DPOC - Características e classificação

DPOC - Características
e classificação
Dr. Jairo Sponholz Araujo
CRM 5141-PR
DPOC - Características e classificação
Dr. Jairo Sponholz Araujo - CRM 5141-PR
Médico da disciplina de pneumologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Responsável pelo Ambulatório Geral da Disciplina. Diretor de divulgação da Soc. Paranaense de
Tisiologia e Pneumologia. Vice-diretor do Depto. de Convênios da Assoc. Médica do PR. Presidente
da Comissão Científica do Congresso Brasileiro de Pneumologia em 2010.
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é
uma doença evitável e tratável com alguns efeitos
extrapulmonares significantes que podem contribuir para o agravamento em alguns pacientes.
Diferenças
O componente pulmonar é caracterizado pela limitação do fluxo aéreo que não é completamente reversível. A limitação do fluxo aéreo geralmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas
ou gases nocivos.
Asma
DPOC
• Pessoal de atopia
• Familiar de atopia
Fatores desencadeantes
• Alérgenos/irritantes
• Infecções virais
• Emoções?
• Rinite alérgica
• Familiar de BC e enfisema
Fatores desencadeantes
• Tabagismo
• Exposição ocupacional
• Fogão a lenha
• Infecções
Quadro 1
Espirometria
É preponderante que se diferenciem os portadores de Asma e DPOC, pois a abordagem clínica e
a terapêutica são diferentes.
Colocamos, na sequência, quatro quadros esquemáticos que tentam mostrar a relação com
a história e os principais fatores desencadeantes, dados básicos espirométricos e dois
quadros que mostram diferenças laboratoriais.
(Quadros 1, 2, 3 e 4)
Asma
DPOC
• Normal ou obstrução
reversível
• Resposta positiva ao
broncodilatador
• Saturação de oxigênio
normal
• DLCO normal
• Obstrução ao fluxo aéreo
não reversível
• Sem resposta ao
broncodilatador
• Variação do VEF1
<15% ou 200 ml
• DLCO diminuída
Quadro Caso o paciente seja do grupo de risco de ter
DPOC, tenha mais de 40 anos e responda positivamente a uma destas perguntas, cabe uma
investigação espirométrica para confirmar a
presença ou não de obstrução ao fluxo aéreo.
Laboratório
Asma
DPOC
• Eosinofilia
• Volume globular N
• IgE Aumentada
• IgE Específica
• Testes cutâneos +
• Sem eosinofilia
• Volume globular
• IgE N
• Testes cutâneos -
Esta abordagem tem por objetivo diagnosticar e
iniciar o tratamento o mais precocemente possível, pois a DPOC é uma doença inflamatória
crônica, progressiva e pouco reversível. Quanto
mais cedo o indivíduo abandona o tabagismo e
se afasta de agentes agressores, maior é a resposta da via aérea ao tratamento.
Quadro 3
Diferenças
Asma
DPOC
Células
Eosinófilos
Macrófagos
CD 4 +
Ativ. mastócitos
Neutrófilos
Macrófagos
CD 8 +
Mediadores
LTD 4
IL 4
IL 5
LTB 4
IL 8
TBF α
Indicadores fundamentais para considerar um
diagnóstico de DPOC
Consequências
Epitélio frágil
Espessamento da
membrana basal
Metaplasia escamosa
e destruição do
parênquima pulmonar
Considere DPOC, e faça espirometria, se quaisquer desses indicadores
estiverem presentes num indivíduo acima de 40 anos. Esses indicadores
não são o diagnóstico em si, mas a presença de indicadores fundamentais
múltiplos aumenta a probabilidade de um diagnóstico de DPOC. A
espirometria é necessária para estabelecer o diagnóstico de DPOC.
Uma outra maneira de ver este mesmo conteúdo
segue no quadro abaixo: (Quadro 5)
Quadro 4
• Dispneia:
- progressiva (piora com o tempo);
- geralmente piora com o exercício físico;
- persistente (presente todos os dias);
- descrita pelo paciente como “aumento do esforço para respirar”,
“peso”, “fome de ar”, ou "estar ofegante”.
O diagnóstico precoce da DPOC e o início imediato de seu tratamento configuram os objetivos
principais para um resultado adequado na abordagem do paciente. Desse modo, o GOLD (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica) e as Sociedades de Pneumologia enfatizam aos médicos que façam cinco perguntas a
todo paciente em risco de desenvolver DPOC:
• Tosse crônica:
- pode ser intermitente e pode ser seca, sem secreção.
• Produção crônica de muco:
- qualquer padrão de produção crônica de muco pode indicar DPOC.
• História de exposições a fatores de risco, principalmente:
- fumaça de tabaco;
- poeiras e produtos químicos ocupacionais;
- fumaça proveniente da cozinha domiciliar e do gás de aquecimento.
Quadro 5
Outra preocupação do GOLD e da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) diz
respeito a simplificar a quantificação da dispneia
do paciente tanto na abordagem inicial como no
seguimento, sugerindo, para maior eficiência e
simplicidade, que se usem questionários simplificados e validados, como o MRC modificado
que colocamos abaixo. (Quadro 6)
1.Você tem mais de 40 anos?
2.Você tem tosse na maior parte dos dias?
3.Você tem expectorado muco ou catarro na
maior parte dos dias?
4.Você se cansa mais facilmente que os outros
de sua idade?
5.Você é ou foi fumante?
O tratamento proposto pelo GOLD e pelas diretrizes da SBPT indica o abandono do tabagismo
e o afastamento de outros agentes indutores de
doença pulmonar em todas as fases da Doença
e o uso de medicamentos conforme o estádio
da doença. A base do tratamento da DPOC são
os broncodilatadores, particularmente os de
longa ação.
Questionário modificado do Conselho de Pesquisa Médica para
avaliar a gravidade da falta de ar4
POR FAVOR, MARQUE O QUADRADO QUE SE APLICA A VOCÊ (UM
QUADRADO APENAS):
1. Eu sinto falta de ar com exercícios intensos. [ ]
. Eu fico com falta de ar quando ando depressa ou subo uma ladeira
levemente inclinada. [ ]
3. Eu ando mais devagar em terreno plano que as pessoas de mesma
idade por causa da falta de ar ou eu preciso parar para respirar quando
ando normalmente. [ ]
4. Eu paro para respirar após andar uns 100 metros em terreno plano ou
após alguns minutos. [ ]
5. Eu sinto muita falta de ar para sair de casa ou sinto falta de ar ao me
vestir e despir. [ ]
Quadro 6
O uso de broncodilatadores beta-adrenérgicos
de longa duração e/ou de anticolinérgicos de
longa duração na doença moderada ou mais grave é imperativo, cabendo a associação com corticoides inalados nos pacientes exacerbadores
frequentes com VEF1 abaixo de 50%. (Quadro 8)
As diretrizes classificam a gravidade da DPOC
com base na Espirometria Pós-uso de Broncodilatador, como mostra o quadro a seguir:
(Quadro 7)
Terapia em cada estádio da DPOC
Classificação espirométrica da gravidade da DPOC baseada em
VEF1 pós-broncodilatador
I: Leve
Estádio I: leve
II: Moderada
III: Grave
IV: Muito grave
• VEF1/CVF
<0,70
• 30% ≤VEF1
<50% do
previsto
• VEF1/CVF <0,70
• VEF1 <30% do
previsto ou VEF1
<50% do previsto
mais insuficiência
respiratória crônica
VEF1/CVF <0,70
VEF1 ≥80% do previsto
Estádio II: moderado
• VEF1/CVF <0,70
• VEF1/CVF <0,70 • 50% ≤VEF1 <80%
do previsto
• VEF1 ≥80% do
previsto
VEF1/CVF <0,70
50% ≤VEF1 <80% do previsto
Estádio III: grave
VEF1/CVF <0,70
30% ≤VEF1 <50% do previsto
Redução ativa dos fatores de risco: vacina contra a gripe
Acrescentar broncodilatador de curta ação (quando necessário)
Estádio IV: muito grave
Acrescentar tratamento regular com um ou mais
broncodilatadores de longa ação (quando necessário):
acrescentar reabilitação
VEF1/CVF <0,70
VEF1 <30% do previsto
VEF1 <50% do previsto mais insuficiência respiratória crônica
Acrescentar corticoides inalados
se houver exacerbações repetidas
Quadro 7
Acrescentar oxigênio
de longo prazo se
houver insuficiência
respiratória
Um conceito importante a respeito da DPOC é a
progressão da doença. Estudos de longo prazo,
com seguimento de pacientes por três ou quatro
anos, mostram que apesar do tratamento o mais
otimizado possível e do abandono do tabagismo a DPOC continua a progredir, diminuindo de
modo significativo a função pulmonar ao longo
do tempo. Essa observação determina um esforço maior na precocidade do diagnóstico e do
tratamento.
Considerar tratamentos
cirúrgicos
Quadro 8
Finalizando esta revisão rápida e esquemática
sobre DPOC, gostaríamos de citar que existem
novas drogas com chegada prevista ao arsenal
terapêutico no Brasil. Durante o mês de maio
de 2009, no Congresso da ATS, tivemos oportunidade de apreciar três trabalhos mostrando
que um novo broncodilatador de longa duração,
o indacaterol, demonstrou excelente perfil de
segurança e eficácia quando comparado ao formoterol e a placebo e mantém seu efeito por 24
horas em dose única diária. Além disso observado por período de 52 semanas, não demonstrou
taquifilaxia e superou o efeito broncodilatador
do formoterol usado duas vezes ao dia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: • Rennard S, et al. Respir Med 2008;102:1033-44. • Beier J, et al. Pulm Pharmacol Ther 2007;20:740-9.
• Bauwens O, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:463-70. • Global Iniciative for Chronic Obstrutive Lung Disease. Updated 2008. At: www.
goldcopd.com. • Calverley PMA, et al. NEJM 2007;356:775-89. • Taskin DP, et al. NEJM 2008;359:1543-54. • Diretrizes da SBPT; At: www.
sbpt.org.br. • Chung KF et al. Safety and tolerability of indacaterol over 52 weeks of treatment in COPD Am J Respir Crit Care Med 179;2009:
A4546. • Magnussen H, et al. Bronchodilator Treatment with Indacaterol Once-Daily vs Formoterol Twice-Daily in COPD: A 52-Week Study.
Am J Respir Crit Care Med 179;2009:A6184. • Buhl R, et al. Indacaterol once-daily provides sustained 24-hour bronchodilation over 52
weeks of treatment in COPD Am J Respir Crit Care Med 179;2009:A6185.
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Produzido em Setembro / 2009