ICM INSTITUTO CULTURAL DA MAIA UNIVERSIDADE SÉNIOR Nº de Controlo _______ 2º CONGRESSO ICM “O CÉREBRO – Diferentes perspetivas” Auditório do ISMAI 30 JANEIRO 2015 FICHA DE INSCRIÇÃO INSCRIÇÕES ATÉ 21 DE JANEIRO 2015 Nome completo Morada Código postal Data nascimento Habilitações académicas Telefone/Telemóvel E-mail NIF para recibo As inscrições no congresso têm os seguintes custos: Membros do ICM ou do ISMAI Membros de Universidades Séniores Outros participantes Até 21/01/2015 Gratuita 5,00 € 10,00 € Após 21/01/2015 5,00 € 10,00 € 15,00€ O valor da inscrição inclui o acesso às sessões do congresso, respetiva pasta, e cafés. Todos os participantes receberão recibo de pagamento e certificado de participação. O pagamento deverá ser feito por transferência bancária (única forma de pagamento) para a conta no BPI do ICM – Instituto Cultural da Maia, com o NIB 0010 0000 32608300001 34, cujo comprovativo deverá ser enviado, juntamente com a ficha de inscrição, por e-mail para [email protected], bem como o comprovativo de ser membro de Universidade Sénior se for o caso. Em caso de desistência até 19 de Janeiro, o valor pago será integralmente devolvido. Findo esse prazo não haverá lugar a qualquer devolução. As inscrições serão aceites por ordem de recepção da inscrição com todos os dados identificativos e comprovativos acima referidos. A falta de qualquer destes elementos suspende a inscrição até recepção dos elementos em falta. As inscrições serão confirmadas, por e-mail, no prazo de 3 dias após a aceitação da inscrição. Caso não receba a confirmação queira p. f. contactar a Comissão Organizadora. __________________________________________________________________________ Contactos: Organização: ICM INSTITUTO CULTURAL DA MAIA Rua Dr. Augusto Martins, 87 4470-145 MAIA Telef. 224 063 979 * Telem. 932 710 031 * E-mail: [email protected]