Diferenças de gênero nos resultados da intervenção

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Rev Bras Cardiol Invasiva. 2015;23(2):96-101
Artigo Original
Diferenças de gênero nos resultados da intervenção coronariana percutânea
primária em pacientes com infarto do miocárdio com elevação de ST
Roberto Ramos Barbosaa,b,*, Valmin Ramos da Silvab, Renato Giestas Serpaa, Felipe Bortot Cesara,
Vinicius Fraga Mauroa, Denis Moulin dos Reis Bayerla, Walkimar Ururay Gloria Velosoa,
Roberto de Almeida Cesara, Pedro Abilio Ribeiro Resecka
a
b
Hospital Evangélico de Vila Velha, Vila Velha, ES, Brasil
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia, Vitória, ES, Brasil
INFORMAÇÕES SOBRE O ARTIGO
RESUMO
Histórico do artigo:
Recebido em 31 de dezembro de 2014
Aceito em 23 de março de 2015
Introdução: Relata-se maior mortalidade no sexo feminino no infarto do miocárdio com supradesnivelamento
de ST (IAMCST). Este estudo teve como objetivo avaliar os perfis clínico e angiográfico, e os resultados de
pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICPp), de acordo com o sexo.
Métodos: Estudo retrospectivo que incluiu pacientes com IAMCST submetidos à ICPp entre março de 2012 e
maio de 2013, em um serviço de referência regional, acompanhados desde a admissão até a alta hospitalar
ou o óbito.
Resultados: Foram submetidos à ICPp 208 pacientes, sendo 51 (24,5%) mulheres e 157 (75,5%) homens.
Observou-se diferença significativa para idade (65,5 ± 14,0 vs. 58,8 ± 11,0 anos; p = 0,001), diabetes (43,1%
vs. 24,8%; p = 0,02), classificação de Killip-Kimbal III/IV (17,6% vs. 7,0%; p = 0,02), tempo dor-porta (181 ±
154 minutos vs. 125 ± 103 minutos; p = 0,004) e tempo porta-balão (181 ± 133 minutos vs. 87 ± 67 minutos;
p = 0,001). O sucesso do procedimento foi semelhante (92,1% vs. 91,1%; p = 0,22). A mortalidade hospitalar
foi maior para o sexo feminino (23,5% vs. 8,9%; p = 0,006). Análise multivariada identificou como preditores
independentes de mortalidade a idade ≥ 70 anos (odds ratio − OR = 2,75; intervalo de confiança de 95% − IC
95% 1,81-3,64; p = 0,029) e a classe Killip-Kimbal III/IV (OR = 2,45; IC 95% 1,49-4,02; p = 0,002).
Conclusões: Mulheres com IAMCST apresentaram perfil clínico mais grave e tempos dor-porta e portabalão mais prolongados que homens. O sexo feminino apresentou maior mortalidade hospitalar após ICPp,
porém o sexo feminino não foi identificado como preditor independente de óbito.
Palavras-chave:
Infarto do miocárdio
Intervenção coronária percutânea
Sexo
Mortalidade
© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda.
Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Gender differences in primary percutaneous coronary intervention outcomes in
patients with ST-elevation myocardial infarction
ABSTRACT
Keywords:
Myocardial infarction
Percutaneous coronary intervention
Gender
Mortality
Background: Higher mortality is reported among women with ST-elevation myocardial infarction
(STEMI). This study aimed to evaluate the clinical and angiographic profiles, as well as outcomes of
patients submitted to primary percutaneous coronary intervention (pPCI), according to gender.
Methods: Retrospective study that included patients with STEMI undergoing pPCI between March 2012
and May 2013 at a regional referral center, followed from admission until hospital discharge or death.
Results: 208 patients underwent pPCI, of whom 51 (24.5%) were women and 157 (75.5%) men. A significant
difference was observed for age (65.5 ± 14.0 vs. 58.8 ± 11.0 years; p = 0.001), diabetes (43.1% vs. 24.8%;
p = 0.02), Killip-Kimball class III/IV (7.0% vs. 17.6%; p = 0.02), pain-to-door time (181 ± 154 minutes
vs. 125 ± 103 minutes; p = 0.004), and door-to-balloon time (181 ± 87 vs. 133 minutes ± 67 minutes;
p = 0.001). The success of the procedure was similar (92.1% vs. 91.1%; p = 0.22). In-hospital mortality
was higher for females (23.5% vs. 8.9%; p = 0.006). Multivariate analysis identified age ≥ 70 years
(odds ratio - OR = 2.75; 95% confidence interval - 95% CI: 1.81–3.64; p = 0.029) and Killip-Kimball
class III/IV (OR = 2.45; 95% CI: 1.49–4.02; p = 0.002) as independent predictors of mortality.
* Autor para correspondência: Rua Vênus, s/n, Alecrim, CEP: 29118-060, Vila Velha, ES, Brasil.
E-mail: [email protected] (R.R. Barbosa).
A revisão por pares é da responsabilidade Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbci.2015.12.006
0104-1843/© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licença de CC
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Conclusions: Women with STEMI had a more severe clinical profile and longer pain-to-door and door-toballoon times than men. Females had higher in-hospital mortality after pPCI, but the female gender was
not identified as an independent predictor of death.
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This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introdução
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma das principais causas
de morte no Brasil e requer protocolos bem estabelecidos para seu
manuseio, além de capacitação humana e tecnológica, o que demanda recursos financeiros cada vez mais elevados.1
Há evidências robustas, a partir de ensaios clínicos randomizados, de que a intervenção coronária percutânea primária (ICPp) está
associada a menor mortalidade, menores taxas de IAM recorrente e
hemorragia intracraniana, comparada à terapia fibrinolítica.2 Sendo
possível a realização de ICPp, esta é recomendada para todos os pacientes com IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCST) que possam ser submetidos ao procedimento dentro de 90 minutos do
primeiro contato médico, por profissionais habilitados, desde que o
quadro tenha se iniciado dentro das últimas 12 horas.
O IAMCST exige reconhecimento imediato da equipe médica e
atendimento ágil, envolvendo transferência inter-hospitalar em parte dos casos e acionamento de serviços específicos. 3 Em diversos
pontos da assistência, existem barreiras de acessibilidade, que podem ser de múltiplas naturezas, tendo, geralmente, causas clínicas,
ambientais, sociais, cognitivas e/ou emocionais, e que podem estar
intimamente relacionadas ao gênero. O conjunto desses fatores pode
interferir no processo de julgamento e na decisão médica, bem como
na chegada a um serviço ou local de atendimento.4
Diversos estudos identificaram comportamentos diferentes do
IAMCST em homens e mulheres. Com frequência, observa-se, nas
mulheres, mortalidade mais elevada, além de características clínicas adversas em maior frequência do que os homens, como idade
mais avançada, maior prevalência de fatores de risco cardiovascular e quadro clínico mais grave. 5-9 Ainda, maiores tempos de retardo na assistência a mulheres com IAMCST têm sido relatados, o que
pode influenciar nos resultados, inclusive dos pacientes submetidos à ICPp.9
Este estudo teve como objetivo avaliar o perfil clínico-angiográfico e os resultados de pacientes submetidos à ICPp, de acordo
com o gênero, e obter os fatores preditores independentes da
mortalidade hospitalar.
Métodos
Desenho e população do estudo
Estudo retrospectivo, observacional, unicêntrico, de caráter descritivo e comparativo (por gênero), realizado a partir de dados coletados em prontuários médicos e de informações obtidas e registradas
no Laboratório de Cardiologia Intervencionista.
A amostra foi composta por pacientes consecutivos admitidos com
IAMCST e submetidos à ICPp entre março de 2012 e maio de 2013,
num serviço de referência regional, acompanhados desde a admissão
até a alta hospitalar ou o óbito. Foram incluídos os pacientes com mais
de 18 anos submetidos à ICPp em caráter de urgência dentro das primeiras 12 horas dos sintomas, atendidos pelo Sistema Único de Saúde
(SUS), com supradesnivelamento persistente do segmento ST em duas
ou mais derivações contíguas ou um novo bloqueio de ramo esquerdo
no eletrocardiograma. Pacientes submetidos à ICP com início dos sintomas há mais de 12 horas foram excluídos, bem como aqueles sem
critérios diagnósticos de IAMCST na avaliação conjunta das equipes
de cardiologia clínica e intervencionista.
Procedimentos
Todos os casos de IAMCST assistidos na instituição de referência
tiveram demanda espontânea ou foram transferidos após atendimento inicial e reconhecimento do quadro em outro serviço. Os
casos que necessitaram de transferência inter-hospitalar foram
conduzidos pelo Ser viço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU), conforme preconizado pelo fluxo regulatório da Rede de
Urgência e Emergência no Estado do Espírito Santo. Nesses casos, o
SAMU, contactado pela equipe médica do primeiro serviço após o
acolhimento do paciente, realizou a regulação, o contato com o serviço de referência e a posterior transferência do paciente em unidade móvel apropriada.
Em todos os pacientes, obedeceu-se o caráter emergencial da realização do procedimento de ICPp, sendo o paciente conduzido à sala de
hemodinâmica o mais brevemente possível após comunicação pela
equipe do pronto-socorro. Os pacientes receberam dose de ataque de
200 a 300 mg de ácido acetilsalicílico e 300 a 600 mg de clopidogrel,
ou 180 mg de ticagrelor. O uso de morfina, nitrato sublingual/endovenoso ou betabloqueador ficava a critério do médico plantonista. Todos
receberam heparina não fracionada na sala de hemodinâmica (70 a
100 U/kg). Após o procedimento, a terapia antiplaquetária dupla era
mantida sistematicamente em todos os pacientes.
A ICPp foi realizada conforme preconizado pela diretriz brasileira
de IAMCST,10 sendo a via de acesso definida pelo cardiologista intervencionista. Pré e pós-dilatação foram realizadas de acordo com o
julgamento do operador, bem como a administração de inibidores de
glicoproteína IIb/IIIa.
Os tempos de isquemia miocárdica foram registrados de forma rotineira no serviço, bem como os períodos das diversas etapas da assistência médica. Analisamos o tempo dor-balão (intervalo entre o início
dos sintomas e a primeira insuflação do balão); tempo dor-porta (intervalo entre o início dos sintomas até a chegada ao primeiro serviço
de saúde); tempo de transferência inter-hospitalar (tempo decorrido
desde a chegada ao primeiro serviço de saúde até o serviço de referência); e o tempo porta-balão (intervalo entre a chegada do paciente no hospital de referência e a primeira insuflação do balão).
Definições e desfechos
O tempo de internação hospitalar foi contabilizado a partir do dia
de admissão, considerando-se esse o “dia zero”. Na análise do tempo
de internação, foram considerados somente os pacientes que receberam alta para domicílio, excluindo-se aqueles que foram a óbito durante o período de hospitalização.
O desfecho primário do estudo foi a ocorrência de óbito por qualquer causa no período hospitalar. Os desfechos secundários foram a
ocorrência de trombose de stent provável ou definitiva pelos critérios do Academic Research Consortium,11 sangramentos moderados
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ou graves de acordo com os critérios Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries
(GUSTO),12 ou insuficiência renal aguda (caracterizada por aumento
da creatinina sérica acima de 50% do valor basal ou necessidade de
iniciar terapia dialítica).
Análise estatística
As variáveis categóricas foram expressas como frequências absolutas e porcentuais, e comparadas por meio do teste do qui quadrado
de Pearson, ou o teste exato de Fisher, quando apropriado. As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão, e comparadas por meio do teste t de Student. Os dados obtidos foram
armazenados em planilha do programa Microsoft Office. A análise foi
realizada com uso do software Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 20.0 para Windows, sendo considerados estatisticamente significativos valores de p < 0,05.
Os preditores independentes de mortalidade hospitalar foram
obtidos pela análise multivariada por regressão logística binária. No
modelo, as variáveis contínuas foram dicotomizadas, sendo utilizados como covariáveis o sexo feminino, a idade ≥ 70 anos, hipertensão
arterial, diabetes melito, tabagismo, insuficiência renal crônica,
classe Killip-Kimbal III ou IV à admissão e tempo dor-balão > 360
minutos, enquanto a variável dependente foi a ocorrência de óbito
na fase hospitalar.
Na amostra total, a via de acesso utilizada para a ICPp foi a femoral em 195 procedimentos (93,7%), enquanto a via radial foi utilizada
nos demais. Foram implantados 249 stents coronários, sendo todos
stents não farmacológicos, com média de 1,2 ± 0,5 stent por paciente.
A artéria descendente anterior foi o vaso mais tratado em ambos os
grupos, e as características de complexidade das lesões tratadas não
foram diferentes entre os gêneros (tabela 2). Pré (84,3% vs. 78,3%;
p = 0,35) e pós-dilatação (19,6% vs. 26,%; p = 0,64) foram utilizadas
igualmente entre os grupos, e um agente inibidor de glicoproteína
IIb/IIIa foi administrado mais frequentemente nas mulheres (47,0%
vs. 19,1%; p = 0,04). Ocorreu distúrbio de fluxo (slow-flow ou no-reflow) em 27,5% das mulheres e em 20,4% dos homens (p = 0,24). A
taxa de sucesso do procedimento não apresentou diferença na comparação entre os gêneros (92,1% vs. 91,1%; p = 0,22).
A mortalidade hospitalar da amostra total foi de 12,5%, e o tempo
médio de hospitalização foi de 9,1 ± 8,2 dias. Observou-se mortalidade mais elevada nos pacientes do sexo feminino (23,5% vs. 8,9%;
p = 0,02). Nenhum caso de acidente vascular encefálico foi diagnosticado entre os pacientes. A trombose de stent definitiva/provável
(2,0% vs. 2,0%; p > 0,99) e os sangramentos moderados/graves (9,8%
vs. 5,1%; p = 0,22) não foram diferentes entre os grupos (tabela 3). Na
análise multivariada, foram identificados como fatores independentemente associados à mortalidade a idade e as classes Killip-Kimbal
III/IV. O sexo feminino não se mostrou um preditor independente de
óbito hospitalar (tabela 4).
Discussão
Resultados
O sexo feminino mostrou maior prevalência de diabetes melito
(43,1% vs. 24,8%; p = 0,02) e maior proporção de pacientes com a classificação Killip-Kimbal III/IV (tabela 1).
Dos 208 pacientes analisados, 155 (74,5%) foram atendidos inicialmente em outro serviço, sendo transferidos para a realização da ICPp.
Houve maior proporção de transferências inter-hospitalares entre os
pacientes do sexo masculino (60,8% vs. 79,0%; p = 0,02). No entanto,
observamos maior atraso para pacientes do sexo feminino nos tempos
dor-porta (181 ± 154 minutos vs. 125 ± 103 minutos; p = 0,004) e porta-balão (181 ± 133 minuto vs. 87 ± 67 minuto; p = 0,001).
Na década de 1990, o projeto Multinational MONItoring of Trends
and Determinants in CArdiovascular Disease (MONICA), da Organização Mundial da Saúde, realizou importantes alertas à comunidade
médica para o diferente comportamento e a condução das doenças
cardiovasculares nas mulheres. No estudo, foram demonstradas diferenças entre os gêneros na apresentação e condução do IAM. Mulheres apresentaram quadro clínico mais grave que os homens (classe
Killip-Kimbal III/IV: 11,7% vs. 7,3%; p = 0,003); levaram mais tempo
para chegar ao hospital (< 6 horas: 47% vs. 52%; 6 a 12 horas: 11% vs.
11%; 12 a 24 horas: 7% vs. 7%; > 24 horas: 35% vs. 30%; p < 0,001); e receberam menos intervenções terapêuticas (administração de agen-
Tabela 1
Características clínicas
Variáveis
Idade, anos
Faixa etária (anos), n (%)
≤ 49
50-59
60-69
≥ 70
Hipertensão arterial, n (%)
Diabetes melito, n (%)
Dislipidemia, n (%)
Tabagismo, n (%)
Insuficiência renal crônica, n (%)
ICP prévia, n (%)
CRM prévia, n (%)
Classe Killip-Kimbal, n (%)
I
II
III
IV
Tempos de retardo, minutos
Dor-porta
Transferência inter-hospitalar
Porta-balão
Dor-balão
ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica.
Gênero
Valor de p
Feminino
(n = 51)
Masculino
(n = 157)
65,5 ± 14,0
58,8 ± 11,0
9 (17,6)
8 (15,7)
13 (25,5)
21 (41,2)
40 (78,4)
22 (43,1)
20 (39,2)
16 (31,4)
8 (15,7)
1 (2,0)
0
30 (19,1)
58 (36,9)
41 (26,1)
28 (17,8)
110 (70,1)
39 (24,8)
51 (32,5)
61 (38,8)
18 (11,5)
14 (8,9)
5 (3,2)
36 (70,6)
6 (11,8)
3 (5,9)
6 (11,8)
134 (85,3)
12 (7,6)
1 (0,6)
10 (6,4)
181 ± 154
284 ± 206
181 ± 133
550 ± 498
125 ± 103
272 ± 217
87 ± 67
438 ± 340
0,001
0,02
0,24
0,02
0,37
0,33
0,42
0,12
0,24
0,03
0,004
0,73
0,001
0,07
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Tabela 2
Características angiográficas
Variáveis
Gênero
Vasos tratados, n (%)
Descendente anterior
Circunflexa
Coronária direita
Tronco de coronária esquerda
Doença multiarterial, n (%)
Lesão em bifurcação, n (%)
Lesão em enxertos de safena, n (%)
Uso de IGP IIb/IIIa, n (%)
Pré-dilatação, n (%)
Pós-dilatação, n (%)
Diâmetro nominal dos stents, mm
Comprimento nominal dos stents, mm
Slow/no-reflow, n (%)
Sucesso do procedimento, n (%)
Valor de p
Feminino
(n = 51)
Masculino
(n = 157)
25 (49,0)
9 (17,6)
17 (33,3)
1 (2,0)
16 (31,4)
7 (13,7)
1 (2,0)
24 (47,0)
43 (84,3)
15 (19,6)
2,99 ± 0,41
21,3 ± 6,7
14 (27,5)
47 (92,2)
64 (40,8)
31 (19,7)
59 (37,6)
2 (1,3)
40 (25,5)
19 (12,1)
1 (0,6)
49 (19,1)
123 (78,3)
41 (26,1)
3,07 ± 0,44
22,5 ± 6,5
32 (20,4)
143 (91,1)
0,42
0,41
0,76
0,37
0,04
0,35
0,64
0,88
0,86
0,24
0,29
IGP: inibidor de glicoproteína.
Tabela 3
Desfechos clínicos hospitalares
Variáveis
Gênero
Mortalidade hospitalar, n (%)
Trombose de stent definitiva/provável, n (%)
Sangramento moderado ou grave, n (%)
Insuficiência renal aguda, n (%)
Tempo de internação, dias
Valor de p
Feminino
(n = 51)
Masculino
(n = 157)
12 (23,5)
1 (2,0)
5 (9,8)
8 (15,7)
10,6 ± 9
14 (8,9)
3 (2,0)
8 (5,1)
16 (10,2)
8,6 ± 7
0,02
> 0,99
0,22
0,28
0,15
Tabela 4
Preditores de óbito hospitalar após intervenção coronária percutânea primária
Variável
Sexo feminino
Idade ≥70 anos
Hipertensão arterial
Diabetes melito
Tabagismo
Insuficiência renal crônica
Classe Killip-Kimbal III ou IV
Tempo dor-balão >360 minutos
Odds Ratio
Intervalo de confiança 95%
Valor de p
1,84
2,75
1,75
2,25
0,82
1,65
2,45
1,26
0,88-2,16
1,81-3,64
0,12-1,85
0,30-3,52
0,18-1,08
0,47-5,72
1,49-4,02
0,99-1,62
0,09
0,03
0,28
0,92
0,77
0,24
0,002
0,31
tes trombolíticos: 42% vs. 58%; p < 0,001). A proporção de pacientes
com idade ≥ 75 anos foi maior nas mulheres em relação aos homens
(35,1% vs. 17,2%; p < 0,001). Foram admitidos em unidade coronária
< 24 horas 56% dos homens e 41% das mulheres com IAM (odds ratio
− OR ajustado: 1,40; intervalo de confiança de 95% − IC 95% 1,261,56). A mortalidade hospitalar foi de 16% no sexo masculino e 27%
no feminino (OR: 0,83; IC 95% 0,71-0,97).13
Um grande estudo internacional sobre as diferenças entre os gêneros nas síndromes coronarianas agudas, com a inclusão de mais de
12 mil pacientes, demonstrou que mulheres eram mais velhas que
homens na ocasião do IAMCST (69 vs. 61 anos; p < 0,001) e apresentavam taxas significativamente mais altas de hipertensão arterial,
diabetes e insuficiência cardíaca prévia. Apresentavam também menores taxas de IAM prévio e menor probabilidade de serem tabagistas. As mulheres tiveram mais complicações durante a hospitalização
e maior mortalidade em 30 dias (6,0% vs. 4,0%; p < 0,001). Após ajuste
para as características basais, a taxa de morte ou reinfarto aos 30
dias foi similar para mulheres e homens (p = 0,47).14
Dados de 4.347 pacientes internados por IAM na França demonstraram maior mortalidade hospitalar em mulheres de 30 a 67 anos,
quando comparadas a homens da mesma faixa etária (11% vs. 5%;
OR: 2,4; IC 95% 1,4-4,3; p = 0,003), enquanto não se observou diferença entre homens e mulheres no grupo de idade mais avançada, ou
seja, 68 a 89 anos (18% vs. 16%; OR: 1,2; IC 95% 0,9-1,7; p = 0,3). Além
do gênero, outro preditor significante de mortalidade hospitalar foi
a classificação de Killip-Kimbal à admissão.7
Sabe-se que a redução do tempo total de isquemia miocárdica até
a reperfusão coronária no IAMCST associa-se à redução dos desfechos adversos, incluindo a mortalidade. 3,15 No entanto, a realidade
brasileira na assistência ao IAM comumente se apresenta com retardos desnecessários e aplicação infrequente de terapias comprovadamente eficazes em tempo hábil.16 Isso gera um grande aumento da
morbimortalidade por doenças cardiovasculares, comprometendo
grande parte da população economicamente ativa e sobrecarregando os recursos financeiros já escassos para a saúde.1
Atualmente, as cidades brasileiras, em geral, não contam com sistemas efetivos e ágeis para o tratamento do IAM, o que ocasiona re-
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tardos significativos para o acesso aos serviços de referência. Nas
metrópoles, grande parte dos pacientes primeiramente buscam
atendimento em Unidades Básicas de Saúde, para então serem transferidos para um serviço de referência e receberem o tratamento adequado, inclusive terapia de reperfusão coronária, o que ocasiona
aumento substancial do tempo de evolução do IAM. Além disso, automedicação e dificuldade de reconhecimento da doença prejudicam o acesso ao serviço de saúde em tempo hábil.13
Sistemas regionais de otimização de f luxos e assistência ao
IAM são fortemente recomendados, devendo ser desenvolvidos e
aplicados para promover redução dos tempos de retardo e melhora dos resultados em todas as subpopulações com IAMCST. Os pacientes com maior atraso até o tratamento são, em geral, mais
idosos e apresentam mais comorbidades. Um retardo > 6 horas do
início do quadro até a ICPp pode representar um aumento de mortalidade de quase duas vezes em relação àquela observada quando o retardo é < 6 horas.17
Muitas das barreiras de acessibilidade, de fato pouco estudadas
no contexto do IAMCST, acentuam-se no sexo feminino. Características clínicas e culturais, como quadro clínico atípico, atribuição dos
sintomas a outros agravos e retardo na busca por assistência médica,
levam à associação entre sexo feminino e retardo no tratamento do
IAM.4 O tempo porta-balão no IAMCST com frequência se mostra
significativamente maior em mulheres, quando comparadas aos homens, como demonstrado por Correia et al. (190 ± 86 minutos vs. 136
± 49 minutos; p = 0,01).18
Na população brasileira, o sexo feminino foi reconhecido como
uma variável independente relacionada à mortalidade hospitalar
(sexo masculino com 9,9% vs. sexo feminino com 23%; OR: 0,35; IC
95% 0,19-0,67; p = 0,001). A idade e a classe Killip-Kimbal também se
confirmaram como variáveis independentemente associadas ao aumento do risco de óbito no IAMCST.6
Observou-se uma alta complexidade clínica dos pacientes incluídos no presente estudo, com elevada prevalência de fatores de
risco cardiovascular. Em adição a esse perfil de risco, houve grande retardo nas diversas etapas da assistência médica, até a reperfusão coronária pela ICPp. Com isso, ocorreu elevada mortalidade
na fase hospitalar do IAMCST, o que reflete as carências de todo o
sistema de atenção ao IAMCST no SUS, desde a prevenção primária nos cuidados básicos até os procedimentos cardiológicos de
alta complexidade.
Apesar de o grupo feminino ter apresentado mortalidade hospitalar expressivamente superior à do grupo masculino, o sexo feminino não se mostrou um preditor independente de óbito neste estudo.
A pequena amostra incluída pode justificar essa ausência de associação independente. Portanto, a alta mortalidade nas mulheres se deveu, majoritariamente, à gravidade clínica significativamente maior,
à idade mais avançada e ao maior retardo para o tratamento neste
grupo, e não se deu em função do sexo isoladamente.
Além da condição de gênero, outros fatores foram avaliados
para a predição de óbito hospitalar após ICPp na população estudada. Dentre eles, observou-se que a classe Killip-Kimbal III ou
IV à admissão hospitalar e a idade ≥ 70 anos se associaram de
forma independente ao evento. Resultado semelhante foi encontrado para essas variáveis em estudos internacionais, demonstrando o elevado risco de óbito no IAMCST em casos de idade
avançada e alta gravidade clínica em diferentes populações ao
redor do mundo.7,8
Logo, o sexo feminino deve ser lembrado quanto às suas peculiaridades na presença de IAM ou outras doenças cardiovasculares, devendo, inclusive, ser destacado nas políticas públicas de saúde e
diretrizes societárias, assim como outras populações que se encontram sob elevado risco cardiovascular e que apresentam importante
crescimento, como os idosos, os portadores de doença renal crônica
e de diabetes melito.
Limitações do estudo
Os pacientes avaliados no presente estudo corresponderam somente aos que receberam a ICPp como terapia de reperfusão coronária. Um contingente de pacientes que não receberam ICPp ou terapia
trombolítica não foi contabilizado e foi, portanto, excluído deste estudo, o que demonstra que o problema encontrado ilustra somente
uma parcela de pacientes de fato tratada, e que a defasagem do sistema é, certamente, ainda maior.
O tamanho amostral restrito limita os resultados encontrados, e a
amostragem por conveniência representa apenas a população de pacientes assistidos no serviço onde se deu a pesquisa no período de
tempo determinado, não podendo representar outras populações.
Podem ter ocorrido vieses de informação relacionados aos tempos avaliados, por imprecisões sobre o horário de início dos sintomas por parte de pacientes e familiares. Tais desvios são inerentes à
informação coletada e foram aventados previamente em uma ampla
análise de resultados de ICPp e de tempo dor-balão.19 No entanto,
isso reflete a veracidade das dificuldades encontradas no mundo real
da assistência ao IAM. A aferição do tempo dor-balão utilizada no
estudo, apesar de sujeita a esses vieses, deve ser valorizada, pois reflete o resultado de ações conjuntas em diversos pontos críticos da
assistência ao IAMCST, incluindo o reconhecimento de sintomas por
parte do paciente, a acessibilidade aos serviços de saúde e a qualidade do atendimento pré-hospitalar de urgência.
Conclusões
Pacientes do sexo feminino com infarto com supradesnivelamento do segmento ST apresentaram perfil clínico mais grave e tempos
dor-porta e porta-balão mais prolongados que os pacientes do sexo
masculino. As mulheres apresentaram maior mortalidade hospitalar
após intervenção coronária percutânea primária, porém o sexo feminino não foi identificado como preditor independente de óbito.
Fonte de financiamento
Não há.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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