Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e
Propaganda
Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento JANAÍNA DE MORAES SILVA EFEITO AGUDO DA ESTIMULAÇÃO VIBRATÓRIA EM HEMIPARÉTICOS ESPÁSTICOS PÓS-ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO São José dos Campos, SP 2011 Janaína de Moraes Silva EFEITO AGUDO DA ESTIMULAÇÃO VIBRATÓRIA EM HEMIPARÉTICOS ESPÁSTICOS PÓS-ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia da Universidade do Vale do Paraíba, como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em engenharia Biomédica. Orientador: Mario Oliveira Lima Coorientador: Alderico Rodrigues de Paula Júnior São José dos Campos, SP 2011 Silva, Janaina de Moraes da Efeito agudo da estimulac;ao vibrat6ria em hemipareticos espasticos p6sacidente vascular encefalicol Janaina de Moraes da Silva. Orientadores: Profs. Drs.Mario Oliveira Lima, Alderico Rodrigues de Paula Junior. Sao Jose dos Campos, 2011. 89 f., 1 disco laser: color DissertaC;80 apresentada ao programa de P6s-Graduac;ao em Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraiba, 2011. 1. Acidentes vasculares cerebrais 2.Espasticidade 3.Hemiplegia 4. Eletromiografia 5. Fisioterapia I. Lima, Mario Oliveira, Orient. II. Paula Junior, Alderico Rodrigues de III.Titulo Autorizo exclusivamente para fins academicos e cientificos, a reproduC;80 total ou parcial desta dissertac;ao, por processos fotocopiadores ou transmissao eletrOnica, desde que citada fonte. a Asstnaluradaaluna. ~~u~ JANAINA DE MORAES SILVA í'EFf,rro AcuDo DAESTIMULAçÃO EsPÁsrlcos VIBRÂTóRIAEMHEMIPARÉTICoS , PÓS-ACIDENTEVASCULAR ENCEFÁLICO, aprovadâcon'ÌorequisitoparciaÌà obtençãodo g.raude Mestre em Engeúaria Dissertação e do lnstituÌode Pesquisa em Bioengeúaria. Biomédica,do Programade Pós-Craduação da Univelsidadedo Vale do Paraíba.SãoJosédosCampos.SP,pelaseguinte Desenvolvimento bancaexalnìnadom: Proi Dr. AIRTON A. MARTIN GÌNIVAP) Proi'.Dr. MARIO OLIVEIRÁ LIMA (T'NIVAP) Prol Dr. ALDERICO RODRIGUESDE PAULA JR. Prof.Dr. MARIO BERN4RDOFILHO lLÉRlr daCosta MariaFonseca Prof. Dra.Sandra Diretordo lP&D- Univap 22demarço de?0ìl. SãoJosédosCampos. AGRADECIMENTOS A Deus e Nossa Senhora, por permitir a Vida; Aos meus pais e a minha irmã, pelo Amor e por tornarem tudo possível; Ao Tiago pelo incentivo, companheirismo e carinho; A Bárbara pela alegria, parceria durante todas as nossas viagens e aos seus familiares pelo apoio e receptividade em São Paulo; Ao Professor Mario, por sua rapidez de raciocínio, condução na orientação e por sua flexibilidade em permitir desenvolver a pesquisa em Teresina-PI; Ao Professor Alderico, por sua serenidade e sabedoria para o desenvolvimento da pesquisa; Aos sujeitos da pesquisa pela assiduidade e cooperação; Aos colegas de turma, a convivência foi muito gratificante; A Débora, por sua simpatia e pelo desprendimento em ajudar; A Rauena e Olívia por terem disponibilizado o eletromiógrafo; Ao Sr. Ernaldo por ter disponibilizado a almofada vibratória; A todos os professores do mestrado, que se dedicaram e se esforçaram em nos despertar à pesquisa; Aos funcionários da UNIVAP que sempre nos receberam com ânimo e atenção. Meu carinho e Muito Obrigada! “A realização do Ser precisa de um objetivo, que obrigatoriamente depende de um plano estratégico, de determinação e fé em si mesmo.” (Autor Desconhecido). SILVA, J. de M. Efeito agudo da estimulação vibratória em hemiparéticos espásticos pós-acidente vascular encefálico. 2011. 89f. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia) Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, 2011. RESUMO Acidente Vascular Encefálico (AVE) é o termo usado para caracterizar uma perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular isquêmica ou hemorrágica, que tem como principais manifestações clínicas, distúrbios do nível de consciência e comprometimento das funções sensório-motora, cognitiva, perceptiva e de linguagem. Os déficits motores decorrentes caracterizam-se por hemiplegia ou hemiparesia, tipicamente contralateral à lesão encefálica. Um dos fatores mais relevantes para os déficits funcionais é a presença da espasticidade, que surge após um período inicial de recuperação. O estímulo vibracional constitui um novo recurso terapêutico para a reabilitação, visando à modulação dessa disfunção tônica. O objetivo da pesquisa foi investigar os efeitos imediatos e de curta duração (até 10 minutos) da estimulação vibracional na espasticidade e atividade muscular, do membro inferior de sujeitos hemiparéticos. O estudo caracteriza-se por ser do tipo experimental, transversal e comparativo. Foram selecionados para compor a amostra 27 (vinte e sete) sujeitos, de ambos os sexos, com sequela de AVE. Estes foram submetidos à goniometria e eletromiografia (EMG), antes e depois da estimulação vibratória aplicada por intermédio de uma almofada digital, nos músculos tibial anterior e gastrocnêmio medial do hemicorpo comprometido. Os dados satisfizeram o critério de normalidade. Utilizou-se na análise estatística, o teste ANOVA para amostras relacionadas, para comparar os valores da Root Mean Square (RMS) e o Teste T Student pareado para os resultados da goniometria antes e depois do tratamento. Atribuiu-se para os testes estatísticos, o nível de significância de 5%. Os resultados desse estudo, nas condições experimentais utilizadas, sugerem que houve um aumento significativo, da amplitude de movimento medida pela goniometria (p<0,0001). A atividade eletromiográfica apresentou um aumento significativo entre o valor de prévibração e pós cinco minutos do término da vibração no músculo gastrocnêmio (p<0,05) e tibial anterior (p<0,01) e pós dez minutos do término da vibração em ambos os músculos (p<0,01). Houve um aumento, porém não significativo do RMS quando comparado à fase prévibração e pós-vibração imediata. Pode-se concluir que a estimulação vibratória interferiu na modulação do tônus, na atividade muscular, promovendo uma facilitação do movimento, contribuindo positivamente para o ganho de amplitude de movimento da articulação do tornozelo dos sujeitos avaliados. Palavras-chave: AVE, EMG, Espasticidade, Vibração. SILVA, J. de M. Acute effect of vibratory stimulation in spastic hemiparetic after a stroke. 2011. 89f. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia) Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, 2011. ABSTRACT Stroke (AVE) is the term used to characterize a focal disturbance of cerebral function, of presumed ischemic or hemorrhagic vascular origin, which has as the main clinical manifestations, the disturbance of consciousness level and commitment of sensory-motor, cognitive, perceptual, and language functions. The resulting motor deficits are characterized by hemiplegic or hemiparesis, typically on the opposite side of the body to brain injury. One of the most relevant factors to the functional deficits is the presence of spasticity, which occurs after an initial period of recovery. Vibrational stimulus is a new therapy for rehabilitation that aims to change this tonic dysfunction. The objective of this research was to investigate the immediate and short term (until 10 minutes) effects of the vibrational stimulation on spasticity and muscular activity in the lower limb of hemiparetic subjects. The study was experimental, cross-sectional, and comparative. The sample was composed of 27 (twenty-seven) subjects of both sexes, with post stroke effects. They were subjected to goniometry and electromyography (EMG), before and after vibratory stimulation applied through a digital pad, in the anterior tibialis muscle and medial gastrocnemius muscle for the affected half of body. The data met the normality criteria. For statistical analysis, ANOVA test was used for related samples to compare the values of Root Mean Square (RMS) and the T Student Test was matched to the results of goniometry before and after treatment. The significance level of 5% was attributed to the statistical tests. The results of this study, according to the experimental conditions used, suggest that there was quite a significant increase in the range of motion measured by goniometry (p <0.0001). The electromyographic activity showed a significant increase between the pre-vibration value and five minutes after the end of vibration in the gastrocnemius muscle (p <0.05) and anterior tibialis (p <0.01) and after ten minutes at the end of vibration in both muscles (p <0.01). There was no significant increase of the RMS when compared to the immediate pre-vibration and post-vibration. In conclusion, the vibratory stimulation interfered in modulation of tone and in muscle activity, thereby promoting a facilitation of movement, which contributed to the gain in the range of motion of the ankle joint in the evaluated subjects. Keywords: AVE, EMG, Spasticity, Vibration. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1: Parâmetros utilizados pelos autores na literatura para estudos neurofisiológicos da vibração na espasticidade, desempenho motor, ilusão de movimento.............................................................................................................................. 43 Figura 1: Músculo tibial anterior; músculo gastrocnêmio medial........................................ 21 Figura 2: Movimento de dorsiflexão do tornozelo............................................................... 22 Figura 3: Organização do sistema motor, evidenciando a participação de seus vários níveis hierárquicos nas diferentes etapas de elaboração e execução do plano motor............ 23 Figura 4: (A) Arco reflexo simples. (B) Axônio do neurônio motor. (C) Estrutura do fuso muscular................................................................................................................................. 27 Figura 5: Órgão Tendinoso de Golgi (OTG)........................................................................ 28 Figura 6: Representação das conexões aferentes e eferentes na medula e músculos. (E) – motoneurônio extensor; (F) – motoneurônio flexor............................................................... 29 Figura 7: Diferentes tipos de ondas produzidas pela vibração............................................. 37 Figura 8: Goniômetro (A) – Eixo; (B) – Braço fixo; (C) – Braço móvel............................. 46 Figura 9: Eletromiógrafo...................................................................................................... 47 Figura 10: Eletrodo de Ag/AgCl........................................................................................... 47 Figura 11: Almofada Vibratória Digital............................................................................... 48 Figura 12: Alinhamento goniométrico para medida de dorsiflexão do tornozelo................ 50 Figura 13: Posicionamento dos eletrodos de acordo com protocolo SENIAM.................... 51 Figura 14: Esquema gráfico da metodologia de coleta......................................................... 52 Figura 15: Sinal eletromiográfico de um sujeito e medida do RMS, após filtragem do sinal bruto, durante 10 segundos............................................................................................ 53 Figura 16: Posicionamento do sujeito durante aplicação da estimulação vibratória e captação do sinal eletromiográfico......................................................................................... 54 Figura 17: Valores da goniometria (em graus), do movimento de dorsiflexão, antes e após a vibração. Valores representados em média, ± dois erros padrões, valores máximo e mínimo (p<0,0001)................................................................................................................ 56 Figura 18: Valores RMS normalizado do EMG do músculo tibial anterior, pré-vibração, pós-vibração imediato, pós-vibração 5 minutos, pós-vibração 10 minutos. Valores representados em média, ± dois erros padrões, valores máximo e mínimo (p=0,005)................................................................................................................................ 57 Figura 19: Valores RMS normalizado do EMG do músculo gastrocnêmio pré-vibração, pós-vibração imediato, pós-vibração 5 minutos, pós-vibração 10 minutos. Valores representados em média, ± dois erros padrões, valores máximo e mínimo (p=0,005)............................................................................................................................... 59 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Médias e desvio padrão da idade, tempo de lesão, escala de Ashworth............... 55 Tabela 2: Características clínicas dos sujeitos do estudo, quanto ao tipo de AVE............... 55 Tabela 3: Características clínicas dos sujeitos do estudo, quanto ao hemicorpo comprometido........................................................................................................................ 55 Tabela 4: Valores das médias da goniometria, pré e pós a terapia vibratória do movimento de dorsiflexão do tornozelo................................................................................ 56 Tabela 5: Valores das médias do RMS normalizado, pré e pós a terapia vibratória do músculo tibial anterior........................................................................................................... 58 Tabela 6: Comparação entre as fases antes e após da aplicação da vibração do músculo tibial anterior.......................................................................................................................... 58 Tabela 7: Valores das médias do RMS normalizado, pré e pós a terapia vibratória do músculo gastrocnêmio medial................................................................................................ 60 Tabela 8: Comparação entre as fases antes e após da aplicação da vibração do músculo gastrocnêmio medial.............................................................................................................. 60 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADM Amplitude de Movimento ANOVA ANalysis Of Variance AVE Acidente Vascular Encefálico CEP Comitê de Ética em Pesquisa DP Desvio Padrão EAM Escala de Ashworth Modificada EMG Eletromiografia FES Functional Electrical Stimulation FMED Frequencia Média do Espectro M Média MIF Medida de Independência Funcional NASA National Aeronautics and Space Administration ns não significativo OTG Orgão Tendinoso de Golgi PI Piauí RMS Root Mean Square TVR Tonic Vibration Reflex s significativo SENIAM Surface Electromyography For The Non-invasive Assessment of Muscle SNC Sistema Nervoso Central SNMS Síndrome do Neurônio Motor Superior TENS Transcutaneous Nerve Stimulation UNIVAP Universidade do Vale do Paraíba WBV Whole-Body Vibration LISTA DE SÍMBOLOS Ag Prata AgCl Cloreto de Prata cm centímetro G Constante gravitacional Hz hertz mm milímetro m/s2 Metro por segundo ao quadrado p Valor-p; nível crítico amostral; “significância” entre estatística de um teste s segundo % Porcentagem α Alfa γ Gama ° Grau SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 14 2 JUSTIFICATIVA....................................................................................................... 17 3 OBJETIVO DO ESTUDO......................................................................................... 18 3.1 OBJETIVO GERAL................................................................................................ 18 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................. 18 4 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................. 19 4.1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO........................................................... 19 4.2 QUADRO FUNCIONAL DE SUJEITOS PÓS-AVE: O MOVIMENTO DE DORSIFLEXÃO............................................................................................................ 20 4.3 ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA NEUROMOTOR............................................ 22 4.4 PROPRIOCEPÇÃO................................................................................................ 24 4.5 FISIOPATOLOGIA DA ESPASTICIDADE........................................................ 28 4.6 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO MÚSCULO ESPÁSTICO........................... 30 4.6.1 GONIOMETRIA.................................................................................................. 31 4.6.2 ELETROMIOGRAFIA........................................................................................ 32 4.7 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA ESPASTICIDADE..................... 33 5 VIBRAÇÃO................................................................................................................. 35 5.1 DEFINIÇÃO E BREVE HISTÓRICO.................................................................. 35 5.2 BASES FÍSICAS...................................................................................................... 36 5.3 BASES FISIOLÓGICAS E CIENTÍFICAS.......................................................... 38 6 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................... 44 6.1 ASPECTOS ÉTICOS.............................................................................................. 44 6.2 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA................................................................. 44 6.3 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS............................................................... 44 6.4 LOCAL E DATA DA REALIZAÇÃO DA PESQUISA....................................... 45 6.5 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO................................ 45 6.5.1 GONIÔMETRO.................................................................................................... 45 6.5.2 ELETROMIÓGRAFO......................................................................................... 46 6.5.3 EQUIPAMENTO VIBRATÓRIO....................................................................... 47 6.5.4 DEMAIS MATERIAIS UTILIZADOS.............................................................. 48 7 PROTOCOLO DE PESQUISA................................................................................. 48 7.1 AMPLITUDE DE MOVIMENTO......................................................................... 49 7.2 ELETROMIOGRAFIA.......................................................................................... 50 7.3 ESTIMULAÇÃO VIBRATÓRIA.......................................................................... 53 8 ANÁLISE ESTATÍSTICA......................................................................................... 54 9 RESULTADOS........................................................................................................... 55 9.1 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS............................................................... 55 9.2 GONIOMETRIA DO MOVIMENTO DE DORSIFLEXÃO DO TORNOZELO................................................................................................................ 9.3 REGISTRO ELETROMIOGRÁFICO DO MÚSCULO 56 TIBIAL ANTERIOR.................................................................................................................... 57 9.4 REGISTRO ELETROMIOGRÁFICO DO MÚSCULO GASTROCNÊMIO MEDIAL......................................................................................................................... 59 10 DISCUSSÃO.............................................................................................................. 61 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................ 67 REFERÊNCIAS............................................................................................................. 68 APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO... 80 APÊNDICE B: FICHA DE AVALIAÇÃO.................................................................. 82 APENDICE C: DADOS DA PESQUISA..................................................................... 83 ANEXO A: ESCALA DE ASHWORTH..................................................................... 87 ANEXO B: CONTRA-INDICAÇÕES DO USO DA ALMOFADA VIBRATÓRIA................................................................................................................ 88 ANEXO C: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA..................................................... 89 14 1 INTRODUÇÃO O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a terceira causa de morte em diversos países, incluindo o Brasil. Suas vítimas, se não forem a óbito, poderão apresentar sequelas físicofuncionais significativas (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002). As manifestações clínicas do AVE refletem a localização e extensão da lesão vascular. As lesões no sistema córticoespinal interferem com as atividades de vida diária, mobilidade e comunicação (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). Sujeitos sequelados demonstram dificuldade no controle motor. As principais causas desta interferência são a espasticidade e a fraqueza muscular, fazendo com que haja acometimento da habilidade do paciente em produzir e regular o movimento voluntário (CORRÊA et al., 2005). Merecendo destaque ao déficit de marcha, esses sujeitos geralmente apresentam dificuldade na realização da fase que exige o movimento de dorsiflexão, devido à redução da função dos músculos dorsiflexores, em especial, pela ação do músculo tibial anterior. Por outro lado, podem apresentar plantiflexores (músculo tríceps sural) com significativa espasticidade, realizando oposição ao movimento de dorsiflexão (SOARES, 2003). A espasticidade pode ser definida como aumento velocidade-dependente do tônus muscular com exacerbação de reflexos profundos, decorrente da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento (MISCIO et al., 2004). É caracterizada pelo aumento da resistência ao alongamento muscular passivo e também pode ser acompanhada de mudanças nas propriedades intrínsecas da musculatura esquelética, através da alteração no comprimento e no número dos sarcômeros, da relação entre comprimento e tensão, da transformação de fibras musculares do tipo II em tipo I e da fibrose tecidual (SALMELA et al., 2003; OLIVEIRA, 2007; TRÓCOLI; FURTADO, 2008). Para Freriks e Hermes (2000, apud Ortolan et al., 2005, p.70) existem inúmeros métodos de avaliação da espasticidade e do desempenho muscular. Destaca-se a utilização da eletromiografia de superfície, por meio do monitoramento dos valores da Raiz Quadrada do Valor Médio Quadrático (RMS – do inglês Root Mean Square). Este é um dos parâmetros mais utilizados para obtenção de informações relacionadas com a amplitude do sinal e por informar a potência média deste, no intervalo de tempo analisado, sendo possível inferir sobre a quantidade de unidades motoras disparando (DE LUCA, 2002). Além disso, é um parâmetro muito utilizado para evidenciar a resposta muscular decorrente da intervenção com equipamentos vibratórios (HALLAL; RIBEIRO; GONÇALVES, 2010). Outro método de 15 avaliação consiste na goniometria, que é capaz de mensurar a limitação da amplitude de movimento de um segmento corporal, causada pela espasticidade (LIANZA, 2001). Diversas modalidades terapêuticas são utilizadas para se tentar minimizar a espasticidade diretamente. No entanto, estudos sugerem efeitos benéficos da estimulação somatossensorial. E umas das formas de estimulação, que mostra considerável promessa para a reabilitação, é a terapia vibratória (BECK; NOGUEIRA NETO; NOHAMA, 2010). Sabe-se que a vibração tem múltiplas influências fisiológicas, promovendo padrões normais de atividade motora pela modulação da excitabilidade dos motoneurônios. As vibrações aumentam o influxo aferente final do fuso muscular primário, permitindo a contração reflexa, o chamado reflexo tônico de vibração (BATISTA et al., 2007). Esse reflexo é mediado tanto por via espinhal segmentar quanto por via espinhal supra-segmentar, sendo sustentado por centros superiores (HILSEMANN, 2006). Recentemente foram desenvolvidos inúmeros aparelhos produtores de vibração, tais como halteres, plataformas vibratórias, almofadas, esteiras, dentre outros, e paralelamente à disseminação desses aparelhos, muitos estudos têm sido realizados para comprovar sua eficiência (BATISTA et al., 2007). Pesquisas reportam alterações da flexibilidade (CARDINALE; LIM, 2003; VAN DEN TILLAAR, 2006; CORMIE et al., 2006); da potência muscular (BOSCO et al., 2000; DA SILVA et al., 2006); das forças máximas dinâmicas e isométricas (DELECLUSE; ROELANTS; VERSCHUEREN, 2003; SILVA; COUTO; SZMUCHROWSKI, 2008; STEWART; COCHRANE; MORTON, 2009); do desempenho funcional em jovens (MAHIEU et al., 2006) e idosos (BAUTMANS et al., 2005; BRUYERE et al., 2005; REES; MURPHY; WATSFORD, 2008); no ganho de massa óssea em mulheres pós-menopausa (GUSI; RAIMUNDO; LEAL, 2006); nos parâmetros cardiovasculares (KERSCHAN et al., 2001); alterações nos níveis hormonais (ERSKINE et al., 2007); do equilíbrio e marcha de idosos com doença de Parkinson (BURKE; ANDREWS; LANCE, 1972; NOVAK; NOVAK, 2006); de crianças com paralisia cerebral (AHLBORG; ANDERSON; JULIN, 2006) e na modulação da excitabilidade córticoespinal (LORRAINE; BRENDA, 2005; SMITH; BROUWER, 2005; MILEVA; BOWTELL; KOSSEV, 2009). Em sujeitos espásticos pós-AVE, sabe-se que os estímulos vibracionais ativam o tecido conjuntivo, as fibras nervosas do tipo Ia, Ib, II, os receptores nervosos e regiões do Sistema Nervoso Central (SNC), e se mostram potencialmente promissores, por levarem a um aumento da inibição pós-sináptica, atuando assim no músculo espástico, modulando o tônus, além de contribuir para a propriocepção através da retroalimentação dos receptores de 16 estiramento, consequentemente, aumentando a funcionalidade (GILLIES et al., 1969; VAN NES et al., 2004). No entanto, as características dos protocolos de treinamento e intervenção com vibração, variam em diversos aspectos. Em estudos realizados por Kitazani e Griffin, (1998) mostraram que o grau de contração muscular e a posição do corpo durante a exposição à vibração podem afetar a resposta biológica. Martin e Park, (1997) apontaram que o desencadeamento do reflexo tônico de vibração está diretamente relacionado com a frequência de vibração imposta ao tecido muscular. Bongiovanni, Hagbarth e Stjernberg (1990) sugerem que a duração da exposição à vibração pode afetar grandemente a função muscular. Deste modo, as evidências científicas apontam algumas variações importantes relacionadas às características da vibração referentes à amplitude e a frequência das ondas, o tipo de equipamento utilizado, o local, o tempo e a frequência do treinamento (JORDAN et al., 2005). Os estudos realizados com intuito de conhecer os efeitos das vibrações no ser humano indicam que, esta modalidade pode ser considerada um instrumento terapêutico. Porém, há grande divergência entre seus efeitos no corpo humano, o que se deve principalmente a grande variedade dos protocolos experimentais. Deste modo, as atualizações da literatura devem ser consideradas para adequada aplicação dos protocolos de terapia com vibração e para o controle de parâmetros os quais podem interferir diretamente nos efeitos fisiológicos proporcionados por este estímulo mecânico. Tendo em vista o pequeno número de estudos sobre vibração e a importância da reabilitação de pacientes com seqüela de acidente vascular encefálico, propõe-se, nessa pesquisa, avaliar o efeito imediato e em curto prazo da vibração nos músculos do membro inferior de sujeitos espásticos pós-AVE, no que diz respeito à modulação da espasticidade e atividade muscular, onde as variáveis de frequência, amplitude e tempo de vibração foram controladas. Os resultados ajudarão a formar base para o estabelecimento de um protocolo que pode ser aplicado e testado em ambiente clínico como recurso terapêutico. 17 2 JUSTIFICATIVA Grande parte dos sujeitos com lesão no SNC depara-se com problemas relacionados à espasticidade e fraqueza muscular, o qual interfere na sua função motora. Essas alterações dificultam o processo de reabilitação e limita, muitas vezes, padrões de movimentos funcionais. Os benefícios do tratamento vibratório são previsíveis com base no conhecimento sobre os mecanismos neurofisiológicos. Sabe-se que as vibrações promovem padrões normais de atividade motora pela modulação da excitabilidade dos motoneurônios e da via córticoespinal. Desta maneira pode-se recomendar essa terapia para provocar efeitos de inibição da espasticidade e efeitos no controle motor em sujeitos com seqüela de AVE. Dessa forma têm-se o interesse em observar os efeitos da estimulação vibratória, após uma única sessão de aplicação desta técnica, através da goniometria e das leituras eletromiográficas do músculo tibial anterior e gastrocnêmio medial, do membro inferior do hemicorpo acometido, de sujeitos pós-AVE, com a justificativa de que a vibração mesmo que, temporariamente, ocasiona a melhora do movimento de dorsiflexão do tornozelo repercutindo, em seguida, no processo de reabilitação. 18 3 OBJETIVO DO ESTUDO 3.1 Objetivo Geral Investigar o efeito imediato e em curto prazo da estimulação vibracional na espasticidade e função muscular, através da goniometria e da leitura do sinal eletromiográfico, de sujeitos hemiparéticos após AVE. 3.2 Objetivos Específicos Medir a variação do grau de amplitude de dorsiflexão do tornozelo comprometido, antes e após aplicação da estimulação vibratória; Avaliar a atividade eletromiográfica do músculo tibial anterior, antes e após aplicação da estimulação vibratória; Avaliar a atividade eletromiográfica do músculo gastrocnêmio medial, antes e após aplicação da estimulação vibratória. 19 4 REVISÃO DE LITERATURA 4.1 Acidente Vascular Encefálico A expressão Acidente Vascular Encefálico (AVE) refere-se a um complexo de sintomas de deficiência neurológica, que duram pelo menos vinte e quatro horas e resultam de lesões cerebrais provocadas por alterações da irrigação sanguínea. As lesões cerebrais são provocadas por um enfarte, devido à isquemia ou hemorragia, podendo ocorrer de forma ictiforme, devido à presença de fatores de risco vascular ou por deformidade neurológica focal (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). O AVE representa umas das principais causas de morbidade e mortalidade em nível mundial, tendo grande repercussão na qualidade de vida dos doentes. Anualmente, quinze milhões de pessoas em todo mundo são vítimas do AVE. Destes, cinco milhões se recuperam; cinco milhões morrem e outros cinco milhões ficam permanentemente incapacitados. (GOLDSTEIN et al., 2010). A incidência está diminuindo em muitos países desenvolvidos, através de um melhor controle dos fatores de risco. Contudo, o número absoluto continua a aumentar devido ao envelhecimento da população, representando a terceira causa de morte mais comum, seguinte à doença arterial coronária e neoplasias (SILVA, 2010). O dano no tracto piramidal, acompanhado da lesão do tracto extrapiramidal que ocorre no AVE, dá origem à Síndrome do Neurônio Motor Superior (SNMS), que apresenta sinais clínicos que envolvem alterações sensoriais, comportamentais, perceptivas, de linguagem e das funções motoras (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2010), incluindo tônus muscular, reflexos tendinosos profundos, coordenação, velocidade de movimento, força, resistência muscular (CASTRO et al., 2008). O sinal clássico do comprometimento motor do AVE é designado por paralisias completas (hemiplegia) ou parciais/incompletas (hemiparesia) no hemicorpo contralateral à lesão encefálica (ANDRÉ, 2006). O tônus é definido como a resistência do músculo ao alongamento ou estiramento passivo, quando um sujeito tenta manter o relaxamento muscular. Ele depende de um número de fatores, incluindo: inércia física, tensão mecânica elástica do músculo e dos tecidos conectivos, e contração muscular reflexa (SCHINWELSKI; SLAWEK, 2010). Anormalidades tônicas são categorizadas como hipertonia ou hipotonia, (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). 20 É comum, no estágio inicial do AVE, a presença de flacidez (hipotonia), falta de movimentos voluntários, que posteriormente é substituída por padrões motores em massa e espasticidade (hipertonia) (PFISTER et al., 2003). A espasticidade pode ser definida como um distúrbio motor hipertônico caracterizado pela resistência velocidade dependente ao estiramento passivo. O surgimento ocorre como parte da SNMS, por lesão das vias córticoespinais, sejam no nível do córtex cerebral, cápsula interna, tronco cerebral ou medula espinhal (FLEUREN et al., 2008). A espasticidade está presente em cerca de 90% dos casos, resultando em restrição dos movimentos dinâmicos, funcionais e posturas estáticas (DEIBERT; DROMERICK, 2002; SMANIA et al., 2010). O ato motor de sujeitos pós-AVE pode ser dificultado por déficit de sensibilidade, espasticidade, perda das reações de proteção, equilíbrio, movimentos sinérgicos e perda de movimentos seletivos. Essas condições não permitem o movimento coordenado com força muscular adequada para executar atividades funcionais (SHUSTER, 2009). Há ainda, incapacidade ou impedimento de gerar força muscular em graus normais, devido à perda ou diminuição na atividade das unidades motoras, que reduzem em aproximadamente 50% entre o 21º (vigésimo primeiro) e 61º (sexagésimo primeiro) mês após AVE, e alterações fisiológicas no músculo parético, devido ao desuso ou desnervação (CANNING; ADA; O`DWYER, 2000; ROSAMOND et al., 2008). Os estudos morfológicos dos músculos esqueléticos de pacientes hemiplégicos ou hemiparéticos de Bhadra e Peckham (1997) têm sugerido que a atrofia muscular é consequência do desuso, da perda dos efeitos tróficos centrais, da atrofia neurogênica, do repouso excessivo durante a fase aguda da doença, da perda de unidades motoras, da alteração na ordem de recrutamento e do tempo de disparo das unidades motoras, da alteração na condução dos nervos periféricos e do estilo de vida sedentário. 4.2 Quadro Funcional de Sujeitos Pós-AVE: O Movimento de Dorsiflexão Os músculos responsáveis pela movimentação do tornozelo e do pé, em sua maioria, originam-se da tíbia ou fíbula. Os músculos que flexionam plantarmente o tornozelo são: gastrocnêmio, sóleo, plantar, fibular longo, tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux. Os três primeiros são os mais potentes plantiflexores, e por terem a mesma 21 inserção, o conjunto todo é chamado de tríceps sural. Sua inserção dá-se no osso calcâneo por meio de um dos mais poderosos tendões do corpo humano, o tendão de Aquiles ou tendão calcâneo (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000), (Figura 1). Os dorsiflexores do tornozelo são tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fibular terceiro. Sendo o músculo tibial anterior o principal dorsiflexor, originando-se ao longo do bordo lateral da tíbia e inserindo-se no bordo medial do osso cuneiforme medial (PUTZ; PABST, 2000), (Figura 1). Figura 1: (a)-Músculo tibial anterior; (b)-Músculo gastrocnêmio medial. Fonte: http://www.ehealthconnection.com/regions/ehealth/content/ A instalação do quadro de AVE pode causar diversas consequências ao sujeito, relacionados aos aspectos motor, sensitivo, cognitivo, emocional e funcional. O que se enfatiza nesta pesquisa são os comprometimentos motores, mais precisamente, o déficit de movimento de dorsiflexão do pé (Figura 2), ocasionado pelo déficit de força do músculo tibial anterior associado à espasticidade dos músculos gastrocnêmios e sóleo (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003). Segundo Iwabe, Diz e Barudy (2008), tais alterações podem acarretar deformidades tanto estáticas quanto dinâmicas que, consequentemente, podem alterar a angulação articular durante a marcha. 22 Os períodos da marcha são de apoio e balanço e se subdividem em fases. As fases da marcha são o contato inicial, apoio inicial, resposta à carga, médio apoio, apoio final, prébalanço, balanço inicial, médio balanço e balanço final (SAMPAIO, 2007). O movimento de dorsiflexão do tornozelo é importante desde o término da fase de pré-balanço, durante todo o balanceio até a fase de contato inicial. Em cada uma das fases, grupos musculares diferentes atuam de forma harmônica, mantendo a estabilidade das articulações e o equilíbrio corporal (OLIVEIRA, 2008). Os tempos de ativação e desativação muscular no tornozelo do hemicorpo comprometido de sujeitos pós-AVE podem estar alterados em decorrência da espasticidade (CORRÊA et al., 2005). Para melhor compreensão dos aspectos fisiológicos da espasticidade, faz-se necessário a compreensão do sistema neuromotor. Figura 2: Movimento de dorsiflexão do tornozelo. Fonte: http://fgbpersonal.com/index.php?pag=dicas&sum=lesoes 4.3 Organização do Sistema Neuromotor Os comandos para o movimento voluntário se originam nas áreas corticais de associação (Figura 3). Os movimentos são planejados no córtex e também nos gânglios da base e nas regiões laterais dos hemisférios cerebelares, que dirigem as informações para o córtex prémotor e motor por meio do tálamo. Os comandos motores provenientes do córtex motor são enviados para os motoneurônios do tronco cerebral. O movimento produz alterações nos 23 impulsos aferentes sensoriais provenientes dos músculos, tendões, articulações e pele. Essa informação de feedback, que ajusta e suaviza o movimento, é enviada diretamente para o córtex motor e para o espinocerebelo, que se projeta para o tronco cerebral (GUYTON; HALL, 2006). As áreas corticais de associação e os núcleos da base são estruturas neurais envolvidas mais diretamente com a elaboração de uma estratégia motora. A elaboração dos aspectos táticos é de responsabilidade do córtex motor e cerebelo. E a ativação de interneurônios e motoneurônios que participam tanto da ação quanto das correções dos movimentos, ou seja, a execução do plano motor é responsabilidade fundamental da medula espinhal e de núcleos do tronco cerebral (LUNDY-EKMAN, 2000). Figura 3: Organização do sistema motor, evidenciando a participação de seus vários níveis hierárquicos nas diferentes etapas de elaboração e execução do plano motor. Fonte: Baldo (2007). Segundo Barbosa (2009) cada segmento da medula espinhal tem milhões de neurônios em sua substância cinzenta. A substância cinzenta da medula espinhal é a área de integração dos reflexos medulares espinhais. Pelas raízes sensoriais que os sinais sensoriais entram na medula, seguindo dois destinos separados: um ramo que evoca reflexos segmentares 24 medulares locais; e outro ramo que transmite sinais para os níveis superiores de sistema nervoso. Os neurônios motores anteriores dão origem às fibras dos nervos que saem da medula espinhal e inervam as fibras musculares esqueléticas, sendo os neurônios de dois tipos: neurônios motores alfa (α) e os neurônios motores gama (γ). Os neurônios motores alfa dão origem a grandes fibras nervosas motoras do tipo A alfa (Aα), que após entrar no músculo se ramificam várias vezes e inervam as grandes fibras musculares esqueléticas. A estimulação de uma fibra nervosa alfa isolada podem excitar a contração de três fibras musculares até uma unidade motora inteira. Os neurônios motores gama, localizados nos cornos anteriores da medula espinhal, transmitem impulsos por fibras nervosas motoras A gama (Aγ) e por pequenas fibras intrafusais, que constituem a parte média do fuso muscular. Os interneurônios estão presentes em todas as áreas da substância cinzenta da medula espinhal, são células numerosas, pequenas e facilmente excitáveis emitindo, assim, descargas muito rapidamente; têm interconexões umas com as outras e muitas fazem sinapse com os neurônios motores alfa, sendo esta conexão responsável por funções integradoras da medula espinhal (COHEN, 2001). 4.4 Propriocepção O Sistema Nervoso Central (SNC) recebe constantemente estímulos dos receptores do corpo sobre alterações tanto do ambiente interno quanto do externo. Estes estímulos são conduzidos pelos neurônios sensoriais que partilham de um mesmo padrão de organização anatômica. Assim, as sensações nos permitem interagir com o ambiente, através de informações oriundas da pele e do sistema músculo-esquelético. As informações da pele ou sensorial superficial compreendem tato, dor e temperatura, enquanto as informações originárias dos músculos abrangem propriocepção e dor (LUNDY-EKMAN, 2000). Os receptores cinestésicos ou proprioceptores incluem os fusos musculares, os órgãos tendinosos de Golgi e os receptores das articulações, fazendo com que a propriocepção inclua a sensação estática dos ângulos das articulações como também, as sensações cinestésicas. Estas últimas são estímulos sensoriais sobre o movimento, fornecendo desse modo o grau de estiramento dos músculos, o grau da tensão exercida nos tendões, a posição das articulações e 25 a vibração profunda (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000; POWERS; HOWLEY, 2000). O órgão sensorial do músculo é o fuso muscular, consistindo de fibras musculares, terminações sensoriais e motoras, sendo que as terminações sensoriais respondem ao estiramento, isto é, às variações do comprimento muscular e da velocidade com que ocorrem essas variações (BARBOSA, 2009). Os fusos musculares se distribuem por todo corpo do músculo e enviam informações para o sistema nervoso mostrando o comprimento do músculo ou a velocidade de variação de seu comprimento. Cada fuso contém pequenas fibras musculares intrafusais, que se fixam às grandes fibras musculares esqueléticas extrafusais circundantes. A região central da fibra muscular intrafusal não tem elementos contráteis, não contraindo quando as extremidades os fazem, funcionando, assim, como receptor sensorial. Já as extremidades das fibras intrafusais são partes que efetivamente contraem e são excitadas por pequenas fibras motoras gama (γ), também chamadas de fusimotor, originadas dos neurônios motores tipo A gama (Aγ) supracitado. Também são denominadas fibras eferentes gama (γ) que se contrastam com as grandes fibras eferentes alfa (α), originando-se das fibras nervosas tipo A alfa (Aα), que inervam o músculo esquelético extrafusal (FONSECA; OCARINO; SILVA, 2004; GUYTON; HALL, 2006). As fibras sensoriais dos receptores do fuso muscular se originam na parte central do fuso muscular, podendo ser excitadas de duas formas: ao alongar todo o músculo distende-se também a parte média do fuso excitando, portanto, o receptor; e, mesmo que a extensão de todo o músculo não se altere, a contração das partes terminais das fibras intrafusais do fuso também vão distender as partes médias das fibras e excitar o receptor (POWERS; HOWLEY, 2000). Na área receptora do fuso muscular são encontradas a terminação primária e a terminação secundária. A terminação primária é formada por uma grande fibra nervosa sensorial do tipo Ia, que circunda a parte central de cada fibra muscular intrafusal. A terminação secundária é formada por fibras nervosas sensoriais menores do tipo II, que inervam a região receptora de um ou de ambos os lados da terminação primária. Assim, quando há uma lenta distensão da parte receptora do fuso muscular, os números de impulsos transmitidos pelas terminações primárias e secundárias aumentam em proporção direta ao grau de distensão e por alguns minutos, caso o receptor permaneça estirado as terminações ainda transmitem impulsos. Esse efeito é denominado resposta estática do receptor do fuso (COHEN, 2001; NARDONE; SCHIEPPATI, 2005). 26 Entretanto, quando o receptor do fuso sofre um aumento súbito no comprimento, apenas a terminação primária é estimulada de forma muito vigorosa, transmitindo assim, um grande número de impulsos para a fibra Ia. Essa resposta dinâmica perdura enquanto o comprimento do fuso estiver aumentando. Quando deixa de aumentar, a frequência da descarga dos impulsos retorna os níveis inferiores ao da resposta estática. Quando o fuso encurta, essa variação diminui momentaneamente a emissão de impulsos pela terminação primária, então, assim que o fuso alcança o comprimento mais curto, os impulsos ressurgem na fibra Ia numa fração de segundo. Assim, os sinais enviados pela terminação primária para a medula espinhal, podem ser positivos (maior número de impulsos) ou negativos (menor número de impulsos), informando qualquer variação no comprimento do fuso muscular (COHEN, 2001; FONSECA; OCARINO; BALDO, 2007). O reflexo miotático é a manifestação mais simples dos fusos musculares e possui três estruturas: o fuso muscular que responde ao estiramento, uma fibra nervosa aferente que conduz o impulso sensorial do fuso para a medula espinhal e um motoneurônio eferente (gama tipo A) na coluna espinhal, que ativa as fibras musculares distendidas (BECK;NOGUEIRA; NETO; NOHAMA, 2010), (Figura 4). O reflexo miotático, também chamado de reflexo de estiramento, é um mecanismo autorregulador ou compensador permitindo ao músculo ajustar-se automaticamente às diferenças nas cargas (e no comprimento), sem necessitar de um processamento imediato da informação através de centros superiores do sistema nervoso central, pois essa é uma via monossináptica, que possibilita que o sinal reflexo retorne de volta ao músculo, depois da excitação do fuso com o retardo temporal mais curto possível (GUYTON; HALL, 2006). O fuso pode ser distendido de outra maneira, pode ser ativado exclusivamente, sem a participação do restante do músculo. As extremidades das fibras do fuso são inervadas por neurônios motores gama e podem ser estimulados diretamente pelos centros motores localizados no córtex cerebral. Quando estimuladas, as extremidades do fuso se contraem, distendendo a porção central, estimulando o nervo sensorial. Esse arranjo neural especial recebe o nome de sistema gama. Os neurônios gama possuem uma ordem de recrutamento, assim como os motoneurônios alfa (α). As interrelações funcionais que promovem os movimentos voluntários precisos ainda não são completamente conhecidas, mas esse recrutamento combinado é designado ROSENKRANZ et al., 2003; BALDO, 2007). co-ativação alfa-gama (COHEN, 2001; 27 Figura 4: (A) Arco reflexo simples. (B) Axônio do neurônio motor. (C) Estrutura do fuso muscular. Fonte: http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/anatomia/livro2/cap/fig01-13.htm Segundo Taneda e Pompeu (2006), os Órgãos Tendinosos de Golgi (OTG) estão localizados dentro dos tendões perto da junção do músculo (Figura 5). Diferentemente dos fusos musculares, que ficam paralelos às fibras extrafusais e detectam o comprimento do músculo e suas variações, os OTG estão conectados em série, com fibras extrafusais e detectam a tensão muscular, sendo mecanismos inibidores a contração da musculatura agonista e estimula a ação dos antagonistas. Os OTG são receptores sensoriais que detectam diferenças na tensão gerada pelo músculo ativo e respondem como um monitor de retroalimentação para emitir impulsos sob uma de duas condições: em resposta à tensão criada no músculo ao se contrair e em resposta à tensão quando o músculo é distendido passivamente. Se estimulados por tensão excessiva, os OTG transmitem sinais à medula espinhal causando um efeito reflexo inteiramente inibitório no músculo por eles inervados. Logo, se a mudança na tensão for excessivamente grande, a descarga do sensor aumenta, deprimindo assim, a atividade dos motoneurônios, o que reduzirá a tensão gerada nas fibras musculares, provocando, em alguns casos, um relaxamento instantâneo de todo o músculo; sendo este um mecanismo protetor, impedindo a ruptura da musculatura ou avulsão do tendão (GUYTON; HALL, 2006). Entretanto, se a contração do músculo produz pouca tensão, os OTG irão exercer pouca influência. Assim, as funções 28 básicas dos OTG consistem em proteger o músculo e seu envoltório de tecido conjuntivo contra possíveis lesões induzidas por uma sobrecarga excessiva (POWERS; HOWLEY, 2000). Figura 5: Órgão Tendinoso de Golgi (OTG). Fonte: http://aprendizagemecontrolomotor.blogspot.com/2010/11/organizacao-do-controlo-moto.html 4.5 Fisiopatologia da Espasticidade A fisiopatologia da espasticidade ainda não é completamente esclarecida. Por muito tempo, há suposições que o aumento dos reflexos miotáticos ou de estiramento na espasticidade era resultado da hiperatividade dos neurônios motores gama, no qual provocaria a contração da região polar estriada do fuso neuromuscular, levando o aumento da sensibilidade das formações anuloespinhais e facilitando a descarga frente ao alongamento muscular com a conseguinte contração das fibras musculares extrafusais, ou seja, a espasticidade dependeria de um estado de potenciação pré-sináptica dos motoneurônios alfa, 29 que facilitariam a resposta reflexa miotática no alongamento muscular (COHEN, 2001; SEGURA et al., 2005;). No entanto, experimentos recentes lançam dúvidas sobre essa explicação. Ainda que a hiperatividade gama esteja presente em alguns casos, mudanças na atividade de base de neurônios motores alfa e de interneurônios são provavelmente mais importantes (KANDEL; SSHWARTZ; JESSEL, 2003; FELICE; SANTANA, 2009). A base patológica fundamental da espasticidade sustenta-se na perda ou desestruturação dos mecanismos de controle supraespinhal, que regulam os mecanismos espinhais e seus correspondentes arcos reflexos. O arco reflexo clássico envolve um receptor no fuso muscular e sua fibra aferente do tipo Ia, que leva impulsos até a raiz dorsal da medula, que diretamente faz sinapse com os motoneurônios alfa. Todos os elementos que intervém nestes arcos recebem uma dupla influência supraespinhal descendente, ativadora ou inibidora. Em consequência aparece um exagero dos reflexos polissinápticos ou uma redução na atividade das vias de inibição pós-sinápticas e nos mecanismos de inibição pré-sináptico, tão importantes para manter os processos de inibição recíproca, recorrente e autógena (DIETZ; SINKJAER, 2007; CASTRO, et al., 2008), (Figura 6). Figura 6: Representação das conexões aferentes e eferentes na medula e músculos. (E) – motoneurônio extensor; (F) – motoneurônio flexor. Fonte: http://www.sistemanervoso.com/pagina.php?secao=2&materia_id=30&materiaver=1(2005) 30 A perda das influências inibitórias das vias supraespinhais resulta também no aumento da liberação de neurotransmissores envolvidos na regulação do tônus muscular (ácido gamaaminobutírico, glicina, glutamato), (LIMA et al., 2007). O aparecimento da espasticidade, em fases mais tardias ao processo patológico inicial, é explicada pela sinaptogênese ou brotamento axonal colateral que formaria uma rede de aferência reflexa com neurônios medulares parcialmente lesados (SILVA, 2010). Os inúmeros modelos que tentam explicar a real fisiopatologia da espasticidade se justificam pela complexidade que o sistema neuronal possui, pois muitas vias espinhais e supraespinhais e muitos mecanismos neuronais estão envolvidos no processo. As causas principais, atualmente consideradas possíveis, incluem o aumento do nível de neurotransmissores nas vias existentes, alterações na excitabilidade dos interneurônios espinhais, hipersensibilidade dos receptores e formação de novas sinapses pelo processo de reinervação colateral (MACHADO, 2006). 4.6 Métodos de Avaliação do Músculo Espástico Os métodos de avaliação da espasticidade podem ser subdivididos em três grandes subgrupos: escalas clínicas, métodos biomecânicos e neurofisiológicos (PIZANO et al., 2000; RABITA et al., 2005). As escalas clínicas são métodos ditos subjetivos, na sua maioria, têm a intenção de avaliar a resistência à movimentação passiva e os outros fenômenos clínicos observáveis como, por exemplo: a amplitude de movimentação, a posição do membro no repouso, os reflexos tendíneos, o clônus e os espasmos. Estão relacionadas ao fenômeno, ou como a espasticidade afeta a função: (1) avaliação de Fugl – Meyer, (2) Medida de Independência Funcional (MIF) (3) e a Escala de Ashworth modificada (EAm), que ainda corresponde a mais utilizada, devido a sua praticidade e facilidade de aplicação (KALLENBERG; HERMENS, 2008). A Escala de Ashworth e a Escala de Ashworth Modificada é uma escala de pontos que variam de 0 a 4, na qual, quanto maior a graduação, maior a gravidade da espasticidade (Anexo A). Sua aceitação deve-se a sua confiabilidade e reprodutibilidade inter-observador; é realizada pela movimentação passiva da extremidade através do arco de movimento para estirar determinados grupos musculares, quantificando sua resistência ao movimento de forma 31 rápida nas diversas articulações (ASHWORTH, 1964; PRATICK; ADA, 2006; LIANZA et al., 2001). Os métodos biomecânicos e neurofisiológicos são quantitativos, fornecem dados numéricos, provenientes de medições, em relação à espasticidade dos sujeitos, e são livres de subjetividade, uma vez que exclui da análise, o fator humano. Nas avaliações biomecânicas destacam-se os indicadores biomecânicos provenientes da análise de parâmetros cinéticos, cinemáticos e eletromiográficos (PIZANO et al., 2000). 4.6.1 Goniometria A palavra goniometria vem da junção de duas palavras gregas: Gonio que significa ângulo e Metria que significa medida, ou seja, quantifica o movimento de uma articulação. Consiste numa técnica muito usada na prática fisioterapêutica, que permite medições angulares do corpo humano, admitindo uma melhor avaliação do paciente e consequentemente uma terapia ou tratamento mais indicado. É utilizado um equipamento específico, o goniômetro, que de acordo com o seu posicionamento nos fornece o ângulo formado por determinada articulação e as limitações do movimento (VENTURINI et al., 2006). O goniômetro permite assim caracterizar o movimento passivo e ativo do membro do paciente, para documentar anomalias na amplitude. Desta forma apresenta-se por uma ferramenta de trabalho, muito útil e requerida para avaliação do desempenho muscular e função neurológica (RODRIGUES, 2010). O instrumento é formado por dois braços e um eixo, um braço vai acompanhar o movimento, o outro vai permanecer fixo até o final da medida e o eixo vai ficar sobre a articulação avaliada (VENTURINI, et al., 2006). Construídos em plástico ou metal, com diversos tamanhos e formas, as escalas de medição geralmente são de dois tipos, escalas de 180º ou 360º ([0º-180º, 180º-0º] e [0º-360º, 360º-0º]), com incrementos que variam entre 1 a 10 graus, sendo as mais usuais com incrementos de 1 ou 5 graus (RODRIGUES, 2010). Entre as vantagens dessa metodologia, pode-se citar o baixo custo do instrumento e a fácil mensuração. A padronização da metodologia é parâmetro fundamental para controlar as fontes de erro, proporcionando, assim, uma medida confiável (VENTURINI et al., 2006). 32 Para Greene e Heckman (1994, apud Lianza, 2001, p.16) a goniometria é um método biomecânico, no qual consiste em mensurar a limitação do arco de movimento causada pela espasticidade, pode-se utilizar o movimento lento e rápido, passivo ou ativo. O padrão internacional adotado é o da American Academy of Orthopaedic Surgeons. Utiliza-se como regra geral a medida em graus de uma articulação ao realizarmos um movimento. 4.6.2 Eletromiografia Atualmente, a eletromiografia (EMG) tem sido introduzida como forma de avaliação em pacientes neurológicos (CORRÊA et al., 2005). É uma técnica que permite obter registros dos sinais elétricos gerados pela despolarização das membranas das células musculares (ENOKA, 2000; DE LUCA, 2002). Como um indicador, estes sinais podem fornecer a ordem e o tempo exato do início da atividade muscular de um ou mais músculos durante a realização de tarefas (FONSECA et al., 2001). A atividade elétrica que surge em um músculo individualmente pode ser estudada quanto à sua forma de participação em atividades motoras coordenadas, ou pode ainda ser observada em uma função repetida sob diferentes condições fisiológicas (UMPHRED, 2004). Segundo Oliveira (2007) e Ribeiro (2005), o sinal captado na EMG é a manifestação elétrica da atividade neuromuscular, com consequente contração da musculatura correspondente. A EMG permite o estudo em tempo real da função muscular pela análise do sinal elétrico gerado durante a contração muscular, sendo possível, a partir da coleta do sinal eletromiográfico, fazer interpretações em condições normais e patológicas do aparelho locomotor (AMORIM et al., 2003). O equipamento de EMG é composto por: (1) Eletrodos de superfície de diferentes formas e tamanhos, tendo seu uso mais frequente, colocados em paralelo às fibras musculares; (2) Cabos sensores protegidos e selados; (3) Sensores pré-amplificadores que soam à atividade elétrica e enviam informação para a unidade através dos cabos; (4) Unidade de Biofeedback de diferentes tipos e complexidades. A maioria tem interface com os computadores mostrando dados numéricos e gráficos (CARDOSO; OLIVEIRA; ALMEIDA, 2003). De acordo com Portney e Roy (1996, apud O`Sullivan e Schmitz, 2010, p 296) os computadores coletam e armazenam os dados da EMG para a visualização e análise; esses dados podem ser armazenados de forma analógica ou digital. 33 A validade e a precisão de qualquer medida eletromiográfica são dependentes do processo de detecção dos sinais. Este processo inclui a distância entre os eletrodos, seu tamanho, suas localizações e preparação da pele para minimização da impedância. Esses parâmetros devem ser controlados em todos os estudos que utilizam a eletromiografia de superfície como técnica de mensuração da atividade muscular (FONSECA et al., 2001). Além do eletrodo de registro, um eletrodo de referência precisa ser aplicado, para fornecer um mecanismo que cancele o efeito de interferência dos ruídos elétricos e externos, como os causados por luzes fluorescentes, aparelhos de rádio e outros aparelhos elétricos. O eletrodo terra é um eletrodo de superfície que é preso à pele perto dos eletrodos de registro, de preferência sobre tecidos inativos, por exemplo, as proeminências ósseas (DE LUCA, 2002). As análises dos parâmetros eletromiográficos investigam a espasticidade, principalmente pelas respostas elétricas do sistema motor sobre uma variedade de estímulos como: estimulação elétrica de nervos periféricos, estimulação mecânica de tendões musculares, bem como movimentações passivas e ativas. A resposta neuromuscular dos métodos neurofisiológicos é obtida por registro eletromiográfico de eletrodos de superfície (LEE; BANG; HAN, 2002; STARSKY et al., 2005; JASKÓLSKA et al., 2006). Dentre os parâmetros eletromiográficos, a raiz quadrada do valor médio quadrático (RMS – do inglês Root Mean Square) e frequência média do espectro (FMED) são comumente usadas na avaliação do sinal de EMG. São utilizados para inferir sobre os comandos fisiológicos do SNC ao músculo e sobre a relação entre o nível de ativação muscular e o desenvolvimento de fadiga. Portanto, são parâmetros úteis a serem avaliados em hemiplégicos (BURRIDGE et al., 2005; HU et al., 2009). 4.7 Tratamento Fisioterapêutico da Espasticidade Nos últimos anos, muito tratamentos fisioterapêuticos vêm sendo sugeridos, objetivando a melhora dos sinais clínicos desencadeados pela espasticidade. Quatro princípios devem ser levados em consideração para o tratamento dessa disfunção tônica: não existe cura definitiva; o tratamento é multifatorial, visando sua diminuição; o tratamento deve ser inserido dentro de um programa de reabilitação e o tempo de tratamento deve ser baseado na evolução do paciente (LIANZA, 2001; COELHO; ALMEIDA; OLIVEIRA, 2006; SMANIA et al., 2010). 34 Dentre os recursos destacam-se: a cinesioterapia, termoterapia (frio, calor), eletroterapia (SMANIA et al., 2010) e a vibração (BISSCHOP; BISSCHO; COMMANDRÉ, 2001; ORTOLAN, 2005). A cinesioterapia é uma modalidade, reconhecida na literatura, como recurso terapêutico para o controle da espasticidade. É utilizada em todas as fases do quadro clínico que gera a espasticidade, sendo à base da reabilitação, atuando na prevenção de incapacidades secundárias e na reeducação neuromotora. Os processos de reabilitação envolvem: técnicas de base (instalação, posicionamento, mobilização, posturas e alongamentos), técnicas neuromotoras (Bobath, Kabat, Brunnstrom) e técnicas sensitivo-motoras (Perfetti, Rood) (HINSELMANN, 2006). A Termoterapia sob a aplicação do frio como forma terapêutica é utilizada com efeito transitório no controle da espasticidade, por reduzir a sensibilidade ao reflexo de estiramento do fuso neuromuscular e por inibir os motoneurônios pelas vias polissinápticas. O frio pode ser aplicado em diferentes temperaturas, na forma de imersão, aerossóis e bolsas, conforme indicação clínica individualizada, por 15 a 30 minutos e seu efeito dura cerca de 30 minutos a 2 horas (LEE; BANG; HAN, 2002; CARDOSO; OLIVEIRA; ALMEIDA, 2003). O efeito fisiológico do calor na espasticidade é controverso. Acredita-se que o calor tem um efeito sobre o tônus musculoesquelético. O calor relaxa os músculos ao longo do sistema esquelético, por diminuir o limiar de disparo dos eferentes gama, reduzir a excitabilidade dos fusos musculares e aumentar a atividade dos órgãos tendinosos de Golgi (UMPHRED, 2004; MATSUMOTO et al., 2006; FELICE; SANTANA, 2009). A eletroterapia inclui a Estimulação Elétrica Funcional, conhecida como FES (Functional Electrical Stimulation), que é utilizada para a contração de músculos plégicos ou paréticos com objetivos funcionais. É empregada no controle da espasticidade devido a mecanismos imediatos de inibição recíproca e relaxamento do músculo espástico e estimulação sensorial de vias aferentes, ação na neuroplasticidade por modificar as propriedades viscoelásticas musculares e favorecer a ação e o desenvolvimento de unidades motoras de contração rápida (SUKANTA et al., 2010). O TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) é outro recurso na eletroterapia, em estudo, para uso no controle da espasticidade. Pesquisas apontam que o TENS pode ser efetivo, em reduzir a atividade de neurônios motores espinhais hipersensíveis, que está tipicamente presentes em indivíduos com SNMS, o mecanismo sugerido é que a TENS causa uma entrada sensorial adicional no SNC causando uma inibição pré-sináptica das vias 35 suprassegmentares que estão hiperativas (JOODAKI; LYAEI; BAGHERI, 2001; AYDIN et al., 2005). O Estímulo vibracional constitui um novo recurso para reabilitação física. Pesquisas apontam que a vibração pode modular as aferências musculares, ocasionar sensação ilusória de movimento, provocando uma resposta tônica excitatória no músculo agonista, inibitória no antagonista e diminuição de reflexos tendinosos. Desta maneira, podendo ser recomendado para provocar efeitos de relaxamento e inibição nos episódios espásticos originário do SNC (ORTOLAN et al., 2005; NONA et al., 2009). Além disso, indiretamente aumenta função motora em pacientes com espasticidade (NESS; FILDE-FOTE, 2009). 5 Vibração 5.1 Definição e Breve Histórico A Vibração pode ser entendida como o movimento alternado de um corpo sólido em relação ao seu centro de equilíbrio; ou ainda como um movimento de característica oscilatória, que se repete em torno de uma posição de referência (JORDAN et al., 2005; LUO; MCNAMARA; MORAN, 2005; BATISTA et al., 2007). As primeiras aplicações de vibração para a melhoria do desempenho humano foram desenvolvidas na Grécia antiga. No entanto, existe evidência de que o início do princípio vibratório foi utilizado na década de 1880 e 1890, pelo Dr. John Harvey Kellogg (AMARAL, 2010). Na antiga Alemanha Oriental, na década de sessenta, o Dr. Biermann realizava experimentos com o uso de oscilações cíclicas, com o objetivo de identificar os seus efeitos sobre o corpo humano. Na mesma época, o cientista russo Nazarov traduziu esses achados para uso prático em atletas. Ele observou um aumento substancial da flexibilidade e força nos atletas após a aplicação de vibrações (KUNNEMEYER; SCHMIDTBLEICHER, 1997). Na época da corrida espacial, devido à falta de gravidade no espaço, os astronautas apresentaram atrofia muscular e perda óssea, que os obriga a retornar à Terra muito rapidamente. O Programa Espacial Russo, assim como a Agência Espacial Européia e a National Aeronautics and Space Administration (NASA) fizeram experiências com 36 plataformas vibratórias a fim de obter os benefícios do estímulo vibratório para essas alterações (AMARAL, 2010). 5.2 Bases Físicas Existem dois métodos de aplicação da vibração no corpo humano durante os exercícios. No primeiro, a chamada vibração localizada, a vibração é aplicada de forma direta e perpendicular ao músculo ou o tendão a serem treinados. A vibração é aplicada por uma unidade vibratória que pode ser segurada com a mão ou ser fixada a um suporte externo. No segundo, a chamada: vibração de corpo inteiro - (WBV- do inglês Whole Body Vibration), a vibração é aplicada ao músculo, de forma indireta, sendo transmitida através de uma plataforma que vibra alcançando o músculo alvo, através das extremidades do corpo (LUO; MCNAMARA; MORAN, 2005). Quando aplicado o estímulo vibratório, todos os sistemas corporais são afetados, contudo, a maior propagação da vibração ocorre nos tecidos mais próximos à fonte de vibração, em razão de a mesma ser atenuada pelos músculos durante seu trajeto pelo corpo (CARDINALE; WAKELING, 2005; KIISKI et al., 2008). A vibração pode se manifestar por diferentes tipos de ondas: periódica (sinoidal e multissinoidal), não periódica (transitória e choque) e aleatória (estacionária aleatória e nãoestacionária aleatória) (BATISTA, 2010; HALLAL; RIBEIRO; GONÇALVES, 2010). . Os aparelhos de vibração confeccionados para treinamento e para reabilitação física produzem vibrações que se encaixam na forma sinoidal (KOMI, 2006; BATISTA 2007; SILVA; COUTO; SZMUCHROWSKI, 2008), (Figura 7). 37 Figura 7: Diferentes tipos de ondas produzidas pela vibração. Fonte: Adaptado de BATISTA (2010) A frequência, amplitude e magnitude são variáveis biomecânicas que determinam à intensidade da vibração. A frequência da vibração é mensurada em Hertz (Hz) e representa uma taxa de repetição de ciclos oscilatórios, ou seja, quantas vibrações por segundo serão executadas pelo equipamento. A amplitude significa a extensão do movimento oscilatório, representada em milímetros (mm). A magnitude é indicada, mais comumente, pela aceleração que pode ser expressa em termos de aceleração pico a pico (CARDINALE; BOSCO, 2003). A vibração fornece uma perturbação no campo gravitacional podendo alcançar até 15G, onde G representa a aceleração gravitacional da Terra, 9,81 m/s2 (SIGGELKOW et al., 1999; CARDINALE; WAKELING, 2005). Em outras palavras, isto significa que, durante a exposição à vibração, os músculos podem ser exigidos a produzir uma força até 15 vezes superior àquela que produzem normalmente para se opor à ação da força gravitacional. Dependendo da frequência de vibração que o corpo ou parte dele é exposto, os tecidos corporais podem oscilar em sua máxima amplitude estrutural, entrando em ressonância com a vibração, o que pode ser lesivo para algumas estruturas. Cada tecido corporal de acordo com sua densidade tem uma frequência ressonante. Em teoria, os músculos, quando expostos à vibração, apresentam um reflexo de contração involuntária, que ocorre a fim de minimizar a 38 ressonância dos tecidos corporais. Essa contração reflexa é denominada na literatura científica como reflexo tônico de vibração (TVR - do inglês: Tonic Vibration Reflex), (TERRA, 2011). 5.3 Bases fisiológicas e científicas Nos últimos anos, o uso da vibração como uma forma de treinamento ou auxílio do mesmo, ganhou popularidade. A estimulação vibratória aplicada à superfície da pele penetra por entre os tecidos adjacentes ativando o tecido conjuntivo, além de fibras nervosas do tipo Ia, Ib, II e receptores nervosos (MACHADO, 2006). Defende-se que a exposição à vibração induz alterações temporárias na excitabilidade de estruturas neurais centrais e periféricas, o que, supostamente, facilitaria a ativação de unidades motoras nos minutos subsequentes, dando suporte à hipótese de um mecanismo envolvendo estruturas corticais para explicar os efeitos agudos da estimulação vibratória (RITTWEGER; MUTSCHELKNAUSS; FELSENBERG, 2003; ARMSTRONG et al.; 2008; MILEVA; BOWTELL; KOSSEV, 2009); Alguns autores investigaram o efeito do estímulo vibracional na espasticidade e no desempenho motor, como perspectiva de tratamento para sujeitos com desordens neurológicas (Quadro1). Hagbarth e Eklund (1966, apud BECK NOGUEIRA NETO; NOHAMA, 2010, p.526) já mostravam com testes preliminares que o uso da vibração de 160 Hz sobre o tendão de músculos espásticos, melhorava o controle motor durante a aplicação e mantinha esse efeito por alguns minutos subseqüentes. Em 1968 os mesmos autores utilizaram a vibração sobre pacientes com doença de Parkinson e desordens cerebelares e reportaram que a vibração pode modular as aferências musculares, as quais são importantes no controle motor. Eles ainda observaram que após a vibração, o músculo apresenta uma resposta reflexa de contração sustentada e relaxamento simultâneo de seu antagonista. Childers et al (1999, apud BECK NOGUEIRA NETO; NOHAMA, 2010, p.526) aplicaram a vibração de 60 Hz durante 60 segundos, por quatro dias, no tendão do músculo flexor radial do carpo de pacientes que sofreram lesão encefálica com espasticidade presente. Através da amplitude do reflexo de Hoffmann da EMG, com e sem vibração. Utilizaram um índice de inibição vibratória para mensurar o decremento da amplitude do músculo espástico, durante a vibração e comparar com a ausência de vibração. 39 Ortolan et al (2005), estudaram 8 voluntários que haviam sofrido AVE e avaliaram a espasticidade antes e após um protocolo de vibração, que consistiu na aplicação de vibração (frequência de 100 Hz e amplitude de 1-2mm), durante 15 minutos no tendão do tríceps braquial, por um período total de tratamento de 35 dias (3 sessões por semana). A evolução foi analisada por eletromiografia de repouso do músculo bíceps e tríceps braquial e medida de amplitude do movimento. Concluíram-se ganhos significativos no arco de movimento da articulação do cotovelo e evolução do valor de RMS do sinal mioelétrico. Ahlborg, Anderson e Julin (2006), em um estudo com 14 pacientes com paralisia cerebral, avaliaram a espasticidade, força e desempenho motor, utilizando a Escala de Ashworth modificada, dinamometria, o teste de caminhada de seis minutos, antes e após 8 semanas de treino de vibração (25-40 Hz) comparado com treino resistido. Os resultados do estudo apontaram para redução significativa da espasticidade após o período de intervenção, aumento da força e velocidade, porém não houve diferença significativa quando comparado com treino resistido. Tihanyi et al (2007), avaliaram o efeito de uma única sessão de vibração de corpo inteiro (frequência: 20 Hz; amplitude: 5 mm) durante 1 minuto, por seis vezes em uma única sessão. Verificaram que houve um aumento da força voluntária e ativação muscular do quadríceps afetado. Jackson et al (2008), verificaram o efeito agudo da vibração de corpo inteiro na extremidade inferior, em relação ao desempenho muscular (quadríceps e isquios-tibiais) em pessoas com esclerose múltipla, a vibração foi aplicada com frequência de 2-26 Hz, durante 30 segundos. Os valores do torque foram medidos antes e depois de 10 e 20 minutos. Apesar de estatisticamente não significativo, os valores de toque dos músculos avaliados foram mais elevados depois da vibração de 2 Hz. Cordo et al (2009), avaliaram 20 pacientes espásticos com aparelho confeccionado para treino motor em músculos antagonistas com período de tratamento de seis meses e 30 minutos de aplicação diária. Os parâmetros utilizados foram 2-3 mm de amplitude, frequência inicial de 70 Hz, que depois decaia para 60 Hz. Ocorreu melhora da condição motora dos pacientes com relação ao arco de movimento e estabilidade da deambulação, que permaneceram por aproximadamente seis meses. Tihanyi et al (2010) investigaram o efeito crônico de baixa frequência de vibração sobre a força isométrica e excêntrica dos extensores do joelho de sujeitos pós-AVE do membro parético e não-parético. Para o experimento, 20 sujeitos foram divididos em dois grupos (teste e controle). Nos resultados obtiveram o torque máximo isométrico e atividade EMG 40 aumentada estatisticamente significante para ambos os membros inferiores (parético e não parético), mas a melhora foi três vezes maior no grupo de vibração. O estudo indicou que a seleção da frequência de vibração eficaz depende do estado físico do sistema neuromuscular. A vibração produz uma sensação ilusória do movimento, além disso, manifestações musculares podem ser observadas, tais como o Reflexo Tônico de Vibração (TVR - do inglês: Tonic Vibration Reflex), também entendido como o reflexo miotático de forma cíclica (BATISTA, 2010) O reflexo tônico é uma resposta reflexa, mediada pelo aumento da atividade das terminações sensoriais Ia provenientes dos fusos musculares, que fazem sinapse com os motoneurônios alfa e que são despolarizadas em respostas as rápidas e curtas modificações no comprimento das fibras musculares extrafusais (BATISTA, 2010). Postula-se que o mesmo desencadeia um aumento do recrutamento de unidades motoras, o que leva a uma melhora da sincronicidade de estímulos para o músculo, uma co-contração dos músculos sinergistas e inibição dos antagonistas de forma mais eficiente (CARDINALE; BOSCO, 2003). Burke, Andrews e Lance (1972), avaliaram o reflexo tônico vibratório aplicando vibração nos tendões e músculos do quadríceps e tríceps sural de sujeitos normais, espásticos e parkinsonianos. Mostraram que os pacientes espásticos apresentam de 50 a 100 milissegundos após o início da vibração um “pico” na EMG e que o reflexo tônico atinge um platô após 2-4s. Já os parkinsonianos o platô ocorre após uma lenta subida de 60s. Calvin-Figuière et al (1999), sugerem que a vibração aplicada aos tendões do músculo evoca sensações ilusórias, que são normalmente associadas a uma resposta de excitação tônica dos músculos antagonistas, àqueles vibrados. Para o efeito, foram analisadas as relações entre os parâmetros da vibração do tendão (localização anatômica e frequência) e os do movimento ilusório percebido (direção e velocidade). A vibração foi aplicada com frequências entre 30 e 80 Hz, nos músculos flexores do pulso. Os resultados mostraram que a vibração neste grupo muscular induziu tanto uma ilusão cinestésica de extensão do punho, como uma resposta motora no músculo extensor radial. No estudo de Cordo et al (2005), quinze voluntários sem acometimentos neurológicos tiveram tendão do músculo tríceps braquial aderido a um aparelho de vibração, 0,5mm de amplitude e uma frequência de 50Hz, durante 30s de tempo de aplicação. Os voluntários deveriam demonstrar com o membro contralateral a sensação evocada. Todos os voluntários afirmaram ter sentido a ilusão do movimento de flexão do cotovelo e que o membro não teria voltado à posição original após cessar o estímulo. 41 Outras pesquisas sustentam o fato do suporte de regiões supraespinhais do SNC, nos efeitos da vibração. Smith e Brouwer (2005) em um estudo com 16 voluntários saudáveis, exploraram o efeito da vibração (100 Hz) aplicada por 15 ou 30 minutos dos extensores do antebraço na excitabilidade cortical e a influência da duração do estímulo. O estudo apontou que a excitabilidade do córtex motor pode aumentar em indivíduos saudáveis, em resposta a vibração muscular, mas o efeito depende da duração da estimulação. Apenas a vibração por 15 minutos promoveu mudanças na excitabilidade das projeções córticoespinhais e o aumento da área de representação cortical do músculo-alvo, sendo observado a manutenção desta por pelo menos 5 minutos. A excitabilidade cortical foi medida com a magnitude do potencial evocado e o tamanho da área de representação associada ao músculo extensor longo radial do carpo. Shinohara (2005) mostrou através de dados eletromiográficos, que após 30 minutos de aplicação vibracional (75 Hz) sobre os tendões dos flexores do punho de pacientes hígidos, teve-se um acréscimo da atividade córticoespinhal no músculo extensor radial curto, que perdurou por 60 minutos após o experimento. A aplicação da vibração sobre pacientes espásticos proporciona uma redução de espasmos e um relaxamento muscular que se prolongou por aproximadamente duas horas. Naito, Bowtell e Kossev (2005), utilizando-se de estímulos vibracionais (80 Hz) sobre o OTG do músculo extensor radial curto verificando sua representação encefálica através de imagem por ressonância magnética funcional e tomografia por emissão de pósitron, observaram, a ativação das regiões distintas do encéfalo. Das regiões encefálicas ativadas pode-se citar: área motora primária contralateral, motora suplementar bilateral, pré-motora dorsal contralateral, cerebelar ipslateral, 44 e 45 do hemisfério direito e a somatossensorial primária, região anterior do giro parietal inferior, região caudo-lateral da parte opercular do giro parietal ascendente, giro temporal superior, região anterior da ínsula e região motora do giro cingulado (área 24). A área 2 direita, especialmente, é ativada tanto durante a estimulação do membro esquerdo (frente à estimulação vibracional) quanto do membro direito (concomitantemente com a área 2 esquerda). Face aos protocolos de vibração abordados sobre desordens neurológicas e para evocação de ilusão de movimento, induz-se que os estímulos vibracionais ativam regiões do SNC e que podem ser aplicados terapeuticamente em pacientes com distúrbios de movimento como espasticidade. Se a remodelagem das vias neurais ocorre devido à plasticidade do sistema nervoso, tanto periférico como central, o mesmo necessita de estímulos para sua proliferação. 42 A vibração se encaixa em uma forma de terapia física que aperfeiçoa a remodelagem sináptica das vias envolvidas como na reorganização das representações somatossensoriais no córtex cerebral (BECK; NOGUEIRA NETO; NOHAMA, 2010). No entanto há informações conflitantes entre as atribuições corticais e periféricas para os efeitos da estimulação vibratória no ser humano (ARMSTRONG et al., 2008; HOPKINS et al., 2008). Em razão disso, há necessidade de estudos mais controlados (LUO; MCNAMARA; MORAN, 2005). Segundo MESTER et al (1999), as reações biológicas aos estímulos vibratórios são uma característica desafiadora do ponto de vista científico. 43 Quadro 1:Parâmetros utilizados pelos autores na literatura para estudos neurofisiológicos da vibração na espasticidade, desempenho motor, ilusão de movimento. Autores Hagbarth e Eklund, 1966 Hagbarth e Eklund, 1968 Childers et al, 1999 Ortolan et al, 2005 Ahlborg et al, 2006 Tihanyi et al 2007 Jackson et al, 2008 Cordo et al, 2009 Tihanyi et al (2010) Burke et al, 1972 CalvinFiguière et al, 1999 Cordo et al, 2005 Smith et al, 2005 Shinohara et al, 2005 Naito et al, 2005 Freqüência (Hz) 160 Amplitude (mm) Tempo de aplicação (min) Equipamento 150-160 1,5-2 Vibrador local 60 Vibrador local 100 1-2 15 Vibrador local 25-40 30 Vibrador local 20 5 1 2-26 0,5 60-70 2-3 30 Plataforma vibratória Plataforma vibratória Haste vibratória 20 5 1 50-200 Plataforma vibratória Vibração local 30-50-80 Vibração local 50 0,5 30 Vibração local 100 15-30 Vibração local 75 30 Vibração local 80 1,85-3,6 Vibração local Vibrador local Nota: (Hz): Hetz; (mm): milímetros; (min): minutos; (): dado não apresentado Fonte: Revisão realizada pelo autor 44 6.0 MATERIAL E MÉTODOS 6.1 Aspectos Éticos Todos os sujeitos inseridos da amostra participaram de forma voluntária e foram orientados sobre o experimento, seus objetivos, procedimentos, e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A), de acordo com os critérios estabelecidos pela resolução nº.196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (ANEXO A) da Universidade Vale do Paraíba-UNIVAP, sob o protocolo H39/CEP2010. 6.2 Caracterização da Pesquisa O estudo se caracteriza por ser do tipo experimental, transversal e comparativo (LUNA, 2002; DULCE, 2010). 6.3 Caracterização dos Sujeitos Para execução do estudo, utilizou-se uma amostra composta por sujeitos adultos, de ambos os sexos, com sequela de AVE, de etiologia isquêmica ou hemorrágica, que estavam realizando ou realizaram atendimento na Clinica FISIOSAÚDE - Clinica de Tratamento em Fisioterapia LTDA, na cidade de Teresina, estado do Piauí. O recrutamento foi feito por convite pessoal. Para inclusão no estudo, os sujeitos deveriam obedecer aos seguintes critérios: Pacientes adultos, com diagnóstico de AVE, comprovados por tomografia computadorizada ou ressonância magnética; Tempo mínimo de doze meses de sequela ou fase espástica estabelecida; 45 Presença de espasticidade, classificada de 1, 1+ e 2 na Escala de Ashworth modificada (ANEXO A); Ausência de alterações ortopédicas na articulação do tornozelo. Como critérios de exclusão estabeleceram-se: Presença de alterações cárdio-respiratórias; Presença de disfasia ou afasia de Wernicke; Presença de espasticidade, classificada de 3 e 4 na Escala de Ashworth modificada (ANEXO A); Uso de medicamentos para promover relaxamento muscular; Sujeitos que já haviam realizado treinamento vibratório anteriormente; Presença de contra-indicações para uso da vibração, referidas pelo equipamento (ANEXO B). 6.4 Local e Data da Realização da Pesquisa Os dados do estudo foram coletados nas dependências da FISIOSAÚDE - Clinica de Tratamento em Fisioterapia LTDA, na cidade de Teresina-PI, no período compreendido entre outubro a novembro de 2010. 6.5 Instrumentos de Avaliação e Intervenção 6.5.1 Goniômetro O Goniômetro (Figura 8) utilizado na pesquisa tem as seguintes especificações técnicas: Marca Carci; Fabricado de plástico transparente com duas réguas de 20 cm; Transferidor de 0º-360º. 46 (B) (A) (C) Figura 8: Goniômetro (A) – Eixo; (B) – Braço fixo; (C) – Braço móvel. Fonte: Arquivo Pessoal. 6.5.2 Eletromiógrafo Para a coleta do sinal eletromiográfico foi utilizado o eletromiógrafo (Figura 9), com as seguintes especificações técnicas: Marca EMG System do Brasil LTDA; Modelo EMG 410C; Placa de conversão Analógico / Digital de 16 bits de resolução; Amplificador: ganho de 2000 vezes; Filtro passa-banda de 20 a 500 Hz; Eletrodos (Figura 10): Ag/AgCl (prata/cloreto de prata) com 10mm de diâmetro, marca: Global Tec; Software de coleta e análise de sinais, plataforma Windows. 47 Figura 9: Eletromiógrafo. Fonte: Arquivo pessoal. Figura 10: Eletrodo de Ag/AgCl. Fonte: Arquivo pessoal. 6.5.3 Equipamento de Vibração A estimulação vibratória foi aplicada através da Almofada Vibratória Digital (Figura 11), que possui as seguintes especificações técnicas: Fabricante: Nissan-Indústria e comércio de aparelhos fisioterapêuticos LTDA; Dimensões: 0,32 cm x 0,46 cm x 0,11cm; 48 Frequência: 35-80 Hz; Amplitude: 1,5-1,8 mm; Intensidade: representação numérica 1(mínimo) à 8 (máximo). Figura 11: Almofada Vibratória Digital. Fonte: Arquivo Pessoal. 6.5.4 Demais Materiais Utilizados Foram utilizados: gel para aplicação dos eletrodos, álcool e algodão (para assepsia da pele), esparadrapo (para garantir a fixação dos eletrodos), trena antropométrica, máquina digital Sony Cyber Shot (12.1megapixels) e Nobreak Microsol Stay 700. 7 Protocolo de Pesquisa Inicialmente foram coletados os dados de identificação pessoal dos voluntários, como: gênero, idade, tempo de AVE em meses, hemicorpo comprometido, realização de atendimento fisioterapeutico durante o período da pesquisa. Em seguida, os voluntários foram submetidos à avaliação clínica, para estabelecer sua inclusão no estudo, ou não. Nesta 49 avaliação os sujeitos foram classificados de acordo com a Escala de Ashworth Modificada e capacidade de obedecer a comando simples de relaxar e flexionar o pé comprometido. Vale ressaltar que os sujeitos que foram incluídos na pesquisa não realizaram atendimento fisioterapeutico no respectivo dia da avaliação e da aplicação do recurso. No entanto, o horário de coleta foi de acordo com a disponibilidade do sujeito e do avaliador. Para avaliação do tônus muscular segundo a Escala de Ashworth Modificada (ANEXO A), o individuo foi posicionado em decúbito dorsal em uma maca, de modo que o pé ficasse fora da borda da maca, facilitando assim a mobilização do tornozelo. O paciente foi orientado a relaxar enquanto se realizava a mobilização. Sendo admitidos para a pesquisa, os sujeitos foram solicitados a sentar em uma cadeira, de maneira relaxada. A partir daí realizou-se a goniometria na articulação do tornozelo para o movimento de dorsiflexão ativa e logo em seguida a aquisição eletromiográfica simultânea do músculo tibial anterior e gastrocnêmio medial do membro inferior do hemicorpo comprometido, por um tempo de 20 segundos, durante o qual o sujeito realizava movimento de dorsiflexão ativo-livre. Em seguida, o sujeito foi submetido a 15 minutos ininterruptos de vibração através da almofada vibratória digital (equipamento disponibilizado comercialmente). Ao término dos 15 minutos, a almofada foi desligada, coletou-se de imediato 20 segundos de sinal eletromiográfico, em seguida esperou-se 5 minutos e coletou-se mais 20 segundos e em seguida esperou-se mais 5 minutos e coletou-se novamente 20 segundos de EMG e para finalizar realizou-se a goniometria. As coletas aconteceram uma única vez para cada sujeito com o intuito de evitar possível fadiga muscular (RITTWEGER; BELLER; FELSENBERG 2000; PELEGRINA; SILVA, 2009); e por intermédio de um único avaliador. 7.1 Amplitude de Movimento Para a medição do movimento de dorsiflexão ativa da articulação do tornozelo, os sujeitos ficaram em posição sentada, com o tornozelo em posição anatômica (Figura 12). O alinhamento goniométrico consistiu: Eixo: colocado 2,5 cm distal ao maléolo lateral da fíbula; 50 Braço fixo: colocado paralelo à linha média lateral da fíbula, projetando-se para a cabeça da fíbula; Braço móvel: colocado paralelo à linha média lateral do calcâneo. Algumas precauções foram mantidas: Prevenção da movimentação das articulações do quadril e do joelho; A amplitude de movimento (ADM) foi avaliada evitando a inversão e eversão do pé; O joelho foi mantido em flexão para prevenção do estiramento do músculo gastrocnêmio. Os sujeitos foram orientados a dorsoflexionar o pé ativamente, a partir daí foi feito o registro angular antes e depois da vibração. Vale destacar que em condições normais a angulação do tornozelo varia de 0 a 20 graus. (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). Figura 12: Alinhamento goniométrico para medida de dorsiflexão do tornozelo. Fonte: Arquivo Pessoal. 7.2 Eletromiografia Para a captação do EMG superficial, os sujeitos ficavam sentados, com pés apoiados na almofada vibratória. Obedecendo as recomendações da SENIAM (Surface Electromyography for the Non-invasive Assessment of Muscle), um par de eletrodos foi posicionado no ventre 51 muscular do tibial anterior a 1/3 da linha entre a cabeça da fíbula e maléolo medial e o outro par na região mais proeminente do músculo gastrocnêmio medial. O eletrodo de referência foi fixado no epicôndilo lateral do cotovelo direito (Figura 13). Figura 13: Posicionamento dos eletrodos de acordo com protocolo SENIAM. Fonte: http://www.seniam.org/ O registro da EMG superficial foi captado com uma frequência de amostragem de 2000 Hz e ganho de 2000 vezes, gravando-se 20 segundos do sinal, obtido durante movimentos de dorsiflexão ativo-livre do tornozelo dos sujeitos, os movimentos foram repetidos de acordo com a possibilidade de o sujeito realizá-los no tempo de 20 segundos. A captação foi realizada em dois momentos, totalizando quatro coletas. Assim descritas: (Figura 14). Momento I: antes da vibração (pré-vibração): o Coleta de 20 segundos. Momento II: depois da Vibração (pós-vibração): o Coleta de 20 segundos logo após o término da vibração; o Coleta de 20 segundos após 5 minutos do término da vibração; o Coleta de 20 segundos após 10 minutos do término da vibração. 52 (A) (B) (B) (B) (B) (A) Figura 14: Esquema gráfico da metodologia de coleta (A)-goniometria; (B) - eletromiografia. Fonte: Arquivo Pessoal. Para a realização do movimento, o sujeito foi treinado previamente com o procedimento, visando o aprendizado do movimento. Para obter as máximas contrações voluntárias, o mesmo examinador solicitava o máximo empenho dos sujeitos mediante estímulos de comandos verbais. Existem inúmeras técnicas descritas na literatura para processar o sinal do EMG bruto, visto que, este tem pouco valor para fazer uma correlação direta com o grau de atividade muscular (força muscular), tornando-se necessário processá-lo adequadamente para extrair a informação desejada (CARVALHO et al., 2001). O processamento do sinal off-line foi realizado por intermédio do software DelSys EMGworks analysis, constou-se inicialmente do uso de um filtro Band Stop, na faixa de 4ª ordem Butterworth, ajustado para as frequências de corte em 60 Hz, 120 Hz, 180 Hz, 240 Hz para reduzir a interferência da rede elétrica e em seguida um filtro Band Pass, na faixa de 4ª ordem Butterworth, ajustado para frequência de corte de 20 Hz e 280 Hz, a fim de eliminar ruído residual. 53 Considerando o tempo total de cada coleta (20 segundos), para a análise dos dados foi selecionado um trecho de 10 segundos de cada uma das aquisições (excluíram-se os 5 segundos iniciais e 5 segundos finais da coleta). O valor RMS foi obtido após a filtragem do sinal, nos 10 segundos de contrações voluntárias (Figura 15). Daí foi realizado a comparação da coleta pré-vibração, pós-imediato, pós 5 minutos do término da vibração, pós 10 minutos do término da vibração de cada um dos sujeitos. Figura 15: Sinal eletromiográfico de um sujeito e medida do RMS, após filtragem do sinal bruto, durante 10 segundos. Fonte: Arquivo Pessoal. 7.3 Estimulação Vibratória A estimulação vibratória foi aplicada, durante 15 minutos ininterruptos, com uma frequência aproximada de 80 Hz, amplitude de 1,8mm e intensidade máxima representada pelo numero 8 (oito) fornecida pelo próprio aparelho. A intervenção foi aplicada com os sujeitos em posição sentada em uma cadeira de forma relaxada, com os membros inferiores apoiados com base livre, pés descalços (para eliminar 54 qualquer amortecimento da vibração causada pelo calçado), joelhos flexionados e tornozelo a um ângulo de 90 graus sobre a almofada vibratória (Figura 16). Figura 16: Posicionamento do sujeito durante aplicação da estimulação vibratória e captação do sinal eletromiográfico. Fonte: Arquivo Pessoal 8 Análise Estatística A análise descritiva dos dados foi realizada por meio das medidas de tendência central e desvio padrão, valores máximo e mínimo. Os dados apresentaram uma distribuição normal, comprovados pelo teste de normalidade de D`Agostino. A análise de variância (ANOVAANalysis Of VAriance) para amostras relacionadas foi utilizada para comparação dos resultados antes e após a utilização do recurso. Identificada as diferenças entre a atividade eletromiográfica antes e após o recurso, era usado o teste post hoc de Tukey para identificar quais médias eram estatisticamente diferentes. O Teste T-Student pareado foi aplicado para comparar os resultados da goniometria antes e depois da vibração. Atribuiu-se para os testes estatísticos o nível de significância de 5%. Os testes estatísticos foram realizados utilizando o programa BioEstat 5.0. 55 9 RESULTADOS 9.1 Caracterização dos Sujeitos Participaram do estudo 27 sujeitos, sendo 25 do sexo masculino e 2 do sexo feminino. Quanto ao tipo de AVE, 17 foram de etiologia isquêmica e 10 hemorrágica. Em relação ao hemicorpo comprometido, 17 sujeitos apresentavam hemiparesia direita e 10 hemiparesia esquerda. As características clínicas dos sujeitos estão descritas das nas tabelas 1, 2 e 3: Tabela 1: Médias e desvio padrão da idade, tempo de lesão, escala de Ashworth. Média ± DP Valor Min-Máx Idade (anos) 64,4 ± 4,24 46-75 Tempo de lesão (meses) 33,7 ±12,00 12-60 Escala de Ashworth 1,45 ± 0,52 1-2 (0-4) Nota: DP-desvio padrão; Min – mínimo; Máx – máximo. Tabela 2: Características clínicas dos sujeitos do estudo, quanto ao tipo de AVE Tipo de AVE Número da amostra Isquêmico 17 Hemorrágico 10 Tabela 3: Características Clínicas dos sujeitos do estudo, quanto ao hemicorpo comprometido Hemicorpo comprometido Número da amostra Direito 17 Esquerdo 10 56 9.2 Goniometria do Movimento de Dorsiflexão do Tornozelo A Figura 17 e a Tabela 4 apresentam os resultados da goniometria no pré e pós aplicação da vibração, para o movimento de dorsiflexão do tornozelo. Houve um aumento estatisticamente significativo após a aplicação da terapia vibratória (p<0,0001). Figura 17: Valores da goniometria (em graus), do movimento de dorsiflexão, antes e após a vibração. Valores representados em média, ± dois erros padrões, valores máximo e mínimo (p<0,0001). Tabela 4: Valores das médias da goniometria, pré e pós a terapia vibratória do movimento de dorsiflexão do tornozelo. PRÉ PÓS M 12.7778 15.9259 DP 2.8465 2.3358 Nota: p<0,05 pré versus pós. M=Média; DP= Desvio padrão. 57 9.3 Registro Eletromiográfico do Músculo Tibial Anterior A Figura 18 apresenta os resultados do RMS pós aplicação da vibração normalizados pelo valor do pré-vibração no músculo tibial anterior. Houve um aumento estatisticamente significativo após a aplicação da terapia vibratória (p=0,005). Figura 18: Valores RMS normalizado do EMG do músculo tibial anterior, pré-vibração, pós-vibração imediato, pós-vibração 5 minutos, pós-vibração 10 minutos. Valores representados em média, ± dois erros padrões, valores máximo e mínimo (p=0,005). Os valores RMS normalizados do EMG do músculo tibial anterior, não mostraram diferenças significativas pós-imediato da aplicação da vibração, porém mostraram diferenças significativas (p<0,01), pós 5 e 10 minutos do término do recurso, como mostrado na tabela 5: 58 Tabela 5: Valores das médias do RMS normalizado, pré e pós a terapia vibratória do músculo tibial anterior. PRÉ PÓS- PÓS-5 min PÓS-10 min Imediato M 1,00 1,4015 2,1141 2,1074 DP 0 0,2695 0,2737 0,2746 Nota: p<0,05 pré versus pós. M=Média; DP= Desvio padrão. Quando comparado o pós-imediato e pós 5 e 10 minutos do término da vibração, notou-se um aumento significativo (p<0,05), porém, quando comparado o valor do pós-5 minutos e pós-10 minutos da vibração não houve diferença significativa, como mostrado na tabela 6: Tabela 6: Comparação entre as fases antes e após da aplicação da vibração do músculo tibial anterior. Fases EMG Pré-vibração versus Pós- imediato ns Pré-vibração versus Pós-5 min p<0,01* Pré-vibração versus Pós-10 min p<0,01* Pós-imediato versus Pós-5 min p<0,05* Pós-imediato versus Pós-10 min p<0,05* Pós-5 min versus Pós-10 min Nota: ns: não significativo; * significativo. ns 59 9.4 Registro Eletromiográfico do Músculo Gastrocnêmio Medial A Figura 19 apresenta os resultados do RMS normalizado no pré e pós aplicação da vibração no músculo gastrocnêmio medial. Houve um aumento estatisticamente significativo após a aplicação da terapia vibratória (p=0,005). Figura 19: Valores RMS normalizado do EMG do músculo gastrocnêmio pré-vibração, pós-vibração imediato, pós-vibração 5 minutos, pós-vibração 10 minutos. Valores representados em média, ± dois erros padrões, valores máximo e mínimo (p=0,005). Os valores RMS normalizado do EMG do músculo gastrocnêmio medial, não mostraram diferenças significativas pós-imediato da aplicação da vibração, porém mostraram diferenças significativas, após 5 minutos do término da vibração (p<0,05) e após 10 minutos do término do recurso (p<0,01), como mostrado na tabela 7: 60 Tabela 7: Valores das médias do RMS normalizado, pré e pós a terapia vibratória do músculo gastrocnêmio medial. PRÉ PÓS- PÓS-5 min PÓS-10 min Imediato M 1,00 1,7078 2,1652 2,4678 DP 0 0,2729 0,2740 0,2671 Nota: p<0,05 pré versus pós. M=Média; DP= Desvio padrão. Quando comparado o pós-imediato e pós 5 e 10 minutos do término da vibração e quando comparado o pós 5 e 10 minutos do término da vibração não houve diferença significativa como mostrado na tabela 8: Tabela 8: Comparação entre as fases antes e após da aplicação da vibração do músculo gastrocnêmio medial. Fases EMG Pré-vibração versus Pós- imediato ns Pré-vibração versus Pós-5 min p<0,05* Pré-vibração versus Pós-10 min p<0,01* Pós-imediato versus Pós-5 min ns Pós-imediato versus Pós-10 min ns Pós-5 min versus Pós-10 min ns Nota: ns: não significativo / *: significativo 61 10 DISCUSSÃO Neste trabalho procurou-se analisar a evolução da função muscular decorrente da aplicação da estimulação vibratória, através da goniometria e da avaliação eletromiográfica, onde se obteve parâmetros que foram correlacionados diretamente com o grau de atividade muscular. O músculo esquelético é um tecido especializado que modifica sua capacidade funcional em resposta a diferentes estímulos. O corpo humano responde à vibração de forma complexa, pois esta impõe uma atividade de hipergravidade em função de altas acelerações. A vibração é produz rápidas e curtas mudanças no comprimento do complexo músculo-tendíneo. Essa perturbação é detectada por receptores sensoriais, que modulam a rigidez muscular através de uma atividade reflexa tentando amortecer as ondas vibratórias (CARDINALE; BOSCO, 2003; BARBOSA, 2009). Com isso, três efeitos motores são resultantes do estímulo vibratório no músculo. O primeiro é uma contração sustentada, conhecida como reflexo tônico à vibração, em que o músculo em vibração contrai ativamente, resultado da estimulação de fusos musculares. Segundo, a excitabilidade dos motoneurônios que inervam os músculos antagonistas é deprimida por inibição recíproca. Terceiro, a via monossináptica do reflexo miotático da musculatura em vibração é reprimida (BISSCHOP; BISSCHO; COMMANDRÉ, 2001; BARBOSA, 2009). O aumento observado no grau de amplitude de movimento de dorsiflexão e do aumento do RMS do sinal eletromiográfico do músculo tibial anterior, estatisticamente significativo, após a vibração, foi indicativo de melhora da função do membro, fato que deve estar correlacionado ao recurso utilizado, pois este visou incrementar a mobilidade por provocar, mesmo que temporariamente, mudanças na função das unidades motoras dos músculos agonistas, modulação da espasticidade do músculo antagonista e controle motor voluntário dos sujeitos. Em relação ao ganho de amplitude de movimento obtido no experimento, há duas suposições para explicação desse resultado, uma que a vibração ocasiona um aumento do fluxo sanguíneo muscular, provocando secundariamente um relaxamento muscular. (KERSCHAN et al., 2001; FELICE; SANTANA, 2009; TERRA, 2011). E outra, que a vibração provoca um efeito facilitatório do músculo agonista e inibitório do antagonista (CARDINALE; BOSCO, 2003). 62 O estudo realizado por Kerschan et al (2001), quantificou as alterações no volume sanguíneo dos músculos quadríceps e gastrocnêmios de sujeitos saudáveis, através de um ultrassom Doppler, antes e após vibração de corpo inteiro (frequência de 26 Hz; tempo de 9 minutos). Os resultados indicaram um aumento significativo do volume sanguíneo em ambos os músculos, após aplicação da vibração. O aumento da circulação muscular acompanhada do aumento do metabolismo supostamente provoca um relaxamento muscular, aumento da flexibilidade, da extensibilidade do tecido colágeno e ocasiona alívio da dor e espasmo muscular (FELICE; SANTANA, 2009; TERRA, 2011). Embora essa explicação tenha fundamentação, não foram encontradas pesquisas experimentais com sujeitos pós-AVE, que confirmem essa suposição. Segundo Cardinale e Bosco (2003) a melhora aguda no desempenho motor com a vibração, pode estar relacionada ao aumento da sensibilidade do reflexo de estiramento. A facilitação deste, aumenta o suporte neural aos motoneurônios-α de músculos homônimos e sinergistas, além de inibir a ação dos motoneurônios-α dos antagonistas. Essas alterações envolvendo proprioceptores musculares modificariam o padrão de coordenação intramuscular, facilitando o movimento ao redor da articulação. Esperava-se nesse estudo, baseado nos indícios neurofisiológicos, citados na literatura, que houvesse aumento do sinal eletromiográfico do músculo tibial anterior (agonista) concomitante à redução para o músculo gastrocnêmio medial (antagonista) durante o movimento de dorsiflexão. Isto significaria o mínimo de co-contração entre os dois músculos, uma diminuição da espasticidade do gastrocnêmio e um aumento da amplitude de movimento; contudo, os resultados do experimento foram inconciliáveis, em relação ao sinal eletromiográfico para o músculo gastrocnêmio medial. O protocolo experimental desse estudo detectou um aumento do RMS (pós-5 min e 10 min do término da vibração) para o músculo gastrocnêmio medial, estatisticamente significativo, acompanhado por um aumento da amplitude de movimento de dorsiflexão. As explicações para esse fato, consistem em considerar que apesar do sinal eletromiográfico ter sido captado durante a realização da dorsiflexão, não significa que esse sinal se refere apenas a contração dos músculos durante esse movimento. O sinal foi coletado tanto durante a ação de dorsofletir o tornozelo, quanto durante a ação de retornar para a posição neutra (queda do pé). Além disso, não foi levado em consideração o número de vezes que o sujeito poderia realizar o movimento dentro do tempo estimado. Referências indicam que as ações do gastrocnêmio são de flexão plantar e flexão do joelho (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003). Durante a coleta, o sujeito encontrava- 63 se em posição de flexão do joelho, além disso, durante o movimento de retorno a posição neutra do movimento de dorsiflexão (queda do pé), esse músculo é esperado por demonstrar maior ativação que os demais flexores plantares (ABDULLAH; ABUOSMAN; ABDULRAHIM, 2008); principalmente quando o músculo tibial anterior apresenta déficit de contração excêntrica (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003). Outra explicação alternativa para o aumento da ativação muscular do gastrocnêmio medial pode estar relacionada à resposta tônica excitatória, ocasionada por uma ilusão de movimento provocada pela vibração. Segundo Goodwin et al., (1972, apud Cohen, 2001, p.118) no início da década de 70, demonstraram a importância da retroalimentação dos receptores de estiramento para a percepção do movimento do membro. Nesses estudos foi aplicado um vibrador sobre a pele na região do tendão do músculo bíceps do braço, enquanto o braço era imobilizado e os sujeitos saudáveis tinham os olhos vendados. Solitava-se a eles que indicassem qualquer alteração na posição do braço que estava recebendo a vibração movendo o braço oposto, o qual permanecia livre. Foi visto que a vibração (frequência: 100 Hz) produzia a ilusão de que o cotovelo movia-se em extensão, como se o músculo que recebesse a vibração, alongasse. Calvin-Figuiére et al (1999) relataram que a vibração quando aplicada no tendão promove a produção de uma sensação ilusória de movimento. A sensação ilusória é comumente acompanhada de uma resposta tônica excitatória no músculo antagonista, além disso, manifestações musculares podem ser observadas, tais como o reflexo de vibração tônico, que ativa a musculatura agonista e a resposta vibratória antagonista, esta chamada de reflexo tônico de vibração inverso, que ativa os músculos antagonistas. Então, o aumento observado no RMS do sinal eletromiográfico estatisticamente significativo, referente ao músculo gastrocnêmio medial, pode não ser indicativo do aumento da co-contração e nem do aumento da espasticidade desse músculo, visto ter ocorrido melhora na amplitude de movimento avaliada. Nessa situação, os resultados foram indicativos de incremento da resposta muscular durante o movimento de queda do pé, após retorno do movimento de dorsiflexão; podendo estar correlacionado ao recrutamento e sincronização de unidades motoras e por uma resposta excitatória advinda da estimulação do córtex somatossensorial, induzida por uma ilusão de movimento ocasionada pela vibração. A eficiência do sistema neuromuscular e a função da unidade motora estão diretamente relacionadas ao grau de força muscular. A sugestão para explicar o aumento do RMS do músculo tibial anterior após a vibração é de que o treinamento vibratório aumenta a eficiência neuromuscular, através de três maneiras possíveis: aumento na quantidade de unidades 64 motoras recrutadas; aumento na velocidade de disparo de cada unidade motora e aumento na sincronização da unidade motora em disparo (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). Autores defendem que a exposição à vibração induz alterações temporárias na excitabilidade de estruturas neurais centrais e periféricas (BOSCO et al., 2000; CUNNINGTON et al., 2002; CARDINALE; BOSCO, 2003; RITTWEGER; MUSCHELKNAUSS; FELSENBERG, 2003; NAITO; BOWTELL; KOSSEV, 2005), o que supostamente, facilitaria a ativação de unidades motoras nos minutos subsequentes, e explicaria as melhoras no desempenho com treinamento de vibração (CARDINALE; BOSCO, 2003; RITTWEGER; MUTSCHELKNAUSS; FELSENBERG, 2003; ARMSTRONG et al., 2008; MILEVA; BOWTELL; KOSSEV, 2009). Essa suposição é baseada no fato de que a área motora suplementar, que faz parte da unidade central de processamento de sinais aferentes e é ativada antes do início de um movimento voluntário, é estimulada pela exposição à vibração. Assim, essa pré-ativação poderia facilitar movimentos voluntários subsequentes (COHEN, 2001). Na reabilitação, a aplicação de estímulo proprioceptivo promove padrões de atividade motora pela modulação da excitabilidade dos motoneurônios projetando eferências para os músculos. A organização cortical pode ser remodelada secundária à alteração de entradas aferentes por alteração da representação cortical associada à região estimulada (LORRAINE; BRENDA, 2005; SMITH; BROUWER, 2005). Em relação aos estudos sobre parâmetros de estímulos necessários para se obter plasticidade cortical, a literatura estabelece que os períodos de entrada sensorial com a introdução da vibração aumentam significativamente a excitabilidade dos circuitos neurais, que controlam a saída motora para o músculo estimulado (ROSENKRANZ et al., 2003). O estudo de Smith e Brouwer (2005) demonstraram expansão da área de representação cortical associadas com o músculo vibrado. Verificou-se que a vibração induzida foi sustentada até 5 minutos além do período de estimulação de 15 minutos. Além disso, Nakajima et al (2008) demonstraram que ativação muscular em alta frequência de vibração, produz maior reflexo tônico. Esse fenômeno é usado para explicar o aumento da capacidade de produzir força do músculo agonista durante e alguns minutos após a exposição à vibração (BOSCO et al., 2000; CARDINALE; WAKELING, 2005). Como o protocolo experimental de nossa pesquisa, utilizou o tempo de aplicação da vibração de 15 minutos, com alta frequência de 80 Hz, resultando um aumento da atividade muscular até 10 minutos subsequentes ao término do estímulo, pode-se sugerir que o aumento do RMS do músculo tibial anterior pode ser justificado por uma possível excitabilidade de 65 estruturas centrais, através do estimulo somatossensorial, acarretando um aumento da resposta motora. A despeito do aumento, porém não significativo, do sinal eletromiográfico, observado em nosso experimento, imediatamente ao término da vibração, para os músculos tibial anterior e gastrocnêmio medial, três estudos devem ser citados para argumentar tal comportamento. Segundo Curry e Clelland (1981, apud Barbosa, 2009, p. 28), cada ciclo de vibração realiza alongamento ao músculo e seletivamente estimula as fibras aferentes Ia dos fusos musculares. Embora o reflexo tônico vibratório seja iniciado imediatamente ao estímulo vibratório, o nível de tensão no músculo que sofreu a vibração aumenta progressivamente e vagarosamente até que alcance um platô, por volta de 30 – 60 segundos. A tensão permanece em seguida pelo mesmo nível para a duração do estímulo. Um período de potenciação póstetânica existe por mais de três minutos depois que o estímulo cessa. Outras pesquisas defendem o fato da estimulação sensorial ocasionar uma inibição de receptores da pele, reduzindo a condução nervosa nas fibras do tipo Ia e II e também a inibição de motoneurônios gama, fazendo que a intensidade do arco reflexo seja diminuída imediatamente após o término da vibração (EYTAN; BRENNER; MARON, 2003). Um raciocínio semelhante para explicar a atenuação da resposta após o término da vibração é que após estímulo vibratório prolongado ocorre uma redução relativa da excitabilidade cortical, a estimulação aferente pode gerar uma habituação sensorial resultando em dessensibilização das vias espinhais, porém os mecanismos envolvidos ainda não foram esclarecidos (SIGGELKOW et al.; 1999; ROSENKRANZ et al.; 2003). A maior parte da literatura que cita os efeitos neurofisiológicos ocasionados pela vibração na espasticidade e atividade motora de sujeitos pós-AVE, faz referência a aplicação focal do estímulo vibratório no tendão ou músculo específico. Não foram encontradas pesquisas que indicassem se os efeitos neurofisiológicos são os mesmos quando a estimulação vibratória ocorre simultaneamente nos músculos agonista e antagonista. Apesar de nosso experimento demonstrar resultados satisfatórios em relação à melhora da atividade motora dos músculos submetidos à vibração, não era esperado o incremento da atividade eletromiográfica do músculo antagonista (gastrocnêmio medial), concomitante ao aumento da atividade eletromiográfica do músculo agonista (tibial anterior). Interpretamos que é importante lembrar que a espasticidade envolve inúmeros aspectos, além das alterações neurofisiológicas, como as mudanças viscoelásticas, as transformações de fibras musculares e os mecanismos de excitabilidade de vias centrais e periféricas. Estes aspectos devem ser esclarecidos, para contribuir no entendimento da influência deles sobre esse comportamento 66 observado. Além disso há pesquisas sobre a estimulação vibratória, utilizando equipamentos, tipos de aplicação, parâmetros físicos e locais de aplicação diferentes, porém ainda não se compreende exatamente o que acontece nos mecanismos que fazem a mediação dos efeitos da resposta vibratória diante dessas variáveis, confirmando, assim, a necessidade de mais estudos tangíveis ao presente assunto. Apesar de nossa pesquisa não objetivar o caráter qualitativo, curiosamente, não foram observados eventos adversos relevantes durante e após a aplicação da vibração. As intervenções foram seguras e bem toleradas pelos sujeitos, ocorrendo apenas relatos, que o membro plégico, parecia “mais leve” após a vibração. 67 CONCLUSÃO Diante dos resultados, de acordo com o protocolo experimental utilizado, foi demonstrado que a vibração proporcionou o aumento da amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo e aumento da atividade eletromiográfica do músculos tibial anterior e gastrocnêmio medial, do membro inferior parético espástico de sujeitos pós-AVE, após a aplicação de 15 minutos de vibração, sendo o efeito mantido por até 10 minutos depois de cessar o estímulo vibracional. A vibração pode ser considerada como um importante recurso para o controle motor voluntário e a modulação da espasticidade, justificada na literatura por alterações na excitabilidade das vias neurais periféricas e centrais. Dessa forma, a vibração pode ser utilizada como estimulação somatossensorial para beneficiar a conduta fisioterapêutica dentro de um programa de reabilitação. 68 REFERÊNCIAS ABDULLAH, N. A.; ABUOSMAN, N. A.; ABDULRAHIM, R. B. The effects of ankle-foot orthosis (AFO) on electromyography muscles activity. In: The 3rd International Symposium on Biomedical Engineering.3. p.101-104. novembro, 2008 Thailand: ISBME, 2008. AHLBORG, L; ANDERSON, C; JULIN, P. Whole-body vibration training compared with resistance training: effect on spasticity, muscle strength and motor performance in adults with cerebral palsy. J. Rehabil Med. Suécia. v. 38, p. 302-308, 2006. AMARAL, P. Treinamento vibratório, São Paulo-SP ano 2010. Disponível em:< http://plataformavibratoria.ning.com/ >. Acesso em: 28 de nov. 2010 AMORIM, L. J. et al. Análise eletromiográfica durante o movimento de pega de objetos para atividades de vida diária. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE BIOMECÂNICA, 10, 2003. São Paulo. 2003.p.66-70. ANDRÉ C. Manual de AVC. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2006. ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G. L.; WILK, K. Reabilitação física de lesões desportivas. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p.504. ARCO REFLEXO SIMPLES. Axônio do neurônio motor. Estrutura do fuso muscular. Bibliomed. Disponível em:<http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/anatomia/livro2/cap/fig01-13.htm> Acesso em: 26 de agosto de 2010 ARMSTRONG, W.J., et al. The acute effect of whole-body vibration on the Hoffmann reflex, Journal of strength and conditioning research. Champaign, v.22, n.2, p.471-476, 2008. ASHWORTH, B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practicioner. England. v.192, p.540-542, 1964. AYDIN, G. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation versus bacoflen in spasticity: clinical and electrohysiologic comparison. Am. J. Phys. Med. Rehabil. United States. v.84, n.8, 2005. BALDO, M. V. C. Fisiologia do Movimento Humano. 2 ed. São Paulo, 2007. Disponível em: <www.fisio.icb.usp.br/aulasfisio/cursos/mdidatico/movimento.pdf>. Acesso em: 28 de nov. 2010. 69 BARBOSA, L. B. P. Resposta aguda da vibração mecânica localizada na capacidade física e força muscular. 2009. 37f. Monografia de graduação (Graduação em Educação Física), Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais, 2009. BATISTA, M. A. B. Efeitos agudos e crônicos da combinação dos treinamentos de força e vibração sobre o desempenho neuromuscular e a excitabilidade das vias reflexas. 2010. 107f. , Tese. (Doutorado em Educação Física). Universidade de São Paulo, São Paulo, 2010. BATISTA, M. A. B. et al. Efeito do Treinamento com plataformas vibratórias. Rev. Brasileira. Cienc e Mov. São Paulo, v.15, n.3, p.103-113, 2007. BAUTMANS, I et al. The feasibility of whole body vibration in institutionalized elderly person and its influence on muscle performance, balance and mobility: a randomized controlled trial. BCM Geriatrics, London. v. 5, p. 1-8, 2005. BEAR, M. F; CONNORS, B.W; PARADISO, M. A. Neurociências: Desvendando o sistema nervoso. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002, 855p. BECK, E. K; NOGUEIRA NETO, G. N. N, NOHAMA, P. Estimulo vibracional na espasticidade - uma perspectiva de tratamento. Revista de Neurociência, Curitiba. v.18, n.4, p. 523-530, 2010. BHADRA, N; PECKHAM, P. H. Peripheral nerve stimulation for resoration of motor function. J. Clin Neurophysiol. Philadelphia. v. 14, p. 378-93.1997. BISSCHOP, G.; BISSCHO, E.; COMMANDRÉ, F. Vibrações mecânicas. Eletrofisioterapia. Santos (SP): Editora Santos, 2001. p.194. BONGIOVANNI, L. G; HAGBARTH, K. E; STJERNBERG, L. Prolonged muscle vibration reducing motos output in maximal voluntary contractions in man. Journal of Physiology. London. v.423, p. 15-26, 1990. BOSCO, C. et al. Hormonal to whole-body vibration in men. European Journal of applied physiology, Berlin. v.81, n.6, p.449-454, 2000. BRUYERE, O et al. Controlled whole body vibration to decrease fall risk and improve healthrelated quality of life of nursing home residents. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Chicago. v.86, n.2, p.303-307, 2005. BURKE D, ANDREWS C.J, LANCE J.W. Tonic vibration reflex in spasticity, Parkinson`s disease, and normal subjects. J. Neurology Neurosurgery Psychiatry, London. v. 35, p.47786,1972. 70 BURRIDGE, J. H et al. Theorical and metodological considerations in the meaurement of spasticity. Disability and Rehabilitation. Canadá. v. 27, n.1/2, p.69-80, 2005. CALVIN- FIGUIÉRE, S. et al. Antagonists motor responses correlate with kinesthetic illusions induced by tendon vibration. Exp. Brain Res. Germany. v. 24. p. 342-350, 1999. CANNING, C.G; ADA. L.; O`DWYER N. J. Abnormal muscle activation characteristics associated with loss of dexterity afther stroke. J. Neurological Sciences. United States. v. 176, p.45-56, 2000. CARDINALE, M; BOSCO, C. The use of vibration as an exercise intervention. Exercise and sport Sciences Reviews, Philadelphia. v. 31, n. 1, jan. 2003. CARDINALE, M.; LIM, J. The acute effects of two different whole body vibration frequencies on vertical jump performance. Medicina dello Sport, Torinto. v. 56, n.4, p. 287292, 2003. CARDINALE, M.; WAKELING, J. Whole body vibration exercise: are vibrations good for you? Br. J. Sports Med, London. v. 39, p.585-589, 2005. CARDOSO, T. A. C., OLIVEIRA, R. A.; ALMEIDA, R. D. A. Utilização da Crioterapia e Calor Superficial na Espasticidade. São Paulo, 2003. Disponível em: <http://br.share.geocities.com/fisioterapiabsb/artigos/e018.html>. Acesso em 15 mar. 2003 CARVALHO, L. C. et al. Eletromiograma superficial na avaliação da função muscular de pacientes hemiparéticos sob tratamento fisioterapeutico. In: Memórias II Congresso Latinoamericano de Ingenieria Biomédica. v. 00122, p. 950- 7132, may, 2001- Habana. Anais... La Habana, Cuba. 2001. CASTRO, J.C. et al. Tratamiento quirúrgico de la espasticidad. Neurocirugia contemporânea. Santiago v. 2, n.12, p.8, 2008. CAVALCANTI, R. R; GOMES, R. G. C. Normalização dos trabalhos acadêmicos da UNIVAP. São José dos Campos, SP, 2009. COELHO, L; ALMEIDA, V.; OLIVEIRA, R.; Bases de Intervenção do Fisioterapeuta no Doente com Espasticidade. Sinapse. Publicação da Sociedade Portuguesa de Neurologia. São Paulo v. 1, n.6, p. 18-27, 2006. COHEN, H.S.; Neurociência para Fisioterapeutas, 2ed. São Paulo: Manole, 2001. CORDO, P. J. et al. Effects of slow small movement on the vibration-evoked kinesthetic illusion. Exp. Brain Res. Germany. v. 167, p.324-34, 2005. 71 CORDO P, L. H, et al. Assisted Movement With Enhanced Sensation (AMES): Coupling Motor and Sensory to Remediate Motor Deficits in Chronic Stroke Patients. Neuro Rehabil Neural Repair. United States. v. 23, p.67-77, 2009. CORMIE, P. et al. Acute effects of whole-body vibration on muscle activity, strength, and power. Journal of Strength and Conditioning Research, Champaign. v.20, p.257-261, 2006. CORRÊA, F. I., et al. Atividade Muscular durante a marcha após acidente vascular encefálico. Arq. Neuropsiquiatr. London. v.63, n.3b, p. 847-851, 2005. CUNNINGTON, R. et al. The preparation and execution of self-initiated and externallytriggered movement: a study of event-related fMRI. Neuroimage, Maryland Heights, v.15, n.2, p.373-385, 2002. DA SILVA, M. E. et al. Effects od different frequencies of whole body vibration on muscular performance. Biology of Sport. Warsaw. v.23, n.3, p.267-282, 2006. DEIBERT, E. M.; DROMERICK, A. L. Motor Restoration and Spasticity Management after Stroke. Current Treatment Options in Neurology. New Jersey. v. 4, p. 427-433, 2002. DELECLUSE, C.; ROELANTS, M.; VERSCHUEREN, S. Strength increase after wholebody vibration compared with resistance training. Medicine and Science in Sports and Exercise, Madison. v.35, n.6, p.1033-1041, 2003. DE LUCA, C. J. Surface Electromyography: Detection and Recording. Delsys Incorporated. Boston, 2002, p.1-10. DIETZ, V.; SINKJAER, T. Spastic movement disorder: impaired refl ex function and altered muscle mechanics. Lancet Neurol. London. v. 6, n.8, p.725-33, 2007. DULCE, C. Métodos e técnicas de pesquisa. São Paulo. 2008. Disponível em: < http://vsites.unb.br/fef/downloads/dulce/metodos_e_tecnicas_de_pesquisa.ppt >.Pesquisa quase-experimental. Acesso em 05/Jan. 2010. ENOKA, R. M. Bases Neuromecânicas da Cinesiologia, 2 ed. Barueri, SP: Manole, 2000. ERSKINE, J. et al. Neuromuscular and hormonal responses to a single session of whole body vibration exercise in healthy young men. Clinical Physiology and Functional Imaging, Sweden. v. 27, p. 242-248, 2007. EYTAN, D.; BRENNER, N.; MARON, S. Selective adaptation in net-works of cortical neurons. J. neuroscience. Washington. v. 23, n.28, p. 9349-56. 2003. 72 FELICE, T. A.; SANTANA, L. R.; Recursos Fisioterapêuticos (Crioterapia e Termoterapia) na espasticidade: revisão de literatura; Rev. Neurociências. São Paulo. v.17, n.1, p.57-62, 2009: in press FLEUREN, J. F. M. et al. Muscle activation patterns of knee flexors and extensors during passive and active movement of the spastic lower limb in chronic stroke patients. Journal of Electromyography and Kinesiology, Netherlands. v.19, n.5, p.301-310, 2008. FONSECA, S. T.; OCARINO, J. M.; SILVA, P. L. P. Ajuste da rigidez muscular via sistema fuso muscular gama: implicações para o controle da estabilidade articular. Rev. bras. fisioter.São Paulo. v. 8, n. 3, p.187-195, 2004. FONSECA, S. T., et al. Análise de um método eletromiográfico para quantificação de cocontração muscular. Rev. Bras. Ciên. e Mov. Brasília. v. 9. n. 3. p. 23-30, jul. 2001. GILLIES J. D, et al. Presynaptic inhibition of the monosynaptic reflex by vibration. J Physiology. London. v. 205, p. 329-339, 1969. GOLDSTEIN, L. B. et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals from the Americam Heart Association/ American Stroke Association. Stroke, Canadá. v. 6, p.1-18, dec. 2010. GUSI, N.; RAIMUNDO, A; LEAL, A. Low-frequency vibratory exercise reduces the risk of bone fracture more than walking: a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders. United States. v.30, n.7, p.92, 2006, GUYTON A.C; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed. São Paulo: Elsevier, 2006. HALLAL, C.Z; RIBEIRO, N.; GONÇALVES, M. M. O uso da vibração como método auxiliar no treinamento de capacidades físicas: uma revisão da literatura. Motriz, Rio Claro. v.16, n.2, p.527-533, abr./jun. 2010. HINSELMANN, F. Verificação da interferência da vibração associada a terapia neurofuncional na melhora do controle postural na criança portadora de paralisia cerebral do tipo hemiparética espástica: um estudo comparativo. 2006. 76f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) Faculdade Assis Gulgacz, Cascavel 2006. HOPKINS, J.T. et al. Whole body vibration does not potentiate the stretch reflex. International Journal of Sports Medicine, Stuttgart. v.30, n. 2, p.124-129, 2008. HU, X.L et al.. Quantitative evaluation of motor functional recovery process in chronic stroke patients during robot-assisted wrist training. J Electromyography and Kinesiology. The Netherlands. v.19, n.4, p.639- 650, 2009. 73 IWABE, C.; DIZ, M. A. R; BARUDY, D. P.; Análise cinemática da marcha em indivíduos com acidente vascular encefálico. Revista de Neurociência, São Paulo. v. 16, n.4, p. 292296, 2008. JACKSON, K. J. et al. Acute effects of whole-body vibration on lower extremity muscle performance in person with multiple sclerosis. J Neurol Phys Ther. United States. v.32, n.4, p. 171-176, 2008. JASKÓLSKA, A. et al. EMG and MMG of agonist and antagonist muscles as a function of age and joint angle. Journal of Electromyography and Kinesiology. Netherlands. v. 16, p. 89-102, 2006. JOODAKI, M. R.; LYAEI, G. R. ; BAGHERI, H. The effects of eletrical nerve stimulation of th lower extremity on H-reflex and F-wave parameters. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. Sweden. v. 41, n.1, p. 23-28, jan/ Feb. 2001. JORDAN, M.J. et al. Vibration training: an overview of the area, training consequences, and future considerations. Journal of strength and conditioning Research. Champaign. v.19, n.2, p.459-466, 2005. KALLENGERG, L. A. C; HERMENS, H.J; Behaviour of a surface EMG based measure for motor control; Motor unit action potencial rate in relation to force and muscle fatigue. J. Electromyography and kinesiology. Netherlands. v. 18, n. 5, p.780-788, 2008. KANDEL, E. R; SSHWARTZ, J. H; JESSEL, T. M; Princípios de Neurociência. 4. ed. São Paulo: Manole, 2003, 1412p. KERSCHAN, S. K. et al. Whole body vibration exercise leads to alterations in muscles blood volume. Clinical Physiology, London. v. 21, n.3, p. 377- 382, may. 2001. KIISKI, J. et al. Transmission of vertical whole body vibration to the human body. Journal od Bone and Mineral Research, Washington, v.23, n.8, p.1318-1325, 2008. KITAZANI, S.; GRIFFIN, M. J. Ressonance behavior of the seated human body and effects ofposture. Journal of Biomechanics, United States. v. 31, p. 143- 149, 1998. KOMI, P.V. Força e potência no esporte. 2. ed. Porto Alegre: Artmed – Bookman, 2006. KUNNEMEYER, J.; SCHMIDTBLEICHER, D. Beeinflussung der Reaktivität durch die rhythmische neuromuskuläre Stimulation (RNS). Sportverl. Sportschad,Germany. v. 11, p. 39-42. 1997. LEE, S. U.; BANG, M. S.; HAN, T. R. Effect of cold air therapy in relieving spasticity: applied to spinalized rabbits. Spinal Cord, United States. v.40, p.167-73, 2002. 74 LIANZA, S., Consenso Nacional de Espasticidade: diretrizes para diagnóstico e tratamentos. SBMFR, São Paulo, p.38, 2001. LIMA, F. P. S. et al. Revisão de literatura: espasticidade. In: VII Encontro Latino Americanos de Iniciação Científica e IV Encontro Americano de Pós-Graduação, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, p.4. 2007. LORRAINE, S.; BRENDA, B. Effectiveness of muscle vibration in modulating corticospinal excitability. Journal of Rehabilitation Research & Development. United States. v. 42, n. 6, p. 787- 794, nov/ dec. 2005. LUNA, S. V. de. Planejamento de Pesquisa Uma introdução Elementos para um análise metodologica. São Paulo: Educ, 2002. 108p. LUNDY-EKMAN, L. Neurociência: fundamentos para reabilitação. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 347p. LUO, J.; MCNAMARA, B.; MORAN, K. The use of vibration training to enhance muscle strength and power. Sports Medicine, Auckland. v.35, n.1, p.23-41, 2005. MACHADO, A. B. M. Neuroanatomia Funcional. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2006, 363p. MAHIEU, N. N. et al. Improving strength and postural control in young skiers: whole-body vibration versus equivalent ressitance training. Journal of Athletic Training, Columbus. v.41, n.3, p.286-293, 2006. MARTIN, B. J; PARK, H. S. Analyses of the tonic vibration reflex: influence of vibration variables on motor unit synchronization and fatigue. European Journal of Applied Physiology, Berlim. v. 75, p. 504- 511, 1997. MATSUMOTO, K. K. et al. Short-term effects of thermotherapy for spasticity on tibial nerve f-waves in post-stroke patients. Int J Biometeorol. London. v. 50, p. 243-50. 2006. MESTER, J. et al. Biological Reaction to vibration – Implications for Sport. Journal of science and medicine in Sport . Madison. v.2, n. 3, p. 211-226, 1999. MILEVA, K. N.; BOWTELL, J. L.; KOSSEV, A. R. Effects of low-frequency whole-body vibration on motor-evoked potentials in healthy men. Experimental Physiology, London. v.94, n.1, p.103-116, 2009. MISCIO, G., et al. Botulinum toxyn is post-stroke patients: stiffness modifications and clinical implications, J. Neurol. São Paulo. v. 251, p. 189-196, 2004. 75 MOVIMENTO DE DORSIFLEXÃO DO TORNOZELO. Fgbpersonal. Disponível em: < http://fgbpersonal.com/index.php?pag=dicas&sum=lesoes> Acesso em: 26 ago.2010 MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR; MÚSCULO GASTROCNÊMEO, Ehealthconnection. Disponível em:< http://www.ehealthconnection.com/regions/ehealth/content/ >Acesso em 10 jan. 2011. NAITO, E.; BOWTELL, J. L.; KOSSEV, A. R. Effects of low-frequency whole-body vibration on motor-evoked potentials in healthy men. Experimental Physiology, London. v.94, n.1, p.103-116, 2005. NAKAJIMA, T. et al. Combined effects of preceding muscle vibration and contraction on the tonic vibration reflex. Experimental Brain Research, New York. v.192, n.2, p. 211-9, 2008. NARDONE A., SCHIEPPATI, M. Reflex contribution of spindle group Ia and II afferent input to leg muscle spasticity as revealed by tendon vibration in hemiparesis. Clin Neurophysiol. London. v.116, p.1370-81, 2005. NESS, L. L; FIELD-FOTE, E.C. Effect of whole-body vibration on quadriceps spasticity in individuals with spastic hypertonia due to spinal cord injury. Restor Neurol Neurosci . London. v. 27, p. 621-631, 2009. NISSAN FISIO. Almofada Vibratória Digital. Manual de Instrução, Itaquaquecetuba-SP, 2010, p.14. NONA, T, et al. Anti-spastic effects of the direct applicaton of vibratory stimuli to the spastic muscles of hemiplegic limbs in post-stroke patients. Brain Inj. United States. v.23, p. 623-31, 2009. NOVAK, P; NOVAK, V. Effect of step-synchronized vibration stimulation of soles on gait in Parkinson's disease: a pilot study. J Neuroengineering Rehabil. United States. v. 3, n. 9, p.39, 2006. OLIVEIRA, L. C. T. Análise da marcha de indivíduos hemiparéticos submetidos à instabilidade. 2008.71f. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia)- Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo: 2008. OLIVEIRA, R. R; Estudo longitudinal sobre a melhora no movimento de dorsiflexão em sujeitos hemiplégicos (paréticos) pós-AVE submetidos ao treino funcional com a técnica de biofeedback. 2007. 46f. Monografia(Graduação em Fisioterapia)– Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora: 2007. ÓRGÃO TENDINOSO DE GOLGI (OTG), Aprendizagem e controle motor. Disponível em: < http://aprendizagemecontrolomotor.blogspot.com/2010/11/organizacao-do-controlomoto.html> Acesso em: 26 ago 2010. 76 ORTOLAN, R. L. et al. Tratamento de terapia vibratória em pacientes com espasticidade. Fisioterapia em Movimento, São Paulo. v.18, n.1, p. 67-74, 2005. O`SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5. ed. São Paulo-SP: Manole, 2010. PALASTANGA, N.; FIELD, D.; SOAMES, R. Anatomia e Movimento Humano: Estrutura e Função. 3 ed. São Paulo: Manole, 2000. PATRICK, E., ADA, L. The Tardieu differentiates contracture from spasticity whereas the Ashworth scale is confounded by it. Clin Rehabil. United States. v. 20, p. 173-182. 2006. PELEGRINA, C. C; SILVA, W. D.V; Determinação do tempo de limiar de fadiga na plataforma vibratória. Pesquisa científica apresentada no III Encontro Científico Multidisciplinar. Faculdade Estácio de Sá de Vitória-ES, 2009. Disponível em:< http://exerciciovibratorio.blogspot.com/2010/02/fadiga-muscular-e-plataformas.html> Acesso em:10 nov. 2010. PFISTER A.A. et al.Spasticity in Adults Living in a Developmental Center. Arch. Psys. Med. Rehabilitation. Canadá. v. 84, p.1808-1812, dec. 2003. PISANO F. et al. Quantitative measures of spasticity in post-stroke patients. Clinical Neurophysiology. London. v.111, n. 6, p. 1015-1022. 2000. POTNEY, L. G.; ROY, S. H. Eletromiografia e testes de velocidade de condução nervosa, 1996. In: O`SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5 ed. São Paulo: Manole, 2010. POWERS, S. K.; HOWLEY, E. T. Fisiologia do exercício. 3. ed. São Paulo: Manole, 2000. p. 527. PUTZ, R.; PABST, R. Atlas de Anatomia Humana Sobotta: Tronco, Vísceras e Extremidade Inferior. v.2. 21 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p.832 RABITA, G., et al. Differences in kinematic parameters and plantarflexor reflex responses between manual (Ashworth) and isokinetic mobilisations in spasticity assessment. Clinical neurophysiology. London. v. 116, n. 1, p. 93-100. 2005. REES, S. S.; MURPHY, A. J.; WATSFORD, M. L.; Effects of whole body vibration on postural steadiness in an older population. Journal of Science and Medicine in Sport, Madison. v.12, n.4, p.440-44, 2008. 77 REPRESENTAÇÃO DAS CONEXÕES AFERENTES E EFERENTES NA MEDULA E MÚSCULOS. Sistema nervoso. Disponível em: http://www.sistemanervoso.com/pagina.php?secao=2&materia_id=30&materiaver=1(2005) Acesso em: 15 set. 2010. RIBEIRO, D. C. L, Estudo do controle postural na posição ortostática de pacientes hemiparéticos por meio da análise de parâmetros estabilométricos. 2005. 93f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica) – instituto de Pesquisa e Desenvolvimento,Universidade Vale do Paraíba. São José dos Campos (SP): 2005. RITTWEGER, J.; MUTSCHELKNAUSS, M.; FELSENBERG, D.; Acute changes in neuromuscular excitability after exhaustive whole body vibration exercise as compared to exhaustion by squatting exercise. Clinical Physiology and functional imaging, Hoboken. v.23, n.2, p.81-86, 2003. RITTWEGER, J.; BELLER, G.; FELSENBERG, D. Acute physiological effects of exhaustive whole-body vibration exercise in man. Clinical Physiology. London. v. 20, n. 2, p. 134-142. 2000. RODRIGUES, P. A. C. Sistema de Monitorização de Espasticidade. Dez de 2010.141 f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Electrónica Industrial e Computadores), Universidade do Minho-Escola de Engenharia. Portugal, 2010. ROSAMOND, W. et al. Heart disease and stroke statistics – 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statististics subcommittee, Circulation. United States. v.117, n. 25, p. 32, 2008. ROSENKRANZ, K. et al. Focal reduc-tion of intracortical inhibition in the motor cortex by selec-tive proprioceptive stimulation. Exp Brain Res. United States. v. 149, n. 1, p. 9-16, 2003. SALMELA, L. F. T. et al. Musculação e condicionamento aeróbio na performance funcional de hemiplégicos crônicos. Acta Fisiátrica, São Paulo. v.10, n.2, p. 54-60, 2003. SAMPAIO, V. Análise da Marcha. Cidade São Paulo, 2007. Disponível em: <http://www.ci nesio.blogger.com.br/Marcha.doc.> Acesso em 10 setembro 2010. SCHINWELSKI, M.; SLAWEK, J. Prevalence of spasticity following stroke and its impact on quality of life with emphasis on disability in activities of daily living. Systematic review. Neurologia i Neurochirurgia Polska. Belim. v. 44, n.4, p.404-11, jul /aug. 2010. SEGURA, D. C. A. et al. utilização da toxina botulínica associada à fisioterapia para o controle da espasticidade. Arq. Ciênc. Saúde Unipar. Paraná. v. 9, n.3, p. 217-222, 2005. 78 SHINOHARA, M. Effects of prolonged vibration on motor unit activity and motor performance. Medicine & Science in Sports & Exercise. Madison. v. 37, p. 2120-2125, 2005. SHUMWAY-COOK, A.; WOOLLACOTT, M. H. Controle Motor: teoria e aplicações práticas, 2 ed. São Paulo, Manole, 2003. p. 590. SHUSTER, R.C. Efeitos da estimulação elétrica funcional na atividade muscular do membro afetado de pacientes pós-AVC. 2009. 53f. Dissertação (Mestrado em Medicina) Faculdade de Medicina de UFRGS, Rio Grande do Sul, 2009. SIGGELKOW, S. et al. Modulation of motor evoked potentials by muscle vibration: The role of vibration frequency. Muscle Nerve. United States. v.22, n.11, p.1544–1548, 1999. SILVA, E. J. A. Reabilitação após o AVC. 2010. 65f. Dissertação (Mestrado Integrado em Medicina) Faculdade de Medicina-Universidade do Porto, Portugal, Abril, 2010. SILVA, H. R.; COUTO, B. P.; SZMUCHROWSKI, L. A. Effects of mechanical vibration applied in the opposite direction of muscle shortening on maximal isometric strength. Journal of Strength and Conditioning Research. Canadá. v. 22, n. 4, jul. 2008. SMANIA, N. et al. Rehabilitation procedures in the management of spasticity. Eur J Phys Rehabil Med. London. v. 46, n. 3, p. 423-38, sep. 2010. SMITH, L.; BROUWER, B. Effectiveness of muscle vibration in the modulation of excitability corticospinal. Journal of Rehabilitation Research & Development. United States. v. 42, n. 6, p. 787–794, nov/dec. 2005. SOARES, A. V. A combinação da facilitação neuromuscular proprioceptiva com o biofeedback eletromiográfico na recuperação do pé caído e na marcha de paciente com acidente vascular cerebral. Fisioterapia em Movimento. Curitiba. v. 16, n. 2, p. 61-72, abr./jun. 2003. STARSKY, A. J. et al. Reliability of biomecanical spasticity measurements at the elbow of people poststroke. Arch Phys Med Rehabil. United States. v. 86, p. 1648-1654, 2005. STEWART, J. A.; COCHRANE, D. J.; MORTON, R. H. Differential effects of whole-body vibration durations on knee extensor strength. Journal of Science and Medicine in sport, Maryland Heights. v. 12. n 1. p. 50-53, jan. 2009. SUKANTA, K. et al. Effect of functional electrical stimulation on the effort and walking speed, surface electromyography activity, and metabolic responses in stroke subjects. Journal of Electromyography and Kinesiology. Netherlands. v. 20, n.6, p. 1170-1177, dec. 2010. 79 TANEDA, M; POMPEU, J. E; Fisiologia e importância do órgão tendinoso de Golgi no controle motor normal. Physiology and importance of Golgi tendon organ for the normal motor control. Rev. Neurocienc. São Paulo. v. 14, n.1, p. 037-042, 2006. TERRA, B. S. Vibração como estímulo no exercício físico – um tema ainda a se investigar São Paulo, 2011. Disponível em: < http://www.fourstyle.com.br/esportesaude/artigo/19/vibracaocomoestimulonoexerciciofisicoumtemaaindaaseinvestigar/ >. Acesso em: 27 jan. 2011. TIHANYI, T. K. et al. One session of whole body vibration increases voluntary muscle strength transiently in patients with stroke. Clin Rehabilitation.United States. v.21, n.9, p.782-793, 2007. TIHANYI, J. et al. Low resonance frequency vibration effects strenfth of paretic and nonparetic leg differently in patients with stroke. Acta Physiol Hung. Hungary. v. 97, n.2, p. 172-82, jun. 2010. TRÓCOLI, T. O.; FURTADO, C. Fortalecimento muscular em hemiparéticos crônicos e sua influência no desempenho funcional. Revista Neurociências, São Paulo. p. 1-6, 2008. UMPHRED, D. A. Reabilitação Neurológica. 4 ed. São Paulo: Manole, 2004, 1118p. VAN DEN TILLAAR, R. Will whole-body vibration training help increase the reange of motion of the hamstrings? Journal of strength and conditioning research, Champaign. v. 20, n.1, p.192-196, 2006. VAN NES, I. J. et al. Short-term effects of whole-body vibration on postural control in unilateral chronic stroke patients: preliminary evidence. American Journal of physical medicine and rehabilitation, Philadelphia. v.83, n.11, p.867-873, 2004. VENTURINI, C. et al. Confiabilidade intra e interexaminadores de dois métodos de medida de amplitude ativa de dorsiflexão de tornozelos em indivíduos saudáveis. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos. v. 10, n. 4, out./dez. 2006. APÊNDICE A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 80 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TÍTULO DA PESQUISA: EFEITO AGUDO DA ESTIMULAÇÃO VIBRATÓRIA EM HEMIPARÉTICOS PÓS-ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO INVESTIGADORES: Prof. Dr. Mario Oliveira Lima; Prof. Dr. Alderico de Paula Jr.; Janaína de Moraes Silva Eu ________________________________________, portador (a) do RG ___________ , ou responsável por__________________________________, consinto minha participação ou a do (a) mesmo (a) em um estudo científico nos termos do projeto pelo Instituto de Pesquisa & Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba - UNIVAP. A pesquisa intitulada “EFEITO AGUDO DA ESTIMULAÇÃO VIBRATÓRIA EM HEMIPARÉTICOS PÓSACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO”, tem como objetivo avaliar a espasticidade de indivíduos hemiparéticos (lado do corpo afetado) com base na eletromiografia, após aplicação de estimulação vibratória. Os voluntários passarão por uma avaliação, antes e depois do treinamento vibratório, de eletromiografia dos músculos do membro inferior comprometido. O treinamento vibratório será realizado por um tempo de 15 minutos ininterruptos. As coletas ocorrerão na FISIOSAÚDE - Clínica de Tratamento em Fisioterapia LTDA, localizada no Conjunto Saci Quadra-31 Nº 26, Teresina-PI e serão acompanhadas diretamente pelos pesquisadores. Os dados das análises servirão para facilitar outras pesquisas com treinamento vibratório no tratamento da espasticidade e função motora. As informações obtidas serão mantidas em sigilo e não poderão ser consultadas por outros sem a minha expressa autorização por escrito. Esses dados serão usados para fins estatísticos ou científicos, sempre resguardando a minha privacidade. Os riscos da pesquisa são mínimos e os possíveis danos recorrentes ao desenvolvimento da pesquisa serão cobertos pela Clinica. Estou suficientemente esclarecido a respeito das informações que li e dos propósitos do estudo discutidos com os pesquisadores. Estou ciente também que minha participação é isenta de despesas e que não receberei nenhum valor financeiro. 81 Declaro que obtive de forma apropriada, livre e voluntária as informações e, poderei retirar meu consentimento a qualquer momento sem qualquer prejuízo. Assino o presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a participação neste estudo. Teresina,____ de _______de 2010. Assinatura do Voluntário Assinatura do Pesquisador APÊNDICE B: Ficha de Avaliação 82 TÍTULO DA PESQUISA: EFEITO AGUDO DA ESTIMULAÇÃO VIBRATÓRIA EM HEMIPARÉTICOS PÓS-ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO. INVESTIGADORES: Prof. Dr. Mario Oliveira Lima; Prof. Dr. Alderico de Paula Jr.; Janaína de Moraes Silva. FICHA DE AVALIAÇÃO IDENTIFICAÇÃO NOME: IDADE: SEXO: PESO: ALTURA: TIPO DE AVE: TEMPO DE LESÃO: HEMICORPO ACOMETIDO: ESPASTICIDADE (ESCALA DE ASHWORTH): REALIZA FISIOTERAPIA: TEMPO: OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES: ELETROMIOGRAFIA MÚSCULO ANTES DEPOIS IMEDIATO DEPOIS 5 DEPOIS 10 MINUTOS MINUTOS Tibial anterior Gastrocnêmio medial GONIOMETRIA MOVIMENTO ANTES D Dorsiflexão APÊNDICE C: Dados da Pesquisa DEPOIS E D E 83 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS Idade Tempo de Lesão (meses) Escala de Ashoworth Modificada Hemicorpo Realizando Fisioterapia 63 24 2 Direito Sim 72 36 1+ Direito Sim 58 36 1+ Direito Sim 59 36 2 Direito Sim 62 48 1+ Direito Sim 46 60 1 Esquerdo Não 61 12 1 Direito Não 60 14 1 Direito Sim 73 47 1 Direito Sim 72 50 1 Direito Não 70 44 2 Direito Não 66 36 1+ Esquerdo Não 69 24 1+ Esquerdo Não 59 26 1 Direito Sim 72 28 1+ Esquerdo Sim 65 31 2 Esquerdo Sim 75 60 1 Esquerdo Não 61 13 1 Direito Não 63 18 1+ Esquerdo Sim 63 25 2 Direito Sim 59 23 2 Esquerdo Sim 65 22 2 Esquerdo Sim 60 37 1 Esquerdo Sim 59 29 1 Direito Sim 71 54 1 Direito Sim 68 36 1 Direito Sim 69 41 1 Direito Não GONIOMETRIA 84 SUJEITO PRÉVIBRAÇÃO PÓSVIBRAÇÃO 1 10º 12º 2 12º 14º 3 16º 18º 4 10º 14º 5 18º 18º 6 15º 16º 7 15º 15º 8 17º 20º 9 16º 18º 10 14º 18º 11 10º 14º 12 10º 12º 13 10º 12º 14 12º 17º 15 12º 16º 16 9º 12º 17 13º 18º 18 14º 14º 19 12º 18º 20 10º 18º 21 10º 18º 22 8º 15º 23 16º 17º 24 18º 18º 25 13º 18º 26 13º 15º 27 12º 15º EMG (Valor do RMS) 85 MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR 71.12182 70.91763 70.99025 87.91813 62.04810 68.77109 87.14129 83.93550 89.66645 109.1594 129.1698 135.1215 71.40195 72.90577 82.06955 85.92769 20.98791 68.31535 79.70575 80.63533 31.39495 77.55755 84.33947 77.55755 36.07271 59.98979 83.50219 84.78416 26.49827 78.94392 73.20312 91.10846 43.97776 66.30166 89.91125 85.90931 38.79556 79.89383 107.7290 85.87800 40.41965 70.66082 86.91335 113.3350 53.25845 47.51991 102.3159 60.71872 49.34980 75.79471 91.36518 105.1296 74.29722 65.38091 101.7252 89.10872 68.79633 40.65738 93.83123 112.2276 80.13204 59.58292 83.97912 51.49043 66.79742 58.83373 95.44489 108.9326 30.29969 41.87681 97.18565 129.5917 58.28885 42.93685 90.61968 73.65906 90.45032 39.29155 57.69771 89.78582 72.45766 63.49549 103.4336 80.44775 48.36951 63.98591 99.24160 109.8715 54.17161 41.36794 91.86884 97.23115 44.44559 55.43000 90.90422 10.49980 21.48277 44.26076 88.52251 104.4758 27.35148 67.56764 90.48732 83.66166 21.58969 21.54907 97.67707 92.99468 MÚSCULO GASTROCNÊMIO MEDIAL 17.01190 16.58971 16.59053 10.27944 86 45.91166 31.79470 74.44390 32.01129 60.76580 14.06469 23.28486 32.66665 17.31821 11.58857 63.45785 81.90774 59.38033 4.098361 41.12739 41.38195 54.53958 73.38756 48.02446 73.38756 56.55825 142.9663 47.25429 19.19402 36.70263 27.79946 77.65067 47.79149 26.72441 32.15381 54.69584 79.04356 21.43280 20.63107 59.76623 30.28475 20.04304 70.73266 57.62155 61.83726 27.66766 39.48861 12.41453 66.67907 10.93585 23.29464 58.77621 10.62267 14.50246 12.13433 44.49988 111.4508 19.99446 57.68664 48.12279 80.48275 24.49943 37.04702 29.19606 51.16148 19.57831 7.109375 99.71161 24.88423 10.65724 37.59750 11.66718 72.95109 15.01211 41.28006 18.54021 76.70179 18.50614 47.23700 50.26772 88.01898 15.19418 56.04559 22.02878 22.05300 10.87493 56.54322 57.64217 78.85263 23.84465 85.42544 70.71208 72.72283 84.59307 12.57678 60.04676 12.05340 77.09405 63.94682 93.28690 20.82507 42.66505 29.69464 82.79515 16.05667 32.24284 32.36623 108.6500 38.72457 ANEXO A: Escala de Ashworth Modificada para Graduação da Espasticidade. 87 0: Nenhum aumento no tônus muscular 1: Leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma tensão momentânea ou por resistência mínima, no final da amplitude de movimento articular (ADM), quando a região é movida em flexão ou extensão; 1+: Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante; 2: Aumento mais marcante do tônus muscular, durante a maior parte da ADM, mas a região é movida facilmente; 3: Considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil; 4: Parte afetada rígida em flexão ou extensão. Fonte: O’Sullivan e Schmitz (2010, p.255). ANEXO B: Contra-indicações do uso da almofada vibratória: 88 Processos hemorrágicos e ulcerosos; Gestantes e Pós-partos; Durante quadro inflamatório agudo; Fratura em consolidação; Derrame recente; Cicatrização cirúrgicas; Crianças recém-nascidas; Labirintite; Tumores; Diabetes mellitus; Trombose venosa profunda; Ausência de sensibilidade térmica. Fonte: Nissan Fisio (2010, p.14). ANEXO C: Parecer do Comitê de Ética 89
