1 introdução

0
Curso de Especialização em Auditoria em Saúde
Cristina de Goes Telles Cobra
Rafaela Soares dos Santos
Rosa Massae Yokomichi
Prevenção da Iatrogenia em Pacientes Idosos Internados:
contribuições da Auditoria
Londrina
2012
1
Cristina de Goes Telles Cobra
Rafaela Soares dos Santos
Rosa Massae Yokomichi
Prevenção da Iatrogenia em Pacientes Idosos Internados:
contribuições da Auditoria
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Auditoria em Saúde,
do Centro Universitário Filadélfia - UniFil,
como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista.
Orientadora: Profª. Ms. Maria Lucia da
Silva Lopes.
Londrina
2012
2
Cristina de Goes Telles Cobra
Rafaela Soares dos Santos
Rosa Massae Yokomichi
Prevenção da Iatrogenia em Pacientes Idosos Internados:
contribuições da Auditoria
Monografia apresentada à banca
examinadora
do
Curso
de
Especialização em Auditoria em
Saúde,
do
Centro
Universitário
Filadélfia - UniFil, como requisito
parcial para obtenção do título de
Especialista.
Aprovada em: ____/ ____________/ _______.
_______________________________________
Profª. Ms. Maria Lucia da Silva Lopes
Orientadora
_______________________________________
Profª. Dra. Damares T. Biazin
Membro da Banca Examinadora
3
AGRADECIMENTOS
Inicialmente, às nossas famílias, que nos dedicaram toda a atenção e carinho
durante nossa jornada, nos apoiando e incentivando, ainda quando pensávamos não
sermos capazes, agradecemos de todo o coração.
À Profª. Lucia Lopes, nosso obrigado por ter dedicado seus ensinamentos e
orientações, contribuindo para nossa formação profissional e, muitas vezes, pessoal.
Aos professores do curso, nosso agradecimento pela dedicação e pela
valiosa transmissão de conhecimentos.
Aos colegas de curso, pelo companheirismo durante esta caminhada.
4
COBRA, Cristina de Goes Telles; SANTOS, Rafaela Soares dos; YOKOMICHI, Rosa
Massae. Prevenção da iatrogenia em pacientes idosos internados:
contribuições da Auditoria. 2012. 36 f. Monografia (Especialização em Auditoria
em Saúde) - Centro Universitário Filadélfia – UniFil, Londrina-Pr., 2012.
RESUMO
Nos últimos anos, a instituição hospitalar vem passando por uma rápida evolução tecnológica e social
que atinge diretamente a todos os seus usuários. Nesse processo, surgiram as preocupações com a
gestão pela qualidade, que são sistemas estruturados de forma a atender e superar as necessidades
e expectativas dos usuários, através do controle e aperfeiçoamento contínuo, bem como, a prevenção
e combate de eventos iatrogênicos. Tal aperfeiçoamento deve ser orientado no sentido de reduzir,
eliminar e prevenir deficiências da qualidade e a auditoria tem papel fundamental nesse processo.
Sendo assim, este estudo teve como objetivo determinar os principais fatores de risco associados à
ocorrência de iatrogenia em pacientes idosos internados e verificar o papel da auditoria em saúde
para sua prevenção. Foi desenvolvido por meio de revisão sistemática da literatura, cuja população
do estudo foi constituída por todos os artigos indexados no Scientific Library Online (SCIELO), sobre
iatrogenia em pacientes idosos e o papel da auditoria, publicados no período de 2000 a 2012. Foram
incluídos estudos que, mesmo não atendendo a todos os critérios pré-estabelecidos, contribuíam para
a riqueza do trabalho, com informações relevantes para o contexto, em um total de 06 estudos. Os
resultados mostraram, basicamente, que as ocorrências iatrogênicas são mais comuns em pacientes
idosos do que em outras populações, tornando-se fator de preocupação entre enfermeiros e médicos
e se relacionam, principalmente, a ocorrências relacionadas às medidas terapêuticas, sejam elas
farmacológicas (estas diretamente proporcionais ao número de drogas utilizadas na admissão) ou
outros procedimentos terapêuticos. O combate a tais ocorrências se dá pela promoção da qualidade
em saúde e a auditoria tem papel fundamental nesse processo, por meio de avaliações e análises
que possibilitem a identificação de falhas, seja no ambiente, seja em relação ao quadro de
profissionais.
Palavras-chave: Iatrogenia; Idosos; Auditoria; Qualidade em saúde.
ABSTRACT
In recent years, the hospital has been undergoing rapid social and technological developments that
directly affects all users. In this process, there were concerns about quality management, systems that
are structured to meet and exceed the needs and expectations of the users through continuous
improvement and control, as well as the prevention and combating of iatrogenic events. Such
improvement should be directed to reduce, eliminate and prevent deficiencies in audit quality and
plays a fundamental role in this process. Therefore, this study aimed to determine the main risk factors
associated with the occurrence of iatrogeny in elderly patients hospitalized and verify the role of audit
in health prevention. It was developed through a systematic literature review, whose study population
consisted of all articles indexed in the Scientific Library Online (SciELO) on iatrogeny in elderly
patients and the role of audit, published in the period 2000 to 2012. We included studies that, while not
meeting all the criteria pre-established, contributed to the richness of the work, with information
relevant to the context, a total of 06 studies. The results showed basically that iatrogenic occurrences
are more common in elderly patients than in other populations, becoming a factor of concern among
physicians and nurses, and relate primarily to events related to the therapy, whether pharmacological
(these directly proportional to the number of drugs used on admission) or other therapeutic
procedures. Tackling such occurrences is by promoting quality health and auditing plays a
fundamental role in this process, through evaluations and analyzes that enable the identification of
faults, either in the environment or in relation to professional staff.
Key words: Iatrogeny; Elderly; Audit; Quality health.
5
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 06
2 METODOLOGIA .................................................................................................... 09
3REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................................. 11
3.1 Auditoria e seus Conceitos .............................................................................. 11
3.2 Qualidade em Saúde ......................................................................................... 16
3.3 Iatrogenia em Pacientes Idosos Internados.................................................... 20
4 RESULTADOS ...................................................................................................... 24
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 30
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 32
6
1 INTRODUÇÃO
As instituições de saúde têm como princípio básico no atendimento ao
usuário, o fornecimento de bens e serviços com o mínimo ou a ausência total de
riscos e falhas que possam comprometer a segurança do paciente. Entretanto, há
situações que podem levar à ocorrência de eventos adversos, como a ausência de
educação permanente em saúde, distanciamento das ações próprias de cada
profissional, ausência ou limitação da sistematização e documentação do cuidado de
enfermagem, delegação de cuidados sem supervisão adequada e número de
trabalhadores insuficiente, causando sobrecarga de serviço (BECCARIA et al.,
2009).
O estudo de erros humanos é recente e quando estes ocorrem, normalmente
são enfrentados por meio de punições das mais diversas formas, além de serem
associados a desatenção, desmotivação e, portanto, quando ocorrem há uma
tendência em escondê-los. Pior do que isso, quando eles acontecem, toda a
preocupação é voltada para a descoberta do responsável, perdendo-se uma
valorosa chance de pesquisar suas causas e tomar medidas para prevení-las
(BECCARIA et al., 2009).
Sabe-se que os profissionais de saúde, como quaisquer outros profissionais,
são passíveis de erros, entretanto, de acordo com Beccaria et al. (2009) se torna
difícil identificar os eventos adversos quando os profissionais se solidarizam e
mascaram tais situações. Segundo as autoras, deve existir um olhar crítico e
investigativo sobre as falhas, não com objetivo de punição, mas sim a fim de apontar
lacunas que precisam ser sanadas para beneficiar não só a equipe, mas
principalmente, o usuário.
Vários termos são utilizados como sinônimos de eventos adversos, como
eventos iatrogênicos; complicações iatrogênicas; iatrogenias; doença iatrogênica,
entre outros. De qualquer forma, todos esses termos são entendidos como eventos
indesejáveis, não intencionais, de natureza danosa ou prejudicial ao paciente,
comprometendo sua segurança, consequente ou não, de falha do profissional
envolvido.
Nos últimos anos, a instituição hospitalar passou a ser vista como uma
empresa prestadora de serviços que vem passando por uma rápida evolução
7
tecnológica e social que atinge diretamente a todos os seus usuários. Nesse
processo, surgiram as preocupações com a gestão pela qualidade, que são sistemas
estruturados de forma a atender e superar as necessidades e expectativas dos
usuários, através do controle e aperfeiçoamento contínuo (PADILHA, 2001; SILVA,
2003).
Isso se dá pelo controle de qualidade do atendimento hospitalar, que
preconiza que o hospital deve organizar-se de tal modo que os fatores técnicos,
administrativos e humanos, que afetam a qualidade de seus produtos e serviços,
sejam constantemente monitorados. Esse monitoramento deve ser orientado no
sentido de reduzir, eliminar e prevenir deficiências da qualidade e a auditoria tem
papel fundamental nesse processo. Para isso, a instituição deve ter à disposição
documentação suficiente para acompanhar os níveis de qualidade atingidos. Esse
levantamento, feito por meio de Auditoria, apresentará os resultados, que deverão
ser comparados a indicadores pré-estabelecidos, de tal forma que seja possível
determinar se há qualidade ou não para o procedimento que se avalia (SILVA,
2003).
Os fatores de risco relacionados à ocorrência de iatrogenia durante a
internação são idade, número de comorbidades, complexidade das patologias, uso
de múltiplos medicamentos, tempo de internação, gravidade da doença no momento
da internação e funcionalidade. Esses fatores foram demonstrados por poucos
estudos e, entre eles, raríssimos são aqueles que avaliaram especificamente a
população idosa (CARVALHO FILHO et al., 2008; SZLEJF et al., 2008; SANTOS;
CEOLIN, 2009; MATOS et al., 2011). Entretanto, segundo a literatura pesquisada,
mais da metade dos eventos iatrogênicos em idosos hospitalizados podem ser
prevenidos, fato que reforça a necessidade de um conhecimento sólido sobre as
causas de iatrogenia nessa população.
Dessa forma, a qualidade no atendimento é ponto fundamental para diminuir
as ocorrências iatrogênicas, principalmente considerando, como será verificado
posteriormente, que muitas dessas ocorrências podem ser evitadas através de um
atendimento de qualidade e a auditoria em saúde tem ferramentas que podem
detectar os pontos falhos e assim, proporcionar condições de prevení-los.
Sendo assim, este estudo teve como objetivo determinar, por meio de uma
revisão bibliográfica, os principais fatores de risco associados à ocorrência de
8
iatrogenia em pacientes idosos internados e verificar o papel da auditoria em saúde
para sua prevenção.
9
2 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica sistematizada,
a qual possui um método específico de desenvolvimento, que será tratado a seguir.
A revisão bibliográfica envolve as pesquisas de variadas fontes, quaisquer
que sejam os métodos ou técnicas empregados. Abrange bibliografia já tornada
pública em relação ao tema em estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais,
revistas, livros, pesquisas, monografias e teses. Sua finalidade é colocar o
pesquisador em contato com tudo que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado
assunto, inclusive conferências seguidas de debates que tenham sido transcritos por
alguma forma (MARCONI; LAKATOS, 2007).
Uma das metodologias mais utilizadas na atualidade em revisão de literatura
são as revisões sistemáticas, utilizadas como fonte de evidência para organizar o
crescente número de produtos, intervenções e informações científicas, substituindo a
pesquisa primária pura. É definida como uma síntese de estudos primários que
contém objetivos, materiais e métodos claramente explicitados e que foi conduzida
de acordo com uma metodologia clara e reprodutível. Como o nome sugere, tais
revisões são sistemáticas na abordagem e usam métodos explícitos e rigorosos para
identificar textos, fazer apreciação crítica e sintetizar estudos relevantes (LOPES;
FRACOLLI, 2008).
Buscando atender aos objetivos inicialmente propostos, de pesquisar a
ocorrência de iatrogenia em pacientes idosos internados e conhecer o papel da
auditoria na busca da prevenção, realizou-se a pesquisa considerando os critérios
abaixo relacionados.
A população do estudo para a revisão sistemática foi constituída por todos os
artigos indexados no Scientific Library Online (SCIELO), sobre iatrogenia em
pacientes idosos e o papel da auditoria, publicados no período de 2000 a 2012 em
língua portuguesa, utilizando os descritores “iatrogenia”, “idosos”, “auditoria” e
“qualidade em saúde”.
Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram:
indexados na base de dados Scientific Library Online (SCIELO);
publicados em periódicos nacionais, em língua portuguesa, no período
de 2000 a 2012;
10
por meio dos descritores: “iatrogenia”, “idosos”, “auditoria” e “qualidade
em saúde”;
ser publicado na íntegra na base de dados selecionada.
Os dados foram coletados por meio das publicações científicas em forma de
artigos indexados, utilizando-se a busca eletrônica, pesquisa via internet, em base
de dados, a partir do cruzamento dos indexadores para o levantamento de artigos
relacionados ao tema, no período determinado pelos últimos doze anos. A
identificação das fontes primárias foi feita, inicialmente, acessando a base de dados
Scielo.
Na base de dados selecionada, optou-se pelo critério de “busca por artigos”,
em “seleção livre”, pelos descritores “iatrogenia” e “idosos”. A partir desse critério,
foram localizados apenas três trabalhos, os quais, após leitura de seus conteúdos,
não atendiam aos objetivos deste estudo.
Sendo assim, adotou-se uma nova estratégia, abrindo um leque maior de
possibilidades, adotando-se como base de dados o portal Google Acadêmico,
utilizando-se,
como
primeira
seleção,
os
descritores
“iatrogenia”,
“idosos
hospitalizados”. A partir deste novo critério, foram identificados 128 trabalhos.
Após esta primeira busca, foi feita uma nova seleção dos mesmos por meio
de leitura dos respectivos resumos. Foram incluídos estudos que, mesmo não
atendendo a todos os critérios pré-estabelecidos, contribuíam para a riqueza do
trabalho, com informações relevantes para o contexto, em um total de 06 estudos, os
quais passaram a fazer parte desta revisão e são discutidos a seguir.
Entretanto, é importante salientar que, mesmo no novo critério de busca, não
foram encontrados trabalhos que tratassem da auditoria em casos de iatrogenia
envolvendo idosos, apenas um dos trabalhos relacionou a auditoria à iatrogenia,
mas, considerando todos os tipos de pacientes, inclusive, os idosos. Sendo assim,
optou-se por selecionar os trabalhos que discutissem a iatrogenia em idosos e
relacioná-los a formas de prevenção e controle, que seria a função da auditoria no
processo.
11
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Auditoria e seus Conceitos
O termo auditor se origina do Latim e significa “aquele que ouve; ouvidor”. De
acordo com Ferreira (2007, p.22) “a auditoria, em sua raiz, preocupa-se com a
verificação de elementos contábeis e em determinar a exatidão e a fidelidade das
demonstrações e relatórios contábeis”. No campo da saúde, a auditoria surgiu pela
necessidade de se realizar uma avaliação sistemática da assistência médica devido
à falta de qualidade do ensino médico, a qual se deu por volta de 1910, sob a
influência de Ernest Amory Codman, um grande pesquisador da educação médica,
por meio de um importante relatório sobre a falta de qualidade do ensino (PADILHA,
2001; FELDMAN, 2004; FERREIRA, 2007). Em 1912, em Congresso Clínico de
Cirurgiões norte-americanos, foi apresentado o primeiro plano que visava avaliar a
qualidade do cuidado hospitalar e da prática cirúrgica (FERREIRA, 2007).
A auditoria em saúde trata-se de um método de avaliação voluntário,
periódico e reservado dos recursos institucionais de cada hospital para garantir a
qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos. Não é uma
forma de fiscalização, mas um programa de educação permanente. Através da
auditoria a instituição de saúde tem a possibilidade de realizar um diagnóstico
objetivo acerca do desempenho de seus processos, incluindo as atividades de
cuidado direto ao paciente e aquelas de natureza administrativa (LIMA; ERDMAN,
2006; MANZO; BRITTO; CORREA, 2012).
Entretanto, Souza (2010) ressalta que, na avaliação dos serviços de saúde,
parte-se, habitualmente, de dados sobre satisfação do usuário, dados de
mortalidade, restauração da saúde, informações dadas antes da alta, cuidados no
retorno aos hábitos diários, com o resultado da assistência se restringindo às
mudanças observadas no estado de saúde do paciente, como se esses critérios de
resultado fossem suficientes para a avaliação da qualidade assistencial.
Feldman e Cunha (2006) afirmam que o nível de qualidade e o nível de
satisfação são influenciados pela qualidade técnico-científica dos profissionais, tipo
de atendimento, acesso e organização dos serviços, ratificando o conceito de
qualidade que se baseia no equilíbrio da tríade estrutura, processo e resultado de
um sistema.
12
A partir deste diagnóstico e com o desenvolvimento do processo de
educação permanente, será possível discutir, criteriosamente, os achados da
avaliação e desenvolver um plano de ação capaz de promover a efetiva melhoria do
desempenho da instituição, abrangendo todos os seus serviços e segmentos
existentes.
Primeiramente,
deve-se
promover
medidas
que
busquem
a
sensibilização de toda a equipe ao objetivo, as metas e, principalmente, as melhorias
esperadas ao longo do processo (MEDEIROS, 2012).
Atualmente, a auditoria é conceituada como ferramenta de controle e
regulação da utilização de serviços de saúde e, especialmente na área privada, tem
dirigido o seu foco para o controle dos custos da assistência prestada
(NEPOMUCENO; KURCGANT, 2008; PINTO; MELLO, 2010).
O processo de auditoria adota estratégias de ações de forma contínua sobre
as estruturas organizacionais e funcionais de forma a dimensionar a eficácia e a
eficiência das atividades de saúde, cujos resultados são apresentados à
administração do sistema de saúde. Ao lado dessas estruturas e organizações
burocráticas funcionais da produção de serviços e controle do equilíbrio financeiro,
os auditores executam em seus planos a avaliação do desempenho na rede de
serviço como forma de buscar um feedback junto ao usuário e a sociedade de um
modo geral (COSTA et al., 2004).
A auditoria em saúde pode ser desenvolvida em vários setores da saúde e
por diferentes profissionais, destacando-se a auditoria médica e a auditoria em
enfermagem. De acordo com Paim e Ciconelli (2007, p.90) auditoria médica “é a
análise, à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contrato entre as partes
dos procedimentos executados e conferindo os valores cobrados”. Entretanto,
França (2012) ressalta que racionalizar a assistência médico-hospitalar através de
auditagens criadas com o único interesse de baixar custos não alcança seu objetivo
e desvirtua seu sentido. O autor entende que a auditoria não é apenas um direito,
mas uma obrigação e a auditoria médica que se propõe tão só ao barateamento das
despesas médicas e à institucionalização de uma medicina de péssimo padrão, para
justificar uma situação de contenção de gastos, não leva aos interesses maiores que
se espera de uma prática cuja finalidade é valorizar a assistência ao paciente.
Já a auditoria em enfermagem é a avaliação sistemática da assistência de
enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário dos
pacientes e/ou próprias condições destes (SETZ; D’INNOCENZO, 2009; DIAS et al.,
13
2011). Em enfermagem, conforme Luz, Martins e Dynewicz (2007) auditoria
pressupõe a avaliação e revisão detalhada de registros clínicos selecionados por
profissionais qualificados para verificação da qualidade da assistência. Sendo,
portanto, uma atividade dedicada à eficácia de serviços, que utiliza como
instrumentos o controle e a análise de registros. Atualmente, o conceito mais
ampliado de auditoria em enfermagem, segunda as autoras, refere-se à análise das
atividades realizadas pela equipe de enfermagem, através do prontuário em geral,
principalmente das anotações, tendo em vista a qualidade da assistência prestada.
Inclui ainda, a condição de diminuir custos, conciliando a qualidade do cuidado
prestado com a sustentabilidade financeira da instituição de saúde.
A auditoria de enfermagem possui algumas finalidades bastante específicas,
como identificar áreas de deficiência do serviço, fornecer dados para melhoria dos
programas de enfermagem e da qualidade do cuidado e obter dados para
programação de educação permanente, sem deixar de citar o papel educativo do
auditor (FARACO; ALBUQUERQUE, 2004).
De acordo com Nunes e Carvalho (2006) ser enfermeiro auditor significa ser
parceiro gerador de soluções, podendo fornecer orientações e educação
permanente. Educação permanente, segundo a Portaria nº 198/GM/MS (BRASIL,
2004) é entendida como “estratégia de reestruturação dos serviços, a partir da
análise dos determinantes sociais e econômicos, mas, sobretudo, de valores e
conceitos dos profissionais. Propõe transformar o profissional em sujeito, colocandoo no centro do processo ensino-aprendizagem”.
Assim, o auditor enfermeiro deve ser aquela pessoa que diagnostica
problemas e propõe soluções, atendendo às necessidades
do ambiente,
funcionários e usuários. Este auditor pode possibilitar o desenvolvimento de
processos de melhoria contínua, permitindo uma melhor assistência aos usuários.
Ou seja, o enfermeiro atua como elemento chave no atendimento de qualidade
(POLIZER; D’INNOCENZO, 2006). Sua atuação pode resultar em um panorama de
reestruturação da produção em saúde demarcada por uma nova lógica de gestão
das organizações (SCARPARO et al., 2010).
Segundo a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº
266/2001 (COFEN, 2001), entre outras atribuições, o enfermeiro auditor tem como
funções:
14
atuar na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de
danos que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de
enfermagem;
atuar na construção de programas e atividades que visem a assistência
integral à saúde individual e de grupos específicos, particularmente
daqueles prioritários e de alto risco;
atuar na elaboração de programas e atividades da educação sanitária,
visando a melhoria da saúde do indivíduo, da família e da população em
geral;
o enfermeiro auditor deve atuar com clareza, lisura, sempre fundamentado
em princípios constitucional, legal, técnico e ético; e,
como
educador,
deverá
participar
da
interação
interdisciplinar
e
multidisciplinar, contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento
da auditoria de enfermagem e auditoria em geral.
No processo de auditoria em enfermagem, segundo Scarparo et al. (2010) o
enfermeiro auditor, na atualidade, tem sua função focada na dimensão burocrática,
de cunho contábil e financeiro, contemplando exigências das instituições de saúde.
Quando essa tendência é reportada para o futuro, os autores observaram uma
projeção de mudança incorporando a avaliação da qualidade da assistência. Quanto
aos métodos, a situação atual, é de proceder segundo a forma retrospectiva, do tipo
interna, contemplando a coleta e análise dos pagamentos de contas. As autoras
concluíram que, à medida que a auditoria de enfermagem incorporar à sua prática a
avaliação da qualidade, conforme tendência futura, os métodos agregarão diferentes
maneiras para sustentar a nova realidade.
Pinto e Mello (2010) confirmam os dados acima por meio de seu estudo
realizado com o objetivo de conhecer a prática da enfermeira em auditoria em
saúde. Foram entrevistadas nove enfermeiras auditoras. Os resultados mostraram
que na auditoria do Sistema Único de Saúde (SUS), as enfermeiras expressaram
satisfação no exercício desta prática e valorização de seu papel profissional. Na
auditoria privada - interna e externa às organizações de saúde - as ações das
enfermeiras se direcionam para atender aos interesses de seus contratantes, e
pouco se relacionam com a assistência prestada pela equipe de enfermagem e com
as necessidades dos usuários dos serviços, ressaltando a urgência na mudança
15
dessa visão, principalmente quando se relaciona à atuação da auditoria em
enfermagem visando a qualidade da assistência.
O controle da qualidade da assistência é compreendido como parte da
função do enfermeiro auditor e elemento essencial para a sobrevivência das
organizações nos mercados atuais, que são altamente competitivos. Assim, o
conceito de garantia da qualidade em saúde refere-se à elaboração de estratégias
tanto para a avaliação desta quanto para a implementação de normas e padrões de
conduta através de programas locais ou nacionais. Dessa forma, no setor da saúde,
a política da qualidade tem gerado uma preocupação constante com a melhoria da
assistência prestada ao paciente, exigindo maiores investimentos na qualificação
dos profissionais (NEPOMUCENO; KURCGANT, 2008).
Embora ambas as auditorias, ou seja, médica e de enfermagem, disponham
de áreas específicas de atuação, seus objetivos são sempre os mesmos, garantir a
qualidade do cuidado no atendimento ao usuário, evitar desperdícios e auxiliar no
controle dos custos (PAIM; CICONELLI, 2007).
Para alcançar tais objetivos, são possíveis dois tipos de auditoria: uma
retrospectiva e outra operacional ou recorrente (SOUZA; FONSECA, 2005). A
auditoria retrospectiva é feita após a alta do paciente e se utiliza dos registros
médicos para avaliação. A auditoria operacional ocorre durante o período de
internação hospitalar ou o atendimento ambulatorial, podendo ser realizada de
quatro maneiras: avaliação feita pelo paciente e sua família verificando suas
percepções acerca da assistência prestada; entrevista com o funcionário após a
prestação do cuidado levando-o à reflexão; exame do paciente e confronto com as
necessidades levantadas com a prescrição de enfermagem e/ou avaliação dos
cuidados in loco; e pesquisa junto à equipe médica, verificando o cumprimento da
prescrição médica e interferências das condutas de enfermagem na terapêutica
médica (FARACO; ALBUQUERQUE, 2004; SETZ; D’INNOCENZO, 2009). A
auditoria também pode ser classificada como uma forma de assistência (interna,
externa e mista) e por tempo (contínua e periódica) (CHIZOTTI, 2000; FARACO;
ALBUQUERQUE, 2004).
A auditoria interna é executada por auditores habilitados da própria
organização auditada. A externa é executada por auditores ou empresa
independente contratada para conferir as atividades e resultados de uma
determinada instituição ou de um sistema. A contínua e realizada rotineiramente,
16
sistemática e previamente programada, com vistas à análise e verificação das fases
específicas de uma atividade, ação ou serviço (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
Atualmente muitas instituições hospitalares se utilizam de auditores internos a
fim de prevenir e corrigir falhas. Realizar uma auditoria interna pode levantar uma
série de distorções que, muitas vezes, podem ser corrigidas. Nesse processo, as
atividades do enfermeiro auditor/educador estão relacionadas a uma interação
multidisciplinar com os demais profissionais (SILVA; CASA, 2006). Entretanto,
apenas detectar os problemas não melhora a qualidade da assistência, é preciso
fazer com que os erros não voltem a ocorrer e se promova a qualidade em saúde,
que é discutida a seguir.
3.2 Qualidade em Saúde
O enfermeiro é o profissional que coordena e gerencia todo o processo de
assistência a ser desenvolvido em relação ao paciente e tudo o que o envolve no
contexto da instituição hospitalar. O paciente e suas especificidades, suas
necessidades, sua alta ou recuperação, constituem a principal razão da assistência
de enfermagem e, sendo assim, esta deve ser realizada eficientemente, com
comprometimento de quem a desenvolve, garantindo qualidade do cuidado prestado
e, principalmente, a satisfação do paciente e seus familiares (BARBOSA; MELO,
2008; RAZERA; BRAGA, 2011).
De acordo com D'Innocenzo, Adami e Cunha (2006, p.87) a Organização
Mundial da Saúde definiu, em 1993, “qualidade da assistência à saúde em função de
um conjunto de elementos que incluem um alto grau de competência profissional, a
eficiência na utilização dos recursos, um mínimo de riscos e um alto grau de
satisfação dos pacientes e um efeito favorável na saúde”. Mais recentemente, a
OMS (2008, p.4) passou a considerar um serviço de qualidade aquele que “organiza
os recursos eficazmente de forma a ir ao encontro das necessidades de saúde dos
que mais precisam de cuidados preventivos e curativos, de modo seguro e sem
desperdício”.
A respeito de qualidade, um dos conceitos relacionados é o da avaliação, que
significa atribuir valor a uma coisa emitindo um juízo de valor que depende muitas
vezes dos valores de quem avalia, contendo questões subjetivas e de interesse,
17
critérios e valores do observador. Sendo assim, as práticas de saúde podem
constituir-se em objeto de avaliação nas suas diversas dimensões, seja enquanto
cuidado individual, seja nos níveis mais complexos de intervenção e de organização,
como nos aspectos de políticas, de programas, serviços ou sistemas. Assim, a
avaliação é um processo intencional, técnico e político, isento de neutralidade e que
pode ser aplicado a qualquer ramo de atividade profissional, tipo de serviço ou
organização, utilizando diversas áreas do conhecimento (D’INNOCENZO; ADAMI;
CUNHA, 2006).
De acordo com Righi, Schmidt e Venturini (2010) Avedis Donabedian foi um
dos principais estudiosos sobre a qualidade em saúde e os conceitos por ele
propostos são utilizados até hoje pelas organizações de saúde, principalmente nos
aspectos referentes à avaliação da qualidade em serviços de saúde. Segundo os
autores, Donabedian desenvolveu uma discussão sistemática sobre a questão e
expressa dúvidas acerca da natureza da noção de qualidade, ou seja, apesar de
afirmar ser a qualidade uma propriedade do cuidado médico, considera não estar
claro se a mesma é um atributo único, uma classe de atributos funcionalmente
relacionados ou um conjunto heterogêneo de fenômenos reunidos pelo uso, razões
administrativas ou preferências pessoais.
Segundo os conceitos de Donabedian, a base para se conceituar qualidade
em saúde deveriam ser os cuidados médicos relacionados a aspectos técnicocientíficos, a relação interpessoal e as amenidades, como conforto e estética das
instalações e equipamentos (RIGHI; SCHMIDT; VENTURINI, 2010). Os autores
referem que Donadedian, apesar de identificar três possíveis definições para a
qualidade, questiona se alguns dos componentes de sua definição, como o acesso e
continuidade da assistência, não seriam, na verdade, instrumentos para a obtenção
da qualidade e não componentes desta, alertando para o risco da perda da utilidade
analítica do conceito com a sua ampliação. Assim, o pesquisador definiu a qualidade
como a intervenção capaz de alcançar o melhor balanço entre benefícios e riscos.
Da mesma forma pensa Padilha (2001) defendendo que, para avaliar a
qualidade do cuidado prestado, é necessário definir, compreender e quantificar
indicadores apropriados de enfermagem. Indicadores clínicos são definidos como
medidas quantitativas que podem ser usadas como guias para monitorar e avaliar a
qualidade de importantes cuidados ao paciente. Indicadores de resultados não
devem ser confundidos como medidas diretas da qualidade, mas como marcadores
18
que podem identificar áreas que necessitam de avaliação mais acurada, são aqueles
que acessam exatamente o resultado final do cuidado ao paciente, seja ele
desejável ou indesejável (PADILHA, 2001).
A qualidade é um fenômeno complexo a ser definido a partir dos seguintes
atributos do cuidado em enfermagem: eficácia, efetividade, eficiência, otimização,
aceitabilidade, legitimidade e equidade. Entretanto, verifica-se, frequentemente, uma
superposição entre as definições de eficácia, efetividade, eficiência e, mesmo,
qualidade, a começar pelo Dicionário Aurélio, que considera os três primeiros como
sinônimos (SILVA; FORMIGLI, 2004). Eficaz é o que produz o efeito desejado;
eficiência é a ação, força, virtude de produzir um efeito; e efetivo é o que se
manifesta por um efeito real. A qualidade tem sido definida como efeito; a
efetividade, como qualidade (SILVA; FORMIGLI, 2004). De acordo com Fekete
(2000), seja a eficácia ou a efetividade, ambas se relacionam ao cumprimento de
objetivos inicialmente propostos. Ainda afirma que a efetividade seria um atributo
composto pela eficiência e pela eficácia.
Entretanto, há evoluções palpáveis nos significados de alguns desses
conceitos, como por exemplo, a eficácia, que anteriormente era definida como
cumprimento de metas, passa a ser definida mais consistentemente como o efeito
potencial ou o efeito em determinadas condições experimentais. Já a efetividade e o
impacto traduziriam o efeito real num sistema operacional (SILVA; FORMIGLI,
2004).
De acordo com Fekete (2000) em relação às demais dimensões da qualidade,
otimização está relacionada ao custo-benefício, ou seja, avalia os efeitos dos
cuidados em relação aos custos que acarretam; a aceitabilidade está relacionada à
relação entre os cuidados prestados e os desejos e expectativas do paciente e sua
família; a legitimidade está relacionada ao componente social do cuidado, ou seja, a
qualidade deve estar voltada não somente ao atendimento individual, mas, voltada
para o coletivo, como por exemplo, as imunizações da população e; a equidade, que
determina o que seria aceitável para os indivíduos e legítimo para a sociedade, está
mais relacionada a políticas públicas.
Sendo assim, qualquer consideração sobre qualidade em saúde, deve levar
em conta esses atributos e analisá-la sob essas variáveis. De acordo com
D’Innocenzo, Adami e Cunha (2006), sob esses aspectos, ganha relevância a
auditoria dos resultados obtidos pela assistência prestada, com o objetivo de intervir
19
nos vários componentes dos sistemas e subsistemas, para operar mudanças e
melhorar a qualidade desses serviços. Donabedian (1990) sugere verificar as
anotações de enfermagem e compara-las com os registros médicos, no sentido de
obter informações mais fidedignas sobre os fatos, avaliando também, coerência
entre a história clínica e a assistência prestada.
Embora exista uma série de dificuldades para avaliar a qualidade na área da
saúde, há uma unanimidade entre os gestores de que é necessário escolher
sistemas de avaliação e indicadores de desempenho institucional adequados para
apoiar a administração dos serviços e propiciar a tomada de decisão com o menor
grau de incerteza possível. Um indicador pode ser definido como um sensor que
auxilia a verificar se os objetivos propostos foram ou não alcançados. Este processo
deve ser visto como algo positivo, estabelecendo assim, objetivos cada vez mais
próximos ao ideal, e tentar alcançá-los (SILVA; FORMIGLI, 2004).
A criação de indicadores é extremamente importante para a avaliação da
qualidade, pois proporciona uma medida e permite o monitoramento e a
identificação de oportunidades de melhoria de serviços e de mudanças positivas em
relação ao alcance da qualidade a um custo razoável. Os atributos que dão o grau
de excelência a um indicador são: disponibilidade: dados de fácil obtenção;
confiabilidade: dados fidedignos; validade: deve ser em função das características
do fenômeno que se quer ou necessita medir; simplicidade: facilidade de cálculo a
partir das informações básicas; discriminatoriedade: o poder de refletir diferentes
níveis epidemiológicos ou operacionais; sensibilidade: o poder de distinguir as
variações ocasionais de tendência do problema numa determinada área;
abrangência: sintetizar o maior número possível de condições ou fatores diferentes
que afetam a situação que se quer descrever; objetividade: deve ter um objetivo
claro; baixo custo: altos custos financeiros inviabilizam sua utilização rotineira;
utilidade: as informações obtidas devem ser utilizadas para a tomada de decisão de
quem coleta ou de quem gerencia o serviço (D’INNOCENZO, ADAMI E CUNHA,
2006).
Segundo D’innocenzo, Adami e Cunha (2006) a auditoria em enfermagem
tem contribuído para o desenvolvimento da qualidade assistencial e institucional,
participando dos processos avaliativos em situações distintas, sendo o enfermeiro
um dos agentes avaliadores como nos casos da avaliação de riscos profissionaislegais. A padronização dos processos de avaliação vem evoluindo e aprimorando a
20
identificação de critérios, indicadores e padrões cada vez mais significativos para
vários serviços hospitalares, dentre eles o da enfermagem. Aponta-se cada vez mais
a necessidade de implementar ações educativas que contemplem, além dos
aspectos técnico-científicos, a inclusão de temas sobre ética e humanização em
busca do desenvolvimento integral dos grupos profissionais, proporcionando
serviços que realmente atendam as necessidades da população, superando as
expectativas dos pacientes e, se não eliminando, pelo menos diminuindo os fatores
de risco, fatores iatrogênicos.
3.3 Iatrogenia em Pacientes Idosos Internados
Iatrogenia é uma palavra que deriva das palavras gregas iatrós, que significa
médico, remédio, medicina, e gennáo, aquele que gera, produz. Sendo assim, a
iatrogenia poderia, portanto, ser entendida como qualquer atitude do médico.
Entretanto, o significado mais aceito é o de que iatrogenia consiste num resultado
negativo da prática médica. Nesse sentido, um médico, ainda que disponha dos
melhores recursos tecnológicos diagnósticos e terapêuticos, é passível de cometer
iatrogenias. Ou seja, todo médico é, em graus variáveis, iatrogênico, de modo que
ele deve sempre considerar esse aspecto quando trata seu paciente. Outros autores
enfatizam que o fato de os médicos lidarem com riscos os torna sujeitos a cometer
iatrogenias (TAVARES, 2007).
Ampliando mais o termo, Matos et al. (2011) referem que a iatrogenia é
definida como o resultado indesejável de uma ação prejudicial à saúde do paciente,
causada de forma não intencional pelos profissionais de saúde, estando relacionada
à observação, monitorização ou intervenção terapêutica, caracterizando uma falha
profissional por negligência. No cuidado de enfermagem, a iatrogenia estaria
relacionada à privação desses cuidados, a sua imposição ou a prestação
insatisfatória deles, de forma a que viessem determinar algum transtorno, dano ou
prejuízo ao bem estar do ser humano (MADALOSSO, 2000). Nesse sentido, Tavares
(2007) salienta que a denominação mais adequada poderia ser “iatropatogenia”,
termo que enfatiza a noção maléfica do ato médico, ou seja, um ato que provocará
prejuízos ao paciente.
21
O conhecimento dos fatores humanos que determinam a iatrogenia é
essencial para compreender porque e como as pessoas erram, de forma a desenhar
sistemas de trabalho e equipamentos que se adaptem às limitações humanas,
reduzindo a probabilidade de ocorrência de erro. Até a década de 1970, a iatrogenia
era considerada inevitável e inacessível à investigação científica, sendo que a partir
desse período, foram conduzidos estudos mais detalhados, demonstrando que
parecem existir alguns mecanismos e fatores que se encontram relacionados a tais
ocorrências (MANSOA, 2010) e a auditoria é essencial para a detecção desses
mecanismos.
As complicações iatrogênicas são comuns e relacionadas não apenas à
utilização imprópria de medicamentos ou à realização de procedimentos, mas
também a omissões na abordagem de problemas. Como exemplos de iatrogenia
pode-se destacar principalmente as imposições dietéticas inadequadas, quedas, uso
excessivo de medicamentos, opiniões equivocadas de profissionais da saúde,
imobilização no leito, podendo ocorrer diminuição da força muscular e surgimento de
úlceras de pressão, quedas (MATOS et al., 2011), bem como, cirurgias
desnecessárias, mutilações, e ainda, danos psicológicos (psicoiatrogenia), causados
ao paciente não só pelo médico como também por sua equipe (enfermeiros,
psicólogos,
assistentes
sociais,
fisioterapeutas,
nutricionistas
e
demais
profissionais). Sob esta ótica, os “erros médicos”, tais como são conhecidos no
Código de Ética (imperícia, imprudência, negligência) se enquadram na categoria de
iatrogenias, no entendimento contemporâneo (TAVARES, 2007).
A iatrogênia é um acontecimento que muitas vezes é inesperado, podendo
levar ameaça à vida, principalmente daqueles que já se encontram em estado
crítico. Esses atos iatrogênicos aumentam o sofrimento do paciente, causam danos
psíquicos, farmacológicos e instrumentais podendo causar sequelas irreversíveis ou
até a morte, além de aumentar os custos do tratamento hospitalar. Incluem-se outros
atos iatrogênicos ocasionados por drogas e métodos responsáveis pelas
complicações e evolução do paciente, e se estende a erros de julgamento, falta de
conhecimento teórico ou prático e negligência (GALDINO; NUNES, 2000).
O prejuízo secundário da iatrogenia é definido por Galdino e Nunes (2000)
como transtornos iatrogênicos, como as consequências nocivas recebidas pelos
pacientes, direta ou indiretamente, de ações que provocam benefícios em outros
aspectos. Síndromes da assistência de enfermagem estão paralelas às iatrogenias e
22
estas podem ser evitadas e/ou minimizadas por meio de um planejamento mais
rápido e acurado da assistência.
Há várias formas de iatrogenia, sendo que a mais comum cometida pela
equipe de enfermagem está relacionada a medicamentos, como omissão de doses,
administração em concentração incorreta, em horários e vias impróprios, aplicação
em pacientes trocados, assim como aplicação de fármacos errados, decorrentes de
substituições indevidas ou enganos na interpretação ou transcrição da prescrição
médica. Além desses, podem ser acrescentados outros eventos iatrogênicos
frequentes, como ocorrência de úlceras de pressão em pacientes acamados,
quedas, fraturas, aspiração e infecção por sonda nasogástrica ou sonda
nasoenteral, flebite em cateter venoso periférico, infecção de cateter venoso central,
bacteremia em sonda vesical de demora, entre outros (SANTOS; CEOLIN, 2009).
Além disso, sabe-se que a iatrogenia é um indicador de qualidade do serviço
prestado pela equipe de enfermagem e por todos os outros profissionais de um
hospital, sendo assim, deve-se incentivar a notificação, caso ocorra o evento
iatrogênico, e utilizar-se de educação permanente para atualizar o profissional e
diminuir o número de erros, buscando melhorar, por conseguinte, a qualidade do
serviço prestado (SANTOS; CEOLIN, 2009).
Quando ocorre um erro, a reação imediata é procurar identificar o responsável
por ele. Entretanto, geralmente, o erro é a ponta do iceberg, ou seja, ele é o
resultado de uma sequência de ocorrências de múltiplos fatores. A análise profunda
de todos os fatores que intervieram no problema, como os recursos disponíveis,
presença
de
normas
e
regulamentos,
condições
ambientais
presentes,
equipamentos envolvidos no problema, carga de trabalho da equipe presente no
momento do erro, entre outros, leva ao conhecimento dos erros latentes, que se
podem transformar em erros ativos ou potenciá-los, nas diferentes etapas do
processo. Concentrar-se nos erros ativos faz com que os erros latentes permaneçam
no sistema e sua continuidade torne o processo vulnerável a futuros erros
(MANSOA, 2010). Nesse caso, é papel da auditoria identificar os erros latentes e
criar propostas de resolução e, assim, eliminar os erros ativos, evidenciando o papel
educativo da auditoria.
Conforme já referido anteriormente, a idade é um dos principais fatores
relacionados à iatrogenia. Estudos recentes mostraram que pacientes com 65 anos
de idade ou mais apresentaram um risco duas vezes maior de sofrer iatrogenia
23
durante a internação, do que pacientes entre 16 e 44 anos de idade (SZLEJF et al.,
2008).
A causa seria a proliferação de drogas e procedimentos diagnósticos e de
monitoramento, mais comuns nos idosos, que acabam sofrendo um maior impacto
(ROTHSCHILD; BATES; LEAPE, 2000). Szlejf et al., (2008) referem que de 9 a 23%
dos idosos internados que sofreram iatrogenia apresentaram comprometimento
funcional importante e 5 a 13% evoluíram para óbito durante a internação.
De acordo com Carvalho Filho et al. (2008) como o atendimento do idoso
apresenta um caráter multidisciplinar, no qual
profissionais de várias áreas
associam-se para oferecer uma assistência global ao paciente, o conceito de
iatrogenia em geriatria tem significado mais amplo, relacionando-se às condutas
tomadas pelos vários membros da equipe. Apesar disso, a documentação das
complicações iatrogênicas em idosos tem sido geralmente pouco evidente e vaga,
sendo raros os serviços médicos que adotam protocolos para verificação das
complicações determinadas pelas medidas diagnósticas e terapêuticas adotadas.
24
4 RESULTADOS
O quadro 1 ilustra os 06 artigos que compuseram a amostra desta
pesquisa.
GUEDES, E.P.; MARRA, C.C. Prevenção de iatrogenias em idosos em unidade de
terapia intensiva. Rev Enferm UNISA, v.3, n.2, p.57-62, 2002. Disponível em:
http://www.unisa.br/graduacao/biologicas/enfer/revista/arquivos/2002-11.pdf.
Acesso em: 20 maio 2012.
CARVALHO-FILHO, E.T. et al. Iatrogenia em pacientes idosos hospitalizados.
Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 32, n. 1, p.36-42, fev. 2008. Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489101998000100005&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 20 maio 2012.
SZLEJF, C. et al. Fatores relacionados com a ocorrência de iatrogenia em idosos
internados em enfermaria geriátrica: estudo prospectivo. Einstein, v.6, n.3, p.23742, 2008. Disponível em: http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/966v6n3aAO966portp337-42.pdf. Acesso em: 20 maio 2012.
SANTOS, J.C.; CEOLIM, M.F. Iatrogenias de enfermagem em pacientes idosos
hospitalizados. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 43, n. 4, p.810-17, dez.
2009. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342009000400011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 20 maio 2012.
SOUZA, R,D.; PAGANINI, M.C. Auditoria na qualidade da assistência: um olhar
sobre a realização da punção venosa periférica. Boletim de Enfermagem, v.4,
n.1, p.1-17, 2010. Disponível em:
http://www.utp.br/enfermagem/boletim_6_ano4_vol1/pdf's/art1_auditoria.pdf.
Acesso em: 20 maio 2012.
GOMES, F.S.L. et al. Avaliação de risco para úlcera de pressão em pacientes
idosos críticos. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 45, n. 2, p.313-18, abr.
2011. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342011000200002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 20 maio 2012.
Fonte: Pesquisa das autoras (2012).
Dos trabalhos analisados, metade deles apresentaram dois autores e metade
foram escritos por mais de três autores. Em relação à categoria profissional que
mais produz pesquisa sobre este tema, observa-se o maior interesse de
enfermeiros, representando 53,5% do total, e os demais (46,5%) eram médicos, na
maioria, geriatras, em um total geral de 28 profissionais.
Quanto à titulação dos autores, observa-se um predomínio dos doutores
(46,4%), seguidos dos graduados (32,1%), mestres (17,8%) e especialista (3,5%), o
25
que vem confirmar ser a pós-graduação propulsora de pesquisas. Todos os
trabalhos de graduados eram recortes de seus Trabalhos de Conclusão de curso,
(TCC), juntamente com seus orientadores.
Os artigos que compõem a amostra foram publicados em cinco periódicos
com predominância da Revista da Escola de Enfermagem da USP (duas
publicações), com 33,3% das publicações, as demais, Revista de Saúde Pública,
Revista de Enfermagem da UNISA, Boletim de Enfermagem e Einstein, contribuíram
com um trabalho cada um (16,6% cada).
O ano de 2008 foi o que mais apresentou publicações, com 33,3%. Os
demais anos, ou seja, 2002, 2009, 2010 e 2011, contribuíram com 16,67% cada um.
Com relação aos temas abordados, estes se relacionaram, principalmente, à
iatrogenia em idosos hospitalizados e suas causas (50,0%), à prevenção de
iatrogenias em idosos hospitalizados (16,6%), Auditoria na qualidade da assistência
(16,6%) e Avaliação de risco para úlcera de pressão em pacientes idosos críticos
(16,6%), conforme detalhado no quadro 2.
Quadro 2 – Temas dos trabalhos selecionados.
Artigo
Iatrogenia em
pacientes idosos
hospitalizados
Fatores
relacionados com
a ocorrência de
iatrogenia em
idosos internados
em enfermaria
geriátrica: estudo
prospectivo
Iatrogenias de
enfermagem em
pacientes idosos
hospitalizados
Autores
Carvalho-Filho, E.T.
Saporetti, L.
Souza, M.A.R.
Arantes, A.C.L.Q.
Vaz, M.Y.K.C.
Hojaiji, N.H.S.L.
Alencar, Y.M.G.
Curiati, J.E.
Szlejf, C.
Farfe, J.M.
Saporetti, L.A.
Jacob-Filho, W.
Curiati, J.A.
Santos, J.C.; Ceolim,
M.F.
Ano
Objetivo do Estudo
2008 Analisar as complicações
iatrogênicas apresentadas
por idosos hospitalizados.
2008 Determinar os principais
fatores relacionados com a
ocorrência de iatrogenia em
idosos internados em uma
enfermaria de geriatria
2009 Identificar, em prontuários,
as principais iatrogenias de
enfermagem acometendo
idosos internados em duas
enfermarias de um hospital
universitário (Campinas,
SP)
26
Prevenção de
iatrogenias em
idosos em
Unidade de
Terapia Intensiva
(UTI)
Guedes, E.P.
Marra, C.C.
Auditoria na
qualidade da
assistência: um
olhar sobre a
realização da
punção venosa
periférica
Avaliação de risco
para úlcera de
pressão em
pacientes idosos
críticos
Souza, R,D.
Paganini, M.C.
Gomes, F.S.L.
Bastos, M.A.R.
Matozinhos, F.P.
Temponi, H.R.
Velásquez-Meléndez, G.
2002 Descrever as principais
ocorrências iatrogênicas
em Unidade de Terapia
Intensiva relacionadas à
assistência de enfermagem
e identificar formas de
prevenção.
2010 Avaliar o desempenho dos
profissionais de
enfermagem de uma UTI
durante a execução da
técnica de punção venosa
periférica
2011 Analisar os fatores de risco
para o desenvolvimento de
úlcera por pressão em
pacientes idosos internados
em CTIs.
Quadro 2: Temas dos Trabalhos Selecionados. Londrina 2012.
Certamente, as ocorrências iatrogênicas em pacientes idosos hospitalizados é
fator de preocupação entre enfermeiros e médicos, pois as pesquisas, apesar de
bastante escassas se for considerada a relevância do tema, comprovam que a
população idosa é a maior vítima de casos de iatrogenia entre pacientes
hospitalizados, conforme comprova o estudo de Carvalho-Filho et al. (2008) que
realizaram estudo retrospectivo dos prontuários de 96 pacientes, 48 do sexo
masculino e 48 do feminino, com idades variando de 60 a 93 anos, com média de
75,7 anos, hospitalizados em enfermaria geriátrica.
A análise da evolução dos pacientes durante o período de hospitalização
evidenciou que: em 43,7% dos pacientes ocorreram uma ou mais complicações
iatrogênicas,
totalizando
56
episódios;
manifestações
relacionadas
aos
procedimentos diagnósticos corresponderam a 17,9% das iatrogenias; alterações
relacionadas às medidas terapêuticas corresponderam a 58,9%, sendo 32,1%
referentes à terapêutica farmacológica e 26,8% a outros procedimentos terapêuticos;
manifestações iatrogênicas não relacionadas diretamente às afecções (úlceras de
decúbito, quedas e fraturas) corresponderam a 23,2%; a presença de manifestações
iatrogênicas correlacionou-se com período mais prolongado de internação; cinco
pacientes faleceram em consequência direta de complicações iatrogênicas
(CARVALHO-FILHO et al., 2008).
27
Os autores concluíram que a iatrogenia é frequente em pacientes idosos
hospitalizados, podendo determinar manifestações graves e mesmo fatais.
Entretanto, observaram que uma significativa proporção dessas complicações pode
ser evitada através de medidas adequadas, devendo-se procurar identificar suas
causas e desenvolver métodos para prevení-las ou reduzir seus efeitos (CARVALHO
FILHO et al., 2008).
Outro estudo retrospectivo sobre as iatrogenias em pacientes idosos
internados foi realizado por Szlejf et al. (2008), com 467 idosos com idade média de
78,59 anos, admitidos na enfermaria de Geriatria de um hospital universitário
brasileiro entre 2004 e 2005. As iatrogenias ocorridas foram relatadas pela equipe
multiprofissional da enfermaria. Foram relatadas 171 iatrogenias em 121 pacientes
(1,41 iatrogenias por paciente), com incidência de 25,9%. Na análise multivariada, os
fatores independentes relacionados à iatrogenia encontrados foram: tempo de
internação; número de drogas utilizadas na admissão; presença de instabilidade
postural; e presença de delirium. O risco relativo de óbito em pacientes com
iatrogenia foi 1,71. Os autores concluíram que os principais fatores relacionados à
iatrogenia em idosos internados em uma enfermaria geriátrica são tempo de
internação, número de drogas, presença de instabilidade postural e de delirium. A
ocorrência de iatrogenia aumentou em 71% o risco de óbito na internação daqueles
pacientes.
O último estudo que analisou as iatrogenias em pacientes idosos internados
foi o estudo transversal realizado por Santos e Ceolin (2009), por meio de análise de
100 prontuários de idosos internados em duas enfermarias de um hospital
universitário em Campinas (SP). As autoras encontraram registros de iatrogenia em
26 prontuários, como: problemas com acesso venoso periférico (14 prontuários),
úlcera por pressão (8 prontuários) e queda (2 prontuários), entre outros. Os relatos
eram pouco detalhados e não apontavam medidas para prevenção de novas
ocorrências. Os resultados mostraram a importância de um sistema que estimule os
profissionais de enfermagem a não praticar a subnotificação das iatrogenias, bem
como da criação de uma enfermaria voltada para o público idoso para oferecer-lhes
cuidados específicos.
A pesquisa desenvolvida por Gomes et al. (2011) estudou um dos principais
problemas relacionados a pacientes acamados por longos períodos, as úlceras de
pressão, analisadas por meio de estudo seccional analítico, no qual foram avaliados
28
140 pacientes idosos, internados em 22 CTIs. Os resultados mostraram que
pacientes internados por 15 dias ou mais apresentavam alguma categoria de risco.
As maiores frequências de úlcera por pressão foram encontradas em pacientes que
estavam nas categorias: percepção sensorial (completamente limitado), umidade
(constantemente
úmida),
mobilidade
(completamente
imobilizado),
atividade
(acamado), nutrição (adequado) e fricção e cisalhamento (problema). Os autores
concluíram que esses fatores relacionados devem se traduzir em estratégias de
prevenção no cuidar de pacientes em terapia intensiva.
Também visando a prevenção, Guedes e Marra (2002) estudaram aspectos
preventivos relacionados tanto aos profissionais como ao ambiente e verificaram
que, em relação à equipe, maior segurança será proporcionada à medida que se
dispuser de quantidade suficiente de profissionais; qualidade satisfatória desse
pessoal;
processo de
educação
permanente
sistematizado;
avaliações de
desempenho periódicas que possibilitem a retroalimentação do processo. Quanto
aos recursos materiais, a quantidade e qualidade satisfatórias de materiais e
equipamentos são elementos que vão predispor a uma maior segurança do paciente
na medida em que permitam a execução correta dos vários procedimentos técnicos;
a troca sistematizada dos acessórios de respiradores, evitando infecções
respiratórias; possibilidade de manutenção periódica dos equipamentos sem prejuízo
da assistência ao doente.
As autoras ainda argumentam que o idoso crítico necessita de um olhar mais
atento e é o enfermeiro quem deve encontrar uma forma de assegurar a
continuidade de sua assistência, pois trata-se de uma população que a cada dia,
ocupa mais leitos hospitalares. Segundo as autoras, é preciso, assim, promover a
qualidade da assistência de enfermagem, minimizando ocorrências iatrogênicas e
estas podem ser diminuídas através de uma assistência específica para cada
usuário geriátrico não generalizada, se fazendo necessário um processo de
educação continuada (termo utilizado pelos autores) sistematizado (GUEDES;
MARRA, 2002).
Finalmente, o trabalho conduzido por Souza e Paganini (2010) relata a
auditoria realizada pelas autoras em relação ao desempenho dos profissionais de
enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva durante a execução da técnica
de punção venosa periférica. O estudo envolveu 12 profissionais de um hospital
filantrópico de médio porte, que foram avaliados por meio de aplicação de
29
instrumento de observação do tipo checklist, contendo 21 itens baseados nas
normas e rotinas da própria instituição. Em três dos 21 itens avaliados, os
participantes apresentaram erros, sendo eles: durante a lavagem das mãos, preparo
do material com fitas fixadoras da punção e orientação ao cliente quanto ao
procedimento a ser realizado. Quanto ao desenvolvimento da técnica de punção
venosa periférica propriamente dita, não foram constatados erros significativos, mas,
em razão dos erros relacionados, as autoras sugeriram atuação educativa da
auditoria em saúde visando favorecer a melhoria na qualidade do serviço e mais
especificamente, a qualidade durante o desempenho da punção venosa periférica.
30
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo se propôs determinar, por meio de uma revisão bibliográfica
sistemática, os principais fatores de risco associados à ocorrência de iatrogenia em
pacientes idosos internados e verificar o papel da auditoria em saúde para sua
prevenção.
Verificou-se que as ocorrências iatrogênicas são mais comuns em pacientes
idosos do que em outras populações, tornando-se fator de preocupação entre
enfermeiros e médicos e se relacionam, principalmente, a ocorrências relacionadas
às
medidas
terapêuticas,
sejam
elas
farmacológicas
(estas
diretamente
proporcionais ao número de drogas utilizadas na admissão) ou outros procedimentos
terapêuticos.
Também são comuns as manifestações iatrogênicas não relacionadas
diretamente às afecções, como úlceras de decúbito, quedas e fraturas, sendo que
estas estão relacionadas com períodos mais prolongados de internação.
O combate a tais ocorrências se dá pela promoção da qualidade em saúde e
a auditoria tem papel fundamental nesse processo, por meio de avaliações e
análises que possibilitem a identificação de falhas, seja no ambiente, seja em
relação ao quadro de profissionais.
A equipe de enfermagem precisa estar totalmente conscientizada do grau de
vulnerabilidade do paciente idoso, bem como, das principais manifestações
iatrogênicas que o acomete, para mais facilmente identificar aqueles com maiores
riscos e a partir daí, intervir de forma proativa para evitar essas ocorrências e
garantir a qualidade em saúde.
O conceito de garantia da qualidade em saúde refere-se à elaboração de
estratégias tanto para a avaliação desta quanto para a implementação de normas e
padrões de conduta. Dessa forma, no setor da saúde, a política da qualidade precisa
ser ponto central e preocupação constante, buscando sempre a melhoria da
assistência prestada ao paciente, o que será conseguido, entre outros fatores, com
maiores investimentos na qualificação dos profissionais por meio da educação
permanente.
31
Quanto aos recursos materiais, a quantidade e qualidade satisfatórias de
materiais e equipamentos são elementos que vão predispor a uma maior segurança
do paciente na medida em que permitam a execução correta dos vários
procedimentos técnicos. Quanto aos profissionais, a educação permanente irá
promover a qualidade da assistência de enfermagem.
A educação permanente possibilita que se consiga modificar as práticas
profissionais e a própria organização do trabalho, tanto no cotidiano dos
profissionais quanto das organizações. Ela surge a partir dos problemas enfrentados
na realidade da instituição e identificados por meio de um serviço de auditoria bem
desenvolvido. Portanto, acredita-se que a qualidade da assistência e o combate à
iatrogenia, não apenas em pacientes idosos, mas, principalmente nesses, por se
tratar de população mais atingida, poderá ser alcançada por meio da educação
permanente, pois sua implantação se torna uma ferramenta poderosa para o
gerenciamento de riscos e para a segurança dos pacientes.
32
REFERÊNCIAS
BARBOSA, L.R.; MELO, M.R.A.C. Relações entre qualidade da assistência de
enfermagem: revisão integrativa da literatura. Rev Bras Enferm, v.61, n.2, p.366-70,
2008.
BECCARIA, Lucia Marinilza et al. Eventos adversos na assistência de enfermagem
em uma unidade de terapia intensiva. Rev. Bras. Ter. Intensiva, São Paulo, v. 21,
n. 3, Aug. 2009. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103507X2009000300007&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 06 jun.2012.
(BRASIL, 2004)
CARVALHO-FILHO, Eurico T. et al. Iatrogenia em pacientes idosos hospitalizados.
Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 32, n. 1, p.36-42, fev. 2008. Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489101998000100005&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 20 maio 2012.
CHIZZOTTI, A. Pesquisa em ciências humanas e sociais. 4.ed. São Paulo:
Cortez, 2000.
COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen 266/2001. Disponível
em: http://site.portalcofen.gov.br/node/4303. Acesso em: 15 jun. 2012.
COSTA, M.S. et al. Auditoria em enfermagem como estratégia de um marketing
profissional. Rev Bras Enferm., v.4, n.57, p.497-9, 2004.
DIAS, T.C.L. et al . Auditoria em enfermagem: revisão sistemática da literatura. Rev.
bras. enferm., Brasília, v. 64, n. 5, out. 2011. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003471672011000500020&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 ago. 2012.
D'INNOCENZO, M.; ADAMI, N.P.; CUNHA, I.C.K.O. O movimento pela qualidade
nos serviços de saúde e enfermagem. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 59, n. 1, p.8488, Feb. 2006. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003471672006000100016&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 24 jul. 2012.
DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. Archives of Pathology Laboratory
Medicine, v.114, p.1115-1118, 1990. Disponível em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2241519. Acesso em: 10 jun.2012.
FARACO, M.M.; ALBUQUERQUE, G.L. Auditoria do método de assistência de
enfermagem. Rev Bras Enferm, Brasília (DF), v.57, n.4, p.421-4, jul-ago., 2004.
33
FEKETE, M.C. A qualidade na prestação do cuidado em saúde. In: BRASIL.
Ministério da Saúde. Organização do cuidado a partir do problema: uma
alternativa metodológica para atuação da equipe de saúde da família. Brasília:
OPAS, p.51-57, 2000.
FELDMAN, L.B. O enfermeiro analista de risco institucional. Rev Bras Enferm, v.57,
n.6, p.742-5, nov./dez. 2004.
FELDMAN, L.B.; CUNHA, I.C.K.O. Identificação dos critérios de avaliação de
resultados do serviço de enfermagem nos programas de acreditação hospitalar. Rev.
Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 14, n. 4, Aug. 2006. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692006000400011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 14 ago. 2012.
FERREIRA, V.R. Análise dos eventos adversos em uma unidade de terapia
intensiva neonatal como ferramenta de gestão da qualidade da assistência de
enfermagem. 2007. Dissertação (Mestrado). Universidade Federal de Minas Gerais.
Escola de Enfermagem, Belo Horizonte, 2007.
FRANÇA, G.V. Auditoria médica: o papel do médico auditor, 14 ago. 2012.
Disponível em: http://www.wellingtonsantos.org/academico_2.htm. Acesso em: 14
ago. 2012.
GALDINO, R.C.V.; NUNES, B. Iatrogenia: um risco desnecessário na assistência de
enfermagem ao paciente crítico. Rev Enferm UNISA, v.1, n.2, p.47-50, 2000.
GOMES, F.S.L. et al. Avaliação de risco para úlcera de pressão em pacientes idosos
críticos. Rev. Esc. Enferm. USP, São Paulo, v. 45, n. 2, p.313-18, abr. 2011.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342011000200002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 20 maio 2012.
GUEDES, E.P.; MARRA, C.C. Prevenção de iatrogenias em idosos em unidade de
terapia intensiva. Rev Enferm UNISA, v.3, n.2, p.57-62, 2002. Disponível em:
http://www.unisa.br/graduacao/biologicas/enfer/revista/arquivos/2002-11.pdf. Acesso
em: 20 maio 2012.
LIMA, S.B.S.; ERDMANN, A,L. A enfermagem no processo da acreditação hospitalar
em serviço de urgência e emergência. Acta Paul Enferm, v.19, n.3, p.271-8, 2006.
LOPES, A.L.M.; FRACOLLI, L.A. Revisão sistemática de literatura e metassíntese
qualitativa: considerações sobre sua aplicação na pesquisa em enfermagem. Texto
& Contexto Enfermagem, v.17, n.4, p. 771-8, 2008.
LUZ, A.; MARTINS, A.P.; DYNEWICZ, A.M. Características de anotações de
enfermagem encontradas em auditoria. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 09,
n. 02, p.344-361, 2007. Disponível em:
http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a05.htm. Acesso em: 14 ago. 2012.
MADOLOSSO, A.R.M. Iatrogenia do cuidado de enfermagem: dialogando com o
perigo no quotidiano profissional. Rev. Latino Americano de enfermagem, Ribeirão
34
Preto, v.8, n.3, 2000.
MANSOA, A. O erro nos cuidados de enfermagem a indivíduos internados
numa unidade de cuidados intensivos. Estudo de caso sobre as representações
dos actores de uma unidade pós-cirúrgica de um Hospital Português. Dissertação (II
Mestrado em Saúde e Desenvolvimento). Universidade Nova de Lisboa, 2010.
Disponível em: http://run.unl.pt/handle/10362/5635. Acesso em: 10 ago. 2012.
MANZO, B.F.; BRITO, M.J.M.; CORREA, A.R. Implicações do processo de
Acreditação Hospitalar no cotidiano de profissionais de saúde. Rev. esc. enferm.
USP, São Paulo, v. 46, n. 2, abr. 2012. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342012000200017&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 ago. 2012.
MARCONI, M.A.; LAKATOS, E.M. Fundamentos de Metodologia Científica. 6.ed.
São Paulo: Atlas, 2007.
MATOS, L. et al. Ação iatrogênica da equipe de enfermagem para a saúde do idoso.
Revista Contexto & Saúde Ijuí, v.10, n.20, p.541-44, jan./jun. 2011.
MEDEIROS, P.O. Acreditação hospitalar. 2012 Monografia (Especialização em
Saúde Coletiva). Pós-Graduação Lato Sensu AVM Faculdade Integrada.
Universidade Candido Mendes, Rio de Janeiro, 2012.
NEPOMUCENO, L.M.R.; KURCGANT, P. Uso de indicador de qualidade para
fundamentar programa de capacitação de profissionais de enfermagem. Rev. Esc.
enferm. USP, São Paulo, v. 42, n. 4, Dec. 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342008000400008&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 24 ago. 2012.
NUNES, M.H.P.C.; CARVALHO, M.P. Auditoria pró-ativa na implantação da nota de
débitos. Tratado de Enfermagem, v.3, n.4, p.57-67, 2006.
OMS. Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial da Saúde 2008. Cuidados
de Saúde Primários: Agora mais que nunca. Genebra: OMS, 2008.
PADILHA, K.G. Ocorrências iatrogênicas na UTI e o enfoque de qualidade. Rev
Latino-am Enfermagem, v.9, n.5, p.91-6, set./out. 2001.
PAIM, P.R.C.; CICONELLI, M.R. Auditoria de avaliação da qualidade dos serviços de
saúde. RAS, v. 9, n. 36, p.86, jun-set 2007.
PINTO, K.A.; MELO, C.M.M. A prática da enfermeira em auditoria em saúde. Rev.
Esc. Enferm. USP, São Paulo, v. 44, n. 3, set. 2010. Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342010000300017&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 ago. 2012.
POLIZER, R.; D'INNOCENZO, M. Satisfação do cliente na avaliação da assistência
de enfermagem. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 59, n. 4, Aug. 2006. Disponível em:
35
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003471672006000400014&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 24 maio 2012.
RAZERA, A.P.R.; BRAGA, E.M. A importância da comunicação durante o período de
recuperação pós-operatória. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 45, n. 3, jun.
2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342011000300012&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 25 ago. 2012.
RIGHI, A.W.; SCHMIDT, A.S.; VENTURINI, J.C. Qualidade em serviços públicos de
saúde. Revista Produção Online, v.10, n.3, p. 649-669, set. 2010.
ROTHSCHILD, J.M.; BATES, D.W.; LEAPE, L.L. Preventable medical injuries in
older patients. Arch Intern Med., v.160, n.18, p.2717-28, 2000.
SANTOS, J.C.; CEOLIM, M.F. Iatrogenias de enfermagem em pacientes idosos
hospitalizados. Rev. Esc. Enferm. USP, São Paulo, v. 43, n. 4, p.810-17, dez. 2009.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342009000400011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 20 maio 2012.
SCARPARO, A.F. et al. Tendências da função do enfermeiro auditor no mercado em
saúde. Texto Contexto - enferm., Florianópolis, v. 19, n. 1, mar. 2010 . Disponível
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010407072010000100010&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 ago. 2012.
SETZ, V.G.; D’INNOCENZO, M. Evaluation of the quality of nursing documentation
though the review of patient medical records. Acta Paul Enferm., v.22, n.3, p.313-7,
2009.
SILVA, L.D. Indicadores de qualidade do cuidado de enfermagem na terapia
intensiva. R Enferm UERJ, v.11, n.2, p.111-6, 2003.
SILVA, P.C.; CASA, E.C.G.S. Auditoria interna em enfermagem e educação
continuada: um feedback positivo. Rev Enferm UNISA, v.7, n.3, p.48-51, 2006.
SILVA, L.M.V.; FORMIGLI, V.L.A. Avaliação em saúde: limites e perspectivas. Cad.
Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, Mar. 2004. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X1994000100009&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 14 jun. 2012.
SOUZA, M.C.A. Controle de qualidade dos processos de esterilização de
artigos críticos. 2010 Trabalho de Conclusão de Curso (enfermagem). Centro
universitário FEEVALE, Novo Hamburgo (RS), 2010. Disponível em:
http://ged.feevale.br/bibvirtual/Monografia/MonografiaMariaAzeredo.pdf. Acesso em:
10 jun.2012.
SOUZA, D.A.; FONSECA, A.S. Auditoria em enfermagem: visão das enfermeiras do
município de São Paulo. Nursing, São Paulo, v.8, n.84, p. 234-238, mai. 2005.
SOUZA, R,D.; PAGANINI, M.C. Auditoria na qualidade da assistência: um olhar
sobre a realização da punção venosa periférica. Boletim de Enfermagem, v.4, n.1,
36
p.1-17, 2010. Disponível em:
http://www.utp.br/enfermagem/boletim_6_ano4_vol1/pdf's/art1_auditoria.pdf. Acesso
em: 20 maio 2012.
SZLEJF, C. et al. Fatores relacionados com a ocorrência de iatrogenia em idosos
internados em enfermaria geriátrica: estudo prospectivo. Einstein, v.6, n.3, p.237-42,
2008. Disponível em: http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/966v6n3aAO966portp337-42.pdf. Acesso em: 20 maio 2012.
TAVARES, F.M. Reflexões acerca da iatrogenia e educação médica. Revista
Brasileira de Educação Médica, v.31, n.2, p.180-185, 2007.