Physical Therapy Brazil

Brasil
Ano 11 - no 1
ISSN 1518-9740
Paralisia cerebral
• Equoterapia em crianças
• Hidroterapia e dorsiflexão na hemiparesia espástica
• Estimulação elétrica funcional e marcha
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - Janeiro/Fevereiro de 2010
Janeiro / Fevereiro de 2010
Dermato-funcional
• Gordura ginóide e fonoforese com tiratricol
Esporte
• Força muscular respiratória em adultos saudáveis
Ortopedia
• Artroplastia de quadril e fisioterapia
Cardiorrespiratório
• Polineuromiopatia e desmame da ventilação mecânica
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Fisioterapia Brasil
Physical Therapy Brazil
(vol. 11, nº 1 janeiro/fevereiro 2010 - 1~80)
EDITORIAL
O reino dos fins ou o reino dos meios? Marco Antonio Guimarães da Silva .................................................................................. 3
ARTIGOS ORIGINAIS
A equoterapia no tratamento de crianças com paralisia cerebral no Nordeste do Brasil,
Ana Eugenia Ribeiro Araujo e Araujo, Valdinar Sousa Ribeiro, Barbara Tereza Fonseca da Silva ...................................................... 4
A incontinência urinária no universo feminino: incidência e qualidade de vida,
Hedionéia Maria Foletto Pivetta, Melissa Medeiros Braz, Aline Bonhen, Helena Rigodanzo,
Nahyana Ziegler, Meiriane Zambon ................................................................................................................................................ 9
Qualidade de vida dos fisioterapeutas de Joinville, André Paulo Klamt,
Gelson André Maldaner, José Marques de Carvalho Júnior............................................................................................................ 14
Comparação entre os valores obtidos e previstos da força muscular respiratória em uma coorte
de adultos saudáveis da região oeste de São Paulo, Thaís de Lima Laranjeira,
Maria Imaculada de Lima Montebelo, Daniela Ike, Karina Maria Cancelliero, Dirceu Costa ........................................................ 21
Tratamento da gordura ginóide através da fonoforese com tiratricol, Pâmela Billig Mello,
Jocelaine Schulz, Aline Martinelli Piccinini, Luís Henrique Telles da Rosa, Patrícia Viana da Rosa ................................................ 28
Programa de hidroterapia no movimento de dorsiflexão de indivíduos hemiparéticos espásticos,
Renata d´Agostini Nicolini, Eloísa Hörter Dieter, Lisete Haas ....................................................................................................... 34
Análise da biofotogrametria computadorizada na avaliação postural dos agentes comunitários
de saúde de Ipatinga/MG, Wálace Érick de Medeiros Moura, Marcus Vinícius de Mello Pinto,
Jacinto Rodrigues Rocha, Mario Antônio Baraúna, Carlos Bastos dos Anjos, Duany Vieira Lopes ................................................. 40
Avaliação dos parâmetros fisiológicos em recém-nascidos pré-termos de baixo peso antes e após
a aplicação do método mãe-canguru, Elizabeth Aparecida Martins Tenório, Gecele Camargo Mota,
Sandro Brandão Gutierres, Elis Regina da Silva Ferreira, Arthur de Almeida Medeiros,
Carlos Alberto Eloy Tavares, Leila Simone Foerster Merey, Durval Batista Palhares ....................................................................... 44
REVISÕES
Abordagem fisioterapêutica em diferentes tipos de artroplastia de quadril,
Gabriela Oliveira Urso, Lívia Galhardo Monteiro, Wellen Joyce Zanolini, Renato Paranhos Soares ............................................... 49
Impacto da polineuromiopatia do paciente crítico no desmame da ventilação mecânica,
Victor Emmanuel Cavalcanti Zamora, Ana Isabel Alcure Tachau Joia, Kenia Maynard da Silva ..................................................... 54
RELATOS DE CASO
Os efeitos da estimulação elétrica funcional na marcha de crianças com paralisia cerebral
hemiparética após estimulação dos músculos tibial anterior e tríceps sural,
Fabiene Balbino Lima da Costa, Laila Cristina Moreira Damázio, Fernanda Granja Ferreira Melo ................................................ 61
Análise da variabilidade da frequência cardíaca durante uma sessão de fisioterapia em um
paciente com insuficiência cardíaca crônica na fase I da reabilitação cardiovascular,
Flávia Cristina Rossi Caruso, Michel Silva Reis, Renata Gonçalves Mendes, Valéria Papa, Audrey Borghi-Silva ............................. 67
Análise da eficácia da vacuoterapia no tratamento do fibro edema gelóide por meio da termografia
e da biofotogrametria, Adriana Aparecida Apolari Volpi, Alexia Cristina Bretanha Vasquez,
Frederico Tadeu Deloroso, Helena Hanna Khalil Giusti ................................................................................................................ 70
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ...........................................................................................................................................78
EVENTOS...........................................................................................................................................................................80
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
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Fisioterapia Brasil
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Editorial
O reino dos fins ou o reino dos meios?
Marco Antonio Guimarães da Silva
[email protected]
No conto A Cartomante, Machado de Assis soube, como
ninguém, criar uma atmosfera onde a ingenuidade, a malicia, a sinceridade e hipocrisia nos são trazidas através de uma
narrativa onisciente que usa intertextualizações literárias.
Se tivesse que estruturar um conto ou uma novela amparada na assistência que a humanidade dá às vitimas de grandes
catástrofes, utilizaria esses mesmos quatros ingredientes que
Machado utilizou em seu conto: a ingenuidade, a malicia,
a sinceridade e a hipocrisia. Os meus personagens estariam
assim caracterizados.
O personagem ingênuo vestiria a camisa dos que acham
que todas as pessoas prestam a solidariedade, movidas pelo
desejo puro e simples de ajudar o semelhante. O personagem
sincero faria homenagem àqueles cujas ações são o resultado
da mais pura bondade. Os personagens hipócritas e maldosos
estariam destinados para os que se valem da situação para tirar
proveito próprio.
A historia estaria ambientada no terremoto que vitimou
milhares de haitianos e mobilizou vários países, que imediatamente providenciaram os mais diversos tipos de auxilio.
Prestaria especial atenção na intervenção dos Estados
Unidos, seja porque ainda são o país mais poderoso do universo, seja porque impuseram uma serie de medidas restritivas
à mobilidade de outros países que também se propuseram a
prestar solidariedade e ajuda.
Para a imprensa a rápida intervenção do Tio Sam teria sido
para apagar da memória dos americanos o tardio auxilio que
o governo Bush ofereceu às vitimas do Katrina, furacão que
vitimou e tirou do mapa turístico a cidade de Nova Orleans.
Tal fato não poderia ser desprezado.
*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior.
Para dar um substrato filosófico a minha historia começaria a refletir sobre os motivos que nos levam nesses momentos
a fazer o bem, desenvolvendo ações minimizadoras dos sofrimentos de povos atingidos por catástrofes.
Buscaria apoio em Fundamentação da Metafísica dos Costumes, onde Kant diz: as leis regem a natureza, mas as nossas
vontades são regidas pelos nossos princípios. Para Kant, na
natureza cada coisa atua seguindo certas leis. A vontade seria
uma razão pratica que obedece a certos imperativos e dá ao
ser racional a faculdade de operar essas leis. Esses imperativos
podem ser categóricos ou hipotéticos. Se a ação é boa somente
como meio para uma outra coisa, o imperativo é hipotético,
mas se ação é boa em si o imperativo é categórico. O único imperativo moral é o categórico, porque é o único que atua por
dever. Das quatro formulações que Kant faz para o imperativo
categórico a mas famosa é: Age apenas segundo uma máxima
tal que possas ao mesmo tempo querer que ela se torne lei
universal. No entanto, a que mais conviria para o meu conto
seria a formulação que ele faz a seguir: O reino dos fins é o
único que possui dignidade que vale para todos os homens.
Neste reino o homem tem valor em si mesmo e não segundo
as suas exclusivas e providenciais circunstâncias. O reino dos
fins é instaurado pela boa vontade, por uma vontade pura,
desinteressada e não corrompida por inclinações.
No conto de Machado a intertextualidade é feita com
Hamlet, de Shakespeare, através da conversa entre Rita e
Camilo. No meu conto haveria, dado a natureza da questão,
uma remissão para Baudelaire, Flaubert e Rubens Fonseca.
Não me atrevo a seguir adiante, com receio de linchamento
em praça publica, mas se você, querido leitor, quiser saber
como eu encaminharia e finalizaria o meu conto, leia ou releia
Flores do Mal, Madame Bovary e Feliz Ano Novo.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
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Artigo original
A equoterapia no tratamento de crianças com paralisia
cerebral no Nordeste do Brasil
The hippotherapy in the treatment of children with cerebral palsy
in the North East Brazil
Ana Eugenia Ribeiro Araujo e Araujo, Esp*, Valdinar Sousa Ribeiro, D.Sc.**, Barbara Tereza Fonseca da Silva, M.Sc.***
*Terapeuta Ocupacional, Profª do Curso de Terapia Ocupacional do Centro de Ensino Unificado do Maranhão, São Luís/MA,
**Médico, Prof. Adjunto do Departamento de Medicina III da Universidade Federal do Maranhão, ***Médica, Profª Adjunto do
Departamento de Ciências Fisiológicas da Universidade Federal do Maranhão
Resumo
Abstract
A equoterapia vem sendo utilizada como um tratamento de
suporte focalizado no comprometimento do controle de tronco
apresentado pelas crianças com paralisia cerebral. Este estudo tem
como propósito avaliar mudanças posturais em crianças com paralisia cerebral após participação em programa de equoterapia ao
longo de um ano, em 2006 e 2007. Trata-se de um estudo descritivo
com amostra composta de 27 crianças entre 2 a 12 anos. Avaliou-se
alinhamento e simetria da cabeça, ombros, tronco, coluna vertebral e
pélvis, antes e após a prática de equoterapia. Os benefícios corporais
mensuráveis para cada área corporal foram obtidos pela divisão dos
valores após (pós-teste) pelos valores prévios (pré-teste) à prática de
equoterapia. Indicou-se quantas vezes a postura de segmento corporal foi beneficiada pelo tratamento. O teste de Wilcoxon foi usado
para a comparação de medianas. Os valores da avaliação postural
antes e depois da equoterapia foram: cabeça - 1,2 (± 1,0) e 2,1 (±
1,1); ombros - 1,2 (± 0,9) e 2,2 (± 1,0); tronco -1,0 (± 0,8) e 1,9 (±
1,0); coluna vertebral - 0,9 (± 1,0) e 1,7 (± 1,0); e pélvis - 0,8 (± 0,9)
e 1,7 (± 0,8). As diferenças das avaliações antes e depois da equoterapia foram significantes (p < 0,05) para cada segmento corporal.
Os menores benefícios posturais foram observados nos segmentos
cabeça e pescoço (73%) e ombros e escápula (84%), enquanto que
os maiores foram no tronco (93%) e na pélvis (114%). Conclusão:
Mudanças posturais significativas foram obtidas, o que pode servir
de incentivo para que esta prática seja difundida pelo Sistema Único
de Saúde para o tratamento de crianças com paralisia cerebral.
The understanding of the motor limitations to which children
and adolescents with cerebral palsy are exposed is important for the
planning of intervention investigations and for decisions regarding
public health programs. The objective of the present study was to
assess postural changes in children with cerebral palsy after they
participated in a hippotherapy program over a period of one year
(2006-2007). This was a descriptive study of a sample of 27 children
2 to 12 years old evaluated for alignment and symmetry of the head,
shoulders, trunk, spine, and pelvis before and after the practice of
hippotherapy. The measurable body benefits for each body area
were determined by dividing the values obtained after hippotherapy (post-test) by the values obtained before therapy (pre-test). We
indicated how many times the posture of a body segment benefited
from treatment. The Wilcoxon test was used for comparison of the
medians. The values of postural assessment before and after hippotherapy were: head - 1.2 (± 1.0) and 2.1 (± 1.1); shoulders - 1.2 (±
0.9) and 2.2 (± 1.0); trunk -1.0 (± 0.8) and 1.9 (± 1.0); spine - 0.9
(± 1.0) and 1.7 (± 1.0); and pelvis - 0.8 (± 0.9) and 1.7 (± 0.8).
The differences between the evaluations performed before and after
hippotherapy were significant (p < 0.05) for each body segment.
The lowest postural benefits were observed for the head and neck
(73%) and shoulder and scapula (84%) segments, and the highest
were observed for the trunk (93%) and pelvis (114%). Conclusion:
Significant postural changes were obtained, which may serve to
encourage the diffusion of this practice in public programs for the
treatment of children with cerebral palsy.
Palavras-chave: paralisia cerebral, postura, equoterapia,
reabilitação.
Key-words: cerebral palsy, posture, hippotherapy, rehabilitation.
Nova versão recebida em 10 de janeiro de 2010; aceito em 30 de janeiro de 2010.
Endereço para correspondência: Barbara Tereza Fonseca da Silva, Departamento de Ciências Fisiológicas, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde,
Universidade Federal do Maranhão, Av. dos Portugueses, s/n, Prédio do Integrado, Campus Universitário do Bacanga, 65040-080 São Luís MA, Tel: (98)
2109-8530, E-mail: [email protected], [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
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Introdução
Material e métodos
A cada 1.000 nascidos vivos, cerca de três crianças são
acometidas por paralisia cerebral (PC) no mundo. Nos países
desenvolvidos a incidência é de 2 a 6/1.000 nascidos vivos
[1]. Nos países em desenvolvimento, onde a asfixia neonatal
é um dos principais problemas de saúde perinatal, sua prevalência é alta. No Brasil não existe pesquisa oficial sobre a
incidência de PC, mas presume-se que seja elevada devido aos
poucos cuidados com as gestantes [1]. Por outro lado, o desenvolvimento tecnológico observado nas unidades de terapia
intensiva neonatal proporciona maior taxa de sobrevivência
de crianças com prematuridade e baixo peso ao nascer, o que
pode contribuir para aumentar a incidência da PC [2,3].
O tratamento da criança portadora de PC requer a atuação
de vários profissionais devido aos múltiplos comprometimentos, desvios de postura, assimetrias e deformidades. Elas
necessitam de tratamento medicamentoso, cirúrgico e clínico,
sendo este último o campo para a atuação da fisioterapia e da
terapia ocupacional, empregada de acordo com as características de cada paciente. O principal objetivo das várias terapias
para a paralisia cerebral é melhorar a capacidade funcional
dos indivíduos, com ênfase no movimento.
Uma das opções de tratamento é a equoterapia [2,3], um
método que utiliza o cavalo como instrumento cinesioterapêutico, promotor de ganhos físicos, psicológicos e educacionais
e busca a aquisição e o desenvolvimento de funções motoras,
psíquicas e sociais. As funções motoras compreendem a melhora do ajuste tônico, o alinhamento corporal, a coordenação
motora e a força muscular, a organização espacial e temporal,
o equilíbrio, a flexibilidade e a consciência corporal [4,5].
Contudo, ainda é limitada a literatura científica, em especial
nos países em desenvolvimento, sobre esta forma de reabilitação [6-9], apesar de relatos de ganhos na função motora de
crianças com PC após sua utilização [4,5,8,9].
A equoterapia foi reconhecida como método terapêutico pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), em Sessão
Plenária de 9 de abril de 1997, através do Parecer 06/97, e
como método educacional pela Divisão de Ensino Especial
da Secretaria de Educação do Distrito Federal, instituição
conveniada a ANDE-BRASIL [8,9].
A Comissão de Seguridade Social e Família aprovou
o Projeto de Lei 5499/05, do Senado Federal, que inclui
a equoterapia entre os serviços especializados oferecidos
pelo Sistema Único de Saúde. É evidente, portanto, que o
método possui base científica e torná-lo disponível como
instrumento terapêutico pelo SUS é um importante avanço
na busca da reabilitação e da integração da pessoa portadora
de deficiência [6].
Considerando estes fatos, o objetivo deste trabalho foi
demonstrar os benefícios posturais nas crianças com paralisia
cerebral após a participação em programa de equoterapia em
localidade urbana do nordeste do Brasil, nos anos de 2006
e 2007.
Trata-se de um estudo descritivo, onde foram analisados
dados referentes à equoterapia em crianças portadoras de PC,
que participaram do programa por um ano. A pesquisa foi
desenvolvida no Centro de Equoterapia da Polícia Militar,
em São Luís, Maranhão, Brasil.
Local e população em estudo
O programa de equoterapia atende crianças com vários
tipos de deficiência física residentes em São Luís. O atendimento é gratuito e realizado por equipe interdisciplinar constituída por médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
psicólogos, fonoaudiólogos, educadores físicos e auxiliares
operacionais.
A população em estudo foi composta por 103 crianças
com diversas patologias que freqüentavam o centro de equoterapia. A amostra estudada foi composta de 27 crianças,
sendo 15 do sexo masculino e 12 do sexo feminino. A idade
variou entre 2 e 12 anos, com idade média de 7 anos, sendo
que para análise foram criados os seguintes intervalos: 0 a 4
anos, 5 a 9 anos, 10 a 12 anos.
Utilizaram-se os seguintes critérios de inclusão no estudo:
diagnóstico de paralisia cerebral, inteligência normal, sem
outras complicações da PC como convulsões, e que participaram de pelo menos 90% de todas as sessões de equoterapia
durante o tempo de duração do plano terapêutico específico,
totalizando 45 atendimentos, para cada criança. As sessões
duravam 45 minutos, uma vez por semana, durante um ano,
entre janeiro de 2006 a janeiro de 2007. Não foram incluídas
no estudo crianças com deficiência motora grave resultante
de deformidades que as impedissem de realizar os exercícios
propostos durante as sessões de equoterapia.
Foi obtido o consentimento informado dos responsáveis
pelas crianças. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade
Federal do Maranhão (Processo no. 331074-169/2006).
Procedimentos
Inicialmente o paciente era avaliado pela equipe interdisciplinar, quando se estabelecia um plano de trabalho terapêutico. No início da sessão era estabelecido o processo de
aproximação com o animal, por meio de observação, toque,
associações e manejo. Na fase seguinte o paciente precisava
de três profissionais, o terapeuta, um assistente e um guia.
Com crianças menores, sem controle e alinhamento de tronco,
utilizava-se a montaria dupla, com o terapeuta proporcionando estabilidade ao paciente.
Para a realização das sessões foram utilizados exercícios
passivos, ativo-assistidos e ativos livres, de acordo com cada
criança. Durante as sessões inseriam-se atividades que geravam diversidade de movimentos, tais como relaxamento das
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
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mãos, flexão e extensão de cotovelos, punhos, joelho e tronco
assim como rotação do tronco, variando em amplitude e recrutamento de pequenos e grandes grupos musculares, assim
como atividades em que as crianças eram levadas a mudança
de decúbito.
O planejamento e o acompanhamento foram individualizados. Para acompanhar a evolução do trabalho e avaliar
os resultados obtidos foram feitos registros periódicos e
sistemáticos das atividades desenvolvidas com os pacientes.
Avaliou-se a postura de cinco segmentos corporais (cabeça
e pescoço, ombros e escápulas, tronco, coluna vertebral e pélvis) no início e após 12 meses de participação no programa,
feita por um terapeuta ocupacional da equipe de pesquisa que
não participava das sessões. Para avaliação desses segmentos,
utilizou-se a Escala de Avaliação Postural (EAP) modificada de
Bertoti [6], a qual pontua cada segmento de 0 a 3 de acordo
com as seguintes características:
1 - Cabeça e pescoço - presença de flexão lateral do pescoço,
assimetria ou hiperextensão da cabeça, severa (0), moderada
(1) ou mínima (2); ou o pescoço alinhado simetricamente,
e cabeça na linha média (3);
2 - Ombros e escápula - presença de assimetria do ombro ou
retração escapular, severa (0); ou assimetria dos ombros,
protração ou retração escapular, moderada (1) ou mínima
(2); ou ombros simétricos e não protracionados, e escápula
estável e alinhamento simétrico (3);
3 - Tronco - presença de assimetria ou fraqueza muscular,
com encurtamento de um dos lados ou flexão lateral do
tronco, severa (0), moderada (1) ou mínima (2); ou tronco
simétrico e sob controle (3);
4 - Coluna vertebral - presença de assimetria, curva lateral ou
exagero em uma das três curvaturas normais, severa (0),
moderada (1) ou mínima (2); ou coluna vertebral simétrica
e curvaturas normais (3);
5 - Pélvis - presença de assimetria ou inclinação anterior ou
posterior, severa (0), moderada (1) ou mínima (2); ou pélvis
neutra em simetria e em estabilidade (3);
6 - Somatório dos segmentos corporais.
Análise estatística
Foram obtidos os somatórios dos pontos, a mediana e os
desvios padrão (DP) para cada segmento corporal, antes e
depois de 12 meses de participação no programa de equoterapia. O teste de Wilcoxon foi usado para a comparação das
medianas. O nível de significância adotado foi de 5%. As análises foram realizadas com o programa estatístico BIOESTAT
versão 4.0. Os benefícios corporais mensuráveis para cada
área corporal foram obtidos pela divisão dos valores depois
da equoterapia (pós-teste) pelos valores prévios (pré-teste).
Os números encontrados indicam quantas vezes à postura de
segmento corporal foi beneficiada pelo tratamento.
Resultados
A Tabela I se refere à distribuição dos pacientes segundo o
gênero e idade. Observa-se que houve diferença significativa
entre os benefícios posturais e o sexo das crianças.
Tabela I - Mediana e significância de avaliação da postura corporal
antes e depois do programa de equoterapia, segundo gênero e faixa
etária, em crianças de 2 a 12 anos, São Luís, Maranhão, Brasil,
2007.
Gênero
Meninos
Meninas
Faixa etária
0 a 4 anos
5 a 9 anos
10 a 12 anos
Antes da
equoterapia
5,58
4,73
Após equoterapia
10,33
9,07
p valor
0,0022
0,0007
Pré-teste
Pós-teste
p valor
4,2
8,1
6
5,14
9,57
11,2
0,0051
0,0051
0,0180
De acordo com a Tabela II entre os segmentos corporais
estudados, cabeça e pescoço apresentaram medianas e desvios
padrões de 1,22 ± 1,01 antes e 2,11 ± 1,09 após a equoterapia,
as comparações entre as médias dos pré-testes e pós-testes
mostraram diferenças significantes diferença significante (p
< 0,0001), que resultou benefício corporal de 73%.
Considerando a comparação das médias para amostras
relacionadas no tocante ao ombro e à escápula, constatou-se
que as médias 1,19 (DP 0,92) e 2,19 (DP 0,96), diferentes
entre si implicaram que o tratamento foi satisfatório.
As diferenças das médias 1 (DP 0,83) e 1,93 (DP 1,01)
demonstraram a significância que o tratamento propiciou
em relação à postura do tronco resultando em beneficio de
1,93 vezes
Tabela II - Mediana, desvio padrão, significância e benefícios corporais obtidos na avaliação postural de cada segmento corporal e do conjunto,
antes e depois de 12 meses de equoterapia, em crianças de 2 a 14 anos com paralisia cerebral, São Luís, Maranhão, Brasil, 2007.
Segmentos corporais
Cabeça e pescoço
Ombros e escápulas
Tronco
Coluna vertebral
Pélvis
Todos os segmentos
Equoterapia
Antes
Depois (12 meses)
1,22 ± 1,01
2,11 ± 1,09
1,19 ± 0,92
2,19 ± 0,96
1,00 ± 0,83
1,93 ± 1,04
0,93 ± 0,96
1,74 ± 1,02
0,78 ± 0,85
1,67 ± 0,78
5,11 ± 3,91
9,63 ± 4,21
Valor de p
Benefícios corporais*
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
1,73 ou 73%
1,84 ou 84%
1,93 ou 93%
1,87 ou 87%
2,14 ou 114%
1,8 ou 80%
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Somados a estes benefícios, enfatiza-se a melhora dos pacientes com paralisia cerebral, em relação à coluna vertebral
antes apresentaram medianas e desvios padrões de 0,93 ±
0,96 e após a equoterapia 1,74 ± 1,02. Em relação à postura
da pélvis evidenciaram-se ganhos perceptíveis conforme demonstra as médias, diferentes entre si (p < 0,0001).
Discussão
Como não há perspectiva de cura para a paralisia cerebral,
todos os tratamentos atuais, quer sejam cirurgias, terapias ou
medicamentos, visam minimizar a espasticidade do sistema
musculoesquelético e a fraqueza muscular, que impedem a
função motora. Os resultados aqui apresentados mostram
melhora significante no alinhamento da postura corporal. Na
primeira avaliação as crianças apresentavam flexão lateral do
pescoço, assimetria ou hiperextensão da cabeça, e presença de
assimetria do ombro, protração ou retração escapular, classificadas como moderadas. Na última avaliação as alterações
foram classificadas como mínimas, com melhora na postura
do corpo, na coordenação e na mobilidade.
Observou-se ainda redução da espasticidade, melhor controle e rotação do tronco e dissociação das cinturas pélvicas
e escapulares, assim como em outros estudos [10,11]. Esses
benefícios estimulam a movimentação normal da criança,
semelhante ao que naturalmente ocorre na deambulação de
crianças sem alterações motoras, além de atuarem como agente
incentivador em relação às suas limitações físicas e sociais,
assim como visto em outras pesquisas [13,14].
Estes achados estão de acordo com os descritos na literatura [11-13], inclusive aqueles que utilizaram faixa etária
distinta [8-13]. O efeito da equoterapia sobre o controle da
postura do corpo é explicado pela forma natural e rítmica
com que os movimentos musculares são executados sobre o
dorso do cavalo, que desloca seu centro de gravidade em três
dimensões, similares ao movimento pélvico do ser humano
ao andar, proporcionando à criança o aprendizado de padrões
coordenados de movimentos. Tal aprendizado contribui para
o desenvolvimento de sinergias funcionais [5,8,13], normalização do tônus muscular e ajuste da postura, o que se reflete
em melhora nas reações de equilíbrio [1-3,6,9-11].
Em relação à coluna vertebral, que antes do tratamento
era assimétrica (escoliose, cifose ou lordose), mostrou-se com
assimetria mínima após a equoterapia, assim como descrito
em outros trabalhos [9,11-13]. A melhora do alinhamento
da postura do tronco torna o gesto motor mais coordenado,
prevenindo a ocorrência de compensações e fixações que
podem resultar em deformidades, não raro observado nesses pacientes [5]. Estes resultados podem ser atribuídos à
reeducação neuromuscular proporcionada pela equoterapia
[12,13], através da estabilização dos os membros superiores
e da cintura escapular [2,4,11]. Tais resultados estão ausentes
quando se utiliza uma barra fixa (barrel) ao invés do cavalo no
tratamento de crianças com paralisia cerebral [4].
7
A ausência de melhora no desempenho motor referida em
alguns estudos foi creditada à inadequação da escala utilizada
para mensurar os resultados, o que gerava irritabilidade nas
crianças e pouca receptividade durante as sessões [8,11,13],
ao tempo reduzido de participação no programa [9,13] e ao
reduzido tamanho da amostra [10,12], situações superadas
nesta pesquisa. Por outro lado, tem sido descrito o efeito benéfico da equoterapia também no desenvolvimento da atividade
motora grossa, com escala específica (GMFM – gross motor
function measure) [11], não avaliada neste estudo.
Em relação à idade, a melhor resposta ao tratamento observado nas crianças mais novas é explicada pela ausência prévia
de deformidades fixas, contraturas articulares ou deformidades
ósseas, situações freqüentes em idades mais avançadas [1,7].
Vantagem adicional observada neste tratamento, embora não
aferido, são os ganhos psicossociais, facilitados pela formação
de novos vínculos afetivos que proporcionam desenvolvimento da identidade, melhora da auto-estima e da liberdade, o
que facilita melhor integração à sociedade [1,13].
Os benefícios psicossociais proporcionados pela equoterapia são adquiridos por motivação, que impulsiona o individuo pelo desejo e prazer, conseguindo atrair sua a atenção
e com isso aumentar o grau de concentração, de iniciativa,
auto-estima, autocontrole, autoconfiança, gerando liberdade
e independência para maior interação social [3,4,19].
Pesquisas recentes [1,7,11] referem que a família traz consigo não só expectativas de melhoras com o novo atendimento,
mas sentimentos de culpa, insegurança, medo, ansiedade e
incertezas, de modo que sua valorização auxilia no trabalho
com o praticante. A realização do trabalho em conjunto com
os pais, de modo a orientá-los em comportamentos referentes à história pessoal e familiar, favorece mudanças em suas
percepções e valores. De fato, notou-se que houve um grande
interesse por parte dos pais, em especial pela oportunidade de
participar do tratamento e acompanhar sua evolução.
Em países desenvolvidos a equoterapia vem se tornando
cada vez mais popular, sendo procurada por pais de crianças
com paralisia cerebral como complemento para o tratamento
convencional, pois proporciona entusiasmo e persistência ao
longo do tempo [6]. Nos Estados Unidos já existem cerca de
690 centros oficiais especializados, atendendo 36.000 crianças
[17,18]. No Brasil ainda é limitado, apesar de recentemente
ter sido incorporado entre as terapias financiadas pelo sistema
público.
Na verdade esta limitação não é restrita a este tipo específico de tratamento, mas abrange conhecimento e informações
gerais recebidas pelos pais de crianças com paralisia cerebral,
o que dificulta a adesão deles ao tratamento dos filhos.
Orientações e ações educativas iram diminuir a resistência da
família em relação às propostas terapêuticas e dos profissionais
em se tratando da participação familiar [19]. Neste aspecto
a equoterapia demonstrou ser alternativa bastante útil, pois
a interação percebida entre criança-família-terapeuta com
certeza contribuiu para os resultados mensurados.
8
Apesar dos ganhos proporcionados pela equoterapia aqui
demonstrados, não podemos afirmar que sejam permanentes.
Apesar da limitação do tema na literatura, há relato da permanência do seu efeito após interrupção do tratatamento [9].
Entre as limitações deste trabalho destaca-se a limitação do
próprio desenho do estudo, com ausência de grupo controle
e a não utilização de escalas numéricas. Por outro lado, sua
força reside no número de paciente envolvidos na pesquisa,
quando comparado com outros estudos [9-11].
Conclusão
A utilização da equoterapia durante 45 minutos por
semana ao longo de um ano resultou em ganhos expressivos
na simetria da postura, na coordenação dos movimentos e
na tonicidade muscular, aprimorando habilidades motoras e
contribuindo para o prognóstico da marcha, o que recomenda
sua utilização na população de crianças com paralisia cerebral,
especialmente em países em desenvolvimento, pois se constitui
em método oferecido pelo Sistema Único de Saúde – SUS.
A recreação resulta em prática prazerosa onde os ganhos
mensurados ocorrem concomitantes ao desenvolvimento da
auto-estima e da socialização.
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Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
9
Artigo original
A incontinência urinária no universo feminino:
incidência e qualidade de vida
The urinary incontinence in the female universe:
incidence and quality of life
Hedionéia Maria Foletto Pivetta, M.Sc.*, Melissa Medeiros Braz, D.Sc.**, Aline Bonhen***, Helena Rigodanzo***,
Nahyana Ziegler***, Meiriane Zambon****
*Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA, **Especialista em Fisioterapia e a Saúde da
Mulher, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA, ***Acadêmicas do Curso de Fisioterapia
do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA, Colaboradoras da pesquisa, ***Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Centro
Universitário Franciscano – UNIFRA, Bolsista da pesquisa
Resumo
Abstract
A Fisioterapia é uma profissão que vêm ganhando reconhecimento na saúde da mulher, por possuir conhecimentos que possibilitam
a educação, prevenção, promoção e reabilitação. A Incontinência
Urinária (IU) causa grande impacto na qualidade de vida da mulher
e observa-se uma incidência relevante desses casos em todo o país.
Nesse sentido, faz-se necessário identificar a incidência de mulheres
portadoras de IU avaliando o impacto sobre a sua qualidade de
vida. A pesquisa teve abordagem descritiva e se constituiu em duas
etapas de ação: a primeira consistiu na realização do levantamento
epidemiológico de mulheres portadoras de IU com auxílio dos
Agentes Comunitárias de Saúde (ACS); e a segunda etapa consistiu
na aplicação de um questionário de qualidade de vida específico para
mulheres portadoras de IU. A amostra foi composta por 740 mulheres entrevistadas das quais 174 apresentam IU. A faixa etária dessas
mulheres foi de 14 a 92 anos. Identificou-se também que a perda
de urina ocorre principalmente em situações como tosse, espirro
e riso, o que caracterizou maior predominância da IU de esforço.
Os questionários demonstraram que a incontinência urinária vem
afetando a qualidade de vida destas mulheres, em aspectos como
limitações sociais e emoções.
The physical therapy is more and more recognized in the field
of women’s health due to knowledge which improve the education,
the prevention, the promotion and the rehabilitation. The urinary
incontinence (UI) causes large impact in woman’s life quality and
its incidence is significant in the whole country. Thus, it is necessary to identify the incidence of UI evaluating the impact on life
quality of these patients. This study with descriptive approach had
two stages of action: the first one was the epidemiological survey
of women with UI carried out by Health Community Agents; and,
the second consisted of the application of a specific quality of life
questionnaire. The sample included 740 women, 14 to 92 years old.
174 women of this group were with the disease. It was also identified
that involuntary incontinence occurred mainly during situations
of coughing, sneezing and laughing, with predominant effort UI.
The questionnaire showed that UI affected women’s quality of life
in aspects such as social limitations and emotions.
Key-words: urinary incontinence, effort, physical therapy.
Palavras-chave: incontinência urinária, esforço, fisioterapia.
Recebido 25 de setembro de 2007; aceito em 17 de novembro de 2009.
Endereço para correspondência: Hedionéia Maria Foletto Pivetta, E-mail: [email protected], [email protected]
10
Introdução
A Fisioterapia é uma profissão que vem ganhando particular reconhecimento na saúde da mulher, por possuir
conhecimentos que possibilitam a educação em saúde e a
prevenção de doenças. Suas ações representam uma inovação
e também um grande desafio. A abordagem da Fisioterapia
em mulheres portadoras de incontinência urinária (IU) vem
conquistando espaço, sendo que já existem vários estudos que
comprovam a eficácia no tratamento e na prevenção dessa
patologia que apresenta incidência preocupante no universo
feminino. Para a International Continence Society, a IU “é
uma condição na qual a perda involuntária de urina constitui
um problema social ou de higiene, e pode ser objetivamente
demonstrada” [1]. A IU é mais frequente no sexo feminino
e, entre os tipos de IU, a de esforço é a mais comum e isso se
deve às diferenças anatômicas, às consequências dos partos
e à menopausa. O homem também pode ser vítima da IU,
porém está relacionada com patologias da próstata, geralmente
em pós-operatório, mas bem menos comum.
Com o passar dos anos, o tratamento de incontinência
urinária tem avançado no que se refere ao uso de diferentes
tecnologias. No entanto, tornou-se necessário não só a avaliação da eficácia e efetividade destas abordagens, mas também o
impacto que esta patologia tem sobre a qualidade de vida das
mulheres, considerando a realidade de cada local. “O conceito
de qualidade de vida está relacionado com a percepção do
indivíduo sobre o seu estado de saúde em grandes domínios
ou dimensões de sua vida” [2]. Essa percepção dá conta das
dimensões física, psicológica e social, sendo multidimensional
e estando diretamente associada ao contexto cultural de cada
indivíduo.
Sendo assim, considera-se que muitas ações em saúde estão
sendo realizadas com base em dados de realidades distantes,
nem sempre adequadas às diferenças regionais do país. Nesse
sentido, pelo grande impacto que a IU causa na qualidade
de vida das mulheres e pela grande incidência que vem se
observando desses casos, através do relato dos usuários do
Sistema Único de Saúde, em que os cursos da saúde de uma
Instituição de Ensino Confessional do interior do Estado
do Rio Grande do Sul possuem suas ações, fez-se necessário
identificar as necessidades da população com a qual se trabalha, de acordo com suas crenças, valores e cultura avaliando a
qualidade de vida na prática de saúde diária. Acredita-se que
este se torna um parâmetro fundamental para guiar, direcionar
e justificar as ações realizadas no sistema de saúde local. Sendo
assim, esta pesquisa teve como objetivo identificar mulheres
portadoras de incontinência urinária e avaliar a qualidade de
vida das mesmas.
Material e métodos
Esta pesquisa teve uma abordagem descritiva, pois identificou e analisou a qualidade de vida de mulheres portadoras
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
de IU. A pesquisa descritiva procura descobrir e analisar
os fenômenos no intuito de identificá-los, classificá-los e
interpretá-los [3].
O presente estudo foi realizado junto ao campo de atuação
dos cursos da área de saúde da UNIFRA, mais especificamente, da Fisioterapia, em nível primário de atenção. Sendo
assim, a coleta de dados foi realizada na região Oeste de Santa
Maria/RS, na área de abrangência de uma Unidade de Estratégia de Saúde da Família (UESF) com população adscrita de
aproximadamente 12.600 habitantes, no período de abril de
2006 a julho de 2007.
O critério de inclusão foram mulheres, acima de 12 anos,
residentes da área de abrangência da UESF que voluntariamente aceitaram participar da pesquisa. Foi garantido às participantes da pesquisa o total anonimato sobre a identificação
dos sujeitos da pesquisa, assim como a ausência de danos à
saúde da mesma. A pesquisa foi limitada ao sexo feminino
por ser este o que apresenta maior incidência e impacto social
de incontinência urinária.
Para o levantamento epidemiológico das mulheres
portadoras de IU foi utilizado instrumento de pesquisa
elaborado pelas autoras e validado com mulheres que não
constituíam sujeitos dessa pesquisa. Este instrumento continha informações sobre a identificação da mulher, história
gineco-obstétrica, queixas de perda urinária e em que situação
a perda acontecia.
O questionário de qualidade de vida foi aplicado posteriormente a identificação das mulheres incontinentes. O King’s
Health Questionnare (KHQ), cuja versão para o português foi
traduzida, adaptada e validada para uso em mulheres brasileiras portadoras de IU por Tamanini et al. [4], foi aplicado
em uma amostra aleatória de mulheres incontinentes. O
King’s Health Questionnaire avalia o impacto da incontinência
urinária sobre o sono, emoções, relacionamentos pessoais,
limitações físicas e sociais das mulheres portadoras de incontinência urinária. É composto por afirmações, às quais são
atribuídos valores. Quanto maior o escore obtido, maior o
impacto da incontinência urinária sobre a qualidade de vida
das mulheres.
Inicialmente estabeleceu-se contato com a equipe de saúde
esclarecendo os objetivos da pesquisa. Posteriormente iniciouse a atividade de campo que tinha por objetivo identificar
as mulheres portadoras de IU com auxílio dos dez Agentes
Comunitárias de Saúde (ACS) que atuam na UESF em questão. A participação dos ACS na pesquisa foi de fundamental
importância, uma vez que estes conhecem as famílias da região
e já possuem vínculo estabelecido com as mesmas. Para isso,
realizou-se capacitação das ACS para que compreendessem os
objetivos da pesquisa, o que é incontinência urinária e como
detectá-la, para que assim participassem da coleta dos dados
A coleta dos dados para identificar a incidência epidemiológica foi realizada pelas ACS durante as visitas domiciliares
mensais a essas famílias e a aplicação do questionário de
qualidade de vida foi realizada pela pesquisadora, acadêmico
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
bolsista e acadêmicos voluntários em algumas famílias as quais
foram identificadas portadoras de IU. A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em pesquisa com seres humanos da
UNIFRA e aprovado conforme parecer nº 139.2005.2.
Resultados
Foram investigadas 790 mulheres, dentre as quais 174
apresentaram perda urinária sendo caracterizadas como de
incontinência urinária de esforço (22,02%). A Figura 1 explicita os resultados encontrados.
Figura 1 - Incidência de incontinência urinária de esforço em
mulheres adscritas na Unidade de Estratégia de Saúde da Família
investigada. Com IU (n = 174) e sem IU (n = 616).
Incontinência Urinária (IU) de Esforço
700
600
(n) mulheres
500
400
300
200
100
0
Sem IU (77,98%)
Com IU (22,02%)
Outro dado que merece destaque é a faixa etária em que
os sintomas foram identificados. Esta variou de 14 a 92 anos,
(54,01 ± 17,56 anos), sendo que 19% encontravam-se na faixa
dos 40 anos ou menos, demonstrando que mulheres cada vez
mais jovens estão sendo vítimas de IU.
Outros dados investigados, além da incidência epidemiológica, foram relacionados aos fatores de risco para desenvolvimento de IU no total das 174 mulheres que apresentaram
perda involuntária de urina. Estes dados foram a paridade, a
realização prévia de cirurgias ginecológicas e a utilização de
medicamentos de uso contínuo. Quanto à paridade, 14,94%
11
das mulheres entrevistadas eram nulíparas, 10,35% eram
primíparas, 73,56% eram multíparas e 1,15% das mulheres
eram gestantes.
Com relação à realização de cirurgias ginecológicas,
17,24% das mulheres já foram submetidas a procedimentos
cirúrgicos sendo os mais comuns a histerectomia, ooforectomia e laqueadura. Ao serem questionadas sobre o uso de medicamentos contínuos, 13,21% das mulheres afirmaram usar
medicação, sendo referidos os diuréticos e antidepressivos.
Além da análise epidemiológica, esta pesquisa propôs-se a
avaliar a influência da IU na qualidade de vida das mulheres.
Para essa análise aplicou-se o King’s Health Questionnaire que
permitiu identificar, através da interpretação dos dados, uma
alta pontuação geral (com média de 213,72 pontos), indicando que a percepção geral de saúde das entrevistadas está
influenciada negativamente em decorrência da incontinência.
A Tabela I demonstra que a incontinência possui impacto sobre a qualidade de vida das mulheres entrevistadas,
principalmente nos parâmetros sono (31,86%) e emoções
(29,08%).
Observa-se, pelas respostas das entrevistadas, que há interferência da incontinência na qualidade de vida das mulheres,
especialmente sobre a vida social das participantes. Quando se
trata de relacionamentos pessoais, o escore da pesquisa não se
mostra muito elevado, variando de 0 a 33,33 (média de 20,26
± 16,29) estando de acordo com a bibliografia pesquisada.
No grupo de mulheres estudado a IU foi causa de restrições
nas atividades sexuais, sociais, domésticas e ocupacionais.
Observou-se que a IU provoca sentimentos de baixa autoestima na mulher e interfere na sua vida sexual, restringe o
contato social, interfere nas tarefas domésticas e no trabalho.
Discussão
A estimativa de aproximadamente 30% de mulheres
com IU de esforço encontrada nesta pesquisa corrobora com
autores que referem que 35% das mulheres que procuram o
ambulatório médico da Universidade de Campinas possuem
queixa de incontinência urinária de esforço. Atualmente no
Brasil existem aproximadamente 13 milhões de mulheres na
faixa dos 40 anos ou mais com sintomas de IU [5-7].
Tabela I - Valores atribuídos ao King’s Health Questionnaire, com os scores mais baixos, mais altos, média e desvio padrão para cada parâmetro avaliado.
Parâmetros
Pontuação geral
Percepção geral de saúde
Impacto da incontinência
Limitações de atividades diárias
Limitações físicas
Limitações sociais
Relacionamentos pessoais
Emoções
Sono
score mais baixo
25
0
0
0
0
0
0
0
0
score mais alto
558,33
75
100
100
50
100
33,33
100
100
Média e desvio padrão
213,72 ± 135,19
25 ± 19,34
37,25 ± 33,60
15,69 ± 25,93
10,46 ± 15,99
10,54 ± 19,58
20,26 ± 16,29
29,08 ± 31,16
31,86 ± 28,90
12
Em um estudo realizado nos Estados Unidos a fim de avaliar
a prevalência de distúrbios do assoalho pélvico na população
americana, observou-se uma incidência de 15,7% da população
com incontinência urinária. De acordo com o estudo, esta
incidência era relacionada à idade, paridade e sobrepeso [8].
A IU de esforço é caracterizada por perda de urina durante
esforços como caminhada, corrida, riso, tosse, espirro, salto
e levantamento de peso durante as atividades de vida diária
(AVDs). Essas atividades promovem o aumento da pressão
intra-abdominal favorecendo a perda de urina involuntariamente. As causas da IU de esforço são a perda de apoio
anatômico da bexiga e uretra por fraqueza do assoalho pélvico
e a incompetência do esfíncter uretral [9].
O assoalho pélvico é definido como uma lâmina muscular
composta de múltiplas camadas que se estendem do púbis ao
cóccix e lateralmente aos ísquios púbicos, formando o suporte
inferior da cavidade abdominopélvica. Essa lâmina muscular
oferece sustentação aos órgãos pélvicos e seus conteúdos, além
disso, provê controle esfincteriano e suporta o aumento de
pressão intra-abdominal (tosse, espirro, vômito, esforço físico,
força de expulsão no momento do parto, etc) [10].
Existem alguns fatores de risco que predispõem a mulher
à fraqueza dessa lâmina muscular e consequentes perdas
urinárias como: fatores constitucionais (raça branca, esportistas, obesas), gravidez (favorece a fraqueza muscular pela
sobrecarga e pelas alterações posturais), traumatismos no
parto, menopausa, constipação, tabagismo, fator genético,
fragilidade muscular perineal, deterioração das estruturas
músculoligamentares (idade avançada), infecções urinárias e
outras patologias congênitas e neurológicas [9,11,12].
Larsen e Yavorek [13], investigando a prevalência de
incontinência urinária entre mulheres jovens, nulíparas,
verificaram que 90% das mulheres investigadas reportavam
sintomas ocasionais de incontinência urinária.
Em uma pesquisa comparando mulheres submetidas à
histerectomia com mulheres não submetidas, observou que
a prevalência de cirurgia para tratamento de incontinência
urinária era 2,4 vezes maior entre o grupo de histerectomizadas [14]. Outro estudo realizado por Kjerulff KH et al.
[15] também observou aumento da taxa de incontinência
urinária entre mulheres histerectomizadas, até dois anos após
a realização da cirurgia .
A qualidade de vida é uma noção eminentemente humana,
aproximada do grau de satisfação encontrado na vida familiar,
amorosa, social e ambiental e a própria estética existencial
[16]. A IU afeta a qualidade de vida, trazendo, a cada dia,
consequências psicológicas, físicas, sociais, isolamento, baixa
autoestima, depressão e embaraço a estas mulheres, assim
como para a comunidade onde estão inseridas. Constitui
sintoma com implicações sociais, causando desconforto e
perda de autoconfiança, além de interferir, negativamente,
na qualidade de vida de muitas delas [17].
Frequentemente observa-se na prática clínica, a exclusão
social das pacientes com IU. Esta exclusão, necessariamente,
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
não é imposta pela sociedade e sim pela própria paciente
que, estando ciente das suas dificuldades pessoais, recusa-se
a freqüentar alguns ambientes sociais para evitar episódios
de vazamento urinário em público. O uso de fraldas e absorventes, também, é um fator importante de limitação [18].
As mulheres afetadas pela IU tendem ao isolamento social
por medo de estar em público e ocorrer perda urinária, por
isso evitam realizar atividades físicas ou outras atividades que
possam revelar o seu problema. Além disso, pode ocorrer a
presença de odor desagradável necessitando de higiene constante e uso de protetor diário, pois pode favorecer a infecção
urinária, além de ser muito desagradável [2].
De acordo com autores, as atividades que demandavam
esforços físicos, como carregar peso (38,7%), empurrar cadeira de rodas e macas (16%) aumentava a frequência da perda
urinária durante a jornada de trabalho e, consequentemente,
interferiram no desempenho e produtividade destas mulheres.
Neste mesmo estudo a interferência da IU na vida sexual foi
citada por 67 (40,9%) mulheres incontinentes. A restrição
na atividade sexual era causada por perder urina (25,6%),
dor durante a relação (20,7%), não sentir prazer ou desejo
em ter relação (4,9%), diminuir ou evitar a atividade sexual
(1,8%), necessitar interromper a relação para urinar (1,2%) e
sentir vontade de urinar durante a relação sexual (1,2%). Os
resultados com relação aos fatores emocionais associados à IU
nessa pesquisa foram condizentes com a literatura. Na pesquisa
realizada por outros pesquisadores da área demonstraram que
problemas psicológicos e emocionais associados à IU foram
citados por 43 (26,2%) mulheres. Sentimentos como vergonha,
medo, nervosismo e depressão geralmente estavam relacionados
ao forte odor causado pela perda de urina em público [19].
Lasserre et al. [20] encontraram correlação positiva entre
incontinência urinária e idade, paridade e índice de massa
corporal. Dentre o grupo estudado, 51,8% das mulheres
relataram que a incontinência urinária possuía impacto sobre
a sua qualidade de vida, especialmente sobre a vida social
(27,9%) e sexual (17,9%).
Ko et al. [21] avaliaram o impacto da incontinência
urinária sobre a qualidade de vida de idosos, encontrando
uma incidência de 25,6% desta patologia entre as mulheres
idosas. As idosas que apresentavam incontinência urinária se
mostraram mais deprimidas. A incontinência urinária, neste
grupo, apresentou impacto tanto sobre a saúde física quanto
mental das participantes.
Estudo realizado para avaliar o impacto da IU sobre a
qualidade de vida e a função sexual de mulheres australianas [22] observou que 65,7% das mulheres referiam que a
sua qualidade de vida havia sido afetada pela incontinência
urinária, podendo ser associada à freqüência e grau da incontinência, uso de absorventes e o impacto na vida sexual. A
idade e duração da incontinência urinária não apresentaram
correlação com a qualidade de vida neste grupo estudado.
Outros estudos observaram prejuízo na atividade profissional, relações sociais, familiares e diminuição da atividade
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
sexual das mulheres incontinentes [23]. Também são descritos
traumas psicológicos relacionados à IU levando a sentimentos
de humilhação, ansiedade, solidão e culpa. Silenciosamente
essas pessoas têm uma queda na autoestima tornando-se
deprimidas, angustiadas e irritadas; somado a isso, sentem-se
humilhadas e envergonhadas para estabelecer relações interpessoais. Esses fatores repercutem de forma negativa na saúde
geral dessas pessoas [2,24].
Conclusão
Considerando os objetivos a que se propôs esta pesquisa,
evidenciou-se que a IU consiste em uma patologia que acomete mulheres de diferentes faixas etárias e a sua incidência
vem aumentando significativamente. Na região investigada
esses índices mostraram-se relevantes, uma vez que muitas
mulheres queixaram-se de perda involuntária de urina.
Conforme os resultados da pesquisa, observa-se que a
IU possui repercussões significativas na qualidade de vida
da mulher. Pode-se afirmar que a mulher portadora de IU
tende ao isolamento social por medo de estar em público e
ocorrer perda urinária, assim como evita realizar atividades
físicas ou outras atividades que possam revelar o seu problema.
Silenciosamente essas pessoas têm uma queda na autoestima
e somado a isso, sentem-se humilhadas e envergonhadas para
estabelecer relações interpessoais. Esses fatores repercutem de
forma negativa na saúde geral dessas pessoas.
Alguns portadores de IU adiam a procura por recurso
especializado por acreditarem que faz parte do envelhecimento
normal e que deve ser esperado, principalmente pela mulher,
com o passar do tempo. Muitas vezes por falta de informação
e desconhecimento da possibilidade de tratamento essas pessoas acabam conformando-se com o destino. Apenas quando
a qualidade de vida está demasiadamente prejudicada é que
essas pessoas procuram auxílio médico.
Os resultados deste estudo confirmam a estatística esperada e reforçam a necessidade de pesquisas nessa área com
abrangência maior, levando em consideração o elevado índice
encontrado e o crescente envelhecimento da população brasileira. Isso demonstra a necessidade de programas de saúde
no local pesquisado para o tratamento e prevenção da IU
feminina, pois as idades precoces e meia-idade que foram
identificadas nessa pesquisa representam um dado alarmante.
O tratamento e a prevenção da IU precisam ser divulgados
para que as pessoas possam ter acesso e, com isso, ter menor
interferência na sua qualidade de vida.
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14
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Artigo original
Qualidade de vida dos fisioterapeutas de Joinville
Quality of life of the physical therapists of Joinville
André Paulo Klamt*, Gelson André Maldaner, Ft. Esp.**, José Marques de Carvalho Júnior, Ft. Esp.***
*Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala da Associação Catarinense de Ensino, Joinville/SC,
**Orientador e professor do curso da Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala – FGG, Joinville/SC,
***Professor das disciplinas de Cinesioterapia e Eletrotermofototerapia da Faculdade Guilherme Guimbala – FGG
Resumo
Abstract
Qualidade de vida (QV) atualmente é tema de inúmeras
pesquisas em diversos ramos da sociedade. O presente estudo visa
verificar o índice de QV de uma classe de trabalho da área da saúde,
os profissionais fisioterapeutas atuantes no município de Joinville/
SC. Para isto foi realizado um estudo descritivo, exploratório, de
corte transversal. A população estudada foi composta por 100
fisioterapeutas, escolhidos de forma aleatória. Os participantes
da pesquisa receberam em mãos dois questionários que deveriam
preencher. O primeiro questionário era sobre o perfil de amostra,
este desenvolvido pelo autor, e o outro era o SF-36, composto por
11 perguntas. Os dados obtidos através das respostas dos fisioterapeutas foram trabalhados e organizados no programa Microsoft
Excel 2003 e analisados através das observações das médias geradas
em cada domínio e uma média geral para alguns grupos do perfil
de amostra que foram selecionados para análise. Após verificou-se
uma relação negativa entre a jornada de trabalho semanal igual a 7
dias e QV, pois em menos dias de trabalho há mais QV, uma relação
positiva entre idade dos fisioterapeutas, pois maior a idade maior
a QV e também entre a jornada diária de trabalho, que quanto
menor, maior é a QV.
Quality of life is currently a topic of countless researches in several ramifications of society. This study aimed to analyze the quality
of life index of a group of health workers, the physical therapists
working in Joinville/SC. Then a descriptive, explorative and cross
section study was done. The population studied was composed of
100 physical therapists chosen randomly. The participants of this research received two questionnaires. The first questionnaire was about
the sample profile, developed by the author, and the other was the
SF-36, composed of 11 questions. The data obtained were organized
and analyzed through the observations of the averages generated in
each field and a general average to some groups of sample profile that
were selected for the analysis. Later it was found a negative relation
between the 7-day weekly working time and quality of life, and a
positive relation between the age of the physical therapists and the
QL: higher the age higher is the quality of life and daily working
time, which the lower it is, higher the quality of life is.
Key-words: quality of life, physical therapists, SF-36.
Palavras-chave: qualidade de vida, fisioterapeutas, SF-36.
Recebido em 19 de novembro de 2008; aceito em 28 de novembro de 2009.
Endereço para correspondência: André Paulo Klamt, Rua São Paulo, 3932, 89208-545 Joinville SC, Tel.: (47) 8801-8169, E-mail:
[email protected], [email protected], [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Introdução
A Qualidade de vida (QV) é hoje em dia um termo muito
utilizado entre todos os meios da sociedade. É definido, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), como sendo
a “percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da
cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos
seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” [1].
O conceito de QV incorpora a saúde física, o estado
psicológico, o nível de independência, os relacionamentos
sociais, as crenças pessoais e o relacionamento entre as características proeminentes do ambiente. Portanto, analisar a
QV de um indivíduo é o mesmo que se empenhar em uma
avaliação subjetiva, a qual poderá incluir tanto as dimensões
positivas como as negativas num contexto cultural, social e
ambiental [2].
De acordo com Seidl e Zannon [3], um aspecto importante que caracteriza os estudos de QV, é que as amostras
estudadas incluam pessoas saudáveis da população, não
incluindo somente pessoas com algum agravo de sua saúde.
Na área da saúde, o interesse pela mensuração da QV é relativamente recente e decorre, em parte, dos novos paradigmas
que têm influenciado as políticas públicas do setor de saúde
nas últimas décadas [3]. Conforme Seidl e Zannon [3], os
determinantes e condicionantes do processo saúde-doença são
multifatoriais e complexos, relacionados a isto, encontramos
aspectos econômicos, socioculturais, experiências pessoais e
hábitos de vida.
Há grande interesse, por parte de autores como Fernandes
[4], Hahn et al. [5], Oliveira [6], Lenzi e Corrêa [7], Vasconcelos [8], com a qualidade de vida no meio de organizações
e empresas. Verificam as condições de trabalho, não com o
intuito somente de obter vantagens financeiras, mas preocupados com a qualidade de vida dos seres humanos prestadores
de serviços e funcionários, pois a conquista de uma força de
trabalho preparada para enfrentar a rotina de competitividade
do mercado de trabalho atual se apoia em elevados índices de
QV. Conforme Silva [9], esse conceito ainda tem muito para
evoluir, tanto o que trata da qualidade de vida no trabalho
quanto fora dele, já que o mundo do trabalho vem obtendo
consciência da importância da qualidade de vida e da necessidade de criar melhores condições para o bem-estar dos
funcionários e prestadores de serviços, considerando que o
profissional produz mais eficientemente quando se sente feliz
e motivado [10].
Há vários estudos, conforme Vasconcelos [8], que
mostram um exame do equilíbrio entre o crescimento das
empresas e as boas condições de trabalho dos funcionários,
associado ao aumento das funções dos mesmos e a busca do
equilíbrio ideal na rotina moderna. No entanto, essa mesma
preocupação, muitas vezes, não é direcionada exclusivamente
para a área dos profissionais da saúde, desconsiderando a suma
importância desses profissionais atuantes com o estado de
saúde de outras pessoas e suas boas ou más condições.
15
Esta análise do equilíbrio entre crescimento e bem-estar dos
funcionários é denominada de Qualidade de Vida no Trabalho
(QVT). O conceito de QVT vem sendo utilizado cada vez
mais em todo o mundo e, de acordo com Lacaz [10] apud Silva
[9], pode fornecer margem às várias práticas e tentativas que
visam à melhora da QV do trabalhador em geral. Observa-se,
assim, que a QVT engloba noções como motivação, satisfação,
saúde-segurança no trabalho, envolvendo discussões sobre novas
formas de organização do trabalho e novas tecnologias.
Observando que, nos dias atuais, a saúde virou um ramo
de negócios, deve-se tratar todo e qualquer profissional da
área da saúde como componente de um meio empresarial
onde há donos de empresas (clínicas) e os funcionários, que
prestam serviços aos empresários, os terceirizados. Em vista de
a terceirização vem sendo muito utilizada neste meio, os profissionais dessa área são autônomos e muitas vezes informais,
por isso relaciona-se QV do grupo em estudo, como QVT.
Considerando que os fisioterapeutas, como prestadores de
serviços autônomos, estão propensos a níveis de tensão, angústia e ansiedade pela constante busca de ter de atrair pacientes,
devem, ainda, estar continuamente investindo na formação
e na profissão, em consequência das atuais concorrências
desleais do mercado. Segundo Haddad [11], vivendo um
constante descompasso, gerado pelas mudanças de mercado
e a capacidade humana de adaptar-se a elas, reagindo com a
insatisfação com o modo de vida, o tédio, as ambiguidades, a
despersonalização, a frustração e a alienação no trabalho, entre
outras. Esses fatores constituem-se na essência de mecanismos
de autodefesa do homem, evidenciando assim a deterioração
da qualidade de vida nos dias atuais. Ainda é possível verificar
que as noções que são utilizadas para o diálogo da QVT são
praticamente paralelas ao conceito de QV, ou seja, a percepção
do indivíduo no meio em que ele está inserido.
Segundo Davis e Werther [12], os esforços para melhorar
a QVT contribuem por tornar os cargos mais produtivos e
satisfatórios, uma vez que a QVT é afetada por vários fatores
como, por exemplo, jornadas e condições de trabalho sensatas,
perspectiva de carreira, salários e benefícios satisfatórios, vida
emocional satisfatória, autoestima, equilíbrio entre trabalho
e lazer, entre outros fatores, entretanto, a satisfação no trabalho não esta isolada da vida do indivíduo como um todo.
A qualidade de vida no trabalho é o maior determinante da
qualidade de vida e vida sem trabalho não tem significado O
trabalho deve, portanto, ser visto como parte inseparável da
vida e determinante da identidade pessoal [11].
Contudo torna-se necessário a conceituação sobre a profissão do fisioterapeuta que é definida segundo o Conselho
Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO)
como sendo, profissional de saúde, com formação acadêmica
superior, habilitado à construção do diagnóstico dos distúrbios
cinéticos funcionais, à prescrição das condutas fisioterapêuticas, à sua ordenação e indução no paciente bem como, o
acompanhamento da evolução do quadro clínico funcional
e as condições para alta do serviço.
16
A fisioterapia atualmente atua nos mais diversos campos.
Porém, a história do fisioterapeuta no Brasil passou a ser mais
evidente quando houve um aumento no processo de industrialização dos grandes centros nacionais, surgindo assim novas
patologias e distúrbios cinéticos que teriam de ser tratados,
e, para isto, teria de haver um profissional para exercer este
papel, evidenciando assim o fisioterapeuta [13].
Portanto, o presente estudo tem como objetivo principal
pesquisar e averiguar a qualidade de vida dos fisioterapeutas
de Joinville/SC. Para isto, será utilizado o questionário Short
Form Health Survey (SF-36). Este questionário compreende
perguntas que avaliam 8 domínios que são capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade,
aspectos sociais, emocionais e saúde mental. Possui uma
pontuação de 0 a 100, onde 0 compreende a pior qualidade
de vida e 100 a melhor qualidade de vida [14].
Material e métodos
Este estudo é do tipo descritivo, exploratório, de corte
transversal. A população estudada foi composta por 100 fisioterapeutas da cidade de Joinville, no estado de Santa Catarina.
Estes foram escolhidos de forma aleatória, não levando em
conta dados como idade, sexo, cor ou religião.
Os participantes da pesquisa receberam em mãos dois
questionários que deveriam preencher. O primeiro questionário era sobre o perfil da amostra, desenvolvido pelo autor,
contendo perguntas sobre data de nascimento, estado civil,
gênero, IMC, filhos, onde fez sua graduação, se possuía alguma pós-graduação, em que ano graduou-se, área da fisioterapia
em que atua, vínculo empregatício, média salarial, jornada
semanal de trabalho e jornada diária de trabalho.
Já o segundo questionário entregue foi o SF-36 que é um
instrumento de medida de qualidade de vida desenvolvido
no final da década de 1980 nos Estados Unidos. Foi aplicado
em diversas situações com boa sensibilidade, eliminando-se
o problema de distribuição excessiva das pontas de escala
como excelente e muito ruim [10]. Foi traduzido para a
língua portuguesa visando à avaliação da qualidade de vida
de pacientes brasileiros, portadores de artrite reumatóide.
Após a tradução, foi aplicado a um grande grupo de pessoas
para análise estatística e posterior validação de sua tradução
[14]. De acordo com Pimenta et al. [15], o SF-36 mostrouse adequado às condições socioeconômicas e culturais da
população brasileira.
O SF-36 trata-se de um questionário multidimensional
formado por 36 itens, subdivididos em 8 escalas ou domínios, são eles 1- capacidade funcional (10 itens), avalia a
presença e extensão de limitações relacionadas à capacidade
física, 2- aspecto físico (04 itens), avalia as limitações quanto
ao tipo e quantidade de trabalho, bem como quanto essas
limitações dificultam a realização do trabalho e das atividades
da vida diária, 3- dor (02 itens), avalia a presença de dor, sua
intensidade e sua interferência nas atividades da vida diária,
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
4- estado geral de saúde (05 itens), avalia como o indivíduo
se sente em relação a sua saúde global, 5- vitalidade (04 itens),
considera o nível de energia e de fadiga, 6- aspecto social (02
itens), analisa a integração do indivíduo em atividades sociais,
7- aspecto emocional (03 itens), avalia o impacto de aspectos
psicológicos no bem-estar do indivíduo, 8- saúde mental (05
itens), inclui questões sobre ansiedade, depressão, alterações
no comportamento ou descontrole emocional e bem-estar
psicológico[16].
A população estudada foi informada sobre o período de
5 dias úteis para finalizarem as respostas e devolverem os
questionários ao pesquisador, com o termo de consentimento
devidamente assinado e datado. Após esta parte da pesquisa,
os dados, obtidos através das respostas, foram trabalhados e
organizados no programa Microsoft Excel 2003 e analisados
através das observações das médias geradas em cada domínio.
As médias foram cruzadas com alguns dados obtidos no
questionário sobre o perfil de amostra, os dados utilizados
para estas análises foram o gênero, estado civil, dependentes
menores ou não, idade, IMC, vínculo empregatício, jornada
semanal de trabalho, jornada diária de trabalho e média de
rendimento mensal. Com o cruzamento dos dados do Perfil
de Amostra e as médias obtidas por tais grupos, realizou-se
a tabulação dos dados sendo estes analisados para obtenção
dos resultados. De acordo com Seidl e Zannon [3], a autoaplicação do questionário é mais vantajosa, pois, além de
requerer menos tempo, permite que a pessoa responda no
seu ritmo, podendo voltar aos itens e refletir melhor sobre as
respostas fornecidas.
Este cruzamento de dados foi efetuado da seguinte forma,
realizou-se o cruzamento de cada dado do perfil de amostra selecionado para análise com os 8 domínios do SF-36.
Realizou-se, portanto, o cruzamento do sexo masculino em
relação ao domínio de capacidade funcional, dor, aspectos
físicos, aspectos sociais, aspectos emocionais, saúde mental,
estado geral de saúde e vitalidade, obtendo-se assim médias
de cada grupo em relação a cada domínio. Em seguida, foi
realizado o cálculo de médias gerais de cada grupo do perfil
de amostra, uma média geral do sexo masculino, média geral
do sexo feminino, média geral dos casados, dos solteiros, e
assim por diante, sendo esta a média de todos os domínios.
Com estes dados foram confeccionadas as tabelas divididas
com 2 a 3 grupos do perfil de amostra em cada tabela, para
análise dos dados e discussão dos resultados.
Resultados
A Tabela I é relativa à classificação por gênero, estado
civil e dependentes menores dos profissionais fisioterapeutas
de Joinville/SC. Pode-se observar que as melhores médias de
capacidade funcional foram encontradas entre os profissionais
do sexo feminino (86,08), e entre os profissionais que não
tem filhos (90,00). Com relação aos aspectos físicos, nota-se
uma certa equivalência entre todos os profissionais, havendo
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
uma pequena diferença entre os grupos estudados, sendo a
melhor média encontrada entre os profissionais que possuem
dependentes menores (79,69), e a menor média entre os
fisioterapeutas do sexo feminino (77,37). No tocante aos
aspectos sociais, observa-se que há também uma certa equivalência entre os profissionais, porém há uma maior diferença
relacionada ao estado civil, tendo os solteiros uma média de
81,11 em relação à 67,55 entre os profissionais casados. Para
a análise de aspectos emocionais percebe-se uma diferença
maior entre os gêneros, tendo as mulheres uma média de
75,33 em relação à 71,54 dos homens, e diferença maior
ainda entre os profissionais com dependentes, com média de
84,38 em relação à 75,00 dos profissionais sem dependentes.
No domínio vitalidade, nota-se grande diferença entre os
gêneros, tendo os homens média de 88,46 em relação à 63,31
das mulheres, e também diferença relacionada ao estado civil,
tendo os casados média 81,33 comparado à 62,89 dos solteiros. Já no aspecto dor, a análise foi favorável, principalmente
aos homens (85,58). No estado geral de saúde há maiores
diferenças entre as médias relacionadas ao gênero, tendo os
homens 82,69 em relação às mulheres com 78,10, e também
entre profissionais com dependentes com 82,41 contra 76,09
dos sem dependentes. No tocante à saúde mental nota-se que
há uma maior diferença novamente entre os gêneros, tendo os
17
homens 93,08 em relação a 76,05 das mulheres. E nas médias
gerais também há uma maior diferença entre os gêneros com
82,00 dos homens relacionando-se a 75,47 das mulheres.
A Tabela II mostra os profissionais fisioterapeutas de
Joinville, de acordo com a idade e Índice de Massa Corpórea
(IMC).
Nota-se que, em relação ao aspecto da capacidade funcional, no quesito idade há melhor média entre os fisioterapeutas
de 20 a 30 anos (90,27), juntamente com os fisioterapeutas
acima de 41 anos (89,50). Já no quesito IMC, observa-se
uma melhor média entre os fisioterapeutas com peso normal
(88,64) e os fisioterapeutas acima do peso (86,19). Na análise
dos aspectos físicos, observa-se que há uma melhor média entre os fisioterapeutas acima de 41 anos (90,00), já em relação
ao IMC, é visível uma melhor média entre os fisioterapeutas
obesos (80,00), porém quase que equivalentes encontram-se
os fisioterapeutas com peso normal (79,64). Com referência
aos aspectos sociais, novamente há melhor média em relação
à idade entre os fisioterapeutas acima de 41 anos (91,25), já
em relação ao IMC as melhores médias neste domínio são
dos profissionais acima do peso (86,31), e dos fisioterapeutas
com peso normal (83,01), e a pior média está entre os fisioterapeutas abaixo do peso (50,00). Em relação aos aspectos
emocionais, há uma diferença grande entre fisioterapeutas
Tabela I - Fisioterapeutas de Joinville classificados por gênero, estado civil e dependentes menores.
Domínios
1-Capac. funcional
2-Aspectos fisícos
3-Aspectos sociais
4-Aspectos emocionais
5-Vitalidade
6-Dor
7-Estado geral saúde
8-Saúde mental
Total
Gênero
Homem (26%) Mulher (74%)
75,39
86,08
78,15
77,37
81,08
79,70
71,54
75,33
88,46
63,31
85,58
67,87
82,69
78,10
93,08
76,05
82,00
75,47
Estado civil
Casados*
Solteiros
87,91
87,89
79,55
77,78
67,55
81,11
76,97
79,26
81,33
62,89
70,58
68,89
77,95
78,31
78,69
75,73
77,56
76,48
Dependentes menores
Tem filho**
Não tem filho
83,44
90,00
79,69
78,31
82,42
80,67
84,38
75,00
68,69
63,97
70,81
69,35
82,41
76,09
78,00
77,06
78,73
76,31
* Os profissionais classificados como casados são aqueles que declararam ter um companheiro (a) estável.
** Os profissionais podem ter mais de um filho.
Tabela II - Fisioterapeutas de Joinville classificados por idade e IMC.
Domínios
1-Capac. funcional
2-Aspectos fisícos
3-Aspectos sociais
4-Aspectos emocionais
5-Vitalidade
6-Dor
7-Estado geral saúde
8-Saúde mental
Total
20 a 30
anos
90,27
76,82
81,82
72,73
63,00
68,44
78,80
76,07
75,99
Idade
31 a 40
anos
83,71
78,57
81,91
66,71
77,44
70,74
75,26
77,37
76,46
Índice de Massa Corpórea (IMC)
41 ou +
anos
89,50
90,00
91,25
93,33
74,50
74,20
84,30
84,40
85,19
Baixo peso
83,75
68,75
50,00
66,67
51,25
51,50
61,50
57,00
61,30
Peso normal
88,64
79,64
83,01
76,19
66,00
70,31
80,04
78,57
77,80
Acima peso
86,19
77,38
86,31
84,13
69,05
72,48
79,33
79,81
79,33
Obeso
82,00
80,00
60,00
86,67
54,00
66,40
59,20
66,40
69,33
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
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com mais de 41 anos (93,33) em relação aos profissionais com
31 a 40 anos (66,71), já no IMC nota-se diferença entre os
obesos (86,67), acima do peso (84,13), em relação aos abaixo
do peso (66,67). No domínio da vitalidade, observou-se uma
melhor média entre fisioterapeutas com idade entre 31 a 40
anos (77,44), já a pior média é observada entre os fisioterapeutas considerados abaixo do peso (51,25). No aspecto da
dor, há novamente uma melhor média entre os fisioterapeutas
com mais de 41 anos, tendo média igual a 74,20, já a pior
média neste aspecto é observado entre os fisioterapeutas abaixo
do peso, com uma média de 51,50. Novamente no aspecto
de estado geral de saúde há um domínio dos fisioterapeutas
com mais de 41 anos, apresentando uma média de 84,30, já
a pior média está entre os fisioterapeutas considerados obesos, com média igual a 59,20. Em relação à saúde mental os
fisioterapeutas com mais de 41 anos apresentam novamente
melhor média (84,40), e também a pior média está entre os
fisioterapeutas obesos (66,40). Com isto, pode-se observar
com esta tabela que os fisioterapeutas com mais de 41 anos e
acima do peso foram os que apresentaram uma melhor média
geral, obtendo-se 85,19 e 79,33, respectivamente.
A Tabela III é relativa à classificação por vínculo e jornada
semanal de trabalho dos fisioterapeutas de Joinville – SC. Nesta é possível observar que em relação à capacidade funcional há
uma melhor média entre os fisioterapeutas que atuam como
autônomos e assalariados (94,17) e os que trabalham 6 dias
por semana (90,00), ainda neste aspecto, nota-se que a pior
média está entre os fisioterapeutas que têm jornada semanal
de trabalho igual a 7 dias (73,00). Nos aspectos físicos, notase uma aparente igualdade entre autônomos+assalariados
(83,33), assalariados (82,35) e os que trabalham 5 dias por
semana (82,06), em relação aos que trabalham 7 dias por
semana (40,00). Nos aspectos sociais, observa-se a melhor
média entre os que possuem jornada semanal igual a 5 dias
(83,95) em relação aos que trabalham 7 dias por semana
(50,00). No domínio dos aspectos emocionais, nota-se que
há uma melhor média entre os profissionais autônomos
(81,48), seguidos pelos autônomos+assalariados (80,56) e
os profissionais que têm jornada semanal de 6 dias (80,00),
obtendo a pior média os fisioterapeutas que trabalham 7 dias
por semana (60,00). Em relação à vitalidade, nota-se aparente
igualdade entre a maioria dos grupos, tendo a maior média,
profissionais autônomos+assalariados (67,08), em contrapartida, a pior média (52,00) dos profissionais com jornada
semanal de 7 dias. Em relação ao domínio dor, há menor
diferença entre os grupos, sendo a melhor média (73,17)
dos autônomos+assalariados, em relação aos profissionais
que atuam 6 dias por semana (65,40). No domínio do estado
geral de saúde, todos os grupos possuem média entre 78,00 e
79,09, exceto os profissionais que têm jornada semanal de 6
dias por semana que possuem média igual a 69,80. No domínio da saúde mental, novamente há uma pequena diferença
entre os aspectos vinculados, tendo como melhor média os
fisioterapeutas que têm jornada semanal de trabalho igual a
6 dias (79,20) e os fisioterapeutas que trabalham 7 dias por
semana (65,60). Ainda nesta Tabela III, percebe-se que os
fisioterapeutas que atuam 7 dias por semana obtiveram a pior
média geral, sendo igual a 60,78, já os demais profissionais
vinculados nesta tabela obtiveram médias com diferenças
ínfimas entre eles, ficando entre 73,96 e 79,54.
Na Tabela IV, observa-se a classificação dos fisioterapeutas de Joinville por jornada diária de trabalho e rendimento
mensal. No quesito de capacidade funcional, há uma média
quase que equivalente entre todos profissionais vinculados,
tendo a melhor média os fisioterapeutas com jornada diária
igual a 4 horas (91,25), e sendo a pior média a dos profissionais que trabalham 6 horas por dia (81,47). Nos aspectos
físicos, observa-se melhor média dos com jornada diária de 4
horas (100,00), em relação aos que tem média salarial de 1 a
3 salários (76,43). Em relação aos aspectos sociais, a melhor
média continua entre os profissionais com jornada diária de 4
horas (96,98), e a pior média dos que possuem carga horária
superior a 8 horas (77,21). No tocante aos aspectos emocionais, ainda há a melhor média entre os que atuam 4 horas por
dia (91,67) em comparação aos que tem média salarial de 1
a 3 salários (72,38). No domínio vitalidade, não há grandes
diferenças, sendo a melhor média (73,75), dos que atuam 4
horas por dia em relação a (62,75), dos que atuam mais de
8 horas por dia. No quesito dor, a melhor média esta entre
os profissionais com carga horária superior a 8 horas por dia
Tabela III - Fisioterapeutas de Joinville classificados por vínculo e jornada semanal de trabalho.
Domínios
1-Capac. funcional
2-Aspectos fisícos
3-Aspectos sociais
4-Aspectos emocionais
5-Vitalidade
6-Dor
7-Estado geral saúde
8-Saúde mental
Total
Assalar.
86,03
82,35
81,93
71,57
63,82
70,12
78,21
74,47
76,06
Vínculo de trabalho
Autonomo
Aut.+Assal.
87,69
94,17
75,46
83,33
80,79
81,25
81,48
80,56
66,11
67,08
68,89
73,17
78,06
78,08
78,89
78,67
77,17
79,54
Jornada semanal de trabalho
5 dias
6 dias
7 dias
88,53
90,00
73,00
82,06
70,00
40,00
83,95
73,75
50,00
78,82
80,00
60,00
66,47
63,50
52,00
70,47
65,40
67,60
79,09
69,80
78,00
77,84
79,20
65,60
78,40
73,96
60,78
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
19
Tabela IV - Fisioterapeutas de Joinville classificados por jornada diária de trabalho e rendimento mensal.
Jornada diária de trabalho
Domínios
1-Capac. funcional
2-Aspectos fisícos
3-Aspectos sociais
4-Aspectos emocionais
5-Vitalidade
6-Dor
7-Estado geral saúde
8-Saúde mental
Total
4 horas
91,25
100,00
96,98
91,67
73,75
62,00
82,75
84,00
85,30
6 horas
81,47
77,94
87,50
74,51
68,24
69,65
77,24
77,88
76,80
8 horas
89,82
79,46
82,52
83,33
67,50
68,36
80,89
79,14
78,88
(71,29), sendo a pior média dos que atuam 4 horas por dia
(62,00). Em relação ao estado geral de saúde, há melhor média
entre os fisioterapeutas que atuam 4 horas por dia (82,75),
e a pior média é dos que tem média salarial de 1 a 3 salários
mínimos (74,77). Sobre saúde mental, novamente há melhor
média entre os que atuam 4 horas por dia (84,00), em relação
a (73,94), dos que tem média salarial de 1 a 3 salários. Tendo nesta tabela a melhor média geral dos profissionais com
jornada diária de trabalho de 4 horas (85,30), em relação aos
que tem média salarial de 1 a 3 salários (74,47).
Discussão
Por se tratar de um trabalho com certo ineditismo, pois
se refere a um grupo específico de trabalhadores, não comumente abordado em estudos de QVT, há algumas relações
entre alguns domínios pesquisados no SF-36 que merecem
consideração. Porém, nota-se certa dificuldade para comparação com outros autores, devido a falta de estudos deste tipo.
Em relação aos domínios do SF-36, nota-se achados importantes entre estes. Na capacidade funcional, que, segundo
Ciconelli [14], avalia a presença e extensão de limitações relacionadas à capacidade física, foi a segunda pior média neste
quesito encontrada entre os fisioterapeutas do sexo masculino
(75,39), ganhando somente dos profissionais que têm jornada
semanal de trabalho igual a 7 dias (73,00). Isto contrapõe o
fato de os homens terem uma melhor média geral e geralmente
serem considerados seres mais fortes e resistentes pela maioria
da população. Diante do presente estudo, ainda nota-se uma
relação positiva entre diversificação profissional e capacidade
funcional, verificando-se uma melhor média neste domínio entre profissionais que possuem rendimentos de forma assalariada
e mais o rendimento como profissional autônomo (94,17), em
relação a (87,69) dos autônomos e (86,03) dos assalariados.
No tocante aos aspectos físicos e estado geral de saúde,
segundo Souza et al. [2], que estudaram a qualidade de vida
de 206 caminhoneiros brasileiros, há uma relação negativa
entre menor tempo de descanso e função física e estado geral
de saúde, sendo isto também evidenciado no presente estudo,
verificando-se que têm melhor QV nestes quesitos os fisiote-
Acima de 8
horas
88,73
76,96
77,21
75,16
62,75
71,29
76,51
75,69
75,54
1a3
salários
87,00
76,43
82,50
72,38
63,43
65,31
74,77
73,94
74,47
Rendimento mensal
3a6
Acima 6
salários
salários
90,11
84,76
79,55
80,95
80,07
81,55
80,30
82,54
65,68
68,33
69,77
77,43
80,41
78,86
77,91
81,91
77,98
79,54
rapeutas com carga horária igual a 4 horas diárias, sendo esta
também melhor que dos fisioterapeutas que possuem mais
de 8 horas de trabalhos diárias.
Em relação aos aspectos sociais, Ciconelli et al. [14],
descrevem este item como sendo a análise da integração do
indivíduo em atividades sociais. Com isto, pode-se entender
o fato de os fisioterapeutas com jornada semanal de trabalho
igual a 7 dias terem obtido uma média de 50,00, muito inferior neste quesito em relação aos demais grupos do perfil
de amostra analisados.
Em relação ao domínio dor, se compararmos os resultados
obtidos no presente estudo com estudo sobre qualidade de
vida da equipe de enfermagem do centro cirúrgico, por Oler
et al. [17], verifica-se que a média obtida no estudo é de
74,8; sendo que somente 2 dos 9 grupos do perfil de amostra
analisados obtiveram média superior a 74,8, e sendo a média
geral dos fisioterapeutas estudados igual a 69,4, havendo assim
uma possível relação negativa entre trabalho da fisioterapia
e o aspecto dor.
No tocante a saúde mental, segundo Ciconelli et al. [14]
este domínio analisa questões sobre ansiedade, depressão,
alterações no comportamento ou descontrole emocional e
bem-estar psicológico. Sendo que neste quesito, os profissionais com menor média (57,00), são os que se encontram
abaixo do peso, podendo haver uma relação negativa entre
estes, talvez se encontrem com algum problema que os esteja
levando a uma má qualidade de vida neste quesito. Observase, também, que os profissionais abaixo do peso apresentam
menor média geral diante dos demais grupos relacionados
ao IMC.
Pela análise dos resultados gerais, verifica-se que as melhores médias entre os grupos de fisioterapeutas pesquisados,
estão entre os profissionais que apresentam uma jornada de
trabalho diário igual a 4 horas com (85,30), sendo esta relação
também positiva em estudo de Souza et al. [2], profissionais
com idade acima de 41 anos (85,19) e do sexo masculino
(82,00).
Outro fato interessante é a questão de que as mulheres
correspondem a mais de 70% da população estudada, porém
estas possuem uma média geral inferior ao dos homens, sendo
20
a média feminina de 75,47, em relação à 82,00 do sexo masculino. Podendo isto estar atribuído ao fato de que as mulheres
possuam geralmente funções múltiplas, como profissionais
de fisioterapia somadas as funções de mãe e governantas do
lar. Isto também é evidenciado no estudo de Lipp et al. [18]
que estudou o stress de Magistrados da Justiça do Trabalho.
Verifica-se também, que os fisioterapeutas que trabalham
em média 7 dias por semana têm uma média geral de 60,78,
ínfima em relação aos que possuem uma jornada semanal
menor, como, por exemplo, de 5 dias que têm a média em
78,40. Este fato pode estar relacionado ao maior descanso
dos últimos, ou talvez sejam profissionais autônomos que
não precisem cumprir jornadas impostas. Também, pode-se
elucidar que possivelmente os profissionais com média de 7
dias trabalhados por semana, provavelmente, não sintam-se
recompensados de uma forma justa, sendo que, segundo
Pereira [19], estudo sobre QVT de profissionais de vendas
de uma empresa na cidade de Niterói, Rio de Janeiro, teve
um resultado satisfatório quanto a QVT, tendo como um dos
critérios para esta satisfação o fato destes profissionais terem
uma compensação financeira justa.
Conclusão
O presente estudo teve como objetivo geral, verificar
o índice de QV de uma classe de trabalhadores da área da
saúde, os profissionais fisioterapeutas atuantes no município
de Joinville/SC.
Verifica-se pelo questionário perfil da amostra, que há uma
prevalência muito grande do número de mulheres atuantes
na área da fisioterapia na cidade de Joinville, sendo que elas
são mais de 70% da população dos fisioterapeutas deste município. Porém, verifica-se que estas possuem uma média de
qualidade de vida inferior a dos homens, podendo isto estar
atribuído a realização de tripla jornada.
Este estudo traz, ainda, informações epidemiológicas muito importantes para bancos de dados de órgãos que analisam
e fiscalizam a atuação dos fisioterapeutas de Joinville, pois
mostram sinais de que se deve, hoje, priorizar a fiscalização
da carga horária de trabalho indicada pelo Coffito. Observa-se
que quanto mais se trabalha, o déficit na qualidade de vida
desse profissional é maior, pois é um trabalho manual de desgaste físico. Isto também fica evidenciado na baixa média geral
dos profissionais que têm jornada semanal de trabalho igual a
7 dias, perdendo deste jeito, muitas vezes, o convívio social.
Verificou-se uma prevalência muito grande entre uma
boa média de qualidade de vida entre fisioterapeutas homens
(82,00), fisioterapeutas com idade superior a 41 anos (85,19) e
também entre fisioterapeutas que possuem uma jornada diária
de trabalho igual a 4 horas (85,30). Isto, talvez, seja reflexo
dos profissionais, mais bem posicionados, já estruturados, com
mais experiência e que possuem alguma estabilidade financeira
e realização familiar. O que implica na observação que, em
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
geral, o exercer dessa profissão passa a contribuir para a QV
a partir do momento que o profissional esteja consolidado,
com certa tranquilidade na atração de seus pacientes, com
seu trabalho divulgado pelo tempo e pela experiência na
formação e na vida.
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Publica 2001;9(1):1-6.
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Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário
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19. Pereira RAV. Dimensões da qualidade de vida no trabalho:
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Janeiro; 2004.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
21
Artigo original
Comparação entre os valores obtidos e previstos
da força muscular respiratória em uma coorte de
adultos saudáveis da região oeste de São Paulo
Comparison between the obtained and predicted values
of the respiratory muscle strength in a cohort of healthy adults
of the São Paulo west region
Thaís de Lima Laranjeira*, Maria Imaculada de Lima Montebelo*, Daniela Ike**, Karina Maria Cancelliero**,
Dirceu Costa***
*Programa de Pós-graduação e Curso de Graduação em Fisioterapia da UNIMEP, Piracicaba/SP, **Programa de Pós-graduação em
Fisioterapia da UFSCAR, ***Professor do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da UFSCAR e Ciências da Reabilitação da
UNINOVE
Resumo
Abstract
Objetivo: Avaliar a força muscular respiratória pela pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), verificando a correlação entre os valores obtidos e previstos pela equação
de Neder et al. em indivíduos saudáveis. Método: Foi realizada uma
avaliação da força muscular respiratória em 128 indivíduos saudáveis (ambos os sexos) com um manovacuômetro analógico. Para o
cálculo dos valores previstos da PImáx e PEmáx foram utilizadas as
equações propostas por Neder et al. Para a análise estatística foram
utilizados o teste Shapiro-Wilk e o teste de correlação de Spearman.
Resultados: A análise de correlação foi realizada entre os valores
obtidos de PImáx e PEmáx de homens e mulheres com os valores
propostos pela equação de Neder et al. Os valores de PImáx, tanto
para os homens quanto para as mulheres, foram inferiores aos valores
preditos, exceto na faixa etária de 61-70 anos do sexo feminino.
Os valores da PEmáx, em ambos os sexos, foram, em sua maioria,
inferiores aos valores da equação apresentando apenas um resultado
significativo para a faixa etária de 31-40 anos do sexo masculino.
Conclusão: Os valores obtidos no nosso estudo foram inferiores aos
previstos pela equação de Neder et al. , indicando a necessidade de
novos estudos para contribuir na equação de valores previstos para
a PImáx e PEmáx, em indivíduos da população brasileira.
Objective: To evaluate the respiratory muscle strength by maximal inspiratory pressure (MIP) and the maximal expiratory pressure
(MEP), observing the correlation between obtained and predicted
values by Neder et al. equation in healthy subjects. Methods: It was
carried out an evaluation of respiratory muscle strength in 128 healthy subjects (both gender) with an aneroid manometer/vacuometer.
For the calculation of MIP and MEP predicted values, the equation
proposed by Neder et al. was used. For the statistical analysis the
Shapiro-Wilk test and the Spearman correlation test were used.
Results: The correlation analysis was performed between MIP and
MEP obtained values of men and women with the proposed values
by the Neder et al. equation. Both for men and women the MIP
values were inferior to the predicted values, except for the female
gender in the 61-70 age group. The MEP values, in both genders,
were inferior to the equation values, showing only one significant
result for the male gender in the 31-40 age group. Conclusion: The
obtained values in our study were inferior to the predicted values of
Neder et al. and we concluded that more studies may contribute to
the equation of predicted values for Brazilian population individuals.
Key-words: muscle strength, physical therapy, respiratory
muscles.
Palavras-chave: força muscular, fisioterapia, músculos
respiratórios.
Recebido em 27 de abril de 2009; aceito em 10 de novembro de 2009.
Endereço para correspondência: Dirceu Costa, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) - Departamento de Fisioterapia, Rodovia Washington
Luís (SP-310), km 235, 13565-905 São Carlos, SP, Tel: (16) 3351-8343, E-mail: [email protected] / [email protected]
22
Introdução
A força muscular respiratória é definida como sendo a
máxima e a mínima pressão mensurada ao nível da boca,
devido a um esforço muscular necessário à mudança de
pressão [1,2]. Ela pode ser mensurada por meio das pressões
sub e supra-atmosférica que esses músculos são capazes de
gerar, sendo, portanto, a pressão inspiratória máxima (PImáx)
a maior pressão que pode ser gerada durante a inspiração
forçada contra uma via aérea ocluída; e a pressão expiratória
máxima (PEmáx), a maior pressão que pode ser desenvolvida
durante um vigoroso esforço expiratório contra uma via aérea
ocluída [3].
A avaliação da força muscular respiratória a partir das
pressões respiratórias máximas tem sido amplamente estudada
nas últimas décadas. A medida quantitativa da função dos
músculos respiratórios mais simples e amplamente utilizada
é a pressão respiratória estática máxima gerada na boca [4].
A mensuração dessas pressões respiratórias máximas é um
procedimento simples, rápido e não-invasivo.
Em 1969, Black e Hyatt [5] introduziram uma forma
simples de mensuração das pressões respiratórias máximas
por meio de um manovacuômetro em escala de cmH2O
(centímetros de água). Essa escala também pode ser em
mmHg (milímetros de mercúrio) [6] e pelo uso de uma
coluna d’água [7,8]. Contudo, é importante considerar
que este método avalia somente a força do conjunto dos
músculos inspiratórios ou expiratórios, mas não de cada
músculo isoladamente [9].
De acordo com Mangelsdorff et al. [10], a PImáx representa a força desenvolvida pelos músculos inspiratórios. Com
relação à PEmáx, esta é uma medida que indica a força dos
músculos abdominais, intercostais internos e do triângulo
esternal [11,12]. Essas medidas são importantes na avaliação
da força dos músculos respiratórios em diferentes condições
como em indivíduos saudáveis de diferentes faixas etárias; em
pacientes com distúrbios de diferentes origens; no pré e pósoperatório de cirurgias tóracoabdominais, e em treinamento
muscular respiratório [3,13,14].
Frente à importância da mensuração das pressões respiratórias máximas, muitos estudos surgiram na tentativa de se
estabelecerem tabelas de valores de referências, considerandose fatores como idade, sexo e altura, em diferentes populações
[5,14-19]. Black e Hyatt [5] realizaram um estudo com 120
indivíduos saudáveis, de ambos os sexos, com idade entre 20
e 86 anos, determinando os valores de pressões respiratórias
máximas e equações de referência para a população saudável,
levando em consideração sexo e idade. Wilson et al. [17] mediram a PImáx e PEmáx de 370 adultos e crianças caucasianos
britânicos, relacionando idade, altura e peso para formular
equações de valores previstos, e constataram que nos homens
tanto a PImáx quanto a PEmáx se correlacionaram significativamente apenas com a idade, enquanto que nas mulheres
houve correlação com a altura. Bruschi et al. [18] realizaram
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
um estudo para definir valores de referência das pressões respiratórias máximas em 625 indivíduos saudáveis (266 homens e
359 mulheres) na população italiana, tendo como parâmetros
a idade, o sexo e a área de superfície corporal. Já Johan et al.
[19], em 1997, fizeram um estudo comparando os valores
das pressões (PImáx e PEmáx) em adultos chineses, malásios
e indianos, verificando diferenças étnicas significativas nas
pressões respiratórias.
No Brasil, Camelo et al. [20] foram os primeiros a descrever valores de PImáx e PEmáx, avaliando 60 indivíduos
saudáveis de ambos os sexos, com idade entre 20 e 49 anos.
Neder et al. [3] propuseram fórmulas de valores previstos
para homens e mulheres, em diferentes idades. Parreira et
al. [13] recrutaram 47 homens e 56 mulheres saudáveis, não
fumantes, com idade entre 20 a 80 anos, com a finalidade de
comparar os valores encontrados das pressões respiratórias
máximas em uma amostra de indivíduos saudáveis de Minas
Gerais com valores preditos pelas equações propostas por
Neder et al. [3].
Contudo, as equações para tais valores previstos, ao serem
colocadas na prática clínica, nem sempre se correlacionam
com os valores obtidos, justificando a necessidade de novos
estudos sobre este tema, principalmente pela sua importância
e uso frequente na fisioterapia respiratória.
Objetivos
O objetivo deste trabalho foi avaliar a força muscular
respiratória, representada pela pressão inspiratória máxima
(PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx), verificando
a correlação entre os valores obtidos e previstos pela equação
de Neder et al. [3], em ambos os sexos, abrangendo uma faixa
etária de 20 a 80 anos em indivíduos saudáveis na população
brasileira, especificamente na região de Piracicaba/SP.
Material e métodos
Casuística
Participaram deste estudo, 128 indivíduos saudáveis de
20 a 80 anos, sendo 62 homens e 66 mulheres, que não apresentavam histórico de doenças pulmonares e hipertensão,
os quais foram selecionados aleatoriamente, provenientes de
diversas cidades na região de Piracicaba/SP. Foram excluídos
os pacientes com doenças pulmonares, cardiovasculares,
neurológicas e disfunções ortopédicas que impedissem a
realização dos testes. Os procedimentos do estudo foram
aprovados pelo Comitê de Ética da Instituição (Processo
n. 07/2007) e todos os indivíduos assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Além disso, semelhante
ao estudo de Neder et al., os indivíduos foram estratificados
em subgrupos de acordo com a idade (20-30, 31-40, 41-50,
51-60, 61-70, 71-80 anos) e gênero, apresentando um total
de 12 estratos.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Procedimento inicial
Inicialmente, foi realizada a anamnese, com o preenchimento de uma ficha de avaliação, constituída de questões
referentes ao tabagismo, prática de atividade física regular,
presença de disfunções cardiovasculares e respiratórias,
antecedentes familiares e medicamentos em uso. Após esse
procedimento, foi realizada a aferição da pressão arterial, por
meio de um esfignomanômetro da marca Tycos®, e avaliação
antropométrica mensurando o peso e a altura do indivíduo
por meio de uma balança antropométrica manual da marca
Welmy® de 0 a 150 kg, sendo que, posteriormente foi calculado o índice de massa corporal (IMC), pela fórmula peso/
altura2.
Com relação ao período das coletas, essas foram realizadas
no período vespertino com todos os voluntários.
Avaliação da força muscular respiratória
Para a mensuração da força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) foi utilizado um manovacuômetro analógico escalonado em cmH2O com variação de +300 a -300
cmH2O da marca Ger-Ar® São Paulo, Brasil. O mesmo
foi conectado a uma traquéia com 1 m de comprimento
e 2 cm de diâmetro interno, sendo que sua extremidade
foi conectada a um bocal, contendo um orifício de aproximadamente 2 mm de diâmetro, com a finalidade de
proporcionar um escape de ar e, assim, prevenir a elevação da pressão da cavidade oral gerada, exclusivamente,
pela contração indesejada dos músculos da parede bucal,
evitando interferência destes nos resultados, conforme
recomendações de Camelo et al. [20].
O aparelho foi calibrado anteriormente ao início do
estudo, segundo recomendações do Inmetro, por meio da
aplicação crescente de pressão e vácuo até o limite estabelecido pelo fabricante do equipamento. Anteriormente a cada
teste, foi realizada uma verificação da posição do ponteiro no
ponto zero e, caso necessário, um simples ajuste do parafuso
do ponteiro foi realizado.
As manobras para a medida da força muscular respiratória
foram realizadas com o voluntário na posição sentada, estando
o tronco num ângulo de 90º com o quadril e com um clipe
nasal colocado em toda manobra. A PImáx foi mensurada a
partir do Volume Residual (VR), ou seja, após uma expiração máxima, enquanto a PEmáx foi mensurada a partir da
capacidade pulmonar total (CPT), após o indivíduo realizar
uma inspiração máxima [21]. Todos os indivíduos realizaram
no mínimo três medidas reprodutíveis, sendo sustentadas
por dois segundos [3]. Com relação ao intervalo entre as
três manobras, o voluntário fazia a próxima de acordo com
o descanso necessário individual para realizá-la, o que durou
aproximadamente três minutos.
Todos os indivíduos foram avaliados por apenas um examinador durante todos os procedimentos executados.
23
Neste estudo, os valores de PImáx e PEmáx encontrados
foram comparados com os valores preditos pelas equações
propostas por Neder et al. a saber:
Homens: PImáx: y = -0,80 (idade) + 155,3; SEE = 17.3
PEmáx: y = -0,81 (idade) + 165,3; SEE = 15.6
Mulheres: PImáx: y = -0,49 (idade) + 110,4; SEE = 9.1
PEmáx: y = -0,61 (idade) + 115,6; SEE = 11.2
Análise dos dados
Para análise dos dados, foi, inicialmente, computado o
maior valor das pressões máximas, desde que este não excedesse 10% em relação ao valor mais próximo. No tratamento
estatístico dos dados, aplicou-se o teste de normalidade de
Shapiro-Wilk e, para verificar a associação entre esses valores
previstos e observados, foi utilizado o coeficiente de correlação
de Spearman, sendo considerados como diferença significativa
valores de p < 0,05. Utilizando o programa Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS) na versão 13.0, sendo que os
valores estão expressos em média ± desvio-padrão.
Para a avaliação da concordância entre dois métodos de
medida, foi utilizado o teste e o gráfico de Bland-Altman,
pelo programa Medcalc.
Resultados
Primeiramente, pode-se observar na Tabela I os dados antropométricos e demográficos da amostra, bem como a distribuição
dos indivíduos em relação ao gênero e a faixa etária, ressaltando
que foram avaliados 128 indivíduos (62 homens e 66 mulheres).
Os dados foram apresentados separadamente para mulheres e homens. Quanto à PImáx, pode-se observar na Tabela
II, que os valores obtidos, tanto nos homens quanto nas
mulheres, foram inferiores aos valores preditos, exceto na
faixa etária de 61-70 anos nas mulheres (p < 0,05), no qual
houve valor significante de correlação.
Com relação aos valores da PEmáx, tanto para os homens
quanto para as mulheres, foram, em sua maioria, inferiores
aos valores preditos pela equação de Neder et al. [3] conforme
está descrito na Tabela III, apresentando apenas um resultado
significante de correlação na faixa etária de 31-40 anos nos
homens (p < 0,05).
O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) mostrou
concordância baixa para todas as dimensões, sendo que os
valores se apresentaram abaixo de 0,40; exceto para os valores
de PImáx do sexo masculino, que apresentou um ICC médio,
pois o índice foi igual a 0,53, como mostra a Tabela IV.
As Figuras 1, 2, 3 e 4 representam os gráficos de BlandAltman de concordância entre os valores de PImáx e PEmáx
obtidos e previstos, mostrando que houve concordância adequada entre os valores previstos comparados com os obtidos
pela fórmula de Neder et al. [3].
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
24
Tabela I - Características antropométricas e demográficas subdivididas em gênero e faixa etária.
Faixa etária Média de idade
(anos)
(anos e meses)
Peso (kg)
Estatura
(metros)
IMC (kg/m2)
Distribuição por
faixa etária (n)
Mulheres
20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
24,31 ± 2,98
35,90 ± 2,73
45,50 ± 3,27
56,20 ± 2,78
65,40 ± 3,14
75,56 ± 3,47
66,40 ± 17,90
66,95 ± 17,73
71,85 ± 10,28
73,07 ± 11,48
75,05 ± 12,81
62,89 ± 10,70
1,62 ± 0,06
1,63 ± 0,09
1,62 ± 0,03
1,62 ± 0,10
1,59 ± 0,06
1,57 ± 0,07
25,32 ± 6,10
25,68 ± 4,38
27,32 ± 3,86
28,80 ± 3,00
29,52 ± 4,38
25,69 ± 4,84
13
10
10
10
15
09
20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
25,69 ± 2,69
34,80 ± 3,43
46,22 ± 2,54
55,20 ± 2,74
65,63 ± 2,77
76,20 ± 3,63
82,77 ± 20,15
93,54 ± 13,00
84,99 ± 7,53
77,45 ± 10,11
74,75 ± 9,32
72,20 ± 6,81
1,78 ± 0,09
1,79 ± 0,06
1,75 ± 0,05
1,71 ± 0,07
1,70 ± 0,05
1,67 ± 0,05
23,69 ± 2,51
31,27 ± 4,74
27,81 ± 3,33
26,73 ± 2,93
25,87 ± 2,23
25,73 ± 1,43
13
10
09
10
10
10
Homens
Valores expressos em média ± desvio padrão.
Tabela II - Correlação entre os valores preditos e observados da PImáx sub-divididas em gênero e faixa etária.
Faixa etária
Mulheres
20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
Homens
20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
n
PImáx (Obtido)
PImáx (Previsto)
rs
P valor
13
10
10
10
15
09
-61,41 ± 15,50
-53,33 ± 9,08
-67,33 ± 19,66
-58,33 ± 19,29
-57,00 ± 23,35
-48,33 ± 18,93
-98,49 ± 1,46
-92,64 ± 1,13
-88,11 ± 1,60
-82,69 ± 1,32
-78,35 ± 1,54
-73,38 ± 1,70
0,32
-0,07
0,05
0,34
0,61*
-0,004
0,28
0,85
0,88
0,33
0,02*
0,98
13
10
09
10
10
10
-105,83 ± 35,11
-91,11 ± 23,36
-103,15 ± 36,27
-82,92 ± 21,11
-87,08 ± 21,49
-60,66 ± 26,81
-134,63 ± 2,65
-125,70 ± 2,83
-118,32 ± 2,03
-110,70 ± 2,21
-102,80 ± 2,22
-94,34 ± 2,91
-0,12
0,58
0,32
0,45
0,37
0,36
0,70
0,08
0,38
0,19
0,29
0,29
Valores expressos em média ± desvio padrão.
*p < 0,05 pela Correlação de Spearman (rs)
Tabela III - Correlação entre os valores preditos e observados da PEmáx sub-divididas em gênero e faixa etária.
Faixa etária (anos)
Mulheres
20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
Homens
20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
n
PEmáx (Obtido)
PEmáx (Previsto)
rs
P
13
10
10
10
15
09
78,08 ± 13,54
77,14 ± 13,90
99,33 ± 27,16
83,33 ± 25,77
80,22 ± 24,03
61,30 ± 14,52
100,77 ± 1,82
93,49 ± 1,41
87,85 ± 2,00
81,10 ± 1,65
75,71 ± 1,91
69,51 ± 2,12
0,08
-0,03
0,12
0,55
0,31
-0,24
0,79
0,95
0,73
0,10
0,25
0,52
13
10
09
10
10
10
136,67 ± 56,96
127,22 ± 27,46
131,11 ± 37,42
131,04 ± 36,70
130,00 ± 21,68
87,67 ± 18,84
144,38 ± 2,68
135,33 ± 2,86
127,86 ± 2,06
120,14 ± 2,24
112,14 ± 2,25
103,58 ± 2,94
-0,15
0,67*
0,36
-0,04
-0,13
-0,47
0,62
0,03*
0,34
0,92
0,73
0,17
Valores expressos em média ± desvio padrão.
*p < 0,05 pela Correlação de Spearman (rs)
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
25
Tabela IV - Valores e concordância entre as pressões inspiratória máxima (PImáx) e expiratória máxima (PEmáx) obtidas e previstas dos grupos masculino e feminino.
Pressões respiratórias máximas
PImáx (cmH2O)
Feminino
Masculino
PEmáx (cmH2O)
Feminino
Masculino
n
Valores obtidos
Valores previstos
ICC*
Valor p
67
61
-59,33 ± 19,11
-90,03 ± 30,30
-85,88 ± 8,77
-115,87 ± 14,51
0,31
0,53
0,07
0,00
67
61
81,52 ± 22,73
122,80 ± 34,93
85,07 ± 10,92
125,37 ± 14,69
0,27
0,39
0,099
0,026
Valores expressos em média ± desvio padrão.
ICC*: Concordância intraclasse.
Figura 1 - Grau de concordância entre a PImax obtida e a PImax
prevista para o grupo masculino, de acordo com o teste de BlandAltman. ±1,96SD: intervalo de confiança de 95%. Mean (cm):
Média da diferença entre as médias.
Figura 3 - Grau de concordância entre a PImax obtida e a PImax
prevista para o grupo feminino, de acordo com o teste de BlandAltman. ±1,96SD: intervalo de confiança de 95%. Mean (cm):
Média da diferença entre as médias.
PImax - Feminino
60
40
Mean
25,9
20
0
-1.96 SD
-27,0
-20
-40
-160 -140 -120 -100 -80
-60
-40
Média da PImax obtida e PImax prevista
20-30
31-40
Faixa etária
41-50 51-60
61-70
71-80
Figura 2 - Grau de concordância entre a PEmax obtida e a PEmax
prevista para o grupo masculino, de acordo com o teste de BlandAltman. ±1,96SD: intervalo de confiança de 95%. Mean (cm):
Média da diferença entre as médias.
PEmax obtida - PEmax prevista
PEmax - Masculino
150
100
+1.96 SD
62,1
50
Mean
-2,6
0
-50
-100
80
20-30
-1.96 SD
-67,2
100 120 140 160 180 200 220
Média da PEmax obtida e PEmax prevista
31-40
Faixa etária
41-50 51-60
61-70
71-80
PImax obtida - PImax prevista
+1.96 SD
78,7
80
80
+1.96 SD
64,0
60
40
Mean
26,6
20
0
-1.96 SD
-10,8
-20
-110 -100 -90 -80 -70 -60 -50 -40
Média da PImax obtida e PImax prevista
20-30
31-40
Faixa etária
41-50 51-60
61-70
71-80
Figura 4 - Grau de concordância entre a PEmax obtida e a PEmax
prevista para o grupo feminino, de acordo com o teste de BlandAltman. ±1,96SD: intervalo de confiança de 95%. Mean (cm):
Média da diferença entre as médias.
PEmax obtida - PEmax prevista
PImax obtida - PImax prevista
PImax - Masculino
100
PEmax - Feminino
60
+1.96 SD
41,8
40
20
Mean
-3,6
0
-20
-40
-1.96 SD
-48,9
-60
40
20-30
60
80
100
120
140
Média da PEmax obtida e PEmax prevista
31-40
Faixa etária
41-50 51-60
61-70
71-80
26
Discussão
Neste estudo, os valores encontrados de PImáx e PEmáx
foram comparados aos valores preditos pelas equações propostas por Neder et al. [3]. Em síntese, esses resultados foram: 1)
PImáx obtida tanto nos homens quanto nas mulheres, foram
inferiores aos valores preditos, exceto na faixa etária de 61-70
anos nas mulheres e 2) PEmáx obtida tanto para os homens
quanto para as mulheres foram inferiores aos valores preditos,
exceto na faixa etária de 31-40 anos nos homens.
Em relação aos valores previstos da força muscular respiratória e de seus valores de referência para indivíduos saudáveis,
obtidos por meio da utilização de equações de referência em
diferentes populações selecionadas, inclusive na população
brasileira, acreditamos que é importante estabelecer novas
equações que melhor possam predizer os valores de PImáx e
PEmáx para a população brasileira, saudável, e dividida em
diversas faixas etárias.
Os valores de referência das medidas das pressões respiratórias, como para muitas variáveis biológicas, devem
preferencialmente derivar de uma população geograficamente
relacionada e selecionada aleatoriamente na tentativa de melhorar tanto a precisão quanto seu poder preditivo. Sem isto,
a interpretação dos resultados dos testes poderia ser impedida
e propensa à interpretação errônea [3].
De acordo com nossos resultados, foi possível observar,
de maneira geral, que os valores de PImáx e PEmáx obtidos
foram menores que os previstos pela equação de Neder et al.
[3] sendo que tanto os valores de PImáx quanto de PEmáx
obtidos representaram apenas uma correlação significante
para PImáx e uma para PEmáx, assim como para Leal et al.
[22] e Parreira et al.[13] cujos resultados também não foram
capazes de detectar concordância entre os valores encontrados
e preditos na população estudada. Desta forma, isso indica
que os resultados demonstrados pela equação do respectivo
autor não foram suficientes para predizer os valores de PImáx
e PEmáx na população estudada, pois, esses, na maioria das
vezes, superestimam os valores obtidos por meio da manovacuometria na população estudada.
Nossos resultados também demonstraram que os homens
apresentaram valores de PImáx e PEmáx superiores ao das
mulheres em todas as faixas etárias, estando de acordo com
os achados de Black e Hyatt [5], Wilson et al. [17], Camelo
et al. [20], Bruschi et al. [18], Vincken et al. [23], Enright et
al. [24], Berry et al. [15], Harik-Khan et al. [16], Neder et al.
[3] e Hautmann et al. [25], Almeida et al. [26]. De acordo
com esses autores, os fatores que estariam correlacionados a
isto, podem ser as diferenças de dimensões corporais, podendo
decorrer da maior força muscular nos homens.
Além disso, apesar de não ter sido explorado neste trabalho a correlação das pressões PImáx e PEmáx com a idade,
estudos mostram que a idade influencia significativamente
os valores da PImáx e da PEmáx, tanto em homens como
em mulheres, sendo que a diminuição dessas duas variáveis
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
ocorrem progressivamente com o avançar de cada década,
apresentando assim uma correlação negativa entre a idade
e as pressões respiratórias [3,26,28-30]. Alguns autores
justificam esses resultados pela idade estar relacionada às
alterações fisiológicas próprias do processo de envelhecimento, como mudanças na composição do tecido pulmonar
e da caixa torácica, que acarretam diminuição da massa e
da eficiência da musculatura respiratória. Com o processo
de senescência, os pulmões sofrem alterações relacionadas
à quantidade e composição dos componentes dos tecidos
conjuntivos, promovendo diminuição do recolhimento
elástico pulmonar. A caixa torácica sofre progressiva diminuição em sua complacência devido à calcificação da
cartilagem das articulações costais e estreitamento dos discos
intervertebrais. Alterações na configuração do tórax também
ocorrem devido ao processo de osteoporose, que ocasiona
microfraturas parciais ou completas das vértebras, levando
ao aumento da cifose dorsal e do diâmetro anteroposterior
do tórax [27]. Os idosos têm redução na massa muscular do
diafragma e da musculatura acessória da respiração, como
também têm menor resposta desses músculos a um mesmo
nível de estimulação neural, o que justifica ainda mais que
pressões respiratórias máximas apresentam uma relação
importante com a idade [3].
Estudos futuros são necessários para avaliar a força muscular respiratória em indivíduos com as mesmas faixas etárias
deste estudo, mas em regiões diferentes, para que possa haver
uma comparação dos valores em relação a diferentes regiões
do Brasil. Com relação ao tamanho amostral, esta pode ser
aumentada, já que esta foi a nossa maior limitação encontrada
para conclusão deste trabalho.
Conclusão
Com base nos resultados obtidos neste estudo conclui-se
que os valores previstos propostos por Neder et al. não foram
suficientemente capazes de predizer os valores de PImáx e
PEmáx para os indivíduos da população estudada, pois não
houveram correlações positivas significativas entre a maioria
dos valores obtidos com os valores previstos pela equação
do autor citado. Dessa forma, recomenda-se a elaboração
de novos estudos sobre a previsão de valores da PImáx e da
PEmáx em indivíduos saudáveis da população brasileira,
para que possam servir de parâmetro de normalidade para
essa população.
Agradecimento
CNPq – Processo n. 502727/2007-1.
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Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
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28
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Artigo original
Tratamento da gordura ginóide através
da fonoforese com tiratricol
Treatment of gynoid fat through phonophoresis with tiratricol
Pâmela Billig Mello, Ft., M.Sc.*, Jocelaine Schulz, Ft.**, Aline Martinelli Piccinini***,
Luís Henrique Telles da Rosa, Ft., D.Sc.****, Patrícia Viana da Rosa, Ft.,D.Sc.*****
*Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas: Fisiologia – UFRGS, **Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio
Grande do Sul – UNIJUÍ, ***Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano, Escola Superior de Educação Física – UFRGS, ****Professor da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA, *****Professora da UNIJUÍ,
orientadora da pesquisa
Resumo
Abstract
Este estudo objetivou verificar os efeitos do tratamento da
gordura ginóide através da fonoforese com tiratricol (TRIAC). 24
mulheres voluntárias com idades entre 20 e 30 anos foram divididas
em três grupos: Grupo 1 (TRIAC); Grupo 2 (gel de condução) e
Grupo 3 (controle). Foi realizada uma avaliação física (incluindo
perimetria) e um exame de Ultrassonografia Diagnóstica para mensuração da camada superficial de gordura pré e pós-tratamento. O
tratamento foi realizado três vezes por semana, com duração de 10
minutos em cada região tratada. Na análise dos resultados utilizou-se
Teste t de Student e/ou ANOVA de uma via seguida de post hoc de
Tukey. Com relação aos resultados da medida perimétrica da coxa,
no Grupo 1 (TRIAC) foi identificada diferença entre os valores
pré e pós-tratamento. O grupo 1 apresentou uma maior perda de
gordura após o tratamento, o que sugere que o TRIAC foi efetivo na
redução da gordura. Concluímos que a fonoforese com permeação
de TRIAC é um recurso eficaz que pode ser usado no tratamento
da gordura localizada ginóide.
The aim of this study was to verify the effects of treatment using
phonophoresis with tiratricol (TRIAC) on gynoid fat. 24 women
aged 20 to 30 years were assigned according to three groups: Group
1 (TRIAC); Group 2 (gel driving) and Group 3 (Control). Subjects
were submitted to physical assessment (including perimeter) and
a Diagnostic Ultrasonography to quantify the superficial layer of
fat pre and post-treatment. The treatment was performed three
times per week, in sessions of 10 minutes at each area treated.
Data analysis involved Student’s t-test and/or one way ANOVA
followed by post-hoc Tukey. Regarding perimeter of the thigh, in
the group 1 (TRIAC) was identified a difference between the pre
and post-treatment. Group 1 showed the higher magnitude of fat
lost after treatment, which suggests TRIAC was effective to reduce
fat. We conclude that phonophoresis using TRIAC’s permeation is
an effective option for treatment of gynoid fat distribution.
Key-words: ultrasonics, cellulitis, adipose tissue, phonophoresis.
Palavras-chave: ultrassom, celulite, tecido adiposo, fonoforese.
Recebido em 17 de agosto de 2009; aceito em 27 de outubro de 2009.
Endereço de correspondência: Pâmela Billig Mello, Rua XV de Novembro, 1426/703, 97500-510 Uruguaiana RS, Tel: (55) 3402-4899, E-mail:
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Introdução
O excesso de gordura acumula-se a partir do armazenamento de nutrientes que o organismo não necessita. Este
processo pode também resultar de disfunções hormonais ou
enzimáticas, que reduzem os níveis de enzimas lipolíticas
ou aceleram a biossíntese de enzimas [1-4]. A localização da
distribuição da gordura depende de vários fatores, como sexo,
hormônios e genética. O aumento excessivo de triglicerídeos
provoca a formação de uma massa adipocitária anormal, com
depósitos regionais de gordura, que podem ocorrer também
em mulheres com peso normal, sobretudo nas coxas [5-7].
Na busca de alternativas para melhorar a beleza feminina,
o interesse em pesquisar sobre este assunto vem aumentando [7-9], nesta área se destacam estudos relacionados ao
tratamento para a gordura ginóide [6,9,10]. A utilização do
ultrassom de 3 MHz com a técnica da fonoforese associada a
gel com diferentes substâncias também tem sido investigada
como alternativa ao tratamento da gordura ginóide [11,12].
Sabe-se que a técnica de fonoforese permite a veiculação
de substâncias através da pele [12-14]. As vantagens de introduzir fármacos no corpo por fonoforese, e não por injeção,
é que a substância é espalhada sobre uma área maior e essa
técnica não é invasiva. A medicação que penetra nos tecidos
dessa maneira não passa pelo fígado, diminuindo a eliminação
metabólica das substâncias [13,14].
O ultrassom é uma onda sonora que pode ter penetração
profunda ou superficial. A diferença fundamental entre o
ultrassom de 1 e 3 MHz é que a frequência de 1 MHz possui
maior poder de penetração nos tecidos e o de 3 MHz é mais
superficial [15-17].
O tratamento da gordura localizada com ultrassom
está associado aos efeitos fisiológicos da capacidade de
veiculação de substâncias através da pele na forma de fonoforese. A permeabilidade das membranas também pode
ser modificada, favorecendo a penetração de fármacos no
organismo [18,19].
A fonoforese favorece o aumento da absorção percutânea
também pelos efeitos térmicos; possivelmente as frequências
mais altas como de 3 MHz possam fluidificar parcialmente a
estrutura da formulação, permitindo, com isso, a sua maior
passagem. Esta técnica também oferece algumas vantagens,
como levar agentes farmacológicos para estruturas profundas
de maneira segura, indolor e de fácil aplicação. Injeções percutâneas têm a desvantagem da dor, medo e risco de infecções
[14]. Com esta técnica a forma mais eficaz de penetração da
droga através da pele é na forma de gel, e a concentração do
produto pode influenciar a eficácia do tratamento.
Para que aconteça a diminuição seletiva e bem sucedida
das células de gordura por aplicação de produtos tópicos as
substâncias ativas necessitam alcançar a camada da hipoderme,
onde se encontram os adipócitos [20]. A fonoforese pode
variar na transmissão de fármacos, alguns possuem uma boa
característica na permeação ultrassônica, porém os fármacos
29
não necessitam ter carga elétrica, ou seja, ser polarizados. Este
método vem se tornando conhecido, mas deve ser manipulado por médicos e fisioterapeutas que sabem realmente as
indicações e contra-indicações deste tratamento, bem como
a forma de ser utilizado [18].
O tiratricol (TRIAC) corresponde ao ácido 3,5,3’ triiodotiroacético, derivado metabólico da triiodotironina, com ação
predominante na esfera lipídica [21]. Ao contrário dos hormônios tireoidianos, o TRIAC tem ação seletiva no metabolismo
lipídico, inibindo a atividade das fosfodiesterases presentes
nos adipócitos e permitindo, portanto, a manutenção de uma
taxa suficiente de AMP (adenosina monofosfotada) cíclico,
indispensável para garantir a atividade das fosfolipases que
degradam os triglicerídios em ácidos graxos livres e glicerol
[22,23]. O TRIAC foi identificado como um composto sem
ação antibacteriana que neutraliza os lipopolissacarídeos
tóxicos [21].
O tiratricol tem uma ação lipolítica periférica que não
altera as concentrações séricas de TSH, T3, T4, glicemia e
colesterol [19,24,25]. Além disso, este derivado metabólico
da triiodotironina de origem exógena apresenta atividade
hepatoprotetora e/ou lipolítica [23].
O uso tópico do TRIAC favorece a eliminação de excesso de gordura das células adiposas, sendo empregado no
tratamento de lipodistrofias localizadas, como obesidade e
celulite. As concentrações de uso tópico variam de 0,05 a
0,2% [22, 23].
Para a obtenção de efeitos lipolíticos, pode-se ativar
os receptores β-adrenérgicos ou bloquear os receptores
α2- adrenérgicos. Os fármacos que ativam os receptores
β-adrenérgicos como o tiratricol incentivam a lipólise ou
a redução do tamanho das células de gordura [20].
Este estudo contribui com a fisioterapia na busca de subsídios teórico-científicos para a realização de tratamentos da
gordura localizada na área da Fisioterapia Estética e DermatoFuncional. Sabe-se que os profissionais fisioterapeutas são
atuantes nesta área, mas existem poucos trabalhos científicos
que comprovem ou mostrem sua real eficiência.
Desta forma, considerando o objeto de trabalho da Fisioterapia Estética e Dermato-Funcional, o objetivo geral deste
estudo foi verificar os efeitos do uso do ultrassom associado à
fonoforese com tiratricol (TRIAC) no tratamento da gordura
ginóide.
Material e métodos
Este estudo se caracteriza por ser um ensaio clínico não
randomizado.
Local do estudo
Esta pesquisa foi realizada no município de Ijuí/RS, nas
dependências da Clínica Escola da Universidade Regional do
Noroeste do Estado do RS – Unijuí.
30
População e amostra
A população deste estudo foi composta de voluntárias do
sexo feminino, portadoras de gordura localizada na região
superior e posterior da coxa direita. A amostra foi constituída de 24 mulheres, divididas aleatoriamente em três grupos
com 8 componentes: Grupo 1, que recebeu tratamento de
fonoforese com gel de Carbopol contendo TRIAC numa
concentração de 0,2%; Grupo 2, que recebeu tratamento de
fonoforese com gel de Carbopol sem a presença de fármacos;
e, Grupo 3 que não recebeu tratamento.
O TRIAC foi diluído em Carbopol, também conhecido
como Carbomer, utilizado no preparo de diversas formulações farmacêuticas e cosméticas como agente estabilizante,
suspensor ou viscosificante. Esta substância é amplamente
utilizada no preparo de géis para a pele e cabelos, como géis
fixadores e hidratantes para a pele, por sua baixa toxicidade
pode ser aplicado em mucosas, sem riscos aos usuários [26].
Os géis de Carbopol com e sem TRIAC foram manipulados
nas dependências da Clínica Escola da Unijuí por acadêmicos
do Curso de Farmácia.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
O TRIAC é contra-indicado para uso tópico em pacientes
que apresentam sensibilidade ao iodo, pois pode produzir
reações alérgicas em pacientes sensíveis [22,23]. Sendo assim,
foi realizado, no momento da avaliação, um teste de sensibilidade no antebraço.
Foi realizado, ainda, por profissional habilitado, um
exame de Ultrassonografia Diagnóstica (USD), mensurando
a camada superficial de gordura, antes e após o tratamento.
A região da mensuração foi estabelecida a partir da linha
da coxa posterior (linha glútea, Figura 1A), região lateral da
crista ilíaca unilateralmente, sendo esta medida realizada no
lado direito, com uma área de 5 cm2, como demonstrado na
Figura 1B. Para realização do referido exame foi utilizado o
aparelho de Ultrassom GE, modelo Voluson 730 – Expert,
Tridimensional (3D), com sonda SP 4 – 10 MHz.
Figura 1 - Área de mensuração da camada de gordura e área de
tratamento.
Critérios de inclusão
Foram incluídas no estudo voluntárias com idade entre
20 e 30 anos, sem doença crônica, com índice de Massa
Corporal (IMC) dentro da faixa da normalidade (segundo a
Organização Mundial da Saúde – OMS) [27], sedentárias, e
não sensíveis ao TRIAC.
Foram excluídas da amostra mulheres com idade inferior
a 20 ou superior a 30 anos, com história de doenças crônica,
com IMC fora da faixa de normalidade [27], que praticassem
alguma atividade física com regularidade e constância, e que tivessem resultado positivo no teste de sensibilidade ao TRIAC.
Seleção da amostra
A seleção da amostra se deu por voluntariedade. O estudo
foi divulgado na Clínica Escola da Unijuí, através de cartazes.
As interessadas em participar receberam explicação sobre o
estudo, seu objetivo e método e em seguida assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e realizaram
a avaliação física. A partir disto foram selecionadas 24 voluntárias, as quais se enquadraram nos critérios de inclusão
previamente descritos.
Procedimentos
Foi realizada uma avaliação física que constou de anamnese, avaliação antropométrica para classificação do Índice de
Massa Corporal (IMC) e medidas de perimetria do quadril
e coxa direita. O ponto de referência utilizado para circunferência do quadril é na linha dos trocânteres maiores e da
coxa proximal a prega glútea [18].
Linha da coxa posterior (1A). Área de mensuração-medial da crista
ilíaca (1B). Área de tratamento (1C).
O tratamento foi realizado bilateralmente, porém apenas a
região direita foi avaliada. As sessões tiveram uma frequência
semanal de 3 vezes, com duração de 10 minutos para cada
lado, sendo este tratamento realizado por 36 dias. A área de
tratamento foi de 35 cm2 (Figura 1C). O tempo de aplicação
foi determinado a partir da AER (Área Efetiva de Radiação)
do transdutor do Aparelho de US - Beuty Sonic 3 MHz, onde
a AER é de 3,5 cm2 [28]. O ultrassom utilizado no tratamento
de fonoforese foi o de 3 MHz na forma contínua com uma
intensidade de 1,0 W/cm2. O aparelho utilizado foi da marca
HTM, modelo Beauty Sonic 3 MHz.
Ao final do tratamento as voluntárias foram reavaliadas, sendo utilizados os mesmos procedimentos da primeira avaliação.
Análise dos resultados
Os dados coletados foram analisados com a utilização
da estatística descritiva e analítica. As variáveis quantitativas
foram descritas em função de sua média e desvio padrão
(Média ± DP).
Para comparação entre os diferentes grupos utilizou-se
uma Análise de Variância (ANOVA) de uma via, seguida
de post-hoc de Tukey, quando apropriado. Para comparação
entre os valores pré e pós-tratamento dentro de um mesmo
grupo utilizou-se o Teste t de Student, com um intervalo de
confiança de 95%.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Aspectos éticos
Para a efetivação da presente pesquisa o projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande
do Sul – UNIJUÍ, aprovado sob o parecer consubstanciado
nº 129/2005.
Para realização da coleta de dados foi solicitada autorização
dos participantes do estudo, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde, a qual trata das Diretrizes
e Normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres
humanos.
A coleta dos dados ocorreu somente após a autorização,
a concordância e a assinatura do termo de consentimento
pelos participantes.
Resultados
No decorrer do trabalho, ocorreu o abandono de duas
voluntárias, alterando a amostra para 22 voluntárias.
Foi realizado inicialmente teste para identificar a presença
de reação alérgica decorrente do uso do gel contendo TRIAC
a 0,2% não ocorrendo em 100% dos avaliados este tipo de
manifestação.
A amostra mostrou-se homogênea, pois não foi identificada diferença significativa com relação à idade (p = 0,86)
e ao IMC (p = 0,75; Tabela I). A Organização Mundial da
31
Saúde (OMS) propôs a mais recente classificação de adultos,
baseada no peso em relação à altura, sendo classificado como
faixa normal de 18,5 a 24,9 [27]. Sendo assim, o IMC dos
sujeitos do estudo se enquadrou na faixa de normalidade.
Na comparação do peso e dos valores de perimetria do
quadril pré e pós-tratamento nos Grupos 1, 2 e 3 não foi
identificada diferença estatisticamente significativa (Tabela
II). Ou seja, os grupos tinham características semelhantes
antes do tratamento e em nenhum dos grupos estas medidas
se alteraram após o tratamento.
Contudo na comparação entre as médias dos valores do
perímetro da coxa direita em cada grupo, antes e depois do
tratamento foi identificada diferença significativa no grupo
1 (p = 0,025; Tabela II).
Na comparação das médias da medida da camada de gordura dos grupos no pré-tratamento foi identificada diferença
significativa (p = 0,008; Tabela III). Na realização do teste
de post-hoc de Tukey, verificamos que o grupo TRIAC foi
diferente dos demais grupos, por este apresentar uma camada
de gordura mais espessa. Porém na comparação dos valores
pós-tratamento não se identificou diferença significativa entre
os grupos (p = 0,74).
Quando identificados os valores de delta da mensuração
da camada de gordura superficial (calculados pela medida
pré-teste – medida pós-teste), na comparação entre os grupos
foi identificada uma diferença significativa (p = 0,002; Tabela
III). O teste post hoc de Tukey mostrou para o grupo 1 uma
diferença maior em relação aos grupos 2 e 3.
Tabela I - Idade (anos) e IMC (kg/m2) de cada grupo da amostra.
Idade mínima (anos)
Idade máxima (anos)
Idade média (anos)
IMC (kg/m2)
Grupo 1
20
26
23,43 (±1,98)
22,6 (± 2,49)
Grupo 2
20
26
23 (± 2,38)
21,79 (± 1,72)
Grupo 3
21
28
23,63 (± 2,38)
21,82 (± 2,43)
IMC: Índice de Massa Corporal.
Tabela II - Peso (kg) e perimetria do quadril e coxa direita (cm) pré e pós-tratamento nos grupos 1, 2 e 3.
Peso pré (kg)
Peso pós (kg)
Perimetria do quadril pré (cm)
Perimetria do quadril pós (cm)
Perimetria da coxa pré (cm)
Perimetria da coxa pós (cm)
Grupo 1
59,43 (± 7,31)
59,23 (± 7,08)
100,57 (± 5,09)
99,86 (± 4,45)
94,85 (± 3,94)
94,07 (± 3,70)*
Grupo 2
58,72 (± 3,30)
59,07 (± 3,32)
99,57 (± 4,29)
99,07 (± 3,98)
94,21 (± 3,69)
93,36 (± 3,55)
Grupo 3
59,91 (± 8,88)
59,55 (± 9,26)
99,50 (± 6,17)
99,06 (± 5,96)
94,81 (± 5,45)
94,63 (± 5,28)
*p = 0,025.
Tabela III - Medidas obtidas na mensuração da camada de gordura superficial (cm) pré e pós-tratamento dos grupos 1, 2 e 3.
Camada de gordura pré (cm)
Camada de gordura pós (cm)
Valor de delta (cm)
*p = 0,008; **p = 0,002.
Grupo 1
0,72 (± 0,12)*
0,53 (± 0,09)
0,18 (± 0,07)**
Grupo 2
0,50 (± 0,10)
0,49 (± 0,07)
0,02 (± 0,07)
Grupo 3
0,51(± 0,15)
0,51 (± 0,1)
0,01 (± 0,11)
32
Assim, percebe-se que, antes do tratamento, o grupo 1
apresentava uma camada superficial de gordura maior que os
demais; após o tratamento, não se observou mais esta diferença. Concomitantemente, somente no grupo 1 a diferença
entre as medidas pré e pós-tratamento foi significativa.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
O fato da fonoforese com TRIAC apresentar redução da camada de gordura, como a mesoterpia com TRIAC, é positivo,
uma vez que o tratamento com mesoterapia é invasivo e pode
causar efeitos adversos [33,35].
Conclusão
Discussão
As pesquisas sobre os efeitos terapêuticos e a aplicabilidade
da técnica de fonoforese já têm longa data [29]. Contudo, os
autores apontam para a necessidade de novas investigações
para estabelecer condições ideais e com base em evidências
científicas confiáveis, para utilização clínica desta terapêutica.
O uso da fonoforese pela Fisioterapia Dermato-Funcional
tem recebido especial atenção em pesquisas recentes [30,31].
Dudelzak et al. estudaram os efeitos da fonoforese de uma
combinação de ácido hialurânico, retinol e outras substâncias
sobre a pele facial fotodanificada e concluíram que houve
uma melhora da condição da pele e que a fonoforese com
ultrassom para aplicação tópica de produtos representa uma
nova e promissora abordagem para a entrega dérmica de
substâncias [31].
O estudo da hipoderme tem grande aplicação não apenas
para a caracterização de lesões, como também para sua mensuração, constituindo importante valor para avaliações corpóreas
[32]. Polacow et al. [33], em estudo realizado sobre o efeito
do ultrassom na permeação cutânea do tiratricol (10mg/
ml), observaram que, em relação à hipoderme, houve uma
redução significativa deste tecido nos grupos submetidos ao
tratamento de gel com tiratricol combinado com ultrassom e
mesoterapia [33]. A análise histológica das áreas submetidas
ao tratamento mostrou diminuição dos lóbulos de tecido
adiposo e estes autores concluíram que o ultrassom é capaz de
acelerar a permeação do tiratricol através da pele ou acentuar
sua ação lipolítica.
Nosso estudo corroborou com os resultados acima mencionados, demonstrando uma redução significativa na camada
de gordura superficial com o uso da fonoforese associada à
permeação de gel com TRIAC numa concentração de 0,2%
através da fonoforese. Houve uma diminuição na perimetria
da coxa e na camada superficial de gordura, mensurada por
USD.
Concordando com os nossos achados, Yazdanparast et al.
verificaram que a aplicação tópica de TRIAC pode reverter
a atrofia da pele induzida por glicocorticóides [34]. Polacow
et al. [33] investigaram e compararam os efeitos da aplicação
tópica, por mesoterapia e por fonoforese do TRIAC em
suínos. Estes pesquisadores concluíram que a hipoderme das
áreas tratadas por mesoterapia sofreu uma redução significativa de sua espessura. Da mesma forma, em nosso estudo,
observou-se que as áreas tratadas com permeação de TRIAC
por fonoforese com ultrassom terapêutico também sofreram
uma redução significativa, o que não ocorreu nas áreas tratadas
com TRIAC isoladamente na pesquisa de Polacow et al. [33].
Este estudo teve como objetivo principal verificar os efeitos
do tratamento da gordura ginóide por meio da fonoforese
com TRIAC; mensurando a camada de gordura superficial
através da USD e perimetria de quadril e coxa. Os resultados
do estudo permitiram identificar que na comparação das
características dos diferentes grupos amostrais não foi identificada diferença significativa, o que indica que os grupos
foram homogêneos e qualifica, portanto, a comparação entre
eles; houve uma redução da medida perimétrica da coxa no
grupo 1, tratado com fonoforese com TRIAC; na comparação
entre as médias do delta da camada de gordura houve uma
diferença estatisticamente significativa, tendo o grupo 1,
tratado com TRIAC, uma redução na camada superficial de
gordura. Assim, nosso estudo permite concluir que a utilização
da fonoforese com o gel TRIAC é um recurso eficaz para o
tratamento da gordura localizada, promovendo uma redução
da camada superficial de gordura.
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34
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Artigo original
Programa de hidroterapia no movimento de
dorsiflexão de indivíduos hemiparéticos espásticos
Hydrotherapy program on the dorsiflexion movement
in patients with spastic hemiparesis
Renata d´Agostini Nicolini, Ft.*, Eloísa Hörter Dieter, D.Sc.**, Lisete Haas, Ft. M.Sc.***
*Fisioterapeuta referência das Clínicas de Doenças Neuromusculares e Malformações Congênitas no setor de Fisioterapia Aquática
da AACD Central/SP, **Professora das disciplinas de Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia, Eletrotermofototerapia, Estágio I,
Fisioterapia aquática Neurofuncional-Lato Sensu e Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Aquática do Centro
Universitário Feevale/RS, ***Professora e Supervisora do Estágio em Fisioterapia do Centro Universitário Feevale/RS
Resumo
Abstract
Este trabalho foi desenvolvido com a finalidade de avaliar um
programa de hidroterapia, analisando o movimento de dorsiflexão,
durante a marcha, em pacientes hemiparéticos espásticos. O presente estudo caracterizou-se por apresentar paradigma quantitativo,
abordagem pré-experimental com análise antes e depois em um
mesmo grupo. Foram selecionados 7 indivíduos com hemiparesia
espástica em decorrência de AVE (Acidente Vascular Encefálico). Os
colaboradores foram submetidos a uma avaliação neurofuncional,
à goniometria manual do movimento de dorsiflexão e à filmagem
da marcha para análise posterior com a biofotogrametria computadorizada, previamente ao tratamento. Os mesmos receberam duas
sessões semanais de 35 minutos de hidroterapia, durante dois meses,
e foram reavaliados com a goniometria manual, a filmagem e análise
da marcha. A análise estatística dos dados indicou diferença significante (p ≤ 0,05) no movimento de dorsiflexão após o programa
de fisioterapia aquática. Sendo assim, concluímos que, mesmo em
curto período de tempo, os colaboradores da pesquisa apresentaram
melhoras no movimento e no padrão motor durante a marcha com
a prática de fisioterapia aquática.
The aim of this study was to evaluate a hydrotherapy program
and to analyze the dorsiflexion movement, during the gait, in
spastic hemiparetic patients. This was a quantitative study with preexperimental approach and previous and post- analysis in a same
group. A subset of seven patients with spastic hemiparesis due to
a CVA (Cerebrovascular Accident) was selected. The patients were
submitted to neuro-functional evaluation, manual goniometry of
dorsiflexion movement and the gait was recorded for subsequent
analysis with computerized biophotogrametry, previously to the
treatment. The subjects received two weekly hydrotherapy sessions
of 35 minutes, for two months, and were assessed by means of the
manual goniometry, recording and analysis of the gait. The data
analysis showed significant difference (p = 0,05) in the dorsiflexion
movement after the hydrotherapy program. Therefore, we concluded
that, even in a short period of time, the patients in this study have
reported improvements in the movement and in the motor pattern
during the gait, when submitted to a hydrotherapy program.
Key-words: gait, hemiparesis, hydrotherapy.
Palavras-chave: marcha, hemiparesia, hidroterapia.
Recebido em 2 de setembro de 2009; aceito em 26 de outubro de 2009.
Endereço para correspondência: Renata d´Agostini Nicolini, Rua Filipinas, 86/31, 05083-120 São Paulo SP, Tel: (11) 8584-5588, E-mail:
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Introdução
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é caracterizado pela
instalação de um déficit neurológico focal, repentino e não
convulsivo determinado por uma lesão cerebral secundária a
um mecanismo vascular e não traumático [1].
Um dos sintomas frequentemente encontrado e terapeuticamente persistente após o AVE é a disfunção motora. As
alterações da função motora incluem presença de reações
associadas, perda do mecanismo de controle postural e distúrbio do tônus, como a espasticidade [2,3]. Os indivíduos
acometidos apresentam uma restrição nas suas habilidades
físicas e, automaticamente, lançam mão de compensações para
a realização de sua marcha [4]. Em função das dificuldades
oriundas dessas compensações, consideramos importante a
proposta de um programa de fisioterapia aquática com ênfase
na marcha destes indivíduos.
O ambiente aquático é um meio muito eficaz para o
estímulo funcional. No meio líquido, a força de flutuação
auxilia na realização dos movimentos e menos compensações
surgem, na busca do equilíbrio e do movimento normal [5].
Nos indivíduos com hemiparesia, os movimentos volucionais dos membros contralaterais à lesão são perdidos
e, com o passar do tempo, reaparecem os movimentos das
partes proximais dos membros, podendo ocorrer recuperação
quase completa, mas a recuperação dos movimentos nas partes
distais é bem menos completa [6].
Sendo assim, esta pesquisa propõe uma maior ênfase na
facilitação do movimento de dorsiflexão no programa de
reabilitação neurofuncional de pacientes com AVE.
Material e métodos
Estudo quantitativo de abordagem pré-experimental,
com análise antes e depois em um mesmo grupo, com seu
projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Feevale, sob processo no 4.08.03.05.150. A
execução está de acordo com a resolução no 196 do Conselho
Nacional de Saúde.
Participaram deste estudo sete indivíduos que apresentavam
AVE, com classificação topográfica de hemiparesia espástica no
mínimo há 6 meses e com no mínimo 5º de amplitude ativa do
movimento de dorsiflexão do tornozelo hemiparético.
A pesquisa teve início após a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, contendo explicações
detalhadas sobre o estudo e sua finalidade.
Primeiramente foi realizada a avaliação neurofuncional, a
goniometria manual do movimento de dorsiflexão do tornozelo parético e a filmagem da marcha para a posterior análise
com a biofotogrametria computadorizada.
A avaliação neurofuncional constava de dados de informação do participante: dados de identificação, diagnóstico
médico e fisioterapêutico, história da doença atual, exame
físico e exame funcional.
35
A goniometria manual do movimento de dorsiflexão
do tornozelo do lado parético foi verificada com o paciente
sentado, joelho flexionado a 90º, com o pé apoiado no solo
e o goniômetro posicionado no maléolo lateral do tornozelo
avaliado. Optou-se pela posição sentada, para inibir o tônus
extensor do membro inferior, Clarkson sugere esta posição
alternativa [7].
Realizou-se a filmagem da marcha com uma máquina
fotográfica Nikon Coolpix 4800 e um tripé para suporte da
câmera, que foi posicionada a 5 metros e 8 centímetros de
distância para evitar distorção da imagem. Na análise com a
biofotogrametria computadorizada, antes da filmagem foram
colocados marcadores autoadesivos brancos em pontos anatômicos do corpo dos colaboradores.
Depois de gravados, os vídeos foram rodados no Corel
R.A.V.E versão 3.0, onde foram geradas imagens da fase inicial
de contato de cada ciclo da marcha apresentada pelos colaboradores. Em seguida, estas imagens foram exportadas para
o Corel Draw versão 12.0, e, através das ferramentas Bèzier
e Dimensão Angular, calculou-se o ângulo que foi avaliado
neste estudo. Este é formado pela junção dos marcadores da
linha articular na face lateral do joelho, do maléolo lateral
do tornozelo e da falange distal do hálux, conforme mostra a
Figura 1. Quanto maior este ângulo, menor é o movimento
de dorsiflexão apresentado e vice-versa. As figuras a seguir
mostram essa relação inversamente proporcional.
Figura 1 - Ângulo avaliado: a) ângulo com maior valor correspondendo a menor movimento de dorsiflexão; b) ângulo com menor
valor correspondendo a maior movimento de dorsiflexão.
a
Assim, cada colaborador apresentou um ângulo para cada
ciclo da marcha realizado nos cinco metros de deslocamento.
Esses ângulos foram somados e divididos pelo número de
ciclos apresentados, chegando-se a um único valor de ângulo
mostrado a seguir nos resultados.
Após estas avaliações, realizadas sempre pela mesma
avaliadora, os indivíduos realizaram duas sessões semanais
de 35 minutos de hidroterapia, durante dois meses, e foram
reavaliados com a goniometria manual, a filmagem e análise
da marcha.
A entrada dos dados foi realizada com o Programa Epi
Info versão 6.0, em dupla entrada por dois digitadores in-
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
36
dependentes, para posterior comparação da consistência dos
dados e possíveis erros de digitação. A análise dos dados foi
realizada através do Programa SPSS® versão 11.0.
A fim de realizar uma descrição da amostra e dos resultados, foi realizada uma análise univariada com a determinação
da média, desvio-padrão, frequência absoluta (N) e relativa
(%).
A normalidade dos dados foi testada, através do histograma e do teste Shapiro-Wilk, contatando-se a parametria
dos mesmos. Sendo assim, o teste estatístico realizado foi o
T-Teste pareado de Student. Esse teste foi considerado em um
nível de confiança de 5% (p ≤ 0,05) e a estatística descritiva
nos leva a acreditar que, sendo o valor de p menor ou igual
que 0,05, os dados são significativos (há diferença entre os
resultados da primeira e última avaliação).
Para facilitação do movimento de dorsiflexão foi realizada
a técnica de escovação da musculatura dorsiflexora, seguida
de contração voluntária da musculatura [13].
Figura 3 - Escovação da musculatura dorsiflexora.
Programa de hidroterapia
O programa de fisioterapia aquática teve início desde os
cuidados de entrada e saída do colaborador da piscina até as
manobras terapêuticas propriamente ditas na água. Realizouse inicialmente a técnica de modulação do tônus muscular
por meio de pressões e trações, e liberação do tendão de
Aquiles através da massagem transversa de Cyriax. Após eram
utilizadas técnicas específicas de reabilitação aquática como o
método Halliwick e o método de Anéis de Bad Ragaz.
Com relação ao método Halliwick, preconizou-se a estabilização do indivíduo na postura de cubos e semi-sentado, além
do treino da rotação transversal [8]. O controle da rotação
transversal ocorre nas atividades em que o indivíduo controla
o equilíbrio e o movimento ao redor do eixo transversal, ou
seja, na passagem da postura sentada para o decúbito dorsal,
ou ainda mais local como a extensão do tronco [9-11].
Figura 2 - Método Halliwick. a) Postura de Cubos do Método; b)
Rotação Transversal do Método.
a
Foram realizados também padrões isotônicos do método
de Anéis de Bad Ragaz para membros inferiores. Estes padrões
utilizam movimentos rotacionais funcionais, que são iniciados
nos segmentos distais. Através da estabilização, seguida do
movimento de membros inferiores, segue um componente
de irradiação de força e, com isso, não são ativados apenas
membros inferiores e musculatura de quadril, mas também
todo o tronco [12].
Também foram instituídos treinos de marcha, subida e
descida do step e exercícios proprioceptivos com prancha de
flutuação. Os exercícios na água visaram a facilitação ao controle motor, à repetição, e à aprendizagem sensório-motora.
Resultados
A Tabela I descreve as características demográficas e clínicas dos colaboradores deste estudo. Para a identificação fictícia
dos mesmos, considerou-se letras de A a G.
Variáveis
Categorias
Características demográficas
Sexo
Masculino
Feminino
Idade
A 53
(anos)
B F 50
C 72
D 59
E 27
G 62
Raça
Branca
Negra
Características clínicas
Tipo de ave
Isquêmico
Hemorrágico
Topografia da
lesão
(Hemiparesia
espástica)
À esquerda
À direita
Frequência (N)
(%)
4
3
1
2
1
1
1
1
5
2
57,1
42,9
14,3
28,6
14,3
14,3
14,3
14,3
71,4
28,6
4
3
57,1
42,9
3
4
42,9
57,1
Os resultados obtidos com a goniometria manual do movimento de dorsiflexão do tornozelo, antes e após o programa
de hidroterapia estão indicados no Gráfico 1.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Gráfico 1 - Goniometria pré e pós-aplicação do programa de
hidroterapia.
Goniometria Pré e Pós-Tratamento
35º
33,7º
30º
27,3º
25º
22º
21,3º
19,3º
14º
10º
7,7º
6º
20º
18º
15º
11,7º
9,7º
10º
6º
6º
5º
0º
Goniometria pré-tratamento
Goniometria pós-tratamento
O teste estatístico realizado para este resultado apresentou
significância estatística (p = 0,002).
O Gráfico 2 mostra os valores, em graus, adquiridos com
a biofotogrametria computadorizada para cada um dos colaboradores, antes e após o programa de fisioterapia aquática.
Sendo que, quanto maior o valor do ângulo, menor é o
movimento de dorsiflexão apresentado e vice-versa.
Gráfico 2 - Ângulos, em graus, obtidos pela biofotogrametria computadorizada, durante a fase de apoio inicial da marcha.
Ângulos obtidos pela
Biofotogrametria computadorizada
110º
103,8º 103,2º
105,2º
101,3º
98º
97,2º
103,8º 105º
101,6º
93,8º
100º
97,8º
96,2º
95º
90º
85,4º
85º
81,6º
80º
75º
72,3º
70º
65º
60º
A
B
C
D
E
F
G
Ângulo pré-tratamento
Ângulo pós-tratamento
Discussão
Com relação à ADM ativa do movimento de dorsiflexão
do tornozelo parético, o teste T pareado de Student mostrou
que as diferenças entre a goniometria pré e pós-tratamento
37
obtiveram significância estatística (p = 0,002). Sabe-se que a
ADM ativa normal do movimento de dorsiflexão do tornozelo
é geralmente de 20º e, para a locomoção normal, é necessário
10º de dorsiflexão [7].
No Gráfico 1, foi possível observar que na goniometria
pré-tratamento apenas o colaborador F apresentou ADM
ativa normal para este movimento. Corrêa et al. [14] demonstraram, em seu estudo, que os indivíduos, após o AVE, têm
menor amplitude no movimento de dorsiflexão da articulação
do tornozelo e apresentam momentos de ativação eletromiográfica diferentes nas articulações do joelho e tornozelo,
durante as fases da marcha.
Ainda no Gráfico 1, notou-se que, após a aplicação dos
exercícios, mais dois indivíduos (A e G) alcançaram o valor
considerado normal para este movimento. Os outros indivíduos apresentaram aumento na ADM ativa do movimento,
mas não atingiram o valor normal de 20º. Apenas dois colaboradores (B e E) não alcançaram o valor mínimo para uma
marcha normal.
O indivíduo que menos aumentou em ADM ativa de
dorsiflexão do tornozelo parético foi o indivíduo B. Tal fato
pode estar relacionado à presença de espasticidade plantiflexora acentuada e a uma lesão traumatológica anterior ao AVE
nesta articulação.
O colaborador E, que obteve também pouco ganho da
ADM ativa, apesar de apresentar a menor idade, também
possui espasticidade acentuada em membro inferior, com
maior acometimento em flexores plantares, e obteve o AVE
hemorrágico há 5 anos, devido a uma malformação arteriovenosa parietal, tendo apresentado história de convulsão aos
16 anos.
Bobath [15] refere que a espasticidade extensora do
membro inferior interfere com a dorsiflexão do tornozelo e
dos dedos do pé.
Na análise do gráfico 2, foi possível observar que todos
os indivíduos, após o tratamento com fisioterapia aquática,
diminuíram significativamente o ângulo pós-tratamento em
relação ao ângulo pré-tratamento (p < 0,001). Ou seja, o
movimento de dorsiflexão do tornozelo parético, durante a
fase de apoio, no contato inicial, melhorou nestes indivíduos.
Os pacientes hemiplégicos, geralmente, realizam o apoio
inicial da marcha nos artelhos ou em todo o pé [13]. Shumway-Cook e Woollacott [16] referem que a espasticidade
do flexor plantar afeta a posição do pé no contato inicial,
limitando a dorsiflexão e impedindo o contato do calcanhar.
Estes autores relatam, ainda, que, quando o contato inicial
é feito com o pé plano, o vetor de força de reação do solo
é anterior ao joelho, gerando a extensão da sua articulação.
Sendo assim, a melhora no movimento de dorsiflexão
nesta fase inclui a realização de um padrão motor mais correto,
em que o contato inicial do pé no solo ocorre pelo contato
do calcanhar.
Os indivíduos A e F foram os que apresentaram maior
diferença no ângulo pós-tratamento e ambos possuem hemi-
38
paresia espástica à direita. Este dado corrobora com os pesquisadores Chagas e Tavares que observaram, em seu estudo, que
hemiplégicos direitos possuem melhor capacidade funcional,
principalmente em atividades que incluam o ortostatismo, o
equilíbrio e a marcha [17].
Os ganhos obtidos, após a aplicação do programa de
hidroterapia, demonstram a validade do estímulo dos segmentos distais, em pacientes com hemiparesia espástica.
Ryerson apud Humphred [13] concorda que a reeducação
distal é um componente importante do tratamento e treina o
paciente para ser capaz de iniciar movimentos da mão ou do
pé. O estudo realizado por Gibertoni et al. [4] demonstrou
melhoras qualitativas e quantitativas na marcha de indivíduos
hemiplégicos após a eletroestimulação funcional, nos pontos
motores dos músculos dorsiflexores do tornozelo.
Esta ênfase no movimento de dorsiflexão do tornozelo é
dada nos principiais métodos de hidroterapia utilizados na
reabilitação de pacientes neurológicos, o método de Anéis
de Bad Ragaz e o método Halliwick, bases do tratamento
proposto neste estudo. Estes métodos foram utilizados por
outros pesquisadores e também se mostraram eficazes. O
estudo de Oliveira et al. [18] demonstrou que houve melhora da função motora, inclusive na marcha, em indivíduos
pós-AVE, após o tratamento com fisioterapia aquática. Em
outro estudo, Kakihara et al. [19] compararam o grau de
funcionalidade de pacientes pós-AVE, antes e após intervenção fisioterapêutica no solo, com ou sem hidroterapia,
e concluíram que os pacientes que associam a terapia em
solo à hidroterapia, têm maior probabilidade de melhorar
as atividades de vida diárias (AVDs) do que aqueles que só
realizam a terapia em solo.
Vale destacar, também, que se a fraqueza no pé e no tornozelo permanecer, o indivíduo terá dificuldade em coordenar
o pé durante os passos. Assim, o corpo recrutará um padrão
de iniciação proximal, com compensações pelo quadril, de
cincundução ou de inclinação pélvica, comumente observada
nos indivíduos com hemiparesia espástica [13]. Isto mostra
uma necessidade de considerar, nos programas de reabilitação
neurofuncional, o estímulo do movimento de dorsiflexão do
tornozelo, como um meio para criar padrões de iniciação
distais apropriados e limitar a necessidade da compensação
proximal.
O programa proposto envolveu ainda diversas atividades
na água, que estimulam, além da dorsiflexão, o equilíbrio do
paciente na água, a coordenação motora, o controle motor
normal e o fortalecimento muscular.
Pesquisas têm demonstrado a importância do fortalecimento muscular nesses indivíduos, pois a fraqueza nos
braços e pernas resulta em padrões funcionais ineficientes e
não-efetivos na vida diária [13,20-22].
Até o momento atual, não foi possível encontrar, na bibliografia, estudos específicos sobre o uso de fisioterapia aquática
para estimular o movimento de dorsiflexão.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Conclusão
O programa de fisioterapia aquática proposto mostrou-se
eficaz na melhora do movimento de dorsiflexão do tornozelo
de indivíduos hemiparéticos espásticos e ainda proporcionou
uma marcha com caráter mais funcional.
Os resultados demonstrados, após 15 sessões de hidroterapia, obtiveram significância estatística (p < 0,05). Vale
destacar que estes resultados sofreram variações individuais,
pois os colaboradores analisados não possuem o mesmo nível
de comprometimento pelo AVE, sendo o tempo de lesão e
de tratamento fisioterapêutico, anterior à pesquisa, também
diferentes para cada indivíduo.
Assim, concluímos que, mesmo em curto período de
tempo, os colaboradores da pesquisa apresentaram melhoras
no movimento e no padrão motor durante a marcha, com a
prática de fisioterapia aquática.
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Artigo original
Análise da biofotogrametria computadorizada na
avaliação postural dos agentes comunitários de saúde
de Ipatinga/MG
Analysis of the computerized biophotogrammetry in postural evaluation
of community health agents of Ipatinga/MG
Wálace Érick de Medeiros Moura, M.Sc.*, Marcus Vinícius de Mello Pinto, D.Sc.**, Jacinto Rodrigues Rocha**, Mario Antônio Baraúna, D.Sc.***, Carlos Bastos dos Anjos****, Duany Vieira Lopes*****
*Meio Ambiente e Sustentabilidade pelo Centro Universitário de Caratinga/MG, **Professor e Pesquisador do Centro Universitário de Caratinga/MG, ***Professor e Pesquisador do Centro Universitário do Triangulo/MG, ****Pós-graduando em Fisioterapia
hospitalar com ênfase em UTI pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais UNILESTE, *****Pós-graduando em Terapias
Manuais com Ênfase em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco, UCB/RJ
Resumo
Abstract
Este estudo teve por objetivo avaliar possíveis diferenças significativas na postura dos agentes comunitários de saúde que carregam
bolsas com objetos de trabalho durante 8 horas por dia, através da
biofotogrametria computadorizada, em comparação a agentes que
compõe o outro grupo da equipe de saúde da família que não carregam bolsas durante a jornada de trabalho. A coleta de dados ocorreu
na Unidade de Saúde da Família do Bairro Limoeiro, município
de Ipatinga/MG, onde foi montado um laboratório para captar as
imagens digitalizadas dos avaliados, as quais foram analisadas pelo
programa software Alcimage. O desvio angular em módulo do ângulo do acrômio (AC) foi comparado entre os grupos de indivíduos
que carregam bolsas (grupo experimental) com aqueles que não as
utilizam (grupo controle), utilizando a média, desvio padrão e o
Teste “t” de Student ao nível de 5% de probabilidade. O resultado
indicou que somente o valor da média e desvio padrão do ângulo
do acrômio do grupo experimental foi superior ao valor da média
e desvio padrão do grupo controle. Além disso, o valor de “t” encontrado não foi significativo ao nível de 5% de probabilidade. Nas
condições em que o experimento foi conduzido, conclui-se que a
bolsa neste estudo não foi o fator de estresse responsável pelo desvio
angular corporal dos agentes comunitários de saúde em comparação
aos demais membros da equipe saúde da família.
The purpose of this study was to evaluate significant differences on posture of the community health agents who carry bags
for transporting work equipment during 8 hours per day and
compare with another group of Family Health Team that does
not carry bags during working hours. It was used a computerized
biophotogrammetry. Data was collected at Family Health Unit of
Limoeiro neighborhood, Ipatinga/MG, where a laboratory was built
to capture digital images of the participants, which were analyzed
by Alcimage software program. The deviation angle in an acromion
module angle was compared between groups of individuals that
carry bags (experimental group) with those who do not use (control
group), using the mean, standard deviation and the Student t test
at 5% probability. The result showed that only the average value
and standard deviation of the acromion angle of the experimental
group was higher than the average and standard deviation of the
control group. Also, the “t” value was not found significant at level
5% of probability. We conclude that, in this study, the bag was not
responsible for the body angle deviation of community health agents
compared to other members of the Family Health Team.
Key-words: computerized biophotogrammetry, posture alteration,
community health agents.
Palavras-chave: biofotogrametria computadorizada, alteração
postural, agentes comunitários de saúde.
Recebido 5 de outubro de 2009; aceito em 12 de dezembro de 2009.
Endereço para correspondência: Marcus Vinícius de Mello Pinto, Rua Jairo Breder, 72, Belvedere 35300-055 Caratinga MG, E-mail: orofacial_1@
hotmail.com
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Introdução
O Programa Saúde da Família (PSF) foi o grande divisor
de águas da Saúde Pública que tinha uma visão de atenção
primária ou básica centrada em doenças para uma atenção
primária ou básica com vista preventiva, respeitando, assim, os
princípios do Sistema Único de Saúde (SUS): universalidade,
equidade, participação e integralidade [1].
O programa está estruturado em uma equipe de saúde da
família que é composta por 1 médico, 1 enfermeiro, 1 técnico
e/ou auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde
que assistem a uma determinada comunidade [1].
O Agente Comunitário de Saúde (ACS) tem como função
visitar mensalmente as famílias desta comunidade, realizando
atividades de prevenção, tais como verificar o cartão de vacina,
pesagem e medidas de crianças, hidratação oral, ensino do
melhor uso dos alimentos, cadastramentos e encaminhamento
para a equipe saúde e família [1].
Os ACS trabalham 8 horas por dia a pé carregando em
seus ombros bolsa contendo prancheta, lápis, caderno, impressos, canetas e borracha, utensílios importantes para o bom
desempenho de suas funções.
Segundo Perez [2], estudos com escolares demonstraram
que o transporte contínuo de peso sobre os ombros em crianças e adolescentes levou-os a mudanças posturais, muitas vezes
prejudiciais ao sistema musculoesquelético.
Segundo Verderi [3], a boa postura corporal é aquela que
melhor ajusta nosso sistema musculoesquelético, equilibrando
e distribuindo todo o esforço de nossas atividades diárias,
fornecendo a menor sobrecarga em cada uma de suas partes.
No entanto, quando um estresse é provocado por uma carga
em uma parte do corpo, a busca pela manutenção corporal
proporciona uma instabilidade postural.
Os ACS, como quaisquer servidores públicos ou privados,
estão propícios às consequências físico-ocupacionais provocadas pela inter-relação dos fatores relatados anteriormente, o
que origina afastamentos médicos, aposentadorias precoces,
além da redução do ritmo de trabalho, da atenção e do raciocínio, onerando assim o setor público e privado.
Os problemas posturais estão entre as maiores significações percentuais para a interrupção da atividade produtiva
em indivíduos, correspondendo a 80% da população adulta
[4]. As alterações posturais se apresentam como a segunda
causa de afastamento de trabalhadores do serviço, estando
mais relacionados à coluna vertebral, perdendo apenas para
as doenças cardiovasculares [4].
A biofotogrametria computadorizada que será utilizada
pelo nosso estudo é um instrumento de quantificação no
estudo da cinemática [5]. De acordo com Shulz [6], a fotogrametria apresenta vários benefícios; entre estes está o baixo
custo, a fácil reprodutividade dos resultados, a alta precisão,
além de ser um método não invasivo.
Silva [7] relata que para o uso da biofotogrametria computadorizada é necessária, com material reflexível, a demarcação
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de pontos anatômicos do corpo humano como referências:
partes ósseas, articulações e regiões corporais.
A biofotogrametria é um sistema que captura a imagem
de vídeo por uma placa de aquisição de sinais e a digitalização
das imagens por um software Alcimage®, possibilitando a
visualização das fotos em um monitor [8].
Este programa realiza medidas precisas de ângulos corporais e distâncias das estruturas anatômicas, transformando
pontos de imagens em eixos coordenados cartesianos e os
quantificam, analisando, assim, a postura mais fidedigna
[9].
Portanto, a proposta é realizar uma pesquisa para avaliar
a diferença significativa da postura na região dos membros
superiores (principalmente a região dos ombros), por meio do
método da biofotogrametria computadorizada, dos agentes
comunitários de saúde (ACS) que carregam bolsa nos ombros
durante a jornada de trabalho em comparação aos demais
membros das equipes de saúde e família do bairro Limoeiro,
da cidade de Ipatinga/MG.
Material e método
Para realização deste estudo foram avaliados 20 agentes
comunitários de saúde (ACS) do bairro Limoeiro da cidade
de Ipatinga/MG, que carregam bolsas nos ombros durante
8 horas por dia, que foram considerados como grupo experimental e mais 20 profissionais que integram as equipes
de Programa Saúde e Família do bairro Limoeiro, em Ipatinga, mas que não carregam bolsas nos ombros durante
a jornada de trabalho, sendo, assim, considerados como
grupo controle.
Os materiais utilizados foram os seguintes instrumentos:
• Câmara filmadora digital modelo Genius Maximum 3.1
Mega Pixel para a coleta das imagens (Figura 1);
• Tripé marca: Tron VPT-30 para fixar e posicionar a câmera
filmadora digital na altura, nível, prumo e distância adequada para a filmagem (Figura 1);
• Computador Atlon 2.4 Ghz para realização dos cálculos
angulares e coleta das imagens (Figura 1);
• Marcadores reflexivos tipo: etiquetas circulares autoadesivas de coloração dourada para a demarcação dos pontos
anatômicos corporais;
• Marcadores cilíndricos de isopor de coloração amarela de
10 milímetros de diâmetro;
• Trena para marcar as distâncias entre o elemento da amostra
e a câmera e a distância do centro da lente ao solo;
• Discos CD para armazenamento das imagens fotográficas;
• Programa de computador (software) para a análise – Alcimage;
• Adesivo autocolante para a de marcação da localização e
das distâncias entre a câmera e o avaliado;
• Balança modelo Welmy R-1109 para a aferição do peso
da bolsa.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
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Figura 1 - Foto ilustrativa dos instrumentos utilizados da pesquisa.
A operacionalização deste trabalho de pesquisa foi realizada em quatro fases:
Na primeira fase, foi feita a identificação e a demarcação
dos pontos anatômicos, pelo pesquisador de forma manual
(palpatória). Os pontos anatômicos selecionados e demarcados para a análise das imagens angulares ocorreram no plano
anterior (acrômio, bilateralmente).
Na segunda fase, o participante foi posicionado na posição
ortostática. De acordo com De Paula et al. [10], as medidas
de alinhamento normalmente são mensuradas em posição
estática. Kendall et al. [11] descrevem que os dois calcanhares
devem ficar separados cerca de 7,5 cm e que a parte anterior de cada pé deverá ficar abduzida cerca de 10° da linha
mediana. A filmadora foi posicionada a uma distância que
permitiu visualizar a imagem do avaliado da cabeça aos pés.
A Figura 2 ilustra como foi a coleta das imagens, sendo A –
sujeito na posição ereta; B – câmera filmadora digital e tripé;
C – posicionamento dos pés; D – distância entre o avaliado
e a parede; E – distância entre a câmera filmadora digital e
o avaliado; F – distância entre o centro da lente da câmera
filmadora digital o e solo.
Figura 2 - Imagem ilustrativa do exame laboratorial com biofotogrametria computadorizada.
semana, a coleta das imagens foi feita com o grupo B de
segunda-feira a sexta-feira, no período vespertino. O peso das
bolsas foi aferido na balança Welmy após a imagem coletada
de cada indivíduo.
Na segunda semana, as coletas das imagens foram feitas
com o grupo A de segunda-feira a sexta-feira, no período
vespertino.
Foi fornecido pelo pesquisador aos avaliados vestimentas
como shorts, bermudas, camisetas masculinas e femininas e
biquíni.
O tempo gasto desde a preparação do indivíduo para a
coleta das imagens até o armazenamento dessas imagens nos
discos CD foi de aproximadamente 12 minutos.
A iluminação utilizada durante a coleta da imagem foi de
luzes fluorescentes já existentes no local.
Na quarta fase, a análise das imagens ocorreu através do
software Alcimage.
Análise estatística
O desvio angular em modulo do ângulo do acrômio (AC)
foi comparado entre os grupos de indivíduos que carregam
bolsas (grupo experimental) com aqueles que não as utilizam
(grupo controle), utilizando o Teste t de Student a 5% de
probabilidade, o valor da média e o desvio padrão.
Resultado e discussão
A análise dos dados obtidos no presente estudo indicou o
valor do desvio angular em módulo através da média, desvio
padrão e valor de t do ângulo do acrômio, tanto do grupo
experimental quanto do grupo controle (Tabela I).
Tabela I - Comparação entre o desvio médio angular em módulo
entre os grupos que carregam bolsas (grupo experimental) e de indivíduos que não utilizam bolsas em seu trabalho (grupo controle).
Desvio angular
em módulo
Ângulo do
acrômio
ns
Câmera
de vídeo
Fonte: Barreto [5].
Na terceira fase, as imagens foram coletadas e registradas
nos seguintes planos: anterior e posterior. Tais imagens foram
coletadas durante duas semanas consecutivas. Na primeira
Experimental
1,80 ±1,58
Controle
Valor
de t
1,14 ± 1,19
1,50ns
Valores não significativos pelo Teste t a 5% de probabilidade.
Após a aplicação da biofotogrametria computadorizada no
plano anterior dos avaliados, tanto os desvios angulares em
módulo do grupo controle quanto do grupo experimental,
pôde ser interpretado. Assim, na avaliação do estudo do ângulo do acrômio, o resultado observado demonstrou valor da
média e desvio padrão em grau do ângulo do acrômio maior
no grupo experimental do que no grupo controle, mas o valor
de t apresentado não foi significativo a 5% de probabilidade.
Dessa forma, o estudo apresentado pôde analisar os desvios angulares em módulo do ângulo do acrômio dos agentes
comunitários de saúde (ACS) que utilizam bolsas em comparação aos profissionais de saúde da família que não utilizam
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tal utensílio, demonstrando que a informação obtida neste
estudo foi contraditória as informações apresentadas pelos
autores anteriormente.
Conclusão
A biofotogrametria computadorizada demonstrou ser um
instrumento fundamental e eficaz na avaliação quantificada
do ângulo corporal estudado e a fidedignidade do resultado
obtido através de sua análise. O estudo demonstrou através
dos resultados que o peso da bolsa transportada pelos agentes
comunitários de saúde era em média 3.400 g e desvio padrão
de 1276,6, entretanto esses valores não foram os fatores de
desvio angular do acrômio em comparação aos profissionais
da saúde da família que não utilizam tal utensílio, mesmo
que estudos afirmem que a bolsa torna-se fator de estresse
sobre o ombro do indivíduo, a postura automaticamente é
mudada pelo profissional ativando a musculatura que estava
em repouso, ocorrendo uma hipercontração da musculatura
dorsal e cervical. A bolsa produz sobre a estrutura de suporte,
que são os ombros, um efeito acumulativo de sobrecarga e de
forma constante durante um período de tempo, levando o
organismo a hábitos posturais compensatórios. Ressaltamos
que seria necessário um estudo mais aprofundado quanto
à avaliação do ângulo de inclinação da cabeça, ângulo de
inclinação do quadril, ângulo inferior da escapula e linha
espondiléia para consolidar as diferenças significativas das
posturas dos dois grupos estudados.
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Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Saúde da Família. Brasília:
Ministério da Saúde, 2006.
2. Perez V. A influência do mobiliário e da mochila escolares nos
distúrbios músculo-esqueléticos em crianças e adolescentes
[dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa
Catarina; 2002. 70p.
3. Verderi E. A importância da avaliação postural. Revista Digital
Lecturas: EF y Deportes 2003;8(57).
4. Pinto HHC, Lópes RFA. Problemas posturais em alunos do
Centro de Ensino Médio 01 – Paranoá – Brasília DF. Revista
Digital Lecturas: EF y Deportes 2001;7(42).
5. Barreto RR. Avaliação postural de indivíduos portadores de
deficiência visual, através da biofotogrametria computadorizada
[dissertação]. Uberlândia: Centro Universitário do Triângulo;
2003. 83p.
6. Schulz E. Avaliação da postura corporal de mastectomizadas
a partir da biofotogrametria computadorizada [dissertação].
Uberlândia: Centro Universitário do Triângulo; 2003. 126p.
7. Silva RAV. Estudo correlacional e comparativo entre o ângulo
de carregamento e os ângulos Q e tibiofemoral: Uma avaliação
biofotogramétrica [dissertação]. Uberlândia: Centro Universitário do Triângulo; 2005. 53p.
8. Lima LCO, Baraúna MA, Sologurem MJJ, Canto RST, Gastaldi
AC. Alterações posturais em crianças portadoras de síndrome
da respiração bucal, avaliadas através do método da biofotogrametria computadorizada. J Appl Oral Sci 2004;12(3):232-37.
9. Baraúna MA, Barbosa SEM, Canto RST, Silva RAV, Silva
CDC, Baraúna KMP. Estudo do equilíbrio estático de idoso
e sua correlação com quedas. Fisioter Bras 2004;5(2):136-40.
10. De Paula GM, De Paula VRM, Almeida GJM, Machado VEI,
Baraúna MA, Grosso DB. Correlação entre a dor anterior do
joelho e a medida do ângulo “Q” por intermédio da fotometria
computadorizada. Fisioter Bras 2004;8(1):39-43.
11. Kendall FP, McCreary EK, Provance PE. Músculos provas e
funções: com postura e dor. 4a. ed. São Paulo: Manole; 1995.
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Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Artigo original
Avaliação dos parâmetros fisiológicos em recémnascidos pré-termos de baixo peso antes
e após a aplicação do método mãe-canguru
Evaluation of physiological parameters in preterm newborns with low
weight before and after application of the kangaroo mother care
Elizabeth Aparecida Martins Tenório, Ft.*, Gecele Camargo Mota, Ft.*, Sandro Brandão Gutierres*,
Elis Regina da Silva Ferreira, Ft.*, Arthur de Almeida Medeiros, M.Sc.*, Carlos Alberto Eloy Tavares, M.Sc.*,
Leila Simone Foerster Merey, M.Sc.*, Durval Batista Palhares, D.Sc.**
*Universidade Católica Dom Bosco – UCDB, **Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS
Resumo
Abstract
Introdução: O método mãe canguru foi criado em 1978 por
médicos colombianos, como resposta à alta taxa de mortalidade entre
os recém-nascidos prematuros, e no Brasil foi adotado como um tipo
de assistência neonatal em 2007, após aprovação do Ministério da
Saúde. Objetivo: Avaliar as respostas fisiológicas em recém-nascidos
pré-termos (RNPT) de baixo peso submetidos à aplicação do método
mãe canguru. Métodos: Foram avaliados 24 RNPT, estáveis, com
idade gestacional entre 24 e 37 semanas, peso inferior a 2.500 g, sem
complicações neurológicas, respiratórias, cardíacas e malformações
congênitas. Os bebês foram submetidos ao método 60 minutos após
administração da dieta e as avaliações foram realizadas antes e 30
minutos após a intervenção, durante 3 dias consecutivos. As variáveis estudadas foram frequência cardíaca e respiratória, saturação
periférica de oxigênio, temperatura corporal, pressão arterial média e
peso. Resultados: Observou-se diferenças significativas na frequência
respiratória (p = 0,01), saturação periférica de oxigênio (p < 0,001),
temperatura corporal (p = 0,02) e pressão arterial média (p = 0,01).
Enquanto a frequência cardíaca (p = 0,13) e peso (p = 0,55), não
apresentaram diferenças significativas. Conclusão: A aplicação do
método promoveu aos RNPT redução na frequência respiratória e
pressão arterial média, aumento da saturação de oxigênio, e normalização da temperatura corporal, enquanto as demais variáveis não
sofreram alterações significativas.
Introduction: The kangaroo mother care was created in 1978 by
Colombian physicians in response to the high mortality rate among
premature infants, and Brazil has adopted this method as a kind of
neonatal care in 2007, after approval by the Health Ministry Objective: To evaluate the physiological responses in preterm underweight
infant who underwent the kangaroo mother care method. Methods:
We studied 24 preterm infants who were stable, with gestational
age between 24 and 37 weeks, weighing less than 2,500 g, without
neurological complications, or respiratory, cardiac and congenital
malformations. The babies were subjected to the method 60 minutes after administration of diet and assessments were performed
before and 30 minutes after the intervention, for 3 consecutive days.
The variables studied were heart rate and respiratory rate, oxygen
saturation, body temperature, mean arterial pressure and weight.
Results: There were significant differences in respiratory rate (p =
0.01), peripheral oxygen saturation (p < 0.001), body temperature
(p = 0.02) and mean arterial pressure (p = 0.01). While the heart
rate (p = 0.13) and weight (p = 0.55), have no significant differences.
Conclusion: The method promoted the PN decreased respiration
rate and mean arterial pressure, increased oxygen saturation, and
normalization of body temperature, while the other variables did
not change significantly.
Palavras-chave: recém-nascido, prematuro, processos fisiológicos,
método mãe canguru.
Key-words: premature, newborn, physiological processes,
kangaroo mother care.
Recebido em 23 de outubro de 2009; aceito em 28 de outubro de 2009.
Endereço de correspondência: Leila Simone Foerster Merey, Rua Antonio Maria Coelho, 6681 – Casa 31, Bairro Vivendas do Bosque, 79021-170
Campo Grande MS, Tel: (67) 3326-5024, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Introdução
Anualmente nascem cerca de 20 milhões de crianças
prematuras e com baixo peso em todo o mundo. Destas, um
terço morre antes de completar um ano de vida [1]. Devido
à imaturidade do sistema respiratório, os recém-nascidos prétermos (RNPT) apresentam altos riscos de desenvolverem
complicações respiratórias com necessidade de ventilação
pulmonar mecânica, assim, a necessidade de fisioterapia respiratória torna-se cada vez mais necessária em unidades de
terapia intensiva neonatal (UTIs) e unidades intermediárias
(UIs) [2,3].
Atuando não só na manutenção das vias aéreas com
manobras específicas, como também participando integralmente das atividades interdisciplinares, visando um melhor
desempenho global do recém-nascido (RN), estimulando a
auto-organização sensório-motora, e seu desenvolvimento
neuro-psicomotor, a fisioterapia a cada dia encontra-se mais
integrada às UTIs neonatais e UIs [4].
Em 1998, a Vigilância Sanitária publicou a Portaria MS/
GM nº 2918 de 09 de junho de 1998, a qual regulariza o
funcionamento de UTI’s, inclusive neonatal, e inclui o fisioterapeuta, como um dos integrantes da equipe básica que
atende pacientes necessitados de tratamento intensivo [5].
O acompanhamento fisioterapêutico tornou-se imprescindível, visando uma recuperação mais rápida e eficaz, pois,
através de diversas técnicas, como, por exemplo, o Método
Mãe Canguru (MMC), diminui o tempo de internação e consequentemente as sequelas que possam surgir, contribuindo
para o aumento das respostas orgânicas aos procedimentos
aplicados durante o tratamento [6].
Como resposta à alta taxa de mortalidade entre os RNPT,
o MMC foi elaborado, em 1978, pelos médicos neonatologistas do Instituto Médico Infantil de Bogotá, Colômbia. Estes
observaram que o canguru nasce prematuro e permanece na
bolsa da mãe até completar o tempo de gestação, observaram
também a forma como as índias colombianas carregavam
seus bebês e resolveram adaptá-la para a assistência neonatal
por caracterizar-se como um método acessível, além de ser
adaptável a contextos sócio-culturais diversos [7].
O Ministério da Saúde (MS) define o MMC como um
“tipo de assistência neonatal que implica em contato pele a
pele precoce, entre a mãe e o RN de baixo-peso, de forma
crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso
e suficiente, permitindo dessa forma uma participação maior
dos pais no cuidado ao seu RN” [8].
Seguindo o modelo colombiano, o Brasil passou a priorizar
a humanização no atendimento a RNPT em UTIs neonatais.
O Ministério da Saúde aprovou a Norma de orientação para
a implantação do MMC, sob a Portaria MS/GM nº 1.683,
em 12 de julho de 2007, visando um atendimento adequado
ao recém-nascido de baixo peso, com procedimentos humanizados, através da implantação do MMC nas unidades
médico-assistenciais integrantes do Sistema de Informações
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Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SUS. As unidades
que já possuem esse método de atendimento deverão manter
o que vêm fazendo, introduzindo apenas as novas adaptações
que visam melhorar a eficiência e a eficácia da atenção [9].
Os benefícios fisiológicos e psicológicos do MMC que se
manifestam são: menor período de alimentação via sonda,
melhora do padrão alimentar, maior ganho de peso, menor
tempo de suporte ventilatório e consequentemente menor
necessidade de oxigenioterapia. Outros fatores que também
podem ser observados são: estabilização da temperatura
corporal, menor incidência de apneia, menor tempo de
hospitalização, melhora do desenvolvimento social e maior
participação dos pais e da família nos cuidados neonatais,
ou seja, melhora do estado de saúde geral dos RNPT [10].
Portanto, acreditamos que o MMC poderá influenciar de
forma satisfatória nas variáveis respiratórias avaliadas, uma
vez que a estabilização da caixa torácica conseguida com o
posicionamento adequado, assim como o contato pele a pele
com a mãe, poderá alterar as funções hemodinâmicas do
RN. Daí a importância em abordarmos o MMC, haja vista
os inúmeros benefícios conseguidos com esta prática, apesar
de ainda não ser utilizado em alguns serviços. O MMC é
uma prática que não requer investimentos financeiros, não
necessita de lugar apropriado e não apresenta nenhum risco
ao RN, necessitando apenas da adesão e disponibilidade dos
pais, além do envolvimento e iniciativa da equipe.
O presente estudo teve como objetivo avaliar as respostas
fisiológicas, frequência cardíaca (FC), frequência respiratória
(FR), saturação periférica de oxigênio (SpO2), temperatura
corporal (Tax), peso corporal (P) e Pressão Arterial Média
(PAM) em RNPT de baixo peso em respiração espontânea,
antes e após a aplicação do MMC.
Material e métodos
Trata-se de um estudo longitudinal prospectivo realizado
na UI Neonatal do Núcleo do Hospital Universitário Maria
Aparecida Pedrossian, da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul, no período de agosto a setembro de 2008.
A coleta dos dados iniciou-se após aprovação do projeto
de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Católica Dom Bosco sob o número
de protocolo 025/2008 (CEP/UCDB).
Participaram da pesquisa 24 RNPT com idade gestacional
(IG) entre 24 e 36 semanas, de ambos os sexos, com peso
mínimo de 1.341g, e máximo de 2.420g hemodinamicamente
estáveis em incubadora ou berço aquecido.
Não foram incluídos nesta pesquisa os RNPT que apresentaram problemas cardíacos ou neurológicos, síndromes e/ou
malformações congênitas e aqueles cujas mães não poderiam
participar da intervenção.
As mães e/ou responsáveis dos RNPT foram orientados
quanto ao objetivo da pesquisa e após a leitura atenta do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e os
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
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devidos esclarecimentos, puderam autorizar ou não a participação da criança no estudo.
A intervenção foi realizada uma vez ao dia, durante três
dias consecutivos, sempre sessenta minutos após a alimentação dos RNPT, conforme a rotina de dietas previamente
estabelecida pelo setor da UI. As variáveis foram avaliadas
antes e trinta minutos após aplicação do método. O estudo
foi realizado no período vespertino, sendo selecionados os
bebês que atingiram o estado comportamental três ou quatro
na escala de Prechtl [11]. Previamente a intervenção, todos os
bebês foram avaliados em decúbito dorsal, utilizando somente
fraldas, na incubadora ou berço aquecido.
A primeira variável mensurada foi à frequência respiratória
(FR), a qual foi avaliada sempre pelo mesmo pesquisador
previamente selecionado por meio de sorteio para garantir a
confiabilidade dos dados coletados. Os demais pesquisadores
coletaram os parâmetros restantes. A FR foi mensurada a
partir da observação das incursões torácicas do bebê durante
um minuto.
A temperatura corporal foi mensurada através de um
termômetro de coluna de mercúrio da marca Premium ®
posicionado na prega axilar do membro superior direito
(MSD) em posição horizontal paralela ao eixo sagital por um
período de quatro minutos. Em sequência foram avaliadas a
frequência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio
(SpO2) utilizando um oxímetro de pulso da marca Dixtal®
modelo DX2515, posicionado no membro inferior direito
(MID), conforme padronização, durante três minutos, exceto
dos bebês que estavam impossibilitados por estarem recebendo
medicação intravenosa no MID. Nestes casos foi utilizado o
membro inferior esquerdo (MIE).
Em seguida, a pressão arterial média (PAM) foi avaliada
com auxílio de um monitor não invasivo da marca Dixtal®
que forneceu os valores da pressão arterial média, conectado
a um manguito número quatro que foi colocado no MSD,
exceto nos bebês que estavam impossibilitados por estarem
recebendo medicação intravenosa no MSD, por risco da interrupção da via. Nestes casos foi utilizado o membro superior
esquerdo (MSE).
O ganho de peso do bebê foi observado através de uma
balança digital da marca Filizola Baby® disponível na UI, antes
da aplicação do método no primeiro dia do protocolo e novamente no terceiro dia após a última avaliação das variáveis.
Os dados foram coletados sempre pelos mesmos pesquisadores respeitando os padrões previamente estabelecidos e
anteriormente discutidos, desta maneira garantindo a confiabilidade dos dados.
Após a coleta das variáveis os bebês foram submetidos
ao MMC, sendo colocados de frente para a mãe, com a
cabeça lateralizada, ombros abduzidos e rodados externamente, cotovelos flexionados, quadris abduzidos e rodados
externamente e joelhos levemente flexionados [7]. Os bebês
foram posicionados no colo materno desnudo para permitir
o contato pele a pele. A mãe usou uma camisola fornecida
pelo hospital, com uma abertura anterior, então, ela envolveu
o bebê e em seguida um dos pesquisadores passou ao redor
do corpo da mãe juntamente com seu bebê uma faixa de
algodão moldável, simulando a bolsa da mãe canguru. As
mães permaneceram sentadas em poltronas da unidade a
60° de inclinação. O RNPT permaneceu nesta posição por
trinta minutos, em seguida, retirou-se a faixa e a nova coleta
de dados foi realizada ainda no colo da mãe.
A comparação entre os momentos antes e após a aplicação
do MMC, em relação às variáveis: FR, FC, SpO2, temperatura
corporal, peso corporal e PAM, foi realizada por meio do
teste t-student pareado, utilizando-se o “Software” SigmaStat,
versão 2.0, considerando diferenças significativas quando o
valor de “p” foi menor que 0,05.
Resultados
Participaram da pesquisa 24 RNPT, sendo 09 do sexo
masculino (37,5%) e 15 do sexo feminino (62,5%), com IG
variando entre 24 e 37 semanas.
Após análise estatística observou-se que as variáveis FR (p
= 0,01), SpO2 (p < 0,001), temperatura corporal (p = 0,02) e
PAM (p = 0,01), apresentaram resultados significantes após
a aplicação do MMC, enquanto a FC (p = 0,13) e peso (p
= 0,55), não sofreram alterações significativas. Os resultados
obtidos estão apresentados na Tabela I.
Tabela I - Resultado dos parâmetros fisiológicos dos RNPT’s, antes e após a aplicação do método mãe-canguru. Campo Grande/MS, 2008.
(n = 24)
Variável
Frequência respiratória (ir)
Frequência cardíaca (bpm)
SpO2 (%)
Temperatura (ºC)
Peso (g)
Pressão Arterial Média (mmHg)
* Valor de p no teste t-student pareado.
** Valor de p estatisticamente significante
Momento
Antes
46,90 ± 7,88
146,96 ± 11,29
93,93 ± 2,67
36,61 ± 0,34
1879,92 ± 326,81
60,15 ± 9,38
Depois
43,14 ± 6,37
143,18 ± 11,38
96,31 ± 2,03
36,79 ± 0,30
1872,37 ± 330,28
55,57 ± 7,91
Valor de p*
0,01**
0,13
< 0,001**
0,02**
0,55
0,01**
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Discussão
O RNPT poderá apresentar um maior risco de intercorrências no período neonatal, pois quanto maior o grau
de imaturidade pulmonar, menor peso ao nascimento e
condições intrauterinas desfavoráveis, maior será o risco de
desenvolverem complicações no período neonatal [12].
Respostas diferentes em relação aos parâmetros fisiológicos
podem ocorrer em estágios diferentes nos níveis de desenvolvimento dos sistemas orgânicos, relacionados à IG [13].
O baixo peso ao nascer, considerado menor que 2.500 g
e a prematuridade são grandes responsáveis pela mortalidade
neonatal, representando 69% de todos os óbitos neonatais e
distúrbios funcionais entre os sobreviventes [14]. O ganho de
peso é de extrema importância para a evolução satisfatória dos
recém-nascidos prematuros, pois a estabilidade fisiológica, a
eficiência de sucção e, consequentemente, o processo de alimentação, são adquiridos mais rapidamente pela proximidade
materna, estabelecida pelo contato pele a pele contribuindo
assim para uma alta hospitalar precoce [15].
O presente estudo não apresentou diferenças significativas
em relação ao ganho de peso corporal dos RNPT, antes e
após 30 minutos de aplicação do MMC, concordando com
o estudo de Rodrigues et al. [16] que avaliou prontuários de
60 RNPT de baixo peso, divididos em dois grupos, sendo que
um deles foi submetido ao MMC e o outro recebeu cuidados
do método tradicional, demonstrando que o grupo submetido
à aplicação do MMC, não obteve alteração no ganho de peso.
Rodriguez et al. [17] avaliou 87 mães e seus filhos que
foram submetidos ao MMC, acompanhando sua forma de
nutrição durante os dias de internação e pode concluir que
a falta do uso de fórmulas para alimentação, fortificantes e o
uso abreviado do MMC em comparação com outros estudos
podem resultar em menor ganho de peso.
A pele, os tecidos subcutâneos e a gordura funcionam
como isolante térmico para os tecidos internos do corpo. O
tecido adiposo é particularmente importante por conduzir o
calor com apenas um terço da velocidade dos outros tecidos,
assim sendo, o RNPT de baixo peso possui grande desvantagem neste aspecto, por possuir uma grande superfície corpórea
quando comparada ao seu peso [18].
A umidade relativa do ar, o fluxo aéreo, a proximidade de
superfícies frias, a temperatura ambiente, a falta de sudorese,
a imaturidade dos centros nervosos e a oferta de oxigênio
limitado por distúrbios respiratórios, são fatores que interferem negativamente na manutenção da temperatura corporal
nos RNPT. Contudo, o MMC devido ao contato pele a pele
entre mãe e filho, evita a perda de calor corporal, permitindo
a homeostasia, que é regulada pelo balanço entre a termogênese e a termólise, além de estar associada à manutenção ou
aumento de calor durante essa prática [13,19].
Este estudo concorda com os achados de Almeida et al.
[7] que avaliaram a temperatura corporal de 22 RNPT, antes
e após 30 minutos de aplicação do MMC e Miltersteiner et
47
al. [9] que avaliaram a temperatura corporal de 23 RNPT
antes, após 30 minutos e novamente após 60 minutos de
aplicação do MMC. Ambos relataram que houve diferenças
significativamente positivas na temperatura corporal dos
RNPT, atribuindo ao método a melhora do controle térmico.
Deve-se considerar que foi utilizada a temperatura cutânea
periférica, aferida na região axilar, pois é a que mais se assemelha à temperatura central.
A hipotermia do RNPT causa o aumento no seu metabolismo e no consumo de oxigênio, o que sugere a diminuição da
SpO2. Enquanto a diminuição do metabolismo, provavelmente ocasionada pela posição canguru, promove normalização
da temperatura e, consequente, aumento da SpO2 [7].
A condição mais favorável ao RN parece estar relacionada
a um ambiente de termoneutralidade, considerada como a
faixa de temperatura dentro da qual a taxa metabólica do
RN é mínima e a temperatura corporal é mantida dentro da
normalidade através do controle vasomotor e postural [13].
No presente estudo podemos observar um aumento significativo na SpO2, concordando com os estudos de Almeida
et al. [7], Tornhage et al. [20] que avaliaram a tolerância do
MMC, com e sem alimentação por sonda nasogástrica e
Gazollo et al. [21] que avaliaram a utilidade do MMC em
5 RNPT, do sexo masculino, submetidos à terapia intensiva
pós-operatória cardíaca durante as primeiras horas após a
extubação. Houve uma semelhança significativa entre os estudos descritos, uma vez que se pode observar uma melhora
na oxigenação tecidual, evidenciada pelo aumento da SpO2
após a realização do MMC. Já o estudo de Miltersteiner et al.
[9] sugere que o consumo de oxigênio aumenta linearmente
com o aumento da frequência cardíaca.
Contudo, nesta pesquisa não se observou aumento significativo da FC, discordando de outros estudos. O estudo
de Gazollo et al. [21], por ter sido realizado com RNPT em
período de pós extubação de cirurgia cardíaca, apresentou um
aumento significativo na FC, diferente deste estudo que avaliou
apenas RNPT em condições normais. Já Miltersteiner et al.
[9], realizaram a comparação entre dois grupos submetidos a
procedimentos diferentes, onde um grupo permaneceu na incubadora e o outro foi submetido à aplicação do MMC, talvez
essa diferença tenha ocorrido somente na comparação entre os
grupos, já que neste estudo, não houve o grupo controle. No
entanto, concorda com o estudo de Almeida et al. [7] e Tornhage et al. [20] que não observaram diferenças significativas
na FC dos RNPT, sugerindo que a mesma manteve-se normal
devido à ausência de estresse físico e psicológico do bebê.
De acordo com o estudo de Almeida et al. [7], a FC está
diretamente relacionada com a FR, considerando que o bebê
encontra-se calmo e em sono tranquilo, porém, sugere também que estas variáveis são dados incertos, já que se sobrepõem
aos padrões respiratórios e cardíacos da mãe.
Segundo o estudo de Miltersteiner et al. [9] não foi encontrado um aumento significativo na FR dos RNPT que
manteve-se estável, sugerindo que tenha ocorrido diminuição
48
de apneias ou pausas respiratórias, enquanto o bebê permaneceu na posição vertical em contato com a mãe.
Em relação à PAM no RNPT, a mesma é influenciada por
vários fatores, como: peso ao nascer, idade gestacional, idade
pós-natal e gestação múltipla [22].
Vários fatores dificultam as medidas e interpretação da
pressão arterial em crianças, especialmente em neonatos, tais
como tamanho variável do braço, o qual requer a avaliação
e seleção de um manguito de tamanho apropriado e leituras
de difícil interpretação, especialmente em recém-nascidos
chorosos dando importância a utilização do nível 3 da escala
comportamental de Prechtl, que corresponde a olhos abertos,
sem movimentos, indicando um estado calmo [11,23].
Uma única medida na pressão arterial média pode ser mais
fácil de interpretar do que mudanças nas pressões sistólica
e diastólica, as quais muitas vezes movem-se em diferentes
direções, por este motivo, neste estudo optou-se por aferir
a PAM uma única vez antes e após a aplicação do MMC.
A PAM representa a média da pressão arterial durante todo
o ciclo do pulso de pressão que tende a empurrar o sangue
através da circulação sistêmica [23].
Em nosso estudo podemos observar uma diminuição
significativa da PAM, que se manteve dentro dos padrões de
normalidade de acordo com a idade gestacional, diferente
de outros estudos [7,21], que não encontraram diferenças
significativas na pressão do sangue arterial.
De acordo com as variáveis já discutidas, levando em
consideração que o MMC é benéfico aos RNPT e visto que
o método não é uma realidade da Unidade intermediária do
Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian, da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, o presente estudo além
de objetivar a avaliação das respostas fisiológicas em RNPT de
baixo peso submetidos ao MMC, tem a intenção de fomentar
a possibilidade de instituir o MMC na rotina da UI, pois é um
método simples, de baixo custo, que se adapta perfeitamente
às diversas situações socioculturais do país e acredita-se ser um
método que irá contribuir para a recuperação dos RNPT.
Conclusão
Podemos concluir que a aplicação do MMC promoveu
aos RNPT de baixo peso: redução na FR e PAM, elevação
da SpO2 e normalização da temperatura corporal, enquanto
que as demais variáveis observadas, peso e FC, não sofreram
alteração, mantendo-se estáveis após aplicação do método.
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Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
49
Revisão
Abordagem fisioterapêutica em diferentes
tipos de artroplastia de quadril
Physical therapy approach in different types of hip arthroplasty
Gabriela Oliveira Urso, Ft.*, Lívia Galhardo Monteiro, Ft.*, Wellen Joyce Zanolini, Ft.*, Renato Paranhos Soares**
*Fisioterapeutas, **Fisioterapeuta Especialista em Ortopedia e Traumatologia e Professor da Universidade Metodista de São Paulo
Resumo
Abstract
Introdução: Artroplastia de quadril (AQ) é uma técnica que
realiza a substituição total ou parcial da articulação do quadril por
prótese cimentada e não cimentada. Existem diferentes protocolos
de reabilitação no pré e pós-operatório que englobam a marcha,
descarga de peso e cinesioterapia. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a abordagem fisioterapêutica
nos diferentes tipos de AQ. Método: Foi realizada uma revisão bibliográfica compreendida entre o ano de 1993 a 2008, pesquisada
no período de agosto de 2008 a abril de 2009, nas bases de dados
PubMed, Cochrane, Medline, Lilacs e Scielo. Conclusão: Foi possível observar que a AQ não cimentada apresenta bons resultados e
menor incidência de complicações. Os protocolos fisioterapêuticos
não entram em um consenso em relação ao tempo exato para a
execução dos mesmos, porém podemos afirmar que a fisioterapia é
essencial no pré e pós-operatório. É necessário que haja mais estudos
relacionados a protocolos específicos que abordem a fisioterapia em
diferentes tipos de protetização.
Introduction: Hip Arthroplasty (HA) is a surgical procedure
in which the hip joint is replaced total or partial by a cemented
or cementless prosthesis. Different protocols for rehabilitation are
used in the preoperative and postoperative: gait, put on weight
and kinesiotherapy. The objective of this study was to carry out a
literature review on physical therapy approach in different types of
HA. Method: A literature review from 1993 to 2008 was analyzed
during August 2008 to April 2009 in PubMed, Cochrane, Medline,
Lilacs and Scielo databases. Conclusion: It was possible to observe
that the cementless HA showed good results and lower incidence of
complications. The physical therapy protocols do not have a consensus on the exact time to implement them, but we can affirm that
physical therapy is essential in the preoperative and postoperative.
More studies related to the specific protocols that focus on physical
therapy in different types of prosthesis are needed.
Key-words: total hip arthroplasty, partial hip arthroplasty, physical
therapy preoperative and postoperative, rehabilitation.
Palavras-chave: artroplastia total de quadril, artroplastia parcial
de quadril, fisioterapia, reabilitação.
Recebido em 10 de agosto de 2009; aceito em 10 de dezembro de 2009.
Endereço para correspondência: Gabriela Oliveira Urso, Rua Itaguassú, 247, Rudge Ramos 09617-010, São Bernardo do Campo SP, Tel: (11) 92543379, E-mail: [email protected]
50
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Introdução
Artroplastia parcial de quadril (APQ)
Para exercer a função de deambulação, uma das principais
articulações que proporciona o movimento é a do quadril.
As doenças que acometem o quadril são inúmeras, sejam
congênitas ou adquiridas, e costumam provocar alterações
significativas na marcha, fazendo com que essa articulação
mereça atenção adequada [1].
A artroplastia de quadril (AQ) é uma técnica que realiza
a substituição total ou parcial da articulação do quadril por
próteses (metal, cerâmica e polietileno), visando à restauração
da mobilidade articular e da função dos músculos, ligamentos
e outras estruturas de tecido mole que controlam esta articulação [2]. Tem como objetivo o alívio da dor, restauração e
mobilidade do quadril [3].
As principais indicações para a AQ são as moléstias articulares degenerativas, fraturas do colo e da cabeça femoral
e do acetábulo, além de outros como processos infecciosos
e sequelas de luxação congênita, sendo a principal para a
substituição articular, a dor [4].
As contra-indicações específicas são infecção ativa das
articulações do quadril, da bexiga, pele, tórax ou qualquer
outra região; qualquer processo que esteja destruindo rapidamente o tecido ósseo, uma articulação neutrópica; ausência ou
insuficiência relativa da musculatura abdutora e uma doença
neurológica progressiva [1].
O objetivo do estudo é realizar uma revisão bibliográfica
sobre a abordagem fisioterapêutica nos diferentes tipos de
artroplastia de quadril.
O objetivo da operação era restabelecer a distribuição de
cargas na superfície articular, nas áreas de compressão da cabeça femoral, aliviando a dor e implementando os movimentos
da articulação, mas novamente a evolução desta técnica cirúrgica demonstrou vários problemas que acabaram levando
ao insucesso, pois ocorria formação de tecido de granulação
entre o osso subcondral e o molde [4].
Material e métodos
Este estudo consiste em uma revisão bibliográfica de livros
e artigos científicos consultados nas bases de dados: Pubmed,
Cochrane, Medline, Lilacs e Scielo. O período consultado
foi de 1993 a 2008, sendo selecionadas somente publicações
na língua portuguesa e inglesa. A pesquisa foi realizada no
período de agosto de 2008 a abril de 2009.
Foram incluídos artigos científicos que abordassem revisão
bibliográfica e estudo de caso com temas referentes à artroplastia de quadril, à protetização e à fisioterapia, e excluídos
artigos por serem de outras línguas, por não abordarem o tema
especificado e por serem pesquisas anteriores ao ano de 1993.
Artroplastia de quadril (AQ)
É definida como uma plástica da articulação coxofemoral,
que objetiva restabelecer seus movimentos o mais próximo
possível de sua biomecânica [5]. Consiste essencialmente
na substituição dos componentes ósseos da articulação por
tecidos ou materiais que conseguem revestir as superfícies
articulares tanto nos processos de destruição ou degeneração
como e quando há fratura da cabeça, do colo femoral ou do
acetábulo [4].
Artroplastia total de quadril (ATQ)
Este procedimento consiste na substituição da articulação
degenerada pela implantação de uma prótese com componente femoral e acetabular [6]. A prótese total de quadril
(PTQ) com componentes femorais e acetabulares metálicos
foi introduzida por John Charnley, em 1958. Três anos depois, esse autor apresentou a PTQ com componentes femoral
metálico e acetabular de polietileno, com vantagens em relação ao desgaste das peças [7]. Atualmente, os componentes
femorais das PTQ são feitos de titânio, vanádio ou ligas de
níquel e cobalto e os componentes acetabulares são feitos de
polietileno de alta densidade [7].
Artroplastia total de quadril cimentada
O uso do cimento acrílico denominado polimetilmetacrilato, em 1950, trouxe um profundo efeito no subsequente
desenvolvimento da artroplastia. Seu emprego minimizou as
frequentes solturas dos componentes em próteses metal-metal
observadas anteriormente [4]. A partir de 1961, John Charnley
difundiu o uso de uma PTQ baseada no princípio do baixo torque friccional, caracterizada pelo diâmetro reduzido da cabeça
femoral e componente acetabular com diâmetro externo máximo, aumentando, dessa forma, a relação cabeça-polietileno [8].
Artroplastia total de quadril não cimentada
O uso do componente acetabular não cimentado permite
diminuir a quantidade de substância óssea removida do teto
acetabular e o componente de forma hemisférica deve ser
empregado com esse objetivo [9]. As próteses mais utilizadas
são a PCA (Porous Coated Anatomic), Roy – Camille, Harris – Galante, Resurfacing ou Em copa e Parhofer – Monch
[5,10-12].
Fisioterapia
Quanto ao tratamento fisioterapêutico, este deve ser
realizado no período pré e pós-operatório, visando o alívio
da dor, prevenção de deformidades e fraqueza muscular e,
consequentemente, a limitação da amplitude de movimento
articular, não deixando que esses fatores se tornem limitantes
da deambulação.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Pré-operatório
É importante uma cuidadosa avaliação antes da cirurgia,
nos casos de ATQ, porque são possíveis complicações após
a cirurgia [1]. Quando a cirurgia é eletiva, e o trauma não
precede a cirurgia, o terapeuta geralmente avalia a marcha,
amplitude articular, atividade de vida diária e a força muscular. As mensurações antropométricas e de comprimento
dos membros inferiores, bem como algumas mensurações
subjetivas da dor, podem ser importantes [13].
Pós-operatório
O objetivo fisioterapêutico após a cirurgia consiste em
eliminar o comportamento motor anormal do paciente. A
expectativa e o sofrimento de dor por longo prazo, a limitação
progressiva da amplitude de movimento e a diminuição da
força, devido à diminuição do uso da extremidade, levam a
alterações na deambulação [14].
Discussão
Pereira et al. [6] realizaram um estudo com 15 pacientes,
com objetivo de verificar a situação clínica e a complicação
mais frequente após artroplastia cimentada, observando-se
que o grau da dor diminuiu em 60% dos casos, e não houve
melhora da marcha nem da mobilidade articular e o afrouxamento acetabular apresentou incidência de 40%. Conclui-se
que a melhora clínica não foi satisfatória e a complicação mais
frequente foi o afrouxamento acetabular.
Estudo realizado por Albuquerque et al. [11] realizou uma
análise em 314 artroplastias, com próteses não cimentadas,
73,20% tiveram resultados positivos e 12,51% negativos.
Pode-se afirmar que apesar de sua imaturidade inquestionável, ainda é a melhor alternativa para os pacientes jovens e
idosos ativos.
Rabello et al. [15], analisaram os resultados clínicofuncional de 24 pacientes submetidos a ATQ não cimentada
com artrite reumatóide, 22 apresentaram resultados bons e
excelentes com destaque para a melhora do parâmetro de dor.
Concluindo-se que os resultados sugerem, após seguimento
médio de 5.6 anos, que a ATQ não cimentada, pode ser uma
opção satisfatória nas coxoartroses de pacientes portadores de
artrite reumatóide.
Quanto aos protocolos de reabilitação, para Virtuoso et al.
[16], o paciente que recebe atenção fisioterapêutica, durante
o pré-operatório, compreende qual será a sua condição após a
cirurgia, diminuindo, assim, os riscos de complicações. Vukomanovic et al. [17] concluíram que o programa pré-operatório
a curto prazo com fisioterapia acelera a recuperação funcional
precoce de pacientes imediatamente pós artroplastia.
Na cinesioterapia, Bates e Hanson [18] elaboraram um
protocolo de terapia aquática dividido em 4 fases aumentando
o número de repetições e séries do alongamento e fortale-
51
cimento. Bhave et al. [19] realizaram um tratamento para
fraqueza do abdutor e contratura muscular com eletroestimulação, fortalecimento, hidroterapia e terapia invasiva com
uso da toxina botulínica tipo A, apresentando uma melhora
dos sintomas e função em 92%.
Genêt et al. [20] realizaram um estudo entre a 1ª e 2ª
semana de reabilitação pós-operatório em que deve haver uma
vigilância restrita no que se refere a contra-indicação começando com fortalecimento muscular isométrico e isotônico,
treinamento rítmico com velocidades controladas, descarga
de peso – quando permitido, independência na mobilidade
e transferência no leito, marcha em todas as direções e independência nas atividades diárias.
No estudo realizado por Takata et al. [21], no 1° dia do
pós-operatório, os pacientes foram orientados a se exercitarem
por meio de contrações isométricas da musculatura da coxa,
iniciando no 3º dia, os exercícios ativo-assistidos de flexão
e extensão do joelho. Em estudo, com 40 AQ, os pacientes
foram submetidos a exercícios ativos e carga progressiva até a
3ª semana pós-operatória, quando iniciaram carga total [12].
Em próteses cimentadas, segundo Kauffman [22], os
pacientes que não apresentam complicações são, em geral,
encorajados a deambular no 1º dia após a cirurgia. A marcha
pode evoluir do andador para a bengala e depois não usar
nenhuma órtese, conforme tolerado pelo paciente. Virtuoso
et al. [17], em seu estudo, inicia o treino de marcha com
descarga parcial de peso no 2º dia de pós-operatório com o
uso do andador e no 3º dia com uso de muletas realizando
a marcha de 3 pontos. Para Takata et al. [21], o período de
marcha com carga parcial foi somente até a 8ª semana, sendo
permitida marcha com carga total a partir desse período.
Em próteses não cimentadas, segundo Boschin et al. [23],
o paciente ficou sentado no leito no dia seguinte pós-cirurgia,
permitindo-se que ficasse em pé com auxilio no 2º dia e pequenas caminhadas com descarga parcial de peso a partir do
3º dia. Entretanto, descarga total de peso não foi permitida
antes do 3º mês. Para Kauffman [22], o paciente pode evoluir
a marcha com sustentação de peso total. Albuquerque et al.
[11] relatam que a deambulação, com auxílio de muletas,
ocorreu a partir do 8º dia e, com o apoio de muleta, a partir
do 30° dia, evitando-se a subida e descida de escadas que
aumentam a sobrecarga sobre os componentes, podendo
provocar micromovimentos indesejáveis, que dificultam ou
impedem a neoformação do tecido ósseo. Takata et al. [21],
em seu estudo afirma que a deambulação sem carga no lado
operado foi realizada com utilização de muletas axilares ou
andador. A marcha sem carga foi mantida por 6 semanas em
todos os pacientes, e a marcha com carga parcial, até a 12ª
semana nos pacientes com ATQ não cimentada ou híbrida.
Gold III [13], afirma que, nas próteses cimentadas e não
cimentadas, a deambulação com andador pode ser iniciada
no dia seguinte, se tolerada, com a introdução de exercícios
ativos assistidos para a flexão, extensão e adução de uma posição de abdução passiva do quadril. Geralmente, o paciente
52
prossegue com movimentação ativa, que inclui abdução,
exercícios de mudança de passos tanto sentado quanto de pé
e deambulação com bengala.
Meyer [24], comparando componentes femorais cimentados e não cimentados, não encontrou diferenças na
quantidade de micromovimentos tanto para os testes axiais
como rotacionais, demonstrando estabilidade inicial similar
para os 2 tipos de fixação. Para Schwartsmann et al. [25], a
deambulação só era permitida de acordo com o protocolo para
prótese cimentada, não cimentada ou híbrida. Em nenhum
caso foi permitida a deambulação antes de 2 semanas. Segundo o estudo de Moraes et al. [12], os pacientes submetidos
a AQ foram estimulados a dar carga parcial com muletas no
2° dia pós-operatório, tendo recebido alta hospitalar entre o
4° e 14° dia. Após a 4ª semana foram orientados a utilização
apenas de bengala, conforme quadro álgico.
No ambiente ambulatorial ou domiciliar, a reabilitação
visa restaurar as atividades diárias normais. O uso de programas domiciliares, bem como de exercícios de condicionamento geral, permitem que o paciente retorne rapidamente às
suas atividades normais [22]. Para Genêt et al. [20], quando
o paciente volta para casa diretamente do pós-operatório os
principais resultados obtidos são melhora da força muscular
e função.
Larsen et al. [26] realizaram um estudo com o questionário de qualidade de vida, demonstrando que pacientes
submetidos a AQ melhoram o seu pós-operatório quando
submetidos ao cuidado pré-operatório e reabilitação. Gadia
et al. [27] questionaram seus pacientes em relação ao nível
de satisfação, mostrando que 85% estavam muito satisfeitos
e 15% satisfeitos com a cirurgia. Nenhum paciente referiu
insatisfação, sugerindo melhora na qualidade de vida.
No estudo realizado por Gadia et al. [27] foi observado
maior dificuldade para subir escadas, calçar sapatos e meias.
Em relação ao subir escadas, apenas 6 pacientes conseguiram sem utilizar o corrimão. Além da idade, sugere-se
que a falta de aprendizado do paciente, ou seja, a falta de
segurança para realizar essa atividade, também pode levar
às dificuldades citadas, mas pode superá-las, se for devidamente orientado.
Para Kauffman [22], o paciente que está voltando para
casa deverá ser instruído sobre como utilizar o assento do
vaso sanitário, sobre a possibilidade de encontrar degraus
ou escadas e superfícies do lado de fora do domicilio. É
particularmente importante que o paciente compreenda as
posições adequadas para dormir e quais os tipos de cadeiras
para que ele sente de forma confortável e segura evitando
flexão coxofemoral excessiva.
Em um estudo realizado por Moraes et al.[12], o retorno
aos esportes de baixo impacto foi liberado, naqueles que o
praticavam, após 12 semanas. Segundo Lequesne et al. [28],
as atividades físicas são indicadas para pacientes pós artroplastia, concluindo que as atividades com carga moderada
são indicadas aos pacientes.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Não foi encontrado nenhum estudo relacionado à reabilitação sensório-motora na AQ cimentada e não cimentada,
e não há um consenso entre os estudos em relação ao tempo
adequado de marcha, descarga de peso e cinesioterapia no
pós-operatório da AQ imediato e tardio.
Conclusão
A AQ com utilização das próteses não cimentadas é hoje
a mais utilizada, por ser uma opção satisfatória nas indicações
de pacientes jovens e idosos nesse tipo de cirurgia e por apresentar entre os artigos estudados bons resultados em relação
ao número de realizações de cirurgias de revisão, melhores
resultados clínicos e uma menor incidência de complicações.
Entre os estudos pesquisados referentes à fisioterapia
no pré e pós-operatório, os protocolos de marcha, descarga
de peso e cinesioterapia não entram em um consenso em
relação ao tempo exato para a execução dos mesmos. Não
foram encontrados estudos específicos sobre a reabilitação
fisioterapêutica para cada tipo de prótese na AQ cimentada
e não cimentada, assim como a reabilitação sensório-motora.
Sugere-se que mais estudos sejam realizados com o intuito de abordar a fisioterapia no pré e pós-operatório em
diferentes tipos de protetização na AQ, pois provavelmente
irão proporcionar resultados importantes contribuindo para o
nosso estudo. Pode-se afirmar que a fisioterapia é essencial nos
estágios pré e pós-cirúrgicos, atuando na reabilitação motora
e preventiva evitando assim complicações e deformidades.
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Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Revisão
Impacto da polineuromiopatia do paciente
crítico no desmame da ventilação mecânica
Impact of critical illness polyneuromyopathy in the weaning
of mechanical ventilation
Victor Emmanuel Cavalcanti Zamora*, Ana Isabel Alcure Tachau Joia**, Kenia Maynard da Silva, M.Sc.***
*Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva (Residência HUPE/UERJ), **Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva
(UNESA), ***Doutoranda em Motricidade Humana (Instituto Euroamericano de Motricidade Humana)
Resumo
Abstract
A polineuromiopatia do paciente crítico é uma afecção comum
em pacientes graves em unidade de terapia intensiva, expostos a
seus fatores de risco, sendo muitas vezes subdiagnosticada e capaz
de causar prejuízo funcional ao paciente, incluindo a capacidade ventilatória, desencadeando insuficiência respiratória aguda
por incompetência neuromuscular. A presente revisão, realizada
através de pesquisa sistemática da literatura, objetiva identificar
se as alterações da contratilidade muscular na polineuromiopatia
do paciente crítico, focando na musculatura diafragmática e da
parede torácica, podem interferir no desmame do paciente. Desse
modo, apresentar-se-ão os aspectos fisiopatológicos da doença, uma
breve avaliação física desses aspectos e dados científicos atuais que
demonstrem a interferência negativa dessa afecção muscular sobre
o desmame da ventilação mecânica. Conclui-se existirem estudos
evidentes de que a polineuromiopatia do paciente crítico aumenta
o tempo do paciente na ventilação mecânica e atrasa o desmame
desta, aumentando o risco de falha na extubação, necessidade de
traqueostomia, morbidade e mortalidade associadas à internação
hospitalar prolongada. É importante que o fisioterapeuta esteja
atento à presença dessa doença, com o objetivo de agir precocemente para minimizar seus efeitos deletérios. Por fim, ressalta-se a
necessidade de mais estudos que foquem essa doença como causa
de falha no desmame da ventilação mecânica.
Critical illness polyneuromyopathy is a common disease in severely ill patients hospitalized in critical care units and exposed to its
risk factors. Frequently it is underdiagnosed and capable of impairing
the patient’s function, including the ventilatory capacity, which can
unleash acute respiratory failure, caused by neuromuscular incompetence. The objective of this systematic literature review was to
identify if the physiopathological changes in contractile properties of
muscle in patients with critical illness polyneuromyopathy, focusing
in the diaphragm and thoracic muscles, may interfere with weaning
from mechanical ventilation. It will be shown the physiopathological aspects of this disease, a brief physical exam and scientific data
that demonstrate that this muscular illness affects negatively the
weaning. We concluded that there are scientific studies which show
that critical illness polyneuromyopathy increases patients time in
mechanical ventilation and delays its weaning, increasing the rate
of failed extubation, need of tracheostomy, morbidity and mortality
associated with prolonged hospitalization. It is important that the
physical therapist detect this illness earlier, in order to prevent its
deleterious effects. Finally, it is suggested the need of further studies
that focus this disease as cause of weaning failure.
Key-words: physical therapy, myopathies, polyneuropathies,
ventilator weaning.
Palavras-chave: fisioterapia, miopatias, polineuropatias, desmame
do respirador.
Recebido em 31 de agosto de 2009; aceito em 16 de dezembro de 2009.
Endereço para correspondência: Victor Emmanuel Cavalcanti Zamora, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Setor de Fisioterapia, Quarto Andar,
Boulevard 28 de Setembro, 77 Vila Isabel, Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2587-6251, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Introdução
Movimentar as alavancas ósseas adequadamente através
da ação muscular é o ponto de partida para a funcionalidade
[1]. No sistema ventilatório, quando a musculatura move
a parede torácica gera gradientes de pressão intratorácicos
necessários para a movimentação do fluxo aéreo [2] que, sob
uma mecânica normal e no repouso, ocorre com gasto energético insignificante. O pulmão então cumpre a hematose,
sua finalidade primordial [3].
A contração de um músculo é um dos estímulos mais
eficazes para modificar o tipo e o tamanho das suas fibras
[1,3], de modo a adaptá-las ao trabalho imposto. Assim, os
músculos ventilatórios são altamente especializados a fim de
manterem atividade contínua sem fadigarem-se. Também
são capazes de responder eficientemente aos aumentos da
demanda metabólica orgânica quando íntegros, estando ativos
durante toda a vida [3].
Pacientes criticamente doentes e internados em centro
de terapia intensiva (CTI) são submetidos a períodos prolongados de repouso, fator causal de deterioração da função
muscular. Somado a isso, existem múltiplos fatores capazes
de provocar tal deterioração e que podem ocorrer juntos,
tais como: alterações eletrolíticas, aumento do catabolismo,
deficiências nutricionais e estresses farmacológicos [4,5]. A
ventilação mecânica invasiva (VMI) pode afetar negativamente os músculos da respiração, levando às diversas alterações
fisiopatológicas dos músculos respiratórios, sobretudo no
diafragma, incluindo a atrofia muscular, lesões nas miofibrilas
e redução da capacidade de gerar força [6].
Devido a esses fatores, torna-se comum nestes indivíduos a
fraqueza muscular e a perda da função contrátil normal, o que
no âmbito da ventilação pode gerar a insuficiência respiratória
aguda (IRpA) [7]. Assim, há prejuízo da funcionalidade e da
independência do paciente, tanto durante a estada no CTI
quanto no período pós-alta [8].
Atualmente, com os avanços dos cuidados em terapia
intensiva, que permitem a sobrevivência e recuperação de
pacientes mais graves, passou a existir uma grande prevalência
tanto de fraqueza quanto de fadiga muscular persistentes, que
não se devem apenas à inatividade e perda de massa muscular decorrente de patologia grave [7,8]. Estas disfunções
contráteis ocorrem devido às muitas alterações no complexo
neuromuscular, tanto em sua macroscopia quanto na microestrutura, promovendo alterações eletrofisiológicas importantes
e levando à polineuromiopatia do paciente crítico (CIPNM).
Essa afecção se relaciona diretamente com o aumento
da morbidade [8,9] e mortalidade [8,10], dificuldade de
desmame [11-13], consequente dependência da VMI [13],
prolongamento da estada do paciente em âmbito hospitalar
[12], reduzida qualidade de vida pós-alta e necessidade de
reabilitação por longos períodos [8].
Esta revisão bibliográfica sistemática tem o objetivo de
identificar se as alterações fisiopatológicas da contratilidade
55
muscular na CIPNM, com foco na musculatura diafragmática e da parede torácica, podem interferir no desmame do
paciente grave.
Material e métodos
Buscou-se artigos originais e revisões nas línguas inglesa e
portuguesa, nos seguintes bancos de dados: Pubmed, Bireme,
Highwire Press e Scielo. O acervo da Biblioteca da Faculdade
de Ciências Médicas do HUPE/UERJ também foi utilizado.
As palavras-chaves utilizadas foram: fisioterapia, miopatia,
polineuropatia e desmame do respirador. Foram avaliados
artigos científicos com humanos adultos (19 anos ou mais),
prioritariamente, e animais, entre 1998 e 2008, sendo aberta
exceção para os trabalhos clássicos de MacFarlene e Rosenthal
[14], Bolton et al. [15] e de Maher et al. [16]; também foram
usados capítulos de livros. Usou-se 5 livros e 34 artigos.
Resultados
Foram encontrados 08 trabalhos relevantes à revisão.
A Tabela I mostra um resumo desses, com seus resultados
principais.
Aspectos fisiopatológicos da CIPNM
A polineuropatia do paciente crítico (CIP) foi descrita pela
primeira vez por Bolton et al. [15], que relataram o desenvolvimento de fraqueza motora e alterações de sensibilidade severas
em 05 pacientes sépticos e com disfunção múltipla de órgãos
(DMO), necessitando de VMI prolongada e cursando com
desmame difícil, sendo preciso realização de traqueostomia
(TQT). Diagnosticou-se a doença por exames eletrofisiológicos. A biópsia feita em um dos indivíduos mostrou atrofia
por denervação, anormalidades citoarquiteturais musculares
e atrofia de fibras tipo I e II, o que poderia representar miopatia primária associada à neuropatia. As duas sobreviventes
apresentaram déficits motores persistentes pós-alta com
duração variável.
A descrição da polimiopatia do paciente crítico (CIM)
é ainda mais antiga, sendo realizada por MacFarlene &
Rosenthal [14], que relataram o caso de uma paciente que
apresentou fraqueza muscular generalizada após tratamento
de status asthmaticus, com uso de altas doses de corticóides e
bloqueadores neuromusculares (BNM), durante 08 dias de
VMI. Após a reversão da obstrução da via aérea, a paciente
apresentava fraqueza muscular generalizada e incapacidade
de sair da VMI, com eletroneuromiografia (ENMG) demonstrando sinais de miopatia. A paciente recuperou-se
progressivamente.
Atualmente, sabe-se que a distinção entre CIM e CIP
é difícil [17], já que muitos sinais clínicos, eletrofisiológicos e fatores de risco dessas se sobrepõem [18,19]. Assim,
propõe-se uso de termo mais abrangente, como fraqueza
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
56
adquirida no CTI [18], ou CIPNM [9] para referir-se a
esta doença.
O diagnóstico da CIPNM pode ser feito através de estudos
eletrofisiológicos e biópsia muscular. O uso da escala do Medic
Research Council (MRC) é relatado como método eficiente de
identificação da afecção [18], por avaliar sua expressão física
geral (fraqueza muscular generalizada). Nesta, avalia-se o grau
de força (de 0 a 5 pontos) dos seguintes movimentos: abdução de ombro, flexão de cotovelo e flexão de punho, flexão
de quadril, extensão de joelho e dorsiflexão. Valores abaixo
de 48 em um total de 60 pontos indicam CIPNM [13]. A
aferição da pressão inspiratória máxima (PImáx), expiratória
máxima (PEmáx) e capacidade vital (CV) pode refletir o grau
de acometimento respiratório [13,20].
Clinicamente, a CIPNM se manifesta sob dois aspectos
principais que ocorrem concomitantemente e permitem
seu diagnóstico fisioterapêutico: o surgimento de fraqueza
muscular súbita, que pode ir da quadriparesia até quadriplegia flácida e a dificuldade em se liberar o paciente da VMI,
caracterizando o desmame difícil. Estas ocorrem mesmo em
vigência de recuperação dos outros órgãos e sistemas e do
nível de consciência [18,19]. A função muscular tende a se
recuperar, porém mais lentamente quando comparada às
outras funções [13].
Evidências científicas da interferência da
CIPNM no desmame da ventilação mecânica
Comumente, pacientes internados no CTI encontram-se
sob VMI, sendo que na presença de anormalidades neuromusculares pode haver prolongamento da necessidade desse
suporte. Porém, o próprio uso da VMI pode causar alterações musculares ventilatórias [6,11], criando ciclo vicioso
ascendente, no qual os efeitos deletérios se somam, podendo
causar dificuldade no desmame. A falha em 3 ou mais testes
de ventilação espontânea e a necessidade de 7 ou mais dias
para se atingir o sucesso no desmame, desde o primeiro teste,
caracterizam desmame difícil [21]. Normalmente, quando o
paciente atinge 48 horas fora da VMI considera-se sucesso no
desmame [22]. Mas, em pacientes que estão sob VMI prolongada, em especial aqueles com CIPNM, rotineiramente se
vê sinais de IRpA após esse período [13,20]. É recomendado
nesses casos considerar que houve sucesso no processo após
15 dias em ventilação espontânea [13].
Tabela I - Estudos e resultados principais.
Autores / Tipo de Estudo
MacFarlene e Rosenthal [14]
Relato de caso
Bolton et al. [15]
Relato de 5 casos
(revisão de prontuários)
Amostra
N=1
CIM
N=5
CIP
Maher et al. [16]
Análise Retrospectiva
(não avaliou CIP especificamente)
De Jonghe et al. [9]
Prospectivo e de coorte
N = 95;
24 CIPNM
De Jonghe et al. [11]
Prospectivo e de coorte
N = 95;
24 CIPNM
Garnacho-Montero et al.
[12]
Prospectivo e de coorte
N = 64;
34 CIP
30 sem CIP
De Jonghe et al. [13]
Observacional e prospectivo
Levine et al. [23]
Experimental e coorte
N = 40;
31 CIP
N = 116
N = 14: morte
cerebral
N = 8: cirúrgicos
Tipo de Intervenção
Movimento ativo
Medida do pico de fluxo
expiratório
ENMG
Avaliação Clínica
Exames eletrofisiológicos
Biópsia de neural e
muscular
Eletrofisiologia dos membros
Condução frênica
ENMG tórax e diafragma
MRC
Eletrofisiologia
Biópsia muscular
MRC
Eletrofisiologia
Desmame
Desmame (↓ PSV ou Peça
T)
Avaliação neurofisiológica
Variáveis Analisadas
Força muscular
Pico de fluxo expiratório
Condução neural
Resultados Principais
↓ Força Muscular
↓ pico de fluxo expiratório
Dificuldade no desmame
Força muscular
Histologia
Condução neuromotora
↓ Força Muscular
Desmame difícil
Denervação de músculos
respiratórios
↑ Tempo em desmame
Denervação diafragmática
MRC
PImáx, PEmáx, CV
Desmame (Peça T)
Biópsia Diafragmática
Sucesso no desmame
Relação do MRC com
PImáx, PEmáx e CV
Marcadores de proteólise
Área transversa de fibras / Tipo I e II
No de fibras
↓ Proteólise
↓ 55% PDI
Presença de polineuropatia
Tempo em VMI
Tempo em desmame
Grau de Força muscular
Tempo em VMI
Grau de força muscular
Tempo em VMI
Tempo de desmame
Sucesso no desmame
Tempo de desmame
Tempo em VMI
↑ Tempo em VMI
↑ Tempo no CTI
↑ Tempo em desmame
↑ Tempo em VMI
↑ Tempo em desmame
↑ Falha no desmame
↑ Tempo no CTI
↑ Tempo em desmame
↓ MRC correlacionado com
↓ PImáx, PEmáx e CV
↓ área transversa de fibras
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Visando determinar a frequência, o tipo, e o significado
das desordens neuromusculares na falha do desmame da
VMI, Maher et al. [16] revisaram 40 prontuários de pacientes
cuja avaliação sugeria falha no desmame da VMI por causas
neuromusculares, investigando por meio de estudos eletrofisiológicos dos membros e sistema ventilatório a presença de
qualquer tipo de polineuropatia. O tempo médio em VMI foi
de 38 dias, sendo a avaliação feita após 14 dias em média. Dos
40 pacientes avaliados, 33 (83%) tinham alguma forma de
polineuropatia, sendo a CIP a mais prevalente (31 pacientes).
A severidade da polineuropatia não se associou com a
mortalidade (a taxa de óbitos na CIP foi de 39%). Já a morbidade foi diretamente proporcional à severidade da doença:
pacientes que apresentavam a forma severa demoraram em
média 136 dias para desmamar versus (vs) 52 dias na forma
leve ou moderada da doença. Foi encontrada correlação,
mesmo pouco precisa, entre presença de polineuropatia
dos membros, condução anormal frênica e denervação do
diafragma. Observou-se que 20 indivíduos com evidências
eletrofisiológicas destes acometimentos demoraram 23 dias
a mais para desmamar, comparados com os que não tinham;
entretanto, essa diferença não foi significativa, segundo os
autores do artigo.
De Jonghe et al. [9] avaliaram 95 pacientes críticos
que demoraram 12,4 ± 06,8 dias entre o início da VMI e o
despertar, identificando a presença de CIPNM em 24 deles
(25,3%) por meio de eletrofisiologia e biópsia muscular em
alguns pacientes, tendo MRC de 33,2 ± 11,5 pontos. Após
despertar, os pacientes com CIPNM demoraram 18,2 ± 36,6
(em média 06) dias para sair da VMI, enquanto os que não
tinham esta doença 7,6 ± 19,2 (em média 03) dias. A duração
total de VMI foi de 34,8 ± 37,4 (média de 30) dias vs. 18,4 ±
19,4 (média de 15) dias, respectivamente. Os pacientes com
CIPNM demoraram mais para receber alta do CTI, após
despertar, em comparação aos que não a tinham (27,6 ± 31,4
vs. 14,6 ± 19,6, médias de 13 vs. 10 dias, respectivamente).
De Jonghe et al. [11], com a mesma metodologia e
pacientes do estudo anterior, propuseram verificar se esta
patologia é fator independente de retardo no desmame da
VMI, submetendo esses indivíduos a períodos diários de teste
de ventilação espontânea, extubando-os, caso tolerassem esse
teste, independente da presença de CIPNM. Entre o início da
VMI e o despertar, passaram-se 09 (7 a 17) dias em média e a
duração média do desmame foi de 03 (1 a 9) dias. Pacientes
que desenvolveram CIPNM tiveram tempo de desmame
significativamente maior: em média 6 (1 a 22) vs. 3 (1 a 7)
dias em relação aos que não a apresentavam. A probabilidade
de permanecer em VMI, após acordar, na CIPNM foi 2,4
vezes maior e a duração do desmame foi 3,5 dias maior em
comparação com aqueles que não a desenvolveram: a CIPNM
foi preditor independente de desmame prolongado.
Garnacho-Montero et al. [12] estudaram 64 pacientes
que estavam em VMI por mais de 07 dias; 34 (53,1%) desenvolveram CIP. Os pacientes foram submetidos a períodos
57
diários de ventilação espontânea, para avaliar a possibilidade
de descontinuar a VMI. O desmame levou mais tempo para
iniciar na CIP (16,4 ± 8,1 vs 11,3 ± 4,5 dias) e a VMI teve
maior duração (34 (12 a 99) vs. 14 (7 a 44) dias), assim como
o desmame (15 (1 a 74) vs. 02 (0 a 29) dias). Na CIP, o índice
de reintubação (RETOT) foi de 41,2% vs. 13,3% em sua
ausência, sendo preciso fazer TQT em 61,8% dos indivíduos
com CIP vs. 13,3% sem CIP. A falha no desmame, portanto,
foi maior na CIP (79,4% vs. 20%). Doze pacientes receberam
alta do CTI com TQT, sendo 08 portadores de CIP.
A CIP foi o único fator independente de falha no desmame, aumentando em 15 vezes o risco desta. As 03 primeiras
causas de RETOT na CIP foram a hipoxemia, o aumento do
trabalho ventilatório e a redução do clearence de secreções.
A mortalidade dentro do CTI não diferiu estatisticamente;
porém, a taxa de óbitos fora desse e o tempo de hospitalização
foram maiores no grupo com CIP.
De Jonghe et al. [13] avaliaram 116 pacientes de CTI,
buscando correlacionar a fraqueza dos membros com a
respiratória. Esses despertaram após média de 10 (8 a 14)
dias em VMI. Mensurou-se a MRC, PImáx, PEmáx e a CV;
caso os pacientes tolerassem teste de ventilação espontânea,
independente dos valores atingidos nas mensurações feitas,
procedia-se extubação (EXTOT), que levou 06 dias para
ocorrer após despertar. Houve 15 óbitos antes do procedimento e mais 2 após 15 dias. Os valores foram: MRC de 41
(22 a 52) pontos, PImáx de -30 (-20 a -40) cmH2O, PEmáx
de + 30 (20 a 50) cmH2O, e a CV de 11,1 (6,3 a 19,8) ml/
Kg. Dos 106 pacientes extubados, 27,4% foram reintubados: a intercorrência ocorreu após 48 horas em 37,9%. Não
houve diferenças significativas na necessidade de RETOT
nos pacientes que apresentavam baixas PImáx, PEmáx, CV
(32,5% vs. 25%; 32,4% vs. 25,7%; 33,3% vs. 15,2%, respectivamente, vs. valores altos). No entanto, a PImáx, PEmáx e a
MRC reduzidas foram preditores independentes de atraso na
EXTOT. O risco de atraso por uma semana ou mais no sucesso
da EXTOT, após o despertar, foi mais de 04 vezes maior nos
que tinham baixa PEmáx, e 08 vezes maior na PImáx baixa,
quando comparados com quem tinha esses parâmetros altos.
Em 50% dos pacientes, a EXTOT demorou mais de uma
semana para ocorrer, indicando importante dependência da
VMI após o despertar, sendo que a baixa PImáx e PEmáx
foram preditores independentes de falha. Faz-se importante
relatar que 20,7% dos pacientes necessitaram de TQT.
Levine et al. [23] demonstraram que a VMI controlada
prolongada pode lesar o diafragma humano, reduzindo a pressão transdiafragmática (PDI) em 55%, o que, segundo esses
autores, pode atrasar o desmame. Compararam pacientes com
morte cerebral (em VMI por 18 a 69 horas) com pacientes
cirúrgicos (VMI por 02 a 03 horas), que foram os controles.
Na biópsia diafragmática, viu-se marcante atrofia de fibras
tipo I e tipo II (57% e 53% menos área de secção transversa
(CSA) que controles, respectivamente), com grande aumento
dos marcadores de proteólise muscular e de estresse oxida-
58
tivo. Na falta de estudos específicos que busquem esse tipo
de acometimento diafragmático na CIPNM, em humanos,
pode-se deduzir que o comprometimento visto neste artigo
assemelha-se ao que esta afecção pode causar.
Discussão
Durante o período de tempo pesquisado (1998 a 2008),
pôde-se verificar que há uma escassez de artigos científicos que
foquem a CIPNM como causa de desmame difícil, apesar de
se recomendar que esta deva estar incluída na lista de doenças
que possam deflagrar IRpA do tipo neuromuscular [15] e a
consequente falha no desmame da VMI. Outra limitação é
a falta de artigos originais recentes com o mesmo enfoque.
Nos estudos que verificaram o impacto da CIPNM na
liberação da VM [9,11-13,16] e nos relatos de casos [14,15],
os pacientes estavam sob VMI por mais de 07 dias. Alterações eletrofisiológicas da CIPNM podem ser detectadas nos
membros já entre o 3o e o 7o dias de VMI [17]. Deduz-se que
o diafragma [15,24] e os demais músculos da ventilação [15]
podem ser afetados nesse mesmo período.
A maioria dos autores [9,11,12,14-16], com exceção de
um grupo [13], utilizaram exames eletrofisiológicos para
diagnosticar a CIPNM. Entretanto 03 artigos mais recentes
[9,11,12] não fizeram exames eletrofisiológicos ou histológicos
dos músculos primários da ventilação ou dos seus acessórios,
tendo-os feito apenas nos membros. Sem evidência direta de
que esses músculos estavam afetados pela CIPNM, foram
feitas suposições disto pelas características clínicas do paciente,
incluindo a falha nas tentativas de desmame da VMI.
Estas suposições estão de acordo com o estudo de Maher
et al. [16], que viram fraca relação entre a fraqueza dos
membros por polineuropatia e a disfunção eletrofisiológica
dos músculos da ventilação. Na CIPNM ocorrem alterações
concomitantes na função e histologia muscular e neural dos
membros e músculos ventilatórios [15], havendo correlação
entre a fraqueza dos membros com a respiratória [13]. Em um
grupo de pacientes em VMI prolongada [5], evidenciou-se
que esta fraqueza se relacionava com maior tempo em desmame, sendo que a força dos membros superiores teve maior
correlação com a capacidade de respirar espontaneamente
que o índice de respiração rápida e superficial: cada ponto
ganho na escala de força muscular correspondia a 07 dias
a menos no desmame da VMI. A intensidade da fraqueza
muscular se relaciona diretamente com a maior mortalidade
intrahospitalar [25].
Zifko et al. [24] encontraram que a neuropatia frênica e
a denervação diafragmática são comuns na CIP, sem, porém,
acharem correlação significante com o tempo de internação
no CTI ou em VMI. Esse é um dado relevante, pois mostra
diretamente que tanto o diafragma quanto os músculos da
ventilação podem sofrer as mesmas alterações que os membros
sofrem decorrentes da CIPNM, o que, em outros grupos de
pacientes, pode ter maior impacto no desmame da VMI e
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
tempo de internação no CTI [15]. Além disso, não são apenas
as anormalidades eletrofisiológicas que predizem a duração
da VMI, devendo-se estar atento às variáveis fisiológicas que
se relacionam com o tempo de desmame [26,27].
A sepse é fator independente de fraqueza muscular respiratória [13], promovendo, nos músculos em geral, redução da
CSA das fibras tipo II [28] e tipo I [29], da força muscular e
resistência à fadiga [28,29], aumento das constantes de tempo
para contração e relaxamento muscular [28] e da latência entre
potencial de ação neural e muscular, induzindo proteólise e
redução da proteossíntese. O sarcolema fica menos excitável,
o número de mitocôndrias reduz e seu metabolismo altera
[30], diminuindo sua capacidade oxidativa [31]. Em alguns
pacientes, pôde-se verificar a presença de miosinólise [12] e
necrose muscular [12,32].
No diafragma ocorrem alterações semelhantes, vendo-se
menor capacidade de gerar força muscular e limiar de fadiga,
diminuição do aporte sanguíneo e da massa deste músculo e
aumento de sua proteólise [33]. Em ratos, a sepse é capaz de
gerar neuropatia frênica em apenas 06 horas [34].
No âmbito ventilatório, essas alterações podem gerar IRpA
e ameaçar a vida do paciente [31], pela inabilidade dos músculos da ventilação em responder aos aumentos da demanda
orgânica. Mais especificamente, o acometimento das fibras
tipo II pode prejudicar o aumento da frequência respiratória
em situações que assim exijam, e o das fibras tipo I pode afetar
a endurance respiratória. Sendo a constituição dos músculos da
ventilação, em termos de fibras, de grande importância para
sua função [3], qualquer doença que pode afetá-la constitui
um sinal de alerta para problemas respiratórios.
Sobre o acometimento dos músculos abdominais [15],
pode-se deduzir que este pode dificultar a ação do diafragma,
por prejudicar função antagônico-sinérgica entre esses músculos [35], impedindo geração de pressão inspiratória adequada.
Perde-se um ponto fixo firme e zona de aposição adequada,
com detrimento da capacidade de erguer as costelas inferiores
[36], e redução da capacidade de modificar os diâmetros torácicos. A PEmáx baixa pode atrasar a extubação [13] e reduzir
a eficácia da tosse, aumentando as chances de RETOT, sendo
pior quando associada à hipersecreção [37], pela inabilidade
de vencer resistência aumentada nas vias aéreas.
Três autores [11-13] avaliaram seus pacientes diariamente, por testes de ventilação espontânea, analisando a
possibilidade de descontinuar a VMI. Extubaram esses
pacientes sem considerar os valores das medidas da função
ventilatória e a existência de CIPNM. Os indivíduos que não
possuíam condições neuromusculares e ventilatórias para
serem extubados teriam mais chances de falha. Demonstrouse, assim, que a CIPNM se relaciona com maior risco dessa
intercorrência.
Todos os artigos pesquisados que avaliaram o tempo de
desmame da VMI nos pacientes com CIPNM [11-13,16]
foram unânimes em afirmar que essa afecção aumenta significativamente o período desse procedimento. A presença de
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
comorbidades, como a DPOC [11], pode retardar ainda mais
a liberação da VMI.
A severidade da polineuropatia se relaciona diretamente
com a morbidade do paciente e com seu tempo em desmame
da VMI [16]. O índice de RETOT foi aumentado nos pacientes portadores dessa doença [12,13], tendo esses indivíduos
maior necessidade de TQT [12]. A necessidade de RETOT
é dado importante, uma vez que se relaciona diretamente
com o aumento do tempo de internação no CTI e com
elevada mortalidade [26,38], podendo indicar a severidade
do quadro clínico ou presença de comorbidades, inclusive as
não identificadas [38], como pode ocorrer com a CIPNM.
Sobre esse último aspecto, é importante a identificação dos
pacientes com chances de permanecer em VMI prolongada,
tornando-se primordial a indicação de TQT precoce, decisão
que deve ser tomada em conjunto com a equipe médica, já
que a demora para se traqueostomizar o paciente se associa a
um maior tempo em desmame e índice de falhas neste, além
de aumentar a mortalidade no CTI [39].
Conclusão
A partir dos dados pesquisados, pode-se concluir que a
CIPNM é uma afecção muscular comum em pacientes graves
em CTI, expostos aos fatores de risco para esta. Apesar dos
poucos estudos que focam esta doença como fator que interfere negativamente no desmame da VMI, existem evidências
científicas que denotam seu impacto na ventilação espontânea por meio de danos diversos na musculatura esquelética,
incluindo os músculos da respiração. Esse acometimento
causa dificuldade e falha no desmame e dependência da VMI,
aumentando os índices de RETOT e necessidade de TQT,
bem como a morbidade e mortalidade.
Ressalta-se que o fisioterapeuta deve estar atento à presença desta doença e familiarizado com a sua avaliação física,
incluindo MRC e parâmetros ventilatórios, e manifestações
comuns com o objetivo de poder atuar precocemente, direta
e indiretamente, evitando maior deterioração orgânicofuncional e complicações associadas à CIPNM, como as
decorrentes da internação prolongada e do quadro ventilatório
prejudicado.
Assim, é importante que sejam realizados novos estudos
que evidenciem a CIPNM como causa de falha no desmame,
com maior uniformidade em seus parâmetros diagnósticos,
incluindo exame físico, e nos indicadores para iniciar o desmame da VMI com avaliação eletrofisiológica e/ou histológica
do complexo neuromuscular respiratório.
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Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
61
Relato de caso
Os efeitos da estimulação elétrica funcional na marcha
de crianças com paralisia cerebral hemiparética após
estimulação dos músculos tibial anterior e tríceps sural
The effects of functional electrical stimulation on gait of children with
hemiparetic cerebral palsy after stimulation of the anterior tibial and
triceps surae muscles
Fabiene Balbino Lima da Costa*, Laila Cristina Moreira Damázio, M.Sc.**, Fernanda Granja Ferreira Melo, M.Sc.***
*Graduada em Fisioterapia pela Faculdade Regional de Ubá/MG - Universidade Presidente Antônio Carlos Campus II,
**Docente do curso de fisioterapia da Unipac/Ubá, Especialista em fisioterapia Neurológica e PSF,
***Docente do curso de fisioterapia da Unipac/Ubá, Especialista em Biomecânica pela UFRJ
Resumo
Abstract
A paralisia cerebral (PC) interfere na execução dos movimentos
devido aos padrões anormais da coordenação, postura e tônus muscular. Estima-se que no Brasil existam 17 mil novos casos por ano,
sendo considerado problema social e de saúde pública. A hemiparesia se caracteriza por espasticidade no hemicorpo contralateral ao
hemisfério cerebral afetado. A marcha hemiparética não apresenta
o toque do calcâneo no início do apoio bipodal pela incapacidade
do músculo tibial anterior em produzir tensão suficiente para realizar o movimento de dorsiflexão. A fase de impulsão também fica
comprometida em decorrência da fraqueza do músculo tríceps sural,
constituindo fator limitante para a marcha. Estudos morfológicos
sugerem que a fraqueza do músculo parético é mais incapacitante
que a espasticidade, ela ocorre devido ao desuso, perda de unidades
motoras, alteração na ordem do recrutamento, tornando-se necessário o fortalecimento desta musculatura para melhorar a capacidade
de geração de força e habilidade motora. A estimulação elétrica
funcional (FES) promove fortalecimento com possibilidade de
redução da assimetria cortical, pois envolve processos relacionados
à movimentação voluntária. O objetivo do presente estudo é comparar os efeitos da FES na funcionalidade da marcha em pacientes
com PC após sua aplicação nos músculos tibial anterior e tríceps
sural. Os resultados obtidos pela escala GMFM constataram maior
evolução no paciente que recebeu a FES no músculo tríceps sural,
assim como melhora da ADM passiva e aumento de força muscular
de dorsiflexores e plantiflexores, redução do grau de espasticidade e
evolução nas variáveis da marcha. Desta forma a FES demonstrou
resultados positivos no tratamento de musculatura espástica com
evolução na funcionalidade da marcha.
The cerebral palsy (CP) acts in the implementation of the movements due to abnormal patterns of coordination, posture and muscle
tone. It is estimated that in Brazil there are 17,000 new cases per
year, which is considered a social and public health problem. The
hemiparesis is characterized by spastic paralysis in the contralateral
half part of the body of the affected cerebral hemisphere. The hemiparetic gait does not show the touch of the calcaneus at the beginning
of the bipedal support because the tibialis anterior muscle does not
produce enough strength to perform dorsiflexion movements. The
push to walk is also damaged as result of the weakness of the surae
triceps muscle, which is a limiting factor for gait. Morphological
studies suggest that the weakness of the paretic muscle is more
disabling than the spasticity, and occurs due to disuse, motor unit
loss and changes in recruitment order. In order to improve strength
and motor skill, the muscles should be strengthened. The Functional
Electrical Stimulation (FES) promotes improvement on strength
and may reduce cortical asymmetry, as it involves voluntary body
movement processes. The objective of this study was to compare the
effects of FES on gait function in patients with CP after using it in
the tibialis anterior and triceps surae muscles. The results obtained
by the GMFM score showed a great improvement of patients who
received FES in the surae triceps muscle, as well as improvement
in the passive range of motion of muscle strength in dorsiflexors
and plantiflexors, reducing the degree of spasticity and changes in
gait variables. The FES showed positive results in treating spastic
muscles and improvements in gait function.
Key-word: cerebral palsy, functional electrical stimulation,
hemiparesis, spasticity.
Palavras-chave: paralisia cerebral, estimulação elétrica funcional,
hemiparesia, espasticidade.
Recebido em 11 de março de 2009; aceito em 8 de dezembro de 2009.
Endereço para correspondência: Fabiene Balbino Lima da Costa, Av. Dometila Castanhon 587 Bairro Eldorado 36500-000 Ubá MG, E-mail:
[email protected], [email protected]
62
Introdução
A paralisia cerebral (PC) é uma doença não progressiva
de múltiplas etiologias, que resultam em lesão do sistema
nervoso central, em estágios iniciais do desenvolvimento do
encéfalo. Constitui uma das mais importantes doenças neurológicas referidas, interfere na execução dos movimentos em
decorrência dos padrões anormais da coordenação, postura e
tônus muscular, dificultando ou impedindo a aquisição das
habilidades motoras e cognitivas [1,2].
Sua incidência em países desenvolvidos é de 2:1000 nascimentos, em países subdesenvolvidos é de 7:1000 nascimentos.
No Brasil dados estimam cerca de 17 mil novos casos por ano,
sendo considerada problema social e de saúde pública [3,4].
Pode ser classificada em espástica, atetóide, atáxica,
hipotônica ou mista. Sendo que a forma espástica é a mais
comum e pode ser classificada de acordo com a topografia em
quadriplegia/quadriparesia, diplegia/diparesia ou hemiplegia/
hemiparesia [2]. A hemiparesia se caracteriza por déficit motor
com espasticidade unilateral, atingindo o dimídio contralateral ao hemisfério cerebral afetado [5].
A espasticidade é consequência de distúrbios dos reflexos
espinhais proprioceptivos, manifesta-se clinicamente por
movimento abrupto de hiperreflexia do tendão ao movimento
passivo e co-contração muscular agonista-antagonista. As
adaptações secundárias à espasticidade constituem fraqueza e
atrofia muscular, alterações dos tecidos conectivos e diminuição da qualidade da função motora, produzindo incapacidades
consideráveis das atividades de vida diária [6].
A marcha hemiparética apresenta extensão do membro
inferior e pé equinovaro no dimídio acometido, consequentemente não há o toque do calcâneo no início do apoio bipodal,
pela incapacidade do músculo tibial anterior em produzir
tensão suficiente para realizar o movimento de dorsiflexão. A
fase de impulsão também fica comprometida em decorrência
da fraqueza do músculo tríceps sural, o músculo mais importante na execução da flexão plantar. Este fator é limitante
para a transferência de sentado para de pé, a permanência em
posição ortostática e marcha [6].
Alguns estudos morfológicos dos músculos paréticos
sugerem que a fraqueza muscular é mais incapacitante que
a espasticidade, esta ocorre em consequência do desuso, da
perda dos efeitos tróficos centrais, da atrofia neurogênica,
da perda das unidades motoras e da alteração na ordem do
recrutamento. Desta forma o fortalecimento é necessário para
melhorar a eficiência, a capacidade da geração de força e a
habilidade motora [3,6].
O aumento da força por meio de programa de fortalecimento nos membros inferiores paréticos está associado com
a melhora da velocidade e cadência da marcha, execução de
tarefas funcionais como caminhar, sentar, levantar, subir e
descer escadas, além do aumento do equilíbrio durante a
fase de apoio sem, no entanto, aumento da espasticidade
[6].
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
A estimulação elétrica funcional (FES) é uma técnica de
fortalecimento muscular que promove contração dos músculos privados de controle nervoso, com objetivos principais
de aumentar a força muscular, reduzir a espasticidade, melhorar a amplitude de movimento (ADM), ativar os reflexos
necessários à reorganização da atividade motora e possibilitar
uma redução da assimetria cortical, pois o processamento
sensório-motor durante a FES envolve processos relacionados
à movimentação voluntária [7-9].
Diante dos dados expostos, cabe indagar quais os benefícios da FES na funcionalidade da marcha de crianças
portadoras de PC após sua aplicação nos músculos tibial
anterior e tríceps sural.
A motivação para desenvolver este estudo foi pela experiência com crianças portadoras de PC através do estágio
extracurricular na APAE de Ubá/MG, além da associação da
eletroestimulação no tratamento destas crianças.
Existem estudos que relatam os benefícios de um programa
de fortalecimento em musculatura espástica em pacientes com
AVE, mas não foi encontrada na literatura esta abordagem
em pacientes com PC. Estudos já comprovaram que, além
de reduzir a fraqueza muscular, o fortalecimento também
aumenta a amplitude de movimento e reduz os valores de
espasticidade. Essas alterações atuam diretamente na funcionalidade por melhorar o padrão da marcha possibilitando a
aquisição das habilidades diárias [8].
Este estudo é relevante para o reconhecimento da eletroestimulação como forma de tratamento em PC. Além de
demonstrar os efeitos desta, quando aplicada no músculo
tibial anterior e no músculo tríceps sural. Esta nova abordagem
de tratamento seria válida para os acadêmicos de Fisioterapia assim como para os profissionais da área, pelo fato de
apresentar efeitos positivos no tratamento da espasticidade.
Os portadores de PC se beneficiariam com seus resultados
permitindo melhor aquisição das atividades cotidianas.
Desta forma, o objetivo geral do presente estudo é comparar os efeitos da FES na funcionalidade da marcha em
paciente com PC após sua aplicação nos músculos tibial
anterior e tríceps sural. Os objetivos específicos constituem
aumentar o grau de força muscular, aumentar a amplitude
de movimento, reduzir o grau de espasticidade, aumentar
velocidade e cadência da marcha, possibilitando uma melhor
funcionalidade da marcha destes pacientes.
Materiais e métodos
Esta pesquisa é do tipo original com delineamento estudo
de caso realizada na Associação de Pais e Amigos de Excepcionais (APAE) de Ubá/MG.
Amostra
Participaram da pesquisa dois pacientes de ambos os gêneros, com três anos de idade, selecionados intencionalmente,
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
63
com o diagnóstico clínico de PC hemiparética e marcha
independente.
onde: 0 = não faz; 1 = inicia (<10%); 2 = completa parcialmente (10 a <100%); 3 = completa a atividade [13].
Instrumentos
Tabela I - Escala de Ashworth modificada [12].
Foram mensuradas as amplitudes de movimentos (ADM)
de dorsiflexão e plantiflexão do tornozelo do membro parético
em decúbito dorsal por meio de goniômetro universal da
marca CARCI, em movimentos ativo e passivo [10].
O teste manual de força muscular foi aplicado nos músculos tibial anterior e tríceps sural. Sua graduação baseia-se na
habilidade de manter a parte testada em uma posição contra
a gravidade, podendo ser classificado em: 0 - ausência de
contração muscular; 1 - contração muscular, sem movimento
articular; 2 - movimento articular sem atuação da gravidade;
3 - movimento contra a gravidade; 4 - movimento contra
uma pequena resistência; 5 - movimento contra grande
resistência [11].
O grau de espasticidade do músculo tríceps sural foi
mensurado através da escala de Ashworth modificada, onde
a articulação do tornozelo foi movimentada em dorsiflexão
passiva de forma rápida e brusca, obtendo os resultados de
acordo com a Tabela I [12].
Para análise da marcha foram avaliadas as variáveis velocidade, cadência, comprimento do passo, passada e largura da
base de apoio, através do Protocolo de Cerny. Os instrumentos
necessários foram: cronômetro da marca Herweg, uma passarela de 16 metros dispostos em 5 metros iniciais, 6 metros
centrais e 5 metros finais (Figura 1). Os cinco metros iniciais
e finais foram desconsiderados por representarem períodos
de aceleração e desaceleração da marcha. O cronômetro foi
acionado no momento que o paciente entrou na área central,
a contagem foi interrompida quando o mesmo alcançou o
final da área central [6].
Os cálculos foram extraídos a partir destes registros. Para
marcar na passarela o comprimento dos passos, foi necessária
a utilização de pó de café nas faces plantares. A colocação
dos pés sobre o solo foi de maneira livre e espontânea, e
a caminhada o mais rápido possível. Por convenção, os
pacientes realizaram o protocolo descalços. Para cálculo do
comprimento do passo e da passada foi calculado a média
de três medidas aleatórias. O cálculo da velocidade foi realizado através da fórmula: V = S / t6. A cadência foi calculada
contando o número de passos por um minuto [5]. Para
registro das imagens da marcha, antes e após a intervenção,
utilizou-se filmadora da marca JVC, com autorização dos
pais ou responsáveis.
As crianças foram submetidas à análise funcional utilizando o teste Gross Motor Function Measure (GMFM) para
quantificar o desempenho motor. Este teste inclui 5 dimensões, porém foram analisadas apenas as dimensões: 4 - de pé;
e 5 - andando, correndo e pulando, para tornar a pesquisa
mais objetiva. Cada item foi mensurado pela observação dos
pacientes e classificados em uma escala ordinal de 4 pontos
Grau
Tônus muscular
0
Tônus normal muscular
1
Leve aumento do tônus no final da amplitude de
movimento.
1+ Leve aumento de tônus na metade da ADM restante.
2
Aumento marcante do tônus muscular durante a
maior parte da ADM.
3
Considerável aumento do tônus. Movimento passivo
difícil de realizar.
4
Rigidez em flexão ou extensão
Procedimento
As avaliações utilizando os instrumentos citados anteriormente foram realizadas antes e após a intervenção fisioterapêutica. Foi sorteado o local para a eletroestimulação. No paciente
1, os eletrodos de borracha, tamanho 5 x 5 centímetros
(cm), foram posicionados um no ponto motor do músculo
tibial anterior e outro 2 cm abaixo. Durante a passagem da
corrente foi solicitado o movimento de subir degraus (15
cm). Na paciente 2, os eletrodos foram posicionados um no
ponto motor do músculo tríceps sural e outro 2 cm abaixo;
na passagem da corrente realizou-se o movimento de descer
degraus (15 cm) [5].
Foi utilizado o aparelho Physiotonus Four da marca Bio®
set , com aplicação de correntes de eletroestimulação neuromuscular através da corrente de baixa frequência bifásica FES,
com parâmetros fixos em 250 μs modulados a 50 Hz, Ton 06
seg, Toff 12 seg, e intensidade conforme a tolerância do paciente. Foram realizadas sessões com duração de 20 minutos, três
vezes por semana em dias intercalados, durante sete semanas,
totalizando 21 sessões. Durante a pesquisa os pacientes não
foram submetidos à fisioterapia convencional [13].
O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de ética
em Pesquisa da Unipac obedecendo à resolução do Conselho
Nacional de Saúde (CNS) 196/96.
Análise estatística
Foi realizada uma análise descritiva dos dados de força e
tônus muscular, ADM e o escore da escala GMFM.
Resultados e discussão
Após a eletroestimulação foi observada melhora da
atividade funcional da marcha avaliada pelas dimensões
D (em pé) e E (andar, correr, pular) da escala GMFM, nas
duas crianças, porém esta foi maior naquela que recebeu
eletroestimulação no músculo tríceps sural (Figura 1/
Tabela II e III).
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
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Tabela II - Apresentação dos resultados da escala GMFM no paciente 1 (tibial anterior).
GMFM (Pac 1)
Dimensão D (39)
Dimensão E (72)
Pré-eletro
21
42
Pós-eletro
36
55
Evolução
15
13
Tabela III - Apresentação dos resultados da escala GMFM no
paciente 2 (tríceps sural).
GMFM (Pac 2)
Dimensão D (39)
Dimensão E (72)
Pré-eletro
16
29
Pós-eletro
34
45
Evolução
18
16
Figura 1 - Apresentação dos resultados das dimensões D e E
(GMFM) em porcentagem nos pacientes 1 e 2.
Arantes et al. [7] concluíram através de uma revisão da
literatura que não existem ganhos significativos da ADM após
eletroestimulação. Já Martins et al. [16] puderam concluir
que a FES é um recurso coadjuvante terapêutico importante
para obtenção da movimentação tanto ativa quanto passiva.
Em relação ao tônus muscular houve uma redução do
grau na escala Ashworth no Pac 2 e manutenção do grau no
Pac 1(Tabela VI).
Tabela VI - Avaliação do tônus muscular de tríceps sural dos pacientes pré e pós eletroestimulação.
Escala Ashworth
Pac 1
GMFM
Escore em %
60
40
38
18
20
0
Pac 2
46
Paciente 2
O estudo de Drouin et al. [14] concluiu que as dimensões
D e E do GMFM podem ser usadas como prognóstico locomotor. Complementando este estudo, Damiano et al. [15]
investigaram a correlação entre o GMFM e os parâmetros da
marcha em crianças com PC espástica, e confirmaram que a
deambulação é representativa do status motor global na PC,
e que o GMFM e a análise da marcha são medidas complementares na avaliação funcional destas crianças.
Foram observadas melhora na ADM ativa de plantiflexão
no Pac 1 de 10º, no Pac 2 de 25º, mantiveram-se as medidas
de dorsiflexão ativa nos dois pacientes. A evolução da ADM
passiva foi maior no Pac 2, cerca de 10º de plantiflexão e 20º
de dorsiflexão. O Pac 1 obteve 10º a mais na ADM passiva
de plantiflexão e a dorsiflexão se manteve (Tabela IV e V).
Tabela IV - Resultados obtidos da ADM ativa antes e após tratamento.
ADM ativa
Plantiflexão
Pac 1
>10º
Pós
1+: Leve aumento
de tônus na metade
da ADM restante.
1: Leve aumento de
tônus no final da
ADM
23
Dimensão D Dimensão E
Paciente 1
Pré
1+: Leve aumento
de tônus na metade
da ADM restante
1+: Leve aumento
de tônus na metade
da ADM restante
Pac 2
>25º
Arantes et al. [7] corroboram estes resultados com Junqueira
et al. [11] e Salmela-Teixeira et al. [17] quando concluem que
técnicas de fortalecimento não aumentam o tônus muscular,
podendo até reduzir seus valores. Guimarães et al. [6] constataram
manutenção do tônus muscular após fortalecimento de musculatura espástica. Wang et al. [18] afirmam que a eletroestimulação
promove redução da espasticidade em decorrência da coativação
dos motoneurônios alfa e gama dos músculos paréticos [18].
Hamill et al. [19] afirmam que o músculo espástico é
considerado um músculo encurtado e incapaz de gerar muita
tensão contrátil porque seus filamentos protéicos ficam sobrepostos criando uma ativação incompleta das pontes cruzadas.
Assim, a diminuição de pontes cruzadas desenvolve um
músculo fraco e inadequado para gerar grandes quantidades
de força. Desta forma, a fraqueza muscular reflete a incapacidade de gerar força pela diminuição da ativação das unidades
motoras ou das mudanças fisiológicas do músculo parético.
Outro achado relevante deste estudo foi que o grau de
força muscular de plantiflexores do paciente 1 diminuiu,
enquanto que do paciente 2 aumentou. A força muscular
de dorsiflexores se manteve no paciente 1 e aumentou no
paciente 2. (Figura 2 e 3).
Figura 2 - Força muscular de plantiflexores pré e pós eletroestimulação.
GMFM
ADM passiva
Plantiflexão
Dorsiflexão
Pac 1
>10º
-----
Pac 2
>10º
>20º
Os resultados obtidos nos pacientes 1 e 2 no movimento
de dorsiflexão ativa não houve diferença significativa, assim
como o movimento de dorsiflexão passiva no paciente 1.
60
Escore em %
Tabela V - Resultados obtidos da ADM ativa antes e após tratamento.
40
46
38
18
20
0
23
Dimensão D Dimensão E
Paciente 1
Paciente 2
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Figura 3 - Força muscular de dorsiflexores pré e pós eletroestimulação.
Força Muscular
5
Grau
5
3
0
3
3
muscular. Desta forma, a FES tem demonstrado ser um protocolo confiável, uma vez que promove recrutamento neuronal
em áreas seletas, na mesma quantidade em cada hemisfério
cerebral reduzindo a assimetria cortical [21,22].
Tabela VIII - Apresentação dos resultados do protocolo de Cerny no
paciente 2 após aplicação da FES.
Protocolo
de Cerny
Paciente 1 Paciente 2
Pré
65
Pós
Corroborando com os resultados obtidos, Guimarães et al.
[6] ainda encontraram em seu estudo melhora significativa da
força muscular após a eletroestimulação [6]. Junqueira [11]
afirma que técnicas e exercícios de fortalecimento muscular
atuam aumentando o recrutamento de unidades motoras,
melhorando a capacidade de geração de força, reduzindo a
hiperativação reflexa e preservando a extensibilidade funcional
dos músculos.
As variáveis da marcha avaliadas através do protocolo de
Cerny demonstraram melhoras nos dois pacientes (Tabela
VII e VIII).
Tabela VII - Apresentação dos resultados do protocolo de Cerny no
paciente 1 após aplicação da FES.
Paciente 1
Protocolo
de Cerny
Antes
Depois
Evolução
Tempo da
área central
7 seg
5 seg
<2 seg
Média dos
passos
Passada
Largura da
base de
apoio
Velocidade
Cadência
21 cm
29 cm
>8 cm
50 cm
22 cm
57 cm
14 cm
>7 cm
<8 cm
0,86 m/seg
156 pas/min
1,2 m/seg
144 pas/min
>0,34 m/seg
<12 passo/min
Para crianças saudáveis na faixa etária dos 4 anos de idade, os valores médios encontrados para o comprimento da
passada, cadência e velocidade são 0,78 cm, 152 passos/min
e 0,99 m/seg, respectivamente. Jerônimo et al. [5] obtiveram
aumento da velocidade e redução da cadência após aplicação
da FES em tibial anterior. Shuster et al. [12] afirmam que
esses resultados só são obtidos porque a eletroestimulação
promove um feedback cutâneo e aumento da propriocepção,
melhorando o equilíbrio e favorecendo a marcha.
Damázio et al. [20] relatam que o melhor desempenho no
protocolo de Cerny pode ser devido a melhora da ADM, da
ativação de placas motoras pela FES e da redução do tônus
Tempo da
área central
Média dos
passos
Passada
Largura da
base de
apoio
Velocidade
Cadência
Antes
Paciente 2
Depois
Evolução
15 seg
6 seg
<10 seg
23 cm
31 cm
>8 cm
49 cm
15 cm
74 cm
09 cm
>25 c
< 6 cm
0,4 m/seg
112 pas/min
1,0 m/seg
99 pas/min
>0,6 m/seg
<12 passo/
min
Conclusão
Os resultados obtidos encontraram efeitos mais satisfatórios na criança com PC submetida à FES em tríceps sural, pois
aumentou a força muscular, os padrões da marcha evoluíram,
houve redução do tônus muscular, aumento da ADM de plantiflexão e dorsiflexão em movimentos ativos e passivos, após
21 sessões. Ao contrário do que é frequentemente utilizado no
tratamento de pacientes com espasticidade, o fortalecimento
do músculo espástico demonstrou resultados positivos. Desta
forma recomenda-se a seleção de uma amostra aleatória com
uma população maior de pacientes portadores de PC do tipo
hemiparéticos espásticos, assim como a realização de um
grupo controle, para determinar com maior fidedignidade
os benefícios da FES.
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Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
67
Relato de caso
Análise da variabilidade da frequência cardíaca
durante uma sessão de fisioterapia em um paciente
com insuficiência cardíaca crônica na fase I
da reabilitação cardiovascular
Heart rate variability during one session of physical therapy in a
patient with chronic heart failure in phase I of cardiac rehabilitation
Flávia Cristina Rossi Caruso, Ft.*, Michel Silva Reis, Ft.**, Renata Gonçalves Mendes, Ft.**, Valéria Papa, Ft. M.Sc.***,
Audrey Borghi-Silva, D.Sc.****
*Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória, **Doutorando em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos
(UFSCar), ***Chefe do Serviço de Fisioterapia do Hospital São Francisco de Ribeirão Preto,
****Docente dos cursos de graduação e pós-graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar)
Resumo
Abstract
Introdução: A função neuro-regulatória do coração tem sido
investigada por meio da variabilidade da frequência cardíaca (VFC)
em pacientes com insuficiência cardíaca crônica (ICC), entretanto,
pouco é sabido sobre as repostas fisiológicas e da VFC nestes pacientes em ambiente hospitalar (fase I). Objetivo: Avaliar as respostas
fisiológicas e da VFC durante uma sessão de fisioterapia na fase I em
um paciente com ICC. Métodos: Foi avaliado um homem (54 anos),
após estabilidade clínica do quadro de descompensação. O registro
da frequência cardíaca (FC) foi realizado nas condições supina e
sentada, exercícios respiratórios (ER), deambulação e recuperação.
A VFC foi analisada nos domínios do tempo e da frequência. Resultados: Foi observado aumento das respostas fisiológicas e redução
da VFC frente a deambulação e aumento durante os exercícios
respiratórios. No entanto, na mudança postural houve aumento da
atividade parassimpática. Conclusão: Uma sessão de fisioterapia pode
produzir respostas fisiológicas e ajustes na modulação autonômica
da FC neste paciente com ICC.
Introduction: The neuro-regulatory cardiac autonomic function
has been investigated by heart rate variability (HRV) in patients with
chronic heart failure (CHF); however, little is known about the physiologic and HRV responses during one session of physical therapy
in phase I in CHF patients. Objective: To evaluate the physiologic
and HRV responses during one session of physical therapy in phase
I in CHF patient. Methods: one man (54 years) after clinical stability
of CHF decompensation was evaluated. The heart rate records were
performed in the following conditions: supine and seated position,
respiratory exercises, walking and recovery. The HRV was analyzed
in time and frequency domains. Results: We observed an increase of
physiologic responses and a reduction of HRV during walking and
an increase of HRV during respiratory exercise. However, an increase of parasympathetic activity after postural change was noticed.
Conclusion: A session of physical therapy may produce physiologic
responses and autonomic modulation of heart rate adjustments in
this patient with CHF.
Palavras-chave: reabilitação, insuficiência cardíaca, fisioterapia.
Key-words: rehabilitation, heart failure, physical therapy.
Recebido em 23 de junho de 2009; aceito em 10 de dezembro de 2009.
Endereço de correspondência: Flávia Cristina Rossi Caruso, Laboratório de Fisioterapia Cardiorrespiratória - Departamento de Fisioterapia,
Universidade Federal de São Carlos – UFSCar, Rodovia Washington Luis (SP-310) Km 235, 13565-905 São Carlos SP, Tel: (16) 33519577, E-mail:
[email protected]
68
Introdução
A função neurohumoral representa importância na fisiologia da insuficiência cardíaca crônica (ICC) [1]. A fadiga,
dispneia e edema são manifestações comuns, acarretando em
hospitalizações e alta mortalidade [2]. Neste contexto, a avaliação da frequência cardíaca (FC) pode avaliar a integridade
cardíaca [3], na estratificação do risco [4], na evolução da
doença [5], e como índice prognóstico [6] a estes pacientes.
A reabilitação cardiovascular (RCV) na fase I está indicada
para otimizar o tratamento [7] e envolve mudanças posturais
e exercícios que podem alterar a dinâmica cardiovascular,
desencadeando em respostas compensatórias [8,9]. Portanto,
a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) tem sido alvo
de pesquisas como método não invasivo e validado [10] em
programas de RCV em ambiente ambulatorial [5].
Por outro lado, na fase hospitalar, exercícios têm sido aplicados para minimizar e reverter os efeitos deletérios do leito
[8,10], porém pouco é sabido sobre as respostas fisiológicas
e da VFC em pacientes com ICC durante a fase hospitalar.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar as respostas fisiológicas e da VFC durante uma sessão de fisioterapia
na fase I em um indivíduo com ICC. Nossa hipótese é de
que neste paciente, uma sessão de fisioterapia pode produzir
ajustes fisiológicos e da VFC.
Material e método
Apresentação do caso
Homem, 54 anos, hipertenso, sem história de tabagismo,
com diagnóstico de ICC, classe funcional II. O paciente foi
internado com quadro de ICC e edema agudo de pulmão,
com sintomas de dispnéia e tosse com expectoração rósea. Ao
exame radiológico de tórax apresentava infiltrado pulmonar
à esquerda e área cardíaca aumentada. Ao ecocardiograma
evidenciou-se miocardiopatia dilatada, fração de ejeção
do ventrículo esquerdo de 48%. Durante a internação, foi
prescrito furosemida (40 mg), digoxina (30 mg), ramipril
(30 mg). O paciente permaneceu internado por 4 dias. A
avaliação ocorreu no 4° dia de internação. A FC foi coletada
usando um Polar S810i nas condições:
1. Supina: cabeceira da cama a 30° por 10 minutos;
2. Sentada: sentado por 10 minutos;
3. Exercícios respiratórios: sentado, realizou uma série de
inspirações e expirações calmas e profundas durante 3
minutos consecutivos;
4. Deambulação: em um corredor plano por 5 minutos;
5. Recuperação: repouso sentado por 10 minutos.
Foram obtidas a pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica,
frequência respiratória, a saturação periférica de oxigênio e a
sensação de esforço pela escala de Borg. Os índices de VFC
foram realizados no domínio do tempo (DT) pelo índice rMS-
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
SD (raíz quadrada da somatória do quadrado das diferenças
entre os iR-R sucessivos no registro divididos pelo número de
iR-R em um tempo determinado menos um), e rMSM (raíz
quadrada da somatória do quadrado das diferenças dos valores
individuais em relação ao valor médio dividido pelo número
de iR-R em um período) [12]. No domínio da frequência
(DF) foram analisados os índices de baixa frequência (0,040,15 Hz) e alta frequência (0,15-0,4 Hz). Tais componentes
foram expressos como a razão entre eles, BF/AF indicativa
do balanço simpato-vagal.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Araraquara, sob parecer n°396 e todos os aspectos
éticos foram contemplados.
Resultados
A Tabela I ilustra as variáveis fisiológicas onde observou-se
aumento da PAS (1%) durante a deambulação. Já os índices
no DT e no DF, observou-se aumento do índice RMSSD e AF
durante a MASR (144% e 100%, respectivamente) quando
comparado a posição supina. Porém, durante a deambulação
houve aumento do índice BF/AF de 26,3%.
Discussão
O estudo mostrou que as respostas fisiológicas e a VFC
apresentou comportamento esperado frente aos exercícios
respiratórios e a deambulação.
Frente a mudança postural, de supino para sentado,
espera-se que ocorra aumento da atividade simpática e redução da atividade parassimpática [13]. No presente estudo,
observamos maior atividade simpática na posição supina no
paciente estudado. Estes resultados podem ser explicados
pelo aumento do retorno venoso e congestão pulmonar que
ocorre nesta posição. Este fato pode ser evidenciado pelo desconforto respiratório e dispneia que tais pacientes apresentam
na posição supina [14].
Outro achado foi o aumento da atividade vagal durante
os exercícios respiratórios, o qual pode ser explicado pelo
estímulo das incursões profundas e lentas provocadas pela
respiração [14] sobre a modulação da FC. Neste sentido,
os exercícios respiratórios podem ser estímulos importantes
na redução de complicações respiratórias [15] e no controle
autonômico da FC [16].
Sabendo que ajustes autonômicos são estimulados com a
deambulação, neste estudo, houve aumento da atividade simpática, resposta esperada durante exercícios físicos [17]. Além
disso, como o índice RMSM reduziu durante o exercício,
sugere-se que a deambulação pode reduzir a VFC total, sendo
esta resposta também esperada em indivíduos saudáveis [18].
Neste sentido, a deambulação e os exercícios respiratórios
parecem ser recursos úteis para promover adaptações fisiológicas, uma vez que a reabilitação pós-alta podem melhorar
os índices de VFC [19] nestes pacientes.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
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Tabela I - Variáveis fisiológicos e índices de VFC.
Variáveis Fisiológicas
FR
SpO2
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Escala de Borg (0-10)
Índices de VFC
rMSSD (ms2)
rMSM (ms2)
AF (un)
BF (un)
BF/AF
Supino
Sentado
MASR
Deambulação
Recuperação
12
98%
130
90
0
13
98%
130
90
0
12
98%
130
90
1
13
98%
140
90
2
13
98%
130
90
2
22,5
27,3
0,3
0,7
1,9
43, 0
16,7
0,6
0,4
4,0
55,1
18,4
0,6
0,8
0,5
13,1
2,4
0,7
0,7
2,4
34,3
12,1
0,5
0,5
1,2
FR: frequência respiratória; SpO2: saturação periférica de oxigênio; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica, AF: alta frequência;
BF: Baixa frequência; un: unidades normalizadas.
Conclusão
Concluímos que uma sessão de fisioterapia na fase I
produziu modificações fisiológicas e da VFC. No entanto,
estudos com uma amostra maior devem ser propostos em
ensaios futuros, com o objetivo de confirmar os achados do
presente estudo.
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70
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Relato de caso
Análise da eficácia da vacuoterapia no tratamento
do fibro edema gelóide por meio da termografia
e da biofotogrametria
Analysis of vacuotherapy efficacy in fiber edema geloid treatment
using thermography and biophotometry
Adriana Aparecida Apolari Volpi*, Alexia Cristina Bretanha Vasquez*, Frederico Tadeu Deloroso, D.Sc.**,
Helena Hanna Khalil Giusti, M.Sc.***
*Fisioterapia Dermatofuncional – Centro Universitário Hermínio Ometto, UNIARARAS, **Docente do Centro Universitário Hermínio Ometto, UNIARARAS, *** Docente do Centro Universitário Hermínio Ometto, UNIARARAS Resumo
Abstract
O Fibro Edema Gelóide (FEG) pode ser definido como uma
patologia multifatorial resultando em uma degeneração do tecido
adiposo, passando por fases de alteração de matriz intersticial, estase
microcirculatória e hipertrofia dos adipócitos, evoluindo para uma
fibrose cicatricial. Este estudo teve como objetivo analisar por meio
da termografia e da biofotogrametria Computadorizada, a eficácia
do tratamento com a vacuoterapia no FEG. Foram realizadas 15
sessões com vacuoterapia em uma paciente com FEG. No início e
ao término do tratamento a paciente foi avaliada por meio da termografia e pela biofotogrametria computadorizada. Para isso, foram
obtidas imagens digitais para melhor interpretação da termografia.
E com as bordas das depressões do FEG demarcadas, novas imagens
digitais foram obtidas para serem analisadas pelo software Fisiometer
2.9. Com a análise comparativa pela termografia, verificou-se que
houve uma regressão no grau do FEG, pela observação da imagem
termográfica homogênea, sinalizando melhora da vascularização e
aspecto cutâneo. Para os dados da biofotogrametria, realizou-se a
análise estatística, por meio do teste Wilcoxon com significância
de 5% para os dados sem contração e com contração glútea, entre
pré e pós-tratamento, tendo os dados apresentados significância
estatística. A vacuoterapia apresentou ser uma técnica eficiente
no tratamento do FEG, podendo ser indicada de forma isolada,
bem como coadjuvante a outras técnicas fisioterápicas, porém os
pesquisadores sugerem estudos com maior número de sessões ou a
associação às demais técnicas da Fisioterapia Dermato- Funcional,
para apuração também em um número maior de indivíduos.
The fiber edema geloid (FEG) can be defined as a multifactorial
pathology resulting in a degeneration of the adipose tissue, suffering alterations on the interstitial matrix, microcirculatory stasis
and adipocyte hypertrophy, developing to a cicatricial fibrosis. The
objective of this study was to analyze through thermography and
computerized biophotometry the efficacy of vacuotherapy treatment
in FEG. 15 sessions were carried out with vacuotherapy in a patient
with FEG. Before and after treatment the patient was analyzed
through thermography and computerized biophotometer. Digital
images were obtained for better interpretation of thermography.
After drawing the boundaries of the deforming skin of the FEG,
new digital images were taken and analyzed using the Fisiometer
2.9 software. Results from the comparative thermography analysis
verified a decrease in the level of FEG, suggesting an improvement
in vascularization and skin appearance. It was carried out a statistical analysis of the biophotometry data using the Wilcoxon test at
5% significance level. Data were analyzed by categories: a) without
gluteal contraction; b) contraction between pre and post treatment.
Results showed statistical significance. The vacuotherapy make
evident that an efficient technique to treat FEG may be applied
alone, as well as combined with other physical therapy techniques.
Though, researchers suggest studies with larger number of sessions
or a combination with other techniques of physical therapy on
functional dermatology disorders, and also with a larger number
of individuals.
Palavras-chave: fibro edema gelóide, vacuoterapia, termografia,
biofotogrametria computadorizada.
Key-words: fiber edema geloid, vacuotherapy, thermography,
computerized biophotometry.
Recebido em 4 de agosto de 2009; aceito em 21 de outubro de 2009.
Endereço para correspondência: Adriana Aparecida Apolari Volpi, Tel: (19) 3541-3547, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Introdução
O Fibro Edema Gelóide (FEG) é uma patologia que atinge
a estrutura dermo-hipodérmica caracterizada por nódulos de
variado tamanho e localização, espessamento subepidérmico,
podendo apresentar um quadro álgico e/ou déficit funcional
no membro acometido [1].
Para Leite e Cunha [2,3], o FEG inicia-se com o aumento
de líquido dentro dos adipócitos, com conseqüente mudança
no seu pH e alterações nas trocas metabólicas, sendo que o
adipócito comprime as células nervosas provocando dor à
palpação, e por aumento do adipócito ocorre a distensão do
tecido conjuntivo perdendo a elasticidade, tendendo o organismo a formar tramas de colágeno que tentam encapsular
todo o extravasamento do adipócito, formando os nódulos
que desenvolvem o aspecto da casca de laranja.
A patologia está relacionada a um processo reativo da
matriz extracelular com conseqüente hiperpolimerização das
glicosaminoglicanas, retenção hídrica, aumento da viscosidade
da substância fundamental, irritação das fibras teciduais com
formação de tecido fibroso; este se torna endurecido e esclerosado, dificultando os intercâmbios celulares por compressão
dos vasos, caracterizando por ser um tecido subnutrido e mal
oxigenado [1].
O FEG classifica-se em três ou quatro graus, de acordo
com o aspecto clínico e histopatológico: FEG grau 1 somente
é percebido pela compressão do tecido entre os dedos ou da
contração muscular voluntária e não há alteração da sensibilidade a dor; FEG grau 2: as depressões são visíveis mesmo sem
a compressão dos tecidos, que aumentam com a compressão
dos mesmos, com a luz incidindo lateralmente, as margens
são especialmente fáceis de serem delimitadas, já havendo
alterações da sensibilidade; FEG grau 3: visível em qualquer
posição, ortostática ou em decúbito, com aspecto flácido e
enrugado, assemelha-se a um “saco de nozes”, a sensibilidade
à dor está aumentada e as fibras do conjuntivo estão quase
totalmente danificadas [4].
As áreas mais afetadas, coxas, porção superior, interna e
externamente; nádegas; abdome e braços na porção superior,
anterior e posteriormente, são áreas em que, coincidentemente, ocorre obesidade na mulher e pode ser encontrado
aumento da gordura subcutânea [5].
Conforme Paschoal [6] as manifestações clínicas são a
pele “acolchoada” flácida, com múltiplas depressões; pele com
aspecto de “casca de laranja” que se acentuam à compressão;
sensação de peso e, às vezes, dores espontâneas difusas que
aumentam de intensidade com o repouso e mulheres com
obesidade ou adiposidade do tipo ginóide (quadris e coxas
grandes).
Quanto à consistência o FEG classifica-se em duro, flácido, edematoso e misto. Este estudo refere-se ao tipo edematoso, o qual apresenta consistência variável, às vezes firme ou
flácido, sendo diferenciado pela presença de bordoletes, pela
percepção ao tato de placas rígidas, aspecto enrugado ou casca
71
de laranja. Pode ser encontrada em qualquer faixa de idade
ou de peso, isto indica que esta disfunção pode acometer
indivíduos tanto jovens como adultos, obesos ou não [4].
Para Pires de Campos [7], se o FEG fosse unicamente
obtido pelo volume do tecido adiposo, poderia dizer-se que
homens e mulheres com quantidades iguais de tecido adiposo
demonstrariam FEG na mesma proporção; e sua presença não
se justificaria em indivíduos magros, mas, no entanto, sua
prevalência indica que está ligado a diferenças na organização
do tecido conjuntivo [8].
Na identificação do FEG, os sinais patológicos são facilmente verificáveis por testes simples e seguros. Em certos
estágios não é necessário teste algum, pois o simples olhar
permite identificar a infiltração tecidual, sendo importante a
inspeção efetuada com o paciente na posição ortostática, as
alterações de relevo como coloração tecidual, telangectasias,
equimoses, varizes, estrias, tonicidade muscular e dor à palpação. O primeiro teste para reconhecer o FEG consiste no
teste de casca de laranja, onde se pressiona o tecido adiposo
entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das
mãos, e a pele se parecerá com uma casca de laranja e com
aparência rugosa [4].
Nos métodos de avaliação, o diagnóstico clínico do FEG,
para o presente trabalho, utilizou-se da termografia, que apresenta placas flexíveis, compostas de cristais termossensíveis de
colesterol, cuja função é avaliar e classificar o FEG de acordo
com a temperatura cutânea superficial, diretamente relacionada com alterações circulatórias ocasionadas pelo distúrbio.
Após o contato placa-pele surge um mapa de cores, indicando
diferença de temperaturas em áreas localizadas da superfície
cutânea. Imagens com coloração uniforme e homogenia
indicam sinal de normalidade e para imagem manchada o
sinal de FEG [4,9].
Segundo descrição pelo Manual CelluTest® [9], as zonas
de estase sanguínea e edema são mais quentes, enquanto os
nódulos são mais frios do que os seus arredores.
Para verificação da evolução de tratamento sobre o FEG,
utiliza-se de um recurso quantitativo para análise de área
e perímetro de cada circunferência apresentada na região
tratada, sendo o recurso denominado Biofotogrametria
Computadorizada, desenvolvido pela aplicação dos princípios
fotogramétricos às imagens fotográficas [10]; sendo para a
demarcação e operacionalização leva-se em consideração a
escolha do elemento marcador, neste estudo a demarcação
na pele foi realizada com lápis dermográfico [11], tal recurso
oferece meios para a análise estatística dos resultados, reafirmando a análise quanto à homogeneidade pela termografia.
Para a Fisioterapia Dermato-Funcional, dentre vários
recursos utilizados para o tratamento do FEG, o fisioterapeuta possui um recurso importante que é a vacuoterapia
ou dermotonia; porém com poucos estudos científicos que
comprovem a sua eficácia, recurso no qual trabalha o tipo
de FEG edematoso e sem flacidez tecidual, proporcionando
melhora visual do quadro.
72
A vacuoterapia mecânica, com aplicador e rolos internos
eletrônicos, capaz de realizar uma massagem profunda através da sucção fazendo uma dobra na pele [12-14], também
denominada ‘palper-roler’ (palpar-rolar); englobando a aspiração (sucção), acrescidos de uma mobilização profunda da
pele e tela subcutânea, permite um incremento na circulação
sanguínea e superficial [4,15].
A vacuoterapia consiste em melhorar a maleabilidade do
tecido, com ação inclusive nas etapas mais avançadas do distúrbio, suavizando o aspecto acolchoado da pele, estimulando
a dissolução dos nódulos, liberando as aderências teciduais
e favorecendo a diminuição dos transtornos circulatórios
[16,17].
Diante da alteração tecidual apresentada pelo FEG e os
recurso de avaliação e tratamento utilizados no presente estudo, tem-se como objetivo analisar por meio da termografia e
biofotogrametria a eficácia da vacuoterapia, de forma clínica
e quantitativa no FEG.
Materiais e métodos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa e Mérito Científico – UNIARARAS com parecer
nº 495/2008.
Este estudo de caso caracteriza-se por descrever a eficácia
da vacuoterapia no tratamento do FEG através da termografia
e da biofotogrametria computadorizada de forma longitudinal
e avaliar de forma quantitativa permitindo estabelecer dados
numéricos para quantificar os resultados; a análise quantitativa
é mais objetiva, fiel e exata na descrição dos mesmos [18].
Fez parte da amostra uma paciente do sexo feminino, branca, com 23 anos de idade, casada, sedentária, com FEG grau
II, edematoso, de causa dérmica, não-dolorosa. A mesma foi
orientada a ingerir 2 litros de água por dia, a não realizar atividade física e manter a mesma dieta que fazia habitualmente.
Foi realizado no primeiro encontro, no Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS, o preenchimento
de uma ficha de avaliação com informações sobre sua alimentação, doenças pregressa e presente, atividade física e fatores
predisponentes do FEG. A paciente recebeu um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, ciente de todas as etapas
do tratamento com a vacuoterapia, e de que não havia o surgimento de qualquer tipo de risco, que pudesse causar dano
físico, psíquico ou moral.
A avaliação pré e pós tratamento foi realizada por meio da
termografia; para isso, a paciente posicionou-se em decúbito
ventral, com repouso de 10 minutos em uma sala a 21ºC,
segundo orientações descritas no manual CelluTest® [9]. A
seguir foi aplicada uma pressão uniforme da placa nas áreas
glúteas e de coxa superior. Depois de alguns segundos as
cores eram visíveis, cada uma delas correspondendo a uma
temperatura diferente. As imagens obtidas foram registradas
em uma câmera digital Sony 7.2 megapixels, sem zoom, com
iluminação adequada para a não distorção de imagem, sendo
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
os mesmos parâmetros obedecidos na última sessão, para
maior fidedignidade deste estudo e para futura interpretação.
Também foi utilizado a biofotogrametria computadorizada inicial e ao final do tratamento, como forma de avaliação
quantitativa para análise de área (cm²) e perímetro (cm) do
foco analisado, para resultados de forma comparativa na
redução do FEG. Para a mesma, a paciente permaneceu em
decúbito dorsal e a terapeuta, por meio do teste de casca de
laranja, delimitou com lápis dermográfico, as bordas das
depressões do FEG, em glúteo superior e inferior direito e
esquerdo e coxa póstero-superior direita e esquerda; sendo
demarcados alguns pontos biofotométricos e afixada uma
régua na região lombar para facilitar a visualização e entendimento na análise dos resultados. Assim foram demarcados
os quadrantes [19]: as espinhas ilíacas póstero-superiores
(EIPS), onde traçou uma linha imaginária unindo estes
pontos; inferiormente a prega glútea inferior, medialmente
ao sulco interglúteo e lateralmente pelos trocânteres maior.
Foi delimitada também uma linha média entre a EIPS e a
prega glútea inferior; dividindo a região glútea em superior
direito (GSD) e esquerdo (GSE) e inferior direito (GID) e
esquerdo (GIE), incluindo também o terço proximal da coxa,
com as siglas CSD para a coxa superior direita e CSE para
coxa superior esquerda (Anexo 1).
Para o registro fotográfico foi utilizada uma câmera digital
Sony 7.2 megapixels, sem zoom; apoiada sobre um tripé,
mantendo uma distância câmera-paciente de 60 centímetros,
e altura de 90 centímetros, a nível e a prumo. A paciente
permaneceu em posição ortostática, vista posterior; foi fotografada sem e com contração glútea. Foi afixada uma régua
na região lombar da paciente para facilitar a calibragem do
software. Todo este protocolo foi obedecido novamente no
final das 15 sessões, para comparação fidedigna dos resultados.
As imagens foram transferidas para computador compatível por fotogrametria utilizando-se o software Fisiometer 2.9
que possui uma escala linear de ponto flutuante permitindo o
uso de até quinze casas decimais para ajuste de escala, além da
adequação a qualquer distância de captura da imagem desde
que uma régua possa ser visualizada na imagem. A proximidade do foco permitiu uma melhor nitidez na análise da área
e perímetro das áreas de FEG; e todas as áreas demarcadas
foram analisadas pelo mesmo terapeuta para maior fidedignidade deste estudo.
Para este estudo foram realizadas 15 sessões de tratamento
com a vacuoterapia na paciente, na região glútea e de coxa
posterior, sendo 3 vezes semanais com duração de 45 minutos
cada sessão. O aparelho utilizado para este estudo foi o Dermovac, cujo número de Registro é 10410300001 da Bioset®
[20], devidamente calibrado.
O protocolo foi aplicado na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Hermínio Ometto de Araras. A
paciente foi orientada a deitar-se em decúbito dorsal para o
bombeamento manual dos linfonodos inguinais. Logo em
seguida, em decúbito ventral, utilizando a ventosa de esfera
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Resultados
Todo o tratamento estatístico foi conduzido por meio da
análise descritiva onde as variáveis foram expressas em média ± desvio padrão (X ± DP). Para testar a normalidade e a
homogeneidade das variáveis estudadas foram utilizados os
testes de D’Agostino e de Levene, respectivamente. O teste de
Wilcoxon foi aplicado a fim de testar a hipótese de igualdade
entre duas variáveis pareadas e não paramétricas. O índice de
significância adotado em todo o tratamento estatístico foi de
5%, para os dados da biofotogrametria sem contração (SC)
e com contração (CC).
Os valores X ± DP das variáveis são sumariamente apresentados na Tabela I.
A soma total da área afeta no pré-tratamento sem contração foi de 11,54 cm2 e no pós- tratamento foi de 5,32 cm2.
Já em contração as somas foram 12,27 cm2 e 6,26 cm2 no
pré e pós-tratamento, respectivamente. A soma do perímetro
total foi de 53,43 cm e no pós-tratamento foi de 32, 96 cm.
Já em contração as somas foram de 54,10 cm e 34,97 cm no
pré e pós-tratamento. O delta percentual da área (AΔ%) foi
54,30% e do perímetro (PΔ%) foi de 38,31% sem contração.
Em contração o AΔ% foi de 48,98% e o PΔ% foi 35,36%.
O Gráfico 1 (A e B) ilustra o exposto acima.
Gráficos 1 (A e B) - Soma das áreas e dos perímetros entre sem
contração (SC) e com contração (CC) no pré e pós-tratamento.
14
12
A
12,27 cm2
11,54 cm2
Área (cm2)
10
8
6,26 cm2
6
4
2
0
60
55
50
45
40
35
30
25
Perímetro (cm)
foi realizado o bombeamento dos linfonodos poplíteos, com
uma pressão de -300 mmHg no modo contínuo. A seguir,
com movimento de deslizamento, foi aplicada a sucção por
3 minutos com uma pressão de – 300 mmHg no modo contínuo da região do calcâneo até a região poplítea e 3 minutos
da região poplítea até a prega glútea.
A seguir, utilizou a ventosa de rolete, com uma pressão
de – 250 mmHg no modo contínuo, com movimento de
deslizamento, foi aplicado a sucção por 3 minutos da região
poplítea até a prega glútea, 6 minutos em região glútea no
sentido de lateral para medial.
O bombeamento dos linfonodos e o tratamento com a
vacuoterapia foram realizados em todas as sessões em ambos
os membros inferiores, sendo que o trajeto do aplicador seguia
de forma proximal para distal.
Após registros realizados e computados, da termografia
e da biofotogrametria, os dados foram analisados quanto
à uniformidade e não-uniformidade para a termografia e
redução de área e perímetro para a biofotogrametria, sendo
os resultados analisados por meio de análise clínica visual e
estatística para os dados numéricos coletados.
73
20
5,32 cm2
Pré
Tratamento
Pós
B
54,10 cm
53,43 cm
34,97 cm
Pré
Tratamento
32,96 cm
Pós
Teste de D’Agostino (P < 0,01) mostrou que todas as
amostras apresentavam uma distribuição anormal e o teste de
Levene (P < 0,05) também evidenciou que as mesmas não se
mostravam homogêneas.
Outro método de avaliação utilizado foi pela termografia.
Através da avaliação clínica, visualmente a região mais acometida na paciente era a de glúteo inferior direito, ou seja,
exatamente acima da prega glútea direita. Portanto, tomamos
como base para este estudo, esta região. Primeiramente foi
realizada uma análise descritiva dos resultados em que se pode,
de acordo com o manual do fabricante CelluTest® [9], através
da coloração obtida no momento do exame termográfico,
observar que houve uma regressão do FEG representada pela
mudança de uma imagem térmica manchada para uma mais
uniforme e regular.
Tabela I - Dados analisados pela área (cm2) e perímetro (cm) sem contração (SC) e com contração (CC) no pré e pós-tratamento somados os
seis quadrantes.
Área (cm2)
Perímetro (cm)
SC
CC
SC
CC
Pré
0,73 ± 1,62*
0,77 ± 1,73
3,34 ± 2,85**
3,38 ± 2,77‡
Pós
0,44 ± 0,64
0,52 ± 0,82
2,75 ± 1,58
2,91 ± 1,70
* = diferença significante da área (P < 0,02) na condição SC entre o pré e pós- tratamento; ** = diferença significante do perímetro (P < 0,03) na condição SC entre o pré e pós-tratamento; ‡ = diferença significante do perímetro (P < 0,03) na condição CC
entre o pré e o pós-tratamento.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
74
Área (cm2)
Gráfico 2 - Área. O teste de Wilcoxon mostrou haver diferença
significante (Z = 2,19, P < 0,02) entre os valores X ± DP da área
afetada pelo FEG nas condições pré e pós-tratamento quando esta
não estava em contração. Contudo não houve diferença significante
(Z = 1,55, P > 0,05) entre a área afetada nas condições pré e póstratamento quando foi solicitada a contração desta região.
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
-0.2
-0.4
-0.6
Figura 1 - Placa de termografia para leitura da região de glúteo
inferior direito no pré-tratamento.
*
Figura 2 - Imagem malhada: Estágios I e II de FEG (edema)CelluTest® [9].
Pré
Tratamento
Sem contratação
Pós
Em contratação
*Diferença significante (P < 0,02) identificada pelo Teste de Wilcoxon
entre pré e pós-tratamento sem contração.
Gráfico 3 - Perímetro. O teste de Wilcoxon mostrou haver diferença significante (Z = 2,12, P < 0,03) entre os valores X ± DP
do perímetro afetado pela FEG nas condições pré e pós-tratamento
quando esta não estava em contração e também mostrou diferença
significante em contração (Z = 2,01, P < 0,03).
Figura 3 - Placa de termografia para leitura da região de glúteo
inferior direito no pós-tratamento.
5.0
4.5
*
Área (cm2)
4.0
3.5
Figura 4 - Imagem uniforme: normalidade - CelluTest® [9].
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
Pré
Tratamento
Sem contratação
Pós
Em contratação
* = diferença significante (P<0,03) identificada pelo Teste de Wilcoxon entre
pré e pós-tratamento sem contração; ‡ = diferença significante (P<0,03)
identificada pelo Teste de Wilcoxon entre pré e pós-tratamento em contração.
Discussão
A Figura 1 representa uma imagem pré-tratamento onde
se pode observar a presença de manchas grandes esfumaçadas
(imagem malhada), comparada conforme o manual do fabricante CelluTest® [9] , estágio II do FEG (Figura 2).
Após o tratamento com a vacuoterapia, a imagem obtida
(Figura 3) indicou a presença de uma coloração homogênea
e uniforme sinalizando normalidade, conforme o manual do
fabricante CelluTest® [9] (Figura 4).
No protocolo proposto pelo estudo foram estipuladas as
15 sessões com a pressão do vácuo a – 250 mmHg no modo
contínuo. Este protocolo permaneceu até a 4ª sessão. Na 5ª
sessão até a 11ª, a pressão foi elevada para – 300 mmHg; da
12ª até a 15ª sessão, houve nova alteração para – 350 mmHg.
Essas alterações foram necessárias visto que, a sucção do vácuo
já não era tão eficiente e não apresentava hiperemia como nas
sessões anteriores.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
A vacuoterapia, através da ação do vácuo, promove uma
mobilização tecidual que favorece uma hipervascularização da
circulação superficial; sendo que ao estimular os linfonodos,
o vácuo melhora a atividade do sistema linfático ocasionando a redução do edema da região tratada, proporcionando a
melhora da fibrose e aderência, levando a uma sensação de
bem estar [20], respostas também observadas pela melhora
da maleabilidade tecidual e sensação de leveza dos membros
inferiores.
O FEG apresenta um tecido com alteração na circulação
local, a oxigenação tissular e a drenagem da região são prejudicadas. A pressão negativa da vacuoterapia promove uma
movimentação ativa no tecido, incrementando a circulação
sanguínea e linfática, também melhora a extensibilidade do
tecido colagenoso e mobiliza o tecido fibroesclerosado, determinando uma melhora na nutrição e oxigenação celular
[1], dados inferidos pelo grupo de pesquisa devido resultados
termográficos e estatísticos significativos.
Ao final de cada sessão a paciente relatou necessidade
fisiológica de urinar e também, referia relaxamento muscular,
coincidindo como os estudos de Adcock et al. [21], Bolla e
Klein [22] que relataram que as pacientes apresentaram maior
volume de excreção de urina imediatamente após as aplicações
com a vacuoterapia; mas não apresentou variação significativa da perimetria (fita métrica), não havendo interferência
em queima de gordura localizada nem sistêmica, porém no
presente estudo os dados perimétricos foram significativos
para o teste com contração glútea.
Para Rossetti [23], a pressão que a vacuoterapia exerce
sobre o tecido subcutâneo aumenta a irrigação sanguínea dos
músculos e tecidos, removendo o infiltrado subcutâneo, dos
líquidos intersticiais e nódulos da hipoderme, melhorando
a nutrição e as trocas metabólicas. Resulta em relaxamento
muscular, na melhora da aparência do FEG, pois alteram a
distribuição da gordura subcutânea por tracionar verticalmente os tecidos conectivos, dados apresentados no presente
trabalho, observados pelo incremento da vascularização e
aspecto homogêneo na termografia.
A grande vantagem da vacuoterapia sobre a drenagem linfática manual é a capacidade de estiramento tissular, estimulando seu metabolismo e a vascularização e, principalmente,
ativando o fibroblasto, que mediada pelos sistemas neurofisiológicos da matriz intersticial, favorece a reestruturação
do tecido de sustentação e a drenagem linfática; obtendo-se
também uma lipólise superficial [24,14].
A avaliação para o fisioterapeuta é essencial, por meio dela
podemos direcionar melhor o tratamento, dando subsídios
para um bom resultado final. Neste estudo, a paciente foi
avaliada, além da anamnese, pela termografia e pela biofotogrametria, sendo que uma das mais importantes vantagens
da biofotogrametria é a de permitir que o fisioterapeuta atue
de forma independente; pois é uma ferramenta desenvolvida
para construir seu diagnóstico, tem baixo custo e precisão na
fotointerpretação e reprodutividade dos resultados [25]. O
75
leque de atuação pode ser imenso, mas na área da Fisioterapia
Dermato-Funcional há pouquíssimos trabalhos científicos
que auxiliem o profissional com esta técnica. Neste estudo
foi realizada uma avaliação quantitativa que permitiu o estabelecimento de valores numéricos para os dados coletados
pela biofotogrametria; todos os procedimentos metodológicos
como a distância foco-objeto, altura do foco e fundo azul,
foram realizados para maior fidedignidade científica, sendo
importante ressaltar que existe a possibilidade de imprecisão
na demarcação das bordas das depressões do FEG; apesar
desta ter sido executada pelo mesmo pesquisador no início e
ao término do tratamento.
Togni [8] em seu estudo onde foram associadas às técnicas de fonoforese com a de vacuoterapia (3x por semana, 30
minutos de duração e 20 sessões), ao término constatou um
progresso no quadro das voluntárias com o protocolo utilizado. Melhora esta observada na redução dos dados perimétricos
por fita métrica e dos graus de FEG, observados através de
alterações visuais, além da melhora no aspecto geral da pele;
dados encontrados com significância estatística no presente
estudo, no que se refere aos dados perimétricos pela biofotogrametria, porém neste utilizando apenas a vacuoterapia.
Outro método de avaliação foi a termografia, onde no
pré-tratamento (Figura 1) pode-se observar no mapa, várias
manchas de cores diferentes como pontos quentes que representam estase venosa, pontos frios que representam má
microcirculação, sugerindo alterações vasculares.
Após o tratamento na redução significativa do FEG, a
imagem termográfica apresentou-se uniforme, o que sugere
uma microcirculação normal, não demonstrando quaisquer
manchas coloridas irregulares (Figura 3).
Em amostra composta por 49 sujeitos do gênero feminino
com diagnóstico de FEG, utilizou-se somente como recurso
terapêutico a plataforma vibratória (15 sessões, 3 vezes semanais), os resultados demonstraram diferenças significativas
(p < 0,05) na diminuição do grau do FEG, indicando que
a plataforma vibratória pode ser eficaz no tratamento [26],
o que permite acrescentar maior opção de tratamento com
abordagem científica para o tratamento do FEG.
Em amostra composta por 80 mulheres, sendo 40 sedentárias e 40 praticantes de atividade física, foi realizada a
termografia de contato da marca Cell Metier e exame físico,
as regiões avaliadas foram os glúteos e posteriores das coxas
em que foram observadas diferenças significativas entre as
praticantes de exercícios físicos e as sedentárias [27], prática
aquela importante para a associação de hábitos de vida à melhora do FEG, pois acredita-se que o exercício físico associado
a hábitos de vida saudáveis, minimizam os efeitos do FEG,
contribuindo para a manutenção de um corpo mais saudável,
proporcionando uma melhora significativa na qualidade de
vida das mulheres, contribuindo na melhora da auto-estima
das mesmas [28,27], tais dados apresentados indicam a importância da associação da atividade física com o tratamento
da fisioterapia.
76
Com os resultados apresentados em nosso estudo, devido à
significância, melhora da oxigenação e a imagem homogênea
visualizada pela termografia, a vacuoterapia promoveu os efeitos também observados por Chang et al. [29] (46 mulheres, 3
vezes por semana por 7 semanas) em que aplicaram a vacuoterapia e por análise da circunferência do FEG, observaram
melhora da mobilidade tecidual, aspecto e contorno corporal.
O presente estudo apresentou dados científicos, por análises, da melhora do aspecto tecidual, vascular e perimétrico,
significativos para o tratamento isolado, o que permite aplicar
a vacuoterapia como conduta eficaz ao FEG, porém sugere-se
maior número de sessões para um resultado estético eficaz e,
além disso, a Fisioterapia Dermato-Funcional é muito ampla
na variedade de técnicas e de tratamentos estéticos, assim, a
inclusão de mais uma técnica alternativa no tratamento poderá
potencializar os resultados ao tratamento do FEG.
Conclusão
Pode-se concluir com este estudo, que a vacuoterapia
apresentou uma técnica de tratamento eficiente, promovendo
resultados satisfatórios, podendo ser indicada de forma isolada, bem como coadjuvante a outras técnicas fisioterápicas,
porém o grupo de pesquisa sugere estudos com maior número
de sessões ou associação às demais técnicas da Fisioterapia
Dermato-Funcional, para apuração também em um maior
número de indivíduos, mas não se descarta que a associação
de hábitos de vida, tratamento fisioterápico, exercícios físicos
e dieta balanceada promovam uma melhora sistêmica tecidual
e vascular e por conseqüência a redução do grau do FEG.
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Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
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Anexo 1
Imagens obtidas no estudo demonstrando a área (em cm2) e o perímetro (em cm) do FEG demarcado com lápis dermográfico, dados
numéricos fornecidos pelo software Fisiometer 2.9.
A
B
GSE
GSD
GSE
GSD
GIE
GID
GIE
GID
CSE
CSD
CSE
CSD
A - Imagem obtida no pré-tratamento, com contração glútea
(CC). B - Imagem obtida no pré-tratamento, sem contração
glútea (SC).
D
C
GSE
GSD
GSE
GSD
GIE
GID
GIE
GID
CSD
CSE
CSD
CSE
C - Imagem obtida no pós-tratamento, com contração glútea
(CC). D - Imagem obtida no pós-tratamento, sem contração
glútea (SC).
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010
78
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Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em
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Literatura citada: Máximo de 20 referências.
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Agradecimentos
Agradecimentos a colaboradores, agências de fomento e técnicos devem
ser inseridos no final do artigo, antes das Referências, em uma seção à
parte.
Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver. As referências bibliográficas devem ser numeradas com algarismos arábicos, mencionadas no texto pelo número entre colchetes [ ], e relacionadas nas
Referências na ordem em que aparecem no texto, seguindo as normas
do ICMJE.
Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a List of Journals
Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais e latinoamericanas, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.
bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando
mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
Exemplos:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. NewYork: Raven Press; 1995.p.465-78.
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of
urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
79
Envio dos trabalhos
A avaliação dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas
de correções, de exemplares justificativos aos autores e de uma versão pdf
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e experimentos com humanos ou outros animais estão de acordo com
as normas vigentes na Instituição e/ou Comitê de Ética responsável;
• Telefones de contato do autor correspondente.
• A área de conhecimento:
( ) Cardiovascular / pulmonar
( ) Saúde funcional do idoso
( ) Diagnóstico cinético-funcional
( ) Terapia manual
( ) Eletrotermofototerapia
( ) Orteses, próteses e equipamento
( ) Músculo-esquelético
( ) Neuromuscular
( ) Saúde funcional do trabalhador
( ) Controle da dor
( ) Pesquisa experimental /básica
( ) Saúde funcional da criança
( ) Metodologia da pesquisa
( ) Saúde funcional do homem
( ) Prática política, legislativa e educacional
( ) Saúde funcional da mulher
( ) Saúde pública
( ) Outros
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Atlantica Editora
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Agenda
Julho
2010
Março
4 a 6 de março
IV Encontro Internacional de Fisioterapia Dermatofuncional
Belo Horizonte, MG
Informações: www.dermato-funcional2010.com.br
14 a 17 de julho
I Congresso Internacional de Fisioterapia da Amazônia
Hotel Tropical, Manaus, AM
Informações: www.fisioterapiamanaus2010.com.br
Setembro
Abril
15 a 18 de Abril
Congresso Brasileiro de Eletromiografia
I Jornada de Procedimentos Mioterápicos
Piracicaba, SP
Informações: (19) 2106-5336/3426-5930
26 a 29 de setembro
V Congresso Internacional de Fisioterapia
Fortaleza, CE
Informações: congresso@sbf. org.br
Outubro
21 a 23 de outubro
I Congresso Brasileiro de Fisioterapia Manipulativa e
Musculoesquelética
Curitiba, PR
Informações: (19) 3203-1620
15 a 18 de abril
REATECH – Feira Internacional de Tecnologias em
Reabilitação, Inclusão e Acessibilidade
Centro de Exposições Imigrantes, São Paulo
Informações: www.cipanet.com.br
Novembro
Maio
12 a 15 de maio
IV Congresso Internacional de Fisioterapia Manual
Fortaleza, CE
Informações: [email protected]
27 a 30 de maio
III Congresso Brasileiro de Acupuntura SOBRAFISA (CBAC)
VIII Simpósio Paranaense de Acupuntura (SIPAC)
Centro de Convenções, Curitiba, PR
Informações: [email protected]
www.sobrafisa.org.br
9 a 12 de novembro
7th Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain
Los Angeles, California
Informações: www.worldcongresslbp.com