Eletrocardiograma – Como dar um laudo de ECG

Diogo Araujo - Med 92 – 10/0098711
Eletrocardiograma
Como interpretar o ECG e fornecer um laudo?
(Monitoria 20/05)
O laudo é dividido em três partes principais:
- medidas eletrocardiográficas (ou seja, analisar a duração e amplitude de
ondas, intervalos e segmentos adequados);
- alterações morfológicas nas ondas, intervalos e segmentos (como a deflexão
das curvas, a distância com relação à linha de base, etc);
- conclusão.
OBS: a linha de base é padronizada como o nível em que está o segmento PR.
Análise das medidas eletrocardiográficas
A) Primeiramente, devemos analisar o ritmo sinusal.
O ritmo sinusal é aquele considerado normal, ou seja, um ritmo de contração
cardíaca coordenado pela despolarização do nodo sinusal.
Para verificar se o ritmo é sinusal, devemos ver, nas derivações D2 e AVF
(talvez D3, =P):
- se cada complexo QRS é precedido de uma onda P positiva;
- se a freqüência de batimentos está dentro do normal (60 a 100bpm). Se for
menor que 60bpm, dizemos que há uma bradicardia sinusal. Se for maior que
100bpm, dizemos que há uma taquicardia sinusal.
- se ela varia com os ciclos respiratórios. Se variar, dizemos que há um ritmo
sinusal com arritmia respiratória;
B) Depois, verificamos o ritmo de contração atrial (freqüência atrial), tendo
como base o número de quadradinhos entre o ápice de duas ondas P consecutivas. O
valor deve ser introduzido na fórmula:
Fa = 1500/nº de quadradinhos
Se o ritmo de contração atrial é diferente da freqüência ventricular,
suspeitamos de algum bloqueio de condução atrioventricular (de 2º ou 3º grau). No
bloqueio de AV de segundo grau, o ECG apresenta ondas P que não são seguidas de
complexo QRS. No de terceiro grau, também chamado de bloqueio atrioventricular
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total (BAVT), não há relação alguma entre a ocorrência de ondas P e de complexos
QRS, sendo que a freqüência ventricular é menor (bradicardia) do que a atrial.
C) Então, a freqüência ventricular é aferida. Para isso, conta-se o número de
quadradinhos entre duas ondas R consecutivas (intervalo RR). Sabe-se que, se o
papel correr numa velocidade de 25mm/s, cada quadradinho corresponderá a 0,04s ou
40ms. Então, por regra de três, podemos calcular o número de contrações
ventriculares por minuto.
D) O próximo passo é analisar o eixo elétrico cardíaco para a onda P, o
complexo QRS e para a onda T. Tendo como base o sistema hexa-axial de
derivações, pegamos duas derivações que sejam perpendiculares entre si.
Geralmente, utiliza-se as derivações aVR e DI. Nesse caso, o quadrante entre 0º e
+90º é considerado “normal”. Se o eixo elétrico calculado cair em outros quadrantes,
dizemos que há um desvio do eixo elétrico para a direita (se for maior que 90º) ou para
a esquerda (se for menor que 0º).
- Onda P: para calcular o eixo elétrico em P, contamos os quadradinhos
(amplitude) da onda P em aVF e DI. Então, plotamos esses quadradinhos o
sistema hexa-axial (como se ele fosse um plano cartesiano; aVF fosse a
ordenada; DI fosse a abscissa). Cria-se, então, uma reta que passa pela
origem do sistema e pelo ponto encontrado. O ângulo de interesse é aquele
que está entre a reta e o eixo 0º. O resultado é dado assim: SÂP = 53º, por
exemplo.
OBS: sempre que encontrarmos amplitude positiva na onda P de aVF e
DI, independentemente do número de quadradinhos, encontraremos um eixo
elétrico de P entre 0º e 90º (ou seja, normal). Mas, lembre-se: isso só vale
quando consideramos aVF e DI!
- Complexo QRS: é simples. Basta fazer um somatório do número de
quadradinhos (amplitude) de cada onda em aVF e DI. Por exemplo: se, em DI,
Q tem uma amplitude de -0,5 quadradinho, R de +3 e T de -1, o total será de
+1,5 quadradinhos em DI. O mesmo é feito para aVF. Então, plota-se cada
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resultado no sistema hexa-axial e verifica-se o ângulo da reta encontrada. O
resultado é dado como SÂQRS = 76º, por exemplo.
- Onda T: o procedimento é o mesmo da onda P, mas verificamos a amplitude
da onda T. O resultado é dado como SÂT = 30º, por exemplo.
E) Calculamos a duração do intervalo PR, ou seja, do início de uma onda P até
o início do complexo QRS. Para isso, escolhemos a derivação em que esses pontos
estejam mais nítidos. Se cada quadradinho equivale a 40ms, então, podemos calcular
a duração do intervalo. Valor de referência até 200ms. Essa medida pode ser feita em
qualquer derivação (mas, na monitoria, utilizamos D2).
F) A duração do segmento PR é calculada com base no número de
quadradinhos do final da onda P até o início do QRS. Valor de referência = até 90ms.
Na monitoria, utilizamos D2 para análise.
G) A amplitude e a duração da onda P também são verificadas. Comumente,
utilizam-se as derivações D2 ou V1 para análise. Valor de referência para a amplitude
= até 0,25mV. Valor de referência para a duração = de 0,06 a 0,11s.
OBS: para a amplitude, cada quadradinho equivale a 0,1mV.
H) Vemos a duração do complexo QRS, contando o número de quadradinhos
do início ao fim do complexo. Na monitoria, utilizamos D2. Valor de referência = 50ms
a 100ms.
I) Calcular a amplitude da onda R e da onda S. As derivações a serem
verificadas para a onda R são: D2, V1, V5 e V6. As derivações para a onda S são: V1
e V2.
J) Então, calculamos a duração do intervalo QT (ou seja, do início do complexo
Q-R-S até o final da onda T). Isso é feito na derivação em que esses pontos ficarem
mais nítidos. Para freqüência cardíaca entre 45 e 115bpm, o valor de referência é de
300ms a 460ms.
K) Por fim, calcula-se o intervalo QT corrigido. Há uma fórmula pra isso:
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QTc =
duração do intervalo QT
Raiz quadrada da duração do intervalo RR
Valor de referência = até 0,45s para homens e 0,47s para mulheres.
Análise das alterações morfológicas de ondas, complexos e segmentos
A) Verificar se as deflexões das ondas estão corretas em cada derivação.
B) Verificar em quais derivações as ondas aparecem e se isso está de acordo
com a normalidade. A onda Q, por exemplo, é vista em V5 e V6, mas não é
vista em V1, V2, V3 e V4. Além disso, ela é vista em D3 com uma deflexão
positiva.
C) Analisar a morfologia das ondas. Exemplos:
a. A onda P é simétrica. A sua porção inicial reflete a atividade do átrio
direito e a final, do átrio esquerdo. No ECG, essa onda pode
aparecer pontiaguda (sugerindo dilatação atrial), bífida (revelando
qual dos dois átrios está dilatado), alargada (quando há bloqueio do
feixe de Bachmann, por exemplo).
b. Em hipertrofia de ventrículo direito, V1 pode apresentar uma onda S
muito menor que a onda S de V2. Isso é uma atenuação de sinal em
V1. Além disso, a onda R será maior que a S em V1 e V2, o que não
é normal. Já V5 e V6 apresentarão uma onda S de maior amplitude
do que a onda R.
c. Em hipertrofia de ventrículo esquerdo, V1 e V2 apresentarão onda S
profunda. Já V5 e V6 terão uma onda R bem pronunciada.
d. Complexo QRS alargado é sugestivo de bloqueio de ramo (direito
ou esquerdo). No bloqueio de ramo direito, as derivações V1 e V2
apresentam duas ondas R (R e R’), formando o complexo RSR’. Já
V5 e V6 apresentam uma onda S de amplitude muito maior que a
onda R. No bloqueio de ramo esquerdo, as ondas têm a mesma
orientação que num ECG normal, mas são muito mais profundas e
alargadas.
OBS: Em ambos os casos, pode haver infra de intervalo ST e
inversão da onda T, como nas hipertrofias.
D) Analisar em quais derivações há supra de intervalo ST (ou seja, em quais
derivações o intervalo ST se apresenta acima da linha de base). Na
monitoria, por exemplo, verificamos que havia supra de intervalo ST em V2
e V3.
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Atenção: não confundir a supra de intervalo ST com o início da onda T. Em
algumas derivações, eles podem aparecer bem próximos ou juntos.
Supra de intervalo ST está presente em alguns estágios do infarto agudo do
miocárdio e na vagotonia, por exemplo.
E) Analisar se há infra de intervalo ST. Infra de intervalo ST em V1 e V2,
acompanhado de inversão da onda T, é indicativo de hipertrofia ventricular
direita. Infra de intervalo ST em V5 e V6, acompanhado de inversão da
onda T, é sugestivo de hipertrofia ventricular esquerda.
F) Analisar a morfologia da onda T. Ela é assimétrica. Pode estar alterada em
várias enfermidades, como nas hipertrofias ventriculares e nos bloqueios de
ramo, por exemplo.
OBS: como o vetor de repolarização ventricular (representado pela onda T)
sempre tem a mesma direção do vetor de despolarização ventricular
(representado pela onda R), as ondas T e R devem (na maioria das
derivações) ter deflexão para o mesmo lado do gráfico (ou positivo ou
negativo).
Fornecimento da conclusão, do laudo
Com base nas alterações encontradas nas etapas anteriores, podemos dar o
laudo do ECG.
O professor recomenda que sejam fornecidos os seguintes valores (valores de
referência em itálico):
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Ritmo - sinusal
Frequência ventricular média – 60 a 100bpm
SÂP, SÂQRS e SÂT – entre 0º e +90º, geralmente.
Intervalo PR – até 200ms
Segmento PR – até 90ms
Onda P – 60 a 110ms; 2,5mm
Complexo QRS – 50 a 100ms
Amplitude da onda R em D2, V1, V5 e V6
Amplitude da onda S em V1 e V2
R/S em V1 – até 1
Sokolov ((maior S de V1 e V2) + (maior R de V5 e V6)) – até 35mm
Intervalo QT – de 300 a 460ms
Intervalo QT corrigido – até 0,45s para homens e 0,47s para mulheres.
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Depois, fornecemos o resultado final. Na monitoria, chegamos à seguinte conclusão:
Ritmo sinusal. Presença de supra de ST em V2 e V3.