Artigo 13

Anuário da Produção
Acadêmica Docente
Vol. 4, Nº. 9, Ano 2010
REABILITAÇÃO DE UM PACIENTE PORTADOR DE
PARALISIA OCULOMOTORA
Relato de caso
Andreza Maria Luzia Baldo de
Souza
Faculdade Anhanguera de Piracicaba
[email protected]
RESUMO
As paralisias e paresias oculomotoras apresentam quadros
oftalmológicos típicos relacionados com ações dos músculos afetados e
os desequilíbrios que o fato os cria. Paralisia do III Nervo: envolve
paralisia do reto medial, reto superior, reto inferior, obliquo inferior e
elevador da pálpebra superior, com o paciente apresentando o olho
afetado fechado, divergência ocular e dilatação pupilar. O objetivo deste
estudo foi descrever e analisar os resultados da aplicação das técnicas
de Kabat facial e Eletroestimulação no processo de reabilitação de um
paciente portador de paralisia oculomotora de etiologia inflamatória
não definida. Foi realizado coleta de dados do paciente assim como
avaliação do III par craniano. Aplicado protocolo de 20 sessões, sendo
quatro vezes por semana e alternadas com Kabat facial,
eletroestimulação russa no orbicular dos olhos, frontal e corrugador.
Apresentou melhora da abertura palpebral da simetria ocular,
diminuição da diplopia. Porém em relação ao número escasso de
pesquisas relacionadas ao assunto há necessidade de pesquisas mais
sistematizadas.
Palavras-Chave: paralisia oculomotora; Kabat; eletroestimulação.
ABSTRACT
Anhanguera Educacional Ltda.
Correspondência/Contato
Alameda Maria Tereza, 4266
Valinhos, São Paulo
CEP 13.278-181
[email protected]
The paralysis and paresis presenting oculmotoras typical
ophthalmological related actions of the affected muscles and imbalances
that fact creates them. Palsy Nerve III: involves paralysis of the medial
rectus, superior rectus, inferior rectus, inferior oblique and lift the upper
eyelid, the patient presented with the affected eye closed, and
divergence eye pupil dilation. The objective of this study was to
describe and analyze the results of applying the techniques of Kabat
and facial electrostimulation in the rehabilitation of a patient
oculomotor paralysis of inflammatory etiology is not defined. Method:
We conducted data collection and patient evaluation of cranial nerve III
Applied protocol of 20 sessions, four times a week and alternate with
kabat facial electrostimulation coaster at the orbicularis oculi, and
corrugator front. Results: improvement of eyelid opening eye
symmetry, reduction of diplopia. But in relation to the small number of
research related to the subject is no need for more systematic research.
Keywords: oculomotor palsy; Kabat; electrostimulation.
Coordenação
Instituto de Pesquisas Aplicadas e
Desenvolvimento Educacional - IPADE
Artigo Original
Recebido em: 21/06/2010
Avaliado em: 14/09/2011
Publicação: 22 de outubro de 2012
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Reabilitação de um paciente portador de paralisia oculomotora: relato de caso
1.
INTRODUÇÃO
O nervo oculomotor ou motor ocular comum constitui, com o homólogo contralateral, o
terceiro (III) par de nervos cranianos e um dos três pares de nervos oculomotores (
Ferreira, 2008).
É responsável pela maioria da movimentação ocular extrínseca. Controla a
movimentação dos músculos reto medial, reto superior, reto inferior, elevador da
pálpebra superior e oblíquo inferior. O III par de nervos cranianos é responsável também
pela inervação dos músculos intrínsecos do bulbo ocular ( Ferreira, 2008).
É descrito pela literatura que o nervo oculomotor origina-se de um complexo
nuclear situado no mesencéfalo próximo ao colículo superior, ventralmente ao arqueduto
de Sylvius (Damanesco, 2008).
Doenças do nervo oculomotor ou de seu núcleo, resultam em fraqueza ou
paralisia dos músculos elevador da pálpebra, oblíquo inferior, reto medial, reto inferior
ou reto superior, ou ainda, prejuízo da enervação parassimpática da pupila. Com uma
paralisia oculomotora completa, a pálpebra torna-se paralisada, o olho permanece em
posição de abdução inferior, e a pupila se torna acentuadamente dilatada (Youmans,
2004).
Causas das paralisias oculomotoras: são afecções que afetam os centros cerebrais
de controle da musculatura extrínseca ocular ou os nervos que emergem do cérebro para
os músculos, levando as informações de controle e por fim doenças que afetam os
próprios músculos e sua placa motora, de modo que estes não reagem por incapacidade
da própria massa muscular, ou não há passagem do estímulo na placa motora. Causas
mais comum é o traumatismo crânio-encefálico, que pode produzir lesões tanto de
centros e vias intracerebrais, como de nervos, doenças vasculares encefálicas ligadas à
arteriosclerose, diabete melito, hipertensão arterial e outras, que possam produzir
hemorragias ou isquemias cerebrais e nervosas; tumores benignos ou malignos
intracerebrais, intracranianos ou intraorbitais causam lesões diretas sobre áreas ligadas à
oculomotricidade ou podem desenvolver hipertensão intracraniana, com compressões de
nervos e, na decorrência do nervo atingido o quadro clínico se manifesta. Doenças
degenerativas cerebrais, nervosas e musculares devem ser também consideradas (C. B.O;
2003).
Frente a uma queixa de diplopia é fundamental dirigir o raciocínio para uma
paralisia oculomotora. Caso o oftalmologista seja o primeiro a atender o paciente, o que é
rotina, o diagnóstico muscular deve ser realizado e um exame neurológico completo deve
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ser solicitado. Exames de imagem como Tomografia computadorizada cerebral,
Ressonância nuclear magnética cerebral buscas a outras causas clínicas devem ser
realizadas sempre que necessário, tais como pesquisa de diabete, doenças cardiológicas
etc. (C.B. O 2003). As paralisias e paresias oculomotoras apresentam quadros
oftalmológicos típicos relacionados com as ações dos músculos afetados e os
desequilíbrios que o fato cria (CBE, 1967).
O objetivo da técnica de FNP (Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva ou
Kabat) é promover o movimento funcional por meio da facilitação, inibição,
fortalecimento e relaxamento de grupos musculares, utilizando contrações musculares
concêntricas, excêntricas e estásticas, combinadas com resistencia propriamente graduada
e procedimentos facilitatórios adequados, todos ajustados para atingir a necessidades de
cada paciente (Veloso, Ywabe, Torello; 2003).
.Os padrões faciais devem ser facilitados bilateralmente, pois o lado mais forte
reforça os movimentos do lado mais fraco. Os padrões têm como objetivos o
fortalecimentos dos músculos faciais da expressão e facilitação das expressões faciais
(Veloso, Ywabe, Torello; 2003).
A eletroestimulação facial tem como objetivo proporcionar maior tonicidade a
musculatura e consequentemente melhora da função (Martins, 2008).
Os pontos motores são as melhores aréas para a estimulação dos músculos
esqueléticos, para Machado o ponto motor do músculo corresponde ao ponto, na
superficie da pele, onde o ramo motor do nervo penetra no músculo. Este ponto é o de
menor resistência á passagem da corrente elétrica, permitindo assim maior exitabilidade
do músculo (Guirro, Guirro; 2004).
Segue na figura os pontos motores que foram estimulados:
Fonte: http://www.ck.com.br/
Figura 1- Pontos Motores
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Reabilitação de um paciente portador de paralisia oculomotora: relato de caso
O objetivo deste estudo foi descrever e analisar os resultados da aplicação das
técnicas de Kabat facial e Eletroestimulação no processo de reabilitação de um paciente
portador de paralisia oculomotora de etiologia inflamatória não definida.
2.
METODOLOGIA:
2.1. Caracterização do sujeito
O estudo foi realizado com um paciente 62 anos de idade, branco, sexo masculino, com
diagnóstico clínico de paralisia direita oculomotora de causa inflamatória desconhecida,
com antecedente pessoal AVE isquêmico.
2.2. Procedimentos
O paciente foi comunicado a cerca do objetivo da pesquisa, autorizando sua participação,
a partir do termo de consentimento livre e esclarecido, explicando a realização do estudo,
objetivo, riscos e benefícios ao qual será exposto de acordo com as diretrizes e Normas
Reguladoras do Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 196/96.
2.3. Coleta de dados:
Foi realizada uma avaliação fisioterapêutica com a utilização de uma ficha padrão
utilizada no setor de neurologia da Clínica escola de Santa Bárbara d Oeste e uma
avaliação dos músculos da face envolvidos na função ocular, do nervo óculo-motor no
início e no término do tratamento lembrando que avaliação foi aplicada somente nos
músculos envolvidos.
A graduação de força muscular facial segundo Hoppenfeld (1999).

Grau( 0): não há evidências de contratilidade;

Grau (1): Dificultado, evidencia de pouca contratilidade, não havendo
mobilidade articular;

Grau(2) : sofrível, movimentação completa , eliminada a gravidade;

Grau(3): Mediano, movimentação completa contra a gravidade;

Grau (4): Bom, movimentação completa contra a gravidade e com alguma
resistência;

Grau (5): normal, movimentação completa contra a gravidade e com
resistência total.
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O paciente foi submetido a 20 sessões de fisioterapia quatro vezes por semana
com aplicação alternada de Kabat e Eletroestimulação com tempo de aplicação de
iniciados com 15 minutos aumentando gradativamente para 30 minutos realizadas no
setor de neurologia adulto da Clínica Escola de Santa Bárbara D’Oeste.
O protocolo escolhido para o tratamento foi baseado no método Kabat facial e
eletroestimulação nos pontos motores de corrugador, frontal e orbicular dos olhos.
Foram utilizados o aparelho NEURODYN 10 canais V2.O da marca Ibramed,
eletrodos auto adesivos , cadeira e espelho.
Para os procedimentos da estimulação elétrica realizou-se a limpeza da pele com
álcool, para redução da impedância. Localizaram-se os pontos motores dos músculos
orbicular dos olhos e frontal, sob os quais foram colocados os eletrodos.
Parâmetros da Corrente Russa da primeira sessão foram utilizados o programa
do Aparelho NEURODYN 10 canais tempo de 15 minutos, modo Sincronizado freqüência
de 30 Hz, T on – T off = 4x12, T’ subida 2, descida 1. (Manual de Operação Neurodyn 10
canais V 2.0). O atendimento aconteceu quatro vezes na semana, com alternância das
técnicas de Kabat facial e eletroestimulação.
3.
RESULTADOS
Conforme descrito na tabela 1 pode observar de acordo com a avaliação funcional dos
músculos oculares avaliados em repouso, movimento voluntário e involuntário alterações
relacionadas à simetria. Antes do tratamento Os músculos corrugador e orbicular dos
olhos apresentavam–se assimétricos e com os movimentos voluntários ausentes, e frontal
diminuído.
Já na Tabela 2 representando após o tratamento os músculos corrugador, frontal
e orbicular dos olhos apresentam-se simétricos e movimentos voluntários presentes.
A avaliação de força muscular dos músculos oculares pode ser observada na
tabela 3 e representada graficamente Os músculos corrugador do supercílio, orbicular dos
olhos, frontal, respectivamente graduados em grau 1,1 e três na avaliação, foram
graduados em 4, 5 e Cinco na reavaliação.
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Reabilitação de um paciente portador de paralisia oculomotora: relato de caso
Tabela 1 - Avaliação funcional dos músculos oculares. Antes do tratamento
Repouso
Movimento
voluntário
Movimentos
involuntários
Simétrico
Diminuído
Ausente
Músculo corrugador
Assimétrico
Ausente
Ausente
Músculo orbicular
dos olhos
Assimétrico
Ausente
Ausente
Frontal
Tabela 2- Reavaliação funcional dos músculos oculares. Após 20 sessões
Repouso
Movimento
voluntário
Movimentos
involuntários
Frontal
Simétrico
Presente
Ausente
Músculo corrugador
Simétrico
Presente
Ausente
Músculo orbicular
dos olhos
Simétrico
Presente
Ausente
F rontal
E levador da palpebra s uperior
R eavaliaç ão
Orbic ular dos olhos
A valiaç ão
C orrugador dos s uperc ilios
0
1
2
3
4
5
6
Gráfico 1- Representação de grau de força muscular antes após as 20 sessões
4.
DISCUSSÃO
Conforme Porcari et al. (2002), a vantagem proposta de utilizar a estimulação elétrica
neuromuscular é que a ordem de recrutamento é invertida em relação ao exercício
voluntário. Durante a atividade voluntária, o sistema nervoso central, ativa primeiro os
menores neurônios motores. É relacionado ao tipo de fibra muscular inervada pelo
neurônio motor. Fibras musculares oxidativas lentas (fibras tipo I) são recrutadas
tipicamente primeiro, considerando que as fibras glicolíticas rápidas (fibras tipo IIb) são
mais difíceis de recrutar durante a atividade voluntária. A ordem de recrutamento da
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fibra muscular é invertida quando o músculo é ativado por estimulação elétrica, sendo os
nervos motores de grande diâmetro recrutados primeiro e em seguida os de pequeno
diâmetro (Garanhani, Cardoso, Capelli, 2007).
Os músculos humanos contêm dois tipos de fibras musculares. As do tipo I,
chamadas de fibras de oxidação lenta e de contração lenta, são as fibras vermelhas,
resistentes a fadiga, como são predominantemente as fibras musculares faciais (Manual
de opereções Neurodym, 2007).
A escolha da eletroestimulação facial, baseada na opinião de Porcari et al. (2002)
e outros estudiosos, aponta para um menor gasto energético evitando fadiga e
desconforto.
De acordo com Longo e Fuirini Junior (2000), estimulação elétrica neuromuscular
para ativação de músculos estruturais é uma técnica terapêutica que tem sido utilizada
em medicina por mais de meio século.
Foi estudado por Monje e Vallalón ( 2004) o uso de estimulação elétrica sobre o
músculo orbicular do olho com o intuito de produzir melhora funcional da pálpebra em
pacientes com paralisia facial crônica . Depois de três meses de estimulação evidenciaram
uma melhora do fechamento voluntário da pálpebra e o reflexo do globo ocular. Isto
poderia ser explicado pela diminuição da rigidez do grupo muscular da pálpebra,
permitindo que ela atue coordenadamente na sua elevação ( Monje, Vallalón, 2000).
Com os resultados encontrados por Monje e Vallalón (2004) podemos explicar a
melhora da força ocular que encontramos no presente estudo, que também demonstrou
uma redução da rigidez e melhora da circulação local, e consequentemente melhora da
abertura palpebral.
Campos & Brito (2007) relatam que a abordagem eletroterápica é prejudicial
levando a um quadro de alteração neuromuscular e complicações, e que a partir de dois
meses a eletroterapia é importante para a manutenção do trofismo muscular e realizando
a propriocepção ausente (Ribeiro, Cassol, 2000).
Ao contrário de Campos e Brito (2007), obtivemos resultados positivos com
relação à aplicação de eletroterapia, e não foi relatado pelo paciente nenhum desconforto
durante a aplicação, e uma das preocupações seria o fortalecimento excessivo do músculo
frontal o que também não foi evidenciado.
Favarão (2004) em trabalho desenvolvido com paciente portador de paralisia
facial periférica, durante 30 sessões de 60 minutos, 2 vezes por semana, verificou que o
método kabat apresenta eficácia no tratamento da paralisia facial periférica onde
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Reabilitação de um paciente portador de paralisia oculomotora: relato de caso
observou-se resultado satisfatório no aumento da força muscular de alguns músculos
examinados durante o tratamento ( Favarão,2004) .
Segundo Raichel (1998), os princípios da FNP são aumentar a habilidade do
paciente em mover-se e permanecer estável, ajudar o paciente a obter coordenação
motora e sincronismo dos movimentos, aumentar a histamina a fim de evitar a fadiga e
guiar o movimento com a utilização de contatos manuais adequados e de resistência
apropriada. Os procedimentos do FNP sobrepõem-se aos seus efeitos, podendo ser
usados em qualquer paciente com qualquer diagnóstico sendo preciso para alguns casos
algumas adaptações (Reichel, 1998).
Para Reichel (1998), o FNP na face tem como princípios gerais execução de
movimentos em toda a extensão do rosto, movimentos bilaterais por causa da simetria,
facilitação por meio do reflexo de estiramento, a tarefa da musculatura facial ocorre
contra resistência, embora Leitão preconiza resistência apenas do lado sadio. (Leitão,
1972)
A análise dos nossos estudos permitiu verificar que os resultados obtidos por
Raichel (1998) e Favarão ( 2004) são semelhantes aos obtidos na atual pesquisa, a técnica
de FNP aplicada nos músculos oculares bilateralmente demonstrou eficácia para melhora
a força do lado afetado e consequentemente melhora na simetria do músculo frontal e
orbicular dos olhos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com os resultados obtidos na aplicação prática deste estudo é notório que a
técnica de Kabat facial e eletroterapia com estimulação russa demonstraram eficiência
para o tratamento melhorando significativamente a simetria e força muscular dos
músculos frontal, orbicular dos olhos e corrugador, os resultados foram positivos, mas
por se tratar de uma paralisia de causa inflamatória não definida, não podemos atribuir o
sucesso da reabilitação somente aos recursos utilizados, mas também ao próprio curso da
patologia.
Portanto o tratamento da Paralisia Oculomotora ainda é um campo a ser
explorado na área da pesquisa, necessitando de novas intervenções e comprovações, com
um número maior de indivíduos.
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