DIP - incompleto

DIP
A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção ascendente, acometendo, mais freqüentemente, os órgãos
pélvicos. Complicação mais freqüente das DSTs. Freqüente em jovens.
Cervicite: os mesmos agentes, como se fosse “lesão precursora”
Chlamydia trachomatis (intracelular) e Neisseria gonorrhoeae  espermatozóide é o vetor  infecção:





Endométrio: endocervicite ou endometrite
Tubas uterinas: hidro ou piossalpingite
Ovários: abscesso
Peritônio: pelviperitonite, abscesso
Estruturas contíguas
Chlamydia trachomatis : DST mais comum em países desenvolvidos, Cerca de 3,5 milhões de casos/ano nos EUA,
Subnotificada: sintomas leves ou assintomático
Neisseria gonorrhoeae: Mais freqüente por ser mais sintomática
Fatores de risco:









Atividade sexual precoce
Promiscuidade
Ectopia cervical
Parceiro com DST
Uso de DIU: Actinomyces
Manipulação do canal cervical ou endométrio
Baixo nível sócio-econômico
Duchas vaginais
Pós-parto
Sintomas:






Dor em região inferior do abdômen
Menorragia
Calafrios
Corrimento com características mucopurulenta
Disúria
Sintomas gastrintestinais
Sinais







Dor à mobilização do colo uterino e à palpação das regiões anexiais
Secreção vaginal ou cervical anormal
Febre
Massa pélvica
Dor à palpação em região abdominal inferior ou sinais de irritação peritoneal
Dor à palpação e percussão do hipocôndrio direito (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: perihepatite, ou seja, uma
infecção da cápsula de Glisson do fígado, que na sua fase aguda, pode se apresentar com microabscessos e
exsudato purulento na superfície hepática e que, na fase crônica, caracteriza-se por aderências em "corda de
violino" com a parede abdominal, compostas principalmente de fibrina.)
Abaulamento do fundo de saco: abscesso ou líquido livre na cavidade
Exames complementares




HMG: Leucocitose sem desvio
Ultrassonografia: Liquido livre na cavidade, Abscesso
U I: Afastar ITU
Laparoscopia:
o Hiperemia e edema da superfície tubária
o Exsudato purulento cobrindo a superfície tubária ou extravasando pela extremidade
Critérios diagnósticos




3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado.
Critérios maiores:
o Dor no abdômen inferior;
o Dor à palpação dos anexos;
o Dor à mobilização do colo uterino.
Critérios menores:
o Temperatura axilar maior que 37.8 ºC;
o Secreção vaginal ou cervical anormal;
o Massa pélvica;
o Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice;
o Hemograma infeccioso (leucocitose);
o Proteína C reativa ou VHS elevada;
o Comprovação laboratorial de infecção cervical pelo gonococo, clamydia ou mycoplasma.
Critérios elaborados:
o Evidência histopatológica de endometrite;
o Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo-de-saco de Douglas em estudo de imagem (USG
pélvica);
o Laparoscopia com evidência de DIP.
Diagnostico diferencial







Gravidez ectópica;
Apendicite aguda;
Infecção do trato urinário;
Litíase ureteral;
Torção de tumor cístico ovariano;
Rotura de cisto ovariano;
Endometriose (rotura de endometrioma).
Classificação




Estágio I (Leve) - Salpingite aguda sem irritação peritoneal.
Estágio II (Moderada sem abscesso) - Salpingite com irritação peritoneal (pelviperitonite).
Estágio III (Moderada com abscesso) - Salpingite aguda com oclusão tubária ou abscesso tubo-ovariano ou
abscesso pélvico.
Estágio IV (Grave) - Abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico
Tto

O tratamento adequado engloba:
o Antibioticoterapia apropriada;



o Determinação da necessidade de hospitalização;
o Educação e orientação da paciente;
o Avaliação do(s) parceiro(s) sexual(is);
o Seguimento pós-tratamento.
Tratamento ambulatorial:
o quadro clínico leve;
o exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite;
o não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar.
Critérios para tratamento hospitalar:
o Caso de emergência cirúrgica (Ex.: abscesso tubo-ovariano roto);
o Quadro grave com sinais de peritonite, náuseas, vômitos ou febre alta;
o Gestantes;
o Imunodeficiência;
o Paciente não apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial;
o Paciente não tolera ou é incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial.
Medidas gerais:
o Repouso;
o Abstinência Sexual;
o Retirar o DIU caso esteja presente (após 6 horas de antibioticoterapia) ??
o Tratamento Sintomático (analgésicos; antitérmicos; antiinflamatórios).
Estagio I: ambulatorial
Antibioticoterapia:
Ceftriaxona 250 mg, IM - Dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12-12 h por 14 dias;
Ofloxacina 400 mg VO, 12-12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12-12h por 14 dias;
Cefoxitina 2 g IM - Dose única + Probenecide 1 g VO - Dose única + Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por
14 dias;
Ofloxacina 400 mg VO, 12-12h por 14 dias + Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO, 12-12h por 14 dias;
Ampicilina 3,5 g VO - Dose única, antecedida em meia hora por Probennecide 1 g VO, dose única +
Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO, 12-12h por 14 dias.
Estagio II: hospitalar  Antibioticoterapia:





EV até 48 horas após o último pico febril e/ou melhora importante do quadro clínico. VO após, no mínimo,
10 dias; abscesso, tratar por 14 dias no mínimo.
Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4;
Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Clindamicina 600-900 mg EV, 8-8h;
Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Metronidazol 500 mg EV, 8-8 h.
Após a fase aguda, fazer esquema ambulatorial: Doxiciclina 100 mg VO - 12-12h
Estagio III: hospitalar  Antibioticoterapia:





EV até 48 horas após o último pico febril e/ou melhora importante do quadro clínico. VO após, no mínimo,
10 dias; abscesso, tratar por 14 dias no mínimo.
Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Clindamicina 600-900 mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV,
4-4h;
Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Metronidazol 500 mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 44h;
Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Tianfenicol 750 mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h.
Após a fase aguda, fazer esquema ambulatorial:
 Doxiciclina 100 mg VO - 12-12h
Estagio IV: hospitalar  Tratamento semelhante ao estágio III + cirurgia
Indicações cirúrgicas:





Falha do Tratamento Clínico;
Presença de Massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico;
Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano;
Hemoperitônio;
Abscesso de fundo de saco de Douglas.
Tratamento do parceiro: Azitromicina 1g VO (dose única) + Ofloxacina 400 mg VO (dose única)
Sorologia para: sífilis, hepatite B, HIV
Reavaliar a paciente a cada três meses durante o primeiro ano.
Complicações:




Gestação ectópica aumenta de 1 em 200 para 1 em 20.
Abcessos pélvicos;
Dor pélvica crônica
O risco de infertilidade aumenta:
o 15% de risco de infertilidade após o primeiro episódio de DIP;
o 30% de risco de infertilidade após dois episódios de DIP;
o 50% de risco de infertilidade após três ou mais episódios de DIP