CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
CONTRIBUIÇÕES PARA UMA APROXIMAÇÃO
ENTRE AS ÁREAS DA FONOAUDIOLOGIA E DA
ODONTOLOGIA
GABRIELA BARBOSA MARCONDES
SÃO PAULO
1999
1
Resumo
Antigamente, os profissionais da odontologia raramente encaminhavam seus
pacientes para a realização de avaliação fonoaudiológica. Hoje em dia, já podemos
observar um grande número de encaminhamentos da clínica odontológica para o
tratamento de fonoaudiologia. Isso acontece devido à maior conscientização por
parte dos cirurgiões- dentistas e também dos fonoaudiólogos, com relação aos
benefícios que este trabalho conjunto pode oferecer.
Somente uma integração nestas áreas, buscando uma troca de informações,
poder-se-ia oferecer uma conduta mais coerente para que o trabalho se tornasse
mais efetivo com relação às necessidades dos pacientes, além de proporcionar um
crescimento profissional tanto aos fonoaudiólogos quanto aos cirurgiões- dentistas.
Sabendo-se da importância que tem o estudo e conhecimento do sistema
estomatognático para os cirurgiões- dentistas e para os fonoaudiólogos, fica fácil
observar que um diálogo entre estas duas áreas poderia ser muito produtivo.
O objetivo desta pesquisa é verificar as relações existentes entre as áreas da
fonoaudiologia e da odontologia, para tanto, far-se-á uma entrevista apresentando
vários itens relacionados ao encaminhamento dos pacientes da clínica odontológica
para a fonoaudiológica a qual será realizada com cirurgiões-dentistas que atuam
nas especialidades de ortodontia e cirurgia ortognática.
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A decisão por abranger a odontologia enfocando as áreas de ortodontia e
cirurgia ortognática aconteceu devido à grande incidência de encaminhamentos
vindo destas áreas para a fonoaudiologia.
Questões relacionadas à avaliação realizada pelos cirurgiões- dentistas no
momento do encaminhamento, serão verificadas na entrevista, com o objetivo de se
fazer um levantamento de que é mais observado por estes profissionais e quais são
as dúvidas mais freqüentes.
Além de enriquecedor para as duas áreas abordadas, este trabalho poderá
ser mais uma tentativa de aproximação a uma ciência que está intimamente ligada
ao trabalho fonoaudiológico, principalmente à especialidade de motricidade oral.
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Summary:
In the past, the odontologists rarely advised their patients to do an evaluation
with a speech therapist. Nowadays we can observe that this is changed. It happens
because of the consciousness from both of them, the odontologists and the speech
therapists, about the benefits of this work to their patients.
Only if we have an integration searching for a change of informations we can
offer a better conduct to make this work more effective about the patients necessities.
We must know the importance that the knowledge of the stomtognatic system
has to both of the profissionals, so a dialog between these areas could be very
productive.
The purpose of this research is to check the connection between dentistry and
speech therapy, so we are going to make an interview with some specialists in
orthodonticts and ortognatic surgery.
We chose these areas because we recieve a lot of patients from them.
We are going to verify in the interviews what they have frequently noticed in the
patients and which are the doubts that they always have.
It is also important to do a discussion based in the facts that they told us, to
show the benefits that the speech therapy can offer to the patients that came from the
odontologists.
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This research is going to embellish both of the areas and it is an attempt to
approach to a science that is really close to the speech therapy, mainly to the oral
motility.
Ao meu pai que além de cúmplice
na realização deste trabalho foi um
dos entrevistados. Pelo amor e
incentivo oferecido não só nestes
dois anos de curso, mas a vida
toda.
5
Agradecimentos:
À minha mãe Estela e meus irmãos Juliana e Frederico pelo carinho e
incentivo aos estudos.
Às minhas amigas de turma, pela vida compartilhada nestes dois anos.
Às amigas fonoaudiólogas e colegas de trabalho pelo aprendizado de vida.
A todos os professores que passaram por mim nos cursos de graduação e
pós graduação, pelo aprendizado e por me fazerem entender o verdadeiro
significado de ciência. Em especial à fonoaudióloga Yasmim Salles Frazão, por ter
sido minha grande incentivadora na área de motricidade oral.
Aos cirurgiões-dentistas entrevistados: Dra. Ana Cristina Claro Neves, Dr.
Antenor Araújo, Dr. Eduvaldo Silvino de Brito Marques, Dra.Elizabeth Sizue Winter
Yassuda, Dr. Frederico Marcondes e Dra. Roseli de Castro Marcelino, pela
disponibilidade no empenho da realização das entrevistas.
6
“Fonoaudiologia é o renascer
da vida através da fala, são
toques de amor que retocam
o que a natureza não
aperfeiçoou.”
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Sumário:
1.Introdução........................................................................................................09
2. Discussão teórica..........................................................................................13
2.1 A fonoaudiologia e a especialidade de motricidade oral.......................14
2.2 A íntima relação existente entre as àreas da fonoaudiologia e da
ortodontia............................................................................................................19
2.3 O trabalho fonoaudiológico junto às equipes de cirurgia ortognática...23
2.4 A importância do trabalho em equipe.......................................................26
3. Pesquisa prática............................................................................................28
4.Considerações finais.....................................................................................32
5.Referências Bibliográficas............................................................................35
6. Anexo..............................................................................................................38
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1. Introdução:
Meu entusiasmo por desenvolver este projeto de pesquisa parte de um
interesse particular, no sentido de descobrir quais as dúvidas que os cirurgiõesdentistas têm com relação ao encaminhamento de seus pacientes à clínica
fonoaudiológica.
Para elaboração do estudo, farão parte da pesquisa seis cirurgiões- dentistas
que trabalham na cidade de Taubaté- SP, atuando nas especialidades de Ortodontia
e Cirurgia Ortognática.
A partir dos dados colhidos através de entrevistas, pretendo desenvolver uma
pesquisa teórico- prática, que tem por objetivo fazer um levantamento de quais
alterações miofuncionais são mais comumente observadas pelos cirurgiões
dentistas, quais as dúvidas que eles têm com relação ao encaminhamento para o
Fonoaudiólogo bem como a forma como este acontece verificando qual o contato
que está sendo realizado entre os profissionais da Fonoaudiologia e da
Odontologia.
Pretendo também, fazer uma discussão dos benefícios que o Fonoaudiólogo
pode oferecer aos pacientes portadores de alterações miofuncionais e destacar a
importância que tem o trabalho em equipe multidisciplinar.
Antigamente,
os
profissionais
que
trabalhavam
na
odontologia,
principalmente, na área de ortodontia, raramente encaminhavam seus pacientes
para realização de avaliação fonoaudiológica. Hoje em dia, já podemos observar um
grande número de encaminhamentos de pacientes da clínica odontológica para o
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tratamento fonoaudiológico. A razão destes encaminhamentos está relacionada a
uma maior conscientização por parte dos cirurgiões-dentistas e também pelos
fonoaudiólogos em razão dos benefícios que este trabalho conjunto oferece tanto
aos profissionais nele envolvidos quanto ao paciente em questão.
Por trabalhar em uma clínica integrada junto a ortodontistas, percebi que
apesar deles estarem mais conscientizados da importância dos encaminhamentos,
muitas vezes, estes profissionais ainda se sentem inseguros para isso, pelo fato de
eles ainda terem muitas dúvidas com relação à observação das alterações
miofuncionais.
O que é comum observar é que, geralmente, faz-se um encaminhamento dos
pacientes mas há pouco interesse para a elaboração de um plano de trabalho
comum entre estas duas áreas.
Somente um trabalho integrado, nestas áreas, buscando uma troca de
informações, poder-se-ia dar uma conduta mais coerente para que o trabalho se
torne mais efetivo com relação às necessidades dos pacientes, além de
proporcionar um crescimento profissional aos fonoaudiólogos e cirurgiõesdentistas.
O sistema estomatognático identifica um conjunto de estruturas bucais que,
interligadas, formam um sistema com características próprias, desenvolvendo
funções comuns que podem ser divididas em dois grupos:
O primeiro é composto por estruturas estáticas ou passivas que são os arcos
osteodentais, maxila e mandíbula relacionadas entre si pela articulação
temporomandibular(ATM), o osso hióide e também outros ossos cranianos.
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O segundo grupo, composto por estruturas dinâmicas ou ativas, é
representado pela unidade neuromuscular, que mobiliza as partes estáticas.
Sabendo-se da importância que tem o estudo e conhecimento do sistema
estomatognático, para os cirurgiões dentistas e para os fonoaudiólogos, fica fácil
observar que um diálogo entre estas duas áreas poderia ser muito produtivo, à
medida que os dois estão trabalhando com um mesmo objeto: as estruturas bucais.
Segundo Marquesan (1994), a fonoaudiologia, no Brasil, vem realizando um
trabalho na área mioterápica há mais ou menos trinta anos. Este trabalho tem se
modificado muito, principalmente na última década.
A
razão da evolução do conhecimento da fonoaudiologia na área
mioterápica tem relação com o fato de ela tentar acompanhar as novas técnicas
desenvolvidas por outras áreas, e também, pelo fato de, hoje em dia, já haver um
trabalho conjunto entre a fonoaudiologia e a odontologia, na prática clínica, o que é
muito enriquecidor.
Nós, fonoaudiólogos, tentamos acompanhar de forma sistemática a evolução
da odontologia, além de nos aprofundarmos sobre o crescimento crânio-facial, suas
variações e até sobre estudos de radiografias e traçados cefalométricos. Com o
objetivo de oferecer um diagnóstico mais preciso de nossa área, buscamos numa
relação de trabalho conjunto com outros profissionais, saber argumentar se aquele é
ou não caso para a fonoaudiologia.
Acredito que se a odontologia fizesse um acompanhamento mais acurado,
com relação à evolução das técnicas e abordagens fonoaudiológicas, os
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profissionais da área poderiam detectar os problemas e indicar, com mais
facilidade, seus pacientes à avaliação fonoaudiológica.
Procuro com esta pesquisa atuar conjuntamente com os profissionais do
campo odontológico, para que possa ser feita uma aproximação entre estas áreas,
visando a um enriquecimento, que será feito quanto às dúvidas da odontologia em
relação à área fonoaudiológica, trazendo assim grandes benefícios para as duas
àreas abordadas.
Para o campo da odontologia, este trabalho poderá ser muito enriquecidor à
medida que está sendo feito um trabalho conjunto com a área da Fonoaudiologia,
visto que, sendo os cirurgiões-dentistas os sujeitos desta pesquisa, esta irá ganhar
forma e sentido a partir dos relatos realizados por eles.
É muito interessante para nós, fonoaudiólogos, saber que podemos
esclarecer dúvidas e orientar profissionais de outras áreas através do conhecimento
de nossa ciência. Esta questão ainda se torna mais prazerosa, se considerarmos
que estamos lidando com uma ciência bastante jovem, pois no Brasil, o primeiro
curso de fonoaudiologia se estabeleceu, no ano de 1961, cuja regulamentação, no
país, aconteceu apenas em 1981.
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2. Discussão Teórica:
Atualmente, progride cada vez mais a consciência, entre os profissionais da
saúde, que o trabalho conjunto entre diversas áreas deve ser adotado no tratamento
integral não só da face, mas também das inter-relações desta com a cabeça e o
resto do corpo.
Esta integração deve ser cada vez mais alcançada, uma vez que um trabalho
em conjunto ultrapassa a dimensão de conferir aos pacientes saúde e estética e irá
proporcionar, também, melhorias em termos de saúde geral, conferindo a eles
melhores condições respiratórias, metabólicas, posturais e inclusive psicossociais.
Nesta nova época em que estamos presenciando cada vez mais esta postura
terapêutica em conjunto, a fonoaudiologia e a odontologia avaliam a dimensão
global que gera e dá origem às anomalias, sejam de forma e/ou de função, para
podermos ampliar a gama de recursos terapêuticos.
Agindo desse modo, estaremos atuando de maneira cada vez mais eficaz ,
eficiente e segura para propiciar e manter o bem estar dos pacientes.
Dois fatores podem ser considerados como determinantes da relação entre
a fonoaudiologia e a odontologia, segundo Segovia, 1988: O primeiro é de caráter
anatômico, por ser a boca o órgão da mastigação e da fonação. O outro é funcional,
supondo que exista sempre uma correspondência entre a função e adaptação.
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Ainda se discute muito sobre a questão de forma e função relacionada à
adaptação. Na verdade, ainda hoje não se chegou a uma conclusão do que é
primário: Forma ou Função.
Jabur(1994) constata que aqueles que acreditam que a má oclusão causa
alterações funcionais preconizam a idéia de que a forma anatômica determina a
função, baseados portanto em corrigir a má oclusão para que a função normalize-se.
Aqueles que acreditam serem as alterações funcionais causadoras da má oclusão
consideram que a função condiciona a forma.
Já Bianchini(1995) alerta para o fato de que o sistema estomatognático,
caracterizado por grande plasticidade, desenvolve padrões adaptativos que são
pertinentes aos seus componentes, quer pela posição das estruturas ósseas e
conseqüentes espaços orgânicos, quer pela qualidade de seu sistema muscular.
O importante é sempre verificarmos, nos pacientes com queixas
miofuncionais qual é a etiologia da alteração, pois além de auxiliar no prognóstico
do caso, o fator etiológico pode estar levando o sistema estomatognático a diversas
adaptações. O que acontece é que, muitas vezes, a etiologia é multifatorial, daí a
importância do tratamento multidisciplinar.
A Fonoaudiologia e a especialidade de motricidade Oral.
A fonoaudiologia realiza um trabalho com indivíduos portadores de distúrbios
da comunicação. Dentro deste vasto campo de atuação, está a especialidade de
motricidade oral que tem como objetivo estabelecer as funçcões estomatognáticas,
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visando a um equilíbrio miofuncional, não importando se estes desequilíbrios estão
ocorrendo em indivíduos portadores de alterações anatômicas ou não.
A entrevista e o exame
compõem a avaliação funcional que, segundo
Junqueira (1998), é o ponto de partida para qualquer trabalho mioterápico.
Uma entrevista que abordará vários itens relacionados aos aspectos
respiratórios, hábitos bucais e alimentares será fundamental para verificar qual é a
queixa do paciente e a razão pelo interesse ao trabalho fonoaudiológico. Após o
término da entrevista dar-se-à imediatamente início ao exame clínico.
O exame funcional, realizado pelos fonoaudiólogos, tem como objetivo
verificar os aspectos morfológicos, posturais, posturais de tonicidade e mobilidade
dos órgaõs fonoarticulatórios e de todo o corpo do indivíduo.
É de significativa importância, na avaliação, observar a funcionalidade,
mobilidade e propriocepção das musculaturas de cabeça e pescoço envolvidas na
movimentação dos órgãos fono-articulatórios. Podemos agrupá-los em quatro
grupos:
1- Músculos Mastigatórios
- Temporal
- Masseter
- Pterigóideo lateral
- Pterigóideo medial
Os músculos masseter e temporal são superficiais e de fácil apalpação, já o
perigóideo lateral e medial é mais profundo. Todos eles têm origem no crânio(ponto
fixo) e se inserem na mandíbula(ponto móvel).
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Os músculos mastigatórios recebem inervação do nervo trigêmio(V par),
através de sua raiz motora, o nervo mandibular.
Alguns autores consideram o ventre anterior do digástrico como músculo da
mastigação, por acreditar que ele está ligado à realização dos movimentos
mandibulares.
2-Músculos supra-hióideos:
- Músculo digástrico
- Músculo estilo-hióideo
- Músculo milo-hióideo
- Músculo gênio-hióideo
Este é um grupo de músculos pares, que unem o osso hióide ao crânio, com
exceção do estilo-hióide, todos se ligam à mandíbula. O conjunto é considerado
músculos abaixadores e retrusores da mandíbula e, portanto, antagonistas dos
músculos da mastigação. Mas, de qualquer forma, colaboram na mastigação.
A motividade deste grupo depende de três nervos: Trigêmio(V par), facial(VII
par) e hipoglosso(XII par).
3-músculos infra-hióideos:
- Músculo esterno-hióideo
- Músculo omo-hióideo
-Músculo esternotireóideo
- Músculo tíreo- hióideo
Este grupo de músculos está localizado entre o osso hióide e o tórax e é
inervado pelos três primeiros nervos cervicais.
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Os músculos mastigatórios, os supra-hióideos e os infra-hióideos formam um
grupo de músculos que juntos podem ser denominados de músculos da mastigação,
pois todos participam do processo mastigatório.
4-Músculos da expressão facial:
- Músculo orbicular da boca
- Músculo levantador do lábio superior
- Músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz
- Músculo zigomático menor
- Músculo levantador do ângulo da boca
- Músculo zigomático maior
- Músculo risório
- Músculo bucinador
- Músculo depressor do ângulo da boca
- Músculo depressor do lábio inferior
- Músculo mentoniano
- Músculo platisma
- Músculo orbicular do olho
- Músculo occipitofrontal
- Músculo prócero
- Músculo corrugador do Supercílio
- Músculo nasal
Madeira (1997) classifica estes músculos acima descritos como músculos da
expressão facial devido ao caráter funcional que eles designam. As funções mais
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importantes realizadas por eles são as de alimentação, mastigação, fonação e
piscar de olhos.
Este grupo compõe os músculos mais delicados e fracos do corpo. A
motricidade deste grupo muscular é realizado pelo nervo facial (VII par) e suas
funções são indicadas pelos seus próprios nomes, que revelam o movimento que
fazem.
É muito importante que o Fonoaudiólogo, em seu exame, verifique a
movimentação mandibular para observar a ocorrência de desvios no percurso,
limitações em sua amplitude e /ou presença de ruídos, creptações ou estalidos nas
ATM.
A descrição da situação dentária e oclusal é essencial no exame, bem como
a descrição da tipologia facial em curta, média ou longa.
Segundo Bianchini (1998.a ) existe uma intima relação entre o tipo de face, a
potência muscular e consequentemente sua caracterização funcional.
Também serão observada, no exame clínico, as funções neurovegetativas de
respiração, deglutição, mastigação e fala. É importante verificar como os órgaõs
fonoarticulatórios se posicionam nas diferentes funções neurovegetativas.
A avaliação destes aspectos, concomitantemente à observação da linguagem
do indivíduo, para as diferentes formas de comunicação(gráfica, gestual, oral,
expressão e facial), pode nos oferecer uma visualização do diagnóstico, dos limites
para o
trabalho fonoaudiológico
e permite que este profissional realize os
encaminhamentos necessários.
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A íntima relação existente entre as áreas da Fonoaudiologia e da Ortodontia.
A Ortodontia é a área da Odontologia responsável pela supervisão,
orientação e correção das estruturas dento- faciais em crescimento ou adultas
incluindo condições que requerem : movimentações dos dentes ou correção das
relações e má- formações das estruturas dos dentes relacionados.
O objetivo de tal área é fazer o indivíduo atingir o melhor em forma,
funcionalidade da estética dento- facial, através da intervenção e prevenção dos
desvios de normalidade.
A Ortodontia se divide em:
- Ortodontia fixa
-Ortopedia maxilar (Ortopedia maxilar mecânica e Ortopedia funcional dos
maxilares).
Para se definir a íntima relação existente entre a Ortodontia e a
Fonoaudiologia, é inevitável descrever os conceitos de dentição mista, oclusão e
maloclusão.
Dentição mista:
O estágio de dentição mista corresponde ao período em que convivem na
cavidade bucal tanto os dentes decíduos quanto os permanentes, cujo início se dá
com a erupção dos primeiros molares permanentes e termina com a perda dos
segundos molares decíduos.
Esta é uma fase em que a aparência externa pode parecer bastante
desarmoniosa. As funções estomatognáticas acabam se adaptando a esse
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desequilíbrio e podem se caracterizar como anormal. Porém, o que acontece, neste
momento, é uma adaptação, não uma alteração.
Mas se esta desarmonia prevalecer, mesmo após o período de dentição
mista, é necessário que se faça uma avaliação mais aprofundada, pois não é
normalidade.
Oclusão:
A oclusão está relacionada ao movimento de aproximação dos dentes
superiores e inferiores. O resultado final deve ser, de alguma forma, a interdigitação
das cúspides dos dentes.
A estrutura da ATM possibilita uma ampla extensão do movimento. A oclusão
portanto não é fixa, estática e deve ser entendida como
uma ação e um
movimento(Hanson, 1995).
Maloclusão:
Segundo Bianchini (1998.b), ao classificar as maloclusões, preconizou-se a
hipótese de que os primeiros molares permanentes superiores são chamados de
“dentes chaves”. Estes molares, juntamente a pontos de referência no estudo das
relações ântero- posteriores das arcadas dentárias, determinam a chave da
oclusão.Portanto, qualquer desvio da oclusão é chamado de maloclusão.
A história da ortodontia faz menção a várias classificações das maloclusões.
De todas a que marcou definitivamente e fixou na ortodontia mundial, foi a de Angle
no ano de 1899. Ele agrupou as maloclusões em três grupos:
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Classe I: Os primeiros molares permanentes estão em posição correta, a
maloclusão está restrita aos dentes anteriores. As variedades mais frequentes em
classe I são biprotrusão, mordida aberta anterior e apinhamento dentário.
ClasseII: Os primeiros molares inferiores estão numa posição distal em relação aos
superiores.Nessa classe, existem três divisões:
- Classe II - divisão primeira: Todo o arco mandibular está inteiramente retraído e os
incisivos superiores em labioversão. Nestes casos, a arcada superior pode estar
atrésica, lábio superior em hipofunção e inferior evertido e hipertonia do músculo
mentoniano. Pode aparecer associado à sucção digital ou à respiração bucal.
- Classe II - divisão segunda: Os incisivos centrais superiores estão verticalizados e
os laterais para frente. Frequente observação de mordida profunda.
- Classe II- subdivisão: A classe II é observada apenas em um lado da arcada, o
outro permanece em classe I.
Classe III: Observa-se protrusão da mandíbula em uma relação mesial da maxila
com a mandíbula.
-Classe III- subdivisão: Ocorre quando a classe III é observada somente em um lado.
A relação da Ortodontia com a Mioterapia estabeleceu-se no ano de 1918
quando um cirurgião-dentista norte americano, Alfred P Rogers, estudou a ação da
musculatura facial, bem como seu controle e tonicidade. Dessa forma, ele idealizou
os aparelhos de mioterapia e estabeleceu a terapêutica, denominado ”terapia
miofuncional”, um nome ainda amplamente usado.
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Rogers citou casos em que a terapia miofuncional foi responsável pela
correção da maloclusão e afirmou que os aparelhos de retenção seriam
desnecessários.
“Durante a década de 1950, muitos ortodontistas agiram como se o problema
da deglutição atípica não existisse, enquanto outros começaram a inventar uma
série de dispositivos mecânicos para combatê-las.” (Hanson, 1995, p.18)
É importante destacar que depois de Rogers(1918), somente na década de
1960 é que outro cirurgião- dentista norte americano, Walter J. Straub citou a
importância do trabalho miofuncional.
Hanson(1995) refere que Straub, nessa época, percorreu o país alertando os
ortodontistas para a iminente ameaça de devastação que representavam o mal
funcionamento da língua, fazendo com que eles levassem
em consideração o
problema.
A influência de Straub foi muito grande. Apesar das reclamações e
provocações daqueles que preferiram que o assunto adormecesse, Straub criou um
programa terapêutico muito imitado por outros profissionais.
Esse alerta provocado por Straub foi essencial para que as pesquisas se
aprofundassem cada vez mais nas questões funcionais e musculares. Assim, desde
1960, até os dias de hoje, tem-se verificado que as alterações miofuncionais podem
permanecer até a idade adulta, a menos que seja corrigida. Considera-se também
que a correção destas alterações resulta em recidivas consideravelmente menores
de problemas ortodônticos.
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Assim, pode-se verificar o crescimento de uma área: a miologia orofacial, que
surgiu da necessidade dos próprios ortodontistas em conter as recidivas e
problemas funcionais relacionados à terapia ortodôntica.
Consequentemente, abriu campo para a aproximação da Fonoaudiologia à
Odontologia. Porém, esta aproximação ocorreu de forma um pouco imposta, pois os
ortodontistas pareciam acreditar que todos os problemas de recidiva da ortodontia
ocorriam por alteração da função e seria de competência do Fonoaudiólogo
solucionar.
Hoje, o que a especialidade de Motricidade Oral tenta estabelecer é que “há
uma reflexão maior sobre o que realmente é alteração de função e o que pode ser
uma adaptação frente ao tipo facial ou de oclusão de cada indivíduo.
( Bianchini, 1998.c p. 307).
O trabalho fonoaudiológico junto às equipes de cirurgia ortognática.
Pacientes portadores de desproporções maxilomandibulares objetivando
restabelecer uma função mastigatória e proporcionar uma melhor harmonia facial
são submetidos à cirurgia ortognática.
A cirurgia ortognática, portanto, faz parte de um plano de tratamento
elaborado em conjunto pelo ortodontista e pelo cirurgião maxilo- facial.
A partir do ano de 1975, a cirurgia ortognática teve um desenvolvimento muito
grande e passou a fazer parte dos planos de tratamento de casos ortodônticos que
apresentavam discrepâncias de bases ósseas.
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Araújo(1993) enfatiza que o objetivo do cirurgião ortognático é facilitar a
ortodontia e não substituí-la.
O trabalho fonoaudiológico junto aos pacientes que se submetem à cirurgia
ortognática contribui para que diminua as recidivas provocadas pela manutenção de
padrões funcionais adaptativos.
Marchesan e Bianchini, (1999), complementam dizendo que com a repentina
mudança destas estruturas, um novo esquema proprioceptivo deve ser adquirido
para que as estruturas de tecidos moles possam executar satisfatoriamente suas
funções.
O fonoaudiólogo deve estar ciente de todo o procedimento realizado com o
paciente, desde as avaliações cirúrgicas, ortodônticas e diagnósticas, até mesmo à
preparação cirúrgica, bem como as intercorrências do pós-operatório, observando a
importância do olhar fonoaudiológico desde a fase pré- operatória das cirurgias
ortognáticas.
Na
fase
pré-cirúrgica,
o
fonoadiólogo
deve
preocupar-se
com
a
conscientização do paciente quanto aos hábitos orais viciosos apresentados e a
necessidade de eliminá-los, quanto ao desenvolvimento e da propriocepção a fim
de permitir um alto grau de conhecimento das estruturas faciais e seus esquemas
corporais, tão importantes para a correção das funções alteradas e conhecimento
fisiológico da mastigação e deglutição e pontos adequados de repouso para lábios
e língua. (Souza, 1997,p. 801)
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Além disso, é indispensável que o fonoaudiólogo realize nesta fase,
orientações formais envolvendo a dieta alimentar, higiene e cuidados pósoperatórios.
O pós-operatório é marcado por um período de bloqueio intermaxilar(BIM),
que pode ser rígido ou por elásticos. O fonoaudiólogo deve acompanhar o póscirúrgico do paciente desde que ele sai do hospital. No período em que ele está
com o bloqueio intermaxilar, a avaliação fonoaudiológica fica restrita à verificação
do caso, orientações e uso de algumas técnicas de relaxamento muscular, devido à
tensão acumulada na região de cabeça e pescoço.
Após a retirada do BIM é o momento em que uma reavaliação
fonoaudiológica é indispensável. O objetivo principal, neste momento, é verificar as
limitações, as sequelas cirúrgicas imediatas, a propriocepção e as compensações
que são inevitáveis devido à rápida adaptação à nova estrutura.
“Ao avaliarmos antes da cirurgia ortognática, verificamos quais os padrões
funcionais utilizados, documentando-os por meio de filmagens ou de fotos. Após a
cirurgia, com nova reavaliação, constatamos quais as mudanças ocorreram, se
estas são adequadas, se é necessário algum tipo de orientação ou tratamento”.
(Marquesan e Bianchini, 1999, p. 355).
Verifica-se que nem sempre avaliar significa tratar. É indispensável que o
fonoaudiólogo esteja presente na equipe multidisciplinar dos pacientes submetidos
à cirurgia ortognática, para orientá-los e avaliar as funções estomatognáticas pré e
pós-cirurgicas. Porém, vale ressaltar que nem sempre o pós-cirúrgico vai ser
complementado por um tratamento fonoaudiológico.
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A importância do trabalho em equipe.
Para o sucesso no tratamento das alterações buco faciais, fica clara a
necessidade de um trabalho não só integrado, mas também com conhecimento e
senso crítico de cada profissional em saber quando e como necessitaria de áreas
correlatas para um melhor resultado, visto que as alterações de forma estão quase
sempre relacionados às alterações funcionais.
“Para a fonoaudiologia, fica evidente a importância do trabalho conjunto com
profissionais de outras áreas. O trabalho conjunto que já vem sendo realizado na
última década de forma mais sistematizada tem se mostrado muito mais
eficiente.”(Marquesan, 1998,p.24)
O atendimento em equipe visa à saúde bucal dos pacientes, com
condicionamento específico para cada um.
Fica ressaltada, portanto, a importância do trabalho multidisciplinar, para que
possamos cada vez mais fazer um diagnóstico precoce e um possível tratamento,
que evitará conseqüências difíceis de serem solucionadas.
Segovia (1988) relata que trabalhar em equipe é enfrentar um problema
comum em várias especialidades, pois é enfocado diferentes ângulos com uma
única perspectiva para apenas um beneficiado: O paciente.
No entanto, é importante que todos estes profissionais saibam o que cada um
pode fazer para ajudar o paciente, e quais são os limites de sua profissão, para
possibilitar um resultado final melhor para cada paciente.
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Para os profissionais, esta troca de conhecimento gera bastante experiência
clínica e para os pacientes uma maior objetividade no tratamento.
Esta foi uma breve visão geral que interrelaciona o campo da odontologia e o
da fonoaudiologia.
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3. Pesquisa Prática:
Foram pesquisados seis sujeitos, cirurgiões-dentistas, sendo três de cada
especialidade que trabalham, na cidade de Taubaté, interior do estado de são
Paulo. Estes profissionais atuam nas especialidades de ortodontia e cirurgia
ortognática.
Para realização da pesquisa prática, foram feitas entrevistas diretamente com
cada profissional. O conteúdo desta encontra-se em anexo a este trabalho.
A partir da análise das entrevistas aplicadas com os cirurgiões-dentistas no
período de abril a junho do ano de 1999, evidenciou-se que todos encaminham seus
pacientes para avaliação fonoaudiológica. Porém, alguns cirurgiões relataram que
às
vezes
deixam
para
responsabilidade
do
ortodontista
a
decisão
do
encaminhamento fonoaudiológico.
Alguns profissionais observam que nem sempre há retorno do trabalho
fonoaudiológico que está sendo realizado com o paciente. Segundo estes, o retorno
muitas vezes acontece com o próprio paciente que relata como está sendo realizado
o tratamento fonoaudiológico e quais
pacientes,
principalmente
as
as expectativas com o tratamento. Os
crianças,
têm
interesse
pelo
tratamento
fonoaudiológico, nos primeiros três meses de trabalho e se este se prolonga por
mais de ano é comum os pacientes reclamarem por cansaço ou falta de incentivo.
28
Outros profissionais mencionaram que o contato com o fonoaudiólogo se dá
através
de trocas de dados necessários e relevantes, realizados
através de
conversas pessoais, telefônicas ou via relatórios.
Foi observado um desinteresse bem grande por parte dos cirurgiões
dentistas em realizar relatórios. Preferem conversas por acreditarem que estas são
mais práticas e valiosas.
No que diz respeito ao encamihamento, os ortodontistas geralmente
associam às dificuldades econômicas dos pacientes em pagar a manutenção
ortodôntica e o alto custo do tratamento fonoterápico. Por este, motivo a maioria dos
ortodontistas acabam realizando o encaminhamento na etapa final do tratamento
ortodôntico. Foi citada também pelos cirurgiões- dentistas a importância da
avaliação otorrinolaringológica para pacientes respiradores bucais.
Pacientes portadores de classe II - divisão primeira, devido à interposição
lingual ser bastante evidente, foram citados como os mais encaminhados à
avaliação fonoaudiológica pelos ortodontistas.
Já os cirurgiões mostram que os pacientes portadores de laterognatismo e
também indivíduos portadores de classeIII que são submetidos à cirurgia
ortognática, são os casos mais encaminhados à avaliação fonoaudiológica. O
encaminhamento dos pacientes portadores de classeIII acontece devido à redução
de espaço intra-oral e, muitas vezes, é observado deglutição atípica e interposição
de língua associada. Segundo os cirurgiões, a musculatura destes pacientes sentem
muita dificuldade na adaptação do novo padrão esquelético.
29
Segundo os profissionais que realizam a cirurgia ortognática, devido à
evolução das técnicas cirúrgicas observa-se, nos dias de hoje, que os pacientes
submetidos à cirurgia ortognática ficam com o bloqueio intermaxilar de elástico no
máximo uma semana. Para eles, um dos motivos que levou à redução do tempo de
uso do bloqueio está relacionado à possibilidade do fonoaudiólogo iniciar o trabalho
bastante precoce. Eles destacam a importância do trabalho fonoaudiológico neste
momento, devido à memória muscular que atua o tempo todo e tem uma tendência
em desviar musculatura. Os cirurgiões destacam a importância do trabalho
fonoaudiológico não somente nas cirugias ortognáticas, mas também nas pequenas
cirurgias tal como a frenectomia.
Foi observado que a avaliação realizada pelos cirurgiões-dentistas para
encaminhamento fonoaudiológico está sendo relacionada à verificação dos hábitos
parafuncionais deleletérios, dieta alimentar e queixa de dores faciais que são
colhidos via anamnese ou conversa informal e avaliação visual das estruturas
anatômicas e musculares, tais como, freio labial, marca de sucção nos lábios e
bochechas, formato do palato, tipologia facial, tonicidade do masseter e disfunção
da ATM. As alterações que foram mais detectadas pelos cirurgiões-dentistas são
encurtamento de lábio superior, hipoeversão do lábio inferior, falta de vedamento
labial, respiração bucal e interposição lingual observados tanto na fala quanto na
deglutição. Estes dois últimos foram citados como o mais comumente observado.
Todos os cirurgiões-dentistas ressaltam a importância do trabalho
fonoaudiológico a seus pacientes e disseram que quando é realizado um trabalho
30
conjunto, normalmente são alcançados resultados positivos, pelo fato de as áreas da
fonoaudiologia e da odontologia estarem intimamente ligadas.
31
4.Consirações finais:
Este trabalho foi baseado em entrevistas realizadas com cirurgiões dentistas
que teve o objetivo de saber como está a relação entre ambas as profissões,
conjuntamente com uma parte teórica que referenciou o trabalho.
As escolhas dos entrevistados foram feitas usando como critério apenas o
tempo de formação profissional o qual fosse superior a dez anos e que atuasse na
cidade de Taubaté- SP.
Foi observado grande proximidade ao trabalho fonoaudiológico dos
cirurgiões-dentistas entrevistados. Todos mantêm contato com o fonoaudiólogo .
Poucas dúvidas com relação ao encaminhamento para o fonoaudiólogo
foram relatadas. Os cirurgiões-dentistas não se preocupam se a avaliação
fonoaudiológica pode detectar o momento profícuo para se iniciar o tratamento. No
entanto, fica evidente que estes profissionais são quem decidem o início do
tratamento mioterápico, não o fonoaudiólogo.
Para o cirurgião dentista, o tratamento é consequência direta da avaliação
fonoaudiológica. Não foi observado nenhum cirurgião-dentista que encaminha seus
pacientes para que o fonoaudiólogo avalie e certifique-se do momento ideal para
início do tratamento.
Acredito que isto possa estar ocorrendo devido a dois fatores: Primeiro por
parte dos fonoaudiólogos que geralmente ao receberem um paciente em suas
clínicas possuem muita dificuldade e insegurança para detectar o momento correto
para execução do tratamento e acabam colocando todos os pacientes em terapia.
32
Esta atitude aliada à falta de informação do conteúdo do trabalho fonoaudiológico
acabam levando os cirurgiões-dentistas a associarem o encaminhamento ao
tratamento e não à avaliação fonoaudiológica.
A utilização do recurso de entrevistas foi importante não somente para colher
maior número de dados para a pesquisa, mas também porque abriu um espaço aos
cirurgiões-dentistas exporem suas dúvidas com relação ao trabalho e a avaliação
fonoaudiológica. As dúvidas mais observadas foram:
- Se existe por parte do ortodontista fazer alguma avaliação para ajudar o trabalho
do fonoaudiólogo.
- Relação do trabalho fonoadilógico em pacientes da ortodontia que são limítrofes
entre a ortodontia e a cirurgia ortognática. Qual o limite do trabalho do fonoaudiólogo
nestes casos.
- Como um ortodontista pode avaliar o trabalho de um fonoaudiólogo, se está indo
bem ou não
Com estes resultados obtidos nas entrevistas e com a pesquisa teórica,
pode-se concluir que sem dúvida, o trabalho feito em conjunto com os cirurgiõesdentistas e fonoaudiólogos traz resultados positivos, visto que ambas as profissões
estão ligadas em nível do sistema estomatognático e sempre que a atuação for
realizada conjuntamente e no momento ideal nota-se sucesso.
O resultado da pesquisa prática alerta aos fonoaudiólogos que o fator tempo
é muito agravante no sucesso dos tratamentos. Segundo os cirurgiões dentistas,
quando um tratamento fonoterápico ultrapassa um tempo longo, é comum o
33
pacientes, principalmente as crianças, se desmotivarem, o que pode levar ao
insucesso do caso e até mesmo abandonos de tratamento.
Acredito que esta observação pode ser muito importante para reflexão das
práticas fonoaudiológicas e alertar que é necessário um investimento bem grande no
início do tratamento, aproveitando de modo intenso este momento que é quando o
paciente se mostra mais propenso ao tratamento.
Foi ressaltado também por alguns cirurgiões-dentistas a dificuldade em
encontrar artigos e trabalhos que interligam as duas profissões. Dessa forma,
espero que este trabalho possa favorecer reflexões no que se concerne á prática
clínica que vem sendo realizada por ambos os profissionais, com um desejo de
contribuir para um crescimento da área.
34
5. Referências bibliográficas:
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35
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36
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37
6.Anexo:
Entrevista realizada com os cirurgiões-dentistas:
1. Que tipo de alterações miofuncionais são mais comumente observadas pelo(a)
sr(a) em sua clínica?
2. Qual a avaliação realizada pelo(a) sr(a) para decidir se encaminha o caso para
avaliação fonoaudiológica?
3. O(A) sr(a) encaminha pacientes de sua clínica para avaliação fonoaudiológica?
Em que momentos? Em que casos? Tem retorno do fonoaudiólogo? O(A) sr(a) têm
alguma dúvida com relação ao encaminhamento?
4. O(A) sr(a) acredita que o trabalho fonoaudiológico traz benefícios a seus
pacientes? Por que?
38
