uningá – unidade de ensino superior ingá

UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
MAURÍCIO ANZILIERO AROSSI
MECANICAS DE INTRUSÃO DOS INCISIVOS SUPERIORES NA
CORREÇÃO DA SOBREMORDIDA EXAGERADA
PASSO FUNDO
2010
2
MAURÍCIO ANZILIERO AROSSI
MECANICAS DE INTRUSÃO DOS INCISIVOS SUPERIORES NA
CORREÇÃO DA SOBREMORDIDA EXAGERADA
Monografia apresentada à unidade de Pós-graduação
da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS como
requisito parcial para obtenção do título de Especialista
em Ortodontia.
Orientadora: Profa Dra. Giovana Rembowski Casaccia
PASSO FUNDO
2010
3
MAURICIO ANZILIERO AROSSI
MECANICAS DE INTRUSÃO DOS INCISIVOS SUPERIORES NA
CORREÇÃO DA SOBREMORDIDA EXAGERADA
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Profa Dra. Giovana Rembowski Casaccia – Orientadora
________________________________________________
Prof. Ms. Anamaria Estacia
________________________________________________
Prof. Dr. Marcel Farret
4
DEDICATÓRIAS
Dedico este trabalho:
A minha mãe Salete, que esteve presente em todos os momentos marcantes
da minha vida, sendo responsável de grande parte da minha formação pessoal e
conseqüentemente da profissional. Também pelo financiamento aos estudos,
mostrando assim confiança no meu crescimento profissional.
Ao meu irmão Guilherme, que teve forte responsabilidade pela formação da
minha personalidade, participando desde a infância até a minha formação
profissional.
Aos meus avôs, tios, tias, primos e primas, que sempre me deram a
segurança para enfrentar a vida, já que estiveram presentes nos divertidos e
agradáveis momentos, bem como, estiveram dispostos a me ajudar em situações
complicadas que a vida me reservou.
Aos verdadeiros e fiéis amigos e a minha namorada. Aos primeiros, por serem
a família que escolhemos ter, e a segunda, por ser alguém especial que me
completa, e me faz uma pessoa melhor todos os dias.
Aos meus colegas, Carlo, Dieison, Eduardo, Jackson, João e Nasim que
caminharam ao meu lado durante toda esta árdua trajetória que foi a especialização
na disciplina de Ortodontia.
Aos professores do curso de especialização de Ortodontia do CEOM, pela
vontade e paciência em nos ensinar a arte da Ortodontia, sua importância para o
mundo, bem como, a correta forma de conduzi-la dentro de um mercado tão
competitivo de trabalho, tornando-se assim verdadeiros mestres para minha carreira
profissional. Em especial a minha orientadora Dra. Giovana Casaccia, pela forma
sempre educada, qualificada, e gentil de mostrar o caminho correto para
desenvolvimento do trabalho em questão.
5
AGRADECIMENTOS
Aos meus familiares e amigos.
Aos meus colegas.
A minha orientadora Dra Giovana Rembowski Casaccia.
Aos professores do curso de especialização de ortodontia do CEOM: Ms
Anamaria Estacia, Ms Andréa Becker de Oliveira, Dr Lincoln Nojima, Ms Mariana
Marquezan, Dr Marcel Farret, Ms João Batista Correa.
A professora de Metodologia Científica, Lilian Rigo.
A todos os funcionários da Instituição CEOM em Passo Fundo.
6
EPÍGRAFE
Se quiser ver uma mudança fora de ti, tens que ter dentro de ti.
Mohandas K. Gandhi.
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LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
o
C - graus Celsius
“ - polegadas
AEB – aparelho extra-bucal
cm-centímetros
g - gramas
g F - gramas força
mm - milímetros
NiTi - níquel-titânio
TMA - Titânio-molibdênio
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Arco Utilidade de Ricketts.........................................................................21
Figura 2 - Ativação do Arco Utilidade. Arco inserido no tubo dos primeiros molares
com dobra de 45°.......................................................................................................22
Figura 3 - Amarração do Arco Utilidade de Ricketts..................................................23
Figura 4 - Arco contínuo de intrusão. Relação do ponto de aplicação da força e o
centro de resistência do segmento dos incisivos.......................................................25
Figura 5 - Esquema da técnica do arco segmentado de Burstone. A vista lateral do
segmento posterior: amarração com fio segmentado em tie together de primeiro prémolar a primeiro molar. B vista oclusal da barra transpalatina...................................26
Figura 6 - Esquema do segmento anterior na técnica do arco segmentado de
Burstone. Amarração com fio segmentado em tie together nos incisivos
superiores...................................................................................................................27
Figura 7 - Arco de Intrusão de Burstone com duplo helicóide na região mesial ao
tubo dos molares........................................................................................................28
Figura 8 - Ativação do Arco de intrusão de Burstone: quando inserido ao tubo dos
primeiros molares o arco deve passar cervical aos slots dos braquetes dos
incisivos......................................................................................................................28
Figura 9 - Amarração do Arco de Intrusão de Burstone............................................30
Figura 10 - Vista oclusal do Retrator C-lingual em modelo de gesso........................31
Figura 11 - Sistema de forças do Retrator C-lingual.................................................32
9
RESUMO
A sobremordida exagerada é uma maloclusão freqüente de etiologia
esquelética, dentária ou muscular. Existem duas indicações básicas para o
tratamento desta maloclusão: intrusão dos dentes anteriores, extrusão de
posteriores ou a combinação dos movimentos, porém dependendo da análise clínica
e interpretação individual das características de cada paciente, pode-se determinar a
mecânica adequada a ser utilizada. São vários os sistemas de forças para intrusão,
no entanto nem todos alcançam a intrusão verdadeira, pois este é o movimento mais
difícil de ser executado. O trabalho tem como objetivo descrever as possíveis
mecânicas de intrusão dos incisivos superiores durante a correção da sobremordida
exagerada, bem como, analisar suas vantagens e desvantagens, em relação à
quantidade de intrusão e controle das unidades de ancoragem.
Palavras-chave: Sobremordida exagerada. Tratamento. Intrusão dentária.
10
ABSTRACT
The excessive overbite is a frequent malocclusion of skeletal, dental or
muscular etiologies. There are two basic indications for the treatment of this
malocclusion: intrusion of anterior teeth, extrusion of posterior teeth or the
combination of these movements, but depending on the clinical analysis and
individual interpretation of the characteristics of each patient, it is possible to
determine the suitable mechanics to be used. There are several force systems for
intrusion, nevertheless not all of them reach real intrusion, because this is the most
difficult movement to be done. The work has as objective describe the possible
intrusion mechanics of upper incisor intrusion during the correction of excessive
overbite, as well, analyze its advantages and disadvantages, in relation to the
amount of intrusion and control over the anchor units.
Key words: Excessive overbite. Treatment. Teeth intrusion.
11
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................................................................... 13
2. REVISÃO DE LITERATURA....................................................................................................................... 14
2.1 SOBREMORDIDA EXAGERADA.......................................................................14
2.1.1 Conceito..............................................................................................14
2.1.2 Etiologia..............................................................................................14
2.1.3 Prevalência.........................................................................................16
2.1.4 Diagnóstico.........................................................................................16
2.1.5 Indicações de tratamento..................................................................17
2.1.5.1 Com intrusão de dentes anteriores.............................................18
2.1.5.2 Com extrusão de dentes posteriores..........................................18
2.2 INTRUSÃO......................................................................................................19
2.3 MECÂNICAS DE INTRUSÃO..........................................................................20
2.3.1 Arco Utilidade de Ricketts................................................................20
2.3.1.1 Descrição do arco.......................................................................21
2.3.1.2 Intrusão com o Arco Utilidade de Ricketts..................................21
2.3.1.3 Sistema de forças.......................................................................23
2.3.2 Arco Contínuo.....................................................................................24
2.3.3 Arco de Intrusão de Burstone..........................................................25
2.3.3.1 Descrição da técnica...................................................................26
2.3.3.2 Intrusão com o Arco de Burstone...............................................29
12
2.3.4 Retrator C-Lingual.............................................................................30
2.3.4.1 Sistema de forças ......................................................................31
2.3.5 Ancoragem Esquelética Absoluta....................................................32
2.3.5.1 Mini-implantes.............................................................................32
2.3.5.2 Sistema de forças........................................................................34
3. DISCUSSÃO ........................................................................................................................................................... 36
4. CONCLUSÃO....................................................................................................................................................... 43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.............................................................................................................44
13
INTRODUÇÃO
A sobremordida exagerada é uma maloclusão freqüente que está presente
entre 10 a 30% na população brasileira (BRITO; DIAS; GLEISER, 2009;
FERNANDES; AMARAL; MÔNICO, 2007). É definida como transpasse vertical
acentuado dos incisivos superiores sobre os inferiores em oclusão cêntrica
(STRANG, 1958). Sua etiologia pode ser de origem esquelética, dentária e muscular
(NANDA, 1981; PROFFIT; FIELDS; SARVER, 2008). Normalmente o terço inferior
da face e o ângulo mandibular encontram-se reduzidos, podendo estar associados
ao sorriso gengival (NANDA, 1981).
Existem três formas básicas para o tratamento desta maloclusão: intrusão dos
dentes anteriores, extrusão de posteriores ou a combinação dos movimentos
(WEILAND, BANTLEON E DROSCHI 1996), porém dependendo da análise clínica e
interpretação individual das características de cada paciente, pode-se determinar a
mecânica adequada a ser utilizada (NANDA, 1997). São vários os sistemas de
forças para intrusão, como por exemplo, o arco utilidade de Ricketts, o arco
segmentado de Burstone, o arco contínuo com dobras de segunda ordem e
atualmente o sistema mais utilizado, a combinação dos mini-implantes e
aparelhagem ortodôntica. No entanto, as mecânicas apresentam vantagens e
desvantagens em relação à quantidade de intrusão e controle das unidades de
ancoragem, bem como efeitos colaterais à reação das mecânicas, pois a intrusão é
o movimento mais difícil de ser executado.
O trabalho tem como objetivo descrever algumas mecânicas de intrusão dos
incisivos superiores durante a correção da sobremordida exagerada, bem como,
comparar sua eficacia em relação a quantidade de intrusão e controle de
ancoragem.
14
REVISÃO DE LITERATURA
2.1 SOBREMORDIDA EXAGERADA
2.1.1 Conceito
Segundo Strang (1958), a sobremordida é o transpasse vertical dos incisivos
superiores sobre os incisivos inferiores em oclusão cêntrica. A quantidade de
transpasse vertical na oclusão normal é quando os incisivos superiores cobrem
cerca de dois milímetros os incisivos inferiores. Valores acima de dois milímetros
caracterizam a sobremordida exagerada. Sendo assim, Al-Buraiki, Sadowsky e
Schneider, (2005) afirmam que a sobremordida normal é um dos objetivos do
tratamento ortodôntico.
De acordo com Nanda (1981), a sobremordida pode ser definida em
milímetros ou porcentagem de sobrepasse dos incisivos superiores aos inferiores,
caracterizando o normal entre 5 e 25%. O autor sugere defini-lo preferencialmente
em porcentagem uma vez que a variação de tamanho vertical dentário inferior pode
alterar o tamanho da sobremordida.
2.1.2 Etiologia
Várias são as hipóteses explicando as causas para que o transpasse
exagerado dos incisivos superiores sobre os inferiores, ou sobremordida exagerada
ocorra. Alexander, Gibbs e Thompson, (1984) afirmam que a infraoclusão dos
dentes posteriores, ou supraoclusão dos dentes anteriores são as prováveis
etiologias dessa maloclusão.
Anterior a Alexander, Gibbs e Thompson, porém mais utilizada é a
classificação de acordo com duas etiologias possíveis de Nanda (1981) em relação
às sobremordidas exageradas: dentária e esquelética. Dentre as causas dentárias
estão a perda precoce de dentes posteriores permanentes girando a mandíbula no
15
sentido anti-horário; a perda precoce de um dente permanente anterior, causando
um colapso lingual dos dentes maxilares ou mandibulares e o tamanho exagerado
em altura dos dentes anteriores.
As causas esqueléticas são crescimento dentoalveolar exagerado em altura
na região anterior e superior, caracterizado pelo sorriso gengival, ou na inferior,
caracterizado pela exposição dos dentes inferiores quando o paciente está em
situação de repouso mandibular. Crescimento dentoalveolar pobre em altura na
região posterior e superior, caracterizado pela curva reversa de Spee ou na inferior,
pela curva de Spee acentuada ou ainda pela relação deficiente entre as arcadas
ósseas maxilar e mandibular (NANDA, 1981).
Outro fator etiológico esquelético é a dimensão vertical do terço inferior da
face. A proporção correta entre as distâncias do ponto násio à espinha nasal anterior
(terço médio da face) e espinha nasal ao mento (terço inferior da face) deve ser de
1:1. Porém, especialmente nos pacientes com maloclusão de Classe II 2° divisão de
Angle, o terço inferior da face encontra-se reduzido, e nestes pacientes é muito
provável a sobremordida exagerada estar presente (NANDA, 1981). Isso, devido ao
fato destes pacientes apresentarem ramo mandibular longo e baixo ângulo do plano
mandibular, girando assim, a mandíbula no sentido anti-horário (PROFFIT, FIELDS e
SARVER, 2008).
Há outra teoria na origem da sobremordida exagerada. A força e atividade da
musculatura elevadora da mandíbula, principalmente dos músculos masseteres
teriam influência no desenvolvimento dos maxilares e na erupção dentária. Sendo
assim, a atividade muscular teria relação com os problemas de face curta ou longa
(PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008)
Como citado anteriormente, a infraoclusão dos dentes posteriores seria uma
das possíveis causas da sobremordida exagerada (ALEXANDER, GIBBS e
THOMPSON, 1984). Na análise de Proffit, Fields e Sarver (2008), torna-se mais
coerente dizer que a infraoclusão dos dentes posteriores seria uma adaptação em
pessoas que apresentam função masseterina excessiva.
16
2.1.3 Prevalência
A sobremordida exagerada é mais frequente em crianças do que em adultos.
De acordo com Proffit, Fields e Sarver (2008), cerca de 20% das crianças
apresentam sobremordida exagerada, enquanto nos adultos esse índice é de
apenas 13 %. De encontro a esses dados, Mônico e Amaral (2006), correlacionando
prevalência de sobremordida exagerada nas dentições decídua, mista e permanente
encontrou apenas correlação positiva para a dentição decídua. Isso significa que
para as dentições mistas e permanentes, a prevalência maior foi de sobremordida
normal, enquanto na decídua o oposto foi encontrado.
Analisando a prevalência das maloclusões em 407 crianças na rede municipal
de ensino da cidade de Nova Friburgo, Brito, Dias e Gleiser (2009) encontraram
10,8% de sobremordida exagerada. O gênero masculino foi o mais prevalente dessa
maloclusão. Prevalência maior foi encontrada por Fernandes, Amaral e Mônico
(2007), onde analisando crianças da rede privada de ensino, encontraram 33,33%
de sobremordida exagerada.
Há diferenças também entre grupos étnicos, sendo em brancos a
prevalência maior da maloclusão em relação aos negros e hispânicos (PROFFIT,
FIELDS e SARVER 2008).
2.1.4 Diagnóstico
A análise clínica, os modelos de estudo, as fotografias e as radiografias intra
e extra-orais são elementos de diagnóstico que permitem identificar a etiologia da
sobremordida exagerada de cada paciente e indicar o correto plano de tratamento
individulamente (NANDA, 1981).
Identificar o problema é o primeiro passo para o planejamento do tratamento.
Estabelecer prioridades para os problemas ortodônticos do paciente é o passo
individual mais importante no processo do plano de tratamento. Em seguida, devemse listar as possibilidades de tratamento para cada problema (Proffit, Fields e Sarver
2008).
17
Exemplificando essa seqüência, Nanda (1981), descreve que aspectos dos
tecidos moles, dos processos dentoalveolares e dos tecidos esqueléticos devem ser
estudados nessa fase de coleta de dados para o diagnóstico. A presença de sorriso
gengival, a quantidade de exposição dos incisivos superiores durante o sorriso, a
espessura do lábio superior, o espaço interlabial quando o paciente está em repouso
mandibular e a presença de perda periodontal são aspectos dentoalveolares e dos
tecidos moles que o autor se refere.
Em relação ao aspecto dos tecidos moles, quando encontradas situações
onde o sorriso gengival está presente, o lábio superior é fino e o espaço interlabial
em repouso mandibular está aumentado, qualquer mecânica extrusiva deve ser
evitada, já que estas tornariam o resultado estético final pobre (NANDA, 1997).
Melsen, Angerach e Marksastam, (1989) afirmaram que os profissionais devem
evitar extrsão dos dentes posteriores em pacientes com doenças periordontais e
reabsorção óssea.
Em relação ao aspecto esquelético, o terço inferior da face deve ser
analisado. Quando este é aumentado desproporcionalmente em relação ao terço
médio, extruir dentes posteriores não irá resultar em bons resultados estéticos. Ao
contrário, os pacientes que apresentam terços inferiores reduzidos são beneficiados
com esta prática (NANDA, 1997).
2.1.5 Indicações de tratamento
Existem três formas básicas para o tratamento da sobremordida exagerada:
intrusão de incisivos superiores ou inferiores e extrusão de molares. Porém, em
alguns casos o tratamento com ambas as técnicas está indicado (STEENBERGEN
et al., 2004; WEILAND, BANTLEON E DROSCHI, 1996). A análise clínica e
interpretação individual das características de cada paciente deverão determinar a
correta indicação da mecânica a ser utilizada (NANDA, 1997).
Existem três maneiras de corrigir a sobremordida exagerada, intrusão
verdadeira dos incisivos superiores e inferiores, movendo seus ápices para o interior
18
do alvéolo; intrusão relativa dos incisivos, mantendo-os onde estão enquanto a
mandíbula cresce e os dentes posteriores finalizem sua erupção e extrusão dos
dentes posteriores, o que faria o giro mandibular no sentido horário (PROFFIT,
FIELDS e SARVER, 2008).
2.1.5.1 Com intrusão de dentes anteriores
Pacientes que apresentam excesso de exposição dos incisivos superiores,
terço inferior aumentado, e classe II esquelética devem ser tratados com intrusão
verdadeira de incisivos superiores, pois evitaria danos estéticos ao sorriso e perfil, o
aumento do terço inferior e o aumento da discrepância esquelética (BURSTONE,
1977).
As maloclusões de Classe II 2° divisão de Angle, que apresentam sorriso
gengival devido à retroinclinação e sobre-erupção dos incisivos centrais superiores,
também são beneficiadas com a intrusão dos dentes antero-superiores, melhorando
a estética do paciente (NANDA, 1997). Nesses casos, quando o paciente está em
desenvolvimento e apresenta o terço inferior de face diminuído, a intrusão do
segmento anterior não precisa ser verdadeira, ou seja, é concebível a extrusão
posterior como conseqüência da mecânica utilizada durante o tratamento.
2.1.5.2 Com extrusão de dentes posteriores
A sobremordida exagerada é uma maloclusão freqüentemente encontrada
em pacientes com padrão de face curta. Nesse padrão facial há geralmente
diminuição do terço inferior facial, ângulo do plano mandibular reduzido e
comprimento do ramo mandibular longo, assim sendo chamada de sobremordida
exagerada esquelética. Somado a isso, estão presentes deficiência mandibular e
19
maloclusão de Classe II divisão 2 de Angle, a qual os incisivos superiores
encontram-se retroinclinados (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008).
Nesses pacientes não há deficiência de maxila, mas sim infraerupção de
molares inferiores e superiores. Assim sendo, o objetivo no tratamento da
sobremordida exagerada associada às maloclusões de Classe II divisão 2 de Angle
é permitir a erupção destes dentes ganhando dimensão no terço inferior da face,
pelo giro no sentido horário da mandíbula obtendo dessa forma tanto correção
dentária quanto no perfil facial. (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008).
Se nesses casos houver crescimento, o tratamento indicado é uma placa de
mordida anterior permitindo a erupção dos dentes posteriores superiores e inferiores
com acompanhamento do crescimento no ramo mandibular (BURSTONE, 2001).
No entanto, perante ausência de crescimento, o tratamento deve ser
diferente. A extrusão dos molares e aumento do terço inferior continua sendo o
objetivo principal, porém, isto pode se tornar instável devido à força muscular
presente em pacientes com maloclusão de Classe II divisão 2 de Angle. A
musculatura pode um fator de recidiva, portanto a alternativa ortocirúrgica deve ser
considerada como alternativa de tratamento (NANDA, 1997).
A indicação correta da mecânica e o devido plano de tratamento devem ser
estabelecidos antes do início do tratamento ortodôntico. A decisão entre intrusão de
incisivos ou extrusão de molares ou ainda combinação de ambos vai depender das
condições individuais de cada paciente (NANDA, 1997).
2.2. INTRUSÃO
Burstone (1977) define intrusão como o movimento apical do centro
geométrico da raiz em relação ao plano oclusal, porém Kinzel et al.(2002),
esclarecem que o ápice radicular ou a borda incisal não avaliam a intrusão real, já
que estes pontos são passíveis de alteração com movimentos de inclinação.
20
Seguindo a lógica da definição, para atingir o movimento apical em relação ao
plano oclusal, ou seja, para haver intrusão de fato, uma força apical deve passar
pelo centro de resistência dos quatro dentes anteriores superiores, paralela ao longo
eixo dos mesmos (BURSTONE, 1977). Dermaut e Vanden Bulke, (1986) em estudo
realizado com reflexão a laser em esqueletos humanos, definiram o centro de
resistência como um ponto localizado distal e apical entre os incisivos laterais e
caninos, para os quatro incisivos superiores. Já para apenas os dois incisivos
centrais o centro de resistência situa-se apicalmente entre as raízes destes.
Por muitos anos foi considerado impossível produzir intrusão ortodôntica dos
dentes. No entanto, esta pode ser alcançada com sucesso, se forças muito leves
forem aplicadas, pois serão concentradas em uma pequena área do ápice radicular.
A força ótima para este movimento dependerá do volume radicular o que, em média,
para cada incisivo é de 10 a 20 g F (grama força) (PROFFIT, FIELDS e SARVER,
2008).
Tais forças leves e contínuas provaram ser favorável a intrusão, porém,
durante o período inicial podem provocar reabsorção radicular. A reação tissular
dependerá da magnitude das forças aplicadas bem como dos detalhes anatômicos
tais como largura do ligamento periodontal, tipo de osso alveolar e forma do ápice
radicular (GRABER e VANDERSDALL, 1996).
2.3. MECÂNICAS DE INTRUSÃO
2.3.1 Arco Utilidade de Ricketts
O arco utilidade é um dos aparelhos inicialmente usado dentro da terapia
bioprogressiva desenvolvida por Ricketts e é conhecido como arco em U. Este
sistema foi desenvolvido por Ricketts na década de 50, após a observação que
durante o fechamento dos espaços em casos de extração, havia intrusão dos prémolares, pois este não suportava a força de inclinação mesial dos molares. Sua
idealização, portanto surgiu inicialmente como forma de manter em posição vertical
21
a unidade de ancoragem durante casos que necessitavam de fechamento de
espaços, porém logo este se tornou o arco de escolha para a fase inicial de
tratamento durante a correção da maloclusão de sobremordida exagerada, devido à
observação radiográfica que ocorria a intrusão de incisivos inferiores. (RICKETTS,
1983).
2.3.1.1 Descrição do arco
Ricketts (1983), descreve este arco em fio 0,016” x 0,016” (polegadas) de
Elgiloy, que é inserido nos braquetes dos quatro incisivos, sobrepassa caninos e
pré-molares gengivalmente, e é inserido dentro do tubo dos primeiros molares. Este,
para ser ativado recebe dobra mesial aos molares de aproximadamente 45°(graus)
provocando uma inclinação distal de coroa. (Figura 1).
Figura 1 - Arco Utilidade de Ricketts.
2.3.1.2 Intrusão com o Arco Utilidade de Ricketts
A correção das maloclusões de Classe II 2° divisão de Angle, segundo a
terapia de Ricketts (1983), ocorre em seis etapas. A primeira delas é o controle do
torque e intrusão dos incisivos superiores, seguido de intrusão dos incisivos e
caninos inferiores, alinhamento dos dentes posteriores e correção da relação molar,
união dos incisivos superiores, confecção de arcos ideais e finalização.
22
Para a fase inicial de intrusão dos dentes superiores, quatro fatores básicos
devem ser respeitados: a- direção de força, b- quantidade de força, c- estabilização
dos dentes posteriores e d- controle do torque (RICKETTS, 1983).
A. DIREÇÃO DE FORÇA
A intrusão deve ser feita com o arco utilidade de Elgiloy azul, e este deve
receber três dobras de ativação na região molar, sendo estas, dobra distal de 45°,
rotação distolingual de 10° a 20° e expansão de aproximadamente 1 cm (centímetro)
de cada lado. Quando inserido ao tubo dos primeiros molares, a dobra distal tem
efeito de intrusão sobre os incisivos e conseqüentemente extrusão nos dentes
molares (Figura 2). Já a expansão tem efeito de ancoragem, mas não deve ser feita
em casos sem extração onde a relação molar está sendo corrigida (RICKETTS,
1983).
Figura 2 - Ativação do Arco Utilidade. Arco inserido no tubo dos primeiros molares superiores com
o
dobra de 45
Para amarrar o arco utilidade aos incisivos superiores, pode ser necessário
promover uma dobra em “V” com a finalidade de haver o contorno necessário entre
os slots dos braquetes dos incisivos e porção anterior do arco utilidade. O arco
utilidade é amarrado diretamente aos slots dos braquetes dos incisivos superiores
(Figura 3, página 23). Outro detalhe a ser observado é a retroinclinação demasiada
dos incisivos centrais. Caso esta esteja presente, leve inclinação vestibular dos
dentes anteriores deve ser realizada prévia à intrusão para deslocar o ápice dos
incisivos do osso cortical palatino, que dificulta o movimento intrusivo (RICKETTS,
1983).
23
Figura 3 – Amarração do Arco Utilidade de Ricketts.
B. QUANTIDADE DE FORÇA
A força sobre os incisivos superiores deve ser entre 125 a 160 g (gramas),
sendo esta uma das razões para o uso do arco Elgiloy azul (RICKETTS, 1983).
C. ESTABILIZAÇÃO DOS DENTES POSTERIORES
Ricketts (1983) preconiza o uso de barra palatina, quadri-hélice e a união com
fio de alinhamento e nivelamento entre primeiros molares, segundos e primeiros prémolares, para contrapor as forças reacionais extrusivas sobre os dentes molares.
D. CONTROLE DE TORQUE
Os incisivos superiores devem apresentar posição final de modo que o longo
eixo dos incisivos estejam paralelos com o eixo facial (RICKETTS, 1983).
2.3.1.3 Sistema de forças
Enquanto os incisivos experimentam um vetor de força intrusivo a unidade de
ancoragem, ou seja, os primeiros molares recebem um componente extrusivo.
Quando o arco é amarrado dentro do slot dos braquetes dos incisivos, este se
encontra vestibular ao centro de resistência dos dentes anteriores, gerando,
portanto, um momento protrusivo de força, além do componente original de intrusão.
24
Quanto maior for à protrusão original dos dentes anteriores do paciente antes da
instalação do arco, maior será este momento vestibular de força durante a ativação,
resultando assim maior vetor protrusivo e menor vetor intrusivo. Isso pode gerar
apenas projeção dos dentes anteriores ao invés de intrusão, como desejado para
correção da sobremordida exagerada (SHROFF et al.,1997).
Em sentido oposto, os molares na unidade reativa sofrem uma força extrusiva
de tip back (inclinação distal da coroa e mesial de raiz). Quanto maior for a força de
ativação do arco utilidade, maior será a tendência de perda de ancoragem, ou seja,
extrusão dos molares e degrau distal no plano oclusal. (SHROFF et al.,1997).
2.3.2. Arco contínuo
A mecânica com arcos contínuos pode ser realizada incorporando uma curva
reversa de Spee acentuada no arco superior e uma curva de Spee reversa no arco
inferior. Para o tratamento convencional com braquetes, cuja dimensão do slot é
0.022”, o uso de arco com curva acentuada no arco superior ou reversa no arco
inferior deve ser seguido de fio 0,018 para finalizar o nivelamento do arco (PROFFIT,
FIELDS e SARVER, 2008).
Um arco de intrusão normalmente emprega ancoragem posterior (molares)
contra dois ou quatro incisivos, aliviando o arco na região de pré-molares
principalmente em crianças (Figura 4, página 24) Como a força intrusiva deve ser
leve, a reação sobre os dentes de ancoragem serão também bem abaixo dos níveis
necessários para extrusão e inclinação que seriam os movimentos dos dentes de
ancoragem. A força para extrusão é quatro ou cinco vezes maior do que a de
intrusão. A maior vantagem deste sistema é o controle preciso da magnitude de
força. A complexidade adicional dos segmentos de estabilização e de um arco
auxiliar pode não compensar (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008).
25
Amarrar o molar junto com um arco lingual rígido, por exemplo, previne os
efeitos colaterais da intrusão nos anteriores, realizada com dobras de segunda
ordem nos arcos contínuos. Geralmente em adultos, os pré-molares são amarrados
em tie together a esta unidade de ancoragem para evitar a extrusão dos posteriores
(PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008).
Figura 4 – Arco contínuo de intrusão. Relação do ponto de aplicação da força e o centro de
resistência do segmento dos incisivos (PROFFIT, FIELDS e SARVER, 2008).
Graber e Vanarsdall (1996) acrescentam que no momento da intrusão é
importante um aparelho auxiliar como a placa de mordida para que haja o alívio da
pressão oclusal.
2.3.3 Arco de Intrusão de Burstone
A técnica do arco segmentado foi desenvolvida pelo professor Dr. Charles
Burstone em 1950 na Universidade de Connecticut, EUA. Esta mecânica foi
idealizada com o objetivo de conseguir movimentos de intrusão puros do dentes
anteriores, uma vez que as técnicas de arcos contínuos apresentavam limitações, e
de melhorar o controle dos efeitos colaterais que ocorriam na correção da
sobremordida exagerada. (BURSTONE, 1977).
26
2.3.3.1 Descrição da técnica
Burstone (1977) descreve sua técnica dividindo a arcada superior em três
partes: (a) segmento posterior de ancoragem; (b) segmento anterior; e (c) arco de
intrusão.
A.
SEGMENTO POSTERIOR DE ANCORAGEM
É composto pelos dentes posteriores de ambos os lados de uma arcada, que
devem ser unidos com fio retangular de aço inoxidável, 0,019” x 0,025”. Os 1°
molares devem ser bandados com tubos triplos soldados, onde o fio retangular, o
arco de intrusão e o AEB (Aparelho Extra-Bucal) serão inseridos, sendo este último
não necessariamente usado. Ambos os lados devem estar conectados com uma
barra palatina (Figura 5, logo abaixo). O objetivo assim é formar ancoragem com um
grupo multirradicular de dentes e não apenas ancoragem nos 1° molares como
técnicas prévias recomendavam (BURSTONE, 1977).
A
B
Figura 5 - Esquema da técnica do arco segmentado de Burstone. A vista lateral do segmento
posterior: amarração com fio segmentado em tie together de primeiro pré-molar a primeiro molar. B
vista oclusal da barra transpalatina
27
B. SEGMENTO ANTERIOR
É a parte composta pelos quatro dentes incisivos, ou seja, dentro do sistema
de forças em questão, é o segmento que recebe a força de intrusão (NANDA,1997).
Estes dentes devem ser unidos da mesma forma que os dentes posteriores
com um fio rígido retangular após alinhamento e nivelamento prévio, antes de
receberem a força intrusiva (Figura 6, logo abaixo). Alguns autores afirmam que esta
unidade deve conter apenas os dentes incisivos, devendo a intrusão dos dentes
caninos ser realizada posteriormente (BURSTONE, 1977).
Figura 6 - Esquema do segmento anterior na técnica do arco segmentado de Burstone. Amarração
com fio segmentado em tie together nos incisivos superiores.
C. ARCO DE INTRUSÃO
É fabricado com um fio retangular de aço inoxidável ou de titânio-molibdênio
(TMA), com espessura de 0,018” x 0,025” ou 0,021” X 0,025” . Este arco possui duas
hélices com duas voltas e meia mesial aos tubos dos molares. Uma dobra deve ser
ativada a este arco, a fim de que quando inserido no tubo acessório dos molares, a
porção anterior do arco de intrusão se encontre sobre a gengiva dos dentes
anteriores superiores (Figura 7, página 28). Assim quando o arco for amarrado
produzirá uma força intrusiva aos dentes anteriores (NANDA, 1997).
28
Figura 7 - Arco de Intrusão de Burstone com duplo helicóide na região mesial ao tubo dos molares.
Quando o arco de intrusão é ativado, uma ação de força inicial intrusiva é
criada sobre os quatro incisivos, e uma força de reação de igual intensidade e
sentido oposto é experimentada pelos dentes posteriores (Figura 8, logo abaixo), ou
seja, o arco segmentado também está sob o efeito da lei de ação e reação.
(NANDA, 1997).
Figura 8 - Ativação do Arco de Intrusão de Burstone: quando inserido ao tubo dos primeiros molares
o arco deve passar cervical aos slots dos braquetes dos incisivos.
Os dentes posteriores estão sob ação de um vetor extrusivo e distal, ou
movimento de tip back, que tende a criar um degrau no plano oclusal. Essa
movimentação dos dentes posteriores é denominada de perda de ancoragem
(BURSTONE, 1977).
Para diminuir ou evitar esse problema, sugere-se, a diminuição da força
intrusiva, a união dos dentes posteriores com segmento de fio rígido, e união intra-
29
segmentos com barra transpalatina ou arco lingual no arco inferior e, também é
possível, o uso de AEB com tração alta no arco superior (BURSTONE, 1977).
2.3.3.2 Intrusão com o Arco de Burstone
Burstone (1977) define princípios biomecânicos para a intrusão, como
controle da intensidade e constância da força, e ponto de aplicação da força, a fim
de promover apenas movimentos intrusivos nos quatro incisivos anteriores
superiores.
A força necessária à intrusão, não deve ultrapassar 20 a 25 gF por dente.
Sendo assim, para intrusão dos quatro incisivos, entre 80 e 100 gF. Valores acima
deste, não promovem maiores efeitos na intrusão, aumentam a perda de
ancoragem, e promovem o risco de reabsorção dentária (BURSTONE, 1977).
Segundo este autor, ter uma força constante é fundamental para obter-se
intrusão sem maiores danos ao tecido dentário. Logo, o arco de intrusão deve ter
baixa taxa de carga-deflexão. Isso significa que conforme a movimentação intrusiva
ocorre, a força da ativação se mantém próxima da original, ou seja, entre 80 e 100
gF. Por este motivo, o autor incorpora ao arco de intrusão dois helicóides com duas
voltas e meia na mesial do tubo triplo dos 1° molares superiores, que aumenta a
flexibilidade e por sua vez baixa a taxa de carga-deflexão do arco intrusivo
(BURSTONE, 1977).
A correta forma de ativar a intrusão, de acordo com esta técnica é amarrar o
arco de intrusão junto ao fio de alinhamento e nivelamento previamente inserido aos
slots dos braquetes dos incisivos superiores. Ativar o arco de intrusão diretamente
aos incisivos deve ser evitado, já que o arco é retangular e por isso acrescentaria
torques aos braquetes alterando o movimento intrusivo. Torques palatinos
aumentariam a força intrusiva podendo aumentar a perda de ancoragem e torques
vestibulares
iriam
contrapor-se
ao
movimento
significativamente este movimento (BURSTONE, 1977).
de
intrusão
reduzindo
30
Sendo assim, amarrar o arco de ativação junto ao fio de alinhamento e
nivelamento inserido aos slots dos incisivos é a forma correta de ativar a intrusão
(Figura 9, página 30). Aplicar a força em dois pontos entre os incisivos laterais e os
caninos, faz com que os vetores passem pelo centro de resistência em direção
apical, já que, como citado anteriormente, o centro de resistência situa-se nesse
local. Alguns ortodontistas usavam a linha média como ponto de aplicação de força,
e como conseqüência, havia maior projeção de incisivos ao invés de intrusão. Isso
devido ao fato de que a força aplicada passa num ponto muito anterior em relação
ao centro de resistência dos quatro incisivos (ponto distal e apical entre caninos e
incisivos laterais superiores), gerando um momento de força de sentido anterior,
projetando os incisivos (BURSTONE, 1977).
Figura 9 – Amarração do Arco de Intrusão de Burstone.
2.3.4 Retrator C-Lingual
O retrator C-lingual foi desenvolvido por Chung et al. e Kim et al., e é um
aparelho alternativo para retrair os incisivos superiores com direção de força
controlada em casos de extração (KIM, PARK e CHUNG, 2004).
Quando utilizado para promover a intrusão dos incisivos superiores
concomitantemente à retração, este aparelho apresenta a seguinte conformação:
estrutura entrelaçada soldada que é unida à face palatina dos dentes anteriores
superiores com resina composta, fio com dobra em forma de gancho, e um gancho
auxiliar soldado à estrutura nos incisivos, que recebe a força intrusiva. Esse gancho
auxiliar paralelo ao longo eixo, passa pelo centro de resistência dos dentes
31
anteriores superiores (Figura 10, página 31) (KIM, PARK e CHUNG, 2004). O centro
de resistência para os seis dentes anteriores superiores localiza-se numa linha
perpendicular ao plano oclusal e distal ao primeiro pré-molar superior (DERMAUT e
VANDEN BULKE 1986).
Figura 10 - Vista oclusal do Retrator C-lingual em modelo de gesso (KIM; PARK; CHUNG, 2004)
Como ancoragem, duas barras palatinas com ganchos são soldadas às
bandas dos primeiros e segundos molares superiores. O uso de aparelho extrabucal tração alta também pode ser usado como reforço de ancoragem (KIM, PARK
e CHUNG, 2004).
2.3.4.1 Sistema de forças
A força liberada através de molas fechadas de níquel-titânio (NiTi). Dos
ganchos da barra palatina dos segundos molares até o maior gancho do retrator Clingual duas molas fechadas de NiTi são usadas liberando 300 g em cada lado. Dos
ganchos da barra palatina dos primeiros molares até o gancho auxiliar do retrator
mais duas molas fechadas são usadas liberando 60 g em cada lado de força (Figura
11, página 32) (KIM, PARK e CHUNG, 2004).
32
Figura 11 - Sistema de forças do Retrator C-lingual (KIM; PARK; CHUNG, 2004)
2.3.5 Ancoragem Esquelética Absoluta
Existem três formas de ancoragem intraóssea usadas na ortodontia com
finalidade exclusivamente ortodôntica: implantes ortodônticos, mini-implantes e mini
placas (PRAHBU e COUSLEY, 2006). Para a intrusão de incisivos superiores, a
ancoragem intraóssea ortodôntica com mini-implante é a mais comumente utilizada.
A facilidade se inserção devido ao seu diâmetro reduzido, fácil remoção, e fácil
higienização tornam estes dispositivos vantajosos para intrusão de incisivos
superiores (PRAHBU e COUSLEY, 2006). Os implantes dentários também são
indicados, porém deve existir a ausência de elementos dentários. Enquanto que as
mini-placas apresentam um protocolo mais invasivo com difícil acesso a
higienização.
2.3.5.1 Mini-implantes
A incapacidade de fixação pós-cirúrgica dos maxilares com ancoragem
unicamente
dentária
levou
ao
desenvolvimento,
por parte
dos cirurgiões
bucomaxilofacias, de pinos e parafusos de metal, a fim de promover tal ancoragem
desejada. Sendo assim, a fixação dos maxilares acontecia tanto apoiada em dentes
33
quanto nos pinos e parafusos respectivamente inseridos em cada caso. Estes são
conhecidos como implantes cirúrgicos (CREEKMORE e EKLAND 1983).
Creekmore e Ekland (1983) utilizando parafuso cirúrgico de vitallium, intruiram
os seis dentes maxilares anteriores. Os autores verificaram a instalação, a
mobilidade, a infecção do respectivo parafuso, quando submetido a forças
ortodônticas. Após um ano, com forças constantes durante 24 horas, a intrusão
necessária foi obtida e não foi constatada a presença de inflamação ou mobilidade.
A partir deste relato, houve variação por parte dos fabricantes no tamanho e
forma dos implantes cirúrgicos, com finalidade de serem utilizados como ancoragem
para movimentação ortodôntica. Estes são conhecidos como mini-implantes
ortodônticos (PRAHBU e COUSLEY, 2006).
Os mini-implantes não requerem tempo de cicatrização, ou seja, é permitido o
uso de carga imediata, e sua confecção é feita de tal modo, que dificulte a
osseointegração, a fim de facilitar a sua remoção, após a movimentação desejada
(PRAHBU e COUSLEY, 2006).
Büchter et al. (2005 e 2006) mostraram que houve estabilidade dos miniimplantes durante um longo período quando a carga imediata foi aplicada. Carrilo et
al. (2007) encontraram bons resultados para carga imediata em mini-implantes
usados para intrusão de pré-molares de cães sob diferentes forças.
A quantidade de estudos realizados com mini-implantes tornou as
intervenções e os objetivos do tratamento ortodôntico mais promissores. Com estes
dispositivos, o processo de controle de ancoragem tornou-se mais simples, fácil e
menos dependente da técnica. A possibilidade de realizar movimentos difíceis como
a intrusão dentária beneficiaram o paciente, pois criaram alternativas de
mecanoterapia (LEE et al., 2009)
34
2.3.5.2 Sistema de forças
Os mini-implantes devido a seu pequeno diâmetro podem ser inseridos em
vários nichos anatômicos favoráveis. O espaço interradicular é em geral o local de
escolha, porém, a espinha nasal anterior, área retromolar, sutura palatina mediana,
área para-mediana do palato, também podem ser áreas de eleição, de acordo com a
movimentação desejada (PRAHBU e COUSLEY, 2006). O mini-implante inserido na
área interdental é benéfico para mecânicas de intrusão. Um vetor de força intrusivo
gerado a partir de mini-implantes e elásticos podem provocar efeitos positivos e
aumentar a eficiência do tratamento.
Um mini-implante pode suportar aproximadamente 200 a 400 gF dependendo
das condições do tecido ósseo e do seu diâmetro. Caso dois mini-implantes forem
inseridos e unidos, a força pode ser aumentada durante o tratamento. No entanto,
para intrusão individual e direta, a força não poderá ser excessiva. Geralmente a
magnitude de força utilizada num sistema de intrusão anterior medida na linha média
é de 50g para incisivos centrais e 100g para os quatro incisivos (LEE et al., 2009).
A intrusão pode ser a partir de um mini-implante, ou denominada individual,
de mini-implantes amarrados a dentes, ou ancoragem indireta e de mini-implantes
incorporados a mecânica de arcos contínuos. A individual é efetiva, porém causa
inclinações descontroladas e encobrimento da mucosa sobre o dispositivo. A
ancoragem indireta é o sistema de força ideal para intrusão anterior, pois propicia
controle tridimensional e estabilidade. Os mini-implantes incorporados à mecânica
de arcos contínuos, incluindo fios reversos de NiTi ou de TMA previne os efeitos
colaterais da mecânica convencional, no entanto o sistema de forças não pode ser
calculado, pois envolve mecânica friccional (LEE et al., 2009).
Especificamente para a intrusão de incisivos superiores a literatura mostra
casos clínicos que ajudarão a entender desde o local correto para inserção dos miniimplantes até o sistema de forças aplicado sobre os mesmos. Em relato de caso
descrito por Kim, Kim e Lee, (2006) sobre tratamento do sorriso gengival e
sobremordida exagerada em paciente pré-adolescente um mini-implante (1,6 x 6,0
35
mm) foi colocado entre as raízes dos incisivos centrais superiores abaixo da espinha
nasal anterior. O fio amarrado ao slot dos braquetes dos incisivos era de aço
inoxidável em formato de caixa e uma mola fechada de NiTi foi ligada da
extremidade do mini-implante até o fio que estava inserido aos braquetes dos dois
incisivos centrais. O objetivo do formato de caixa do fio retangular era fazer com que
sua parte superior impedisse a cabeça do mini-implante de lacerar a mucosa oral
adjacente ao mini-implante. Apenas os incisivos superiores foram montados assim
sendo, um fio parcial foi colocado inicialmente entre os dois incisivos centrais
superiores e após nivelamento parcial, os incisivos laterais também entraram na
mecânica intrusiva.
Em outro relato de caso, Onishi et al. (2005) tratou um paciente adulto com
sobremordida exagerada, a partir de um mini-implante (dimensões 1,6 x 6,0 mm)
entre os dois incisivos centrais 3 mm (milimetros) abaixo do ápice das raízes dos
mesmos. Após seis meses de cicatrização local colocou um abutment aderido ao
mini implante. Foi usado um fio de amarrilho ligando o abutment do mini-implante e o
arco contínuo de nivelamento do arco superior com 20 gF por quinze meses.
Outra forma descrita na literatura para intrusão de incisivos superiores com
mini-implantes foi descrita por Upadhyay et al. (2008), onde dois mini-implantes
foram colocados entre os incisivos laterais e caninos para retração em massa dos
seis dentes anteriores. A força de 50 gF foi liberada dos mini-implantes até o arco
segmentado 0,019” x 0,025” de aço inoxidável dos seis dentes anteriores por meio
de elásticos em cadeia em ambos os lados. Um segundo elástico em cadeia foi
colocado entre molares e caninos bilateralmente, logo a resultante de força final
passava pelo centro de resistência que se situa entre laterais e caninos impedindo a
projeção dos incisivos.
36
DISCUSSÃO
A sobremordida exagerada é uma maloclusão freqüentemente encontrada em
indivíduos com face curta, que apresentam como características: ramo mandibular
longo, ângulo goníaco diminuído, hipertonicidade masseterina, pouco crescimento
vertical dentoalveolar posterior superior e inferior, e muitas vezes crescimento dento
alveolar anterior excessivo, que na arcada superior é caracterizado pelo sorriso
gengival (PROFFIT 2008). Essa situação é muito comum em pacientes Classe II 2°
divisão de Angle (WEILAND, BANTLEON E DROSCHI 1996).
O tratamento para esses casos pode ser intrusão de incisivos para correção
do sorriso gengival combinado com extrusão dos dentes posteriores, para corrigir a
deficiência de crescimento dentoalveolar posterior, caso o paciente esteja no surto
puberal de crescimento, para assim acompanhar o desenvolvimento do ramo
mandibular, promovendo estabilidade do tratamento. Caso o paciente seja adulto,
devido à alta taxa de recidiva, a alternativa cirúrgica deve ser considerada
(PROFFIT, FIELDS e SARVER 2008).
A sobremordida exagerada também pode ser encontrada em pacientes
verticais, com terço inferior da face aumentado, devendo preferencialmente ser
tratada apenas com intrusão de incisivos tanto em adulto quanto em crianças,
evitando a extrusão posterior. Esta aumentaria o terço inferior da face, trazendo
resultados
estéticos
bem
desfavoráveis.
Outra
situação
é
em
pacientes
excessivamente convexos, onde extruir molares poderia levar a piora do perfil facial
pelo aumento do ângulo do plano mandibular e conseqüente retrusão mandibular
(BURSTONE 2001).
Por estes motivos muitos autores pesquisaram mecânicas ortodônticas e
sistemas de força a fim de reduzir os efeitos indesejados que poderiam causar no
momento da intrusão dos incisivos superiores. Muitas técnicas apresentaram
vantagens e desvantagens em relação à quantidade de intrusão alcançada, efeitos
no padrão facial, reações tissulares no periápice radicular como reabsorções
dentárias e estabilidade ou recidiva do movimento obtido.
37
A técnica do arco segmentado foi desenvolvida originalmente para promover
intrusão verdadeira e controlar precisamente os efeitos adversos, como a perda de
ancoragem com a extrusão de molares, já que os arcos contínuos usados até então,
não promoviam correção da sobremordida exagerada por intrusão, mas sim por
extrusão dos dentes posteriores (BURSTONE, 1977).
Comparando o tratamento para correção da sobremordida exagerada por
intrusão, Weiland, Bantleon e Droschi, (1996) trataram 50 pacientes com duas
técnicas: 25 com o arco segmentado recomendado por Burstone e 25 pacientes com
arcos contínuos em ambas as arcadas. Com a técnica do Burstone, foi obtido
intrusão de 1,5 mm no arco superior e 1,75 mm no arco inferior, havendo muito
pouca perda de ancoragem, sem rotação mandibular no sentido horário, enquanto
nos pacientes tratados com arcos contínuos a correção da sobremordida exagerada
ocorreu através da extrusão de molares, com rotação horária significativa da
mandíbula, havendo apenas 1 mm de intrusão no arco inferior.
Utilizando apenas o arco segmentado, Kinzel et al. (2002) em 25 pacientes
Classe II divisão 2 de Angle, conseguiram 1,37 mm, em média de intrusão, para o
arco superior de 2,71 mm, para o arco inferior. Porém não avaliou, as
conseqüências no segmento de ancoragem nem alterações na face dos pacientes.
Vinte pacientes foram tratados com o arco segmentado por Steenbergen et al.
(2004), com o objetivo analisar diferenças na posição dos dentes posteriores entre
duas formas diferentes de controle de efeitos adversos. Em todos os pacientes os
quatro incisivos superiores seriam intruídos e o bloco posterior de ancoragem
envolvia primeiros molares, primeiros e segundos pré-molares e caninos, sendo que
em apenas 10 dos pacientes foi usado extra-oral como reforço de ancoragem.
Através de superposições cefalométricas, das radiografias finais e iniciais usando o
centro de resistência dos incisivos superiores em relação ao plano palatal, o autor
verificou que houve intrusão de mais de dois milímetros dos incisivos superiores e a
extrusão foi insignificante no segmento posterior em ambos os grupos, bem como
possíveis alterações na inclinação axial destes. Não houve relato por parte do autor
sobre possível rotação horária mandibular.
38
Outro estudo Steenbergen et al. (2005) confirmaram os resultados da
pesquisa anterior, onde utilizou 20 pacientes que necessitavam de ao menos 2 mm
de intrusão dos incisivos superiores tratados pela técnica do arco segmentado.
Medindo a intrusão através de superposições dos incisivos superiores, antes e após
a correção da sobremordida exagerada. Os achados revelaram mais de 2 mm de
intrusão em todos os pacientes sem extrusão significativa do segmento posterior de
ancoragem. Nada foi referido em relação ao giro no sentido horário mandibular.
Através dos trabalhos de Weiland, Bantleon e Droschi, (1996), Kinzel et al.
(2002), e Steenbergen et al (2004) e (2005), foi observado que o arco segmentado
consegue promover intrusão verdadeira. Em todos os trabalhos o ponto de
referência para avaliar intrusão foi o centro da raiz, e sua medição foi feita através
de superposição cefalométrica. Dessa forma, os valores achados possuem
credibilidade. O arco segmentado, também se mostrou eficaz no controle da
extrusão dos dentes molares, como demonstrado nos trabalhos de Weiland,
Bantleon e Droschi, (1996) e Steenbergen et al (2004) e (2005). Apenas no trabalho
de Weiland, Bantleon e Droschi (1996), a abertura do ângulo goníaco foi mensurada
antes e após o tratamento da sobremordida exagerada, mostrando que o arco
segmentado tem bom controle sobre este aspecto também.
Apesar de terem corrigido a sobremordida exagerada, o tratamento com arcos
contínuos, não promovem intrusão verdadeira e não apresentam bom controle dos
efeitos adversos como extrusão dos dentes posteriores e rotação horária mandibular
(WEILAND, BANTLEON e DROSCHI, 1996).
Em relação aos efeitos da intrusão sobre o arco de Ricketts, ou arco utilidade
outros estudos foram realizados. Otto, Anholm e Engel, (1980) mediram a intrusão
de 55 casos tratados com arco de utilidade em clínicas particulares, usando
superposições final e inicial ao tratamento, e o ápice radicular como centro de
referência para avaliação da intrusão na maxila e mandíbula. Houve intrusão de 0,5
mm na maxila e 2 mm na mandíbula. Também foi encontrada projeção dentária
significativa em ambos os arcos Não foram mensuradas alterações no segmento
posterior de ancoragem nem mudanças no ângulo goníaco.
39
Gordon (1977), em sua tese de mestrado, mostrou que houve 3 mm de
intrusão de incisivos inferiores, utilizando o arco utilidade em pacientes já tratados
pela clínica do Dr. Ricketts. Este autor utilizou pontos internos e externos do
esqueleto facial como referência, porém não os especifica. São questionáveis,
portanto, esses dados, uma vez que os pacientes já haviam sido tratados, e a
posição original dos dentes incisivos foi localizada por meio de estimativa de
crescimento de incisivos inferiores, sendo assim a intrusão encontrada neste
trabalho foi medida com base na posição esperada para determinado incisivo, caso
este não fosse tratado e não sua verdadeira posição original. Não referencia em
relação a rotação horária mandibular nem aos possíveis efeitos adversos.
Woods, (1988) usou o arco utilidade Elgiloy azul termo ativado em quatro
babuínos fêmeas adultos na arcada inferior, com o objetivo de avaliar a
movimentação vertical dos incisivos, durante mecânicas de intrusão, bem como a
perda de ancoragem, usando entre 90 e 100 gF nos quatro babuínos. Nos dois
primeiros animais, o segmento de ancoragem estendia-se do segundo molar ao
segundo pré-molar, unidos com fio retangular e tie together. O arco utilidade era
inserido no tubo auxiliar do primeiro molar inferior. Nos dois restantes, o arco foi
inserido diretamente aos tubos do segundo e primeiro molar, sendo o segmento de
ancoragem formado por estes dois dentes, ou seja, não havia os segundos prémolares como reforço de ancoragem. Nos primatas com segmento de ancoragem
reforçado com pré-molares, houve intrusão de 3 mm, com pouca extrusão de dentes
molares e nenhum efeito na rotação mandibular. Já nos dois últimos animais, houve
intrusão de 3 e 2 mm respectivamente. Em todos os quatro animais, houve
inclinação axial significativa. No entanto houve extrusão significativa de molares e
rotação no sentido horário da mandíbula.
De acordo com os trabalhos de Otto, Anholm e Engel, (1980), Gordon (1977),
e Woods 1988, intrusão de incisivos pode ser esperada com o arco utilidade. Otto,
Anholm e Engel, (1980) encontraram 0,5 mm de intrusão na arcada superior e 2 mm
na arcada inferior em 55 pacientes. O ponto referencial de intrusão foi o ápice
dentário. Segundo Kinzel et al, (2002), este ponto não fornece credibilidade aos
resultados já que, este ponto é passível de alteração com movimentos de rotação. O
40
trabalho de Woods encontrou 3 mm de intrusão para arcada inferior em 4 primatas
fêmeas tendo como centro de referência o ponto central da raiz. Já o trabalho de
Gordon (1977), encontrou 3 mm de intrusão de incisivos inferiores porém sua
metodologia foi confusa já que usou pacientes já tratados, e estimativa de
posicionamento dentário, o que dificulta a análise dos resultados (GORDON, 1977).
Em todos os trabalhos houve projeção acentuada dos incisivos, sendo este
um efeito indesejado durante intrusão. Na maloclusão de Classe II divisão 2 de
Angle, é desejada a correção da posição retroinclinada dos incisivos superiores,
porém esta é realizada antes da aplicação da mecânica de intrusão. A mecânica
intrusiva deve ser realizada de forma a controlar a inclinação axial dos incisivos e
não realizada de forma indiscriminada (Burstone 1977).
Ricketts, (1983) preconiza para a correção da sobremordida exagerada, com
a terapia bioprogressiva, o uso de ancoragem entre primeiros molares e segundos
pré-molares unidos em tie together. O único trabalho mencionando extrusão de
molares foi o de Woods (1988), onde compara dois segmentos de ancoragem
diferentes. Quando os segundos pré-molares foram utilizados reforçando a
ancoragem, não encontraram extrusão significativa do segmento posterior, bem
como rotação para baixo e para trás. Porém, quando apenas primeiros e segundos
molares foram usados, houve extrusão e rotação no sentido horário da mandíbula.
Isso pode indicar que o uso de segmento de ancoragem preconizado por Ricketts,
(1983), pode ser eficiente em controlar efeitos adversos.
Comparar precisamente o arco utilidade, desenvolvido por Ricketts, com o
arco segmentado, desenvolvido por Burstone, em relação à quantidade de intrusão,
e controle dos efeitos adversos, torna-se difícil, tendo em vista que não há nenhum
trabalho comparando estes dados com as duas técnicas e a diversidade na
metodologia ajuda a tornar as comparações imprecisas.
Kim, Park e Chung (2004), corrigiram sobremordida exagerada com o uso de
Retrator C-lingual. Os autores afirmaram que o nivelamento ocorreu graças à
intrusão de incisivos e extrusão de molares, porém não foi feita superposições para
verificar a real intrusão. Sendo assim, maiores estudos devem ser feitos com esta
técnica para haver confirmação de verdadeira intrusão.
41
De acordo com Proffit, Fields e Sarver (2008), o uso de mini-implantes para
intrusão de incisivos deve ser feita preferencialmente em adultos com perfil facial
pobre. Isso porque, nesses casos qualquer extrusão de molares para corrigir a
sobremordida exagerada terá recidiva devido à força muscular presente nesses
pacientes. As mecânicas ortodônticas convencionais sempre permitem extrusão dos
dentes posteriores, por melhor que sejam os resultados sobre o controle de
ancoragem.
O primeiro relato de intrusão de incisivos superiores com mini-implantes foi
realizado por Creekmoore e Eklund (1983), onde utilizando implante cirúrgico
vitallium,instalado abaixo da espinha nasal, obtiveram intrusão de 6 mm e torque
palatino de raiz de 25°. Os incisivos estavam retroinclinados, sendo assim o torque
foi desejado.
Tratando a sobremordida exagerada em paciente adulto com mini-implante
sobre os dois incisivos centrais, Onishi et al. (2005) intruiram aproximadamente 3,5
mm os quatro incisivos superiores, corrigindo sua inclinação axial até o valor normal.
Os autores usaram um abutment sobre o mini-implante e o uniu com o fio de
alinhamento do arco superior com fio de amarrilho produzindo forças leves. Não
houve extrusão de molar nem conseqüente alteração no perfil facial devido à rotação
para baixo e para trás da mandíbula.
Trabalho semelhante foi realizado por Kim, Kim e Lee (2006), corrigindo
retroinclinação dos incisivos superiores, sorriso gengival, e sobremordida exagerada,
de paciente em crescimento, com o uso de mini-implante na linha média sobre o
ápice dos dois incisivos centrais e abaixo da espinha nasal. Os autores intruíram e
projetaram os incisivos até a correção do sorriso gengival, através de arco
segmentado nos quatro incisivos unido ao mini-implante por uma mola fechada de
NiTi, que liberava a força intrusiva. Não houve alteração na posição vertical dos
molares, nem alteração do plano mandibular. No entanto, não especificaram a
quantidade de intrusão ou projeção ocorrida, indicando apenas que usaram o plano
palatal como referência.
42
Upadhyay et al. (2007) utilizaram dois mini-implantes entre as raízes dos
incisivos laterais e caninos superiores direito e esquerdo, com o objetivo de corrigir
sobremordida exagerada e retroinclinação excessiva dos incisivos, através da
intrusão dos seis dentes anteriores. A força foi exercida através de elástico em
cadeia. Através de superposição do plano palatal, foi observada 4 mm de intrusão e
projeção dos incisivos superiores.
Nos trabalhos de Creekmore e Eklund (1983), Onishi et al (2005), Kim, Kim e
Lee (2006) os incisivos superiores foram intruídos e projetados. Esses resultados
eram esperados já que o ponto de aplicação de força era na linha média dos arcos,
situando a força aplicada anterior ao centro de resistência (DERMAUT E VANDEN
BULKE, 1986).
Não houve projeção extrusão dos segmentos posteriores em todos os
trabalhos que utilizaram mini- implantes para intrusão de dentes anteriores
superiores, sendo assim, estes resultados vão de encontro com o propósito da
indicação dos mini implantes, que é impedir a perda de ancoragem.
43
CONCLUSÃO
 Todas as técnicas corrigem a sobremordida exagerada, porém nem todas
conseguem intrusão.
 O arco segmentado criado por Burstone atende a seus objetivos como intrusão
real de incisivos e controle da ancoragem.
 Alguma intrusão é obtida com o arco utilidade, porem são necessários estudos
mais criteriosos para avaliar a dimensão da intrusão e real capacidade no
controle da ancoragem.
 Comparações entre as mecânicas intrusivas ainda são imprecisas, devido à
variabilidade de metodologias de estudos.
 O Retrator C-lingual necessita de maiores estudos para avaliação de seus efeitos
sobre a correção da sobremordida exagerada.
 Os mini-implantes promovem intrusão verdadeira sem perda de ancoragem.
44
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