrais. Assim, se houver obstrução total da carótida direita, por exemplo, "a parte da frente da metade direita do cérebro" estará comprometida, determinando problemas (paralisia, perda de sensibilidade etc.) na metade esquerda do corpo. 1.4.2. Embolia cerebral Surge quando um coágulo (formado num coração doente por arritmia, problema de válvula, etc.) ou uma placa de gordura (ateroma), se desprende ou se quebra geralmente da artéria carótida, percorrendo através de uma artéria até encontrar um ponto mais estreito, não conseguindo passar e obstruindo a passagem do sangue. 26 Figura 3 - Esquema demonstrando o processo de trombose e embolia Fonte: < http://www.saudeemovimento> Acesso em: 25 março 2007 O AVCI corresponde a cerca de 75% dos AVC e resulta da oclusão completa de uma artéria, privando determinada região do encéfalo de nutrientes essenciais. O AVCI pode ser ainda classificado de acordo com o suprimento vascular ou localização anatômica. O AVC que envolve a região suprida pela artéria carótida é chamado de AVC da circulação anterior ou território carotídeo, e freqüentemente, envolve o hemisfério cerebral. Já o AVC que afeta o território suprido pelo sistema vertebro-basilar é denominado de AVC posterior ou do território vértebro-basilar, envolvendo comumente o tronco encefálico ou cerebelo. 1.5 CLASSIFICAÇÃO DE AVC ISQUÊMICO Entre os principais subtipos de AVC isquêmico encontram-se os infartos secundários à aterotrombose ou aterosclerose de grandes artérias, embolia de origem cardíaca, infartos lacunares ou doença de pequenas artérias, ou outras etiologias menos freqüentes e de causas desconhecidas ou indeterminadas. Estas categorias foram fundamentadas em estudos iniciais do Havard Stroke Registry e posteriormente, do Stroke Data Bank revisadas no estudo TOAST (tabela 1). A classificação do paciente em subtipos de AVC isquêmico colabora para individualizar a melhor terapêutica, bem como para avaliar a evolução e o prognóstico do mecanismo envolvido. 27 Tabela 1 - Classificação de AVC Isquêmico – Estudo TOAST Aterosclerose de grandes artérias • Evidência clínica de envolvimento cortical (afasia, negligência, etc.) ou tronco cerebral e cerebelo • AIT no mesmo território arterial, sopro cervical • TC ou RM crânio com infarto hemisférico >15mm, lesões cerebelares ou corticais • Angiografia, angio-RM, Doppler carotídeo ou transcraniano sugestivo de estenose>50% no território arterial apropiado Oclusão de pequenas artérias (lacuna) • Evidência clínica de síndrome lacunar • História de HAS e DM • Ausência de envolvimento cortical • TC ou RM são normais ou mostram infarto apropiado<15mm • Outros testes não identificam fonte de embolia cardíaca ou estenose de grande artéria Embolia cardíaca • Fonte de alto risco: prótese valvar metálica; estenose mitral c/FA;FA: trombo atrial; trombo ventricular; sínd. Nó sinusal; IAM,4 semanas; cardiomiopatia dilatada; parede acinética/VE; mixoma atrial; endocardite bacteriana • Fonte de médio risco: prolapso mitral; calcificação mitral; estenose mitral s/FA; turbulência atrial (smoke); aneurisma do septo atrial: forame oval patente; flutter atrial; prótese valvar; endocardite nãobacteriana; ICC; parede hipocinética/VE; IAM 4 semanas Outras etiologias de AVC isquêmico • Vasculopatias não-aterosclerótcas; trombofilias AVC isquêmico de causa indeterminada Fonte: Cruz, Julio, 2005, P.113 28 1.5.1 AVC Isquêmico aterotrombótico ou aterosclerose de grandes artérias Na doença aterosclerótica associada há importantes fatores de risco, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidimia e tabagismo, geralmente há comprometimento de artérias maiores, como a artéria carótida. O infarto pode estar localizado na região cortical ou subcortical, apresentar tamanhos variáveis, e estar relacionado com a circulação carotídea ou vertebrobasilar. Nesses pacientes, é possível identificar diferentes mecanismos, como embolia de origem arterial com subseqüente hipoperfusão de territórios, artérias limítrofes, freqüentemente associada à flutuação dos sinais e sintomas neurológicos. A embolia arterial está relacionada com a presença de placas de ateroma em regiões proximais. Um importante achado na história clínica desses pacientes é a presença de eventos isquêmicos encefálicos ou retinianos prévios (AVC ou AIT) no mesmo território arterial do AVC isquêmico atual. Algumas vezes há microateromas que ocluem as pequenas artérias perfurantes, outras vezes as placas levam a estenoses arteriais significativas tanto na região intracraniana (ex.: artéria cerebral média, basilar) quanto na região do sifão carotídeo. Para o diagnóstico deste subtipo é importante documentar a presença dessas estenoses no território arterial envolvido, utilizando-se, de preferência, exames nãoinvasivos, como a ultra-sonografia. Mais recentemente, através do ecocardiograma transesofágico, foi possível detectar a presença de ateromatose no arco aórtico como uma importante fonte de embolia arterial, principalmente em pacientes idosos. A freqüência deste subtipo varia, dependendo dos resultados, em torno de 25%, e incluem-se os mecanismos de embolia arterial e de hipoperfusão. 1.5.2 AVC Isquêmico lacunar ou infarto de pequenas artérias Os pacientes com infarto lacunar apresentam, mais frequentemente, a hipertensão arterial entre os fatores de risco. As síndromes lacunares típicas incluem síndromes motoras ou sensitivas puras, hemiparesia/hemiataxia, disartria associada a clumsy-hand, e traduzem a topografia das pequenas lesões isquêmicas (<15mm) no território dominante das pequenas artérias perfurantes, mais 29 comumente na região da cápsula interna, tálamo e ponte, sem comprometimento cortical. Este subtipo representa uma proporção de cerca de 20% dos pacientes com AVC isquêmico. Esta freqüência depende da faixa etária e da freqüência de hipertensão arterial da população estudada. 1.5.3 Embolia cardíaca O AVC isquêmico associado à embolia de origem cardíaca é reconhecido, frequentemente, em pacientes com quadro clínico de início súbito, geralmente cortical, comprometendo a circulação anterior, especialmente a artéria cerebral média, ou a circulação posterior na região do topo da artéria basilar. Nestes pacientes é possível identificar fonte cardíaca de alto e médio risco, como por exemplo, estenoses e próteses valvares, fibrilação atrial, infarto recente do miocárdio, cardiomiopatia dilatada, doença de Chagas, mixoma atrial endocardite bacteriana, aneurisma do septo atrial e forame oval patente. Aproximadamente 20% dos infartos pertencem a este subtipo, podendo a proporção variar dependendo da faixa etária da população (23 a 36%). 1.5.4 AVC Isquêmico de causas pouco freqüentes Outras etiologias menos freqüentes também podem ser identificadas, dependendo principalmente da faixa etária do paciente e da ausência dos fatores de risco e das etiologias descritas anteriormente. Podemos encontrar neste grupo arteriopatias não-ateroscleróticas, como anemia falciforme, sífilis ou vasculite. As causas hematológicas também devem ser lembradas, especialmente possíveis fatores trombóticos, como a presença de anticorpos antifosfolípides ou trombofilias hereditárias. 30 1.5.5 AVC Isquêmico de origem indeterminada Quando não for possível classificar o AVC isquêmico entre as categorias anteriores, ele deve ser determinado AVC criptogênico ou de origem indeterminada. É importante salientar a necessidade de investigação exaustiva, repetida após um determinado período, para então classificar o AVC como de “etiologia não definida”, pois estudos incompletos podem comprometer a identificação da causa correta e, por conseguinte, a conduta adequada. Inicialmente este subtipo apresentava freqüências elevadas, porém, mais recentemente, com as novas técnicas neurorradiológicas, ecocardiográficas e laboratoriais, esta freqüência diminuiu, mas pode permanecer ainda entre 15% e 35%, dependendo, principalmente, da faixa etária da população avaliada. 1.6 AVC ISQUÊMICO – UMA EMERGÊNCIA MÉDICA A fase aguda difere da fase crônica pela dinâmica da isquemia cerebral, que requer rápida intervenção terapêutica para prevenir a evolução da lesão de forma irreversível. Um dos principais conceitos para se compreender a mudança radical da conduta adotada durante esta fase é o conceito de zona de penumbra, e conseqüentemente a oportunidade de tratamento no tempo adequado (janela terapêutica). 1.7 ZONA DE PENUMBRA Há diferentes definições para a penumbra isquêmica, mas a definição clínica mais relevante é a de um território de isquemia potencialmente reversível. Os estudos de neuroimagem atuais têm tentado identificar melhor e individualizar a provável zona de penumbra, em pacientes com AVC isquêmico agudo, assim como 31 as novas terapêuticas tentam levar em consideração os principais marcadores que sugerem progressão da penumbra, para reverter a evolução do infarto definitivo em tempo adequado. Novas terapêuticas, em janelas terapêuticas maiores do que três horas, são dependentes deste conceito e dos métodos disponíveis para tentar individualizá-la. A redução da área do infarto, provavelmente, depende da manutenção do fluxo sanguíneo por colaterais, do tempo até a recanalização completa e da topografia do infarto e território arterial envolvido, levando-se em consideração possíveis diferenças entre a substância cinzenta e a branca. 1.8 FATORES DE RISCO VASCULAR ASSOCIADOS AO AVC ISQUÊMICO A redução da incidência do AVC isquêmico depende tanto da prevenção primária, reconhecimento e atuação sobre os fatores de risco na população, como também da prevenção secundária, prevenção de recorrências em pacientes que já apresentaram um evento prévio. Um dos objetivos básicos e mais eficazes da medicina é a prevenção das doenças. Assim sendo, para reduzir a incidência de AVC na população é preciso identificar indivíduos de alto risco vascular e assintomáticos, que irão se beneficiar de medidas preventivas e terapêuticas. Entre os principais fatores de risco vascular, alguns são passíveis de modificação, enquanto outros dependem de predisposição genética e não são modificáveis. 1.8.1 Idade Representa um dos principais fatores de risco não modificáveis. A freqüência de AVC tende a aumentar com o aumento da expectativa de vida: o risco de AVC duplica a cada década após 55 anos de idade. Apesar da prevalência de AVC ser maior no sexo masculino, o sexo feminino tem sido cada vez mais acometido devido à maior sobrevida. São observadas ainda diferenças entre os grupos étnicos, não 32 somente com relação à mortalidade, mas também quanto à freqüência dos fatores de risco vascular e aos subtipos de AVC. Nos EUA, a mortalidade nos pacientes negros é muito maior do que nos brancos. Apesar de estas diferenças poderem ser explicadas, em parte, pelas diferenças da freqüência dos fatores de risco vascular, como hipertensão arterial e diabetes mellitus, diferenças socioeconômicas e interação genético-ambiental podem também interferir nestas freqüências. As populações asiáticas também apresentam maior incidência de AVC. 1.8.2 A presença de história familiar de AVC A presença de história familiar de AVC materna ou paterna, também pode estar associada a aumento do risco dessa doença. O aumento na incidência de AVC, observado especialmente em certas famílias, pode estar relacionado não apenas com a presença de fatores genéticos específicos, mas também com hábitos alimentares e fatores de risco ambientais e culturais. 1.8.3 A hipertensão arterial Está entre os fatores de risco modificáveis, e destaca-se pela sua elevada prevalência, tanto nos pacientes com AVC isquêmico como naqueles com AVC hemorrágico. A relação da hipertensão arterial com o AVC é ainda maior do que aquela observada no infarto do miocárdio. O risco vascular está diretamente relacionado com os níveis de pressão arterial, e o controle efetivo da hipertensão arterial tem reduzido o risco de AVC. A pressão arterial, particularmente a sistólica, aumenta com a idade. O tratamento da hipertensão arterial, inclusive da hipertensão sistólica isolada, é eficaz para a redução do risco de AVC. 33 1.8.4 O diabetes mellitus Tem sido reconhecido como um fator de risco independente para os pacientes com AVC, especialmente quando associado à hipertensão arterial. O impacto do risco de AVC é muito maior em jovens com diabetes mellitus, bem como parece ser mais prevalente nos latino-americanos. Nos pacientes diabéticos e hipertensos o tratamento deve ser intensificado. Os pacientes diabéticos têm uma elevada susceptibilidade para a aterosclerose das artérias coronárias, cerebrais e periféricas, e uma maior freqüência de hipertensão arterial, obesidade e dislipidemia. 1.8.5 A dislipidemia Representa um fator de risco bem demonstrado, principalmente nos pacientes com cardiopatia isquêmica. Por muito tempo, os dados referentes ao papel dos lipídeos no AVC isquêmico foram controversos, porém estudos recentes sugerem o risco aumentado desses pacientes. Portanto, o uso de estatinas é recomendado para os pacientes com alto risco vascular. 1.8.6 A obesidade Freqüentemente está associada ao diabetes mellitus e à dislipidemia, e também é considerado um fator de risco para o AVC isquêmico. 1.8.7 Tabagismo, ingestão abusiva de álcool e vida sedentária São fatores de riscos dependentes do estilo de vida do paciente, também podem contribuir para aumentar a freqüência de AVC isquêmico e podem ser corrigidos. O tabagismo é um fator de risco comprovado para o AVC isquêmico, sendo importante salientar que parar de fumar pode reduzir esta probabilidade, pois o risco é dependente não somente da quantidade de cigarros, mas também da 34 duração do hábito de fumar. Baixas doses de bebida alcoólica parecem exercer um efeito protetor, enquanto observa-se um aumento do risco com doses abusivas. Atividade física regular é recomendada. 1.8.8 Algumas doenças cardíacas Sabe-se que algumas doenças cardíacas podem contribuir para o risco de AVC isquêmico como as doenças valvares principalmente quando associadas à fibriliação atrial e com aumento do átrio esquerdo, infarto recente do miocárdio, miocardiopatia dilatada e endocardite bacteriana. 1.8.9 Doença de Chagas O AVC é também uma complicação freqüente nos pacientes com doença de Chagas na fase crônica, que apresentam miocadiopatia e alterações do ritmo cardíaco. 1.8.10 A presença de forame oval patente e aneurisma de septo atrial São outros fatores de risco, encontrados mais freqüentemente em pacientes jovens com AVC isquêmico de origem indeterminada. 1.8.11 Causas hematológicas Dentre os riscos para o AVC destaca-se anemia falciforme, uma doença genética autossômica dominante com alteração estrutural da hemoglobina. Nas crianças com este diagnóstico recomenda-se a obtenção de Doppler transcraniano periódico para avaliar os níveis das velocidades de fluxo sanguíneo intracraniano. 1.8.12 O uso de anticoncepcionais orais 35 Também merece ser investigado durante a avaliação clínica de rotina, principalmente pelo risco aumentado de AVC isquêmico em situações específicas, como nas mulheres que apresentam eventos trombóticos ou são tabagistas. 1.9 FISIOPATOLOGIA DO AVC ISQUÊMICO A oclusão ou hipoperfusão de um vaso cerebral, leva a uma passagem do fluxo sanguíneo, que provoca em poucos minutos à morte neuronal no centro da zona enfartada. A área que circunda este centro, chamada de penumbra isquêmica, contém tecido cerebral funcionalmente afetado, mas ainda viável, perfundido com sangue proveniente de vasos colaterais. Esta área pode ser transformada em enfarte por sofrimento neuronal secundário, induzido pelos efeitos citotóxicos e excitotóxicos da cascata bioquímica isquêmica. 1.10 ETIOLOGIA DO AVC Embora os processos bioquímicos do sofrimento isquêmico cerebral sejam uniformes, há uma série de diferentes causas de AVC isquêmico, como: lesões estenóticas ateroscleróticas e aterotrombóticas das artérias cervicais extracranianas e das grandes artérias cerebrais da base do crânio, causando uma hipoperfusão crítica distal às estenoses graves, embolismo de ponto de partida arterial de lesões aterotrombóticas, causando oclusão de vasos intracranianos, embolismo sistêmico (fontes cardíacas como próteses valvulares, fibrilação auricular, trombos cardíacos, cardiomiopatia dilatada, enfarte do miocárdio recente ou shunts intracardíacos), lipohialinólise dos pequenos vasos cerebrais, levando a lesões lacunares microangiopáticas. Causas menos comuns incluem dissecção arterial cervical, vasculite ou trombose secundária a coagulopatias trombofílicas. 36 1.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO AVC O diagnóstico do AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência. Poucas doenças neurológicas não-vasculares podem ser causa de um distúrbio neurológico agudo, a principal característica do AVC. Se a evolução tiver sido em alguns dias, uma doença neurológica não-vascular pode estar presente. Hipoglicemia pode levar à presença de sinais neurológicos focais com ou sem alteração do nível de consciência, devendo ser considerada em qualquer paciente com suspeita de AVC. Crises epilépticas podem mimetizar ou acompanhar (5 a 15%) o AVC na fase aguda, podendo ocorrer déficit neurológico transitório após um episódio convulsivo tônico-clônico generalizado, paralisia de Todd). 1.12 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL O fluxo sangüíneo cerebral é muito elevado, sendo superado apenas pelo do rim e do coração. Calcula-se que em um minuto circula pelo encéfalo uma quantidade de sangue aproximadamente igual a seu próprio peso. O estudo dos fatores que regulam o fluxo sangüíneo é de grande importância clínica. Conforme demonstrou Kety, (1950) “Circulation and metabolism f the human brain in health and disease”, o fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é diretamente proporcional à diferença entre a pressão arterial (PA) e a pressão venosa (PV) e inversamente proporcional à resistência cerebrovascular (RCV), entende-se pela resistência que os vasos cerebrais oferecem ao afluxo sangüíneo. Assim temos: FSC = PA – PV RCV 37 Como a pressão venosa cerebral varia muito pouco, a fórmula pode ser simplificada: FSC = PA/RCV, ou seja o fluxo sangüíneo cerebral é diretamente proporcional à pressão arterial e inversamente proporcional à resistência cerebrovascular. Assim, as variações da pressão arterial sistêmica refletem-se diretamente no fluxo sangüíneo cerebral, o que explica o fato de que a sintomatologia de certas lesões que diminuem o calibre dos vasos cerebrais (arteriosclerose) são mais gravas em pessoas hipertensas. 1.13 CÍRCULO ARTERIAL DO CÉREBRO O círculo arterial do cérebro ou polígono de Willis é uma anastomose arterial de forma poligonal situada na base do cérebro, que circunda o quiasma óptico e o tuber cinéreo, relacionando-se ainda com a fossa interpeduncular e a substância perfurada anterior. Entretanto, esta anastomose é formada por nove artérias que fornecem sangue para os hemisférios cerebrais. Seis grandes artérias se anastomosam através de três pequenas artérias comunicantes. As grandes artérias são: a artéria cerebral anterior (um ramo da carótida interna), a carótida interna e a cerebral posterior (ramos da basilar). A artéria comunicante anterior (sem par) une as artérias cerebrais anteriores, e a artéria comunicante posterior comunicam a carótida interna com a artéria cerebral posterior. A artéria cerebral que é mais comumente acometida por AVC é a artéria cerebral média. 38 Figura 3 - Polígono de Willis Fonte:<http://www.profala.com> Acesso em 12 abril 2007 1.13.1 Circulação sangüínea do cérebro A circulação cerebral depende fundamentalmente de dois sistemas nutridores: o sistema carotídeo, dominante e responsável pela irrigação dos três quartos anteriores dos hemisférios cerebrais, através das artérias cerebrais anterior e média e da artéria coroideana anterior, e o sistema vértebro basilar, que vasculariza o tronco cerebral, cerebelo, e a porção posterior dos hemisférios cerebrais através da artéria cerebral posterior. A apresentação clínica e a evolução de pacientes com lesões nos territórios destes dois sistemas diferem substancialmente, sendo importante sua distinção precoce (ANDRÉ,1999). 39 Figura 4 – Circulação Cerebral Fonte:<http://www.profala.com> Acesso em 12 abril 2007 1.14 LOCALIZAÇÃO E COMPROMETIMENTO A maioria das lesões no AVC é na circulação anterior, apresentando sinais e sintomas de disfunção hemisférica, ou AVC da circulação posterior que mostra sinais e sintomas de comprometimento do tronco cerebral (SIMON e COLS, 1989). Outra distinção relacionada à localização do AVC é se a lesão resulta de doença de grande ou pequenos vasos. A trombose ocorre com mais freqüência nos grandes vasos sangüíneos cerebrais. Os AVC de pequenos vasos, ou lacunares, são infartos muitos pequenos que só ocorrem quando pequenas arteríolas ramificam-se de vasos maiores em porções mais profundas do cérebro, como nos gânglios basais, cápsula interna, tálamo e ponte. Os acidentes vasculares cerebrais lacunares 40 podem produzir síndromes distintas (BARTELS, 1998) e têm um prognóstico para uma recuperação quase completa (ROLAK e ROKEY, 1990). Usualmente, os acidentes vasculares cerebrais lesam apenas um lado do cérebro. Como os nervos no cérebro cruzam em direção ao outro lado do corpo, os sintomas ocorrem no lado do corpo oposto ao lado afetado do cérebro. Variando de fraqueza leve (hemiparesia) até paralisia completa (hemiplegia) do lado do corpo oposto ao local do AVC. A manifestação mais comum do AVC é hemiparesia ou hemiplegia. Figura 5 – Comprometimento da lesão cerebral Fonte:<http:// www.msd-brazil.com> Acesso em 25 abril 2007. 1.15 EFEITOS DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL O resultado do AVC depende de qual artéria de suprimento cerebral foi afetada. As disfunções dos componentes de desempenho e das áreas de desempenho dependem de várias condições patológicas, resultando em AVC, e das diferentes estruturas anatômicas afetadas. A oclusão de diferentes artérias cerebrais originam síndromes vasculares (com os seus sinais clínicos) específicos e característicos, de cada artéria cerebral envolvida. 41 Tabela 2 - Síndromes Vasculares Artérias Síndromes Clínicos • Hemiparésia contralateral, mais acentuada no membro inferior Artéria Cerebral Anterior • Perda sensorial contralateral • Alterações do funcionamento esfincteriano anal e vesical • Manifestações mentais, que são mais nítidas e estáveis se o AVC for bilateral • Alterações do comportamento, se o AVC do lobo frontal for intenso • Afasia (quando o hemisfério dominante é lesado) • Artéria Cerebral Média Artéria Cerebral Posterior Hemiplegia e/ou hemiparésia contralateral, mais acentuada na face e membro superior • Hemianópsia homônima • Hemihipostesia • Apraxia • Alexia • Síndromes sensoriais talâmicos • Alterações de memória (lesão bilateral) • Hemianópsia homônima • Síndrome de Anton • Cegueira cortical, provocada por lesão bilateral dos lobos occipitais associada à agnosia • Dislexia sem agrafia • Hemiplegia fugaz • Ataxia • Hemiplegia contralateral com hemipostesia e afasia (quando o hemisfério cerebral dominante é Artéria Carótida Interna lesado) 42 • Isquemia retiniana com onubilação ou perda da visão no olho homolateral • Inconsciência no momento da oclusão Nota: 40% dos doentes com oclusão da artéria têm, antes do AVC definitivo, ataques isquêmicos transitórios Artéria Basilar • Hemiplegia contralateral ou tetraplegia • Paralisia facial • Disartria e disfagia • Síndrome de Hormes homolateral • Perda de consciência e presença de vertigem • Sinais de lesão de nervos cranianos e de conexões cerebelosas homolaterais com sinais sensitivos e motores nos membros contralaterais Artéria Vertebrobasilar • Síndrome de Weber (lesão localizada nos pedúnculos cerebrais) • Paralisia homolateral do nervo oculo-motor comum • Hemiplegia contralateral Fonte: < http://clientes.netvisao.pt/terapia/AVC> Acesso em: 14 abril 2007. 1.16 ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES MOTORAS E ESTÁGIOS APÓS AVC Logo após o AVC, o hemicorpo afetado apresenta inicialmente um estágio de flacidez sem movimentos voluntários ou seja o tônus é muito baixo para iniciar o movimento, não há resistência ao movimento passivo e o indivíduo é incapaz de manter um membro em qualquer posição, especialmente durante as primeiras semanas. Em alguns casos, a flacidez permanece por apenas algumas horas ou dias mas raramente persiste indefinidamente (BOBATH, 1990). Todas estas alterações levam à ausência de conscientização e de perda dos padrões de movimento do hemicorpo afetado, bem como a padrões inadequados do 43 lado não afetado (utilizado como compensação). Assim, o indivíduo não consegue rolar, sentar-se sem apoio, manter-se de pé, e tem tendência para transferir o seu peso para o lado são, por falta de noção da linha média (BOBATH, 1990). Ainda que a hipotonia possa persistir, é freqüente ser seguida pelo aparecimento de um quadro de hipertonia, (estágio espástico). Neste quadro verifica-se o aumento da resistência ao movimento passivo, sendo isto típico dos padrões espásticos. Durante os primeiros dezoito meses a espasticidade vai, gradualmente, desenvolvendo-se com as atividades e esforços realizados pelo indivíduo (fase espástica). A espasticidade produz características típicas como as posturas anormais e os movimentos estereotipados. Segundo Bobath (1990) a distribuição anormal do tônus é variável, sendo normalmente mais intensa em certos padrões que envolvem os músculos antigravitacionais do hemicorpo afetado, nomeadamente, os flexores do membro superior e os extensores do membro inferior. Um hemiplégico pode apresentar padrões anormais de movimento ou sinérgicos devido ao tônus anormal, déficits sensoriais e perda das reações de equilíbrio, sendo uma progressão do AVC pra o estágio de sinergia, sendo o estágio de maior gravidade. Em qualquer esforço, intrusão externa ou reflexo desencadeia o padrão de sinergismo total. Tabela 3 – Quadro físico comumente encontrado nesses pacientes Sinergia flexora dos Membros superiores Retração e/ou elevação da cintura escapular Rotação externa do ombro Abdução do ombro Flexão do cotovelo (componente mais forte observado) Supinação do antebraço Flexão do punho e dos dedos 44 Sinergia flexora dos Membros Inferiores Abdução, rotação externa e flexão do quadril Flexão do joelho Dorsiflexão e inversão do tornozelo Dorsiflexão dos artelhos Sinergia extensora dos Membros superiores Depressão e/ou protração da cintura escapular Rotação interna e adução do ombro Extensão do cotovelo Pronação do antebraço Movimento variável do punho e dos dedos Sinergia extensora dos Membros Inferiores Extensão, adução e rotação interna do quadril Extensão do joelho (componente mais forte observado) Flexão plantar e inversão do tornozelo Flexão plantar dos dedos Fonte: Teixeira, et al (2003, p.337). As sinergias básicas são comumente encontradas nos pacientes hemiplégicos. Entende que sinergismo sejam padrões de movimentos em massa regidos pela medula espinal, ou seja: quando um músculo de um determinado grupo é ativado, todos os músculos pertencentes ao mesmo grupo também o são. As sinergias apresentam-se em padrão flexor e extensor. A figura 6 ilustra o padrão de sinergia flexora, causado pelo tônus muscular aumentado nos músculos antigravitacionais. 45 Figura 6 - Quadro de Sinergia Flexora Fonte: OMS (1999, p.16). 1.17 ORGANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO NA FASE AGUDA DO AVC A visão do atendimento ao paciente com AVC isquêmico agudo como uma emergência médica, semelhante ao atendimento do infarto agudo do miocárdio, está bem estabelecida, assim como a indicação do tratamento em centros especializados com as unidades de terapia intensiva, ou mesmo em unidades específicas para o tratamento do AVC. As unidades de AVC devem coordenar e permitir a melhor eficiência da equipe multiprofissional para tratar os pacientes com AVC, reduzindo o 46 tempo de internação e a mortalidade hospitalar, entretanto, alguns requisitos são fundamentais para o estabelecimento de uma unidade de AVC. As equipes médicas devem estar cientes de que o tempo entre o início dos sintomas e a avaliação clínica inicial podem interferir na conduta terapêutica adotada, posteriormente, pelo neurologista nos pacientes com AVC isquêmico agudo bem como o uso de um protocolo previamente discutido pode facilitar a integração da equipe de emergência e reduzir o tempo necessário para o diagnóstico e tratamento do AVC. Discute-se muito sobre quem deve coordenar estas equipes, contudo, pela complexidade do AVC, sugere-se que elas sejam coordenadas por neurologistas com experiência no tratamento agudo de AVC. Na emergência, a conduta inicial deve ser homogênea quanto aos cuidados médicos e ao tratamento e posteriormente, cada subtipo de AVC isquêmico necessita de uma orientação individualizada. 1.17.1 Identificação do paciente com AVC A viabilidade do tratamento eficaz dos pacientes com AVC depende diretamente do conhecimento dos sinais e sintomas pela população, da agilidade dos serviços de emergência, incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar, e das equipes clínicas, que deverão estar conscientizadas quanto à necessidade da rápida identificação e tratamento desses pacientes. Os métodos de diagnósticos devem ser utilizados de maneira organizada e seqüencial durante a fase aguda do AVC. Inicialmente, é importante realizar uma boa anamnese, exame físico e neurológico, utilizando o uso das escalas de avaliação do AVC do National Institutes of Health (NIH Stroke Scale) e escala de Glascow. A escala de coma de Glasgow é um instrumento de avaliação e diagnóstico, que serve para acompanhar o estado neurológico da vítima, uniformizando padrões clínicos mundiais sobre a vítima. Para tanto, são atribuídos valores numéricos às seguintes respostas da vítima: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. A pontuação somada em cada um destes itens reflete o status neurológico da vítima. A pontuação mínima é 03 e a máxima 15. Quanto menor a pontuação mais grave é a 47 lesão, quanto maior a pontuação melhor é o estado da vítima. Pontuação menor ou igual a 08, a vítima é considerada em estado de coma. Assim sendo, os serviços de emergências devem estar organizados com protocolos estabelecidos. A tomografia computadorizada do crânio (TC) tem sido o exame de imagem recomendado, devendo ser realizada o mais rapidamente possível. Deve ser repetida em 24 - 48h nos casos em que não sejam evidenciadas alterações no exame inicial ou de evolução insatisfatória. A ressonância magnética encefálica (RM) com espectroscopia, ou ponderada para perfusão ou difusão pode ser realizada; apresenta positividade maior que da TC nas primeiras 24 horas para AVC isquêmico (AVCI), especialmente no território vértebro-basilar. Para início da investigação etiológica, recomenda-se a realização do ultra-som doppler de carótidas e vertebrais, avaliação cardíaca com eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma com doppler transtorácico ou transesofágico devendo ser realizado antes da alta hospitalar. A angiografia cerebral deve ser realizada nos casos de HSA ou acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) de etiologia desconhecida. O exame do líquido cefalorraquiano (LCR) está indicado nos casos de suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA) com TC negativa e de vasculites inflamatórias ou infecciosas. Recomenda-se realizar em caráter de emergência os seguintes exames sangüíneos: hemograma, glicose, creatinina, uréia, eletrólitos, gasometria arterial, coagulograma e, antes da alta hospitalar, frente à suspeita de trombose, a dosagem do colesterol total e frações, triglicérides e fibrinogênio. 1.18 DEFICIÊNCIAS NEUROLÓGICAS E RECUPERAÇÃO Cada sobrevivente de um AVC tem uma combinação exclusiva de déficit determinada pela localização e gravidade da lesão. As deficiências neurológicas encontradas com maior freqüência após um AVC descrevem o possível efeito de cada uma sobre o funcionamento ocupacional. 48 Tabela 4 - Deficiências neurológicas após Acidente Vascular Cerebral Déficit Possível efeito sobre a função ocupacional neurológico Hemiplégia Adaptação postural, integração bilateral e mobilidade Hemiparesia deficiente; Diminuição da independência das AVD’s e AVDI’s Hemianopsia Diminuição da percepção e da capacidade de se e outros adaptar ao ambiente e se movimentar; capacidade prejudicada de ler, escrever, reconhecer pessoas e lugares, déficits visuais Afasia dirigir Fala e compreensão deficientes na linguagem verbal ou escrita; Incapacidade de se comunicar, ler ou compreender sinais ou direções e isolamento Diminuição de participação social e comunitária Disartria Dificuldade nas funções motoras orais, como: alimentar-se e expressões faciais alteradas e fala arrastada Déficits somatos sensoriais Incontinência Risco maior de lesão em áreas insensíveis, movimentos coordenados e ágeis prejudicado Perda da independência no toalete Maior risco de ruptura cutânea Diminuição da participação social e comunitária Disfagia Capacidade deficiente para se alimentar e beber por via oral e risco de aspiração Apraxia Diminuição da independência em qualquer atividade Motora (AVD, fala, mobilidade) Diminuição da capacidade de aprender novas habilidades Déficits cognitivos Diminuição da capacidade de aprender novas técnicas de interações sociais e independência nas AVD, AVDI 49 Depressão Diminuição da motivação e da participação em atividades e nas interações sociais Fonte: Lundy – Ekman, (2004 p. 820). 1.18.1 Fatores influentes na recuperação do acidente vascular cerebral A pesquisa sobre os resultados no acidente vascular cerebral tem procurado identificar as características e os indicadores que prevêem o índice de sobrevida, recuperações neurológica e funcional, extensão da hospitalização e disposição de alta (WILSON e COLS, 1991). Não foram identificados indicadores simples provenientes dos numerosos estudos anteriores. Os pacientes com deficiência semelhante após acidente vascular cerebral podem alcançar uma ampla gama de resultados: os indivíduos com comprometimento neurológico leve podem acabar tendo sérias incapacidades ou invalidez, enquanto outros com graves deficiências por AVC residual atingem recuperação funcional satisfatória (KELLY- HAYES e COLS, 1998). É evidente que o tipo, tamanho e localização da lesão cerebral influenciam a extensão e a evolução da recuperação. A presença e gravidade da doença coexistente, como o diabetes, doença cardíaca e doença vascular periférica, podem impedir uma recuperação funcional ideal. Um estudo sobre a recuperação da mobilidade pós-acidente vascular cerebral verificou que mais de 30% dos pacientes com redução da mobilidade 2 a 7 anos pós-AVC, tinham outras causas que não esta, particularmente artrite e demência, como impedimentos à mobilidade (COLLEN e WADE, 1991). Alguns estudos indicaram que a idade avançada afeta de maneira adversa a recuperação após um AVC (ANDREWS e COLS, 1984; GRANGER e COLS, 1992). Entre os possíveis fatores indicativos de uma boa qualidade de vida após um acidente vascular cerebral estão o status de casado, bom apoio familiar, independência nas AVD básica, acesso a serviços contínuos e retorno ao trabalho (CIFU e LORISH, 1994). 50 Atualmente, o aparecimento de trombolíticos e outros medicamentos (como alguns neuroprotetores que se mostraram promissores em estudos preliminares, embora ainda não estejam disponíveis) trazem-nos a oportunidade de limitar a lesão neurológica, contribuindo para um melhor prognóstico destes pacientes. O desafio destas novas terapêuticas é a necessidade de administração precoce, nas primeiras horas, tornando imperativas as seguintes medidas: Educação dos pacientes de risco, reconhecimento precoce dos sinais de AVC, transporte rápido ao hospital, triagem e avaliação hospitalar imediata. O AVC é uma urgência neurológica e deve ser tratado prontamente. Para isto, os sintomas que acontecem na fase aguda devem ser reconhecidos. 1.18.2 Complicações neurológicas na fase aguda do acidente vascular cerebral Dados estatísticos mostram que o progresso no tratamento dos Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) reduziu nos últimos anos a mortalidade em cerca de 15%, porém complicações agudas, que certamente elevam essa taxa de morbimortalidade, podem algumas vezes serem previstas de condutas tomadas precocemente, quer clínicas ou cirúrgicas, que podem certamente interferir favoravelmente na evolução, quer salvando vidas ou reduzindo as seqüelas. Várias complicações são esperadas e podem estar intimamente relacionadas com a localização, o tipo do AVC e o volume ou a extensão da lesão. (MELO SOUZA, LEÃO, 2000). As complicações mais comuns são: herniações; hidrocefalia; transformação hemorrágica do infarto isquêmico; convulsões; depressão; outras complicações sistêmicas. 1.19 TRATAMENTO ESPECÍFICO a) Terapêutica de recanalização (Trombólise) 51 A administração precoce de terapêutica trombolítica no AVC isquêmico baseia-se no conceito de que a restituição precoce da circulação no território afetado, mediante a recanalização de uma artéria intracraniana ocluída, preserva o tecido neuronal reversivelmente danificado da zona da penumbra. Por sua vez, a recuperação da função neuronal reduz a incapacidade neurológica avaliada clinicamente. Com base numa série de grandes estudos multicêntricos, é possível estabelecerem-se as seguintes recomendações para os centros que façam trombólise nas primeiras três horas do AVC isquêmico recomenda-se a administração intravenosa. b)Terapêutica antitrombótica (Antiagregantes plaquetários) Os grandes estudos randomizados (IST, CAST) indicam que a administração de AAS (100-300 mg) nas primeiras 48 horas do AVC reduz a mortalidade e a taxa de recorrência, de forma mínima mas significativa. c) Hemodiluição O benefício clínico da hemodiluição ainda não foi estabelecido, nem a possibilidade de risco de edema cerebral excluída. Este tratamento não é atualmente recomendado na abordagem de doentes com AVC isquêmico agudo. d) Neuroprotectores Atualmente, não há recomendação para tratar doentes com AVC com fármacos neuroprotectores. 1.20 UNIDADES DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Está comprovado que o tratamento de doentes com AVC isquêmico em unidades de AVC reduz significativamente a mortalidade, a incapacidade e a 52 necessidade de assistência institucional,comparativamente com o tratamento numa enfermaria convencional. Uma unidade de AVC é uma área hospitalar que se ocupa exclusivamente ou quase exclusivamente de doentes com AVC. Estas unidades caracterizam-se por um quadro técnico com formação específica e por uma abordagem multidisciplinar ao tratamento do AVC. As principais áreas profissionais da equipe de AVC são: médica neurologia, medicina interna/cardiologia e fisiatria, enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da fala e da linguagem e serviço social. Há diferentes tipos de unidades de AVC: a unidade de AVC agudo, a unidade combinada de AVC agudo e de reabilitação, a unidade de reabilitação, e finalmente a equipa móvel de AVC, para hospitais onde não exista uma unidade de AVC. Nas unidades combinadas e nas de reabilitação os doentes são tratados por períodos mais longos, por vezes durante toda a fase de hospitalização posterior ao AVC. Foi neste tipo de unidades de AVC que se comprovou a eficácia, mediante ensaios randomizados e meta-análises. 1.21 RECUPERAÇÃO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Após um Acidente Vascular Cerebral, quanto mais cedo começa a recuperação, melhor o prognóstico. Tipicamente, a melhora funcional é mais rápida durante os primeiros poucos meses depois do Acidente Vascular Cerebral do que mais tarde. A velocidade da recuperação inicial está relacionada à diminuição do edema cerebral, melhora do suprimento sanguíneo e remoção do tecido necrótico. Entretanto, com a terapia, os ganhos funcionais podem continuar anos mais tarde (TANGEMAM et al. 1995). A plasticidade do sistema nervoso responde pelos ganhos tardios. O grau e o tempo de recuperação do Acidente Vascular Cerebral não são fáceis de prever (CHOLLET e COLS, 1991). Os ganhos de função após um AVC são atribuídos à recuperação espontânea no cérebro assim como a intervenções que influenciam os mecanismos neurais e a adaptação. É difícil distinguir entre ambos, entretanto, porque a maioria dos 53 pacientes recebe algum tipo de intervenção precoce pós-AVC e tenta suas próprias readaptações ao ambiente (BACH-Y-RITA e BALLIET, 1987). Langton Hewer (1990) descreveu um modelo de recuperação de Acidente Vascular Cerebral que engloba tanto a recuperação intrínseca quanto adaptativa. A recuperação intrínseca ou neurológica refere-se à correção das deficiências neurológica, como o retorno do movimento de um membro paralisado. A recuperação adaptativa ou funcional compreende readquirir a capacidade de realizar atividades significativas, tarefas e papéis sem a restauração total da função neurológica, como o uso de uma mão não afetada para vestir-se ou andar com uma bengala ou andador. A maioria dos pacientes adquire algum grau de recuperação intrínseca e adaptativa. 1.22 AVC E NEUROPLASTICIDADE A lesão causada no cérebro após um AVC pode provocar perda de sua função, mas através de um fenômeno denominado “neuroplasticidade”, o cérebro pode se reajustar funcionalmente, havendo uma reorganização dos mapas corticais que contribui para a recuperação do AVC. As mudanças descritas na organização do córtex incluem o aumento dos dendritos, das sinapses e de fatores neurotróficos essenciais para a sobrevivência de células nervosas. Após ocorrer uma lesão, em algum lugar do córtex motor, mudanças de ativação em outra regiões motoras são observadas. Essas mudanças podem ocorrer em regiões homólogas do hemisfério não afetado, que assumem as funções perdidas, ou no córtex intacto adjacente à lesão. Graças a essas reorganizações corticais, que podem ter início de um a dois dias após o AVC e podem se prolongar por meses, os pacientes podem recuperar, pelo menos em parte, as habilidades que haviam sido perdidas. A recuperação da função nos membros, promovida pela plasticidade, é dificultada por um fenômeno conhecido como “não-uso aprendido”. Com a perda da função de uma área do cérebro atingida pelo AVC, a região do corpo que estava ligada a essa área também é afetada, perdendo a sua capacidade de movimentação 54 e como o paciente não consegue mover o membro mais afetado, compensa usando o outro. Deste modo, após um certo tempo, quando os efeitos da lesão não estão mais presentes e ocorreram readaptações no cérebro, os movimentos poderiam ser recuperados, no entanto, o paciente já “aprendeu” que aquele membro não é mais funcional. 55 2 TERAPIA OCUPACIONAL 2.1 DEFINIÇÕES Existem muitas definições da Terapia Ocupacional porém, somente algumas de uma ampla variedade de teorias aceitas foram consideradas. Em 1989, a “World Federation of Occupational Therapists” definiu Terapia ocupacional como: o tratamento das condições físicas e psiquiátricas por meio de atividades específicas para auxiliar pessoas a alcançarem seu nível máximo de função e independência. A “College of Occupacional Therapists” (Reino Unido) emitiu um posicionamento em 1994 sobre as habilidades essências e os fundamentos conceituais para a prática, que expôs: a Terapia Ocupacional avalia as funções físicas, psicológicas e sociais do indivíduo, identifica áreas de disfunção e envolve o indivíduo em um programa estruturado de atividade para superar a incapacidade. As atividades selecionadas serão relacionadas às necessidades pessoais, sociais, culturais e econômicas do consumidor e refletirão os fatores ambientais que influenciam sua vida. A Terapia Ocupacional possui uma ação essencialmente interventiva com atividades significativas, com os objetos de realização do indivíduo e com seus projetos de vida, seja no lar, na escola, no trabalho, no lazer tradicional e predominantemente em instituições como clínicas, hospitais gerais e especializados, centros de reabilitação, centro asilares etc. (CANIGLIA, 2005). O terapeuta ocupacional investiga as possibilidades de atividades e ocupações, procurando ampliar o leque de opções do paciente, em meio a restrições, dependências, limitações, tédio, angústia etc. Atua na preservação da saúde práxica e na prevenção, tratamento e reabilitação de dificuldades no desempenho práxico e/ou ocupacional no cotidiano do indivíduo e presta assistência hospitalar, ambulatorial, domiciliar entre outros. 56 2.2 ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA E ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DA VIDA DIÁRIA As Atividades da Vida Diária (AVD) e as Atividades Instrumentais da Vida diária (AIVD) são tarefas de cuidados pessoais, mobilidade funcional, comunicação funcional, administração doméstica e vida em comunidade, que permitem a um indivíduo atingir a independência funcional. A perda da capacidade de cuidar das próprias necessidades pessoais e de administrar o ambiente pode resultar em perda da auto-estima e profundo senso de independência. Os papéis familiares também são abalados, exigindo que os parceiros assumam a função de responsáveis pelos cuidados de quem perdeu a capacidade de desempenhar independentemente as AVD ou AIVD. De acordo com Pedretti, (2005), as atividades diárias podem ser separadas em duas áreas: Atividades de Vida Diária (AVD) e Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD). As AVD requerem capacidades básicas, ao passo que as AIVD requerem habilidades mais avançadas de solução de problemas, habilidades sociais e interações ambientais mais complexas. As tarefas de AVD abragem a mobilidade funcional, os cuidados pessoais, a comunicação funcional, a administração de hardware e dispositivos ambientais, e a expressão sexual. As tarefas de AIVD incluem a administração doméstica e capacidades para a vida em comunidade (Tabela 5). A administração doméstica é classificada em atividades profissionais e produtivas no Modelo de Desempenho Ocupacional. Tabela 5 - Atividades da Vida Diária e Atividades Instrumentais da Vida Diária Cuidados pessoais Administração da casa Arrumar - se, Higiene bucal Cuidados com as roupas Toalete, Vestir-se, Alimentar-se Limpeza Rotina de medicamentos Preparação de refeições Manutenção da saúde Administração do dinheiro Respostas a emergências Manutenção da casa Mobilidade em comunidade Cuidados com outras pessoas 57 Mobilidade Funcional Habilidades para viver em comunidade Mobilidade no leito Compras Mobilidade em cadeira de rodas Acesso à recreação Transferências Locomoção Funcional Comunicação Funcional Escrever Digitar/usar computador Telefonar Dispositivos de ampliação para a comunidade Hardware Ambiental Hardware Ambiental Chaves Aspirador de pó Torneiras Abridor de latas Interruptores de luz Forno/fogão Janelas/portas Geladeira Telefone Microondas Computador Fonte: Pedretti; Early. (2005,p.48). As AVD’s compreendem atividades fundamentais para a sobrevivência, como comer, manter-se limpo, participar de atividades sociais, realizar serviços domésticos etc. (FINGER, 1986). Novas abordagens vêm ampliando esse conceito, libertando-o da restrição ao auto-cuidado e ampliando-o para envolver atividades da vida prática e de comunicação. Assim, encontram-se classificadas operacionalmente em: AVD básicas relacionadas ao cuidado consigo mesmo; AVD complexas ou instrumentais, que envolvem o viver em comunidade e tarefas do trabalho. No entanto, a terminologia mais recente define AVD no contexto das tarefas que capacitam o indivíduo para o desempenho de regras (SPACKMAN, 1998). 58 2.3 INSERÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NO CONTEXTO HOSPITALAR A Terapia Ocupacional tem por marco de seu surgimento como profissão a atuação nos grandes hospitais. As primeiras concepções e os relatos de experiências sobre o uso das ocupações como forma de tratamento, ainda sem caracterizar a constituição de uma nova categoria profissional, aparecem nos trabalhos de médicos como o alemão Hermann Simon e o norte americano Adolph Meyer como ambientoterapia, aplicada por enfermeiras ou assistentes sociais no tratamento de doentes mentais cronificados pela inatividade nas instituições psiquiátricas. No Brasil, a utilização das ocupações como forma de tratamento, chamada de Terapêutica Ocupacional, também está relacionada historicamente à internação dos doentes mentais em instituições psiquiátricas. Entretanto, o trabalho e outras ocupações desenvolvidas em manicômios psiquiátricos desde o século XIX eram usados mais como recursos disciplinares do que terapêuticos. A partir daí, as solicitações de abordagens ocupacionais durantes os longos períodos de tratamento em hospitais gerais ou em instituições especializadas ampliaram-se progressivamente, relacionadas com as idéias da laborterapia recreacionismo. Durante a Segunda Guerra Mundial, já se identificava a necessidade de ocupações em hospitais civis e militares, tratamento inicialmente realizado nos EUA pelos auxiliares de reconstrução e que só passou a ser uma prática dos terapeutas ocupacionais na segunda década do século XX. Assim, os primeiros pacientes atendidos foram os sequelados de guerra, nos países mais diretamente envolvidos nos conflitos, e os doentes crônicos, como os tuberculosos e os acidentados de trabalho no Brasil. O aperfeiçoamento dos conhecimentos na área de saúde e a necessidade de expansão dos serviços oferecidos à população exigiram que se desenvolvessem novos procedimentos de tratamento, principalmente das capacidades físicas. De acordo com o novo modelo biomédico, a Terapia Ocupacional passou a privilegiar o cuidado aos problemas motores da incapacidade física e da patologia intrapsíquica da doença mental. Em vez da reorganização comportamental por meio de padrões de ocupação tidos como saudáveis, o foco da intervenção passou a ser a reabilitação centrada na patologia. 59 2.3.1 O terapeuta ocupacional e a instituição hospitalar Segundo a atual configuração do Sistema Único de Saúde (SUS), as diferentes unidades devem dispor de determinados recursos de tratamento e oferecer programas terapêuticos de acordo com sua especificidade e seu nível de complexidade na assistência à saúde. O desafio que ainda se impõe, entretanto, é o da efetiva integração dessa rede ou sistema e da implementação de projetos de melhoria da qualidade do atendimento prestado à população. Sobre o modelo assistencial proposto pelo Ministério da Saúde para o atendimento à saúde da pessoa com deficiência pelo SUS, está descrito, num documento de 1995, que cada unidade deve incluir, segundo suas características especificas, ações de prevenção, detecção precoce, reabilitação e integração social. Durante a internação hospitalar do paciente que está, aos poucos se conscientizando da condição permanente de sua deficiência, o terapeuta ocupacional deve considerar que tanto ele como sua família poderão passar por crises (de admissão, negação, tristeza, depressão, raiva, etc.) e que será preciso descobrir sua necessidades e buscar as soluções possíveis nesses períodos (RAMOS, 2001). É importante ressaltar que a alta hospitalar é um momento de grande complexidade para essa população, a qual precisa ser bem preparada e orientada para a saída do hospital, dos pontos de vista emocional e prático, ocasião em que poderão ser enfrentados novos problemas, como falta de equipamentos adaptados, dificuldades de locomoção e de encaminhamento aos programas de reabilitação nas outras unidades do sistema de saúde, que nem sempre estão disponíveis (processo de referência e contra-referência). Contudo, o hospital é mais do que simplesmente uma instituição que possui grande complexidade administrativa e de serviços prestados, alcance populacional, além de relevância técnico - cientifica e social. Nela, transitam saberes e tecnologias diferenciados e são discutidos temas significativos para os que lá trabalham e para os que são assistidos, como a questão da fragilidade da vida e da eminência da morte; a dor (física e emocional) e outras conseqüências físicas do adoecimento; a perda da qualidade de vida decorrente da ruptura do cotidiano; a preparação para o retorno a casa e ao trabalho, entre outros aspectos. 60 Segundo Torrance (2001), o hospital geral é um tipo de serviço/instituição onde pode ser encontrada uma grande quantidade e diversidade de problemas clínicos e que provê, fundamentalmente, serviço diagnóstico e tratamentos médico e cirúrgico aos pacientes com problemas agudos e àqueles que apresentam doença crônica em fase de exacerbação. O tipo de inserção do terapeuta ocupacional na instituição hospitalar dependerá muito de sua categorização dentro da hierarquização dos serviços do SUS, mas, de qualquer forma, o profissional que nela trabalhar deverá conhecer uma ampla variedade de diagnósticos e procedimentos terapêuticos, técnicas e métodos de intervenção em Terapia Ocupacional, além dos diversos recursos sociais, de saúde e educação da comunidade, aos quais poderá recorrer ou para os quais poderá encaminhar os pacientes, de modo a lhes propiciar a continuidade do atendimento extra-hospitalar. Atualmente, no campo profissional da Terapia Ocupacional no Brasil, têm-se expandido acentuadamente as possibilidades de atuação e implantação de novas práticas nas instituições hospitalares. Especialmente nesses contextos, o trabalho dos terapeutas ocupacionais foi alcançado maior reconhecimento profissional e social, à medida que foram sendo estabelecidas práticas terapêuticas baseadas em conhecimentos técnico-científico mais consistentes (e não apenas em dados puramente intuitivos) e em relacionamentos mais estreitos e respeitosos (em vez de relacionamentos subservientes) com todos os profissionais da equipe de saúde. 2.4 ASPECTOS GERAIS DA REABILITAÇÃO DO PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Os terapeutas ocupacionais que se propõem a realizar a reabilitação do adulto com Acidente Vascular Cerebral devem entender que estão optando por penetrar num universo extremamente desafiador e complexo, cuja repercussão e expectativa junto a todas as pessoas envolvidas no processo é muito grande. Antes de definir as estratégias de tratamento, suas técnicas ou procedimentos, o terapeuta ocupacional deve analisar e buscar compreender o significado das mudanças na qualidade de vida dos seus pacientes. A qualidade de vida é: 61 uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada do grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e da própria estética existencial. Pressupõe a capacidade de efetuar uma síntese cultural de todos os elementos que determinada sociedade considera seu padrão de conforto e bem-estar. O termo abrange muitos significados, que refletem conhecimentos, experiências e valores de indivíduos e coletividades, que a ele se reportam em variadas épocas, espaços e histórias diferentes, sendo, portanto, uma construção social com a marca da relatividade cultural. (MINAYO, 2000 p. 08). Ao ser acometido por uma patologia neurológica, como o AVC, o indivíduo sofre uma forte ruptura em suas relações familiares, afetivas, sociais e profissionais, que repercutem no seu modo, condições e estilo de vida. Assim, o processo de reabilitação do paciente que sofre uma lesão cerebral inicia-se já na fase de hospitalização. Após os períodos de internação e de alta, ele deve ser encaminhado para os serviços de reabilitação e orientado quanto ao tratamento domiciliar. A intervenção terapêutico-ocupacional, em qualquer uma dessas circunstâncias, é fundamental para que a recuperação ocorra de forma satisfatória, como será visto a seguir. As intervenções devem começar logo que o paciente estiver clinicamente estável. Essa assistência imediata é necessária para garantir maior recuperação as funções motoras e sensório-perceptivas. A falta de orientação aos familiares e/ou cuidadores dos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral Isquêmico, quanto às complicações da patologia e ao posicionamento inicial no leito, podem acarretar perdas significativas na evolução e na recuperação do quadro de lesão. Os terapeutas ocupacionais que atuam em hospitais gerais das grandes cidades comumente participam dessa fase do tratamento; todavia, poucos integram equipes dos serviços hospitalares que oferecem assistência ao paciente com lesão neurológica na fase aguda. Contudo, o terapeuta ocupacional deve se capacitar para atuar nos diferentes níveis de atendimento e ter como objetivo auxiliar o paciente junto a suas necessidades básicas, condições clínicas e orientações referentes aos diversos aspectos envolvidos na reabilitação: desde as orientações relacionadas às AVD, às mudanças posturais e aos posicionamentos adequados dentro do ambiente hospitalar e domiciliar através de orientações a sua família e/ou cuidadores, na elaboração das questões decorrentes de sua nova condição de vida. 62 Quando não são orientados, a família e/ou cuidadores, mesmo tentando ajudar, acabam subestimando - e até mesmo negando - as capacidades residuais do paciente, contribuindo para criar uma situação de extrema dependência. As orientações e intervenções terapêutico-ocupacionais são imprescindíveis, principalmente em relação às AVD, pois são aquelas que sofrem maior impacto inicial e propiciam a percepção da deficiência. A família deve compreender que a ajuda ao paciente é necessária nas atividades que ele, de fato, é incapaz de executar e que, quanto antes ele readquirir independência nos cuidados pessoais, maior será sua possibilidade de recuperação. As questões da perda do papel social, da labilidade emocional, os problemas de comunicação e a depressão geralmente estão presentes nos pacientes com AVC que requerem intervenção imediata. No início do processo de reabilitação, a família se sente desorientada e busca suporte nos profissionais que compõem a equipe. Por isso, ao se estabelecer um programa de reabilitação, é necessário que todos os profissionais envolvidos estejam integrados, trabalhando em função de uma proposta eficiente que vise às necessidades específicas do paciente. As orientações dadas pelos terapeutas ocupacionais devem ser compatíveis com as intervenções propostas pelos demais membros da equipe, que precisam ter conhecimento e acesso às orientações terapêuticas fornecidas ao paciente e a sua família. Além disso, é importante que o paciente tenha ciência das orientações propostas e participe dela, principalmente no tocante às metas a serem atingidas; afinal, suas expectativas e as de sua família nem sempre são iguais às definidas pela equipe de reabilitação, o que pressupõe um processo de elaboração de perdas e ganhos. Um paciente desmotivado ou pouco envolvido compromete a evolução satisfatória do tratamento. Outros aspectos a serem considerados no processo de reabilitação são as condições socioeconômicas e o sistema de assistência de saúde do qual o paciente faz parte. A maioria dos pacientes recorre aos tratamentos públicos oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em hospitais, ambulatórios, centros de saúde ou de reabilitação ou por convênios médicos, que determinam o número de sessões realizáveis pela equipe de reabilitação; há, ainda, aqueles que buscam tratamento em clínicas particulares. De qualquer modo, mesmo com a oferta de assistência pelo sistema público de saúde, faltam condições financeiras a muitos pacientes para acessar esses serviços. Além disso, suas moradias não permitem adaptações ou 63 modificações e, com isso, surgem outros problemas para a intervenção das equipes profissionais. Até o início da década de 1990, a Terapia Ocupacional apoiava-se no modelo de tratamento que reconhecia o sistema nervoso como uma estrutura rígida e inflexível, no qual, dependendo da gravidade e da localização das lesões, ficavam determinadas as condições de recuperação ou não da função. Pesquisas sobre o modelo sistêmico de controle motor mostram que o sistema nervoso, em conjunto com outros sistemas orgânicos e integrado com influências do meio ambiente, permite que a função, por meio da geração de novas conexões, seja recuperada de forma efetiva. Cohen (2001), ao discutir os mecanismos responsáveis pela recuperação no AVC, diz que "os mecanismos essenciais sugerem que o tecido cortical equivalente no córtex contralateral pode ser responsável pelo sistema de recuperação observado". Existem, também, outros fatores que podem influenciar o potencial de recuperação após uma lesão. É necessário levar em consideração a natureza da lesão, a idade e o sexo do paciente, o tempo entre os sintomas e o atendimento e as experiências pessoais anteriores e posteriores à lesão. O prognóstico nas lesões cerebrais é variável. Algumas evidências sugerem que os AVC causados por trombo e por isquemia diferem daqueles causados por hemorragia, sendo o segundo, em geral, com prognóstico menos satisfatório. Outro fator de influência sobre o prognóstico é o ambiente em que o paciente está inserido. Os hospitais e os centros de reabilitação costumam oferecer ambientes pouco favoráveis à estimulação plena e integral dos pacientes, necessária ao processo de reabilitação. Deve-se ressaltar que, quanto mais precoces e intensivas forem às intervenções, maiores serão as possibilidades da reabilitação. No período imediatamente após a lesão, ocorre, de fato, a maior parte da recuperação funcional do paciente; no entanto, pesquisas recentes têm confirmado que esse processo pode continuar por vários anos. 64 2.5 A INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NO ATENDIMENTO HOSPITALAR As necessidades do paciente hospitalizado modificam-se todos os dias após a lesão; por isso, os cuidados e a assistência devem ser freqüentes e sistemáticos. As mudanças nas condutas e nos procedimentos podem ocorrer à medida que o quadro clínico do paciente for se estabilizando e seu estado geral, se modificando. A intervenção do terapeuta ocupacional nesse momento é essencial, visto que nessa fase pode-se prevenir ou amenizar as seqüelas motoras e sensoriais resultantes de um quadro neurológico com uma intervenção terapêutica adequada. A orientação sobre o posicionamento dos membros superiores em relação às demais partes do corpo favorece a recuperação das atividades funcionais na seqüência da reabilitação. Nas seções seguintes, são sugeridos alguns procedimentos terapêuticos necessários nas diferentes fases do processo de recuperação do paciente. 2.5.1 Adequação do quarto hospitalar O tempo que o paciente com AVC precisa ficar hospitalizado é imprevisível, podendo variar de alguns dias até meses. Portanto, torna-se imprescindível a preocupação com a adequação do quarto hospitalar quanto à disposição do mobiliário, ao seu posicionamento, à estimulação sensório-perceptiva e à participação da família. O quarto deve ser arrumado de maneira que a posição da cama ou da cadeira permita ao paciente receber estimulação enquanto estiver acordado. Todavia, mesmo nos estados de inconsciência, é fundamental haver estimulação por meio do toque, da fala, das mudanças de posicionamento e dos cuidados pessoais. Deve-se abordar sempre o paciente que sofreu um AVC pelo lado afetado, isso promove a virada da cabeça para esse lado. Os familiares e/ou cuidadores também devem abordá-lo sempre do lado afetado, com exceção para aqueles casos em que o paciente tenha sofrido negligência severa, podendo sentir-se confuso e isolado. 65 Figura 7 - Posicionamento no leito hospitalar pós AVC Fonte: OMS (2003,p.23). A mesa de cabeceira deve ser colocada do lado afetado. Isso permite que o paciente que adquiriu o equilíbrio na posição sentada alcance um objeto na mesa com a mão não-afetada, girando o tronco e apoiando-se no cotovelo sentado. Figura 8 - Adequação do mobiliário Fonte: OMS (2003,p.24). Quando o quadro de hemiplegia já está definido, a estimulação deve centrarse no lado lesado. Em geral, o paciente apresenta tendência a virar a cabeça para o lado sadio; por isso, os estímulos visuais, auditivos e táteis são percebidos apenas desse lado. A cama deve ser posicionada de forma que o paciente mantenha a parte plégica no lado em que são realizadas as atividades terapêuticas e de assistência. 66 A aproximação, o contato da família, da equipe de enfermagem, da equipe médica e dos terapeutas faz com que o paciente olhe, sinta e perceba o lado plégico, cuja tendência é a de ser negligenciado. A família pode ser orientada e treinada na execução desses procedimentos, incentivando o paciente a sentar-se, a alimentarse, a participar dos cuidados pessoais e das conversas e explorando suas habilidades mentais preservadas. A busca da simetria e a manutenção do alinhamento médio do corpo precisam ser encorajadas e reforçadas pelo posicionamento adequado da cabeça (fixação visual), do tronco e dos membros superiores e inferiores. Os objetos de uso pessoal devem estar dispostos na mesa de cabeceira junto à cama, para que o paciente possa acessá-Ios cruzando a linha média do corpo. Quanto mais favorável ao bem-estar do paciente for o ambiente hospitalar, melhores serão suas respostas ao tratamento. Durante a internação, o terapeuta ocupacional pode indicar e orientar as atividades adequadas às suas necessidades e interesses. Assistir à televisão e a vídeos são atividades que geralmente agradam ao paciente. A leitura de livros e revistas também pode ser incentivada, embora nem sempre ele apresente condições para fazê-Io; nesses casos, é conveniente que um acompanhante ou o terapeuta leia para eles. Uma atividade que auxilia na preservação do vínculo com os familiares mais próximos e com sua vida cotidiana é a confecção de álbuns ou de quadros contendo fotografias, que podem ficar dispostos no quarto para serem observados pelo paciente. 2.5.2 Posicionamento no leito Durante a fase aguda, o paciente permanece no leito por longos períodos de tempo. Sua imobilização prolongada pode levar a complicações indesejadas, como a formação de úlceras de pressão, quadros de pneumonias e a instalação de padrões motores patológicos de difícil reversão posterior. Para evitar úlceras de pressão, podem ser utilizados colchões d'água, colchões "caixa de ovo" ou, ainda, o assento "caixa de ovo" para cadeiras de rodas. Inicialmente, a família e o cuidador devem ser orientados a deitar o paciente sobre ambos os lados quando estiver na cama, evitando períodos prolongados em supinação, que podem resultar em um aumento do tônus extensor dos membros inferiores e do flexor dos membros superiores. A orientação quanto ao 67 posicionamento do paciente neurológico no leito tem a finalidade de evitar o aparecimento dos problemas referidos e vai sendo modificada de acordo com a evolução clínica do paciente. Na hemiplegia ou hemiparesia resultante de um AVC, essa orientação segue recomendações específicas: o posicionamento mais importante e que deve ser introduzido desde o início é o de deitar-se sobre o lado plégico, pois ele favorece o alongamento muscular e reduz a espasticidade de todo o hemicorpo, além de propiciar a percepção desse lado, que está reduzida. Deve-se proporcionar apoio sempre que necessário para que o paciente consiga manter sua posição: no paciente em decúbito lateral, isto inclui às vezes o apoio nas costas, a fim de evitar que ele se vire de dorso para baixo e também para proporcionar estímulos proprioceptivos ao lado hemiplégico ou hemiparético. O braço afetado pode ser colocado em extensão com o ombro em protação, se o paciente estiver deitado sobre o lado afetado. O membro inferior deve ser mantido em discreta posição de flexão, com o lado afetado flexionado sobre a perna: se houver necessidade, coloque um travesseiro por baixo do joelho, evitando, dessa maneira o aumento do tônus. Figura 9 – Posicionamento correto no leito sobre o lado afetado Fonte: Edmans, et al (2004, p.40). Embora o posicionamento descrito seja o mais adequado nessa etapa da reabilitação do paciente, não deve ser mantido por longos períodos; ele deve ser alternado com o deitar-se sobre o lado sadio. Dessa forma, a cabeça se mantém na mesma posição anterior, os flexores laterais do tronco ficam alongados e o braço 68 afetado é apoiado num travesseiro à frente do paciente, com elevação de aproximadamente 100°. A escápula fica à frente do corpo, a partir de sua posição retraída, com a região ulnar da mão apoiada para evitar a possibilidade de um desvio ulnar. O cotovelo fica estendido; a perna afetada, semiflexionada e totalmente apoiada no travesseiro. Deve-se ter o cuidado de evitar que o pé fique fora do travesseiro. Figura 10 - Posicionamento correto no leito sobre o lado não afetado Fonte: Edmans, et al (2004, p.42). Com o paciente deitado em supino, deve-se colocar um travesseiro sob seu braço, para puxar a escápula para frente, e outro sob seu joelho, para interromper o padrão de extensão da extremidade inferior. Se o paciente não possui tônus extensor ou tem tendência a espasticidade inferior, não se deve colocar um travesseiro sob seu joelho. Os travesseiros, que devem ser grandes e macios, são úteis para manter os posicionamentos no leito; em cada posicionamento, utiliza-se de três a quatro travesseiros. O posicionamento adequado do braço plégico precisa ser garantido em qualquer local em que o paciente estiver, seja no leito, na cadeira ou na cadeira de rodas. Ele deve ser mantido em rotação externa e abdução do ombro, extensão do cotovelo e supinação do antebraço ou em pronação neutra, com estabilização da parte cubital e o arco palmar preservado. Com esse posicionamento, há melhor distribuição do tônus no membro. 69 Figura 11 - Posicionamento no leito em posição sentada Fonte: Edmans, et al (2004, p.44). Figura 12 - Posicionamento em cadeira alta Fonte: Edmans, et al (2004, p.46). O posicionamento em cadeira alta possibilita uma posição sentada mais ativa, depois de o paciente começar a adquirir equilíbrio, o braço afetado é apoiado adiante do corpo, verifique se o braço encontra-se firmemente apoiado sobre a mesa, travesseiro e os pés em apoio plantar. 2.5.3 Mudanças de decúbito O paciente acamado, esteja consciente ou inconsciente, deve ter seu posicionamento modificado a cada duas ou três horas. No início, é necessário auxiliá-lo a rolar, mas, tão logo seja capaz de fazê-Io, é melhor deixá-Io exercitar-se sozinho. Existem técnicas que facilitam as mudanças de decúbito e as transferências realizadas com o paciente, auxiliando-o para que, posteriormente, consiga executáIas sozinho. O terapeuta ocupacional pode orientar os familiares e acompanhantes do paciente no manejo dessas técnicas. 70 Figura 13 - Rolando para o lado afetado Fonte: OMS (2003, p.33). Figura 14 - Rolando para o lado não-afetado Fonte:OMS (2003,p.56). 2.5.4 Transferência da cama para cadeira O processo de sair da cama e ir para uma cadeira é um exercício específico no programa de reabilitação de um paciente que sofreu um AVC. Entretanto, é importante colocá-lo logo em posição sentada. De início, a transferência é principalmente uma atividade passiva assistida. Desde o começo, deve-se estimular o paciente a participar ativamente da transferência. À medida que o tempo for passando, o paciente conseguirá realizar essa atividade sem ajuda. Na fase inicial do tratamento, quando o tônus está mais flácido, o paciente deve ser incentivado a usar o braço afetado como apoio o mais brevemente possível, de maneira a favorecer o suporte de peso no lado afetado e a propiciar ganho de tônus extensor. 71 Figura 15 –Transferência com ajuda Fonte: OMS (2003,p.34). Figura 16 - Transferência para cadeira com ajuda Fonte: OMS (2003,p.35). O paciente deve reaprender a rolar na cama para os dois lados do corpo, guiando esses movimentos com os braços estendidos. Com as mãos entrelaçadas e os cotovelos estendidos horizontalmente em relação ao corpo ou sobre a cabeça, o paciente deve mover os braços e o tronco para os dois lados e, com a ajuda do terapeuta, girar a pelve e mover a perna afetada. É importante que o movimento seja o mais ativo possível; no início, pode ser ajudado, mas deve ser completado pelo paciente. Para sentar-se na beirada da cama, o paciente deve virar-se para o lado plégico e iniciar o apoio sobre o antebraço, levantando a cabeça verticalmente e, ao mesmo tempo, empurrando o tronco com o(s) braço(s), a fim de deixá-Io ereto e de colocar os membros inferiores para fora da cama. No início, haverá necessidade de o terapeuta auxiliar o paciente em cada passo desse procedimento. 72 Na posição sentada, o braço afetado deve ser usado para apoiar o peso. Em tal ação, iniciam-se a transferência de peso e o ganho de equilíbrio, e o medo e a insegurança do paciente quanto a uma queda são reduzidos. O paciente deve aprender a sentir o membro superior apoiando o lado afetado atrás, ao lado e na frente, de modo a adquirir maior estabilidade e segurança nessas posições. Deve-se proceder à transferência para a cadeira comum ou para a cadeira de rodas quando as condições do paciente permitirem esse movimento, mas se ele ainda não puder ficar de pé ou caminhar. Caso o paciente não tenha controle suficiente para manter-se sentado, é indicada a utilização de apoios laterais, cunhas e pranchas, que servirão de sustentação para o tronco. O paciente pode ser transportado na cadeira de rodas ou aprender a manejá-Ia sozinha, o que facilitará seu acesso autônomo e independente a outros setores do hospital. 2.5.5 Orientações para o domicílio Estimulação no banho com diferentes esponjas (ou utilizar as esponjas de dupla face). Nem sempre usar o mesmo material de toalha para se secar. Na cozinha é importante o manuseio de feijão, arroz, milho sobretudo, deve-se chamar a atenção para riscos de acidente com material quente e/ou gelado, cortantes e ásperos. Ao dormir, deve-se ficar mais atento ao posicionamento do braço sobre o lado hemiplégico, pois aumentam as probabilidades de subluxação de ombro, uma vez que o paciente não tem noção de sua postura, o cuidador deve verificá-la. Orientar o paciente para sempre olhar o membro afetado posicioná-lo em seu campo visual; é importante mantê-lo sobre a mesa na hora das refeições, sobre a cadeira quando estiver sentado. Pode-se sugerir o uso de relógios e/ou pulseira anéis, chamando sempre a atenção para esse membro. 2.5.6 Higiene pessoal São inúmeras as técnicas ou as adaptações que estimulam a independência dos pacientes, seguem-se alguns exemplos, como: solicitar ao paciente que se lave junto de uma pia implica, primeiramente, avaliar se ele tem condição de fazê-Io de pé, sentado em uma cadeira comum ou em uma cadeira de rodas. É importante pedir-Ihe que coloque os braços dentro da pia, o que proporcionará maior controle do 73 tronco e demandará postura ereta e simétrica. Caso o paciente apresente hemiplegia, a colocação de uma toalha fixa e ensaboada na borda da pia auxiliará a esfregadura do braço e da mão não plégica. O braço afetado deve estar apoiado sobre o lavatório ou outra bacia pequena colocada sobre a mesa. Figura 17 - Como lavar o braço afetado com a mão não-afetada Fonte: OMS (2003,p.129). Figura 18 - Como lavar o braço não-afetado com a mão afetada Fonte: OMS (2003,p.129). 74 Durante a escovação dos dentes, mesmo com pouco controle motor, o paciente poderá segurar a escova e colocar creme dental nela; caso não tenha tal controle, é indicado um adaptador para a escova de dentes. Tão logo seja possível, esse procedimento deve ser executado com o paciente na posição de pé, procurando deixar sempre o lado plégico apoiado na borda da pia. Cortar as unhas é uma atividade que poucos pacientes conseguem realizar; entretanto, uma lixa ou um cortador de unhas fixadas em um pequeno suporte de madeira contendo uma ventosa de fixação, colocada em local de fácil acesso, permite executá-lo com autonomia. Quanto à atividade de tomar banho, é importante que o paciente seja treinado em como entrar e sair do local em que ela será desempenhada; se o banho for tomado em banheira ou boxe, convém colocar barras nas paredes, nos bancos ou assentos, além de tapete antiderrapante. Figura 19 – Adaptação para banheiro Fonte: <htpp://www.cecae.usp.br> Acesso em:14 abril 2007 Para enxugar-se, o paciente precisa lançar a toalha por cima de um dos ombros e segurá-Ia pelas duas extremidades, de forma que ela passe por suas costas transversalmente; o mesmo deve ser feito do outro lado do corpo. As peculiaridades de cada local devem ser analisadas e modificadas de acordo com as necessidades do paciente, que pode precisar da ajuda do terapeuta durante o aprendizado da seqüência de movimentos, em especial no início do treinamento. O sabonete pode ser preso a um colar e pendurado no pescoço do paciente; outra opção é utilizar uma bucha com sabonete líquido. 75 Figura 20 – Bucha para banho com elástico adaptado à mão do paciente Fonte: De Carlo; Luzo (2004, p.226). Barbear-se é uma atividade bastante difícil para o paciente, principalmente em caso de hemianopsia associada à negligência corporal. Ele pode, por exemplo, barbear apenas um lado da face, sem perceber que falta fazê-Io do outro lado. As mesmas dificuldades podem surgir ao cortar as unhas ou pentear os cabelos. Em termos terapêuticos, orienta-se o paciente a visualizar sua imagem no espelho e a ter uma percepção tátil do lado não barbeado, além de indicar o uso de barbeador elétrico. 2.5.7 Vestuário O ato de vestir-se implica uma seqüência de ações e decisões que se iniciam com o acesso ao local em que o vestuário está acondicionado, passam pela escolha do que usar e finalizam com o vestir-se propriamente dito. É aconselhável orientar o paciente quanto ao uso de roupas mais largas e simples pelo menos na fase inicial, pois elas facilitam as ações de vestir e despir. À medida que ele for se tornando mais apto, entretanto, é importante que suas escolhas sejam cada vez mais autônomas. Uma regra simples e básica é iniciar a seqüência sempre com o lado plégico. 76 Para vestir uma camisa com botões, uma blusa ou um paletó, o paciente deve prender a manga entre seus joelhos de modo que possa introduzir o braço nela. Outra possibilidade é vestir primeiro o braço plégico, puxando a manga acima do cotovelo, e, então, introduzir o outro braço na manga correspondente, concluindo o procedimento. Figura 21 - Como colocar uma camiseta Fonte: OMS (1999, p.133). Para vestir uma calça, o familiar e/ou cuidador deve pedir ao paciente que primeiramente, cruze as pernas uma sobre a outra, introduzindo a que ficar em cima na peça. Depois, deve puxar a calça para cima o máximo possível, descruzando as pernas e apoiando o pé no chão. Em seguida, deve vestir a outra perna. O paciente deve, então, puxar a peça até a altura dos quadris, elevando a pelve de um lado e de outro. Se tiver condições de ficar em pé, poderá concluir o procedimento nessa posição. Também pode ser indicada a colocação de uma mesa à frente do paciente, caso ele precise de apoio por falta de equilíbrio. 77 Figura 22 - Como colocar calças Fonte: OMS (1999, p.134-135). Para calçar meias e sapatos, vale a mesma orientação dada para vestir a calça (a de cruzar uma perna sobre a outra), iniciando sempre pelo lado mais afetado. Caso o paciente não consiga fazer isso com facilidade, deverá, com as mãos entrelaçadas na frente do respectivo joelho, suspender a perna e colocá-la sobre a outra. Em caso de hemiplegia, o braço plégico deve ser mantido à frente do corpo ou ficar solto lateralmente, de forma a permitir ao paciente inclinar o tronco para frente. O paciente deve ser orientado a colocar a meia com sua mão não afetada, onde será mantida aberta pelo polegar e os dedos indicador e médio, com a mão não-afetada, deve-se colocar o sapato na frente do pé estando no chão, pressionar para baixo o joelho afetado para introduzir o calcanhar no sapato. 78 Figura 23 - Como colocar meias e sapatos Fonte: OMS (1999, p.134). De modo geral, o despir é mais simples do que o vestir: nesse caso, todos os movimentos envolvidos são realizados na seqüência inversa; portanto, o paciente deve iniciar pelos membros não lesados. Para adaptar ambos os procedimentos, ele deve ser orientado a observar as características do vestuário (etiqueta, avesso, direito, frente, costas, cores, lado do botão, cinto, etc.). 2.5.8 Alimentação O paciente com AVC pode se alimentar em diversos locais, mas, para isso, deve estar bem sentado, de modo que sua movimentação durante a refeição seja facilitada. Caso sente-se em uma cadeira, esta deve ser colocada próximo à mesa e conter apoio para o tronco e para os pés. Os membros superiores do paciente devem ficar apoiados sobre a mesa, a fim de que se obtenha uma postura mais simétrica, o braço afetado deverá ficar estendido, ombro voltado para frente e cotovelo sobre a 79 mesa em uma superfície não deslizante. Pode ser necessário apoiar a mão plégica sobre um saquinho de areia, que facilita a manutenção do melhor posicionamento do membro ao longo da refeição. Figura 24 - Comendo e bebendo com auxílio Fonte: OMS (1999, p.137-138). A disposição dos utensílios (copo, prato, talheres guardanapo, etc.) deve facilitar sua utilização pelo paciente durante a refeição. No caso dos portadores de hemianopsia, esse cuidado é vital, uma vez que, por causa da limitação de seu campo visual, alguns objetos ou alimentos podem ser negligenciados. O uso de talheres deve ser incentivado, mesmo que, no início, o paciente tenha dificuldades ao realizar tal procedimento. Ele pode, treinar pegar frutas, biscoitos e torradas, de maneira a repetir várias vezes os movimentos de pegar e levar o alimento à boca. Beber líquidos em copos exige movimentação menor; trata-se de uma tarefa que pode ser desempenhada com pouca ajuda, por isso, o paciente é capaz de realizá-la de maneira independente precocemente. Nos primeiros estágios, pode ser necessário guiar o paciente enquanto ele se alimenta. Atividades bilaterais são muito importantes, visto que, ao se utilizarem os dois lados do corpo, diminui a possibilidade de se negligenciar um deles; além disso, essas atividades possibilitam exercitar o lado sadio sem sobrecarregá-lo. Quando o indivíduo atinge um estágio bastante avançado e começa a usar as duas mãos para se alimentar, ou quando um paciente destro começa a usar novamente sua mão direita, podem ser úteis talheres com vários tamanhos e espessuras de cabos. 80 Figura 25 - Utensílios adaptados Fonte: OMS (1999, p. 137). Essencialmente, o terapeuta ocupacional deve buscar soluções que viabilizem a autonomia e a independência do paciente. O preparo de alimentos, por exemplo, exige uma seqüência de atos complexos que, de inicio, podem ser motivo de frustração para ele; no entanto, tal experiência pode abranger desde refeições bem simples até refeições mais complexas, possibilitando ao paciente evoluir gradativamente. Essas experiências, que são extremamente gratificantes para o paciente, podem ser realizadas com maior freqüência à medida que a reabilitação avança. 2.5.9 Locomoção A principal meta do paciente neurológico é recuperar a capacidade de se Iocomover, que lhe proporciona as sensações de liberdade e independência. O terapeuta ocupacional é o profissional habilitado a orientá-lo e a conduzi-lo nas diferentes etapas dessa recuperação. Contudo, para que tal meta seja alcançada, vários desafios precisam ser gradativamente superados: a saída do leito; o uso da cadeira de rodas; a aquisição da postura de pé; a marcha, com ou sem o auxílio de dispositivos (andadores, bengalas); o uso de coletivos; a capacidade de dirigir automóveis. 81 O treino do uso da cadeira de rodas deve ser implementado a partir de um trabalho conjunto com a área de Fisioterapia. Tanto para prescrevê-lo quanto para utilizá-lo de maneira eficiente, é necessário ter conhecimento de técnicas específicas. O paciente que apresenta condições motoras e perceptuais para utilizar o transporte coletivo - capacidade motora para subir e descer degraus, equilíbrio suficiente para se manter estável quando o coletivo estiver em movimento e funções cognitivas preservadas - deve ser encorajado e treinado a fazê-lo. A recuperação da capacidade de dirigir automóveis gera muita ansiedade e expectativa nos pacientes, uma vez que acreditam estarem, com isso, ampliando sua independência e reconquistando significativamente sua qualidade de vida. Existem leis que permitem ao paciente, mesmo àqueles com limitações físicas, dirigir; basta que seja habilitado para tanto e/ou que seu automóvel seja adaptado, para que possa guiar de forma segura, competente e dentro das normas legais. O câmbio automático e a direção hidráulica são facilitadores criados pela indústria automotiva para esses casos: uma manivela acoplada à direção ajuda na realização das manobras quando é preciso estacionar o automóvel. Freio e acelerador também podem ser adaptados às condições de cada paciente; além disso, podem ser instalados faróis e limpadores automáticos que dispensam o uso das mãos. Outra atividade bastante satisfatória para alguns pacientes é andar de bicicleta. Além de ser agradável e gratificante, ter essa experiência novamente estimula a atividade do tronco, a coordenação motora bilateral e os processos perceptuais. No caso de pacientes com maior incapacidade, triciclos adaptados com assento em vez de selim propiciam exercício similar e tão prazeroso quanto à de pedalar uma bicicleta. A nova perspectiva de assistência da Terapia Ocupacional no contexto hospitalar, que se volta para a importância de sua atuação como promotora da saúde e da qualidade de vida ocupacional, mesmo durante o período de internação hospitalar, é bastante recente. Essa tendência norteia-se pelo princípio da necessidade da manutenção não só da capacidade funcional, mas principalmente de um nível mais elevado de qualidade de vida, que implicam maior-estima e melhores estados de humor e de motivação para a recuperação da saúde o mais rapidamente possível. 82 Conforme explicita PALM (2001), “O terapeuta ocupacional tem como objetivo primordial a qualidade de vida do indivíduo hospitalizado, em torno do dimensionamento das condições e necessidades com o ambiente e da relação com a família e equipe, considerando sua globalidade e integridade”. Portanto, torna-se fundamental o desenvolvimento de programas de intervenção que possam abranger a complexidade dos aspectos referidos, investindo na ambientação, humanização e no cotidiano da clientela internada, e de suas interfaces com a família e equipe. 83 3 METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa exploratória, realizada através de levantamento bibliográfico em referências da biblioteca da Universidade Potiguar, visitas a web sites, visitas técnicas ao Hospital Casa de Saúde São Lucas – Natal – RN, realizada após a autorização do responsável pelo setor de Neurologia da Casa de Saúde São Lucas, localizada na Rua Maxaranguape, 614 no bairro de Tirol – Natal/RN. Quanto aos procedimentos de coleta optou-se por uma pesquisa de levantamento, em que foram realizadas entrevistas com os familiares e/ou cuidadores responsáveis pelos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral do tipo Isquêmico no leito hospitalar. Os participantes foram convidados verbalmente e receberam esclarecimento sobre os objetivos do estudo, sendo garantida total liberdade para participarem ou não dele, ou ainda, abandonarem o estudo no momento que desejassem. Todos os acompanhantes preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, confirmando seu desejo em participar da pesquisa. A fonte de informação teve característica empírica, cujos dados foram buscados na realidade e desenvolvidos em campo e qualitativa, pois buscou a compreensão dos dados dos pacientes e a resposta dos acompanhantes quanto às orientações propostas. O consentimento autorizado significa que os sujeitos possuem informação adequada quanto à pesquisa; são capazes de compreender as informações e possuem o poder da livre escolha, o que os capacita a consentir, voluntariamente, a participar da pesquisa, ou a recusá-la. (POLIT e HUNGLER,1995 p. 298). Em seguida foi aplicado um primeiro questionário com oito perguntas abertas, elaborado pelas autoras do projeto (apêndice 1), no período entre março e maio de 2007, contendo inicialmente identificação dos pacientes iniciais do nome, idade, estado civil, profissão, data do AVC e tempo de internação no hospital e localização da lesão, tempo decorrente do AVC, outras ocorrências, sintomas, fatores de riscos e 84 o conhecimento dos profissionais que fazem parte da equipe multidisciplinar da instituição. Considerando as principais necessidades apresentadas pelos familiares, foi elaborada uma cartilha informativa da Terapia Ocupacional (apêndice 2), com informações sobre o AVC e orientações aos familiares e/ou cuidadores referentes ao conhecimento da doença, como: prevenção, sintomas, internação, causas, fatores de riscos, déficits após a ocorrência da doença e a participação da família. Abordando também a intervenção da Terapia Ocupacional no ambiente hospitalar, como: posturas e transferências, posicionamento correto e manuseio inicial, cuidados com a alimentação e comunicação, sugestões e independência nas Atividades de Vida Diária e Atividades Instrumentais da Vida Diária pós AVC. Como parte final da pesquisa foi elaborado um segundo questionário (apêndice 3), contendo três perguntas avaliativas relacionadas à atuação da Terapia Ocupacional junto aos cuidadores e/ou familiares destes pacientes,como: informações recebidas através da cartilha informativa, modificação dos hábitos com relação aos pacientes e se o serviço da Terapia Ocupacional deveria ser oferecido por este hospital. Para tanto, os depoimentos presentes na análise dos dados foram identificados pelas iniciais dos nomes dos pacientes. 85 4 RESULTADOS Os seguintes resultados são referentes ao questionário nº. 1: Na presente pesquisa o público alvo foi composto por 05 (100%) dos familiares e/ou cuidadores de 05 (cinco) pacientes acometidos por AVC do tipo Isquêmico, internados em apartamentos e enfermarias da instituição (campo de pesquisa) .Observou-se que 02 (40%) eram do sexo masculino e 03 (60%) do sexo feminino. Tabela 06- Distribuição dos pacientes segundo o gênero Gênero % 05 pacientes 100% 02 Masculino 40 03 Feminino 60 A idade dos pacientes variou entre 76 e 90 anos com média de idade de 82 anos, fato que demonstrou maior probabilidade para se acometer por um acidente vascular cerebral. Tabela 07- Distribuição dos pacientes segundo a idade Pacientes Idade A 90 B 79 C 76 D 85 E 79 86 Em relação ao estado civil dos pacientes, 03 (60%) eram casados e 02 (40%) viúvos. Tabela 08- Distribuição dos pacientes quanto ao estado civil Estado civil % 05 pacientes 100% 03 casados 60 02 Viúvos 40 No que concerne à profissão, os resultados demonstram que a maioria 03 (60%) são do lar e 02 (40%) são aposentados. Tabela 09- Distribuição dos pacientes quanto à profissão Profissão % 05 pacientes 100% 03 Do lar 60 02 Aposentado 40 87 Conforme relatos dos familiares e/ou cuidadores constatou-se que 100% dos pacientes foram atendidos após três horas da ocorrência do AVC. Tabela 10 - Atendimento após AVC > (maior) ou < ( menor) que 3h Atendimento % > que 3h 100 < que 3h 0 De acordo com os dados analisados verificou-se que o tempo de internação variou entre 11 e 820 dias, com média de 210 dias. Tabela 11 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto ao tempo de internação Pacientes Tempo de internação A 60 dias B 90 dias C 820 dias D 120 dias E 11 dias 88 Contatou-se que 03 (60%) dos pacientes foram acometidos de lesão no hemisfério cerebral e 02 (40%) no tronco encefálico. Tabela 12 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto à localização do AVC Localização da Lesão % 05 pacientes 100% 03 Hemisfério Cerebral 60 02 Tronco encefálico 40 De acordo com os resultados verificou-se quanto ao número de AVC’s, que 3 (três) pacientes tiveram esta ocorrência uma única vez, 1(um) paciente teve 2 (duas) vezes e 1(um) apresentou esta ocorrência 3 (três) vezes. Tabela 13 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto a ocorrência de outro AVC’s Pacientes Ocorrência de Números de AVC’s outro AVC’s A Não 1 B Sim 2 C Sim 1 D Não 1 E Sim 3 Analisando os relatos dos familiares e/ou cuidadores destes pacientes durante o AVC, constatou-se que os sintomas que predominaram foram: Dificuldade para falar, dor de cabeça, tontura, fraqueza e dormência em um dos lados do corpo. 89 Tabela 14 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores, quanto aos sintomas durante o AVC Sintomas % Dificuldade para falar Dor de cabeça Tontura 30% Fraqueza em um dos lados do corpo Dormência em um dos lados do corpo Dificuldade para caminhar Perda de equilíbrio 20% Diminuição da sensibilidade urinária Dificuldade para enxergar 10% Vômito Verificou-se que os fatores de risco que predominaram foram: Doenças cardiovasculares e Diabetes com (62,5%). 90 Tabela 15 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto os fatores de risco Fatores de riscos % Doenças cardiovasculares 62,5% Diabetes Hipertensão 37, 5% Colesterol elevado Sedentarismo Tabagismo 25% Estresse Obesidade 12,5% Com relação ao conhecimento dos tratamentos pós AVC, o Fisioterapeuta (100%), foi profissional de reabilitação mais conhecido no âmbito hospitalar. Tabela 16- Distribuição dos profissionais mais conhecidos, no âmbito hospitalar conforme familiares e/ou cuidadores Profissionais % Fisioterapeuta 100% Fonoaudiólogo 33,33% Psicólogo 16,66% Terapeuta Ocupacional 8,33% 91 Resultados referentes ao questionário nº. 2: Analisando os relatos dos participantes constatou-se que 100% dos participantes responderam como sendo válidas as informações realizadas pelas Terapia Ocupacional. Tabela 17 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados com as informações recebidas pela Terapia Ocupacional Familiares e/ou cuidadores Informações válidas % A Sim 20% B Sim 20% C Sim 20% D Sim 20% E Sim 20% 100% De acordo com a modificação dos hábitos, 100% afirmaram terem modificado os seus hábitos após a entrega em virtude das informações contidas na cartilha. Tabela 18 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores conforme a modificação de hábitos após a entrega da cartilha 05 Familiares e/ou Cuidadores Modificação de % 100% hábitos A Sim 20 B Sim 20 92 C Sim 20 D Sim 20 E Sim 20 Sobre a inserção do serviço da Terapia Ocupacional, 100% dos participantes afirmaram ser de grande importância à atuação do terapeuta ocupacional contribuindo na eficácia do tratamento multidisciplinar. Tabela 19 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores sobre a inserção do serviço de Terapia Ocupacional no quadro de reabilitação deste hospital 05 Familiares e/ou Cuidadores Inserção do serviço 100% de Terapia % ocupacional A Sim 20 B Sim 20 C Sim 20 D Sim 20 E Sim 20 93 5 CONCLUSÃO O resultado da pesquisa foi bastante significativo mesmo apresentando um número reduzido de participantes, pois este estudo permitiu evidenciar a importância da inserção da Terapia Ocupacional no âmbito hospitalar, percebeu-se que os resultados da pesquisa condizem com a literatura consultada e os objetivos propostos foram totalmente alcançados junto aos familiares e/ou cuidadores. A metodologia empregada foi suficiente para se obter um resultado satisfatório junto aos acompanhantes. A cartilha informativa da Terapia Ocupacional promoveu um melhor entendimento da doença, auxiliando no processo de recuperação do paciente, através de orientações que buscam promover a funcionalidade e independência dos pacientes nas AVD’s e nas AIVD’s. A participação motivada dos familiares e/ou cuidadores, bem como a integração e a colaboração da equipe no desenvolvimento deste projeto , foi imprescindível para se ter êxito. Por fim, acredita-se que esta pesquisa contribuirá de forma grandiosa para que haja um maior conhecimento da atuação da Terapia Ocupacional no contexto hospitalar. Pelas características de sua formação e pelo instrumental técnico por ele utilizado – a atividade humana -, o terapeuta ocupacional tem uma concepção holística e integral do ser humano, estando, dessa forma, capacitado para avaliar, analisar e intervir no que diz respeito às demandas dos pacientes neurológicos no tocante à recuperação e à melhoria de sua qualidade de vida (DE CARLO, 2004 p.232). 94 REFERÊNCIAS ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA (São <http://www.abneuro.org>. Acesso em: 28 março 2007. Paulo). AMERICAN HEART ASSOCIATION. Disponível www.americanheart.org>. Acesso em: 12 abril 2007. Disponível em: em: <http:// ANDRÉ, C. Manual do AVC. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À CRIANÇA DEFICIENTE Disponível em: <http// www.aacd.org>. Acesso em: 23 abril 2007. (São Paulo). CANIGLIA, M. Terapia Ocupacional: um enfoque disciplinar. Belo Horizonte. Oficina de arte e prosa, 2005. CRUZ, J. Neuroemergências. Rio de Janeiro: Atheneu, 2005. De CARLO, M.M.R; LUZO, M.C.M. Terapia Ocupacional: reabilitação física e contextos hospitalares. São Paulo: Roca, 2004. EDMANS, J.; et al. Terapia Ocupacional e derrame cerebral. São Paulo: Santos, 2004. EDITORA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ. Disponível em: <http://www.eduem.br>. Acesso em: 25 março 2007. EGGES, O. Terapia Ocupacional no tratamento da hemiplegia do adulto. Rio de Janeiro: Phorte,1987. ESCOLA DE ENFERMAGEM (São Paulo). Disponível em: <http://www. ee.usp.br>. Acesso em: 16 março 2007. FREITAS, E. V. de.; et al. Tratado de geriatria e gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 95 GAGLIARDI, R. J. Tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral. São Paulo: Lemos, 2000. HAGEDORN. Fundamentos da prática em Terapia Ocupacional. 3.ed. São Paulo: Roca, 2003. LABORATÓRIO DE TECNOLOGIA TERAPÊUTICA. <http://www.expansao.com>. Acesso em: 11 abril 2007. Disponível em: LUNDY-EKMAM, L. Neurociência. 2.ed. Rio de Janeiro: Elesevier, 2004. MACHADO, A. Neuroanatomia Funcional. 2.ed São Paulo: Atheneu, 2003. NEISTADT, M. N.; CREPEAU, E. B. Willard e Spackman: Terapia Ocupacional. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. PEDRETTI, L.W.; EARLY, M.B. Terapia Ocupacional. 5. ed. São Paulo: Roca, 2005. PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO, UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ. (Paraná). Disponível em: http://www.ppg.uem.br. Acesso em: 12 abril 2007. REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO. <http://www.sarah.br>. Acesso em: 03 maio 2007. Disponível em: SAÚDE, Organização Mundial de. Promovendo a qualidade de vida após o acidente vascular cerebral: Um guia para fisoterapeutas e profissionais de atenção primária à saúde. Porto Alegre: Artmed, 2003. SITE ESPECIALIZADO EM TERAPIA DE REABILITAÇÃO. Disponível em: <http://www.profala.com>. Acesso em: 22 abril 2007. SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Disponível em: <http://www.socerj.org.br>. Acesso em: 02 maio 2007. TEXEIRA, E. et al. Terapia Ocupacional na reabilitação física. São Paulo: Roca, 2003. 96 TROMBLY, C.A; RADOMSKI, M. V. Terapia Ocupacional: para disfunções físicas. 5. ed. São Paulo: Santos, 2005. TU DIARIO DE CIENCIA E TECNOLOGIA. Disponível em: <http://www.laflecha.net>. Acesso em: 17 abr. 2007. 97 APÊNDICE A – Questionário 1 98 UNIVERSIDADE POTIGUAR - UnP CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL QUESTIONÁRIO DESTINADO AOS FAMILIARES E/OU CUIDADORES DOS PACIENTES ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DO TIPO ISQUÊMICO EM INTERNAÇÃO NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS - NATAL/ RN. QUESTIONÁRIO 1 FICHA Nº. ............ DATA: ......./......./.......... 1- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE INICIAIS DO NOME: ..............................IDADE: ................... ESTADO CIVIL: ................................PROFISSÃO: ...................................... DATA DO AVC: ...... /......../............ 2- HÁ QUANTAS HORAS O PACIENTE FOI ATENDIDO NO HOSPITAL APÓS O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL? ( ) O PACIENTE FOI ATENDIDO HÁ MAIS DE TRÊS HORAS, APÓS O AVC NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS. ( ) O PACIENTE FOI ATENDIDO HÁ MENOS DE TRÊS HORAS, APÓS O AVC NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS. 3 -HÁ QUANTO TEMPO O PACIENTE ENCONTRA-SE INTERNADO ( )DIAS ( )MESES ( NESTE HOSPITAL? )ANOS 4 – ONDE OCORREU A LESÃO DO AVC? ( )HEMISFÉRIOS CEREBRAIS ( 5-O PACIENTE JÁ SOFREU OUTROS O AVCS? ( )SIM QUANTOS? ................... ( )NÃO )TRONCO ENCEFÁLICO 99 6- O PACIENTE APRESENTOU ALGUN SINTOMA DURANTE O AVC? ( )SIM. ( )NÃO QUAIS? ( ) TONTURA ( ) VÔMITO ( ) PERDA DE EQUILÍBRIO ( ) DOR DE CABEÇA INTENSA ( ) DIFICULDADE PARA CAMINHAR ( ) DIFICULDADE PARA FALAR ( ) DIFICULDADE PARA ENXERGAR ( ) DIMINUIÇÃO DA SENSIBILIDADE URINÁRIA ( ) FRAQUEZA EM UM DOS LADOS DO CORPO ( ) DORMÊNCIA EM UM DOS LADOS DO CORPO 7- O PACIENTE POSSUI ALGUNS DESSES FATORES DE RISCO? ( )SIM ( )NÃO QUAIS? ( ) DIABETES ( ) OBESIDADE ( ) TABAGISMO ( ) ESTRESSE ( ) HIPERTENSÃO ( ) SEDENTARISMO ( ) COLESTEROL ELEVADO ( ) DOENÇAS CARDIOVASCULARES, COMO INFARTO E ARRITMIA 100 8- APÓS ESTE TIPO DE OCORRÊNCIA, NORMALMENTE O PACIENTE PASSA POR UM PROCESSO DE REABILITAÇÃO. O Sr.(a) IMAGINA QUE QUAIS PROFISSIONAIS FAZEM PARTE DESTE QUADRO DE REABILITAÇÃO? ( )SIM ( )NÃO ( ) TERAPEUTA OCUPACIONAL ( ) FISIOTERAPÊUTA ( ) FONOAUDIOLÓGO ( ) PSICÓLOGO ( ) OUTROS.... 101 APÊNDICE B – Cartilha Informativa 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 APÊNDICE C – Questionário 2 122 UNIVERSIDADE POTIGUAR - UnP CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL QUESTIONÁRIO DESTINADO AOS FAMILIARES E/OU CUIDADORES DOS PACIENTES ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DO TIPO ISQUÊMICO EM INTERNAÇÃO NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS - NATAL/ RN. QUESTIONÁRIO 2 FICHA Nº. ............ DATA: ......./......./.......... 1- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE INICIAIS DO NOME:.............................. 2- COM RELAÇÃO ÀS INFORMAÇÕES RECEBIDAS PELA TERAPIA OCUPACIONAL, O SR.(A) AVALIA COMO: ( ) VÁLIDAS ( ) NÃO VÁLIDAS 3- APÓS A ENTREGA DA CARTILHA O SR. (A) MODIFICOU SEUS HÁBITOS COM RELAÇÃO AO PACIENTE? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) UM POUCO 4- ESTE SERVIÇO DE TERAPIA OCUPACIONAL DEVERIA FAZER PARTE DO QUADRO DE SERVIÇOS DE REABILITAÇÃO DESTE HOSPITAL? ( ) SIM ( ) NÃO
