esclerose multipla uso de imunosupressor-modulador

1
SOCIEDADE DE EDUCAÇÃO E CULTURA DE GOIÂNIA- SECG
FACULDADE PADRÃO
CURSO DE ENFERMAGEM
EMILY RUSKAIER MENDES SILVA
KELLY CARVALHO SUCUPIRA
MARIA FRANCINEIDE CALISTO DE SOUSA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PORTADOR DE ESCLEROSE
MÚLTIPLA EM USO DE IMUNOSSUPRESSOR E
IMUNOMODULADOR: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA
LITERATURA
GOIÂNIA – GO
DEZEMBRO - 2014
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EMILY RUSKAIER MENDES SILVA
KELLY CARVALHO SUCUPIRA
MARIA FRANCINEIDE CALISTO DE SOUSA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PORTADOR DE ESCLEROSE
MÚLTIPLA EM USO DE IMUNOSSUPRESSOR E
IMUNOMODULADOR: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA
LITERATURA
Monografia apresentada ao curso de Graduação
em Enfermagem como requisito parcial para
obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem,
sob orientação da Profª. Ms. Maria Socorro de
Souza Melo.
Orientadora: Prof.ª: Ms. Maria Socorro de Souza Melo
GOIÂNIA – GO
DEZEMBRO – 2014
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FOLHA DE APROVAÇÃO
EMILY RUSKAIER MENDES SILVA
KELLY CARVALHO SUCUPIRA
MARIA FRANCINEIDE CALISTO DE SOUSA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PORTADOR DE ESCLEROSE
MÚLTIPLA EM USO DE IMUNOSSUPRESSOR E
IMUNOMODULADOR: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA
LITERATURA
Monografia apresentada ao curso de Graduação
em Enfermagem como requisito parcial para
obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem,
sob orientação da Profª. Ms. Maria Socorro de
Souza Melo.
Aprovado em ________ de_________________ de ________________.
BANCA EXAMINADORA:
__________________________________________________
Professora Ms. Maria Socorro de Souza Melo
Orientadora e Presidente da Banca
Faculdade Padrão
__________________________________________________
Profª. Especialista Rúbia Pedrosa Marques Mansur
Faculdade Padrão
__________________________________________________
Profª. Especialista Rosilmar Gomes Pereira Barbosa
Faculdade Padrão
GOIÂNIA – GO
DEZEMBRO – 2014
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus primeiramente, pela força espiritual para a realização
deste trabalho. Aos meus pais Simone Mendes Chagas e Wilian Marcos da Silva, pelo
orgulho de nossa caminhada, apoio, compreensão, ajuda em especial e por todo
carinho ao longo deste percurso.
Ao meu irmão Wilian Marcos da Silva Junior, pelo carinho, compreensão
e pela grande ajuda. Ao meu esposo Marco Túlio Dias Gomes pela grande
compreensão, carinho e ajuda. Aos meus avôs Maria José de Campos e Manoel
Florentino e ao meu tio Sebastião Mendes Moreira pelo amor e ajuda. A minha amiga
Kelly Carvalho Sucupira, pela cumplicidade e amizade, fazendo parte do meu convívio
pessoal.
Á professora Maria Socorro de Souza Melo, pela orientação deste
trabalho, que se tornou meu braço direito em toda a caminhada dos estudos
abordados. E a instituição formadora (Faculdade Padrão) a que pertencemos o meu
agradecimento rumo jornada sócio profissional que me aguarda. (Emily Ruskaier
Mendes Silva).
Quero agradecer primeiramente a Deus por manter-me firme até hoje.
Posteriormente, agradeço ao meu esposo Antônio F. do Carmo, meu pai João
Sucupira Sobrinho, meus filhos Lucas Carvalho, Anna Luiza e Juan Antonnye
familiares que contribuíram de forma significativa para a realização desse sonho.
A vida é cheia de obstáculos aos quais conseguimos superar com ajuda
de pessoas que significaram muito nessa trajetória na qual fizeram/fazem parte. Por
esse motivo quero agradecer aos meus companheiros de formação que irão ser
também parceiros de profissão, afinidade, companheirismo que todos vocês tiveram
para comigo, desejo todo sucesso pessoal e profissional a todos nós!
Em especial quero deixar meu agradecimento a você minha amiga irmã
de faculdade Emily Ruskaier M. Silva, a qual foi mais que amiga, fazendo parte do
meu convívio pessoal. Que contribuiu muito para minha formação de maneira indireta,
sendo de grande valia!
Aos professores que fizeram parte do meu aprendizado, deixo lhes o
meu respeito e admiração: “quando eu crescer quero ser como vocês”. Obrigado por
5
terem feito parte do capítulo de minha vida, no qual será sempre lembrado e guardado
com muito carinho e amor.
Em especial quero agradecer a você Prof.ª. Msc. Maria Socorro de
Souza Melo, por ter ajudado nessa missão (TCC). Obrigada Faculdade Padrão, é um
orgulho que falarei sobre minha capacitação e formação profissional. (Kelly Carvalho
Sucupira).
Agradeço a Deus por ter me dado saúde e iluminado meu caminho para
que eu conseguisse trilhá-lo mesmo com as dificuldades.
Aos meus pais Manoel Nunes de Sousa e Maria de Lourdes de Sousa
pelo apoio e amor condicional.
Meus irmãos e demais familiares que sempre me encorajaram.
A minha orientadora Maria Socorro de Souza Melo pela dedicação que
foram essenciais para a conclusão do TCC.E a todos que direta e indiretamente
contribuíram para minha formação. O meu muito obrigado. (Maria Francineide Calisto
de Sousa)
6
“Que os vossos esforços desafiem as
impossibilidades, lembrai-vos de que as
grandes coisas do homem foram conquistadas
do que parecia impossível”. (Charles Chaplin)
7
LISTA DE ABREVEATURAS
EDSS – Expandid Disability Status Scale
EM – Esclerose Múltipla
FDA – Foodand Drug Administration [Agência Federal Reguladora de Medicamentos,
(EUA)
SUS – Sistema Único de Saúde
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - distribuição de artigos sobre esclerose múltipla, por periódico e ano, no ano
de março a outubro de 2004 .................................................................................... 37
Tabela 2 - Referências localizadas segundo base de dados, descritores e palavraschaves ..................................................................................................................... 38
Tabela 3 - Síntese dos artigos incluídos na revisão de literatura, segundo autor/ano,
título objetivo, processo analítico e resultados ......................................................... 39
9
RESUMO
A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica do sistema nervoso central,
caracterizada patologicamente por áreas de desmielinização inflamatória que se
distribuem pelo SNC ao longo do tempo. Apesar do custo clínico variável, a maioria
dos pacientes desenvolve déficits neurológico grave. O objetivo desse estudo é
escrever a assistência de enfermagem ao portador de esclerose múltipla, identificando
fatores que possam ajudar na melhoria da qualidade de vida desses pacientes, com
uso de imunossupressor e imunomodulador. Trata-se de uma revisão bibliográfica de
literatura, cuja base de dados realizada na Biblioteca Virtual de Saúde. Foram
utilizados como limite para busca: trabalhos publicados no período de 2004 a 2014,
no idioma português e inglês. Utilizou-se uma planilha descrevendo um quadro de
síntese dos artigos incluídos na revisão bibliográfica de literatura, segundo autor, ano,
título, objetivo, processo analítico e resultados. Nos estudos analisou-se artigos que
atenderam aos critérios de inclusão. Portanto pode-se concluir que a EM, como causa
de lesões no SNC, grave de forma progressiva crônica, onde quanto mais precoce o
tratamento da doença e dos surtos melhor o seu resultado final na qualidade de vida
em relação aos déficits motor e cognitivo, após o uso de imunossupressor e
imunomodulador. Outro fator de grande relevância é assistência oferecida pelo
enfermeiro ao portador de EM. Sendo assim que esta pesquisa seja fonte para outras
pesquisas contribuindo para outros profissionais de saúde para que tenha consciência
do valor do trabalho do enfermeiro oferece ao portador de EM. Em relação a política
de saúde o SUS, oferece a toda a população portadora de EM a assistência medica
em ambulatórios e a nível hospitalar. Para o enfermeiro um desafio técnico cientifico
com novas educações continuada em congressos de neurologia e no tratamento de
novos medicamentos para contribuir na qualidade de vida do mesmo.
Palavras-chave: Esclerose Múltipla, Assistência de enfermagem, imunomodulador e
imunossupressor.
10
ABSTRACT
Multiple sclerosis (MS) is a chronic disease of the central nervous system
characterized pathologically by demyelination inflammatory areas that are distributed
throughout the CNS over time. Although the clinical variable cost, most patients
develop severe neurological deficits. The aim of this study is to write the nursing care
of multiple sclerosis carrier, identifying factors that can help in improving the quality of
life of these patients, use of immunosuppressive and immunomodulatory. This is a
literature review of literature, the database held in the Virtual Health Library were used
as the limit for search: papers published from 2004 to 2014, in Portuguese and English.
We used a spreadsheet describing a summary table of the articles included in the
bibliography of the literature review, second author, year, title, objective, analytical
process and results. In the studies analyzed articles that met the inclusion criteria.
Therefore it can be concluded that MS as a cause of CNS lesions, severe chronic
progressive manner, in which the earlier the treatment of disease outbreaks and the
best final result in the quality of life in relation to motor and cognitive deficits after the
use of immunomodulatory and immunosuppressive. Another very important factor is
care provided by nurses to patients with MS. Therefore this research is a source for
other research contributing to other health professionals for nursing work has value
awareness provides the person with MS. In the areas of health policy SUS, offers the
entire carrier population of MS to medical care in clinics and in hospital. For nurses a
scientific technical challenge with new continuing educations in Neurology Congress
and the treatment of new drugs to contribute to the quality of life of it.
Keywords:
Multiple
immunosuppressive.
Sclerosis,
Nursing
care,
immunomodulatory
and
11
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 13
2. REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................... 16
2.1 História ............................................................................................................... 16
2.2 Epidemiologia e Histopatologia .......................................................................... 17
2.3 Diagnóstico ........................................................................................................ 17
2.4 Sinais e Sintomas e Quadro Clínico ................................................................... 19
2.5 Tratamento ......................................................................................................... 20
3. TRATAMENTO CRÔNICO ................................................................................... 22
4. TRATAMENTO PALIATIVO ................................................................................. 23
5. SISTEMA IMUNOLÓGICO ................................................................................... 24
5.1 Características das respostas imunológicas adquiridas ..................................... 24
6. PROCESSOS DE ENFERMAGEM ...................................................................... 27
6.1 Etapas do processo de enfermagem .................................................................. 28
7. ASSISTÊNCIAS DE ENFERMAGEM ................................................................... 30
8. OBJETIVO ........................................................................................................... 31
8.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 31
9. JUSTIFICATIVA ................................................................................................... 32
10. METODOLOGIA ................................................................................................ 33
10.1 Tipo do estudo ................................................................................................. 33
10.1.1 Primeira etapa: identificação do tema e questão de pesquisa para a elaboração
da revisão de literatura ............................................................................................. 33
10.1.2 Segunda etapa: estabelecimentos de critérios para inclusão e exclusão do
estudo ...................................................................................................................... 33
10.1.3 Terceira etapa: categorização do estudo....................................................... 34
10.1.4 Quarta etapa: avaliação do estudo ................................................................ 34
10.1.5 Quinta etapa: interpretação dos resultados ................................................... 34
10.1.6 Sexta etapa: síntese do conhecimento .......................................................... 34
11. RESULTADOS ................................................................................................... 37
12. DISCUSSÃO ...................................................................................................... 41
12.1 Análise da atuação do enfermeiro na assistência de enfermagem ao portador de
esclerose múltipla em uso de imunomodulador e imunossupressor ......................... 41
12.2 Análise do diagnóstico de esclerose múltipla ................................................... 42
12
12.3 Análise da doença auto-imune e o uso de imunomodulador e imunossupressor
................................................................................................................................. 42
13. CONCLUSÃO .................................................................................................... 44
14. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 46
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 48
13
1. INTRODUÇÃO
A enfermagem assiste o portador de EM, em todas as necessidades do
cuidar, dentro de uma visão holística e humanizada.
A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica do sistema nervoso
central (SNC), caracteriza patologicamente por áreas de desmielinização inflamatória
que se distribuem pelo SNC ao longo tempo. Apesar do custo clinico variável, a
maioria dos pacientes desenvolve déficit neurológico grave (MILLER, 2005).
A forma mais comum é chamada de surto remissivo, a qual se
representa em 70% dos casos e outros 30% são atribuídos à forma primária
progressiva. A forma de surto caracteriza-se por apresentar episódios agudos de
comprometimento neurológico, que leva horas ou dia e sofrem remissão espontânea,
quase sempre deixando leve grau de déficits motor e/ou cognitivo. Já na forma
progressiva apresenta piora gradual de sinais neurológicos e é chamada de
progressiva secundária quando acontece após uma fase inicial surto remissivo.
Quando os sinais neurológicos assumem caráter progressivo desde o início da doença
e não e possível a identificação dos surtos, é chamada de progressiva primária
(SULLIVAN, 2004).
Os sintomas podem incluir perda da visão, visão dupla, rigidez muscular,
fraqueza, falta de equilíbrio, dormência, dor, problema no controle urinário e intestinos,
fadiga, mudanças emocionais e comprometimento intelectual. Não e raro que as
primeiras manifestações da doença não sejam reconhecidas, porque os sintomas que
iniciam são muito variáveis. Os números de sintomas variam de um indivíduo para
outro, dependendo do local no sistema nervoso onde ocorre dano a bainha de mielina
(SMELTZER & BARE, 2006).
O diagnóstico da EM se baseia em achados clínicos, testes laboratoriais
auxiliares e evidências históricas. São feitos exames neurológicos para a confirmação
dos sintomas que sejam destacadas outras causas. Uma história relatada certa pelo
o paciente ajuda a definir os surtos e episódios. Para uma confirmação definitiva do
diagnóstico de EM, os ataques precisam envolver diferentes áreas do SNC,
prolongarem a mais de um dia e estarem separados por períodos de pelo menos de
um mês (SULLIVAN, 2004).
Por ser uma doença crônica, autoimune e desmielinizante, em estudo
não foi comprovada nenhuma cura para Esclerose Múltipla. É indicado para aliviar os
14
sintomas do paciente e proporcionar um apoio continuado um programa de tratamento
individual. Os objetivos do tratamento são visa retardar a evolução da doença,
controlar os sintomas crônicos e tratar as exacerbações agudas (BRUNNER &
SUDDARTH, 2009).
No ano de 1993 a partir de abril, os imunomoduladores se tornaram parte
no tratamento de portadores de esclerose múltipla da forma recorrente - remitente,
proporciona modificação da progressão da doença. O mecanismo de ação destes
medicamentos não é bem conhecido, devem ser realizado no futuro melhor avaliação
e percepção dos efeitos desses mecanismos (TILBERY, 2000).
Os tratamentos com imunossupressor começou na década de 60, que
trouxe um grande desenvolvimento, permitindo um bom benefício para os portadores
de EM, com capacidade de acelerar a recuperação dos surtos (GALEGARO, 2000).
As drogas que podem reduzir e exacerbar resposta imune de uso tópico
ou sistêmico, para tratamento de doenças causadas por imunodeficiência ou
hipersensibilidade que se de dividem em dois grupos o dos imunomodulador, que
conduz o aumento da imunidade adaptativa e inata, e os imunossupressores, que
diminuem a atividade do sistema imune (LIMA, 2007).
Os profissionais de enfermagem tendem a prestar assistência
humanizada importantes frente aos principais problemas evidenciados pelos
portadores de Esclerose Múltipla. Com importância de realizar momentos de
educação em saúde que ajuda na alimentação, significância do sono e repouso,
injesta hídrica adequada, medidas de prevenir a constipação intestinal (SILVA, 2006).
A equipe multidisciplinar deve cuidar do paciente na íntegra,
considerando suas queixas psicossociais, além do cuidado físico, proporcionando
uma qualidade de vida, com satisfação da sua vida diária, respeitado os princípios do
Sistema Único de Saúde (SUS). A assistência deve dar prioridade a ação de proteção,
prevenção e controle da evolução da doença, devendo oferecer atendimento em todos
os níveis de atenção básica (CORSO, 2013).
No Brasil em 1983, ocorreram as primeiras iniciativas de controle de
infecção, publicado a portaria 196 do Ministério da Saúde (MS), que todo hospital
independente da entidade mantenedora. Os serviços de controle de infecção têm uma
grande importância, porque toda a equipe multiprofissional deve ter recomendações
das medidas de precaução na prática assistencial. A atuação da equipe dentre ela a
15
enfermagem devem ter um grande controle e prevenção para que não haja efeitos
inesperados aos pacientes, seja qual for à doença (OLIVEIRA, 2006).
É de suma importância um programa educacional, que o médico,
enfermeiro, psicólogos, serviço social e fisioterapeutas, possam dar orientações para
família e para os portadores de EM, e assim contribuírem de forma decisiva
informando-os os tipos de tratamento. O tratamento deve ser multidisciplinar e
abrangente, através de medidas de reabilitação, educacional e farmacológicas. Além
disso, algumas questões foram levantadas: o que enfermeiro pode fazer junto ao
paciente na prevenção de déficit motor e cognitivo. Quais as intervenções a nível
celular podem ocorrer em pacientes portadores de esclerose múltipla em uso de
imunomodulador e/ou imunossupressor e como o enfermeiro pode intervir.
16
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 História
A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica do sistema nervoso
central (SNC), caracteriza patologicamente por áreas de desmielinização inflamatória
que se distribuem pelo SNC ao longo tempo. Apesar do custo clínico variável, a
maioria dos pacientes desenvolve déficit neurológico grave (MILLER, 2005).
A esclerose múltipla (EM) iniciou-se em meados do século XIX, quando
Robert Carswell e Jean Cruveilhier, dois médicos europeus, quando começaram a
descrever suas observações sobre uma nova doença. A primeira observação foi
realizada patologicamente por Robert Carswell em 1831, que encontraram presença
de placas em algumas necropsias e Jean Cruveilhier, professor de uma Faculdade de
Medicina de Paris observou que durante a necropsia de rotina viu algumas “placas
marrons” no SNC e as descreveu para a sociedade médica entre os anos de 1835 e
1842 (MOREIRA, 2004).
Segundo Moreira (2004, p. 17), as primeiras descrições clínicas e
anatômicas da doença foram atribuídas a Jean-Martin Charcot e Edmé Félix Alfred
Vulpian. Na América Latina, o primeiro registro de um caso foi realizado no Brasil em
1923 por Aluizio Marques, também pioneiro no estudo da esclerose múltipla e Antônio
Austregéssilo foi um dos maiores pesquisadores sobre a doença e em 1926, publicou
um estudo neuropatológico da América.
Em 1905, Frits Richard Schaudinn descobriu o treponema como agente
da sífilis, e despertou grande interesse da sífilis como causa da EM, levando a
descrição da presença deste microrganismo em tecidos removidos de pacientes com
esclerose múltipla (MOREIRA, 2004).
Miller e Cols., em 1961, fizeram o primeiro estudo que utilizou ACTH
(cortrosina) no tratamento dos surtos da EM. A pulso terapia com corticoide foi
introduzida na década de 80, para tratamento dos surtos da doença e em 1986, Durelli
publicou o primeiro trabalho cientifico utilizando metilpredinizolona intravenosa em alta
dose. E em 1993, foi publicado o primeiro trabalho comprovado cientificamente à
utilização do medicamento, interferon beta-1b, este medicamento foi aprovado pela
FDA nos EUA, por reduzir a gravidade das frequências dos surtos (MOREIRA, 2004).
17
2.2 Epidemiologia e Histopatologia
A prevalência da esclerose múltipla varia em todo o mundo sendo maior
em país de clima temperado, onde podemos observar índice de até 150/100.000
habitantes. O Brasil é considerado de baixa prevalência, estimando que na cidade de
São Paulo a taxa é de 15/100.000 habitantes que não representam necessariamente
a distribuição da doença no território nacional. A EM é mais comum em adultos jovens,
predomina-se no sexo feminino e na raça branca, a idade na faixa etária de 20 a 40
anos, sendo raro abaixo de 15 e acima de 60 anos (VINAYet al., 2008, p.968).
SegundoVinay,et al., (2008) a forma clínica mais comum são recorrente
-remitente 70% dos casos que se evoluem dessa maneira, os outros 30% são
atribuídos à forma primariamente progressiva. E estudos feitos em países de maior
prevalência relatam associação entre sexo, idade do primeiro surto e da forma clínica,
portanto mulheres jovens com forma recorrente-remitente evoluem melhor que no
sexo masculino com a forma primariamente progressiva.
A histopatologia da EM compreende em processo inflamatório e áreas
de desmielinização. As lesões são multifocais, com evolução diferente e varia em
tamanho e extensão, comprometendo o nervo óptico, a medula cervical, o tronco
cerebral e a substância branca periventricular. As lesões são de origem recente e
apresenta, apresentando processo inflamatório ativo, com desmielinização e dano
axonal, uniformemente distribuídos. O líquido cefalorraquiano também demonstra a
atividade inflamatória, pelo aumento de células linfocitárias, e de proteínas, além de
bandas oligloconais (VINAY, et al., 2008, p.968).
2.3 Diagnóstico
Diagnosticar a esclerose múltipla exige da neurologista atenção especial
para outras doenças que simulam a mesma. A esclerose múltipla é uma doença
inflamatória, desmielinizante, auto-imune específica do SNC que se caracteriza pela
ocorrência de lesões em diferentes localidades do sistema nervoso central, em
ocasiões diversas, e que sob o ponto de vista clínico apresenta inúmeros sintomas
que refletem nas lesões da bainha de mielina ou do próprio axônio das fibras nervosas.
18
O diagnóstico definitivo da EM baseia-se na história clínica, exame físico, neurológico
e exames complementares (PORTO, 2012, p.392).
Segundo GREVE, (2007) os principais exames utilizados para o
diagnóstico da EM:
Punção lombar e Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR): as
alterações típicas observadas em pacientes com esclerose múltipla são leves
elevações nas proteínas ou linfócitos, uma elevação no nível de IgG acima dos valores
normais de 11 no LCR, o que é observado em 70% dos pacientes, e na faixa
oligoclonal, observada em 90% dos pacientes.
Tomografia axial computadorizada (TCA): Útil na detecção de lesões
múltiplas e durante a exacerbações agudas. São necessárias técnicas de promoção
de contraste para melhorar a detecção das lesões.
Teste eletrofisiológico: pode ser também confirmada a presença de
lesões por potenciais evocados visuais, auditivos e somatossenssoriais. A velocidade
da transmissão do impulso nervoso é medida e comparada com a velocidade normal.
Um tempo de conclusão diminuído é evidência de desmielinização.
Sangue: alterações dos linfócitos sanguíneos, na distribuição de
linfócitos T e B, particularmente durante as exacerbações agudas no que se refere
aos problemas e complicações secundarias a EM, numerosos problemas e
complicações secundárias podem ocorrer de uma inatividade prolongada, repouso no
leito, ou de um posicionamento estático em cadeira de rodas. Embora osefeitos não
sejam diretamente atribuídos a própria doença, podem tornar-se fatores limitantes
primordiais na reabilitação deste paciente. A seguir serão descritos os principais
problemas/complicações verificados em portadores de esclerose múltipla.
Psico-social: a inatividade prolongada intensifica o sentimento de
ansiedade ou depressão e podem levar ao desespero e alienação.
Neuromusculares:
atividade
motora
comprometida
resulta
em
dissociações neuromusculares, que se caracterizam por processos prejudicados de
controle motor e coordenação dos movimentos. O sistema nervoso autônomo também
pode demonstrar instabilidade, tornando o indivíduo incapaz de manter um nível de
desempenho.
Músculo-esquelético: ocorrem limitações funcionais à medida que
sintomatologia da EM aumenta. A maioria dos pacientes experimenta uma restrição
em sua mobilidade. Poderão surgir contraturas inflexão dos quadris, joelhos e
19
deformidades dos pés, caso a pessoa esteja confinada ao leito ou á cadeira de rodas.
A perda da força contrátil e da resistência dos músculos também é um problema
evidenciado nos casos de esclerose múltipla.
2.4 Sinais e Sintomas e Quadro Clínico
Os sinais e sintomas dependem da região do SNC na qual se localiza a
desmielinização e esta pode ocorrer em qualquer área. Os sintomas iniciais mais
comumente relatados são fadiga, alterações sensitivas, motoras, disfunção da
coordenação
e
equilíbrio,
transtornos
esfincterianos,
disfunções
cognitivo-
comportamentais, disartria, tremores, alterações de resposta emocional alterações
visuais entre outras (SMELTZER et al., 2011).
Os principais sinais e sintomas são neurite óptica com perda visual
unilateral, de instalação aguda, pacientes com menos de 30 anos, distúrbios
sensitivos localizados (parestesia), déficit motor localizado (mono, hemi- ou
paraparesia), diplopia, vertigens, desequilíbrios e tríade de charcot (tremor, nistagmo
e disartria) (PORTO, 2012).
A EM é marcada pela enorme variabilidade de sua apresentação no que
se refere aos sintomas que afetam cada doente e à gravidade dos mesmos, bem como
ao próprio padrão evolutivo da doença. Após a abertura do quadro, sua evolução fazse de modo variado, com surto ou exacerbação, remissão e deterioração gradual ou
progressiva das funções neurológicas (SMELTZER et al., 2011).
A EM pode envolver várias partes do Sistema Nervoso Central: a lista de
sinais e sintomas pode ser extensa. A evolução clínica é subdividida em recorrenteremitente, primariamente progressiva, secundariamente progressiva e surtoprogressiva. A forma recorrente-remitente caracteriza-se por apresentar episódios
agudos de comprometimento neurológico, chamados de surtos, com duração maior
que 24 horas e com o intervalo de, no mínimo trinta dias entre cada nova manifestação
(PADRO; RAMOS; VALLE, 2007, p.1148).
A forma progressiva apresenta piora contínua, gradual e aditiva de sinais
neurológico ao longo de um período maior que seis meses. É chamada de secundária
progressiva quando a fase progressiva aparece após início em surtos. Quando os
sintomas são neurológicos apresenta caráter progressivo desde o início da doença,
não sendo possível a identificação de surtos, chamamos de forma primariamente
20
progressiva. A forma de surto-progressiva apresenta combinação de exacerbações e
progressão e é a forma mais difícil de ser identificada.
Segundo Porto (2012), os sintomas iniciais mais comuns compreendem
alterações piramidais, sensitivas, cerebelares, visuais e esfincterianas. Os sinais
piramidais são fraqueza muscular em um ou mais membros, espasticidade e sinais de
liberação piramidal. As alterações cerebelares caracterizam pelas ataxia de marcha,
disartria e comprometimento da coordenação motora. O comprometimento
esfincteriano apresenta sob a forma de incontinência urinária e fecal e, além de
observar as alterações esfincterianas, observa-se também disfunção sexual, queixa
muito comum em paciente do sexo masculino. A fadiga pode caracterizada como o
mais comum dos sinais piramidais que estão presente na esclerose múltipla. E os
distúrbios como depressão são infrequentes mais é comum, há sempre possibilidade
do quadro depressivo ter componentes mistos, reacionais e orgânicos.
Embora possam ser menos comum sintoma paroxísticos, como distonias
ou espasmos tônicos e dores paroxísticas (neurologia do trigêmeo), são as queixas
iniciais
dos
pacientes.
Os
pacientes
de
esclerose
múltipla
apresentam
comprometimento cognitivo caracterizado por problemas de memória recente e
dificuldades espaciais, mas é raro quadro demenciais podem ser atribuídos à EM
(PADRO; RAMOS; VALLE, 2007, p.1148).
2.5 Tratamento
O
tratamento
da
esclerose
múltipla
requer
uma
abordagem
multidisciplinar, com objetivo de diminuir os déficits e incapacidades neurológicas,
além de educar e prover suporte aos pacientes, ajudando a aceitação da doença.
Embora existam princípios gerais de tratamento, a doença é dinâmica e isso implica
em adaptações e modificações conforme o doente. Se o paciente não for assistido em
todos os aspectos da doença, a simples escolha de determinada droga
imunomoduladora ou imunossupressora fatalmente terminará em frustração perda de
confiança e, em última análise, falta de adesão ao tratamento (PADRO; RAMOS;
VALLE, 2007, p.1148).
Segundo Padro, et al., (2007) existem diversos agentes atualmente em
uso para as formas recorrentes e secundariamente progressiva, é importante saber
que nenhuma terapia atual é curativa. O tratamento dos surtos caracteriza-se por
21
episódios de déficit neurológico subjetivo ou objetivo, com duração superior a 24
horas, os surtos devem ser distinguidos dos episódios transitórios de piora neurológica
resultantes de infecção, fadiga, sensibilidade ao calor ou febre. Pacientes que
apresentam surtos leves, com discreta repercussão funcional tais como sintomas
sensitivos puros, melhora rápidas dos sintomas ou déficits motor mínimo, podem
prescindir do tratamento com corticóides, recomendando repouso e observação
clinica cuidadosa.
Atualmente, no Brasil, existem diversas opções de tratamento para
esclerose múltipla, que vão desde cápsulas orais de administração diária, até injeções
diárias, semanais ou mensais. Além de diminuir a ocorrência e intensidade dos surtos
– e, consequentemente, a possibilidade de uma lesão permanente – alguns
medicamentos já atuam de forma preventiva em relação à degeneração acelerada do
cérebro (atrofia cerebral), ocasionada pela doença (PORTO, 2012).
O tratamento com imunomodulador deve ser considerado após o
primeiro surto desde que os critérios de disseminação temporal e espacial sejam
preenchidos. E é indicado também em pacientes com forma recorrente-remitente
clinicamente definida, e na EM secundariamente progressiva. O tratamento deve ser
continuado por prazo indeterminado e a menos que haja evidência de falha
terapêutica ou efeitos adversos intoleráveis e os imunomoduladores reduzem a taxa
anual de surtos em 30%, em estudos com 18 à 36 meses de duração (PADRO;
RAMOS; VALLE, 2007, p.1150).
Segundo Padro et al., (2007) os imunossupressores são usados em
associação aos imunomoduladores ou isoladamente. Os imunossupressores têm um
esquema terapêutico de pulsoterapia intravenosa, o objetivo e alcançar certo grau de
linfopenia no hemograma realizado aproximadamente no 14° dia após a pulsoterapia,
correspondendo ao período de maior mielossupressão. Apresenta efeitos cumulativos
tóxicos, com risco de desenvolver neoplasias, e os efeitos colaterais incluem
supressão da medula óssea, náuseas e vômitos, alopecia, menopausa, infertilidade e
cistite hemorrágica.
22
3. TRATAMENTO CRÔNICO
No que se refere às doenças crônicas, geralmente são incuráveis e de
origem não-contagiosa, caracterizadas por um longo período de latência, curso
prolongado, provocando incapacitação e com alguns fatores de risco bem conhecidos.
A maioria das doenças crônicas são associadas ou causadas por uma combinação
de fatores sociais, culturais, ambientais e comportamentais. Apesar de não terem risco
de vida imediato, causam sobrecarga substancial para a saúde, provocam impacto
econômico e deterioram a qualidade de vida das pessoas, famílias e comunidades.
Estes fatos tornam-se um agravante nos países em fase de industrialização e nãoindustrializados, onde vivem em torno de 80% da população mundial. Esses países
provavelmente vão experiência a maioria das causas de incapacitação e morte
associadas às doenças crônicas, acarretando efeitos catastróficos nos sistemas de
cuidados de saúde e no desenvolvimento econômico. Também a relativa qualidade
dos serviços oferecidos às populações de baixa renda, tanto nos países
desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, exacerbam o aumentado de
risco dos problemas das doenças crônicas decorrentes de fatores como a urbanização
e o envelhecimento da população.
Os enfermeiros têm um papel fundamental e importante na educação
dos pacientes sobre os seus problemas de saúde, autocuidado e prevenção de danos.
A tradição de educar os pacientes sobre a importância de seus cuidados com a saúde
torna o enfermeiro um componente-chave na intervenção para a qualidade dos
cuidados. Entretanto, a competência técnica, intelectual e interpessoal é necessária
para a coleta e interpretação dos dados dos pacientes, bem como o planejamento
correto das intervenções e, consequentemente, os resultados esperados. O
diagnóstico de enfermagem (DE), como base para as intervenções, é um passo
essencial para o processo de enfermagem e um ponto crucial para prover um cuidado
de qualidade no trato com o paciente.
23
4. TRATAMENTO PALIATIVO
Em consonância aos cuidados paliativos devem incluir as investigações
necessárias para melhor atendimento e manejo de complicações e sintomas
estressantes tanto relacionados ao tratamento quanto a evolução da doença. Apesar
da conotação negativa ou passiva do termo paliativo, a abordagem e o tratamento
devem ser eminentemente ativos, onde algumas modalidades de tratamentos são
essenciais para o alcance do controle de sintomas. Considerando a carga
devastadora de sintomas físicos, emocionais e psicológicos que se evoluam no
paciente com doença terminal, faz-se necessário e um diagnóstico precoce e
condutas terapêuticas antecipadas, dinâmicas e ativas respeitando o limite do próprio
paciente.
Esses cuidados, também denominados como cuidados de fim de vida
nasceram, primordialmente, para atender aos pacientes portadores de câncer
avançado, estendendo se a todo paciente portador de alguma doença que cause dor
intensa, além de sintomas físicos, sofrimento emocional e espiritual tão profundo, que
tornem a vida extremamente insuportável. São cuidados direcionados aos pacientes
onde não mais existe a finalidade de curar, uma vez que a doença já se encontra em
um estágio progressivo, irreversível e não responsivo ao tratamento curativo, sendo o
objetivo desses cuidados propiciarem qualidade de vida nos momentos finais.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1990, conceituou cuidados
paliativos como o cuidado ativo e total de pacientes cuja doença não responde mais
ao tratamento curativo, sendo prioritário o controle da dor e de outros sintomas e
problemas de ordem psicológica, social e espiritual, tendo como objetivo proporcionar
a melhor qualidade de vida para pacientes e família.
O conceito de cuidados paliativos teve sua origem no movimento
hospice, idealizado por Dame Cecily Saunders, que descreveu a filosofia do cuidado
da pessoa que está morrendo, com o objetivo de aliviar o sofrimento físico,
psicológico, social e espiritual, com a finalidade exclusiva de cuidar.
24
5. SISTEMA IMUNOLÓGICO
Imunidade é definida como a resistência a doenças, mais especificas as
doenças infecciosas. O conjunto de células, tecidos e moléculas que são
intermediários na resistência as infecções é chamado de sistema imunológico, e a
reação coordenada dessas células e molécula aos microrganismos infecciosos é
conhecida como resposta imunológica. A imunologia é o estudo do sistema
imunológico e de suas respostas aos microrganismos invasores. A importância do
sistema imunológico para a saúde é ilustrada pela observação frequente que
indivíduos com respostas imunológicas defeituosas são suscetíveis a infecções
graves, que frequentemente põe a vida do paciente em risco. A função do sistema
imunológico é prevenir as infecções e erradicar as infecções estabelecidas (ABUL K.
ABBAS et al., 2008, p.3).
Os mecanismos de defesa do hospedeiro são constituídos pela
imunidade inata responsável pela proteção inicial contra as infecções, e pela
imunidade adquirida, que se desenvolve mais lentamente e é responsável pela defesa
mais tardia e mais eficaz contra infecções. A imunidade inata está sempre presente
em indivíduos saudáveis, estando preparada para bloquear a entrada de
microrganismos e para eliminar rapidamente aqueles que conseguem entrar nos
tecidos dos hospedeiros. A imunidade adquirida é o tipo de defesa estimulado pelos
microrganismos que invadem os tecidos adaptando-se à presença dos invasores
microbianos (ABUL K. ABBAS et al., 2008, p.3).
5.1 Características das respostas imunológicas adquiridas
Para uma melhor compreensão da abordagem do estudo, traz-se que
todas as respostas imunológicas humorais e celulares a antígenos estranhos
apresentam uma quantidade de determinadas propriedades fundamentais que
refletem as propriedades dos linfócitos, que são os intermediários dessas respostas.
Especificidade e diversidade: as respostas imunológicas são específicas
para cada antígeno. As partes de tais antígenos que são reconhecidas
especificamente pelos linfócitos são chamadas de determinantes ou epitopos. Essa
especificidade acentuada ocorre porque os linfócitos expressam em suas superfícies,
25
receptores de membranas que são capazes de distinguir diferenças discretas na
estrutura entre antígenos distintos.
O número total de especificidade antigênicas dos linfócitos de um
indivíduo, denominado repertório linfocitário, é muito grande. Essa propriedade do
repertório linfocitário é chamada de diversidade e resulta na variedade das estruturas
dos locais de ligação de antígeno dos receptores de antígenos dos linfócitos.
Memória: a exposição do sistema imunológico a um antígeno estranho
aumenta a sua habilidade de responder novamente aquele antígeno. Resposta a
exposições posteriores ao mesmo antígeno chamada de resposta imunológica
secundárias, em geral ocorrem mais rápido, são de maior intensidade e com
frequências qualitativamente diferentes da primeira resposta ou resposta imunológica
primaria ao antígeno. A memória imunológica ocorre parcialmente, pois cada
exposição a um antígeno expande o clone de linfócitos específicos para aquele
antígeno. Essas células de memória possuem características especiais que as tornam
mais eficientes na eliminação do antígeno que os linfócitos naive, que ainda não foram
expostas ao antígeno.
Expansão clonal: o termo expansão clonal refere-se a um aumento no
número de células que expressam receptores idênticos para o antígeno e assim
pertence a um clone. Esse aumento nas células antígenos – específicas capacita a
resposta imune adquirida a se manter atualizada com os patógenos infecciosos que
estão se dividindo rapidamente.
Especialização: o sistema imunológico responde de maneira distinta e
especial a diferentes microrganismos, maximizando a eficiência do mecanismo de
defesa antimicrobiano. As respostas da imunidade humoral e da imunidade celular
são desencadeadas por diferentes classes de microrganismo ou pelo mesmo
microrganismo em diferentes estágios de infecção (extracelular e intracelular), e cada
tipo de resposta imunológica protege o hospedeiro contra aquela classe de
microrganismo.
Autolimitação e homeostasia: todas as respostas imunológicas normais
diminuem com o passar do tempo, fazendo com que o sistema imunológico retorne
ao seu estado basal, por um processo chamado de homeostasia. A manutenção da
homeostasia ocorre principalmente porque as respostas imunológicas
são
desencadeadas por antígenos e a sua função é eliminá-los, terminando assim, com
26
estímulo essencial para a ativação e sobrevivência dos linfócitos. Os linfócitos
privados desses estímulos morrem por apoptose.
Tolerância a antígenos próprios: uma das propriedades mais notáveis do
sistema imunológico de todo indivíduo normal é a sua habilidade em reconhecer muito
antígeno nos estranhos não-próprios, responder a eles e eliminá-los, e ao mesmo
tempo não desenvolver uma reação lesiva as substâncias antigênicas do hospedeiro.
A ausência da resposta imunológica é determinada tolerância. A tolerância é
denominada como antígeno próprio, ou auto tolerância, é mantido por vários
mecanismos. Eles denominam a capacidade de eliminar linfócito que expressam
receptores específicos para alguns antígenos próprios e de permitir que os linfócitos
encontrem outros antígenos próprios em circunstância que levam à desativação
funcional ou morte dos linfócitos auto reativos. Anormalidades na indução ou
manutenção da auto tolerância levam as respostas imunológicas contra antígenos
próprios geralmente resultando em disfunções chamadas de doenças autoimunes.
Essas características da imunidade adquirida são necessárias para que
o sistema imunológico desempenhe a sua função normal de defesa do hospedeiro. A
especificidade e a memória permitem que o sistema imunológico desenvolva
respostas acentuadas em caso de estimulação persistente ou recorrente com o
mesmo antígeno e possa assim combater a infecção prolongadas ou de repetição.
Autolimitação que o sistema retorna a um estado de repouso após eliminar cada
antígeno estranho e que esteja preparado para responder a outros antígenos. A auto
tolerância é essencial para a prevenção de reação contra as suas próprias células e
tecidos e ao mesmo tempo para sua manutenção de um amplo repertório de
linfocitário específica para antígenos invasores.
27
6. PROCESSOS DE ENFERMAGEM
Convém mencionar e ressaltar que o processo de enfermagem consiste
em cincos etapas inter-relacionadas, investigação, diagnóstico, planejamento,
implementação e avaliação. É uma forma sistemática e dinâmica de prestar os
cuidados de enfermagem. Essencial a todas as abordagens de enfermagem, o
processo de enfermagem sistematiza um cuidado humanizado, dirigidos a resultados,
e de baixo custo. Também impulsiona as enfermeiras a continuamente a examinarem
o que estão fazendo e a estudarem como poderiam fazê-lo melhor.
O processo de enfermagem é:
Sistemático. Tal como o método de solução de problemas, ele consiste
em cinco etapas durante as quais você toma iniciativas deliberadas para maximizar a
eficiência e obter resultados benéficos e a longo prazo.
Dinâmico. Á medida que você obtém mais experiência, vê-se indo de
uma etapa para outra e voltando à anterior, algumas vezes combinando atividades,
embora obtendo o mesmo resultado final. Por exemplo, as enfermeiras inexperientes
frequentemente necessitam investigar, metodicamente, um paciente durante um longo
tempo, antes de chegarem a um diagnóstico, ao passo que as enfermeiras mais
experientes quase imediatamente têm a suspeita do diagnóstico, para depois
investigarem o paciente mais detalhadamente e verem se estavam certas.
Humanizado. Baseia-se na crença de que, à medida que planejamos e
oferecemos cuidados, precisam levar em conta os interesses, valores e desejos
exclusivos do consumidor (pessoa, família e comunidade). Como enfermeiras,
lidamos com o corpo, a mente e o espírito. Lutamos para compreender os problemas
de saúde de cada pessoa e o impacto correspondente no sentimento de bem-estar e
na capacidade de realizar as atividades cotidianas.
Dirigido a resultados. As etapas do processo de enfermagem são
planejadas para manter o foco na determinação da obtenção ou não dos melhores
resultados, da forma mais eficiente, pelas pessoas que buscam atendimento de
saúde. As exigências quanto à documentação específica proporcionam dados
importantes que podem ser estudados para o aperfeiçoamento de resultados para
outros pacientes, em situações semelhantes.
O processo de enfermagem constitui as bases para os exames das
comissões estaduais – você deve estar totalmente familiarizado com ele para
28
responder todas as perguntas. Continuamos a depender cada vez mais de
computadores e planos padronizados – para podermos usar as informações que
oferecem, de uma maneira segura, temos que dominar os princípios que sustentam o
processo de enfermagem. Somente então seremos capazes de pensar criticamente
sobre a forma de obter as metas de enfermagem para:
 Evitar a doença e promover, manter e recuperar a saúde (em uma doença
terminal, para controlar sintomas é promover conforto e bem estar até a morte).
 Maximizar a sensação de bem estar e a capacidade de funcionamento nos
papéis desejados.
 Proporcionar cuidados eficientes e de custo baixo, que atendem aos desejos e
ás necessidades individuais.
 Encontrar maneiras para melhorar a satisfação do consumidor em relação à
prestação dos cuidados de saúde.
6.1 Etapas do processo de enfermagem
Investigação. Você coleta e examina sobre a situação de saúde,
buscando evidências de funcionamento anormal ou fatores de riscos que possam
contribuir para os problemas de saúde. Também são procuradas as evidências de
pontos fortes do cliente.
Diagnóstico. Você analisa os dados e identifica problemas reais e
potenciais que são à base do plano de cuidados. Você ainda identifica pontos fortes,
essências para o desenvolvimento de um plano eficiente.
Determinação de prioridades imediatas: Que problemas necessitam de
atenção imediata? Quais podem esperar? Em quais deverá a enfermagem se
concentrar? Que prioridades serão delegadas ou encaminhadas à outra pessoa?
Quais exigem uma abordagem multidisciplinar?
Estabelecimento de resultados esperados: Exatamente de que maneira
a pessoa irá beneficiar-se dos cuidados de enfermagem?
Determinação da investigação: Que intervenção será prescrita para
prevenir ou controlar os problemas e alcançar os resultados?
Registro ou individualização do plano de cuidado: Você redigirá seu
próprio plano ou irá adaptar um plano padronizado ou informatizado para tratar da
situação específica de seu paciente.
29
Implementação. Colocação do plano em ação – mas não apenas agir.
Pensar sobre o plano e refletir sobre o que você está fazendo:
Investigar a situação atual da pessoa antes de agir: Há novos
problemas? Alguma coisa aconteceu que exija uma mudança imediata no plano?
Realizar as intervenções e reinvestigar para determinar as respostas
iniciais: Qual é a resposta? É necessário mudar alguma coisa? Não espere o período
de avaliação “formal” para fazer a mudança se algo necessitar ser mudado hoje.
Comunicar e registrar: Há sinais que devem ser comunicados
imediatamente? O que você irá registrar, onde e como isso será feito?
Avaliação. A pessoa atingiu os resultados esperados?
Como a situação de saúde e a capacidade funcional da pessoa são
comparados aos resultados esperados? Ela consegue realizar o que é esperado? Em
caso negativo, por quê? Alguma coisa mudou? Alguma coisa foi percebida? Há novas
prioridades de cuidados?
Se a pessoa atingiu os resultados, ela está pronta para controlar seus
cuidados sozinha? São necessários encaminhamentos para promover ou oferecer
suporte à saúde? O que fez o plano funcionar? O que poderia ter sido feito para
facilitar as coisas?
30
7. ASSISTÊNCIAS DE ENFERMAGEM
Depois que estabelecem os diagnósticos de enfermagem, são
planejadas as ações a serem executadas utilizando o NIC, que descreve sobre os
tratamentos dos mais básicos até os mais complexos e especializados. Para cada
diagnostico são sugeridas intervenções especificas de forma para solucionar e manter
sobre controle os diagnósticos (CORSO, 2013).
Segundo Corso (2013), as consultas de enfermagem são realizadas
semanalmente, as quartas-feiras, no turno da manhã, por dois enfermeiros que
integram na equipe interdisciplinar do centro de EM. A primeira consulta de
enfermagem por ser mais complexa, requer mais tempo e varia de uma a duas horas
de consulta. No primeiro contato com o paciente, o enfermeiro realiza a entrevista e o
exame físico, registrando as necessidades do paciente, como: dúvidas sobre a
patologia, grau da ansiedade diante o diagnóstico, as dificuldades na aplicação dos
medicamentos injetáveis e na condução do tratamento, dificuldades para locomoção,
bem como qualquer limitação pela doença. E neste registro que são estabelecidos o
diagnóstico de enfermagem para realizar planejamento e as intervenções necessárias
para alcançar as metas.
Durante a consulta de enfermagem recebe orientação sobre a doença,
tais como: o que é esclerose múltipla, como identificar os surtos e como lidar diante
dele, os benefícios do tratamento medicamentoso e importância da ajuda do mesmo
para retardar a evolução da doença. São orientados sobre a reação adversa do
medicamento, a importância da adesão ao tratamento medicamentoso e não
medicamentoso, e a importância de manter os hábitos saudáveis que poderão impedir
a progressão da doença para poder obter a melhora da qualidade de vida. O
enfermeiro ouve o paciente para que ele possa expressar suas angústias, falar e
discutir suas dúvidas sobre a doença e tratamento (ALMEIDA, 2007).
Segundo Almeida (2007), a importância que os profissionais de saúde
têm ganho na área da esclerose múltipla, desta forma as funções da equipe de
enfermagem vão desde estabelecer o contato com o doente, visitá-lo em casa, para
fazer acerca da injeção, acompanhar o portador através de visita e contatos
telefônicos.
31
8. OBJETIVO
8.1 Objetivo Geral
Identificar por meio de revisão bibliográfica de literatura as práticas de
cuidados de enfermagem ao portador de Esclerose Múltipla em uso de
imunossupressores e imunomoduladores.
32
9. JUSTIFICATIVA
A pesquisa em abordagem é justificada partindo das premissas que este
trabalho surge da necessidade de conhecer cientificamente a patologia EM, e as
alterações fisiopatológicas que a mesma causa ao organismo humano para assim
elaborar plano assistencial ao portador de Esclerose Múltipla em uso de medicações
como: imunomoduladores e imunossupressores.
Terá um cunho social que demonstrará não só ao paciente no que
concerne a si e as suas famílias. Terá também a preocupação de demonstrar a
sociedade organizada a importância da atuação do enfermeiro neste perfil
assistencialista, fazendo com que haja uma maior inserção e interação deste
profissional no ambiente hospitalar, ambulatorial e domiciliar.
O desenvolvimento deste trabalho embasará subsidio suficiente para a
defesa da ideia de que é através da busca cientifica que este profissional, levará uma
melhora na qualidade de suas vidas, promovendo prevenção e saúde coletiva, assim,
minimizando a instalação de complicações advindas dos surtos da EM e infecções por
iatrogênias e otimizando os custos operacionais dos hospitais em geral.
33
10. METODOLOGIA
10.1 Tipo do estudo
Revisão de literatura (revisão bibliográfica) é um método de pesquisa
utilizado na prática baseada em evidência. Sua finalidade é reunir e sistematizar
resultados de pesquisa sobre o tema, de maneira sistemática e ordenada. Contribui
para o aprofundamento do conhecimento do tema escolhido, oferecendo base para
tomada de decisões e melhoria, com síntese do estado de conhecimento sobre o
determinado assunto (RIBEIRO & MIRANDA, 2012).
Para sistematizar a revisão bibliográfica da literatura focadas no estudo
abordado foram desenvolvidas as seis etapas propostas:
10.1.1 Primeira etapa: identificação do tema e questão de pesquisa para a elaboração
da revisão de literatura
Identificar-se o tema de interesse e a condução da pesquisa foram feitos
a partir das seguintes questões norteadoras: o que o enfermeiro pode fazer junto ao
paciente na prevenção dos déficits motor e cognitivo. Quais as intervenções a nível
celular podem ocorrer em pacientes portadores de esclerose múltipla em uso de
imunomodulador e /ou imunossupressor e como o enfermeiro pode intervir?
10.1.2 Segunda etapa: estabelecimentos de critérios para inclusão e exclusão do
estudo
Conforme levantamento dos artigos realizou-se uma busca de dados:
Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde (LILACS), Scientific Eletronic
Library Online (Scielo), National Library of Medicine and National Institutes of Health
(PubMed). Com a utilização dessas diversas bases de dados buscou - se ampliar o
âmbito da pesquisa.
Os critérios de inclusão definidos para a seleção dos artigos foram:
artigos completos disponíveis eletronicamente; focalizar o tema em portadores de
esclerose múltipla; relatos de casos, artigos de revisão, capítulos de livro, teses,
dissertações, abordar o conceito a ser analisado, responder as questões norteadoras,
34
e estar escrito em idiomas português e inglês. E a busca foi através da Biblioteca
Virtual de Saúde (BVS). Publicados no período de 2004 a 2014.
Os critérios de exclusão foram: notícias editoriais reflexões, documentos
oficiais e texto não científicos e/ou artigo que não respondesse os objetivos do estudo.
10.1.3 Terceira etapa: categorização do estudo
A busca deu-se início em fevereiro e novembro 2014, orientada pelos
descritores, controlados e pesquisados nos mesmos em Ciência da Saúde (DeCS) da
Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Visando abranger os artigos objetos desse estudo.
Para garantir ao maior número de artigos na íntegra, utilizou-se o sistema de acesso
livre aos periódicos CAPES.
10.1.4 Quarta etapa: avaliação do estudo
Material e coleta dos dados foram construído uma planilha descrevendo
quadro síntese dos artigos incluídos na revisão bibliográfica da literatura, segundo
autor, ano, título, objetivo, processo analítico e resultados; Com objetivo de facilitar a
construção do estudo e didática para análise e descrição do relatório final.
Para a análise dos dados foram estudadas na íntegra todos os artigos
referentes ao trabalho e questões norteadoras para a redação final.
10.1.5 Quinta etapa: interpretação dos resultados
Esta etapa caracterizou-se pela síntese e discussão das informações
extraídas das planilhas um e dois que construíram a amostra desse estudo, foram
analisadas e comparadas entre si, para melhor compreensão e descrição didática.
10.1.6 Sexta etapa: síntese do conhecimento
Os resultados foram apresentados na forma de texto, ainda forma
distribuídos em sub tópicos como:
Análise do enfermeiro na assistência de
enfermagem ao portador de esclerose múltipla em uso de imunomodulador e
imunopressor; Análise do diagnóstico de esclerose múltipla; Análise da doença
35
autoimune e o uso de imunomodulador e imonussupressor. Com finalidade de dar ao
leitor uma visão abrangente dos principais resultados e conclusão referente ao tema
em estudo.
Tabela 1 - Distribuição de artigos sobre esclerose múltipla, por periódico e ano, no ano de março a
outubro de 2004. Goiânia/GO, 2014.
Periódicos
Ano da publicação
2004
05
06
07
08
09
10
Total
11
12
13
2014
Acta Paul. enferm
1
1
Barbaroi
1
1
Ciêc. Saúde coletiva
2
2
Rev. Bras.
Enfermagem
1
1
1
3
Arq. Neuro-psiquiatria
3
1
2
6
1
1
Na. Bras.
Dermatologia
Rev. Esc. Enferm.
USP
1
1
1
3
Rev. Gaúcha Enferm.
1
1
Psicol. Reflex. Crit
1
TOTAL
FONTE: NBR 12721
1
2
20
36
Tabela 2 - Referências localizadas segundo base de dados, descritores e palavras-chave. Goiânia,
2014.
[Descritores] palavras – chaves
N
Base de dados
SCIELO
Assistência de enfermagem, esclerose múltipla, imunossupressor e 3
imunomodulador.
Assistência de enfermagem, esclerose múltipla, imunossupressor e 3
imunomodulador.
Assistência de enfermagem, esclerose múltipla, imunossupressor e 5
imunomodulador.
LILACS
Assistência de enfermagem, esclerose múltipla, imunossupressor e 2
imunomodulador.
Assistência de enfermagem, esclerose múltipla, imunossupressor e 2
imunomodulador.
Assistência de enfermagem, esclerose múltipla, imunossupressor e 1
imunomodulador.
MEDLINE
Assistência de enfermagem, esclerose múltipla, imunossupressor e 1
imunomodulador.
Assistência de enfermagem, esclerose múltipla, imunossupressor e 2
imunomodulador.
Assistência de enfermagem, esclerose múltipla, imunossupressor e 1
imunomodulador.
FONTE: NBR 12721
37
11. RESULTADOS
No estudo, analisou-se artigos que atenderam aos critérios de inclusão.
Dos artigos avaliados os temas seguiram a seguinte perspectiva: Assistência de
enfermagem ao portador de esclerose múltipla; medicações como imunomoduladores
e imunossupressores. Com os resultados da análise de cada artigo disposto em
planilhas abaixo:
Tabela 3 – Síntese dos artigos incluídos na revisão bibliográfica de literatura, segundo autor/ano, título
objetivo, processo analítico e resultados. Goiânia/GO, 2014.
Autor/ano
Título
Objetivo
O portador de
Esclerose Múltipla e
suas formas de
enfrentamento
frente à doença.
Conhecer as formas de
enfrentamento utilizadas
por pacientes com
Esclerose Múltipla em
relação à doença. De
forma mais específica foi
verificado qual o
conhecimento que esses
portadores têm sobre
Esclerose Múltipla, quais
são as possíveis limitações
e adaptações e os
sentimentos gerados após
o diagnóstico.
BERTOTTI et al., 2011.
Esclerose Múltipla
conhecer para
melhor cuidar.
CARVALHO
2009.
CORSO, 2013.
et
al.,
.
Sistematização da
assistência de
enfermagem para
acompanhamento
ambulatorial de
pacientes com
esclerose múltipla.
Relatar o conhecimento
apreendido por alunos de
enfermagem sobre os
cuidados de enfermagem
em pessoas portadoras de
esclerose múltipla e
apresentar as intervenções
que possa auxiliar na
promoção do bem estar do
paciente portador dessa
doença.
Prestar assistência e
cuidado ao portador de
esclerose múltipla.
Processo analítico
Resultados
Uma pesquisa de
cunho exploratório
qualitativo.
Apontaram que os
sujeitos
entrevistados
buscam realizar o
seu enfrentamento
por meio de
informações e de
adaptação
necessária de
acordo com cada
individualidade. A
raiva, o medo e o
conformismo são
os sentimentos
mais encontrados.
Uma investigação
descritiva do tipo
estudo de caso.
Estão
apresentados de
forma de história
clínica, os
diagnósticos e o
planejamento dos
cuidados
elaborados para
um paciente
portador dessa
doença.
Estudo qualitativo
da sistematização
de enfermagem.
O estudo verificou
a sistematização
do cuidado de
enfermagem,
partindo da
identificação e da
compreensão das
respostas dos
pacientes com
esclerose múltipla
aos problemas de
saúde reais e
potenciais.
38
FERNANDES et al.,
2011.
Validação das
condutas de
enfermagem na
orientação de
clientes com EM em
uso de
imunomoduladores.
Validar as condutas de
enfermagem nas
orientações do cliente com
EM, para aplicação de
imunomoduladores.
Um estudo
descritivo com
abordagem
quantitativa.
Utilizou-se uma
técnica Delphi, em
três fases, sendo
alcançado um
índice maior que
80% de consenso,
em 90% dos itens.
Epidemiologia de
118 casos de
esclerose múltipla
com seguimento de
15 anos no centro
de referência do
Hospital da
Restauração de
Pernambuco.
Descrever a epidemiologia
da EM em centro de
referência, comparando-a
aos achados de oito
serviços nacionais.
Através de estudo
de incidência,
descritivo, de 118
casos de EM.
Os pacientes foram
acompanhados por
um a 15 anos.
Noventa e cinco
(80,5%) pacientes
estavam em
tratamento
específico com
imunomoduladores.
A prevalência foi
igual a 1,36:100000
habitantes.
Identificaram-se:
predomínio da
etnia parda (110
casos, 93,2%); 82
(82,2%) casos
clinicamente
definidos, 15
(12,7%)
laboratorialmente
definidos e 6
(5,1%) clinicamente
prováveis; número
máximo de surtos
igual a 46; maior
número de casos
com EDSS leve,
assim como um a
10 anos de doença
na forma
surto/remissão
(SR). A razão de
gênero dos 83
casos da forma SR
se equivaleu à
geral (4,1:1),
contudo na forma
SR com
progressão
secundária houve
predomínio duas
vezes maior para o
sexo feminino e na
forma
primariamente
progressiva, 5,5
vezes maior para o
sexo masculino.
Avaliação das
funções cognitivas
de atenção,
memória e
percepção em
pacientes com
esclerose múltipla.
Investigar a relação entre
esclerose múltipla e
alterações cognitivas de
atenção, memória e
percepção, foram avaliados
28 pacientes.
Estudo qualitativo
das funções
cognitivas.
Apontaram perdas
cognitivas com
significância
estatística nos
pacientes com
idade entre 40 e 55
anos e nos que
apresentaram
comprometimento
por fadiga nos
subdomínios
FERREIRA, 2004.
FREITAS, AGUIAR,
2012.
39
cognitivo e
psicossocial.
GRZESIUK, 2006.
Característica
clínica e
epidemiológica de
20 pacientes
portadora de
esclerose múltipla
em Cuiabá.
Diagnosticar a doença na
cidade de Cuiabá.
Estudo descritivo
dos aspectos
clínicos e
epidemiológico dos
20 pacientes.
O estudo
identificou o
diagnóstico das 20
pessoas, 15 era
feminino e 5
masculino. Dos 20
pacientes 80% era
de etnia branca e
os 20% de etnia
negra.
Qualidade de vida
em portadores de
esclerose múltipla
O objetivo deste estudo é
avaliar o impacto da EM na
QVRS de portadores
residentes em Uberlândia MG.
Estudo qualitativo
da qualidade de
vida em portadores
de esclerose
múltipla.
SF-36 foi aplicado
em 23 portadores
de EM e em 69
doadores de
sangue. Os
portadores de EM
apresentaram
escores mais
baixos que a
população geral,
principalmente nos
domínios de função
física. Pacientes
com EDSS <3,5
apresentam
escores maiores
em quatro
domínios do SF-36
que aqueles com
EDSS >4,0, e
menores em todos
os domínios em
relação ao grupo
controle.
Percepção de
familiares e
profissionais de
saúde sobre os
cuidados no final da
vida no âmbito da
atenção primária à
saúde.
O objetivo deste estudo é
refletir sobre os cuidados
às pessoas com doenças
em fase terminal na
atenção primária à saúde
(APS).
Um estudo
qualitativo.
Evidenciaram que,
apesar do discurso
de humanização,
refletida na
prerrogativa de
viver os últimos
momentos de vida
com a família,
esconde-se um
grave problema de
descontinuidade
dos cuidados.
Percepção do
paciente portador
de esclerose
múltipla sobre
O objetivo do presente
artigo foi identificar o
comportamento do
paciente portador de
esclerose múltipla após o
Um estudo
qualitativo.
Os pacientes em
geral têm
dificuldades para
aceitação do
diagnóstico, devido
MORALES, 2007.
QUEIROZ, 2013.
40
diagnóstico e
tratamento.
recebimento do
diagnóstico, com base em
entrevista semiestruturadas.
Esclerose múltipla:
estudo de pacientes
com a forma surtoremissão
cadastrados na
Secretaria de
Estado da Saúde
de Minas Gerais.
Analisar tratamento
preconizado para a forma
surto-remissão é com
imunomoduladores.
à falta de
informação sobre a
origem da patologia
e as características
dos sintomas
apresentados, os
pacientes sentem
insegurança,
causadora de altos
níveis de
ansiedade. Embora
a aceitação seja
difícil isto não
interfere
diretamente na
adesão ao
tratamento.
SILVA & CASTRO,
2011.
SANTOS, YOKOTA
DIAS, 2007.
FONTE: NBR 12721
Estudo quantitativo
de 283 casos do
estado MG.
O trabalho
identificou houve
predomínio do sexo
feminino (3,7:1) e a
idade média dos
pacientes foi
38,4±10,7 anos,
com as primeiras
manifestações
clínicas ocorridas
aos 29,7±10,2
anos. Os sintomas
iniciais foram:
sensitivos (46,4%),
visuais (33,1%),
síndrome de tronco
cerebral/cerebelo
(30,1%) e motores
(25,9%).
41
12. DISCUSSÃO
12.1 Análise da atuação do enfermeiro na assistência de enfermagem ao portador de
esclerose múltipla em uso de imunomodulador e imunossupressor
Nesta parte serão discutidos os resultados obtidos após a análise dos
artigos, onde o mesmo descreve sobre a importância do cuidar, sendo que este é
inerente ao profissional enfermeiro surgindo assim à necessidade do planejamento
técnico/científico através do conhecimento e pratica da sistematização do processo
de enfermagem.
É relevante ressaltar que a metodologia da assistência de enfermagem
também, denominada como processo de enfermagem (PC) é uma abordagem de
solução de problema voltada para o atendimento das necessidades humanas da
pessoa, família e comunidade. A utilização da metodologia da assistência exige do
enfermeiro habilidades cognitivas, técnicas e interpessoais, e consiste de cinco fases
sequenciais, levantamento de problemas, diagnostico de enfermagem, planejamento
implementação e avaliação (CARVALHO et al., 2009).
Os autores estudados fundamentam que em período de piora do quadro
neurológico são chamados de surto remissivo, ou seja, é o aumento das células de
defesa que não reconhece a bainha de mielina e inicia o processo de autodestruição,
neste processo faz se necessárias infusões sistemáticas de metilpredinizolona 1gr em
200 ml de soro fisiológico 0,9% para infundir em 30 minutos por sete dias
consecutivos. Sendo que ainda é administrado o ivermitina por via oral dose única.
Essa medicação interfere no sistema imunológico reduzindo as células de defesa do
corpo humano e atuando também como antiflamatório e antiestamínico. Suas reações
adversas são inúmeras necessitando da assistência cautelosa no controle de infecção
oportunista e outros prejuízos.
Os enfermeiros necessitam de experiências técnicas, científicas para
desempenhar de forma eficaz a assistência ambulatorial/clínica, empresas
fornecedoras de imunomoduladores e nas associações de pacientes. Isso pode
dificultar a assistência uma vez que poucos profissionais obtêm este tipo de
conhecimento.
42
A pesquisa de Fernandes et al., (2011) confirma o estudo atual quando
o mesmo refere que poucos enfermeiros possuem experiência a clientes com
esclerose múltipla.
12.2 Análise do diagnóstico de esclerose múltipla
No estudo desenvolvido notam-se por meio das análises que ainda são
poucas os profissionais médicos e enfermeiros especializados para assistir o portador
de esclerose múltipla, apesar de que a doença ser antiga mais pouco se evolui em
termo de ciência levando assim a dificuldade de um diagnóstico precoce.
Neste estudo foi possível certificar que o processo de cuidar e tratar
acontece de forma homogênea em relação ao diagnóstico, ou seja, ensinando e
aprendendo ao mesmo tempo, mas por outro lado podemos afirmar que há grandes
interesses por parte dos laboratórios, farmacêuticos em oferecer mais pesquisas
científicas sobre o assunto de medicação de auto custo e incentivos particulares a
equipe médica, resultando assim em beneficio ao paciente, aos profissionais de saúde
e ao hospital.
Ainda dentro deste aspecto a esclerose múltipla é uma patologia que,
mesmo com diversos estudos neurológicos, ainda não foi possível descobrir sua
causa; é uma patologia degenerativa do sistema nervoso central, de crônica, com
pouco efeito sobre a expectativa de vida e com consequências de gravidade variável
para cada pessoa. Durante o convívio com a patologia, o paciente pode passar por
aumentos e remissões dos efeitos das crises. Existe também uma forma mais amena
da esclerose múltipla, caracterizada por algumas recaídas, longos períodos de
remissão e limitações leves de atividades brandas em longo prazo (SILVA & CASTRO,
2011).
12.3 Análise da doença autoimune e o uso de imunomodulador e imunossupressor
Neste estudo pode-se notar que o fator imunológico é o desencadeador
da destruição da bainha de mielina e o protagonista de todos os sinais e sintomas
prejudiciais à saúde do ser portador de esclerose múltipla.
O estudo de Carvalho et al.(2009), é comparativo ao estudo atual em
relação que a esclerose múltipla é uma doença neuroimunológica de causa
43
desconhecida, ocasionada pela inflamação e desmielinização da substância branca
do sistema nervoso central. Esta condição clínica determina sinais e sintomas
neurológicos sumamente variados e múltiplos, ás vezes com remissão, outras com
exacerbação, fazendo o diagnóstico, o prognóstico e a eficiência dos medicamentos
discutíveis.
44
13. CONCLUSÃO
Com o finalizar dos estudos e ao analisar os resultados, pode se verificar
que a maioria dos pacientes com esclerose múltipla são do sexo feminino, contudo,
ao ser correlacionado com outros estudos nacionais e internacionais, foi identificado
uma proporção ainda maior para o gênero feminino, confirmando o estudo atual.
Já os aspectos epidemiológicos apresentados indicam que a esclerose
múltipla, como causa de perda motora e cognitiva progressiva limitando o paciente a
desenvolver suas atividades diárias uma vez que a esclerose múltipla acomete
pessoas na faixa etária produtiva. Assim a EM continua tendo representação
importante na população estudada, tanto por sua letalidade como pelo seu alto custo
socioeconômico.
Respeitada as limitações deste trabalho que no molde de outras
publicações sobre o tema, conclui ser a EM como causa de lesões no Sistema
Nervoso Central grave de forma progressiva crônica, mantém-se endêmicas em todos
os países, mais em comum no norte da Europa, no norte dos Estados Unidos da
América e no Canadá, em clima subtropical.
Outro fator de grande relevância para este estudo e é fundamental a se
ressaltar é assistência oferecida pelo enfermeiro ao paciente portador de esclerose
múltipla. Pois ao conhecer bem o paciente e as complicações que a doença causa no
corpo tanto motor como cognitivo faz se necessário a atuação assistencial qualificada
do profissional enfermeiro onde ele pode cuidar deste.
Um outro fator de grande relevância encontrado neste estudo foi o fator
imunológico do paciente pois as medicações usadas em pacientes com esclerose
múltipla interfere imediatamente na imunidade do paciente. E nos revelou a
necessidade da atuação do enfermeiro na supervisão e na informação para com este
paciente a fim de minimizar ou impedir complicações em relação à infecções e reações
adversas.
Dentre todas as revisões deste estudo ressalta-se que quanto mais
precoce o tratamento da doença e dos surtos melhor será o resultado final na
qualidade de vida em relação aos déficits motor e cognitivo no melhor quadro clínico
do paciente após o uso de imunomodulador e imunossupressor, prevenindo os déficits
motor e cognitivos de grande complexidade. A assistência de enfermagem é inerente
a boa recuperação do estado clínico do portador de esclerose múltipla.
45
Segundo os artigos estudados foi possível identificar que o enfermeiro
ao planejar a assistência de enfermagem ao portador de esclerose múltipla. Ele
planeja quais são as necessidades individuais e coletivas dos pacientes, determinado,
a consulta de enfermagem, visita domiciliar, palestras em grupo, com assuntos
diversos para que não fique dúvida sobre o que é a doença, quais são as
complicações tardias e o que eles podem fazer para reduzir as complicações e viver
mais e com melhor qualidade de vida.
46
14. CONSIDERAÇÕES FINAIS
 Políticas de saúde
Ações gerais a nível Estadual e Municipal. Assim, diante dos resultados
e conclusões obtidas julga-se importante:
Adesão ao tratamento é um dos maiores desafios para o portador de
EM, uma vez que as complicações motora e cognitiva limitam o paciente na realização
do autocuidado.
A assistência neurológica especializada ao portador de esclerose
múltipla ainda é muito restrito no Brasil dificultando o diagnóstico precoce e assim
prejudicando o paciente na perda motora e cognitiva.
Para o enfermeiro (a) é um desafio no conhecimento técnico cientifico.
Pois os medicamentos usados nessa patologia são novos e de auto custo,
necessitando da educação continuada em congressos de neurologia e nos
treinamentos de novos medicamentos patrocinados pelos laboratórios com a
autorização da neuroclínica.
O enfermeiro na saúde do portador de esclerose múltipla faz também a
visita domiciliar com o objetivo de conhecer melhor o contexto do paciente no seu
domicílio, para ensinar como condicionar o medicamento na geladeira, higiene,
validade e principalmente a técnica de administração do medicamento dentro de uma
visão holística e humanizada afim de que haja adesão e cooperação do paciente e
também por parte da família.
Nos centros de assistência dos pacientes portadores de esclerose
múltipla o enfermeiro é o mediador técnico cientifico e ainda planeja junta a equipe
multiprofissional o trabalho em grupo, palestras semanais, educativas e orientações.
Assim sendo que esta pesquisa torna-se mais um referencial para que
outras pesquisas contribuindo para outros profissionais da saúde tenham consciência
do valor e trabalho que o enfermeiro oferece ao portador de esclerose múltipla no
decorrer da doença e principalmente durante o período que o mesmo esteja em surto
e em uso de imunomodulador e imunossupressor.
Em relação à política de saúde o Sistema Único de Saúde (SUS),
oferece a toda população portadora de esclerose múltipla, a assistência médica em
ambulatório e a nível hospitalar.
47
No Brasil as medicações de auto custo são dispensadas aos pacientes
de EM, mediante processo analítico feito por um neurologista que acompanha o
paciente.
Os exames necessários para o diagnóstico e tratamentos da esclerose
múltipla são dispensados pelo Sistema Único de Saúde mediante pedidos e
declarações escritas pelo neurologista que assiste o paciente.
A política institucional é fundamental como ponto norteador para a
fundação de uma associação para os portadores de esclerose múltipla a fim de
fortalecer na busca de melhorias e apoio aos mesmos.
48
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