as áreas manifestas do qrst do eletrocardiograma precordial de

AS ÁREAS MANIFESTADAS DO QRST
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AS ÁREAS MANIFESTAS DO QRST DO ELETROCARDIOGRAMA
PRECORDIAL DE CRIANÇAS NORMAIS
AUGUSTO MASCARENHAS*
JOÃO BAPTISTA FERNANDES
Em ocasiões anteriores 6,7, um de nós tem chamado a atenção para a
necessidade de uma interpretação mais correta das ondas T, o que
pode ser fàcilmente feito pelo estudo das áreas manifestas do QRST
das derivações precordiais. O estudo dessas áreas é, no momento, o
meio mais fácil de se conseguir, na prática, diferenciar as anomalias
secundárias (dependentes do QRS) e primárias de T (independentes
do QRS), principalmente em presença de QRS anômalos. Isso decorre
do fato de as derivações precordiais manterem relações espaciais muito
favoráveis, sofrendo apenas influências desprezíveis com a rotação do
coração em tôrno do seu eixo anatômico, e A. P, ao contrário do que
ocorre com as derivações clássicos. Duas circunstâncias impõem
restrições a essa opinião: as derivações precordiais são pouco sensíveis
às alterações ocorridas na parede posterior do ventrículo esquerdo e,
nas crianças, as ondas T, assim como as áreas manifestas do QRST
(M), podem ser negativas, normalmente de V , a V No entanto, já
1
4
tivemos oportunidade 8 de apresentar exemplos que demonstram ser o
estudo das áreas de QRST (M), em determinadas ocasiões, mais útil
que o estudo do gradiente ventricular, no diagnóstico das alterações de
T , em eletrocardiogramas de crianças. Êsse fato justifica o
conhecimento estatístico do M do eletrocardiograma infantil.
MATERIAL E MÉTODOS
No presente estudo foram utilizados os eletrocardiogramas de crianças
normais já empregados em trabalho anteriores. Fizemos as medições, pelo
método descrito por Ashman 1, das áreas de QRST de tôdas as derivações
precordiais em trinta traçados, observando os cuidados necessários. As crianças
tinham idades variando entre 5 e 15 anos, com média de 10,6 anos.
* Assistente voluntário da Clínica Propedêutica Médica da Escola Paulista
de Medicina (Prof. Jairo Ramos).
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ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA
RESULTADOS
O M em crianças pode apresentar dois tipos perfeitamente
diferentes: pode apresentar-se de maneira semelhante à do adulto, com
M a M positivos, ou com a forma peculiar à infância, isto é, negativo
2
6
nas primeiras derivações à direita. Entre êsses dois tipos, surgem os
intermediários. Nos limites das idades por nós estudadas, o tipo adulto
é muito mais freqüente, sendo sua ocorrência, relativamente ao tipo
infantil, de 4:1. Essa mesma relação existe com os tipos intermediários.
E’ de se presumir que, em crianças mais jovens, a relação se modifique
substancialmente, uma vez que existe nítida correlação negativa entre
a idade das crianças e a freqüência com que aparecem ondas T negativas
nas derivações precordiais 9 .
Quando o eletrocardiograma precordial de crianças exibe o tipo de
adulto, pode estender-se ao estudo de M o já observado nos adultos. O
M é positivo de V em diante, observando-se nítida correlação negativa
2
entre as áreas de QRS e T em V , de tal modo que, quanto mais negativas
2
fôrem as áreas do QRS, maiores serão as áreas abarcadas pelas ondas T,
conservando, assim, o M positivo. A mais significativa diferença está
2
nos limites máximos de M a M , habitualmente
2
5
menores em crianças, principalmente em M , Em M , as áreas atingem
2
5
limites máximos muito aproximados do adulto; em V , êsses valores são
6
idênticos, tendo sido encontradas, em uma criança, áreas que
ultrapassavam em amplitude a maior medida obtida em 30 adultos sadios
(28,8 u.A. para 25,3 u.A., em adulto). Realmente, em qualquer que seja
o tipo do eletrocardiograma precordial em criança, os limites de M , e
5
M pouco diferem daqueles do adulto.
6
Quando o eletrocardiograma precordial assume o aspecto infantil, o
M pode ser negativo até V . O menor valor por nós encontrado foi M
4
=0. E’ óbvio, entretanto, que em crianças de menor idade, M possa ser
4
4
negativo. E’ muito duvidoso que M possa tornar-se negativo, mesmo
5
em crianças de tenra idade, talvez com exceção de recém-nascidos e
lactentes. A nossa experiência nos autoriza a pensar que isso não ocorre
a partir dos cinco anos ou, no caso de ocorrer, seja fato extremamente
raro.
Em ocasiões, pode-se observar, em condições normais, M de menor
ou maior amplitude em uma determinada derivação precordial do que
nas adjacentes à direita e esquerda. Em um caso foram observadas
áreas de QRST em V , medindo +2,9 u.A., em V , 0,0 u.A. e, em V
1
2
, +10,4 u.A. Êsse tipo de modificação constitui exceção.
3
Habitualmente, o M cresce à medida que o eletródio é deslocado para a
AS ÁREAS MANIFESTADAS DO QRST
219
esquerda, atingindo o seu máximo em V e V , mais comumente em
5
6
V , e menos vêzes em V . O aumento progressivo de â, se bem
4
3
não seja constante, é mais regularmente observado em crianças
que em adultos.
Como não existe nenhum critério que nos permita prever quando,
em determinada criança, aparecerão derivações precordiais do tipo
adulto ou infantil, é óbvio que a utilidade prática do conhecimento
dos limites normais de M se restringe a V e, principalmente, V .
P o d e s e r f e i t a e x c e ç ã o p a r a o s c a s o s n5o s q u a i s d o i s o u m a i6s
eletrocardiogramas são obtidos, exibindo modificações evidentes
de M em uma ou mais derivações, em relação ao primeiro traçado,
como é o caso apresentado em artigo anterior 8 . O conhecimento
do modo como se comporta o M de V a V tem, no entanto,
1
4
interêsse teórico, como veremos adiante.
Os limites encontrados foram os seguintes: QRST em V ,: os
1
valores máximos e mínimos encontrados foram, respectivamente,
de +5,3 e -16,6 u.A., para a média de -3,7±0,56 e desvio- padrão
de 4,78. Êsses números mostram que em crianças M varia menos
1
que em adulto, conservando-se mais persistentemente
negativa,
mesmo quando o eletrocardiograma apresenta o aspecto geral
próprio do adulto, uma vez que o valor médio não se modifica
significativamente e o desvio-padrão é bem menor nas crianças.
Os adultos apresentam média de -3,1 u.A. para um desvio- padrão
de 9,23.
Já em V a variabilidade é muito maior que nos adultos, uma
2
vez que, nesses,
o mínimo valor encontrado foi de +4,8 u.A.,
enquanto que as crianças apresentaram valores mínimos de -13,2
u.A. e máximos de +15,9 u.A., com valor médio de +3,0±1,02 u.A.
Como os desvios-padrão de adultos e crianças pouco diferem (8,86
e 8,36, respectivamente), pode-se induzir que quando essas últimas
apresentam. eletrocardiogramas precordiais do tipo de adulto, M
conserva maior constância nos seus valores positivos.
2
Constatação semelhante pode ser feita em relação a M . Os valores
3
observados para as áreas de QRST em V foram: máximo de +23,3
3
u.A., mínimo de -9,2, com média de +10,0±1,21 u.A. e desviopadrão de 4,78. Em M , êsses caracteres gerais ainda se mantêm.
4
Os valores encontrados foram: máximo de +34,5 u.A., mínimo de
0,0 u.A., para valor médio +18,7±1,21 u.A. e desvio-padrão de
9,89.
Em V e V , a comparação das áreas manifestas de QRST de
5
6
adultos e crianças mostra semelhança muito grande, não havendo
indícios de que haja, realmente, diferença importante entre elas, salvo
o fato de terem sido encontradas áreas maiores em adultos. Aparen-
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ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA
temente, êsse último achado é eventual, como pode ser visto pela
comparação dos valores obtidos. Assim, em relação a M , obtivemos
5
os valores seguintes: adultos - máximo = +41,9 u.A.; mínimo – 7,9
u.A.; -média = +19,6±1,06 u.A.; D.P. = 8,66; crianças - máximo =
+32,3 u.A.; mínimo = 4-7,4 u.A.; média = +19,2±0,84 u.A.; D.P.
6,90. Em relação a M , obtivemos os valores: adultos - máximo
6
+25,3 u.A.; mínimo +7,8 u.A.; média +15,1±0,05; D.P. 4,60; crianças
- máximo +28,8 u.A.; mínimo +7,3 u.A.; média +15,2±0,65; D.P.
5,31.
Fora a discrepância dos valores máximos observados, os mínimos
e os médios são muito semelhantes. A diferença das médias é menor
que os êrros prováveis das mesmas, não tendo, pois, significação
estatística. A semelhança dêsses resultados entre adultos e criança
autoriza a opinião de que o estudo das áreas manifestas de QRS em V
e V , no eletrocardiograma infantil, presta-se perfeitamente bem ao
5
6
diagnóstico das alterações das ondas T. A observação de número
razoável de eletrocardiogramas, fora os estudados aqui, apoia também
essa opinião.
SIGNIFICADO DAS ONDAS T INVERTIDAS DO ELETROCARDIOGRAMA
PRÉ-CORDIAL DE CRIANÇAS NORMAIS
As áreas manifestas de QRST, em uma dada derivação precordial,
têm significação semelhante à do gradiente ventricular de Wilson 12 nas
derivações clássicas. Umas e outro seriam igual a zero, no caso de que o
caminho seguido no músculo cardíaco pela despolarização fôsse
semelhante àquele seguido pela repolarização. Como em condições
normais isso não acontece, as medições do gradiente e das áreas
manifestas de QRST em V e V dão como resultado um número positivo
5
6
que, òbviamente, crescerá proporcionalmente à diferença de caminho
percorrido pelas ondas de despolarização e repolarização. No caso
particular das áreas manifestas de QRST e devido à proximidade mantida
pelo eletródio com o ventrículo esquerdo, êsse influencia
predominantemente o traçado. Inversamente, em V e V , a ativação do
1
2
ventrículo direito ou septo, mais provàvelmente de ambos, é a maior
responsável pela natureza do traçado obtido.Como M pode ser negativo
em crianças de V a V (nessa última quando o QRS apresenta o tipo
1
4
próprio do ventrículo direito, nS), é óbvio que se deve entender que a
repolarização do endocárdio do ventrículo direito, septo ou ambos, é
tão ou mais rápida que a do epicárdio, ao contrário do que ocorreria no
ventrículo esquerdo.
Pelo que sabemos, no momento ainda não existem dados
experimentais em número suficiente para se avaliar exatamente a responsa-
AS ÁREAS MANIFESTADAS DO QRST
221
bilidade do septo na determinação do valor das áreas manifestas de QRST,
nas derivações precordiais à direita. Há fatos 10 que sugerem, pelo menos
em cães, a existência de um gradiente na parte lateral direita do septo,
assim como na parede do V.D. Isso determinaria, sem dúvida, a positividade
das ondas T nas derivações precordiais de cães, comparáveis ao V obtido
2
em homens. Nesses cães, as ondas T na cavidade ventricular direita são
positivas, quer quando são obtidas com tórax fechado, quer com tórax
aberto e epicárdio aquecido em sôro fisiológico morno. Negativam-se
apenas pelo resfriamento do epicárdio em contato com o ar ambiente;
nessa última situação, invertem-se também as ondas T das derivações
obtidas no epicárdio do V.D., na zona superficial que corresponde à
inserção do músculo papilar anterior. Êsse local dá origem a QRS
comparáveis às derivações precordiais direitas em cães e homens, sendo
uma região na qual o músculo ventricular é muito fino, presumìvelmente
influenciando pouco no conjunto do traçado. Êsses fatos, aliados ao tipo
de modificações das áreas de QRST nas extra-sístoles experimentais 10,
sugerem que a responsabilidade do septo, em cães, no que se refere às
áreas manifestas de QRST nas derivações precordiais à direita, é
provàvelmente maior do que aquela do V.D. Nos homens adultos, a situação
é diferente. Enquanto as ondas T das derivações endocárdicas do V.D. são
francamente negativas, no precórdio, à mesma altura do eletródio
endocárdico, elas apresentam-se positivas e amplas 5. E’ provável, então,
que o gradiente da parede do ventrículo direito seja o maior responsável
pelo M persistentemente positivo em homens.
2
A ação do septo não seria desprezível. Nos estudos dos eixos espaciais,
a hipótese de que o septo, no que se refere ao gradiente ventricular,
funciona como parede do ventrículo esquerdo se coaduna bem com os
fatos. De outro lado, o estudo das modificações das áreas de QRST das
derivações precordiais de homens, em casos de extra-sístoles ventriculares
e bloqueios de ramo 10, sugere que a ação do septo não pode ser desprezada,
sendo provável a existência, também em homens, de um certo gradiente na
parte lateral direita do mesmo. Admitindo-se a hipótese provável de que
o gradiente ventricular, no homem, decorre da maior pressão a que se
submete o endocárdio em relação ao epicárdio 2, seria de se esperar um
gradiente na parede direita do septo, uma vez que a pressão intraventricular
esquerda é cêrca de 3 vêzes maior que a direita 4 .
Na discussão da origem das áreas manifestas de QRST negativas
nas derivações precordiais à direita, em crianças normais, poderiam
ser envolvidos outros fatos, como por exemplo a relação entre a
espessura absoluta do músculo e a grandeza dessas áreas, relações
não esclarecidas até o momento. No entanto, são encontradas áreas
de QRST negativas em V e V em rapazes de 14 a 15 anos, pelo me2
3
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ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA
nos, com desenvolvimento corporal bem próximo do adulto, o que,
simplifica o problema. O material conveniente para servir de base a uma
dissertação sôbre essa espécie seria a obtenção e estudo sistemático de
derivações endocárdicas simultâneas com pré-cordiais, em crianças
normais com áreas de QRST negativas em V e V . No entanto, o
2
3
estudo do gradiente ventricular em crianças pode esclarecer alguma coisa.
Poderemos estabelecer duas hipóteses, pelo menos, e ver qual delas
melhor se coaduna com os fatos. Poderíamos imaginar: 1) uma
repolarização septal diferente daquela do adulto; 2) as peculiaridades de
repolarização se dariam no ventrículo direito. No primeiro caso, seria
lícito se esperar moderada, porém, evidente rotação do gradiente
ventricular, nas crianças que apresentassem áreas de QRST negativas
nas derivações precordiais à direita. As peculiaridades de repolarização
do septo influenciam muito nas áreas de QRST das derivações
precordiais, e mais moderadamente, porém de modo evidente, nas
clássicas, como se pode induzir do estudo das extra-sístoles e bloqueios
de ramo em cães e homens 10 . Não há motivo para que se espere o
mesmo em presença de modificações do caminho seguido pela
repolarização no ventrículo direito. Não só êsse é menos espêsso que o
septo como, pela sua posição anatômica, dá origem a F.E.M. que se
projeta muito anteriormente, influenciando pouco um traçado obtido no
plano frontal. Para esclarecer qual dessas duas hipóteses seria a mais
correta, uma comparação estatística da posição do gradiente ventricular
de crianças, com arcas de QRST das derivações pré-cordiais do tipo
adulto e do tipo infantil, só seria válida se dispuséssemos de séries
relativamente grandes, o que não era o caso. Um outro meio poderia ser
empregado. O método sugerido por Ashman 3 para o cálculo do gradiente
esperado baseia-se na hipótese de que existe um ângulo espacial fixo
entre os eixos médios espaciais de QRS e gradiente (30 o), assim como entre
êsse último e o eixo anatômico projetado no plano frontal (60 o). No caso da
repolarização septal, em crianças, caminhar da esquerda para a direita, podemos
esperar que o gradiente espacial se projete mais para a esquerda e um pouco para
trás em outras palavras, que a angulação prevista por Ashman entre os vários
eixos elétricos médios espaciais seria uma precária aproximação no que se
refere às crianças exibindo áreas manifestas de QRST negativas nas
derivações pré-cordiais à direita. E’ óbvio que, nessas circunstâncias, uma
vez utilizado o esquema de Ashman para o cálculo do “gradiente esperado”,
deveria haver certa concomitância com desvios do gradiente ventricular para
a esquerda da sua posição esperada e áreas manifestas de QRST negativas,
nas derivações precordiais à direita. Êsse fato não é observado. Como já
tem sido referido 3 e 8, o gradiente ventricular em crianças normais mostra
tendência a se desviar para a esquerda da sua posição esperada, porém,
essa tendência não mostra relação com o aparecimento de áreas de QRST
AS ÁREAS MANIFESTADAS DO QRST
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negativas em derivações pré-cordiais e sim com a pequena grandeza de
QRST (AQRS). Os maiores desvios de G para a esquerda de sua posição
esperada em 48 crianças normais 8 correspondiam sempre a grandezas
AQRS muito pequenas (menos de 2 u.A.), aparecendo indiferentemente
em crianças que exibiam derivações precordiais do tipo adulto ou do tipo
infantil. Sem dúvida, a rotação horária do coração em tôrno do eixo
anatômico, mais comum em crianças que em adultos, facilita também êsse
desvio. Ainda está sujeito a discussão o motivo da pequena grandeza
AQRS em crianças. Apesar de ser sugestiva a explicação dêsse fato pela
menor duração do QRS em crianças 3 , não está fora de cogitação uma
possível projeção mais posterior do eixo médio espacial de QRS (SAQRS).
Os traçados apresentados pelo Dr. Kneese de Mello 11 sugerem uma
projeção muito posterior de SAQRS em recém-nascidos, com a condição
de admitir-se a validade do triângulo de Einthoven, em indivíduos de tórax
tão pequeno. O fato parece não depender de uma eventual impropriedade
do esquema de Einthoven, uma vez que o ECG se modifica muito
precocemente em relação ao desenvolvimento corporal dos recém-nascidos
e lactentes 11. A pequena grandeza AQRS, em crianças maiores, poderia
eventualmente depender, pelo menos parcialmente, da persistência de um
“reliquat” das peculiaridades de excitação, que parecem existir no coração
das crianças, nas primeiras semanas da vida.
CONCLUSÕES
Os fatos enumerados sugerem que:
1) Em crianças entre as idades de 5 e 15 anos, as áreas manifestas de
QRST de V e V prestam-se bem à análise das alterações primárias e
5
6
secundárias das ondas T. Em determinadas circunstâncias, o estudo dessas
áreas dá melhores informações que o gradiente ventricular de Wilson,
principalmente em virtude da sua menor dependência das rotações do
coração.
2) Em crianças entre as idades de 5 e 15 anos, as áreas manifestas de
QRST em V e V apresentam valores comparáveis aos dos adultos. Não
5
6
foram encontradas diferenças com significação estatística.
3) Aparentemente, as ondas T e áreas manifestas de QRST negativas
nas derivações precordiais à direita, em crianças, dependem do fato de a
repolarização, no ventrículo direito, fazer-se do endo para o epicárdio. E’
menos provável a intervenção de peculiaridades de repolarização do septo.
4) Não há evidência de que os fatôres que determinam a
negatividade das áreas manifestas de QRST nas derivações precordiais
à direita influenciem sensìvelmente a direção do gradiente ventricular.
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ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA
O maior deslocamento dêsse para a esquerda da posição esperada, em relação
ao adulto, parece depender da pequena grandeza do eixo médio manifesto de
QRS, observada em criança.
SUMMARY AND CONCLUSIONS
The authors described the manifest areas of QRST in the precordial
electrocardiograms (V) of 30 normal children, between the ages of 5
and 15. After describing the type of modifications that affect the
manifest areas of QRST when the electrode is displaced from right to
left of the esternum of normal children, they wish to call attention to
the fact of the manifest areas of QRST, V and V , being very useful
5
6
for the diagnosis of the primary and secondary changes in the T wave.
Occasionally these areas make the alterations of T wave evident, more
precociously than the ventricular gradient, even in children. This is
due to the fact of these areas presenting magnitudes after five years of
age sensibly equal to the adults (+7 u.A., magnitude minimum), besides
the precordial electrocardiograms being less influenced than the
classical, in relation to the rotation of the heart about its axes.
The authors, based in statistical and experimental studies, discuss
the origin of negative T waves of the precordial electrocardiograms of
children. They have concluded that it is more likely that these depend
on the repolarization of the endocardium being more or less i as rapid
as the epicardium of the right ventricle. There is no evidence of great
influence of the septum. Apparently the manifest areas of QRST in
the precordial electrocardiograms of children have no influence on the
position of the ventricular gradient. The greatest displacement of the
gradient to the left of the theorical position observed in children, should
be attributed to the small magnitude of the manifest medial axis of
QRS (AQRS).
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