ABORDAGEM TEÓRICA SOBRE HIPERTENSÃO ARTERIAL EM
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ABORDAGEM TEÓRICA SOBRE HIPERTENSÃO ARTERIAL EM PESSOAS COM RINS POLICÍSTICOS Tercivalda Aragão Martins Souza∗ RESUMO Este artigo tem como tema a abordagem teórica sobre Hipertensão Arterial em pessoas com rins policísticos, onde o objetivo geral é analisar a importância da investigação clínica em pessoas hipertensivas com rins policísticos.A composição deste trabalho foi elaborada por meios de pesquisas bibliográficas.O estudo da hipertensão arterial em pessoas com rins policísticos facilita na avaliação do diagnóstico clínico em pessoas com Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD). A hipertensão arterial secundária se desenvolve devido à compressão dos vasos sanguíneos pelos cistos, causando uma hiperatividade no sistema renina-angiotensina. O diagnóstico clínico com exames físicos e complementares proporciona a identificação de nefropatias em pessoas hipertensivas que tenham ou não antecedentes familiares de DRPAD, ou acometimento em outros órgãos, facilitando a identificação de patologias mais específicas. Palavras-chave: Hipertensão Arterial. Rins policísticos. DRPAD. Reninaangiotensina. ∗ Graduada em Biomedicina; Técnica em alimentos; Professora do Curso Técnico em Análises Clínicas do CETEP – BA. Atualiza Cursos Pós- graduação – Universidade Castelo Branco E-mail: [email protected] 2 1- INTRODUÇÃO Este trabalho apresenta como tema uma abordagem teórica sobre hipertensão arterial em pessoas com rins policísticos. Algumas manifestações clínicas como a hipertensão arterial, são evidenciadas devido a complicações dos cistos renais. Também é mais desenvolvida em mais da metade dos pacientes portadores da Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD), portanto, justifica-se por meio deste, informar a importância do diagnóstico desta patologia para pessoas que apresentam sintomas como hipertensão arterial e ignoram o motivo destes, podendo desta forma facilitar a identificação de comprometimento fisiológico mais específicos e proporcionar um tratamento mais adequado por meio de investigação genética e por exames de imagem, prevendo desta forma a evolução da doença. A quantidade de cistos é um critério relevante para a eficácia do diagnóstico. A investigação clínica em pessoas hipertensivas com rins policísticos constitui o objetivo geral desta abordagem. A Doença Renal Policística Dominante (DRPAD) é uma das patologias mais frequente em humanos, onde há relatos de casos, afetando um em cada mil pessoas da população geral. A maioria dos rins policísticos acarreta a hipertensão arterial, que é considerado um mau prognóstico. Atualmente o número de pessoas hipertensas tem aumentado consideravelmente na população mundial, e o acometimento isquêmico e alterações da função glomerular tornam a hipertensão sistêmica uma das mais freqüentes causas da insuficiência renal crônica. Considerado como fator de risco para várias patologias, principalmente àquelas decorrentes de tromboses e aterosclerose, evidenciando a isquêmico renal. A hipertensão arterial sistêmica quando não controlada e tratada pode gerar complicações em outros órgãos ou sistemas. (CIBERT, 1998). Existem dois aspectos que estão relacionados à insuficiência renal crônica na presença da hipertensão arterial: a isquemia glomerular provocada pelo estreitamento vascular e a esclerose glomerular devido a perda da auto-regulação 3 renal e transmissão da hipertensão sistêmica para o capilar glomerular. A compressão dos rins pelos cistos promove uma alteração no sistema reninaangiotensina aumentando a sua atividade, retendo mais água e sal e elevando a pressão arterial. Sistemas neurohumorais também estão envolvidos no processo de desenvolvimento da hipertensão arterial. (PASCOAL, 1988). A hipertensão arterial é detectada quando os níveis da pressão arterial estão acima dos valores de referência para a população geral. A maioria das pessoas que apresentam hipertensão arterial é de causa desconhecida, sendo denominada de primária. Já àquelas que apresentam uma causa definida, é denominada de secundária, e geralmente são de origem renal. A enfermidade renal e a hipertensão arterial estão correlacionadas. (RIELLA, 2010). O procedimento metodológico para dar embasamento a este trabalho é exclusivamente bibliográficos, que forneceu subsídios para o melhor desenvolvimento textual, obtendo informações a respeito de conceitos sobre hipertensão arterial e rins policísticos. 2- CONSIDERAÇÕES SOBRE O RIM POLICÍSTICO As nefropatias envolvem as doenças renais que podem acometer elementos que compõem o sistema renal como: os glomérulos, túbulos e/ou interstícios e vasos. Este tipo de patologia tem importante interesse médico devido ao seu alto índice de freqüência e gravidade. Elas podem ser primárias ou secundárias a doenças sistêmicas. (PASCOAL, 1988). O rim policístico é uma anomalia congênita de caráter hereditário que pode estar presente em 10% da população, o qual apresenta características clínicas importantes como insuficiência renal. Atinge ambos os sexos, mas o seu desenvolvimento é mais rápido nos homens. (BRASILEIRO, 2006). Existem dois grupos de rins policísticos: o primeiro grupo compreende os casos diagnosticados antes da puberdade, geralmente os recém-nascidos representando um terço dos casos. No segundo grupo, os casos pode se 4 apresentar na puberdade ou na idade adulta, onde o crescimento dos cistos é lento formando grandes massas que levam à destruição renal. (SADI, 1965). Em alguns casos raros, a doença pode ocorrer pela mutação espontânea e não por transmissão genética do gene. Os cistos se desenvolvem a partir dos túbulos renais, e quando atingem alguns poucos milímetros de tamanho se desprendem do túbulo que o originou. Ocorre uma proliferação exacerbada de células epiteliais e de líquido em seu interior. Os genes PKD1 E PKD2 sofrem alterações que promovem a codificação de proteínas chamadas policistinas, as quais aceleram o desenvolvimento dos cistos. (BRASILEIRO, 2006). O rim policístico se caracteriza pelo aparecimento de cistos de tamanhos variados, em qualquer porção do néfron, os quais modificam a morfologia renal. É uma patologia silenciosa que se caracteriza pela substituição do tecido normal dos rins pelos cistos repletos de líquidos. O crescimento destes cistos faz com que o tecido normal dos rins seja alterado ocasionando o dano renal, elevando desta forma o número de toxinas no corpo. (RIELLA, 2010). Alguns aspectos clínicos podem ser observados como: hematúria, a qual pode ser intensa, poliúria, proteinúria discreta, irritabilidade vesical, insuficiência renal progressiva e hipertensão arterial. Morfologicamente o rim pode apresentar aumento de volume e peso chegando a atingir um quilo e meio ou mais. Os cistos podem variar de 4-5 cm de diâmetro, sendo uniloculares ou multiloculares, onde o líquido presente pode apresentar coloração distinta: incolor, azulado, avermelhado ou cor de chocolate.O seu revestimento interno contém uma camada única de células. (SMITH, 1979). Devido às estas alterações, as estruturas sofrem modificações: a pelve e os cálices ficam alongados devido à compressão causada pelos cistos; ocorre uma dificuldade no deslocamento da cápsula; o parênquima renal não é observado e o limite córtico-medular não é mais visualizado. (BRASILEIRO, 2006). A Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD) geralmente é diagnosticada em pacientes na faixa etária de 30 a 50 anos, onde podem ser encontrados pelos menos dois cistos em cada rim. Estes podem gerar dor nas costas e nos flancos. Certamente, na maioria dos casos, os pacientes têm histórico da doença na família. Metade dos pacientes desenvolve a insuficiência renal 5 crônica antes mesmo de interar os 70 anos de idade. Cistos encontrados isoladamente não conferem repercussão clínica grave, e estando com volume reduzido não provocam sintomas. (CIBERT, 1998). Devido ao aumento do número de cistos em todo néfron, a insuficiência renal se instala promovendo perda de massa renal ativa e obstrução urinária, pois a morfologia renal sofre uma severa alteração. O aumento de peso dos rins é o principal fator contribuinte para a dor e o desconforto, devido à compressão dos cistos no tecido renal sadio, e que, com a progressão da doença este tecido será destruído. (RIELLA, 2010). Nos adultos a DRPAD evolui lentamente por muitos anos e a insuficiência renal pode se instalar de maneira tardia ou não, onde se apresentam sintomas urológicos. Pode existir uma variabilidade no curso da doença entre pessoas afetadas da mesma família indicando que fatores biológicos e ambientais tem participação na progressão da doença. (CIBERT, 1998). A manifestação clínica se torna tardia, pois a lesão estrutural causada é lenta, mas progressiva e se torna ainda mais grave devido ao comprometimento das pequenas artérias e arteríolas pela hipertensão arterial instalada. (BRASILEIRO, 2006). 3- DOENÇA RENAL POLICÍSTICA AUTOSSÔMICA DOMINANTE E A HIPERTENSÃO ARTERIAL O néfron constitui a unidade básica organizacional do rim, responsável pelos processos de ultrafiltração glomerular e reabsorção/ secreção tubular. Os rins são constituídos por 1,2 milhões de néfrons cada um. Na ultrafiltração ocorre uma seleção de pequenas moléculas pelo glomérulo situado na cápsula de Bowman. A reabsorção é responsável por colocar para fora do lúmem tubular e para os capilares renais substâncias nutritivas. A secreção faz o movimento inverso da reabsorção. (MOTTA, 2009). 6 A nefrologia oferece a devida importância na avaliação e estudo de doenças renais, devido a sua alta complexidade, freqüência e às complicações que estão associadas a estas doenças. A DRPAD é uma enfermidade sistêmica, conhecida como doença renal policística do adulto, de caráter genético heterogêneo, onde ocorrem mutações em um dos dois genes: PKD1, que sofre mutação na maioria dos pacientes e o PKD2, onde 15% dos pacientes sofrem mutações. (BRASILEIRO, 2006). O cisto renal é formado quando as células tubulares apresentam mutações em um dos alelos do gene PKD1, não apresentando qualquer anormalidade fenotípica. Acontece a mutação somática em alelo inicialmente normal em células tubulares específicas, em seguida, esta célula com os alelos mutados inicia uma proliferação monoclonal formando o cisto. Esta formação provoca a inversão do fluxo levando ao aumento do cisto. (RIELLA, 2010). Pacientes portadores da DRPAD apresentam uma redução na capacidade de concentração renal indicando o comprometimento da função. O sistema reninaangiotensina desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da hipertensão arterial sistêmica. A compressão dos vasos intrarenais, devida a expansão cística, compromete o funcionamento do sistema renina-angiotensina, originando áreas de isquemia renal aumentando a liberação da renina. (BRASILEIRO, 2006). A hipertensão renal é mais freqüente em pessoas idosas, onde o tecido isquêmico secreta um grande volume de renina, que age através da formação da angiotensina II e faz com que a tecido renal retenha sal e água.A renina é uma enzima de caráter protéico, sintetizada e armazenada nos rins. Estes liberam a renina quando a pressão arterial cai para níveis muito inferiores ao normal, provocando a correção desta queda inicial de pressão. A renina não funciona como uma substância vasoativa, ela age de maneira enzimática sobre outra proteína, o angiotensinogênio, o qual libera um peptídeo, a angiotensina I. (GUYTON, 2006). Existe uma relação entre a enfermidade renal e a hipertensão arterial, pois quando o aumento da pressão não é controlado certamente ocorrerá o dano renal. Quando o sistema renina-angiotensina sofre o desequilíbrio, ocorre a liberação de renina tecidual, fazendo com que aumente a aldosterona e a angiotensina II, 7 gerando o crescimento celular dos cistos, aumentando a resistência vascular e maior retenção de água e sal, elevando a pressão arterial. Este tipo de hipertensão é denominada secundária, já que a doença primária é a DRPAD. A figura 1 a seguir demonstra como funciona o mecanismo da hipertensão arterial em pacientes com DRPAD. A hipertensão secundária pode apresentar uma etiologia definida, proporcionando assim, a cura pelo tratamento da doença primária. (RIELLA, 2010). Cistos Renais Renina Aldosterona Angiotensina II Retenção de sal e água Resistência vascular Crescimento celular Hipertensão Arterial Figura 1 - Mecanismo da Hipertensão na DRPAD. Fonte: RIELLA, 2010, p. 585. 8 O sal tem fundamental importância na gênese da hipertensão arterial na doença renal, devido ao balanço do sódio e a estreita relação com a filtração glomerular. No início ocorre uma redução da filtração glomerular e o balanço do sódio é preservado pelo aumento da pressão arterial, provocando a natruriese pressórica. (PÓVOA, 2008). Para que se mantenha uma pressão arterial constante, é necessário que haja interação entre dois fatores opostos: o volume sanguíneo e a vasoconstrição arterial. A elevação da pressão vem acompanhada do aumento da excreção de sódio. O desequilíbrio do balanço de sódio e deficiências na secreção de renina participam do conjunto que desencadeiam a hipertensão arterial. (BRASILEIRO, 2006). O volume de sódio excretado pelo rim é responsável pelo perfil endócrinometabólico da hipertensão arterial. A excreção pode estar aumentada por conta do sistema de auto-regulação, a atividade da renina aumentada e o balanço do sódio torna-se negativo. (LEGRAIN, 1983). Cinquenta por cento dos portadores da DRPAD possuem hipertensão arterial e os outros 50% possuem nefrite perdedora de sal, o que explica a sua normotensão. (BARROS et al., 2006). A hipertensão arterial de origem renal causada por lesões representa de 10 a 15% dos casos, sendo um sintoma revelador de uma nefropatia. Em um quadro avançado de insuficiência renal a hipertensão arterial é extremamente comum, e independente do tipo de nefropatia a hipertensão pode agravar o déficit da função renal, sendo necessário que se faça o tratamento. (LEGRAIN,1983). 4- O DIAGNÓSTICO CLÍNICO NA DOENÇA RENAL POLICÍSTICA AUTOSSÔMICA DOMINANTE Geralmente o diagnóstico da DRPAD é feito por estudo de imagem, onde estes podem identificar e classificar os diversos cistos renais, de maneira bilateral. 9 O método mais frequentemente utilizado é a ultrassonografia - USG por seu baixo custo, boa aplicabilidade e segurança. (RIELLA, 2010). Pelo aspecto radiográfico os rins apresentam-se aumentados até cinco vezes maiores que o normal. Quando os rins apresentam-se com mais de 16 cm de comprimento são considerados suspeitos e devem ser submetidos a exames mais detalhados. Urografias excretoras por infusão com tomografias são bem aceitas em diagnóstico na maioria dos casos, pois confere alta sensibilidade e avaliação de cistos mais complexos. (SMITH, 1979). Pacientes que apresentem quadros hipertensivos e têm histórico familiar de aneurismas intracerebrais devem iniciar um acompanhamento clínico. Quando se observa pelo menos em três vezes consecutivas a pressão sistólica acima de 140 mmHg e a sistólica acima de 90 mmHg, esta variação pode ser decorrente de uma nefropatia primária ou secundária. (RIELLA, 2010). Geralmente as massas renais aparecem aumentadas e os cálices de forma esquisita, alargados ou chatos; curvos como se abraçassem os cistos. Existe o diagnóstico diferencial que pode auxiliar na distinção entre um tumor renal bilateral e a DRPAD. A urografia é o exame utilizado para este tipo de situação. (SMITH, 1979). A arteriografia renal é um procedimento de rotina na investigação, ou quando a urografia já indica um sinal sugestivo para hipertensão renovascular, onde se é possível verificar a presença de lesões associadas, mas o diagnóstico deve ser considerado em pacientes que apresentem indícios clínicos sugestivos de hipertensão secundária. O estudo do sistema renina-angiotensina permite avaliar a atividade da renina plasmática, que vem de maneira eficaz auxiliar no diagnóstico.(LEGRAIN,1983). Se o paciente apresentar os sintomas físicos e não tiver parentes com a doença policística, é preferível que se faça também uma investigação genética, à procura dos genes PK1 ou PK2, os quais podem causar a doença. Este procedimento ainda é caro e não está disponível na maioria dos laboratórios. A avaliação bioquímica pode demonstrar o estado da função renal e a medição anual do volume renal pela ressonância magnética pode prever a evolução da doença. (BRASILEIRO, 2006). 10 A tumografia computadorizada é considerada padrão ouro na avaliação do sistema urinário, onde as imagens são obtidas em cortes aumentando a sua sensibilidade. A Ultrassonografia permite uma sensibilidade de 97%, especificidade de 100% e acurácia de 98%.A ressonância magnética tem a capacidade de avaliar os cistos e as possíveis lesões associadas como: cistos hemorrágicos, litíase e nódulos sólidos. No adulto, a detecção do espessamento das arteríolas é um achado importante.(RIELLA, 2010). O principal processo patológico é presenciado no rim na DRPAD, mas esta doença tem característica sistêmica, logo podem ser encontrados cistos em outros órgãos como fígado, baço, ovários e pâncreas. Existem alguns critérios para se fazer o diagnóstico da DRPAD: os pacientes que apresentarem dois ou mais cistos em um rim, ou um cisto em cada rim aos 30 anos; presença de dois ou mais cistos em cada rim dos 30 a 60 anos e presença de mais de quatro cistos em cada rim a partir dos 60 anos e tiver história familiar positiva, o diagnóstico será feito. (BRASILEIRO, 2006). O aparelho urinário também pode ser avaliado pela ressonância magnética onde as imagens são adquiridas em diferentes planos e os meios de contrastes utilizados são seguros e à base de gadolínio. É um método seguro, pois não há presença de radiação ionizante no paciente. Este procedimento é utilizado em gestantes e crianças. Pacientes que tem a possibilidade de estar com a DRPAD, o exame pré-sintomático proporciona um papel importante. (RIELLA, 2010). 5- CONSIDERAÇÕES FINAIS Dentre as complicações mais frequentes na Doença Renal Policística Autossômica Dominante, a hipertensão arterial está presente na maioria dos casos, embora a insuficiência renal seja uma complicação mais séria. Por ser uma doença silenciosa, existe uma alta frequência no relato de ausência de histórico familiar, 11 pois existe a possibilidade de fatores ambientais ou biológicos interferir no curso da doença. A hipertensão arterial secundária quando não tratada ou controlada pode ocasionar complicações em outros órgãos, por isso o diagnóstico clínico é uma ferramenta de prevenção para pessoas hipertensas e portadoras da Doença Renal Policística. A relação entre a hipertensão arterial e o dano renal estão correlacionadas, pois o comprometimento do sistema regulador da pressão, reninaangiotensina, sofre um desequilíbrio em decorrência da presença dos cistos que comprimem os vasos provocando a isquemia renal. A presença da hipertensão arterial depende da idade do paciente e em que estágio se encontra a doença primária, no entanto, o aumento da pressão é um dado frequente em nefropatias. Pacientes portadores de DRPAD normalmente desenvolvem a hipertensão arterial e apresentam queixas de dores lombares e abdominais. Todos estes dados coletados durante a investigação clínica facilita na conclusão do diagnóstico. O histórico familiar do paciente, o exame bioquímico, radiológico e o genético, diminui as chances de confundir os sintomas desta doença renal com outro tipo de patologia. Existe uma variedade de exames que podem ser utilizados para o acompanhamento de pessoas que já apresentam o quadro conclusivo para a Doença Renal Policística Autossômica Dominante, e outros exames para identificar essa patologia. A ultrassonografia ainda é o método mais utilizado, por ser menos invasivo e de baixo custo. Existem procedimentos mais sensíveis e específicos como a tumogarfia computadorizada, que é considerada padrão ouro na avaliação do sistema urinário, porém, toda precisão do exame depende do operador. Os critérios utilizados para o diagnóstico da Doença Renal Policística é satisfatório no que diz respeito à idade do paciente e ao histórico familiar deste. A realização de exames mais sensíveis, como os testes genéticos e ressonância magnética, proporcionará ao paciente saber se é portador do gene PK1 ou PK2. Pacientes que apresentam o gene PK1 podem ter insuficiência renal tardia por volta dos 53 anos de idade, e os que apresentarem o gene PK2 conseguem manter a função renal de forma equilibrada até os 69 anos de idade. 12 THEORETICAL APPROACH ON HYPERTENSION IN PEOPLE WITH KIDNEY POLYCYSTIC Tercivalda Aragão Martins Souza ABSTRACT This article the theoretical approach as a subject on Arterial High blood pressure in persons with kidneys polycystics, where the general objective is to analyse the importance of the clinical investigation in hypertensive persons with kidneys polycystics. The composition of this work was prepared by ways of bibliographical inquiries. The study of the arterial high blood pressure in persons with kidneys polycystics is careless in the evaluation of the clinical diagnosis i persons with Renal Disease Dominant Polycystic Autosomal (DRPAD). The arterial secondary high blood pressure is developed due to the compression of the blood vessels by the cysts, causing a hiperactivity in the system renin-angiotensin. The clinical diagnosis with physical and complementary examinations provides the identification of nefropatias in hypertensive persons who have or not familiar records of DRPAD, or attack in other organs, making esay the identification of the most specific pathologies. Keywords: Hypertension. Polycystic kidneys. ADPKD. Renin-angiotensin system. 13 REFERÊNCIAS BARROS, Elvino; MANFRO, Roberto C.; THOMÉ, Fernando S.; GONÇALVES, Luiz Felipe S. Nefrologia: rotina, diagnóstico e tratamento. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. BRASILEIRO, Geraldo Filho. Bogliolo Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. CIBERT, Jean. Manual de Urologia. 2. ed. São Paulo: Masson, 1988. GUYTON, Arthur C. Tratado de fisiologia médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. LEGRAIN, M. Manual de nefrologia. São Paulo: Masson, 1983. MOTTA, Valter. Bioquímica Clínica: princípios e interpretações. 5. ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2009. PASCOAL, Istênio F. Rim e Hipertensão. São Paulo, 1988. Disponível em: < http://www.sosvida.com.br>. Acesso em: 22 abr. 2010. PÓVOA, R. Hipertensão Secundária: origem renal e endócrina. Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. São Paulo, 2008. Disponível em: < http://www.socesp.org.br>. Acesso em: 19 abr. 2010. RIELLA, M. C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. SADI, Afiz. Urologia clínica e cirúrgica. São Paulo: Fundo Editorial, 1965. SMITH, Donald R. Urologia Geral. 8. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1979. 14
