Aula_prenatal_Ivete - Secretaria da Saúde

Gestação
Detectando o Risco
Dra Ivete Teixeira Canti
Pré-Natal: Objetivos

Melhorar os resultados perinatais, reduzindo a morbimortalidade materna e perinatal

Preservar a saúde física e mental da gestante
Detectar fatores de risco





Prevenir, diagnosticar e tratar complicações
Vigiar crescimento e vitalidade fetal
Precoce, periódico e completo
Preparar para o parto, conteúdos educativos
Ivete Canti
Avaliação clínico-obstétrica


Bem-estar fetal avaliado em cada consulta de todas as
gestações
Objetivo:
Detectar alto-risco
10-15%

Lembrar:
 50% de natimortos vem de gestações de “baixorisco”

Não descuidar da avaliação materna
Ivete Canti
Morte Materna


Morte de mulheres na gestação-40 d. puerp.
Importante indicador de saúde

CMM
 Brasil - RS –
 países desenvolvidos - 4-10\100000

Causas: hipertensão, hemorragias, infecção
Pré-natal, atendim. hospitalar, planejamento

Ivete Canti
Fatores de Risco -PN-I

Situação sócio-econômica
Idade materna: ↓19 e ↑35 anos (prematuridade, préeclâmpsia,malf. cong)

Altura ↓1,50m: ↑morbimort. perinatal

Gestação ectópica: ↑chance de repetição

Abortos prévios (2 ou mais): ↑chance repet.

Ivete Canti
Fatores de Risco II

Natimorto anterior: taxa mortalidade alta

TPP : ↑risco 25-50% em gestação posterior




Feto macrossômico ant: risco diabete, macrossomia
Grande multiparidade(↑4): risco de anemia, DHEG,
hemorragia pós-parto, cesárea
Cardiopatia materna: ↑taxa de morte fetal e ↑risco
de baixo peso
Tireóide: hipo - ↑natimort. e hiper -↑PIG
Ivete Canti
Fatores de risco - III


Diabete melito: prejudica a gestação
 ↑chance de DHEG, infecções, macrossomia, hemorragia
pós-parto, cesárea
 ↑taxa de morte perinatal
 ↑risco de morte intra-útero, SAR, hiperglic. RN
Gestação múltipla: mortal. perinat. ↑3x
 ↑prematuridade, PP, prolapso cordão, DPP
 ↑DHEG, anemia, hemorragia pós-parto, polidr.
Ivete Canti
Fatores de risco:IV


HAS: ↑RCIU, pré-eclâmpsia, DPP,AVC
DHEG:contribui para ↑morbimortalidade materna, fetal e
neonatal
 incidência: 6-10% (primigesta jovem, multípara ↑35 anos,
diabete, gemelar, HAS, polidr., mola)
 índice de recurrência: 1\3
 ↑chance se mãe ou irmã com pré-eclâmpsia
 efeito materno:leve a grave (AVC, lesão renal)
 efeito fetal: RCIU, DPP, TPP, natimorto

ainda não prevenível, detectável precocemente
Ivete Canti
Fatores de risco: V

Doenças do trato urinário:
 nefropatias: ↑TPP, insuf. placentária, RCIU
 bacteriúria assintomática: 30% evolui para
pielonefrite (Pritchard 1985)
 pielonefrite: pode levar a TPP - 10-20%

Placenta prévia: 1:200 gestações
 tendência a repetir em gestação posterior
 ↑incidência : idade, paridade, cirurgia uterina
 mortalidade perinatal: 20% prematuridade
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Fatores de risco :VI


DPP:
 ↑incidência com história ant. de DPP, estados
hipertensivos, paridade elevada, polidrâmnio,
trauma, cordão curto
 mortalidade materna e morte fetal: 2-10%
 mortalidade perinatal: 35%
Roprema:
 incidência 8-10%
 responsável por 30% partos prematuros
 vaginites e cervicites: ↑incidência
Ivete Canti
Fatores de risco: VII


RCIU: incidência 3-7%
 ↑risco perinatal e ↑morte antenatal
 fat. maternos: d. pulmonar, d. cardíaca cianótica
anemias severas, desnutrição, fumo, drogas
 fat. placentários: DPP, placenta pequena em
hipertensa, infarto, sítio de implant. anormal
 fat. fetais: anomalias trissomias, infecção
intrauterina (TORCH)
Fumo: ↑20 cig\dia-diminui perfusão placent.
 ↑inc. PIG, TPP, roprema, DPP
Ivete Canti
Fatores de risco: VIII



Isoimunização Rh:
 mortalidade perinatal: 1,5%
 transfusão prévia, abortos, severidade da DHPN
anterior, época da morte fetal, DPP
 prevenção é a chave para erradicação:
imunoglobulina pós-parto, aborto, etc
Drogas:↑TPP, anom. cong., RCIU, AIDS
Álcool:síndrome alcoólica fetal(ret. mental)
Ivete Canti
Calendário de Consultas



Iniciar Pré-Natal o mais precoce possível
Recomendado é no 1º trimestre
 consulta mensal até 32ª semana
 consulta quinzenal da 32ª - 36ª semana
 consulta semanal até o parto ou 42ª semana
OMS: pelo menos 6 consultas
 1ª- antes da 20ª semana\\ 2ª-entre 22ª e 24ª sem.
 3ª- entre 27ª e 29ªsem \\ 4ª- entre 33ª e 35ª sem.
 5ª- entre 38ª e 40ª semana
Ivete Canti
Rotina de 1ª consulta Pré-Natal



identificação e hábitos (fumo, drogas)
história da gestação atual
IG: DUM, uso ACO,ciclos, AU, toque, MF




entre 18ª e 32ª sem.: adequada correlação da AU e IG
medida da AU: sensibilidade 86% (Queenam )
ultrassom: para cálculo de IG, até 20ª sem.
antec. obstétricos: gesta, para, cesáreas, abortos, ectópica,
natimortos, prematuros, PIG, GIG, patol. na gestação anterior
Ivete Canti
Exames Pré-Natal - I
1ª Cons
Hemograma
X
Tipagem sanguínea
X
Glicemia jejum
X
VDRL
X
Anti-HIV
X
Toxop IgG / IgM
X
HbsAg
2º tri
3º tri
X
X 24sem
X
x* se NR
x*se NR
X
Ivete Canti
Exames Pré-Natal - II
1ª Cons
2º tri
3º tri
EQU
X
X
Urocultura
X
X
TTG 75 g
X*se J>85
Coombs indireto
X*
CP colo
X
Ex a fresco
X
Ecografia
X
X
X
Ivete Canti
Avaliação fetal - clínica

Parâmetros avaliados: atual e comparado
•IG - DUM / US
•BCF
•História / patol assoc.
•Altura uterina
•Atividade fetal
•Líq.Amniótico
•Peso materno
•Edema
•TA
•Ex. Vaginal
•Tamanho fetal
•Apresentação
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Consultas subsequentes - PN I

RISCO:
 dor abd., cefaléia intensa,escotomas, sangramento,
perda LA, febre, alter. urinárias, alter. mov. Fetais

Peso e estado nutricional:utilizar curva
 ↑peso esperado: 11-15 k
 aumento médio: 400g\sem
 ↑peso excessivo: obesidade, edema, diabete,
polidrâmnio, macossomia, gemelaridade
 ↑peso insuficiente: hiperemese, anemia, infecção,
hábitos alimentares, RCIU
Ivete Canti
Consultas subsequentes - PN II


Pressão arterial:
 paciente sentada, repouso, 2 tomadas se alter.
 valores isolados maiores que 140\90 mm Hg
 HAS: níveis elevados antes da 20ª semana
 DHEG: níveis elevados após 20ª sem. com ou sem
edema e proteinúria
Edema
 limitado a membros inferiores
 generalizado, súbito
Ivete Canti
Consultas subsequentes -PN III

Desenvolvimento fetal: AU e ultra-som




percentil 90: erro cálculo, polidrâmnio,
gemelaridade, mola, mioma, macrossomia
percentil 10: erro cálculo, oligodrâmnio, FM,
RCIU
Ideal para confirmação: ultra-som
Feto macrossômico e RCIU: pior prognóstico
Ivete Canti
Medida Altura Uterina seriada

discordância entre IG e tamanho uterino
AU < ESPERADO
•RCIU (10%)
•Erro de data (até 40%)
•Oligodrâmnio
•Feto morto
AU > ESPERADO
•Macrossomia
•Erro de data
•Gest. Múltipla
•Polidrâmnio
•Mola
•Mioma
Ivete Canti
Medida da Altura Uterina
RCIU (Metanálise com 25 trabalhos) 10%
 T Mortalidade é 8x> que AIG (Iparto
 SFA,hipoglicemia, hipocalcemia, problemas
neurológicos
 Sensib : 65% / Especific: 90%
GESTAÇÃO MÚLTIPLA
 Morbimortalidade aumentada (PE,polidrâm,rupreme,
TPP,hgia pós-parto)
 Sensibilidade:76 – 99%
Ivete Canti
Medida da Altura Uterina
POLIDRÂMNIO
 Mortalidade perinatal: 2,4 - 60%(malform.)
 Risco PE, cesárea ,TPP,hgia pos-parto
 AU 2 DP acima / 2 cm a mais (autores)
MACROSSOMIA
 Mortal. Perinatal aument 4x após 35 sem
 Distócia ombros, parto instrum. ,SFA intraparto, depressão
neo ,hipoglicemia

Sensib:92% /Espec: 72%(gêmeos,polih)
Ivete Canti
Medida da Altura Uterina
ERRO DE DATA
 Aumenta risco de confundir prematuro com pós
data (iatrogenia, indução ,cesárea desn., risco
maior de natimortos)
AU anormal alerta para necessidade de outros testes +US
AU normal não descarta patologia
Ivete Canti
Ultrassonografia

indicações principais (NHI - 1984)
 avaliação de IG com DUM desconhecida
erro menor: entre 7 e 12 semanas
 máximo até 20 semanas


discordância entre AU e amenorréia
CIUR, macrossomia, oligodrâmnio, polidrâmnio,etc.
 CA indicador mais sensível para detectar CIUR
 falta de crescimento em intervalo regular também é
sugestiva



avaliar quantidade de LA
sangramento vaginal de etiologia desconhecida
Ivete Canti

indicações principais de US (cont.)
 localização placentária
 avaliar índice de crescimento fetal
 estimar peso e/ou apresentação
 avaliar malformação, gemelaridade
 suspeita de óbito fetal

US para datar a gestação tem mostrado reduzir a
morbi-mortalidade perinatal e cesárea por
POSDATISMO,se também houver a conduta de
indução entre 41 - 42 sem (Romero1993)
Ivete Canti
Consultas subsequentes - PN V






Situação e apresentação fetal
Toque vaginal: consistência, apagamento e dilatação
do colo uterino
Calendário vacinal (vacina anti-tetânica)
Novos exames laboratoriais
Garantia de consultas até o parto
Garantia de revisão puerperal com orientação
contraceptiva
Ivete Canti
Avaliação clínica
DETECÇÃO PRECOCE DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS
PREVENÇÃO DE HEMORRAGIAS
PREVENÇÃO SÍFILIS CONGÊNITA
“
TRANS. VERTICAL DO HIV
“
ANEMIA
“
TPP (BA, vaginites)
RASTREIO DE DIABETE PREVIO E DMG
PREVENÇÃO E RASTREIO DE DHPN
PREVENÇÃO E DETECÇÃO INFECÇÕES
TRATº PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Ivete Canti
Tratamento Estados Hipertensivos
Tratamento Estados Hipertensivos
ASSISTÊNCIA AS COMPLICAÇÕES DO PARTO ( I )
diagnóstico correto da gravidade do caso
decisão oportuna da interrupção da gravidez
rotinas que facilitem o diagnóstico e decisão
aplicação correta das rotinas
PRINCIPAIS CAUSAS DA
MORTALIDADE
M
MATERNA
PRINCIPAIS CAUSAS DA
Hipertensão
H
arterial
Hemorragias
H
Problemas Respiratórios e
Circulatórios
Complicações
C
por aborto
Prematuridade e Baixo Peso
Infecções puerperais
Infecções Perinatais
MORTALIDADE NEONATAL
Hemorragias
Sociopatologia da
Materna
Baixo nível
sócioeconômico
Risco ante-natal
não detectado
Morbi-mortalidade
e perinatal
Sistema de saúde desorganizado; ausência de
hierarquização; falta de leitos hospitalares.
Gestação de
Alto-Risco
Mulheres
doentes e
desinformadas
Morte
materna
Gestação
não
planejada
Risco
Ausência de
reprodutivo planejamento
não detectado
familiar
Abortament
o
provocado
Morbimortalidade
Perinatal
Ivete Canti