Complicações vasculares pulmonares da cirrose hepática
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realização sociedade brasileira de hepatologia Programa de Educação Médica Continuada Complicações vasculares pulmonares da cirrose hepática apoio FEderação brasileira de gastroenterologia Editorial Raimundo Paraná Presidente A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de seus objetivos primordiais a promoção de Educação Médica Continuada de elevada qualidade científica. Neste projeto ela se propõe a fazê-lo através de discussão de casos clínicos, entrevistas e revisões de atualização sobre temas fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados especialistas da área. A Zambon participa desta iniciativa, levando à classe médica a melhor mensagem técnico-científica, com a realização da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Nesta edição o médico terá a oportunidade de atualizar seus conhecimentos através da informação mais precisa e atual sobre um importante problema: Complicações vasculares pulmonares da cirrose hepática. Editores científicos ALBERTO QUEIROZ FARIAS Coordenador Clínico do Serviço de Transplante e Cirurgia do Fígado do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Doutor em Gastroenterologia pela USP Aécio Flávio Meirelles de Souza Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Medica da UFJF; Chefe do Serviço de Gastroenterologia e Coordenador do Centro de Hepatites do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG realização: sociedade brasileira de hepatologia Cortesia: Atha Comunicação e Editora – e-mail: [email protected] Criação e Coordenação editorial apoio: FEderação brasileira de gastroenterologia Complicações vasculares pulmonares da cirrose hepática Walnei Fernandes Barbosa Assistente Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da USP. Professor Assistente Doutor de Clinica Médica da Universidade de Taubaté – Unitau. 1. Síndrome hepatopulmonar Introdução Quadro Clínico A síndrome hepatopulmonar (SHP) é uma relação clínica existente entre disfunção hepática e dilatações vasculares intrapulmonares, levando a concentrações arteriais de oxigênio abaixo da normalidade(1,2) e/ou aumento do gradiente alvéolo arterial de oxigênio(3). Portanto, é caracterizada por uma tríade de hipertensão porta, dilatações vasculares intrapulmonares (DVI) e alteração do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio ou hipoxemia. É encontrada em 17,5% dos candidatos ao transplante hepático(4) e 10% dos pacientes com cirrose(5). Existe grande variação da sua prevalência na literatura, dependendo do método diagnóstico empregado, como ecocardiograma com contraste, cintilografia de perfusão ou angiografia pulmonar e do cut off determinado como referência para definir hipoxemia e aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio. Mais frequentemente, a SHP é encontrada em pacientes com doença crônica do fígado; no entanto, o achado de SHP em paciente com hipertensão porta não cirrótica indica que esse seja o fator predominante relacionado com essa síndrome(6). Suas causas são desconhecidas, mas acredita-se decorrer de um desequilíbrio entre vasoconstritores e vasodilatadores, como o óxido nítrico (NO), e/ou entre fatores hepáticos de inibição ou estimulação do crescimento de células vasculares, tais como o fator de crescimento hepático ou o fator de crescimento endotelial vascular. As alterações vasculares pulmonares podem ocorrer tanto como dilatações vasculares pré-capilares ou capilares, variando de 15 a 500µ de diâmetro ou como comunicações arteriovenosas, localizadas nas unidades de trocas gasosas(3). O mecanismo proposto no defeito da difusão decorrente das dilatações vasculares intrapulmonares seria consequente da incapacidade de as moléculas de oxigênio alcançarem o centro do vaso dilatado. A hipoxemia resultante desse fenômeno seria agravada pelo estado hiperdinâmico circulatório, levando à diminuição do tempo disponível para o trânsito das hemácias dentro do capilar pulmonar, reduzindo, portanto, o tempo para as trocas gasosas. Os sinais e sintomas da doença hepática constituem a forma mais comum de apresentação, encontrada em 82% dos casos. Dispneia está presente apenas em 18% dos pacientes(3). Platipneia é um sintoma caracterizado por dispneia, quando o paciente assume a posição em pé ou sentado e melhora com o decúbito. Se estiver associado à dessaturação do oxigênio arterial maior do que 3mmHg, na gasometria, é denominado ortodeóxia. A presença de platipneia e ortodeóxia nesses pacientes reflete a gravidade da dilatação vascular pulmonar que predomina nos terços inferiores do pulmão. Hipocratismo digital associado a aranhas vasculares foi descrito como um dos mais sensíveis marcadores clínicos da SHP. Portanto, a associação de hipertensão porta, aranhas vasculares, hipocratismo digital e hipoxemia sugerem SHP(3) (figura 1). Diagnóstico Gasometria arterial Como as alterações gasométricas fazem parte da tríade para o diagnóstico da SHP, a gasometria arterial deve ser realiza- Figura 1 – Paciente com SHP, apresentando cianose e hipocratismo digital 3 da em todos os pacientes. O sangue arterial é colhido com o paciente deitado e sentado respirando o ar ambiente; aqueles que apresentam hipoxemia (PaO2 menor do que 70mmHg) e/ ou aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (DA-aO2) maior do que 20mmHg em repouso(7) preenchem um dos critérios diagnósticos da SHP(8). Os pacientes hipoxêmicos devem ser submetidos à nova coleta após a administração de oxigênio em concentração a 100%. Considera-se resposta satisfatória quando a PaO2 for maior do que 500mmHg, moderada quando permanecer entre 300 e 500mmHg e sem resposta quando a PaO2 for menor do que esses valores(9). Geralmente, uma resposta insatisfatória é encontrada quando existem grandes e difusas dilatações, comunicações arteriovenosas (shunt verdadeiro) ou shunt intracardíaco. Hipoxemia grave (PaO2 menor do que 55mmHg) é incomum e, na ausência de doença pulmonar primária, sugere o diagnóstico de SHP(10). tracardíaco (por ex.: forame oval patente) e intrapulmonar, mas não quantifica o shunt e nem diferencia entre shunt verdadeiro (comunicações arteriovenosas) e funcional (vasodilatação). Também pode ser realizado o ecocardiograma transesofágico (ETE). Devido à maior sensibilidade do ETE, a simples presença do contraste nas cavidades esquerdas não deve ser critério para diagnosticar DVI; portanto, o ETE deve ser classificado conforme a maior ou menor presença de contraste no átrio esquerdo(14,15). Ecocardiograma com contraste Para o diagnóstico da SHP é fundamental documentar a presença das dilatações vasculares intrapulmonares (DVI). Atualmente, o ecocardiograma com contraste é considerado o procedimento não invasivo de escolha para confirmar a presença de shunt intrapulmonar(11,12), sendo o método mais adequado para rastreamento e identificação das alterações vasculares presentes na SHP(13). Podemos utilizar o ecocardiograma transtorácico (ETT), considerado padrão- ouro, ou o ecocardiograma transesofágico (ETE)(14,15). Quando utilizamos solução salina agitada para produzir microbolhas (entre 24 e 180µ), esta é injetada em veia periférica, causando opacificação das cavidades cardíacas direitas. Em condições normais essas microbolhas são absorvidas no leito capilar pulmonar e não chegam às câmaras cardíacas esquerdas (figura 2). Nos shunts intracardíacos e intrapulmonares as microbolhas são visualizadas também nas cavidades esquerdas. O shunt pode ser diferenciado, baseando-se no tempo de aparecimento das microbolhas no átrio esquerdo. No shunt cardíaco direito-esquerdo, as microbolhas chegam ao átrio esquerdo, precocemente, nos três primeiros ciclos cardíacos após aparecer nas câmaras direitas; no shunt intrapulmonar o seu aparecimento nas câmaras esquerdas é tardio, ocorrendo entre o quarto e sexto ciclo cardíaco (figura 3). Dessa forma, o ecocardiograma com contraste consegue diferenciar entre shunt in- 4 Figura 2 – Ecocardiograma com contraste em câmaras direitas e nenhum contraste é observado em câmaras esquerdas - Eco negativo Figura 3 – Ecocardiograma com contraste em câmaras direitas e câmaras esquerdas – Eco positivo Outros Exames Complementares A radiografia simples do tórax frequentemente é normal(1); em alguns casos é possível identificar tênue infiltrado nos terços inferiores de ambos os pulmões, sobretudo na incidência posteroanterior(16). Discretas opacidades nodulares ou reticulonodulares nas bases pulmonares também foram descritas(17) (figura 4). Na tomografia computadorizada podem-se evidenciar espessamento pleural e aranhas vasculares na pleura(16). Segundo alguns autores(17), podemos observar dilatação dos vasos pulmonares periféricos com alguma extensão para a pleura (figura 5). Figura 4 – Radiografia de tórax evidenciando padrão reticulo nodular nas bases pulmonares A angiografia pulmonar determina anormalidades na vascularização pulmonar, bem como sua localização, e através dela é possível classificar a SHP em tipo I e tipo II(10). A SHP tipo I é subclassificada em mínima e avançada. Na SHP tipo I mínima, observamos a presença de aranhas vasculares pequenas e difusas e, na avançada, evidenciamos dilatações importantes, imagens com padrão de esponja ou manchada, com distribuição difusa em ambos os campos pulmonares. No tipo II, menos comum, a presença de pequenas anormalidades vasculares lembra comunicações arteriovenosas ou malformações(21). Tratamento Figura 5 – Tomografia computadorizada do tórax evidenciando dilatação dos vasos pulmonares periféricos, estendendo-se para a pleura Os testes de função pulmonar na SHP usualmente demonstram volume pulmonar normal. Ocasionalmente, os pacientes podem ter redução no volume pulmonar devido a ascite ou derrame pleural. A capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLco) está geralmente baixa, sendo a alteração mais frequentemente encontrada no teste de função pulmonar. A medida da capacidade vital forçada (CVF) e a do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) são essencialmente normais, ou seja, não existem sinais de obstrução de vias aéreas ou de restrição, considerando sempre pacientes sem outras doenças cardíacas ou pulmonares associadas. A medida do volume residual também não demonstra alteração significativa nessa síndrome(16). A cintilografia com macroagregados de albumina, através da injeção endovenosa de partículas de albumina marcadas com tecnécio-99, pode indicar a presença de shunt intrapulmonar quando o radioisótopo é encontrado no cérebro e rins. Esse método é capaz de gerar partículas menores do que as microbolhas, em torno de 20 a 60µ de diâmetro. Considerase fração de shunt normal até 6%, com sensibilidade de 84% e especificidade de 100%(18). É possível quantificar o shunt, mas não é possível diferenciar entre shunt cardíaco e pulmonar e entre shunt verdadeiro e funcional. A utilização do ecocardiograma transtorácico (ETT) e da cintilografia pulmonar de perfusão foi avaliada, concluindo-se que o ETT é o melhor método de screening para a dilatação vascular intrapulmonar, por ser mais frequentemente positivo do que a cintilografia(19). Na prática clínica, a melhor indicação para utilização da cintilografia pulmonar de perfusão seria nos pacientes com cirrose, doença pulmonar primária e ecocardiograma com contraste positivo. Se a cintilografia apresentasse uma fração de shunt elevada, indicaria que a SHP contribui para a hipoxemia observada; se normal ou próxima do normal, demonstraria que a hipoxemia teria como causa a doença pulmonar primária, portanto, não seria revertida com o transplante hepático. Vinte a 30% dos pacientes com SHP tem doença pulmonar primária associada, portanto, a cintilografia pulmonar de perfusão distinguiria razões vasculares e não vasculares para a hipoxemia(20). Várias modalidades terapêuticas têm sido empregadas na SHP, sem resultados satisfatórios ou ainda necessitando de mais estudos clínicos para melhor definir seus resultados, como o almitrine, indometacina, tamoxifen, análogos da somatostatina, simpaticomiméticos, betabloqueadores, azul de metileno, plasmaférese, Garlic e TIPS(22-26) e, mais recentemente, a pentoxifilina(27,28). Suplemento de oxigênio, inclusive domiciliar, pode ser necessário quando o paciente apresenta hipoxemia importante. Em pacientes respirando oxigênio a 100%, com PaO2 menor do que 300mmHg, está indicada a angiografia pulmonar. Se forem evidenciadas comunicações arteriovenosas (shunts verdadeiros) passíveis de embolização, esse método terapêutico deve ser empregado. Após a embolização, se for observada melhora na hipoxemia, esse paciente poderá apresentar melhor evolução se submetido ao transplante hepático(21). A reversibilidade da SHP após o transplante hepático já foi descrita(7,20,29). Teoricamente, o padrão tipo I mínimo tem melhores chances por ser um problema funcional e não muito importante(21). Uma grande revisão de 73 casos de SHP(7) demonstrou que 82% dos pacientes (adultos e pediátricos) normalizaram a PaO2 em nove a 15 meses após o transplante hepático, com normalização também do ETT e da cintilografia. Raramente, a SHP recorre após o transplante. Ainda em relação ao transplante hepático, maior índice de mortalidade com taxas de 30% em 90 dias foi encontrado quando a PaO2 foi menor do que 50mmHg no pré-transplante. Outros fatores que estão associados com maior índice de mortalidade são a falta de resposta ao oxigênio a 100% (menor que 300mmHg) e a captação extrapulmonar (cerebral) maior do que 30% na cintilografia(30). Devido ao crescente número de transplantes realizados no mundo e no nosso país, e ao fato de a SHP hoje ser considerada uma indicação ao transplante hepático mesmo quando a disfunção hepática se encontra estável, mudando de forma definitiva o prognóstico do paciente, é importante que saibamos reconhecer essa síndrome e a sua prevalência no nosso meio. Segundo a Portaria 1.160 de 29 de maio de 2006 do Ministério da Saúde, que modifica os critérios de distribuição de fígado de doadores cadáveres para transplante, a SHP é considerada situação especial e, quando diagnosticada e o paciente apresentar PaO2 menor do que 60mmHg em ar ambiente, se não for transplantado em três meses, sua pontuação no MELD passa para 24 e, em seis meses, para 29. 5 2. hipertensão portopulmonar Definição Hipertensão pulmonar (HP) é definida por pressão média da artéria pulmonar (PMAP) > 25mmHg em repouso ou > 30mmHg durante exercício. Diversos fatores, como a circulação hiperdinâmica, o aumento do volume intravascular, embolia pulmonar, miocardiopatia cirrótica, fístulas arteriovenosas e esquistossomose, por exemplo, podem ser responsáveis pelo aumento da PMAP, em pacientes com hipertensão porta(31,32). Hipertensão portopulmonar (HPP) é uma condição específica caracterizada pelo aumento da PMAP (> 25mmHg), aumento da resistência vascular pulmonar – RVP (>120 dyne.s.cm5) e pressão em cunha capilar pulmonar normal (< 15mmHg), em um paciente com hipertensão porta (pressão porta > 10mmHg)(31). A sua prevalência é de 2 a 5% entre os pacientes com hipertensão porta(31). Os achados histopatológicos variam desde hipertrofia da íntima e da média, que são alterações patológicas reversíveis, até a arteriopatia plexogênica, proliferação endotelial e alterações trombóticas, que seriam irreversíveis(32). Essas alterações são decorrentes de um desequilíbrio entre vasodilatadores (prostaciciclina, óxido nítrico) e vasoconstritores (endotelina, serotonina, tromboxano). hipertensão pulmonar, como hipertrofia ou dilatação do átrio ou ventrículo direito, insuficiência valvular pulmonar, regurgitação tricúspide e retificação ou desvio do septo interventricular para o ventrículo esquerdo. Através da medida da velocidade de regurgitação tricúspide, utilizando-se a equação de Bernouilli modificada, pode-se calcular o gradiente de pressão entre o ventrículo e o átrio direito e estimar a pressão sistólica ventricular direita que, na maioria dos casos é semelhante à pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP). Quando a PSAP for maior do que 50mmHg (normal < 30mmHg), sugere a presença de hipertensão portopulmonar. Esses pacientes deverão ser encaminhados para realização do cateterismo cardíaco direito, para confirmar o diagnóstico e ser realizado o teste com vasodilatadores para avaliar sua resposta ao mesmos(32). Tratamento Várias drogas já foram utilizadas no tratamento da HPP, como prostaciclina e seus análogos (treprostinil, beraprost, iloprost), inibidores da fosfodiesterase (sildenafil), L-arginina, óxido nítrico Quadro Clínico A maioria dos pacientes encontra-se assintomática quanto à HPP, restringindo-se os sintomas àqueles relacionados com a doença hepática. O sintoma mais frequente é a dispneia, que ocorre em 80% dos casos sintomáticos, seguidos de síncope (26%), dor torácica (24%), astenia (15%) e hemoptise (12%). Em relação ao exame físico, o componente pulmonar da segunda bulha cardíaca (P2) está hiperfonética em 82% dos casos. Encontra-se sopro sistólico de regurgitação tricúspide em 69%, assim como edema em 35% e sinais sugestivos de insuficiência cardíaca direita em 34%(33). Portanto, pacientes com hipertensão pulmonar mais grave terão sinais e sintomas referentes à sobrecarga de volume, como turgência jugular, ascite, edema de membros inferiores ou mesmo anasarca. Figura 1 – Ecocardiograma com dilatação de cavidades direitas e retificação do septo interventricular Exames complementares 6 Em 50% dos casos a radiografia de tórax evidencia aumento da artéria pulmonar e do ventrículo direito com redistribuição vascular para os lobos superiores. O eletrocardiograma pode demonstrar sobrecarga de átrio e ventrículo direito, bloqueio de ramo direito e fibrilação atrial. Na espirometria pode-se ter defeito restritivo leve e na gasometria arterial hipoxemia leve, quando se tem shunt intracardíaco que pode ocorrer devido ao fluxo direito-esquerdo através de um forame oval patente, por exemplo, em decorrência de maiores pressões em cavidade direita. Consequentemente, pode-se ter também alcalose respiratória compensatória(33). O ecocardiograma transtorácico com doppler é o exame de rastreamento de escolha, com achados que sugerem Figura 2 – Ecocardiograma com doppler demonstrando refluxo tricúspide Figura 3 – Ecocardiograma com estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar inalado, betabloqueadores, nitratos, antagonistas da endotelina (bosentan, sitaxsentan), sendo ainda necessários trabalhos para avaliar a eficácia, além de posologia e meios de administração que possibilitem a aderência ao tratamento(31). O uso de bloqueadores dos canais de cálcio demonstrou melhora na sobrevida dos pacientes com HPP, mas deveriam ser usados apenas naqueles que responderam positivamente durante o cateterismo direito, com queda da PMAP. HPP está relacionada com morbidade e mortalidade intra e pós-operatória; portanto, tem sido considerada uma contraindicação ao transplante hepático, porém, a sobrevida média de um paciente após o diagnóstico de HPP é de 15 meses e a mortalidade em seis meses é de 50%. Segundo Krowka(32), em uma revisão, 44 pacientes em 19 estudos apresentaram mortalidade de 40%, sendo maior entre aqueles com pressão da artéria pulmonar média > 35mmHg e com resistência vascular pulmonar > 240 dynes.s.cm. O uso de prostaciclina como “ponte” para o transplante obteve benefício em pacientes com HPP grave, passando alguns a serem considerados candidatos ao transplante. O epoprostenol também pode ser utilizado no pré e intra-operatório nesses pacientes, assim como óxido nítrico inalado(31). Le Pavec et al.(34) referem que em pacientes com HPP, a indicação e segurança do transplante hepático ainda são discutidas. Pacientes com HPP submetidos ao transplante podem melhorar, estabilizar ou piorar após o mesmo. Concluem que na HPP, o transplante hepático deveria ser indicado apenas na presença de hipertensão pulmonar leve a moderada. Referências 1. R odriguez-Roisin R, Augusti Agn, Mastai R, Roca J. The hepatopulmonary syndrome: new name, old complexities. 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Diagnostic utility of con- 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. trast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1995;109:1283-8. Krowka MJ, Wisemam GA, Burnett OL, Spivey JR, Therneau T, Michael K, et al. Hepatopulmonary syndrome: a prospective study of relationships between severity of liver disease, PaO2 response to 100% oxygen, and brain uptake after Tc MAA lung scanning. Chest 2000;118:615-24. Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome : what are we learning from interventional radiology. Liver transplantation, and other disorders? Gastroenterology 1995;109:1009-13. Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome: clinical observations and lack of therapeutic response to somatostatin analogue. Chest 1993;104:515-21. Schenk P, Fuhrmann V, Madl C, Funk G, Lehr S, Kandel O, Muller C. 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Am J Resp Crit Care Med 2008;178:637-43. 7 Ursacol Revista SBH/ Mar2010 202721 O uso prolongado diminui a progressão da CBP e a necessidade de transplante hepático1 Estimula a secreção biliar 2 Ação imunomoduladora 2 Diminui a evolução para o óbito e melhora os sintomas de prurido e fadiga em 4 anos 1,2 Referências bibliográficas: 1. Poupon RE, Poupon R, Balkau B. Ursodiol for the long-term treatment of primary biliary cirrhosis; The UDCA-PBC Study Group. N Engl J Med. 1994;330:1342-7. 2. Bula do produto. Ursacol®. Ursacol®, ácido ursodesoxicólico. Comprimido simples 50, 150 e 300 mg, embalagens com 20 comprimidos. Uso oral - Uso adulto. Indicações: ç Dissolução ç dos cálculos biliares, formados por colesterol que apresentam litíase por cálculos não radiopacos, com diâmetro inferior a 1 cm, em vesícula funcionante ou no canal colédoco; para pacientes que recusaram a intervenção ç cirúrgica ou apresentam contraindicações ç para a mesma; em casos de supersaturação ç biliar de colesterol na análise da bile colhida por cateterismo duodenal. Cirrose biliar: tratamento da forma sintomática da cirrose biliar primária; alterações ç qualitativas e quantitativas da bile; colecistopatia calculosa em vesícula biliar funcionante; litíase residual do colédoco ou recidivas após intervenção ç sobre as vias biliares; síndrome dispéptico-dolorosas das colecistopatias com ou sem cálculos e pós-colecistectomia; discinesias das vias biliares e síndrome associada; alterações lipêmicas por aumento do colesterol e/ou triglicérides; terapêutica coadjuvante da litotripsia extracorpórea. Contraindicações: Icterícia obstrutiva e hepatites agudas graves; colecistite, cólicas biliares frequentes, úlcera gastroduodenal em fase ativa; alterações hepáticas e intestinais,,qque interferem com a circulação ç entero-hepática p dos ácidos biliares;; insuficiência renal grave; g ;ppacientes em estado terminal de cirrose biliar primária. É contraindicado em processos inflamatórios do intestino delgado ou do intestino grosso e em caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Precauções ç e advertências: - Gerais: Os cálculos radiotransparentes, que melhor respondem ao tratamento litolítico, são aqueles pequenos e múltiplos em vesícula biliar funcionante; um eventual controle da composição ç biliar, para verificar a saturação ç em colesterol, representa importante elemento de previsão para um êxito favorável do tratamento. - Gravidez e/ou lactação: ç Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez. Não há estudos que confirmem ou não a eliminação através do leite materno e, portanto, não é recomendado a mulheres que estejam amamentando. Interações medicamentosas: Com antiácidos a base de alumínio, colestiramina, clofibrato e neomicina. Reações ç adversas: Diarreia, dores estomacais, náusea a vômito, constipação ç intestinal, dor de cabeça, ç indigestão ou gosto metálico na boca. Posologia e administração: ç A dose diária deve ser administrada em 2 ou 3 vezes ao dia, após as refeições. ç Metade da dose diária poderá ser administrada após o jantar. A ingestão antes de deitar aumenta a eficácia do medicamento. - Dissolução ç de cálculos biliares: 5 a 10 mg/kg de peso corporal, dividida em duas ou três tomadas, por períodos de 4 a 6 meses, pelo menos, podendo chegar a 12 meses. - Prevenção ç da litíase biliar: 300 mg duas vezes ao dia, por períodos de tratamento de até seis meses. - Sintomas dispépticos: geralmente são suficientes doses de 50 mg três vezes ao dia, ou 150 mg duas vezes ao dia. - Cirrose biliar primária estágio I a III: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um período de 9 meses a 2 anos de tratamento. - Cirrose biliar primária estágio IV com bilirrubinemia normal: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um período de 9 meses a 2 anos de tratamento, devendo ser realizado controle periódico da função ç hepática. - Cirrose biliar primária estágio IV com bilirrubinemia elevada: 6 a 8 mg/kg/dia (metade da normal), dividida em duas a quatro doses. - Terapia coadjuvante de litotripsia p extracorpórea: p 8 mg/kg/dia, g g , associada a 7 mg/kg/dia g g de ácido ursodesoxicólico,,p, por um período p de tratamento que q se inicia 2 a 3 semanas antes da intervenção ç até 1 mês após p o procedimento. p Não é necessária a redução posológica na insuficiência renal, uma vez que o ácido ursodesoxicólico é excretado predominantemente pela bile e somente uma quantidade muito pequena pela urina. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro MS.: 1.0084.0067z
