Boletim Científico do Instituto de Ensino e Pesquisa

Boletim Científico
do Instituto de Ensino
e Pesquisa
ISSN 2238-3042
BOLETIM FEV 16 03.indd 1
EDIÇÃO 39 ANO 07
FEVEREIRO 2016
4/6/16 11:46 PM
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NO BOLETIM
CIENTÍFICO DO INSTITUTO DE ENSINO
E PESQUISA DO HOSPITAL SÃO CAMILO
1 • Serão aceitos trabalhos originais (pesquisa qualitativa ou
quantitativa), revisão de literatura, relato de experiência, relato de caso, e estudo reflexivo.
2 • Para cada estudo, a metodologia segue nos seguintes padrões:
Pesquisa qualitativa: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, trajetória metodológica, construção dos resultados, considerações finais e referências.
Pesquisa quantitativa: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, material e método, resultado e
discussão, conclusão e referências.
• Revisão de literatura: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, revisão de literatura, considerações finais e referências.
• Relato de Experiência: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, descrição do relato de experiência, considerações finais e referências.
• Relato de caso: Título, resumo, palavras-chave, introdução,
objetivo, metodologia, descrição de caso, considerações finais e referências.
• Estudo reflexivo: Título, resumo, palavras-chave, introdução,
objetivo, metodologia, descrição de reflexão, considerações
finais e referências.
3 • Para apresentação dos trabalhos o texto deve vir em Word
• Fonte Times New Roman, tamanho 12, justificado
• No máximo 12 páginas, com espaçamentos entre linhas de
1,5 cm,
• Margem superior de 3 cm, margem inferior de 2 cm, margens laterais de 2 cm.
• O texto não deve ultrapassar 15.000 palavras, excluindo referências e tabelas.
• O nº total de tabelas e ilustrações não deve ser superior a 6
e o da referências, a 20 citações.
• O trabalho deve seguir o seguinte roteiro: Tema, resumo,
palavra-chave introdução, método, resultado, considerações
finais, referências.
4 • Siglas, abreviaturas, unidades de medidas, nomes de ge-
nes e símbolos devem ser usados utilizando o modelo padrão internacional e de conhecimento geral. Na primeira citação de siglas, elas devem vir acompanhadas do significado
por extenso.
5 • Citações e referências devem seguir as normas de Vancouver.
6 • Caberá ao diretor científico julgar o excesso de ilustrações,
suprimindo redundâncias. A ele caberá também a adaptação
dos títulos e subtítulos dos trabalhos, bem como a preparação do texto, com a finalidade de uniformizar a produção
editorial.
7 • O conteúdo pode estar relacionado com apresentação de
caso ilustrativo, atualização terapêutica, análise de métodos
diagnósticos, apresentação de casuística etc.
8 • Deverão ser enviadas as seguintes informações sobre o(s)
autor (es): Nome completo, formação acadêmica, instituição
a qual está vinculado, e-mail para contato, foto de rosto e
uma titulação conforme prefere ser apresentado.
9 • Ao enviar o texto, o autor estará automaticamente concordando com sua veiculação via correio e via Internet, não
ficando responsável a Secretaria Técnica por sua reprodução
ou utilização depois de publicado.
10 • Cabe ao Departamento de Divulgação do IEP a data de
publicação do artigo.
11 • Ilustrações: constam de figuras e gráficos, referidos em
números arábicos (exemplo: Fig.3, Gráfico 7), sob a forma de
desenhos à nanquim, fotografias ou traçados (ECG etc).Se
forem “escaneadas”, deverão ser enviadas em formato TIF
ou JPG e ter , no mínimo, 270 DPI de resolução. CONSTAR
FONTE. Quando possível deverão ser enviadas em forma original. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem
boa reprodução.
12 • Os trabalhos devem ser encaminhados ao Núcleo de
Publicações do IEP através do e-mail: [email protected]
Telefones para contato: (11) 3677-4507 / 3677-4405
02
BOLETIM FEV 16 03.indd 2
4/6/16 11:46 PM
EXPEDIENTE
A responsabilidade pelos dados e conteúdo dos artigos é
exclusiva de seus autores. Permitida reprodução total ou
parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.
Sociedade Beneficente São Camilo
Presidente: João Batista Gomes de Lima
Vice-Presidente: Anísio Baldessin
1º tesoureiro: Mateus Locatelli
2º tesoureiro: Zaqueu Geraldo Pinto
1º secretário: Niversindo Antonio Cherubin
2º secretário: Marcelo Valentim De Oliveira
Superintendente: Justino Scatolin
Hospitais São Camilo de São Paulo
Superintendente: Antônio Mendes Freitas
Redação e Administração
Os manuscritos deverão ser encaminhados para:
IEP - Hospital São Camilo
Rua Tavares Bastos, 651 - Pompeia
CEP 05012-020 - São Paulo - SP
ou enviados para os e-mails: publicacoes.iep@saocamilo.
com ou [email protected]
Conselho Editorial
• Adriano Francisco Cardoso Pinto
• Ana Lucia das Graças Gomes
• Ariadne da Silva Fonseca
• Carlos Augusto Dias
• Carlos Gorios
• Jair Rodrigues Cremonin Junior
• José Antonio Pinto
• José Ribamar Carvalho Branco Filho
• Leonardo Hiroki Kawasaki
• Leonardo Aldigueri Rodriguez
• Lucia de Lourdes Leite de Souza Campinas
• Marcelo Alvarenga Calil
• Luiz Carlos Bordim
• Marcelo Ricardo de Andrade Sartori
• Marco Aurélio Silvério Neves
• Vânia Ronghetti
Diretor Editorial: Dr. Marcelo Ricardo de Andrade Sartori
Diretora Científica: Profa. Dra. Ariadne da Silva Fonseca
Coordenação Editorial: Amanda Ilkiu
Produção Editorial: Amanda Ilkiu
Jornalista Responsável: Vanessa Spada MTb 32.479
Editor de Arte: Felipe Massari
Produção Gráfica: Type Brasil
Tiragem: 1000 exemplares
Diagramação: Ei Viu! Design e Comunicação
03
BOLETIM FEV 16 03.indd 3
4/6/16 11:46 PM
SUMÁRIO
06
Editorial
08
Epidemiologia Infecciosa e Tratamento em Biomaterial: revisão literária
Infectious Epidemiology and Treatment Through Biomaterial: literary review
Epidemiologia Infecciosa y Tratamiento en Biomaterial: relato de caso y revisión
literaria
Flavio Abrão Neto
Rodrigo Freitas Lucio Damaceno
14
Validação do Conhecimento dos Enfermeiros Participantes do Curso de Terapia
Intravenosa
Knowledge Validation of Participant Nurses of the Intravenous Therapy Course
La Validación de los Conocimientos de los Enfermeros Participantes del Curso de
Terapia Intravenosa
Érica Fernanda Nascimento de Souza
Márcia da Silva Gritti
Natalia Martinez Vanni
Thais Ferreira da Silva
22
A Enfermagem nos Cuidados Paliativos em Pediatria
Nursing Care in The Hospice in Pediatrics
Cuidados de Enfermería en el Hospicio en Pediatría
Estefânia Paula Santana
Sandra Andrade de Melo Silva
28
Tonometria arterial periférica no diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono
Peripheral Arterial Tonometry in the diagnosis of Obstructive Sleep Apnea
Tonometría Arterial Periférica en el Diagnóstico de la Apnea Obstructiva del Sueño
José Antonio Pinto
Luciana Balester Mello de Godoy
Leonardo Marques GomeS
Davi Knoll Ribeiro
34
Redução da Prescrição de Antibióticos no Tratamento da Bronquiolite Viral Aguda
Reduction of Antibiotics Prescription on The Acute Viral Bronchiolitis Treatment
Reducción de la Prescripción de Antibióticos en el Tratamiento de la Bronquiolitis Viral
Aguda
Vivian Pereira de Oliveira
Carine Cristina Moraes de Freitas
Agda Lopes Donnabella Marconi Gozzoli
Geórgia de Cássia Gentile e Souza Belluzzo
Iara Garcia Nakashima
Juliana Naomi Konno
Hamilton Henrique Robledo
04
BOLETIM FEV 16 03.indd 4
4/6/16 11:46 PM
05
BOLETIM FEV 16 03.indd 5
4/6/16 11:46 PM
EDITORIAL
Ariadne da Silva Fonseca
Profissionais de saúde e a busca
do trabalho interdisciplinar
A cada dia os profissionais de saúde têm mais consciência da importância do trabalho
em equipe e da necessidade do conhecimento específico de cada área para o desenvolvimento de suas atividades diárias. Todos buscam a excelência do atendimento e para
tanto, faz-se necessário o respaldo da ciência para enfrentar os desafios impostos pelas
transformações científicas, tecnológicas, políticas, sociais e éticas.
Os profissionais devem ser reconhecidos pela sua competência no assistir à saúde em
suas múltiplas dimensões, quer na promoção do viver saudável, quer na atenção às necessidades de cuidado ao ser humano com agravos à saúde, ou na sua cronicidade, des-
Ariadne da Silva Fonseca
Coordenadora de Publicações
do Instituto de Ensino e Pesquisa
de o nascer ao morrer.
Os profissionais de saúde precisam buscar cursos, eventos, treinamentos nas diferentes
modalidades de ensino para trocar experiências e aprimorar o que desenvolvem no dia
a dia com propriedade. Temos que ter a consciência que um profissional “bom” não é
suficiente para um atendimento de qualidade. O atendimento oferecido ao paciente e
família envolve a equipe multidisciplinar, assim precisamos buscar formas de atuar com
qualidade e para tanto precisamos que a equipe seja treinada. Sabemos que quanto mais
rápido iniciarmos o atendimento ao paciente, melhor será o prognóstico.
A Rede de Hospitais São Camilo, em busca da qualidade, está programando para este
ano um cronograma de reuniões científicas das diferentes especialidades, onde os profissionais que assistem o paciente são convidados a apresentar e discutir casos, trazer novas tecnologias, ou convidar uma personalidade a trazer um assunto novo e importante.
Convidamos todos a participarem destes momentos. As reuniões terão um cronograma,
com dia e horário fixo que será divulgado, com as respectivas temáticas.
A participação de todos será de fundamental importância para o crescimento pessoal e
institucional. Contamos com sua valiosa colaboração.
Boa Leitura!
06
BOLETIM FEV 16 03.indd 6
4/6/16 11:46 PM
Health Professionals and the Search
for Interdisciplinary Work
Profesionales de salud y la búsqueda
del trabajo interdisciplinario
Every day, health professionals are imbued with the impor-
Cada día los profesionales de salud tienen más consciencia de
tance of team work and the need for a specific knowledge
la importancia del trabajo en equipo y de la necesidad del co-
in every area in order to develop their daily chores. All of us
nocimiento específico de cada área para el desarrollo de sus
look for excellence in attendance and, for this, we must be
actividades diarias. Todos buscan la excelencia de la atención y
assisted by science to face the challenges posed by scientif-
para ello, se hace necesario el respaldo de la ciencia para en-
ic, technological, political, social and ethical transformations.
frentar los desafíos impuestos por las transformaciones científi-
Such professionals must be acknowledged for their skill in
cas, tecnológicas, políticas, sociales y éticas.
assisting health in is multiple dimensions, either in promot-
Los profesionales deben ser reconocidos por su competencia
ing healthy living or in attending the caring needs of people
en el asistir a la salud en sus múltiples dimensiones, ya sea en la
faced with an imperiled health, or in its chronology, from birth
promoción del vivir sano o sea en la atención a las necesidades
to death.
de cuidado al ser humano con agravamientos de salud, o en su
Health professionals must look for courses, events and train-
cronicidad, desde el nacer hasta el morir.
ing in the different study types to exchange experiences and
Los profesionales de salud necesitan buscar cursos, eventos,
to appropriately enhance what they develop on a day-to-day
entrenamientos en las diferentes modalidades de enseñanza
basis. We must be aware that a “good” professional doesn’t
para intercambiar experiencias y perfeccionar con propiedad lo
suffice for a quality service. The attendance offered a patient
que desarrollan en el día a día. Tenemos que tener la conscien-
and his/her family involves a multidisciplinary team and, so,
cia que un “buen” profesional no es suficiente para una atención
we must look for ways of acting with quality, which requires a
de calidad. La atención proporcionada al paciente y familia invo-
trained team. We know that the soonest a patient is attended,
lucra al equipo multidisciplinario, entonces, necesitamos buscar
the better the diagnosis.
maneras de actuar con calidad y para eso, necesitamos que el
The São Camilo Hospital Network, in its pursue for quality, is
equipo sea entrenado. Sabemos que, cuanto más rápido empe-
setting in place this year a schedule of scientific meetings of
cemos la atención al paciente, mejor será el pronóstico.
several specialties, in which professionals who assist patients
La Red de Hospitales São Camilo, en búsqueda de la calidad,
are invited to present and discuss their cases, to bring new
está programando para este año un cronograma de reuniones
technologies or to invite an area expert in order to introduce a
científicas de las diferentes especialidades, donde los profesio-
new, important subject.
nales que asisten al paciente son invitados a presentar y discu-
All of you are invited to share these moments. The meetings
tir casos, traer nuevas tecnologías, o invitar a una personalidad
will be scheduled, with set days and times to be reported,
para que traiga un tema nuevo e importante.
together with their respective themes.
Invitamos a todos a participar de estos momentos. Las reunio-
Your participation is of key importance for your personal and
nes tendrán un cronograma, con fecha y horario fijo el cual será
institutional growth. We really count on it.
divulgado con las respectivas temáticas.
La participación de todos será de fundamental importancia para
Good reading!
el crecimiento personal e institucional. Contamos con su valiosa
colaboración.
¡Buena Lectura!
07
BOLETIM FEV 16 03.indd 7
4/6/16 11:46 PM
Epidemiologia Infecciosa e
Tratamento em Biomaterial:
revisão literária
Infectious Epidemiology and Treatment Through Biomaterial:
literary review
Epidemiologia Infecciosa y Tratamiento en Biomaterial:
relato de caso y revisión literaria
Resumo
Este estudo tem como objetivo levantar na literatura artigos relacionados a epidemiologia infecciosa e o tratamento em biomaterial. Trata-se de uma revisão de literatura realizado nos bancos de
dados Lilacs, Scielo e Medline. Foram utilizados para este estudo
11 artigos. A utilização de antibioticoterapia na área de ortopedia
é muito importante para evitar a infecção no pós-operatório, bem
como a escolha da prótese. Os médicos precisam conhecer e atuar com segurança e competência para a melhor recuperação do
paciente.
Palavras-chave: Antibiótico, Ortopedia, Infecção.
Flavio Abrão Neto
Acadêmico do quinto ano de medicina do Centro Universitário
São Camilo São Paulo.
Rodrigo Freitas Lucio Damaceno
Residente de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Geral de
Carapicuíba São Paulo.
Abstract
This study aims to raise on literature articles related to infectious
epidemiology and biomaterial treatment. It´s a literature review, realized on Lilacs - , Scielo and Medline databases. For this study was
used 11 articles. The antibiotic therapy on orthopedics is very important to avoid post-operatory infection, as well as the prosthesis
choice. Doctors need to know and act safely and competently for
better patient recovery.
Key words: Antibiotic, Orthopedics, Infection.
Resúmen
Este estudio tiene como objetivo aumentar en los artículos de literatura relacionados con la epidemiología y el tratamiento infecciosa en biomaterial. Se trata de una revisión de la literatura realizada
en las bases de datos de las lilas, Scielo y Medline. Se utilizaron
para este estudio 11 artículos. El uso de antibióticos en el área ortopédica es muy importante para prevenir la infección después de la
operación, y la elección de la prótesis. Los médicos necesitan saber
y actuar de manera segura y competente para una mejor recuperación del paciente.
Palabras-clave: Antibióticos, Ortopedía, Infección.
08
BOLETIM FEV 16 03.indd 8
4/6/16 11:46 PM
Introdução
O uso de substancias com propriedades curativas e anti-infecciosas vem desde tempos antes de cristo. Egípcios, persas, gregos, Hipocrates tinham conhecimento do benefício
do uso de vinho, óleo, vinagre, mel para se realizar assepsia
de feridas1.
Foi Genevieve Charlotte d’Arconville quem primeiro introduziu o uso de cloreto de mercúrio como antisséptico em
1766. Em seguida, em 1811, Bernard Courtois descobre as
propriedades do iodo como antisséptico. Entretanto, mesmo
após tantas descobertas, as infecções ainda se faziam muito
presentes no meio médico. Somente após os anos 1800 com
a descoberta por Louis Pasteur entre a relação infecção e
presença bacteriana e a conclusão de Joseph Lister de que a
maioria das infecções eram causadas por bactérias aeróbias
e o uso de ácido carbônico como antibacteriano, que o caminho das infecções passou a mudar de curso1.
Finalmente, em 1890, com o advento do uso de luvas de
borracha, por William Halsted, e a descoberta do antibiótico
em 1928 por Alexander Fleming, a comunidade medica passou a uma nova era, com um controle infeccioso mais favorável, ainda assim, um desafio para a pratica medica atual1.
Objetivo
Este estudo tem como objetivo levantar na literatura artigos
relacionados a epidemiologia infecciosa e o tratamento em
biomaterial.
Metodologia
Trata-se de uma revisão de literatura realizada através artigos científicos e periódicos indexados nas base de dados
na biblioteca virtual de saúde: Literatura Latino Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde - Lilacs, Scientific Eletronic
Library Online - Scielo e Literatura Internacional em Ciências
da Saúde-Medline. Para levantamento dos artigos foram utilizados os descritores: infecção, epidemiologia, tratamento
em biomaterial, antibioticoterapia Foram utilizados para este
estudo 11 artigos entre o ano de 2002 a 2015.
Revisão de Literatura
Principalmente na área da ortopedia, o uso de antibióticos
tanto sistêmicos como locais é de grande ajuda para se evitar a ocorrência de infecções no pós operatório. Outro efeito
positivo foi a introdução do uso de antibióticos associados ao
cemento utilizado para fixação de próteses1.
As limitações do uso de antibioticoterapia sistêmica são a
possibilidade de efeitos colaterais e a baixa penetração óssea do medicamento pela irrigação sanguínea deficitária2.
Quanto ao uso local, isoladamente não tem o potencial curativo sendo necessária associação com cobertura com partes
moles, suporte vascular, debridamento, tratamento sistêmico
e correção de deformidades ósseas. Deve atentar-se também para a concentração do antibiótico e o risco de seleção
de cepas resistentes1.
Propriedades buscadas na hora da escolha do fármaco
ideal são: termicamente estável, hidrossolúvel, efeito bactericida, liberação lenta e gradual, reação local inflamatória ou
alérgica mínima, não comprometer estruturalmente a prótese.1 Das opções disponíveis no mercado, atualmente a mais
aplicável aos requisitos acima citados é a gentamicina2.
Fatores a serem considerados na avaliação da possibilidade do desenvolvimento de infecção em relação ao local da
lesão estão realacionadas, se fratura é aberta ou fechada,
grau de contaminação, lesão vascular, quantidade de material de osteossintese, tensão local. Quanto ao paciente avaliar
se há doença vascular sistêmica, diabetes, idade, tabagismo,
09
BOLETIM FEV 16 03.indd 9
4/6/16 11:46 PM
drogas ou álcool, uso de esteroides, status imunológico e
infecção de outro sitio3. Em revisão de literatura, observa-se maior risco de desenvolver osteomielite em sitio de fratura e material de osteossintese em pacientes jovens, pelo
maior risco de fraturas abertas2. Em contrapartida, Tucaliuc
et a apresentam como fator de risco para infecção de sitio
operatório pacientes idosos4. SooHoo et al em estudo, concluem que os principais fatores de risco são doença sistêmica vascular e diabetes quanto ao risco de infecção no pós
operatório5.
No momento da escolha da prótese ideal, deve-se avaliar
também seu material e sua superfície. Materiais feitos de
polímeros, porosos, tendem a contaminar mais facilmente.
Próteses de titânio são melhor envolvidas por partes moles,
antes mesmo de haver contaminação bacteriana, ainda mais
aquelas com superfície macia6.
Atualmente as opções disponíveis para antibioticoterapia
local são: PMMA carregado com antibiótico na forma de cemento, bandas ou espaçadores; infusão local; enxertos ósseos; colágeno; sulfato ou carbonato de cálcio e matriz óssea
desmineralizada1.
PMMA (do inglês antibiotic-loadded polymethyl metha-crylate) é usado para fixação primaria e revisão de próteses,
em procedimentos de um tempo ou tratamento de infecção em dois tempos em forma de espaçadores. Infusão local pode ser utilizada para tratamento de osteomielite assim
como esponjas de colágeno, enxertos ósseos, e sulfato ou
carbonato de cálcio1.
Mohanty et al em estudo retrospectivo com 45 pacientes
avaliaram 3 grupos de pacientes com osteomielite de diferentes origens, dentre eles, pacientes com osteomielite por
material infectado de osteossintese compondo grupo com
22 pacientes. Foi realizada lavagem da ferida operatória e
retirada do material de osteossintese quando comprometido
além de usado PMMA banhado a 8g de cefuroxima, associado a 7 dias de antibióticos via oral e seguimento por 3 meses
de 6 em 6 semanas. Observou-se presença de osteomielite
de fêmur em 12 dos 22 pacientes, com duração da infecção
em média acima de 3 meses. Agente etiológico mais comum
foi Staphylococcus aureus, seguido por Pseudomonas spp e
Klebsiella spp, sem evidencias de Acinetobacter spp. Resultados obtidos foram bons, com resolução do quadro e apenas 6 casos necessitaram de reabordagem para lavagem de
cavidade2.
Harle defende o uso de gentamicina em próteses sem alteração em sua fixação ou em sua conformação7.
Perspectivas futuras são: uso de PLLA (ácido polilatico) e
outros polímeros, hidroxiapatita, revestimento de PMMA, ligações covalentes (vancomicina com titânio), prata e novos
peptídeos1.
Os sinais clássicos de infecção são aumento da dor, edema, eritema, secreção purulenta de odor fétido. Provas laboratoriais inflamatórias (velocidade de hemossedimentação e
proteína C reativa - VHS e PCR respectivamente) encontram-se em elevação3. Presença de fistula indica infecção até que
se prove o contrário8.
É obrigatório a coleta de material da ferida operatória para
realização de cultura e antibiograma3. Recomenda-se que
após colocação de prótese ou fixador interno faça controle
dos níveis de proteína C reativa nos meses subsequentes,
sempre atentando para possível infecção de outro sitio8.
Recomenda-se também a realização de radiografias a fim
de identificar sinais de infecção de material de osteossintese,
dentre eles presença de sequestro ósseo, aumento de densidade de fragmento ósseo, marca linear e densa envolta do
material alocado que se estende por mais de 2mm em um
ano, gás intra-articular, osteólise, reação periosteal extensa.
Recomenda-se sua realização 1 mês após procedimento, 3
meses após, 6 meses e após 1 ano8.
Tomografia computadorizada pode ser realizada com contraste endovenoso, na qual observa-se presença de aposição
de periósteo, osteólise envolta do material, anormalidades de
tecido ósseo, coleção liquida em partes moles. A ausência
de efusão intra-articular apresenta valor preditivo negativo
de 96%.8
Ao ultrassom observa-se presença de coleção liquida, efusão intra-articular ou ao nível das bursas, afinamento de partes moles8.
Ressonância magnética avalia com precisão tecidos moles
e anormalidades. Literatura recomenda sua utilização com
injeção de gadolínio. Sinais a serem observados no caso de
contaminação de biomaterial são hipersinal em T2 com edema de partes moles após injeção de gadolínio, presença de
coleção com halo hiperdenso, hipersinal com fistula em T2,
efusão intra-articular ou de Bursa com hipersinal em T2, sequestro ósseo como hiposinal em qualquer sequência8.
Cintilografia óssea pode ser realizada com polimorfonucleares marcados com hexa-metil-proprileno-amino-oxim e
tecnécio 99 (HPMA-Tc99m) após 24h da inoculação dos polimorfonucleares. Este exame com esse marcador especifico
apresenta sensibilidade de 81 a 97% e especificidade de 89
a 100%. Lembrando que o exame apenas com HPMA-Tc99m
10
BOLETIM FEV 16 03.indd 10
4/6/16 11:46 PM
sem polimorfonucleares apresenta baixa especificidade, permanecendo positivo por até 12 meses após o ato cirúrgico8.
Assim que o biomaterial é colocado e fixado, este apresenta receptores para tecidos celulares adjacentes. Portanto,
quanto mais rápido a prótese for envolta por partes moles
do hospedeiro menor o risco de infecção, por essas células
no só competirem pelos receptores do material como servir
como proteção contra bactérias9.
A Sociedade de Patologia Infecciosa da Língua Francesa
(SPILF) sugere para diagnóstico precoce (no primeiro mês
após procedimento) a realização de punção guiada por ultrassom. No caso de diagnostico mais arrastado (entre 2 mês
e 6 mês do procedimento cirúrgico) ou tardio (após 6 mês da
colocação da prótese) sugere a realização de radiografia padrão pelo seu baixo custo e facilidade de acesso. Após isso,
caso necessário, recorrer a tomografia computadorizada ou
ressonância magnética8.
Muitas vezes os agentes etiológicos não podem ser identificados, seja pela sua adesão ao material de osteossintese,
diagnostico difícil por cultura, quantidade insuficiente para
identificação pelos métodos disponíveis4.
Tucaliuc et al em revisão de literatura com 773 casos após
análise dos resultados de cultura obteve 61,84% dos casos
cocos gram positivos, 35.19% dos casos bacilos gram negativos e 2.98% dos casos bacilos gram positivos4. Em consenso
realizado pela Sociedade de Patologia Infecciosa da Língua
Francesa, 90% das infecções de próteses são monomicrobianas, sendo seu agente mais comum Staphylococcus aureus
seguido pelo Staphylococcus epidermidis, porem deve-se
lembrar que tratando-se de biomaterial e próteses, qualquer
germe pode ser encontrado8.
Os agentes mais encontrados foram Staphyolococcus aureus (43,5%), seguido por Pseudomonas aeruginosa (9,7%) e
“...quanto mais rápido a prótese for
envolta por partes moles do hospedeiro
menor o risco de infecção, por essas
células não só competirem pelos
receptores do material como servir
como proteção contra bactérias.”
Acinetobacter spp (9.6%). Agentes mais comumente encontrados em lesões mais superficiais foram S.aureus e Klebisiella spp, enquanto em lesões mais profundas e presença
de endoproteses os agentes mais prevalentes foram Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp e Enterobacter spp.4 Em outro estudo, Purghel et al apresentam
como principal germe Staphylococcus aureus (35.8%), seguido por Staphylococcus epidermidis (24.5%), Enterobacter
(12.3%), Acinetobacter (9.6%), Escherichia coli (7.2%) e Klebisiella (2.4%)6.
Purghel et al observaram relação entre infecção por Staphylococcs epidermidis e material composto por polímeros
e Staphylococcus aureus e matérias de metal, osso e partes
moles. Dentre os outros patógenos já citados, Pseudomonas
aeruginosa apresenta-se comumente em infecções nosocomiais e tem grande capacidade de desenvolver resistência
aos antibióticos. Klebisiella pneumoniae apresenta transmissão por contato direto ou material infectado. Escherichia coli
está relacionada com higiene deficiente6.
Acinetobacter baumani é um germe ubíquo, encontrado
11
BOLETIM FEV 16 03.indd 11
4/6/16 11:46 PM
em 25% da população. É transmitido por mãos, roupas, material contaminado, ar condicionado e sistemas de ventilação.
Comumente se manifesta como infecções respiratórias, meningite ou bacteremia6.
No caso de endoproteses de quadril, agentes frequentemente associados são Streptococcus sp e microorganismos
da família Enterobacteriaceae, devido à proximidade das incisões com a região do períneo4.
A literatura mostra que há relação quanto ao risco de infecção e o aumento do número de patógenos presentes no
ambiente e o número de pessoas dentro do centro cirúrgico
no momento do ato cirúrgico6.
Ponto importante a ser levantado sempre que se tratar de
contaminação de material de osteossintese é o risco elevado
da formação de biofilme, agindo como protetor bacteriano
enquanto as bactérias abaixo do mesmo se proliferam. Geralmente apresentam taxa metabólica reduzida, potencial
aumentado de sofrer alterações genéticas, elevando sua capacidade e aumentando a chance de resistência a antibióticos. Vale ressaltar ainda que bactérias aderidas a biomaterial
apresentam maior resistência a antibióticos do que aquelas
encontrados eu outros sítios9.
Em revisão de literatura, o uso profilático de antibiótico reduz o índice de infecções profundas de 4,3% para 1,4%, e uma
única dose 30 minutos antes do procedimento cirúrgico se
faz mais eficaz e mais rentável do que múltiplas doses3. Purghel et al relatam taxas ainda mais promissoras de redução
na taxa de infecção cirúrgica, reduzindo de 5% para 1%.6 Revisão sistemática de literatura em base de dados Cochrane
após avaliar várias outras revisões evidencia que o uso de
uma única dose de antibiótico se mostrou eficiente na profilaxia de infecções cirúrgicas, sem grande diferença com esquema de múltiplas doses, desde que seja atingido no local,
níveis acima da concentração mínima necessária por pelo
menos 12horas10. Há autores que sugiram um rastreamento
pré operatório para identificação de pacientes colonizados
por S.aureus e sua erradicação a fim de reduzir a incidência
de infecções pelo patógeno4.
Purghel et al sugerem o uso de antibioticoprofilaxia em
pacientes imunossuprimidos, por meio de cefalosporinas de
segunda geração (cefalexina) ou amoxacilina-clavulanato6,
conforme quadro 1.
Em contrapartida, a SPILF no caso de infecções estafilococica sucetivel a meticilina sugere inicialmente por 2 semanas
administração endovenosa de oxacilina ou cefazolina com
gentamicina ou rifampicina, seguido por administração oral
de rifampicina, levofloxacino, ciprofloxacino, rifampicina com
acido fusidico ou rifampicina com clindamicina. Caso haja
alergia a penicilina iniciar esquema endovenoso com clindamicina e gentamicina ou vancomicina com acido fusidico8.
Em casos de infecção estafilococica resistente a oxacilina,
utilizar vancomicina com rifampicina ou acido fusidico ou doxacilina 2 semanas endovenoso seguido de rifampicina e acido fusidico ou rifampicina e clindamicina via oral8.
No caso de infecção estreptococica iniciar antibioticoterapia endovenosa com amoxacilina e gentamicina e mudar
para amoxacilina ou clindamicina via oral8.
Em caso de enterococos, iniciar esquema endovenoso
com amoxacilina e gentamicina e mudar para via oral com
amoxacilina e rifampicina8.
Para anaerobios gram positivo recorrer a amoxacilina ou cefazolina ou ceftriaxone ou clindamicina (se sucetivel a eritromicina). Em casos de anaerobios gram negativos utilizar clindamicina ou metronidaloz ou amoxacilina com clavulanato8.
Para bacilos gram negativos, utilizar ceftriaxone com ciprofloxacino ou ceftriaxone com gentamicina seguido por es-
Quadro 1 - Escolha de antibióticoterapia para fratura fechada e aberta6
Tipo de Fratura
Antibiótico Recomendado
Fechada
Cefalosporina primeira geração (Cefazolin, 2g IV dose de choque, 1g IV a cada 8 horas/3 doses)
Aberta tipo 1 e 2
Cefalosporina primeira geração (Ancef 2g IV dose de choque, 1g IV a cada 8 horas/3 doses)
Aberta tipo 3
Cefalosporina terceira geração ou primeira geração + aminoglicosídeo (gentamicina ou tobramicina)
Todas fraturas abertas
Adicionar penicilina
Adicionar profilaxia de tétano
12
BOLETIM FEV 16 03.indd 12
4/6/16 11:46 PM
quema oral com ofloxacino ou ciprofloxacino8.
No caso de pseudomonas inicar esquema endovenoso
com cefepima ou imipenem ou meropenem com amicacina
ou ciprofloxacino e manter via oral com ciprofloxacino8.
O fator mais importante e mandatório na resolução do quadro é a estabilização da fratura, seja por fixador externo, haste e parafusos3. Além disso, deve-se avaliar a viabilidade da
prótese. As indicações mais comuns de retirada de prótese
são infecção ou deiscência de sutura, contemplando 53% dos
casos, seguidos por dor em 23.5% dos casos11.
No caso de infecção superficial pode abrir mão de revisão
da incisão, tratamento local da ferida operatória e antibióticos
via oral. Em infecções profundas, o tratamento deve-se basear no antibiograma, estabilidade da prótese e estado geral
do paciente. No geral, realiza-se revisão cuidadosa da ferida
operatória, tratamento agressivo e prolongado com antibióticos, e avaliação da necessidade da retirada do material de
síntese. Parte importante do tratamento é realizar o debridamento da lesão3.
Infecções osteoarticulares cursam com uso prolongado de
antibióticos, geralmente em torno de 3 a 4 meses para material de osteossintese infectado, 6 meses para artroplastia de
quadril e 9 meses para artroplastia total de joelhos. Inicia-se
com terapia endovenosa nas três primeiras semanas seguida
de terapia oral, de preferência com rifampicina e fluoroquinolonas, pela sua boa penetração óssea6.
Antibioticoterapia precoce antes da realização de antibiograma em infecção de material de osteossintese eleva o risco de resultados falso-negativos. Deve-se respeitar as etapas diagnosticas, coleta de material para cultura seguida de
tratamento empírico até resultado de antibiograma. Assim, há
otimização terapêutica e retardo da remoção do biomaterial
salientando o principal fator prognostico: estabilização da fratura. Rifampicina e fluorquinolonas apresentam boa penetração óssea e terapêutica deve ser prolongada.
Considerações Finais
O conhecimento, comprometimento, a ética e reponsabilidade são de suma importância para os profissionais de saúde, no que tange a utilização de antibioticoterapia e próteses
no paciente ortopédico. A tecnologia tem avançado e muitas
são as opções do mercado. Os médicos ortopedista tem que
fazer a escolha e indicação do produto visando diminuir o risco de infecção e rejeição.
Referências
1 • Meani E, Romano CL. Local Antibiotic Therapy: Present
and Future.[serial on the internet] [cited 2015 jun 24] Avaible at: <http://eknygos.lsmuni.lt/springer/703/385-395.
pdf>.
2 • Mohanty SP, Kumar MN, Murthy NS. Use of antibioticloaded polymethyl methacrylate beads in the management of musculoskeletal sepsis — a retrospective study.
Journal Of Orthopaedic Surgery, [s.i.], 2003; 1(11):73-79.
3 • Ovaska et al. Postoperative infection after closed and
open ankle fractures. Suomen Ortopedia Ja Traumatologia. Finlandia, 2011, 30-33.
4 • Tucaliuc et al. Retrospective study on the etiological
spectrum and antibiotic resistance in infections associated with osteosynthesis materials. Rev. Med. Chir. Soc.
Med. Nat., [s.i.], 2014: 118(1): 147-153.
5 • Soohoo et al. Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Bone
Joint Surg Am. 2009;91-A:1042-1049.
6 • Purghel et al. The use of antibiotics in traumatology
and orthopaedic surgery. Medica: A Journal of Clinical
Medicine. [s.i.], 2006; 58-65.
7 • Harle A. Aid for Osteosynthesis. disponível em: <http://
www.google.com/patents/us4297993>. acesso em: 23
jun. 2015.
8 • Societé de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Recommendations for bone and joint prosthetic
device infections in clinical practice (prosthesis, implants,
osteosynthesis). França, 13 maio 2009. (SPILF)
9 • Kälicke et al. Effect on infection resistance of a local antiseptic and antibiotic coating on osteosynthesis
implants: An in vitro and in vivo study. J. Orthop. Res.,
[s.l.], v. 24, n. 8, p.1622-1640, 2006. Wiley-Blackwell. DOI:
10.1002/jor.20193.
10 • Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for
surgery for proximal femoral and other closed long bone
fractures (review). The Cochrane Collaboration [s.i.]: John
Wiley & Sons, Ltd, 2010.
11 • Rana S et al. The Incidence and Indications for removal of Osteosynthesis Devices in Adult Trauma Patients: A Retrospective Study. Ann. Pak. Inst. Med. Sci. [s.i.],
2012; 184-187.
13
BOLETIM FEV 16 03.indd 13
4/6/16 11:46 PM
Validação do Conhecimento dos
Enfermeiros Participantes do
Curso de Terapia Intravenosa
Knowledge Validation of Participant Nurses of the Intravenous
Therapy Course
La Validación de los Conocimientos de los Enfermeros
Participantes del Curso de Terapia Intravenosa
Resumo
Érica Fernanda Nascimento de Souza
Especialista em Estomaterapia: ostomias, feridas e drenos pela
PUC-PR.
Márcia da Silva Gritti
Especialista em Controle de Infecção Hospitalar e doenças
infectocontagiosas pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas e
Insuficiência Respiratória e Cardiovascular em UTI: monitorização
e tratamento pelo Hospital do Câncer AC Camargo - Enfermeira
da Educação Continuada da rede de Hospitais São Camilo.
Natalia Martinez Vanni
Especialista em Terapia Intensiva Adulto pela FMU - Enfermeira
da Educação Continuada da rede de Hospitais São Camilo.
Thais Ferreira da Silva
Especialista em Infecção relacionada à Assistência à Saúde pela
Unifesp.
A terapia intravenosa é considerada como um importante recurso
terapêutico, sendo indicado para a maioria dos pacientes hospitalizados. Neste sentido, é considerado um processo complexo
que requer profissionais com habilidade técnica e conhecimento
específico. Este projeto tem por finalidade mensurar o conhecimento dos enfermeiros que participaram de um curso de terapia
intravenosa. Trata-se de uma pesquisa descritiva na modalidade
quantitativa, realizada em uma rede de hospitais privada da cidade
de São Paulo. Dos dados analisados, foi evidenciado nas avaliações
teóricas um aumento de 30% no índice de acertos no pós-teste.
Das avaliações práticas, verificou-se 100% de conformidade na
técnica de punção venosa periférica. No procedimento de hipodermóclise o maior índice de assertividade foi em relação à fixação
(100%). Quanto à avaliação de reação, os alunos avaliaram positivamente o método de ensino (100%). Faz-se necessário o treinamento
constante da equipe que manipula os dispositivos intravasculares
e ações educativas como forma de medida preventiva, garantindo
as boas práticas e a melhoria da qualidade na assistência prestada
ao paciente.
Palavras-chave: Terapia intravenosa; terapia infusional; cateter venoso periférico; hipodermóclise.
Abstract
Intravenous therapy is considered as an important therapeutic
application, and is indicated for the majority of hospital patients.
Therefore, it is considered a complex process that requires professionals with technical skills and expertise. This project aims to
measure the knowledge of nurses who participated in an intravenous therapy course. This is a descriptive quantitative method, performed in a network of private hospitals in the city of São Paulo.
The data analyzed, it was evident in the theoretical assessments
an increase of 30% in the level of correct post-test. The evaluations
practices, there was 100% compliance in the art peripheral venous
puncture. In hypodermoclysis procedure the ratio was greater as-
14
BOLETIM FEV 16 03.indd 14
4/6/16 11:46 PM
sertiveness in fixing (100%). As for the reaction evaluation, students
evaluated positively the teaching method (100%). It is necessary the
constant training of the staff that handles the intravascular devices
and educational activities as a form of preventive measure, ensuring
good practice and improve the quality of care provided to patients.
Key words: intravenous therapy; infusional; peripheral venous.
Resúmen
La terapia intravenosa se considera como una aplicación terapéutica importante, y está indicado para la mayoría de los pacientes del
hospital. Por lo tanto, se considera un proceso complejo que requiere de profesionales con conocimientos técnicos y experiencia. Este
proyecto tiene como objetivo medir el conocimiento de las enfermeras que participaron en un curso de la terapia intravenosa. Este es un
método cuantitativo descriptivo, realizado en una red de hospitales
privados en la ciudad de São Paulo. Los datos analizados, era evidente en las evaluaciones teóricas un incremento del 30% en el nivel
de post-test correcto. Las prácticas de las evaluaciones, hubo 100%
de cumplimiento en la punción venosa periférica arte. En el procedimiento de hipodermoclisis la relación fue mayor asertividad en la
fijación (100%). En cuanto a la evaluación de reacción, los estudiantes
evaluaron positivamente el método de enseñanza (100%). Es necesaria la capacitación constante del personal que maneja los dispositivos intravasculares y actividades educativas como una forma de medida preventiva, asegurando buenas prácticas y mejorar la calidad de
la atención prestada a los pacientes.
Palabras-clave: Terapia intravenosa; infusión; catéter
Introdução
A terapia intravenosa (TIV) é considerada como um importante recurso terapêutico, sendo indicado para a maioria dos
pacientes hospitalizados¹, fazendo parte da prática diária nas
atividades da equipe de enfermagem¹.  Estudos demonstram
que dois terços das  atividades de enfermagem são  relacionados à terapia intravenosa².  
A TIV integra o cotidiano de enfermagem no tratamento
dos agravos à saúde, sendo definida como um conjunto de
conhecimentos e técnicas que visam à administração de soluções ou fármacos no sistema circulatório³, incluindo também, os cuidados com os cateteres².  
Abrange o preparo do paciente, escolha, obtenção e manutenção do acesso venoso, os métodos de preparo e administração de drogas ou soluções, bem como os cuidados
referentes à frequência de troca do cateter, curativo, dispositivos de infusão e soluções³.
Estima-se que mais de 70% dos pacientes internados em
hospitais sejam submetidos à punção intravenosa periférica
(PIP), podendo permanecer com cateteres instalados durante parte considerável do tempo em que se encontram internados, ou seja, os Cateteres Intravenosos Periféricos (CIPs)
fazem parte da prática hospitalar, tanto na administração de
soluções, nutrientes, medicações, sangue e seus derivados
quanto na monitorização do paciente4.
Consiste em obter acesso à corrente sanguínea por meio
dos dispositivos, que necessita de uma avaliação criteriosa
do local da punção, eficiência na técnica de penetração da
veia e escolha correta do dispositivo5, e que requer cuidados
e controle periódico, em caso de sua permanência6.
Já a hipodermóclise, no Brasil, vem sendo cada vez
mais utilizada em pacientes que se encontram em cuidados
paliativos ou nos pacientes idosos e com maior debilidade.
Porém a terapia subcutânea abrange não somente os fluidos
de reposição, mas também medicamentos que podem ser
prescritos através dessa via, como antibióticos e analgésicos
entre outros; podendo assim ser usada fora deste âmbito7.
15
BOLETIM FEV 16 03.indd 15
4/6/16 11:46 PM
          Neste sentido, a terapia intravenosa é um processo
complexo que requer profissionais com habilidade técnica e
conhecimento específico³. 
Para obter os melhores resultados possíveis para o paciente submetido à terapia intravenosa, a equipe de enfermagem
deve desenvolver habilidades e competências que lhe permitam implementar boas praticas clínicas relativas à terapia,
sustentadas através de normativas, protocolos assistenciais e
a sistematização da assistência de enfermagem, com o objetivo de garantir a execução segura da terapia intravenosa
além, e de fornecerem novas evidências científicas, o acompanhamento dos resultados obtidos e a documentação das
ações de enfermagem8.
       Para o desenvolvimento de habilidade técnica e conhecimento clínico nos profissionais da equipe de enfermagem
implementarem os variados aspectos da terapia intravascular
em sua prática diária, faz-se necessário a utilização de programas de capacitação4.
Estudos descrevem que programas de capacitação de
profissionais de saúde devem contemplar conteúdos teóricos, demonstrações práticas e avaliações periódicas de conhecimentos e habilidades, para desenvolver competências
que lhes possibilitem realizar os procedimentos e intervenções de maneira eficaz, efetiva e segura9. 
Este projeto tem por finalidade analisar o conhecimento teórico e prático dos enfermeiros de uma rede privada de hospitais de São Paulo antes e após a realização de cada módulo
do curso de terapia intravenosa.
por complexidade progressiva, sendo apresentado: Algoritmo de escolha de cateter; Cuidados e Manutenção de cateter; Complicações em Terapia Infusional; Relato de Experiência sobre o Grupo de Terapia Intravenosa e Hipodermóclise.
As estratégias educacionais utilizadas foram estações de
habilidades práticas, dinâmicas em grupo, discussão de quadros clínicos e simulação virtual.
Cada módulo, exceto o módulo IV, tiveram aplicação de 4
questionários de pré e pós-testes semelhantes, com cinco
questões, cada um com os temas abordados por módulo,
sendo no formato de múltipla escolha e descritiva.
Realizamos como avaliação prática, os procedimentos de
punção venosa periférica e hipodermóclise, onde o aluno individualmente realizou o procedimento e as instrutoras pontuaram os itens avaliados como conforme ou não conforme,
através do modelo de check list.
Os dados foram analisados de forma estatística e apresentados em gráficos.
Objetivo
100 %
Resultados e Discussão
Os resultados estão descritos em gráficos, conforme segue
abaixo.
Inscrições/Participações:
O gráfico 1 descreve o percentual de participação por módulo:
Gráfico 1 - Percentual de participação por módulos
80 %
Mensurar o conhecimento dos enfermeiros que participaram de um curso de terapia intravenosa.
60 %
Método
20 %
Pesquisa descritiva na modalidade quantitativa, realizada
em uma rede de hospitais privada da cidade de São Paulo.
Participaram deste estudo 30 enfermeiros, com variados
setores e cargos de atuação, mas que possuíssem interesse
na temática abordada, sendo distribuídas 10 vagas para cada
unidade. Apenas no primeiro módulo, participaram 2 alunos
excedentes, porém não deram continuidade ao treinamento.
O curso de terapia intravenosa abordou as boas práticas
e recomendações sobre terapia infusional dos guidelines da
INS, CDC, ANVISA e protocolos institucionais.
O projeto foi realizado em cinco módulos, sendo 4 horas
por data, totalizando 20 horas. Os temas trabalhados foram
100 %
86,66 %
73,33 %
73,33 %
Módulo II
Módulo III
66,66 %
40 %
0%
Módulo I
Módulo IV
Módulo V
O único módulo em que compareceram todos os alunos foi
no primeiro encontro.
Nos segundo e terceiro módulos, houve uma queda de
participação, porém mantiveram a mesma quantidade de
alunos nas duas datas.
No quarto módulo, acreditamos que devido uma unidade
estar passando por visita da certificadora, houve uma redução de participação.
Em estudo realizado no Reino Unido, verificou-se que a
16
BOLETIM FEV 16 03.indd 16
4/6/16 11:46 PM
tem uma taxa de evasão inicial nos seus cursos de cerca de
20%, segundo dados fornecidos por uma instituição que realizou um workshop no ano de 200010.
No quinto e último módulo, fechamos com 86,66% de adesão e, a média total de participação dos cinco módulos foi de
81,26%.
Apenas 9 colaboradores participaram em todos os módulos.
Validação de conhecimento teórico:
Foram aplicadas avaliações teóricas semelhantes antes e
após a aula em cada módulo, exceto no módulo IV, para que
assim tivéssemos uma média de retenção de conhecimento
após a exposição do conteúdo apresentado.
O gráfico 2 demonstra as médias de pré e pós-teste por
cada módulo:
Gráfico 2 - Médias de pré e pós-teste aplicados nos
módulos I, II, III e V
Módulo V
Módulo III
9,2
Pós-teste
5,7
Pré-teste
9,6
Pós-teste
3,4
Pré-teste
9,9
Pós-teste
Módulo II
Módulo I
8,5
Pré-teste
9,4
Pós-teste
7,9
Pré-teste
0
2
4
6
8
10
12
“...a equipe de enfermagem deve
desenvolver habilidades
e competências que lhe permitam
implementar boas praticas clínicas
relativas à terapia, sustentadas
através de normativas, protocolos
assistenciais e a sistematização
da assistência de enfermagem.”
Através do gráfico, verificamos as médias do pré-teste foram menores, foram nos módulos III e V. Os temas relacionados eram Complicações em terapia infusional e hipodermóclise.
As complicações, principalmente em decorrência da utilização dos cateteres intravenosos periféricos (CIPs), são as
mais comuns na terapia intravenosa, sendo elas: formação de
hematoma, infiltração, extravasamento, obstrução do cateter
e flebite, que podem ser resultado da técnica de inserção
ou até mesmo os fluidos administrados. Além de gerar mais
carga de trabalho aos profissionais, gerar maior custo para
as instituições, mas isso representa um desgaste maior para
o paciente, pois a falha representa dor, descontentamento,
prolongamento do tratamento e depleção venosa, e muitas
vezes somada com o tratamento das sequelas leves e graves
relacionadas à falha do cateter IV periférico11.
O monitoramento, a prevenção e a detecção precoce das
17
Módulo II
BOLETIM FEV 16 03.indd 17
Módulo III
Módulo IV
Módulo V
4/6/16 11:46 PM
complicações advindas da terapia endovenosa são ações e
responsabilidades do enfermeiro que presta o cuidado ao
seu cliente³.
Já o pós-teste, demonstrou um aumento significativo da
nota e de que houve uma retenção de conhecimento após o
conteúdo abordado.
Os scores obtidos pelo aluno nos testes ou provas de conhecimentos, demonstram o grau de assimilação e retenção
dos conteúdos ensinados no curso12.
O gráfico 3 demonstra a média geral de notas atingidas no
pré e pós-teste, com significativo aumento de 30% no índice
de acertos no pós-teste, garantindo a retenção dos conteúdos abordados.
Gráfico 3 - Média geral de pré e pós-teste
9,5
10
6,5
5
Pré-teste
Pós-teste
0
Avaliação Prática: Inserção, fixação e manutenção do cateter venoso periférico:
Foi realizada uma avaliação prática individual com os alunos, quanto à inserção, fixação e manutenção do cateter vascular periférico, sendo que cada aluno recebeu seu material
para a realização do procedimento.
O gráfico 4 demonstra os itens de conformidade e não conformidade quanto ao procedimento de punção venosa periférica.
Gráfico 4 - Avaliação do procedimento de Punção
Venosa periférica
Não conforme
Manutenção
Fixação
Interseção
do Catéter
0%
Conforme
Não conforme
100 %
0%
100 %
Conforme
Não conforme
0%
100 %
Conforme
0%
20 %
40 %
60 %
80 %
Podemos verificar que não houve dificuldades quanto ao
procedimento realizado pelos alunos, isso se deve ao fato
de que é um procedimento rotineiro, independentemente do
setor de trabalho. Exige competência técnica para sua realização, destreza manual e domínio de anatomia e fisiologia.
Assim, fatores como habilidade prática, a escolha do dispositivo e da veia adequada, a documentação e avaliação do
cuidado com o acesso intravascular devem ser consideradas
pelo enfermeiro como resultantes de uma reflexão onde se
objetiva o melhor cuidado a ser prestado¹. 
O procedimento de punção venosa periférica representa
85% da prática clínica da enfermagem, em alguns setores
específicos, pois cabe ao profissional realizar a escolha do
dispositivo, obtenção e manutenção do acesso venoso, além
do preparo e administração de soluções e cuidados com a
manutenção do cateter, que envolve a troca do dispositivo,
curativo e dispositivos de infusão¹¹.
Na literatura, alguns estudos demonstram que profissionais
com treinamento e experiência específica têm uma maior
taxa de sucesso na primeira inserção, associada a uma baixa
incidência flebite e outras complicações que levam a perda
dos cateteres¹¹.
Avaliamos no item Inserção, a higienização das mãos, realização da identificação do paciente, escolha correta do
dispositivo, separação do material para o procedimento e
orientação ao paciente e a realização da técnica, itens que
contribuem para a segurança do paciente.
Quanto ao item Fixação, foi verificada a instalação da película transparente como escolha de fixador e o manuseio
correto da fixação.
Sabe-se que a fixação reduz o risco de complicações relacionadas à terapia intravenosa, tais como flebite, infiltração,
septicemia e deslocamento do cateter. Os materiais geralmente utilizados para a fixação de cateteres intravenosos
periféricos são as fitas adesivas, gaze estéril e película transparente¹³.
No item Manutenção, analisamos a técnica de pressão positiva realizada, sendo realizada de forma adequada à literatura.
A prática da salinização (flushing) vem sendo realizada com
solução salina ou com solução de heparina com várias finalidades, porém as principais são a manutenção da permeabilidade e a prevenção de complicações decorrentes da associação medicamentosa¹.
Portanto, todos os itens avaliados foram 100% conformidade.
100 %
18
BOLETIM FEV 16 03.indd 18
4/6/16 11:46 PM
Avaliação Prática: Procedimento de Hipodermóclise
Após a demonstração do procedimento, foi realizada uma
avaliação prática individual do procedimento de hipodermóclise, sendo observada a técnica adequada de punção, fixação, menção aos cuidados pós-procedimento, apresentadas
no gráfico 5:
“Na literatura, alguns estudos
demonstram que profissionais com
treinamento e experiência específica
têm uma maior taxa de sucesso na
primeira inserção, associada a uma
baixa incidência de flebite e outras
complicações que levam a perda
dos cateteres.”
Gráfico 5 - Avaliação do Procedimento de Hipodermóclise
22 %
Não conforme
Manutenção
Conforme
Não conforme
Fixação
78 %
0%
100 %
Conforme
5,55 %
Não conforme
Interseção
do Catéter
94 %
Conforme
0%
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
Avaliamos no item Inserção, a higienização das mãos, realização da identificação do paciente, escolha correta do
dispositivo, separação do material para o procedimento e
orientação ao paciente e a realização da técnica, itens que
contribuem para a segurança do paciente. 5,55% dos alunos
não realizaram a antissepsia da pele antes do procedimento
com 2 swabs de álcool.
Quanto ao item Fixação, foi verificada 100% de conformidade sobre a instalação da película transparente como escolha
de fixador e o manuseio correto do material, sem contaminação.
No item Manutenção, analisamos que 22% dos alunos não
souberam mencionar os cuidados pós-procedimento, que
são: monitoramento do local de inserção durante a primeira
hora da punção, sinais de sobrecarga cardíaca, após a administração da medicação, flushing de solução fisiológica para
manter pérvio o acesso.
O que reforça a ideia de que devido a pouca disponibilidade de informações em literatura, ou a disponibilidade de
informações repetidas7, torna a técnica pouco divulgada e,
que ainda há um desconhecimento do procedimento e seus
benefícios por parte das equipes de enfermagem e médica,
não só apenas para cuidados paliativos14.
Desta forma é importante que os profissionais de outras áreas conheçam a técnica, suas indicações e benefícios para a
melhor escolha, já que a hipodermóclise é uma técnica eficaz,
com baixo risco de infecção, trazendo maior conforto ao paciente e otimizando a assistência da equipe de enfermagem14.
Avaliação de reação:
Após concluirmos todos os módulos propostos, entregamos aos alunos um impresso de avaliação de reação, para
Gráfico 6 - Mensuração da Avaliação de Reação realizada pelos alunos.
4,76 %
Recursos didáticos
4,76 %
Recursos audiovisuais
4,76 %
Local
90,48 %
4,76 %
Instrutor: fluência e clareza
95,24 %
4,76 %
Instrutor: atenção às necessidades
Método de ensino
95,24 %
9,52 %
Aplicação do conteúdo nas atividades
95,24 %
0%
100 %
4,76 %
Treinamento de fácil compreensão
95,24 %
4,76 %
Conteúdo
0%
Bom
95,24 %
4,76 %
Contribuição para seu crescimento
Excelente
95,24 %
95,24 %
4,76 %
Motivado e participativo
95,24 %
95,24 %
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
19
BOLETIM FEV 16 03.indd 19
4/6/16 11:46 PM
que eles pudessem fornecer a opinião quanto ao programa
educativo realizado, conforme apresenta o gráfico 6.
Foram aplicadas 21 avaliações de reação que estavam presentes no último módulo, com o objetivo de verificar o nível
de satisfação dos participantes.
Os critérios para avaliação são: a programação, o apoio ao
desenvolvimento do curso, performance do instrutor, a aplicabilidade na prática diária15, além de analisar o local e recursos audiovisuais, mas também seu próprio envolvimento.
O item que apresentou o menor percentual (90,48%) foi de
Aplicação do conteúdo nas atividades diárias. Acreditamos
que se deve ao fato de que alguns enfermeiros eram de setores administrativos, ou seja, não realizam a prática da terapia infusional.
Observamos 100% no item de Método de Ensino, o que reforça as necessidades de mudanças em estratégias educacionais nas áreas de saúde vai além da utilização de novas
técnicas de ensino-aprendizagem, passando pelo rearranjo
no conteúdo do curso. Baseiam-se, sobretudo na cultura do
ensino, no ensino e na aprendizagem orientados por objetivos, princípios de aprendizado do adulto e aplicação metodologias ativas16.
Os demais itens atingiram acima de 90% de excelência, garantindo a efetividade método de ensino e assuntos abordados, mas, sabemos que a avaliação de reação não garante de
fato o aprendizado e sua aplicabilidade.
que fazem parte de sua indicação. Para isso, é necessária
uma divulgação maior sobre seu conceito e aplicabilidade.
O estudo evidenciou 94% de conformidade com a técnica
e 100% sobre a fixação, mas necessita de reforço em seus
cuidados para manutenção deste acesso, visto são cuidados
diferenciados de um cateter intravenoso.
A importância de treinamento constante da equipe que
manipula os dispositivos intravasculares e ações educativas
como forma de medida preventiva é um importante instrumento para incorporação das boas práticas e a melhoria da
qualidade na assistência prestada ao paciente
Foi demonstrado que os alunos avaliaram positivamente o
curso e o instrumento utilizado apresentou boa consistência
interna, atingindo todos os itens o percentual maior que 90%
de satisfação, sendo evidenciados 100% de aceitação quanto
ao método de ensino.
De qualquer modo, é pertinente ao enfermeiro e à equipe,
a constante busca de seu crescimento e aperfeiçoamento,
tanto cognitivo quanto habilidade técnica. Para isso, há a necessidade de criar alternativas de educação com metodologias diferenciadas, com o intuito de qualificar ainda mais as
ações da Enfermagem.
Conclusão
A terapia intravenosa é parte fundamental no tratamento
de pacientes em âmbito hospitalar e é uma prática recorrente
nas atividades diárias da equipe de enfermagem, que deve
desenvolver habilidades e conhecimento referente a esta temática.
Não envolve apenas a escolha correta e inserção do dispositivo, administração de soluções e manutenção do cateter,
mas principalmente, a prevenção e reconhecimento precoce
das principais complicações da terapia, evitando o prolongamento do tratamento e possíveis sequelas, tanto emocionais
quanto físicas, ao cliente hospitalizado.
O estudo demonstrou que os profissionais possuem competência técnica para a realização do procedimento de punção
venosa periférica, pois houve 100% de acerto de inserção e
fixação do cateter e cuidados com a manutenção do mesmo.
Quanto ao procedimento de hipodermóclise, ressalta a importância da aplicabilidade desta técnica, não apenas para
pacientes em cuidados paliativos, mas para todos aqueles
20
BOLETIM FEV 16 03.indd 20
4/6/16 11:46 PM
Referências
1 • Oliveira FT, Silva LD. Uso da solução salina para manutenção de acessos venosos em adultos: uma revisão.
Rev Bras Enferm. 2006; 59(6): 787-90.
14 • Takaki CYI, Klein GFS. Hipodermóclise: o conhecimento do enfermeiro em unidade de internação. ConScientiae Saúde, 2010; 9 (3): 486-496.
2 • Moncaio ACS, Figueiredo RM. Conhecimentos e práticas no uso do cateter periférico intermitente pela equipe
de enfermagem. Rev. Eletr. Enf. 2009; 11(3):620-7.
15 • Magerote NP, Lima MHM, Silva JB, Correia MDL, Secoli SR. Associação entre flebite e retirada de cateteres
intravenosos periféricos. Texto contexto - enferm. [Internet]. 2011 Sep [cited 2015 Oct 02] ; 20( 3 ): 486-492.
3 • Parecer Conselho Regional de enfermagem. Terapia
Intravenosa. CAT 020/2010. 2010.
4 • Negri DC, Avelar AFM, Andreoni S, Pedreira MLG. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem).
Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2012; 20(6).
16 • Souza CS, Iglesias AG, Filho AP. Estratégias inovadoras para métodos de ensino tradicionais – aspectos gerais. Medicina (Ribeirão Preto) 2014; 47(3): 284-92.
5 • Oliveira MIV, Bezerra MGAB, Pereira VR. Cateterização
venosa: assistência de enfermagem-uti pediátrica. Rev.
RENE. Fortaleza, v.9, n.2, p.90-97, 2008.
6 • Torres MM, Andrade D, Santos CB. Punção venosa
periférica: avaliação de desempenho dos profissionais de enfermagem. Rev Latino-am Enfermagem 2005;
13(3):299-304.
7 • Bruno, VG. Hipodermoclise: Revisão de literatura para
auxiliar a prática clinica. Rev. Albert Einstein 2013.
8 • Harada, MJCS; Pedreira, MLG. Terapia intravenosa e
infusões. São Caetano do Sul, SP. Yendis Editora, 2011.
9 • Avelar AFM, Peterlini MAS, Onofre PSC, Pettengill
MAM, Pedreira MLG. Capacitação de enfermeiros para
uso da ultrassonografia na punção intravascular periférica. Acta Paul Enferm 2010; 23(3):433-6.
10 • Ribeiro MAS. O desafio da elaboração, aplicação e
avaliação de um curso a distância sobre tratamento de
feridas. Campinas, SP: [s.n.], 2004.
11 • Helm RE, Klausner JD, Klemperer JD,FlintLM. Accepted but unacceptable: Peripheral IV Catheter Failure.
J Infus Nurs 2015; 38(3): 189-203.
12 • Lacerda ERM; Abbad G. Impacto do treinamento no
trabalho: investigando variáveis motivacionais e organizacionais como suas preditoras. Rev. adm. contemp., Curitiba , v. 7, n. 4, p. 77-96, 2015.
13 • Silva ASB, Zanetti ML. Curativo para fixação de cateter intravenoso periférico: revisão integrativa da literatura. Rev Bras Enferm, Brasília (DF) 2004; 57(2):233-6.
21
BOLETIM FEV 16 03.indd 21
4/6/16 11:46 PM
A Enfermagem nos Cuidados
Paliativos em Pediatria
Nursing Care in The Hospice in Pediatrics
Cuidados de Enfermería en el Hospicio en Pediatría
Resumo
Estefânia Paula Santana
Enfermeira pós-graduada. Graduação em Enfermagem pela Nove
de Julho em 2015. Especialização em Enfermagem em Cuidados
Intensivos e de Emergência ao recém-nascido, à criança e ao
adolescente - Icr - HCFMUSP.
e-mail: [email protected]
Sandra Andrade de Melo Silva
Enfermeira pleno da UTI Pediatrica do Hospital São Camilo,
pôs graduada em cuidados de enfermagem em Uti Neonatal e
Pediátrica, graduada em enfermagem pela FMU.
Crianças portadoras de sequelas graves ou que necessitam de cuidados especiais ou que, em alguns casos, não respondem aos modernos tratamentos instituídos para suas doenças. Lidar com esse
novo perfil de paciente exige do pediatra uma abordagem diferente. Mesmo quando há tratamento curativo, Cuidados Paliativos (CP)
devem e necessitam ser implementados, com o objetivo central de
proporcionar melhor controle dos sintomas e melhor qualidade de
vida para a criança e sua família. Apesar do pequeno número de
publicações na área de CP pediátricos, o maior número encontrado foi de enfermeiros, ficando evidente o interesse dos mesmos
nesta área. Com tudo, é notória a dificuldade dos profissionais em
lidar com o adoecimento e com a morte infantil, sendo necessário
o aperfeiçoamento e preparo dos mesmos sobre o tema, pois é de
muita relevância para melhor assistência à criança e sua família.
Tais temas poderiam ser abordados desde a graduação, visto que
as principais patologias infantis são abordadas, mas não aprofundadas para a piora e até mesmo morte.
Palavras-chave: Cuidados Paliativos Pediátricos, Cuidados Paliativos Infantis, Assistência de Enfermagem em Cuidados Paliativos.
Abstract
Children in need of special care or, in some cases, do not respond
to modern treatments instituted for their diseases. Dealing with this
new patient profile requires the pediatrician a different approach.
Even when there is curative treatment, palliative care (PC) should
and need to be implemented with the main objective to provide
better control of symptoms and improved quality of life for children and their families. Despite the small number of publications
on pediatric CP area, the largest number was found to be nurses,
evidencing the interest of the same in this area. In all, one notes the
difficulty of professionals to deal with the illness and childhood death, requiring the development and preparation of the same on the
issue, it is of great relevance for better assistance to children and
their families. Such issues could be addressed since graduation, as
the major childhood diseases are covered, but not depth to worsen
22
BOLETIM FEV 16 03.indd 22
4/6/16 11:46 PM
and even death.
Key words: Pediatric Palliative Care, Children’s Palliative Care, Nursing Care Palliative Care.
Resúmen
Niños con secuelas graves o con necesidad de cuidados especiales o, en algunos casos, no responden a los tratamientos modernos
instituidos por sus enfermedades. Hacer frente a este nuevo perfil
de paciente requiere que el pediatra un enfoque diferente. Incluso cuando no hay tratamiento curativo, los cuidados paliativos (PC)
deben y necesitan ser implementadas con el objetivo principal de
proporcionar un mejor control de los síntomas y mejorar la calidad
de vida de los niños y sus familias. A pesar del pequeño número de
publicaciones en el área de CP pediátrica, el número más grande se
encontró que las enfermeras, lo que evidencia el interés de la misma
en esta área. En total, se observa la dificultad de los profesionales
para hacer frente a la enfermedad y la muerte infantil, que requieren
el desarrollo y la preparación de la misma sobre el tema, es de gran
relevancia para una mejor asistencia a los niños y sus familias. Estas
cuestiones podrían abordarse desde la graduación, ya que las principales enfermedades infantiles están cubiertas, pero no profundidad
a empeorar e incluso la muerte.
Palabras-clave: cuidados paliativos pediátricos, de los niños de Cuidados Paliativos, Cuidados de Enfermería en Cuidados Paliativos.
Introdução
A expansão tecnológica ocorrida nas últimas décadas propiciou o desenvolvimento de todas as áreas de cuidados da
saúde, modificando o perfil dos clientes e das doenças. Na
pediatria, o avanço tecnológico trouxe inegáveis progressos
em todas as especialidades. Na neonatologia, os recém-nascidos e prematuros com baixo peso apresentam taxas
de sobrevivência cada vez maiores. Na infectologia, doenças antes consideradas prevalentes e graves são hoje pouco comuns, graças à vacinação e a medicamentos mais modernos. Na oncologia, o surgimento de novas terapêuticas
significativas permitiu redução na mortalidade das crianças
com neoplasias. Porém, se faz presente crianças portadoras
de patologias graves, irreversíveis e crônicas degenerativas,
com sobrevida reduzida ou sem sobrevida. Necessitando de
internações repetidas, na fase final da patologia até o óbito1,2.
Esses grupos de crianças na grande maioria apresentam
comprometimento mental, emocional e de comportamento
sendo dependentes dos cuidados de seus pais e demais familiares, com isso afetando o núcleo familiar3.
A evolução da medicina nos últimos 50 anos modificou o
prognóstico e sobrevida de inúmeras doenças. A evolução
das tecnologias, o emprego de tratamentos cada vez mais
eficazes, o desenvolvimento das diversas subespecialidades
pediátricas aliadas à proliferação das unidades de tratamento
intensivo pediátrico (UTIP) e intensivo neonatal (UTIN), permitiram a sobrevivência de crianças que ate pouco tempo eram
considerados inviáveis e morriam precocemente. Paralelamente, gerou-se um grupo de crianças portadoras de doenças crônicas com sequelas graves, dependentes de tecnologia e, muitas vezes, com uma reduzida expectativa de vida,
muitas dessas crianças acaba necessitando de repetidas internações hospitalares, inclusive na fase final da doença que
antecede o óbito3.
As crianças ainda vivem em condições que ameaçam a
vida: as portadoras de sequelas graves ou que necessitam
de cuidados especiais ou as que, em alguns casos, não respondem aos modernos tratamentos instituídos para suas doenças. Os Cuidados Paliativos (CP) devem e necessitam ser
implementados, com o objetivo central de proporcionar me-
23
BOLETIM FEV 16 03.indd 23
4/6/16 11:46 PM
lhor controle dos sintomas e melhor qualidade de vida para a
criança e sua familia1.
O termo “Cuidados Paliativos” é utilizado para designar a
ação de uma equipe multiprofissional á pacientes fora de
possibilidades terapêuticas de cura. A palavra “paliativa”
é originada do latim pallium que significa manto, proteção,
ou seja, proteger aqueles em que a medicina curativa já não
mais acolhe. Segundo o Manual dos Cuidados Paliativos, a
origem do mesmo se confunde historicamente com o termo
“hospice”- abrigos que tinham a função de cuidar dos viajantes e peregrinos doentes. Essas instituições eram mantidas
por religiosos cristãos dentro de uma perspectiva caridosa4.
Em 2002 a Organização Mundial de Saúde (OMS) atualizou o conceito do CP como “Assistência promovida por uma
equipe multiprofissional, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alivio do
sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e
tratamento da dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais”5.
A construção dos CP é fundada na conjugação de certos
aspectos de movimentos sociais como direito à autonomia, a
manutenção da identidade pessoal em busca da totalidade, a
vida e morte “com dignidade”. A morte e entendida como um
processo pleno de sentidos, etapas final de uma jornada individual. Desde seus primórdios, o modelo ou a causa da “boa
morte” vem se difundindo para a maioria dos países do Ocidente. Segundo estudiosos das ciências sociais dedicados
à gestão do processo do morrer pelo aparato biomédico, os
CP se desenvolveram rapidamente, em resposta à crescente marginalização social da morte. Nesse processo, a OMS
desempenha papel central, no que tange à implementação
de políticas públicas de saúde voltadas ao atendimento de
doentes em sua última etapa de vida6.
O intuito do CP é fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispneia e outras
emergências, reafirmar vida e a morte como processos naturais, integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais
ao aspecto clínico e cuidado do paciente, não apressar ou
adiar a morte, oferecer um sistema de apoio para ajudar a
família com a doença do paciente, em seu próprio ambiente,
oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a
viverem o mais ativamente possível até sua morte, usar uma
abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clinicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo
aconselhamento e suporte ao luto, esses são os princípios
que finalmente começam a ser reconhecidos pela sociedade
brasileira5,7.
O CP em pediatria tem suas particularidades visto que as
necessidades das crianças e familiares raramente foram incluídas nos modelos de cuidados paliativos. Os modelos
existentes para adulto não suprem as necessidades do público infanto-juvenil já que o cuidado a esta clientela requer
conhecimento da enfermagem sobre o crescimento normal
e desenvolvimento neuropsicomotor, além de intervenções
apropriadas para cada faixa etária, È de responsabilidade da
equipe paliativista diante da terminalidade, programar ações
que atenda as necessidades biopsicossociais da criança e
sua família, considerando as demandas que venham surgir
neste momento, onde são prestados por uma equipe multiprofissional e a enfermagem faz parte fundamental dessa
equipe, devido suas proximidade com a criança e sua família
opõe os ajuda a compreendê-los integralmente8.
O profissional de enfermagem deve ter consciência, autocuidado e autocontrole dos seus sentimentos e pensamentos, trabalhando de modo relacional, humanizado e efetivo,
pois é a categoria que mais se desgasta emocionalmente
pela constante interação com a criança e com a família. Sobretudo cabe a equipe do CP enfrentar o paradoxo representado pela perda de uma criança6.
Os CP devem ser implementados junto ao tratamento curativo, com objetivo de proporcionar melhor controle dos sintomas e melhor qualidade de vida para criança e sua familia1.
Muitas vezes a indicação dos CP, gera obstáculos pelo
despreparo da equipe multiprofissional da Unidade Terapia
Intensiva (UTI) em identificar a necessidade quando essa indicação é realizada, encontra-se a dificuldade da continuidade dos cuidados, pela ausência de registro no prontuário,
mudando-se a conduta em cada plantão9.
Paralelamente se fazem presentes as dificuldades que
os profissionais encontram e os afastam do cuidar, como: o
modelo que a instituição quer que eles assumam o cuidado
gerencial, a acumulação de atividades burocráticas, mas o
fator mais relevante é a insegurança do cuidado direto com
o paciente, a qual de corre da formação deficiente, em que o
ensino e prática são vistos separadamente, sem relação entre
ambos 10. Diante deste fato fica-se nítida a importância da
educação permanente que para esses profissionais.
Educação Permanente é uma proposta pelo Ministério da
Saúde, pela Portaria 198 de fevereiro de 2004 que cria a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (EPS), implantada nos serviços de saúde com o intuito de implemen-
24
BOLETIM FEV 16 03.indd 24
4/6/16 11:46 PM
tação de processos educativos, possibilitando mudanças nas
relações, nos processos, nos atos de saúde e nas pessoas10.
Cada vez mais os Cuidados Paliativos estão sendo introduzido na assistência á criança diagnosticada fora da possibilidade de cura, em fase terminal. Esta pesquisa possibilita o
reconhecimento de evidências cientifica que tornam a prática
da enfermagem mais eficiente com Cuidados Paliativos Pediátricos.
Diante disso, para essa pesquisa procura questionar as evidências científicas disponíveis e artigos nacionais escritos por
multiprofissionais que contribuem para Atuação da Enfermagem nos Cuidados Paliativos Pediátricos.
Objetivo
Discutir a importância da enfermagem nos Cuidados Paliativos em Pediatria a partir de uma revisão bibliográfica.
Metodologia
Trata-se de revisão de literatura nacional, realizada através
de livros, artigos científicos e periódicos indexados nas bases de dados na biblioteca virtual de saúde: Literatura Latino
americana e do Caribe em Ciências da Saúde-Lilacs, Scientific Eletronic Library Online-Scielo e Literatura Internacional
em Ciências da Saúde-Medline. Para levantamento dos artigos foram utilizados os descritores: Cuidados Paliativos Pediátricos, Cuidados Paliativos Infantis, Assistência de Enfermagem em Cuidados Paliativos. O levantamento compreendeu
19 artigos publicados entre 2007 e 2015.
Revisão de Literatura
O objetivo deste estudo foi discutir a partir de uma revisão bibliográfica a enfermagem nos Cuidados Paliativos em Pediatria.
É notório que o número de publicações na área de CP pedi-
O termo “Cuidados Paliativos”
é utilizado para designar a ação
de uma equipe multiprofissional
á pacientes fora de possibilidades
terapêuticas de cura.”
átricos ainda é pouco expressivo, visto que os CP iniciaram-se
com atenção ao paciente adulto, adaptando-se no decorrer
dos anos com as particularidades dos pacientes pediátricos.
Diante da experiência do adoecimento de um membro da
família, gera-se a procura de uma alternativa: a cura. Quando a cura não é possível, e o indivíduo em tratamento é uma
criança iniciam-se sentimentos e questionamento que se potencializam com o passar, pois, trata-se da terminalidade de
um ser que há tão pouco tempo começou sua trajetória de
vida, com isso se faz necessário discutir entre a equipe, a família a modalidade terapêutica paliativa a ser iniciada11.
Com o adoecimento de uma criança não é somente ela
quem adoece, mas sim toda a família, iniciando-se CP para
a criança, junto inicia-se com a família, por serem sujeitos
importantes no processo de cuidados, como também merecedores e carecedores deste, seja em atendimento privado,
público, com a criança hospitalizada ou em domicílio12.
Para acompanhar essa criança no processo de adoecimento
e/ou morte, essa família necessita de reorganização, pautado
na lógica do cuidado integrado e da equipe interdisciplinar, os
CP voltado ao suporte à família, devem iniciar no momento do
25
BOLETIM FEV 16 03.indd 25
4/6/16 11:46 PM
diagnóstico e acompanhar todo o processo de tratamento, até
a morte quando inevitável, com a finalidade de garantir que o
processo seja com menos dor e sofrimento 13.
O enfermeiro, por ser o profissional com mais proximidade da criança, paralelamente gera uma proximidade com a
família, constituindo vínculos e sentimentos, a criança e família são indissociáveis cuidar da criança é cuidar da família
e vice-versa. CP à família é fundamental uma boa comunicação, para esclarecimento da patologia e do tratamento Valorizar momentos que não podem voltar e prestar assistência
na totalidade, pois, amenizar a dor da criança é contemplar
a família 11,12.
Como relatado pelas famílias das crianças em CP no estudo 1, todos apresentam obstáculos e dificuldades durante o
processo de tratamento da criança.
Como integrante da equipe o Assistente Social pode auxiliar
e ajudar, identificando situações socioeconômicas, descrenças familiares, violências domésticas, moradia, insalubre, dificuldades de compreensão, transtornos mentais, dificuldade
de acesso a serviços de saúde, educação, assistência, abandono dos outros filhos (pela longa permanência no hospital) 12.
Assim, em conjunto com a equipe de CP, o assistente social aciona recursos existentes na sociedade, de modo a dar
suporte à família em todo o processo de adoecimento da
criança13.
O intuito do CP é fornecer alívio para a dor e outros sintomas estressantes que surgirão no decorrer do tratamento5.
Para atender a criança junto a esses sintomas é fundamental o
conhecimento sobre crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor e demais particularidades para cada faixa etária 8.
Com isso, uma assistência sistematizada da enfermagem é
primordial, identificando as necessidades da criança naquele
momento para um plano de assistência integral, humanizado
e adequado para cada faixa etária10.
Porém, sempre que possível se faz importante à participação de outros membros da equipe de CP, auxiliando na identificação de outras necessidades da criança, como a Terapia
Ocupacional.
A Terapia Ocupacional , seja com ludoterapia, musicoterapia, favorecerá brincadeiras, participação social, lazer, atividades de vida diária, manutenção das atividades de autocuidado, integração com a família, estimular habilidades de
desempenho, perceptossensoriais, cognitivas e regulação
emocional18-19.
O enfermeiro, como profissional da equipe de CP, e com
maior vínculo com as crianças, também apresenta dificulda-
des e necessidades para prestar assistência.
Os profissionais apresentam pouca experiência em CP,
sentem-se despreparados para trabalhar com a criança e
sua família no processo de morte e dificuldade para lidar com
seus sentimentos14-16.
Sendo, necessária a intervenção da educação continuada,
aprofundando sobre o tema CP e sobre a morte, mesmo sendo difícil preparar o profissional, pois, a morte é algo inesperado e se tratando de criança inaceitável14-17.
O acompanhamento psicológico também se faz necessário, pelo desgaste emocional e pela pesada jornada de trabalho14,15.
O profissional sente-se sem autonomia e privado para tomar decisões ou agir nas situações que envolvem a morte
da criança16.
Diante disto, vale pensar no compromisso que os profissionais de saúde têm para com a profissão e os respaldos legais
e as obrigações dentro do Código de Ética da Enfermagem10.
Considerações Finais
Apesar do pequeno número de publicações na área de CP
pediátricos, o maior número encontrado foi de enfermeiros, ficando evidente o interesse dos mesmos nesta área.
Com tudo, é notória a dificuldade dos profissionais em lidar
com o adoecimento e com a morte infantil, sendo necessário
o aperfeiçoamento e preparo dos mesmos sobre o tema CP,
pois é de muita relevância, para melhor assistência à criança e
sua família.
Tais temas poderiam ser abordados desde a graduação, visto que as principais patologias infantis são abordadas, mas não
aprofundadas para a piora e até mesmo morte.
26
BOLETIM FEV 16 03.indd 26
4/6/16 11:46 PM
Referências
1 • Valadares MTM, Mota JAC, Oliveira BM. Cuidados paliativos em pediatria: uma revisão. Revista. Bioética, 2013;
21 (3): 486-93.
12 • Silva AF, Issi HB, Motta MGC. A família da criança oncológica em cuidados paliativos: o olhar da equipe de
saúde. Cienc Cuid Saude 2011; 10 (4): 820-27.
2 • Floriani CA. Cuidados Paliativos no domicílio: desafios
aos cuidados de crianças dependentes de tecnologia.
Jornal de Pediatria, 2010; 86 (1): 35-8.
13 • Silva TSC. Crianças e adolescentes em cuidados paliativos oncológicos: a intervenção do Serviço Social junto
às suas famílias. R. Pol. Públ. São Luís 2010; 14 (1): 139-46.
3 • Piva, JP, Garcia PCR, Lago PM. Dilemas e dificuldades
envolvendo decisões de final de vida e oferta de cuidados paliativos em pediatria. Revista Brasileira Intensivista,
2011; 23(1): 12-5
14 • Nascimento DM, Rodrigues TG, Soares MR, Rosa
MLS, Viegas SMF, Salgado PO. Experiência em cuidados
paliativos à criança portadora de leucemia: a visão dos
profissionais. Ciências e Saúde Coletiva 2013; 18 (9): 272128.
4 • Hermes HR, Lamarca ICA. Cuidados Paliativos: uma
abordagem a partir das categorias profissionais de saúde.
Departamento de Ciências Sociais, Escola Nacional de
Saúde Pública Ciência e Saúde Coletiva, 2013;18(9): 78-81
5 • SECRETARIA DA SAÚDE DE SÃO PAULO. INSTITUTO
NACIONAL DE CÂNCER. Cuidados Paliativos. Disponível
em <http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=474
>Acesso em 12/04/2015;
6 • Menezes RA, Barbosa PC. A construção da “boa
morte” em diferentes etapas da vida: reflexões em torno
do ideário paliativista para adultos e crianças. Ciência e
Saúde Coletiva, 2013; 18(9):2653-62.
15 • Avanci BS, Carolindo FM, Góes FGB, Netto NPC. Cuidados Paliativos à criança oncológica na situação do viver/morrer: a ótica do cuidar em enfermagem. Esc Anna
Nery Rev Enferm 2009; 13 (4): 708-16.
16 • Souza LF, Misko MD, Silva L, Poles K, Santos MR,
Bousso RS. Morte digna da criança: percepção de enfermeiros de uma unidade de oncologia. Rev Esc Enferm
USP 2013; 47 (1): 30-7.
7 • Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Disponível em http://www.paliativo.org.br/ancp.php?p=
oqueecuidados. Acesso em 12/04/2015.
17 • Lopes VF, Silva JLL, Andrade M. A percepção de
profissionais de enfermagem sobre os cuidados paliativos ao cliente oncológico pediátrico fora de possibilidade de cura: um estudo de abordagem fenomenológica das relações humanas. Online Brazilian Journal of
Nursing 2007; 6 (3):456-60.
8 • Costa TF, Ceolim MF. A enfermagem nos cuidados
paliativos à criança e adolescente com câncer: revisão
integrativa da literatura. Revista Gaúcha de Enfermagem,
2010; (4): 777-83.
18 • Silva FMAM, Silva SMM, Nascimento MDB, Santos
SM. Cuidado paliativo: benefícios da ludoterapia em crianças hospitalizadas com câncer. Acad. Paulista de Psicologia 2010; 78 (1): 168-83.
9 • Silva CF, Souza DM, Pedreira LC, Santos MR, Faustino TN. Concepções da equipe multiprofissional sobre a
implementação dos cuidados paliativos de terapia intensiva. Ciência e Saúde Coletiva, 2013;18 (9): 46-50
19 • Schinzari NRG, Sposito AMP, Pfeifer LI. Cuidados paliativos junto a crianças e adolescentes hospitalizadas
com câncer: o papel da terapia ocupacional. Revista Brasileira de Cancerologia 2013; 59 (2): 239-47.
10 • Carotta F, Kawamura D, Salazar J. Educação Permanente em Saúde: uma
estratégia de gestão para pensar, refletir e construir práticas educativas e processos de
trabalhos. Saúde e Sociedade, 2009 (18):35-41
11 • Rabello CAFG, Rodrigues PHA. Saúde da família e
cuidados paliativos infantis: ouvindo os familiares de crianças dependentes de tecnologia. Ciências e Saúde Coletiva 2010; 15 (2): 379-388.
27
BOLETIM FEV 16 03.indd 27
4/6/16 11:46 PM
Tonometria arterial periférica
no diagnóstico da Apneia
Obstrutiva do Sono
Peripheral Arterial Tonometry in the diagnosis of Obstructive
Sleep Apnea
Tonometría Arterial Periférica en el Diagnóstico de la Apnea
Obstructiva del Sueño
Resumo
José Antonio Pinto
Chefe do serviço de Otorrinolaringologia do Hospital São Camilo
Pompeia e Núcleo de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e
Pescoço e Medicina do sono de São Paulo.
Luciana Balester Mello de Godoy
Leonardo Marques Gomes
Médico adjunto do serviço de Otorrinolaringologia do Hospital
São Camilo Pompeia e Núcleo de Otorrinolaringologia, Cirurgia
de Cabeça e Pescoço e Medicina do sono de São Paulo.
Davi Knoll Ribeiro
Residente do Núcleo de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça
e Pescoço e Medicina do sono de São Paulo.
A utilização de dispositivos portáteis, que avaliam a tonometria arterial periférica, surge como método adjuvante para avaliação e
diagnóstico da síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono. O objetivo
foi avaliar a acurácia da tonometria arterial periférica no diagnóstico da apneia obstrutiva do sono. Para tanto, realizamos estudo
de coorte contemporânea com corte transversal. Trinta pacientes
com suspeita de apneia obstrutiva do sono foram submetidos a
tonometria arterial periférica e a polissonografia noturna assistida
simultaneamente. A média do índice de apneia/hipopneia pela tonometria arterial periférica foi significativamente maior do que a da
polissonografia (p<0,001), porém os valores de ambos os estudos
do sono foram significativamente correlacionados (r =0,762). Houve
alta correlação entre as variáveis: saturação mínima de oxigênio (r
=0,842, p<0,001), saturação de oxigênio <90% (r =0,799, p<0,001) e
média de frequência cardíaca (r =0,951, p<0,001). A sensibilidade e
especificidade foram 96,2% e 60% (AUC: 0,727, p=0,113), respectivamente, quando limiar de 5 eventos/hora. Nos casos graves (≥ 30
eventos/hora), o resultado foi uma sensibilidade de 77,8% e uma
especificidade de 86,4% (AUC: 0,846, p=0,003). A Tonometria Arterial Periférica é um dispositivo portátil útil no diagnóstico da Apneia
Obstrutiva do Sono e sua acurácia é maior nos casos moderados
e graves.
Palavras-chave: Polissonografia; Síndromes da Apneia do Sono;
Diagnóstico
Abstract
Portable devices such as those based on peripheral arterial tonometry can be used in the evaluation and diagnosis of Obstructive
Sleep Apnea. The aims was to evaluate the accuracy of Peripheral
Arterial Tonometry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Therefore, was made a contemporary cohort and tranversal study. Thirty patients with complaints of Obstructive Sleep Apnea underwent
the peripheral arterial tonometry measure and full-night polysomnography simultaneously. The average apnea/hypopnea measu-
28
BOLETIM FEV 16 03.indd 28
4/6/16 11:46 PM
red by peripheral arterial tonometry was significantly higher than that
measured at full -night polysomnography (p< 0.001), but the values
of both were significantly correlated (r =0.762). There was also a high
correlation between the values of the following variables: minimum
oxygen saturation (r =0.842 , p<0.001) , oxygen saturation < 90 % (r
=0.799 , p< 0.001) and average heart rate (r =0.951 , p<0.001). Sensitivity
and specificity were 60% and 96.2% (AUC: 0.727, p = 0.113) respectively when the threshold was 5 events/hour (AUC 0.727, p=0,113). In
severe cases (≥ 30 events/hour), the sensitivity was 77.8% and the
specificity was 86.4% (AUC 0.846, p=0,003). The Peripheral Arterial Tonometry is a useful portable device for diagnosing the obstructive
sleep apnea and its accuracy is higher in moderate and severe cases.
Key words: Polysomnography; Sleep Apnea, Obstructive; Diagnosis
Resúmen
La utilización de dispositivos portátiles que evalúan la tonometría
arterial periférica, surge como método adyuvante para la evaluación y diagnóstico del síndrome de la Apnea Obstructiva del Sueño. El
objetivo fue evaluar la correlación de la tonometría arterial periférica
en el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño. Para ello, realizamos un estudio de cohorte contemporánea con cohorte transversal. Treinta pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño
fueron sometidos a la tonometría arterial periférica y a la polisonografía nocturna asistida simultáneamente. El promedio del índice de
apnea/hipopnea por la tonometría arterial periférica fue significativamente mayor que la de la polisonografía (p<0,001), pero los valores
de ambos estudios del sueño fueron significativamente correlacionados (r =0,762). Hubo alta correlación entre las variables: saturación
mínima de oxígeno (r =0,842, p<0,001), saturación de oxígeno <90% (r
=0,799, p<0,001) y media de frecuencia cardíaca (r =0,951, p<0,001).
La sensibilidad y especificidad fueron el 96,2% y el 60% (AUC: 0,727,
p=0,113), respectivamente, con umbral de 5 eventos/hora. En los casos graves (≥ 30 eventos/hora), el resultado fue una sensibilidad del
77,8% y una especificidad del 86,4% (AUC: 0,846, p=0,003). La Tonometría Arterial Periférica es un dispositivo portátil útil en el diagnós-
tico de la Apnea Obstructiva del Sueño y su correlación es mayor en
los casos moderados y graves.
Palabras-clave: Polisonografía; Síndromes de la Apnea del Sueño;
Diagnóstico.
Introdução
A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é um distúrbio respiratório do sono (DRS) caracterizado por episódios
recorrentes de obstrução total ou parcial da via aérea superior durante o sono, os quais levam a hipoxemia intermitente,
hipercapnia transitória e despertares frequentes, associados
a sinais e/ou sintomas clínicos1. Estima-se que a prevalência
da SAOS na população adulta seja de 2 a 4%2. Um estudo
epidemiológico recente demonstrou uma elevada prevalência de SAOS na população adulta de São Paulo (32,8%)3.
Os sinais e sintomas mais comuns da SAOS são ronco,
sonolência excessiva diurna, pausas respiratórias durante o
sono, alterações cardiovasculares como hipertensão arterial,
doença cardíaca isquêmica, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, arritmias e morte súbita4. O diagnóstico
precoce deve ser preconizado. Prejuízos das funções cognitivas, como concentração, atenção e memória, e da função
executiva são frequentemente observados, além de alterações de humor, como irritabilidade, depressão e ansiedade5.
O diagnóstico adequado e o tratamento correto da SAOS leva
à melhorias importantes na sintomatologia, reduzindo os riscos associados à doença6,7.
A polissonografia (PSG) é considerada o padrão-ouro no
29
BOLETIM FEV 16 03.indd 29
4/6/16 11:46 PM
diagnóstico da SAOS, que combina a monitorização noturna
das fases do sono com o registro contínuo de fluxo aéreo,
movimentos ventilatórios torácico e abdominal, ritmo cardíaco, saturação de oxigênio, ronco, tônus muscular e movimento das pernas3,8. O número de eventos (apneias ou hipopneias) por hora de sono é conhecido como índice de apneia
e hipopneia (IAH), sendo largamente utilizado para avaliar a
gravidade da síndrome9.
Há diversos dispositivos portáteis utilizados para avaliação e
diagnóstico da SAOS. Alguns dos quais avaliam a Tonometria
Arterial Periférica (TAP), um sinal fisiológico das alterações do
Sistema Nervoso Autonômico que ocorrem durante o sono.
Além da TAP, estes monitores portáteis avaliam a frequência
cardíaca, a saturação do oxigênio e a actigrafia. O algoritmo
automático analisa a amplitude do sinal TAP que, associada
às variações da frequência cardíaca e da saturação de oxigênio, identificam os eventos respiratórios. O resultado desse
algoritmo determina o Índice de Apneia/Hipopneia (IAH) e o
Índice de Distúrbio Respiratório (IDR) usando padrões específicos de sinal10,11.
Estudos do sono com PSG demanda um custo elevado,
pois exige um laboratório do sono completo e uma equipe
especializada. Portanto métodos diagnósticos alternativos
estão sendo desenvolvidos, a exemplo da tonometria arterial
periférica, possibilitando sua realização no próprio domicílio
com o objetivo de reduzir os custos e manter a mesma eficiência no diagnóstico das patologias do sono3,10. O custo
entre os dois métodos diagnósticos foi significantemente diferente (média PSG $2252.73, DP 877.40; média TAP $895.74,
DP 975.00; p<0.001)12.
O objetivo do trabalho foi avaliar a acurácia da Tonometria
Arterial Periférica (TAP) no diagnóstico da Apneia Obstrutiva
do Sono.
Materiais e Métodos
Trata-se de uma pesquisa de estudo de coorte histórica
com corte transversal, simples cego, realizado no Laboratório do Sono do Hospital São Camilo – Pompeia, na cidade de
São Paulo. Foram realizadas polissonografias de noite inteira
em ambiente hospitalar simultaneamente ao registro da tonometria arterial periférica com o Watch-PAT-200® (Itamar
Medical Ltd., Caesarea, Israel) em pacientes com suspeitas
de AOS (sintomas como roncos, sonolência excessiva diurna, apneia testemunhada durante o sono pelo cônjuge). 33
pacientes foram submetidos às monitorizações de outubro a
novembro de 2013. Dentre esses 33, três (3) pacientes foram
excluídos por problemas operacionais nos quais não houve
interferência técnica. Os pacientes foram criteriosamente
pré-avaliados clinicamente a fim de exclusão daqueles com
apneia central ou mista, doença pulmonar moderada a grave,
doenças neuromusculares, e insuficiência cardíaca congestiva. Foram avaliados e comparados parâmetros da arquitetura
do sono e medidas respiratórias analisados pela polissonografia e pelo Watch-PAT. A leitura dos exames foi realizada
por 2 (dois) médicos com experiência em Medicina do Sono.
As polissonografias foram estagiadas conforme as normas
do manual da Academia Americana de Medicina do Sono
(AASM) de 2007, sendo apneia definida como redução maior
que 90% do fluxo aéreo por pelo menos 90% do episódio,
com duração mínima de 10 segundos medida por um sensor
térmico13. Para hipopneia, foi utilizada regra “alternativa” que
consiste na redução do fluxo aéreo maior que 50% acompanhada de dessaturação do oxigênio maior que 3% e/ou despertar1, melhor visualizada pela cânula nasal.
O Watch-PAT consiste em um dispositivo colocado no pulso da mão não dominante do paciente, conectado a um probe colocado no dedo indicador do mesmo lado do paciente.
Há um sensor de ronco e de posição fixados com adesivo na
fúrcula esternal e no tórax, além de um oxímetro colocado no
dedo anelar também da mão não dominate do paciente. O
software específico do aparelho (zzzPat®) faz a leitura do exame. O algoritmo do zzzPAT é baseado em 14 características
extraídas de duas séries da amplitude da TAP e dos períodos
inter-pulso (PIP). Esses dados associados à actigrafia permitem a o estagiamento do sono em vigília, sono leve, sono profundo e sono REM.
Na análise estatística, foram descritos as médias e desvios-padrão das variáveis contínuas da PSG noturna assistida e
do Watch-PAT utilizando-se a correlação de Spearman e o
Bland-Altman. A acurácia foi analisada através das curvas
ROC. O programa estatístico utilizado foi o SPSS 18ª versão.
O valor de p foi considerado significativo quando < 0,05. Este
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de
nossa instituição sob o número 437912.
Resultados
Foram avaliados 30 pacientes adultos com suspeita de
SAOS, sendo 20 (66,7%) do sexo masculino e 10 (33,3%) do
sexo feminino com idade média de 42,8 ± 12,32 anos, variando
de 24 a 71 anos.
Houve alta correlação entre os valores das seguintes variáveis da PSG noturna assistida e da tonometria arterial peri-
30
BOLETIM FEV 16 03.indd 30
4/6/16 11:46 PM
férica: IAH (r = 0,762, p <0,0001), saturação mínima oxigênio (r
= 0,842, p < 0,0001), saturação de oxigênio menor que 90% (r
= 0,799, p < 0,001) e frequência cardíaca média (r = 0,951, p <
0,0001).
Diferentes valores de corte do IAH foram estabelecidos
para analisar a sensibilidade e a especificidade do exame de
tonometria arterial periférica. Para IAH ≥ 5 eventos/hora, a
sensibilidade foi de 96,2% e a especificidade de 60% (AUC de
0,727, p=0,113). Para IAH ≥ 10 eventos/hora, a sensibilidade foi
de 70% e a especificidade de 73,7% (AUC de 0,761, p=0,018).
Para IAH ≥ 15 eventos/hora, a sensibilidade foi de 82,4% e a
especificidade de 78,6% (AUC de 0,805, 0,004). Para um IAH
≥20 eventos/hora, a sensibilidade foi de 84,6% e a especificidade foi de 83,3% (AUC de 0,861, p=0,001). Para um IAH ≥ 30
eventos/hora, a sensibilidade foi de 77,8% e a especificidade
foi de 86,4% (AUC de 0,846, p=0,003). Nota-se que a acurácia
da TAP é maior quando o valor do IAH é maior do que 20
eventos/hora quando comparado a notas de corte menores.
Discussão
O método utilizado de avaliação da tonometria arterial periférica distingue sono REM de sono NREM. No sono REM,
há atenuação da amplitude do sinal PAT em relação ao sono
NREM13. Como no sono profundo a variabilidade do sinal PAT
é menor do que no REM e o sono superficial tem maior variabilidade do que no REM, o registro é capaz de distinguir
o sono NREM profundo do NREM superficial também14,15.
Hedner et al. demonstraram que o sinal do PAT é útil para
diferenciar vigília do sono, e para a estratificação em estágios
de sono leve, profundo e REM. Houve significância estatística
entre o N3 e o sono REM no presente estudo16.
O tempo de sono é essencial para determinar o IDR verdadeiro. A tonometria arterial detecta o estado de sono/vigília e
Os sinais e sintomas mais comuns da
SAOS são ronco, sonolência excessiva
diurna, pausas respiratórias durante o
sono, alterações cardiovasculares como
hipertensão arterial, doença cardíaca
isquêmica, acidente vascular cerebral,
insuficiência cardíaca, arritmias
e morte súbita.
o estágio do sono REM através do “tempo total de sono”, isso
proporciona uma estimativa acurada da arquitetura do sono.
A detecção do tempo de sono automático por este método diagnóstico é determinado a partir do: tempo total de
registro – (tempo de vigília + tempos de sinais inválidos). Há
vários estudos de validação da TAP como método diagnóstico de SAOS. Schnall et al. relataram uma alta correlação
entre os valores de IAH na polissonografia laboratorial e da
TAP (r = 0,92, p < 0,0001)17. Vários outros autores também encontraram alta correlação entre os valores de IAH da TAP e
da polissonografia laboratorial5,8-11,14-16. Pang et al. encontraram uma boa correlação do IAH (r = 0,9288, p < 0,0001) e
saturação mínima de oxigênio (r = 0,9891, p < 0,0001) entre a
PSG e o monitor portátil que avalia a TAP18 e O’Donnell et al.
induziram, de forma experimental, obstrução das vias aéreas
superiores e concluiram que a obstrução do fluxo de ar característica de pacientes com SAOS resulta em atenuação do
31
BOLETIM FEV 16 03.indd 31
4/6/16 11:47 PM
sinal da TAP19.
A grande diferença entre esse monitor portátil e os demais
existentes é que a identificação dos eventos respiratórios, tais
como apneia e hipopneia, é realizada por meio de variações
do sinal do tônus arterial periférico, sem necessidade de medidas convencionais de fluxo aéreo e esforço respiratório8-11.
Entretanto a tonometrial arterial periférica não distingue apneias de hipopneias. Choi et al. encontraram uma alta correlação com a gravidade do IAH (Kendall tau-b = 0,897, p<0,001)
e a PSG5. Enquanto que a gravidade da SAOS é definida pela
soma dos dois eventos em relação ao tempo total de sono
essa não distinção é pouco relevante, já que as apneias e as
hipopneias levam a consequências clínicas semelhantes.
No presente estudo, encontrou-se boa correlação entre os
valores do IAH, saturação mínima de oxigênio e frequência
cardíaca média quando se compararam os parâmetros da
polissonografia laboratorial e tonometrial arterial periférica.
Houve uma boa concordância entre os valores de IAH dos
dois registros. A sensibilidade e especificidade dos valores do
IAH obtidos pela TAP foram maiores quando o IAH era maior
do que 20 eventos/hora. Ceylan et al. quando compararam
pacientes com SAOS leve e moderada a grave, de acordo
com o IAH, a sensibilidade e especificidade encontradas foram de 88,2%, 80,0% respectivamente. Houve uma alta concordância entre a PSG e a TAP em relação ao IAH, índice de
distúrbio respiratório e índice de dessaturação de oxigênio20.
O dispositivo de avaliação da tonometria arterial periférica
tendeu a superestimar os valores de IAH em casos leves de
SAOS. Em nosso estudo houve sensibilidade maior ao RERA.
Algumas vezes, a diminuição do nível de saturação é muita
lenta e quase imperceptível o que poderia justificar a presença de RERAs, ainda mais se houver uma ressaturação ao final
da medição do algoritmo. Suspeita-se também que a TAP
e a resposta da frequência cardíaca de um paciente grave
durante uma apneia é diferente a de um paciente com grau
leve. Ademais, nota-se que o índice de ressaturação pode
variar significativamente em diferentes segmentos de tempo de um mesmo indivíduo21. Este fato não reduz a utilidade do aparelho portátil pois dados clínicos associados a uma
triagem prévia permitem que haja uma alta sensibilidade no
diagnóstico da SAOS o que permite que potenciais doentes
não sejam excluídos. Pode-se inferir que a acurácia desse monitor portátil é melhor no caso de pacientes com alta
probabilidade de apresentar SAOS moderada ou grave. No
entanto, no caso de pacientes com suspeita de outro Distúrbio do Sono além dos DRS, deve-se indicar a polissonografia
laboratorial como método diagnóstico22,23.
De acordo com metanálise recente, publicada por Yalamanchali S. et al., demonstrou-se alta correlação do IDR e IAH
(r = 0,889 [IC de 95%, 0,862-0,911], P <0,001). Estudos comparando o IDR entre TAP e PSG tiveram uma correlação combinada de 0,879 (IC 95%, 0,849-0,904, P <0,001); enquanto que
aqueles que comparavam o IAH foi de 0,893 (0,857-0,920, P
<0,001); já os que comparavam o índice de dessaturação do
oxigênio (IDO) encontrou-se 0,942 (0,894-0,969, P <0,001)24.
Estudo com crianças mostrou que o sinal da TAP foi significativamente maior naquelas com SAOS em comparação com
controles indicando aumento do tônus simpático durante a
vigília25. A rigidez arterial também se correlacionou com perturbações do sono (índice de excitação) e saturação média
de O2 refletindo melhor o impacto cardiovascular da AOS do
que pela IAH na PSG convencional. O aumento da rigidez arterial (AS) é amplamente reconhecido como um determinante de risco cardiovascular e também tem sido relacionado a
SAOS26.
Existem algumas limitações desse estudo. A avaliação da
tonometrial arterial foi realizada em laboratório do sono, e
não na residência do paciente. O uso desse dispositivo portátil é indicado para monitoramento domiciliar, então novos estudos devem ser feitos com o objetivo de avaliar a reprodutibilidade desses resultados fora do ambiente do laboratório
do sono. Entretanto, realizando-se os dois exames simultaneamente, elimina-se a possível variação dos resultados que
poderia ocorrer de uma noite para a outra. Outra limitação é
a de que a população avaliada é pequena e não houve grupo
controle sem sinais e sintomas de apneia obstrutiva do sono.
Mais estudos devem ser realizados com um número maior
de indivíduos.
Conclusão
Os parâmetros respiratórios obtidos pela tonometria arterial
apresentaram uma boa correlação e acurácia, quando comparados com a polissonografia, sendo que o IAH acima de
20/hora apresentou melhor sensibilidade e especificidade.
A tonometria arterial periférica é uma opção de grande valia
para o diagnóstico de AOS, especialmente nos casos de pacientes com alta probabilidade AOS moderada ou grave. Por
se tratar de um dispositivo portátil de fácil manuseio, cujos
resultados são prontamente disponibilizados e interpretados,
seria este uma opção para otimizar a identificação de pacientes com suspeita de AOS e, consequentemente, para que o
tratamento dessa doença seja o quanto antes preconizado.
32
BOLETIM FEV 16 03.indd 32
4/6/16 11:47 PM
Referências
1 • International Classification of Sleep Disorders, Second
Edition: Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Ill:
American Academy of Sleep Medicine; 2005.
2 • Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr
S. The occurrence of sleep-disordered breathing among
middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328:1230-5.
3 • Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA, Bittencourt LR. Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo epidemiologic sleep study. Sleep Med. 2010;11:441-6.
4 • Kim J, In K, Kim J, You S, Kang K, Shim J et al. Prevalence
of sleep-disordered breathing in middle-aged Korean men
and women. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:1108-13.
5 • Choi JH, Kim EJ, Kim YS, Choi J, Kim TH, Kwon SY et al.
Validation study of portable device for the diagnosis of obstructive sleep apnea according to the new AASM scoring
criteria: Watch-PAT 100. Acta Otolaryngol. 2010;130:838-43.
based on peripheral arterial tone (PAT) and actigraphy.
Physiol Meas. 2007;28:129-40.
15 • Bresler M, Sheffy K, Pillar G, Preiszler M, Herscovici S.
Differentiating between light and deep sleep stages using
an ambulatory device based on peripheral arterial tonometry. Physiol Meas. 2008;29:571-84.
16 • Hedner J, White DP, Malhotra A, Herscovici S, Pittman
SD, Zou D et al. Sleep staging based on autonomic signals: A multi-center validation study. J Clin Sleep Med. 2011.
15;7:301-6.
17 • Schnall RP, Shlitner A, Sheffy J, Kedar R, Lavie P. Periodic, profound peripheral vasoconstriction- a new marker
of obstructive sleep apnea. Sleep. 1999;22:939-46.
18 • Pang KP, Gourin CG, Terris DJ. A comparison of polysomnography and the WatchPAT in the diagnosis of obstructive
sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137:665-8.
6 • Shahar E, Whitney CW, Redline S, Lee ET, Newman AB,
Nieto FJ et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart
Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:19-25.
19 • O’Donnel C, Allan L, Atkinson P, Schwartz A. The effect
of upper airway obstruction and arousal on peripheral arterial tonometry in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit
Care Med. 2002;166:965-71.
7 • Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, Alessi CA, Bailey
D, Coleman J Jr et al. Practice parameters for the indications
for polysomnography and related procedures: an update
for 2005. Sleep. 2005;28:499-521.
20 • Ceylan T, Fırat H, Kuran G, Ardıç S, Bilgin E, Çelenk F.
Quick diagnosis in obstructive sleep apnea syndrome:
WatchPAT-200. Iran Red Crescent Med J. 2012;14:475-8.
8 • Hedner J, Pillar G, Pittman SD, Zou D, Grote L, White DP.
A novel adaptive wrist actigraphy algorithm for sleep-wake
assessment in sleep apnea patients. Sleep. 2004;27:1560-6.
9 • Ayas NT, Pittman S, MacDonald M, White DP. Assessment of a wrist-worn device in the detection of obstructive
sleep apnea. Sleep Med. 2003;4:435–42.
10 • Barone D. The Watch-Pat in the sleep laboratory. Itamar
Medical Ltd. 2005.
11 • Bar A, Pillar G, Dvir I, Sheffy J, Schnall RP, Lavie P. Evaluation of a portable device based on peripheral arterial tone for
unattended home sleep studies. Chest. 2003;123:695–703.
12 • Townsend D, Sharma A, Brauer E, Scattarelli D, McEiver
J, Eiken T et al. Assessing efficacy, outcomes, and cost savings for patients with obstructive sleep apnea using two
diagnostic and treatment strategies. Sleep Diagnosis and
Therapy. 2007; 7:1-8.
13 • Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson Jr AL, Quan SF. The
AASM manual for the scoring of sleep and associated
events: rules, terminology and technical specifications.
Westchester: American Academy of Sleep Medicine, 2007.
14 • Herscovici S, Pe’er A, Papyan S, Lavie P. Detecting REM
sleep from the finger: an automatic REM sleep algorithm
21 • Betito, M. Diagnosis of OSA Syndrome from PAT and
Oximetry Recordings Using Fuzzy Decision Trees. [dissertação]. Tel Aviv University.; 2004.
22 • Pittman SD, Ayas NT, MacDonald MM, Malhotra A, Fogel RB, White DP. Using a wrist-worn device based on peripheral arterial tonometry to diagnose obstructive sleep
apnea: in-laboratory and ambulatory validation. Sleep.
2004;27:923-33.
23 • Berry RB, Hill G, Thompson L, McLaurin V. Portable
monitoring and auto-titration versus polysomnography for
the diagnosis and treatment of sleep apnea. Sleep. 2008;
31:1423-31.
24 • Yalamanchali S, Farajian V, Hamilton C, Pott TR, Samuelson CG, Friedman M. Diagnosis of obstructive sleep apnea
by peripheral arterial tonometry: meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139:1343-50.
25 • Nisbet LC, Yiallourou SR, Walter LM, Horne RS. Blood
pressure regulation, autonomic control and sleep disordered breathing in children. Sleep Med Rev. 2014; 18:179-89.
26 • Cereda CW, Tamisier R, Manconi M, Andreotti J, Frangi J,
Pifferini V et al. Endothelial dysfunction and arterial stiffness
in ischemic stroke: the role of sleep-disordered breathing.
Stroke. 2013; 44:1175-8.
33
BOLETIM FEV 16 03.indd 33
4/6/16 11:47 PM
Redução da Prescrição de
Antibióticos no Tratamento
da Bronquiolite Viral Aguda
Reduction of Antibiotics Prescription on The Acute Viral
Bronchiolitis Treatment
Reducción de la Prescripción de Antibióticos en el Tratamiento
de la Bronquiolitis Viral Aguda
Resumo
Vivian Pereira de Oliveira
Coordenadora da Pediatria do Hospital São Camilo Unidade
Santana.
Carine Cristina Moraes de Freitas
Agda Lopes Donnabella Marconi Gozzoli
Geórgia de Cássia Gentile e Souza Belluzzo
Iara Garcia Nakashima
Juliana Naomi Konno
Acadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi
das Cruzes;
Hamilton Henrique Robledo
Professor Assistente da Universidade de Mogi das Cruzes e
Coordenador da Pediatria do Hospital São Camilo unidade Santana;
Este estudo teve como objetivo avaliar a redução do uso de antibióticos após confirmação da etiologia viral da bronquiolite, entre
os anos de 2013 e 2015. Trata-se de um estudo transversal, descritivo, retrospectivo na modalidade quantitativa. Foram analisados os prontuários de crianças entre 0 a 2 anos internada em um
hospital privado da cidade de São Paulo, no período de janeiro de
2013 a setembro de 2015. A amostra consistiu de 875 crianças de 0
a 2 anos que foram ao pronto-atendimento e tiveram diagnóstico
confirmado de Bronquiolite Viral Aguda. Foi observada a prescrição de antibióticos, e se houve alguma infecção bacteriana que a
justificasse. Após estrito cumprimento do protocolo de bronquiolite, anteriormente instituído, a partir de 2013 foi observada uma
redução gradual da utilização de antibióticos nos anos posteriores (p<0,001). Nesse período, os antibióticos utilizados foram os da
classe dos Beta-lactâmicos e Macrolídeos. Em 3 anos de ênfase
ao protocolo de tratamento, a prescrição de antibióticos diminuiu
gradualmente: em 2013, a média era de 63%, em 2014, de 57%, e
em 2015 conseguiu-se mantê-la abaixo dos 50% dos casos de
Bronquiolite Viral Aguda confirmados, estando até setembro com
uma média de 48%. A austeridade no cumprimento do protocolo
pelo hospital ofereceu resultados positivos no que diz respeito à
redução da prescrição errática de antibioticoterapia. A partir desses dados, conclui-se que a adoção do novo protocolo auxiliou em
uma melhor escolha terapêutica para a Bronquiolite Viral Aguda,
somente fazendo uso da prescrição desses fármacos quando houvesse uma infecção bacteriana que a justificasse.
Palavras-chave: bronquiolite; bronquiolite viral; antibacterianos.
Abstract
This study’s objective was to evaluate the reduction of antibiotic
use in cases of viral bronchiolitis with confirmed diagnosis from
2013 to 2015, period in which occurred the strictest following of
the protocol established in 2012. Retrospective descriptive study in
quantitative mode. Records belonging to the from January 2013 to
September 2015 were retrospectively analyzed. The sample con-
34
BOLETIM FEV 16 03.indd 34
4/6/16 11:47 PM
sisted of 875 children, 0-2 years old that had a confirmed diagnosis of
acute viral bronchiolitis. The antibiotics prescription percentage was
observed, along with the presence or absence of bacterial infection
that justified its use. After strict compliance of the previously imposed bronchiolitis protocol, from 2013, there was a gradual reduction
in the antibiotics use in the following years (p = 0.093). During this
period, the antibiotics used belonged to the class of Beta-lactam and
Macrolides. Over the course of three years of emphasis on the treatment protocol, the antibiotics prescription decreased gradually: in
2013, the average was 63%, in 2014, 57%, and in 2015 it managed to
stay below 50% of the confirmed acute viral bronchiolitis cases, with
an average of 48% up to September. Austerity in compliance of the
protocol set by the hospital gave positive results regarding the reduction of erratic antibiotic prescription. From the collected data, it is
concluded that the adoption of the new protocol helped with a better
treatment choice for acute viral bronchiolitis, using antibiotics only
when there was a bacterial infection that justified their use.
Key words: bronchiolitis; bronchiolitis, viral; anti-bacterial agents.
Resúmen
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la reducción del uso de
antibióticos tras la confirmación de la etiología viral de la bronquiolitis, entre los años 2013 y 2015, período que ocurrió seguimiento
más estricto del protocolo instituido en 2012. Se trata de un estudio transversal, descriptivo, retrospectivo en la modalidad cuantitativa. Fueron analizados los prontuarios del Hospital São Camilo de
la Unidad Santana en el período de enero de 2013 a septiembre de
2015. La muestra consistió de 875 niños entre 0 y 2 años que fueron
a la atención de emergencia y tuvieron diagnóstico confirmado de
Bronquiolitis Viral Aguda. Fue observada la prescripción de antibióticos, y si hubo alguna infección bacteriana que la justificara. Tras
estricto cumplimiento del protocolo de bronquiolitis, anteriormente
instituido, a partir de 2013 se observó una reducción gradual de la
utilización de antibióticos en los años posteriores (p<0,001). En ese
período, los antibióticos utilizados fueron los de la clase de los Beta-lactámicos y Macrolidos. En 3 años de énfasis al protocolo de trata-
miento, la prescripción de antibióticos se redujo gradualmente: en
2013, el promedio era del 63%, en 2014 era del 57%, y en 2015 se logró mantenerlo debajo de los 50% de los casos de Bronquiolitis Viral
Aguda confirmados, estando hasta septiembre con un promedio del
48%. La austeridad por el hospital en el cumplimiento del protocolo
ofreció resultados positivos en lo que se refiere a la reducción de la
prescripción errática de antibioticoterapia. A partir de esos datos, se
concluye que, la adopción del nuevo protocolo auxilió en una mejor
elección terapéutica para la Bronquiolitis Viral Aguda, solamente haciendo uso de la prescripción de esos fármacos cuando hubiera una
infección bacteriana que lo justificara.
Palabras-clave: bronquiolitis; bronquiolitis viral; antibacterianos.
Introdução
A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é a infecção das vias aéreas inferiores mais comum em crianças e tem maior incidência
em menores de 6 meses, sendo a causa mais comum de internação em lactentes, porém raramente levando a óbito: menos
de 1% em crianças previamente hígidas e 3,5% nas com história
prévia de doenças1. Ela ocorre principalmente nos meses de inverno e em regiões de clima frio, e sua etiologia, como prediz o
nome, é predominantemente viral, não havendo evidências de
causas bacterianas2.
A principal etiologia viral da BVA é o Vírus Sincicial Respiratório
(VSR), um vírus RNA envelopado, não segmentado e membro
da família Paramyxoviridae3,4. Esse vírus possui dois subtipos: A
e B, sendo que o A está relacionado com manifestações mais
severas da doença3. Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS), esse vírus é responsável por cerca de 60 milhões de infecções, com 160.000 mortes por ano ao redor do mundo5.
A infecção se dá a partir da replicação do vírus na nasofaringe, que, logo em seguida, se infiltra pela porção bronquiolar em
35
BOLETIM FEV 16 03.indd 35
4/6/16 11:47 PM
virtude do tropismo que esse patógeno tem por esse epitélio.
A infecção de vias aéreas inferiores pode começar em até três
dias após esse primeiro contato. Caso isso ocorra, surgem as
primeiras manifestações respiratórias que caracterizam essa
doença, como edema e aumento da produção de muco, que
culminarão em uma obstrução da passagem de ar, hiperinsuflação e aumento da resistência para respiração3.
O diagnóstico da BVA deve levar em conta a história do paciente e seu exame físico. Apesar das inúmeras opções de exames complementares disponíveis, deve-se ressaltar que não é
necessário realizar a radiografia de tórax e exames laboratoriais,
pois o diagnóstico é possível através da clínica do paciente e a
terapêutica independe do tipo de vírus em questão3. O quadro
clínico típico é aumento de coriza e outros sintomas nasais, seguido de tosse seca; aumento da frequência respiratória e sinais
de dificuldade respiratória (tiragem) ou insuflação torácica com
ausculta apresentando sibilos. Caso haja necessidade, exames
complementares podem ser pedidos. No lactente, inicialmente
ocorre uma leve infecção do trato respiratório superior. Os sinais
iniciais são espirros, rinorreia e febre, esta ocorre em 75% dos
casos. Gradualmente o quadro evolui para angústia respiratória,
tosse sibilante paroxística, dispneia e irritabilidade, sendo a taquipneia também um sinal frequente2,3.
Em caso de suspeita de infecção secundária bacteriana,
pode-se solicitar alguns exames, dentre eles, a dosagem da
Proteína C Reativa (PCR), principal proteína produzida na fase
aguda da inflamação que costuma estar alterada em infecções
bacterianas6,7. Contudo, seus valores podem estar elevados em
algumas infecções virais, como adenovírus7. Outro exame comumente pedido é o hemograma, que também pode ser analisado com a finalidade de confirmar ou descartar uma infecção bacteriana6. O exame virulógico das secreções brônquicas
pode ser solicitado a fim de isolar o tipo de vírus específico que
acomete o paciente7.
Deve-se ressaltar que a abordagem terapêutica na BVA é
essencialmente de suporte3,4. As principais estratégias no tratamento são a manutenção da hidratação, o uso de solução salina
por nebulização e oxigenoterapia, que têm mostrado benefícios para os pacientes acometidos pela BVA3,8. Estes devem ser
prescritos sempre que a saturação de oxigênio estiver abaixo de
90% e somente para crianças hospitalizadas9. Essa terapêutica
tende a diminuir o edema das vias aéreas, melhorar a mucoviscosidade e consequentemente desobstruir as vias aéreas10.
Tanto a hidratação quanto a nutrição devem ser mantidas por
via nasogástrica ou intravenosa sempre que a criança não o
conseguir fazê-lo por via oral9. A média de internação hospitalar,
de acordo com a literatura, é de 7 dias. Os principais motivos
para sua realização são dificuldade respiratória com necessidade de oxigênio suplementar, dificuldades alimentares e apneia4.
1.1 - Antibiótico
Tendo em vista que a bronquiolite é uma infecção causada
por vírus, antibióticos não exercem qualquer efeito sobre a terapêutica da BVA, a não ser que haja uma co-infecção bacteriana em curso. Neste caso, a antibioticoterapia é usada em Otite
Média Aguda (OMA), infecção do trato urinário ou Pneumonia
(PNM) bacteriana concomitantes à infecção viral4,11. Caso contrário, não está recomendada a prescrição de antibióticos no
tratamento da BVA11.
Apesar da antibioticoterapia ser recomendada apenas em casos de co-infecção bacteriana comprovada, isso não é visto nos
hospitais, onde esses medicamentos são largamente prescritos.
Hipóteses que podem explicar a causa das prescrições desnecessárias de antibióticos vão desde o receio do médico de que
possa haver uma infecção bacteriana concomitante, agravando
substancialmente o quadro clínico do paciente, até a sobreposição de manifestações clínicas que confundem o diagnóstico
diferencial entre etiologias bacteriana e viral12.
Há estudos ainda comprovando que, além da indução ao surgimento de bactérias multirresistentes, um histórico de bronquiolite associado à exposição precoce aos antibióticos são fatores de risco para a aquisição de asma na adolescência13.
Presente Estudo
Embora exista unanimidade na contraindicação de antibióticos em BVA, sua prescrição e utilização ainda é bastante frequente. O uso errático desses fármacos pode levar ao surgimento de bactérias multirresistentes e aumentar a propensão
da criança adquirir asma na adolescência13. Tendo isso em vista,
neste trabalho, objetivou-se avaliar a redução do uso de antibióticos após confirmação da etiologia viral da bronquiolite, após
maior fiscalização do seguimento ao protocolo de bronquiolite,
instituído em 2012.
Objetivos
Avaliar a redução do uso de antibióticos após confirmada a
etiologia viral da bronquiolite viral aguda, entre janeiro de 2013
e setembro 2015.
Metodologia
Este estudo é do tipo descritivo, retrospectivo, da modalidade quantitativa e consistiu em uma análise dos dados obtidos a
36
BOLETIM FEV 16 03.indd 36
4/6/16 11:47 PM
partir de 875 prontuários de crianças internados em um hospital
privado da cidade de São Paulo, nos anos de 2013 (328 crianças),
2014 (291 crianças) e 2015 (256 crianças). Foram analisados prontuários de crianças com idade entre 0 e 2 anos e com diagnóstico definitivo de bronquiolite, confirmado através dos seguintes
critérios: história clínica do paciente, exame físico, painel viral
(PCR – Polymerase Chain Reaction – de aspirado nasotraqueal)
e laboratorial (leucograma e dosagem de Proteína C Reativa),
este último realizado apenas em alguns casos. Foi observado
em especial qual foi o tratamento indicado pelo médico, se houve administração de antibiótico e o respectivo motivo, ou seja,
se existia o diagnóstico confirmatório bacteriano ou de infecções secundárias que justificassem a prescrição de antibióticos.
Em 2012, o referido hospital instituiu um protocolo que discorre a respeito do diagnóstico e tratamento da BVA. Sua criação
foi baseada na guideline de autoria da American Academy of
Pediatrics,9 que descreve os métodos diagnósticos, as técnicas
terapêuticas e a prevenção da bronquiolite. Contudo, o protocolo criado pela instituição deste estudo foi mais fiscalizado e
estritamente seguido pelos profissionais de saúde que nela trabalham a partir do ano conseguinte, 2013. Tendo isso em vista,
foi comparado o número de prescrições de antibióticos no período de janeiro de 2013 a setembro de 2015.
Para a análise estatística da prescrição de antibióticos no período de janeiro de 2013 a setembro de 2015, foi utilizado o teste
qui-quadrado, no qual foi adotado valor de significância p<0,001.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Mogi das Cruzes, sob o número CAAE
48151915.8.0000.5497.
Resultados e Discussão
O presente estudo procurou analisar o perfil da Bronquiolite
Viral Aguda (BVA) no pronto-atendimento pediátrico do Hospital
“Deve-se ressaltar que a abordagem
terapêutica na BVA é essencialmente
de suporte3,4. As principais estratégias
no tratamento são a manutenção da
hidratação, o uso de solução salina por
nebulização e oxigenoterapia...”
São Camilo unidade Santana e verificou-se que o procedimento era muito parecido com a maioria dos pronto-atendimentos
brasileiros, ou seja, crianças menores de dois anos que eram
admitidas no pronto-atendimento com o quadro sintomático de
BVA acabavam recebendo prescrição de antibioticoterapia assim que davam entrada com este quadro clínico.
Após a constatação do uso indiscriminado de antibióticos no
tratamento da bronquiolite, sem verificação de uma possível
co-infecção bacteriana, foi instituído em 2012, o protocolo do
diagnóstico e tratamento da BVA, e, no decorrer dos anos de
2013, 2014 e 2015, houve maior fidedignidade e fiscalização do
seguimento deste protocolo, dando-se maior ênfase em não se
utilizar a antibioticoterapia desnecessariamente.
Para isso, o ponto fundamental foi analisar o paciente de uma
forma mais ampla, conectando a história clínica e exame físico e,
quando se fazia mister, exames radiológicos, hemograma e PCR
também foram analisados.
Para dar seguimento ao tratamento, colhe-se material para
constatação do agente etiológico, que pode ser feito de duas
formas: se a criança está muito secretiva, o material é colhido
mediante aspiração nasotraqueal da secreção pela equipe de
37
BOLETIM FEV 16 03.indd 37
4/6/16 11:47 PM
fisioterapia; caso contrário, a equipe de enfermagem colhe o
material através de swab de orofaringe. Esse material é encaminhado para o laboratório situado dentro do hospital, onde é
realizado o exame de pesquisa viral, para saber qual o agente
causador do quadro.
Com este procedimento, o hospital pôde estabelecer um painel viral da BVA e, assim como descrito na literatura, o VSR é o
agente etiológico com maior incidência nesse painel (figura 1),
no hospital São Camilo unidade Santana, devendo-se ressaltar
que houve casos de co-infecção por mais de um tipo de vírus.
Figura 2 - Porcentagem do uso de antibiótico nos casos de
BVA dos anos de 2013, 2014 e 2015 (janeiro a setembro).
80 %
70 %
63 %
60 %
57 %
48 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Figura 1 - Prevalência anual dos vírus causadores de BVA no
período de janeiro a dezembro de 2014
2013
2014
2015
8%
VRS
8%
Rinovírus
28 %
Bocavírus
Negativo
8%
Enterovírus b
Metapneumo
Adenovírus
8%
Outros: Parainfluenza
1, H3N2 e H1N1 (<1%);
Parainfluenza (2%);
17 %
9%
Parainfluenza 3
e Influenza C (2%).
14 %
Após mais estrito seguimento do protocolo no atendimento
da BVA no hospital São Camilo unidade Santana, foi observada uma redução gradual ao longo dos anos subsequentes: em
2013 foram diagnosticados 328 casos de bronquiolite e, dentre
esses, em 207 (63%) foram prescritos antibióticos (figura 2); em
2014, foram 291 casos e em 165 deles (57%) foi usado antibiótico
(figura 2), com picos em fevereiro (85% de uso) e agosto (80%
de uso) (figura 3); em 2015, no período de janeiro a setembro,
foram 256 casos de BVA, e em apenas 124 (48%) foi prescrito antibiótico (figura 2), com picos notadamente diminuídos quando
comparados aos anos anteriores: em agosto 58% e em março
52% (figura 3). Portanto, no decorrer dos 3 anos avaliados neste
estudo, houve uma diminuição total de 15% na utilização desta
terapêutica (p<0,001).
O melhor seguimento ao protocolo interno de atendimento
da BVA no Hospital São Camilo unidade Santana demonstrou
uma redução significativa de 15% na administração de antibio-
ticoterapia, que foi utilizada somente para crianças que apresentassem uma infecção bacteriana secundária, principalmente
Pneumonia (PNM) e Otite Média Aguda (OMA), o que justifica a
sua administração.
Nos três anos analisados no presente estudo, a classe de antibióticos mais utilizada foi a dos Beta-lactâmicos, seguida da dos
Macrolídeos. Todavia, em 2014, não houve registro da associação dessas duas classes, como ocorrera em 2013 e novamente
em 2015 (tabela 1).
A meta da instituição mais fidedigna ao protocolo a partir de
2013, teve como principal objetivo manter a média de prescrição de antibióticos para BVA abaixo dos 50%. Essa porcentagem deriva de pesquisas anteriores, nas quais observou-se que
a incidência de BVA associada à OMA foi de 53% a 62%,14,15 casos
em que seria justificada a utilização de antibióticos. De maneira semelhante, no presente estudo, a utilização de antibióticos
cursou em sua maioria com casos de simultaneidade entre BVA
e Pneumonia (PNM), Otite Média Aguda (OMA) ou casos suspeitos de PNM não confirmados por métodos diagnósticos de
imagem ou laboratorial (figura 4).
Conclusão
Os dados obtidos a respeito da redução da prescrição de antibióticos entre os períodos de janeiro de 2013 a setembro de
2015 demonstram que o fiel cumprimento ao protocolo estabelecido pelo nosocômio levou a uma melhor escolha terapêutica
para a BVA e promoveu um uso mais racional de antibióticos.
A partir desses dados, conclui-se que a adoção do novo protocolo e seu seguimento muito bem fiscalizado e estrito culminou em uma melhor escolha terapêutica para a Bronquiolite Vi-
38
BOLETIM FEV 16 03.indd 38
4/6/16 11:47 PM
Figura 3 - Comparação da porcentagem mensal de prescrição de antibióticos nos casos confirmados de BVA nos anos de
2013, 2014 e janeiro a setembro de 2015.
90 %
85
81
80 %
74
71
70 %
65
60
60 %
50 %
57
50
52
50
58
56
49 47
46
43
61
59
55
44
65
71
70
65
58
58
53
44 42
42
57
50
54
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Jan
2015
Fev
Mar
2014
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2013
Tabela 1 - Porcentagem da classe de antibióticos utilizada no tratamento da Bronquiolite Viral Aguda nos anos de 2013, 2014
e janeiro a setembro de 2015.
Classe do Antibiótico
Porcentagem de uso em 2013
Porcentagem de uso em 2014
Porcentagem de uso em 2015
Beta-lactâmico
48%
49%
42%
Macrolídeo
13%
7%
6%
Beta-lactâmico + Macrolídeo
3%
-
< 1%
36%
44%
44%
Sem Antibiótico
ral Aguda, somente fazendo uso da prescrição desses fármacos
quando houvesse uma infecção bacteriana que a justificasse. A
equipe médica responsável pela elaboração e fiscalização do
protocolo de bronquiolite conseguiu cumprir o objetivo inicial
de manter a prescrição de antibióticos abaixo de 50%, porcentagem descrita na literatura de simultaneidade entre a bronquiolite e outra infeção de etiologia bacteriana, principalmente
Pneumonia e Otite Média Aguda. Com isso, além de diminuir a
exposição precoce das crianças a essa terapêutica muitas vezes desnecessária, conseguiu-se reduzir a probabilidade de
surgimento de cepas bacterianas multirresistentes, decorrentes
frequentemente do uso indiscriminado de antibioticoterapia.
Figura 4 - Porcentagem de doenças para as quais foi prescrito antibiótico no ano de 2014.
11 %
Pneumonia
3%
Otite média de repetição
38 %
3%
Suspeita de Pneumonia
Rinofaringite
12 %
Bacteremia
Outros: celulite, impetigo,
conjuntivite e disenteria (<1%);
amigdalite e traqueíte (1%); tosse
coqueluchoide, ITU e sinusite (2%)
33 %
39
BOLETIM FEV 16 03.indd 39
4/6/16 11:47 PM
Referências
1 • Campos DJ, Burns DAR, Lopez FA. Tratado de Pediatria. 3a ed. São Paulo: Manole Ltda.; 2014.
2 • Behrman RE, Jenson HB, Kliegman RN. Tratado de
Pediatria. 19a ed. São Paulo: Elsevier Ltda.; 2013.
3 • Dawson-Caswell M, Muncie HL JR. Respiratory Syncytial Virus Infection in Children. Am Fam Physician. 2011;
83: 141-6.
4 • Mação P, Dias A, Azevedo L, Jorge A, Rodrigues C.
Bronquiolite Aguda: Estudo Prospectivo. Acta Med Port.
2011; 24: 407-12.
5 • Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK, Blumkin AK, Edwards KM, Staat MA et al. The Burden of Respiratory
Syncytial Virus Infection in Young Children. New England
Journal of Medicine. 2009; 360: 588-98.
13 • Lee E, Kwon JW, Kim HB, Yu HS, Kang MJ, Hong K
et al. Association Between Antibiotic Exposure, Bronchiolitis, and TLR4 (rs1927911) Polymorphisms in Childhood
Asthma. Res. Allergy Asthma Immunol. 2015; 7: 167-74.
14 • Shazberg G, Revel-Vilk S, Shoseyov D, Ben-Ami A,
Klar A, Hurvitz H. The clinical course of bronchiolitis associated with acute otitis media. Arch Dis Child. 2000; 83:
317–19.
15 • Gomaa MA, Galal O, Mahmoud MS. Risk of acute otitis media in relation to acute bronchiolitis in children. International Journal Pediatrics Otorhinolaryngology. 2012;
76: 49-51.
6 • Øymar K, Skjerven HO, Mikalsen IB. Acute bronchiolitis
in infants, a review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med.
2014; 22: 1-10.
7 • Costa S, Rocha R, Tavares M, Bonito-Vitor A, GuedesVaz L. Proteína C reactiva e gravidade da bronquiolite
aguda. Rev Port Pneumol. 2009; 15: 55-65.
8 • Berezin EN, Cruz CR, Motta F, Marques HHS, Ferreira
LLM, Guimaraes PC et al. Diretrizes para o manejo da infecção causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR). Sociedade Brasileira de Pediatria. 2011; 1: 1-33.
9 • Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK,
Baley JE, Gadomski AM et al. Clinical Practice Guideline:
The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. American Academy of Pediatrics. 2014; 134: 1474502.
10 • Ernst E. Treatment of acute viral bronchiolitis. The
Open Microbiology Journal. 2011; 5: 159-64.
11 • Normas da Direção Geral de Saúde 2012. Disponível em: https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.
aspx?v=b5ef3dfe-6f5f-4ce3-8e86-fabad33830bf [acessado em 14 de maio de 2015].
12 • Patra S, Singh V, Pemde HK, Chandra. Antibiotic
prescribing pattern in pediatric in patients with first time
wheezing. Italian Journal of Pediatrics. 2011; 5: 37-40.
40
BOLETIM FEV 16 03.indd 40
4/6/16 11:47 PM
41
BOLETIM FEV 16 03.indd 41
4/6/16 11:47 PM
REGRAS DE PREMIAÇÃO
ATIVIDADE
Eventos
Nø DE PONTOS
Congresso nacional da especialidade
20
Congresso da especialidade no exterior
05
Congresso/jornada regional/estadual da especialidade
15
Congresso relacionado à especialidade com apoio da
10
sociedade nacional da especialidade
Atividades Científicas
Outras jornadas, cursos e simpósios
0,5/h (mín.1 e máx.10)
Programa de educação à distância por ciclo
0,5/h (máx.10)
Artigo publicado em revista médica
05
Capítulo em livro nacional ou internacional
05
Edição completa de livro nacional ou internacional
10
Conferência em evento nacional apoiado pela
05
Sociedade de Especialidade
Conferência em evento internacional
05
Conferência em evento regional ou estadual
02
Apresentação de tema livre ou pôster em congresso ou
02 (máx. 10)
jornada da especialidade
Atividades Acadêmicas
Participação em banca examinadora (mestrado,
05
doutorado, livre-docência, concurso, etc.).
Atividades Institucionais
Mestrado na especialidade
15
Doutorado ou livre docência na especialidade
20
Coordenação de programa de residência médica
5/ano
Projetos de pesquisa aprovado
20
Elaboração de manual de rotinas
10
Congresso internacional
+15
Apresentação congresso internacional (São Camilo)
+03
Reuniões Científicas
1,0/h
Coordenação de Eventos
5,0 (máx. 20)
TOTAL OBRIGATÓRIO ANUALMENTE
Do total obrigatório anualmente, 20 pontos deverão ser em atividades institucionais.
40
42
BOLETIM FEV 16 03.indd 42
4/6/16 11:47 PM
COTAS PARA PREMIAÇÃO
BENEFÍCIOS
DIAMANTE
OURO
PRATA
BRONZE
Pontos mínimos para atingir a premiação
200
140
80
60
Confecção de Banner / Assessoria
Sim
Sim
Sim
Sim
Inscrição em Congresso Nacional
Sim
Sim
Sim
Sim
Inscrição em Congresso Internacional
Sim
Sim
Sim
Não
Viagem (passagem)
Sim
Sim
Sim
Não
Pacote completo para Congresso Nacional
Sim
Sim
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
(passagem, inscrição, banner)
Pacote completo para Congresso Internacional
(passagem, inscrição, banner)
Intercambio internacional
43
BOLETIM FEV 16 03.indd 43
4/6/16 11:47 PM
BOLETIM FEV 16 03.indd 44
4/6/16 11:47 PM