cementoblastoma - TCC On-line

CEMENTOBLASTOMA BILATERAL: UM RARO RELATO DE CASO
BILATERAL CEMENTOBLASTOMA : A RARE CASE REPORT
Roberto Koubik1; Luciano A. Francio 2
1 Pós-graduando do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia
da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR).
2 MSc, Professor Orientador do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e
Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR).
Endereço para correspondência: Roberto Koubik – [email protected]
RESUMO:
O cementoblastoma é um tumor odontogênico benigno raro derivado de cementoblastos
neoplásicos do ligamento periodontal fusionado a raiz do dente. A incidência maior ocorre
em pacientes jovens com menos de 30 anos com discreta predileção pelo sexo feminino. A
mandíbula é a área mais comum, sendo os primeiros molares os dentes mais afetados com
preservação da vitalidade pulpar. Radiograficamente se apresenta como uma imagem
radiopaca delimitada circunscrita por um halo radiolúcido fino e uniforme aderida à porção
apical ou lateral da raiz. O objetivo do presente artigo foi realizar uma breve revisão da
literatura sobre o tumor e relatar os achados clínicos e radiográficos, bem como o controle
por 5 anos de um raro caso de cementoblastoma bilateral, ressaltando a importância de um
correto diagnóstico e conseqüente planejamento do tratamento.
Palavras chaves: cementoblastoma, cementoma, tumores odontogênicos.
ABSTRACT:
The cementoblastoma odontogenic tumor is a rare benign neoplasm derived from
cementoblasts periodontal ligament fused to the tooth root. The highest incidence occurs in
young patients under 30 years with a slight predilection for females. The mandible is the
most common, and the first molar teeth most affected with preservation of pulp vitality.
Radiographically presents as a circumscribed radiopaque image delimited by a thin
radiolucent halo and uniformly adhered to the apical or lateral root. The aim of this paper
was to conduct a brief literature review on the tumor and report the clinical and radiographic
findings, as well as control for 5 years of a rare case of bilateral cementoblastoma,
emphasizing the importance of a correct diagnosis and subsequent treatment planning .
Keywords: cementoblastoma, cementoma, odontogenic tumors.
1
dos
1 INTRODUÇÃO
dentes
envolvidos,
sinais
patognomônicos da lesão.2,3
O
cementoblastoma
(CB) é
No diagnóstico diferencial do
descrito pela Organização Mundial de
cementoblastoma
Saúde como um tumor odontogênico
lesões
benigno raro correspondendo a menos
osteoblastoma,
de 2% dos tumores odontogênicos. É
esclerosante focal, hipercementose,
uma
displasia
patologia
derivada
cementoblastos
de
neoplásicos
originados do ligamento periodontal
abaixo
dos
cementária
periapical,
cementificante e osteossarcoma.1,4
O
tratamento
do
CB
normalmente consiste em extração
sexo feminino. A
massa calcificada aderida, seguido por
mandíbula é o local mais comum com
curetagem completa ou osteotomia
maior incidência na área de primeiro
periférica. Em casos de remoção
molar e pré-molar, sendo o primeiro
incompleta da lesão, a recorrência é
molar inferior permanente o dente
um achado comum. Outro tipo de
mais
abordagem
afetado.
A
com
osteomielite
cirúrgica do dente envolvido com a
pelo
anos
odontoma,
leve
predileção
30
como
incluir
osteoma, osteoma osteóide, fibroma
com etiologia ainda desconhecida.1,2
A idade de maior ocorrência é
devem-se
vitalidade
é
é
o
tratamento
preservada e o tumor pode não
endodôntico do dente envolvido com
apresentar sinais e sintomas clínicos e
enucleação do tumor e curetagem
o crescimento é lento e ilimitado
óssea.2,4
Radiograficamente
está
à
O objetivo do presente estudo
porção apical ou lateral da raiz do
foi realizar uma breve revisão da
dente apresentando-se como uma
literatura sobre o tumor e relatar um
massa
raro
radiopaca
aderido
densa
bem
caso
de
cementoblastoma
delimitada e circundada por um halo
bilateral em mandíbula, diagnosticado
radiolúcido fino e uniforme. Sinais
em um exame radiográfico de rotina,
radiográficos
presença
de
discutindo aspectos relevantes acerca
perda
de
de suas características clínicas e
contorno da raiz e obliteração do
radiográficas, diagnóstico diferencial e
espaço do ligamento periodontal são
tratamento.
reabsorção
como
radicular,
juntamente com a vitalidade pulpar
2
e mais o relato de um novo caso,
2 REVISÃO DA LITERATURA
chegando a conclusão que o sexo
feminino teve leve prevalência sobre o
2.1 Definição
masculino, predileção pela faixa etária
(CB) é
de 21 aos 30 anos (média 26 anos),
descrito pela Organização Mundial de
maior frequência na mandíbula, o
Saúde como um tumor odontogênico
dente com maior incidência de casos
benigno
foi
O
cementoblastoma
raro
menos
com
2%
odontogênicos.
ocorrência
dos
de
tumores
1
uma
primeiro
patologia
derivada
de
molar
esquerdo
permanente em 40% dos casos. Os
molares
Para Neves et al.2 (2010) o CB
é
o
permanentes
corresponderam
a
ocorrências.
dente
O
inferiores
66,6%
das
envolvido
neoplásicos
geralmente é vital, mas em alguns
originados do ligamento periodontal
casos não responde ao teste de
com etiologia ainda desconhecida,
vitalidade. A presença de dor esteve
sendo uma neoplasia formada por
presente em 78,8% dos casos, sendo
ectomesênquima odontogênico, com
de baixa intensidade em 50% das
ou
odontogênico,
ocasiões. A expansão das corticais
a
ósseas foram identificadas em 68,4%
cementoblastos
sem
epitélio
compreendendo
0,8
2,6%
dos
das descrições. O novo caso relatado
tumores odontogênicos.
O cementoblastoma benigno ou
radiograficamente
mostrou
uma
uma
massa radiopaca de aproximadamente
neoplasia benigna rara decorrente do
15 mm aderida à raiz distal do dente
ectomesênquima
odontogênico,
47 com reabsorção e circundada por
representando cerca de 1% a 6,2% de
uma linha radiolúcida. Reforçando os
todos os tumores odontogênicos.3-10
achados da revisão de literatura, onde
cementoma
verdadeiro
é
a
2.2
Características
Clínicas
e
reabsorção
presente
100%
dos
esteve
casos
relatados.
Radiográficas
O
Menegaz
em
radicular
et
al.1
(2002)
apresenta
cementoblastoma
como
uma
se
massa
realizaram um levantamento de dez
semelhante a cemento, aderida à raiz
anos (1990 à 2001) de 61 relatos de
dentária,
casos de cementoblastoma publicados
radicular e mantendo a vitalidade
causando
reabsorção
3
pulpar do dente envolvido. A idade de
sintomatologia dolorosa e ao exame
maior ocorrência é abaixo dos 30
clínico
anos. A mandíbula é o local mais
observaram alterações significativas.
comum, sendo raro na maxila, com
Na radiografia panorâmica observou-
apenas
na
se a presença de uma área radiopaca
literatura. O primeiro molar inferior
fusionada à raiz do dente 47 com
permanente é o dente mais afetado.
limites
Em relação ao sexo, pela diferença
reabsorção em ambas as raízes e
percentual ser bastante reduzida, não
ausência de halo radiolúcido ao redor
apresenta predileção. O CB apresenta
da
crescimento lento e ilimitado, sendo a
diagnóstica
dor associada e o aumento de volume
tomografia
vestibular e lingual/palatal os achados
beam, onde observou-se uma massa
mais
hiperdensa bem delimitada, fusionada
16
casos
comuns.
relatados
A
vitalidade
é
intra
e
bem
lesão.
definidos
Para
se
causando
complementação
foi
realizada
uma
computadorizada
cone
à
apresentar
expansão e afilamento da cortical
clínicos.
do
não
preservada e o tumor pode não
sinais/sintomas
raiz
extra-oral
dente
47,
causando
à
lingual. Não notou-se halo hipodenso
porção apical ou lateral da raiz do
ao redor da lesão, nem erosão ou
dente apresentando-se como uma
perfuração das corticais. Observou-se
massa
bem
reabsorção de ambas as raízes do
delimitada e circundada por um halo
dente envolvido. O teste de vitalidade
radiolúcido fino e uniforme. Sinais
pulpar resultou positivo, fechando o
radiográficos,
de
diagnóstico de CB. O tratamento de
de
escolha foi a proservação clínica e
Radiograficamente
está
radiopaca
densa
como
reabsorção
aderido
presença
radicular,
perda
contorno da raiz e obliteração do
radiográfica.
Ulmansky
espaço do ligamento periodontal são
et
al.3
(1994)
juntamente com a vitalidade pulpar
analisaram 71 casos publicados em 63
dos
anos.
dentes
envolvidos,
sinais
Observaram
que
79%
dos
patognomônicos da lesão.2 Neves et
pacientes tinham menos de trinta
al.2 (2010) relataram um caso de
anos, com leve preferência pelo sexo
paciente do sexo masculino, 54 anos
feminino; 78% dos casos ocorreram
de
exames
na mandíbula com maior incidência na
finalidade
área de primeiro molar e pré-molar,
relatou
sendo o dente 36 o dente mais
idade
que
radiográficos
implantodôntica.
realizou
com
Não
4
afetado com 50% dos casos. A dor
jovens do sexo masculino na faixa
esteve presente em 61% dos casos e
etária de 20-30 anos, que ocorrem na
93%
mandíbula cerca de 3 vezes mais do
deles
apresentavam
massa
que na maxila, e é sempre associado
radiopaca fusionada à raiz de um
às raízes dos dentes. Este tumor é
dente
frequentemente
radiograficamente,
e
uma
rodeada
por
um
halo
assintomático,
nos
radiolúcido. Em relação à expansão
casos de sintomatologia pode causar
das corticais não houve nenhuma
inchaço do segmento de mandíbula ou
modificação em 31,6% dos casos.
compressão do nervo alveolar inferior.
Verificaram que a dor, expansão e a
Os autores descreveram um caso de
radiopacidade
CB em primeiro molar inferior direito
radiográfica
rodeada
por um halo radiolúcido periférico são
com
as características mais marcantes.
vestibular,
Segundo Napier et al. 4 (2004) o
expansão
em
do
osso
paciente
cortical
do
sexo
masculino, 48 anos de idade. O
CB ocorre com mais frequência em
exame
radiográfico
homens, geralmente em pacientes
massa
unilocular
com menos de 25 anos de idade, que
definida, confluente com ambas as
pode produzir inchaço e expandir
raízes do primeiro molar inferior direito
corticais ósseas. A mandíbula é mais
e rodeado por um halo radiolúcido.
envolvida
do
que
maxila,
O
CB
mostrou
uma
radiopaca
bem
ocorre
em
pessoas
principalmente na área de molar e pré-
jovens, geralmente abaixo de 30 anos
molar. Radiograficamente, a massa
de idade e não apresenta predileção
calcificada é ligada à raiz do dente,
por sexo, caracteriza-se por estar
com perda do contorno da raiz devido
ligado à raiz do dente envolvido e mais
a reabsorção radicular e fusão com o
frequentemente
tumor.
primeiro molar e segundo pré-molar na
Cementoblastoma
tem
um
associado
o
crescimento lento e pode provocar a
mandíbula,
expansão cortical ou perfuração. A dor
presente em dente impactado ou
pode estar associada com as lesões.
parcialmente irrompido.6 No discorrer
A recorrência é mais comum do que
deste artigo Zanda et al.6 (2012)
foi inicialmente relatado no passado, e
relataram as seguintes características:
estimou-se ser de 37,1%.
os sintomas podem estar totalmente
5
estando
com
raramente
Pacific et al. (2004) afirmaram
ausentes, quando ocorrem, a dor,
que o CB mais frequentemente afeta
edema e a expansão são frequentes e
5
comum.
diagnóstico presuntivo foi de CB. Foi
Radiograficamente a lesão mostra
realizada biópsia que revelou massas
uma massa radiopaca muitas vezes
irregulares de material mineralizado,
fusionada com uma ou mais raízes do
ora
dente
limitada
compatível com CB. O tratamento
halo
adotado foi a exodontia do dente 46,
radiolúcido. Quando a relação íntima
enucleação da lesão e osteotomia
com
periférica.
assimetria
facial
é
envolvido
perifericamente
as
é
por
raízes
aparência
e
um
está
presente,
radiográfica
é
a
quase
cementóide,
ora
osteóide
Clinicamente o CB tem um
patognomônica, isto porque a lesão
padrão
poderia ser um osteoblastoma que
constante,
cresceu e envolveu a raiz dentária. Os
acompanhado por dor, e que promove
autores relataram um caso de uma
a expansão das corticais vestibulares
paciente leucoderma, 19 anos de
e
idade
à
apresenta-se ligado à porção apical ou
faculdade de Odontologia de Bauru
lateral da raiz de um dente como uma
(FOB-USP) para avaliação de uma
massa radiopaca densa rodeada por
massa radiopaca com halo radiolúcido
um halo de espessura uniforme e
envolvendo as raízes do dente 46,
radiotransparente.8
que
foi
encaminhada
de
crescimento
lento
e
frequentemente
linguais.
Radiograficamente
Para Slimani et al.9 (2009) o
descoberta em exame radiográfico
inicial para tratamento ortodôntico. A
cementoblastoma
história
frequentemente em pacientes jovens e
da
doença
atual
revelou
ocorre
tratamento endodôntico do dente 46
predominantemente
há seis meses, porém ainda com
masculino.
discreta sintomatologia dolorosa. Ao
inferiores
exame
frequentemente
intra-oral,
observou-se
O
são
no
pré-molar
os
mais
sexo
e
molar
dentes
mais
atingidos.
A
expansão da cortical lingual na região
localização maxilar continua a ser
do
rara. Este tumor ocorre em torno das
dente
46,
confirmado
pela
radiografia oclusal total de mandíbula,
raízes
que apresentou fenestração dessa
inferiores. Radiograficamente, a lesão
parede. As radiografias panorâmica e
é bem definida e ligada à raiz do
periapical
dente, radiopaca e rodeada por um
mostraram
reabsorção
dos
dentes
posteriores
e
externa do dente envolvido, e baseado
halo
nos achados clínico e radiográfico o
cementoblastoma evolui lentamente e
radiotransparente.
O
6
tem a tendência para expandir cortical.
Para o conhecimento dos autores,
O prognóstico é bom. No discorrer
apenas 2 casos foram relatados na
deste artigo os autores relataram um
maxila,
caso raro de cementoblastoma em
dentes caninos que foram descritos na
maxila envolvendo um incisivo central
literatura internacional.
ambos
relacionados
com
de um paciente do sexo masculino de
Karacal et al.12 (2011) relataram
32 anos de idade que apresentou-se
um caso de cementoblastoma gigante
com edema na direção da narina
envolvendo incisivo inferior impactado,
esquerda.
região de ocorrência
O
panorâmico
exame
revelou
radiográfico
uma
lesão
rara, visto que é mais comum em
radiopaca em torno da raiz do dente
região
21 bem definida, de alta densidade e
inferiores.
rodeada por um halo hipodenso. Na
tomografia
extremamente
de pré-molares
e molares
O cementoblastoma é um tumor
computadorizada
incomum em crianças, já que apenas
observou-se uma lesão hiperdensa em
cinco casos foram descritos nesta
torno da raiz do dente 21.
faixa etária.13 Harada et al.13 (2011)
Para Mogi et al.10 (1996) O CB
relataram
um
caso
de
apresenta predileção por pacientes
cementoblastoma em maxila de um
jovens do sexo masculino. Os autores
menino de 8 anos de idade, que foi
relataram um caso de um paciente do
tratado
sexo masculino de 24 anos de idade
Aparência
apresentando um cementoblastoma
permaneceu satisfatória e o tumor não
benigno. A lesão se manifestou como
recidivou em 9 anos após a operação.
maxilectomia
facial
do
parcial.
paciente
De acordo com Kumar et al.14
uma massa radiopaca fusionada à raiz
do primeiro molar inferior esquerdo.
com
(2011) o cementoblastoma é uma
O cementoblastoma é um tumor
neoplasia
benigna
odontogênica
benigno raro que quase sempre ocorre
relativamente incomum. Mandíbula é
na região de pré-molar ou molar e
mais afetada que a maxila. As lesões
mais comumente na mandíbula do que
são geralmente diagnosticadas em
na maxila.11 Costa et al.11 (2011)
uma radiografia de rotina. A expansão
apresentaram
de
um
caso
de
corticais
pode ser observada.
cementoblastoma único em incisivo
Radiograficamente, consiste em uma
superior de uma criança de 11 anos
radiopacidade bem definida com um
de idade, não descrito anteriormente.
halo radiolúcido. Os autores relataram
7
um caso de uma paciente do sexo
confirmou
a
hipótese
feminino de 55 anos de idade que
cementoblastoma.
clínica
Segundo Barker et al.
apresentava edema no ângulo direito
16
de
(2009)
da mandíbula com drenagem extra-
o cementoblastoma é um raro tumor
oral.
panorâmica
odontogênico
mostrou uma massa radiopaca densa
assintomático
associada às raízes do terceiro molar
frequentemente adultos jovens. É mais
circusncrita por um halo radiolúcido.
comum em homens, está associado
Excisão cirúrgica foi realizada e um
com dentes molares inferiores e tem
exame histopatológico confirmou a
uma
suspeita de cementoblastoma.
característica.
A
radiografia
Na maior parte dos casos, o
cementoblastoma
apresenta-se
diagnóstico
incialmente
assintomático
precoce
e
o
pode
ser
benigno,
geralmente
e
acomete
aparência
radiográfica
Os
apresentaram
um
autores
caso
de
um
paciente jovem, sexo masculino, com
um cementoblastoma associado a um
segundo
molar
superior.
Paciente
realizado por um exame radiográfico
relatou ao seu dentista dor, o que foi
de rotina.15 CB foi considerado como
assumido como sendo de origem
uma lesão latente por vários anos. No
dentária.
entanto,
importância
estudos
recentes
têm
Este
caso
da
destaca
a
investigação
demonstrado que alguns CBs podem
radiográfica e interpretação adequada
apresentar
na formação de um diagnóstico.
um
comportamento
biológico agressivo e pode afetar
As características radiográficas
vários dentes. de Amorim et al.15
do cementoblastoma demonstram o
(2010) apresentaram um caso onde no
mesmo fusionado com as raízes dos
exame intra-oral de um paciente do
dentes.
sexo
anos,
totalmente ausentes, e quando eles
leucoderma, revelou um crescimento
ocorrem, a dor e o edema são
palatino na região de pré-molar e
achados frequentes O diagnóstico
molar.
e
histopatológico pode ser feito, mas o
periapicais mostraram uma massa
diagnóstico clínico é relativamente
radiopaca
circunscrita
fácil
radiolúcida
intimamente
com
masculino
de
Radiografias
as
raízes
de
21
panorâmica
por
linha
associada
três
dentes
superiores. A biópsia foi realizada e
Os
se
sintomas
for
podem
ser
examinado
radiograficamente. O tumor tem um
potencial de crescimento ilimitado. Na
maioria
das
vezes
tende
a
ser
8
associado com um dente permanente
Radiograficamente, mais de 90% dos
erupcionado, mais frequentemente o
tumores
primeiro molar, raramente tem uma
radiopaca bem definida ou densidade
associação com um dente impactado
mista, massas confluentes com a raiz
ou parcialmente impactado.17 Sumer
do dente e rodeada por um rebordo
et al.17 (2006) apresentaram um caso
radiolúcido.
de
benigno
documentada em 13 casos (37,1%),
associado a um terceiro molar inferior
em contraste com a literatura, onde
cementoblastoma
parcialmente impactado.
17
apresentaram
imagem
Recorrência
foi
apenas dois dos 34 casos (5,9%).
De acordo com Hachimi et al.
18
Expansão óssea e perfuração da
(2005) o cementoblastoma é um raro
cortical
tumor
origem
percentual maior de recorrência do
odontogênica associado as raízes dos
que os tumores não recorrentes. A
dentes, especialmente
possível recorrência e crescimento
benigno
de
os molares
foram
anotadas
se
o
um
inferiores. A evolução é muitas vezes
continuado
silenciosa, o exame radiológico não é
lesional permanece após a cirurgia
específico, o diagnóstico definitivo é
inicial.
tecido
O cementoblastoma é um tumor
histológico.
As
ocorrem
em
características
patológicas
de
44
clínico-
casos
de
odontogênico raro com poucos casos
relatados
na
literatura
envolvendo
cementoblastoma foram analisadas e
dentes decíduos. Foi relatado por
comparadas com os de 74 casos da
Noronha et al.20 (2012) o caso em uma
literatura, com especial ênfase no
jovem com uma lesão de um primeiro
comportamento clínico, tratamento e
molar
taxa de recorrência desses tumores
Radiograficamente apresentou uma
odontogênicos benignos relativamente
massa radiopaca bem definida ligada
raros.
19
à raiz do dente. Este caso destaca a
selecionados com idade média de
relevância do cementoblastoma para
20,7 anos. Os tumores afetaram 30
cirurgiões dentistas, uma vez que essa
pacientes do sexo masculino e 14
condição pode imitar outras lesões
pacientes
A
intra-ósseas maxilares e necessitam
mandíbula foi o local de ocorrência
de tratamento específico para cada
com 70,4% dos casos e o primeiro
paciente.
o
do
44
casos
decíduo.
foram
molar
Os
inferior
sexo
dente
feminino.
mais
envolvido.
9
O objetivo do trabalho de Noffke
ilimitado. As radiografias realizadas
et al.21 (2012) foi apresentar um caso
em intervalos anuais ao longo de um
incomum
período de 4 anos
de
um
cementoma
gigantiforme, manifestando expansão
ampliação
óssea em uma paciente negra de 6
ligamento periodontal, que cresceu 3
anos de idade, sem histórico de lesões
cm.
semelhantes na família da paciente. O
exame
radiográfico
revelou
uma
inicial
revelam uma
Lemberg
descreveram
do
espaço
al.23
et
uma
do
(2007)
radiopacidade
massa radiopaca bem circunscrita,
assintomática cercada por uma linha
cercada por uma margem radiolúcida.
radiolúcida
observada
em
uma
O espécime macroscópico mostrou
radiografia
panorâmica
de
uma
massas
exame
menina de 11 anos de idade. A lesão
microscópico constatou uma massa
foi associada com a raiz mesial do
calcificada com uma zona periférica de
segundo molar decíduo inferior direito.
tecido
A aparência radiográfica da lesão
mineralizadas.
fibromatoso,
O
correspondente
com a margem radiolúcida.
Para
Cundiff22
sugeriu um cementoblastoma benigno.
o
O diagnóstico histológico após excisão
cementoblastoma benigno é um tumor
cirúrgica do tumor e extração do dente
odontogênico raro que tende a ocorrer
confirmou o diagnóstico radiográfico.
nas mandíbulas dos jovens. É mais
Cementoblastomas
comumente caracterizado como uma
associados com dentes decíduos são
massa radiopaca circunscrita ligada às
lesões extremamente raras. Segundo
raízes dos dentes e cercadas por uma
os autores, apenas oito casos foram
zona
relatados na literatura.
radiolúcida
iniciais,
no
radiotransparentes
confundidas
com
(2000)
fina.
As
lesões
entanto,
são
Mader
e
ser
descreveram
podem
as
condições
benignos
al.24
et
um
cementoblastoma
(1979)
caso
benigno
de
em
um
periapicais resultantes de dentes não
homem de 20 anos de idade. A lesão
vitais.
era típica e foi associada com o
O
tumor
raramente
é
reconhecido até que produza dor ou
primeiro
expansão óssea.. Este relato de caso
paciente relatou inicialmente sintomas
documenta
relacionados
a
origem,
o
molar
inferior
com
direito.
O
esse
dente.
a
lesão
desenvolvimento e o potencial de um
Radiograficamente,
cementoblastoma
apresentou 1,5 cm de diâmetro com
de
crescimento
10
um limite radiolúcido periférico. O
displasia
exame histopatológico mostrou uma
osteoma, osteoma osteóide, fibroma
massa bem circunscrita de cemento.
cementificante e osteossarcoma.
25
CB
pode
periapical,
Napier et al.4 (2004) relataram
Segundo Langlais et al. (1995)
o
cementária
apresentar
um caso de uma paciente do sexo
radiograficamente três estágios de
feminino com 45 anos de idade que
desenvolvimento: primeiro estágio de
apresentava ao exame radiográfico
matriz não calcificada caracterizada
uma
pelo
área
circunscrita ligada à raiz mesial do
radiolúcida circular na região do ápice
dente 37, circundada por uma fina
de um dente vital; segundo estágio ou
linha
cementoblástico, no qual se inicia a
cementoblastoma foi o diagnóstico
formação de material radiopaco do
principal e a equipe decidiu remover a
centro para a periferia da lesão e
massa com o dente relacionado. A
terceiro estágio, o de maturação, em
lesão
que
apresentava expansão das corticais. O
desenvolvimento
toda
lesão
se
de
apresenta
massa
radiopaca
radiolúcida.
era
A
hipótese
assintomática
halo radiolúcido. Em lesões maiores
histopatológico
pode ocorrer uma diminuição dos
mostraram fragmentos de dentes com
sinais
arquitetura
potencial
e
fisiológica
para
não
material
crescimento
enviado
e
de
radiopaca, embora contornada por
de
foi
bem
as
de
exame
lâminas
dentina,
ilimitado, sendo o halo radiolúcido e as
ligada a uma massa de cemento, com
margens
pequenos
escleróticas,
achados
e
poucos
espaços
variáveis; quando estes se tornam
medulares, sem cementoblastos na
indistintos, as lesões entram em uma
periferia. O diagnóstico definitivo foi
maior fase de latência.
hipercementose e o acompanhamento
radiográfico mostrou reparação óssea
2.3 Diagnóstico Diferencial
normal 1 ano depois e nenhum sinal
de recidiva. Hipercementose é uma
Para Menegaz et al.1 (2002) no
diagnóstico
diferencial
cementoblastoma
lesões
como
osteoblastoma,
devem-se
condição não neoplásica em que o
do
cemento excessivo é depositado em
incluir
continuação com o cemento normal, é
odontoma,
osteomielite
esclerosante focal, hipercementose,
de
natureza
idiopática
e
está
associada a vários fatores locais e
sistêmicos.
É
caracterizada
pela
11
proliferação de cementoblastos que
dependendo do estágio de evolução.
formam
Por causa dessas semelhanças, a
uma
grande
massa
de
cemento sobre a raiz do dente, de
diferença
crescimento ilimitado e o tratamento
depende se a lesão está ou não unida
recomendado é conservador. É uma
ao dente. Essa diferença pode ser
condição relacionada com a idade, os
observada cirurgicamente durante a
pré-molares
exodontia
são
os
dentes
mais
entre
do
as
dente
duas
lesões
envolvido.
O
afetados e apresenta-se sem sinais e
osteoma osteóide também é um tumor
sintomas clínicos. Radiograficamente,
benigno do osso, porém é comum em
acúmulo de cemento excessivo em
ossos longos como fêmur e tíbia,
torno de toda ou parte da raiz é
sendo raro nos maxilares. São lesões
evidente, com espaço do ligamento
pequenas, menos de 2 cm , produzem
periodontal radiolúcido e lâmina dura
prostaglandinas que resultam em dor
adjacente
significativa, o que a diferem do CB e
radiolúcida
intacta.
de
A
fina
largura
linha
uniforme
osteoblastoma. 6
Para Noffke et al.
observada no exame radiográfico do
caso
relatado
também
apoiou
o
diagnósticos
21
(2012) os
diferenciais
diagnóstico de hipercementose, mas
cementoblastoma
uma fina linha radiolúcida circundante
osteoma e fibroma ossificante.
do
podem
incluir
a massa calcificada pode também ser
encontrada
no
cementoblastoma
2.4 Tratamento
quando a lesão amadurece.
Microscopicamente
o
O
tumor
ilimitado
cementoblastoma se assemelha ao
crescimento
osteoblastoma e osteoma osteóide
tratamento consiste em remoção da
tendo como característica diferencial
lesão
primária a fusão do tumor ao dente
envolvido ou remoção cirúrgica do
envolvido. O osteoblastoma é um
tumor em conjunto com o tratamento
tumor benigno do osso que se origina
endodôntico
dos osteoblastos. A maioria está entre
envolvido,
2 e 4cm e podem chegar a 10cm. Os
exodontia do dente envolvido ou o
achados
tratamento
clínicos,
histopatológicos
radiográficos
são
e
muito
semelhantes entre essa lesão e o CB,
e
possui
juntamente
geralmente
com
preservando
o
o
ressaltando-se
endodôntico
o
dente
dente
que
sem
a
a
remoção do tumor não paralisa o
crescimento
da
lesão.
No
12
Conforme Zanda et al.6 (2012) o
levantamento de dez anos (1990 à
2001)
de
61
relatos
de
casos
CB
apresenta
potencial
de
publicados e mais o relato de um novo
crescimento ilimitado. O tratamento
caso, a remoção cirúrgica do tumor,
recomendado é a enucleacão da
curetagem do alvéolo e exodontia do
massa tumoral com a extração do
dente envolvido foram a forma de
dente afetado, seguido de curetagem
tratamento da maior parte dos casos
exaustiva ou osteotomia periférica.
com 85,7%. 1
O
Para
CB
apesar das conhecidas características
normalmente consiste em extração
típicas do cementoblastoma, ainda há
cirúrgica do dente envolvido com a
controvérsias sobre sua condição de
massa calcificada aderida. Em casos
tratamento. Os autores apresentaram
de remoção incompleta da lesão,
um caso de um cementoblastoma
recorrência é um achado comum.
benigno em uma menina de 17 anos
Outro
de idade. A lesão se apresentou
tipo
tratamento
tratamento
de
do
al.7 (2012)
Gulses et
abordagem
endodôntico
do
é
o
dente
associada
com
envolvido com enucleacão do tumor e
inferior
curetagem óssea.2
endodôntico
o
primeiro
direito.
do
molar
Tratamento
dente
envolvido,
Segundo Napier et al.4 (2004)
enucleação do cementoblastoma e
o tratamento apropriado deve ser
apicectomia das raízes afetadas foram
composto de remoção da lesão com o
realizadas.
dente afetado, seguido por curetagem
enquanto preservou o dente associado
completa ou osteotomia periférica.
resultou em cicatrização óssea normal
Para
Pacifici
et
al.5
(2004)
A
remoção
do
tumor
o
e sem evidência de recorrência após
diagnóstico precoce é essencial para
um ano. Com base nos resultados,
salvar o dente por enucleação do
pode-se
tumor, tratando endodonticamente, os
seleccionados
canais radiculares e apicectomia ou
possível remover cementoblastomas
curetagem das raízes afetadas. Um
que afetam molares sem extrair os
tratamento
dentes envolvidos.
endodôntico-cirúrgico
combinado foi efetuado com o objetivo
O
sugerir que
em
casos
adequadamente,
tratamento
consiste
é
da
de remover o tumor, poupando o
extração cirúrgica do dente juntamente
dente.
com a massa fusionada calcificada ou
tratamento
endodôntico
do
dente
13
No relato de caso de Mader et
associado, enucleação do tumor e
al.24 (1979) a excisão do tumor com a
curetagem óssea.8
No caso relatado por Mogi et
al.
10
(1996) o dente foi extraído e a
remoção
do
resultaram
na
dente
associado
cicatrização
óssea
lesão foi removida. Um diagnóstico de
normal e sem evidência de recorrência
cementoblastoma benigno foi feito
após um ano.
microscopicamente.
evidência
de
Não
recidiva
Biggs
houve
durante
o
al.26
et
(1995)
descreveram o caso de um paciente
período de acompanhamento de três
que
anos.
palpação, assim como uma lesão
O tratamento cirúrgico garante
tinha
sensibilidade
leve
à
radiopaca ligada à raiz mesial do
a recuperação sem consequências.
primeiro
Os autores relatam um caso de
apontaram para um cementoblastoma
cementoblastoma em um paciente de
benigno. O tratamento endodôntico foi
37 anos, diagnóstico diferencial e
refeito e removeu-se cirurgicamente a
modalidades terapêuticas.18
lesão, mantendo o dente envolvido
Segundo
Brannon
al.19
et
molar
inferior.
Evidências
intacto. Os autores sugeriram que, em
(2002) o tratamento adequado deve
certos
consistir
lesão,
remover cementoblastomas benignos
juntamente com o dente ou dentes
que afetam molares sem extrair os
afetados, seguido por curetagem ou
dentes envolvidos.
na
remoção
da
remoção
tratamento
do
consistiu
dente
afetado
pode
ser
possível
O cementoblastoma parece ser
completa osteotomia periférica.
O
casos,
na
e
uma
verdadeira
cementoblastos
neoplasia
fusionadas
de
que
nucleação e análise histopatológica
proliferam no ápice dos dentes para
revelou
formar
tratar-se
cementoblastoma.
de
um
20
um
permanece
tumor
expansivo.
intimamente
ligado
Ele
às
De acordo com Cundiff22 (2000)
raízes dos dentes e, ocasionalmente,
se o diagnóstico é precoce, o dente
envolve os próprios canais radiculares.
pode
tratamento
Embora o tecido pulpar continue vital,
endodôntico seguido de ressecção
o tratamento de escolha consiste de
apical
extração
tumor.
ser
e
salvo
por
enucleação
cirúrgica
do
juntamente
do
com
dente
a
envolvido,
extirpação
do
tumor. Esta modalidade de terapia
14
para o cementoblastoma benigno não
para
deve ser confundida com a entidade
radiográficos de rotina. Durante a
chamada
anamnese a paciente não relatou a
displasia
cementária
realização
de
exames
o
presença de sintomatologia dolorosa,
tratamento consiste em simplesmente
e ao exame clínico extra e intrabucal
reconhecer a doença e estabelecer
não
um cronograma para a avaliação
radiografia
periódica
observou-se
periapical.
Nesta
do
última
paciente.
lesão
No
caso
27
(1984),
apresentado por Goerig et al.
notou-se
alterações.
panorâmica
(Figura
imagem
Na
1)
radiopaca
delimitada fusionada as raízes distais
enucleação do cementoblastoma e
dos
endodontia foram selecionados como
reabsorção
as modalidades de tratamento, apesar
ausência de halo radiolúcido ao redor
da presença de expansão vestibular e
da
lingual dos lâminas corticais. Não
radiografias
houve recorrência desse crescimento
onde
durante
radicular externa em terço apical da
o
período
de
dentes
lesão.
36
e
radicular
46
causando
externa
Complementou-se
periapicais
percebeu-se
(Figura
com
com
2)
reabsorção
raiz distal do 36 e em terço médio na
acompanhamento de 4 anos.
raiz
distal
do
46.
Após
exames
imaginológicos, realizou-se teste de
3 RELATO DE CASO
vitalidade pulpar em ambos os dentes
Paciente do sexo feminino, 21
acometidos pela lesão, com resultado
anos de idade, em abril de 2008
positivo. A partir das características
compareceu
clínicas e imaginológicas, a hipótese
à
uma
Clínica
de
Radiologia Odontológica, Curitiba-PR,
de
diagnóstico
Figura 1 – Radiografia panorâmica inicial – Abril/2008
inicial
foi
de
15
cementoblastoma bilateral. A paciente
abril de 2011 uma nova radiografia
foi
cirurgião
panorâmica (Figura 4) foi solicitada
bucomaxilofacial e o tratamento de
onde visualizou-se por mais uma vez
escolha foi a proservação clínica e
as
radiográfica.
radiográficas. Não percebendo-se a
encaminhada
ao
mesmas
características
evolução das lesões, optou-se por um
maior tempo de proservação.
Em abril de 2013, 2 anos após
o último controle e exatos 5 anos do
diagnóstico inicial realizou-se novos
exames
Figura 2 – Radiografias periapicais iniciais Abril/2008
radiográficos
panorâmica
(Figura 5) e periapicais (Figura 6).
Comparou-se o resultado radiográfico
Após 1 ano e 6 meses, em
com as imagens anteriores e as
outubro de 2009 realizou-se uma
lesões permaneceram inalteradas. Ao
radiografia panorâmica (Figura 3) para
longo destes 5 anos a paciente não
controle e observou-se as lesões com
apresentou nenhum sinal e sintoma.
as
Para melhor detalhamento das lesões
mesmas
características
radiográficas descritas anteriormente.
realizou-se
tomografia
Um ano e 6 meses após o
computadorizada cone beam (Figuras
último exame de controle, ou seja 3
7 e 8), onde confirmou-se imagens
anos após o diagnóstico inicial, em
hiperdensas delimitadas fusionadas às
Figura 3 – Radiografia panorâmica 18 meses – Outubro/2009
16
raízes distais dos dentes 36 e 46 com
ósseas vestibular e lingual. Com o
presença
acompanhamento
de
reabsorção
radicular
clínico
e
externa em terço apical da raiz distal
radiográfico de 5 anos confirmou-se a
do 36 e em terço médio da raiz distal
hipótese inicial de cementoblastoma
do 46, bem como ausência do halo
bilateral
hipodenso ao redor das lesões. Não
evolução das lesões, decidiu-se pela
observou-se expansão das corticais
continuidade da proservação.
e
percebendo-se
a
não
Figura 4 – Radiografia panorâmica 36 meses – Abril/2011
Figura 5 – Radiografia panorâmica 5 anos – Abril/2013
17
Figura 6 – Radiografia periapicais 5 anos – Abril/2013
Figura 7 – Tomografia Computadorizada Cone Beam 5 anos – Abril/2013
Cortes sagitais do dente 36
Figura 8 – Tomografia Computadorizada Cone Beam 5 anos – Abril/2013
Cortes sagitais do dente 46
18
molar inferior permanente é o dente
4 DISCUSSÃO
mais afetado, conforme caso clínico
Para Neves et al. 2 (2010), o CB
apresentado.
A
razão
desta
3,19
é um neoplasia benigna rara derivada
preferência ainda é desconhecida.
do
odontogênico,
O CB é raramente diagnosticado na
à
maxila, tendo sido relatado poucos
mesênquima
compreendendo
0,8
2,6%
dos
tumores odontogênicos. Entretanto ela
pode representar de 1 à 6,2% de
todos os tumores odontogênicos.1, 3-10
casos na literatura.9,11,13,15,16
Para Neves et al.2 (2010) o CB
apresenta evolução lenta e ilimitada,
A idade de maior ocorrência do
presença
CB está na faixa dos 20 aos 30 anos,
expansão
1-6,9,16,19,22,24
o
vestibular e lingual/palatal, sendo os
presente estudo. Já Costa et al.11
achados mais comuns, contrariamente
(2011), Harada et al.13 (2011), Nofke
ao presente relato de caso.
et al.
21
corroborando
com
(2012), Lemberg et al.
23
(2007)
A
de
dor
das
associada
corticais
vitalidade
dos
e
ósseas
dentes
descreveram casos clínicos na faixa
envolvidos é preservada, mas em
etária dos 6 aos 11 anos de idade.
alguns casos não responde ao teste
gênero,
de vitalidade.1 É importante considerar
Menagaz et al.1 (2002), Ulmansky et
que a lesão pode não apresentar
al.3 (1994) referem ser o sexo feminino
sinais/sintomas clínicos,2 corroborando
levemente
o
com o relato clínico do presente artigo,
masculino, de acordo com o presente
no qual a paciente não apresentou
relato. Ao contrário de Brannon et al.19
sintomatologia
(2012), Napier et al.4 (2004), Slimani et
corticais ósseas.
Com
relação
mais
ao
afetado
que
al.9 (2009) que consideram o sexo
masculino
A ocorrência de dor pode estar
frequentemente
relacionada ao crescimento do tumor
envolvido. A maioria dos autores
que leva a expansão das corticais
concordam que a diferença percentual
ósseas
é
associada a extrusão dentária e com
bastante
considerar
mais
nem expansão das
reduzida,
que
o
CB
podendo-se
não
tem
predileção por gênero.
Para a maioria dos autores a
vestibular
e/ou
lingual,
pressão do canal mandibular/nervo
alveolar inferior,2 aspectos estes não
observados no presente relato.
mandíbula é o local mais comum da
Radiograficamente, o CB está
ocorrência deste tumor e o primeiro
aderido à porção apical ou lateral da
19
raiz do dente17 apresentando uma
no terceiro estágio (maturação) pelo
massa
bem
longo tempo de latência e apresentar
delimitada e circunscrita por halo
aspecto radiográfico típico desta fase
radiolúcido fino e uniforme. Aspecto
(ausência
radiográfico
como
margens escleróticas).
reabsorção
radicular,
radiopaca
densa,
presença
de
perda
do
de
halo
radiolúcido
e
Embora a maioria das lesões
contorno da raiz e obliteração do
apresentam-se
espaço do ligamento periodontal são,
anos, alguns CBs podem apresentar
juntamente com a vitalidade pulpar
comportamento
dos
sinais
tornando-se mais extensos, mostrando
patognomônicos da lesão2, aspectos
massa radiopaca circunscrita por linha
radiográficos estes observados no
radiolúcida intimamente associada a
caso ora relatado.
vários dentes.15
dentes
envolvidos,
Didaticamente,
observar
três
por
biológico
vários
agressivo
A tomografia computadorizada
pode-se
radiograficamente
latentes
cone beam é de grande importância
estágios da desenvolvimento para o
para
CB: primeiro, o estágio da matriz não
patognomônicas da lesão, como a
calcificada, que se caracteriza pelo
reabsorção radicular, que na maioria
desenvolvimento de área radiolúcida
dos casos é apenas evidenciada em
circular na região do ápice de um
três
dente
fusionamento da lesão com o terço
vital;
segundo
estágio
ou
avaliação
das
dimensões
características
devido
cementoblástico, no qual se inicia a
radicular,
formação de material radiopaco do
realizado
centro para a periferia da lesão e o
entre o CB e outras patologias, como
terceiro estágio, o de maturação, em
hipercementose e osteoblastoma.2,4
que toda lesão se apresenta radiopaca
O
permitindo
ao
o
que
diagnóstico
tratamento
seja
diferencial
do
CB
e contornada por halo radiolúcido.
25
normalmente
Em
o
condições clínicas no momento de sua
cementoblastomas
halo
radiolúcido
e
grandes,
as
margens
detecção.
está
Quando
subordinado
as
apresenta-se
escleróticas são achados variáveis e
sintomático, crescimento ilimitado e
quando
as
com expansão das corticais ósseas, a
de
abordagem mais utilizada consiste na
lesões
se
tornam
encontram-se
indistintos,
na
fase
latência. No caso relatado no presente
remoção
cirúrgica
do
tumor,
artigo podemos caracterizar o tumor
curetagem óssea completa da lesão
20
(evitando recidivas) e exodontia do
estagiamento da lesão para evitarmos
dente
uma abordagem de tratamento radical,
e/ou
dentes
envolvidos.1,2,4,6,10,19,24
Outro
tipo
quando uma conduta conservadora de
de
abordagem
consiste no tratamento endodôntico do
dente
envolvido,
com
ou
acompanhamento
bem
conduzida
pode representar a melhor opção.
sem
apicectomia, enucleacão do tumor e
curetagem óssea.7,17,22
Nos casos do paciente ser
assintomático,
aumento
não
de
apresentar
volume
radiograficamente
o
e
tumor
se
apresentar em estágio de latência, o
tratamento
conservador
instituído
com
deve
ser
acompanhamento
clínico e radiográfico,2 tal conduta foi a
adotada no presente caso relatado.
5 CONCLUSÃO
No caso apresentado neste
artigo, considerando a paciente estar
assintomática,
expansão
(aumento
não
das
ser
observada
corticais
de
ósseas
volume)
radiograficamente
a
lesão
e
se
apresentar em estágio de latência
(maturação),
o
tratamento
conservador (acompanhamento clínico
e radiográfico) foi implementado. Fica
demonstrado, portanto, a importância
do correto diagnóstico, principalmente
no que se refere a identificação do
21
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