tenorrafia do flexor ulnar do carpo e neurorrafia do nervo ulnar

TENORRAFIA DO FLEXOR ULNAR DO CARPO E NEURORRAFIA DO
NERVO ULNAR
DEFINIÇÃO
A mão do homem é dotada de mecanismos extremamente especializados que
permitem atividades únicas. Constantemente em ação, esse órgão sensitivo e motor
apresenta grande complexidade de função e importância psicossocioeconômica. Os
movimentos da mão são controlados pelo hemisfério cerebral contralateral e sua
inervação origina-se no plexo braquial, nas raízes de C5 a T1. Todo o membro superior
atua em função da mão, que é posicionada para as atividades básicas, lúdicas (vida
diária, lazer, esporte) e profissionais. Desta forma, o homem é o ser único capaz de
manipular objetos e de executar trabalhos manuais com equilíbrio, firmeza e
versatilidade. (2)
A mão consiste em um órgão sensorial de discriminação, porque nela estão
localizados muitos receptores sensoriais, sendo que o sistema motor depende do
constante feedback que recebe destes. Ainda, é um órgão extremamente móvel, e a
mistura de seus movimentos (particularmente a preensão digital) e dos movimentos
punho possibilitam que ela se molde ao formato de um objeto que estamos segurando.
(6)
Os tendões flexores fazem parte desse conjunto anátomo-fisiológico muito
complexo da mão. São os principais elementos atuantes nos movimentos de preensão;
preensão forte e vigorosa do operário que empunha uma marreta, preensão delicada e
sutil do desenhista que traça as linhas corretas do perfil de um rosto ou de um hábil
cirurgião que maneja seu bisturi em movimentos rápidos e precisos. (7)
Os tendões flexores são extrínsecos (originam-se no antebraço) e partem de um
tendão comum que se divide para os quatro dedos, sendo que o polegar fica excluído
porque tem sua própria bainha. (6)
A musculatura flexora dos dedos é duas vezes mais forte que a musculatura dos
extensores. Isso se deve principalmente a estes músculos serem amplamente utilizados
nas atividades diárias, como as que envolvem movimentos de preensão, de apertar ou de
pinçar, enquanto os músculos extensores, raramente exercem força. (6)
A maioria dos pacientes vítimas de traumatismos na mão em nosso país é jovem
e do sexo masculino. O mesmo fenômeno ocorre na maioria dos países, mas acentua-se
naqueles em que a pobreza, a economia informal, a falta de acesso a equipamentos, os
altos índices de violência urbana e de acidentes de trânsito e a falta de múltiplas
campanhas de prevenção são realidade há muitas décadas. Quando analisamos os
traumas de mão, podemos afirmar que vivemos em epidemia que resulta no grande
número de pacientes mutilados, cujas seqüelas geram incapacidade para o trabalho e
para as atividades da vida diária. (1)
As lesões de nervos periféricos trazem importantes conseqüências ao individuo
acometido que, além da redução das funções motora e sensitiva, poderá enfrentar
também problemas como a hiperestesia e intolerância a baixas temperaturas. De forma
geral, essas lesões são mais freqüentes nos membros superiores e em homens jovens. (3)
São vários os mecanismos de trauma na mão, que podem ser divididos em
ferimentos incisos, corto-contusos, por esmagamento, por avulsão e complexos. Os
ferimentos incisos e corto-contusos, normalmente, não causam lesão extensa e,
habitualmente, requerem menor desbridamento. Os ferimentos causados por
esmagamento, geralmente por máquinas tipo prensa, necessitam de desbridamento na
área comprometida e todo tecido esmagado deve ser removido. Nos ferimentos por
avulsão deve-se determinar o limite de transição entre tecido normal e patológico que
pode ser diferente para vasos, nervos, músculos e tendões. (1) Podem ainda ocorrer
ferimentos da mão por amputações e queimaduras. (2)
O grau de lesão de mão pode ser simples, com apenas uma estrutura anatômica
envolvida, ou complexa, onde há envolvimento de várias estruturas anatômicas, com
perda tissular, avulsões, lacerações, com ou sem contaminação. Entende-se por
traumatismo dos nervos as lesões das fibras nervosas que determinam alterações
fisiológicas e histológicas em graus variados, em decorrência da ação súbita ou crônica
de determinado agente traumático, externo ou interno, que cause compressão, tração ou
secção das fibras. (2)
Nem sempre é simples determinar a exata extensão da lesão dos nervos
periféricos, especialmente em pacientes vítimas de traumas graves na mão ou
politraumatizados. Em algumas situações a exploração primária de uma lesão de nervo
periférico é pouco discutível, como nos ferimentos corto-contusos ou incisos, nas
associações com fraturas que requerem osteossíntese, fraturas irredutíveis, fraturas
associadas a lesões vasculares e fraturas expostas que requerem desbridamento.(1)
As lesões dos nervos dependem da natureza, local e severidade do trauma e são
complexas porque envolvem componentes centrais e periféricos do sistema nervoso, de
maneira que atinge os receptores da pele e dos músculos. (2)
Seddon propôs que as lesões de nervo ocorrem dentro de três tipos de
manifestações eletrofisiológicas: neuropraxia, quando há bloqueio da condução do nível
do axônio, sem interrupção deste e a degeneração walleriana do segmento não é
necessariamente encontrado; axonotmese, quando há interrupção do axônio, mas
conservação das bainhas com regeneração possível; e neurotmese, quando há
interrupção do axônio e destruição das bainhas que resulta em degeneração walleriana
(degeneração do axônio e sua bainhas de mielina, após secção do nervo. (2)
Na neuropraxia o quadro de déficit pode reverter em um pequeno período de
tempo, não causando seqüelas importantes. Na axonotmese e neurotmese o tempo de
recuperação é prolongado levando à atrofia muscular severa, alterações tróficas de pele
devido à anestesia e perda da regulação vascular e piloeretora, deformidades devido ao
distúrbio do equilíbrio normal entre músculos agonistas e antagonistas e rigidez
articular. (2)
Os tendões flexores são divididos em cinco zonas, devido as suas diferenças
anatômicas. A Federação Internacional da Sociedade de Cirurgia da Mão, em 1980
estabeleceu de forma universal a seguinte classificação (6):
- Zona I: distal à inserção do FSD (flexor superficial dos dedos) até a inserção do FPD
(flexor profundo dos dedos); possui apenas o tendão do FPD, e a lesão neste local
possui melhor prognóstico;
- Zona II: representa a área crítica das polias (descrita como “terra de ninguém” por
Bunnell e “zona crítica” por Boyes) entre a prega palmar distal e a inserção do tendão
do FSD. Nesta zona a vascularização é pobre, e em caso de lesão, a presença do túnel
osteofibroso e a proximidade dos tendões com as estruturas anatômicas fixas causam
geralmente aderências no período de cicatrização. Os resultados pós-operatórios são
pobres;
- Zona III: ocorre na área de origem dos lumbricais, sendo que o tendão flexor é envolto
por tecido areolar ricamente vascularizado. Nesta zona o suprimento sangüíneo é
abundante e o prognóstico da lesão geralmente é bom;
- Zona IV: corresponde ao túnel do carpo. Nessa região o suprimento sangüíneo dos
tendões está diminuído, sendo a nutrição sinovial novamente importante;
- Zona V: é a zona proximal ao canal do carpo; nesta área os tendões são bem
vascularizados e o prognóstico é bom.
A lesão em zona V pode envolver nervo mediano e/ou ulnar, artérias radial e
ulnar e tendões dos músculos flexores do punho e dedos. O nervo mediano é bem
superficial, situando-se entre o músculo palmar longo e o flexor radial do carpo. Já o
nervo ulnar está sob o músculo flexor ulnar do carpo. O dano na continuidade da
estrutura do nervo resulta na parada da transmissão dos impulsos nervosos e na
desorganização de suas atividades funcionais. (2)
Na pesquisa realizada por NOMIYAMA (2007), as principais as causas da lesão
de nervo em zona V foram ferimento corto-contuso por vidro (52,38%) e com máquina
e/ou equipamento de trabalho (33,33%). Ocorreram também lesões por ferimento com
arma de fogo, acidente de carro e tanque de louça (14,28%).
Acredita-se que o déficit de recuperação da sensibilidade encontrado após o
reparo de um nervo periférico se deva principalmente à reinervação cruzada ocorrida
durante a regeneração. Durante esse processo, axônios motores podem reinervar áreas
sensoriais e vice-versa; além disso, os axônios podem acabar reinervando áreas
diferentes das que inervavam anteriormente à lesão. (3)
A mais freqüente causa de falha após o reparo de tendão flexor é a formação de
aderências.(6)
Lacerações nos tendões flexores da mão são freqüentes e podem ocorrer em
várias áreas (zonas) ao longo da superfície volar dos dedos, palma e punho (as
estruturas musculotendíneas lesadas dependem da profundidade e localização do
ferimento), sendo que a lesão dos tendões flexores dos dedos é mais freqüente na zona 2
(equivale a cerca de 50%) e 5, fato que carece de explicação plausível: aquelas na zona
2 geralmente estão mais associadas ao manuseio do objeto traumatizante; e as lesões
ocorridas na zona 5, devem-se aos traumatismos mais amplos, como queda ou pancada
(soco) sobre porta ou janela de vidro, e as agressões com arma branca
Segundo Carlsson et al. (2003), o dedo mínimo é mais freqüentemente
prejudicado 43%, onde, normalmente o agente causador das lesões foi à faca (45%) e
lesões relacionadas ao trabalho (30%). (6)
TRATAMENTO MÉDICO
Na opinião de Strickland, o cirurgião que se proponha a tratar as lesões em
tendões flexores dos dedos necessita conhecer os princípios da anatomia, fisiologia e
biomecânica dessas estruturas. (4)
O reparo cirúrgico é essencial, pois com o trauma há espasmo muscular que
causa retração da extremidade livre do tendão, de modo que surge um espaço. As
extremidades devem ser unidas através de sutura para manter-se os cotos coaptados e se
obter a cicatrização do tendão (podendo também ser necessário um enxerto). Após a
cirurgia se aplica um sistema de contenção para o músculo e tendão (6)
O princípio básico do tratamento de lesões traumáticas abertas é o
desbridamento. Todo tecido ou material nocivo à cicatrização deve ser removido e todo
tecido viável e bem vascularizado deve ser mantido. O desbridamento também promove
a diminuição da pressão no local da ferida e pode evitar a evolução para uma síndrome
compartimental. Muitos ferimentos podem ser mantidos abertos. A sutura pode
aumentar o edema, prejudicar a perfusão sanguínea e facilitar o desencadeamento de
infecção e da síndrome compartimental. O fechamento primário das feridas pode ser
considerado na presença das seguintes condições: tecido minimamente comprometido,
ausência de esmagamento, contaminação mínima, presença de tecidos com potencial
para cicatrização, tempo de exposição menor que seis horas e ausência de tensão. O
fechamento secundário pode ser realizado quando há tecido de granulação. Algumas
situações consideradas de maior complexidade, como a exposição de tecido ósseo e
estruturas nobres (vasos, nervos) deverão ser tratadas com revestimento cutâneo
precoce, normalmente realizado com retalhos.(1)
Há duas categorias de conserto para o tendão: métodos de reconstrução, que
restabelecem a continuidade anatômica, através de sutura, enxerto, reinserção; e
métodos paliativos, que são produções de salvamento, incluem transferência tendinosa,
tenodese e artrodese.A exposição cirúrgica deve ser planejada de modo a permitir uma
boa visualização dos tendões lesados e minimizar a formação de cicatrizes geradoras de
contratura. (6)
Quando tratamos à mão traumatizada, todo esforço deve ser realizado para
preservar tendões, nervos e vasos sanguíneos. A ressecção dessas estruturas só se
justifica quando há grande desvitalização ou pouca chance de viabilidade.
Freqüentemente, há necessidade de reexaminar a ferida após dois ou três dias e
determinar se há necessidade de realizar desbridamento adicional. (1)
Na exploração cirúrgica é possível encontrar o nervo íntegro e submetido à
compressão por deformidade ou fragmento ósseo, presença de solução de continuidade
por secção ou até perda segmentar, esta última freqüentemente causada por mecanismos
de avulsão ou esmagamento. O tratamento pode variar desde neurólise até sutura ou
enxertos de nervo. (1)
A sutura mais resistente para o reparo de tendões flexores da mão é a de Savage,
mostrou-se tecnicamente mais difícil, consumindo mais tempo cirúrgico e é espessa.
Para alguns autores, a sutura ideal deverá ser mais simples, resistente e que permita ação
ativa precoce, evitando constrição de vasos, prevenindo aderências e sendo menos
espessa. Baseados nisso, consideraram a técnica de sutura Kessler duplo (quatro
passadas) mais eficiente, embora seja mais fraca quando comparada com a Savage (seis
passadas). (8)
As escolhas para o conserto primário do tendão flexor incluem: conserto
primário precoce se executado dentro das primeiras 24h; ou primário retardado, se
executado três a quatro dias depois do dano, quando a reação da ferida ou infecção
baixou (tais períodos diferem um pouco de acordo com os autores). Sempre que
possível o reparo das lesões tendinosas deve ser primário, exceto em certas situações: se
não houver no momento equipe treinada e material adequado para este procedimento;
com danos múltiplos de tecidos e severos aos dedos ou palma; quando as feridas
formam um arco contaminado infectado; houve perda significante da pele em cima do
sistema flexor; ou há lesão esquelética associada, exigindo imobilização prolongada.
Nestes casos o conserto de tendão deveria ser retardado por vários dias até que uma
ferida limpa seja estabelecida ou os danos reparados (6)
Neurorrafia: graças à microcirurgia houve grande melhora nas técnicas de
sutura epineural ou de grupos fasciculares. Várias técnicas cirúrgicas de reconstrução
podem ser adotadas, dependendo das condições locais e da microanatomia do nervo
periférico. (1)
Várias técnicas cirúrgicas de reparo do nervo podem ser adotadas (como,
neurorrafia, enxerto, neurólise, entre outras), dependendo das condições locais e da
microanatomia do nervo acometido. O sucesso terapêutico dependerá de vários fatores
como idade, tipo de nervo lesado, condições preexistentes, mecanismo, grau e nível de
lesão, técnica da reconstrução, tempo perdido desde a lesão até a operação e qualidade
da reabilitação. (1,2)
A sutura tipo Kessler possibilita a movimentação passiva precoce. A
combinação de sutura na porção central que une os cotos com sutura epitendinosa
periférica ou chuleio parece ser suficiente para suportar a resistência antecipada que
exigem os protocolos de movimentação precoce passiva ou ativa. (5)
Tenorrafia: avanços, associados a critérios bem definidos na indicação cirúrgica,
técnicas de tenorrafia, enxertos de tendão e transferências tendinosas, têm
proporcionado a obtenção de melhores resultados funcionais. Hoje é consenso que
devemos realizar técnicas de sutura mais resistentes que permitam a movimentação
passiva e ativa mais precoce, sem grande risco de ruptura do tendão. Tem-se adotado o
método de Strickland, que utiliza quatro passagens de fio quatro zeros e uma sutura do
epitendão com fio seis zeros no sítio da lesão. Essa sutura resiste à força aplicada ao
tendão durante a flexão ativa suave em dedo sem edema. Portanto, é possível iniciar a
movimentação ativa do dedo após a regressão do edema. O deslizamento e o estresse
mecânico promovem a cicatrização intrínseca do tendão (cicatrização tendão-tendão),
com alinhamento adequado das fibras colágenas e evita o fenômeno da cicatrização
extrínseca (tendão-tecidos vizinhos). (1)
Os tendões possuem vascularização limitada, fato que afeta diretamente seus
processos de cura e metabolismo.
Atualmente, tem-se que a cicatrização dos tendões flexores acontece por meio de
dois mecanismos: extrínseco e intrínseco. O mecanismo extrínseco ocorre pela atividade
de fibroblastos periféricos (células trazidas ao local de reparação por capilares e
fibroblastos) e, o mecanismo intrínseco ocorre pela atividade de fibroblastos derivados
do próprio tendão. (6)
A cicatrização dos tendões apresenta as seguintes fases: (6)
- Inflamatória aguda: consiste na resposta inicial à lesão (seja por trauma ou
cirurgia), possui sinais e sintomas inflamatórios: calor local, vermelhidão, edema, dor e
incapacidade funcional; há proliferação de células tendinosas que crescem ao longo do
tendão e ao nível da lesão, formando uma espécie de “calo” tendinoso; inicia
imediatamente após a lesão e tem duração aproximada de três dias;
- Fase de reparação tecidual proliferativa: ocorre aumento da produção de
fibroblastos que têm atividade máxima infiltrando-se nos tecidos lesados. Sua função
principal é sintetizar fibras colágenas, depositadas de modo aleatório, e ao mesmo
tempo tem neoformação vascular; pode iniciar cedo na fase inflamatória, mas é extensa,
com duração aproximada de três semanas;
- Fase de remodelação tecidual cicatricial: nesta fase a área traumatizada está
cicatrizada basicamente pelas fibras colágenas. Este tecido neoformado está desalinhado
e estruturalmente desorganizado; pode durar até dois anos, porém, a maioria da
remodelação ocorre em dois meses
De modo geral, a posição ideal de imobilização da mão após lesão ou cirurgia,
para prevenir encurtamento ligamentar e possível deformidade fixa, deve ser com o
punho em extensão, articulação metacarpofalangeanas fletidas, articulações
interfalangeanas estendidas e polegar com abdução palmar. A recuperação pode ser
alcançada mais depressa e facilmente nessa posição denominada “segura”. (6)
Já a posição de imobilização mais freqüentemente utilizada após a reconstrução
do tendão flexor é a que mantém o punho fletido em torno de 20°, as
metacarpofalangeanan em flexão de 60° e as interfalângicas em quase extensão,
suprimindo qualquer tensão. A administração PO e reabilitação dependem da filosofia,
experiência, e preferências do cirurgião e terapeuta. Após a intervenção cirúrgica, pode
estar indicada uma imobilização de três ou quatro semanas, que, uma vez retirada,
permitirá mobilização freqüente, já que as articulações metacarpofalangeans e
interfalangenas têm forte tendência a complicações. (6)
TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO
A reabilitação é o processo através das quais funções biológicas, psicológicas e
sociais são restabelecidas, para que uma pessoa possa alcançar o máximo de sua
autonomia pessoal, sendo que as metas irão depender de um paciente para outro. Um
retorno para a completa independência e função pode ser uma expectativa realística para
alguns, mas para outros isso pode não ser possível. (6)
Os terapeutas da mão consistem em profissionais que recebem treinamento
especializado em anatomia funcional, biomecânica da mão e membro superior,
conhecimento científico de procedimentos clínicos e cirúrgicos, cicatrização e cuidados
com as feridas, cinesiologia, órteses (aparelhos auxiliares para posicionamento e/ou
proteção), atividades para retorno da ADM e sensibilidade periférica do membro
superior, retorno as atividades de vida diária e profissionais, tratamento primário
imediato à cirurgia ou cuidados no pré-operatório (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
TERAPEUTAS DA MÃO E MEMBRO SUPERIOR, 2005). (2,6)
O objetivo principal do tratamento fisioterapêutico após reparo dos tendões
flexores consiste no restabelecimento da função da mão no menor intervalo de tempo
possível. Para tanto, faz-se necessário o cumprimento de algumas etapas básicas:
promover analgesia, redução do processo inflamatório, melhorar ou manter as ADM,
melhorar a força muscular da mão e membro superior e reeducação sensitiva (LECH et
al, 2004; BENATTI, et al. 1999). A intervenção fisioterapêutica dispõe de vários
recursos que deverão ser inclusos no tratamento (além da terapia medicamentosa
prescrita pelo médico quando necessário): meios físicos e a cinesioterapia. Os meios
físicos constituem formas de intervenção coadjuvantes à terapia pelo movimento
(conceito de cinesioterapia), com os variados tipos de exercícios. (6)
Após a sutura tendinosa, os movimentos deveriam ser controlados, devendo ser
realizados de modo suave e delicado, causando pequena reação tecidual e cicatrização
mínima. Deveriam ser evitados ainda, os movimentos de beliscar e agarrar, visto que
podem contribuir à formação de aderências. (6)
Antes de qualquer procedimento, se realiza uma avaliação completa do membro
lesado com o objetivo de verificar a evolução clínica e o resultado final do processo de
reabilitação da mão. (2)
De modo geral, os objetivos principais da reabilitação são: cuidados no préoperatório, diminuir dor, edema e aderência cicatricial (cuidados com a cicatrização),
orientação quanto ao uso de órtese para minimizar deformidades e impedir contraturas,
promover atividades para retorno da amplitude de movimento e da sensibilidade
periférica do membro superior, ganho de força muscular, e promover maior
independência nas atividades de vida diária e profissional. Sem cuidado apropriado, a
recuperação da função da mão pode ser limitada. Mobilização passiva e precoce dos
tendões flexores do punho, reeducação sensitiva, melhorar a funcionalidade. (2)
O efeito de diminuição da amplitude de movimento em dedos não lesados após
ruptura tendinosa é uma complicação comum observada na prática clínica. (5) Isso se dá
por causo do efeito quadriga, onde explica que tendões que fazem parte de um ventre
muscular comum, a restrição da mobilidade em um tendão limita a excursão dos
tendões restantes.(5)
Durante o período da imobilização, apenas são realizados exercícios para as
articulações não imobilizadas como o antebraço, cotovelo e ombro; após sua retirada, na
terceira semana aproximadamente, são iniciados exercícios ativos de deslizamento
diferenciado do tendão flexor e exercícios passivos suaves de flexo-extensão dos dedos
com o punho a 10° de extensão. Também, neste período são incorporados ao tratamento
exercícios de amassar papel ou toalha, pegar objetos leves e apertar massinha de baixa
resistência. Exercícios de bloqueio para deslizamento isolado do flexor profundo dos
dedos e flexor superficial dos dedos são iniciados aproximadamente na quarta semana
após o reparo, sendo muito importantes e devendo ser realizados suavemente.
Posteriormente, 4 a 5 semanas de PO, são acrescentadas, de acordo com o grau de
aderências tendinosas, atividades de preensão controlada (exercitador de dedos,
exercício de cavar e apertar massinha). Gradualmente, iniciam-se exercícios de maior
resistência, em torno da 7 a 8 semanas de PO, e o retorno das atividades pesadas, em
aproximadamente 10 a 12 semanas. No caso de haver encurtamento após a retirada da
imobilização, pode-se utilizar uma tala gessada volar para ganho gradual de extensão de
punho e dedos para uso noturno; não havendo melhora, é indicado o uso de uma órtese
dinâmica para ganho da extensão (6)
A síndrome da quadriga ocorre como conseqüência de um bloqueio, geralmente
resultante de aderência, que impede o deslizamento tendinoso. (5)
Os distúrbios sensoriais que ocorrem durante a regeneração nervosa podem levar
o indivíduo a reduzir gradativamente o uso da mão acometida nas atividades de vida
diária, causando prejuízo ainda maior à recuperação da função sensitiva. Assim, os
programas de reeducação da sensibilidade após reparo de lesões nervosas vêm se
tornando estratégias de reabilitação cada vez mais populares, permitindo ao paciente
reaprender a interpretar corretamente os estímulos recebidos nas regiões acometidas. (3)
A movimentação precoce foi inicialmente recomendada por Bunnell e Harmer.
Para melhora nos resultados, após o reparo em tendões flexores dos dedos da mão,
Young & Harmon desenvolveram estes trabalhos e apresentaram seus resultados com
movimentação precoce. Outros métodos de movimentação foram descritos por
Hernandes et al. e Emery. O método de movimentação passiva através de banda elástica
descrito por Kleinert foi popularizado em todo o mundo. Duran & Houser utilizaram
técnica de movimentação passiva através de exercícios controlados. (6)
Os conhecimentos atuais sobre a reabilitação das lesões dos tendões flexores dos
dedos indicam que a mobilização precoce é o recurso ideal para promover a
cicatrização, pois, além de impedir que ocorram as indesejáveis aderências, mantém a
mobilidade das articulações adjacentes, prevenindo a rigidez articular, o que é sempre
de difícil solução. (6)
Exercícios com massinha: tem o objetivo de fortalecimento da preensão, pinça e
a estabilização do punho. A massa tende a ser mais eficaz do que a bola, visto que esta
oferece resistência ao longo de toda a ADM. Hebert et al. (2003) citam exercícios de
amassar papel ou toalha, pegar objetos leves. Também, se referem à execução de
atividades de preensão controlada como o exercitador de dedos, cavar a massinha e
apertar a massinha de resistência maior. (6)
Segundo Barbieri, Mazer e Trejo (1994), as crianças diferem fundamentalmente
dos adultos em uma série de aspectos, particularmente no que se refere ao
comportamento. São, em geral, resistentes a tratamentos prolongados, que requeiram
disciplina, tornando-se pouco colaborativas. Ao lado disso, são dotadas de maior
capacidade de regeneração e reabilitação e, por estarem em crescimento, podem mostrar
mudanças radicais em eventuais seqüelas. Em trabalho realizado os mesmos autores,
foram estudados retrospectivamente todos os casos de lesões dos tendões flexores em
crianças ocorridos num período de dez anos que somaram 93 pacientes (232 tendões).
Realizou-se este estudo, com número significativo de pacientes tratados dentro de um
protocolo estável. O tratamento fisioterápico pós-operatório foi baseado na mobilização
precoce, sendo que menos de um terço dos pacientes reavaliados cumpriram a
programação estabelecida. Outro tanto abandonou o tratamento antes do final e outro,
ainda, sequer o iniciou. Apesar disso, os resultados finais desse grupo, que
possivelmente é uma mostra representativa total, foram, de modo geral, muito bons,
com 89% dos casos situando-se na faixa de bom e excelente e grande predomínio desta
última. (6)
Caso Clínico
DADOS PESSOAIS
Paciente: Victor Hugo Pires Ferreira
Idade: 07 anos
Sexo: Masculino
Profissão: Estudante
Endereço: Rua Rio Amazonas, nº372, Jóquei Clube
Cidade: São Carlos U.F.: S.P.
Telefone: 3371-4031 (Wanderlei – pai)
ENCAMINHAMENTO MÉDICO
Diagnóstico Médico: Tenorrafia do flexor Ulnar do Carpo e Neurorrafia do nervo ulnar
do lado esquerdo
Médico: Luis Philipe Cardinalli
ANAMNESE
Queixa Principal: diminuição de força do IV e V dedo da mão esquerda (V dedo,
principalmente no momento de “abrir” o dedo, pouca dor na região da cicatriz cirúrgica.
HMA: Em fevereiro de 2009, caiu e bateu o braço na porta de vidro, aonde
sofreu uma lesão no punho da mão esquerda, lesando o músculo flexor ulnar do carpo e
o nervo ulnar, sendo submetido para a cirurgia.
HMP: Não apresenta.
Medicamentos: Atualmente nenhum.
Vícios: Nenhum
Atividade Física: Pratica futebol com os amigos todos os dias.
EXAME FÍSICO
Não há edema na região cirúrgica.
Apresenta uma cicatriz hipertrófica na região da cirurgia (punho esquerdo).
Apresenta temperatura normal da mão esquerda.
Sensibilidade com estesiômetro: cor azul na mão toda e cor violeta na região
hipertrófica da cicatriz.
AVALIAÇÃO POSTURAL
Vista Anterior: Nada observado.
Vista Lateral: Ombros levemente protusos e hiperlordose lombar.
Vista Posterior: Nada observado.
PALPAÇÃO E AVALIAÇÃO DA DOR
Dor durante a palpação do tendão do flexor ulnar do carpo, na eminência hipotênar da
mão esquerda.
Apresenta pouca dor na região da eminência hipotênar e nas falanges proximais e distais
do IV e V dedo da mão esquerda.
AMPLITUDE DE MOVIMENTO
Flexão do Punho
Extensão do Punho
Desvio Ulnar
Desvio Radial
Adução do IV e V dedo
Abdução do IV e V dedo
Metacarpofalanfeana
Interfalangeana Proximal
Interfalangeana Distal
D
80º
62º
40º
20º
18º (IV) 15º (V)
20º (IV) 20º (V)
72º (IV) 70º (V)
60º (IV) 58º (V)
64º (IV) 64º (V)
E
72º
60º
34º
16º
16º (IV) 10º (V)
20º (IV) 16º (V)
64º (IV) 60º (V)
62º (IV) 60º (V)
60º (IV) 62º (V)
PROVAS DE FUNÇÃO MUSCULAR
Flexor Ulnar do Carpo
Flexor do Dedo Mínimo
Abdutor do Dedo Mínimo
Oponente do Dedo Mínimo
Interósseos Dorsais
Interósseos Palmares
Lumbricais
Adutor do Polegar
D
5º
5º
4º
5º
4º
5º
5º
5º
E
4º
3º
2º
3º
3º (IVdedo) 4º (II e III dedo)
3º (V dedo) 4º (II e IV dedo)
4º
4º
TESTES ESPECIAIS
Gaveta Anterior do Punho
Teste do Esforço em Varus e Valgus
Sinal de Tínel no Punho
Teste de Allen
D
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
E
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: Devido à presença de uma neurorrafia do
nervo ulnar e uma tenorrafia do tendão do músculo flexor ulnar do carpo do lado
esquerdo, o paciente apresenta uma disfunção neuromuscular, levando a diminuição de
força principalmente do IV e V dedo (abdutor do V dedo, flexor do V dedo, interósseos
dorsais e palmares).
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
Objetivos
1. Ganhar amplitude de movimento da articulação do unho
2. Aumentar a força muscular (principalmente, IV e V dedo e abdução do V
dedo)
3. Melhorar feedback sensitivo
4. Cuidados com a cicatriz
5. Melhorar coordenação
Condutas
1. Exercícios de alongamentos ativos da articulação do punho
2. Exercícios ativos-resistidos com thera-band, massinhas, digiflex.
Exercícios com a toalha.
3. Trabalhar com materiais de diferentes texturas como espumas, escova de
dente, bolina denteada. Materiais e objetos de diferentes temperaturas
(quente e frio)
4. Massagem de fricção na cicatriz, impedindo aderências cicatriciais
5. Exercícios de rapidez, precisão e eficácia do movimento.
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