Durabilidade a Longo Prazo da Estimulação Percutânea do Nervo T

Durabilidade a Longo Prazo da Estimulação Percutânea do Nervo Tibial
para o Tratamento da Bexiga Hiperativa
Scott A. MacDiarmid,*,† Kenneth M. Peters,‡ S. Abbas Shobeiri,
Leslie S. Wooldridge,§ Eric S. Rovner,_ Fah Che Leong,¶ Steven W. Siegel,**
Susan B. Tate†† and Brian A. Feagins‡‡
From Alliance Urology Specialists, Greensboro, North Carolina (SAM), William Beaumont Hospital, Royal Oak (KMP), and Mercy Health
Partners, Muskegon (LSW),
Michigan, University of Oklahoma, Oklahoma City, Oklahoma (SAS), Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina
(ESR), St. Louis University, St. Louis,
Missouri (FCL), Metro Urology, Woodbury, Minnesota (SWS), University of Louisville, Louisville, Kentucky (SBT), and Dallas Center for
Pelvic Medicine, Dallas, Texas (BAF)
OBJETIVO: A fase 1 do Estudo OrBIT (terapia
inovadora para bexiga hiperativa) foi um estudo
Abreviações e acrônimos
GRA - avaliação da resposta global
randomizado demostrando a eficácia comparável da
OAB - bexiga hiperativa
estimulação percutânea do nervo tibial e tolterodina
OAB-q - questionário da bexiga
hiperativa
(antiespasmódico urinário) de liberação prolongada,
OrBIT - terapia inovadora para
bexiga hiperativa
durante 12 semanas de terapia, para a frequência,
PTNS - estimulação percutânea do
noctúria, urgência, volume urinado e episódios de
nervo tibial
SNS - estimulação do nervo sacral
incontinência de urgência. Nesta segunda fase da
terapia experimental inovadora para bexiga
hiperativa avaliamos a eficácia da terapia sustentada
de estimulação percutânea do nervo tibial em pacientes com bexiga hiperativa durante
1 ano.
MATERIAIS E METODOS: aos indivíduos escolhidos aleatoriamente para a estimulação
percutânea do nervo tibial semanalmente com o Urgent PC*durante 12 semanas foi
oferecido um adicional de 9 meses de tratamento com avaliações aos 6 e 12 meses a
partir da início do estudo. Resultaram medidas que incluem dados do diário miccional,
questionários sobre bexiga hiperativa, avaliação da resposta global e as avaliações de
segurança.
RESULTADOS: Um total de 33 avaliados continuaram o tratamento com a estimulação
percutânea do nervo tibial, com 32 e 25 indivíduos completando 6 e 12 meses de
tratamento, respectivamente. Indivíduos receberam uma média de 12,1 tratamentos,
durante uma média de 263 dias, com uma média de 21 dias (mediana 17) entre os
tratamentos. A avaliação da resposta global dos indivíduos mostrou melhora
sustentada de 12 semanas a 6 e 12 meses, com 94% e 96% dos avaliados,
respectivamente. Aos 12 meses em média a melhoria a partir do início do estudo
incluiu uma freqüência de 2,8 micções diárias (p <0,001), incontinência de urgência de
1,6 episódios por dia (p <0,001), noctúria com 0,8 micções (p <0,05) e um volume
urinado de 39 cc (p <0,05). A severidade dos sintomas do questionário de bexiga
hiperativa foi melhorada significativamente de 12 semanas a 12 meses (p <0,01), bem
como de 6 a 12 meses (p <0,01). Não ocorreram graves eventos adversos.
CONCLUSÕES: A melhora estatisticamente significativa dos sintomas da bexiga
hiperativa alcançada com 12 tratamentos semanais de estimulação percutânea do
nervo tibial demonstra excelente durabilidade através de 12 meses. A durabilidade da
resposta demonstra a eficácia da estimulação percutânea do nervo tibial como uma
viável terapia a longo prazo para a bexiga hiperativa.
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PALAVRAS-CHAVE: terapia de estimulação elétrica; noctúria; nervo tibial; bexiga
urinária, hiperativa; incontinência urinária, de urgência.
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Bexiga hiperativa é uma síndrome de
sintomas definidos como urgência
miccional, com ou sem incontinência
urinária, geralmente associada a
freqüência
urinária
e
noctúria
(distúrbio miccional do sono). Uma
prevalência de cerca de 16% da
população de adultos doentes E.U.A.
pode ser profundamente afetada com
bexiga hiperativa, portadores de
deficiências significativas, incluindo
redução da qualidade de vida e
mobilidade,
juntamente
com
deterioração da função sexual e dos
relacionamentos sociais, e privação de
sono. Essa condição crônica requer
terapia ao longo da vida para controlar
os sintomas, com o alvo terapêutico de
restaurar a qualidade de vida, ao passo
que haja equilíbrio entre eficácia e
efeitos colaterais. A terapia precoce
envolve
medidas
conservadoras
incluindo controle da dieta, alteração
dos fluidos, treinamento da bexiga e
reabilitação dos músculos do assoalho
pélvico. O pilar do tratamento é a
farmacoterapia com a eficácia bem
documentada na literatura clínica dos
agentes antimuscarínicos. Taxas de
adesão do paciente a medicação
declina em 12 meses de terapia, por
muitas razões, incluindo efeitos
colaterais intoleráveis ou falta de alívio
suficiente dos sintomas. Pesquisas
recentes relatam que as taxas de
adesão durante 12 meses em 45.576
pacientes com OAB em quimioterapia
são baixas, com uma proporção média
de 32% dos dias cobertos.
A terapia de neuromodulação tem
como alvo nervos específicos no plexo
sacral que controlam o assoalho pélvico
e função da bexiga. Estimulação dos
nervos sacrais com um dispositivo
implantável demonstrou a eficácia da
neuromodulação para controlar os
sintomas da OAB. Apesar de sua
eficácia, o impacto terapêutico da
estimulação do nervo sacral tem sido
limitado na prática clínica devido a
vários fatores, incluindo a invasividade,
os custos associados, e suas limitações
em pacientes adultos mais velhos e
aqueles que são frágeis ou que tenham
vários comorbidades médicas.
Vários estudos únicos e multicêntricos
demonstraram a eficácia, segurança e
impacto positivo sobre os parâmetros
urodinâmicos da PTNS(estimulação
percutânea do nervo tibial) visando o
plexo sacral a partir de um acessível e
minimamente invasivo ponto de
entrada para o sistema nervoso através
do nervo tibial posterior. Com base
nessa
função,
a
terapia
neuromodulação pode ser usada para o
tratamento dos sintomas da OAB em
mulheres e homens.
Na primeira fase do estudo ORBIT
(terapia inovadora para bexiga
hiperativa) entraram 100 indivíduos
com OAB entre junho de 2006 e
setembro de 2008 em um quadro de
estudo
institucional
aprovado,
multicêntrico, não cego, randomizado,
com teste controlado comparando a
eficácia de uma série de 12 sessões de
terapia semanais, com duração de 30
minutos,
baseadas
na
PTNS(estimulação percutânea do nervo
tibial) usando Urgent PC com 12
semanas de 4 mg de tartarato de
tolterodina de libertação prolongada
(Detrol ® LA). Dos 44 indivíduos
submetidos à PTNS e dos 43
submetidos
à
tolterodina
que
completaram 12 semanas de terapia, os
resultados similares da micção diária
foram relatados em redução dos
sintomas de urgência da bexiga
hiperativa, incontinência de urgência,
noctúria e freqüência. A avaliação da
resposta global demonstrou uma
melhoria estatisticamente significativa
ou a cura em relação ao início dos
sintomas da OAB em 79,5% do grupo
PTNS em comparação com 54,8% do
grupo tolterodina (p = 0,01). Na
segunda fase do Teste ORBIT, aqui
relatada, foi avaliada a eficácia de
terapia sustentada de PTNS oferecida
em intervalos individualizados durante
1 ano em indivíduos que concluíram o
andamento inicial de 12 sessões
semanais consecutivas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Aos indivíduos da ORBIT(terapia
inovadora para bexiga hiperativa) que
terminaram um curso inicial de 12 de
tratamentos
de PTNS
seguidos
semanalmente
foram
oferecidas
sessões de terapia contínua por um
adicional de nove meses para
monitorar
melhoria na freqüência, noctúria,
urgência, episódios de incontinência,
e volume urinado. Foi obrigatório que
os
indivíduos
tivessem
bexiga
hiperativa (OAB) livre de drogas ao
longo do estudo. Sujeitos foram
reembolsados para o ensaio clínico,
incluindo as despesas associadas a
tempo e viagens. Sob a supervisão do
investigador os indivíduos selecionados
ficaram em intervalos de tratamento
permitindo a eles controlar os sintomas
de OAB em um nível aceitável.
Julgamento clínico foi usado para
estender ou encurtar os intervalos de
tratamento, baseados na eficácia do
tratamento e nas decisões do paciente
por desejo de cuidado. As sessões de
tratamento individuais foram de 30
minutos de duração usando-se um
eletrodo com agulha de calibre 34
inserido aproximadamente 5 cm
cefalicamente ao maléolo medial e
levemente posterior à tíbia. Quando
conectado ao estimulador urgent PC
um nível de corrente de 0,5 a 9 mA em
20 Hz foi escolhido com base na
resposta sensorial e motora do
paciente.
Uma avaliação controle dos sintomas
da OAB foi concluída em 6 e 12 meses
para comparação aos valores basais e
avaliação inicial do tratamento
inovador por 12 semanas(OrBIT). As
avaliações incluíram uma análise
independente de diário miccional com
os dados de 2 dias para a variação
média nas micções por 24 horas, o
número de micções noturnas, volume
urinado, episódios de urgência
moderada a grave, usando a Escala de
Gravidade da Urgência Indevus, e
melhoria nas escalas de OABq(questionário de Bexiga hiperativa).
Comparações adicionais incluíram
avaliação da resposta global dos
indivíduos e estimativa dos sintomas de
OAB entre 12 semanas e 6 e 12 meses.
Os dados foram digitados em dupla
entrada, protegida por senha do
Sistema de Gestão de Dados e Ensaios
Clínicos Clindex®. Todos os dados,
incluindo os diários miccionais foram
analisados por um bioestatístico
independente usando o programa SAS
® versão 9.2. Os valores médios foram
analisados
quanto
à
alteração
significativa com teste t pareado e os
valores medianos foram analisados
usando um teste Wilcoxon com p< 0,05
considerado
estatisticamente
significativo. Nenhuma correção para
comparações múltiplas foi feita.
RESULTADOS
População
Dos 44 indivíduos no Ensaio ORBIT que
completaram 12 sessões semanais
de PTNS 35 foram entrevistados e 33
escolheram continuar o tratamento
com PTNS além do tratamento na fase
inicial.
Os
entrevistados
foram
definidos como pacientes indicando
uma boa resposta ao PTNS após 12
semanas de avaliação da resposta
global.
Estes
indivíduos
foram
demograficamente semelhantes a toda
a coorte do ensaio OrBIT na linha de
base (Tabela 1). Trinta indivíduos
completaram diários miccionais em 6
meses e 25 completaram diários
miccionais em 12 meses. Enquanto
faltavam diários miccionais de dois
indivíduos em seis meses, não houve
falta de dados nos diários miccionais
completados por outros indivíduos em
6 e 12 meses. Dos oito indivíduos que
interromperam o tratamento, 1 retirouse devido à falta de eficácia, 1 voltou ao
tratamento medicamentoso, 1 não
queria mais o tratamento, 2 retiraramse para continuar PTNS fora do estudo,
um foi perdido para seguimento e os 2
restantes deixaram o estudo por
problemas de saúde não urológicos.
Um indivíduo retirou-se antes da visita
de 6 meses e 7 retiraram-se depois (fig.
2).
Dos
oito
indivíduos
que
interromperam o tratamento, 7 foram
considerados melhores na última
avaliação.
Intervalos de Tratamento
Durante os 9 meses de seguimento da
terapia, 33 indivíduos receberam uma
média de 12,1+/- 4,9 tratamentos
durante uma média de 263 dias.
Número
médio
de
dias entre os tratamentos foi de 17 da
visita de 12 semanas até a visita de 12
meses, 14 entre a visita de 12 semanas
e a visita de 6 meses, e 24 entre as
visitas de 6 e 12 meses. O número
médio de dias entre os tratamentos foi
de 21 da visita de 12 semanas até a
visita de 12 meses.
Medidas Resultantes
A Figura 3 mostra que a melhora média
dos sintomas da OAB, incluindo a
frequência, noctúria, urgência, volume
urinado e episódios de incontinência de
urgência foi sustentada por todos os
resultados de 12 semanas a 6 e 12
meses. Aos 6 e 12 meses, todos os
parâmetros do diário miccional
apresentaram
melhoras
estatisticamente
significativas em
valores médios em relação ao valor
basal. Em média, as melhoras em 12
meses a partir dos valores de início
incluíram diminuição da freqüência em
2,8 esvaziamentos diários (p<0,001),
incontinência de urgência diminuiu em
1,6 episódios por dia (P<0,001),
episódios de urgência moderada a
grave diminuíram em 3,7 episódios por
dia (p <0,01), noctúria diminuiu em 0,8
esvaziamentos (p<0,05) e volume
urinado melhorou em uma média de 39
cc (p <0,05). Em 12 meses
melhorias nos episódios de urgência
moderada a severa por dia (p <0,05)
foram
relatadas
como
mais
significativas do que na avaliação de 12
semanas. Uma redução significativa dos
valores basais a partir de 12 semanas
em 12 meses foi observado para média
diária dos episódios de incontinência de
urgência (p = 0,051) (Tabela 2). As
melhorias de 6 e 12 meses nos
parâmetros do diário miccional como
as alterações percentuais dos valores
iniciais são relatados na tabela 3.
Reduções percentuais significativas
foram relatados em 6 e 12 meses nos
episódios de urgência moderada a
grave (50% ou mais, p< 0,001), e os
episódios de incontinência de urgência
continuaram a diminuir a partir dos
valores iniciais através de 6 e 12 meses,
com reduções de 63,6% e 77,9%,
respectivamente (p <0,001).
Todos
os
33
indivíduos
que
continuaram a terapia PTNS tiveram
seus sintomas avaliados na Avaliação
da Resposta Global (GRA), ao final das
12 semanas iniciais de tratamento,
como melhorados ou curados a partir
dos sintomas iniciais. Em seis meses
94% dos indivíduos com sintomas de
OAB
foram
classificados
como
melhores a partir dos sintomas iniciais
e 96% relataram melhora em 12 meses.
Da mesma forma os pesquisadores
classificaram os indivíduos com
sintomas de bexiga hiperativa como
melhores que no início em 97% e 96%
dos avaliados em 6 e 12 meses,
respectivamente (tabela 4). A variação
dos valores iniciais do questionário de
OAB em 6 e 12 meses mostrou
melhoria estatisticamente significativa
(p< 0,001), na gravidade dos sintomas e
na qualidade de vida relacionada à
saúde (tabela 5). A severidade
sintomas
foi
significativamente
melhorada a partir de 12 semanas até
os 12 meses (p <0,01), bem como de 6
a 12 meses (P<0,01). Durante a fase
contínua de tratamento de 9 meses um
indivíduo teve dois eventos de dor
abdominal
classificados
como
relacionados com o sistema. Dois
indivíduos tiveram três eventos
classificados
como
de
relação
desconhecida, que incluíam infecção do
trato urinário, piora da hipertensão e
diarréia. Todos os outros eventos
adversos foram relatados como nãorelacionados com o tratamento. Não
houve relato de mau funcionamento do
dispositivo em todo o ensaio.
DISCUSSÃO
A fase inicial de 12 semanas do teste
com a Terapia Inovadora para Bexiga
Hiperativa (ORBIT) demonstrou que a
PTNS melhorou com sucesso os
sintomas de bexiga hiperativa como
freqüência, noctúria, urgência, volume
urinado e episódios de incontinência de
urgência
corroborando
estudos
publicados
anteriormente.
Este
relatório da segunda fase de teste, com
a ORBIT de longo-prazo, demonstrou a
durabilidade dessa melhoria ao longo
de 12 meses de terapia contínua em
intervalos decrescentes. O benefício da
terapia de estimulação percutânea do
nervo tibial que ocorreu em 12
semanas permaneceu estável em
seguida.
A terapia de Neuromodulação tem
como alvo os nervos específicos no
plexo sacral que controlam a função da
bexiga. A estimulação do nervo sacral
(SNS) com um dispositivo implantável
demonstra claramente a eficácia da
neuromodulação no manejo da Bexiga
Hiperativa e Disfunção miccional.
Apesar de ser efetiva SNS não preeche
a
terapêutica
miccional no manejo da OAB refratária
como terapia clínica e comportamental,
devido à sua invasividade, custos e uso
limitado em pacientes idosos. A injeção
de
toxina
botulínica
A
tem
demonstrado eficácia para o manejo da
OAB não-neurogênica nos ensaios
clínicos, mas a utilização tem sido
limitada pela falta de aprovação pela
FDA, durabilidade limitada e risco de
retenção urinária. Claramente novas
modalidades de tratamento são
necessárias para a Bexiga Hiperativa
(OAB).
Diversas publicações têm demonstrado
a eficácia da estimulação percutânea
do nervo tibial para vários problemas
urinários. No estudo multicêntrico
Govier et al mostrou-se uma taxa de
sucesso terapêutico de 71% (25% de
redução em média nas micções
diurnas, 21% de redução em média nas
micções noturnas, 35% de melhora na
incontinência de urgência, 30% de
melhora da dor e 20% de melhora da
qualidade de vida) sem efeitos adversos
significativos. Klingler et al demontrou
mudanças urodinâmicas objetivas após
a terapia de PTNS com a média de
capacidade vesical total aumentada
significativamente de 197 para 252 cc
(p = 0,020), e a média do volume inicial
de contração da bexiga instável
aumentou de 95 para 133 cc. Um
estudo
sobre
os
parâmetros
urodinâmicos em 46 pacientes feito por
Vandoninck et al demonstrou um
aumento estatisticamente significativo
(p = 0,043) na capacidade cistométrica
da bexiga, passando de uma média de
243 cc (variação de 30 a 745) nos
valores iniciais a 340 cc (variação de 70
a 500), após 12 sessões de PTNS. Na
fase da ORBIT a longo prazo uma
variação média do volume urinado (39
cc) foi estatisticamente significativa (p
<0,05), com uma média de 54,7% de
aumento em 12 meses em comparação
com os valores iniciais. O aumento do
volume da bexiga demonstrado em
pacientes tratados com PTNS foi maior
que 20 a 30ml, aumento este
tipicamente vistos com agentes
antimuscarínicos.
Uma recente meta-análise dos 244
pacientes tratados com o PTNS em 7
estudos mostrou uma melhoria
estatisticamente
significativa
no
número de micções durante o dia (244,
p <0,001), noctúria (151, p <0,002),
volume urinado (182, p <0,001 ), o
número de episódios de incontinência
de urgência (167, p = 0,023) e
qualidade de vida (122, p = 0,033). É
pouco provável que estes resultados
possam ser atribuídos a um efeito
placebo, dada a duração média dos
sintomas dos pacientes que foi de
quase sete anos nos quais eles haviam
tentado outros tratamentos sem
sucesso.
O Estudo ORBIT representa o primeiro
estudo multicêntrico americano para
examinar
sistematicamente
e
documentar a durabilidade da PTNS,
demonstrando que a melhoria dos
sintomas após 12 tratamentos iniciais é
sustentada com o andamento da
terapia. Aos 12 meses os pesquisadores
e indivíduos avaliados como os
sintomas OAB melhoraram a partir do
início (96%) da mesma forma
comparável
com
a
melhoria
documentada em 12 semanas. Os
resultados foram confirmados por
dados do diário miccional e os
resultados do questionário OAB-Q.
Além disso, os pacientes podem manter
as
melhorias
dos
sintomas
comparecendo a uma sessão de 30
minutos PTNS aproximadamente uma
vez a cada três semanas. Oferecer aos
pacientes em consulta com o médico
intervalos
individualizados
de
tratamento,
reproduz
práticas
comunitárias. Seu incentivo para
continuar o tratamento periódico de
PTNS é a experiência dos pacientes de
melhora dos sintomas, visto que a OAB
é uma síndrome crônica que necessita
de tratamento ao longo da vida. Para
alguns pacientes um tratamento
periódico de PTNS com eficácia
comparável pode ser preferível a
conduta de prescrição e os efeitos
colaterais da farmacoterapia.
Com o passar do tempo, houve
melhora estatisticamente significativa
do grau de severidade dos sintomas no
questionário OAB-q dos indivíduos em
ORBIT observados aos 12 meses em
comparação com 12 semanas e seis
meses (p <0,01), demonstrando
melhoria ao longo do tratamento com
intervalos
individualizados.
Estas
melhorias
ocorreram
concomitantemente
com
uma
diminuição do número médio de
episódios de urgência moderada a
severa observada em 6 e 12 meses em
comparação com 12 semanas (p = 0,12
e p <0,05, respectivamente). Quando
analisados em conjunto, estes dados
podem indicar que os indivíduos em
terapia
PTNS
gradualmente
experimentaram
melhorias
dos
sintomas da urgência que se traduziu
em um melhor grau de severidade dos
sintomas.
Neste estudo os pesquisadores e os
sujeitos foram instruídos a aumentar o
intervalo entre os tratamentos PTNS
com base na resposta do paciente e
avaliação clínica prudente para manter
a melhora dos sintomas da OAB. O
número médio de dias entre os
tratamentos a partir de 12 semanas até
6 meses foi de 14 dias em comparação
com o intervalo mais longo de 24 dias
entre 6 e 12 meses.Os intervalos mais
longos após a terapia inicial de 12
tratamentos semanais pode contribuir
para a adesão do paciente a longo
prazo e diminuir o impacto econômico
a longo prazo no sistema de saúde.
Vale a pena considerar o potencial local
para PTNS dentro de um algoritmo de
cuidados da OAB. Kohli e Rosenblatt
examinaram
o
papel
da
neuromodulação na terapia global da
OAB. Um plano de tratamento
integrado pode incluir, inicialmente,
educação
comportamental,
modificações de dietéticas e de
líquidos, e farmacoterapia prévia
considerando a neuromodulação, RNPT
ou SNS, os quais devem ser reservados
para pacientes com bexiga hiperativa
que é não passível de tratamento por
meios menos invasivos.
Pacientes com OAB apresentam um
desafio
ao
tratamento
clínico,
especialmente aqueles com sintomas
refratários ao tratamento ou aqueles
que são incapazes de tolerar a
farmacoterapia de primeira linha. PTNS
representa
uma
opção
para
proporcionar alívio aos pacientes com
sintomas refratários a droga ou aqueles
que não querem ser tratados com
farmacoterapia a longo prazo. Muitos
pacientes com OAB são idosos, frágeis
e / ou com múltiplas co-morbidades
médicas que excluem a possibilidade de
cirurgia. Além disso, eles podem não
querer um dispositivo permanente de
SNS ou eles podem não ter a
capacidade cognitiva para manter um
(dispositivo). Amundsen et al relataram
a taxa de cura com o SNS foi associada
com a idade, em idades inferiores a 55
anos há uma maior taxa de cura
estatisticamente significativa (65% vs
37% para os indivíduos mais velhos, p
<0,05). Ter 3 ou mais doenças crônicas
foi associada a uma menor taxa de cura
em indivíduos mais jovens e mais
velhos. PTNS pode ser a única opção
para o tratamento. Além disso, como
drogas e PTNS têm diferentes
mecanismos de ação podem ser
utilizados simultaneamente, quando os
pacientes procurem medidas adicionais
para controlar os sintomas da OAB.
Limitações ao estudo incluem um efeito
placebo potencial com base no tempo
individual
gasto
com
clínicos,
programação decrescente não prescrita
para avaliar quando há falha nos
efeitos do tratamento, ausência de
análise de custo e ausência de
dispositivo
de
efeito
placebo.
Indivíduos não foram orientados sobre
balanço de líquidos e não se sabe se
hábitos individuais de balanço de
líquidos influenciam os resultados. Com
a duração média dos sintomas OAB de
mais de 10 anos os indivíduos já podem
ter aprendido balancear a ingestão de
líquidos como um meio para mediar
sintomas OAB. Um placebo do
procedimento PTNS foi recentemente
validado e será utilizado para um futuro
estudo de placebo vs tratamento ativo.
Profissionais
individuais
podem
determinar a forma como os resultados
deste estudo se aplicam a população de
pacientes que vêem em sua própria
prática.
CONCLUSÕES
A eficácia da PTNS estatisticamente
significativa alcançada
após 12
tratamentos semanais para melhorar a
freqüência, noctúria, urgência, volume
urinado
e
episódios
de
urgeincontinência é duradoura ao
longo de 12 meses de terapia
prolongada
com
intervalos
decrescentes individualizados. PTNS
oferece aos pacientes com a OAB e aos
médicos uma opção de tratamento
eficaz e bem tolerada a longo prazo.
AGRADECIMENTOS
Companheiros
pesquisadores
adicionais das 12 semanas iniciais com
o estudo ORBIT incluem o Dr. Barry K.
Jarnagin,
Vanderbilt
University,
Nashville, Tennessee e Dr. Peter L.
Rosenblatt, Boston Uroginecologia
Associates,
em
Cambridge,
Massachusetts.