Diabetes_2000 - Faculdade Montenegro

apoio:
IDF / SACA
ANAD
Diabetes
Clínica
JORNAL MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Edição 2000, volume 4
• número 1, fevereiro 00
• número 2, abril 00
• número 3, junho 00
• número 4, agosto 00
• número 5, outubro 00
• número 6, dezembro 00
VOL. 4
www.atlanticaeditora.com.br
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 4 nº1 - 2000)
EDITORIAL
xxxxxxx
3
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO ..........................................................................................
4
O DIABETES NA IMPRENSA ..............................................................................................................
16
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ...........................................................................
18
PRODUTOS E NOVIDADES
Dermagraft; sistema de análise do pé de Buratto Advanced technology; Dana Diabecare .....................
30
RESUMOS DE CONGRESSOS
San Diego (American Diabetes Association, Annual Meeting and Scientific Sessions),
Aracaju (12o Congresso brasileiro de diabetes) .......................................................................................
32
PESQUISAS BRASILEIRAS EM DIABETES
Walmor J. Piccinini ....................................................................................................................................
36
ARTIGOS CIENTÍFICOS
– A importância do controle da hiperglicemia pós-prandial, Fadlo Fraige Filho ..............................
40
– Diabetes Mellitus – Prevalência e grupos de risco na população de servidores da Secretaria
Especial de Editoração e Publicações do Senado Federal, Maria Silva Sucupira, Ieda S. Souza,
Deisimar M. S. Lima, José M. Kffuri, Júlio César B. Eubank, Marco Antônio P. Silva, Márcia A.
Naya, Antonia P. Sampaio, Maria Everilda P. Souza, Maria do Socorro A. Silva ............................
50
– Proposta de atendimento ao portador de diabetes mellitus tipo 2 na rede básica de saúde do
município de São Bernardo do Campo-SP, Mariani S. Luksys, Fernando R. Teixiera, Inidi Maria
Lisot, Solange Madjarof. .......................................................................................................................
53
– Anomalias sistêmicas e bucais em pacientes com diabetes mellitus: revisão e relato de caso
clínico, Ana Miriam Gebara Carboni, Luís Antônio Cherubini Carvalho, Walmyr R. de Mello,
Maria H. C. G. Magalhães ....................................................................................................................
62
NOTÍCIAS DAS ASSOCIAÇÕES ..........................................................................................................
69
CALENDÁRIO DE EVENTOS ..............................................................................................................
76
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edição brasileira)
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos
distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada
sobre o conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias
associadas. Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico e o conselho consultivo
reunindo profissionais da FENAD, ANAD e demais entidades filiadas. O objetivo do jornal é favorecer a discussão
interdisciplinar em todas as questões relativas à diabetologia.
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Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
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Fadlo Fraige Filho
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Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Coordenador – Editor científico de Diabetes Clínica
Titular de Endocrinologia Faculdade de Medicina ABC
Presidente da FENAD e ANAD
4
Diabetes Clínica 04 (2000)
Informes do Diabetes no Mundo
Fórum médico, em Recife, apresenta Avandia (rosiglitazona),
o novo medicamento para o tratamento do diabetes
O laboratório farmacêutico inglês Smithkline Beecham, realizou em dezembro de 1999 em Recife, Pernambuco, um fórum médico para lançar seu
mais novo medicamento. Na presença de 60 endocrinologistas de todo o
Brasil, todos autoridades no tema diabetes, foi apresentado Avandia, a nova
droga via oral para o tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2.
Para apresentar a novidade, veio ao Brasil o vice-presidente de Pesquisa e
Desenvolvimento para a América Latina, Dr. Placido Grino, que numa ampla explanação apresentou todo o processo de pesquisa realizado pela Smithkline sobre o diabetes tipo 2. Ele explicou a forma de atuação da nova
droga, que trabalha diretamente na resistência à Insulina, ressaltando o fato
de Avandia não ter os efeitos colaterais comuns nos medicamentos usados,
atualmente pelos diabéticos.
Para os médicos que participaram do evento, foi consenso que o novo
medicamento é mais um importante aliado na luta da classe médica no tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2. Alguns dos presentes, chegaram a citar
Avandia como uma revolução na vida dos diabéticos.
Desde seu lançamento, em junho de 1999, nos Estados Unidos, Avandia
alcançou a marca de 500 mil prescrições, com cerca de 250 mil pacientes já
em tratamento.
Juan P. Frias et al.
Diabetes Care 23:64-59,
janeiro de 2000
Efeitos metabólicos do tratamento com troglitazona em
indivíduos diabéticos tipo 2, obesos e magros
Objetivo – Caracterizar os efeitos metabólicos da troglitazona em pacientes diabéticos tipo 2 obesos e magros, e examinar os efeitos da troglitazona
2-3 semanas após a descontinuação.
Desenho e métodos da pesquisa – Nove indivíduos diabéticos tipo 2, nove
indivíduos obesos e nove magros foram submetidos a estudos metabólicos
no período basal incluindo um teste de tolerância-refeição de 8h (MTT) e
um clamp de glicose de 5h. Os indivíduos receberam então troglitazona (600
mg/dia) por 12 semanas e posteriormente repetiram os estudos metabólicos.
Diabetes Clínica 04 (2000)
continuação
5
Os indivíduos diabéticos permaneceram afastados de agentes hipoglicêmicos por 2-3 semanas e foram então submetidos a um clamp de glicose de 5h.
Resultados – Em indivíduos diabéticos, a glicose plasmática em jejum foi
reduzida (P < 0,05) e a disponibilidade de glicose estimulada pela insulina
(Rd) aumentou com o tratamento (P < 0,02). A área sob a curva de glicose
plasmática MTT-8h declinou com o tratamento (P < 0,001), e sua alteração foi
correlacionada de forma positiva com a melhora na Rd (r = 0,75, P < 0.05).
Houve também uma correlação positiva entre a mudança no consumo de glicose hepática em jejum (HGO) e a mudança na glicose plasmática em jejum
com o tratamento (r = 0,92, p < 0,001). A descontinuação do tratamento por 23 semanas não afetou de forma significativa a glicose plasmática em jejum ou
a Rd de glicose estimulada por insulina. Em indivíduos obesos, a Rd de glicose estimulada por insulina melhorou com o tratamento (P < 0,001), permitindo a manutenção da euglicemia através da diminuição das concentrações de
insulina plasmática (P < 0,05). Em indivíduos magros, observou-se um aumento na HGO em jejum (P < 0,001) e no clearance de glicose (P < 0,01).
Conclusões – A troglitazona diminuiu a glicose plasmática pós-prandial e em jejum no diabetes tipo 2 afetando a HGO em jejum e a sensibilidade periférica à insulina. Seus efeitos tornam-se evidentes 2-3 semanas
após a descontinuação. Nos indivíduos obesos, seus efeitos sensibilizadores de insulina sugerem um papel para seu uso na prevenção primária do
diabetes tipo 2.
Jean-Paul Albertini et al.,
Diabetes Care 22:2044-2048,
novembro de 1999
O nível de Selectin-L solúvel é um marcador para doença
arterial coronariana em pacientes diabéticos tipo 2
Objetivo – Investigar se a queda no nível de selectina-L solúvel (selectina-sL) constitui um marcador para isquemia miocárdica.
Desenho e métodos da pesquisa – Os níveis das formas solúveis das moléculas de adesão, ou seja, a molécula de adesão intercelular-1 (sICAM-1), a
molécula de adesão celular vascular-1 (sVCAM-1), selectina-E (selectinasE), selectina-P (selectina-sP), e selectina-L (selectina-sL), foram comparadas em pacientes diabéticos tipo 2 sem síndrome inflamatória mas com doença arterial coronariana sintomática (DAC) (grupo 1, n = 11), com distúrbios isquêmicos silenciosos e estenoses coronarianas comprovada (grupo 2, n
= 11), com isquemia miocárdica silenciosa (IMS) e angiografia coronariana
normal (grupo 3, n = 10), e sem IMS comprovada (grupo 4, n = 13). Estes
níveis foram comparados com os dos 22 indivíduos controles.
Resultados – O nível de selectina-sL foi significativamente mais baixo nos
grupos 1, 2 ou 3 com DAC sintomática ou IMS em comparação com o grupo
controle (P = 0,0004). O grupo 4 sem isquemia miocárdica não diferiu de forma
significativa dos indivíduos controle (P = 0.6). Em pacientes diabéticos tipo 2,
após controle da HbA1c, a correlação parcial entre selectina-sL e a DAC foi
significativa (P = 0,001). sICAM-1 e selectina-Sp – ou sE não diferiram de
forma significativa entre pacientes diabéticos tipo 2 e indivíduos controles ou
entre grupos diferentes de pacientes. O nível de sVCAM-1 em pacientes diabéticos tipo 2 foi significativamente maior que nos indivíduos controles (P = 0,001)
mas não houve diferenças significativas entre os grupos (P = 0,4).
6
contimuação
Diabetes Clínica 04 (2000)
Conclusões – Em pacientes diabéticos tipo 2, a sVCAM-1 está aumentada em relação ao controle glicêmico, qualquer que seja a condição da
DAC. Nos pacientes diabéticos tipo 2 com DAC sintomática ou IMS associado a estenose coronariana, a selectina-sL diminui de forma significativa. Uma queda acentuada na selectina-sL pode constituir um marcador
para DAC silenciosa em pacientes diabéticos tipo 2.
Ingestão de álcool e incidência do diabetes tipo 2 nos homens
Ming Wei et al.
Diabetes Care 23:18-22,
janeiro de 2000
Objetivo – Avaliar a relação entre ingestão de álcool e incidência do diabetes tipo 2.
Desenho e métodos da pesquisa – Este estudo prospectivo incluiu 8.633
homens com pelo menos duas mensurações de glicose plasmática em jejum
obtidas em dois exames clínicos. A ingestão de álcool foi classificada nos
cinco grupos: não consumidores de álcool e quatro quartis (Qs) de consumidores de bebida alcóolica conforme a quantidade ingerida de álcool. O diabetes tipo 2 foi diagnosticado de acordo com critérios da Associação Americana do Diabetes do ano de 1997.
Resultados – Houve 149 casos incidentais de diabetes tipo 2 durante 52.588
pessoa-ano de acompanhamento. Houve uma associação em forma de U
entre a ingestão de álcool e o diabetes, com a incidência mais baixa de diabetes no Q2 (61,9-122,7 g/semana). Comparado com o Q2, os homens no
Q3 e Q4 apresentaram um risco de 2,2 (95% IC 1,2 – 3,9, P = 0,01) e 2,4
vezes (1,4-4,4, P < 0,01) maior de desenvolver o diabetes, enquanto aqueles
que não bebem e os homens no Q1 apresentaram um risco 1,8 (1,0 – 3,3, P
< 0,05) e 1,4 vezes (0,7 – 2,6, P = 0,34) maior de desenvolver o diabetes,
respectivamente. Estas associações persistiram após ajuste por idade, glicose plasmática em jejum, fumo, IMC, pressão arterial, concentração sérica de
triglicerídeos, capacidade cardiorespiratória, colesterol HDL, circunferência
da cintura, e diabetes dos pais.
Conclusões – Observamos um risco elevado de desenvolver o diabetes
tipo 2 em indivíduos que não ingerem álcool e homens que ingerem grande quantidade de álcool, quando comparados aos homens que relataram
uma ingestão moderada de álcool. A redução do consumo reduz o risco de
desenvolver diabetes tipo 2.
Jonathan E. Shaw et al.
Diabetes Care 23:34-39,
janeiro de 2000.
Glicemia de jejum alterada.
Qual o nível mais baixo que ela poderia atingir?
Objetivo – A glicemia de jejum alterada (Impaired fasting glucose [IFG])
foi recentemente introduzida como um estádio do metabolismo anormal de
carboidrato, mas a evidência em que se baseia seu limite (glicose plasmática
em jejum [GPJ] 6,1-6,9 mmol/l) não é suficiente. O objetivo deste estudo foi
determinar se 6,1 mmol/l representa um limite nítido quanto ao risco de
diabetes no futuro e quanto aos níveis elevados de fator de risco cardiovascular e examinar o uso de outros limites mais baixos de GPJ.
Diabetes Clínica 04 (2000)
contimuação
7
Desenho e métodos de pesquisa – Uma pesquisa realizada com a população
da Ilha Maurício foi realizada em 1987, com um relatório de acompanhamento realizado 5 anos mais tarde. Nas duas ocasiões, foi realizado um teste de
tolerância à glicose e determinados os fatores de risco cardiovascular.
Resultados – Estavam disponíveis os dados de 4.721 pessoas não diabéticas no período basal, e de 3.542 no acompanhamento. No período basal, a
pressão arterial, os lipídios e a obesidade aumentaram de forma linear com
aumento da GPJ, sem evidência de um efeito limítrofe. O risco de desenvolver hipertensão no acompanhamento foi maior para aquelas pessoas com
GPJ no período basal ≥ 6,1 mmol/l (P < 0,001). O risco de desenvolver o
diabetes no acompanhamento aumentou com a elevação da GPJ no período
basal, mas houve pouca evidência de um limite próximo a 6,1 mmol/l.
Conclusões – O risco cardiovascular e o risco de diabetes no futuro aumenta constantemente com a elevação da GPJ, e não houve um valor
limítrofe em que se fundamentasse uma definição de IFG. Se for usado
um limite inferior a ~5,8 mmol/l, a categoria define um grupo similar ao
grupo com tolerância à glicose diminuída, com relação à prevalência total
e ao risco subseqüente de diabetes.
Susan S. Jick et al.
Diabetes Care 22:2067:2071,
dezembro de 1999.
Freqüência de distúrbios do fígado em pacientes com
diabetes tipo 2 tratados com agentes antidiabéticos orais
Objetivo – Avaliamos os distúrbios do fígado em pacientes diabéticos
tipo 2 tratados de forma convencional para dispor de uma referência através
da qual os relatos de distúrbios do fígado relacionados aos recentes tratamentos antidiabéticos orais pudessem ser comparados.
Desenho e métodos da pesquisa – Neste estudo de acompanhamento, pacientes com diabetes tipo 2 que foram tratados com agentes antidiabéticos
orais foram identificados na Base de Dados de Pesquisa de Clínica Geral do
Reino Unido e foram acompanhados para determinar se desenvolveram distúrbios do fígado. Foram determinados os tipos específicos e as etiologias
dos distúrbios. As taxas de incidência foram calculadas com base no tempo
acumulado de exposição aos agentes antidiabéticos orais.
Resultados – Entre 44.406 pacientes diabéticos tipo 2, 605 apresentaram um
diagnóstico computadorizado de doença do fígado com uma incidência de 53,2/
10.000 pessoas-ano (IC 95% 49,2 – 57,6). Dos 605 indivíduos, 186 apresentaram distúrbios do fígado não sintomáticos, leves e transitórios; 249 apresentaram uma predisposição; e 113 apresentaram outra causa para a doença. Um total
de 57 casos foram provavelmente induzidos pela substância com uma incidência
de 5,0/10.000 pessoas-ano (3,9 – 6,5). Destes casos, 11 foram atribuídos a outras substâncias, 8 foram atribuídos à doença do fígado gorduroso do diabetes,
sendo os outros atribuídos a causas desconhecidas. Os agentes antidiabéticos
orais continuaram a ser administrados em 51 destes 57 casos e não podemos
excluir os agentes antidiabéticos orais como causa de doença hepática em 2
casos com uma incidência de 0,2/10.000 pessoas-ano (< 0,1 – 0,6).
Conclusões – Nesta população, a incidência prática de distúrbios do fígado foi alta. A maioria dos casos envolveu outras doenças sistêmicas que
podem causar doença do fígado.
8
Stephen G. Gardner et al
Diabetes Care 22:2049-2054, 1999
Diabetes Clínica 04 (2000)
Progressão para o diabetes em parentes
com anticorpos das ilhotas
Objetivo – Um grande coorte de familiares com anticorpos das células
das ilhotas (ICA) ≥ 20 unidades da Fundação do Diabetes Juvenil (JDF U)
foi examinado para determinar se houve um subgrupo com risco baixo de
progressão para o diabetes; se o risco de progressão mudou e se o índice de
progressão para o diabetes variou conforme a idade, anticorpos das ilhotas e
marcadores genéticos de suscetibilidade.
Desenho e métodos da pesquisa – Indivíduos com ICA ≥ 20 JDF U foram
identificados em 4.423 familiares recrutados para estudos prospectivos com
famílias no Reino Unido. Os indivíduos foram acompanhados por 18 anos.
Os anticorpos para insulina, GAD e IA-2 foram mensurados na primeira
amostra, e foi realizada a classificação da HLA classe II.
Resultados – Dos 147 membros da família com ICA ≥ 20 JDF U em pelo
menos uma ocasião, 29 desenvolveram diabetes tipo 1 após uma média de
3,2 anos (máximo 18,1). O risco cumulativo de desenvolver o diabetes em
15 anos foi de 47% (IC 95% 28-67) para todos os membros da família com
ICA ≥ 20 JDF U, 2,8% (0-8,2) para aqueles com ICA isoladamente, e 66%
(44-87) para aqueles com pelo menos um marcador adicional de anticorpo.
Não houve diferenças na idade, tipo de classe de HLA, ou níveis de ICA,
anticorpos para insulina ou anticorpos para IA-2 entre aqueles que desenvolveram o diabetes dentro do período de 5 anos de testes e aqueles que desenvolveram após este tempo, os níveis de anticorpo GAD, entretanto, foram
maiores naqueles que progrediram mais lentamente.
Conclusões – Os familiares com ICA isoladamente têm um risco menor de
progressão para diabetes. O rápido desenvolvimento da doença após a detecção de ICA não pode ser diferenciado do desenvolvimento tardio na base
de anticorpos ou marcadores de suscetibilidade genética, e aqueles com
anticorpos múltiplos permaneceram com risco alto por todo o acompanhamento a longo prazo. Isto sugere que todos os familiares com múltiplos
anticorpos de ilhotas estão destinados a desenvolver diabetes autoimune.
N. Tentolouris et al.
Diabetic Medicine, 16, 767-771,
outubro de 1999
Staphylococcus aureus resistente à meticilina:
um problema crescente em uma clínica do pé diabético
Objetivo: Estudar a prevalência de organismos patogênicos e a prevalência de resultados de infecção por Staphylococcus aureus (MRSA) resistente
à meticilina em lesões podais em pacientes diabéticos.
Métodos: Análise retrospectiva de esfregaços retirados das lesões podais
infectadas dos pacientes diabéticos, que foram selecionados de uma clínica
de pacientes do pé diabético. Foram incluídos setenta e cinco pacientes (79
lesões) com resultados positivos dos esfregaços das lesões. Foram feitas
medições da extensão da lesão e o tempo de cicatrização, em particular para
lesões infectadas por MRSA, em todos os pacientes.
Resultados: As bactérias aeróbicas gram-positivas foram os micro-organismos isolados mais comuns (56,7%) seguidas pelas bactérias aeróbicas grampositivas e anaeróbicas (29,8% e 13,5%, respectivamente). Dos aeróbios Gram-
10
contimuação
Diabetes Clínica 04 (2000)
positivos, o S. aureus foi encontrado com mais freqüência e 40% eram MRSA.
O MRSA foi mais comumente isolado em pacientes tratados com antibióticos
antes do esfregaço, em comparação com aqueles que não receberam antibióticos (P = 0,01). Os pacientes os quais as lesões podais foram infectadas pelo
MRSA tiveram um período de cicatrização maior do que aqueles pacientes os
quais as lesões foram infectadas por S. aureus sensível à meticilina (média
35,4 (19-64) e 17,8 (8-24) semanas, respectivamente, P = 0,03).
Conclusão: A infecção por MRSA é comum em lesões diabéticas podais
e está associada ao tratamento antibiótico prévio e período de cicatrização
prolongado. São necessários estudos adicionais para avaliar a necessidade
de antibióticos no tratamento de lesões podais no diabetes e avaliar o
tratamento terapêutico mais favorável para este problema.
C.M. Hwu et al.,
Diabetic Medicine, 16, 749-754,
outubro de 1999
A sinvastatina reduz significativamente os níveis de colesterol
sem alteração de sensibilidade à insulina
Objetivos: Avaliar os efeitos da simvastatina nos lípides séricos e sensibilidade à insulina nos pacientes diabéticos tipo 2 com hipercolesterolemia.
Métodos: Um estudo cruzado, de dois braços, duplo-cego, randomizado,
controlado por placebo. Após uma inserção de 2 meses, 19 pacientes diabéticos tipo 2 elegíveis, com hipercolesterolemia, foram randomizados para receber simvastatina ou placebo por 3 meses, trocando seu tratamento depois disso
por outros 3 meses. Foram colhidas amostras de sangue no mês 0 e nos intervalos mensais para medir os lípides séricos e os índices de controle glicêmico.
Um clamp de insulina euglicêmica foi realizada nos meses 0, 3 e 6 para avaliar
a mudança da sensibilidade à insulina. Foram medidas a quantidade de glicose
administrada durante 90-120 minutos do clamp (M), e as médias dos valores
da insulina sérica durante 90-120 minutos (I). A relação M e M/I foi usada
para representar a sensibilidade à insulina in vivo do paciente.
Resultados: A simvastatina reduziu significativamente o colesterol total
sérico (CT) em 23 ± 18% e a lipoproteína LDL-C em 30 ± 26%. Não alterou
o controle glicêmico. Os valores M e as relações M/I foram semelhantes em
ambos os grupos em cada período e não pode ser identificado nenhum efeito
do medicamento quanto a sensibilidade à insulina.
Conclusão: A simvastatina reduziu significativamente os níveis de CT
sérico e LDL-C sem alteração de sensibilidade à insulina nos pacientes
diabéticos tipo 2 com hipercolesterolemia.
Hilderik J. Van Schaik et al
Experimental Eye Research, 69, 5,
505-510, Novembro de 1999.
Distribuição da autofluorescência no eixo da córnea em
indivíduos diabéticos e saudáveis
A autofluorescência córnea, medido com um fluorofotômetro comercial
(exe: 415-491 nm; em: 515-630 nm), está aumentada nos pacientes com diabetes mellitus. Porém, tais fluorofotômetros registram uma média de sinal
fluorescência sobre todas as camadas córneas como uma conseqüência de
Diabetes Clínica 04 (2000)
11
suas resoluções do eixo limitado de 0,5 mm. Para determinar a localização
dos fluoróforos responsáveis pela medição da autofluorescência córnea aumentada nos diabéticos, foi feita uma tentativa para medir in vivo a distribuição da autofluorescência por todo o eixo ótico da córnea com uma lâmpada de fenda modificada. A excitação de fluorescência e os filtros da emissão idênticos àqueles do fluorofotômetro foram ajustados para uma lâmpada
de fenda equipada com uma câmera CCD remota. Os perfis de intensidade
de autofluorescência córnea foram obtidos através de uma lâmpada de fenda
em cinco pacientes com retinopatia diabética severa e comparados com aqueles controles de indivíduos saudáveis combinados com a idade. A autofluorescência córnea foi também medida com o fluorofotômetro para comparação. A resolução da câmera CCD para a medição de fluorescência por todos
os eixos córneos foi de 0,1 mm. A intensidade de autofluorescência córnea
dos controles dos pacientes e dos indivíduos saudáveis diminuíram gradativamente, aproximadamente a mesma quantidade do endotélio para o epitélio (57% mm-1 ± 6 D.P. e 52% mm-1 ± 5 D.P., respectivamente). A área sob
a curva de intensidade de fluorescência foi significativamente maior para os
controles dos pacientes do que para os indivíduos saudáveis (fator 2,4 ±1,0
D.P., P < 0,001) e foi proporcional para a medição da fluorescência córnea
com o fluorofotômetro (n=0,92, P < 0,001). Os resultados mostram que (1)
a distribuição de autofluorescência por todos os eixos córneo pode ser medida in vivo em humanos, (2) os fluoróforos envolvidos são distribuídos por
toda a córnea, e (3) a distribuição relativa da fluorescência é semelhante em
controles de pacientes diabéticos e indivíduos saudáveis
A. Luizzi et al
International Journal of Obesity and
related metabolic disorders, 23, 10,
1066-1073,
Outubro de 1999
Concentração de leptina sérica na obesidade moderada e
severa: relação com fatores clínicos, antropométricos e
metabólicos
Objetivo: Estudar determinantes clínicos, antropométricos e metabólicos
das concentrações de leptina sérica em uma série de pacientes com uma
ampla faixa de obesidade.
Indivíduos: 400 pacientes, 116 homens e 284 mulheres, com idade 44±12,3
anos com índice de massa corporal (IMC) variando de 31 a 82 kg/m2 (média
41,4±7,1).
Medições: Absorção de energia através da chamada de 7 dias, consumo de
energia em repouso (REE) por calorimetria indireta, composição do corpo determinado através de impedância bioelétrica; índice C, um índice antropométrico
da distribuição de gordura no abdômen, e relação cintura-quadril (WHR), concentrações séricas de leptina e glicose, colesterol total, lipoproteína de alta densidade (HDL-C), triglicerídeos, ácido úrico e concentrações de insulina HOMAIRI (avaliação do modelo de homeostase do índice de resistência à insulina).
Resultados: As concentrações de leptina foram maiores nos pacientes obesos do que nos indivíduos normais e maiores nas mulheres do que nos homens
sem diferenças entre pacientes diabéticos e não-diabéticos; as concentrações
de leptina não foram relacionadas com a idade e demonstrou uma forte associação negativa com absorção de energia somente no grupo de mulheres com
IMC menor que 40. As concentrações de leptina mostraram uma correlação
direta com os valores de IMC e gordura corporal (expressos tanto como porcentagem de massa corporal total ou massa absoluta de gordura) independente
14
contimuação
Diabetes Clínica 04 (2000)
da idade e sexo. Após ajuste para massa de gordura, foram encontrados nas
mulheres valores de leptina maiores do que previstos enquanto foram encontradas, predominantemente nos homens, concentrações mais baixas do que
previstas. A leptina mostrou uma correlação inversa com WHR e índice-C, a
última persistindo também após a correção de sexo e massa de gordura. O
REE, mas não a massa livre de gordura REE/kg (FFM) foi inversamente relacionado com a leptina também após a correção para sexo e massa de gordura
absoluta. As concentrações de leptina foram diretamente associadas com HOMA
IRI, insulina e HDL colesterol e inversamente associadas com triglicerídeos e
ácido úrico. A relação da leptina com HOMA IRI estava ainda evidente após
ajuste para sexo mas foi perdida quando a massa de gordura absoluta foi adicionada ao modelo; o HDL colesterol e triglicerídeos pareceram ser variáveis
independente das concentrações de leptina mesmo quando o sexo e a massa de
gordura foram adicionados ao modelo.
Conclusões: Em um grande grupo de pacientes obesos (metade dos quais
tiveram obesidade severa), sexo, IMC e massa de gordura são responsáveis
pela maior proporção de variabilidade de concentrações de leptina sérica.
Concluímos que nos indivíduos obesos há um efeito de distribuição de gordura nas concentrações de leptina e que, após excluir a variabilidade devido à
massa de gordura absoluta, os pacientes com uma quantidade maior de gordura abdominal tiveram as concentrações de leptina relativamente baixas que
por sua vez se relacionam com o perfil metabólico compatível com um risco
cardiovascular aumentado. As mulheres com obesidade mais leve podem reter algum grau de controle de absorção alimentar através da leptina.
Elizabeth J. Austin, Ian J. Deary,
Diabetes Care 22:1273-1277,
Setembro de 1999
Efeitos da hipoglicemia repetida na função cognitiva - uma
reanálise psicometricamente confirmada do DCCT
Objetivo: Testar a conclusão de que não há associação entre episódios múltiplos de hipoglicemia severa e reduções cognitivas através da reanálise dos dados
do Ensaio Clínico de Controle e Complicações do Diabetes (DCCT) com fatores cognitivos psicometricamente confirmados e conduzir uma análise recente
da associação entre as diferenças individuais na capacidade cognitiva a nível
basal e episódios de hipoglicemia severa documentada após o nível basal.
Esquema do Estudo e Métodos: Foi obtida uma estrutura do fator da capacidade cognitiva nos dados neuropsicológicos do estudo DCCT. Foram extraídos quatro fatores cognitivos (capacidade espacial, velocidade de processamento, memória e capacidade verbal). Foram obtidas mudanças nos traços cognitivos dos pacientes para cada ano de acompanhamento, e foram
realizadas comparações pareadas destes traços da mudança entre os grupos
experimentando zero ou cinco ou mais episódios hipoglicêmicos. Foi também examinada a associação entre a capacidade cognitiva básica e o número
subsequentes de episódios de hipoglicemia severa.
Resultados: Episódios repetidos de hipoglicemia não foram associados
com o declínio cognitivo em quaisquer dos fatores cognitivos confirmados.
Nenhuma associação significativa foi encontrada entre os números prospectivamente documentados de episódios hipoglicêmicos severos e nível de capacidade cognitiva inicial.
Diabetes Clínica 04 (2000)
contimuação
Anna Zaczek et al.,
Br J Ophtalmol 1999; 83; 1036-1041,
Setembro de 1999
15
Conclusões: Não foram relatados episódios repetidos de hipoglicemia para
o declínio cognitivo, e o nível de capacidade mental inicial não foi associado com números eventuais de episódios hipoglicêmicos neste grupo de
pacientes.
Resultado visual após facoemulsificação e implantação de
lente intraocular nos pacientes diabéticos
Objetivos: Acompanhar a acuidade visual (AV) e a progressão da retinopatia diabética (RD) após facoemulsificação nos pacientes diabéticos com
diferentes estágios de RD e controles.
Métodos: Este estudo prospectivo incluiu 27 pacientes diabéticos sem RD
não-proliferativa ou com RD não-proliferativa de leve a moderada; 25 pacientes com RD não-proliferativa de moderada a severa, ou com RD proliferativa;
e 22 controles não-diabéticos. Todos os pacientes se submeteram à cirurgia de
facoemulsificação não complicada, com implantação de uma lente intraocular
modificada de poli(metilmetacrilato) (PMMA) com superfície heparinizada
na cavidade capsular. As fotografias de fundo de olho coloridas e angiogramas
com fluoresceína (AF) foram tiradas com 1 semana (nível basal), 3 meses e 1
ano pós-cirurgia para determinar a estabilidade e a progressão da RD.
Resultados: A AV dos 46 olhos diabéticos (88%) melhorou 1 ano após a
cirurgia e somente seis olhos (12%) não foram alterados ou pioraram. 41
olhos diabéticos (79%) alcançaram a AV de 0,5 ou melhor e 11 olhos (21%)
tiveram uma AV final menor que 0,5. AV final significativamente correta foi
encontrada após um ano da cirurgia nos olhos com RD avançada (mediana
0,5; limite 0,1-1,0) em comparação com controles (1,0; 0,1-1,0) e olhos sem
RD ou com RD de leve a moderada (1,0; 0,1-1,0). Os olhos com RD de leve
a moderada e edema macular (CSMO) clinicamente significativo com 1 semana pós-operatório teve uma AV final menor do que aqueles sem CSMO.
O edema macular cistóide angiográfico foi detectado com AF em 15% de
todos os olhos diabéticos 1 semana pós-operatório. 41 olhos (79%) não mostraram mudança ou melhora no estado da retina 1 ano após a cirurgia de
catarata. A progressão foi encontrada em 11 olhos (21%), principalmente
nos olhos com RD de leve a moderada e RD de moderada a severa. Os olhos
com uma indicação para fotocoagulação a laser mostraram um índice significativamente maior de progressão da RD após a cirurgia do que aqueles sem
indicação para o tratamento a laser.
Conclusão: O resultado visual final melhorou na maioria dos olhos diabéticos. Os olhos com CSMO no momento da cirurgia tiveram o pior prognóstico com relação a AV pós-operatória.
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Diabetes Clínica 04 (2000)
O Diabetes na Imprensa
Descoberta pode ajudar no combate ao diabetes
9 de fevereiro de 2000
Anticorpos que atacam células produtoras de insulina podem ser medidas
em crianças, anunciaram pesquisadores do Centro de Saúde da Universidade
do Colorado. Isso pode significar a descoberta de um bom método para a
previsão da diabetes na infância. Quatro dos cinco bebês que apresentaram
os anticorpos no primeiro ano de vida desenvolveram diabetes tipo 1, antes
de completar 3 anos. A quinta criança tem 2 anos e ainda pode desenvolver
a doença. A forma juvenil da diabetes é uma doença autoimune, o que significa que o sistema imunológico ataca células sadias do organismo.
Saída natural: novo remédio promete atacar causa da
diabetes tipo 2
2 de fevereiro de 2000
A diabetes maltrata suas vitimas ao exigir dietas rigorosas ou injeções diárias. Mas há novas esperanças. Até março, chegará ao Brasil o Avandia, remédio produzido pelo SmithKline Beecham. Festejada pelos médicos, a droga
é indicada para pacientes com diabetes tipo 2, tipo no qual cerca de 25% dos
doentes precisam de injeções de insulina (...). Na diabetes tipo 2, a resistência a insulina é uma das principais causas da doença. E é sobre este problema que atua o Avandia. “É o primeiro medicamento que age na causa da
diabetes tipo 2”, afirma o endocrinologista Fadlo Fraige Filho. O remédio
ajuda o corpo a aproveitar melhor o hormônio fabricado (...).
Remédio que promete revolucionar o tratamento do diabetes
chega ao País
31 de janeiro de 2000
Um remédio que atua diretamente no núcleo de célula, ajudando a insulina a
rompê-la e faz com que a glicose entre na célula reduzindo a quantidade de
glicose na corrente sangüínea é a mais nova esperança para os idosos que
sofrem de diabetes tipo 2. O medicamento comercializado com o nome de
Avandia está sendo considerado uma revolução no tratamento do diabetes
tipo 2 e chegará ao Brasil nos próximos dias (...).
Diabetes Clínica 04 (2000)
Manchete,
29 de Janeiro de 2000
17
O hormônio GH faz maravilhas mas cobra seu preço
Ilegal no país, o hormônio de crescimento põe fim à era dos anabolizantes.
No mercado negro das mais badaladas academias do país, o produto da moda,
usado por quem está à procura de um corpo perfeito em pouco tempo, atende
pelo nome de GH. “O GH deixou de ser um problema da área médica e
passou a ser caso de polícia”, afirma o Dr. Luiz César Póvoa, membro do
Conselho de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde e um dos maiores
especialistas em GH do país.
O que o GH proporciona ao corpo humano é praticamente tudo aquilo que as
pessoas em busca de um corpo perfeito sempre sonharam. O hormônio aumenta a definição muscular, diminui a gordura (principalmente a abdominal), melhora pele, cabelos, unhas, funções mentais (memória, libido, estabilidade emocional), diminui a perda óssea e aumenta a imunidade e a resistência do corpo aos exercícios físicos (...). Se o GH faz tão bem, porque
proibi-lo? O hormônio provoca efeitos colaterais graves. Seu uso indiscriminado causa diabetes a curto prazo. Além disso, causa lesões cardíacas e
renais, pode levar ao câncer, aumentar a mama e o mais visível é o crescimento ósseo desmedido. Os queixos ficam pontudos e as mãos, desproporcionais.
A epidemia do doce
Janeiro de 2000
O número de diabéticos dobrou nos últimos dez anos. Já há 160 milhões de
doentes, 6 milhões só no Brasil. Mas novas terapias ajudarão a cuidar dessa
multidão (...) Um dos efeitos mais graves do diabetes é a degeneração dos
vasos sangüíneos que irrigam a retina, que acarreta a perda da visão. O diabetes, por isso, é a primeira causa de cegueira no mundo. O excesso de
acidez também pode provocar ulcerações na pele, mau funcionamento dos
rins, impotência no homem e problemas cardíacos. “Mas o paciente que
recebe o tratamento adequado, com remédios e dietas, escapa de praticamente todas essas complicações”, diz o endocrinologista Fadlo Fraige Filho, médico do Hospital Beneficência Portuguesa e presidente da ANAD.
Nos próximos meses chegam no Brasil duas novas drogas. A repaglinida
dará uma força ao pâncreas aumentando a produção de insulina em minutos.
As drogas existentes levam horas para fazer efeito. Já a rosiglitazona (Avandia), agirá direto nas células que não querem mais saber da insulina. “São as
novidades mas animadores dos últimos trinta anos”, diz Fraige.
18
Diabetes Clínica 04 (2000)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
The Lancet, 355, 9200,
22 de janeiro de 2000
Ramipril reduz o risco de doença cardiovascular
em diabéticos
O risco de doença cardiovascular entre pessoas com diabetes diminui de
forma significativa pela ação do ramipril, um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA). Os pesquisadores do Estudo HOPE (Avaliação sobre Prevenção das Conseqüências Cardíacas, Canadá), analisaram
se o uso do inibidor de ECA, ramipril, em comparação com o placebo,
poderia reduzir o risco de doença cardiovascular e renal em pessoas idosas
e de meia idade com Diabetes mellitus com alto risco. Mais de 3500 pessoas participaram do estudo, e o ramipril diminuiu substancialmente os
riscos de conseqüências associadas de infarto do miocárdio, AVC e óbito
cardiovascular; cada uma destas conseqüências individualmente; e diminuiu o risco de doença renal.
Os pesquisadores concluíram que o ramipril pode representar uma estratégia de tratamento de proteção vascular e renal. Em um comentário complementar, Nish Chaturvedi da Universidade College de Londres, Reino Unido,
disse que “pacientes com diabetes mas sem evidência de doença cardíaca
estão também sob risco aumentado de óbito por doença arterial coronariana,
e que o estudo HOPE avaliou o efeito do ramipril neste grupo de pacientes.”
13 de janeiro de 2000
FDA aprova teste de colesterol HDL para pacientes com
diabetes e doença cardíaca
A Polymer Technology Systems, Inc., fabricante de diagnósticos médicos, anuncia que recebeu autorização do FDA para vender diretamente aos
consumidores, suas tiras para teste de colesterol HDL. A tira faz parte do
sistema BioScanner 2000, projetado para o controle do diabetes e suas complicações.
“Agora os pacientes com diabetes ou doença cardiovascular podem acompanhar seus fatores de risco e controlar melhor a doença em suas próprias
casas. O BioScanner é o único dispositivo comercializado voltado para os
dois maiores segmentos de doença em nossa sociedade, o diabetes e a doença cardíaca,” disse Tracy Thompson, vice-presidente de desenvolvimento
de negócios.
Diabetes Clínica 04 (2000)
19
contimuação
O BioScanner 2000 é um sistema de análise química sangüínea portátil,
projetado para uso residencial e para profissionais. O sistema consiste de um
analisador de canais múltiplos e tiras descartáveis para serem usadas no teste. Os usuários colocam uma pequena gota de sangue sobre as tiras e as
inserem no analisador. Os resultados são obtidos em até um minuto. As tiras
atualmente disponíveis para o BioScanner são as dos testes de glicose, cetona, colesterol total e colesterol HDL. As tiras para o teste de triglicerídeos
aguardam autorização do FDA e a empresa está desenvolvendo ainda os
testes para LDL direto, microalbumina e HbA1c.
Reuters
20 de janeiro de 2000
FDA aprova o TheraSense, um monitor para glicose
sangüínea
O FDA concedeu aprovação para a comercialização do TheraSense FreeStyle, um monitor da glicose sangüínea, anunciou Alameda, uma empresa
sediada na Califórnia. O novo monitor requer uma menor amostra de sangue
que os dispositivos anteriores, de forma que os pacientes podem retirar amostras de outras partes do corpo e não apenas da ponta dos dedos. Além disso
o teste é virtualmente “indolor”, de acordo com as declarações da empresa.
“Ao desenvolver o FreeStyle, nosso propósito foi melhorar de forma significativa o controle do diabetes reduzindo uma das maiores barreiras para
estes testes - a dor”, disse Mark Lortz, presidente e CEO da TheraSense.
Circulation
21 de dezembro de 1999
O abciximab reduz as complicações para os diabéticos
submetidos a procedimentos cardíacos
Pesquisadores reportaram que a administração das chamadas “super-aspirinas” aos diabéticos com doença arterial reduz de forma significativa as
complicações e os índices de óbito após um procedimento chamado stenting. O stent é um pequeno cilindro de metal colocado de forma permanente
dentro de uma artéria cardíaca enfraquecida ou obstruída com depósitos gordurosos. Tais artérias são freqüentemente abertas através de angioplastia por
balão mas os stents são amplamente utilizados em conjunto com a angioplastia para ajudar a manter o vaso aberto e evitar um novo bloqueio.
O abciximab evita a aglomeração de plaquetas e a formação de coágulos
sanguíneos que podem obstruir o fluxo sangüíneo provocando um ataque cardíaco. O estudo multicêntrico denominado EPISTENT (Avaliação do Inibidor
Plaquetário IIb/IIIa para Estudo do Stent) envolveu 491 pacientes diabéticos
que foram divididos em três grupos. Um grupo recebeu um stent e tratamento
com abciximab. Um segundo grupo foi submetido à angioplastia por balão e
recebeu também a substância. Um terceiro grupo recebeu o implante de um
stent, porém não recebeu qualquer substância, somente um placebo.
Um dos achados mais surpreendentes foi que o índice de um novo bloqueio caiu pela metade nos pacientes que receberam o stent e a substância.
Aqueles pacientes apresentaram um índice de 8,1% de um novo bloqueio
seis meses após o procedimento, o que representa aproximadamente metade
dos outros dois grupos.
20
Diabetes Clínica 04 (2000)
contimuação
“A associação de stent-abciximab fez com que o índice de um novo bloqueio nos pacientes cardíacos diabéticos se aproximassem dos mesmos níveis dos pacientes cardíacos sem diabetes. É a primeira vez que isto foi
demonstrado”, disse Steven P. Marso, líder do estudo e membro do MidAmerica Heart Institute do Hospital St. Luke, Kansas City, Mo.
“Estudos anteriores mostraram que o abciximab reduz o ataque cardíaco
e o índice de óbito em pacientes cardíacos após angioplastia por balão.
Este último estudo, entretanto, é o primeiro a demonstrar que a substância
associada ao implante de stent reduz o novo bloqueio das artérias particularmente em diabéticos.” disse Marso.
Dois terços das pessoas com diabetes apresentam alguma forma de doença do vaso sanguíneo. Elas também experimentam com maior freqüência
um novo bloqueio das artérias cardíacas após angioplastia por balão que os
pacientes não diabéticos. Pacientes cardíacos com diabetes estão também
mais propensos a ter um ataque cardíaco do 6o ao 18o mês após angioplastia
e o índice de óbito é maior após o procedimento.
Os pacientes que receberam a substância, independentemente de terem
sido submetidos à angioplastia ou terem recebido o stent, apresentaram um
índice mais baixo de ataque cardíaco ou óbito seis meses após o procedimento quando comparados com os pacientes do grupo stent-placebo. Entretanto, o índice mais baixo – 6,2% - foi observado no grupo stent-abciximab.
O índice combinado de óbito ou ataque cardíaco nos seis meses após o procedimento foi de 7,8% no grupo de angioplastia-abciximab e 12,7% no grupo stent-placebo.
O abciximab foi administrado por via intravenosa aproximadamente à
época do procedimento e depois por 12 horas. Menos de 2% dos pacientes
no estudo apresentaram efeitos colaterais do abciximab como sangramento
ou baixa contagem de plaquetas.
Ilan Gabriely et al, Diabetes Care
22:2026-2032, dezembro de 1999
Medição transcutânea da glicose através de um
espectroscópio infravermelho durante hipoglicemia
Objetivo-Analisar um sistema transcutâneo do espectroscópio infravermelho como uma técnica para monitoramento não invasivo da glicose sangüínea in vivo durante a euglicemia e hipoglicemia.
Desenho e métodos da pesquisa - Dez indivíduos não diabéticos e dois
pacientes com Diabetes tipo 1 foram examinados em um total de 27 exames.
Em cada análise, a glicose plasmática do indivíduo foi reduzida a um nível
hipoglicêmico (~55 mg/dl) seguido por retomada de um nível glicêmico de
~115 mg/dl usando uma infusão intravenosa de insulina e 20% de dextrose.
Os níveis de glicose plasmática foram determinados em intervalos de 5 min.
pelo método da glicose-oxidase padrão e simultaneamente por um sistema
espectroscópico infravermelho. A glicose plasmática medida pelo método
padrão foi usada para criar um modelo de calibração que poderia prognosticar os níveis de glicose dos dados do espectroscópio infravermelho. Os dois
conjuntos de dados foram correlacionados durante o declínio e a retomada
na glicose plasmática, na faixa de 10 mg/dl, e foram examinados através da
Análise da grade de erro de Clarke.
22
contimuação
Diabetes Clínica 04 (2000)
Resultados - Foram examinados dois conjuntos de 1.704 determinações
de glicose plasmática. Os prognósticos do infravermelho durante a queda e
retomada na glicose plasmática apresentaram uma alta correlação (r = 0,96 e
0,95 respectivamente). Quando analisados durante os segmentos de 10 mg/
dl de glicose plasmática, a diferença absoluta média entre o método do espectroscópico infravermelho e o da referência quimiométrica variou entre
3,3 e 4,4 mg/dl nos indivíduos não diabéticos e de 2,6 a 3,8 mg/dl nos pacientes com Diabetes tipo 1.
Conclusões - Nossos achados sugerem que o método do espectroscópio
infravermelho pode prognosticar de forma precisa os níveis de glicose
plasmática durante a euglicemia e hipoglicemia em seres humanos.
Lançamento
Avandia (rosiglitazona):
o novo tratamento para o Diabetes tipo 2
A rosiglitazona pertence a uma nova classe de drogas contra o diabetes
por via oral – as tiazolidinedionas. Esses agentes têm como alvo a causa
fundamental do diabetes tipo 2 – a risistência à insulina. A rosiglitazona
diminui os altos níveis de glicose no sangue em pacientes com diabetes tipo
2 por meio da redução direta da resistência à insulina, condição pela qual
certos tecidos, como os músculos, fígado e tecido adiposo, respondem incorretamente à insulina natural do corpo. A rosiglitazona atua diretamente
sobre a proteína chamada PPARr* que é encontrada no interior das células
dos tecidos. A estimulação desta protéina pela rosiglitazona promove modificações no organismo que resultam na maior absorção da insulina pelos
tecidos e menor liberação de glicose pelo fígado. Como consequëncia, a
hiperglicemia é reduzida.
Principais benefícios da roziglitazona:
- Ela causa significativa redução da hiperglicemia de indivíduos com diabetes tipo 2, reduzindo os níveis de glicemia em até 76 ml/dl em média,
comparado com o placebo. A roziglitazona reduz também significativamente os níveis de hemoglobina glisosilada, na média de 1,5% em relação ao placebo. Ela fornece também controle adicional dos níveis da glicose quando associado a outros remédios, incluindo a metformina, sulfoniluréias ou insulina.
- A rosiglitazona tem o potencial de retardar a progressão do diabetes tipo
2 e demonstrou causar sgnificantes melhoras no funcionamento das células β dos portadores do diabetes tipo 2.
- A rosiglitazona não está associada a efeitos colaterais gastrointestinais e
seu uso é seguro com altos níveis de danos renais. Experiências clínicas
envolvendo mais de 4.500 pacientes não têm evidenciado hepatotoxicidade do medicamento.
- Não foi observada nenhuma interação medicamentosa com outros medicamentos comuns como anti-hipertensivos ou dragoas redutoras de
lipídios.
Diabetes Clínica 04 (2000)
23
contimuação
Referências
- Patel J, Miller E, Patwardhan R. Rosiglitazone monotherapy has significant glucose lowering effect in type 2 diabetic patients. Diabetes 1998; 47
(Suppl 1):A17.
- Fonseca V, Biswas N, Salzman A. Once daily rosiglitazone in combination with metformina effectively reduces hyperglicemia in patients with
type 2 diabetes. Diabetes 1999;48 (Suppl 1): A100.
- Gomis R, Jones NP, Vallance SE et al. Low-dose rosiglitazone provides
additional glycemic control when combined with sulfonylureas in type 2
diabetes. Diabetes 1999; 48 (suppl.1):A63.
- Raskin P, Dole JF, rappaport EB. Rosiglitazone improves glycemic controle in poorly controlled, insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes 1999;
48 (suppl.1):A94.
- Kreider M, Miller E, Patel J. Rosiglitazone is safe and well tolerated as
monotherapy or combination therapy in patients with type 2 diabetes
mellitus. Diabetes 1999; 48 (suppl.1):A111.
- Kobayashi M. Effects of current therapeutic interventions on insulin resistance. Diabetes, Obesity and Metabolism 1999; 1(Suppl 1):S32-S40.
Nova formulação de cerivastatina:
Lipobay 0,4 mg
Leiv Ose et al.
Current Medical Research and
Opinion, 15, 3:228-240, 1999
Eficácia e segurança da cerivastatina 0,2 mg e 0,4 mg em
pacientes com hipercolesterolemia primária: estudo
multinacional, randomizado, duplo-cego
Níveis séricos elevados de colesterol constituem importante fator de risco
de morbidade e mortalidade cardiovasculares. A cerivastatina é um agente
redutor de lipídios altamente eficaz, liberado atualmente nas doses de 0,1,
0,2, 0,3 e 0,4 mg.
Este estudo foi multicêntrico, randomizado, duplo-cego, em grupos paralelos, comparando a eficácia e a segurança da cerivastatina 0,4 mg/dia com
as da cerivastatina 0,2 mg/dia em pacientes portadores de hipercolesterolemia ambulatorial. Realizou-se uma fase introdutória de placebo com seis
semanas de duração, seguida por uma fase de tratamento ativo de 24 semanas. Randomizou-se um total de 494 pacientes para receber 0,4 mg de cerivastatina (n = 332) ou 0,2 mg (n = 162). A análise de protocolo (p) revelou
que os níveis médios de colesterol com lipoproteina de baixa densidade (LDLC) diminuíram 38,4% ± 0,7% em relação aos valores basais no grupo de 0,4
mg comparativamente a 31,5% ± 0,9% no grupo de 0,2 mg ( p < 0,0001).
Houve diferença significativa por sexo no grupo de 0,4 mg: o LDL-C caiu
44,4% ± 8,9% nas mulheres, em comparação com 37,0% ± 0,9% nos homens (p < 0,046). Na população P como um todo, o colesterol total diminuiu 26,0% ± 0,5% em relação aos valores basais no grupo de 0,4 mg, comparativamente a uma redução de 21,6% ± 0,7% no grupo de 0,2 mg (p <
0,0001). Ambas as doses foram bem toleradas; apenas oito pacientes (2,4%)
no grupo de 0,4 mg e cinco pacientes (3,1%) no grupo de 0,2 mg abandonaram o estudo em razão de eventos adversos.
Constatou-se que a cerivastatina nas doses de 0,2 mg/dia e 0,4 mg/dia
reduz os níveis de LDL-colesterol e de colesterol total de maneira dosedependente e ambas as doses apresentaram bom perfil de segurança.
24
contimuação
EASD (European Association for the
Study of Diabetes), Bruxelas,
28 de setembro de 1999,
W. Klappoth et al.
Diabetes Clínica 04 (2000)
Conclusões:
- Os resultados deste estudo demonstraram claramente a eficácia da cerivastatina 0,4 mg/dia na melhora do perfil lipídico de pacientes hipercolesrolêmicos.
- O cerivastatina 0,4 mg pareceu ser particularmente eficaz na melhora
do perfil lipídico entre as mulheres.
- Enquanto conformou-se que a cerivastatina é altamente eficaz em reduzir o LDL-colesterol em pacientes com hipercolesterolemia primária,
ainda paira dúvida sobre que benefícios se podem esperar dessa melhora. Diante da ausência de dados de um estudo de intervenção com a
cerivastatina, o esclarecimento dessa questão deve levar em consideração os resultados de estudos de intervenção envolvendo outras vastatinas, como o Estudo de Prevenção Coronariana da Escócia
Ocidental”(WOSCOPS), que pesquisou o uso da terapia com a pravastatina em homens (n = 6.595) com níveis elevados de colesterol sérico
e sem histórico de infarto do miocárdio. O estudo constatou que uma
redução de 26% do LDL-colesterol provocava uma redução de 31% de
eventos coronarianos. Este resultado foi confirmado pelo “Estudo Escandinavo de Sobrevida com a Sinvastatina” (4S), que mostrou que o
tratamento com a sinvastatina provocou uma redução de 35% do LDLcolesterol e associou-se a uma redução de 30% da mortalidade cardiovascular por todas as causas (p 0,003). Dentro deste contexto, deve-se
esperar que a redução de 38,4% do LDL-colesterol obtida com a cerivastatina traga consideráveis benefícios clínicos.
- Apesar da maior eficácia da cerivastatina 0,4 mg, em comparação com
cerivastatina 0,2 mg, não existem grandes diferenças entre as doses
quanto aos parâmetros de segurança.
- 0,4 mg/dia de cerivastatina melhora acentuadamente o perfil lipídico dos
pacientes com hipercolesterolemia primária. A cerivastatina, na dose de
0,4 mg/dia, pareceu ter maior potencial de melhora clínica do perfil de
risco cardiovascular na hipercolesterolemia do que doses mais baixas e
sem causar aumento significativo do potencial de eventos adversos.
Variabilidade entre os indivíduos do efeito metabólico da
insulina inalável e impacto de um intensificador de absorção
Objetivos: Para estudar o efeito metabólico e sua variabilidade extraída
pela inalação da insulina microcristalina sólida (87,2 U) associada a um
intensificador de absorção em três diferentes estudos de três dias em comparação com a insulina regular (10.2 U) injetada s.c e a da insulina regular
(5.5 U) administrada por via intravenosa.
Material e métodos: Aleatoriamente 11 voluntários sadios receberam três
administrações diferentes de insulina em estudo de cinco dias. O efeito metabólico da insulina foi determinado conforme o índice de infusão de glicose necessitou manter constante a glicemia durante os clamps da glicose euglicêmica.
Resultados: Após a inalação de insulina o início de ação foi substancialmente mais rápido do que após a aplicação subcutânea e a ação máxima foi
alcançada mais cedo (86 ± 47 vs 182 ± 53 min; p < 0,001). A taxa de infusão
de glicose máxima após inalação de insulina foi comparável àquela após a
Diabetes Clínica 04 (2000)
contimuação
25
aplicação subcutânea (9,2 ± 2,6 vs 8,8. ± 2,8 mg/kg/min; N.S.). As taxas de
infusão de glicose nos primeiros 120 minutos após a inalação foram significativamente maiores que aquelas após a aplicação subcutânea de insulina (área
sob a curva da taxa de infusão de glicose: 0,88 ± 0,25 vs. 0,59 ± 0,20 g/kg/120
min; p < 0,001). Entretanto, o efeito metabólico total após a inalação foi comparável (2,50 ± 0,76 vs. 2,56 ± 0,69 g/kg/480 min; N.S.). A biopotência relativa da insulina inalável calculada com relação aos dados da insulina s.c foi de
12,0 ± 3,5. Nos primeiros 120 min após a aplicação de insulina, a biopotência
relativa foi de 18,5 ± 3,7%. A variabilidade da resposta metabólica induzida
pela inalação da insulina entre os indivíduos foi de 14 ± 9% para a taxa de
infusão de glicose máxima, 15 ± 10% para o tempo de efeito máximo e 16 ±
12% para a quantidade total de glicose infundida.
Conclusões: A adição de um intensificador de absorção levou a um efeito
metabólico consideravelmente mais pronunciado nas primeiras horas após
inalação de insulina em comparação com a inalação de insulina pura. A
variabilidade do efeito metabólico extraída pela insulina inalável é comparável àquela observada após injeção subcutânea de insulina regular.
EASD (European Association for the
Study of Diabetes),
35th Annual Meeting, Bruxelas,
28 de setembro de 1999,
E. Schoenle et al. em nome do grupo
de estudo HOE 901/3003
Insulina glargina (HOE 901) reduz a glicose sangüínea em
jejum em crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo
1 sem aumentar o risco de hipoglicemia
Introdução: As insulinas de ação intermediária e longa atualmente disponíveis não proporcionam um controle metabólico suficiente em crianças diabéticas porque sua duração de ação é também muito pequena para uma
administração única ao dia com um pico de ação indesejado 4 – 6 horas após
a aplicação ou a absorção de insulina é muito inconstante com uma alta
variabilidade dia a dia.
A recente insulina recombinante análoga da insulina glargina (HOE 901;
insulina humana 21A-Gly-30Ba-L-Arg-30Bb-L-Arg) é uma modificação da
insulina humana em que a glicina foi substituída pela asparagina na posição
A21 e duas argininas são adicionadas à posição B30 da molécula de insulina. Estas modificações resultam em uma insulina menos solúvel em pH
fisiológico com um início de ação lento e um perfil de insulina constante
com duração de ação prolongada.
Objetivos: Comparar a segurança e eficácia de uma dose diária de insulina glargine (HOE 901) com uma ou duas doses ao dia de insulina humana
NPH em crianças com diabetes mellitus tipo 1 com relação aos perfis de
glicohemoglobina (GHb), glicose sangüínea em jejum (GSJ), glicose sangüínea (GS), glicose sangüínea noturna e hipoglicemia.
Métodos: Estudo multicêntrico, aberto, randomizado com desenho grupo-paralelo. O esquema de dosagem de insulina basal para indivíduos que
recebiam insulina glargina foi de dose única (hora de deitar) independentemente do esquema anterior, ao passo que o esquema para indivíduos que
recebiam insulina NPH foi ou dose única ao dia (hora de deitar) ou duas
vezes ao dia (na parte da manhã e na hora de deitar), baseado em seus esquemas anteriores à fase de tratamento. A dose diária de insulina foi ajustada
para manter a GSJ entre 4,4 e 8,8 mmol/l e ao mesmo tempo evitar a hipogli-
26
contimuação
Diabetes Clínica 04 (2000)
cemia. A insulina regular humana foi injetada antes das refeições conforme
a prática normal.
Resultados: 349 indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 com idades entre 5
e 16 anos foram tratados durante 6 meses, 174 com insulina glargina e 175
com NPH. A mudança na GHb foi comparável nos dois grupos de tratamento,
mas as crianças tratadas com insulina glargina apresentaram uma diminuição
média maior na GSJ (-1,27 mmol/l) que em indivíduos que receberam NPH (0,70 mmol/l). Esta diferença foi estatisticamente significativa (p = 0,0231).
Enquanto a freqüência geral de hipoglicemia foi similar nos dois grupos de
tratamento (insulina glargina: 79,3%, NPH: 78,9%), as crianças tratadas com
insulina glargina relataram uma menor frequência de hipoglicemia severa
(22,4% vs. 28,6%), noturna (48,3% vs. 50,9%) e noturna severa (12,6% vs.
17,7%) que em indivíduos que receberam NPH. A insulina glargina foi bem
tolerada e apresentou um perfil de segurança similar à insulina humana, incluindo reações no local da aplicação e insulina humana e anticorpos E. Coli.
Conclusão: Em crianças, uma dose única de insulina glargina à noite por
via subcutânea proporciona valores de GSJ mais baixos que a NPH, com
um risco menor de hipoglicemia noturna severa.
EASD (European Association for the
Study of Diabetes), 35th Annual
Meeting, Brussels, 28 de setembro de
1999, M. Pein, F. Diebler, J.
Woodworth, P. Roach, U. Gudat, M.
Dreyer
Krankenhaus Behanien, Hamburgo,
Alemanha, e Eli Lilly, Indianopolis,
IN, EUA
Melhor controle glicêmico após administração de uma
mistura de insulina lispro 75%/ NPL 25% em pacientes com
Diabetes tipo 1
Objetivos: Em comparação com a insulina humana (IR) regular, a insulina lispro (LP) permite um maior controle da glicemia (GS) durante as primeiras 3-4 horas após as refeições. Contudo, a reposição adequada da insulina basal é necessária para proporcionar um controle ideal da GS durante os
longos intervalos entre as refeições. Avaliamos a alta mistura (AM), uma
mistura de 75% LP e 25% NPL (uma fórmula de LP com base de protamina
de ação intermediária) com relação ao controle da GS durante um período de
7 horas após um teste com refeição padrão. Foram feitas comparações quanto ao controle da GS proporcionada pela LP e IR.
Materiais e Métodos: Um estudo cruzado, de dose única, randomizado,
de três ramificações foi realizado em 31 pacientes com diabetes tipo 1. Após
um jejum noturno, foi feita uma infusão intravenosa de IR para padronizar a
glicose sangüínea em 135 mg/dl, e foi descontinuada 15 min após administrar a insulina do estudo. Em 3 visitas separadas, a LP, a IR, ou a AM foram
administradas por via subcutânea antes de uma refeição padrão (770 kcal;
57% hidrates de carbono, 29% gordura, 14% proteína), sendo a LP e a AM
administradas imediatamente antes da refeição e a IR administrada 30 min
antes da refeição. As amostras de sangue foram coletadas a cada 30 min para
medir a GS durante um período de 7h após o início da refeição. Foram
avaliadas a concentração pico de GS (GSmax, mg/dl) e a GS média (mnGS,
mg/dl) nas 4, 5, 6 e 7h após a dose.
Resultados: GSmax e todas as medições de mnGS foram estatisticamente
maiores para IR quando comparadas com a AM e a LP. As comparações de
mnGS foram semelhantes para AM e LP até 5h após a dose, mas significativamente mais baixa para AM além de 5h.
Diabetes Clínica 04 (2000)
27
Conclusões: A LP e a AM proporcionaram um melhor controle da GS que
a IR durante o período de observação de 7 horas. AM permitiu um melhor
controle da GS do que a LP, quando consideradas as 2 horas finais do
período de observação de 7 horas.
Dr. Priscilla Hollander,
Centro de Diabetes Ruth Collins,
Dallas, Texas, EUA
Os efeitos diferenciais da nateglinida e sulfoniluréias nos
níveis de glicose e secreção de insulina no período de refeição
Variações excessivas de glicose no período de refeição constituem uma
contribuição importante para a exposição glicêmica total, como medido pela
hemoglobina glicosilada (HbA1c), no diabetes tipo 2, particularmente precoce na progressão da doença. Além disso, a hiperglicemia pós-prandial tem
sido associada a risco cardiovascular aumentado em vários estudos epidemiológicos de larga escala.
Em estudos clínicos fase III, a administração pré-refeição de um agente
insulinotrópico de início rápido/curta duração, a nateglinida, tem mostrado
restaurar de maneira única o padrão fisiológico da secreção da insulina que
está desaparecido nos pacientes diabéticos, e de reduzir marcadamente as
variações de glicose no período da refeição.
Um estudo multicêntrico, de grupos paralelos, controlado por placebo,
duplo-cego, randomizado em 152 pacientes diabéticos tipo 2 inadequadamente controlados por dieta e exercício, foi conduzido para comparar os
efeitos da nateglinida e da sulfoniluréia gliburida (glibenclamida) nas variações de glicose e na secreção de insulina no período de refeição. O estudo
envolveu uma avaliação prospectiva de perfis de glicose, insulina e peptídeo-C durante um teste de refeição líquida (Sustacal), durante um café da
manhã padrão, e por um período de 12 horas compreendendo três refeições
padrões obtendo um perfil de 19 pontos. A segurança e tolerabilidade de
uma dose fixa de nateglinida (120 mg com as refeições) versus gliburida 10
mg por dia foram também avaliadas.
Durante o teste com Sustacal, a nateglinida estimulou predominantemente a liberação de insulina precoce, enquanto que a gliburida aumentou tanto
os níveis de insulina em jejum como a liberação de insulina consistentemente durante toda a refeição. A nateglinida reduziu a glicose no período da
refeição (aumento da AUC) em maior proporção do que a gliburida (> 70%
mais de redução) mas a gliburida teve um efeito maior do que a nateglinida
na redução dos níveis de glicose em jejum.
Da mesma forma, durante uma refeição sólida padrão (café da manhã) a
nateglinida (120 mg) produziu maiores reduções nas variações de glicose no
período de refeição do que a gliburida 10 mg, com menor exposição à insulina. A medição do índice insulinogênico indicou que somente a nateglinida
melhorou a sensibilidade da célula β para a glicose.
Comparação de perfis 12 horas de glicose e insulina indicou que a nateglinida
e a gliburida promoveram controle da glicose no período da refeição. Porém, a
nateglinida e não a gliburida, reduziu significativamente o desvio padrão dos
níveis de glicose durante o dia e promoveu o controle da glicose no período de
refeição com ~50% menos insulina do que a gliburida. A análise de segurança
mostrou que houve uma incidência significativamente menor de eventos sugestivos de hipoglicemia, e uma incidência menor de casos confirmados de hipogli-
28
contimuação
J.S. Kristensen, K.B. Frandsen, T.
Bayer e P. Muller,Medical and
Statistical Department, Novo Nordisk
A/S, Bagsvaerd, Dinamarca,
Diabetologia 1999; 42: A4, Abst. 6
Diabetes Clínica 04 (2000)
cemia, com a nateglinida 120 mg do que com a gliburida 10 mg.
Os dados do teste com Sustacal foram também obtidos durante um estudo
de 24 semanas no qual a nateglinida (120 mg) foi comparada com metformina (1.500 mg), como monoterapia e em combinação. Este estudo reconfirmou o efeito insulinotrópico precoce/rápido da nateglinida e seu ótimo controle da glicose no período da refeição. Não surpreendentemente, a metformina não teve efeito na liberação da insulina ou nas variações de glicose no
período da refeição, mas reduziu efetivamente os níveis de glicose em jejum. A combinação atingiu o excelente controle geral da glicose previsto
para agentes com modos complementares de ação.
Concluindo, a nateglinida aumenta preferencialmente a liberação precoce
da insulina, proporciona excelente controle da glicose no período de refeição, reduz as flutuações amplas da glicose características do diabetes tipo 2
precoce, e tem modestos efeitos na redução do níveis de glicose em jejum. A
gliburida reduz primariamente os níveis de glicose em jejum; não reduz as
flutuações diárias da glicose; aumenta acentuadamente a exposição total à
insulina e, consequentemente, tem um potencial hipoglicêmico muito maior
do que a nateglinida. Assim, a nateglinida pode ser o tratamento de escolha
para pacientes na progressão inicial de diabetes tipo 2, quando o problema
predominante é variação excessiva de glicose no período de refeição. A metformina tem pouca influência nas variações de glicose no período de refeição mas diminui efetivamente a glicose em jejum. A combinação da nateglinida e metformina proporcionou controle glicêmico geral e promete ser uma
excelente escolha para pacientes com doença mais avançada.
O tratatamento com repaglinida está associado com eventos
hipoglicêmicos significativamente menos severos em
comparação com a sulfoniluréia
Objetivo: Como a hipoglicemia severa (HS) é um efeito adverso relativamente raro, porém potencialmente perigoso para o tratamento do diabetes
tipo 2 com sulfoniluréia (SU), o objetivo foi pesquisar se este risco poderia
ser reduzido com o uso da repaglinida (REP), que pertence a uma nova
classe de compostos (derivados do ácido carbamoilmetilbenzóico), com um
início mais rápido e tempo de ação mais curto (T ½ aproximadamente 1
hora) do que os agentes estimulantes convencionais da célula-b.
Materiais e Métodos: A REP foi comparada com a SU: glipizida, glibenclamida, ou gliclazida em estudos duplo-cegos de um ano, usando protocolos de estudos idênticos. A REP foi dosada nas três principais refeições para
melhorar a secreção de insulina relacionada com a refeição e desse modo
diminuir os níveis de glicose pós prandial. A SU foi dosada de acordo com a
bula e o placebo no horário do almoço, portanto a dosagem padrão foi similar para REP e SU. Um total de 761 pacientes foi tratado com REP e 367
pacientes foram tratados com SU. Os episódios hipoglicêmicos foram registrados junto com as determinações de glicemia, realizadas pelos pacientes
quando ocorreram os sintomas. Os níveis de glicemia < 2,5 mmol/l, aliados
aos os sintomas foram considerados eventos hipoglicêmicos severos.
Resultados: O nível de controle metabólico não foi significativamente diferente entre os dois grupos durante o período de tratamento (HbA1c: 7,1-7,5%).
Diabetes Clínica 04 (2000)
contimuação
29
A relação absoluta de SH foi de 1,31% no grupo REP, e 3,27% no grupo SU
(p < 0,03) sem diferenças entre as 3 SU usadas. O padrão geral de hipoglicemia
foi diferente: 7% dos eventos com REP estavam abaixo de 2,5 mmol/l, 88%
entre 2,5 e 4,4 mmol/l e 5% > 4,4 mmol/l, em comparação com a SU onde 20%
estava abaixo de 2,5 mmol/l, 78% entre 2,5 e 4,4 mmol/l e 2% > 4,4 mmol/l.
Conclusões: A REP causou episódios hipoglicêmicos significativamente
menos severos em comparação com a SU. Isto pode estar relacionado
com o início rápido e a curta duração da REP, e porque a REP é ingerida
somente antes das principais refeições, agindo como um regulador das
variações da glicose sangüínea prandial que são os níveis mais altos durante o dia no paciente com diabetes tipo 2.
EASD (European Association for the
Study of Diabetes),
35th Annual Meeting, Brussels,
28 de setembro de 1999
A pioglitazona corrige o desequilíbrio lipídico enquanto
diminui a glicose plasmática
O sensibilizador de insulina, a pioglitazona (Actos) parece fazer mais do
que apenas ajudar os pacientes a alcançar o controle glicêmico. Ajuda também a restabelecer o equilíbrio nas anormalidades lipídicas reduzindo os
triglicerídeos e elevando as lipoproteínas de alta-densidade (colesterol HDL).
“Um dos importantes e notáveis achados foi seu efeito favorável no perfil
lipídico. Parece ser especialmente adequado na correção das anormalidades do metabolismo lipídico nos diabéticos”, disse Dr. Sherwin, professor
de Medicina na Universidade de Yale, em New Haven.
Houve reduções significativas nos triglicerídeos séricos (11,8% na dose
de 15 mg; 6,6% na dose de 30 mg; e 9,8% na dose de 4 mg/dia). O aumento
no HDL foi de: 4,9% com 15 mg/dia; 3,1% com 30 mg/dia; e 9,6% com 45
mg/dia. Houve aumentos nas lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e no
colesterol total, embora não tenham sido significativos.
A pioglitazona ofereceu um efeito sinérgico quando utilizada em associação com outros agentes orais atualmente disponíveis – sulfoniluréias, metformina e insulina oral. Com 30 mg/dia, a pioglitazona usada com metformina resultou em uma redução de 21,2% nos triglicerídeos sobre o valor
basal. Por comparação, a metformina isolada resultou em uma redução de
6,7% nos triglicerídeos. Os pacientes foram mantidos adequadamente com
metformina e portanto o benefício apresentado aqui é altamente sinérgico.
Da mesma forma, quando usada em associação, a pioglitazona (30 mg) e
a sulfoniluréia resultou em uma redução de 27% nos triglicerídeos comparado com reduções de 14,7% na dose de 15 mg e sulfoniluréia, e uma redução
de 1% com sulfoniluréia isoladamente.
Estudos em andamento mostram também que a pioglitazona é igualmente eficaz e relativamente livre de efeitos colaterais sobre um prazo mais longo. Alguns pacientes foram acompanhados por 122 semanas permanecendo
com HbA1c relativamente estável. Os eventos adversos foram comparáveis
ao placebo com exceção do ganho de peso e edema, ambos também considerados comuns nas outras glitazonas. As reações hipoglicêmicas foram ligeiramente maiores do que com outras drogas da mesma família, mas elas não
foram consideradas inesperados e foram baseadas em auto-relatos em vez de
casos clinicamente documentados.
30
Diabetes Clínica 04 (2000)
Produtos e novidades
Dermagraft: tecido de origem humana para
o tratamento das úlceras
Dermagraft é um tecido de origem humana, desenvolvido pela empresa de
bio-engenharia Advanced Tissue Science (EUA) e comercializado pela
Smith+Nephew, hoje disponível para o tratamento das úlceras de pé no paciente diabético.
Dermagraft é constituído de fibroblastos humanas, cultivadas a partir de células de recém-nascido (prepúcio) em um meio facilmente reabsorvido. Dermagraft é um verdadeiro tecido dermal produzindo inúmeros fatores metabólicos: fatores de crescimento, glicoprotéinas e colágeno. Os controles,
durante a fabricação, permitem garantir a inocuidade e a atividade terapêutica máxima. Um estudo clínico realizado nos EUA com 281 pacientes diabéticos apresentando úlceras do pé mostrou que Dermagraft acelera a cicatrização completa do ferimento em relação ao tratamento convencional. A percentagem de pacientes apresentando uma cicatrização completa a 12 semanas, com uma aplicação semanal de Dermagraft TR durante 8 semanas, é
maior do que a do grupo tratado com métodos tradicionais (51% vs. 32%).
58% dos pacientes tratados com Dermagraft apresentaram uma cicatrização
completa à 32o semana de tratamento vs. 42% no grupo controle. A velocidade de cicatrização é duas vezes superior com Dermagraft, com tempo médio
de cicatrização de 13 semanas (vs. 28 semanas sem Dermagraft) e os prazos
de recorrência estão sensivelmente maiores (12 semanas vs. 7 semanas).
BAT: Análise estática e dinâmica do pé e da marcha
O sistema de análise do pé da BAT (Buratto Advanced Technology) para
computador PC é um sistema cuja execução é totalmente conduzido pela
voz. A análise estática é feita pela imagem da posição ortostática com movimentos do centro do corpo e da divisão do peso por zona. Permite a visualização tridimensional com a possibilidade de diversas rotações. Permite a
avaliação da transferência do peso. Além disso cerca de 50 imagens permitem a avaliação do peso máximo resultado do centro da pressão e da zona
isobárica. É um exame importante para uma primeira avaliação do paciente.
A análise dinâmica permite a visualização da transferência de peso durante a mar-
Diabetes Clínica 04 (2000)
contimuação
31
cha em suas diversas fases. Com a obtenção e análise dos passos sobre o apoio e o
sucessivo confronto do esforço é possível obter a característica padrão e deste
modo eliminar erros decorrentes da execução incorreta do passo pelo paciente. O
sistema BAT possibilita a comparação da análise estática e dinâmica.
Dana Diabecare: a menor bomba de insulina
Dana Diabecare é a menor bomba de insulina do mundo. Fabricada pela
Sooil Development Co (Korea). O Dana Diabecare ajuda a manter os níveis
normais de açúcar no sangue e a prevenir as complicações diabéticas. Fácil
de usar, leve, de simples operação, pode ser convenientemente transportada
no bolso. À prova d´água, pode ser utilizada durante qualquer atividade esportiva. Segundo o fabricante, seu preço é acessível e seus suprimentos e
acessórios mais baratos que os de qualquer outra bomba.
O reservatório de 3ml resistente ao impacto, comporta 300 unidades de insulina U-100. Funciona com bateria 3,6V com uma média de funcionamento de 1-2 meses. Pesa 61 g e mede 75 mm x 45 mm x 19 mm.
Os produtos desta página, apresentados por empresas e laboratórios em
congressos, não são todos comercializados até o fechamento desta edição.
Mais informação na ANAD, tel (11) 572 6559.
32
Diabetes Clínica 04 (2000)
Resumos de Congressos
American Diabetes Association,
Annual Meeting and Scientific
Sessions, San Diego, junho de 1999,
Zachary T. Bloomgarden,
Diabetes Care 22:2049–2054,
dezembro de 1999
Novas abordagens na terapia genética
O atual objetivo da terapia do gene para o diabetes tipo 1 é proporcionar um
nível de insulina em jejum que seja suficiente para evitar a cetoacidose e auxiliar
na normalização dos níveis de glicose entre as refeições evitando ao mesmo
tempo a hipoglicemia da superexpressão de insulina. Robert MacEvoy (Conferência de Mount Sinai sobre o Diabetes em 1º de abril de 1999) caracterizou os
aumentos pós-prandiais na insulina como “não atingíveis no momento”. Além
do gene da insulina, podem existir papéis para transferência de genes para glucagon, amilina e enzimas lisossomais, que se ligam e removem dos tecidos e da
circulação produtos finais avançados da glicosilação para diminuir as complicações, independentemente dos níveis de glicose sangüínea.
Vários problemas foram enfrentados com a terapia genética, um deles é a
incapacidade dos hepatócitos de clivar a pró-insulina para insulina. Uma estratégia proposta para superar este obstáculo é mudar a seqüência da pró-insulina de
forma que a furina hepática possa clivar-se ao peptídeo C, deixando dessa forma
as cadeias A e B de insulina. Um método de transferência de gene foi o de usar
primeiramente o adenovírus gene 1-deletado (E1-ADV) como vetor, que permite a produção de vírus de alta titulação, embora o E1-ADV propriamente dito
seja incapaz de entrar nas células. Este método é suscetível de rejeição imune,
levando à hiperinsulinemia inicial e hipoglicemia, tipicamente seguida por recorrência do estado diabético. Entretanto, a transferência de gene com E1-ADV
como vetor foi usada como modelo em animais imuno-incompetentes.
Foram desenvolvidas partículas ADV “sem conteúdo”, que não têm muitas proteínas virais, para diminuir a imunogenicidade, porém a produção de
quantidade suficiente de partículas tem sido um problema, tendo em mente
particularmente estudos terapêuticos futuros em que o turnover hepático
normal em crianças necessitaria de administração em intervalos relativamente
freqüentes. Outra abordagem envolve o uso de promotores além do E1-ADV
para aumentar a expressão. O uso de DNA liberado lipossômicamente e de
“DNA despido” e transfecção de tecido ex vivo foram também examinados
como possíveis abordagens.
Com as atuais abordagens para liberação do gene da insulina hepática, aproximadamente um quinto de hepatócitos expressam insulina. Infelizmente, a curva dose-resposta é muito acentuada: uma dose de 1x1011 partículas E1-ADV
está ineficaz e uma dose de 2x1011 partículas parcialmente eficaz. Uma dose
particularmente eficaz de 3 x 1011 partículas resulta em hipoglicemia profunda
Diabetes Clínica 04 (2000)
33
contimuação
em modelo de rato com cruzamento de animais geneticamente idênticos. A dose
necessária deveria ser até mais difícil definir em um cenário clínico.
Vetores de liberação retroviral proporcionam potencialmente a produção a
longo prazo de insulina, porque estão permanentemente incluídos no genoma
hospedeiro, embora eles não estejam transcritos em todas as células. Entretanto, eles requerem uma dose dez vezes maior, e existe uma possibilidade maior
de que doses excessivas de vetores de liberação retroviral possam levar a efeitos adversos. Uma possível solução para pacientes diabéticos é titular o nível
de insulina àquele que não cause hipoglicemia em jejum, mas a resposta imunológica posterior à administração de partículas virais impede a administração
de doses múltiplas. Diferentes sorotipos virais podem ser usados para a liberação repetida de gene, ou a imunosupressão temporária poderia ser usada, embora com provável toxicidade. A inclusão de um gene “seguro contra falhas”
para abortar a expressão de insulina caso fosse necessário, seria uma importante exigência de segurança. O timidina cinase do vírus Herpes Simplex foi
amplamente usada nos estudos sobre o tratamento do câncer para permitir que
o ganciclovir seja usado com segurança para abortar a expressão de insulina.
Entretanto, experimentos in vivo envolvendo a adição destes elementos
não obtiveram êxito. Além da possibilidade da superexpressão sistêmica de
insulina, é possível que a expressão de insulina em alguns tecidos possa
causar efeitos adversos locais. Por exemplo, a expressão de insulina pode
causar aterosclerose acelerada.
A expressão da insulina auto-regulada ou regulada pela glicose seriam
opções viáveis a longo prazo, mas a atual tecnologia não pode alcançar tal
regulação, mesmo em modelos experimentais.
EF Tavares, JPB Vieira Filho,
A Andriolo, LJ Franco,
Disciplina de Endocrinologia,
Patologia Clínica e Medicina
Preventiva da Universidade Federal
de São Paulo,
12o Congresso brasileiro de diabetes,
Aracaju, Sergipe,
8-14 outubro de 1999
Anormalidades de tolerância à glicose e fatores de risco
cardiovascular em uma tribo indígena aculturada da região
amazônica brasileira
A prevalência do diabetes mellitus (DM) está aumentando em grupos étnicos
previamente considerados como de baixo risco para o desenvolvimento da
doença, como os indígenas. O objetivo deste estudo foi avaliar as anormalidades na tolerância à glicose e os fatores de risco cardiovascular em um grupo
indígena brasileiro aculturado. De uma população de 313 indivíduos da tribo
Parkategê, situados na região amazônica (Pará), foram selecionados aqueles
com idade maior ou igual a 20 anos (n = 122). Foram excluídos 22 indivíduos
que apresentavam algum grau de miscigenação com a população branca ou
negra. Entre os não participantes havia 5 mulheres gestantes e 5 homens (2 se
recusaram, 2 estavam fora da aldeia e 1 alcoolizado). A população examinada
foi composta por 90 índios (34 mulheres e 56 homens), com idade estimada de
41,2 ± 14,7 (21-78) anos. Todos foram submetidos a avaliação antropométrica, aferição dos níveis pressóricos e dosagem dos níveis de homocisteína,
vitamina B12, colesterol total e frações, triglicérides, HbA1c e glicemia (jejum e 2 horas pós sobrecarga oral com 75 mg de glicose).
Resultados: Média, desvio padrão e amplitude foi 85,1 ± 19,9 (66-257) mg/dl
para glicemia de jejum; 88,5 ± 21,0 (51-163) mg/dl para glicemia 2h;
5,4 ± 0,9 (4,4-12,8)% para HbA1c; 161,9 ± 34,9 (101-319) mg/dl para o colesterol total; 39,5 ± 7,8 (23-71) mg/dl para o HDL colesterol; 90,9 ± 30,6 (39-238)
34
Diabetes Clínica 04 (2000)
contimuação
mg/dl para o LDL colesterol; 157,8 ± 80,4 (59-453) mg/dl para triglicérides;
13,4 ± 7,4 (5-72,5) mmol/l para a homocisteína; 488,5 ± 226,8 (240-1900) ng/
l para a vitamina B12. De acordo com os critérios da OMS, foi encontrado um
caso de DM (1,1%), um caso de intolerância à glicose (1,1%) e 4 casos de
hipertensão arterial (4,4%), Índice de Massa Corpórea ≥ 25 kg/m2 e relação
cintura/quadril ≥ 0,9 foram observados em 61 (67,7%) e 68 (75,5%) índios
respectivamente. Níveis lipídicos fora dos valores desejáveis preconizados pelo
Consenso Brasileiro de Dislipidemia, foram encontrados em 40 índios (44,4%).
Conclusão: a alta frequência de sobrepeso e anormalidades lipídicas entre os
índios Parkategê pode ser devido às intensas e rápidas mudanças culturais
sofridas por esta tribo. De acordo com estes resultados, eles devem ser considerados como um grupo de alto risco para o desenvolvimento de diabetes
e doenças cardiovasculares e são necessárias algumas intervenções preventivas, com ênfase na prevenção do sobrepeso e alterações lipídicas.
LMB Araújo, MV Porto,
DMS Andrade, NP Almeida,
FAMED/UFBA, Salvador, Bahia,
12o Congresso brasileiro de diabetes,
Aracaju, Sergipe,
8-14 outubro de 1999
Frequência de dislipidemia em mulheres obesas diabéticas e
não diabéticas
A dislipidemia ocorre freqüentemente em obesos com a síndrome X, estando relacionada ao hiperinsulinismo, ao diabetes e/ou a intolerância à glicose. Neste estudo, comparamos a frequência de alterações lipídicas em uma
população de obesas diabéticas e intolerantes à glicose com obesas não diabéticas. Foram avaliadas 334 mulheres obesas que procuraram um ambulatório de obesidade para perda de peso, com idades e índices de massa corpórea (IMC = peso/alt2) semelhantes. Todas foram submetidas ao teste de tolerância à glicose oral e segundo o critério da Organização Mundial de Saúde,
divididas em dois grupos: 17 obesas diabéticas e 83 obesas intolerantes à
glicose (grupo 1, OBD, n = 100) e obesas não diabéticas (grupo 2, OBND,
n = 234). A idade destas pacientes variou de 18 a 62 anos e o índice de massa
corpórea variou de 31 a 71,9 kg/m2. As glicemias foram medidas no plasma
pelo método da glicose-oxidase e o colesterol total, o HDL-colesterol e os
triglicérides foram medidos no soro por método enzimático. O LDL-colesterol foi calculado pela fórmula de Friedewald. O critério utilizado para definir dislipidemia foi o do II Consenso Brasileiro de Dislipidemia. Para comparação das amostras, utilizamos o teste de proporções do EPI-info.
Resultados são mostrados na tabela abaixo.
Concluímos que a freqüência de LDL-colesterol e triglicérides acima dos
níveis desejáveis (≥ 170 mg% e ≥ 200 mg%, respectivamente) no grupo de
obesas diabéticas foi maior do que nas obesas não diabéticas, enquanto que
a freqüência de colesterol total acima dos níveis desejáveis e baixos níveis
de HDL (≥ 200 mg% e ≥ 35 mg%, respectivamente) foram similares tanto
nas obesas diabéticas e intolerantes quanto nas não diabéticas. O achado
mais frequente em ambos os grupos foi o aumento de colesterol total.
Freqüência (%) de alterações lipídicas nas obesas estudadas
Grupo
N
Idade (anos)
IMC (kg/m²)
Colesterol total
LDL Colesterol
HDL Colesterol
Triglicérides
OBD
OBND
P
100
234
40 ± 9
38 ± 8
0,07
43 ± 7
42 ± 6
0,06
47 (47%)
86 (37%)
0,09
13 (13%)
(5,6%)
0,02
23 (23%)
39 (16,7%)
0,17
17 (17%)
22 (9,4%)
0,047
Diabetes Clínica 04 (2000)
MMC Damasceno, RL Marques,
ASGG Silva, GRO Viana, VL Alves,
VL Silveira, MER Silva,
Hospital Universitário Walter
Cantídio, Fortaleza, Ceará,
12o Congresso brasileiro de diabetes,
Aracaju, Sergipe,
8-14 outubro de 1999
35
Avaliação da acuidade visual dos diabéticos
insulino-dependentes
O estudo objetiva avaliar a acuidade visual dos que preparam as doses de
insulina visando a estimar o potencial para o autocuidado. A coleta dos dados iniciou-se em abril 99 mediante a aplicação das escalas de Snellen e
Jaeger que permitem aferir a acuidade para longe e para perto, respectivamente. Até o momento foram avaliados 108 diabéticos de ambos os sexos
com idades que variam entre 50 e 70 nos. Os resultados apontaram que 64
(59,3%) dos estudados estão com a acuidade comprometida tanto para longe
quanto para perto. Destes, 41 (64%) prepararam doses em quantidades incorretas ao serem solicitados a demonstrar o procedimento. Foi constatado,
ainda, que dos 44 restantes 20 (18,5%) têm acuidade visual normal para
ambas as distâncias. Mesmo assim, 3 (15%) erraram a quantidade prescrita.
Chama a atenção o fato de que dos 16 pacientes que têm acuidade visual
diminuída somente para longe 5 (31,2%) também erraram a quantidade da
dose prescrita, num procedimento que depende, sobretudo, de uma boa acuidade visual para perto. Apesar de reconhecer-se as limitações das escalas
utilizadas, pode-se afirmar que a maioria dos estudados não está apta ao
autocuidado no que se refere ao preparo do dose de insulina. Os resultados
revelam as dificuldades enfrentadas na educação da clientela e mostram a
necessidade de repensar as estratégias ali utilizadas.
36
Diabetes Clínica 04 (2000)
Pesquisas Brasileiras em Diabetes - I
Comunicação inicial
Walmor J. Piccinini*
Parece existir um certo consenso que a Medicina do
século XXI, será marcada por mudanças na sua praxis e
fundamentos. Ela terá que adaptar-se ao impacto da Tecnologia da Informação influindo intensamente na sua
prática e será enriquecida pela Biotecnologia, que a
mudará nos seus fundamentos.
O profissional médico, reconhecidamente conservador, sofrerá intensamente estas mudanças. Terá que abandonar antigas formas de ação o que nunca acontece sem
resistências e contrariedades.
As barreiras podem ser tanto institucionais como individuais. As instituições se movem lentamente e demoram a aceitar inovações. Os indivíduos são mais rápidos, mas não é fácil a mudança e adaptação às novas
tecnologias. A base de conhecimento para se conectar,
utilizar software e entrar na tecnocultura é ampla e intimidante, requerendo para seu aprendizado gasto de
tempo e esforço. Mesmo os já iniciados, percebem que
as mudanças são constantes e há necessidade de exploração contínua, treinamento e esforço para manter-se
atualizado. Aos poucos surgem as vantagens e pequenos sucessos que tornam a vida do profissional mais
produtiva.
Estas novas tecnologias são recebidas pelo público
de diferentes maneiras, alguns são visionários e entusiastas aderindo a elas sem temores enquanto outros são
mais cautelosos e resistentes. Em princípio todos são a
favor, alguns chegam a se conectar a Internet , mas o
uso é limitado ou inexistente. A informática como seu
próprio nome diz, trabalha com a informação, seu manejo, armazenagem e recuperação. Entrou para o nosso
dia a dia de maneira imperceptível e, no atual momento,
é inimaginável a vida moderna sem ela.
*Dr. Walmor J.Piccinini, R. Felipe Neri 296/301, 90440-150 Porto Alegre, RS,
E-mail : [email protected]
As pesquisas online abriram amplas possibilidades e
as buscas na Medline tornaram acessível a todos a produção científica internacional e este fato se reflete nas publicações de autores brasileiros. Os aspectos positivos são
evidentes e mascaram um lado perverso do sistema. Revistas não indexadas e que não utilizam a língua inglesa
são condenadas ao esquecimento. Existem poucas revistas brasileiras indexadas e somente duas tem seu fator de
impacto aferido o que deixa a produção científica brasileira numa situação marginal, ou até clandestina em relação ao que se produz e lê no resto do mundo. Em algumas áreas do conhecimento as perdas são graves já que
resultados obtidos nos estudos publicados diferem por
estarem relacionados a aspectos culturais, raciais, etc, que
são característicos de cada região.
Numa iniciativa particular organizei o Índice Bibliográfico Brasileiro de Psiquiatria , atualmente com
cerca de 9.600 referências, as quais foram publicadas
em livro e em CD. Tendo tomado conhecimento deste
trabalho o Prof. Thomaz Cruz sugeriu-me realizar algo
semelhante na área do Diabetes Mellitus. Este trabalho está em andamento e vem recebendo o apoio do
Prof. Fadlo Fraige Filho que nos convidou a apresentar a forma de obtenção das referências, bem como o
trabalho a ser desenvolvido em Diabetes no Jornal Diabetes Clínica.
Neste primeiro trabalho, mostramos como se organiza um banco de dados bibliográficos obtido a partir
de estudos publicados na íntegra, de modo a torná-lo
de fácil acesso . Como exemplo, demostramos o que
se obtém a partir da revisão de um periódico, no caso
um número do Jornal Diabetes Clínica. Para tal utilizamos um programa chamado ProCite. Existem outros similares como o End Notes e o Reference Manager, os quais podem ser obtidos para demonstração no
site www.risinc.com. Pequenas companhias produzi-
Diabetes Clínica 04 (2000)
de qui-quadrado foi utilizado para verificar se existe correlação
entre a presença de alarma na hipoglicemia e o grupo. Foram
feitas as seguintes observações: a) existe associação
significativa (p < 0,0001) entre a presença de alarma na
hipoglicemia e o grupo; b) a proporção de alarma no grupo C
é significativamente maior que no A e no B; c)a proporção de
alarma no grupo B é também significativamente maior que no
grupo A. Concluímos que a lispro ajuda a perceber as
hipoglicemias e, no grupo C, os 18 pacientes que não percebiam
suas hipoglicemias passaram a fazê-lo. Em nossa experiência,
a lispro, associada à N e à R, ou apenas à R, ajuda no tratamento
dos diabéticos tipo 1, como o teste de comparações múltiplas
mostra: as hemoglobinas glicolisadas e as frutosaminas são
mais baixas nos grupos B e C, aqueles que usaram a lispro.
ram estes programas e estas atualmente pertencem ao
Institute for Scientific Information (ISI, http://
www.isinet.com) que se dedica ao estudo de uma nova
ciência , a bibliometria.
1.
Fraige Filho, F.; Falkas, K; Behar, J.; Mecarelli, C.; Simomura,
F., and Chavez, F. Perfil dos associados da Associação Nacional
de Assistência ao Diabético. 1999; 3, (agosto): 134-139.
Keywords: diabetes; orientação ao diabético; qualidade de vida
Abstract: Objetivo: Sendo o diabetes mellitus um dos mais
importantes problemas de saúde da atualidade, realizou-se um
estudo com o objetivo de avaliar o perfil dos diabéticos que
fazem acompanhamento em um centro de atendimento
multiprofissional.
Métodos: Foram estudados 86 associados através de um
questionário aplicado entre 15 de junho e 30 de agosto de 1998
na Associação Nacional de Assistência ao Diabético (ANAD).
Resultados: A análise dos resultados mostrou alta prevalência
de associados com idade entre 60 e 80 anos (62,8%), com
diagnóstico de diabetes tipo 2 (91%) e peso acima do ideal
(62%). Identificou-se alta incidência de associados que fazem
dieta (83%), porém apenas 53% afirmaram praticar atividade
física. Os associados que relataram menos tempo de diabetes
apresentaram mais complicações secundárias.
Conclusões: Entre outros aspectos, concluiu-se que a adequada
preparação dos profissionais de saúde para orientar os
pacientes, e o incentivo para que as pessoas busquem essa
orientação, torna-se cada vez mais importante visto que a
importância de se prolongar e melhorar a qualidade de vida
do diabético
2.
Leite, Paulo Fernando. Orlistat: controle de peso e redução de
fatores de risco cardiovascular. 1999; 3, (agosto): 167-169.
Keywords: Orlistat; obesidade; risco cardiovascular
3.
Oliveira, Rogério F. Avaliações das associações das insulinas
N e R humanas + Lispro (H) na terapia de diabéticos tipo 1.
1999; 3, (agosto): 140-145.
Keywords: DMID; insulina lispro; hipoglicemias sem alarma
Abstract: Duzentos e dois pacientes (81M) com diabetes
mellitus tipo 1 foram avaliados no período de 30 de abril de
1997 a 30 de novembro de 1998 e divididos em três grupos:
Grupo A [n = 122] formado pelos que usavam insulinas N e R
(44M), com idade de 32 ± 8,4 anos, IMC = 25,2 ± 3,6 kg/m2
e duração do diabetes 10 ± 7,4 anos, com 5,4 ± 4,2
hipoglicemias por semana, 456 durante o período - 85% com
alarma e 15% sem percepção, necessitando de ajuda; os valores
das glicosadas, determinadas a cada 3 meses, foram de 7 ±
1,7% nos 82 pacientes que usaram o mesmo kit de HbA1c
(valor de referência 4,4 - 6,4%), e 4,3 ± 1,2 das frutosaminas
(1,87 - 2,87 ng/dl). Grupo B [n = 62] constituído pelos que
usavam insulinas N, R e H (30M), com idade de 24 ± 7,9
anos, IMC = 24,6 ± 3,2 Kg/m2 e 14,6 ± 8,4 anos de diabetes,
com 4,2 ± 3 hipoglicemias que usaram o mesmo kit e 3,4 ng/
dl ± 0,9 de frutosamina. Já os 18 do Grupo C (7M) usavam
insulinas R e H e foram para esse grupo por apresentarem
comas hipoglic6emicos, 38 ± 10,2 anos de idade, 25,5 ± 3,4
kg/m2, 32 ± 12,3 anos de diabetes, 3 ± 2 hipoglicemias/semana,
190 durante o período, agora todas com alarma, HbA1c de
5,8% ± 0,8 e frutosamina 2,6 ng/dl ± 0,5. A análise de variância
usando o teste de comparações múltiplas de Tukey, foi aplicada
para identificar quais as diferenças entre os grupos. e o teste
37
4.
Palumbo, P. J. Metformina: efeitos sobre os fatores de risco
cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus não-insulino
dependentes. 1999; 3, (agosto): 155-166.
Keywords: metformina; DMNID; risco cardiovascular
Abstract: O diabetes mellitus não insulino-dependentes
(DMNID) afeta aproximadamente 12 milhões de pessoas nos
Estados Unidos. O DMNID coexiste freqüentemente com outras
condições, como a obesidade, a dislipidemia, a doença vascular
aterosclerótica, e a hipertensão, que contribuem para a
morbidade e a mortalidade. Embora o principal objetivo clínico
no tratamento do DMNID seja controlar a hiperglicemia, o
objetivo a longo prazo é prevenir as complicações
microvasculares e macrovasculares. A doença cardiovascular é
a principal causa de óbito em pacientes DMNID. Embora a
hiperglicemia possa ser controlada de forma adequada, os fatores
de risco para doença arterial coronariana pode permanecer
inalterados. O tratamento com metformina controla a
hiperglicemia e pode apresentar efeitos positivos nos fatores de
risco cardiovascular. Quanto usada isoladamente ou em
combinação com sulfoniluréias, a metformina tende a estabilizar
ou diminuir o peso, mantém ou reduz os níveis de insulina,
apresenta efeitos benéficos nos perfis plasmáticos dos lipídios,
e pode também apresentar efeitos favoráveis na pressão arterial
e no sistema fibrinolítico.
5.
Santos, Rosana Manchon dos. Aspectos psicológicos do
diabetes. 1999; 3, (agosto): 146-148.
Keywords: diabetes; psicologia; aspectos psicológicos
6.
Valente, Orsini. Complicações agudas do diabetes: cetoacidose
e coma hiperosmolar. 1999; 3, (agosto): 128-132.
Keywords: diabetes; complicações
7.
Viggiano, Celeste Elvira. Manejo da alimentação do diabético
em situações especiais. 1999; 3, (agosto): 150-154.
Keywords: diabetes; nutrição; situações especiais
Nosso próximo objetivo será apresentar o funcionamento do programa ProCite e como utilizando-o estamos organizando uma Bibliografia Brasileira em Diabetes. Ao mesmo tempo esperamos propiciar aos leitores de Diabetes Clínica informações que lhes possibilitem organizar a bibliografia do seu interesse. Bem como
enviar informações sobre suas publicações, para que as
mesmas não deixem de ser incluidas no trabalho que
ora realizo.
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2000) 40–49
A importância do controle da hiperglicemia pós-prandial
Fadlo Fraige Filho*
1
Hiperglicemia pós-prandial
A observação de inúmeros pacientes mantidos com
glicemias de jejum normal com GTT (Teste de Tolerância à Glicose Oral), ou glicemias discretamente alteradas e até recentemente consideradas como não diagnóstico de diabetes, de acordo com as orientações da O.M.S.
(glicemias até 140 mg/dl), modificada pelo Comitê de
Experts da A.D.A. em 1997, por desenvolverem as complicações degenerativas tardias, leva a considerar que o
principal ponto de observação no controle e tratamento
do Diabetes Mellitus deve ser os picos hiperglicêmicos
pós-prandiais, e não a glicemia de jejum.
Assim, hiperglicemia pós-prandial exerce papel fundamental no desenvolvimento tanto das micro como das
macroangiopatias, especificamente a doença cardiovascular, D.C.V.
Na tabela 1, a seguir, apontamos os efeitos deletérios
da hiperglicemia pós-prandial.
Um dos mecanismos propostos para explicar lesões
que levariam às complicações, seria que as moléculas de
radicais livres lesivos aumentam agudamente após as refeições, e a hiperglicemia pós-prandial atua através da via
de base de Schiffs, o que resulta em um rápido aumento
de radicais livres, provocando dano às células endoteliais, inclusive na micro e macro vasculatura (Fig. 1).
A capacidade antioxidativa - a capacidade do corpo
em lidar com os radicais livres lesivos -, também dimi-
Tabela 1
Efeitos clínicos conhecidos da hiperglicemia pós-prandial
• progressão de normal para IGT
• progressão de IGT para Diabetes
• Diabetes Mellitus Tipo 2 inicia-se como doença de
hiperglicemia pós-prandial
• aumento inicial da HbA1c, causada pela hiperglicemia pós-prandial
• lesão das células β pela toxicidade da glicose
• lesão das células-alvo (músculo) pela toxidade da glicose
• lesão células vasculares
• ativa o estado pré-trombótico
• contribui para a doença micro e macro vascular
nui imediatamente após as refeições e está diretamente
relacionada à hiperglicemia pós-prandial, bem como o
acúmulo de proteínas finais de glicação, também levando a arteriosclerose.
Auto-oxidação
Glicose + Proteínas
Base de Schiff
Stress oxidativo
Aldose redutase
NADH/NAD
* Professor de Endocrinologia da Faculdade de Medicina ABC, São Paulo.
Correspondência: Rua Maestro Cardim, 889, 01323-001 São Paulo SP,
tel: (11) 288-0054, E-mail: fraige@mandic. com.br
Fig. 1 – Mecanismos bioquímicos pelos quais um aumento na glicemia
pode induzir o stress oxidativo.
F. Fraige Filho / Diabetes Clínica 04 (2000) 40–49
2
3
Glicemia de jejum ou pós-prandial ?
Durante anos acreditou-se que o nível de glicemia de
jejum fosse o indicador mais preciso de controle geral,
e portanto, relacionada com os níveis de HbA1c, mas a
HbA1c é apenas uma média dos níveis de jejum e pósprandiais, e não reflete as flutuações que ocorrem durante o período de um dia(Fig. 2).
Avignon e col [1] acompanharam 66 pacientes com
Diabetes Mellitus tipo 2 com idades entre 40 e 78 anos,
que foram monitorizados intensamente, mantidas suas
dietas habituais. Os resultados mostraram que os níveis de glicemia uma e três horas após o almoço estavam significativa e independentemente correlacionadas com a HbA1c. Em contraposição, os valores do
desjejum e do almoço não se correlacionavam com a
HbA1c. As glicemias pós-prandiais uma e três horas
após o almoço eram mais sensíveis e específicas, constituindo um modo mais eficiente de prever o mau controle glicêmico, do que os níveis de glicemia antes do
desjejum e antes do almoço.
A hiperglicemia pós-prandial é um dos parâmetros
mais subdiagnosticados e menos levada em consideração no seguimento e diagnóstico do Diabetes. Em média, as três refeições do dia, mantêm um estado pósprandial de 9h (dietas ricas em carboidratos) a 15 horas
(dietas ricas em gorduras) por dia.
Considerando-se que as glicemias sempre são maiores nas pós-prandiais, faz sentido dizer que o principal
parâmetro na avaliação do Diabetes, sejam as determinações pós-prandiais e que estas sejam um melhor preditor do mau controle.
41
Hiperglicemia pós-prandial e o risco de doença
cardiovascular
Estudos epidemiológicos mostram um risco duas a
quatro vezes maior de doença coronariana, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica em diabéticos do que em normais [2].
Estudos reforçam o conceito de uma relação gradativa entre glicemia e eventos cardiovasculares, com níveis glicêmicos abaixo daqueles considerados como diagnóstico de diabetes (Fig. 3).
Assim, a glicemia é um fator de risco cardiovascular
contínuo, de forma semelhante ao que ocorre com o colesterol e pressão arterial sangüínea. Até 25% das pessoas sem diabetes diagnosticada têm glicemia de jejum e
duas horas pós-prandial acima de 97,2 mg/dl e 122,4 mg/
dl respectivamente, enquanto que até 50% das pessoas
com 65-74 anos de idade apresentam nível superior a 122,4
mg/dl de glicemia duas horas pós-prandial. Essas pessoas apresentam risco de DCV três a quatro vezes maior
comparados a pessoas com glicemia normal.
4
Glicose plasmática
No Diabetes Intervention Study (DIS) em análise de
635 homens e 504 mulheres com Diabetes Mellitus tipo 2
recém diagnosticados, sem DCV, controlados apenas com
dieta, os triglicérides e a glicemia pós-prandial foram fatores de risco de IM, porém a glicemia de jejum não.
A mortalidade total, também foi menor na população
DIS do que na população geral, sendo menor para as
mulheres do que para os homens, e aumentou significativamente quando o controle glicêmico piorou [3].
Glicemia como fator de risco DCV e microvascular
300
250
200
150
100
50
0
0
4
8
12
Glicemia real
16 20 24 28
Tempo (horas)
32
Determinação
automonitorada
36
40
44
48
Hiper ou
hipoglicemia
R I S C O R E L AT I V O
Glicose plasmática (mg/dl)
Perfil da glicose de 48 horas
Disglicemia
Glic. jejum nl.
Glic. PP alt
Diabetes
microvascular
DVC
Limite do Diabetes
H.C. Gerstein
Fig. 2 - Recentemente demonstrou-se que a monitorização após o almoço
de glicemia e mais eficiente do que a de jejum, em predizer um bom ou
mau controle glicêmico.
Fig. 3
42
F. Fraige Filho / Diabetes Clínica 04 (2000) 40–49
Evidências têm se acumulado sugerindo que o estado
de disglicemia - valores da glicemia pós-prandial alterados com glicemias de jejum normais, prévios ao diagnóstico de Diabetes - pode levar a macroangiopatias,
mostrando que a avaliação das diferentes alterações
metabólicas no estado de jejum é inadequada.
Considerando que estudos têm demonstrado recentemente que .indivíduos com IFG (glicemia de jejum alterada: 110 a 125 mg/dl), constituem um grupo heterogêneo, com 43% tendo NGT (Tolerância à Glicose Normal), 39% com IGT (Tolerância à Glicose Diminuída) e
18% com Diabetes, recomenda-se revigorar o uso de
GTTO (Teste de Tolerância à Glicose Oral), para diagnosticar a Diabetes, e tratá-la precocemente, evitando as
complicações [4].
O “FUNAGATA DIABETES STUDY”, foi realizado
com o objetivo de determinar se indivíduos com IFG
seriam um risco para DCV (doença cardiovascular). A
análise estatística dos dados de taxas de sobrevida cumulativa de DCV, concluiu que IGT foi um fator de risco para DCV significante, porém IFG não [5].
5
não de colesterol total, e níveis mais elevados de jejum
e pós-prandial de pró-insulina, insulina e peptídeos C
que os pacientes com NGT.
Este fato já de amplo conhecimento como sendo conseqüência da assim denominada “resistência periférica
à ação da insulina”, cuja expressão biomolecular deva
ser o reflexo da diminuição da interação da insulina e
seus receptores e/ou sinal diminuído pós-receptores e
conseqüentemente diminuição do principal efeito, diminuindo a ação dos transportadores de glicose GLUT 4.
Esta hiperinsulinemia, para compensar a resistência
periférica é que ao longo do tempo acaba levando à IGT e
à DM T2. É também responsável pela hipertrigliceridemia, fração VLDL de síntese hepática, levando à deposição intra-abdominal de gordura, aumento do FFA (ácidos
graxos livres) por diminuição de sua reestereficação, que
são os precursores dos triglicérides hepáticos [4] (Fig. 4).
Evidências clínicas sugerem que os níveis elevados de
triglicérides no Diabetes estão associados a um aumento
do risco de DC (doença coronariana), diretamente correlacionada com o número de partículas de lipoproteínas
ricas em triglicérides, principalmente a IDL. A figura 5
abaixo descreve os conceitos até aqui emitidos.
Hiperinsulinemia - Hipertrigliceridemia Arteriosclerose
6
Em estudos que analisam a passagem de indivíduos
com NGT (Tolerância à Glicose Normal) para IGT (Tolerância à Glicose Alterada) e sua conversão em DM
T2, foi constatado que os pacientes com IGT apresentavam níveis mais elevados de triglicérides de jejum, mas
Pâncreas
?
+
+
Hiperinsulinemia (Hiperamilinemia)
Fígado
Triglicérides VLDL
Músculo
↑ Triglicérides e ácidos graxos
↓ Síntese da glicose
↓ Oxidação da glicose
Tecido adiposo
↑ Deposição de gordura (precoce)
↓ Reesterificação de FFA (tardia)
+
↑ FFA plasmáticos
Trigliceridemia de jejum ou pós-prandial
Seguindo o raciocínio de que é nos períodos pós-prandiais que se segue à absorção, transporte e metabolização
dos nutrientes, e considerando que 99% das gorduras na
natureza ocorrem sob a forma de triglicérides, deduzimos que a trigliceridemia de 12 horas de jejum não reflete o “turn-over” destes lipídios após a sua ingestão.
A padronização existente hoje é para a trigliceridemia de 12 horas de jejum, por ser mais simples, porém
como descrito anteriormente, permanecemos a maior
parte do dia no estado pós-prandial, portanto as lipoproteínas ricas em triglicérides deveriam ser mensuradas
no período pós-prandial. [6].
As evidências de que os resíduos das lipoproteínas
ricas em triglicérides (IDL) seriam aterogênicas, foram
confirmadas por Ryu e col. [5], que demonstrou a correlação entre hipertrigliceridemia e a DC e/ou com doença carotídea (Fig. 6).
Resistência insulínica
Intolerância à glicose
Insuficiência de célula β
+
DMNID
FFA - ácidos graxos livres; VLDL - lipoproteína com densidade muito baixa
Fig. 4
7
Colesterol em Diabetes
Os níveis de colesterol total nos diabéticos não diferem daqueles da população em geral. Entretanto, foi constatado que o aumento dos níveis da fração LDL colesterol
aumenta o risco de DC, em indivíduos diabéticos ou não.
F. Fraige Filho / Diabetes Clínica 04 (2000) 40–49
CORPO GORDO
SUPERIOR
DIETA
GORDA
CONSUMO
DE ÁLCOOL
ESTRESSE
TABAGISMO
INATIVIDADE
FÍSICA
43
ANDROGÊNIOS
ALTOS
CORPO
GORDO
DHEA
BAIXO
CONTROLE
ALTO
SUSCETIBILIDADE GENÉTICA
RESISTÊNSIA À INSULINA E HIPERINSULINEMIA
SUSCETIBILIDADE GENÉTICA
ÁCIDO ÚRICO
ALTO
HIPERTENSÃO
INTOLERÂNCIA À
GLICOSE
DMNID
ARTERIOSCLEROSE
BAIXO
HDL COLEST.
LDL
DENSO
TG
ALTO
PAI-1
ALTO
Fig. 5
Espessura máxima da íntima e da média (média, mm)
A mortalidade por DC, porém, é cerca de 4 vezes
maior nos indivíduos diabéticos, significando que deva
haver outros fatores aumentando esse risco.
Nos diabéticos, o LDL pode ser glicosilado não enzimaticamente praticamente, aumentando com a hiperglicemia e reduzindo a capacidade de interagir com o receptor LDL normal. Isso aumenta a proporção de LDL
modificado nos macrófagos, aumentando assim a formação de células espumosas [7, 8].
No Diabetes, o LDL é oxidado além do normal, o
que pode resultar em maior tempo de permanência na
circulação, tornando-o mais aterogênico [9].
As partículas de LDL podem ser menores e mais densas (que são mais aterogênicas) ou maiores e menos
densas [10]. Nos indivíduos com hipertrigliceridemia
1,75
1,25
r = 0,5202
0,75
0
200
400
600
800
Nível ajustado de pico dos triglicérides (mg dl )
(freqüente entre os diabéticos), o LDL é menor e mais
denso que nos indivíduos com níveis normais de triglicérides, propiciando assim maior risco aterogênico.
As recomendações para o tratamento das dislipidemias associadas ao Diabetes sugerem que a redução de
lipídios plasmáticos pode reduzir a ocorrência de DC
em diabéticos, como ficou demonstrado nos estudos:
Helsinki Heart Study [11], do Scandinavian Simvastatin Survival Study [12] e no Care Study [13].
8
Acarbose
Acarbose é o primeiro dos inibidores das alfa-glicosidades, enzimas que são responsáveis pela absorção dos
carboidratos, localizadas na borda em escova dos enterócitos do intestino delgado. Com sua estrutura tetrasacarídea, funciona como falso carboidrato, substituindo
os substratos naturais das alfa-glicosidades, inibindo a
atividade dessa enzima de modo:
• potente: sua afinidade pelas alfa-glicosidades é 15.000
vezes superior à da sacarose.
• competitivo: sua ligação no local de ação dá-se por
competição com os carboidratos.
• reversível: sua degradação total assegura a liberação
nos locais das enzimas.
8.1 Características:
-1
Apud Ryu e col.
Fig. 6
A acarbose especificamente diminui os picos hiperglicêmicos pós-prandiais, interferindo na digestão e ab-
44
F. Fraige Filho / Diabetes Clínica 04 (2000) 40–49
sorção dos carboidratos da alimentação.
Sua ação terapêutica atrasa e prolonga a absorção dos
CHO e diminui as hiperglicemias pós prandiais.
A acarbose é o único inibidor das glicosidades disponível para uso clínico nos EUA. Os dois outros membros desta classe: miglitol e voglibose têm sido estudados, mas ainda não estão disponíveis. A absorção de
dextrinas, maltose, sacarose e amido é diminuído pela
acarbose, mas não tem efeito na glicose e lactose.
Tratamentos com acarbose tipicamente reduz a glicemia de jejum em 35-40 mg/dl e HbA1c de 0,4 a 0,7%,
não é associada com ganho de peso ou hipoglicemia [14].
8.2 Principais indicações
Acarbose deve se indicada como:
• Terapêutica primária em pacientes com hiperglicemia
pós-prandial;
• Terapêutica primária em hiperglicemias de jejum,
moderadamente alteradas em DM T2;
• Terapêutica combinada com sulfoniluréia, metformina e insulina em DM T2;
• Terapêutica combinada com insulina em pacientes
com DM T1, para diminuição dos picos hiperglicêmicos;
• Terapêuticas em pacientes DM T2 obesos;
• Terapêuticas em pacientes idosos, por não induzir
hipoglicemias e especialmente aqueles para os quais
estão contra-indicados a metformina e sulfoniluréia.
8.3 Estratégias terapêuticas
1. Comunicar previamente o paciente de possíveis efeitos
colaterais: flatulência, distenção abdominal, diarréia.
2. Iniciar posologia de ½ comprimido de 50g por quatro semanas, aumentando progressivamente.
3. Insistir para continuação do tratamento, visto que os efeitos colaterais são transitórios a médio e longo prazo.
8.4 Contra-indicações
• Gravidez – lactação.
• Transtornos crônicos de digestão e de absorção
intestinal.
• Úlceras - patologias intestinais.
9
Acarbose, a cascata metabólica benéfica
A acarbose desencadeia uma cascata de efeitos secundários benéficos nos pacientes com DM T 2.
Assim como reduz os níveis pós-prandiais de glicemia, melhora a glicemia de jejum, face ao melhor controle glicêmico, e conseqüentemente a hemoglobina
HbA1c. Melhora também a sensibilidade à insulina, a
dislipidemia e diminui a insulinemia, elevando os níveis do enterormônio GLP1. A esta série de modificações benéficas, que certamente irão contribuir para o
melhor controle glicêmico, e conseqüentemente melhor
(B)
(A)
400
100
**
300
**
*
IRI sérico (%)
Glicose plasmática (%)
**
**
80
60
**
40
**
200
100
20
0
0
0
30
60
90
120
Tempo (min)
150
180
0
30
60
90
120
150
Tempo (min)
Fig. 7 – Níveis de glicose plasmática (A) e IRI sérica (B) após refeição teste com
e sem acarbose
Os dados são apresentados ± S.E. (n = 20). *P > 0,01 vs. c/ acarbose.
.
180
F. Fraige Filho / Diabetes Clínica 04 (2000) 40–49
(A)
(B)
15
45
50
**
RLP - colesterol séricas (%)
Triglicerideos séricos (%)
40
10
*
5
**
**
0
-5
30
*
20
*
10
0
-10
-20
-30
-10
0
30
60
90
120
150
180
0
30
Fig. 8 – Níveis de glicose plasmática (A) e RLP- colesterol sérica (B) após refeição teste com
Os dados são apresentados ± S.E. (n=20). *P>0,05 vs. c/ acarbose.
10 Efeito da acarbose no metabolismo pósprandial dos lipides no diabetes mellitus tipo 2
O efeito da acarbose na glicemia pós-prandial e no
metabolismo dos lípides foi investigado em pacientes
com DM T2. Uma refeição teste foi administrada com e
sem 100mg de acarbose e investigados os níveis de glicemia, insulina imunoreativa sérica, triglicérides, apoproteínas RLP-colesterol (lipoproteínas remanescentes).
A acarbose inibiu o aumento pós-prandial tanto da
glicemia, como da insulinemia imunoreativa (Fig. 7).
A acarbose também suprimiu significativamente o
aumento das triglicérides aos 60, 90 e 120´, e do RLPcolesterol dos 60 e 120´ (Fig. 8).
A acarbose também inibiu o declínio pós-prandial da
apoliproteína C 11 e reduziu o de apoliproteína CIII sérica.
Estes resultados concluem que a acarbose pode melhorar a hiperlipemia pós-prandial assim como a hiperglicemia pós-prandial, em pacientes com DM T2 [14].
90
120
150
180
Tempo (min)
Tempo (min)
prognóstico, contribui para a diminuição do risco das
alterações micro e macroangiopáticas.
Ao aumentar os níveis de GLP 1, a acarbose provoca
as ações atribuídas a este hormônio:
1. Redução dos níveis de glicagon;
2. Retardo do esvaziamento gástrico;
3. Aumento da saciedade;
4. Diminuição de ingestão calórica;
5. Diminuição dos níveis de insulinemias pós-prandiais.
60
e sem acarbose
.
11 Acarbose: Monoterapia - comparação com
metformina
O estudo randomizado denominado ESSEN II comparou três grupos: placebo, acarbose e metformina, sendo o tratamento duplo-cego entre acarbose e placebo e
simples-cego para a metformina [15]. Durante 24 semanas os pacientes tomaram um comprimido placebo,
100mg de acarbose três vezes ao dia, um comprimido
850mg de metformina duas vezes ao dia. Todos receberam dieta padronizada.
Os resultados de glicemia de jejum e uma hora pósprandial são apresentados na Fig. 9, onde notamos acentuada redução após 24 semanas de tratamento com acarbose ou metformina, comparados com placebo, sem diferença entre acarbose e metformina.
A fig. 10 apresenta os valores de HbA1c com redução significativa (p < 0,001) nos grupos tratados.
Este estudo concluiu:
• Redução da glicemia de jejum:
acarbose 17%
metformina 15,2%.
• Redução dos níveis pós prandiais:
glicemia e insulinemia.
• Não ocorreram: aumento de peso,
nem hipoglicemias nos grupos tratados.
• Colesterol total e LDL - colesterol:
inalterados com placebo e metformina.
• Diminuiram 21,8% com acarbose.
48
F. Fraige Filho / Diabetes Clínica 04 (2000) 40–49
[mg/dl] [mM]
Jejum
1 h pp
Placebo
Acarbose
Metformina
210
200
%
11
190
180
9,5
10
9,0
HbA1c
Glicemia
10,0
170
160
9
8,5
8,0
7,5
150
8
Placebo
Acarbose
Metformina
7,0
140
6,5
130
7
IC = intervalo de confiança;pp = pós-prandial
120
IC = intervalo de confiança
6,0
Dia 0
Dia 0
Semana 6
Semana 12
Semana 6
Semana 12
Semana 18 Resultado final
Semana 18 Resultado final
Fig. 9 - Glicemia de jejum e 1 hora pós-prandial após refeição de teste
padronizada antes, durante e no final de 24 semanas de tratamento com
placebo, acarbose ou metformina (médias cim 95% de IC)
Fig.10 - Valores da HbA1c antes, durante e no final de 24 semanas de
tratamento com placebo, acarbose ou metformina (médias com 95% de IC)
HDL - colesterol: não se altera com metformina.
Diminui 9,7% com placebo.
Aumentou 16,2% com acarbose.
13 Conclusões:
12 Acarbose em DM T2 mostra melhora do
controle glicemico acima de 31 anos - UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study 44
Objetivo: Determinar o grau com os inibidores de alfaglicosidase redutores da hiperglicemia pós-prandial possam oferecer uma terapêutica para tratamento a longo
prazo para DM T2.
Foram estudados 1946 pacientes (63% homens) já
previamente cadastrados no UKPDS. Os pacientes foram randomizados para acarbose (973 pessoas) com
doses crescentes, até o máximo de 100 mg três vezes ao
dia, e para placebos (973 pessoas) com exames a cada
quatro meses durante três anos [16].
Média ± Desvio Padrão:
idade: 59 ± 9 nos
peso: 84 ± 17kg
Duração do Diabetes:
7,6 ± 2,9 anos
HbA1c:
média 7,9% (07 - 9,5)
Glicemia jejum:
156,6 mg/dl (122,4 – 199,8)
14% dos pacientes tratados com dieta
52% com monoterapia: sulfoniluréia, metformina, insulina
34% com terapia combinada: sulfoniluréia + metformina,
sulfoniluréia + insulina
1. Este estudo mostra que a terapêutica com acarbose pode
significantemente melhorar o controle glicêmico de
pacientes com DM T2 por um período de três anos.
2. A redução de 0,5% na HbA1c, foi semelhante àquela
nos pacientes recém diagnosticados com DM T2, e
aleatoriamente alocados com monoterapia com sulfoniluréia, metformina ou insulina.
3. A redução da HbA1c foi obtida independente do tipo de
terapia pré- existente, sugerindo que a acarbose pode ser
utilizado para pacientes tratados com: só dieta, em combinação com sulfoniluréia, metformina ou insulina.
4. UKPDS demonstrou conclusivamente que o controle
glicêmico é essencial para a redução dos riscos relacionados com as complicações do Diabetes. Considerando que o DM T2 é uma doença progressiva é inevitável que com o tempo, terapêuticas que têm ações complementares devam ser usadas em combinação.
14 O tratamento da glicemia pós-prandial
O tratamento precoce da hiperglicemia pós-prandial no
processo do DM T2 oferece maior oportunidade de se deter o desenvolvimento da doença visto que os picos pósprandiais de glicose podem lesar, mesmo a curto prazo, as
células β do pâncreas devido à toxicidade da glicose.
A prevenção destes picos, através de tratamento precoce com acarbose pode preservar a função das células β e
possivelmente prevenir o desenvolvimento do Diabetes.
F. Fraige Filho / Diabetes Clínica 04 (2000) 40–49
Assim está em desenvolvimento o STOP - NIDDM
TRIAL (17), um estudo internacional de eficácia da acarbose em prevenir ou retardar o desenvolvimento do DM
T2, em uma população com IGF (Tolerância à Glicose
Alterada), de acordo com os critérios da O.M.S. e glicemias de jejum igual ou maior 100,8 mg/dl.
Um total de 1418 indivíduos foram selecionados, com
média de idade de 53,6 ± 8,4 anos, e IMC maior ou igual
27 kg/m² em média, em cerca de 73,3% dos indivíduos.
Antecedentes familiares de Diabetes em 85,1%; 36,2%
com hipertensão arterial e 35% com dislipidemia; das
mulheres, 23,1% com antecedentes DM Gestacional.
Todos foram randomizados, em estudo duplo cego,
com acarbose 100mg (três vezes ao dia) ou placebos,
tendo em média quatro anos de seguimento. O grupo já
está no segundo ano, devendo terminar em 2001.
Os resultados preliminares do primeiro ano mostram
que apenas 5,8% dos 1418 com IGT desenvolveram
Diabetes franco no primeiro ano de seguimento comparados com a taxa de progressão prevista de 10 a 12%/
ano para este grupo de risco.
Retardando o aparecimento do Diabetes também se retardará o desenvolvimento das complicações do Diabetes.
Outro estudo similar está em progressão no USA, que
é o Diabetes Prevention Program D.P.P.
Referências
1
2
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Gerbstein HC.Diabet. Med, 14 (Suppl 3): S 25-531,1997.
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4
5
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7
8
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10
11
12
13
14
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16
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Barcelona, Spain, 8-12 Sept 1998.
IP
“INFORMAÇÕES RESUMIDAS DO PRODUTO”
AMARYL® (glimepirida). INDICAÇÕES: Diabetes mellitus não-insulinodependente (tipo II ou diabetes do adulto), quando os níveis de glicose não podem ser adequadamente
controlados por meio de dieta alimentar, exercícios físicos e redução de peso. CONTRA-INDICAÇÕES: Diabetes mellitus insulino-dependente (tipo I ou diabetes juvenil), pré-coma
ou coma diabético, cetoacidose diabética, hipersensibilidade à glimepirida ou a qualquer de seus componentes, outras sulfoniluréias ou derivados sulfonamídicos, insuficiência renal
ou hepática grave; pacientes que precisam se submeter a diálise, gravidez e lactação. PRECAUÇÕES: Observar sinais clínicos da hiperglicemia: poliúria, polidipsia, secura da boca e
pele ressecada. Recomenda-se controle periódico dos níveis de glicose no sangue e na urina. Os sintomas de hipoglicemia podem ser mais leves ou ausentes quando a hipoglicemia
desenvolver-se de forma gradual, por exemplo, quando da idade avançada, quando houver uma neuropatia autonômica ou quando o paciente estiver recebendo tratamento simultâneo
com beta-bloqueadores, clonidina, reserpina, guanetidina e outros fármacos simpaticolíticos. Está indicada a substituição temporária por insulina nos casos de estresse muito grande
(por exemplo, trauma, cirurgia, infecções acompanhadas de febre). AMARYL® não substitui a dieta. INTERAÇÕES: Potencialização do efeito da diminuição do nível de açúcar no
sangue, e conseqüente hipoglicemia, apresentado pela glimepirida, como, por exemplo, por insulina ou outro antidiabético (oral), inibidores da ECA, alopurinol, esteróides anabolizantes
e hormônios masculinos, cloranfenicol, derivados cumarínicos, ciclofosfamidas, disopiramida, fenfluramina, feniramidol; fibratos, fluoxetina, guanetidina, ifosfamida, inibidores da
MAO, miconazol, ácido paraminossalicílico, pentoxifilina, fenilbutazona e oxifenilbutazona, azapropazona, probenecida, quinolonas, salicilatos, sulfimpirazona, sulfonamidas,
tetraciclinas, tritoqualina, trofosfamida. Atenuação do efeito hipoglicemiante da glimepirida, como, por exemplo, por acetazolamida, barbitúricos, corticosteróides, diazóxido, diuréticos,
epinefrina (adrenalina) e outros agentes simpaticomiméticos, glucagon, laxantes (uso abusivo), ácido nicotínico (em doses elevadas), estrogênios e progestágenos, fenotiazínicos,
fenitoína, rifampicina, hormônios da tireóide. Potencialização ou atenuação do efeito hipoglicemiante da glimepirida: antagonistas de receptores H2, clonidina, reserpina; ingestão de
álcool. Diminuição da tolerância à glicose, piora do controle metabólico: betabloqueadores. Redução ou ausência de sinais de contra-regulação adrenérgica: fármacos simpaticolíticos
(como betabloqueadores, clonidina, guanetidina, reserpina). A glimepirida pode tanto fortalecer como enfraquecer o efeito dos derivados cumarínicos. REAÇÕES ADVERSAS:
Principais efeitos adversos: hipoglicemia (dor de cabeça, excesso de apetite, náusea, vômitos, fadiga, insônia, alteração do sono, inquietação, agressividade, falta de concentração,
depressão, confusão mental, alterações da fala e da visão, afasia, tremor, paresias, distúrbios sensoriais, tontura, sensação de abandono, perda do próprio controle, delírio, convulsão,
sonolência e alterações da percepção, podendo evoluir para coma) e outros sinais de contra-regulação adrenérgica (sudorese, pele úmida e fria, ansiedade, taquicardia, hipertensão,
palpitação, angina do peito e arritmias cardíacas); alterações visuais temporárias; sintomas gastrintestinais (por exemplo, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia); elevação dos
níveis das enzimas hepáticas, comprometimento da função hepática (por exemplo, com colestase, icterícia), hepatite, insuficiência hepática; trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica,
eritrocitopenia, granulocitopenia, agranulocitose, pancitopenia, reações alérgicas ou pseudo-alérgicas (por exemplo, prurido, erupções, urticária), incluindo choque e vasculite alérgica;
hipersensibilidade à luz; redução das concentrações séricas de sódio. POSOLOGIA: Em geral, é uma terapia de longa duração, que deve ser prescrita e monitorada por um médico. A
posologia inicial usual é de 1 mg ao dia; a posologia de manutenção usual é de 1 mg a 4 mg ao dia; a dose máxima é de 8mg ao dia. Recomenda-se administrar imediatamente antes da
primeira refeição substancial ou da primeira refeição principal. SUPERDOSAGEM: Ingerir açúcar de imediato, se possível na forma de glicose. A hospitalização pode vir a ser necessária
em algumas ocasiões. Se o paciente estiver inconsciente é indicado uma injeção intravenosa de solução concentrada de glicose. Para adultos, pode-se considerar a administração de glucagon
em doses de 0,5 a 1 mg por via intravenosa, subcutânea ou intramuscular. Em crianças e adolescentes, a dose de glicose deve ser administrada cuidadosamente. A ingestão excessiva de
AMARYL requer medidas rápidas de desintoxicação (lavagem gástrica e carvão medicinal). APRESENTAÇÃO: Comprimidos sulcados de 1 , 2 e 4 mg.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Data de revisão: 08/02/2000.
“Para maiores informações antes de sua prescrição, favor ler bula completa do produto.”
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 50–52
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Mellitus – Prevalência e grupos de risco
na população de servidores da Secretaria Especial
de Editoração e Publicações do Senado Federal
Maria Silva Sucupira, Ieda S. Souza, Deisimar M. S. Lima, José M. Kffuri, Júlio César B. Eubank,
Marco Antônio P. Silva, Márcia A. Naya, Antonia P. Sampaio, Maria Everilda P. Souza, Maria do
Socorro A. Silva
Seção de Saúde e Medicina do Trabalho (SSMTr), SEEP, SF, Brasília-DF
1
Introdução
O diabetes Mellitus, já descrito pelos Egípcios em
1500 A.C., é uma condição que se manifesta, a principio, com glicose elevada no sangue e urina doce (mellitus = mel). Hoje, sabe-se que existe uma deficiência relativa ou absoluta de insulina, levando a conseqüências
agudas ou crônicas.
Clinicamente, há dois tipos de Diabetes Mellitus:
Tipo 1 – Principalmente em crianças e adolescentes,
devido à deficiência absoluta de insulina;
Tipo 2 – Do adulto, associado à hiperinsulinemia,
em sua faz inicial, à obesidade e à resistência periférica
à insulina.
Estima-se que 5,6% da população brasileira seja diabética. A metade desconhece sua condição.
Correspondência: Maria Silva Sucupira, médica endocrinologista e
nuclear, Hospital Universitário de Brasília, Tel: (61) 244 3604,
E-mail: [email protected]
2
Objetivo
Sabe-se hoje que obesidade, sedentarismo e idade [1,
2, 5] são fatores de risco para o desenvolvimento do Diabetes Mellitus, cujas complicações, principalmente a longo
prazo, incapacitam e interferem no desempenho profissional do seu portador ou portadora. Por esta razão, resolvemos investigar, na população de servidores da SEEPDF, aqueles em risco de desenvolveram esta condição clínica e ao mesmo tempo, identificar os já diabéticos.
3
Material e métodos – População estudada
De agosto de 1998 a junho de 1999, desenvolveu-se
na SEEP-SF, um programa de avaliação de saúde de seus
servidores. Para tanto, aplicou-se dois questionários: um,
organizado pela SSMtr-SEEP-SF, onde se avaliou peso,
altura, patologias pessoais e familiares; o outro, “É possível você Ter Diabetes e não saber ?”do Programa Harvard, Joslin e SBD, que estabelece grupos de baixo risco (3 a 9 pontos) e grupos de alto risco (10 pontos) de
desenvolver diabetes, atribuindo pontos a fatores de risco associados (genéticos ou ambientais). Para a identificação dos diabéticos, além da entrevista, realizamos a
dosagem da glicemia capilar (glicosímetro Advantage
Boehringer-Lilly) ou a glicemia em laboratórios de patologia clínica, com o método da glicose oxidase.
52
4
M.S. Sucupira et al. / Diabetes Clínica 04 (2000) 50–52
Resultados
400 dos 478 servidores entrevistados (idade 30-68
anos) forneceram informações adequadas para análise.
Foram identificados 152 (38%) em alto risco; 149 servidores (37,52%) em baixo risco; 13 servidores (3,25%)
com 0 a 3 pontos; e 86 servidores (21,5%) com 0 pontos
(Fig 1 e 2).
No grupo dos 28 diabéticos identificados (7,16%) (Fig
3 - Tabela 1), todos do tipo 2, 22 eram NID e 6, ID; 5 do
sexo feminino (idade 39 a 60 anos) e 23 do sexo masculino (idade 38 a 62 anos).
É importante salientar que uma servidora, em alto
risco, em dezembro de 1998, desenvolveu diabetes em
junho de 1999.
mo [1]. Além disso, programas de rastreamento para
DM2 podem reduzir as complicações microvasculares
a longo prazo e resultar em melhoria na qualidade de
vida da população [4].
6
Concluiu-se que este método, por avaliar em conjunto vários fatores de risco, é prático e eficiente para identificar grupos em risco de desenvolver Diabetes Mellitus tipo 2, e que deveria ser mais difundido pelos programas educacionais desenvolvidos pela SBEM e SBD.
7
5
Discussão
O diabetes Mellitus é um dos mais importantes problemas de saúde pública no Brasil, pelo grande número
de pessoas afetadas, pelas complicações, incapacitações
e mortes prematuras que causa, bem como pelos custos
envolvidos no seu tratamento.
Nos países da América Latina, a prevalência do DMNID varia entre 4 e 16% [3].
No Brasil a prevalência do Diabetes na população
urbana de 30 a 69 anos é de 7,6% (em Brasília é de
5,2%), aumenta com a idade – 2,7% para o grupo etário
de 30-39 anos até 17,4% para 0 grupo de 60 a 69 anos
[1]. Na SEEP a prevalência encontrada foi de 7,16%.
No Brasil, estima-se que existam 5 milhões de diabéticos, a metade dos quais desconhece a sua condição.
O excesso de peso e o sedentarismo são amplamente reconhecidos, hoje, como fatores de risco para o desenvolvimento do Diabetes mellitus [2, 5]. O Ministério da Saúde estima que 50% dos casos novos de Diabetes poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso
do peso; e outros 30%, com o combate ao sedentaris-
Conclusões
Proposta diante dos resultados obtidos
Linhas de conduta específicas para cada caso estão
sendo tomadas no sentido de conscientizar os diferentes
grupos diante dos seus resultados, ai incluindo-se mudanças de estilo de vida – como exercitar-se e perder
peso – e tratamento adequado e contínuo para os diabéticos.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
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tratamento, 2o ed., Brasília, Ministério da Saúde, 1997.
Diniz LM. Diabetes Mellitus do tipo 2: há algo de novo?
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Diabetes mellitus não insulino dependente, Associação
latino-americana de Diabetes (ALAD), International
Diabetes Federation (IDF), 1997.
CDC Diabetes Cost Effectiveness Study Group. The CostEffectiveness of screening for type 2 diabetes. JAMA,
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Estratégias terapêuticas na conduta para o DM tipo 2. Post
graduate Medicine, ed. especial, fascículo 1, McGrawHill,
pp. 1-14, 1997.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 53–60
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Proposta de atendimento ao portador de diabetes mellitus tipo 2 na
rede básica de saúde do município de São Bernardo do Campo-SP
Mariani S. Luksys*, Fernando R. Teixiera**, Inidi Maria Lisot***, Solange Madjarof****
*Coordenação do Programa de Saúde do Adulto e Idoso,
** Endocrinologista da PMSBC,
*** Enfermeira da Coordenação do programa de Saúde do Adulto e Idoso,
**** Enfermeira da Coordenação do programa de Saúde do Adulto e Idoso, mestranda em enfermagem na saúde do adulto pela UNIFESP–EPM.
Resumo
A proposta de atendimento ao portador de diabetes mellitus tipo 2 no município de São Bernardo do Campo tem como objetivo a melhoria
da qualidade de vida destes pacientes através do bom controle glicêmico; prevenção, identificação precoce e tratamento das complicações
agudas e crônicas; redução das internações hospitalares e da mortalidade. A implantação do Programa de Diabetes vem sendo realizada em
trinta Unidades Básicas de Saúde, contando com equipe interdisciplinar (clínicos gerais, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e
auxiliares de enfermagem), prontuário, ficha clínica, consulta de enfermagem com roteiro específico, ficha de exames complementares,
planilha do programa, álbuns seriados para grupos educativos e caderno de automonitoramento. Os fundamentos deste trabalho estão no
atendimento interprofissional, na padronização de ações desenvolvidas pela equipe, nas atividades educativas e no automonitoramento. As
estratégias utilizadas para implantação e acompanhamento do programa incluem reuniões gerais, reuniões locais e treinamentos das equipes interprofissionais. Após doze meses desenvolvendo este trabalho conseguimos viabilizar o programas em doze Unidades Básicas de
Saúde. Avaliamos ser uma proposta viável para uma rede básica de saúde ampla que tem um atendimento diversificado como São Bernardo
do Campo e que poderá ser adaptada a serviços de saúde similares.
Correspondência: Secretaria de Saúde do Município de São Bernardo do Campo, Coordenação do Programa da Saúde do Adulto, Rua Marechal Deodoro, 1737
09710-191 São Bernardo do Campo – SP, Tel: (11) 7677.1703, 4335.6982 ou 4335.6891 Ramal 219
Autor: Mariani Sanches Luksys, Tel: (11) 4330.5518, E-mail: [email protected]
54
1
M.S. Luksys et al. / Diabetes Clínica 04 (2000) 53–60
Introdução
O município de São Bernardo do Campo localiza-se
próximo à cidade de São Paulo, apresentando características semelhantes de urbanização, modernização e estilo de vida.
A população de São Bernardo do Campo (segundo
IBGE 1999) é de 723.132 habitantes.
A prevalência de diabetes foi estimada em 9,7%, utilizando-se dados do estudo multicêntrico realizado na
cidade de São Paulo.
A estimativa do número provável de diabéticos tipo 2
é de 70.144 pessoas.
O número provável de diabéticos atendidos pelas
Unidades Básicas de Saúde de São Bernardo do Campo
é de aproximadamente 5.000 pessoas.
Rede básica de saúde de São Bernardo do Campo
Unidades Básicas de Saúde ............................. 30
Clínicos gerais ................................................. 78
Enfermeiros ...................................................... 41
Assistentes sociais ........................................... 11
Psicólogos ........................................................ 15
Técnicos de enfermagem ................................. 16
Auxiliares de enfermagem .............................. 363
1.1
Objetivos gerais
• Reduzir a mortalidade.
• Melhorar a qualidade de vida.
• Evitar as complicações agudas tais como: cetoacidose, coma hipoglicêmico, hiperosmolar e hipoglicemia.
• Prevenção das complicações crônicas.
• Aumento da detecção de novos casos.
1.2
Objetivos específicos
• Priorizar o trabalho em equipe multiprofissional.
• Capacitar continuadamente a equipe multiprofissional na atenção ao portador de diabetes mellitus.
• Garantir o acesso aos recursos diagnósticos, educativos e terapêuticos necessários.
• Viabilizar o autocontrole do diabetes.
• Atingir o bom controle metabólico.
• Promover modificações no estilo de vida.
• Reduzir hospitalizações.
• Prevenir o aparecimento do diabetes na população de
risco.
2
Metodologia
Estratégias de implantação do programa de diabetes
mellitus em 30 Unidades Básicas de Saúde.
• Curso de sensibilização e capacitação de equipes interdisciplinares.
• Reuniões locais.
- Discussão da viabilização do programa à nível
local.
- Sugestões e críticas.
- Troca de experiências entre as várias equipes das
Unidades Básicas de Saúde.
• Elaboração das rotinas do programa de diabetes mediante o trabalho das equipes envolvidas.
• Reuniões para reestruturação do programa de diabetes.
• Reuniões locais.
• Treinamento local das equipes interprofissionais.
3
Rotinas do programa de diabetes mellitus
3.1
Consultas médicas e de enfermagem:
• Paciente instável: agendamento a critério médico
• Paciente estável: consultas médicas e de enfermagem
alternadas com retorno a cada 45 ou 60 dias, conforme a demanda e a disponibilidade destes profissionais
3.2
Consulta médica:
•
•
•
•
•
Inscrição no programa de diabetes mellitus.
História detalhada.
Exame físico.
Exame do pé.
Exames laboratoriais
- rotina
- situações especiais.
• ECG.
• Fundoscopia.
3.3
•
•
•
•
•
•
•
Consulta de enfermagem:
Identificação.
Histórico de enfermagem.
Exame físico geral.
Exame dos membros inferiores (planilhas).
Complicações do diabetes mellitus.
Diagnóstico de enfermagem.
Plano de cuidados.
56
4
M.S. Luksys et al. / Diabetes Clínica 04 (2000) 53–60
Fluxo de decisão Terapêutica
Valor da glicemia no diagnóstico
Estágios de terapêutica
glicemia de jejum < 200 mg/dl
glicemia ao acaso < 250 mg/dl
1- Estágio de orientação alimentar e exercícios
Durante 2 meses o paciente deve seguir a dieta,
procurando atingir os objetivos de curto prazo.
Avalie se as metas estão sendo alcançadas. Caso
contrário, inicie, no máximo em 6 meses,
hipoglicemiante oral.
glicemia jejum > 201 e < 250 mg/dl
glicemia ao acaso > 251 e < 300 mg/dl
OBESO
2- Estágio metformina
O–M–M–O
• 2 A - 500 mg
• 2 B - 1000 mg
• 2 C - 1700 mg
Se as metas, após 4 semanas com a dose máxima
não forem alcançadas, iniciar terapia combinada
glicemia jejum > 201 e < 350 mg/dl
glicemia ao acaso > 251 e < 400 mg/dl
NÃO OBESO
3- Estágio sulfoniluréia
S–O–S–O
• 3A CLOR 125 mg
GP
2,5 - 5,0 mg
GB
2,5 - 5,0 mg
• 3B CLOR 250 mg
GP
10 mg
GB
10 mg
• 3C CLOR 375 mg
GP
15 mg
GB
15 mg
• 3D CLOR 500 mg
GP
20 mg
GB
20 mg
Se as metas, após 4 semanas com a dose máxima
não forem alcançadas, iniciar terapia combinada
glicemia jejum > 350 mg/dl
glicemia ao acaso > 400 mg/dl
4- Estágio terapia combinada
S – M – M/S – O
Se as metas, após 4 semanas com a dose máxima,
não forem alcançadas iniciar terapia combinada
com insulina
5- Estágio terapia combinada com insulina
Metas:
Glicosúrias: 75 % ou mais devem ser negativas.
Glicemias: mais de 50 % devem ter: 80 –120 mg/dl antes das refeições.
< 180 mg/dl pós-prandial.
HbA1c:
no máximo 1,5 % acima do limite normal.
M.S. Luksys et al. / Diabetes Clínica 04 (2000) 53–60
57
4 - Estágio Terapia
Combinada
S - M - M/S - O
7 - Estágio
Insulina
Metformina
(OBESO)
6 - Estágio Insulina
(NÃO OBESO)
S-O-S-N
N/S-O-S-O
(N-4 A 20 UI)
5 - Estágio Terapia
Combinada com Insulina
(OBESO E NÃO OBESO)
S-M-M/S-N
N/S-M-M/S-N
(N-4 a 20 UI)
(M-500 a 1700)
N-O-O-N
(2/3 - 2/3)
(N-70 a 100 UI)
O-M-M-N (N 4 a 20 UI)
N-M-M-O (N 4 a 20 UI)
N-M-M-N (N 70 a 100 UI)
(M-500 a 1700)
8 - Estágio
Insulina N + R*
OBS.: * Estágio 7 - biguanida + insulina (associação raramente usada e/ou menos estudada).
* Atenção para as contra-indicações da metformina.
A partir do estágio 8, os pacientes, a critério médico, poderão ser encaminhados ao nível secundário (endocrinologia).
medicações
horários
0 = nenhuma
N = insulina NPH
S = sulfoniluréia
M = metformina
R = insulina regular
J = jejum
AA = antes do almoço
AJ = antes do jantar
N = antes de deitar
exemplos
J
S
sulfa
AA
AJ
0
0
nenhum nenhum
sulfoniluréia
(abreviaturas)
N
N
NPH
CLOR = clorpropamida
GB = glibenclamida
GP = glipizida
M = metformina
58
Planilha do Programa de Diabetes
Secretaria de Saúde do Munícipio de São Bernardo do Campo
Programa de Diabetes
UBS:
Dia
Médico:
Matrícula
Caso Recém
Diagnosticado
Terapêutica
Mês:
Dieta Hipogl. Metfor- Insulina
Orais mina
*Complicações:
1-Retinopatia
2-Nefropatia
3-Neuropatia Periférica
6-Complicações
7-Coronariopatia 8-D. Cerebrovascular
** Identificar o número correspondente a complicação que está sendo investigada.
Portador Has
Complicações Crônicas*
1
2
3
4 5
6
7 8
M.S. Luksys et al. / Diabetes Clínica 04 (2000) 53–60
Valor da Última
Glicemia de
Jejum
/
9**
4-Neuropatia Autonômica 5-D. Vascular Periférica
9-Em Investigação
60
5
M.S. Luksys et al. / Diabetes Clínica 04 (2000) 53–60
Programa Educativo
5.1 Grupos educativos mensais - MDM
Equipe multiprofissional: Médico; Psicólogo; Assistente Social; Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
Reunião I
• Que é diabetes ?
– Sinais e sintomas
– Tipos e objetivos do tratamento
• Tratamento de diabetes
– Alimentação
– Medicação
– Exercícios
Reunião II
• Complicações agudas
• Complicações crônicas
• Cuidadosc om o corpo
• Automonitoramento
5- Exercícios
6- Metas
A- Glicosúrias
B- Peso
C- IMC
D- Hemoglobina glicosilada
E- Glicemias de jejum
F- Pressão arterial
G- Glicemia capilar
7- Educação em diabetes
7
Conclusão
A proposta de atendimento ao portador de diabetes
mellitus tipo 2, vem sendo desenvolvida em 12 unidades
básicas de saúde. Avaliamos ser uma proposta viável para
uma rede básica de saúde ampla e que possua atendimento diversificado como a de São Bernardo do Campo.
Referências
5.2 Grupo educativos semanais - SDM
Equipe Interprofissional (exceto o médico)
Tema 1 –
Tema 2 –
Tema 3 –
Tema 4 –
Tema 5 –
Tema 6 –
Tema 7 –
Tema 8 –
6
Grupo de reflexão (psicóloga)
O que é Diabetes?
Alimentação 1
Alimentação 2
Dinâmica de grupo
Exercícios
Medicamentos
Complicações agudas (hiper e hipo)
Complicações crônicas
Cuidados com o corpo
Automonitoramento e metas
Caderno de automonitoramento
Índice
1- Identificação
2- Medicamentos
3- Hipoglicemias
4- Hiperglicemias
1 Associação Latino Americana de Diabetes. Consenso sobre
prevenção, controle e tratamento do Diabetes.
2 Brunner LS & Suddarth DS. Enfermagem MédicoCirúrgico. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 7º
edição 1994, vol. 1, 19-34, vol. 3, 899-901.
3 Costa AA & Almeida Neto JS. Manual de Diabetes, 1998.
4 Greenspan FS & Strewler GJ. Basic & Clinical
Endocrinology, 1997.
5 Hendrikx HM. Uma sugestão de consulta de enfermagem –
Diabetes Mellitus. São Paulo, Centro B-D de Educação em
Diabetes, 19 pag.
6 Horta WA. Processo de Enfermagem – São Paulo, EDUSP,
1979, 37-74.
7 International Diabetes Center E Grupo De Especialistas
Brasileiros. Atenção Programada ao Diabético – SDM,
1995.
8 Lerário AC. Nova classificação e critérios para o diagnóstico
de Diabetes Mellitus.
9 Ministério da Saúde, Manual de Diabetes, 1993
10 Ministério da Saúde E Sociedade Brasileira De Diabetes,
Guia básico para o diagnóstico e tratamento do Diabetes
Mellitus, 1996.
11 Programa Havard Joslin – SBD. Aspectos fundamentais do
diagnóstico e tratamento do Diabetes Mellitus, 1996.
12 SÁ JR et al. Atualização em Diabetes Mellitus. São Paulo,
Centro de Diabetes, 1997, 48 pág.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 62–68
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Anomalias sistêmicas e bucais em pacientes com
diabetes mellitus: revisão e relato de caso clínico
Ana Miriam Gebara Carboni*, Luís Antônio Cherubini Carvalho**,
Walmyr R. de Mello**, Maria H. C. G. Magalhães***
* Mestranda em Patologia Bucal FOUSP, cirurgiã-dentista da ANAD e CAPE da FOUSP.
** Cirurgião-dentista do CAPE - Centro de Atendimento a Pacientes Especiais da FOUSP.
*** Profª. Drª. da Disciplina de Patologia Bucal da FOUSP e Vice-Coordenadora do CAPE.
RESUMO
O objetivo deste trabalho é apresentar aos médicos e cirurgiões-dentistas as principais alterações sistêmicas e bucais em pacientes portadores de Diabetes Mellitus. Será relatado um caso de periodontite em paciente diabético tipo 2, bem como seu manejo clínico.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Doença Periodontal e Xerostomia
1
Introdução
O Diabetes Mellitus, doença crônica conhecida pelos
egípcios há mais de 3.500 anos é caracterizada pelos
transtornos do metabolismo intermediário, decorrente
da insuficiente secreção ou ação da insulina.
Apesar de conhecido desde a antigüidade, ainda existe
certa dificuldade para se estabelecer critérios precisos e
adequados para sua classificação e diagnóstico, uma vez
que, os mecanismos etiopatogênicos da doença permanecem não perfeitamente conhecidos.
Existem algumas situações que, por atuarem de alguma forma na produção ou na ação da insulina, favorecem, naqueles já predispostos, o aparecimento de diabetes. Entre elas destacam-se: obesidade, infecções, graCorrespondência: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia
CAPE - Centro de Atendimento à Pacientes Especiais,
Av. Prof. Lineu Prestes, 2227 - Cidade Universitária, CEP.: 05508-900 Caixa Postal 8216 - São Paulo - SP
videz, cirurgias, traumas emocionais, estresse, envelhecimento e uso de medicamentos diabetogênicos em doses altas e por tempo prolongado, como cortisona e derivados, alguns diuréticos, alguns beta-bloqueadores (Inderal, Propranolol, etc), estrógenos (componentes de
pílulas anticoncepcionais, etc) [4, 12].
Com relação ao diagnóstico da doença, a Organização
Mundial de Saúde revisou recentemente os critérios para
diagnóstico, definindo que indivíduos que apresentem
glicemia em jejum entre 110 e 126 mg/dl devem ser submetidos ao teste oral de tolerância à glicose, para confirmação do diagnóstico. Caso a alteração seja confirmada,
o indivíduo é considerado portador de tolerância diminuída à glicose, com risco de evoluir para o diabetes. Atualmente o diagnóstico é confirmado quando a glicemia em
jejum for maior ou igual a 126 mg/dl [3, 16, 22].
Tal critério adotado favorece o aparecimento de um
número maior de pacientes diagnosticados, porém esta
medida se justifica pelo fato de tais indivíduos já apresentarem risco de desenvolver complicações do diabe-
A.M.G. Carboni et al. / Diabetes Clínica 04 (2000) 62–68
tes. Além disso, a importância de um diagnóstico precoce também se justifica pelo impacto epidemiológico
que prevê para o ano 2025 cerca de 300 milhões de portadores desta doença crônica no mundo [6]. Atualmente
existem 140 milhões de diabéticos no mundo [7].
Para confirmar definitivamente a importância do adequado controle do diabetes, em 1993, o Diabetes Control Complications Trial Group (DCCT) divulgou os resultados de uma pesquisa desenvolvida durante 10 anos,
a qual envolvia a investigação sobre o controle e complicações do diabetes. O DCCT traz de forma clara e
importante, para diabéticos tipo 1, que a manutenção
dos níveis glicêmicos dentro dos valores normais diminuem consideravelmente ou até mesmo previnem a maioria das complicações decorrentes desta patologia. Os
indivíduos diabéticos tipo 2 constituem um desafio ainda maior para a comunidade médica, pois compreendem 90% de todos os casos de diabetes e desenvolvem
cerca de 60% de todas as complicações diabéticas [16].
2
Classificação
A mais recente classificação adotada pela Associação Americana de Diabetes em conjunto com o National Institute of Health (1997; 3, 16) define que o Diabetes tipo 1, também chamado diabetes infanto-juvenil,
instável ou insulino dependente (IDDM- sigla americana), caracteriza-se pela destruição das células β do pâncreas, usualmente levando a absoluta deficiência de insulina pancreática e ocorrendo mais freqüentemente
em crianças, adolescentes e adultos jovens, sendo que
apenas 8% dos diabéticos recém-diagnosticados encontram-se entre 30 e 74 anos (início tardio de diabetes tipo
1 ou diabetes tipo 1 do adulto) (4).
O Diabetes tipo 2, também chamado diabetes do adulto ou da maturidade, estável ou não insulino-dependente (NIDDM- sigla americana) é definido para indivíduos adultos e particularmente nos obesos, uma vez que a
obesidade confere resistência à ação periférica da insulina [10, 19]. Além dos subtipos obeso e não obeso, existe
outro pouco freqüente, denominado Tipo MODY (“Maturity Onset Diabetes of the Young”), que aparece em
jovens antes dos 25 anos e tratável sem insulina por um
período mínimo de 5 anos, os quais apresentam uma
resistência à insulina, usualmente têm uma deficiência
parcial da secreção de insulina [4, 12].
Além do diabetes tipo 1 e 2, existe também a chamada intolerância oral à glicose, na qual a glicemia em
jejum é normal, ocorrendo quando os valores glicêmicos atingem entre 140 a 200mg/dl duas horas após a
ingestão de 75g de glicose; evoluem para diabetes clíni-
63
co 1 a 5 % por ano. Neste grupo existe uma maior prevalência de doenças cardiovasculares e de diabetes gestacional [4].
Estes tipos de diabetes são os que ocorrem com maior freqüência , mas existem outros como:
• Diabetes secundário ao aumento de função de glândulas endócrinas;
• Diabetes secundário a doença pancreática;
·• Resistência congênita ou adquirida à insulina;
• Diabetes associado a poliendocrinopatias auto-imunes;
• Diabetes associado a desnutrição;
• Diabetes relacionados a insulinopatias.
3
Diabetes e infecção
No decurso do diabetes ocorre diminuição da quimiotaxia e da fagocitose a cargo dos neutrófilos e redução
da imunidade celular, esta última relacionada aos linfócitos T e sua atividade e também aos macrófagos.
Nestes pacientes, os neutrófilos atuam diferentemente do que ocorre em indivíduos normais e quando da
descompensação atuam ainda de forma mais prejudicada [16, 17].
A vascularização sofre alterações prejudiciais, com
obstruções arteriais, inclusive de pequenos ramos. Podem aparecer úlceras na pele, nas quais poderão ocorrer
contaminações e infecções.
Neuropatia por vezes faz parte do diabetes de longa
duração, ocorrendo com isto problemas de diferentes
ordens.
Logo, podemos observar que infecção e descompensação andam juntas, exercendo prejuízos recíprocos. É
necessário combatê-las conjuntamente a fim de que a infecção não gere uma descompensação e vice-versa [1, 17].
4
Diabetes e periodonto
Pacientes descompensados, ou seja, com glicemias e
hemoglobinas glicosiladas altas, podem apresentar uma
diminuição da salivação (xerostomia), que associada a
microangiopatia e à diminuição da capacidade de defesa às infecções, irão ocasionar o aparecimento de gengivites, periodontites e maior possibilidade ao surgimento de cáries, principalmente quando associado a higiene
oral inadequada ou ausente.
Muitas complicações do Diabetes Mellitus estão relacionadas a essas microangiopatias. Com esta conseqüente baixa de perfusão tecidual tem-se a isquemia que
predispõe o paciente à infecções, como por exemplo a
gangrena [4, 17].
64
A.M.G. Carboni et al. / Diabetes Clínica 04 (2000) 62–68
Quando da degeneração óssea pronunciada, os dentes
podem se deslocar de sua posição. Embora haja destruição progressiva do osso alveolar, a gengiva pode permanecer ao nível do colo dental, porém com alterações, tornando-se inflamada, mole, esponjosa e com facilidade ao
sangramento. Quanto mais intensa a inflamação, maior a
tendência à formação de tártaro, o qual predispõe a infecções posteriores [4, 10]. Clinicamente, o quadro da doença periodontal é crítico no diabético, não raro com formação de múltiplos microabcessos, sobretudo gengivais.
A resistência diminuída aos processos infecciosos faz
com que a destruição dos tecidos periodontais no diabético seja mais rápida, a menos que o paciente esteja sob
rigorosa assistência médica. Por essa razão a higiene
bucal deve ser mais meticulosa no diabético do que no
paciente normal [18].
O tratamento periodontal do paciente diabético não deve
ser necessariamente diferente do tratamento de outros pacientes, desde que este colabore efetivamente, mantendo
uma higiene bucal adequada. Há que se preparar o paciente
com raspagens supra-gengivais e contenções dentais até
que ele seja liberado para outros procedimentos.
Quando o tratamento periodontal envolver conduta
cirúrgica, o profissional deve informar-se das reais condições do paciente, diretamente com o seu médico endocrinologista. Não estando controlado o diabete, a realização de procedimentos cirúrgicos estará contra-indicada. Entretanto, quando compensado, o diabético poderá ser submetido a cirurgia, desde que sob cobertura
antibiótica pré, trans- e pós-operatória. Logo, o momento
e os cuidados são decisões do cirurgião-dentista e do
endocrinologista.
A cicatrização após a cirurgia poderá ficar retardada
havendo probabilidade de infecção secundária; grandes
cirurgias sempre constituem um risco para os pacientes
diabéticos [17]. O cirurgião-dentista deve estar consciente e acompanhar o pós-operatório.
Nas cirurgias orais menores e periodontais recomenda-se a utilização de anestésico se adrenalina, visto que
este tem a capacidade de aumentar o teor sangüíneo de
glicose [18].
5
A prevalência estimada do IDDM varia notadamente
segundo países e grupos étnicos, o que permite traçar um
perfil por áreas e raças de alta, média e baixa prevalência.
Através de um projeto de pesquisa internacional, denominado como DIAMOND, coordenado pela Organização Mundial de Saúde, pôde-se observar a incidência
desta doença crônica em vários países [8].
No Brasil, como parte deste projeto, a incidência do
IDDM foi avaliada em três cidade no Estado de São
Paulo (Bauru, Botucatu, Rio Claro), revelando que a incidência anual em crianças de 0 a 14 anos de idade é de
7,6/100.000 habitantes [8], valores bem próximos daqueles encontrados na Itália, França, Polônia e Canadá
[8, 14, 20].
Com relação ao diabetes tipo 2, um estudo multicêntrico realizado em nove capitais brasileiras (Porto Alegre, São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília, Salvador, Recife, João Pessoa, Fortaleza, Belém), em indivíduos com
faixa etária entre 30 a 69 anos, permitiu avaliar a prevalência desta doença em nosso país. A prevalência do
Diabetes Mellitus na população brasileira urbana é de
7,6%, e em São Paulo 9,6%; onde 46,5% dos casos confirmados eram previamente desconhecidos. Dos casos
previamente conhecidos, 22,3% não realizavam qualquer tipo de tratamento [8].
Esta ordenação dos países para incidência alta, intermediária e baixa de IDDM, sugere o importante papel
exercido pelo componente genético, em cada população
[20], em determinar a susceptibilidade a esta síndrome.
Fator este citado também por Elias [5], como sendo o
fator mais importante, juntamente com os fatores ambientais como a obesidade (o risco de ser diabético dobra
para cada 20% de excesso de peso), os maiores causadores do Diabetes Mellitus.
Tem-se também como predisposição ao diabetes fatores familiares, estresse e hipertensão arterial.
Apesar de ainda não concluídas, estas investigações
reforçam esta doença crônica como causa de importante
impacto de mortalidade no Brasil. Este mesmo estudo
mostrou que entre os portadores da doença, independente da causa de morte, havia uma freqüência de 54,5%
de hipertensão arterial [10], 49,8% doença isquêmica
do coração e 33% de doenças vasculares cerebrais [21].
Prevalência
Sabe-se que a distribuição da prevalência em diabetes tipo 1 é notoriamente inferior a do tipo 2 em qualquer parte do mundo (5% a 10%) e (90% a 95%) respectivamente. Por outro lado, a morbidade e a mortalidade
condicionadas pelas complicações agudas e crônicas
desta síndrome, conferem-lhe importante destaque como
problema de saúde pública.
6
Prevenção
Desde a descoberta da insulina, contribuições decisivas vem ocorrendo para elucidação dos mecanismos
desta patologia, tais como o aprimoramento de métodos
de dosagem hormonal, a caracterização dos receptores
teciduais insulínicos, a aplicação da biologia molecular,
A.M.G. Carboni et al. / Diabetes Clínica 04 (2000) 62–68
complementados pela valorização da importância da
educação em diabetes.
Nos últimos anos, a educação vem sendo valorizada
e considerada como parte preponderante do tratamento
do diabetes mellitus.
O processo educativo deve motivar a aquisição de
conhecimentos, desenvolver habilidades, mudança de
hábitos com a finalidade de uma melhor qualidade de
vida. É importante ressaltar que o processo educativo é
extremamente complexo pois trabalha-se não só com
uma doença crônica com complicações letais, mas também com indivíduos que passam por fases de negação,
depressão, revolta, barganha, com intuito de encontrar o
equilíbrio; além de profissionais muitas vezes sem preparo para lidar com educação e principalmente com as
necessidades psicológicas do indivíduo.
A diferenciação metodológica do processo educativo
tem evoluído fazendo com que o profissional torne-se o
elo entre a doença e o paciente, através da empatia, fazendo com que este aceite o tratamento, contribuindo
assim para o seu controle glicêmico [10].
Vários estudos desenvolvidos no Brasil tem comprovado que, para ser eficaz, o processo educativo deve ser
voltado também para a família, amigos, profissionais
de saúde, associações, enfim para a sociedade em geral.
Sabe-se que a educação é um processo de envolvimento tanto do profissional quanto do paciente, evidenciando
a eficácia desse trabalho na melhora não só do controle
metabólico, mas na independência do tratamento, no sentido de prevenir o aparecimento de complicações.
A educação do paciente se torna um fator primordial
no que diz respeito a fisiopatologia da síndrome, onde
os cuidados rotineiros e as complicações potenciais de
sua doença devem ser esclarecidos para manter este paciente com um padrão de vida saudável e livre de hospitalização, evitando assim as complicações tardias [5].
7
Relato do caso clínico
Paciente C.L., 65 anos e 9 meses de idade, morador
na cidade de São Paulo, SP, sexo masculino, raça branca, casado, nascido na Itália, feirante, foi encaminhado
ao CAPE - Centro de Atendimento a Pacientes Especiais da FOUSP pela médica do Hospital Universitário
com o objetivo de avaliação e tratamento odontológico.
Na anamnese verificou-se que o paciente possuía história médica de diabetes (tipo 2) há 14 anos, que só fora
observado quando o mesmo passou a relatar parcial perda de visão, xerostomia, sudorese, poliúria e astenia.
Constada glicemia de 601 mg/dl, foi prescrito insulina
NPH numa posologia de 40 unidades, uma vez ao dia.
65
Quando o paciente apresentou-se para tratamento no
CAPE-USP, apresentava glicemia de 170 mg/dl e fazendo
uso de 25 unidades de insulina NPH ao dia, pela manhã.
Também fora-lhe prescrito Dimefor, Dulcolax e Lasix.
Relatou ter sofrido A.V.C. há menos de 4 anos com
comprometimento dos membros superiores e inferiores
do lado direito. Referiu ser hipertenso e que sua mãe
também era diabética.
Ao exame físico extra bucal, verificou-se que o paciente apresentava rosto e lábios pálidos, ausência de linfonodos palpáveis e limitação dos movimentos nos membros superiores e inferiores direito.
Ao exame clínico bucal observou-se problemas periodontais avançados com mobilidade dos elementos 24,
28, 32, 33 e 37, presença de bolsas periodontais, hálito
cetônico, inflamação gengival generalizada e xerostomia (2,2 ml/5 minuto e glicemia de 193 mg/dl ).
Frente a severidade do quadro periodontal, com necessidade de exodontia do dente 37 e presença de sinais importantes de descompensação metabólica como a xerostomia e o hálito cetônico, foi solicitada avaliação do endocrinologista e observação da glicemia e controle metabólico.
Verificou-se então que o paciente estava com glicemia de 289 mg/dl, retinopatia e nefropatia com insuficiência renal leve.
Para o controle da glicemia foi prescrito pelo médico
uma dieta adequada e uma fórmula farmacêutica para controle metabólico, incluindo tranqüilizante, composta por
lisinopril 25 mg, amlodipina 05 mg, furosemida 30 mg, C.
Sagrada 160 mg, na posologia de 01 cápsula ao dia. Foram
incluídos também A.A.S 200 mg e benzafibrato 400 mg,
na posologia de 01 cápsula ao dia, após o jantar.
Foram iniciados os procedimentos periodontais básicos, constituídos por raspagem e curetagem gengivais,
irrigação com iodeto de sódio a 2% e água oxigenada a
10 vol. (1:1), com o objetivo de reduzir a dor e a infecção. Prescreveu-se bochechos três vezes ao dia, após
escovação, de gluconato de clorexidina a 0,12% e orientação sobre higiene oral.
Devido a persistência da alta taxa de glicemia, foi
decidido que a cirurgia seria suspensa e que a variação
glicêmica seria acompanhada continuamente.
Foi solicitado ao paciente que suspendesse três dias
antes da cirurgia a medicação que continha o A.A.S.,
tornando a tomá-lo dois dias após o procedimento ter
sido realizado. Prescreveu-se Cefalexina 500mg de 06
em 06 horas durante 07 dias, com início 01 dia antes da
data da exodontia. Foi solicitado ao paciente que trouxesse a mensuração da taxa de glicemia do dia.
Apresentando glicemia de 195 mg/dl, bom aspecto
físico e emocional, mediante o consentimento médico e
medicação adequada foi realizada a exodontia do 37.
66
A.M.G. Carboni et al. / Diabetes Clínica 04 (2000) 62–68
Foi prescrito Tylenol 750 mg em caso de sintomatologia dolorosa. O paciente retornou após uma semana
para a remoção de sutura. Este relatou ausência de dor e
sangramento. Foi observada boa cicatrização. Solicitouse então nova glicemia.
Após 15 dias, o paciente retornou para reavaliação
onde foi notada que a cicatrização transcorrera normalmente e que sua glicemia era de 125 mg/dl.
Esta diminuição da taxa de glicemia já era esperada,
uma vez que foram removido focos infecciosos orais.
Diabetes e xerostomia
As manifestações orais mais comuns do Diabetes
Mellitus são o aumento da prevalência e a severidade
da doença periodontal e a xerostomia.
Apesar de ter-se acreditado que a diurese osmótica
(poliúria) era a causadora da xerostomia, há um aumento significativo na evidência que o Diabetes Mellitus pode afetar diretamente a integridade funcional
e estrutural das glândulas salivares.
Sabe-se que sem uma salivação adequada, os tecidos bucais podem apresentar sérios danos, além de
aumentar a susceptibilidade à cáries, doença periodontal e mucosites [23].
A taxa de salivação humana diária é de aproximadamente 800 a 1500 ml, sendo que 90% deste total
vem das glândulas parótidas, glândulas submandibular e sublinguais [23].
A xerostomia é definida como uma sensação subjetiva de secura bucal. Pode ser causada, eventualmente, por hipofunção de glândulas salivares.
Independente da causa, a xerostomia é dolorosa e
pode ocasionar complicações dentais. Estes problemas causados pela xerostomia pode piorar se o paciente não tiver boa higiene oral.
É muito comum o paciente diabético apresentar xerostomia.
Segundo um estudo feito por Ben-Anyet et al [2] relacionado a função salivar em pacientes diabéticos insulino-dependentes, 30 % apresentou xerostomia, enquanto
70% reportou já ter tido xerostomia ou sensação de boca
seca. Estes pacientes só utilizavam como medicação a
insulina e não reportavam nenhuma outra doença.
Muitos estudos sobre a xerostomia nestes pacientes citam que há uma diminuição do fluxo salivar e
que este decréscimo está ligado diretamente com a idade do paciente, duração da doença, grau de controle
do diabete, tipo de terapia, presença ou não de com-
O paciente foi encaminhado para o endocrinologista
para rever a dosagem da medicação, pois este poderia
começar a apresentar hipoglicemia.
8
Discussão
Atualmente, a periodontite classifica-se como a 6ª
manifestação crônica mais freqüente do Diabetes Mellitus [5, 13].
plicações no paciente portador do Diabetes Mellitus.
O aumento de tamanho das glândulas parótidas nestes pacientes é um indicador precoce que o diabetes
está afetando diretamente as funções destas glândulas.
A razão do aumento destas glândulas não está elucidado. Histologicamente, as células das glândulas parótidas destes pacientes mostraram uma infiltração de
gordura no interstício, com uma diminuição do número de estruturas acinares [23].
Na microscopia eletrônica, Donath and Seiter [6]
acharam que a dor nas glândulas parótidas estavam
associadas com um aumento das células acinares.
Não se tem evidência que a insulina tenha alguma
ação direta com alteração das glândulas salivares (crescimento e manutenção).
Existem estudos em ratos onde se conclui que a
insulina pode afetar a função das células acinares [23]
Em relação a alteração da composição da saliva,
tem-se que há algumas modificações no nível de certos fatores antimicrobianos como a lactoferrina, lizozima e lactoperoxidase, o que pode ser causa do aumento da susceptibilidade das infecções orais [23.
Quanto a patogenia da xerostomia, esta ainda é desconhecida, mas a neuropatia e a angiopatia presentes nas
complicações degenerativas do Diabetes Mellitus podem
contribuir efetivamente com estas alterações salivares.
De qualquer maneira esta manifestação oral serve para
que, clinicamente, se perceba que o paciente não está
compensado, encaminhando-o assim para controle.
Discussão
O crescimento da prevalência da glossite exfoliativa leve tem sido associada com a IDDM. Xerostomia,
com sintoma de ressecamento da mucosa oral tem sido
relatado como queixa de 1/3 dos paciente diabéticos.
Infelizmente, estudos feitos para confirmar uma atual
redução na taxa de fluxo salivar em pacientes diabéticos tem causado resultados conflitantes [17].
A.M.G. Carboni et al. / Diabetes Clínica 04 (2000) 62–68
No atendimento ao paciente diabético têm-se que optar
por uma equipe multidisciplinar, a qual deve estar mobilizada, visto a complexidade do seu tratamento [5].
Além do endocrinologista, nutricionista e cirurgiãodentista é de suma importância a presença de um psicólogo, pois trabalha-se não só com uma doença crônica e
suas complicações tardias, mas também com indivíduos psicologicamente comprometidos, e que procuram
desta forma fugir da realidade e do tratamento.
Quanto ao tratamento odontológico do paciente diabético, sabe-se que estes pacientes apresentam além da
periodontite, maior susceptibilidade para candidíase oral
em suas várias formas clínicas, sendo que, a candidíase
eritematosa está presente nas atrofias das papilas centrais e nas papilas linguais da região dorsal em cerca de
30% dos pacientes diabéticos [1, 17].
Alguns cuidados no atendimento odontológico do
paciente diabético deverão que ser considerados:
• Anamnese dirigida e encaminhamento médico para
controle;
• Cuidados com a alimentação e medicação antes e após
o atendimento odontológico;
• Medicação ansiolítica pré-anestésica em casos específicos;
• Restrição com anestesia local;
• Uso de antibioticoterapia para exodontias, endodontias e periodontias para controle de infecção secundária.
Cabe ao profissional motivar à aquisição de conhecimentos, desenvolver habilidades, mudança de hábitos
com a finalidade de uma melhor qualidade de vida, onde
a educação é orientada na prevenção [9, 10].
ção da dor e controle de infecção oral)
– Dentística
– Exodontias (Aguardando o controle da glicemia,
antibioticoterapia e avaliação médica);
• A resposta do tratamento odontológico aos processo
infecciosos ao paciente diabético é diferente, pelo fato
de ter a resistência diminuida, fazendo com que a
destruição dos tecidos periodontais seja mais rápido,
mas de nenhuma forma altera o curso da doença.
• A dificuldade do controle do paciente diabético para
o tratamento odontológico, visto a complexidade do
quadro físico e psicológico que o mesmo apresenta.
Sabe-se que o diabetes não controlado é a primeira
causa de cegueira no mundo, primeira causa de amputação não-traumática mundial, e que os pacientes apresentam duas a três vezes mais enfartes do miocárdio,
além de impotência sexual masculina, doença pulmonares e circulatórias, insuficiência renal e hipertensão arterial [10, 11].
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
9
Conclusão
• O paciente diabético tem que ser observado no contexto físico e biocomportamental, visto que o desequilíbrio emocional acarretará alterações na sua glicemia.
• A necessidade do acompanhamento de uma equipe
multidisciplinar no atendimento ao paciente diabético ser composta por endocrinologista, nutricionista,
psicólogo e cirurgião dentista, em vista a complexidade do tratamento;
• A importânicia do atendimento multidisciplinar é efetivo no tratamento da homeostase do paciente diabético;
• Deverá haver troca de informações entre os profissionais envolvidos no tratamento do paciente diabético,
sempre que necessário;
• O tratamento odontológico deverá ocorrer levandose em consideração:
– Emergência (periodontais e endodônticas- remo-
67
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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Diabetes Clínica 04 (2000)
69
Notícias das Associações
Argentina, Bolívia, Brasil, Chile,
Paraguai e Uruguai
Anteprojeto da Lei do Diabetes
Realizou-se, nos dias 5, 6 e 7 de agosto de 1999, o Encontro Regional sobre
a “Lei do Diabetes”. Este projeto surge como uma iniciativa de desenvolvimento de programas nacionais de Diabetes na região da América do Sul e do
Caribe, por meio da Federação Internacional do Diabetes (SACA/IDF) e do
Programa Nacional do Diabetes desenvolvido pelo Ministério da Saúde Pública e do Bem Estar Social (MSPBS) do Paraguai.
O Encontro teve como objetivo a elaboração de um anteprojeto de lei sobre
o diabetes para o países integrantes do Mercosul e países associados, quais
sejam: Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai. Contou-se com
a participação de representantes dos países supracitados tanto por meio de
sociedades científicas que estudam o diabetes como de organizações de pessoas portadoras da doença e representantes dos respectivos Ministérios.
O anteprojeto de lei foi assinado pelos representantes seguintes:
Ministérios de Saúde: Dra. Elizabeth Duarte de Muñoz (Bolívia), Dra. Maria
das Merces Aquino de Araujo (Brasil), Dra. Maria Cristina Escobar (Chile),
Dra. Felicia Cañete Villalba (Paraguai), Prof. Dr. Jorge Maggiolo (Uruguai).
70
Diabetes Clínica 04 (2000)
Representantes das sociedades de diabetologia: Dra. Mabel Ferraro (Argentina), Dr. Javier Saavedra (Bolívia), Prof. Dr. Antonio Carlos Lerario
(Brasil), Dr. Nestor Soto Isla (Chile), Prof. Dra. Mafalda Palacios (Paraguai), Dr. Robert Estrade (Uruguai).
Associações de Diabetes: Sr. Nestor Loreto (Argentina), Sra. Lucy Fenández de Prado (Bolívia), Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho (Brasil), Sra. Carolina
Kahler (Chile), Ing. Carlos Dokmanizcki (Paraguai), Sra. Andrea Camelliti
(Uruguai).
Observadores: Sra. Redium de Vargas (Equador), Sra. Marta Mora Garcia
de Belaude (Peru), Dra. Olga Núñes (Peru), Dra. Virginia Garcia (Uruguai),
Prof. Dr. Jorge Jimenez (Paraguai).
Comitê executivo Região SACA: Dr. Adolfo Pérez-Comas, presidente Região SACA/IDF, Dra. Dora Fox, secretaria, Dra. Olga Ramos, Sub-delegada, Dra. Felicia Cañete Villalba, presidente do comité de programas nacionais.
Federação Internacional de Diabetes (IDF): Sra. Maria de Alva, presidente.
CAPÍTULO 1.
Da composição do programa
nacional do diabetes (PND)
Artigo 1o – O Estado, por meio dos Organismos responsáveis, estabelecerá a
composição do Programa Nacional do Diabetes, através do qual executar-seão todas as ações relativas ao Diabetes. Tal programa constituir-se-á de representantes técnicos do Ministério da Saúde, Sociedades Científicas, Associações de Portadores do Diabetes entre outras Instituições e Entidades afins.
Artigo 2o – O Programa Nacional do Diabetes será coordenado pela Unidade Técnica do Ministério da Saúde e executado de forma descentralizada nas
diversas regiões do país por meio de instituições governamentais e nãogovernamentais seguindo as normas estabelecidas pelo programa.
CAPITULO 2.
Das Funções do PND
Artigo 3o – Formular-se-á um Programa Nacional do Diabetes o qual incluirá
a prestação de serviços de saúde de qualidade, a promoção de estilos de vida
saudáveis e a prevenção das enfermidades com vistas a reduzir os índices de
mortalidade e de morbidez que afligem os portadores de Diabetes, melhorando assim sua qualidade de vida. Este programa poderá ser autônomo ou ainda
integrado a programas afins de outras enfermidades não transmissíveis.
Artigo 4o – O Ministério da Saúde implementará o Registro Nacional do
Diabetes a fim de adquirir informações acerca da incidência e da predominância de ocorrência da doença, bem como suas complicações, os tratamentos empregados e a qualidade de vida das pessoas portadoras da mesma.
CAPITULO 3.
Da Administração do Programa
Artigo 5o – O Ministério da Saúde, como organismo superior da saúde, elaborará e divulgará um informativo periódico acerca da situação da Diabetes
naquele país.
Diabetes Clínica 04 (2000)
CAPITULO 4.
Da Assistência Sanitária
71
Artigo 6o – O Estado garantirá, por meio dos programas nacionais de saúde
e/ou instituições específicas do setor, a implementação de serviços básicos,
bem como de programas de educação acerca do Diabetes e suas complicações os quais serão destinados à população em geral.
Artigo 7o – Os serviços deverão contar com o auxílio de pessoal capacitado para
proporcionar assistência e informações sobre o Diabetes apropriados para cada
população.
Artigo 8o – O Estado garantirá a provisão de insulina e de todos os demais
elementos necessários a sua administração e autocontrole, bem como de
antidiabéticos orais a serem estabelecidos por meio de regulamento, de forma gratuita, para os portadores de diabetes cujos recursos sejam considerados escassos.
Artigo 9o – O Estado garantirá a provisão de insulina e de todos os demais
elementos necessários a sua administração e autocontrole, de forma gratuita,
a todos os portadores da doenças que sejam menores de idade.
Artigo 10o – O diabetes não constituirá impedimento, motivo de recusa ou
ainda de cobrança de taxas adicionais para obtenção de acesso aos serviços
de assistência privada, seguros de saúde, planos de saúde ou similares.
CAPITULO 5.
Da Prevenção e do Diagnóstico
Precoce
Artigo 11o – O Estado, por meio de seus Organismos responsáveis, colocará
em prática ações de alcance nacional visando a promover a adoção de estilos
de vidas saudáveis capazes de contribuir para a prevenção e o controle do
diabetes.
Artigo 12o – O Estado, por meio de Organismos responsáveis, encarregarse-á da realização de campanhas educativas em nível regional e nacional
com vistas à obtenção de diagnóstico e de prevenção do diabetes identificando ainda os grupos de risco.
Artigo 13o – O Estado, por meio dos Organismos Responsáveis, deverá incluir nos programas escolares, informações necessárias acerca de nutrição e
de diabetes.
Artigo 14o – Incentivar-se-á, por meio dos serviços de saúde, a identificação
do diabetes em meio ao grupo de risco.
CAPITULO 6.
Do tratamento
Artigo 15o – O Estado facilitará o acesso aos benefícios e avanços no tratamento do diabetes.
72
CAPITULO 7.
Dos Recursos Humanos
Diabetes Clínica 04 (2000)
Artigo 16o – O Estado, por meio dos Organismos responsáveis, disporá de
pessoal capacitado para lidar com o diabetes em cada região, com atendimento adaptado para cada população.
Artigo 17o – O Estado, por meio dos Organismos responsáveis, regulamentará a constituição e a incorporação de Educadores do Diabetes na equipe de
saúde.
CAPITULO 8.
Das Disposições Sociais e
Trabalhistas
Artigo 18o – O diabetes não será motivo de discriminação em qualquer âmbito, seja este educacional, desportivo ou de trabalho.
Artigo 19o – O Estado, por meio dos Organismos responsáveis, discriminará
mediante informe médico pericial, os casos de incapacidade parcial ou total,
transitória ou definitiva, a fim de garantir a estabilidade no trabalho e a seguridade social.
Artigo 20o – O Estado, por meio dos Organismos responsáveis, implementará programas de assistência social visando a orientar o portador de diabetes
e as pessoas com as quais ele convive.
Artigo 21o – O diabetes não constituirá impedimento para obtenção da carteira de motorista.
Artigo 22o – Fica a critério do portador de diabetes optar ou não pela prestação de serviço militar em seu país.
CAPITULO 9.
Das Pesquisas
Artigo 23o – O Estado, por meio dos Organismos responsáveis, promoverá e
incentivará as pesquisas clínicas, epidemiológicas e tecnológicas sobre o
diabetes dentro do âmbito das pesquisas nacionais, juntamente com as instituições que integram o setor.
CAPITULO 10.
Da Isenção de Tributos
Artigo 24o – Os contribuintes que destinarem recursos para a subvenção de
programas de prevenção ou tratamento do diabetes e suas complicações poderão deduzir do imposto quantia proporcional à subvenção acima mencionada.
Artigo 25o – Permanecem isentos de tributos a importação e comercialização da insulina, de seringas, de antidiabéticos orais, glicosimetros e outros
equipamentos necessários ao autocontrole e tratamento do diabetes.
CAPITULO 11.
Dos Recursos Financeiros
Artigo 26o – Os recursos necessários à implementação do Programa Nacional do Diabetes, bem como as ações dele derivadas, serão provenientes de
recursos e contribuições governamentais, departamentais e municipais, de
organizações não governamentais e entidades internacionais, bem como da
comunidade e de entidades privadas.
Diabetes Clínica 04 (2000)
73
Manifesto de São Paulo para a promoção
da atividade física nas Américas
Este manifesto do programa “Agita São Paulo”, do Secretário de Estado da
Saúde e do CELAFISCS (Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão
Física de São Caetano do Sul), em parceria com inúmeras instituições de
Saúde e governementais, foi assinado pela ANAD (Associação Nacional de
Assistência ao Diabético) e FENAD (Federação Nacional de Associações de
Diabéticos).
Este documento é uma chamada à ação endereçada aos profissionais relacionados à saúde e educação, formadores de opinião e dirigentes no setor
público, iniciativa privada, terceiro setor (organizações não governamentais
e associações voluntárias), para enfatizar aspirações por uma melhor qualidade e expectativa de vida, destacando a necessidade da inclusão da prática
da atividade física no cotidiano das pessoas, da criança ao idoso, como direito do cidadão.
A Consecução deste propósito será efetivada, prioritariamente, através da
criação de uma rede de Instituições e Grupos, cujo objetivo é a difusão, o
intercâmbio e a implementação de ações visando a promoção da saúde. Neste contexto é necessário uma mudança de estilo de vida, rompendo com o
sedentarismo e assumindo uma postura de vida ativa, tanto nas atividades
utilitárias como na vivência das experiências do lazer, privilegiando a abordagem lúdica na fixação de novos hábitos. Estes dois enfoques pressupõem
uma cultura de vida ativa para as populações das Américas, em que pese os
contrastes entre países.
Esta chamada à ação é o resultado de discussões e sugestões realizadas e
compromissos firmados durante o XXI e o XXII Simpósios Internacionais
de Ciências do Esporte em São Paulo (1998-1999). Estes eventos tiveram
por objetivo divulgar orientações gerais para a promoção da atividade física
na população, a partir de diretrizes internacionais e com a contextualização
cultural, indispensáveis para o sucesso destas iniciativas.
O comportamento sedentário na vida moderna, em escala global, exige uma
re-significação nas relações da pessoa consigo mesma, com o outro e com o
meio ambiente, já que o sedentarismo é o inimigo número um da saúde
pública, prejudicando a saúde das pessoas, podendo interferir negativamente
no desenvolvimento de suas relações sócio-culturais e ecológicas.
A atividade física é definida como qualquer movimento corporal decorrente
de contração muscular, com dispêndio energético acima do repouso; entendida como um comportamento humano complexo, voluntário e autônomo,
com componentes e determinantes de ordem biológica e psico-sócio-cultural; e exemplificada por esportes, exercícios físicos, danças e determinadas
experiências de lazer e atividade utilitárias.
Em termos epidemiológicos, evidências científicas recentes confirmam o
papel decisivo da prática da atividade física regular, independentemente ou
em conjunto com outras características do comportamento saudável, na prevenção e no controle de diversas doenças e na promoção de saúde e qualidade de vida em todos os grupos.
A partir dessas constatações, instituições, líderes nacionais e internacionais
envolvidos com a saúde pública têm divulgado recomendações e diretrizes
para a promoção de estilos de vida saudáveis, incluindo a prática de atividade física regular, em todo o ciclo vital.
74
Diabetes Clínica 04 (2000)
A presente chamada à ação para a prática de atividade física regular, visando
a promoção da saúde, é considerada como um exercício de cidadania, devendo constar como um dos itens prioritários na pauta dos agentes políticos
locais ligados ao campo da saúde, educação e áreas correlatas.
Em princípio, as diretrizes gerais ora recomendadas partem de propostas
internacionais, tais como:
• Respeitar a cultura e tradições de cada região, como também dar prioridade às
novas intervenções locais, incluindo políticas governamentais de saúde, educação e esporte que favoreçam atividades físicas voluntárias e autónomas.
• Aumentar oportunidades para iniciação e manutenção de comportamentos ativos, ao longo do ciclo vital, sempre na perspectiva de auto-realização e modo de vida saudável e alegre.
• Buscar apoio institucional para as diferentes iniciativas, enfatizando a
comunicação social e o estabelecimento de parcerias entre instituições.
• Considerar as aspirações locais e especificas de cada grupo alvo, procurando priorizar as pessoas desprivilegiadas, física e mentalmente, corno
também respeitar as diferenças sócio-culturais e econômicas, quando da
realização de intervenções.
• Incentivar a pesquisa científica na área da promoção de saúde, por meio
de atividades físicas, principalmente no âmbito da inclusão de grupos vulneráveis da sociedade e de mudança cultural dos grupos de risco.
• Como referência básica de intervenção, recomenda-se a prática de atividades físicas moderadas (ex: caminhar 4,5 km/h), preferencialmente todos os dias da semana em uma única sessão diária de 30 min. ou acumulando 2 a 3 sessões de 10-15 min. respectivamente ao longo do dia. A
realização de atividades físicas mais vigorosas, dentro dos limites individuais, traz benefícios adicionais, melhorando a aptidão física.
• Dar a devida atenção as administrações locais de governo, enfatizando o
ambiente escolar, tendo como grupo alvo as crianças e ou adolescentes,
para a consolidação de um modo de vida saudável por meio da prática de
atividades físicas e experiências de lazer.
• Criar meios de informação, esclarecimento e mobilização de líderes governamentais, políticos e empresariais no sentido de apoiar esta chamada
à ação e as demais que se sucederão em diferentes regiões e países.
• Divulgar as experiências locais e nacionais de modo a criar modelos de
intervenção e exemplos de manejo institucional a fim de se criar uma base
educacional de longo prazo para as intervenções ora recomendadas.
• Focalizar, com absoluta prioridade, a constituição de redes de instituições, tanto para a propagação de aspirações e realizações praticas, como
para a formação de alianças estratégicas visando a promoção de saúde por
meio de atividades físicas.
• Materializar as redes por vias de políticas, estratégias, programas, capacitação de multiplicadores, ampla comunicação social e veiculação de exemplos bem sucedidos de intervenção.
Em resumo, a presente convocação de pessoas, grupos e instituições das
Américas coloca em destaque a diferenciação de condições sociais, educacionais e de saúde, existentes em todos os países do continente e almeja alcançar uma vida mais saudável como exercício de cidadania e inserção entre as
necessidades básicas de nossas populações.
76
Diabetes Clínica 04 (2000)
Calendário de eventos
MARÇO DE 2000
13 a 18 de março
1th International Congress of
Reproduction Health in Diabetes
Mellitus
Varadero, Cuba
Tel: (537) 32 0362
E-Mail: [email protected]
MAIO DE 2000
24 a 27 de maio
10th European Congress Obesity
European Association for the Study of
Obesity (EASO)
Antuerpia, Belgica
Contact: Prof. Dr. L.F. Van Gaal,
Universitair Ziekenhuis, Antwerpen,
Dept Endocrinology, Wilrijkstraat, 10,
2650 Edegem-Antwerp Belgium.
Tel: +32 3 821 32 66
Fax : +32 3 825 49 80
E-mail: [email protected]
Informações: (11)852-2292 Fax:
(11)280-4232
[email protected] – (2210491-2443
Fax: (21) 491-2459
(Shiss Fernandes ou Márcia Saboia)
5 a 9 de julho
5o Congresso brasileiro multiprofissional em Diabetes
Exposição nacional de produtos e
alimentos para diabéticos
Fundação Álvares Penteado, Av
Liberdade, 532, São Paulo
Informações: ANAD, rua Eça de
Queiroz, 198, São Paulo
Tel: (11)572 6559, fax: (11)572 6704
SETEMBRO DE 2000
14 a 16 de Setembro
International Symposium on NonEnzymatic Glycation and Oxidative Stress in Diabetes mellitus
16 e 17 de junho
Atualização em Obesidade
Prague, Czech Republic
Tel: +420 229 7271, 24 91 51 95
Fax: +420 229 46 10
E-Mail: [email protected]
Hospital Albert Einstein, 627, 3o andar,
São Paulo
Contato: Dr. Alfredo Halpern
Tel: (11) 3747 0300
Fax: (11)3747 1334
17 a 21 de Setembro
36th Annual Meeting of the European Association for the Study of
Diabetes
30 de junho a 02 de julho
Cimeira Latino-Americana do Peso
Saudável
Jerusalem
Informações: EASD 2000 Secretariat
POB 50006, Tel Aviv 61500 Israel
Tel: +972 3 514-0018 Fax +972 3 5175674
E-mail: [email protected]
JUNHO DE 2000
Hotel Sofitel Rio Palace – Rio de Janeiro
OUTUBRO DE 2000
3 a 6 de Outubro de 2000
5th International Conference on
Diabetes and Indigenous Peoples
Christchurch, New Zealand
Tel: +64 3 382 2430
Fax: +64 3 364 0149
E-mail: [email protected]
NOVEMBRO DE 2000
5 a 10 de Novembro
17th International Diabetes Federation Congress
Cidade do México, México
Informações: Keith Richardson,
Congress Secretariat, Congress World,
Blenheim House, 120 Church Street,
Brighton BN1 1WH, United Kingdom
Tel: +44 1273 647030
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24o Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia
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Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 4 nº2 - 2000)
EDITORIAL
FENAD 2000/2001: programas e metas, Fadlo Fraige Filho ...................................................................
79
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO ..........................................................................................
81
O DIABETES NA IMPRENSA ..............................................................................................................
88
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ..........................................................................
91
PRODUTOS E NOVIDADES
Biscoitos Festiva; Bomba Minimed com controle remoto; gel Silipos de Feet Care do Brasil ..............
94
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ...............................................................................
Aracaju (12o Congresso brasileiro de diabetes)
Bruxelas (35th Annual Meeting European Association for the Study of Diabetes)
96
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION ANO 2000
Padrões de atendimento médico a portadores de diabetes mellitus .......................................................... 102
Importância dos resultados do UKPDS ..................................................................................................... 119
Recomendações de nutrição para pacientes com diabetes ........................................................................ 128
PESQUISAS BRASILEIRAS EM DIABETES
II - Organização da informação, Walmor João Piccinini .......................................................................... 134
ARTIGO ORIGINAL
Semiologia do pé, Adolfo V. Zavala, Daniel Braver ................................................................................. 135
NOTÍCIAS DA FENAD E DAS ASSOCIAÇÕES
Proposta básica para a assistência ao diabético no município ..................................................................
144
FICHAS PRÁTICAS
Associações e especialistas em diabetes da Região Nordeste ..................................................................
153
CALENDÁRIO DE EVENTOS .............................................................................................................. 155
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edição brasileira)
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos
distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada
sobre o conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias
associadas. Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico e o conselho consultivo
reunindo profissionais da FENAD, ANAD e demais entidades filiadas. O objetivo do jornal é favorecer a discussão
interdisciplinar em todas as questões relativas à diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em
diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD,
Professor Titular de Endocrinologia
Faculdade de Medicina ABC
Coordenação: Educadora Lilian Fanny de
Castilho
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Administração: Claudiane Benavenuto
Dr. João Roberto de Sá (SP)
Dr. Leão Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)
Enfermeria Mônica Antar Gamba (SP)
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Dr. Orsine Valente (SP)
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Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
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Educador Cláudio Cancelliéri (SP)
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os padrões de ética médica, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
EDITORIAL
FENAD 2000-2001: programas e metas
Fadlo Fraige Filho
M
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador - Editor Científico
de Diabetes Clínica
ais uma eleição democrática e transparente, como só poderia ser.
Uma segunda lição de honestidade de propósitos, de legalidade e
legitimidade, quando nos reunimos em Atibaia de 31 de março a 2 de abril,
com sessenta seis associações, núcleos, ligas, centros envolvidos em Diabetes e realizamos o 4º Encontro Nacional das Associações de Diabéticos e a
Assembléia Geral da FENAD.
O trabalho desenvolvido em 98 e 99, respaldou o reconhecimento de todos os pares elegendo nossa chapa por UNANIMIDADE. Começamos do
zero, pois de gestões anteriores nada, absolutamente nada recebemos, nem
livros de atas, nem um documento sequer, de uma Federação declarada inexistente “em gestões anteriores”.
Em um processo lento e trabalhoso promovemos a legalização da Federação, sua personalidade jurídica, o levantamento de seus estatutos originais,
em Juiz de Fora, seu registro e suas modificações, a legalização para a inscrição no CNPJ – Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica, e perante o Imposto
de Renda que ainda nos consome tempo e recursos.
Trabalhamos inicialmente no cadastramento das entidades existentes no
Brasil, mantendo contato uma a uma, e registrando-as na FENAD. Apresentação de todas as federadas à IDF (International Diabetes Federation), que
até então desconhecia nosso trabalho no Brasil, e a sua extensão. Coordenamos em julho de 1998 a 1ª Campanha Nacional Gratuita em Diabetes na
qual envolvemos 126 cidades e fizemos cerca de 150 mil testes.
Implantamos um projeto, com apoio Bayer, envolvendo as associações,
secretarias de saúde e entidades médicas locais, para reciclagem de médicos
clínicos e cardiologistas nas cidades de Osasco, Guarulhos, Santo André
(Faculdade de Medicina do ABC), Porto Alegre, Curitiba, Fortaleza, Manaus, Aracaju, Recife, Goiânia, Brasília, Lins (SP), Atibaia (SP), Jaú (SP),
Hospital Vila Penteado (SP) e Itabuna (BA), onde reunimos, médicos, autoridades de saúde, membros de associações e núcleos, onde conclamamos a
importância do trabalho conjunto, ressaltando também a do trabalho multiprofissional. Tenho certeza de ter deixado importantes “sementes” que irão
frutificar num futuro próximo.
Fundamos e incentivamos novas associações e núcleos como por exemplo os da Itatiba (SP), Morungaba (SP), Atibaia-ADAR (SP), Osasco-ARADO (SP), ADIABC (SP), Grupo de Apoio ao DM - Jundiaí (SP), Clínica de
80
Diabetes Clínica
Educação e Controle do DM – Jundiaí (SP), Paraíba
(PB), ARAD (RS). Historicamente dos quatro Encontros de Associações, três foram promovidos e patrocinados em nossa gestão de 98/99.
Coordenamos a 2ª Campanha Nacional Gratuita em
Diabetes de Detecção, Orientação, Educação e Prevenção das Complicações Crônicas em 14 de novembro de
99 onde reunimos 450 cidades através de suas secretarias de saúde, associações, núcleos, etc, tendo todas recebido, como na 1ª campanha, o projeto e a estratégia elaborados pela equipe da ANAD que conta com 15 anos
de experiência em campanhas. Realizamos 450 mil testes e inúmeras ações em educação e orientação, tais
como: aferição de pressão arterial, fundo de olho, exame dos pés, avaliação bucal, medição de circunferência
abdominal e encaminhamento dos recém diagnosticados para as unidades de tratamento.
Aliás, transferimos para a FENAD, que nada possuía,
nosso conhecimento, e o de toda a equipe profissional e
administrativa da ANAD – Associação Nacional de Assistência ao Diabético.
Alojamos também em “nossa casa”, “alimentamos”
e fizemos a Federação “crescer” com transferência de
recursos técnicos, profissionais e financeiros, e emprestamos à mesma todo nosso prestígio e da equipe fantástica da ANAD, que se dedicou com muito afinco, num
trabalho constante, exaustivo, e de muita dedicação.
Vamos prosseguir nossos trabalhos, e para o próximo
biênio, estabelecemos as seguintes metas:
• Continuar o incentivo e fortalecimento das Associações e demais entidades filiadas;
• Atuação política e apoio aos projetos já existentes na
Câmara Federal, Estadual e Municipal para conseguirmos amplo apoio aos portadores de Diabetes;
• Continuar e incrementar as parcerias com as Secretarias de Saúde: incentivando o Programa de Assistência no Município, aos portadores de Diabetes, em
conjunto com as Federadas;
• Maior participação das atividades do Dia Mundial:
Detecção, Educação, Orientação, Prevenção e Triagem para Tratamento;
• Estreitar as atividades e intercâmbios, com a International Diabetes Federation para obtenção de maior
apoio de suas e de novas atividades;
• Continuar com atualização dos profissionais médicos e multiprofissionais das federadas através de palestras nas cidades, incentivando a integração de todos os órgãos que possam assistir e ajudar aos portadores de Diabetes;
• Viabilizar Projeto de Lei para a subsistência econômica das Federadas;
• Subsidiar às Federadas com projetos, planos e orientações técnicas, através dos multiprofissionais e experiência adquirida;
• Ampliar espaço para informações das Federadas para
divulgação de atividades e programas;
Estaremos aberto as sugestões e principalmente a
colaboração, reciprocidade e participação.
Finalizo conclamando a maioria esmagadora que têm
boas intenções a lutar a favor dos ideais em prol dos
diabéticos pois, UNIDOS SEREMOS FORTES.
Fadlo Fraige Filho
Presidente Eleito FENAD
ERRATA
Diabetes Clínica, número 1, janeiro de 2000:
- A co-autora do artigo “Anomalias sistêmicas e bucais em pacientes com diabetes mellitus: revisão e relato de caso clínico” é a Prof.ª Dr.ª
Marina H.C.G. Magalhães.
- Página 64 da mesma edição, onde lê-se “utilização de anestésicos se adrenalina”, deve ler-se “utilização de anestésicos sem adrenalina”.
Diabetes Clínica 04 (2000)
81
Informes do Diabetes no Mundo
21 de março de 2000
Warner-Lambert retira o Rezulin (troglitazona)
do mercado americano
A pedido da FDA (Food & Drug Administration), o laboratório WarnerLambert aceitou interromper a venda do Rezulin (troglitazona), aprovado
para o tratamento do diabetes tipo 2, apesar do laboratório continar a “acreditar em os benefícios deste medicamento”. A FDA baseou sua decisão na
existência de dois novos medicamentos da mesma classe, a rosiglitazona
(Avandia) e a pioglitazona (Actos), ambos aprovados em 1999 nos Estados
Unidos (o Avandia está disponível no mercado brasileiro desde o início de
2000), que apresentam os mesmos benefícios que a troglitazona mas sem os
mesmos riscos.
Estudos clínicos mostraram que o Avandia e o Actos podem diminuir a
taxa da glicose sangüínea sem acarretar os efeitos colaterais da troglitazona, responsável por vários casos de intoxicação hepática grave. Atualmente, os efeitos a longo prazo das glitazonas não são todos conhecidos em
função de seu pouco tempo de mercado.
Avandia e Actos foram bem aceitos durante os ensaios clínicos. Os efeitos colaterais mais comuns são dores de cabeça, infecções respiratórias, ganho
de peso, e, raramente, edema e anemia. Testes de funcionamento hepático
são indispensáveis no início do tratamento e periodicamente durante o primeiro ano. Os pacientes devem consultar o médico caso apareçam sintomas
de problemas hepáticos (fadiga, náusea, anorexia, etc). O Rezulin não chegou a ser comercializado no Brasil.
10o Simpósio Internacional em
Lipoproteina, Dresden, Alemanha,
dezembro 1999
9o
Congresso Internacional de
Farmacologia Cardiovascular,
Salvador, Bahia,
26-30 de março 2000
Diabetes tipo 2 e síndrome metabólica: o papel da
hipertrigliceridemia está sendo subestimado?
A síndrome metabólica tem sido objeto de discussão em simpósios internacionais. Fatores genéticos, certas influências comportamentais e ambientais - como dieta incorreta, falta de exercício, abuso de álcool e nicotina,
além do estresse - levam a diversas conseqüências metabólicas: obesidade
abdominal com resistência à insulina e hiperinsulinemia. Fatores que formam a base da síndrome metabólica, caracterizada pelo diabetes mellitus do
tipo 2, dislipidemia, hipertensão e distúrbios da fibrinólise.
82
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
continuação
Markolf Hanefeld (Alemanha) declarou em Dresden, que “o específico papel da hipertrigliceridemia no diabetes tipo 2 consiste no aumento da formação de pequenas moléculas de LDL altamente aterogênicas ricas em triglicérides, com um tempo de permanência maior n
corrente sangüínea, maior glicoxidação e formação de HDL de vida
curta rico em triglicérides e uma reduzida capacidade reversa de transportar colesterol”.
Hanefeld se referiu ao Diabetes Intervention Study (DIS), cujos novos
dados no diagnóstico de diabetes foram coletados e avaliados por um período de 11 anos. Os achados confirmam os resultados de um grande estudo
multinacional realizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Paris Prospective Study. Ambos mostraram que a hipertrigliceridemia isoladamente pode ser considerada um fator independente de risco para o infarto do
miocárdio e mortalidade cardiovascular no diabetes tipo 2.
De acordo com o professor Hanefeld, o DIS mostrou que a glicose sangüínea pós-prandial, os triglicérides e os valores da pressão arterial (PA) podem ser considerados como fatores significativos na incidência de infarto e
morte. Outros estudos - como o Helsinki Heart, o VA HIT e o SENDCAP confirmam esses dados. Além da mudança no estilo de vida, o tratamento
com fibratos reduz significativamente a incidência de Doença Arterial Coronariana (DAC) no diabetes.
Luis M. Pérez Pérez (Cuba) declarou que o tratamento com etofibrato
leva a uma melhora no perfil lipídico, nas concentrações de insulina plasmática e na tolerância a glicose em pacientes com hipertrigliceridemia e múltiplas disfunções metabólicas. No estudo por ele apresentado em Dresden,
foram administradas 500 mg de etofibrato todos os dias por seis meses para
26 pacientes.
A avaliação mostrou a redução nos níveis totais de triglicérides, ácidos
graxos livres e na relação entre o colesterol total e o colesterol HDL. Verificou-se ainda um crescimento na concentração de apoliproteina A1. Durante
o teste de tolerância oral a glicose (GTT), a glicose sangüínea
e os níveis de insulina, como todas as áreas correspondentes sob a curva
(AUC) caíram.
Um estudo polonês mostra que o etofibrato leva a uma significativa redução da PA nos pacientes com síndrome metabólica, na dependência do genótipo. Nesse estudo, 29 pacientes com síndrome metabólica em vários graus
de severidade foram tratados com 500 mg de etofibrato por dois meses. Na
avaliação dos dados, os vários tipos de genótipos do gene ACE foram analisados separadamente. Com essa terapia, os pacientes de genótipo ID foram
beneficiados com uma significativa queda na PA e nos níveis de glicose.
Para Marek Naruszewicz (Polônia), o estudo indica que existe uma conexão
entre os efeitos do etofibrato nos vários fatores da síndrome metabólica e o
polimorfismo do gene ACE.
Reuters Health. 13 de março de
2000, The Lancet;355:919-921, 2000
Pesquisador solicita doações de insulina para nações pobres
Em resposta a um grande número de óbitos devido a diabete tipo 1
nas nações em desenvolvimento, um pesquisador Britânico está pedindo às empresas farmacêuticas para doar insulina às nações mais pobres
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
83
continuação
do mundo. A iniciativa custaria entre $3 milhões e $5 milhões ao ano,
representando menos que 0,5% do fornecimento de insulina no mundo,
estima o autor. “Nenhum paciente diabético tipo 1 nos países mais
pobres do mundo precisa morrer porque ele ou o seu governo não podem comprar insulina”, escreve Professor John S. Yudkin do University College London, UK.
Nos EUA, o diabetes tipo 1 raramente resulta em óbito. Porém, uma pessoa diagnosticada com diabetes tipo 1 pode não viver mais do que um ano
em algumas partes da África porque a insulina não está disponível, explica
Yudkin. Sua proposta sugere que os maiores fabricantes de insulina do mundo contribuam com um fornecimento regular para 40 países designados como
“países pobre altamente devedores” pelo Banco Mundial. Esta designação
significa que os países não podem pagar suas dívidas sem cortar fundos dos
programas sociais e de saúde.
Uma pesquisa mostrou que os custos anuais de saúde de diabéticos tipo 1
atendidos em ambulatório custa aproximadamente US$ 229 por pessoa, dos
quais dois terços são para insulina. Em muitas nações em desenvolvimento
com sistema de saúde custeado pelo governo, tratar somente uma pessoa
com diabetes tipo 1 privaria muitas outras de medicações que salvam vidas,
tais como antibióticos.
Juan José Gagliardino CENEXA –
Centro de Endocrinologia
Experimental e Aplicada (UNLPCONICET, Centro de Colaboração
da OMS), Faculdade de Ciências
Médicas, UNLP, La Plata, Argentina
Panorama das contribuições argentinas
para a pesquisa em diabetes na década de 1990
Juan José Gagliardino, CENEXA
(UNLP-CONICET), Facultad de
Ciencias Médicas, UNLP, 60 y 120,
1900 La Plata, Argentina,
([email protected]) Diabetes
Metabolism Research & Review,
16,1:43-60, 2000
A Argentina tem tradição de pesquisa em diabetes, mencionando inicialmente o trabalho fundador do Prof. Bernardo A.Houssay, premiado
com o primeiro Prêmio Nobel em Ciências Médicas com seu estudo sobre a relação entre o diabetes e a função pituitária. O Prof. Luis F. Leloir,
também premiado com o Prêmio Nobel pelo trabalho sobre o metabolismo do hidrato de carbono, também inspirou gerações mais jovens de
biologistas a trabalhar na área da pesquisa em diabetes.
O objetivo deste artigo é mostrar uma revisão das contribuições dos
pesquisadores argentinos durante os anos 90. Este artigo inclui somente
relatos dos pesquisadores argentinos que trabalharam com o diabetes em
laboratórios locais e que foram citados no Medline. Desta forma, podem
ter sido omitidas importantes contribuições que não foram divulgadas
nos boletins incluídos no Medline ou aquelas produzidas pelos pesquisadores argentinos que trabalham no exterior.
O material consiste de uma sucinta descrição da pesquisa clínica (epidemiologia e custos, controle metabólico, fatores de risco associado, aspectos imunológicos e outros estudos clínicos) e pesquisa básica (modelo animal com diabetes espontâneo, morfologia da ilhota e função em
condições normais e patológicas, ação da insulina, distúrbios metabólicos relacionados com o diabetes e alguns efeitos metabólicos relacionados com o diabetes induzido por medicamentos).
Em conjunto, obtém-se uma idéia geral da contribuição contínua de
nossa pesquisa nacional na esfera internacional do diabetes, bem como
uma lista dos pesquisadores argentinos e centros de pesquisa dedicados
ao estudo do diabetes.
84
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
EASD (European Association for the
Study of Diabetes),
35th Annual Meeting, Bruxelas,
28 de setembro de 1999,
Belicar P et al.
Do mobile cellular phones induce
malfunctioning of implanted insulin
pumps?
Compatibilidade entre os telefones celulares
e as bombas de insulina
EASD (European Association for the
Study of Diabetes),
35th Annual Meeting, Bruxelas, 28 de
setembro de 1999, Schaupp L et al.
Glucose monitoring in the interstitial
fluid combining open flow
microperfusion and ionic reference
technique.
Monitorização de glicose através do fluido intersticial
O telefone celular oferece uma enorme conveniência para a pessoa que
precisa estar em trânsito e tem se tornado um dispositivo muito comum em
nosso cotidiano. O uso deste tipo de aparelho para comunicações de emergência é particularmente importante para o paciente diabético. No entanto,
as ondas eletromagnéticas utilizadas pela telefonia celular poderiam produzir interferências eletrônicas em implantes de insulina, gerando problemas
para o paciente diabético. Para abordar este tópico, Belicar et al. conduziram
um estudo para avaliar os efeitos do uso do telefone celular sobre o funcionamento destes implantes.
O estudo foi realizado em parceria com o Centro de Pesquisas e Desenvolvimento (CNET) de France Telecom. Dois modelos de telefones com
diferentes características quanto à transmissão dos sinais, um funcionando
na freqüência de 1800 MHz e saída de 1 W (DCS Flare B 300) e o outro
com freqüência de 900 MHz e saída de 2 W (GSM Lisa P9026), foram
submetidos a testes, separadamente, com duas bombas implantáveis de insulina (Minimed MIP 2001). Para superar a restrição do pequeno volume
normalmente movimentado pelas bombas, estas foram programadas para
injeção máxima da insulina Actrapid. Durante os testes in vitro, os telefones
foram posicionados diretamente sobre as bombas de insulina.
Os celulares não induziram mudanças significativas na programação das
bombas seja durante o teste ou durante a transmissão de máxima potência. A
injeção basal de insulina pelas duas bombas não foi afetada por nenhum dos
telefones nos dois testes (0,9 U/h e 0,86 U/h [taxa metabólica basal] vs. 0,86
U/h e 0,85 U/h [durante a chamada simulada] com o telefone DCS; 0,84 U/
h e 0,84 U/h [taxa basal] vs. 0,86 U/h e 0,86 U/h [durante a chamada simulada] com o telefone GSM). De maneira semelhante, os índices de injeção
da insulina durante as chamadas simuladas ficaram constantes (5,3 U e 5,4
U [basal] vs. 5 U e 5,4 U [durante a chamada simulada] com o telefone
DCS; 5,26 U e 4,96 U [basal] vs. 5,33 U e 5,06 U [durante a chamada
simulada] com o telefone GSM). O Dr. Belicar concluiu que estes dados
vêm tranqüilizar os pacientes que usam as bombas de insulina Minimed
MIP 2001, confirmando que as transmissões de telefones celulares não interrompem o funcionamento normal dos implantes.
Métodos alternativos de medição dos níveis de glicose sem a necessidade
de medições sangüíneas poderiam facilitar o controle metabólico nos pacientes e evitar os riscos potenciais associados ao acesso vascular. Schauff et
al. usaram um novo método de calibragem (técnica de referência iônica) e
microperfusão open-flow do tecido adiposo subcutâneo para monitorar a
glicose no fluido intersticial.
Este método envolve o uso de um catéter com perfurações externas que
é introduzido no tecido adiposo subcutâneo e lentamente injetado (0,5 ml/
min) com uma solução contendo manitol. Ocorre uma troca entre o fluido
injetado e o tecido intersticial e a taxa de equilíbrio (ou de recuperação)
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
continuação
85
entre os dois compartimentos dos fluidos é determinada pela medida da
glicose e dos íons (técnica de referência iônica). Como a recuperação dos
íons é semelhante à recuperação da glicose, um simples razão matemática
pode ser usada para calcular os níveis de glicose no fluido intersticial através das concentrações iônicas e níveis de glicose no perfusado. O Dr. Schauff
apresentou os resultados de um teste com 7 pacientes diabéticos do tipo 1,
relatando dados individuais de cada um dos pacientes. No dia da experiência, os pacientes seguiram sua rotina normal após uma refeição padrão e
amostras dos fluidos intersticiais e de plasma foram recolhidas em intervalos de 30 minutos com o catéter. De acordo com a técnica de referência
iônica, a recuperação de cada paciente era variável, mas os níveis de glicose no fluido intersticial em cada paciente se mostrou compatível com a
glicose plasmática. Os valores absolutos dos níveis de glicose se revelaram menores e a variância no fluido intersticial maior. O Dr. Schauff destacou que podem ser usados algoritmos para eliminar as variações e gerar
medições de glicose mais confiáveis usando-se este método e que esta
abordagem promete ser uma ótima opção para monitorar os níveis de glicose nos pacientes diabéticos tipo 1.
Conclusão: Este novo método que combina uma técnica de referência
iônica e microperfusão foi desenvolvido para monitorar os níveis de glicose com ajuda da medição da glicose no fluido intersticial do tecido
subcutâneo. Os primeiros resultados são encorajadores, mas as medições
demonstram variações significativas e mais testes serão necessários para
estabelecer este método como padrão para a monitoração da glicose.
EASD (European Association for the
Study of Diabetes),
35th Annual Meeting, Bruxelas,
28 de setembro de 1999,
Heinemann L et al.
Non-invasive glucose monitoring
during oral glucose tolerance tests in
volunteers and diabetic patients.
Monitorização de glicose com sensores óticos
A situação ideal para um paciente diabético é aquela em que ele seja
capaz de monitorar constantemente a glicose no sangue sem procedimentos
incômodos. Se tal processo existisse, a cooperação aumentaria muito e o
desconforto do paciente diminuiria. Heinemann et al. desenvolveram um
método usando sensores óticos para monitorar os níveis de glicose no sangue sem procedimentos agressivos, registrando o coeficiente de deflexão da
pele humana ao invés de empregar medidas de absorção. Esta técnica se
baseia no princípio de que um raio de luz lançado sobre a pele interage com
esta e com a glicose contida nela. A quantidade de luz defletida é registrada
pelos sensores óticos. O Dr. Heinemann apresentou os resultados de um
estudo utilizando este método para acompanhar mudanças fisiológicas na
glicose sangüínea.
Entre os participantes estavam 5 voluntários saudáveis e 13 pacientes com
diabetes tipo 2. A deflexão da luz pela pele (duas medições simultâneas por
paciente) foi registrada com ajuda de sensores óticos conectados à pele os
quais registraram a intensidade da luz defletida após a aplicação de luzes de
diferentes freqüências. Além disso, a concentração de glicose no fluido intersticial foi medida por meio de microdiálise utilizando um catéter e um
analisador CMA. As mudanças na glicose sangüínea foram medidas em resposta a um teste oral de tolerância à glicose.
86
continuação
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
As excursões da glicose sangüínea desde o princípio foram mais altas entre
os pacientes diabéticos. As duas medições simultâneas foram comparadas em
ambos os grupos de pacientes, evidenciando reprodutibilidade. Apesar de o
grau de correlação ser variável em cada paciente, em geral, correlações boas
ou aceitáveis entre as medições óticas e os níveis de glicose foram observadas
em cerca de 3/4 dos participantes, enquanto que nos outros a correlação foi
insatisfatória. Em casos em que uma boa correlação foi evidenciada, as mudanças (aumento e diminuição) na glicemia durante o teste foram bem aproximadas por medições de deflexão ótica. A calibragem retrospectiva dos resultados reduziu a variância dos dados de deflexão registrados, possibilitando uma
melhor correlação entre os níveis de glicose. Estes dados demonstram a viabilidade potencial dos sensores óticos para monitoramento contínuo da glicose.
São necessários maiores estudos para examinar o motivo pelo qual a técnica
não funcionou em todos os pacientes testados.
Conclusão: Está sendo desenvolvido um método não agressivo envolvendo medição de deflexão de luz pela pele como indicador da concentração
de glicose sangüínea. Um estudo inicial utilizando a técnica em pacientes
diabéticos e voluntários evidenciou correlações razoáveis com os níveis
de glicose, mas os resultados não foram os mesmos em todos os participantes. Serão necessários mais estudos para solucionar esta inconsistência antes que se possa considerar a aplicação prática deste método.
Knip M, Akerblom HK, Escola de
Medicina, Departamento of
Pediatrics, Tampere University
Hospital, Finlândia, [email protected],
Exp Clin Endocrinol
Diabetes;107:Suppl3:S93-100, 1999
Fatores ambientais na patogênese do diabetes mellitus tipo 1
O diabetes tipo 1 é considerado uma doença auto-imune crônica com um
sintoma sub-clínico caracterizado pela perda seletiva de células β produtoras
de insulina nas ilhotas pancreáticas em indivíduos geneticamente predispostos. Menos de 10% dos indivíduos que apresentam aumento da suscetibilidade genética progridem para a doença clínica, sugerindo uma forte modificação ambiental do processo diabético. Várias causas exógenas, como determinados fatores alimentares e vírus, são considerados por induzir o processo
auto-imune, levando em alguns indivíduos à extensa destruição da célula β e
finalmente à manifestação clínica do diabetes tipo 1. Além do seu papel
como causa, os fatores ambientais provavelmente afetam também o resultado do processo e a taxa de progressão para doença clínica nos indivíduos que
desenvolvem o diabetes tipo 1. A atual revisão enfoca dados relativamente
recentes sobre os fatores ambientais potencialmente envolvidos na patogênese do diabetes tipo 1 com ênfase nos fatores alimentares e nas proteínas do
leite de vaca (LV) em especial. A hipótese sobre o leite de vaca permaneceu
em controvérsia por uma década e portanto para resolver esta questão deveria ser realizado um estudo de intervenção. Recentes estudos prospectivos
indicaram que infecções enterovirais podem induzir à autoimunidade da célula β e aumentar a resposta imunológica humoral aos antígenos da célula β
em indivíduos com um processo em andamento. Existem ainda dados muito
preliminares sugerindo um papel similar para infecções por rotavírus. Embora possa haver uma única causa de auto-imunidade da célula β em um
determinado indivíduo, é altamente improvável que haja somente um determinante exógeno do diabetes tipo 1. Em vez disso temos uma interação
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
87
complexa entre as séries de fatores ambientais e entre fatores ambientais e a
predisposição à doença genética resultando na progressão do diabetes tipo 1
clínico nos indivíduos geneticamente suscetíveis que experimentam um
momento inoportuno e/ou um conjunto de fatores exógenos diabetogênicos
e/ou falta de modificadores ambientais protetores. Estudos prospectivos em
andamento com seu início após o nascimento proporcionam um cenário ideal para a identificação de fatores ambientais que afetam o risco de progressão para o diabetes tipo 1.
SmithKline Beecham inaugura um site na Internet:
http://www.avandia.com.br
A SmithKline Beecham inaugurou um site na Internet inteiramente dedicado ao Avandia (rosiglitazona), com páginas dedicadas a pacientes e médicos.
As ilustrações deste site permitem entender melhor a resistência à insulina e
a ação das glitazonas. O usuário pode também encontrar em linguagem
clara, respostas a perguntas referentes a este novo medicamento para o tratamento do diabetes tipo 2.
88
Diabetes Clínica 04 (2000)
O Diabetes na Imprensa
Nova tecnologia para a secreção de insulina
20 de fevereiro de 2000
Cientistas da empresa Ariad, dos EUA, podem ter descoberto uma forma de fazer com que os diabéticos troquem as injeções diárias de insulina
pelo uso de comprimidos. A nova técnica fez com que células que não
produziam insulina fossem modificadas para fabricar esse hormônio. Depois, elas passaram a liberar doses de insulina sempre que o comprimido
era ingerido. O estudo, realizados em ratos, poderá ser testado em humanos em dois anos.
Diabetes cresce e já é a quinta causa de
mortalidade no Brasil
20 de março de 2000
Em menos de uma década, o diabetes de tipo 2 passou do décimo para o
quinto lugar no ranking das causas de morte no país (...). Segundo especialistas, caso governo e instituições não se dediquem à prevenção e ao diagnostico precoce, a doença tende a aumentar sua incidência como uma das
principais causas de morte. Além de estar entre as enfermidades mais caras e
mutiladores.
Em 1987, o Brasil tinha 5 milhões de diabéticos, 90% do tipo 2. Hoje são
cerca de 8 milhões. Os 10% restantes correspondem ao diabetes juvenil.(...)
O diabetes já é a principal causa de cegueira e de amputações de membros
inferiores (por razões não-traumaticas) no país. Os EUA contabilizam gastos e perdas de US$ 130 bilhões por ano por conta do tratamento e dos
custos sociais indiretos da doença.
O diabetes já é considerado a maior ameaça ao sistema público de saúde.
“Estamos brincando que estamos tratando do diabetes quando não estamos”, diz Adriana Costa Forti, presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). No seu Estado, o Ceará, 64,5% não sabem que estão com a doença. Na média do país, metade dos diabéticos não sabem disso.
Esse quadro só mudará com informação, prevenção, diagnóstico precoce e
tratamento. Uma das bandeiras da Federação Nacional de Associações de Diabéticos (FENAD) é a realização de testes a cada dia 14 de novembro, eleito
pela Organização Mundial da Saúde como a data de alerta contra o diabetes.
No ano passado 450 mil testes foram realizados em 403 cidades. Os re-
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 04 (2000)
continuação
89
sultados apontam para um agravamento do quadro: cerca de 9% dos testados
estavam com a doença. Entre aqueles com mais de 60 anos, 20% a 25%
manifestaram o diabetes. Com o envelhecimento da população, o diabetes
tende a crescer mais rapidamente.
Aqui aparece o outro lado da moeda: o tratamento. “Não adianta σ⌠
διαγνοστιχαρ, é precisa encaminhar o paciente para serviços especializados e garantir que recebam medicação e informações adequadas”, diz Fadlo Fraige Filho, presidente da FENAD.
Agente laranja pode ter causado diabetes
9 de março de 2000
Um novo estudo da Força Aérea americana mostrou ligação entre o uso
do agente laranja no Vietnã e a incidência de diabetes entre os veteranos que
tiveram ligação com essa substância, informou o Pentágono. O estudo foi
conduzido com cerca de mil veteranos que tripulavam aviões dos quais o
agente laranja era jogado para atuar como desfolhante. Ele poderá levar à
inclusão do diabetes entre as até agora nove doenças ligadas ao herbicida e
resultar em novas indenizações para milhares de veteranos do Vietnã.
Desenvolvido novo método para medir glicose
1 de março de 2000
Pesquisadores do Massachusetts Institute of Technology (MIT) testaram
com sucesso um novo método indolor para medir a quantidade de glicose no
sangue sem nenhuma perfuração da pele. O estudo utilizou tecnologia de ultra-som para medição de glicose em sete pacientes com diabetes tipo 1. O
método consiste na extração, por meio de sucção, de uma pequena quantidade
do fluido contido no espaço intersticial ao redor das células, com o uso de um
aparelho de ultra-som adaptado, que aumenta a permeabilidade da pele. O
fluido contém concentrações químicas muito semelhantes às do sangue, o que
permite a determinação do nível de glicose na corrente sangüínea. A nova
tecnologia poderá estar disponível no mercado dentro de três a cinco anos.
90
Diabetes Clínica 04 (2000)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Wolffenbuttel BH, Depto. de
Endocrinologia e Metabolismo,
Universidade Hospital Maastricht,
Holanda, Neth J Med; 55 (5):229-34,
novembro de 1999
Jovanovic L et al, J Clin Pharmacol;
40 (1):49-57, janeiro de 2000
Repaglinida (Prandin e Novonorm): um novo composto para
o tratamento de pacientes com diabetes tipo 2
A repaglinida é um novo agente hipoglicêmico oral, membro da família do
ácido carbamoilmetilbenzóico (CMBA). Seu mecanismo de ação é em parte
similar ao da sulfoniluréia: a liberação de insulina das células pancreáticas é
estimulada pelo fechamento dos canais de potássio dependente de ATP. Entretanto, a repaglinida regula estes canais através de um sítio de ligação à célula
β distinto da glibenglamida, e a substância não causa a liberação de insulina
na ausência de glicose ou durante clamp. Após administração oral, a substância é rapidamente absorvida e eliminada. Portanto, é utilizada em um esquema de dosagem vinculado às refeições; a repaglinida é ingerida junto à cada
refeição principal. Sua utilização junto às refeições pode apresentar uma simulação mais psicológica da necessidade de insulina diurna que o uso da
sulfoniluréia uma ou duas vezes ao dia. Pacientes que recebem a repaglinida
são menos propensos a desenvolver sintomas hipoglicêmicos quando perdem
ou adiam uma refeição em comparação com pacientes que recebem a glibenclamida. Estudos comparativos de longa duração em fase 3 consideraram que
a repaglinida é tão eficaz na manutenção do controle glicêmico que as sulfoniluréias, mas ela proporciona um controle significativamente melhor dos níveis
pós-prandiais de glicose sangüínea. A repaglinida pode ser usada como monoterapia em pacientes diabéticos tipo 2 obesos ou não, e é também muito eficaz
em associação com substâncias como a metformina ou as tiazolidinas. Devido
a sua eliminação através do fígado e bile, ela é também uma substância atraente para pacientes diabéticos com função renal comprometida, especialmente o
diabético idoso. Embora a incidência de hipoglicemia ser semelhante durante
o uso da repaglinida e da sulfoniluréia, poucos episódios hipoglicêmicos foram observados nos pacientes tratados com repaglinida.
Repaglinida no diabetes tipo 2: estudo de eficácia e
segurança com dose fixa e duração de 24 semanas
Neste estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, dose fixa, com duração de 24 semanas, 361 pacientes com diabetes tipo 2, receberam diariamente tratamento pré-prandial com placebo (n = 75), repaglinida 1 mg (n =
140) ou repaglinida 4 mg (n = 146). Através de uma última avaliação, o
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
91
continuação
tratamento com repaglinida 1 mg ou 4 mg diminuiu os valores de glicose
plasmática em jejum (GPJ) (em 47 mg/dl ou 49 mg/dl) enquanto o grupo
placebo apresentou aumento nos valores de GPJ (em 19 mg/dl). Ao final do
estudo, nos grupos de tratamento com repaglinida, as alterações nos valores
basais da HbA1c variaram de 1,8 a 1,9 pontos percentuais mais abaixo que o
grupo placebo. Não houve eventos hipoglicêmicos severos. Quase todos os
sintomas hipoglicêmicos apresentaram níveis de glicose sangüínea superior
a 45 mg/dl. A repaglinida foi bem tolerada em um esquema pré-prandial
dose fixa de 1 mg ou 4mg, determinada sem ajuste para parâmetros clínicos.
Damsbo P et al., Novo Nordisk A/S,
Novo Alle, Bagsvaerd, Denmark,
Diabetes Res Clin Pract;45(1):31-9,
agosto de 1999
Regulação flexível da glicose prandial com repaglinida em
pacientes com diabetes tipo 2
Indianapolis, 20 de março de 2000
Humalog Mix75/25 (insulina Lispro protamina suspensão/
insulina Lispro injeção) agora disponível nos Estados Unidos
A repaglinida é um moderno regulador da glicose prandial de ação rápida.
Para investigar o efeito da repaglinida, 1 mg antes de cada refeição, na manutenção do controle glicêmico em pacientes diabéticos tipo 2 que perderam
uma refeição ou fizeram um refeição extra, 25 pacientes foram randomizados para um esquema fixo de três refeições/dia ou um dos dois esquemas de
refeições variadas, consistindo de padrões repetidos de duas, três ou quatro
refeições/dia em um período de 20 dias. No 21º dia cada paciente recebeu
três refeições. O controle glicêmico foi avaliado pelas concentrações de frutosamina sérica semanalmente e perfil de glicose sérica de 13 e 37 pontos.
As concentrações médias de frutosamina diminuíram de forma significativa
para valores normais durante o período de tratamento (de 3,10 a 2,68 mg/dl
no esquema de refeição fixa e de 3,37 a 2,85 mg/dl nos esquemas de refeição
variada; P < 0,05), sem diferença estatisticamente significativa no controle
da glicose entre os grupos de esquema de refeição fixa e refeição variada. Os
níveis de glicose sérica em jejum diminuíram ligeiramente nos dois grupos,
mas não foram alterados pelo número de refeições. Da mesma forma, os
perfis de glicose sérica não foram alterados de forma significativa pelo número de refeições ingeridas. A repaglinida foi bem tolerada e não foram
relatados eventos hipoglicêmicos. Os níveis de colesterol sérico foram reduzidos de forma significativa (P < 0,05) nos dois grupos de refeição fixa e
mista, bem como os níveis de triglicerídeos no grupo de refeição mista (P <
0,05). Concluiu-se que o tratamento associado à refeição com repaglinida
foi bem tolerado independentemente do número das refeições ingeridas/dia.
Na medida que perder ou adiar uma refeição representa uma real possibilidade para muitos indivíduos, a repaglinida oferece um tratamento antidiabético que pode ser ajustado para atender o estilo de vida de cada paciente.
Os mais de um milhão de diabéticos que utilizavam insulina pré-misturada
não precisam mais esperar de 30 a 45 minutos para comer após tomar sua medicação, caso optem por utilizar a nova insulina da Lilly. A companhia farmacêutica Eli Lilly anunciou o lançamento da primeira insulina pré-misturada contendo insulina de ação instantânea. A Humalog Mix75/25 Pen (75% de protamina
insulina Lispro suspensão e 25% de insulina lispro injeção[rDNA]), ajudará os
92
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
continuação
pacientes a controlarem os níveis de glicose no sangue e a administrarem melhor
sua medicação mantendo horários rígidos para alimentarem-se. A Humalog
Mix75/25 é indicada para o controle da hiperglicemia em pacientes com diabetes mellitus e está disponível na caneta de insulina da Lilly, um dispositivo para
injeção de insulina semelhante a uma caneta que tem demonstrado melhorar a
precisão da dosagem. O lançamento da Humalog Mix75/25 foi possível devido
à recente aprovação da insulina pré-misturada por parte do FDA. A combinação
dos benefícios de uma insulina de ação rápida e que deve ser consumida às
refeições com um outro tipo, de ação moderada, torna a administração da Humalog Mix75/25 perfeita para controlar os níveis de glicose no sangue ao longo
do dia - às refeições, entre as refeições e durante a noite. A duração deste novo
medicamento é semelhante àquela do Humulin(R) 70/30 (70% insulina humana
isofano suspensão, 30% injeção de insulina humana [rDNA]). A insulina de
ação rápida, Humalog, é rapidamente absorvida pelo organismo dentro de 15
minutos após a refeição. A insulina Lispro protamina suspensão, é a insulina de
ação moderada que ajuda a controlar os níveis de glicose ao logo do dia. Este
componente foi especialmente desenvolvido para ser utilizado juntamente com
o Humalog e não será comercializado separadamente.
As pesquisas demonstram que o Humalog é mais eficiente do que a insulina comum na redução dos níveis de glicose após as refeições. O significado clínico da melhoria na hiperglicemia após as refeições com a Humalog
ainda foi estabelecido. Em estudos clínicos de 12 meses, a HbA1c não se
mostrou diferente da Humalog.
Toronto, Canadá,
23 de fevereiro de 2000
A insulina oral Oralgen/Oralin controla
os níveis de glicose pós-refeição
A Generex Biotechnology Corporation anunciou que havia completado a
série de testes clínicos de curto prazo do Oralgen (Oralin no Canadá e em outros
países), A formulação de insulina da Generex pode ser administrada diretamente
na cavidade oral por meio de um spray leve e fácil de carregar. O Dr. Andrew
Lewin foi quem coordenou os testes no Instituto de Pesquisa Nacional de Los
Angeles, Califórnia. O objetivo principal dos estudos foi examinar os efeitos do
uso de Oralin/Oralgen no tratamento de pacientes (adultos) com diabetes tipo 2.
Os testes do Dr. Lewin foram realizados seguindo um protocolo de estudos onde
desafiaram-se os pacientes a ingerir uma refeição altamente calórica e em seguida pediu-lhes que administrassem o Oralin/Oralgen juntamente com a metformina. Os resultados dos testes com Oralin/Oralgen foram então comparados
com outros onde foi administrado um placebo em substituição ao produto da
Generex. Os resultados demonstraram que o controle da glicose nos pacientes
que receberam o produto da Generex foi superior àqueles obtidos com os pacientes que receberam o placebo na maioria das vezes. Segundo o Dr. Lewin,
“após examinarmos os resultados obtidos com o preparado oral e o compararmos com aqueles obtidos com a administração do placebo em dezesseis pacientes com diabetes do tipo 2, conseguimos demonstrar que o preparado oral de
insulina foi bem absorvido e diminuiu a glicose no plasma. A insulina oral foi
bem tolerada e não houve efeitos colaterais neste teste a curto prazo.” O Dr.
Lewin continua os testes com a insulina oral da Generex para que se possa
avaliar os resultados a longo prazo. Além das pesquisas mencionadas acima, os
testes de fase 2 já estão em progresso no Texas, Califórnia e Inglaterra.
94
Diabetes Clínica 04 (2000)
Produtos e novidades
Festiva lança o primeiro biscoito direcionado
aos portadores de diabetes
A Festiva, dinâmica indústria alimentícia brasileira, está lançando o primeiro biscoito industrializado do País para diabéticos. Este biscoito Diet, aprovado pela Associação Nacional de Assistência ao Diabético (ANAD), contém em seus ingredientes o Splenda, da Johnson & Johnson, adoçante obtido através da sacarose, açúcar em estado natural, que não deixa o tradicional
gosto amargo de outros adoçantes. A novidade, que demorou cerca de oito
meses para chegar o mercado, pode ser encontrada nas principais lojas especializadas em produtos naturais e dietéticos.
O gel de Silipos para os cuidados do pé
O gel de Silipos é um gel de polímero à base de óleo mineral de uso clínico.
Todos os produtos da Silipos possuem propriedades especiais e exclusivas
que os tornam excelentes produtos ortopédicos à base de gel, que, quando
usados, liberam o óleo por um período de um ano. Este óleo é preparado
com base de naftalina ou parafina, destilado em óleo lubrificante com ácido
sulfúrico. Este procedimento elimina toda insaturação aromática e instabilidade dos hidrocarbonos, bem como as bases nitrogenadas e sulfuradas. O
resultado é um óleo branco que possui características e propriedades físicas
e químicas próprias, já que todos os corpos coloridos, compostos tóxicos e
reativos foram removidos. Os inibidores de oxidação natural, removidos por
este processo, são substituídos por uma pequena quantidade de inibidores
com o BHT ou Vitamina E.
O gel encontra-se na forma de folhas ou incorporado em vários produtos tais
como cúpula para calcanhar, palmilhas, dedeiras, protetores, separadores e
afastadores para os dedos do pé, etc. Após deformação, o gel retorna à forma
inicial, amortece choques, vibrações, absorve fricções e quando sofre pressão, reverte-se a uma reação de massagem intermitente a qual ajuda a aumentar a circulação.
A meia Soft Walk (foto), usando uma camada de 2 mm de gel de polímero,
moldando à área interna da sola, a bainha de nylon revestida com gel (foto),
protegendo os membros residuais ou os aneis em malha cirúrgica com almofadas de gel (foto) são alguns dos produtos úteis para os pacientes diabéticos.
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 04 (2000)
95
O óleo da Silipos foi aprovado pelos FDA (Food and Drug Administration)
e US Pharmacopeia for Food or Medical Grade Oils.
Feet Care do Brasil Ltda, Rua Buenos Aires 100 Grupo 402, Centro, CEP
20070-020, Rio de Janeiro. Tel: (21) 507 7434.
Nova bombinha Minimed, com controle remoto
O modelo 508 da bomba Minimed (foto 1) tem todos os recursos do modelo
anterior 507 C e oferece as inovações seguintes: bloqueio para criança, garantindo total segurança contra eventual acionamento acidental; alarme vibratório (os alarmes sonoros continuam a existir e passam a ser uma opção
do usuário); três seqüências básicas (para durante a semana, fim de semana,
período menstrual); alarme (avisa quando o volume de insulina está muito
baixo); maior flexibilidade na administração do bolus.
foto 1
O controle remoto (foto 2) permite ao usuário esconder a bombinha na parte de
seu corpo que lhe parece mais confortável e acioná-la através de um chaveiro.
foto 2
O Glucosensor (foto 3), novo sistema de monitorização contínuo de glicose,
está chegando no mercado brasileiro. Glucosensor deve ser utilizado pelo
paciente durante três dias e é colocado dentro do tecido subcutâneo. Ele
registra as médias de glicose a intervalos de 5 minutos. O sensor é um pequeno eletrodo com menos de um milímetro de espessura. Fica dentro de
uma pequena agulha e, uma vez inserido na pele, o sensor continua dentro
do tecido subcutâneo enquanto a agulha é removida e descartada. O sensor é
preso a um pequeno disco plástico, afixado à pele com uma fita. Uma cabo
conecta o sensor ao monitor, que registra e arquiva os valores da glicose. O
sensor entrega um sinal contínuo ao monitor, que estoca um valor médio da
glicose a cada 5 minutos. Em um período de três dias, podem ser registrados
864 valores de glicose, que são passados automaticamente a um computador
para serem analisados. Os primeiros exemplares (somente para médicos)
estarão disponíveis em junho 2000.
foto 3
Tudo sobre diabetes da Editora Andrei
Na sua coleção “Tudo sobre...” a editora Andrei, está lançando esse prático
manual para o portador de diabetes e sua família. Escrito por médicos especialistas, esse livro fornece respostas a inúmeras perguntas reais feitas por
pessoas diabéticas e suas famílias, explica todos os termos médicos em linguagem simples e direta, explica o que o paciente precisa saber para lidar
com seu diabetes, responde as perguntas que ele não se sente à vontade para
fazer ao seu médico, mostra exatamente o que fazer em uma emergência.
Os autores são o Dr. Peter Sönksen, professor de endocrinologia, nas faculdades United Medical e Dental Schools of Guy’s e St Thomas’ Hospital’s, St
Thomas Campus, Londres, o Dr. Charles Fox é médico consultor com interesse especial em diabete, Northampton General Hospital e Sue Judd é uma
ex-enfermeira especializada em diabetes no St Thomas’ Hospital’s, Londres.
Revisão técnica e científica bem como a adaptação para o Brasil feitas pelo
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho.
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
97
Resumos de trabalhos e congressos
Mohamed A. Hamza et al,
Diabetes Care 23:365-370, 2000
Estimulação nervosa elétrica percutânea: um tratamento
analgésico recente para dor neuropática diabética
Objetivo: Avaliar o uso de estimulação elétrica percutânea (PENS) no
tratamento de pacientes com neuropatia periférica diabética dolorosa.
Métodos: Um total de 50 pacientes adultos com diabetes tipo 2 e dor
neuropática periférica com > 6 meses de duração envolvendo as extremidades inferiores foram distribuídos aleatoriamente para receber tratamentos
com PENS ativo (agulhas com estimulação elétrica em uma freqüência alternada de 15 e 30 Hz) e simulado (somente agulha) por 3 semanas. Cada
série de tratamento foi administrado por 30 min, três vezes por semana de
acordo com um protocolo padronizado. Após um período de repouso de 1
semana, todos os pacientes foram trocados subseqüentemente para o tratamento alternativo. Uma escala anológica visual de 10 cm (VAS) foi usada
para avaliar a dor, a atividade física, e a qualidade do sono antes de cada
sessão. As mudanças na pontuação da VAS e as necessidades diárias de
medicação analgésica oral foram determinadas durante período de tratamento
de 3 semanas. Os pacientes completaram um formulário de 36 itens de Pesquisa da Saúde MOS (SF-36), o Inventário de Depressão Beck (BDI) e o
Perfil do Estado de Humor (POMS) antes e após completar cada modalidade do tratamento. No final do estudo cruzado, um questionário de preferência do paciente foi usado para comparar e eficácia das duas modalidades.
Resultados: Em comparação com a pontuação VAS de dor antes dos tratamentos ativo (6,2 ± 1,0) e simulado (6,4 ± 0,9), a pontuação da dor após o
tratamento foi reduzida para 2,5 ± 0,8 e 6,3 ± 1,1, respectivamente. Com
tratamento PENS ativo, a VAS de atividade e a pontuação do sono melhoraram significativamente de 5,2 ± 1,0 e 5,8 ± 1,3 para 7,9 ± 1,0 e 8,3 ± 0,7,
respectivamente. A pontuação VAS para dor, atividade e sono permaneceram os mesmos dos valores basais após os tratamentos simulados. As necessidades diárias de analgésicos não-opióides orais dos pacientes diminuíram
em 49 e 14% após os tratamentos ativo e simulado, respectivamente. Os
componentes mentais e físicos pós-tratamento de SF-36, BDI, e POMS
mostraram uma melhora significativamente maior com tratamento ativo ver-
98
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
sus simulado. O tratamento ativo PENS melhorou os sintomas da dor neuropática em todos os pacientes.
Conclusão: PENS é uma modalidade terapêutica não-farmacológica útil
para tratar a dor neuropática diabética. Além de diminuir a dor das extremidades, o tratamento PENS melhorou a atividade física, o sentido de
bem estar, e a qualidade do sono, além de reduzir a necessidade de medicação analgésica não-opióide oral.
Vieira A, Matos AG, Bastos GM,
Decacché L, Coutinho W, Rodrigues
R, Meirelles R, Zagury L, André,
Rezende R, Cabral M, Jucinéia,
12o Congresso brasileiro de diabetes,
Aracaju, Sergipe,
8-14 outubro de 1999
Estudo comparativo entre obesos não diabéticos e obesos
diabéticos
O eixo hipotálamico-hipófise-adrenal (HHA) parece estar implicado na
fisiopatologia da obesidade abdominal e da síndrome metabólica. Estudos
anteriores sugerem haver une hiperatividade do eixo HHA em mulheres obesas
com deposição central de gordura.
Nosso grupo, recentemente demonstrou haver uma relação direta entre o
volume das adrenais e a área de gordura visceral, medidas por tomografia
computadorizada (TC). Hipotetizamos, que sendo o Diabetes tipo 2 (DM 2)
relacionado a obesidade visceral, poderia haver diferença entre o volume das
adrenais das diabéticas.
Objetivo e métodos: Determinar e comparar o volume das adrenais, a área
de gordura visceral (GV) e o cortisol urinário (CU) em mulheres obesas em
grupo de diabéticas (D) e não diabéticas (ND). Foram estudadas 22 pacientes sendo 11 de cada grupo, através da medida de gordura visceral e volume
das adrenais por TC e dosado o cortisol urinário.
Resultados: Não houve diferença significativa entre os seguintes dados: peso,
índice de massa corporal (IMC), cintura, e relação cintura/quadril (WHR), e
GV, a GSC e o CU, quando comparamos os valores entre os dois grupos.
Houve diferença significativa no volume das adrenais (VA), que o VA das D
foi o dobro das ND ( 4,243 ± 1,514 cm3 nas D e 2,077 ± 1,224 cm3 nas ND, P
= 0,001). A idade do grupo das D também era maior que do grupo das ND M
= 50,091 ± 11,614 anos nas D e 35,091 ± 8,142 anos nas ND ( P = 0,002).
Conclusão: Pacientes obesas portadores de DM2 têm o volume das adrenais maior do que o das obesas não diabéticas. As implicações fisiopatológicas e terapêuticas destes achados podem estar relacionadas a uma hiperatividade do eixo HHA prévia ao desencadear do DM.
Gokhan Uckaya et al,
Diabetes Care 23:371-376, 2000
É a leptina associada com retinopatia diabética?
Objetivo: Em estádios avançados de retinopatia diabética, são formados
novos vasos sanguíneos com base em mecanismos não definidos. Recentemente, a leptina mostrou possuir uma ação angiogênica in vitro e induzir a
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
99
neovascularização in vivo. O objetivo do atual estudo foi investigar a relação
entre os níveis de leptina no plasma e a severidade da retinopatia diabética.
Métodos: 70 pacientes com diabetes tipo 2 (idade 47,9 ± 9,7 anos, IMC
26,4 ± 3,3 kg/m2) que foram tratados em uma clínica ambulatorial de retina
foram recrutados e distribuídos em subgrupos de acordo com o estádio de
suas retinopatias diabéticas. Havia 66 indivíduos voluntários saudáveis pareados com os pacientes diabéticos quanto a idade, IMC, e sexo que serviram de controle (idade 46,0 ± 8,8 anos, IMC 27,1 ± 2,3 kg/m2). Foram
medidos os níveis de leptina plasmática em jejum.
Resultados: O nível de leptina plasmática dos pacientes diabéticos não
era significativamente diferente dos indivíduos controle. Em pacientes com
retinopatia diabética proliferativa (n = 17), o nível plasmático médio de
leptina (16,1 ± 9,2 ng/ml) foi significativamente mais alto do que aquele
nos pacientes com retinopatia não-proliferativa (n = 20) (11,5 ± 3,5 ng/ml,
P = 0,039) ou pacientes sem retinopatia (n = 33) (5,8 ± 3,7 ng/ml, P =
0,001). O nível médio de leptina nos pacientes com retinopatia diabética
não-proliferativa foi também significativamente mais alto do que nos pacientes sem retinopatia (P = 0,002).
Conclusão: Nossos resultados mostram que quanto mais avançada a retinopatia diabética, mais altos os níveis de leptina plasmática, mesmo após
o ajuste dos níveis de leptina para IMC. A presença de tal correlação
positiva não implica uma relação causal. Contudo, a promoção previamente observada de angiogênese e neovascularização induzida pela leptina suporta a possibilidade que a leptina pode ter uma papel na progressão
da retinopatia diabética humana para a fase proliferativa. Esta possibilidade merece novas investigações.
J.H. Pinkney et al,Diabetic Medicine
16 993-999, dezembro de 1999
Disfunção endotelial no diabetes mellitus tipo 1: relação com
a oxidação de LDL e os efeitos da vitamina E
Objetivos: Examinar a hipótese que a suscetibilidade aumentada de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) para a oxidação predispõe a disfunção
endotelial em pacientes com diabetes mellitus tipo 1.
Métodos: Um estudo cruzado de 46 diabéticos não-nefropáticos e 39 indivíduos controle, e nos pacientes diabéticos, um estudo com duração de 3
meses, randomizado, controlado por placebo duplo cego de Vitamina E 500
U/dia. A vasodilatação mediada por fluxo (FMD) foi medida no antebraço
através de ultra-sonografia de alta resolução. A oxidação de LDL através de
Cu²+ foi medida in vitro.
Resultados: Os pacientes diabéticos tiveram uma maior média basal e reativa do fluxo sangüíneo do antebraço (média geométrica (DP%) fluxo (ml/
min) 110,15 (19,19%) vs. 74,99 (23,17%); P = 0,045, e 344,35 (20,84%) vs.
205,17 (21,48%); P = 0,007), em comparação com os controles, mas não
houve diferença no FMD (mediana (limite intraquartil) 0,00 (-0,01-0,02) vs.
100
continuação
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
0,02 (-0,01-0,02) cm²; P = 0,78). O tempo de demora da oxidação do LDL
diabético correlacionou-se com a área arterial braquial pós-dilatação (r = 0,32;
P = 0,05) mas não com FMD. Os tempos de demora e a oxidação LDL total
através do Cu²+, as concentrações de lipoproteína e de vitamina E foram semelhantes no grupos diabéticos e controle. Os títulos de anticorpos para LDL
oxidado (oxLDL) foram mais altos em não-diabéticos do que nos indivíduos
diabético, e não foram relacionados com FMD. Nos pacientes diabéticos, a
administração de vitamina E aumentou os níveis médios de vitamina E no
plasma (24,0 (6,5) para 47,5 (7,5) mmol/l; P= 0,0006) e resultado em FMD
aumentado (D 0,00 (-0,02-0,01) vs. (0,01-0,02) cm²; P = 0,0036), mas não
foram observadas mudanças nos perfis de oxidação LDL Cu²+.
Conclusões: FMD não é diferente no diabético tipo 1 e nos indivíduos
não-diabéticos e nem são os índices da peroxidação lipídica e a oxidação
LDL in vitro, apesar dos níveis de anticorpos para oxLDL serem mais
baixos nos diabéticos. A suplementação de vitamina E aumenta os níveis
de vitamina E no plasma e pode aumentar FMD no diabetes mas, na ausência de mudanças na oxidação do LDL, isto pode não ser mediado através da oxidação de LDL reduzida.
M. Malaguarnera et al, Diabetes,
Obesity & Metabolism 2:33-38,
janeiro de 2000
Tratamento da hipertrigliceridemia familiar com acarbose
Objetivo: A avaliação dos níveis séricos de triglicerídeos desempenha um
importante papel como método independente para determinar o fator de risco para aterosclerose coronariana. Os fibratos, ácido nicotínico e óleos de
peixe poliinsaturados omega-3 são as ferramentas farmacológicas mais usadas hoje em dia contra a hipertrigliceridemia. A acarbose é um pseudotetrasacarídeo de origem microbial que exerce uma inibição reversível, seletiva e
competitiva da alfa-glucosídio-hidrolase. Avaliamos a eficácia e os efeitos
colaterais da acarbose como uma substância nova e alternativa no tratamento
da hipertrigliceridemia em pacientes não-diabéticos.
Métodos: Recrutamos 30 pacientes não-diabéticos (18 homens, 12 mulheres; média de idade de 59,23 ± 6,27 anos) sem história familiar de diabetes mellitus afetados por hipertrigliceridemia familiar. O estudo abrangeu
um período total de 6,5 meses: metade dos pacientes estava apenas em dieta
há 1,5 meses seguido por 5 meses de dieta terapêutica associada à acarbose;
e metade estava em dieta terapêutica mais placebo. Administramos 30 drágeas repartidas entre todos os pacientes. A administração seguiu o seguinte
esquema: metade de uma drágea antes do almoço e metade antes do jantar
durante a dieta. Quinze pacientes (grupo A) receberam acarbose enquanto o
restante (grupo B) recebeu placebo (50 mg de amido); estes foram distribuídos aleatoriamente e o teste foi duplo cego. As vinte semanas de estudo
foram divididas em cinco períodos de 4 semanas. As concentrações séricas
em jejum de colesterol total, triglicerídeos, colesterol HDL (HDL-C), colesterol LDL (LDL-C) e glicose foram determinadas no início do estudo e após
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
continuação
101
cada ciclo de tratamento. Os valores de glicose foram determinados 2 h após
o almoço no início do estudo e ao final do primeiro, terceiro e quinto mês de
tratamento. Todos os parâmetros avaliados foram analisados por ANOVA.
Resultados: O colesterol sérico total, os níveis de LDL-C observados nos
dois grupos não sofreram alterações durante o tratamento. Observamos um
redução notavelmente progressiva dos níveis basais de triglicerídeos médios
até o quarto mês (p < 0,05) em pacientes tratados com acarbose, com um
aumento no HDL-C (p < 0,008).
Conclusão: Sustentamos que a acarbose pode ser uma ferramenta terapêutica útil aliada à dieta para reduzir os níveis séricos de triglicerídeos
em pacientes não diabéticos.
Lincoln A. Sargeant, Nicholas J.
Wareham, Kay-Tee Khaw,
Diabetes/Metabolism Research and
Review;16,1:20-25, 2000
Terapia de reposição hormonal e tolerância à glicose no
estudo EPIC-Norfolk: estudo populacional
Objetivo: A terapia de reposição hormonal (TRH) pode afetar a homeostase da glicose em mulheres pós-menopausadas, mas ainda não ficou esclarecido se o uso a longo prazo está associado com alterações na tolerância à
glicose. O objetivo foi examinar a relação da concentração de hemoglobina
glicosilada (HbA1C) com o uso da TRH em mulheres pós-menopausadas
não diabéticas.
Métodos: Foi realizada uma análise cruzada dos dados basais de 2753
mulheres pós-menopausadas, com idades variando entre 45-74 anos recrutadas para o estudo EPIC-Norfolk entre 1995 e 1998. As mulheres preencheram um questionário sobre estilo de vida e saúde em que foi obtida a informação sobre o uso da TRH e coletado sangue para o ensaio para HbA1C.
Resultados: 23% das mulheres se submetiam atualmente à TRH e 14%
haviam sido submetidas no passado. A média de HbA1C foi significativamente mais baixa nas usuárias atuais em comparação com as usuárias antigas ou aquelas que nunca foram submetidas à terapia. Esta diferença não
dependeu de idade, índice de massa corporal, proporção pulso-quadril (WHR),
história familiar de diabetes, condição cultural e profissional, história de
tabagismo, história de consumo de álcool, paridade, doença conhecida e
condição de histerectomia. Em comparação com as novas usuárias da TRH,
a relação de causalidade não ajustada (OR) para constar no quintil mais alto
da distribuição de HbA1C em oposição ao mais baixo foi de 0,28 (IC 95%
0,20-0,39) para usuários atuais e 0,41 (0,32-0,53) para novos usuários. Após
ajuste, o OR foi de 0,52 (0,34-0,79) e 0,72 (0,51-1,03) para usuárias atuais e
aquelas que já foram submetidas à terapia, respectivamente.
Conclusão: As mulheres atualmente submetidas a TRH apresentam
níveis mais baixo de HbA1C, não explicados por fatores conhecidos embora não possamos excluir definitivamente um efeito saudável. Contudo, este estudo sugere que o atual uso de TRH não foi associado com
diminuição na tolerância à glicose em mulheres pós-menopausadas.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 102–118
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association Ano 2000:
I - Padrões de atendimento médico a portadores
de diabetes mellitus
Esse artigo reproduz e resume as
principais recomendações da American
Diabetes Association Ano 2000.
Neste número de Diabetes Clínica,
apresentamos:
1- Os padrões para o tratamento e
atendimento ao diabético.
2- A importância dos resultados dos
grandes estudos como DCCT e UKPDS
3-
As recomendações de nutrição.
Estes padrões de atendimento ao paciente diabético
procuram proporcionar a:
1. Médicos e outros profissionais de saúde que cuidam
de pessoas com diabetes meios para:
• Estabelecer objetivos de tratamento.
• Determinar a qualidade do tratamento do diabetes.
• Identificar áreas onde são necessárias uma maior atenção ou treinamento para a auto-monitorização.
• Definir padrões de referência adequados e necessários para os especialistas.
2. Pessoas com diabetes os meios para:
• Determinar a qualidade do atendimento médico que
elas recebem.
• Desenvolver expectativas quanto ao seu próprio papel no tratamento médico.
• Comparar os resultados do tratamento com os objetivos.
Princípios gerais
O diabetes é uma enfermidade crônica que requer
cuidado clínico contínuo e educação para a prevenção
de complicações agudas e para a redução do risco de
complicações a longo prazo. Pessoas com diabetes devem ser tratadas por uma equipe coordenada por um
médico. Estas equipes são compostas, porém não se limitam a, médicos, enfermeiras, nutricionistas e profissionais especializados e com especial interesse pelo diabetes.
Os padrões a seguir definem o atendimento clínico
básico para pessoas com diabetes. Estes padrões não
excluem a necessidade de uma avaliação mais ampla e o
cuidado do paciente por outros especialistas conforme
isto se torne necessário.
A hiperglicemia persistente é a característica principal de todas as formas do diabetes. O tratamento que
visa reduzir a glicose sangüínea a níveis normais ou o
mais próximo deles, em todos os pacientes, faz-se necessário pelos seguintes benefícios já comprovados:
1. O perigo da descompensação aguda devido a cetoacidose diabética ou síndrome hiperglicêmica não cetótica hiperosmolar, com sua morbidade e mortalidade
inerentes, é acentuadamente reduzida.
2. Os sintomas de visão embaçada são aliviados, e o
risco de poliúria, polidipsia, fadiga, perda de peso com
polifagia, vaginite ou balanite pode diminuir.
3. Os riscos de desenvolvimento ou progressão da reti-
Atualização - American Diabetes Association
103
nopatia diabética, nefropatia e neuropatia estão todos
em grande parte reduzidos. É possível que estas complicações possam até mesmo ser prevenidas pelo manejo precoce efetivo.
4. A quase normalização da glicose sangüínea vem demonstrando estar associada a um perfil lipídico menos aterogênico.
Para os objetivos sejam alcançados, estes programas
requerem apoio contínuo da equipe de tratamento.
Para alcançar níveis normais ou quase normais de
glicose sangüínea nos pacientes, é necessário uma educação ampla na auto-monitorização e, para a maioria
dos indivíduos, programas de tratamento intensivo. Tais
programas incluem os seguintes componentes conforme a necessidade individual do paciente:
• Freqüência apropriada de auto-monitorização da glicose sangüínea.
• Terapia nutricional.
• Exercício regular.
• Esquemas fisiologicamente baseados em insulina, ou
seja, injeções múltiplas diárias de análogos de insulina de rápida ação (por ex., lispro), de curta ação (por
ex., regular), de ação intermediária (por ex., NPH ou
lente), ou insulinas de longa ação (por ex., ultralente)
ou infusão contínua subcutânea de insulina, em pacientes tipo 1 e alguns pacientes tipo 2.
• Esquemas menos complexos à base de insulina ou
agentes orais redutores de glicose em alguns pacientes tipo 2.
• Instrução sobre a prevenção e tratamento da hipoglicemia e outras complicações crônicas e agudas.
• Educação contínua e reforço.
• Avaliação periódica dos objetivos do tratamento.
Ao determinar os objetivos glicêmicos de cada paciente deve-se considerar os resultados dos estudos clínicos randomizados prospectivos, mas notavelmente o
Estudo sobre o controle do Diabetes e suas Complicações (DCCT). Este estudo demonstrou de forma conclusiva que em pacientes com diabetes tipo 1 o risco de
desenvolvimento ou progressão da retinopatia, nefropatia e neuropatia diminui de 50-75% com os esquemas
de tratamento intensivo quando comparados com esquemas convencionais de tratamento. Estes benefícios foram observados com uma HbA1c média de 7,2% em
grupos de pacientes tratados intensivamente em comparação com 9,0% nos grupos de pacientes tratados de
forma convencional. A redução do risco destas complicações foi correlacionada continuamente com a redução
na HbA1c produzida pelo tratamento intensivo.
Esta relação implica que a quase normalização dos
níveis glicêmicos pode prevenir complicações. A faixa
referência não diabética para a HbA1c no DCCT foi de
4,0-6,0. Uma vez que ensaios diferentes podem apresentar variação dos valores de hemoglobina glicosada
(GHb), é importante que os laboratórios utilizem métodos de ensaio que sejam atestados como detectáveis ao
método de referência DCCT HbA1c.
Objetivos específicos do tratamento
Diabetes tipo 1
Tabela 1 – Controle glicêmico para pessoas com diabetes*
Normal
Objetivo
Ação adicional sugerida
Valores sangüíneos totais
Média da glicose pré-prandial (mg/dl)†
Média da glicose ao deitar (mg/dl) †
< 100
< 110
80-120
100-140
< 80/ > 140
< 100/ > 160
Valores no plasma
Média da glicose pré-prandial (mg/dl)‡
Média da glicose ao deitar (mg/dl) ‡
< 110
< 120
90-130
110-150
< 90/ > 150
< 110/ > 180
HbA1c (%)
<6
<7
<8
* Os valores apresentados nesta tabela são por força generalizados para toda a população de indivíduos com diabetes. Pacientes com doenças
comórbidas, adultos muito jovens e aqueles com mais idade, e outros em condições ou circunstâncias incomuns justificam diferentes esquemas
de tratamento. Estes valores são para adultos que não estejam em estado de gravidez. A “ação adicional sugerida” depende das circunstâncias
individuais. Tais ações podem incluir a intensificação da educação para a auto-monitorização do diabetes, uma equipe complementar para o
controle do diabetes, consulta a um endocrinologista, mudança no tratamento farmacológico, início ou aumento na SMBG, ou um maior
contato com o paciente. Recomenda-se um nível não-diabético de HbA1c na faixa entre 4,0-6,0% (média 5,0%, DP 0,5%)
†Medição da glicose sangüínea capilar.
‡ Valores calibrados para glicose plasmática.
104
Atualização - American Diabetes Association
Os objetivos da auto-monitorização no DCCT foram
de 70-120 mg/dl (3,9-6,7 mmol/l) antes das refeições e
ao deitar e < 180 mg/dl (<10,0 mmol/l) quando mensurados 1,5-2h no período pós-prandial. Entretanto, estes
objetivos foram associados a um risco três vezes maior
de hipoglicemia severa. Portanto, pode ser oportuno
aumentar estes objetivos (por ex., 80-120 mg/dl [4,4 –
6,7 mmol/l] antes das refeições e 100-140 mg/dl [5,6 –
7,8 mmol/l] ao deitar) (Tabela 1). Estes objetivos devem
ser posteriormente ajustados para cima em pacientes com
história de recorrência severa ou hipoglicemia não reconhecida.
Todos os valores de glicose sangüínea foram fornecidos pelos objetivos da auto-monitorização no DCCT.
Uma vez que muitos métodos de laboratório medem a
glicose plasmática, muitos monitores de glicose sangüínea aprovados para uso residencial e algumas tiras de
teste calibram agora as leituras da glicose sangüínea para
valores plasmáticos. Os valores de glicose plasmática
são 10-15% mais altos que os valores de glicose sangüínea total e é fundamental que as pessoas com diabetes
saibam se seu monitor ou tiras apresentam resultados
do plasma ou do sangue total. Os valores de glicose préprandial e ao deitar no começo da Tabela 1 foram modificados para mostrar leituras do plasma.
Os objetivos individuais do tratamento devem considerar a capacidade do paciente para entender e dar andamento ao esquema de tratamento, o risco do paciente
para hipoglicemia severa, e outros fatores do paciente
que podem aumentar o risco ou diminuir o benefício
(por ex., jovem ou idoso, doença renal terminal, doença
cerebrovascular ou cardiovascular avançada, ou outras
doenças coexistentes que de forma concreta vão diminuir a expectativa de vida).
O resultado desejado do controle glicêmico no diabetes tipo 1 é reduzir a GHb (ou qualquer outra medida
equivalente de glicemia crônica) de forma a alcançar a
prevenção máxima de complicações com atenção para a
segurança do paciente. Para alcançar estes objetivos com
tratamento intensivo, são necessários:
• Auto-monitorização frequente (pelo menos três ou
quatro vezes por dia).
• Terapia nutricional.
• Educação na auto-monitorização e na solução de problemas.
• Possível internação para iniciar o tratamento.
Em situações onde não existem recursos ou estes não
são suficientes, recomenda-se uma consulta com uma
equipe de especialistas no tratamento do diabetes.
Diabetes tipo 2
O maior e mais longo estudo de pacientes com diabetes tipo 2, o Estudo Prospectivo do Diabetes do Reino Unido (UKPDS), demonstrou de forma conclusiva
que um melhor controle da glicose sangüínea nestes
pacientes reduz o risco de desenvolver retinopatia e
nefropatia e possivelmente reduz a neuropatia. O índice de complicações microvasculares diminui em 25%
em pacientes que receberam tratamento intensivo versus tratamento convencional. A análise epidemiológica dos dados do UKPDS mostrou uma relação constante entre o risco de complicações microvasculares e
a glicemia, da mesma forma que para cada diminuição
de um ponto percentual na HbA1c (por exemplo, 9 para
8%) houve uma redução de 35% no risco de complicações microvasculares. Estes resultados confirmam que
no diabetes tipo 2, a redução da glicose sangüínea é
benéfica. O UKPDS também mostrou que o controle
eficiente da pressão arterial, reduziu de forma significativa os AVCs, os óbitos relacionados com o diabetes, a insuficiência cardíaca, as complicações microvasculares e a perda visual.
Vários estudos de observação, incluindo os resultados das análises epidemiológicas dos dados do UKPDS,
mostraram fortes e estatisticamente significativas associações entre o controle da glicose sangüínea e o risco
de morbidade e mortalidade por doença cardiovascular.
O UKPDS constatou uma redução de 16% (não estatisticamente significativa, P = 0,052) no risco de infarto
do miocárdio não fatal ou fatal associado e morte súbita
no grupo tratado de forma intensiva.
Ao estabelecer objetivos de tratamento para o diabetes tipo 2 (Tabela 1), as mesmas características individuais do paciente devem ser consideradas como para o
diabetes tipo 1: a capacidade do paciente de entender e
cumprir o esquema de tratamento, o risco do paciente
para hipoglicemia severa e outros fatores do paciente
que possam aumentar o risco ou diminuir o benefício
(por ex., idade avançada, ESRD, doença cardiovascular
ou cerebrovascular avançada, ou outras doenças coexistentes que abreviarão a expectativa de vida).
A auto-monitorização diária é especialmente importante para pacientes tratados com insulina ou sulfoniluréia no acompanhamento e prevenção da hipoglicemia assintomática. A freqüência ideal da SMBG para
pacientes com diabetes tipo 2 não é conhecida, mas deve
ser suficiente para facilitar os níveis propostos para glicose. O papel da auto-monitorização da glicose sangüínea em pacientes estáveis tratados com dieta com diabetes tipo 2 não é conhecido.
106
Atualização - American Diabetes Association
Os métodos de tratamento do diabetes tipo 2 devem
enfatizar o controle do diabetes como uma abordagem
múltipla dos fatores de risco incluindo terapia nutricional, exercício, redução de peso quando indicado, e uso
de agentes orais redutores de glicose e/ou insulina, com
especial atenção para os fatores de risco cardiovascular,
incluindo hipertensão, fumo, dislipidemia e história familiar. Sendo o tratamento à base de insulina ou agentes
orais redutores de glicose ou uma associação, os objetivos continuam os mesmos esboçados na Tabela 1.
• Fatores de risco para aterosclerose: fumo, hipertensão, obesidade, dislipidemia e história familiar.
• História e tratamento de outras condições, incluindo
distúrbios endócrinos e alimentares.
• História gestacional: hiperglicemia, parto de um recém-nascido > 4,5kg, toxemia, natimorto, poliidrâmnio ou outras complicações da gravidez
• Estilo de vida, cultural, psicossocial, educacional e
fatores econômicos que podem influenciar o manejo
do diabetes.
• Tabagismo e consumo de álcool.
Consulta inicial
Exame físico
História clínica
Um exame físico deve ser realizado durante a avaliação inicial. Pessoas com diabetes têm um risco maior
de desenvolver complicações visuais, dos rins, pé, nervos, cardíacas e vasculares. Pacientes com diabetes tipo
1 apresentam uma freqüência aumentada de distúrbios
autoimunes, especialmente doença da tireóide. Todos os
indivíduos que não estão sob um controle satisfatório
do diabetes têm um aumento no risco de infecções. Crianças com controle insatisfatório do diabetes podem
apresentar atraso em seu crescimento e maturidade. Portanto, certos aspectos do exame físico detalhado exigem
uma atenção especial, que incluem:
A história clínica abrangente pode revelar sintomas
que ajudarão a estabelecer o diagnóstico do paciente com
diabetes não reconhecido anteriormente. Se o diagnóstico do diabetes já foi feito, a história deve confirmar o
diagnóstico, rever o tratamento anterior, permitir a avaliação do grau atual e anterior do controle glicêmico,
determinar a presença ou não de complicações crônicas
do diabetes, ajudar na formulação de um plano de controle e proporcionar uma base para a continuidade do
tratamento. Os elementos da história clínica de especial
interesse em pacientes com diabetes incluem:
• Sintomas, resultados de testes de laboratório, e resultados de exames especiais relacionados ao diagnóstico do diabetes.
• Registros anteriores de GHb.
• Padrões alimentares, condição nutricional e histórico
do peso; crescimento e desenvolvimento em crianças
e adolescentes.
• Detalhes de programas de tratamento anteriores, incluindo nutrição e educação sobre a auto-monitorização do diabetes.
• Tratamento atual do diabetes, incluindo medicações,
programa de refeições e resultados do controle da glicose e uso dos dados dos pacientes.
• História de exercício.
• Freqüência, intensidade e causa de complicações agudas como cetoacidose e hipoglicemia.
• Infecções atuais ou anteriores, especialmente da pele,
pé, dentes e infecções genito-urinárias.
• Sintomas e tratamento do olho crônico, rins, nervos,
genito-urinário (incluindo sexual), bexiga e função
gastrointestinal; coração, vascular periférico, pé, e complicações cerebrovasculares associadas ao diabetes.
• Outras medicações que podem afetar os níveis de glicose no sangue.
• Verificação do peso e altura (e comparação com as
normas para crianças e adolescentes).
• Estádio de maturação sexual (durante período da peripuberdade).
• Determinação da pressão arterial (com mensurações
ortostáticas quando indicadas) e comparação com as
normas relacionadas à idade.
• Exame oftalmoscópico (preferencialmente com dilatação).
• Exame oral.
• Palpação da tiróide.
• Exame cardíaco.
• Exame abdominal (por ex., para hepatomegalia).
• Avaliação dos pulsos (por palpação e ausculta).
• Exame das mãos/dedos.
• Exame dos pés.
• Exame da pele (incluindo locais de aplicação de insulina).
• Exame neurológico.
O clínico deve estar alerta também para sinais de doenças que podem causar diabetes secundária, por ex.,
hemocromatose, doença pancreática e distúrbios endócrinos como acromegalia, feocromocitoma e síndrome
de Cushing.
Atualização - American Diabetes Association
Avaliação biológica
O teste da glicose sangüínea e da cetona urinária deve
estar disponível para ser realizado imediatamente no
consultório conforme necessário. Além disso, cada paciente deve ser submetido a testes de laboratório que
são apropriados para a avaliação da condição clínica geral
do indivíduo. Certos testes devem ser realizados para
estabelecer o diagnóstico do diabetes, determinar o grau
do controle glicêmico, as complicações associadas e os
fatores de risco. Estes incluem os seguintes:
• Glicose plasmática em jejum (um teste de glicose plasmática pode ser realizado em um paciente sintomático não diagnosticado com a finalidade de um diagnóstico).
• GHb.
• Perfil lipídico em jejum: colesterol total, colesterol
HDL, triglicerídeos e colesterol HDL.
• Creatinina sérica em adultos; em crianças se houver
proteinúria.
• Análise urinária: glicose, cetonas, proteína, sedimentados.
• Teste para microalbuminúria (por ex., amostras determinadas ou a relação albumina-creatinina) em pacientes tipo 1 na puberdade e pós-puberdade que tenham diabetes há pelo menos 5 anos e em todos os
pacientes com diabetes tipo 2.
• Cultura da urina se sedimentados estiverem anormais
ou existirem sintomas.
• TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) em todos os
pacientes tipo 1.
• Eletrocardiograma em adultos.
Plano de controle
Um sistema de registro clínico completo e organizado é essencial para proporcionar um atendimento periódico de pessoas com diabetes. Os registros devem sempre estar acessíveis para a equipe de tratamento e organizados de forma que eles não somente documentem o
que ocorreu mas também servem como um lembrete do
que deve ser feito em intervalos apropriados.
O plano de controle deve ser formulado como uma
aliança terapêutica individualizada entre o paciente e a
família, o médico e outros membros da equipe de saúde
habilitada no controle do diabetes, para alcançar o nível
desejado de controle do diabetes. Deve-se ressaltar a
auto-monitorização realizada pelo paciente. Com esta
finalidade, o plano de controle deve ser planejado com a
colaboração do paciente e o plano deve enfatizar o envolvimento do paciente na solução do problema tanto
107
quanto possível. Várias estratégias e técnicas devem ser
empregadas para proporcionar educação adequada e desenvolvimento de habilidades na solução de problemas
nos vários aspectos do controle do diabetes.
Tabela 2 – Componentes da consulta inicial
I. História clínica
A. Sintomas, resultados de testes de laboratório relacionados
com o diagnóstico
B. Avaliação nutricional, histórico do peso
C. Planos de tratamento anteriores e atuais
1. Medicamentos
2. Terapia nutricional
3. Treinamento na auto-monitorização
4. Auto-monitorização da glicose sangüínea e utilização
dos resultados
D. Programa de tratamento atual
E. Histórico de exercícios
F. Complicações agudas
G. História de infecções
H. Complicações diabéticas crônicas
I. Histórico de medicação
J. História familiar
K. Fatores de risco de DAC
L. Fatores psicossociais/econômicos
M.Tabagismo e consumo de álcool
II. Exame físico
A. Altura e peso
B. Pressão arterial
C. Exame oftalmoscópico
D. Palpação da tireóide
E. Exame cardíaco
F. Avaliação do pulso
G. Exame do pé
H. Exame da pele
I. Exame neurológico
J. Exame oral
K. Desenvolvimento sexual (se na peripuberdade)
III. Avaliação biológica
A. Glicose plasmática em jejum (opcional)
B. GHb
C. Perfil lipídico em jejum
D. Creatinina sérica
E. Análise urinária
F. Cultura da urina (se indicado)
G. TSH (pacientes tipo 1)
H. Eletrocardiograma (adultos)
IV.Plano de controle
A. Objetivos a curto e a longo prazo
B. Medicamentos
C. Terapia nutricional
D. Mudanças no estilo de vida
E. Educação na auto-monitorização
F. Instruções sobre o acompanhamento
G. Consulta anual a um oftalmologista
H. Consultas a especialistas (conforme indicado)
I. Concordância sobre a continuidade do tratamento
J. Vacinas contra influenza e pneumococos
108
Atualização - American Diabetes Association
Ao formular este plano de controle, a idade do paciente, o plano e condições profissionais e escolares, a
atividade física, os padrões alimentares, a situação social e a personalidade, os fatores culturais e a presença de
complicações do diabetes ou outras condições clínicas
devem ser consideradas. A implementação do plano de
controle requer que cada aspecto seja compreendido e
aceito pelo paciente e pela equipe de tratamento e que
os objetivos e plano de tratamento sejam razoáveis. O
plano de controle deve incluir:
Atendimento periódico
O atendimento periódico é fundamental no controle
de cada paciente com diabetes. Em cada consulta, o progresso do paciente para alcançar os objetivos do tratamento deve ser avaliado pela equipe, e os problemas
que ocorreram devem ser analisados. Se os objetivos
não forem alcançados, o plano de controle necessita ser
revisado e/ou os objetivos precisam ser reavaliados.
Freqüência da consulta
• A determinação dos objetivos a curto e a longo prazo.
• Medicamentos (insulina, agentes orais redutores de
glicose, glucagon, agentes antihipertensivos e redutores de lipídios, tratamento com aspirina; outras substâncias endócrinas e outros medicamentos).
• Recomendações nutricionais individualizadas e instruções, de preferência por um nutricionista familiarizado com o tratamento do diabetes.
• Recomendações para alterações no estilo de vida (por
ex., exercício, cessação do tabagismo).
• Educação do paciente e da família para a auto-monitorização.
• Instruções sobre o acompanhamento: auto-monitorização da glicose sangüínea, cetonas na urina, e utilização de um sistema de registro. A freqüência da automonitorização deve ser individualizada conforme as
circunstâncias clínicas, a forma de tratamento empregada e a resposta ao tratamento. A glicose na urina
pode ser considerada como uma alternativa somente
se o paciente for incapaz ou não deseja realizar o teste de glicose sangüínea ou se o objetivo é apenas evitar a hiperglicemia assintomática.
• Exames anuais de fundo de olho e exames de vista
feitos por um oftalmologista ou optometrista para todos os pacientes acima de 10 anos que tiveram diabetes por 3-5 anos, todos os pacientes diagnosticados
após os 30 anos de idade e qualquer paciente com
sintomas visuais e/ou anormalidades.
• Consulta para serviços de podologia.
• Consulta para serviços especializados.
• Concordância sobre apoio contínuo, acompanhamento
e retorno às consultas.
• Instruções sobre quando ou como contatar o médico
ou outros membros da equipe quando o paciente não
for capaz de resolver os problemas e quando for necessário o controle dos problemas agudos.
• Para mulheres em idade fértil, discussão sobre contraceptivos e ênfase sobre a necessidade do controle da glicose sangüínea antes da concepção e durante a gravidez.
• Higiene bucal.
• Vacina anti-pneumococcida, influenza, anualmente.
A freqüência do paciente às consultas depende do:
• Tipo do diabetes.
• Objetivos da glicose sangüínea e o grau para o qual
ele foi alcançado.
• Alterações no esquema de tratamento.
• Presença de complicações do diabetes ou outras condições clínicas.
Pacientes que iniciaram tratamento com insulina ou
que sofreram mudança importante em seu programa
podem precisar estar em contato com sua equipe de tratamento diariamente até que se alcance o controle da
glicose, se o risco de hipoglicemia é baixo, e se eles são
competentes e se sentem confortáveis para implementar
o plano de tratamento. Alguns pacientes podem necessitar de internação para iniciar ou alterar o tratamento.
Os pacientes que iniciaram tratamento com terapia
nutricional ou agentes orais redutores de glicose podem
necessitam estar em contato semanalmente até que seja
alcançado um controle razoável da glicose e se sintam
capazes para conduzir um programa de tratamento. Devem ser programadas consultas regulares para todos os
pacientes com diabetes. Os pacientes devem ir às consultas pelo menos de quinze em quinze dias até que os objetivos de tratamento sejam alcançados. Depois disso, a freqüência às consultas pode diminuir tão logo os pacientes
continuem alcançando todos os objetivos de tratamento.
Um contato mais freqüente pode também ser necessário
se os pacientes atualmente submetidos a tratamento intensivo com insulina, não tenham alcançado os objetivos
glicêmicos ou pressão arterial, ou evidenciem progressão
de complicações microvasculares ou macrovasculares. Os
pacientes devem ser orientados a reconhecer problemas
com seu controle de glicose conforme indicado pelos registros da auto-monitorização e para que relatem imediatamente suas preocupações à equipe de tratamento para
esclarecer e fortalecer suas habilidades na auto-monitorização. Eles devem também ser ensinados a reconhecer
imediatamente sinais e sintomas de complicações crônicas e agudas e a relata-las imediatamente. Reações hipo-
Atualização - American Diabetes Association
glicêmicas severas que requerem assistência de outra pessoa devem ser reportadas tão logo seja possível.
História Clínica
Em cada visita deve ser preparado um histórico que
deve incluir:
• Freqüência, causas e intensidade da hipoglicemia ou
hiperglicemia.
• Resultados da auto-monitorização.
• Ajustes pelo paciente do esquema terapêutico.
• Problemas de adesão.
• Sintomas sugerindo desenvolvimento de complicações do diabetes.
• Outras enfermidades clínicas.
• Questões psicossociais.
• Mudanças no estilo.
• Tabagismo e uso do álcool.
Exame físico
O exame de rotina deve incluir:
• Altura (até a maturidade).
• Peso.
• Pressão arterial.
109
• Maturação sexual (em pacientes em peripuberdade).
• Fundoscopia em pacientes sob risco (consulta se observada retinopatia).
• Exame do pé em pacientes sob risco.
Caso sejam observadas anormalidades, um acompanhamento mais freqüente pode ser necessário.
Exames visuais complexos e de olho dilatado devem
ser realizados anualmente por um oftalmologista ou
optometrista que têm muito conhecimento e experiência no manejo da retinopatia diabética para todos os pacientes com 10 anos ou mais que tiveram diabetes por
3-5 anos, todos pacientes diagnosticados após 30 anos
de idade, e qualquer paciente com sintomas visuais e/ou
anormalidades.
Todos os indivíduos com diabetes devem ser submetidos a um exame cuidadoso do pé pelo menos uma vez
ao ano. Este exame deve incluir uma avaliação da sensação protetora, estrutura e biomecânica do pé, condição
vascular, e integridade da pele. Pessoas com risco elevado do pé devem ser avaliadas com mais freqüência quanto
ao desenvolvimento de fatores de risco adicionais. Pessoas com neuropatia devem ser submetidas a uma inspeção visual dos pés em cada consulta com um profissional de saúde.
110
Atualização - American Diabetes Association
Tabela 4 – Componentes potenciais das consultas
Avaliação biológica
A avaliação de rotina da GHb deve ser realizada em
todos os pacientes com diabetes, primeiro para documentar o grau do controle glicêmico na avaliação inicial, depois como parte da rotina. Uma vez que a GHb reflete a
glicemia média dos 2-3 meses anteriores, é necessário
mensurações a cada 3 meses aproximadamente para determinar se o controle metabólico do paciente permaneceu constante dentro da faixa pretendida. Assim, mensurações regulares da GHb permitem a detecção de desvios
da faixa pretendida em determinado momento. Para cada
paciente, a freqüência do teste de GHb deve depender do
esquema de tratamento empregado e da consideração do
médico. Na ausência de estudos bem controlados que
sugerem um protocolo definitivo, a opinião dos especialistas recomenda um teste de GHb pelo menos duas vez
ao ano em pacientes que estão alcançando os objetivos do
tratamento e que apresentam controles glicêmicos estáveis e com mais freqüência (avaliação trimestral) em pacientes cuja terapia tenha sido alterada ou que não estejam atingindo os objetivos glicêmicos.
Tabela 3 – Categoria do risco baseado nos níveis de lipoproteína
em adultos com diabetes
Risco
Alto
Limite
Baixo
Colesterol
LDL
Colesterol
HDL*
Triglicerídeos
≥130
100-129
<100
<35
35-45
>45
≥400
200-399
<200
Os dados são apresentados em mg/dl.
* Para mulheres, os valores do colesterol HDL devem ser
aumentados em 10 mg/dl.
A Tabela 3 mostra os níveis lipídicos de risco baixo,
limite e alto. Os pacientes adultos com diabetes devem
ser submetidos a testes anualmente para detectar distúrbios de lipídios com medições do colesterol sérico em
jejum, triglicerídeos, colesterol HDL e LDL. Se os valores caírem a níveis abaixo do risco, a avaliação pode
ser feita a cada 2 anos. Os testes cujos resultados encontrem valores limites ou anormais devem ser repetidos
para confirmação.
Deve ser realizado um perfil lipídico em crianças com
idades acima de 2 anos após diagnóstico de diabetes e
quando o controle da glicose tenha sido estabelecido.
Os testes cujos resultados encontrem valores limites ou
anormais devem ser repetidos para confirmação. Se os
valores caírem a níveis de risco aceitáveis, a avaliação
deve ser repetida a cada 5 anos.
I. Freqüência das consultas
A. Diário para iniciar a insulina ou alterar seu esquema
B. Semanal para iniciar agente(s) orais redutores de glicose
ou alterar seu esquema
C. Consultas de rotina
1. Trimestral para pacientes que não estejam alcançando
os objetivos
2. Semestral para outros pacientes
II. História clínica
A. Avaliar esquema de tratamento
1. Freqüência/intensidade da hipo/hiperglicemia
2. Resultados da auto-monitorização
3. Ajustes no esquema do paciente
4. Problemas de adesão
5. Alterações no estilo de vida
6. Sintomas de complicações
7. Outras doenças clínicas
8. Medicamentos
9. Aspectos psicossociais
10.Tabagismo e consumo de álcool
III. Exame físico
A. Exame físico anual
B. Exame anual do olho (dilatado)
C. Em cada consulta
1. Peso
2. Pressão arterial
3. Anormalidades anteriores detectadas no exame físico
D. Exame do pé anual; mais freqüente em pacientes com pé
de alto risco
IV.Avaliação biológica
A. GHb
1. Trimestral se o tratamento é alterado ou o paciente não
alcança os objetivos
2. Duas vezes por ano se estável
B. Glicose plasmática em jejum (opcional)
C. Perfil lipídico em jejum anual, a não ser que o risco seja
baixo
D. Medição da microalbumina anual (se indicado)
V. Avaliação do plano de controle
A. Objetivos a curto e a longo prazo
B. Medicamentos
C. Glicemia
D. Freqüência/intensidade da hipoglicemia
E. Resultados da auto-monitorização
F. Complicações
G. Controle da dislipidemia
H. Pressão arterial
I. Peso
J. Terapia nutricional
K. Esquema de exercícios
L. Adesão ou treinamento na auto-monitorização
M.Acompanhamento das consultas
N. Ajuste psicossocial
O. Conhecimento do diabetes
P. Aptidões para a auto-monitorização
Q. Interrupção do tabagismo, se indicado
R. Vacina contra influenza anual
Atualização - American Diabetes Association
Na ausência de microalbuminúria previamente demonstrada, é necessário um teste anual para a presença
de microalbumina. O rastreamento para microalbuminúria em indivíduos com diabetes tipo 1 deve começar
na puberdade e após 5 anos da duração desta doença.
Devido à dificuldade de precisar com exatidão a data do
início do diabetes tipo 2, tal rastreamento deve começar
no momento do diagnóstico. O rastreamento para microalbuminúria pode ser realizado através de três métodos:
1. Medição da relação albumina-creatinina em coleta
aleatória.
2. Coleta de 24h de creatinina, permitindo a medição
simultânea do clearance de creatinina.
3. Coleta determinada (por ex. 4h ou durante a noite).
O primeiro método é sempre considerado o mais fácil em um ambiente de consultório e geralmente proporciona uma informação precisa. As coletas realizadas
logo ao acordar ou as outras coletas realizadas durante a
manhã são as escolhidas devido à variação diurna conhecida na excreção de albumina, mas se este momento
não puder ser aproveitado, deve ser empregada a uniformidade do tempo para diferentes coletas em um mesmo
indivíduo.
O papel do teste de proteína na urina com tira anual e
a avaliação da microalbuminúria não se mostra tão claro
após o diagnóstico da microalbuminúria e a instituição
do tratamento com inibidor de ECA e controle da pressão arterial. Muitos especialistas recomendam vigilância contínua para avaliar o tratamento e a progressão da
doença. Além da avaliação da excreção da albumina urinária, a avaliação da função renal é importante em pacientes com doença renal diabética.
Considerações especiais
Crianças e adolescentes
Aproximadamente três quartos de todos casos recentemente diagnosticados como diabetes tipo 1 ocorrem
em indivíduos com idade inferior a 18 anos. O atendimento deste grupo requer uma integração do controle
do diabetes com as complicadas necessidades do crescimento físico e emocional das crianças, adolescentes, e
suas famílias. O atendimento às crianças desta faixa etária
deve ser providenciado por uma equipe que possa lidar
com estas questões clínicas, educacionais, nutricionais
e comportamentais.
111
No diagnóstico inicial, é extremamente importante
estabelecer os objetivos do atendimento e iniciar o
aprendizado da auto-monitorização do diabetes. A base
educacional deve ser firme para que o indivíduo e a
família possam tornar-se cada vez mais independentes
na auto-monitorização do diabetes. Os objetivos glicêmicos podem necessitar de alguma modificação considerando o fato de que a maioria das crianças com idade inferior a 6 ou 7 anos apresentam uma forma de
“inconsciência hipoglicêmica”, em que eles não têm a
capacidade cognitiva de reconhecer e responder aos
sintomas hipoglicêmicos. Doenças intercorrentes são
mais freqüentes em crianças mais novas. As regras diárias de controle devem ser estabelecidas objetivando
prevenir a hiperglicemia severa e a cetoacidose que
requer internação hospitalar. Uma avaliação nutricional deve ser realizada, daí em diante pelo menos anualmente, por um nutricionista, com as necessidades
nutricionais de uma criança em crescimento e os aspectos comportamentais que possam ter um impacto
na dieta do adolescente. Deve-se evitar uma manipulação nutricional agressiva quanto aos mais novos. A
avaliação das necessidades quanto ao estilo de vida deve
ser acompanhada por possíveis modificações do esquema diabético. Por exemplo, um adolescente que requer
uma maior flexibilidade deve ser orientado para um
programa de três ou quatro injeções de insulina quando necessário.
Um aspecto importante que merece ênfase nesta faixa etária é o da “adesão”. Não importando qual seja o
esquema clínico, ele será tão bom quanto a habilidade
da família e/ou indivíduo para implementá-lo. Os profissionais de saúde que cuidam de crianças e adolescentes, portanto, devem ser capazes de avaliar os fatores
comportamentais, emocionais e psicossociais que interferem na implementação e devem então trabalhar com o
indivíduo e com a família para resolver os problemas
que ocorrem e/ou modificar os objetivos quando estes
se fizerem necessários.
A escola ou o local onde a criança passa o dia devem
receber informações para que as pessoas saibam do diagnóstico do diabetes no estudante e dos sinais, sintomas, e tratamento da hipoglicemia. É desejável que o
teste de glicose sangüínea seja realizado antes do almoço e quando os sinais ou sintomas de níveis anormais de
glicose estejam presentes.
Doenças intercorrentes
O desgaste de uma doença em geral agrava o controle glicêmico necessitando daí um acompanhamento mais freqüente da glicose sangüínea e cetona da
112
Atualização - American Diabetes Association
urina. A hiperglicemia acentuada requer ajuste temporário do programa de tratamento, e, se acompanhado por cetose, uma interação freqüente com a equipe
que cuida do diabetes. O paciente tratado com agentes orais redutores de glicose ou terapia nutricional
isoladamente podem necessitar temporariamente de
insulina. A ingestão adequada de líquido e a ingestão
calórica devem ser asseguradas. O indivíduo com diabetes necessita de internação hospitalar quando existe
infecção e desidratação. O paciente hospitalizado deve
ser tratado por um médico especialista no tratamento
do diabetes.
Cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica
Estas condições representam descompensação no controle diabético e requer tratamento imediato. Deve ser
realizada uma avaliação cuidadosa do paciente para verificação de eventos associados ou iminentes (por ex.,
infecção, medicamentos, eventos vasculares), e os problemas associados devem ser tratados adequadamente.
Dependendo da intensidade da enfermidade e dos recursos disponíveis, o tratamento pode ser iniciado no consultório, mas é melhor realizado em ambulatório de emergência ou em hospital ou em unidade de tratamento intensivo. Devido à potencial morbidade e mortalidade da
cetoacidose e à síndrome hiperglicêmica hiperosmolar
não cetótica, recomenda-se a visita imediata ao diabetologista/endocrinologista quando o estado clínico e/ou
bioquímico inicial é acentuadamente anormal, quando
a resposta inicial ao tratamento padrão é insatisfatório,
ou quando ocorrem complicações metabólicas ou edema cerebral. A recorrência da cetoacidose demanda uma
avaliação psicossocial e educacional detalhada por parte de um especialista.
Hipoglicemia severa ou freqüente
A ocorrência de episódios freqüentes, severos ou inexplicáveis de hipoglicemia pode ser explicada pelo número de fatores como contra-regulação defectiva, desconhecimento hipoglicêmico, erros na dosagem de insulina, e consumo excessivo de álcool. A hipoglicemia
pode ser também uma conseqüência do regime terapêutico e sempre requer avaliação tanto do plano de controle e sua execução pelo paciente. Os familiares e as pessoas ligadas ao paciente que usa insulina devem ser ensinadas a usar o glucagon. O cumprimento com êxito
destes objetivos requer contatos mais freqüentes com o
paciente durante o reajuste do programa de tratamento e
a reeducação do paciente/família.
Gravidez
Para reduzir o risco de má formação fetal e complicações maternas e fetais, as mulheres grávidas e aquelas
que planejam filhos requerem um excelente controle da
glicose sangüínea. Estas mulheres precisam ser vistas freqüentemente por uma equipe multidisciplinar, incluindo
um diabetologista, um internista ou clínico geral da família, obstetra, profissionais que orientam sobre o diabetes,
incluindo enfermeiras, nutricionistas e assistente social,
e outros especialistas conforme a necessidade. Além disso, estas mulheres devem ser treinadas em auto-monitorização e podem precisar de testes de diagnóstico de laboratório. Sendo necessário um planejamento da gravidez e um excelente controle glicêmico, cada gravidez em
uma mulher com diabetes deve ser planejada antes. Portanto, qualquer mulher diabética que não esteja atualmente
querendo conceber deve ser informada e orientada quanto aos métodos eficazes de contracepção.
Retinopatia
Além do exame anual da retina por um oftamologista
ou optometrista que tem conhecimento e experiência no
controle da retinopatia diabética, os pacientes com qualquer nível de edema macular, retinopatia não proliferativa severa ou qualquer retinopatia proliferativa requer o
cuidado imediato de um oftamologista com conhecimento e experiência no controle da retinopatia diabética.
Hipertensão
A hipertensão contribui para o desenvolvimento e
progressão das complicações crônicas do diabetes. Em
pacientes com diabetes tipo 1, a hipertensão persistente
é em geral uma manifestação da nefropatia diabética,
conforme indicado pelos níveis elevados simultâneos de
albumina urinária e em estágios mais avançados de uma
diminuição no índice de filtração glomerular. Em pacientes com diabetes tipo 2, a hipertensão é quase sempre
parte de uma síndrome que inclui intolerância à glicose,
resistência à insulina, obesidade, dislipidemia e doença
arterial coronariana. A hipertensão sistólica isolada pode
ocorrer com longa duração de qualquer tipo de diabetes
e em parte devida à inelasticidade dos grandes vasos
ateroscleróticos. O controle da hipertensão foi demonstrado de forma conclusiva na redução do índice de progressão da nefropatia diabética e na redução das complicações da nefropatia hipertensiva, doença cerebrovascular e doença cardiovascular.
114
Atualização - American Diabetes Association
Princípios gerais
As modificações no estilo de vida devem ser inicialmente instituídas para reduzir a pressão arterial a não
ser que a hipertensão se encontre em um nível intolerável. Tais modificações incluem perda de peso, exercício, redução do sal na dieta, e limite no consumo de
álcool. Se as modificações no estilo de vida não alcançam os objetivos pretendidos, devem ser adicionados
medicamentos gradualmente até que os objetivos da pressão arterial sejam alcançados. Vários medicamentos em
pacientes com albuminúria (por ex., inibidores de ECA)
parecem apresentar um benefício seletivo em pacientes
com diabetes. Outros fatores de risco cardiovascular,
como fumo, inatividade e níveis elevados de colesterol
LDL, devem ser ao mesmo tempo controlados.
Objetivos específicos do tratamento
O principal objetivo do tratamento em adultos deve
ser a redução da pressão arterial a um nível < 130/85
mmHg. Em crianças, a pressão arterial de ser reduzida a
valores do 90º percentil correspondente ao ajuste por
idade.
A hipertensão em adultos tem sido tradicionalmente
definida como pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/
ou pressão arterial diastólica de ≥ 90 mmHg. A maioria
dos estudos epidemiológicos sugeriram que o risco devido à pressão arterial elevada é uma função contínua,
de forma que estes níveis de corte são arbitrários. Na
população em geral, os riscos de dano ao órgão parecem
ser menores quando a pressão arterial sistólica é de <
120 mmHg e a pressão arterial diastólica é de <
80 mmHg.
Para pacientes com hipertensão sistólica isolada de ≥
180 mmHg, o objetivo é uma pressão arterial <
160 mmHg. Para aqueles com pressão arterial sistólica
de 160-179, o objetivo é uma redução de 20 mmHg. Se
estes objetivos são alcançados e bem tolerados, pode ser
apropriado reduzir a pressão a 140 mmHg.
Nefropatia
Princípios gerais
A albuminúria persistente na faixa de 30-300 mg/24h
(microalbuminúria) tem demonstrado ser o estádio inicial da nefropatia diabética e um risco significativo para
doença cardiovascular. Pacientes com microalbuminúria desenvolverão provavelmente albuminúria clínica (≥
300 mg/24 h) e diminuição na filtração glomerular em
um período de alguns anos. Uma vez que ocorra a albuminúria, o risco para doença renal terminal é alto no
diabetes tipo 1 e significativo no diabetes tipo 2. Se não
for tratada, a hipertensão pode acelerar a progressão da
doença renal. Nos últimos anos, várias intervenções demonstraram retardar o desenvolvimento inicial ou o índice de progressão da doença renal.
Objetivos específicos de tratamento
O controle intensivo do diabetes com o objetivo de atingir a normoglicemia provou retardar o início da microalbuminúria, e a progressão da microalbuminúria para microalbuminúria clínica, em pacientes com diabetes tipo 1.
Reduzir a pressão arterial a nível < 130/85 através
de qualquer meio eficaz, deve ser o objetivo em indivíduos hipertensos. Uma redução na pressão arterial deve
também diminuir o índice de progressão da nefropatia
diabética.
Em pacientes hipertensos com diabetes tipo 1 ou 2
que apresentam microalbuminúria ou microalbuminúria clínica, o tratamento com inibidores de ECA demonstrou retardar a progressão de microalbuminúria para
microalbuminúria clínica e retardar o declínio da filtração glomerular na microalbuminúria clínica. Devido a
alta proporção de pacientes que progridem da microalbuminúria para a nefropatia patente e subseqüentemente para doença renal terminal, o uso de inibidores de
ECA é recomendado para todos os pacientes tipo 1 com
microalbuminúria, mesmo se estes forem normotensos.
Entretanto, devido ao índice mais variável de progressão de microalbuminúria para nefropatia patente em
pacientes com diabetes tipo 2, o uso de inibidores de
ECA nos pacientes diabéticos tipo 2 não é tão bem substanciado como nos pacientes diabéticos tipo 1 normotensos. Dessa forma, o tratamento com inibidores de
ECA em pacientes tipo 2 normotensos deve basear-se
na avaliação médica. Apresentando um paciente progressão da microalbuminúria ou desenvolvendo hipertensão,
então os inibidores de ECA deveriam sem dúvida alguma ser indicados.
A relação da microalbuminúria-creatinina pode ser
medida em qualquer amostra de urina. De forma alternativa, a medição da albumina urinária pode ser feita
em 24h ou em outra tempo de coleta. Existe uma variabilidade acentuada de um dia para outro na excreção de
albumina, de forma que pelo menos duas ou três coletas
medidas em um período de 3 a 6 meses devem mostrar
níveis elevados antes que um paciente seja considerado
como apresentando microalbuminúria. Anormalidades
na excreção de albumina são definidas na Tabela 5.
A avaliação do clearance de creatinina deve ser reali-
Atualização - American Diabetes Association
Tabela 5
Definições das anormalidades na excreção de albumina
Categoria
Coleta
em 24 h
(mg/24h)
Coleta
Coleta
determinada aleatória
(µg/min)
(µg/mg
creatinina)
Normal
Microalbuminúria
Albuminúria clínica
<30
30-300
>300
<20
20-200
>200
<30
30-300
>300
Devido à variabilidade na eliminação da albumina pela urina,
duas de três amostras coletadas dentro do período de 3 a 6 meses
devem ser anormais antes de considerar que um paciente não
atendeu um destes princípios diagnósticos. A eliminação urinária
de albumina pode elevar-se além dos valores basais quando
existe infecção, febre, insuficiência cardíaca congestiva,
hiperglicemia e hipertensão acentuada, bem como após
realização de exercícios dentro do período de 24 horas.
zada utilizando-se a creatinina sérica e fórmulas que levem em consideração a idade do paciente, sexo, tamanho do corpo ou medindo-se a creatinina no soro e em
um determinada amostra da urina.
As amostras de urina sucessivas ou noturnas ou as
mensurações da relação albumina-creatinina devem ser
obtidas periodicamente para documentar o efeito do tratamento na eliminação da albumina e para detectar o
raro caso de um efeito prejudicial do tratamento medicamentoso. Se empregados inibidores de ECA, os níveis de potássio devem também ser monitorados para
detectar o desenvolvimento de hipercalemia, com um
acompanhamento mais freqüente quando houver uma
diminuição progressiva na filtração glomerular ou em
pacientes com hipoaldosteronismo hiporeninêmico.
A restrição da proteína a 0,8 g/kg de peso corporal/
dia (~10% das calorias diárias), quantidade diária de
proteína atualmente recomendada para um adulto, deve
ser instituída no início da nefropatia patente. Entretanto, foi sugerido que uma vez que a filtração glomerular
comece a cair, outras restrições a 0,6 g/kg pode ser útil
em retardar o declínio da filtração glomerular em pacientes determinados. Por outro lado, a deficiência nutricional pode ocorrer em alguns indivíduos e pode estar
associada com fraqueza muscular. Programas nutricionais de restrição de proteína devem ser planejados por
um nutricionista com todos os componentes de um controle nutricional do diabetes.
Deve-se considerar uma possível consulta a um médico experiente no cuidado da doença renal diabética
quando a filtração glomerular chegar a < 70 ml/mn/
1,73 m2, quando a creatinina sérica alcançar > 2,0 mg/
dl (> 180mmol/l), ou quando ocorrerem dificuldades no
controle da hipertensão ou hipercalemia.
115
Doença cardiovascular
Evidência de doença cardiovascular, como angina,
claudicação, diminuição na freqüência do pulso, ruídos
vasculares, e anormalidades no eletrocardiograma, requerem esforços para corrigir os fatores de risco (por
ex., obesidade, tabagismo, hipertensão, sedentarismo,
dislipidemia, diabetes não controlado de forma apropriada) além do tratamento específico do problema cardiovascular. A ingestão diária de aspirina demonstrou reduzir eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes.
Embora faltem evidências de estudos controlados randomizados, justifica-se um teste cardíaco em pacientes
com história de doença arterial coronariana confirmada
(DAC) ou que tenham tido um evento cardíaco anterior,
para estratificação do risco. Mais ainda, em pacientes
com história anterior de um evento ou sintomas que sugerem fortemente DAC, justifica-se o teste para DAC
em pacientes com: 1) sintomas cardíacos típicos ou atípicos; 2) eletrocardiograma em repouso sugerindo isquemia ou infarto; 3) doença arterial oclusiva periférica
ou da carótida; 4) estilo de vida sedentário, idade ≥ 35
anos, e planos de iniciar um programa de exercício intenso; e 5) além do diabetes, dois ou mais fatores de
risco cardíacos (colesterol total ≥ 240 mg/dl, colesterol
LDL ≥ 160 mg/dl, ou colesterol HDL < 35 mg/dl; pressão arterial > 140/90 mmHg; tabagismo, história familiar prematura de DAC; teste positivo para micro-/macroalbuminúria). O teste cardíaco deve consistir de teste
de esforço, imagem de perfusão de esforço, ecocardiografia em esforço ou cateterização. O tipo de teste e a
necessidade de consulta a um cardiologista depende da
intensidade da doença arterial subjacente ou suspeita.
Dislipidemia
Princípios gerais
O diabetes aumenta o risco de doença vascular aterosclerótica. Este risco é maior em pessoas que apresentem
outros fatores de risco conhecidos, como dislipidemia,
hipertensão, tabagismo e obesidade. Além disso, no diabetes tipo 2 existe um risco adicional para obesidade e
anormalidades lipídicas independentemente do nível de
controle glicêmico. Um padrão lipídico anormal comum
em tais pacientes é uma elevação do VLDL, uma redução
no HDL, e uma fração LDL que contém uma proporção
maior de partículas de LDL pequenas e densas.
Os dados sobre o tratamento da dislipidemia em pessoas com diabetes, especialmente em crianças, são limitados. Entretanto as atuais recomendações determi-
118
Atualização - American Diabetes Association
nam objetivos cada vez mais rigorosos baseados no número de fatores de risco cardiovascular e a presença de
DAC. Os fatores de risco incluem idade (homens ≥ 45
anos ou mulheres ≥ 55 anos, ou menopausa prematura
sem terapia de reposição hormonal), diabetes mellitus,
hipertensão, colesterol HDL < 35 mg/dl (< 0,90 mmol/
l) em homens e < 45 mg/dl (< 1,15 mmol/l) em mulheres, tabagismo, microalbuminúria e uma história familiar prematura de DAC. Já que o diabetes parece eliminar o efeito protetor das mulheres contra a DAC, todos
os adultos com diabetes são candidatos a tratamento
progressivamente intenso.
As seguintes recomendações destinam-se a alcançar
os dois principais objetivos como resultado do tratamento
da dislipidemia: 1) reduzir o risco de desenvolvimento
de DAC em pessoas sem DAC comprovada e 2) reduzir
o risco de progressão da DAC ou obter a regressão em
pessoas com DAC conhecida.
Um plano nutricional objetivando reduzir os níveis
de glicose e alterar os padrões lipídicos e atividade física regular são os fundamentos no controle dos transtornos lipídicos. O objetivo da terapia nutricional deve enfocar as três principais estratégias: perda de peso em
caso de necessidade, aumento da atividade física e dieta
individualizada por paciente.
A perda de peso é alcançada reduzindo-se a ingestão
calórica total e a ingestão de gordura e aumentando a atividade física. Deve-se recomendar o aumento da atividade física, entretanto, é necessário que esteja inserida no
contexto da história do paciente e a da condição médica.
As recomendações devem detalhar a freqüência, duração
e intensidade do exercício. Agentes farmacológicos para
a redução dos lipídios são indicados se houver uma resposta adequada para um estudo de terapia nutricional,
exercício e melhora no controle da glicose.
O mais importante a ser considerado no caso de crianças e adolescente com anormalidades nos lipídios deve
ser o controle da glicose, terapia nutricional, e exercício. Como existem importantes considerações com relação à eficácia e segurança do tratamento medicamentoso para a dislipidemia em crianças e adolescentes, o
tratamento medicamentoso nestes indivíduos deve ser
empregado somente após consulta a um clínico experiente na área de transtornos lipídicos em crianças.
Objetivos específicos do tratamento
O objetivo principal do tratamento em adultos com
diabetes é reduzir o colesterol LDL a ≤ 100 mg/dl (≤
2.60 mmol/dl). Pessoas com diabetes que apresentem
níveis de triglicerídeos ≥ 100 mg/dl (> 11,3 mmol/l)
estão sob risco de pancreatite e outras manifestações da
síndrome da hiperquilomicronemia. Estes indivíduos
necessitam de atenção imediata e especial para reduzir
os níveis de triglicerídeos a < 400 mg/dl (< 4,5 mmol/l).
Um objetivo secundário do tratamento seria aumentar o
colesterol HDL a > 45 mg/dl (> 1,15 mmol/l) em homens e > 55 mg/dl (> 1,40 mmol/l) em mulheres. O
objetivo principal do tratamento para crianças com fatores de risco além do diabetes é reduzir o colesterol LDL
a < 110 mg (< 2,80 mmol/l).
Neuropatia
A neuropatia diabética periférica pode resultar em dor,
perda de sensibilidade e fraqueza muscular. O comprometimento autonômico pode afetar a função gastrointestinal, cardiovascular e genitourinária. Cada condição
pode exigir um teste diagnóstico especial e consulta a
um especialista. A melhora na neuropatia dever ser observada com o controle da glicose sangüínea. Vários
medicamentos, alterações na terapia nutricional, ou procedimentos especializados podem trazer alívio.
Cuidados com o pé
Problemas que envolvem os pés podem exigir cuidado de um podologista, cirurgião ortopédico, cirurgião vascular ou um especialista em reabilitação experiente no tratamento de pessoas com diabetes. Todos
os pacientes, especialmente aqueles com evidências de
neuropatia sensorial, doença vascular periférica, e/ou
biomecânica alterada devem ser educados quanto ao
risco e prevenção de problemas nos pés, e esta educação deve ser reforçada regularmente. Pacientes com
história anterior de lesões no pé, especialmente amputações, exigem cuidado preventivo e supervisão durante toda a vida, preferencialmente de um especialista
em pés.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 119–127
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association Ano 2000
II - Importância dos resultados do UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Study )
O diabetes é um distúrbio metabólico primariamente
caracterizado por níveis de glicose sangüínea elevados e
por complicações microvasculares e cardiovasculares que
aumentam substancialmente a morbidade e mortalidade
associadas com a doença e reduzem a qualidade de vida.
O diabetes tipo 1 é caracterizado na dependência total
da insulina exógena para sobrevida e compreende aproximadamente 10% de todos os casos de diabetes. A forma mais prevalente do diabetes, chamado de tipo 2, compreendendo 90% do todas as pessoas com diabetes, é
caracterizada pela deficiência de insulina e/ou resistência à insulina.
A associação entre as complicações do diabetes e níveis de glicose sangüínea elevados foi postulada no início deste século. Porém, somente nas últimas 3 décadas
um número substancial de estudos experimentais com
animais, estudos observacionais na espécie humana e
estudos clínicos correlacionaram diretamente a hiperglicemia com o desenvolvimento de complicações diabéticas [1]. Alguns destes estudos também demonstraram que o tratamento que diminui a glicose sangüínea
reduz o risco de retinopatia, nefropatia, e neuropatia diabéticas.
São notáveis os resultados do DCCT (Diabetes Control and Complications Trial - Estudo das Complicações e Controle do Diabetes) [2] e a pesquisa semelhante porém menor, Stockholm Diabetes Intervention Study (Estudo de Intervenção no Diabetes de Estocolmo)
[3]. Estes estudos mostraram inequivocamente no diabetes tipo 1 que a redução da glicose sangüínea retarda
o início e lentifica a progressão das complicações microvasculares. As reduções de risco para vários resultados variaram de 35 a 75%. Análises secundárias nestes
estudos mostraram fortes relações entre os riscos de desenvolver complicações e a exposição glicêmica ao longo do tempo. Mais ainda, não havia um limiar de glico-
se discernível, i.e., havia uma redução contínua nas complicações quando os níveis glicêmicos se aproximavam
do limite normal. O controle glicêmico melhorado foi
também associado com a redução de eventos cardíacos
no DCCT, mas a diferença não foi estatisticamente significativa. Talvez, isto tenha ocorrido porque a população estudada era de adultos jovens e por isso o índice de
eventos era muito baixo.
Vários dos estudos observacionais também apoiam uma
correlação entre controle glicêmico e complicações diabéticas nos pacientes com diabetes tipo 2, mas até agora,
houve apenas 3 estudos controlados randomizados tentando testar o benefício da redução da glicose sangüínea
na incidência de complicações. O primeiro destes estudos foi o UGDP (University Group Diabetes Program Programa de Diabetes do Grupo Universitário), que não
mostrou benefício do controle glicêmico em pacientes
diabéticos tipo 2 de início novo [4]. Porém, no UGDP,
havia somente 200 indivíduos em cada grupo de tratamento, HbA1c não estava disponível como um método
confiável para medição de glicemia crônica, e a diferença
no controle glicêmico entre o grupo mais intensivamente
tratado e os outros grupos de tratamento foi somente o de
glicose plasmática em jejum de ~30 mg/dl (1,7 mmol/l).
Uma importante preocupação emanando do UGDP foi a
observação que o composto de sulfoniluréia (tolbutamida) e biguanida (fenformina) usado para reduzir a hiperglicemia foi associado com mortalidade cardiovascular
aumentada. A suspeita que a redução da glicose com agentes orais em pacientes com diabetes tipo 2 pode na verdade ser prejudicial, persistiu desde a publicação dos dados
do UGDP em 1970.
O segundo estudo controlado no diabetes tipo 2 foi
relatado recentemente [5]. Este pequeno estudo conduzido em 110 indivíduos japoneses magros mostrou que
injeções múltiplas de insulina proporcionando melhor
120
Atualização - American Diabetes Association
controle glicêmico (HbA1c = 7,1%) em comparação com
tratamento convencional (HbA1c = 9,4%), significativamente reduziram as complicações microvasculares do
diabetes. A extensão da redução de risco neste estudo
Japonês foi semelhante àquela do DCCT, sustentando
assim a hipótese de que o controle glicêmico é importante em ambos os tipo de diabetes.
O terceiro estudo no diabetes tipo 2 foi um estudo
piloto que randomizou 153 homens para tratamento intensivo ou convencional [6]. Apesar de uma diferença
absoluta de HbA1c de 2% no controle glicêmico entre
os dois grupos, o estudo não encontrou diferença significativa nos eventos cardiovasculares (quando ajustado
para características basais) em um período de acompanhamento de apenas 27 meses.
Com esta base, temos agora os resultados do estudo
maior e mais longo em pacientes com diabetes tipo 2
que já foi realizado [7-10]. O UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study - Estudo Prospectivo Inglês
de Diabetes) recrutou 5102 pacientes com diagnóstico
recente de diabetes tipo 2 em 23 centros na Inglaterra,
entre 1977 e 1991. Os pacientes foram acompanhados
por uma média de 10 anos para determinar: 1) se o uso
intensivo de tratamento farmacológico para reduzir os
níveis de glicose sangüínea resultaria em benefícios clínicos (i.e., complicações cardiovasculares e microvasculares reduzidas) e 2) se o uso das várias sulfoniluréias, da biguanida metformina, ou da insulina têm vantagens ou desvantagens terapêuticas específicas. Além disso, os pacientes com diabetes tipo 2 que também eram
Resumo dos principais resultados e conclusões do UKPDS
• Os resultados do UKPDS estabelecem que a retinopatia, a nefropatia, e possivelmente a neuropatia são
beneficiadas pela redução de níveis de glicose sangüínea no diabetes tipo 2 com tratamento intensivo, que
alcançou uma HbA1c média de 7,0% em comparação
com o tratamento convencional com HbA1c média de
7,9%. O índice de complicação microvascular total foi
reduzida em 25%.
• Estes resultados aumentaram materialmente a evidência de que a hiperglicemia causa, ou é a maior contribuidora, dessas complicações. As análises epidemiológicas do UKPDS mostram uma relação contínua
entre os riscos de complicações microvascular e a glicemia, de tal forma que para cada redução de ponto
percentual em HbA1c (ex.: 9 a 8%), houve uma redução de 35% no risco de complicações.
• Os resultados demonstram que os riscos de complicações podem ser significativamente reduzidos mesmo na faixa de hiperglicemia onde os níveis HbA1c
são inferiores a 8,0%. Não houve evidência de qualquer limiar glicêmico para quaisquer complicações microvasculares acima dos níveis normais de glicose (i.e.,
HbA1c > 6,2%).
• Estes resultados confirmam conclusões prévias de
que a redução de glicose sangüínea seria benéfica com
base nos estudos observacionais, estudos patológicos,
e nos três estudos clínicos randomizados: o DCCT, o
Estudo de Intervenção do Diabetes de Estocolmo, e o
estudo Japonês.
• Nenhum efeito significativo da redução da glicose sangüínea nas complicações cardiovasculares foi observado.
Uma redução de 16% (que não foi estatisticamente significativa, P = 0,052) no risco de infarto do miocárdio fatal
ou não-fatal combinados e morte súbita foi observada.
• As análises epidemiológicas mostraram uma associação contínua entre o risco de complicações cardiovasculares e glicemia, de tal forma que para como cada
ponto percentual reduzido na HbA1c (ex.: 9 para 8%),
houve uma redução de 25% nos óbitos relacionados
com diabetes, uma redução de 7% em mortalidade por
todas as causas, e uma redução de 18% no infarto do
miocárdio fatal e não-fatal combinados. De novo, nenhum limiar glicêmico para estas complicações acima
dos níveis normais de glicose foi evidente.
• A média anual mais alta de incidência de eventos
hipoglicêmicos principais foi 2,3% dos pacientes por
ano naqueles recebendo tratamento com insulina.
• O estudo mostrou que a redução a pressão arterial
para uma média de 144/82 mmHg reduziu significativamente AVCs, óbitos relacionados com diabetes, insuficiência cardíaca, complicações microvasculares e
perda da visão.
• As análises epidemiológicas mostraram uma relação contínua entre o risco de todos os eventos acima e
pressão arterial sistólica. Não houve evidência de um
limiar para estas complicações acima de uma pressão
arterial sistólica de 130 mmHg.
122
Atualização - American Diabetes Association
hipertensos foram randomizados para controle da pressão arterial “estrito” ou “menos estrita” para averiguar
os benefícios da redução da pressão arterial e para verificar se o uso do inibidor da ECA (captopril) ou β-bloqueador (atenolol) ofereceu vantagens ou desvantagens
terapêuticas particulares.
Perguntas e respostas
1 - Como foi conduzido o UKPDS?
O esquema do UKPDS foi explícito e direcionado
por protocolos pré-específicados com randomização
apropriada dos pacientes. Os testes clínicos e de laboratório foram realizados por metodologias aceitas, e todos
os eventos de avaliação foram documentados satisfatoriamente. O grande número de pacientes e sua heterogeneidade forneceram grande certeza quer os resultados
se aplicariam à população americana de homens e mulheres com diabetes tipo 2.
O UKPDS foi originalmente esquematizado como um
estudo clínico randomizado diretamente comparando os
efeitos de um “programa de tratamento intensivo” com
quatro monoterapias farmacológicas, versus um grupo de
dieta controle, nas complicações cardiovasculares e microvasculares do diabetes tipo 2. As três principais monoterapias originais para a quais todos os pacientes foram
randomizados foram clorpropamida, gliburida e insulina.
No subgrupo de indivíduos acima do peso, a metformina
como monoterapia foi comparada com o grupo controle e
com os outros três agentes farmacológicos.
A primeira e principal questão do estudo foi se a redução da glicose sangüínea seria benéfica. Portanto, o
objetivo do tratamento em todos os grupos de farmacoterapia intensiva foi um nível de glicose plasmática em
jejum (GPJ) <6,0 mmol/l (108 mg/dl), e o objetivo do
tratamento no grupo controle dieta convencional foi um
nível de FPG <15 mmol/l (270 mg/dl). Estes objetivos
de tratamento amplamente diferentes foram estabelecidos para assegurar separação glicêmica adequada para
testar a principal hipótese. Porém, tornou-se aparente
que nenhuma das monoterapias farmacológicas foi capaz de manter o objetivo do tratamento intensivo, e por
isso a separação glicêmica adequada do grupo controle
pode estar comprometida. Assim, a combinação de tratamento foi usada, misturando insulina e metformina
com sulfoniluréias, assim como o cruzamento de pacientes em grupos de tratamento farmacológicos alternados. A principal comparação final de “intenção de tratamento” foi entre tratamento intensivo, que agora incluiu
todos os pacientes originalmente designados para insu-
lina e sulfoniluréias, e tratamento convencional, que incluiu todos os pacientes originalmente randomizados
para tratamento com dieta.
Deve ser também observado que o grupo dieta poderia igualmente não ser mantido puro. Quando os pacientes deste grupo excediam um nível GPJ de 15 mmol/
l (270 mg/dl), eles eram também tratados com os mesmos agentes farmacológicos usados nos outros grupos.
Basicamente, 80% dos pacientes no grupo dieta necessitaram um ou mais dos mesmos agentes farmacológicos para o qual este grupo serviria de controle. Assim,
todos os efeitos de cada grupo de tratamento farmacológico foram confundidos por cruzamento, tornando difícil discernir efeitos de medicamentos específicos. Por
exemplo, do total de pessoas-anos do tratamento no grupo controle, 58% foram gastos no tratamento apenas com
dieta original, 25% na sulfoniluréia isolada ou em associação com outros medicamentos, 12% na metformina,
e 15% na insulina. No subgrupo obeso, a metformina
foi administrada isolada ou em associação com outros
medicamentos para 28% das pessoas-anos para aqueles
designados para isto, e para 10% das pessoa-anos para
aqueles no grupo controle obeso.
Por outro lado, estes cruzamentos de medicamentos
fazem mais impressionantes as diferenças finais na eficácia observadas entre os grupos intensivo e convencional. Por outro lado, a prevalência de tratamentos cruzados e adições reduz nossa confiança nas diferenças observadas, ou não detectadas, entre os vários agentes farmacológicos. A principal análise do UKPDS é idêntica
à análise realizada no DCCT. Em ambos os estudos, o
tratamento intensivo esquematizado para alcançar a glicemia próxima do normal com qualquer que seja necessário foi comparado com o tratamento convencional.
2 - Com o que contribuiu o UKPDS para nosso entendimento da biologia das complicações diabéticas?
Os resultados do UKPDS confirmam e prolongam a
evidência anterior sustentando a hipótese que a hiperglicemia e suas seqüelas são causa importante das complicações microvasculares do diabetes. O gradiente de
risco no UKPDS para eventos microvasculares tardios
foi semelhante ao visto no DCCT para eventos microvasculares precoces. Isto indica que a presença da hiperglicemia é um estado tóxico, ocorra ele cedo ou tarde na
vida e independente da causa subjacente.
O UKPDS também demonstrou através de análise epidemiológica que os eventos cardiovasculares foram consistentemente associados com hiperglicemia de forma
semelhante à relação entre as complicações microvasculares e hiperglicemia. Apesar disso, o UKPDS não pro-
Atualização - American Diabetes Association
vou definitivamente que o tratamento intensivo que diminuiu os níveis de glicose sangüínea reduziu o risco de
complicações cardiovasculares em comparação com o tratamento convencional. Assim, o papel da hiperglicemia
nas complicações cardiovasculares ainda não está claro.
3 - Qual o nível de controle da glicose e da pressão
arterial os resultados do UKPDS sugerem deva ser atingido nos pacientes com diabetes tipo 2?
Os níveis medianos de HbA1c alcançados tanto no
grupo tratado convencionalmente (7,9%) como no grupo tratado intensivamente (7,0%) são mais baixos do
que a atual mediana de HbA1c nos pacientes diabéticos
tipo 2 nos EUA (~8,5-9,0). Estas diferenças mais provavelmente refletem o fato que os pacientes foram incluídos no UKPDS na ocasião do diagnóstico, enquanto que
os níveis de HbA1c usualmente encontrados na população geral refletem o diabetes de duração variável.
Uma redução significativa nas complicações foi alcançada com tratamento intensivo que diminuiu os níveis de HbA1c para uma média de 7,0% em 10 anos,
quando comparada com tratamento convencional que
alcançou HbA1c médio de 7,9%. Além disso, nas análises epidemiológicas, não houve evidência de qualquer
limiar glicêmico acima de um nível de HbA1c normal
de 6,2%. Portanto, os resultados do UKPDS indicam
que o tratamento do diabetes tipo 2 inclua esforços agressivos para diminuir os níveis de glicose para o mais próximo possível do normal.
Os resultados do estudo da pressão arterial no UKPDS
também indicam que o tratamento agressivo mesmo da
hipertensão leve a moderada é benéfico. Mais ainda, a
redução continuada da pressão arterial para a faixa normal resultou em menos complicações. Daí, a pressão
arterial deve ser mantida abaixo de 130/85 mmHg, como
recomendado previamente pela American Diabetes Association e outros.
4 - Quais são os riscos de um controle agressivo da
glicose ou da pressão arterial?
No UKPDS, nos níveis glicêmicos alcançados, uma
pequena fração de pacientes tiveram um episódio maior de
hipoglicemia independentemente do tratamento farmacológico usado, e um paciente faleceu de hipoglicemia entre
os 27.000 pacientes-anos de tratamento intensivo. Assim,
o risco de hipoglicemia não deve desencorajar o objetivo
de alcançar níveis de HbA1c próximas do normal.
Como mencionado acima, o estudo UGDP levantou
preocupações de que o tratamento com sulfoniluréias
pode aumentar a ocorrência de eventos cardiovasculares
123
ou óbito. Porém, o UKPDS não encontrou aumento nos
índices de infarto do miocárdio ou óbitos relacionados
com diabetes quando os participantes tratados intensivamente com sulfoniluréias foram comparados com
aqueles tratados convencionalmente.
Alguns mas não todos os estudos observacionais anteriores sugeriram que os níveis de insulina no plasma
podem estar associados com risco aumentado de doença cardiovascular. Porém, o UKPDS não mostrou aumento nos eventos cardiovasculares ou na mortalidade
em pacientes designados para o tratamento com insulina, se bem que seus níveis de insulina no plasma em
jejum fossem maiores do aqueles de pacientes tratados
convencionalmente. Assim, os efeitos benéficos do controle intensivo da glicose com insulina ou sulfoniluréias
compensam seus propalados riscos.
5 - Que diferenças foram observadas entre as várias
formas de tratamento intensivo?
No estudo principal, não houve diferenças significativas com relação a complicações diabéticas ou eventos
cardiovasculares adversos entre os tratamentos com insulina e com sulfoniluréias. O valor desta conclusão é
de alguma forma atenuado pela freqüência com que os
cruzamentos e adições de medicamentos ocorreram, com
o propósito de alcançar os objetivos de controle da glicose sangüínea. Os pacientes randomizados para as sulfoniluréias permaneceram com elas ~80% do tempo
(com uma fração tratada com tratamentos alternativos),
e os pacientes randomizados para insulina permaneceram com a mesma ~70% do tempo. É mais uma vez
válido observar que nenhum aumento de eventos cardiovasculares ou óbito foi observado com insulina ou sulfoniluréias - isto apesar do fato de que ambos os agentes
induziram maior ganho de peso e maiores níveis de insulina no plasma do que no grupo convencional. Esta
observação fornece uma reafirmação adicional de que a
insulina não pode ser considerada culpada pelos eventos ateroscleróticos e que as sulfoniluréias não podem
ser responsabilizadas por toxicidade cardiovascular letal. Neste sentido, os médicos que estiveram muito preocupados com a possibilidade destes eventos adversos
sérios sentiriam-se menos constrangidos em usar estes
agentes, pelos seus benefícios importantes na redução
da glicose sangüínea, tal como a proteção da visão.
6 - Quais foram o papel e o resultado do tratamento
com metformina no UKPDS?
Este tópico requer discussão individual por causa das
diferentes maneiras com que a metformina foi usada e
124
Atualização - American Diabetes Association
dos resultados conflitantes observados em cada momento. O esquema UKPDS inicial incluiu o tratamento de
pacientes obesos com metformina assim como com outros tratamentos intensivos e tratamento convencional.
Os pacientes inicialmente distribuídos para o tratamento intensivo com metformina tiveram redução de risco
de eventos combinados de avaliação relacionados com
diabetes, óbitos relacionados com diabetes, óbitos de
todas as causas, e infarto do miocárdio em comparação
com os pacientes tratados convencionalmente. Estes riscos foram significativamente reduzidos em aproximadamente um terço (P < 0,0023-0,017). O efeito benéfico na doença cardiovascular está em contraste com a
insuficiência do tratamento insulina ou sulfoniluréias em
reduzir eventos cardiovasculares quando comparado com
pacientes obesos tratados convencionalmente. Esta diferença entre os medicamentos pode possivelmente relacionar-se com a ausência de ganho de peso com metformina e/ou algum efeito benéfico da metformina na
síndrome de resistência à insulina. Surpreendentemente, nenhuma diminuição significativa nas complicações
microvasculares foi observada com tratamento intensivo com metformina ou com tratamento intensivo insulina/sulfoniluréia combinadas nos indivíduos obesos. Esta
inconsistência, ao lado dos cruzamentos de medicamentos entre os grupos de tratamento e dos números menores de pacientes nos subgrupos, cria incerteza com relação ao efeito benéfico como um todo da metformina
nos pacientes obesos.
Mais tarde no estudo, 537 pacientes obesos e com
peso normal originalmente distribuídos para o tratamento
com sulfoniluréia que não conseguiram manter a glicose sangüínea na faixa de objetivo designado foram distribuídos aleatoriamente para continuar o tratamento com
sulfoniluréia isolada ou associada à metformina. Neste
sub-estudo, uma análise de intenção de tratamento mostrou que o grupo alocado para tratamento com metformina/sulfoniluréia combinados teve um aumento de 96%
nos óbitos relacionados com diabetes (P < 0,039) e um
aumento de 60% nos óbitos por todas as causas (P <
0,041), em comparação com os pacientes distribuídos
para continuar as doses máximas das sulfoniluréias isoladamente. Porém, para manter o nível FPG < 15 mmol/
l (270 mg/dl) e os pacientes assintomáticos, a metformina foi administrada em 25% dos pacientes inicialmente randomizados para receber apenas sulfoniluréia.
Adicionalmente, a falta de um controle com placebo e a
impossibilidade de empregar esquema cego neste subestudo também põem em dúvida a avaliação destes efeitos prejudiciais.
Na tentativa de reconciliar os efeitos benéficos observados quando a metformina foi usada nos indivíduos
obesos, com os efeitos prejudiciais observados quando
a metformina foi adicionada ao tratamento máximo com
sulfoniluréia, os resultados dos dois sub-estudos foram
associados em uma meta-análise. Acreditamos que este
método analítico não resolve a discrepância nos resultados com metformina, isto é, não fornece segurança de
que a associação é segura nem prova que não é segura.
Se houver algum mecanismo específico da interação
adversa entre metformina e as sulfoniluréias, isto só pode
ser somente definitivamente determinado em um novo
estudo controlado por placebo, randomizado, esquematizado apropriadamente. Até tal estudo estar concluído,
não recomendamos qualquer mudança nas orientações
atuais para o uso de metformina como monoterapia ou
em associação com as sulfoniluréias.
7 - Quais foram os efeitos no controle da pressão arterial?
“O controle estrito da pressão arterial”, como alcançado no UKPDS, reduziu significativamente os riscos
de virtualmente todos os eventos cardiovasculares e microvasculares, com reduções de risco variando de 24 a
56%. Uma redução de 21% observada no infarto do
miocárdio não foi significativa (P = 0,13). O tipo e número de efeitos adversos visto com “controle de pressão
arterial rígido” (média 144/82 mmHg) ou “controle de
pressão arterial menos rígido” (média 154/87 mmHg)
não foram diferentes daqueles geralmente relatados na
literatura.
O UKPDS também comparou o tratamento anti-hipertensivo com um inibidor da ECA àquele com β-bloqueador. Ambos os medicamentos foram quase igualmente eficazes na redução da pressão arterial, se bem
que os pacientes com β-bloqueadores tiveram um controle da pressão arterial um pouco melhor (uma melhora de 1 mmHg sistólica e 2 mmHg diastólica). Nenhum
medicamento foi superior ao outro em qualquer evento
medido, incluindo óbitos relacionados com o diabetes,
infarto do miocárdio, e todos os critérios de avaliação
microvasculares. Também, não houve diferenças significativas na microalbuminúria ou proteinúria. Porém, por
causa da baixa prevalência de nefropatia na população
estudada, não está claro se houve eventos suficientes para
observar um efeito preventivo de qualquer dos medicamentos na progressão da nefropatia. Concluímos que
ambos os medicamentos usados para reduzir a hipertensão são igualmente eficazes e seguros, e ambos podem
ser usados com grande benefício para tratar hipertensão
não complicada em pacientes com diabetes tipo 2.
Os pacientes tratados convencionalmente ou intensivamente para glicose sangüínea tiveram benefício igual
da redução da pressão arterial. Igualmente, os pacientes
126
Atualização - American Diabetes Association
controlados rigorosamente ou menos rigorosamente
quanto à pressão arterial tiveram benefício igual da redução da glicose sangüínea. Assim, tanto hiperglicemia
como hipertensão devem ser tratados vigorosamente
quando ocorrem juntas, com uma expectativa que reduções no eventos microvasculares e cardiovasculares serão cumulativas.
8 - O controle rigoroso é contra-indicado em qualquer
grupo de pacientes diabéticos tipo 2?
Os pacientes com diabetes tipo 2 são geralmente diagnosticados em uma idade quando a probabilidade de
ter condições de comorbidade aumenta. Comorbidades
concorrentes tais como hipertensão e dislipidemia podem levar os pacientes e médicos a enfatizar o tratamento de um problema com relação ao outro. Na maioria
dos casos, porém, isto não tem que ocorrer, e os resultados do UKPDS pelo menos sustentam a premissa de
que atenção igual para diabetes e hipertensão pode ser
conseguida.
Pacientes diabéticos tipo 2 mais idosos têm expectativa de vida mais curta a partir do diagnóstico do diabetes, em virtude de suas idades e do risco ou presença de
doença cardiovascular. Assim, foi argumentado que os
benefícios do controle glicêmico que são percebidos com
o tempo, podem ser contrabalançados por ocorrência
mais precoce de eventos adversos de outras doenças.
Mas considerando que os pacientes no UKPDS entraram no estudo com uma idade equivalente à média de
idade do diagnóstico nos EUA, o tratamento vigoroso
para prevenir as complicações do diabetes a partir do
diagnóstico é claramente garantido confirmados pelos
resultados do UKPDS. Além disso, o UKPDS confirmou que uma proporção substancial de pacientes recémdiagnosticados (~50%) já tiveram alguma evidência precoce de complicações diabéticas, e esse achado justifica
um ímpeto ainda maior para uma intervenção agressiva.
9 - Os resultados do UKPDS são alcançáveis para a
maioria dos pacientes com diabetes?
Na teoria e na prática a resposta é sim. Apesar do
UKPDS ter sido um ensaio clínico, os pacientes foram
incluídos e tratados em uma ampla variedade de clínicas da comunidade. Os profissionais conduzindo o estudo e direcionando o tratamento eram muito instruídos
sobre o diabetes, mas o programa de tratamento no geral não foi extraordinariamente sofisticado ou complexo. Os pacientes incluídos no UKPDS iniciaram com
um nível de HbA1c de 9,1%. O grupo de tratamento
convencional alcançou em 10 anos um nível de HbA1c
de 7,9%, e o grupo tratado intensivamente com agentes
redutores da glicose alcançaram um nível de HbA1c de
7,0%. Talvez a parte mais importante que levou ao sucesso terapêutico foi a persistência.
Deve ser reconhecido que há um aumento nos níveis
de glicose sangüínea com o aumento na duração do diabetes tipo 2 – uma tendência ascendente observada em
ambos os grupos de tratamento convencional ou intensivo do UKPDS. A capacidade de prevenir ou pelo menos retardar esta elevação pode ser facilitada pelos medicamentos redutores da glicose recentemente aprovados que não estavam disponíveis para o UKPDS. Tanto
o sucesso e como as dificuldades do UKPDS devem
estimular o desenvolvimento adicional de novos tratamentos e associações que podem tratar com sucesso a
hiperglicemia no diabetes tipo 2.
10 - Existem outras perguntas importantes sem resposta no tratamento do diabetes?
O UKPDS e o DCCT responderam à pergunta se o
controle da glicose sangüínea é benéfico para pessoas
com diabetes tipo e tipo 2. Definitivamente sim. Porém,
ambos os estudos incluíram pacientes antes que as complicações microvasculares sérias tivessem se desenvolvido.
Os benefícios de alcançar níveis de glicose sangüínea
normais não são conhecidos naqueles que já têm complicações mais avançadas. Também, o risco de hipoglicemia pode ser maior em tais pacientes. Assim, seriam
desejáveis estudos adicionais sobre os riscos e benefícios em pessoas com diabetes que têm complicações mais
avançadas.
Nenhum dos dois estudos forneceu uma resposta definitiva à questão se o controle glicêmico reduz o risco
de doença cardiovascular. Ambos os estudos mostraram
tendência na redução do risco de eventos cardiovasculares, mas estas tendências não foram estatisticamente significativas. Vários estudos observacionais, incluindo os
resultados da análise epidemiológica dos dados do
UPKDS, mostraram fortes associações entre o controle
da glicose sangüínea e o risco da morbidade de doença
cardiovascular (ataques cardíacos, AVCs e amputações)
e de mortalidade por todas as causas. Porém, esses estudos não provam que a glicose sangüínea alta causa estas
complicações e que o tratamento intensivo para reduzir
a glicose reduziria o risco.
Felizmente, os pacientes em ambos os estudos DCCT
e UKPDS estão incluídos em estudos de acompanhamento a longo prazo que irão determinar se o período
inicial de tratamento intensivo previne complicações
cardiovasculares, em comparação com o período inicial
Atualização - American Diabetes Association
do tratamento convencional. Outros estudos também
seriam desejáveis para estabelecer os riscos e benefícios
do controle da glicose em pacientes que já têm doença
cardiovascular. Tais riscos e benefícios podem ser diferentes daqueles característicos de estádios iniciais da
história natural do diabetes.
Conclusões
O UKPDS proporcionou um grande apoio à posição da American Diabetes Association de que o
tratamento vigoroso do diabetes pode reduzir a morbidade e mortalidade da doença reduzindo suas complicações crônicas. Os resultados mostram que a
diminuição da glicose sangüínea reduz a incidência
de complicações microvasculares no diabetes tipo
2, como acontece no diabetes tipo 1. Além disso,
diminuir a pressão arterial reduz a incidência de complicações cardiovasculares como acontece nos indivíduos não-diabéticos, e também leva à redução adicional na severidade das complicações microvasculares. Apesar do UKPDS não ter estabelecido diretamente qualquer efeito de diminuição de glicose
sangüínea nas complicações cardiovasculares, o uso
de insulina, sulfoniluréias, ou metformina (e talvez
a metformina em associação com sulfoniluréias) não
parece aumentar o risco de eventos cardiovasculares. O UKPDS é outro marco no estudo do diabetes
provando o valor do controle metabólico. É hora de
todos os profissionais de saúde tratarem o diabetes
agressivamente. É também o momento para os pacientes considerarem seu diabetes com a máxima seriedade. E está a cargo do sistema de saúde providenciar os recursos necessários para ambos terem
sucesso. Concessões ou aceitação de um status quo
perigoso e sem vantagens nas pessoas com diabetes
não deve ser mais tolerado.
127
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American Diabetes Association Ano 2000
III - Recomendações de nutrição para pacientes diabéticos
A terapia nutricional (MNT – Medical Nutrition Therapy) é imprescindível no tratamento e acompanhamento total do diabetes. Apesar da adesão aos princípios de
nutrição e planejamento das refeições serem um dos aspectos mais desafiantes do cuidado do diabetes, a terapia nutricional é um componente essencial para o tratamento bem sucedido do diabetes.
Alcançar os objetivos relacionados com a nutrição
requer um esforço coordenado pela equipe que inclui
também o paciente. Devido à complexidade das questões de nutrição, é recomendado que um nutricionista
com habilidade na implantação do MNT no diabetes,
seja um membro da equipe oferecendo programas de
nutrição e educação.
Um treinamento eficaz da auto-monitorização da nutrição requer um método individualizado ao estilo de
vida e objetivos do tratamento do diabetes do indivíduo
diabético. O controle da glicose e da hemoglobina glicosilada, dos lipídios, da pressão arterial e do estado
renal é essencial para avaliar os eventos relacionados
com a nutrição. Se os objetivos não são alcançados, devem ser feitas mudanças no plano de tratamento.
É feita uma avaliação para determinar a prescrição
nutricional, baseada nos objetivos do tratamento, e no
que o indivíduo com diabetes é capaz e está disposto a
fazer. Para facilitar a adesão, a sensibilidade para questões culturais, étnicas e financeiras, é de suma importância.
Objetivos da terapia nutricional
Apesar do objetivo global do MNT ser o de assistir
indivíduos com diabetes na mudança no hábito de nutrição e exercício levando à melhora do controle metabólico, existem outros objetivos específicos:
1. Manutenção dos níveis de glicose sangüínea o mais
próximo possível do normal através da ingestão de alimento balanceado com insulina (tanto endógena como
exógena) ou medicações orais de redução de glicose e
níveis de atividade física.
2. Obtenção de níveis de lipídios séricos ótimos.
3. Suprimento calórico adequado para manter ou alcançar um peso razoável em adultos, índices de crescimento normal e desenvolvimento em crianças e adolescentes, aumento das necessidades metabólicas durante
a gravidez e lactação, ou recuperação de doença catabólica. O peso razoável é definido como o peso que indivíduo e o profissional de saúde reconhecem como possível e sustentável, ambos a curto e a longo prazo. Isto
pode não ser o mesmo que o peso corporal tradicionalmente definido como desejável ou ideal.
4. A prevenção e tratamento das complicações agudas do diabetes tratado com insulina tais como hipoglicemia, enfermidade a curto prazo, e problemas relacionados com o exercício, e as complicações do diabetes a
longo prazo tais como doença renal, neuropatia autonômica, hipertensão e doença cardiovascular (CVD).
5. Melhora da saúde em geral através de nutrição ótima.
Diabetes tipo 1
O planejamento da refeição baseado na ingestão habitual de alimento dos indivíduos deve ser determinado e
empregado como base para integrar o tratamento com
insulina nos padrões de alimentação e exercícios usuais.
Recomenda-se que os indivíduos em tratamento com insulina alimentem-se em intervalos consistentes, sincronizados com o tempo de ação da preparação da insulina
empregada. Além disso, os indivíduos necessitam acompanhar os níveis de glicose sangüínea e ajustar as doses
Atualização - American Diabetes Association
de insulina para a quantidade de alimento geralmente ingerido. O tratamento intensificado, incluindo ingestões
múltiplas diárias, infusão de insulina subcutânea contínua (CSII) usando bomba de insulina, e insulina de ação
rápida, permite mais flexibilidade no intervalos das refeições e lanches, assim como na quantidade de alimento
ingerido. Os indivíduos com esquemas de insulina intensificados podem fazer ajustes na ação rápida ou curta da
insulina para suprir o conteúdo de carboidrato de suas
refeições e, possivelmente, lanches e para desvios da alimentação usual e hábitos de exercício.
129
Muitos indivíduos com obesidade refratária podem
ter sucesso limitado com as estratégias acima. Como
novos agentes farmacológicos (para pessoas com IMC
=27 kg/m2 com outros riscos ou problemas de saúde,
ex.: diabetes, ou IMC > 30 kg/m2 sem outros riscos ou
problemas de saúde) já estão disponíveis, eles podem
provar sua eficácia. A cirurgia de redução gástrica está
disponível para pessoas com IMC > 35 kg/m2. São necessários, porém, estudos sobre a eficácia e segurança a
longo prazo destes métodos.
Proteína
Diabetes tipo 2
Os principais objetivos do MNT para indivíduos com
diabetes tipo 2 são alcançar e manter os objetivos para
glicose, lipídios e pressão arterial. Dietas hipocalóricas
e perda de peso geralmente melhoram os níveis glicêmicos a curto prazo e têm o potencial de melhorar o
controle metabólico a longo prazo. Porém, as estratégias dietéticas tradicionais, e mesmo as dietas de calorias
muito baixas, não têm sido usualmente eficazes para
alcançar a perda de peso a longo prazo. Com a continuidade da pesquisa para elucidar porque a perda de peso e
manutenção é difícil para muitas pessoas, nos indivíduos com diabetes tipo 2 é necessário ir mais além que a
perda de peso para alcançar e manter os níveis de glicose sangüínea próximo do normal. Várias estratégias adicionais podem ser implementadas; porém, não há nenhuma estratégia ou método comprovado que possa ser
uniformemente recomendado.
Deve-se recomendar uma restrição calórica moderada (250-500 calorias a menos que a média de ingestão
diária conforme calculado através de uma história alimentar) e um plano de refeição nutricionalmente adequado com redução total de gordura, especialmente a
gordura saturada, acompanhada por um aumento na atividade física. Uma dieta hipocalórica (independente da
perda de peso) está associada com o aumento da sensibilidade à insulina e melhora nos níveis de glicose sangüínea. A perda de peso moderada (5-9 kg) independente do peso inicial, tem sido mostrada como redutora da
hiperglicemia, dislipidemia e hipertensão.
Refeições em intervalos (ingestão distribuída de nutriente, particularmente carboidrato, durante o dia) é uma outra
estratégia que pode ser adotada. Exercício regular e aprendizado de novos comportamentos e atitudes podem ajudar
a facilitar as mudanças no estilo de vida a longo prazo.
Porém, se os indivíduos com diabetes fizeram todas as
mudanças possíveis no estilo de vida e o controle metabólico não melhorou, pode ser necessária a adição de um agente de redução de glicose oral e/ou insulina ao MNT.
Não existem dados científicos suficientes para estabelecer recomendações nutricionais quanto à ingestão
de proteínas para indivíduos com diabetes. No momento, não há evidência suficiente para sustentar ingestões
de proteína tanto mais altas como mais baixas do que a
ingestão média de proteínas para a população em geral.
Para pessoas com diabetes, isto traduz-se em uma ingestão calórica diária de proteína de ~10-20%. A dieta
da proteína pode ser derivada de ambas as origens animais ou vegetais.
Com o início de nefropatia evidente, as ingestões mais
baixas de proteína devem ser consideradas. Vários pequenos estudos em humanos com nefropatia diabética
mostraram uma dieta restrita de proteína de 0,6 g/kg/dia
(na verdade os indivíduos somente alcançam uma restrição de 0,7 g/kg/dia) retarda modestamente o índice
de queda da taxa de filtração glomerular.
Neste momento, o consenso geral é o de prescrever
uma ingestão de proteína aproximada para adulto de 0,8
g/kg/dia (~10% de calorias diárias) no paciente com
nefropatia evidente. Porém, foi sugerido que uma vez
que a filtração glomerular caia, a restrição adicional de
0,6 g/kg/dia pode ser útil em retardar o declínio da filtração em pacientes selecionados. Por outro lado, a deficiência nutricional pode ocorrer em alguns indivíduos
e pode estar associada com fraqueza muscular.
Gordura total
Se a dieta de proteína contribui entre 10-20% do conteúdo calórico total da dieta, então 80-90% das calorias
continuam a ser distribuídas entre dieta de gordura e
carboidrato. Menos que 10% destas calorias devem ser
de gorduras saturadas e 10% das calorias de gorduras
poliinsaturadas, deixando 60-70% das calorias totais das
gorduras monoinsaturadas e carboidratos. A distribuição de calorias da gordura e carboidratos pode variar e
pode ser individualizada com base na avaliação nutricional e objetivos do tratamento.
130
Atualização - American Diabetes Association
O percentual recomendado de calorias de gordura
depende dos problemas lipídicos identificados e dos
objetivos do tratamento para glicose, lipídios, e peso.
Recomenda-se que todos os indivíduos após 2 anos limitem a ingestão de gordura para <30% de calorias totais com gordura saturada restrita para <10% de calorias
totais. A ingestão de gordura poliinsaturada deve ser
<10% de calorias com gordura monoinsaturada na faixa
de 10-15% de calorias. Se o colesterol LDL é o principal problema, ou se os níveis estão elevados, recomenda-se a redução adicional de gordura saturada para 7%
de calorias totais e dieta de colesterol para <200 mg/dia.
As gorduras poliinsaturadas das séries omega-3 são naturalmente encontradas no peixe e em outros frutos do
mar, e não é necessário proibir a ingestão destes alimentos para as pessoas com diabetes.
Se a obesidade e perda de peso são as principais preocupações, deve-se considerar uma redução de gordura
na dieta. Apesar dos alimentos com reposição de gordura terem o potencial de ajudar as pessoas com diabetes a
reduzirem a ingestão de gordura total e gordura saturada, os indivíduos devem aprender a como incorporar estes
alimentos ao seu planejamento de alimentação/refeição.
É necessária mais pesquisa para avaliar o impacto dos
repositores de gordura na gordura total e conteúdo calórico da dieta.
Se os triglicerídeos e colesterol lipoproteína de muita baixa densidade representam as principais preocupações, um método a ser sugerido diz-se respeito ao aumento moderado na ingestão de gordura monosaturada
com <10% de calorias das gorduras saturadas e uma
ingestão mais moderada de carboidrato. Porém, nos indivíduos obesos, deve-se tomar cuidado para garantir
que a gordura aumentada não perpetue ou agrave a obesidade. Além disso, os indivíduos com níveis de triglicerídeos =1000 mg/dl (=11,3 mmol/l) necessitam de uma
redução em todos os tipos de dieta de gordura (< 10%
de calorias) somado ao tratamento farmacológico para
reduzir o risco de pancreatite.
A monitorização do estado glicêmico e lipídico e peso
corporal, com quaisquer modificações de dieta de gordura, é essencial para avaliar a eficácia das recomendações de nutrição.
Gordura saturada e colesterol
Uma redução no consumo de gordura saturada e colesterol é um objetivo importante para reduzir o risco de
doença cardiovascular. O diabetes é um fator de risco
importante independente da doença cardiovascular, mais
do que os efeitos adversos de um colesterol sérico elevado. Portanto, <10% da calorias diárias devem ser de
gorduras saturadas, e o colesterol da dieta deve ser limitado a =300 mg diário. Porém, estas recomendações
devem ser incorporadas levando em consideração a base
cultural e étnica do indivíduo.
Carboidratos e adoçantes
A porcentagem de calorias do carboidrato irá também variar e é individualizada com base nos hábitos alimentares do indivíduo e dos objetivos de glicose e lipídios. Para a maioria deste século, a idéia mais amplamente sustentada sobre o tratamento nutricional do diabetes tem sido de que os açúcares simples devem ser
evitados e substituídos por amidos. Esta idéia parece
basear-se na prova de que os açúcares são mais rapidamente digeridos e absorvidos do que os amidos e portanto agravam a hiperglicemia para um maior grau. Há,
portanto, muito pouca evidência científica que sustente
esta prova. Frutas e leite têm uma resposta glicêmica
menor do que a maioria dos amidos, e a sacarose produz
uma resposta glicêmica semelhante à do pão, arroz e
batatas. Apesar de vários amidos terem diferentes respostas glicêmicas, de uma perspectiva clínica, a primeira prioridade deve ser dada à quantidade total de carboidrato consumido do que a origem do carboidrato.
Sacarose
Evidência científica tem demonstrado que o uso da
sacarose como parte do conteúdo de carboidrato total da
dieta não impede o controle da glicose sangüínea em
indivíduos com diabetes tipo 1 ou tipo 2. A sacarose e
os alimentos contendo sacarose devem substituir outros
carboidratos grama por grama e não simplesmente serem adicionados ao plano de refeição. Ao fazer tais substituições, o conteúdo nutritivo dos doces concentrados e
dos alimentos contendo sacarose, assim como a presença de outros nutrientes freqüentemente ingeridos com
sacarose, tais como a gordura, devem ser considerados.
Frutose
A dieta com frutose produz uma elevação menor na
glicose plasmática do que as quantidades isocalóricas
da sacarose e da maioria dos amidos. Com relação a
isto, a frutose pode oferecer uma vantagem como adoçante na dieta diabética. Porém, por causa dos efeitos
adversos potenciais de grandes quantidades de frutose
(i.e., o dobro da ingestão usual [20% das calorias]) no
colesterol sérico e colesterol LDL, a frutose não deve
ter uma vantagem total como agente adoçante na dieta
diabética. Apesar da necessidade de pessoas com dislipidemia evitarem o consumo de grandes quantidades de
frutose, não há razão para recomendar que as pessoas
Atualização - American Diabetes Association
com diabetes evitem o consumo de frutas e vegetais,
nos quais a frutose ocorre naturalmente, ou moderar o
consumo de alimentos adoçados pela frutose.
Outros adoçantes nutritivos
Outros adoçantes nutritivos além da sacarose e da frutose incluem adoçantes de milho, tais como xarope de
milho, suco de fruta ou suco de fruta concentrado, mel,
melado, dextrose, e maltose. Não há evidência de que
os alimentos adoçados com estes adoçantes tenham
quaisquer vantagens ou desvantagens significativas sobre os alimentos adoçados com sacarose na diminuição
de calorias totais ou conteúdo carboidrato da dieta ou
melhora total no controle do diabetes.
O sorbitol, manitol, e xilitol são álcoois de açucares
comuns (polióis) que produzem uma resposta glicêmica
mais baixa do que a sacarose e outros carboidratos.
Amidos hidrolizados são formados por hidrólise parcial
e hidrogenação de amidos consumáveis, tornando-se
assim polióis. Apesar do exato valor calórico dos álcoois de açúcar variarem, eles variam em média ~2 kcal/g
em comparação com 4 kcal/g de outros carboidratos. A
evidência é limitada para sugerir que isto pode ser esperado para a contribuição de uma maior redução nas calorias totais ou no conteúdo de carboidrato total da dieta
diária. Além disso, as quantidades excessivas de polióis
podem ter um efeito laxante.
As calorias e o conteúdo de carboidrato de todos os
adoçantes nutritivos devem ser responsáveis pelo planejamento de refeição e ter o potencial para afetar os níveis de glicose sangüínea.
Adoçantes não-nutritivos
A sacarina, aspartame, acesulfame K, e sucralose são
aprovados pela FDA para uso nos EUA. Para todos os
aditivos alimentares, incluindo adoçantes não-nutritivos,
o FDA determina uma ingestão diária aceitável (ADI)
que é definida como a quantidade de um aditivo alimentar que pode ser consumido diariamente com segurança
ao longo vida da pessoa sem quaisquer efeitos adversos
e inclui um fator 100 vezes de segurança. A ingestão
atual de todos os adoçantes não nutritivos por indivíduos com diabetes está abaixo do ADI.
Fibra
A fibra dietética pode ajudar no tratamento ou na prevenção da constipação e de vários distúrbios gastrointestinais, incluindo o câncer de cólon, e oferece valor de
segurança à dieta, e grandes quantidades de fibra solúvel
têm um efeito benéfico nos lipídios séricos. As pessoas
com diabetes devem ser mais receptivos com relação a
estes efeitos do que aqueles sem diabetes. Apesar das fi-
131
bras solúveis selecionadas serem capazes de inibir a absorção da glicose pelo intestino delgado, nas quantidades
de alimentos mais prováveis de serem consumidas, o significado clínico deste efeito nos níveis de glicose sangüínea é provavelmente insignificante. Portanto, as recomendações para pessoas com diabetes são as mesmas que para
a população em geral com relação a fibra e dieta saudável. É recomendado o consumo diário de 20-35 g de fibra
dietética de ambas as fibras solúveis e insolúveis de uma
ampla variedade de origens alimentares.
Sódio
As pessoas diferem na sua sensibilidade ao sódio e seu
efeito na pressão arterial. Visto que não é prático avaliar a
sensibilidade individual ao sódio, as recomendações de
ingestão para pessoas com diabetes são as mesmas que
para a população em geral. Algumas autoridades de saúde recomendam não mais de 3.000 mg/dia de sódio para
a população em geral, enquanto outras autoridades recomendam não mais de 2.400 mg/dia. Para pessoas com
hipertensão leve a moderada, = 2.400 mg/dia de sódio é
recomendado. Para pessoas com hipertensão e nefropatia, = 2.000 mg/dia de sódio é recomendado.
Álcool
As mesmas precauções com relação ao uso de álcool
que se aplica ao público em geral também se aplicam às
pessoas com diabetes. Recomenda-se não mais do que
duas doses por dia para homens e não mais do que uma
dose por dia para mulheres.
O efeito do álcool nos níveis de glicose sangüínea depende não só do álcool ingerido mas também da relação
com o alimento ingerido. O álcool não é metabolizado
para glicose e inibe a glucogenese; portanto, se o álcool é
consumido sem alimento por pessoas tratadas com insulina ou agentes redutores de glicose, pode resultar em
hipoglicemia. A hipoglicemia pode ocorrer nos níveis de
álcool no sangue que não exceder a intoxicação leve.
Se usado com moderação e com alimento, porém, os
níveis de glicose sangüínea não são afetados pela ingestão de álcool quando o diabetes é bem controlado. Para
os indivíduos que recebem insulina, duas ou menos doses de bebidas alcóolicas (1 bebida alcóolica = 12 oz.
cerveja (uma lata); 5 oz. vinho (um copo), ou 1,5 oz. de
álcool destilado) podem ser ingeridas e acrescentada ao
planejamento normal da refeição. Nenhum alimento deve
ser omitido por causa da possibilidade de hipoglicemia
induzida pelo álcool. Quando as calorias do álcool precisam ser calculadas como parte da ingestão calórica
total, o álcool é melhor substituído por quantidades de
gordura (1 bebida alcóolica = 2 quantidades de gordura)
ou calorias de gordura.
132
Atualização - American Diabetes Association
A abstenção do álcool deve ser aconselhada para pessoas com história de abuso de álcool ou durante a gravidez. A redução de ou abstinência de ingestão alcóolica
são aconselháveis para indivíduos diabéticos com outros
problemas médicos tais como pancreatite, dislipidemia,
especialmente triglicerídeos elevados, ou neuropatia.
Tabela 1 - Perspectiva histórica de recomendações nutricionais
(distribuição de calorias em %)
Ano
Carboidrato
Proteína
Gordura
Antes de 1921
1921
1950
1971
1986
1991
20
40
45
≤60
*
Dietas de fome
10
20
20
12-20
10-20
70
40
35
<30
*✝
* Com base na avaliação nutricional e objetivos de tratamento
✝ Menos que 10% de calorias das gorduras saturadas
Micronutrientes: vitaminas e minerais
Quando a ingestão dietética é adequada, em geral não
há necessidade de suplementação vitamínica e mineral
para a maioria das pessoas com diabetes. Apesar de haver razões teóricas para suplemento com antioxidantes,
há pouca evidência de que tal tratamento apresente algum benefício.
A única circunstância conhecida na qual a reposição
do cromo tem qualquer efeito benéfico no controle glicêmico é nas pessoas com deficiência de cromo como
resultado de nutrição parenteral a longo prazo com deficiência de cromo. Porém, parece que a maioria das pessoas com diabetes não são deficientes de cromo, e, portanto, a suplementação de cromo não tem benefício conhecido.
De mesma forma, apesar da deficiência de magnésio
ter um papel na resistência à insulina, intolerância ao
carboidrato, e hipertensão, os dados disponíveis sugerem que a avaliação de rotina dos níveis de magnésio
sérico é recomendada somente em pacientes com altos
riscos de deficiência de magnésio. Os níveis de magnésio devem ser completados somente se o hipomagnésio
puder ser demonstrado.
A perda de potássio pode ser suficiente para garantir
a suplementação dietética em pacientes que recebem
diuréticos. A hipercalcemia, suficiente para garantir a
restrição de potássio dietético, pode ocorrer em pacientes com insuficiência renal ou hipoaldosteronismo hiporinêmico ou em pacientes que recebem inibidores da
enzima conversora da angiotensina.
Gravidez
As recomendações nutricionais para mulheres com
diabetes preexistente ou gestacional devem basear-se na
avaliação nutricional. A monitorização dos níveis de glicose sangüínea, cetonas na urina, e ganho de peso podem ser um guia para o desenvolvimento e avaliação de
uma prescrição dietética individualizada apropriada e
planejamento das refeições e para possíveis ajustes neste planejamento durante toda a gravidez para garantir os
resultados desejados.
Hoje não há uma dieta “diabética”. A dieta recomendada pode ser definida apenas como uma prescrição nutricional baseada na avaliação e nos objetivos e resultados do tratamento.
A terapia nutricional para pessoas com diabetes
deve ser individualizada, levando-se em consideração os hábitos alimentares regulares e outros fatores
de estilo de vida. As recomendações nutricionais são
então desenvolvidas e implementadas para alcançar
os objetivos do tratamento e os resultados desejados. Os parâmetros metabólicos acompanhados, incluindo os níveis de glicose sangüínea, a hemoglobina glicosilada, lipídios, pressão arterial, peso corporal, e função renal, se apropriado, assim como
qualidade de vida, são fundamentais para garantir
resultados bem sucedidos. Além disso, é essencial
que a educação na auto-monitorização da nutrição
possa ser fornecida para indivíduos com diabetes.
134
Diabetes Clínica
Pesquisas Brasileiras em Diabetes
II - Organização da informação
Walmor J. Piccinini*
Uma informação só é útil se nós pudermos acessá-la
quando dela necessitamos. O que parece uma obviedade,
não é de execução fácil. Todos nós acumulamos volumes
e mais volumes de jornais, separatas de trabalhos, anotações, pareceres e informações que deixamos de lado para
ler mais tarde quando sobrar tempo, o que raramente acontece. Estamos na era da informação e sofremos uma das
suas particularidades que é o volume excessivo de dados
que precisamos selecionar, arquivar, estudar e aplicar. São
notícias publicadas pela mídia não especializada, releases da indústria, revistas nacionais e estrangeiras, teses
dos cursos de pós-graduação e outros.
O médico e outros profissionais da saúde invadidos por
esta avalanche de informações, necessitam desenvolver recursos que lhes permitam ordenar, catalogar e acessar.
A utilização da informática e programas de indexação podem facilitar esta tarefa. Existem serviços especializados, uns públicos e alguns privados que se propõem
a catalogar, indexar e analisar as informações. Podemos
citar as mais conhecidas.
Lilacs/Bireme
As publicações internacionais, geralmente são indexadas na National Library of Medecine dos EUA, e têm seu
acesso facilitado pela Medline. Uma outra grande fonte
de referência bancada pela Elsevier, é a Excerpta Médica
que, pode ser encarada como um contraponto europeu a
Medline, bem como a Fundação Cochrane que se notabiliza pela divulgação de estudos de metanálise.
As publicações brasileiras e latino-americanas são
indexados no Lilacs e acessados através da Bireme.
Ambos prestam inestimável serviço de apoio e divulgação daquelas publicações. Iniciativas individuais e de
*Dr. Walmor J.Piccinini, R. Felipe Neri 296/301, 90440-150 Porto Alegre, RS,
E-mail : [email protected]
Entidades tentam preencher a falta de dados mais completos sobre a nossa produção científica. Temos conhecimento que a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular publica seu Índice Bibliográfico Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular (em 1995 foi
organizado por Jorge Ribas Tomi de Curitiba).
Nós organizamos a Bibliografia Psiquiátrica Brasileira e a colocamos à disposição dos interessados em
livro e CD-ROM. Estamos trabalhando na organização
do Índice Brasileiro de Publicações em Diabetes que
poderá ser ampliado para acrescentar publicações em
Endocrinologia. No atual estágio coletamos 560 trabalhos que, brevemente, a revista Diabetes Clínica colocará a disposição de todos.
Você pode participar deste projeto enviando-me correspondência, e-mail ou outra forma de comunicação,
com suas publicações e com um resumo das mesmas.
A construção de um banco de dados sobre a produção científica brasileira em diabetes justifica-se por uma
série de motivos: preservação histórica, memória; valorização dos nossos pesquisadores; transformação da informação em dados acessíveis evitando que continue limitado o número de citações de autores nacionais em
artigos encaminhados à publicação ou publicados. Não
custa lembrar que um banco de dados é uma coleção de
informações estruturadas. Ele pode conter informação a
respeito de livros, revistas, material audiovisual ou sobre autoria, data da publicação e descrição física.
Edição impressa ou eletrônica
Antes de entrar no trabalho de construção de um banco de dados precisamos examinar alguns aspectos das
publicações em papel e eletrônicas. Segundo Keith Davidson diretor executivo da Xplor Int. (http://
www.xplor.org): em 2004 às informações serão 70%
eletrônicas e 30% em papel. As razões são basicamente
Pesquisas Brasileiras em Diabetes – Diabetes Clínica (04) 2000
135
e com o CAPES e com isso estão liberando o ISI Web of
econômicas, como aconteceu no passado com a introScience a o Derwent Inovations Index para os pesquisadução do papel. O papel, que substituiu o pergaminho
dores e estudantes brasileiros ligados aquelas entidades.
e/ou o velino (pergaminho mais fino conseguido da pele
de bezerro neonato) começa a ser substituído pelos doO programa ProCite
cumentos eletrônicos. Ruppel Aloys, citado por Lucien
Nós utilizamos o ProCite, programa desenvolvido em
Fébvre e Henry Jean Martin na sua obra O AparecimenAnn Arbor, por professores da Universidade de Michito do Livro, Editora Unesp/Hucitec, 1991, calculou que
gan. Ele permite a construção e o gerenciamento de gran170 peles seriam necessárias para a impressão de um
des bancos de dados, pode se comunicar com a Medline
volume equivalente a Bíblia de Gutemberg ( 340 folhas
e com a Web e não requer conhecimentos especializade 42x62 cm). Deste modo, trinta exemplares da Bíblia
dos para seu manuseio.
exigiriam 5.000 peles. Como a tiragem foi de 100 exemPara compreender como funciona, alguns elementos
plares, seriam necessárias 15 mil peles.
chaves precisam ser conhecidos:
Comparando o papel com documento eletrônico di1 - Banco de dados: consiste num coleção estruturada
gitalizado num CD-ROM, veremos que um CD armade informações, pode ser de livros
zena 650 MB ( 1 MB = 1024 x
e revistas, material audiovisual,
1024 bytes = 1.048.576 bytes) de
Estamos trabalhando na organimúsicas, etc.
informação, e equivalente a
zação do Índice Brasileiro de Pu2. Ficha ( records): é a unidade bá340.000 páginas de 2.000 caractesica do banco de dados.
res cada uma. Se fosse utilizado
blicações em Diabetes que pode3. Formas básicas (Workforms):
uma folha de papel de 20 gramas,
rá ser ampliado para acrescentar
permite organizar a informação em
teríamos 770 kg.
publicações em Endocrinologia.
cada ficha.
Podemos afirmar, sem exagero,
No atual estágio coletamos 560
4. Campo: é a porção da ficha que
que a introdução do papel salvou,
trabalhos que, brevemente, a recontem informação de um tipo simliteralmente, a pele de milhares de
vista Diabetes Clínica colocará a
ples, por exemplo: autor, título, data,
animais; e a eletrônica salva e salrevista em que foi publicado, resuvará imensas florestas que de oudisposição de todos.
mo, palavras chaves.
tra forma teriam que ser transforO ProCite organiza estas fichas
madas em papel.
da forma que determinarmos e podemos utilizar padrões
Os números são tão fantásticos que relato uma experipré-estabelecidos ou criar tipos especiais. Antes que alência particular. Adquiri da World Library o CD-ROM Liguém reclame que falte informações mais objetivas gosbrary of the Future contendo os textos completos de 5 mil
taria de lembrar que o Manual do Usuário do ProCite
livros com ilustrações, vídeos e uma hora de áudio. A Ametem umas 400 páginas. Estamos informando aos que
rican Psychiatric Association publica sua biblioteca eleainda não conhecem estes programas indexadores, que
trônica com inúmeros livros e coleções completas de 8 reeles são fáceis de manejar e muito úteis, seja individualvistas psiquiátricas importantes, entre elas o American Jourmente ou nos Grupos de Estudo. Quem utiliza Windonal of Psychiatry e os Archives of General Psychiatry.
ws sabe que tudo se resume em abrir janelas e salvar.
Todos nós que amamos os livros, sentimos que eles
Aberto o ProCite, abre-se uma janela para o banco de
enfrentam uma batalha feroz pela sobrevivência. Se obdados. Do banco de dados vamos para a ficha e na ficha
servamos o livro, veremos que muitos deles contêm avanpreenchemos os campos. Os campos podem ser numeçados métodos auxiliares de navegação e localização
rosos, (45), nós costumamos trabalhar com 10 ou 12.
como o sumário, índice, glossário, notas de rodapé.
Os campos são preenchidos a partir de digitação direta
Como contraponto os documentos eletrônicos vão muiou pela disposição de informações colhidas eletronicato além e isso os tornam mais fáceis de reproduzir, achar
mente. São preenchidas as informações relativas ao
e indexar, eles se tornam superiores aos documentos de
autor(es), Título, Nome da Revista, Data da Publicação,
papel. Seus mecanismos de busca são mais refinados
Volume, Número, Página, Língua; endereço, Notas,
podendo viajar pelo texto com desenvoltura.
Resumo, Palavras-chaves. Estas informações são salvas
Como já citamos anteriormente, a ISIResearchSoft
no banco de Dados que as ordena automaticamente. Em
reúne alguns dos melhores programas para organização
algumas situações podemos buscar a informação diretabibliográfica como o EndNote, o Reference Manager e o
mente num disco ou na Medline. A grande vantagem
ProCite, todos podem ser encontrados para download no
final, é que estes dados podem ser pesquisados rapidaURL (http://www.risinc.com). Recentemente (29 de marmente e utilizados na medida da necessidade do autor.
ço de 2000) esta empresa fez um acordo com a FAPESP
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 135–142
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
ARTIGO ORIGINAL
Semiologia do pé
Prevenção primária e secundária do pé diabético
Adolfo V. Zavalaa e Daniel Braverb
aCoordenador
do Consultorio integral y vasculopatías, y pie diabético, Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina,
Hospital de Clinicas José de San Martin, bMédico do Consultorio integral y vasculopatías, y pie diabético
1. Princípios elementares, fatores e graus de risco
para o pé diabético
As complicações crônicas do diabetes são a maior
causa de morbidez e mortalidade, implicando muitas conseqüências médicas e sócio-econômicas.
Dentre tais complicações, pode-se citar o pé diabético,
o qual constitui um problema de saúde pública devido à
freqüência com que ocorre e a seu custo. Além disso, o
paciente diabético que precisa submeter-se à amputação
tem um prognóstico desanimador. Sabe-se que no período de três anos após uma amputação dos membros inferiores a porcentagem de sobrevida é de 50% e no prazo de
dez anos o índice de mortalidade é de 39% a 68%.
Dados recentes de pesquisas realizadas nos Estados
Unidos indicam que de 9% a 20% dos diabéticos precisam ser submetidos a uma segunda amputação. Após
cinco anos da primeira amputação, cerca de 28% a 41%
dos pacientes que sobreviveram precisam fazer uma segunda intervenção na mesma perna.
As complicações que envolvem os membros inferiores dos diabéticos geram ainda repercussões de ordem
social e psicológica para os pacientes, podendo trazer
muitas alterações no que diz respeito à qualidade de vida
destas pessoas.
Correspondência: Dr. Adolfo Zavala, diretor Fundación Escuela para la
Formación y actualización en diabetes y nutrición, Larrea 1403 PB (1117)
Capital Federal Buenos Aires, Argentina, Tel/Fax: +541 805-7651,
E-Mail: [email protected]
Este artigo foi escrito especialmente para Diabetes Clínica.
Assim, faz-se necessário prevenir as amputações,
demonstrando-se que um programa de educação e treinamento voltado para o cuidado adequado dos pés diminui a necessidade de amputações. Conseguiu-se reduzir as amputações em cerca de 80%.
As lesões observadas nos pés dos diabéticos advêm
de sérios transtornos neuropáticos, vasculares e ortopédicos, mas são desencadeados por traumatismos internos ou externos que podem ser prevenidos.
É possível prevenir o surgimento de lesões nos pés
por meio das seguintes atitudes:
• Promover a educação dos profissionais da saúde, dos
pacientes e da população em geral, esclarecendo as
causas deste tipo de lesão e enfatizando a existência
de medidas preventivas.
• Realizar exames anuais completos, utilizando a metodologia instrumental adequada e procurando classificar os graus de risco das lesões nos pés.
• Avaliar, evitar e controlar os fatores gerais de risco
para a arteriosclerose esclarecendo sobre a necessidade de controlar o diabetes.
Os fatores que desencadeiam as lesões nos pés são:
• Falta de vitalidade da pele, o que torna extremamente
necessário aumentar os cuidados com a mesma, evitando o ressecamento por meio de uma hidratação
adequada.
• Diminuição da quantidade e da qualidade da sola do
pé, a qual deve ser suprida com a utilização de palmilhas, dentre outras medidas protetoras.
138
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O uso de sapatos confortáveis, profundos, de tamanho maior, com pouco salto e palmilhas absorventes é
de fundamental importância para a proteção dos pés.
A rigidez dos pés é outro fator de grande risco para o
surgimento de lesões, motivo pelo qual torna-se necessária a introdução de exercícios físicos que visam a evitar a atrofia muscular e as deformidades ósseas.
• Traumatismos externos por falta de cuidado ou de
conhecimento do paciente. É preciso avaliar o conhecimento quanto ao cuidado com o pés, ensinar estes
cuidados ao paciente, dar-lhes a cartilha e supervisionar seu cumprimento.
É essencial notar que a prevenção primária e secundária do pé diabético exige que nos lembremos sempre
de que estamos tratando não só um membro, mas um
paciente diabético e que as enfermidades vasculares e
neuropáticas são generalizadas e acabam se alastrando
para outras regiões do corpo.
1.1 Fatores de risco
a) Idade e duração do diabetes, principalmente quando
não está sob controle.
b) Os pacientes do sexo masculino apresentam um risco
cerca de 1,6 vezes maior de sofrer amputações.
c) Baixo nível social, principalmente dos pacientes que
não tiveram acesso à educação.
d) Indivíduos que vivem sozinhos e não se têm relações
sociais.
e) Mal controle glicêmico.
f) Morbidades: complicações crônicas do diabetes, principalmente a nefropatia e a retinopatia.
g) Fatores de risco para a arteriosclerose: tabagismo,
hipertensão arterial, sedentarismo, dislipidemia, etc.
g) Falta de educação para a convivência com o diabetes
gerando falta de cuidados, principalmente o desconhecimento e os cuidados errôneos com os pés.
h) Alcoolismo.
i) Diminuição da visão.
Por todos estes motivos, é essencial insistir no exame
detalhado dos pés do paciente diabético ao menos uma
vez ao ano.
É preciso saber classificar os graus de risco a partir
do exame físico e instrumental para que as medidas preventivas adequadas possam ser tomadas.
Risco baixo: Quando o diabetes não está associado a
nenhum outro problema. Neste caso, deve-se proceder a
um tratamento adequado da enfermidade procurando-se
controlar os fatores de risco. Faz-se necessária uma visita periódica ao podologista a fim de que se transmitam os conhecimentos necessários aos cuidados adequados com os pés. Instruir o paciente sobre cuidados de
higiene, exame diário e a procurar o médico mesmo frente à menor lesão. Nesta situação, os exames devem ser
repetidos anualmente.
Risco moderado: Quando a enfermidade está associada
a outras alterações relativas ao modo de pisar. Além dos
procedimentos mencionados no item anterior, devem ser
indicadas ainda medidas corretivas para o modo de pisar e repetidos os exames dos pés a cada seis meses.
Risco alto: Além dos problemas mencionados no primeiro e segundo itens, soma-se a presença de vasculopatia e/ou neuropatia periférica assintomática ou manifestações clínicas sem o surgimento de lesões nos pés.
Deve-se aumentar os cuidados com o diabetes e tomar
as devidas precauções, dependendo do caso. É preciso
evitar traumatismos internos e externos. O exame deve
ser repetido a cada três meses.
Risco muito alto: Quando há antecedente de lesões ou
amputações ou, ainda, se forem observados indícios de
um início de lesão (hiperceratose, mudanças na coloração da pele, bulbos, descamação da pele, edemas, pele
atrófica e reluzente, alterações tróficas ou micoses nas
unhas). Deve-se fazer uma avaliação cuidadosa da pele
indicando-se as medidas preventivas e corretivas necessárias à prevenção das lesões e das infecções. É fundamental atender freqüentemente o paciente até que se
observem melhoras na vitalidade da pele. Assim, recomendam-se exames mensais. Uma vez curadas estas prélesões, deve-se manter consultas trimestrais.
Lembrar sempre
O paciente diabético deve realizar anualmente uma
série de exames a fim de detectar possíveis complicações crônicas decorrentes da doença.
Não podem ser esquecidos os exames oculares, cardiovasculares e aqueles próprios para se detectar enfermidades renais, que são tão importantes quanto o exame detalhado dos pés. Deve-se realizar um exame clínico e instrumental e, caso não seja possível realizar os
procedimentos necessários, deve-se encaminhar o paciente a um centro onde os mesmos possam ser realizados, certificando-se de que seja enviado um relatório ao
médico responsável pelo caso para que acompanhe a situação do paciente.
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2. Sistemática do diagnóstico dos
membros inferiores
O exame clínico não é suficiente, é imprescindível
que se realizem exames instrumentais, procedimento este
que deve ser realizado em todos os centros de atendimento terciário. Num primeiro momento, deve-se procurar avaliar os riscos e as lesões dos pés. Os resultados
dos exames serão determinantes para que se possa encaminhar o paciente para exames mais aprofundados ou
para o tratamento mais adequado.
É imprescindível que se avalie anualmente o risco de
desenvolver lesões nos pés em qualquer paciente diabético, devendo-se tomar as devidas providências quanto
a lesões pré-ulcerativas ou pós-ulcerativas.
Segundo o consenso internacional de cuidados para
com os pés diabéticos, os cinco pilares para o cuidado
adequado baseiam-se em:
1) Exames regulares dos pés que apresentam riscos.
2) Identificação dos mais propensos a desenvolver lesões.
3) Conscientização do paciente, de sua família e dos
profissionais da saúde sobre a importância de um exame minucioso para a saúde dos pés. É importante frisar a necessidade da consulta para a prevenção das
lesões e de consultas regulares com uma equipe especializada nos casos mais complicados ou quando não
se dispõe do instrumental mínimo necessário.
4) Utilização de meias e sapatos adequados, evitandose o surgimento de traumatismos.
5) Tratamento das patologias não ulcerativas.
No exame regular dos pés, deve-se:
• Avaliar os antecedentes de lesões ou amputações.
Indagar o paciente sobre seus cuidados habituais com
os pés, se tem o costume de andar descalço e se tem
acesso ao sistema de saúde.
• Deve-se averiguar qual o tipo de sapato que o paciente utiliza para ficar em casa e para sair.
• Examinar a pele: cor, temperatura, edemas, alterações quanto ao crescimento, espessura (da pele), existência de micoses ou problemas nas unhas. Outros
aspectos importantes são: a maneira como as unhas
são cortadas, se há calos, mudanças de coloração,
bolhas, hematomas, ressecamento e macerações interdigitais.
• A avaliação minuciosa da vasculopatia e da neuropatia periférica e do modo de pisar também são essenciais.
139
2.1 Neuropatia periférica
A neuropatia periférica é provavelmente a complicação mais freqüente decorrente do diabetes e pode ser a
manifestação inicial da mesma. Sua apresentação distal, sensitivo-motora, simétrica, com predominância das
alterações sensoriais.
O paciente pode apresentar sintomas como disestesias, parestesias, cãibras e dores que tendem a se agravar
durante a noite, embora o sintoma mais comum seja a
perda da sensibilidade. Relata-se a sensação de estar
caminhando sobre algodão. A perda da sensibilidade
ocorre na panturrilha. É importante averiguar se houve
perda da sensibilidade protetora como o monofilamento, a vibração com o diapasão de 128 Hz, a sensibilidade ao frio e ao calor, a sensação de contato em algodão
e os reflexos.
A parte mais importante do exame é a sensitiva, quando se deve anotar um score quantitativo da sensibilidade levando-se em conta os seguintes parâmetros: (0 ponto
normal)
•
•
•
•
•
Sensibilidade a dor: 0 a 1 ponto
Sensibilidade vibratória: 0 a 1
Discriminação térmica: 0 a 1
Reflexo aquileu: 0 a 2
Sensibilidade tátil: com o monofilamento de 0 a 2
Com exceção do exame da rótula, a avaliação da sensibilidade deve ser feita com o paciente deitado em decúbito ventral apoiando os pés em uma almofada. Devese mostrar ao paciente as sensações esperadas realizando-se os mesmos estímulos nos dedos das mãos e pedindo-lhe que feche os olhos e responda àquilo que perguntar o médico. O rastreamento deve ser feito na polpa
do primeiro dedo, embora seja mais conveniente realizá-lo em 10 pontos: polpas do primeiro, segundo e terceiro dedos; cabeças do primeiro, segundo e terceiro
metatarsianos; borda interna, externa e dorso do pé .
O total de pontos patológicos para ambas as pernas é
de 14. Uma pontuação de até 3 é considerada normal,
de 3 até 6 há uma alteração leve na sensibilidade, de 6
até 9, moderada e mais de 9, grave.
Parâmetros para a sensibilidade
Sensibilidade à dor
Discriminação entre frio e calor
Sensibilidade vibratória
Reflexo aquileu
Sensibilidade tátil
Direito
Esquerdo
0-1
0-1
0-1
0-1-2
0-1-2
0-1
0-1
0-1
0-1-2
0-1-2
140
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- Sensibilidade à dor: o ideal é fazer uma pressão uniforme com um aparelho denominado Neuropen, mas,
na prática, pode-se fazer com um alfinete ou preferivelmente, com uma lâmina descartável.
- Sensibilidade vibratória: Com um diapasão de 128
Hz ou, preferivelmente, com o biotensiometer. Deve-se
aumentar a intensidade até que o paciente diga que está
sentindo a vibração. Deve-se fazer cerca de três tentativas. A sensibilidade aumenta com a idade, mas, via de
regra, pode-se considerar o seguinte: menos de 15 mV é
normal, entre 15 e 25 mV, duvidoso, e superior a 25
mV, bem patológico.
- A discriminação entre frio e calor pode ser feita por
meio de tubos de ensaio ou com um lápis de dois metais
a fim de proporcionar diferentes sensações.
- O reflexo aquileu deve ser feito com o paciente ajoelhado em uma cadeira ou bem relaxado em uma cama.
- O rastreamento da sensibilidade táctil deve ser feito com
o filamento de Semmens Weinstein 5,07, embora possam
ser utilizadas outras espessuras. O movimento deve ser feito suavemente, em cerca de três segundos, apoiando-se sobre
a pele o filamento e dobrando-o até que se verifique uma
pressão de 10 gramas. Nestas circunstâncias, a maior parte
dos pacientes tem a sensibilidade protetora normal. Para
colocar sobre hiperceratose ou tecidos necrosados, limpeo com hipoclorito de sódio a 1/10.
2.2 Avaliação motora
Deve-se observar os músculos, medindo-se a circunferência da perna em caso de dúvida e para averiguar a
evolução do paciente. É preciso avaliar os espaços interósseos por meio do teste do ventilador, o qual consiste
na tentativa de separação dos dedos dos pés. A impossibilidade de realizá-lo e a atrofia dos espaços interósseos
indica que os músculos interósseos e lumbricais foram
afetados. Neste caso, os dedos vão tomando forma de
garras ou de martelos e é preciso examinar por meio do
teste da compressão. Pressiona-se a cabeça dos metatarsianos ou das falanges avaliando a possibilidade de corrigir a deformação (garra flácida) ou não (garra rígida).
Avalia-se também a força muscular dos dedos, pés e
pernas, testando-se a mobilidade das articulações em
direção dorsal e plantar. Classifica-se como grau 0 quando é possível mover a articulação contra a gravidade e
contra a resistência das mãos. A maior alteração é quando não se pode movimentar a articulação ainda que a
favor da gravidade e sem opor resistência com as mãos.
2.3 Neuropatia autonômica
Essa situação pode ser identificada quando há ressecamento da pele, falta de secreção sudorípara e sebácea,
as veias ficam dilatadas e a temperatura aumenta.
Há ainda outros testes anatômicos que podem ser realizados, tal como o teste de Edwig para se avaliar o
comprometimento cardíaco simpático e/ou parassimpático. Pode-se também utilizar um aparelho para simplificar o diagnóstico (Cardionomic).
Em caso de neuropatia autonômica dos membros inferiores, há uma elevação na temperatura em determinadas regiões, podendo-se chegar a casos de Charcot a temperaturas superiores a 33,5 graus. É mais específica quando manifesta-se unilateralmente.
A medição da temperatura é feita com termometria
cutânea ou com o scanner de temperatura (termometria
quantitativa) em pontos tal qual a avaliação do score de
sensibilidade.
Os melhores testes são o Teste de Minor ou da acetilcolina, que aplicam princípios semelhantes. Colore-se
o membro afetado com lugol e coloca-se amido, aplicando-se calor ou injetando-se acetilcolina. Quando há
inervação nervosa, há transpiração, o que causará uma
mudança na coloração do amido/goma. Medem-se então as gotas por cm.
2.4 Etapas da neuropatia
De acordo com os resultados dos exames, principalmente a avaliação da sensibilidade, classifica-se (o procedimento) em etapas:
- Sem neuropatia clínica.
- Com neuropatia clínica: sintomas ou avaliação da
sensibilidade superior a 3 e inferior a 9. Pode haver alterações motoras ou autonômicas.
- Com neuropatia grave: há lesões neuropáticas, pé de
Charcot ou score superior a 9. Nota-se ainda atrofia
muscular avançada, com grau de força muscular superior a 3.
3. Avaliação do apoio
Quando há alterações no modo de caminhar (o paciente não consegue andar na ponta dos pés e com os calcanhares) e deformações nos sapatos. Deve-se observar
se há deformações no membro tais como dedos em garra, em martelo, dedos sobrepostos, hallux valgus, deformidades ósseas, escoliose, lordose, genu valgus ou
varus.
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É importante avaliar se o paciente é capaz de caminhar normalmente na ponta dos pés ou sobre os calcanhares.
Examina-se ainda a sola do pé. É preciso observar a
espessura (que costuma ser de alguns centímetros nos
calcanhares), a aparência da pele (se está adequadamente lubrificada e se tem elasticidade) e se cobre as cabeças dos metatarsianos.
É preciso avaliar também a mobilidade do pé, pois
um pé rígido apresenta um risco maior de desenvolver
lesões. Esse exame deve ser realizado da seguinte forma:
- O teste da posição de oração - O paciente deve apoiar ambos os antebraços sobre a mesa e juntar mãos e
dedos, considerando-se grau 0 quando o movimento é
impossível, grau 1 quando não é possível juntar ambos
os dedos mínimos, grau 2 quando o paciente não é capaz de juntar todos os dedos e grau 3 quando é impossível juntar os pulsos. O grau 4 só é atingido quando há
enrijecimento de outras articulações (ombros, coluna,
etc.). As dificuldades em realizar este movimento sugerem afetação osseoarticular e indicam mais complicações decorrentes do diabetes e possibilidade de desenvolvimento de lesões nos pés.
- Mobilidade do hallux: deve ser avaliada com um goniômetro, sendo considerado normal um ângulo de 30º.
- Mobilidade do pé: O normal é um ângulo plantar superior a 45º e dorsal superior a 15º.
- Mobilidade da articulação tíbio-astragálica: Seus valores oscilam entre 20º em flexão dorsal e 50º em flexão
dorsal.
- Mobilidade da articulação sub-astragálica: 10 º em
valgus até 40º em varus.
É preciso também realizar radiografias de ambos os
pés nas seguintes posições: 1) frontal, enfatizando as
articulações metatarso-falângicas, 2) de perfil com apoio
monopódico, 3) três quartos oblíquo. Para a análise das
mesmas há uma regra mnemônica, qual seja ABCS
A. Alinhamento: Como estão as linhas de força. Devese determinar os graus do hallux valgus, avaliar a conformação do pé (normal ou quadrado, egípcio ou grego)
e avaliar o ângulo de Costa Bartini para determinar se
o pé é normal, plano ou côncavo. Pelo perfil é possível
avaliar se há dedos em garra ou em martelo.
Os graus de hallux são: 0 quando os sesamóides es-
141
tão por trás da parte de cima do metatarso, 1 quando
despontam os sesamóides, 2 quando é possível visualizá-los bem e 3 quando há abdução do primeiro metatarsiano e adução da falange.
O ângulo de Costa Bartani pode ser obtido marcando-se um ponto na parte ântero-inferior do astrágalo e
estendendo-se uma linha até a parte mais inferior do
calcâneo e a parte ântero-inferior do primeiro metatarsiano. O normal é 120º +/- 10, esse valor aumenta no pé
plano e diminui no pé côncavo.
B. Bone: Como estão os ossos. Se há osteopenia, osteoartropatia, osteomielite ou outra patologia
C.Cavity – Articulações: Se há luxações, osteófitos.
S. Soft - Tecidos moles: Se há corpos estranhos, processos inflamatórios, gases, calcificações arterianas, procurando diferenciar se é na parte interior ou na membrana média.
Suspeita-se que haja uma alteração na base dos pés
quando percebem-se deformações no sapatos, há calos,
bolhas, hemorragia ou descamação da pele; se há antecedentes de lesões ou amputações prévias; se a parte
superior dos metatarsianos ou outra proeminência óssea
não possui proteção da sola do pé; quando há problemas
de artrose nos joelhos, nos pés ou deformações na coluna. É preciso levar em consideração se há diferenças no
comprimento das pernas. Neste caso, deve-se encaminhar o paciente para que uma equipe especializada possa realizar exames complementares tais como podografia, avaliação no podoscópio e estudo computadorizado
do modo de caminhar e do apoio.
4. Avaliação do fluxo periférico
Os pacientes podem se queixar de claudicação intermitente ou dor mesmo quando em repouso, mas muitos
apresentam vasculopatia periférica assintomática, o que
pode levar à mortalidade, corroborando a necessidade
de se realizar um exame minucioso do diabético. A dor
de claudicação costuma aparecer durante a caminhada,
desaparecendo imediatamente assim que se pára. É importante averiguar a distância de claudicação (quando
mais curta, pior o prognóstico) e a zona afetada (quanto
mais distal, pior o prognóstico).
Quando a dor é muscular e nas nádegas, a aorta e as
ilíacas estão afetadas, Quando dói a panturrilha, o problema está na femoral superficial e se a dor é no tornozelo ou
nos pés, encontra-se enfermo o território tíbio-perôneo.
142
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A dor isquêmica em repouso não se alivia com o frio,
quando se pisa ou ao caminhar. O alívio, momentâneo,
só se dá ao dormir-se sentado.
Ao investigar um caso de vasculopatia periférica, devese observar se a pele está atrófica, reluzente ou com
ausência de pelos (quando há pêlos nos dedos dos pés,
a circulação é considerada aceitável).
Pode haver palidez dos membros, especialmente quando se eleva a perna, e eritrocianose na posição vertical.
As unhas são grossas, com alteração na coloração,
crescimento retardado e presença de micose. Pode haver
diminuição na temperatura, sendo mais facilmente detectável quando manifesta-se unilateralmente quando é possível quantificar-se com termometria infravermelha.
Não se pode deixar de avaliar a pulsação, a existência de sopros, as veias e capilares. Avalia-se primeiramente o paciente em repouso, caso o resultado seja normal, peça-lhe que realize um exercício ou faça um teste
de hiperemia.
- Pulsos: Sentir a pulsação comparando-a com a da
própria pessoa que está avaliando como parâmetro. O
pulso é classificado como presente, diminuído ou ausente. O pulso femoral deve ser avaliado com o paciente
deitado e com a virilha relaxada. Já o poplítico deve ser
avaliado com ambas as mãos e pernas flexionadas. O
podal, no dorso dos pés (menos específico) e o tibial
posterior no maléolo interno (mais específico).
fluxo por meio da determinação da pressão nos membros
inferiores comparando-a com a do braço. O aparelho utilizado para este procedimento é o doppler bidirecional.
Pode-se avaliar as pressões segmentárias no músculo
superior, inferior, na panturrilha e no tornozelo, sendo
necessária a utilização de equipamentos especializados.
É preciso medir a pressão no tornozelo e compará-la
com a do braço (índice tornozelo/braço ou índice isquêmico) em todo paciente diabético. Quando surgem dúvidas, deve-se avaliar a pressão no dedo e fazer a relação dedo/braço, podendo-se acrescentar ainda a oscilação do pulso e/ou pletismografia.
Quando se suspeita de isquemia grave ou de úlceras
que não curam, pode-se realizar a medição da tensão
transcutânea de oxigênio nos pés, periúlceras e comparar com a do tórax.
Se houver confirmação da isquemia grave, deve-se
avaliar a possibilidade de realizar-se um procedimento
de revascularização (by pass, angioplastia ou ambos). O
procedimento a ser seguido deve ser a realização de uma
angiografia com ressonância magnética, por subtração
digital ou por cateterismo ou punção.
4.1 Procedimentos diagnósticos instrumentais
Pressão no tornozelo com doppler
Mede-se a pressão com o doppler bidirecional na artéria podal ou tibial posterior e logo após repete-se o
procedimento no braço. Tomam-se os valores mais altos (do membro inferior e superior) e faz-se a relação. O
normal é que o resultado não seja superior a 1. Pode-se
considerar que há isquemia clínica quando os valores
oscilam entre 0,9 e 0,5, e isquemia grave quando o valor
é inferior a 0,5.
Variações no índice tornozelo/braço superior a 0,15
em cada zona costumam implicar mudança patológica,
ainda que haja variações entre examinadores. O tamanho do tubo é importante, assim como a utilização de
um gel apropriado, baterias adequadas e a movimentação do sensor em ângulo e pressão adequados.
É conveniente ainda que o médico seja experiente.
Há calcificação da membrana média em 30% dos diabéticos, mas a calcificação das artérias digitais é mais rara,
motivo pelo qual a pressão no dedo é um meio muito
útil para o prognóstico das lesões. Pode-se ainda complementar os exames, em caso de dúvidas, com a avaliação do pulso ou o polo test (coloca-se o paciente em
repouso por 10 minutos e observa-se o efeito da elevação das perna sobre a pressão do tornozelo. Multiplicase então a altura que desaparece o sinal no doppler por
0,735 convertendo-se a pressão em mm Hg).
Mesmo quando o exame clínico não revelar nenhum
dado patológico, e sempre que revelar, deve-se avaliar o
Pressão no dedo
Deve ser medida com um tubo especial na polpa do
- Sopros: Auscultar a aorta, ilíacas, femoral e poplítica.
- Preenchimento venoso: Este exame deve ser realizado visualizando-se e assinalando-se a veia. Procura-se
deixar o membro em posição vertical para que a veia se
esvazie ao máximo. Peça então ao paciente que se sente
e avalie o tempo que leva até que a veia se encha completamente. Em condições normais, este processo
deve levar menos de 10 segundos, considerando-se patológico se ultrapassar 20 segundos.
- Preenchimento capilar: Deve-se comprimir a polpa
do dedo até que desapareça a coloração rosada causada
pela presença do sangue. Deve-se então medir o tempo
despendido para que a cor normal retorne após a descompressão. Em condições normais, este tempo não é
superior a 2 segundos e considera-se patológico se ultrapassar 4 segundos.
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dedo e compara-se com a do braço. A pressão considerada normal é superior a 0,5, há isquemia clínica quando o valor está entre 0,5 e 0,3 e a isquemia é considerada grave quando o valor encontrado for inferior a 0,3. O
índice dedo/braço é mais favorável para a cura de uma
lesão no pé do que o índice tornozelo/braço (com pressões superiores a 55 mm Hg, 95 % das lesões são curadas, enquanto que com menos de 30, cura-se uma porcentagem inferior a 45%).
Pode haver variações nas pressões quando se muda a
posição da perna e surgem alterações na temperatura
cutânea. Deve-se utilizar tubos de 2 a 3 cm de espessura
(superestima-se com os estreitos e diminui-se com os
espessos). A pressão absoluta inferior a 50 mm Hg é
anormal.
Problemas para encontrar o sinal com o doppler
Ângulo incorreto do sensor (45-60 graus é normal,
na direção do fluxo sangüíneo).
A escolha do sensor também pode estar errada: 8 MHz
para os pés, 10 para os digitais e 5 para poplítica e femoral.
O sinal pode tornar-se fraco e com ruídos devido à
pouca quantidade de gel.
Algumas vezes há interferências com o sinal venoso.
Neste caso, deve-se conter a respiração a fim de reduzir
o ruído venoso e permitir uma melhor observação arterial. Não se deve pressionar muito o sensor ou movê-lo.
Onda de pulso
É de grande utilidade quando o índice tornozelo/braço é anormal ou quando é impossível obter-se o índice
dedo/braço. Pode ser complementada por meio da pletismografia.
Os registros normais são três ondas (trifásica), uma
sistólica positiva, uma prodiastólica negativa e outra diastólica, havendo a possibilidade de alterações diversas
dos sons. A situação mais comum é que no início do
comprometimento vascular, o som sistólico tende a diminuir e desaparece a terceira onda, tornando-se um som
bifásico. Em seguida, torna-se monofásico e por fim
desaparecem todas as ondas.
Pode-se realizar o chamado índice pulsátil, o qual
consiste na maior distância da onda sistólica (positiva)
até a maior distância da onda diastólica (negativa).
Registro pletismográfico segmentado
É realizado no músculo, na panturrilha, no tornozelo
e nos metatarsianos, podendo-se utilizar a fotopletismografia para os pequenos vasos.
Deve-se fazer a avaliação em repouso e repeti-la
logo após a realização de algum exercício, Em geral,
143
observa-se uma elevação nas ondas e nas pressões,
uma queda quando há oclusão e uma mudança na onda
(de trifásica passa a bifásica, depois a monofásica e
desaparece).
4.2 Tensão transcutânea de oxigênio
É o método mais preciso para se fazer um prognóstico da cura de uma lesão nos pés ou de uma ferida e para
avaliar o nível para se realizar uma amputação.
Por meio deste exame é possível medir-se diversas
funções, quanto oxigênio se respirou, quanto há nas artérias e quanto passa através da pele.
O aparelho consiste em sensores de oxigênio (em
determinados aparelhos há sensores de anidro carbônico também) que são aquecidos a 43,5ºC para dilatar os
capilares e fazer com que o oxigênio saia e passe através
da pele.
Coloca-se um sensor sobre a região a ser avaliada,
geralmente o dorso do pé onde não existe hiperceratose
nem lesões; ao redor das lesões ou sobre a perna, quando se deseja avaliar o nível da amputação, e sobre o
tórax.
Mede-se a tensão absoluta e compara-se com os níveis do tórax por meio do índice de perfusão, o qual
deve ser superior a 1. Este índice é útil para descartar a
possibilidade de haver problemas de difusão do oxigênio devido a problemas cutâneos, quando há edemas
linfáticos, etc. A tensão normal é superior a 60
mmHg, entre 30 e 60 mmHg há alteração clínica do
fluxo sangüíneo. Quando a tensão é inferior a 30
mmHg, a cura é pouco provável com tratamento médico, devendo-se melhorar a chegada do oxigênio. Se a
tensão for inferior a 20 mmHg ao redor de uma lesão
ou em qualquer ponto da perna, dificilmente haverá
um prognóstico de cura para esta e a amputação não
será realizada neste nível.
A vantagem da tensão transcutânea é que é um método incruento que pode ser repetido quantas vezes se fizer necessário. A desvantagem é o custo elevado do aparelho (US$ 5.500,00) e o dispêndio de tempo para se
realizar o procedimento (30 a 60 minutos).
5. Avaliação da infecção
O exame clínico é muito importante, devendo-se observar se a temperatura da pele está elevada e se há
intumescência. Pode haver dor se não houver neuropatia, acompanhada de supuração e odor desagradável.
As infecções podem ser divididas do ponto de vista
clínico em:
144
Zavala AV e Braver D / Diabetes Clínica 04 (2000) 135–142
- Não ameaçadoras: quando o tecido subcutâneo superficial está intacto. Não há toxidade sistêmica ou isquemia significativa. Há celulite com inflamação do
conjuntivo e das células, presença de pouca secreção ou
um abscesso em um espaço limitado e confinado.
- Ameaçadoras: afetam tecidos mais profundos, há gangrena, fasciite necrosante, abscesso. Quando há comprometimento do osso e das articulações com comprometimento sistêmico ou tecidos danificados (linfangite,
bacteriemia, febre, calafrios, mudanças no estado mental, taquicardia, leucocitose, hiperglicemia).
Na palpação observam-se linfangite e adenopatias,
tumefação com renitência do tecido. Deve-se introduzir
uma sonda na lesão e se a mesma consegue tocar o osso
é sinal de osteomielite. Além disso, com o auxílio da
sonda é possível observar-se a profundidade da lesão.
O melhor exame é a cultura com desbridamento, coletando-se uma amostra do tecido para determinar o tipo
de microorganismo e a quantidade de colônias. A cultura não deve ser realizada com coleta ou punção de tecido sadio, deve-se procurar por aeróbios e anaeróbios.
Há indícios de infeção quando há descontrole do diabetes, aumento da necessidade de insulina, febre, calafrios, leucocitose com desvio à esquerda e aumento da
taxa de sedimentação.
Para diagnosticar a osteomielite e diferenciá-la da
osteoartropatia é necessário solicitar uma radiografia focalizada com placa de mamografia ou placa dentária.
Às vezes, é preciso recorrer à forma seriada, pois a reabsorção óssea demora 10 dias. O melhor exame para
esse diagnóstico é a biópsia óssea.
Diagnóstico diferencial entre osteomielite e osteoartropatia
Radiografia do pé
Cintilograma ósseo
Osteomielite
Três fases
Índio 111
Aguda
Crônica
Infecção dos tecidos moles
Osteoartropatia
Fratura
Trauma
+
+
–
+
+
+
+
–
+
–
–
–
O diagnóstico diferencial da osteoartropatia e da osteomielite é muito difícil, principalmente quando se infecta a úlcera neuropática secundariamente.
Sugerem diagnóstico de osteomielite:
• O comprometimento múltiplo, com grande supuração, odor muito desagradável ou quando é possível
tocar o osso por meio da sonda.
• Quando há descompensação do diabetes, repercussão generalizada, aumento da taxa de sedimentação e
leucocitose.
• Sinais na radiografia óssea, com seqüestros.
• Em caso de dúvida, pode-se realizar a ressonância
magnética ou a cintilografia, principalmente em três
fases. Pode ser útil realizar o cintilograma com Índio
111.
Referências
-
Osteomielite
Osteoartropatia
Número de locais afetados
Regeneração do osso
Destruição do osso
Único
Mínima
Não há limite
Cintilograma com Tc
Cintilograma com Gálio
+++++++
++++
Múltiplos
Completa
Osso subcondral
intacto
++
––
-
Adolfo V. Zavala et al. Consenso de pie diabético del
Mercosur. Folleto publicado por Laboratórios Novo Nordisk,
Julio 1999.
Zavala, A y Braver, D. Neuropatia diabética. En Manual de
Nutrición y Diabetes. La Prensa médica Argentina, 1999.
Mason J, O’ Keefe, C, McIntosh, A et al. A systematic
review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes
mellitus. I: prevention, Diabet. Med 16:801, 1999.
Consensus Development Conference on Diabetic Foot
wound care. American Diabetes Association. Adv wound
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Clinical supplement: dopplers and the diabetic foot. The
diabetic foot, 2:16,1999.
Rajbhandari, S. M., Nilookam, K, Tesfaye, S. Assessment of
painful diabetic neuropathy. The diabetic foot 2: 56,1999.
146
Diabetes Clínica
Notícias da FENAD e das Associações
“Proposta básica para a assistência
ao paciente diabético no município”
Este projeto é um serviço de utilidade pública da
Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD - e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM
– destinado a motivar as autoridades municipais brasileiras a implantar serviços especializados de assistência
ao paciente diabético nos municípios brasileiros. Ele
recebeu o apoio do Comitê Técnico-Científico de Diabetes Mellitus do Ministério da Saúde e da associação
APPD (Ação Pró-Paciente Diabético). Esta proposta
aborda os principais tópicos que precisam ser considerados para a implementação e o funcionamento adequado de tal serviço em nível municipal e a FENAD recomenda a todos os membros da Federação que levem este
encarte às autoridades de saúde de seus municípios.
1 - Justificativas médicas, sociais, econômicas e
políticas para a municipalização da assistência
ao paciente diabético
O diabetes está sendo considerado como uma doença
de proporções epidêmicas em todo o mundo, com um número crescente de casos novos, diagnosticados a cada ano.
O Censo Nacional de Diabetes, concluído em 1988, avaliou a situação do diabetes em 9 capitais brasileiras, tendo
mostrado dados verdadeiramente preocupantes, tais como:
• O diabetes atinge 7,6% da população brasileira, na
faixa etária dos 30 aos 69 anos, atingindo cifras próximas de 20% na população acima de 70 anos.
• Na população brasileira atual estima-se que existam
cerca de 5 milhões de pacientes diabéticos.
• Metade das pessoas com diabetes tem a doença e não
sabe, uma vez que o diabetes geralmente evolui silenciosamente, sem produzir sintomas de maior intensidade, podendo ser identificado somente quando
surgir uma de suas complicações crônicas
• O diabetes atinge a todos, adultos e crianças, homens
e mulheres, ricos e pobres, qualquer raça ou credo,
sem distinção.
·• Quase 1/4 da população diabética não faz nenhum
tratamento.
• A qualidade do tratamento atual está muito aquém do
desejável, o que indica necessidade urgente de adoção de medidas educativas, tanto para os profissionais de saúde, como para a comunidade.
O diabetes mal controlado é responsável por várias
complicações agudas e crônicas, conforme mostram os
dados abaixo:
• É a 4ª principal causa básica de morte no Brasil.
• É a principal causa de cegueira adquirida.
• Os pacientes diabéticos têm chance duas vezes maior
de desenvolver doença coronariana e de sofrer derrames cerebrais, quando comparados aos não-diabéticos.
• Os pacientes diabéticos têm chance 17 vezes maior
de desenvolver doença renal, sendo o diabetes responsável por mais de 30% dos casos de insuficiência
renal em programas de diálise.
• Os pacientes diabéticos têm chance 40 vezes maior
de sofrer amputações nos membros inferiores.
Face a estes dados, fica plenamente justificada, do
ponto de vista médico-social, a prioridade que a boa
assistência ao paciente diabético deve ter na definição
das políticas federais, estaduais e municipais de saúde.
A assistência médica adequada e o controle metabólico rigoroso podem prevenir ou retardar o aparecimento das complicações crônicas do diabetes,
através de medidas preventivas e curativas relativamente simples.
Notícias das Associações – Diabetes Clínica (04) 2000
Do ponto de vista da economia de saúde, cada dólar
investido em atividades preventivas de educação e controle
metabólico do paciente diabético resultará numa economia estimada de 6 dólares nos gastos gerais com atendimento curativo na rede de saúde, conforme dados do Centro Internacional de Diabetes de Minneapolis, nos EUA.
Um aspecto importante a ser considerado é a economia proporcionada pelo controle adequado do diabetes,
antes que apareçam as complicações crônicas, tais como,
cegueira, amputações de membros, insuficiência renal,
doenças cardiovasculares e outras, as quais exigem recursos médicos, hospitalares e financeiros de grande monta.
O administrador inteligente e o profissional de saúde
consciente, só têm a ganhar ao oferecer à comunidade
um serviço de qualidade, cujo bom funcionamento será
inquestionavelmente reconhecido pela população assistida e seus familiares.
O investimento da verba municipal de saúde na
assistência ao paciente diabético está amplamente
justificado dos pontos de vista médico, social, econômico e político.
Para que a proposta de municipalização da assistência ao paciente diabético receba a aprovação do executivo e do legislativo, de forma apartidária e no interesse
geral da população, os dados apresentados neste tópico
devem ser amplamente divulgados e debatidos pela classe
política e pela comunidade, com o apoio de médicos e
profissionais de saúde já plenamente conscientizados em
relação ao problema e suas soluções.
2 - O estado atual da assistência ao paciente
diabético no Brasil
É bastante preocupante o estado atual da assistência
ao paciente diabético no Brasil, seja em grandes municípios, com mais recursos técnicos e financeiros, seja
nos pequenos municípios que, provavelmente, nunca
receberam informação adequada sobre o assunto e que,
portanto, jamais pensaram em incluir a assistência ao
paciente diabético em suas prioridades de saúde.
Falta informação sobre a doença e suas complicações,
falta conscientização sobre a importância do diabetes
em saúde pública, falta qualificação adequada aos profissionais de saúde, faltam recursos, faltam medicamentos, enfim, falta mentalidade e vontade política para enfrentar o problema de forma eficaz.
Mesmo nas regiões mais desenvolvidas, o atendimento nas unidades básicas de saúde e nos ambulatórios dos
hospitais, inclusive em centros universitários, tende a ser
147
precário e o grau de controle da doença é inadequado.
Para cada paciente diabético conhecido, existe um
paciente diabético que desconhece sua doença. Se não
receber uma assistência médica adequada, provavelmente, o diagnóstico de diabetes somente será feito quando
o paciente apresentar sinais evidentes de alguma complicação crônica da doença.
Recentemente, o Ministério da Saúde, as entidades
médicas especializadas e a iniciativa privada deram início a um programa abrangente de promoção da saúde
do paciente diabético em todos os níveis, federal, estadual e municipal.
Depende apenas da vontade política de prefeitos e
vereadores a implantação de um programa de municipalização da assistência ao paciente diabético em cada
município.
3 - A importância do diagnóstico precoce e do bom
controle metabólico do diabetes
O diabetes pode evoluir sem sintomas mas, mesmo
assim, é capaz de promover, de maneira silenciosa, a
evolução da doença no sentido de graves complicações
crônicas. Em vista disso, programas eficazes e contínuos de detecção precoce do diabetes devem ser implementados.
É importante saber que as campanhas de diagnóstico
precoce não devem ser dirigidas indistintamente a toda
a população mas, sim, àquelas pessoas com maior risco
de desenvolver a doença. As crianças, por exemplo, não
devem ser incluídas nas campanhas pelo simples motivo de que o tipo de diabetes que elas apresentam não é,
geralmente, detectável através de campanhas.
O diabetes do tipo 1, antes conhecido como infantojuvenil ou insulino-dependente, em geral, manifesta-se
por um quadro clínico grave e muito evidente, exigindo,
na maioria dos casos, atendimento médico de urgência
e hospitalização.
Já os adultos, principalmente após os 30 anos de idade,
se beneficiam bastante do diagnóstico precoce, exatamente porque, neles, o diabetes, em geral, se manifesta de maneira insidiosa, podendo, até mesmo, não apresentar sintomas. O diabetes do adulto é conhecido como diabetes tipo
2, antes chamado de não insulino-dependente.
É importante salientar que essas campanhas servem
para detectar indivíduos com alta suspeita de diabetes,
mas não têm a finalidade de fazer um diagnóstico definitivo. Isso só se consegue através de exames laboratoriais de comprovação.
Na verdade, essas campanhas devem visar, fundamentalmente, uma ampla conscientização da comuni-
148
Notícias das Associações – Diabetes Clínica (04) 2000
dade em relação ao diabetes e não apenas para detectar
casos suspeitos.
Existem os chamados fatores de risco para o diabetes
que determinam quais as pessoas que devem ser submetidas a testes de medida do açúcar no sangue (glicemia)
para a detecção da doença, durante as campanhas ou
durante o atendimento médico de rotina. Alguns destes
fatores de risco são os seguintes:
• Idade acima de 30 anos.
• Obesidade ou excesso de peso.
• Histórico de perda recente de peso, sede excessiva e
excesso de urina.
• Pressão alta, histórico de doença cardiovascular.
• Histórico de derrame cerebral.
• Elevação das taxas de colesterol e triglicérides no
sangue.
• Mulheres que tiveram filhos com mais de 4 kg.
• Histórico familiar de diabetes.
O teste para a identificação de indivíduos com suspeita de diabetes é bastante simples, bastando apenas 1
gotinha de sangue, que é depositada sobre uma fita reagente. A leitura da glicemia é feita num aparelho portátil conhecido como glicosímetro (há várias marcas comerciais de aparelhos e de tiras reagentes). O custo de
cada teste, através das tiras reagentes, é de aproximadamente US$ 1,00 (um dólar).
Quanto à necessidade de um bom controle metabólico da doença, é preciso entender que o grande vilão, ou
seja, o fator responsável por grande parte das complicações crônicas do diabetes, é o excesso de açúcar no sangue (hiperglicemia) que acaba provocando alterações nos
nervos e nos vasos sangüíneos de certos órgãos do corpo, onde se instalam as complicações crônicas, como na
retina dos olhos, nos rins e nas terminações nervosas.
Assim, um dos grandes segredos do sucesso na prevenção de complicações crônicas do diabetes está justamente na manutenção de níveis normais de açúcar no
sangue, ou seja, na manutenção de uma glicemia normal. É muito importante salientar, entretanto, que o controle adequado de outros problemas médicos associados ao diabetes, tais como pressão alta, obesidade, excesso de colesterol e triglicérides e o hábito de fumar, é
tão importante quanto o controle da glicemia para a evolução favorável da doença.
Medidas terapêuticas relativamente simples e de baixo custo, assim como o diagnóstico precoce do diabetes, permitem um controle mais adequado da doença e evitam ou retardam o aparecimento das complicações crônicas.
4 - Como organizar campanhas de detecção de
diabetes e cadastramento de pacientes
Antes de mais nada, é preciso salientar que, ao se
planejar uma campanha de detecção do diabetes, é absolutamente fundamental que os organizadores tenham
tomado as devidas providências nos sentido de encaminhar os casos detectados para a necessária assistência
médica. A simples detecção, sem o encaminhamento
adequado dos casos identificados, é uma prática inútil e
condenável.
Não basta detectar os suspeitos de diabetes. É preciso
cadastrá-los e encaminhá-los para tratamento e controle adequados.
Uma campanha de detecção do diabetes é um ponto
de partida importante e de muito impacto para o início
de um programa de municipalização da assistência ao
paciente diabético. Essa campanha serve para chamar a
atenção da imprensa local para a divulgação de conceitos importantes sobre o controle do diabetes e, também,
sobre as possíveis conseqüências do diabetes mal controlado, em termos de complicações crônicas.
5 - Como estimar a população de pacientes
diabéticos de um município
Com base nos resultados do Censo Nacional de Diabetes e com informações sobre o tamanho atual da população, pode-se estimar o número provável de pacientes diabéticos de um determinado município.
O Censo Nacional de Diabetes mostrou que a ocorrência da doença é de 7,6% da população adulta, na faixa dos 30 aos 69 anos. Abaixo dos 30 anos, essa freqüência é de apenas 0,1% da população e, acima dos 70
anos, sobe para aproximadamente 20%.
Também é importante saber que, em média, 60% da
população do município, está abaixo de 30 anos; cerca
de 37% está entre 30 e 69 anos; e apenas 3% está acima
dos 70 anos.
O quadro a seguir é um resumo das informações mencionadas, correlacionando as respectivas faixas etárias
com a freqüência do diabetes em cada faixa. Em seguida, você encontrará tabelas orientativas para calcular o
número de pacientes diabéticos em seu município
Com base nos dados acima, você pode estimar o número de pacientes diabéticos em seu município. Basta
conhecer a população do município e aplicar índices
equivalentes aos dados acima, conforme mostra o quadro abaixo.
Notícias das Associações – Diabetes Clínica (04) 2000
Tabela 1. Distribuição etária da população e freqüência do diabetes
Faixa etária
Porcentagem
da população
Taxa de ocorrência
do diabetes
60%
37%
3%
0,1%
7,6%
20%
Abaixo de 30 anos
Entre 30 e 69 anos
70 anos ou mais
Como exemplo, vamos imaginar um município com
100 mil habitantes. Utilizando-se a tabela 02, os números obtidos seriam os mostrados na tabela 03.
6 - Aspectos legislativos e orçamentários para
garantir verbas de implantação e custeio
149
Assim, tanto as despesas de implantação, como as de
custeio, devem estar previstas em legislação específica
e não apenas incluidas na rubrica geral de despesas com
a saúde.
Contando com recursos próprios e com uma administração eficiente dos recursos, o Serviço Municipal de
Assistência ao Paciente Diabético – SEMAPAD – poderá desempenhar, com eficácia, o importante papel de
cuidar bem dos pacientes diabéticos de seu município.
7 - Recomendação básica quanto ao local de
instalação do Serviço Municipal de Assistência
ao Paciente Diabético - SEMAPAD
Número estimado total de pacientes diabéticos
A principal característica do SEMAPAD é justamente a de otimizar os recursos de saúde existentes, procurando aproveitar estruturas físicas já disponíveis, dentro
da rede básica de assistência à saúde do município. O
mesmo conceito também se aplica em relação à disponibilidade de recursos humanos (médicos e outros profissionais de saúde; pessoal de apoio). Esta postura está
de acordo com os princípios técnicos de otimização de
recursos públicos.
Assim, a recomendação básica que se faz quanto ao
local de funcionamento do SEMAPAD é que ele deva
ser implantado numa unidade de saúde já existente, dispensando, portanto, investimentos desnecessários em
construção de novas áreas físicas. A maior parte dos recursos financeiros disponíveis deve ser aplicada na aquisição de equipamentos e instrumentos absolutamente
necessários ao bom funcionamento da unidade e ao bom
atendimento aos pacientes, devendo esses recursos serem dimensionados de acordo com a estimativa da população de pacientes diabéticos a ser atendida, calculada conforme as orientações do item anterior.
Tabela 3. População do município (p): 100.000 Habitantes
8 - Recomendação básica quanto a coordenação
operacional do SEMAPAD
O diabetes é uma doença crônica que exige tratamento pelo resto da vida. Por isso, ao se comprometer a
prestar assistência adequada aos pacientes diabéticos,
os administradores municipais precisam garantir recursos permanentes para essa atividade, através de dotações orçamentárias específicas para essa finalidade.
Tabela 2. População do município (p): x Habitantes
Distribuição
por faixa etária
Ocorrência do diabetes
1)Multiplicar 2) População
(P) por
na faixa
etária
diabéticos
3)Multiplicar 4)Número de
2. por
pacientes
0,60
0,37
0,03
—
—
—
0,001
0,076
0,20
—
—
—
Distribuição
por faixa etária
Ocorrência do diabetes
1)Multiplicar 2) População
(P) por
na faixa
etária
diabéticos
3)Multiplicar 4)Número de
2. por
pacientes
0,60
0,37
0,03
60.000
37.000
3.000
0,001
0,076
0,20
. 60
2.812
.600
Número estimado total de pacientes diabéticos 3.472
Para o bom funcionamento do SEMAPAD, será necessária a indicação de um Coordenador Operacional
que deverá responder pelo bom desempenho do serviço. Evidentemente, o número e a qualificação dos profissionais de saúde envolvidos em cada SEMAPAD dependerá das disponibilidades específicas de cada município.
O coordenador deve ser escolhido mediante critérios
técnicos fundamentados na qualificação profissional e
no comprometimento com o sucesso do serviço.
150
Notícias das Associações – Diabetes Clínica (04) 2000
9 - Recomendações básicas quanto aos recursos
humanos
A assistência aos pacientes diabéticos, sempre que
possível, deve ser proporcionada por profissionais de
saúde de várias áreas, constituindo a chamada equipe
multiprofissional. Dessa equipe, poderão participar os
seguintes profissionais:
· Médicos endocrinologistas e/ou clínicos com experiência/treinamento em diabetes.
· Enfermeiras.
· Auxiliares de enfermagem.
· Agentes de saúde.
· Nutricionistas.
· Assistentes Sociais.
· Psicólogos.
· Educadores em diabetes (profissionais de qualquer
área, com treinamento em educação para pacientes
diabéticos).
· Dentistas.
· Farmacêuticos.
· Fisioterapeutas.
· Outros profissionais administrativos e de atividades
de apoio.
Evidentemente, dependendo do município, não haverá disponibilidade de profissionais habilitados em todas essas áreas. Assim, é preciso saber que a equipe
mínima indispensável para o funcionamento de um SEMAPAD pode, mesmo, ficar restrita a um médico, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes de
saúde.
Para o bom funcionamento integrado da equipe, é
indispensável que sejam bem definidas as responsabilidades específicas de cada profissional técnico, tanto em
relação ao atendimento do paciente diabético, como em
relação à equipe multiprofissional como um todo.
A equipe mínima do SEMAPAD pode ficar restrita a médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem
e agentes de saúde.
Aos profissionais de saúde do SEMAPAD deverá ser
garantido um treinamento especializado no atendimento ao paciente diabético em suas respectivas áreas de
atuação, para que possam desempenhar suas funções com
alto nível técnico. Esse treinamento deverá ser proporcionado por Centros de Referência em Diabetes reconhecidos pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade
Brasileira de Diabetes.
10 - Acordos operacionais com empresas,
instituições, clubes de serviços, etc.
As parcerias entre governos, universidades e iniciativa privada, quando concebidas dentro dos estritos limites da lei e da ética, podem se constituir num valioso
recurso para a implementação e o desenvolvimento de
projetos de fundo social, cultural ou de saúde pública.
Todo o movimento de conscientização sobre o diabetes como um problema de saúde pública, iniciado na
década de 80, nasceu de uma salutar cooperação entre o
Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, a Sociedade Brasileira de Diabetes, a Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia e a iniciativa privada. O
próprio Censo Nacional de Diabetes foi viabilizado com
recursos governamentais e da iniciativa privada.
Este projeto de municipalização da assistência ao
paciente diabético pode ser outro exemplo bem sucedido de parceria entre governo, universidades, sociedades
médicas e iniciativa privada. Para as empresas, a prestação de serviços deste tipo constitui-se em forma ética de
promoção de sua imagem institucional. Para o Governo, tal suporte significa a viabilização de importantes
projetos de cunho médico-social, com otimização da
relação custo/benefício. Para as universidades e as sociedades médicas, parcerias deste tipo proporcionam a
oportunidade de prestação de relevantes serviços à comunidade.
Os clubes de serviços, costumam dar apoio a atividades de promoção da saúde e poderão ser bons aliados em
programas de conscientização e de detecção do diabetes.
Esta proposta foi desenvolvida de acordo com orientação do Ministério da Saúde e com projetos que
estão sendo desenvolvidos pelas Secretarias Estaduais
de Saúde, voltados à política de assistência ao paciente diabético.
11 - Definição de serviços de referência secundária
e terciária
O SEMAPAD pode ser implementado numa estrutura de atendimento primário e, portanto, assumindo a responsabilidade de promover a detecção e o diagnóstico
precoce do diabetes, o cadastramento e acompanhamento
médico-social de pacientes diabéticos não complicados
e as atividades de educação continuada para os pacientes diabéticos e seus familiares. A dispensação gratuita
de medicamentos para o tratamento do diabetes e de
doenças concomitantes (tais como, pressão alta, elevação de colesterol e triglicérides, etc.) devem ser feitas
diretamente pelo SEMAPAD.
Notícias das Associações – Diabetes Clínica (04) 2000
A atividade principal do SEMAPAD é o atendimento primário, voltado ao diagnóstico, cadastramento, controle metabólico e atividades de educação continuada para o paciente diabético e sua família.
Os centros de referência secundária são unidades com
maior capacidade técnica e de atendimento especializado
ao paciente diabético, tratando principalmente dos casos
mais graves e das complicações crônicas da doença. Todo
SEMAPAD tem que definir um centro de referência secundária, para onde serão encaminhados os casos mais
graves, com pior controle metabólico ou com complicações crônicas que exijam tratamento especializado.
O centro de referência terciária é um hospital com
atendimento em várias especialidades médicas, geralmente ligado a uma universidade e apto a prestar atendimento médico mais especializado para os casos de maior gravidade, inclusive internação de pacientes com complicações.
12 - Definição de medicamentos essenciais para o
tratamento do diabetes e de patologias
associadas
Basicamente, os dois principais grupos de medicamentos utilizados no tratamento do diabetes são as insulinas e
os chamados antidiabéticos orais. As insulinas são utilizadas obrigatoriamente em pacientes portadores do diabetes do tipo 1 (também chamado de infanto-juvenil ou
insulino-dependente) e, eventualmente, em pacientes portadores do diabetes tipo 2 (também chamado de diabetes
do adulto ou não insulino-dependente). Os antidiabéticos
orais constituem a principal modalidade de tratamento
nos pacientes diabéticos do tipo 2.
Há vários tipos de insulina e de antidiabéticos orais
disponíveis no mercado, cada um deles com indicações
específicas. O importante é manter um estoque permanente das drogas disponíveis, providenciando sua aquisição com antecedência para que não ocorram faltas de
remédios, com conseqüente prejuízo do tratamento.
Pacientes diabéticos exigem tratamento contínuo
e permanente para o resto da vida. Qualquer interrupção em seu fornecimento pode causar graves problemas aos pacientes, inclusive risco de morte.
Outra recomendação importante é não ficar mudando
a relação de medicamentos disponíveis a cada compra,
uma vez que isso é prejudicial ao paciente, comprometendo o bom controle metabólico do diabetes.
151
O diabetes, em muitos casos, vem acompanhado de
problemas médicos concomitantes, como obesidade, colesterol e triglicérides elevados, pressão alta, etc. Portanto, na definição da política municipal de assistência
farmacêutica aos munícipes, o prefeito e as autoridades
de saúde precisam estabelecer que o SEMAPAD também se encarregará da dispensação de medicamentos para
o tratamento, não só do diabetes, mas, também, de outras doenças que costumam afetar o paciente diabético,
como as mencionadas acima.
É necessária uma palavra de cautela quanto à aquisição de medicamentos em geral, para a distribuição à
rede pública. É preciso ter em mente o perigo de critérios puramente econômicos na aquisição dos medicamentos, devendo-se levar em consideração a qualidade intrínseca do princípio ativo e do produto acabado. O bom
controle metabólico do diabetes poderá ser gravemente
comprometido com a utilização de medicamentos de
baixa qualidade.
13 - Equipamentos e reagentes necessários à
avaliação do controle metabólico do paciente
diabético
O paciente diabético precisa de um controle rigoroso
e permanente de seu estado metabólico, o que pode ser
avaliado através de exames laboratoriais gerais, realizados em laboratórios clínicos próprios ou conveniados
da rede municipal de saúde.
Entretanto, o SEMAPAD precisa estar equipado com
glicosímetros e tiras reagentes para a determinação dos
níveis de glicose no sangue e na urina e de cetonas e
proteínas na urina. Os testes de glicemia capilar (com
sangue da ponta do dedo) permitem uma avaliação rápida e confiável, podendo ser realizados instantaneamente, sempre que necessário, além de oferecer resultados
imediatos. Isso facilita a avaliação do nível de controle
metabólico do paciente pela equipe de saúde.
Sempre que possível, o SEMAPAD deverá dispor de
alguns glicosímetros e das respectivas tiras reagentes para
emprestar aos pacientes recém diagnosticados e em início de tratamento para que eles realizem os exames de
glicemia em suas próprias casas, algumas vezes ao dia,
para verificar o efeito do tratamento em seus níveis de
glicose. Atingindo o controle metabólico desejado, o
paciente devolve o glicosímetro ao SEMAPAD para ser
emprestado a outros pacientes. Essa conduta também é
útil em pacientes com difícil controle da glicemia, que
estejam passando por ajustes de doses ou de medicamentos utilizados.
Você poderá contatar as empresas fabricantes de glico-
152
Notícias das Associações – Diabetes Clínica (04) 2000
símetros e de tiras reagentes para discutir modalidades de
aquisição desses materiais em condições bastante vantajosas como, por exemplo, o sistema de comodato.
14 - Critérios para a avaliação da eficácia do
programa de municipalização da assistência ao
paciente diabético
Faz parte das boas técnicas administrativas a avaliação periódica da eficácia de qualquer programa, complementado com determinado fim, na administração
pública ou privada. Não se pode admitir que um programa governamental na área de saúde consuma amplos
recursos públicos sem que se consiga comprovar, objetivamente, sua eficácia.
O programa de municipalização do diabetes não pode
ser exceção: o contribuinte precisa ser assegurado de
que seu dinheiro de impostos esteja bem empregado.
No caso específico deste programa, há formas práticas,
simples e corretas de avaliação de sua eficácia, como
por exemplo, a redução no número de internações por
causa do diabetes e a comparação entre os resultados
laboratoriais que refletem o nível de controle metabólico do diabetes (testes de hemoglobina glicosilada).
Da mesma forma, é preciso avaliar continuamente o
desempenho técnico dos profissionais de saúde do SEMAPAD, proporcionando-lhes a oportunidade de reciclagem e atualização de conhecimentos, de forma continuada.
Os beneficiários do SEMAPAD, ou seja, os pacientes atendidos, também devem sentir-se na responsabilidade de avaliar, continuamente, a qualidade do atendimento recebido. Um simples sistema de registro de queixas, reclamações e sugestões, quando gerenciado com
competência e com transparência, pode constituir-se em
importante instrumento de avaliação contínua da qualidade dos serviços prestados, gerando subsídios para
possíveis e necessárias mudanças de rumo.
FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
01
Ficha Prática / Diabetes Clínica
Associações de Diabéticos e entidades filiadas à FENAD*
Médicos e outros especialistas membros da SBD**
* FENAD - Federação Nacional das Associações de Diabéticos, ** SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
Idealizei essa sessão para referenciar as entidades ligadas ou filiadas à Fenad e especialistas em diabetes membros
da SBD, visando uma maior integração profissionais/pacientes bem como incentivar a filiação de novas entidades
à FENAD e de profissionais à SBD – Fadlo Fraige Filho
I - Região Nordeste
MARANHÃO (SÃO LUÍS)
Associação
ADIMA - Associação dos Diabéticos do
Maranhão
Presidente: Acataiaçu dos Santos
Médicos e especialistas em diabetes
Bernadete Jorge Leal Salgado
Carlos Alberto Salgado Borges
Deusimar Gonçalves de Araújo da Silva
PIAUÍ (TERESINA)
Associação
Grupo de Diabetes do Piauí
Presidente: Antonio R. Alvarenga
Médicos e especialistas em diabetes
Flávio Vasconcelos Melo
José Maria Correia Lima e Silva
Júlio Cesar R. Sampaio
Lúcia de Fátima da Costa e S. Farias
Manoel Anderson Soares
Nilda Mendes de A. Trindade
Perpetua Angelica de Moura
Roberval Sales Leite
Uiramira Soares Cavalcante
CEARÁ (FORTALEZA)
Associações
Centro Integrado de Diabetes e
Hipertensão da SES do Estado do Ceará
Presidente: Adriana Costa Forti
Associação de Diabéticos e Hipertensos
do Estado do Ceará
✃
Associação de Apoio ao Hipertenso e ao
diabético de Barreira
Presidente: Aurélio Martins Jacó
Médicos e especialistas em diabetes
Adriana Costa Forti
Jorge Hachem Kerbage
Marta Maria Coelho Damasceno
Adelia Maria Araújo Bandeira
Miguel Nasser Hissa
Rejane Araujo Magalhães
Renan Magalhães Montenegro
Renan Magalhães Montenegro Junior
Severino Tavares Filho
William Kardec Alves Pereira (Sobral)
Zacaria Bezerra Neto
RIO GRANDE DO NORTE (NATAL)
Associação
UFRN Associação dos Diabéticos do Rio
Grande do Norte
Chefia do Departamento de Enfermagem
Médicos e especialistas em diabetes
Albanise de Lima Pinto
Carlos Alexandre Cavalcanti Xavier
Eliane Viana Sepulveda
Ivone Bernardo de Souza (Mossoró)
José Alirio Freire
Maria de Fátima Paiva Baracho
Josivan Gomes de Lima
Lucia Helena Coelho Nobrega
Tamar Galvão de O. Lima
Tereza Maria F. Campos Fontes
PARAÍBA (JOÃO PESSOA)
Associações
Associação dos Diabéticos de João
Pessoa
Presidente: Alexandrina Maria A dos
Santos
Médicos e especialistas em diabetes
Alana Abrantes Nogueira (Campina
Grande)
Fernanda Trindade de Almeida (Campina
Grande)
João Modesto Filho
Marcos Thadeu de Freitas Pereira
Maria da L. Cunha P. Gorenstin
Maria de Fátima Moreira
Alberto José Santos Ramos (Campina
Grande)
Renato Junger Oliveira
Vladimir Gomes de Oliveira
(Campina Grande)
Walderice Morães Melo
PERNAMBUCO (RECIFE)
Associações
Associação Pernambucana de Diabetes
Jovem
Presidente: Edna Pimentel
Associações dos Diabéticos do Sertão
Central
Presidente: Edivaldo Barros
Unidade de Diabetes do Hospital
Agamenon Magalhães
Presidente: Geisa Macedo
Associação dos Diabéticos do São
Francisco ADISF
Presidente: Manuel Francisco de Souza
Associação dos Diabéticos de Pernambuco ASSODIPE
Presidente: Severino Silva
Ipep Unidade de Diabéticos
Clube dos Diabéticos do Cabo
Presidente: João Sávio Sampaio Saraiva
Associação Campinense de Diabéticos
Presidente: Maria de Fátima Ferreira de
Oliveira
Médicos e especialistas em diabetes
Alcides Temporal
Alexandre J. R. L. Caldas
Ficha Prática / Diabetes Clínica
Amaro Gusmao Guedes (Olinda)
Ana Claudia Martins Ramos (Olinda)
Antonio Carlos Caldas Machado
Célia Maria Ribeiro Vasconcelos
Cristiana Almeida Menezes
Evandro Souza de Lima
Francisco Alfredo B. Farias
Geisa Maria Campos de Macedo
Gustavo Caldas
Heronilda Borges
João Genésio Silva Neto
Jonas Coriolano da Silva
José Valdeval Silva Queiroz
Maria das Graças Wanderley S. Coriolano
Maria Fernanda Cardoso Monteiro
(Jaboatão)
Maria Lygia T. F. B. Banttottibas
Moacir de Novaes
Nair Cristina Nogueira Almeida
Ney Cavalcanti de Albuquerque
Nilda Pimentel Dobrin
Paulo Santos Siqueira Carneiro
Pedro Gorgonio Nobrega Neto
Ronald Alencar Filho (Caruaru)
Ruth Cavalcanti Guilherme
Ruy Lyra da Silva Filho
Sebastião Inacio de O. Junior
Terezinha Maria da Silveira
Vera Lúcia Siqueira Galamba
Alagoas (Maceió)
Associações
Associação de Diabéticos (em formação)
Presidente: Vilma Lúcia Mello
Médicos e especialistas em diabetes
Arnaldo Alves de Mendonça
Denise Nunes de Alencar
Diogenes de Mendonça Bernardes
Edson Perrotti Santos
Francisco Rodrigues Freire
Paulo Jorge Cunha Santos
Rosilda de Mendonça Vaz
Thaís de Alencar M. Ferreira
SERGIPE (ARACAJU)
Associações
Centro de Diabetes de Sergipe
Presidente: Raimundo Sotero
Associação de Diabéticos de Salvador
Presidente: Silvia Lacerda
Associação de Diabetes Juvenil
Regional SE – ADJ/SE
Presidente: Fábio Aricawa Melo
Médicos e especialistas em diabetes
Adalgiso Silva C. Filho (Ilhéus)
Adriana Lima Melo
Alcina Maria V. Bittencourt
Anita Guiomar F. Teixeira
Carla Cristina B. de Andrade (Jequié)
Diana Viegas Martins
Edgar Morbeck Coelho (Itabuna)
Edna Veronica Mamedio Santana
Elzira dos Santos Pinheiro
Iraci Lucia Costa Oliveira
Josenira da Silva Sousa (Feira de
Santana)
Judith Maria Dias C. Pousada
Leila Maria Batista Araújo
Lia Medeiros F. de Carvalho
Luciene dos Santos Vieira (Itabuna)
Luís Jesuino de O. Andrade (Itabuna)
Maria Cristina A. de Freitas
Maria do Carmo Mendonça
Maria Helena Pereira Perez
Maria Margarida dos S. Britto
Maria Palmira G. Romero (Lauro de
Freitas)
Maria Teresa M. N. de A. Gouveia
Marluce Porciuncula S. Leão (Itabuna)
Odelisa Souza da Silva
Olgany Davay de Freitas
Osmario Jorge de Mattos Salles
Paulo Barreto Torres
Reine Marie Chaves Fonseca
Roseane Montargil Rocha (Itabuna)
Severino de Almeida Farias
Suse Rosane Oliveira Souza
Suzete Iara Santos Matos (Feira de
Santana)
Thomaz Rodrigues Porto da Cruz
Valéria Vasconcelos (Ilhéus)
Zenilda Nogueira Sales (Jequié)
Médicos e especialistas em diabetes
Acácia Maria Santos Menezes
Ana Olívia Freire Sotero de Menezes
Djair Lima Santos
Fabio Arikawa Melo
Francisco de Assis Pereira
Helias Karla Brandão dos Santos
Agapito
João A. Macedo Santana
Magna Consuelo Britto Rouz
Manuel Hermínio de Aguiar Oliveira
Maria Aurélia da Fonseca Porto
Maria Dulce Prudente Lima
Maria Melo Viana Portela
Marta Maria Alvão De Sousa Magalhães
Nara Limeira Horst
Raimundo Sotero de M. Filho
Sebastião Ignácio de Oliveira Jr.
Zulmira Freire Rezende
BAHIA (SALVADOR)
Associações
Serviço de Diabetes do Iapeseb SDI
Presidente: Alcina Vinhais Bitencourt
Associação Conquistense de Apoio ao
Diabético ACAD
Presidente: Paulo de Tarso da Rocha
Lopes
Associação de Diabéticos de Alagoinha
Presidente: Silvalice Batista da Silva
Associação de Diabéticos de Jequié
Presidente: Carla C B de Andrade Santos
Associacão dos Diabéticos de Itabuna
Presidente: Marluce P. S. Leão
✃
Diabetes Clínica
155
Calendário de eventos
MAIO DE 2000
3 a 7 de maio
9th Annual Meeting of the American
Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
Hyatt Regency, Atlanta, Georgia
Homepage: www.aace.com
E-mail: [email protected]
Tel: +1 904 353-7878
Fax: +1 904 353-8185
19 a 20 de maio
5th Scientific Meeting of the Hypertension in Diabetes
EASD Study Group, Paris, France
Informações: Dr. Peter T Sawicki
E-Mail: [email protected]
21 a 26 de maio
Congresso Panamericano de Endocrinologia e Metabologia
Bariloche, Argentina
Informações: Dr. Giuseppe Repetto
E-mail: [email protected]
24 a 27 de maio
10th European Congress Obesity
European Association for the Study
of Obesity (EASO)
Antuerpia, Belgica
Informações: Prof. Dr. L.F. Van Gaal,
Universitair Ziekenhuis, Antwerpen, Dept
Endocrinology, Wilrijkstraat, 10, 2650
Edegem-Antwerp Belgium.
Tel: +32 3 821 32 66
Fax : +32 3 825 49 80
E-mail: [email protected]
JUNHO DE 2000
10 a 13 de junho
60th Annual Scientific Sessions of
American Diabetes Association
San Antonio, Texas
Informações: American Diabetes
Association
1660 Duke Street, Alexandria, VA, 22314
EUA
Homepage: www.diabetes.org
E-mail: [email protected]
15 a 18 de junho
EndoRecife 2000
IV Simpósio Internacional de
Diabetes
VII Simpósio Internacional de
Doenças Metabólicas Ósseas
II Simpósio Regional de Endocrinologia Pediátrica
Presidente: Prof. Ruy Lyra, SBEM-PE
Blue Tree Park, Cabo de Santo Agostinho, PE
Assessor-Assessoria e marketing Ltda
Tel: (81) 423-1300
Informações: www.endo-society.org/
scimtgs/scipub.htm
30 de junho a 02 de julho
Cimeira Latino-Americana do Peso
Saudável
Hotel Sofitel Rio Palace – Rio de Janeiro
Informações: [email protected]
Tel: (21) 491-2443
Fax: (21) 491-2459
JULHO DE 2000
1 e 2 de julho
Encontro Mineiro de Endocrinologia
Hotel Granville, Belo Horizonte
Tel: (31)241-3709
5 a 9 de julho
5o Congresso brasileiro multiprofissional em Diabetes
Exposição nacional de produtos e
alimentos para diabéticos
16 e 17 de junho
Atualização em Obesidade
Fundação Álvares Penteado, Av Liberdade,
532, São Paulo
Informações: ANAD, rua Eça de Queiroz,
198, São Paulo
Tel: (11)572 6559, fax: (11)572 6704
Hospital Albert Einstein, 627, 3o andar,
São Paulo
Informações: Dr. Alfredo Halpern
Tel: (11) 3747 0300
Fax: (11)3747 1334
9 a 15 de julho
3rd International Congress of the
African Association of Physiological
Sciences
21 a 24 de junho
ENDO 2000 - The Endocrine
Society’s
82nd Annual Meeting
Metropolitan Convention Center, Toronto,
Canadá
Midrand, South Africa
Contact: Prof. Maximino Ruiz, VicePresident IDF Rosario 214 (P4), 1424
Buenos Aires, Argentina
Tel: +541 901 5451, Fax +541 903 2300
E-mail: [email protected]
156
Diabetes Clínica
13 a 16 de julho
Exercice and Diabetes – The Year
2000 and Beyond
17 a 21 de Setembro
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
Vancouver, Canadá
Informações: Robert Todd, President
IDAA Canadá, Suite 302, 1168 Hamilton
Street
Vancouver, British Columbia, Canadá,
V6B2S2
Tel: +1604 684 2356,
Fax: +1 604 684 4265
E-mail: [email protected]
Jerusalem
Informações: EASD 2000 Secretariat POB
50006, Tel Aviv 61500 Israel
Tel: +972 3 514-0018
Fax +972 3 517 5674
E-mail: [email protected]
AGOSTO DE 2000
OUTUBRO DE 2000
3 a 6 de outubro
5th International Conference on
Diabetes and Indigenous Peoples
NOVEMBRO DE 2000
5 a 10 de Novembro
17th International Diabetes
Federation Congress
Cidade do México, México
Informações: Keith Richardson, Congress
Secretariat, Congress World, Blenheim
House, 120 Church Street, Brighton BN1
1WH, United Kingdom
Tel: +44 1273 647030
Fax: +44 1273 570632
Site: www.idf2000.com
E-mail: [email protected]
9 a 13 de agosto
27th Annual Meeting and Educational Program of American Association of Diabetes Educators (AADE)
Christchurch, New Zealand
Tel: +64 3 382 2430 - Fax: +64 3 364 0149
E-mail: [email protected]
18 a 23 de Novembro
24o Congresso Brasileiro de
Endocrinologia e Metabologia
29o Encontro Anual do IEDE
San Diego, California
www.aadenet.org
Tel: +1 312 424-2426
Fax: +1 312 424-2427
04 a 06 de outubro
I Congresso Amazônico de Endocrinologia e Diabetes
Rio Centro, Rio de Janeiro RJ
Informações JZ Congressos
Tel: (21) 286-2846, fax: (21) 539-1299
E-mail: [email protected]
23 a 27 de agosto
Diet/Light Expo 2000
Rio de Janeiro
Informações: Marly de Oliveira - NPE
Tels: (21) 287 1493 / 523 3290 / 813 2392
24 a 26 de agosto
16o Congresso Nacional de Secretários
Municipais de Saúde
Centro de Convencões, Salvador Bahia
Informações: (61) 484-9874
SETEMBRO DE 2000
14 a 16 de Setembro
International Symposium on NonEnzymatic Glycation and Oxidative
Stress in Diabetes mellitus
Prague, Czech Republic
Tel: +420 229 7271, 24 91 51 95
Fax: +420 229 46 10
E-Mail: [email protected]
Belém - PA
Informações: SBEM Pará e Delegacia
Regional da SBD/PA
Tel: (91) 223 5443/ 236 2000
5 a 8 de outubro
23o Simpósio Internacional de
Ciências do Esporte
Centro de Convenções Rebouças
Rua Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 23 São
Paulo
Tel: (11) 453-8980/453-9643
www.celafiscs.com.br
E-mail: [email protected]
29 de outubro a 3 de novembro
ICE’2000 – 11th Internation Congress of Endocrinology
Local: Sidney, Austrália
home page: http://www.icmsaust.com.au/
ice2000
Informações: ICE 2000 Sidney Congress
Secretariat - ICMS Australasia Pty Ltd Gpo 2609, Sidney NSW 2001
Tel.: +61 2 9241-1478,
fax: +61 2 9251-3552
E-mail: [email protected]
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 4 nº3 - 2000)
EDITORIAL
Toda a atualidade do tratamento global do diabetes, Fadlo Fraige Filho ................................................. 159
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO .......................................................................................... 160
O DIABETES NA IMPRENSA .............................................................................................................. 166
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ......................................................................... 170
PRODUTOS E NOVIDADES
Advantage II (Roche Diagnostics), sensor de cetona (Medisense).................................................................. 177
5º CONGRESSO BRASILEIRO MULTIPROFISSIONAL EM DIABETES
Programa e palestres, 7-9 de julho de 2000, São Paulo ............................................................................. 178
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ............................................................................... 180
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION ANO 2000 RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA MÉDICA:
Testes de glicemia no diabetes ................................................................................................................... 203
Aplicação de insulina ................................................................................................................................. 209
Diabetes mellitus gestacional ..................................................................................................................... 214
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Prevenção de doenças cardiovasculares na infância: atualização sobre hipercolesterolemia familiar,
Leiv Ose ..................................................................................................................................................... 217
Recém-nascido filho de mãe diabética, Fernando Bastos ......................................................................... 227
Diabetes mellitus como causa de aposentadoria por invalidez, Ana Maria Sanches ................................ 231
FICHAS PRÁTICAS
Associações e especialistas em diabetes (Região Sul) ............................................................................... 235
Recomendações clínicas práticas em diabetes, Reine Marie Chaves Fonseca, Odelisa Silva de Mattos,
Maria das Graças Velanes de Farias, Júlia de Fátima Coutinho, Marisa Sacramento ........................... 236
NOTÍCIAS DAS ASSOCIAÇÕES ......................................................................................................... 238
CALENDÁRIO DE EVENTOS ............................................................................................................. 239
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edição brasileira)
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos
distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico e o conselho consultivo reunindo profissionais
da FENAD, ANAD e demais entidades filiadas. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as
questões relativas à diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar
de uma maneira rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Coordenação: Educadora Lilian Fanny de
Castilho
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Administração: Claudiane Benavenuto
Dr. João Roberto de Sá (SP)
Dr. Leão Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)
Enfermeria Mônica Antar Gamba (SP)
Dr. Nelson Rassi (GO)
Dr. Orsine Valente (SP)
Enfermeira Paula Pascali (SP)
Dra. Reine Marie Chaves (BA)
Dr. Saulo Cavalcanti da Silva (MG)
Dr. Sérgio Atala Dib (SP)
Conselho Consultivo
Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
Dr. Adolpho Milech (RJ)
Dr. Airton Golbert (RS)
Dra. Alcina Vinhais (BA)
Dra. Ana Míriam G. Carboni (SP)
Dr. Antônio Carlos Lerário (SP)
Dr. Arual Augusto da Costa (SP)
Dr. Balduíno Tschiedel (RS)
Nutricionista Celeste Elvira Viggiano (SP)
Educador Cláudio Cancelliéri (SP)
Dr. Edgard d’Ávila Niclewicz (PR)
Dr. Freddy Goldbert Eliaschewitz (SP)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
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Federação Nacional de Associações de
Diabéticos (FENAD)
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médicas, o Editor recomenda que uma verificação independente do diagnóstico e doses dos medicamentos seja realizada. Apesar de todo o material
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do produto ou das asserções de seu fabricante.
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
EDITORIAL
Toda a atualidade do tratamento global do Diabetes
5º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes
Fadlo Fraige Filho
E
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador - Editor Científico
de Diabetes Clínica
m iniciativa pioneira, fizemos em 1991 o 1o Congresso Multidisciplinar
em Diabetes com a finalidade de levar atualização e conhecimentos
básicos aos profissionais de saúde que trabalham na área de Diabetes.
O reconhecimento de que no Brasil 70% dos Diabéticos são tratados por
não-especialistas, e também da importância do tratamento global através de uma
equipe multiprofissional que comprovadamente obtém melhores resultados na
terapêutica e controle da doença, nos motivou a continuar este trabalho.
Por uma feliz coincidência, no mesmo ano e mês deste 1º Congresso, a
Organização Mundial de Saúde (OMS) instituiu o Dia Mundial do Diabetes,
para chamar a atenção à magnitude desta doença, solicitando ações em
todo o mundo, que tivessem o objetivo de melhorar a qualidade de vida
dos portadores da Doença.
Com o passar do tempo fomos aprimorando a organização e principalmente
o conteúdo, até chegarmos neste ano, em local moderno e excelente
comodidade como é a Fundação Alvares Penteado - FECAP, que através
de seu conselho e seu superintendente, reconheceram a importância de
levarmos conhecimento a uma gama tão grande de profissionais responsáveis
diretamente pelos destinos de milhões de pessoas.
O apoio irrestrito de toda a industria farmacêutica da área de diabetes é que
tornou possível a realização deste evento, demonstrando o caráter social destas
industrias. Com aproximadamente 180 palestras distribuídas em 38 simpósios
com temas amplos e com enorme abrangência, com muito orgulho consideramos
O EVENTO MAIS COMPLETO EM DIABETES da atualidade, que será
realizado em 7, 8 e 9 de julho do presente ano, em São Paulo.
Convido a todos os interessados a analisarem o conteúdo que fazemos publicar
neste número e certamente decidirão por estarem conosco neste Congresso.
O grande número de apoios de entidades cientificas representativas de
profissionais, bem como o reconhecimento internacional pela International
Diabetes Federation e pela Sociedade Ibero-americana de Informação
Científica é motivo de grande orgulho.
Deixo minha profunda gratidão à grande equipe que constitui a comissão
científica, à equipe executiva da ANAD, aos dirigentes da Fundação Alvarez
Penteado - FECAP, aos Palestrantes e coordenadores, a todos os nossos
amigos e parceiros da industria Farmacêutica e correlatas, sem os quais não
poderíamos chegar a este brilhante resultado.
Obrigado a todos
160
Diabetes Clínica 04 (2000)
Informes do Diabetes no Mundo
New England Journal of Medicine,
342:1392-1398,1440-1441,
11 de maio de 2000
Dieta rica em fibras associada a um melhor controle
glicêmico
Uma dieta rica em fibras, principalmente aquelas do tipo solúvel, melhora
o controle glicêmico, reduz as concentrações de insulina, as taxas de
colesterol e triglicérides em indivíduos com diabetes tipo 2.
Os efeitos redutores do colesterol das fibras solúveis já eram bastante
conhecidos, mas seus efeitos sobre o controle glicêmico ainda são
controversos, observou Dr. Abhimanyu Garg, da Universidade do Texas
Southwestern Medical Center em Dallas.
No entanto, alguns estudos sobre os benefícios da inclusão das fibras
na dieta e o controle glicêmico foram mal conduzidos, segundo ele. Para
testar os efeitos de uma dieta rica em fibras sobre o controle glicêmico,
o Dr. Garg e sua equipe conduziram um estudo cruzado, randomizado
com 12 homens e 1 mulher com diabetes tipo 2. Os participantes
consumiram uma dieta recomendada pela Associação Americana do
Diabetes (ADA) a qual continha 24 g de fibra (8g de fibra do tipo
solúvel e 16g do tipo insolúvel), e uma dieta contendo 50g de fibras
(25g do tipo solúvel e outros 25g do tipo insolúvel) durante um período
de seis semanas cada.
As dietas continham a mesma quantia de calorias e não incluíam outros
alimentos adicionados de fibras. Durante as seis semanas em que seguiram
esta dieta, a concentração média de glicose no plasma foi 13mg/dl mais
baixa durante a última semana da dieta que continha uma quantia moderada
de fibras. Além disso, a excreção de glicose na urina foi 1,3g mais baixa
durante a dieta mais rica em fibras e, ainda, abaixou as concentrações de
glicose no plasma em 10%.
Como era de se esperar, esta dieta reduziu ainda as concentrações
de colesterol total, triglicérides e de LDL-colesterol em 6,7%, 10,2% e
12,5%, respectivamente.
Os pesquisadores concluíram que “as diretrizes alimentares pelas
quais o paciente diabético deve se orientar devem enfatizar um
aumento significativo da quantidade de fibras por meio do consumo
de alimentos que já as contêm ao invés de recorrerem à utilização
de suplementos de fibras.”
Infelizmente, a maior parte dos diabéticos não consome fibra em
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
161
Continuação
quantidade suficiente nem de acordo com as recomendações atuais da ADA,
a qual recomenda um consumo diário de 20 g a 35 g de fibras.
Dr. Garg acredita que parte do problema seja o fato de os médicos e
outros profissionais de saúde não estarem convencidos ainda dos benefícios
de uma dieta rica em fibras para o controle glicêmico, de forma que não
recomendam esse tipo de dieta para seus pacientes. “Se nosso estudo
esclarecer essa situação, as pessoas estarão mais dispostas a recomendarem
a inclusão de mais fibra na dieta,” afirma o Dr. Garg.
Em um editorial que acompanha o estudo, o Dr. Marc Rendell do
Creighton Diabetes Center, em Omaha, Nebraska, observa que a diminuição
da hiperglicemia apresentada no estudo assemelha-se “ao que observa
por meio da adição de outro medicamento hipoglicemiante ao regime
terapêutico.”
Apesar dos bons resultados obtidos por meio do consumo de alimentos
não adicionados de fibras, o Dr. Rendell observa que “não se deve
desencorajar a realização de testes com alimentos sintéticos na busca por
dietas mais adequadas ao paciente diabético.”
André J. Scheen et al,
Diabetes Metab Res Rev,
16(2):114-24,
março-abril de 2000
A farmacoterapia anti-obesidade no controle do diabetes tipo 2
Sabe-se que a obesidade é um fator de risco para o desenvolvimento
do diabetes mellitus tipo 2. O controle do paciente diabético obeso
permanece um desafio para o médico, mas, de qualquer forma, a redução
do peso corporal deve ser considerada um objetivo chave. Nesse sentido,
diversos medicamentos anti-obesidade já demonstraram seu potencial.
No entanto, enquanto a fenfluramina e a dexfenfluramina mostraram-se
eficientes para a perda de peso e por aumentar diretamente a sensibilidade
à insulina, dois mecanismos que contribuem para um melhor controle
da glicose no sangue de indivíduos obesos com diabetes tipo 2, os
mesmos foram removidos devido a problemas com a segurança de sua
administração. A sibutramina, um novo inibidor seletivo otimizador
da serotonina e da norepinefrina, favorece a perda de peso por meio
da diminuição da ingestão de alimentos, um efeito que traz melhoras
leves (significativas em pacientes que perderam 5% do peso corporal
inicial). O orlistat, um inibidor seletivo da lipase gastrointestinal capaz
de aumentar a perda de gordura por meio das fezes, otimiza a redução
de peso aliado à dieta, melhora tanto o controle do nível de glicose no
sangue como o perfil de risco vascular, principalmente a dislipidemia,
em pacientes obesos com diabetes tipo 2. Estudos complementares
ainda são necessários para a identificação da tolerância à farmacoterapia
e especificar o papel dos agentes anti-obesidade no controle do
diabetes tipo 2 em indivíduos obesos a longo prazo. Outras abordagens
farmacológicas ainda merecem consideração tais como a utilização
dos beta-3 agonistas no intuito de aumentar o dispêndio de energia,
os medicamentos que interferem com o fator de necrose tumoral alfa
(TNF-α) ou liberação dos ácidos graxos livres por meio do tecido
adiposo ou de agentes que promovem um esvaziamento gástrico mais
lento. No entanto, até então os resultados no que diz respeito à eficácia
e/ou segurança destes mostraram-se frustrantes ou preliminares em
seres humanos.
162
Harrison LC et al, Diabetes;
48(8):1501-7, agosto de 1999
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
O leite de vaca e o diabetes tipo 1: a verdadeira discussão é
sobre a função imunológica da mucosa
A hipótese de que a exposição prematura de um recém-nascido ao leite
de vaca (ou ausência de amamentação) predispõe a criança ao diabetes tipo
1, é cogitada desde a década de 80. Ela apresenta importantes implicações,
mas este assunto suscita controvérsias já que a evidência na qual se baseia
esta hipótese não é clara o que a deixa exposta a críticas. Duas meta-análises
de estudos múltiplos em que a prevalência do diabetes foi associada
retrospectivamente à alimentação do recém-nascido revelaram apenas um
pequeno aumento no risco relativo. Dois estudos prospectivos recentes não
observaram uma associação aparente entre o desenvolvimento de anticorpos
para antígenos de ilhotas e os padrões de alimentação em recém-nascidos
de alto risco com um parente em primeiro grau com diabetes tipo 1. Estudos
que reportam o aumento da imunidade humoral e celular às proteínas do
leite de vaca em crianças com diabetes tipo 1 em geral não apresentam
controles e padronização apropriados e não estabelecem uma conexão
causal com a patogênese da doença. Uma revisão dos dados publicados
levam à conclusão de que o aumento da imunidade às proteínas do leite de
vaca não é específico da doença, mas reflete uma predisposição genética
para o aumento da imunidade às proteínas alimentares em geral, associadas
ao haplótipo HLA AI-B8-DR3-DQ2 (A1*0501 B1*0201) que também
predispõe à doença celíaca e à deficiência seletiva da IgA. Sugerimos que
a hipótese do leite de vaca poderia ser novamente estruturada de forma
produtiva em torno da função imunológica da mucosa no diabetes tipo 1.
O leite de vaca possui fatores de crescimento, citoquinas e outros agentes
imunomodulatórios que promovem a maturação funcional dos tecidos da
mucosa intestinal. No modelo de ratos NOD, a despoluição ambiental pode
influenciar na incidência do diabetes através dos mecanismos da mucosa,
e a exposição da mucosa à insulina (presente no leite materno) induz as
células T regulatórias e diminuiu a incidência do diabetes. A mucosa é uma
importante barreira imunoregulatória e o leite de vaca é a primeira proteína
encontrada. A questão principal é se um distúrbio na função imunológica
predispõe ao diabetes tipo 1.
Hanna R. Viskari et al, Diabetes
Care, 23: 414, março de 2000
Seriam as infecções por enterovírus a causa do aumento da
incidência do diabetes tipo 1?
Tem-se observado um aumento na incidência de diabetes do tipo 1 em
diversos países sem que se saiba ao certo a razão. Na Finlândia, a incidência
tornou-se agora duas vezes maior do que há 30 anos, tornando-se a maior
no mundo. Esta alteração pode estar sendo causada por uma mudança
epidemiológica das infecções por enterovírus, um dos maiores causadores
de disfunções celulares.
A incidência do enterovírus causador da meningite foi analisada dentre
um grupo de crianças internadas no Hospital Universitário Tampere com
idades variando de 0 a 14 anos. Os casos foram identificados por meio dos
registros do hospital seguindo-se os seguintes critérios: sintomas típicos
da meningite asséptica (dor de cabeça, febre, náusea, sinais meníngicos,
anorexia) ou em que se confirmou a existência de infecções bacterianas ou
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
163
não-enterovirais tais como a parotidite. A taxa de exposição ao enterovírus
na população base foi avaliada por meio da medição dos anticorpos IgG
contra dois antígenos do enterovírus (o Coxsackievirus B4 purificado e
um peptídeo sintético) obtidos de amostras de soro retiradas de mulheres
grávidas durante um dia em julho nos anos de 1983, 1989 e 1995 como
parte do programa nacional para o rastreamento de infecções. O número de
mulheres era 232, 240 e 243 respectivamente e as idades (± DP) era de 27
± 5,5, 28 ± 5,1 e 29 ± 5,6 anos, respectivamente.
A incidência de diabetes do tipo 1 apresentou um aumento linear durante
o período em que o estudo foi realizado de 21,9 por 100.000 de 1966 a
1969 para 43,0 no período de 1995–1997 (p eqüivale a P < 0,001). Este
aumento torna-se evidente em todos os grupos etários e mostra-se mais
marcante dentre as crianças menores (de 11,7 a 29,7 em crianças de 0 a 4
anos), conforme descrito anteriormente.
Observa-se, no entanto, uma tendência diversa quanto à incidência do
enterovírus da meningite. Houve uma diminuição linear de 16,8 de 1980
a 1984 para 12,0 no período de 1985 a 1989 e 8,7 de 1990 a 1994 (P <
0,001). Entretanto, nas crianças muito pequenas (com idade inferior a 6
meses), cuja proteção contra infecções baseia-se nos anticorpos adquiridos
por meio da placenta materna, não foi observada diminuição. Na verdade,
esta proporção cresceu de 12% (8 de 65) no período de 1980 a 1984 para 29%
(10 de 34) de 1990 a 1994 (P < 0,05). A distribuição sazonal dos casos e (os
períodos de maior incidência se dão entre julho e novembro) o predomínio
de crianças do sexo masculino (a proporção de homens para mulheres era de
1:8) eram ambos fatores típicos de infecção por enterovírus.
Os resultados sugerem que a freqüência de infecções por enterovírus
diminuiu rapidamente dentre a população finlandesa. A modificação
epidemiológica poderia explicar o aumento da incidência de diabetes tipo
1. A razão é que uma grande porção de crianças e fetos são infectados
durante o período em que carecem de anticorpos do organismo materno
e portanto tornam-se vulneráveis a complicações como meningite e
disfunções celulares. Este fato também explicaria as observações que
indicam uma maior incidência de diabetes tipo 1 dentre as populações
rurais em contraposição às populações urbanas, já que a baixa densidade
populacional está associada a uma menor taxa de transmissão do enterovírus.
Este foi outro aspecto validado por este estudo, uma vez que a freqüência
de mães soronegativas para esta infecção nas áreas rurais (20 habitantes por
km2 ou menos) foi de 29% (61 de 213) em contraposição a 21 % (106 de
502) nas áreas urbanas ou suburbanas (P < 0,05).
Curiosamente, a epidemiologia da poliomielite paralisante, uma doença
muito conhecida causada por enterovírus, segue um padrão epidemiológico
semelhante. As infecções por poliovírus costumavam ser endêmicas, mas
sua transmissão (via fecal-oral) diminuiu rapidamente ao fim do século 19,
à medida que o padrão de vida melhorou. Simultaneamente, a incidência de
complicações que geram paralisia aumentou paradoxalmente. O fundamento
deste fenômeno foi um retardamento na idade da infecção inicial, algumas
crianças só foram expostas aos poliovírus mais tarde, quando já não estavam
mais protegidas pelos anticorpos maternos e por isso foram mais seriamente
afetadas pela infecção.
Nestes termos, defendemos a existência de uma analogia entre a
epidemiologia da poliomielite e o diabetes tipo 1. Em ambos os casos, a
diminuição evidente quanto à freqüência das infecções por enterovírus
164
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
levou a uma nova situação epidemiológica favorável para a ocorrência de
complicações freqüentes tais como a poliomielite ou a autoimunidade da
célula β. Isto pode ter sido ocasionado por dois mecanismos os quais não são
excludentes entre si: 1) diminuição dos níveis de anticorpos em mulheres
grávidas, fazendo com que o feto e o recém nascido careçam de proteção e
2) as crianças entram em contato com o enterovírus mais tarde, quando já
não há mais anticorpos maternos para protegê-las.
Maria Lonnrot et al, Journal of
Medical Virology, 61:214-220,
junho de 2000
Enterovírus a RNA em crianças pré-diabéticas confirma a
relação com o diabetes tipo 1
O enterovírus RNA detectado no soro de crianças pré-diabéticas confirma
a evidência já conhecida, sugerindo que as infecções com enterovírus são
um fator de risco para a autoimunidade da célula β e o diabetes tipo 1. Maria
Lonnrot e sua equipe da Universidade de Tampere (Finlândia) analisaram os
dados de 765 irmãos não-diabéticos de crianças portadores de diabetes tipo
1. Neste grupo, foram analisados a cada 6 meses os soros e a polimerase
da cadeia de transcrição reversa. Foram também analisadas 93 amostras de
soro de 11 irmãos portadores de diabetes tipo 1.
O grupo controle foi constituído por 105 amostras de 34 irmãos do
mesmo coorte que não apresentavam autoimunidade da célula β ou diabetes
tipo 1. O grupo pré-diabético foi seguido durante um período de 4 anos
e o grupo controle durante 2 anos. Os pesquisadores analisaram também
as amostras de soro de 47 crianças recentemente diagnosticadas como
portadores de diabetes tipo 1.
Os resultados mostram que o RNA viral era presente em 22% (11 de 49)
das amostras de acompanhamento de crianças pré-diabéticas mas só em 2%
(2 de 105) das amostras de controle.
De acordo com esta pesquisa, o enterovírus RNA era associado às taxas
elevadas de auto-anticorpos de células das ilhotas e de descarboxilase do
ácido glutâmico. Porém, não houve aumento da taxas de auto-anticorpos
contra a insulina ou a proteína IA-2 tirosina fosfatase-like. Ao contrário do
que foi diagnosticado em crianças pré-diabéticas, as que foram recentemente
diagnosticadas com diabetes tipo 1 eram negativas no que diz respeito
ao enterovírus RNA.
Esses resultados, segundo Maria Lonnrot, confirmam outros achados
pelos quais “as infecções a enterovírus são um fator de risco importante de
diabetes tipo 1 e são associadas à auto-imunidade da célula β vários anos
antes o surgimento dos sintomas.”
166
Diabetes Clínica
O Diabetes na Imprensa
Adoçante liberado
24 de maio de 2000
A sacarina, substância utilizada em adoçantes artificiais, saiu da lista
negra dos compostos considerados cancerígenos pelo Instituto Nacional
de Ciências da Saúde, órgão do governo americano. Testes com ratos de
laboratório apontavam a sacarina como possível causa de tumores. O alerta
persistiu por quase 20 anos, mas nenhum estudo conseguiu provar que os
efeitos da substância são os mesmos em seres humanos.
Ilhotas da cura: depois de trinta anos de pesquisa, cientistas
revertem diabetes com transplante de células
24 de maio de 2000
Esperanças de um futuro menos sombrio para os diabéticos surgiram na
semana passada. Uma equipe de pesquisadores da Universidade de Alberta,
no Canadá, liderada pelo médico inglês James Shapiro, anunciou 100%
de êxito em uma espécie de transplante capaz de reverter por completo a
doença. Trata-se de uma técnica que vem sendo testada desde a década de
70, sem nunca ter alcançado igual taxa de sucesso. O que os pesquisadores
fizeram foi extrair de cadáveres milhares de ilhotas de Langerhans, as células
produtoras de insulina. Oito pacientes, com idades entre 29 e 53 anos, vítimas
desde a infância de diabetes do tipo 1 – a versão mais severa da enfermidade,
que só é controlada com injeções diárias de insulina, o hormônio responsável
pelo metabolismo do açúcar no organismo –, receberam as ilhotas por meio
de injeções. Passados onze meses do transplante, todos eles apresentam
taxas normais de açúcar no sangue.
A maioria das experiências anteriores apresentou resultados menos
animadores, com a taxa de sucesso em torno de 10%. O principal motivo
do fracasso era a reação do sistema imunológico do receptor, que atacava
e destruía as ilhotas. A experiência de Shapiro obteve êxito em virtude da
dosagem correta e, sobretudo, do processo de purificação a que as ilhotas de
Langerhans são submetidas antes do transplante. Esse método parece ser a
grande solução para os diabéticos do tipo 1, que representam 10% dos 150
milhões de doentes em todo o mundo. Ainda é cedo, contudo, para dizer
que essa é a cura. Onze meses é pouco tempo para garantir que a moléstia
foi debelada. “Além disso, para que o transplante funcione, os pacientes
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
167
têm de se submeter até o fim da vida a uma terapia imunossupressora”, diz
o endocrinologista Freddy Goldberg Eliaschewitz, da Universidade de São
Paulo (USP). “Ou seja, só ficarão livres do diabetes com a utilização de
medicação pesada, que baixa a resistência e os deixa suscetíveis a doenças
oportunistas, como infecções.”
Eliaschewitz pertence a um grupo da USP que há cinco anos estuda
uma maneira de embalar as ilhotas em microcápsulas, o que livraria as
células transplantadas do ataque imunológico e o paciente das drogas
imunossupressoras. O desafio é desenvolver uma capa semipermeável
que permita a liberação da insulina mas impeça a entrada das células de
defesa do organismo. Outro problema é que, com o encapsulamento ou
não das células, a técnica é ainda muito cara. No processo de retirada,
purificação e transplante, perde-se cerca de 80% do total de 1 milhão dessas
células existentes no pâncreas. Ou seja, para que um diabético receba a
quantidade suficiente de ilhotas são necessários, em média, cinco doadores.
Os cientistas acreditam que essa dificuldade poderá ser minimizada com os
avanços das técnicas de clonagem.
Brasileiro encontra insulina em plantas
3 de junho 2000
Plantas são capazes de produzir insulina. A descoberta, que muda o
conceito tradicional de que somente animais vertebrados são capazes de
fabricar insulina, foi feita no laboratório do professor de bioquímica da
Uenf (Universidade Estadual do Norte Fluminense) José Xavier-Filho. O
grupo de Xavier-Filho é reconhecido na comunidade científica por estudos
bioquímicos sobre a resistência de plantas a insetos.
Inicialmente, a identificação da insulina em sementes de feijão-de-porco
(Canavalia ensiformis), uma planta da família das leguminosas, aconteceu por
acaso. Uma aluna sua de doutorado, estudando proteínas que poderiam estar
ligadas à resistência da semente do feijão-de-porco a insetos como o caruncho,
isolou várias candidatas. Ao participar de um curso sobre identificação de
proteínas, a professora perguntou quem tinha uma proteína “limpa” (purificada)
para ser analisada. Elenir Oliveira, a aluna de doutorado, disse que tinha e
escolheu uma - ao acaso - para ser sequenciada. No dia seguinte, a professora
chamou Xavier-Filho para dizer que havia algo de errado: a sequência da proteína
da semente de feijão-de-porco era idêntica à de insulina bovina.
Segundo o pesquisador, a surpresa foi enorme. Afinal, até aquele
momento era tido como verdade estabelecida que plantas não produziam
insulina, só animais. Todos os procedimentos de isolamento e identificação
da proteína foram revisados e repetidos. A proteína foi ressequenciada, não
uma, mas sete vezes, para confirmar o resultado.
Além da insulina, Xavier-Filho identificou na planta uma proteína que
corresponde a um receptor para a insulina.
Para comprovar que a proteína isolada era mesmo insulina, Xavier-Filho
usou camundongos diabéticos, ou seja, com níveis elevados de açúcar no
sangue. Ao fornecer a proteína para essas cobaias, os níveis de açúcar
baixaram e se tornaram equivalentes aos dos ratinhos normais, usados
como controle.
Xavier-Filho passou, então, a analisar plantas que são comumente
utilizadas na medicina popular para o tratamento de diabetes, como a
pata-de-vaca e o feijão-de-corda. A insulina está presente nas duas.
170
Diabetes Clínica 04 (2000)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Transplant 2000, Chicago,
18 de maio de 2000
Sucesso no transplante de ilhotas funcionais
Na sessão final de Transplant 2000, o Dr. A.M. Shapiro (University of
Alberta, Edmonton, Canadá), lembrou que um relatório do International
Islet Transplant Registry mostrou que só 12,4% de 267 receptores de
transplantes de células de ilhotas eram insulina-independentes uma semana
após o transplante, e 8,2% após uma ano.
Com o novo tratamento imunossupressivo sem esteróides desenvolvido
por Shapiro e sua equipe, a insulina-indepêndencia em 8 portadores
de diabetes tipo 1 alcançou uma mediana de 11 meses (14 meses para
um paciente).
As razões do sucesso são a supressão dos esteróides e o transplante
de uma quantidade suficiente de células β, segundo os pesquisadores.
Os pacientes receberam também uma terapia de indução de anticorpos
anti-CD25 com daclizumab e baixas doses de tacrolimus e sirolimus.
As células foram transplantadas imediatamente, sem cultura tissular, via
embolização venosa portal transhepática percutânea. Todos os pacientes
precisaram mais do que um transplante (dois para a maioria) para alcançar
a insulina-independência. Para a maioria dos pacientes, foi preciso mais do
que um doador para conseguir a quantidade suficiente de células.
Antes o transplante, todos os 8 pacientes apresentavam acidentes
hipoglicêmicos e instabilidade metabólica. Atualmente, “nenhum desses
pacientes apresenta um diabetes residual segundo os critérios da American
Diabetic Association,” Dr. Shapiro afirmou. Nenhum deles apresentou
recorrência de coma diabético ou acidentes hipoglicêmicos. Não houve
episódios de rejeição aguda, nem aumento no perfil lipídico, nem complicações
sérias. (ver também a seção “O Diabetes na Imprensa, pág...)
Archives of Internal Medicine,
8 de maio de 2000
Orlistat (Xenical) pode prevenir alguns tipos de diabetes tipo 2
Na primeira demonstração sobre a prevenção do diabetes por meio de
uma perda de peso gradual, estudo dirigido pelo St. Luke’s-Roosevelt
Hospital Center (New-York) concluiu que o bloqueador de gordura
Xenical (Orlistat) pode ajudar a reverter as altas taxas de açúcar no sangue
e até prevenir o surgimento de diabetes tipo 2 em indivíduos obesos.
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
171
Continuação
”Descobrimos que a perda de peso com o Xenical pode ser de grande
ajuda para a prevenção do diabetes se aliada a dietas e reeducação
comportamental,” afirma o Dr. Heymsfield. O Dr. Heymsfield e seus
colegas analisaram dados de 675 pacientes obesos. Eles concluíram
que a adição do Xenical a regimes convencionais para a perda de
peso melhora signifi cativamente a tolerância ao açúcar no sangue e
diminui a probabilidade de se desenvolver uma tolerância anormal à
glicose e ainda a diabetes em estágio inicial no adulto ”Este estudo
demonstra que o bloqueio parcial da absorção da gordura com o
Xenical provocou perda de peso duradoura nos indivíduos obesos,
melhorando significativamente o metabolismo do açúcar no sangue e
da insulina, o que esperamos que protele ou impeça o surgimento do
diabetes”, afirmou o Dr. Heymsfield.
Três estudos clínicos com duração de dois anos foram realizados em
39 centros de pesquisa nos Estados Unidos e na Europa. Os três estudos
envolveram um total de 675 adultos obesos. Todos os participantes
receberam aleatoriamente tratamento com 120mg de Xenical ou placebo
três vezes ao dia por um período de 2 anos. Os pacientes foram submetidos
a um teste padrão de três horas para avaliar sua tolerância ao açúcar (teste
diagnóstico padrão para a detecção do diabetes).
Em todos os três estudos, os pacientes que receberam o Xenical perderam
mais peso e apresentaram melhor controle dos níveis de glicose no sangue
do que aqueles que receberam placebo e demonstraram melhora ainda
nos níveis séricos de insulina. Dentre os participantes que já estavam
tornando-se diabéticos, quase três quartos (71,6%) dos que foram tratados
com Xenical conseguiram modificar suas taxas de glicose de anormais
para normais, em contraposição a menos da metade (49,1%) daqueles que
receberam placebo. Mais do que o dobro dos indivíduos que receberam
placebo tornaram-se diabéticos (7,6%) em comparação ao grupo tratado
com Xenical dos quais apenas 3% tornaram-se diabéticos. O Xenical, o
único medicamento bloqueador de gordura aprovado pelo FDA, age no trato
gastrointestinal prevenindo a absorção da gordura em aproximadamente um
terço. A droga é prescrita juntamente com uma dieta de redução calórica
para o controle da obesidade, incluindo perda de peso, manutenção do peso e
redução dos riscos de se readquirir o peso após o fim da dieta.
52º Annual Meeting of American
Academy of Neurology, San Diego,
3 de maio de 2000
A pregabalina mostra-se eficiente no tratamento da
neuropatia diabética
A pregabalina é eficiente no tratamento da dor na neuropatia diabética
de acordo com os resultados de um estudo apresentado por Michael Poole,
da Parke-Davis Pesquisas Farmacêuticas em Ann Arbor, Michigan. Poole e
sua equipe estudaram a pregabalina num estudo duplo-cego, controlado por
placebo, envolvendo 337 pacientes portadores de polineuropatia sensora e
motora por períodos variando de 1 a 5 anos.
Para ser parte da pesquisa, os pacientes precisavam atingir uma pontuação
de pelo menos 40 pontos na Escala Visual Análoga (VAS) do questionário
McGill reduzido sobre a dor. Eles receberam placebo ou 75 mg, 300 mg,
ou 600 mg de pregabalina por cinco semanas (os pacientes que receberam
600 mg receberam a dose titulada ao longo da primeira semana).
172
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
Os pacientes que receberam 300 mg e 600 mg da medicação apresentaram
muito menos dor do que aqueles que receberam placebo, de acordo com
os diários mantidos pelos próprios pacientes, com uma diminuição de
aproximadamente duas vezes em relação aos pacientes que receberam
placebo (P = 0,0002 e P = 0,0001). As melhoras alcançadas com a dose de
75 mg não foram muito superiores aos resultados obtidos com o placebo.
Enquanto os resultados obtidos com a administração de 600 mg não
apresentaram diferenças significativas em relação à administração de
300 mg. Poole observou que a quantidade de pacientes que apresentaram
melhora de 75% ou mais no quadro de dor apresentaram mais resultados
com a dose maior.
Os efeitos adversos mais comuns obtidos a partir da ingestão de doses
maiores foram tontura e sonolência. Cerca de 39% dos pacientes tratados
com 600 mg e 27 daqueles que receberam a dose de 300 mg afirmaram
ter sentido tontura (em contraposição a 5% dos que receberam placebo).
Aproximadamente 20% dos pacientes de cada grupo que recebeu as doses
mais elevadas afirmou ter sentido sonolência, em comparação a 4% daqueles
tratados com placebo. As taxas de desistência do tratamento também foram
maiores nos pacientes tratados com placebo em comparação àqueles tratados
com 600 mg da droga, no entanto, isso não foi o que aconteceu com aqueles
tratados com 300 mg de pregabalina.
“Nosso estudo demonstra que a administração de pregabalina é segura
e eficiente em doses de 300 e 600 mg,” afirmou o pesquisador, que observou
ainda que os diários mantidos pelos pacientes também indicaram que a
ingestão da droga foi útil também na redução do sono interrompido, sintoma
que costuma afetar os pacientes com neuropatia diabética grave.
9th Annual Meeting of the American
Association of Clinical
Endocrinologists (AACE),
7 de maio de 2000
Terapia combinada de metformina e gliburida
Em pacientes com diabetes tipo 2, a terapia com metformina e gliburida
oferece um controle glicêmico persistente de acordo com as informações
apresentadas pelo Dr. Jeffrey Powell da Faculdade de médicos e cirurgiões
da Universidade de Columbia em New-York. “Os pacientes que foram
submetidos diretamente à terapia com a combinação de metformina e
gliburida apresentaram uma diminuição significativa na HbA1c de 3,4%
após apenas 13 semanas de tratamento,” afirmou Jeffrey Powell.
Juntamente com pesquisadores da Bristol-Myers Squibb, ele esta
realizando uma pesquisa de 52 semanas acerca da terapia combinada.
Um total de 826 pacientes foram inicialmente submetidos a 250 mg de
metformina e a 1,25 mg de gliburida duas vezes ao dia ou 500 mg de
metformina e 2,5 mg de gliburida, se a HbA1c for inferior a 9% ou pelo
menos 9%, respectivamente. As doses foram tituladas de acordo com o
controle glicêmico para um máximo de 2.500 mg e 12,5 mg.
“Eu acho que a mensagem agora talvez seja de que devamos introduzir
a terapia combinada o mais rápido possível”, disse o Dr. Powell. “A
combinação de dois medicamentos em uma só pílula, como já foi feito
em outras circunstâncias, tais como hipertensão, aumenta a adesão do
paciente à terapia pois ele precisa ingerir menos cápsulas por vez.” Os
resultados deste estudo e das pesquisas da empresa serão apresentados
em breve ao FDA.
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
10 de maio de 2000
173
FDA emite carta de aprovação para a fabricação do
GlucoWatch pela Cygnus
O FDA emitiu um carta aprovando a comercialização do GlucoWatch
Biographer, o relógio de pulso para a avaliação dos níveis de glicose em
pacientes diabéticos fabricado pela Cygnus.
Segundo a empresa, a aprovação final do FDA só depende de avaliações
de determinados aspectos do produto tais como performance, fabricação e
materiais utilizados na arte final e no rótulo.
O GlucoWatch oferece um monitorização freqüente e automático dos
níveis de glicose de até 36 vezes em um período de 24 horas, ou seja,
a cada 20 minutos.
O relógio de pulso é o primeiro aparato com esta forma feito para monitorar
os níveis de açúcar no sangue por meio de uma avaliação contínua, ao invés
de episódica. A tecnologia disponível até então precisava de um coletor de
amostra separado e outros preparos antes da avaliação da glicose, tornando
cada medição dolorosa e inconveniente para o portador de diabetes.
O GlucoWatch, por sua vez, permite ao usuário avaliar seu nível de
glicose a cada 20 minutos e tudo o que ele precisa fazer é pressionar um
botão e comparar cada avaliação com a anterior. O aparelho possui ainda
um sistema de alarme o qual pode ser programado para identificar níveis
de glicose altos demais, baixos ou se estão abaixando rápido demais em
pacientes com 18 anos ou mais.
Embora os estudos clínicos do GlucoWatch tenham revelado informações
“interessantes’ sobre a capacidade do mesmo de diagnosticar hipoglicemia
e hiperglicemia em pacientes diabéticos, o Painel de Química Clínica
e Ferramentas Toxicológicas Clínicas do FDA (Clinical Chemistry and
Clinical Toxicology Devices Panel) advertiu no dia 6 de dezembro que o
fabricante fizesse mais pesquisas nesse sentido.
Pesquisas clínicas por exemplo, demonstraram que o GlucoWatch é
capaz de detectar 14% dos casos de hipoglicemia/hiperglicemia com duas
picadas no dedo, 39% de todos os casos com quatro picadas diárias e 86% de
todos os casos se o usuário calibrar o aparelho para emitir alerta devido aos
baixos índices de glicose quando estiver em 110 mg/dl.
Ao início Cygnus fará uma distribuição limitada do produto e a produção em
grande escala, deveria acontecer no final do ano 2000 ou no começo de 2001.
Ellis CN et al, Archives of
Dermatology;136:609-616,
maio de 2000
A troglitazona pode ser útil no tratamento da psoríase
A troglitazona, um agente sensibilizador da insulina, poderia também
ser útil para o tratamento da psoríase. A troglitazona é um ligante do
PPAR-gama (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma), um
receptor hormonal nuclear da mesma família do que os receptores nucleares
da vitamina A e vitamina D. Os ativadores dessa última já são usados
no tratamento da psoríase.
O Dr. Ellis (University of Michigan Medical School) tratou com
troglitazona 5 pacientes portadores de psoríase moderada a severa. Todos
os pacientes melhoraram significativamente com a terapia, inclusive 3
portadores de diabetes, que apresentaram uma melhora das duas condições.
Embora não tenha um grupo placebo, foi notado que “não seria habitual
que placas estáveis de psoríase crônica apresentam remissão completa ou
176
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
significativa, como foi observado nesses pacientes, espontânea ou somente
por causa do efeito placebo.”
No estudo do mecanismo, os pesquisadores acharam que o PPAR-gama
expressa-se nos ceratócitos humanos, e que a troglitazona inibe o crescimento
dos ceratócitos normais e psoriáticos. A droga não afeta o crescimento
dos fibroblastos humanos normais. De acordo com o estudo, no tratamento
de culturas de pele humana psoriática com troglitazona, a pele ficou
“qualitativamente perto do normal.”
Em experiências no animal, a pele psoriática transplantada em ratos
imunodeficientes conservou a sua aparência histológica. O tratamento dos
animais com troglitazona reduziu a espessura da pele psoriática, restaurou o
padrão da diferenciação epidermal, restaurou a camada granular epidermal,
e reduziu a resposta inflamatória.
Embora a experiência fosse dedicada aos efeitos anti-proliferativos da
troglitazona, outras pesquisas mostraram que os ativadores de PPAR-gama
provocam também uma inibição do sistema imunitário. “Para mim não
seria uma surpresa que isso seja a maior mecanismo de ação”, segundo o
Dr. Ellis. “Apesar de as experiências em ratos imunodeficientes pareçam
contradizer isso, temos de observar que células imunológicas humanas
são também transplantadas com a pele, e a troglitazona poderia agir
inibindo essas células”.
A troglitazona foi recentemente retirada do mercado (março de 2000),
entretanto medicamentos da mesma família estão disponíveis, como a
pioglitazona e rosiglitazona, e novos agentes estão em desenvolvimento.
O objetivo agora é iniciar um estudo clínico controlado para confirmar
esses resultados.
Dr. Renato Di Dio,
Dr. José Carlos Barbério,
Dr. Mario Giovanni Pradal,
Dra. Ana Maria Soares Menezes,
Central de Radioimunoensaio
de São Paulo (CRIESP)
Dosagem dos anticorpos anti-ilhota de Langerhans (ICA)
A possibilidade de existência de marcadores de auto-imunidade
com boa performance para o rastreamento dos pacientes suscetíveis à
doença diabética, foi reforçada pela pesquisa dos Auto-Anticorpos Antiinsulina (IAA), dos Anticorpos Anti-Ilhotas (ICA) e dos Anticorpos AntiDescarboxilase do Ácido Glutâmico (GAD), no soro de pacientes. Alem
deles, estão ainda em julgamento os anticorpos anti-carboxipeptidase H,
anticorpos anti-protéina do leite de vaca e a Beta-lactoglobulina.
Recentemente a CRIESP tornou disponível a dosagem dos autoanticorpos
anti-insulina (IAA e GAD) e está iniciando a realização por técnica
imunoenzimática dos anticorpos anti-ilhotas (ICA). Trata-se de um ensaio
imunoenzimático em que um mix dos vários antígenos de superfície, das
células de ilhotas pancreáticas humanas, são imobilizados nas paredes de
tubos onde o soro do paciente (com a possível presença de ICA), é posto
a reagir e, mais tarde, um 2º anticorpo anti-IgG humana (marcado como
um cromógeno) é acrescentado com um substrato. A intensidade da cor
gerada será diretamente proporcional à concentração de ICA na amostra.
Esta técnica vem resolver as dificuldades de realização e padronização dos
ICA por técnicas de imunohistoquímica bem como a difícil obtenção em
nosso meio, dos cortes de pâncreas humano.
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 04 (2000)
177
Produtos e novidades
Roche lança nova tira de teste para monitor
portátil de glicemia
A Roche está lançando no Brasil, Advantage II, nova tira de teste
de glicemia que proporciona mais praticidade e conforto aos usuários.
Advantage II foi especialmente desenhada para oferecer um contato perfeito
com a curvatura do dedo e devido à capilaridade, Advantage II necessita de
uma pequena gota de sangue para uma medição segura da glicemia.
Advantage II é compatível com as duas versões de Advantage e com o
Advantage Complete, monitor portátil de glicemia, que permite ao paciente
verificar a taxa de açúcar no sangue em diferentes períodos do dia.
Advantage oferece uma série de benefícios aos pacientes: possui memória
com capacidade para armazenar as 100 últimas medições com data e hora,
além de precisão nos resultados. Funciona com pilhas alcalinas AAA e liga
automaticamente ao inserir a tira de teste. Pode ser acoplado ao computador
do médico, através de software especifico, o Camit Pro.
Para maiores informações: Disque Advantage 0800 55 20 89
Medisense: sensor eletroquímico para medir
os corpos cetônicos no sangue
A cetoacidose diabética é uma complicação aguda séria do diabetes e
sua incidência é > 20% em pacientes com idade > 65 anos. O diagnóstico
da cetoacidose não é sempre fácil porque 1 a 8% dos pacientes estão
cetoacidóticos sem hiperglicemia significativa. As medições laboratoriais do
a-hidroxibutirato que é um dos principais corpos cetônicos na cetoacidose
diabética demoram demais para o uso prático em caso de emergência. A
MediSense (laboratórios Abbott) desenvolveu um sensor para a glicose
e a cetona que produz um corrente elétrico proporcional à concentração
sangüínea de α-hidroxibutirato. Este sensor usa uma amostra de 10 µl de
sangue capilar e exibe o resultado em 30 segundos. Um estudo publicado
em Diabetes Care em abril de 2000 comparou este sensor eletroquímico
com um método enzimático de laboratório, com resultados similares. O
sensor poderia ser um complemento útil às medições da glicose no manejo
da cetoacidose diabética.
Referência: Diabetes Care, 23:4;500
5º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes
5º Exposição Nacional de Produtos e Alimentos para Diabéticos
SEXTA-FEIRA - 07/07/2000
1 - Diabetes mellitus: conceituação básica Prof. Dr. Adolfo Perez Comas
Conf. abertura - Proposta básica para a assistência ao paciente diabético no município Dra. Adriana Costa e Forti
Importância epidemiológica - Classificação ADA - OMS - Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Etiopatogenia - Síndrome plurimetabólica DM
tipo 2 - Prof. Dr. Bernardo Leo Wachenberg
2 - Avanços terapêuticos no diabetes tipo 2 Prof. Dr. Bernardo Leo Wachenberg
Novas opções terapêuticas em insulino terapia Prof. Dr. Adolpho Milech
Nateglinida e os picos hiperglicêmicos pósprandiais - Novo conceito, novo tratamento Prof. Dr. Bernardo Leo Wachenberg
Avanço no tratamento da disfunção erétil Prof. Dr. Celso Gromatsky
Avanços e perspectivas da genética molecular Prof. Dr. Daniel Gianella Neto
3 - Nutrição - Nutric. Celeste Elvira Viggiano
Recomendações nutricionais - SBD - ADA Profª Dra Anita Sachs
Contagem de carboidratos - Nut. Gisele R. Goveia
e Luciana Paula Camargo Bruno
Terapêutica nutricional do idoso diabético Profª Dra Maria de Fátima Nunes Marucci
Estratégias educacionais Profª Dra Nut. Denise Giacomo da Motta
4 - Auto-monitorização Enfª. Nívea Ap. Sanches
Interpretação dos dados obtidos auxiliando
no direcionamento do tratamento Profª Dra Leda Odete de Oliveira
Avaliação e precisão dos resultados - Sangue e
urina - Psico-pedagoga Leda Márcia Pagnozzi
Recentes lançamentos: Glucowatch - Glucosensor
- Vacumlet - AtLeast - Advantage - Complete Enfª Paula Maria de Pascali
5 - Metodologia dos exames diagnósticos
laboratoriais - Dr. Carlos Gabriel Tartuce
Avaliação dos métodos laboratoriais no diagnóstico
e acompanhamento do DM - Profª Dra Cláudia Dias
Curva glicêmica - Quando e como Prof. Dr. Adagmar Andriolo
Aspectos genéticos e imunológicos do DM Profª Dra Zulma F. Peixinho
Métodos de diagnóstico do DM na entrada do
Milênio - Prof Dr. Maurício Viecili
6 - Aspectos farmacêuticos e bioquímicos Dr. Luis Flávio de Freitas Leite
Insulinas: Processos de produção - Formulação Dr. Luciano Vilela
Análogos de insulina - Ação rápida e pré-misturas - Dra Márcia Kayath
Análogos de insulina de longa ação Dr. Artur Pedro Oliveira
Dispensação - Armazenagem - Transporte e coordenação - Dr. Luiz Flávio de Freitas Leite
7 - Nefropatia diabética - Prof. Dr. Adenauer Peres
Evolução: do início a insuficiência renal Prof. Dr. Miguel Riella
Tratamento medicamentoso e prevenção Prof. Dr. Miguel Riella
Terapêutica nutricional - Nutª. Adriana Alvarenga
Diálise peritoneal e hemodiálise Prof. Dr. José Luis Bevilacqua
Transplante simultâneo rim e pâncreas Drª Anita Leme da Rocha Saldanha
8 - Aspectos práticos da terapêutica
medicamentosa
Abordagem inicial do paciente diabético Prof. Dr. Arual Augusto Costa
Medicamentos anti-diabéticos orais Prof. Dr. João Roberto de Sá
Acarbose - Porque e quando usar Prof. Dr. Freddy G. Eliaschewitz
Insulinoterapia - Prof. Dr. Sérgio Atala Dib
SÁBADO - 08/07/2000
9 - Novo conceito no tratamento do DM tipo 2:
Repaglinidas - Dr. Walter J. Minicucci
O Papel da repaglinida no controle da glicemia
pós-prandial - Prof. Dr. Marcos Tambascia
10 - Avanços terapêuticos I - Rosiglitazona
Pres. de honra: Prof. Dr. Adolfo Perez Comas,
Coord.: Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Farmacocinética: Mecanismo de ação - Segurança
- Profª. Drª. Marília de B. Gomes
Estudos clínicos: Eficácia - Indicações Prof. Dr. João Roberto de Sá
11 - Educação em diabetes Assist. Social Julia de Fátima Coutinho
Conceitos e princípios básicos - Assistente Social
Julia de Fátima Coutinho
Abordagem pedagógica Pedagoga Maria Salete Barbosa Lima
Aderência ao tratamento Enfª Maria Julia de Santana Kenj
Educação para o auto-cuidado Profª. Drª. Enfª. Odete de Oliveira
Experiência em educação no Brasil e resultados Dr. Raimundo Sotero de Menezes Filho
12 - Neuropatia diabética Prof. Dr. Roberto Tadeu B. Betti
Fisiopatologia e classificação Prof. Dr. Antonio Carlos Lerário
Neuropatia urológica e disfunção erétil Prof. Dr. Sidney Glina
Neuropatia periférica - Diagnóstico clínico Prof. Dr. Getúlio Dare Rabello
Neuropatia gastro-intestinal Drª Maria de Lourdes Teixeira da Silva
Propedêutica armada e tratamento da polineuropatia diabética - Profª. Drª. Helena Schmid
13 - Cardiopatias e Diabetes Prof. Dr. Antonio Carlos Carvalho
Problemas do diabético com insuficiência coronáriana - Dr. Otávio Rizzi Coelho
Tratamento atual da doença coronariana no diabético - Prof. Dr. Luis A. Machado Cesar
Cardiopatia hipertensiva - Riscos e orientações Prof. Dr. Luis Aparecido Bortolotto
Angioplastia - Prof. Dr. Expedito R. da Silva
Cirurgia cardíaca - Prof. Dr. Domingo M. Braile
14 - Diabetes na criança e adolescente Prof. Dr. Sérgio Atala Dib
Etiopatogenia em diabetes mellitus Tipo 1 Prof. Dr. Sérgio Atala Dib
Terapêutica insulínica - Prof. Dr. Nuvarte Setian
Terapêutica nutricional - Nutª. Celeste Elvira Viggiano
Educação e monitorização Profª. Drª. Enfª. Sônia Aurora Alves Grossi
Abordagem psicológica Psic. Maria Geralda V. Heleno
15 - Atuação da enfermagem Enfª. Paula Maria de Pascali
O Papel do enfermeiro no programa de prevenção
e controle do DM - Profª. Enfª. Mônica Gamba
Estratégia da assistência de enfermagem: Consulta
de enfermagem - Profª. Drª. Enfª. Odete de Oliveira
Cuidados especiais: Insulinoterapia Enfª Nívea Ap. Sanches
WorkShop: Insulinoterapia
Grupo Operativo - Palestra e Coordenação
Auto-cuidado: Interpretando os sintomas e
os dados obtidos pela auto-monitorização Enfª Paula Maria de Pascali
Avaliação, prevenção e intervenção no pé em
risco - Enfª. e Podolª. Vera Lígia Lellis
WorkShop: Pé em risco
16 - Diabetes e a mulher Prof. Dr. Mauro Sancovski
Anticoncepção na mulher com diabetes - Profª.
Drª. Márcia Teresa Junqueira Sacilotto
Gravidez na mulher com diabetes Prof. Dr. Mauro Sancovski
Climatério e menopausa na mulher com diabetes
- Prof. Dr. Eliano Pelini
Assistência de enfermagem no parto: Da
admissão à alta Sup. Enfª. Maria de Fátima Rodrigues de Oliveira
O recém-nascido de mãe diabética Dr. Fernando Bastos
17 - Avanços terapêuticos II Prof. Dr. Marcos Tambascia
Novas insulinas: Insuman - Glargina Prof. Dr. Antonio Carlos Lerário
Vantagens do uso da glimepirida e combinações
- Prof. Dr. Marcos Tambascia
18 - Avanços terapêuticos III: Pioglitazona Prof. Dr. Saulo Cavalcanti da Silva
Estudos clínicos: Eficácia - Indicações Prof. Dr. Saulo Cavalcanti da Silva
Farmacocinética - Mecanismo de ação - Segurança - Prof. Dr. Nelson Rassi
19 - Diet e Light - Dr. Gonçalo Vecina Neto
Atualização e legislação DIET e LIGHT Profª. Drª. Beatriz M. A. C. Kestener
Alimentos dietéticos e prescrição Drª. Nutª. Lísia Khiel
DEBATES: Palestr.s + Nutricionista Márcia Terra
Coord.a: Nutricionista Débora Fontanelli
Alimentos diet no dia a dia do diabético - Cardápios - Nutª. Flora Spolidoro
Mídia e informação técnica - Adoçantes - Case Aspartame - Engª de Alim. Silvia Yokoyama
Debates: dúvidas do consumidor
Empresas: Nestlé - Slim - Lowçucar
Data:
7 a 9 de julho de 2000
Local:
Fundação Álvares Penteado - FECAP
Av. Liberdade, 532 - São Paulo SP
SÁBADO - 08/07/2000
DOMINGO - 09/07/2000
20 - Atualidades e novas perspectivas na
terapêutica nutricional Nutricionista Celeste E. Viggiano
Carências nutricionais relacionadas ao diabetes Profª. Drª. Silvia Franciscato Cozzollino
Índice glicêmico de alimentos Profª. Nutª. Lucia Caruso
Desmame precoce como fator de risco na
etiologia do DM tipo I Profª. Drª. Suely Godoy A. Gimeno
Experiências educacionais em vários centros:
Hospital do Servidor Público Municipal Nutª. Ana Matilde Rodrigues
Liga de Diabetes / HCFM-USP Profª. Drª. Nutª. Ana Maria Pita Lottenberg
Centro de Diabetes UNIFESP Nutª. Paula Cristina A. da Costa
Associação Nacional de Assistência ao Diabéticos
- Nutª. Cintia Elaine Ramos
25 - Obesidade e diabetes mellitus Dr. Daniel Diniz Gonçalves Lerário
Epidemiologia da obesidade e fatores de risco Dr. Luis Turati
Tratamento medicamentoso da obesidade no diabetes - Dr. Márcio Correia Mancini
Tratamento nutricional Nutª. Ana Cristina Carneiro
DIABESIDADE - Inter-relação obesidade e diabetes - Dr. Walmir Ferreira Coutinho
Aspectos psiquiátricos do obeso diabético Prof. Dr. Táki Kordás
21 - O diabético hospitalizado Prof. Dr. Orsine Valente
Ceto Acidose - Hiperosmolaridade: Diagnóstico e
terapêutica atual - Prof. Dr. Orsine Valente
Controle Clínico Pré - Intra - Pós-operatório Profª. Drª. Ana Tereza Santomauro
Infecções e imunização: Aspectos atuais Prof. Dr. Vicente Amato Neto
Nutrição enteral e parenteral: Quando e como Prof. Dr. Dan Waisberg
22 - Atividade física e diabetes - Prof. Dr.
Mário Maia Bracco
Atividade física - Benefícios e riscos no paciente
diabético - Prof. Dr. Paulo R. Ramires
Adequações nutricionais no exercício - Nutª.
Tânia Rodrigues
Intercorrências e avaliações na atividade física Prof. Cláudio Cancellieri
O atleta diabético - Drª. Andréa Messias Britto
Fioretti
Efeito dose-resposta da atividade física na promoção da saúde - Dr. Mário Maia Bracco
23 - Dislipidemia e diabetes mellitus - Prof.
Dr. Simão A. Lottenberg
Aterogenese no diabetes - Prof. Dr. Sérgio Ferreira de Oliveira
Diagnóstico e tratamento medicamentoso - Prof.
Dr. Simão A. Lottenberg
O Diabético com dislipidemia - Riscos e decisões
- Profª. Drª. Tânia Martinez
Tratamento dietético nas dislipidemias - Profª.
Drª. Nutª. Ana Maria Pita Lottenberg
24 - Avaliação e tratamento do pé em risco neurovascular - Prof. Dr. Mauro Semer
Doença micro e neurovascular - Prof. Dr. Nelson
Wolosker
Doença macrovascular - Prof. Dr. Paulo
Kauffman
Correção cirúrgica funcional das lesões - Prof. Dr.
Nelson de Luccia
Teste de sensibilidade - Profª. Drª. Helena
Schmid
Mecanismo de formação das lesões neuropáticas
- Prof. Dr. Domingos Malerbi
26 - O Sucesso do controle glicêmico
pelo sistema de infusão contínua Dr Luis Eduardo Calliari
Apresentação técnica Profª. Drª. Karla Melo Cabral Fagundes
Instalação e dados de melhoria do controle glicêmico de usuários - Enfª. Paula Maria de Pascali
Terapêutica nutricional - Nutª. Gisele R. Govêia
Depoimento de experiência dos usuários de
bomba - Paciente Marina M. Silva
27 - Avaliação e prevenção do pé em risco Dr. Márcio Krakauer
Bases do tratamento com ortoses Dr. Donaldo Jorge Filho
Tratamento físioterapêutico Fisiotª. Elizabeth Ostemayer
Avaliação e técnicas podológicas Enfª. Podolª. Vera Lígia Lellis
Onico e dermatofitoses Prof. Dr. Luis Henrique Paschoal
Orientações e cuidados de enfermagem Profª. Enfª. Mônica Gamba
28 - Oficinas de nutrição em diabetes Nutª. Paula Cristina A da Costa e
Nutª. Márcia S. P. Fidelix
Elaboração de cardápio - GEND
Anamnese alimentar - GEND
WorkShop I - Dramatização de refeição - GEND
WorkShop II - Dramatização de refeição - GEND
29 - Diabetes e olho Prof. Dr. Rubens Belfort Filho
Implicação sistêmica das alterações oculares Profª. Drª. Ruth Nogueira
Alterações oculares no diabetes Prof. Dr. Arnaud Araújo Filho
Retinopatia diabética - Formação e complicações
- Prof. Dr. Michel Eid Farah
Retinopatia diabética - Tratamento clínico e
cirúrgico - Prof. Dr. Fausto Uno
Tratamento - Realidade brasileira Prof. Dr. Paulo Henrique de Morales
30 - Odontologia em diabetes mellitus
Coord.: Drª. Ana Míriam Gebara Carboni
A Importância do atendimento odontológico Drª. Ana Míriam Gebara Carboni
Anamnese e exames complementares Dr. Luis Antônio Cherubini Carvalho
Manifestações orais do diabetes mellitus Profª. Drª. Karen Lopes
Avaliação clínica do paciente diabético Dr. Walmyr Ribeiro Mello
Organização e promoção:
ANAD - Associação Nacional
de Assistência ao Diabético
Infecção e medicação Prof. Dr. Jayro Guimarães Júnior
31 - Exercícios, diabetes e patologias
associadas - Prof. Dr. Carlos Eduardo Negrão
Exercícios e complicações crônicas Profª. Denise de Oliveira Alonso
Exercícios e cardiopatias Drª. Maria Janieri de N. Nunes Alves
Exercícios e hipertensão Prof. Dr. Carlos Eduardo Negrão
Exercícios e resistência à insulina Profª. Drª. Cláudia Lúcia de Morais Forjaz
Exercícios e obesidade Prof. Ms. Ivani Credídio Trombetta
32 - Reunião FENAD Pres. Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Abertura e Palestra: Plano de reorganização da
atenção básica a hipertensão e ao diabetes
mellitus - Ministério da Saúde
Campanha de diabetes e hipertensão - MS e
parcerias - FENAD - Dr. Cláudio Duarte da Fonseca
- DD. Secretário de Políticas de Saúde - MS
Expediente da presidência - Reorientação da
campanha do Dia Mundial do Diabetes
33 - Aspectos psicológicos e dinâmicos do
diabetes mellitus - Psic. Maria Geralda V. Heleno
Implicações psicológicas do paciente diabético Psic. Rosana Manchon dos Santos
Aspectos psicodinâmicos da atuação profissional
junto ao diabético - Role Play - Psic. Roseli Grimaldi
A Psicologia contribuindo no controle metabólico - Uma visão prática - Psic. Magda Ap.
Passos / Terap. Corporal Meireluce Ribeiro /
Psic. Maria Geralda V. Heleno
WorkShop I - O papel do psicólogo na equipe Psic. Roseli Grimaldi e Psic. Ada Verônica S. Maciel
34 - Oficinas de psicologia
WorkShop II - O papel do psicólogo junto
ao paciente - Psic. Magda Ap. Passos e
Psic. Rosana Manchon dos Santos
35 - Oficinas de nutrição em diabetes Nutª. Luciana Paula Camargo Bruno e
Nutª. Viviane C. Borges
Elaboração de cardápio - GEND
Anamnese alimentar - GEND
WorkShop - Dramatização de Refeição - GEND
36 - Outras terapias e complementares Fisioterapeuta Giulliano Gardenghi
Fitoterapia I
A Contribuição do assistente social na assistência multidisciplinar ao paciente diabético Ass. Social Júlia de Fátima Coutinho
Biomolecular/Ortomolecular - Dr. José de Felipe Jr
Medicina chinesa
Prof. Robson Gutierre
Fisioterapia em DM
Fisiot.Giulliano Gardenghi
37 - Complicações odontológicas - Drª. Ana
Míriam Gebara Carboni
Periodontia e diabetes - Dr. Eduardo Saba Chujfi
Ortodontia e diabetes - Dr. Luis Carlos Arias
Cirurgia e diabetes - Dr. João Miguel Falqueiro
Emergências - Drª. Ana Mírian Gebara Carboni
180
Diabetes Clínica 04 (2000)
Resumos de trabalhos e congressos
Rüdiger Landgraf et al,
60th Scientific Sessions,
American Diabetes Association,
San Antonio Texas,
9-13 de junho de 2000
Impacto clínico e na qualidade de vida da regulação da
glicose prandial com repaglinida em diabetes tipo 2
A regulação da glicose prandial pode alcançar um bom controle
metabólico com risco baixo de hipoglicemia e aumento da flexibilidade no
que diz respeito às refeições. O estudo incluiu pacientes (n = 2.797) que
receberam repaglinida (tempo médio 41 dias) para avaliar seu impacto
sobre o controle metabólico, o peso corporal e a qualidade de vida. 65%
do pacientes já receberam um tratamento prévio com medicamentos
antidiabéticos convencionais, 21% eram tratados só com dieta e 13%
nunca receberam qualquer tratamento. Ao início da repaglinida, 72%
dos pacientes interromperam o tratamento prévio. A HbA1c mediana
decresceu de 8,5% para 7,5% (intervalo mediano, 65 dias), a glicose
sanguínea de jejum de 183 mg/dl para 134 mg/dl, a glicose sanguínea
antes das principais refeições de 200 para 142 mg/dl, e a glicose sanguínea
2 horas depois das principais refeições de 220 mg/dl para 154 mg/dl. A
análise dos subgrupos mostrou uma melhora significativa de cada um
desses parâmetros (p < 0,0001) em pacientes que trocaram o tratamento
habitual, bem como nos que nunca receberam uma terapia anti-diabética.
O peso corporal não mudou (valores medianos, 81,8 kg ao início e 81,0 no
fim do estudo). Efeitos colaterais do tratamento ocorreram em 1,5% dos
pacientes, com apenas 21 episódios hipoglicêmicos, nenhum deles grave.
Houve também um efeito positivo na qualidade de vida dos pacientes
quando trocaram o tratamento para a repaglinida. 95% dos pacientes
informaram que ficaram mais a vontade para organizar as atividades
diárias e 80% deles modificaram seus hábitos alimentares. A proporção
de pacientes reclamando da diminuição da qualidade de vida em relação
ao horário fixo das refeições diminuiu de 38 para 8%. Antes da alteração
de tratamento, 39% dos pacientes admitiram refeições sem fome por
medo da hipoglicemia, e só 10% persistiram neste comportamento.
Com a repaglinida, os pacientes tomaram menos lanches adicionais. Em
conclusão, a regulação da glicose prandial com a repaglinida aumenta
o controle metabólico em pacientes portadores de diabetes tipo 2, sem
ganho de peso e com poucos episódios hipoglicêmicos. A estratégia
prandial do tratamento tem um efeito libertador no que diz respeito ao
comportamento alimentar que é bem aceito pelos pacientes que trocaram
de tratamento.
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
David R. Owens, et al., Diabetes Care
23:518–523, abril de 2000
181
Aumento da secreção prandial de insulina após a
administração de uma dose única pré-prandial de repaglinida
em pacientes com diabetes tipo 2
Objetivo: Examinar a farmacodinâmica relacionada à dose administrada
bem como a farmacocinética de uma única dose pré-prandial de repaglinida
administrada por via oral em pacientes com diabetes tipo 2. Perfil da
pesquisa e métodos: Um total de 16 homens da raça branca portadores
de diabetes tipo 2 participaram de dois estudos cruzados, aleatórios,
duplo-cegos, controlados por placebo. Os pacientes foram selecionados
aleatoriamente para receber uma única dose oral de repaglinida (0,5, 1,0
e 2,0 mg no estudo 1 e 4,0 mg no estudo 2) ou um placebo (em ambos os
estudos) administrados 15 min antes da primeira de duas refeições padrão
idênticas em seqüência (café da manhã e almoço) com intervalo de 4 h.
Durante cada dia do estudo, os quais foram separados por um intervalo de 1
semana, recolheram-se amostras de sangue em intervalos freqüentes durante
um período de cerca de 8 h a fim de que se pudesse avaliar os níveis de
glicose plasmática, insulina, peptídeo-C e as concentrações de repaglinida.
Resultados: Durante o período da primeira refeição (0–240 min), observou-se
que a administração de repaglinida reduziu significativamente a área sob
a curva (AUC) de concentração glicêmica e aumentou significativamente
a AUC dos níveis de insulina, as taxas de peptídeo-C e a taxa de secreção
da insulina. Tais resultados, quando comparados àqueles obtidos com a
administração de placebo, mostraram-se variáveis de acordo com a dose
administrada e o log linear. O efeito da repaglinida sobre a secreção de
insulina mostrou-se mais pronunciado no início do período prandial. Dentro
de 30 min da administração, observou-se um aumento relativo na secreção de
insulina de mais de 150%. Durante o período da segunda refeição (240–480
min), não houve diferença entre a administração de repaglinida ou de
placebo no que diz respeito à AUC da concentração glicêmica, concentração
de peptídeo-C e da taxa estimada de secreção de insulina.
Conclusões: Uma única dose de repaglinida (0,5–4,0 mg) antes do café
da manhã melhora a secreção de insulina e reduz a hiperglicemia prandial
dependendo da dose. A administração de repaglinida não exerceu efeito
sobre a secreção de insulina durante a segunda refeição, a qual foi
consumida 4 h após o café da manhã.
Robert Moses et al, Diabetes Care
22:119-124, janeiro de 1999
Efeito da adição de repaglinida à monoterapia com
metformina em pacientes com diabetes tipo 2
Objetivo: Comparar o efeito sobre o controle glicêmico da combinação de
repaglinida e metformina com o efeito de cada medicamento administrado
isoladamente em pacientes portadores de diabetes tipo 2. Perfil da pesquisa e
métodos: 83 pacientes portadores de diabetes tipo 2 com controle glicêmico
inadequado (HbA1c > 7,1%) com metformina foram inscritos nesse estudo
multicêntrico duplo-cego. Os pacientes foram randomizados para continuar
o tratamento com metformina (n = 27), continuar a metformina com adição
da repaglinida (n = 27) ou receber a repaglinida isolada (n = 29). A dose
182
Continuação
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
optimal de repaglinida foi determinada durante um período de 4-8 semanas
e continuada durante 3 meses. Resultados: Em pacientes recebendo a
terapia conjugada, HbA1c foi reduzida em 1,4 ± 0,2%, de 8,3 para 6,9% (P
= 0,0016) e a glicemia plasmática de jejum de 2,2 mmol/l (P = 0,0003).
Nenhumas mudanças significativas da HbA1c (diminuição de 0,4 e 0,3%
respetivamente) ou da glicemia plasmática de jejum (aumento de 0,5
mmol/l e diminuição de 0,3 mmol/l respetivamente) foram observadas
em pacientes tratados com repaglinida ou metformina isoladamente. Os
pacientes recebendo a repaglinida, isolada ou conjugada com metformina,
apresentaram um aumento dos níveis de insulina de jejum de 4,04 ± 1,56
e 4,23 ± 1,50 mU/l (P < 0,02) respetivamente, entre os níveis básicos e
o fim do estudo. Os efeitos colaterais gastrointestinais foram comuns no
grupo tratado com metformina. Um aumento de peso foi observado em
ambos os grupos de repaglinida e tratamento conjugado (2,4 ± 0,0 e 3,0 ±
0,5 kg respetivamente, P < 0,05).
Conclusões: O tratamento conjugado com metformina e repaglinida
demostrou um controle glicêmico superior em relação com a repaglinida
ou metformina administradas isoladamente em pacientes portadores de
diabetes tipo 2, cujos a glicemia não era controlada o suficiente com a
metformina isolada. A monoterapia com repaglinida foi tão efetiva do
que a monoterapia com metformina.
Peter Damsbo et al, Diabetes Care,
22:789-794, maio de 1999
Comparação randomizada e duplo-cega do controle glicêmico
com repaglinida e gliburida em pacientes com diabetes tipo
2 bem controlados
Objetivo: Comparar as variações da glicose sangüínea diurna e os efeitos
da não-complacência alimentar acidental em pacientes portadores de diabetes
tipo 2 bem controlados com repaglinida ou gliburida. Perfil da pesquisa e
métodos: O estudo randomizado e duplo-cego, recrutou pacientes portadores
de diabetes tipo 2 com glicemia de jejum média na fatia de 90-140 mg/dl
após estabilização do tratamento com repaglinida/gliburida. A duração do
estudo constava o dia inicial de rastreamento, um período de 3 semanas de
titulação, um período de uma semana de estabilização, o período do estudo e
o dia do fim do estudo. Durante o período de três dias do estudo, a metade dos
pacientes de cada grupo receberam duas refeições durante o primeiro dia e três
refeições os dois dias seguintes. Na outra metade do grupo, esta seqüência foi
invertida. A repaglinida foi administrada em pré-prandial antes cada refeição,
e a gliburida foi administrada como recomendada pelo fabricante: uma ou
duas doses por dia antes o almoço e o jantar. Em um dia de três refeições,
as variações da glicemia diurna foram comparadas entre os dois grupos, e as
medições da concentração mínima da glicose sangüínea foram comparadas
entre o almoço e o jantar nos dias de três e duas refeições. Resultados: Dentre
os 83 pacientes randomizados, 43 foram inscritos no estudo de 3 dias de
duração e terminaram o estudo. Os resultados não mostraram diferenças
significativas de variações das taxas médias da glicose sanguínea a partir da
glicemia de jejum entre os grupos de repaglinida e gliburida (P = 0,014). No
último grupo a concentração da glicose sanguínea diminuiu de 77 par 61 mg/dl
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
183
por causa da omissão de uma refeição, enquanto no grupo da repaglinida a
concentração da glicose não foi modificada para o dia de duas refeições (78
mg/dl) e o dia de três refeições (76 mg/dl). Todos os episódios hipoglicêmicas
(n = 6) ocorreram no grupo da gliburida no dia de duas refeições em
relação com a omissão de uma refeição. Nenhum episódio hipoglicêmico foi
registrado no grupo da repaglinida.
Conclusões: Estes resultados sugerem que o tratamento com repaglinida
em pacientes portadores de diabetes tipo 2 bem controlados que faltam
ou esquecem uma refeição é superior ao tratamento com sulfoniluréias
de ação prolongada (como a gliburida) por causa do risco de episódios
hipoglicêmicos.
Susan Shaffer et al,
60th Scientific Sessions,
American Diabetes Association,
San Antonio Texas,
9-13 de junho de 2000
O efeito da pioglitazona no perfil lipídico em pacientes
portadores de diabetes tipo 2
Um perfil lipídico sorológico anormal, com aumento das triglicérides
(TG) e diminuição do HDL-colesterol é comum em pacientes com diabetes
tipo 2. Actos (pioglitazona) é uma tiazolidinediona comercializada para o
tratamento do diabetes tipo 2. O perfil lipídico (TG, colesterol, HDL-C,
LDL-C) durante o tratamento com pioglitazona foi avaliado em um estudo
de 26 semanas com grupo controle tratado com placebo, multicêntrico e
duplo-cego. Os pacientes (n = 408) com diabetes tipo 2 mal controlado
(HBA1c ≥ 8%) foram randomizados para receber placebo ou 7,5, 15, 30
ou 45 mg de pioglitazona uma vez por dia durante 26 semanas. Todos
os medicamentos anti-diabéticos prévios foram interrompidos 8 semanas
antes da randomização. Para TG e HDL, os valores medianos da linha base,
mediana %∆ ajustado da linha base, e mediana %∆ ajustado do placebo ao
final são reportados na Tabela.
Triglicérides
%∆ ajustado
da linha base
Placebo
PIO 7,5 mg
PIO 15 mg
PIO 30 mg
PIO 45 mg
4,8
8,8
-9,0*
-9,6*
-9,3*
HDL-colesterol
%∆ ajustado
vs. placebo
4,1
-13,8
-14,4
-14,1
%∆ ajustado
da linha base
8,1*
7,9*
14,1*
12,2*
19,1*
%∆ ajustado
vs. placebo
-0,2
6,0
4,1
11,0**
*p ≤ 0,05 vs. linha base (t-teste); **p ≤ 0,05 vs. P (teste de Dunnett)
Pequenos aumentos dos níveis de HDL e LDL-C em relação à linha base
foram observados em todos os grupos, sem diferença com o placebo. A
pioglitazona aumentou de maneira significativa o controle da glicose (nível
do ∆ a partir do placebo: HbA1c, -0,5% para -1,6%, glicemia de jejum, -27,5
mg/dl para -65,3 mg/dl). A pioglitazona melhora o perfil lipídico e o controle
glicêmico em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
184
Renée Lebrizzi et al,
60th Scientific Sessions,
American Diabetes Association,
San Antonio Texas,
9-13 de junho de 2000
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
A HbA1c e a resposta da glicose sanguínea à pioglitazona
combinada com outro medicamento anti-diabético em
pacientes portadores de diabetes tipo 2
Actos (pioglitazona) é uma tiazolidinediona aprovada para o tratamento
do diabetes tipo 2 e seu emprego é indicado em monoterapia ou em
combinação com sulfoniluréia (SU), metformina ou insulina. Três estudos de
terapia combinada randomizados, duplo-cegos, multicêntricos, controlados
com grupos tratados com placebo, cada um de 16 semanas, avaliaram os
efeitos da pioglitazona (PIO) no controle glicêmico em 1.454 pacientes
também tratados com SU (n = 560); metformina (n = 328); ou insulina (n =
566). O respondedor HbA1c foi definido como um paciente que alcançou
um nível de HbA1c ≤ 6,1% (limite superior do normal para não-diabéticos)
e/ou uma diminuição ≥ 0,6% da HbA1c. O respondedor glicemia de jejum
foi definido como um paciente que alcançou uma diminuição ≥ 30 mg/dl. No
caso dos pacientes tratados com insulina, a definição da resposta HbA1c e
glicemia de jejum foi modificada para excluir pacientes com um aumento >
25% da dose total de insulina/dia. A percentagem de pacientes classificados
como respondedores está relatada na Tabela.
% respondedores
PIO 15 mg + SU
PIO 30 mg + SU
Placebo + SU
PIO 30 mg + metformina
Placebo + metformina
PIO 15 mg + insulina
PIO 30 mg + insulina
Placebo + insulina
HbA1c
Glicemia de jejum
56,8
74,2
23,8
54,0
21,6
69,5
75,1
31,6
52,9
66,7
22,2
59,4
23,6
52,5
64,7
30,7
PIO em combinação com SU, metformina ou insulina é associada à
melhora do controle glicêmico. A porcentagem de pacientes classificados
como respondedores baseada em HbA1c ou glicemia de jejum era maior
para os grupos PIO + outro medicamento do que os grupos placebo +
outro medicamento. Nenhuma diferença foi observada em relação à dose
dos outros medicamentos.
Stephen L. et al,
60th Scientific Sessions,
American Diabetes Association,
San Antonio Texas,
9-13 de junho de 2000
Reações adversas no tratamento com pioglitazona
A pioglitazona (PIO) é uma nova tiazolidinediona que demonstrou sua
eficácia para diminuir a glicose sanguínea tanto como monoterapia (MT)
como combinada (CT) com sulfoniluréias (SU), metformina (MET) ou
insulina (INS) em diabetes tipo 2. Seis estudos com grupo controle tratado
com placebo (PBO) mostraram a eficácia e a segurança do medicamento.
As reações adversas (RA) reportadas durante os estudos eram, na maioria
dos casos, de intensidade leve a moderada. As reações adversas mais
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
Stuart M. et al,
60th Scientific Sessions,
American Diabetes Association,
San Antonio Texas,
9-13 de junho de 2000
185
freqüentes com MT foram: sintomas de infecção do trato respiratório
superior, sinusite, mialgias, sintomas odontológicos e faringite. Nenhuma
tendência foi observada em relação à dose administrada de pioglitazona
(7,5 até 45 mg). Este conjunto de sintomas foi também relatado em estudos
de eficácia clínica e segurança para com a rosiglitazona, repaglinida e
troglitazona. Nenhuma diferença foi observada no total de ocorrências
de reações adversas entre os pacientes tratados por pioglitazona ou
placebo.
A análise das RA clinicamente relevantes para o controle terapêutico
da glicose mostrou que a hipoglicemia ocorreu em 1,2% dos pacientes
com MT-PIO vs. 0,0% em pacientes tratados com placebo, 0,6% com
MET+PIO vs. 0,6% com MET+PBO, 1,9% com PIO+SU vs. 0,5% com
SU+PBO, e 11,6% com INS+PIO vs. 4,8% com INS+PBO. A hipoglicemia
foi mais frequente em CT quando combinada com agentes que aumentam
os níveis de insulina circulante. Ganho de peso foi observado em 1,5%
dos pacientes com MT-PIO, 1,8% com PIO+MET, 4,0% com PIO+SU,
e 5,8% com PIO+INS. No total, a incidência do ganho de peso como
reação adversa foi 2,8%. O edema/edema periférico foi observada em
4,8% dos pacientes com PIO como MT vs. 1,2% com PBO, em 6,0%
com MET+PIO vs. 2,5% com MET+PBO, em 7,5% com SU+PIO vs.
2,1% com SU+PBO e em 15,3% com INS+PIO vs. 7,0% com INS+PBO.
Só 2 dos 4.500 pacientes tratados com PIO por mais de 6 meses foram
excluídos dos estudos por causa de edema/edema periférico. Ganho
de peso e edema mostraram uma relação com a dose de PIO, embora
a correlação com o ganho de peso seja mais associada com a inversão
da HBA1c do que com a dose da PIO. Estes resultados sugerem que a
pioglitazona é bem tolerada e mostra uma baixa taxa de RA, e as RA
mais freqüentes são similares às dos outros agentes orais recentemente
lançados. A ocorrência do ganho de peso é relacionada à melhora da
glicemia com a pioglitazona.
A rosiglitazona diminui os níveis de γ-glutamil-transferase,
marcador da gordura visceral e hepática
Níveis elevados de γ-glutamil-transferase (GGT) foram identificados
como um marcador do aumento da gordura visceral e hepática [Diabetes
Care 1998;21:732-7]. Em pacientes portadores de diabetes tipo 2, este
aumento pode ser o sinal da piora da resistência à insulina. A troglitazona
pode diminuir os níveis de GGT no soro e participar da diminuição da
massa da gordura visceral.
O impacto da rosiglitazona (RSG) no níveis de GGT no soro foi
determinado em 3 estudos clínicos randomizados, duplo-cegos, com grupos
paralelos de monoterapia com RSG e terapia combinada.
Nos três estudos os pacientes diabéticos tipo 2 receberam RSG 4mg/dia,
8 mg/dia, ou gliburida (GLB) durante 52 semanas; sulfoniluréia (SU) +
RSG 1 mg/dia, 2 mg/dia ou placebo (BDO) durante 26 semanas; ou RSG
4mg/dia, 8 mg/dia, 12 mg/dia, ou PBO durante 8 semanas. Em todos os
estudos foi observada uma diminuição dos níveis médios de GGT no soro
com o tratamento RSG. A importância da redução dependeu da dose em 6
dos 7 grupos tratados com RSG.
186
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
GGT média (U/l) ± D.P.
Grupo de tratamento (n)
GLB (172)
RSG 2mg/dia (146)
RSG 2mg/dia (146)
SU+PBO (131)
SU+ RSG 1mg/dia (152)
SU+ RSG 2mg/dia (152)
PBO (196)
RSG 4mg/dia (98)
RSG 8mg/dia (93)
RSG 12mg/dia (93)
Linha base
49,2 ± 3,92
41,2 ± 2,58
38,5 ± 2,39
33,1 ± 2,04
40,2 ± 2,60
35,7 ± 2,54
46,1 ± 33,52
43,7 ± 30,68
37,0 ± 27,74
49,1 ± 36,05
Fim do estudo
58,8 ± 7,84
33,2 ± 2,50
26,4 ± 1,67
35,4 ± 2,58
34,2 ± 2,95
26,8 ± 1,79
47,2 ± 37,25
30,9 ± 22,19
28,6 ± 22,34
33,0 ± 24,53
%∆ da linha base
9,6 ± 6,39
-8,0 ± 1,98
-12,1 ± 1,70
2,3 ± 1,33
-6,0 ± 1,51
-8,9 ± 1,37
-1,3 ± 17,09
-13,9 ± 18,48
-7,6 ± 14,34
-16,5 ± 18,89
Estes resultados mostram que a rosiglitazona, bem como a troglitazona,
reduz os níveis de GGT, o que pode significar mudanças benéficas no
estoque de gordura visceral e hepática e uma diminuição da resistência
à insulina.
Fonseca V et al., JAMA
283(13):1695-702, abril de 2000
Os efeitos da combinação metformina e rosiglitazona no
tratamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 2: um
estudo controlado randomizado
Contexto: A maior parte dos agentes antidiabéticos atacam somente uma
dentre as diversas causas do diabetes. As ações complementares dos agentes
antidiabéticos hidrocloreto de metformina e maleato de rosiglitazona são
capazes de manter um controle glicêmico excelente em pacientes com diabetes
tipo 2; portanto, seu uso combinado pode ser indicado para aqueles pacientes
nos quais o diabetes não é bem controlado com o uso exclusivo da metformina.
Objetivo: Avaliar a eficácia do tratamento metformina/rosiglitazona em
pacientes com diabetes tipo 2 inadequadamente controlados por meio do uso
exclusivo da metformina. Perfil: Estudo randomizado, duplo-cego, controlado
por placebo realizado no período compreendido entre abril de 1997 e março
de1998. Local: Trinta e seis centros médicos dos Estados Unidos. Pacientes:
348 pacientes com idade variando entre 40 e 80 anos apresentando níveis
de glicose plasmática de jejum de 12,0 mmol/l (216 mg/dl), níveis médios
de hemoglobina glicosilada de 8,8%, e índice médio de massa corporal de
30,1 kg/m2, foram selecionados aleatoriamente. Intervenções: Os pacientes
receberam 2,5 g/d de metformina mais placebo (n = 116); 2,5 g/d de
metformina mais 4 mg/d de rosiglitazona (n = 119); ou 2,5 g/d de metformina
e 8 mg/d de rosiglitazona (n = 113) durante 26 semanas. Principais medições:
Nível de hemoglobina glicosilada, nível de glicose plasmática com o paciente
em jejum, sensibilidade à insulina e a função da célula β, comparados
entre os níveis iniciais e aqueles alcançados na 26ª semana pelo grupo em
tratamento. Resultados: Os níveis de hemoglobina glicosilada, os níveis de
glicose plasmática de jejum e a função da célula β apresentaram uma melhora
significativa com a terapia de metformina/rosiglitazona, de acordo com a
dose administrada. Os níveis médios de hemoglobina glicosilada diminuíram
1,0% no grupo que recebeu 4 mg/d da combinação metformina/rosiglitazona
e 1,2% no grupo que recebeu 8 mg/d da combinação; e os níveis de glicose
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
187
plasmática de jejum foram de 2,2 mmol/l (39,8 mg/dl) e 2,9 mmol/l (52,9
mg/dl) em contraposição àqueles encontrados no grupo que recebeu a
combinação metformina/placebo (P < 0,001 para todos). Dentre os pacientes
que receberam 8 mg/de metformina/rosiglitazona, 28,1% alcançaram um
nível de hemoglobina glicosilada de menos de 7%. Foram observados ainda
aumento de peso e aumento dos níveis de LDL-colesterol (P < 0,001 tanto para
o grupo que recebeu rosiglitazona quanto para os pacientes que receberam
placebo). A proporção de pacientes que relataram experiências adversas foi
semelhante em ambos os grupos.
Conclusões: Nossos achados sugerem que a terapia combinada de
metformina/rosiglitazona em dose única diária melhora o controle
glicêmico, a sensibilidade à insulina e a função da célula β com mais
eficiência do que a administração de metformina em monoterapia.
Markolf Hanefeld et al,
Diabetes Care 23:202–207,
fevereiro de 2000
Secreção insulínica de início rápido e de curta duração no
período das refeições com a nateglinida controla a glicemia
prandial e média
Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a eficiência e a segurança
da administração de quatro doses fixas de nateglinida em comparação com
a mesma quantidade de placebo no tratamento de pacientes portadores de
diabetes tipo 2 enfatizando o estado prandial. Perfil da pesquisa e métodos:
Este estudo duplo-cego, randomizado, multicêntrico e controlado por
placebo foi realizado com 289 pacientes os quais receberam nateglinida
em doses de 30 mg (n = 51), 60 mg (n = 58), 120 mg (n = 63), ou 180 mg
(n = 57) ou placebo (n = 60) antes das três refeições principais durante 12
semanas. Os níveis de HbA1c, glicose plasmática de jejum, frutosamina
e lípides plasmáticos foram medidos em intervalos preestabelecidos e os
efeitos da nateglinida sobre a insulina, glicose prandial, peptídeo-C e níveis
de triglicérides foram avaliados após a ingestão de uma refeição líquida
padrão (Sustacal; Mead Johnson, Evansville, IN). Registraram-se efeitos
adversos e episódios hipoglicêmicos. Resultados: Após a refeição líquida, a
nateglinida provocou um rápido aumento nos níveis de insulina no período
da refeição em 30min após sua administração e reduziu as variações da
glicose no período das refeições sem contudo afetar os níveis de triglicérides.
Ao final do estudo, a redução nos níveis de HbA 1c foi estatística e
significativamente maior com a administração de 60, 120 e 180 mg de
nateglinida do que com placebo (–0,45, –0,62, e –0,64%, respectivamente
( P < 0,05). O nível médio de glicose plasmática de jejum também
apresentou uma redução significativa apenas no grupo que recebeu 120 mg
de nateglinida em contraposição aquele que recebeu placebo (–1,14 mmol/l;
P < 0,01). Acima de tudo, a nateglinida foi bem tolerada.
Conclusões: Este estudo demonstrou que a nateglinida melhora o controle
glicêmico médio e às refeições, de acordo com a dose administrada,
por meio da restauração da fase de secreção precoce da insulina. A
nateglinida foi bem tolerada e mostrou-se adequada ao tratamento de
pacientes portadores de diabetes tipo 2.
188
Yulia Hirschberg et al., Diabetes
Care 23:349–353, março de 2000
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Melhor controle das variações glicêmicas nas horas das
refeições com a administração conjunta de nateglinida e
metformina
Objetivo: Nateglinida, um novo derivado de ação rápida da D-fenilanina
para o tratamento do diabetes tipo 2, reduz as variações glicêmicas no
sangue por meio de uma regulação fisiológica da secreção de insulina.
Este estudo avaliou as interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
da nateglinida e da metformina em pacientes portadores de diabetes tipo
2. Perfil da pesquisa e métodos: Um total de 12 indivíduos portadores de
diabetes tipo 2 com as seguintes características basais foram inscritos:
idade: 56 ± 13 anos; IMC: 28,7 ± 4,5 kg/m2; HbA1c: 8,4 ± 1,3%; e níveis
de glicose plasmático de jejum 13 ± 2,8 mmol/l. Todos os pacientes já
haviam sido tratados com gliburida e haviam mudado para a monoterapia
com metformina três semanas antes de iniciado o estudo. Os indivíduos
receberam, aleatoriamente, uma combinação de 500 mg metformina, ou
aliada a 120 mg de nateglinida ou juntamente com placebo antes das
refeições durante 1 dia, administrando-se um tratamento alternado 7 dias
mais tarde. Após uma semana de descanso de ambas as medicações, os
indivíduos receberam o tratamento com duração de um dia com nateglinida.
Avaliaram-se as concentrações plasmáticas de glicose, de insulina, de
nateglinida e de metformina durante os períodos em que os pacientes
estiveram internados. Resultados: Os níveis de glicose no plasma após as
refeições apresentaram redução significativa nos pacientes tratados com
nateglinida aliada à metformina em comparação àqueles tratados com
apenas uma das drogas (P < 0,001), principalmente após o almoço e o
jantar. A administração conjunta de nateglinida e metformina não afetaram
a farmacocinética de nenhuma das drogas. Todos os tratamentos aqui
empregados mostraram-se seguros e bem tolerados.
Conclusões: A terapia combinada de nateglinida e metformina mostrou-se
mais efetiva do que a administração de apenas um dos medicamentos
e não apresentou qualquer interação farmacocinética. A administração
conjunta de nateglinida e metformina parece ser uma excelente opção
para o tratamento de pacientes com diabetes tipo 2 não controlado
por monoterapia.
Joanne M. Watson et al.,
Diabetes Care 23:455–459,
abril de 2000
A influência da cafeína na freqüência e na percepção da
hipoglicemia em pacientes com diabetes tipo 1 e “estilo de
vida normal”
Objetivo: Avaliar a influência da cafeína na freqüência e na percepção da
hipoglicemia em pacientes ‘com estilo de vida normal’ portadores de diabetes
tipo 1. Perfil da pesquisa e métodos: Um total de 34 pacientes portadores
de diabetes tipo 1 foram recrutados para um estudo duplo-cego prospectivo,
randomizado, controlado por placebo. Após uma fase introdutória e durante
uma dieta com baixa ingestão de cafeína, selecionaram-se pacientes aos
quais foram administradas, aleatoriamente, cápsulas contendo 200 mg de
cafeína ou a mesma quantidade de placebo alternadamente após o terceiro
190
Continuação
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
mês. Os episódios hipoglicêmicos foram monitorados durante toda a pesquisa
por meio de avaliações da glicose nos capilares bem como através de um
questionário para avaliar os sintomas. Durante o estudo, mediu-se a pressão
sangüínea, a velocidade do sangue na artéria cerebral média (uma medição
substituta do fluxo sangüíneo no cérebro), avaliou-se a função cognitiva (por
meio de um teste de tempo de reação de quatro opções). Níveis de HbA1c e
perfis lipídicos foram avaliados no começo e ao final do estudo. Resultados:
Durante todo o estudo não foram observadas mudanças significativas no
que diz respeito ao controle glicêmico ou ao perfil lipídico. A quantidade
de episódios sintomáticos foi maior com a ingestão de cafeína (1,3 contra
0,9 episódios/semana; P < 0,03) e foi associada a sintomas de alerta mais
intensos (29 contra 26 no score total de sintomas; P < 0,05). Para as mulheres,
a ingestão de cafeína causou uma resposta vasoconstritora modesta (115
contra 110 mmHg; P < 0,01). O tempo de reação sofreu uma melhora leve
após a suplementação com cafeína (P < 0,05).
Conclusões: A ingestão de quantidades moderadas de cafeína aumenta
a intensidade dos sintomas de alerta da hipoglicemia em pacientes com
diabetes tipo 1 sem alterar o padrão de controle glicêmico ou aumentar
a incidência de episódios hipoglicêmicos severos.
Edward J. Boyko et al.
Diabetes Care 23:465–471,
abril de 2000
A adiposidade visceral e o risco de diabetes de tipo 2: estudo
prospectivo realizado entre pacientes nipo-americanos
Objetivo: Realizamos um estudo prospectivo entre pacientes nipoamericanos acerca da incidência do diabetes em relação à adiposidade visceral
e regional, insulina em jejum e peptídeo-C, e uma medição da secreção
insulínica devido à escassez de informações prospectivas em tais associações.
Perfil da pesquisa e métodos: As variáveis iniciais incluíram os níveis de
glicose plasmática, peptídeo-C e medição da insulina após jejum noturno
e 30 e 120 min respectivamente após a ingestão de 75g de glicose oral em
teste de tolerância; a gordura das regiões abdominal, torácica e das coxas foi
avaliada por meio de uma tomografia computadorizada (TC); IMC (kg/m2); e
secreção insulínica (resposta insulínica incremental [IIR]). Resultados: Dentre
os pacientes selecionados para o estudo, incluíam-se 290 descendentes de
japoneses em segunda geração (nisei) e 230 descendentes em terceira geração
(sansei) sem diabetes, dentre os quais 65 e 13, pertencentes ao primeiro
e segundo grupos respectivamente, desenvolveram diabetes. Dentre os
niseis, um prognosticador significativo para o desenvolvimento do diabetes
para um aumento de 1 D.P. em variáveis contínuas são a concentração de
gordura intra-abdominal (índice de probabilidade, 95% CI) (1,6, 1,1–2,3),
concentração de peptídeo-C no plasma em jejum (1,4, 1,1–1,8) e o IIR (0,5,
0,3–0,9) levando-se em conta ainda outros fatores tais como idade, sexo,
comprometimento da tolerância à glicose, histórico de diabetes na família e
da medição por meio de TC de outras concentrações de tecido adiposo que
não a área intra-abdominal. A gordura concentrada na região intra-abdominal
ainda é considerada um prognosticador da incidência do diabetes mesmo
levando-se em conta outros fatores tais como o IMC, o percentual de gordura
total no corpo e a concentração de gordura subcutânea, embora não se tenha
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
191
encontrado relação entre as medições total e seccional do tecido adiposo
e o desenvolvimento do diabetes. Dentre os sanseis, todas as medições de
adiposidade mostraram relação com a incidência de diabetes mas, após
levar-se em consideração diversos outros fatores, somente a gordura intraabdominal apresentou associações significativas com o aumento do risco de
desenvolvimento da doença (2,7, 1,4–5,4, considerando-se o IMC).
Conclusões: Uma grande concentração de adiposidade visceral precede
o desenvolvimento do diabetes de tipo 2 em pacientes nipo-americanos
e demonstra um efeito independente nos níveis de insulina em jejum, na
secreção de insulina, na glicemia, nas concentrações total e seccional de
tecido adiposo e no histórico familiar de diabetes.
Resultados prospectivos obtidos a
partir do Massachusetts Male Aging
Study, Rebecca K. Stellato et al,
Diabetes Care, 23:490–494,
abril de 2000
A testosterona, a globulina aglutinante do hormônio sexual e
o desenvolvimento do diabetes de tipo 2 em homens de meia
idade
Objetivos: O estudo tinha como objetivo realizar um exame prospectivo
da associação entre os baixos níveis de testosterona e os níveis de globulina
aglutinante do hormônio sexual (SHBG) e o subseqüente desenvolvimento do
diabetes tipo 2 nos homens. Perfil da pesquisa e métodos: As análises foram
realizadas no âmbito do Massachusetts Male Aging Study, uma amostragem
populacional randomizada de homens com idade variando entre 40–70. Dentre
os 1.709 homens inscritos entre os anos de 1987–1989 (T1), 1.156 foram
analisados 7–10 anos mais tarde (T2). Os níveis de testosterona e de SHBG em
T1 foram utilizados como prognosticadores de novos casos de diabetes entre
os intervalos T1 e T2. Resultados: Após a realização de um rastreamento para
avaliar fatores capazes de gerar resultados errados, realizou-se o prognóstico
do desenvolvimento do diabetes tanto em conjunto quanto separadamente por
meio das taxas basais mais baixas de testosterona livre e de SHBG. O índice de
probabilidade do desenvolvimento de diabetes foi de 1,58 para uma diminuição
de 1 D.P. em testosterona livre (4 ng/dl) e 1,89 para uma diminuição de 1 D.P.
em SHBG (16 nmol/l), ambos significativos em P < 0,02.
Conclusões: Nossos achados prospectivos mostraram-se condizentes
com outros resultados, principalmente de outros estudos cruzados,
sugerindo que baixos níveis de testosterona e de SHBG desempenham
um papel importante no desenvolvimento da resistência à insulina e,
subseqüente, do diabetes de tipo 2.
Maria B. Grant et al. Diabetes Care
23:504–509, abril de 2000
A eficácia da octreotida no tratamento da retinopatia
diabética severa não-proliferativa e precoce proliferativa
Objetivo: O estudo piloto examinou a habilidade da octreotida no
retardamento do progresso da retinopatia diabética (RD) e no adiamento
da necessidade de fotocoagulação panretinal (PRP) em pacientes em
192
Continuação
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
estágios avançados de doenças da retina. Perfil da pesquisa e métodos:
Selecionaram-se aleatoriamente pacientes portadores de RD severa nãoproliferativa (NPDR) ou RD precoce proliferativa que não apresenta altos
riscos para a realização de controle do diabetes (grupo de controle, composto
de 12 pacientes) ou para a realização de tratamento com a administração
da maior dose tolerada de octreotida (200–5.000 µg/dia por via subcutânea;
11 pacientes). As alterações oculares em cada olho foram avaliadas durante
um período mínimo de 3 meses durante 15 meses ou até o progresso da
doença para PDR de alto risco, o que requer cirurgia a laser. As avaliações
endócrinas foram realizadas com intervalos de 3 meses durante o estudo.
Resultados: Apenas 1 dentre 22 olhos de pacientes tratados com octreotida
desenvolveu PDR de alto risco necessitando de PRP, em contraposição
aos pacientes do grupo de controle, dentre os quais 9 de 24 olhos foram
submetidos à fotocoagulação panretinal. A diminuição da incidência de
progresso da doença até o ponto em que é imprescindível a realização da
cirurgia a laser foi estatisticamente significativa levando-se em conta os
acontecimentos independentemente (P < 0,006). A incidência de progresso
da doença ocular foi de apenas 27% nos pacientes tratados com octreotida
em contraposição a 42% nos pacientes que realizam somente o controle
tradicional do diabetes. O significado estatístico desta pesquisa foi avaliado
através da análise de medições repetidas (P = 0,0605). O controle endócrino
mostrou-se semelhante dentre os pacientes em ambos os grupos em
tratamento. A terapia de reposição de tiroxina foi administrada a fim de
manter um estado eutiróide para todos os pacientes tratados com octreotida
e 7 dentre os 12 pacientes do grupo de controle.
Conclusões: Nossos resultados sugerem que o tratamento com octreotida
em pacientes com eutiróide pode retardar o progresso da RD em estado
avançado e retardar a necessidade de uma cirurgia a laser.
Antony R. Lafferty, et al.
Diabetes Care 23:533–538,
abril de 2000
A pressão sangüínea ambulatorial, a microalbuminúria e a
neuropatia autônoma em adolescentes com diabetes tipo 1
Objetivos: Examinar a relação entre as medições da pressão sangüínea
(PS) a cada 24 h, das taxas de excreção de albumina na urina e de neuropatia
autônoma em adolescentes portadores de diabetes tipo 1. Perfil da pesquisa
e métodos: Um total de 31 pacientes com microalbuminúria (MA), 20
pacientes com MA intermitente (I-MA) e 11 pacientes com MA persistente
(P-MA) foram identificados por meio de clínicas para o tratamento
do diabetes em dois dos maiores hospitais pediátricos para tratamento
especializado da Austrália. Foram utilizados dois grupos de controle: um
deles composto de 19 adolescentes de mesma idade, sexo, portadores de
diabetes durante o mesmo período de tempo e apresentando um quadro
de normoalbuminúria (NA) e outro grupo de controle composto de 46
adolescentes de mesmo sexo e idade não-portadores de diabetes. Após a
análise do histórico médico e o exame físico, procedeu-se a uma série de
testes não-agressivos da função autonômica cardiovascular e pupilar e à
monitorização da pressão sangüínea ambulatorial (ABPM). Resultados: A
ABPM mostrou um aumento em todos os parâmetros da PS nos pacientes
194
Continuação
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
não diabéticos do grupo de controle e naqueles com NA. Observou-se ainda
um aumento incremental paralelo nas taxas cardíacas diurnas e noturnas. Os
pacientes com MA apresentaram uma redução significativa da adaptação
pupilar a ambientes escuros em comparação aos pacientes não diabéticos e
àqueles portadores de NA. Os resultados acima assemelham-se a aumentos
incrementais nos níveis de HbA1c em adolescentes com diabetes tipo 1 desde
pacientes com NA até aqueles portadores de P-MA.
Conclusões: Valores altos para a PS no período de 24 h e indicação de
sinais subclínicos de NA estão presentes antes mesmo do desenvolvimento
de P-MA e podem ter implicações relevantes, servindo de indicadores
quanto ao momento de se introduzir tratamentos para a prevenção
ou retardamento das complicações microvasculares do diabetes tipo
1 nos adolescentes.
Jean-Louis Chiasson, The STOPNIDDM Trial Research Group,
Diabetes Care 21:1720–1725,
outubro de 1998
O estudo STOP-NIDDM: estudo internacional sobre a
eficácia do inibidor da a-glicosidase (acarbose) na prevenção
do diabetes tipo 2 em uma população com a tolerância
à glicose comprometida: análise racional, perfil e dados
preliminares do rastreamento.
Objetivo: Descrever o perfil e os métodos utilizados e discutir as
informações preliminares obtidas a partir do estudo voltado para a prevenção
do diabetes mellitus não-insulino dependente (estudo STOP-NIDDM),
um estudo de abrangência internacional abordando o tema da eficiência
do inibidor da a-glicosidase (acarbose) na prevenção ou retardamento do
desenvolvimento do diabetes tipo 2 em uma população com tolerância
à glicose alterada (TGA). Perfil da pesquisa e métodos: Um total 1.418
indivíduos diagnosticados como portadores de TGA de acordo com os
parâmetros da Organização Mundial de Saúde e que apresentavam uma
concentração de glicose plasmática de jejum ≥ 5,6 mmol/l foram escolhidos
aleatoriamente para um estudo duplo-cego no qual receberam acarbose (100
mg t.i.d.) ou placebo por um período médio de 3,9 anos durante os quais
receberam acompanhamento. O principal resultado foi o desenvolvimento
do diabetes tipo 2 diagnosticado por meio de testes de tolerância com 75g
de glicose administrada por via oral, segundo os novos critérios. Os outros
efeitos foram alterações na pressão sangüínea, nos perfis lipídicos, na
sensibilidade à insulina, fatos envolvendo o sistema cardiovascular e o perfil
morfométrico. Resultados: A avaliação foi realizada em uma população que
apresentava altos riscos de desenvolver a doença. Em março de 1997, 4.424
indivíduos foram avaliados e os resultados foram obtidos para 3.919 (88,5%)
destes. Dentre estes indivíduos, 1.200 (30,6%) apresentaram intolerância à
glicose e 521 destes (13,3%) já haviam sido diagnosticados anteriormente
com diabetes tipo 2, 679 (17,3%) apresentavam TGA. Dentre a população
que apresentava TGA, 412 (60,7%) indivíduos foram selecionados para o
estudo. Estas pessoas possuíam as seguintes características: idade média de
54,8 anos, 52% destas pessoas eram do sexo feminino, 53% apresentavam
mais de um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2, > 90%
tinham um histórico familiar de diabetes, 78,2% tinham IMC ≥ 27 kg/m2,
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
195
47,5% apresentavam pressão alta, 51,2% tinham dislipidemia e 22,8% das
mulheres avaliadas possuíam um histórico de diabetes gestacional.
Conclusão: O rastreamento realizado dentre uma população de alto
risco apresentou um único indivíduo elegível dentre cada 10 voluntários
avaliados. Este estudo procurará responder definitivamente a questão da
capacidade da acarbose na prevenção ou retardamento da progressão da
tolerância à glicose alterada ao diabetes tipo 2.
Josep Vidal et al, Diabetes Care
23:360-364, fevereiro de 2000
Efeitos da nicotinamida e do tratamento com insulina
endovenosa no diabetes tipo 1 recentemente diagnosticado
Objetivo: Pesquisar o efeito do tratamento com insulina endovenosa
associado com a nicotinamida no controle metabólico e função celular dos
indivíduos diabéticos tipo 1 recentemente diagnosticados em comparação
com o tratamento intensivo com insulina e a nicotinamida isoladamente.
Métodos: Foram incluídos 34 pacientes diabéticos tipo 1 recentemente
diagnosticados. Após a correção dos distúrbios metabólicos iniciais, os
indivíduos foram randomizados para três grupos no período de 72 h após
a admissão: 1) tratamento intensivo com insulina + placebo (C) (n = 12);
2) tratamento intensivo com insulina + nicotinamida, 700 mg três vezes ao
dia (NIC) (n = 11); e 3) 72-h insulina endovenosa seguida por tratamento
intensivo com insulina + nicotinamida, 700 mg três vezes ao dia (NIV) (n =
11). Os indivíduos foram acompanhados durante 12 meses. Foram medidas a
GAD, anticorpos de tirosina fosfatase, e anticorpos de insulina. O peptídeo-C
foi medido em condições basais e após 2, 4, 6, 8, e 10 min de 1 mg de
glucagon intravenoso. As medidas de HbA1c, glucagon, e anticorpos foram
determinadas inicialmente em 1, 3, 6, 9, e 12 meses. Resultados: Os valores
de HbA1c caíram aos níveis normais após o início do tratamento em todos
os grupos e não permaneceram diferentes de forma significativa durante o
período de acompanhamento. Não encontramos diferenças entre os grupos
experimentais (NIC e NIV) e placebo (C) quanto à função celular, considerando
os valores de peptídeo-C estimulados por glucagon (peptídeo C estimulado
máximo e área sob a curva [AUC] de peptídeo-C) durante o período de
acompanhamento. Após agrupar os dados dos grupos NIC e NIV (ambos
incluindo a nicotinamida) e comparando-os com os do grupo C, os resultados
permaneceram inalterados. No diagnóstico, a positividade de GAD foi observada
em 10 de 12, 8 de 11, e 10 de 11 indivíduos (NS) nos grupos C, NIC, e NIV,
respectivamente, e a positividade do IA2 foi observada em 3 de 12, 4 de 11, e
4 de 11 indivíduos (NS) nos grupos C, NIC, e NIV, respectivamente. Os títulos
do anticorpo apresentaram um comportamento semelhante em todos os grupos
durante o período de acompanhamento.
Conclusão: Nosso estudo piloto não conseguiu demonstrar que a
adição de 72-h de insulina intravenosa e nicotinamida ao tratamento
convencional intensivo com insulina produz algum efeito em indivíduos
diabéticos tipo 1 recentemente diagnosticados quanto à função celular
e controle metabólico.
196
35th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes,
28 setembro-2 de outubro de 1999,
Bruxelas, Bélgica
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Novas descobertas para o tratamento do diabetes tipo 2:
implicações para crianças e adolescentes
O tratamento do diabetes tipo 2 é direcionado para correção das alterações
fisiopatológicas na secreção e na ação da insulina [1]. É importante ressaltar
que a segurança e a eficácia da terapia da hipoglicemia oral em crianças
e adolescentes com diabetes tipo 2 ainda não foi estabelecida. Em vista
do número crescente de pacientes diabéticos dentre indivíduos jovens e o
impacto do cuidado com a saúde que o diabetes implica bem como suas
complicações a longo prazo, é essencial e urgente que se realizem estudos
clínicos capazes de prover tratamentos mais eficientes para o controle do
diabetes tipo 2 dentre esta população. O relato que se segue descreve a ação
de dois medicamentos antidiabéticos que podem mostrar-se úteis no futuro
para o controle da doença em crianças e adolescentes.
Repaglinida associada à menor incidência de episódios de hipoglicemia
A hipoglicemia sintomática é relativamente rara mas é um efeito
colateral potencialmente sério das sulfoniluréias, as quais talvez sejam
os otimizadores da secreção de insulina mais prescritos para o tratamento
do diabetes tipo 2 até hoje [1]. Os baixos níveis de glicose no sangue são
causados pelos mesmos mecanismos de ação e de meia-vida prolongada
destes medicamentos, o que acaba limitando sua utilidade no controle
do diabetes.
Dois estudos dinamarqueses da Novo Nordisk, um deles conduzido pelo
Dr. Juhl [2] e o outro pelo Dr. Kristensen [3], avaliaram um novo otimizador
da secreção de insulina, a repaglinida. Os estudos fornecem informações
acerca da segurança e da eficácia da medicação no controle dos níveis de
glicose no sangue de pacientes portadores de diabetes tipo 2.
O primeiro destes estudos tinha como objetivo avaliar o efeito da
repaglinida sobre o perfil da secreção de insulina em oito pacientes diabéticos
do sexo masculino a fim de caracterizar as ações do medicamento. Os
pesquisadores observaram que a administração oral de uma única dose
de 0,5mg de repaglinida provocou um aumento na secreção de insulina
sem afetar sua freqüência.
Já o Dr. Kristensen e sua equipe avaliaram a eficiência e a segurança
do tratamento com repaglinida em indivíduos com diabetes tipo 2,
principalmente no que diz respeito à hipoglicemia grave. Neste estudo
duplo-cego com duração de um ano, 761 indivíduos forma tratados com
repaglinida em três doses ao dia, às refeições, e 367 pacientes foram
tratados com sulfoniluréias (glipizida, glibenclamida ou gliclazida) em
duas doses diárias e placebo à hora do almoço. As reações hipoglicêmicas
foram definidas como níveis de glicose < 2,5 mmol/l ocorrendo juntamente
com sintomas de hipoglicemia. Embora o nível de controle da doença não
tenha apresentado diferenças entre os dois grupos, a taxa de episódios
hipoglicêmicos severos foi menor no grupo tratado com repaglinida. Além
disso, as sulfoniluréias foram associadas a baixos níveis de glicose no
sangue durante as reações hipoglicêmicas.
Os resultados destes estudos, juntamente com os dados publicados
recentemente por Goldberg [4], indicam que a repaglinida é um medicamento
seguro e eficiente no tratamento do diabetes tipo 2. Estes estudos relatam, em
particular, a baixa incidência de episódios graves de hipoglicemia associados
à terapia com repaglinida, sugerindo que os resultados obtidos com o uso
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
197
deste medicamento podem ser superiores, em certas circunstâncias, àqueles
obtidos por meio do emprego de sulfoniluréias.
Estudos preliminares com nateglinida
A Nateglinida, uma nova metiglinida análogo com ações mais rápidas
e menos prolongadas do que as do repaglinida, tem demonstrado um
futuro promissor como agente oral no tratamento do diabetes. Enquanto
ambos estão associados a nadires semelhantes da glicose, a euglicemia foi
restaurada após 180 minutos da administração da nateglinida enquanto a
hipoglicemia e a hiperinsulinemia persistiram por mais de 210 minutos
após a administração da repaglinida [5]. Quando administrado 10 minutos
antes das refeições, a nateglinida aumentou a insulina imunorreativa no
período pré-prandial enquanto a repaglinida apresentou pouco ou nenhum
efeito nesse sentido.
Analisados em conjunto, estes estudos indicam que a nateglinida
apresenta uma cinética mais rápida e efêmera do que aquela apresentada
pela repaglinida. Além disso, a nateglinida parece restaurar a liberação
de insulina, o que sugere que sua administração pode resultar em maior
controle do nível de glicose prandial aliado a uma diminuição do potencial
hipoglicêmico nos pacientes com diabetes tipo 2.
Implicações para crianças e adolescentes com diabetes tipo 2
Nos últimos anos testemunhou-se um aumento dramático e quase
exponencial da incidência de diabetes mellitus tipo 2 em crianças e
adolescentes [6]. Segundo Pinhas-Hamiel e seus colegas [7], a incidência
do diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes sofreu um aumento quase dez
vezes maior do que aquele observado nos últimos dez anos. No Henry Ford
Health Systems, um sistema de cuidados com a saúde que presta serviços a
cerca de 1 milhão de indivíduos na área da Grande Detroit, EUA, observa-se
o surgimento de 3 a 7 novos casos de diabetes em crianças a cada mês, sendo
que o diabetes tipo 2 representa cerca de 1/3 a 1/2 de todos estes novos
casos em indivíduos com menos de 18 anos de idade.
O diabetes tipo 2 afeta principalmente indivíduos obesos de origem
afro-americana e adolescentes de origem hispânica, embora o excesso de
peso em adolescentes de qualquer etnia aumente os riscos de se desenvolver
a doença [6-8]. O grande aumento na incidência e predomínio do diabetes
tipo 2 parece estar diretamente relacionado ao aumento da obesidade na
infância ao invés do comprometimento das células das ilhotas pancreáticas
observado no diabetes tipo 1.
Fisiopatologia do diabetes tipo 2 na adolescência
As pesquisas indicam que a fisiopatologia do diabetes tipo 2 na infância,
como nos adultos, está relacionada à resistência à insulina desenvolvida
como resultado do aumento da massa corporal e sua associação com
o comprometimento da secreção de insulina, insulinopenia relativa e
subsequente hiperglicemia [6-8]. Estilos de vida sedentários e hábitos
alimentares ruins, aliados à predisposição genética apresentada por
determinados grupos étnicos, parecem ser os elementos chave para o
desenvolvimento da doença durante a infância.
A maior parte das crianças e adolescentes com diabetes tipo 2 apresentam
sintomas típicos de poliúria, polidipsia e perda de peso. No entanto, muitos
indivíduos assintomáticos são diagnosticados após procedimentos de rotina
200
Continuação
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
como exames de urina e outros somente após apresentarem episódios de
cetoacidose e hiperglicemia severos. Apesar de uma maior conscientização
com relação à doença, muitas crianças e adolescentes ainda permanecem
não-diagnosticados, sugerindo que o diabetes tipo 2 está mais presente
do que se imagina.
O tratamento do adolescente com diabetes tipo 2: falta de tratamento
comprovado
Enquanto a maior parte das crianças e adolescentes precisam inicialmente
de insulina para estabilizar a glicose no sangue e corrigir os desarranjos
metabólicos associados à homeóstase alterada da glicose, a fisiopatologia
do diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes sugere que a maior parte
dos indivíduos, inclusive adultos nas mesmas condições, podem controlar
o diabetes com uma combinação de dieta e exercícios e pelo uso de
medicamentos desenhados para inverter a resistência à insulina e otimizar
a secreção da mesma.
Até hoje, ainda não se estabeleceu a segurança e a eficiência da terapia
hipoglicemiante oral em crianças e adolescentes com diabetes tipo 2.
Enquanto esse fato não dissuadiu os médicos de prescreverem para crianças
medicamentos utilizados para tratar a doença em adultos, a falta de
comprovação quanto à segurança e à eficiência destes tratamentos vem
comprometendo o tratamento efetivo do diabetes tipo 2 na população
pediátrica.
Em vista do aumento do diabetes entre indivíduos jovens e do impacto
que isso pode implicar quanto à saúde aliado às complicações trazidas pela
doença a longo prazo, não só para a criança como também para a família
e para a sociedade como um todo, urge que se realizem estudos clínicos
capazes de oferecer base para um controle mais eficaz do diabetes tipo
2 em crianças. Só então será possível controlar efetivamente a doença
dentre a população pediátrica.
Referências
1. Parulkar AA, Fonseca VA. Recent advances in pharmacological treatment of type 2
diabetes mellitus. Compr Ther 1999;25:418-426.
2. Juhl C, Porksen N, Sturis J et al. Repaglinida amplifies insulin secretory burst mass
without affecting burst frequency. Program and abstracts of the 35th Annual Meeting
of the European Association for the Study of Diabetes; September 28-October 2, 1999;
Brussels, Belgium. Abstract 5.
3. Kristensen JS, Frandsen KB, Bayer T et al. Repaglinida treatment is associated with
significantly less severe hypoglycemic events compared to sulfonylurea. Program and
abstracts of the 35th Annual Meeting of the European Association for the Study of
Diabetes; September 28-October 2, 1999; Brussels, Belgium. Abstract 6.
4. Goldberg RB, Einhorn D, Lucas CP, et al. A randomized placebo-controlled trial of
repaglinida in the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care 1998;21:1897-1903.
5. Dunning BE, Paladini S, Gutierrez C et al. Nateglinida improves prandial glucose
excursions by restoring early insulin secretion in pre-diabetic monkey. Program and
abstracts of the 35th Annual Meeting of the European Association for the Study of
Diabetes; September 28-October 2, 1999; Brussels, Belgium. Abstract 7.
6. Rosenbloom AL, Joe JR, Young RS, Winter WE. Emerging epidemic of type 2 diabetes
in youth. Diabetes Care 1999;22:345-354.
7. Pinhas-Hamiel O, Zeitler P. Insulin resistance, obesity, and related disorders among
black adolescents. J Pediatr 1996;129:319-320.
8. Scott CR, Smith JM, Cradock MM, Pihoker C. Characteristics of youth-onset
noninsulin-dependent diabetes mellitus and insulin-dependent diabetes mellitus at
diagnosis. Pediatrics 1997;100:84-91.
202
Hannele Yki-Järvinen et al, 60th
Scientific Sessions, American
Diabetes Association, San Antonio
Texas, 9-13 de junho de 2000
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Comparação da insulina glargina vs. insulina NPH durante
uma terapia combinada de um ano em diabetes tipo 2
Para testar se a ausência de pico e a maior duração de ação da insulina
glargina quando comparada com a NPH têm importância clínica, 426
pacientes que nunca receberam insulina foram randomizados no estudo
HOE 901/3002 para um tratamento de 1 ano com insulina glargina ao deitar
(n = 222, idade 59±1 anos, IMC 29,3±0,3 kg, GHb 9,1±0,1%), vs. NPH ao
deitar (n = 204, idade 59±1 anos, IMC 28,5±0,3 kg, GHb 8,9±0,1%), em
adição aos medicamentos orais habituais. A meta da glicemia de jejum era
6,7 mmol/l. Resultados após tratamento de 52 semanas:
Insulina glargina
NPH
– 0,61±0,09
24±1
9,9%**
9,9±0,2*
– 0,58±0,10
21±1
24,0%
10,8±0,3
Todos os pacientes
Mudança em GHb (%)
Dose de insulina (IU/dia)
% com hipoglicemias noturnas
Glicemia 2 horas após o jantar (mmol/l)
Pacientes com glicemia de jejum 6,7 mmol/l
Número (% de todos os pacientes)
GHb 0-12 meses (%)
Dose de insulina (IU/dia)
Glicemia de jejum às 3h:00
Glicemia 2 horas após o jantar (mmol/l)
87 (39%)
8,9–7,7%
21±1
6,6±0,2**
8,9±0,3*
73 (36%)
8,6–7,6%
18±1
5,4±0,2
10,1±0,4
*p < 0,02, **p < 0,001 para glargina vs. NPH.
Nós concluímos que o emprego da insulina glargina quando comparada
à NPH é associada a menos hipoglicemias noturnas, o que é consistente
com o seu perfil de ação. As taxas mais elevadas de glicemia noturna são
compensadas por valores menores da glicemia pós-jantar. Estes resultados
sugerem o emprego da insulina glargina ao lugar da NPH em tratamentos
do diabetes tipo 2 com combinação de insulinas.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association Ano 2000
Recomendações para a prática médica
IV - Testes de glicemia no diabetes
(As três primeiras recomendações foram publicadas em Diabetes Clínica, nº 3, março/abril 2000)
A monitorização do estado glicêmico, como realizada
por pacientes e profissionais da saúde, é considerada
fundamental na terapia do diabetes. Os resultados da
monitorização são usados para avaliar a eficácia do
tratamento e para guiar os ajustes na terapia nutricional ,
exercício e medicações para alcançar o melhor controle
possível da glicose sangüínea.
Teste de glicose sangüínea por pacientes
Em somente alguns anos, a auto-monitorização
da glicose sangüínea (SMBG – Self-Monitoring of
Blood Glucose) revolucionou o tratamento do diabetes.
Usando a SMBG, os pacientes com diabetes podem
trabalhar para alcançar e manter objetivos glicêmicos
específicos. Considerando os resultados do Estudo do
Controle e Complicações do Diabetes (DCCT) e outros
estudos, há um amplo consenso quanto aos benefícios
de saúde em manter níveis de glicose sangüínea normais
ou quase normais e na importância, especialmente
nos pacientes tratados com insulina, da SMBG nos
esforços de tratamento esquematizados para alcançar
tais objetivos glicêmicos.
Recomendações
1. Com base principalmente nos resultados do DCCT,
é recomendado que a maioria das pessoas com diabetes
devam tentar alcançar e manter os níveis de glicose
sangüínea o mais próximos possíveis do normal.
Considerando que a maioria dos pacientes com diabetes
tipo 1 pode alcançar este objetivo somente usando
SBMG, todos os programas de tratamento devem
encorajar a SMBG para monitorização de rotina diária.
A SMBG diária é especialmente importante para
monitorizar e prevenir hipoglicemia assintomática em
pacientes tratados com insulina ou sulfoniluréia. A
freqüência e a ocasião de monitorização da glicose
devem ser ditadas pelas necessidades e objetivos do
paciente individual, mas para a maioria dos pacientes
com diabetes tipo 1, a SMBG é recomendada três ou
quatro vezes ao dia. A freqüência ótima de SMBG
para pacientes com diabetes tipo 2 não é conhecida,
mas deve ser suficiente para facilitar o alcance dos
objetivos glicêmicos. O papel da SMBG em pacientes
estáveis com diabetes tipo 2 tratados com dieta não
é conhecido.
2. A SMBG é recomendada para todos os pacientes
com diabetes tratados com insulina. A SMBG pode ser
desejável em pacientes tratados com sulfoniluréias e
em todos os pacientes que não alcançam os objetivos
glicêmicos. Os dados indicam que somente uma
minoria dos pacientes realiza a SBMG. Devem ser
feitos esforços para aumentar substancialmente o uso
apropriado da SBMG. As barreiras ao aumento do
uso da SBMG incluem o custo do teste, entendimento
inadequado tanto pelos profissionais de saúde como
pelos pacientes sobre os benefícios de saúde e uso
apropriado dos resultados da SBMG, o desconforto
físico e psicológico associado com a colheita de sangue
retirado do dedo, e a inconveniência do teste em termos
de necessidades de tempo, local físico e complexidade
da técnica.
Dada a importância da SBMG para o cuidado do
diabetes, o governo, outros patrocinadores e todos os
envolvidos devem esforçar-se para fazer o procedimento
rapidamente acessível e de modo que todos os pacientes
que necessitarem possam pagar. Assim, a SBMG deve
206
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
ser um componente importante de quaisquer pacotes de
benefícios para a saúde.
3. Sabendo que a precisão da SBMG é dependente
do instrumento e do usuário, é importante para os
profissionais de saúde avaliar cada paciente quanto à
técnica de monitorização, tanto inicialmente como em
intervalos regulares subsequentes. O uso de calibrações
e soluções de controle em bases regulares por pacientes
ajuda a manter a exatidão dos resultados.
4. O uso ótimo da SBMG necessita de interpretação
apropriada dos dados. Os pacientes devem ser instruídos
em como usar estes dados para ajustar a terapia
nutricional, exercício, ou tratamento farmacológico para
alcançar objetivos glicêmicos específicos. Apesar de um
número de métodos SBMG armazenar os resultados do
teste e com uma interface de computador poder fornecer
análise sofisticada de dados da glicose sangüínea, não
é conhecido se o uso destes sistemas de manuseio
de dados produz melhor controle glicêmico do que a
revisão pelo paciente dos resultados registrados em
um diário.
Teste de glicose sangüíneo por profissionais de
saúde para controle de rotina do diabetes
Recomendações
1. Os testes de glicose sangüíneo (ex.: teste de laboratório ou teste da picada do dedo) devem estar disponíveis
para fornecedores para uso quanto necessário. Com
a disponibilidade da SBMG e do teste de proteína
glicosilada, o teste de rotina de glicose sangüínea feito
por profissionais da saúde não deve ser mais usado
para avaliar o controle glicêmico exceto para completar
a informação obtida por outros métodos de teste e
para verificar a precisão da SBMG. Quando ajustar
a medicação(ões) oral(is) para diminuir a glicose em
um paciente não fazendo uso da insulina, o teste de
laboratório também pode ser apropriado.
2. As comparações entre os resultados da automonitorização do paciente feito na clínica e um teste
de laboratório simultâneo são úteis para avaliar a
exatidão dos resultados do paciente. Se tal teste for
realizado por profissionais de saúde usando aparelhos
portáteis de teste de sangue capilar ao invés de
métodos padrão de hospital ou laboratório clínico,
devem ser usados rigorosos procedimentos de controle
de qualidade.
Exame de urina
Historicamente, a glicose urinária e as determinações
de cetonas eram o único meio prático para pessoas com
diabetes para avaliar seu estado glicêmico diariamente.
Porém, a SBMG superou o teste de glicose na urina
para a maioria dos pacientes. O teste de cetona na urina
permanece como parte importante da monitorização,
particularmente em pacientes com diabetes tipo
1, gravidez com diabetes preexistente e diabetes
gestacional.
Teste de glicose na urina
O teste de glicose na urina feito por pacientes em
casa consiste de medidas semi-quantitativas com base
em amostras isoladas, ou menos freqüentemente, por
“blocos” mais quantitativos coletados em 4-24 h. O
racional é que os valores da glicose urinária refletem a
glicose sangüínea média durante o período da coleta da
urina. Porém, apesar do relativo custo baixo e facilidade
da coleta da amostra, as limitações conhecidas do
teste de glicose na urina fazem da SBMG o método
preferido de monitorização do estado glicêmico na
rotina diária.
Para pacientes que não podem ou não irão realizar
SBMG, o teste de glicose na urina pode ser considerado
uma alternativa que pode fornecer uma informação útil,
embora limitada. Se os pacientes escolherem realizar
o teste de glicose na urina, eles devem entender bem
as limitações do teste. Especificamente, os pacientes
devem ser orientados de que apesar das medições
de glicose na urina estarem correlacionadas com as
medições de glicose sangüínea, o teste de glicose na
urina fornece somente uma estimativa grosseira dos
níveis de glicose sangüínea. Os pacientes devem ser
orientados de que o teste de glicose na urina não fornece
informação sobre os níveis de glicose sangüínea abaixo
do limite renal, que para a maioria dos pacientes é de
180 mg/dl (10 mmol/l).
Fitas de teste que quantificam a glicose urinária
especificamente em vez de açúcares redutores, são
recomendados por causa de menos interação com drogas
e outras interferências. Amostras de segunda coleta não
parecem oferecer qualquer vantagem apreciável sobre
as amostras iniciais.
Teste de cetona na urina
O teste de cetonas na urina é uma parte importante na
monitorização, particularmente nos pacientes tipo 1. A
presença de cetonas na urina pode indicar cetoacidose
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
potencial ou mesmo estabelecida, uma condição que
requer atenção médica imediata. Todas as pessoas com
diabetes devem testar a urina para cetonas durante a
fase aguda ou stress ou quando os níveis de glicose
sangüínea estão consistentemente elevados (ex.: >300
mg/dl [>16,7 mmol/l]), durante a gravidez, ou quando
quaisquer sintomas de cetoacidose, tais como náusea,
vômito, ou dor abdominal, estão presentes.
As cetonas estão normalmente presentes na urina,
mas as concentrações estão geralmente abaixo do limite
de detectabilidade com métodos de teste de rotina.
Porém, leituras positivas de cetona são encontradas
em indivíduos normais durante o jejum e em acima de
30% das primeiras amostras de urina pela manhã das
mulheres grávidas. Os testes de cetona na urina usando
reagentes contendo nitroprussiatos podem dar resultados
falso-positivos na presença de vários medicamentos
tipo sulfidril, incluindo o anti-hipertensivo captopril.
Leituras falso-negativas têm sido relatadas quando
os testes de fita ficaram expostos ao ar por um longo
período de tempo ou quando as amostras de urina são
altamente ácidas, tais como após grandes ingestões
de ácido ascórbico.
Os materiais do teste de cetona na urina devem estar
disponíveis no consultório/clínica. Os profissionais de
saúde devem estar conscientes, porém, que os testes
de cetona da urina atualmente disponíveis não são
confiáveis para o diagnóstico ou monitorização do
tratamento de cetoacidose. Os métodos de teste de cetona
no sangue que quantificam o ácido β−hidroxibutírico,
o composto predominante de cetona, estão disponíveis
atualmente. Eles podem oferecer uma alternativa útil
para o teste de cetona na urina porque as determinações
do ácido β-hidroxibutírico são confiáveis para o diagnóstico e monitorização do tratamento da cetoacidose.
São necessárias mais pesquisas para determinar se o
teste do ácido β−hidroxibutírico no sangue pode ser
adaptado para uso doméstico por pacientes, como uma
alternativa para o teste de cetona na urina.
Teste de proteína glicosilada
Teste de glicose na urina e no sangue e o teste
de cetona na urina fornecem informação útil para o
acompanhamento diário do diabetes. Porém, estes testes
não podem fornecer ao paciente e aos profissionais de
saúde uma medida quantitativa e confiável de glicemia
por um período de tempo mais longo. As medições de
proteínas glicosiladas, principalmente hemoglobina e
proteínas séricas, adicionaram uma nova dimensão na
avaliação da glicemia. Com uma única medição, cada
207
um destes testes pode quantificar a média de glicemia
ao longo de semanas e meses, complementando, desse
modo, o teste dia-a-dia.
Teste GHb
GHb, comumente referida como hemoglobina
glicosada, glicohemoglobina, hemoglobina glicosilada,
HbA1c ou HbA1 é um termo usado para descrever uma
série de componentes menores estáveis da hemoglobina
formados lentamente e não-enzimaticamente da
hemoglobina e da glicose. O índice de formação da
GHb é diretamente proporcional à concentração de
hemoglobina ambiente. Desde que os eritrócitos são
livremente permeáveis à glicose, o nível de GHb em
uma amostra sangüínea fornece uma história glicêmica
dos 120 dias anteriores o tempo médio de vida dos
eritrócitos, GHb reflete bastante precisamente os últimos
2-3 meses do controle glicêmico.
Muitos tipos diferentes de métodos de ensaio GHb
estão disponíveis na rotina do laboratório clínico. Os
métodos diferem consideravelmente com relação aos
componentes glicosados medidos, interferências, e
faixa não-diabética. Os médicos prescrevendo o teste
GHb aos seus pacientes devem estar atentos ao tipo
de método de ensaio usado, o intervalo de referência
não-diabético, interferências de ensaios potenciais (ex.:
intermediários instáveis, hemoglobinopatias, ingestão
de álcool crônica, salicilatos, produtos de carbamilação
na uremia, e os efeitos de armazenar amostras), e o
desempenho do ensaio (ex.: alguma medida da precisão
do ensaio, tais como um coeficiente de variação; CV
< 9% é recomendável).
O valor de GHb tem antecipado o risco para o
desenvolvimento de várias complicações crônicas no
diabetes, de modo similar ao uso de determinações de
colesterol para predizer o risco de desenvolvimento
de doença cardiovascular. Porém, o uso ótimo do teste
GHb para este propósito requer uma padronização
dos ensaios GHb. Sem padronização, os resultados
relatados entre laboratórios podem não ser comparáveis,
mesmo se ambos os laboratórios usarem o mesmo
método de ensaio.
O teste GHb deve ser realizado rotineiramente em
todos os pacientes com diabetes, inicialmente para
documentar o grau de controle glicêmico na primeira
avaliação, depois como parte do controle contínuo.
Desde que GHb reflete uma média glicêmica de 2-3
meses anteriores, a medição aproximadamente a cada
3 meses é necessária para determinar se um controle
metabólico do paciente permaneceu continuamente
dentro do limite desejado. Assim, medições regulares de
208
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
GHb permitem a detecção de saídas do limite desejado
de modo oportuno. Para qualquer paciente individual,
a freqüência de teste GHb deve depender do esquema
de tratamento usado e do julgamento do médico. Na
ausência de estudos bem controlados que indiquem
um protocolo de teste definitivo, a opinião experiente
recomenda teste GHb pelo menos duas vezes por ano
em pacientes que estão atingindo os objetivos do
tratamento (e que tem controle glicêmico estável) e mais
freqüentemente (avaliação trimestral) em pacientes
cujo tratamento mudou ou que não estão atingindo os
objetivos glicêmicos.
Uma interpretação apropriada dos resultados do teste
GHb pressupõe que os profissionais de saúde entendam
a relação entre os resultados do teste e a média da glicose
sangüínea, cinética da GHb, e limitações específicas do
ensaio. Há dados disponíveis no DCCT relacionando
GHb à média glicêmica, mas estes dados devem ser
usados com precaução, se o método de ensaio GHb
não estiver certificado como referencial ao método de
referência DCCT.
Os valores GHb em pacientes com diabetes são
estáveis; eles variam de normais em uma pequena
porcentagem de pacientes cujas médias dos níveis de
glicose sangüínea estão normais ou próximos do normal,
até valores marcadamente elevados, ex.: aumentos de
duas a três vezes, em alguns pacientes, refletindo um
grau extremo de hiperglicemia. Objetivos específicos
de tratamento devem ser individualizados, mas deve-se
levar em consideração os resultados de estudos, tais
como DCCT, mostrando uma relação direta entre
os valores GHb e o risco de muitas complicações
crônicas de diabetes. O objetivo do tratamento deve
ser um GHb < 7% e os médicos devem reavaliar o
esquema de tratamento em pacientes com valores de
GHb consistentemente >8%.
Proteína sérica glicosilada (GSP)
Por causa da renovação da albumina sérica humana
ser muita mais curta (meia-vida de 14-20 dias) do que
da hemoglobina (vida média do eritrócito de 120 dias), o
grau de glicosilação de proteínas séricas (principalmente
albumina) fornece um índice de glicemia por um
período mais curto de tempo do que a glicosilação da
hemoglobina. As medições da GSP total e albumina
sérica glicosada (GSA) correlacionam-se bem uma
com a outra e com medições de GHb. Em situações
onde GHb não pode ser medida ou pode não ser útil
(ex.: anemias hemolíticas), o ensaio GSP pode ser de
valor na avaliação do esquema de tratamento. Vários
métodos têm sido descritos que quantificam tanto GSP
total como GSA total.
Um dos mais amplamente usados é chamado de
ensaio frutosamina. Os valores para GSP variam com as
mudanças na síntese ou clearance de proteínas séricas
que podem ocorrer com doença sistêmica aguda ou com
doença hepática. Além disso, há um debate contínuo
se os ensaios frutosamina devem ser corrigidos para
concentrações de proteína sérica ou albumina sérica.
Uma medição única de GSP fornece um índice
do estado glicêmico das 1-2 semanas precedentes,
enquanto uma medição única de GHb fornece um índice
de estado glicêmico de um período consideravelmente
mais longo de tempo, 2-3 meses.
A medição de GSP (incluindo frutosamina) tem sido
utilizada para documentar mudanças relativamente a
curto prazo (ex.: 1-2 semanas) no estado glicêmico,
tais como na gravidez diabética ou após grandes
mudanças no tratamento. Porém, estudos adicionais
são necessários para determinar se o teste fornece
informação clínica útil nestas situações.
Medições simultâneas de GSP e GHb devem complementar uma a outra e fornecer informação clínica
mais útil do que a medição de GHb isolada. Porém,
estudos adicionais são necessários para confirmar a
utilidade clínica deste procedimento.
A medição de GSP, independentemente do método de
ensaio específico, não deve ser considerado equivalente
à medição de GHb, já que só indica controle glicêmico
por um curto período de tempo. Por isso, os ensaios GSP
devem ser realizados mensalmente para obter a mesma
informação obtida pela GHb três a quatro vezes ao
ano. Diferentemente do GHb, GSP ainda não mostrou
estar relacionado com o risco de desenvolvimento ou
progressão das complicações crônicas do diabetes.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association Ano 2000
Recomendações para a prática médica
V - Aplicação de insulina
A insulina é necessária para o metabolismo normal
dos carbohidratos, proteínas e gorduras. Pessoas com
diabetes mellitus tipo 1 não produzem quantidade
suficiente deste hormônio para manter a vida e portanto
dependem da insulina exógena para sobreviver. Em
contraste, indivíduos com diabetes tipo 2 não dependem
da insulina exógena para sobreviver. Entretanto,
muitos destes indivíduos irão apresentar diminuição
na produção de insulina, necessitando de suplemento
para um adequado controle da glicose sangüínea,
especialmente durante momentos de estresse ou
enfermidade.
Em geral é sempre necessário um esquema de
insulina no tratamento do diabetes gestacional e do
diabetes associado a certas condições ou síndromes (por
exemplo, doenças pancreáticas, diabetes induzido por
medicamento, endocrinopatias, distúrbios do receptor
de insulina, determinadas síndromes genéticas). Em
todos os casos de emprego de insulina, a dose deve
ser individualizada e equilibrada com tratamento
nutricional e exercícios.
Insulina
A insulina é obtida do pâncreas de suínos ou
elaborada de forma quimicamente idêntica à insulina
humana, através de tecnologia de recombinação do
DNA ou modificação química da insulina de suínos.
Foram desenvolvidas insulinas análogas através da
modificação da seqüência do aminoácido da molécula
de insulina.
A insulina é comercializada nas formas de ação
rápida, curta, intermediária e longa, podendo ser
injetadas separadamente ou misturadas na mesma
seringa. Já existe uma insulina análoga de ação rápida
(lispro) e outras estão em desenvolvimento. A insulina
normal é aquela de ação rápida. As insulinas de ação
intermediária incluem a lenta e a NPH. As preparações
de insulina com uma proporção pré-determinada de
NPH associada com a normal, com 70% de NPH a 30%
da regular, são consideradas de ação intermediária. A
única insulina de ação longa é a ultralente.
As insulinas humanas apresentam um início de ação
mais rápido e uma duração menor da atividade que
as insulinas suínas.
A insulina é comercializada em concentrações de
100 ou 500 U/ml (denominadas U-100 e U-500. 1U é
igual a aproximadamente 36µg de insulina). A U-500 é
usada somente em casos raros de resistência à insulina,
quando o paciente requer doses extremamente elevadas.
A U-500 e a insulina análoga, Lispro, são as únicas
insulinas que requerem receita. As preparações de
insulina são algumas vezes formuladas individualmente
para uso em recém-nascidos (por exemplo, a U-10)
com diluentes fornecidos pelo fabricante. Nestes casos,
devem ser observados cuidados especiais para garantir
que a dose correta da insulina diluída seja aplicada com
uma seringa de insulina comum.
Diferente tipos e espécies de insulina têm diferentes
propriedades farmacológicas. A insulina humana é
escolhida para uso em mulheres grávidas, em mulheres
com suspeita de gravidez, indivíduos com alergias ou
resistência imune às insulinas derivadas de animais,
aqueles que iniciam o tratamento com insulina, e os que
esperam fazer uso da insulina apenas esporadicamente.
O tipo de insulina e as espécies, a técnica de aplicação,
os anticorpos da insulina, o local da aplicação, e as
diferenças nas respostas de cada paciente podem afetar
o início, grau e duração da atividade da insulina. A
210
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
alteração nas formas da insulina pode afetar o controle
da glicose sangüínea e deve ser feita apenas sob
supervisão de um profissional de saúde especializado
em diabetes. A insulina humana fabricada através da
tecnologia de recombinação do DNA está substituindo a
insulina de porco. A futura comercialização da insulina
animal é incerta.
Os farmacêuticos e profissionais de saúde não devem
alternar as formas de insulina ou tipos sem a aprovação
do médico que prescreveu a insulina e sem informar o
paciente sobre o tipo de alteração que está sendo feita.
Se um indivíduo é hospitalizado, o tipo de insulina
que ele ou ela está fazendo uso não deve ser trocado
inadvertidamente. Se houver dúvida sobre as principais
formas, a insulina humana deve ser administrada até
que se disponha da informação adequada. Ao adquirir a
insulina, o paciente deve ter certeza que o tipo e a forma
estão corretas, se uma determinada marca prescrita
foi preparada, e que a insulina será usada antes da
data de validade.
Armazenamento
Os frascos de insulina que não forem utilizados
devem permanecer sob refrigeração. Devem ser evitadas
as temperaturas elevadas (< 2 ou > 30ºC) e o excesso
de agitação para evitar perda de potência, aglutinação,
opacidade, ou precipitação. Devem ser observadas
as recomendações específicas de armazenamento
fornecidas pelo fabricante. A insulina que está sendo
utilizada pode ser mantida em temperatura ambiente
para diminuir a irritação no local de aplicação, o que
pode ocorrer quando é utilizada a insulina gelada.
O paciente deve ter sempre disponível um frasco
sobressalente de cada tipo de insulina. Embora a data
de validade esteja gravada em cada frasco de insulina,
pode ocorrer uma leve perda na potência depois que o
frasco tenha sido usado por > 30 dias, especialmente se
foi armazenado em temperatura ambiente.
A pessoa que aplica a insulina deve inspecionar
o frasco antes de cada uso para observar possíveis
alterações (por exemplo, aglutinação, opacificação,
precipitação ou alteração na transparência ou cor) o
que pode significar uma perda da potência. O exame
visual deve demonstrar que as insulinas de ação rápida
e curta são claras e todos os outros tipos de insulina
são uniformemente turvas. A pessoa com diabetes deve
sempre tentar relacionar qualquer aumento inexplicável
na glicose sangüínea à possíveis reduções na potência
da insulina. Em dúvidas sobre a potência de um frasco
de insulina, o indivíduo deve substituir o frasco em
questão por outro do mesmo tipo.
Misturando insulinas
A administração de associações de insulinas de ação
rápida ou curta e intermediária ou longa irá produzir
uma glicemia mais normal em alguns pacientes do que
o emprego de uma insulina única. As distribuições das
formulações e do tamanho da partícula das insulinas
variam. Ao misturar, podem ocorrer alterações físicoquímicas na mistura (imediatamente ou posteriormente).
Como resultado, a resposta fisiológica à mistura de
insulina pode diferir daquela da aplicação das insulinas
separadamente. Portanto, a mistura das insulinas deve
seguir às seguintes recomendações:
• Os pacientes com um bom controle em um esquema
especial de mistura de insulinas devem manter
o procedimento padrão ao preparar as doses de
insulina.
• Nenhuma outra medicação ou diluente deve ser
misturado com qualquer produto de insulina a não
ser que aprovado pelo médico.
• As insulinas pré-misturadas comercializadas podem
ser empregadas se o índice de insulina é adequado
para as necessidades de insulina dos pacientes.
• A NPH disponível atualmente e as formulações de
insulina de curta ação quando misturadas podem
ser usadas imediatamente ou armazenadas para
uso futuro.
• Quando as insulinas de ação rápida e a ultralenta
são misturadas, não há enfraquecimento do início
de ação da insulina de ação rápida. Observa-se uma
ligeira diminuição no índice de absorção, mas não na
biodisponibilidade total, quando a insulina de ação
rápida e a insulina estabilizada por protamina (NPH)
são misturadas. Entretanto em estudos clínicos, a
resposta da glicose sangüínea pós-prandial foi similar
quando a insulina de ação rápida foi misturada à
NPH ou à ultralenta. Quando a insulina de ação
rápida é misturada à insulina de ação intermediária
ou longa, a mistura deve ser injetada 15 min antes
da refeição.
• A mistura de insulina de ação curta e a lenta não é
recomendada exceto para pacientes controlados de
forma adequada para tal mistura. O Zn2+ presente
nas insulinas lentas (por exemplo, lenta e ultralenta),
se ligará à insulina de ação curta e adiará seu início
de ação. O grau e índice de ligações variam com
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
o índice e formas das duas insulinas; durante 24h
o equilíbrio de ligação pode não ser alcançado. Se
empregadas as misturas de insulina de ação curta e
lenta, o paciente deve padronizar o intervalo entre
a mistura e a injeção.
211
Os usuários selecionam a dose, injetam a insulina e então
descartam a agulha conforme a regulamentação local.
Depois que toda a insulina foi utilizada, a caneta pode ser
descartada junto com o material normal no lixo.
Reutilização da seringa
• As insulinas tamponadas com fosfato (por exemplo,
insulina NPH) não devem ser misturadas às insulinas
lentas. O fosfato de zinco pode precipitar e a insulina
de ação longa se converterá em insulina de ação curta
ou de duração imprevisível.
• As formulações de insulina variam e desta forma,
o fabricante deve ser consultado sempre que suas
recomendações não se enquadram nas recomendações
da Associação Americana do Diabetes.
Seringas
A administração convencional de insulina compreende a aplicação subcutânea com seringas marcadas em
unidades de insulina. Pode haver diferença na forma
que as unidades são indicadas, dependendo do tamanho
das seringas e do fabricante. As seringas de insulina
são fabricadas com capacidades para 0,25, 0,3, 0,5 e 1
ml. Existem agulhas de vários comprimentos. A glicose
sangüínea deve ser monitorada quando houver troca
de insulina com o objetivo de avaliar a variabilidade
de absorção da insulina.
As seringas nunca devem ser compartilhadas com
outra pessoa, em razão do risco de adquirir uma infecção
viral através do sangue (por exemplo, a síndrome da
imunodeficiência adquirida ou hepatite).
Remoção
Recauchutar, dobrar ou quebrar uma agulha aumenta
o risco de ferimento produzido pela agulha. A não ser
que a seringa seja reutilizada, ela deve ser colocada em
um recipiente resistente à perfuração ou utilizada um
tampa, que mantém a agulha em um compartimento
inacessível. Em áreas com programas de reciclagem,
é proibido colocar recipientes de seringas utilizadas,
agulhas e bisturis junto a materiais a serem reciclados.
As autoridades responsáveis pela coleta de lixo local
devem ser consultadas para determinar as especificações
de tais recipientes. A probabilidade de reutilização de
uma seringa por outra pessoa diminui se o êmbolo é
separado do corpo da seringa no momento da remoção.
Estão sendo comercializadas canetas descartáveis de
insulina contendo uma capacidade limitada de insulina.
Os fabricantes de seringas descartáveis recomendam
que elas sejam utilizadas somente uma vez, porque
a esterilização de uma seringa reutilizada não pode
ser garantida. Entretanto, alguns indivíduos preferem
reutilizar a seringa até que ela fique sem fio. A maioria
das preparações de insulina apresentam aditivos
bacterioestáticos que inibem o crescimento de bactérias
freqüentemente encontradas na pele. Para muitos
pacientes, a reutilização da seringa parece segura e
prática se o paciente assim o desejar. A seringa deve
ser descartada quando a agulha fica sem fio, entorta ou
fez contato com qualquer outra superfície que não a
pele. Quando se planeja a reutilização, a agulha deve
ser recauchutada após cada utilização.
A reutilização da seringa pode levar ao aumento do
risco de infecção em alguns indivíduos. Os pacientes que
não fazem uma boa higiene pessoal, com doença aguda
simultânea, feridas abertas nas mãos ou diminuição na
resistência às infecções por qualquer razão, não devem
reutilizar uma seringa. Os pacientes que reutilizam
uma seringa devem inspecionar periodicamente a
pele ao redor do local da aplicação para identificar
uma vermelhidão anormal ou sinais de infecção. Os
indivíduos devem consultar seus médicos antes de
iniciar a prática da reutilização da seringa e sempre que
houver suspeita de infecção no local da aplicação.
Antes de considerar a reutilização da seringa,
deve-se determinar se o paciente é capaz de aproveitar
novamente, de forma segura, a seringa. Um novo
aproveitamento adequado requer uma boa visão,
destreza manual e ausência de tremor. O paciente
deve ser instruído sobre as técnicas de um novo
aproveitamento que mantenha a seringa na mão e
substitua a tampa com um movimento direto do polegar
e do dedo indicador. A técnica de acoplar a agulha na
tampa deve ser desencorajada, porque isto, em geral,
resulta em ferimento provocado pela agulha.
A seringa a ser reutilizada pode ser guardada em
temperatura ambiente. Os benefícios potenciais ou
riscos, se houver, de refrigeração da seringa em uso, ou
da utilização de álcool para limpeza da agulha não são
conhecidos. Não é desejável a limpeza da agulha com
álcool, porque isto pode remover o silicone que cobre
a agulha o que faz que ela se torna menos dolorosa
ao perfurar a pele.
212
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
Alternativas à seringa
Procedimentos da aplicação
A insulina pode ser administrada com pistolas que
injetam insulina como um raio fino dentro da pele. Estas
pistolas oferecem uma vantagem para os pacientes
incapazes de utilizar seringas ou aqueles com fobia de
agulhas. Uma grande vantagem pode ser a absorção
mais rápida da insulina de curta ação. Entretanto, o
custo inicial destes dispositivos é relativamente alto,
além do que pode traumatizar a pele. Não devem ser
considerados como uma opção para o uso rotineiro em
pacientes com diabetes.
Estão sendo comercializados vários dispositivos com
formato de caneta e cartuchos que liberam insulina por
via subcutânea através de uma agulha. Em pacientes
selecionados (por ex. aqueles que têm distúrbio visual
ou neurológico e aqueles submetidos a esquema
diário múltiplo), estes dispositivos podem aumentar
a precisão da administração de insulina e/ou serem
mais cômodos.
Também estão sendo comercializadas canetas
com pequenas doses que podem liberar insulina em
proporções de ½ unidade; atualmente, não existe
calibragem de seringas em ½ unidade.
As injeções são aplicadas no tecido subcutâneo.
A maioria dos indivíduos é capaz de pressionar uma
prega de pele e injetar em um angulo de 90º. Indivíduos
magros ou crianças podem usar agulhas pequenas
ou podem precisar pressionar a pele e injetar em um
ângulo de 45º para evitar a aplicação intravascular,
especialmente na área delgada. Não é preciso uma
aspiração de rotina (injetar novamente a seringa para
verificar a existência de sangue).
Se uma aplicação parecer dolorosa ou se for constatado sangue ou fluído claro após a retirada da agulha, o
paciente deve pressionar durante 5–8 s. sem esfregar.
Sempre que isto ocorrer, deve ser monitorada com
maior freqüência a glicose sangüínea. Se o paciente
suspeita que uma porção da dose de insulina não foi
administrada, deve-se medir a glicose sangüínea logo
após a aplicação. Caso surjam equimoses, ferimentos,
hematomas, vermelhidão ou dor no local da aplicação,
a técnica de aplicação do paciente deve ser analisada
por um médico ou especialista em diabetes. A dor na
aplicação pode ser minimizada:
Técnica de aplicação
Preparação da dose
Antes de cada aplicação, as mãos e o local devem
ser cuidadosamente limpos. A parte de cima do
frasco deve ser limpa com álcool isopropil 70%.
Para todas as preparações, exceto a insulina de
ação curta e rápida, o frasco deve ser suavemente
friccionado na palma das mãos (não agitado) para
suspender a insulina novamente. Uma quantidade de
ar correspondente à dose de insulina necessária, deve
ser primeiro introduzida e injetada no frasco, para
evitar a criação de vácuo. Para uma dose mista, é
importante colocar ar suficiente nos frascos antes de
puxar a dose. Ao misturar a insulina de ação rápida
ou curta com insulina de ação intermediária ou longa,
a insulina de ação rápida e curta deve ser introduzida
na seringa primeiro.
Depois que a insulina é injetada na seringa, o
conteúdo deve ser inspecionado quanto à presença
de bolhas. Um ou duas leves batidas do indicador
contra a seringa na vertical deve fazer com que
as bolhas se dissolvam. As bolhas de ar não são
perigosas mas podem causar uma diminuição da
dose.
• Aplicando-se a insulina em temperatura ambiente.
• Certificando-se que não existe bolhas de ar na seringa
antes da aplicação.
• Aguardar até que o álcool (se utilizado) tenha
evaporado completamente antes da aplicação.
• Mantendo-se os músculos relaxados na área da
aplicação.
• Penetrando rapidamente a pele.
• Não mudando a direção da agulha durante a inserção
ou retirada da agulha.
• Não reutilizando as agulhas quando ficarem sem fio.
Alguns indivíduos podem ser beneficiados com o
uso de seringas para pronta utilização (aqueles com
problemas visuais, que dependem de outras pessoas
para a aplicação da insulina, que viajam ou fazem suas
refeições em restaurantes). As seringas prontas para
uso são estáveis durante 30 dias, quando mantidas
sob refrigeração. Se possível, as seringas devem
ficar armazenadas na posição vertical, com a agulha
para cima, de forma que as partículas suspensas de
insulina não obstruam a agulha. A seringa utilizada
anteriormente deve ser levemente agitada entre as mãos
antes da administração. Uma quantidade de seringas
deve ser pré-misturada e armazenada. O efeito da prémistura das insulinas no controle glicêmico deve ser
avaliado por um médico, com base nos resultados da
glicose sangüínea obtidos pelo paciente. Quando a pré-
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
mistura é realizada, a consistência da técnica e o controle
cuidadoso da glicose sangüínea são especialmente
importantes.
Local da aplicação
A insulina deve ser injetada no tecido subcutâneo
da parte superior do braço, na parte anterior e
lateral da coxa, nádegas e abdome (com exceção de
um diâmetro de 2 polegadas ao redor do umbigo).
Não se recomenda a injeção intramuscular nas
aplicações de rotina. É importante alternar o local
de aplicação para prevenir a lipohipertrofia ou
lipoatrofia. Recomenda-se alternar a área (por ex.,
alternar as aplicações sistematicamente no abdome)
em vez de alternar para um área diferente em cada
aplicação. Esta prática pode diminuir a variabilidade
na absorção diariamente.
O local da aplicação deve levar em consideração
a variação da absorção entre os locais. O abdome
apresenta o índice mais rápido de absorção, seguido
pelos braços, coxas, e nádegas. O exercício aumenta o
índice de absorção dos locais de aplicação, provavelmente aumentando o fluxo sangüíneo da pele e talvez
também por ações locais. As áreas de lipohipertrofia,
em geral apresentam uma absorção mais lenta.
Manejo do paciente
Dosagem
A dosagem adequada de insulina depende da resposta
glicêmica do indivíduo à ingestão de alimentos e aos
esquemas de exercício. Para quase todos os pacientes
diabéticos tipo 1 e muitos pacientes tipo 2, o tempo
de ação da insulina requer três ou mais injeções por
dia para alcançar as metas glicêmicas. Os pacientes
tipo 1 e alguns tipo 2 podem também necessitar de
insulinas de ação rápida, curta ou mais longa. Uma
dosagem algorítmica adequada para as necessidades
dos indivíduos e objetivos do tratamento deve ser
desenvolvida com a cooperação do paciente. O momento
da aplicação depende dos níveis de glicose sangüínea,
consumo de alimentos, exercícios e tipos de insulina
utilizada. As variáveis na ação da insulina devem ser
consideradas (por ex., início, pico e duração).
Insulinas análogas de ação rápida devem ser injetadas
15 min antes da refeição ou imediatamente após a
refeição. Freqüentemente, o intervalo recomendado
entre a aplicação de insulina de ação curta (normal) e a
refeição é de 30 min. Não é aconselhável alimentar-se
213
alguns minutos depois (ou antes) de injetar insulina
de ação curta porque isto reduz de forma substancial
a capacidade da insulina de prevenir um aumento
rápido na glicose sangüínea e pode aumentar o risco
de hipoglicemia tardia. O médico deve recomendar o
intervalo entre a aplicação de insulina e o horário da
refeição com base em fatores como os níveis de glicose
sangüínea, o local da aplicação, e a atividade prevista
durante o intervalo.
Auto-monitorização
Sempre que possível, os pacientes que fazem uso de
insulina devem praticar o auto-monitorização da glicose
sangüínea (SMBG). Os ajustes na dose de insulina devem
basear-se nas medidas da glicose sangüínea. A variação
é influenciada por diferenças nos índices de absorção de
insulina, sensibilidade à insulina, exercício, estresse, índices
de absorção dos alimentos, e alterações hormonais (por
ex., puberdade, ciclo menstrual e gravidez). Enfermidades,
viagens e qualquer alteração na rotina (por ex., aumento de
atividade física e alteração na alimentação durante viagens)
podem requerer um auto-monitorização mais freqüente
sob a orientação de um médico. Viajar através de três ou
mais fusos horários requer recomendação especial com
relação à administração da insulina. Durante a enfermidade
é importante que a insulina não seja interrompida, mesmo
se o paciente não for capaz de se alimentar ou em caso
de vômitos. Quando acompanhada por hiperglicemia, um
teste de urina positivo para cetonas durante enfermidades,
indica a necessidade de uma quantidade maior de insulina.
Profissionais de saúde devem obter informações sobre
os valores da glicose sangüínea sempre que os pacientes
necessitem de assistência no acompanhamento da doença
ou estresse.
Hipoglicemia
O excesso de insulina é uma causa comum de hipoglicemia. A hipoglicemia podem também resultar do
atraso ou ausência de uma refeição, diminuição do
conteúdo de carbohidratos de uma refeição, ou aumento
da atividade física. Todos os indivíduos que necessitam
de insulina devem ser orientados a portar pelo menos 15
g de carbohidrato para ser ingerido ou bebido em forma
líquido no caso de uma reação hipoglicêmica. Os membros
da família, companheiros de quarto, e colegas de trabalho
devem ser instruídos no uso do glucagon para situações
em que o indivíduo não pode receber carbohidratos por
via oral. Todos os usuários de insulina devem portar
identificação médica (por ex., um bracelete ou cartão) que
alerte sobre o fato de que são usuários de insulina.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association Ano 2000
Recomendações para a prática médica
VI - Diabetes mellitus gestacional
Definição, detecção e diagnóstico
Definição
O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido
como qualquer grau de intolerância à glicose, com seu
início ou primeira identificação durante a gravidez. A
definição se aplica quando o tratamento consiste tanto
no emprego de insulina, como na modificação dos
hábitos alimentares, persistindo ou não esta condição
após a gravidez. Não exclui-se a possibilidade de
que o desconhecimento da intolerância à glicose
possa ser anterior ou tenha iniciado junto com a
gravidez.
Aproximadamente 4% de todas as gestações são
dificultadas pela presença do DMG. A prevalência pode
variar de 1 a 14% de todas as gestações, dependendo
da população estudada e dos testes de diagnóstico
empregados.
• Idade < 25 anos
• Peso normal antes da gravidez
• Membro de um grupo étnico com uma baixa prevalência de DMG
• Desconhecimento sobre parentes de primeiro grau
com diabetes
• Nenhuma história de tolerância anormal à glicose
• Nenhuma história de resultado obstétrico insatisfatório
Um nível de glicose plasmática em jejum > 126
mg/dl (7,0 mmol/l) ou glicose plasmática ocasional >
200 mg/dl (11,1 mmol/l) se enquadra no limiar inicial
para o diagnóstico do diabetes, se confirmado este
resultado no dia seguinte, e exclui a necessidade de
qualquer prova de glicose. Na ausência deste grau de
hiperglicemia, a avaliação do DMG em mulheres com
características de risco médio ou alto devem seguir uma
das duas abordagens:
Detecção e diagnóstico
A avaliação do risco para DMG pode ser feita na
primeira consulta do pré-natal. As mulheres com
características clínicas compatíveis com um alto risco
de DMG (obesidade acentuada, história pessoal de
DMG, glicosúria, ou uma considerável história familiar
de diabetes) devem ser submetidas ao teste de glicose o
quanto antes. Se não for constatado o DMG no exame
inicial, elas devem ser novamente submetidas aos
testes na 24a e 28ª semanas de gestação. Mulheres com
risco relativo devem realizar os testes nas semanas
24-28 de gestação. A condição de baixo risco não
requer o teste da glicose, porém esta categoria está
restrita às mulheres que se enquadram em todas as
características abaixo:
Abordagem em uma etapa: Realizar um teste oral de
tolerância à glicose (TOTG) sem um exame anterior da
glicose sérica ou plasmática.
Abordagem em duas etapas: Realizar um exame
inicial através da mensuração da concentração de
glicose plasmática ou sérica, 1h após a ingestão
inicial de 50 g de glicose e realizar um TOTG naquele
subgrupo de mulheres que estão com valores de
glicose acima do limite no primeiro teste. Quando a
abordagem em duas etapas é empregada, um valor
inicial de glicose > 140 mg/dl (7,8 mmol/l) identifica
aproximadamente 80% das mulheres com DMG, e o
resultado aumenta em 90% utilizando uma referência
> 130 mg/dl (7,2 mmol).
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
Considerações obstétricas e perinatais
A presença de hiperglicemia em jejum (> 150 mg/dl
ou > 5,8 mmol/l) pode estar associada a um aumento no
risco de morte fetal intra-uterina durante as últimas 4-8
semanas de gestação. Embora o DMG sem complicações
não tenha sido associado ao aumento na mortalidade
perinatal, o DMG aumenta o risco de macrossômia fetal
e outras morbidades neonatais incluindo hipoglicemia,
hipocalcemia, policitemia e icterícia. O DMG está
associado ao aumento na freqüência de hipertensão e
à necessidade do parto por cesariana. A complicação
final pode resultar dos distúrbios do crescimento fetal
e/ou alterações no tratamento obstétrico devido ao
conhecimento de que a mãe tem DMG.
Considerações a longo prazo
Mulheres com DMG estão sob risco aumentado de
desenvolver o diabetes, em geral do tipo 2, após a
gravidez. A obesidade e outros fatores que promovem
a resistência à insulina parecem aumentar o risco do
diabetes tipo 2 após o DMG, enquanto os marcadores
da auto-imunidade regulada pelas células β estão
associados a um aumento no risco de diabetes tipo 1. A
prole das mulheres com DMG apresentam um aumento
no risco de obesidade, intolerância à glicose e diabetes
ao final da adolescência e no início da fase adulta.
Estratégias terapêuticas durante a gravidez
Monitorização
• O controle metabólico materno deve ser direcionado para a detecção da hiperglicemia severa
suficiente para aumentar os riscos para o feto. O automonitorização diário da glicose sangüínea parece ser
melhor que o controle periódico da glicose sangüínea
no consultório. Para mulheres tratadas com insulina,
a evidência indica que o controle pós-prandial é
superior ao controle pré-prandial.
• O controle da glicose na urina não é útil no DMG. O
controle da cetona na urina pode ser útil na detecção
da ingestão insuficiente de calorias ou carbohidratos
em mulheres tratadas com esquemas de restrição
calórica.
• A supervisão materna deve incluir o controle da
pressão arterial e da proteína na urina para detectar
distúrbios de hipertensão.
215
• É adequada uma maior supervisão para grávidas
com risco de perda do feto, especialmente quando os
níveis de glicose em jejum excedem 105 mg/dl (5,8
mmol/l) ou a gravidez avança além do prazo. O início,
a freqüência e as técnicas específicas utilizadas para
determinar o bem-estar do feto dependerão do risco
cumulativo de DMG que o feto resiste e de outras
condições clínicas/obstétricas presentes.
• A avaliação do crescimento fetal assimétrico pela
ultra-sonografia, especialmente no começo do terceiro
trimestre, pode ajudar na identificação dos fetos que
podem ser beneficiados pelo tratamento materno
com insulina.
Tabela 1- Diagnóstico do DMG com uma dose oral inicial de 100
g de glicose
Jejum
1-h
2-h
3-h
mg/dl
mmol/l
95
180
155
140
5,3
10,0
8,6
7,8
Para um diagnóstico positivo devem incidir ou exceder duas ou
mais concentrações plasmáticas venosas. O teste deve ser realizado
de manhã após um jejum noturno de 8 e 14 h e após pelo menos
3 dias de dieta sem restrição (≥ 150 g de carbohidratos ao dia) e
atividade física sem limites. O indivíduo deve permanecer sentado
e não deve fumar durante o teste.
Tabela 2 - Diagnóstico do DMG com uma dose oral inicial
de 75g de glicose
Jejum
1-h
2-h
mg/dl
mmol/l
95
180
155
5,3
10,0
8,6
Para um diagnóstico positivo devem incidir ou exceder duas ou
mais concentrações plasmáticas venosas. O teste deve ser realizado
de manhã após um jejum noturno de 8 e 14 h e após pelo menos
3 dias de dieta sem restrição (≥ 150 g de carbohidratos ao dia) e
atividade física sem limites. O indivíduo deve permanecer sentado
e não deve fumar durante o teste.
Tratamento
• Em mulheres obesas (IMC > 30), uma restrição
calórica entre 30-30% (ingestão aproximada de
1.800 kcal/dia) demonstrou reduzir a hipercalcemia
e os triglicerídeos plasmáticos sem aumento na
216
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
cetonúria. As mulheres obesas podem alcançar um
bom resultado tendo como objetivo uma restrição
calórica moderada.
• A insulina é o único tratamento farmacológico que
demonstrou reduzir as morbidades fetais quando
conjugado ao tratamento nutricional. A escolha das
gestações a serem tratadas com insulina pode se basear
em mensurações da glicemia materna com ou sem
avaliação das características de crescimento do feto.
Quando são usados os níveis da glicose materna, o
tratamento com insulina é recomendado quando o
tratamento nutricional não consegue manter os níveis
de glicose sangüínea em jejum ≤ 95 mg/dl (5,3 mmol/l)
ou os níveis de glicose sangüínea 2 h pós-prandial ≤ 120
mg/dl (6,7 mmol/l). A insulina deve ser administrada
para manter a glicemia abaixo destes níveis.
• A medida da circunferência abdominal do feto logo
no primeiro trimestre pode identificar um grande
subgrupo de recém-nascidos sem risco excessivo de
macrossômia na ausência de tratamento materno com
insulina. Esta abordagem foi testada principalmente
em gestações com níveis de glicose sérica materna
de jejum < 105 mg/dl (5,8 mmol/l).
• A insulina humana deve ser usada quando a insulina
é prescrita e o auto-monitorização diário da glicose
sangüínea deve orientar as doses e o tempo do
esquema com insulina. O uso de análogos de insulina
não foi testado no DMG.
• Os agentes orais para a redução da glicose não são
recomendados durante a gravidez.
• Mulheres com um estilo de vida ativo devem ser
estimuladas a iniciar ou continuar um programa de
exercício moderado, que já demonstrou reduzir as
concentrações de glicose materna.
• O DMG não é por si só uma indicação para a
cesariana ou para o parto anterior à 38ª semana de
gestação. O prolongamento da gestação além das 38
semanas aumenta o risco de macrossômia fetal sem
reduzir os índices de cesariana, de forma que o parto
durante a 38ª semana é recomendado a não ser que
considerações obstétricas indiquem o contrário.
• A amamentação, como sempre, deve ser incentivada
em mulheres com DMG.
Considerações terapêuticas a longo prazo
Se os níveis de glicose pós-parto estão normais,
uma nova avaliação da glicemia deve ser realizada em
intervalos mínimos de 3 anos. Mulheres com intolerância à glicose ou tolerância alterada no período
pós-parto devem ser examinadas em intervalos mais
freqüentes. As pacientes devem ser orientadas sobre
as modificações no estilo de vida que podem diminuir
a resistência à insulina, incluindo a manutenção
do peso corporal normal através de tratamento
nutricional e atividade física. Devem ser evitados os
medicamentos que agravam a resistência à insulina
(por ex., glucocorticóides, ácido nicotínico). As
pacientes devem ser aconselhadas a procurar
atendimento médico caso desenvolvam sintomas
que sugiram a hiperglicemia. A orientação deve
incluir a necessidade de um planejamento familiar
para garantir uma ótima regulação glicêmica desde
o início de qualquer gravidez subsequente. Os contraceptivos orais com baixa dosagem de estrogênioprogesterona podem ser úteis em mulheres com
história anterior de DMG, na medida que não
existem contra-indicações clínicas.
A prole das mulheres com DMG devem ser acompanhadas quanto ao desenvolvimento de obesidade e/ou
anormalidades de tolerância à glicose.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
Prevenção de doenças cardiovasculares na infância
Atualização sobre a hipercolesterolemia familiar
Leiv Ose*
Resumo
Recentemente foi apresentado em Genebra um relatório da Organização Mundial de Saúde abordando o tema da hipercolesterolemia
familiar (HF). Este relatório aborda atualizações em diversos aspectos tais como a análise molecular, o teste do DNA, os critérios
clínicos para a obtenção do diagnóstico, os tratamentos da HF em adultos e crianças, a importância da dieta, os aspectos psicossociais,
o contato e a ajuda a parentes portadores da doença e, ainda, sugestões para a participação governamental. Apresenta-se aqui uma
resenha deste relatório.
Palavras-chave: crianças; teste do DNA; hipercolesterolemia familiar; LDL colesterol; receptor de lipoproteína de baixa densidade.
1. Introdução
A hipercolesterolemia primária, ou a elevação
no plasma da lipoproteína de baixa densidade (LDL)–
colesterol, a qual não é atribuída ao meio ambiente, à
dieta ou a outras doenças, é uma condição relativamente
comum que tem sido associada ao desenvolvimento da
aterosclerose e ao surgimento prematuro de doenças
cardiovasculares. A Organização Mundial da Saúde
(OMS) convidou alguns especialistas para apresentar
informações atualizadas sobre o que pode ser feito
para ajudar os 10 milhões de heterozigotos com
hipercolesterolemia familiar e os 5000 homozigotos na
mesma condição a fim de que se possa evitar possíveis
ataques cardíacos e prováveis mortes prematuras
derivadas desta condição. A partir de uma discussão
*Endereço para correspondência: Leiv Ose, MD, Lipid Clinic,
Rikshospitalet, Pilestredet 32, N-0027 Oslo 1, Norway, E-mail: [email protected], fax: +47 22 363233. Agradecemos o Dr. Leiv Ose que
enviou este artigo especialmente para Diabetes Clínica e a Finnish Medical
Society Duodecim, para a autorização de tradução deste artigo, publicado
em Annals of Medicine [Ann Med 1999, 31 Suppl 1:13-18]
aprofundada abordando os desafios e oportunidades
propiciados pelo diagnóstico e o controle da Hipercolesterolemia familiar realizada em uma reunião
organizada pela OMS em outubro de 1997, o grupo
desenvolveu ainda uma série de recomendações [1]. O
presente artigo baseia-se neste relatório.
2. O histórico molecular
da hipercolesterolemia familiar
A HF é uma desordem monogênica clássica associada
à hipercolesterolemia primária, caracterizando-se
pela herança codominante autossômica com taxas
extremamente altas de LDL-colesterol, presença de
xantomas e aterosclerose prematura. A HF resulta da
falta de receptores de LDL-colesterol na superfície
celular, o que impossibilita a sua absorção e catabolismo
pelas células, principalmente pelos hepatócitos. Nos
portadores heterozigotos, um gene defeituoso para o
receptor de LDL é herdado de um dos pais e um gene
normal é herdado do outro. Como são necessários
dois genes normais para manter normais os níveis
plasmáticos de LDL-colesterol, a ausência de um gene
218
Ose L / Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
funcional aumenta em cerca de duas vezes o nível de
LDL-colesterol ainda na infância. Já os portadores
homozigotos herdam dois genes anormais para os
receptores de LDL e, consequentemente, não possuem
receptores para o LDL. Nestes pacientes, os níveis
de LDL aumentam de quatro a cinco vezes mais e a
aterosclerose generalizada costuma desenvolver-se
ainda na infância. A freqüência de heterozigotos está
estimada em 1/500 na maior parte das populações
mundiais (européia, norte-americana e japonesa) e a de
homozigotos é de cerca de 1/1.000.000 [2].
A segunda desordem monogênica associada à
hipercolesterolemia primária é a apolipoproteína B-100
(apoβ-100) defeituosa hereditária (familial defective
apoβ-100 - FDB). Esta condição resulta da presença
de partículas de LDL que não se unem corretamente
ao receptor de LDL devido à mutação na apoβ-100,
que é o principal peptídeo constituinte do LDL e o
ligante do receptor de LDL. Estima-se que a freqüência
de heterozigotos FDB no Reino Unido, Países Baixos
e Alemanha seja de aproximadamente 1/600–1/700,
chegando a 1/210 na Suíça. O fenótipo clínico e
bioquímico dos heterozigotos portadores de FDB guarda
alguma semelhança com aqueles dos heterozigotos
HF. No entanto, na FDB os níveis principais de LDLcolesterol no plasma diferem daqueles encontrados
na HF (ou seja, acima do 95º percentil) para taxas
moderadamente elevadas tais como as encontradas em
casos de hipercolesterolemia poligênica [3, 4].
3. Mutações no gene receptor de LDL e defeitos
funcionais na hipercolesterolemia familiar
O receptor de LDL é uma proteína composta de 839
aminoácidos contendo diversos domínios funcionais.
Sua produção é rigidamente controlada por um sofisticado mecanismo de feedback que controla a transcrição
do gene receptor de LDL em resposta a variações
no conteúdo de esterol intracelular e na demanda
celular de colesterol [2]. Mais de 250 mutações do
gene receptor de LDL foram detectadas em pacientes
com Hipercolesterolemia familiar. Em alguns casos,
principalmente em pacientes homozigotos, o efeito
destas mutações nas funções receptoras de LDL já
foram extensivamente pesquisados. Estes defeitos
funcionais foram agrupados em cinco classes principais:
1) incapacidade de expressar a síntese da proteína do
receptor; 2) transporte defeituoso dos precursores dos
receptores do retículo endoplasmático até a superfície
celular; 3) defeito da união ligante-receptor; 4) defeito da
internalização do complexo ligante-receptor devido ao
agrupamento defeituoso do receptor nas depressões da
túnica; e 5) reciclagem defeituosa do receptor. Os alelos
defeituosos dos receptores de LDL também podem
ser agrupados mais simplesmente como receptores
negativos, nos quais nenhum receptor de proteína
é produzido ou apenas um que apresenta pouca
ou nenhuma função, e como receptor-defeituoso,
no qual uma proteína mutante que retém alguma
função receptora residual é produzida. Nos portadores
homozigotos receptores negativos, os níveis de LDLcolesterol no plasma são mais altos de a aterosclerose
generalizada bem como os problemas cardiovasculares
são mais severos do que aqueles apresentados nos
portadores homozigotos com receptores defeituosos
[5, 6]. Os portadores heterozigotos apresentam um
aumento de duas vezes mais nos níveis de colesterol
no plasma (em geral, acima do 95% a mais do que o
restante da população). A doença arterial coronariana
(CAD) clínica costuma manifestar-se por volta dos
45-48 anos nos homens e 55-58 nas mulheres. Os níveis
de colesterol total no plasma (CT) e os índices de LDLcolesterol não permitem um diagnóstico conclusivo
daqueles indivíduos portadores de defeitos no receptor
de LDL (HF) devido à maior variação bioquímica
e clínica dentre os HF heterozigotos, mesmo entre
membros afetados em uma mesma família [2]. Esta
variação nos níveis de LDL-colesterol pode estar
relacionada, em parte, ao tipo de defeito no receptor
(função residual do receptor de LDL codificada pelo
alelo modificado) e também a outros fatores tais como
a expressão do alelo normal codificando o receptor, os
padrões isofórmicos da apoE ou a produção de apoB
contendo lipoproteínas. Os portadores heterozigotos
com receptor de LDL defeituoso devido à mutação
no gene receptor de LDL mas com níveis normais de
LDL-colesterol raramente foram mencionados.
4. Teste de DNA na hipercolesterolemia familiar
A precisão do diagnóstico obtido por meio do teste
de DNA deve-se a sua utilidade no que diz respeito à
avaliação do risco cardiovascular visando à possibilidade
de se realizar a prevenção. Ao contrário dos métodos
tradicionalmente utilizados para se determinar esse risco
baseados em fatores epidemiológicos tradicionalmente
definidos, a procura específica por traços de HF
apresenta inúmeras vantagens. Em primeiro lugar, a
HF é uma entidade com etiologia, fisiopatologia, sinais
e sintomas conhecidos. Em segundo lugar, devido a
sua homogeneidade, encontra-se muito menos variação
entre pacientes portadores de HF comparativamente à
220
Ose L / Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
população em geral. Por fim, os pacientes portadores
desta doença apresentam um risco muito maior de
CAD em comparação a outras pessoas com hipercolesterolemia na população em geral. Apenas 20% dos
homens portadores de HF chegam aos 70 anos de idade.
Portanto, o diagnóstico de HF é um prognosticador
muito melhor (cerca de 50 vezes mais eficiente) dos
riscos de CAD do que qualquer algoritmo populacional.
Em determinados casos, o diagnóstico pode ser feito
com base na apresentação clínica, a presença de
xantomatose, altos índices de colesterol e análises
segregacionais nos estudos familiares. No entanto, os
fenótipos podem enganar e os estudos genealógicos são
complicados. Um teste de DNA para indicar a presença
da doença apresenta, portanto, diversas vantagens. O
teste de HF oferece uma resposta objetiva (sim/não)
quanto ao diagnóstico. Afinal, as concentrações de
colesterol são uma variável contínua. O teste para
detectar a HF é uma ferramenta definitiva para o
rastreamento genealógico, sendo útil para proporcionar
diagnósticos diferenciais dos pacientes que apresentam
os maiores riscos bem como servindo de triagem populacional. Pode ainda haver algum valor de prognóstico
nos testes de HF pois os anos que o paciente passou
com o colesterol alto são um meio de previsão de riscos
muito mais preciso do que a identificação precoce de
portadores de mutações menos graves.
O modo mais fácil de se diagnosticar a HF é por meio
da identificação de mutações conhecidas. A identificação
direta da variante de DNA pode ser realizada por
diferente métodos envolvendo amplificação enzimática
do DNA genômico utilizando-se a reação em cadeia da
polimerase (Polimerase Chain Reaction - PCR). Tais
métodos devem ser selecionados levando-se em conta
a confiabilidade, automação e integração nos sistemas
de bancos de dados existentes. Quando a maior parte
das mutações dentre determinada população ainda
permanecem desconhecidas, a pesquisa destas mutações
pode ser um importante passo intermediário a ser
tomado antes da seqüência de diagnóstico ter início.
5. Critérios clínicos para o diagnóstico da
hipercolesterolemia familiar
Os critérios empregados usualmente para identificar
indivíduos com HF heterozigótica incluem a presença
de xantoma, arco córneo, xantelasma, histórico familiar
(ou pessoal) de doença arterial coronariana precoce
(DAC) e parâmetros bioquímicos (ou seja, níveis
de colesterol no plasma). Os xantomas nos tendões
são quase patognomônicos para a HF, embora sejam
marcadores diagnósticos insensíveis, apresentando um
predomínio (em porcentagem) quase idêntico à idade
menos 10 em 346 pacientes afetados pela doença em
Utah (RR Williams, observações não publicadas, 1996).
Cerca de 50% dos pacientes ingleses com cerca de 50
anos apresentam círculo completo e arco acentuado,
mas não antes de 60 nos indivíduos não portadores
de HF [7]. Em Utah, apenas 10% dos pacientes não
selecionados com idades variando entre 40-60 anos
apresentavam esses traços e somente 2% dos pacientes
com idades entre 20-40 apresentavam a mesma condição
(RR Williams, observações não publicadas, 1996).
Na ausência de traços prognósticos absolutamente
decisivos, as decisões devem basear-se em critérios
arbitrários. Como era de se esperar, estas incorrem em
comprometimentos de arbitramento e sensibilidade
ou especificidade de diferentes países e organizações.
Outros recentes esforços para lidar com diferentes
ambientes e espectros genéticos e mutacionais levaram
a um âmbito de critérios diversos. Para exemplo, há
quatro critérios utilizados por Simon Broome no Reino
Unido. Para um diagnóstico ‘preciso’ de HF, os critérios
1 e 2 devem estar presentes. Já ‘possíveis’ portadores
devem apresentar tanto 1 e 3, ou 1 e 4. Estes critérios
são: 1) TC acima de 6,7 mmol/l caso o paciente tenha
menos de 16 anos ou TC acima de 7,5 mmol/l caso seja
maior de 16 ou LDL-colesterol acima de 4,9 mmol/l
caso seja maior de 16; 2) Xantoma em parente de
primeiro ou segundo grau; 3) Histórico familiar de
infarto do miocárdio com idade inferior a 60 anos em
parente de primeiro grau ou em parente de segundo
grau com menos de 50 anos; 4) Histórico familiar de
TC acima de 7,5 mmol/l em parente de primeiro ou
segundo grau.
6. Tratamento medicamentoso da
hipercolesterolemia familiar em adultos
Sabe-se que os pacientes com HF constituem uma
população única, a qual apresenta altíssimos riscos de
desenvolver CAD precocemente. Os estudos conduzidos
antes da disponibilidade de drogas efetivas para abaixar
a taxa lipídica indicaram que, sem tratamento, a
idade média em que surge CAD em homens com HF
heterozigótica é de cerca de 40 anos, e nas mulheres
este período pode estender-se em 10 ou 15 anos. As
chances de um homem com HF heterozigótica sofrer
um infarto do miocárdio é de 5% antes dos 30 anos,
aumentando para 50% por volta dos 50 e chegando a
85% aos 60 anos de idade. Os valores correspondentes
para pacientes do sexo feminino nas mesmas condições
Ose L / Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
são de menos de 1% antes dos 30, 15% por volta dos
50 e 50% aos 60 anos de idade [8]. Como era de se
esperar, a freqüência de HF heterozigotos aumenta
de 20 a 30 trinta vezes em pacientes com CAD
prematura; pacientes portadores desta desordem com
idade variando entre 20–39 anos apresentam taxa de
mortalidade decorrente da CAD cerca de 100 vezes
maior em comparação com a previsão das tabelas de
vida [9]. Portanto a ausência da terapia para reduzir
a concentração de LDL-colesterol pode favorecer o
desenvolvimento de aterosclerose prematura em muitos
pacientes com HF, o que tende a acontecer em um
período em que são membros ativos da sociedade,
muitas vezes com responsabilidades familiares. As
concentrações plasmáticas de LDL-colesterol na maior
parte dos pacientes adultos com HF heterozigótica
excede 6,5 mmol/l. O objetivo terapêutico em pacientes
que apresentam menos de dois fatores de risco para
o sistema cardiovascular é reduzir as concentrações
de LDL-colesterol para menos de 4,1 mmol/l. A
maior parte dos pacientes do sexo masculino com HF
heterozigótica apresentarão dois ou mais fatores de
risco para o sistema cardiovascular (sexo masculino
e histórico familiar positivo), e o objetivo terapêutico
ideal nestes pacientes é reduzir as concentrações de
LDL-colesterol para menos de 3–3,5 mmol/l.
6.1 Definição do desafio
O desafio nos pacientes portadores de HF heterozigótica é preveni-los quanto ao desenvolvimento de
aterosclerose coronariana prematura. Este quadro
invariavelmente exige o emprego de uma terapia
englobando medicamentos e dieta, os quais só são
bem sucedidos quando o paciente é bem informado
acerca dos objetivos do emprego dos medicamentos e da
necessidade da continuidade do tratamento e, à medida
que o tratamento é realizado, o paciente mantém-se
informado sobre a eficácia da terapia na redução das
concentrações de LDL-colesterol. O potencial para
prevenir ou até mesmo reverter a aterosclerose em
pacientes portadores de HF heterozigótica é maior agora
do que nunca. Isto se deve aos avanços na terapia com
medicamentos, principalmente ao desenvolvimento dos
inibidores da 6-hidroximetilglutaril coenzima A (HMGCoA) redutase (vastatinas), a melhores métodos para
estratificação de risco (ex.: a inclusão da lipoproteína
(a) (Lp(a)) e aos resultados dos testes clínicos os quais
estabeleceram o benefício terapêutico de reduzir o LDLcolesterol tanto nos processos de prevenção primária [10]
quanto secundária [11], bem como em estudos específicos
de pacientes portadores de HF heterozigótica.
221
7. O papel da dieta e o tratamento de crianças
com hipercolesterolemia familiar
Ainda não foram realizados estudos controlados
sobre o papel da dieta na hipercolesterolemia e muitas
crianças e adultos portadores da doença podem ficar
desapontados ao saberem que os níveis de colesterol
apresentam poucas mudanças após a modificação da
dieta. No entanto, a modificação da dieta é o ponto de
partida da terapia para o tratamento da HF em qualquer
estágio de aterogênese. Uma dieta com baixo índice
de gordura e rica em carboidratos, apropriada para
o tratamento da hiperlipemia e para provocar uma
ação antitrombótica, foi desenvolvida e testada em
experimentos metabólicos nas últimas décadas.
A ênfase é no tipo de ácidos graxos na dieta bem
como na redução das calorias extra em pessoas
obesas [12]. A relação tradicional entre gorduras
poliinsaturadas, monoinsaturadas e saturadas tem
sido de 1:1:1, embora tenham surgido evidências de
que a relação de 1:2:1 apresenta resultados melhores.
Um dos problemas é que aumentando a ingestão
de alimentos com gorduras poli e monoinsaturadas
pode ser difícil para crianças [13]. Dependendo da
dieta original e dos níveis de restrição quanto à
ingestão de gordura, tais mudanças podem levar a
uma redução de 5-20% nos níveis de colesterol [12].
Naturalmente, muitos pacientes não foram afetados
pelas recomendações tradicionais quanto à dieta em
sua família antes de terem acesso a um nutricionista
e, portanto, sua dieta pode conter restrições quanto
ao consumo de gorduras. Outras sugestões para
mudanças na dieta incluem o aumento da ingestão
de antioxidantes e fitoquímicos consumindo-se mais
frutas e vegetais e, caso não se apresente obesidade,
adicionando-se castanhas e óleos à dieta, uma idéia
que pode ser completamente estranha aos pacientes de
HF que pensam que todo tipo de gordura é prejudicial
à saúde. Noventa e seis garotos e garotas portadores
de HF (com idade média de 8,4 anos, 92% eram
portadores de mutação do receptor de LDL) seguiram
o tratamento durante um ano em nossa clínica e
apresentaram uma diminuição de 5% nos níveis de
colesterol apenas modificando os hábitos alimentares
[14]. Uma composição dietética baseada em uma
avaliação de quatro dias mostrou que 23±5% da
energia utilizada pelo organismo era metabolizada a
partir da quantidade total de gordura, 8±2% da gordura
saturada, 5±1% da gordura poliinsaturada, 8±2%
da gordura monoinsaturada, 15±2% das proteínas e
62±5% dos carboidratos. A ingestão de colesterol
foi de 67±28 mg/1000 kcal. Este é um exemplo de
222
Ose L / Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
uma dieta típica de um paciente de nossa clínica
para crianças com HF. Assim, registrar o que se
come tem valor pedagógico e assegura que o paciente
compreenda a dieta. Um registro das últimas 24h
ou 48h pode ser bastante útil como uma forma de
controlar a dieta [14]. Felizmente, a adoção da
dieta está associada a um aumento na densidade dos
micronutrientes, inclusive a vitamina C, ácido fólico,
riboflavina, tiamina e magnésio [15]. Para crianças
que não gostam de leite desnatado ou de laticínios
com baixa taxa de gorduras, a suplementação com
cálcio deve ser recomendada. Os níveis de vitaminas
lipossolúveis são normais em crianças que seguem
dietas com baixos índices de gordura, mas a suplementação com vitamina D na forma de óleo de fígado
de bacalhau é recomendada em países setentrionais
como a Noruega [16]. Os materiais sobre estudos
analisando o efeito destas dietas a longo prazo
são escassos. É nossa opinião pessoal que a dieta
permanece estável ao longo do tempo, embora a
adolescência seja um período turbulento em que a
oposição a recomendações é comum. As crianças com
HF que receberam aconselhamento profissional quanto
à dieta não relatam mais aversão a comidas específicas
do que aquelas no grupo de controle, o que sugere que
aversões a determinados alimentos não são resultado
de conselhos nutricionais [13].
Recomenda-se que as famílias com HF marquem
a consulta inicial tão logo seja possível e assim que
obtiverem os resultados dos lipidogramas, pois é
preciso bastante tempo para que a família se acostume
com a clínica e possa sanar suas dúvidas. Em geral,
as consultas são de 1h com o médico e mais 1h
com um nutricionista especialmente treinado. Em
nossa clínica, raramente marcam-se consultas para
crianças abaixo de 5 anos (exceto em casos de HF
homozigótica). Desde a primeira consulta, deve-se
agendar um esquema de acompanhamento no qual,
em geral, é marcado o retorno da família para 6 meses
após a primeira consulta. Nossa experiência mostra
que as crianças costumam precisar consultar apenas
com o nutricionista.
Estabelecendo-se um acompanhamento mais próximo
desde o princípio é o primeiro passo para um bom
relacionamento. A partir daí agenda-se uma consulta
anual. É importante mencionar que as consultas
regulares não devem ser interrompidas só porque não
há ‘maiores problemas no momento’.
Nós fazemos uma avaliação minuciosa do desenvolvimento da criança, avaliando-se peso e altura,
desde a primeira consulta a fim de assegurar um
desenvolvimento normal. Raramente há crianças abaixo
do peso, sendo o contrário muito mais freqüente. A
partir dos 8 ou 10 anos a criança já pode conversar com
os médicos sozinha, sem a presença dos pais, caso estes
concordem. Os médicos tentam ensinar à criança desde
cedo a ser responsável por sua própria dieta. Os pais
devem enfatizar a necessidade ou não de medicação
desde as primeiras consultas, para tanto, desenvolvemos
uma classificação de categorias de risco em crianças
e adolescentes com HF no que diz respeito ao uso de
medicamentos [17].
8. Aspectos psicossociais da hipercolesterolemia
familiar
Há inúmeras diferenças entre a realização de exames
para detectar doenças, tais como hipotireoidismo
neonatal, ainda que o risco seja muito alto, e avaliar-se
o risco de desenvolvimento de doenças como HF
e, futuramente, DAC. Consequentemente, inúmeras
questões vêm surgindo no que diz respeito aos aspectos
psicossociais dos testes para se detectar a presença
de HF.
8.1 As barreiras psicossociais na hipercolesterolemia
familiar
As barreiras psicossociais enfrentadas para se obter
um diagnóstico e conseqüente tratamento eficientes
incluem os seguintes pontos: 1) os efeitos de ser taxado
ou identificado como portador de determinada doença
(o que pode gerar estresse psicológico); 2) dificuldade
de obtenção de planos de saúde adequados e até em
conseguir emprego; 3) a ética para com os parentes; e
4) aconselhamento quanto à progênie.
9. Relacionado-se e ajudando parentes com
hipercolesterolemia familiar: o projeto MedPed
O Projeto Internacional MedPed (Make Early Diagnosis – Prevent Early Deaths in Medical Pedigrees) tem
como alvo famílias portadoras de doenças hereditárias
e visa a identificar os membros que correm maior
risco de morbidade e mortalidade. A partir de uma
identificação inicial do caso, muitos parentes próximos
podem ser identificados como portadores da mesma
doença genética por meio de um sistema eficiente e de
baixo custo [18]. Além disso, educação, tratamento,
apoio e compreensão são sabidamente mais eficientes
quando se enfoca o problema pelo ponto de vista
familiar em contraposição ao indivíduo. A HF hetero-
224
Ose L / Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
zigótica é uma desordem de um único gene a qual
já foi suficientemente relatada [2] e presta-se como
excelente modelo do projeto. O MedPed envolve mais
de 40 colaboradores e mais de 30 países em todo
o mundo. O MedPed internacional surgiu a partir
de aproximadamente 800 casos identificados de HF
heterozigótica em 1994, chegando a mais de 20.000
em 1997. A HF heterozigótica não exige tratamento
genético experimental especializado para aumentar
a expectativa de vida do paciente. Os tratamentos
aprovados pelos governos existem e estão disponíveis na
maior parte dos países onde há o projeto. Modificações
na dieta, introdução de inibidores potentes da redutase
HMG-CoA e outros medicamentos são providências
fáceis de serem implementadas. Os membros de famílias
propensas precisam ser alertados acerca da possibilidade
de apresentarem HF heterozigótica e devem saber dos
tratamentos disponíveis atualmente. Por estas razões,
encontrar um método fácil de localizar e educar estes
indivíduos torna-se crucial. Devido à raridade da doença
dentre a população em geral (aproximadamente 1/500),
os esforços para se identificarem estes pacientes podem
ser tedioso. O MedPed oferece um método que evita os
rastreamentos dispendiosos da população, além de ser
uma medida prática e fácil de ser implementada.
10. Conclusões e recomendações
O prognóstico para pacientes e famílias com HF
heterozigótica tem aumentado substancialmente na última
década como resultado dos avanços tanto no processo de
identificação quanto no tratamento desta desordem. Os
testes clínicos têm demonstrado benefícios conclusivos
com a redução das concentrações de LDL-colesterol em
pacientes com HF heterozigótica e os maiores obstáculos
para que se reduza os riscos de uma DAC prematura em
pacientes portadores desta desordem são: 1) identificação
de um número maior de pacientes e 2) compromisso
de um tratamento duradouro e eficiente com objetivos
terapêuticos bem definidos para pacientes adultos. O
tratamento tende a ser mais eficiente se há comunicação
entre o paciente e o médico e, em alguns casos, o
especialista em lipídios, acerca das metas a serem
alcançadas com o tratamento e os resultados esperados
a partir das intervenções terapêuticas. As seguradoras
de saúde e os programas de saúde financiados pelos
governos devem ser encorajados para propiciarem um
apoio conjunto e cobrirem os custos da identificação
do paciente (inclusive entrando em contato com os
parentes) além de oferecerem um tratamento eficiente.
O prognóstico para uma prevenção primária da DAC
em pacientes assintomáticos com HF heterozigótica
é excelente e o maior desafio tanto para o sistema de
saúde quanto para os planos de saúde é a identificação e
o oferecimento de um tratamento eficiente do paciente
portador desta desordem que ainda não foi diagnosticado
e/ou recebe tratamento inadequado. Faz-se necessário
intensificar a identificação dos fatores responsáveis
pela grande variação nos níveis de LDL-colesterol
em pacientes com HF heterozigótica: para entender
o mecanismo por trás da redução dos níveis de HDLcolesterol em pacientes com esta desordem e estudar a
contribuição de polimorfismos de outros genes (tais como
Lp(a), fatores de coagulação, etc) no desenvolvimento da
aterosclerose e da CAD. Os critérios para a obtenção do
diagnóstico clínico da HF podem ser aperfeiçoados por
meio da comparação dos resultados dos testes clínicos
com os testes de DNA em uma população qualquer
(como por exemplo fazer um rastreamento de todos
os casos registrados de todos os parentes com DNA
testado mas excluindo-se da análise os casos de avaliação
parcial). O diagnóstico de HF a partir do DNA pode
tornar-se mais fácil de ser obtido e menos dispendioso
por meio do emprego de novas estratégias para o teste. A
manutenção de um banco de dados mundial das mutações
de HF também pode ajudar propiciando abordagens
mais eficientes para os laboratórios que analisam DNA.
Quem deve fazer parte do rastreamento e como tratar
as crianças portadoras da desordem são assuntos que
devem ser analisados até que se alcance um consenso
utilizando-se as normas de procedimentos [19], bem
como os procedimentos diagnósticos da HF, incluindo-se
a análise genética, os quais devem ser recomendados.
As crianças com HF que recebem tratamento de acordo
com os padrões não devem ficar em desvantagem no que
diz respeito a prêmios de seguro. O estresse psicológico
não parece ser um obstáculo considerável no que diz
respeito ao teste para se detectar a presença de HF.
O teste só deve ser realizado quando se dispuser de
apoio, tratamento e acompanhamento por parte de uma
equipe de profissionais competentes. A competência dos
profissionais depende de seu interesse e experiência no
tratamento da doença, independentemente de especialização médica. O uso de medicamentos redutores do
colesterol não deve ser motivo de aumento das taxas
em planos de saúde para indivíduos que não apresentam
outros problemas de saúde. O prêmio de seguros de vida
ou para casos de invalidez deve levar em conta outros
fatores de risco e os níveis de colesterol, os quais devem
ser reduzidos de maneira apropriada.
Informações genéticas não devem ser utilizadas por
empregadores ou seguradoras para fins de decisões no
que diz respeito a coberturas e contratações. O teste
226
Ose L / Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
de parentes deve incluir também a avaliação quanto
aos riscos de DAC, além dos níveis de colesterol e
análises genéticas.
É essencial que se implementem campanhas educacionais com vistas a melhorar os conhecimentos quanto
à doença tanto para o público em geral quanto para
os profissionais da área de saúde. Deve-se estabelecer
nos países ou em suas regiões um registro de pacientes
portadores de HF para que se possa detectar casos
por meio do rastreamento da árvore genealógica, propiciando informações para o paciente e seus familiares
e médicos, bem como assegurando acompanhamento a
longo prazo. Devido ao alto risco a que estão expostos,
os pacientes de HF devem fazer consultas ao menos uma
vez ao ano para assegurar a continuidade do tratamento
e sua aceitação. A cooperação entre os profissionais de
saúde e as entidades interessadas no assunto deve ser
encorajada tanto dentro do país como entre países. Com
o desenvolvimento de novas ferramentas educativas,
controle de informações clínicas por parte da família e
organizações relacionados ao assunto, os indivíduos que
apresentam interesse na área podem economizar tempo
e dinheiro com a produção de novas fontes de pesquisa
simplesmente aprendendo a adaptar os sistemas já
existentes. O maior objetivo deve ser a conscientização
dos governantes quanto a sua responsabilidade perante a
população: é preciso estar ciente de que a HF representa
um sério risco para a saúde e que as estratégias para
seu diagnóstico e prevenção já estão disponíveis;
propiciar o implemento destas estratégias no intuito
de evitar sofrimento e morte. As agências de saúde
governamentais devem se aliar a organizações de
profissionais da área de saúde para coordenar atividades
ligadas ao diagnóstico, acompanhamento e controle da
HF. Há ainda a necessidade de implementar a educação
no assunto para o público em geral e uma maior atenção
aos assuntos afins relativos à parte ética quando as partes
interessadas decidem adotar o paradigma MedPed.
Sabe-se que bilhões de dólares foram gastos no Projeto
Genoma Humano no intuito de se mapear os genes
causadores de determinadas doenças. É chegada a hora
de gastar pelo menos uma pequena fração desta quantia
para se implementarem estratégias de tratamento para
pacientes portadores de desordens genéticas conhecidas,
fatais se não submetidas a tratamento e que podem ser
controladas com terapias disponíveis em todo o mundo.
Pelo bem de 10 milhões de pacientes portadores de HF
em todo o mundo, esperamos que as recomendações
desta consultoria sejam acolhidas por mentes receptivas
e corações enternecidos para que juntos possamos
lutar por diagnósticos precoces e prevenir mortes
prematuras!
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 227–230
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
As complicações do recém-nascido filho de mãe diabética
Fernando Bastos*
Serviço de neonatologia do Amparo Maternal de São Paulo
Para uma perfeita compreensão dos eventos que
acometem o recém-nascido (RN) - filho de mãe
diabética, devemos nos lembrar sempre que estamos
lidando com um trinômio em que cada um dos seus
componentes se interrelacionam em todas as direções.
Com o objetivo de focalizar pontos chaves nesta
condição clínica, serão propostas algumas perguntas
e respostas:
Este trinômio poderia ser visto, assim, esquematicamente:
•
•
•
•
•
GESTANTE
RN
O que ocorre é a influência
da gravidez sobre o
diabetes, do diabetes sobre
a gravidez e da gravidez
sobre o feto.
DIABETES
Definição do Diabetes:
• Intolerância aos carboidratos, de graus variados,
com início ou primeiro reconhecimento durante a
gravidez.
• Originalmente definido por O´Sulivan & Mahan
baseado em um estudo com 752 gestantes (1964).
* Médico especialista em pediatria pelo Instituto
Fernandes Figueira, (FIOCRUZ) e Sociedade Brasileira
de Pediatria (SBP), chefe do serviço de neonatologia
do Amparo Maternal - SP, mestrando em Perinatologia
- Hospital Israelita Albert Einstein - SP, médico
coordenador do Instituto de Neonatologia de São
Paulo (INESP). Endereço: Rua Botucatu, 1000, Vila
Clementino 04023-062 São Paulo SP Tel: (11) 574 82 77,
E-mail: [email protected]
1. Como foi o pré-natal da mãe?
Houve risco de abortamento?
A mãe teve infecções?
Houve um bom controle da vitalidade fetal?
A maturidade fetal foi avaliada?
Há polidrâmnio?
Sabe-se que o diabetes predispõe ao abortamento,
principalmente se a mãe tem condições patológicas
pré-existentes como uma nefropatia, por exemplo.
Além disso, favorece as infecções. Entre elas, há
sensível predominância de infecções urinárias que em
20 a 40% dos casos podem evoluir para pielonefrite cuja
ocorrência leva a complicações perinatais.
Sendo assim, a vitalidade fetal deve ser cuidadosamente observada pelo profissional durante todo o
pré natal.
A maturidade fetal pode ser avaliada por meio da
amniocentese, que é bem indicada na trigésima oitava
semana, bem como pelo exame ultra-sonográfico. São
recursos que nos auxiliam a evitar a antecipação do parto.
A presença de polidrâmnio, por sua vez, alerta-nos
para os diversos problemas relacionados ao RN como
obstruções intestinais, hidropsia fetal não imune,
anencefalia, defeitos do tubo neural e extrofia da bexiga
que são as principais anomalias associadas.
O prolongamento seguro da gravidez mostra que
a mortalidade infantil vem diminuindo nas últimas
décadas. Em 1967, para cada 1000 nascidos vivos 197
morriam, já em 1984, para cada 1000 nascidos vivos o
número de mortos foi reduzido a 20.
228
Bastos F / Diabetes Clínica 04 (2000) 227–230
2. Que problemas podem apresentar o RN filho de mãe diabética?
a) Metabólicos:
- Hipoglicemia significante - 47%
- Hipocalcemia - 22%
- Hiperbilirrubinemia-19%
- Policitemia - 34%
b) Outros:
- Distúrbios do crescimento fetal - 40%
- Prematuridade - 15%
- Asfixia - 16%
- S.A.R - 15%
- Malformações congênitas - 5-8%
Todos os problemas acima mencionados - o distúrbio
do crescimento, a prematuridade, a asfixia - são bastante
conhecidos no nosso dia a dia.
Um evento sobre o qual, geralmente, pouco se sabe é
a ocorrência de malformações. Os RNs , filhos de mãe
diabética insulino - dependente apresentam de duas a
oito vezes mais chances de manifestar malformações
congênitas.
Os fatores teratogênicos que levariam à embriopatia
diabética podem ser secundários ao descontrole da
glicemia (hiperglicemia), que é ocasionada por distúrbios
na glicólise e deficiências de ácido aracdônico.
A maior parte das malformações é inespecífica e
não têm relação com anormalidades cromossômicas.
A agenesia do sacro ou displasia caudal é considerada
a mais freqüente.
É interessante frisar que o controle metabólico
adequado, antes da concepção e nos primeiros meses de
gravidez, pode diminuir a incidência de malformações
congênitas.
Filhos de mãe diabética insulino-dependente correm
o risco de desenvolver a doença aos vinte anos de idade
em 1,3% dos casos.
No que tange à macrossômia, é bom lembrar que ela
ocorre devido a um aumento no tamanho das vísceras,
causado pelo crescimento no número e na dimensão
das células. Isso se deve ao efeito da insulina e não a
um excesso de oferta de calorias.
Segundo alguns pesquisadores, um bom controle
da glicemia no período entre as 20 e 30º semanas de
gestação diminui a incidência da macrossômia.
Para concluir, há ainda outros problemas a serem
citados:
• Trombose da veia renal
• Síndrome do intestino esquerdo curto
• Policitemia
• Icterícia
• Problemas respiratórios
Com relação aos problemas respiratórios, há um
dado interessante a se observar: há muito tempo, os
RNs filhos de mãe diabética tinham 6% mais chances
de sofrer da doença de membrana hialina que filhos de
mãe não diabética com a mesma idade gestacional. Esse
percentual caiu de 28 para 5,7%. Isso se deve ao melhor
entendimento da fisiopatologia, e consequentemente
novos conceitos e rotinas para o acompanhamento da
gestante diabética.
3. Distúrbios metabólicos
O primeiro distúrbio metabólico a ser colocado em
questão é a hipoglicemia. Consideramos hipoglicemia
os níveis de glicose sérica ≤ 30 mg, independente da
idade gestacional, com ou sem sintomas.
A patogênese da hipoglicemia pode ser explicada
com a máxima:
Hiperglicemia materna à Hiperinsulinismo fetal
Estudos mostram que, quanto mais próximo do
normal está o nível de açúcar materno, menor será a
ocorrência de hipoglicemia no recém-nascido.
Um cuidado que devemos tomar é alertar para que
não se infunda altas doses de glicose antes do parto, pois
pode-se estimular a resposta insulínica no RN. O ideal é
manter a glicemia materna em torno de 120 mg.
Com relação aos sinais e sintomas, devemos ser muito
cautelosos, já que 50% dos RNs são assintomáticos.
O RN pode se apresentar letárgico, hipotônico e
quando ele manifesta o quadro “florido” seu prognóstico
é pior. São os casos de RNs em convulsões, cianóticos
e com apnéia.
4. Manejo
Em primeiro lugar devemos buscar uma via de
acesso realmente eficaz, o que nem sempre é simples
nos macrossômicos.
Nos casos mais graves, a opção é um cateter de
demora, e nas emergências, um cateter de veia umbilical
até a realização de punção periférica.
Se o RN já está em crise convulsiva, administra-se
em “bolo”, EV - 0,5 a 1 mg de glicose/kg, na forma
de glicose a 25%.
Mantém-se com 4 a 8 mg/kg/min, sendo que a
concentração escolhida para o soro será baseada no
230
Bastos F / Diabetes Clínica 04 (2000) 227–230
volume hídrico diário que o RN precisa e com o qual
responde ao tratamento.
Em geral o soro glicosado a 10% oferece glicose
suficiente para elevar a glicemia acima de 30 mg%.
Se o RN está sem sintomas, porém com níveis
críticos, não se faz flush, nem se faz em “bolo”, o
que evita a hiperglicemia. Administra-se 5 a 10 ml de
soro glicosado a 5%, 1 ml/min, seguindo-se infusão
contínua de 4 a 8 mg/kg/min. Deve haver, no entanto,
rigoroso controle da glicemia a fim de se evitar hipo ou
hiperglicemia, cuja ocorrência pode levar até mesmo à
desidratação por diurese osmótica.
Atenção! Se há falta de resposta ou hipoglicemia
permanente por um período superior a 48 horas,
devemos pesquisar outras causas como, por exemplo, o
hiperinsulinismo congênito.
Devemos tomar cuidado com a técnica de realização
de Dextrostix. Estudos comparativos mostram que, na
prática, as fitas cromatográficas dão resultados 10%
abaixo da glicemia verdadeira, mas independente deste
e de outros questionamentos que se faça às fitas, elas
são de grande valor no tratamento.
5. Manejo esquemático da hipoglicemia
• Garanta um bom acesso venoso
• Avalie a gravidade: sintomático ou assintomático?
• Em convulsão ou apnéia:
- 0,5-1 mg glicose (25%)/kg - 1 ml/min em bolo
- 4-8 mg/kg/min glicose - manutenção
- nunca suspender abruptamente a infusão
- 10%-5% - sucção.
• Assintomático:
- administrar glicose 10% por via oral com 3 horas de
vida e leite a partir de 6 horas de vida.
- se não for possível por via oral, iniciar administração
de soro glicosado à 10% por via EV e acompanhar
com exame clínico e Dextrostix.
Um segundo distúrbio metabólico muito freqüente
é a hipocalcemia que ocorre entre 20 e 50% dos RNs
filhos de mãe diabética, quando o cálcio sérico é
< 7 mg%.
Apesar da alta incidência, a causa não está bem
definida e pode estar relacionada a severidade do
diabetes materno, stress perinatal, em níveis elevados
de cortisol, entre outros.
A grande maioria destas crianças é assintomática,
no entanto podem apresentar irritabilidade, apnéia e
até convulsões.
O tratamento consiste na infusão cuidadosa de 100
mg/kg de gluconato de cálcio EV (lembrando dos graves
efeitos do cálcio se extravasar para o subcutâneo). Nos
refratários pode-se chegar a 400 mg/kg.
Atenção! Os casos que permanecem sintomáticos
na hipocalcemia podem apresentar paralelamente
hipomagnesemia (o seu magnésio deve estar < 1,5 mg).
Associe, então, sulfato de magnésio IM.
6. Manejo esquemático da hipocalcemia:
•
•
•
•
Cálcio sérico < 7 mg%
Causa parcialmente determinada.
Pacientes assintomáticos, na maior parte das vezes.
Tratamento: 100 mg/kg/ev
- (até 400 mg/kg)
- atenção para não extravasar.
• Pode associar com hipomagnesemia
7. Prognóstico
Os recém-nascidos filhos de mãe diabética, apresentam com mais frequência as seguintes alterações:
• Obesidade a partir do 5º ao 8º ano de vida (maior
chance de obesidade)
• Defeitos cognitivos e comportamentais tem sido
relatados
• Diminuição de QI
• Diabetes Mellitus
8. Novos questionamentos
Implicações a longo prazo
• Quais as conseqüências, a longo prazo, para os
filhos com crescimento excessivo? E aqueles com
crescimento normal, são observadas alterações no
crescimento e desenvolvimento subsequentes?
• Pode a intervenção, incluindo perda de peso e
exercícios, reduzir o subsequente desenvolvimento
do diabetes mellitus?
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control and complications trial, Ped Clin North Am,1997,44:285.
- Sperling MA. Aspects of the etiology prediction and prevention
of insulin dependent diabetes mellitus in childhood. Ped Clin
North Am,1997,44:269.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
Diabetes mellitus como causa de aposentadoria por invalidez
Ana Maria Sanches*
Centro de Vigilância Sanitária da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo
Resumo
Dada a dificuldade na obtenção de informações sobre a carga global das doenças bem como para outros indicadores epidemiológicos em
nosso meio, este trabalho teve por objetivos, identificar as causas básicas de aposentadoria por invalidez e outras doenças associadas, obtidas
através de 918 prontuários da perícia médica do INSS da Agência de Vila Mariana que abrange 14 microregiões do Município de São Paulo
no período de 1995 e 1996 e analisar especificamente as principais causas básicas segundo as variáveis sócio-demográficas e relacionadas no
processo de aposentadoria por invalidez. Os dados demonstraram que doenças como hipertensão arterial, diabetes mellitus e outras, apesar
de serem prevenidas e controladas através de tratamento relativamente simples, continuam causando invalidez e portanto se tornam um alerta
para a importância de se desenvolver melhor ações de suporte social e prevenção em todos os níveis das doenças crônicas incapacitantes
imprescindíveis para uma melhor qualidade de vida da população. As principais causas foram devidas às doenças do aparelho circulatório
(36,5%), transtornos mentais (13,5%), doença do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (12,1%), doenças do sistema nervoso e dos
órgãos dos sentidos (11,3%), lesões e envenenamentos (6,9%), doenças das glândulas endócrinas, da nutrição e metabolismo e transtornos
imunitários (6,8%), onde 72,5% foram devidos ao diabetes mellitus especificamente (apesar de ser uma das doenças passíveis de prevenção
e controle) e neoplasmas (5,6%). Os aposentados por diabetes estão compreendidos na faixa etária de 45 a 64 anos em 83% dos casos, 60%
são homens, em 87% referiram um período de 2 a 9 anos de incapacidade antes de se tornarem completamente inválidos por complicações
cardiovasculares, cegueira, amputações de membros inferiores, insuficiências renais em hemodiálise, etc. Quanto aos diagnósticos associados
a causa básica, observou-se que as doenças do aparelho circulatório 183 (38%) continuaram sendo as mais freqüentes não só como causa
básica mas também como causa associada e o diabetes mellitus 45 (14%) aparece em 2o lugar. Podemos concluir que o diabetes mellitus
mesmo não sendo causa básica da aposentadoria contribui indiretamente para a invalidez fato este extremamente importante a ser considerado
na priorização de políticas de saúde principalmente no tocante a prevenção as doenças.
Segundo documento elaborado para o Ministério
da Saúde sobre mortalidade pelo diabetes mellitus e
indicadores para a vigilância epidemiológica (Lessa I,
1996), o diabetes mellitus (DM) é a mais complexa das
doenças não transmissíveis.
Mestre em Epidemiologia pela UNIFESP
Doutoranda em Epidemiologia na Faculdade de
Saúde Pública - USP
Diretora da Divisão de Doenças Crônicas Não
Transmissíveis do Centro de Vigilância Sanitária da
Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo
O conhecimento da sua epidemiologia avança
rapidamente, levando a ocasionais modificações
importantes na classificação da doença. Um exemplo
típico é o da recente descrição de dois tipos de diabetes
auto-imune em pessoas magras, ambos de início a partir
dos 30 anos e ambos insulino-dependentes.
Ao lado da diferenciação diagnostica, a complexidade do diabetes relaciona-se ao comprometimento
de órgãos alvo resultante da própria evolução
da história natural da doença ou do seu curso
clínico (onde tratamentos de qualquer natureza
interferem na evolução) que incluem em ambos
os casos: retino, neuro e nefropatia diabética, co-
232
Sanches AM / Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
morbidades cardiovasculares agudas ou crônicas e
outras complicações inerentes à doença mal ou não
controlada, como por exemplo as infecções.
Por um lado, estes aspectos tornam o diabetes uma
doença que necessita, no modelo assistencial hoje
vigente no Brasil, de especialistas de toda natureza,
de leitos hospitalares de urgência/emergência ou dos
eletivos, tornando o seu tratamento extremamente
oneroso. Por outro lado, o diabetes apresenta um
importante custo social pelas suas graves complicações,
incapacidade/invalidez, mortes prematuras, etc.
Não podem ser esquecidas as perdas econômicas
pessoais que também influenciam a qualidade de vida
com repercussões sobre a família e a sociedade.
A modificação destes impactos sociais torna-se
presente no país, tendo em vista o rápido envelhecimento
da população brasileira e a previsão do seu aceleramento
nos próximos anos. Isto é muito importante porque
amplia consideravelmente o grupo populacional de
maior risco para o diabetes mellitus.
Estima-se entre o início efetivo da doença e o diagnós-
tico, uma evolução de 8 a 10 anos, em nosso país.
Para se ter uma idéia da grandeza do custo envolvido no controle do diabetes mellitus ou de suas
complicações, basta citar como exemplo os EUA
onde, em 1987, foram gastos 9,5 bilhões de dólares
nos chamados custos diretos (consultas médicas,
hospitalizações, exames laboratoriais, medicamentos)
e, aproximadamente 10,5 bilhões de dólares nos
chamados custos indiretos (absenteísmo, desemprego,
incapacitações, morte prematura).
Em 1997, nos EUA foram gastos no total, cerca de 94
bilhões de dólares, entretanto, se medidas de controle e
prevenção fossem adotadas adequadamente, este custo
seria reduzido pela metade ou seja 47 bilhões de dólares.
No Brasil, em 1991, foram gastos em internações com
diabéticos, 29.431.108,80 dólares. Em 1992, o valor
foi de 27.380.465,24 dólares (valores calculados pela
média anual do dólar na compra).
A tabela 1, mostra os gastos das internações por
diabetes mellitus no Brasil, Estado de São Paulo e
Município de São Paulo em 1994.
Sanches AM / Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
233
Tabela 1: Internações, óbitos e gastos por diabetes mellitus no Brasil, Estado de São Paulo e Município de São Paulo-1994.
Diabetes Mellitus (1994)
Local
Nº de
internações
Nº de
internações
que resultaram
em óbito
Porcentagem
de óbito
hospitalar
Tempo médio
de permanência
hospitalar (dias)
Valor pago
pelas AIHs
Brasil
Est. de São Paulo
Mun. São Paulo
130.549
37.168
7.066
6.489
1.922
599
5,00
5,17
8,48
7,30
5,88
8,08
23.723.747,80
6.576.071,90
1.632.124,30
Valor médio
pago em cada
AIH (R$)
179,60
176,08
226,71
Fonte: SINCRONT-DCNT-CVE-1997
SINTESE - 1997
Das internações por diabetes mellitus no Brasil,
28,5% foram do Estado de São Paulo, e destes, 19%
foram do Município de São Paulo.
Das internações por diabetes mellitus que resultaram
em óbito, aproximadamente 30% foram do Estado de
São Paulo, e destes 30% foram do Município de São
Paulo. Em 1995, no Estado de São Paulo houve 30.118
internações por diabetes mellitus e o gasto pelas AIHs
foi de R$5.504.808 (abaixou em número, mas aumentou
o preço médio pago para cada AIH).
Tomando o diabetes como modelo para iniciar a
vigilância epidemiológica de uma DCNT no Brasil,
pode-se afirmar que, pela forte presença do componente
genético na sua determinação, seria impossível a sua
prevenção primária. Todavia, atuando-se preventivamente sobre o estilo de vida, poder-se-ia afirmar que,
evitando-se a obesidade em pessoas geneticamente
predispostas, poderia haver uma redução, mesmo que
pequena, na expressão clínica da doença.
Se a doença não pode ser primariamente prevenida,
a ocorrência de suas complicações agudas ou crônicas
(incidência) ou é desnecessária ou pode ser protelada
alguns anos.
Para implementação da vigilância para o DM
no Brasil, é imprescindível selecionar ou construir
indicadores que ofereçam informações precisas, que
sejam de fácil obtenção e que possam ser continuamente
analisados pelos órgãos oficiais responsáveis pela
vigilância à saúde de cada Estado, visando a tomada
de decisões em momentos oportunos. Com certeza
estes indicadores devem contemplar a qualidade
assistencial.
Contudo, há quem aconselhe a inclusão de indicadores sociais, o que é plenamente justificável e aceitável,
porém as análises passam a ser por demais complexas
para serem realizadas pelos órgãos oficiais e isto no
Brasil é totalmente inviável nos tempos atuais. Portanto,
é preciso iniciar um trabalho simples, realístico,
elaborado para ser executado com grande probabilidade
de sucesso, sem interrupções e que possa receber o
apoio irrestrito das Secretarias de Saúde de todos
os Estados brasileiros. As análises sofisticadas são
dispensáveis a nível de serviços, podendo ser deixadas
aos investigadores das academias.
O primeiro passo para a seleção ou construção
de indicadores é a escolha dos eventos ligados ao
DM que devem ser: “vigiados” ou “registrados”. No
caso do Brasil, podem ser propostos para vigilância
epidemiológica diversos destes eventos, apontados
os que deveriam ser nacionalmente obrigatórios, pelo
menos em todas as capitais e em cidades de grande
porte, deixando os demais para serem implementados
por aqueles Estados que reconheçam a importância
do indicador do ponto de vista social e em termos de
custo-benefício ou aqueles que se julgarem aptos ao
tipo de análise proposta.
Portanto um dos indicadores utilizados para avaliação
de controle do diabetes é a aposentadoria por invalidez
e dada a dificuldade na obtenção de informações
sobre a carga global das doenças, bem como para
outros indicadores epidemiológicos em nosso meio, foi
realizado um trabalho (tese de mestrado) que teve por
objetivos, identificar as causas básicas de aposentadoria
por invalidez e outras doenças associadas, obtidas
através de 918 prontuários da perícia médica do INSS da
Agência de Vila Mariana que abrange 14 microregiões
do Município de São Paulo no período de 1995 e 1996
e analisar especificamente as principais causas básicas
segundo as variáveis sócio-demográficas e relacionadas
no processo de aposentadoria por invalidez.
Os dados demonstraram que doenças como hipertensão arterial, diabetes mellitus e outras, apesar de
serem prevenidas e controladas através de tratamento
relativamente simples, continuam causando invalidez
e portanto se tornam um alerta para a importância de
se desenvolver melhores ações de suporte social e
234
Sanches AM / Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
prevenção em todos os níveis das doenças crônicas
incapacitantes imprescindíveis para uma melhor
qualidade de vida da população.
As principais causas foram devidas às doenças do
aparelho circulatório (36,5%), transtornos mentais
(13,5%), doença do sistema osteomuscular e do tecido
conjuntivo (12,1%), doenças do sistema nervoso e dos
órgãos dos sentidos 11,3%, lesões e envenenamentos
(6,9%), doenças das glândulas endócrinas, da nutrição
e metabolismo e transtornos imunitários (6,8%), onde
72,5% foram devidos ao diabetes mellitus especificamente
(apesar de ser uma das doenças passíveis de prevenção e
controle) e neoplasmas (5,6%).
Os aposentados por diabetes estão compreendidos na
faixa etária de 45 a 64 anos em 83% dos casos, 60% são
homens, em 87% referiram um período de 2 a 9 anos
de incapacidade antes de se tornarem completamente
inválidos por complicações cardiovasculares, cegueira,
amputações de membros inferiores, insuficiências renais
em hemodiálise, etc.
Quanto aos diagnósticos associados a causa básica,
observou-se que as doenças do aparelho circulatório
183 (38%) continuaram sendo as mais freqüentes
não só como causa básica mas também como causa
associada e o diabetes mellitus 45 (14%) aparece em 2o
lugar. Podemos concluir que o diabetes mellitus mesmo
não sendo causa básica da aposentadoria contribui
indiretamente para a invalidez fato este extremamente
importante a ser considerado na priorizado de políticas
de saúde principalmente no tocante a sua prevenção
e controle.
Referências
- Geiss LS, Herman WH, Golschmid MG et al. Surveillance for
Diabetes Mellitus, United States, 1980-1989. MMWR, CDC
Surveill. Summ, 42:1-20, 1993.
- Grupo brasileiro para o estudo da prevalência do diabetes mellitus
no Brasil. Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência do Diabetes
Mellitus no Brasil. Inf. Epidemiol, SUS, MS, 3:45-74, 1992.
- Martins IS. Doenças cardiovasculares, ateroescleróticas,
dislipidemias, hipertensão, obesidade e diabetes mellitus em
população da área metropolitana de São Paulo, Brasil. Relatório
de pesquisa, CNPq, 1992.
- Ministério da Saúde. Diabetes Mellitus, Guia básico e
tratamento. Brasília, 1996.
- Ministério da Saúde. Doenças Crônico-Degenerativas. Evolução
e tendências atuais-I. Ministério da Saúde, Série J: Cadernos, 2.
Centro de Documentação Científica, Brasília, DF, 1988.
- Sanches AM. Causas de Aposentadoria por invalidez em
Microregiões do Município de São Paulo (1995-1996). Custo
Social e Fatores Sócio-Demográficas – Dissertação de
Mestrado. Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina, 1998.
- Veras RP, Ramos LR, Kalache A. Crescimento da população
idosa no Brasil: transformações e consequências na sociedade.
Rev. Saúde Públ. São Paulo, 21:225-33, 1987.
- Vigilância Epidemiológica em Diabetes Mellitus. Centro
de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”,
DCNT, 1997.
- World Health Organization. Diabetes Mellitus. Report of a
WHO Study Group Tecnical Report Series Nº 727, WHO,
Geneva, 1985.
Ficha Prática / Diabetes Clínica
FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
02
Associações de Diabéticos e entidades filiadas à FENAD*
Médicos e outros especialistas membros da SBD**
* FENAD - Federação Nacional das Associações de Diabéticos, ** SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
I - Região Sul
PARANÁ (Curitiba)
Associações
Ass. Paranaense do Diabético
Presidente: Maria Cecília da Rocha Carreiro
Ass. do Diabético de Irati
Presidente: Carlos Francizac
Ass. dos Diabéticos Estado do Paraná
Presidente: Ana Paula Bueno
Ass. dos Diabéticos de Maringá e Região
Presidente: Patrícia Fernandes Lima
Médicos e especialistas em diabetes
Atlantido Borba Cortes
Edgard d’Avila Niclewicz
Francisco José Marquezine (Londrina)
Hans Graf
Henrique Lacerda Suplicy
Henriqueta G.G. de Almeida (Londrina)
Ivete Nahomi Yamaguti (Londrina)
José H. de Almeida Netto (Cascavel)
Lucia Helena de M. Gugelmin
Luiz Antonio H. de Camargo
Luiz Carlos Nogarolli (Campo Mourão)
Marcos Dall’Stella Schimidt (Guarapuava)
Maria Leocadia de Oliveira (Londrina)
Marli F. do Nascimento (Foz do Iguaçu)
Olga Beatriz Porzi Rabinovitch
Rosangela Maria F. Kobayashi (Londrina)
Rosangela Roginski Rea
Silvio Roberto Correa (Umuarama)
Sandra Hajak (Foz do Iguaçu)
Rosa Maria de Abreu Vargas
Silmara A. Oliveira Leite
Ivo Dolberth Junior
Elizabeth M.B. de Souza (Ponta Grossa)
RIO GRANDE DO SUL (Porto Alegre)
✃
Associações
Ass. dos Diabéticos de Sapucaia do Sul
Presidente: Leonço Zdanski
Ass. dos Diabéticos e Familiares do Vale
dos Sinos - UNISINOS
Presidente: Cláudia Bender
Ass. dos Diabéticos de Passo Fundo
Ass. Riograndense de Assistência
ao Diabético
Presidente: Marco Aurélio Barbosa Menezes
Ass. Pelotense de Diabéticos
Presidente: Rosa Maria Muniz da Silva
Médicos e especialistas em diabetes
Ainda Luz B. Meirelles (Rio Grande)
Airton Golbert
Angela de Azevedo J. Reichelt
Antonio Carlos Giacomet
Balduino Tschiedel
Carlos B.A. Rodrigues (S. do Livramento)
Carlos Jesus P. Thomson Flores (Alegrete)
Dinis José Breda
Elisa Munoz
Flavio Zelmanovitz
Helena Sanchez Miniscoli (Caxias do Sul)
Helena Schmid
Henry Wolff
Hugo Roberto Lisboa (Passo Fundo)
João H. Gomes Classen (Santa Cruz do Sul)
Jorge Luiz Gross
Jorge R. Brust (Ijui)
Luiz Aquino Teixeira Kurtz (Passo Fundo)
Marcia Santos Sada Koller (Centro Erechim)
Marcos Rovinski
Maria Ines Schmidt
Marlene da Silva M. Dockhorn (Santa Maria)
Mauren G. Papadopol
Rosa Maria Simão Griebler
Rosane T. S. Bragança (S. do Livramento)
Sergio Lerias de Almeida
Silvana Emilia Speggiorin
Silvio Klippel (Passo Fundo)
Suzana Fiore Scain
Ulisses Coelho (Santa Maria)
Maria Cristina Gomes Matos
Silvana Cuenca Schwartsmann
Iria Bonato da Rosa
Themis Zelmanovitz
Rogerio Friedman
Ana Maria Keller Jochimsm (Poa)
Ledi Kauffemann Papaleo (São Leopoldo)
Maria C. Dimuro Bender (São Leopoldo)
Tomaz Antonio Molina Pizarro (Pelotas)
Eliane Cristina Martins Gaertner
Carlos Alberto Werutsky
Francisco de Assis Beregaray (Santiago)
Luiz Carlos Seligman
Ana Cristina Bracini de Aguiar
Ivaldir Sabino Dalbosco (Rio Grande)
Ivo Behle
Claudio M. Dornelles da Luz (Santo Angelo)
Sergio Moreira Espinosa
Joiza Lins Camargo
Jatir Romagna
Vera Maria Freitas da Silveira (Pelotas)
Maria Elvira Wagner Ferreira
Rosana Blanke Piva Lima
Marcello Bertoluci
Tania Simonie Layher (São Leopoldo)
Cristina Neumann
SANTA CATARINA (Florianópolis)
Associações
Ass. dos Diabéticos e Hipertensos de
Tubarão - ATADH
Presidente: Maria G. dos Santos Tomaz
Ass. de Diabéticos de Saudades
Presidente: Denise L.A.O. Maghry
Ass. de Diabéticos de Itajaí e Navegantes - ADIN
Presidente: Cristiane A. da Silva Bini
Ass. de Diabéticos de São Lourenço d’Oeste
Presidente: Carlos Peluso
Ass. dos Diabéticos do Vale do Itajaí
Presidente: Andrigo José Beber
Ass. dos Diabéticos de SC - ADESC
Presidente: Eurides Antunes Severo
Ass. dos Diabéticos de Chapecó - ADC
Presidente: Giusepe Escussiato
Ass. dos Diabéticos de Concôrdia
Ass. dos Diabéticos de São Miguel do Oeste
Responsável: Enfermeira Maria Schaich
Ass. dos Diabéticos de Xaxim
Vice-Presidente: Arquimedes Turra
Médicos e especialistas em diabetes
Adonis Nicolau Sarda (Tubarão)
Alaor Lebelein (Caçador)
Clarice Helena Couto Araújo (Blumenau)
Danilo Alvarenga de Carvalho (Joinville)
Maria Auxiliadora Sperandio (Chapecó)
Maria Heloisa Busi S. Canalli
Marilza Leal Nascimento
Marisa Helena Cesar Coral
Tania Balsini Moura (Tubarão)
Zita Momm Paganelli (Joacaba)
Carlos A. Haro Antunes (Campos Novos)
Lizandro Lucio
RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS PRÁTICAS EM DIABETES
Ficha Prática / Diabetes Clínica
Reine Marie Chaves Fonseca, Odelisa Silva de Mattos, Maria das Graças Velanes de Farias, Júlia de Fátima Coutinho, Mar
Critérios para diagnóstico do diabetes mellitus
1- Sintomas de diabetes associado a glicemia ao acaso > 200 mg/dl ou
2- Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl ou
3- Glicemia de 2 horas ≥ 200 mg/dl durante TOTG
• Os sintomas clássicos do diabetes incluem poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicável.
• Glicemia ao acaso é definida como realizada a qualquer hora do dia sem levar em consideração o horário da
última refeição.
• Jejum é definido como ausência de ingestão calórica por pelo menos 08 horas.
• TOTG deve ser feito como recomenda a Organização Mundial de Saúde, usando uma solução de 75 g de anidro de
glicose dissolvida em água.
• Na certeza de ausência de hiperglicemia com descompensação metabólica aguda, esses critérios devem ser confirmados
repetindo-se o teste em outro momento. O TOTG não é recomendado para uso clínico de rotina. Critérios diferentes
são usados para diagnosticar diabetes gestacional.
Recomendações para controle do diabetes tipo 2
INDICADOR
Glicemia de jejum
Glicemia pós-prandial
Hemoglobina glicosilada
IDEAL
ACEITÁVEL
INDICAÇÃO PARA INTERVENÇÃO
< 110 mg/ dl
< 140 mg/ dl
< 6%
80-126 mg/ dl
180-200 mg/ dl
< 7%
< 80 ou > 140 mg/ dl
< 100 ou > 200 mg/dl
> 7%
Estes valores são para não gestantes. “Indicação para intervenção terapêutica” depende das circunstâncias de cada paciente,
podendo significar educação no auto-controle do diabetes, consulta com um endocrinologista ou diabetólogo, mudanças na
farmacoterapia, intervenção nutricional ou contato mais frequente com o paciente.
Fonte: Consenso SBD, 1999
Metas para pressão arterial e lipídios
PRESSÃO ARTERIAL
Sistólica
Diastólica
META (mmHg)
ACEITÁVEL (mmHg)
< 120
< 80
< 130
< 85
LIPÍDIOS
Colesterol total
LDL-Colesterol
HDL-Colesterol
Triglicérides
META (mg/dl)
< 200
< 100
> 45
< 150
• Estes valores são para não gestantes.
• Indicação para intervenção medicamentosa quando PA > 130x85 mmHg
• Para pacientes com hipertensão sistólica isolada, a meta é PA sistólica < 160 mmHg. Para aqueles com PA sistólica
entre 160 e 180 mmHg, a meta é uma redução de 20 mmHg. Se tal meta é atingida e bem tolerada sugere-se chegar,
posteriormente, a 140 mmHg.
Fonte: Consenso SBD, 1999
Avaliação básica de rotina
EXAMES
FREQUÊNCIA
Hemoglobina glicosilada
3 a 4 vezes/ano, se ocorrer mudanças no tratamento ou não cumprimento das metas
Pelo menos 2 vezes/ano se controle estável
Anualmente, mais frequente se alterado
Anualmente
Anualmente, se alterado repetir com 3 a 6 meses
Anualmente
1 vez/ano, mais frequente em pacientes com pé de risco
A cada consulta
A cada consulta
Perfil lipídico
Proteinúria
Microalbuminúria
Exame oftalmológico
Exame do pé
Pressão arterial
Peso
✃
SESAB - Secretaria de Saúde do Estado da Bahia
Ficha Prática / Diabetes Clínica
CEDEBA – Centro de diabetes e endocrinologia do Estado da Bahia
risa Sacramento
Metas nutricionais
• Promover planos alimentares adaptados a realidade.
• Adequar ingesta e horário da alimentação com a terapia
medicamentosa e exercício.
• Manutenção do peso através de monitorização do consumo
calórico.
•
•
•
•
•
10% a 20% das calorias provenientes de proteínas.
< 10% de calorias provenientes de gordura saturada.
≤ 10% de calorias provenientes de gordura poliinsaturada.
50 a 60% de calorias provenientes de carboidrato.
< 300 mg de colesterol/dia.
Terapia para diabetes tipo 2
TERAPIA NÃO MEDICAMENTOSA
Plano nutricional
e atividade física
•
•
•
•
•
Muito sintomático
Hiperglicemia severa
Cetose
Possível tipo 1
Gestação
METAS GLICÊMICAS
NÃO ATINGIDAS
MONOTERAPIA
Metmorfina
Sulfoniluréia
Inibidor da α-glucosidase
Tiazolidenodionas
METAS GLICÊMICAS
NÃO ATINGIDAS
COMBINAÇÃO ENTRE
AGENTES ORAIS
METAS GLICÊMICAS
NÃO ATINGIDAS
COMBINAÇÃO DE AGENTES ORAIS
COM INSULINA
✃
METAS GLICÊMICAS
NÃO ATINGIDAS
Insulina
• Ação intermediária (NPH)
2 vezes/dia
• NPH + regular ou NPH + lispro antes
das refeições em múltiplas injeções
(3 ou mais)
• NPH ou ultra-lenta + regular ou NPH
ou ultra-lenta + lispro antes das
refeições
• Infusão contínua de insulina
Insulina é encontrada nas formas de ação
intermediária (NPH ou lenta), ação prolongada (ultra-lenta), ação rápida (regular
ou simples) e ação ultra-rápida (lispro)
que podem ser injetadas separadamente ou
misturadas na mesma seringa. Preparações
de insulina com proporção pré-determinada
de NPH misturada com regular (Ex.: 70% de
NPH e 30% de regular), são consideradas
de ação intermediária.
238
Notícias das Associações – Diabetes Clínica (04) 2000
Notícias das Associações
FENAD - Assembléia Geral e 4º Encontro das Associações de Diabéticos
Foi reconduzida por unanimidade em
chapa única “Unidos seremos fortes”
a equipe da gestão anterior da Fenad.
A composição da chapa, reeleita
na Assembléia Geral da Fenad em
Atibaia - SP (1 e 2 de abril de 2000),
é a seguinte:
Diretoria
Presidente: Prof. Dr. Fadlo Fraige
Filho
1ª Secretária: Educadora Lilian
Fanny de Castilho
1º Tesoureiro: Dr. Antonio de C.
Carneiro
Vice-Presidentes
Sra Cacilda Freischensen (RJ)
Sr. Marcello Leonardi Bezerra (SP)
Sra Irma Pires de Oliveira (MG)
Sra Edna Pimentel (PE)
Dra Marluce Leão (BA)
Rosilda de Souza Queiroz (MA)
Dr. Raimundo Sotero (SE)
Dra Adriana Costa Forti (CE)
Dr. Laerte Damasceno (ES)
Sra Wanda Feliz (GO)
Sra Maria Irene Magalhães (DF)
Dra Mauren G. Papadopol (RS)
Sra Maria Cecília R. Carneiro (PR)
Dr. Eurides A. Severo (SC)
Sr. Rui Nunes da Silva (MS)
Conselho Fiscal
Dr. Marino Catallini (SP)
Dra. Alcy Falcão (PE)
Dr. Roberto Piesco (SP) (suplente)
Dr. André Sacco (SP) (suplente)
Conselho Consultivo
Dr. Aloísio Leite Sacramento
Dr. Arual Augusto Costa
Nuta Celeste Viggiano
Enfa Paula Pascali
Enfa Mônica Gamba
Dra Ana Mirian Gebara Carboni
Prof. Cláudio Cancellieri
Pod. Cleide Martinez
Psic. Rosana Manchon
Participação de portadores de Patologias e Deficiências nos fóruns do SUS
O Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho, presidente da ANAD e da FENAD, sugere
a todas as entidades que trabalham
com Diabetes que procuram se filhar
e atuar nos Conselhos Municipais
e Estaduais, tendo em vista a recomendação enviada pelo Dr. Romero
Bezerra Barbosa, da Área Técnica
para Doenças Crônico Degenerativas
da Secretária de Políticas de Saúde
do Ministério da Saúde:
Recomendação Nº 010/99 - O Plenário do Conselho Nacional de Saúde,
em sua 89º reunião ordinária, realizada nos dias 4 e 5 de agosto de 1999,
considerando: 1) as dificuldades
naturais existentes na participação
democrática do segmento de portadores de patologias e Deficiências,
nos fóruns do SUS; 2) a política
nacional e internacional de promover
a cidadania das pessoas portadores
de deficiências e patologias, através
da garantia da participação e da
equiparação de oportunidades.
Recomenda: Que os Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde garantam a participação deste segmento
nos Conselhos e nas Conferências
de Saúde.
Diabetes Clínica
239
Calendário de eventos
JULHO DE 2000
AGOSTO DE 2000
7 a 9 de julho
5o Congresso brasileiro multiprofissional em Diabetes
23 a 27 de agosto
Diet/Light Expo 2000
Exposição nacional de produtos e alimentos para diabéticos
Fundação Álvares Penteado, Av Liberdade, 532, São Paulo
Informações: ANAD, rua Eça de Queiroz, 198, São Paulo
Tel: (11) 572 6559, fax: (11) 572 6704
Rio de Janeiro
Informações: Marly de Oliveira - NPE
Tels: (21) 287 1493 / 523 3290 / 813 2392
9 a 15 de julho
3rd International Congress of the African Association of
Physiological Sciences
Midrand, South Africa
Contact: Prof. Maximino Ruiz, Vice-President IDF
Rosario 214 (P4), 1424 Buenos Aires, Argentina
Tel: +541 901 5451, Fax +541 903 2300
E-mail: [email protected]
13 a 16 de julho
Exercice and Diabetes – The Year 2000 and Beyond
Vancouver, Canadá
Informações: Robert Todd, President
IDAA Canadá, Suite 302, 1168 Hamilton Street
Vancouver, British Columbia, Canadá, V6B2S2
Tel: +1604 684 2356, Fax: +1 604 684 4265
E-mail: [email protected]
31 de julho a 3 de agosto
VIII Workshop Nacional em pé diabético
Brasília, DF
Informações: [email protected]
24 a 26 de agosto
16o Congresso Nacional de Secretários Municipais de Saúde
Centro de Convencões, Salvador Bahia
Informações: (61) 484-9874
SETEMBRO DE 2000
8 a 10 de setembro
International Symposium on Information
Technology and Diabetes
Rochester, Minnesota
Informações: Mayo school of Continuing Medical Education, 200
First Street S.W. Rochester, MN 55905
Tel: 800 323 2688 Fax: 507 284 0532
E-mail: [email protected]
14 a 16 de Setembro
International Symposium on Non-Enzymatic Glycation
and Oxidative Stress in Diabetes mellitus
Prague, Czech Republic
Tel: +420 229 7271, 24 91 51 95
Fax: +420 229 46 10
E-Mail: [email protected]
240
Diabetes Clínica
17 a 21 de Setembro
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
29 de outubro a 3 de novembro
ICE’2000 – 11th Internation Congress of Endocrinology
Jerusalem
Informações: EASD 2000 Secretariat POB 50006, Tel Aviv 61500
Israel
Tel: +972 3 514-0018 Fax +972 3 517 5674
E-mail: [email protected]
Local: Sidney, Austrália
home page: http://www.icmsaust.com.au/ice2000
Informações: ICE 2000 Sidney Congress Secretariat - ICMS Australasia Pty Ltd - Gpo 2609, Sidney NSW 2001
Tel.: +61 2 9241-1478, fax: +61 2 9251-3552
E-mail: [email protected]
OUTUBRO DE 2000
NOVEMBRO DE 2000
3 a 6 de outubro
5th International Conference on Diabetes
and Indigenous Peoples
Christchurch, New Zealand
Tel: +64 3 382 2430
Fax: +64 3 364 0149
E-mail: [email protected]
04 a 06 de outubro
I Congresso Amazônico de Endocrinologia e Diabetes
Belém - PA
Informações: SBEM Pará e Delegacia Regional da SBD/PA
Tel: (91) 223 5443/ 236 2000
5 a 8 de outubro
23o Simpósio Internacional de Ciências do Esporte
Centro de Convenções Rebouças
Rua Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 23 - São Paulo
Tel: (41) 229-8980 / 9643
E-mail: [email protected]
Visite Programa Agita São Paulo www.agitasp.com.br
6 de outubro
1o Reunião científica do Departamento
de Cardiologia Clínica
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Presidente: Dr. Dikran Armaganijan
Diretor científico: Dr. Marco Aurélio Dias da Silva
Informações: Tel.: (62) 241-4214 Fax: (62) 225-5691
e-mail: [email protected]
5 a 10 de novembro
17th International Diabetes Federation Congress
Cidade do México, México
Informações: Keith Richardson, Congress Secretariat, Congress
World, Blenheim House, 120 Church Street, Brighton BN1 1WH,
United Kingdom
Tel: +44 1273 647030
Fax: +44 1273 570632
Site: www.idf2000.com
E-mail: [email protected]
11 a 15 de novembro
XI Congresso ALAD - Asociación Latinoamericana
de Diabetes
III Congresso Uruguaio de Diabetologia
Punta del Este, Uruguai - Conrad Resort & Casino
Informações: personas SRL, Av. 8 de Octubre 2323/305, Montevideo, Uruguai
Tel/fax: 5982 408 1015/408 2951
E-mail: [email protected]
18 a 23 de novembro
24o Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia
29o Encontro Anual do IEDE
Rio Centro, Rio de Janeiro RJ
Informações JZ Congressos
Tel: (21) 286-2846, fax: (21) 539-1299
E-mail: [email protected]
ERRATA
Diabetes Clínica, número 2, abril de 2000
- Página 89, a citação correta é: “Não adianta só diagnosticar, é preciso encaminhar o paciente...”
- Página 90, onde lê-se “sua utilização junta às refeições pode apresentar uma simulação mais psicológica da necessidade de insulina...”,
deve ler-se “mais fisiológica”.
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 4 nº4 - 2000)
EDITORIAL
Vitalidade e sucesso das pesquisas brasileiras em diabetes, Fadlo Fraige Filho ...................................... 243
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO .......................................................................................... 245
O DIABETES NA IMPRENSA .............................................................................................................. 250
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS .......................................................................... 254
PRODUTOS E NOVIDADES
Prandin, Novonorm, Starlix, Insuman, Actos, Diafresh, Humalog Mix25, Stevioside ............................ 257
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ............................................................................... 261
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association Ano 2000 - Recomendações para a prática médica:
Retinopatia diabética .................................................................................................................................. 274
Transplante de pâncreas em pacientes com diabetes tipo 1 ....................................................................... 281
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Presença de insulina em plantas: função biológica e possível validação de sua utilização no
tratamento do diabetes, Antonia Elenir Amancio de Oliveira, Cassiana Rocha de Azevedo,
Thiago Motta Venâncio, Olga Lima Tavares Machado e José Xavier-Filho ..........................................
Transplante de ilhotas: situação atual, Mari Cleide Sogayar, Silvya Stuchi Maria Engler, Carlos Alberto
Mayora Aita, Elizabeth Maria Costa Oliveira, Karin Krogh, Denise Loli, Irene de Lourdes Noronha,
Maria Lucia Castilho Correa, Marcelo Miranda Perosa, Tercio Genzini, Freddy Goldberg Eliaschewitz
A educação dos diabéticos, Rogério F. Oliveira, Ana Claudia Martins Santos ........................................
Estudo comparativo do nível de aprendizado entre palestras e jogos educativos em idosos
diabéticos que freqüentam a Associação Nacional de Assistência ao Diabético (ANAD), Camila
S.V. Alvesa, Juliana Tobias Pizzi, Angélica Cristina Mendes, Sandra Maria Ribeiro Lima, Cristina
T. Molina, Cintia Elaine Ramos, Fadlo Fraige Filho ...............................................................................
283
291
299
307
FICHAS PRÁTICAS
Associações e especialistas em diabetes (Minas Gerais) ........................................................................... 311
Recomendações de nutrição para diabéticos, American Diabetes Association ......................................... 313
CALENDÁRIO DE EVENTOS ............................................................................................................. 315
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edição brasileira)
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos
distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico e o conselho consultivo reunindo profissionais
da FENAD, ANAD e demais entidades filiadas. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as
questões relativas à diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar
de uma maneira rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
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Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
EDITORIAL
Vitalidade e sucesso das pesquisas brasileiras em diabetes
Fadlo Fraige Filho
N
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador - Editor Científico
de Diabetes Clínica
este número trazemos dois assuntos que consideramos de muita
importância que são o transplante de ilhotas e a ocorrência de molécula
de insulina em plantas.
O transplante ou implante de ilhotas tem sido pesquisado há décadas, porém
as limitações que ocorrem nesta prática têm retardado o desenvolvimento das
pesquisas. Inicialmente as dificuldades do isolamento das ilhotas pancreáticas,
a manutenção de sua vitalidade, bem como a sua multiplicação através das
culturas de células e principalmente a sua rejeição, depois de implantadas, é
que têm limitado a velocidade do desenvolvimento dessas pesquisas.
A rápida rejeição das células implantadas tem sido uma das limitações
desse método. Por isso diferentes caminhos têm sido tentados e ao que
parece, o encapsulamento dessas ilhotas através de materiais bio-sintéticos,
que têm permeabilidade seletiva à insulina e nutrientes, dificultaria a ação
dos auto-anticorpos que destruiriam essas ilhotas.
Em muitos centros de pesquisa no mundo, se trabalha intensamente nessa
linha e acreditamos que em poucos anos, o problema será solucionado.
Outro aspecto importante é o desenvolvimento e o aprimoramento de novos
imunossupressores que dariam proteção ao tecido implantado.
Com exclusividade trazemos um artigo completo sobre o assunto
elaborado pela equipe do Dr. Freddy G. Eliaschewitz, trabalhando em
diversos centros em São Paulo, sendo, que tudo indica, o pioneiro no
assunto, no Brasil. Embora não tenha sido realizado nenhum caso de
transplante de ilhotas em nosso país, a técnica é muito promissora, pois pela
sua simplicidade de execução trará enormes benefícios para o tratamento,
controle das complicações e mesmo a cura do Diabetes tipo 1.
Quero parabenizar a equipe pioneira que através de intercâmbio
internacional e financiamento da FAPESP (Fundação de Amparo a Pesquisa
do Estado de São Paulo) está desenvolvendo a pesquisa concomitantemente
com outros países.
As recentes publicações de implantes da pesquisa do Dr. Shapiro, no
Canadá, divulgadas amplamente nos meios científicos e na mídia em geral,
onde usou ilhotas recém retiradas, portanto, com alta vitalidade, bem como o
não uso de corticosteróides na imunossupressão, tomou os implantes ativos
num grupo de pacientes, durante 1 ano, com total independência de insulina,
deu um alento muito grande a esse tipo de procedimento.
Continuação
Outro artigo original, escrito por nossa revista é da ocorrência da presença
de uma proteína com a seqüência de aminoácidos semelhante a da insulina
animal, presentes nas cascas das sementes do “feijão de porco”, em folhas
de “pata de vaca” e em frutos do “feijão de corda”.
Embora o assunto da fitoterapia ainda seja muito discutível, já é
tempo dos céticos reconhecerem os usos e costumes populares que foram
consagrados.
Em que pesem as dificuldades científicas, bem como a padronização
da matéria prima e sua separação, já é tempo de darmos atenção, como
profissionais, às observações que no dia a dia, nossos pacientes nos trazem.
Que por preconceitos não aceitamos e não queremos ouvir, fazendo com que
estes façam suas experiências naturalistas por sua própria conta.
Concitamos também os grandes Laboratórios Farmacêuticos a ouvirem
os ecos do povo, bem como a análise do artigo aqui publicado da equipe de
José Xavier Filho, pois da natureza já herdamos importantes medicamentos
disponíveis hoje em dia.
Diabetes Clínica 04 (2000)
245
Informes do Diabetes no Mundo
14 de julho de 2000
Dez centros de pesquisa vão testar promissora terapia
de transplante para diabetes
O National Institute of Health (NIH) anunciou que dez centros de
pesquisas no EUA e Europa tentarão repetir o sucesso recente da técnica
experimental para transplante de ilhotas de pâncreas em pacientes com
diabetes tipo 1.
Os experimentos estão sendo feitos pelo consórcio internacional Immune
Tolerance Network (ITN), que está investindo US$ 5 milhões para expandir
o uso da técnica. Aproximadamente 40 pacientes receberão transplantes
nos próximos 18 meses. Os experimentos começarão no fim do ano 2000
em Edmonton, Alberta, Canadá; Miami, Flórida; Minneapolis, Minnesota;
Boston, Massachusetts; St. Louis, Missouri; Seattle, Washington e Bethesda,
Maryland. Outros experimentos estão planejados em Geneva, Suíça;
Giessen, Alemanha; e Milão, Itália.
A técnica experimental, conhecida como “protocolo Edmonton”, foi
desenvolvida pelo Dr. James Shapiro e colegas da University of Alberta,
em Edmonton, Canadá. Em recente artigo publicado no The New England
Journal of Medicine, eles reportaram o sucesso no isolamento e transplante
de ilhotas de pâncreas em 7 pacientes diabéticos que reverteram sua
dependência de insulina.
“Este experimento servirá de plataforma para estudos futuros par
investigar novas” “terapias de tolerância”, tratamentos que podem substituir
as drogas imuno-supressivas de uso permanente que os recebedores de
transplante exigem para manter funcionando as ilhotas”, disse o Dr. Anthony
S. Fauci, diretor do National Institute of Allergy and Infections Diseases.
60th Scientific Sessions of the
American Diabetes Association in
San Antonio, Texas,
15 de junho de 2000
Os fumantes abandonam o hábito após diagnóstico
de diabetes
Um novo estudo descobriu que mesmo fumantes inveterados podem
deixar o hábito quando se defrontam com o fato que muda suas vidas,
de que têm diabetes, e com o conhecimento que, em virtude da doença,
cada cigarro que fumam os coloca em maior risco para os principais
problemas de saúde.
Foi o que determinou o novo estudo da University of Michigan que
246
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
investigou hábitos de fumantes, status de diabetes, e outras características
de saúde e socioeconômicas de mais de 1.600 homens e mulheres de meia
idade cuja saúde foi monitorada entre 1992 e 1996.
Embora somente uma pequena porcentagem de fumantes tenha sido
diagnosticada como diabéticos no período, aqueles que souberam entre 1992
e 1994 que tinham a doença foram duas vezes mais numerosos em parar
de fumar até 1996 do que os outros. Mas nem todos pararam, a despeito
do fato que fumar é sabido que piora os já severos efeitos do diabetes e
leva a maiores taxas de ataques cardíacos, amputações, cegueira, doenças
renais, câncer e morte precoce.
O estudo procurou por padrões entre fumantes considerando sua etnia,
educação, estado financeiro e hábitos que poderiam afetar sua propensão
a ser diagnosticado como diabético, a parar de fumar e ter ambas as
ocorrências. Confirmou-se que o fato de serem afro-americanos ou obesos
colocava os fumantes em maior risco de diabetes, e que pessoas mais
educadas estavam mais propensas a parar. Mas o quadro é mais complicado,
sugerindo relações complexas entre status socioeconômico, hábitos de
saúde afetados por esse status, fumo e diabetes. Aqueles com os mais
pesados hábitos de fumar tiveram uma baixa tendência de parar, mesmo
depois do diagnóstico de diabetes, enquanto que os diabéticos que eram
também obesos foram ligeiramente mais inclinados a parar. Este último
grupo pode ter deixado seu peso acumular a níveis poucos saudáveis, mas
escolheu sair de outro pouco saudável hábito quando se defrontou com o
risco de complicações do diabetes.
Proc Natl Acad Sci
2000;97:7999-8004, julho de 2000
Células de ilhotas de pâncreas humano desenvolvidas a partir
de tecido ductal
Pesquisadores da Harvard Medical School têm usado tecido pancreático
descartado para cultivar células produtoras de insulina in vitro. Recentemente,
pesquisadores da University of Alberta, em Edmonton, mostraram que
o transplante de ilhotas de pâncreas em diabéticos pode eliminar sua
necessidade de insulina. Entretanto, ilhotas são escassos e “a necessidade
de novas fontes de ilhotas humanas tem sido enfatizada pelo grande sucesso
canadense de transplante de ilhotas”, explicou Susan Bonner-Weir, da
Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. Pesquisa anterior havia
sugerido que células adultas do duto pancreático podem ser capazes de
reverter para células multipotentes. Ela e suas colegas observaram que
essas células podem então se diferenciar em células de ilhotas, com um
estímulo apropriado, tal como uma matriz extracelular. Para testar esta idéia,
digeriram tecido pancreático humano que normalmente é descartado após
isolamento das ilhotas. Cultivaram então o tecido ductal em laboratório e
cobriram a única camada de células epiteliais com uma matriz extracelular
comercialmente disponível.
Depois de várias semanas de cultura, os pesquisadores descobriram
que as células cresceram, e aumentaram sua secreção de insulina de 10 a
15 vezes, formaram estruturas como ilhotas, as quais foram denominadas
brotos cultivados de ilhotas humanas (cultivated human islet buds - CHIBs).
Além disso, quando expostas à glicose, as células aumentaram sua secreção
de insulina em 2,3 vezes. “Nossa primeira observação dos CHIBs foi
um momento de eurêka: a formação de estruturas tridimensionais com
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
247
Continuação
brotos de ilhotas foi muito mais surpreendente do que esperávamos”,
disse Susan Bonner-Weir. “Nosso método, uma vez otimizado, poderá
gerar quantidades significativas de novas ilhotas humanas a partir de
tecido que de outra forma seria descartado. Somos como alquimistas,
transformando chumbo em ouro”.
Circulation 2000:102:191-196.
Vitamina E pode reduzir a doença cardiovascular em
pacientes com diabetes tipo 2
Suplemento de alfa tocoferol (AT) dado a diabéticos tipo 2 diminui
a atividade do monócito e a aderência das moléculas celulares solúveis,
desta forma possivelmente reduzindo o risco de doença macrovascular
neste grupo, de acordo com os pesquisadores da University of Texas
Southwestern Medical Center, em Dallas. Os Drs. Ishwarlal Jialal e
Sridevi Devaraj estudaram 25 indivíduos com diabetes tipo 2 que não
tiveram complicações macrovasculares e 25 com tipo 2 diabetes que
tinham tido complicações vasculares. Além disso, houve 25 - idade e sexo
combinados - controles saudáveis.
Dentre os diabéticos, os monócitos liberam significativamente mais
anion superoxide e interleukine-1-bêta e apresentam uma aderência maior
ao endotélio do que os indivíduos controle.
Todos os pacientes receberam 1.200 U.I. de alfa tocoferol natural por dia
durante três meses. “A terapia reduziu significativamente a oxidabilidade
do LDL nos três grupos”, de acordo com o estudo. Além disso, em
ambos os grupos diabéticos, houve também, uma acentuada diminuição
da aderência das moléculas celulares solúveis, comparativamente com
os controles.
“Há duas descobertas principais”, explicou o Dr. Jialal. “Este estudo
é a primeira demonstração de que existe uma inflamação aumentada
no diabetes, quer o paciente tenha ou não uma doença cardíaca. Isto
foi manifestado pela formação da placa monócito e a produção de
mais superoxide, citocinas e moléculas mensageiras que ligam-se ao
endotélio. A segunda descoberta, que é totalmente nova, é que quando
administramos vitamina E aos pacientes, houve uma substancial redução
na função monócito. Obviamente mostramos um efeito antioxidante, mas
além disso, mostramos que a vitamina E, em altas doses, é um agente
anti-inflamatório.”
A implicações clínicas são importantes; de acordo com o Dr. Jialal,
a vitamina E poderia reduzir as doenças cardíacas no diabetes, e, talvez,
poderia agir sobre a síndrome metabólica que causa o diabetes e prevenir
a doença.
Polly J Bingley et al, BMJ
321:420-424 , agosto de 2000
Influência da idade maternal e da ordem de nascimento
sobre o risco de diabetes na infância: prospectiva baseada em
estudo familiar
Objetivos: Examinar a influência da idade dos pais no período do parto
e da ordem de nascimento sobre o risco subseqüente de diabetes infantil.
Desenho: prospectiva de população baseada em estudo familiar.
Participantes: 1.375 famílias nas quais uma ou mais crianças tiveram
248
Continuação
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
diabetes. De 3.221 crianças, 1.431 tiveram diabetes (idade media no
diagnóstico 10,5 anos, intervalo 0,4-28,5) e 1.790 permaneceram nãodiabéticos à idade media de 16,1 anos. Medidas: Sobrevida livre da doença
e ratios para o desenvolvimento do diabetes em todas as crianças, usando a
regressão proporcional de Cox.
Resultados: A idade maternal no parto estava fortemente relacionada
ao risco de diabetes tipo 1 na criança; o risco aumenta em 25% (95%,
intervalo de confiança 17% a 34%) para cada faixa de 5 anos da idade
materna, de forma que a idade de 45 anos ou mais no parto foi associada
a um risco relativo de 3,11 (2,07 to 4,66) comparado com uma idade
materna de menos de 20 anos. A idade paterna também foi associada um
risco aumentado de 9% (3% to 16%) para cada cinco anos de aumento da
idade paterna. O risco relativo de diabetes, relacionado à idade parental
no nascimento e ao sexo da criança, diminuiu com o aumento da ordem
de nascimento; o efeito total foi uma redução de 15% no risco (10% a
21%) por criança nascida.
Conclusões: Uma forte associação foi encontrada entre o aumento da
idade maternal no parto e o risco de diabetes na criança. O risco é
maior nas crianças que nasceram primeiro e diminuiu progressivamente
nos nascimentos seguintes. O aumento da idade materna no parto na
Inglaterra nos últimos duas décadas pode ser responsável pelo aumento
da incidência do diabetes na infância.
Comunicado de Eli Lilly aos usuários de insulina
Comunicamos a todos os usuários de insulina, através das associações,
ligas ou serviços de diabetes, que a partir de outubro de 2000, a Eli
Lilly do Brasil Ltda, não mais comercializará a Insulina Mista Purificada
Lilly, porém este tipo de insulina ainda está disponível nas farmácias
até o término dos estoques.
Aos pacientes usuários da Insulina Mista Purificada Lilly, existe a
opção do uso da insulina humana, desde que a transferência seja feita
sob supervisão médica ou, caso desejarem continuar utilizando uma
insulina de origem animal, há outras opções deste tipo de insulina no
mercado brasileiro.
A Eli Lilly do Brasil Ltda informa que a classe médica também está
sendo notificada sobre esta decisão e solicita aos usuários da Insulina
Mista Purificada Lilly que entrem em contato com seu médico para que
seja feita a transferência para outro tipo de insulina.
Para maiores esclarecimentos, colocamos à sua disposição nosso
serviço de atendimento ao cliente, tel: 0800-134333.
250
Diabetes Clínica
O Diabetes na Imprensa
Pesquisa mostra variação genética em diabete tipo 2
28 de agosto de 2000
Pesquisadores do Centro de Pesquisa do Genoma do Massachusetts
Institute of Technology (MIT) demonstraram, em um estudo que pode
levar à descoberta de novos tratamentos para o diabetes tipo 2, que uma
variação genética bem comum aumenta o risco de desenvolver a doença.
Os resultados não implicam, porém, possibilidade imediata de cura. O
diabetes tipo 2 é geralmente desenvolvida na adolescência ou na fase adulta
e com freqüência está ligada à obesidade. Dos 10 milhões de diabéticos
americanos, calcula-se que entre 90% e 95% deles têm o tipo 2. Publicado
na edição de setembro da Nature Genetics, o estudo revela que uma variação
genética, o polimorfismo do nucleotídeo simples (SNP), aumenta o risco de
desenvolver a moléstia. Analisaram-se amostras de DNA de 4 mil adultos
portadores da doença, de parentes de diabéticos ou de pessoas que vivem
na mesma região. O estudo fixou-se sobre um gene, o PPAR gama, e um
SNP contido nele. Descobriu-se que a possibilidade de as pessoas com
SNP desenvolverem diabetes tipo 2 é 25% maior. Estima-se que 85% da
população mundial possui o SNP.
Diabetes entre adultos aumenta 33% nos Estados Unidos
24 de agosto de 2000
O diabetes é a sétima maior cause de morte nos Estados Unidos,
provocando mais de 300.000 mortes prematuras todo ano. Cerca de 800.000
novos casos são diagnosticados anualmente. Mais aumentos são esperados
devido à prevalência da obesidade e diminuição da atividade física. Metade
dos adultos norte-americanos é considerada acima do peso.
De acordo com o Centro de Controle de Doenças (CDC, Atlanta), a
doença aumentou 33% em todo o pais entre 1990 e 1998, mas cresceu
70% entre pessoas com 30 a 39 anos e 40% entre pessoas com 40 a 49
anos. “Este estudo fornece uma mensagem clara de que o estilo de vida
norte-americano, incluído a falta de atividade física e nutrição pobre,
está tendo uma influência dramática em nossa saúde e irá aumentar, em
último caso, a necessidade de atendimento de diabetes no futuro”, avaliou
Jeffrey Koplan, diretor do CDC.
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 04 (2000)
251
O adeus às injeções de insulina
maio de 2000
Uma nova terapia promete trazer alívio ao tratamento do diabetes: a
insulina aspirada. A insulina, hormônio produzido pelo pâncreas, seria
aspirada por meio de um aparelho parecido com o usado por asmáticos. No
pulmão, a substância passaria para o sangue. O remédio ainda está em fase
de estudos por um laboratório americano, mas a novidade deve chegar ao
mercado brasileiro em três anos. O diabetes é uma doença causada pelo
excesso de glicose no sangue, devido a falta de insulina. “Não existe cura
para o diabetes, mas este tratamento promete minimizar o sofrimento de
quem precisa tomar injeções diárias do hormônio”, analisa Fadlo Fraige
Filho, endocrinologista da Beneficência Portuguesa.
Ministério vai apoiar campanha antidiabetes
8 de julho de 2000
Uma campanha nacional de detecção do diabetes será lançada no Brasil
no fim deste ano. O evento é uma iniciativa conjunta do Ministério da
Saúde, da FENAD (Federação Nacional das Associações de Diabéticos) e
da SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes). Segundo dados do Ministério
da Saúde, em 1990, 8% da população sofria de diabetes. Segundo Fadlo
Fraige Filho, presidente da FENAD, esse porcentual teria dobrado e hoje
existiriam 10 milhões de diabéticos no País.
Brasil aperfeiçoa transplante para diabéticos
7 de agosto de 2000
Os médicos brasileiros têm boas notícias para os diabéticos. Em dois
anos, no máximo, transplantes de células de pâncreas poderão ser feitas
no País. O anúncio foi feito por um grupo de pesquisa liderado pelo
endocrinologista Freddy Goldberg Eliaschewitz, da Universidade de São
Paulo (USP) e do Hospital Heliópolis. Esses transplantes já são realizados
com sucesso no Canadá. No Brasil, a equipe de Goldberg está aperfeiçoando
a cirurgia com uma técnica para acabar com o risco de rejeição. Isso deverá
ampliar o leque de pacientes para os quais a operação, conhecida como
transplante de ilhotas de Langerhans, é indicada.
Há cinco anos, Goldberg Eliaschewitz e mais 11 cientistas de médicos
estão desenvolvendo a técnica de isolamento das ilhotas para transplante
que inicialmente será feita em 20 pacientes com características semelhantes
aos do Canadá. A grande novidade é que, paralelamente à cirurgia, o grupo
está desenvolvendo uma técnica de isolamento, que vai proteger a ilhota do
processo de rejeição do organismo. A cápsula é uma membrana de polímero
que deixa a insulina sair, mas não permite que os anticorpos cheguem às
ilhotas. Segundo Goldberg, sem o risco do efeito colateral da rejeição, um
transplante poderá ser feito em um número maior de diabéticos e não só
aqueles pacientes em estado grave.
254
Diabetes Clínica 04 (2000)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Chiasson JL. Eur Heart J
(Suppl 2 D): D 35, 2000
O uso potencial da acarbose na prevenção do diabetes tipo 2 e
da doença cardiovascular
A resistência insulínica é geralmente considerada como o primeiro
defeito que induz a intolerância à glicose. Mas somente quando as células
β falham em compensar a resistência à insulina é que a hiperglicemia
pós-prandial se desenvolve, resultando na tolerância à glicose diminuída
(impaired glucose tolerance - IGT).
Além disso, a hiperglicemia pós-prandial irá exacerbar tanto a resistência à
insulina e a secreção de insulina já prejudicada, contribuindo ainda mais para a
piora da tolerância à glicose e para o desenvolvimento do diabetes do tipo 2.
Da mesma maneira, tem sido provado que a resistência à insulina e a
hiperinsulinemia são preditores independentes para a doença cardiovascular.
Diversos estudos têm mostrado recentemente uma relação forte e independente
entre os níveis de glicemia pós-prandial, mesmo na faixa normal, e o
desenvolvimento da doença cardiovascular. Desta forma, tem sido proposto
que qualquer intervenção em pacientes com IGT que poderia resultar em
um decréscimo na resistência insulínica e/ou na glicemia pós-prandial
poderia prevenir ou retardar o desenvolvimento do diabetes e da doença
cardiovascular. Em um estudo preliminar, foi observado o efeito de um
inibidor da alfaglicosidase, a acarbose, na glicemia pós-prandial e nos níveis de
insulinemia, bem como na resistência insulínica. Pacientes com IGT (n = 18)
foram randomizados para receber placebo ou 100 mg de acarbose 3 x ao dia
após uma refeição-teste, e foi avaliada a resposta da glicemia pós-prandial e da
insulina durante 4 meses. A sensibilidade à insulina foi avaliada antes e depois
do período de tratamento (4 meses). Os resultados demonstraram que acarbose
não apenas reduziu acentuadamente a elevação da glicemia e da insulinemia,
mas também reduziu a resistência à insulina em 20% (P = 0,02). Se resistência
à insulina e hiperglicemia pós-prandial são cruciais para o desenvolvimento do
diabetes e doença cardiovascular (DCV), pode-se supor que a acarbose é uma
droga com potencial para a prevenção tanto do diabetes como da DCV.
Com base nessas observações, o estudo STOP-NIDDM foi iniciado.
Este estudo internacional irá avaliar a eficácia da acarbose em prevenir
ou retardar o desenvolvimento do diabetes tipo 2 (objetivo primário) e da
DCV (objetivo secundário) em uma população com IGT. Pacientes com
IGT conforme o critério da WHO e com glicemia de jejum = 5,6 mmol/l
foram randomizados em um modelo duplo-cego para placebo ou 100mg de
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
255
Continuação
acarbose 3 x ao dia para seguimento por um período de 4 anos.
O rastreamento foi completado em 28 de fevereiro de 1998. Um total
de 1.419 pacientes foram randomizados. A idade média era de 53,6 ±
8,4 anos e 49,5% eram do sexo masculino. As seguintes características
foram observadas na população de início: 79,5% eram obesos (IMC
= 27 kg/m²), 82% apresentavam uma circunferência da cintura = 90
cm, 43,5% eram hipertensos (20,6% sabiam e 23,7% desconheciam),
70,2% tinham dislipidemia (10,8% sabiam e 54,9% não sabiam) e 72%
tinham hiperinsulinemia (= 65 pmol/l). A população estudada tinha todas
as características da síndrome plurimetabólica, com alto risco para o
desenvolvimento do diabetes tipo 2 e da doença cardiovascular; assim, esta
é uma população ideal para um estudo de intervenção.
Está para ser demonstrado se a acarbose pode prevenir ou retardar
o desenvolvimento do diabetes tipo 2 e da doença cardiovascular nesta
população com IGT. Os resultados estarão disponíveis ao final de 2001.
Annual meeting of the American
Chemical Society, Washington DC,
23 de agosto de 2000
Suplementação com ácido linoléico pode auxiliar
no diabetes tipo 2
Novas evidências sugerem que a inclusão de ácido conjugado linoléico
na dieta pode ajudar a controlar o diabetes tipo 2. Diabéticos tipo 2 que
consumiram 6 g do suplemento por dia durante 8 semanas tiveram um índice
mais baixo de massa corporal, níveis mais baixos de triglicerídeos e níveis
melhorados de insulina plasmática no final do período de estudo do que
os controles. Pesquisadores da Purdue University liderados por Martha A.
Belury, deram ácido linoléico conjugado a 11 diabéticos tipo 2, enquanto 8
outros diabéticos seguiram sua dieta norma. Nenhum dos pacientes estava
recebendo medicação para diabetes tipo 2. Após 8 semanas, os níveis de
triglicerídeos caíram em uma média de cerca de 50 mg/dl em pacientes
tomando ácido linoléico, mas somente em cerca de 10mg/dl no grupo controle.
O índice de massa corporal caiu cerca de 0,5 nos indivíduos em estudo,
enquanto cresceu levemente nos controles. Os níveis de leptina também
caíram em pacientes recebendo ácido linoléico, mas subiram levemente nos
controles. Foi observado que o ácido linoléico conjugado ligado aos PPAR
(peroxisome proliferator-activated receptors) alcança as mesmas metas que
permitem às tiazolidinedionas a reduzir a resistência à insulina e aumentar
a ação da insulina em humanos. Tem sido demonstrado abaixar os níveis de
glicose pós-prandial e HbAlc em animais de laboratório.
Junho de 2000
A FDA aprova o uso do apligraf no tratamento das úlceras
do pé diabético
FDA aprovou o Apligraf (Graftskin) para uso com o tratamento
convencional de úlcera diabética do pé com duração acima de três semanas.
Esta aprovação amplia o uso do Apligraf, que recebeu liberação para o
mercado em 1998 para uso no tratamento de úlceras venosas da perna com
duração acima de um mês, que não tenham respondido adequadamente à
terapia convencional sozinha. O Apligraf é aplicado como um substituto
auxiliar da pele. Em experimento clínico de grande escala o Apligraf
demonstrou curar úlceras diabéticas do pé mais depressa do que a terapia
256
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
convencional. Ao final de 12 semanas de tratamento, 63 (56%) dos 112
pacientes com este tipo de úlcera tratados com Apligraf estavam 100%
fechados, comparado com 36 (39%) dos 96 com úlceras tratadas somente
com a terapia convencional (debridamento, cobertura salina e descarga
total) (P = 0,001). Embora alguns fatores adversos tenham sido maiores
no grupo Apligraf, não houve estatisticamente diferença significativa em
comparação com o controle.
Como a pele humana, o Apligraf consiste de células de pele viva e proteína
estrutural. A camada dérmica mais funda combina o colágeno tipo 1 bovino
e fibroblastos humanos (células dermais) o que produz proteínas adicionais.
A camada superior da epiderme é formada de ceratinócitos humanos (células
epidérmicas) primeiro para multiplicar e então para reproduzir a arquitetura
da epiderme humana. Diferentemente da pele humana, o Apligraf não
contém melanócitos, células de Langerhans, macrófagos e linfócitos, ou
outras estruturas tais como vasos sanguíneos, folículos capilares ou glândulas
de suor. O Apligraf tem sido usado em mais de 12.000 aplicações clínicas
e comerciais. O Apligraf não deve ser usado em feridas infectadas ou em
pacientes com hipersensibilidade a qualquer de seus componentes.
60th Scientific Sessions of the
American Diabetes Association,
San Antonio, Texas,
15 de junho de 2000
A terapia conjugada metformina/gliburida: nova formula
para o tratamento do diabetes tipo 2
Pacientes que receberam um novo tratamento para diabetes tipo 2 na
forma de pílula conjugada metformina/gliburida obtiveram maior controle
do açúcar no sangue do que aqueles que receberam os tratamentos separados,
demonstraram os resultados de estudo de Alan J. Garber, Baylor College
of Medicine em Houston.
Mais de 800 pacientes com diabetes tipo 2 foram randomizados em
estudos multicêntricos duplo-cego, controlados por placebo. Pacientes
brancos, hispânicos e afro-americanos, com 60 anos ou mais, participaram
da experiência. Ao final de 20 semanas de acompanhamento, pacientes
usando a pílula conjugada reduziram seus níveis de HbA1c em 1,5 % uma resposta significativamente melhor do que a apresentada com placebo
ou com a terapia com agente único. Mais de dois terços dos pacientes que
receberam o tratamento alcançaram as metas de glicemia recomendadas pela
ADA. O estudo sugere que a combinação simultânea de terapias pode levar
a um novo tratamento para pacientes com diabetes tipo 2. Efeitos adversos
relacionados ao tratamento foram menores e incluíram diarréia, náusea,
distúrbio estomacal e sintomas de hipoglicemia. Pacientes recebendo
metformina/gliburida experimentaram uma incidência menor de certos
efeitos adversos relacionados à droga do que pacientes que receberam
gliburida ou metformina. Pacientes tratados com 125 mg ou 250 mg
tiveram menos efeitos gastrointestinais adversos que os de metformina e
menos sintomas de hipoglicemia do que aqueles tratados com gliburida. O
medicamento que está sendo desenvolvido pela Bristol-Myers Squibb está
pendente da aprovação da FDA. Se aprovado, o remédio será comercializado
com o nome Glucovance.
Diabetes Clínica 04 (2000)
257
Produtos e novidades
Starlix (nateglinida):
Novo antidiabético oral da Novartis Farma
Está chegando ao mercado brasileiro, em setembro de 2000, um novo
conceito no tratamento do diabetes: trata-se do Starlix, desenvolvido pela
Novartis Farma, capaz de controlar os picos de glicemia, que ocorrem após
as refeições, nas pessoas portadoras da doença.
O Starlix, cuja substância ativa é a nateglinida, é um medicamento
novo de estrutura química diferente daqueles antidiabéticos orais em
uso atualmente. Ele proporciona controle dos picos de hiperglicemia que
ocorrem nos diabéticos, após as refeições.
A nateglinida é também utilizada para controle dos níveis glicêmicos
de jejum, nas fases iniciais do diabetes e pode ser associada a outros
antidiabéticos orais para o controle da doença. Tudo com baixo risco da
ocorrência de hipoglicemia (redução excessiva dos níveis glicêmicos) ou
de ganho de peso, assim como livre da ocorrência de efeitos colaterais
gastrointestinais, que representam preocupações freqüentes dos médicos e
pacientes em relação ao tratamento com antidiabéticos orais.
É conhecida como “droga inteligente” pois as concentrações de glicose
no sangue determinam maior ou menor ação da droga, ou seja, se o
nível glicêmico for mais alto, a droga irá reduzi-lo mais intensamente e
vice-versa, conferindo assim maior eficácia com reduzidas possibilidades
de reações adversas.
Novonorm (repaglinida) da Novo Nordisk
agora disponível no mercado brasileiro
Novonorm, cujo princípio ativo é a repaglinida, é o primeiro
antidiabético oral chamado Regulador da Glicose Prandial (RGP). Ele
é particularmente importante no momento em que o paciente ingere
alimento, pois nessa hora os níveis de açúcar sanguíneo se elevam e
precisam ser controlados.
Para disponibilizar hoje ao mercado brasileiro esse antidiabético
oral, última geração de medicamentos para diabéticos, a Novo Nordisk
investiu em pesquisa, assumindo mais uma vez seu compromisso em buscar
inovações terapêuticas para o diabetes.
A Novo Nordisk, fabricante mundial de insulinas e dos mais modernos
sistemas de aplicação de insulina, que há 9 anos atua no mercado brasileiro,
investe também em programas educacionais junto a universidades, pois
258
Continuação
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 04 (2000)
acredita que ao garantir o acesso à informação, contribui para a formação de
novos pesquisadores e especialistas em diabetologia, visando em todas as
suas ações a melhoria da qualidade de vida dos pacientes diabéticos.
Primeira mistura de insulina contendo insulina de ação
ultra-rápida Humalog
Humalog Mix25 (25% Insulina lispro/75% Insulina NPL [DNA
recombinante]) pode ajudar os pacientes com diabetes a obterem um
melhor controle glicêmico.
A Eli Lilly anuncia que está disponível nos EUA e em breve no Brasil
a primeira insulina pré-misturada contendo a insulina de ação ultra-rápida
Humalog. A Humalog Mix25 (25% insulina lispro/75% suspensão de
insulina NPL [DNA recombinante]) ajudará os pacientes a controlar os
níveis de glicose sangüínea e adaptar as injeções de insulina com os horários
de refeições. Humalog Mix25 é indicado no tratamento de pacientes
com diabetes mellitus para o controle de hiperglicemia. Humalog Mix25
está disponível em refis de 3,0 ml para serem utilizados com a caneta de
aplicação de insulina Humapen. Humapen é um sistema de aplicação de
insulina que oferece conforto, praticidade e precisão na administração
da dose de insulina.
A disponibilidade de Humalog Mix25 segue a recente aprovação da
insulina pré-misturada pelo FDA. Pela combinação dos benefícios de
uma insulina de ação ultra-rápida e uma insulina de ação intermediária,
Humalog Mix25 oferece um controle glicêmico através do dia, cobrindo
tanto a glicemia pós-prandial quanto a glicemia basal, oferecendo aos
pacientes a possibilidade de um melhor controle glicêmico que poderá vir
a reduzir os riscos de complicações crônicas. Humalog Mix25 ainda não
está disponível no Brasil e, quando estiver, será comercializada somente
sob prescrição médica.
Efeitos colaterais associados com o uso de todos os tipos de insulina,
incluem hipoglicemia, ganho de peso, lipodistrofia e hipersensibilidade. Os
pacientes devem ser advertidos para não misturarem Humalog Mix25 com
outro tipo de insulina. O início ou mudança na terapia com insulina deverá
ser feita cuidadosamente e sob supervisão médica.
Prandin (repaglinida) da Medley:
Uma refeição, uma dose. Sem refeição, sem dose
Prandin é o novo antidiabético oral comercializado pela Medley
Indústria Farmacêutica. Prandin (repaglinida) tem a vantagem de dar maior
flexibilidade na alimentação do paciente diabético, sendo portanto indicado
para o controle da glicemia no momento da refeição, pois Prandin gera
uma rápida secreção de insulina ao ser ingerido, imitando o que ocorre
no organismo sadio.
Outra grande vantagem de Prandin é o fato do produto gerar menos
ganho de peso do que as sulfonilúreias, além de propiciar um controle
glicêmico mais efetivo do que estas, pois Prandin diminui em muito o
risco de ocorrência de hipoglicemia, o que geralmente acontece com as
sulfonilúreias atualmente disponíveis no mercado.
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
259
Prandin está comercializado nas seguintes apresentações: caixas com 30
comprimidos de 0,5, 1,0 ou 2,0 mg. A posologia do produto está diretamente
relacionada aos hábitos alimentares do paciente, ou seja, “uma refeição,
uma dose, sem refeição, sem dose.”
O Abbott Laboratórios do Brasil está lançando no Brasil o
Actos para o tratamento do diabetes tipo 2
Actos (cloridrato de pioglitazona) pertence a uma nova geração de
antidiabéticos orais, a classe das tiazolidinedionas. Actos é um produto
que melhora a qualidade de vida do paciente diabético tipo 2, por meio de
um mecanismo de ação que reduz a resistência à insulina, um problema
chave no diabetes tipo 2. Além de controlar adequadamente a glicemia.
Actos é seguro e prático devido à sua posologia (dose única diária,
sempre). Actos está sendo lançado nas dosagens de 15, 30 e 45 mg com
15 comprimidos.
Aventis Pharma lança Insuman (insulina humana) e caneta
digital no mercado brasileiro
A Aventis Pharma está trazendo duas novidades para o mercado nacional
de antidiabéticos: a insulina humana Insuman e a caneta digital Optipen
Pro. Os lançamentos proporcionarão aos diabéticos insulino-dependentes
uma nova opção para o controle da doença.
Aprovado em 1998, o novo processo de produção, que não agride o
meio ambiente, permitiu a produção de insulina humana de alta qualidade
e mais pura, a Insuman. Ela é a primeira insulina a ser embalada seguindo
totalmente os padrões de cores publicados no ano passado pelo International
Diabetes Federation (IDF). De acordo com essa resolução, cada tipo de
embalagem de insulina segue uma cor que facilita a identificação do
produto pelo paciente.
A insulina humana Insuman, disponível no mercado europeu há quase
10 anos, chega ao Brasil em dois tipos de embalagem: caixa individual
com frasco-ampola de 5 ml para utilização em seringas de injeção, e caixa
contendo 5 cartuchos de 3ml cada, para uso exclusivo com a caneta digital
para aplicação de insulina Optipen Pro.
A Optipen Pro diferencia-se das demais canetas para aplicação de
insulina por ter um mostrador digital maior e nítido. Além disso, a dose pode
ser ajustada com maior precisão, sem desperdício de insulina.
Stevioside: adoçante natural latino-americano
extrato do arbusto stevia
A Lightsweet lança o Stevioside Lowçucar, adoçante 100% natural.
Ele contém na sua formula o steviosídeo, edulcorante natural, cerca
de 300 vezes mais doce do que o açúcar, extraído das folhas da stevia,
um arbusto latino-americano natural do Brasil, Paraguai e Argentina.
A stevia é usada há séculos pelos índios Guaranis desta região, para
adoçar suas bebidas primárias, constituídas de uma mistura de ervas
que mais tarde se transformou no chimarrão gaúcho ou até mesmo no
260
Continuação
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 04 (2000)
tererê paraguaio. O adoçante Stevioside Lowçucar é apresentado em
embalagens na forma pó com 150 e 250 g e na forma líquida com 25
ml. Pode ser usado no forno e fogão para adoçar qualquer produto
de uso culinário.
Diafresh: Complemento para a higiene bucal
Após a Diaped, produto de higiene para os pés, a Gadea Indústria está
lançando o Diafresh, desodorante bucal com ação higienizante e bactericida.
Formulado à base de óleo essencial de Melaleuca, Diafresh ajuda a prevenir
as doenças periodontais, controlando a flora bacteriana bucal. Diafresh
não contém açúcar ou sorbitol. Este produto, aprovado pela ANAD, não
substitui a escovação e o uso de fio dental.
Livro: Exercício físico no controle do Diabetes Mellitus
Denise Maria Martins, mestre em Educação física da Universidade
Federal de Santa Catarina, fisioterapeuta, doutorando na Escola Paulista
de Medicina/Unifesp, está lançando um livro útil, reunindo todos os
conhecimentos atuais, para o paciente diabético aproveitar melhor da
atividade física. O exercício é indispensável para melhorar o controle
glicêmico e esse livro explica de maneira esclarecedora as recomendações
especiais para a organização e a prática de atividades físicas para o portador
de diabetes, mesmo apresentando complicações. 145 páginas, Phorte editora
Ltda, www.phorte.com. Disponível na ANAD.
Revista: Cozinha clássica para o diabético
Esta nova revista, desde agosto 2000 nas bancas, propôs uma serie
de receitas simples e agradáveis para melhorar e variar a alimentação do
diabético, respeitando as regras nutricionais indispensáveis. As receitas,
acompanhadas de fotos e textos esclarecedores, são assinadas pelo chef
Sérgio Arno, com a garantia do Incor (Instituto do Coração).
Diabetes Clínica 04 (2000)
261
Resumos de trabalhos e congressos
Jim Geerlof et al.
Diabetes. 2000;49(suppl 1):A357-8
A resposta glicêmica à monoterapia com pioglitazona em
pacientes portadores de diabetes tipo 2
Pioglitazona (PIO) é uma tiazolidinediona usada no tratamento do
diabetes tipo 2. Três estudos de monoterapia randomizados, multicêntricos,
duplo-cegos, controlados por placebo, com duração de 16 a 26 semanas,
avaliaram os efeitos de doses de PIO entre 7,5 mg e 45 mg/dia em 865
pacientes. A amostra incluiu pacientes que já receberam ≥ 1 agente
antidiabético oral e pacientes que declararam nunca ter sido tratados por
medicamentos antidiabéticos via oral (iniciantes). O respondedor HbA1c
foi definido como um paciente que alcançou um nível de HbA1c ≤ 6,1%
ou uma diminuição ≥ 0,6% a partir da linha base. O respondedor glicose
sanguínea de jejum (FBG) foi definido como um paciente apresentando
uma diminuição da FBG ≥ 30 mg/dl a partir da linha base. As percentagens
de pacientes classificados como respondedores ao final são reportados
na tabela seguinte.
% respondedores HbA1c
Todos os pacientes (iniciantes)
26 semanas
PIO 7,5 mg
PIO 15 mg
PIO 30 mg
PIO 45 mg
Placebo
22,5 (29,6)
36,7 (61,5)
32,9 (38,5)
56,6 (71,4)
11,4 (12,0)
35,0 (40,7)
50,6 (53,8)
52,4 (65,4)
67,5 (76,2)
21,5 (12,0)
24 semanas
PIO 7,5/15/30 mg
PIO 15/30/45 mg
Placebo
52,9 (90,0)
49,4 (70,0)
9,6 (18,2)
62,2 (63,2)
63,5 (73,7)
17,9 (9,1)
16 semanas
PIO 30 mg
Placebo
48,0 (61,5)
10,8 (18,9)
60,6 (53,8)
23,1 (25,7)
A percentagem de pacientes classificados como respondedores a HbA1c
e FBG era maior para os grupos PIO do que para os grupos placebo.
Para HbA1c, o subgrupo iniciante tinha taxas de respostas mais elevadas
262
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
do que o subgrupo que já recebeu tratamentos. Todos os grupos PIO
apresentaram taxas de respostas mais elevadas do que os grupos placebo.
A monoterapia com PIO foi associada com melhora do controle glicêmico
em pacientes que já receberam um tratamento como em pacientes que
nunca foram tratados.
John W. Egan et al,
Diabetes. 2000;49(suppl 1):A357
O efeito a longo prazo da pioglitazona como monoterapia ou
terapia combinada sobre o controle da glicose em pacientes
diabéticos tipo 2
Pioglitazona (PIO) é uma tiazolidinediona usada no tratamento do
diabetes tipo 2. Pode ser empregada em monoterapia ou em combinação
com sulfonilúreias (SU), metformina (MET) ou insulina (INS). O efeito a
longo prazo de PIO sobre o controle glicêmico foi avaliado em um estudo
multicêntrico, aberto, com titração de dosagem. Os pacientes (n = 757)
participaram no estudo a partir de 5 estudos (2 monoterapias e 3 terapias
combinadas) randomizados, duplo-cego, com grupos paralelos. Os pacientes
iniciaram o tratamento PIO com 15 mg/uma vez por dia como monoterapia
ou em conjugação com o seu tratamento atual de SU, MET ou INS (n = 701).
A dose de PIO podia ser ajustada em função da glicemia de jejum (FBG),
com uma dosagem máxima de 30 mg/dia. A dose do outro tratamento não
podia ser modificada. Uma análise intermediara do estudo foi realizada em
pacientes (n = 536) que tinham completado 24 semanas de tratamento. A
linha base foi definida como a última medida do estudo anterior. HbA1c
mediana, FBG na linha base e mudanças da linha base para pacientes
que tinham completado tratamento de 24 semanas são reportadas na
tabela seguinte.
HbA1c (%)
FBG (mg/dl)
N
Linha base
∆ da linha base
533
536
9,77
236,7
- 1,24
- 45,3
A PIO (> 30 mg) administrada uma vez por dia durante 24 semanas em
monoterapia e em combinação com SU, MET ou INS foi associada com
reduções das taxas de HbA1c e FBG. A incidência dos efeitos adversos
não foi aumentada durante o período de tratamento de longo prazo. A PIO
administrada uma vez por dia melhorou o controle glicêmico a longo prazo
dos pacientes diabéticos tipo 2.
Michael R. Brockley et al,
60th Scientific Sessions, American
Diabetes Association, San Antonio
Texas, 9-13 de junho de 2000
O efeito da pioglitazona no perfil lipídico baseado em níveis
de triglicerídeos e HDL-Colesterol
Um perfil lipídico anormal, com aumento das triglicerídeos (TG) e
diminuição do HDL-colesterol é comum em pacientes com diabetes tipo 2.
Actos (pioglitazona), tiazolidinediona comercializada para o tratamento do
diabetes tipo 2, diminui os níveis de TG e aumenta os de HDL-C. O efeito
da pioglitazona no perfil lipídico sorológico foi retrospectivamente avaliado
em seis estudos multicêntricos, duplo-cegos, com grupos controle tratados
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
263
com placebo. Para esta avaliação, os pacientes foram classificados em
três categorias segundo os níveis de TG e HDL-C (baixo, limite, elevado)
relacionados com o risco de doença arterial coronariana. Essas categorias
estão definidas na tabela seguinte.
Baixo
Limite
Elevado
Triglicerídeos
HDL-colesterol
< 200 mg/dl
200-399 mg/dl
≥ 400 mg/dl
> 45 mg/dl
35-45 mg/dl
< 35 mg/dl
Foi considerado que o paciente melhora se a categoria muda de 1)
elevado para limite ou baixo ou 2) limite para baixo ao final do estudo.
Foi considerado que o paciente piora se a categoria muda de 1) baixo para
limite ou elevado ou 2) limite para elevado.
Em um estudo de monoterapia, 30% (29/96) dos pacientes do grupo PIO,
comparados a 16% (14/85) dos pacientes do grupo placebo aumentaram os
seus riscos para TG e 29% (26/91) dos pacientes do grupo PIO comparados
a 16% (13/82) dos pacientes do grupo placebo aumentaram os seus
riscos HDL-C.
Os resultados de outros cinco estudos referentes à PIO foram similares
ao estudo de monoterapia descrito aqui. Esses dados sugerem uma vantagem
adicional do uso da PIO para melhorar a dislipidemia freqüente em pacientes
portadores de diabetes tipo 2.
Steven E. Kahn et al.
60th Scientific Sessions, American
Diabetes Association, San Antonio
Texas, 9-13 de junho de 2000
A nateglinida aumenta a secreção de insulina na primeira
fase e melhora a clearance da glicose em diabéticos tipo 2
A primeira fase (aguda) da resposta insulínica à glicose (AIRglu) é
basicamente ausenta no diabetes tipo 2 e a perda da secreção precoce de
insulina é importante na deterioração da tolerância à glicose.
PBO
Airglu (µU/ml)
I 10-60 min (µU/ml)
I 0-300 min (µU/ml)
Kg (%/min)
GluCmin (mg/dl)
GluTmin (min)
Glicose ≤ 60 mg/dl
1,1±0,3
16,2±2,4
4,3±9
0,76±0,03
105,6±2,7
281±9
0
NAT
3,9±0,8*#
34,4±3,6*#
87±10*
0,87±0,04*#
89,5±3,3*#
230±15*#
1#
GLY
1,1±0,4
25,2±3,6**
112±14**
0,79±0,04
68,7±2,7**
270±15
7**
P < 0,05; *NAT vs. PBO, #Nat vs. GLY, **GLY vs. PBO
Para determinar se o novo derivado de aminoácido, nateglinida (NAT),
agente insulinotrópico, pode aumentar a liberação de insulina de primeira
fase e melhorar a tolerância à glicose, foi medido a função celular β
e a tolerância à glicose depois a injeção endovenosa de glicose em 21
pacientes portadores de diabetes tipo 2 (14 homens / 7 mulheres; idade
59,2 ± 2,1 anos; IMC 29,7 ± 1,0 kg/m²; glicose plasmática de jejum 146
264
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
± 4 mg/dl), recebendo doses únicas de NAT (120 mg), gliburida (GLY
10 mg) ou placebo (PBO) em ordem randomizada. A função celular β foi
determinada como AIRglu a 10 minutos, a segunda fase da secreção de
insulina como (I 10-60 min) e a secreção de insulina total como (I 0-300 min).
A tolerância à glicose foi quantificada como a desaparição constante da
glicose (Kg) entre 10 e 60 minutos. A concentração mínima da glicose
(GluCmin), o tempo para o GluCmin e a freqüência da hipoglicemia
foram também determinados.
NAT aumentou as respostas insulínicas de primeira fase e estimulou a
de segunda fase precoce, sem as baixas concentrações da glicose plasmática
observadas com GLY. NAT é o único agente insulinotrópico que aumenta
a clearance da glicose por estimulação da liberação precoce da insulina.
O risco reduzido de hipoglicemia tardia faz a NAT útil no tratamento
do diabetes tipo 2.
David J. Pettitt et al.
60th Scientific Sessions, American
Diabetes Association, San Antonio
Texas, 9-13 de junho de 2000
Eficácia da repaglinida sobre refeição rica em carboidratos
Repaglinida (REP) é recomendada como adjuvante da dieta em diabetes
tipo 2, mas pacientes relatam que usam o remédio para autorizar-se desvios
dietéticos. Esse estudo testou a eficácia de várias doses de REP antes
refeições ricas em carboidratos.
Foram recrutados 9 pacientes portadores de diabetes tipo 2, nunca
tratados com REP. Cada um consumou 5 refeições teste após terem ingerido
REP em doses de 0,5, 1,0, 2,0 ou 4,0 mg ou nada. As refeições teste foram
espaçadas ≥ 7 dias para permitir a eliminação da REP. A refeição para
todos os testes foi um jantar comercialmente disponível de 430 kcal, com
gordura 40%, carboidratos 37% e proteínas 23% mais 100 kcal a mais
de carboidratos na forma de suco de laranja. Os pacientes estavam de
jejum e iniciaram a refeição entre 11:00h e 13:00h. REP foi administrada
15 min antes o início da refeição e os pacientes foram informados que
tinham de acabar com a refeição em 15 min. Foi pedido aos que tinham um
tratamento oral (1 metformina, 3 sulfonilúreia, 4 combinações) interromper
o tratamento a manhã do teste.
Doses progressivamente mais elevadas de REP foram associadas com
aumentos mais elevados dos níveis de insulina em relação à linha base
meia-hora após o início (t = 2,07, p = 0,045). Isso resultou em um menor
aumento da glicose uma hora após o início (t = 2,17, p = 0,035). As
áreas da glicose embaixo da curva para doses de 0 a 4 mg de REP foram,
respectivamente, 139,1, 94,4, 88,9, 91,4 e 78,6 (t = 12,4, p = 0,035) e
as aéreas de insulina foram, respectivamente, 39,5, 57,7, 43,0, 62,7 e
64,9 (t = 7,18, p = 0,093). A diferença nas aéreas da glicose embaixo
da curva (44,9) entre 0 mg e 0,5 mg de REP foi notada na maioria das
observações. O benefício adicional com o aumento da dose até 4,0 mg
foi menos importante.
Embora o fabricante estipule que o produto deve ser usado como
adjuvante à dieta e não como substituto em desvios alimentares, o estudo
demonstrou que uma dose única de REP tomada 15 min antes uma refeição
rica em carboidratos reduz a elevação da glicose plasmática em relação com
essa refeição. Como previsto, doses mais elevadas são mais efetivas mas o
maior efeito já está realizado com a menor dose.
266
A.M. James Shapiro et al.
N Engl J Med 2000;343:230-8.
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Transplante de ilhotas em pacientes portadores de diabetes
tipo 1 com tratamento imunossupressor livre de
glicocorticóides
Contexto: Dados sobre pacientes portadores de diabetes mellitus tipo
1 e transplantados com ilhotas pancreáticos indicam que somente 8% não
precisam de insulina um ano após a operação.
Métodos: Sete pacientes portadores de diabetes tipo 1 e histórico de
hipoglicemia severa e instabilidade metabólica aceitaram um transplante em
conjunção com um tratamento imunossupressor sem esteróides composto
de sirolimus, tacrolimus, e daclizumab. As ilhotas foram isoladas por
perfusão ductal com colagenase fria e purificada, em um meio livre de
xenoproteínas e imediatamente transplantadas por embolização portal
transhepática percutânea.
Resultados: Os setes pacientes alcançaram rapidamente independência
insulínica durável após transplante de um volume médio de ilhotas (±DP)
de 11.547±1604 equivalentes de ilhotas por kg de peso corporal (mediana
de acompanhamento 11,9 meses; variação 4,4 até 14,9). Todos os pacientes
receberam ilhotas de dois doadores de pâncreas, e um deles precisou um
terceiro transplante a partir de dois doadores para conseguir a independência
insulínica. Os valores médios da hemoglobina glicosilada eram normais
após transplante em todos os pacientes. A amplitude média das excursões
glicêmicos (medida das variações das concentrações sanguíneas da glicose)
diminuiu significativamente após a independência (de 198±32 mg/dl
[11,±1., mmol/l] antes o transplante para 119±37 mg/dl [6,7±2,1 mmol/l]
após o primeira transplante e 51±30 mg/dl [2,8±1, mmol/l] após o alcance
da independência insulínica; P < 0,001). Não houve mais episódios de coma
hipoglicêmico. As complicações foram pouco importantes e os pacientes
não apresentaram aumentos significativos das concentrações lipídicas
durante o acompanhamento.
Conclusões: Nossas observações em pacientes portadores de diabetes
tipo 1 indicam que o transplante de ilhotas pode resultar em
independência insulínica com excelente controle metabólico quando
a imunossupressão sem esteróides é combinada com a infusão da
massa adequada de ilhotas.
C. J. Östgren et al,
Diabetic Medicine 17 (6), 445-450,
junho de 2000
Associações entre fumo e função da célula β em uma
população não hipertensiva e não diabética (Skaraborg
Hypertension and Diabetes Project)
Objetivo: O risco aumentado de diabetes tipo 2 em fumantes homens e
mulheres tem sido associado com resistência à insulina. Porém, isto poderia
ser o resultado de um efeito adverso sobre a célula β. O objetivo desse
trabalho é estudar a associação entre o fumo e a função da célula β.
Métodos: Estudo de observação baseada na comunidade. Em 1994,
um grupo de homens e mulheres com idade > 40 anos foram convidados
participar em um estudo para a observação dos riscos cardiovasculares,
na cidade de Skara, Suécia. No total, 1109 indivíduos participaram
(80%). Após exclusão das pessoas portadoras de hipertensão e diabetes
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
267
mellitus, ficaram 874 indivíduos. As amostras foram feitas após jejum
de uma noite. O modo de vida (uso de fumo, atividade física, consumo
de álcool) foi avaliado por questionário. A resistência à insulina e
secreção de insulina foram estimadas usando o homeostasis model
assessment (HOMA).
Resultados: Os fumantes de cigarros homens (n = 101) tinham um
valor célula β estimado por HOMA menor (58,1) do que os não-fumantes
(n = 158, valor célula β 90,1, P < 0,001). A diferença continuou após
ajustes para idade, IMC, consumo diário de álcool e exercício: 25,9
(95% intervalo de confiança (CI) 9,7-38,8, P = 0,003). Em homens, o
valor HOMA da célula β estava menor em atuais fumantes do que em
ex-fumantes (diferença 24,3, 95% CI 11,1-35,2, P < 0,001). Em mulheres,
nenhuma diferença significativa apareceu na função da célula β vs. status
de fumante. Não foi observada associação entre status de fumante e
resistência à insulina.
Conclusões: Pelo menos em homens, o fumo pode interferir com a função
da célula β. A prevenção do diabetes tipo 2 deve incluir estratégias
para parar o uso do fumo.
Airey et al. Diabetic Medicine 17
(6), 416-432, junho de 2000
Hipoglicemia induzida por insulina exógena - comparação da
insulina animal e humana
Objetivos: Revisão sistemática da literatura para encontrar evidências
publicadas sugerindo uma diferença na freqüência e importância da
hipoglicemia induzida por insulina animal e “humana”.
Métodos: A revisão identificou estudos randomizados controlados e
outros estudos incluídos comparações de observações, series de casos e
relatórios de casos nos quais o uso de insulina humana foi comparado
com insulina animal em portadores de diabetes. O principal objetivo da
pesquisa era a freqüência, a importância e os sintomas da hipoglicemia
induzida por insulina.
Resultados: 52 estudos randomizados controlados, dos quais 37 duplocegos, foram identificados que incluíram uma ou mais medidas relevantes.
21 desses estudos investigaram a freqüência e a importância da hipoglicemia
como efeitos primários. Os outros estudos reportaram a hipoglicemia como
um efeito secundário ou incidental durante investigações comparativas
da eficácia ou imugenicidade. Sete dos estudos duplo-cego reportaram
diferencias na freqüência da hipoglicemia ou na qualidade dos sintomas,
e quatro dos estudos não-cego, dos quais dois apresentaram diferenças
estatisticamente significativas. A mais, 56 outros estudos e relatórios de
casos foram avaliados. Em adição aos 10 casos descrevendo indivíduos com
diminuição da qualidade da hipoglicemia, 9 estudos reportaram diferencias
na incidência e manifestação da hipoglicemia durante o tratamento com
insulina humana. Nenhum dos estudos encontraram qualquer ligação entre
o uso da insulina humana e admissões no hospital por hipoglicemia ou
morte inexplicada. As maiores series de casos não encontraram nenhuma
evidência para a hipótese que a influência do tratamento com insulina
humana contribuiu a qualquer um dos falecimentos investigados. Quando
todos os tipos de estudos considerados são classificados em ordem de
268
Continuação
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
rigor (segundo o princípio aceitado de “hierarquia das evidências”), é
o menos rigoroso que dá a maior importância ao fato que o tratamento
com insulina humana tem efeitos sobre a freqüência, severidade ou os
sintomas de hipoglicemia.
Conclusões: Não resiste à evidência a noção de que o tratamento com
insulina humana per se agravaria a freqüência, severidade ou os sintomas
da hipoglicemia. Porém, vários estudos, dos quais os com o desenho o
menos rigoroso, descreveram esse efeito quando os pacientes trocam a
insulina animal para a insulina humana. Não é possível concluir se esse
efeito esteja banal, ou específico à insulina humana ou o resultado de um
melhor controle glicêmico. Por causa dessa incerteza, é importante que
a insulina animal fique disponível se os médicos e os pacientes decidem
conservar essa escolha de tratamento.
Jane E. Upritchard et al.
Diabetes Care 23:733-738, 2000
Efeito da suplementação de suco de tomate, vitamina E
e vitamina C sobre a oxidação do LDL e os produtos da
atividade inflamatória em diabetes tipo 2
Objetivo: Comparar os efeitos em curto prazo da dieta suplementada com
suco de tomate, vitamina E e vitamina C sobre a suscetibilidade do LDL para
a oxidação, níveis circulantes de proteína C-reativa (C-RP) e moléculas de
aderência celular em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Métodos: 57 pacientes diabéticos tipo 2 bem controlados com idade <
75 anos foram tratados com placebo durante 4 semanas e randomizados
para receber suco de tomate (500 ml/dia), vitamina E (800 U/dia), vitamina
C (500 mg/dia), ou continuar o tratamento placebo durante 4 semanas. A
suscetibilidade do LDL para oxidação e as concentrações plasmáticas de
licopeno, vitamina E, vitamina C, C-RP, molécula 1 de aderência celular
vascular, e molécula 1 de aderência intercelular foram medidas ao início do
estudo, após a fase placebo e no final do estudo.
Resultados: Os níveis de licopeno plasmático aumentaram quase três
vezes (P = 0,001), e o tempo de atraso da oxidação isolada de LDL por
íons cobre aumentou (P = 0,001) em pacientes recebendo suplementação
de suco de tomate. A magnitude do aumento no período de atraso era
similar ao aumento correspondente durante a suplementação com vitamina
E (54%). Os níveis de C-RP plasmática diminuíram significativamente
(-49%, P = 0.004) em pacientes recebendo vitamina E. Os níveis circulantes
de moléculas de aderência celular e a glicose plasmática não mudaram
significativamente durante o estudo.
Conclusões: Esse estudo observa que o consumo de suco de tomate
comercial aumenta os níveis de licopeno plasmática e a resistência
intrínseca do LDL à oxidação, de uma forma quase tão eficaz de que a
suplementação com alta dose de vitamina E, a qual diminui também os
níveis plasmáticos de C-RP, fator de risco para o infarto do miocárdio
em pacientes diabéticos. Esses achados podem ser interessantes para as
estratégias de redução do risco de infarto do miocárdio em pacientes
diabéticos.
270
Carine H.M. van Schie et al.
Diabetes Care 23:634-638, 2000
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Eficácia da injeção de silicone líquida no pé diabético para
reduzir os fatores de risco de ulceração. Estudo randomizado
duplo-cego controlado por placebo
Objetivo: Observar a eficácia do silicone injetado líquido no pé diabético
para reduzir os fatores de risco de ulceração em um estudo randomizado
duplo-cego controlado por placebo.
Métodos: 28 pacientes diabéticos portadores de neuropatias sem doença
vascular periférica foram randomizados para receber tratamento com 6
infusões de 0,2 ml de silicone líquido na superfície plantar do pé ou volume
igual de solução salina (placebo). Não existiam diferencias significativas
entre os dois grupos quanto à idade ou o status da neuropatia. Todas as
injeções foram realizadas ao nível das cabeças dos metatarsianos em
locais de calos ou de alta pressão. A pressão plantar (pedobarografia)
e a espessura do tecido plantar ao nível das cabeças dos metatarsianos
(ultra-som Planscan) foram medidas a três, seis e doze meses após a
primeira injeção. Os lugares de injeções foram fotografados a cada etapa,
e a formação de calos foi notada a partir de uma linha base. Durante o
estudo, os pacientes foram tratados pelo mesmo podólogo para todo o
tratamento de podologia.
Resultados: Os pacientes que receberam o tratamento de silicone
apresentaram um aumento significativo da espessura do tecido plantar em
comparação com o grupo placebo (1,8 vs. 0,1 mm) (P < 0,0001) e uma
diminuição correspondente da pressão plantar (-232 vs. -25 kPa) (P < 0,05)
a três meses, com resultados similares a 6 e 12 meses. Uma tendência à
redução da formação de calo foi notada no grupo tratado com silicone,
comparado ao grupo placebo.
Conclusões: Os resultados confirmam a eficácia das injeções plantares
de silicone para reduzir os fatores de riscos conhecidos associados com
a ulceração do pé diabético.
Hanno Pijl et al.
Diabetes Care 23:1154-1161, 2000
Bromocriptina: nova perspectiva para o tratamento do
diabetes tipo 2
Objetivo: Em vertebrados, a estocagem de gordura corporal e a ação da
insulina são controladas por interações temporais de oscilações circadianas
neuroendocrinas. A bromocriptina modula a neurotransmissão no cérebro
e já foi observado que ela aumenta a tolerância à glicose e a resistência
à insulina em modelos animais de obesidade e diabetes. Estudamos
o efeito de uma formulação de ação rápida de bromocriptina sobre a
homeostase da glicose e a sensitividade insulínica em indivíduos obesos
e diabéticos tipo 2.
Métodos: Foram randomizados 22 pacientes obesos diabéticos tipo 2
para receber uma formulação de ação rápida de bromocriptina (n = 15) ou
placebo (n = 7) em um estudo duplo-cego de 16 semanas. Os pacientes
observaram uma dieta de manutenção de peso para excluir todos os efeitos
de mudanças de peso corporal nas primeiras medidas. A concentração de
glicose plasmática de jejum e a HbA1c foram medidas em intervalos de 2
e 4 semanas durante o tratamento. A composição corporal, a distribuição
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
271
de gordura (medida por ressonância magnética), a tolerância à glicose oral
(teste de tolerância à glicose [OGTT]), o efeito da insulina sobre a glicose
e a produção da glicose endógena (clamp insulínico euglicêmico 40 e 160
mU·min-1·m-2) foram medidos antes e depois tratamento.
Resultados: Nenhuma modificação no peso ou na composição corporal
ocorreram durante o estudo nos pacientes tratados por bromocriptina ou
nos controles. A bromocriptina reduziu significativamente a HbA1c (de
8,7 para 8,1%, P = 0,009) e a glicose plasmática de jejum (de 190 para
172 mg/dl, P = 0,02), embora esses variáveis tenham aumentado durante o
tratamento placebo (de 8,5 para 9,1%, NS, e de 187 para 223 mg/dl, P = 0,02,
respectivamente). As diferenças em HbA1c (∆ = 1,2%, P = 0,01) e glicose de
jejum (∆= 54 mg/dl, P < 0,001) entre os grupos bromocriptina e placebo após
16 semanas de tratamento foram altamente significativas. A concentração
de glicose plasmática media durante OGTT era significativamente reduzida
pela bromocriptina (de 294 para 272 mg/dl, P = 0,005), e aumentada no
grupo placebo. Nenhuma mudança no sistema glicêmica ocorreu na primeira
etapa do clamp insulínico no grupo bromocriptina como no grupo placebo.
Durante a segunda etapa do clamp insulínico, a bromocriptina aumentou a
glicose total de 6,8 para 8,4 mg · min-1 · kg-1 de massa livre de gordura (FFM)
(P = 0,01) e a glicose não-oxidativa de 3,3 para 4,3 mg·min-1·kg-1 FFM
(P < 0,05), embora esses variáveis sejam significativamente deterioradas
no grupo placebo (P ≤ 0,02).
Conclusões: A bromocriptina aumenta o controle glicêmico e a tolerância
à glicose em pacientes obesos diabéticos tipo 2. Ambas as reduções
em níveis de glicose de jejum e pós-prandial aparecem contribuir ao
aumento da tolerância à glicose. O aumento do controle glicêmico
induzido pela bromocriptina é associado ao aumento da estimulação da
glicose sob controle da insulina.
Hannele Yki-Järvinen et al.
Diabetes Care 23:1130-1136, 2000
Menos hipoglicemia noturna e melhora no controle da
glicemia pós-jantar com insulina glargina ao deitar
comparada com insulina NPH ao deitar em terapia
conjugada em diabetes tipo 2
Objetivo: As formulações básicas disponíveis de insulina não garantem um
nível constante e confiável de insulina durante 24 horas. Comparemos a eficácia
e segurança da glargina (análogo da insulina de ação longa) e das insulinas NPH
em pacientes diabéticos tipo 2 tratados com antidiabéticos orais.
Métodos: 426 pacientes diabéticos tipo 2 (idade 59 ± 9 anos, IMC 28,9
± 4,3 kg/m2, media ± DS) com controle glicêmico fraco e tratamento com
antidiabéticos orais foram randomizados para um tratamento de um ano
com insulina glargina ou NPH ao deitar. O tratamento com antidiabéticos
orais continuou sem mudança. A meta da glicose plasmática de jejum
(FBG) era 6,7 mmol/l (120 mg/dl).
Resultados: O controle glicêmico aumento com ambas as insulinas
(HbA1c [taxa de referência <6,5%] 8,3 ± 0,1 vs. 8,2 ± 0,1% após 1 ano,
glargina vs. NPH, media ± DS, P < 0,001 vs. linha base para ambas). Porém,
houve menos hipoglicemia noturna (9,9 vs. 24,0% de todos os pacientes,
glargina vs. NPH, P < 0.001) e concentrações mais diminuídas da glicose
272
Continuação
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
pós-jantar (9,9 ± 0,2 vs. 10,7 ± 0,3 mmol/l, P < 0,02) com insulina glargina
do que com NPH. As doses de insulina e o ganho de peso foram similares.
Em pacientes conseguindo a meta FBG, as medianas de HbA1c foram 7,7%
(glargina) e 7,6% (NPH) após um ano.
Conclusões: A insulina glargina comparada com NPH é associada a
menos hipoglicemia noturna e taxas diminuídas de glicose pós-jantar.
Esses dados são consistentes com a maior duração de ação e a ausência
de pico da insulina glargina em comparação com a NPH). A realização
de um controle glicêmico aceitável precisa a titração da dose de insulina
para uma meta FBG ≤ 6,7 mmol/l. Esses dados confirmam o interesse
do uso da insulina glargina ao lugar da NPH no tratamento combinado
com insulina no diabetes tipo 2.
Julio Rosenstock et al,
Diabetes Care 23:1137-1142, 2000
Insulina glargina (HOE 901) vs. insulina NPH em pacientes
portadores de diabetes tipo 1 com múltiplas injeções diárias
de insulina
Objetivos: Insulina glargina (HOE 901, insulina humana 21A-Gly30 a-L-Arg-30 Bb-L-Arg) é uma nova insulina recombinante humana
com modificação no ponto isoelétrico produzindo um atraso no nível de
absorção e um aumento na duração de ação imitando a secreção normal
de insulina. Recentemente ela foi aprovada pela FDA (Food and Drug
Administration). O objetivo desse estudo é avaliar a eficácia e a segurança
de duas formulações de insulina glargina no tratamento de portadores
de diabetes tipo 1.
Métodos: Em estudo de 4 semanas, 256 pacientes portadores de
diabetes tipo 1 receberam insulina NPH ou insulina glargina com 30 µg/ml
de zinco (insulina glargina [30]) ou 80 µg/ml zinco (insulina glargina
[80]). A insulina glargina foi administrada uma vez por dia no deitar
per via subcutânea. A insulina NPH foi administrada também uma vez
por dia, ao deitar, ou duas vezes por dia (antes o café da manhã e ao
deitar), de acordo com o tratamento do paciente anterior ao estudo. As
doses iniciais de insulina glargina e NPH foram baseadas na dose total
diária anterior de NPH.
Resultados: Ao fim do estudo, os grupos de insulina glargina apresentaram
uma taxa de glicose sanguínea de jejum (FPG) significativamente mais
baixa que os grupos insulina NPH, com redução média ajustada dos níveis
de FPG de 2,2 mmol/l (P = 0,0001). A insulina glargina foi mais eficiente do
que a NPH para reduzir as taxas de FPG em pacientes que tinham recebido
anteriormente insulina NPH duas vezes por dia, mas não com os pacientes
recebendo tratados uma vez por dia. Os níveis de FPG foram mais estáveis
em pacientes usando insulina glargina do que em pacientes utilizando NPH.
A glicose plasmática foi medida a cada hora da noite em um subgrupo de
pacientes (n = 71). Com a insulina glargina, a mais baixa taxa de glicose
foi medida depois as 5:00 horas; a diferença era significativa às 8:00
horas. A FPG media ajustada era 7,8 mmol/l por insulina glargina [30],
7,3 mmol/l para a insulina glargina[80], e 10,7 mmol/l para a insulina
NPH. Come a insulina NPH, ambas às formulações de insulina glargina
foram bem toleradas.
B
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
273
Continuação
Conclusões: A insulina glargina administrada uma vez por dia durante
4 semanas, como parte de um tratamento insulínico diário, foi segura e
mais eficiente para diminuir os níveis de glicose plasmática de jejum do
que a NPH em pacientes diabéticos tipo 1.
Peter A.M. Weiss, MD
Diabetes Care 23:905-911, 2000
Acompanhamento em longo prazo de filhos de mães
diabéticas tipo 1: Evidência para a transmissão hereditária e
não hereditária do diabetes e precursores
Objetivo: Avaliar o impacto do diabetes tipo 1 durante a gravidez sobre
amplificação de diabetes tipo 1 ou 2 transgeracional de origem genética e
avaliar o impacto de elevados níveis de insulina no líquido amniótico.
Métodos: 75 filhos brancos de mães diabéticas tipo 1 e 49 indivíduos
controle de idade e estágio pubertário similares foram examinados à idade
de 5-15 anos. Em todos os filhos de portadores de diabetes foram realizados
testes de tolerância à glicose, dosagem de insulina e peptídeo-C a 0, 30,
60 2 120 min após carga. Lipídios e anticorpos autoimunes foram medidos
em plasma de jejum.
Resultados: Dos 75 filhos de portadores de diabetes, 4 (5,3%)
apresentavam diabetes confirmado, e 16 de 71 (22,5%) anticorpos
autoimunes. Os filhos de mães diabéticas apresentaram elevadas taxas
significativas de: IMC (Índica de Massa Corporal), colesterol, glicose,
insulina e peptídeo-C. A resistência à insulina estava também mais elevada.
Com exceção do colesterol, esses valores eram significativamente elevados
em filhos, dos quais as mães apresentaram taxas elevadas de insulina
no líquido amniótico (> 8 µU/ml, > 48 pmol/l) durante a gravidez, em
comparação com indivíduos controle e indivíduos com insulina normal.
Conclusões: Os filhos de mães diabéticas tipo 1 apresentam um risco
aumentado de diabetes mais tarde na vida. O risco relativo para diabetes
tipo 1 e 2 são respectivamente 71,6 e 3,2. Os riscos associados com
o diabetes tipo 2, tais como IMC elevado, taxa aumentada da glicose
sanguínea, insulina e peptídeo-C, aumento da resistência à insulina, são
em relação com a experiência metabólica do feto in útero, como o mostra
a concentração de insulina no líquido amniótico.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association Ano 2000
Recomendações para a prática médica
VII - Retinopatia diabética
As seis primeiras recomendações foram publicadas em Diabetes Clínica nº 2 (abril 2000) e nº 3 (julho 2000)
Rastreamento para a retinopatia diabética
A retinopatia diabética é uma complicação vascular
altamente específica tanto do diabetes tipo 1 como
do tipo 2. A prevalência da retinopatia é fortemente
relacionada com a duração do diabetes. Após 20 anos
de diabetes, quase todos os pacientes com diabetes tipo
1 e > 60% dos pacientes com diabetes tipo 2 têm algum
grau de retinopatia. A retinopatia diabética representa
um sério risco para a visão. No Estudo Epidemiológico
Wisconsin da Retinopatia Diabética (WESDR), 3,6%
dos pacientes com início quando jovens (com < 30 anos
de idade ao diagnóstico, e definidos como portadores
de diabetes tipo 1) e 1,6% dos pacientes com início
tardio (com ≥ 30 anos de idade ao diagnóstico e uma
definição operacional para o diabetes tipo 2) eram
legalmente cegos. No grupo com início mais jovem,
86% da cegueira eram atribuíveis à retinopatia diabética.
No grupo de início mais tardio, onde outras doenças
oculares eram comuns, um terço dos casos da cegueira
legal era devido a retinopatia diabética. No geral, a
retinopatia diabética é estimada como sendo a causa
mais freqüente de novos casos de cegueira entre os
adultos com idade entre 20-74 anos.
História natural da retinopatia diabética
As estratégias de rastreamento dependem dos índices
de surgimento e progressão da retinopatia diabética
e dos fatores de risco que alteram estes índices. A
retinopatia que ameaça a visão virtualmente nunca
aparece nos pacientes com diabetes tipo 1 nos primeiros
3-5 anos do diabetes ou antes da puberdade. Durante as
2 décadas subsequentes, quase todos os pacientes com
diabetes tipo 1 desenvolvem retinopatia. Recentemente,
verificou-se que até 21% dos pacientes com diabetes
tipo 2 tinham retinopatia no momento do diagnóstico
inicial do diabetes, e a maioria desenvolve algum grau
de retinopatia nas décadas subsequentes.
Em geral, a progressão da retinopatia é ordenada,
avançando de anormalidades não proliferativas leves,
caracterizadas pelo aumento da permeabilidade vascular,
para retinopatia diabética não proliferativa moderada
a severa (NPDR), caracterizada pelo fechamento
vascular, e para retinopatia diabética proliferativa
(PDR), caracterizada pelo crescimento de novos vasos
sangüíneos na retina e superfície posterior do vítreo.
A gravidez, puberdade, e cirurgia de catarata podem
acelerar estas mudanças.
A perda de visão devido a retinopatia diabética resulta
de vários mecanismos. Primeiro, a visão central pode
ser prejudicada por edema macular ou não perfusão
capilar. Segundo, os novos vasos sangüíneos da PDR e a
contração do tecido fibroso de acompanhamento podem
distorcer a retina e levar ao tradicional descolamento da
retina, produzindo perda de visão severa e quase sempre
irreversível. Terceiro, os novos vasos sangüíneos
podem sangrar, somando a complicação adicional da
hemorragia pré-retiniana ou vítrea.
Há vários estudos epidemiológicos descrevendo o
início e progressão da retinopatia diabética. O WESDR
pode servir como um modelo representativo. O WESDR
tentou identificar todos os pacientes diabéticos tratados
por médicos em uma área de 11 condados no sul de
Wisconsin. Entre 1979 e 1980, 1210 pacientes com
diabetes de início precoce e 1780 pacientes com diabetes
de início tardio entraram no estudo. Os pacientes
tiveram várias avaliações clínicas incluindo fotografias
estereográficas de sete campos de fundo de olho e
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
medição de hemoglobina glicosilada. Um exame de
acompanhamento de 4 anos repetiu as fotografias de
fundo de olho. O WESDR encontrou a relação descrita
acima entre o início da retinopatia e a duração do
diabetes. Também estabeleceu que a progressão da
retinopatia era uma função da retinopatia basal. Quanto
mais severa a retinopatia basal, maior a freqüência
da progressão da retinopatia com ameaça à visão.
Inversamente, entre os pacientes diabéticos tipo 2 nos
quais as fotografias basais não mostraram retinopatia,
houve menos PDR ou progressão para edema macular
severo nos 4 anos. Os dados epidemiológicos do
WESDR foram primariamente limitados ao extrato
populacional branco de origem do norte da Europa e
podem não ser aplicáveis às populações de AfricanoAmericanos, Hispano-Americanos, ou AsiáticoAmericanos, ou a outros com uma alta prevalência de
diabetes e retinopatia.
Tem havido uma pesquisa extensiva dos fatores
de risco potenciais para retinopatia. Há agora um
grupo grande e consistente de estudos observacionais
documentando a associação de controle da glicose
deficiente e retinopatia.
No Estudo das Complicações e Controle do Diabetes
(DCCT), uma relação definitiva foi demonstrada no
diabetes tipo 1 entre a hiperglicemia e as complicações
microvasculares diabéticas, incluindo a retinopatia,
nefropatia e neuropatia. Um grupo de 1441 pacientes
com diabetes tipo 1 que não tinham retinopatia basal
(coorte de prevenção primária) ou com NPDR mínima
a moderado (coorte de progressão secundária) foram
tratados através do tratamento convencional ou de
tratamento intensivo do diabetes com três ou mais
injeções de insulina diárias ou uma infusão subcutânea
contínua de insulina. Ao contrário, o tratamento
convencional incluiu uma ou duas injeções diárias de
insulina. Os pacientes foram acompanhados por 4-9 anos
com fotografia estereoscópica de sete campos a cada
6 meses. O DCCT mostrou que o tratamento intensivo
com insulina reduziu ou preveniu o desenvolvimento
da retinopatia em 27% quando comparado com o
tratamento convencional. Além disso, o tratamento
intensivo reduziu a progressão da retinopatia diabética
em 34-76%. A instituição precoce de tratamento
intensivo foi mais eficaz. Porém, o tratamento intensivo
teve um efeito benéfico substancial sobre toda a faixa
da retinopatia. Esta melhora foi alcançada com uma
redução média de 10% na HbA1c de 8 para 7,2%.
O maior e mais longo estudo em pacientes com
diabetes tipo 2, o UKPDS, demonstrou conclusivamente
que o controle melhorado da glicose sanguínea nestes
pacientes reduz o risco de desenvolver retinopatia
275
e nefropatia e possivelmente reduz a neuropatia. O
total do índice das complicações microvasculares foi
reduzido em 25% em pacientes recebendo tratamento
intensivo versus tratamento convencional. A análise
epidemiológica dos dados do UKPDS mostrou uma
relação contínua entre o risco de complicações microvasculares e glicemia, de tal forma que para cada ponto
de redução no percentual na HbA1c (ex.: 9 para 8%)
houve uma redução de 35% no risco de complicações
microvasculares.
Os resultados do DCCT e de UKPDS mostraram que
apesar do tratamento intensivo não prevenir completamente a retinopatia, ele reduz o risco de desenvolvimento
e progressão da retinopatia diabética. Isto pode ser
clinicamente traduzido para a preservação da visão e a
necessidade reduzida de tratamento com laser.
Também parece claro que a proteinúria está associada
com retinopatia. A pressão arterial alta é um fator de
risco estabelecido para o desenvolvimento de edema
macular e está associada com a presença de PDR.
Observações indicam uma associação entre níveis
de lipídios séricos com lipídios na retina (exsudatos
sólidos) e perda da visão. Assim, o controle sistêmico
da pressão arterial e dos lipídios séricos pode ser
importante no tratamento da retinopatia diabética. Além
disso, várias séries de casos e um estudo prospectivo
controlado sugerem que a gravidez nos pacientes
diabéticos tipo 1 pode agravar a retinopatia.
Eficácia da cirurgia de fotocoagulação a laser
Uma das principais motivações para o rastreamento
da retinopatia diabética é a eficácia estabelecida da
cirurgia de fotocoagulação a laser na prevenção da
perda visual. Dois grandes estudos patrocinados pelos
Institutos Nacionais de Saúde, o Estudo de Retinopatia
Diabética (DRS) e o Estudo de Tratamento Precoce
da Retinopatia Diabética (ETDRS), evidenciam forte
suporte quanto ao benefício terapêutico da cirurgia
de fotocoagulação.
O DRS testou se a cirurgia de fotocoagulação difusa
(panretiniana) poderia reduzir o risco de perda de visão
oriunda da PDR. 1.758 pacientes participaram deste
estudo. Em uma análise de 2 anos, evidenciou-se um
grande benefício da cirurgia de fotocoagulação. Graves
perdas visuais (i.e., melhor acuidade de 5/200 ou pior)
foram observadas em 15,9% de olhos não tratados
versus 6,4% de olhos tratados. O benefício foi maior
entre os pacientes nos quais a avaliação basal revelou
características de alto risco (HRCs) (principalmente
neovascularização de disco ou hemorragia do vítreo
276
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
com qualquer neovascularização da retina). Entre
os olhos controle com HRC, 26% progrediram para
perda visual severa versus 11% dos olhos tratados. O
benefício absoluto da cirurgia de fotocoagulação foi
muito menor para os olhos que não tinham HRC. Dado
o risco de uma modesta perda da acuidade visual e da
contração do campo visual com a cirurgia panretiniana
a laser, tal tratamento foi recomendado principalmente
para olhos aproximando ou alcançando HRCs.
O ETDRS avaliou o valor da cirurgia a laser de
argônio e ácido acetilsalicílico na PDR precoce, NPDR
de moderada a severa, e edema macular diabético (uma
complicação vista na presença tanto de PDR como de
NPDR). O ETDRS estabeleceu o benefício da cirurgia
focal de fotocoagulação a laser nos olhos com edema
macular, particularmente aqueles com edema macular
clinicamente significativo. Na parte do ETDRS que
estudou o edema macular, 1.490 olhos com edema
macular foram randomizados para adiatamento da
cirurgia de fotocoagulação (até aparecimento de PDR
com HRC) e 754 olhos foram randomizados para cirurgia
de fotocoagulação focal imediata. Em pacientes com
edema macular clinicamente significativo após 2 anos,
20% dos olhos não tratados tiveram um aumento ao
dobro do ângulo visual (ex.: 20/50 para 20/100) em
comparação com 8% do olhos tratados. Em outros
resultados do ETDRS, o ácido acetilsalicílico não
preveniu o desenvolvimento de PDR de alto risco e não
reduziu o risco de perda visual, nem aumentou o risco
de hemorragia do vítreo. O risco relativo de hemorragia
do vítreo ou preretiniano para pacientes tratados com
ácido acetilsalicílico em comparação com pacientes
tratados com placebo em olhos que tinham novos vasos
definitivamente presentes no exame basal foi de 1,05
(IC 99% [0,81-1,36]). Isto incluiu pacientes no grupo de
adiamento que no acompanhamento fizeram cirurgia de
fotocoagulação difusa a laser ao alcançarem HRC. Estes
resultados sugerem que não há contra-indicações oculares
ao ácido acetilsalicílico, quando necessário para doença
cardiovascular ou outras indicações médicas.
Outros resultados do ETDRS indicam que, desde
que haja um acompanhamento cuidadoso, a cirurgia de
fotocoagulação difusa não está recomendada para olhos
com NPDR de leve a moderada. Quando a retinopatia
é mais severa, a cirurgia de fotocoagulação difusa deve
ser considerada, e geralmente não deve ser postergada,
se o olho tiver alcançado o estágio proliferativo de
alto risco. Em pacientes com início tardio com NPDR
severo ou menos que PDR de alto risco, o risco de
perda visual severa e vitrectomia é reduzido em ~50%
através da cirurgia de fotocoagulação a laser nestes
estágios precoces.
A cirurgia de fotocoagulação a laser em DRS e
ETDRS foi benéfica na redução do risco de perda visual
adicional, mas geralmente não foi benéfica em reverter
a acuidade já reduzida. Este efeito preventivo e o fato de
que os pacientes com PDR ou edema macular possam
ser assintomáticos dão um forte suporte ao programa de
rastreamento para detectar a retinopatia diabética.
Custo-eficácia do rastreamento para retinopatia
As análises atualmente publicadas avaliaram os
programas de rastreamento semi-anual, anual e bienal.
Apesar das técnicas de modelação e os custos dos
componentes terem sido substancialmente diferentes, a
mensagem básica de todas estas análises é a mesma. O
rastreamento para retinopatia diabética poupa a visão
com um custo relativamente baixo, e mesmo este custo
é sempre menor do que os pagamentos por invalidez
feitos a pessoas que ficariam cegas na ausência do
programa de rastreamento.
Resumo e recomendações
Existem modalidades de tratamento que podem
prevenir ou postergar o início da retinopatia diabética,
assim como prevenir a perda de visão, em uma larga
proporção de pacientes com diabetes. O DCCT e o
UKPDS estabeleceram que o tratamento intensivo do
diabetes para obter um controle próximo do euglicêmico
pode prevenir e postergar a progressão da retinopatia
diabética em pacientes com diabetes. O tratamento
oportuno com fotocoagulação a laser pode também
prevenir a perda de visão e numa grande proporção
de pacientes com NPDR e PDR severa e/ou edema
macular. Desde de alguns pacientes com patologias
que ameaçam a visão podem ter sintomas, a avaliação
em curso para retinopatia é uma estratégia necessária
e de valor.
Uma fotografia de fundo de olho estereoscópica 30º
de sete campos ETDRS dilatada é mais sensível para
detectar a retinopatia do que o exame clínico, apesar
do exame ser quase sempre superior para detectar
espessamento da retina associado com edema macular,
e poder ser melhor para identificar a neo-vascularização
de calibre fino do disco ótico ou de qualquer outra
parte da retina. Fotografias adequadas de fundo de
olho requerem um fotógrafo capacitado em obter os
campos fotográficos ETDRS tecnicamente desafiantes
e rigorosamente definidos, de qualidade apropriada,
e um leitor capacitado para interpretar as fotografias.
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
Se qualquer destes dois componentes não estiver
disponível ou não se adequar aos padrões definidos,
então eles não podem substituir por um exame oftálmico
dilatado através de oftalmologista com experiência
no tratamento da retinopatia diabética, mesmo com o
propósito de rastreamento.
Técnicas recentes permitem a obtenção de fotografias
de alta qualidade através de pupilas não dilatadas e
obtenção de imagens em formato digital. Apesar disto
eventualmente permitir o rastreamento da retinopatia
por fotografia sem dilatação, nenhum estudo rigoroso
até agora validou a equivalência destas fotografias
com fotografia de fundo de olho estereoscópicas 30º
de sete campos para avaliar a retinopatia diabética.
O uso de câmera não-midriática para acompanhar os
pacientes com diabetes no consultório médico deve ser
considerado somente em situações onde o exame de olho
dilatado não pode ser obtido. Porém, neste momento,
estas tecnologias não são consideradas como substitutos
para fotografia de fundo de olho estereoscópica de
sete campos dilatado ou para exames de olho por
um oftalmologista ou optometrista experiente para
rastreamento, diagnóstico, classificação ou tratamento
para retinopatia diabética.
As recomendações para avaliação oftalmológica
inicial e subsequente de pacientes com diabetes estão
relacionadas abaixo e resumidas na Tabela 1.
277
os dados do WESDR mostraram que os pacientes
com diabetes tipo 2 que fizeram fotografias ETDRS
de fundo de olho coloridas estereoscópicas de sete
campos padrão que não revelaram retinopatia quando
avaliadas por um leitor capacitado, geralmente não
requerem um outro exame de retinopatia por 4 anos,
por causa do baixo risco de progressão da doença.
Porém, em pacientes com proteinúria acentuada
ou controle glicêmico pobre (> 2 DP da média da
população diabética), exames anuais foram indicados
mesmo se a revisão inicial usando fotografias de
fundo de olho não revelou retinopatia. Apesar dos
resultados do WESDR, acreditamos que um exame
ocular anual é ainda necessário pelas seguintes
razões: Primeiro, estes dados derivaram de um estudo
que avaliou pacientes brancos, de origem da Europa
do norte com diabetes. vivendo no sul de Wisconsin.
Os resultados podem não ser aplicáveis a outras
populações nas quais não se sabe se a retinopatia
progride da mesma maneira. Segundo, um programa
de controle de qualidade bem esquematizado foi
usado no WESDR para garantir uma interpretação
acurada de fotografias de fundo de olho. Tais esforços
de controle de qualidade não foram padronizados ou
completamente descritos, e muito menos adotados
em nível nacional. Terceiro, o potencial para perda
de pacientes no acompanhamento induzido por um
longo hiato entre avaliações oftálmicas introduz
incerteza adicional.
Diretrizes
1. Pacientes com ≥ 10 anos de idade com diabetes tipo
1 devem fazer uma exame de olho inicial dilatado e
abrangente por um oftalmologista ou optometrista
dentro de 3-5 anos após o início do diabetes. Em
geral, o rastreamento para a doença ocular diabética
não é necessário antes dos 10 anos de idade. Os
pacientes com diabetes tipo 2 devem ter um exame
de olho inicial dilatado e abrangente com um
oftalmologista ou optometrista logo após obter o
diagnóstico de diabetes.
3. Quando se planeja gravidez, as mulheres com
diabetes pré-existente devem ter um exame de olho
abrangente e devem ser aconselhadas sobre o risco
de desenvolvimento e /ou progressão da retinopatia
diabética. As mulheres com diabetes que ficam
grávidas devem ter um exame de olho abrangente no
primeiro trimestre e um acompanhamento cuidadoso
durante toda a gravidez (Tabela 1). Esta recomendação não se aplica a mulheres que desenvolvem
diabetes gestacional porque tais pacientes não estão
em risco aumentado para retinopatia diabética.
2. Exames subsequentes para ambos os tipos de
pacientes com diabetes tipo 1 e 2 devem ser repetidos
anualmente por um oftalmologista ou optometrista
que tenha conhecimento e experiência em diagnosticar a presença da retinopatia diabética e que conheça
seu tratamento. Os exames serão necessários com
mais freqüência se a retinopatia progredir. Este
intervalo de acompanhamento é recomendado,
mesmo reconhecendo que há dados limitados com
relação a este assunto. Como discutido anteriormente,
4. Os pacientes com qualquer nível de edema macular,
NPDR severo, ou qualquer PDR, necessitam de
cuidado imediato de um oftalmologista que tenha
conhecimento e experiência no acompanhamento
e tratamento da retinopatia diabética. O encaminhamento para um oftalmologista não deve ser
postergado até se desenvolver PDR nos pacientes que
reconhecidamente têm retinopatia não-proliferativa
severa ou retinopatia mais avançada. O encaminhamento precoce a um oftalmologista é particularmente
280
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
importante para pacientes com diabetes tipo 2 e
NPDR severo, já que o tratamento a laser neste
estágio está associado com uma redução de 50% no
risco de perda visual severa e vitrectomia.
5. Os pacientes que tiveram perda de visão por causa
do diabetes devem ser encorajados a persistir
na reabilitação visual com um oftalmologista ou
optometrista treinado ou experiente em cuidados
na deficiência visual.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association Ano 2000
Recomendações para a prática médica
VIII - Transplante de pâncreas em pacientes com diabetes tipo 1
O transplante de pâncreas bem sucedido tem demonstrado ser significativamente eficaz na melhora da qualidade de vida das pessoas com diabetes, principalmente
eliminando a necessidade de insulina exógena, medições
com freqüência da glicose sangüínea diária, e várias
restrições dietéticas impostas pela doença. O transplante
pode também eliminar as complicações agudas em
geral vivenciadas pelos pacientes com diabetes tipo
1 (ex.: hipoglicemia e hiperglicemia). O transplante
de pâncreas somente é parcialmente bem sucedido
na reversão das complicações neurais e renais a
longo prazo. Porém, este procedimento é geralmente
realizado após 20 anos de doença. Não há dados
disponíveis para determinar se o transplante precoce no
decorrer da doença preveniria complicações, como seria
antecipado com os resultados do Estudo do Controle e
Complicações do Diabetes (DCCT).
Os transplantes somente do pâncreas requerem
imunosupressão durante toda a vida para prevenir a
rejeição do enxerto e recorrência potencial do processo
autoimune que pode mais uma vez destruir as células
das ilhotas pancreáticas. Os esquemas imunosupressivos
usados em pacientes transplantados têm efeitos adversos
cujas freqüências e intensidade restringem seu uso em
pacientes que têm complicações progressivas sérias do
diabetes ou cuja qualidade de vida não é aceitável. Além
dos efeitos adversos de imunosupressão durante toda a
vida, o procedimento em si tem morbidade significativa
e traz um pequeno, mas não desprezível, risco de
mortalidade. Não se sabe se o índice de mortalidade
excede aquele inerente à população de pacientes que se
submeteram ao transplante do pâncreas, i.e., pacientes
com mais de 20 anos de diabetes crônica que têm
picos glicêmicos extremos, complicações diabéticas
declaradas, e qualidade de vida deficiente.
Os transplantes de pâncreas ou de ilhotas pancreáticas
devem ser realizados em centros médicos que têm
um programa ativo de transplante de rim e que são
equipados para manejar adequadamente as necessidades
médicas e psicossociais complexas a longo prazo dos
pacientes transplantados.
Recomendações
1. O transplante de pâncreas deve ser considerado com
uma alternativa terapêutica aceitável para tratamento
contínuo com insulina em pacientes diabéticos com
doença renal iminente ou estádio final estabelecido,
que já fizeram ou planejam fazer transplante de
rim, porque a adição bem sucedida de um pâncreas
não põe em risco a sobrevida do paciente, pode
melhorar a sobrevida do rim, e irá restaurar a glicemia
normal. Tais pacientes também devem adequar-se
às indicações e critérios médicos para o transplante
de rim e não ter risco cirúrgico excessivo para o
procedimento de transplante duplo. O seguro social
e outros patrocinadores do cuidado médico devem
incluir cobertura para os procedimentos do transplante
do pâncreas adequando estes critérios. O transplante
do pâncreas deve ser feito simultaneamente ou
após transplante do rim. A sobrevida do enxerto do
pâncreas é melhor quando realizado simultaneamente
com um transplante de rim.
2. Na ausência de indicações para o transplante de rim, o
transplante do pâncreas deve ser considerado somente
como tratamento em pacientes que apresentam estes
três critérios:
1) uma história de complicação metabólica freqüente,
aguda ou severa (hipoglicemia, hiperglicemia,
cetoacidose) necessitando de cuidado médico;
2) problemas clínicos e emocionais com tratamento
282
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 102–132
com insulina exógena que são tão severos quanto
incapacitantes; e 3) insuficiência consistente do
tratamento com base na insulina para prevenir
as complicações agudas. As recomendações do
programa para garantir uma avaliação multidisciplinar
objetiva da condição do paciente e eligibilidade para
o transplante devem ser estabelecidas e seguidas.
3. Os transplantes de células de ilhotas pancreáticas
possuem vantagens potenciais, significativas sobre
todos os transplantes de glândula. Porém, neste
momento, o transplante de célula de ilhotas pancreáticas é um procedimento experimental, necessitando
também de imunosupressão sistêmica, e deve ser
realizado somente no local de estudos controlados.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 283–290
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
Presença de insulina em plantas: função biológica e possível
validação de sua utilização no tratamento do diabetes
Antonia Elenir Amancio de Oliveiraa, Cassiana Rocha de Azevedob, Thiago Motta Venânciob,
Olga Lima Tavares Machadoc e José Xavier-Filhod
a
MS, Estudante de Doutorado, bEstudante de Biologia, cDoutora, Professor Associado,
Professor Titular, Laboratório de Química e Função de Peptídeos e Proteínas (LQFPP), Centro de Biociências e Biotecnologia (CBB),
Universidade Estadual do Norte Fluminense (UENF) em Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro
d
Resumo
O diabetes, uma doença reconhecida desde a Antigüidade, tem sido tratado com remédios originados de plantas pelos mais diversos
povos. Com a descoberta da insulina animal e seu sucesso no controle dessa afecção, estudos sobre a presença de insulina em plantas e
sua importância para processos fisiológicos/bioquímicos em vegetais não têm tido a devida atenção por parte dos cientistas. A descoberta
de uma proteína com homologia de seqüência com insulina animal em tegumentos (cascas) das sementes de feijão-de-porco, em folhas
de pata-de-vaca e em frutos de feijão-de-corda e que têm ação insulínica sobre animais diabéticos, sugere fortemente que esse hormônio
esteja presente em vegetais. Estes estudos, além de sugerirem que caminhos de sinalização dependentes de insulina estão presentes em
plantas e, portanto, foram conservados durante a evolução sugerem também que remédios contra o diabetes, utilizados pela medicina
popular, possam ter sua base científica validada.
1- Diabetes na Antigüidade
Há cerca de 3500 anos os antigos egípcios utilizavam
alguns remédios para combater o excesso de urina
e os hindus tinham observado que moscas e outros
insetos eram atraídos para a urina de algumas pessoas
e que isso estava associado a certas doenças. O pai da
medicina na Índia, Susruta, diagnosticou o diabetes
1000 anos AC.
Os gregos antigos não tinham tratamento para
o diabetes e em várias partes do mundo antigo
Correspondência: Prof. José Xavier Filho, Laboratório de Química e
Função de Peptídeos e Proteínas (LQFPP), Centro de Biociências
e Biotecnologia (CBB), Universidade Estadual do Norte Fluminense
(UENF), Avenida Alberto Lamego 2000 - Horto, 28015-620 Campos
dos Goytacazes, Rio de Janeiro, Tel: (24) 726-3703, E-mail:
[email protected]
acreditava-se que essa doença seria causada por calor
excessivo nas vísceras e por variações humorais. Em
1798, na Inglaterra, Matthew Dobson provou que
o sabor adocicado da urina no diabetes era devido
à presença de açúcar e no mesmo ano, John Rollo
mostrou um excesso de açúcar no sangue observando
o odor de acetona em pacientes diabéticos.
Posteriormente, descobertas cruciais para o
melhor entendimento do diabetes foram feitas,
destacando-se a descoberta de que a retirada do
pâncreas de cachorros promovia o aparecimento da
doença, realizada em 1899 por Von Mehring e Oscar
Minkowski. Em 1921 Frederick Banting e Charles
Best descobriram que uma proteína, a insulina, era
secretada pelas ilhotas de Langerhans do pâncreas,
em 1926 esse peptídeo foi cristalizado por J. J. Abel
e em 1955 Fred Sanger determinou sua seqüência
de aminoácidos.
284
Oliveira AEA / Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
2- Insulina
A insulina é um peptídeo de massa molecular de
5.700 Da formado por duas cadeias polipeptídicas
(cadeias α e β com 21 e 30 resíduos de aminoácidos
respectivamente), unidas entre si por duas pontes
dissulfeto. A cadeia α apresenta uma ponte dissulfeto
entre os aminoácidos 6 e 11 e é a parte mais exposta
da molécula e provavelmente a mais importante para
a atividade do hormônio, enquanto que a cadeia β fica
situada mais internamente [1].
A insulina é um dos mais importante hormônios
controladores do metabolismo energético, exercendo
múltiplas ações sobre o metabolismo e crescimento
celular. De maneira geral, a insulina estimula processos
endergônicos de síntese e armazenamento de reservas
energéticas, isto é, promove a síntese de glicogênio,
lipídeos e proteínas, agindo principalmente nos
músculos, no tecido adiposo e no fígado [1].
No tecido hepático, a insulina aumenta a captação
de glicose, inibe a glicogenólise e a gliconeogênese,
reduzindo assim a produção hepática de glicose e inibe
a formação de corpos cetônicos.
No tecido muscular a insulina estimula o transporte de
glicose para a célula, aumentando a capacidade do sistema
transportador da membrana. Uma pequena fração dessa
glicose é oxidada, mas a maior parte é armazenada como
glicogênio, devido a uma ação específica da insulina
ativando a glicogênio sintetase muscular.
A insulina exerce importante ação anabólica sobre
o metabolismo de proteínas no músculo, estimulando
o transporte de aminoácidos para o interior da célula
muscular, independentemente do seu efeito sobre
o transporte de glicose, aumentando, ao nível dos
ribossômios, a eficiência do processo de tradução,
atuando na etapa de iniciação da síntese protéica,
inibindo a degradação protéica e a liberação de
aminoácidos essenciais e ramificados do músculo. Além
de sua ação a nível ribossômico, a insulina partilha com
os chamados fatores de crescimento (IGF-1, IGF-2,
EGF, etc) a capacidade de estimular o crescimento
celular (e portanto a síntese protéica) atuando ao nível
da transcrição, aumentando a síntese de mRNA.
No tecido adiposo, através de ações diretas ou
indiretas, a insulina inibe a mobilização de ácidos
graxos.
A atuação da insulina inicia-se sempre pela sua
ligação com receptores específicos situados na membrana plasmática. O receptor de insulina humana é
o representante da classe dos receptores de proteína
tirosina quinase mais bem estudado [1]. Todas as ações
desse hormônio são desencadeadas após sua ligação a
esse receptor específico. O receptor é uma glicoproteína
com quatro subunidades. Duas subunidades α idênticas
(PM 135.000) voltadas para o exterior, contêm os
sítios de reconhecimento e ligação da insulina e duas
subunidades β (PM 95.000) localizadas na membrana,
que parecem ser responsáveis pela transcrição dos
sinais que irão desencadear as ações hormonais [1]. O
mecanismo pelo qual a insulina, após ligação com o
receptor, exerce essas funções permanece desconhecido.
Uma conseqüência imediata da formação do complexo
entre a insulina e o receptor é a fosforilação de um
radical de tirosina nas subunidades β do receptor, que
se comporta como uma autoquinase tirosina-específica.
A autofosforilação das subunidades parece ser o evento
inicial que desencadeia as ações do hormônio [1].
3. Plantas que reduzem os níveis
de glicose no sangue
Um grande número de remédios indígenas e tradicionais desenvolvidos no passado tem sido usado até
os dias atuais pelas populações para o tratamento do
diabetes. Momordica charantia (melão-de-São Caetano)
é uma das plantas mais usadas para este fim, sendo
utilizados tanto os frutos [2] quanto as sementes [3]
por apresentarem efeitos hipoglicemiantes em animais
diabéticos. Extratos aquosos das sementes dessa planta
também foram testados em pacientes diabéticos sendo
observada redução considerável nos níveis de glicose
no sangue [4]. Outra planta cujos efeitos antidiabéticos
são bastante conhecidos é o fenogrego (Trigonella
foenumgraecum). Bordia et al [5] trataram pacientes
diabéticos que apresentavam complicações cardíacas
durante 3 meses com cápsulas de extrato dessa semente
e observaram que após esse período houve uma redução
bem acentuada, tanto nos níveis de glicose quanto nos
níveis de colesterol do sangue desses pacientes. Efeitos
semelhantes sobre os níveis de glicose também foram
observados quando cães diabéticos foram tratados com
extratos dessas sementes por 20 dias [6].
4. Plantas que reduzem os níveis de colesterol e
lipídeos no sangue de animais.
Evidências do efeito de concentrados de proteínas de
diversos legumes na redução dos níveis de colesterol
e lipídeos do sangue e do fígado de animais têm
se acumulado nos últimos anos. Marfo et al [7]
observaram que extratos protéicos de sementes de
Canavalia ensiformis (feijão-de-porco) apresentavam
286
Oliveira AEA / Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
um considerável efeito na redução dos níveis de
colesterol do plasma e no fígado de ratos. Estudos
realizados por Carroll [8] demonstraram redução nos
níveis de colesterol no sangue de porcos quando esses
foram submetidos a dietas com concentrados protéicos
de sementes de soja (Glycine max). Kingman et al
[9] também observaram efeitos semelhantes quando
utilizaram concentrados de proteínas de sementes de
Phaseolus vulgaris (feijão comum) e Phaseolus lunatus
(fava). As sementes de Phaseolus calcaratus e Dolichos
lablab também apresentam capacidade de reduzir
os níveis de colesterol no sangue de cobaias [10].
Concentrados protéicos das sementes de C. ensiformis
[7], Pisum sativum (ervilha) [11], P. lunatus [12] bem
como D. lablab [10] também são capazes de reduzir os
níveis de lipídeos no fígado de animais.
5. Receptores de proteína quinase em plantas
Até bem pouco tempo atrás, os receptores de proteína
quinase eram completamente desconhecidos em plantas.
Acreditava-se que a parede celular representava uma
barreira para esse tipo de sinalização em vegetais
e que a comunicação intercelular provavelmente
acontecesse por via dos plasmodesmas. Estudos recentes
demonstraram a existência de muitas proteínas de
plantas que possuem características de receptores
de proteínas quinases, indicando que essas proteínas
também são essenciais para uma variedade de processos
de plantas, principalmente durante o desenvolvimento
[13].
O receptor de proteína quinase ZmPk 1, isolado de
milho, foi o primeiro a ser isolado de plantas [14].
Posteriormente, outros receptores foram caracterizados.
Clark et al [15] isolaram um receptor de proteína
quinase de Arabidopsis thaliana (Clavata 1) que parece
estar envolvido em processos de desenvolvimento da
planta, acreditando-se que seja necessário para regular
a taxa relativa de proliferação e diferenciação de células
meristemáticas; como essas atividades ocorrem em
regiões diferentes do meristema, a interação celular é
necessária para manter o balanço das atividades e clv
1 agiria mediando a sinalização celular necessária para
esse processo. PK1 foi isolado por Mu et al [16] de
pólen de Petunia inflata tendo-se observado que o gene
que codifica para essa proteína é expresso em grãos de
pólen maduros e no tubo polínico em desenvolvimento
sugerindo sua participação no desenvolvimento
gametofítico. Becraft et al [17] isolaram CR4 de folhas
de milho.
Os receptores de proteína quinase de plantas conhe-
cidos apresentam um domínio rico em leucina, e com
exceção da proteína PK1, que apresentou características
que o classificam tanto na família das serina/treonina
como tirosina quinase, todos os demais pertencem à
família das serina/treonina quinases [13].
6. Presença de insulina em plantas
Durante muitos anos, a insulina foi considerada
um hormônio presente exclusivamente em animais,
apesar da grande quantidade de plantas que apresentam
propriedades antiglicêmicas e que são utilizadas para
o tratamento do diabetes e conhecidas há centenas
de anos. Essas propriedades encontradas em extratos
vegetais eram atribuídas exclusivamente a compostos
não protéicos que teriam a capacidade de induzir
a síntese de insulina pelo pâncreas. Entretanto em
uma patente de 1976 Khann et al [18] forneceram
o primeiro indício sobre a presença de insulina em
plantas. Eles isolaram de frutos e sementes de M.
charantia uma fração protéica com massa molecular de
aproximadamente 6,0 kDa que reagia com anticorpos
contra insulina humana. Posteriormente Collier et al
[19] relataram o isolamento de proteínas de folhas de
espinafre e plantas de Lemna gibba G3 que apresentaram
pesos moleculares semelhantes aos das insulinas
animais, reagiram com anticorpos antiinsulina suína
e apresentaram a propriedade de ligação ao receptor
de insulina humana. Apesar desses trabalhos terem
fornecido resultados que sugerem fortemente a presença
de insulina nessas plantas, nenhum desses grupos
conseguiu determinar a seqüência de aminoácidos
dessas proteínas. Entretanto em trabalhos realizados
pelo nosso grupo, conseguimos isolar e caracterizar
proteínas com homologia de seqüência com insulina
animal a partir do tegumento (casca) de sementes de
C. ensiformis (feijão-de-porco), frutos (vagens verdes)
de Vigna unguiculata (feijão-de-corda) e folhas de
Bauhinia forficata (pata-de-vaca).
6.1 Isolamento e caracterização de insulina de plantas
A insulina do tegumento de sementes de feijão-deporco foi isolada por meios cromatográficos em que
se empregou cromatografias de troca iônica em DEAESepharose e de exclusão molecular em Sephadex G-50
[20]. Para o isolamento de insulina de pata-de-vaca,
as folhas foram liofilizadas, maceradas e o extrato
submetido à eletroforese em gel de poliacrilamida em
condições desnaturantes (PAGE-SDS), após o que a
proteína foi extraída do gel por sonicação. O estudo
da presença de insulina nos frutos de feijão-de-corda
Oliveira AEA / Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
foi realizado coletando-se frutos (vagens verdes)
de diversos (do 4° ao 14°) dias após a polinização
(DAP). No material coletado até o 8° DAP as análises
foram feitas com o fruto integral (vagem, tegumento e
cotilédones) a partir do 10° DAP, esses tecidos foram
analisados separadamente. O isolamento da insulina
foi feito segundo metodologia de Khann et al [18]. Os
peptídeos isolados do tegumento de feijão-de-porco, de
folhas de pata-de-vaca e de frutos de feijão-de-corda
apresentaram massas moleculares de 5,7 kDa e reagiram
com anticorpo antiinsulina humana.
6.2 Determinação da seqüência de aminoácidos
As seqüências N-terminal de aminoácidos das
proteínas isoladas foram feitas por degradação de
Edman e os PTH-aminoácidos gerados foram separados
em uma coluna de fase reversa C18 sob condições
isocráticas, detectados em comprimento de onda de
269 nm e analisados em sequenciador automático
Shimadzu PPSQ-10.
A proteína isolada do tegumento de feijão-de-porco
(C. ensiformis) foi seqüenciada inteiramente e apresentou uma seqüência de aminoácidos completamente
idêntica à da insulina bovina (Fig. 1). Para as proteínas
do fruto de feijão-de-corda (V. unguiculata) e de
folhas de pata-de-vaca (B. forficata) seqüências de,
respectivamente 32 e 10 resíduos de aminoácidos,
foram determinadas e mostradas ter também homologia
com insulina bovina (Fig. 1).
287
inoculados (via sub-cutânea) com 100 µl de uma solução
salina contendo aloxano (150 µg de aloxano/g de peso
do camundongo). Após 5 dias, esses animais foram
submetidos à nova sangria. Após a observação dos altos
níveis de glicose no sangue dos animais tratados com
aloxano, foram feitos ensaios para observação do efeito
dos peptídeos isolados sobre a glicemia. Uma solução
de insulina foi preparada de forma a conter 1 UI em
100 µl de solução salina, usando-se insulina bovina
cristalina (Sigma Chemical Co., 27,7 UI/mg de massa).
As soluções das insulinas de C. ensiformis e de B.
forficata foram preparadas relacionando-se a quantidade
de proteína da amostra eqüivalente a 1 UI em 100 µl
de salina comparando-se com a insulina comercial. Os
animais que não foram tratados com aloxano foram
considerados como os grupos normais sendo alguns
deles inoculados com 100 µl da solução de insulina
e outros com 100 µl de solução salina. Os animais
diabéticos foram separados em grupos e tratados com
insulina bovina, solução salina, proteínas (insulina) do
tegumento de sementes C. ensiformis ou de folhas de
B. forficata. A inoculação foi feita na veia caudal e os
níveis de glicose medidos após uma hora da inoculação.
Esses experimentos foram repetidos 3 vezes, perfazendo
um total de 15 camundongos testados para cada solução
(tratamento). Os resultados observados mostram que as
proteínas vegetais homólogas à insulina bovina foram
tão eficientes quanto a insulina comercial na redução
dos níveis de glicose do sangue dos camundongos
diabéticos (Fig. 2).
6.4- Determinação dos níveis de insulina em plantas
6.3 Efeito sobre a glicemia
em camundongos diabéticos
O diabetes foi induzido em camundongos usando-se
5,6-dioxiuracil mono hidrato (aloxano). Grupos de
camundongos CF1, foram sangrados pelo plexo venoso
oftálmico e os níveis de glicose no plasma foram
medidos. Posteriormente, parte desses animais foram
As dosagens dos níveis de insulina em sementes em
desenvolvimento de V. unguiculata foram realizadas
por ensaios de ELISA em que se utilizou um anticorpo
policlonal contra insulina humana tendo-se observado
que os maiores níveis de insulina por mg de folhas
(ngI\mgF) foram encontrados nos frutos do 6° DAP
cadeia α da insulina bovina
insulina do tegumento de Canavalia ensiformis
insulina de Vigna unguiculata
insulina de Bauhinia forficata
GIVEQCCASVCSLYQLENYCN
GIVEQCCASVCSLYQLENYCN
GIVEQCCASVCSLYQL
GIVEQ
cadeia β da insulina bovina
insulina do tegumento de Canavalia ensiformis
insulina do fruto de Vigna unguiculata
insulina de folhas de Bauhinia forficata
FVNQHLCGSHLVEALYLVCGERGFFYTPKA
FVNQHLCGSHLVEALYLVCGERGFFYTPKA
FVNQHLCGSHLVEALY
FVNQH
Fig. 1 - Seqüência de aminoácidos da região N-terminal das proteínas isoladas do tegumento de Canavalia ensiformis (feijão-de-porco),
frutos de Vigna unguiculata (feijão-de-corda) e folhas de Bauhinia forficata (pata-de-vaca).
Oliveira AEA / Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
500
16
400
14
12
300
ng/mgF
Concentração de glicose (mg/dl)
288
200
10
8
6
4
100
2
0
0
A
B
C
D
E
F
G
4DAP 6DAP 8DAP
10DAP 12DAP 14DAP
Frações
Fig. 2 - Efeito de insulina de plantas sobre os níveis de glicose
no sangue de animais diabéticos. A - animal normal, B - animal
normal tratado com insulina bovina, C - animal diabético, D animal diabético tratado com solução salina, E - animal diabético
tratado com insulina bovina, F - animal diabético tratado com
insulina de Canavalia ensiformis (feijão-de-porco), G - animal diabético tratado com insulina de Bauhinia forficata (pata-de-vaca).
Fig. 3 - Dosagem de insulina durante o desenvolvimento de sementes de Vigna unguiculata (feijão-de-corda). DAP: dias após a polinização.
antiinsulina humana observando-se que essa proteína
está presente na concentração de 0,021 % nesse tecido.
7. Possíveis funções de insulina nas plantas
e nas vagens do 12° DAP (Fig. 3). As dosagens de
insulina do tegumento de C. ensiformis foram feitas
por radioimunoensaio pela utilização de anticorpo
Apesar da existência de muitas referências sobre
trabalhos que estudam as propriedades antiglicêmicas
290
Oliveira AEA / Diabetes Clínica 04 (2000) 217–226
de extratos vegetais e outros que sugerem a presença
de insulina, pouco se sabe sobre as possíveis funções
dessa proteína em plantas. Csaba & Pál [21] estudaram
o efeito de insulina (animal) sobre o desenvolvimento
de sementes e observaram que esse peptídeo promovia
o aumento de tamanho e peso de raízes de cevada.
Insulina humana também acelerou o desenvolvimento
pós-germinativo de sementes de girassol, melancia
e pepino [22], bem como acelerou a germinação de
sementes de milho [23].
8. Significação do trabalho
A constatação da presença de insulina em plantas,
pode significar que a utilização de remédios populares
feitos a base de vegetais para o tratamento do diabetes
possa ser validada cientificamente, de outra parte abre
a perspectiva extremamente importante de mostrar
que esse hormônio e os caminhos metabólicos por ele
controlados foram conservados durante a evolução e
que sua presença é anterior à separação entre animais
e vegetais.
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 291–298
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
Transplante de ilhotas: situação atual
Mari Cleide Sogayara, Silvya Stuchi Maria Englera, Carlos Alberto Mayora Aitaa, Elizabeth Maria
Costa Oliveiraa, Karin Krogha, Denise Lolia, Irene de Lourdes Noronhaa,d, Maria Lucia Castilho Corread,
Marcelo Miranda Perosab, Tercio Genzinib, Freddy Goldberg Eliaschewitzd
a
Instituto de Química da USP, bHospital da Beneficiência Portuguesa, cHospital Heliópolis, dFaculdade de Medicina da USP
Resumo
O diabetes, uma doença reconhecida desde a Antigüidade, tem sido tratado com remédios originados de plantas pelos mais diversos
povos. Com a descoberta da insulina animal e seu sucesso no controle dessa afecção, estudos sobre a presença de insulina em plantas e
sua importância para processos fisiológicos/bioquímicos em vegetais não têm tido a devida atenção por parte dos cientistas. A descoberta
de uma proteína com homologia de seqüência com insulina animal em tegumentos (cascas) das sementes de feijão-de-porco, em folhas
de pata-de-vaca e em frutos de feijão-de-corda e que têm ação insulínica sobre animais diabéticos, sugere fortemente que esse hormônio
esteja presente em vegetais. Estes estudos, além de sugerirem que caminhos de sinalização dependentes de insulina estão presentes em
plantas e, portanto, foram conservados durante a evolução sugerem também que remédios contra o diabetes, utilizados pela medicina
popular, possam ter sua base científica validada.
1. Introdução
Estima-se que o Diabetes mellitus (DM) afete,
atualmente, cerca de 135 milhões de pessoas no mundo,
comprometendo a qualidade de vida de 2,8 milhões
destes pacientes devido às suas complicações crônicas
[1]. No Brasil existem aproximadamente 5 milhões
de diabéticos, 90% dos quais são do tipo 2 e 5 a 10%
do tipo 1 [2].
O DM tipo 1 é uma doença crônica que acomete de
0,5% a 2% da população em países ocidentais, preferencialmente crianças, adolescentes e adultos jovens. Esta
doença pode evoluir com diversas complicações clínicas,
que incluem desde descompensações metabólicas agudas
até complicações crônicas envolvendo diferentes órgãos
(vasculopatia, nefropatia, neuropatia, retinopatia). Além
*Endereço para correspondência: Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz,
Rua Goiás 91, 01244-030 São Paulo SP, Tel: (11)3661-8351, E-mail:
[email protected]
disso, 15% dos portadores de DM tipo 1 morrem após
25 anos do diagnóstico da doença, o que resulta em
uma diminuição de pelo menos 15 anos na expectativa
de vida desta população [3].
A hiperglicemia no DM tipo 1 é decorrente de uma
deficiência sistêmica de insulina, que por sua vez é
conseqüente à destruição das células β das ilhotas
pancreáticas (Ilhotas de Langherans), produtoras deste
hormônio. A sua etiologia ainda não é clara, porém
acredita-se que envolva mecanismo de autoimunidade
contra as células β, havendo participação de fatores
genéticos e ambientais no seu desencadeamento [4-5].
2. Tratamento
O tratamento convencional do DM tipo 1 consiste
na administração subcutânea de insulina exógena. A
manutenção de níveis estáveis de glicemia através de
terapia intensiva tem sido correlacionada com menor
incidência de complicações crônicas [6]. Entretanto,
292
Sogayar MC / Diabetes Clínica 04 (2000) 227–230
a terapêutica insulínica intensiva é considerada
incômoda pela maioria dos pacientes devido ao rigor
necessário para manter níveis glicêmicos próximos
ao da normalidade, além de induzir freqüentemente
episódios de hipoglicemia severa. Por este motivo requer
monitorização freqüente da glicemia, tornando ainda
mais difícil a aderência do paciente ao tratamento.
Terapêuticas alternativas à insulinoterapia exógena,
que se mostrem mais eficientes para manutenção da
euglicemia, são de extrema importância para que se
possa modificar este quadro, oferecendo melhores
condições de tratamento aos pacientes diabéticos
insulino-dependentes. Dentre as alternativas atuais,
somente os transplantes de pâncreas (órgão total) ou
de ilhotas pancreáticas são capazes de recompor o
padrão fisiológico de secreção de insulina e tornar o
portador de DM tipo 1 independente das aplicações
diárias [7-8].
3. Transplante de pâncreas (órgão total)
O primeiro transplante de pâncreas humano para o
tratamento de um paciente diabético foi realizado em
1966. A partir da década de 80, com o desenvolvimento
de novas drogas imunossupressoras e com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, o número de transplantes
realizados tem aumentando significativamente. Até
1998, mais de 11.000 casos foram registrados pelo
International Pancreas Transplant Registry (IPTR). No
período entre 1994 e 1998 foram registradas taxas de
sobrevida de um ano iguais a 94% para o paciente e
de 82% para o enxerto pancreático [9]. No Brasil, o
primeiro transplante de pâncreas foi realizado em 1968,
porém, somente em 1987 foi iniciado um programa
de transplante, que durou até 1993 [10]. Em 1996 foi
iniciado um novo programa de transplante de pâncreas,
no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo,
levando à realização de 16 transplantes.
O pâncreas transplantado é capaz de secretar insulina
imediatamente após sua revascularização, induzindo
completa independência de insulina exógena. Efeitos
benéficos sobre as complicações crônicas da doença,
como reversão parcial da neuropatia e um efeito protetor
no rim transplantado conjuntamente, também têm sido
demonstrados [11]. Todavia, o implante do órgão total,
além de ser uma cirurgia que pode acarretar diversas
complicações clínicas e cirúrgicas, requer terapia
imunossupressora intensiva e contínua para evitar a
rejeição do órgão transplantado. Por este motivo, a
sua indicação é praticamente restrita àqueles pacientes
que necessitam também de um transplante de rim para
correção da insuficiência renal decorrente da nefropatia
diabética. Os dados do IPTR mostram que 96% dos
casos de transplante de pâncreas foram realizados em
conjunto com o transplante renal. O transplante de
pâncreas tem sido realizado isoladamente somente
em pacientes com controle metabólico extremamente
difícil, nos quais os riscos de hipoglicemia severa
são mais sérios que os potenciais efeitos colaterais da
terapia imunossupressora. [7-11].
Assim, o transplante de pâncreas, além de expor o
paciente a riscos aumentados de desenvolvimento de
infecção e câncer, devido ao tratamento imunossupressor
agressivo utilizado, não se aplica à maioria dos pacientes
diabéticos que necessitam prevenir o aparecimento de
complicações crônicas.
4. Transplante de ilhotas pancreáticas
As ilhotas pancreáticas, também denominadas ilhotas
de Langerhans, formam o chamado pâncreas endócrino,
sendo compostas pelas células β produtoras de insulina,
células α (produtoras de glucagon), δ (somatostatina)
e PP (polipeptídeo pancreático), além de células
endoteliais e fibroblastos. As células β constituem entre
60-80% do total de células de uma ilhota. As ilhotas
constituem uma pequena fração do pâncreas (em torno
de 1 a 2%) e encontram-se dispersas no parênquima
pancreático.
A idéia do transplante de ilhotas como uma alternativa
ao tratamento do DM tipo 1 tomou impulso a partir
de 1967, com o desenvolvimento de técnicas visando
o isolamento específico das ilhotas pancreáticas [12]
e, em seguida, com a demonstração de que as ilhotas
transplantadas eram capazes de reverter o diabetes em
roedores [13]. No final da década de 70 e também nos
anos 80, foram descritos alguns casos de pacientes que
permaneceram insulino-independentes após transplante
de ilhotas, porém, na maioria das vezes apenas por
poucos dias [14].
Mais recentemente, a introdução de metodologias
automatizadas tornou possível o isolamento de um
grande número de ilhotas viáveis a partir de pâncreas de
doadores humanos e também de várias outras espécies
incluindo cães, porcos e primatas não-humanos [15].
Isto permitiu que, em 1990, pela primeira vez, fosse
demonstrada a reversão do diabetes por período superior
a um ano, após o transplante de ilhotas alogeneicas
obtidas de um único doador, em pacientes com câncer
abdominal nos quais o diabetes era resultante de hepatopancreatectomia para retirada do tumor [16-17].
O transplante de ilhotas oferece vantagens potenciais
Sogayar MC / Diabetes Clínica 04 (2000) 227–230
Auto-transplante (n=50)
Alo-transplante após pancreatectomia (n=15)
Alo-transplante em DM tipo I (n=200)
100
90
80
70
60
[%] 50
50%
40
40%
30
20
10
0
8%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
Fig. 1. Independência de insulina após transplante de ilhotas. Comparação entre diferentes categorias de receptores (adaptada do ITR
Newsletter nº 8, 1999).
em relação ao de pâncreas, em vários aspectos. Primeiro,
por exigir um procedimento cirúrgico muito simples,
que geralmente é realizado pela injeção, na veia porta,
das ilhotas isoladas, as quais se depositam no fígado.
Como na condição anatômica original a insulina
secretada pelo pâncreas é conduzida pela circulação
portal ao fígado (que utiliza e degrada de 50 a 90%
da insulina secretada), este órgão é considerado um
local adequado para o transplante de ilhotas, evitando
a ocorrência indesejável de hiperinsulinemia sistêmica.
Segundo, pela possibilidade de desenvolvimento de
técnicas in vitro visando diminuir sua antigenicidade,
em cultura pré-transplante [18-20]. Do mesmo modo, o
imunoisolamento das ilhotas através de materiais biocompatíveis (polímeros, alginato), com permeabilidade
seletiva à insulina e nutrientes, mas não aos agentes
efetores da resposta imune, permitiria a realização
do transplante na ausência de imunossupressão. Esta
condição seria a ideal, pois estenderia a aplicação do
transplante à maioria dos pacientes diabéticos, além de
potencialmente facilitar a realização de xenotransplantes
e diminuir a demanda pelos escassos doadores de órgãos
humanos [21-22].
Apesar destas vantagens potenciais, o transplante
de Ilhotas em pacientes diabéticos, utilizando os
recursos disponíveis atualmente, não vem apresentando
resultados satisfatórios. Os últimos dados do Registro
Internacional de Transplante de Ilhotas (ITR) mostram
que até 1998 foram realizados 629 transplantes, sendo
407 alotransplantes (355 em pacientes diabéticos e o
293
restante em pacientes com câncer abdominal submetidos
à hepato-pancreatectomia) e 222 auto-transplantes
(em pacientes com pancreatite crônica submetidos à
pancreatectomia total) [23].
Os melhores resultados foram encontrados nos
casos de autotransplante seguido dos casos de câncer,
onde 50% e 40% dos pacientes, respectivamente,
permaneceram insulino-independentes após seguimento
de 1 ano (Fig 1). Já em relação aos pacientes diabéticos,
obteve-se insulino-independência em apenas 12% e
8% dos casos, após seguimentos de 7 dias e 1 ano,
respectivamente. Esta análise foi realizada a partir
do seguimento de 265 casos bem documentados,
comunicados ao ITR [23]. Pode-se avaliar, também,
as diferenças de evolução em relação a estes grupos,
pelo período máximo de independência de insulina
atingido: no grupo de pacientes diabéticos do tipo 1
obteve-se no máximo 5 anos e 10 meses, enquanto no
grupo de auto-transplante um paciente ainda se encontra
insulino-independente após 12 anos de transplante.
Várias causas têm sido propostas para estes resultados insatisfatórios, dentre elas o transplante e/ou
sobrevivência de uma massa de ilhotas insuficiente, o
efeito tóxico das drogas imunossupressoras nas ilhotas
e a rejeição das ilhotas transplantadas, pelo sistema
imune do receptor [24]. Além disto, acredita-se que
as ilhotas alogeneicas transplantadas em diabéticos
possam ser alvo da resposta autoimune contra as células
β, preexistente nestes pacientes [25].
Em relação ao transplante de uma massa de ilhotas
insuficiente e/ou com viabilidade inadequada, este é um
fator diretamente relacionado ao procedimento técnico
de isolamento das ilhotas, que está sujeito à inúmeras
variáveis. A eficiência do isolamento é influenciada
por: a) características do doador; b) condições de
preservação do órgão; c) qualidade da enzima utilizada
para a digestão do pâncreas (colagenase) e d) técnica
de purificação das ilhotas [24].
Um parâmetro ainda não esclarecido, é a questão da
pureza das preparações de ilhotas e sua influência nos
resultados de transplante. Acredita-se que preparações
puras, isentas de tecido acinar seriam mais seguras por
utilizar um volume menor, diminuindo a chance de
ocorrência de hipertensão portal. Poderiam também
facilitar a sobrevivência do enxerto no fígado e diminuir
a sua antigenicidade, mas nenhuma destas hipóteses foi
comprovada até hoje. Por outro lado, a manipulação
necessária para obtenção de preparações puras poderia
diminuir a viabilidade celular além de reduzir o
rendimento de obtenção de ilhotas [24]. Preparações
menos puras também poderiam conter um certo número
de células ductais e talvez otimizar o resultado do
294
Sogayar MC / Diabetes Clínica 04 (2000) 227–230
Tabela 1. Características de 200 transplantes de ilhotas pancreáticas realizados no período de 1990 a 1997, em pacientes com DM tipo I
(adaptado do ITR Newsletter nº 8, 1999).
Categoria
n=200
No de implantes em funcionamento
Após 1 mês
Após 1 ano
Peptídeo C basal
≥ 0,5 ng/ml
Independência
de insulina
Peptídeo C basal
≥ 0,5 ng/ml
Independência
de insulina
Continente
América do Norte
Europa
Outro
87
109
4
54 (62%)
82 (75%)
9 (10%)
19 (17%)
20 (23%)
49 (45%)
4 (5%)
15 (14%)
Sexo do receptor
Masculino
Feminino
123
77
82 (67%)
54 (70%)
12 (10%)
16 (21%)
35 (28%)
34 (44%)
7 (6%)
12 (16%)
Idade do receptor
≤ 40 anos
> 40 anos
sem dados
124
73
3
86 (69%)
49 (67%)
18 (15%)
10 (14%)
46 (37%)
22 (30%)
12 (10%)
7 (10%)
Tempo de isquemia fria
≤ 480 minutos
> 480 minutos
sem dados
130
58
12
94 (72%)
34 (59%)
21 (16%)
6 (10%)
49 (38%)
14 (24%)
16 (12%)
3 (5%)
Número de doadores
=1
>1
123
77
77 (63%)
59 (77%)
13 (11%)
15 (19%)
39 (32%)
30 (39%)
10 (8%)
9 (12%)
IEQ/kg de peso
< 6.000
≥ 6.000
sem dados
63
127
10
39 (62%)
93 (73%)
4 (6%)
24 (19%)
21 (33%)
46 (36%)
3 (5%)
16 (13%)
Pureza das preparações de ilhotas
≤ 90%
> 90%
sem dados
162
24
14
110 (68%)
19 (79%)
23 (14%)
5 (21%)
57 (35%)
10 (42%)
16 (10)
3 (13%)
Tipo de transplante
Pós-Transplante renal
Simultâneo a Transplante renal
Outros
68
114
18
41 (60%)
82 (72%)
15 (22%)
13 (11%)
21 (31%)
45 (39%)
8 (12%)
Indução da imunossupressão
ATG/ALG/anti-IL-2R
OKT3
sem anticorpo anti-linfocítico
127
30
43
97 (76%)
19 (63%)
20 (47%)
23 (18%)
3 (10%)
2 (5%)
52 (41%)
9 (30%)
8 (19%)
17 (13%)
1 (3%)
1 (2%)
Sítio do transplante
Fígado
Outros
184
16
132 (72%)
4 (25%)
28 (15%)
0
67 (36%)
2 (13%)
19 (10%)
0
Sogayar MC / Diabetes Clínica 04 (2000) 227–230
180
160
140
120
n° total de casos
Independência
insulina ≥1 semana
100
86
80
60
40
140
Casos com Peptídeo
C ≥ 0,5 ng/ml após 1 mês
50
60
17
11
20
0
Todos os 4
Critérios
a) ≥ 6.000 IEQ/Kg peso
b) Tempo isquemia ≤ 8h
3 ou menos
c) Uso de anticorpo anti-linfócito
d) Implante no fígado
Fig. 2. Análise da evolução do transplante de ilhotas em 200
pacientes diabéticos do tipo I, no período entre 1990-1997, em
relação ao preenchimento de critérios associados com sucesso
(adaptado do ITR Newsletter nº 8, 1999).
implante, visto que a neogênese de ilhotas pode ocorrer
a partir de células ductais [26]. Pode-se concluir,
portanto, que muitas etapas do processo de isolamento
das ilhotas podem e devem ser aperfeiçoadas para que
os resultados do transplante sejam melhores e mais
previsíveis.
Uma análise de 200 casos bem documentados de
transplante em diabéticos do tipo 1, registrados pelo ITR
no período entre 1990-1997, mostrou também os fatores
associados com melhores resultados do transplante:
1) tempo de isquemia fria do órgão, entre a retirada
cirúrgica e o isolamento das ilhotas, inferior a 8 horas; 2)
transplante de, no mínimo, 6.000 equivalentes de ilhota
(IEQ)/kg de peso do receptor (equivalente de ilhota
é uma estimativa do número de ilhotas normalizado,
assumindo que todas as ilhotas têm um diâmetro médio
igual a 150 µm); 3) realização do transplante no fígado,
através da injeção das ilhotas na veia porta e 4) indução
da imunossupressão utilizando anticorpos policlonais
ou monoclonais anti-linfócitos T. Observou-se que, em
60 pacientes que preencheram estes 4 critérios, 28%
permaneceram insulino-independentes pelo período de
1 semana. Nos demais 140 pacientes, nos quais pelo
menos 1 destes critérios não foi preenchido, a taxa
dos que permaneceram independentes de insulina pelo
período de 1 semana caiu para 8% (Fig. 2) [23]. A
Tabela 1 apresenta um resumo destes 200 casos bem
documentados.
295
A influência destes fatores associados ao sucesso
do transplante pôde ser comprovada recentemente,
quando um grupo canadense [27] apresentou resultados
extremamente positivos de transplante de ilhotas,
isoladamente, ou seja, sem associação com transplante
renal, em 8 pacientes diabéticos do tipo 1. Após acompanhamento de 1 ano, todos encontravam-se insulinoindependentes, com controles glicêmicos normais. Estes
pacientes não apresentavam as complicações crônicas
da doença, tendo sido selecionados para o transplante
por desenvolverem episódios freqüentes de hipoglicemia
severa e instabilidade metabólica. Os fatores de destaque
no protocolo utilizado por este grupo foram o implante
de um grande número de ilhotas (aproximadamente
12.000 equivalentes de ilhotas por paciente), obtidas
a partir de pâncreas de 2 a 3 doadores consecutivos,
além do tratamento com esquema imunossupressor
isento de glicocorticóides e a realização do transplante
pela embolização portal trans-hepática percutânea,
imediatamente após o isolamento das ilhotas [27].
Os resultados excelentes obtidos por este grupo
certamente vão estimular a realização de novos estudos,
inclusive para confirmação destes dados. Assim, além
de aumentar os conhecimentos na área, podem trazer
novas perspectivas de tratamento a todos os pacientes
diabéticos.
Apesar destes importantes avanços, deve-se ainda
ter em mente que o principal obstáculo a uma aplicação
ampla do transplante de ilhotas continua sendo a
necessidade do uso crônico de drogas imunossupressoras
para evitar a rejeição. Portanto, ao se considerar a
realização deste tipo de transplante, deve-se pesar
os possíveis benefícios (estabilização metabólica,
diminuição das complicações crônicas, abolição das
injeções de insulina) em relação aos potenciais efeitos
colaterais dessas drogas (maior susceptibilidade à
infecções, maior incidência de tumores malignos e
toxicidade em órgãos como os rins e as próprias células
β das ilhotas).
Uma das alternativas que vem sendo estudada para
superar este problema, é o imunoisolamento das ilhotas
através de membranas biocompatíveis e semipermeáveis
[28-29]. Apesar de já se haver desenvolvido materiais
com permeabilidade adequada para a saída da insulina,
a entrada de nutrientes para as células e também o
bloqueio à entrada de células imunes e anticorpos,
alguns problemas persistem. Pelo fato de não ser
revascularizado, a oxigenação do tecido encapsulado
torna-se difícil. Além disto, moléculas pequenas, como
citocinas e radicais livres, não são adequadamente
bloqueadas por estes materiais, podendo ocasionar
dano celular [30].
296
Sogayar MC / Diabetes Clínica 04 (2000) 227–230
Como é realizado o isolamento
das ilhotas pancreáticas
1- O pâncreas é distendido pela injeção de solução de colagenase através do ducto de Wirsung, e colocado no interior da
câmara de digestão. Esta câmara é dividida ao meio por uma tela com aberturas de 400 µ, ficando o pâncreas na parte
inferior.
2- A solução de colagenase é circulada pelo sistema, utilizando uma bomba peristáltica. O fluxo é direcionado para que a
solução entre pela parte inferior da câmara, fazendo com que somente fragmentos de tecido menores que 400 ? circulem.
3- A solução de colagenase passa no interior do sistema de aquecimento, para que a enzima atue numa temperatura ideal,
de 37˚C.
4- Enquanto a câmara é submetida a agitação mecânica, no agitador, a solução é recirculada por um período aproximado de
20 min. Nesse intervalo são colhidas amostras do material e coradas com ditizona (que cora as ilhotas em vermelho) para
análise do grau de isolamento das ilhotas.
5- Quando as ilhotas estão isoladas do tecido acinar, é realizada a diluição e resfriamento do material, para inativação da
colagenase.
6- A suspensão contendo todo o material pancreático digerido é coletada e centrifugada.
7- O “pellet” celular é ressuspenso em solução de Ficoll de diferentes densidades e submetido à centrifugação numa centrífuga
automatizada (COBE 2991), para realizar a purificação das ilhotas.
8- As ilhotas isoladas podem então ser utilizadas para transplante imediato ou colocadas em cultivo in vitro para análise e
posterior transplante.
Outras estratégias, visando a inibição do processo
de rejeição do transplante, vêm obtendo sucesso em
modelos experimentais. Tolerância ao transplante de
ilhotas, em camundongos e ratos, tem sido obtida
após infusão, no receptor, de células da medula óssea
do doador, induzindo “microquimerismo” [31-32].
Inibição da rejeição após transplante de células β
geneticamente modificadas para expressar substâncias
imunossupressoras, localmente, também mostrou
sucesso [33]. A continuação destes estudos, utilizando
modelos experimentais mais próximos ao humano,
permitirá concluir a respeito de sua aplicabilidade ao
transplante clínico humano.
No Brasil, até o momento não foi realizado nenhum
Sogayar MC / Diabetes Clínica 04 (2000) 227–230
caso de transplante de ilhotas. Entretanto, visando atingir
este objetivo, desde 1994 vimos realizando o isolamento
de ilhotas caninas e humanas. Em 1997 foi instalada
utilizando a Unidade de Ilhotas Pancreáticas Humanas,
no Instituto de Química da Universidade de São Paulo,
com financiamento da FAPESP (Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de São Paulo), equipada para utilizar
a metodologia automatizada, conforme esquema anexo.
Foi formado um grupo multidisciplinar, composto por
médicos cirurgiões e clínicos e por pesquisadores da
área básica, com o objetivo de desenvolver estudos
nesta área. Atualmente encontram-se em andamento,
nesta Unidade, trabalhos que visam aumentar a
eficiência de isolamento e a qualidade das ilhotas;
desenvolver e caracterizar materiais para promover
o encapsulamento das ilhotas; identificar fatores que
promovam o crescimento e a ampliação da quantidade
de ilhotas disponíveis para transplante, além de trabalhos
de Biologia Molecular para a identificação de genes
responsáveis pelo crescimento e diferenciação das
células das ilhotas.
Colaborações com outros grupos de pesquisa do país
e do exterior, e parcerias com o setor privado, abrem
novas e promissoras perspectivas para os diabéticos
brasileiros.
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 299–306
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
Estudo comparativo do nível de aprendizado entre palestras
e jogos educativos em idosos diabéticos que freqüentam a
Associação Nacional de Assistência ao Diabético (ANAD)
Camila S.V. Alvesa, Juliana Tobias Pizzia, Angélica Cristina Mendesb, Sandra Maria Ribeiro Limac,
Cristina T. Molinad, Cintia Elaine Ramose, Fadlo Fraige Filhof
a
Acadêmicas de nutrição da Universidade São Judas Tadeu, End: Rua Oscar R. Cajado Filho, 90 CEP 04710-190 - São Paulo,
b
Acadêmica de nutrição da Universidade Anhembi-Morumbi, End: Rua das Modulações, 200 CEP: 04938-020 - São Paulo,
c
Supervisora de estágios da Universidade São Judas Tadeu, dSupervisora de estágios da Universidade Anhembi-Morumbi,
e
Nutricionista da Associação Nacional de Assistência ao Diabético, fPresidente ANAD/FENAD.
Os autores agradecem Celeste Elvira Viggiano pela sua colaboração.
Resumo
O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome que caracteriza-se pelo aumento de glicose no sangue. Com o objetivo de buscar métodos
de ensino alternativos para educar idosos com DM, foram realizados palestras e jogos educativos com os associados da ANAD, para a
comparação do grau de aprendizagem entre os dois métodos. Os recursos didáticos utilizados foram cartazes, jogos infantis adaptados e
dinâmica de grupo e palestra. Participaram de estudo 24 associados num período de um mês. Dos métodos utilizados, os jogos foram o
que obtiveram maior porcentagem de acertos, sendo a média total de 89,6%, contra 74,3% nas palestras. Mesmo o jogo tendo a média
maior, deve-se levar em consideração a idade e o grau de instrução, como fatores que influenciam na aprendizagem. Diante do exposto,
conclui-se que os jogos educativos são melhor método de ensino para idosos com DM, sendo de grande importância para o educador,
o conhecimento acerca de dinâmica de grupo.
1. Introdução
O DM é uma síndrome decorrente de falta e/ou produção
diminuída de insulina ou incapacidade de a insulina exercer
adequadamente seus efeitos metabólicos [13]. Caracteriza-se
pelo aumento de glicose no sangue (hiperglicemia) e por
perda de glicose associada ou não a outras substâncias na
urina (glicosúria), ocasionando modificações no metabolismo
dos carboidratos, lipídeos e proteínas [4].
Um dos aspectos mais importantes no tratamento
do diabetes é o plano de alimentação, que quando
Correspondência: ANAD, rua Eça de Queiroz, 198,
04011-031 São Paulo SP, Tel: (11) 5572 6559.
adequado, possibilita um bom controle metabólico
[13]. O planejamento alimentar deve ser individual e
adaptado às condições de vida do indivíduo, tendo por
finalidade a oferta de energia suficiente para manter
o peso ideal, proporcionar o bem-estar, prevenir as
complicações e ajustar a dieta ao tipo de insulina e
hipoglicemiante prescrito [7, 13].
A educação nutricional é um elemento essencial, que
tem por objetivo principal, fazer com que o paciente
tenha um perfeito entendimento da doença, da nutrição
e das possíveis complicações, sendo capaz de alcançar
sozinho o máximo de controle do diabetes [7, 8].
Sem dúvida, é através da educação que os pacientes
melhoram a sua qualidade de vida, permitindo sua plena
integração na sociedade [7].
300
Alvesa CSV / Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
A utilização de mensagens visuais e materiais
impressos devem ser definidos como uma estratégia para
promover um maior entendimento e memorização, assim
como ajudar os indivíduos a aplicarem o que aprenderam
no seu dia-a-dia [3]. Isso porque a informação oral
pode ser mal-interpretada e de difícil entendimento para
pacientes com deficiência auditiva e visual ou de baixo
nível de escolaridade [7].
O ensino em grupo é mais interessante, porque o
paciente troca experiências e conhecimentos que em si
vão contribuir para educação nutricional. Esse método
de ensino facilita o amadurecimento dos problemas não
só no paciente, mas também da sua família [7].
O educador deve ser criativo, dando oportunidade
para discussões e colocando perguntas que ajudam
as pessoas a descobrirem seus problemas. Os bons
educadores não colocam suas próprias análises como as
corretas, mas têm permitir que as pessoas busquem seu
próprio entendimento sobre a situação [6].
Assim, a educação nutricional deve atender às
necessidades dos diabéticos em relação à doença,
integrando-os ao tratamento dietético e contribuindo
para o controle adequado [8].
Os jogos educativos podem se dar na forma lúdica, que
ensinam sobre a importância da nutrição. Pode-se propor
jogos como o do cartão, da memória, quebra-cabeça, etc,
e com criatividade e imaginação, informar os indivíduos
sobre como melhorar a sua qualidade de vida. Criar
jogos dão ênfase para ganhar conhecimentos, práticas e
habilidades para uma melhor nutrição, são considerados
como uma ótima estratégia de ensino [1].
Certas faculdades intelectuais, como por exemplo,
julgamento prático, aptidão para dominar situações difíceis
e desembaraço verbal, nada sofrem com o envelhecimento,
podendo desenvolver-se com o passar do tempo. Outras
tornam-se reduzidas como, capacidade de memorização,
observação, concentração, associação e agilidade intelectual.
A capacidade de aprendizagem do idoso não é diminuída
segundo a idade e, sim, devido a uma série de fatores
somáticos, psíquicos, sociais, pedagógicos e antecedentes
pessoais. Devido a dificuldade de aprendizagem do idoso
se dar pela insegurança, é necessário fazer exposições
nítidas e articuladas, para que haja uma assimilação com
maior facilidade, principalmente, porque há uma grande
sensibilidade às perturbações exteriores (ruídos, pausas
nas explicações) e uma queda no desempenho, além do
que o estado de saúde desempenha um papel importante
no processo de aprendizagem [2].
Este trabalho tem como objetivo buscar metodologias
alternativas para o desenvolvimento de trabalhos educativos em idosos portadores de DM, comparando o grau de
aprendizagem entre palestras e jogos educativos.
Quadro 1 - Dinâmicas de grupo
As dinâmicas de grupo estão voltadas ao entrosamento, à avaliação de conhecimento prévio e à
avaliação de conhecimento adquirido. As técnicas
aqui descritas são sugestões, podendo os coordenadores usar outras que julguem pertinentes.
Técnicas de entrosamento
Cor do cabelo - O coordenador solicita que
os participantes se coloquem em círculo e pede
que cada um comente sobre seu cabelo. Se gosta
do tipo de cabelo, da cor, do penteado, etc. Dá
3 minutos a cada participante e, depois de cada
exposição, permite que todos terem dúvidas ou
façam comentários. Ao final avalia com o grupo
se a atividade facilitou o entrosamento. Ao final
avalia com o grupo se a atividade facilitou o
entrosamento.
Além de favorecer o entrosamento, esta técnica
faz com que cada participante reflita que trazemos
heranças genéticas que podem ser imutáveis ou
não. E que aprendemos a conviver com elas ou as
adaptamos da melhor forma. Esta técnica demanda
de 20 a 30 minutos.
História do nome - O coordenador solicita que
os participantes se coloquem em círculo e pede
que cada conta a história de seu nome: o que
significa, por que foi escolhido, de onde veio,
etc. Dá 3 minutos a cada participante e, depois
de cada exposição, permite de os participantes
façam comentários.
Alem de favorecer o entrosamento, esta técnica
faz com que cada um constate que tem história,
hábitos, costumes e experiências próprios, que
podem influir positiva ou negativamente no controle
da doença, e principalmente nos hábitos alimentares.
Esta técnica demanda de 20 a 30 minutos.
2. Metodologia
O trabalho foi desenvolvido na ANAD - Associação
Nacional dos Diabéticos - no período de 10 de maio
a 18 de junho de 1999, estudando os indivíduos que
frequentam essa associação.
O projeto envolveu atividades educativas, como
palestras e jogos, junto aos associados, com a finalidade
de fornecer informações e tirar dúvidas sobre a
alimentação.
302
Alvesa CSV / Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
Essas atividades foram realizadas em grupos semanais, sendo às terças-feiras proferidas palestras e às
quintas-feiras aplicação de jogos, que abordavam o
mesmo tema, ou seja, tanto a palestra quanto o jogo
discutiam o mesmo conteúdo teórico, porém a técnica
didática aplicada era diferente.
Ao todo foram realizadas cinco palestras e cinco
jogos, onde foram trabalhados os seguintes temas:
- a importância das fibras;
- o que fazer para diminuir a quantidade de gordura
das refeições;
- o que são proteínas;
Quadro 2 - Dinâmicas de grupo
Técnicas para reflexão
Olhar e ver - Inicialmente o coordenador deve
introduzir a discussão sobre a importância da
percepção para aprofundar o conhecimento da
realidade. Apresenta a idéia de que muitas vezes
olhamos mas não vemos. A seguir, solicitará aos
participantes que perambulem pela sala, observando
tudo com atenção, descobrindo coisas até então não
percebidas. Decorridos 5 minutos, cada participante
contará aos demais as suas descobertas. A partir daí,
abre-se a discussão sobre o que existe na sala e que
não havia sido percebido antes.
O coordenador deverá levar o grupo a refletir
sobre como isso ocorre com freqüência no dia-a-dia
das pessoas, ou seja, muitas vezes não conseguimos
resolver uma situação porque não olhamos de
verdade para ela. Essa questão será o ponto de
partida para uma discussão sobre as dificuldades em
aderir ao tratamento, mudar hábitos de vida para
melhorar a saúde.
O guia e o cego - Para a realização desta técnica
os participantes formam duplas. Um elemento de
cada dupla venda os olhos e, junto com o parceiro
reconhece a sala e os objetos e pessoas presentes.
O que está vendado usa o tato, a audição e o olfato,
enquanto o companheiro, ao mesmo tempo que o
guia, faz sua própria investigação.
Feito isso por todas as duplas, o coordenador
pergunta as dificuldades e facilidades encontradas
na investigação: o que perceberam na sala; se
descobriram algo que não haviam notado antes; como
se dá esse progresso no cotidiano de cada um.
Observando que muitas vezes não percebemos o
que está a nosso redor, o coordenador faz cada um
- o que são cereais;
- os grupos de alimentos.
Foram coletados dados do prontuário do associado,
como identificação dos pacientes, idade, escolaridade,
tipo de diabetes, se havia sido orientado por nutricionista
ou não.
A avaliação foi feita através de questionários,
distribuídos e respondidos pelos participantes após
os jogos e as palestras. Cada um apresenta cinco
questões, tendo como método de avaliação a variação
de porcentagem (0 a 100%) de acertos. Ao final de cada
refletir sobre seus hábitos diários e verificar se estes
contribuem ou interferem no controle do diabetes ou
predispõem às complicações da doença.
Esta técnica permite a reflexão dos participantes
a respeito de seus hábitos, ambiente, trabalho e
relações pessoais - fatores que podem interferir no
controle da doença. E sobre como sua alimentação
pode estar sendo automática e repetitiva.
Barco de papel -O coordenador distribuirá a cada
participante um barco de papel com um tema a
ser discutido. Sugerimos: como é minha vida com
diabetes? Minha alimentação é prazerosa? O diabetes
interfere na minha vida profissional? O diabético
sente-se a vontade em uma festa?
Esses temas poderão ser repetidos em vários
barcos, para que haja discussão de opiniões diferentes.
Poderá também ser utilizado um único tema em todos
os barcos, a critério do coordenador da oficina.
Pede-se que cada participante reflita sobre o tema
e apresente ao grupo seus pensamentos e sentimentos
em relação a ele, a partir das seguintes questões:
1 - Como o barco está navegando?
2 - O que o faz parar?
3- Que “bons ventos” o levam?
4- Costuma navegar em tormentas e tempestades?
5- Tem um comandante e/ou imediato?
6- Qual o seu destino?
7- O que move o barco?
8- Navega sozinho ou numa frota?
Cada membro do grupo terá 5 minutos para fazer o
seu depoimento, que será anotado pelo coordenador
ou por um dos participantes. Depois de todos terem
falado, passa-se a discutir sobre o que foi dito e a
levantar os pontos em comum.
O coordenador fecha a discussão, solicitando no
grupo que relacione as conclusões do debate.
Alvesa CSV / Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
Quadro 3 - Dinâmicas de grupo
Técnicas para avaliar o conhecimento prévio
Valores e concepções - O coordenador faz uma
pergunta ao grupo. Exemplo: o açúcar deve ser
retirado da alimentação de todas as pessoas? E dá
a cada participante ume folha de papel com várias
frases como:
- Sim, o açúcar é prejudicial à saúde.
- Não, o açúcar é excelente fonte de energia.
- Sim, o açúcar provoca caries.
- Talvez, pois di9zem que provoca muitas doenças.
- Não, deve ser consumido com moderação. Afinal
é fonte de energia.
- Sim, pois o açúcar engorda.
Cada um deve escolher a frase que traduza sua
resposta. Em seguida o coordenador reúne os que
palestra e jogo foram distribuídos também resumos em
forma de panfletos, com os principais tópicos explicados
durante as atividades educativas.
O recurso utilizado para as palestras foram cartazes
coloridos dispostos na parede de forma que ficassem
bem visíveis aos associados. O método de ensino usado
foi aula didática, onde as educadoras mostravam os
cartazes e ao mesmo tempo explicava-os. Os aspectos
básicos abordados foram os seguintes: conceito,
benefícios, alimentos fontes, importância e dicas.
Os jogos educativos foram adaptados de jogos
infantis encaixando-se para os temas: alimentação do
diabético e terceira idade. Como técnica de ensino foi
utilizada a dinâmica de grupo.
Desenvolveram-se o jogo do minhocão, o jogo da
batata-quente, o jogo do bingo, o jogo da memória e
jogo dos quadros, onde cada um abordou um dos temas
citados acima. Os jogos basearam-se na elaboração de
questões para perguntas e respostas, a fim de promover
discussões e trocas de experiências entre os participantes
durante os jogos.
3. Resultados e discussão
Participaram do estudo 24 associados, 18 do sexo
feminino e 6 do sexo masculino, sendo a idade média
de 62 anos. O grau de escolaridade que prevaleceu foi
primeiro grau incompleto com 13 associados, seguido
de 9 com segundo grau incompleto e 2 com curso
superior. Dos 24 associados participantes, 5 eram
303
escolheram a mesma frase em subgrupos para
discussão. Se um subgrupo constatar que a escolha
contradiz a resultado da discussão, ele pode mudar
de frase. Cada subgrupo expõe suas conclusões ao
grupo. O papel do coordenador é interferir para que
se chegue à resposta correta.
Cartões informativos - Cartões com figuras de
alimentos são distribuídos aleatoriamente entre o
grupo, para que cada qual monte, através das figuras,
sua alimentação diária ou uma refeição sugerida
pelo coordenador ou, ainda, suas preferências ou
intolerâncias alimentares.
Após essa fase, o coordenador inicia uma palestra
sobre temas afins com a participação do grupo. Esta
técnica se presta também à avaliação da alimentação dos
participantes, e de seus conhecimentos sobre a dieta do
diabético e os tabus que tem em relação à ela.
diabéticos tipo 1 e 19 diabéticos do tipo 2, 16 tinham
orientação com nutricionista e 8 não tinham.
Na tabela 1 observa-se a prevalência de acertos em
relação a análise dos questionários aplicados aos associados
na palestra e no jogo do minhocão sobre fibras.
Tabela 1 - Comparação da porcentagem de acertos dos questionários
sobre fibras, aplicados depois da palestra e do jogo. ANAD, 1999.
Métodos
% de acertos
Palestra
Jogo
87,5%
97,5%
Dos métodos utilizados para a informação sobre
fibras, pode-se observar que a assimilação dos associados
participantes do jogo foi maior do que a dos participantes
em palestras.
O número de acertos na palestra sobre gorduras,
mostrado na tabela 2, é menor quando comparado ao
jogo do mesmo tema. Isto significa que com o jogo,
os associados aprenderam mais o sobre o conteúdo
teórico.
Tabela 2 - Comparação da porcentagem de acertos dos questionários
sobre gorduras, aplicados depois da palestra e do jogo. ANAD, 1999.
Métodos
% de acertos
Palestra
Jogo
68,2%
79,1%
304
Alvesa CSV / Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
O índice de assimilação dos associados participantes
do jogo sobre cereais foi de 96,6%, e na palestra de
80% de acertos, mais uma vez sendo demonstrado que
com o jogo a aprendizagem é maior. A tabela 3 mostra
essa distribuição.
Tabela 3 - Comparação da porcentagem de acertos dos questionários
sobre cereais, aplicados depois da palestra e do jogo. ANAD, 1999.
Métodos
% de acertos
Palestra
Jogo
80,0%
96,6%
A tabela 4 mostra a porcentagem de acertos dos
associados participantes de acordo com o método
utilizado, palestra ou jogo sobre proteínas. Observa-se
ainda um predomínio de acertos no jogo do que na
palestra.
Tabela 4 - Comparação da porcentagem de acertos dos questionários
sobre proteína, aplicados depois da palestra e do jogo. ANAD, 1999.
Métodos % de acertos
Palestra 66,0%
Jogo
80,0%
Em relação ao tema sobre grupo de alimentos,
observou-se que o maior índice de assimilação foi no
jogo com 95% de acertos, contra 70% de acertos na
palestra, como mostra a tabela 5.
Tabela 5 - Comparação da porcentagem de acertos dos questionários sobre grupo de alimentos, aplicados depois da palestra e do
jogo. ANAD, 1999.
Métodos
% de acertos
Palestra
Jogo
70,0%
95,0%
A partir desses dados, pode-se concluir que quando
os indivíduos foram inseridos em grupos, a troca de
experiência e conhecimento foi bem maior, o que o torna
um recurso valioso para a aprendizagem [6, 7].
Observou-se também que quando os indivíduos
desenvolveram seus próprios pensamentos, o que
possivelmente, não acontece nas palestras, a assimilação
do assunto é maior [6].
Mesmo o jogo tendo a média total de assimilação
maior que as palestras, conforme a tabela 6, deve-se
levar em consideração a idade e o grau de instrução,
pois houve predominância de idosos com primeiro
grau incompleto, como fatores que influenciaram no
índice de acertos nos jogos [2]. Isso pode ser devido
também, à capacidade de memorização, observação,
concentração e associação estarem diminuídas com
idade avançada, o que torna a aprendizagem do idoso
mais difícil [2].
Tabela 6 - Comparação da média total de acertos dos questionários
aplicados nas palestra e jogos. ANAD, 1999.
Métodos
% de acertos
Palestra
Jogo
74,3%
89,6%
Quadro 4 - Dinâmicas de grupo
Técnicas de avaliação
de conhecimento posterior
Cartazes - O coordenador dá a cada participante
ou a pequenos grupos uma folha grande ou
cartolina, pincel atômico, giz de cera, canetas
hidrocores, tesoura, cola e revistas, e solicita
que cada um expresse, através de desenhos e/ou
colagens, o resumo dos temas expostos na oficina,
ou de um tema diferente a cada participante,
ou ainda elaboração de cardápios adequados
para diabéticos.
Depois de 10 minutos, ele pede a cada um
que apresente seu cartaz e explique as figuras e
desenhos. O grupo pode intervir com perguntas
e sugestões. O coordenador só interfere se não
chegar a consenso ou se houver conclusões incorretas. O tempo previsto é de 20 a 30 minutos.
Bate-bola - Dispõem-se os participantes em
círculo, com o coordenador no centro, e sugere-se
um tema já discutido em uma das reuniões da
oficina. Com o auxílio de uma bola, o coordenador
escolhe um dos participantes para responder à uma
pergunta. Este, imediatamente após sua resposta,
joga a bola para um companheiro e assim por
diante, até que esgote o tema. Esta técnica permite
ao coordenador observar e esclarecer pontos mal
interpretados pelo grupo. Pode ser usada também
para avaliação de conhecimento prévio e para
introdução ao trabalho informativo.
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Alvesa CSV / Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
4. Conclusão
Diante do exposto observou-se que a utilização de
jogos educativos, como recurso didático, levou à um maior
nível de aprendizado do conteúdo teórico em relação às
palestras. Além de que com os jogos, o interesse era maior
pelo assunto, sendo alcançada mudanças comportamentais
bem como melhor aderência ao tratamento nutricional, o
que não se notou com as palestras.
Assim, conclui-se que para a educação nutricional seja
mas efetiva, é de vital importância que o educador conheça
o máximo possível de técnicas motivacionais criativas,
assim como, adquirir conhecimento na área de ensino,
especialmente em comunicação e dinâmica de grupo.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Referências
1.
2.
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 307–310
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patolo ias Associadas
A educação dos diabéticos
Rogério F. Oliveiraa, Ana Claudia Martins Santosb
a
Endocrinologista, Clínica de Endocrinologia da Lagoa, Rio de Janeiro
b
Endocrinologista, mestrado na UERJ
Diabetes melito é uma doença crônica que afeta
cerca de 10 milhões de Brasileiros (7,8% da população).
Nos Estados Unidos, o diabetes e suas complicações
provocam cerca de 323.000 mortes anuais, sendo que
4.000 delas resultam de coma diabético; também são
atribuídos ao diabetes cerca de 6.000 casos anuais de
cegueira e 20.000 de amputações, isto em um país rico
como são os Estados Unidos da América.
O diabetes pode ser controlado, restaurando-se
as concentrações sanguíneas da glicose. O controle,
contudo, não é facilmente conseguido. Para o ajuste
excelente, os diabéticos e seus familiares (que ajudam
em 99% do manuseio diário) devem ser educados por
profissionais de saúde, de modo que passem a entender
a doença e a necessidade do tratamento adequado,
ficando aptos à nova disciplina de vida que lhes é
sugerida dentro de suas novas necessidades.
Depois da descoberta da insulina, os diabéticos
passaram a necessitar de instruções não só quanto
à sua aplicação mas também como adaptar seus
efeitos aos da alimentação e aos do exercício. Hoje,
quando se tem certeza de que o controle metabólico
(traduzido por níveis de hemoglobina glicosilada e
de frutosamina próxima da normalidade) protege das
complicações do diabetes, os diabéticos são estimulados
a automonitorizarem suas glicemias, norteando os
ajustes das doses de insulina segundo as necessidades
de cada momento. Para isto, a educação tornou-se parte
integrante do tratamento.
Correspondência: Rogério F. Oliveira, Clínica de Endocrinologia da
Lagoa, Rua Maria Angélica, 15, jardim Botânico, 22470-200 Rio de
Janeiro RJ, Tel: (21) 535-4903
A educação de pacientes pode ser definida como
a transmissão de informações, habilidades e atitudes
que resultarão num ambiente necessário para se
conseguir o desejado sucesso do tratamento, As metas
de um programa educacional são aumentar a saúde, a
longevidade e a qualidade de vida dos pacientes, e não
para satisfazer o orgulho e a vaidade dos educadores.
No Brasil existem alguns centros que fazem grandes
esforços para transmitir, através das Associações de
Diabéticos, as metas educacionais necessárias para
desmistificar os medos que cercam os diabéticos e o
diabetes, medos estes que podem ser ultrapassados
por conhecimentos objetivos e práticos, facilitando
a compreensão e a aceitação dos diversos passos do
tratamento. A maioria dos diabéticos que adquire
complicações é por não terem o necessário conhecimento
de como evita-las por falta de ação, orientação e apoio
adequado.
É necessário que instituições, com prestígio e força
política, tomem a si o encargo de unificar os esforços
isolados de grupos, permitindo uma orientação mais
abrangente e disseminada por todo o Brasil. Para ser
eficiente, um programa desse tipo deve reconhecer,
através de experiências prévias, o que os pacientes
podem e o que querem aprender.
O processo educacional começa quando o paciente
recebe seu diagnóstico. Nesta ocasião deve ser informado sobre o que é o diabetes e como adaptar sua
vida à situação de ser diabético (como se monitorizar,
sinais e sintomas de hipo e de hiperglicemia). As
informações devem ser complementadas a cada visita,
e o ingresso do novo diabético em uma associação
vai lhe facilitar a aquisição de conhecimentos através
do contato com outros pacientes diabéticos há mais
308
Oliveira RF / Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
tempo, mais experientes e preferencialmente bem
controlados.
A educação dos diabéticos deve ser programada
em três fases:
1- Educação aguda ou de sobrevivência
Explicar o que é o diabetes, por que ocorreu e
fornecer suficiente informação para o imediato manuseio
do diabetes:
- Avaliar o conhecimento e as fantasias do paciente
acerca do diabetes e observar sua atitude em relação
à doença;
- Informar o paciente sobre os critérios diagnosticados
utilizados no seu caso específico;
- Explicar a importância da participação do paciente
e de seus familiares no dia a dia do diabetes;
- Planejar com o paciente o programa agudo e o
programa educacional a ser realizado.
As metas educacionais dessa fase são intencionalmente limitadas em vista da grande sobrecarga
emocional a qual o paciente está submetido. Deve-se
frisar a importância da automonitorização, tipos de
insulina, sua forma de administração e seus efeitos,
planificação alimentar com as calorias necessárias
adaptadas aos gostos individuais de cada paciente,
e como evitar e agir nas complicações agudas. Nos
diabéticos tipo 2 (não insulino-dependentes) devem
ser acrescentados os tópicos de como e por que perder
peso, como se deve ser programado o exercício (de
preferência diariamente) e falar dos hipoglicemiantes
orais, explicando-se que mesmo em uso desses últimos
é importante a automonitorização e, na dependência dos
resultados, complementar com insulina.
O sucesso da maioria dos programas educacionais
depende da aceitação de uma vida nova. Dois autores
americanos, Bille e Crate, identificam seis estágios de
adaptação de portadores de doenças crônicas, sendo
que o diabetes é uma das mais benignas, diríamos
que nem é uma doença, mas sim uma disfunção. Os
estágios são:
- Descrença;
- Consciência inicial do diabetes;
- Reorganização;
- Resolução;
- Identificação das alterações;
- Adaptação bem-sucedida.
Os membros das equipes de saúde encarregados de
orientarem os pacientes nesta fase inicial podem ajudá-
los, reconhecendo estas etapas e movendo aceitação
e encorajamento através da educação. Os resultados
das monitorizações devem ser analisados e adaptados,
e o paciente e sua família devem receber contínuo
suporte durante esta fase adaptativa. É interessante,
neste período, ver o paciente semanalmente, ou mesmo
duas vezes por semana, para fornecer o apoio tão
necessário.
2 - Aprofundando a educação
Pela quarta ou sexta emana depois do diagnóstico, a
maioria dos pacientes aceitou o fato de terem se tornados
diabéticos. Suas experiências e frustrações aguçaram
sua curiosidade, tornando o momento propício para
aprofundar o esquema educacional. Alguns tópicos
dessa etapa educacional são:
- Reavaliar conceitos sobre o diabetes;
- Fornecer informações sobre nutrição; trocas
alimentares, produtos dietéticos, uso de álcool, fibras
e gorduras;
- Monitorização da glicose - glicosúrias e glicemias
capilares: razões testar habilidades;
- Medicação para o controle da glicemia;
- Reconhecimento, tratamento e prevenção das
complicações agudas;
- Diabetes e exercícios;
- Padrões de controle;
- Dinâmica da adaptação familiar e sua importância;
- Motivação para uma vida sadia;
- Diabetes no dia a dia;
- Conhecimento e prevenção das complicações
crônicas;
- Programação para ocasiões especiais: comendo
fora da casa, viagens, adaptação durante doenças,
estresse;
- Diabetes no presente e o que pesquisas futuras
poderão nos fornecer.
3 - Educação continuada
Esta fase visa manter os conhecimentos e habilidades
dos pacientes e de seus familiares, rever conceitos
básicos de transmitir os últimos avanços em diabetes.
O importante nesta fase é encorajar um comportamento
que minimizará os riscos de complicações e promover
o relacionamento entre diabéticos que servirá de fonte
de motivação continuada.
No entanto, devemos levar em consideração que
o aumento de conhecimento sobre o diabetes não
garante o melhor controle, medido pelas hemoglobinas
Oliveira RF / Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
glicosiladas e frutosaminas. É importante que o
paciente transforme seus conhecimentos em coisas
práticas. Numa doença aguda, como pneumonia, apenas
a intervenção psicossocial através de uma equipe
multidisciplinar, facilite a aceitação do diabetes e
possibilite a transformação dos conhecimentos teóricos
em coisas práticas do dia a dia.
A simpatia e a empatia (quer dizer, compreensão)
da equipe de saúde, traduzidas pelo atendimento
agradável, comunicação amigável, freqüentes visitas e
um relacionamento positivo, promovem mais facilmente
a adesão do paciente ao tratamento. Dois autores
americanos (Watkins e Williams) mostram que a adesão
ao tratamento se dá melhor entre aqueles que gostam
dos profissionais que os atendem. Esperas demoradas,
informações erradas, falta de atenção, promessas nãocumpridas, o sentimento de estar sendo enganado e
explicações imprecisas bloqueiam a cooperação do
paciente.
Uma forma efetiva de começar uma nova maneira de
viver, ou modificar a já existente, é a de desenvolver um
programa terapêutico de acordo com todos os membros
da equipe, incluído o paciente. Eis aqui a sugestão
de um programa:
- Identificar as necessidades, recursos e metas do
paciente e dos profissionais da equipe de saúde.
- Determinar quais as mudanças do ambiente do
paciente que são mais importantes, e escolher uma
mudança de cada vez.
- Desenvolver um programa em conjunto.
- Assegurar-se de que o paciente entende as regras e
responsabilidades a serem assumidas.
- Certificar-se de que o paciente tenha a habilidade, o
conhecimento e os meios necessários.
- Introduzir a disciplina terapêutica na disciplina diária
do paciente.
- Iniciado o programa, favorecer oportunidades para
comunicação entre os diabéticos e fornecer suporte
permanente.
- Dar apoio e elogiar prontamente, sempre que a
cooperação for conseguida.
- Tão logo o paciente alcance os objetivos programados,
adicionar mais tarefas, inclusive, em certos casos, a
de ajudar por telefone ou até mesmo por visitações
domiciliares aos diabéticos que estejam precisando
de mais apoio.
Na experiência do Dr. Etzwiller, de Minesotta, EUA,
a cooperação dos pacientes pode ser significativamente
aumentada através de contratos.
Assim os testes de automonitorização, quer o da
309
glicose na urina quer o exame da glicemia capilar com
fitas, são ensinados; o número de vezes em que eles
devem ser realizados é negociado, pedindo-se que eles
enviem os resultados pelo correio a cada duas semanas.
Foi observado que apenas 20% dos diabéticos que
aceitaram este contrato verbal cooperam, enquanto
que 60% dos que assinaram contrato mantiveram-se
colaboradores. O programa terapêutico foi ainda
melhor realizado quando, além de assinarem um
contrato, um profissional da equipe telefonou duas
vezes no período de duas semanas. Finalmente,
oferecendo-se um prêmio financeiro, a cooperação
aumentou para 88%.
Como lembrete, a negociação através de um contrato
escrito formal, a inclusão de um sistema de suporte
amigável e a promessa de um prêmio aumentam
tremendamente a adesão e a motivação do paciente de
cooperar em seu tratamento.
Nos paises desenvolvidos, diversos trabalhos vêm
mostrados que programas de educação de diabéticos,
quer em regime de internação, quer em regime ambulatorial, levam à considerável economia, diminuindo
o número de internações por complicações entre os
participantes de tais programas, de tal modo que as
companhias de segura de saúde (como por exemplo
Blue Cross, a Medicaid, citando apenas os Estados
Unidos), aceitaram pagar as despesas de tais programas,
que ficam em torno de US$ 300,00 (trezentos dólares)
por pessoa/ano, contra uma economia média de US$
2.300,00 (dois mil e trezentos dólares) por paciente/ano
que dispensaram internações freqüentes (como antes
do programa).
Assim, os diabéticos devem se unir em torno
de suas associações, e unidos demonstrarem sua
força, colaborando na elaboração de programas,
voluntariando-se para dar assistência aos que estão
necessitando, seja na forma de telefonemas, seja por
visitações domiciliares, prontificando-se a ajudar, a
tirar dúvidas e dar apoio.
Se os diabéticos do Brasil se unirem, conseguirão
ume forte expressão política (7,8% da população
+ familiares + conhecidos = 30% da população),
que poderá pressionar o governo a decretar leis e
medidas que favoreçam tais programas e que forneçam
medicamentos para os diabéticos carentes. Lembrar que
os diabéticos de Bangladesh, país mais pobre do que o
Brasil, conseguiram um Centro de Diabetes excelente,
dotado de recursos que vêm de um percentual mensal
do jogo semelhante ao nosso jogo da Sena. Este e outros
recursos foram conseguidos pela união dos diabéticos
de lá, que ganharam expressão política para conseguir
realizar seus intentos.
310
Oliveira RF / Diabetes Clínica 04 (2000) 231–234
Se eles conseguiram, vamos também tentar. Esperamos que em um futuro próximo, os diabéticos brasileiros
possam dispor de diversos centros educacionais que
lhes dêem apoio, suporte e meios para ajudar os mais
carentes. Dessa forma a maioria das complicações
poderá ser evitada. Se houver uma Central de diabetes
que unifique e coordene este trabalho em todo o
território nacional, certamente realizaremos nosso
sonho diabético !
Atualmente, a FENAD (Federação Nacional das
Associações de Diabéticos) está tentando fazer isso, com
resultados iniciais promissores, no ano de 2000.
FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
03
Ficha Prática / Diabetes Clínica
Associações de Diabéticos e entidades filiadas à FENAD*
Médicos e outros especialistas membros da SBD**
* FENAD - Federação Nacional das Associações de Diabéticos, ** SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
MINAS GERAIS (Belo Horizonte)
✃
Associações
Federação das Associações de Diabéticos
do Estado de Minas Gerais FEADMIG
Presidente: Osmar Antonio de Barros
Sociedade de Diabetes de Minas Gerais
Presidente: Irmã Pires de Oliveira
Associação dos Diabéticos e Hipertensos
de Ibirité ADHI
Presidente: José Carlos Batista
Associação dos Diabéticos de Santa
Luzia ASSODISANTA
Presidente: Terezinha Daria Soares
Associação dos Diabéticos de Caeté
ASSODICAE
Presidente: Paulo Vitor da Silva
Associação dos Diabéticos de Ipatinga
ASSODIPA
Presidente: Suely Maria E. Neves
Associação dos Diabéticos de Ouro Preto
ASSODIOP
Presidente: Déscio França
Associação Divinopolitana de Diabéticos
e Amigos ADDA
Presidente: Reinaldo Antonio C. Dias
Associação dos Diabéticos de Cláudio
Presidente: Moacir Souza Oliveira
Associação dos Diabéticos e Amigos de
Monsenhor João Alexandre
Presidente: Natália Maria de Morais
Associação dos Diabéticos de Formiga
ASSODIFOR
Presidente: Paulo J. de Oliveira
Associação de Diabetes de Luz e Cidades
Vizinhas
Presidente: Darci da Silva
Associação dos Diabéticos de Poméu
ASSODIPOM
Presidente: Arnaldo Costa
Associação Setelagoana dos Diabéticos
Associação de Diabéticos de Paraopeba
e Caetanópolis
Presidente: Marcelo Palhares
Associação dos Diabéticos de Curvelo
ASSODIC
Leo Clube Jornada João Monlevade
Presidente: Sérgio Moura Martins
Associação de Diabéticos de Juiz de Fora
Presidente: Ana Chatuni P. Curi
Associação dos Diabéticos de Barbacena
Presidente: Dager Moreira Rocha
Associação de Diabéticos de Itabira
Presidente: Liliane Chevtchouk
Associação de Diabéticos de Carangola
Presidente: Sueli Alvin Botelho
Associação dos Diabéticos de Alfenas
Associação dos Diabéticos de Três Corações ASSODITRI
Presidente: Maria Oneida R de Lellis
Associação dos Diabéticos de Caxambu
Presidente: Francisca Isabel Ferreira
Associação dos Diabéticos do Sul
Mineiro ASMAD
Presidente: Sérgi Garcia
Associação de Hipertensos e Diabéticos
de Santa Juliana
Presidente: Adauto Roberto de Almeida
Associação de Diabéticos de Ituitaba e
Pontal
Presidente: José Alfredo C. Günenes
Clube dos Diabéticos de Diamantina CDD
Presidente: Moacir Melo
Médicos e especialistas em diabetes
Abnerval Nogueira da Costa
Adelaide Andrade Rodrigues
Adriane C. Borges de Paula (Contagem)
Adriano Fonseca Damião (Ituiutaba)
Adriano Pinheiro de Lemos Masson
(Poços de Caldas)
Agma Loezina Viana Souza
Alberto Aloysio L de Almeida (Juiz de Fora)
Alberto Kazuo Fuzikawa
Alice Amaral (Juiz de Fora)
Aloysio José Cardoso Neves (Ipatinga)
Alzira Milda Mendes da Cunha (Uberlândia)
Ana Carla Santiago Peret de Carvalho
(Mariana)
Ana Chartui Teixeira Cury (Juiz de Fora)
Ana Maria Leite Barbosa (Uberaba)
Andreia Maria R Alonso
Anelise Impelizieri Nogueira
Angela Cristina Menegato Miranda (Três
Pontas)
Angela Mendes Rezende (Uberlândia)
Antonio Carlos S Gomes (Varginha)
Antonio Carlos Silvestre (Nova Lima)
Antonio Célio da Fonseca (Varginha)
Antonio Claret de Almeida
Antonio Leal Filho (Governador Valadares)
Antonio Luiz Gonzaga (Juiz de Fora)
Antonio Ribeiro Junior
Antonio Sérgio Arruda Lana
Antonio Vieira Gabriel
Aparecida Emilia Embroisi (Juiz de Fora)
Arnaldo Luiz Larcher Almeida (Juiz de Fora)
Arnaldo Schainberg
Ayres Dumont de Paiva Borges (Araxá)
Benjamin Sacchetto Moss
Beraldo Luiz Murad Soares (Cachoeira de
Minas)
Carla Moreira Launa (Juiz de Fora)
Carlos Alberto Mourão Junior (Juiz de Fora)
Carlos Magno de Freitas (Contagem)
Carlos Ronaldo Oliveira Correa
Carmen Alice Coelho Rezende (Pouso
Alegre)
Célia Maria Novaes Pereira (Juiz de Fora)
Celia Maria Stroppa (Juiz de Fora)
Célia Rita Souza Sabatini
Celso Melo dos Santos
Cíntia Costa Arruda Oliveira (Divinópolis)
Cira Maria Carvalho Bastos (Itabira)
Claudio Fontes de Alvarenga (Itabira)
Claudio Rogério M. Quintão (Muriaé)
Cristiane Maria Mendes Ferreira (Montes
Claros)
Cristiane Monteiro Carvalho
Cynthia Martins Judice
Dager Moreira Rocha (Juiz de Fora)
Danielle Guedes Andrade (Juiz de Fora)
Danielle Theodoro Maia
Delfino Simões Ferreira (Governador Valadares)
Denise Maria R. Teixeira
Dulcineia Ribeiro (Arcos)
Edgar Gomes Seabra (Uberaba)
Edna Hellena Sa Fortes Pinto (Barbacena)
Eduardo Franco (Uberlândia)
Eduardo Pazelli dos Santos (Divinópolis)
Eduardo Pimentel Dias
Eduardo Ribeiro Mundim
Eliana Cohen Persiane
Eliane Maria Ferreira
Elisinara Araújo Borges (Itabira)
Elizabeth Rosaria de Miranda
Elma P. T. Chachid
Eneida Guimarães dos Santos
Enius Marcus Diniz Guimarães (Divinópolis)
Enos Capistrano Lorentz (Teófilo Otoni)
Ernestina Maria Muzzi Machado
Ficha Prática / Diabetes Clínica
Ernesto Maria de Pinho (Sabinópolis)
Euclides Vieira da Silveira (Alfenas)
Eugenia Veronica H. Orchard
Euler Wagner Ribeiro (Abaeté)
Expedito Martins Chumbinho (Betim)
Fernanda Oliveira Magalhães de Menezes
(Uberaba)
Fernando J. Mascarenhas F. Jr.
Francisco de Paula R. Botrel (Três
Pontas)
Geraldo Antônio Santana
Geraldo Magela Andrade do Amaral
(Pouso Alegre)
Geraldo Magela S. Siqueira (Itajubá)
Gilberto Kirshner Mattar (Passos)
Gilson Capanema de Almeida
Gilson José de Oliveira (Juiz de Fora)
Graciana Guerra David (Montes Claros)
Gustavo Castilho de Rezende
Helio Bachim (Poços de Caldas)
Heloisa Arantes Porto Doca (Uberlândia)
Heloisa Helena O. Figueiredo
Heloisa Lanha M. Bonfante (Juiz de Fora)
Henrique Aurelio Costa Zuba (Montes
Claros)
Herminia Mattar M de Alvarenga (Lavras)
Ibrahim Carone Rachid
Ivaldo Alves Resende
Ivana M. Netto Victória
Ivone Maria M. Salomon
Jader Pereira Resende (Sete Lagoas)
Jaime José da Silva Junior (Uberaba)
Jamil Altaf Filho (Juiz de Fora)
Jandira Angela Reis Moraes
Jane Reis de Carvalho
João Bosco Vieira Duarte
João Carlos de Melo Luz (Uberlândia)
João Eugenio do Prado Neto (Varginha)
João Leiva Bernardes
João Marcos de Pádua (Lavras)
José Ailton Analio Dias
José Balieiro (Nova Lima)
José Carlos Albinos Dias
José Diogo Martins
José Francisco Azevedo (Uberlândia)
José Jacinto Araujo Martins (Governador
Valadares)
José Leonardo Vasconcelos (Divinópolis)
José Lourenco de Castro
José Maria Veiga Azzi (Piumhi)
José Masci Laponez Maia
José Roberto Tdos Santos (Juiz de Fora)
Josefina Bressan R Monteiro (Viçosa)
Joselia Cintya Quintão Pena Frade (João
Monlevade)
Julia Maria Antunes Botelho
Juliano Pinheiro Lopes
Junia Maria de Oliveira Cordeiro
Jussara C. Pereira (Cataguases)
Jussara Magalhães V. Silva (Pouso Alegre)
Kátia Marin Rezende (Uberaba)
Lecy Mirian Silva (Itajubá)
Leda Maria Tavares
Leila Advincula Abreu
Leonardo Mauricio Diniz
Leonardo Oliveira de Almeida (Ipatinga)
Levimar Rocha Araújo
Levy Coelho Rocha Neto
Ligia Loiola
Liliane Chevtchouk (Barbacena)
Lizeth Mendonça Claret
Lucia Bernadete Nielsen T Goualart
(Alfenas)
Luis Gonzaga Valarini (Esmeraldas)
Luiz Antonio Sette E. Câmara
Mara Yamar N. C. Silveira (Montes Claros)
Marcelo de Oliveira Palhares (Curvelo)
Marcia Porto Pimenta
Marcia Ramalho Santos (Teófilo Otoni)
Marcio Bacarine Viegas (São João Del Rei)
Marcos de Carvalho (Uberaba)
Marcus Fernandino
Maria Aparecida Enes de Barros (Uberaba)
Maria Aparecida Moreira Cosso
Maria Aparecida S. Braga dos Santos
(Betim)
Maria Carmen M. Vasconcelos
Maria Clara Pimentel Maciel
Maria Conceição M. Cruz
Maria Cristina Ferreira Drummond
Maria Cristina Souza Teixeira (Realeza)
Maria da Glória Vieira Kohler
Maria de Fatima Abdala (Pouso Alegre)
Maria de Fátima Borges (Uberaba)
Maria de Fátima F. de Campo
Maria de Fátima Kallas R. Gaspar
Maria Elaine da Silva
Maria Eterna Vasconcelos
Maria Helena Marques (Juiz de Fora)
Maria José Aun de Oliveira
Maria José G. Mansur (Montes Claros)
Maria José O. J. O. Sierio
Maria Luiza de Oliveira Jabur
Maria Luiza M. Pereira (Uberlândia)
Maria Sarkis Soares
Marialba d’Angelo
Mariana A. Nabuco Silvestre
Marília Alvares de Andrade
Marina Pimenta Carreiro
Marina Terezinha R. da Silva
Mariza Helena de Figueiredo
Mariza Miranda Abi-Ackel
Marli Augusta C. Oliveira
Mássimo Elzévio A.E. Pinto
Mauro Ivan Salgado
Mirna I. Carrara Matsuura (Unaí)
Mônica Barros Costa (Juiz de Fora)
Mônica Tosta de Lima (Três Corações)
Munir Sallum (Uberaba)
Natercio de Moraes Jr. (Araguari)
Neide Borges de Lima Felix (Uberaba)
Neila Fatima C. Fasciani (Caeté)
Nilda Imaculada Carvalho
Nilma Carvalho Vasconcelos
Olga Maria Grincenkov Silva (Muriaé)
Pablino Duarte Paredes (Juiz de Fora)
Paulo Aparecido Amaral Seches (Itajubá)
Paulo Cesar Tedesco Raposo
Paulo Dias do Nascimento
Paulo Eduardo Araújo Camargo
Paulo Fernando de Carvalho Araújo
Paulo Fernando Otaviano Meira
Paulo Roberto Lima Gomes
Paulo Rolando Ferreira de Melo
Pompeia Maria Cotta Palhares (Curvelo)
Rachel Paule Mayer
Regina Aparecida Franco (Três Corações)
Regina Célia Borges S. Freitas (Uberaba)
Regina da Costa Val
Regino Marques da Costa (Juiz de Fora)
Ricardo C. Batista da Silva (S. S. Paraíso)
Ricardo Coutinho N Silva (Machado)
Ricardo Magalhães Campos (Alfenas)
Ricardo Marcio de Oliveira Lima (Itaúna)
Roberto Mundin Pena
Rodrigo F de Castro
Rogério Nascimento
Romero Borges Netto
Rosa Maria A Marques
Rosângela Maria de Almeida (Juiz de Fora)
Rosilene Silva Araújo
Ruy Grossi Saad Jr.
Samara Nunes de Oliveira
Samir Haddad (Lavras)
Sandra Regina Xavier (Uberlândia)
Sara P. C. Rubinstein
Saulo Purischi
Selma Maria Vieira Rocha (Conselheiro
Lafaiete)
Sibelle Comarella Salles
Silvana Maria Leite Coelho Fava (Alfenas)
Silvia Gontijo Modenesi
Simone Correia Fonseca
Simone Silva Paulino Castro (Mariana)
Sonia Machado Dias
Suelen Cordeiro (Asunção)
Suzan Cristina de Lacerda Mendonça
(Uberlândia)
Telma Olinda Dantas Ranier
Tomaz Aquino Cordeiro
Valéria Machado de Almeida (Juiz de Fora)
Valeska Juracy S.C. Matta Machado (Betim)
Vera Cristina A Magalhães
Vera Lúcia de Souza Mota (Juiz de Fora)
Victor C. Pardini
Victor Coronho
Victor Euripedes Barbosa
Walter dos Reis Caixeta Braga
William Cardoso de Miranda (Campo
Belo)
Willian Pardi (Uberaba)
Willian Pedrosa de Lima
Wilton Balbi Filho (Ubá)
Yamil Rojas Liranza (Três Pontas)
Yara Attademo G. P. Moreira (Barbacena)
Yeda Passos Costa
✃
RECOMENDAÇÕES DE NUTRIÇÃO PARA DIABÉTICOS
Ficha Prática / Diabetes Clínica
American Diabetes Association
Todos os portadores de diabetes devem consultar um nutricionista especialista em diabetes para
informar-se sobre os princípios básicos de nutrição.
Princípios dietéticos
A- Calorias
1 - Quantidade necessária para alcançar/manter peso razoável, crescimento e desenvolvimento normais em crianças
e adolescentes, e para as aumentadas necessidades da
gravidez, lactação ou fase de recuperação após doença
catabólica.
2 - O objetivo é alcançar 90-120% do peso corporal ideal.
3 - Pode necessitar uma perda de peso de 5 a 9 kg para
melhorar o controle da glicemia.
4 - Mínimo de 1.200 kcal/dia para mulheres e 1.500 kcal/dia
para homens.
B - Planejamento individualizado das refeições
1 - Proteínas: 10-20% das calorias diárias totais (aproximadamente 10% para os pacientes com nefropatia).
2 - Gordura: quantidade definida em função do plano de
nutrição e dos objetivos do tratamento para glicose,
lipídeos e peso.
a - Gorduras saturadas: 10% das calorias.
b - Colesterol: 300 mg/dia.
3 - Carboidratos
a - Percentagem de calorias que ficam após determinação
das necessidades de proteínas e gorduras.
b - O açúcar é aceitável em quantidade moderada e como
parte da quantidade total de carboidratos; não deve
ser usado fora das refeições.
4 - Sódio
a - Entre 2,4 e 3 g/dia para as pessoas sem hipertensão
arterial.
b - ≤ 2,4 g/dia para as pessoas com hipertensão leve
a moderada.
5 - Fibras : aproximadamente 20-35 g/dia a partir de várias
fontes.
✃
C - Álcool
1 - O consumo de bebidas alcoólicas é possível se o diabetes
é bem controlada e só em quantidade moderada (1 ou
2 bebidas/dia).
2 - Pode provocar hipoglicemia quando ingerido com estomago vazio; o risco aumenta se o tratamento comporta
insulina ou sulfonilúreias.
3 - Não beber álcool depois exercício pesado.
4 - Nunca beber sozinho.
5 - Não beber ou diminuir o consumo se os triglicerídeos
são elevados.
6 - Usar misturas sem açúcar.
7 - Calcular o álcool no plano de refeições como calorias
gordurosas (7 cal/g). As bebidas seguintes podem ser
substituídos no cálculo por quantidades de gordura (1
bebida alcoólica = 2 quantidades de gordura):
a - 1,5 oz. álcool destilado.
b - 5 oz. vinho (um copo).
c - 12 oz. cerveja leve (uma lata).
Princípios de planejamento
das refeições
Vários métodos podem ser usados para alcançar um ótimo
controle do peso e da glicemia. Todos os métodos são
baseados no balanceamento da ingestão alimentar, incluídas
rotinas de horários de refeições (geralmente 5 ou 6 pequenas
refeições/dia). Ao início, o uso de protocolos alimentares faz
parte da rotina diária.
A - Recomendações básicas de nutrição, pirâmide alimentar:
guia geral de que pode e em qual quantidade comer para
conseguir uma dieta saudável.
B - Cálculo de calorias: Calcular a densidade calórica dos
alimentos; usar um livro de referências calóricas; conservar
os diários alimentares e os cálculos calóricos (não é recomendado fazer os cálculos sem especialista quando o tratamento comporta insulina).
C - Sistema de ponto calórico: 1 ponto calórico equivale
a 75 calorias; estabelecer um nível aceitável de pontos
calóricos; dividir os pontos entre refeições e lanches.
D - Cálculo dos gramas de gordura: Estabelecer um limite
diário de gordura; calcular os gramas de gordura consumidos
durante refeições e lanches; pode ser utilizado junto com
outro método de planejamento alimentar.
E - Escolha de alimentos dietéticos: princípios básicos para
escolher alimentos saudáveis (para ingerir menos gordura,
sal, açúcar) e listas simplificadas de equivalências podem
ser utilizados para ter uma idéia geral de que e quando se
pode comer.
F - Listas de equivalência para planejamento alimentar:
utilizadas para definir planos individualizados de refeições,
especificando a quantidade de cada grupo alimentar podendo
ser ingerida a cada refeição ou lanche; cada lista inclui
um grupo de alimentos calculados com aproximadamente o
mesmo valor nutricional.
G- Cálculo de carboidratos: usado para melhorar o controle
da glicose em pacientes com insulina; pode também ser
usado para pacientes tratados com antidiabéticos orais ou
com dieta. Os pacientes são encorajados a definir um plano
alimentar saudável. Quando tratados com insulina, eles ajustam a dose pré-prandial de insulina regular/Humalog baseando-se sobre a medida da glicose sanguínea e a quantidade
de carboidratos a ser ingerida durante a refeição.
Diabetes Clínica
315
Calendário de eventos
SETEMBRO DE 2000
OUTUBRO DE 2000
8 a 10 de setembro
International Symposium on Information Technology
and Diabetes
3 a 6 de outubro
5th International Conference on Diabetes and Indigenous Peoples
Rochester, Minnesota
Informações: Mayo school of Continuing Medical Education, 200
First Street S.W. Rochester, MN 55905
Tel: 800 323 2688 Fax: 507 284 0532
E-mail: [email protected]
Christchurch, New Zealand
Tel: +64 3 382 2430
Fax: +64 3 364 0149
E-mail: [email protected]
14 a 16 de setembro
International Symposium on Non-Enzymatic Glycation
and Oxidative Stress in Diabetes mellitus
Prague, Czech Republic
Tel: +420 229 7271, 24 91 51 95
Fax: +420 229 46 10
E-Mail: [email protected]
17 a 21 de setembro
36th Annual Meeting of the European Association for
the Study of Diabetes
Jerusalem
Informações: EASD 2000 Secretariat POB 50006, Tel Aviv 61500
Israel
Tel: +972 3 514-0018 Fax +972 3 517 5674
E-mail: [email protected]
28 de setembro a 1º de outubro
5º Congresso Brasileiro de Nutrologia
1º Congresso de Nutrologia do Cone Sul
2º Jornada Gaúcha de Nutrologia
Gramado - RS
Presidente: Dr. Paulo Henkin
Informações: PRIX Eventos estratégicos
Tel/Fax: (51) 333-1262 / 0800 512-2399
E-mail: [email protected]
04 a 06 de outubro
I Congresso Amazônico de Endocrinologia e Diabetes
Belém - PA
Informações: SBEM Pará e Delegacia Regional da SBD/PA
Tel: (91) 223 5443/ 236 2000
5 a 8 de outubro
23º Simpósio Internacional de Ciências do Esporte
Centro de Convenções Rebouças
Rua Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 23 - São Paulo
Tel: (41) 229-8980/9643
E-mail: [email protected]
Visite Programa Agita São Paulo www.agitasp.com.br
6 de outubro
1ª Reunião Científica do Departamento de Cardiologia
Clínica
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Presidente: Dr. Dikran Armaganijan
Diretor científico: Dr. Marco Aurélio Dias da Silva
Informações: Tel.: (62) 241-4214 Fax: (62) 225-5691
e-mail: [email protected]
6 e 7 de outubro
1º curso sobre o Pé Insensível - O Pé Diabético
Anfiteatro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Rua São Sebastião, 650 - Brooklin - São Paulo
Coordenador do curso: Nelson Astur Filho
Tel: (11) 282-2518
316
Diabetes Clínica
29 de outubro a 3 de novembro
ICE’2000 - 11th Internation Congress of Endocrinology
Local: Sidney, Austrália
home page: http://www.icmsaust.com.au/ice2000
Informações: ICE 2000 Sidney Congress Secretariat - ICMS Australasia Pty Ltd - Gpo 2609, Sidney NSW 2001
Tel.: +61 2 9241-1478, fax: +61 2 9251-3552
E-mail: [email protected]
NOVEMBRO DE 2000
5 a 10 de novembro
17th International Diabetes Federation Congress
Cidade do México, México
Informações: Keith Richardson, Congress Secretariat, Congress
World, Blenheim House, 120 Church Street, Brighton BN1 1WH,
United Kingdom
Tel: +44 1273 647030
Fax: +44 1273 570632
Site: www.idf2000.com
E-mail: [email protected]
11 a 15 de novembro
XI Congresso ALAD - Asociación latinoamericana de
Diabetes
III Congresso Uruguaio de Diabetologia
Punta del Este, Uruguai - Conrad Resort & Casino
Informações: personas SRL, Av. 8 de Octubre 2323/305, Montevideo, Uruguai
Tel/fax: 5982 408 1015/408 2951
E-mail: [email protected]
18 a 23 de novembro
24º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia
29º Encontro Anual do IEDE
Rio Centro, Rio de Janeiro RJ
Informações JZ Congressos
Tel: (21) 286-2846, fax: (21) 539-1299
E-mail: [email protected]
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 4 nº 5 - 2000)
EDITORIAL
Dia Mundial do Diabetes: Diabetes e estilo de vida no novo milênio, Fadlo Fraige Filho .......................
319
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO ..........................................................................................
321
O DIABETES NA IMPRENSA ..............................................................................................................
331
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ...........................................................................
333
PRODUTOS E NOVIDADES
Neuropen, Siligel, D-Tron, sistema de infusão Disetronic ........................................................................
338
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ...............................................................................
340
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association Ano 2000 - Recomendações para a prática médica:
Dislipidemia em adultos com diabetes .....................................................................................................
Tratamento preventivo do pé diabético ......................................................................................................
344
350
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Estratégias atuais de tratamento do paciente diabético obeso, Luiz Alberto A . Turatti, Alfredo Halpern
354
Tratamento das dislipidemias em diabéticos, Marcos R. A. C. Barros, Uelra Rita Lourenço, André Arpad
Faludi, Marcelo Chiara Bertolami ............................................................................................................
360
Atividade física: Quanto e como fazer para a prevenção e controle do Diabetes Mellitus tipo 2, Mario
Bracco, Timóteo Araújo, Victor Matsudo, Sandra Matsudo, Douglas Andrade, Erinaldo Andrade, Aylton
Figueira Jr., Luís Carlos Oliveira, Gláucia Braggion, Nádia Rocha ........................................................
368
Avaliação, prevenção e intervenção no “Pé em Risco”, Vera Ligia C. Lellis ............................................
371
Terapia nutricional para a gestação complicada pelo diabetes, Rosely Roque de Lima ............................
376
Histórico do diabetes em medicina tradicional chinesa, Robson Campos Gutierre ..................................
381
FICHAS PRÁTICAS
Associações e especialistas em diabetes (Rio de Janeiro) .........................................................................
Exercício e diabetes, American Diabetes Association ...............................................................................
383
385
CALENDÁRIO DE EVENTOS ..............................................................................................................
387
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edição brasileira)
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios
associados. Para os profissionais e associações Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre
o conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico e o conselho consultivo reunindo profissionais
da FENAD, ANAD e demais entidades filiadas. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as
questões relativas à diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar
de uma maneira rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Coordenação: Educadora Lilian Fanny de
Castilho
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin, faculdade
de Medicina de Lyon (França)
Administração: Claudiane Benavenuto
Conselho Consultivo
Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
Dr. Adolpho Milech (RJ)
Dr. Airton Golbert (RS)
Dra. Alcina Vinhais (BA)
Dra. Ana Míriam G. Carboni (SP)
Dr. Antônio Carlos Lerário (SP)
Dr. Arual Augusto da Costa (SP)
Dr. Balduíno Tschiedel (RS)
Nutricionista Celeste Elvira Viggiano (SP)
Educador Cláudio Cancelliéri (SP)
Dr. Edgard d’Ávila Niclewicz (PR)
Dr. Freddy Goldbert Eliaschewitz (SP)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
Dr. João Roberto de Sá (SP)
Dr. José Egídio Paulo de Oliveira (RJ)
Dr. Leão Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)
Enfermeria Mônica Antar Gamba (SP)
Dr. Nelson Rassi (GO)
Dr. Orsine Valente (SP)
Enfermeira Paula Pascali (SP)
Dra. Reine Marie Chaves (BA)
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Apoios
IDF - SACA : International Diabetes
Federation South America Central América
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Assistência ao Diabético
COREN-SP : Conselho Regional de
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Redação
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Diabéticos (FENAD)
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Diabético (ANAD)
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Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
EDITORIAL
Dia Mundial do Diabetes:
Diabetes e estilo de vida no novo milênio
Fadlo Fraige Filho
E
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador - Editor Científico
de Diabetes Clínica
m 1991 foi instituído pela primeira vez o Dia Mundial do Diabetes, que
se comemora no dia 14 de novembro em 124 países sob os auspícios da
IDF (International Diabetes Federation) e da WHO (Organização Mundial
da Saúde), com a finalidade de promover ações que visam a melhoria na
qualidade de vida e atendimento aos portadores da doença.
Com a diminuição das doenças infecciosas contagiosas pelo avanço da
medicina, vão restando as doenças crônicas, e delas, a principal, o diabetes.
O aumento de expectativa de vida e o envelhecimento da população mundial,
o estilo de vida cada vez mais sedentário diretamente proporcional ao
desenvolvimento tecnológico, maior disponibilidade de alimentos e o erro
na alimentação (principalmente nos países desenvolvidos), têm levado
a um aumento epidêmico neste final de século. A projeção sombria para
os próximos 25 anos é de que dobrem os 150 milhões de portadores de
diabetes hoje existentes.
Este ano a IDF escolheu como tema “Diabetes e estilo de vida no novo
milênio”, chamando a atenção aos portadores e profissionais para medidas
positivas para prevenção da doença e de suas complicações.
A IDF destaca uma mensagem importante aos portadores de diabetes:
“Sua Saúde Está Em Suas Mãos” e incentiva a agir para se obter uma
“Vida Saudável” baseando em quatro pontos:
1)
2)
3)
4)
dieta equilibrada;
exercícios físicos;
consultar o médico periodicamente e se autocontrolar;
ter vida social.
Por volta do Dia Mundial estamos coordenando atividades da FENAD,
com o apoio de toda a estrutura da ANAD, e de seus funcionários, a
“3ª Campanha Mundial Gratuita em Diabetes, de Detecção, Orientação,
Educação e Prevenção das Complicações”, que estará sendo desenvolvida
em 312 cidades em 21 estados da federação. Estão oficialmente engajadas
na Campanha 400 Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais, bem como
300 Associações, Ligas, Núcleos e Centros de Diabetes.
Mais uma vez damos exemplo de como uma ONG pode fazer muito pela
Saúde na parceria da comunidade com os órgãos governamentais, em três
anos consecutivos de nossa gestão na presidência da FENAD.
320
Continuação
Diabetes Clínica 04 (2000)
Estas campanhas e ações de diabetes começaram há cerca de 40 anos,
com o início do movimento das Associações de Diabéticos em todo país,
e vemos com muita felicidade que as sementes plantadas e nosso trabalho,
frutificaram em despertar o “Gigante Brasileiro” para a magnitude do
problema do diabetes, e que no próximo ano a parceria da FENAD com
Ministério da Saúde e SBD dará início a “O Plano de Reestruturação no
Atendimento aos Portadores de Diabetes”.
Nesta edição da “Diabetes Clinica” também estamos apresentando
novidades trazidas do Congresso de San Antonio-EUA – ADA (American
Diabetes Association) e do Congresso de Jerusalém da EASD (European
Association for the Study of Diabetes), novos trabalhos e resumos bem
como novidades e produtos.
Propositadamente estamos privilegiando o importante assunto sobre
diabetes, a dislipidemia, que cada vez toma mais importância se considera
a principal causa de óbitos em diabetes: doença cardiovascular presente
em 75% dos atestados de óbito dos portadores de Diabetes. Trazemos as
recomendações da ADA, e também trabalhos de colegas brasileiros que
se dedicam ao assunto.
Mais uma vez esperamos poder contribuir com a atualização rápida e
extensa aos colegas da diabetologia, de uma forma atrativa, fácil e moderna
que caracteriza a Diabetes Clínica.
Ao Leitor
Solicito ao prezado leitor emitir sua opinião sobre o trabalho
desenvolvido nesta revista, fazendo as sugestões, as críticas e as
observações que julgar necessárias. Sua opinião é muito importante para
o aprimoramento e o futuro de nossa revista.
Gostaríamos de receber suas idéias sobre a apresentação dos artigos e
resumos, as notícias escolhidas, e também sobre os assuntos que devem
ser priorizados na revista bem como no site Internet da revista.
Esperamos suas sugestões e propostas em nosso e-mail:
[email protected]
Atenciosamente
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Errata - Vol 4 nº 4 página 291: O resumo do artigo “Transplante de ilhotas:
situação atual” pertence ao artigo “Presença de insulina em plantas”,
publicado pg. 283. Por erro de diagramação este resumo foi repetido duas
vezes. Endereçamos todas nossas desculpas aos autores dos artigos referidos,
em particular ao Prof. Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz
Diabetes Clínica 04 (2000)
321
Informes do Diabetes no Mundo
Annals of Internal Medicine,
17 de outubro de 2000
Diabetes,
outubro de 2000
Hepatite C aumenta risco de diabetes
As pessoas com 40 anos de idade ou mais infectadas com hepatite C têm
mais que o triplo de risco de desenvolver diabetes tipo 2, que geralmente ocorre
em adultos. Quase 3 milhões de norte-americanos têm hepatite C crônica, uma
infecção viral hepática que pode causar cirrose e câncer de fígado e constitui-se
hoje na principal causa de transplante de fígado nos Estados Unidos. Em novo
estudo, a equipe de Shruti Mehta, da Johns Hopkins University, em Baltimore
(Maryland), acompanhou mais de 9.800 adultos. Mais de 8% dos participantes
do estudo tinham diabetes tipo 2 e cerca de 2% eram portadores de infecção pelo
vírus da hepatite C (HCV). A incidência do diabetes tipo 2 foi notavelmente
mais alta no grupo HCV positivo que no grupo HCV negativo, exceto em
pessoas com menos de 40 anos de idade. No grupo entre 40 e 49 anos de idade,
as pessoas infectadas por HCV foram 3,1 vezes mais propensas a ter diabetes
tipo 2 que as demais. Estudos anteriores tinham associado o HCV ao diabetes,
mas apenas em pessoas com doença hepática grave. Os resultados confirmam
que o diabetes tipo 2 ocorre em taxas mais altas mesmo entre pacientes com
formas mais brandas de infecção por HCV.
Leite de vaca pode aumentar risco de diabetes em criança
De acordo com uma pesquisa publicada na edição de outubro de
Diabetes, a exposição precoce ao leite de vaca pode aumentar o risco de
desenvolver diabete ao longo da vida em crianças sob alto risco. Pesquisas
anteriores demonstraram que a exposição ao leite de vaca faz com que
o organismo produza uma resposta imunológica à insulina em algumas
crianças, mas a relação foi refutada por pelo menos um estudo. O diabetes
do tipo 1 pode ser caracterizado como uma resposta “auto-imune” em que
o sistema de defesa do organismo ataca células no pâncreas que produzem
insulina. Johanna Paronen, da Universidade de Helsinque, na Finlândia,
e sua equipe estudaram crianças com parentes que tinham diabetes. As
crianças foram alimentadas com uma fórmula baseada em leite de vaca
ou com uma fórmula que não estava baseada em leite de vaca após a
amamentação até a idade de 6 a 8 meses. Os pesquisadores afirmam que,
aos 3 meses de idade, os bebês alimentados com leite de vaca apresentaram
uma resposta imunológica significativamente maior à insulina de vaca do
322
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
que crianças que receberam a outra fórmula ou eram amamentados. Os
grupos, no entanto, não apresentaram diferenças na reatividade à insulina
humana nessa idade. Os pesquisadores concluem que, em algumas crianças
predispostas, a exposição precoce ao leite de vaca pode desencadear uma
reação imunológica à insulina.
AM Diehl et al,
Nature Medicine,
setembro de 2000
W.A. Bauman et al,
Diabetes Care 2000;23:1227-1231,
setembro de 2000
Droga para diabetes pode tratar distúrbio comum de fígado
Uma droga usada para tratar o diabetes tipo 2 pode ser efetiva contra
um distúrbio comum de fígado, sugerem resultados de um estudo em
ratos. Estima-se que 25 por cento dos adultos em países industrializados
têm esteatose hepática (degeneração gordurosa de células hepáticas), um
problema ligado à obesidade e marcado pelo acúmulo de gordura no fígado.
As pessoas com diabetes tipo 2, geralmente desenvolvem o distúrbio no
fígado. A metformina poderia ajudar a controlar o excesso de gordura no
fígado. Conforme Diehl, o uso ou não de tratamento no caso de esteatose é
polêmico, porque muitos clínicos consideram a doença benigna. Entretanto
os médicos estão começando a mudar de opinião.
Conforme Diehl, uma das razões para a mudança de opinião é que
a esteatose parece ser o início de um espectro de doenças que incluem
inflamação hepática e cirrose. A equipe de pesquisadores considerou a
metformina como um possível tratamento para a esteatose hepática por sua
ação em diabéticos. Para verificar se o aumento da sensibilidade à insulina
pode ajudar no caso de fígados gordurosos, os pesquisadores usaram ratos
portadores de uma mutação genética que os tornou obesos e resistentes
à insulina. A equipe verificou que o tratamento com a droga reverteu a
gordura depositada no fígado dos animais. A possibilidade de a droga fazer
o mesmo em humanos aguarda testes clínicos.
Cálcio reverte má absorção de vitamina B12 em pacientes
tratados com metformina
Níveis séricos baixos de vitamina B12 observados em diabéticos tipo 2
recebendo metformina podem ser compensados aumentando-se a ingestão
de cálcio. O estudo monitorou os níveis da vitamina B12 sérica total e da
forma biodisponível da vitamina B12, o holoTCII, em 21 pacientes com
diabetes tipo 2. Todos os pacientes receberam inicialmente sulfonilúreia
e 14 foram transferidos para a metformina. Durante o tratamento com
a metformina, os pacientes desenvolveram uma acentuada redução de
holoTCII sérico e vitamina B12 sérica total. Eles suspeitam que os efeitos
da metformina tenham interferido na absorção ileal de cálcio da vitamina
B12, levando aos níveis séricos reduzidos. Depois de 3 meses, todos os
pacientes tratados com metformina começaram a tomar um suplemento oral
de carbonato de cálcio. Isso reverteu parcialmente o efeito da metformina,
aumentando os níveis de vitamina B12 biodisponível numa média de 53%.
Entretanto, a suplementação não aumentou significativamente os níveis
séricos totais de vitamina B12 durante esse período. Os autores recomendam
que os pacientes diabéticos usando a metformina “devem ser estimulados a
aumentar sua ingestão de cálcio, bem como ser rigorosamente monitorados
quanto a uma deficiência de vitamina B12.”
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
Arnold von Eckardstein et al,
Journal of Clinical Endocrinology
and Metabolism 2000;85:3101-3108,
setembro de 2000
Rudolf Kaaks et al,
Journal of the National Cancer
Institute, 2000;92:1592-1600
4 de outubro de 2000
323
Taxa menor de glicose de jejum identifica o risco de diabetes
A redução da taxa atualmente recomendada para a glicose de para 5,72
mmol/l ajuda a identificar um maior número de pacientes sob risco de
diabetes e poderia ajudar a reduzir a discordância anteriormente relatada
entre os critérios da American Diabetes Association (ADA) e da Organização
Mundial da Saúde (OMS) para o diagnóstico de diabetes. Devido aos
diferentes requisitos para o diagnóstico de diabetes, os critérios da ADA
para os testes de glicose de são menos sensíveis que os critérios de teste
de tolerância à glicose propostos pela OMS. Os autores propõem um
aprimoramento dos dois conjuntos de critérios que poderá ajudar a aliviar
parte dessa controvérsia. A equipe examinou a associação entre a glicose
sérica em jejum e o risco de desenvolvimento do diabetes numa coorte de
3.737 homens, com 36 a 60 anos de idade, que foram inscritos no estudo
PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster). Durante o estudo, 200
homens desenvolveram diabetes. A glicose de foi um indicador prognóstico
mais poderoso do risco de diabetes que a estimativa de risco global que
utiliza vários fatores de risco. Um nível de glicose de 5,72 mmol/l foi o
critério o mais discriminatório. Esse nível é menor, mais sensível e específico
que os níveis atualmente recomendados de glicose sérica em jejum. Por outro
lado, os fatores de risco individuais para o diabetes, como idade, pressão
arterial, colesterol, histórico familiar e IMC, ajudaram independentemente
a identificar os pacientes pacientes pré-diabéticos.
A elevação crônica dos níveis de insulina e IGF pode causar
risco de câncer colo-retal
O risco de câncer colo-retal pode ser aumentado por altos níveis crônicos
de insulina circulante e fator de crescimento insulin-like (IGF) associados
com um estilo de vida ocidental, possivelmente pela diminuição da proteína
1 de ligação do IGF e aumento da bioatividade de IGF-1. Os autores
observam que “levando um estilo ocidental de vida, tendo peso acima do
normal e sendo sedentário são fatores associados ao aumento de risco de
câncer colo-retal”. Os autores conduziram um estudo com 14.275 mulheres
em Nova York a fim de testar a hipótese de que os efeitos destes fatores de
risco podem ser gerados por aumento nos níveis de insulina circulante e
na bioatividade de IGF-1. Os pesquisadores usaram amostras de sangue de
mulheres recolhidas entre março 85 e junho 91. O C-peptídeo, indicador de
hiperinsulinemia crônica, IGF-1, e proteínas de ligação IGF (IGFBP) -1,
-2, e -3 foram encontradas no soro de 102 pessoas que subseqüentemente
desenvolveram câncer colo-retal e 200 igualaram os controles. Após ajustes
quanto a fumantes, os pesquisadores observaram um aumento de risco
para câncer colo-retal com maiores níveis de C-peptídeo, com uma razão
de 2,92 para o mais alto vs. o mais baixo quintiles. Houve uma modesta
mas estatisticamente insignificante associação positiva entre risco de
câncer colo-retal e níveis de IGF-1. Os autores observaram uma diminuição
estatisticamente significativa no risco de câncer colo-retal para aumento
de níveis de IGFBP-1 e IGFBP-2, com médias variáveis de 0,48 e 0,38
respectivamente nos quintiles superiores, e um estatisticamente significativo
aumento de risco para o mais alto quintile de IGFBP-3 (ou 2,46). “Nossas
descobertas de que o risco está positivamente associado com níveis de
324
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
C-peptídeo e inversamente associado aos níveis de IGFBP-1 e IGFBP-2 se
enquadra nas observações epidemiológicas que mostram que o sobrepeso é
um fator de risco para câncer colo-retal”, escrevem os autores. Além disso,
a levemente mais forte associação de C-peptídeo com risco de câncer de cólon
do que com risco de cânceres do cólon e reto combinados também se enquadra
nas observações de que obesidade e falta de atividade física estão relacionadas
ao aumento de risco, particularmente do câncer de cólon.
Institute of Medicine,
12 de outubro de 2000
IOM encontra pequena ligação entre agente laranja e
diabetes
O Instituto de Medicina (IOM) publicou um relatório que fornece mais
evidências de ligação entre herbicida e a exposição à dioxina e diabetes tipo
2. Há pouco tempo, este ano, um relatório da US Air Force demonstrou que
veteranos expostos ao agente laranja, um produto químico usado pelos EUA
para desfolhar as selvas do Vietnã nos ano 60 e 70, apresentaram um risco
significativamente maior de desenvolver diabetes tipo 2. Em anos recentes
o Department of Veterans Affairs estudou o assunto mas determinou que
não havia evidência suficiente para estabelecer que os veteranos do Vietnã
expostos à dioxina contida no agente laranja possuam taxas mais altas
de diabetes ou outros danos a saúde. Porém “dados atuais admitem a
possibilidade de um risco maior de diabetes tipo 2 nos veteranos do Vietnã”,
conclui o relatório do IOM. “Deve-se notar, entretanto, que estes estudos
indicam que o maior risco, se algum, da exposição ao herbicida ou dioxina
parece ser pequeno”, de acordo com o relatório. “As predisposições de risco
de diabetes conhecidas - histórico familiar, inatividade física e obesidade continuam a sobrepujar qualquer hipótese de aumento de risco causado na
exposição aos herbicidas durante a guerra”.
V.M. Montori et al.
Diabetes Care 2000;23:1407-1415,
setembro de 2000
Óleo de peixe diminui triglicérides com pequeno ou nenhum
efeito no diabetes tipo 2
Os resultados de uma meta-análise de 18 estudos num período de dez
anos mostra que a suplementação de óleo de peixe para pacientes com
diabetes tipo 2 diminui os triglicérides mas não tem efeito estatisticamente
significativo sobre o controle glicêmico.
“Este estudo desaprova a crença de longa data que a suplementação
de óleo de peixe afeta o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo
2”, segundo os autores. Eles coletaram dados sobre controle glicêmico
e níveis de lipídios em 823 pacientes com diabetes tipo 2 que tomaram
suplementação de óleo de peixe em doses diárias variando de 3 g a 18 g. A
maioria dos pacientes, que foram acompanhados por cerca de 12 semanas,
foi homens de 55 a 65 anos diabéticos tipo 2 entre 5 e 10 anos. O principal
efeito da suplementação com óleo de peixe foi a redução média dos
triglicérides de 0,56 mmol/l e um pequeno aumento (0,21 mmol/l em
média) no colesterol LDL. Os aumentos no colesterol LDL e redução no
triglicérides foram “mais marcantes naqueles estudos que recrutaram
pessoas hipertrigliceridêmicas e usaram doses maiores de óleo de peixe”,
relatam os pesquisadores. Eles notam que os níveis de triglicérides foram
reduzidos até 4 mmol/l em pacientes com hipertrigliceridemia. Embora os
326
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
dados “não conseguiram elucidar a dose ideal de óleo de peixe requerida
para alcançar grandes reduções em triglicérides”, eles sugerem que “óleo
de peixe pode ser seguro para adicionar ao arsenal de medicamentos que
diminuem triglicérides” em diabéticos.
Second Hong Kong Diabetes and
Cardiovascular Risk Factors East
Meets West symposium,
6 de outubro de 2000
Classificação do diabetes em tipo 1 e tipo 2 pode ser inválida
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Jerusalem, Israel,
17-21 de setembro de 2000
O diabetes tipo 2 com início no jovem adulto é clínica e etiologicamente
heterogêneo, de acordo com descobertas em estudos do Young Asian Patient
with Newly Diagnosed Diabetes Mellitus (ASDIAB). “A simples idéia de
diabetes tipo 1 e tipo 2 não vale mais. Estamos vendo um quadro completo
de diferentes cenários e complicações”, disse Clive S. Cockram, da Chinese
University of Medicine in Hong Kong. Pacientes de 12 a 40 anos foram
recrutados para este estudo prospectivo não-intervencional, em centros
de Hong-Kong, Shangai, Pekim, Chennai, Malásia e Singapura. Ele foi
iniciado em 1997 e terá mais dois anos de duração. “Este estudo é único
porque não fez qualquer esforço para classificar pacientes como tipos 1 ou
2 antes de começar”. Ele apresentou dados sobre 919 de 1000 pacientes
recrutados até o momento que completaram três consultas. A maioria tem
de 31 a 40 anos, 66% são homens e o índice de massa corporal é de 25,2
kg/m². Somente 45% dos pacientes tiveram pais diabéticos. 48% estão sendo
tratados com agentes hipoglicemiantes orais, 18% com insulina e 3% com
insulina e agente hipoglicemiante oral. Os valores médios da HbA1c e da
glicose plasmática livre são 10,4% e 9,9 mmol/l respectivamente. “Somente
19% tinham severa insuficiência da insulina como evidenciado por medições
do C-peptídeo antes e depois glucagon. Anticorpos de descarboxilase
de ácido glutâmico foram detectados em 12%”. Pacientes positivos para
anticorpos de descarboxilase de ácido glutâmico tinham menos idade no
início, IMC mais baixo do que os pacientes negativos e uma taxa mais
baixa de complicações. Cerca de 62% de pacientes com anticorpos de
descarboxilase de ácido glutâmico eram deficientes em insulina. Dos
pacientes que eram suficientes em insulina, somente 6% eram anticorpos
de descarboxilase positivos. A taxa de complicação depende da severidade
da hiperglicemia, duração do diabetes, presença de fatores associados,
tais como hipertensão e possível predisposição genética. “Pode ser que
certos subtipos tais como HNF-1 alfa (hepatite nuclear fator-1 alpha)
ou mutações genéticas tenham suscetibilidade adicional, mas isto não é
tido como certo, porque outros fatores sempre podem ser invocados para
explicar o que está ocorrendo e efeitos adicionais de subtipos da doença
podem ser difícil de destacar.”
Os sinais do diabetes começam mais cedo do que se espera
Nova pesquisa mostra que pacientes com diabetes apresentam sinais
prematuros da doença - tais como problemas renais, problemas em membro
inferior e perda de visão - 10 a 13 anos antes de serem diagnosticados.
Médicos e outros profissionais de saúde têm que apressar seus esforços para
identificar e tratar o diabetes. O UK Diabetes Informational Analysis and
Benchmarking Service (UKDIABS) examinou mais de 155.000 registros
de pacientes entre 1996 e 2000. Os pesquisadores encontraram registros
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
327
Continuação
de pacientes que eventualmente desenvolveram diabetes, sugerindo sinais
precoces da doença. Complicações da visão foram identificadas em 33%
dos registros, complicações do pé em 24% e cardiovasculares em 24% dos
pacientes diagnosticados com diabetes tipo 2.
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Jerusalem, Israel,
17-21 de setembro de 2000
Ação urgente requerida para cortar o custo do diabetes tipo 2
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Jerusalem, Israel,
17-21 de setembro de 2000
Estudo comprova aptidão do diabético no volante
Ação urgente para sustentar o controle glicêmico e reduzir o risco de
complicações é necessário para conter o custo crescente do diabetes tipo 2. O
diabetes é uma das doenças crônicas mais comuns no mundo, com mais de
150 milhões de pessoas afetadas atualmente, número este que deve crescer
para 300 milhões até 2025. Diabetes tipo 2 representa cerca de 90% de
todos os casos e o custo para tratamento implica um substancial ônus nos
recursos para a saúde. Novos dados do CODE-2TM (Cost of Diabetes in
Europe - Type 2 Study) mostram que os dois fatores primordiais de diabetes
2 são o uso de insulina, que é um indicador da progressão da doença e
as complicações micro e macrovasculares, tais como doenças oculares,
problemas renais e infarto do miocárdio. Estes dados indicam que as
terapias que podem reduzir as complicações associadas ao diabetes e
retardar a progressão da doença terão um impacto positivo nos custos da
saúde. Sustentar o controle glicêmico é também importante na ajuda de
pessoas diabéticos tipo 2 para melhorar a qualidade de vida. Os pacientes
obesos com controle glicêmico inadequado têm custo 27% mais altos com
medicamentos e 18% mais no total do que pacientes não obesos com bom
controle glicêmico. As terapias que podem dar controle glicêmico efetivo
e sustentado, juntamente com medidas agressivas para reduzir peso, terão
papel importante no gerenciamento do diabetes no futuro. Os resultados
do UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) podem ajudar a
explicar estes resultados. Eles indicam que pacientes com controle glicêmico
fraco têm maior risco de desenvolver complicações dispendiosas do que
indivíduos adequadamente controlados. A obesidade está também associada
a significativas comorbididades. O estudo CODE-2, iniciado em 1998, é o
primeiro esforço pan-europeu para medir o custo do diabetes e identificar os
principais componentes do custo usando metodologia consistente em todos
os países. Sua forma e implementação envolveram mais de 100 profissionais
que analisaram mais de 7000 pacientes de 8 países europeus.
Pacientes portadores de diabetes tipo 1 que conhecem seus surtos
hipoglicêmicos podem dirigir com tanta segurança quanto os controles, mesmo
nos períodos em que têm hipoglicemia, de acordo com estudo feito em um
simulador de direção. O estudo comparou o comportamento de 24 motoristas
diabéticos tipo 1 com o mesmo número de controles em um simulador de
estrada, rural e urbana, com medições da velocidade, curvas, direção, tempo de
reação e atenção aos eventos periféricos acontecendo na estrada.
O estudo tem implicações para regras sobre diabetes e direção,
embora os autores frisam que os resultados precisam ser confirmados
em maiores estudos antes que práticas correntes sejam modificadas. Os
pacientes diabéticos preferiam reduzir a velocidade aproximando-se a
328
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
um inesperado evento, e tiveram boa pontuação na maioria dos testes que
mediram a velocidade, curvas, direção e tempo de reação. Eles marcaram
semelhantemente tanto com níveis normais de glicose no sangue, quanto
com hipoglicemia (glicemia abaixo de 2,7 mmol/l).
A pesquisa foi desenhada para estudar a segurança em dirigir por
pacientes diabéticos, em razão das recentes regras da Comunidade Européia
que limitam esta prática por diabéticos. As regulamentações proíbem
diabéticos que têm repentina hipoglicemia ou perda de consciência de dirigir,
limita os diabéticos a guiar carros e proíbem a direção de coletivos, ônibus
e caminhões. As regulamentações pressupõem que diabéticos apresentam
elevada taxa de acidentes de tráfego, mas não há tanta evidência para
confirmar este fato. O estudo verificou como diabéticos guiam enquanto
estão hipoglicêmicos e descobriu que não existem diferenças com estado
euglicêmico ou os controles. Pacientes que não são conscientes de suas
hipoglicemias não deveriam ter permissão para dirigir, mas o estudo sugere
que pacientes diabéticos que conhecem bem suas hipoglicemias podem
dirigir com a mesma segurança do que as pessoas saudáveis.
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Jerusalem, Israel,
17-21 de setembro de 2000
O rastreamento genético pode ajudar a determinar o melhor
tratamento para cada paciente diabético
Cancer Prevention Study, United
States Centers for Disease Control,
19 de setembro de 2000
Um rastreamento genético de pacientes diabéticos tipo 2, que identificasse
pacientes que respondem a um tipo de tratamento oral ou outro, está a vista. O
teste de rastreamento ajudará a resolver o problema clínico prático de escolher
o tratamento certo para cada paciente diabético tipo 2. Somente 50 ou 60%
dos pacientes respondem aos principais tipos de drogas, como metformina
ou sulfonilúreias. Os pacientes poderão ter de trocar de tratamento várias
vezes antes que sua condição seja controlada, e o diabetes não controlado tem
substancial implicações no custo da saúde. Uma série de genes ligados ao
diabetes tipo 2 haviam sido identificados, e os testes para determinar o perfil
genético dos pacientes estão em desenvolvimento.
“Dentro de poucos anos, teremos um rastreamento genético para
o diabetes tipo 2. Será muito simples, cobrindo talvez 5 ou 6 genes
e identificando os pacientes que podem responder a um tratamento
determinado”, afirmou Leif Groop, professor de endocrinologia da Lund
University, Malmo, Suécia. “Precisamos estudar as diferenças genéticas
e mostrar que estas predizem o resultado. Estaremos então capacitados a
identificar aqueles indivíduos de alto risco que se beneficiarão de tratamento
precoce mesmo antes que o diabetes se torne clinicamente aparente. Se
pudermos identificar os pacientes de alto risco com tolerância diminuída
à glicose, podemos parar a progressão do diabetes tipo 2 através de
gerenciamento apropriado com drogas, exercício e dieta.”
Perda de peso diminui o risco de diabetes
Manter o peso baixo ajuda a reduzir drasticamente o risco de diabetes,
segundo um estudo prospectivo envolvendo mais de 200.000 indivíduos
com sobrepeso. Indivíduos com sobrepeso e indivíduos saudáveis que
perderam peso intencionalmente reduziram o risco de diabetes em cerca de
um terço. Perda intencional de peso foi associada à diminuição de risco de
330
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
diabetes em 21% dos homens e 28% das mulheres. Homens que ganharam
peso apresentaram um aumento de 33% na taxa de diabetes, e 56% nas
mulheres. O estudo pesquisou prospectivamente o estado de saúde de
101.000 homens e 111.000 mulheres acompanhados desde os anos 60
pelo Cancer Prevention Study I of the United States Centers for Disease
Control (CDC). Os resultados mostram que aqueles pacientes que perderam
o máximo de peso reduziram seu risco de diabetes ao máximo. Para 9
kg perdidos, eles reduziram em 11% a taxa de diabetes em homens e
17% em mulheres.
K. Jones et al,
82th European Meeting of
Endocrinology,
maio de 2000
Metformina restaura ciclo menstrual em adolescentes com
síndrome dos ovários policísticos
Um estudo levantou a possibilidade de a metformina ser utilizada para
baixar níveis elevados de androgênio e restaurar os ciclos menstruais
normais em adolescentes com síndrome dos ovários policísticos (SOPC).
A metformina tem se mostrado eficiente em algumas mulheres adultas com
SPOC. Na população pediátrica, houve descrições de casos em que pacientes
com diabetes tipo 2, que também apresentavam SOPC, apresentaram
melhora dos sintomas da síndrome após utilizarem a droga.
O estudo avaliou 6 adolescentes que receberam de 500 a 800 mg de
metformina duas vezes ao dia durante 6 meses. Duas apresentavam amenorréia
e duas oligomenorréia. Suas idades variavam de 9 a 17 anos e as adolescentes
eram obesas com IMC variando de 27,5 a 39,5. No acompanhamento, 4 das
pacientes apresentaram um retorno à menstruação normal, 4 perderam peso e
3 apresentaram uma melhora no quadro de acne.
Diabetes Clínica 04 (2000)
331
O Diabetes na Imprensa
Brasileiras estão acima do peso
15 de outubro de 2000
Segundo o Ministério da Saúde, 33% das mulheres brasileiras estão
acima do peso contra 13% dos homens. Isso se deve, segundo os dados
oficiais, a um maior apetite feminino para doces e gorduras. Depois do
cigarro, a obesidade é a segunda doença que mais mata. De acordo com
dados do Ministério da Saúde, 15% dos brasileiros adultos têm excesso de
peso e 6,8% são obesos. As principais causas da doença são predisposição
genética e alimentação errada.
As doenças da modernidade
1 de novembro de 2000
Nas grandes cidades a maioria das pessoas morrem de complicações
cardíacas, de câncer (pulmão, mama, próstata e estômago são os mais
comuns) e de diabetes tipo 2. Essas enfermidades são a pior tradução
do estilo de vida atual.
8,8 milhões de brasileiros entre 30 e 69 anos têm diabetes (50% não
estão diagnosticados). Como prevenir ?
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Evitar o excesso de peso
Manter uma dieta balanceada
Fazer pelo menos trinta minutos de exercícios físicos, quatro vezes
por semana
A partir dos 45 anos, medir as taxas de glicose a cada três anos. O exame
deve ser feito anualmente quando houver a combinação de dois ou
mais fatores de risco. São eles: hipertensão, doenças cardiovasculares,
histórico familiar, obesidade e sedentarismo.
O diabetes de tipo 2, que até pouco tempo atrás era chamado de “diabetes
senil”, já é diagnosticado entre crianças. Motivo: excessos calóricos na
alimentação e sedentarismo.
Um organismo recheado de células adiposas é o cenário ideal para
o desenvolvimento do diabetes tipo 2. A propensão ao acúmulo de
açúcar no sangue é genética, mas nesse caso é possível evitar que ela se
transforme num problema. Basta ter moderação à mesa. Dietas gordurosas
detonam a doença.
332
Continuação
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 04 (2000)
A Associação de Diabetes dos Estados Unidos já fez soar o alarme: três
de cada dez pacientes naquele país têm entre 9 e 19 anos. Na década de 80,
eles não passavam de 2%. É assustador que uma doença antes associada à
velhice comece a se manifestar tão cedo.
Nos últimos dez anos, o número de óbitos decorrentes do diabetes tipo 2
cresceu 60% no Brasil. Hoje, são em média 25.000 mortos por ano - quase o
mesmo total de mortes registradas em acidentes de trânsito no país.
Cereais integrais podem prevenir diabetes
4 de setembro de 2000
De acordo com um estudo da edição de setembro do American Journal
of Public Health, produtos de cereais integrais podem prevenir o diabetes.
Os resultados demonstram que mulheres que consomem mais produtos de
cereais integrais são menos propensas a ter diabetes do tipo 2 (ocorrem
quando o organismo não consegue responder à insulina) do que as que
consomem grãos como o arroz branco. Os pesquisadores explicam que,
como cereais integrais geram níveis mais baixos de glicose (açúcar)
no sangue, o corpo não precisa produzir tanta insulina para processar
o alimento.
Portaria obriga a apresentação
da composição de alimentos no rótulo
1 de novembro de 2000
O ministro da Saúde, José Serra, assinou uma portaria que torna
obrigatória a apresentação nos rótulos da composição nutricional dos
alimentos.
Os rótulos terão que conter informações claras sobre a quantidade de
calorias, gorduras, gorduras saturadas, colesterol, carboidratos, fibras,
cálcio, ferro, soja e proteínas.
Com essas informações, que deverão ser apresentadas de forma
padronizada, o Ministério da Saúde pretende incentivar a população a
melhorar os hábitos alimentares e evitar problemas como a obesidade.
De acordo com as pesquisas do Ministério, a obesidade representa para
os setores público e privado gastos de R$ 1,5 bilhão por ano. São gastos
com a diminuição da produtividade no trabalho, pensões por morte e
invalidez e tratamentos de doenças decorrentes da obesidade, entre elas
o câncer e o diabetes.
Diabetes Clínica 04 (2000)
333
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Lutz Heinemann et al.,
Diabetes Care 2000;23:1343-1347,
setembro de 2000
David Carey et al,
Barry Goldstein et al,
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Jerusalem, Israel, 17-21 de
setembro de 2000
Intensificador de absorção poderia facilitar
o uso da insulina via nasal
Um intensificador de absorção aumenta os efeitos metabólicos da
insulina inalada. Um estudo anterior demonstrou biodisponibilidade e
bioeficiência relativas inferiores a 8%, sugerindo que grandes quantidades
de insulina seriam necessárias par alcançar efeito metabólico significativo.
O estudo comparou os efeitos metabólicos da insulina biosintética inalada
administrada com um intensificador de absorção, com o uso da insulina
endovenosa ou subcutânea em 13 indivíduos sadios. A insulina inalada
ou endovenosa aumenta igualmente o consumo da glicose, mas o tempo
necessário para o consumo máximo de glicose foi mais curto com a insulina
inalada do que a endovenosa. A bioeficiência e biodisponibilidade após
inalação foram só de 10%, e a variabilidade intraindividual da resposta
metabólica foi similar para os três métodos de administração da insulina.
O tempo necessário para a concentração sérica máxima de insulina foi
menor para a insulina inalada do que a insulina subcutânea, e a quantidade
total de insulina consumida foi maior com a insulina inalada do que com
a insulina subcutânea. Nenhum efeito adverso foi associado com os três
tipos de administração de insulina. Estudos específicos são necessários para
avaliar se o maior efeito metabólico da insulina inalada imediatamente após
administração resulta em um melhor controle metabólico pós-prandial do
que o uso da insulina subcutânea ou regular.
Eficácia da rosiglitazona sobre fatores associados
à resistência à insulina
Novos estudos sugerem que o impacto da rosiglitazona (Avandia)
sobre a resistência à insulina melhora a distribuição de gordura e a função
endotelial. Os dados apresentados por D.Carey et al, Wesley Research
Institute, Australia, mostra uma redução de 30% da gordura hepática após
tratamento com Avandia (8 mg/dia).
Simultaneamente à redução da gordura hepática foi observado um
pequeno aumento de gordura abdominal subcutânea, mas sem aumento da
gordura intra-abdominal - distribuição responsável do perfil tipo “maça”
dos indivíduos portadores de diabetes tipo 2.
334
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
Demais estudos demonstraram que a rosiglitazona diminui outros fatores
associados à resistência à insulina. Barry Goldstein et al. reportaram reduções
do nível e atividade do PAI-1 (Inibidor do Ativador do Plasminogênio), quando
a rosiglitazona é associada a tratamento com sulfonilúreias. PAI-1 inibe a
fibrinólise e é associado ao grupo dos fatores de risco cardiovasculares.
Esses estudos sobre as mudanças na distribuição de gordura e a redução
do PAI-1 acrescentam-se ao papel importante da rosiglitazona para reduzir
as taxas de glicose de jejum e de HbA1c.
Tracey Jones, SmithKline Beecham,
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Jerusalem, Israel,
17-21 de setembro de 2000
Opções de terapia combinada com rosiglitazona no
tratamento do diabetes tipo 2 inadequadamente controlado
Yishai Levy et al,
Annals of Nutrition & Metabolism
44:2:2000, 54-60,
setembro de 2000
Os pacientes diabéticos tipo 2 que não conseguem manter controle
glicêmico aceitável com metformina tinham até hoje poucas opções
de tratamento. Esse problema é compartilhado entre pacientes usando
sulfonilúreias quando a metformina é contra-indicada, por exemplo em
caso de diminuição da função renal. O lançamento da rosiglitazona permite
novas terapias combinadas para esses pacientes.
Os dados apresentados pelo Dr. Tracey Jones mostram que o tratamento
conjugado de rosiglitazona (> 8 mg/dia) e metformina melhora as taxas de
glicose sanguínea em pacientes obesos.
O estudo envolveu 550 pacientes diabéticos tipo 2, e mostrou uma redução de
3,6 mmol/l da glicose plasmática de jejum em comparação com a linha base. Os
níveis de HbA1c também foram diminuídos de 1%, e essa diminuição foi mantida
durante 18 meses. A combinação de metformina e rosiglitazona melhorou também
a sensibilidade à insulina e reduziu a insulinemia de jejum.
Demais estudos sobre 800 pacientes diabéticos tipo 2 mostraram que a
combinação de rosiglitazona (4 mg/dia) e sulfonilúreias para os que apresentam
uma diminuição da função renal leve a moderada diminui a glicose plasmática
de jejum de 2,1 mmol/l, em comparação com a linha base.
Rosiglitazona fornece controle glicêmico efetivo e é bem tolerado em
pacientes com diminuição da função renal, sendo mal controlado pelos
sulfonilúreias em monoterapia.
A suplementação em β−caroteno natural pode atrasar a
aterosclerose em pacientes diabéticos
Anormal lipoproteína de baixa densidade, composição de lipídios e
antioxidantes são associadas à suscetibilidade aumentada de oxidação do
LDL de pacientes diabéticos.
O estudo comparou a oxidação da lipoproteína de baixa densidade LDL
de pacientes diabéticos com a de controles normoglicêmicos. Ele também
acompanhou os efeitos de uma suplementação dietética de β−caroteno
sobre a oxidação do LDL.
O estudo incluiu 20 pacientes diabéticos tipo 2 e indivíduos controle.
Durante três semanas os pacientes receberam 60 mg/ uma vez por dia de
β−caroteno derivado de Dunaliella bardawil.
A análise da oxidação do LDL foi realizada pelas medições do
malondialdeído (MDA), dos peróxidos de lipídios (PD) e da produção de
dienes conjugados (CD) em resposta à oxidação induzida pelo CuSO4.
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
335
Continuação
Os pesquisadores mediram também a composição dos lipídios e
as lipoproteínas de baixa-densidade associadas das vitaminas A, E e
carotenóides. A suscetibilidade do LDL a oxidação pelo CuSO4 aumentou de
40% em pacientes com um tempo de atraso 35% menor para a iniciação da
oxidação da lipoproteína de baixa densidade. Foram observados aumentos
do colesterol/fosfolipídios e dos ratios não-saturados/saturados, junto com
uma diminuição das vitaminas associadas ao LDL. A suplementação de
β−caroteno foi responsável de um aumento significativo do β−caroteno
no plasma e no LDL, e diminuiu significativamente a suscetibilidade
do LDL. Isso foi demonstrado pelo aumento do tempo de atraso para a
redução da produção de malondialdeído e peróxidos de lipídios (de 25 e
40%) respectivamente. A suplementação dietética de β−caroteno natural
normaliza as lipoproteínas de baixa densidade e poderia ser um fator
importante para atrasar o desenvolvimento da aterosclerose em pacientes
portadores de diabetes mellitus.
Stuart C. Apfel, JAMA
2000;284:2215-2221,
outubro de 2000
O fator de crescimento do nervo humano não mostra
benefício significativo no tratamento da neuropatia diabética
F.T. Fiedorek et al.,
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Jerusalem, Israel,
17-21 de setembro de 2000
Os resultados de um estudo de fase III mostra que o fator recombinante
de crescimento do nervo humano (rhNGF) não diminui os sintomas
da neuropatia diabética, ao invés dos achados reportados nos estudos
clínicos de fase II.
Foram randomizados 1019 homens e mulheres, em 84 centros dos
Estados Unidos, idade entre 18 e 74 anos, portadores de diabetes tipo 1 ou
2, apresentando polineuropatia com sintomas sensoriais. Eles receberam
placebo ou 0,1 mg/kg de rhNGF três vezes por semana durante 48 semanas.
Ao contrário dos estudos de fase II nas quais os pacientes tratados por
rhNGF mostraram melhoras significativas em comparação com pacientes
tratados por placebo, a rhGNF não demonstrou efeitos significativos sobre
a neuropatia diabética. Os pesquisadores não encontraram diferenças
significativas entre os dois grupos nem nos objetivos primários do estudo
(modificações dos sintomas de neuropatia entre o início e após 48 semanas),
nem na maioria dos objetivos secundários. O resultado o mais surpreendente
do estudo é que nenhum dos grupos apresentou uma progressão da
neuropatia durante o estudo. Segundo os pesquisadores, “se o objetivo do
rhNGF é a prevenção da progressão da neuropatia, estudos mais longos são
necessários para comprovar o efeito, em razão da ausência de progressão
no grupo tratado por placebo.” Existem várias razões para explicar esses
resultados: dose e preparação da droga, medições da neuropatia e diferenças
entre as populações de pacientes dos estudos de fase II e III.
Monoterapia com GI262570, novo agonista PPARγ, diminui
os triglicérides e aumenta o colesterol HDL em pacientes
portadores de diabetes tipo 2
Objetivo: GI262570 é um novo agonista do peroxisome proliferatoractivated receptor gamma (PPARγ) derivado da L-tirosina, que tem
atividade elevada sobre o receptor humano do PPARγ e também uma
ação significativa sobre o PPARα. A ativação dos isoformas dos PPARγ
336
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
e PPARα é associada com a melhora do metabolismo da glicose e dos
lipídios, respectivamente.
Métodos: Pacientes diabéticos tipo 2 (n = 376), inadequadamente
controlados, foram randomizados para receber placebo (P) ou uma de
5 doses diárias de GI262570 (0,25, 1, 2, 5 ou 10 mg) em um estudo
duplo-cego de 12 semanas.
Resultados: As taxas médias de triglicérides (TG) de jejum e as
concentrações de colesterol HDL são reportadas na Tabela. Após 12 semanas
de tratamento com GI262570, uma melhora metabólica significativa foi
observada (diminuição dos triglicérides, aumento do colesterol HDL,
melhora do controle glicêmico). O efeito máximo sobre os triglicérides foi
observado após 4 semanas e persistiu durante as 12 semanas do estudo. A
melhora metabólica dos TG e C-HDL foi observada em todos os diabéticos
qualquer seja sua linha base de TG, e as maiores diminuições foram notadas
em pacientes com hipertrigliceridemia média/moderada (44% e 33% com
5 e 10 mg). Aproximadamente 60% dos pacientes do estudo apresentavam
uma hipertrigliceridemia de jejum média ou moderada (TG > 1,7 mmol/l).
Os níveis de apolipoproteína-β caíram de 9-14% com as doses 5 e 10 mg,
sem mudanças significativas no C-HDL nessas doses.
Conclusão: Esses achados sugerem que GI262570 aumenta o controle
metabólico total nos pacientes diabéticos tipo 2, melhorando a
dislipidemia TG elevado/HDL baixo e a hiperglicemia associada ao
diabetes tipo 2.
Placebo
Número de pacientes
67
Linha base (B) TG (mmol/l)
1,92
%TG ∆ a partir de B (12 semanas)
+3%
Linha base HDL-C (mmol/l)
1,08
%HDL-C ∆ a partir de B (12 semanas) 0%
H.J. Lüddeke,
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Jerusalem, Israel,
17-21 de setembro de 2000
1mg
2mg
5mg
10mg
59
2,27
-6%
1,07
+4%
61
2,09
-13%
1,10
+4%
58
2,25
-30%
1,05
+12%
67
2,02
-43%
1,09
+15%
Misturas Humalog: atualização clínica
Inúmeros benefícios da insulina lispro no tratamento do diabetes tipo
1 já foram comprovados: melhor controle da glicose pós-prandial, melhor
controle geral da glicemia com dose de NPH ajustada, taxas menores
de hipoglicemia com restauração dos sintomas e respostas autonômicas,
melhora da satisfação do paciente e terapia mais conveniente.
Para os pacientes diabéticos tipo 2, a terapia a mais receitada no mundo
é a injeção de insulina pré-misturada regular/NPH duas vezes/dia. Com as
novas misturas Humalog, as opções terapêuticas para os pacientes tipo 2
que recebem um tratamento convencional incluem as possíveis vantagens
dos análogos de insulina de ação rápida.
As formulações das misturas Humalog preservem o efeito glicodinâmico
completo dos análogos de insulina de ação rápida. As excursões da glicose
pós-prandial são significativamente menores, e uma resposta precoce
é observada com as misturas Humalog, em comparação com a insulina
humana 30/70 (30% insulina humana regular e 70% insulina humana NPH).
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
337
A resposta pós-prandial à insulina humana 30/70 é diferente nos pacientes
diabéticos tipo 1 e 2, mas é igual com Humalog Mix25. Geralmente, é
difícil demonstrar uma relação dose-efeito entre a dose de insulina e a
resposta da glicose após a refeição. Com NPH e insulina humana 30/70,
nenhuma correlação significativa pode ser observada. Com Humalog Mix25,
a relação inversa entre a taxa da glicose pós-prandial e a dose de insulina
foi demonstrada. As relações diretas dose-efeito são úteis para tomar
decisões terapêuticas racionais.
Alguns estudos clínicos reportaram um risco reduzido de hipoglicemia
com as misturas Humalog, especialmente à noite. A diminuição relativa na
taxa de hipoglicemia noturna em pacientes diabéticos tipo 2 é comparável
à diminuição no diabetes tipo 1, mas a diferença absoluta é menor.
Hipoglicemia reduzida à noite e no dia pode ser o resultado de uma menor
sobreposição do NPL com insulina lispro na mistura, em comparação com
as misturas de insulina humana regular e NPH.
O controle glicêmico total com misturas Humalog (expresso em termos
de HbA1c) é comparável ao controle obtido com as misturas de insulina
humana. Os picos da glicose sanguínea pós-prandial após café da manhã ou
jantar são significativamente menores com as misturas Humalog.
Os estudos clínicos mostraram nenhuma diferença significativa entre
regular/NPH e misturas Humalog no que diz respeito ao peso corporal.
Após exercício, a diminuição da glicose sanguínea do nível pós-prandial 2
horas é menor com tratamento com misturas Humalog Mix25 do que após
terapia com insulina humana 30/70.
Nos pacientes idosos diabéticos tipo 2, a terapia insulínica é mais segura
se a injeção é feita imediatamente antes o início da refeição. Com as
misturas Humalog, as injeções são possíveis até 15 minutos após a refeição
sem deterioração significativa da HbA1c.
Teoricamente, as misturas fixadas contendo uma proporção elevada
de insulina lispro em comparação com NPL (high mix: 75% insulina
lispro/25% NPL), poderiam ser interessantes para o paciente diabético
tipo 1 durante o dia. Na prática clínica, um estudo não encontrou efeitos
favoráveis. As misturas individualizadas parecem superiores às misturas
fixadas no diabetes tipo 1.
Os estudos sobre as misturas Humalog mostram que esse tipo de terapia
convencional é mais próximo da regulação fisiológica, mais seguro e mais
conveniente para os pacientes, sem acréscimo de efeitos adversos.
338
Diabetes Clínica 04 (2000)
Produtos e novidades
Neuropen para testar a neuropatia periférica
Do tamanho de uma caneta, Neuropen é uma ajuda útil para detectar os
sintomas da neuropatia. De um lado, a agulha calibrada Neurotip permite
avaliar a sensação reduzida ou a dor provocada nas pequenas fibras nervosas.
Os neurotips são estéreis, descartáveis, diminuindo assim o risco de infecção
por punção eventual da pele. Neurotip exerce uma força calibrada de 40g
e identifica com precisão a diminuição das sensações cutâneas. De outro
lado, o monofilamento descartável de 10 g ou 15 g permite ao especialista
determinar as aéreas de perda de sensibilidade.
Palmilhas, calcanheiras e órteses Siligel (100% silicone)
de Ortho Pauer
As palmilhas e órteses de silicone de Ortho Pauher são indispensáveis para
todas as pessoas que querem reduzir o impacto do pisar, em particular os
esportistas e os portadores de lesões do pé. Os exercícios da prática esportiva
podem provocar no calcanhar um impacto equivalente até 17 vezes o peso
do corpo, que pode ser notavelmente reduzido pelo uso de amortecedores
de silicone. Ortho Pauher apresenta um catálogo de amortecedores para
todas as situações, tamanhos de calçados, compostos de 100% de silicone,
duráveis, laváveis, diminuindo até 98% o impacto do pisar. Muito usados
pelos esportistas, esses tipos de amortecedores são também indicados
na prevenção e o tratamento das patologias
do sistema ósteo-articular e lesões do pé
diabético. Para os portadores de complicações
do pé diabético e diabéticos com amputação
parcial do pé, Ortho Pauer desenvolve órteses
e calçados personalizados.
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 04 (2000)
339
Nova bomba de insulina D-Tron
D-Tron é uma nova bomba de insulina desenhada e fabricada por Disetronic
(St-Paul, Minnesota, EUA). Adaptada para todas as situações da vida
ativa, ela apresenta várias soluções para melhorar a qualidade de vida do
portador de diabetes. Ela permite por exemplo infusão de até 0,005 unidade
de insulina em intervalos de 3 minutos e possui vários dispositivos para
automatizar os testes e comunicar os dados com computadores, via sistema
infravermelho bidirecional.
Conjunto de infusão Disetronic
A Disetronic apresenta um conjunto completo para a infusão da insulina
pelas bombas, com diferentes tipos, comprimentos e ângulos (até 90 graus),
permitindo encontrar as agulhas as mais adaptadas a cada paciente. A
empresa apresenta também uma cânula de Teflon, auto-adesiva, quando
o metal não é bem tolerado e um mecanismo de deconecção simples
quando necessita parar o uso da bomba, sem troca de cânula ou tubos
da bomba.
340
Diabetes Clínica 04 (2000)
Resumos de trabalhos e congressos
Robert S. Lindsay et al ,
Diabetes Care 23(9):1249-1254,
setembro de 2000
Tendências a longo prazo no peso de nascimento, IMC e
diabetes em crianças de mãe diabética
Objetivo: A criança de mãe que desenvolve diabetes na gravidez apresenta
mais riscos de diabetes e obesidade. Nossa hipótese é que, em função das
melhoras históricas no controle do diabetes na gravidez, essas conseqüências
tardias do ambiente precoce poderiam diminuir com o tempo.
Desenho e método: Peso de nascimento e informação sobre o IMC foram
coletados, como parte de um estudo epidemiológico, na comunidade Gila
River Indian, Arizona. Foram avaliados peso de nascimento, IMC, diabetes
em criança de mãe diabética tipo 2 durante a gravidez, nascida no intervalo
das quatro últimas décadas desde 1955, comparados com crianças das quais
as mães não tinham desenvolvido diabetes ou eram pré-diabéticas (diabetes
desenvolvido após a gravidez).
Resultados: As crianças de mães diabéticas (MD) tinham peso maior no
nascimento, IMC mais elevado em todos os períodos da infância, e apresentaram
uma taxa de diabetes aumentada na infância e na idade adulta (7 a 20 vezes
mais, em relação às crianças de mãe não-diabética (MND); 3 a 5 vezes mais,
em relação aos de mãe pré-diabética (MPD). Relativas diferenças no peso de
nascimento e IMC entre MD e MND eram maiores para os indivíduos nascidos
antes 1965. Para os nascidos após 1965, apesar da tendência de IMC e incidência
de diabetes mais elevada em MND, as diferenças no IMC e peso de nascimento
de MD vs. MND e MPD ficaram no mesmo nível.
Conclusões: Com a possível exceção dos indivíduos nascidos antes de
1965, o risco aumentado de diabetes e obesidade na criança de mão
diabético não parece diminuir com o tempo.
Edward J. Bastyr III et al,
Eli Lilly and Company, Indianapolis,
University of Texas Medical Branch,
Galveston, Texas, Diabetes and
Glandular Disease Clinic, San
Antonio, Texas, Diabetes Care
23:1236-1241, setembro de 2000
Terapia baseada na redução da glicemia pós-prandial, e não
na glicemia de jejum, pode ser melhor para diminuir a HbA
Objetivo: Comparar a eficiência global de terapias combinadas baseadas
na glicose de jejum ou pós-prandial em pacientes portadores de diabetes tipo
2 não adequadamente controlados com sulfonilúreias.
Desenho e método: 135 pacientes randomizados receberam durante 3
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
341
meses um tratamento com gliburida (G) e insulina lispro (L+G), metformina
(M+G), ou insulina NPH ao deitar (NPH+G).
Resultados: Ao final, HbA1c foi significativamente mais baixa com
todas as terapias (P = 0,001) e foi significativamente mais baixa com L+G
(7,68 ± 0,88%), em comparação com NPH+G (8,51 ± 1,38%, P = 0,003) ou
M+G (8,31 ± 1,31%, P = 0,025). A glicemia plasmática de jejum ao final do
estudo era significativamente mais baixa com NPH+G (8,49 ± 2,36 mmol/l)
em comparação com L+G (10,57 ± 1,97 mmol/l, P = 0,001) ou M+G
(9,69 ± 2,89 mmol/l, P = 0,029). A glicose pós-prandial média 2 horas
depois uma refeição teste era significativamente mais baixa para L+G
(10,87 ± 2,88 mmol/l) vs. NPH+G (12,21 ± 3,12 mmol/l, P = 0,052) ou vs.
M+G (12,72 ± 3,26 mmol/l, P = 0,009). A ocorrência total de episódios
de hipoglicemia foi baixa e não estatisticamente significativa entre os
grupos (P = 0,156).
Conclusões: Acrescentando um segundo agente hipoglicemiante, sem
considerar o seu horário de ação, diminui os valores de HbA1c e glicose.
Entretanto, quando a insulina lispro foi usada para agir sobre a glicose
sanguínea pós-prandial, o impacto sobre o controle metabólico geral foi
maior. Esses dados confirmam a importância da diminuição da glicose
sanguínea pós-prandial para otimizar o controle glicêmico e melhorar
os resultados a longo prazo.
J. Saltevo et al,
Diabetes, Obesity & Metabolism
2 (5), 293-298,
setembro de 2000
Endotelina plasmática em mulheres pós-menopausadas
portadores de diabetes tipo 2 e síndrome metabólica:
comparação da terapia de reposição combinada via oral
e estrogénica transdérmica
Objetivo: Diabetes tipo 2 e síndrome metabólico são os maiores
fatores de risco cardiovasculares em mulheres pós-menopausadas,
mas o papel do vasoconstritor endotelina-1 (ET-1) não é conhecido
nessas condições. Pesquisamos os níveis de ET-1 e o efeito da
terapia de reposição hormonal sobre os níveis de ET-1 em mulheres
pós-menopausadas.
Métodos: Comparamos os níveis plasmáticos de ET-1 em 22 mulheres
menopausadas diabéticas tipo 2 com síndrome metabólica, com os mesmos
níveis em 10 mulheres controle menopausadas saudáveis. Os valores
básicos de ET-1 foram medidos em ambos os grupos. As mulheres foram
randomizadas para receber dois tratamentos: estradiol via oral (2,0 mg) +
acetato de noretindrona (1,0 mg) por dia ou estrogênio transdérmico (50
mg/dia) durante 3 meses. Entre as terapias, foi respeitado um período de
três meses. Os valores de ET-1 foram medidos de novo no final de cada
período de tratamento.
Resultados: As mulheres diabéticas tipo 2 apresentaram níveis
significativamente (p < 0,003) elevados de ET-1 (4,8 ± 1,0 pg/ml),
enquanto que as com síndrome metabólica não apresentaram (4,4 ±
1,7 pg/ml) níveis significativamente elevados de ET-1, comparados aos
controles (3,6 ± 0,3 pg/ml). A terapia de reposição hormonal oral ou
transdérmica conseguiu alterar a ET-1 plasmática só em 14 mulheres
hipertensas do grupo com diabetes e síndrome metabólico, já com
342
Continuação
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
tratamento com inibidores da ACE. Essas mulheres tinham níveis de ET-1
antes o tratamento de reposição de 4,6 ± 1,1 pg/ml que diminuiu para 4,1
± 0,9 pg/ml (p < 0,05) após tratamento.
Conclusões: O diabetes tipo 2 em mulheres menopausadas é associado
com níveis elevados de ET-1. A terapia de reposição hormonal com
estrogênio não altera as taxas de ET-1 em mulheres menopausadas com
diabetes tipo 2 ou síndrome metabólica.
J.M. Brogard et al.,
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Jerusalem, Israel,
17-21 de setembro de 2000
Repaglinida e insulina ao deitar aumentam o controle
glicêmico em diabetes tipo 2 mal controlado
Objetivos: Um estudo multicêntrico, multinacional, avaliou a eficácia
e a tolerância de terapia combinada com repaglinida nas refeições e
insulina NPH ao deitar, em pacientes diabéticos tipo 2 mal controlados por
sulfonilúreias com ou sem metformina.
Métodos: O estudo foi meio-cego, randomizado, controlado com grupo
paralelo. 96 pacientes receberam repaglinida 4 mg nas refeições durante
um período de 3 semanas. Pacientes com glicemia de jejum ≥ 8 mmol/l
foram randomizados para receber repaglinida 4mg nas refeições, mais
insulina NPH ao deitar (REP/NPH), ou repaglinida nas refeições (REP)
por 14 semanas. Os objetivos da eficiência primaria eram as melhoras da
hemoglobina glicosilada (HBA1c) e da glicemia plasmática de jejum (FPG).
A tolerância do tratamento foi também avaliada.
Resultados: As mudanças médias em HBA1c e FPG foram respectivamente -0,73% (p < 0,001) e -5,43 mmol/l (p < 0,001) em pacientes recebendo
REP/NPH; +0,95% (p < 0,001) e - 2,26 mmol/l (p < 0,006) em pacientes
recebendo PBO/NPH; e +1,16% (p < 0,001) e +0,16 mmol/l (p = NS) em
pacientes recebendo REP. A freqüência de eventos de hipoglicemias foi
respectivamente de 26%, 11% e 0% nos grupos REP/NPH, PBO/NPH e REP.
Um evento maior de hipoglicemia ocorreu, no grupo PBO/NPH.
Conclusões: O tratamento com REP/NPH aumenta o controle glicêmico
em pacientes inadequadamente controlados com terapia baseada em
sulfonilúreias combinada ou não com metformina. A combinação
REP/NPH foi mais eficiente do que a monoterapia PBO/NPH ou
REP. Portanto, a terapia combinada REP/NPH é recomendada para o
tratamento de pacientes mal controlados por sulfonilúreias.
E. Horton et al.,
36th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Jerusalem, Israel,
17-21 de setembro de 2000
Nateglinida em tratamento único e em combinação com
metformina aumenta o controle glicêmico reduzindo os picos
de glicose das refeições em diabetes tipo 2
Nateglinida (NAT) é um agente insulinotrópico de ação rápida e duração
curta, que aumenta o controle glicêmico (GLU) do período das refeições,
melhorando a secreção precoce de insulina. Quando ingerida via oral antes
as refeições, NAT é eficiente no tratamento do diabetes tipo 2.
Método: Para avaliar a eficácia e a tolerância em comparação ou em
Resumos – Diabetes Clínica 04 (2000)
Continuação
343
combinação com metformina (MET), pacientes (HBA1c 6,8-11,0%) que
receberam só dieta e exercícios durante as 8 semanas precedentes, foram
randomizados em 4 braços: placebo (PBO, n = 167), 120 mg NAT antes
as três refeições (n = 175), 500 mg MET nas três refeições (n = 175) e
tratamento combinado (COM) com NAT e MET (n = 168).
Resultados: Depois de tratamento de 24 semanas, os pacientes foram
avaliados com o controle da HbA1c, glicemia plasmática de jejum (FPG) e
área ajustada embaixo da curva de medições da glicemia. No braço PBO,
a HBA1c aumentou 0,5%. No braço NAT, em relação com a linha-base e
placebo a HBA1c diminuiu 0,5% e 0,9%, respectivamente; 0,8% e 1,2% no
braço MET; 1,4% e 1,9% no braço COM. A FGP aumento de 0,4 mmol/l
no braço PBO, e no braço NAT, em relação com a linha-base e placebo,
diminuiu respectivamente de 0,7 e 1,1 mmol/l; 1,6 e 2,0 mmol/l no braço
ET; 2,4 e 2,8 mmol/l no braço COM. Para ambas HBA1c e FGP todos
os braços eram estatisticamente diferentes um do outro. As diminuições
nos valores das áreas ajustadas embaixo da curva para PBO, NAT, MET e
COM foram respectivamente 0,6, 2,1, 1,1, e 2,5 mmol.h/l. O peso corporal
diminuiu de 0,4 kg no braço PBO, não mudou no braço MET, e aumentou
respectivamente de 0,9 e 0,2 kg nos braços NAT e COM. A percentagem
de pacientes com hipoglicemia confirmada foi respectivamente 2, 1 e
6% nos braços NAT, MET e COM. Os resultados indicam que ambos os
tratamentos NAT e MET são responsáveis de uma diminuição significativa
da HBA1c, com ganho de peso mínimo e baixa incidência de eventos
hipoglicêmicos.
Conclusão: Os dados sugerem que o efeito de NAT sobre HBA1c é o
resultado de sua ação sobre os picos glicêmicos do período da refeição,
e que MET é mais ativo sobre FGP. A combinação de NAT e MET é
responsável de uma diminuição significativa da HBA1c.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association Ano 2000
Recomendações para a prática médica
IX – Dislipidemia em adultos com diabetes
As 8 primeiras recomendações foram publicadas em Diabetes Clínica nº 2 (abril 2000), nº 3 (junho 2000) e nº 4 (agosto 2000)
O diabetes tipo 2 está associado a um aumento
de duas a quatro vezes maior de doença arterial
coronariana (DAC). Embora o grau de glicemia em
pacientes diabéticos esteja fortemente relacionado ao
risco de complicações microvasculares (retinopatia
e doença renal), a relação da glicemia com a doença
macrovascular no diabetes do tipo 2 é menos evidente.
A constatação do aumento dos fatores de risco cardiovasculares antes do início do diabetes tipo 2, sugere
também que um exame criterioso do diabetes, associado
a um aumento do controle glicêmico, provavelmente
não eliminará por completo o risco excessivo de DAC
em pacientes diabéticos tipo 2.
Prevalência da dislipidemia no diabetes tipo 2
O padrão mais comum da dislipidemia em pacientes
diabéticos tipo 2 é a elevação dos triglicérides e a
diminuição do colesterol HDL. Em geral a concentração
de colesterol LDL em pacientes diabéticos tipo 2
não é diferente à dos indivíduos não diabéticos.
Os pacientes diabéticos podem apresentar níveis
elevados de colesterol não-HDL (LDL e VLDL).
Entretanto, os pacientes diabéticos tipo 2 apresentam
uma preponderância de partículas de LDL menores
e mais densas, mesmo se a concentração absoluta de
colesterol LDL não está elevada de forma significativa.
Finalmente, o nível médio de triglicérides em pacientes
diabéticos tipo 2 é < 200 mg/dl (2,30 mmol/l) e
85-95% dos pacientes apresentam níveis de triglicérides
inferiores a 400 mg/dl (4,5 mmol/l).
Como em indivíduos não diabéticos, os níveis
lipídicos podem ser afetados por fatores não relacio-
nados à glicemia ou resistência à insulina, como
por exemplo, a doença renal, o hipotireoidismo e a
ocorrência freqüente de distúrbios das lipoproteínas
geneticamente determinados (por ex., hiperlipidemia
familiar associada e hipertrigliceridemia familiar).
Estes distúrbios genéticos podem contribuir para
a hipertrigliceridemia severa observada em alguns
pacientes com diabetes. Além disso, o consumo do
álcool e estrogênio pode contribuir também para a
hipertrigliceridemia.
Fatores de risco na DAC
Relativamente poucos estudos prospectivos sobre
lipídios e lipoproteínas como indicadores de DAC,
foram reportados em indivíduos com diabetes tipo 2,
e os resultados foram, de certa forma, contraditórios.
No Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT),
o colesterol total, bem como o tabagismo e a pressão
arterial indicam o desenvolvimento de doença
cardiovascular em indivíduos diabéticos e não
diabéticos, sugerindo que os fatores de risco podem
ser indicadores nos dois grupos. No estudo Finlandês,
o aumento nos níveis dos triglicérides e a diminuição
nos níveis de colesterol HDL (nem o colesterol
LDL nem o colesterol não-HDL) indicaram DAC
em indivíduos com diabetes tipo 2 bem definido.
Entretanto, após ajuste para colesterol HDL, nem
os triglicérides, nem os VLDL, prognosticaram a
DAC. Em estudos de observação, o HDL pode ser
o melhor indicador de DAC em indivíduos com
diabetes tipo 2, seguido pelo colesterol total e pelos
triglicérides.
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 344–351
345
Estudos clínicos da redução de lipídios
em pacientes diabéticos
Modificação das lipoproteínas através do
tratamento nutricional e da atividade física
Não foi realizado nenhum estudo clínico sobre os
efeitos dos hipolipemiantes no DAC, especificamente
em indivíduos diabéticos. Entretanto, vários estudos
clínicos incluíram um pequeno número de adultos com
diabetes tipo 2. No Scandinavian Simvastatin Survival
Study, a simvastatina (inibidor da HMG CoA-redutase)
reduziu de forma significativa a incidência de DAC
e a mortalidade total em indivíduos diabéticos com
colesterol LDL elevado e com DAC. No Cholesterol
and Recurrent Events (CARE), a pravastatina reduziu de
forma significativa a incidência de DAC em indivíduos
diabéticos com níveis médios de LDL e com DAC
clínica anterior. No Helsinski Heart Study, o genfibrozila
(derivado do ácido fíbrico) foi associado à redução
de DAC em indivíduos diabéticos sem incidência
anterior de DAC (embora este resultado não tenha sido
estatisticamente significativo).
A perda de peso e o aumento da atividade física
levará à redução dos triglicérides e ao aumento dos
níveis de colesterol HDL e também à modesta redução
do colesterol LDL. Os pacientes diabéticos que estão
acima do peso devem ser orientados para um tratamento
nutricional e aumento da atividade física. A quantidade
de gordura saturada na refeição deve ser reduzida. A
American Diabetes Association sugere um aumento nos
carboidratos ou gorduras monosaturadas para compensar
a redução da gordura saturada. Alguns estudos (mas
não todos) sugerem que uma dieta com alto teor de
gordura monoinsaturada pode apresentar melhores
efeitos metabólicos que uma dieta com alto teor de
carboidratos, embora outros especialistas sugerissem que
tal modificação na dieta pode levar à perda de peso, mais
difícil em pacientes diabéticos obesos.
O tratamento nutricional reduz, em geral, 15-25
mg/dl do colesterol LDL (0,40-0,65 mmol/l). Desta
forma, se o colesterol LDL está 25 mg/dl (0,65 mmol/l)
acima da meta, o médico pode adotar um tratamento
farmacológico aliado a uma terapia comportamental,
para pacientes com risco alto (por ex, pacientes
diabéticos com infarto do miocárdio anterior e/ou outros
fatores de risco de DAC). Em outros pacientes, as
intervenções no comportamento podem ser avaliadas em
intervalos de seis semanas, com avaliação do tratamento
farmacológico entre 3 e 6 meses.
Fatores de risco versus marcadores
Os resultados dos estudos clínicos e estudos de
observação em indivíduos diabéticos, são de certa forma
inconsistentes, na medida que a redução do LDL foi
benéfica em estudos clínicos mas não é um indicador
significativo nos estudos de observação. Em geral, os
estudos clínicos são considerados a melhor orientação
para a prática clínica 1) uma vez que a variável é, na
verdade, modificada pela intervenção e 2) uma vez
que a segurança do agente farmacológico pode ser
determinada. É possível que a elevação dos triglicérides
possa representar um melhor prognóstico da DAC
que a elevação do colesterol LDL nos indivíduos com
diabetes tipo 2 em estudos de observação, uma vez
que os níveis de triglicérides estão mais relacionados
a outros componentes da síndrome da resistência à
insulina do que o colesterol LDL. Assim, o nível de
triglicérides pode ser um marcador de outros fatores de
risco. A modificação de um marcador não pode alterar
o risco real de DAC, que pode ser devido a outros
fatores correlacionados. A redução dos triglicérides
pode diminuir o inibidor 1 de ativador de plasminogênio
(PAI-1) e elevar o colesterol HDL baixo, mas não pode
melhorar a pressão arterial ou a resistência à insulina.
Já que os estudos clínicos proporcionam dados mais
consistentes que os estudos de observação, deve-se
enfatizar a redução do LDL, porém podem também
ser úteis, as intervenções para redução dos níveis de
triglicérides e aumento do colesterol HDL.
Modificação das lipoproteínas
pelos agentes redutores de glicose
Todos os agentes redutores de glicose reduzem os níveis
de triglicérides. Em geral, os agentes redutores de glicose não
alteram ou apresentam apenas um efeito modesto na elevação
dos níveis de HDL. Entretanto, a composição do HDL
pode mudar em um sentido considerado antiaterogênico.
O colesterol LDL pode diminuir modestamente (em até
10-15%) alcançando um controle glicêmico ideal. Como um
melhor controle glicêmico pode diminuir também os níveis
de triglicérides, isto pode também levar a uma mudança
favorável na composição do LDL.
Objetivos do tratamento das lipoproteínas
As categorias de risco de DAC, de acordo com
os níveis de lipoproteína nos pacientes diabéticos
tipo 2, são apresentadas na Tabela 1. Devido às
346
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 344–351
freqüentes mudanças no controle glicêmico em
pacientes diabéticos e seus efeitos nos níveis de
lipoproteínas, os níveis de LDL, HDL e colesterol
total, bem como, os níveis de triglicérides, devem
ser medidos anualmente em pacientes adultos. Se
os valores caírem a níveis de riscos mais baixos, a
avaliação deve ser realizada a cada 2 anos. Em crianças
diabéticas, a avaliação das lipoproteínas deve ser
considerada após os 2 anos de idade.
Os níveis ideais de colesterol LDL para adultos
com diabetes são de < 100 mg/dl (2,60 mmol/l), os
de colesterol HDL são de > 45 mg/dl (1,15 mmol/l)
e os níveis desejáveis de triglicérides são de < 200
mg/dl (2,30 mmol/l). Em mulheres que, pelo menos
quando não diabéticas, tendem a apresentar níveis de
colesterol HDL mais altos que os homens, é desejável
que apresentem níveis de colesterol HDL até mesmo
superiores a 45 mg/dl [1,15 mmol/l]. Entretanto, é
muito difícil elevar os níveis de colesterol HDL com
medicamentos em pacientes diabéticos, uma vez
que o agente mais eficaz na elevação do colesterol
HDL é o ácido nicotínico, que é relativamente contraindicado para pacientes diabéticos. Os fibratos
podem elevar os níveis de colesterol HDL de forma
significativa sem afetar o controle glicêmico. O
tratamento farmacológico deve ser iniciado depois de
adotadas intervenções no comportamento. Entretanto,
em pacientes com doença arterial coronariana clínica
(DAC) ou com níveis de colesterol LDL muito elevados
(ou seja, ≥ 200 mg/dl [5,15 mmol/l], o tratamento
farmacológico deve ser iniciado simultaneamente à
terapia comportamental.
Para pacientes diabéticos com DAC clínica e
nível de colesterol LDL > 100 mg/dl (2,60 mmol/l)
após tratamento nutricional e hipoglicemiante, o
tratamento farmacológico é recomendado. Para pacientes
diabéticos sem incidência anterior de DAC, as atuais
recomendações da ADA para o início do tratamento
farmacológico são 1) nível de colesterol LDL ≥
130 mg/dl (3,33 mmol/l) e 2) meta de ≤ 100 mg/dl
(2,60 mmol/l) para o colesterol LDL (Tabela 2).
Estas recomendações baseiam-se, não apenas na
alta incidência de DAC em pacientes com diabetes,
mas também no maior índice de fatalidade, uma vez
que eles apresentem DAC. Como grande parte dos
pacientes diabéticos morrem antes de chegar ao hospital,
uma estratégia de prevenção baseada unicamente na
prevenção secundária não seria capaz de “salvar” um
grande número destes pacientes diabéticos.
A Tabela 3 mostra a ordem de prioridades para
o tratamento das dislipidemias. O tratamento do
colesterol LDL é a primeira prioridade para a terapia
farmacológica. O tratamento inicial da hipertrigliceridemia é a modificação no comportamento, com perda
de peso, aumento da atividade física e moderação no
consumo de álcool. No caso da hipertrigliceridemia
Tabela 1 - Categoria de risco baseada nos níveis de lipoproteína em adultos com diabetes
Risco
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicérides
Alto
Limítrofe
Baixo
≥130
10-129
< 100
< 35
35-45
> 45
≥ 400
200-399
< 200
Os dados são apresentados em miligramas por decilitro. Para as mulheres, os valores de colesterol HDL devem ser aumentados em 10 mg/dl.
Tabela 2 - Decisões de tratamento baseadas no nível de colesterol LDL em adultos com diabetes
Tratamento nutrição
Com CAD, DVC ou DVP
Sem CAD, DVC e DVP
Nível inicial
> 100
> 100
Tratamento medicamentoso
Meta do LDL
≤ 100
≤ 100
Nível inicial
> 100
≥ 130*
Meta do LDL
≤ 100
≤ 100
Os dados são apresentados em miligramas por decilitro. Para pacientes diabéticos com múltiplos fatores de risco para DAC (HDL baixo < 35
mg/dl), hipertensão, tabagismo, história familiar de DVC, ou microalbuminúria ou proteinúria), algumas autoridades recomendam o início do
tratamento medicamentoso, quando os níveis de LDL se encontrem entre 100 e 130 mg/dl. Advertências: 1) O tratamento nutricional deve ser
experimentado antes do início do tratamento medicamentoso; 2) Apresentando os homens e as mulheres diabéticas o mesmo risco de DAC, a
idade e o sexo não são considerados fatores de risco. *DVP, doença vascular periférica.
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 344–351
Tabela 3 – Ordem de prioridades para o tratamento da dislipidemia
diabética em adultos
I. Redução do colesterol LDL
Primeira escolha
Inibidor da coenzima HMG A - redutase (estatina)
Segunda escolha
Resina de ligação ao ácido biliar (resina) ou fenofibrato
II. Elevação do colesterol HDL
Intervenções no comportamento, como por exemplo, perda
de peso, aumento da atividade física e abandono do
tabagismo podem ser úteis
Controle glicêmico
Difícil, exceto com o ácido nicotínico, que é relativamente
contra-indicado, ou fibratos
III.Redução dos triglicérides
A prioridade é o controle glicêmico
Derivado do ácido fíbrico (genfibrozila, fenofibrato)
As estatinas são moderadamente eficazes em doses altas nos
indivíduos hipertriglicerídicos que apresentem também um
colesterol LDL alto.
IV. Hiperlipidemia combinada
Primeira escolha
Aumento do controle glicêmico associado à dose de estatina
Segunda escolha
Aumento do controle glicêmico associado à estatina,
ao derivado do ácido fíbrico (genfibrozila, fenofibrato)
Terceira escolha
Aumento do controle glicêmico associado à resina, ao
derivado do ácido fíbrico (genfibrozila, fenofibrato)
Aumento do controle glicêmico associado à estatina, ao
ácido nicotínico (o controle glicêmico deve ser monitorado
cuidadosamente).
severa (> 1000 mg/dl, 11,3 mmol/l), a restrição do
consumo de gordura (< 10% de calorias), associada ao
tratamento farmacológico, é necessária para reduzir o
risco de pancreatite. O aumento do controle glicêmico
(facilitado pela introdução de novos agentes redutores
de glicose e pelo uso mais freqüente de tratamento
associado) é também muito eficaz para reduzir os níveis
de triglicérides e deve ser amplamente empregado antes
da introdução dos ácidos fíbricos. Após atingir um
controle glicêmico ideal (ou pelo menos ao atingir o
melhor controle glicêmico possível), o médico pode
considerar a adição de um ácido fíbrico. Na Tabela
1, a decisão de iniciar o tratamento medicamentoso
depende da avaliação do médico, quando os níveis
de triglicérides estejam entre 200 (2,30 mmol/l) e
400 mg/dl (4,50 mmol/l). Acima de 400 mg/dl (4,50
mmol/l), deve-se considerar o tratamento farmacológico
da trigliceridemia. Em contrapartida, um melhor
controle glicêmico irá reduzir modestamente os níveis
de colesterol LDL, e portanto, em pacientes diabéticos
347
com níveis altos de colesterol LDL e glicose, pode-se
iniciar simultaneamente o tratamento com redutores de
glicose e estatina. Em alguns estudos, doses mais altas
de estatinas são moderadamente eficazes na redução dos
níveis de triglicérides em indivíduos acentuadamente
hipertrigliceridêmicos (triglicérides ≥ 300 mg/dl [3,40
mmol/l]). O aspecto fundamental é que o genfibrozila
não deve ser iniciado isoladamente em pacientes
diabéticos que apresentem níveis indesejáveis de
triglicérides e colesterol LDL. O fenofibrato, um
derivado do ácido fíbrico recentemente aprovado, pode
apresentar um efeito maior na redução do LDL e pode
ser útil para pacientes diabéticos com hiperlipidemia
associada. Embora o colesterol HDL, como observado
acima, seja um forte indicador de DAC, é difícil
elevar os níveis de colesterol HDL sem a intervenção
farmacológica. O ácido nicotínico, que é relativamente
contra-indicado para pacientes diabéticos e os fibratos
podem aumentar de forma efetiva os níveis de colesterol
LDL. As intervenções no comportamento (perda de
peso, interrupção do tabagismo, aumento da atividade
física) podem aumentar o colesterol HDL.
Em alguns casos, o tratamento associado pode ser
iniciado. Várias opções são apresentadas na Tabela
3. A combinação das estatinas com ácido nicotínico
e especialmente com genfibrozila ou fenofibrato foi
associada a um aumento no risco de miosite, embora
o risco de miosite clínica (em oposição aos níveis
elevados de fosfocinase de creatinina) pareça menor.
A associação de estatinas com ácido nicotínico é
extremamente eficaz na modificação da dislipidemia
diabética (com os maiores aumentos nos níveis de
colesterol HDL), mas a combinação pode agravar
de forma significativa a hiperglicemia. Assim, esta
associação deve ser usada com bastante cuidado:
empregue doses baixas de ácido nicotínico (≤ 2 g de
ácido nicotínico por dia) com controle freqüente dos
níveis de glicose.
Agentes redutores de lipídios
Geralmente, estão disponíveis um ou dois agentes
em cada classe com exceção das estatinas em que
existem muitas opções. A escolha da estatina depende
principalmente da redução de LDL necessária para
alcançar a meta (< 100 mg/dl [2,60 mmol/l], o nível
inicial do LDL e a apreciação do médico. Deve-se
observar também que doses mais altas de estatinas
podem ser moderadamente eficazes na redução dos
níveis dos triglicérides (embora não necessariamente
na elevação dos níveis de HDL) e assim podem reduzir
348
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 344–351
a necessidade de tratamento associado. Com o uso de
altas doses de estatinas, os níveis de LDL devem ser
reduzidos para 80 mg/dl (2,05 mmol/l) ou menos, e
não existem dados de segurança nestes níveis baixos
de LDL. O uso de doses muito altas de estatina (por
ex, simvastatina 80 mg ou atorvastatina 40 ou 80 mg)
para tratar a hipertrigliceridemia, deve restringir-se
aos pacientes com níveis elevados de colesterol LDL,
bem como, níveis elevados de triglicérides. Devem
ser realizadas mudanças no tratamento em intervalos
de 4 a 6 semanas dependendo dos resultados dos
exames de controle.
Considerações sobre o tratamento de adultos com
diabetes tipo 1
Os pacientes diabéticos tipo 1 submetidos a um
bom controle, tendem a apresentar níveis normais de
lipoproteínas (e algumas vezes níveis inferiores ao
normal). Sua composição de lipoproteínas pode ser
anormal mas os efeitos destas anormalidades em relação
ao DAC são desconhecidos. Existem relativamente
poucos dados de observações sobre as lipoproteínas e
a DAC, e não existem estudos clínicos relacionando
as lipoproteínas à DAC. Parece razoável que: se os
pacientes diabéticos tipo 1 apresentam níveis de
colesterol LDL acima das metas recomendadas para
pacientes diabéticos tipo 2 (Tabela 2), eles devem ser
submetidos a um tratamento eficaz. Um melhor controle
glicêmico pode ser até mesmo mais importante para
os pacientes diabéticos tipo 1 que para os pacientes
diabéticos tipo 2 na redução da DAC.
Conclusões
O tratamento intenso da dislipidemia diabética
reduzirá provavelmente o risco de DAC em pacientes
com diabetes. O tratamento inicial deve ser voltado,
primeiro, para a redução dos níveis de LDL. A
meta é reduzir as concentrações de LDL aos níveis
recomendados para pacientes com DAC já existente
(≤ 100 mg/dl [2,60 mmol/l]). O nível inicial em que
são recomendadas intervenções no comportamento
é de um nível de colesterol LDL > 100 mg/dl (2,60
mmol/l). O tratamento inicial deve ser o uso de
estatina com adição de uma resina caso seja preciso
para atingir a meta.
Entretanto, os dados de estudos clínicos são limitados,
especialmente em pacientes diabéticos sem DCV.
Na ausência de tais dados, devido à alta mortalidade
para pacientes diabéticos com o primeiro infarto do
miocárdio, é indicado também o tratamento intensivo da
dislipidemia. Para pacientes sem DCV anterior, a meta
para o colesterol LDL é ≤ 100 mg/dl (2,60 mmol/l),
o nível para iniciar o tratamento farmacológico é de
≥ 130 mg/dl para o LDL (3,35 mmol/l). Entretanto,
em pacientes com múltiplos fatores de risco, algumas
autoridades recomendam o início do tratamento
medicamentoso quando os níveis de LDL estejam entre
100 e 130 mg/dl.
O tratamento inicial da hipertrigliceridemia é
a melhora do controle glicêmico. A redução dos
triglicérides pode ser alcançada com doses muito altas
de estatinas (para indivíduos com triglicérides e LDL
altos) ou derivados de ácido fíbrico (genfibrozila ou
fenofibrato).
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Clínica
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Recomendações para a prática médica
X – Tratamento preventivo do pé diabético
Úlceras no pé e amputações são a principal causa de
morbidade, incapacidade e gastos para os diabéticos.
A identificação precoce e o tratamento dos fatores
de risco para úlceras e amputações podem prevenir
ou adiar o início destas conseqüências adversas. Esta
recomendação descreve as melhores formas para
identificar e tratar os fatores de risco, antes que ocorra
uma úlcera de pé ou que uma amputação se torne
iminente.
Identificação do risco
A identificação do risco é fundamental para o
tratamento preventivo eficaz do pé em pessoas com
diabetes. O risco de úlceras ou amputações aumenta
em pessoas com diabetes ≥ 10 anos, do sexo masculino,
que não controlem de forma satisfatória a glicose
ou apresentem complicações cardiovasculares, da
retina ou renais. As quatro condições de risco do pé
relacionadas a seguir estão associadas a um aumento
do risco de amputação
• Neuropatia periférica
• Biomecânica alterada
• Evidência de aumento na pressão (calos, eritema,
hemorragia sob um calo)
• Mobilidade limitada da junta, deformação óssea ou
séria patologia da unha (unhas frágeis)
• Doença periférica vascular e
• História de úlceras ou amputação
Exame do pé
Todos os indivíduos com diabetes devem realizar um
exame completo do pé, pelo menos uma vez ao ano,
para identificar condições de alto risco. Este exame
deve incluir uma avaliação da sensação protetora,
estrutura do pé e biomecânica, condição vascular e
integridade da pele.
Pessoas com uma ou mais condições de alto risco
devem ser avaliadas com maior freqüência para o
desenvolvimento de outros fatores de risco. Pessoas
com neuropatia devem realizar uma inspeção visual
dos pés em cada consulta com um profissional de
saúde.
A avaliação da condição neurológica do pé de baixo
risco deve incluir um teste somatossensório quantitativo,
empregando o monofilamento de Semmes Weinstein ou
sensação vibratória. A investigação inicial da doença
vascular periférica deve incluir histórico da claudicação
e avaliação da pulsação do pé. A pele deve ser avaliada
quanto à integridade, especialmente entre os dedos, e sob
as falanges metatársicas. A presença de eritema, calor
ou formação de calos pode indicar áreas danificadas de
tecido com colapso iminente. Devem ser avaliadas as
deformidades ósseas, limitação na mobilidade da junta
e problemas na marcha.
Prevenção das condições de alto risco
A polineuropatia simétrica distal é um dos
prognósticos mais importantes de úlceras e amputação.
O desenvolvimento de neuropatia pode ser adiado
Atualização - American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2000) 344–351
de forma significativa pela manutenção dos níveis
glicêmicos em valores os mais normais possíveis.
Deve-se estimular a interrupção do tabagismo para
reduzir o risco de complicações por doença vascular.
Tratamento das condições de alto risco
Pessoas com neuropatia ou evidência de aumento na
pressão plantar podem ser tratadas de forma adequada
com calçados com sola apropriada para caminhada ou
calçados indicados para atletas. Os pacientes devem ser
orientados sobre as implicações da perda sensorial e
as formas de substituir outras modalidades sensoriais
(palpação com a mão, inspeção visual) para supervisão
dos problemas precoces.
Pessoas com evidência de aumento da pressão
plantar (por exemplo, eritema, calor, calo, ou pressão)
devem usar calçados que amorteçam e redistribuam
a pressão. Os calos devem ser aparados com um
bisturi por um especialista ou outro profissional de
saúde com experiência e especialização no cuidado
de pés. Pessoas com deformidades ósseas (por ex.
deformidade do segundo dedo do pé, joanetes) podem
necessitar de calçados mais largos ou mais fundos.
Pessoas com deformidades ósseas extremas (por
ex., pé de Charcot) que não pode calçar os sapatos
terapêuticos comercializados, podem necessitar de
calçados sob medida.
Pessoas com sintomas de claudicação devem ser
submetidas à avaliação vascular. O tratamento com
exercício e cirurgia pode ser considerado.
Pessoas com história de úlceras devem ser avaliadas
quanto à patologia subjacente que leva à ulceração e
podem ser tratadas de forma apropriada.
351
Educação do paciente
Os pacientes com diabetes e condições de alto risco
do pé devem ser orientados quanto aos fatores de risco
e o tratamento apropriado. Deve-se obter primeiro
uma avaliação despretensiosa do atual conhecimento
e das práticas empregadas no cuidado dos pés. Os
pacientes sob risco devem entender as implicações
da perda de sensibilidade protetora, a importância do
acompanhamento diário do pé, o cuidado apropriado do
pé, incluindo unhas e pele, e a seleção de um calçado
apropriado. A compreensão pelo paciente destes aspectos
e sua capacidade física para conduzir a própria supervisão
e cuidado do pé devem ser avaliadas. Pacientes com
neuropatia devem ser aconselhados a amaciar os novos
calçados gradualmente para minimizar a formação de
bolhas e úlceras. Pacientes com dificuldades visuais,
limitações físicas que impeçam o movimento, ou
problemas cognitivos que prejudiquem sua capacidade
de avaliar a condição do pé e para estabelecer respostas
apropriadas necessitarão de outras pessoas, como seus
familiares, para auxiliar no tratamento. Pacientes com
baixo risco podem se beneficiar da educação sobre o
cuidado do pé e sobre os calçados.
Orientadores
Todos os profissionais de saúde envolvidos no
tratamento de pessoas com diabetes devem ser capazes
de conduzir um simples exame de detecção dos sistemas
neurológicos, vasculares, dermatológicos e músculoesqueléticos. Aqueles que se interessem pelo tratamento
do pé, devem optar por treinamento adicional e oferecer
um tratamento voltado para as condições de alto risco do
pé. Pode ser necessário um conhecimento adicional quanto
à orientação do paciente, modificações nos calçados e
cuidados com os calos e tratamento cirúrgico.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 354 − 358
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
ARTIGO ORIGINAL
Estratégias atuais de tratamento do paciente diabético obeso
Luiz Alberto A. Turatti*, Alfredo Halpern**
*Equipe Médica de Diabetes. Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, Grupo de Obesidade do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo
**Grupo de Obesidade e Doenças Metabólicas da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, Grupo de Obesidade do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo
1. Introdução
A prevalência de sobrepeso e obesidade em diversos
países do mundo tem se elevado de forma rápida e
assustadora. A Organização Mundial da Saúde em seu
relatório de 1998 alerta sobre uma epidemia global de
obesidade. Agregada a esta epidemia, a prevalência de
diabetes do tipo 2 está em ascensão e espera-se ainda
maior incremento destas taxas [1]. A elevada incidência
de casos de diabetes de tipo 2 e suas complicações
micro e macrovasculares indicam para um problema de
saúde pública global a ser enfrentado [1].
Estima-se em 15,6 milhões o número de pacientes
com diabetes nos Estados Unidos. 8% dos homens e
mulheres acima de 20 anos têm diabetes [3]. O diabetes
de tipo 2 é responsável por cerca de 90-95% de todos
os casos diagnosticados de diabetes [4]. Os dados do
3rd National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III) indicam que, entre aqueles diagnosticados com diabetes, 67% apresentam IMC (índice de
massa corpórea) de até 27 kg/m² e 46% apresentam
IMC de até 30 kg/m². O risco de desenvolvimento de
diabetes aumenta dramaticamente com o aumento do
grau de sobrepeso e alguns estudos demonstram risco
aumentado, tanto em baixos índices de IMC, como nos
pequenos incrementos de ganho ponderal após os 18
Correspondência : Dr. Luiz Alberto Turatti, Av. Nova Independência 683 Brooklin - São Paulo (SP) CEP: 04570-001 - e-mail: [email protected]
anos [5]. A adiposidade visceral aumenta o risco de
hiperinsulinemia e intolerância à glicose em relação ao
IMC [6]. O dramático aumento da obesidade durante a
última década tem sido acompanhado por um aumento
de 25% na prevalência do diabetes de tipo 2 [7]. O
sobrepeso e a obesidade, principalmente aquela de
característica central, apresentam uma relação clara
e facilmente demonstrada no desenvolvimento do
diabetes mellitus de tipo 2.
Alterações no metabolismo de carboidratos e
lipídeos estão associadas com sobrepeso e obesidade.
A incidência de hipercolesterolemia é proporcional ao
incremento do IMC e, via de regra, os níveis de colesterol
total estão aumentados em indivíduos com obesidade
de predomínio abdominal [8]. Da mesma forma, níveis
elevados de IMC também estão relacionados com
aumento dos triglicerídeos, diminuição da subfração
HDL e elevação dos níveis de LDL com predomínio
destas partículas de características pequenas e densas,
portanto mais aterogênicas [9].
A incidência de quadros de resistência à insulina e
diabetes tipo 2 também aumenta conforme a elevação
do IMC [10]. Além disso, a alta incidência de hiperinsulinemia, resistência à insulina e diabetes tipo 2 está
relacionada a um excesso de distribuição de tecido
adiposo na região abdominal [6].
A obesidade piora a resistência à insulina, hiperinsulinemia e hiperglicemia e sabidamente a probabilidade
de desenvolvimento de anormalidades hemodinâmicas
e metabólicas que caracterizam a síndrome pluri-
Turatti LAA e Halpern A / Diabetes Clínica 04 (2000) 354 – 358
metabólica é maior nos pacientes que ganharam
mais peso ao longo do tempo [11]. A síndrome de
resistência à insulina está associada com alto risco de
desenvolvimento de doença coronariana e a doença
macrovascular é a maior causa de mortalidade em
pacientes diabéticos tipo 2 [12].
Devido a freqüente associação entre excesso de
peso em pacientes diabéticos, o tratamento rigoroso
da obesidade é essencial no manejo destes pacientes.
Mesmo pequenas reduções de peso (5-10%) estão
intimamente relacionadas à melhora do controle
metabólico e níveis pressóricos, reduzindo desta forma
a mortalidade relacionada ao diabetes.
O tratamento do paciente diabético inclui necessariamente os seguintes fatores: educação, modificações
do estilo de vida, atividade física, dieta hipocalórica
balanceada e uso de medicamentos quando indicados.
Ademais, o tratamento concomitante das co-morbidades (dislipidemia, hipertensão arterial, hiperuricemia,
etc) é essencial para redução da mortalidade cardiovascular destes indivíduos. Os objetivos do tratamento
estão resumidos na tabela 1.
Tabela 1: Objetivos do tratamento do diabetes mellitus tipo 2
(Recomendações da SBD)
Hemoglobina glicosilada (%) *
Colesterol (mg/dl)
• Total
• HDL
• LDL
3. Educação alimentar
Este é sem dúvida um dos fatores principais no
tratamento do diabetes. O objetivo geral é atingir o
controle metabólico satisfatório através da mudança
dos hábitos alimentares.
Os objetivos específicos do tratamento nutricional são:
2. Tratamento do diabético obeso
Glicose plasmática (mg/dl)*
• Jejum
• 2 horas pós-prandial
355
110
140
Limite superior do método
< 200
> 45
< 100
Triglicerídeos (mg/dl)
Pressão arterial (mm Hg)
• Sistólica
• Diastólica
< 150
Índice de massa corporal (kg/m²)
20-25
< 135
<80
* Quanto ao controle glicêmico, deve-se procurar atingir valores
os mais próximos do normal. Como muitas vezes não é possível,
aceita-se, nestes casos, valores de glicose plasmática em jejum até
126 mg/dl e de duas horas pós-prandial até 160 mg/dl e níveis
de hemoglobina glicosilada até um ponto percentual acima do
limite superior do método utilizado. Acima destes valores é sempre
necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico.
• Normalização dos níveis glicêmicos através da
combinação de dieta, atividade física e uso de
antidiabéticos orais ou, também, insulina.
• Normalização dos lipídeos plasmáticos.
• Prover valor calórico total necessário para obtenção
ou, também, manutenção do peso desejado.
• Prevenir e tratar as complicações agudas dos pacientes
em insulinoterapia (hipoglicemias, problemas
relacionados ao exercício) e complicações crônicas
(doença renal, neuropatia autonômica, hipertensão
arterial e doença cardiovascular).
• Melhora global do padrão dietético.
Dietas hipocalóricas e perdas de peso geralmente
melhoram os níveis glicêmicos a curto prazo e facilitam
o controle metabólico destes pacientes.
O plano alimentar utilizado deve respeitar aspectos
individuais, nutricionais, econômicos e psicossociais.
Nos indivíduos obesos deve-se utilizar uma dieta
hipocalórica com redução de 500-1000 kcal/dia da
necessidade calórica diária no intuito de promover
perdas de peso ao redor 0,5 a 1,0 kg/semana. O uso da
dieta hipocalórica, independente da perda de peso, está
associado a uma melhora da sensibilidade insulínica
e dos níveis glicêmicos. Perdas moderadas de peso
(5-10 kg) demonstraram melhora dos níveis glicêmicos,
pressóricos e dos lipídeos plasmáticos.
O paciente deve ser informado sobre a vantagem do
fracionamento das refeições, divididas em 3 refeições
principais e 2-3 refeições complementares (lanches)
assim como a importância de se manter constante a
quantidade diária ingerida de hidratos de carbono.
A quantidade de hidratos de carbono deve perfazer
50-60% da necessidade calórica diária enquanto as
gorduras não devem ultrapassar 30% (as gorduras
saturadas deverão corresponder no máximo 7%). A
quantidade de proteína deve variar entre 10-20%
(0,8 a 1,0g/kg de peso em pacientes com função
renal inalterada). Recomenda-se também que a dieta
seja rica em fibras solúveis e insolúveis (25-30 g/d)
encontrados nos mais diversos componentes alimentares
356
Turatti LAA e Halpern A / Diabetes Clínica 04 (2000) 354 – 358
(frutas, verduras e legumes). Atenção especial deve
ser observada quanto a ingesta de sal nos pacientes
portadores de hipertensão arterial sistêmica.
Os edulcorantes (adoçantes) podem ser úteis respeitando-se o seu valor calórico. A sacarina, aspartame,
acessulfame K, sucralose e ciclamato possuem quantidades mínimas de calorias, sendo que este último
não deve ser utilizado em hipertensos, enquanto a
frutose deve ter seu uso evitado devido ao seu alto
valor calórico.
4. Exercício físico
O papel do exercício físico nos pacientes obesos
portadores de diabetes é de extrema importância.
É sabido que indivíduos obesos que mantém uma
atividade física constante e adequada apresentam
menor morbi-mortalidade quando comparados a obesos
sedentários.
Durante a atividade física observa-se melhora da
sensibilidade periférica à insulina devido à mobilização
dos estoques de glicogênio e aumento da oxidação de
ácidos graxos livres. Em decorrência destes efeitos,
nota-se melhora do controle glicêmico e dos níveis de
hemoglobina glicada, com maior utilização da glicose
pelo tecido muscular. A melhora da sensibilidade periférica à insulina parece também contribuir diretamente
com a diminuição do risco cardiovascular encontrado
nesses indivíduos.
Além dos benefícios acima mencionados, observa-se
redução dos níveis pressóricos, redução dos níveis do
fator inibidor da enzima ativadora do plasminogênio
(PAI-1), aumento dos níveis de HDL e redução dos
níveis de triglicerídeos ricos em VLDL.
Atenção especial deve ser observada quanto ao tipo
e a freqüência dos exercícios físicos em pacientes
diabéticos portadores de complicações crônicas tais
como retinopatia, nefropatia, doença arterial periférica,
neuropatia periférica e autonômica.
5. Tratamento medicamentoso da hiperglicemia
O tratamento medicamentoso com o uso de drogas
hipoglicemiantes deve ser introduzido quando não se
obtém níveis glicêmicos satisfatórios após o uso de
dieta alimentar adequada e atividade física. O uso de
medicamentos combinados com diferentes mecanismos
de ação pode ser útil em pacientes mal controlados
com monoterapia.
6. Tratamento medicamentoso da obesidade
Os medicamentos disponíveis no nosso meio para o
tratamento da obesidade podem ser assim divididos de
acordo com seu mecanismo de ação:
6.1. Diminuição da ingesta alimentar
Anorexígenos à Ação noradrenérgica
(Femproporex, Anfepramona e Mazindol)
Atuam estimulando a liberação e bloqueando a
recaptação de noradrenalina nos receptores beta-
Tabela 2: Medicamentos anti-diabéticos: mecanismo de ação e efeito clínico (Recomendações da SBD).
Medicamento
Mecanismo de ação
Redução da glicemia
de jejum (mg/dl)
Redução da hemoglobina
glicada (%)
Efeito sobre o
peso corporal
Sulfoniluréias,
repaglinida
e nateglinida
Aumento da secreção
de insulina
60-70
1,5-2,0
Aumento
Metformina
Aumento da
sensibilidade à insulina
no fígado
60-70
1,5-2,0
Diminuição
Acarbose
Retardo da absorção
carboidratos
20-30
0,7-1,0
Sem efeito
Tiazolidinedionas
Aumento da
sensibilidade à insulina
no músculo
35-40
1,0-1,2
Aumento
Turatti LAA e Halpern A / Diabetes Clínica 04 (2000) 354 – 358
adrenérgicos hipotalâmicos. Os principais efeitos
colaterais incluem insônia, agitação, boca seca,
irritabilidade e constipação intestinal.
Sacietógenos à Ação serotoninérgica
(Fluoxetina, Sertralina)
Atuam através da inibição da recaptação de serotonina, favorecendo a saciedade. Apresentam bons
efeitos em pacientes com distúrbios de comportamento
alimentar (compulsivos, “comedores noturnos”, etc).
Em geral, perdem boa parte de sua eficácia após 3-4
meses de tratamento.
Ação mista à Ação serotoninérgica + adrenérgica
(Sibutramina)
A sibutramina tem seu mecanismo de ação desempenhado pela inibição da recaptação de serotonina
(5-HT) e noradrenalina (NA) sem contudo aumentar a
liberação dessas substâncias. Promove perdas de peso
através do estímulo da saciedade e parece também
apresentar um certo efeito calorigênico.
Estudos clínicos realizados com a sibutramina tanto
a curto quanto a longo prazo demonstraram a eficácia
da sibutramina em doses que variaram de 10-30 mg/d
quando comparadas ao grupo placebo.
Levando-se em conta os resultados desses estudos,
efeitos colaterais e tolerabilidade da droga, conclui-se
que a dose indicada para uso clínico varia de 10-15 mg/d
em dose única diária. Seus principais metabólitos ativos
atingem níveis plasmáticos constantes nas primeiras
72 horas, indicando um rápido efeito da medicação já
no início do tratamento.
Os efeitos colaterais mais encontrados foram: boca
seca, náuseas, sudorese, taquicardia e discreta elevação
dos níveis da pressão arterial. Tais efeitos foram
discretos e em geral relacionados a doses maiores que
as utilizadas habitualmente.
Tabela 3. Efeito do tratamento com sibutramina do paciente
diabético obeso
Peso corporal
≥ 5%
≥ 10%
HbA1c
Triglicerídeos
HDL-colesterol
Apoliproteína B
Sibutramina
(15 mg/d)
Placebo
-7,3%
65,0%
27,0%
-0,3%
-11,1%
+2,9%
-3,1%
-2,4%
17,0%
5,0%
-0,2%
+7,9%
-3,4%
0,0%
P
<0,001
<0,001
<0,001
—
<0,001
<0,001
—
357
Rissanen A et al realizaram um estudo duplo-cego,
controlado por placebo em pacientes diabéticos tipo
2. Foram estudados 236 pacientes randomizados (114
grupo sibutramina, 122 grupo placebo), utilizando
sibutramina 15 mg/d + dieta hipocalórica durante 12
meses [13]. Os principais resultados encontram-se na
tabela abaixo.
Griffiths et al. realizaram um estudo com duração de
12 semanas em 91 pacientes obesos diabéticos (IMC
entre 26 e 35 kg/m²) divididos em 2 grupos, comparando
o uso de sibutramina 15 mg/d e placebo. Ao final do
estudo a média de perda de peso foi significativamente
maior no grupo que fez uso da medicação (2,4 vs 0,1
kg p < 0,001). Ao final de 12 semanas, o mesmo estudo
foi prorrogado com os 2 grupos passando a utilizar a
medicação na dose inicial. A perda total de peso ao final
do estudo (24 semanas) foi similar em ambos os grupos
(3,8 vs. 3,0%), entretanto os pacientes que fizeram uso
da sibutramina também no período inicial do estudo,
apresentaram perda de peso inferior na segunda metade
do estudo quando comparados aos indivíduos sem uso
prévio da medicação (0,7 vs. 2,3 %) [14].
Os resultados encorajadores dos poucos estudos
utilizando sibutramina em pacientes diabéticos fazem
crer que essa medicação possa ser considerada como
uma boa opção no tratamento medicamentoso do
paciente diabético.
6.2 Diminuição da absorção intestinal
de gorduras (orlistat)
O orlistat atua inibindo a lipase intestinal e
conseqüentemente reduzindo em 30% a absorção da
gordura ingerida. Não apresenta absorção sistêmica
e portanto seus efeitos colaterais são relacionados
ao trato gastrointestinal e dependentes da quantidade
de gordura ingerida (flatulência, aumento do número
de evacuações, evacuações oleosas, urgência fecal e
incontinência fecal).
Hollander et al. estudaram o uso do orlistat em
diabéticos bem controlados com hipoglicemiantes orais
durante 52 semanas com melhora significativa dos lipídeos
e dos níveis glicêmicos. Ao final das 52 semanas o grupo
que utilizou orlistat 3x/dia apresentou redução de 9% do
colesterol total, 13% do LDL e 11% dos triglicerídeos.
Embora os níveis glicêmicos obtiveram modesta redução
no grupo orlistat, no grupo placebo observou-se discreta
elevação dos mesmos. Os níveis de insulina de jejum
ao final do estudo reduziram em aproximadamente 5%
no grupo tratado com orlistat em comparação a um
incremento de 4,3% no grupo placebo [15].
358
Turatti LAA e Halpern A / Diabetes Clínica 04 (2000) 354 – 358
Encontra-se em fase final um estudo multicêntrico
latino-americano utilizando orlistat em pacientes
diabéticos com resultados demonstrando melhora nos
parâmetros clínico-laboratoriais nos pacientes que
fizeram uso da medicação quando comparados ao
grupo placebo.
5.Tratamento cirúrgico da obesidade
O tratamento cirúrgico da obesidade (cirurgia
bariátrica) constitui-se em uma alternativa válida com
resultados bastante animadores para indivíduos com
IMC superior a 40 kg/m² ou para aqueles com IMC
superior a 35 kg/m² na presença de co-morbidades
(diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemias,
alterações ortopédicas, etc).
Dados obtidos de estudos prospectivos, não controlados, demonstram que a cirurgia promove perdas de
peso, melhora o controle glicêmico e pode prevenir a
progressão de estados de intolerância à glicose para
diabetes tipo 2 [16].
Pories et al. estudando 608 pacientes submetidos a
gastroplastia, acompanhados por 14 anos, demonstraram
que 82,9% dos 146 pacientes previamente diabéticos
e 98,7% dos 152 pacientes intolerantes à glicose
obtiveram normalização dos níveis de glicemia e
hemoglobina glicada [17].
A progressão de intolerância à glicose para diabetes
tipo 2 foi examinada avaliando-se 109 obesos submetidos a gastroplastia e 27 pacientes controles que
recusaram a cirurgia (IMC~ 49,5 kg/m²). Pacientes
submetidos à cirurgia obtiveram perdas de peso de
até 50% enquanto o grupo controle não obteve perda
de peso. Apenas 1 paciente (< 1%) submetido a
gastroplastia desenvolveu diabetes mellitus comparado
a 6 indivíduos (22%) do grupo controle [18].
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 360 – 367
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
ARTIGO ORIGINAL
Tratamento das dislipidemias em diabéticos
Marcos R. A. C. Barros*, Uelra Rita Lourenço**, André Arpad Faludi***,
Marcelo Chiara Bertolami****
*Médico Residente (R4) da Seção Médica de Dislipidemias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Pós-graduando (nível doutorado) em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP (Instituto do Coração da FMUSP),
** Médica Residente (R2) de Cardiologia Clínica do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,
*** Médico da Seção Médica de Dislipidemias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Pós-graduando (nível doutorado) em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP (Instituto do Coração da FMUSP),
**** Chefe da Seção Médica de Dislipidemias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Doutor em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Presidente da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP)
Resumo
A dislipidemia no paciente diabético está intimamente relacionada às modificações metabólicas de base, tendo seu início bem antes
do diagnóstico clínico de diabetes mellitus. A importância do controle dos fatores de risco associados é de fundamental importância
na prevenção de eventos cardiovasculares, principal causa de óbito nessa população. O diagnóstico laboratorial da dislipidemia deve
levar em conta o estado metabólico do paciente no momento da investigação e o controle glicêmico rigoroso é essencial para seu
tratamento. As medidas higieno-dietéticas têm grande valor nesse grupo de pacientes, visando, além da redução de lípides, manutenção
da glicemia e peso ideais para o paciente. O tratamento farmacológico tem suas melhores alternativas no uso isolado ou associado de
vastatinas e fibratos, que já têm evidências de benefícios pelo controle do LDL-colesterol (abaixo de 100 mg/dl), principalmente, e dos
triglicérides, com aumento do HDL-colesterol.
Introdução
A dislipidemia e o diabetes mellitus são importantes
fatores de risco para o desenvolvimento de aterosclerose.
Os dados epidemiológicos mostram que eles, além
de funcionarem como fatores de risco independentes,
potencializam um ao outro e também outros fatores como
hipertensão arterial sistêmica, obesidade, tabagismo,
sedentarismo, estresse emocional, sexo e idade.
O diabetes não insulino-dependente ou diabetes de
tipo 2 aumenta o risco de todas as manifestações de
doença vascular incluindo a doença aterosclerótica
Endereço para correspondência: Marcelo Chiara Bertolami, Av. Sabiá
667/14, CEP 04515-000, Moema, São Paulo, SP. E-mail:
[email protected]
coronariana (DAC), a doença cerebrovascular e a
doença vascular periférica [1]. A incidência de DAC em
diabéticos tipo 2 é aumentada de duas a quatro vezes
[2] e, além disso, a prevalência de diabetes tipo 2 é pelo
menos duas a três vezes maior em pacientes com DAC
estabelecida do que na população geral [3].
As mulheres diabéticas parecem perder sua proteção
inerente contra a doença aterosclerótica [4].
Entre as dislipidemias secundárias, o diabetes mellitus
figura entre as causas mais comuns. Independentemente
desse dado, no momento do diagnóstico de diabetes
mellitus, em torno de metade dos pacientes já apresentam
algum grau de aterosclerose [5] e, em evolução de sete
anos, os pacientes diabéticos em prevenção primária,
ou seja, sem o diagnóstico de doença aterosclerótica
manifesta, apresentaram incidência de eventos cardiovasculares semelhante aos não-diabéticos em
Barros MRAC et al / Diabetes Clínica 04 (2000) 360 – 367
prevenção secundária, enquanto nos pacientes diabéticos
em prevenção secundária, o risco de novo evento
cardiovascular se mostrou duas e meia vezes maior em
relação aos grupos anteriores [6]. Os dados mostram que
as causas cardiovasculares são responsáveis por dois em
três óbitos em pacientes diabéticos [7].
O contexto metabólico que precede a hiperglicemia
em pacientes com resistência à insulina já predispõe
ao desenvolvimento da doença aterosclerótica, por
alterações quantitativas e qualitativas nas lipoproteínas,
entre outros aspectos.
Além disso, o controle rigoroso da glicemia em
pacientes diabéticos do tipo 2 não mostrou benefício na
redução de eventos cardiovasculares a longo prazo [8],
sugerindo que o controle dos fatores de risco associados
no paciente diabético assume vital importância.
Nesta revisão será abordado o manejo específico das
dislipidemias no paciente diabético do tipo 2.
Dislipidemia no paciente diabético
O metabolismo das lipoproteínas está modificado
pelas alterações próprias da hiperinsulinemia e/ou
hiperglicemia, sendo o padrão de dislipidemia mais
comum no paciente diabético composto por aumento dos
níveis séricos das lipoproteínas ricas em triglicérides,
principalmente no período pós-prandial (quilomícrons,
seus remanescentes e VLDL), associado à redução da
concentração sérica da lipoproteína de alta densidade
(HDL). Este perfil é visto em até um terço dos diabéticos,
incluindo aqueles com bom controle glicêmico. Em
contraste, os níveis de colesterol total e LDL-colesterol
são similares aos dos indivíduos não diabéticos.
A etiopatogenia dessa dislipidemia é complexa e
envolve uma variedade de fatores incluindo hiperinsulinemia, insulino-resistência, hiperglicemia e distúrbio
do metabolismo dos ácidos graxos. A resistência à
insulina leva a aumento da atividade da lipase tecidual,
o que produz maior liberação de ácidos graxos livres
do tecido adiposo, com conseqüente aumento da oferta
de ácidos graxos livres ao fígado. Este processo,
associado à diminuição do efeito inibitório da insulina
sobre a síntese hepática de lipoproteínas que contêm
apoproteína (apo) B-100, resulta em hipertrigliceridemia
e aumento da produção de lipoproteínas ricas em
triglicérides. Além disso, há diminuição do catabolismo
dessas lipoproteínas, incluindo VLDL e quilomícrons,
por menor atividade da lipase lipoprotéica, que está
ligada ao endotélio e é insulino-sensível [9].
Relacionada à lipase lipoprotéica também está a
produção de “HDL-nascentes”, produto do catabolismo
361
das VLDL e quilomícrons. Nos diabéticos ocorre
redução da atividade dessa enzima, observando-se
menor produção de partículas de HDL. Além disso,
proporcionalmente ao aumento de VLDL no plasma, a
atividade de outra enzima, a cholesterol ester transfer
protein (CETP), também se eleva. Com isso, existe
maior troca de triglicérides das VLDL por colesterol das
HDL no próprio plasma, não completando o “transporte
reverso do colesterol” e aumentando o catabolismo
dessa última partícula [9].
Embora a maioria dos pacientes diabéticos não
apresente alteração quantitativa nos níveis séricos de
colesterol carreado pela lipoproteína de baixa densidade
(LDL), a alteração qualitativa dessa lipoproteína
que acompanha o perfil descrito acima é de grande
importância. O metabolismo anormal das partículas
ricas em triglicérides leva à produção de LDL com
menor tamanho e maior densidade, o que lhe confere
menor afinidade pelos receptores, o que resulta em
maior meia-vida plasmática. Além disso, admite-se
que essas partículas de LDL pequenas e densas têm
maior oxidabilidade em tecidos periféricos. Essa
subclasse de LDL está associada à maior incidência de
DAC também em não diabéticos, como nos portadores
da hiperlipidemia combinada familiar (HCF) [10].
Entretanto, nesta moléstia, sugere-se o papel da
resistência à insulina na gênese das alterações lipídicas,
da mesma forma que para os diabéticos.
Este perfil tipicamente encontrado em diabéticos do
tipo 2, caracterizado por aumento dos triglicérides, presença de LDL pequenas e densas e HDL-colesterol diminuído tem sido denominado dislipidemia aterogênica,
tríade lipídica ou dislipidemia diabética.
Vale a pena ressaltar que, a despeito do diagnóstico
de diabetes mellitus, o paciente pode apresentar outras
doenças, de características hereditárias ou não, que
venham a interferir no metabolismo lipídico e causar
outros padrões de dislipidemia, de modo que é importante estar atento para a presença de hipotireoidismo,
síndrome nefrótica, uso de medicamentos que possam
interferir no perfil lipídico e mesmo da hipercolesterolemia isolada familiar, que proporcionam perfis
metabólicos e laboratoriais distintos e devem ter
enfoques específicos.
Avaliação da dislipidemia no paciente diabético
A dislipidemia deve ser avaliada à luz do metabolismo
glicídico do paciente. Como já referido, a hiperglicemia,
assim como a hiperinsulinemia, está associada a
alterações lipídicas. A obesidade também é intimamente
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Barros MRAC et al / Diabetes Clínica 04 (2000) 360 – 367
relacionada a ambos os aspectos, glicídico e lipídico, e
freqüentemente está presente no paciente diabético do
tipo 2. Assim, pode-se dizer que a avaliação laboratorial
da dislipidemia deve ser realizada, se possível, com o
paciente dentro da faixa preconizada para o controle
glicêmico.
Devido à estreita relação entre os níveis da glicemia e
da trigliceridemia, o tratamento da hipertrigliceridemia
isolada ou da dislipidemia mista deve objetivar
inicialmente o controle da glicemia em valores ideais.
É possível, que no diabético com níveis elevados
de glicemia, a presença de dislipidemia mista com
predomínio de triglicérides, da mesma forma que da
hipertrigliceridemia isolada, seja decorrente somente
de elevação das VLDL, pois embora estas lipoproteínas
sejam ricas em triglicérides, contêm também colesterol,
podendo ser responsáveis por discreta a moderada
hipercolesterolemia, que tenderá a desaparecer com
o controle da glicemia e diminuição conseqüente
Tabela 1. Fatores de rico e mecanismos de desenvolvimento
de aterosclerose no paciente diabético [14].
Fator de risco
Mecanismo
Hiperglicemia
Glicação e oxidação de
lipoproteínas; altera fatores de
crescimento e permeabilidade
vascular, entre outros
Hiperinsulinemia
Matriz vascular, proliferação de
células musculares lisas arteriais,
PAI-1, LDL pequenas e densas.
Obesidade visceral
Resistência à insulina,
dislipidemia
PAI-1 (inibidor do ativador
do plasminogênio)
Fibrinólise
Adesividade e
agregabilidade plaquetária
Trombogênese
Fibrinogênio sérico
Trombogênese, aterogênese
Estado oxidativo
Oxidação de lipoproteínas,
disfunção endotelial
Disfunção renal
Hipertensão, oxidação
Neuropatia autonômica
Morte súbita
Alteração da reatividade
vascular
Vasoconstrição, isquemia,
hipertensão
Dislipidemia
Aterogênese, disfunção endotelial
dos níveis sangüíneos de VLDL. Por outro lado, em
pacientes diabéticos não controlados, a avaliação da
dislipidemia mista sem o predomínio de triglicérides
deve ter enfoque principal na hipercolesterolemia além
da otimização da terapêutica hipoglicemiante.
Os níveis séricos de triglicérides relacionados às
alterações metabólicas acima descritas - principalmente
a formação de LDL pequenas e densas - estão bem
abaixo do valor atualmente preconizado como alvo do
tratamento, ou seja, menos de 200 mg/dl. Sabe-se que
a formação de LDL pequenas e densas já acontece em
90% dos pacientes a partir de concentrações plasmáticas
de triglicérides acima de 200 mg/dl, enquanto quando
os triglicérides estão abaixo de 90 mg/dl, praticamente
todas as partículas de LDL são normais (buoyant)
[11]. O IIo Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias
[11], reconheceu o maior risco implementado pelas
lipoproteínas ricas em triglicérides nos diabéticos e
determinou, nestes casos, o valor abaixo de 150 mg/dl
como alvo de triglicérides. Entretanto, pelo dado citado
acima, este valor ainda parece ser elevado demais.
Vale ressaltar que, apesar da fórmula de Friedewald
permitir o cálculo do LDL-colesterol em situações com
triglicérides abaixo de 400 mg/dl [12], já é observado
desvio a partir de triglicérides acima de 250 mg/dl [13] pacientes não diabéticos -, o que pode estar exacerbado
no contexto metabólico do diabete tipo 2.
Quanto à hipercolesterolemia isolada, sabe-se que é
pouco afetada pelo metabolismo anormal da glicose,
em geral encontrando-se as dosagens de colesterol total
e do LDL-colesterol dentro dos limites aceitáveis ou
discretamente elevadas em relação a indivíduos nãodiabéticos. O diagnóstico de diabetes mellitus, per si, faz
com que esses limites sejam mais rigorosos e, habitualmente,
os pacientes estejam acima do ponto de corte.
O alto risco de desenvolvimento de doença
aterosclerótica que o diabetes mellitus confere aos
pacientes advém dos aspectos expostos na tabela 1.
Por isso, é preconizado o valor alvo de LDL-colesterol
abaixo de 100 mg/dl para indivíduos diabéticos,
independentemente de tratar-se de prevenção primária
ou secundária. O valor alvo para o HDL-colesterol
nesses pacientes é acima de 35 mg/dl.
A dosagem sérica de apo B e sua relação com o
LDL-colesterol podem sugerir a presença de LDL
pequenas e densas, uma vez que essa proteína se
encontra nas partículas não-HDL, na proporção de uma
por partícula e, na ausência de hipercolesterolemia e/ou
hipertrigliceridemia marcantes, deduz-se que existe
maior número de partículas carreando o colesterol
disponível, portanto sendo menores e mais densas que o
esperado. A concentração elevada de apo B em paciente
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Barros MRAC et al / Diabetes Clínica 04 (2000) 360 – 367
com hiperinsulinemia aumenta significativamente o
risco de DAC [15].
Atualmente, de acordo com o segundo Consenso
Brasileiro sobre Dislipidemias [11], os valores alvo
para controle da dislipidemia nos pacientes diabéticos e
não-diabéticos são os apresentados na tabela 2.
Tabela 2. Valores alvo de colesterol total, LDL-colesterol, HDLcolesterol e triglicérides para a prevenção primária e secundária em
diabéticos e não diabéticos.
mg/dl
Tratamento da dislipidemia no paciente diabético
Controle do diabetes
No tratamento da dislipidemia do paciente diabético
é necessário ter em mente que os distúrbios metabólicos
de base - hiperglicemia, hiperinsulinemia, associados ou
não à obesidade - influem sobre a apresentação clínicolaboratorial. Por isso, atenção especial deve ser dispensada
ao controle metabólico do diabetes mellitus.
As medidas higieno-dietéticas são de essencial
importância no controle da dislipidemia no paciente
diabético por efeito tanto no metabolismo lipídico
quanto na hiperglicemia, principalmente pela diminuição
da resistência periférica à insulina. Sabe-se que o
bom controle do diabetes de tipo 1 previne ou até
reverte complicações vasculares [16]. Da mesma
forma, no diabetes de tipo 2, o adequado controle
glicêmico mostrou ser capaz de prevenir complicações
microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia),
entretanto não demonstrou prevenir o desenvolvimento
das complicações macrovasculares [17] (DAC, doença
arterial cerebral e periférica). Alternativamente, medidas
cuidadosas de tratamento envolvendo exercício físico
e diferente procedimentos dietéticos combinados com
fármacos orais ou insulina parecem melhorar, mas não
normalizar totalmente [18] as desordens lipídicas do
diabetes, sugerindo que, em grandes grupos de pacientes,
tratados por períodos de tempo suficientemente longos,
efeitos benéficos poderão ser vistos nas manifestações
das complicações clínicas vasculares do diabete.
A adequação ao peso ideal e a atividade física
programada agem reduzindo triglicérides e aumentando
o HDL-colesterol, o que, especificamente no paciente
diabético do tipo 2, tem benefícios magníficos. Associada
à dieta para o diabetes, a redução da ingesta de colesterol,
o aporte de gorduras monoinsaturadas substituindo
as saturadas, e parte dos carboidratos, traz efeitos
metabólicos benéficos em relação à dislipidemia [19].
A associação de fitosteróis a produtos alimentares
habituais, como a margarina, também pode proporcionar benefício adicional [20], inclusive à terapia
farmacológica, desde que seja observada a dose diária
de 20 g desse composto.
Colesterol total
LDL-colesterol
HDL-colesterol
Triglicérides
Não-diabéticos
Diabéticos
Prevenção
Primária
< 240
< 130*
> 35
< 200
Prevenção
Primária
< 200
< 100
> 35
< 150
Prevenção
Secundária
< 200
< 100
> 35
< 200
Prevenção
Secundária
< 200
< 100
> 35
< 150
*Pacientes com 2 ou mais fatores de risco para DAC. Em pacientes
com menos de 2 fatores de risco, o valor aceitável é até 160 mg/dl.
As fibras naturais hidrossolúveis, como as encontradas na aveia e feijões, podem ter efeito redutor do
colesterol, enquanto os vegetais verdes, podem ter
efeito benéfico adicional por sua riqueza em antioxidantes hidro e lipofílicos. Estes produtos podem
ser especialmente benéficos no diabetes de tipo 2 [21]
com conteúdo aumentado das LDL pequenas e densas,
facilmente oxidáveis.
A administração de insulina a diabéticos de tipo 2,
em contraste com não diabéticos, não parece reduzir
a síntese de VLDL. O tratamento intensivo com
insulina em diabéticos de tipo 2, melhorou bastante o
controle glicêmico, mas até piorou a trigliceridemia,
provavelmente pelo aumento de peso apresentado pelos
pacientes [22].
O tratamento com medicamentos hipoglicemiantes
orais, de modo geral, melhora a dislipidemia dos
diabéticos, por permitir melhor controle glicêmico.
Outra eventual possibilidade de benefício com a
utilização desses fármacos depende de capacidade
antioxidante que alguns parecem possuir, como é o
caso das glitazonas [23].
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico das alterações lipídicas
em pacientes diabéticos baseia-se em dados obtidos de
estudos na população em geral, de análises de subgrupos
de diabéticos que foram envolvidos em certos estudos e
em alguns estudos menores especificamente projetados
para a população portadora de diabetes mellitus.
Entre as opções menos estudadas estão a colestiramina e o ácido nicotínico e seus derivados. A primeira,
comprovadamente redutora de colesterol, tem seu uso na
prática clínica como adjuvante à terapia hipolipemiante
com vastatinas ou em crianças ou mulheres em fase
fértil, hipercolesterolêmicas, que tolerem os seus
Barros MRAC et al / Diabetes Clínica 04 (2000) 360 – 367
paraefeitos (principalmente a constipação intestinal).
Na população diabética se faz ainda menos utilizada
devido à ação potencial de elevar os níveis séricos
de triglicérides.
O ácido nicotínico (niacina) foi estudado já há três
décadas e teve benefícios comprovados no controle da
dislipidemia e em redução de eventos cardiovasculares
em até 15 anos [24]. Tem como principais desvantagens
os efeitos colaterais, principalmente o flushing, a
dispepsia e a interferência no metabolismo glicídico,
não sendo indicado particularmente em pacientes
diabéticos, além de poder interferir também sobre o
metabolismo do ácido úrico, podendo precipitar crises
de gota em pacientes portadores de hiperuricemia, com
ou sem episódios prévios de gota úrica. Dois derivados
da niacina original podem ter alguma aplicação nessa
população: o acipimox, pois não altera a glicemia,
embora tenha menor potência na redução dos lípides
plasmáticos; e a niacina de “liberação prolongada” nome comercial nos Estados Unidos: Niaspan -, não
disponível no Brasil, que tem efeitos semelhantes à
niacina de liberação rápida em relação à redução de
lípides plasmáticos com efeitos colaterais menores,
embora presentes em até 88% dos pacientes, e menor
efeito sobre a glicemia [25].
A utilização das vastatinas tem sido bem estudada
em populações hipercolesterolêmicas e mesmo
normocolesterolêmicas para prevenção primária [26,
27] e secundária [28, 29]. Considerando-se o paciente
diabético como candidato à prevenção secundária,
observam-se benefícios dos inibidores da HMGCoA redutase nessa população como subgrupos dos
estudos 4S e CARE. Avaliados separadamente, no
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) foram
randomizados 202 pacientes diabéticos [30] (4,5%
de 4.444 pacientes) hipercolesterolêmicos, enquanto
no Cholesterol And Recurrent Events (CARE), foram
586 pacientes [31] (14,5% de 4.159 pacientes)
diabéticos com colesterolemia considerada normal,
porém acima dos valores hoje estabelecidos para essa
população específica. Em ambos os estudos, apesar
de não terem sido projetados com esse objetivo,
essas avaliações post hoc revelaram significativa
redução de eventos cardiovasculares em pacientes
diabéticos que receberam vastatinas em relação ao
grupo placebo, embora não tenha havido significância
estatística na redução de mortalidade total ou por
causa cardiovascular, devido à amostra de número
insuficiente. De qualquer modo, esses resultados
fundamentam a conduta de reduzir de forma agressiva
a hipercolesterolemia em pacientes com diabetes
mellitus.
365
As vastatinas podem também reduzir os níveis
séricos de triglicérides, com pouco efeito de elevação
do HDL-colesterol, de modo que seu uso inicial em
pacientes diabéticos portadores de dislipidemia mista
com predomínio de hipercolesterolemia é bastante
coerente. A ação sobre a trigliceridemia depende
basicamente de dois fatores:
• quanto maior a potência da vastatina em reduzir o
colesterol, maior a possibilidade dela levar também
à redução dos triglicérides.
• quanto mais elevado o nível dos triglicérides, maior
a ação das vastatinas sobre eles, embora esse efeito
nunca seja tão intenso como o visto com os fibratos
ou o ácido nicotínico.
Embora as vastatinas sejam mais estudadas e seus
efeitos benéficos comprovados - principalmente em
indivíduos não diabéticos - ressalta-se que essa classe
terapêutica não apresenta efeito sobre a conformação da
LDL e produção de apo B, de forma que a redução da
colesterolemia se faz independente da modificação da
LDL pequena e densa, principal componente do “perfil
aterogênico” encontrado nos pacientes diabéticos.
Discussão importante abrange a possibilidade de
que as vastatinas possam apresentar efeitos benéficos
além daquele proporcionado por sua ação sobre o
perfil lipídico (em geral redução importante do LDLcolesterol e mais modesta dos triglicérides e aumento
discreto do HDL-colesterol). Desse modo, há dados
sugerindo que pelo menos algumas delas possam atuar
melhorando a função endotelial, a agregabilidade
plaquetária, os fatores de coagulação, o fibrinogênio, a
atividade inflamatória do organismo, a celularidade das
placas ateroscleróticas, a maleabilidade das hemácias,
todos fenômenos presentes em maior ou menor grau no
desenvolvimento da aterosclerose precoce e acentuada
dos diabéticos.
Os derivados do ácido fíbrico (fibratos) têm seu
mecanismo de ação no estímulo dos Peroxisome
Proliferator-Activated Receptors (PPAR), receptores
nucleares que modulam a expressão de genes que levam,
em última instância, à redução de triglicérides, elevação
de HDL-colesterol e modificação da LDL, tornando-a
maior e menos densa. A redução de LDL-colesterol
pelos fibratos está relacionada à maior afinidade da
LDL maior e mais leve pelos receptores hepáticos
específicos e à disponibilização desses receptores
conforme a carga genética de cada indivíduo, de modo
que, com o uso desses medicamentos, pode acontecer
redução importante, manutenção ou até aumento no
LDL-colesterol (porém em partículas maiores).
366
Barros MRAC et al / Diabetes Clínica 04 (2000) 360 – 367
Os fibratos são estudados há trinta anos, tendo o
Helsinky Heart Study [32] randomizado 135 pacientes
diabéticos, entre 4.081 do total, com triglicérides
em torno de 175 mg/dl e colesterol total médio de
290 mg/dl, demonstrando redução de 65% de eventos
cardiovasculares nessa população, caracterizada por
diabetes e elevação do colesterol não HDL.
Estudos mais recentes consolidam o uso dos fibratos
em pacientes com hipertrigliceridemia [33]. Entre
eles, The Veterans Affairs HDL Intervention Trial
(VA-HIT) [34] incluiu, entre a amostra de 2.531
pacientes com trigliceridemia média de 161 mg/dl, com
HDL-colesterol menor que 35 mg/dl, 25% indivíduos
diabéticos, evidenciando, nesse subgrupo, redução de
24% de eventos cardiovasculares maiores.
O estudo St. Mary’s Ealing, Northwick Park Diabetes Cardiovascular disease Prevention (SENDCAP)
[35] foi desenhado para avaliar o uso de bezafibrato
na progressão de aterosclerose carotídea. Envolveu
164 pacientes diabéticos do tipo 2 sem diagnóstico de
doença aterosclerótica e mostrou, após três anos de
seguimento, redução significativa dos níveis séricos
de triglicérides, aumento do HDL-colesterol, sem
benefício em avaliação por ultra-sonografia carotídea.
No entanto, houve redução significativa na incidência
de infarto do miocárdio, ainda que em número pequeno
(16 eventos no grupo placebo contra 5 no grupo
tratamento, com p = 0,01).
Recentemente foram apresentados os resultados do
Diabetes Atherosclerosis Intervention Study [36], que
randomizou 418 diabéticos para o uso de fenofibrato
ou placebo, com objetivo de avaliação angiográfica
de doença aterosclerótica coronária. Este estudo
evidenciou melhora estatisticamente significativa das
lesões ateroscleróticas demonstradas na cinecoronariografia, acompanhada de redução clínica de eventos
cardiovasculares, embora este dado não tenha sido
estatisticamente significativo, provavelmente pela
pequena amostra analisada.
Importante aspecto a ser lembrado é a contraindicação relativa ao uso dos fibratos na presença de
insuficiência renal, complicação bastante freqüente
no diabetes mellitus.
Diante dos dados disponíveis, a escolha sobre qual o
tratamento farmacológico adequado para a dislipidemia
do diabético dependerá do perfil apresentado por
cada paciente. Se houver predomínio da elevação da
colesterolemia, a escolha deverá recair sobre uma
vastatina. Entretanto, como ocorre na maioria dos
casos de diabetes, a alteração lipídica envolve mais
a hipertrigliceridemia e a redução do HDL-colesterol
e o tratamento mais adequado será com um fibrato
ou com o acipimox. Diante da dislipidemia mista
(aumento de LDL-colesterol associado a aumento
dos triglicérides), tem sido usado como ponto de
corte o nível de triglicérides de 400 mg/dl para a
decisão de iniciar-se o tratamento farmacológico com
uma vastatina, quando abaixo desse nível e com um
fibrato quando acima dele. Posteriormente poderá ser
necessária a adição dos dois tipos de medicamento para
controle adequado. Ainda não estão disponíveis dados
concretos que indiquem que o tratamento do perfil
lipídico “normal”, ou seja, o da média populacional,
traga benefícios em diabéticos. Estes dados já são
disponíveis, em não diabéticos, a partir do estudo
AFCAPS/TexCAPS [37], que demonstrou benefício na
prevenção de eventos coronários, com o emprego da
lovastatina, em população que apresentava níveis de
LDL-colesterol pouco elevados e de HDL-colesterol
reduzidos, perfil comumente encontrado em diabéticos.
Em análise de custo-eficácia recentemente publicada,
Grover et al [37] postulam que, mesmo na ausência
de doença cardiovascular diagnosticada ou de outros
fatores de risco, os benefícios vistos a longo prazo do
tratamento da dislipidemia em diabéticos, parecem ser
substanciais, justificando plenamente essa conduta.
Conclusão
Apesar de extensamente estudada, a dislipidemia
no paciente diabético ainda se mostra complexa e
o seu tratamento, difícil. Os múltiplos mecanismos
fisiopatológicos da doença aterosclerótica e os outros
aspectos nosológicos associados ao diabetes mellitus
tornam dinâmico o controle metabólico. Os estudos
clínicos realizados até o momento revelam maior
benefício na redução do LDL-colesterol abaixo de
100 mg/dl, com o uso de vastatinas, que devem ser
associadas a medidas higieno-dietéticas rigorosas. Os
fibratos, apesar de teoricamente serem os medicamentos
de melhor ação nesse perfil lipídico, têm sua indicação
estabelecida na hipertrigliceridemia isolada ou predominante sobre a hipercolesterolemia, não responsiva
ao tratamento não farmacológico ou ao controle ideal
da glicemia. A necessidade da associação dessas duas
classes terapêuticas se faz freqüente na prática clínica
e parece coerente à fisiopatogenia, embora não tenham
sido estudados os seus benefícios até o momento.
O manejo da dislipidemia, assim como do próprio
diabetes mellitus, deve ser individualizado e dinâmico,
conforme cada paciente e o momento metabólico, no
sentido de tentar-se prevenir eventos cardiovasculares e
oferecer melhor qualidade de vida pessoal e social.
Barros MRAC et al / Diabetes Clínica 04 (2000) 360 – 367
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should be treated? Circulation 2000; 102:722-727.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000) 368 – 370
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
ARTIGO ORIGINAL
Atividade física: Quanto e como fazer
para a prevenção e controle do Diabetes Mellitus tipo 2
Mario Bracco, Timóteo Araújo, Victor Matsudo, Sandra Matsudo, Douglas Andrade, Erinaldo Andrade,
Aylton Figueira Jr., Luís Carlos Oliveira, Gláucia Braggion, Nádia Rocha
CELAFISCS - Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul - Programa Agita São Paulo
1. Introdução
O nível de atividade física tem sido apontado como
fator de proteção contra doenças crônico-degenerativas
e conseqüentemente, associado a menores índices de
morbi-mortalidade na população em geral [1, 2].
Vários estudos recentes identificam que o estilo
de vida sedentário, devido a sua magnitude entre a
população mundial, como um dos principais problemas
de saúde pública, concluindo que a mudança de
comportamento do sedentarismo para um estágio
moderadamente ativo resultaria em consideráveis
benefícios à saúde, tanto na prevenção como no controle
de inúmeras doenças crônico-degenerativas [3-5].
Mesmo com abundantes evidências desta associação,
a grande maioria das pessoas apresenta um estilo de
vida sedentário. Rego et al. [6] verificaram que no
município de São Paulo, 69,3% da população adulta de
ambos os sexos apresentavam sedentarismo, como o
fator de risco mais prevalente para o desenvolvimento
de doença coronariana. Nos Estados Unidos acredita-se
que desde a década de 80, menos de 20% da população
atinja os níveis mínimos de atividade física para a
promoção de saúde [7].
Recentemente, em um encontro de especialistas promovido pelo Centro de controle e prevenção de doenças
dos Estados Unidos (CDC) e pelo Colégio Americano
de Medicina Esportiva (ACSM), foi estabelecida a
Correspondência: Mario Bracco, Rua Heloísa Pamplona, 279 - 09501-000
- São Caetano do Sul - SP
e-mail : [email protected]
recomendação de atividade física para adultos que
preconiza a realização de pelo menos 30 minutos de
atividades físicas de intensidade moderada, de maneira
contínua ou acumulada, na maior parte dos dias da
semana, se possível todos [5].
Esta recomendação foi posteriormente adotada pela
Organização Mundial da Saúde como mensagem de
saúde pública a ser adotada em todo o mundo na 4ª
Conferência Global de Promoção de Saúde realizada
em Jacarta, em julho de 1997 [8].
No Brasil esta mensagem tem sido veiculada através
de iniciativas conjuntas realizadas pelo Ministério da
Saúde e o Programa Agita São Paulo, desenvolvido
pela Secretaria da Saúde com apoio de 157 instituições
parceiras no Estado de São Paulo.
Está bem estabelecida a relação entre a prática regular
de atividade física e seus efeitos benéficos no aumento
da sensibilidade à insulina e maior tolerância à glicose
[9]. Em contrapartida, estudos epidemiológicos têm
verificado a associação entre Diabetes tipo 2 com dietas
ricas em gorduras e a inatividade física [10-11].
No entanto, pessoas são desestimuladas à prática
da atividade física regular devido à crença de que só
exercícios estruturados realizados em sessões contínuas
de longa duração, produziriam efeitos benéficos sobre
a saúde [12]. Isto se torna ainda mais evidente entre
pacientes portadores de diabetes e obesidade, que por
sua vez, apresentam preferência por atividades não
estruturadas de baixa intensidade [13].
As pesquisas recentes têm destacado que atividades
físicas regulares realizadas de forma não estruturada
apresentam benefícios à saúde tanto quanto atividades
Braco M et al / Diabetes Clínica 04 (2000) 368 – 370
de exercícios estruturadas [14]. Além disso, a divisão
destas atividades em várias sessões diária resulta
em benefícios tão bons ou até melhores que sessões
únicas. DeBusk et al. [15] avaliou os efeitos de dois
programas, um com 30 minutos e outro com 3 sessões
de 10 minutos de duração com intervalos de 4 horas.
Dezoito homens com média de 52 anos de idade,
após 8 semanas verificaram que o consumo máximo
de oxigênio aumentou nos dois grupos, observando
também a alta taxa de aderência ao programa (96%) no
grupo que realizou as três sessões. Já Murphy et al. [16]
comparou os efeitos de dois programas de caminhada
(30 minutos versus 3x10 minutos) em mulheres adultas
sedentárias encontrando incrementos similares na
aptidão aeróbica e decréscimo na adiposidade corporal.
Costa et al. [17], aplicou um programa de atividade
física de 10 semanas (3 vezes/semana, 50-60% FC
max) de caminhada com sessões de 30 minutos em 12
indivíduos diabéticos com idade variando de 46 a
76 anos. Verificando que não houve mudança nos
variáveis de aptidão física, mas quando analisaram os
valores de hemoglobina glicosilada, essa apresentou
diminuição significativa e mesmo não ocorrendo
no grupo controle. Estes estudos demonstram que
programas não supervisionados, com menor duração (10
minutos), com intensidade leve-moderada incorporados
na vida diária, podem incrementar a aptidão física e
ajudar na manutenção e regulação do peso corporal.
Bonen et al. [18] verificaram maior tolerância à
glicose e menores níveis de insulina em indivíduos
de meia idade de ambos os sexos, não diabéticos,
sedentários, após sessões de exercício de moderada
intensidade, com efeitos benéficos vários dias após a
realização da atividade física.
A resistência à insulina desempenha relevante papel
no desenvolvimento da Síndrome Plurimetabólica
descrita por Reaven [19] na qual parte da hipótese
que a hiperinsulinemia seria o ponto de partida para
o desenvolvimento do processo aterosclerótico e do
diabetes tipo 2. Vários estudos têm verificado associação
entre resistência à insulina e baixos níveis de aptidão
cardio-respiratória [20, 21], que por sua vez também
apresenta associação ao lado do estilo de vida sedentário
com o desenvolvimento do Diabetes tipo 2 [10,
22]. Whaley et al. [23] verificaram maior risco de
desenvolvimento de alterações ligadas à síndrome
plurimetabólica