Informações sobre Sedação com Óxido Nitroso

Como é realizada a Sedação consciente com o óxido nitroso?
A técnica é de simples aplicação e realizada com um aparelho
(fluxômetro) específico para a dispensação do óxido nitroso e do
oxigênio. É interessante notar que o aparelho possui algumas
características para dar segurança à administração dos gases, ou seja,
em qualquer circunstância há sempre o oferecimento de, no mínimo,
30% de oxigênio, quantidade uma vez e meia maior que o oxigênio
contido no ar atmosférico (20,94%). Esse fato é fundamental, pois
normalmente o óxido nitroso produz a sedação e a analgesia na
concentração de 30 a 40%, ou seja, o paciente estará recebendo junto
com ele 70 a 60% de oxigênio. Na realidade, para se obter um estado
de anestesia geral com o óxido nitroso, é necessário administra-lo
juntamente com um outro anestésico geral gasoso ou intravenoso
mais potentes, pois seu CAM (concentração alveolar mínima) é de
105%.
A técnica de administração da mistura de óxido nitroso/oxigênio
permite aumentar gradativamente a concentração de óxido nitroso da
mistura de modo que se pode atingir o grau de sedação e analgesia
adequados para cada paciente e, como já assinalado anteriormente,
isso geralmente ocorre com a proporção de 30 a 40% de óxido nitroso
para 70 a 60% de oxigênio.
O paciente não precisa ficar respirando durante todo o atendimento
uma proporção de 30 a 40% de óxido nitroso, mas somente durante
os procedimentos mais estressantes como, por exemplo, durante a
injeção do anestésico local. No restante do tempo pode receber a
mistura na proporção de 20%:80% de óxido nitroso e oxigênio,
respectivamente. Essa baixa concentração é suficiente para manter a
maioria dos pacientes relaxados e cooperativos. Note que se
administra uma alta concentração de oxigênio ao paciente (80%) o
que é positivo, pois ultimamente tem sido recomendado em
odontologia que para certos pacientes odontológicos, principalmente
os portadores de alterações cardiovasculares, deva ser oferecida
oxigenação durante o atendimento. Então, nada melhor do que sedar
e
oxigenar
simultaneamente.
Hoje a técnica recomenda também que ao final da administração da
mistura de óxido nitroso e oxigênio, seja oferecido, durante 3 a 5
minutos, 100% de oxigênio para o adequado retorno do paciente às
suas condições normais, evitando-se a possibilidade dele apresentar
qualquer desconforto devido a rápida eliminação do óxido nitroso.
As etapas gerais
nitroso/oxigênio,
para a
podem
técnica de
ser
sedação com
resumidas
óxido
em:
1 - estabelece-se um fluxo de 6 litros/minuto de 100% de oxigênio e
coloca-se
a
máscara
nasal
no
paciente;
2 - adapta-se o fluxo apropriado de gás enquanto o paciente respira
100%
de
oxigênio;
3 - inicia-se a administração de óxido nitroso com a concentração de
20%;
4 - gradualmente aumenta-se a concentração de óxido nitroso de 10
em 10% a cada 60 segundos, até se atingir o nível de sedação
adequado (que em cerca de 90% dos pacientes situa-se na faixa de 30
a
40%
de
óxido
nitroso
na
mistura);
5 - realiza-se o tratamento desejado (podendo-se diminuir a
concentração do óxido nitroso em determinadas fases do tratamento);
6 - ao final, retira-se o óxido nitroso da mistura, mantendo-se 100%
de oxigênio durante 3 a 5 minutos ou até o paciente não mais
apresentar
os
sintomas
de
sedação;
7 - o paciente é dispensado podendo desempenhar qualquer atividade,
diferentemente, por exemplo, dos benzodiazepínicos por via oral que
restringe o paciente a executar tarefas que necessitam de atenção.
Qual a diferença entre Sedação Consciente e Anestesia Geral?
É interessante definir as duas situações. As definições a seguir são as
estabelecidas pela ADA (American Dental Association) em 1997,
ratificada em 2002, com base nas definições da ASA:
Sedação Consciente é definida como "uma depressão mínima do nível
de consciência do paciente que não afeta sua habilidade de respirar
automática e independentemente e de responder apropriadamente à
estimulação física e a comando verbal, e que é produzida por método
farmacológico, não farmacológico ou pela combinação deles". Segundo
essa definição, o paciente consciente é "aquele que tem intacto seus
reflexos protetores, incluindo sua habilidade de respirar, e que é capaz
de responder a pergunta e a comando verbal".
Anestesia Geral é definida como "um estado controlado de
inconsciência, acompanhado por perda parcial ou completa dos
reflexos protetores, incluindo a habilidade de respirar com
independência e de responder voluntariamente a estimulação física ou
a comando verbal, e que é produzida por método farmacológico, não
farmacológico ou pela combinação deles".
Alguns autores afirmam que a sedação com a mistura de óxido
nitroso/ oxigênio e a anestesia local formam uma conjunção quase
perfeita para o controle da dor e da ansiedade durante o tratamento
odontológico, proporcionando conforto e segurança ao paciente. Por
ser uma técnica muito segura não há registrado na literatura nenhum
relato de caso fatal ou de complicações graves com o uso de óxido
nitroso/oxigênio. É importante salientar, porém, que algumas técnicas
de sedação consciente combinam óxido nitroso e outras drogas
depressoras do SNC, o que não é a situação aqui discutida. A
combinação de duas ou mais drogas depressoras leva a um estado
mais acentuado de depressão do SNC e, portanto, deve ser
cuidadosamente administrada. Pessoalmente defendo que estas
técnicas não sejam realizadas por dentistas, embora sejam feitas em
outros países.
Levando-se em consideração as definições acima, podemos comparar
e acentuar algumas diferenças entre as duas situações, conforme o
quadro abaixo:
Sedação Consciente
Anestesia Geral
Paciente acordado (consciente)
Respira voluntariamente
Máscara nasal (não entubado)
Não há combinação de outros
fármacos*
Não provoca analgesia
completa**
Obedece a comando verbal
Responde a estímulo físico
Não perde reflexos protetores***
Não existe período de recuperação
Paciente dormindo (inconsciente)
Respira através de aparelho
Sistema fechado (entubado)
Há combinação de vários
fármacos
Provoca analgesia completa
Não restringe as atividades do
paciente
Não obedece a comando verbal
Não responde a estímulo físico
Perde os reflexos protetores
Depende de período de
recuperação
Restringe as atividades do
paciente
* - com exceção dos anestésicos locais;
** - o controle da dor depende do uso de anestésicos locais, isto é, a
sedação consciente e a anestesia local são
usadas conjuntamente;
*** - entre outros, o da tosse e da deglutição.
O Uso do Óxido Nitroso na Clínica Odontopediátrica
O uso do gás de N2O como fonte de analgesia relativa em crianças
para o tratamento odontológico, vem sendo cada vez mais
amplamente estudado e utilizado. Desde a década de 60 que muitos
autores da Europa e Estados Unidos vêm relatando a respeito da
utilização desse recurso, como auxiliar no controle da tensão e
ansiedade nos consultórios de odontopediatria. Em 1987, 73% dos
membros da Academia Americana de Odontopediatria, utilizavam o
N2O em sua prática diária. O uso de N2O no estágio 1, ou seja, estágio
de analgesia, mantém o paciente em estado de relaxamento e
receptividade mental. Neste estágio, os reflexos vitais do paciente
mantêm-se inalterados. A sua recuperação após o uso é rápida e sem
efeitos colaterais.
A analgesia relativa com N2O ocupa um papel muito importante para o
oferecimento de um tratamento odontológico sem dor e
emocionalmente atraumático, segundo relato de Hazlet (1970). O
autor acredita que com o auxílio do N2O no controle do
comportamente durante o tratamento, o odontopediatra poderá
oferecer às crianças tratamento odontológico mais confortável. Hogue
et al. (1971) relataram a respeito das respostas fisiológicas das
crianças expostas ao N2O. Os autores concluíram que houve uma
tendência geral de diminuição das batidas cardíacas e sensibilidade
dos dentes, nenhuma das crianças apresentou náuseas ou vômitos
(não houve instrução prévia sobre alimentação especial), 2 entre 33
crianças relataram dor de cabeça, todas apresentaram-se 100%
positivas em teste de memória, sendo que a maioria permaneceu
muito alerta. A maioria das crianças gostou da experiência, sendo que
algumas delas inclusive não queriam parar. Três crianças não
gostaram, mas também não mostraram nenhum tipo de animação
com relação a qualquer procedimento que envolvesse o tratamento
odontológico. Neste estudo, foram utilizadas concentrações de N2O de
5%, 10%, 20%, 30% e 40%. Sorensen & Roth (1973) em seu
trabalho, enfatizaram que o momento de maior ansiedade no
tratamento odontológico de crianças, é no ato da injeção anestésica.
Eles analisaram os diversos métodos de controle psicológico e as
técnicas convencionais de controle de comportamento, comparando-os
com o uso de N2O. Eles tornaram-se totalmente convencidos de que,
com o uso de N2O utilizado de maneira correta, o problema da agulha
é devidamente contornado, tornando o tratamento bem mais
agradável para ambos, profissional e paciente. Hammond & Full
(1984), após o uso de N2O no tratamento de restaurações em dentes
decíduos, concluíram que a analgesia com N2O diminui significamente
a intensidade da dor durante a remoção do tecido cariado, tendo
importante papel na redução da necessidade do anestésico local.
Petersen (1987), após a utilização do N2O em 610 crianças, variando
entre 2 e 8 anos, para a realização de tratamento restaurador,
pulpotomias e tratamentos cirúrgicos, relatou que os pacientes
mostraram-se muito mais despreocupados com relação ao tempo de
cadeira, um índice muito menor de queixas de desconforto quanto ao
tratamento, voltaram para as próximas consultas muito mais
tranqüilos, permitiram um aprimoramento das técnicas utilizadas e um
aumento da produção, se comparado com as técnicas convencionais
de controle de ansiedade. Neste trabalho, relatou-se a ausência de
reclamação por parte dos responsáveis, quanto a uma possível
resistência das crianças para retorno ao consultório.
Levando-se em consideração que a dor, a tensão e a ansiedade estão
presentes na quase totalidade dos casos dos tratamentos
odontológicos, e que a dor apresenta dois componentes, um fisiológico
e um psicológico, sendo que este componente psicológico pode
apresentar-se das formas mais variadas e ser bastante exacerbado de
acordo com as experiências e a personalidade do paciente, a analgesia
relativa com o uso do gás N2O pode-se representar um fator
importantíssimo para um tratamento adequado e atraumático para o
paciente. No caso do tratamento em crianças, este recurso torna-se
ainda mais importante, visto que as crianças não têm a capacidade de
um controle psicológico de suas ansiedades e sensações dolorosas.
Baseado nos relatos apresentados e disponíveis na literatura
odontológica mundial, pode-se concluir que a analgesia relativa com
oxigênio e óxido nitroso, constitui um elemento de grande valia no
controle da dor e ansiedade, e aumento da tolerância quanto ao tempo
de cadeira necessário para o tratamento odontopediátrico padrão.
Auxilia de forma efetiva as técnicas convencionais de controle de
comportamento e torna os pequenos pacientes mais colaboradores.
Contribui para uma menor resistência ao retorno às consultas,
encarando o tratamento odontológico com maior positividade. Ainda,
contribui para diminuir o stress na administração do anestésico local,
diminui os reflexos exagerados e a incidência de indicação de
anestesia geral.
Recomenda-se, para a aplicação da anestesia local (momento de maior
stress) com o alcance do estágio 1 (analgesia), o uso nas
concentrações 50%/50% de oxigênio e óxido nitroso, e para a
manutenção desse estágio e realização do tratamento, o uso nas
concentrações de 70%/30% de oxigênio e óxido nitroso. A técnica é
indicada para crianças que não toleram a anestesia local.
Bibliografia
1. Hazlett, D. L.; Child Behavior Management Utilizing Nitrous Oxide
Relative Analgesia. J. Rocky Mountain Analges. Soc., 2: 6-8, 1970
2. Hogue, D.; Ternisky, M.; Iranpour, B.; The response to Nitrous
Oxide Analgesia in Children. J. Dent. Child., 38: 129-133, 1971
3. Hammond, I. & Full, C.A .; Nitrous Oxide Analgesia and Childrens
Perception of Pain. J. Ped. Dent., 4: 238-241, 1984
4. Petersen, S. P.; Analgesia Relativa com O2 e N2O em
Odontopediatria - Experiência Clínica da sua Potencialidade e Aplicação
Positiva. In: tese mestrado apresentada à FO-UFRJ, 1987
5. Sorensen, H. W. & Roth, G. I.; A Case for Nitrous Oxide Oxygen
Inhalation Sedation: An Aid in the Elimination of the Childs Fear of
Dental Needle. Dent. Clin. Nort. Am., 17: 51-66, 1973
6. Willie, W.D; Churchill-Davidson,H.C. ;Anestesiologia. 3.ed.Rio de
Janeiro, Guanabara Coogan,1974,1031p.