Beatriz Diniz Gabriel Desenvolvimento de
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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA - IEP Programa de Mestrado Profissional em Educação em Diabetes Beatriz Diniz Gabriel DESENVOLVIMENTO DE MÉTODO PARA ENSINAR ADOLESCENTES COM DIABETES TIPO 1 A CONTAR CARBOIDRATOS SEM A AJUDA DOS PAIS Belo Horizonte 2013 BEATRIZ DINIZ GABRIEL DESENVOLVIMENTO DE MÉTODO PARA ENSINAR ADOLESCENTES COM DIABETES TIPO 1 A CONTAR CARBOIDRATOS SEM A AJUDA DOS PAIS Dissertação apresentada ao programa de pósgraduação do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP do Grupo Santa Casa de Belo Horizonte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Educação em Diabetes. Orientadora: Prof. Dra. Janice Sepúlveda Reis Coorientadora: Prof. Dra. Marcella Lobato Dias Consoli Belo Horizonte 2013 À minha querida filha, Ana Flávia, melhor presente que Deus meu deu, que mesmo dentro da barriga compareceu a todas as aulas comigo. E ainda pequenina compreendeu minha ausência e me ajudou, brincando sozinha enquanto me dedicava a escrita desse trabalho. AGRADECIMENTOS À Deus por iluminar meu caminho na conclusão dessa jornada de estudos tão almejada. À professora Dra. Janice Sepúlveda Reis, minha orientadora, por contribuir com a criação do mestrado profissional de Educação em Diabetes, abrindo a oportunidade para toda nossa equipe se capacitar e por plantar a semente da ciência em nossas vidas. À professora Dra. Marcella Lobato Dias Consoli, pela minha coorientação nesse estudo, apoiando nos momentos em que eu quis desistir, abrindo as portas de sua casa, me acolhendo e à minha filha, que também já nasceu em um berço de jovem cientista. Pelo exemplo de vida e disponibilidade. A todos os companheiros de mestrado em especial minhas queridas amigas, Débora Bohnen Guimarães e Marina Moreno Wardi, pela ajuda na coleta final dos dados e pelas inúmeras conversas e discussões amigas que me motivaram a finalizar esse estudo. Ao colega Alessandro meu sincero agradecimento por tornar as aulas, emails, discussões e eventos mais leves e descontraídos. Ao serviço de endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte, em especial à equipe ambulatório de diabetes, Cristiane Duarte, Daniel Dutra, Izabela Sena, Marina Nogueira, Paula Lamego, Sônia Maulais e Willian Valadares, pelo incentivo à pesquisa, longos períodos de discussões, disponibilidade e apoio ao longo desse tempo. E ainda, aos colegas Dra Patrícia Fulgêncio, Dra Adriana Bosco, Dr Daniel Dutra e Dr Cristiano Albuquerque pelas indicações de pacientes para a pesquisa. À minha amiga querida, Paty, pessoa e profissional competente que admiro muito, por me abrir as portas da Santa Casa, pelas conversas amigas, paciência, pela compreensão e incentivo a minha escolha pessoal e profissional. Aos meus pequenos adolescentes que aceitaram participar da pesquisa. As seus familiares por confiarem na minha equipe de trabalho. Sem eles não seria possível o desenvolvimento desse trabalho. Aos meus pais, Geraldo e Emília, pelo amor e apoio em todos os momentos da minha vida. Ainda por me incentivarem a mais uma oportunidade de estudo e a correr atrás dos meus sonhos, me amparando nos momentos de fragilidade. À minha irma Luisa pelo apoio, pelas palavras carinhosas e inúmeras correções de inglês e português. A minha querida sogra Lúcia pelas noites de discussões de português e apoio nos momentos de fraqueza. À minha cunhada Camila por ajudar nos cuidados com minha filha. Ao meu amor, Gustavo, por me proporcionar apoio incondicional às minhas escolhas de vida e compreender meus momentos de ausência, cuidando com muito carinho da nossa filhinha. A todos aqueles que contribuíram de alguma forma para conclusão deste trabalho. RESUMO A contagem de carboidratos é a terapia de primeira escolha para o tratamento do diabetes tipo 1. Acredita-se que seja o planejamento alimentar mais eficaz e flexível. Não existem métodos bem estabelecidos para treinamento da contagem de carboidratos para adolescentes. O presente estudo teve como objetivo desenvolver metodologia capaz de capacitar adolescentes diabéticos para a contagem de carboidratos de forma autônoma, sem a ajuda dos pais. Foram incluídos três grupos de pacientes que participaram de quatro encontros educativos com aulas expositivas, seguidas de exercícios para verificação da aprendizagem. A família foi orientada a não participar dos encontros. Foram discutidos conceitos de nutrição saudável, importância dos nutrientes na glicemia, medidas caseiras e substituições dos alimentos, bem como a contagem de carboidratos propriamente dita. Nos exercícios os pacientes montaram a pirâmide alimentar e exemplos de refeição com metas de carboidratos de 30, 45 e 60g. Discutiram lâminas com fotos de alimentos e seus equivalentes, criando substituições para alimentos comumente utilizados. Os pacientes iniciaram a contagem de carboidratos nos lanches extras com ajustes de doses de insulina. Dezenove adolescentes finalizaram o estudo. Não houve diferença no estado nutricional e na dose total diária de insulina antes e após a intervenção. Um paciente necessitou de retreinamento. Todos acertaram a quantificação dos lanches extras. Os pacientes evoluíram para a contagem de carboidratos nas principais refeições. Esse estudo demonstrou que os adolescentes foram capazes de realizar a terapia de contagem de carboidratos sem a ajuda dos pais, desde que bem orientados pela equipe de saúde. Palavras-chave: Diabetes mellitus tipo 1. Carboidratos na dieta. Educação. ABSTRACT The carbohydrate counting is the gold standard therapy for the treatment of type 1 diabetes. It is believed to be the most effective and flexible diet. There are not established methods for training for adolescentes’ carbohydrate counting. The present study aimed to empower diabetic teenagers counting carbohydrate independently, without parent’s help. There were three groups of patients who participated in four educational meetings with lectures followed by exercises to check the learning. Family was advised not to participate in the meetings. In the group classes were discussed concepts of health nutrition, importance of nutrients in blood glucose, household measures, substitutions of food, as well as carbohydrate counting itself. In the exercises, the patients rode the food pyramid and meal examples with 30, 45 and 60g carbohydrate’s goals. Slides were showed with food’s pictures and its equivalents, creating replacements for commonly used foods. Patients started carbohydrate counting in extra snacks. Nineteen adolescents completed the study. There was no difference in the nutritional status and total daily insulin dose before and after the study. One patient required retraining. All patients agreed to quantify the extra snacks and started carbohydrate counting in main meals. This study has shown that the teenagers can use the therapy carbohydrates counting without parents’ help, if well guided by the health team. Keywords: Type 1 diabetes. Carbohydrate. Education. LISTA DE TABELAS Tabela 1: Dados clínicos e antropométricos dos pacientes antes e após a intervenção................................................................................................................27 Tabela 2: Opinião dos pais dos adolescentes ao final do estudo..............................28 Tabela 3: Seguimento dos pacientes após 30 dias na terapia de contagem de CHO. ..................................................................................................................................29 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: Organograma do processo de captação dos pacientes..........................26 LISTA DE ABREVIATURAS ADA – American Diabetes Association A1c –hemoglobina glicada CHO – Carboidratos DCCT - Diabetes Control and Complications Trial DM – Diabetes mellitus DM1 – Diabetes mellitus tipo 1 DM2 - Diabetes mellitus tipo 2 DRI – Ingestão dietética de referência DTD – Dose total diária EER – Estimated energy requirement IMC – Índice de massa corporal MGD – Monitorização glicêmica domiciliar SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes VCT – Valor Calórico Total WHO – Organização Mundial de Saúde %VD – Percentual de valor diário SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................14 2 REFERENCIAL TEÓRICO..............................................................................15 Diabetes mellitus.....................................................................................................15 Recomendações nutricionais e contagem de carboidratos ................................16 Educação nutricional em diabetes ........................................................................17 3 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................20 Pacientes..................................................................................................................20 Execução do estudo ...............................................................................................20 Encontro 1................................................................................................................22 Atividade 1: ..............................................................................................................22 Encontro 2................................................................................................................23 Atividade 2: ..............................................................................................................23 Encontro 3................................................................................................................23 Atividade 3: ..............................................................................................................23 Encontro 4................................................................................................................23 Seguimento..............................................................................................................24 Análise estatística ...................................................................................................25 4 RESULTADOS................................................................................................26 5 Discussão.......................................................................................................30 6 CONCLUSÃO .................................................................................................33 7 LIMITAÇÕES ..................................................................................................34 8 PERSPECTIVAS.............................................................................................35 REFERÊNCIAS.........................................................................................................36 APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .............40 APÊNDICE B: FICHA DE CARACTERIZAÇÃO DOS PACIENTES ........................42 APÊNDICE C: AULAS EXPOSITIVAS .....................................................................43 APÊNDICE D : LÂMINAS EDUCATIVAS.................................................................52 APÊNDICE E: Cardápio 1.500 Kcal ........................................................................55 APÊNDICE F: DIÁRIO ALIMENTAR DE LANCHE EXTRA .....................................56 APÊNDICE G: QUESTIONÁRIO PARA OS RESPONSÁVEIS................................57 ANEXO A: PARECER COMITÊ DE ÉTICA..............................................................58 14 1 INTRODUÇÃO O número de diagnósticos de Diabetes mellitus (DM) tem aumentado nos últimos anos. Estima-se que em 2030 o número total de casos chegue a 300 milhões. 1 As crianças e adolescentes são diagnosticados, na maioria dos casos, como DM tipo 1 (DM1). Esse público requer uso permanente de insulina, em múltiplas aplicações diárias (tratamento intensivo), com o objetivo de mimetizar a secreção de insulina de um individuo não diabético. O paciente faz uso de insulina de ação lenta, basal, para cobrir as necessidades basais, e uma insulina de ação rápida, bolus, para cobrir as suas refeições. 1,2 Para o bom controle do DM é necessário ir além da prescrição da insulina, sendo a dieta, atividade física e a educação em diabetes os pilares do tratamento e devem ser inseridos na rotina do diabético. São necessários métodos educativos para modificar a postura do indivíduo frente a sua própria condição de saúde.3,4,5 É nesse contexto que aparece a terapia de contagem de carboidratos, terapia nutricional padrão ouro para o DM1.1,2 Já estão bem estabelecidos na literatura métodos para treinar adultos para essa terapia, porém ainda não há para o público adolescente uma ferramenta própria. Os conhecimentos necessários para aplicação desse método são: monitorização glicêmica domiciliar, múltiplas aplicações diárias de insulina, metas de carboidrato (CHO)/refeição e educação em diabetes, que são atualmente ensinados em conjunto aos pais ou responsáveis. Os adolescentes estão cada vez mais ativos e querendo independência dos pais, e os pais em sua maioria trabalham fora de casa e não conseguem acompanhar os adolescentes na consulta ou mesmo em suas atividades diárias. 6,7,8 Desta maneira, o presente estudo buscou capacitar os adolescentes portadores de DM1 para a contagem de carboidratos de forma autônoma e sob a supervisão da equipe de saúde. 15 2 REFERENCIAL TEÓRICO Diabetes mellitus O DM compreende um grupo de doenças metabólicas de várias etiologias, caracterizado por hiperglicemia crônica, com distúrbios no metabolismo de nutrientes que resulta em defeitos na secreção e/ou ação da insulina. Inclui quatro principais classes: DM1, DM Tipo 2 (DM2), DM gestacional e outros tipos específicos de DM. 1,2,9,10 Os tipos mais comuns são: o tipo 1 e o tipo 2.1,2 O DM 1 acomete 10 a 20% dos casos e caracteriza-se por deficiência absoluta na produção de insulina, geralmente associado à destruição autoimune das células beta pancreáticas. 1,2 O diagnóstico do DM1 tem sintomas clássicos como poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. 1,2,9,10 O tratamento do DM1 está pautado em dieta, atividade física regular, medicação, monitorização glicêmica e educação em diabetes.1 Devido à complexidade da doença é importante que o tratamento seja realizado por equipe multiprofissional, que deve ser composta por médico, nutricionista, psicólogo, educador físico, enfermeiro e farmacêutico. 1,11 O portador de DM1 precisa fazer uso da insulina desde o seu diagnóstico.1 O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), demonstrou que quando o paciente recebe doses de insulina semelhantes à secreção fisiológica tem menos chance de desenvolver complicações da doença.12 Esse esquema insulínico recebe o nome de tratamento intensivo do diabetes. O paciente recebe múltiplas aplicações diárias de insulina com perfis de ação diferentes: uma insulina de ação lenta (basal) e uma insulina de ação rápida (bolus) para cobrir as refeições.1 O controle do diabetes deve ser avaliado principalmente pela monitorização glicêmica domiciliar (MGD), que permite conhecer o perfil de glicemia do paciente; e 16 pela hemoglobina glicada (A1c), exame bioquímico que avalia a média glicêmica nos três meses anteriores ao exame. Ambos permitem identificar possíveis mudanças no tratamento de modo a atingir as metas propostas pela equipe de saúde. 1,2 Recomendações nutricionais e contagem de carboidratos No histórico do tratamento do diabetes houve um tempo em que se recomendava restrição alimentar, como forma de alcançar o bom controle glicêmico. A palavra dieta teve uma associação negativa para o tratamento, um mito. Atualmente as recomendações nutricionais para o público diabético seguem os mesmos parâmetros da população geral, e busca o controle glicêmico, do peso e do perfil lipídico, dentre outros. 1,2,13 O plano alimentar deve estar pautado na reeducação alimentar, mudança no estilo de vida e na promoção à saúde. A intervenção nutricional no DM1 visa integração entre insulina, dieta e exercício físico. Isso leva a crer que o ajuste da dose insulínica ao plano alimentar é a chave para o bom controle da doença.1,2,14,15 A distribuição calórica dentre os macronutrientes - carboidratos, proteínas e lipídeos, deve obedecer às necessidades diárias individuais e ser adequada à realidade do paciente, adaptada aos hábitos socioeconômicos e culturais.1,2,11 O carboidrato deve representar de 45 a 60% do valor calórico total da dieta (VCT). Deve-se incentivar o consumo de cereais integrais, fibras, frutas, legumes e verduras e evitar a sacarose (máximo 10% do VCT), na tentativa de manter o bom controle glicêmico. Deve-se lembrar que os alimentos ricos em sacarose fornecem apenas calorias vazias, não tendo vitaminas ou minerais, o contribui para o desequilíbrio do plano alimentar. 1,2,13,15,16,17,18 Um aspecto importante é que os alimentos que contêm fibras proporcionam o aumento da saciedade e retardam a absorção da glicose, sendo benéficos para esse público. Prioriza-se consumo superior a 20g de fibra alimentar ao dia, de diferentes fontes. 1,16 Quando se pensa na cota proteica diária, deve-se analisar a faixa etária do individuo para atender suas demandas específicas, sendo recomendada uma ingestão de 15 17 a 20% do VCT. 1,16,17,18 . Os lipídeos têm sua recomendação em até 30% do VCT, priorizando escolhas saudáveis de lipídeos de boa qualidade, do tipo poli e monoinsaturados. O colesterol dietético deve vir em quantidade inferior a 200mg/dia. As quantidades de vitaminas e minerais devem seguir as recomendações para a população em geral. 1,16 Em 1994, um comitê da American Diabetes Association (ADA) verificou que 10g de CHO, independente do tipo ou fonte, tem efeitos semelhantes na glicemia pósprandial. O carboidrato é o nutriente que mais afeta a glicemia, sendo o tempo de digestão estimado em um prazo de 15 minutos a 2 horas após o consumo, o que ajuda a equipe de saúde a estabelecer a quantidade de insulina necessária para cobrir este nutriente em cada refeição.18,19,20,21 Para o tratamento intensivo o paciente pode estimar o total de carboidratos ingeridos na refeição e prever o comportamento da glicemia ao final de duas horas após seu consumo. 19,21 No Brasil, a contagem de carboidratos começou a ser difundida em 1997 e o primeiro manual oficial de contagem de carboidratos foi proposto pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) em 2003.21 Foi esse manual que direcionou os profissionais a instituir o tratamento na prática diária. A contagem de carboidratos é a terapia de primeira escolha para o tratamento do DM1. 1,2 É uma estratégia nutricional que consiste em quantificar os gramas de carboidratos da refeição e fazer o cálculo da dose de insulina rápida (bolus alimentares) proporcional àquela quantidade. Os bolus alimentares flexibilizam o plano alimentar dos diabéticos tipo 1 feito pela responsáveis. equipe 21,22 multidisciplinar, . O treinamento para a terapia, em geral, é aos pacientes e sua família e/ou 1,2,12,19,23,24 Educação nutricional em diabetes Educação por definição é o processo de desenvolvimento da capacidade física, moral e intelectual do ser humano. 25 Paulo Freire diz que “a educação tem caráter permanente. Não há seres educados e não educados, estamos todos nos educando. 18 Existem graus de educação, mas estes não são absolutos”. Nesta perspectiva, o aprendizado resulta de um processo interativo, onde os educadores atuam como mediadores, facilitadores, e não impositores do saber. 26 Segundo o Ministério da Saúde, a educação para a saúde deve ser praticada diariamente. É assim que as pessoas adquirem informações e atitudes para mudar sua realidade e da sua sociedade. 27 No âmbito da nutrição, o Conselho Federal de Nutricionistas define que a educação alimentar nutricional é o procedimento realizado pelo nutricionista junto a indivíduos ou grupos populacionais, considerando as interações e significados que compõem o fenômeno do comportamento alimentar, para aconselhar mudanças necessárias a uma readequação dos hábitos 28 alimentares. A educação nutricional tem como finalidade difundir conhecimentos básicos de nutrição, criar postura consciente para a implementação de hábitos alimentares condizentes com um bom estado nutricional, desmistificar tabus e falsos conceitos e capacitar multiplicadores de condutas adequadas de alimentação. 27 O papel do nutricionista é transformar os conhecimentos teóricos em abordagens práticas e dinâmicas a fim de melhorar a aderência do paciente ao plano alimentar para melhora de seu controle glicêmico. 20,28 Em se tratando de diabetes, a profissão de educador está muito bem estabelecida em outros países, mas é uma atividade relativamente nova no Brasil. 1,11 A função do educador em diabetes é promover a aprendizagem sobre os diversos níveis interdisciplinares que a envolvem, tais como: nutrição, exercício físico, psicologia, atenção farmacêutica, cuidados de enfermagem e com os pés.1,2 O paciente precisa ser orientado a conhecer sua condição de saúde e responsabilizar-se por ela. 29 Hoje se considera a educação em diabetes como parte fundamental do tratamento. 1 Pacientes e familiares precisam estar motivados e em sintonia com a equipe de saúde que os acompanham para conseguirem modificar a forma de enfrentar a doença e as mudanças de hábitos pertinentes ao seu tratamento. 29 19 O educador em diabetes deve manter programas de ação que ajudem o paciente a se cuidar de acordo com sua faixa etária. As atividades podem ser em clínicas, hospitais, consultórios, individualmente ou em grupo, com atividades de dinâmica, brincadeiras, jogos, livros, fóruns ou seminários, incentivo à leitura e encontros para troca de experiência. 11,29,30,31,32,33,34 A literatura sugere que o acompanhamento em grupos é semelhante ao individual no que diz respeito ao controle glicêmico. 35 Porém, o aprendizado em grupos constrói um saber coletivo e é uma forma atrativa de difundir conhecimentos. Os grupos devem conter de dois a, no máximo, 20 indivíduos (o ideal são 10 pessoas). 36 É importante que o paciente se torne sujeito de sua própria aprendizagem em diabetes e saiba trocar experiências, possibilitando uma vida mais saudável. 35 O profissional de saúde deixou de ser o único detentor do saber e a relação com o paciente passou a ser dinâmica e objetiva. As pessoas têm maior acesso aos meios de comunicação, mas não significa que estão tendo acesso a informação de qualidade e que possa contribuir para o seu controle glicêmico. Daí a importância do educador estar presente na vida do paciente para consolidar o conhecimento adquirido, conscientizando o paciente que ele é o principal responsável pelo seu tratamento. 31,36 O ato de motivar e responsabilizar o paciente para o tratamento envolve também mudanças de hábito e postura frente à realidade. Cabe à equipe de saúde contextualizar o universo que cerca esse paciente e promover a educação dentro da sua realidade. 1,29 A adolescência é um período marcado por transformações físicas e sociais. É considerada uma fase de “rebeldia” para com o mundo. Um grande desafio para os profissionais de saúde é captar a atenção desses adolescentes e chamá-los ao tratamento. O atendimento em grupo para esse público os faz aproximar dos outros adolescentes e é uma forma de aumentar a eficácia do tratamento. 1,8,11,37 Portanto, o controle glicêmico vai depender de como o individuo lida com a doença e suas implicações. 8,38 20 3 MATERIAL E MÉTODOS Pacientes Trata-se de um estudo clínico prospectivo, de intervenção, com adolescentes portadores de diabetes atendidos no ambulatório de diabetes tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte e em consultórios particulares, no período de agosto de 2012 a maio de 2013. Os critérios de inclusão foram: idade entre 10 a 14 anos, tempo mínimo de diagnóstico de um ano, possuir conhecimentos básicos em matemática, estar em acompanhamento regular na escola para a faixa etária, não ter conhecimento prévio em contagem de carboidratos, realizar autoaplicação de insulina e monitorização glicêmica domiciliar, independentemente dos pais. Os critérios de exclusão foram: não aceitar participar do estudo, faltar a um ou mais encontros, não possuir responsável para acompanhar o adolescente durante a execução do estudo. O projeto de pesquisa e o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A) foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Santa Casa de Belo Horizonte (nº de protocolo 82492 - ANEXO A). Execução do estudo Nas consultas médica e/ou nutricional, os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão foram convidados a participar do estudo, receberam orientações sobre a pesquisa e a importância da sua colaboração. Após os pais ou responsáveis assinarem o termo de consentimento, foi preenchida uma ficha de caracterização desses pacientes (APÊNDICE B). 21 Nessa ficha a avaliação antropométrica constituiu-se de: • Peso corporal – a balança utilizada foi o modelo de plataforma mecânica marca Filizzola®. O paciente foi posicionado sem sapatos e meias, com roupas leves, costas retas para o medidor de altura, pernas e calcanhares unidos, braços estendidos ao lado do corpo e olhando para frente39. Após a calibração da balança, o paciente foi pesado de acordo com a técnica proposta pelo Ministério da Saúde. 40 • Altura – foi utilizada a mesma balança e o paciente mantido na mesma posição. O medidor de altura foi posicionado sobre o topo da cabeça do paciente e o valor em centímetros registrado.39 • Índice de massa corporal (IMC) – a partir dos valores de peso e altura obtidos, o IMC foi calculado de acordo com a equação abaixo: IMC = Peso atual (kg) Altura2 (m) Os indivíduos foram classificados segundo estado nutricional, de acordo com a faixa etária em:41 - percentil abaixo de 0,1, é considerado magreza acentuada ou muito baixo IMC/idade; - entre percentil 0,1 e 3, magreza ou baixo IMC/idade; - entre percentil 3 e 85, eutrófico ou IMC adequado; - entre percentil 85 e 97, sobrepeso; - entre percentil 97 e 99, obesidade; - acima do percentil 99, obesidade grave. Assim que foram reunidos no mínimo cinco pacientes e máximo de dez pacientes que atendiam aos critérios de inclusão, montou-se o primeiro grupo. Dessa forma, obtiveram-se três grupos com cinco, seis e oito indivíduos, respectivamente. 22 Foi informada à família que somente o adolescente deveria participar dos encontros. Em caso de dúvidas, os pacientes e familiares entrariam em contato com a equipe de saúde. Os pacientes foram submetidos à avaliação nutricional. No primeiro encontro, cada paciente recebeu calculadora, bloco de anotações, caneta, manual de contagem de carboidratos confeccionado e já utilizado pela equipe do ambulatório de diabetes tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte. Além disso, receberam também uma lista de substituições dos alimentos e um cardápio adequado à faixa etária e ao sexo, calculado de acordo com a fórmula da Estimated Energy Requirement (EER).42 Foram realizados quatro encontros com intervalos quinzenais e duração de uma hora cada com aulas expositivas em Microsoft Powerpoit® (APÊNDICE C). Na sequência de cada aula os pacientes realizaram exercícios sobre o tema apresentado, com objetivo de fixar o conhecimento adquirido. Encontro 1 Discutiu-se noções de nutrição e peso saudável, pirâmide alimentar, cota calórica diária, nutrientes e sua importância, efeitos desses nutrientes na glicemia, peso e medidas caseiras dos alimentos, conceitos de gramas, porções, equivalentes e substituições. Atividade 1: Uma pirâmide alimentar em feltro foi apresentada e os pacientes foram convidados a montá-la com moldes de alimentos. Cada participante explicou sua opção de disposição dos alimentos e o grupo fez as discussões. Foram apresentados ainda os utensílios domésticos mais usados e suas respectivas medidas caseiras, para que os participantes avaliassem os que possuíam em suas casas e comparassem aos tamanhos de porções utilizados no dia a dia. 23 Encontro 2 Foram abordados conceitos de insulina basal e bolus, relação insulina/carboidrato, técnica correta de contagem de carboidratos, manuseio do manual e avaliação de rótulos. Atividade 2: Em duplas, os participantes foram orientados a montar exemplos de refeições com metas de 30, 45 e 60g de carboidratos. Escolheram os alimentos e preparações que quiseram e somaram a quantidade de carboidratos total da refeição. Solicitou-se, ainda em duplas, a verificação dos rótulos alimentares de biscoitos e pães de forma, para identificação das informações nutricionais mais importantes. O pesquisador principal orientou discussão sobre avaliação do teor de carboidratos e tamanho das porções. Encontro 3 Utilizou-se material educativo na forma de lâminas com fotos de alimentos representando cada grupo da pirâmide alimentar. No verso da figura havia perguntas sobre o respectivo grupo e seus equivalentes (APÊNDICE D). Atividade 3: Os pacientes em grupos foram orientados a criar lista de substituições para alimentos, bem como os utensílios que são utilizados em domicílio. Discutiu-se ainda, os grupos alimentares com base na pirâmide dos alimentos apresentada no encontro 1, trabalhando a lista de substituições para as trocas alimentares. Encontro 4 Foi entregue um cardápio de 1500 Kcal (APÊNDICE E) para os pacientes quantificarem os carboidratos dos alimentos. 24 Após essa atividade os pacientes que obtiveram 100% de acertos com relação à quantificação dos carboidratos desse cardápio, receberam da equipe médica a sua relação insulina/carboidrato para iniciar a contagem de carboidratos nos lanches extras. Os lanches extras deveriam acontecer em mínimo três vezes na semana, uma refeição que habitualmente não se realizava aplicação de insulina. Adotou-se 100% de acerto, uma vez que qualquer erro poderia resultar em hipoglicemia grave ou hiperglicemia. Iniciou-se com os lanches extras como mais uma forma de avaliar se o paciente conseguiu compreender corretamente o conceito da nova terapia. Esses lanches tinham que ocorrer no mínimo uma vez ao dia e pelo menos três vezes por semana (exemplo: pizza, chocolate, sanduíche). Os pacientes foram orientados a anotar em diário alimentar o consumo nos lanches extras e os cálculos para dose da insulina. (APÊNDICE F) Seguimento Após 15 dias do último encontro, todos os pacientes foram reavaliados individualmente para verificar se estavam acertando todos os cálculos dos lanches extras e se estavam aptos a iniciar a nova terapia em todas as refeições. Os pontos principais foram novamente explicados e discutidos, inclusive as contas matemáticas.Os pacientes que atingiram 100% de acerto foram liberados para iniciar a contagem de carboidratos em todos os horários, de acordo com a prescrição do médico assistente. Ao final da pesquisa foi questionada a opinião dos pais (APÊNDICE G). Após 30 dias, foi feito um contato telefônico com o paciente para: 1. Avaliar se estava apresentando alguma dificuldade ou dúvida; 2. Verificar se ocorreu algum episódio de erro ou hipoglicemia grave; 3. Obter informação sobre a dose total diária de insulina (DTD) utilizada; 4. Verificar a disposição para a contagem de carboidratos em todos os horários ou apenas nos lanches extras. 25 Análise estatística Para determinar a normalidade dos dados utilizou-se o teste de Shapiro-Wilks. Para a comparação das variáveis contínuas antes e após a intervenção foi utilizado o teste t pareado. Para os casos das variáveis categóricas usou-se o teste do Quiquadrado ou o teste exato de Fisher quando o número de células nas tabelas de contingência era inferior a cinco observações. O cálculo amostral para comparação dos grupos adotou os valores de 5% (bilateralmente) e 20%, probabilidades associadas aos erros tipos I e II respectivamente. O resultado baseou-se nos valores obtidos de estudo piloto realizado previamente à coleta de dados. O tamanho amostral mínimo necessário foi de 15 indivíduos. As diferenças foram consideradas significativas para p < 0.05. As análises estatísticas foram realizadas no software SPSS versão 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). 26 4 RESULTADOS O estudo contemplou 19 pacientes. A figura 1 apresenta como foi o processo de captação dos pacientes. Pacientes (n=40) Pacientes excluídos: Residiam fora BH/grande BH (n=12) Impossibilidades financeiras (n=2) Não tinham acompanhantes (n=1) Não aceitaram participar do estudo (n=1) Pacientes que iniciaram o estudo (n=24) Pacientes excluídos: Ausência em um ou mais encontros (n=4) Não finalizaram os exercícios (n=1) Pacientes que finalizaram o estudo (n=19) FIGURA 1: Organograma do processo de captação dos pacientes. Os dados clínicos e antropométricos antes e após a intervenção estão apresentados na tabela 1. 27 Tabela 1: Dados clínicos e antropométricos dos pacientes antes e após a intervenção. Características Sexo masculino/feminino Pacientes (n=19) 6/13 Idade em anos, média (dp) 12 (1,3) Tempo de DM em meses, média (dp) 47 (30) Antes Depois p IMC em Kg/m2, média (dp) 20,2(4,28) 20,5(4,83) 0,34 DTD (UI/dia), média (dp) 41,7(18,6) 0,59 42,1(1,5) dp=desvio padrão O estado nutricional antes da intervenção foi de 68,4% (n=13) dos pacientes considerados eutróficos, sendo que esse número subiu para 73,7% (n-14) após a intervenção (p=1,00). Na realização da atividade 1, 100% dos pacientes não apresentaram dificuldades para a montagem da pirâmide alimentar. Na atividade 2, todos os pacientes montaram os exemplos de cardápio com as metas sugeridas de carboidratos por refeição sem dificuldades. Na sequência, realizaram a correção da atividade em duplas. Não apresentaram dúvidas para verificar o teor de carboidrato dos alimentos no manual. Já para a avaliação dos rótulos, apresentaram dificuldades quanto ao tamanho das porções e porcentagem de valor diário (%VD). Foram esclarecidas as dúvidas e solicitado aos pacientes avaliarem rótulos comumente utilizados em seu dia a dia para consolidação do aprendizado Na atividade 3, as lâminas educativas, os pacientes se remeteram os mesmos conhecimentos apresentados na atividade 1 com a montagem da pirâmide. Fizeram sugestões para troca dos alimentos dentro dos seus grupos alimentares utilizando a lista de substituições dos alimentos. 28 Na atividade 4, apenas um paciente (5,3%), não atingiu 100% de acerto para a quantificação dos carboidratos. Seu erro consistiu em não quantificar os carboidratos do total de colheres de sopa de arroz e feijão contidos no cardápio. Esse paciente foi retreinado individualmente por uma hora para então dar sequência às atividades. A etapa seguinte foi o início da contagem de carboidratos nos lanches extras. Todos pacientes, n=19, acertaram 100% na quantificação dos lanches extras e evoluíram para a contagem de carboidratos em todas as principais refeições. Os resultados do questionário sobre a nova terapia estão apresentados na tabela 2. Responderam ao questionário 68% dos pais ou responsáveis (n=13). Tabela 2: Opinião dos pais dos adolescentes ao final do estudo. Perguntas Sim (%) Não (%) 1. Seu filho faz diariamente a contagem de carboidratos? 69 31 2. Ele apresenta dificuldades com as contas? 23 77 3. Ocorreu algum episódio de erro resultando em hipoglicemia? 23 77 4. Ocorreu algum episódio de erro resultando em hiperglicemia? 31 69 5. Seu filho está aplicando as insulinas corretamente? 85 15 6. Na sua opinião, o seu filho é capaz de continuar com a terapia? 85 15 7. Você está satisfeito com o novo tratamento do seu filho? 92 8 Vale ressaltar que nos contatos telefônicos, os próprios pacientes relataram que não houve erro que resultou em hipoglicemia grave. Apenas dois pacientes (10,5%) questionaram dificuldade em encontrar alimentos que não estavam contemplados no manual. O pesquisador principal orientou olhar nos rótulos em caso de alimentos industrializados ou procurar preparações semelhantes no manual. Todos se mostraram dispostos para a nova terapia. 29 Na tabela 3 é apresentado o seguimento da terapia de contagem de carboidratos. Tabela 3: Seguimento dos pacientes após 30 dias na terapia de contagem de CHO. Perguntas n(%) Estão em contagem de carboidratos em todos os horários 13 (68,5) Seguem a terapia de contagem apenas nos lanches extras 4 (21) Abandonaram a terapia 2 (10) Total 19 (100) Dos 19 pacientes, 52,6% (n=10) possuem tempo médio de um ano após a finalização dos encontros. Desses 60% (n=6) mantiveram a contagem em todos os horários, 20% (n=2) apenas nos lanches extras e os 20%restantes (n=2) tiveram o novo tratamento suspenso pela equipe médica por não adesão. Para os 47,4% dos pacientes, o tempo médio da finalização dos encontros foi de dois meses, sendo que, 67% (n=6) estão realizando a contagem em todos os horários e apenas 33% (n=3) no lanche extra. 30 5 DISCUSSÃO O presente estudo demonstrou que após um treinamento especializado foi possível aos adolescentes aprenderem a terapia de contagem de carboidratos sem a ajuda dos pais. Essa estratégia possibilitou aos adolescentes, que tem a introdução dessa terapia geralmente adiada para a maioridade, ir de encontro às diretrizes propostas que recomendam essa terapia como primeira escolha para o tratamento do DM1. Nessa terapia os pacientes encontram a flexibilidade no seu plano alimentar. 1,2,43 O treinamento atual da referida terapia ensina a contagem de carboidratos para os adolescentes e seus responsáveis, tornando a atividade dependente da família. 44,45 Uma das dificuldades encontradas em implementar a terapia de contagem de carboidratos nesta faixa etária é o nível de conhecimento dos pais, principalmente no sistema único de saúde, onde a maioria é semianalfabeta ou mesmo analfabeta. Os pais/responsáveis ainda se deparam com a dificuldade de não estarem presentes em todas as atividades do adolescente, que são ainda maiores nessa fase da vida. O diálogo é fundamental, assim como a confiança da família na responsabilidade delegada ao adolescente no cuidado do diabetes, pois nem sempre poderão acompanhá-lo em sua rotina diária.44,45 Atendimento individual com prescrição de cardápio fixo pode impedir um seguimento em longo prazo. Segundo Schlundt, é importante saber quais situações criam obstáculos para maior adesão ao tratamento dietético. 46 Gerenciar o próprio tratamento é tornar o sujeito ativo de sua aprendizagem. Para o diabético é usar o aprendizado para o controle de sua doença. 33 Lidar com esse segmento da população é um desafio, pois a adolescência é uma fase marcada por mudanças intensas e multidimensionais, que abarcam a esfera física (biológica), psicológica e sociocultural. A adolescência inicia-se aos 10 anos e finaliza-se aos 19 anos. A faixa etária escolhida foi de 10 a 14 anos devido a dificuldade em uniformizar as aulas de modo 31 a contemplar a todos os participantes.47 Essa faixa etária tem suas peculiaridades na construção do conhecimento. Por esse motivo, os encontros em grupo tiveram a proposta de aulas expositivas mais dinâmicas e exercícios com correção mútua, uma forma de captar melhor a atenção e consolidar o aprendizado. Segundo a teoria proposta por Vygotsky, a interação do grupo é uma troca de experiências na aquisição da aprendizagem.34 A organização dos encontros em grupo foi proveitosa, pois os pacientes interagiam e tiravam suas dúvidas de maneira mais descontraída e sem receio de perguntar. O que vai de acordo com Abduche Silveira e colaboradores (citados por Torres et al.), onde aprender em grupo significa fazer uma leitura crítica da realidade, em que cada resposta obtida se transforma numa nova pergunta, permitindo assim aos participantes trocar e construir conhecimentos, elaborar conceitos, redefinir ou anular normas, demarcando outros espaços e construindo outras possibilidades de ser, de saber fazer o processo educativo.48 Segundo Piaget, a partir dos 7 anos, os indivíduos alcançam o desenvolvimento operacional concreto, o que significa que começam a desenvolver a lógica e param de se guiar tão predominantemente pelas informações sensoriais simples para entender a natureza das coisas, ou seja, adquirem a habilidade de realizar operações mentais silenciosas.33 Nessa fase compreendem regras internas sobre objetos e suas relações. A partir disso, o adolescente pode ser instruído sobre a fisiopatologia de sua doença e aprender como aplicar a insulina de forma independente. Reciprocamente, adolescente e família, com apoio mútuo 33,49 estabelecido, têm melhores resultados, conforme sugerido por Leite et al. A escolha dos tópicos das aulas teve sua divisão em temas com base nos conhecimentos que os pacientes precisavam ter antes do início da terapia de contagem de carboidratos. Não foram encontrados entraves que justificassem a inclusão ou exclusão de quaisquer tema, mesmo os mais difíceis. Desse modo foi considerado satisfatória a referida escolha. Como não foi encontrado referencial teórico para adoção de graus de erros e acertos na aprendizagem, o percentual de acerto para o início da contagem de 32 carboidratos foi adotado em 100%, sendo que um erro pequeno poderia induzir hiperglicemia ou hipoglicemia grave. Optou-se pela segurança máxima para o início da terapia, uma vez que havia também a facilidade do uso da calculadora para as contas matemáticas. A maioria dos pais e/ou responsáveis mostrou-se satisfeita com o novo tratamento. Acredita-se que a ideia de dividir a responsabilidade com o adolescente, não os privando da flexibilidade alimentar, foi a maior motivação que eles encontraram. A partir dos dados apresentados considerou-se satisfatória a metodologia de ensino da contagem de carboidratos, uma vez que 90% dos pacientes permanecem nela. 33 6 CONCLUSÃO Após um treinamento especializado e adequado à faixa etária, o presente estudo demonstrou que é possível aos adolescentes realizarem a terapia de contagem de carboidratos de forma autônoma, sem a ajuda dos pais/responsáveis, não havendo obrigatoriedade de adiamento da terapia por limitações dos cuidadores. Essa terapia traz também autonomia para o adolescente e mais independência para as atividades diárias, passeios escolares, cinema, teatro e acampamentos. Também requer maior disciplina do paciente com relação à previsão da refeição, verificação da quantidade de gramas de carboidratos contidos nos alimentos em manuais, tabelas ou rótulos e cálculo da dose de insulina. Durante o tempo de acompanhamento e orientação educativa a esses pacientes pôde-se perceber a disposição dos mesmos para a aprendizagem proposta, assim como o entusiasmo e a alegria de ser um sujeito ativo no controle de seu diabetes. Ainda foi possível refletir que o cuidado com a saúde pode ser uma tarefa praticada com mais facilidade na vida do adolescente portador de diabetes. 34 7 LIMITAÇÕES As limitações do estudo foram: dificuldade em selecionar um maior número de pacientes do SUS, por dificuldades de deslocarem-se até o local da pesquisa. Em relação aos pacientes da rede particular, a grande maioria já estava em terapia de contagem de carboidratos, com auxilio de família/responsáveis, que realizavam as contas, tendo o próprio adolescente noções de contagem de carboidratos. 35 8 PERSPECTIVAS São diversos aspectos inerentes à complexidade do DM, tais como as restrições alimentares, o uso de medicamentos, a alteração da função de diversos órgãos do organismo, o impacto pessoal, familiar e social da doença. Ao considerá-los, os profissionais de saúde têm sentido cada vez mais a necessidade de desenvolver ações psicoeducativas voltadas para os doentes portadores de diabetes, recorrendo para isso ao trabalho das equipes multiprofissionais com atuações interdisciplinares numa perspectiva de promoção da saúde. O suporte da equipe de saúde é fundamental no processo de implementação de novas terapias. Cabe ao educador em diabetes conduzir o adolescente e seus familiares no manejo da sua organização diária para o monitoramento glicêmico e contagem de carboidratos. Esse compromisso possibilita ao paciente exercer suas atividades escolares, físicas, de lazer e sociais de maneira saudável. 36 REFERÊNCIAS 1 SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo: AC Farmacêutica, 2013. 385 páginas. 2 ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, 36 Suppl. 1, S:11-66, Jan., 2013. 3 HELENO, MGV; ANTONIA, C. Promoção e educação para a saúde: um estudo com pacientes diabéticos. Psicologia, Saúde e doenças, 2004. 4 SILVA I. Psicologia da diabetes. Coimbra: Quarteto, 2006. 5 TRINDADE I; TEIXEIRA J. Psicologia nos cuidados de saúde primários. Lisboa: Climepsi Editores, 2000. 6 CHANEY, D. et al. Diabetes education: what do adolescents want? Journal of clinical nursing, v. 21, n. 1-2, p. 216-223, Jan., 2012. 7 CLARKE, W. et al. Assessment and management of hypoglycemia in Children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes, v. 9, n. 2, p. 165-174, Apr., 2008. 8 SPIEGEL, G. et al. Randomized nutrition education intervention to improve carbohydrate counting in adolescents with type 1 diabetes study: is more intensive education needed? Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, v. 112, n. 11, p. 1736-1746, Nov., 2012. 9 ADA. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 36 Suppl 1:S67-74, Jan., 2013. 10 VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 11 AADE. American Association of Diabetes Educators. Disponível em http://www.diabeteseducator.org/DiabetesEducation/Definitions.html. Acesso em: 17 de agosto de 2013. 12 DCCT. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progressive of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine. 1993. 13 ISPAD. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Clinical Practice Consensus Guidelines. 2009. 210 p. 14 IANNOTTI, RJ; NANSEL, TR; SCHNEIDER, S. et al. Assessing regimen adherence of adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, v. 29, n. 10, p. 2263-2267, Oct., 2006. 37 15 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Technical Report Series, 2003. 160 p. 16 BANTLE, JP. et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 31 Suppl 1:S61-78, Jan., 2008. 17 LAURENZI, A. et al. Effects of carbohydratecounting on glucose control and quality of life over 24 weeks in adult patientswith type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion: a randomized, prospective clinical trial (GIOCAR). Diabetes Care, v. 34, n. 4, p. 823-827, Apr., 2011. 18 MEHTA, S.N. et al. Impact of carbohydrate counting on glycemic control in children with type 1 diabetes. Diabetes Care,v. 32, n. 6, p. 1014-1016, Jun., 2009. 19 BRAZEAU, AS; MIRCESCU, H; DESJARDINS, K et al. Carbohydrate counting accuracy and blood glucose variability in adults with type 1 diabetes. Diabetes research and clinical practice, v. 99, n.1, p. 19-23, Jan., 2013. 20 HISSA ASR, ALBUQUERQUE L, HISSA MN. Avaliação do Grau de Satisfação da Contagem de Carboidratos em Diabetes Mellitus Tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab., v. 48, n. 3, Junho, 2004. 21 MONTEIRO, J.R.B. Manual Oficial de contagem de carboidratos. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003. 22 MEHTA, S.N. et al. Dietary behaviors predict glycemic control in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care, v. 31, n. 7, p. 1318-1320, Jul., 2008. 23 SMART, C.E. et al. Can children with Type 1 diabetes and their caregivers estimate the carbohydrate content of meals and snacks? Diabetic medicine, v. 27, n. 3, p. 348-353, Mar., 2010. 24 WALDRON, S; HANAS, R; PALMVIG, B. How do we educate young people to balance carbohydrate intake with adjustments of insulin? Hormone research, 2002;57 Suppl 1:62-65. 25 FERREIRA, A.B.D.H. Dicionário da Língua Portuguesa. 2. ed. Nova Fronteira, 1988. 26 FREIRE, P. Pedagogia da Autonomia. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1996. 27 BRASIL. Ministério da Saúde. Abordagem nutricional em diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, p. 155, 2000. 28 CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas. Resolução N°380/2005. 2005. 29 MARTIN, A.L; LIPMAN, R.D. The future of diabetes education: expanded 38 opportunities and roles for diabetes educators. The Diabetes educator, v. 39, n. 4, p. 436-446, Jul./Aug., 2013. 30 XAVIER, A.T.D.F, BITTAR, D.B; ATAÍDE, M.B.C.D. Crenças no autocuidado em diabetes - implicações para a prática. Texto Contexto Enfermagem, p, 124-130, 2009. 31 HOOD, KK. et al. Association between adherence and glycemic control in pediatric type 1 diabetes: a meta-analysis. Pediatrics, v, 124, n. 6, p. 11711179, Dec., 2009. 32 LEVY, P. Inteligência coletiva: por uma antropologia do cyberespaço. São Paulo: Loyola, 1999. 33 PIAGET J. A epistemologia genética/sabedoria e ilusões da filosofia: Problemas de psicologia genética. São Paulo: Abril Cultural, 1983. 34 VYGOTSKY, L. Pensamento e linguagem. São Paulo: Martins Fontes, 1987. 35 RICKHEIM, P.L. et al. Assessment of group versus individual diabetes education: a randomized study. Diabetes Care, v. 25, n. 2, p. 269-274, Feb., 2002. 36 SOUZA, A.L.E. A abordagem de adolescents em grupos. O contexto da educação em saúde e prevenção de DST. Jornal Bras de Doenças Sex Transmissíveis, v. 16, n. 2, p. 18-24, 2004. 37 MARIGLIANO, M. et al. Nutritional education and carbohydrate counting in children with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion: the effects on dietary habits, body composition and glycometabolic control. Acta diabetologica, Jun., 2013. 38 COOK, S. et al. Increasing problem solving in adolescents with type 1 diabetes: the choices diabetes program. The Diabetes educator, v. 28, n.1, p. 115-124, Jan./Feb.,2002. 39 WAITZBERG, D.L; DIAS M.C.G. Guia básico de terapia nutricional. São Paulo:Editora Atheneu. 2005. 40 BRASIL. Ministério da Saúde. Pesando crianças maiores de 2 anos / adultos. Balança plataforma mecânica. In: Antropometria: como pesar e medir. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição e Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição Região Sudeste –. ENSP – FIOCRUZ, Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde, 2006. 41 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Tabela de classificação do estado Nutricional segundo faixa etária. . Disponível em http://www.who.int/childgrowth/standards/bmi_for_age/en/index.html. Acesso em 13 de agosto de 2013. 2007. 39 42 DIETARY REFERENCE INTAKES - Estimated Energy Requirement (EER). Disponível em http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/index-eng.php. Acesso em 13 de agosto de 2013. 2005. 43 KAWAMURA, T. The importance of carbohydrate counting in the treatment of children with diabetes. Pediatr Diabetes, suppl., 6, p. 57-62, Oct., 2007. 44 MURPHY, H.R. et al. Integrating pediatric diabetes education into routine clinical care: The Families, Adolescents and Children's Teamwork Study (FACTS). Diabetes Care, v. 29, n. 5, p. 1177, May, 2006. 45 WALLER, H. et al. Pilot study of a novel educational programme for 11-16 year olds with type 1 diabetes mellitus: the KICk-OFF course. Arch Dis Child, v. 93, n. 11, p. 927-931, Nov., 2008. 46 SCHLUNDT, D.G. et al. Evaluation of a training program for improving adherence-promotion skills of dietetic interns. Journal of the American Dietetic Association, v. 94, n. 12, p. 1421-1425, Dec., 1994. 47 WHO. World Heath Organization. Young people's health: a challenge for Society, 1986. 119 p. 48 TORRES; H, HORTALE, V; SCHALL, V. A experiência de jogos operativos na educação em saúde para diabéticos. Cadernos Saúde Pública, p. 10391047, 2003. 49 LEITE, S.A.O. et al. Pontos Básicos de um Programa de Educação ao Paciente com Diabetes Melito Tipo 1. Arq Bras Endrocrinol Metab., v. 52, n. 2, p. 233242, 2008. 40 APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado a participar da pesquisa intitulada Desenvolvimento de um método para ensinar adolescentes com diabetes tipo 1 a realizar a técnica de contagem de carboidratos sem a ajuda dos pais. O objetivo do estudo é avaliar o impacto de um programa especializado em noções de contagem de carboidratos para adolescentes acompanhados no ambulatório de diabetes tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte. Os procedimentos que você deve seguir se aceitar em participar do estudo serão: (1) os pesquisadores farão sua avaliação nutricional obtendo peso, altura e IMC, (2) você participará de um grupo de educação em diabetes e nutrição, focado no aprendizado da contagem de carboidratos (3) a família não participará dos grupos, em caso de dúvidas os adolescentes deverão procurar a equipe que acompanha o paciente. Os resultados do estudo serão discutidos com você e ficarão disponíveis para o seu médico de referência. Todas as informações obtidas neste estudo serão consideradas confidenciais e usadas estritamente para fins de pesquisa. Sua identidade será mantida em segredo. Em qualquer época do estudo o paciente poderá solicitar esclarecimentos à investigadora principal, Beatriz Diniz Gabriel, que poderá ser encontrada no Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, à Rua Domingos Vieira, 590, (31)9355-9201. Se tiver alguma dúvida sobre a ética da pesquisa, poderá consultar o Comitê de Ética em Pesquisa - Rua Domingos Vieira, 590 - telefone: 3238-8838. Direito de recusa: Minha participação neste estudo é totalmente voluntária, sendo eu livre para recusar a participar, sem afetar ou pôr em risco meu futuro atendimento médico. 41 Consentimento: Concordo em participar deste estudo. Recebi uma cópia do presente termo de consentimento e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer dúvidas. Data: _____ / _____ / 20_____. Assinatura do paciente ou representante legal __________________________________________________ Declaro que obtive, de forma apropriada e voluntária, o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal, para participação neste estudo. Data: _____ / _____ / 20_____. Assinatura do responsável pelo estudo _____________________________________________________ 42 APÊNDICE B: FICHA DE CARACTERIZAÇÃO DOS PACIENTES Nome: ______________________________________________________________ Mãe: ______________________________ Pai: _____________________________ Escolaridade:______________Idade: ______ Data de Nascimento: ____/____/____ End:______________________________________________________________ Tel: _________ Cel:____________ Email: ________________________________ Sexo: o M o F Tempo de doença:_____________________ DTD: _____UI_____ UI/Kg/d Basal:____________ Bolus: _______________ P= _____ E= ______ IMC= _______ Classificação:___________________________ 43 APÊNDICE C: AULAS EXPOSITIVAS 44 45 46 RE 47 48 49 50 51 52 APÊNDICE D : LÂMINAS EDUCATIVAS Grupo alimentar Foto do alimento: Perguntas: Açúcares Balas - qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito? Carne Bife Cereais Frutas Pão Maça -qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito? -qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito? qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo? 53 - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito? Gorduras Lata de óleo qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito? Legumes Abóbora qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito? Leite Copo de leite qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito? Verduras Alface qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se 54 encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito? 55 APÊNDICE E: CARDÁPIO 1.500 KCAL Alimento Café com adoçante Leite desnatado Pão francês Margarina Alimento Grupo Fruta B Alimento Grupo Vegetal A Grupo Vegetal B Arroz Feijão Grupo Carne Grupo da Fruta A Alimento Café com adoçante Leite desnatado Pão francês Margarina Alimento Grupo Vegetal A Grupo Vegetal B Arroz Feijão Grupo Carne Grupo da Fruta A Alimento Café com adoçante Leite desnatado Biscoito água e sal DESJEJUM Medida caseira 1 copo 1 copo de 240ml 1 unidade 2 pontas de faca TOTAL DE CHO COLAÇÃO Medida caseira 1 porção TOTAL DE CHO ALMOÇO Medida caseira 1 porção 1 porção 3 colheres de sopa 3 colheres de sopa 1 bife médio 1 porção TOTAL DE CHO LANCHE DA TARDE Medida caseira 1 copo 1 copo de 240ml ½ unidade 2 pontas de faca TOTAL DE CHO JANTAR Medida caseira 1 porção 1 porção 3 colheres de sopa 3 colheres de sopa 1 bife médio 1 porção TOTAL DE CHO CEIA Medida caseira 1 copo 1 copo de 240ml 2 unidades TOTAL DE CHO g de CHO g de CHO g de CHO g de CHO g de CHO g de CHO 56 APÊNDICE F: DIÁRIO ALIMENTAR DE LANCHE EXTRA Nome: Alimento Desjejum – glicemia:____ Porção g CHO Alimento Desjejum – glicemia:____ Porção g CHO TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______BA_____ BC_____ BA = BOLUS ALIMENTAR; BC= BOLUS CORREÇÃO. Desjejum – glicemia:____ Alimento Porção TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______BA_____ BC_____ g CHO Alimento Desjejum – glicemia:____ Porção g CHO TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______BA_____ BC_____ BA = BOLUS ALIMENTAR; BC= BOLUS CORREÇÃO. Desjejum – glicemia:____ Alimento TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______BA_____ BC_____ Porção g CHO Alimento Desjejum – glicemia:____ Porção g CHO TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______BA_____ BC_____ BA = BOLUS ALIMENTAR; BC= BOLUS CORREÇÃO. TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______BA_____ BC_____ 57 APÊNDICE G: QUESTIONÁRIO PARA OS RESPONSÁVEIS 1. Seu filho faz diariamente a contagem de carboidratos? ( ) Sim ( )Não 2. Ele apresenta dificuldades com as contas? ( ) Sim ( )Não 3. Ocorreu algum episódio de erro resultando em hipoglicemia? ( ) Sim ( )Não 4. Ocorreu algum episódio de erro resultando em hiperglicemia? ( ) Sim ( )Não 5. Seu filho está aplicando a insulina corretamente? ( ) Sim ( )Não 6. Na sua opinião o seu filho é capaz de continuar a realizar essa terapia? ( ) Sim ( )Não 7. Você está satisfeito com o novo tratamento do seu filho? ( ) Sim ( )Não 58 ANEXO A: PARECER COMITÊ DE ÉTICA PROJETO DE PESQUISA Título: Desenvolvimento de uma nova metodologia para ensinar adolescentes com diabetes tipo I a contar carboidratos sem a ajuda dos pais Área Temática: Versão: 1 CAAE: 06281012.7.0000.5138 Pesquisador: Instituição: BEATRIZ DINIZ GABRIEL SANTA CASA DE MISERICORDIA DE BELO HORIZONTE PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP Número do Parecer: 82492 Data da Relatoria: 31/08/2012 Apresentação do Projeto: O presente trabalho propõe incentivar o controle responsável para adolescentes, dividindo as obrigações com os pais e sob a supervisão da equipe de saúde, visando o alcance das metas de controle glicêmico e, consequentemente, melhor qualidade de vida. O estudo tem visa capacitar adolescentes diabéticos para a contagem de carboidratos de forma autônoma (sem a ajuda dos pais). Os pacientes serão orientados fazer um diário alimentar com os alimentos ingeridos nos lanches extras e os cálculos para dose da insulina prescrita pela equipe médica. Cria-se desta forma uma maior consciência e responsabilidade por parte do adolescente. Objetivo da Pesquisa: O objetivo do estudo é avaliar o impacto de um programa especializado em noções de contagem de carboidratos na dieta dos adolescentes acompanhados no ambulatório de diabetes tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte. Além disso, os pacientes serão orientados fazer um diário alimentar com os alimentos ingeridos nos lanches extras e os cálculos para dose da insulina prescrita pela equipe médica. Após a finalização dos encontros, os pacientes serão reavaliados individualmente para verificar se estão acertando todos os cálculos. Ainda, será feito um contato telefônico para avaliar se o paciente está apresentando alguma dificuldade ou dúvida; se ocorreu algum episódio de erro ou hipoglicemia grave; a DTD; se estão realizando a contagem em todos os horários ou apenas nos lanches extras. Os pacientes serão avaliados em 60 dias após o término dos encontros para verificar a aceitação da nova terapia e nesse momento, a opinião dos pais sobre o projeto. Os resultados serão apresentados em reunião clínica, na instituição responsável, ao final do trabalho. Avaliação dos Riscos e Benefícios: Este projeto de pesquisa irá beneficiar o adolescente que participará da pesquisa, uma vez que irá ensiná-lo a medir o índice de carboidrato na sua dieta alimentar, diariamente, além de realizar um aconselhamento nutricional, melhorando a sua dieta alimentar. Não representa nenhum risco ao adolescente, participante da pesquisa. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Será um projeto muito importante, pois irá ajudar ao adolescente a ser independente na contagem do índice de carboidrato, além de fazer um aconselhamento nutricional. 59 Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: O TCLE está dentro das normas estabelecidas pelo CONEP, contendo todos os esclarecimentos necessários ao sujeito da pesquisa. Recomendações: NÃO HÁ RECOMENDAÇÕES Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: NÃO HÁ PENDÊNCIAS Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não Considerações Finais a critério do CEP: O colegiado considerou o projeto adequado, sem qualquer pendência de ordem ética. BELO HORIZONTE, 27 de Agosto de 2012 Assinado por:Francisco das Chagas Lima e Silva Endereço: Avenida Francisco Sales 1111, 9º andar Ala D Bairro: Santa Efigênia CEP: 30.150-221 UF: MG Município: BELO HORIZONTE Telefone: (313)238--8838 Fax: (313)238--8838 E-mail: [email protected]; [email protected]
