DENGUE:

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DENGUE:
ASPECTOS CLÍNICOS
PNCD
Programa Nacional de
Controle de Dengue
SVS/MS
Secretaria de Estado de Saúde do RS
Secretarias Municipais de Saúde
??
Agosto de 2007
FAMED/UFMS
Prof. Dr. Rivaldo Venâncio da Cunha
Dengue e
dengue hemorrágico
Tópicos a serem abordados:
¾ Espectro clínico das infecções pelos vírus
dengue
¾ Apresentações clínicas incomuns;
¾ Dengue com comprometimento neurológico;
¾ Patogenia das formas graves;
¾ Diagnóstico laboratorial.
Espectro clínico da infecção
pelos vírus dengue
Infecção assintomática
¾ maioria das pessoas infectadas não apresenta
quaisquer manifestações clínicas;
¾ a cepa viral, a idade, o estado imune do indivíduo,
a constituição genética e fatores ambientais
podem influenciar no não surgimento de
manifestações clínicas;
¾ durante uma epidemia, o percentual de casos
assintomáticos é muito variável;
¾ nos Municípios de Niterói e Nova Iguaçu (1986),
o percentual de casos assintomáticos foi de
aproximadamente 30,0% (Dietz et al., 1990)
Febre indiferenciada
¾ apresenta-se como quadro febril
inespecífico;
¾ geralmente acompanhado apenas de
mal-estar e erupção maculopapular;
¾ dura, em média, 1 a 3 dias;
¾ mais comum em lactentes, crianças
menores e idosos.
Febre do dengue ou
dengue clássico
Febre do dengue ou dengue clássico
¾ Início após período de incubação,
geralmente de quatro a seis dias;
¾ febre de início súbito, raramente > que
40º.C,
¾ acompanhada de cefaléia, mialgias,
¾ astenia, prostração, dor retro-orbital,
¾ artralgias e exantema,
¾ além de manifestações gastrintestinais e
¾ linfadenopatias
Febre do dengue ou dengue clássico
¾
Durante as primeiras 24 horas de febre, pode
ocorrer exantema generalizado e transitório;
¾
viremia usualmente coincide com a febre;
¾
no último dia de febre, ou nas 24 horas
seguintes, surge um exantema secundário
maculopapular ou morbiliforme, que permanece
de 1 a 5 dias;
¾
esse exantema secundário, mais intenso nas
regiões palmares e plantares, pode provocar uma
segunda elevação da temperatura corporal,
resultando numa curva em "sela“.
Febre do dengue ou dengue clássico
Próximo ao fim do período febril, ou imediatamente
após a defervescência, podem aparecer:
¾
petéquias sobre o dorso dos pés, pernas e,
ocasionalmente, nas axilas, punhos, dedos e
palato;
¾
embora incomuns, sangramentos como epistaxe,
gengivorragia, hematêmese, hipermenorréia e
hematúria têm sido relatados durante várias
epidemias.
Febre do dengue ou dengue clássico
O restabelecimento pode ser acompanhado de
¾ fadiga intensa, anorexia e depressão,
¾ impedindo, às vezes, o indivíduo de retomar
imediatamente as suas atividades
cotidianas;
¾ Síndrome da Fadiga Crônica pós-dengue
Table 1 - Clinical manifestations of dengue fever
from 6,151 reported cases. RN 1997.
Clinical manifestations
No. of cases
%
Fever
Cephalalgia
Myalgias
Retroorbital pain
Artralgya
Prostration
Nauseas
Abdominal pain
Rash
Hemorrhages
5,948
5,702
4,915
4,656
4,232
3,278
2,989
2,928
2,503
443
96.7
92.7
79.9
75.7
68.8
53.3
48.6
47.6
40.7
7.2
Dengue hemorrágico ou
Febre hemorrágica por dengue
Table 2 - Relative and absolute frequencies of the clinical manifestations
observed in 60 cases of DHF/DSS. Niterói, RJ, 1990-1991
Clinical manifestations
No. of cases
%
Fever
60
100.0
Cephalalgia
60
100.0
Myalgias
54
90.0
Nauseas
43
72.0
Prostration
33
55.0
Artralgya
31
52.0
Exanthema
30
50.0
Hepatomegaly
28
47.0
Abdominal pain
23
38.0
Retroorbital pain
16
27.0
Tourniquet test positive
40/55
73.0
Petechiae
35
58.0
GIT Hemorrhages*
11
18.0
Metrorrhagia
05/30
17.0
Gum bleeding
10
17.0
Diagnóstico Diferencial do Dengue
• Influenza
• Sarampo
• Rubéola
• Malária
• Febre tifóide
• Leptospirose
• Meningococcemia
• Ricketsioses
• Sépsis bacterial
• Outras febres hemorrágicas virais
APRESENTAÇÕES ANORMAIS DO
DENGUE
¾ Comprometimento de SNC
¾ Comprometimento hepático
¾ Miocardiopatia
¾ Hemorragia gastrointestinal grave
Dengue com comprometimento
neurológico
ACOMETIMENTO DE SNC
¾ conseqüência de reações imunológicas da
infecção viral por dengue com subseqüente
inflamação perivascular;
¾ ACARRETANDO:
1.
edema cerebral,
2. congestão vascular,
3. hemorragias focais e infiltrados linfocitários
perivasculares,
4. focos de desmielinização perivenosa e
5. formação de imunocomplexos
ACOMETIMENTO DE SNC
PODE OCORRER:
¾ Durante a infecção ou
¾ como manifestação pós-infecciosa
RESULTAM:
¾ da deposição de imunocomplexos
mais do que do envolvimento direto
do sistema nervoso
ACOMETIMENTO DE SNC
DURANTE A FASE AGUDA DE DENGUE:
¾ cefaléia,
¾ convulsão / delírio,
¾ insônia, inquietação, irritabilidade e
depressão.
ASSOCIADOS OU NÃO A:
¾ meningismo discreto sem alteração da
consciência ou deficiência neurológica focal,
¾ depressão sensorial,
¾ convulsões e desordens comportamentais
ACOMETIMENTO DE SNC
DISTÚRBIOS PÓS-DENGUE:
¾ epilepsia, tremores,
¾ amnésia, demência, psicose maníaca,
¾ paralisia de Bell, envolvimento de laringe,
¾ paralisia de extremidades inferiores, de
palato,
¾ de nervo ulnar, de nervo torácico longo, de
nervo peroneal.
ACOMETIMENTO DE SNC
DISTÚRBIOS PÓS-DENGUE......
¾ síndrome de Reye (esteatose
hepatica com encefalopatia),
¾ síndrome de Guillain-Barré
(polirradiculoneuropatia aguda),
¾ meningoencefalomielite e
mononeuropatias.
MANIFESTAÇÕES
NEUROLÓGICAS
FERREIRA, Maria Lúcia Brito & cols, Arq Neuropsiquiatria 2005;63(2-B):488-493
INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE ENCÉFALOMIELITE AGUDA DURANTE SURTO DE DENGUE
NO ESTADO DE RONDÔNIA, NOVEMBRO DE
2004 A MARÇO DE 2005
• Alessandro Pecego Martins Romano
• Rui Rafael Durlacher
• Greice Madeleine Ikeda do Carmo
Tabela 1 – Freqüência de sinais e sintomas, dia
de evolução da doença
Sinal ou sintoma
N
(%)
Início
(dias)
Duração
média (dias)
Intervalo
(dias)
Febre
41
100
0
6
2-12
Cefaléia
37
90
0
8
2-34
Mialgia
41
100
1
12
4-60
Astenia
40
98
1
14
3-60
DRO
33
80
1
8
1-34
Náusea
36
88
4
6
1-15
Vômito
24
59
4
4
1-8
Diarréia
17
42
4
3
1-10
Exantema
26
63
5
5
2-14
Sangramento
13
32
8
-
-
Tabela 2 – Freqüência de sinais e sintomas, dia
de evolução da doença
Sinal ou
sintoma
N
(%)
Início
(dias)
Duração
média (dias)
Intervalo
(dias)
Hiperestesia
18
44
9
6
1-30
Paresia
40
98
9
28
6-60
Obstipação
20
49
9
9
2-30
Parestesia
40
98
10
28
6-60
Dificuldade
deambulação
40
98
10
28
6-60
Disfunção sexual
25
61
10
53
12-60
Retenção urinária
27
66
10
8
1-30
Paralisia
17
42
10
8
1-20
Insônia
19
46
11
23
5-60
Confusão mental
11
27
11
11
1-23
EM PRESENÇA DE COMPLICAÇÕES
NEUROLÓGICAS DO DENGUE.
SOLICITAR:
EXAME DE LCR:
¾Pleocitose predominantemente linfocitária;
¾com glicorraquia e proteinorraquia normais,
compatíveis com infecção viral;
EXAMES DE IMAGEM:
¾Na tomografia computorizada (TC) e na
¾ressonância magnética (RM), os achados mais
comuns são edema cerebral generalizado ou
focal
•María G Guzmán and Gustavo Kourí
ETIOPATOGENIA
Por que algumas pessoas
desenvolvem formas graves e
outras não???
TEORIA DA INFECÇÃO
SEQÜENCIAL
¾ anticorpos heterólogos antidengue, adquiridos ativa
ou passivamente (através da placenta);
¾ segunda infecção causada pelo vírus DEN-2;
¾ intervalo entre as duas infecções de no mínimo 3
meses e no máximo 5 anos;
¾ crianças do sexo feminino com mais de 3 anos de
idade .
TEORIA DA INFECÇÃO
SEQÜENCIAL
¾ anticorpos heterólogos da classe IgG, existentes em
concentrações subneutralizantes, formariam complexos
imunes com os vírus;
¾ a ligação destes complexos imunes com fagócitos
mononucleares, através de receptores Fc, provocaria a rápida
internalização, resultando em infecção celular, seguida de
replicação viral;
¾ em outras palavras, os anticorpos em concentrações
subneutralizantes impedem a reinfecção pelo mesmo sorotipo
que estimulou a sua produção e, paradoxalmente, facilitam a
infecção por outros sorotipos.
TEORIA DA INFECÇÃO
SEQÜENCIAL
¾ Durante a infecção secundária, haveria a
proliferação de linfócitos T CD4+;
¾ produção de interferon gama;
¾ aumento do número de fagócitos infectados na
presença de anticorpos antidengue,
¾ ativação destes fagócitos mononucleares para
produzirem mediadores químicos (TNFα, citocinas
– IL 10, 12, 18.....
¾ a lise destes fagócitos por linfócitos também libera
citocinas...
TEORIA DA INFECÇÃO
SEQÜENCIAL
¾ Elevados níveis séricos de TNF α e de citocinas
¾ Processo inflamatório intenso
¾ Aumento da permeabilidade vascular
¾ Perda de plasma e trombocitopenia (pela ativação
da “cascata” e pela produção de anticorpos
antiplaquetários
TEORIA DA INFECÇÃO
SEQÜENCIAL
Elevados níveis séricos de TNF α e de citocinas
Processo inflamatório intenso
Aumento da permeabilidade vascular
Perda de plasma e trombocitopenia
(pela ativação da “cascata” e
pela produção de anticorpos antiplaquetários)
HIPÓTESE INTEGRAL
•María G Guzmán and Gustavo Kourí
•THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 January 2002
Diagnóstico laboratorial
•Cunha, RV & Nogueira, RMR. Dengue e Dengue hemorrágico. In: Coura, JR, Dinâmica das Doenças Infecciosas
Espécime
Tempo doença
Teste
Interpretação
Soro agudo
< 5 dias
Isolamento e
Se positivo confirma o
diagnóstico e identifica o
sorotipo infectante
RT-PCR
Soro
convalescente
Tecidos, LCR e
Tecidos fixados
14-30 dias
A qualquer tempo
*Miagostovich et al., 1992
MACELISA
Se positivo, infecção atual ou
recente.Poderá ser positivo nos
3 primeiros dias
IgELISA*
Títulos >160 até 5o dia ou
Títulos => 160.000 indicam
infecção secundária
IH**
=> 2560 indicam infecção
secundária
Isolamento
Se positivo confirma o sorotipo
envolvido
RT-PCR
Imunohistoquimica
**Gubler, 1988
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