Leila Simone Foerster

LEILA SIMONE FOERSTER
FUNÇÃO PULMONAR E ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO DE RECÉMNASCIDO PRÉ-TERMO SUBMETIDO À INALAÇÃO
ENDOTRAQUEAL DE BECLOMETASONA E FUROSEMIDA
CAMPO GRANDE
2009
LEILA SIMONE FOERSTER
FUNÇÃO PULMONAR E ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO DE RECÉMNASCIDO PRÉ-TERMO SUBMETIDO À INALAÇÃO
ENDOTRAQUEAL DE BECLOMETASONA E FUROSEMIDA
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Saúde e
Desenvolvimento na Região CentroOeste da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul, para a obtenção do
título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Durval Batista
Palhares
CAMPO GRANDE
2009
FOLHA DE APROVAÇÃO
LEILA SIMONE FOERSTER
FUNÇÃO PULMONAR E ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO DE RECÉMNASCIDO PRÉ-TERMO SUBMETIDO À INALAÇÃO
ENDOTRAQUEAL DE BECLOMETASONA E FUROSEMIDA
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Saúde e
Desenvolvimento na Região CentroOeste da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul, para a obtenção do
título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Durval Batista
Palhares
Resultado_______________________________________________
Campo Grande (MS), __________ de ______________________ de _____________.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Durval Batista Palhares – Professor Titular da Universidade Federal de Mato Grosso
do Sul - Presidente
Profª. Drª Carmem Martimbiaco – Professora Adjunta da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul – Membro
Profª. Drª Márcia Midori Shinzato – Diretora da Faculdade de Ciências da Saúde da
Universidade Federal da Grande Dourados – Membro
Profª. Ivone Maia Brustoloni – Professora Adjunta da Universidade Federal de Mato Grosso
do Sul - Suplente
Ao meu Deus todo poderoso,
pela presença constante em minha vida.
AGRADECIMENTOS
Ao Programa de Pós-graduação Saúde e Desenvolvimento na Região Centro-oeste, através de
seus professores e funcionários, que possibilitaram a realização de um grande sonho, e
concretização de um grande projeto.
Ao meu Querido orientador Prof. Dr. Durval Batista Palhares, por ter acreditado em mim,
com seu apoio e incentivo.
À equipe de enfermagem da UTI neonatal, pela ajuda preciosa durante o processo de coleta
dos dados.
Aos residentes e equipe médica da UTI neonatal pela ajuda fundamental na prescrição das
medicações estudadas.
Aos acadêmicos do curso de Fisioterapia da Universidade Católica Dom Bosco (UCDB) pela
significante colaboração durante a coleta dos dados.
Aos componentes da minha banca de qualificação, pela disponibilidade, carinho e
considerações, fundamentais no processo final deste trabalho.
Aos meus filhos Vitor e Julia, pois sem conseguirem dimensionar a importância deste
trabalho, aceitaram minha ausência e me fortaleceram com muito amor e carinho.
Ao meu grande amor, Adalberto Merey Vilhalba, por sua paciência, e apoio em todos os
momentos.
À amiga Karla de Toledo Cândido, pelo carinho, paciência e disponibilidade. Ajuda
fundamental na fase final deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Albert Schiaveto de Souza, pela disponibilidade e ajuda preciosa na análise
estatística.
À Drª Carmem Martimbiaco, pelo seu incentivo e colaboração durante a realização deste
projeto.
A Drª Márcia Midori Shinzato pela disponibilidade em participar da avaliação deste trabalho.
Às amigas Mara Lisiane de Moraes dos Santos e Laís Alves de Souza, pela amizade e
incentivo.
A amiga Elis Regina por seu apoio e incentivo sempre
Ao amigo Leonardo Capello Filho, pela amizade e disponibilidade em me substituir quando
necessário.
E em especial...
Aos meus pequenos pacientes e seus familiares,
por terem participado da construção
deste saber.
Meu muito obrigado!
.
Fica decretado que, a partir deste instante,
haverá girassóis em todas as janelas,
que os girassóis terão direito
a abrir-se dentro da sombra;
e que as janelas devem permanecer, o dia inteiro,
abertas para o verde onde cresce a esperança.
Os Estatutos do Homem,
Art. III, Tiago de Melo
RESUMO
Foerster, LS. Função pulmonar e índice de oxigenação de recém-nascidos pré-termo
submetidos à inalação endotraqueal de beclometasona e furosemida. Campo Grande,
2009. p. 68 [Dissertação – Programa e Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento na
Região Centro-Oeste, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul].
O objetivo deste estudo foi avaliar a função pulmonar e índice de Oxigenação de recémnascidos pré-termo submetidos á inalação endotraqueal de beclometasona e furosemida.
Foram avaliados 30 recém-nascidos pré-termo (Rn) com idade gestacional ≤ 36 semanas, peso
adequado ou não, submetidos a ventilação mecânica convencional (IMV) por pelo menos 12
horas. Os Rn foram randomicamente subdivididos em três grupos, sendo 10 alocados no
grupo beclometasona (GB), 10 no grupo furosemida (GF) e 10 no grupo controle (GC). Três
inalações seqüenciais com as respectivas medicações foram realizadas, com intervalo de três
horas entre as mesmas. Após aspiração endotraqueal, a mensuração das variáveis
respiratórias, complacência dinâmica, resistência de vias aéreas e índice de oxigenação foi
realizada em dois momentos, antes do início das inalações e duas horas após a última
inalação, através do pneumotacógrafo. Foram colhidas amostras de sangue para análise dos
gases sanguíneos. O cálculo estatístico foi realizado por meio do teste t-student pareado
(α=5%). A variável respiratória complacência dinâmica não apresentou diferença estatística
significativa entre os momentos antes e após as medicações (p=0,18), assim como o índice de
oxigenação com (p=0,47). A resistência de vias aéreas demonstrou uma diminuição no grupo
beclometasona entre os momentos antes e após a intervenção (p=0,03). Diante destes
resultados não podemos afirmar que a beclometasona e a furosemida inalatória exercem
influência significativa na função pulmonar e oxigenação dos recém-nascidos estudados.
Sugerimos cautela na implementação dessa prática no tratamento de recém-nascidos
prematuros, até que evidências científicas contundentes sejam disponibilizadas.
Palavras–chaves:
respiratória.
recém-nascido,
prematuro,
beclometasona,
furosemida,
mecânica
ABSTRACT
Foerster, LS. Pulmonary function and oxygenation index of preterm infants undertaking
endotracheal inhalation therapy with beclomethasone and furosemide. Campo Grande,
2009.[Dissertation – Program and Post Graduation in Health and Development in the MidWest Region, Federal University of Mato Grosso do Sul].
The aim of this study was to evaluate the pulmonary function and the oxygenation index of
preterm infants undertaking endotracheal inhalation therapy with beclomethasone and
furosemide. 30 newborn infants were evaluated, ≤ 36 week-gestation, inadequate weight or
not, undertaking conventional mechanic ventilation (CMV) for at least 12 hours. The infants
were randomly subdivided in three groups, 10 of them being put in the group beclomethasone
(BG), 10 in the group furosemid (GF) and 10 in the control group. Three sequential
inhalations with the respective drugs were made, with a three-hour break between them. After
endotracheal aspiration, we measured the respiratory variables, dynamic complacency,
respiratory tract resistance and oxygenation index twice, before the beginning of the
inhalations and two hours after the last inhalation, using a pneumotacography. Blood samples
were taken to analyze the blood gases. The statistic analysis was made using a paired
student’s t-test (α=5%). The respiratory variable for dynamic complacency did not show
significant statistic difference before and after the drug use (p=0,18), and neither did the
oxygenation level with (p=0,47). The respiratory tract resistance showed a decrease in the
group beclomethasone in the periods before and after the intervention (p=0,03). Because of
these results, we cannot conclude that the inhaled beclomethasone and furosemide had
significant influence in the pulmonary function and oxygenation index of the studied infants.
We suggest caution in the use of this treatment in preterm infants, until decisive scientific
evidence is available.
Key words: new-born, preterm infant, beclomethasone, furosemid, respiratory mechanics.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Tabela 2-
Patologias relacionadas à prematuridade, visualizadas na
amostra estudada, Campo Grande – 2008
Resultados referentes à complacência pulmonar, à resistência
das vias aéreas e ao índice de oxigenação (valores brutos e
ganho), observados antes e após o tratamento, para cada um
dos grupos experimentais, Campo Grande – 2008
41
42
LISTA DE FIGURAS
Figura 1-
Índice de oxigenação de acordo com a gravidade da Síndrome
do Desconforto Respiratório (SDR)
25
Figura 2 -
Pneumotacógrafo, monitor gráfico marca NewPort Navigator
GM-250®
35
Figura 3 -
Transdutor de fluxo Varfley BICORE®, modelo neonatal
36
Figura 4 -
Transdutor de fluxo Varfley BICORE®, modelo neonatal
acoplado a cânula endotraqueal
36
Figura 5 -
Radiometer Copenhagen –ABL 5®
37
Figura 6 –
Gráfico ilustrando a resistência média das vias aéreas, antes e
após o tratamento, entre os grupos experimentais (controle,
furosemida e beclometasona), Campo Grande - 2008
43
LISTAS DE ABREVIATURAS
Cdyn
Complacência Pulmonar Dinâmica
CRF
Capacidade Residual Funcional
DNA
Ácido Desoxirribonucléico
DNPM
Desenvolvimento Neuro- psicomotor
EUA
Estados Unidos da América
FEV1
Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
FiO2
Fração Inspirada de Oxigênio
GB
Grupo Beclometasona
GC
Grupo Controle
GF
Grupo Furosemida
HU
Hospital Universitário
IG
Idade Gestacional
IMV
Ventilação Mandatória Intermitente
IO
Índice de Oxigenação
MAP
Pressão média de vias aéreas
MOR
Movimento Rápido dos Olhos
OMS
Organização Mundial de Saúde
PEEP
Pressão Expiratória Positiva Final
PFE
Fluxo Expiratório
Pinp
Pressão inspiratória
Rawm
Resistência de vias aéreas
Rn
Recém-nascido
RNMBP
Recém-nascido de muito baixo peso
RNPT
Recém-nascido Pré-termo
SDR
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
PVC
Poli Cloreto de Vinila
UFMS
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
LISTA DE SÍMBOLOS
Cm
Centímetro
Kg
Quilograma
G
Grama
N
Tamanho da amostra
%
Percentual
L
Litro
H2O
Água
Seg
Segundos
Ml
Mililitros
Mcg
Micrograma
Μ
Micrômetro
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
16
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
19
2.1 Neonatologia
19
2.2 Recém-nascido e Prematuridade
20
2.3 Ventilação Mecânica
21
2.4 Monitorização respiratória
22
2.5 Mecânica respiratória do recém-nascido
23
2.5.1 Complacência pulmonar
23
2.5.2 Resistência de vias aéreas
24
2.5.3 Índice de oxigenação
25
2.6 Fármacos
26
2.6.1 Corticosteróides – beclometasona
26
2.6.2 Diuréticos – furosemida
29
3 OBJETIVOS
31
3.1 Objetivo geral
31
3.2 Objetivos específicos
31
4 CASUÍSTICA E MÉTODO
32
4.1 Casuística
32
4.1.1 População
32
4.2 Métodos
33
4.2.1 Coleta de dados em instrumento pré-elaborado
33
4.2.2 Subdivisão dos grupos
34
4.2.3 Aspiração das vias aéreas
34
4.2.4 Avaliação da função pulmonar
34
4.2.5 Análise dos gases sanguíneos
36
4.2.6 Inalação
37
4.2.7 Saturação de oxigênio e freqüência cardíaca
37
4.2.8 Determinação do Índice de oxigenação
38
4.3 Análise dos resultados
38
5 RESULTADOS
40
6 DISCUSSÃO
44
7 CONCLUSÕES
56
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
57
APÊNDICE A
65
APÊNDICE B
66
APÊNDICE C
67
APÊNDICE D
68
ANEXO
69
1. INTRODUÇÃO
O avanço tecnológico e científico ocorrido no século XX proporcionou o
fortalecimento da Perinatologia. Essa evolução apoiou-se na realização de pesquisas
científicas, que contribuíram para um crescimento e aprofundamento do conhecimento
referente aos diferentes processos fisiológicos e patológicos peculiares a esse período. A
maior familiaridade com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos permitiu o
desenvolvimento de novas técnicas diagnósticas e novos recursos terapêuticos, que muito têm
contribuído para a melhoria da atenção perinatal.
Todas essas mudanças refletiram em maiores taxas de sobrevida de recém-nascidos
pré-termo (RNPT), cada vez mais imaturos e de menores pesos de nascimento, levando as
Unidades Neonatais que atingiram esses objetivos a introduzir normas e rotinas direcionadas á
obtenção de melhores padrões de evolução em longo prazo desses RNPT. Uma nova
abordagem assistencial e terapêutica se fez necessário para que os desafios pudessem ser
vencidos, assim como estudos científicos a respeito dos efeitos das drogas utilizadas no
tratamento medicamentoso em neonatos, quanto a dose adequada e melhor forma de
administração visando minimizar os efeitos colaterais indesejáveis.
Algumas medicações vem sendo utilizadas por via inalatória, devido à diminuição dos
efeitos colaterais, quando comparados à forma sistêmica, como o corticosteróide
beclometasona e o diurético de alça furosemida. Apesar de amplamente utilizado há algum
tempo em neonatos, a literatura consultada não demonstrou estudos conclusivos quanto à
forma mais apropriada de administração, dificultando o uso seguro e uma terapêutica
adequada.
A assistência ventilatória e a monitorização respiratória também sofreram
modificações e se fizeram imprescindíveis, uma vez que, a maioria dos RNPT permanece
longos períodos em ventilação mecânica, necessitando de monitorização contínua a beira do
leito. A evolução neste campo foi de extrema relevância para aumentar os índices de
sobrevivência destes recém-nascidos de extremo baixo peso, pois permitiu que os
profissionais que assistem estes bebês conseguissem dimensionar com mais precisão e com
um número maior de informações, as particularidades das patologias que acometem o sistema
respiratório, norteando condutas para se garantir uma terapêutica adequada, na tentativa de
oferecer um suporte ventilatório o mais próximo do fisiológico, condizente com a idade
gestacional e condições fisiológicas de cada um.
O pneumotacógrafo é um dos equipamentos que podem ser utilizados na
monitorização não invasiva da mecânica respiratória a beira do leito em neonatologia,
principalmente nas Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal (UTI) que não dispõem de
ventiladores mecânicos modernos. A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital
Universitário (HU) da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) dispõe deste
equipamento, o qual vem sendo utilizado freqüentemente para a monitorização da mecânica
respiratória. A complacência e a resistência de vias aéreas são variáveis respiratórias
preponderantes do sistema respiratório. A complacência é a relação entre uma dada alteração
em volume e a pressão necessária para produzir essa alteração, portanto, podemos dizer que
esta variável reflete a facilidade com que os pulmões se expandem. A resistência de vias
aéreas pode ser definida como a capacidade do sistema condutor de gás e dos tecidos em
resistir ao fluxo aéreo e é expressa pela alteração de pressão para uma alteração de fluxo.
Assim, como o crescimento da neonatologia quanto sub-especialidade médica, a UTI
neonatal do HU da UFMS criada em 1986, também sofreu transformações importantes no
decorrer destes anos, em meio às inúmeras dificuldades que os profissionais atuantes desta
unidade encontravam para desenvolver seus trabalhos e, possibilitar aos seus pequenos
pacientes um tratamento adequado, visando a uma melhora progressiva e conseqüentemente,
objetivando de forma especial à sobrevivência destes, que representava estímulos para se
buscar as melhorias e conhecimentos mais profundos deste contexto. Foi dessa forma que os
avanços foram acontecendo e hoje, esta UTI neonatal é vista como referência em cuidados
intensivos.
Atualmente, a UTI neonatal do HU da UFMS conta uma equipe multidisciplinar
especializada, todos trabalhando em parceria, objetivando não somente o aumento da
sobrevida destes pacientes, mas a um melhor desenvolvimento neuro-psicomotor, diminuindo
assim a morbidade e repercussões tardias decorrentes da prematuridade. Estes avanços
aconteceram devido às melhorias de espaço físico, aquisição de novos equipamentos e
investimentos em pesquisas científicas, que proporcionou um conhecimento abrangente a
respeito das diversas situações e condições clínicas que os pacientes apresentavam.
Em 1998, a Vigilância Sanitária publicou a Portaria número 2.918, a qual regulariza o
funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva, inclusive neonatal, e inclui o fisioterapeuta,
como um dos integrantes da equipe básica que atende as necessidades de pacientes em
tratamento intensivo1. Portanto, a fisioterapia a cada dia encontra-se mais integrada às
unidades de terapia intensiva neonatal atuando não só na manutenção das vias aéreas com
manobras
específicas,
como
também
participando
integralmente
das
atividades
interdisciplinares, visando a um melhor desempenho global do RNPT, estimulando a auto –
organização sensório motora, o seu desenvolvimento neuro-psicomotor (DNPM)2. Daí o
interesse da fisioterapia em desenvolver uma pesquisa científica que não abrange
conhecimentos específicos de fisioterapia, uma vez que os conhecimentos conseguidos
através desta pesquisa, não se limitam a classe médica, mas abrange a todos os profissionais
que se fazem necessários em uma equipe multidisciplinar, e juntos lutam para garantir a
sobrevivência destes pequenos pacientes.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Neonatologia
A neonatologia é uma sub-especialidade médica, criada em 1960 por Alexander
Shafferr, e significa o conhecimento do recém nascido humano. Historicamente, após a
Segunda Guerra Mundial os estudos foram concentrados na fisiologia e fisiopatologia dos
recém – nascidos, através de avanços eletrônicos, procedimentos não invasivos e advento da
antibioticoterapia, permitindo assim um desenvolvimento marcante nessa área, como o
aumento nos índices de sobrevivência de recém-nascidos de alto risco que vem desafiando a
assistência neonatal3,4.
No Brasil há consistente tendência de redução da mortalidade infantil em todas as
regiões brasileiras, o que reflete a melhoria nas condições de vida, o declínio da fecundidade e
o efeito de intervenções públicas nas áreas de saúde, saneamento e educação da mãe, entre
outros aspectos4. Em 1985, um dos desafios dos profissionais que prestavam assistência nas
unidades de terapia intensiva neonatal, era garantir a vida a recém-nascidos prematuros com
peso aproximado de 1500g5. Registros atuais revelam que a sobrevida aumentou, e que 80%
dos bebês de extremo baixo peso, na faixa de 750 a 1000g sobrevivem nos países
desenvolvidos, devido ao avanço da tecnologia e de novos conhecimentos e estratégias
terapêuticas, como o uso de corticosteróides pré-natal, administração de surfactante exógeno e
avanços na ventilação mecânica6-8.
Apesar dos números evidenciarem uma significativa queda nos índices de mortalidade
infantil, na região Nordeste as estatísticas apontam números ainda elevados. A mortalidade
neonatal tardia apresentou um grande declínio importante no período de 1991 a 2000, nesta
região, por estar relacionada a causas endógenas e à qualidade do atendimento médico, sua
diminuição vem ocorrendo em ritmo menos acentuado que a mortalidade pós-neonatal, a qual
também expressa números menores embora persistam marcantes diferenças entre as regiões
do país. Quanto à mortalidade neonatal precoce, os dados levantados em 1991 e 2004
evidenciaram uma ligeira redução, no entanto, houve uma variação de região para região,
sendo mais expressivo no Norte e Nordeste4.
A redução das taxas decorre da associação de vários fatores, como o aumento da
cobertura de saneamento básico, a melhoria do nível educacional das mulheres e o maior
acesso a ações de proteção da saúde infantil8,9.
As principais causas detectadas de mortalidade neonatal no Brasil, são as condições
perinatais, gestação na adolescência, baixo peso ao nascimento, prematuridade e as infecções
respiratórias. Enquanto nos países desenvolvidos, como os Estados Unidos (EUA), a principal
causa de mortalidade neonatal se deve às malformações congênitas6-9.
Segundo a Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul, até o ano de 2000 as
mortes infantis ocorreram principalmente em menores de sete dias de vida e por afecções
originadas no período perinatal10. A diminuição da incidência de baixo peso ao nascer tem
sido uma meta perseguida há muitos anos nos programas de assistência materno-infantil, visto
que, essa redução seguramente influenciará na diminuição da mortalidade perinatal e da
própria mortalidade8,9.
2.2 Recém-nascido e Prematuridade
O conhecimento das características dos Rn atendidos nas unidades neonatais é de
grande importância para se elaborar estatísticas de morbidade e mortalidade, estabelecendo
estratégias de atenção à saúde materno-infantil e trazendo informações para o planejamento
de políticas de saúde e regionalização do atendimento perinatal. O recém-nascido á termo
pode ser definido como aquele que nasce com 37 a 41 semanas e seis dias de idade
gestacional (IG), e Rn pré-termo é aquele com IG inferior a 37 semanas, sendo esta a
principal população atendida nas unidades neonatais. Baixo peso ao nascer refere-se àqueles
Rn com peso inferior a 2.500g, e recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP) é aquele que
nasce com peso menor que 1500g e idade gestacional menor que 32 semanas. Idade
gestacional é a duração da gestação expressa em dias ou semanas completas6,11,12.
O período perinatal inicia-se com vinte e duas semanas completas de gestação, é o
período em que o peso de nascimento é normalmente 500g e termina com sete dias completos
após o nascimento, já o período neonatal, começa no momento em que a criança nasce e
termina após ter completado 28 dias de nascido6,12,13.
Hoje a realidade das UTIs Neonatais é a permanência de recém-nascidos cada vez
mais prematuros e conseqüentemente com peso menor, no entanto, a sobrevida destes
pequenos bebês tem aumentado nos últimos anos devido a cuidados intensivos adequados
realizados por profissionais capacitados, avanços conseguidos na ventilação mecânica e
monitorização respiratória11-13 .
Os RNPT que permanecem longos períodos nas UTIs neonatais têm diferentes
comprometimentos em função dos problemas apresentados no período neonatal decorrentes
da prematuridade e problemas associados, como a displasia broncopulmonar, devido a
imaturidade pulmonar e elevados níveis de parâmetros ventilatório, a síndrome do
desconforto respiratório, a permanência hospitalar prolongada, bem como as seqüelas
neurológicas que podem comprometer o desenvolvimento físico e intelectual14.
Durante as últimas décadas, a síndrome do desconforto respiratório (SDR), tem
despertado grande interesse pelos profissionais que assistem aos recém-nascidos prematuros
já que está diretamente relacionada à baixa idade gestacional. O recém-nascido, diferente do
adulto e do paciente pediátrico, possui características fisiológicas e anatômicas próprias que
salientam sua fragilidade sistêmica6,11,12:
- imaturidade do sistema nervoso central, limitando o controle dos centros reguladores
da respiração, favorecendo a ocorrência de apnéias;
- dificuldade em manter os volumes pulmonares adequados devido às alterações de
complacência pulmonar e da caixa torácica.
- diâmetro reduzido das vias aéreas com conseqüente aumento da resistência e maior
necessidade de pressões elevadas produzir um fluxo de gás
- baixa produção de surfactante, favorecendo a ocorrência de atelectasia e
conseqüentes alterações na relação ventilação-perfusão pulmonar.
- déficit de tônus muscular dos músculos intercostais, levando a instabilidade da caixa
torácica.
2.3 Ventilação Mecânica
A ventilação pulmonar mecânica pode ser definida como o movimento de gás para
dentro e para fora dos pulmões promovido por uma fonte externa conectada ao paciente. Os
objetivos principais são corrigir a hipoxemia e a hipercapnia, diminuir o trabalho respiratório,
reexpandir, evitar o aparecimento de áreas de atelectasia pulmonar6,11,12,15.
Deste modo, um dos grandes desafios dos profissionais que ventilam estes recémnascidos prematuros é atingir os objetivos da ventilação mecânica, sem que ocorra a
hiperdistensão alveolar, a redução da perfusão pulmonar e débito cardíaco, a síndrome de
escape de ar, a doença pulmonar crônica e a retinopatia da prematuridade6,11-13.
Diante dos problemas respiratórios que os recém-nascidos prematuros enfrentam
desde o seu nascimento, a ventilação pulmonar mecânica tem papel fundamental neste
contexto, uma vez que a maioria destes bebês prematuros necessita de assistência ventilatória
por algum período. Foi a partir dos anos 70 o início da era moderna da assistência ventilatória
neonatal, com o surgimento de técnicas ventilatórias e de aparelhos planejados especialmente
para o recém-nascido, com respiradores limitados à pressão, ciclado a tempo e com fluxo
contínuo. Nos anos seguintes, investiu-se na monitorização não-invasiva do paciente
criticamente doente e aos respiradores microprocessados. Esses avanços possibilitaram uma
melhora na assistência ventilatória neonatal, aumentando a sobrevida de pacientes
criticamente doentes, principalmente dos recém-nascidos prematuros6,11.
Apesar de freqüentemente salvadora, a ventilação convencional está associada a
diversas complicações, como baro/volutrauma, síndrome de escape de ar, displasia
broncopulmonar, distúrbios cardiovasculares e hemorragia periintraventricular, podendo levar
a hospitalizações prolongadas do paciente com custos sociais e econômicos elevados14.
Para se conseguir adequar a ventilação mecânica convencional e reduzir os problemas
a ela associados, é fundamental conhecer os princípios básicos de ventilação mecânica, as
principais doenças que acometem aos recém-nascidos, o funcionamento dos respiradores e a
ação da ventilação mecânica na mecânica respiratória12,15.
Na tentativa de minimizar as complicações induzidas pela ventilação mecânica,
surgiram a monitorização respiratória como um valioso recurso para a avaliação das
propriedades mecânicas do sistema respiratório dos recém-nascidos, monitorização das trocas
gasosas e do trabalho respiratório7.
2.4 Monitorização Respiratória
A monitorização da mecânica respiratória consiste em medidas na mensuração de
importantes variáveis respiratórias, as quais podem ser exibidas por valores numéricos ou
através de sinais gráficos, possibilitando a avaliação da função pulmonar para diagnóstico e/
ou evolução de doenças pulmonares, bem como para a eleição de terapêuticas adequadas. Os
respiradores modernos dispõem de monitores gráficos acoplados que podem ser utilizados
para monitorar a função pulmonar, já os ventiladores mais antigos não têm esse recurso,
sendo necessário acoplar a ele um monitor16.
O pneumotacógrafo é um dos equipamentos que podem ser utilizados na
monitorização não invasiva da mecânica respiratória a beira do leito em neonatologia.
Consiste em um pequeno tubo cilíndrico dividido por uma tela fina que oferece resistência ao
fluxo de gás. Ele é capaz de captar pequenas variações de fluxo e pressão por meio de um
sensível transdutor, conectado entre o tubo endotraqueal e o circuito do respirador. Esses
dados são transmitidos a um software que calcula e fornece parâmetros como resistência de
vias aéreas, complacência das estruturas elásticas, pico de fluxo expiratório, volume corrente
e minuto inspirado e exalado, tempo inspiratório e expiratório, auto-PEEP (positive endexpiratory pressure) e escapes a redor da cânula endotraqueal17.
2.5 Mecânica Respiratória do Recém-nascido Pré-termo
A mecânica respiratória do Rn é impar e vale a pena ressaltar algumas particularidades
para assim facilitar a compreensão das variáveis respiratórias propostas neste estudo.
O sistema respiratório consiste de uma série de bombas e vias condutoras para
transportar os gases; deste sistema fazem parte o diafragma, músculos intercostais e
acessórios, a caixa torácica, vias condutoras, elementos elásticos, a interface ar-líquido e os
músculos abdominais. A caixa torácica do Rn é mais complacente que a do adulto. O
diâmetro ântero- posterior é maior e tem formato cilíndrico, as costelas são horizontalizadas, a
musculatura intercostal é menos desenvolvida. Todos esses fatores anatômicos dificultam uma
excursão maior dos músculos intercostais e acessórios de maneira que as contrações se tornam
menos efetivas, predispondo a retração torácica6,11,14.
O RNPT é mais propenso à fadiga muscular, devido à baixa massa muscular e
predominância das fibras musculares do tipo II, pouco resistentes à fadiga e com baixa
capacidade oxidativa, além da incoordenação entre a respiração torácica e diafragmática que
ocorre na fase MOR (Movimento Rápido dos Olhos) do sono, com grande gasto
energético6,14. A complacência e a resistência de vias aéreas são as variáveis respiratórias
preponderante do sistema respiratório, pois o fluxo, a pressão e o volume estão diretamente
relacionados as características dinâmicas dos seus componentes18.
2.5.1 Complacência Pulmonar
Complacência é o termo usado para descrever a relação entre uma dada alteração de
volume e a diferença de pressão necessária para produzir essa alteração, ou seja, a
complacência pulmonar é a propriedade de distensibilidade pulmonar e da parede torácica
(expressa a variação de pressão necessária para permitir o acesso de determinado volume
gasoso nos pulmões)11,19. Quando medida em condições estáticas – durante uma pausa
inspiratória com fluxo zero – reflete o equilíbrio entre os componentes do parênquima
pulmonar e da caixa torácica, sendo esta denominada complacência estática. Já a
complacência dinâmica envolve os componentes elásticos da parede torácica, pulmões e do
circuito do ventilador, além da resistência imposta pelas vias aéreas do paciente e da cânula
endotraqueal.
Em neonatologia, usualmente se utiliza à complacência dinâmica, sem necessidade de
pausa inspiratória ou cânulas endotraqueais com balonete, e pode ser medida em ciclos
contínuos, facilitando a monitorização da evolução das condições respiratórias do recémnascido12. Um Rn sem patologia pulmonar tem uma complacência que varia de 3 a 6
ml/cmH20 e em prematuros com Síndrome do desconforto respiratório (SDR) atinge valores
entre 0,5 a 1 ml/cmH2O 6,11,20 .
Com a descoberta do surfactante, uma substância lipoprotéica complexa, rica em
dipalmitoil leticina e responsável pela diminuição da tensão superficial dos alvéolos,
descobriu-se que a complacência em recém – nascidos pré –termo é baixa, devido à carência
desta lipoproteína. Conseqüentemente, não há estabilidade alveolar, facilitando o colapso das
unidades alveolares, apresentando ainda além de baixa complacência, alveolar capacidade
residual funcional (CRF) diminuída6,11.
2.5.2 Resistência de Vias Aéreas
As propriedades não elásticas dos pulmões estão relacionadas com a resistência ao
movimento, portanto, a resistência de via aérea, é a capacidade inerente do sistema condutor
de ar e tecidos para resistir ao fluxo aéreo, sendo expressa pela alteração de pressão por
unidade de alteração de fluxo, contudo a resistência do tecido pulmonar corresponde a 20% da
resistência total e a resistência das vias aéreas corresponde a 80%15,19.
A resistência é determinada pela velocidade do fluxo aéreo, comprimento do sistema
de condução, propriedades físicas do gás respirado e diâmetro interno das vias aéreas ou
tubos, portanto, os gases tem que fluir pelos brônquios para alcançarem os alvéolos, sendo
que cada segmento como as vias aéreas de condução e árvore traqueobrônquica, impõe um
grau de resistência nas vias aéreas. Alguns fatores podem contribuir para o aumento desta
resistência, como a presença de muco nas vias aéreas, constrição da musculatura lisa dos
brônquios, edema de mucosa, corpo estranho e fluxos de ar turbulentos6,11.
Essa relação pode ser descrita pela Lei de Poiseuille, em que o gradiente de pressão é
proporcional ao fluxo de gás, viscosidade do gás e comprimento do tubo e inversamente
proporcional a quarta potência do raio do tubo. Em um sistema de múltiplos tubos, como os
pulmões humanos, a resistência depende da área total da secção transversal destes. A
resistência pulmonar em recém-nascidos prematuros é ainda mais agravada pelo pequeno
volume pulmonar que esses pacientes apresentam e pelo fato de não terem as vias aéreas
distais completamente desenvolvidas. Os valores da resistência pulmonar total no recém –
nascido normal variam entre 20 e 40cmH2O/l/s e quando estão intubados, entre 50 a
150cmH2O/l/s21.
2.5.3 Índice de Oxigenação
A função respiratória também pode ser prevista por meio de monitorização
hemodinâmica não – invasiva da ventilação e oxigenação monitoradas através de capnógrafos
e/ou oxímetros. Vários índices clínicos tem sido propostos para quantificar a severidade
inicial e auxiliar na medida da resposta terapêutica ou prognóstico de recém-nascidos, entre
eles um dos mais usados é o índice de oxigenação, que tem como objetivo avaliar através de
cálculos a gravidade clínica da insuficiência respiratória e conseqüentemente orientar na
eleição de estratégias adotadas para um tratamento efetivo. Ele demonstra a quantidade de
suporte ventilatório necessário para manter uma boa oxigenação 21. Conforme a literatura, um
índice de Oxigenação de 2,5 a 4,0 em 3 de 5 gasometrias teria um valor preditivo de
mortalidade entre 50% a 80%, podendo ainda ser utilizado para classificar a gravidade da
SDR, conforme (figura 1)22.
Gravidade
SDR leve
SDR moderada
SDR grave
IO
≤ 10
≥10 ≥ 25
≥25
Figura 1: Índice de oxigenação de acordo com a gravidade da Síndrome do Desconforto
Respiratório (SDR)
O Índice de Oxigenação, assim como as medidas de complacência e resistência de vias
aéreas, é uma medida muito utilizada em estudos prospectivos de intervenção para a
verificação de repercussões conseguidas com a aplicação de terapêuticas utilizadas em
neonatologia23.
2.6 Fármacos
A complexidade e amplitude dos problemas enfrentados pelos profissionais que
assistem a esta nova população de recém-nascido de extremo baixo peso tornaram-se um
grande desafio a todos os profissionais que atuam nesta área. Os avanços até hoje conseguidos
não aconteceram somente devido a um suporte de vida mais adequado ou melhorias de espaço
físico e equipamentos, mas como conseqüência de diversos estudos que proporcionaram um
crescimento científico maior a respeito das diversas situações e condições clínicas que os
pacientes apresentam. A adequada manipulação farmacológica das patologias que acometem
o recém-nascido prematuro requer um amplo e minucioso conhecimento fisiopatológico
envolvido na gênese e perpetuação das doenças, suas manifestações clínicas, bem como o
conhecimento das características dos fármacos utilizados11,24.
Aliado às formas tradicionais de administração de drogas, oral e parenteral, o novo
conceito de tratamento tópico em doenças respiratórias representa um avanço considerável,
permitindo a maximização dos efeitos terapêuticos, ativando diretamente nas vias aéreas e
praticamente sem efeitos colaterais sistêmicos. A terapia inalatória tem sido empregada desde
os primórdios da Medicina de maneira empírica. A eficácia da terapêutica respiratória tópica
inalatória dependerá fundamentalmente do tamanho das partículas, líquidas ou sólidas, que
dispersam em meio gasoso e irão atingir a superfície respiratória. As partículas maiores, com
diâmetro superior a 5µm, ficarão retidas nas vias aéreas superiores, enquanto as menores
partículas, com diâmetro inferior a 2µm, irão permanecer em suspensão no gás e deixarão as
vias aéreas no ar expirado. O tamanho ideal das partículas situa-se na faixa de 2 a 5µm24,25.
A beclometasona e a furosemida são medicamentos que vêm sendo estudados, no
intuito de quantificar os reais benefícios e efeitos deletérios conseguidos com a administração
destas drogas na forma sistêmica e inalatória.
2.6.1 Corticosteróides - beclometasona
Os Corticosteróides, também denominados Glicocorticóides ou Esteróides, são
hormônios produzidos pelo córtex da supra-renal. A glândula adrenal é formada por duas
unidades funcionais: a medula e o córtex. Histologicamente o córtex adrenal é subdividido em
três zonas: glomerulosa, fasciculada e reticular, que produzem três classes de hormônios:
mineralocorticóides, glicocorticóides e andrógenos. A zona fasciculada é responsável pela
síntese dos glicocorticóides, esses hormônios afetam quase todos os órgãos do corpo e são
extremamente importantes na manutenção da homeostasia quando secretados em quantidades
normais, pois a excreção inadequada ou excessiva pode resultar em alguns tipos de doenças.
São os mais eficazes antiinflamatórios disponíveis, superando os não-esteróides, por
promoverem melhora sistemática de várias manifestações clínicas, sem afetar a evolução da
doença de base24,25.
O mecanismo de ação dos glicocorticóides atua a nível celular ligando-se aos
receptores dos glicocorticóides no tecido-alvo. As drogas são lipossolúveis e difundem-se
facilmente através das membranas das células-alvo. Uma vez dentro da célula, liga-se a
receptores no citoplasma intracelular. O complexo droga-receptor desloca-se para o núcleo
celular, onde interage com o DNA para estimular ou suprimir a transcrição genética. Este
grupo de medicamentos aumenta ou reduz a transcrição de muitos genes para alterar a síntese
de proteínas que controlam seus muitos efeitos fisiológicos. Em geral, os glicocorticóides têm
múltiplos mecanismos de ação e efeitos, incluindo a inibição do metabolismo do ácido
araquidônico, uma vez que reduz a formação de prostaglandinas e leucotrienos inflamatórios,
preservando as membranas lisossômicas e inibindo a liberação de histamina, bradicinina,
enzimas e outras substâncias, evitando assim, o processo inflamatório. Conseqüentemente,
diminui a permeabilidade da membrana capilar prevenindo o extravasamento de líquido e
formação de edema da área lesada24-26.
Outra ação importante dos glicocorticóides é a inibição de citocinas e fator de necrose
tumoral, prevenindo também o processo inflamatório e inibindo a capacidade das células
fagocíticas de deixarem a corrente sanguínea e passarem para o tecido lesado ou inflamado,
conseqüentemente permite que a capacidade das células linfocíticas aumente em número e em
suas funções26.
A administração sistêmica dos glicocorticóides começou a ser empregada no
tratamento da Asma Brônquica há mais de 40 anos e embora essa forma de administração
tenha demonstrado muitos efeitos benéficos, sua utilidade era balanceada por uma gama de
efeitos colaterais indesejáveis24,25. Por não promover o relaxamento da musculatura lisa das
vias aéreas, os corticosteróides tem pouco efeito na broncoconstrição aguda, sendo que sua
principal ação está intimamente ligada em promover a inibição do processo inflamatório
presente nas vias aéreas, devido à modulação da produção de citocinas e quimiocinas; a
inibição da síntese de eicosanóides; a inibição acentuada de basófilos, eosinófilos e outros
leucócitos no tecido pulmonar, além da redução da permeabilidade vascular26,27.
Os efeitos colaterais dos corticóides administrados por via sistêmica estão
relacionados com o tipo de preparação, horário, dose, duração, via e esquema de
administração, idade e sexo, doença de base, associação com medicamentos que interferem na
sua ação e o perfil individual de sensibilidade, podendo ocorrer imunossupressão,
exacerbação de infecções e supressão do eixo adrenocortical, especialmente observados após
a administração oral. A maioria destes efeitos colaterais pode ser evitada com a aplicação de
doses menores e aplicação tópica. Os efeitos adversos de uma mesma dose de corticóides são
heterogêneos entre diferentes pacientes, provavelmente devido a cinética, a diferentes
concentrações plasmáticas das proteínas transportadoras desses medicamentos e a alteração da
depuração24-27.
Na tentativa de minimizar os efeitos colaterais evidenciados com a administração
sistêmica, surgiu na década de 1970, o uso dos corticosteróides inalatórios e pode ser visto
como um grande progresso dentro da medicina. Estes fármacos mantinham grande parte da
notável eficácia terapêutica conseguida com a administração por via sistêmica, no entanto,
produziam menos efeitos colaterais quando administrados de forma inalatória28. Atualmente,
os corticosteróides inaláveis estão sendo cada vez mais utilizados como droga de primeira
linha para muitas doenças que acomete o sistema respiratório. Em recém-nascidos, tem
demonstrado benefícios nos pulmões, sem demonstrar efeitos colaterais tão graves, podendo
diminuir a necessidade de oxigênio em pré-termo de alto risco, que estão desenvolvendo
doença pulmonar crônica29.
Embora exista muito entusiasmo em torno dos glicocorticóides inalados, os efeitos
benéficos, adversos e a forma de administração ainda são preocupantes, persistindo a dúvida
se os corticosteróides inaláveis por tempo prolongado podem apresentar os mesmos efeitos
colaterais que o uso sistêmico. Também, não está estabelecido se sua retirada súbita provoca
supressão do eixo hipotálamo-hipófise adrenal, com cessação da produção do hormônio
corticóide e involução da glândula adrenal, podendo levar a alteração no crescimento29,30.
Existem estudos mostrando que, no primeiro ano de uso, o corticóide inalatório,
principalmente a beclometasona pode diminuir o crescimento em 1,1cm, mas as alturas finais
são semelhantes no final do período de acompanhamento (quatro a seis anos)31.
A beclometasona é um glicocorticóide potente e tem fraco efeito mineralocorticóide, é
de atividade tópica, com formulação de grânulos que dissolvem a um pH > 5,5. A afinidade
da beclometasona aos receptores específicos, que reflete a potência intrínseca da droga, é
cerca de 200 vezes aquela do cortisol e 15 vezes aquela da prednisolona. Tem se mostrado
eficaz quando utilizada de forma inalada em pacientes asmáticos em comparação com
placebo, desta forma, o efeito terapêutico das doses convencionais de beclometasona inalada
pode ser amplamente explicado por sua ação direta no trato respiratório27.
Os corticóides podem ser utilizados no pré-natal e tem sido apontado como redutor da
incidência e severidade da Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) como também na
mortalidade neonatal como um todo, portanto, toda gestante com idade gestacional (IG)
menor que 34 semanas que estiver desencadeando o trabalho de parto, ou que haja
necessidade de interrupção programada da gravidez, deve receber corticóide, a saber, a
beclometasona 12mg intramuscular pelo menos 24 horas antes do parto e quando possível
postergar o parto para 48 horas para depois receber outra dose de 12mg, exceto em caso de
contra-indicação formal24,25,31.
2.6.2 Diuréticos – Furosemida
Os diuréticos são drogas que promovem a excreção renal de água, sódio e outros
eletrólitos, aumentando a formação de urina e o débito urinário. São importantes agentes
terapêuticos amplamente utilizados no tratamento de distúrbios edematosos. Os diuréticos de
alça inibem a reabsorção de sódio e cloro no ramo ascendente da alça de Henle, onde ocorre a
reabsorção da maior parte do sódio filtrado, devido á grande capacidade de absorção de
cloreto de sódio desse segmento e ao fato da diurese não ser limitada pelo desenvolvimento de
acidose, como no caso dos inibidores da anidrase carbônica, essas drogas constituem os mais
eficazes agentes diuréticos disponíveis. Os diuréticos de alça são absorvidos rapidamente e
eliminados por secreção tubular, bem como por filtração glomerular, a duração do efeito da
furosemida intravenosa é de 2 a 3 horas, sendo que a meia vida depende da função renal24-26.
A furosemida faz parte deste grupo de medicamentos sendo freqüentemente usada nas
Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, em recém – nascidos com doença cardíaca
congênita, oligúria associada à asfixia neonatal, displasia broncopulmonar, síndrome do
desconforto respiratório e ocasionalmente por edema idiopático. A literatura disponível tem
demonstrado uma melhora na função pulmonar após a administração de diuréticos sistêmicos
em crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade, este modo de administração está
associado a um desequilíbrio de eletrólitos e fluidos, principalmente em crianças pré –
termo31.
A furosemida é o diurético mais usado em neonatologia, para melhora da
complacência pulmonar dinâmica em recém-nascidos com síndrome do desconforto
respiratório ou com displasia broncopulmonar. Pode ser usado de forma inalatória no tubo
endotraqueal em recém – nascidos pré – termo com broncodisplasia pulmonar na dose de
1mg/kg/dose32.
Este diurético usado por via intravenosa ou inalada está sendo usado como uma
medicação antiasmática, tanto em adultos como em crianças, e foi descoberto como um
potente inibidor da broncoconstrição. Uma das diferenças significantes quanto a estes dois
meios de administração é que a forma intravenosa está associada ao desequilíbrio de
eletrólitos e fluidos, principalmente em crianças pré-termo, desvantagem esta, que não
aparece na forma inalada. A diurese induzida pelo furosemida administrado por via sistêmica
resulta em hipocalcemia, deficiência de cloreto, hipercalciuria, podendo levar a nefrocalcinose
e raquitismo33.
De acordo com Carrero e Hernandes34 a furosemida inalatória vem sendo utilizada em
pacientes asmáticos e tem demonstrado resultados contraditórios. O mecanismo de ação da
furosemida na asma brônquica ainda é desconhecido e multifatorial, no entanto, pode-se
observar que sua ação altera o nível das células epiteliais, inflamatórias e neurológicas vias
colinérgicas e árvore respiratória. Por outro lado, há a possibilidade de que os efeitos da
furosemida, estimulam a produção de prostaglandinas broncoprotetoras como as
prostaglandina E2, e acredita-se ainda, que o efeito broncoprotetor da furosemida em pacientes
asmáticos, é dependente da dose e principalmente pela inibição da liberação de mediadores
inflamatórios 34.
Soloperto et al.35 já mencionavam em 1991, que a furosemida inalada tem efeito
antiinflamatório dos mediadores liberados pelos mastócitos e neutrófilos quimiotáticos após
estímulos fisiológicos, com queda na produção de histamina e leucotrieno B4 a partir do
tecido pulmonar previamente sensibilizada e estimulada por antígenos que reduz a liberação
de macrófagos alveolares e células epiteliais do trato respiratório.
Lundergan et al.36 relatam que a furosemida também tem efeito na vasodilatação
pulmonar mediada por prostaglandinas ao nível da vasculatura renal e da vasculatura
pulmonar. Existem suposições sobre a vasodilatação induzida pela furosemida, acreditando
que ela possa acelerar o processo de eliminação local de mediadores broncoconstrictores.
Apesar da existência de vários estudos sobre os potenciais mecanismos de ação da
furosemida sobre as vias aéreas, não há dados significativos para aceitar ou rejeitar qualquer
hipótese sobre este assunto, devido à falta de dados conclusivos a esse respeito37.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Avaliar a função pulmonar e Índice de Oxigenação de recém-nascidos pré-termo
submetidos á inalação endotraqueal de Beclometasona e Furosemida.
3.2 Objetivos específicos
Avaliar a ação do glicocorticóide, beclometasona administrada por via inalatória nas
variáveis respiratórias: complacência dinâmica, resistência média das vias aéreas e índice de
oxigenação.
Avaliar a ação do diurético de alça Furosemida administrado por via inalatória nas
variáveis respiratórias: complacência dinâmica, resistência média das vias aéreas e índice de
oxigenação.
4. CASUÍSTICA E MÉTODO
4.1 Casuística
4.1.1 População
Foram avaliados 30 recém-nascidos pré-termo (com idade gestacional ≤ 36 semanas),
avaliada pelo método BALLARD38 com peso adequado ou não para a idade, independente da
idade cronológica , nascidos na maternidade do Hospital Universitário da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul ou encaminhados de outras localidades para o referido
hospital e admitido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Os recém-nascidos deveriam
estar em ventilação mecânica por no mínimo 12 horas, sendo ventilados pelo método
convencional IMV (Ventilação Mandatória Intermitente) com respiradores ciclados a tempo,
limitados a pressão e com fluxo contínuo, no modo controlado. Os respiradores utilizados
foram o Sechrist Infant Ventilator Model IV – 100B; Inter 3; Inter 3 Plus Infant Ventilator. Os
parâmetros ventilatórios foram registrados antes da intervenção, e duas horas após o término
da última inalação realizada. O registro foi feito em uma ficha pré-elaborada para coleta de
dados.
Os pacientes selecionados encontravam-se estáveis, com monitorização não invasiva
de freqüência cardíaca e saturação de oxigênio durante toda a coleta de dados.
Não foram incluídos no estudo os recém-nascidos com malformações congênitas, que
apresentavam broncoespasmo, que tivessem recebido surfactante exógeno, com escape de gás
ao redor da cânula endotraqueal, ou que apresentavam piora clínica que impedisse a coleta de
dados.
Foram valorizadas as seguintes variáveis da população estudada: idade, sexo, idade
gestacional, Escore de APGAR no 5° minuto; tempo de ventilação mecânica; doença de base
e relação do peso e idade gestacional39.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa conforme Carta de
Aprovação (Anexo A). Aos pais foi encaminhado um termo de consentimento livre e
esclarecido, informando sobre os procedimentos do estudo, para que eles pudessem optar em
autorizar ou não a criança a participar da pesquisa (Apêndice A) e uma autorização caso
houvesse necessidade de realização de fotos para fins de registro (Apêndice B).
4.2 Métodos
O paciente que atendia a todos os critérios de inclusão foi submetido a uma seqüência
de procedimentos, os quais serão especificados a seguir e comentados adiante:
- Coleta de dados em instrumento pré-elaborado (APÊNDICE C)
- Subdivisão dos grupos
- Aspiração das vias aéreas
- Avaliação da função pulmonar
- Medidas não-invasiva da complacência dinâmica (ml/cmH2O) e resistência média de
vias aéreas (cmH2O/l/s)
- Coleta de amostra de sangue para análise dos gases sanguíneos
- Determinação do índice de Oxigenação pré-intervenção
- Seqüência de três Inalações em intervalos de três horas, com a droga de acordo ao
grupo pertencente
- Avaliação da Saturação de oxigênio e freqüência cardíaca
- Após duas horas da última inalação era realizado:
- Aspiração das vias aéreas
- Avaliação da função pulmonar
- Medidas não-invasiva da complacência dinâmica (ml/cmH2O) e resistência média de
vias aéreas (cmH2O/l/s)
- Coleta de amostra de sangue para análise dos gases sanguíneos
- Determinação do Índice de Oxigenação após a intervenção
- Avaliação da Saturação de oxigênio e freqüência cardíaca
Os recém-nascidos incluídos na pesquisa deveriam apresentar estabilidade
hemodinâmica, e monitorização não invasiva de freqüência cardíaca, pressão arterial e
saturação de oxigênio, durante todo o processo de coleta de dados. A coleta era feita por
somente um dia, pois os RNPT inclusos eram submetidos ao protocolo no início da manhã, e
ao final do dia o protocolo era finalizado.
4.2.1 Coleta de dados em instrumento pré-elaborado
Foi utilizado pela pesquisadora instrumentos pré-elaborado para anotações de
informações pertinentes e dados mensurados durante a coleta.
4.2.2 Subdivisão dos grupos
Os pacientes foram sorteados, randomizados e divididos em subgrupos: Grupo
Controle (GC) Grupo Beclometasona (GB) e Grupo Furosemida (GF).
- Grupo controle (GC) os recém-nascidos pré-termo (RNPT) receberam por via
inalatória 3ml de Soro fisiológico 0,9%, três vezes ao dia com intervalo de três horas entre as
mesmas, por somente um dia.
- Grupo Beclometasona (GB) os (RNPT) receberam por via inalatória endotraqueal
200mcg/ml de glicocorticóide inalatório (Beclometasona) por inalação associada a 3ml de
soro fisiológico, três vezes ao dia, com intervalos de três horas entre as mesmas, por somente
um dia.
- Grupo Furosemida (GF) este grupo de RNPT receberam por via inalatória
endotraqueal 1mg/kg de furosemida, em solução com 3 ml de soro fisiológico 0,9%, 3 vezes
ao dia, com intervalo de três horas entre as mesmas, por somente um dia.
4.2.3 Aspiração das vias aéreas
Foi realizada a ausculta pulmonar e visualizado os sinais de estabilidade clínica no
monitor gráfico de monitorização a beira do leito e na seqüência todos os pacientes foram
submetidos ao procedimento padrão de aspiração traqueal, de acordo com a técnica
preconizada pelo serviço. O procedimento foi realizado com sonda para aspiração traqueal,
marca Endomed® 6, sendo a aspiração realizada sempre pela pesquisadora com o auxílio de
um profissional auxiliar de enfermagem ou aluno do último ano do curso de Fisioterapia da
Universidade Católica Dom Bosco (UCDB)39.
4.2.4 Avaliação da função pulmonar
Para avaliação da função pulmonar, foi utilizado um pneumotacógrafo com monitor
gráfico marca NewPort Navigator GM-250® (NMI Newport Medical Instruments, INC, USA)
(Figura 2) acoplado a um transdutor de fluxo Varfley BICORE® modelo neonatal (Figura 3),
posicionado entre o final do circuito do respirador e o adaptador da cânula do paciente (Figura
4), os valores observados foram a média dos últimos 10 ciclos respiratórios, calculados pelo
monitor17. Antes da utilização deste aparelho, ele foi calibrado e testado pela empresa
Equipamed®, Equipamentos Médicos, responsável pela manutenção deste equipamento
(garantia de um ano da calibração).
As variáveis mensuradas foram a complacência pulmonar dinâmica (Cdyn), resistência
de vias aéreas (Rawm) e índice de oxigenação.
As medidas da mecânica respiratória foram realizadas em dois momentos: após o
procedimento de aspiração realizada no momento que antecede o início da primeira inalação
administrada ao recém-nascido de acordo com o grupo, e após o procedimento de aspiração
realizado duas horas após o término da última inalação administrada ao paciente de cada
grupo.
Figura 2 - Pneumotacógrafo, monitor gráfico marca NewPort Navigator GM-250®
Figura 3 - Transdutor de fluxo Varfley BICORE®, modelo neonatal
Figura 4 - Transdutor de fluxo Varfley BICORE®, modelo neonatal acoplado a cânula
endotraqueal.
4.2.5 Análise dos gases sanguíneos
A análise dos gases sanguíneos foi feita em dois momentos distintos: após a realização
da primeira aspiração, no início do protocolo e duas horas após o término da última inalação
de cada grupo. A análise dos gases sanguíneos foi feita através da coleta de sangue arterial por
cateter umbilical ou punção, a amostra foi colhida com seringa estéril heparinizada, e
analisadas pelo gasômetro Radiometer/Copenhagen –ABL 5® (Figura 4). Este momento foi
reservado para a coleta dos exames de rotina do Serviço de Neonatologia. Foi documentado a
via de acesso que foi realizada a coleta e o comportamento do recém-nascido durante o
procedimento.
Figura 5 - Radiometer Copenhagen –ABL 5®
4.2.6 Inalação
Os pacientes selecionados para o estudo foram submetidos a uma seqüência de três
inalações com um dos medicamentos acima proposto, com intervalos de três horas entre as
mesmas. Este procedimento foi realizado pela equipe de enfermagem, conforme prescrição
médica feita pelo médico plantonista responsável pelo setor em conformidade com a
solicitação da pesquisadora. O micro-nebulizador NS® foi acoplado ao circuito do ventilador
mecânico, ramo inspiratório através de um tubo t de PVC criado pela pesquisadora. Os
parâmetros ventilatórios não foram alterados durante as inalações.
4.2.7 Saturação de oxigênio e freqüência cardíaca
Estas variáveis foram monitorizadas durante todo o período de coleta dos dados de
forma não-invasiva, através de um oxímetro de pulso utilizado na UTI neonatal do HU UFMS marca Dixtal® modelo: DX2010, com sensor neonatal.
4.2.8 Determinação do Índice de oxigenação
Esta variável foi calculada pela seguinte fórmula21,23:
IO = MAP X FiO2 x 100 / PaO2, em que:
FiO2 = Fração inspirada de oxigênio
PaO2 = PO2 arterial
MAP = pressão média de vias aéreas = (Ti x Pinsp + Te x PEEP)
Ti + Te
Ti + Te
Onde:
Ti = tempo inspiratório
Te = tempo expiratório
Pinp = pressão inspiratória
PEEP = pressão expiratória positiva final
A utilização de sedativos foi evitado ao máximo devido ao risco de complicação que
uma única dose pode causar a nível cerebral, no entanto, durante a mensuração das variáveis
em cinco dos trinta RNPT a utilização destes medicamentos se fez necessária, uma vez que os
movimentos respiratórios estavam interferindo na mensuração dos dados. Este procedimento
foi realizado conforme a rotina do setor: Midazolan 0,05 a 0,1mg/kg dose e/ou Fentanil 1 à
4mg/kg dose40. Todos os RNPT inclusos neste trabalho tinham estes medicamentos prescritos,
por estarem em ventilação mecânica e devido às condições clínicas em que se encontravam.
4.3 Análise dos resultados
A comparação entre os grupos de recém-nascido controle, Furosemida e
Beclometasona, em relação à variável idade cronológica, foi realizada por meio do teste não
paramétrico de Kruskal-Wallis, enquanto que a comparação entre os grupos experimentais,
em relação às variáveis, idade cronológica, peso, complacência pulmonar, resistência das vias
aéreas e índice de oxigenação, foi realizada por meio do teste ANOVA de uma via.
A comparação entre os momentos antes e após o tratamento, para as mesmas
variáveis, foi realizada por meio do teste t-student pareado. Os demais resultados das
variáveis avaliadas neste estudo foram apresentados na forma de estatística descritiva
(média±desvio padrão da média) ou na forma de tabela. A análise estatística foi realizada
utilizando-se o “Software” SigmaStat, versão 2.0, considerando diferenças significativas
quando o valor de “p” foi ≤ que 0,0541.
5. RESULTADOS
Neste estudo foram avaliados 30 recém-nascidos (Rn) pré-termo, internados na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário da Universidade federal de
Mato Grosso do Sul, sendo 16 do sexo masculino, (53,3%) enquanto, 14 (46,7%) eram do
sexo feminino, com idade cronológica do grupo entre 2 e 23 dias de vida e idade média de
3,77±4,35 dias(média±desvio padrão da média). A idade gestacional dos Rn variou entre 24 e
36 semanas, sendo a idade gestacional média de 29,93±2,77 semanas.
O estudo foi concluído em todas as crianças, uma vez que não houve episódios de
instabilidade que levasse a suspensão da intervenção.
Os 30 recém-nascidos avaliados neste estudo, foram randomicamente alocados em
sub-grupos sendo 10 no grupo controle, enquanto 10 foram alocados no grupo furosemida e
os 10 componentes restantes designado ao grupo beclometasona. No grupo controle foram
incluídos 05 recém-nascidos do sexo masculino e 05 do sexo feminino. No grupo furosemida
foram incluídos 06 recém-nascidos do sexo masculino e 04 do sexo feminino. Na seqüência,
no grupo beclometasona foram incluídos 05 recém-nascidos do sexo masculino e 05 do sexo
feminino.
A idade cronológica dos recém-nascidos do grupo controle foi de 3,20±2,82 dias, já
para os Rn do grupo furosemida ela foi de 2,50±0,85 dias e no grupo beclometasona ela foi de
5,60±6,82 dias. Não houve diferença entre os grupos experimentais, em relação à idade
cronológica dos Rn (teste de Kruskal-Wallis, p=0,31).
A idade gestacional dos Rn do grupo controle foi de 29,40±2,67 semanas, para os Rn
do grupo furosemida ela foi de 30,10±3,66 semanas e para os Rn do grupo beclometasona ela
foi de 30,30±1,89 semanas. Não houve diferença entre os grupos experimentais, em relação à
idade gestacional dos Rn (teste ANOVA de uma via, p=0,76).
O peso dos Rn do grupo controle foi de 1448,50±404,75g, o peso dos Rn do grupo
furosemida foi de 1562,00±828,07g e o peso dos Rn do grupo beclometasona foi de
1562,00±828,07g. Os grupos não diferiram entre si, em relação ao peso corporal (teste
ANOVA de uma via, p=0,68).
A distribuição das patologias observadas nos três grupos está disposta na Tabela 1.
Grupos
Patologias
Controle
Furosemida
Total
Beclometasona
Amostra
n
%
n
%
n
%
n
%
Infecção neonatal
8
80,0
7
70,0
6
60,0
21
70,0
SDR
5
50,0
8
80,0
9
90,0
22
73,3
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
Prematuridade
Tabela 1 - Patologias relacionadas à prematuridade, visualizadas na amostra estudada, Campo
Grande – 2008
Os resultados referentes à complacência pulmonar, à resistência das vias aéreas e ao
índice de oxigenação, observados antes e após o tratamento, para ambos os grupos, bem como
o ganho para as mesmas variáveis, estão apresentados na Tabela 2.
Não houve diferença estatística significativa entre os grupos experimentais, para
nenhuma das variáveis avaliadas neste estudo. Todavia, houve uma tendência de diferença
significativa entre eles, em relação a resistência de vias aéreas. Em relação ao momento da
avaliação, a única diferença significativa observada foi em relação à resistência média das
vias aéreas, para o grupo beclometasona, onde após o tratamento, a resistência média das vias
aéreas foi significativamente menor do que aquela observada no momento antes da
intervenção (teste t-student pareado, p=0,03). Estes resultados estão apresentados na Figura 6.
Tabela 2: Resultados referentes à complacência pulmonar, à resistência das vias aéreas e ao
índice de oxigenação (valores brutos e ganho), observados antes e após o
tratamento, para cada um dos grupos experimentais, Campo Grande – 2008
Tratamento
Momento da
mensuração
Salina
Furosemida
Valor de “p”
Beclometasona
(entre grupos)
Complacência Pulmonar Dinâmica (ml/cmH2O)
Antes
0,71±0,41
0,60±0,28
0,54±0,30
0,52
Depois
0,71±0,48
0,53±0,20
0,67±0,29
0,48
0,99
0,40
0,18
0,00±0,40
-0,07±0,26
0,14±0,30
Valor de “p”
(entre momentos)
Ganho
0,36
Resistência Média das vias Aéreas (cmH2O/l/seg)
Antes
309,11±264,02
222,20±130,28
236,20±117,60
0,53
Depois
315,71±317,02
216,10±123,85
161,45±38,27
0,23
0,84
0,71
0,03
+6,60±102,36
-6,10±50,07
-74,75±88,87
0,08
Valor de “p”
(entre momentos)
Ganho
Índice de Oxigenação (%)
Antes
4,60±4,19
6,02±4,80
3,92±2,57
0,49
Depois
6,28±6,66
5,61±5,08
4,79±3,14
0,81
0,17
0,42
0,47
1,68±3,58
-0,41±1,53
0,87±3,64
Valor de “p”
(entre momentos)
Ganho
0,33
650
Antes do tratamento
Resistência média das
vias aéreas (cmH2O/l/seg)
Depois do tratamento
550
450
350
250
*
150
Controle
Furosemida
Beclometasona
Grupo experimental
* Diferença significativa em relação ao momento antes do tratamento com beclometasona (teste t-student
pareado, p=0,03).
Figura 6: Gráfico ilustrando a resistência média das vias aéreas, antes e após o tratamento,
entre os grupos experimentais (controle, furosemida e beclometasona), Campo
Grande - 2008
6. DISCUSSÃO
As diferenças entre os valores obtidos nos três grupos em relação as variáveis, idade
cronologia, idade gestacional e sexo, não foram significativas estatisticamente, garantindo a
homogeneidade da amostra. São dados a serem levados em consideração, devido à
imaturidade estrutural e morfológica dos pulmões que varia conforme a idade cronológica e
gestacional, pois após o período de organogênese, o processo de desenvolvimento e
crescimento pulmonar estende-se, sucessivamente, por três fases: pseudoglandular,
canalicular e sacular, morfologicamente bem definidas até o nascimento. Portanto, a
identificação do estágio de maturidade funcional, bem como a maturidade estrutural dos
pulmões em que o recém-nascido se encontra, contribuem para nortear condutas terapêuticas e
traçar estratégias ventilatórias11.
A maioria dos recém-nascidos prematuros encontra-se na fase canalicular ou sacular,
período em que as estruturas anatômicas para realizar as trocas gasosas são rudimentares e
não efetivas, pois os verdadeiros alvéolos só se desenvolverão a partir da 35ª semana de
gestação, acrescendo assim algumas particularidades quanto à ventilação mecânica e
abordagem terapêutica42.
Quanto ao sexo, é importante que a população estudada seja homogenia, devido à
prevalência e gravidade de algumas patologias influenciadas pelo sexo, como a SDR que
ocorre com maior freqüência e gravidade nos Rn do sexo masculino e esteve presente em 22
dos 30 RNPT avaliados em nosso estudo, por estar diretamente ligada a imaturidade
pulmonar, uma vez que 100% da nossa amostra eram RNPT.
A SDR ou doença da membrana hialina é uma patologia que acomete os RNPT,
sendo a sua causa base, uma deficiência de surfactante pulmonar que está intimamente
relacionada à baixa idade gestacional. O surfactante pulmonar é uma substância sintetizada,
reciclada e catabolizada por células especializadas do tecido pulmonar, os pneumócitos tipo II
que correspondem a 15 % do epitélio alveolar, e estão presentes desde 24 semanas de IG6.
Porém, esta substância só estará sendo sintetizada e reciclada efetivamente entre a 34°
e 35° semana de gestação. A principal conseqüência da falta de surfactante é a alta tensão de
superfície na interface ar-água e o aumento das forças de retração elásticas pulmonares,
resultando em colapso alveolar ao final de expiração, evoluindo com redução da
complacência pulmonar e microatelectasia6,11,42,43.
Todos os Rn incluídos no estudo eram prematuros variando de 24 a 36 semanas de
idade gestacional,constituindo um grupo de alto risco para morbidades e mortalidade. Os
desafios da assistência aos Rn de alto risco, decorrentes do estágio atual de conhecimento e
evolução tecnológica, permanecem, acrescendo-se o maior de todos os desafios, que é garantir
uma evolução em longo prazo, satisfatória, com capacidade de inserção no meio
biopsicossocial ao qual o Rn pré-termo pertence. No entanto, nem a sofisticação da assistência
neonatal, bem como a utilização de técnicas de investigação mais complexas, associadas a
programas de assistência multiprofissional, conseguiram reverter os riscos das complicações
recorrentes da prematuridade. Contudo, seria o momento de questionarmos se os limites da
viabilidade já não foram ultrapassados e se este não seria o momento de buscarmos mais
medidas para uma real prevenção da prematuridade.
A prematuridade, na maioria das vezes, vem acompanhadas de outras patologias
associadas e diretamente influenciadas pela idade gestacional, como a SDR mencionada
acima e a infecção neonatal presente em 21 dos Rn analisados (Tabela 1).
A imaturidade imunológica, assim como o estado nutricional do Rn de baixo peso,
constitui um dos principais fatores predisponentes a processos infecciosos no período
neonatal. A função pulmonar do recém-nascido prematuro está relacionada com o grau de
prematuridade, e as patologias associadas podem alterar a mecânica respiratória, bem como
influenciar nas variáveis respiratórias estudadas. Portanto, uma amostra homogênea como
neste estudo, deve ser alvo perseguido, para evitar disparidades que possam comprometer os
resultados encontrados6,11.
De acordo com os resultados obtidos, observamos que a variável respiratória
complacência dinâmica e o índice de oxigenação não apresentaram diferença estatística
significativa entre os momentos antes e após a administração do corticosteróide
beclometasona por via inalatória, apesar de ter ocorrido uma variação da resistência de vias
aéreas no grupo beclometasona, entre os momentos antes e após a administração do
medicamento por via inalatória (Tabela 2).
Os valores de referência quanto à complacência dinâmica, descrito por Abbasi et al.44
durante o primeiro mês de vida em recém-nascidos prematuros varia de 2,0(±0,1) a 2,4(± 0,30
ml/cmH2O. Os achados encontrados em nosso estudo quanto à complacência pulmonar
dinâmica no grupo beclometasona foi de 0,54(±0,30) a 0,67(±0,29) e estão em conformidade
com os resultados encontrados por Carlo, 199545 que encontrou uma variação de
complacência pulmonar dinâmica de 3 a 5 ml/cmH2O em recém-nascidos normais, e nos
prematuros com SDR uma variação de 0,5 a 1 ml/cmH2O, assim como Migliori et al.46 que
estudou esta variável respiratória e pode observar que a complacência dinâmica em RNPT
com SDR é de 1 a 2ml/cmH2O/Kg.
Possivelmente essa concordância tenha se dado pela semelhança da amostra, uma vez
que dos 30 RNPT 22 deles tinham SDR, haja visto que uma das principais alterações
fisiopatológica presente nesta síndrome é a complacência pulmonar diminuída, corrigida após
a administração de surfactante exógeno,no entanto, para que os RNPT pudessem ser inclusos
em nosso protocolo eles não podiam ter recebido surfactante exógeno.
A introdução dos corticósteróides na prática clínica tem sido feita há muitos anos,
sendo utilizados amplamente no tratamento de uma grande variedade de doenças, como por
exemplo, na asma brônquica, por serem potentes agentes antiinflamatórios conhecidos e
influenciarem na produção de citocina, moléculas de adesão e receptores relevantes na
inflamação,
com
conseqüente
melhora
da
função
pulmonar,
modificando
a
hiperresponsividade brônquica presente na asma47.
Cerasoli48 descreveu em seu estudo que os corticosteróides são os medicamentos mais
utilizados no tratamento da asma brônquica persistente moderada e grave, por reduzir
significativamente as taxas de hospitalizações, proporcionar menor freqüência de
exacerbações, exercendo influência significativa na função pulmonar, avaliadas pelo volume
expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) e pelo fluxo expiratório (PFE). A via de
administração comumente usada é a sistêmica, apesar da existência de importantes efeitos
colaterais.
O autor acredita que os efeitos adversos relacionados a essa forma de aplicação são
menores quando aplicado por via inalatória, e sugere que o ideal seria a utilização de
corticosteróides inalatórios em doses maiores, para maximizar os efeitos terapêuticos e
diminuir os efeitos colaterais. Portanto, seria necessário manter um depósito pulmonar maior
da medicação utilizada, conseguir a conversão do metabólito ativo, potencializar a ação dos
receptores, aumentar a capacidade de retenção pulmonar da droga á nível pulmonar, reduzir a
biodisponibilidade oral, estimular o metabolismo e aumentar o poder de eliminação. A
duração do tratamento, forma de aplicação e forma de suspensão destes medicamentos ainda
são alvos de muitas controversas48,49.
Em nosso estudo, utilizamos 200mcg/ml de beclometasona por via inalatória e não
observamos diferença na complacência dinâmica entre os momentos antes e após a
administração, já em um estudo feito com 1.041 crianças, onde foram utilizados dois
corticosteróides similares ao beclometasona (budesonida e nedocromil com a mesma
dosagem, 200mcg/ml,) comparados ao placebo, foi observado melhora na função pulmonar
após o uso de budesonida inalatória, diminuindo a hiperresponsividade brônquica presente na
asma. Paralelamente aos benefícios persiste a dúvida se os corticosteróies inalatórios por
tempo prolongado podem apresentar os mesmos efeitos colaterais que os sistêmicos50.
Nós não observamos efeitos colaterais na amostra estudada após a administração da
beclometasona (200mcg/ml) por via inalatória, no entanto acreditamos que a utilização desta
medicação por somente um dia dificulta a avaliação quanto ao aparecimento ou não de efeitos
colaterais, bem como o controle destes a curto, médio e longo prazo.Os efeitos adversos
comumente encontrados no uso de corticosteróide sistêmico são: imunossupressão
importante, exacerbação de infecções, supressão do eixo adrenocortical, especialmente
observados após a administração oral, podendo ainda influenciar no crescimento somatório
durante o seu uso. A maioria destes efeitos colaterais pode ser evitada com a aplicação de
doses menores e aplicação tópica51.
Apesar de não ter sido analisada a diferença entre o uso sistêmico e o inalatório do
corticosteróide beclometasona, cabe mencionarmos suas diferenças. Os corticosteróides
quando administrado por via inalatória são absorvidos sistematicamente e exibem efeitos
adversos relacionados à dose. A absorção sistêmica dos corticosteróides inalatórios pode
ocorrer diretamente pela superfície pulmonar ou por deglutição da droga, a eficácia depende
da atividade tópica que atinge os pulmões, enquanto que os efeitos adversos dependem da
deposição oral e da atividade sistêmica. Contudo, a quantidade absorvida tanto pelo trato
gastrintestinal como pelos pulmões, dependerá da técnica de inalação escolhida, tipo de
inalador e tamanho das partículas liberadas52.
Nós utilizamos o micro-nebulizador NS®, devido à disponibilidade dele na UTI
neonatal do HU, e por liberar partículas com diâmetro de 3µm, sendo assim, acreditamos que
o tamanho das partículas liberadas por este inalador, seja adequado, uma vez que a literatura
disponível, sugere a utilização de inaladores que liberem partículas entre 5 a 2 µm, pois
partículas maiores que 5 µm, poderão ficar retidas nas vias aéreas superiores interferindo na
deposição da droga e nos efeitos conseguidos com esta forma de administração, já partículas
menores que 2µm, são muito pequenas com tendência a permanecerem em suspensão, sendo
eliminadas durante a expiração, comprometendo da mesma forma a ação. O aparelho de
inalação foi acoplado ao circuito do ventilador mecânico, ramo inspiratório através de um
tubo t de PVC criado pela pesquisador, para facilitar a adaptação.
Na literatura corrente, a beclometasona assim como a dexametasona tem sido usada
para facilitar a extubação de crianças com doença pulmonar crônica, apesar de existir uma
preocupação quanto aos efeitos que esta droga poderá ter a longo prazo, uma vez que existem
estudos disponíveis defendendo o seu uso, apontando os efeitos benéficos no sistema
respiratório, sem demonstrar efeitos colaterais tão severos51,52.
Em uma revisão sistemática, Shah et al53 analisaram cinco ensaios clínicos,
comparando costicosteróides inalados versus corticosteróides administrados de forma
sistêmica para o tratamento da SDR em recém-nascidos prematuros com peso ao nascer
menor 1500g, com idade gestacional inferior a 32 semanas, dependentes de ventilação
mecânica convencional, as variáveis respiratórias analisadas foram semelhantes as escolhidos
pelo nosso estudo. Os autores observaram que as variações encontradas quanto as variáveis
respiratórias, complacência dinâmica e resistência de vias aéreas, não foram conclusivos para
quantificar as vantagens e desvantagens conseguidas através da terapêutica inalatória de
corticosteróides, quando comparada à forma sistêmica de administração, e sugerem que um
sistema de distribuição mais adequado que garantisse uma deposição de esteróides inalados
nos alvéolos poderia resultar em efeitos clínicos benéficos, sem aumentar os efeitos
secundários, e apontam a necessidade de novas pesquisas com o intuito de identificar a
melhor técnica, horário adequado para a administração, bem como seus riscos e benefícios
ainda não conclusivos e os efeitos que estas drogas pode ter a longo prazo, com especial
atenção ao desenvolvimento neurológico destes pequenos sobreviventes, para assim garantir
uma terapêutica segura 53 .
No estudo de Dimitriou et al.54 o real efeito dos corticóides e as controversas a cerca
da forma mais adequada de aplicação já eram discutidas, e descreveram em seu trabalho, que
os corticosteróides sistêmicos tem efeito de ação mais rápido em comparação com a forma
inalatória de administração da droga, com conseqüente predisposição a elevação da pressão
sanguínea, infecção e presença de hiperglicemia, no entanto, também mencionam a
importância de elucidar pontos ainda desconhecidos quanto a melhor forma de administração.
Em nosso estudo optamos por submeter os RNPT a uma seqüência de três inalações de
beclometasona, por somente um dia, devido à divergência encontrada nas bibliografias
consultadas, quanto ao tempo de aplicação. Este fato foi observado no estudo de Parikh et
al.52 que avaliaram o efeito deste mesmo corticosteróide administrado de forma sistêmica e
inalatória em RNPT com peso ≤ a 1000g com idade pós natal de 12 a 28 dias, em ventilação
mecânica convencional. Os recém-nascidos foram subdivididos em grupos, onde o primeiro
grupo recebeu 200mcg/ml de beclometasona por via inalatória durante sete dias consecutivos
e foi comparado com um segundo grupo, o qual recebeu a droga por via sistêmica pelo
mesmo período. Não observaram diferenças significativas entre os grupos em relação à
complacência pulmonar e resistência de vias aéreas. Os autores sugerem cautela ao se afirmar
que os corticosteróides melhoram a função pulmonar.
A European Association of Perinatal Medicine e Americam Academy of Pediatrics e a
Canadian Pediatric Society relataram sua preocupação quanto ao uso de corticosteróides em
neonatologia, não recomendando o uso rotineiro de dexametasona sistêmica para a prevenção
e tratamento de doença pulmonar crônica, pontuando que o uso de corticosteróides deve
limitar-se a circunstâncias clínicas excepcionais. Esta recomendação segundo as associações
foi baseada nas complicações que podem ocorrem a curto e longo prazo, especialmente a
paralisia cerebral, e sugeriram que a utilização tópica de corticosteróides através das vias
respiratórias pode resultar em efeitos benéficos no sistema respiratório com menos efeitos
adversos55-57.
Outro parâmetro avaliado em nosso estudo foi o índice de oxigenação, o qual não
apresentou diferença estatística significativa em nenhum dos momentos e/ou grupo estudado,
no entanto, é um índice que tem sido muito utilizado e já estabelecido como instrumento de
avaliação de terapêuticas respiratórias de pacientes em ventilação pulmonar artificial, uma vez
que permite a relação dos parâmetros ventilatórios com a oxigenação58.
Com relação à resistência de vias aéreas podemos observar em nosso estudo que
houve uma diferença significativa, com conseqüente diminuição desta variável após a
administração de beclometasona inalada quando comparamos com os demais grupos
avaliados (Figura 6). Os valores de referência da resistência de vias aéreas em Rn divergem
entre si, pois o método de mensuração deve merecer especial atenção, uma vez que poderá
interferir nos valores encontrados, assim a presença ou não de doença pulmonar crônica bem
como a idade gestacional e a utilização da ventilação mecânica,são fatores que podem
influenciar nos achados e devem ser levados em conta.
Em recém-nascidos a resistência pulmonar total é maior quando comparamos com
crianças maiores e/ou adultos, uma vez que o aumento da resistência de vias aéreas está
diretamente ligada às características do fluxo aéreo, densidade e viscosidade dos gases, bem
como o comprimento e raios das vias aéreas, características estas presentes nos recémnascidos, agravando-se ainda mais pelo pequeno volume pulmonar, vias aéreas distais em
desenvolvimento e respiração predominantemente nasal59. O raio de uma via está diretamente
ligado à resistência do sistema, pois em casos de diminuição do raio em 50% por alguma
circunstância, a resistência da via aérea aumentará 16 vezes, enquanto que o comprimento da
via se duplicar, a resistência aumentará somente 2 vezes6,11,20.
Abbasi et al.44 fizeram um estudo com 33 recém-nascidos prematuros em respiração
espontânea, sem história de ventilação artificial, e puderam observar que a resistência média
das vias aéreas no primeiro mês de vida variou, entre 46(±7) e 34(±5)cmH2O/l/s. Ramos et
al.60 estudaram bebês recém-nascidos normais em respiração espontânea e encontraram uma
resistência média de 16,3cmH2O/l/s/kg(±4), cujo fluxo de vias aéreas foi mensurado através
de uma máscara acoplada a um pneumotacógrafo. Carlo (1995)45, relata que a resistência em
recém-nascidos com pulmão normal, varia de 25 a 50cmH2O/l/s, sem alteração importante em
neonatos com SDR, no entanto, quando submetidos a intubação traqueal, pode variar de 50 a
100cmH2O/l/s. Ferreira61analisou 13 crianças em ventilação mecânica, sendo 10 recémnascidos e observou que a resistência média de vias aéreas era de 49,8cmH2O/l/s.
Em nosso estudo observamos uma diminuição da resistência de vias aéreas entre os
momentos antes e após a administração da beclometasona por via inalatória (Tabela 2).
Apesar de termos encontrado uma variação estatisticamente significativa, podemos observar
que os valores são maiores aos demonstrados por alguns estudos (236,20(±117,60)
cmH2O/l/seg antes e 161,45(± 38,27) cmH2O/l/seg após, no entanto, acreditamos que este
achado não se deve a falha técnica, uma vez que, as medidas foram efetuadas sem que
ocorresse modificação na cânula endotraqueal, a qual era selecionada de acordo com o peso
do RNPT, os parâmetros do ventilador e/ou a composição dos gases não sofreram
modificações durante a coleta.
A presença de muco na cânula endotraqueal e nas vias aéreas pode contribuir para o
aumento da resistência59. Nosso estudo foi conduzido de forma a remover a secreção presente
na cânula endotraqueal e nas vias aéreas, uma vez que os recém-nascidos eram aspirados
minutos antes da mensuração das variáveis, conforme protocolo estabelecido. Este
procedimento foi realizado antes do recém-nascido receber a medicação por via inalatória e
duas horas após a última inalação, procedimento este que antecedeu a nova mensuração da
variável.
Contudo, este achado nos leva a crer que a diminuição da resistência de vias aéreas
observada neste grupo realmente se deu pela ação da medicação no sistema respiratório, uma
vez que as literaturas disponíveis a cerca deste assunto demonstram que os corticosteróides
administrados por via inalatória tem efeitos sobre a função pulmonar de recém-nascidos
prematuros, ventilados artificialmente, devido ao seu poder antiinflamatório, por melhorar a
complacência pulmonar e favorecer uma extubação precoce, 47,48,50-52.
O fato de termos encontrado uma resistência de vias aéreas menor no grupo
beclometasona em relação aos demais grupos estudados e, no entanto um valor maior em
relação aos achados de outros autores, nos leva a questionarmos o momento em que
realizamos a mensuração, pois podemos observar que existe uma divergência entre os autores
quanto ao momento exato para se realizar a mensuração bem como o tempo com que a
medicação fica depositada no sistema respiratório.
Em nosso estudo utilizamos uma dose de 200mcg/ml de beclometasona, administrada
por via inalatória. Essa mesma dose foi utilizada por Ozdemir et al.62 e Grupta, et al.63 em
seus estudos concluíram que corticosteróide aerolisados, na dose de 200mcg/ml de
budesonida e beclometasona, podem diminuir a necessidade de oxigênio em pré-termos de
alto risco, além de apresentar uma tendência na melhora da função pulmonar, em pacientes
que estão desenvolvendo doença pulmonar crônica, no entanto, não descreve com precisão o
número de inalações utilizado bem como o intervalo exato entre as mesmas.
Fok et al.64 em um estudo com propionato de fluticasona em crianças pré-termo
menores de 32 semanas de idade gestacional e peso de nascimento menor que 1500g, com
síndrome do desconforto respiratório, observaram que o grupo submetido à inalação com
200mcg/ml de corticosteróide apresentou menor índice de doença crônica, mortes e outras
complicações do que o grupo controle.
O grupo beclometasona em nosso trabalho foi submetido a uma seqüência de três
inalações com 200mcg/ml com intervalo de três horas entre elas por somente um dia, na
tentativa de avaliar em curto prazo a ação da droga no sistema respiratório. Observamos que
não foi suficiente para avaliar com precisão a real ação deste corticosteróide no sistema
respiratório, se o intervalo entre as inalações foi adequado, bem como a dose e/ou se o
momento da análise das variáveis respiratórias foi apropriado.
Merz et al.65 fizeram um estudo com o intuito de avaliar a curto prazo a eficácia da
terapia com inalação precoce de beclometasona em recém-nascidos pré-termo dependentes de
ventilação artificial, essa medicação era administrada quatro vezes ao dia, com uma dose
diária total de 1600 µg/dia, os pacientes receberam esta droga por dez dias consecutivos, ou
até que o Rn fosse retirado da ventilação mecânica, caso a extubação se fizesse necessária
antes de completar os 10 dias estipulados.
Os autores concluíram que esta droga oferecida por via inalatória parece não ser eficaz
quando se objetiva diminuir o tempo de permanência na ventilação mecânica e
conseqüentemente as necessidades de oxigênio, no entanto, já que os efeitos colaterais do
tratamento com dexametasona sistêmico freqüentemente ocorrem, e a inalação com
glicocorticóides parece estar apresentando risco – benefício favorável, novas pesquisas se
fazem necessárias para avaliar qual esteróide alusivo é mais apropriado, qual a dose adequada
em relação aos efeitos colaterais e o melhor método de administração para crianças pré- termo
dependentes de ventilação mecânica 65.
Diante do disposto acima, fica evidente que um número maior de pesquisas científicas
se faz necessário para investigar se a beclometasona inalada em recém-nascidos pré-termo em
ventilação mecânica é eficaz, testando assim, diferentes intervalos de administração da droga
e diferentes doses aplicada, avaliando seu real efeito a curto e longo prazo, para assim garantir
uma terapêutica segura com a padronização da terapêutica ou até mesmo a contra-indicação
da mesma.
O outro grupo de Rn analisado foi tratado com furosemida, um agente diurético de
alça, freqüentemente usado nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal em RNPT com SDR
e displasia broncopulmonar. Na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital
Universitário, essa medicação é utilizada por via sistêmica, no entanto, além dos efeitos
benéficos conseguidos por esta via de administração, os efeitos colaterais indesejáveis
também se fazem presentes.
Uma tentativa de minimizar estes efeitos pode ser conseguidos administrando a
furosemida por via inalatória, no entanto os dados disponíveis a cerca desta possibilidade,
ainda são insuficientes para nortear uma terapêutica segura quanto a esta forma de
administração, daí a necessidade de estudarmos e avaliarmos o seu real benefício. As
bibliografias consultadas a respeito da administração por via sistêmica, chamam a atenção
para os cuidados que se deve ter quanto à utilização rotineira desta droga e apontam que não
há dados suficientes que suportam a administração segura, uma vez que os recém-nascidos
que recebem esta medicação tem o risco de desenvolver hipovolemia ou ducto arterioso
patente.
Ludergan et al.66 e Cameron et al.67 observaram que existe uma melhora na função
pulmonar após a administração de diuréticos sistêmicos em crianças com doença pulmonar
crônica da prematuridade, no entanto, este modo de administração pode estar associado a um
desequilíbrio de eletrólitos e fluidos, principalmente em crianças pré-termo, pois a diurese
induzida pela furosemida resulta em hipocalcemia, deficiência de cloreto, hipercalciuria,
podendo levar a nefrocancinose e raquitismo.
Rastogi et al.68 avaliaram a função respiratória em recém-nascidos após a utilização da
mesma dose de furosemida que utilizamos em nosso estudo (1mg/kg), também oferecida por
via inalada e concluíram que houve melhora na complacência dinâmica e resistência de vias
aéreas, no entanto, não descreve o momento em que realizou a mensuração, o número e o
intervalo entre as inalações.
Prabhu et al.69 realizou um estudo com objetivo de comparar os efeitos de uma dose
única de furosemida (1mg/kg) administrada por via inalatória e intravenosa nos mecanismos
pulmonares em crianças prematuras com doença pulmonar crônica e concluíram que, a
furosemida inalada aumentou o volume corrente em 31% e a complacência dinâmica em 34%
após duas horas, enquanto nenhuma destas mudanças pôde ser observada após a
administração de furosemida por via intravenosa, e relataram ainda, não ter encontrado
alteração quanto à resistência de vias aéreas em ambos os grupos.
Estes estudos concordam com o nosso quando a dose utilizada, mas difere do número
de inalações realizadas, intervalo entre elas e quanto aos resultados que encontramos, pois não
observamos diferença estatística nos momentos antes e após a utilização da furosemida por
via inalatória, quanto as variáveis respiratórias analisadas, complacência pulmonar dinâmica,
resistência de vias aéreas e Índice de oxigenação (Tabela 2), no entanto, a seqüência de três
inalações proposta em nosso estudo assim como a dosagem utilizada parece estar de acordo
com a literatura corrente, uma vez que alguns estudos foram feitos utilizando somente uma
dose de furosemida (1mg/kg) e a melhora pode ser vista por até seis horas da administração.
Prabhu et al69 relataram ter observado em seu estudo que uma dose única de
furosemida na fração de 1mg/kg inalada proporcionou uma melhora da função pulmonar por
até seis horas após a administração, no entanto, quando administrada em quantidade maior
2mg/kg por inalação, a ação no sistema respiratório fica comprometida. Isso nos leva a
acreditar que os efeitos pulmonares após a nebulização com furosemida independem da
função diurética, tendo relação com a função local da droga.
Pai et al.70 estudando os efeitos da furosemida inalatória, observaram que quando
administrado na dose de 1 a 2mg/kg pode ser observado uma melhora da função pulmonar
sem apresentar efeitos colaterais importantes, mas relata que em seu estudo utilizou somente
uma dose da droga e que a função pulmonar era avaliada de 2 a 4 horas após a administração,
acreditando que esta medicação ofertada por via inalatória seja benéfica, mas recomenda que
novas pesquisas sejam desenvolvidas para elucidar qual a dose adequada e conseguir uma
melhor avaliação dos efeitos a médio e longo prazo.
Em nosso estudo utilizamos a dose de 3mg/kg dia, de furosemida administrado por via
inalatória e não observamos efeitos colaterais nos 30 RNPT, no entanto, Peterson et al.71 em
1980, em seu estudo descreveu que a furosemida 1mg/kg, administrado com uma freqüência
de mais de duas vezes por dia a RNPT no período neonatal imediato, por via inalatória ou em
dosagem parenteral em excesso de 2mg/kg, poderia levar a níveis sérico associado à toxidade
e ainda, observaram que a meia vida da furosemida em RNPT, é consideravelmente mais
longa do que em adultos ou em crianças mais velhas, mas o volume de distribuição é similar.
Concluíram diante dos dados mensurados em seu estudo que várias crianças responderam
bem a uma dose intravenosa de 1mg/kg de furosemida após terem demonstrado uma fraca
reação às doses orais equivalentes.
Brown et al.72 e Zimmerman73 relataram que quando esta medicação é utilizada no
inicio da doença pulmonar crônica em recém – nascidos prematuros, que geralmente estão
também acometidos pelo edema pulmonar, a utilização do diurético por via inalatória pode
ajudar a eliminar o quadro de edema e conseqüentemente melhorar as funções pulmonares.
Seguindo este mesmo raciocínio, Brion et al.74 descreveu que os diuréticos podem acelerar a
reabsorção dos fluidos pulmonares e melhorar às funções dos pulmões em pacientes com
edema pulmonar. Gotner et al.75 e Sanntag et al.76 relataram que a incidência de edema
pulmonar em RNPT está diminuindo como resultado das mudanças terapêuticas e uso de
diuréticos inalados no período neonatal.
A maioria dos RNPT inclusos em nosso trabalho estava na fase canalicular ou sacular,
período em que as trocas gasosas ainda são comprometidas, devido à imaturidade do sistema
respiratório com conseqüente predisposição ao edema pulmonar e a outras complicações, isso
nos levava a acreditar que encontraríamos uma melhora das variáveis respiratórias em
questão, principalmente após a utilização da furosemida pelo seu poder diurético, no entanto,
não observamos diferenças significativas.
Em contra partida, Ravel et al.77 em um estudo feito com o mesmo objetivo de avaliar
a função pulmonar, puderam verificar uma tendência à melhora na função respiratória, mas,
recomendaram novas pesquisas para que esta terapia possa ser utilizada com segurança
devido à falta de dados conclusivos a esse respeito.
Em uma revisão os autores concluíram que RNPT menor que três semanas com
doença pulmonar crônica, que recebem uma única dose de furosemida (1mg/kg) por via
inalatória apresentam melhora da mecânica pulmonar, no entanto, por falta de estudos
comprobatórios quanto aos seus efeitos e sinais a longo prazo, recomenda que alguns pontos
sejam avaliados antes da instituição da terapia com diuréticos: análise dos fatores que
provavelmente afetam as respostas a furosemida inalatória; pesquisar os efeitos da
administração desta droga por via inalatória quanto a mortalidade, dependência72.
Kugelman et al.78 em seu trabalho, tiveram como objetivo avaliar os efeitos que a
furosemida administrada por via inalatória poderia ter na função pulmonar de recém –
nascidos com displasia broncopulmonar, e concluíram que uma única dose administrada de
furosemida inalada (1mg/kg) dada às crianças dependentes de ventilação mecânica com
displasia broncopulmonar, não melhorou os mecanismos pulmonares. Portanto, talvez a dose
que utilizamos furosemida tenha sido insuficiente para alterar as variáveis analisadas, ou
ainda, o momento em que foi realizada a mensuração (duas horas após a última inalação)
devesse ser efetuado mais tardiamente.
Apesar das divergências encontradas entre as bibliografias mencionadas, podemos
observar uma tendência entre os autores em acreditar que a furosemida administrada por via
inalatória interfere na função pulmonar e tem menos efeitos colaterais, quando comparada à
administração por via sistêmica, no entanto, as divergências quanto à dose ideal, efeitos a
médio e a longo prazo, bem como o momento exato para avaliação da função pulmonar ainda
é controverso.
Em nosso estudo não podemos afirmar que a furosemida inalatória interfere na função
pulmonar, por não observarmos diferença estatística significativa entre as variáveis estudadas,
no entanto, não sabemos se este achado se deu devido à utilização da menor dose
recomendada na prática clinica e/ou devido à realização da mensuração das variáveis em um
único momento (duas horas após a última inalação).
No grupo controle, não observamos diferença estatística significativa em comparação
aos demais grupos estudados, no entanto, apesar de não ser objetivo deste estudo, podemos
visualizar durante o procedimento de aspiração das vias aéreas após a intervenção que
ocorreram alterações na reologia do muco após a inalação com soro fisiológico, 0,9%,
ocorrendo um maior deslocamento de secreção com menor densidade, indicativo de que esta é
uma prática bem vinda, quando associada as demais terapêuticas, pois é sabido que a presença
do tubo endotraqueal, assim como o tempo de ventilação mecânica e sedação, alteram a
clearence mucociliar predispondo ao acúmulo de secreção e a infecções, principalmente em
RNPT, devido à imaturidade pulmonar e sistema imunológico deficiente, no entanto estudos
específicos para avaliação destas variáveis são imprescindíveis, para garantir a efetividade da
terapêutica.
Considerando os resultados demonstrados nesse e em diferentes estudos disponíveis
na literatura quanto às medicações utilizadas, beclometasona e furosemida, bem como a forma
de administração, sistêmica e inalatória, sugerimos cautela na implementação dessa prática no
tratamento de RNPT, até que evidências científicas mais contundentes sejam disponibilizadas.
7. CONCLUSÕES
Os resultados obtidos a cerca dos medicamentos utilizados, assim como a análise das
variáveis respiratórias complacência dinâmica resistência de vias aéreas e índice de
oxigenação, nos momentos antes e após a administração das drogas (beclometasona e
furosemida) por via inalatória, nos permitem as seguintes considerações:
1- A inalação endotraqueal com a beclometasona em recém-nascidos pré-termo não alterou a
complacência dinâmica do sistema respiratório quando comparada aos momentos antes e
após a intervenção.
2- A inalação endotraqueal com a beclometasona em recém-nascidos pré-termo apresentou
diferença estatisticamente significativa, quanto à resistência de vias aéreas da população
em questão. Apresentando uma diminuição desta variável quando comparada aos
momentos antes e após a intervenção.
3- Na inalação endotraqueal com a beclometasona em recém-nascidos pré-termo, o índice de
oxigenação não apresentou diferença estatisticamente significativa nos momentos antes e
após a utilização desta medicação por via inalatória.
4- A furosemida inalatória endotraqueal não alterou a complacência dinâmica do sistema
respiratório da população selecionada.
5- A resistência de vias aéreas não foi modificada após a utilização de furosemida
administrada por via inalatória endotraqueal em recém-nascidos pré-termo.
6- O índice de oxigenação não apresentou diferença estatisticamente significativa após a
aplicação de furosemida por via inalatória nos recém-nascidos estudados.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PESQUISA
Pesquisa: Função Pulmonar e Índice de Oxigenação de Recém-nascido Pré-Termo Submetido
à Inalação Endotraqueal de Beclometasona e Furosemida.
Caros pais ou responsáveis pela criança internada na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
Sabendo que seu filho está com dificuldade para respirar sendo necessário a ajuda de
um aparelho mecânico para manter a função adequada dos pulmões, gostaríamos de requerer
por meio desta, sua autorização para que seu filho seja incluso na pesquisa descrita acima.
Temos como objetivo neste trabalho, verificar o quanto às medicações propostas
(beclometasona, furosemida) administradas por via inalatória exercem influencia na função
pulmonar. Para que isso seja feito, será usado um aparelho, o Monitor de Mecânica
Respiratória, que irá medir a velocidade e quantidade de ar que entra e sai dos pulmões, e
também, examinar através de um exame de sangue retirado por cateter, como os pulmões do
seu filho estão oxigenando o sangue nas artérias.
Gostaríamos de salientar que a participação neste projeto é voluntária, sem qualquer
prejuízo no tratamento que seu filho esta recebendo ou venha receber.
Este exame de sangue e as medidas acima descritas serão realizados antes e depois do
seu filho receber a respectiva medicação. A criança não sentirá desconforto algum, uma vez
que será mantido dormindo através de medicamentos durante todo o procedimento, o que
normalmente já é realizado na criança sob respiração artificial.
Os resultados obtidos serão confidenciais e o anonimato da criança será preservado.
O responsável pode retirar o seu consentimento a qualquer momento, se assim desejar
sem qualquer prejuízo ao paciente.
Coloco-me a disposição para sanar qualquer dúvida que a família venha a ter a
respeito desta pesquisa
Autorização
Declaro para os devidos fins que li e entendi este termo de consentimento e autorizo a
participação do meu filho (a) no estudo:
Nome
do
recém-nascido:
_______________________________________________________
Nome
da
mãe,
pai
ou
responsável:
________________________________________________
RG: ______________SSP:_____________Assinatura:_______________________________
Responsável pela pesquisa: Leila Simone Foerster Merey
Telefones para contato:33265024/ 81386534
Orientador da pesquisa: Prof.Dr. Durval Batista Palhares
Coordenador do Mestrado: Prof. Dr.Ricardo Aydos
APÊNDICE B – Termo de Consentimento sobre uso de imagem
TERMO DE CONSENIMENTO PARA USO DE IMAGEM
Pesquisa: Função Pulmonar e Índice de Oxigenação de Recém-nascido Pré-Termo Submetido
à Inalação Endotraqueal de Beclometasona e Furosemida.
Caros pais ou responsáveis pela criança internada na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
Gostaríamos de pedir sua autorização para tirarmos fotos, bem como utilizá-las em nosso
trabalho, caso seja necessário. A identidade da criança será preservada e a utilização será
somente para fins científicos.
A participação neste projeto é voluntária, sem qualquer prejuízo no tratamento que
seu filho esta recebendo ou venha receber. O responsável pode retirar o seu consentimento a
qualquer momento, se assim desejar sem qualquer prejuízo ao paciente.
Coloco-me a disposição para sanar qualquer dúvida que a família venha a ter a
respeito do uso de imagem.
Autorização
Declaro para os devidos fins que li e entendi este termo de consentimento e autorizo a
reprodução da imagem do meu filho (a) no estudo para fins científicos:
Nomedo recém-nascido: _______________________________________________________
Nomeda mãe, pai ou responsável: ________________________________________________
RG: ______________SSP:_____________Assinatura:_______________________________
Responsável pela pesquisa: Leila Simone Foerster Merey
Telefones para contato:33265024/ 81386534
Orientador da pesquisa: Prof.Dr. Durval Batista Palhares
Coordenador do Mestrado: Prof. Dr.Ricardo Aydos
APÊNDICE C – Instrumento de Coleta de Dados
Grupo: Controle ( ) / Beclometasona ( ) / Furosemida ( )
Data:
Dados pessoais:
Nome do paciente:
RG:
DN:
Idade:
PIG ( )
AIG ( )
Sexo:
PN:
GIG ( )
Diagnóstico:
Causas da VM:
Tempo de VM:
Observações Importantes:
Horário da mensuração inicial:
Horário da coleta da Gaso:
Horário da mensuração final:
IG:
APGAR 5°min:
APÊNDICE D - Instrumento de Coleta de Dados – Resultados
Pré - intervenção
Pós - intervenção
Com. Dinâm.
Rvamédia
Pré - intervenção
Pós - intervenção
PH
PaCO2
PaO2
SatO2
HCO3
BE
Gasometria: Punção ( ) / Cateter Umbilical ( )
Considerações Gasométricas:
Índice de Oxigenação: Pré-intervenção
MAP = (Ti x Pinsp + Te x PEEP)
Ti + Te
Ti + Te
IO = MAP . FiO2 x 100 / PaO2
IO = _________
Índice de Oxigenação: Pós-intervenção
MAP = (Ti x Pinsp + Te x PEEP)
Ti + Te
Ti + Te
IO = MAP . FiO2 x 100 / PaO2
IO = _________