Desmistificando as placas oclusais (PDF Available)

127
Desmistificando as placas oclusais
Cristiane Barros André1
Renato Bigliazzi2
Jefferson Vinicius Bozelli3
Resumo
As Disfunções temporomandibulares (DTM) têm sua etiologia e abordagem multifatorial, sendo assim esse artigo se propõe a descrever os procedimentos para se obter o sucesso em mais
uma modalidade terapêutica, a placa oclusal. Desmitificando os materiais, as arcadas, os tipos de
placas, sua tomada de registro interoclusal, os requisitos básicos e seu mecanismo de ação.
Abstract
The temporomandibular joint (TMJ) have a multifactorial etiology and approach, so this article
aims to describe procedures to obtain success in more than one type of therapy, occlusal splint.
Demystifying the materials, arcades, a kind of splints, recorder interocllusion, basic requirements
and its mechanism of action.
Especialista em Ortodontia Laboratorial – SENAC – Ortotécnica responsável do Curso de Esp. em Ortodontia e
Ortopedia Facial UNIP, APCD e COPH Sorocaba.
2
Especialista e Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP – Doutorando em Ortodontia UNESP Araçatuba.
3
Especialista em Ortodontia APCD – Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP –.
1
Correspondência com o autor: [email protected]
Recebido para publicação: 30/11/11
Aceito para publicação: 09/01/12
128
Introdução
As disfunções temporomandibulares (DTM) são
em grande parte dores crônicas orofaciais, relacionadas frequentemente aos músculos, ATM, terminações nervosas e ligamentos da região da cabeça.
A Placa Oclusal é a terapia mais popular para o
tratamento da DTM, por ser reversível e conservadora. Atua no controle da dor do paciente, preservando as estruturas orofaciais assim como a integridade
dental. Altera temporariamente a condição oclusal e
tal mudança ocasiona uma diminuição da atividade
muscular e os sintomas relacionados com essa hiperatividade, também atua no alívio da pressão interna
articular.
Descritas desde 1881, sua popularidade está relacionada ao índice de sucesso de 70% a 90% dos
casos1-3. Seu uso indiscriminado gera uma preocupação, devido à falta de diagnóstico, confecção inadequada das placas e a falta de orientação comporta-
Figura 1 - Placa oclusal inferior.
mental aos pacientes, fatores estes que anulam ou
diminuem a efetividade da placa.
Como as DTM têm etiologia multifatorial e são
o resultado de eventos que ultrapassam a tolerância
fisio-estrutural de cada paciente, a placa deve fazer
parte do plano de tratamento e não ser a única terapia utilizada para amenizar os sintomas, podendo ser associada a outras terapias como fisioterapia
não assistida, mudanças comportamentais, injeções
de anestésico ou toxina botulínica em trigger points
e farmacoterapia.
É de suma importância para o sucesso do tratamento com as placas oclusais conhecer suas indicações, os materiais de confecção, as áreas de recobrimento, a correta construção das guias excursivas, o
uso adequado do articulador para sua construção,
assim como detalhes de altura mínima, pontos de
contato e claro o conhecimento do mecanismo de
ação das placas oclusais.
129
criando um eixo de inserção ideal da peça na
boca;
•Absorve quantidade considerável de fluídos
bucais.
Figura 2 - Placa oclusal superior;
Mistas
•União do acetato com a resina quimicamente
ativada;
•Absorve quantidade muito grande de fluidos
bucais.
Quanto a área de recobrimento oclusal
Classificando as Placas Oclusais
As Placas Oclusais são diferen ciadas pela opção
da arcada escolhida, por sua área de recobrimento
oclusal e por seu material de confecção.
Quanto a arcada
A Placa na arcada inferior tem a mesma efetividade na redução dos sintomas da DTM, quando
comparada a arcada superior. Porém pacientes relatam a placa oclusal inferior mais estética, mais confortável, com um volume menor de resina e menos
interferência fonética6,9. (Figuras 01 e 02).
Quanto ao material de confecção:
Resiliente (confeccionadas em plastificadoras)
• Espessura máxima de 03 mm disponível no
mercado, não diminuindo assim as atividades
eletromiográficas noturna, tornando a placa
sem indicação para o bruxismo, por ser resiliente, não altera os impulsos periféricos ao SNC4,7
• Levando em consideração as diferenças entre
as arcadas dentárias, fica difícil a obtenção de
contatos simultâneos;
• Na ausência de um elemento dentário, a placa
terá uma depressão nessa região, não ocorrendo o toque da arcada antagonista;
• Na maioria dos casos obtemos toques acentuados nos molares e ausentes na região anterior.
Resina acrílica termoativada5
•Processo de confecç ão complexo;
•Necessidade de ajustes internos, devido à dificuldade dos alívios em gesso;
•Absorve quantidade menor de fluídos bucais.
Resina acrílica quimicamente ativada5
•Processo de confecção simplificado;
•Sem necessidade de ajustes internos, devido
aos alívios serem confeccionados em cera,
Front Plateau ou batente anterior - recobrimento anterior9.
•Causa a desoclusão posterior;
•Seu uso deve ser temporário, devido à extrusão
dos dentes posteriores causarem uma mordida
aberta anterior e sobrecarga nas ATMs, que
ocorre durante o apertamento dental, devido
à falta de suporte dado pelos contatos posteriores;
•Comumente utilizada nas DTM emergenciais.
Gelb – recobrimento posterior;
• Seu uso deve ser temporário, devido à extrusão dos dentes anteriores e pode causar uma
mordida aberta posterior;
Placa de Michigan – cobertura total; (maior
quantidade de evidências científicas)7.
•De superfície plana, é utilizada no controle das
desordens musculares e articulares inflamatórias;
•Proteção das estruturas orofaciais;
•Comumente utilizada na proteção dos desgastes dentais causados pelo bruxismo, apertamento diurno e dos dentes restaurados com
porcelanas e implantes dentários, promovendo a estabilidade oclusal, durante as atividades parafuncionais;
• Diminuição das atividades eletromiográficas
quando confeccionada com guia anterior, guia
canino, altura maior que 04 mm na região posterior e desoclusão com equilíbrio bilateral.
Placa reposicionadora anterior – cobertura
total com rampa guia;
•Promove melhor relacionamento entre o côndilo, disco e fossa articular, possibilitando a
recuperação dos tecidos lesados8.
•Projeta a mandíbula de MIH para uma posição
130
protrusiva de até 70% de avanço, para o conforto do paciente;
•Pode ser utilizado para o tratamento de deslocamento do disco com redução e retrodiscite,
deslocamento trava e destrava, travamento intermitentes e desordem articular;
•Não é indicada para desordem muscular;
•Seu uso é temporário apenas restabelecendo
a função normal do complexo côndilo-disco,
pois seu uso extensivo pode causar mordida
aberta posterior;
•Seu uso também é indicado quando há resistência às terapias convencionais.
Registros interoclusais
Como muitos pacientes com DTM estão com
seus discos deslocados, ou seja, esses não possuem
relação cêntrica (RC), o registro interoclusal é realizado na posição de equilíbrio neuromuscular. Esse
registro interoclusal cria um espaço para a confecção
da placa, que por sua forma lisa tem a tendência de
levar o paciente à posição de equilíbrio neuromuscular, sem a interferência dos contatos prematuros.
Esse registro pode ser feito com lâminas de cera 07
(Figura 3) em forma de ferradura ou em silicone para
registro, quando seu envio para o laboratório expõe
esse registro a possíveis alterações de temperaturas,
exemplo envio do registro interoclusal por correio. A
fim de conseguirmos a menor quantidade de ajustes na oclusal da placa, o registro interoclusal é o
procedimento chave para esse sucesso, pois ele nos
dá a posição exata da mordida e a altura da placa,
não havendo assim diferença entre o eixo de rotação do paciente e o do articulador. Um auxiliar para
retirada do registro interoclusal é o Leaf Gauge, um
desprogramador oclusal, constituído por inúmeras
folhas de acetato, que mantém a abertura ideal da
boca, enquanto o registro oclusal é realizado com o
silicone10.
Figura 3 - Registro interoclusal em cera.
Requisitos das Placas Oclusais
•Boa adaptação, adequada estabilidade e retenção;
•Superfície oclusal lisa e plana com liberdade
de movimento à mandíbula, levando-a a uma
posição neuromuscular mais estável (Figura
4).
•Sem necessidade de ajustes internos (reembasamento ou desgastes);
•Contatos mais acentuados nos dentes posteriores (Figura 5), a carga gerada sobre a placa
deve ter a pressão igual em todos os dentes
posteriores, não basta tocar todos os dentes,
todos devem ter a mesma pressão;
•Contatos em MIH (máxima intercuspidação
habitual), lateralidade (Figuras 6 e 7) e protrusão;
•Quando confeccionada na arcada superior,
apenas as cúspides vestibulares da arcada inferior devem tocar a placa (Figura 8), visualizando a curva de Wilson e assim evitando que
a placa perca sua liberdade de lateralidade;
•Na arcada inferior, os movimentos de protrusão e lateralidade, são todos realizados na
parte interna da placa (as guias excursivas se
posicionam por lingual dos dentes anteriores)
(Figura 9). No começo isso gera certa dificuldade de entendimento por parte do técnico
e do cirurgião dentista pelo hábito de confecção de placa na arcada superior. Quando
confeccionada na arcada inferior, apenas as
cúspides palatinas dos dentes superiores devem tocar a placa, seguindo a mesma linha de
raciocínio da liberdade de lateralidade;
•Não promover injúrias aos tecidos moles.
•Altura mínima do acrílico de 04 mm posterior
(Figura 10);
•Oclusão mutuamente protegida com guias
excursivas durante os movimentos, para diminuir a força muscular7, restabelecendo as
estruturas orofaciais o que seria uma oclusão
ideal;
•Nos movimentos de protrusão, os dentes
posteriores devem se desocluir, não devemos
deixar nenhuma interferência durante os movimentos excursivos (Figura 7).
•Nos movimentos de lateralidade de canino,
além da desoclusão posterior (Figura 6), devem ser checadas todas as interferências. Incisivos laterais e pré-molares devem ter atenção especial pois é muito comum e deve ser
PROSTHESIS
S C I E N C E
L
A
B
O
R
A
T
O
R
Y
i
n
Prosthesis Laboratory in Science. 2011; 1(49-56).
eliminada, principalmente quando a placa é
confeccionada na arcada inferior;
•A confecção da placa na arcada inferior pode
ser descartada por fatores de interferência
como nos casos em que os dentes ânterosuperiores estão muito apinhados, causando
interferências nos movimentos excursivos ou
ainda perdas dentais na arcada inferior;
•Arcadas com curva de spee acentuadas podem ocasionar contatos posteriores, durante
os movimentos de protrusão (Figura 11);
•Dentes anteriores vestibularizados, principal-
mente na arcada superior, devem ser motivo
de reavaliação, por impedir que a peça tenha
um bom eixo de inserção, como opção podemos mudar a arcada de confecção ou liberar
o acrílico na vestibular dos mesmos;
•Cautela na escolha da arcada quando os
dentes que trabalham nas guias excursivas,
apresentam problemas peridodontais e mobilidade;
•A mudança nos contatos oclusais ocorre devido
à desprogramação neuromuscular proporcionada e devem ser avaliadas a cada consulta.
Figura 4 - Superfície lisa e plana.
Figura 5 - Contatos mais acentuados nos dentes podteriores.
Figura 6 - Lateralidade e desoclusão posterior.
Figura 7 - Protrusiva e desoclusão posterior.
131
132
Prosthesis Laboratory in Science. 2011; 1(1).
Figura 8 - Toques oclusais das cúspides vestibulares da arcada
inferior.
Figura 10 - Altura mínima de desoclusão de 4 mm.
Figura 11 - Curva de Spee acentuada.
PROSTHESIS
S C I E N C E
L
A
B
O
R
A
T
O
R
Y
i
n
Figura 9 - Toques oclusais das cúspides palatinas da arcada superior.
PROSTHESIS
S C I E N C E
L
A
B
O
R
A
T
O
R
Y
i
n
Prosthesis Laboratory
in Science.
2011; 1(1).
Prosthesis
Laboratory
in Science. 2011; 1(49-56).
Mecanismo de ação9
• A alteração da condição oclusal se dá pela
mudança para a posição de equilíbrio neuromuscular, agindo diretamente na redução das
atividades musculares anormais, diminuindo a
sintomatologia;
• O sistema nervoso central (SNC) controla os
padrões de movimento motor, que são adaptáveis como os músculos, reagindo imediatamente ao rearranjo estrutural sobre o sistema.
A estimulação periférica ao SNC é diminuída
pela placa oclusal, que modifica a oclusão e
redistribui e diminui as atividades eletromiográficas dos músculos da mastigação;
• A alteração da posição condilar para uma posição músculo-esqueletal mais estável, diminui ou altera a pressão interna articular. Por
não pressionar os tecidos retrodiscais, permite
a reparação dos tecidos lesados.
• O aumento da dimensão vertical de oclusão
(D.V.O) é definido ligeiramente além da posição de repouso mandibular (vertical), onde
a faixa de atividade eletromiográfica é diminuída e por consequência a sintomatologia
dolorosa. Não confundir essa prática com o
restabelecimento da D.V.O
• A conscientização se baseia no fato da placa
oclusal alterar o hábito anormal, diminuindo
a parafunção e trabalhando como um alerta,
aumentando o nível de consciência do paciente, quando a placa é utilizada em vigília;
• Efeito placebo é a importância simbólica do
tratamento e não uma propriedade fisiológica
ou farmacológica, ligada diretamente na confiança entre o profissional e o paciente, diminui a ansiedade, sendo muito eficiente nos
tratamentos das DTM.
• A hiperatividade noturna dos músculos parece ter sua origem no SNC e as placas oclusais
promovem uma mudança nos impulsos periféricos e reduzem o bruxismo induzido pelo
SNC.
• Insuficiência acrílica aguda ou crônica é a dependência do paciente à placa oclusal, ir reduzindo sempre o uso da placa, para o organismo não se acostumar.
• Regressão à média é quando a dor crônica se
apresenta cíclica e a instalação da placa pode
coincidir com o declínio desse ciclo, tendo vários fatores responsáveis pela melhora dos sintomas, independente do uso da placa oclusal.
PROSTHESIS
S C I E N C E
L
A
B
O
R
A
T
O
R
Y
i
n
Conclusão
A placa oclusal protege os dentes dos desgastes
excessivos, diminui a carga sobre os músculos e a
ATM, sendo sua ação mais eficaz na mudança de
comportamento do paciente, trabalhando como um
alerta. O sucesso da terapia com placas oclusais está
relacionado diretamente a abordagem multifatorial
aos procedimentos como o de registro interoclusal
realizado pelo cirurgião dentista, bem como o correto diagnóstico, determinação dos fatores etiológicos, correto ajuste oclusal da placa, orientações
comportamentais, farmacoterapia, fisioterapia e
injeções em trigger points. Não sendo menos importante a parte técnica que deve seguir um protocolo
de confecção adequado, para proteger as estruturas
orofaciais, devendo restabelecer uma oclusão ideal
ao paciente, com guias excursivas, redistribuindo as
forças dos músculos, diminuindo a faixa de atividade
eletromiográfica por sua confecção com altura adequada e proporcionando assim uma reparação dos
tecidos lesados.
Não podemos confeccionar corretamente um
dispositivo terapêutico, se não conhecermos seu mecanismo de ação, se não reconhecermos os requisitos necessários para a confecção das placas oclusais,
bem como suas indicações e contra indicações.
Na busca por mais uma modalidade terapêutica,
a placa oclusal agrega grande valor ao tratamento
das DTM, embora não possamos restringir o tratamento a essa única modalidade. Precisamos conhecer á fundo a etiologia das DTM que é multifatorial e
assim deixar o nossa visão de “fabricar” placas e sim
oferecer mais uma modalidade terapêutica baseada
em evidências científicas.
Agradecimento
Nossos mais sinceros agradecimentos ao Doutor
Francisco Guedes P. Alencar Jr, pelos conhecimentos
passados a nossa equipe durante o Curso de Oclusão, Dores Orofaciais e Cefaléia de 2006 a 2008 no
ILADO – Instituto Latino Americano de Odontologia,
base de todo o nosso trabalho.
Referências bibliográficas
1.
2.
3.
4.
Alencar Jr. F.G.P. Oclusão, Dores Orofaciais e Cefaléia. V.1
p. 237-251. Editora Santos. 2005.
Corrol, W.J., Woelfel, J.B., Huffman, R.W.: Simple application of an anterior jug or leaf gauge in routine clinical practice. J. Prosthet. Dent. ,Vol. 59, #5, 611-618, May 1988.
Goodwillie DH. Arthritis of the temporomaxillary articulation. ArchMed, v.5, p. 259-263, 1881.
Gray, R.J.M.; Davies, S.J. Occlusal splints and temporomandibular dissordes: why, when, how? Dent. Update, Guilford,
133
PROSTHESIS
S C I E N C E
134
L
A
B
O
R
A
T
O
R
Y
i
n
Laboratory
in Science. 2011; 1(1).
Prosthesis Laboratory inProsthesis
Science. 2011;
1(49-56).
v.28, n.4, p. 194-199, May 2001.
Henriques,S.E.F. Efeitos de placas oclusais totais rígidas e
resilientes sobre a atividade muscular noturna de pacientes
com diagnóstico de parafunção. Arq. Cent. Estud. Curso
Odontol., B. Horizonte, v.29, n.1, p.35-40, jan/jun. 1992.
6. Leib,A.M. The occlusal bite splint – a noninvasive therapy for
occusal habits and temporomandibular disorders. Compendium Contin Educ. Dent., v.17, n.11, p. 1081-1090, Nov.
1983.
7. Lund ,J.P. ET AL. Dor Orofacial – Da ci~encia Básica à Conduta Clínica. 1° Ed. São Paulo: Quintessence, 2002.
8. Okeson,J.P. The effects of hard and soft occlusal splints on
nocturnal bruxism. J.Am.Dent.Assoc., Chicago, v.114,p.788791,June 1987.
9. Rubinoff,M.S. Gross ,A;Mccall,W.P. Convencional and nonocluding splint therapy compared for patient whit myofascial pain dysfunction syndrome.gen. Dent., Chicago, v. 35,
p. 502-506, Nov/dec 1987
10. Wilkinson,T. et.al. A comparison of the succes of 24-hour
oclusal splint therapy versus nocturnal splint therapy in reducing carniomandibular disorders. J. CraniomandibDisord,
v.6, p.64-70, 1992.
5.
PROSTHESIS
S C I E N C E
L
A
B
O
R
A
T
O
R
Y
i
n