erosão dentária ou perimólise : a importância do trabalho da equipe

EROSÃO DENTÁRIA OU PERIMÓLISE :
A IMPORTÂNCIA DO TRABALHO DA EQUIPE
EM SAÚDE
DENTAL EROSION OR PERIMOLYSIS:
THE IMPORTANCE OF HEALTH TEAM-WORK
1
Vera Lúcia Silva Resende
1
Lia Silva de Castilho
2
Caroline Vasconcelos Carneiro Moreira Faria
2
Gisele Silva Teixeira
2
Isabel Cristina Passos de Lima
2
Maria Carolina Bittencourt Miranda de Campos
2
Marília Barbosa de Lucena Ruas
2
Renata Carvalho Portes Lopes
RESUMO
A erosão dentária ou perimólise é uma lesão caracterizada pela dissolução do esmalte e dentina causada por
ácidos de origem interna ou externa ao organismo humano que não envolve ação bacteriana. O quadro está
relacionado a uma ingestão freqüente de alimentos ácidos ou à exposição aos produtos estomacais resultado de
vômitos e/ou regurgitações freqüentes. As causas destes últimos envolvem distúrbios gastroesofágicos decorrentes
do uso de medicamentos, gestação, indigestão crônica, hérnias de hiato, doença do refluxo gastroesofágico,
distúrbios psicossomáticos, alcoolismo crônico, entre outras. A escovação logo após o vômito agrava o problema
graças à ação mecânica da escova e aos abrasivos dos dentifrícios. As conseqüências da perimólise são:
hipersensibilidade dentinária, exposição pulpar, diastemas, bordas incisais finas ou fraturadas, perda de dimensão
vertical, proeminência das restaurações de amálgama (graças à dissolução do esmalte circundante),
pseudomordida aberta e comprometimento estético. O tratamento varia desde procedimentos não invasivos como
aplicações de fluoretos, aconselhamento sobre a escovação logo após o ato de regurgitar ou ingerir substâncias
ácidas, até o tratamento endodôntico e reabilitador nos casos mais graves. É grande a responsabilidade do
cirurgião-dentista no trabalho conjunto com a equipe multidisciplinar nos casos de pacientes já diagnosticados e
maior ainda nos casos onde o paciente ainda não recebeu auxílio médico-psicológico para as reais causas do
problema. Apesar disto, grande parte dos cirurgiões-dentistas ainda desconhece o fenômeno.
Palavras-chave: Perimólise; erosão dental
INTRODUÇÃO
Lesões de erosão dentária, ou perimólise, são dissoluções de tecidos
mineralizados dos dentes, por processos químicos prolongados e freqüentes, que não
envolvem bactérias. Sendo assim, são causados por ácidos de origem interna ou
externa ao organismo humano. As causas de origem externa (erosão extrínseca)
podem estar associadas ao consumo exagerado e contínuo de alimentos e bebidas
ácidas (sucos cítricos e refrigerantes) ou a medicamentos como vitamina C, ácido
clorídrico, ou ácido acetil-salicílico (aspirina).1,2,3
1Professora Assistente do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia da UFMG
2 Aluna do Curso de Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da UFMG
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O papel do refrigerante vem se tornando cada vez
mais importante na geração da perimólise. Na Islândia, o
consumo de refrigerantes aumentou em 16 vezes no período
de 1957 a 2000, principalmente entre adolescentes. Neste
país, foi realizado um estudo que comparou um grupo de
jovens consumidores de refrigerantes e outro grupo de
pacientes com doença do refluxo gastroesofágico. Não
foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
entre os dois grupos. Porém, é importante a constatação,
no grupo de consumidores de refrigerantes (que ingerem tal
bebida três vezes ou mais por semana), de que existe uma
chance três vezes maior de desenvolvimento de lesões de
erosão em molares ou incisivos naqueles indivíduos que
ingerem refrigerantes do tipo Cola. Mais lesões de erosão
são encontradas também naqueles indivíduos que
consomem mais de 1 litro de refrigerante (todas as marcas)
por semana.4
Outros fatores têm sido relacionados à perda de
esmalte, como acúmulo de ácidos resultantes da
inflamação gengival, citratos e pirofosfatos contendo ácido
clorídrico e exposições a ácidos industriais.5 A perimólise
também se manifesta entre operários da indústria quando
são submetidos a ambientes ácidos e entre enólogos devido
à exposição crônica do esmalte dentário ao pH ácido do
vinho.6
Além da erosão, existem outras formas clínicas de
perda de esmalte, como a atrição e abrasão, sendo difícil
estabelecer uma diferença entre elas, já que estas
condições freqüentemente ocorrem combinadas.6, 7.
As lesões de causa endógena (erosão intrínseca) são
causadas pela exposição freqüente dos dentes ao conteúdo
ácido do estômago, provocada por vômitos e regurgitações
crônicas. Tal situação é freqüente em pacientes com
distúrbios psicossomáticos como anorexia e bulimia nervosa,
em pacientes com doença do refluxo gástroesofágico e
entre alcoólatras crônicos. As erosões com causas
endógenas são mais severas do que aquelas com causas
externas e o quadro é mais conhecido como perimólise.
Essas alterações podem trazer como conseqüências:
hipersensibilidade dentinária, exposição pulpar, diastemas,
bordas incisais finas ou fraturadas, perda de dimensão
vertical, proeminência das restaurações de amálgama
(aspecto de “ilha de metal”) , pseudomordida aberta e
comprometimento estético.1,2,3
Outras condições que também causam o vômito
ou a regurgitação como a gestação, a hérnia de hiato e a
indigestão crônica podem causar alterações no esmalte por
proporcionarem o contato do suco gástrico com o esmalte
dentário 7. São, ainda, fatores agravantes do quadro clínico
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da perimólise: o desgaste fisiológico, o emprego de técnica
incorreta de escovação, abrasivos de dentifrícios e redução
do fluxo salivar no diabetes insipidus.6
Em todos estes distúrbios citados, devido às crises de
vômito repetidas, os componentes gástricos com pH próximo
a 1 afetam a superfície dental severamente, levando a uma
taxa de erosão cerca de 31 vezes maior do que nos
indivíduos normais. Os episódios de vômitos são geralmente
seguidos de prática de limpeza dental vigorosa, que pode
favorecer ainda mais a perda dos tecidos duros dentais
(abrasão). 2,3,7 Além disso, essas desordens podem levar a
alterações químicas e diminuição do fluxo salivar alterando
a sua ação neutralizadora sobre os componentes ácidogástricos. A acidez se mantém especialmente na superfície
da língua, o que levará a uma exposição interrupta das
superfícies palatinas dos dentes anteriores superiores, nas
quais a lesão irá se iniciar. Nos casos mais graves, essas lesões
podem também se encontrar nas superfícies linguais dos
incisivos inferiores e na super fície oclusal dos dentes
posteriores.1,2,3,7,8
Eccles e Jenkins 9 , citados por Caldeira et al 2,
propõem uma classificação de severidade e localização
das lesões encontradas na perimólise, para que o registro
clínico seja preciso para futuras comparações:
* Classe I ou superficial: lesões que envolvem apenas
as superfícies do esmalte.
* Classe II ou localizada: lesões que envolvem a
dentina em menos de 1/3 da superfície dental.
* Classe II ou generalizada: lesões que envolvem
dentina em mais de 1/3 da superfície dental.
A classe III divide-se em quatro partes a saber:
#
#
#
#
Classe III a- para superfícies vestibulares
Classe III b- para superfícies linguais e palatinas
Classe III c- para superfícies oclusais e incisais
Classe III d- para múltiplas superfícies envolvidas
severamente
Em termos de prevalência das lesões, um estudo,
realizado em 1993, na Inglaterra, com 2000 crianças,
demonstrou que havia alguma evidência de erosão do
esmalte palatino de incisivos anteriores em mais de ¼ das
crianças acima de 11 anos. A erosão dental foi
suficientemente severa em adolescentes de 13 a 15 anos,
observando-se a lesão atingindo a dentina em 2 a 3 % dos
casos.10
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A prevalência da erosão dental varia de acordo com
o grupo de indivíduos pesquisados. Na literatura existem
relatos que variam de 2 a 77% sendo que a esta última
porcentagem foi encontrada entre indivíduos vegetarianos
estritos. Entre 117 pacientes que foram encaminhados ao
Hospital da Universidade de Kuopio, Finlândia, para
esofagogastroduodenoscopia devido ao diagnóstico prévio
de doença do refluxo, 28 possuíam erosão dentária (24%).
Aqueles que possuíam a lesão eram mais velhos, tinham
histórico de refluxo há mais tempo que os que não
apresentaram lesões e consumiam mais beta-bloqueadores.
Neste estudo foi observado também que os pacientes que
tinham erosão possuíam menos dentes do que aqueles que
não possuíam a condição.8
Em relação ao refluxo esofágico, cerca de 1/3 da
população de países industrializados é afetada e indivíduos
adultos de ambos os sexos são atingidos. Isto pode ser
causado pelo tipo de alimentação (comidas gordurosas ,
café em excesso, alimentos ácidos, vinagre, comidas
apimentadas e bebidas alcoólicas), obesidade,
medicamentos
usados
de
forma
contínua
(antiespasmódicos, antiinflamatórios não esteroidais e
anticolinérgicos) ou por uma crise emocional.3,8
A bulimia e a anorexia nervosa predominam no sexo
feminino, em jovens entre 17 a 25 anos, de classe média
alta, muito preocupadas com o peso e a forma do corpo.
Na bulimia o indivíduo ingere, episodicamente, excesso de
alimento seguido de auto-acusação e depressão. Esses
sentimentos levam-no à indução do vômito. Um mínimo de
dois episódios de “comilança” por semana durante pelo
menos três meses , preocupação exagerada com peso e
forma, sentimento de perda de controle durante a
alimentação, entre outros, são critérios usados para
diagnosticar bulimia. 1,3 Na anorexia nervosa o paciente
desenvolve aversão a qualquer alimento. Em alguns casos
a falta de apetite é interrompida por surtos de bulimia. Entre
seus sinais e sintomas estão uso abusivo de laxantes e
diuréticos, desnutrição, ansiedade e estresse emocional,
amenorréia, insônia, hipotensão, hipotermia, bradicardia e
alterações eletrolíticas.3, 7 De acordo com a literatura, cerca
de 1 a 2% da população de mulheres, jovens e adultas são
afetadas pela bulimia que é mais prevalente do que a
anorexia.11 Os distúrbios alimentares são freqüentes, também,
entre as idades de 9 a 17 anos em um percentual
preocupante (13%) e podem ser atribuídos à ansiedade.6
Segundo o Dr. Goerge Vaillant, citado por Pegoraro
et al.3, cerca de 10% da população mundial é alcoólatra
crônica com predomínio na população adulta masculina.
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No alcoolismo, os vômitos ocorrem preferencialmente pela
manhã ou à noite. Apesar de ser mais freqüente entre os
homens, nos últimos anos o alcoolismo aumentou 300% entre
mulheres de 13 aos 19 anos. Do total, apenas 40 %
reconhecem que possuem problemas com a sua maneira
de beber.12
Nassifi, Begosso e Corrêa 6 , ao estudarem o
conhecimento de cirurgiões-dentistas clínicos gerais,
especialistas ou estudantes de pós-graduação, chegaram
à preocupante porcentagem de 89% de profissionais que
desconhecem a perimólise. Como a abordagem
terapêutica só tem sentido se realizada multidisciplinarmente
e como as situações predisponentes (consumo de
refrigerantes, alcoolismo, bulimia e anorexia, entre outras)
parecem aumentar na sociedade moderna é urgente que
a classe odontológica se informe para enfrentar de forma
mais eficiente o tratamento da perimólise.
O tratamento odontológico da perimólise
compreende a educação do paciente acerca das
conseqüências do processo erosivo, orientação de higiene
oral, instituição de bochechos fluoretados (NaF a 0,05%
diariamente) e orientação ao paciente para não escovar
os dentes imediatamente após a regurgitação, para não
haver sinergismo do efeito erosivo e do mecânico. O
tratamento restaurador definitivo só deve ser iniciado após
o paciente adquirir controle sobre seus hábitos. Um
acompanhamento ativo e permanente deve ser
estabelecido, consistindo de consultas periódicas
empregando-se critérios objetivos e subjetivos tais como
registros de perda de material dentário e fotografias.7,13 O
paciente deve ser orientado a usar dentifrícios contendo
menos abrasivos e escovas dentárias de cerdas macias.
Caso se opte por restaurar definitivamente os dentes
para estimular o paciente a parar com os hábitos deletérios,
deve-se confeccionar uma placa de mordida para proteção
dos dentes nos períodos de vômito.2 Nos casos em que as
lesões estejam causando sensibilidade, pode-se usar
agentes anti-hiperestésicos como o oxalato de potássio,
além do flúor semanal. Vernizes fluoretados também são
usados para proteger os dentes contra os ácidos.3
Vários tipos de tratamento restaurador definitivo
podem ser empregados para lesões de perimólise. Nos casos
de erosão avançada atingindo a parte palatina dos dentes
do sextante anterior, pode-se optar por confecção de
restauração de metal adesivo nestas faces, cuidando-se
para não estender o metal para a borda incisal, evitandose o comprometimento estético.14
Nos casos mais graves, nos quais estão envolvidas as
faces vestibulares, palatinas e proximais, o esmalte pode ter
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sido perdido de maneira que as coroas fiquem muito curtas
e afuniladas no sentido vestíbulo palatino. Para estes quadros,
abordagens mais conservadoras tais como coroas metalocerâmicas fixadas por resina, precedidas de tratamento
endodôntico radical, podem ser consideradas.11
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O cirurgião-dentista deve estar atento em relação aos
comportamentos alimentares nocivos, pois estes estão se
tornando comuns entre a população mundial. Muitas vezes,
o paciente tende a omiti-los, na anamnese, por vergonha
ou por não considerá-los como problemas,
É fundamental o portador de lesões de perimólise,
ser conscientizado sobre o problema e sobre a inutilidade
de se proceder ao tratamento cosmético/restaurador das
lesões sem um trabalho árduo no sentido de controle do
comportamento alimentar nocivo. Por isto, o paciente deve
ser estimulado a procurar ajuda médica e psicológica, já
que o fenômeno, em muitos casos, envolve tanto aspectos
físicos quanto aspectos comportamentais. Trabalhando
sozinho, o cirurgião-dentista pode não conseguir a adesão
do paciente para a apreensão de hábitos saudáveis e por
isto deve sempre tentar envolver o cliente num trabalho com
a equipe multidisciplinar.
ABSTRACT
Perimolysis, or dental erosion, is a dental lesion characterized by dentinal and
enamel dissolution caused by acids of internal or external origin to the human
organism, without bacterial involvement. This is related to frequent acid-food
intake, or to exposure to gastric products resulting from vomits and/or frequent
regurgitation. The latter may be caused by the use of medicine, pregnancy,
chronic indigestion, hernias, gastro-oesophageal reflux disease, chronic
alcoholism, psycho-somatic disturbance, etc. Tooth brushing just after vomiting
worsens the erosion problem due to the mechanical action of the tooth brush and
abrasive tooth paste. The consequences of perimolysis are: dental hypersensitivity,
pulpar exposure, diastemas, broken and sharp teeth edges, loss of vertical
dimension, damage of amalgam restorations (due to surrounding enamel
dissolution), pseudo-open bite, and aesthetic risking. Treatment ranges from noninvasive procedures, such as fluoride applications, to endodontic treatment and
total prosthetic rehabilitation. Since it has multifactorial causes, dentists should
treat the patient with the aid of a multidisciplinary team, mainly because he/she
will need a psychological support to treat the real cause of the problem. Despite
its importance, many dentists are not aware of this problem.
Key words: Dental Erosion ; Perimolysis
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