O ELETROCARDIOGRAMA – APRENDENDO A FAZER

O ELETROCARDIOGRAMA – APRENDENDO A FAZER
O eletrocardiograma
e Monitorização
Função
• eletrocardiograma
izaç ão
+++++++++++++++++++++
- - - - repouso/polarizada
---------------- ------------------+++++++++++++++++++++
Repolar
Des po
larizaç
ão
Registro
-------------------++++++++++++++++++++
contração/despolarizada
++++++++++++++++++++
--------------------
Os grande marcos da história da monitorização hemodinâmica, foram
sem
dúvida,,a possibilidade de aferição da pressão arterial e,posteriormente ,a monitorização
cardíaca através do eletrocardiograma .
Para se realizar um eletrocardiograma, cumpre saber que um eletrocardiógrafo é um
galvanômetro registrador da diferença de potencial elétrico entre as duas regiões( face
externa e interna da pele) sobre as quais foram aplicados os eletrodos. As correntes
elétricas que chegam a esses eletrodos provêm do coração, uma vez que cada fase do ciclo
cardíaco é precedida e acompanhada de fenômenos elétricos que se difundem por todo o
organismo Como ocorre a estimulação cardíaca
?
II- COMPONENTES INDIVIDUAIS DO ELETROCARDIOGRAMA
A onda P representa a despolarização atrial e no eletrocardiograma normal, é a
pequena deflexão inicial de cada ciclo cardíaco. Tem ápice arredondado, com duração
normal que varia de 0,09 a 0,11 segundos, e a sua altura pode atingir até 2,5 mm.
Deflexões do eletrocardiograma, durante um ciclo cardíaco.

O complexo QRS são as rápidas deflexões produzidas durante a
despolarização dos ventrículos. A deflexão ascendente é a onda R.
Qualquer deflexão descendente que preceda a onda R é chamada de onda
Q, e qualquer deflexão descendente que se suceda à onda R é chamada
de onda S. A sua duração normal (do início de Q ao fim de S) não pode
passar de 0,09 s, e a sua amplitude é superior a 5 mm, porém não pode
ultrapassar 20 mm, em condições normais. A amplitude da onda QRS,
sua presença ou ausência é em função da direção do eixo elétrico e da
rotação do coração .

O intervalo PR ou PQ vai do início de P ao início de R ou de Q. É uma
linha horizontal, cuja duração normal varia de 0,12 a 0,18 ou 0,20 s.
No Coração humano, a repolarização ventricular ocorre na mesma seqüência que a
despolarização.

A onda T do eletrocardiograma representa a repolarização ventricular, e é
normalmente ascendente naquelas derivações em que o complexo QRS é
predominantemente ascendente. A amplitude da onda T tem um mínimo de 0,5 mm
e um máximo de 5 mm. É assimétrica (ramo inicial mais longo) e tem duração
média de 0,20 s.

Quando se completa a despolarização ventricular, cessa toda atividade elétrica
dentro do coração, e, durante esse período, o eletrocardiograma mostra uma linha
reta chamada segmento ST. O segmento ST começa ao término da onda S e se
continua até o início da onda T. Habitualmente, o segmento ST não está mais do
que 0,5 mm acima ou abaixo da linha isoelétrica, em qualquer derivação.

A pequena deflexão que, às vezes, se segue à onda T é chamada de onda U e tem,
habitualmente, pouca significação clínica.

O ponto em que a onda S torna a encontrar a linha isoelétrica, linha de repouso, é
chamado de ponto J. Na ausência de S,o ponto J está colocado onde termina a onda
R.
REGISTRO DO ELETROCARDIOGRAMA
Na prática clínica, o eletrocardiograma é registrado doze vezes em cada
paciente, usando-se doze posições diferentes dos eletrodos. A atividade elétrica do coração
é sempre a mesma, mas como ela é captada de diferentes ângulos na superfície corporal, as
deflexões registradas diferem em aparência nas diversas derivações.
DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRAFICAS
Este é o nome que se dá a cada etapa do registro da atividade cardíaca através de
uma região diferente. Como já dissemos elas são 12 e iremos apresentar a seguir.
•
Membros – periféricas
•
Precordiais
DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF
V1, V2, V3, V4, V5, V6
São derivações bipolares aquelas que medem a diferença de potencial entre dois
pontos da superfície corporal. São chamadas bipolares, porque os dois eletrodos são,
ambos, exploradores, aplicados sobre regiões nas quais terminam as correntes elétricas
emanadas do coração.

Derivação padrão I ou simplesmente D1: um eletrodo no punho direito (pólo
negativo), e outro no punho esquerdo (pólo positivo).

Derivação padrão II ou simplesmente D2: um eletrodo no punho direito (pólo
negativo), e outro no tornozelo esquerdo (pólo positivo).

Derivação padrão III ou simplesmente D3: um eletrodo no punho esquerdo (pólo
negativo), e outro no tornozelo esquerdo (pólo positivo).

A fim de se obter um registro mais estável, se coloca um eletrodo também no
tornozelo direito que ás vezes é chamado de “terra”.
As derivações são chamadas de unipolares, quando o potencial cambiante na
superfície corporal é medido com um só eletrodo, mantendo-se o outro terminal
eletrocardiográfico no potencial baixo do aparelho (próximo de zero). São registradas,
habitualmente, nove derivações unipolares que são designadas, na prática corrente, de
derivações V.
As derivações unipolares dos membros medem a diferença de potencial de um
dos membros (braço direito, braço esquerdo e tornozelo esquerdo) e um ponto (próximo de
zero) localizado no aparelho. Essas derivações são:

aVR – um eletrodo no braço direito, e o outro no potencial zero do aparelho.

aVL- um eletrodo no braço esquerdo, e o outro no potencial zero do aparelho.

aVF- um eletrodo no tornozelo esquerdo, e o outro no potencial zero do aparelho
As letras R, L e F se originam, respectivamente, das palavras inglesas: Right( direita), Left
(esquerda) e Foot(pe).
A letra a que precede as derivações unipolares dos membros significa que se
levou a efeito uma amplificação adicional nessas derivações, e é a abreviatura da palavra
aumentado.
Quando o eletrodo explorador da superfície corporal é colocado em algum ponto
da região torácica, as derivações unipolares são chamadas de precordiais, habitualmente em
número de seis, e designadas pela letra V, que varia de V1 a V6, conforme a posição do
eletrodo na superfície do tórax.
Precordiais
O eletrodo explorador ou aquele que é usado para captar as derivações pré-cordiais está
situado:
Para V1: no 4º espaço intercostal, na borda direita do esterno.
Para V2: no 4º espaço intercostal, na borda esquerda do esterno.
Para V4: no 5o espaço intercostal esquerdo, sobre uma linha vertical que desce do meio da
clavícula.
Para V3: a meia distância entre V2 e V4.
Para V5: na interseção da linha horizontal, que parte de V4, com a linha axilar anterior.
Para V6: na interseção da linha horizontal, que parte de V4, com a linha axilar média.
RESUMINDO:
As doze derivações habituais são, portanto, as seguintes:

3 derivações clássicas ou padrão (D1, D2 e D3).

3 derivações unipolares dos membros (aVR, aVL e aVF).

6 derivações unipolares precordiais (V1,V2,V3,V4,V5 e V6)
CONHECENHENDO O PAPEL ELETROCARDIOGRÁFICO
Os eventos elétricos do coração podem ser registrados em papel milimetrado, que
podem ser útil na mensuração de eventos do ciclo cardíaco, como: FC, tempo de
despolarização ventricular, tempo entre o início da despolarização atrial e o início da
despolarização ventricular e a amplitude que revela a força elétrica da onda.
A amplitude ou voltagem é medida horizontalmente e a duração (tempo)
verticalmente.
Cada milímetro do papel equivale 0,04 s em duração (tempo) e 0,1 em voltagem ou
amplitude.
Dito de outra forma podemos dizer que registra-se o eletrocardiograma em papel que
corre à velocidade de 2,5 cm por segundo, representando cada milímetro, no papel, 0,04 s;
as linhas mais grossas marcadas a cada 0,5 cm no papel delimitam um espaço que equivale
a 0,20 s) A sensibilidade da máquina é ajustada de tal forma que 1 mV de diferença de
potencial entre os eletrodos exploradores produza deflexão vertical de 1 cm no papel.
Determina-se a freqüência cardíaca pela contagem do número de complexos
QRS em 3 segundos (15 quadrados grandes) e multiplicando por 20. Como regra ainda
mais prática e mais rápida, basta dividir 300 pelo número de quadrados grandes entre duas
ondas R consecutivas .
Para calcular a amplitude dos acidentes, ela é medida em milímetros. O cálculo da
amplitude e duração de cada acidente torna-se particularmente fácil se o papel for graduado
em linhas horizontais e verticais , distanciadas convencionalmente de 1 milímetro. A altura
mede a amplitude, e a largura mede a duração ou o intervalo do acidente.
Lembrar-se sempre que a largura de 1 mm de cada quadradinho pequeno equivale a 0,04 s,
e que a largura do quadradinho maior ( 0,5 cm) equivale a 0,20 s.
FREQUÊNCIA
•
300 divididos pelo número de quadrados grandes entre
duas ondas R
ANÁLISE SIMPLES DO ECG
REQUÊNCIA CARDÍACA
ITMO SINUSAL
NDA P
NTERVALO PR
ESPOLARIZACAO VENTRICULAR - QRS
RITMO SINUSAL
•
•
•
•
•
A FREQUÊNCIA CARDÍACA ESTÁ EM TORNO DE 70 bpm?
Abaixo de 60 bradicardia, acima de 100 taquicardia
AS ONDAS R OCORREM EM INTERVALOS REGULARES?
Então o ritmo é regular.
PARA CADA ONDA P EXISTE UM COMPLEXO QRS?
Significa que o impulso originou-se no nódulo sinoatrial
O INTERVALO PR MEDE 0,10 a 0,20 seg? Significa que a condução do impulso
desde o nódulo sinoatrial até os ventrículos não foi perturbada.
O COMPLEXO QRS TEM UMA DURACAO DE 0,10 seg? O que indica que não há
qualquer defeito na condução através dos feixes de ramo ou das fibras de
Purkinje.
Distúrbios da formação do impulso
ARRITMIAS DO NÓ SINUSAL
TAQUICARDIA SINUSAL
1. Características:
•
Frequência 100-150 bts/min
•
Ritmo
regular
•
Onda p
normais
•
Intervalo PR
normal
•
QRS-
normal
2. Etiologia: (SNC simpático)
Febre, ansiedade, atividade física, secundária IC, IVE
3. Tratamento : causa
4. Enfermagem: Hemodinâmica
BRADICARDIA SINUSAL
1. Características:
•
Frequência 40-60 bts/min
•
Ritmo
regular
•
Onda p
normais
•
Intervalo PR
normal
•
QRS-
normal
2. Etiologia: (SNC parassimpático)
Isquemia miocárdica, dor, medicamentos
3. Tratamento : Sinais e sintomas de baixo débito(síncope, angina), presença
extrasístoles ventriculares, FC < 50 bpm. Uso atropina, marcapasso , Suspender
drogas
ARRITMIAS ATRIAIS
EXTRASSÍSTOLES ATRIAIS
1. Características:
•
Frequência geralmente normal
•
Ritmo
após cada ESA ocorre
uma pausa/ discreta irregularidade
•
Onda p
•
Intervalo PR
normal
•
QRS-
normal
deformadas ou invertidas
2. Etiologia:
O foco ectópico atrial dispara primeiro que o NSA
3. Tratamento : Se as ESA são raras e sem aumento da freqüência, nada a fazer.
FLUTTER ATRIAL
O NSA é substituído por uma foco extremamente irritável
que estimula oátrio 250-450 x/min. O NAV não é capaz de
conduzir todos esses impulsos,mas permite que cada 2°,
3° ou 4° estímulo alcance os ventrículos
1. Características:
•
Frequência 60-150
•
Ritmo
regular
•
Onda P
iguais, dentes serra, F
•
Intervalo PR
não há, o PR insignificante
•
QRS
normal 2:1,3:1,4:1
2. Tratamento :
Cardioversão
FIBRILAÇÃO ATRIAL
1. Características:
•
Frequência 40-160
•
Ritmo
irregular
•
Onda P
ausentes, pequenas,
irregulares,
rápidas oscilações
•
intervalo PR
não há
•
QRS
normais, mas irregulares
2. Tratamento :
Farmacologicamente, eletricamente.
Depende da freqüência
ventricular, duração da arritmia, presença insuf. Circulatória.
•
Perda 20 % débito
•
Formação coágulos área não contrátil
•
Risco Freq Ventricular alta
ARRITMIAS VENTRICULARES
EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES
Um foco ectópico estimula diretamente o ventrículo.
Etiologia isquemia e distúrbio eletrolítico
1. Características:
•
Frequência qualquer frequencia
•
Ritmo
•
onda P
•
Intervalo PR
não há no batimento ectópico
•
QRS
alargado e deformado
2. Tratamento :
irregular, com pausa
ausente no foco ectópico, estimulo inicia-se no ventriculo
Farmacologicamente
TAQUICARDIA VENTRICULARES
Quatro ou mais extrassístoles consecutivas
1. Características:
•
Frequência 140-220
•
Ritmo
•
Ondas P
•
Intervalo PR
não existe
•
QRS
alargado, bizarro, várias ESV
2. Tratamento :
o ventricular é regular
raramente aparecem
Farmacologicamente
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
LEMBRETES:

As braçadeiras , como são chamadas as cintas com uma placa para a colocação em
cada membro na realização do ECG, devem ser colocadas de tal forma que não
apertem o pulso ou tornozelo do paciente, que sua placa metálica esteja limpa e que
se coloque distante de superfícies ósseas por estas não serem boas condutoras.

A pele do paciente na área das braçadeira deve ser sempre limpa e desengordurada.

Ao analizar um traçado de eletrocardiograma é imprecindível as observações de
cinco pontos básicos:

Rítmo (regularidade): Esta observação é feita medindo-se o intervalo entre duas ondas
iguais.Usualmente
usa-se a onda R (R-R) pela morfologia da onda ser de fácil
visualização.O rítmo regular possui espaços iguais entre ondas iguais .

Freqüência cardíaca :É essencial para o diagnóstico de taquiarritmias e bradiarritmias.O
método para mensuração é dependente da presença da regularidade ou não do
traçado.Na presença de rítmos regulares o ideal é usar o método de contar o número de
quadrados pequenos entre duas onda iguais(R-R para freqüência ventricular e P-P para
freqüência atrial,que são iguais no rítmo fisiológico) e dividir o número 1500 (é uma
constante que representa o número de quadradinhos em minuto de traçado),pelo número
de quadradinhos obtidos.

Um cuidado básico na presença de qualquer arritmia é a observação da qualidade do
pulso de grandes artérias, por fazer referência ao padrão de débito cardíaco.

Um paciente em uso de oxímetro de pulso e monitorização cardíaca, deverá ter como
padrão da sua freqüência de pulso , a freqüência cardíaca pelo monitor ,e não pelo
oximetro, pois estímulos elétricos podem não se efetivarem em resposta mecânica
(contração) desta forma não gerando pulso.

As taquiarritmias elevam o trabalho e o consumo de oxigênio pelo o miocardio, desta
forma uma oferta de oxigênio extra, será sempre benéfico.
\Estimulação elétrica pelo marcapasso