Assertivas Curtas
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Nome do Candidato: ASSINE SOMENTE NESSE QUADRO _________________________________________ assinatura RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 Especialidades Clínicas e Ano Adicional Prova de Respostas Curtas INSTRUÇÕES Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS. Verifique se os dois cadernos contêm um total de 100 questões, numeradas de 1 a 100. Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. Não serão aceitas reclamações posteriores. Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no RESPOSTAS, CADERNO DE no espaço delimitado para cada questão, atentando para o enunciado. Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova. Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta. ATENÇÃO Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na correção apenas as N primeiras respostas do candidato. Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, serão consideradas apenas as 5 primeiras. Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos. Cada questão vale 1 ponto e só será considerada correta se todos os itens forem respondidos corretamente. Este CADERNO DE QUESTÕES DEVERÁ ser entregue ao final da prova. As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação. "Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia". edudata Novembro/2013 Atenção: Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. QUESTÃO 1. Homem, 42 anos, portador de valvopatia de etiologia febre reumática, vem com quadro de bacteremia e febre há 1 semana. Chegou hoje no pronto socorro com quadro de afasia e hemiparesia esquerda. Realizou tomografia de crânio que mostrou um acidente vascular encefálico. Qual a medida mais eficiente para prevenir embolização neste paciente? QUESTÃO 2. Paciente do sexo feminino, 17 anos chegou no pronto socorro com quadro de confusão, agitação, diarréia, após uso de Ecstasy. Faz uso regular das seguintes medicações: fluoxetina e sibutramina. Ao exame: Nota-se tremor, hiperreflexia, diaforese, clonus e rigidez. PA:180x100 mmHg, freqüência cardíaca: 130 bpm, Temperatura 40 graus, freqüência respiratória 30 ipm Cite o diagnóstico sindrômico desta paciente. QUESTÃO 3. Em relação à hipertensão arterial sistêmica cite: A(s) classe(s) de anti-hipertensivo de escolha nos idosos QUESTÃO 4. Em relação à hipertensão arterial sistêmica cite: A meta pressórica nos pacientes octogenários em uso de anti-hipertensivos QUESTÃO 5. Em relação à hipertensão arterial sistêmica cite: A classe anti-hipertensivo de escolha em um paciente portador de aneurisma de aorta QUESTÃO 6. Em relação à hipertensão arterial sistêmica: Cite duas classes de anti-hipertensivos para pacientes quem possuem hipertrofia ventricular esquerda QUESTÃO 7. Mulher de 22 anos de idade chegou no pronto socorro com palpitações que começaram há 10 minutos . Ao exame físico: PA: 100x60 mmHg FC: 150 bpm satO2: 97% em ar ambiente; feito ECG (abaixo) Cite a medida inicial para reverter este quadro clinico QUESTÃO 8. Em relação ao caso clínico acima: a paciente após 10 minutos passou a apresentar dor torácica opressiva. Qual seria a conduta neste momento? QUESTÃO 9. Ainda em relação ao caso clínico acima: Qual a conduta mais importante no seguimento desta paciente após a alta do setor de emergência? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 2 QUESTÃO 10. Paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, refere quadro anginoso aos pequenos esforços há 3meses. È portadora de diabetes melittus tipo 2, hipertensa, dislipidêmica em uso de aspirina 100mg, metformina 850 mg 3 vezes ao dia, ramipril 10 mg por dia, atorvastatina 20 mg por dia, monocordil 20 mg 3 vezes ao dia, atenolol 50 mg por dia. Ao exame físico: FC 60 bpm, PA 120x80 mmHg. Exames complementares: LDL = 80 mg/dl, glicemia de jejum 80 mg/dl HbA1c= 7,0% Realizou cineangiocoronariografia que mostrou tronco de coronária esquerda com 70% obstrução, Descendente anterior 90% de obstrução, circunflexa 80% de obstrução, coronária direita 70% de obstrução. Fração de ejeção normal. Cite o nome de um medicamento indicado para angina refratária QUESTÃO 11. Em relação ao caso acima, quais medicamentos você suspenderia antes da cineangiocoronariografia? QUESTÃO 12. paciente? Ainda em relação ao caso acima, qual é o tratamento de escolha para esta QUESTÃO 13. Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, assintomático, está no décimo quarto dia de quimioterapia para um seminoma. Procurou um oncologista porque há 2 dias iniciou febre. Nega outras queixas clinicas. Não apresenta outras comorbidades. Acompanha semanalmente com seu médico oncologista. Realizou hemograma que mostrou 400 neutrófilos. Ao exame: Bom estado geral, temperatura axilar: 38oC , PA: 120x80 mmHg . Aparelho respiratório: sem alterações, aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, FC: 70 bpm. Sem lesões de pele. RX de torax normal, urina I normal, hemocultura em andamento. Qual é o tratamento de escolha para este paciente (não é necessário colocar a dose). QUESTÃO 14. Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, portador de linfoma de Burkitt desenvolve após quimioterapia síndrome de lise tumoral. Descreva as 4 alterações laboratoriais mais comumente encontradas nesta síndrome. QUESTÃO 15. Após um quadro de pneumonia com melhora clínica, está indicado em alguns grupos de pacientes a realização de exame de imagem de controle em 6 semanas após o evento. Em quais grupos de pacientes está indicado o exame de imagem de controle? QUESTÃO 16. Paciente do sexo feminino, 30 anos de idade, refere metrorragia com período menstrual que dura 10 dias. Refere ainda epistaxe recorrente. Tem mãe e irmãs com histórico de menstruação prolongada, apesar de investigação ginecológica normal. Exame físico normal, exceto por estar hipocorada. Exames laboratoriais. Hb=9,6 VCM=75 TP=11 seg (normal 10 a 14 seg), TTPA=40 seg (normal 25-35 seg), leucograma normal. Qual é a sua principal hipótese diagnostica? QUESTÃO 17. Em relação a oncologia cite: Principal efeito colateral da bleomicina QUESTÃO 18. ósseas. Em relação a oncologia, cite 3 tumores que mais comumente geram metástases QUESTÃO 19. Em relação a oncologia, cite 3 marcadores que se dosam em um paciente com suspeita de tumor de testículo QUESTÃO 20. Paciente do sexo masculino, 70 anos de idade, refere dor lombar. Diagnostico de câncer de próstata há 10 anos, quando fez uso de agonista do GnRh, radioterapia e cirurgia. Trouxe para o clinico os seguintes exames: Hb normal, PSA<0,4, testosterona 16 ng/ml (normal de 300-900) e radiografia de coluna lombar que mostrou fratura de T6, apresentando hipercaptação de radioisótopo em T6. Qual é a sua principal hipótese diagnostica para esta dor lombar? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 3 QUESTÃO 21. Paciente do sexo feminino, 44 anos de idade,chegou ao pronto socorro com quadro de confusão mental e febre há 3 dias. Refere não ter problemas de saúde, não faz uso de medicamentos e não é sexualmente ativa. Ao exame: temperatura 38,6oC PA=136x73 mmHg, FC=92 bpm, FR=18 ipm. Confusa, sem sinais neurológicos focais, apresenta petéquias. Exames: Hb=8,5, leuco =22000, creatinina=1,5, DHL=1250, plaquetas=22.000, TP e TTPA normais, Rx de tórax e ultrassom de abdômen normais, hemocultura e urocultura normais, liquor nomal, HIV negativo e RNM cerebral normal. Qual é a sua principal hipótese diagnostica para este paciente e o tratamento de escolha? QUESTÃO 22. Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, apresentou uma parada cardiovascular e respiratória (PCR) em fibrilação ventricular sendo reanimado por 20 minutos na sala de emergência. Qual é a medida mais importante para reverter essa PCR? QUESTÃO 23. Em relação ao caso anterior, cite reanimação para fibrilação ventricular QUESTÃO 24. 3 drogas que você poderia ter utilizado na Cite 3 medidas para proteger o cérebro apos a PCR QUESTÃO 25. Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade, internado por febre de origem indeterminada (temperatura 38-40oC), associado a calafrios, sem outras queixas e sem comorbidades previas. Ao exame: Regular estado geral, febril , hipocorado, eupneico, baço a 3 cm rebordo costal esquerdo, restante do exame normal. Exames laboratoriais: Hb=8,6, leuco=1400, plaquetas 31.000, função renal e hepática normais. Biopsia de medula inúmeros macrófagos com medulla hipocelular. Tomografia de crânio, tórax, abdômen e pelve normais. HIV, CMV, hepatite B e C normais, hemocultura negativa, vitamina B12 e acido fólico normais. PCR=24, ferritina >1500, VHS =46, triglicerídeos=550. Qual é a sua principal hipótese diagnostica? QUESTÃO 26. Paciente epiléptico desde a adolescência utiliza irregularmente seus medicamentos. Dá entrada na sala de emergência, com abalos de membro superior esquerdo e espasmos na face, mas não é possível determinar por quanto tempo o paciente estava assim. O paciente não responde a estímulos verbais ou dolorosos. Peso 80Kg Prescreva o tratamento de escolha. QUESTÃO 27. Paciente de 60 anos relata que percebeu diplopia e tontura, de inicio súbito. Ao exame neurológico você observa um estrabismo divergente e ptose palpebral em olho esquerdo, com pupilas médio-fixas e reflexo fotomotor direto e consensual preservado, bilateralmente, sem outras alterações. Qual é o nervo craniano acometido? QUESTÃO 28. Paciente do sexo feminino, 65 anos de idade, hipertensa e cardiopata, chega ao pronto socorro trazida pelo filho que diz que a mãe não está falando “coisa com coisa”. Ao examiná-la você percebe que a paciente fala fluentemente, mas não responde corretamente suas perguntas e não repete palavras ou frases. Não se observam outras alterações. Do ponto de vista semiológico, qual é o diagnóstico? QUESTÃO 29. Paciente relata cefaléia holocraniana pulsátil, acompanhada de náuseas e vômitos, com fonofobia e fotofobia, com duração de 4 horas e melhora com analgésicos comuns. Relata que tem em média 1 crise por mês, mas depois que iniciou anticoncepção oral, passou a ter 1 crise por semana. Qual é o diagnóstico? QUESTÃO 30. Paciente do sexo feminino, 35 anos de idade, dá entrada no hospital com tetraparesia flácida, grau II, com arreflexia global e paresia facial periférica bilateral. Relata que o quadro foi progressivo e ascendente. Qual é o diagnóstico mais provável? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 4 QUESTÃO 31. Paciente de 50 anos vem para consulta de rotina no ambulatório, assintomática. Refere ser hipertensa em uso de captopril e dislipidêmica em uso de sinvastatina. Traz os seguintes exames: Hb 12,5 Htc 35 leucograma 7500 (sem desvio) pl 150.000 Cr 1,0 Na 134 K 4,7 TSH 9,5 T4 livre 1,1 glicemia de jejum 85 colesterol 212 HDL 75 LDL 110 Urina I leuco 2.000 hem 4.000 Rx de tórax normal Quais exames complementares ajudariam a guiar o tratamento da sua nova hipótese diagnostica? Cite 2 exames QUESTÃO 32. Paciente 75 anos, sexo feminino, refere irritabilidade, ansiedade e anedonia. Refere dificuldade para iniciar e manter o sono, falta de apetite com perda de peso não quantificada. Realizado MEEM (Mini Exame do Estado Mental) 30 pontos. Ao exame: IMC 18,5 PA 170x90 FC 84. Qual classe de antidepressivo está mais indicado para esta paciente? QUESTÃO 33. Paciente 35 anos, portador de diabetes mellitus tipo 2 sem acompanhamento médico, obeso, traz Hb glicada 9,5%. Qual é o tratamento medicamentoso preconizado para este paciente? QUESTÃO 34. Paciente 50 anos, sexo feminino, traz os seguintes exames complementares: 25OH vitamina D 10 (normal >30), PTH 89 (normal até 69), cálcio total 10,5 (normal 9,5-11,5). Qual é o diagnóstico? QUESTÃO 35. Paciente de 40 anos, sexo feminino, portadora de câncer de ovário tratado cirurgicamente há 6 anos, realizou tomografia de abdome de rotina oncologica que evidenciou incidentaloma de adrenal a direita (com características tomográficas sugestivo de adenoma cortical benigno). Paciente assintomática. Quais exames complementares são necessários para a avaliação desta paciente? QUESTÃO 36. Paciente de 27 anos, está em tratamento de cetoacidose diabética com hidratação endovenosa, insulina endovenosa em bomba de infusão, soro glicosado em bomba de infusão, reposição de potássio e jejum. Paciente está acordada e lúcida. Exames complementares: gasometria venosa Ph 7,35 HCO3 18 cloro 104 Na 132 K 4,5 Cr 0,8 anion gap =10 Qual a sua conduta em relação a insulinoterapia? QUESTÃO 37. Paciente portador de neoplasia de próstata avançada em cuidados paliativos refere dor de moderada intensidade. Está em uso de: - paracetamol 750mg 8/8h - amitriptilina 25mg/dia - escopolamina + dipirona 1cp 8/8hs Qual é a conduta mais adequada neste momento? QUESTÃO 38. Paciente de 85 anos descobriu recentemente ser portadora de neoplasia de mama com metástase óssea e pulmonar. Refere que não quer realizar tratamento e opta por cuidados paliativos. As duas filhas da paciente discordam com a mãe e querem que seja iniciado o tratamento quimioterápico. Mini exame do estado mental da paciente: 29 pontos. Qual é a conduta mais adequada neste caso? QUESTÃO 39. Paciente portador de câncer de colon em cuidados paliativos iniciou recentemente morfina endovenosa para controle de dor. Refere que após a introdução da medicação, iniciou quadro de náuseas. Qual é a medicação de escolha para o tratamento das náuseas deste paciente? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 5 QUESTÃO 40. Paciente de 80 anos vem ao pronto socorro por quadro de confusão mental flutuante de inicio súbito acompanhada de desatenção. É portadora de doença de Alzheimer em fase moderada e HAS. Exame físico sem alterações. Fazia uso em casa de losartana e quetiapina. Recentemente foi suspenso clonazepam pela piora da memória. Exames realizados para investigação do quadro da paciente: Hb 12,0 leuco 7500 (sem desvio) plaquetas 135.000 Cr 0,8 Ur 40 Na 132 K 4,5 Mg 1,7 Urina I leuco 1000 hem 1000 ECG ritmo sinusal Rx de tórax normal Qual é a causa mais provável da descompensação da paciente? QUESTÃO 41. Paciente de 70 anos, passou pela primeira vez com o geriatra que realizou avaliação global do paciente. Realizou as seguintes escalas: - escala de depressão geriátrica: 8 em 15 pontos - fluência verbal: 15 animais em 1 minuto - mini exame do estado mental: 27 pontos em 30 (escolaridade 3 anos) - escala de funcionalidade de vida diária (Katz): 5 em 6 pontos De acordo com as escalas acima, qual é o provável diagnóstico do paciente? QUESTÃO 42. Paciente de 75 anos, refere edema de membros inferiores há 2 meses. Refere ser hipertensa em uso de enalapril e anlodipino, diabética em uso de metformina. Nega outras comorbidades. Ao exame: nota-se edema 3+/4+ bilateral e depressivel. Realizou USG Doppler venoso de membros inferiores sem alterações, pro BNP 350 (valor de referencia < 300), Ecocardiograma sem alterações e albumina 3,5. Qual é a causa mais provável do edema desta paciente? QUESTÃO 43. Paciente de 20 anos, vem ao consultório pois ela quer realizar cirurgia bariátrica. Refere que já tentou diversas dietas sem sucesso. Refere ter estudado sobre o assunto e está disposta a se submeter ao procedimento. Refere ser portadora de síndrome do colon irritavel, hipotiroidismo em uso de levotiroxina e apneia do sono. EF: peso 84 kg altura 1,50m IMC 37,3. Você encaminharia esta paciente para cirurgia? Por quê? QUESTÃO 44. Paciente de 30 anos, previamente hígido, foi recentemente diagnosticado com HAS. Você pediu os seguintes exames para avaliar a HAS: ECG ritmo sinusal, Creatinina 0,8 K 2,5 acido úrico 3,5 colesterol total 215 HDL 70 triglicérides 145. Qual exame você pediria para complementar a investigação da causa da HAS deste paciente? QUESTÃO 45. Paciente idosa, portadora de osteoporose em uso de alendronato e vitamina D, refere que ingere um copo de leite desnatado (200ml) e uma fatia de queijo branco fresco por dia. Quantos copos de leite desnatado (200ml) são necessários para complementar a necessidade diária de cálcio desta paciente? OBS: Considere que ela não ingere nenhuma outra fonte de cálcio. QUESTÃO 46. Paciente com doença de Graves em uso de tiamazol 40mg/dia refere queixa de cansaço aos médios esforços, dor de garganta e febre de 38ºC há 1 dia. Nega outros sintomas. Ao exame BEG, descorada 2+/4+, hidratada, Temp. 38,5ºC, PA 120x80 FC 75bpm. Restante do exame sem alterações. Recentemente colheu TSH e T4 livre que estavam normais. Qual é o exame complementar mais importante a ser pedido para esta paciente? QUESTÃO 47. Homem de 40 anos, é motorista de caminhão e notou dificuldade para olhar nos espelhos laterais. Paciente é previamente hígido. Foi ao oftalmologista que diagnosticou hemianopsia homônima bilateral mas com visão residual 20/20. TC de crânio revelou aumento da sela túrcica. Qual hormônio deve estar aumentado neste paciente? QUESTÃO 48. Paciente sexo masculino, 39 anos, procurou o Posto de Saúde com quadro de corrimento uretral esverdeado há três dias. Quais são os agentes que devem ser tratados? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 6 QUESTÃO 49. Paciente de 34 anos com diagnóstico de HIV positivo, sem uso de antirretroviral, CD4 de 45 cel/mm3 e carga viral de 130.000 cópias/ml. Apresentou quadro de confusão mental e rebaixamento do nível de consciência sendo intubado. Em uso há três semanas de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico sem melhora do quadro neurológico e da imagem de controle (vide abaixo). Qual seria a melhora conduta? QUESTÃO 50. Paciente de 40 anos, asmático desde a infância chega à sala de emergência em franca insuficiência respiratória. Qual seria o sedativo com maior ação broncodilatadora para mantê-lo em ventilação mecânica. QUESTÃO 51. Paciente de 38 anos, sexo feminino, apresenta internação por quadro de convulsão tônico clônica associado a úlceras orais (Vide foto abaixo), pápulas eritematosas dolorosas em membros inferiores e diminuição da acuidade visual esquerda. Qual é o principal diagnóstico de base QUESTÃO 52. Paciente clinicamente bem com diagnóstico recente de tuberculose bacilifera , evolui com hepatotoxicidade após uma semana de tratamento com esquema para tuberculose com suspensão dessas drogas. Qual é a ordem de introdução das drogas? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 7 QUESTÃO 53. Paciente de 35 anos apresentando quadro de dores articulares, adinamia e fraqueza muscular há seis meses.. Relata há 15 dias aparecimento de lesões purpúricas em membros inferiores em uso de clindamicina sem melhora. Principais exames da admissão Hemograma Hemácias Hemoglobina Hematócrito VCM Leucócitos Mielócitos Metamielócito Bastonetes Linfócitos Monócito Plaquetas Uréia Creatinina Proteina C reativa Teste rápido HIV Urina 1 Densidade ph Esterase Nitrito Proteina Glicose Resultado 4,21 11,8 34,5 81,9 1380 0 0 124 290 179 3 90x10 90 mg/dl 2,00 mg/dl 15 mg/dl Negativo Valor de referência 3900-5000 12-15,5 35-45 82-98 3500-10500 0 0 0-840 900-2900 300-900 3 150-450x10 30mg/dl 1,2 mg/dl 0-5 mg/dl 1030 5,0 Presente Ausente 2+ Ausente 1015-1025 Ausente Ausente Ausente Ausente Internada com introdução de ceftriaxona e clindamicina com hipótese diagnóstica de celulite (foto abaixo). No segundo dia de internação evoluiu com sonolência, confusão mental e torpor sendo intubada. Tomografia de crânio normal e Liquor com 150 células com predomínio linfomonocitário. Feito RNM vide abaixo Qual a hipótese diagnóstica mais provável da doença de base QUESTÃO 54. Qual é o tratamento de inicial de escolha para a doença de base. UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 8 QUESTÃO 55. Paciente de 40 anos, masculino, refere que há 10 anos iniciou com dor lombar e região glútea bilateral com alívio com antiinflamatórios (AINES). Posteriormente, refere que a dor se espalhou por toda a coluna vertebral e por todo o corpo sendo pior pela manhã, no repouso prolongado e com melhora durante o dia. Atualmente faz uso diário de AINES e refere idas freqüentes ao PS e UBS sendo também prescrito ciclobenzaprina. Há 3 anos refere 4 episódios de olho vermelho com melhora com corticosteróide oral. Traz o seguinte Rx de coluna lombar (vide abaixo). Qual o provável diagnóstico do paciente. QUESTÃO 56. Paciente de 66 anos, admitido na Unidade de Terapia Intensiva por transplante hepático, anestesista relata como intercorrência no intra-operatório fibrilação atrial aguda sendo revertido com 150 mg de amiodarona endovenoso. É admitido na UTI com os seguintes parâmetros hemodinâmicos, PA=50X30, pressão ocluída de artéria pulmonar aumentada 25 mmHg , índice cardíaco diminuído 1,8 l/min/m2, índice de resistência vascular sistêmico elevado (3000 dina/cm5/m2) e DO2 diminuído. Baseado nesses achados hemodinâmicos qual é o diagnóstico mais provável? QUESTÃO 57. Paciente masculino, 25 anos, politrauma no primeiro dia de internação na UTI do Hospital São Paulo apresenta na ventilação mecânica os seguintes parâmetros: PEEP 10 cmH2O, pressão controlada de 20 cmH2O e FiO2 de 100 % com relação PO2/FiO2 de 70 mm Hg. Rx de tórax vide abaixo. Baseado nesses achados classifique a síndrome respiratória pelos critérios de Berlin e qual seria a melhor conduta: UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 9 QUESTÃO 58. Paciente de 65 anos, 80 kg, Apresenta Na= 164 mEq/L .Prescreva a solução de correção de sódio utilizando soro glicosado a 5% de acordo com a fórmula abaixo e considere o índice de 0,5 para cálculo de água corporal total. Leve em consideração que a correção será 12 meq/l em 24 horas. QUESTÃO 59. Paciente de 19 anos, politraumatizado (colisão moto versus poste) é admitido a UTI após tomografia de crânio que não demonstrou piora do edema. Está com cabeceira a 30º, sedado com propofol e fentanil, curarizado em hiperventilação com PCO2= 32 mmHg em hipotermia com derivação ventricular externa com pressão intracraniana (PIC) de 30 mmmHg. Cite duas condutas neurológicas baseado na PIC. QUESTÃO 60. Paciente de 65 ano em uso de prednisona 60 mg/dia por arterite temporal. Internado há 8 dias por pneumonia em uso de meropenem,vancomicina, polimixina e fluconazol. Evolui sem melhora do quadro pulmonar. TC de tórax com piora importante, vide abaixo. Qual seria a melhor conduta QUESTÃO 61. Paciente de 76 anos. DPOC em desmame ventilatório apresenta em exames diários da UTI cálcio iônico de 3 mg/dL (4,4 a 5,4 mg/dL) e fosfato de 1,3 mg/dL (1,9 - 5,4 mg/dL), demais exames séricos normais. Como deveriam ser repostos esses eletrólitos? QUESTÃO 62. Paciente de 45 anos, sem doenças prévias, chega no pronto socorro com quadro de febre e mal estar geral há um dia. Encaminhado a sala de emergência com PA inaudível sem resposta a reposição volêmica, passado cateter venoso central, intubação orotraqueal e sonda vesical de demora. Evolui após seis horas com púrpuras em membro inferiores, dorso de tórax e face ( vide abaixo) e aumento progressivo da noradrenalina para (1 ug/kg/min) e Pa=50X30 com Saturação venosa central de 45% em uso de ceftriaxona 1g EV 12/12h endovenoso. Qual seria a melhor conduta? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 10 QUESTÃO 63. Paciente de 34 anos com lombalgia baixa, de início súbito, desencadeada após levantar caixa, que piora com a flexão da coluna lombar e tem irradiação até o pé direito com dificuldade para extensão de primeiro pododáctilo direito. Qual o provável diagnóstico e a raiz acometida. QUESTÃO 64. Um carteiro de 58 anos foi atendido referindo dor em virilha e região anterior coxa esquerda, que dificultava a deambulação e o fazia faltar no trabalho há vários dias. No exame físico o médico observou piora da dor à abdução da coxa. Qual a hipótese diagnóstica? QUESTÃO 65. Paciente em ventilação mecânica em volume controlado com o seguinte gráfico no monitor do ventilador em pausa expiratória. O que a curva representa e qual é a conduta? QUESTÃO 66. Paciente intubado por sindrome neuroléptica maligna em desmame de ventilação mecânica com parâmetros mínimos no ventilador apresenta agitação importante na retirada da sedação. Qual seria o fármaco de escolha para auxiliar no desmame da sedação desse paciente. QUESTÃO 67. Paciente com diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barré apresenta diminuição de força em membros superiores e inferiores grau 2, sonda nasoenteral com sialorréia importante em uso de cateter de oxigênio 4 l/min. Gasometria com pH 7,32, BE 3 mEq/L, bicarbonato 26 mEq/L, pCO2 51 mmHg, pO2 75 mmHg, SO2=91%. Qual seria a melhor conduta. QUESTÃO 68. Paciente de 30 anos com diagnóstico de endocardite em valva mitral com rotura de cordoalhas com tratamento clínico em ventilação mecânica em uso de atracúrio, midazolan e fentanil. No segundo dia de internação hospitalar, na passagem de plantão, colega relata que durante a noite apresentou 3 episódios de edema agudo de pulmão com necessidade de aumento de parâmetros ventilatórios (Pressão controlada de 14 cmH2O, PEEP 12 cmH2O, FIO2 100%.). Índice cardíaco vide foto abaixo. Qual é a principal conduta neste momento? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 11 QUESTÃO 69. Paciente de 55 anos, 100 Kg encaminhado a UTI. Prescreva a sedação com propofol na dose de 0,5 mcg/kg/h (solução padrão de propofol- 1 frasco injetável com 50 ml, cada ml tem 10 mg de propofol). QUESTÃO 70. Paciente etilista prévio, refere diagnóstico de cirrose hepática descompensada em ascite há 6 meses. Chega ao pronto socorro com queixa de diminuição do volume urinário há 2 dias, dor abdominal, piora da ascite e febre, recebendo diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea. Exames 2 meses antes da internação: Bilirrubina total 2mg/dL (B Direta 1,1); RNI 1,51; Albumina 3,2g/dL; Creatinina 0,6mg/dL; Uréia 23 mg/dL; Na 137; K 4,3 Exames da chegada ao pronto socorro: Bilirrubina total 6,7mg/dL (B. direta 4,5); RNI 1,8; Albumina 3,0; Creat 1,0; Uréia 50 mg/dL; Na 125; K 5,3; Hb 10,5, Leucócitos 12050 (Bastões 8%), Plaquetas 93000 Após análise dos exames laboratoriais, qual complicação do quadro infeccioso pode estar ocorrendo? Qual sua primeira conduta? Prescreva. QUESTÃO 71. Paciente chega ao seu consultório com quadro de epigastralgia urente, náuseas e vômitos com conteúdo sanguinolento. Relata episódios frequentes de despertar noturno. Solicitada endoscopia digestiva alta com visualização de úlcera gástrica e teste da urease positivo. Nega comorbidades ou alergias. Nega tratamentos previos. Nega quadros semelhantes no passado. Prescreva a medicação adequada para o tratamento deste doente. QUESTÃO 72. Paciente de 56 anos, chega ao pronto-socorro com queixa de dor lombar a direita, irradiada para região inguinal associada a febre e disúria. Relata ser portador de diabetes e insuficiência venosa periférica. Ao exame não apresentava febre no momento ou alterações cardiorrespiratórias significativas. Urina I revelou leucocitúria > 100.000 e nitrito positivo. Recebeu receita de Levofloxacino 750mg ao dia por 7 dias e retorno em 1 semana para reavaliação. Justifique o objetivo de se pedir ultrassonografia antes da alta neste paciente. QUESTÃO 73. Paciente natural do norte de Minas Gerais, procura atendimento ambulatorial com queixa de ter iniciado, há 6 meses, edema de membros inferiores ascendente, associado a aumento do volume abdominal. Nega comorbidades prévias. Ao exame, hipocorado, anictérico, afebril. Aparelho cardiovascular e respiratório sem alterações. Abdome indolor, esplenomegalia palpável até fossa ilíaca esquerda. Achados da ectoscopia encontram-se demonstrados abaixo: Exames laboratoriais: Hb 10,3, VCM 89, CHCM 32, Leucócitos 3200 (sem desvio), Plaquetas 93000, Bilirrubinas totais 0,6, TGO 16 (32), TGP 18 (35), FA 110 (120), GGT 50 (20), Cr 3,1, Uréia 80, Na 136, K 5,4, Proteína total 5,3, Albumina 1,7. Urina I leucócitos 4000, hemácias 8000, proteína 3+/4+, nitrito negativo, ausência de cilindros ou cristais. Ultrassonografia de abdômen superior revelou fígado de tamanho normal, fibrose periportal, esplenomegalia homogênea, veia porta de calibre aumentado. Qual sua hipótese para o quadro sindrômico? Qual sua provável etiologia? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 12 QUESTÃO 74. Paciente chega ao consultório com resultado de MAPA com medidas pressórias médias acima de 160/90mmHg. Sem comorbidades prévias, exceto litíase renal. Qual antihipertensivo é contraindicado para este paciente? QUESTÃO 75. Paciente de 55 anos, em programa de hemodiálise há 6 anos por doença renal crônica secundária a hipertensão arterial sistêmica. Relata ter iniciado dor de forte intensidade em região lombar há 2 meses, com várias idas a pronto socorro para analgesia. Nega trauma neste período. Exame físico sem alterações significativas, apenas achados associados a doença de base. Tinha realizado uma radiografia e os seguintes exames. PTH 160 (4 - 78pg/dL), cálcio iônico 1,55 (1,1 - 1,35mmol/L), vitamina D 32 ng/ml (deficiencia <20, insuficiência 20 a 29,9, suficiência > 30), fosfatase alcalina 160 U/L (60 - 120) Qual é o diagnóstico para o quadro da dor do paciente? Qual seria sua etiologia? QUESTÃO 76. Paciente de 57 anos, portador de insuficiência renal crônica está em programa de diálise peritoneal há 6 meses. Chega ao pronto-socorro com quadro de febre há 2 dias, dor abdominal difusa e vômitos. Relata piora dos sintomas ontem durante realização de diálise em seu domicílio. Exames: Hb 9,5, htc 28%, leucócitos 16300 (segmentados 60%, bastões 8%, linfócitos 22%), plaquetas 160.000, PCR 113 (normal < 5), uréia 112, creatinina 3,5 Qual exame você solicitaria para confirmar sua hipótese diagnóstica? Qual seria o resultado considerado positivo para a sua hipotese diagnóstica? QUESTÃO 77. complicação? Em relação ao caso clinico acima, qual é o principal agente etiológico desta QUESTÃO 78. Paciente de 22 anos, portadora de diabetes tipo 1, apresenta como complicações insuficiência renal crônica em tratamento conservador e retinopatia diabética. Diagnóstico na infância de síndrome de Lennox-Gastaut com bom controle farmacológico há anos. Chega ao pronto-socorro com quadro de náuseas e vômitos. Exames da entrada: Hb 10,5, Htc 28%, leuco 5400 (sem desvio), plaquetas 199000, ureia 201, creatinina 5,5, potássio 7,1, sódio 137, pH 6,9, HCO3 6,0. Após medidas iniciais, apresentava melhora das náuseas e vômitos, mas com persistência das alterações laboratoriais iniciais, sendo indicada hemodiálise com seis horas de duração, fluxo 300ml/min, com perda programada de 1litro. Após cerca de 4 horas da diálise, paciente iniciou novamente náuseas e vômitos, tremores, confusão mental e quadro consulsivo tônico clônico generalizado. Exames pós diálise evidenciavam: creatinina 3,2, ureia 69, potássio 5,5, sódio 135, pH 7,3, HCO3 17 Qual é a sua principal hipótese diagnóstica para este quadro? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 13 QUESTÃO 79. paciente de 32 anos, masculino, obeso, procura atendimento após ter sido observado alteração em ultrassonografia realizada durante exames de check up. Assintomático. História prévia de dislipdemia e diabetes bem controlados com medicações há 2 anos. Ultrassonografia de rins (abaixo): Qual o provável diagnóstico? QUESTÃO 80. A quantificação de microalbuminúria em pacientes com risco de nefropatia, tem relação direta com qual complicação da doença renal? QUESTÃO 81. Paciente de 68 anos, internada em enfermaria de Clínica Médica, atualmente em uso de Levofloxacino devido quadro de pneumonia comunitária. Após 4 dias de tratamento, iniciou quadro de diarreia líquida, cerca de 10 evacuações diárias, com muco e febre baixa. Iniciado Metronidazol 500mg de 8/8 horas, via oral. Após 4 dias do uso da medicação, paciente ainda estava febril, apresentando 8 evacuações diárias, aquosas sem muco, pus ou sangue. Qual é a sua hipótese diagnóstica sobre a evolução do quadro clínico? Prescreva o tratamento adequado. QUESTÃO 82. Paciente de 28 anos, chega ao hospital com quadro de dor abdominal em cólica associada a febre de 39ºC e diarreia mucosanguinolenta, oito episódios diários. Relata episódios semelhantes a este no passado, com melhora dos sintomas após tratamento orientado em pronto socorro. Ao exame encontrava-se desidratada, febril, taquicárdica, abdômen plano, normotimpânico, doloroso difusamente a palpação. Na chegada, realizada hidratação com soro fisiológico, dipirona, escopolamina e iniciado metronidazol endovenoso. Após 3 horas do quadro, paciente evoluiu com piora hemodinâmica, hipotensão e sinais de irritação peritoneal ao exame abdominal. Radiografia de abdômen abaixo: Qual é o diagnóstico da complicação? O que causou o quadro acima? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 14 QUESTÃO 83. Paciente de 32 anos apresenta desconforto padrão pirose retroesternal e sensação de regurgitação de secreção ácida principalmente à noite, ao deitar-se. Relata episódios recorrentes nos últimos meses. Realizou exame de endoscopia digestiva alta que revelou gastrite moderada enantematosa endoscópica de antro e teste da urease positivo. Qual a relação da positividade deste teste com o quadro clínico? Qual sua conduta? Cite apenas a classe da medicação e duração do tratamento. QUESTÃO 84. Paciente de 77 anos, hipertensa e diabética. Apresenta quadro de cefaleia temporal, associada a hipersensibilidade local e claudicação mandibular. Passado de gastrectomia por úlcera gástrica e revascularização miocárdica com colocação de stent. Proposto terapia contínua com prednisona devido quadro clínico descrito. Qual profilaxia deverá ser tomada antes do início da corticoterapia com relação a futuros eventos gastrointestinais? QUESTÃO 85. Paciente com história prévia de hemorragia digestiva alta por úlcera gástrica chega ao seu consultório após fratura de fêmur. O ortopedista solicitou que você escolha o melhor AINE que não cause novas lesões gástricas nesse paciente durante o tratamento da fratura. O que você diria e recomendaria. QUESTÃO 86. Paciente portador de cirrose hepática de etiologia alcoólica chega ao pronto socorro com quadro de dor abdominal iniciada a 3 dias, diminuição do volume urinário, febre e confusão mental. Encontrava-se em acompanhamento ambulatorial em uso de propranolol, furosemida, espironolactona e lactulona. Iniciada terapia com albumina 1,5g/kg no primeiro dia e hidratação endovenosa, após diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea. Sabendo da finalidade da prescrição de albumina para este doente, cite pelo menos mais 2 outras medidas que tenham a mesma finalidade neste momento. QUESTÃO 87. Paciente portador de cirrose hepática é atendido pela primeira vez em seu ambulatório. Portador de hepatite C crônica, nunca realizou tratamento prévio. Descompensado previamente em encefalopatia hepática e atualmente com ascite grau 2 ao exame físico. Relata uso nos últimos 2 meses de furosemida 40mg 12/12horas, espironolactona 100mg ao dia, neomicina 1g de 8/8 horas, lactulose 20ml de 8/8horas. Relata 5 evacuações ao dia, liquefeitas. Relata bom controle da encefalopatia após início do uso das medicações. Você faria alguma modificação no tratamento proposto para este paciente? QUESTÃO 88. Mulher de 37 anos, procura atendimento devido quadro de prostração frequente associada a dificuldade em visualizar alguns objetos em locais mais escurecidos. Nega comorbidades prévias. Relata quadro diário de lombalgia devido escoliose. Sono não reparador, muitas vezes despertando devido prurido noturno. A ectoscopia: Exames laboratoriais revelaram: Hb 11,9, Htc 36, VCM 95, CHCM 24, Leucócitos 3400 (sem desvio), Plaquetas 120000 Cr 1,1; Uréia 35, Na 135, K 3,6, Cai 1,09, P 3,5, Mg 1,8, TGO 32 (35), TGP 33 (35), FA 376 (100), GGT 123 (30), BT 2,5 (BD 1,8), Colesterol total 395 , HDL 93, LDL 245, TG 143 Qual seu provável diagnóstico etiológico? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 15 QUESTÃO 89. Homem 36 anos é encaminhado à sala de emergência com rebaixamento do nível de consciência. Paciente etilista inveterado há pelo menos 5 anos, com aumento do consumo alcoólico no último mês. Há 1 semana com tosse produtiva. Nega internação prévia, uso de medicações, cirurgias prévias ou quadro semelhante no passado. Ao exame: ictérico 3+/4, febril 38,7 ºC FC 109, PA 90/60mmHg Glasgow 7, flapping + AR: FR 20, MV+, creptações grosseiras em bases. ABD: RHA+, flácido, dor difusa a palpação principalmente em quadrante superior direito, sem irritação peritoneal, baço não palpavel. Exames laboratoriais da chegada: Hb 11,5 / Htc 30% TGO 360 (35) Bilirrubina 15 Creatinina 1,4 VCM 104, CHCM 22 TGP 180 (35) BD 13,0 BI 2,0 Uréia 88 Leucócitos 16000 FA 220 (150) RNI/TTPaR: 1,6/2,1 Anti HBs e HBsAg negativo (N 80%, B 3%, Linf 11%) GGT 540 (30) Albumina 3,2 Anti HBc IgG/IgM negativos Plaquetas 110000 PCR 30 (10) Gamaglobulina 3,4 Anti HAV IgG/IgM positivo/negativo Após análise dos exames e quadro clínico, iniciado Ceftriaxone e Clindamicina com suspeita de pneumonia aspirativa. Qual o diagnóstico para a disfunção hepática neste quadro? Qual proposta terapêutica para este diagnóstico você sugeriria? QUESTÃO 90. Paciente 67 anos, feminino, refere disúria há 2 dias, quadro de dor abdominal difusa e períodos de confusão e desorientação, com palavras desconexas, há 2 horas. Ao exame físico apresenta-se em REG, febril (38,9 ºC), confusa, descorada ++/4, desidratada ++++/4, FC 125, FR 26, PA 70X30 mmHg; abdomen globoso, flácido, doloroso difusamente à palpação superficial e profunda, com RHA+, DB negativa e Giordano negativo; restante do exame sem alterações. Cite 3 metas para avaliar a resposta ao tratamento da sua principal hipótese diagnóstica. QUESTÃO 91. Paciente 32 anos, masculino. Passou em consulta na AMA, com quadro de mialgia, parestesia em membros superiores, adinamia e febre não aferida há 2 dias. Ao exame físico, apresentava-se febril (37,8 ºC), sem outras alterações. O médico que realizou este primeiro atendimento fez a hipótese diagnóstica de dengue, prescreveu dipirona, AAS, cefalexina e ingestão reforçada de líquidos por via oral. Em seguida, coletou exame sorológico para dengue e dispensou o paciente orientando sobre eventuais sinais de alerta. Quais 3 condutas descritas acima você considera equivocadas? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 16 QUESTÃO 92. Paciente de 43 anos, masculino, trabalhador de limpeza de fossa sanitária na comunidade carente onde mora. Apresenta instalação abrupta de febre, cefaleia, sufusão conjuntival bilateral e mialgia generalizada, sendo medicado com sintomáticos e orientado repouso. Após 5 dias, retorna com piora, com prostração e letargia associados aos sintomas pregressos. Aos exames complementares, apresenta Hb 12,5 Ht 38 Leucócitos 8600 (3% bastões / 72% segmentados) Plaquetas 92 mil TGO 205 TGP 128 BT 7,0 BD 6,3 BI 0,7 CK 1750 Cr 5,4 Ur 152 Na 140 K 2,7. A radiografia de tórax é apresentada abaixo. Qual exame complementar é essencial para o diagnóstico etiológico? QUESTÃO 93. Paciente de 46 anos, masculino, natural e procedente da Aldeia Camaiurá, no Parque Indígena do Xingu-TO, previamente hígido, apresenta em uma tarde de outono febre de início súbito, associada a tosse seca, coriza e mialgia. A radiografia de tórax está normal. Qual tratamento seria indicado para este paciente? QUESTÃO 94. Paciente de 52 anos, feminino, procura o consultório com tuberculose pulmonar no 2º mês do tratamento ambulatorial (em unidade básica de saúde), sorologia positiva para HIV, LT-CD4+ 440 cel/mm³ e carga viral (CV) 9.000 cópias/ml. Qual a conduta medicamentosa? QUESTÃO 95. Paciente de 47 anos, asmatica, apresenta quadro de dispneia aos esforços moderados, com dificuldade para completar frases. Ao exame apresenta-se agitada, com retrações subcostais, murmúrio vesicular presente com sibilos difusos, FR 33, FC 140, SatO2 94%, sem outras alterações. O Pico de Fluxo Expiratório (PFE) é 45% do previsto. O tratamento é instituído com administração de máscara de O2 a 3 l/min, e de inalação com sulfato de salbutamol 10 gotas (0,5 ml), com soro fisiológico 0,9% 5 ml e com O2 a 6 l/min. Após 40 minutos não houve melhora, sendo administrada 2ª inalação. Após 20 minutos, novamente sem melhora, é administrada 3ª inalação. Após 50 minutos, com a persistência dos sinais de gravidade e PFE 50% do previsto, é prescrita nova inalação, desta vez com a associação de brometo de ipatrópio 40 gotas. Também é prescrito prednisona 60mg via oral, evoluindo o paciente com melhora. Qual o principal erro realizado no atendimento? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 17 QUESTÃO 96. Paciente 63 anos, masculino, sem acompanhamento médico prévio, procura PS referindo tosse seca associada a dispneia, ambas progressivas, há 3 meses. Chega ao PS às 12h00 referindo piora importante do quadro desde que acordou às 05h30. Tabagista importante. Ao exame físico apresentava-se dispneico, FR 28, ausculta respiratória sem alterações, SatO2 96%, FC 50, ritmo cardíaco irregular, sem sopros; restante do exame sem alterações. A radiografia de tórax mostra: O ECG mostra: Qual o diagnóstico e o provável fator desencadeante do quadro? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 18 QUESTÃO 97. Paciente de 41 anos, masculino, traz espirometria em consulta ambulatorial, marcada por cansaço, dispnéia e fraqueza progressivos há 6 meses. Qual a classificação da espirometria? QUESTÃO 98. Paciente de 98 anos, masculino, hipertenso e etilista crônico, há 3 dias com dispnéia progressiva e tosse com expectoração amarelada. Em REG, descorado ++/4, desidratado ++/4, febril (T 39oC), consciente, taquidispnéico, com uso de musculatura acessória e murmúrio vesicular com estertores crepitantes à direita sem outras alterações. CURB-65 = 2. Tratado anteriormente com amoxicilina e gentamicina por 5 dias, sem melhora. Qual classe de agentes deve ser coberta, e qual exame solicitar para o diagnóstico etiológico, além de culturas? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 19 QUESTÃO 99. Paciente de 57 anos, feminino, com tosse sem expectoração há 8 meses. Nega tabagismo, uso de medicamentos e doenças ou infecções prévias. Em investigação ambulatorial, foi feita radiografia de tórax, que resultou normal. Supondo-se que não haja mais exames disponíveis, quais os 3 diagnósticos mais prováveis em que você pensaria? QUESTÃO 100. Paciente de 38 anos, feminino, tabagista e com infecção por HIV. Refere dor torácica há 1 semana, e apresenta dor à palpação de hemitórax esquerdo, que piora com inspiração, além de trepopnéia. A radiografia apresenta: Foi realizada toracocentese diagnóstica, que apresentou os 3 critérios de Light positivos, além dos seguintes resultados: aspecto fibrinoso, cor amarelo citrino, pH 7,15, Proteínas 5,5 g/dl, DHL 734 UI/l, Glicose 36 mg%, Células 2000/mm³ (monócitos 5%; linfócitos 90%; eosinófilos 4%, células mesoteliais 1%), pesquisa de fungos negativa, pesquisa de BAAR negativa, coloração de Gram sem crescimento bacteriano, culturas para fungos, aeróbios e micobactérias em andamento, Análise citopatológica sem células neoplásicas. Qual o exame principal necessário para a realização do diagnóstico? UNIFESP - Residência Médica 2014 – Especialidades Clínicas – Resp. Curtas - 20
