a importância da hidroterapia na artrite reumatóide (ar
Propaganda
1 A importância da hidroterapia na artrite reumatóide (AR) em idosos Anderson Figueiredo Pires1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila RESUMO Este artigo tem o intuito de demonstrar a importância da hidroterapia no tratamento de pacientes idosos com artrite reumatóide, utilizando a água como fins terapêuticos O objetivo foi avaliar a influência dos exercícios de hidroterapia na Artrite Reumatóide, bem como verificar a influência destes recursos na qualidade de vida, flexibilidade e força nos pacientes geriátricos. O método utilizado foi o bibliográfico, através de buscas eletrônicas, consultas literárias e contatos telefônicos como órgãos da saúde competentes. Os resultados mostram que a hidroterapia ajuda a diminuir alguns dos sintomas do paciente como: aumento na amplitude de movimento e flexibilidade muscular, redução de dores, reabilitação postural e conseqüente melhora na capacidade funcional e qualidade de vida. Concluiu-se que a utilização da hidroterapia na Artrite Reumatóide acarreta melhoras significativas na qualidade de vida do paciente. A proposta formulada para obtenção de melhores resultados em menor tempo, no tratamento da Artrite Reumatóide é a utilização das técnicas de Kabath, que visa somar os efeitos da facilitação para aumentar a resposta do mecanismo neuromuscular. Palavras-chave: Artrite reumatóide; Hidroterapia; Geriatria. 1. Introdução A artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem. Afeta mulheres duas vezes mais do que os homens e sua incidência aumenta com a idade (CHIARELLO & DRIUSSO, 2007; RAMOS, 2007). Em geral, acomete grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos (CHIARELLO & DRIUSSO, 2007; REBELATTO & MORELLI, 2007). Com a progressão da doença, os pacientes desenvolvem incapacidade para realização de suas atividades tanto de vida diária como profissional, com impacto econômico significativo para o paciente e para a sociedade (CHIARELLO & DRIUSSO, 2007; REBELATTO & MORELLI, 2007; RAMOS, 2007). Fisioterapia aquática é uma modalidade terapêutica desenvolvida segundo as bases científicas da teoria hidrodinâmica. A compreensão das propriedades físicas da água e das alterações fisiológicas do corpo em imersão, bem como a análise do movimento humano no meio líquido, tem auxiliado o fisioterapeuta a utilizar a água na facilitação do movimento e na recuperação de disfunções. O tratamento é realizado por meio de exercícios, num ambiente aquático, com temperatura variando entre 31 e 37ºC (PEREIRA & CANDELORO, 2005). 1 Pós-Graduando em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual 2 Além da temperatura elevada, os princípios físicos da água são os principais auxiliares do fisioterapeuta no tratamento hidroterápico dos pacientes acometidos por AR (PEREIRA & CANDELORO, 2005; BIASOLI & MACHADO, 2006; SILVEIRA, 2007). Diante disso o objetivo geral proposto por este artigo é avaliar a influência dos exercícios de hidroterapia na AR, bem como verificar a influência destes recursos na qualidade de vida, flexibilidade e força nos pacientes geriátricos, tendo como objetivos específicos: descrever as alterações e aspectos fisiológicos dos idosos, Identificar aspectos importantes no diagnóstico da Artrite Reumatóide e mostrar que os princípios físicos da água provoca modificações fisiológicas durante os exercícios em água aquecida e com isso traz os benefícios, com isso a capacidade funcional é restabelecida gradativamente com melhora da atividade muscular e articular do paciente, edificando a sua confiança e capacidade de realizar movimentos também fora da água (BIASOLI, 2006). As causas da Artrite Reumatóide ainda são desconhecidas, mas dentre as várias hipóteses será enfatizado neste trabalho o envelhecimento que é um fenômeno do processo da vida que, assim como a infância, a adolescência e a maturidade, é marcado por mudanças biopsicossociais específicas, associadas à passagem do tempo (DELIBERATO, 2002). Nesse momento da vida, as funções fisiológicas do indivíduo não estão mais funcionado da mesma forma que outrora. A memória pode estar enfraquecida, a auto-estima abalada, as doenças próprias da idade avançada começam a se instalar, a vida social acaba sendo comprometida, e por todo esses aspectos nós profissionais da área da saúde juntamente com a família de indivíduos da chamada terceira idade devemos nos por na seguinte reflexão: O que fazer pra melhorar a qualidade de vida dessa pessoa? Existe uma preocupação em relação ao crescimento do número de idosos no Brasil, pois a taxa de mortalidade e de natalidade no país diminuiu de forma considerável, o que em uma estimativa de que daqui para 2025 o Brasil possua a 6ª maior população de idosos do mundo, o que corresponde a aproximadamente 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais (RAMOS, 2007). A grande preocupação com esses números consiste em um aumento concomitante da prevalência de doenças crônicas não-transmissíveis o que inclui a Artrite Reumatóide nesse quadro. O envelhecimento é um processo comum nos seres vivos. Sendo assim o conhecimento de seus aspectos anatômicos e de sua fisiologia é fundamental para os profissionais que lidam com esse processo. É um processo comum nos seres vivos. Sendo assim o conhecimento de seus aspectos anatômicos e de sua fisiologia é fundamental para os profissionais que lidam com esse processo, particularmente em relação ao homem (CHIARELLO & DRIUSSO, 2007; REBELATTO & MORELLI, 2007). O envelhecimento biológico é um processo natural, dinâmico, progressivo e irreversível, que provoca no organismo alterações bioquímicas, morfológicas e fisiológicas. Suas conseqüências incluem diminuição da capacidade individual de adaptação ao meio ambiente, o que torna o geronte mais suscetível à possibilidade de adoecer (DELIBERATO, 2002). A decadência funcional começa a partir dos 30 anos, e nessa faixa etária admite-se que haja perda de cerca de 1% da função a cada ano. Entretanto o declínio das funções orgânicas varia não só de um órgão para outro, como também entre indivíduos da mesma idade, fazendo com que o envelhecimento seja diferente de uma pessoa para outra (CHIARELLO & DRIUSSO, 2007). Para se entender a decadência funcional, é preciso que se compreenda o que é capacidade funcional, que é um resultado da interação multidimensional entre saúde física e mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar e independência econômica. Caso haja um comprometimento em qualquer uma dessas dimensões, a capacidade funcional do idoso pode ser afetada (BALSAMO & SIMÃO, 2005). Além da capacidade funcional do idoso, vários sistemas sofrem alterações durante o processo de envelhecimento, tais como: sistema cardiovascular e respiratório, sistema 3 musculoesquelético, equilíbrio e marcha, sistema articular, e sistema nervoso além dos aspectos psicossociais (BALSAMO & SIMÃO, 2005; REBELATTO & MORELLI, 2007) As primeiras alterações no sistema cardiovascular correspondem a modificações estruturais nas artérias que correspondem a esse sistema, a partir disso há um desencadeamento das alterações cardíacas. Essa lesão na parede dos vasos evolui para alterações também no músculo cardíaco, nas válvulas cardíacas, bem como na caixa torácica e no pulmão (CHIARELLO & DRIUSSO, 2007; REBELATTO & MORELLI, 2007). Além das alterações arteriais, no coração do idoso verifica-se também um acúmulo de gordura, principalmente nos átrios e no nível do septo intercavitário. Outras alterações que podem ser encontradas no coração da pessoa senil são as fibroses, atrofia fosca, degeneração basófila, hipertrofia concêntrica, calcificação e amiloidose (BALSAMO & SIMÃO, 2005; CHIARELLO & DRIUSSO, 2007; REBELATTO & MORELLI, 2007). As principais características das alterações no sistema musculoesquelético dizem respeito à diminuição da massa muscular e óssea. As modificações na estrutura corporal no indivíduo podem ser observadas a partir dos 40 anos onde a estatura começa a diminuir em razão da diminuição dos arcos plantares, alterações das curvaturas da coluna dorsal e da deterioração das articulações intervertebrais, devido à perda de água dos discos intervertebrais decorrentes dos esforços de compressão a que são submetidos (BALSAMO & SIMÃO, 2005; REBELATTO & MORELLI, 2007; RAMOS, 2007). As alterações musculoesqueléticas geralmente estão todas interligadas, pois no idoso é comum observarmos diminuição da flexibilidade, percebida pela dificuldade em realizar movimentos amplos e que esta está relacionada com a diminuição da força muscular que, por conseguinte, está diretamente interligada com a perda de massa muscular (CHIARELLO & DRIUSSO, 2007). A alteração do equilíbrio de da marcha pode ser influenciada por alguns fatores, o primeiro diz respeito a perda de força muscular no idoso e a segunda está diretamente relacionada com a deterioração da visão, do sistema vestibular e somatossensorial que decorre do próprio processo de envelhecimento (BALSAMO & SIMÃO, 2005; REBELATTO & MORELLI, 2007). O sistema articular além de sofrer com a fraqueza muscular própria da pessoa senil, pois está sujeita a diminuição de sua amplitude de movimento, pode também ser submetido a um processo degenerativo, principalmente nas articulações sinoviais, pois o envelhecimento promove alterações na cartilagem articular e no número de celular cartilagenosas, os condrócitos que está diminuído. A quantidade de água e de proteoglicano também está diminuído, no entanto o número de fibras colágenas está aumentado, o que torna a espessura cartilaginosa mais fina e com rachadura e fendas na superfície (BALSAMO & SIMÃO, 2005; CHIARELLO & DRIUSSO, 2007; RAMOS, 2007). No sistema nervoso do idoso pode ocorrer diminuição do peso e do volume cerebral, havendo atrofia da massa encefálica e, em contrapartida um aumento do volume dos ventrículos encefálicos. Estas alterações podem estar diretamente relacionadas com as disfunções intelectuais que o indivíduo porventura pode apresentar, tais como: déficit de memória, atenção, julgamento, abstração, orientação, linguagem, capacidade de resolver problemas, habilidade de reconhecer objetos (gnosia), capacidade de executar gestos em uma seqüência adequada (praxia) e etc (DELIBERATO, 2002; REBELATTO & MORELLI, 2007; CHIARELLO & DRIUSSO, 2007). Por fim o aspecto psicossocial se abala principalmente porque a sociedade tem uma visão negativa acerca do corpo envelhecido, sendo, portanto, difícil para idosos possuírem uma imagem positiva de si mesmos (CHIARELLO & DRIUSSO, 2007). Com o envelhecimento inúmeras patologias podem se instalar na vida do idoso, principalmente as que se tornam cônicas e uma delas pode ser a Artrite Reumatóide (AR) que 4 por definição a AR é um distúrbio inflamatório que pode afetar muitos tecidos e órgãos – pele, vasos sangüíneos, coração, pulmões e músculos – mas ataca principalmente articulações, produzindo sinovite não supurativa. A cronicidade dessa doença pode evoluir muitas vezes para destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações, pois ao atingi-las a patologia afeta também estruturas que estão localizadas nas adjacências do complexo articular tais como, estruturas periarticulares e tendinosas (ROBBINS, 2002; CHIARELLO, 2007). A grande preocupação com a pessoa portadora da AR, consiste na incapacidade funcional que ela pode causar, ou seja, com o passar dos anos, e sem o tratamento adequado, o indivíduo ter problemas em realizar atividades simples do cotidiano tais como: vestir-se, subir e descer escadas, deitar ou levantar da cama, deambular, o que diminuirá seriamente sua autonomia, por conseguinte, sua qualidade de vida (BALSAMO & SIMÃO, 2005). É uma doença que pode atingir 0,5 e 1% da população geral, sua incidência no universo feminino é cinco vezes maior que no masculino. A causa de atingir mais mulheres do que homens é justificada pelas constantes alterações hormonais nas mulheres, como a gravidez e a menopausa que potencializam o aparecimento da AR (ROBBINS, 2002; CHIARELLO, 2007; LONGO, 2008). Dados sobre a incidência de tal patologia ainda são escassos e segundo o Ministério da Saúde do Brasil, isso ocorre pelo fato da AR não ser uma doença de grande freqüência entre os brasileiros. Prova disso é que uma pesquisa feita em 2004 mostrou que o Brasil apresenta apenas 0,46% de todos os casos de Artrite no mundo (CENTRO COCHRANE DO BRASIL, 2006). A grande dificuldade sobre o levantamento da epidemiologia da AR no Amazonas e no Brasil como um todo, pode ser atribuída ao fechamento de diagnóstico, pois veremos a seguir que para se diagnosticar com precisão a Artrite Reumatóide precisa-se que os pacientes apresentem pelo menos quatro dos sete sintomas protocolados pelos programas de saúde mundiais, os quais serão descritos mais abaixo. A AR pode atingir qualquer idade, entretanto seu aparecimento acontece geralmente entre os 55 e os 75 anos de idade, o que nos faz concluir que o público alvo de tal patologia é o idoso (ROBBINS, 2002). A destruição articular é iniciada pela degeneração da cartilagem articular e em seguida erosão do tecido ósseo que constitui a articulação, conseqüentemente há perda de tecido articular e diminuição amplitude de movimento da articulação acometida. Quando em uma fase mais tardia, em que há envolvimento muscular, o músculo sofre degeneração e sua elasticidade e força contrátil é perdida (SMELTZER & BARE, 2002). A manifestação clínica é variável, entretanto em mais da metade dos pacientes a doença começa lenta e insidiosamente. Geralmente no início o paciente apresenta mal-estar, fadiga e dor músculo-esquelética, e somente após várias semanas ou meses as articulações são envolvidas (ROBBINS, 2002). No estágio inicial da doença, mesmo que ainda não se tenha comprometimento severo da articulação, esta se apresenta quente, edemaciada e dolorosa e por isso não se movimentam com facilidade, e isso é detectado principalmente nas articulações mais superficiais, uma vez que em articulações com quadril e ombro, a sinovite é dificilmente detectada ao exame físico (SMELTZER & BARE, 2002; CHIARELLO et al., 2005). No seu início, a patologia envolve principalmente pequenas articulações como as das mãos (punho, metacarpofalangeana e interfalangeanas), e articulações dos pés, com a evolução pode atingir também joelho, cotovelos, quadril e ombro, a coluna vertebral é mais rara, entretanto quando é atingida o maior número de incidência é na coluna cervical (CHIARELLO et al., 2005). A dor por vezes é tão intensa que o paciente em uma reação de proteção e de defesa da articulação acometida, acaba por imobilizar essa região, sem saber que esse ato pode piorar 5 seu quadro por causa das contraturas e aderências dos tecidos moles adjacentes, o que pode levar as deformidades importantes e irreversíveis (SMELTZER & BARE, 2002). Nos estágios iniciais da AR, o diagnóstico pode ser difícil por causa das características da queixa, uma vez que os sintomas podem aumentar ou diminuir de forma considerável, diminuindo as visitas ao consultório médico. Não há um exame específico para detecção da doença. Os médicos normalmente solicitam provas de atividade inflamatória, principalmente a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a dosagem de C-reativa (PCR), para avaliar a atividade clínica da doença (SMELTZER & BARE, 2002; BALSAMO & SIMÃO, 2005; CHIARELLO et al, 2005). Devido à dificuldade de diagnóstico, elaborou-se uma lista de sinais e sintomas que um indivíduo com AR pode apresentar, entretanto nem todos apresentam todos os sintomas ao mesmo tempo, portanto para que ser feche diagnóstico de artrite reumatóide é importante que o indivíduo apresente pelo menos quatro do total de sintomas citados a seguir (BALSAMO & SIMÃO, 2005). Rigidez matinal por, no mínimo, uma hora e presente nas últimas seis semanas; Edemaciamento de três ou mais articulações nas últimas seis semanas; Edemaciamento das articulações do punho, da metacarpofalangeana ou da interfalangeana nas últimas seis semanas; Evidências radiográficas de edema articular simétrico; Mudanças típicas de artrite reumatóide nas mãos, incluindo erosão ou descalcificação óssea inequívoca; Nódulos reumatóides; Fator reumatóide presente no soro constatado por método que é positivo em até 5% de pessoas normais, pois esse fator também pode ser encontrado em pessoas que não possuem a doença. O tratamento da AR no ambiente fisioterapêutico pode ser muito extenso, logo a escolha da hidroterapia como o recurso a ser utilizado pode ser bastante interessante, uma vez que para esta doença não existe um protocolo dentro da fisioterapia que possa ser seguido. Entretanto o fisioterapeuta deve sempre se atentar para os sinais e sintomas que o paciente apresenta e associá-lo aos princípios físicos da água e aos seus efeitos benéficos no corpo humano. Como a AR é uma patologia que atinge principalmente as articulações, o recurso mais utilizado na hidroterapia é a piscina aquecida, uma vez que esta fornece em meio sadio e menos arriscados para a reabilitação, pois reduz o desgaste e o impacto visto nos exercícios no solo, além do que, as atividades aquáticas possuem características motivadoras e prazerosas, conferindo altos índices de aceitação (BASTOS & OLIVEIRA, 2003). A temperatura da água deve variar entre 28º e 32ºC, entretanto em idosos e crianças essa temperatura deve ser mais elevada, devido sua capacidade natural de perder calor (IDE, 2004). Sendo a AR uma patologia que causa rigidez articular com conseqüente tensão muscular com atrofia do mesmo, é importante que se trabalhe numa temperatura bem mais elevada, como por exemplo, até 37ºC, já que esta temperatura objetiva promover o relaxamento muscular, e isso facilitará a mobilidade articular evitando a perda de amplitude de movimento e uma posterior deformidade (PEREIRA & CANDELORO, 2005). Além do relaxamento e da redução do impacto articular, a água aquecida também tem por objetivo promover analgesia, já que tal patologia causa inflamações articulares que causam muitas dores. Fazer tratamento dentro da água também facilita a realização de diversas técnicas que podem ser utilizadas em solo, mas que na piscina se tornam mais fáceis de realizar e somam seus efeitos benéficos com os promovidos pelas propriedade físicas da água, tornando o tratamento assim mais eficaz (BIASOLI & MACHADO, 2006). 6 Outra propriedade que física da água que pode ser utilizada no tratamento da AR, é a Pressão Hidrostática, já que esta por princípio tem por finalidade manter uma força constante da água em relação ao corpo que está submerso, como quanto maior a profundidade maior será a pressão, podemos concluir que esta propriedade facilita o retorno sanguíneo e linfático diminuindo assim a presença de edemas, o que ocorre muito nas articulações de pessoas com AR (BIASOLI & MACHADO, 2006; SILVEIRA, 2007). A flutuação assim como a pressão hidrostática tem por finalidade a facilitação dos movimentos e técnicas utilizadas na hidroterapia, além do que ajuda no ganho de força e resistência muscular, e também facilita o retorno venoso (PEREIRA & CANDELORO, 2005; BIASOLI & MACHADO, 2006; SILVEIRA, 2007). Tanto a turbulência, como viscosidade, densidade e a tensão superficial da água tem servem como agentes de dificuldades para o indivíduo que irá realizar exercícios dentro da água. Tais propriedades forçam o paciente a realizar atividades em meios mais instáveis ou que necessitem de maior quantidade de força para sua realização. Essas dificuldades melhoram não somente o condicionamento físico do indivíduo como o condicionamento cardiorrespiratório. Biasoli (2012) foi mais concisa e resumiu alguns dos objetivos que a hidroterapia almeja alcançar em pacientes com AR, tais como: alívio da dor e do espasmo muscular, manutenção ou restauração da força muscular em torno das articulações dolorosas, redução de deformidades e aumento da amplitude de movimentação em todas as articulações afetadas, restauração da confiança e reeducação da função perdida. Várias técnicas podem ser realizadas em ambiente aquoso que, juntamente as propriedades físicas da água, serão de grande utilidade no tratamento dos pacientes portadores de Artrite Reumatóide. Todo tratamento hidroterapêutico, exige um protocolo a ser seguido e, Ferreira et. al. (2008) subdivide a sessão de fisioterapia na água em: aquecimento, condicionamento ou exercícios propostos, alongamento e relaxamento. Ainda de acordo com o autor o aquecimento (10 min.) consiste em caminhadas aleatórias que podem ser realizadas na lateral da piscina, de frente e de lado; no condicionamento ou exercícios específicos (25 min.) devem ser composto de atividades que o fisioterapeuta propõe para alcançar seus objetivos, que no caso do autor foram: movimentação de punho e mão, pé e tornozelo, incluindo o “esqui cross country” (movimentos de flexão e extensão dos membros inferiores para frente, deslizando como nesse esporte), associada à utilização de flutuadores, “bicicleta” com auxílio de flutuador e exercícios de propriocepção para membros inferiores (oscilação de peso em apoio uni e bipodálico) e superiores (submersão de objetos freando seu retorno à superfície) com auxílio de flutuadores, entre outros; alongamento – geral e específico para as articulações periféricas – e relaxamento, como flutuação associada à respiração diafragmática, ocupava os 10 minutos finais da sessão. Seguindo o mesmo protocolo de tratamento que diz que a sessão de hidroterapia deve constar de exercícios de aquecimento, exercícios específicos ou condicionamento, alongamento e relaxamento, verificamos que em todas as etapas podem constar atividades variadas dependendo do objetivo terapêutico, isso pode ser verificado no tratamento proposto por Santoni et al. (2007) que diferenciou em alguns exercícios do autor supracitado e propôs o seguinte programa de tratamento: atividades de aquecimento (exercícios de caminhada ou bicicleta com uso de espaguetes), alongamentos (passivos e ativo-assistidos), exercícios resistidos (com uso de flutuadores como espaguetes, alteres, pranchas e palmares, além da resistência do terapeuta e da própria água), relaxamento (com uso de flutuadores de cinturas e espaguetes) e atividades lúdicas. Além da hidrocinesioterapia citada acima, Biasoli (2012) destaca algumas técnicas importante da hidroterapia que, dependendo do objetivo do tratamento, podem ajudar nas melhoras 7 clínicas de cada caso. As principais técnicas explanadas pelo autor são: Método Halliwick, Bad Ragaz, Método Watsu, e também a própria Hidrocinesioterapia. O método Halliwick, tem sido utilizado para tratar terapeuticamente pacientes pediátricos ou adultos com diferentes alterações de desenvolvimento e disfunções neurológicas. Tem como princípios a adaptação ambiental (que envolve o reconhecimento de duas forças, gravidade e empuxo que, combinados levam ao movimento rotacional), restauração de equilíbrio (enfatiza a utilização de grandes padrões de movimento, principalmente com os braços, para mover o corpo em diferentes posturas e ao mesmo tempo manter o equilíbrio), inibição (é a capacidade de criar e manter uma posição ou postura desejada, através da inibição de padrões posturais patológicos), e facilitação (é a capacidade de criar um movimento que desejamos mentalmente e controlá-lo fisicamente, por outros meios, sem utilizar a flutuação). Embora seja um método muito utilizado em pacientes neurológicos, se adaptarmos as técnicas de adaptação ambiental e restauração de equilíbrio, podemos aplicar facilmente aos pacientes com Artrite Reumatóide, uma vez que, a água é um ambiente que causa instabilidade e dependendo do grau da doença o paciente pode não se sentir seguro na realização dos exercícios. No método Bad Ragaz, O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com auxílio de flutuadores ou "anéis" no pescoço, pelve e tornozelos, por isso que a técnica também é designada de "método dos anéis. É constituído de técnicas de movimentos com padrões em planos anatômicos e diagonais, com resistência e estabilização fornecidos pelo terapeuta. O posicionamento do paciente em decúbito dorsal é mantido através de flutuadores nos seguimentos anatômicos já mencionados anteriormente. A técnica pode ser utilizada passiva ou ativamente em pacientes ortopédicos, reumáticos ou neurológicos. Os objetivos terapêuticos incluem redução de tônus muscular, pré-treinamento de marcha, estabilização de tronco, fortalecimento muscular e melhora da amplitude articular. Como podemos observar dentre os objetivos propostos por este método o pré-treinamento de marcha, o fortalecimento muscular e o aumento da amplitude articular são metas que queremos alcançar em um portador de Artrite Reumatóide. O método Watsu aplica os alongamentos e movimentos do shiatsu zen na água, incluindo alongamentos passivos, mobilização de articulações, bem como pressão sobre "tsubos" (acupontos) para equilibrar fluxos de energia através dos meridianos (caminhos de energia). Não é uma técnica muito conhecida, mas como o alongamento e a mobilização articular estão inclusas nas suas atividades de tratamento, podemos concluir que sua utilização em um reumático com comprometimentos de movimento pode ser de grande valia. A hidrocinesioterapia é a principal técnica realizada em pacientes reumatológico e a cima já foi descrito alguns planos de tratamento com sua utilização, entretanto Biasoli (2012) a conceitua como um conjunto de técnicas terapêuticas fundamentadas no movimento humano. É a fisioterapia na água ou a prática de exercícios terapêuticos em piscinas, associada ou não aos manuseios, manipulações, hidromassagem e massoterapia, configurada em programas de tratamento específicos para cada paciente. O autor ainda acrescenta que um programa de hidrocinesioterapia adequado a cada paciente pode representar um grande incremento no seu tratamento, obtendo-se os efeitos de melhora em tempo abreviado e com menor risco de intercorrências, tais como dor muscular tardia e microlesões articulares decorrentes do impacto. Sendo a hidrocinesioterapia uma das principais técnicas utilizadas no tratamento de pacientes com Artrite Reumatóide, abaixo iremos detalhar um tratamento proposto por Resende et. al.(2008), com ilustrações retiradas do próprio autor, o qual poderão ser aplicados em nossos pacientes e com a criatividade que nos é peculiar, até acrescentá-lo quando for o caso. As técnicas são subdivididas em três fases: Adaptação ao meio aquático, Alongamento, Exercícios para equilíbrio estáticos e dinâmicos e fortalecimento. 8 Fase I - Adaptação ao meio aquático. Exercício I: Controle Respiratório a) Posicionamento: posição semi-sentada sem apoio posterior, com imersão no nível dos ombros. Ombros em flexão de 90º e cotovelos em extensão. b) Atividade: expirar lenta e prolongadamente pela boca sobre a água, com boca imersa e posteriormente com boca e nariz imersos. Figura 1 - Fase I: adaptação ao meio aquático Fase II – Alongamento. Os alongamentos são mantidos por 30 segundos Exercício 2: alongamento dos músculos isquiotibiais a) Posicionamento: posição ortostática com as costas apoiadas na parede. b) Atividade: elevar um dos membros inferiores, manter extensão do joelho e flexão dorsal do tornozelo. Figura 2 - Fase II: alongamento dos isquiostibiais Exercício 3: alongamento dos músculos tríceps sural e íliopsoas 9 a) Posicionamento: posição ortostática com as mãos apoiadas na borda da piscina. b) Atividade: realizar um passo largo à frente, manter o joelho anterior em flexão, o joelho posterior em extensão e os pés em contato com o fundo da piscina. Figura 3 - Fase II: alongamento dos músculos tríceps sural e iliopsoas Fase III – Exercícios para equilíbrio estáticos e dinâmicos e força muscular. Exercício 4: Marcha para frente impulsionando os membros inferiores com vigor a) Atividade: marchar com maior velocidade e impulsão (45m, velocidade: 0,50m/s). Figura 4 - Fase III: Marcha para frente impulsionando os membros inferiores com vigor Exercício 5: Marcha para trás. (45m, velocidade: 0,50m/s) Figura 5 - Fase III: Marcha para trás 10 Exercício 6: Marcha lateral com passos largos. (45m, velocidade: 0,55m/s) Figura 6 - Fase III: Marcha para lateral com passos largos Exercício 7: Flexo-extensão de ombros bilateral a) Posicionamento: posição semi-sentada. b) Atividade: realizar flexão e extensão de ombros mantendo cotovelos em extensão. Iniciar em hiperextensão máxima dos ombros até flexão a 90º. Figura 7 - Fase III: Flexo-extensão de ombro bilateral Exercício 8: Abdução-adução horizontal dos ombros bilateral a) Posicionamento: posição semi-sentada, ombros fletidos a 90º, cotovelos estendidos. b) Atividade: iniciar em adução até 90º de abdução horizontal. Figura 8 - Fase III: Abdução-adução horizontal dos ombros bilateral 11 Esse plano de atividades proposto por Resende et. al. (2008) serve como base para o protocolo de tratamento que o fisioterapeuta irá adotar com seu paciente, haja vista que sendo os indivíduos portadores de idades avançadas, o equilíbrio será um fator relevante durante a terapia em meio aquoso. Tendo em vista esse fator que foi proposta uma atividade cuja resistência oferecida foi apena a da água, entretanto, dependendo de cada caso, os exercícios podem variar e tais resistências podem ser realizadas pelo próprio fisioterapeuta ou outros artifícios como: macarrão, bolas, arcos e etc. 2. Objetivo geral Avaliar a influência dos exercícios de hidroterapia direcionados para a Artrite Reumatóide, na qualidade de vida, flexibilidade e força nos pacientes geriátricos. 2.1. Objetivos específicos Descrever as alterações fisiológicas do idoso e como isso o deixa vulnerável ao surgimento da Artrite Reumatóide e qual a gravidade da doença nessa faixa etária Identificar aspectos importantes no diagnóstico da Artrite Reumatóide Mostrar como os princípios físicos da água provocam modificações fisiológicas durante os exercícios em água aquecida e quais os benefícios produzidos. 3. Material e métodos Método Bibliográfico através de: buscas eletrônicas (sites da internet), artigos voltados para o assunto, livros com embasamento teórico sobre o tema. Contato direto com o Ministério da Saúde do Brasil através do telefone disponível, mas por ser uma patologia de pouca incidência, a atendente não possuía dados sobre sua epidemiologia e recomendou que fosse procurada a Secretaria Estadual de Saúde. Contato direto com a Secretaria de Saúde do Amazonas (SUSAM) e Secretaria Municipal de Saúde de Manaus também através de telefones, também com resultados negativos. 4. Resultados e discussão Em uma pesquisa que se utilizou a hidroterapia como tratamento fisioterapêutico num único paciente com artrite reumatóide, observou-se que no que tange a amplitude de movimento (ADM) constatou-se que após o tratamento com hidroterapia, houve melhora na ADM de flexão e extensão de joelho, flexão de quadril, significativa evolução na amplitude de flexão plantar de tornozelo. Entretanto a extensão de quadril e a dorsiflexão de tornozelo mantiveram-se sem grandes alterações (SANTONI, 2007). A posição ortostática, ou seja, de pé, indicava que o paciente antes do tratamento apresentava semiflexão de joelho, o que lhe conferia compensações musculoesqueléticas em cifose torácica, mas que obtiveram melhoras significativas tanto no encurtamento dos músculos flexores do joelho, os isquiotibiais, quando naqueles que conferem cifose a coluna, ou seja, os intercostais, peitorais e abdominais. Dados da flexibilidade muscular, ou seja, a capacidade que o músculo tem de se estirar, também apontaram melhoras, e os músculos que tiveram resultados mais positivos foram os isquiotibiais e reto femoral dos membros inferiores, nos outros, tais como, adutores e abdutores de quadril não houve alteração, pois não apresentaram encurtamento no inicio do tratamento (SANTONI, 2007). 12 Ao ser questionado sobre dores, o indivíduo afirmou que houve uma diminuição significativa e que por isso sua funcionalidade também melhorara (SANTONI, 2007). Uma pesquisa citada em Gimenes et al. 2010, revelou que houve melhora na endurance muscular das extremidades superiores e inferiores, bem como na maioria dos itens do questionário sobre qualidade de vida e nos testes específicos da doença, portanto a capacidade aeróbia não houve mudanças em relação ao grupo de controle. Em outra pesquisa realizada com 8 pessoas sendo (6 dos sexo feminino e 2 do sexo masculino, foi observada melhora na força isométrica principalmente a 60º de flexão de joelho, que se manteve após seis meses da primeira mensuração, já nos testes de capacidade aeróbia 7 dos 8 obtiveram progresso, sendo que um apresentou arritmia cardíaca durante o teste. A melhora da capacidade aeróbia entra em contradição entre muitos autores, já que na primeira pesquisa Gimenes et al (2010) , relata que não houve melhora, entretanto na segunda pesquisa foi observado progresso aeróbio em 7 dos 8 pesquisados. O artigo escrito por Külkamp et al (2009), concorda com o primeiro estudo descrito em Gimenes et al (2010), em que a resistência muscular melhora, mas a capacidade aeróbia não apresenta modificações. Dario et. al. (2010) realizou uma pesquisa que analisava o bem estar entre indivíduos que praticavam exercícios no solo e outras que os faziam na água. Os protocolos utilizados no estudo eram similares, continham sessões de 30 minutos que iniciavam com aquecimento (mobilização e alongamento), seguido de exercício com foco em mobilidade articular, força muscular e atividades funcionais e finalizavam com atividades de volta à calma. Os resultados foram imediatos, pois de acordo com relatos dos pacientes a melhora do bem estar foi bem superior nos que praticaram exercícios aquáticos aos que o fizeram no solo. Os resultados das pesquisas acima vêm comprovar o que as bibliografias já haviam informado, pois os pacientes apresentaram aumento da amplitude de movimento, flexibilidade muscular, melhora na postura ortostática e principalmente redução das dores o que juntamente com os outros resultados aumentou sua capacidade funcional, logo houve melhora na qualidade de vida deste. 5. Conclusão e propostas Embora a Artrite Reumatóide não seja uma patologia de incidência comum e seus registros de epidemiologia sejam de difícil acesso, esta é uma patologia que tem uma certa recorrência em pacientes idosos, por isso é importante estudar uma forma de tratamento, caso o fisioterapeuta se depare com pacientes de diagnóstico fechado de AR. Concluiu-se que a hidroterapia pode ser um importante recurso, porque de acordo com que o texto explica o paciente com AR pode ter aumento da amplitude de movimento perdida, melhora na postura inadequada adquirida no processo evolutivo do AR, aumento da flexibilidade muscular, já que a artrite pode encurtar músculos e torná-los mais rígidos, redução do quadro de dores, o que é um ponto que deve ser sempre bem analisado, pois o portador de AR tende a apresentar dores articulares intensas, além do que essas melhoras todas também aumentam a qualidade de vida e a capacidade funcional desses pacientes. Entretanto, apesar dos benefícios da hidroterapia em pacientes de AR já detectados, o estudo sugere que esses benefícios poderão ser potencializados, se o fisioterapeuta acrescentar às técnicas comuns de alongamento, a facilitação neuroproprioceptiva ou diagonais de Kabath, como é mais conhecida, uma vez que essa técnica não trabalha um objetivo isolado, ou seja, ao passo que o músculo se alonga, o fortalecimento do mesmo também está sendo estimulado, logo os objetivos do tratamento poderão ser alcançados mais rapidamente. 13 6. Referencias bibliográficas BALSAMO S; SIMÃO R. Treinamento de força: para osteoporose, fibromialgia, diabetes tipo2, artrite reumatóide e envelhecimento. São Paulo (SP): Phorte; 2005. BASTOS, CC; OLIVEIRA, EM. Síndrome da fibromialgia: Tratamento em piscina aquecida. Rev. Lato & Sensu; 2003; 4 (1):3-5. BIASOLI, Maria Cristina. Hidroterapia: aplicabilidades clínicas. RBM rev. bras. med;63(5), maio 2012. BIASOLI, MC; MACHADO, CMC. Hidroterapia: técnicas e aplicabilidades nas disfunções reumatológicas. Ver. Temas de Reumatologia Clínica; 2006; 7 (1):78-87. CENTRO COCHRANE DO BRASIL. Revisão sistemática de ensaios clínicos Randomizado no Tratamento da Artrite Reumatóide. Ministério da Saúde do Brasil.São Paulo; 2006. CHIARELLO, Berenice. Fisioterapia Reumatológica. São Paulo (Barueri): Manole; 2007. CHIARELLO, Berenice et al. Fisioterapia Reumatológica. São Paulo (Barueri): Manole; 2005; 148-164. DARIO, A.B. et al. Alterações Psicológicas e Exercício Físico em Pacientes com Artrite Reumatóide. Revista Motricidade. v.6; n.3; set.2010. DELIBERATO, PCP. Fisioterapia preventiva: fundamentos e aplicações. São Paulo (Barueri); 2002. FERREIRA, Luis Roberto et al. Efeitos da reabilitação aquática na sintomatologia e qualidade de vida de portadoras de artrite reumatóide. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.136-41, abr./jun. 2008 GIMENES, R. O. et al . Análise Crítica da Efetividade da Fisioterapia Aquática na Artrite Reumatóide. Fisioterapia Ser, v. 5, p. 175-179, 2010 IDE, MR et al. Fisioterapia aquática nas disfunções do aparelho motor. Anais do II Congresso Brasileiro de Extensão Universitária. Belo Horizonte, 2004. KÜLKAMP W et al. Artrite Reumatóide e Exercício Física: Resgate Histórico e Cenário Atual. Revista Brasileira de Atividade Física e Saúde. 14:51-60; 2009. LONGO, Bruna. EMEDIX: Informações sobre saúde. Fatores reprodutivos das mulheres e o risco da artrite reumatóide. Nov, 2004. Disponível em: <http://www.emedix.com.br/not/not2004/04nov04reu-ar-wrf-artritereumatoide.php>. Acesso em 02 abr. 2008. PEREIRA, EC; CANDELORO, JM. Benefícios da hidrocinesioterapia em pacientes com uso do fixado externo. [Monografia] Uniban (SP): Universidade Bandeirante de São Paulo; 2005. RAMOS, I. Perfis de saúde: Brasil, 2006 - modificações e suas causas. Arq. Bras. Cardiol., 2007 Apr ; 88(4): 88-91. REBELATTO JR, MORELLI, JGS. Fisioterapia Geriátrica: A Prática da Assistência ao Idoso. 2. ed. São Paulo (Barueri): Manole; 2007. RESENDE, SM et al. Efeitos da hidroterapia na recuperação do equilíbrio e prevenção de quedas em idosas. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 12, n. 1, p. 57-63, jan./fev. 2008. ROBBINS, Stanley L. Patologia Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. SANTONI, FC et al. Hidroterapia e qualidade de vida de um portador de Artrite Reumatóide Juvenil – estudo de caso. Fisioterapia em Movimento. Curitiba; 2007; 20 (1): 101-108. SILVEIRA, PR et al. Benefícios da hidrocinesioterapia na osteoporose [Artigo]. SEFLU (RJ): Faculdade de Ciências Médicas Paramédicas Fluminense, 2007. SMELTZER, SC; BARE, BG. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 9 ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara; 2002.
