Toda gestante da área de abrangência da unidade deverá ser

DIRETRIZES BÁSICAS DE ATENDIMENTO PRÉ-NATAL NA REDE DE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – CAMPINAS
Toda gestante da área de abrangência da unidade deverá ser estimulada a participar
de acompanhamento pré-natal. Todas as informações deverão ser registradas em
ficha clínica apropriada, preferencialmente na FICHA OBSTÉTRICA, nas planilhas
do SISPRENATAL e do Sistema de Informação vigente e no CARTÃO DA
GESTANTE.
As consultas clínicas deverão ser realizadas a cada 4 semanas até 32 semanas,
quinzenalmente de 32 a 36 semanas, e semanalmente a partir de 37 semanas até o
parto.
Primeira Consulta no Pré-Natal – Uma vez suspeitado, o diagnóstico de gravidez
deverá ser confirmado o mais rápido possível, clínica ou laboratorialmente (TESTE
DE URINA disponível em todas as unidades).
•
A primeira consulta do pré-natal poderá acontecer quando a usuária chegar
à unidade com queixa de atraso menstrual e teste de urina positivo ou pela
ausculta dos batimentos cardíacos fetais.
•
A primeira consulta de pré-natal poderá ser realizada por profissional médico
ou enfermeiro. Neste momento deverá ser realizado o cadastro da gestante
no SISPRENATAL e o nº deverá ser anotado no Cartão da Gestante e na
Ficha Obstétrica.
•
Caso não seja possível realizar primeira consulta no momento do diagnóstico
a mesma deverá ser realizada o mais breve possível, não devendo ficar
condicionada a resultados de exames, ou seja, não é necessário esperar
chegar os resultados dos exames de pré-natal para a realização da primeira
consulta.
CRITÉRIOS PARA UTILIZAÇÃO DO TESTE DE URINA PARA GRAVIDEZ (BHCG URINÁRIO)
Atraso menstrual de pelo
menos 7 dias ou irregularidade
menstrual, náuseas e aumento
do volume abdominal
Avaliar:
! Ciclo menstrual
! Data da Última Menstruação
! Atividade sexual
Atraso menstrual em mulher com
mais de 10 anos de idade com
atividade sexual
Solicitar Teste Imunológico de
Gravidez na urina
Resultado Positivo
Gravidez Confirmada
Iniciar acompanhamento
da gestante
Resultado Negativo
Repetir teste em 15 dias
Resultado Negativo
Persistindo Amenorréia
Agendar consulta
ginecológica
A Ficha Obstétrica e o Cartão da Gestante deverão ser minuciosamente
preenchidos, em todas as consultas do pré-natal.
Os exames alterados e tratamentos realizados deverão ser anotados na ficha
obstétrica, cartão da gestante e prontuário, pois são informações importantes para
toda a equipe de saúde e para futuros acompanhamentos.
O profissional de saúde, através da história clínico-obstétrica e do exame clínico da
usuária, fará avaliação do grau de risco desta gestação. Nos casos classificados
como alto risco, a consulta médica deverá ser priorizada o mais rápido possível. Se
a usuária já fez pré-natal nessa unidade, a ficha obstétrica do pré-natal anterior
deverá ser localizada e revisada.
A primeira consulta após a chegada dos resultados dos exames deverá ser realizada
por profissional médico para avaliação dos mesmos. A partir de então, deverá
intercalar o atendimento com o(a) enfermeiro(a), garantindo-se que a gestante seja
acompanhada exclusivamente pelo médico a partir da 32a. Semana
CRONOGRAMA PARA ATENDIMENTO DA GESTANTE
A – BAIXO RISCO
MÊS
1o.
2o.
3o.
4o.
5o.
6o.
7o.
> 32
sem
Consulta Médica
Consulta de
Enfermagem
Até a 32 semanas - consultas mensais
32 a 36 semanas - consultas quinzenais
37 semanas em diante - consultas semanais
Quando a primeira consulta for realizada pelo enfermeiro(a), deve-se fazer a
solicitação dos exames de perfil obstétrico e agendamento da consulta médica.
Nesta consulta será definido o risco da gestação, segundo padronização.
O acompanhamento pré-natal se encerra com o parto, ou seja, não existe “alta
do pré-natal”. Os retornos deverão ser agendados até o parto.
B – ALTO RISCO
A gestante deverá ser acompanhada por médico em todas as consultas,na unidade,
ou encaminhada ao Pré-Natal de Alto Risco caso se enquadre nos CRITÉRIOS
PARA ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO.
CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO DA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
1. Hipertensão Arterial Crônica: apenas os seguintes
1.1. Casos complicados por nefropatia ou cardiopatia.
1.2. Difícil controle de níveis pressóricos.
1.3. Má história obstétrica: pré-eclampsia/eclâmpsia, DPP ou natimorto em gestação
anterior.
2. Hipertensão gestacional:
2.1. Difícil controle pressórico.
2.2. Evidência laboratorial de proteinúria.
2.3. Qualquer critério diagnóstico de pré-eclâmpsia.
3. Diabetes Mellitus Pré-Gestacional (todos)
3.1. TIPO 1.
3.2. TIPO 2.
4. Diabetes gestacional (todos)
4.1. Glicemia de jejum > 110 mg% ou
Teste de sobrecarga simplificado (50 g dextrosol) com valor de uma hora> 200 mg %
ou teste de tolerância a glicose oral (100 g dextrosol) com pelo menos dois valores
alterados (refs jejum=95, 1 hora= 180, 2 horas= 155, 3 horas=140).
5. Hipertireoidismo e Hipotireoidismo
6. Má história Obstétrica:
6.1. Abortamentos de repetição (3 ou mais).
6.2. Antecedente de natimorto de causa ignorada.
6.3. Antecedente de DPP de causa ignorada.
6.4. Antecedente de pré-eclâmpsia/eclâmpsia antes de 32 semanas.
6.5. Antecedentes de partos prematuros ou circlagem.
7. Restrição de crescimento intra-uterino
8. Polidrâmnio ou oligoâmnio acentuado
9. Idade materna maior ou igual a 40 anos
10. Obesidade mórbida (IMC no início da gestação > ou = a 40)
11. Gestações gemelares MONOCORIÔNICAS
12. Gestações trigemelares
13. Cardiopatias maternas
14. Asma brônquica
15. Toxoplasmose:
Atenção ao protocolo de interpretação de sorologias (ver fluxograma neste
protocolo): encaminhar apenas as gestantes com IgM > 1,0; IgM zona cinza em
dois exames consecutivos é considerada cicatriz sorológica
16. Anemia severa: hemoglobina < 8 g%.
17. Anemia falciforme ou Talassemia
18. Doença inflamatória intestinal
19. Antecedente de três ou mais cesareanas E placenta prévia
20. Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar
21. Insuficiência renal crônica
22. Púrpura trombocitopênica imunológica
23. Epilepsia
24. Síndrome de anticorpo antifosfolípide
Observações:
25. Malformações fetais: todos os casos de fetos malformados deverão ser
encaminhados ao Ambulatório de Medicina Fetal do CAISM-UNICAMP.
26. Lupus Eritematoso Sistêmico: os casos deverão ser encaminhados ao
Ambulatório de Pré-Natal Especializado (PNE) do CAISM-UNICAMP.
27. Sífilis: tratar na Unidade Básica de Saúde. Encaminhar apenas os casos
suspeitos de sífilis terciária ou que necessitem de avaliação liquórica.
28. Hepatite B: encaminhar apenas as gestantes com doença crônica em atividade
ou seja com HbsAg persistente e alterações de função hepática. NÃO HÁ
NECESSIDADE DE ENCAMINHAR GESTANTES COM HbsAg positivo sem
evidência de doença crônica.
29. Hepatite C: não deve ser pedido de rotina, apenas para gestantes de risco de
infecção (contactuantes, transfundidas antes de 1993, usuárias de drogas
endovenosas). Os casos positivos deverão ser encaminhado ao infectologista para
seguimento. NÃO HÁ NECESSIDADE DE ENCAMINHAR.
30. Citomegalovírus: não deve ser pedido de rotina.
31. Doenças psiquiátricas (depressão severa, transtorno afetivo bipolar,
esquizofrenia): encaminhar ao PNE-CAISM/UNICAMP ou HMCP-PUCC.
32. Drogadição severa: deverão ser encaminhados ao CRIAD da Secretaria de
Saúde.
33. Condilomatose Genital: encaminhar ao Ambulatório de Genitoscopia da
Secretaria de Saúde.
34. Alterações de citologia oncótica: as gestantes com lesões intra-epiteliais de
alto grau e/ou carcinoma in situ ou invasor deverão ser encaminhadas ao
Ambulatório de Patologia Cervical do CAISM/UNICAMP. NÃO HÁ NECESSIDADE
DE ENCAMINHAR GESTANTES COM LESÕES DE BAIXO GRAU OU
ASCUS/AGUS.
35. Isoimunização Rh: encaminhar ao Ambulatório de Medicina Fetal do
CAISM/UNICAMP.
36. HAS crônica sem complicação: seguir na Unidade Básica de Saúde, uma vez
que a maioria destas mulheres não necessita de tratamento e evolui de maneira
benigna.
37. Pielonefrite: encaminhar apenas após o segundo episódio na gestação, manter
nitrofurantoína (100 mg/dia) até o puerpério.
38. Situações específicas e imprevistas: deverão ser discutidas antes do
encaminhamento, uma vez que esta situação (“Alto Risco”) gera dúvidas e
ansiedades maternas muitas vezes injustificadas e desnecessárias.
ROTEIRO PARA ACOLHIMENTO DA GESTANTE NO PRÉ-NATAL
ACOLHIMENTO
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL
BAIXO RISCO
ALTO RISCO
Cadastrar SISPRENATAL
Preencher Ficha Obstétrica
Preencher Cartão da Gestante
Solicitar exames de Rotina
Realizar Aconselhamento Pré-teste
Agendar Primeira Consulta Medica
Cadastrar SISPRENATAL
Preencher Ficha Obstétrica
Preencher Cartão da Gestante
Solicitar exames de Rotina
Realizar Aconselhamento Pré-teste
Priorizar Primeira Consulta Medica
PRIMEIRA CONSULTA MÉDICA
PRÉ-NATAL BAIXO RISCO
AMBULATÓRIO DE
Com reavaliação de risco
PRÉ-NATAL ALTO RISCO
PRÉ-NATAL DE
(intercalado com enfermagem)
NA UNIDADE
ALTO RISCO
(só com medico)
Faz parte indissociável do atendimento pré-natal um conjunto de atividades
educativas preferencialmente em grupo:
•
Esclarecimento sobre as rotinas de atendimento do período gestacional;
•
Orientações higieno-dietéticas e sobre adequação de funções e hábitos no
período gestacional;
•
Orientação sobre alterações orgânicas próprias da gestação e medidas de
aliviá-las;
•
Orientações sobre o processo de parturição, vantagens do parto vaginal,
aleitamento materno, cuidados com RN e puerpério;
•
Orientações sobre rotinas no dia do parto: instituição a procurar, o que levar.
É importante que se enfatize para a gestante qual a sua maternidade de
referência. E que se organizem as visitas à maternidade.
•
Abordagem sobre sexualidade;
•
Orientação quanto a benefícios sociais;
•
Saúde bucal materna e infantil
•
Esclarecimentos sobre prevenção de DST/AIDS na população feminina;
•
Orientação sobre componentes do Programa da Mulher fora do período
gestacional (CO, mama, planejamento familiar, etc.).
Os exames a serem solicitados na rotina pré-natal incluem:
PRIMEIRA CONSULTA
28ª SEMANA
Hemograma
Hb/Ht
Tipagem sanguínea
não será necessário repetir exame caso a paciente tenha
resultado prévio documentado
Coombs Indireto
Para gestantes Rh negativo. Repetir uma vez por
trimestre.
Urocultura
Urina I
Protoparasitológico de fezes
Citologia Oncótica
Para gestantes cujo último
exame tenha sido realizado há mais de um
ano
Sorologia para Toxoplasmose
(igG e igM)
Para mulheres na 2ª gestação, solicitar resultado da
gestação anterior e repetir apenas para mulheres com IgG
negativo ou cujo resultado não possa ser recuperado. Ver
fluxograma anexo para detalhes
Sorologia para Rubéola
(igG e igM)
Para mulheres na 2ª gestação, solicitar resultado da
gestação anterior e repetir apenas para mulheres com IgG
negativo ou cujo resultado não possa ser recuperado.
Caso a gestante seja VACINADA não é necessário
solicitar sorologia
Hepatite B (HbS Ag)
Anti-HIV
Anti-HIV
Sorologia para Sífilis
Ver fluxograma anexo para detalhes
Sorologia para Sífilis
Glicemia de jejum
Ver fluxograma anexo.
ECOGRAFIA
Uma ecografia obstétrica para ser realizada ao redor de
18/20 semanas. Ecografias adicionais só devem ser
solicitadas se houver indicação clínica.
Glicemia de jejum
ATENÇÃO:
•
Sorologia para Hepatite C só deve ser solicitada para pacientes de risco
(usuárias de drogas injetáveis ou parceiras de usuários de drogas injetáveis, etc).
•
Gestante com HBsAg+, o resultado do exame deve ser anexado ao cartão
de pré-natal e destacado em vermelho, para que na internação para o parto
a maternidade possa solicitar a imunoglobulina para aplicar na criança nas
primeiras horas de vida
•
Gestantes HIV+ deverão ser encaminhadas para acompanhamento pré-natal no
CR DST/AIDS, PUC ou CAISM.
•
Imunização anti-tetânica: aplicação de vacina dupla adulto até a dose
imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforço em
gestantes com esquema vacinal completo há mais de 5 anos;
•
É obrigatório o preenchimento completo da atualização vacinal de todas as
gestantes no cartão da gestante e ficha obstétrica.
•
A suplementação de ferro deverá ser feita para todas as gestantes independente
do estado nutricional pois há queda no nível de hemoglobina com o evoluir da
gestação.
40 mg de ferro elementar por dia a partir de 20 semanas de gestação até o 3º
mês pós-parto ou pós-aborto
5 mg de Ácido Fólico por dia a partir de 20 semanas de gestação até o
parto.
Ácido Fólico para prevenção dos defeitos congênitos do tubo neural
deverá ser instituído no período pré-gestacional de 60 a 90 dias antes da
concepção, na dosagem de 5mg/dia.
CONSULTA DO ENFERMEIRO NO PERÍODO GRAVÍDICO
•
Investigar amenorréia com realização de teste de gravidez e / ou exame
obstétrico.
•
Realizar consulta segundo cronograma, intercalada com consulta médica.
•
Realizar matrícula no pré-natal, com preenchimento minucioso dos impressos
padronizados (ficha obstétrica, cartão de pré–natal, SISPRENATAL).
•
Classificar de forma preliminar o Risco obstétrico.
•
Calcular idade gestacional e data provável do parto.
•
Solicitar exames preconizados no pré-natal.
•
Controlar e avaliar o desenvolvimento gestacional (exame físico e obstétrico)
•
Orientar quanto às alterações fisiológicas do organismo e medidas de alívio
dos sintomas.
•
Incentivar o aleitamento materno.
•
Realizar orientação nutricional
•
Prescrever suplementação de ferro e ácido fólico.
•
Preparar a gestante para o parto.
•
Promover ações educativas individuais e coletivas.
•
Referenciar para assistência odontológica e imunização.
•
Referenciar para outros profissionais ou serviços sempre que necessário.
•
Orientar sobre a importância do retorno pós-parto e intervalo intergestacional.
•
Orientar quanto aos cuidados ao recém-nascido, importância da imunização e
puericultura.
•
Realizar convocação e/ou visitas domiciliares no caso de gestantes faltosas
ou em situação de risco.
•
Organizar a visita à maternidade
DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
GLICEMIA DE JEJUM
<90mg%
Repetir 28ª semana, com
glicemia pós-prandial se
tiver fator de risco (nl <
130 mg%)
90 a 109 mg%
TTG 100g
"110 mg%
Repetir GJ
" 110 mg%
DIABETES GESTACIONAL
RASTREAMENTO DE DIABETES
GESTACIONAL
GLICEMIA DE JEJUM – 90 a 109 mg%
J = 95
1 h = 180
2 h = 155
3 h = 140
TTG 100g
ATÉ UM VALOR ALTERADO
TESTE NORMAL
DOIS VALORES
ALTERADOS E/OU GJ "
110mg%
DIABETES GESTACIONAL
PN ALTO RISCO
FATORES DE RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL
! Idade > 25 anos
! Estatura # 1,50 m
! Obesidade
! Aumento exagerado de peso
! Distribuição Central da Gordura Corporal
! Antecedentes Familiares
! Antecedentes Pessoais de Diabetes Gestacional
! Antecedentes de Macrossomia/Má Formação Fetal
! Antecedente de Aborto/Natimorto
! Polidrâmnio/ feto GIG
! Hipertensão Arterial Crônica ou Pré-Eclâmpsia na gestação atual
TOXOPLASMOSE
IgG e IgM -
ORIENTAÇÕES HIGIENODIETÉTICAS
IgG + e IgM -
FIM DO RASTREAMENTO
ANOTAR NO PRONTUÁRIO
Atenção:
Solicitar sorologia na 1ª consulta apenas para primigestas ou multigestas
com IgG (-) ou ignorada em gestações anteriores
Em caso de sorologia negativa a paciente deve ser orientada a evitar
ingestão de carne crua ou mal cozida, evitar contato com animais e usar
proteção (luvas) para mexer com terra ou areia.
IgM ZONA CINZA
Valores < 0,50 - sem infecção aguda
Valores 0,50 - 0,99 - zona cinza
Valores 1,00 a 2,00 – baixa probabilidade
Valores > 2,00 - alta probabilidade
Valores > 4,00 - quase certeza
REPETIR EM 3-4
SEMANAS
IgM ZONA CINZA
OU (-)
IgM ASCENDENTE
CICATRIZ SOROLÓGICA
FIM DO RASTREAMENTO
AVIDEZ DE ANTICORPOS*
Encaminhado pelo próprio
Laboratório Municipal
IgM POSITIVA
AVIDEZ DE ANTICORPOS
ATÉ 20ª SEMANA
ALTA AVIDEZ
AVIDEZ
INDETERMINADA
OU BAIXA
CICATRIZ SOROLÓGICA
FIM DO RASTREAMENTO
PN ALTO RISCO
SÍFILIS
DIAGNÓSTICO NA
GESTAÇÃO
VDRL 1:1 a 1:4
DOENÇA RECENTE
INFECÇÃO ANTIGA
EM EVOLUÇÃO
TRATADA
NÃO TRATADA
VDRL POSITIVO
ANAMNESE E EXAME
TPHA
FÍSICO DIRIGIDO
NEGATIVO
AFASTA INFECÇÃO
POSITIVO
CONFIRMA INFECÇÃO
SÍFILIS NA GESTAÇÃO
VDRL POSITIVO
(Qualquer titulo)
AUSÊNCIA DE HISTÓRIA E/OU
TRATAMENTO PREGRESSO
IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAR FTA-ABS/TPHA
TRATAR COMO SÍFILIS
DE TEMPO
INDETERMINADO
SÍFILIS
SEGUIMENTO SOROLÓGICO
VDRL MENSAL
QUEDA DE
TITULAÇÃO
SEM RESPOSTA ou
AUMENTO DE 2 TITULAÇÕES
ACOMPANHAR
SÍFILIS
SEGUIMENTO SOROLÓGICO
Os títulos de VDRL podem permanecer em baixos níveis por longos períodos
ou raramente por toda vida. Assim, a positividade no VDRL em baixas
diluições da amostra, como 1:1, 1:2 ou 1:4, pode representar doença muito
recente, em evolução, reinfecção ou ainda, sífilis antiga, tratada ou não.
(fonte: informe técnico da VISA.)
!
ALERTAS
!
TPHA (ou FTA-ABS) - Não serve para seguimento de tratamento,
pois permanece positivo para o resto da vida
!
Realizar VDRL 2 vezes na gestação, na 1ª consulta e na 28ª
semana
!
Tratamento materno até 30 dias antes do parto, intervalo
mínimo para que o RN seja considerado tratado intra-útero
!
Todo parceiro deve ser testado e tratado simultaneamente à
gestante
!
Gestante com Sífilis, Hepatite B e Gestante HIV+ são agravos
de notificação compulsória.
TRATAMENTO
•
PRIMÁRIA
Pen. Benzatina 2,4 milhões, IM em dose única ( 1,2 milhões
em cada glúteo)
•
SECUNDÁRIA E LATENTE RECENTE
Pen. Benzatina 2,4 milhões, IM, 2 doses com intervalo de 1
semana entre cada dose ( 4,8 milhões dose total)
•
LATENTE TARDIA, TERCIÁRIA OU COM EVOLUÇÃO
INDETERMINADA
Pen. Benzatina 2,4 milhões, IM, 3 doses com intervalo de
1semana entre as doses*
* A maioria dos casos de tratamento na gestação se
enquadram nessa opção devido à dificuldade de se
establecer o tempo de evolução da infecção.
DIRETRIZES BÁSICAS DE ATENDIMENTO PÓS-PARTO NA REDE DE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – CAMPINAS
Toda gestante e toda puérpera deverá ser orientada para acompanhamento pósparto.
Todo parto da área de abrangência da unidade deverá ser identificado e a puérpera
deverá receber visita domiciliar o mais cedo possível, quando serão agendadas as
primeiras consultas puerperais da mãe e do recém-nascido. Agendar primeira
consulta com enfermeira de referência nos primeiros 15 dias para realizar
acolhimento, orientações de amamentação e de planejamento familiar.
O acompanhamento no puerpério deverá se prolongar até 6 meses apos o parto,
com consultas agendadas:
•
•
30 dias (se não amamenta) ou 42-60 dias pós-parto se amamenta, com
atendimento pelo medico ou enfermeira com especialização em obstetrícia;
retorno 30 dias apos a 1a. Consulta (com enfermagem), no 4o. mês (com medico)
e aos 6 meses (com enfermagem).
Faz parte indissociável do acompanhamento pós-parto:
•
•
•
•
esclarecer a puerpéra sobre a evolução de sua gestação, parto e puerpério;
auxiliar a puerpéra no planejamento do intervalo interpartal, informando-a sobre
as características dos métodos anticoncepcionais aplicáveis ao período e à sua
condição em particular;
discutir com a puerpéra seu futuro reprodutivo, baseado na evolução do período
gravídico-puerperal;
estimular aleitamento materno e inscrever o recém-nascido no Programa da
Criança;
O método anticoncepcional de eleição pela paciente apos consideração do tempo
pós-parto, amamentação, hábitos e patologias associadas será iniciado na 1a.
Consulta e reavaliado nas subseqüentes, devendo-se ao 6o. mês estar sob uso de
contraceptivo eficaz para período de intervalo interpartal. A rede deve estar
preparada para orientar e prover os métodos disponíveis para uso no Brasil.
As puérperas susceptíveis à rubéola, segundo sorologia no pré-natal deverão
receber vacinação aproveitando-se a infertilidade natural do período pós-parto ou de
aleitamento.
Patologias clínicas identificadas na gestação deverão ser adequadamente
acompanhadas.
Só se justifica a coleta de exames como CO ou sorologias em casos excepcionais,
quando não houver resultados disponíveis do acompanhamento pré-natal ou quando
houver indicação clínica.
NÃO ESQUECER DE ENCERRAR O SISPRENATAL ANOTANDO A CONSULTA DE REVISÃO
PÓS-PARTO NA EM PLANILHA PRÓPRIA.
CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PERÍODO PUERPERAL
•
Realizar consulta de enfermagem
às puérperas da área de cobertura
identificadas pelo pré-natal ou pelo SINASC. Agendar até 42 dias. Puérperas
que não estiverem amamentando, agendar em no máximo em 30 dias. Nesta
consulta, avaliar a carteira de vacinação e, se necessário, vacinar,
principalmente rubéola.
•
Planilhar a consulta de revisão puerperal na planilha do SISPRÉNATAL.
•
Acompanhar e orientar o aleitamento materno, especialmente na primeira
semana.
•
Realizar orientação nutricional.
•
Assistir em suas necessidades emocionais, detectando alterações e
prestando assistência necessária.
•
Orientar
quanto
a
contracepção
no
período
específico
e
intergestacional.
•
Identificar anormalidades e realizar encaminhamentos necessários.
•
Realizar visita domiciliar à puérpera.
intervalo
DIRETRIZES BÁSICAS DE ATENDIMENTO AO PLANEJAMENTO FAMILIAR
NA REDE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Toda mulher em idade reprodutiva deverá ter avaliação de satisfação e adequação
de método anticoncepcional (MAC), considerando-se características pessoais e
patologias associadas, dentro de qualquer outro atendimento nas unidades básicas
de saúde.
Esta avaliação será realizada pelo profissional médico quando em consulta médica
ou pelo profissional de enfermagem quando em procedimento de enfermagem.
Faz parte indissociável do atendimento para início ou mudança de MAC uma ou
mais sessões de orientação sobre métodos anticoncepcionais, suas indicações e
contra-indicações.
A rede deverá dispor de pílulas de baixa e média dosagem além daquelas utilizadas
por lactantes, injetável mensal e trimestral preservativo masculino, dispositivo intrauterino (DIU), diafragma, laqueadura tubária e vasectomia, anticoncepção de
emergência, além de material educativo.
O procedimento de inserção de DIU e prescrição para início de ACO ou injetáveis
deverão ser realizados pelo profissional médico. Medição e adaptação de diafragma
e entrega de preservativos poderão ser realizados pela enfermagem. O enfermeiro
deverá orientar quanto aos métodos de contracepção e anticoncepção, indicando os
métodos naturais e de barreira, estimulando o uso indiscriminado de do condon e
transcrevendo mac oral/ injetável prescritos em prontuário, pelo médico, no período
de 1 ano.
Os casos que preencherem os critérios para anticoncepção definitiva, deverão
receber orientação sobre os pré-requisitos para laqueadura e vasectomia,
salientando-se principalmente a irreversibilidade do método, e somente então
encaminhadas ao Ambulatório de Planejamento Familiar.
As ações educativas e de orientações em Planejamento Familiar deverão ser
oferecidas aos participantes de outros programas de saúde (adulto, trabalhador,
mental, etc). O fornecimento de métodos anticoncepcionais às usuárias não deverá
ser interrompido por motivos burocráticos (p.e.: receita vencida) ou outros motivos,
exceto no caso de existir risco importante na continuidade do método para a usuária.
Nesse caso, a interrupção no fornecimento deverá ser acompanhada de orientação
cuidadosa e fornecimento de método de barreira (preservativo) além do
agendamento prioritário de consulta médica.
São métodos disponibilizados na rede de serviços da Secretaria Municipal de Saúde
de Campinas:
•
Anticoncepcionais Orais Combinados de baixa e média dosagem;
•
Anticiconcepcional Injetável Combinado (de uso mensal);
•
Anticoncepcional Injetável Trimestral;
•
Anticoncepcional Oral de Progestágeno (Minipílula)
•
Diafragma
•
Preservativo Masculino
•
Dispositivo Intra-Uterino (DIU – Tcu380)
As informações detalhadas sobre mecanismos de ação de cada método, modo de
uso, eficácia, efeitos colaterais, efeitos não-contraceptivos e critérios de elegibilidade
médica assim como orientações às equipes de saúde sobre os elementos
fundamentais da qualidade da atenção, direitos sexuais e reprodutivos, objetivos da
orientação em anticoncepção, qualificação dos profissionais capacitados a prestar
orientação podem ser encontradas na publicação Tecnologia em Anticoncepção,
amplamente distribuída à rede bem como nos Manuais de Orientação da Febrasgo
(Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia) que também
estão disponibilizados pela internet no site: http://www.febrasgo.org.br
Os roteiros a seguir podem ser usados por membros da equipe de saúde fora da
consulta médica (p.e.: durante coleta de CO ou mesmo em visita domiciliar) para
avaliar se a usuária não apresenta contra-indicações formais ao uso de
anticoncepcionais orais/injetáveis combinados ou DIU.
R OTEIR O PA R A AVALIAÇÃ O D A A DEQUA ÇÃ O D O US O DE
ANTIONCEPCI ONAIS HO RM ONAIS - O R AL OU INJETÁVEL
Está grávida? (se resposta SIM, parar o questionário)
Está amamentando criança < 6 meses?
Não está amamentando, mas teve parto a menos de 6 meses?
Fuma mais de 20 cigarros por dia?
Tem pressão alta?
Tem diabetes há mais de 20 anos ou com complicações nos rins
ou olhos?
Já teve ou tem trombose profunda nas pernas?
Tem ou teve embolia no pulmão?
Está ou vai ficar imobilizada por um grande período?
Tem ou teve infarto ou angina cardíaca?
Tem ou teve derrame cerebral?
Está com menstruação irregular sem causa determinada?
Teve ou está tratando câncer de mama?
Tem pedras ou “barro de bile”na vesícula?
Está com hepatite, cirrose ou câncer do fígado?
Toma rifampicina, griseofulvina ou drogas para convulsões?
QUALQUER RESPOSTA SIM CONTRA-INDICA O USO DE ANTICONCEPÇÃO HORMONAL
CONJUGADA (INJETÁVEL MENSAL OU ORAL). DISCUTIR OUTRA OPÇÃO DE MÉTODO
E ENCAMINHAR PARA CONSULTA MÉDICA.
ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DE ADEQUAÇÃO DO USO DE DIU
Está grávida? (se resposta SIM, parar o questionário)
Teve parto há menos de 1 mês?
Teve infecção pós-parto recente?
Teve aborto infectado recente?
Tem defeito nas válvulas do coração com complicações?
Está com menstruação irregular sem causa determinada?
Tem ou está tratando câncer do colo do útero?
Tem ou está tratando câncer do endométrio ou ovário?
Tem ou está em tratamento recente de Mola?
Tem ou teve inflamação nas trompas nos últimos três meses?
Tem vários parceiros ou parceiro sexual com vários parceiros?
Tem infecção por HIV ou é de alto risco para HIV?
Tem má formação no útero (duplo,incompetência, miomatose?)
Tem tuberculose do útero ou das trompas?
QUALQUER RESPOSTA SIM CONTRA-INDICA O USO DE DIU. DISCUTIR OUTRA OPÇÃO
DE MÉTODO OU ENCAMINHAR PARA CONSULTA MÉDICA.
NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA USO DE ULTRASSOM PARA CONTROLE DA INSERÇÃO DO
DIU. O CONTROLE DEVE SER CLÍNICO PELA VISULAIZAÇÃO DA CAUDA DO DIU EM
POSIÇÃO E TAMANHO ADEQUADOS APÓS 30 DIAS DA INSERÇÃO OU APÓS A 1A.
MENSTRUAÇÃO.
REQUISITOS PARA ENCAMINHAMENTO PARA LAQUEADURA/VASECTOMIA
O Ambulatório de Planejamento Familiar funciona desde 1997. A principal atividade
desse ambulatório é o acolhimento, seleção mediante critérios preestabelecidos,
orientação e encaminhamento dos casais que desejam a anticoncepção por
laqueadura tubária ou vasectomia. Tem ainda o objetivo de atuar junto à rede como
centro articulador, formador e reciclador de informações na área de Planejamento
Familiar.
Requisitos:
Os principais requisitos para realização da laqueadura/vasectomia são:
1. Ter pelo menos 25 anos de idade;
2. Ter pelo menos 2 (dois) filhos vivos.
Casos Especiais
Gestantes – A Lei Federal no. 9263 de 12/01/1996, regulamentada pela portaria no.
48 de 11 de fevereiro de 1999 proibiu a realização de laqueadura durante o parto ou
aborto e nos 42 dias subseqüentes ao parto ou aborto, “exceto nos casos de
comprovada necessidade por cesareanas sucessivas anteriores ou quando a mulher
for portadora de doença de base em que a exposição a segundo ato cirúrgico ou
anestésico representar maior risco para sua saúde...”
Assim sendo, só deverão ser encaminhadas ao Ambulatório de Planejamento
Familar as gestantes que já tenham duas cesareanas sucessivas anteriores ou que
apresentem patologia de base que coloque em risco sua saúde no caso de nova
gravidez. As gestantes que não prencherem esse requisito só deverão ser
encaminhadas apos a revisão de parto com anticoncepção adequada para esse
período.
É importante salientar que a Lei Federal exige um prazo mínimo de 60 dias entre a
manifestação da vontade em documento escrito e a realização da cirurgia.
Qualquer dúvida sobre o encaminhamento deverá ser dirimida entrando-se em
contato direto com a equipe do Ambulatório de Planejamento Familiar que poderá
fazer todas as orientações necessárias.
DIRETRIZES BÁSICAS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA REDE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
DE CAMPINAS
As infecções genitais podem originar-se a partir do crescimento da flora normal da
vagina
(infecção
oportunista),
assim
como
da
colonização
de
novos
microorganismos introduzidos pelo contato sexual, agravada pela promiscuidade
(Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST). As DST englobam várias doenças
infecciosas, que podem ser adquiridas durante o ato sexual propriamente dito ou nos
atos que o cercam.
Mecanismos de defesa do trato genital feminino:
! Fatores mecânicos: atuam como barreira inicial contra os agentes infecciosos
sendo representados pelo tegumento vulvar espesso, pêlos pubianos numerosos,
adequada coaptação dos pequenos lábios e perfeita justaposição das paredes
vaginais.
! Muco cervical alcalino: tem produção aumentada durante a gestação, constitui
tampão mecânico e ação bactericida eficaz.
! Auto-depuração vaginal: importante mecanismo contra as infecções genitais. Decorre
da presença de lactobacilos (bacilos de Dördelein), que produzem peróxido de
hidrogênio e possuem a capacidade de converter glicogênio em ácido lático.
Classificação
Doenças obrigatoriamente de transmissão sexual:
! Sífilis
! Cancro mole
! Gonorréia
! Linfogranuloma venéreo
! Donovanose
! Tricomoníase
! Condiloma acuminado
Doenças freqüentemente transmitidas por contato sexual:
! Herpes genital
! Candidíase genital
! Fitiríase
! Vaginose bacteriana
! Infecções por micoplasmas
! Infecções por chlamydia trachomatis
! AIDS
Doenças eventualmente transmitidas por contato sexual:
! Molusco contagioso
! Pediculose
! Oxiuríase
! Hepatite por vírus B
! Amebíase
Os portadores de infecções genitais/DST devem receber atendimento e tratamento
imediato. A espera em longas filas e a possibilidade de agendamento para outro dia,
associadas à falta de medicamentos, são talvez os principais fatores que induzem à
automedicação e ao tratamento incorreto. Em si, o atendimento imediato de uma
DST não é apenas uma ação curativa, mas também, e principalmente, uma ação
preventiva da transmissão do HIV e do surgimento de outras complicações.
Orientações Gerais
ABORDAGEM SINDRÔMICA DAS DST
A abordagem sindrômica é uma estratégia elaborada pela OMS no intuito de atender
às necessidades de alguns países com altas taxas de doenças sexualmente
transmissíveis e poucos recursos laboratoriais para o diagnóstico das mesmas;
recomendando-se sua utilização em locais sem os recursos diagnósticos ou nos
casos necessários, enquanto se aguarda o resultado de exames laboratoriais.
Ao atender o(a) paciente portador(a) de DST, poderemos utilizar os fluxogramas
testados e aprovados que orientam a tomada de decisão determinando um
diagnóstico sindrômico, tratamento adequado, interrupção da cadeia de transmissão,
tratamento dos (as) parceiros (as) e o rastreamento de outras DST. O objetivo desse
atendimento é prover, em uma única consulta: diagnóstico, tratamento e
aconselhamento adequados pelo médico ou enfermeiro. Tem como base a maior
prevalência dos agentes etiológicos implicados em cada síndrome, definidos pela
queixa principal que motivou o(a) paciente a buscar a consulta e pelos achados
clínicos detectados pelo profissional, médico ou enfermeiro.
! Considerar com o paciente a possibilidade de associação de mais de uma DST, o
que é muito freqüente. Explicar sobre a importância de realizar a sorologia para
sífilis, hepatite B e hepatite C de acordo com o risco epidemiológico.
! Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV. Fazer o
aconselhamento pré-teste e oferecer a realização de sorologia anti-HIV.
! Notificar os casos de DST no formulário apropriado.
Orientar ao paciente:
! Concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais estiverem desaparecidos
! Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o
desaparecimento dos sintomas
! Oferecer e orientar o uso do preservativo nas relações sexuais
! Agendar retorno ao serviço de saúde para controle de cura e conhecimento dos
resultados de exames de laboratório.
! Encorajar a paciente a comunicar aos(as) parceiros(as) sexuais dos últimos 3
meses para que possam ser atendidos e tratados.
INFECÇÕES GENITAIS MAIS PREVALENTES
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana é caracterizada pelo desequilíbrio da flora vaginal normal
devido ao aumento exagerado de bactérias anaeróbias como a Gardnerella
vaginalis, Bacteróides sp, Mobiluncus sp, Micoplasma e Peptoestreptococcus sp. A
esse aumento, associa-se a diminuição acentuada ou ausência dos lactobacilos. Ao
exame, observamos a presença de corrimento vaginal, de coloração branco
acinzentada, geralmente em pequena ou moderada quantidade, de odor fétido, mais
acentuado depois do coito e no período menstrual. Vale salientar que metade das
mulheres portadoras de vaginose bacteriana podem ser assintomáticas.
O diagnóstico da vaginose bacteriana deve ser feito na presença de pelo menos três
dos seguintes parâmetros:
! Corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade
variável.
! PH vaginal > 4,5.
! Teste das aminas positivo.
! Presença de “clue cells” no exame bacterioscópico.
O tratamento por via oral é a primeira opção, podendo ser realizado em dose única
ou fracionada. Embora a eficácia das doses fracionadas seja maior, o tratamento em
dose única é recomendado nos casos não complicados devido a sua praticidade.
Poderá ser realizado com as seguintes medicações:
! Metronidazol 500 mg VO de 12\12 horas por 07 dias ou 2.0 gr, VO, em dose
única; ou ainda 250 mg de 8\8 horas por 7 dias.
! Tinidazol 2.0 gr, VO, em dose única.
Gestantes: Recomendamos o uso de 500 mg, de 12\12 horas por 07 dias.
Observações:
! Não existe consenso na literatura quanto ao tratamento do parceiro.
! O tratamento local, quando indicado, pode ser realizado com Metronidazol gel a
0,75%, intravaginal, 1 vez ao dia, por 07 dias.
! Contra indica-se a ingestão de álcool durante o tratamento (efeito antabuse).
Tricomoníase vaginal
Infecção genital causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo
como reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. A sua principal forma de
transmissão é a sexual. Pode permanecer assintomática no homem e na mulher.
Clinicamente apresenta-se com um corrimento abundante, amarelo esverdeado,
bolhoso e com odor fétido. Cursa com o aparecimento de processo inflamatório
importante na vagina e no colo uterino, podendo provocar prurido, disúria e dor
pélvica ocasional. O aspecto clínico não é suficiente para o diagnóstico correto em
aproximadamente 50% dos casos sendo o diagnóstico laboratorial realizado através
da visualização dos parasitas flagelados movimentando-se entre as células epiteliais
e os leucócitos, através da realização do exame microscópico a fresco do conteúdo
vaginal.
O tratamento pode ser realizado com as seguintes medicações:
! Metronidazol 2.0 gr, V0, em dose única ou 500 mg, VO, de 12\12 horas por 07
dias; ou 250 mg de 8\8 horas por 07 dias.
! Tinidazol 2.0 gr, VO, em dose única.
Observações:
! O parceiro sempre deve ser tratado, preferindo-se a dose única.
! Para alívio mais rápido dos sintomas, deve-se associar o tratamento tópico com
o metronidazol gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 01 vez ao dia, por 07 dias.
! As relações sexuais devem ser suspensas durante o tratamento.
! Contra indica-se a ingestão de álcool durante o tratamento (efeito antabuse)
! Nos casos em que houver alterações morfológicas celulares na CO, estas podem
estar associadas à tricomoníase. Nestes casos, deve-se realizar o tratamento e
repetir a citologia após 2 a 3 meses, para avaliar se há persistência dessas
alterações.
!
Candidíase
A cândida é fungo gram-positivo, saprófito, que sobre determinadas condições
mutiplicase por esporulação, tornando-se patogênico. É responsável por 20 a 25%
dos corrimentos genitais de natureza infecciosa. Caracteriza-se pela infecção da
vulva e da vagina pelas várias espécies de candida. A maioria dos casos são devido
a Candida albicans (80 a 90%)e o restante por outras espécies chamadas não
albicans (C. tropicalis, C. Krusei, C. glabrata, entre outras). A infecção pode ser
determinada por transmissão sexual, que parece não ser a forma mais importante,
ou por fatores endógenos predisponentes à multiplicação do fungo: gravidez, diabete
melito descompensado, uso de corticóides ou imunossupressores, hábitos de
higiene e vestuário inadequados (que diminuem a ventilação e aumentam a umidade
e o calor local), contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (talco, perfumes)
entre outros. Clinicamente manifesta-se por prurido vulvovaginal (principal sintoma e
de intensidade variável), corrimento branco, grumoso, e com aspecto caseoso (leite
coalhado), geralmente aderido à parede vaginal, podendo aparecer ainda ardor ou
dor à micção, dor às relações sexuais, hiperemia acompanhada de edema, fissuras
e maceração vulvar. O diagnóstico clínico “típico” ao exame especular pode ser
suficiente para o diagnóstico correto.
Tratamento Tópico:
! Nistatina creme 1000.000 UI, 1 aplicação, via vaginal, à noite, durante 14 dias.
! Miconazol (creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação à noite, por 7 dias);
Tratamento sistêmico:
! Cetoconazol 200mg – 02 comp., ao dia, VO, por 05 dias.*
! Fluconazol 150 mg, VO, em dose única.*
* contra-indicados na gestação
Observações:
! O tratamento do parceiro é discutível nos casos recorrentes.
! Lembrar que os tratamentos com maior facilidade posológica apresentam maior
adesão.
Sífilis
Causada pelo Treponema pallidum, bactéria espiroqueta que não se cora pelo Gram
e
prefere ambientes úmidos e anaeróbios. A transmissão ocorre quase que apenas
pelo contato de mucosas e semi-mucosas, o que acontece durante o ato sexual.
Embora raro, pode haver contágio por meio de hemotransfusão ou por inoculação
acidental. Também ocorre transmissão vertical por via transplacentária, originando a
sífilis pré e neonatal. Seguindo-se o contágio, a sífilis passa por várias fases clínicas:
Período de incubação: variável de 10 a 90 dias, com média de 21 dias. Não há sinais
ou sintomas, nem se consegue detectar anticorpos.
Fase primária: Surge a 1ª manifestação característica: o cancro duro ou
protossifiloma, que surge no local de inoculação do treponema, podendo ser
acompanhada de adenite satélite. Desaparece espontaneamente sem deixar cicatriz,
em três a seis semanas. Nesta fase, o diagnóstico é realizado pelo aspecto da lesão
e pelo achado do treponema em microscopia de campo escuro.
Fase secundária: Inicia-se de 6 a 8 semanas após o período de latência.
Caracteriza-se pelo aparecimento de manifestações gerais (febre, cefaléia, astenia e
mialgia), ganglionares (sendo os linfonodos epitrocleanos muito característicos) e
principalmente manifestações tegumentares (máculas, roséolas sifilíticas, condiloma
plano em região genital, pápulas, eritema e descamação com predileção pelo tronco,
raiz dos mm. superiores, palmas e plantas). As lesões da fase secundária costumam
desaparecer, sem deixar seqüelas, em 4 a 12 semanas.
Fase de latência: Ocorre nos indivíduos não tratados. A doença é assintomática e
caracteriza-se pela presença de reações sorológicas positivas. A doença pode
permanecer assim por até 40 anos.
Fase tardia: Aqui se incluem a lues benigna tardia, em que a lesão (goma) aparece
comprometendo a pele, os ossos e as vísceras; a neurosífilis sintomática e
assintomática e a sífilis cardiovascular.
O diagnóstico laboratorial é feito através das reações sorológicas que podem ser:
! Não treponêmicas: VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) tende a
tornar-se reativo a partir da segunda semana do aparecimento do cancro. Os
títulos tendem à redução a partir do 1º ano de evolução da doença. Instituído o
tratamento correto, tende a negativar-se entre 9 e 12 meses, podendo , no
entanto, permanecer com títulos baixos por longos períodos de tempo ou até por
toda a vida (“memória” ou “cicatriz sorológica”).
! Treponêmicas: Por meio de imunofluorescência com o FTA-Abs (Fluorescent
Antigen Absorvent) e o TPHA (Microhemaglutinação para Treponema pallidum),
são qualitativos, e importantes para a confirmação da infecção. Em geral, tornamse reativos a partir do 15º dia da infecção. Como os anticorpos (Ac) treponêmicos
tendem a permanecer no soro mais longamente que os Ac não treponêmicos ou
lipídicos e, quando respondem à terapêutica, o fazem muito mais lentamente,
não se prestam para o acompanhamento. Podem ocorrer resultados falsopositivos em algumas situações como: hanseníase, malária, mononucleose,
leptospirose, lúpus eritematoso sistêmico.
Tratamento:
! Sífilis primária: penicilina benzatina 2.4 milhões de UI, IM, em dose única (1,2
milhão em cada glúteo).
! Sífilis secundária e latente: penicilina benzatina 2.4 milhões de UI, IM, repetida
após 1 semana. Total de 4.8 milhões de UI.
! Sífilis tardia: penicilina benzatina 2.4 milhões de UI, IM, semanal, por 3
semanas. Total de 7.2 milhões de UI.
! Tratamento na Gestante: na Sífilis recente (< 1 ano) o tratamento é o mesmo da
não grávida, entretanto, na maioria das vezes não é possível determinar o tempo
exato da evolução da doença. Além disso, não existe consenso sobre o melhor
esquema devido à existência de falhas terapêuticas. Entretanto, parece haver
menos falhas com as doses maiores. Assim preconiza-se de 7.200.000 até
9.600.000 UI (2.400.000/semana)
Observações:
! Após a dose terapêutica inicial, em alguns casos, poderá surgir a reação febril de
Jarish Herxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas, geralmente exigindo
apenas cuidados sintomáticos. Ocorre involução espontânea em 12 a 48 horas.
! Após o tratamento da sífilis, recomenda-se o seguimento sorológico quantitativo
de 3 em 3 meses durante o 1º ano e, se ainda houver reatividade em titulações
decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses.
! O parceiro deverá ser investigado e tratado se necessário.
! Nos casos de alergia a penincilina benzatina; o(a) paciente deverá ser
encaminhada para o Hospital das Clínicas da UNICAMP para que seja feita a
dessensibilização, podendo ser feito o contato através do CAISM.
Gonorréia:
Causada pela Neisseria gonorrheae, diplococo gram negativo intracelular que
apresenta pouca resistência a alterações do meio ambiente. Apresenta nítida
predileção pelo epitélio cilíndrico e pelo pH alcalino. O período de incubação varia de
3 a 7 dias, podendo a infecção ser sintomática ou assintomática tanto em homens
quanto em mulheres; sendo que, nas mulheres, cerca de 70% dos casos são
assintomáticos, não deixando, porém, de transmitir a infecção aos parceiros sexuais.
A endocervicite típica caracteriza-se por secreção espessa e purulenta. Pode haver
também o comprometimento das glândulas parauretrais (Skene), de Bartholin e da
uretra. Embora o pus uretral seja sinal raro na gonorréia feminina, pode ser
encontrado por meio da manobra de expressão uretral. Após infectar a
endocérvice,o gonococo pode ascender ao endométrio e a endossalpinge, levando à
doença inflamatória pélvica aguda (DIP). O diagnóstico laboratorial é feito através do
achado da presença de diplococos Gram negativos intracelulares na secreção
colhida da uretra (faz o diagnóstico em menos de 30% nas mulheres). Para as
mulheres, indica-se a cultura em meio específico de Thayer Martin.
Tratamento:
! Ciprofloxacina 500mg, VO, em dose única.
Observações:
! Convém lembrar que em 40 a 50% das paciente com gonococcia, há infecção
simultânea por clamídia. Assim sendo, julgamos conveniente o tratamento
conjunto com a doxiciclina (100 mg, VO, de 12\12 horas por dez dias) ou a
azitromicina 1.0 gr, VO, em dose única.
Clamidia
Clamídias são bactérias Gram negativas, parasitas intracelulares obrigatórias, que
se multiplicam por divisão binária no interior de partículas citoplasmáticas das
células hospedeiras. A patologia da infecção clamidiana é semelhante à da
gonocócica, acometendo as regiões revestidas por epitélio cilíndrico. Assim, a
endocérvice, o endométrio e a endossalpinge são sucessivamente envolvidos. A
clamídia pode permanecer em estado de latência por período prolongado. O
espectro clínico das infecções clamidianas é bastante amplo; os sorotipos D a K
causam infecções geniturinárias. Os tipos L1, L2 e L3 relacionam-se com o
linfogranuloma venéreo. As infecções genitais são geralmente assintomáticas, e as
manifestações clínicas, quando presentes, inespecíficas. A mulher constitui o grande
reservatório do agente. A endocervicite mais característica é a hipertrófica, erosiva,
que produz secreção mucopurulenta. As formas altas de infecção podem acarretar
seqüelas como a esterilidade, gravidez ectópica e algia pélvica crônica. No
diagnóstico, as reações sorológicas, como a fixação do complemento ou a
microimunofluorescência, possuem indicação precisa no linfogranuloma venéreo
quando os níveis de anticorpos séricos estão bastantes elevados. A cultura celular é
de especificidade total, mas apresenta custo elevado.
Tratamento:
Realizado com as seguintes medicações:
! Azitromicina 1 gr, VO, em dose única ou
! Doxiciclina, na dose de 100 mg de 12 em 12 horas por 7 dias. ou
! Amoxacilina 500 mg, VO, de 8\8 horas por 7 dias.
Na gestação opta-se por utilizar:
! Estearato de eritromicina, 500 mg, VO, de 12\12 horas por 7 dias.
Observação:
É imperioso medicar o parceiro, evitando as recidivas.
Herpes Genital (HSG):
O herpes genital é causado pelo herpes vírus hominis (HSV); o tipo 2 é o mais
freqüente, mas o tipo 1 pode, igualmente, estar envolvido, por contato orogenital. A
infecção clínica pelo HSV pode ser dividida em 3 categorias:
! Primeiro episódio primário: ocorre em indivíduos sem Ac para o HSV. Pode ser
relativamente grave, com sintomas sistêmicos como febre, mal estar e
linfoadenopatia.
! Primeiro episódio não primário: É a infecção clínica inicial em indivíduos que já
possuam Ac para o HSV de tipo diferente do da atual infecção, tende a ser
menos grave que um primeiro episódio primário.
Recorrências: Geralmente são mais brandas e mais curtas que o episódio primário.
O herpes genital tem período de incubação curto, em torno de dois a, no máximo,
sete dias. Habitualmente, há período de pródromo antes do aparecimento das
lesões, caracterizado por formigamento ou desconforto no local em que aparecerão
as lesões. Após 12 a 24 horas surgem pequenas vesículas que se agrupam sobre
base eritematosa. São lesões pruriginosas e, nos dois ou três dias subseqüentes,
progridem para úlceras e depois crostas. Do aparecimento das lesões até a
completa reepitelização decorrem duas a três semanas. Nos episódios de
recorrência, a duração é de uma a duas semanas. O HSV pode migrar pelos axônios
e se alojar nos gânglios nervosos sacrais e permanecer em estado de latência. Em
certas condições, o vírus pode migrar, de forma retrógrada, e provocar a recidiva da
infecção. O diagnóstico é eminentemente clínico. A citologia pode ser empregada,
utilizando-se as colorações de Papanicolau ou Tzanck, nas quais serão observadas
inclusões nucleares virais no interior das células gigantes multinucleadas. A cultura é
meio efetivo para o diagnósticos de lesões recentes. A sorologia tem lugar no
diagnóstico da infecção primária, mas é pouco útil nas recorrências.
Tratamento:
Tem como objetivo reduzir a freqüência e a gravidade dos episódios da infecção
herpética. Como medidas gerais, procura-se aliviar os sintomas dolorosos e
sistêmicos com analgésicos e antitérmicos. Também devem ser prevenidas as
infecções bacterianas secundárias, por meio de higiene com água boricada a 3% ou
permaganato de potássio na diluição de 1:30.000 ou 1:40.000.
! Aciclovir 400 mg, VO, de 8\8 horas, por 7 a 10 dias.
Cancro Mole
Infecção provocada pelo Haemophilus ducreyi, bacilo Gram negativo, que se dispõe
aos pares ou em cadeia, intra ou extracelular. Quase sempre se transmite pelo ato
sexual, sendo raras outras formas de contágio. O período de incubação situa-se
entre 1 e 5 dias. Manifesta-se clinicamente pelo aparecimento de úlcera aguda, nos
grandes lábios, fúrcula vulvar, vestíbulo, ânus e colo uterino. Inicia-se sob a forma de
mancha eritematosa, que rapidamente evolui para pústula, que se rompe, dando
lugar a úlcera superficial com borda eritematosa, limites imprecisos, base mole
recoberta de exsudato purulento. Sendo auto inoculável, podem-se desenvolver
lesões múltiplas. Característica importante é a dor, que sempre acompanha as
úlceras. Depois do aparecimento da úlcera, em cerca de um terço, surge a adenite
inguinal, caracterizada por bulbão que pode evoluir para liquefação e fistulização. O
diagnóstico se comprova com a identificação do H. ducreyi em esfregaço colhido da
lesão e corado pelo gram ou pela pesquisa em material aspirado do bubão.
Tratamento:
! Azitromicina 1g, VO, em dose única
! Ciprofloxacina 500 mg, VO, de 12\12 horas por 3 dias
! Para gestantes: estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6\6 horas por 7 dias ou
até a cura clínica.
Linfogranuloma Inguinal
Tem como agente etiológico a Chlamydia trachomatis, cepas L1, L2 e L3. A
transmissão em geral se faz pelo contato sexual e o período de incubação varia de 7
a 12 dias. A lesão inicial é uma vesícula ou erosão pequena, indolor, efêmera, que
geralmente se localiza na parede vaginal posterior, fúrcula vulvar ou colo uterino, é
raramente observada. Cerca de duas semanas depois do desaparecimento
espontâneo da lesão primária surge a adenite inguinal que ocorre em um terço das
mulheres infectadas. A localização da adenopatia depende do local da lesão de
inoculação. Quando a lesão primária ocorre na região anal, poderá ocorrer
anoproctites ou retite estenosante com elefantíase genital posterior. Os bubões são
tumefações dolorosas, duras, lobuladas, aderidas à pele, que se apresentam com
coloração arroxeada. Tais massas podem sofrer liquefação, drenagem espontânea e
formar fístulas de difícil controle. O diagnóstico fundamenta-se no quadro clínico e
pode ser confirmado pela reação de fixação de complemento; é teste sensível,
podendo, entretanto, ser igualmente positivo em outras afecções por clamídia.
Tratamento:
! Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 21 dias.
! Sulfametoxazol\Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, de 12/12 horas, por 21 dias.
! Gestantes: Estearato de eritromicina 500 mg VO, de 6/6 horas por 21 dias.
Observações:
! Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato
sexual com a paciente nos 30 dias anteriores ao início dos sintomas.
! Os antibióticos não revertem as seqüelas, como estenose retal ou elefantíase.
! Se não houver resposta clínica após 3 semanas de tratamento, deve ser
reiniciado o tratamento com outro medicamento.
Donovanose
Doença crônica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas das
regiões genitais, perianais e inguinais. A donovanose (granuloma inguinal) é
freqüentemente associada à transmissão sexual mas a contagiosidade é baixa. O
período de incubação varia de 3 a 12 semanas. A doença inicia-se com úlcera na
vulva, vagina ou região perianal que, posteriormente, se torna vegetante. Alastra-se
progressivamente, formando massas de tecido de granulação com aspecto carnoso,
às vezes quelóide, com infecção secundária. O diagnóstico pode ser confirmado
pelo esfregaço colhido profundamente e corado pelo Giemsa ou Leishman, nos
quais se encontram os corpúsculos de Donovan. A biópsia é imperativa na
diferenciação com o carcinoma espinocelular.
Tratamento:
! Doxicixlina 10 mg, VO, de 12\12 horas, até a cura clínica (no mínimo por 3
semanas)
! Sulfametoxazol + Trimetoprim (800mg e 160 mg), VO, de 12\12 horas até a cura
clínica.
! Ciprofloxacina 750 mg, VO, de 12\12 horas, até a cura clínica.
! Nas gestantes: Estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6\6 horas até a cura
clínica (no mínimo 3 semanas ).
Observações:
! Devido a baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento dos parceiros
Sexuais.
! O critério de cura é o desaparecimento da lesão.
! As seqüelas deixadas por destruição tecidual extensa ou por obstrução linfática,
podem exigir correção cirúrgica.
Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV)
Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como
condiloma acuminado, verruga genital ou “crista de galo”. O HPV é um DNA vírus
não cultivável do grupo papovavírus, são conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais
podem infectar o trato genital. Estão divididos em 3 grupos, de acordo com o seu
potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico (16, 18, 45 e 56),
quando associados a outros co-fatores (imunodepressão, tabagismo), têm relação
com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo
uterino. A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes. Podem
apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas; pode assumir uma
forma sub-clínica (visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de
reagentes, como o ácido acético). O vírus é capaz de estabelecer uma infecção
latente em que não existem lesões clinicamente identificáveis ou subclínicas, apenas
sendo detectado seu DNA por meio de técnicas moleculares em tecidos
contaminados. Não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação
e o desenvolvimento de lesões, que pode ser de semanas a décadas. O vírus
poderá permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período, originar
novas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muito mais provavelmente
relacionada à ativação de “reservatórios” próprios de vírus do que à reinfecção pelo
parceiro sexual. Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica,
podem ser dolorosos, friáveis e\ou pruriginosos. Na forma clínica, as lesões podem
ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se
mais freqüentemente no homem: na glande, sulco bálano-prepucial e região
perianal; e na mulher: na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo. Os tipos 16,
18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica
da infecção (verrugas genitais) e têm sido associados com lesões externas (vulva,
pênis e ânus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina.
Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células
escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queirat e Doença de Bowen da
genitália. Portadores de verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente
com vários tipos de HPV.
O diagnóstico do condiloma acuminado é basicamente clínico, sendo indicado a
biópsia quando:
! Existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas,
endurecidas, fixas ou ulceradas);
! As lesões não responderem ao tratamento convencional;
! As lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;
! Se o paciente for imunodeficiente.
O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença
do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR
e Captura Híbrida), no entanto não se recomenda o uso rotineiro desses testes. O
tratamento tem como principal objetivo a remoção das verrugas. Se deixados sem
tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou
aumentar em tamanho e/ou número.
Tratamento:
! Eletrocoagulação.
! Coagulação química (uso da podofilina ou do ácido tricloroacético (ATA)
! Exérese cirúrgica.
A escolha do tratamento vai depender do tamanho, número, morfologia e local da
lesão. Raramente ocorrem complicações se o tratamento for realizado corretamente.
Os pacientes deverão ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou
hipercrômicas quando da utilização de métodos destrutivos.
! Podofilina 10 – 25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim: Deve-se
aplicar uma pequena quantidade em cada verruga e deixar secar. Para evitar a
posibilidade de complicações associadas com sua absorção sistêmica e
toxicidade (neurotoxicidade, mielotoxicidade, ulcerações vaginais com formação
de fístulas), recomenda-se que se utilize até 0,5 ml em cada aplicação ou que se
limite a área em até 10 cm2 por sessão. Repetir semanalmente se necessário.
Sua utilização durante a gestação pode determinar efeitos teratogênicos, além de
polineurite, coma e até mesmo óbito do concepto, razão pela qual é formalmente
contra-indicada.
! Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução alcoólica: Aplicar pequena
quantidade somente nos condilomas e deixar secar. Caso seja aplicada em
quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou
bicarbonato de sódio. É aplicado semanalmente até o desaparecimento das
lesões, o que ocorre em torno de 3-4 semanas. Por causar dor menos intensa e
produzir reação inflamatória de menor intensidade nos tecidos vizinhos,
comparativamente à podofilina, seu uso em lesões mais extensas é
perfeitamente possível. Não possui absorção sistêmica, portanto seu uso na
gestação não apresenta restrições.
Observações
! Quando indicado exérese cirúrgica, encaminhar paciente para o ambulatório de
genitoscopia.
! Não
há
necessidade
de
inspeção
ou
encaminhamento
de
parceiros
assintomáticos (sem queixa de lesão visível).
HIV/AIDS
As gestantes com sorologia positiva para o HIV deverão ser acompanhadas por
equipe multiprofissional, com participação de infectologista, ginecologista-obstetra,
pediatra, enfermeiro, psicólogo, nutricionista e assistente social visando cobrir as
diferentes necessidades do ciclo gravídico puerperal. Um atendimento assim
realizado, resultará em maior adesão da gestante HIV + e conseqüentemente, em
melhor saúde para o concepto e para a mãe. Assim, gestantes HIV portadoras
deverão ser encaminhadas para acompanhamento e realização do pré-natal no
Centro de Referência de DST\HIV.
DIRETRIZES BÁSICAS DE ATENDIMENTO À CRIANÇA E AO
ADOLESCENTE VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NA REDE DE ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE
Em Campinas a partir de 2001 foi implantado o programa ILUMINAR CAMPINAS
com o objetivo de construir uma rede de cuidados para as vítimas de violência
sexual que incorporasse conceitos fundamentais para a não revitimização, a
integração dos serviços municipais, estaduais, federais, e ongs já existentes, a
responsabilização através de fluxos pré-definidos, a coordenação das ações pela
secretaria de saúde, a criação de um sistema de notificação compulsória de
violência domestica e sexual, a integração com os programas Quebrando o Silêncio
e Rotas Recriadas da Secretaria de Assistência Social, o monitoramento constante
das ações e a avaliação do funcionamento da rede.
ORGANIZAÇÃO DAS AÇÕES DO CUIDADO
O ILUMINAR funciona com uma rede de serviços, instituições e cidadãos
capacitados e organizados para efetuar as ações do cuidado dentro dos seguintes
princípios norteadores:
!
!
A violência sexual é um problema de saúde pública, não de polícia.
O cuidado deve ser realizado antes de 72hs, para garantir a prevenção da
gravidez por estupro, as DSTs/AIDS/hepatite.
!
Os casos de violência crônica o cuidado deve ser realizado pelo serviço
responsável pela vítima e sua família devendo também ser intersetorial e
interdisciplinar.
!
!
Vítima e cuidador estão do mesmo lado e tem necessidades semelhantes.
Garantir os direitos ao abortamento, notificação compulsória dos casos e
notificação ao conselho tutelares em casos de crianças e adolescentes.
!
As ações devem incorporar cuidados à saúde física, mental, social e civil.
Todos os serviços da rede estão autorizados a notificar os casos de crianças e adolescentes
ao Conselho Tutelar e ao Sistema de Notificação de Violência via Internet – SISNOV.
Também devem orientar as vítimas sobre a importância da realização do Boletim de
Ocorrência para dar seguimento jurídico ao caso e punir os agressores e sobre o direito ao
abortamento legal.
Todos os serviços da rede estão autorizados a notificar os casos de crianças e adolescentes
ao Conselho tutelar e ao
ORGANIZAÇÃO DA REDE
REDE DE CUIDADOS DIRETOS
É formada por todos os serviços de saúde incluindo os de saúde mental.
Centros de Saúde: Acolhem as vítimas de violência aguda e crônica, encaminha
para os pronto-socorros os casos agudos e cuida dos casos crônicos e agudos
quando retornam do atendimento de urgência. Desenvolvem projetos terapêuticos
singulares para essas vítimas e suas famílias através de equipes multiprofissionais e
intervenções intersetoriais.
Pronto-Socorros Municipais: Acolhem as crianças adolescentes e homens vítimas
de violência sexual, de acordo com os fluxos estabelecidos, realizam os protocolos
de atendimento médico e encaminham para os serviços da rede para seguimento.
Centro de Assistência Integral a Saúde da Mulher CAISM – UNICAMP: Acolhe
as vítimas do sexo feminino pós –púbere, realiza o atendimento médico dentro do
protocolo do ministério da saúde, presta assistência psicológica e social e
encaminha para os outros serviços da rede. Realiza também o abortamento
garantido por lei.
Pronto–Socorro Infantil da HC–UNICAMP: Acolhe as vítimas crianças e
adolescentes do sexo feminino pré-púberes e do sexo masculino até 16 anos, realiza
o atendimento de urgência dentro dos protocolos e encaminha para os outros
serviços da rede.
Serviço de Atendimento Municipal de Urgência SAMU: Acolhe as vítimas que
necessitem de cuidados emergenciais antes de chegar ao pronto-socorro, e
conduzem ao pronto-socorro de referencia para o caso.
Centro de referência de DST/AIDS: Acolhem as vítimas após o atendimento de
urgência para acompanhamento do uso das medicações específicas para HIV/DST e
hepatite.
Instituto de Medicina Legal – IML: acolhe a vítima, realiza o exame de corpo de
delito, encaminha para serviço de saúde e solicita laudo indireto para dar
prosseguimento ao processo.
ASSISTÊNCIA
À
MULHER
A PESSOA É RECEBIDA NO
Centro de Saúde, Escolas,
Creches, EMEIS, Serviços de
Assistência Social, Guarda
Municipal, Delegacia da Mulher
COMO DEVE SER O
ATENDIMENTO:
Acolher a vítima
Identificar a queixa
Dar orientações
Encaminhar para atendimento
médico
Pronto Atendimento do:
• Ouro Verde
• CAISM
• Assistência Médica
• Assistência Social
• Assistência Psicológica
• Orientar para fazer Boletim
de Ocorrência
NADEQ, Centro de Saúde,
CRIAD, CEVI, Assistência à
Saúde Mental.
Delegacia da Mulher
Distrito Policial
Fazer BO
Agendar exame de corpo de
delito
IML – Instituto de Medicina Legal
(Fazer exame de corpo de delito)
ASSISTÊNCIA
À CRIANÇA/
ADOLESCENTE
ASSISTÊNCIA
AO HOMEM
Sexo feminino pré-púbere
Sexo masculino até 16 anos
Acima de 16 anos
A PESSOA É RECEBIDA NO:
Centro de Saúde, CEVI, Escolas,
Creches, EMEIS, CRAMI,
Serviços de Assistência Social,
Guarda Municipal, Conselho
Tutelar, Delegacia da Mulher
A PESSOA É RECEBIDA NO:
Centros de Saúde, CEVI,
Escolas, Creches, EMEIS,
Serviços de Assistência Social,
Guarda Municipal, Delegacia da
Mulher
COMO DEVE SER O
ATENDIMENTO
Acolher a vítima
Identificar a queixa
Dar orientações
Encaminhar para atendimento
médico
COMO DEVE SER O
ATENDIMENTO
Acolher a vítima
Identificar a queixa
Dar orientações
Encaminhar para atendimento
médico
Pronto Atendimento do:
• Ouro Verde
• São José
• Pronto Socorro infantil do
Hospital Mario Gatti
• Pediatria – HC da Unicamp
• Assistência Médica
• Assistência Social
• Assistência Psicológica
Pronto Atendimento do:
• Ouro Verde
• São José
• Pronto Atendimento Mario
Gatti
• Assistência Médica
• Assistência Social
• Orientar para fazer Boletim
de Ocorrência
NADEQ, CAPS, CRIAD, CEVI,
Centro de saúde, Assistência à
Saúde Mental
Centro de Saúde, CAPS, CRIAD,
CEVI, NADEQ, Assistência à
Saúde Mental.
Delegacia da Mulher
Fazer BO
Agendar exame de corpo de
delito
Delegacia da Mulher
Distrito Policial
Fazer BO
Agendar exame de corpo de
delito
IML – Instituto de Medicina Legal
(fazer exame de corpo de delito)
IML – Instituto de Medicina Legal
(fazer exame de corpo de delito)
Todos os casos de violência sexual em crianças e adolescentes devem ser notificados e
encaminhados ao Conselho Tutelar
DIRETRIZES BÁSICAS DE ASSISTÊNCIA A MULHERES CLIMATÉRIAS NA
REDE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DE CAMPINAS
O climatério pode ser dividido em três fases distintas:
Dos 35 aos 45 anos – período em que surgem os primeiros sinais de esgotamento
folicular do ovário com aumento da incidência de ciclos anovulatórios. Clinicamente
é caracterizado por irregularidades menstruais, episódios de hemorragia uterina
disfuncional e Síndrome Pré-menstrual. Apesar da queda significativa da fertilidade
natural da mulher nesse período, ainda é necessária anticoncepção adequada. A
maioria das irregularidades menstruais e hemorragias disfuncionais se corrigem com
administração de progesterona por 12 a 14 dias na 2ª fase do ciclo (Acetato de
Medroxiprogesterona 10 mg/dia). Também nessa época começa a aumentar a
incidência de câncer de mama, sendo importante a intensificação das ações de
prevenção conforme protocolo específico.
Dos 45 aos 55 anos – na maioria das mulheres brasileiras, é a época em que
ocorrerá a menopausa. Também é o período de maior incidência da síndrome
climatérica onde se destacam as ondas de calor (fogachos), a sudorese noturna e os
sintomas próprios da atrofia urogenital (dispareunia, sensação de ressecamento
vaginal, incontinência urinária, etc). A anticoncepção, se necessária, poderá ser
mantida até que o diagnóstico de menopausa esteja bem estabelecido, com método
adequado a essa faixa etária. Caso necessário e se não houver contra-indicações
absolutas, poderá ser instituída a terapia hormonal (TH).
Dos 55 aos 65 anos – nessa fase, nosso objetivo é aumentar o número de idosos
saudáveis e independentes, capazes de manter as funções físicas e mentais;
predominam as ações de prevenção secundária do processo de envelhecimento,
prevenção da osteoporose, das doenças cardiovasculares e do câncer de mama. A
incidência de câncer de colo uterino diminui acentuadamente nessa fase, podendo
haver maior espaçamento na coleta de citologias. Após os 70 anos, a diminuição de
incidência do câncer de mama já não justifica a manutenção dessas pacientes nos
protocolos de rastreamento. Com base no exposto acima, a assistência ao climatério
compreenderá o tratamento das irregularidades menstruais e hemorragias
disfuncionais, tratamento dos sintomas climatéricos, ações de prevenção e
rastreamento de doenças cardiovasculares, osteoporose, câncer ginecológico e
mamário e apoio às alterações psicológicas próprias do período, além de
orientações às medidas de manutenção geral de saúde como dieta, exercícios
físicos e apoio para superação de hábitos como sedentarismo, tabagismo,
alcoolismo e outros. Tal abrangência é conseguida através de ações educativas,
orientações higiênico-dietéticas, estímulo a atividades físicas e mentais, exames
clínicos e laboratoriais periódicos conforme o preconizado pelas últimas evidências
científicas voltadas para a atenção primária, e TH quando indicado.
São exames laboratoriais e de imagem de rastreamento para todas as mulheres
climatéricas ou menopausadas acima de 45 anos:
! Glicemia de jejum
! Dosagem de colesterol total e HDL-colesterol*
! Mamografia (conforme protocolo específico).
* O intervalo ótimo para o rastreamento é incerto. Com base em protocolos e opinião
de especialistas (Cholesterol Education Program!s of Health, American Heart
Association e American College of Obstetricians and Gynecologists), uma opção
razoável seria repeti-los a cada cinco anos naquelas mulheres de baixo risco para
doença coronariana e naquelas com níveis lipídicos normais. Intervalos menores
devem ser feitos nas de alto risco para doença cardiovascular (fatores de alto risco:
diabetes, história familiar de doença cardiovascular antes dos 50 anos em homens e
antes dos 60 anos em mulheres, tabagismo e hipertensão) e naquelas em controle
de dislipidemia (US Preventive Services Task Force Update, 2001).
O Tratamento Hormonal na menopausa deve ser ofertado às mulheres que:
! Apresentam sintomas importantes do hipoestrogenismo, como fogachos, que
afetam a qualidade de vida. Pelas evidências atuais, o uso da terapia hormonal
deverá ser administrado por um período de até cinco anos e na menor dose
eficaz, individualizada para cada paciente.
! No tratamento e prevenção da atrofia genital (via tópica).
Cuidados prévios à introdução da terapia hormonal:
! Mamografia;
! Ausência de contra-indicações à terapia hormonal.
Contra-indicações à terapia hormonal na menopausa:
(Antecedentes/patologias que contra-indicam o uso da reposição hormonal mesmo
naquelas mulheres onde seria inicialmente indicado.)
! Antecedente de neoplasia maligna dependente de hormônios femininos como
mama e endométrio;
! Doença hepática recente ou em atividade, insuficiência hepática;
! Antecedente de tromboembolismo, infarto de miocárdio ou acidente vascular
cerebral;
! Hipertensão arterial moderada/grave;
! Diabete melito não compensado;
! Sangramento vaginal de origem não determinada;
Contra-indicações
Relativas:
miomatose
uterina,
colelitíase,
enxaqueca,
endometriose. Nestes casos, a indicação deve ser discutida individualmente.
Esquemas de Terapia hormonal (TH) na menopausa:
Oral Combinada (mulheres com útero)**:
! Cíclica: Estrogênios conjugados eqüinos 0,3-0,625 mg (contínuo) + acetato de
medroxiprogesterona 5mg (10-14 dias/mês);
! Contínua: Estrogênios conjugados eqüinos 0,3-0,625 mg (contínuo) + acetato de
medroxiprogesterona 2,5mg (contínuo) ou noretisterona 0,35mg (Micronor")
(contínuo).
Oral Isolada (mulheres histerectomizadas) **:
! Estrogênios conjugados eqüinos 0,3-0,625 mg (contínuo);
**A alternativa ao uso dos estrogênios conjugados eqüinos (ECE) por via oral é o 17#estradiol nas doses de 1 - 2 mg/dia tanto no esquema cíclico quanto no contínuo, entretanto,
esta medicação não faz parte das disponibilizadas nos Centros de Saúde.
Tópica Intravaginal (sintomas genitourinários):
! Estrogênios
conjugados
eqüinos
(Premarin")
em
creme
vaginal
1-2
vezes/semana ao deitar ou estriol creme vaginal (Ovestrion") 1-2 vezes/semana
ao deitar.
Acompanhamento de mulheres em uso de terapia hormonal:
! Primeiro retorno em 3 meses após o início da medicação para a consulta médica
e posteriormente retorno anual;
! Verificar peso, pressão arterial, padrão de sangramento, sintomas climatéricos e
qualquer outra queixa;
! Reforçar orientações como o auto-exame das mamas, hábitos de alimentação e
atividade física;
! Não há necessidade de Ultra-Som transvaginal no acompanhamento de rotina de
pacientes sob terapia hormonal.*$
$
O consenso mundial atual é que o evento que deve desencadear investigação do câncer de endométrio nas
mulheres peri e pós menopausadas é o sangramento anormal. O screening de rotina em mulheres
assintomáticas através do US transvaginal não se mostrou superior ao acompanhamento clínico. Alguns
trabalhos mostram isso, mesmo em pacientes em uso de Tamoxifeno. Os principais “guidelines” não incluem o
US transvaginal na rotina do acompanhamento dessas mulheres. Ver Bibliografia.
! Lembrar de reforçar que, para prevenir algumas das neoplasias mais freqüentes
e manter a boa saúde, particularmente três medidas em saúde pública tem
evidências comprovadas atualmente: MANTER O PESO ADEQUADO (com dieta
e exercícios físicos), PARAR DE FUMAR E PRATICAR SEXO SEGURO (Task
Force, 1996).
CONSULTA DO ENFERMEIRO NO PERÍODO DO CLIMATÉRIO
! Realizar consulta de Enfermagem
! Orientar quanto a dieta, exercícios físicos, sol e atividade intelectual.
! Realizar atividades em grupo para integração das mulheres e educação
preventiva.
! Assistir às suas necessidades psíquicas e de sexualidade.
! Orientar sobre o uso adequado da reposição hormonal, quando prescrito pelo
médico.
! Referenciar para outros profissionais quando necessário.
! Promover ações educativas individuais e coletiva.
Ações complementares
Todas as pacientes deverão ser estimuladas a:
! Dieta hipossódica, hipocalórica com baixo teor de colesterol e rica em cálcio e
fibras;
! Procurar utilizar os alimentos possíveis de serem consumidos pela família,
buscando reposições similares e baratas para o consumo. De nada adianta uma
dieta ideal se a mulher não puder consumi-la;
! Manutenção de peso ideal. Se sobrepeso/obesidade deve-se dispensar
orientação e acompanhamento individualizado para aproximação da meta de
peso ideal;
! Estabelecer rotina diária de atividade física, idealmente ao sol, como caminhada
diária de 30 a 60 minutos, 5 vezes/semana;
! Estímulo à participação em grupos de trabalho voluntário na comunidade ou
outra atividade se houver disponibilidade no CS.
Alimentos Ricos Em Cálcio:
! Derivados lácteos: leite desnatado, ricota, coalhada de leite desnatado,
iogurte desnatado;
! Peixes em geral, sardinha em lata;
! Verduras: broto e folha de abóbora (cambuquira), folha de beterraba, couve verde,
agrião, couve-flor, rabanete, brócolis, rabanete, salsinha, cenoura, repolho e vagem;
! Sucos de laranja e abacaxi;
! Outros: soja, azeitonas verdes, rapadura, nescau;
Fonte:Serviço de Nutrição, Ambulatório de Menopausa/DTG /CAISM/UNICAMP.
Orientação Alimentar Para Diminuição do Colesterol Sérico:
! Evitar/diminuir consumo: carnes gordas, retirar gordura da carne de vaca e
porco, retirar pele do frango e do peixe antes de prepará-los;
! Devem ser evitados/diminuir consumo: miúdos de frango (coração, fígado) e
boi (fígado, coração e miolo), banha, toucinho, torresmo, bacon, rabada, lingüiça, salsicha
! Evitar/diminuir consumo: frios como mortadela, presunto gordo, paio, queijos
amarelos;
! Evitar/diminuir consumo: gema de ovo, chocolate, manteiga, creme de leite,
frituras, creme de chantilly, frutas como abacate e côco;
! Evitar bolachas doces, roscas, sonhos, croissants e os pães doces de
padaria;
! Preferir na dieta: leite desnatado, queijo branco, pães comuns ou integrais,
grãos (feijão, lentilha, grão de bico, ervilha), frutas, legumes e verduras. Alho,
cebola e óleo vegetal (soja, milho, canola e azeite de oliva), desde que não
aquecidos, elevam o bom colesterol;
Devemos usar de sensatez no momento de orientação aos alimentos.
Lembrar de que nada servirá orientar alimentos aos quais a pessoa
não tenha acesso, isso só servirá para intimidá-la. Pergunte antes
seu hábito alimentar e tente fazer substituições ou reposições
possíveis. Não esqueça da orientação à caminhada e exercícios
físicos, pois essa medida melhora retenção de cálcio e queima
gorduras
DIRETRIZES BÁSICAS DE PREVENÇÃO DE CÂNCER DE MAMA NA REDE DE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DE CAMPINAS
A prevenção do câncer de mama está embasada em três componentes:
1. Auto-exame. Deve ser realizado por mulheres de qualquer faixa etária, mensal,
pós-menstrual. Toda a equipe de saúde deve estar atenta para as oportunidades de
orientação quanto a realização periódica do auto-exame pelas usuárias.
2. Exame clínico das mamas. Deve ser realizado pelo menos uma vez por ano
pelo profissional de saúde (ginecologista, generalista ou enfermeira), principalmente
em mulheres com mais de 35 anos de idade, quando em consulta ou em outras
oportunidades (ex.: coleta de CO) independente da queixa.
3. Mamografia para rastreamento ou para diagnóstico de lesões suspeitas,
conforme os critérios abaixo.
Os componentes acima citados deverão ser incluídos como parte integrante do
atendimento de mulheres, independente da queixa que apresente ou do programa
em que esteja matriculada. As mulheres sendo atendidas em outros programas
deverão ser estimuladas a passarem por ações de prevenção e educação em saúde.
Rastreamento de mulheres com baixo risco:1
Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a
partir de 40 anos de idade, realizado anualmente, devendo ser realizado em todas
as consultas clínicas, independente da faixa etária;
Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 692 anos,
com o máximo de dois anos entre os exames;
Rastreamento de mulheres com risco elevado
Mamografia com intervalo anual acima de 40 anos de idade para as mulheres com
risco elevado para câncer de mama.
1
Em Novembro de 2003, foi realizada a "Oficina de Trabalho para Elaboração de Recomendações ao Programa Nacional de Controle do Câncer de
Mama", organizada pelo Ministério da Saúde, através do Instituto Nacional de Câncer e da Área Técnica da Saúde da Mulher, com o apoios das
Sociedades Científicas afins e participação de gestores estaduais, ONG's e OG's. A partir dessa Oficina foi desenvolvido um Documento de
Consenso para Controle do Câncer de Mama, publicado em 2004, que contém as principais recomendações técnicas referentes à detecção precoce, ao
tratamento e aos cuidados paliativos em câncer de mama, no Brasil.
2
A idade precisa para interromper o rastreamento com mamografia é incerta. Mulheres mais idosas tem maior probabilidade de desenvolver e morrer de
cancer de mama, mas também têm maior chace de morrer por outras causas. Mulheres com co-morbidades que limitam sua expectative de vida são
menos propensas a se beneficiar com o rastreamento.
São consideradas mulheres com risco elevado aquelas com:
! história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha)
com diagnóstico de câncer de mama abaixo dos 50 anos de idade.
! história familiar de pelo menos uma parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha)
com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou de câncer ovário em qualquer
faixa etária.
! diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa (hiperplasias ductal ou
lobular) com atipia ou carcinoma in situ.
! história familiar de câncer de mama masculino em parente de primeiro grau.
Rastreamento de mulheres em uso de Terapia Hormonal (TH) no climatério:
Mamografia antes de iniciar terapia de reposição hormonal e bianual durante o seu
uso.
Mamografia em mulheres sintomáticas
A mamografia poderá ser realizada a partir dos 30 anos de idade, em mulheres com
exame clínico alterado, entretanto, entre 30 e 40 anos deve-se dar preferência à
ultra-sonografia como primeiro exame complementar.
São consideradas mulheres sintomáticas aquelas com:
! Nódulos palpáveis
! Descarga papilar
! Alterações do mamilo
! Alterações cutâneas suspeitas (espessamentos, retrações).
! Adenomegalia axilar
! Mastalgia acíclica
Critérios para solicitação de ultra-sonografia mamária:
! Deverá ser o primeiro exame complementar para mulheres sintomáticas (critérios
acima) abaixo dos 40 anos em especial abaixo dos 30 anos de idade.
! Quando necessária a complementação em casos de mamografia com
diagnóstico de BIRADS 0 e 3 (este último em situações específicas).
! Pacientes com nódulos palpáveis e mamografia negativa com mamas densas.
Nos casos onde houver dúvidas quanto ao diagnóstico ou conduta, suspeita de
malignidade ou lesões benignas passíveis de tratamento cirúrgico, as mulheres
deverão ser encaminhadas aos Ambulatórios de Patologia Mamária.
Observações:
! Os pedidos de mamografia devem ser legíveis e conter os achados clínicos,
devendo-se especificar: especificação de qual a mama alterada (direita ou
esquerda), características das lesões (localização, tamanho, consistência,
mobilidade) e outras alterações (descarga papilar, alterações cutâneas ou do
mamilo, adenomegalia axilar, etc.).
! As solicitações de mamografias para rastreamento poderão ser feitas pelo(a)
enfermeiro(a).
DIRETRIZES BÁSICAS DE PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO
UTERINO NA REDE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DE CAMPINAS
As ações de prevenção de câncer do colo uterino se baseiam na coleta periódica de
citologia oncótica (CO) e observação macroscópica nos exames ginecológicos
através da Inspeção Visual com Ácido Acético (IVA). Nos casos indicados agregamse a colposcopia e a biópsia.
As usuárias da unidade, a partir da adolescência, deverão ser informadas da
importância destas ações, sendo estimuladas a servirem de multiplicadoras junto a
mulheres que não tem freqüentado unidades de saúde.
Idade - Poderão ser submetidas a coleta de CO todas as mulheres que já tenham
iniciado atividade sexual, independente da idade.
A equipe deverá priorizar:
! Mulheres entre 25 e 59 anos de idade;
! Mulheres que nunca colheram CO.
Intervalo – Inicialmente , um exame deve ser feito a cada ano e caso dois exames
seguidos (em um intervalo de um ano) apresentarem resultado normal e que não
apresentarem fatores de risco para câncer de colo (multiplicidade de parceiros, baixo
nível sócio-econômico), o exame pode passar a ser feito a cada três anos.
Técnica – O exame deverá ser colhido da ectocérvice através de espátula tipo
ponta longa (Ayre) e endocervical através de escova própria, colocando-se em uma
única lâmina. O material da ectocérvice deve ser aplicado na primeira metade da
lâmina no sentido transversal e o material do endocérvice deve ser aplicado na
segunda metade no sentido longitudinal. O fixador deve ser aplicado imediatamente
(Ver ilustrações).
Inspeção Visual com Ácido Acético (IVA) – Consiste na aplicação de solução de
Ácido Acético a 5% sobre o colo uterino. Em seguida aguarda-se de 1 a 2 minutos e
faz-se observação a olho nu do colo para verificar a existência ou não de áreas
aceto-brancas.
Colo Normal apos aplicação
de Ácido Acético a 5%
Colo com teste positivo
apos aplicação do Ácido Acético
a 5%
Inspeção com Lugol (Teste de Schiller) – Consiste na aplicação de solução de
Lugol eobservação imediata a olho nu para verificar a existência de áreas iodo
negativas.
CONDUTA FRENTE AOS RESULTADOS
Citologia normal, citologia
inflamatória (classe II de
Papanicolau):
Orientar paciente para controle
periódico.
ASCUS (Alterações celulares de significado indeterminado):
ASC – US
ASC – H
Lesão intraepitelial de
baixo grau – (NIC I /
HPV)
Repetir citologia em 6 meses e
tratar leucorréias, se necessário.
Se resultado persistir, encaminhar
ao Ambulatório de Genitoscopia.
Encaminhamento imediato ao
Ambulatório de Genitoscopia.
! Tratar
leucorréias,
se
necessário e repetir citologia
após 6 meses.
! Realizar
colposcopia,
persistir positiva.
.
Lesão intraepitelial de
alto grau (NIC II / NIC III),
carcinoma
IN
SITU,
carcinoma microinvasor,
carcinoma epidermoide,
adenocarcinoma IN SITU,
adenocarcinoma
invasivo, AGUS, outras
neoplasias malígnas.
Encaminhamento imediato ao
Ambulatório de Genitoscopia.
se
Orientações gerais:
! O agendamento de consultas na área da mulher não deve estar condicionado a uma
coleta prévia de C.O.
! Deverá ser realizada busca ativa de todas as pacientes com exames alterados.
! Os encaminhamentos ao Ambulatório de Genitoscopia só deverão ser feitos após
avaliação da paciente pelo ginecologista da Unidade, exceto nos casos em que a
unidade não disponha de ginecologista. Neste caso, deve-se fazer contato
telefônico com o ambulatório para orientações.
! Para
outras orientações
sobre o encaminhamento ao
Ambulatório
Genitoscopia, consultar o site da Secretaria de Saúde na Internet, na página:
http://www.campinas.sp.gov.br/saude/o_sus_cps.htm
de
CONSULTA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA
MULHER GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
1- DATA
2- ANAMNESE:
! IDADE
! Fumante? Quanto tempo? Quantos cigarros/ dia?
! Imunização (hepatite B/ dupla adulto/ rubéola);
Antecedentes Ginecológicos:
! Menarca;
! Início da atividade sexual;
! Ciclo menstrual ( duração, intervalo, regularidade, dismenorréia );
! DUM ( data da última menstruação);
! Uso
de
MAC
(método
anticoncepcional)
por
prescrição
médica
ou
automedicação, tipo e tempo de uso. Avaliação da adequação do método
utilizado. Métodos anteriores (motivo do abandono);
! Citologia oncótica (data e resultado );
! Exame de mamas ( Método: auto-exame ou por profissional, regularidade);
Antecedentes Obstétricos:
! Número de gestações;
! Número de partos;
! Número de abortos;
! Número de cesarianas;
! Número de filhos vivos;
! Número de filhos vivos atualmente;
!
Intercorrências (natimortos, óbitos neonatais e má formação congênita);
Antecedentes familiares ( câncer de mama, hipertensão, diabetes,etc)
Companheiro
Violência doméstica, sexual
Levantamento das necessidades humanas básicas:
! Hábito urinário (disúria, incontinência);
! Hábito intestinal (freq. constipação);
! Queixa ginecológica/ sexual;
Motivo da consulta
Início e tempo de duração dos sintomas.
3- EXAME FÍSICO
! Peso / Altura;
! Dados vitais ( PA, Temperatura, Pulso, Respiração );
! Inspeção de pele, anexos, mucosa e cavidade oral( observar Candidíase, lesões
sugestivas de DST);
! Palpação de cadeias ganglionares ( cervical, supra e infra clavicular,inguinal e
axilar)
! Ausculta pulmonar e cardíaca, quando necessário;
! Exame de abdome: palpação, percussão e presença de cicatriz;
! Exame de membros inferiores: edema, varizes e investigar dor na panturrilha;
! Genitais externos: inspeção da região pubiana e vulva (coloração, lesões
aspectos,etc), presença de cicatriz de episiotomia, prolapso uterino e distopias
(cistocele, retocele,etc);
Exame especular:
Características vaginais (elasticidade, coloração, pregueamento,presença de
lesões ou anormalidades),conteúdo vaginal (características da secreção vaginalconsistência, aspecto, cor, cheiro e quantidade), pH e teste de Whiff.
Aspectos do colo uterino: coloração, presença, coloração e tamanho de lesões,
características do muco cervical (cor, presença de pus), fragilidade e sangramento
do colo à manipulação, resultado do teste de Schiller e da Inspeção Visual com
Ácido acético; quando usuária de DIU, observar presença do fio.
Mamas:
Inspeção Estática – características gerais: volume, apresentação( flácidas,
firmes,etc), simetria aspectos da pele ( coloração, presença de lesões ou retrações),
aspecto de mamilos;
Inspeção Dinâmica – abaulamento, retração,mobilidade da mama, alteração de
contorno;
Palpação da mama: observando endurações, alterações em geral. Expressão
bilateral de mamilos: descarga papilar uni ou bilateral, características (consistência,
cor). Colher material e preencher impresso próprio;
Toque vaginal:
presença de dor, mobilidade do colo, posição, forma, tamanho, consistência do útero
e anexos.
Específico para gestantes:
! Pesar e anotar no gráfico (Nomograma), observando o sentido da curva para
avaliação do estado nutricional da gestante;
! Exame de mamas.
! Medida de altura uterina;
! Ausculta de BCF
! Avaliar seguimento odontológico
! Orientações referentes a amamentação.
4- DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Definido de acordo com as necessidades básicas alteradas.
5 - CONDUTAS
! Coleta de citologia oncótica conforme padronização do Programa de Atenção
Integral à Saúde da Mulher, no momento do exame especular;
! Realização da Inspeção Visual com Ácido Acético (IVA) e do teste de Schiller no
momento do exame especular;
! Solicitação de exames laboratoriais padronizados para gestantes (Diretrizes
básicas de atendimento ao Pré-Natal);
! Indicação de tratamentos padronizados e controle, segundo o caso;
! Orientações conforme diagnóstico de enfermagem definido;
! Agendamento de consulta subseqüente, conforme programa de atendimento
inserido(gestante, puérpera,etc);
! Encaminhamentos necessários.
6 - REGISTRO
! Registro dos achados, observações, diagnóstico de enfermagem e conduta;
! Preenchimento dos impressos próprios: solicitação de exames laboratoriais e de
exame citopatológico, ficha obstétrica, cartão da gestante, SIS pré-natal, etc;
! Registro de procedimentos realizados;
7- ASSINATURA E COREN
(REVISÃO REALIZADA EM SETEMBRO/2005)
BIBLIOGRAFIA
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9. FEBRASGO – Manual de Orientação – Assistência Pré-Natal – Manual
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Editores: José M. Aldrighi, Carlos Alberto Petta. São Paulo: Ponto,
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