Joseneide Teixeira Câmara - 2014 - IPTSP
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA JOSENEIDE TEIXEIRA CÂMARA PREVALÊNCIA DE INFECÇÕES DE TRANSMISSÃO VERTICAL: toxoplasmose, rubéola, hepatite B, sífilis, infecção pelo citomegalovirus e pelo vírus da imunodeficiência humana em gestantes atendidas em Caxias, Maranhão Goiânia 2014 Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás–UFG a disponibilizar gratuitamente através da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações – BDTD/UFG, sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o documento conforme permissões assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data. 1. Identificação do material bibliográfico: [ ] Dissertação [X] Tese 2. Identificação da Tese ou Dissertação Autor(a): Joseneide Teixeira Câmara CPF: 771937923-34 E-mail: [email protected] Seu e-mail pode ser disponibilizado na página? [X]Sim [ ] Não Vínculo Empregatício do autor Universidade Estadual do Maramhão Agência de fomento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Sigla: CAPES País: Brasil UF: DF CNPJ: 00.889.834/0001-08 Título: PREVALÊNCIA DE INFECÇÕES DE TRANSMISSÃO VERTICAL: toxoplasmose, rubéola, hepatite B, sífilis, infecção pelo citomegalovirus e pelo vírus da imunodeficiência humana em gestantes atendidas em Caxias, Maranhão. Palavras-chave: Toxoplasmose. Estudos de Soroprevalência. Gravidez. Cuidado pré-natal. Título em outra PREVALENCE OF INFECTION OF VERTICAL TRANSMISSION: toxoplasmosis, rubella, língua: hepatitis B, syphilis, and cytomegalovirus infection by human immunodeficiency virus in pregnant women in Caxias, Maranhão. Palavras-chave em outra língua: Toxoplasmosis. Seroprevalence Studies. Pregnancy. Prenatal care. Área de concentração: Parasitologia Data defesa: (30/05/2014) Programa de Pós-Graduação: Programa de Pós-Graduação de Medicina Tropical e Saúde Pública Orientador(a): Dra. Ana Maria de Castro CPF: E-mail: [email protected] 3. Informações de acesso ao documento: Liberação para disponibilização?1 [X] total [ ] parcial Em caso de disponibilização parcial, assinale as permissões: [ ] Capítulos. Especifique: __________________________________________________ [ ] Outras restrições: ______________________________________________________ Havendo concordância com a disponibilização eletrônica, torna-se imprescindível o envio do(s) arquivo(s) em formato digital PDF ou DOC da tese ou dissertação. O Sistema da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações garante aos autores, que os arquivos contendo eletronicamente as teses e ou dissertações, antes de sua disponibilização, receberão procedimentos de segurança, criptografia (para não permitir cópia e extração de conteúdo, permitindo apenas impressão fraca) usando o padrão do Acrobat. ___________________________ _________ Data: 29 / 08 / 2014 Joseneide Teixeira Câmara 1 Em caso de restrição, esta poderá ser mantida por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita justificativa junto à coordenação do curso. Todo resumo e metadados ficarão sempre disponibilizados. i JOSENEIDE TEIXEIRA CÂMARA PREVALÊNCIA DE INFECÇÕES DE TRANSMISSÃO VERTICAL: toxoplasmose, rubéola, hepatite B, sífilis, infecção pelo citomegalovirus e pelo vírus da imunodeficiência humana em gestantes atendidas em Caxias, Maranhão Tese apresentada ao programa de Pós Graduação em Medicina Tropical do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Medicina Tropical e Saúde Pública, Área de Concentração: Parasitologia. Orientadora: Profª Drª Ana Maria de Castro Goiânia 2014 ii Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Câmara, Joseneide Teixeira. Prevalência de infecções de transmissão vertical [manuscrito]: toxoplasmose, rubéola, hepatite B, sífilis, infecção pelo citomegalovirus e pelo vírus da imunodeficiência humana em gestantes atendidas em Caxias, Maranhão / Joseneide Teixeira Câmara. - 2014. 168 f. : figs, tabs. Orientador: Profa. Dra. Ana Maria de Castro. Tese (Doutorado) – Universidade Federal de Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, 2014. Bibliografia iii Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás BANCA EXAMINADORA DA TESE DE DOUTORADO Aluna: Joseneide Teixeira Câmara Orientadora: Dra. Ana Maria de Castro Membros: 1. Profa. Dra. Marina Clare Vinaud - IPTSP/UFG 2. Profa. Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo- UFPI 3. Prof. Dr. Viriato Campelo - UFPI 4. Profa. Dra. Valéria Cristina Soares Pinheiro - CESC/UEMA Data: 30/05/2014 iv A vida é breve, a ciência é duradoura, a oportunidade é ardilosa, a experimentação é perigosa, o julgamento é difícil. Ἱπποκράτης Hipócrates Aforisma I.1 v Dedico... A Deus, por estar sempre iluminando meus caminhos! Às minhas filhas, Catharina e Marília, que amo incondicionalmente! E ao meu marido, Leonidas, como forma de agradecimento pelo amor e incentivo nesta caminhada. Agradecimento Especial A minha MÃE, Zuleide, pela educação transmitida com amor, seriedade, humildade e exemplo de dedicação familiar. Aos meus irmãos. vi AGRADECIMENTOS À Universidade Estadual do Maranhão e a Universidade Federal de Goiás, pela oportunidade oferecida para a realização deste curso de pós-graduação. À Profa. Dra. Ana Maria de Castro, pela amizade, pelos ensinamentos, confiança, orientação deste estudo e ser um exemplo de profissional e ser humano. Foi honra receber sua orientação técnica e científica em todas as etapas de execução deste trabalho. Às professoras Dra. Marina Clare Vinaud (IPTSP/UFG), Dra. Marília Dalva Turchi (IPTSP/UFG), Dra. Joanna D’arc Aparecida Herzog Soares (IPTSP/UFG), Dra. Telma Maria Evangelista Araújo (UFPI), Dra. Valéria Cristina Soares Pinheiro (CESC/UEMA) e ao Prof. Dr. Viriato Campelo (UFPI) pela atenção e sugestões valiosas na execução deste trabalho. Aos professores do Programa de Doutorado em Medicina Tropical do IPTSP/UFG pela seriedade e ensinamentos transmitidos. Ao Dr. Domingos Vinícius Araújo Santos, Secretário Municipal de Saúde de Caxias, que acreditou neste estudo e permitiu a realização das sorologias para as gestantes. Às gestantes que participaram desta pesquisa pelo fornecimento do material biológico e respondendo à entrevista para execução desse trabalho. Ao Dr. Marcio Vinicius Portugal Santos, Ângela Santos e todos os funcionários do Laboratório Biodiagnostikus, pela realização dos exames sorológicos. Aos funcionários do Centro Assistência Materno-Infantil e Maternidade Carmosina Coutinho pela atenção e colaboração na captação das gestantes na fase de coleta dos dados. Aos meus alunos da turma 2012/2 do Curso de Enfermagem do Centro de Estudos Superiores de Caxias (CESC/UEMA), aos quais admiro muito e tenho muitas saudades, pela grande contribuição e auxílio na árdua fase de coleta dos dados. Foram essenciais na realização deste trabalho. vii Aos amigos Juliana Boaventura Avelar e Hansther Hállison pela amizade, acolhida, incentivo e ajuda primordial na realização dos exames de biologia molecular. À amiga Ana Laura Zara pelas palavras amigas e de incentivo e auxílio na etapa final deste trabalho. Aos meus amigos de doutorado, em especial a Gisela e José Eduardo pela amizade e apoio. À amiga Graciana Boaventura Avelar pela amizade e acolhida no seu lar em Goiânia. Simplesmente pela companhia! À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão da bolsa de estudos. A todos que, de alguma forma, colaboraram para que esta, importante, etapa da minha vida profissional pudesse ser concluída. MUITO OBRIGADA! viii SUMÁRIO AGRADECIMENTOS ............................................................................................................VII SUMÁRIO ................................................................................................................................ IX FIGURAS, QUADROS, TABELAS, APÊNDICES E ANEXOS ........................................ XIII SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS........................................................................ XIV RESUMO ........................................................................................................................... XVIII ABSTRACT .......................................................................................................................... XIX 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 1 1.1 RASTREAMENTO DAS INFECÇÕES DE TRANSMISSÃO VERTICAL DURANTE A GRAVIDEZ ...... 1 1.2 TOXOPLASMOSE................................................................................................................. 2 1.2.1 Etiologia e ciclo evolutivo ......................................................................................... 2 1.2.2 Epidemiologia............................................................................................................ 4 1.2.3 Transmissão ............................................................................................................... 7 1.2.4 Manifestações clínicas ............................................................................................... 8 1.2.5 Diagnóstico da infecção materna e fetal .................................................................... 9 1.2.6 Tratamento ............................................................................................................... 10 1.2.7 Medidas profiláticas ................................................................................................ 10 1.3 RUBÉOLA ......................................................................................................................... 11 1.3.1 Etiologia .................................................................................................................. 11 1.3.2 Epidemiologia.......................................................................................................... 12 1.3.3 Transmissão da rubéola adquirida e congênita ........................................................ 13 1.3.4 Manifestações clínicas na gestante e no feto ........................................................... 13 1.3.5 Diagnóstico clínico da rubéola adquirida na gestante e congênita .......................... 14 1.3.6 Tratamento ............................................................................................................... 16 1.3.7 Prevenção ................................................................................................................ 16 1.4 CITOMEGALOVÍRUS ......................................................................................................... 17 1.4.1 Etiologia .................................................................................................................. 17 TRABULSI; ALTERTHUM, 2005)(FIGURA 4). .................................................................. 17 1.4.2 A epidemiologia da infecção ................................................................................... 18 1.4.3 Transmissão ............................................................................................................. 19 ix 1.4.4 Manifestações clínicas ............................................................................................. 20 1.4.5 Diagnóstico .............................................................................................................. 20 1.4.6 Tratamento ............................................................................................................... 21 1.4.7 Profilaxia ................................................................................................................. 22 1.5 HEPATITE B ..................................................................................................................... 22 1.5.1 Etiologia .................................................................................................................. 22 1.5.2 Epidemiologia.......................................................................................................... 23 1.5.3 Transmissão da Hepatite B na gestante e no feto: ................................................... 24 1.5.4 Manifestações clínicas da Hepatite B na gestante e no feto .................................... 25 1.5.5 Diagnóstico da Hepatite B na gestante e no feto ..................................................... 26 1.5.6 Tratamento ............................................................................................................... 27 1.5.7 Prevenção ................................................................................................................ 27 1.6 SÍFILIS EM GESTANTE E CONGÊNITA ................................................................................. 28 1.6.1 Etiologia .................................................................................................................. 28 1.6.2 Epidemiologia da sífilis em gestante e sífilis congênita .......................................... 29 1.6.3 Transmissão e manifestações clínicas ..................................................................... 30 1.6.4 Diagnóstico .............................................................................................................. 31 1.6.5 Tratamento e prevenção da sífilis em gestante e congênita. ................................... 34 1.7 VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA .......................................................................... 35 1.7.1 Etiologia .................................................................................................................. 35 1.7.2 Epidemiologia.......................................................................................................... 35 1.7.3 Transmissão ............................................................................................................. 36 1.7.4 Manifestações clínicas na gestante e no feto ........................................................... 37 1.7.5 Diagnóstico na gestante e no feto ............................................................................ 38 1.7.6 Tratamento e profilaxia na gestante e recém-nascido ............................................. 39 2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 42 3 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 44 3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................. 44 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................. 44 4 MÉTODOS ............................................................................................................................ 45 4.1 LOCAL DO ESTUDO ........................................................................................................... 45 4.2 DESENHO DO ESTUDO ...................................................................................................... 46 Cálculo amostral ............................................................................................................... 47 x 4.3 CRITÉRIOS E PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO DOS SUJEITOS ........................................... 47 4.3.1 Critérios de inclusão ................................................................................................ 47 4.3.2 Critérios de exclusão ............................................................................................... 47 4.4 PROCEDIMENTOS PARA A SELEÇÃO DOS SUJEITOS ............................................................ 48 4.5. VARIÁVEIS DE ANÁLISE .................................................................................................. 48 4.5.1 Variável dependente ................................................................................................ 48 4.5.2. Variáveis independentes ......................................................................................... 48 4.5.3 Definição de termos e variáveis .............................................................................. 49 4.6 PROCEDIMENTOS, TESTES, TÉCNICAS E EXAMES............................................................... 50 4.6.1 Testes sorológicos ................................................................................................... 51 4.6.1.1 Testes sorológicos para toxoplasmose......................................................................... 51 4.6.1.2 Outras sorologias e testes ............................................................................................ 52 4.6.2 Amplificação específica do T. gondii por PCR ....................................................... 52 4.6.2.1 PCR .............................................................................................................................. 52 4.7 PROCEDIMENTOS PARA ACOMPANHAMENTO DAS PACIENTES ........................................... 53 4.8 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ........................................................................ 53 4.9 CONTROLE DE QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES ................................................................ 54 4.10 ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS ............................................................................................... 54 5 ARTIGOS .............................................................................................................................. 56 5.1 ARTIGO 1 ......................................................................................................................... 57 Introduction ...................................................................................................................... 59 Material e Methods ........................................................................................................... 59 Results .............................................................................................................................. 61 Aknowledgments .............................................................................................................. 67 Finantial support ............................................................................................................... 67 References ........................................................................................................................ 68 5.2 ARTIGO 2 ......................................................................................................................... 77 Resumo ............................................................................................................................. 78 Abstract............................................................................................................................. 78 Introdução ......................................................................................................................... 80 Resultados......................................................................................................................... 84 Agradecimentos ................................................................................................................ 94 Fonte de financiamento .................................................................................................... 94 xi 6 DISCUSSÃO GERAL E PERSPECTIVAS ....................................................................... 102 7 CONCLUSÕES ................................................................................................................... 105 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 107 APÊNDICES .......................................................................................................................... 139 ANEXOS ................................................................................................................................ 148 xii CONCEBES, QUADROS, TABELAS, APÊNDICES E ANEXOS Figura 1. Ciclo de vida e cadeia de transmissão do T. gondii 3 Figura 2. Distribuição nos estados brasileiros do número de casos de toxoplasmose congênita para cada 10.000 nascidos vivos, submetidos à triagem neonatal em papel filtro pelo método Luminex, 1995-2004. 7 Figura 3. Esquema representativo do vírus da rubéola, demonstrado sua composição de superfície, cápsula, nucleocapsídeo e fita única de RNA. ................................................... 12 Figura 4. Esquema representativo do Citomegalovirus, demonstrado sua composição de superfície, cápsula, nucleocapsídeo e DNA de dupla hélice. .............................................. 17 Figura 5. Esquema representativo do vírus da Hepatite B, demonstrado sua composição de superfície, cápsula, nucleocapsídeo e seus antígenos .......................................................... 23 Figura 6. Treponema pallidum ............................................................................................ 28 Figura 7. Vírus da Imunodeficiência Humana..................................................................... 35 Quadro 1. Definições sobre caso de sífilis congênita .......................................................... 33 Tabela 1. Prevalência de toxoplasmose em gestantes em vários países no mundo ...........5 Tabela 2. Prevalência de toxoplasmose em gestantes nas regiões do Brasil .....................6 Tabela 3. Resumo do esquema terapêutico para sífilis na gestação e controle de cura. .34 APÊNDICE A. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Menores .................. 139 APÊNDICE B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ......................................... 141 APÊNDICE C. Questionário Pesquisa .............................................................................. 143 APÊNDICE D - Folheto Explicativo ................................................................................ 147 ANEXO A. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ....................................................... 148 xiii SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS 3TC 2,3 dideox-3-thiacytidine (Lamivudina) AgHBc/ Antígeno core do vírus da hepatite B HBcAg AgHBe/HBeAg Antígeno originado do core viral, indicativo de replicação do vírus da hepatite B AgHBs/HBsAg Antígeno de superfície do vírus da hepatite B AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome ANTI-HBc Anticorpo Anticore ANTI-HBcT Anticorpo Anticore Total ANTI-HBe Anticorpo que indica resposta imune parcial com diminuição da replicação ANTI-HBsAg Anticorpo que indica resposta imune com cura da infecção ou resposta ANTI-HIV1 Anticorpo anti-HIV Tipo 1 ANTI-HIV2 Anticorpo anti-HIV Tipo 2 ARV Antirretroviral AZT Azidotimidina (Zidovudina) CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CDC Center for Disease Control and Prevention CEAMI Centro Assistência Materno-Infantil CEP Comitê de Ética em Pesquisa CESC Centro de Estudos Superiores de Caxias CID Doença de Inclusão Citomegálica Generalizada CMV Citomegalovírus cnPCR Reação em Cadeia da Polimerase Convencional CNS Conselho Nacional de Saúde CTA Centro de Testagem e Aconselhamento CV Carga Viral DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DHL Desidrogenase Láctica xiv DINTER Doutorado Interinstitucional DNA Deoxyribonucleic acid DNA-VHB Ácido desoxidoribonucleico do vírus da hepatite B DST Doenças Sexualmente Transmissíveis DST/AIDs Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis EDTA Ácido Etilenodiamino Tetra-acético ELFA Enzyme-Linked Fluorescent Assay ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay ESF Estratégia Saúde da Família EUA Estados Unidos da América FREBRASGO Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia FTA-Abs Fluorescent Treponemal Antibody – Absorption G Gramas GGT Gama Glutamil Transpeptidase ou Gama-GT GIH Globulina Hiperimune GO Goiás HBIG Imunoglobulina B HBxAg Gene X do vírus da hepatite B HHV-5 Herpesvírus Humano Tipo 5 HIV Vírus da Imunodeficiência Humana HIV-1 Vírus da Imunodeficiência Humana Tipo 1 HIV-2 Vírus da Imunodeficiência Humana Tipo 2 HSV Herpes simples IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC Intervalo de Confiança ICT Tecnologia Imunocromatográfica IDH Índice de Desenvolvimento Humano IFI Imunofluorescência Indireta IgA Imunoglobulina A IgG Imunoglobulina G IgM Imunoglobulina M IM Intramuscular xv IPTSP Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública IV Intravenoso Kg Quilograma Km Quilômetro Km² Quilômetro quadrado LA Líquido Amniótico LAC-HU Laboratório do Hospital Universitário LAERPH Laboratório Análise e Estudos da Relação Parasito Hospedeiro LT-CD4+ Linfócitos T-CD4 positivo MA Maranhão MCC Maternidade Carmosina Coutinho MEIA Microparticle Enzyme Immunoassay MF59 Adjuvante vacina para citomegalovírus MG Miligrama mL Mililitro mM Milimol mm3 Milímetro cúbico MS Ministério da Saúde NIH National Institute of Health nm Nanômetro OMS Organização Mundial de Saúde OPAS Organização Pan-Americana da Saúde OR Oddis Ratio p24 Antígeno p24 PA Pará PB Pares de bases PCR Reação em Cadeia da Polimerase PE Pernambuco PHPN Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento PR Paraná qPCR - Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real RN Recém-nascido xvi RNA Ácido Ribonucléico RNM Ressonância Nuclear Magnética RPR Rapid Plasma Reagin SCo Sífilis Congênita SC Santa Catarina SF Equipe Saúde da Família SINAN Sistema Nacional de Agravos de Notificação SMS Secretaria Municipal de Saúde SNC Sistema Nervso Central SOGC Sociedade dos Obstetras e Ginecologistas do Canadá SP São Paulo SRC Síndrome da Rubéola Congênita SUS Sistema Único de Saúde T. gondii Toxoplasma gondii T. pallidum Treponema pallidum TARV Tratamento Antirretroviral TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TORCHS Toxoplasmose; Rubéola; Citomegalovírus; Herpes simples e Sífilis TPHA Treponema pallidum Hemaglutination UEMA Universidade Estadual do Maranhão UESPI Universidade Estadual do Piauí UFG Universidade Federal de Goiás UI Unidades Internacionais UNIRG Universidade Regional do Tocantins VDRL Venereal Diseases Research Laboratory VHB/HBV Vírus da hepatite B VO Via Oral β-hCG Teste de Gravidez - Gonadotrofina Coriônica Humana μL Microlitro μm Micrômetro χ² Qui-quadrado xvii RESUMO A transmissão vertical das infecções da mãe para o filho e pode aumentar a morbimortalidade do binômio mãe-filho. Quando não diagnosticadas e tratadas adequamente, e ocasionam um sério problema de saúde pública. Este estudo objetivou estimar a soroprevalência de anticorpos para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, hepatite B, sífilis e HIV entre gestantes em Caxias, Maranhão, Brasil e identificar os principais fatores associados à soropositividade para o Toxoplasma gondii (T. gondii) em gestantes atendidas em dois centros de referência em Caxias–MA. Estudo descritivo, observacional, transversal, com 561 gestantes que realizaram a assistência pré-natal em dois ambulatórios de referência para prénatal de alto risco, no período de julho de 2011 a dezembro de 2012, nos ambulatórios da Maternidade Carmosina Coutinho (MCC) e no Centro Especializado de Assistência MaternoInfantil (CEAMI). Os testes sorológicos de toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, hepatite B foram realizados por um laboratório conveniado ao município, e para sífilis e HIV foram realizadas no laboratório do Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) do município. Uma amostra de sangue total das cinco gestantes IGM reagente para o T. gondii e de seus respectivos recém-nascidos foi processada no Instituto de Patologia Tropical e Saúde Publica da UFG no Setor de Parasitologia para a realização de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR). A análise estatística foi realizada com o programa SPSS versão 20.0 Windows, usando os testes de associação qui-quadrado e Odds Ratio (IC95%), considerando-se o nível de significância de 5%. Constatou-se que a soropositividade para HIV foi de 0,4%, sífilis 2,0%, rubéola e citomegalovírus a reatividade de IgG foram de 93,6% e 87,8% respectivamente sem IgM reativa, HBsAg foi não reagente para todas as gestantes da amostra. Em relação ao T. gondii 437 (77,9%) foram soropositivas, a susceptibilidade em 124 (22,1%) e 5 (0,9%) gestantes com infecção ativa. Não foi observada associação significativa entre soropositividade para toxoplasmose e idade, procedência, renda, escolaridade, rede de esgotos, número de gestações e idade gestacional. As variáveis com associação significativa (p≤0,05) para soropositividade foram gestantes que são multigestas (p=0,036), convívio com cães presos em casa (p=0,001), e consumo de quibe cru (p=0,036). A frequência de soropositividade dessas doenças infecciosas de transmissão vertical em gestantes atendidas no pré-natal, no município de Caxias-MA é considerada alta, mas encontram-se semelhantes aos descritos em outras regiões do Brasil. As gestantes que são multigestas que realizam consumo de quibe cru e convivem com cães presos em casa, apresentaram mais chance de se infectar com o Toxoplasma gondii, assim, deve ser reforçada orientações sobre medidas de prevenção primária e o monitoramento sorológico trimestral dessas infecções às gestantes, uma vez que são medidas importantes para identificar e/ou prevenir as infecções congênitas. Palavras-chave: Estudos Soroepidemiológicos. Gravidez. Cuidado Pré-Natal. Transmissão Vertical de Doença Infecciosa. Toxoplasmose. xviii ABSTRACT The vertical transmission of infection from mother to child, and may increase morbidity and mortality of both mother and child, when not diagnosed and by suitably dealest, causing a serious public health problem. This study aimed to estimate the prevalence of antibodies to toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, hepatitis B, syphilis and HIV among pregnant women in Caxias, Maranhão, Brazil and identify the main factors associated with seropositivity for Toxoplasma gondii infection in pregnant women attending two referral centers Caxias, MA. Descriptive, observational, cross-sectional study of 561 pregnant women who received prenatal care at two clinics reference to prenatal high risk in the period July 2011 to December 2012, the outpatient clinics of Maternity Carmosina Coutinho (MCC) and the Specialized Center for Maternal and Child Care (CEAMI). Serological tests for toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, hepatitis B were performed by a laboratory conveniado to the municipality by the same trained technician, and for syphilis and HIV were performed in the Counseling and Testing Center (ATC) in the city laboratory. And a small sample of whole blood from five pregnant IGM reagent for Toxoplasma gondii and their respective newborns was processed at the Institute of Tropical Pathology and Public Health in the Department of Parasitology UFG for performing Polymerase Chain Reaction (PCR). Statistical analysis was performed using SPSS version 20.0 Windows, using the chi-square tests of association and Odds Ratio (95%CI), considering a significance level of 5%. It was found to be positive for HIV was 0.4%, 2.0% syphilis, rubella and cytomegalovirus IgG reactivity were 93.6% and 87.8% respectively without reactive IgM, HBsAg was negative for all pregnant women in the sample tested. Regarding toxoplasmosis in 437 (77%), 124 susceptibility (22.1%) and 5 (0.9%) women with active infection. Found no significant association between toxoplasmosis susceptibility and age, location, income, education, sewerage, number of pregnancies and gestational age. Variables with significant association (p≤0.05) were seropositive pregnant women who are multiparous (p=0.036), living with dogs stuck at home (p=0.001), and consumption of raw kibbeh (p=0.036). The frequency of seropositivity of these infectious diseases of vertical transmission in pregnant women seen at antenatal care in the city of Caxias-MA is considered high, but are similar to those described in other regions of Brazil. Pregnant women who are multiparous who perform consumption of raw kibbeh and live with dogs that do not wobble on the street, had more chance of becoming infected with Toxoplasma gondii, thus guidance on primary prevention measures and quarterly serological monitoring should be strengthened these infections of pregnant women, since it is important to identify and/or prevent congenital infection measured. Key words: Toxoplasmosis. Seroepidemiologic Studies. Pregnancy. Prenatal Care. Infectious Disease Transmission, Vertical. xix 1 INTRODUÇÃO 1.1 Rastreamento das infecções de transmissão vertical durante a gravidez A transmissão de uma infecção da mãe para o filho pode dar-se no útero (congênita); durante o parto, um pouco antes (perinatal) ou após o nascimento como, por exemplo, a transmissão de microorganismos pelo leite materno. As infecções maternas se transmitem ao embrião e ao feto por: infecção ascendente da parte superior da vagina através do colo do útero ao líquido amniótico ou por via hematogênica como conseqüência de uma viremia, bacteremia ou parasitemia materna (OPAS/OMS, 2010). As infecções maternas agudas apresentam uma elevada incidência em nossa população, podendo ser transmitida da mãe para feto (transmissão vertical) durante a gravidez, e podem aumentar a morbimortalidade perinatal caso não sejam diagnosticadas e tratadas em tempo, assim, continuam sendo importantes causas de morbidades com potencial prevenção (JOHNSON et al., 2011). Entretanto, não existe um consenso internacional a respeito de quais dessas infecções devem ser rastreadas, tendo em vista a diversidade de prevalências regionais e, o mais importante, muitas delas ainda não têm tratamento pré-natal estabelecido (GILBERT; GRAS, 2003). Neste contexto, no Brasil, o Ministério da Saúde (MS) no ano 2000 criou o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN), com o intuito de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal, ampliar o acesso ao pré-natal, estabelecer critérios para qualificar as consultas pré-natais e promover o vínculo entre a assistência ambulatorial e o parto (BRASIL, 2002). Das ações a serem realizadas entre consultas, o rastreamento de infecções verticalmente transmissíveis é uma das intervenções com possibilidade de maior impacto sobre a saúde perinatal: à identificação da doença, pode-se seguir o tratamento eficaz visando à cura materna e/ou prevenção da infecção fetal (LIMA et al., 2008). O MS, baseado na Portaria de n. 650 de 5 de outubro de 2011 que institui a rede Cegonha, recomenda que sejam realizados os exames sorológicos de triagem para as seguintes doenças: sífilis, hepatite B, HIV e toxoplasmose, além da sorologia para rubéola quando houver sintomas sugestivos. Orienta a realização do Venereal Disease Research Laboratory Test – VDRL (primeira consulta e repetir no 3º. trimestre), anti-HIV (primeira consulta e, sempre que possível, repetir no 3º. trimestre), HBsAg, na primeira consulta, repetir no 3º. 1 trimestre, e pesquisa de IgM para toxoplasmose, se disponível (na primeira consulta, com recomendação de repetição no 3º. Trimestre se necessário). Refere que pode ser acrescida a sorologia para rubéola para identificar mulheres em risco de contrair infecção (BRASIL, 2012a). O manual da Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) propõe a realização de sorologia para o HIV, sífilis (VDRL), rubéola e toxoplasmose para todas as gestantes, sendo que a sorologia para sífilis deve ser repetida trimestralmente. A sorologia para hepatite B também deve ser realizada (FEBRASGO, 2006). As sociedades internacionais também não demonstram consenso sobre quais doenças rastrear e publicam, geralmente, recomendações isoladas a respeito de cada uma das infecções, provavelmente em decorrência de diferentes prevalências das doenças transmissíveis durante a gestação. The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC), em publicação sobre possíveis efeitos teratogênicos devido à exposição fetal às infecções congênitas, destaca como rastreamento compulsório somente as infecções por rubéola, sífilis, hepatite B, HIV e varicela (se houver história materna) (WILSON et al., 2007). Apesar de serem testes utilizados na prática médica em todo o mundo, as discussões geradas em torno da viabilidade do rastreamento das infecções perinatais são devidas, principalmente, à variabilidade da prevalência destas doenças nas populações estudadas. Em regiões de baixa prevalência da afecção, o rastreamento apresenta elevado custo e pouca eficiência (CULLEN et al., 1998). As evidências a favor e contra o rastreamento das TORCHS (toxoplasmose; rubéola; citomegalovírus (CMV); herpes simples (HSV) e sífilis), sigla utilizada para agrupar cinco doenças infecciosas que podem afetar o feto e o recémnascido e que possuem apresentação clínica semelhante, variam muito quando são consideradas as condições de saúde pública e os dados epidemiológicos da população (JOHNSON et al., 2011). 1.2 Toxoplasmose 1.2.1 Etiologia e ciclo evolutivo O Toxoplasma gondii (T. gondii) é um parasito obrigatoriamente intracelular pertencente ao Reino Protista, Sub-reino Protozoa, Filo Apicomplexa (por apresentar complexo apical), Classe Sporozoea (sem organelas de locomoção), Subclasse Coccidiasina 2 (parasitos intracelular de células intestinais, podendo ter um ou mais hospedeiros formadores de esporocistos), da Ordem Eucoccidiida (parasito do trato digestivo), Subordem Eimeriina (gametas independentes), Família Sarcocystidae (heteroxeno, produzem oocistos com dois esporocicstos com quatro esporozoítos cada), Subfamília Toxoplasmatinae (pseudocistos em tecidos do hospedeiro), Gêneros Toxoplasma e Espécie Toxoplasma gondii (BECK et al., 2009) (figura 1). O parasito tem três estágios infectantes nas seguintes formas: os trofozoítos, também denominados de endozoítos ou taquizoítos, encontrados na fase aguda da infecção como forma proliferativa que invade as células; os esporozoítos, forma do parasito encontrada em oocistos; e a forma intracística denominada cistozoíto ou bradizoíto encontrada em cisto tecidual, na fase latente da infecção (REMINGTON et al., 1995; JONES et al., 2001) O ciclo biológico do T. gondii é heteróxeno, de reprodução sexuada e assexuada nos felinos, atuando como hospedeiro definitivo. Enquanto, a reprodução assexuada ocorre em animais de sangue quente como diversos mamíferos, aves, roedores e o homem, atuando como hospedeiros intermediários (SPEER et al., 1998; BOOTHROYD, 2009), como descritos na figura 1. Figura 1. Ciclo de vida e cadeia de transmissão do T. gondii Fonte: NEVES, 2011. 3 A forma taquizoíta é intracelular obrigatória, não sobrevive ao congelamento e ao descongelamento, nem à dessecação e ao suco gástrico. O organismo é multiplicado em laboratório em animais de experimentação, culturas teciduais de mamíferos e em ovos de galinha embrionados. Através do processo de endodiogênese, se forma o plasmodium (esquizogonia) e, finalmente, os bradizoítos teciduais (cistos) (REMINGTON et al., 2006). Quando o hospedeiro desenvolve uma resposta imune, a infecção atinge estado crônico ou latente, esses cistos podem continuar no hospedeiro por toda a vida, no qual estarão presentes em muitos tecidos, principalmente, no músculo esquelético, no miocárdio e no cérebro (REMINGTON et al., 2006). O T. gondii desenvolveu capacidades que permitem sua sobrevivência sem destruir seus hospedeiros, perpetuando a espécie. Acredita-se que as adaptações morfológicas e funcionais especializadas que o tornam apto a invadir, residir e replicar-se em praticamente todos os tipos de células dos animais de sangue quente, culmine em seu sucesso como patógeno intracelular (WONG; REMINGTON, 1994; SHER; SACKS, 2002). 1.2.2 Epidemiologia O T. gondii é um dos parasitas mais pesquisados em todo o mundo devido à grande relevância como um agente zoonótico, não somente por ser um risco para as gestantes e seus fetos, mas também pelas complicações como coriorretinite, as calcificações cerebrais, a hidrocefalia, dentre outras (EDELHOFER; PROSSINGER, 2010). Neste sentido, a prevalência da toxoplasmose varia de acordo com o país que depende dos hábitos alimentares, higiene e idade dos indivíduos infectados (BOOTHROYD, 2009; BARBOSA et al., 2009) e fatores climáticos, variando muito entre os países, áreas geográficas dentro de um país e até mesmo em grupos étnicos que vivem na mesma região (BOJAR; SZYMAŃSKA, 2010). Esta variabilidade é descrita pricipalmente nos estudos de prevalencia em gestantes, conforme a tabela 1. 4 Tabela 1. Prevalência de toxoplasmose em gestantes em vários países no mundo Prevalência País (%) Referência Coréia 3,7 HAN et al. (2008) México 8,2 ALVARADO-ESQUIVEL, et al. (2009) Reino Unido – Kent 9,1 NASH, et al. (2005) Japão 10,3 SAKIKAWA, et al. (2012) China – Changchun 10,6 LIU, et al. (2009) Vietnã 11,2 BUCHY, et al.(2003) EUA 14,9 JONES, et al. (2001) Bahrein – Manama 15,8 TABBARA; SALEH (2005) Reino Unido – Londres 17,3 FLATT; SHETTY (2013) Espanha – Albacete 21,0 ALVAREZ, et al. (2008) Itália – Legnano 21,5 DEPASCHALE, et al. (2008) Espanha – Barcelona 28,6 BATET, et al.(2004) Grécia 29,4 ANTONIOU, et al. (2004) Eslovênia 34,0 LOGAR, et al. (2002) Áustria 36,0 ASPOCK (2003) Polônia 41,3 NOWAKOWSKA, et al. (2006) Malásia 49,0 NISSAPATORN, et al. (2011) R. D. de São Tomé e Príncipe 75,2 HUNG, et al.(2007) Gana 92,5 AYI, et al. (2009) A incidência da toxoplasmose na gestação, assim como a incidência da infecção congênita também apresenta grandes variações nos diferentes países e também no Brasil (COUTO et al., 2003), como mostra a tabela 2. 5 Tabela 2. Prevalência de toxoplasmose em gestantes nas regiões do Brasil Região Estado Capital Prevalência (%) N Referência Norte PA Belém 73,0 Nordeste PE Recife 77,5 503 BA Salvador 56,4 2.229 REBOUÇAS, et al. (2011) RN Natal 66,9 190 BARBOSA, et al. (2009) CE Fortaleza 68,6 963 SROKA, et al. (2010) SE Aracaju 69.0 9.550 ALVES, et al. (2009) MG Belo Horizonte 61,2 420 ES Vitória 73,5 1.153 AREAL & MIRANDA (2008) RS Porto Alegre 67,3 2.513 LAGO, et al. (2009) PN Curitiba 67,0 1.164 REICHE, et al. (2000) SC Florianópolis 41,9 2.994 CANTOS, et al. (2000) Centro- GO Goiânia 68,3 10.316 SARTORI, et al. (2011) Oeste MT Cuiabá 70,7 205 MS Campo Grande 91,6 32.512 Sudeste Sul OLIVEIRA (2002) PORTO, et al. (2008) CARELLOS, et al. (2008) LEÃO, et al. (2004) FIGUEIRÓ-FILHO, et al. (2007) Na literatura, há poucos relatos de casos de transmissão congênita em crianças nascidas de gestantes comprovadamente imunocompetentes que primoinfectaram com o T. gondii antes da concepção (SILVEIRA et al., 2003; KODJIKIAN et al., 2004; LEBAS et al., 2004) (figura 2). No entanto, alguns casos de transmissão congênita em crianças nascidas de gestantes imunocompetentes, foram relacionados a uma presumível redução da resposta celular durante a gestação que pode intervir no controle dos parasitas e no curso clínico da infecção materna e/ou em casos de reagudização, consequentemente, elevar o risco de transmissão vertical (SILVEIRA et al., 2003; ANDRADE et al., 2010). Nos últimos anos, para melhor compreensão dos padrões epidemiológicos da toxoplasmose e suas manifestações clínicas, tem-se utilizado a caracterização gênica da população de T. gondii que serve de suporte para o desenvolvimento de novas estratégias para vacinação, tratamento e diagnóstico (AJZENBERG et al., 2002). 6 Figura 2. Distribuição nos estados brasileiros do número de casos de toxoplasmose congênita para cada 10.000 nascidos vivos, submetidos à triagem neonatal em papel filtro pelo método Luminex, 1995-2004. Fonte: CAMARGO-NETO et al., (2010) 1.2.3 Transmissão Em relação à forma de transmissão, a infecção por T. gondii pode ser adquirida ou congênita. A infecção adquirida acontece, em geral, pela ingestão de alimentos ou água contaminados por oocistos de dejetos de gatos e eliminados no solo e que entram em contato com os alimentos, além da deficiência nos hábitos de higiene (DIAS; FREIRE, 2005; BALASUNDARAM et al., 2010; MECCA et al., 2011). Na infecção congênita, o taquizoíto atravessa a barreira placentária e infecta o feto, isso ocorre quando a mãe adquire a infecção pouco antes ou durante a gestação ou, infrequente, quando as gestantes cronicamente infectadas tem um comprometimento imunológico grave, consentindo que a enfermidade manifeste-se novamente de forma aguda, reativação (REMINGTON; KLEIN, 2001). A taxa de transmissão fetal depende de três fatores fundamentais: idade gestacional no momento da infecção, parasitemia materna e tratamento. A ocorrência de infecção congênita é mais frequente quando a gestante desenvolve infecção aguda pelo T. gondii durante o terceiro trimestre de gravidez. Entretanto, os casos mais sintomáticos e graves ocorrem quando há 7 infecção materna nos dois primeiros trimestres da gestação (REMINGTON et al., 2006). Não se tem relatos de transmissão durante a amamentação ou contato direto entre as pessoas (MONTOYA; LIESENFELD, 2004). Outras formas de transmissão, menos frequentes, acontecem por transplante de órgãos ou tecidos, transfusão sanguínea, acidente de laboratório ou por meio de invertebrados coprófagos (baratas, moscas, minhocas) que podem servir como vetores mecânicos de oocistos para alimentos e destes para o trato gastrointestinal de animais e humanos (GILBERT; GRAS, 2003). A figura 1 ilustra as rotas de infecção por T. gondii. 1.2.4 Manifestações clínicas Na maioria das vezes a infecção por este parasito é assintomática em indivíduos imunocompetentes (JOYNSON; WREIGHITT, 2005; PETERSEN; LIESENFELD, 2007). No entanto, pode ser grave em pacientes imunodeprimidos, transplantado e neonatos (JOYNSON; WREIGHITT, 2005; FURTADO et al., 2011). Os sinais e sintomas mais corriqueiros da toxoplasmose são a linfadenite e a febre, seguidas por astenia, mialgia, casualmente rash cutâneo (FRENKEL, 2002). Em alguns casos raros pode acontecer acometimento neurológico secundário a esta infecção, geralmente, ocasionando encefalite ou meningoengefalite, com sintomas inespecíficos e sem manifestações neurológicas focais. O princípio da doença pode ser caracterizado por sonolência, cefaleia e mudança de comportamento, podendo durar dias ou semanas, acompanhado de paralisias oculares, convulsões, coma e transtornos psíquicos. Estes sinais e sintomas em pacientes imunocompetentes raramente induzem a suspeita diagnóstica de toxoplasmose no Sistema Nervoso Central (SNC), o que adia o diagnóstico e o início do tratamento e, consequentemente, o agravamento do prognóstico (SILVA et al., 2001). Com relação aos efeitos da infecção materno-fetal dependerão do período gestacional em que houve a infecção (as sequelas são mais graves se a infecção congênita for no 1 trimestre de gravidez, no entanto o risco é maior de ocorrer a infecção fetal no 3 trimestre ), da virulência da cepa e do grau de exposição do feto aos parasitas, ocasionando complicações oculares e malformações neonatais (MONTOYA; LIESENFELD, 2004; ANDRADE et al., 2008; KAYE, 2011). Os sintomas clássicos da toxoplasmose congênita são: a cicatriz ocular, a perda de visão, a perda de audição, a macrocefalia, a coriorretinite, as calcificações cerebrais, a hidrocefalia, retardamento mental e pode até mesmo culminar em morte do concepto (DUBEY et al., 2007; ROBERT-GANGNEUX et al., 2011). 8 A infecção por T. gondii também esta associada à esquizofrenia, depressão, tentativas de suicídio e distúrbio bipolar (WANG et al., 2006; LING et al., 2011). Isso reforça a importância deste parasito e oferece novas oportunidades para a investigação de seu papel na patogênese de doenças neurológicas sem aparente relação com microrganismos. 1.2.5 Diagnóstico da infecção materna e fetal A investigação laboratorial da toxoplasmose em humanos tem sido direcionada a neonatos, portadores de imunodeficiências, portadores lesão ocular, pacientes transplantados, considerados grupos de risco e também em indivíduos normais. Devido á dependência da ligação entre placenta e o feto, a alteração da função placentária pode predizer diferentes padrões de resultados de gestações e estabelecer a evolução de lesão fetal (CASTRO et al., 2001). O diagnóstico torna-se necessariamente laboratorial devido à diversidade e a ausência de sinais clínicos da toxoplasmose (JOYNSON; WREIGHITT, 2005). Os métodos mais frequentemente usados para o diagnóstico de toxoplasmose são os sorológicos, e mais recentemente, os métodos de biologia molecular. Diversos métodos sorológicos estão disponíveis como: Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA), imunofluorescência indireta (IFI), Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA), Microparticle Enzyme Immunoassay (MEIA) Quimioluminescência e Imunoblot que identificam anticorpos das classes IgM, IgA e IgG específicos para T. gondii, permitindo ainda, avaliar a avidez de classe IgG (MARTÍN, 2004; GARWEG et al., 2004). A avaliação laboratorial consente a verificação nas semanas iniciais da toxoplasmose aguda, da presença e elevação do anticorpo IgM, seguido, da redução do título sérico desse anticorpo simultaneamente com a aparição de anticorpos específicos do tipo IgG, que é o único presente na toxoplasmose crônica (FERREIRA; CAMARGO, 2002; VIDAL et al., 2011). O diagnóstico molecular é realizado com o uso da Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real (qPCR) ou Convencional (cnPCR) para a identificação das sequencias genéticas do T. gondii. Estes métodos apresentam maior sensibilidade (92%-97,4%) e especificidade (100%) do que os outros métodos de diagnóstico na identificação do parasito em diversas amostras biológicas, tais como sangue, urina, líquido amniótico, líquido cefalorraquiano, humor aquoso, humor vítreo e alimentos (CASTRO et al., 2001; SILVEIRA et al., 2011). Alem da demonstração do T. gondii através da PCR ou do exame anatomopatológico da placenta, o parasita pode ser identificado por cultura e inoculação em camundongo, de material fetal retirado por cordocentese (sangue fetal) ou amniocentese (liquido amniótico), 9 mas apesar de apresentarem uma boa especificidade, requerem maior tempo para a obtenção do resultado e demonstram baixa sensibilidade (AVELINO; AMARAL, 2008). O MS recomenda realizar, sempre que possível, o rastreamento sorológico da toxoplasmose, por meio da detecção de anticorpos da classe IgM (ELISA ou imunofluorescência) durante a gestação (BRASIL, 2006a). Neste contexto, o início do pré-natal precoce, com realização também precoce da triagem para toxoplasmose, é essencial para o sucesso dessa avaliação sorológica, além de ser necessária a repetição do exame nas gestantes suscetíveis para identificar a soroconversão e prevenir a transmissão da infecção ao feto (CARELLOS et al., 2008). 1.2.6 Tratamento O tratamento precoce da grávida com primoinfecção toxoplásmica tem como objetivos evitar a transmissão vertical após a soroconversão materna ou, se já aconteceu a infecção no concepto, minimizar o dano causado pelo parasita (REMINGTON et al., 2001). Sendo detectada a soroconversão na gestante, recomenda-se começar imediatamente a terapia medicamentosa com espiramicina. Nesse contexto, Pelloux et al. (2002) referem que deve ser realizada a amniocentese por volta da 18a e 36a semanas de gestação para confirmação do diagnóstico de toxoplasmose. Se o diagnóstico fetal for positivo, a espiramicina é trocada por pirimetamina associada com sulfadiazina, e se for negativo, é realizada a manutenção da espiramicina até o final da gestação. A soroconversão ocorrendo em torno da 36a semana em diante, o tratamento é iniciado diretamente com pirimetamina associada à sulfadiazina (PELLOUX et al., 2002). O feto é tratado desde o diagnóstico de infecção fetal, até um ou dois anos devido o tratamento de escolha e uma associação de sulfadiazina com pirimetamina e ácido folínico (REMINGTON et al., 2001). 1.2.7 Medidas profiláticas As medidas de prevenção primária, que consistem na aplicação de medidas de educação em saúde, sendo eficazes como medida de prevenção, reduzindo em até 63% a soroconversão materna (FOULON et al., 1994). A profilaxia fundamenta-se na realização de cuidados para impedir a ingestão de cistos teciduais e oocistos em alimentos contaminados, principalmente gestantes soronegativas devem evitar o contato com gatos, solo, manipulação 10 e consumo de carne e subprodutos crus. A alimentação dos gatos domésticos precisa ser baseada em alimentos cozidos ou ração. As caixas de areia dos gatos devem ser limpas diariamente, por pessoas que não fazem parte do grupo de risco. Recomenda-se o uso de luvas para atividades de jardinagem, após a manipulação de carnes cruas e os utensílios de cozinha como tábuas de carne e facas, as mãos sejam lavadas com água e sabão, também devem ser higienizados antes da utilização dos mesmos para novos alimentos. Os alimentos crus como verduras e frutas, devem ser devidamente lavados antes do consumo (HILL; DUBEY, 2002). Já as medidas de prevenção secundária consistem em diagnosticar a infecção precocemente na mãe, no feto e no neonato, por meio da triagem sorológica, evitando ou limitando a transmissão placentária do T. gondii por meio de terapêutica adequada nas gestantes diagnosticadas com infecção aguda (AMBROISE-THOMAS, 2003). Finalmente, as medidas de prevenção terciária que é identificar, diagnosticar e tratar os recém-nascidos com toxoplasmose congênita, mesmo os assintomáticos, para prevenir ou minimizar os riscos de sequelas (AMBROISE-THOMAS, 2003; NETO et al., 2004; REMINGTON et al., 2006). A prevenção terciária é mais onerosa, comprendendo o cuidado e assitência aos sequelados em unidades especializadas no atendimento à criança com deficiência motora, mental e/ou visual (AMBROISE-THOMAS, 2003). Para serem eficazes, as medidas profiláticas devem estar adaptadas à região e cultura local, considerando as condições epidemiológicas existentes na região, como a prevalência da patologia entre as mulheres em idade reprodutiva e seus hábitos de vida, assim como os recursos disponibilizados para a ação. 1.3 Rubéola 1.3.1 Etiologia A rubéola é uma doença exantemática, principalmente entre jovens, causada por um vírus de Ácido ribonucléico (RNA) encapsulado, medindo entre 120 e 160 μm de diâmetro. Esse vírus pertence ao grupo dos Togavirus, e o único membro do gênero Rubivirus. As cepas conhecidas pertencem a um único tipo sorológico e diferenças pequenas que existem entre as diferentes cepas do vírus não se refletem em diferenças antigênicas (MARTINS et al., 1993) (figura 3). 11 Figura 3. Esquema representativo do vírus da rubéola, demonstrado sua composição de superfície, cápsula, nucleocapsídeo e fita única de RNA. Fonte: www.verdaderahomeopatia.com.ar 1.3.2 Epidemiologia A rubéola ocorre no mundo inteiro, com uma distribuição sazonal. O pico de incidência da infecção é no final do inverno ou início da primavera. Nos Estados Unidos, após o licenciamento da vacina, em 1969, a incidência reduziu em 99% até atingir 20 anos de idade (PARKMAN, 1996). No Brasil, em 1997, foram notificados 32.825 casos de rubéola dos quais 65,3% na Região Sudeste. Nos anos seguintes, foram identificados surtos de rubéola em vários estados. Como resultado de ações governamentais de vigilância e controle da doença, a partir de 2002 houve um decréscimo da incidência de rubéola no país, chegando a 233 casos, em 2005. Em 2007, o número de doentes chegou a 8.753, 93% confirmados por critério laboratorial (BRASIL, 2009). No período de 2009 a 2010, foram notificados 99 casos suspeitos de rubéola no Maranhão e nenhum dos casos foi confirmado (BRASIL, 2011a). De acordo com as informações de saúde disponíveis no banco de dados do Departamento de Informática do SUS, em 2013 a cobertura da vacina tríplice viral atingiu 102,85 % e 98,24% das crianças no Brasil e no Estado de Maranhão, respectivamente, porém não homogeneamente (DATASUS, 2014). 12 1.3.3 Transmissão da rubéola adquirida e congênita A rubéola é transmitida de pessoa a pessoa, por meio do contato direto com gotículas de secreções nasofaríngeas de indivíduos infectados. A transmissão indireta, mesmo sendo pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secreções nasofaríngeas, sangue e urina (VIGGIANO, 2001). Seu período de incubação pode variar entre 14 a 21 dias (média de 17 dias). A maior transmissibilidade é observada no período entre sete dias antes do surgimento do exantema característico da doença, até o sétimo dia após o seu desparecimento (BEHRMAN; KLIEGMAN, 2004). A transmissão fetal se da principalmente por ocasião da infecção materna, quando a passagem transplacentária do vírus para o concepto ocorre durante a viremia materna (LIMA et al., 2008). O recém-nascido infectado vai se transformar em reservatório do vírus, propagando a doença aos seus contatos, já que a eliminação viral pode se dar ate aos 18 ou 24 meses de idade (transmissibilidade de 80% no primeiro mês de vida; 62% do primeiro ao quarto mês; 33% entre o quinto e oitavo mês; 11% entre nove e doze meses e 3% no segundo ano de vida) (BRASIL, 2000). Essa transmissão sofre a influência direta da idade gestacional na época da infecção primaria materna. A taxa de transmissão materno-fetal é de 90% nas primeiras 12 semanas de gestação, havendo um declínio entre 12 a 28 semanas de idade gestacional e aumentando novamente no final do 3° trimestre da gravidez, quando pode atingir até 100% dos fetos. Em casos de infecção materna (1 a 3% dos indivíduos), a replicação do vírus na faringe persiste por período curto e sem viremia demonstrável, sendo assim o risco insignificante para o feto (MORAIS et al., 2005). 1.3.4 Manifestações clínicas na gestante e no feto A rubéola caracteriza-se por exantema maculopapular e puntiforme difuso, que se inicia na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se, posteriormente, para todo corpo. A febre baixa e a presença de linfoadenopatia retroauricular, cervical e occipital, geralmente antecedendo, por 5 a 10 dias, ao exantema, são sinais que colaboram para o diagnóstico diferencial frente a outras doenças exantemáticas. Adolescentes e adultos podem apresentar um período prodrômico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. Cerca de 25% a 50% das infecções pelo vírus da rubéola são 13 subclínicas e com evolução benigna (MONTELEONE; MONTELEONE, 2000), por isso esta virose tem a importância minimizada na ausência da gravidez. A infecção pela rubéola durante a gravidez esta bem estabelecida como causa de malformações congênitas, podendo produzir lesões intensas no feto e RN (recém-nascido) e quando mais cedo ocorre a infecção materna tanto maior a probabilidade de comprometimento fetal significativo (VIGGIANO, 2001). A infecção pelo vírus da rubéola na fase intrauterina pode resultar no nascimento de criança sem nenhuma anomalia, mas pode provocar abortamento espontâneo, natimortalidade ou nascimento de crianças com anomalias simples ou combinadas. As principais manifestações clínicas da SRC são catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congênita (persistência do canal arterial, estenose aórtica, estenose da artéria pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental. Outras manifestações clínicas podem ocorrer, mas são transitórias, como hepatoesplenomegalia, hepatite, icterícia, anemia hemolítica, purpura trombocitopênica, adenopatia, meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefações lineares nas metáfises) e exantema crônico. A prematuridade e o baixo peso ao nascer estão também associados à rubéola congênita (BRASIL, 2005). 1.3.5 Diagnóstico clínico da rubéola adquirida na gestante e congênita Durante o acompanhamento pré-natal, preconiza-se a solicitação de sorologia materna para rubéola já na primeira consulta, com o objetivo de conhecer o estado imune da gestante (CAMARGO, 1995). Na gestante, o diagnóstico laboratorial é feito por meio do isolamento do vírus ou por métodos sorológicos para detecção de anticorpos específicos, sendo necessário assegurar a coleta da amostra de sangue logo no primeiro atendimento. O teste mais utilizado é o ensaio imunoenzimático (ELISA) para detecção de anticorpos específicos IgM e IgG e/ou pela identificação do vírus a partir de secreção da nasofaringe e urina, até o quinto dia, preferencialmente, no terceiro dia do início do exantema, (BRASIL, 2000, 2005). Em caso de contato da gestante com paciente suspeito de rubéola, a coleta de sangue deve ser feita em curto período de tempo após o contato. As amostras coletadas após 28 dias, embora consideradas tardias, também deverão ser encaminhadas ao laboratório para a pesquisa de IgM (BRASIL, 2000). Os anticorpos IgM específicos para o vírus da rubéola aparecem logo após o início da doença. A presença de IgM positivo significa que houve infecção recente, 14 mas, geralmente, não são mais detectados após 4 a 6 semanas do início do exantema. Os Anticorpos IgG, usualmente, persistem por toda vida. É importante lembrar que resultados não reagentes para IgM não descartam a possível infecção recente pelo vírus da rubéola (FAUCI et al., 2011). O diagnóstico pré-natal de infecção fetal tem por finalidade esclarecer com maior exatidão se houve ou não acometimento do concepto. Assim, a decisão para um aborto pode ser orientada com maior propriedade, baseada em dados científicos e não apenas em probabilidade. Conforme a Norma do Plano de Controle da Rubéola (BRASIL, 2000), o diagnóstico da gestante no pré-natal é indicado quando: houver soroconversão no transcorrer do pré-natal, ate a 16ª semana; houver diagnóstico materno tardio conclusivo de rubéola ou contato com paciente infectada; houver dúvida no dagnóstico materno, porém em período de risco importante do concepto; houver suspeita ou confirmação de reinfecção. O diagnóstico da infecção fetal pode ser feito por meio da cordocentese realizada após a 22ª semana de gestação. Antes disso, a imaturidade do sistema imunológico fetal aliada à depressão imunológica causada pelo vírus pode gerar resultados falso-negativos. O diagnóstico intrauterino é baseado no achado das alterações no sangue fetal: IgM positiva para rubéola, isolamento do vírus ou identificação do RNA viral. Alguns sinais inespecíficos da infecção também podem estar presentes no sangue fetal e são: anemia, trombocitopenia, elevação de GGT (gama GT), DHL (desidrogenase láctica) e interferon (FAUCI et al., 2011). Devido ao fato da vacina ser constituída por vírus vivos, existe a preocupação com a possibilidade teórica de SRC após a administração inadvertida durante a gravidez. Desta maneira, recomenda-se que mulheres que receberam a vacina evitem a concepção por um período de até um mês após a dose vacinal (BRASIL, 2008b). Apesar de diversos estudos demonstrarem a segurança da vacina, esse procedimento evitaria dúvidas no diagnóstico de algum problema que pudesse ocorrer com o recém nascido. As mulheres que estiverem grávidas ou engravidarem logo após (até 30 dias) tomarem a vacina inadvertidamente devem ser criteriosamente acompanhadas por médico (MARTINS, R. M.; MAIA, 2003). Quanto ao diagnóstico pós-natal, o feto é capaz de produzir anticorpos específicos, IgM e IgG para rubéola, antes mesmo do nascimento. A presença de IgM específico no sangue do recém nascido evidencia infecção congênita, já que esta imunoglobulina não 15 atravessa a barreira placentária. Em 100% das crianças com SRC podem ser detectados anticorpos IgM até o 5º mês e em cerca de 60%, entre 6 e 12 meses, e raramente são detectados após o 18º mês (BRASIL, 2000, 2005). A investigação laboratorial de casos suspeitos de SRC é feita colhendo-se amostra de sangue para investigação logo após o nascimento, nos casos em que há suspeita ou confirmação de infecção materna durante a gestação, ou no momento da suspeita diagnóstica nas crianças menores de um ano. A sorologia detecta os níveis de IgM no recém-nascido, ou pelo acompanhamento dos níveis de IgG por um período prolongado de até 2 anos. Os níveis estáveis ou elevados de IgG confirmam o diagnóstico enquanto a queda desses sugere a presença de IgG materno (BRASIL, 2008b). 1.3.6 Tratamento Atualmente, não há tratamento específico para a rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada. O mais importante, entretanto será promover o controle e contenção de eventuais sequelas em caso de efeitos teratogênicos, com acompanhamento interdisciplinar (PEDREIRA, 1999; FILHO et al., 2006) 1.3.7 Prevenção Esclarecer a população, especialmente da área de educação, sobre a doença e a importância de vacinação das crianças e mulheres, principal medida de controle para diminuir a circulação do vírus da rubéola, com vistas à prevenção da SRC (LIMA et al., 2008). A vacinação é feita nos susceptíveis, o que inclui: vacinação da rotina da rede básica de saúde, bloqueio vacinal, intensificação e/ou campanhas de vacinação. Todas as mulheres devem submeter-se à triagem sorológica para rubéola e, se necessário, serem imunizadas, preferencialmente antes da primeira gestação (VIGGIANO, 2001; BRASIL, 2005). A imunidade é adquirida pela infecção natural ou por vacinação, sendo duradoura após infecção natural e permanecendo por quase toda a vida após a vacinação. Filhos de mães imunes geralmente permanecem protegidos por anticorpos maternos em torno de seis a nove meses após o nascimento. A vacina tríplice viral é recomendada para todas as crianças (duas doses), adolescentes e adultos (homens e mulheres), especialmente mulheres que não tiveram 16 contato com a doença. Gestantes não podem ser vacinadas. As mulheres em idade fértil devem evitar a gestação por 30 dias após a vacinação. No caso de infecção, recomenda-se que a pessoa com rubéola (criança ou adulto) fique afastada de quem não contraiu a doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2008; BRASIL, 2005). 1.4 Citomegalovírus 1.4.1 Etiologia O Citomegalovírus (CMV), já foi conhecido como Herpesvírus Humano Tipo 5 (HHV-5), é pertencente à família Herpesviridae, da subfamília Betaherpesvirinae por apresentar características biológicas comuns entre os vírus desta subfamília como tropismo por glândulas salivares, replicação lenta em cultura celular e ser espécie-específico, tendo o homem como o único reservatório (MOCARSKI, 2002). Seu genoma é constituído de DNA (ácido desoxirribonucleico) que se encontra no interior de uma capsídeo protéico icosaédrico, o qual é rodeado por uma camada amorfa de proteínas, chamada de tegumento e envolvido por uma camada lipídica ou envelope, onde se encontram as glicoproteínas de superfícies virais (COUTO et al., 2003; TRABULSI; ALTERTHUM, 2005)(figura 4). Figura 4. Esquema representativo do Citomegalovirus, demonstrado sua composição de superfície, cápsula, nucleocapsídeo e DNA de dupla hélice. Fonte: http://pt-br.aia1317.wikia.com Uma característica peculiar desse vírus é a sua capacidade de latência. Assim, após uma infecção primária, geralmente assintomática, o vírus não é eliminado do organismo e, como outros herpesvírus, permanece de forma latente, e sua viremia se mantém em níveis 17 reduzidos. Em diferentes circunstâncias, com a baixa do sistema imunológico ele pode reativar como, por exemplo, em casos de gestação, Aids (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), uso de drogas imunossupressoras geralmente utilizadas nos transplantes, ou qualquer outro fator que altere o sistema imunitário, vindo a causar diversas doenças como pneumonia, esofagite, encefalite, hepatite, pancreatite, gastrite, enterocolite, retinite entre outras (COUTO et al., 2003; TRABULSI; ALTERTHUM, 2005). 1.4.2 A epidemiologia da infecção Estima-se que a prevalência mundial da infecção por CMV varia entre 40% a 100% nas diversas populações, sendo diretamente proporcional à idade e inversamente proporcional ao status socioeconômico da população (TAYLOR, 2003; JUNQUEIRA et al., 2008). Alguns trabalhos demonstram que o status sorológico da mãe e de outros membros da casa está fortemente associado ao status sorológico da criança, o que reforça a ideia da infecção infantil por CMV transmitida através do contato próximo entre os membros da família (STARAS et al., 2008). O inverso também tem sido demonstrado, por isso, o contato frequente e prolongado com crianças é considerado um importante fator de risco para a infecção em gestantes (HARVEY; DENNIS, 2008). Anualmente, o CMV é causador de infecção primária em 27.000 gestantes e infecção congênita em 40.000 recém-nascidos, dos quais 400 morrem e 8.000 apresentam defeitos congênitos permanentes (COLUGNATI et al., 2007; HARVEY; DENNIS, 2008). Em caso de infecção primária durante a gravidez, a chance da transmissão do CMV para o feto é de 30-50%, entretanto, em grávidas já imunizadas, que reativam ou se infectam por outra cepa do CMV, a chance da transmissão cai para 2% (HARVEY; DENNIS, 2008). É o CMV a causa mais comum de infecção congênita viral, ocorrendo em, aproximadamente, 1% de todos os recém- nascidos (GINDES et al., 2008). Tais taxas são mais elevadas nos Estados Unidos e mais baixas na Europa, onde se situam entre 0,3 e 0,6% dos recém-nascidos (BAQUERO-ARTIGAO, 2009). É relevante salientar que se espera maior acometimento de fetos por CMV congênito que por qualquer outra desordem teratogênica, como, síndrome de Down, síndrome fetal alcoólica e espinha bífida (LAZZAROTTO; LANARI, 2011). Felizmente, 85–90% das infecções congênitas são oriundas de infecções maternas recorrentes, mais brandas que as repercussões neonatais; não obstante, 5–15% desses conceptos irão apresentar sequelas, como surdez neurossensorial, atraso no 18 desenvolvimento psicomotor e disacuidade visual (GINDES et al., 2008; YINON et al., 2010). Um estudo observou que em um total de 604 recém-nascidos de mães soronegativas para CMV antes da gravidez, 3% desenvolveram infecção congênita, as mães tiveram primoinfecção durante a gravidez, enquanto, dos 2.857 recém-nascidos de mães que já eram soropositivas para CMV, infecção congênita ocorreu em 1% dos casos (HARVEY; DENNIS, 2008). 1.4.3 Transmissão A infecção pelo CMV pode ser adquirida através de contaminação com diversos líquidos biológicos, tais como: saliva, sêmen, secreção vaginal, urina, leite materno, também por via transplacentária, por transfusão sanguínea ou transplante de órgãos (CROUGH; KHANNA, 2009; MARTIN; DANZIGER-ISAKOV, 2011). As principais vias de infecção para a gestante susceptível são: adultos jovens infectados, crianças com infecção subclinica, crianças com infecção congênita (ate três anos após o nascimento) e venérea. Uma vez adquirido o vírus, o hospedeiro o elimina cronicamente por longo período através de fluidos biológicos (AVELINO; FERREIRA, 2008). A transmissão vertical pode ocorrer se existir viremia materna, sendo mais provável durante as infecções primárias (transmissão em cerca de 35% dos casos), podendo, no entanto, surgir nas reativações, ainda que mais raramente (1%) (JUNQUEIRA et al., 2008). A transmissão vertical do CMV pode ocorrer por meio de infecção congênita ou perinatal (KIM, 2010). A infecção congênita se dá via placenta, quando leucócitos maternos infectados atravessam a placenta, por meio do cordão umbilical, e instalam-se no epitélio tubular renal fetal, onde ocorre a replicação do vírus. A infecção perinatal pode se dar durante o trabalho de parto ou no pós-parto. No trabalho de parto, a infecção pode ocorrer via transfusão materno-fetal; pelo acometimento das membranas amnióticas, cordão umbilical ou da placenta; pela aspiração de líquido amniótico contaminado, e ainda pelo contato com sangue, secreções genitais ou saliva materna. No pós-parto, o aleitamento materno é a principal forma de contaminação (JUNQUEIRA et al., 2008; KIM, 2010). Apesar de o aleitamento materno ser uma importante forma de transmissão do CMV, a restrição à amamentação não é uma prática utilizada, uma 19 vez que os benefícios do aleitamento são superiores à possibilidade do recém-nascido apresentar sintomas clínicos graves após a aquisição do CMV via amamentação (TAYLOR, 2003). O CMV também pode ser transmitido por via sexual, via transfusional e através da transplantação de órgãos (JUNQUEIRA et al., 2008; HARVEY; DENNIS, 2008). 1.4.4 Manifestações clínicas Como a maioria dos vírus das glândulas salivares, o CMV apresenta escassa patogenicidade para os adultos. O CMV produz uma infecção latente; às vezes raramente se observam manifestações clinicamente francas de replicação virótica em crianças ou adulto. A mortalidade pela virose em maiores de 10 anos só ocorre em indivíduos imunocomprometidos, geralmente pacientes oncológicos. Assim, praticamente a infecção prénatal determina doença grave (TAYLOR, 2003; CROUGH; KHANNA, 2009). A infecção congênita pode levar a lesões cerebrais (retardamento, paralisia cerebral, epilepsia, microcefalia), oculares (cegueira), hepatoesplênicas com diferentes graus de gravidade (forma aguda e subaguda) e surdez. Nas formas graves a morte fetal pode acontecer, a criança nasce prematuramente, apresentando sinais da doença fulminante, rapidamente fatal, com letargia, convulsões, hepatoesplenomegalia maciça, púrpura trombocitopenica e hiperbilirrubinemia (YINON et al., 2010). 1.4.5 Diagnóstico Atualmente, técnicas laboratoriais representam decisivo método de detecção da infecção materna pelo CMV, já que apenas o diagnóstico clínico não denota confiabilidade plena, devido à presença de sintomas inespecíficos e leves em forma de síndrome mononucleose (KENNESON; CANNON, 2007; YINON et al., 2010). Contudo, o MS (BRASIL, 2012a), Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO (FEBRASGO, 2006), The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada – SOGC (WILSON et al., 2007) não recomendam o rastreamento de rotina do CMV na gestação, pois não há consenso quanto à efetividade do tratamento da doença. Adler (2011) relata as razões para não rastrear o CMV durante a gravidez, pois não existe uma vacina capaz de prevenir a infecção em mulheres soronegativas; nas soropositivas é difícil distinguir entre infecção primária e recorrência ou determinar o tempo de infecção, que pode ter ocorrido meses antes da concepção; não há evidências de que o tratamento da 20 infecção primária materna previna ou reduza sequelas da infecção no neonato; e, por último, apesar de a infecção do neonato poder ser detectada, não há um método que possa predizer se haverá ou não desenvolvimento de sequelas importantes. Neste contexto, a demonstração da soroconversão materna, assim como a detecção do anticorpo IgM específico, representam o padrão-ouro no diagnóstico sorológico da primoinfecção pelo CMV, sendo o último o mais adequado procedimento para o rastreio em gestantes. No entanto, sua interpretação deve ser cuidadosa, uma vez que anticorpos IgM antiCMV podem aparecer nas infecções recorrentes. Alem do mais, na infecção primaria, a IgM pode persistir por 10-12 semanas, com variação de 2 semanas a 6 meses, podendo significar infecção recente ou que ocorreu semanas a meses antes da concepção (PASCHALE, DE et al., 2010). Comprovada a infecção materna, é essencial verificar a possibilidade de comprometimento fetal, mediante investigação diagnóstica, utilizando-se de técnicas não invasivas ou invasivas. Dentre as técnicas diagnóstica destacam-se: a ultrassonografia (capacidade de o método revelar anomalias estruturais ou de crescimento causadas pelo CMV), a ressonância nuclear magnética (RNM) (indentificar as anormalidades cerebrais em fetos infectados pelo CMV), análise do líquido amniótico (LA) obtido por amniocentese (padrão-ouro do diagnóstico de infecção fetal pelo CMV). Obtido o LA, inicia-se a procura direta pelo CMV em cultura ou mediante pesquisa do genoma viral pela técnica de PCR (GUERRA et al., 2008; BENOIST et al., 2008). Não se recomenda o diagnóstico da infecção fetal pelo teste do IgM do sangue do cordão umbilical, um vez que se onera o concepto com o risco iminente à cordocentese (YINON et al., 2010). 1.4.6 Tratamento O tratamento materno com drogas antivirais não é recomendado em adultos assintomáticos e imunocompetentes. Contudo, em gestantes imunocomprometidas, o uso deles reduz a morbidade e mortalidade, mas sem benefícios comprovados para o feto (SHEFFIELD et al., 2011). Atualmente estão sendo testadas novas drogas antivirais que poderiam ser eficazes no tratamento da infecção congênita pelo CMV, trabalhos demonstram a eficácia da globulina hiperimune (GIH) (100UI de GHI mensal até o parto) na infecção primária materna, demonstrando efeito preventivo no tratamento de mulheres infectadas e feto sem sinal de 21 comprometimento, redução da infecção fetal subsequente (NIGRO et al., 2005) e regressão das anormalidades fetais cerebrais devido à infecção primária por CMV (NIGRO et al., 2008). Outro estudo piloto demonstrou que a administração oral do valaciclovir atingiu concentrações terapêuticas da substância nos níveis materno e fetal e reduziu a carga viral no sangue fetal (JACQUEMARD et al., 2007). Em relação ao tratamento pós-natal, há evidências que sugerem o benefício do ganciclovir no tratamento de infecção congênita pelo CMV em neonatos. Estudo recente sugere que seis semanas de ganciclovir intravenoso para infantes com infecção sintomática pelo CMV, que envolva o sistema nervoso central, pode melhorar o desenvolvimento neurológico aos seis e aos 12 meses de idade, quando comparados aos infantes que não receberam esse tratamento (OLIVER et al., 2009). 1.4.7 Profilaxia As medidas de prevenção da infecção pelo CMV, principalmente, para gestantes CMV-soronegativas são: adequada higiene pessoal, não beijar crianças abaixo de seis anos na boca ou bochechas, não compartilhar alimentos ou utensílios com crianças, e, se necessário realizar transfusão sanguínea em gestante susceptível, utilizar produtos CMV-negativos, tornam-se extremamente relevantes para o controle da transmissão vertical dessa doença (SHEFFIELD et al., 2011). Vauloup-Fellous et al. (2009) reportaram que aconselhamento acerca de higiene administrado durante a gravidez reduz a taxa de soro conversão, motivando a equipe obstétrica nesse cuidado. O desenvolvimento de vacina contra o vírus representa uma das prioridades no cenário atual dessa doença. Em 2009, foram publicados os primeiros resultados de estudo sobre vacina que contém glicoproteína B recombinante do envelope do CMV com o adjuvante MF59. Concluíram os autores que essa vacina apresenta potencial de reduzir a incidência de casos de infecção materna e congênita pelo CMV; todavia, estudos futuros (estudo de fase III) são necessários para confirmar a eficácia (PASS et al., 2009). 1.5 Hepatite B 1.5.1 Etiologia O Vírus da Hepatite B (VHB) é membro da Família Hepadnaviridae, Gênero Orthohepadnavirus, Espécie Hepatitis B virus. As partículas virais infecciosas são esféricas 22 com diâmetro de aproximadamente 42 nm, apresentam envelope de constituição lipoglicoprotéica e que envolve um capsídeo protéico de simetria icosaédrica, o genoma viral que é constituído de uma molécula de DNA de fita dupla parcial e apresenta ainda enzimas como a transcriptase reversa (FOCACCIA, 2003; FONSECA, 2007). O VHB pode ser classificado em oito principais genótipos (A-H) baseado na diversidade de nucleotídeos e tem uma distribuição geográfica global (CAMPOS et al., 2005). O VHB tem antígeno relacionado ao envelope como o HBsAg, que é encontrado na superfície do vírus, e antígenos relacionados ao core viral como o HBcAg, que é o principal constituinte do nucleocapsídeo, e o HBeAg, que está relacionado com a replicação viral. Além destas proteínas, outras duas são produzidas pelo HBV, o HBxAg e a DNA polimerase dependente de RN (FOCACCIA, 2003) (figura 5). Figura 5. Esquema representativo do vírus da Hepatite B, demonstrado sua composição de superfície, cápsula, nucleocapsídeo e seus antígenos Fonte: http://www.hepcentro.com.br/hepatite_b.htm 1.5.2 Epidemiologia Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), existem no mundo mais de 350 milhões de portadores crônicos do VHB e ocorrem mais de um milhão de mortes por ano causadas pela progressão da doença para cirrose e carcinoma hepatocelular (BRASIL, 2008a; ELGOUHARI et al., 2008). No Brasil, o MS estima que pelo menos 15% da população já entrou em contato com o vírus da hepatite B e que 1% da população apresenta doença crônica relacionada a este vírus (NUNES; LACET, 2009). A infecção pelo vírus B é considerada alta, 23 com prevalência do antígeno de superfície (HBsAg) na população é superior a 7%, endemicidade intermediária quando a prevalência de infecção se situa entre 2 e 7% e baixa prevalência áreas com positividade para HBsAg menor que 2%, sendo menos frequente, nessa circunstância, a infecção neonatal (MCMAHON, 2008). Os estudos epidemiológicos sobre hepatite B no Brasil são escassos e, em geral, retratam grupos populacionais específicos. Em gestantes, a prevalência de hepatite B varia de acordo com a endemicidade da infecção na região geográfica e população estudada, porém são escassos os estudos de rastreamento da doença no período gestacional. A presença do antígeno de superfície do VHB, em São Luis – MA, foi verificada em 0,9% (SOUZA et al., 2012), 0,5% em Ribeirão Preto–SP (PERIM; PASSOS, 2005) e no noroeste paranaense (FEREZIN et al., 2013) e no Mato Grosso do Sul foi de 0,3% (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2007). Diferentemente, no estado do Amazonas, onde a prevalência é conhecidamente mais alta, em Manaus a prevalência HBsAg em gestantes variou entre 0,7% (MACHADO FILHO et al., 2010) e 3,3% (BRAGA et al., 2005). 1.5.3 Transmissão da Hepatite B na gestante e no feto: A transmissão do VHB se faz fundamentalmente através das vias parenteral e sexual, sendo considerada uma doença sexualmente transmissível. A transmissão vertical também é causa frequente de disseminação do VHB e representa a principal via de dispersão do VHB nas regiões de altas prevalências (ARRAES et al., 2003; BRASIL et al., 2003). A transmissão vertical (de mãe para filho) pode acontecer desde a concepção até ao final da gravidez, também no período perinatal que termina no primeiro mês de vida e ao longo dos primeiros anos de vida, particularmente no primeiro ano de vida (RUIZ-MOREÑO et al., 2003). A transmissão perinatal do VHB é a mais importante causa de infecção crônica da hepatite B (NUNEN, VAN et al., 2000). O risco de transmissão mãe-filho pode ser previsto pelos níveis de VHB-DNA, bem como a evolução crônica em recém-natos infectados (NUNEN, VAN et al., 2000; KIESSLICH et al., 2003). Em recém-nascidos de mães portadoras do VHB, a cronicidade é a regra e ocorre em 85 a 90% dos infectados (ARRAES et al., 2003; BRASIL et al., 2003; EASL, 2009). Na infecção perinatal, a história natural da infecção crônica do VHB pode ser dividida em três fases baseadas na interação hospedeirovírus; na primeira fase há uma replicação intensa viral ou tolerância imune, onde os pacientes são HbeAg positivos e têm níveis elevados do DNA-VHB, na segunda fase, caracterizada 24 pelo baixo nível de replicação viral, a terceira fase há persistência sérica do HBsAg, mas o HBeAg torna-se indetectável; é a fase não replicadora e os portadores crônicos geralmente estão assintomáticos e a doença hepática torna-se inativa (KAO; CHEN, 2002). Na infecção aguda, 0,1% das gestações complica e os riscos de transmissão vertical estão aumentados quando a mãe apresenta alta carga viral, altos títulos de marcadores como o HBsAg e na presença do marcador de replicação viral, HBeAg. Além disso, o risco de infecção do concepto é maior se após hepatite aguda tipo B, ocorrida na gravidez (status sorológico da mãe HBsAg positivo e HBeAg positivo) depende do período em que a infecção ocorreu, sendo maior se ela ocorreu no terceiro trimestre, neste caso 80 a 90% dos neonatos serão HBsAg positivos em contraste com 10% de positivos se a doença ocorrer no primeiro trimestre (ARRAES et al., 2003). A infecção intrauterina ocorre em 5% dos casos, a grande maioria decorre da exposição das mucosas fetais ao sangue ou fluidos maternos infectados, isto pode acontecer via placentária por hemorragias, mas geralmente ocorre durante o parto (CUNNINGHAM et al., 1997; RUOCCO, 2003; ARRAES et al., 2003) ou ocasionalmente pós-nascimento, embora raramente na amamentação (JOSHI; HEATHCOTE, 2004). O VHB está presente no leite materno em baixa concentração, porém há contraindicação formal da amamentação (RUOCCO, 2003), embora a transmissão perinatal não seja incrementada pela amamentação, particularmente se a imunoprofilaxia tiver sido administrada (JOSHI; HEATHCOTE, 2004). Quando a mãe tem HBeAg e não é administrada imunoprofilaxia ao recém- nascido, que é realizada pela aplicação da vacina contra hepatite B e da imunoglobulina B (HBIG) até 12 horas pós-parto, o risco de transmissão oscila entre 70-90%; uma vez infectado, tem 8590% de probabilidade de evoluir para portador crônico da doença e, deles mais que 25% evoluem com cirrose ou hepatocarcinoma (RUIZ-MOREÑO et al., 2003). 1.5.4 Manifestações clínicas da Hepatite B na gestante e no feto De modo geral, os principais sintomas da infecção aguda pelo vírus VHB são semelhantes aos da hepatite A: náuseas, vômitos, mal-estar, febre, fadiga, perda de apetite, dores abdominais, urina escura, fezes claras, icterícia (deposito de bilirrubina na pele e mucosas) (ARRAES et al., 2003). A hepatite B é a principal causa de icterícia na gravidez, porém, muitas vezes seus sinais e sintomas podem ser confundidos com outras patologias que acometem a gestante 25 como a hiperemêse gravídica ou as infecções urinárias (RUOCCO, 2003; ARRAES et al., 2003). A evolução da infecção pelo vírus B em mulheres não parece ser alterada pela gestação, pelo menos em países desenvolvidos; e a hepatite fulminante que ocasionalmente complica, não parece ter maior prevalência durante a gravidez; a gestação também pode ter seu curso alterado por esta doença levando a partos prematuros e crescimento intrauterino restrito (RUOCCO, 2003; EASL, 2009). A hepatite B crônica também pode evoluir sem apresentar sintomas que chamem a atenção durante muitos anos. Isso não indica que parte dos infectados possa desenvolver cirrose hepática e câncer de fígado no futuro, que depende de fatores, como a replicação do vírus, a resposta imunológica, o consumo de álcool e a eventual infecção por outros vírus (RUOCCO, 2003). 1.5.5 Diagnóstico da Hepatite B na gestante e no feto O MS preconiza como metodologia de referência o ensaio imunoenzimático (ELISA), que pode ser realizado para a pesquisa do HBsAg, anti-HBc total, anti-HBc IgM, anti-HBs, HBeAg e anti-HBe. Como metodologia de triagem para a hepatite B, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais para ampliar o acesso ao diagnóstico, utiliza a testagem rápida (VIKIA–HBsAg), que utilizam a tecnologia imunocromatográfica (formato ICT ou lateral flow), que permite a detecção de antígeno do HBs no soro, plasma ou sangue total (BRASIL, 2011b). De maneira geral, o diagnóstico definitivo da hepatite B durante a gestação, em qualquer uma de suas formas clínicas, realiza-se através de técnicas sorológicas. Tais técnicas revelam-se fundamentais não apenas para o diagnóstico, mas também se mostram muito úteis no seguimento da infecção viral, na avaliação do estado clínico da paciente e na monitorização da terapêutica específica tanto da mãe quanto do concepto. As técnicas utilizadas no diagnóstico laboratorial incluem ensaio imunoenzimático e radioimunoenzimático que procuram identificar no soro os antígenos HBsAg e HBeAg e os anticorpos AntiHBc, AntiHBe, AntiHBs. Estas revelam-se estratégicas não apenas para o diagnóstico, mas são úteis no seguimento da infecção viral, assim como na avaliação do estado clínico do paciente e na monitorização terapêutica (ELGOUHARI et al., 2008). No rastreamento da hepatite B no pré-natal, o HBsAg deve ser realizado na 1ª consulta para todas as gestantes, com Grau de recomendação A. Se negativo, e vacinação prévia não tiver sido efetuada, deve ser recomendada a vacinação. Repetir o exame, a partir da 26 27ª semana de gestação. Se HBsAg for positivo, notificar a Vigilância de Saúde, e investigar familiares (BRASIL, 2012a). A fase aguda da infecção caracteriza-se pela presença do antígeno de superfície do VHB, HBsAg, anticorpos IGM Anti-HBc e HBeAg. Na convalescença os antígenos desaparecem e surgem anticorpos do tipo Anti-HBs, Anti-HBc e Anti-HBe. O anticorpo Anti-HBs é protetor e indicativo de recuperação ou cura, além de imunidade para reinfecções, ele também é detectado em pessoas que tenham recebido a vacina para hepatite B (ELGOUHARI et al., 2008). Em indivíduos com hepatite crônica a HBsAg permanece detectável persistentemente. A hepatite crônica é definida sorologicamente como a persistência do antígeno de superfície do VHB por mais de seis meses (BRASIL, 2008a). Em gestantes não está indicada a biópsia hepática. 1.5.6 Tratamento Em gestantes não está indicada o tratamento clínico com antivirais (lamivudina). Recomenda-se repouso relativo durante a fase sintomática da doença com retorno gradual às atividades físicas (BRASIL, 2012a). 1.5.7 Prevenção A vacinação contra o VHB é a maneira mais eficaz na prevenção de infecção aguda ou crônica, e também na eliminação da transmissão do vírus em todas as faixas etárias (BRASIL, 2006b). As estratégias utilizadas para eliminar a transmissão viral são constituídas por quatro componentes (BRASIL, 2012a): Prevenção de infecção perinatal, por meio de triagem materna e de profilaxia pósexposição dos recém-nascidos de mães HBsAg positivas; Vacinação contra hepatite B de todas as crianças, visando prevenir a infecção na infância e em idade mais avançadas; Vacinação dos adolescentes que não foram protegidos; Vacinação de indivíduos pertencentes a grupos de risco. A vacinação contra a hepatite B de recém-nascidos e menores de um ano já foi implantada, com sucesso, nos serviços básicos de saúde no Brasil. Mais recentemente, uma 27 das metas do MS é vacinar até 49 anos. A redução da transmissão sexual está sendo enfrentada em trabalho conjunto com a Coordenação DST/Aids em campanhas de esclarecimento e distribuição de preservativos. A transmissão vertical do VHB pode ser evitada com a administração precoce da HBIG, 0,5mL, intramuscular (IM), em região anatômica diferente da vacina, também nas primeiras 12 horas pós-parto, seguida da vacinação específica em neonatos, filhos de mulheres com hepatite B previamente identificadas, durante o pré-natal, pela triagem sorológica a que mulheres grávidas são submetidas (BRASIL, 2006b; EASL, 2009), rotina já adotada no Brasil. O tratamento do recém-nascido com imunoglobulina e vacina para hepatite B, com esquema de três does de 0,5 ml intramuscular, reduz o risco em 85% a 90% (BRASIL, 2012a). 1.6 Sífilis em gestante e congênita 1.6.1 Etiologia O agente etiológico é a bactéria gram-negativa do grupo das espiroquetas, chamada de T. pallidum, gênero Treponema, da família dos Treponemataceae. O T. pallidum tem forma de espiral (10 a 20 voltas), com cerca de 5-20nm de comprimento e apenas 0,1 a 0,2nm de espessura. Apresenta flagelos que se iniciam na extremidade distal da bactéria e encontram-se junto à camada externa ao longo do eixo longitudinal. Move-se por rotação do corpo em volta desses filamentos (RIVITTI, 1999; AZULAY; AZULAY, 2006) (figura 6). Figura 6. Treponema pallidum Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Treponema_pallidum 28 1.6.2 Epidemiologia da sífilis em gestante e sífilis congênita A transmissão vertical de a sífilis é um dos indicadores da qualidade da assistência pré-natal, visto que o seu diagnóstico e tratamento adequado durante a gravidez são eficazes na eliminação da sífilis congênita (SCo) (LORENZI, DE; MADI, 2001). Com o objetivo de reforçar o combate da transmissão vertical da sífilis, o MS passou a incluir oficialmente a taxa de SCo como um indicador de avaliação da atenção básica à saúde de cada município, uma vez que esta reflete diretamente a qualidade da assistência perinatal, em particular a atenção pré-natal disponível a cada população (LORENZI, DE; MADI, 2001). Neste contexto, as metas definidas pelo MS para eliminação da sífilis foram: tratamento de 95% das gestantes com sífilis e coeficiente de incidência de até 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos (BRASIL, 2010a). Entre 2005 e junho de 2012, foram notificados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan) 57.700 casos de sífilis em gestantes, no Brasil, o coeficiente de detecção aumentou a cada ano. Em 2011 (14.321 casos notificados) a taxa de detecção no Brasil foi de 5,0 casos por 1.000 nascidos vivos. No Maranhão, a prevalência em 2008 foi de 1,8 casos por mil nascidos vivos, em 2009 de 1,2 casos, em 2010 1,8 casos e em 2011 2,1 casos por mil nascidos vivos (BRASIL, 2012b). Em relação SCo foram notificados no Sinan 80.041 casos entre 1998 e junho de 2012 em menores de um ano de idade. Em 2011, foram notificados 9.374 novos casos de SCo em menores de um ano de idade, onde observou-se uma taxa de incidência de 3,3 casos por 1.000 nascidos vivos. (BRASIL, 2012a). Estudos realizados em diferentes regiões do Brasil demonstram que incidências de SCo variam entre 9,9 e 22/1.000 nascidos (KOFFMAN; BONADIO, 2005; KOMKA; LAGO, 2007), a taxa de transmissão vertical é elevada (30% a 100%) (RAMOS JR. et al., 2007) e que a frequência da doença é maior do que a demonstrada pelos números oficiais (SARACENI; LEAL, 2003; ALMEIDA; PEREIRA, 2007; FERNANDES et al., 2007) estima-se um subregistro em torno de 67% (KOMKA; LAGO, 2007; RAMOS JR. et al., 2007). Demonstrando assim uma subnotificação e o descontrole das ações de vigilância e assistência em torno da gestante com sífilis. Neste contexto, um estudo realizado para analisar a associações entre a incidência de SC e cobertura de Equipe Saúde da Família (ESF), utilizando dados secundários de 2008 (Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde -Datasus e Instituto Brasileiro de 29 Geografia e Estatística - IBGE), verificou que houve uma associação negativa entre a incidência de sífilis congênita em municípios com altas coberturas da Estratégia Saúde da Família (SF); sendo que esse efeito pode ser atribuível à cobertura de pré-natal e a características demográficas dos municípios nos quais a SF foi prioritariamente implantada (ARAÚJO et al., 2012). Dados internacionais demonstram e reforçam a SCo como um problema de saúde pública que desde a década de 90 vem assumindo taxas crescentes, mas também notificções crescentes nos últimos anos. Nos Estados Unidos depois de um aumento de 18% na taxa de SCo durante 2006-2008, a taxa de sífilis congênita diminuiu de 9,9 para 8,7 casos por 100.000 nascidos vivos em 2009 e 2010, respectivamente. Em 2010, 377 casos foram notificados, havendo uma redução em relação aos anos de 2009 (429 casos) e 2008 (446 casos). Este decréscimo recente na taxa de SCo está associado com a redução da taxa sífilis em gestantes que tem ocorrido desde 2008 (CDC, 2010). No Reino Unido a incidência de sífilis em gestantes foi de 4,4/1.000 mulheres (variando <1/1.000-16 a 0,3/1.000), e na China em 1991 a incidência da SCo era de 0,01/1.000 nascidos vivos e em 2005 esse número subiu para 19,7/1.000 nascidos vivos, sendo considerada pelas autoridades do país como uma epidemia generalizada (ZHOU et al., 2007). 1.6.3 Transmissão e manifestações clínicas A transmissão do T. pallidum ocorre principalmente pela via sexual e vertical, mas, também, por contato com as lesões e via sanguínea, na fase inicial da doença, com um período de incubação entre 10 e 90 dias (ROTTA, 2005; CAMPOS, 2006). A história natural da doença mostra uma evolução que alterna períodos de atividade com características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas: sífilis primária - de duas a dez semanas após a infecção o T. pallidum se multiplica, provocando úlceras indolores que podem desaparecer sem tratamento; sífilis secundária – a disseminação nos tecidos pela espiroqueta ocorre de um a três meses em média, com o surgimento de lesões secundárias do tipo maculopapular nas palmas das mãos e sola dos pés, ou lesões úmidas nos genitais, desaparecem sem deixar cicatriz ou atrofia, e o período mais contaminante da moléstia; sífilis latente - nessa fase não ha sinais ou sintomas clínicos da doença, ocorre o desaparecimento das lesões da sífilis secundaria e persiste ate o desenvolvimento das manifestações da sífilis tardia, sendo diagnosticada somente pela presença de testes sorológica e dura de um a 40 anos; sífilis tardia - Ocorre em aproximadamente um terço das pessoas infectadas, e 30 caracterizada por lesões cutâneas, visceral, cardiovascular e do sistema nervoso central, leva a debilitação e morte (VIGGIANO, 2001; AVELLEIRA; BOTTINO, 2006; BRASIL, 2012b). A sífilis, quando se manifesta durante a gravidez, a gestante pode apresentar erupção cutânea secundária habitualmente não aparece, de sorte que a doença passa geralmente despercebida, só sendo descoberta pela positividade das reações sorológicas. A gravidez exerce efeito supressivo sobre os sintomas e lesões visíveis da sífilis. Os sinais clínicos geralmente se manifestam em 1/3 das grávidas com a infecção, sendo fundamental o rastreamento da sífilis nos vários trimestres da gravidez para que se façam tratamento precoce e se evite a SCo (REZENDE, 2000). Gestantes com sífilis não tratada ou tratada inadequadamente podem transmitir o T. pallidum através da placenta para o feto, causando assim a SCo. A infecção do embrião pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio da doença materna. Mas há maior risco de transmissão na fase inicial da sífilis materna, quando há maior quantidade de espiroquetas na corrente sanguínea da mãe (BERMAN, 2004; BRASIL, 2006c). A transmissão transplacentária do T. pallidum leva a SCo em 50% a 100% na sífilis primária e secundária, 40% na sífilis latente precoce e 10% na sífilis latente tardia. É possível transmissão direta no canal do parto (INFORMES TÉCNICOS, 2008). Ocorrendo a transmissão da SCo, cerca de 40 % dos conceptos infectados podem evoluir para aborto espontâneo, natimorto e óbito perinatal (BRASIL, 2006c). A SCo pode ser classificada em assintomática, SCo recente e SCo tardia. Quando sinais e sintomas como baixo peso ao nascer, rinorréia sanguinolenta, prematuridade, alterações ósseas, choro ao manuseio, alterações respiratórias, icterícia e anemia surgem antes dos dois anos de idade, denomina-se como SC recente. A identificação de sintomas e sinais como ceratite intersticial com cegueira, surdez neurológica, articulação de Cluton e neurossífilis, após os dois anos de idade, caracterizam a SC tardia. A SC pode ser assintomática em 50% dos RN infectados (AZULAY; AZULAY, 2006; BRASIL, 2006c; VERONESI; FOCACCIA, 2006). 1.6.4 Diagnóstico O diagnóstico laboratorial da sífilis e a escolha dos exames laboratoriais mais adequados deverão considerar a fase evolutiva da doença. Na sífilis primária e em algumas lesões da fase secundária, o diagnóstico poderá ser direto, isto é, feito pela demonstração do treponema. A utilização da sorologia poderá ser feita a partir da segunda ou terceira semana 31 após o aparecimento do cancro, quando os anticorpos começam a ser detectados (AZULAY; AZULAY, 2006). Em relação ao diagnóstico na gestante é recomendado à realização de, no mínimo, dois testes sorológicos durante a gravidez, sendo o primeiro no início do acompanhamento pré-natal e o segundo no 3° trimestre de gestação, além de um terceiro na hora do parto para verificar uma possível reinfecção ou doença ainda não diagnosticada, visando à redução da SCo (BRASIL, 2012a). Atualmente, existem três métodos para o diagnóstico laboratorial da sífilis: exame microscópico direto (técnica de campo escuro), testes não treponêmicos que são utilizados para triagem e acompanhamento e testes treponêmicos que são usados para confirmar resultados de baixa titulação dos não treponêmicos (BRASIL, 2006c; CAMPOS, 2006). Dentre os testes não-treponêmicos, tem-se o Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) e o Rapid Plasma Reagin (RPR). O VDRL é o mais recomendado por vários organismos mundiais de saúde devido ao seu baixo custo, facilidade de execução, alta sensibilidade (70% na sífilis primária, 99% a 100% na sífilis secundária e 70% a 80% na sífilis terciária) e à alta especificidade na SC (até 98%) (BOTELHO et al., 2008). Utiliza um antígeno constituído de lecitina, colesterol e cardiolipina purificada. A cardiolipina é um componente da membrana plasmática das células dos mamíferos liberado após dano celular e encontra-se presente também na parede do T. pallidum (ROTTA, 2005; BOTELHO et al., 2008). O resultado do VDRL é descrito qualitativamente como “reagente” ou “não reagente”, e quantitativamente pela titulação obtida, como por exemplo, 1:32. Mesmo sem tratamento o teste apresenta queda progressiva dos títulos ao longo de vários anos. Com o tratamento adequado há queda, tendendo à negativação, podendo, porém, se manter reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção, fenômeno conhecido como memória imunológica ou cicatriz sorológica. No Brasil, o VDRL é o teste mais utilizado para o diagnóstico da sífilis (BRASIL, 2006c; CAMPOS, 2006). Os testes treponêmicos utilizam o T. pallidum como antígeno e são usados para a confirmação da infecção pelo T. pallidum, permitindo a exclusão dos resultados falsopositivos dos testes não-treponêmicos, tendo em vista a sua elevada especificidade (BRASIL, 2006a). Em 85% das pessoas tratadas com sucesso, os resultados permanecem reativos por anos ou até mesmo por toda a vida. Estão incluídos neste tipo de exame o Treponema pallidum Hemaglutination (TPHA); Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption (FTA32 Abs), ELISA, PCR e o Western-blot (ROTTA, 2005; BRASIL, 2006b, 2006c; CAMPOS, 2006). Esses testes não são utilizados na rotina de triagem sorológica, tendo em vista a sua menor sensibilidade em comparação a dos testes não-treponêmicos (BRASIL, 2006c). Desde 2012 o MS implantou o teste rápido de sífilis no pré-natal na Atenção Básica no âmbito da Rede Cegonha com a finalidade de eliminar a transmissão da doença de mãe para filho, até o ano de 2015, conforme estabelece as Metas do Milênio (BRASIL, 2012c). O uso de exames para identificação de doenças que podem prejudicar o desenvolvimento do feto durante a gestação, através da triagem das grávidas acompanhadas pelos serviços de saúde, é uma estratégia utilizada por vários países e identificada como um meio eficaz para prevenir a SCo, considerando de maneira positiva o seu custo benefício na redução das taxas de prevalência da doença (SCHMID, 2004). O diagnóstico da SCo depende da combinação dos critérios clínico, sorológico, radiográfico e da microscopia direta. Entretanto, o MS normatizou a definição sobre caso (quadro 1). Quadro 1. Definições sobre caso de sífilis congênita 1 - Toda criança, ou aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou com sorologia não- treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado sífilis congênita. 2 - Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidências sorológicas: titulações ascendentes (testes não-treponêmicos); e/ou testes não-treponêmicos reagentes após seis meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); e/ou testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; e/ou títulos em teste não-treponêmico maiores do que os da mãe. 3 - Todo indivíduo com menos de 13 anos, com teste não- treponêmico reagente e evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita. 4 - Toda situação de evidência de infecção pelo T. pallidum na placenta ou no cordão umbilical e/ou em amostras da lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto ou 33 natimorto, por meio de exames microbiológicos. Fonte: Diretrizes para o controle da sífilis congênita (BRASIL, 2006c). 1.6.5 Tratamento e prevenção da sífilis em gestante e congênita. Todas as mulheres com sífilis ativa ou não tratada em qualquer fase ou gestante com tratamento inadequado, suspeita de reinfecção ou aumento dos títulos de anticorpos não treponêmicos e parto anterior de criança com SCo e seus parceiros devem ser tratados com penicilina e informados da importância de fazer a detecção de infecção por VIH (OMS, 2008). O T. pallidum é altamente sensível à penicilina, a qual permanece como a droga de escolha para todas as formas de sífilis. O tratamento durante a gravidez e geralmente eficaz, porem no terceiro trimestre pode ser menos satisfatório. O MS preconiza como tratamento para sífilis o mesmo recomendado pela Organização Mundial de Saúde descrito na tabela 3 a seguir. Tabela 3. Resumo do esquema terapêutico para sífilis na gestação e controle de cura. Estadiamento Sífilis Primária Penicilina G Intervalo entre Controle de cura Benzantina as séries (sorologia) 1 série* Dose total: Dose única VDRL mensal Uma semana VDRL mensal 2,4 milhões UI Sífilis Secundária ou latente < 1 ano de evolução 2 série Dose total: 4,8 milhões UI Sífilis Terciária ou > 1 ano de 3 série Dose total: 7,2 Uma semana VDRL mensal evolução ou duração ignorada milhões UI *1 série: 1 ampola de 1,2 milhões UI aplicada em cada glúteo Fonte: Diretrizes para o controle da sífilis congênita (Ministério da Saúde, 2006a.) O tratamento da SCo dependerá de quatro fatores: identificação de sífilis na mãe, adequação ao tratamento, presença de evidências clínicas, laboratoriais e radiológicas no neonato e comparação da sorologia não-treponêmica materna e do neonato (CDC, 2006). O objetivo do controle da sífilis é a interrupção da cadeia de transmissão e a prevenção de novos casos (BRASIL, 2006c). Evitar a transmissão da doença consiste na detecção e no tratamento precoce e adequado do paciente e do parceiro, ou parceiros (AVELINO; AMARAL, 2008). Na detecção de casos, a introdução do teste rápido em parceiros de pacientes ou de gestantes poderá ser muito importante. O tratamento adequado consiste no 34 emprego da penicilina como primeira escolha e nas doses adequadas. Em situações especiais, como aumento localizado do número de casos, o tratamento profilático poderá ser avaliado (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). 1.7 Vírus da Imunodeficiência Humana 1.7.1 Etiologia O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é um tipo especial de vírus conhecido como retrovírus, com genoma RNA, da família Retroviridae (retrovírus) e subfamília Lentiviridae. Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos, que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode então integrar-se ao genoma do hospedeiro (VERONESI; FOCACCIA, 2006). A classificação do HIV é feita por meio da análise filogenética de sequências nucleotídicas dos vírus e consiste em tipos, grupos, subtipos, sub-subtipos e formas recombinantes, sendo classificado em HIV-1 e o HIV-2 (BRASIL, 2013) (figura 7). Figura 7. Vírus da Imunodeficiência Humana Fonte: www.oocities.org 1.7.2 Epidemiologia A pandemia do HIV representa uma das crises mais graves de saúde em todo o mundo, existem 34 milhões de pessoas infectadas em todo o mundo, incluindo mais de 15,4 milhões de mulheres (GUIDOZZI; BLACK, 2009). No Brasil, em 2009, houve 38.538 casos notificados da doença com uma taxa de incidência de 20,1 casos por 100.000 habitantes (UNAIDS, 2010) e em 2010 17,9 casos por 100.000 habitantes (BRASIL, 2012). Na região 35 Nordeste em 2010 a incidência foi de 20,1 casos por 100.000 habitantes com 6702 casos notificados (BRASIL, 2012). A epidemia de HIV/Aids no Brasil está associada com a tendência de feminização da pobreza, as taxas de incidência nos últimos anos têm afetado principalmente as mulheres com baixa escolaridade. Tendências nacionais mostram que nas regiões sul, sudeste e centro-oeste do Brasil, a feminização da epidemia está se estabilizando, mas no norte e nordeste a tendência mostra prevalência alta. A infecção do HIV em mulheres no Brasil, entre 15 e 49 anos, é 0,6%, e entre as mulheres grávidas é de 0,41% (BRASIL, 2007, 2010b). A taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, situa-se em torno entre 25 e 30%. Desse percentual, 25% referem- se à transmissão intraútero e 75% à transmissão intraparto (BRASIL, 2010a), e é possível reduzir para níveis entre zero e 2%, por meio de intervenções preventivas (ROMANELLI et al., 2006; LEHMAN et al., 2009). Os conhecimentos acerca da patogenia da transmissão vertical do HIV demonstram que pelo menos 65% e, provavelmente, até 80% das transmissões ocorrem durante ou próximo ao período intraparto, sugerindo que intervenções obstétricas, como a cesariana eletiva, poderiam reduzir essas taxas (BRASIL, 2013). 1.7.3 Transmissão Vários fatores de risco estão associados aos mecanismos de transmissão do HIV, podendo ser classificados em três vias: a) sexual: é a forma de transmissão predominante do HIV, por meio da exposição a secreções contagiosas que contenham o vírus e ou células infectadas. A transmissão sexual é bidirecional, podendo ocorrer do homem para mulher, mulher para homem, homem para homem, mulher para mulher e se dá por meio de sexo vaginal, anal ou oral (BATISTA et al., 2003); b) sanguínea: a utilização de sangue ou seus derivados, não testados ou tratados inadequadamente; além disso, a reutilização de seringas e agulhas, como acontece entre os usuários de drogas injetáveis; a manipulação com instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secreções de pacientes portadores do HIV possibilitam a sua transmissão (UNAIDS, 2010); c) vertical: o vírus HIV é também transmitido da mãe para o concepto durante a gestação (por via transplacentária), trabalho de parto e parto, pelo contato com o sangue ou pelo leite materno (NEME, 2006). A patogênese da transmissão vertical do HIV está relacionada a múltiplos fatores. Destacam-se: a) fatores virais, tais como a carga viral, genótipo e fenótipo viral; b) fatores maternos, incluindo estado clínico e imunológico, presença de DST e outras coinfecções, o 36 estado nutricional da mulher, e o tempo de uso de antirretrovirais na gestação; c) fatores comportamentais, como o uso de drogas e prática sexual desprotegida; d) fatores obstétricos, tais como a duração da ruptura das membranas amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto; e) fatores inerentes ao recém-nascido, tais como prematuridade e baixo peso ao nascer; e, f) fatores relacionados ao aleitamento materno, sendo que cada mamada pode levar até 7% o risco de transmissão adicional (BRASIL, 2010b). 1.7.4 Manifestações clínicas na gestante e no feto Nos indivíduos infectados pelo HIV, a sintomatologia apresenta-se em três fases. A fase aguda pode ser definida como o tempo decorrido desde a aquisição do HIV até a soroconversão, sendo que as manifestações clínicas são habitualmente pouco expressivas com sintomas comuns inespecíficos de infecção viral como febre, angina, mal estar, linfadenopatia e exantema maculopapular transitório (COHEN et al., 2010). Em seguida tem-se a fase assintomática ou de latência da infecção, quando os indivíduos iniciam a produção de anticorpos e passam a apresentar marcadores virais ou antivirais detectáveis e linfócitos TCD4 em níveis normais ou em declínio. Esse período apresenta duração que pode variar de dois a dez anos, em média seis anos (SHAW). Posteriormente, inicia-se uma fase sintomática, com a evolução da infecção, agrava-se a disfunção do sistema imunológico, eleva-se a carga viral, desenvolvendo processos oportunistas de menor intensidade como candidíase oral, diarréia, dentre outros (BRASIL, 2010c). Estas fases da doença não são incomuns na gestante, principalmente a fase aguda, o que provavelmente aumenta o risco de transmissão vertical (GAY et al., 2010). Para Mayo Abad (2005), normalmente a gravidez é associada à leve imunodeficiência, com diminuição da imunidade celular. Porém isso parece ter pouco efeito na progressão da doença em mulheres assintomáticas. Naquelas que encontram-se em estágio mais avançado da doença pode haver progressão rápida. Em relação ao efeito do HIV sobre a gestação, está associado a abortos espontâneos, gravidez ectópica e infecção do trato genitourinário por outros agentes (N. gonorreae, Clamidia tracromatis, Candida albicans, Trichomonas vaginalis e sífilis), ruptura prematura de membranas e parto prematuro (acontece com o dobro da frequência). No pós-parto as complicações infecciosas são mais comuns, também na mulher HIV positiva. A criança contaminada pelo HIV pode apresentar progressão rápida ou bastante lenta, dependendo de alguns fatores como: época da infecção, genótipo e fenótipo viral e resposta 37 imune. Portanto é fundamental o acompanhamento imunológico (contagem de linfócitos TCD4+) e virológico (carga viral). A classificação em categorias clínicas é feita de forma semelhante à do adulto, avaliando-se os estados clínico e imunológico (BRASIL, 2010b). 1.7.5 Diagnóstico na gestante e no feto As estratégias de testagem em laboratório têm o objetivo de melhorar a qualidade do diagnóstico da infecção recente pelo HIV e, ao mesmo tempo, fornecer uma base racional para assegurar que o diagnóstico seja seguro e concluído em tempo hábil (BRASIL, 2013). Vários métodos laboratoriais têm sido identificados para detectar e distinguir infecção recente pelo HIV-1 de infecção de longa data. Embora alguns esforços tenham sido direcionados no sentido de detectar o antígeno p24 ou o RNA do HIV-1 na ausência de anticorpos (fase pré soroconversão) (BRASIL, 2013), a maioria deles baseia-se nas diferenças qualitativas e quantitativas observadas na evolução de produção de anticorpos anti-HIV após a soroconversão (MORGADO; BASTOS, 2011). Os testes realizados previamente à produção de anticorpos devem ser aplicados em indivíduos soronegativos e em um período de janela de 10 a 20 dias, portanto, requerem amostragem muito grande para detectar positivos nesse curto período de tempo tornando-se metodologia de alto custo e não ideal para implementação da incidência do HIV em grande escala (PILCHER et al., 2004). Tanto nos EUA, como no Brasil a testagem do RNA do HIV-1, além dos testes sorológicos, tem sido recomendada para indivíduos com comportamento de risco e/ou com sintomatologia compatível com infecção aguda (FACENTE et al., 2011; BRASIL, 2013). O MS recomenda realização do teste anti-HIV com aconselhamento e sob consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal e repetição do teste, sempre que possível, no 3º trimestre durante o pré-natal na Atenção Básica no âmbito da Rede Cegonha, que objetiva a garantia de acesso às gestantes e suas parcerias sexuais com previsão da ampliação do acesso a toda a população (BRASIL, 2012d). Nas mulheres que chegam ao trabalho de parto sem resultados de sorologia, realiza-se o teste rápido. Em casos de sorologia indeterminada, pode-se recorrer à história e risco de transmissão do HIV e mesmo triagem do parceiro. Também podem ser úteis exames como carga viral (BRASIL, 2010b). A carga viral é um dos fatores associados ao risco de transmissão vertical do HIV e auxilia na definição da via de parto. A contagem de LT-CD4+ estabelece o risco de progressão para Aids e óbito, sendo, portanto, o indicador laboratorial mais importante em pessoas assintomáticas. Para adultos em geral, a carga viral (CV) assume maior relevância 38 quando a contagem de LT-CD4+ estiver próxima a 350/mm3, auxiliando a estimar a potencial intensidade da deterioração imunológica futura (BRASIL, 2010b, 2013). A passagem transplacentária de anticorpos maternos do tipo IgG anti-HIV, principalmente no terceiro trimestre de gestação, interfere no diagnóstico sorológico da infecção vertical. Os anticorpos maternos podem persistir até os 18 meses de idade. Portanto, métodos que realizam a detecção de anticorpos não são recomendados para o diagnóstico em crianças menores de 18 meses de idade, sendo necessária a realização de testes moleculares, como a quantificação do RNA viral (Carga Viral), disponibilizada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013). Em relação ao acompanhamento das crianças nos primeiros meses de vida, recomenda-se consulta mensal nos primeiros seis meses e, no mínimo, trimestral a partir do 2º semestre de vida, sendo registrado o peso, o comprimento e os perímetros, em especial o perímetro cefálico em todas as consultas. As crianças infectadas podem apresentar dificuldade de ganho de peso, assim a avaliação sistemática do crescimento e desenvolvimento é extremamente importante (BRASIL, 2012a). O recém-nascido é considerado infectado quando a detecção viral é positiva nos dois exames – nesse caso, o segundo exame pode ser realizado logo que se tenha o resultado do primeiro. Níveis de carga viral abaixo de 10.000 cópias/mL devem ser cuidadosamente analisados porque podem ser resultados falso-positivos. Não infectado aquele que tenha os dois exames negativos, com intervalo de dois meses e o segundo feito após o 4º mês de vida. Após os dezoito meses o diagnóstico é confirmado por testes de triagem anti-HIV1 e anti-HIV 2, também conhecido como o teste de ELISA (BRASIL, 2013). 1.7.6 Tratamento e profilaxia na gestante e recém-nascido Toda gestante vivendo com HIV deve receber o Tratamento Antirretroviral (TARV) durante a gestação, de acordo com os critérios clínicos e laboratoriais, devendo o tratameno ser iniciado a qualquer momento a partir da 14ª. semanas de gestação até o parto. O MS recomenda que os esquemas antirretrovirais combinados utilizados na gestação devem conter, sempre que possível, zidovudina (AZT) e lamivudina (3TC) associadas à nelfinavir ou nevirapina (BRASIL, 2010b). O tratamento do recém-nascido deve começar preferencialmente nas duas primeiras horas de vida com AZT solução oral, dose de 2mg/kg a cada seis horas e mantido por seis semanas. Não existem evidências de benefício na administração iniciada após 48 horas, 39 ficando a critério do médico a indicação. O recém-nascido deve receber o AZT mesmo que a mãe não o tenha recebido na gestação ou no parto. Excepcionalmente a administração pode ser intravenosa (impossibilidade de via oral) na mesma dose. A dose do AZT para os prematuros <34 semanas é 1,5mg/kg IV ou 2mg/kg VO a cada 12 horas nas duas primeiras semanas e 2mg/kg a cada oito horas por mais quatro semanas, se a criança nasceu com mais de trinta semanas. Nos prematuros <30 semanas, esperar quatro semanas para modificar o esquema (BRASIL, 2010c). A indicação de TARV na gestação pode ter dois objetivos: profilaxia da transmissão vertical ou tratamento da infecção pelo HIV. Baseado nesses objetivos, o MS implementou as medidas de prevenção e apesar das dificuldades, nos últimos anos a incidência de casos de aids em crianças vem decrescendo progressivamente em nosso país (BRASIL, 2010b). Nesse contexto, as principais recomendações consistem em: 1. Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pré e pós-teste, independentemente da situação de risco da mulher; 2. Ao ser feito o diagnóstico de infecção pelo HIV durante a gestação, a paciente deverá ser encaminhada para os serviços de referência na qual fará o seu acompanhamento pré-natal e clínico; 3. As mulheres que já vinham recebendo antirretroviral (ARV) previamente à gestação devem ser informadas sobre os potenciais riscos e benefícios da manutenção ou modificação do tratamento, considerando a evolução de sua doença e os efeitos adversos sobre a criança; 4. Administrar AZT injetável à parturiente desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical, que deve ser realizado o mais rápido possível, após a expulsão da criança; 5. A escolha da via de parto deve ser feita baseada na carga viral materna, sempre com o manejo adequado; 6. Oferecer o AZT à criança, na sua forma de solução oral. Essa terapia deve-se iniciar nas primeiras oito horas após o nascimento, e mantida até a sexta semana de vida (42 dias). Até o momento, não há comprovação de eficácia do medicamento, quando o tratamento é iniciado 48 horas após o nascimento; 7. Orientar as mulheres infectadas quanto ao risco da transmissão do vírus durante a amamentação, e proceder à supressão farmacológica ou mecânica da lactação, usando substitutos do leite materno. É contraindicado o aleitamento cruzado; 40 8. Assegurar o acompanhamento da criança por pediatra capacitado para o atendimento de crianças verticalmente expostas ao HIV, em ambulatório especializado. Em relação ao aleitamento materno natural, é um risco adicional de transmissão vertical, sendo sistematicamente contra indicado no Brasil. Uma das intervenções mais eficazes para evitar o retorno à amamentação é começar a orientação para alimentação com fórmula durante o período pré-natal, complementando assim, o conjunto de intervenções conhecidas para reduzir a transmissão vertical do HIV (MORENO et al., 2006; BRASIL, 2010b). Romanelli et al. (2006) e Lehman et al. (2009), relatam que boa adesão medicamentosa combinada com a suspensão da amamentação e que tenha realizado a profilaxia durante o parto, levam a uma redução da transmissão vertical. 41 2 JUSTIFICATIVA As gestantes são mais vulneráveis às infecções transmissíveis, devido às alterações fisiológicas próprias da gestação como a congestão do colo do útero, o edema da mucosa vaginal e as alterações imunológicas próprias da gestação. Essas alterações têm sido descritas e estudadas por diversos autores (FONCK et al., 2000; DONDERS, 2006; DAHER; MATTAR, 2009). Além disso, as mulheres durante a gestação estão menos propensas a usar preservativos, pois não precisam contracepcionar, o que as levam a manter relações desprotegidas (JOHRI et al., 2011; MUGO et al., 2011). Segundo a literatura, as infecções transmissíveis em gestantes estão associadas ao trabalho de parto prematuro, baixo peso ao nascer, à ruptura prematura de membranas amnióticas (COUL, OP DE et al., 2011; PINTO et al., 2011; LUPPI et al., 2011), facilitando assim a transmissão dos microorganismos ao feto durante a gravidez e ocasionando graves sequelas para o recém-nascido, aumentando a morbimortalidade perinatal, o que justifica a importância do rastreamento das infecções maternas durante o pré-natal. No Brasil, é recomendo que sejam realizados os exames sorológicos de triagem para o rastreamento das infecções maternas durante o pré-natal das seguintes doenças: sífilis, hepatite B, HIV, toxoplasmose e rubéola quando houver sintomas sugestivos, sendo o CMV a exceção (BRASIL, 2006b). Atualmente, não existe uma conformidade internacional em relação às quais dessas infecções devem ser rastreadas, gerando muitas discussões em torno do rastreamento das infecções perinatais, principalmente, em vista à variabilidade da prevalência destas doenças nas diferentes populações estudadas. Em regiões de baixa prevalência da afecção, o rastreamento apresenta elevado custo e pouca eficiência (GILBERT; GRAS, 2003). Dessa forma, mais estudos a respeito da incidência e prevalência das doenças, bem como do custobenefício dos testes laboratoriais usados em nosso meio, são necessários para que se possa adotar, no Brasil ou em nível regional ou ainda, em nível local, uma conduta para o rastreamento de todas as doenças infecciosas passíveis de serem transmitidas verticalmente. Neste sentido, estudos epidemiológicos permitem traçar o perfil dessas infecções maternas, possibilitando estudos sequenciais e a formação de fontes de dados que contribuirão pró ativamente com os gestores em saúde pública para delimitação de estratégias eficientes e eficazes para o controle da doença. Aliado à necessidade de dispor de dados locais, não exclui 42 a grande importância da troca de experiências: cada estudo, se bem realizado, mesmo em localidades distantes umas das outras, serve de base para o delineamento dos programas e para o conhecimento cada vez maior sobre o assunto. Diante disto, é relevante ressaltar a escassez de estudos e informações sobre a epidemiologia das infecções maternas no estado do Maranhão e seus municípios, pricipalmente, em relação à triagem das infecções preconizadas nas políticas públicas de saúde, como sífilis, hepatite B, HIV, toxoplasmose e rubéola em casos especiais, sendo que a triagem do CMV ainda, é controverso. Este é o primeiro trabalho na cidade de Caxias – MA que avalia a prevalência de T. gondii, Citomegalovirus, Rubéola, Hepatite B, T. pallidum e HIV em gestantes e os fatores de risco associados a esta prevalência, especialmente os fatores de risco associados a gestantes infectadas pelo T. gondii. O levantamento destes dados é de suma importância para conhecimento do panorama das infecções de transmissão vertical nas mulheres infectadas por estes agentes infecciosos. Este estudo poderá servir de base para adoção de políticas públicas no cenário caxiense e maranhense, que contribua para mudanças importantes que se refletirão na diminuição da transmissão vertical dessas infecções, na melhoria da qualidade da assistência dispensadas às gestantes durante o pré-natal. 43 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Avaliar a prevalência de Toxoplasma gondii, Citomegalovirus, Rubéola, Hepatite B, Treponema pallidum e Vírus da imunodeficiência humana em gestantes atendidas em Caxias, Maranhão, no período de 2011 a 2012. 3.2 Objetivos Específicos Estimar a soroprevalência de anticorpos para Toxoplasma gondii, rubéola, citomegalovírus, hepatite B, Treponema pallidum e Vírus da imunodeficiência humana entre gestantes em Caxias, Maranhão, Brasil, no período de 2011 a 2012. Identificar os principais fatores associados à soropositividade para o Toxoplasma gondii em gestantes atendidas em dois centros de referência em Caxias, Maranhão, Brasil, no período de 2011 a 2012. 44 4 MÉTODOS 4.1 Local do estudo O cenário desta investigação foi no município de Caxias, com área de 5.224 Km², banhado pelo Rio Itapecuru e com clima tropical, situando-se na Região Leste do Estado do Maranhão, a 374 Km da capital maranhense, São Luís, e 70 Km da capital piauiense, Teresina. A sua infraestrutura de transporte possibilita o acesso à capital maranhense pela rodovia BR–122 e à capital piauiense pela BR–316. Caxias faz divisa ao sul com os municípios de Matões e Parnarama, a oeste São João do Soter e Codó, a leste com rio Parnaíba e Timon e norte com Coelho Neto e Aldeias Altas (IBGE, 2010). Segundo dados do recenseamento geral do Brasil, o município de Caxias apresenta uma população estimada em 155.202 habitantes e densidade demográfica de 26,3 habitantes/Km2, com taxa de crescimento anual de 1,36. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) municipal equivale a 0,614, abaixo da média nacional que corresponde a 0,792, considerado um índice de médio desenvolvimento e que coloca o Brasil no 69° lugar no ranking mundial (PNUD, 2006). Ressalta-se que as principais atividades econômicas do município de Caxias são: agricultura, pecuária e indústria. E isso faz com que Caxias se encontre na terceira posição em relação às categorias quantitativas de população, economia e estruturação social no Maranhão (PNUD, 2006; IBGE, 2010). Quanto à educação, a rede de ensino é pública e privada. Apresenta três faculdades, sendo uma pública de nível estadual e duas particulares, oferecendo vários cursos de licenciatura e bacharelado. E conta com 45 creches, 251 escolas de ensino fundamental, uma escola rural, 15 escolas estaduais de ensino médio, nove escolas privadas, três com o ensino fundamental e médio, seis com o ensino fundamental. E no contexto educacional do município é importante destacar que a taxa de alfabetização é de 75,8% e a expectativa de vida é de 75 anos (IBGE, 2010). O município de Caxias possui 32 Unidades de Saúde, todos com equipes da Saúde da Família (SF) implantadas, sendo 59 equipes distribuídas nas unidades com 40 na zona urbana, distribuídas em 20 UBS’s e 19 na zona rural, distribuídas em 12 UBS’s, perfazendo um total 676 profissionais de saúde assim distribuídos: 43 Médicos, 59 Enfermeiros, 59 Cirurgiões – 45 Dentistas, 105 técnicos de enfermagem, 376 Agentes Comunitários de Saúde e 59 Atendentes de Saúde Bucal, com uma cobertura da SF de 100% da população. O estudo foi realizado no serviço de obstetrícia e neonatologia da Maternidade Carmosina Coutinho (MCC) e no ambulatório do Centro Assistência Materno-infantil (CEAMI). Ambas são instituições públicas municipais que funcionam como referência de atendimento à mulher, ao neonato e à criança, oferecendo assistência em nível secundário e terciário para atender uma população de 1.219.003 habitantes, haja vista, a condição do município de Caxias como Regional de Saúde no estado, sendo atualmente, referência e responsabilizando-se por 49 municípios do leste maranhense, além do município de Caxias, o que exige uma estrutura organizacional de controle, avaliação, auditoria e regulação (CAXIAS, 2010). A MCC possui 60 leitos, uma unidade de terapia intensiva neonatal e unidades de medicina materno-fetal, obstetrícia e gravidez de alto risco. O número de nascimentos por ano nesta unidade é de aproximadamente 4.576. Enquanto o CEAMI é um centro de referência em ginecologia, obstetrícia e pediatria, realizando aproximadamente 5.805 atendimentos ambulatoriais. Essas consultas pré-natais são realizadas tanto por enfermeiras (pré-natal de baixo risco) quanto por médicos da MCC (pré-natal de alto risco). A assistência à saúde é gratuita, por isso esses serviços atendem principalmente pacientes que vivem em comunidades pobres, nas áreas urbanas, suburbanas e rurais de Caxias e municípios adjacentes. 4.2 Desenho do estudo Realizou-se um estudo de prevalência, descritivo transversal, por meio de inquérito soroepidemiológico. Este tipo de estudo possibilita estimar a frequência da doença em uma população e período de tempo definidos (NEWMAN et al., 2003). População do estudo foi constituída por gestantes assistidas pelo SUS em Caxias - MA atendidas no ambulatório de pré-natal da MCC e CEAMI. O tamanho da amostra foi calculado considerando-se uma prevalência esperada para toxoplasmose de 70% de soropositividade (PORTO et al., 2008) na população finita de 2.669 gestantes, em Caxias, para o ano de 2010, que permitiu estimar o parâmetro com margem de erro tolerável de 5% e nível de confiança de 95% (FONSECA, 1996). 46 Onde: n = Número de indivíduos na amostra = Valor crítico que corresponde ao grau de confiança desejado. ) = Proporção populacional de indivíduos que pertence a categoria que estamos interessados em estudar (prevalência). = Proporção populacional de indivíduos que não pertence à categoria que estamos interessados em estudar (q = 1 – p). E = Margem de erro ou erro máximo de estimativa. Identifica a diferença máxima entre a proporção amostral e a verdadeira proporção populacional (p). Cálculo amostral Obteve-se a amostra aleatória, as gestantes que compareceram para a consulta de prénatal foram selecionadas de acordo com os critérios de inclusão e que concordassem em participar da pesquisa, assinando antes de tudo, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido -TCLE (APÊNDICES A e B). O tamanho ideal foi de 304 gestantes para o período de julho de 2011 a dezembro de 2012(18 meses). No entanto, ao final da coleta de dados foram incluídas 561 gestantes que atendiam os critérios de inclusão. 4.3 Critérios e procedimentos para seleção dos sujeitos 4.3.1 Critérios de inclusão Presença de gestação confirmada clinicamente ou através de exames (Planotest ou βhCG ou ainda ultrassonografia). Idade gestacional determinada pela data da última menstruação e concordante com a ultrassonografia ou determinada por ultrassonografia realizada antes de 20 semanas. Assinatura do TCLE. 4.3.2 Critérios de exclusão 47 A não assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento (TCLE). Pacientes com idade gestacional incerta. 4.4 Procedimentos para a seleção dos sujeitos As gestantes foram informadas a respeito do presente estudo na ocasião da consulta pré-natal pela enfermeira ou médico responsável por sua assistência, e após este esclarecimento, as que concordaram em participar da pesquisa, foram encaminhadas para uma sala específica para realizar a entrevista em formulário específico (APÊNDICE C), feita por uma auxiliar de pesquisa previamente treinada (acadêmicos de enfermagem), onde assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICES A e B). Após o esclarecimento sobre a pesquisa feito pela auxiliar de pesquisa, todas as pacientes incluídas tiveram o prontuário marcado com carimbo na cor vermelha (UFG/UEMA), para posterior identificação dos mesmos, onde pode ser consultado pela pesquisadora ou pelos auxiliares de pesquisa, quando se evidenciou informações incompletas no formulário. 4.5. Variáveis de análise 4.5.1 Variável dependente Soropositividade para T. gondii, CMV, Rubéola, Hepatite B, T. pallidum e HIV (sorologia): sim ou não. 4.5.2. Variáveis independentes Idade Procedência Escolaridade Condições mórbidas associadas Hábitos de vida (ingestão de carne crua ou mal cozida, trabalho ou lazer com terra ou esterco) Criação de animais domésticos Rede de esgotos Idade gestacional Número de gestações 48 Paridade 4.5.3 Definição de termos e variáveis Estado sorológico para toxoplasmose, sífilis e hepatite B: variável categórica policotômica expressa em duas categorias: soropositividade (e infecção ativa) e susceptibilidade, de acordo com os resultados das imunoglobulinas (IgG e IgM); a) soropositividade: resultado da sorologia IgG reagente\ IgM não reagente (indicativo de infecção prévia), IgG reagente\ IgM reagente, IgG não reagente\ IgM reagente, VDRL reagente e HBsAg reagente. b) Susceptibilidade: resultado sorológico com IgG e IgM não reagentes. c) Analisada como variável categórica dicotômica (sim ou não) na etapa do estudo em que se consideraram os diversos fatores associados à sua presença; Idade: idade em anos completos no dia da inclusão da paciente no estudo (variável contínua). Categorizada para análise em menor que 20 anos, entre 20 e 34 anos e maior ou igual que 35 anos. Procedência: (variável categórica policotômica) cidade de residência da paciente, determinada por sua informação. Para finalidade de análise, os lugares de moradia de origem serão codificados como: a) Zona urbana de Caxias; b) Zona rural de Caxias; foram consideradas pertencentes à zona rural do município as gestantes residentes nos povoados 1º, 2º e 3º Distritos; c) Outros municípios do Maranhão; Escolaridade: número de anos estudados e aprovados, conforme informação da paciente (variável numérica discreta), recodificada para análise como de zero a sete anos e a partir de oito anos. Hábitos de vida: definidos a partir da referência da paciente à presença de certos hábitos, como trabalho ou lazer com terra ou esterco, ingestão de carnes cruas ou mal cozidas. Cada um destes foi considerado uma variável categórica dicotômica (sim ou não). Rede de esgotos: variável categórica dicotômica (sim ou não), correspondendo à presença ou não de esgoto sanitário nas residências das gestantes. 49 Criação de animais domésticos: informação referida pela paciente em relação à presença de animais domésticos em sua residência (gatos, cães e outros). Cada tipo de animal foi considerado como variável categórica dicotômica (sim ou não). Idade gestacional: variável numérica expressa em semanas completas, correspondendo à datação da gravidez pela amenorreia (se a data da última menstruação era conhecida e confiável) e/ou confirmada pela ultrassonografia, idealmente realizada antes de 20 semanas de gravidez. Quando não se dispunha de informação confiável da data da última menstruação, admitia-se a idade gestacional corrigida pela ultrassonografia precoce. Nos casos de ultrassonografia tardia (após 20 semanas), as pacientes só eram admitidas no estudo se a idade gestacional pela ultrasonografia fosse compatível com a amenorreia (mais ou menos duas semanas). Para finalidade de análise, esta variável foi codificada em trimestres (1º trimestre: até 14 semanas, 2º trimestre: 15-28 semanas, 3º trimestre: 29-42 semanas) (CUNNINGHAM et al., 1997). Número de gestações: variável numérica discreta correspondendo ao número de gestações referidas pela paciente no momento da admissão no estudo. 4.6 Procedimentos, testes, técnicas e exames As requisições de sorologia para toxoplasmose foram previamente preparadas com o carimbo da pesquisa na cor vermelha (UFG/UEMA) e entregues às pacientes pela auxiliar da pesquisa depois de responderem ao formulário. As gestantes foram encaminhadas ao um laboratório conveniado com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS), previamente selecionado para a coleta dos exames de rotina e sorologia para toxoplasmose, podendo ou não ser necessário o jejum, na dependência dos exames que foram realizados. A funcionária do laboratório responsável pela coleta de sangue realizou a punção venosa, utilizando agulha descartável nº 25x7 ou 25x8, conforme a disponibilidade no serviço, obtendo-se a quantidade necessária para a realização de todos os exames, necessita-se aproximadamente de 5 mL de sangue. Após a colheita, o sangue era transferido da seringa descartável para tubo de ensaio com anticoagulante devidamente etiquetado com nome e registro da paciente. Seguindo a rotina do laboratório, as sorologias foram realizadas nos dias de segunda e quinta-feira. No 50 caso de a amostra não ser testada no mesmo dia, esta era centrifugada e posteriormente armazenada sob refrigeração a 4ºC. 4.6.1 Testes sorológicos 4.6.1.1 Testes sorológicos para toxoplasmose A técnica ELISA foi eleita para realização da sorologia para toxoplasmose, realizada em um laboratório de imunologia conveniado com a SMS, por um mesmo técnico capacitado. Utilizou-se os kits da marca comercial Katal (Interteck) para todos os exames da pesquisa, seguindo as orientações do fabricante e foram processados no ChemWell (Interteck), equipamento de automação híbrida. A sorologia para a toxoplasmose tinha como ponto de corte 11,0 UI/mL para a pesquisa de IgG e ponto de corte 0,9 UI/mL para IgM. Os resultados foram expressos como reagentes ou não reagentes, tanto para a IgG quanto para a IgM, podendo ser encontrada qualquer das seguintes situações: soropositividade (IgG reagente/IgM não reagente e IgG reagente ou não/IgM reagente) e susceptibilidade (IgG não reagente/IgM não reagente). Os resultados foram expressos como reagentes (nesses casos constando a titulação encontrada) ou não reagentes, tanto para a IgG quanto para a IgM. Estes resultados foram impressos em duas vias, ficando uma arquivada no laboratório em pasta específica para a pesquisa, sendo esta periodicamente consultada pelo pesquisador, e a outra foi afixada no prontuário médico para avaliação do pré-natalista. A sorologia por ELISA foi realizada em apenas um momento, no início da gestação (até 20 semanas), pois as gestantes que realizaram a primeira sorologia não compareceram para fazer a segunda sorologia ou até mesmo quando solicitado pelos profissionais de saúde. As cinco gestantes que apresentaram sorologia positiva para IgM, foram convocadas ao laboratório, e foi coletada nova amostra de sangue, a sorologia foi repetida para confirmação da infecção aguda/ativa. Deste material, uma alíquota do sangue foi coletada e colocada um volume em anticoagulante EDTA, assim, como também foi coletado uma amostra de sangue dos cinco RNs das gestantes com sorologia positiva para IgM, para realização da PCR. O material biológico para PCR foi armazenado a -20°C, e processado posteriormente no Laboratório Analise de Estudos da Relação Parasito Hospedeiro (LAERPH) no Instituto de 51 Patologia Tropical e Saúde Pública (IPTSP) Universidade Federal de Goiás (UFG) em Goiânia-GO. 4.6.1.2 Outras sorologias e testes Os testes sorológicos das gestantes foram realizados em amostra de sangue periférico. Para as demais sorologias de rubéola, citomegalovírus, hepatite B foram realizadas no mesmo laboratório conveniado ao município, e sífilis e HIV foram realizadas no laboratório do Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) do município. Para esses ensaios sorológicos, foram utilizados os seguintes testes, obedecendo-se às instruções dos fabricantes: Ensaio Imunoenzimático (ELISA)- Rubella IgG e IgM, CMV IgG e IgM e HBsAg, todos da KATAL (Interteck)® e foram processados no C hemWell (Interteck)®, equipamento de automação híbrida. Para sífilis, foi utilizado o VDRL (Wiener laboratórios S.A.I.C. Rosario-Argentina) e para HIV o teste Ultra HIV 1 e 2 Ag-Ab (Genscreen®, Marnes-la-Coquette - France). 4.6.2 Amplificação específica do T. gondii por PCR A extração do DNA do T. gondii do sangue total das gestantes foi realizada utilizando kits comerciais para extração do DNA, como Biopur da Biometrix e/ou Purelink Genomic DNA Purification da Invitrogem. 4.6.2.1 PCR As reações PCR foram realizadas em um volume final de 25μL contendo 10mM TRIS HCl (pH 9,0), 3,5mM MgCl2, 0,2U de Taq DNA Polimerase (Invitrogen), 0,5mM de cada desoxinucleotídeos (dATP/ dTTP/ dGTP/ dCTP, Sigma Chemical Co., USA), 50 moles de cada iniciador da reação (Invitrogen) e 2μL de DNA molde, à mistura da reação foram acrescentados 40μL de óleo mineral (Sigma Chemical Co. USA). As reações foram realizadas no termociclador MasterCycler Personal. O programa de amplificação foi constituído de uma desnaturação inicial a 94ºC (5 min), 35 ciclos de desnaturação a 94ºC (1 min), anelamento a 62ºC (1 min) e extensão a 72ºC (1 min) seguida de extensão final a 72ºC por 10 minutos. Os pares de primers utilizados foram: Toxo-T1 (5’-ATG GTC CGC CCG GTG TAT GAT ATG CGA T -3’), Toxo-T2 (5’-TCC CTA CGT GGT GCC GCA GTT CCT -3’) e Toxo-B5 (5’TGA AGA GAG GAA ACA GGT GGT CG-3’), Toxo-B6 (5’-CCG CCT CCT TCG TCC GTC GTA-3’). Foram utilizadas como controle, amostras positivas e negativas anteriormente 52 testadas. Os produtos amplificados pela PCR com o tamanho de 110pb foram visualizados por eletroforese em geis de poliacrilamida a 6% revelados pela prata (Santos et al. 1993). 4.7 Procedimentos para acompanhamento das pacientes Em se evidenciando resultado da sorologia IgM positiva para T.gondii, a paciente foi encaminhada para internação na enfermaria de gestação de alto risco, iniciando-se o tratamento com espiramicina e realização de exames complementares para confirmar a infecção ativa. Caso confirmada a infecção em fase aguda, procedeu-se conforme protocolo de tratamento e conduta adotada para toxoplasmose na MCC. Todas as gestantes que participaram da pesquisa, independente do resultado da sorologia, receberam folheto explicativo (APÊNDICE D), contendo orientações sobre a toxoplasmose e como evitar a contaminação pelo T.gondii. 4.8 Processamento e análise dos dados Após ser realizada a revisão dos formulários, os dados foram digitados pela própria pesquisadora em banco de dados específico gerado no programa Epi-Info 3.3.2™ versão 2011. Após a digitação, foi realizada criteriosa revisão baseando-se na comparação com os formulários para correção das possíveis diferenças e listagens de todas as variáveis para serem aplicados os testes de consistência e validação, calculando-se ainda medidas de tendência central e de dispersão. Para a análise dos dados foi utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences, version 20.0 for Windows® (SPSS Inc. Chicago, II, USA). Inicialmente foi realizada uma análise exploratória e descritiva dos dados demográficos para avaliar a consistência e a distribuição das frequências, cálculo de média de idade e desvio-padrão. Foi considerada como variável de desfecho a susceptibilidade para toxoplasmose e as variáveis de exposição: idade, procedência, escolaridade, hábitos de vida (ingestão de carne crua ou mal cozida, trabalho ou lazer em contato com terra), criação de animais domésticos, idade gestacional e número de gestações. As taxas de prevalência de anticorpos IgG e IgM para toxoplasmose foram estimadas pela presença de anticorpos IgG e IgM positivos, respectivamente. Para Odds Ratio (OR), foi considerado um intervalo de confiança de 95%. O teste Qui-quadrado foi aplicado para 53 avaliar a associação entre infecção por toxoplasmose e os potenciais fatores de risco. O nível de significância considerado foi de 5% (p<0,05). 4.9 Controle de qualidade das informações Para que houvesse qualidade e controle das informações coletadas foi necessário o treinamento dos funcionários envolvidos com a pesquisa, tanto na MCC quanto do funcionário do laboratório responsável pela coleta, assim, procederam as seguintes fases: 1ª fase foi explicada a necessidade, relevância e objetivos do projeto. 2ª fase compreendeu a apresentação e a discussão da metodologia de forma pormenorizada. 3ª fase informou-se sobre sigilo do estudo, questões éticas e relações interprofissionais e interpessoais. Além disso, a assistente de pesquisa foi devidamente treinada pela pesquisadora para preencher corretamente os formulários. Estes foram periodicamente checados por ocasião do preenchimento com os resultados dos exames. Nos casos em que foram encontradas informações incompletas ou duvidosas, os prontuários foram consultados pela assistente de pesquisa, completando-se assim o preenchimento dos formulários. 4.10 Aspectos ético-legais O projeto foi inicialmente enviado para a SMS do município de Caxias - MA para autorização de seu desenvolvimento, ao passo que posteriormente foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual do Piauí (UESPI), sendo aprovado através da Carta de Aprovação com Protocolo sob o Nº 09/2011, datado 11 de março de 2011 (ANEXO A). Após aprovação do projeto de pesquisa pelo CEP/UESPI, as entrevistas foram iniciadas com gestantes na MCC e no CEAMI, para as quais foram apresentadas, de forma sucinta, a pesquisa, seus objetivos e finalidade. As gestantes que aceitaram participar da pesquisa foram devidamente informadas com a leitura detalhada do TCLE sobre a pesquisa e assinatura do mesmo (APÊNDICES A e B), ficando-lhes assegurado o direito à privacidade, sigilo e acesso aos dados. O TCLE foi elaborado em linguagem acessível e de acordo as Normas de Pesquisa em Saúde do Conselho Nacional de Saúde (CNS) (BRASIL, 1996). 54 As gestantes do estudo tiveram suas identidades preservadas, sendo-lhes assegurado o uso e a destinação dos dados coletados exclusivamente para fins de pesquisa e que, de acordo com o estabelecido na Resolução nº 446/12 do CNS/MS, foram informadas sobre o direito de excluir-se da investigação, conforme sua intenção. 55 5 ARTIGOS Os resultados deste projeto serão apresentados em forma de dois artigos científicos: Artigo 1: Soroprevalência de anticorpos para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, hepatite B, sífilis e HIV entre mulheres grávidas em Caxias, Maranhão, Brasil. Autores: Joseneide Teixeira Câmara ; Ana Maria de Castro. Este artigo foi submetido à Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Artigo 2: Prevalência de toxoplasmose em gestantes atendidas em dois centros de referencia em Caxias no estado Maranhão. Autores: Joseneide Teixeira Câmara; Marcos Gontijo da Silva; Ana Maria de Castro. Este artigo foi submetido à Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 56 5.1 Artigo 1 Seroprevalence of antibodies against Toxoplasma gondii, rubella, cytomegalovirus, hepatitis B, syphilis and HIV amongst pregnant women in Caxias, Maranhão, Brazil Seroprevalence of toxoplasmosis and other diseases in pregnant woman Joseneide Teixeira Câmara Student of the Tropical Medicine and Public Health Post-Graduation Programme. Tropical Pathology and Public Health Institute (IPTSP). Federal University of Goiás, Goiânia, GO, Brazil. Ana Maria de Castro Studies of the host-parasite relationship laboratory, Tropical Pathology and Public Health Institute, Federal University of Goiás, Goiânia, GO, Brazil. Correspondence address: Joseneide Teixeira Câmara and Profª. Drª. Ana Maria de Castro. Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública (IPTSP) – UFG, Rua 235, esquina com Primeira Avenida s/nº, Setor Universitário, Goiânia-GO, Brasil. CEP: 75.605-050. 57 Abstract Objective: to estimate the seroprevalence of antibodies against Toxoplasma gondii, rubeola, cytomegalovirus, hepatitis B, syphilis and HIV amongst pregnant women in Caxias, Maranhao, Brazil. Methods: a transversal study that included 561 pregnant women attended at two reference centers for antenatal care in Caxias – MA, in the period between July 2011 and December 2012. The analysis was used in the SPSS version 18.0 Windows programme in which the frequency mediums were calculated and the chi-square test was applied. Results: the HIV positivity was of 0.4%, syphilis was of 2.0%, 0.9% of IgM and 77% of IgG antibodies against T. gondii. Rubeola and cytomegalovirus presented a reactivity for IgG of 93.6% and 87.8% respectively without reactive IgM. The HBsAg test was non reactive in the tested samples. The analysis showed that there is no association between the detected seroprevalence and the socio demographic profile in this group of pregnant women. Conclusion: the seroprevalence of these infectious diseases in pregnant women from CaxiasMA is high and similar to the literature description from other Brazil regions. Key words: Seroprevalence, TORCHS, pregnant women Resumo Objetivo: estimar a soroprevalência de anticorpos para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, hepatite B, sífilis e HIV entre gestantes em Caxias, Maranhão, Brasil. Métodos: estudo transversal, incluindo 561 gestantes atendidas em dois centros de referencia para pré-natal em Caxias – MA, no período de julho de 2011 a dezembro de 2012. A análise foi realizada utilizou-se SPSS version 18.0 Windows, onde foram calculadas medias de frequência e aplicado o teste qui-quadrado. Resultados: a positividade para HIV foi de 0,4%, sífilis 2,0%, 0,9% de IgM anti-Toxoplasma gondii e 77% de IgG. Para rubéola e citomegalovírus a reatividade de IgG foram de 93,6% e 87,8% respectivamente sem IgM reativa, HBsAg foi não reagente para todas as gestantes da amostra testada. A análise demonstrou que não há associação entre as soroprevalências estudadas e o perfil sóciodemografigo neste grupo de gestantes. Conclusão: A soroprevalência dessas doenças infecciosas em gestantes de Caxias – MA é alta, mas encontra-se semelhante às descritas em outras regiões do Brasil. Palavras-chave: Soroprevalência. TORCHS. Transmissão vertical. Gestante. 58 Introduction The knowledge about the seroprevalence of agents that may be transmitted from the mother to the fetus and that may cause disease during the gestational period is an important instrument for the elaboration of public health policies which favor the planning and implementation of systemic measures in prophylaxis and assistance in antenatal care. In Brazil, syphilis, toxoplasmosis, rubeola, hepatitis B and HIV infection are amongst the main infectious diseases found in pregnant women and that allow the vertical transmission in spite of the variance of their seroprevalence amongst the different regions of this country1,2. As to understand the epidemiology of the vertical transmission diseases during pregnancy several seroepidemiological studies have monitored the incidence and prevalence of these infections in different regions from Brazil1,3-9, through serological analyses. These analyses allow the diagnostics and treatment of maternal infections and lead to the reduction of the child transmission risks. These measures favor the increase in the adequate interventions10. Therefore literature shows evidences of the importance of seroepidemiological studies for the planning of strategies that aim the reduction of the maternal-fetal morbi-mortality and consequently the increase in the health statistics of determined region3. The aim of this study was to estimate the seroprevalence of antibodies against toxoplasmosis, rubeola, cytomegalovirus, hepatitis B, syphilis and HIV amongst pregnant women and identify the socio demographic profile of this group in the city of Caxias-MA. Material e Methods A descriptive, observational and transversal study of 561 pregnant women that performed the antenatal care in two reference clinics for high risk antenatal care in the period between July 2011 and December 2012. The clinics were: the Carmosina Coutinho Maternity 59 (MCC) which offers high complexity assistance (tertiary) and the Specialized Center of Maternal-Infantile Assistance (CEAMI) which offers medium complexity assistance (secondary), both located in Caxias (MA). The city of Caxias has a population of 155,129 inhabitants and is the third city in economic importance and a regional pole in health assistance in the Maranhao state. It is also a reference for 49 cities and attend a population of 1,219,003 inhabitants as it is located in the northeast region of Brazil. The assistant network is structured in Basic attention that has implemented 52 teams in Family Health and a population coverage of 100% in medium and high complexity services, amongst them the ones related to the maternal-infantile care such as Testing and Counseling Centers/ Specialized assistance service (CTA/SAE); Center of specialties in maternal infantile assistance (CEAMI), Mobile urgencies attending service (SAMU), and three hospitals which are one maternity, one pediatric and one of general attendance. There was a convenience selection of the pregnant women as the ones approached to this study were the ones who presented themselves to the antenatal care, filled the inclusion criteria and that agreed in participate of this study. The agreement included the written signature by the patient or by its legal guardian in case of under 18 years of age pregnant women. The inclusion criteria were pregnancy confirmed by clinic or laboratory examinations, antenatal care performed in MCC and/or CEAMI, gestational age defined by the last period confirmed or determined by the ultrasonography examination. Also they must have the results of tests to detect T. gondii, rubeola, cytomegalovirus, hepatitis B, syphilis and HIV performed in the first antenatal care consultation. The pregnant women serological tests were performed in peripheric blood samples. The presence of antibodies against T. gondii, rubeola, cytomegalovirus and hepatitis B was investigated. The analyses were performed by a laboratory convened to the city and by the same technician. The syphilis and HIV analyses were performed in the Testing and 60 Counseling Center (CTA) from the city. For the serological analyses commercial kits were used and the fabricants protocols were followed: enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) – Toxo IgG and IgM, Rubeola IgG and IgM, CMV IgG and IgM and HBsAg, all from KATAL (Interteck)® were processed in C HemWell (Interteck)®, device with hybrid automation. For syphilis the VDRL test was used (Wiener laboratórios S.A.I.C. RosarioArgentina) and for HIV the Ultra HIV1 and 2 Ag-Ab (GENSCREEN®, Marnes-la-Coquette France). If the result was reactive the pregnant women was forwarded to the high risk antenatal care to begin the treatment following the conduct adopted in MCC. All data was analysed by the Epi-Info version 3.53. (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA) programme and the Statistical Package for Social Sciences, version 18.0 Windows (SPSS Inc. Chicago, II, USA). The mensuration of the variables was expressed by the mediums and the correlation between the antibodies prevalence to these infections and the variables (age, residency, marital status, scholarity, familiar income) was evaluated by the chi-square (χ2) in tables of double entrance contingency. The level of significance considered was of 5% (p<0.05). This study was approved by the Ethics in Research Committee of the State University of Piaui, protocol number Nº. 09. All participants were informed about the study and the informed consent was signed by all participants or by their legal guardians, in case of under aged participants. Results The sampling of 561 pregnant women represent 15.44% of a total of 3,632 pregnant women from the period of July 2011 to December 2012. And the gestational age was comprehended between 6 and 20 weeks 61 The age amongst the 561 pregnant women triaged varied from 14 to 51 years of age with medium of 24.1±6.1 years. At the moment of the triage the women were between the third and twentieth week of gestational age and 213 (38% CI:34.0 – 42.1%) were triaged in the 1st trimester and 348 (62% CI:57.9-66%) in the 2nd trimester of gestational age. The serologic frequencies were of 437 (77.9%) positive for IgG and 5 (0.9%) for IgM anti-T. gondii, 514 (93.6%) for IgG against rubeola, 482 (87.8%) for IgG against cytomegalovirus, 11 (2.2%) positive for VDRL and 2(0.4%) positive for HIV. None of the participants present acute infection (positive IgM) against rubeola and cytomegalovirus as well as HBsAg reactive (Table 1). There was a susceptibility to rubeola infection in 35 (6.4% CI95%: 4.4-8.6) pregnant women and to CMV in 67 (12.2% CI95%: 9.6 – 15.3) pregnant women. In this sampling of pregnant women the anti-HBsAg test to detect hepatitis B was not performed. Acute toxoplasmosis (positive IgM) was found in 0.9% (5/561) pregnant women. The previous exposure to the parasite was found in 77.9% of the pregnant women, therefore 22.1% were susceptible. The pregnant women previously exposed to T. gondii were in the age brackets of 20-34 years of age and were from the urban zone of the city. As to the moment of the diagnostics 62.9% were in the 2nd trimester of gestational age and most of them (39.9%) were primigravida and with no history of abortions (79.4%). All these newborn infants presented IgG reactive, IgM non reactive and negative PCR. There was no significant association between the socio demographic characteristics of the pregnant women with the IgG anti-T. gondii reactivity (Table 2). In the syphilis investigation the positivity found was of 2.0% (11/561) of the pregnant women. Their age varied between 19 to 36 years of age with medium of 26.5±5.6 years. As to the moment of the diagnostics 72.7% (8/11) were in the 2nd trimester of gestational age and most of them 36.3% (4/11) were in the second pregnancy. Also 18.1% (2/11) presented a 62 history of abortion. There was no significant association between the socio demographic characteristics of the pregnant women and the reactivity against Treponema pallidum (Table 3). The positivity rate of HIV-1 infection was of 0.4% (2/561). Their age was 18 and 21 years old. These pregnant women were unfamiliar with their seropositivity to HIV prior to the antenatal triage. They were both primigravida and in the 1st trimester of gestational age. There was no significant association between the socio demographic characteristics of the pregnant women and the presence of HIV infection (Table 4). Discussion The prevalence of the vertical transmission of infectious diseases also known as congenital or perinatal infections demonstrate the importance of the seroepidemiological studies in public health1,3. Therefore, antenatal is the ideal moment of implementation of measures capable of preventing the maternal-fetal transmission of diseases. Nowadays the routine antenatal triage to detect some infections is performed during the first trimester of gestational age because in the seronegative pregnant women there is the risk of seroconversion and the vertical transmission to the fetus11. According to the Ministry of Health12 the states and cities must ensure the antenatal and puerperal care comprising laboratory examinations to detect syphilis, HIV, toxoplasmosis, hepatitis B and C, amongst other infections. These activities aim to permit the planning of preventive health measures that reach in a more effective way the control of the vertical transmission of infectious diseases in the different populations. As to the detection of anti-T. gondii IgG andtibodies, present in 77.9% of the pregnant women, this value is high when compared to other literature reports also made from pregnant 63 women and from other cities and states in Brazil, for instance Fortaleza (68.6%)13, Belo Horizonte (61.2%)15, Bahia (56.4%)14 and the northwest region of Para (59%)9. On the other hand this frequency is similar to the ones found in Recife (77,5 %)16 and Cuibá (70.7%)17. The highest frequency of toxoplasmosis found in Brazil was in Mato Grosso do Sul with seropositivity of 91.6% of pregnant women with prior exposure to T. gondii detected in the antenatal triage service performed by the Programme of Pregnant Women Protection from Mato Grosso do Sul6. In our study was possible to detect susceptibility in 22.1% of the pregnant women as they were seronegative for anti-T. gondii antibodies and at risk of acquiring the acute infection during pregnancy. The high seropositivity rates indicate the high degree of environmental contamination which enhances the danger of acute infection for the seronegative pregnant women. On the other hand active infection was of 0.9% in our study which is similar to data from Goiania, of 0.7%18 and the northwest region of Parana, of 1.1%9, but of smaller frequency than the ones found by Olbrich Neto and Meira4, of 2.15, Reis et al19, of 2.7% and Gonçalves et al of 3.4%5. In Brazil there are rates of anti-T. gondii IgG antibodies varying from 41.9% to 91.6% in pregnant women and the susceptibility varies from 8.1% to 58.1%20. In Europe the serologic triage is routine and normatized by law in several countries such as Spain21, France22 and Austria23 which helped in the reduction of the congenital transmission of toxoplasmosis. The not significant association between the socio demographic characteristics of the pregnant women and toxoplasmosis is similar to a study performed in Recife with pregnant women16. The positivity rate to syphilis found in our study was of 2.0% (11/561) and similar to the positivity found in the south region of Brazil1 in which the frequency of syphilis during pregnancy varies around 2.0% when VDRL tests are confirmed by FTA/ABS IgG. This frequency is below the values found in Salvador (3.9%)24 and superior to the ones found in Vitoria (1.2%)25, Mato Grosso do Sul (0.8%)6 and São Paulo (0.9%)5. There was also no 64 significant association between the socio demographic profile and the presence of syphilis in pregnant women. The profile of this study indicates that syphilis is present in young pregnant women with some scholarity, familiar income of one minimum wage and married or stable marital status. These results are similar to the ones found in a study performed in Fortaleza26. The increase in the number of HIV infection with heterosexual exposure in the last decades is followed by an increase in the proportion of infected women, especially in fertile age. The prevalence of HIV reactivity found in our study, 0.4%, is in accordance to the prevalence found in other Brazilian regions such as Sergipe (0.14%)8, northwest of Parana (0.3%)9, occidental Amazon (0.6%)30 and Vitoria (0.9%)7. It was not possible to observe a correlation between the socio demographic profile and the HIV positivity in pregnant women in our study. In our study it was not possible to detect the presence of the surface antigen of the hepatitis B virus, HBsAg. The positivity rates for HBsAg in pregnant women in Brazil varies from region to region as shown in Campo Grande (0.3%)6, northwest of Parana (0.5%)9, Recife (0.6%)31, occidental Amazon (0.7%)30 and in São Jose do Rio Preto (1.8%)5. As the neonatal infection with hepatitis B leads to greater risk of chronification of this disease and evolution in adult life, 85% of the newborn infants from mothers with HBsAg reactive become also HBsAg reactive and chronic carriers of hepatitis B32. It is estimated that chronic carriers of hepatitis B have 22 times more propensity of dying of hepatocellular carcinoma or cirrhosis that the non carriers33. Therefore, in 2012 the Ministry of Health extended the age brackets from 24 to 29 years of age to vaccination against hepatitis B. Also the reduction of the vertical transmission of this virus during the antenatal serological triage was intensified in all pregnant women that have antenatal care in SUS and in all newborn infants from mothers that are carriers of the disease will receive prophylaxis, which are vaccines and immunoglobulines34. CMV may lead to serious compromise of the fetus and is the main cause 65 of central nervous system malformation due to an infectious disease, main cause of deafness and learning deficit in childhood35. Therefore its detection is essential in pregnant women. In this study, there was an elevated prevalence of this infection (87.8%) and a primoinfection susceptibility of 12.2% which highlights the vertical transmission risk in this population. These results are in accordance to the ones found in Mato Grosso do Sul by Figueiró-Filho et al6 with 17.9% of susceptibility in pregnant women and 82% of prior exposure to CMV and in Aracaju there was a positivity of 84,3% and 15.7% of susceptibility8. Moreover, the serologic results did not evidence any case of active CMV infection (IgM reactive). A study performed with 4,620 samples from women with a medium to high socioeconomic level in several states in Brazil showed an IgG reactivity of 84%, 1.4% presented results suggestive of active infection. The stratification of the results of active infection per state in Brazil demonstrated an IgM positivity varying from 0.6% to 3%36. The non existence of neither treatment for the pregnant women nor an effective method for the vertical transmission prevention still represents a challenge for public health. Therefore the knowledge of the maternal serology status allows the adequate orientation as a prevention which is an important tool to undermine the congenital transmission. The rubeola seropositivity in pregnant women was of 93.6% for IgG with no IgM reactivity and 6.4% of susceptibility to infection. Similar results are described in a study performed in Parana in which 223 pregnant women were tested and showed a frequency of 99.6% with no IgM reactivity9. Similar rubeola seropositivity was reported in other countries such as Turkey (97.8%)37, USA (87%)38, Croatia (94.6%)39 and Spain (98%)40. The high prevalence found in our study may be explained due to the incorporation of the rubeola vaccination in the National Immunization Programme several years ago in Brazil which modified the infection epidemiology since the vaccination is distributed freely for both genders, especially to women in fertile age and children34. In our study data regarding the 66 rubeola vaccination were not collected therefore we cannot infer the vaccination effect in the seropositivity rates. In the United Kingdom the vaccination against rubeola in women in fertile age lead to a reduction in the susceptibility rate of pregnant women in the period from 1996 to 199941. A similar strategy was used in Cuba which was the first country to eliminate rubeola and the congenital rubella syndrome through the vaccination of women and children42. Therefore the mass vaccination of young adults susceptible to this infection is necessary to eliminate rubeola aiming the eradication of the congenital rubella syndrome. The prevalence of such infections has not yet been described for the countryside of the Maranhao state, Brazil, region of Caxias. It is possible to conclude that the seroprevalence of toxoplasmosis is similar to the ones found in endemic regions and the active infection rate was approximate to the literature findings. The syphilis frequency rate was superior when compared to other Brazilian states. The HIV occurrence is not different from other literature data. And the hepatitis B, rubeola and cytomegalovirus active infections were not detected in our study. It is important to highlight that the serologic triage of women should occur prior to pregnancy as to avoid vertical transmission of these infectious agents and the sequelae to the newborn infants. Aknowledgments The authors would like to thank Dr. Domingos Vinícius de Araújo from the Secretary of Health of the City of Caxias, Carmosina Coutinho Martenity and CEAMI for allowing the performance of this research and providing the infrastructure for the patients interviews and outcome. Also to the Biodiagnostikus laboratory for the serological tests performance. Finantial support Secretary of Health of the City of Caxias and CAPES-DINTER/UEMA/UFG project. 67 References 1. Reiche EMV, Morimoto HK, Farias GN, Hisatsugu KR, Geller L, Gomes ACLF, et al. Prevalência de tripanossomíase americana, sífilis, toxoplasmose, rubéola, hepatite B, hepatite C e da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, avaliada por intermédio de testes sorológicos, em gestantes atendidas no período de 1996 a 1998 no Hospital Universitário Regional Norte do Paraná (Universidade Estadual de Londrina, Paraná, Brasil). Rev Soc Bras Med Trop. 2000;33(6):519-27. 2. 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Prevalence of the antibody against Toxoplasma gondii in relation to the socio demographic characteristics of the pregnant women attended in two reference centers for the antenatal care in Caxias, Maranhao, Brazil in the period of 2011 to 2012 Socio demographic characteristics Anti-T. gondii (IgG+) N % N Total Age < 20 146 77.7 188 20-34 264 78.6 336 ≥35 27 73.0 37 Residency Urban zone 371 76.8 483 Rural zone 66 84.6 78 Marital status Married 145 74.7 194 Single 133 83.6 159 Stable union 160 76.9 208 Scholarity < 8 anos 190 76.9 247 > 8 anos 237 78.0 304 <1 152 83.1 183 1 188 76.4 246 2 65 72.2 90 ≥3 32 76.2 42 Monthly familiar income* X2 P 0.616 0.735 1.944 0.163 4.133 0.247 0.035 0.851 5.971 0.201 *Monthly familiar income in minimum wages; IgG+: Immunoglobuline G positive; N: absolute number; %: Percent; X2: chi-square test. 74 Table 3. Prevalence of syphilis in relation to the socio demographic characteristics of the pregnant women attended in two reference centers for the antenatal care in Caxias, Maranhão, Brazil in the period of 2011 to 2012 Socio demographic characteristics Syphilis (VDRL reactive) N % N Total Age < 20 2 1.1 188 21-34 8 2.4 336 ≥35 1 2.7 37 Residency Urban zone 10 2.1 483 Rural zone 1 1.3 78 Marital status Married 3 1.5 194 Single 4 2.5 159 Stable union 4 1.9 208 Scholarity < 8 anos 6 2.4 247 > 8 anos 5 1.6 304 <1 2 1.1 183 1 6 2.4 246 2 3 3.3 90 ≥3 0 0 42 Monthly familiar income * X2 P 1.201 0.548 0.217 0.641 0.530 0.912 0.429 0.513 2.732 0.435 *Monthly familiar income in minimum wages; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory; N: absolute number; %: Percent; X2: chi-square test. 75 Table 4. Prevalence of antibodies against the human immunodeficiency vírus in relation to the socio demographic characteristics of the pregnant women attended in two reference centers for the antenatal care in Caxias, Maranhão, Brazil in the period of 2011 to 2012 Socio demographic characteristics HIV reactive N % N Total Age < 20 1 0.5 188 21-34 1 0.3 336 ≥35 0 0 37 Residency Urban zone 2 0.4 483 Rural zone 0 0 78 Marital status Married 2 1 194 Single 0 0 159 Stable union 0 0 208 Scholarity < 8 anos 0 0 247 > 8 anos 2 0.7 304 Monthly familiar income * <1 0 0 183 1 0 0 246 2 1 1.1 90 ≥3 1 2.4 42 X2 p 0.328 0.849 0.324 0.569 3.797 0.284 1.631 0.202 7.823 0.050 *Monthly familiar income in minimum wages; HIV: human immunodeficiency vírus; N: absolute number; %: Percent; X2: chi-square test. 76 5.2 Artigo 2 Prevalência de toxoplasmose em gestantes atendidas em dois Centros de Referência em Caxias-MA Prevalence of toxoplasmosis in pregnant women in two reference centers in Caxias-MA Joseneide Teixeira Câmara1; Marcos Gontijo da Silva2; Ana Maria de Castro3 1 Departamento de Enfermagem, Centro de Estudos Superiores de Caxias (CESC), Universidade Estadual do Maranhão (UEMA), Caxias, Maranhão, Brasil. 2 Departamento de Parasitologia da Universidade Regional de Gurupi (UNIRG), Gurupi, Tocantins, Brasil. 3 Laboratório de Estudos da Relação Parasito Hospedeiro, Departamento de Microbiologia, Imunologia, Parasitologia e Patologia, Instituto de Medicina Tropical e Saúde Pública (IPTSP), Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, Goiás, Brasil. 77 Resumo Objetivo: Determinar a prevalência de toxoplasmose e identificar os principais fatores associados à soropositividade em gestantes atendidas em dois centros de referência em Caxias–MA. Métodos: Foram avaliadas 561 gestantes atendidas em dois centros de referência para prénatal de alto risco em Caxias – MA. Todas as gestantes foram submetidas à sorologia antiToxoplasma gondii para IgG e IgM (ELISA) e responderam a um questionário epidemiológico. Analisaram-se as seguintes variáveis: resultados da sorologia (soropositividade), idade, procedência, escolaridade, hábitos, criação de animais domésticos, condições de saneamento, idade gestacional e número de gestações. A análise estatística foi realizada com o programa SPSS version 18.0 Windows, usando Odds Ratio (IC 95%), considerando-se o nível de significância de 5%. Resultados: Constatou-se soropositividade para toxoplasmose em 437 (77%), susceptibilidade em 124 (22,1%) e 5 (0,9%) gestantes com infecção ativa. Não encontrou associação significativa entre susceptibilidade para toxoplasmose e idade, procedência, renda, escolaridade, rede de esgotos, número de gestações e idade gestacional. As variáveis com associação significativa (p ≤ 0,05) para soropositividade foram gestantes que são multigestas (p=0,036), convívio com cães presos em casa (p=0,001), e consumo de quibe cru (p=0,036). Conclusões: A frequência de soropositividade para toxoplasmose é considerada alta (77%) entre as pacientes atendidas no pré-natal, no município de Caxias - Ma, assim sendo, devem ser reforçadas orientações sobre medidas de prevenção primária e o monitoramento sorológico trimestral das gestantes, uma vez que são medidas importantes para identificar e/ou prevenir a toxoplasmose congênita. Palavras Chaves: Toxoplasmose. Soroprevalência. Gestação. Cuidado pré-natal. Abstract Objective: To determine the prevalence of toxoplasmosis and to identify the main factors associated with seropositivity among pregnant women attending two reference centers in 78 Caxias, MA. Methods: 561 pregnant women attended at two reference centers for prenatal high risk were evaluated in Caxias-MA. All the women were subjected to serological testing for Toxoplasma gondii IgG and IgM (ELISA) and answered an epidemiological questionnaire. We analyzed the following variables: results of serology (HIV), age, origin, education, habits, animal husbandry, sanitation conditions, gestational age and parity. Statistical analysis was performed using SPSS version 18.0 Windows, using the chi-square tests of association and Odds Ratio (95% CI), considering a significance level of 5%. Results: We found a seroprevalence presented in 437 (77 %) susceptibility in 124 (22.1 %) and 5 (0.9%) pregnant women with active infection. There was no significant association between toxoplasmosis susceptibility and age, location, income, education, sewerage, number of pregnancies and gestational age. Variables with significant association (p≤0.05) were seropositive pregnant women who are multiparous (p=0.036), living with dogs stuck at home (p=0.001), and consumption of raw kibbeh (p=0.036). Conclusions: The prevalence of seropositivity for toxoplasmosis is considered high (77%) among patients treated prenatally in the city of Caxias-MA thus should be strengthened guidance on primary prevention measures and quarterly serological monitoring of seronegative patients (group risk), are important measures to identify and/or prevent congenital toxoplasmosis. Key words: Toxoplasmosis. Seroepidemiologic Studies. Pregnancy. Prenatal Care. Infectious Disease Transmission, Vertical. 79 Introdução O parasito Toxoplasma gondii (T. gondii) é um protozoário, coccídeo, que infecta um terço da população mundial, sendo uma doença de alta infecciosidade e baixa patogenicidade1. O homem é geralmente infectado pelo consumo de carne crua e mal cozida contaminada com cistos ou pela ingestão de água, alimentos ou solo contaminados com oocistos ou de T. gondii 2. A toxoplasmose adquire enorme relevância quando ocorre na gestante, provocando o risco de transmissão para o feto, podendo causar sequelas imediatas ou tardias, com manifestações neurológicas e coriorretinite, que podem se apresentar na segunda ou terceira década de vida1. Em gestantes, geralmente, a infecção é assintomática, manifestando sintomas em apenas 10% dos casos, em geral inespecíficos, sendo que o diagnóstico da infecção é basicamente realizado por testes sorológicos, através de pesquisa dos anticorpos IgG e IgM contra o T. gondii 3. A frequência de transmissão transplacentária e gravidade da doença no feto é inversamente correlacionada 4. No início da gestação, a taxa de infecção fetal é pequena, no entanto, quando ocorre, as manifestações clínicas são graves, podendo resultar na morte do feto e no aborto espontâneo. Ao contrário da infecção materna crônica, que está associada a uma alta taxa de transmissão, o recém-nascido apresenta sinais clínicos leves ou ausentes 2. A incidência da toxoplasmose na gestação, assim como a incidência da infecção congênita, apresenta grandes variações nos diferentes países e, também, no Brasil 5. No norte da Europa e nos Estados Unidos, foram relatadas baixas taxas de soropositividade em mulheres grávidas e mulheres em idade fértil 6. No entanto, estudos realizados na América Central e Sul, relatam alta soroprevalência para a infecção do T. gondii 7. A soropositividade no Brasil varia de 56,4% a 91,6% entre as mulheres grávidas 8,9. É consenso que há necessidade de cada país ou comunidade ter conhecimento 80 detalhado sobre a prevalência e fatores de risco de infecção com T. gondii na gravidez, assim como a incidência de toxoplasmose congênita, custos financeiros com rastreamento da infecção materna e tratamento dos filhos infectados, visando elaborar medidas de prevenção adequadas contra a infecção materna durante a gravidez e a transmissão congênita 10 . Porém, esta ainda não é uma realidade nos estados brasileiros. Além disso, é importante ressaltar que os dados de soroprêvalencia da infecção pelo T. gondii em vários estados e grandes cidades brasileiras, ainda não foram determinados, inclusive em Caxias - MA. Neste sentido, o presente estudo foi realizado com o objetivo de determinar a prevalência de toxoplasmose e identificar os principais fatores associados à soropositividade em gestantes atendidas em dois centros de referência em Caxias–MA. Métodos Realizou-se um estudo de prevalência, do tipo transversal com amostra, incluindo 561 gestantes atendidas em dois ambulatórios de referência para pré-natal de alto risco, na Maternidade Carmosina Coutinho (MCC) e no Centro Especializado de Assistência MaternoInfantil (CEAMI), em Caxias-MA, no período de julho de 2011 a dezembro de 2012. Localizada no Maranhão, região Nordeste do Brasil, a cidade tem uma população de 155.129 habitantes, sendo a terceira em termo de importância econômica e polo regional de assistência à saúde no estado do Maranhão, constituindo-se uma referência para 49 municípios, uma vez que atende uma população de 1.219.003 habitantes. A MCC possui 60 leitos, uma unidade de terapia intensiva neonatal e unidades de medicina materno-fetal, obstetrícia e gravidez de alto risco. O número de nascimentos por ano nesta unidade é de, aproximadamente, 4.576, enquanto o CEAMI é um centro de referência em ginecologia, obstetrícia e pediatria, realizando aproximadamente 5.805 atendimentos ambulatoriais. Essas consultas pré-natais são realizadas tanto por enfermeiras (pré-natal de baixo risco) quanto por médicos da MCC (pré-natal de alto risco). A assistência à saúde é gratuita, por isso estes serviços de saúde 81 atendem, principalmente, pacientes que vivem em comunidades carentes, nas áreas urbanas, suburbanas e rurais de Caxias e municípios adjacentes. O tamanho da amostra foi calculado considerando-se uma prevalência esperada para toxoplasmose de 70% de soropositividade 11 na população finita de 2.669 gestantes em Caxias para o ano de 2010, de acordo com os dados do Sistema Informação da atenção Básica (SIAB), que permitiu estimar o parâmetro com margem de erro tolerável de 5% e nível de confiança de 95% 12. O tamanho ideal foi de 304 gestantes para o período de julho de 2011 a dezembro de 2012. A seleção das gestantes foi realizada por amostra aleatória, elegendo aquelas que se apresentaram para assistência pré-natal, atendiam aos critérios de inclusão e concordassem em participar, assinando o consentimento por escrito ou do responsável legal em mulheres menores de 18 anos de idade. Os critérios de inclusão foram gestação confirmada clinicamente ou por meio de exames laboratoriais, ou com idade gestacional definida pela data da última menstruação, concordante com a ultrassonografia ou determinada por ultrassonografia realizada antes de 20 semanas. Excluíram-se as gestantes com idade gestacional incerta e que não concordaram em participar do estudo. Na coleta de dados foi utilizado um questionário estruturado e pré-testado para avaliar as variáveis demográficas, socioeconômicas, comportamentais e obstétricas. As gestantes foram entrevistadas, logo após a consulta pré-natal, por uma equipe de investigadores previamente treinados para esta finalidade. As perguntas eram relacionadas a possíveis fatores de risco para a infecção, incluindo a presença ou a posse de animais (gato e cão), contato com o solo e fontes de água potável, rede de esgotos, os hábitos alimentares e comportamentais, idade gestacional e número de gestações. Para análise sorológica para T. gondii utilizou-se a técnica de Ensaio Imunoenzimático (ELISA) com ponto de corte 11,0 UI/mL para a pesquisa de IgG e ponto de corte 0,9 UI/mL 82 para IgM, ambos da Katal (Interteck)® para todos os exames da pesquisa, seguindo as orientações do fabricante, sendo processados no ChemWell (Interteck)®, equipamento de automação híbrida. Os resultados foram expressos como reagentes ou não reagentes, tanto para a IgG quanto para a IgM, podendo ser encontradas quaisquer das seguintes situações: soropositividade (IgG reagente / IgM não reagente e IgG reagente ou não / IgM reagente) e susceptibilidade (IgG não reagente / IgM não reagente). Quando evidenciado resultado da sorologia reagente para IgM, a gestante foi encaminhada para o ambulatório de gestação de alto risco da MCC, para iniciar o tratamento apenas com espiramicina (na dose de 3g/dia), por ser a única disponível no serviço de saúde, bem como realização de exames complementares. As cinco gestantes que apresentaram sorologia positiva para IgM, foram convocadas ao laboratório, e foi coletada nova amostra de sangue, a sorologia foi repetida para confirmação da infecção aguda/ativa. Deste material, uma alíquota do sangue foi coletada e colocada um volume em anticoagulante EDTA, assim, como após nascimento, foram realizadas sorologia para toxoplasmose (apenas de IgG e IgM) no sangue dos cinco recémnascidos (RNs) das gestantes com infecção ativa. Posteriormente foi realizado Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) tanto das gestantes com infecção ativa quanto dos seus respectivos RNs no Laboratório de Estudo da Relação Hospedeiro-Parasita na Patologia Tropical e Instituto de Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás (LAERPHIPTSP/UFG) em Goiânia, Estado de Goiás. Conforme conduta adotada na MCC, para todas as gestantes confirmadas com infecção em fase aguda, foi mantida a terapia medicamentosa até o término da gravidez. Na análise estatística foi considerada como variável dependente, a soropositividade para o T. gondii (sim ou não) e as variáveis independentes: idade, procedência, escolaridade, hábitos de vida (ingestão de carne crua ou mal cozida, contato com terra), criação de animais 83 domésticos, idade gestacional e número de gestações. Os dados foram inseridos em um banco de dados no programa Epi-Info versão 3.5.3 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA), sendo que para a análise dos dados foi utilizado o programa SPSS, v. 18.0 (SPSS Inc. Chicago, II, USA). Foi realizada uma análise exploratória e descritiva dos dados demográficos, a fim de avaliar a consistência e a distribuição das frequências, cálculo de média de idade e desviopadrão, sendo considerado, como variável de desfecho, a soropositividade para o T. gondii e as variáveis de exposição: idade, procedência, escolaridade, hábitos de vida (ingestão de carne crua ou mal cozida, trabalho ou lazer em contato com terra), criação de animais domésticos, idade gestacional e número de gestações. As taxas de prevalência de anticorpos IgG e IgM para T. gondii foram estimadas pela presença de anticorpos IgG e IgM positivos, respectivamente. Para a razão de chances foi utilizada o Odds Ratio (OR) como medida de associação entre a soropositividade para o T. gondii e as variáveis pesquisadas, com intervalo de confiança (IC) de 95% e nível de significância de 5% (p<0,05). Este estudo foi aprovado com o Parecer de Nº 09/2011 pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da Universidade Estadual do Piauí. Todas as participantes foram informadas sobre o estudo, sendo obtido o consentimento de todas, e no caso de menores, através de seus responsáveis legais. Resultados Foram incluídas 561 gestantes, 77% (437) delas apresentaram soropositividade para toxoplasmose, das quais 0,9% (5) foram IgM reagentes, evidenciando uma possível infecção ativa, enquanto 22,1% (124) das gestantes apresentaram susceptibilidade. A média de idade das mulheres soropositivas foi de 24,18 anos (15-51 anos), das mulheres soronegativas foi de 23,89 anos (14-41 anos). Enquanto, a faixa etária, procedência, estado civil, grau de instrução, 84 renda familiar mensal, se trabalha fora e setor de atividade laboral não foram significativamente associados com soropositividade (Tabela 1). A Tabela 2, demonstra que as gestantes na terceira gestação (multigesta) apresentaram maior chance de infecção pelo T. gondii quando comparado às gestantes que estavam na primeira gestação (primigesta). A chance foi calculada em 1,9 vezes mais de adquirir a infecção. Não se evidenciou associação significante entre as condições de saneamento (origem da água de consumo, destino do esgoto, destino do lixo, preparação dos alimentos e presença de horta na residência) e as gestantes pesquisadas (Tabela 3). Verificou-se na análise de contactos com animais que houve associação significante (p=0,001) entre a posse de cães que não ficam soltos na rua (69,3% - 104/150) e gestantes com IgG reagente, sendo que a chance é de 2,7 vezes maior de ter toxoplasmose quando possui cão e o mesmo fica não solto na rua. Além disso, foi observado nesta amostra de gestantes que 40,4% (42/104; OR – 5,307; p – 0,021) possuem gato em casa. Em contraste, não se encontrou associação significante entre soropositividade com a quantidade, idade e hábitos de vida dos gatos (Tabela 4). A análise mostrou que o consumo de quibe cru (p=0,036) foi significativamente associado à soropositividade para T. gondii nestas gestantes, revelando que há diferenças significativas entre os grupos (p< 0,05), ou seja, houve risco de 4,17 de se contrair toxoplasmose no grupo que comeu quibe cru. Enquanto os hábitos de contato com areia, pescar/nadar, consumir churrasco mal passado, higienizar tábua antes de usá-la, ingerir frutas, verduras e legumes crus, consumir leite in natura e linguiça artesanal não foram estatisticamente significativos com associação para soropositividade do T. gondii em gestantes (Tabela 5). 85 As cinco gestantes positivas para IgM contra T. gondii tinham idade entre 19 e 27 anos, não consumiam carne crua/mal passada e quibe cru, apenas uma gestante possuía cão, que não ficava solto na rua. Os cinco recém-nascidos (RNs) cujas mães foram IgM soropositivos apresentaram IgG reagente e IgM não reagente contra T. gondii. Tanto das gestantes que foram IgM soropositivas para T. gondii quanto seus respectivos RNs, foram coletadas amostras de sangue e realizada a PCR e nenhum teve resultado positivo. Discussões Estudos sobre toxoplasmose, doença parasitária importante, especialmente, em mulheres grávidas, têm sido consistentemente relatados em várias partes do mundo. Este foi o primeiro estudo de identificação de prevalência para toxoplasmose em gestantes atendidas no sistema público de saúde realizado no município de Caxias - MA, onde a prevalência foi de 77,9% e susceptibilidade de 22,1%. Quanto às que apresentaram infecção ativa para toxoplasmose, a incidência encontrada foi de 0,9%. A soropositividade de 77,9% encontrada é considerada elevada em comparação a outras pesquisas desenvolvidas em gestantes de outros estados do Brasil 8,13-18. Por outro lado, essa frequência é semelhante à de Recife/PE com 77,5%11, 74,5% encontrados em regiões pecuaristas do Rio Grande do Sul19, Belém/PA, onde se verificou 73% de imunidade em 531 gestantes20 e Cuiabá, onde a avaliação de 205 puérperas atendidas pelo SUS mostrou que 70,7% eram imunes21. A frequência mais elevada de soropositividade em gestantes descrita em estudos brasileiros foi de 91,9%, encontrada em Campo Grande e regiões, em serviço de triagem pré-natal pelo Programa de Proteção à Gestante de Mato Grosso do Sul 9 e a menor prevalência foi de 41,9 % registrada em Florianopolis – SC, em estudo realizado com 2.994 pacientes atendidos no Laboratório do Hospital Universitário (LAC-HU), da Universidade Federal de Santa Catarina22. 86 Os dados de soroprevalência do Brasil são elevados quando comparados a outros países: 11,9% no Reino Unido23, Japão foi de 10,3%24, 28,3% na Tailândia25, 28,6% na Espanha26 e no México, a prevalência é considerada baixa, variando entre 6,1% e 8,2% em gestantes27. A prevalência de indivíduos soropositivos para T. gondii varia muito entre as diversas regiões do mundo, inclusive hábitos culturais diversos dentro do próprio país5, razão pela qual, não é plausível fazer extrapolações, assim é imprescindível que cada país ou cada região tenha sua própria informação epidemiológica, visando a tomada de decisões para elaboração de estratégias que melhor atendam a necessidade de cada realidade. Cabe destacar a susceptibilidade de 22,1% das gestantes em nosso meio, deixando as mulheres suscetíveis ao T. gondii, consequentemente, estão em alto risco para a primeira infecção durante a gravidez, evidenciando a importância em implementar ações de prevenção e controle, visando evitar as infecções congênitas. Valores semelhantes de prevalência de susceptibilidade foram encontrados Rio Grande do Sul (25,5%) por Spalding e cols19 e em Recife (22,5%) por Porto e cols11. A prevalência de infecção ativa para o T. gondii nas mulheres grávidas foi de 0,9%, achados similares foram evidenciados em Fortaleza de 0,5%13, 0,52% em Natal28, que também estão no Nordeste do Brasil, e em Goiânia de 0,7%29. Considerando que o número de gestantes que tiveram IgM positiva contra T. gondii neste estudo foi relativamente baixa para realizar análises estatísticas, todas as mulheres com infecção ativa tinham entre 19 e 27 anos de idade e mostrou as variáveis de exposição diferentes dos fatores de risco identificados para soropositivadade nas gestantes. Nesse estudo foi evidenciado que as gestantes na multigesta (terceira gestação) têm maior chance de infecção pelo T. gondii em relação às primigestas (primeira gestação), demonstrando que gestantes multigestas tem 1,9 vezes mais chance de contrair infecção, quando comparado às gestantes que estavam na primeira gestação. Risco semelhante foi 87 encontrado por Bittencourt e cols30 em Palotina – PR. Avelino e cols31 relatam em seu estudo que as gestantes tinham oito vezes mais chances de se infectar com o parasita do que às não gestantes, devido alterações imunológicas e hormonais que ocorrem durante a gestação, as gestantes podem ficar mais vulneráveis ao parasita, assim a gravidez pode ser considerada um fator de risco para a toxoplasmose. Foi identificada uma associação entre o convívio com cães que não ficam soltos na rua (p=0,001; OR=2,747 - 1,514-4,985) com a infecção por T. gondii, em vez de gatos, que apesar de ser surpreendente, achados semelhantes foram encontrados em Fortaleza13. Os gatos podem disseminar oocistos no ambiente, enquanto os cães podem atuar como vetores mecânicos rolando em substâncias de odor fétido e ingestão de material fecal, auxiliando na transmissão das formas infectantes do T. gondii aderidas em seu pêlo 31,32. O contato com gatos não teve associação significativa à infecção pelo T. gondii, assim como nos estudos de Porto e cols11 e Cademartori e cols17. Em contrapartida Lopes e cols18 e Avelino e cols31 encontraram associação quanto à presença de gatos. Gatos errantes representam um grave risco para toxoplasmose no Brasil porque 87% dos gatos de rua, no Brasil, estão infectados com T. gondii 33. O consumo de quibe cru também foi um dos fatores de risco para soropositividade de IgG contra o T. gondii (OR = 4,176- 0,981-17,780; p=0,036), ou seja, gestantes que tem o habito de consumir quibe cru tem 4,1 mais chances de desenvolver soropositividade para T. gondii do que as gestantes que não tem esse hábito. O consumo de quibe cru esta associado a surtos de toxoplasmose em Anápolis-GO e Goiânia-GO em 2006, onde os cistos foram encontrados na musculatura (carne) de bovinos34. Os estudos realizados no Brasil demonstraram que o consumo de carne crua/mal passada é um fator de risco significativo para a infecção ocasionada pelo T. gondii , como evidenciado por Avelino e cols31 e Spalding e cols19. Este dado também foi descrito em outros 88 países como relatado no Japão22. Em um estudo multicêntrico na Europa, realizado em seis países europeus, o consumo de carne foi estimado ser responsável por 30 a 63% dos casos de infecção por T. gondii, atribuídas ao consumo de carne crua ou mal cozida, o que representou o principal fator de risco para a infecção em todos os centros estudados35. Não foi encontrada associação entre a infecção por T. gondii e os diversos hábitos de comportamento, presença de horta em casa, presença de gatos em casa e do contato com gatos durante a fase adulta, ingestão de vegetais crus, ingestão de linguiça caseira e leite inatura e manipulação de terra ou areia pelas gestantes. Nesse contexto, sugere-se um programa de prevenção primária para toxoplasmose, visando à aplicabilidade pelos profissionais de saúde de diversas estratégias de prevenção, durante o período gestacional na primeira consulta pré-natal ou, preferentemente, na consulta pré-concepcional. Dessa forma, quando o esclarecimento é realizado, as gestantes são corresponsáveis por seu autocuidado, evitando exposição aos fatores de riscos, uma vez que o alvo visado é o bem-estar do concepto. Conclui-se que a soropositividade para T. gondii é elevada entre mulheres grávidas no interior do Maranhão, Nordeste do Brasil. As gestantes que são multigestas, realizam consumo de quibe cru e convivem com cães que não ficam soltos na rua, apresentaram mais a chance de se infectar com o T. gondii. Referencias 1. Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet. 2004; 363: 1965-76.2. 2. Remington JS, MCLeod R, Thulliez, P, Desmonts G. Toxoplasmosis. In: Remington J, Klein J, Wilson CB, Baker CJ, editors. 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Surto detoxoplasmose adquirida, AnápolisGO, fevereiro de 2006. Boletim eletrônico epidemiológico - ano 7 – n 08 - 16/11/2007. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Boletim08_2007.pdf 35. GILBERT RE, GRAS L; European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. Internat Jour Epidem. 2003;110:112-20. Agradecimentos À Secretaria Municipal de Saúde de Caxias, na pessoa de Dr. Domingos Vinícius de Araújo. A Maternidade Carmosina Coutinho e ao CEAMI por ter permitido a realização da pesquisa. Ao laboratório Biodiagnostikus pela realização dos testes sorológicos. À Direção geral da MCC e CEAMI pela estrutura oferecida para realização das entrevistas e encaminhamento das gestantes e a CAPES pelo suporte financeiro- Projeto DINTER/UEMA/UF Trabalho realizado no Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia -GO, Brasil. Fonte de financiamento CAPES/DINTER UEMA/UFG e Secretaria Municipal de Saúde de Caxias. Correspondência Profª. Drª. Joseneide Teixeira Câmara e Profª. Drª. Ana Maria de Castro. Instituto de Medicina Tropical e Saúde Pública (IPTSP) – UFG, Rua 235, esquina com Primeira Avenida s/nº, Setor Universitário, Goiânia-GO, Brasil. CEP: 75.605-050. Não há conflitos de interesse. 94 Tabela 1. Análise da ocorrência de anticorpos reagentes contra Toxoplasma gondii de gestantes em relação aos fatores socioeconômicos e demográficos – Caxias, Maranhão, Brasil - 2011 a 2012 Fatores socioeconômicos e demográficos n (IgG reagente)/Total OR IC95% 2 χ =0,084 Grau de instrução < 8 anos 190/247 > 8 anos 237/304 0,942 0,772 0,631-1,408 0,772 1 2 χ =3,474 Idade P 0,482 15 a 20 146/188 1 21 a 25 131/169 0,992 0,603-1,632 0,974 26 a 30 91/110 1,378 0,755-2,515 0,295 31 a 35 49/69 0,705 0,378-1,314 0,270 > 36 20/25 1,151 0,407-3,250 0,791 2 χ =2,375 Residência Zona Urbana Zona Rural 371/483 0,602 66/78 1 0,123 0,314-1,154 χ2=3,381 Estado Civil Com parceiro 305/402 Sem parceiro 132/159 0,643 0,066 0,401-1,032 1 2 χ =0,279 Trabalha fora (profissão) Sim 113/148 Não 324/413 0,887 0,597 0,568-1,385 1 2 χ =4,898 Renda familiar 0,123 0,179 < 1 sal min 152/183 1,532 0,683-3,439 0,298 1 sal min 188/246 1,013 0,470-2,185 0,974 2 sal min 65/90 0,813 0,348-1,895 0,63 > 3 sal min 32/42 1 χ2=15,395 Setor de atividade Administrativo Beleza 0,052 12/21 2/5 Comercial 29/41 Escolar 70/92 Limpeza 297/372 Público 6/0 Rural 11/13 Saúde 6/0 Outros 4/5 IgG: Imunoglobulina G; X2: Qui-quadrado; OR: Odds Ratio; IC:intervalo de confiança. 95 Tabela 2. Análise da ocorrência de anticorpos reagentes contra Toxoplasma gondii de gestantes em relação aos fatores obstétricos – Caxias, Maranhão, Brasil - 2011 a 2012 Fatores obstétricos n (IgG reagente)/Total IC95% χ2=5,166 Número de gestações* p 0,160 1 174/236 1 2 119/149 1,413 0,862-2,317 0,169 3 86/102 1,915 1,043-3,515 0,034 ≥4 58/74 1,292 0,692-2,413 0,421 χ2=0,675 Fase da gestação no momento do diagnóstico OR 1º trimestre 162/213 0,843 2º trimestre 275/348 1 0,411 0,561-1,267 *Número de gestações incluindo a atual; IgG:Imunoglobulina G; X2: Qui-quadrado; OR: Odds Ratio; IC:intervalo de confiança 96 97 Tabela 3. Análise da ocorrência de anticorpos reagentes contra Toxoplasma gondii de gestantes em relação às condições de saneamento e comportamento – Caxias, Maranhão, Brasil - 2011 a 2012 Condições de saneamento e comportamento n (IgG OR IC95% p reagente)/Total χ2=1,004 Origem da água Água tratada (rede pública) 330/429 1 Água não tratada (outros) 107/132 1,284 0,316 0787-2,096 χ2=0,005 Possui horta Sim 61/78 1,021 Não 376/483 1 0,944 0,572-1,822 χ2=1,468 Destino do esgoto Tratado (rede pública) 147/196 1 Não tratado (outros) 290/365 1,289 0,226 0,854-1,944 χ2=0,601 Destino do lixo Tratado (coleta pública) 305/396 Não tratada (outros) 132/165 0,438 1 1,193 0,763-1,867 2 χ =1,116 Você prepara os alimentos 0,572 Sim 307/394 1 Não 79/105 0,861 0,521-1,424 0,560 Às vezes 51/62 1,314 0,657-2,629 0,439 χ2=2,690 Contato com areia ou terra Sim 112/135 1,518 Não 324/425 1 0,101 0,920-2,506 χ2=0,080 Tem o hábito de nadar e/ou Sim 104/132 pescar Não 333/429 1,071 0,778 0,666-1,722 1 2 χ =0,907 0,636 Rio 39/52 0,600 0,204-1,763 0,350 Local habitual para nadar Lago/lagoa 35/44 0,778 0,248-2,438 0,666 e/ou pescar Represa/açude 30/36 1 IgG: Imunoglobulina G; X2: Qui-quadrado; OR: Odds Ratio; IC:intervalo de confiança. 98 Tabela 4. Análise da ocorrência de anticorpos reagentes contra Toxoplasma gondii de gestantes em relação ao convívio com animais – Caxias, Maranhão, Brasil - 2011 a 2012 Convívio com animais n (IgG reagente)/Total OR IC95% χ2=2,996 Possui gatos Sim 160/195 1,469 Não 277/366 1 0,083 0,949-2,273 χ2=0,206 Quantos gatos 0,902 1 gato 88/107 1 2 gatos 37/46 0,888 0,368-2,143 0,791 > 2 gatos 37/44 1,141 0,442-2,945 0,785 χ2=0,147 Possui gato(s) menor(es) de 1 ano Sim 104/127 0,858 Não 58/69 1 0,702 0,390-1,884 χ2=1,147 Ficam soltos Sim 108/128 1,500 Não 54/69 1 0,284 0,712-3,159 χ2=0,084 Se alimentam de carne crua Sim 106/128 Não 56/69 1,119 0,772 0,524-2,387 1 2 χ =2,501 Não tem gato, mas aparecem de Sim 222/287 fora Não 55/80 1,552 0,114 0,898-2,684 1 2 χ =0,148 Possui cão Sim 217/281 0,925 Não 220/280 1 0,701 0,620-1,378 χ2=11,533 O cão fica solto P Sim 118/137 2,747 Não 104/150 1 0,001 1,514-4,985 IgG: Imunoglobulina G; X2: Qui-quadrado; OR: Odds Ratio; IC: intervalo de confiança. 99 Tabela 5. Análise da ocorrência de anticorpos reagentes contra Toxoplasma gondii de gestantes em relação aos hábitos alimentares e comportamentais – Caxias, Maranhão, Brasil 2011 a 2012 Hábitos alimentares e comportamentais n (IgG reagente)/Total OR χ2=0,715 Come carne Sim 415/535 Não 22/26 0,629 0,213-1,860 1 χ =3,605 Sim 141/170 Não 296/391 1,560 0,058 0,983-2,476 1 2 χ =1,146 Tipo de carne crua P 0,398 2 Come carne mal passada 0,766 Bovina 80/95 1,297 0,520-3,235 0,576 Suína 20/23 1,622 0,394-6,678 0,736 Caprina 3/0 --- --- 0,937 Frango 37/46 1 2 χ =4,387 Come quibe cru* Sim 28/30 4,176 Não 409/531 1 0,036 0,981-17,780 χ2=1,764 Come churrasco mal passado Sim 140/172 1,355 Não 297/389 1 0,184 0,864-2,125 χ2=0,026 Depois de cortar a carne, limpa a faca e tábua antes de cortar Sim 429/551 0,879 as verduras Não 8/10 1 0,872 0,184-4,194 χ2=0,247 Se sim, como limpa a faca e tábua. IC95% Lava com água 97/122 1,134 Lava com água e sabão 332/429 1 0,619 0,691-1,859 100 Continuação Tabela 5 Hábitos alimentares e comportamentais n (IgG reagente)/Total OR IC95% χ2=0,242 Come frutas p 0,886 Frequentemente 236/306 0,843 0,175-4,061 0,831 Ocasionalmente 193/245 0,928 0,191-4,502 0,926 Não 8/10 1 2 χ =0,459 Come verduras 0,795 Frequentemente 187/244 0,930 0,516-1,677 0,810 Ocasionalmente 183/231 1,081 0,593-1,971 0,799 67/86 1 Não χ2=0,613 Toma leite in natura (sítio) Sim 172/216 1,180 Não 265/345 1 0,434 0,779-1,787 χ2=0,040 Qual a origem do leite Bovina 173/214 4,220 Caprina ½ 1 0,842 0,258-68,879 χ2=0,259 Ferve o leite Sim 156/193 1,488 Não 17/23 1 0,611 0,549-4,034 χ2=0,855 Come queijo fresco Sim 239/301 1,207 Não 198/260 1 0,355 0,810-1,799 χ2=0,157 Come linguiça artesanal Sim 245/317 0,922 Não 192/244 1 0,692 0,616-1,380 * Salgadinho feito de carne moída; IgG: Imunoglobulina G; X2: Qui-quadrado; OR: Odds Ratio; IC: intervalo de confiança. 101 6 DISCUSSÃO GERAL E PERSPECTIVAS Este foi o primeiro estudo de soroprevalência realizado, objetivando o estudo epidemiológico das gestantes sororeagentes para toxoplasmose, rubéola, CMV, hepatite B, sífilis e HIV realizado no município de Caxias–MA, onde os sujeitos foram mulheres que realizaram pré-natal em serviços especializados do Sistema Único de Saúde (SUS) de Caxias. No grupo estudado, dentre as infeccões transmitidas de mãe para feto, a soroprevalência de anticorpos para toxoplasmose foi de 77,9%, rubéola 93,6%, CMV 87,8%, sífilis 2,0%, HIV 0,4% e a hepatite B não houve HbsAg reagentes. Prevalências semelhantes foram evidenciadas em outros estudos no Brasil (REICHE et al., 2000; FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2007; SZWARCWALD et al., 2008; INAGAKI et al., 2009; FEREZIN et al., 2013). Os resultados observados nesse estudo revelaram que a soropositividade para T. gondii, rubéola e citomegalovírus é elevada entre mulheres grávidas no interior do Maranhão, nordeste do Brasil, as gestantes que realizam consumo de quibe cru, carne crua ou mal passada e convívio com cães que não ficam soltos na rua estão em maior risco para adquirir a infecção. Enquanto, sífilis a taxa de frequência foi superior quando relacionada com outros estudos brasileiros. A prevalência de HIV não apresentou diferença quando comparada aos dados disponíveis na literatura (REICHE et al., 2000; FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2007; SZWARCWALD et al., 2008; ALVES et al., 2009; SROKA et al., 2010; FEREZIN et al., 2013), no entanto, reflete o aumento no número de casos de uma proporção cada vez maior de mulheres infectadas, principalmente em idade fértil. A taxa de hepatite B, não foi detectada nas gestantes de Caxias. Esta realidade pode ser consequência do desemvolvimento de medidas profiláticas como a vacinação em massa contra o HBV. Em relação a rubéola, este evento consonante com a modificação da epidemiologia da infecção desde a introdução da vacinação contra a rubéola em todo país. Já o CMV, observarse a susceptibilidade a primoinfecção nas gestantes, onde se requer mais atenção, visando adotar medidas preventivas para evitar ou reduzir o risco de transmissão vertical. A soropositividade para toxoplasmose, o consumo de quibe cru foram um dos fatores de risco mais significantes para soropositividade (OR=8,281 - 1,113-61,585; p=0,010), ou seja, gestantes com hábito de consumir quibe cru tem 8,281 mais chances de desenvolver soropositividade para T. gondii do que as gestantes que não têm esse hábito. Este fato foi 102 evidenciado em surto que ocorreu em Anápolis-GO (SVS, 2007). O consumo de carne crua ou mal passada (OR=1,602 - 1,001-2,563; p=0,056) também foi identificado como um fator de risco para soropositividade de toxoplasmose nestas gestantes, corroborando com outros estudos realizados no Brasil (AVELINO et al., 2004; SPALDING et al., 2005) e no mundo (COOK et al., 2000; JONES et al., 2009; SAKIKAWA et al., 2012). Outro fator de associação foi o convívio com cães que não ficam soltos na rua (p=0,001; OR=2,737 - 1,501-4,992) com a infecção por T. gondii, em vez de gatos, que apesar de ser surpreendente, este dado corrobara com dados descritos por Sroka, et al., (2010) em Fortaleza. Evidenciou-se 0,9% infecção ativa (IgM reagente) para toxoplasmose nas gestantes, aumentando o risco de transmissão vertical da doença com possibilidades de abortos ou malformação fetal com sequelas precoces ou tardias. Não se encontrou associação significativa entre susceptibilidade para toxoplasmose e idade, procedência, renda, escolaridade, rede de esgotos, número de gestações e idade gestacional, na população analisada. O presente estudo demonstra a vulnerabilidade da gestante às doenças infecciosas, em especial ao T. gondii. Assim, sugere-se que as políticas públicas de saúde incluam estratégias de prevenção primária e secundária que alcancem de modo mais efetivo o controle dessas infecções para todas as gestantes nas diversas populações. O benefício resultante seria a menor incidência de infecções congênitas, o que justificaria os custos com métodos diagnósticos, pois isso garantiria aos recém-nascidos infectados um melhor prognóstico. Apesar de a triagem sorológica para os agentes (bactéria, vírus, protozoário), dessas infecções entre as mulheres grávidas, e exames de acompanhamento da gestação até o parto serem procedimentos de rotina na política de assistência pré-natal no Brasil, como preconizados no Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento, e atualente, a Rede Cegonha, este cuidado nem sempre chega a todas as mulheres grávidas por causa de vários fatores limitantes, dentre eles o nível socioeconômico diferente. Dessa forma as perspectivas desse estudo são: 1. Divulgação do presente estudo em congressos e conferências; 2. Apresentação dos resultados para a Secretaria Municipal de Saúde de Caxias, com a finalidade de elaborar estratégias de prevenção e promoção da saúde como parte do programa de assistência pré-natal vinculado à Rede Cegonha; 3. Sensibilização de todos os profissionais de saúde envolvidos com a assistência pré-natal na cidade de Caxias, por meio de reunião com o corpo clínico dos diversos serviços, 103 incluindo os profissionais trabalhando da SF, explicando sobre as medidas preventivas e seu impacto na redução da toxoplasmose congênita e possibilitando o acompanhamento por uma equipe multidisciplinar com referência e contrarreferência; 4. Elaboração de material educativo para distribuição com as pacientes nos serviços que oferecem assistência pré-natal; 5. Desenvolvimento de novos estudos para determinar a soroprevalência e taxa de soroconversão de toxoplasmose e das outras infecções durante a gravidez nas gestantes da cidade de Caxias. 6. Realização de estudo visando determinar os principais agravos congênitos das infecções de transmisão vertical na regional de Caxias. 7. Realização de estudos com recém-nascidos para determinar a prevalência da toxoplasmose congênita; 8. Continuidade do projeto, visando determinar a prevalência da toxoplasmose no âmbito estadual. 104 7 CONCLUSÕES Os resultados permitiram as seguintes conclusões: A soropositividade doenças infecciosas de transmissão vertical em gestantes de atendidas no pré-natal, no município de Caxias - MA é considerada alta, no entanto, não se evidenciou associação significante entre as características sócio-demográficas e a soropositividade das infecções de transmissão vertical na amostra de gestantes estudadas. A positividade de sífilis no nosso estudo foi de 2,0%, ocorrendo em gestantes jovens, com algum grau de escolaridade, renda familiar de um salário mínimo e situação conjugal casada ou estável. Em relação à prevalência de reatividade para HIV foi de 0,4%, baixa em relação a outras regiões do Brasil. Na hepatite B não foi detectado a presença do antígeno de superfície do vírus, HBsAg reagente, entre as participantes. A prevalência de CMV em gestantes previamente expostas de 87,8%, entretanto evidenciou-se um a susceptibilidade a primoinfecção de 12,2% nas gestantes, chamando atenção para o risco de transmissão vertical e que devem receber orientação adequada, como forma de prevenção. A soropositividade das gestantes para o anti-rubéola IgG foi de 93,6 % , sem casos de IgM reagentes e com susceptibilidade de 6,30% à infecção. A elevada taxa de gestantes sororreagentes para o T. gondii indica que o protozoário encontra-se amplamente distribuido na região de Caxias, o que pode levar à reagudização da doença, tendo a possibilidade de transmissão vertical. Apenas 0,9% das gestantes estudadas apresentaram infecção ativa para toxoplasmose, com anticorpos IgM específicos para T. gondii. 22,1% de gestantes são suscetíveis a este parasito, podendo a gestação favorecer a primoinfecção. Os fatores de risco mais significativos associados à infecção pelo T. gondii foram: gestantes multigestas (p=0,034), convívio com cães presos em casa (p=0,001) e hábito de comer quibe cru (p=0,036). Apesar de a triagem sorológica para os agentes dessas infecções entre as mulheres grávidas, e exames de acompanhamento da gestação até o parto serem procedimentos de 105 rotina na política de assistência pré-natal no Brasil, este cuidado nem sempre chegar a todas as mulheres grávidas por causa de vários fatores limitantes, dentre eles o nível socioeconômico diferente. Recomenda-se que estudos epidemiológicos doenças em gestantes sejam estimulados, permitindo a elaboração de estratégias em profilaxia, diagnostico e tratamento que alcancem de modo mais efetivo o controle dessas infecções nas diversas populações, visando evitar a transmissão vertical e os possíveis danos à saúde dos recémnascidos. 106 REFERÊNCIAS ADLER, S. P. Screening for cytomegalovirus during pregnancy. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, v. 2011, p. 1–9, 2011. Disponível em: <http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3152970&tool=pmcentrez&rend ertype=abstract>. Acesso em: 17/5/2014. 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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Menores MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÃS PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO COORDENADORIA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA PESQUISA - PREVALÊNCIA DE TOXOPLASMOSE EM GESTANTES ATENDIDAS EM UMA MATERNIDADE DE CAXIAS NO ESTADO MARANHÃO NO PERÍODO DE 2011 a 2012 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA MENORES Eu,_____________________________________________________________, RG_________________(_____/___), responsável pela paciente __________________ ______________________________________________________, matriculada na MCC com o registro, declaro através do presente instrumento que fui devidamente esclarecida sobre a pesquisa “PREVALÊNCIA DE TOXOPLASMOSE EM GESTANTES ATENDIDAS EM UMA MATERNIDADE DE CAXIAS NO ESTADO MARANHÃO NO PERÍODO DE 2011 a 2012”, estando plenamente consciente que: 1) Concordei em participar voluntariamente desta pesquisa, sem receber qualquer pressão do pesquisador ou do médico que está me atendendo; 2) Continuarei a ser atendida na MCC da mesma forma, independendo de participar ou não desta pesquisa; 3) Para participar, concordei em prestar algumas informações pessoais ao médico que está me atendendo ou ao pesquisador responsável; estas informações serão confidenciais, preservando-se o anonimato; 4) Autorizo que, por ocasião da coleta de sangue para os exames pré-natais que vou fazer como parte da rotina no MCC, seja utilizada uma fração do sangue coletado para o exame de toxoplasmose; 139 5) Este exame de toxoplasmose não é normalmente realizado durante a assistência prénatal na MCC e será realizado especificamente para esta pesquisa; 6) Para este exame, será necessária a coleta adicional (com a mesma agulha e na mesma oportunidade dos outros exames) de mais 4 ml de sangue, de forma que poderei passar mais tempo (em torno de 30 segundos) com a punção, o que poderá ser um pouco mais doloroso do que se não tivesse de coletar o sangue para exame de toxoplasmose; 7) As complicações da punção venosa são mínimas, mas podem ocorrer equimoses (manchas roxas), sangramento e dor no local da punção. Não há riscos para meu bebê; 8) Terei livre acesso ao resultado do exame, que deverá ser explicado pelo médico responsável pelo meu atendimento; 9) Receberei o tratamento adequado caso o exame mostre que tenho toxoplasmose: este tratamento pode incluir a internação em enfermaria de gestação de alto-risco, realização de exames de ultra-sonografia, amniocentese (punção da barriga com agulha longa e retirada do líquido amniótico) e uso de medicamentos, como espiramicina, sulfadiazina e pirimetamina; 10) Poderei desistir em qualquer momento de participar do estudo, mesmo depois de assinar este termo, sem que isso comprometa meu atendimento no IMIP; 11) Em caso de qualquer dúvida, poderei consultar a pesquisadora principal, Dra. Joseneide Teixeira Câmara através dos telefones (99) 3421-8888 ou 3521-4415. ___________________________________ Assinatura do responsável legal ____________________________________ Assinatura da paciente ____________________________________ Assinatura do pesquisador responsável 140 APÊNDICE B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÃS PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO COORDENADORIA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA PESQUISA: PREVALÊNCIA DE TOXOPLASMOSE EM GESTANTES ATENDIDAS EM UMA MATERNIDADE DE CAXIAS NO ESTADO MARANHÃO NO PERÍODO DE 2011 a 2012 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu,_______________________________________________,RG________________ _______(SSP-____), matriculada na MCC com o registro declaro através do presente instrumento que fui devidamente esclarecida sobre a pesquisa “PREVALÊNCIA DE TOXOPLASMOSE EM GESTANTES ATENDIDAS EM UMA MATERNIDADE DE CAXIAS NO ESTADO MARANHÃO NO PERÍODO DE 2011 a 2012”, estando plenamente consciente que: 1) Concordei em participar voluntariamente desta pesquisa, sem receber qualquer pressão do pesquisador ou do médico que está me atendendo; 2) Continuarei a ser atendida na MCC da mesma forma, independendo de participar ou não desta pesquisa; 3) Para participar, concordei em prestar algumas informações pessoais ao médico que está me atendendo ou ao pesquisador responsável; estas informações serão confidenciais, preservando-se o anonimato; 4) Autorizo que, por ocasião da coleta de sangue para os exames pré-natais que vou fazer como parte da rotina no MCC, seja utilizada uma fração do sangue coletado para o exame de toxoplasmose; 5) Este exame de toxoplasmose não é normalmente realizado durante a assistência prénatal na MCC e será realizado especificamente para esta pesquisa; 6) Para este exame, será necessária a coleta adicional (com a mesma agulha e na mesma oportunidade dos outros exames) de mais 4 ml de sangue, de forma que poderei passar 141 mais tempo (em torno de 30 segundos) com a punção, o que poderá ser um pouco mais doloroso do que se não tivesse de coletar o sangue para exame de toxoplasmose; 7) As complicações da punção venosa são mínimas, mas podem ocorrer equimoses (manchas roxas), sangramento e dor no local da punção. Não há riscos para meu bebê; 8) Terei livre acesso ao resultado do exame, que deverá ser explicado pelo médico responsável pelo meu atendimento; 9) Receberei o tratamento adequado caso o exame mostre que tenho toxoplasmose: este tratamento pode incluir a internação em enfermaria de gestação de alto-risco, realização de exames de ultra-sonografia, amniocentese (punção da barriga com agulha longa e retirada do líquido amniótico) e uso de medicamentos, como espiramicina, sulfadiazina e pirimetamina; 10) Poderei desistir em qualquer momento de participar do estudo, mesmo depois de assinar este termo, sem que isso comprometa meu atendimento no IMIP; 11) Em caso de qualquer dúvida, poderei consultar a pesquisadora principal, Dra. Joseneide Teixeira Câmara através do telefone (99) 34218888 ou 35214415. ___________________________________ Assinatura da paciente ____________________________________ Assinatura do pesquisador responsável 142 APÊNDICE C. Questionário Pesquisa 143 144 145 146 APÊNDICE D - Folheto Explicativo TOXOPLASMOSE - O que a grávida precisa saber O que é a Toxoplasmose? A toxoplasmose é uma doença causada por um bichinho que pode ser encontrado nas fezes do gato, na carne crua ou mal-cozida ou na terra ou esterco. O que a toxoplasmose causa para a grávida e para seu bebê? Ela não causa nenhum problema para a grávida, mas se ela tiver a doença durante a gravidez, o bebê pode também adoecer ainda dentro da barriga e causar problemas sérios quando ele nascer. Como saber se a grávida teve toxoplasmose? A toxoplasmose não dá nenhum sintoma e só é possível saber se a mãe teve toxoplasmose se ela fizer exames de sangue durante a gravidez, procurando este “germe”. O que acontece se a mãe tiver toxoplasmose durante a gravidez? Deve ser feito um tratamento, dando remédio para a mãe, para evitar que o bebê seja contaminado dentro da barriga, mas o MELHOR é evitar ter a doença. Como a grávida pode evitar pegar a toxoplasmose? Como a doença pode ser ruim para o bebê por toda a gravidez, a mãe deve neste período, seguir as seguintes orientações: NÃO comer carne crua ou mal-cozida; Lavar bem frutas e verduras antes de comer; NÃO tocar os olhos ou a boca quando estiver tratando a carne crua; Usar luvas ao cuidar da terra no jardim ou na horta; Evitar contato com gatos ou qualquer animal que possa ter comido fezes de gato; Evitar tudo que possa estar sujo com fezes de gato; Evitar andar descalça. 147 ANEXOS ANEXO A. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 148
