Quando se deve preservar o(s) ovário(s) na cirurgia radical para

revisão sistematizada
Quando se deve preservar o(s) ovário(s) na
cirurgia radical para câncer do colo do útero?
When should the ovary be preserved in the uterine cervical cancer during the radical hysterectomy?
Sabas Carlos Vieira1
Rodrigo Beserra Sousa2
Esley José Raulino Amaral3
Palavras-chave
Neoplasias do colo do útero
Câncer de ovário
Histerectomia
Key words
Uterine cervical neoplasms
Ovarian neoplasms
Hysterectomy
Resumo
Objetivo: Realizou-se uma revisão da literatura sobre a preservação dos
ovários em pacientes na pré-menopausa e com câncer do colo do útero em estádios iniciais que se submeteram à
histerectomia radical. Métodos: Foi feita uma busca de estudos na língua inglesa na base de dados Pubmed e em
português na base Lilacs utilizando-se as palavras uterine cervical neoplasm, hysterectomy and ovarian neoplasms .
Dos artigos encontrados, foram lidos todos os resumos e aqueles artigos que abordavam a preservação dos ovários
durante a histerectomia radical para tratamento do câncer do colo do útero foram obtidos. Excluíram-se os relatos
de casos e série com menos de 20 casos avaliados. Resultados: Foram encontrados 312 artigos em língua inglesa
e um em português. Destes, foram selecionados 16 que avaliaram a preservação ovariana durante a histerectomia
radical para tratamento do câncer do colo do útero em estádios iniciais. Nenhum estudo randomizado foi encontrado;
todos eram série de casos avaliados prospectiva ou retrospectivamente. No total, 1.305 pacientes foram avaliadas.
A taxa de manutenção da função ovariana foi de 76,7%, a reoperação por lesões ovarianas benignas ocorreu em
3,9% dos casos e a taxa de ocorrência de metástase ovariana foi de 0,2%. O fator associado à perda da função
ovariana foi a realização de radioterapia externa. Adenocarcinoma esteve associado à maior taxa de metástase
ovariana. Conclusão: Os ovários podem ser preservados em pacientes com câncer do colo do útero inicial durante a
histerectomia radical se a histologia do tumor for carcinoma epidermoide e não apresentar doença extracervical.
Abstract
Objective: A review of the literature on ovarian preservation in premenopausal
patients with early-stage uterine cervical cancer undergoing radical hysterectomy was conducted. Methods:
A search for studies in English on the Pubmed database and written in Portuguese on the Lilacs database was
carried out using the words “uterine cervical neoplasm”, “hysterectomy” and “ovarian neoplasms”. All abstracts
from the articles found were read and the articles that discussed ovarian preservation at the time of radical
hysterectomy for the treatment of uterine cervical carcinoma were obtained. Case reports and series with less
than 20 cases evaluated were excluded. Results: Three hundred and twelve (312) articles published in English in
addition to one article published in the Portuguese idiom were found. Of these, 16 articles that examined ovarian
preservation at the time of hysterectomy for the treatment of early-stage uterine cervical cancer were selected.
No randomized studies were found. All studies were case series prospectively or retrospectively evaluated. A total
of 1,305 patients were evaluated. Maintenance of ovarian function occurred in 76.7% of women, reoperation
due to benign ovarian lesions was performed in 3,9% of cases and metastases rate was of 0,2%. The factor
associated with loss of ovarian function was the performance of external radiation therapy. Adenocarcinoma
was associated with a higher rate of ovarian metastasis. Conclusion: The ovaries may be preserved in patients
with early-stage uterine cervical cancer at the time of radical hysterectomy if tumor histology shows squamous
cell carcinoma of the cervix and when there is no sign of extracervical disease.
Professor adjunto de Oncologia da Universidade Federal do Piauí (UFPI) – Teresina (PI), Brasil; Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp) – Campinas (SP), Brasil
Estudante de graduação do curso de Medicina da UFPI – Teresina (PI), Brasil
3
Residente de Ginecologia e Obstetrícia da UFPI – Teresina (PI), Brasil
Endereço de correspondência: Sobas Carlos Vieira - Rua Félix Pacheco, 2.159, sala 305 - Centro - CEP: 64001-160 - Teresina (PI), Brasil - E-mail: sabas.
[email protected]
1
2
Vieira SC, Sousa RB, Amaral EJR
Introdução
Resultados
O câncer de colo de útero é a neoplasia mais incidente em
populações femininas de baixo nível socioeconômico.1 Estimase que ocorram cerca de 500 mil novos casos a cada ano em
todo o mundo, sendo que cerca de metade destas pacientes têm
menos de 35 anos de idade.1 O tratamento de escolha para o
câncer de colo de útero em estágios Ia, Ib1 e Ib2 é cirúrgico.
No estádio IIa, o tratamento pode ser cirúrgico ou baseado em
radio e quimioterapia exclusivas, sendo a cirurgia uma opção
para mulheres jovens por manter uma melhor função vaginal
em comparação às sequelas vaginais da radioterapia (estenose,
fibrose). A preservação ovariana em pacientes que estão na prémenopausa determina a manutenção da função ovariana entre 70
a 83% dos casos. A ocorrência de cistos ovarianos ou metástases
ovarianas em associação à manutenção dos ovários também é
baixa.1 Como o câncer de colo de útero ocorre em uma parcela
significativa de mulheres jovens, a preservação ovariana deve
sempre ser oferecida à paciente, visto que a ooforectomia bilateral implicará em sintomatologia vasomotora e geniturinária
associada ao climatério, osteoporose e distúrbios cardiovasculares, comprometendo a longevidade e qualidade de vida destas
pacientes. A reposição estrogênica geralmente é necessária em
pacientes jovens, quando os ovários não são preservados durante
a histerectomia radical para tratamento do câncer do colo do
útero, o que compromete o orçamento familiar de parte destas
mulheres, pois o câncer do colo do útero é mais frequente em
pacientes com baixo nível socioeconômico.
O objetivo do estudo foi realizar uma revisão da literatura
sobre a preservação da função ovariana e a ocorrência de lesões
ovarianas benignas ou malignas em pacientes com câncer do colo
do útero em estádios iniciais que se submeteram à histerectomia
radical com preservação dos ovários.
Foram encontrados 312 artigos na base de dados Pubmed
e um estudo na base Lilacs. Destes, 15 estudos avaliavam a
manutenção da função ovariana em pacientes com câncer do
colo do útero que tiveram os ovários preservados no momento
da histerectomia radical. Sete estudos avaliaram a ocorrência de
metástase ovariana em pacientes submetidos à histerectomia
radical para câncer do colo útero sem preservação dos ovários.
Um estudo avaliou pacientes com e sem preservação dos ovários
durante a histerectomia radical. Somente dois estudos eram
prospectivos, não-randomizado. Os demais estudos eram séries
retrospectivas de casos. Os artigos que avaliaram a manutenção da
função ovariana em pacientes que se submeteram à histerectomia
radical com preservação dos ovários envolveram 1.305 pacientes,
com uma taxa de manutenção da função ovariana de 76,7%. A
ocorrência de metástase ovariana nos ovários preservados foi de
0,2%. A taxa de reoperação por doença benigna do ovário variou
de 0 a 20,7% (média 3,9%) . A avaliação da função ovariana foi
realizada principalmente por avaliação clínica e mensuração dos
níveis séricos pós-operatórios de estradiol e FSH.
No total, os sete estudos que avaliaram a incidência de
metástase ovariana em pacientes com câncer do colo do útero
tratadas com histerectomia radical sem preservação dos ovários
envolveram 7.562 pacientes, com um acometimento dos ovários
pela neoplasia do colo do útero variando de 0 a 23% (média
4,9%). Os adenocarcinomas apresentaram uma taxa de metástase
ovariana maior que os carcinomas epidermoides1(C).
Métodos
Utilizaram-se as palavras uterine cervical neoplasm, hysterectomy
e ovarian neoplasms nas bases de dados Pubmed e Lilacs, selecionando-se todos os estudos desses acervos nas línguas inglesa e
portuguesa publicados no período de março e abril de 2009.
Foram lidos todos os resumos e selecionados os artigos que
abordavam preservação dos ovários durante a histerectomia
radical, bem como aqueles que avaliavam a ocorrência de metástase ovariana mesmo quando os ovários não eram preservados.
Foram excluídos todos os relatos de caso e as séries com menos
de 20 casos relatados.
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Estudos que avaliaram manutenção da
função ovariana após histerectomia radical
com preservação dos ovários
Um estudo com 20 pacientes submetidos à histerectomia
radical com preservação dos ovários e com menos de 45 anos de
idade, destacou que apenas uma reoperação por doença ovariana
benigna foi realizada e 80% das pacientes mantiveram a função
ovariana2(C).
Apenas um caso (5,9%) de falência ovariana ocorreu em
uma série de 17 pacientes que se submeteram à histerectomia
radical por câncer do colo do útero em estádio inicial. Nas 99
pacientes em que os ovários não foram preservados, os autores
não encontraram nenhum caso de metástase ovariana3(C). Em
outra série retrospectiva, foi observada uma manutenção da
função ovariana em 60% (15/25) das pacientes submetidas ao
procedimento com preservação ovariana para tratamento de câncer
Quando se deve preservar o(s) ovário(s) na cirurgia radical para câncer do colo do útero?
do colo do útero estádio IB. Todas as pacientes apresentavam
tumores menores que 3 cm4(C).
Ao avaliarem o impacto da transposição dos ovários preservados em 84 pacientes submetidas à histerectomia radical para
tratamento do câncer do colo do útero, a taxa de reoperação por
cistos ovarianos benignos foi maior no grupo em que os ovários
foram transpostos (24%) em relação aos 7,4% quando os ovários
foram mantidos na pelve. A manutenção da função ovariana foi
semelhante quando os ovários foram transpostos ou mantidos na
pelve, com taxas de 95,7 e 95,9%, respectivamente5(C).
A radioterapia pós-operatória com preservação dos ovários
determinou uma manutenção da função ovariana em somente
17% das pacientes em comparação aos 53% de pacientes que não
receberam radioterapia adjuvante. Esta série de 104 pacientes
com câncer do colo do útero, nas quais os ovários foram preservados durante a histerectomia radical, apenas uma paciente
desenvolveu metástase ovariana (0,96%) no seguimento médio
de 61 meses. A taxa de reoperação por lesões benignas nos ovários
preservados foi de 20,7%6(C).
Em uma série de 30 pacientes avaliadas, os autores observaram uma manutenção da função ovariana em 80% (24/30)
das pacientes que tiveram os ovários preservados durante a histerectomia radical para tratamento do câncer do colo do útero
em estádios iniciais. Duas delas (2/30) foram reoperadas devido
a lesões ovarianas benignas7(C). Em outra série retrospectiva, a
manutenção da função ovariana ocorreu em 96,9% (63/65) das
pacientes que tiveram os ovários preservados e mantidos na pelve
durante a histerectomia radical. Reoperação por doença ovariana
benigna foi realizado em três (4,6%) pacientes8(C).
Em uma avaliação de 104 mulheres, a função ovariana foi
mantida em 97,1% (101/104) das pacientes que tiveram os ovários
preservados durante a histerectomia radical para tratamento do
câncer do colo do útero e que não receberam radioterapia adjuvante. No grupo que recebeu radioterapia pós-operatória, a taxa
de manutenção da função ovariana foi de 50% (14/28) em um
seguimento médio de 24 meses. Ocorreram, nesta série, quatro
(3%) reoperações por doenças ovarianas benignas e duas (1,5%)
pacientes apresentaram metástase nos ovários preservados9(C).
Um estudo prospectivo de 104 pacientes com câncer do colo
do útero que tiveram os ovários transpostos uni ou bilateralmente
mostrou uma taxa de manutenção da função ovariana de 100%
quando as pacientes foram tratadas exclusivamente com cirurgia,
90% quando receberam braquiterapia e 60% quando braquiterapia e radioterapia externa adjuvante foram administradas. Um
caso de metástase ovariana foi observado. Três pacientes foram
reoperadas por doenças ovarianas benignas e uma por obstrução
intestinal secundária a aderências entre o omento e o ovário
transposto10(B). Dados semelhantes foram obtidos por outros
autores em um estudo que envolveu 102 mulheres com câncer
do colo do útero, das quais 80 tiveram os ovários preservados e
transpostos para fora da pelve. A manutenção da função ovariana,
com um seguimento médio de 87 meses, ocorreu em 98% das
pacientes que não receberam radioterapia adjuvante à cirurgia,
enquanto somente 41% daquelas que receberam radioterapia
pós-operatória tiveram a função dos ovários preservadas. A reoperação por lesões ovarianas benignas ocorreu em 8,8% dos casos
(9/102)11(C). Em 69,8% das 101 pacientes com câncer do colo
do útero que tiveram os ovários preservados e transpostos para
fora da pelve durante a histerectomia radical, a função ovariana
foi mantida no pós-operatório. O seguimento médio nesta série
foi de 60 meses, e a radioterapia pós-operatória esteve associada
a uma perda maior da função ovariana12(C).
O impacto da transposição ovariana para o subcutâneo da
parede abdominal e transposição para goteiras parieto cólicas
foi avaliado em uma série retrospectiva de 166 pacientes com
câncer do colo do útero tratadas com histerectomia radical e
preservação dos ovários. Com um seguimento de cinco anos,
a manutenção da função ovariana foi observada em 89,5% das
pacientes que tiveram os ovários transpostos para goteira parieto
cólica contra 72,7% quando os ovários foram transpostos para o
tecido subcutâneo da parede abdominal. A radioterapia adjuvante
também determinou uma manutenção menor da função ovariana
em comparação às pacientes que não receberam radioterapia
pós-operatória: 38,5 e 86,7%, respectivamente13(C).
Uma análise dos fatores associados à manutenção da função
ovariana utilizando uma regressão múltipla, mostrou que a idade
menor que 39 anos esteve associado a uma maior taxa de preservação da função ovariana em relação às pacientes com mais de
39 anos (76,2 versus 16,7%) que tiveram os ovários preservados
durante a histerectomia radical para tratamento do câncer do colo
do útero. Das 33 pacientes estudadas, não foi realizada nenhuma
reoperação por doença ovariana benigna ou maligna14(C).
Em uma grande série de seguimento longo (68 meses), na
qual se estudou a ocorrência de metástase e manutenção da
função ovariana, foram avaliadas 1.965 pacientes. Em 1.695
pacientes, o tratamento cirúrgico foi a histerectomia radical
com ooforectomia bilateral. A ocorrência de metástase ovariana
foi de 0,9% (16/1.695). Os fatores associados ao maior risco de
metástase ovariana foram: idade maior que 45 anos, estádio,
histologia não-escamosa e invasão estromal maior que 3 mm.
Dentre as 270 pacientes que tiveram os ovários preservados,
a taxa de reoperação por cisto ovariano foi de 1,5% (4/270).
Nenhum caso de metástase ovariana ocorreu neste grupo cujos
ovários foram preservados15(C).
FEMINA | Fevereiro 2010 | vol 38 | nº 2
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Vieira SC, Sousa RB, Amaral EJR
A transposição laparoscópica dos ovários durante a histerectomia radical em 28 pacientes com câncer do colo do útero
determinou uma taxa de manutenção da função de 83,3%, o
seguimento médio nesta série de casos foi de 44,3 meses. Quando
a paciente recebeu radioterapia externa, a taxa de cmanutenção
da função ovariana foi de 60%. Duas pacientes foram reoperadas
por cistos ovarianos persistentes1(C).
No único estudo encontrado na base de dados Lilacs, foram
avaliadas 52 pacientes que se submeteram à histerectomia radical
com preservação ovariana para câncer do colo do útero em estádio
Ib1. A taxa de preservação da função ovariana foi de 78,6%. A
radioterapia externa esteve associada a uma elevada taxa de perda
da função ovariana. Em 7,7% das pacientes, houve formação de
cistos ovarianos, e todos foram conduzidos conservadoramente
sem necessidade de abordagem cirúrgica16(C).
Estudos que avaliaram a incidência de
metástase ovariana
Em uma série restrospectiva17(C) de 150 pacientes com
adenocarcinoma do colo do útero submetidas à histerectomia
radical sem preservação ovariana, a taxa de metástase para ovário
foi de 1,3%. Outra série de casos18,19(C) comparou a incidência
de metástases ovarianas em pacientes que se submeteram ao
mesmo procedimento e encontraram uma incidência de 7,7%
de metástase ovariana nos adenocarcinomas (2/26) e nenhum
caso dentre as 126 pacientes de carcinoma epidermoide.
Em 326 pacientes que tinham seguimento adequado após
histerectomia radical com preservação ovariana, a taxa de metástase ovariana foi de 12,5% nos casos de adenocarcinoma e
nula nos casos de carcinoma epidermoide. As pacientes que
morreram nesta série foram autopsiadas e, em 28,6% dos casos
de adenocarcinoma, foi encontrada metástase ovariana contra
17,4% de casos quando a histologia era epidermoide, uma diferença altamente significativa (p=0,02). Vale ressaltar que esta
série incluiu várias pacientes em estádio II e III, o que justifica
a alta taxa de metástase ovariana. Nenhuma das pacientes com
estádio O e Ia apresentou metástase ovariana18,19(C). Quando
comparada a incidência de metástase ovariana em uma série
retrospectiva de 597 pacientes submetidas à histerectomia
radical sem preservação ovariana para tratamento do câncer do
colo do útero, metástases ovarianas ocorreram em 0,19% das
portadoras de carcinoma epidermoide e em 5,5% das mulheres
com adenocarcinoma. Em todos os casos de metástase ovariana,
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havia invasão miometrial, invasão do corpo do útero ou invasão
linfática18,19(C).
Um estudo prospectivo do GOG20(B) em que foram estudadas 990 pacientes com tumor do colo do útero em estádio Ib,
a incidência de metástase ovariana nas pacientes cujos ovários
não foram preservados foi de 0,5% nos carcinomas epidermoides
e de 1,7% nos adenocarcinomas. No entanto, esta diferença
não foi estatisticamente significativa e todas as pacientes que
apresentaram metástase ovariana tinham evidência de doença
extracervical. Dentre as 391 pacientes cujos ovários foram
preservados, a taxa de recorrência pélvica foi nula para os adenocarcinomas, 3,4% para os adenoesquamoso e 5,5% para os
carcinomas epidermoides.
Em uma análise multivariada dos fatores associados à metástase ovariana em pacientes com adenocarcinoma e carcinoma
adenoesquamoso do colo do útero, somente a invasão estromal
esteve associada à maior incidência de metástase ovariana21(C).
Neste estudo, foram incluídas 82 pacientes tratadas com histerectomia radical sem preservação ovariana. Estes autores fizeram
uma revisão dos casos publicados de 1977 a 1992 e encontram
uma taxa de metástase ovariana de 1,7% (10/576) em pacientes
com adenocarcinoma em estádio Ib121(C).
Outra grande série, que avaliou 3.471 pacientes submetidas
à histerectomia radical com salpingooforectomia bilateral, a taxa
de metástase ovariana foi de 0,7% para carcinoma epidermoide
e de 5,3% para os adenocarcinomas. A ocorrência de metástase
ovariana não se correlacionou com a presença de metástase linfonodal ou com invasão parametrial22(C).
Conclusão
A maioria dos grandes estudos demonstra que a ocorrência
de metástases de câncer de colo do útero para o ovário é pequena
na ausência de doença extracervical, principalmente nos casos
de tipo histológico epidermoide, nas quais as maiores taxas de
ocorrência não ultrapassam 1%18-22(C).
A taxa de preservação da função ovariana após a preservação
dos ovários em histerectomia radical para tratamento de câncer
de colo do útero é bastante animadora, e existem estudos que
demonstram até 97% de preservação9(C).
Dessa forma, observa-se que os ovários podem ser preservados em pacientes com câncer do colo do útero inicial durante
a histerectomia radical se a histologia do tumor for carcinoma
epidermoide e não houver doença extracervical.
Quando se deve preservar o(s) ovário(s) na cirurgia radical para câncer do colo do útero?
Leituras suplementares
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