A atividade telomerase em lavados brônquicos/amostras de

Clinical Chemistry 48:1
18-24 (2002)
Miniresenha
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Detecção da Telomerase nos Fluidos
Corporais
JENNIFER L. HESS1 e W.EDWARD HIGHSMITH, JR.2 *
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Background: A telomerase é uma proteína ribonucléica que conserva o
comprimento do telômero cromossômico. A telomerase não é ativa nas células
somáticas não-malignas, mas é ativada na maioria dos cânceres humanos. A
atividade telomerase em fluidos corporais facilmente colhidos que envolvem os
tumores pode se constituir num útil marcador do câncer, especialmente quando
usado em conjunto com a citologia convencional.
Metodologia: São revisados os resultados de estudos que analisaram a atividade da
telomerase em fluidos corporais de fácil coleta.
Conteúdo: O ensaio do protocolo da amplificação repetida da telomerase (TRAP)
[telomerase repeat amplification protocol] tem sido utilizado para medir a
atividade da telomerase, incluindo ascites, líquidos pleurais, lavados pélvicos
lavados brônquicos lavagem brônquica urina, lavados da bexiga, rinsagens orais e
plasma. A atividade da telomerase apresenta sensibilidades de
60-90% como
marcador de tumor com especificidades clínicas para câncer de ~90%. A atividade
telomerase é mais sensível do que a citologia convencional, cuja sensibilidade
observada em diversos estudos foi de 40-65%.
Resumo: A atividade telomerase em fluidos corporais, conforme determinada no
ensaio TRAP, é um sensível marcador potencial de que pode ajudar a aumentar a
detecção do câncer e a taxa de tratamentos bem-sucedidos quando usado em
combinação com a citologia convencional.
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2
NOTAS DE RODAPÉ
1
Program in Human Genetics e 2 Department of Pathology, University of Maryland at Baltimore, 737 w.
Lombard St., Baltimore, MD 21201.
*Address correspondence to this author at: Department of Pathology, University of Maryland at
Baltimore, 7-22 MSTF, 10 South Pine St., Baltimore, MD 21201. Fax 410-706-8414; e-mail
[email protected].
3
Abreviaturas não padronizadas: TRAP, protocolo de ampmlificação de repetição de telômeros [telomere
repeat amplification protocol]; HCC. carcinoma hepatocelular [hepatocellular carcinona]; e PC,
carcionomatose peritoneal [peritoneal carcionomatosis].
Received March 15, 2001; accepted October 9,2001.
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Os terminais dos cromossomas são estabilizados e protegidos da degradação por
nucleases intercelulares [e] por estruturas nucleoproteínicas especializadas, os
telômeros. O componente DNA dos telômeros é consistido por muitas centenas a muitos
milhares de simples seqüências repetidoras. Nos mamíferos, essa seqüência é
5'-TTAGGG-3' (1-3 ). Por isso que o mecanismo de replicação do DNA não pode
replicar inteiramente os terminais do DNA linear, os telômeros progressivamente
encurtam a cada rodada [round] de replicações celulares (4). Eventualmente, atinge-se
um comprimento criticamente curto de telômero, e a célula interrompe a divisão e
envelhece (5-7). Acredita-se que esse fenômeno funcione como uma espécie de “relógio
molecular”, limitando a vida das células individuais. Contudo, os tipos de células que,
como parte da sua biologia normal, devem replicar durante muitas rodadas de divisão
celular, e.g., células-germe, células de embrião, e células-tronco, devem possuir um
mecanismo que "acerta o relógio" (8, 9 ). Esse mecanismo é proporcionado pela enzima
telomerase, uma proteína ribonucléica que reconhece os terminais dos telômeros e
acrescenta repetições adicionais (1-3 ). Na maioria dos tipos de células pósembrionárias, a atividade da telomerase é regulada para baixo; nas células cancerosas,
porém, a expressão da telomerase é ativada (8-11). Por isso, a telomerase tem sido o
foco de muita pesquisa nos últimos anos, com crescente interesse no papel
desempenhado por esta enzima na carcinogênese, como um marcador para
quimioterapia anticâncer e como um marcador biológico para detecção do câncer.
A telomerase é uma proteína ribonucléica com três componentes: duas sub-unidades
de proteína e uma sub-unidade de RNA. O cerne catalítico consiste de hTERT, a subunidade catalítica com atividade transcriptase reversa, e hTR, componente codificar de
RNA (12-14). A segunda proteína da telomerase, o hTP, pode desempenhar um papel
3
estrutural. O hTR e o hTP são expressos ubiqüitariamente, com a taxa de liberação de
hTERT como limite da atividade de telomerase (15).
Kim et al. (8) demonstraram que a atividade telomerase pode ser detectada em diversos
tumores sólidos e em malignidades hematológicas. Estudos adicionais em muitos
laboratórios mundiais têm demonstrado que a telomerase é ativa em 80-90% dos
cânceres humanos (8-11). Revisões recentes sobre a detecção de telomerase em tecidos
constam das Referências (16-18). A presente revisão compara e contrasta os resultados
de estudos que têm procurado avaliar a utilidade da telomerase como um marcador de
tumores em fluidos corporais (Tabela 1).
Ensaios da atividade telomerase
Têm sido desenvolvidos diversos métodos de deteção da atividade telomerase. Para
medir a atividade telomerase, não só é necessário que todos os componentes da
telomerase tenham sido liberados na célula ou tecido que está sendo estudado, como é
também preciso que eles estejam corretamente reunidos numa unidade funcional capaz
de acrescentar repetições de 5'-TTAGGG-3' à extremidade do telômero. O ensaio do
protocolo da amplificação repetida da telomerase (TRAP)3 e as variações desse ensaio
são os métodos mais comumente para o monitoramento da atividade telomerase. O
ensaio TRAP, originalmente descrito por Kim et al. (8), é um ensaio com dois estágios,
baseado em PCR. No primeiro estágio, a telomerase acrescenta repetições de
5'-TTAGGG-3' ao final de um primer sintético (denominado primer TS) que apresenta
uma seqüência tipo telômero No segundo estágio, os produtos oligonucleotídios
extendidos são amplificados com uso de um primer reverso (denominado primer CX),
que é complementar às seqüências repetidas. Quando visualizadas por auto-radiografia,
um teste positivo com o ensaio TRAP revela uma seqüência de bandas diferindo em 6
bp, do comprimento da repetição hexamérica 5'-TTAGGG-3' (8). O volume da banda
pode ser quantificado por densitometria, imagens obtidas por fosforescência ou por
fluorescência após a incorporação de 32P durante a amplificação ou depois da coloração
com SYBR Green TM (Sondas Moleculares).
O ensaio TRAP é altamente sensível e específico para a atividade telomerase em
amostras de tumores, mas tem diversas limitações práticas. Entre estas, o fato de ser
mão-de-obra e tempo intensivo, geralmente exigindo um técnico experimentado durante
4
24
h para gerar resultados. Outra limitação significativa é que, devido a telomerase
conter um componente RNA, a atividade é instável e facilmente destruída pela RNase.
Por conseguinte, o protocolo de preparação de amostras para o ensaio TRAP é
complexo e exige atenção cuidadosa na coleta de amostras. Adicionalmente, o ensaio
TRAP, conforme descrito originalmente por
Kim et al. (8), requer o uso de
radioatividade e eletroforese de gel poliacrilamida. Por esses motivos, têm sido feitas
diversas modificações no ensaio TRAP, a fim de torna-lo mais “amigável para o
usuário”. Um desses métodos modificados, o jogo de reagentes de detecção da
telomerase comercialmente conhecido como TRAP-eze® (Intergen Discovery
Products), inclui os reagentes necessários acondicionados de maneira conveniente (19);
é considerado mais sensível e econômico e menos mão-de-obra-intensivo do que o
ensaio TRAP convencional (19). O TRAP-eze ainda usa radioatividade e eletroforese de
gel poliacrilamida, e requer o trabalho de um técnico durante 8-10 horas.
Foi descrito um ensaio de telomerase que substitui a etapa de eletroforese por um
sistema de detecção ELISA.
Neste sistema, o produto amplificado por PCR é
‘hibridizado’ com sondas que são complementares à seqüência
5'-TTAGGG-3’,
seguido da quantificação ELISA (20). Wu et al. (20) recentemente comparam este
protocolo com o ensaio TRAPeze. Esse grupo verificou que o TRAP-eze e o TRAP
ELISA têm faixas lineares de 250-5000 célula-equivalentes. Mais recentemente, os
autores concluíram que nenhum dos dois métodos parece apresentar uma vantagem
nítida sobre o outro. Foi proposto que os pesquisadores façam usos do método com que
se sintam mais confortáveis, e usem o outro método como método de backup ou doublecheck (20).
Uma outra limitação do ensaio TRAP é que se trata de uma técnica de fase de
solução, de modo que informações sobre o tipo de célula que libera a telomerase são
perdidas. Não é possível saber se a atividade telomerase tem origem em células do
tumor ou em outras células presentes na amostra, tais como linfócitos ativados. Para
eliminar esta limitação, Ohyashiki et al. (21) desenvolveram um ensaio TRAP in situ
que utiliza corantes fluorescentes e microscopia para visualizar a atividade telomerase
nos núcleos das células de interesse.
Objetivando eliminar as questões técnicas no ensaio TRAP, diversos autores têm
desenvolvido ensaios de hibridização in situ para a quantificação do hTR RNA e do
5
hTERT mRNA e correlataram os resultados com fatores de prognóstico para os tumores
(22). A liberação de hTR e hTERT não indicam necessariamente a atividade telomerase.
A atividade telomerase em fluidos corporais: Razões
Diversos laboratórios têm investigado a liberação da atividade telomerase
em
tumores vs tecidos sadios e não-malignos (8, 9,16, 17). Contudo, a coleta de amostras
na maioria dos tumores é prática invasiva e imprópria para ensaios seriais. Por este
motivo, os pesquisadores começaram a realizar ensaios da atividade telomerase em
fluidos corporais que podem conter células de tumores e que tenham sido liberadas do
local do tumor, e passaram a comparar os resultados com variáveis tais como a
progressão do tumor e o estágio do tumor. Essas amostras de fluidos, tais como ascites,
efusões pleurais, catarro, lavagens ou lavados brônquicos, urina ou lavados da bexiga,
rinsagens orais e plasma podem em geral ser obtidas por meios não-invasivos ou
minimamente invasivos. Embora o exame citológico de células presentes nesses fluidos
continue sendo o padrão para a detecção de muitos cânceres, a sua sensibilidade é
geralmente de 50-75% (Tabela 1).
Medindo a atividade telomerase em ascites/efusões pleurais
Vários pesquisadores têm investigado o uso de medições da atividade telomerase na
diferenciação da etiologia benigna ou maligna do ascites. Tangkijvanich et al. (23)
mediram a atividade telomerase em ascites não-malignas e em ascites relacionadas a
malignidade associadas ao carcinoma hepatocelular (HCC) e à carcinomatose peritonial
(PC). A sensibilidade e especificidade do ensaio de telomerase na detecção de
malignidade foram comparadas com a sensibilidade e especificidade da citologia. A
atividade telomerase foi detectada em 81% das amostras de ascites relacionadas com
PC e 67% das amostras relacionadas com HCC. Curiosamente, PC e HCC foram
diagnosticados positivamente pela citologia em apenas 56% e 11% dos casos,
respectivamente. A taxa falso-positiva da telomerase, ou o número de casos de ascites
em que a atividade telomerase detectada foi 4,3%; todas essas amostras apresentavam
algum grau de contaminação linfática. Para HCC e PC combinados, as sensibilidades
gerais da atividade telomerase e da citologia foram 76% e 40%, respectivamente; as
enquanto as especificidades foram 95,7% e 100%, respectivamente. Os autores
6
concluíram que a atividade telomerase é mais sensível do que a citologia no diagnóstico
de PC e HCC, e que a atividade telomerase pode ser útil na detecção de metástases
intraperitoneal incipientes (23).
Duggan et al. (24) concluíram que a atividade telomerase é mais sensível do que a
citologia em amostras de ascites de pacientes com câncer ovariano. A atividade
telomerase foi detectada em 88% das amostras ascíticas de pacientes com câncer
ovariano, enquanto um diagnóstico citológico positivo foi encontrado em apenas 64%
dos pacientes. A diferença em especificidades foi estatisticamente significativa. A taxa
da atividade telomerase falso-positiva foi 5%. Contudo, uma das razões para cautela ao
considerar esses dados é que este grupo [de pesquisadores] detectou a atividade
telomerase em amostras que permaneceram 5 dias em temperatura ambiente sem serem
processadas (24). Segundo a experiência de muitos laboratórios de pesquisa, a atividade
telomerase é sensível à degradação. Por conseguinte, as amostras geralmente requerem
tratamento imediato com inibidores RNase e congelamento instantâneo para conservar
a atividade telomerase.
A questão do processamento de amostras também influencia a confiabilidade do
estudo realizado por Cunningham et al. em 1997 (25). Esse grupo realizou ensaios de
atividade telomerase com amostras de lavados pélvicos de pacientes com diversos tipos
de tumor com diferentes localizações. As efusões pleurais e os lavados pélvicos são
fluidos cujas amostras, ao serem colhidas, podem conter células de tumores proveniente
de localizações diversas, inclusive pulmão, seios, ovários e trato gastrointestinal, porque
os carcinomas em qualquer órgão podem sofrer metástase na pleura. Esses resultados
foram comparados com amostras, aspiradas por meio de agulhas finas, dos mesmos
pacientes. Este estudo tenha baixo número de amostras (n = 24). Somente seis das
amostras de lavados foram citologicamente positivas, e somente quatro destas
apresentaram atividade telomerase detectável. No entanto, as amostras ficaram sem
processar 2 a 3 dias, de modo que as duas amostras que eram citologicamente positivas
e telomerase negativas podem ter sido amostras positivas degradadas, e, portanto eram
falso-negativas. Adicionalmente, a especificidade de detecção da atividade telomerase
foi mais alta nos aspirados com agulhas finas (25). Deve ser notado, porém, que este
trabalho foi realizado em 1997, quando o ensaio TRAP ainda estava nos primeiros anos
de pesquisa da sua utilidade.
7
Yang et al. (26) apresentaram provas mais convincentes da utilidade clínica da
telomerase em efusões pleurais em três grupos: (a) efusões pleurais malignas, de acordo
com diagnóstico citológico; (b) efusões pleurais não-malignas; e (c) efusões pleurais
suspeitas de malignidade, mas citologicamente inconclusas. Das 144 amostras, foi
detectada atividade telomerase em 91% (64 em 70) das amostras malignas, 91% (20 em
22) amostras suspeitas, e apenas 5,8% (3 em 52) das amostras não-malignas. Em geral,
a atividade telomerase tinha uma sensibilidade de 91%, uma especificidade de 94% um
valor de previsão positiva de
96%, e um valor de previsão negativo de 89%.
Curiosamente, os três resultados falso-positivos neste estudo foram de amostras de
pacientes com tuberculose. Os autores comentaram que a prevalência da tuberculose é
maior entre pacientes de câncer e concluíram que a medição da atividade telomerase é
um auxiliar útil da citologia na avaliação de efusões pleurais malignas (26).
A atividade telomerase em lavados brônquicos/amostras de lavagens
Amostras de lavagem brônquica e de amostras de lavados brônquicos têm sido usadas
para avaliar a utilidade das medições da atividade telomerase em pacientes com câncer
pulmonar. Yahata et al. (27) compraram diagnósticos citológicos de câncer do pulmão
com a atividade telomerase medida pelos dois métodos, o TRAP fase-de-solução e o
novel ensaio TRAP in situ. Para o ensaio in situ, as células de lavados brônquicos foram
imobilizadas em lâminas de vidro, foi realizado o protocolo TRAP, e uma amostra foi
considerada telomerase positiva quando o sinal fluorescente estava presente no núcleo.
Para as duas versões do ensaio TRAP combinado, a sensibilidade para o câncer
pulmonar foi 82%, enquanto a sensibilidade citológica foi apenas 41%; havia uma
concordância de 77% entre as duas versões do ensaio TRAP. A atividade telomerase
pôde ser detectada independentemente da localização do tumor pulmonar. Os autores
concluíram que a combinação da citologia com os ensaios TRAP é útil para o
diagnóstico precoce e o monitoramento do câncer pulmonar (27). Este grupo publicou
um segundo estudo (28) em que foi pesquisada a atividade telomerase medida pelo
método in situ em diversos casos de câncer pulmonar. O ensaio TRAP in situ
apresentou alta sensibilidade à célula de carcinomas, adenocarcinoma, células grandes
de câncer e metástase de carcinoma do cólon, mas não apresentou sensibilidade para
células pequenas de câncer. Além disso, todas as células que foram telomerase positivas
8
apresentaram características morfológicas de malignidade (28). Contudo, este estudo
contava com pequeno número de amostras (n = 18). Seria interessante e útil se essas
observações fossem reproduzidas com um conjunto maior de amostras.
Xinarinanos et al. (29) constataram que a atividade telomerase em amostras de
lavagem brônquica era 70% sensíveis em pacientes com células não-pequenas de câncer
pulmonar. Também foram comparadas amostras de lavagem brônquica de paciente
isentas de células não-pequenas de câncer pulmonar obtidas de controles de saúde, e a
taxa de detecção da atividade telomerase foi comparada com a taxa de detecção dos
exames citológicos. A atividade telomerase foi detectada mais freqüentemente em
células escamosas de carcinoma do que em adenocarcinomas. Noventa por cento das
amostras citologicamente positivas foram igualmente positivas pela atividade
telomerase, além disso, 54% das amostras negativas por citologia possuíam atividade
telomerase. A sensibilidade da citologia em si foi 43%, quando a citologia foi
combinada com o ensaio TRAPa sensibilidade combinada alcançou 74% (29). Os
autores observaram que esta taxa de sensibilidade combinada era mais elevada do que a
sensibilidade que estava sendo então alcançada rotineiramente no teste diagnóstico de
câncer pulmonar.
Medindo a atividade telomerase na urina/lavados da bexiga
CÂNCER DE BEXIGA
Os ensaios de atividade telomerase podem aumentar a detecção do câncer na urina e nas
amostras de lavados da bexiga. Kinoshita et al. (30) constataram que a atividade
telomerase era 80% sensível quando a resultada de amostras de urina e irrigações da
bexiga do mesmo paciente era combinada. A análise citológica desse paciente era
apenas 42% sensível. O ensaio TRAP era 100% específico para pacientes com câncer.
Talvez ainda mais importante, o ensaio TRAP era assinaladamente mais sensível que a
citologia na detecção dos tumores mais tratáveis (grau 1); a percentagem de amostras
positivas detectadas pelo ensaio TRAP e pela citologia era 75% e 8%, respectivamente
(30).
Yoshida et al. (31) obtiveram resultados semelhantes com amostras de urina. A
sensibilidade do ensaio TRAP na urina foi 62%; a sensibilidade do ensaio TRAP em
9
amostras de tumores primários foi 86%; e a especificidade do ensaio TRAP foi 96%.
[Este estudo não apresentou uma comparação com a citologia (31).] Semelhantemente,
Kalavier et al. (32) compararam o ensaio TRAP, neste caso na versão TRAP-eze, com
citologia em amostras de urina de pacientes com câncer da bexiga. Todos os pacientes
de câncer tinham sido diagnosticados, mas ainda não tratados. Foi observada uma
diferença estatisticamente significativa entre a sensibilidade do ensaio TRAP (85%) e
da citologia (51%), mas o ensaio TRAP apresentou uma taxa de 39% falso-positivos,
cuja explicação mais provável era de que esses pacientes tinham sofrido inflamações
graves e as células inflamatórias contaminaram as amostras (32).
Ramakumar et al. (33) analisaram amostras de urina vertidas de pacientes com câncer
de bexiga com os controles, para comparar as sensibilidades e especificidades de
diversos métodos de triagem de câncer de bexiga, incluindo o antígeno do tumor de
bexiga (BTA), a proteína matriz nuclear 22 (NMP22), produtos de degradação da
fibrina/fibrinogênio (FDP), hemoglobina quimioluminescente e os ensaios TRAP. Entre
todos os métodos analisados o ensaio TRAP apresentou mais altas sensibilidades (67%)
especificidade (99%). Para todos os tumores, e entre todos os graus e estágios de
tumores, a telomerase apresentou a associação mais forte com o câncer da bexiga, a
associação sendo especialmente forte entre a atividade telomerase e os tumores grau 1 e
não-invasivos (33).
CÂNCER DE PRÓSTATA
Meid et al. (34) investigaram o uso da análises TRAP em urina vertida após massagem
da próstata, para detecção de câncer da próstata. Os autores observaram que o exame
citológico de células esfoliadas em sedimentos de urina, mesmo após massagem da
próstata, apresenta uma sensibilidade relativamente fraca para detecção de câncer da
próstata. A atividade telomerase foi detectada em 14 de 24 amostras de pacientes com
câncer da próstata e em nenhuma dos 12 controles sem evidência histológica de
neoplasia (sensibilidade, 58%; especificidade, 100%). O teste de telomerase apresentou
mais sensibilidade em 9 pacientes com câncer fracamente diferenciado (8 em 9
positivos) do que em 15 pacientes com tumores bem ou moderadamente diferenciados
(6 em 15 positivos). Para abordar a questão da estabilidade da telomerase na urina,
células de PC-3 ou LNCaP
foram misturados com urina recentemente vertida e
10
incubada na temperatura ambiente ou 4°C. Como substituto da estabilidade telomerase,
o RNA foi extraído dessas células, e a integridade do RNA foi avaliada pela aparência
das bandas de RNA 18S e 28S com eletroforese de gel de agarose. Mesmo após
incubação por 30 minutos, o RNA extraído estava marcadamente degradado. Os autores
verificaram que a adição de EDTA a uma concentração final de 20 mmol/L estabilizava
o RNA durante até 2 h a 4 °C. Embora esses autores não tenham medido a atividade
telomerase em amostras de urina células adicionadas para uma determinação direta da
estabilidade da telomerase, eles foram os primeiros a tratar dessa questão crítica. Os
autores concluíram que as medições da atividade telomerase podem ser úteis na
detecção do câncer de próstata, mas observaram que para tratar da questão da
estabilidade seria necessário investigar mais.
Medindo a atividade telomerase em outros fluidos: rinsagens orais e plasma
Em rinsagens orais de pacientes com câncer na cabeça e no pescoço, a sensibilidade do
ensaio TRAP foi somente 32%, embora tenha sido positiva em 80% dos tumores (35).
O plasma sanguíneo é um dos fluidos corporais dos quais mais amostras são colhidas
rotineiramente, sendo obtido após a centrifugação do sangue integral. À primeira vista,
o plasma não aparenta ser útil como meio de amostragem para telomerase porque
normalmente não existiriam células de tumores circulando no sangue. Contudo, se até
mesmo um pequeno número de células de tumores sofrerem necrose e liberarem o seu
conteúdo no plasma, haverá a possibilidade de serem detectados analitos tumorespecíficos. Embora diversos estudos tenham tratado da detecção do tumor-específico
mRNA no plasma, este é um tópico mais amplo que foge ao escopo desta resenha.
Existe um relatório de detecção de hTERT e hTR mRNA no plasma. Chen et al. (22)
relataram a detecção desses ‘transcripts’ por transcrição reversa PCR. O hTR foi
liberado em 94% dos tumores, encontrado em apenas 28% das amostras de plasma dos
mesmos pacientes. Noventa e quatro por cento dos tumores, embora não os mesmos
94% com liberação de hTR, liberaram hTERT, mas somente 25% das amostras de
plasma de pacientes foram positivas para hTERT mRNA (22). Uma vez mais, é crítico
observar que a liberação de hTR e hTERT numa célula não correlata necessariamente
com a atividade telomerase naquela célula. Este estudo, diferente dos estudos
anteriormente discutidos, não estava medindo a atividade telomerase.
11
Sumário e futuras orientações
A medição da atividade telomerase em fluidos de fácil obtenção pode ser uma
ferramenta útil para o diagnóstico e monitoramento do progresso de cânceres. O ensaio
TRAP de uso comum é sensível, mas tempo e mão-de-obra intensivo, e requer a
preparação cuidadosa das amostras e um técnico cuidadosamente treinado.
A especificidade do ensaio TRAP na detecção de malignidade é 94-100% (Tabela 1).
A maioria dos relatórios mencionados nesta resenha observaram que resultados falsopositivos do TRAP eram mais provavelmente atribuíveis a contaminação por linfócitos.
Isto significa que os resultados do ensaio TRAP podem ser melhor interpretados em
conjunto com o exame citológico, ainda não foi definido o desempenho de algoritmos
para a triagem combinada de citologia/telomerase. Igualmente, os testes de telomerase
com sistemas de ensaios múltiplos (TRAP, TRAP in situ, análise da liberação de
hTERT ) podem aumentar a sensibilidade na detecção de cânceres, mas possivelmente
às custas de menor especificidade. A estratégia ótima para as análises com uso de um ou
mais testes combinados de detecção de telomerase ainda está por definir.
Métodos alternativos de detecção, como os ensaios ELISA para detecção da subunidade hTERT, poderiam estudar algumas das dificuldades técnicas. Usando o ensaio
TRAP, os pesquisadores mediram a atividade telomerase em ascites, efusões pleurais,
lavagens e lavados brônquicos, urina, lavados de bexiga e rinsagens orais. Em todos
esses casos, com exceção do último mencionado, o ensaio TRAP foi mais sensível do
que a citologia padrão na identificação de pacientes com câncer. Em muitos casos, a
detecção precoce do câncer levou a opções de tratamento mais eficientes e
conseqüentemente a uma maior taxa de sobrevivência para os pacientes.
Os ensaios de atividade telomerase ainda estão por causar impacto no laboratório de
análises clínicas de rotina. É razoável perguntar por que. Uma das razões é de ordem
técnica. Poucos pesquisadores definiram com rigor a estabilidade da atividade
telomerase em espécimes clínicos. Hou et al. (36) constataram telomerase de meiasvidas de 5 a 11 horas em três linhas de células; a meia-vida dos fluidos corporais é
provavelmente menor. Do ponto de vista operacional, é provável que sejam críticas as
questões relativas ao transporte e processamento de amostras. Além disso, os estudos
disponíveis não demonstraram que a detecção da telomerase proporciona informações
independentes para diagnóstico ou prognóstico. Até o momento falta desenvolver
12
algoritmos para decisão que incorporem ensaios de telomerase para qualquer tipo de
tumor. Estudos de resultados também serão necessários nesta área.
Parece que as medições de telomerase em fluidos corporais de fácil obtenção podem
ser de muita utilidade para o laboratório de análises clínicas no diagnóstico do câncer.
Obstáculos técnicos terão de ser superados, e as utilidades clínicas dos testes de
telomerase terão de ser definidos com maior rigor antes que possa tornar-se rotina no
laboratório de análises clínicas.
13
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