universidade do vale do paraíba instituto de pesquisa e
Propaganda
UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO ATIVIDADE DE MUSCULATURA SINERGISTA EM MOVIMENTO COM E SEM MANIPULAÇÃO DE INSTRUMENTO MUSICAL EM INDIVÍDUOS SAUDAVEIS E EM PACIENTE PORTADOR DA SÍNDROME DE MOERSCH-WOLTMANN KARINA COSTA DIAS SÃO JOSÉ DOS CAMPOS, SP 2014 Karina Costa Dias ATIVIDADE DE MUSCULATURA SINERGISTA EM MOVIMENTO COM E SEM MANIPULAÇÃO DE INSTRUMENTO MUSICAL EM INDIVÍDUOS SAUDAVEIS E EM PACIENTE PORTADOR DA SÍNDROME DE MOERSCH-WOLTMANN Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em Bioengenharia da Universidade do Vale do Paraíba, como complementação aos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em Bioengenharia. Orientador: Prof. Dr. Paulo Roxo Barja SÃO JOSÉ DOS CAMPOS, SP 2014 Ficha Catalografica FOLHA DA BANCA Dedicatória Dedico este trabalho aos meus queridos pacientes. Pacientes que vem e vão desde minha graduação, que fazem com que cada dia valha a pena, que tornam minha vida mais feliz e dão sentido as batalhas profissionais travadas por mim a cada dia de atendimento e estudo. Agradecimentos Agradeço primeiramente a Deus e a todos os Seres de Luz que iluminaram meus caminhos durante os dois anos de aprendizado e batalha. Agradeço a Deus por iluminar todos aqueles que direta ou indiretamente me auxiliaram durante esses meses de imprevistos e descobertas. Agradeço a minha família que dividiu comigo as angústias de cada passo dado nessa longa caminhada de muita dedicação e trabalho. Agradeço ao meu orientador pela dedicação, paciência e ensinamentos constantes. E finalmente agradeço aos demais Professores que me tornaram uma profissional mais preparada e uma pessoa melhor a cada lição passada. RESUMO O sistema nervoso central (SNC), composto pelo encéfalo e pela medula espinal, é um sistema complexo que permite a interação entre o meio externo e o corpo humano. Além disso, possui uma imensa e constante capacidade de adaptação. Devido à necessidade de eficiência do tratamento fisioterapêutico e dos estímulos disponibilizados ao SNC, visando a neuroplasticidade positiva, é que tem-se buscado diversificar a intensidade e a qualidade do tratamento proposto. Nesse contexto surge o uso da música como intervenção terapêutica. A eletromiografia foi utilizada para quantificar a diferença de potencial elétrico entre as fibras musculares durante o movimento de flexão e extensão de cotovelo sem e com as estimulações adicionais, visando o registro do padrão de ativação das musculaturas bíceps braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores. O objetivo desta pesquisa foi avaliar a atividade das musculaturas bíceps braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores em um grupo de 10 indivíduos do sexo feminino sem alterações sensoriomotoras e em um indivíduo do sexo feminino portador da síndrome de Moersch-Woltmann. A Síndrome de Moersch-Woltmann ou síndrome do homem rígido é classificada como um distúrbio do sistema nervoso central, que se caracteriza por apresentar espasmos severos e dolorosos além de rigidez progressiva da musculatura, comprometendo desta forma a coordenação motora dos acometidos. A participação no estudo foi voluntária e esteve condicionada a assinatura do TCLE. Foi verificado aumento da atividade da musculatura sinergista ao movimento de flexão e extensão do cotovelo, decorrente da interação entre o movimento do indivíduo e a manipulação de instrumento musical. O aumento de atividade verificado nos dados eletromiográficos do trapézio fibras inferiores teve significância estatística, apontando para a efetividade da combinação dos recursos terapêuticos citados. A análise efetuada evidenciou os benefícios trazidos à atividade muscular através da inclusão da manipulação de instrumentos musicais no plano de atividades terapêuticas. Palavras-chave: Bioengenharia, Eletromiografia, Música, Reabilitação, Síndrome de Moersch-Woltmann, Terapias Alternativas. SYNERGIST MUSCLE ACTIVITY ON MOVEMENT WITH AND WITHOUT MUSICAL INSTRUMENT MANIPULATION IN HEALTHY SUBJECTS AND IN PATIENT WITH MOERSCH-WOLTMANN SYNDROME ABSTRACT The central nervous system (CNS) comprises the brain and the spinal cord, is a complex system that allows interaction between the external environment and the human body. It also has a huge and constant adaptability. Due to the need for efficiency of physiotherapy treatment and stimulation available to the CNS in order to positive neuroplasticity, is that researchers have tried to diversify the intensity and the quality of the treatment. In this context arises the use of music as a therapeutic intervention. Electromyography was used to quantify the electrical potential difference between the muscle fibers during elbow flexion and extension with and without additional stimulation, targeting the standard registration activation of the biceps muscles, triceps brachial and trapezius lower fibers. The objective of this research was to evaluate the activity of the biceps muscles, triceps brachial and lower trapezius fibers in a group of 10 female subjects without sensorimotor changes and an individual carrier of Moersch-Woltmann syndrome. The Moersch-Woltmann syndrome, or stiff-man syndrome is classified as a central nervous system disorder that is characterized by severe, painful spasms as well as progressive muscle stiffness, thus compromising the coordination of affected individuals. Participation in the study was voluntary and was conditioned the signing of IC. It has been found increased activity of the synergistic muscles to the movement of flexion and extension of the elbow, resulting from the interaction between the individual movement and the musical instrument of manipulation. The activity increase seen in the lower trapezius fibers electromyographic data was statistically significant, indicating the effectiveness of combinations of therapeutic resources cited. The performed analysis showed the benefits to muscular activity by including the manipulation of musical instruments in the therapeutic activity plan. Keywords: Rehabilitation, Complementary Syndrome, Electromyography. Therapies, Bioengineering, Stiff-Person QUADRO DE ABREVIATURAS Sistema Nervoso Central Surface ElectroMyoGraphy for the NonInvasive Assessment of Muscles SNC SENIAM Root Mean Square RMS Median Frequency MDF Hertz Hz Micro Volts V Eletromiografia EMG LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Bíceps braquial das Voluntárias. .................... 35 Gráfico 2 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Tríceps braquial das Voluntárias. ................... 36 Gráfico 3 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores das Voluntárias. .... 36 Gráfico 4 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Bíceps braquial das Voluntárias. .................... 37 Gráfico 5 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Tríceps braquial das Voluntárias. ................... 37 Gráfico 6 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores das Voluntárias. ..... 38 Gráfico 7 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Bíceps braquial da Paciente. ........................... 39 Gráfico 8 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Tríceps braquial da Paciente. .......................... 40 Gráfico 9 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores da Paciente ............ 40 Gráfico 10 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Bíceps braquial da Paciente. ......................... 41 Gráfico 11 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Tríceps braquial da Paciente. ........................ 41 Gráfico 12 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores da Paciente. ......... 42 Gráfico 13 - Médias dos valores RMS (V) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e Trapézio fibras inferiores das voluntárias, com e sem o uso da música. ................................. 42 Gráfico 14 - Médias dos valores MDF (Hz) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e Trapézio fibras inferiores das voluntárias, com e sem o uso da música. ................................. 43 Gráfico 15 - Médias dos valores RMS (V) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e Trapézio fibras inferiores da paciente, com e sem o uso da música. ....................................... 44 Gráfico 16 - Médias dos valores MDF (Hz) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e Trapézio fibras inferiores da Paciente, com e sem o uso da música. ....................................... 45 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Dados de RMS (V) Pré e Pós e MDF (Hz) Pré e Pós para as musculaturas bíceps braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores em cada uma das voluntárias. .............. 34 Quadro 2 - Dados de RMS (V) Pré e Pós e MDF (Hz) Pré e Pós para as musculaturas bíceps braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores em cada uma das coletas realizadas com a paciente. ................................................................................................................................ 38 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Grupo de Estimulação com Música. ....................................................................... 17 Figura 2 - Mesa de instrumentos. ............................................................................................. 18 Figura 3 - Grupo de Estimulação com Música. ....................................................................... 18 Figura 4 - Ponto SENIAM para Músculo Bíceps Braquial...................................................... 20 Figura 5 - Ponto SENIAM para Músculo Tríceps Braquial. ................................................... 20 Figura 6 - Ponto SENIAM para Músculo Trapézio Fibras Inferiores. .................................... 20 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 14 2 OBJETIVO .......................................................................................................................... 15 2.1 Objetivos específicos ........................................................................................................ 15 3 METODOLOGIA ............................................................................................................... 16 3.1 Amostra ............................................................................................................................. 16 3.2 Ambiente experimental ................................................................................................... 16 3.4 Aquisição de dados........................................................................................................... 19 4 O SISTEMA NERVOSO CENTRAL ............................................................................... 21 5 A HIERARQUIA DO COMANDO MOTOR .................................................................. 25 6 A CONTRAÇÃO MUSCULAR ........................................................................................ 26 7 A SÍNDROME DE MOERSCH-WOLTMANN .............................................................. 27 8 A FISIOTERAPIA MOTORA .......................................................................................... 28 9 A MÚSICA COMO INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA ............................................... 30 10 ELETROMIOGRAFIA .................................................................................................... 32 11 RESULTADOS ................................................................................................................. 34 12 DISCUSSÃO...................................................................................................................... 46 13 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 52 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 53 ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................. 56 ANEXO B – FOLHA DE PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS ................ 58 ANEXO C – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ........................................................... 59 1 INTRODUÇÃO Este trabalho buscou avaliar a atividade muscular durante a movimentação simples de membro superior e durante a movimentação de membro superior combinada à manipulação de instrumento musical, com a finalidade de demonstrar aumento da eficiência dos estímulos dados aos pacientes em reabilitação. Torna-se importante a revisão de alguns conceitos relevantes, para o correto entendimento deste trabalho. Sendo assim, abordaremos nas próximas sessões alguns assuntos que visam facilitar a interpretação dos resultados do trabalho. Serão abordados: o sistema nervoso central (neuroplasticidade), a hierarquia do comando motor, a contração muscular, a Síndrome de Moersch-Woltmann, a fisioterapia motora, a música como intervenção terapêutica e a eletromiografia. 2 OBJETIVO Esta pesquisa teve como objetivo geral avaliar a atividade de musculaturas envolvidas no movimento de flexão e extensão de cotovelo, assim como de musculatura sinergista ao movimento, em indivíduos do sexo feminino sem alterações sensoriomotoras e em um indivíduo do sexo feminino portador da síndrome de Moersch-Woltmann, através da realização de eletromiografia e análise das variações dos sinais mioelétricos encontrados, comparando o movimento realizado de forma simples e realizado durante a manipulação de instrumento musical. 2.1 Objetivos Específicos - Analisar a atividade da musculatura sinergista ao movimento de flexão e extensão de cotovelo decorrente da manipulação de instrumento musical (através da análise da diferença entre os sinais mioelétricos obtidos com e sem associação do movimento à manipulação de instrumentos musicais); - Avaliar o efeito da associação do movimento à manipulação de instrumento musical na atividade da musculatura sinergista ao movimento de flexão e extensão de cotovelo, numa portadora da Síndrome de Moersch-Woltmann. 3 METODOLOGIA Este estudo não teve cálculo amostral inicial, sendo definida amostra por conveniência. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) – UNIVAP através do parecer número 498.359. 3.1 Amostra A participação no estudo foi voluntária e envolveu um grupo de 10 indivíduos do sexo feminino, com idade entre 30-50 anos de idade e um indivíduo do sexo feminino, portadora da Síndrome de Moersch-Woltmann. As voluntárias não tiveram experiência previa com a técnica de estimulação musical, apenas a paciente portadora da Síndrome de MoerschWoltmann já fazia parte do grupo para estimulação musical. Foram critérios de inclusão: ausência de alterações neurológicas graves e ausência de alterações motoras em membros superiores. Como critérios de exclusão, tivemos: voluntárias com idade fora do intervalo selecionado, indivíduos que possuem alterações neurológicas graves e/ou alterações motoras em membros superiores. Todas as voluntárias participaram da pesquisa apenas após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (em anexo). Foi realizada análise individual e agrupada dos resultados obtidos, demonstrando assim um padrão de atividade muscular para cada uma das voluntárias. Tanto as voluntárias quanto a paciente portadora da síndrome participaram de um grupo especificamente formado para as sessões de música, onde foram estimuladas a cantar e tocar instrumentos de acordo com suas condições motoras e cognitivas. 3.2 Ambiente experimental O ambiente de estimulação musical contou com os seguintes instrumentos: teclado (Yamaha PSR 240), viola caipira (Del Vecchio), rabeca (fabricação artesanal), diversos instrumentos de percussão, dentre outros instrumentos produzidos a partir de sucata. Foram realizados encontros semanais com duração de uma hora, conforme o funcionamento normal do grupo de estimulação musical, porém este trabalho permaneceu acompanhando as atividades do grupo durante apenas oito semanas não consecutivas. As voluntárias e a paciente foram submetidas a duas coletas de 60 seg., porém permaneciam o resto do tempo em atividade com os demais participantes do grupo. O repertório incluiu músicas do cancioneiro popular brasileiro. As sessões disponibilizadas para as voluntárias ocorreram dentro das instalações da Faculdade de Ciências da Saúde (FCS) da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), sendo realizadas por fisioterapeuta registrada no CREFITO-3, mantendo-se o ambiente experimental nas mesmas condições de iluminação e temperatura para todas as coletas, de maneira a prevenir qualquer interferência na aquisição dos dados. A eletromiografia foi utilizada para quantificar a diferença de potencial elétrico entre as fibras musculares durante as atividades propostas às voluntárias. O equipamento de eletromiografia utilizado foi o EMG 830 WF com oito canais da EMG System do Brasil – www.emgsystem.com.br. Para coleta e disponibilização de sinais para análise, foi utilizado um computador acoplado ao equipamento de eletromiografia, contendo o software específico para coleta e análise de sinal. A taxa de amostragem do equipamento foi ajustada para 1000 Hz, o tamanho de janela considerado (tempo de cada coleta) foi de 60 seg., sendo considerado o sinal retificado. Para análise dos dados do eletromiógrafo foram utilizados os valores de RMS e MDF processando os sinais no programa EMGWorks Analysis. Para análise estatística foi utilizado o programa BioEstat 5.0, adotando-se um nível de significância de 0,05 (5%). Figura 1 - Grupo de Estimulação com Música. Fonte: Autor. Figura 2 - Mesa de instrumentos. Fonte: Autor. Figura 3 - Grupo de Estimulação com Música. Fonte: Autor. 3.4 Aquisição de dados A aquisição de dados ocorreu em duas etapas: 1) Em cada sessão com o grupo de música, inicialmente as voluntárias e a paciente passaram pelo exame de eletromiografia durante a realização do movimento de flexão e extensão de cotovelo, sem estimulações adicionais, visando o registro do padrão de ativação das musculaturas envolvidas no movimento (bíceps braquial e tríceps braquial) assim como de uma das musculaturas sinergistas ao movimento (trapézio fibras inferiores). 2) Num segundo momento, as voluntárias e a paciente foram convidadas a realizar o movimento de flexão e extensão de cotovelo, durante a captação do sinal eletromiográfico das mesmas musculaturas citadas; desta vez, porém, durante a manipulação de instrumento musical, visando a integração com os demais participantes do grupo de música. O grupo de estimulação com música continuou suas atividades normalmente com os demais integrantes que não fizeram parte desta pesquisa, enquanto as voluntárias e a paciente portadora da Síndrome eram submetidas à metodologia aqui especificada, todos no mesmo ambiente. Foram dados comandos verbais continuamente as voluntárias e a paciente, inicialmente para explicá-las quanto ao passo-a-passo da pesquisa, e durante as coletas para avisá-las quanto ao inicio de cada coleta, o tempo de 30 seg. (meio da coleta) e final da coleta com o eletromiógrafo. Durante todas as coletas tanto as voluntárias quanto a paciente estiveram na postura sentada, utilizando o chocalho produzido com sucata como instrumento e todas manipularam o mesmo com a mão direita (destras). As coletas foram repetidas semanalmente com a paciente portadora da Síndrome de Moersch-Woltmann, gerando dados para acompanhamento da ativação das musculaturas a cada dia de coleta, porém, não foi possível uma análise longitudinal desses dados devido às semanas em que as atividades com o grupo não ocorreram. Apesar das atividades do grupo de música continuarem acontecendo semanalmente, o grupo das voluntárias foi submetido apenas uma vez a cada fase da pesquisa, já que o intuito destas coletas era apenas traçar um padrão esperado de atividade muscular em resposta as duas situações propostas pela metodologia do estudo. O procedimento para coleta de dados através do eletromiógrafo iniciou-se com o preparo da pele, através da higiene com álcool a 70%, e então foram aplicados os eletrodos de superfície autoadesivos aos pontos definidos pelo Projeto SENIAM (Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles) aos músculos bíceps braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores. Figura 4 - Ponto SENIAM para Músculo Bíceps Braquial. Fonte: SENIAM. Figura 5 - Ponto SENIAM para Músculo Tríceps Braquial. Fonte: SENIAM. Figura 6 - Ponto SENIAM para Músculo Trapézio Fibras Inferiores. Fonte: SENIAM. 4 O SISTEMA NERVOSO CENTRAL O sistema nervoso central (SNC), composto pelo encéfalo e pela medula espinal, é um sistema complexo que permite a interação entre o meio externo e o corpo humano. Assim como os demais tecidos e sistemas em nosso corpo, o SNC necessita de oxigênio e glicose em quantidades adequadas para que mantenha seu funcionamento. Sabe-se que o consumo de oxigênio por parte do encéfalo é de aproximadamente 20% do oxigênio total disponível no organismo, fato que comprova sua intensa atividade pela proporcional demanda de nutrientes (LENT, 2004; MACHADO, 2005). As artérias envolvidas na vascularização do SNC formam o polígono de Willis, anastomose arterial composta pelas artérias cerebrais anterior, média e posterior, pela artéria comunicante anterior e pelas artérias comunicantes posteriores direita e esquerda. A interação entre todos esses vasos e suas anastomoses faz com que a vascularização do SNC seja bastante eficiente e se adapte às mais adversas situações e privações (LENT, 2004; MACHADO, 2005). Essa extensa rede vascular é também responsável pela nutrição e oxigenação das principais unidades estruturais do SNC, o neurônio e os gliócitos. O neurônio foi considerado por décadas a unidade fundamental funcional do SNC devido à produção e transporte dos sinais elétricos, enquanto os gliócitos se destacavam pela capacidade de influenciar estes sinais elétricos por meio de sinais químicos (NICOLELIS et al., 1997; LENT, 2004; NICOLELIS, 2011). Atualmente, os neurocientistas têm migrado desse conceito experimental reducionista para o conceito do distribucionismo, que considera que a verdadeira unidade fundamental funcional do SNC são as chamadas redes neuronais (NICOLELIS et al., 1997; NICOLELIS, 2011). O novo conceito de distribucionismo está pautado no fato de que nenhuma atividade motora ou sensorial, nem mesmo as vitais para a sobrevivência humana, pode ser programada e ou executada pela ação de apenas um neurônio isolado, nem mesmo os reflexos de retirada, que necessitam da ação de mais de um neurônio para ocorrer. Considera-se que apesar do neurônio continuar sendo a estrutura básica anatômica e o elemento primordial que possibilita o processamento de sinais do SNC, este não é capaz de gerar comportamentos ou mesmo movimentos e interações com o meio externo. Portanto, não é possível considerá-lo como unidade básica funcional, pois este não gera funcionalidade alguma durante sua ação isolada (NICOLELIS et al., 1997; NICOLELIS, 2011). A ação dessas populações de neurônios gera o conceito de circuitos neurológicos: redes de neurônios que se comunicam modulando determinada ação e possibilitando a resposta do corpo humano aos estímulos do meio externo (KLEIM; JONES, 2008). As sinapses são as estruturas que permitem a comunicação entre esse emaranhado de neurônios e gliócitos. Considerando-se a estrutura do SNC e sua população de neurônios, é fácil deduzir que esta comunicação raramente ocorrerá apenas entre dois neurônios, mas sim entre milhares de neurônios concomitantemente, todos trabalhando em prol da geração de um determinado comportamento. Este mecanismo funcional é conhecido como um código neuronal distribuído (LENT, 2004; NICOLELIS, 2011). A neurociência experimental, da década de 1980, tornou possível o mapeamento funcional do córtex cerebral, permitindo a análise de lesões nesse tecido e das consequentes perdas de função, de acordo com o local do córtex cerebral atingido, determinando assim uma visão localizacionista do córtex. Porém, é importante considerar que cada uma destas áreas não funciona de maneira isolada em determinada função, e sim em conjunto com os demais circuitos neurológicos envolvidos no planejamento, comando e modulação da função (LENT, 2004; NICOLELIS, 2011). O sistema nervoso central possui uma imensa e constante capacidade de adaptação em nível celular, de acordo com os estímulos recebidos do meio externo. A essa capacidade dá-se o nome de neuroplasticidade, que nada mais é do que a capacidade de formação de novos circuitos neuronais a partir de estimulações externas sofridas pelo SNC. Num de seus trabalhos, Oda, Sant’ana e Carvalho (2002) afirma que “... a abundância de circuitos neurais pode ser modificada pela experiência; assim, a plasticidade neural está presente em todas as etapas da ontogenia, inclusive na fase adulta e durante o envelhecimento.” (ODA; SANT’ANA; CARVALHO, 2002; DUFFAU, 2006). Dentre as plasticidades morfológicas, podemos citar a regeneração axônica, sináptica, dendrítica e somática. A partir do que se conhece até o momento, a plasticidade por regeneração ocorre apenas no sistema nervoso periférico, aonde encontra-se um micro ambiente favorável à regeneração das células nervosas após uma lesão (BUONOMANO; MERZENICH, 1998; HOLLOWAY, 2003; LENT, 2004; DUFFAU, 2006). Apesar de não existirem estudos que provem o recrescimento de axônios em indivíduos adultos, um possível exemplo de plasticidade axônica são os episódios de síndrome do membro fantasma em indivíduos amputados. Nestes, os axônios das áreas somestésicas corticais vizinhas ao local do silêncio sensorial, ou local de representação do membro amputado, sofrem brotamentos colaterais, invadindo a área cortical de representação do membro amputado, gerando um novo local de representação cortical para este neurônio vizinho. Esta invasão pode ser justificada pelo vazio sensorial que a área de representação do membro amputado passa a sofrer após a amputação, justificando a busca do axônio vizinho pelo espaço ‘silencioso’ (BUONOMANO; MERZENICH, 1998; HOLLOWAY, 2003; LENT, 2004; DUFFAU, 2006). A plasticidade sináptica pode ser considerada um modelo celular e molecular da memória, por possibilitar a habituação e a sensibilização, exemplos de aprendizagem não associativa. Esta aprendizagem pode ser influenciada pelo aumento ou diminuição da liberação de neurotransmissores em determinados circuitos neurais, pela captação diferenciada de neurotransmissores ou pela alteração dos sítios sinápticos. A habituação é o processo de redução temporária da eficácia de transmissão sináptica. Por sua vez, a sensibilização é o processo de ganho temporário de eficácia na transmissão sináptica (BUONOMANO; MERZENICH, 1998; HOLLOWAY, 2003; LENT, 2004; DUFFAU, 2006). Em indivíduos adultos, a plasticidade dendrítica é possível apenas por meio de alterações das espinhas dendríticas, que podem variar em número, disposição e comprimento. Considerando que as espinhas dendríticas são estruturas fundamentais para o estabelecimento e consolidação da memória, pode-se deduzir a importância que é dada a este tipo de plasticidade no processo de reabilitação de um indivíduo, que envolve a recuperação, a compensação e o aprendizado motor (LENT, 2004). Já a plasticidade somática é a capacidade de proliferação ou morte de neurônios. Até recentemente, o conhecimento geral que se tinha é de que células nervosas não proliferam nem se regeneram, apesar de células inespecíficas do hipocampo e células de epitélios sensoriais apresentarem tal capacidade. Porém, as células-tronco foram trazidas ao conhecimento da população com sua capacidade proliferativa. Mesmo que não se tenha ainda total conhecimento de como manipular tal capacidade, o conhecimento das células-tronco trouxe consigo a esperança para muitos estudiosos no assunto, bem como para indivíduos acometidos por lesões neurológicas centrais (BUONOMANO; MERZENICH, 1998; HOLLOWAY, 2003; LENT, 2004). Pode-se ainda discutir a plasticidade relativa à função, a plasticidade funcional, que considera a recuperação e a compensação. O processo de recuperação é a capacidade do indivíduo de readquirir uma função após ter sofrido algum tipo de lesão. Por sua vez, o processo de compensação, como o próprio nome diz, é a capacidade de um indivíduo se adaptar a uma nova condição, fazendo uso das compensações funcionais necessárias. Porém é importante que se saiba que, uma vez iniciado o processo de compensação, anterior ao processo de recuperação da função, a chance de sucesso da recuperação num segundo momento fica diminuída, considerando que estratégias compensatórias estarão estabelecidas e o SNC terá absorvido tal aprendizado motor (KOLB; WHISHAW, 1998; WARD et al., 2003; LENT, 2004; DUFFAU, 2006). A neuroplasticidade assume maior relevância quando se tem conhecimento de que ela ocorre durante toda a vida de um indivíduo, podendo ser benéfica ou não (CAURAUGH, SUMMERS, 2005; DUFFAU, 2006; KLEIM, JONES, 2008). O aprendizado gerado pelos processos de neuroplasticidade mencionados anteriormente passa a ser utilizado constantemente pelo SNC para planejar, comandar e modular seus futuros comportamentos em resposta aos estímulos do meio externo (WARD et al., 2003; CAURAUGH, SUMMERS, 2005; KLEIM, JONES, 2008). Deve ser enfatizado, portanto, que o SNC está permanentemente susceptível às alterações do meio em que se encontra, trabalhando com o que lhe é disponibilizado, positiva ou negativamente (KELLY et al., 2006). 5 A HIERARQUIA DO COMANDO MOTOR A complexa atividade do Sistema Nervoso Central (SNC) discutida anteriormente é quem comanda e modula as funções dos demais sistemas do corpo humano através de sua ligação com a medula espinal. Durante muitas décadas o que se sabia sobre esta interação era a existência dos chamados tractos ou fascículos. Caminhos pelos quais passam os impulsos nervosos que levam as informações descendentes do córtex cerebral e áreas do tronco cerebral aos demais sistemas do corpo, ascendentes dos receptores periféricos até o córtex cerebral e as vias de associação da medula que possuem fibras ascendentes e descendentes misturadas (LENT, 2004; MACHADO, 2005). Dentro deste conceito, as vias descendentes, responsáveis em sua maior parte pela interação com neurônios motores somáticos, eram compostas pelas vias piramidais, tracto córtico-espinal anterior, córtico-espinal lateral, extrapiramidais, tracto tecto-espinal, vestíbulo-espinal, rubro-espinal e retículo-espinal. Afirma-se que a motricidade voluntária ocorre de maneira cruzada, já que tanto o tracto córtico-espinal anterior quanto o tracto córtico-espinal lateral cruzam o plano mediano da medula, em locais distintos (LENT, 2004; MACHADO, 2005). Após pesquisas do neuroanatomista holandês Henricus Kuypers, na década de 60, um novo conceito para explicar o comando motor e sua hierarquia tomou forças entre os estudiosos. A nova visão trata da distinção entre uma população de motoneurônios mediais e outra de motoneurônios laterais do corno ventral da medula espinal. A partir de seus estudos Henricus demonstrou que lesões em funículo lateral provocam perdas dos movimentos finos das extremidades, mantendo o equilíbrio postural, enquanto lesões em funículo anterior provocam distúrbios no equilíbrio postural, porém mantendo movimentação apendicular (LENT, 2004). Surge então uma nova proposta de classificação das vias descendentes: o sistema lateral, encarregado do controle de movimentação voluntária fina dos membros e o sistema medial, encarregado da movimentação de musculatura axial, influenciando diretamente na manutenção postural (LENT, 2004). A atuação concomitante de todas essas vias garante aos seres humanos a capacidade de manter a postura contra a forca da gravidade, assim como realizar movimentos com seus membros superiores, por exemplo, e manter ainda assim o equilíbrio postural (LENT, 2004). 6 A CONTRAÇÃO MUSCULAR Além da interação entre o sistema nervoso central e os demais sistemas do corpo, é importante discutir como ocorre a contração muscular, gerada a partir dos comandos centrais. A contração muscular é possível devido à diferença de potencial elétrico que ocorre através das membranas das células musculares. Assim como as células nervosas, as células musculares podem gerar e propagar de forma independente impulsos eletroquímicos em suas membranas (GUYTON, 2006; AIRES, 1999). A musculatura esquelética é formada por um conjunto numeroso de fibras musculares que juntas recebem inervação de um neurônio motor através da placa motora dessa determinada musculatura. Esse conjunto de fibras musculares é envolto por uma fina camada de tecido conjuntivo chamada de perimísio. Dentro do perimísio temos pequenos subconjuntos de fibras musculares que são envolvidos cada um pelo epimísio. Já a fibra muscular propriamente dita é envolta pelo chamado endomísio (GUYTON, 2006). O sarcolema é a membrana celular da fibra muscular, comportando-se como membrana plasmática da fibra. Internamente ao sarcolema, temos as miofibrilas que são as estruturas responsáveis pela contração muscular devido à presença dos filamentos de actina e miosina que a circundam. A fibra muscular quando observada microscopicamente possui faixas claras e escuras alternadas. As faixas claras são chamadas de faixa I e são formadas por filamentos de actina, enquanto as faixas escuras são chamadas de faixa A e são formadas por filamentos de miosina (GUYTON, 2006). O processo de contração muscular se inicia a partir da propagação de um potencial de ação através do axônio do neurônio motor que faz ligação com a placa motora de determinada musculatura. Ocorre a liberação de acetilcolina (neurotransmissor) nesta junção entre o axônio do neurônio motor e as fibras musculares inervadas. A acetilcolina age abrindo canais proteicos presentes na membrana das fibras musculares; permite assim o influxo de íons de sódio para o interior da membrana da fibra muscular. Esse influxo de íons cria um potencial de ação que é propagado através da membrana das fibras musculares. Esse potencial de ação inicia o processo de despolarização das fibras musculares propiciando a liberação de íons de cálcio por parte do reticulo sarcoplasmático. Quando em contato com as miofibrilas, os íons de cálcio geram força atrativa entre os filamentos de actina e miosina, possibilitando o processo de contração da fibra muscular (GUYTON, 2006; AIRES, 1999). 7 A SÍNDROME DE MOERSCH-WOLTMANN A Síndrome de Moersch-Woltmann ou síndrome do homem rígido é classificada como um distúrbio do sistema nervoso central, mais especificamente da medula espinal, e se caracteriza por apresentar espasmos severos e dolorosos e uma rigidez progressiva da musculatura. O quadro clínico da patologia costuma iniciar afetando as musculaturas axiais (tronco) e proximais dos membros superiores, podendo evoluir com comprometimento das musculaturas distais dos membros superiores. As características funcionais do portador da Síndrome de Moersch-Woltmann são a marcha lenta e desequilibrada, assim como incoordenação dos movimentos (SWANSON, 1989; MEINCK et al., 1994). Estudiosos sugerem que a rigidez presente na síndrome possa ser devido à hiperatividade dos motoneurônios. Apesar da etiologia permanecer incerta, Solimena e colaboradores (1990) trouxeram a público a possibilidade de haver um componente autoimune na síndrome do homem rígido. Um fator que dificulta bastante o diagnóstico e atrasa as pesquisas a respeito desta síndrome é o fato de que os portadores alternam entre períodos de severa sintomatologia e períodos de ausência de sinais neurológicos (MEINCK et al, 1994). Durante autopsia de um indivíduo portador da síndrome de Moersch-Woltmann foi encontrado alto nível de marcadores inflamatórios, sugerindo a presença de um severo processo inflamatório nos vasos intracerebrais e intramedulares. O exame de eletromiografia em portadores da Síndrome de Moersch-Woltmann costuma revelar uma descarga contínua das unidades motoras com aparência normal (SWANSON, 1989; MEINCK et al., 1994). 8 A FISIOTERAPIA MOTORA A cinesioterapia, área da fisioterapia, é a terapia baseada na análise e uso da movimentação dos segmentos corporais, seja esta movimentação passiva ou ativa, para promover saúde ou prevenir patologias. A cinesioterapia é importante dentro de um plano de tratamento terapêutico, lembrando-se que o principal objetivo da fisioterapia é o retorno do indivíduo às suas atividades funcionais (ou ao menos o retorno ao máximo possível de atividades funcionais) (KISNER, 2009). A movimentação dos segmentos corporais é a fase final de um conjunto de comandos gerados desde o sistema nervoso central, interagindo com o sistema nervoso periférico e chegando às estruturas especializadas como os músculos, tendões e ligamentos. Considerando, é claro, que esses comandos centrais são constantemente realimentados por informações aferentes enviadas desses segmentos (CAURAUGH; SUMMERS, 2005; LENT, 2004). O tratamento baseado na cinesioterapia inicia-se com a adequada identificação das limitações e incapacidades funcionais do indivíduo. Porém, tão importante quanto as limitações e incapacidades, são as potencialidades desse indivíduo, que devem ser consideradas durante o planejamento terapêutico. Logo após é traçado o plano de tratamento, a partir dos objetivos definidos. Chega então o momento em que a individualidade de cada terapeuta definirá a especificidade dos exercícios que serão utilizados para cada caso (KISNER, 2009; O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Dentre as opções para exercícios cinesioterápicos, temos: os alongamentos, manobras que visam aumentar o comprimento da musculatura e dos tecidos moles adjacentes a esta, a mobilização passiva de articulações, quando não existe movimentação voluntária do paciente, apenas a manipulação da articulação realizada pelo terapeuta ou familiar, a mobilização ativa de articulações, quando existe contração ativa dos músculos do paciente, não tendo ajuda de terceiros, e a mobilização ativo-assistida, quando é necessária a ajuda de terceiros para a realização do movimento, porém o paciente também é capaz de realizar contração muscular específica para o movimento (KISNER, 2009; O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Os exercícios resistidos objetivam o ganho de forca muscular através de alterações geradas na musculatura devido ao aumento gradativo da capacidade metabólica. O músculo torna-se mais forte devido a hipertrofia de cada uma das suas fibras e ao aumento do número de unidades motoras recrutadas. Os exercícios aeróbicos visam o aumento da capacidade energética da musculatura em questão, alcançando, desta forma, melhor resposta do sistema cardiovascular ao exercício físico e a qualquer atividade física desempenhada pelo paciente (KISNER, 2009; O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). No processo de reabilitação de um paciente, é de vital importância que a neuroplasticidade seja considerada precocemente. A reabilitação neurológica utiliza a cinesioterapia constantemente e com todas as suas variáveis (RIBEIRO, 2008; ODA; SANT’ANA; CARVALHO, 2002). Cada patologia possui interação especifica com o sistema nervoso central e periférico. Devido à necessidade de eficiência dos estímulos disponibilizados aos pacientes acometidos por lesões neurológicas durante o processo de reabilitação, visando a neuroplasticidade positiva, é que os terapeutas envolvidos com reabilitação buscam cada vez mais diversificar a intensidade e a qualidade do tratamento proposto. Sendo assim, atualmente tem sido comum o uso de terapias combinadas, por exemplo, a cinesioterapia combinada ao uso de vídeo games e jogos interativos, a cinesioterapia combinada à fisioterapia aquática, assim como a cinesioterapia combinada ao uso da música (RIBEIRO, 2008; ODA; SANT’ANA; CARVALHO, 2002). 9 A MÚSICA COMO INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA Há relatos sobre o uso da música em busca de efeitos terapêuticos diversos desde Pitágoras e Sócrates, assim como estudos que citam a utilização da música como fator preventivo e intervencionista para diferentes patologias nas culturas dos povos do Egito, da Índia, da Grécia e na cultura indígena norte-americana (COOK, 1986; RIBEIRO, 2008; SILVA JUNIOR, 2008; CÔRTE, 2009). A música pode ser utilizada tanto buscando ação preventiva quanto como complemento ao tratamento tradicional disponibilizado. A influência exercida pela música sobre o indivíduo pode ser explicada através de cadeias fisiológicas envolvidas com o “ouvir a música”, desde a captação do som, gerando impulsos nervosos na cóclea, que são conduzidos pelo nervo coclear até os centros auditivos no córtex cerebral e tronco encefálico, onde temos a interação com o sistema nervoso central e a partir daí ocorre a resposta eferente emitida aos demais sistemas do corpo (TEIXEIRA, 2010). Outra forma de interação entre um indivíduo e a música é o “tocar a música”: ato de manipular instrumentos musicais que possibilitam ao indivíduo produzir sons e melodias, agindo, desta forma, em diferentes centros motores e sensitivos no córtex cerebral, e, consequentemente nas diversas musculaturas envolvidas com os movimentos e a estabilização dos mesmos (FONSECA et al, 2009; ZANINI, 2009; VIANNA et al, 2011). O tratamento de pessoas com deficiências causadas por distúrbios neurológicos baseia-se convencionalmente na manipulação do sistema músculo esquelético e sensorial, considerando os déficits motores e sensoriais particulares de cada caso, visando à reabilitação (SWANSON, 1989). Os tratamentos disponíveis atualmente costumam contar com alongamentos, métodos de movimentação passiva, ativa com ou sem sobrecarga, equipamentos para treinar marcha, equilíbrio, reação de proteção, métodos para estimulação sensorial, dentre outros. No entanto, na pratica clínica são bastante comuns os relatos quanto à ineficiência de determinado protocolo de tratamento. Na maioria dos casos, esta ineficiência não se dá por falhas na execução ou na escolha do protocolo, mas sim devido aos diversos aspectos que juntos completam o quadro clínico de cada indivíduo e que durante um tratamento cinesiológico tradicional acabam sendo deixados de lado. Dentre esses aspectos, podem-se citar as condições emocionais, incluindo medos, preconceitos, crenças, as condições cognitivas que podem acompanhar distúrbios de percepção tanto do ambiente em que este indivíduo está inserido quanto do próprio esquema corporal. Diante de um tratamento cinesiológico puro, todas estas condições que acabam sendo deixadas em segundo plano, interferindo provavelmente na baixa eficiência de determinados protocolos de tratamento (FONSECA et al, 2009; AIRES, 1999). O uso da música associado a estes protocolos tradicionais de reabilitação neurológica vem surgindo como um novo instrumento e demonstrando bons resultados, sendo empregada como fator agregador de valor na terapia motora e sensorial, inclusive com relatos de diminuição de padrões de espasticidade, hipertonia e aumento da movimentação voluntaria (RIBEIRO, 2008; CÔRTE, 2009; ZANINI, 2009). Estudos mostram ainda bons resultados com o uso da música interferindo na pressão arterial sistêmica e frequência cardíaca, provando que a música não traz apenas efeitos psicológicos aos indivíduos, mas também efeitos fisiológicos benéficos ao funcionamento do organismo (TEIXEIRA, 2010). Por se tratar de um recurso de fácil acesso, baixo custo e não invasivo, a música tem sido utilizada com objetivos terapêuticos, complementando os métodos de tratamento disponíveis, sendo, no entanto, necessária maior investigação quanto à eficiência desse tipo de intervenção, para que possa tornar-se uma proposta de ação preventiva ou intervencionista em hospitais, clínicas e centros de reabilitação (BACKES et al, 2003). 10 ELETROMIOGRAFIA A eletromiografia é um exame capaz de quantificar a diferença de potencial elétrico entre as fibras musculares através do estudo da atividade da unidade motora, considerando os momentos de despolarização, repolarização e hiperpolarização das fibras musculares, que geram a atividade elétrica, em outras palavras, o potencial de ação da unidade motora. Sendo assim, este procedimento pode ser utilizado para detecção ou caracterização de diversas patologias e disfunções musculares (NITRINI; BACHESCHI, 2003; O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Ao contrário do que algumas pessoas pensam, a eletromiografia apenas capta atividade elétrica existente na musculatura, não introduzindo nenhuma corrente ao corpo do indivíduo analisado. Os benefícios da eletromiografia podem ser alcançados através da eletromiografia de profundidade, com os eletrodos inseridos internamente na musculatura, ou da eletromiografia de superfície, com os eletrodos fixados na superfície da pele, gerando avanços em pesquisas médicas, na reabilitação, na ergonomia, nas ciências do esporte, dentre outros (O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). A captação do sinal eletromiográfico de superfície ocorre através do uso de eletrodos bipolares, dispositivos capazes de converter um sinal bioelétrico em um potencial elétrico que será captado e analisado posteriormente. Estes eletrodos devem ser fixados sobre a superfície da pele no ponto médio entre o ponto motor e a junção miotendínea do músculo em questão, seguindo parâmetros da SENIAM (Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles) (FRERIKS, 1999). Também é necessário o uso de um eletrodo como referência, posicionado sobre uma protuberância óssea. Para a utilização dos eletrodos de superfície e captação eficiente do sinal mioelétrico é necessário preparo da pele, como a tricotomia (conforme necessidade), lavagem e higienização da pele com álcool a 70%, aplicação de gel específico condutor e fixação dos mesmos com fitas adesivas (existem eletrodos autoadesivos) (O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004; BASSANI et al, 2008; JORDY, 1995; GROSSI; PEDRO; BÉRZIN, 2004; GARCIA; MAGALHÃES; IMBIRIBA, 2004;JUNIOR et al., 2010). A amplitude dos potenciais elétricos captados pela eletromiografia é medida em microvolts e sofre interferência de acordo com o número de fibras musculares envolvidas na análise. Em uma unidade motora isolada a amplitude pode variar de 300μV a 5mV (O'SULLIVAN. SCHMITZ, 2004; JORDY, 1995; GROSSI; PEDRO; BÉRZIN, 2004; JUNIOR et al, 2010). Podem ainda ser utilizados amplificadores que trabalharão os sinais recebidos e poderão ser ajustados com filtros que limitem a análise a determinada faixa de amplitude de frequências, podendo desta forma, limitar a análise a potenciais nervosos ou musculares. Para uma análise cinesiológica simples, por exemplo, uma faixa entre 10Hz e 1.000Hz para captação com eletrodos de superfície já é suficiente (BASSANI et al, 2008). A duração e a forma do potencial de ação captado dependerão da distância entre as fibras musculares analisadas e dos eletrodos escolhidos. A duração medida desde a deflexão inicial do sinal até seu retorno a linha basal costuma oscilar entre 3 e 16 milissegundos (ms). A forma típica do sinal será difásica ou trifásica, com uma fase representando uma seção de um potencial acima ou abaixo da linha basal. Uma unidade motora em condições normais costuma disparar até 15 vezes por segundo (O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004; BASSANI et al, 2008; JORDY, 1995; GROSSI; PEDRO; BÉRZIN, 2004; GARCIA; MAGALHÃES; IMBIRIBA, 2004; JUNIOR et al, 2010). Para uma realização fidedigna da eletromiografia, é importante reforçar a influência de tópicos como o tamanho do eletrodo escolhido, a distância entre os eletrodos durante sua fixação, a localização dos mesmos, seguindo padronização SENIAM preferencialmente e a preparação da pele do indivíduo. Também é importante que as condições experimentais sejam mantidas as mesmas em todas as coletas com o equipamento, evitando, por exemplo, que a contração de uma mesma musculatura demonstre potenciais diferentes devido à realização do procedimento a partir de parâmetros irregulares (O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004; JORDY, 1995). 11 RESULTADOS Para a análise dos resultados é importante que se tenha o conhecimento de que a variável RMS (root mean square) avalia o nível de atividade do sinal eletromiográfico, sendo medida em microvolts (V), e a variável MDF (median frequency), medida em Hz (Hertz), indica a frequência mediana de disparo do sinal eletromiográfico. Nos quadros e gráficos a seguir, os dados considerados “pré” são dados obtidos nas coletas com eletromiógrafo com as voluntárias e a paciente durante o movimento simples e alternado de flexão e extensão de cotovelo sem nenhuma estimulação adicional. Já os dados considerados “pós” são dados obtidos com o eletromiógrafo durante a realização do movimento alternado de flexão e extensão de cotovelo durante a manipulação de instrumento musical, visando a participação das voluntárias e da paciente no grupo de música. Os dados a seguir mostram os resultados encontrados com a realização da eletromiografia nas voluntárias, conforme protocolo detalhado na metodologia. Quadro 1 - Dados de RMS (V) Pré e Pós e MDF (Hz) Pré e Pós para as musculaturas bíceps braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores em cada uma das voluntárias. MÚSCULO BÍCEPS VOLUNTÁRIAS MÚSCULO TRAPÉZIO MÚSCULO TRÍCEPS INFERIOR PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS RMS RMS MDF MDF RMS RMS MDF MDF RMS RMS MDF MDF Voluntária 1 30.6 27.7 71.3 71.7 7.4 7.4 85.6 82.4 50.3 29.7 92.7 87.9 Voluntária 2 33.1 32.2 64.2 63.1 14.4 15.7 77.4 78.44 11.7 11.2 59.6 58.2 Voluntária 3 72.0 48.0 65.5 62.6 47.1 19.8 85.5 85.7 48.5 23.9 58.9 54.2 Voluntária 4 31.9 76.7 126.3 117.7 8.5 69.5 140.1 111.2 11.4 69.6 142.6 126.4 Voluntária 5 50.1 33.5 69.3 69.2 45.2 12.4 91.8 83.8 46.0 19.7 72.4 62.5 Voluntária 6 50.2 27.7 77.4 83.9 45.1 7.4 99.5 108.9 50.6 28.3 60.2 59.7 Voluntária 7 44.1 37.9 66.4 66.9 14.6 16.2 89.3 90.1 13.2 11.0 65.6 67.8 Voluntária 8 2.6 1.6 69.4 84.1 9.2 8.9 85.5 90.6 12.1 15.5 70.6 53.3 Voluntária 9 9.7 9.7 59.6 58.3 13.2 12.8 67.3 66.0 46.0 37.8 62.7 62.7 Voluntária 10 3.3 28.0 79.8 78.0 8.8 7.6 115.1 113.9 11.5 9.1 89.8 58.3 Média 27.7 32.3 74.8 75.5 21.3 17.7 93.7 91.1 30.1 25.5 77.5 69.1 Fonte: Autor Na análise estatística dos dados de RMS das voluntárias, foi aplicado o Teste de normalidade D’Agostino. Os dados referentes aos músculos bíceps braquial e trapézio fibras inferiores satisfizeram o critério de normalidade; sendo assim, foram submetidos ao Teste t (paramétrico). Não foi verificada diferença significante entre as atividades eletromiográficas “pré” e “pós” tanto de bíceps braquial quanto de trapézio fibras inferiores. Os dados RMS de tríceps braquial, que não satisfizeram os critérios de normalidade, foram submetidos ao Teste de Wilcoxon (não paramétrico); também não sendo verificada significância estatística entre os dados “pré” e “pós” da análise desta musculatura. Durante a análise estatística dos dados de MDF das voluntárias, foi aplicado o Teste de normalidade D’Agostino. Os dados referentes ao músculo tríceps braquial satisfizeram o critério de normalidade, sendo assim submetidos ao Teste t, não se verificando significância estatística entre as medidas com e sem estímulo musical. Os dados de bíceps braquial e trapézio fibras inferiores, que não satisfizeram os critérios de normalidade, foram submetidos ao Teste de Wilcoxon, verificando-se significância estatística para os dados de trapézio fibras inferiores, com redução significante no valor de MDF quando o exercício é combinado à prática musical. Os gráficos a seguir apresentam a comparação dos dados de RMS “Pré” e “Pós” e MDF “Pré” e “Pós” dos músculos bíceps braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores de cada uma das voluntárias. Gráfico 1 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Bíceps braquial das Voluntárias. 80 70 60 50 40 PRÉ 30 PÓS 20 10 0 Fonte: Autor Gráfico 2 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Tríceps braquial das Voluntárias. 80 70 60 50 40 PRÉ 30 PÓS 20 10 0 Fonte: Autor. Gráfico 3 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores das Voluntárias. 80 70 60 50 40 PRÉ 30 PÓS 20 10 0 Fonte: Autor. Gráfico 4 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Bíceps braquial das Voluntárias. 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PRÉ PÓS Fonte: Autor. Gráfico 5 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Tríceps braquial das Voluntárias. 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PRÉ PÓS Fonte: Autor. Gráfico 6 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores das Voluntárias. 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PRÉ PÓS Fonte: Autor. No quadro a seguir, são apresentados os dados obtidos através da eletromiografia, conforme detalhado na seção anterior, com a portadora da Síndrome de Moersch-Woltmann. Quadro 2 - Dados de RMS (V) Pré e Pós e MDF (Hz) Pré e Pós para as musculaturas bíceps braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores em cada uma das coletas realizadas com a paciente. PORTADORA DA MÚSCULO BÍCEPS MÚSCULO TRÍCEPS MÚSCULO TRAPÉZIO SÍNDROME DE MOERSCH- INFERIOR PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS WOLTMANN RMS RMS MDF MDF RMS RMS MDF MDF RMS RMS MDF MDF DIA 1 46,1 37.5 66,8 68.4 14.8 18.7 84.4 80.9 7.5 7.9 93.4 85.7 DIA 2 28.7 46.0 82.8 83.6 10.0 21.8 96.9 85.6 12.0 26.4 98.2 94.1 DIA 3 30.6 34.3 68.0 72.9 37.0 24.4 98.2 82.2 26.9 54.7 66.0 67.9 DIA 4 38.5 51.9 DIA 5 39.2 38.2 67.6 135.5 69.6 9.9 25.1 80.6 74.9 15.2 50.4 71.0 57.7 137.7 9.8 19.5 155.5 123.5 15.8 27.5 140.3 129.5 DIA 6 65.0 75.6 70.8 68.2 45.4 46.2 79.8 76.2 50.3 49.9 66.7 64.7 DIA 7 36.9 46.3 68.5 66.7 10.6 20.8 87.8 82.9 25.5 41.6 69.0 61.3 DIA 8 5.8 5.3 70.0 71.8 11.6 15.8 78.9 81.1 25.2 42.2 67.3 64.9 Média 36.4 42.0 78.8 79.9 18.6 24.0 95.3 85.9 22.3 37.6 84.0 78.3 Fonte: Autor. É importante observar que todos os testes estatísticos utilizados na análise dos dados deste estudo foram selecionados de acordo com parâmetros de eficiência estatística de acordo com o “N” disponível em cada caso. Cada teste é considerado adequado ou não para a análise de um grupo de dados de acordo com o número de eventos que estarão disponíveis para a análise estatística. Diante disto, empregaram-se testes diferentes para análise dos dados obtidos com as voluntárias (N=10) e com a paciente Portadora da Síndrome de MoerschWoltmann (voluntária única, oito dias de coletas). Durante a análise estatística dos dados de RMS da paciente, foi aplicado o Teste de normalidade Lilliefors. Os dados referentes aos músculos bíceps braquial e trapézio fibras inferiores satisfizeram o critério de normalidade, sendo submetidos ao Teste t, sendo verificada significância estatística para os dados de trapézio fibras inferiores. Os dados de tríceps braquial, que não satisfizeram os critérios de normalidade, foram submetidos ao Teste de Wilcoxon, não sendo verificada significância estatística. A análise estatística dos dados de MDF da paciente foi realizada através da aplicação do Teste de normalidade Lilliefors. Nenhum dos dados satisfez o critério de normalidade, sendo assim utilizado o Teste de Wilcoxon; não foi verificada significância dos dados de bíceps braquial, porém houve significância nos dados de tríceps braquial e trapézio fibras inferiores. Os gráficos a seguir apresentam a comparação entre os dados de RMS Pré e Pós de trapézio fibras inferiores e MDF Pré e Pós dos músculos tríceps braquial e trapézio fibras inferiores da paciente. Gráfico 7 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Bíceps braquial da Paciente. 80 70 60 50 PRÉ 40 PÓS 30 20 10 0 Dia 01 Dia 02 Dia 03 Dia 04 Dia 05 Dia 06 Dia 07 Dia 08 Fonte: Autor. Gráfico 8 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Tríceps braquial da Paciente. 50 40 30 PRÉ PÓS 20 10 0 Dia 01 Dia 02 Dia 03 Dia 04 Dia 05 Dia 06 Dia 07 Dia 08 Fonte: Autor. Gráfico 9 - Dados de RMS (V) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores da Paciente 60 50 40 PRÉ 30 PÓS 20 10 0 Dia 01 Dia 02 Dia 03 Dia 04 Dia 05 Dia 06 Dia 07 Dia 08 Fonte: Autor. Gráfico 10 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Bíceps braquial da Paciente. 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PRÉ PÓS Dia 01 Dia 02 Dia 03 Dia 04 Dia 05 Dia 06 Dia 07 Dia 08 Fonte: Autor. Gráfico 11 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Tríceps braquial da Paciente. 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PRÉ PÓS Dia 01 Dia 02 Dia 03 Dia 04 Dia 05 Dia 06 Dia 07 Dia 08 Fonte: Autor. Gráfico 12 - Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores da Paciente. 140 130 120 110 100 90 80 70 PRÉ 60 PÓS 50 40 30 20 10 0 Dia 01 Dia 02 Dia 03 Dia 04 Dia 05 Dia 06 Dia 07 Dia 08 Fonte: Autor. A seguir, apresentamos graficamente as comparações entre as médias dos valores de RMS (V) e MDF (Hz) sem (pré) e com (pós) estímulo musical associado, tanto para os dados das voluntárias quanto para os dados da paciente. Gráfico 13 - Médias dos valores RMS (V) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e Trapézio fibras inferiores das voluntárias, com e sem o uso da música. 35 30 25 20 RMS sem música 15 RMS com música 10 5 0 MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL MÚSCULO TRÍCEPS BRAQUIAL MÚSCULO TRAPÉZIO INFERIOR Fonte: Autor. O gráfico 13 demonstra o resultado da análise estatística (Teste t), que não verificou diferença estatisticamente significativa na análise de dados das voluntárias, na comparação dos dados de bíceps braquial e trapézio fibras inferiores, com e sem estímulo musical; assim como da análise estatística (Teste de Wilcoxon) realizada com os dados de tríceps braquial, que também não mostrou significância estatística na comparação com e sem estímulo musical. Já o gráfico 14 evidencia a diferença no disparo da atividade eletromiográfica verificada quando comparados os momentos com e sem estímulo musical em trapézio fibras inferiores, a análise estatística realizada (Teste t) mostrou significância estatística. Gráfico 14 - Médias dos valores MDF (Hz) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e Trapézio fibras inferiores das voluntárias, com e sem o uso da música. 100 90 80 70 60 50 40 MDF sem música 30 MDF com música 20 10 0 MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL MÚSCULO TRÍCEPS BRAQUIAL BRAQUIAL MÚSCULO TRAPÉZIO INFERIOR Fonte: Autor. Gráfico 15 - Médias dos valores RMS (V) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e Trapézio fibras inferiores da paciente, com e sem o uso da música. 45 40 35 30 25 20 RMS sem música 15 RMS com música 10 5 0 MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL MÚSCULO TRÍCEPS BRAQUIAL MÚSCULO TRAPÉZIO INFERIOR Fonte: Autor. O gráfico 15 evidencia o resultado da análise estatística (Teste t), que mostrou diferença estatisticamente significativa na análise de dados da paciente, na comparação dos dados de trapézio fibras inferiores, com e sem estímulo musical, apontando o alcance de uma maior atividade muscular com a associação da música aos movimentos. Já o gráfico 16 mostra a similaridade dos resultados da análise de bíceps braquial com e sem música, assim como a diferença no disparo da atividade eletromiográfica, quanto comparados os momentos com e sem estímulo musical nas musculaturas tríceps braquial e trapézio fibras inferiores. Gráfico 16 - Médias dos valores MDF (Hz) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e Trapézio fibras inferiores da Paciente, com e sem o uso da música. 120 100 80 60 MDF sem música MDF com música 40 20 0 MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL MÚSCULO TRÍCEPS BRAQUIAL MÚSCULO TRAPÉZIO INFERIOR Fonte: Autor. 12 DISCUSSÃO São conceitos importantes para uma correta discussão deste assunto, os valores RMS (root mean square) e MDF (median frequency). Durante os resultados pode-se verificar que o comportamento dos dados de uma das variáveis não acompanha o comportamento dos dados da outra variável, e isto ocorre devido a uma diferença muito importante entre os conceitos de RMS e MDF. O valor de RMS encontrado nos traz como informação o nível de sinal eletromiográfico em determinada musculatura, e quando falamos em nível, pensamos em diferença de potencial entre dois pontos, que ira gerar trabalho (força) e possibilitar, portanto, a contração muscular (ativação de ponto motor), sua unidade de medida é microvolts. O valor de MDF encontrado durante a eletromiografia nos traz como informação a frequência média de disparo eletromiográfico, com unidade de medida em Hertz. Quando pensamos em frequência de disparo, na musculatura, isto significa frequência de disparo de moto neurônio, e, portanto, frequência de ativação muscular. Diante dos conceitos revistos acima, quando analisados os gráficos 15 e 16, por exemplo, encontram-se comportamentos opostos dos dados, porém isto é aceitável e esperado até certo ponto, uma vez que a força envolvida na geração da contração muscular não sofre nem causa interferência na frequência com que a musculatura será ativada. Diversos estudos sugerem que o comportamento emocional humano é pautado, desde a origem das civilizações, pelos estímulos ao sistema perceptual, já que reações fisiológicas que determinam respostas motoras aos estímulos são despertadas tanto em consequência de situações de ameaça à vida do indivíduo quanto para manutenção desta (CAMPBELL, 1997; LANG; BRADLEY; CUTHBERT, 1997). Partindo do principio de que a função primordial da emoção é a adequação da resposta ao estímulo (a adequação da ação), é necessário que o sistema sensorial e perceptual do indivíduo estejam em plenas condições de julgar situações e estímulos que se apresentem, pois assim as estratégias selecionadas para interação com o meio serão coerentes (VOLCHAN et al, 2003). Neste contexto, é importante observar que a música tem influência nos processos fisiológicos envolvidos com a contração muscular através dos comandos centrais, através da estimulação da cognição e das emoções dos indivíduos, que por sua vez influenciam nos demais sistemas do corpo e, consequentemente, na eficiência e sinergia da atividade muscular. O uso de técnicas combinadas, como a cinesioterapia combinada à estimulação com manipulação de instrumento musical, traz diversos benefícios no que diz respeito à motivação para a atividade proposta. Nietzsche escreveu: “Ouvimos música com nossos músculos.” Em um de seus trabalhos, Sacks afirma que “Ouvir música não é apenas algo auditivo e emocional, é também motor. Acompanhamos o ritmo da música involuntariamente, mesmo se não estivermos prestando atenção a ela conscientemente, e nosso rosto e postura espelham a narrativa da melodia e os pensamentos e sentimentos que ela provoca” (SACKS, 2007). Deste modo, o emprego da prática musical visando o estímulo emocional e motor funciona como recurso terapêutico complementar à terapia motora clássica. O estímulo musical, independente da metodologia aplicada, acessa diretamente áreas límbicas do SNC, responsáveis pelas emoções, impulsos e motivações. No hemisfério direito do cérebro ocorre o reconhecimento melódico, enquanto no hemisfério esquerdo há o julgamento para duração, ritmo e sequenciamento da música. Diante dessas interações com o SNC, entende-se o quanto a música pode agregar ao programa terapêutico, já que esta estimulação poderá gerar a neuroplasticidade positiva citada anteriormente (SACKS, 2007). Considerando que a eletromiografia é capaz de mensurar a atividade elétrica das membranas excitáveis, demonstrando os potenciais de ação do sarcolema, sempre sob influência das propriedades musculares, fisiológicas e dos comandos centrais do SNC, os dados obtidos com as coletas com eletromiógrafo nos trazem bons resultados no que diz respeito à combinação da cinesioterapia a manipulação de instrumentos musicais (CÔRTE, 2009). Estudos antigos demonstraram que a relação entre o resultado do traçado do eletromiógrafo e a força da musculatura testada depende de muitas variáveis, como o tipo de contração muscular desempenhada (isométrica ou isotônica), a inclinação em que a musculatura é mantida (alongada ou encurtada), a velocidade do movimento realizado, etc. Informação de vital importância para a análise é que quando a musculatura inicia seu processo de fadiga, o traçado de eletromiografia demonstra um aumento de amplitude, já que mais unidades motoras irão disparar, no intuito de compensar a queda de força de contração das fibras fatigadas (O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Certos pesquisadores consideram que seus resultados em eletromiografia revelam aumento da força muscular, porém o desempenho de força ou torque de uma musculatura sofre influência de musculaturas agonistas, antagonistas e sinergistas. Assim, quando a eletromiografia analisa uma musculatura de cada vez, não é possível inferir que o aumento da amplitude do traçado referente à determinada musculatura represente um aumento da força da mesma. Do mesmo modo, não é possível tirar conclusões a respeito de tônus muscular durante uma análise de traçado de eletromiografia, uma vez que o tônus muscular é a tensão de uma musculatura em repouso, quando não há atividade elétrica sendo registrada; ainda assim, tem-se o estado de tônus passivo presente nessa musculatura, de modo que o tônus muscular não é uma função da atividade das unidades motoras (O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). A análise do nível de atividade do sinal eletromiográfico de RMS (e, portanto, do nível de ativação das unidades motoras das três musculaturas avaliadas) para as voluntárias do presente estudo, indicou uma diminuição média (ainda que não significativa estatisticamente) do sinal observado nas musculaturas bíceps braquial e trapézio fibras inferiores (como se pode verificar no gráfico 13). É importante observar que uma diminuição dos valores RMS implica na menor ativação das unidades motoras nas musculaturas, quando as mesmas estão em atividade cinesioterápica combinada à manipulação de instrumento musical. Alguns pesquisadores descrevem “posições ótimas” para a realização de exercícios, levando em consideração posições consideradas biomecanicamente ideais para determinada atividade muscular. Nesses casos, são obtidos valores mais baixos no traçado de eletromiografia, revelando que não é necessária a ativação de um grande número de unidades motoras para a realização adequada do movimento, o que nos leva a considerar uma ativação muscular mais eficiente nesse caso (O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). A análise dos dados de RMS das voluntárias, no gráfico 13, indica a realização de trabalho muscular eficiente, ainda que estatisticamente esses dados não revelem um perfil de atividade muscular estabelecido. Durante a análise dos valores de MDF das voluntárias (frequência mediana de disparo do sinal eletromiográfico e frequência média de disparo de motoneurônios), verificou-se discreto aumento da média dos sinais de bíceps braquial, porém sem significância estatística. Quando se leva em conta que o estudo foi voltado a flexão e extensão de cotovelo, o aumento da frequência de disparo de moto neurônio em bíceps braquial pode ser considerado um dado clínico coerente, já que esta é a musculatura agonista do movimento solicitado e que as voluntárias tiveram a adição do estímulo musical no segundo momento de coleta, trazendo então uma motivação positiva à atividade desempenhada (VOLCHANA et al, 2003). Conforme mostra o Quadro 1, a análise dos dados dos músculos tríceps braquial e trapézio fibras inferiores revelou diminuição do sinal MDF nos dois casos; no entanto, verificou-se significância estatística apenas para os dados de trapézio fibras inferiores. A diminuição da frequência média de disparo dos neurônios motores em tríceps braquial pode ser delegada ao fato de que a atividade principal de tríceps braquial é a extensão de cotovelo, porém durante a postura sentada, a força da gravidade age nesta musculatura como um auxiliar ao movimento, incentivando provavelmente uma necessidade menor de ativação de unidades motoras e consequentemente diminuição da frequência de disparo dos motoneurônios. Como não houve significância estatística, não é possível sustentar nenhuma afirmação que leve a generalizações do padrão de resposta obtida neste caso. O músculo trapézio fibras inferiores é um dos responsáveis pela depressão e adução escapular. Além disso, é um estabilizador do movimento de flexão de ombro e consequentemente dos movimentos de flexão e extensão de cotovelo. Assim, sua atividade é de extrema importância para a eficiência do movimento proposto no estudo. O fato da média dos valores de MDF de trapézio fibras inferiores das voluntárias terem sofrido (discreta) redução pode ser atribuído à influência “relaxante” da música. É possível que as voluntárias estivessem apreensivas com a participação no estudo num primeiro momento, sem o estímulo musical, porém no segundo passo da coleta, sob influência da música e motivadas pela manipulação dos instrumentos musicais, podem ter se sentindo mais à vontade com a atividade em grupo, necessitando de menor ativação de motoneurônios para que esta musculatura desempenhasse com eficiência o mesmo papel estabilizador do movimento solicitado (BACKES et al, 2003). Ao analisarmos os dados obtidos com os exames de eletromiografia da paciente, no Quadro 2, encontramos que o aumento das médias RMS ocorreu nas três musculaturas avaliadas, sendo, porém, verificada significância estatística apenas para os dados de trapézio fibras inferiores. Este aumento dos valores de RMS no caso da paciente não deve ser interpretado como o início de um processo de fadiga muscular, uma vez que a paciente não relatou sensação de cansaço após a avaliação proposta (que envolveu apenas 60 segundos de atividade muscular). O aumento verificado nos dados RMS de bíceps braquial da paciente, apesar de não ser significativo estatisticamente, nos revela um aumento da diferença de potencial verificada na unidade motora neste caso, e, portanto, aumento da ativação do ponto motor desta musculatura diante da atividade solicitada. No caso da paciente que é portadora da Síndrome de Moersch-Woltmann, o aumento da frequência dos disparos de unidades motoras (MDF) seria coerente, uma vez que a alteração na dinâmica muscular causada pela patologia é justamente uma hiperatividade dos neurônios motores, gerando aumento dos disparos de unidade motora, além da diminuição da sinergia entre contração e relaxamento dos músculos, porém, neste caso, a paciente demonstrou um aumento do trabalho gerado entre dois pontos desta musculatura (ativação de ponto motor) e uma diminuição da frequência dos disparos de motoneurônios, garantindo melhor sinergia muscular durante a atividade solicitada (SWANSON, 1989; MEINCK et al, 1994). O aumento verificado nos dados RMS de trapézio fibras inferiores teve significância estatística, apontando para a efetividade da combinação dos recursos terapêuticos citados. Diversos pesquisadores do Conceito Bobath citam a importância da combinação de atividades motoras. Para que seja possível um movimento funcional eficiente de membros superiores, é importante que as musculaturas estabilizadoras de ombro e de tronco estejam em perfeita sinergia com as musculaturas agonistas e antagonistas ao movimento desejado, possibilitando assim o bom desempenho do movimento e da atividade (GRAHAM et al, 2009). No caso da paciente, o aumento da atividade muscular em trapézio fibras inferiores pode ser oriundo de uma busca por maior estabilização do movimento de flexão e extensão de cotovelo, garantindo uma manipulação adequada do instrumento sugerido, o chocalho de sucata. O estímulo musical adicionado à função desempenhada com o membro superior pode ter tido influência na busca por efetividade e qualidade do movimento, já que os relatos da paciente são positivos a respeito da interação com os instrumentos musicais, com a música e com o grupo (SWANSON, 1989; MEINCK et al, 1994). Voltando à análise dos dados de MDF do músculo trapézio fibras inferiores da paciente, contrário aos dados de RMS, aonde foi verificado aumento, os dados de MDF demonstraram uma diminuição da frequência de disparo do sinal em unidades motoras. Essa diminuição dos disparos de neurônios motores, quando analisada ao lado do aumento de atividade eletromiográfica na mesma musculatura (em ambos os casos, com significância estatística), sugere que a paciente, durante a combinação da atividade motora à manipulação de instrumento musical, tenha alcançado um aumento da sinergia muscular entre musculaturas agonistas, antagonistas e estabilizadoras, além de melhor controle motor postural durante o movimento (GRAHAM et al, 2009). Ainda na análise de MDF, verificou-se discreto aumento dos valores MDF de bíceps braquial, porém este deve ser considerado apenas um dado clínico a respeito da paciente, já que não houve significância estatística dos dados. Lembramos que o bíceps braquial é o principal responsável pela flexão de cotovelo, porém, havendo divergência com os resultados das voluntárias, pode-se sugerir que este aumento diz respeito às alterações na dinâmica muscular causada pela patologia, mantendo altos os disparos dos motoneurônios durante todo o tempo da atividade muscular. Tanto para a paciente quanto para as voluntárias, os valores de MDF de tríceps braquial mostraram uma queda significativa estatisticamente (Gráfico 16 e Gráfico 14 respectivamente). Atribuímos a queda dos disparos de motoneurônios ao efeito da força da gravidade no movimento de extensão de cotovelo durante sedestação; além disso, provavelmente houve otimização da atividade muscular da paciente, sendo possível um menor recrutamento de neurônios motores para garantir a efetividade do movimento. 13 CONCLUSÃO Os resultados obtidos permitiram avaliar a atividade das musculaturas envolvidas no movimento de flexão e extensão de cotovelo, assim como de musculatura sinergista ao movimento, tanto na paciente portadora da síndrome de Moersch-Woltmann quanto no grupo de voluntárias através da realização de eletromiografia. Foi verificado aumento da atividade da musculatura trapézio fibras inferiores decorrente da interação entre a paciente e o movimento combinado à manipulação de instrumento musical. Apontamos para a necessidade de pesquisas futuras envolvendo maior número de voluntárias, para otimizar os resultados das análises estatísticas. Apesar da baixa incidência da Síndrome de Moersch-Woltmann, também seria interessante a avaliação de mais indivíduos portadores da síndrome. A análise efetuada evidencia os benefícios trazidos à atividade muscular através da inclusão da manipulação de instrumentos musicais no plano de atividades propostas, além dos possíveis ganhos emocionais (autoestima, nível de socialização) obtidos durante a interação com o grupo que participou da prática musical conjunta ao longo do estudo. REFERÊNCIAS AIRES, M. M. Fisiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. BACKES, D. S. et al. Música: terapia complementar no processo de humanização de uma CTI. Nursing, v. 6, n. 66, P. 37-42, 2003. BASSANI, E. et al. “Avaliação da atividade neuromuscular em indivíduos com escoliose através da eletromiografia de superfície” Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 12, n. 1, p. 13-19, 2008. BUONOMANO, D. V.; MERZENICH, M. M. Cortical plasticity: from synapses to maps. Annual review of neuroscience, v. 21, n. 1, p. 149-186, 1998. CAMPBELL, B. A, Origins of orienting and defensive responses: an evolutionary perspective. Attention and orienting. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates Inc, 1997. CAURAUGH, J. H.; SUMMERS, J. J. Neural plasticity and bilateral movements: a rehabilitation approach for chronic stroke. Progress in neurobiology, v. 75, n. 5, p. 309-320, 2005. COOK, J. D. Music as an intervention in the oncology setting. Cancer Nursing, v. 9, n. 1, p. 23-28, 1986. CÔRTE, B. A musicoterapia na doença de Parkinson. Cien Saude Colet, v. 14, n. 6, 2009. DUFFAU, Hugues. Brain plasticity: from pathophysiological mechanisms to therapeutic applications. Journal of Clinical Neuroscience, v. 13, n. 9, p. 885-897, 2006. FONSECA, K. C. et al. Credibilidade e efeitos da música como modalidade terapêutica em saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 8, n. 3, p. 396-403, 2009. FRERIKS, B. et al. European recommendations for surface electromyography. The Netherlands: Roessingh Research and Development, 1999. GARCIA, M. A. C., MAGALHÃES, J.; IMBIRIBA, L. A. Comportamento temporal da velocidade de condução de potenciais de ação de unidades motoras sob condições de fadiga muscular. Bras Med Esporte, v. 10, n 4, p. 299-307, 2004. GRAHAM, J. V. et al. The Bobath concept in contemporary clinical practice. Topics in stroke rehabilitation, v. 16, n. 1, p. 57-68, 2009. GROSSI, D. B, PEDRO, V. M.; BÉRZIN, F. Análise funcional dos estabilizadores patelares. ACTA Ortoped Bras., v. 12, n. 2, p. 99-104, 2004. GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. HOLLOWAY, Marguerite. The mutable brain. Scientific American, v. 289 n. 3, p.78-85, 2003. JORDY, C. F. “Eletromiografia de superfície durante stress experimental como subsídio no diagnóstico da cefaleia tensional” Arq Neuropsquiatr, v. 53, n. 3-A, p. 437-440, 1995. JUNIOR, V. A. R. et al. Análise Eletromiográfica da pré-ativação muscular induzida por exercício monoarticular. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 14, n. 2, p. 158165, 2010. KELLY, Clare; FOXE, John J.; GARAVAN, Hugh. Patterns of normal human brain plasticity after practice and their implications for neurorehabilitation. Archives of physical medicine and rehabilitation, v. 87, n. 12, p. 20-29, 2006. KISNER, C. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, 2009. KLEIM, J. A.; JONES, T. A. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. Journal of Speech, Language and Hearing Research, v. 51, n. 1, p. 225-239, 2008. KOLB, B.; WHISHAW, I. Q. Brain plasticity and behavior. Annual review of psychology, v. 49, n. 1, p. 43-64, 1998. LANG, P. J.; BRADLEY, M. M.; CUTHBERT, B. N. Motivated attention: affect, activation, and action. Attention and orienting: sensory and motivational processes, n. 1, 1997. LENT, R. Cem Bilhões de Neurônios: conceitos fundamentais de neurociência. São Paulo: Atheneu, 2004. MACHADO, A.B.M. Neuroanatomia funcional. São Paulo: Atheneu, 2005. MEINCK, H. M. et al. Stiff man syndrome: clinical and laboratory findings in eight patients. Journal of neurology, v. 241, n. 3, p. 157-166, 1994. NICOLELIS, M. et al. Reconstructing the engram: simultaneous, multisite, many single neuron recordings. Neuron, v. 18, n. 4, p. 529-537, 1997. NICOLELIS, M. et al. Muito além do nosso eu: a nova neurociência que une cérebro e máquinas e como ela pode mudar nossas vidas. São Paulo: Companhia das Letras, 2011. NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo médico deve saber. São Paulo: Atheneu, 2003. ODA, J. Y.; SANT’ANA, D. M.; CARVALHO, J. Plasticidade e regeneração funcional do sistema nervoso: contribuição ao estudo de revisão. Arq Ciênc Saúde Unipar, v. 6, n. 2, p. 171-176 , 2002. O'SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. São Paulo: Manole, 2004. RIBEIRO, N. O ambiente terapêutico como agente otimizador na neuroplasticidade em reabilitação de pacientes neurológicos. Rev. Diálogos Possíveis, v. 4, n. 2, p. 107-117, 2008. SACKS, O. Alucinações musicais: relatos sobre a música e o cérebro. 2. ed. São Paulo: Companhia das Letras, 2007. SILVA JUNIOR, J. D. A utilização da música com objetivos terapêuticos: interfaces com a bioética. 2008. 140f. Dissertação (Mestrado) - Escola de Música e Artes Cênicas, Universidade Federal de Goiás, 2008. SOLIMENA, M. et al. Autoantibodies to GABA-ergic neurons and pancreatic beta cells in stiff-man syndrome. New England Journal of Medicine, v. 322, n. 22, p. 1555-1560, 1990. SWANSON, P. D. Sinais e sintomas em neurologia. Rio de Janeiro: [s.n], 1989. TEIXEIRA, F. L. FULLY. Percepção musical: Efeitos fisiológicos e psicológicos do som em crianças e pré-adolescentes. 2010. 86f. Dissertação (Mestrado) – Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, 2010. VIANNA, M. N. S. et al. A musicoterapia pode aumentar os índices de aleitamento materno entre mães de recém-nascidos prematuros: um ensaio clínico randomizado controlado. J. pediatr., v. 87, n. 3, p. 206-212, 2011. VOLCHANA, E. et al. Estímulos emocionais: processamento sensorial e respostas Motoras. Rev Bras Psiquiatr, v. 25, 2003. WARD, N. S. et al. Neural correlates of outcome after stroke: a cross‐sectional fMRI study. Brain, v. 126, n. 6, p. 1430-1448, 2003. ZANINI, C. R. O. O efeito da musicoterapia na qualidade de vida e na pressão arterial do paciente hipertenso. Arq. Bras. Cardiol., v. 93, n.5, 2009. ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título do Projeto: Avaliação comparativa da atividade muscular com e sem manipulação de instrumento musical em indivíduo portador da síndrome de Moersch-Woltmann Pesquisador Responsável: KARINA COSTA DIAS Equipe executora: Karina Costa Dias e Paulo Roxo Barja Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: Universidade do Vale do Paraíba UNIVAP Telefones para contato: (12) 3947-1111 - (12) 3947-1122 Nome do voluntário: _________________________________________________________ Idade: _____________________ R.G. __________________________ Telefone: ___________________________________________________________________ A Sra. está sendo convidada a participar da pesquisa tendo como título “Avaliação comparativa da atividade muscular com e sem manipulação de instrumento musical em indivíduo portador da síndrome de Moersch-Woltmann”, de responsabilidade da pesquisadora Karina Costa Dias. Esta pesquisa tem como objetivo geral avaliar a atividade de musculaturas envolvidas no movimento de flexão e extensão de cotovelo assim como de musculatura sinergista ao movimento, através da realização de eletromiografia e análise das variações dos sinais mioelétricos encontrados. As participantes desta pesquisa inicialmente passarão pelo exame de eletromiografia realizando o movimento simples de flexão e extensão de cotovelo, logo após realizarão o mesmo movimento enquanto manipulam instrumento musical participando do grupo de música. O exame de eletromiografia será realizado através da colocação de um par de eletrodos autoadesivos colados à pele. Serão captadas, desta forma, as ondas mioelétricas geradas nas musculaturas que serão analisadas. Espera-se analisar o possível aumento da atividade muscular tanto das musculaturas envolvidas no movimento, como da musculatura sinergista ao movimento. Este aumento esperado, provavelmente será causado pelo estímulo musical adicionado movimento de flexão e extensão de cotovelo. Não há riscos durante a realização deste exame, pois os eletrodos ficam apenas encostados na superfície da pele e não emitem nenhum tipo de corrente elétrica, apenas captam o sinal da atividade muscular. Todos os procedimentos serão realizados por profissionais de nível superior e especializados. É importante citar que os participantes desta pesquisa não sofrerão desconfortos, prejuízos, nem lesões, não cabendo, portanto, nenhum tipo de indenização. Estão cientes de que podem desistir da participação nesta pesquisa a qualquer momento, sem nenhum tipo de prejuízo. Haverá total sigilo da identidade dos participantes e os dados coletados serão utilizados apenas para a pesquisa citada acima. A participação nesta pesquisa não gerará custos financeiros a serem ressarcidos, e os resultados e o trabalho poderão ser publicados em eventos científicos e artigos científicos para divulgação em periódicos especializados. Estando inteiramente ciente e de acordo com as condições gerais da pesquisa citada acima, me disponho a colaborar para a realização da coleta de dados, assinando este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Eu, __________________________________________, RG nº _____________________ fui informada e concordo em participar, como voluntária, do projeto de pesquisa acima descrito. Contato: Karina Costa Dias, moradora de São José dos Campos, Av. Shishima Hifumi, 2911, Urbanova, bloco 11- Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento II. Telefone: (12) 3947-1122. São José dos Campos, _____ de ____________ de _______ Nome e assinatura da voluntária Testemunha Nome e assinatura do responsável por obter o consentimento Testemunha ANEXO B – FOLHA DE PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS ANEXO C – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
