Neuromodulação Sacral para o tratamento da Bexiga Hiperativa

EDITORIAL
Envelhecer médico
A
proporção de pessoas idosas, com mais de 60 anos, está crescendo rapidamente em todo o mundo. Entre 1970 e 2025, espera-se um crescimento de 223%, ou cerca de 694 milhões na
população idosa. Até 2025, segundo OMS/ 2002, o Brasil será o sexto
país em número de idosos. Esta transição populacional, assim como em
outras carreiras, também está ocorrendo na classe médica.
Uma das grandes diferenças da careira médica para as outras é que
sua evolução é lenta e contínua e o seu auge inicia-se, normalmente,
apenas a partir da quinta década de vida. Isto se deve, principalmente,
ao período mais extenso de graduação, seguido de anos de Residências Médicas e, em alguns casos, mais longos anos de pós-graduações. Neste contexto, dificilmente o médico encerrará sua carreira ao
completar 65 anos, prolongando sua atividade profissional por, no mínimo, mais uma década.
Apesar de ter plena ciência dos diversos fatores que auxiliam no envelhecimento com qualidade, tais como a prática regular de atividade
física, a alimentação saudável e a redução do tabagismo, a realidade
do cotidiano médico é bem diferente. Observamos extensas jornadas
de trabalho, com redução da quantidade e da qualidade de horas de
sono, alimentação inadequada (muitas refeições substituídas por “salgadinhos”), além do total descaso para com a saúde, incluindo o sedentarismo e a obesidade, pois nunca sobra tempo para prática de esportes.
Com grande surpresa, observamos, ainda, médicos na sétima e oitava
décadas de vida com ritmo de trabalho semelhante ao de recém-formados, trabalhando mais de sessenta horas semanais, impactando, assim,
em uma grande queda na qualidade de vida. Em alguns casos, podemos
considerar como “um grande vício a profissão”. Todavia, na maioria das
vezes, isto se deve às aposentadorias precárias fornecidas pelos serviços públicos de saúde e pela falta de preparo e orientação financeira
durante a formação do médico e ao longo de sua carreia.
Envelhecer com qualidade também deve ser um dos objetivos da classe
médica. Devemos nos lembrar de que, além dos pacientes, precisamos
nos dedicar à nossa saúde e à família. Nesta edição...
Danilo S. L. da Costa Cruz
Editor chefe
Ronaldo Damião
Editores associados
Danilo S. L. da Costa Cruz
Eloisio Alexsandro da Silva
A T U A L I Z A Ç Ã O
www.urologiaessencial.org.br
MÁRCIO AUGUSTO AVERBECK
EAU Clinical Fellowship – Universidade de Innsbruck | Áustria
Comitê de Promoção da Neurourologia da ICS
Unidade de Video-Urodinâmica do Hospital Moinhos de Vento
LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
Chefe do Serviço de Urologia do HSPE | SP
Doutor em Urologia | Unifesp EPM
Coordenador da Unidade de Urodinâmica do Hospital Albert Einstein
Neuromodulação Sacral
para o tratamento da Bexiga
Hiperativa Idiopática Refratária
Introdução
A bexiga hiperativa (BH) é uma
síndrome definida pela Sociedade Internacional de Continência
(ICS) como urgência miccional, com ou
sem incontinência urinária por urgência,
usualmente acompanhada de polaciúria e
noctúria, na ausência de infecção urinária
ou outras condições metabólicas patológicas1. Urgência miccional é definida pela ICS
como “um desejo súbito e desconfortável de
urinar, que é difícil de controlar”.
A BH determina impacto negativo na
qualidade de vida e pode afetar indivíduos
de ambos os sexos, em diferentes faixas etárias2. Estima-se que a prevalência de sintomas de BH no Brasil seja de 18,9%3. Os pa-
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cientes tendem ao isolamento social e estão
em risco aumentado para desenvolvimento
de sintomas depressivos. A noctúria pode
estar associada a prejuízo à qualidade do
sono e risco para ocorrência de quedas e fraturas, em especial na população idosa4. Os
custos gerados pela BH são provavelmente
altos; contudo, o impacto financeiro ainda não foi estudado no Brasil. Nos EUA, os
gastos gerados no tratamento de pacientes
com incontinência urinária chegaram a 26
bilhões de dólares em 1995. A incontinência
urinária de urgência foi responsável por uma
grande proporção desses gastos2.
Múltiplas intervenções foram estudadas
para o tratamento de pacientes com sintomas de BH5. O tratamento conservador
representa a primeira linha de tratamento
NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIA
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ATUALIZAÇÃO
e inclui a reabilitação do assoalho pélvico, o tratamento comportamental e o uso de antimuscarínicos
via oral. Tendo em vista que a gênese dos sintomas
de BH é multifatorial e ainda não completamente
compreendida, o tratamento multimodal pode ser
necessário2, 5, 6.
Apesar de a epidemiologia da BH refratária ser
desconhecida, acredita-se que os indivíduos que
sofrem desta condição representam uma minoria da população acometida por sintomas de BH.
Segundo as diretrizes da Associação Canadense
de Urologia7, a definição de refratariedade deve
ser utilizada para os pacientes que apresentaram
falha de pelo menos 2 esquemas de antimuscarínicos, em doses adequadas. A BH refratária permanece como um problema clínico complexo e
desafiador na prática urológica. Apesar do surgimento de novos medicamentos antimuscarínicos
e sistemas de liberação programada (para administração VO), a taxa de suspensão do tratamento
com estas drogas é extremamente alta e está relacionada, principalmente, aos efeitos adversos, falta
de eficácia e custos do uso crônico8. Desta forma,
há uma demanda de tratamentos alternativos para
este grupo de pacientes. Os avanços neste contexto incluem a aplicação de toxina botulínica no
detrusor, a neuromodulação periférica do nervo tibial posterior e a neuromodulação sacral (SNM).
As indicações, a técnica e os resultados da neuromodulação sacral são os temas que serão discutidos no presente artigo de revisão.
EUA) para uso em humanos, tendo recebido aprovação inicial para uso na Europa em 1994. A neuromodulação sacral (SNM) foi aprovada pelo Food
and Drug Administration (FDA) para o tratamento da incontinência urinária de urgência e para a
síndrome de urgência-polaciúria em 1997. Mais
recentemente, o FDA também estendeu a aprovação da SNM para a retenção urinária crônica não
obstrusiva (Síndrome de Fowler) e para a incontinência fecal crônica.
Neuromodulação Sacral
A SNM é uma opção de tratamento minimamente invasivo para pacientes com bexiga hiperativa
idiopática refratária aos tratamentos de primeira
linha. Como não há critérios clínicos confiáveis
para predizer quais pacientes serão responsivos a
esta modalidade de tratamento, o único meio de
selecioná-los é a realização da “eletroestimulação
de teste”, que é a primeira etapa do tratamento
e pode ser feita no consultório ou como um procedimento ambulatorial sob sedação/ anestesia
O conceito de neuromodulação de raízes sacrais para o tratamento da BH surgiu a partir das
pesquisas de Schmidt e Tanagho na Universidade
da Califórnia, em San Francisco (UCSF), com o objetivo de tentar desenvolver um “marcapasso da
bexiga”, destinado ao tratamento de disfunções
miccionais9. A partir deste primeiro estudo experimental em modelo animal, a terapia InterstimR
foi desenvolvida pela Metronic (Minneapolis, MN,
Mecanismo de Ação
Apesar do mecanismo de ação da SNM não
ser completamente entendido, acredita-se que a
estimulação elétrica das raízes sacrais modula as
vias neurais aferentes e eferentes do assoalho pélvico, bexiga e uretra. Além disso, a inibição direta
dos neurônios pré-gangliônicos parassimpáticos
e da transmissão interneural aferente podem representar um papel importante neste processo de
neuromodulação. A eletroestimulação das raízes
sacrais promove melhora da capacidade de armazenamento da bexiga e da pressão de fechamento
uretral, levando à atenuação dos sintomas urinários (urgência, polaciúria, incontinência urinária
de urgência)10. De outro lado, exames funcionais
do sistema nervoso central demonstraram que o
centro pontino da micção e áreas do córtex cerebral também são responsivos à SNM11.
Fase de eletroestimulação de teste:
“PNE vs Tined-Lead”
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local. Se o paciente for responsivo após um período inicial de teste (usualmente 5 a 7 dias), é
indicado o implante do gerador de pulsos (IPG
/ “implantable pulse generator”). Neste período,
é imprescindível a avaliação dos parâmetros do
diário miccional (número de episódios de incontinência urinária, urgência e número de micções em
24 horas, capacidade vesical funcional) pré e pós-eletroestimulação de teste. Considera-se que melhora superior ou igual a 50% nos sintomas clínicos,
comprovada pelos dados do diário miccional, seja
necessária para a indicação do implante do IPG.
A eletroestimulação de teste pode ser realizada através do implante de eletrodos unipolares PNE ou através do implante inicial de
eletrodos crônicos (ou “permanentes”) quadripolares, chamados “tined-lead” (Figura 1). Para
guiar o implante, o método de imagem mais frequentemente utilizado é a fluoroscopia. Historicamente, o eletrodo agulha (PNE – peripheral nerve
evaluation) foi o primeiro dispositivo a ser utilizado para eletroestimulação de teste. Essa alternativa é mais simples e barata e bastante utilizada na
América do Norte, especialmente em procedimentos realizados em consultório. Testes clínicos com
o uso do eletrodo unipolar, entretanto, apresentam
maior risco de migração e, como consequência,
oferecem resultados inferiores aos observados
com o eletrodo permanente quadripolar12.
O implante inicial de um eletrodo “crônico”
quadripolar, com sistema de autofixação à fáscia
sacral (tined-lead) foi estudado com o objetivo de
melhorar a chance de resposta durante a eletroestimulação de teste. Borawski et al. randomizaram 30 pacientes para a eletroestimulação de teste com diferentes eletrodos e demonstraram que
a chance de identificar pacientes responsivos à
SNM é maior quando se utiliza o eletrodo tined-lead em comparação ao eletrodo convencional
PNE (88% vs 46%; P = 0,02)13.
Segundo estudo realizado na Unidade de Neurourologia de Innsbruck/ Áustria, a eletroestimu6
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lação de teste por período prolongado também
aumenta a chance de identificar pacientes responsivos14. Kessler et al. avaliaram prospectivamente 20 pacientes submetidos à eletroestimulação de teste por um período mínimo de 14 dias
e demonstraram 88% de pacientes responsivos à
técnica. Durante este período os pacientes receberam antibiótico-profilaxia.
Figura 1
Eletrodos
Eletrodo PNE convencional (wire electrode)
Eletrodo quadripolar com sistema de auto-fixação à
fáscia sacral (tined-lead)
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Descrição da técnica – Implante Inicial
de Eletrodos “Tined-Lead”
A SNM evoluiu significativamente após a introdução dos eletrodos quadripolares “tined-lead”, os quais
permitiram desenvolver uma técnica minimamente
invasiva para implante em estágios (“staged implant”).
O procedimento é realizado com o paciente em
decúbito ventral, guiado por fluoroscopia pósteroanterior e laterolateral (figuras 2 e 3).
Figura 2
Rx da pelve (a incisura isquiática maior é
referência anatômica para o foramen S3)
Incisura isquiática maior
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ATUALIZAÇÃO
A referência anatômica do forame S3 pode ser
estimada medindo 9 cm a partir da ponta do cóccix, 2 cm lateralmente ao plano sagital. A agulha de
eletroestimulação é inserida através da pele com angulação de 60 graus, 1,5 a 2 cm acima do local de
marcação do forame S3. O correto posicionamento
da agulha no forame é confirmado pela identificação
de respostas motoras e sensitivas típicas (tabela 1;
figuras 4, 5 e 6). É importante ressaltar que a raiz sa-
TABELA 1
. Respostas motoras e sensitivas da estimulação elétrica das raízes sacrais
Raiz
Resposta motora
Resposta sensitiva
S2
Contração do esfíncter
anal, rotação do membro
inferior, flexão plantar do
pé, contração da loja
posterior da perna
Alteração sensorial
na base do pênis
ou vagina
S3
“Bellows” (contração da
musculatura do assoalho
pélvico), flexão plantar
do hálux
Alteração sensorial
referida no reto,
estendendo-se
ao escroto ou aos
grandes lábios
S4
“Bellows”
Alteração sensorial
no reto
Foramen S3
Figura 3
Figura 4
Fluoroscopia laterolateral
Introdução da agulha de eletroestimulação
(ângulo de 60 graus)
60o
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Figura 5
Modelo cadavérico da pelve (corte sagital)
e demonstração da passagem da agulha de
eletroestimulação no foramen S3
O controle fluoroscópico permite verificar o
correto posicionamento do eletrodo através do forame S3 (Figuras 9 e 10). A bainha é então retraída
até que uma resposta motora seja observada em
pelo menos 3 dos quatro pólos do eletrodo, com
voltagem <= 5 V (idealmente nos quatro pólos,
com voltagem <= 2 V, para prolongar a vida útil
do gerador de pulsos que será implantado caso o
paciente seja responsivo ao tratamento).
Figura 7
Agulha de eletroestimulação posicionada
no foramen S3 (à direita). Extensão de
eletroestimulação tipo “J hook”
coaptada à agulha.
Figura 6
Detalhe do posicionamento do paciente (pés
expostos para avaliar a resposta motora da
estimulação da raiz S3: flexão plantar do hálux)
Figura 8
Bainha introdutória do tined-lead (a ser
inserida através do fio guia metálico)
cral S3 cruza o respectivo forame no seu aspecto
súpero-medial. Após a confirmação do local de posicionamento (Figura 7), um fio guia é introduzido
através da agulha no foramen S3 e a mesma é retirada para permitir a colocação da bainha introdutória do eletrodo tined-lead, com mandril dilatador
(figura 8). Realizada esta etapa, o fio guia e o mandril dilatador são retirados para possibilitar a passagem do eletrodo quadripolar através da bainha.
8
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Figura 9
Fluoroscopia transoperatória
(eletrodo tined-lead)
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ATUALIZAÇÃO
contralateral, para conexão com um gerador externo
de pulsos (Figura 11). A eletroestimulação de teste é
mantida por um período de 7 a 14 dias, para verificar
se o paciente será responsivo ao tratamento (>=50%
de melhora nos parâmetros do diário miccional).
Figura 11
Eletroestimulação de teste, com gerador
de pulsos externos
Futuro Local de
implante do IPG
Figura 10
Ilustração da passagem do eletrodo
quadripolar (tined-lead) através do foramen
S3 e seu posicionamento junto à raiz sacral
Local de exteriorização da extensão
de eletroestimulação externa
Conexão do tined-lead
com a extensão de
eletroestimulação externa
Tined-lead
Nos casos responsivos, o gerador de pulsos definitivo (InterstimR) é implantado no subcutâneo do
quadrante superolateral da região glútea (através
da incisão previamente realizada) e programado
para proporcionar uma resposta clínica satisfatória
(Figuras 12 e 13).
Obtidas as respostas motora e sensitiva, a bainha é completamente retirada e o eletrodo é tunelizado no subcutâneo, em direção ao quadrante
súpero-lateral laterossuperior da região glútea (no
local é realizada uma pequena incisão, onde posteriormente poderá ser implantado o gerador de pulsos
- IPG). Uma extensão de eletroestimulação externa
é conectada à extremidade do eletrodo quadripolar
nesta incisão e esta conexão é mantida no subcutâneo. A extensão de eletroestimulação externa é
tunelizada e exteriorizada através da região glútea
Fatores preditivos e seleção de pacientes
Diversos estudos procuraram identificar fatores
clínicos para predizer quais são os pacientes com
maior possibilidade de se beneficiar com a SNM15-21.
Amundsen et al. investigaram 105 pacientes
com incontinência urinária de urgência submetidos
à eletroestimulação de teste com PNE, dos quais 55
(52%) receberam implante do IPG. A idade inferior
a 55 anos esteve associada com maior chance de
sucesso (65% vs 37%; p < 0,05). A presença de 3 ou
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Figuras 12 e 13
Implante do gerador de pulsos definitivo (InterstimR)
mais comorbidades e o diagnóstico de doença neurológica foram fatores preditivos de insucesso18.
Há também uma correlação forte entre distúrbios emocionais e doenças psiquiátricas com
a ocorrência de sintomas sugestivos de BH. Demonstrou-se que esses pacientes apresentam uma
menor possibilidade de resposta à eletroestimulação de teste e que nessa população também existe uma alta incidência de reoperações, quando os
pacientes são submetidos ao implante do IPG19,20.
A urodinâmica não parece ser útil na seleção
dos melhores candidados à SNM. Há evidências
sugerindo que a avaliação urodinâmica não pode
predizer a resposta à eletroestimulação de teste
ou estimar a chance de sucesso após o implante
definitivo. Estudo não-randomizado verificou que a
presença (ou ausência) de hiperatividade detrusora durante a cistometria não se correlaciona com a
possibilidade de resposta durante a fase de eletroestimulação de teste21.
Resultados de Estudos Clínicos
Nos estudos clínicos que avaliaram os resultados da SNM, considerou-se uma melhora superior
ou igual a 50% dos sintomas dos pacientes (duran10
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Chave de torque para conexão do eletrodo tined-lead ao
gerador de pulsos (IPG)
te a eletroestimulação de teste) para indicar o implante do gerador de pulsos definitivo (IPG).
Um dos principais ensaios clínicos, que levou à
maior utilização da neuromodulação sacral foi um
estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado,
envolvendo 16 centros na América do Norte e Europa22. Neste estudo, 155 pacientes refratários ao
tratamento farmacológico foram recrutados para
implante ou não do dispositivo neuromodulador.
Com seguimento de seis meses, foi observada melhora significativa em diversos parâmetros, como
número de episódios de incontinência urinária,
número de absorventes em 24 horas e severidade
das perdas. Estes resultados foram mantidos após
18 meses de seguimento.
Um estudo multicêntrico Europeu avaliou
94 pacientes com diferentes tipos de disfunções
miccionais idiopáticas e identificou 72 pacientes
responsivos à eletroestimulação de teste com tine-lead (76,6%). Após 6 meses de acompanhamento
foram avaliados dados clínicos de 41 pacientes (20
com incontinência urinária de urgência e 21 com
retenção urinária crônica não obstrutiva). Os pacientes com incontinência urinária de urgência
obtiveram uma redução significativa no número
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médio de micções diárias (p<0,001), episódios
de incontinência (p<0,005) e número de absorventes utilizados (p = 0,006) neste período de
acompanhamento23.
Recentemente, Chartier-Kastler publicou estudo multicêntrico prospectivo, realizado entre 2003
e 2009, em 44 centros franceses, incluindo 1.418
pacientes que foram submetidos a implantes para
bexiga hiperativa (1.170 pacientes), retenção urinária idiopática (151 pacientes) e outras disfunções
(97 pacientes). A análise de eficácia foi realizada
para as duas principais condições clínicas separadamente. Nos 1.170 pacientes com bexiga hiperativa observou-se, no seguimento de um ano, melhora clínica superior a 50% em 84,8% dos casos, e
superior a 90% em 24,1% deles. Após 60 meses de
acompanhamento, essas porcentagens de melhora
foram 75% e 28,9%, respectivamente24.
Segundo dados de outros estudos prospectivos,
a melhora clínica obtida com a SNM é mantida
após períodos de até 5 anos de acompanhamento,
comprovando a durabilidade de seu efeitos. Taxas
de sucesso de 60 a 77% são relatadas no seguimento de longo prazo15, 25-32.
No contexto da incontinência urinária de
urgência, a técnica de neuromodulação sacral
promove taxas de cura de 47% após 6 meses de
acompanhamento, mantidas por pelo menos 18
meses 29. Depois de 3 anos, demonstraram-se
taxas de cura de 32%25.
Existem revisões sistemáticas sobre neuromodulação sacral publicadas na literatura que demonstram sua ampla utilidade clínica. Brazelli et
al., em 2006, reportam seus resultados em uma
revisão sistemática, incluindo estudos publicados
entre 1996 e 2003, em pacientes com incontinência
urinária de urgência, na qual verificaram taxas de
sucesso entre 67 e 80% e com resultados mantidos
após seguimento de 3 a 5 anos17.
Posteriormente Kessler et al. relataram as conclusões de nova revisão sistemática, na qual puderam incluir 30 estudos publicados até abril de
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ATUALIZAÇÃO
2010. Nesta revisão sistemática foram avaliados
os resultados de 357 pacientes com idades que
variaram de 20 a 62 anos. A taxa de sucesso durante a fase de teste foi de 68% (IC95%: 50-87%).
A taxa de sucesso após o implante do gerador de
pulsos definitivo foi de 92% (IC95%: 81-98%). Esse
levantamento não excluiu estudos com pacientes
neurogênicos, contando com os resultados de 88
indivíduos com diagnóstico de doença neurológica
(Esclerose Múltipla: 50, Parkinson: 6, AVC: 10, Discopatia: 18, Meningomielocele: 2 e Paralisia Cerebral: 2). Os eventos adversos mais frequentes foram
migração do eletrodo (15 pacientes) e dor no local
do implante do gerador de pulsos (12 pacientes)33.
Especificamente em relação à bexiga hiperativa refratária, dois outros levantamentos sistemáticos da literatura foram publicados em 2009 e 2010,
comprovando a efetividade do método nesse difícil
grupo de pacientes34,35.
Um fator limitante intrínseco da técnica é a
necessidade de substituição do gerador de pulsos implantável (IPG) após o esgotamento de sua
bateria. Gajewski et al. avaliaram retrospectivamente os resultados em longo prazo da SNM e verificaram que a durabilidade média da bateria do
gerador de pulso foi de 93 meses32. Recentemente
introduzido, o dispositivo de segunda geração “Interstim 2” tem menores dimensões e avanço no
sistema de conexão do eletrodo, mas traz a desvantagem de ter menor durabilidade.
Complicações
Hijaz et al. analisaram o banco de dados da
Cleveland Clinic e publicaram uma interessante
revisão sobre as complicações da SNM em 214
pacientes submetidos ao implante de tined-leads36. A indicação do implante do gerador de
pulsos (IPG) ocorreu em 161 pacientes (75,5%).
Dezessete pacientes (10,5%) tiveram o dispositivo completamente removido por infecção (n = 8)
ou ausência de resposta clínica (n = 9). Vinte e
seis pacientes (16,1%) foram submetidos à revisão
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cirúrgica devido à atenuação da resposta (n = 17),
infecção (n = 4), dor no local do implante do IPG (n
=4) e migração do eletrodo (n = 1).
cos permitiram o desenvolvimento de um procedimento minimamente invasivo, seguro e com boas
taxas de sucesso neste difícil grupo de pacientes.
Conclusões
Agradecimento
A neuromodulação sacral representa uma modalidade bem estabelecida para o tratamento da
bexiga hiperativa refratária. Os avanços tecnológi-
A pedido dos autores, as figuras 2, 4, 10, 11 e 12
foram cedidas pela Medtronic para publicação na
Revista Urologia Essencial.
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LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
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V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
13
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA
M U LT I D I S C I P L I N A R I D A D E
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LAYLA SALOMÃO
Hospital Universitário Pedro Ernesto | RJ
Universidade do Estado do Rio de Janeiro | UERJ
TAINÁ PAIVA
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Profilaxia do
Tromboembolismo Venoso
na Cirurgia Urológica
O
tromboembolismo venoso (TEV),
que se manifesta através da
trombose venosa profunda (TVP)
e da embolia pulmonar (EP), é uma das
principais causas de morte previsível em
pacientes hospitalizados1. Apesar do custo-benefício e das indicações bem definidas para prevenção, ainda há uma incompleta adesão à profilaxia2.
Estratificação do Risco
Vários fatores de risco estão associados
ao desenvolvimento de TEV em pacientes cirúrgicos como, por exemplo, tipo e
extensão da cirurgia, tempo de hospitalização, história prévia de TVP ou câncer,
imobilidade, sepse recente, presença de
acesso venoso central, gravidez ou puer-
14
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
pério e estado de hipercoagulabilidade.
Procedimentos como a herniorrafia inguinal ou a prostatectomia transuretral estão
relacionados ao baixo risco, enquanto que
cirurgias abdominopélvicas abertas ou de
câncer elevam o risco para TEV3, 4.
A Sociedade Brasileira de Angiologia
e Cirurgia Vascular (SBACV) recomenda que cada paciente seja avaliado individual e cuidadosamente, para a correta
classificação de risco. Idade menor que 40
anos, cirurgia com menos de 30 minutos
e ausência de outros fatores de risco associados classificam o paciente como de
baixo risco. Idade maior que 40 anos, cirurgia com mais de 30 minutos e ausência de
outros fatores de risco associados classificam o paciente como de risco moderado.
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA
LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA
Pacientes com mais de 60 anos submetidos a
grandes cirurgias ou entre 40-60 anos, com fatores de risco adicionais, apresentam elevado
risco para TEV5.
A tabela 1 sintetiza um exemplo de estratificação de risco, validado para cirurgias urológicas e
TABELA 1
MULTIDISCIPLINARIDADE
recomendado pelo American College of Chest Physicians (ACCP), na 9ª edição (2012) das Diretrizes
para Terapia Antitrombótica e Prevenção de Trombose. O score de Caprini classifica os pacientes em
4 grupos de risco: muito baixo (0-1 ponto); baixo (2
pontos); moderado (3-4 pontos) e alto (≥ 5 pontos)6-8.
. Score de risco de Caprini
1 ponto
2 pontos
3 - 4 pontos
5 pontos
Idade 41-60 anos
Idade 61-74 anos
Idade ≥ 75 anos
AVE
(< 1 mês)
Pequenas cirurgias
Artroscopia
História de TEV
Artroplastia eletiva
IMC > 25 kg/m2
Cirurgia aberta
(> 45 min)
História familiar de TEV
Fraturas de quadril, pelve
ou fêmur
Edema periférico
Laparoscopia
(> 45 min)
Fator V Leiden
Trauma medular agudo
(< 1 mês)
Veias varicosas
Malignidade
Protrombina 20210A
Gravidez ou puerpério
Repouso no leito
(> 72h)
Anticoagulante lúpico
História de aborto
espontâneo recorrente
Imobilização gessada
Anticardiolipina
Contraceptivo oral
ou TRH
Acesso venoso central
Hiper-homocisteinemia
Sepse
(< 1 mês)
Trombocitopenia heparinainduzida
Infarto agudo do
miocárdio
Outras trombofilias
congênitas ou adquiridas
DPOC
Doença pulmonar grave,
incluindo pneumonia
(< 1 mês)
Insuficiência cardíaca
congestiva
(< 1 mês)
História de doença
inflamatória intestinal
TRH: Terapia de reposição hormonal; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica.
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
15
MULTIDISCIPLINARIDADE
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA
LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA
Profilaxia
De acordo com o ACCP para pacientes de risco
muito baixo de TEV, não está indicada nenhuma
profilaxia farmacológica ou mecânica específica,
apenas a deambulação precoce. No grupo de baixo-risco para TEV, está indicada a profilaxia mecânica, preferencialmente com compressão pneumática intermitente (CPI)5,6.
Para pacientes com risco moderado para TEV,
é recomendada a profilaxia farmacológica com
heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou doses baixas de heparina não fracionada (HNF), ou
ainda profilaxia mecânica, preferencialmente com
CPI. As medicações podem ser iniciadas duas horas antes da cirurgia e mantidas por 7-10 dias5,6.
Em pacientes de alto risco para TEV, recomenda-se a profilaxia farmacológica com HBPM ou
doses baixas de HNF, associada à profilaxia mecânica com meias elásticas ou CPI. Nesse grupo, as
medicações podem ser iniciadas 12 horas antes
da cirurgia e mantidas por 7-10 dias ou enquanto
TABELA 2
. Tromboprofilaxia por grupo de risco
Risco
Profilaxia mecânica
HBPM
HNF
Muito baixo
(0-1 ponto)
-
-
-
Baixo
(2 pontos)
CPI
-
-
Moderado1
(3-4 pontos)
CPI
OU
SC, 20 mg/dia
OU
SC, 5.000 UI,
12/12 horas
Alto2
(≥ 5 pontos)
CPI ou
meias elásticas
E
SC, 40 mg/dia
OU
SC, 5.000 UI,
8/8 horas
Risco de sangramento
maior
CPI ou
meias elásticas
1. Iniciar profilaxia farmacológica 2 horas antes da cirurgia.
2. Iniciar profilaxia farmacológica 12 horas antes da cirurgia.
Manter profilaxia por 7-10 dias ou enquanto persistir o risco.
16
permanecer o risco. A tabela 2 sintetiza a tromboprofilaxia por grupo de risco5,6.
Quando a HBPM e a HNF forem contraindicadas ou não estiverem disponíveis e o paciente for
de alto-risco para TEV, pode-se usar fondaparinux
ou doses baixas de aspirina, além da profilaxia
mecânica. Para paciente de alto-risco para TEV,
submetido à cirurgia abdominopélvica para câncer, recomenda-se estender a duração da profilaxia (4 semanas)6.
Independente do grupo de risco para TEV, se
o paciente for considerado de risco para sangramento maior ou se uma hemorragia pequena
causar complicações severas, não há indicação
para a profilaxia farmacológica, até que o risco
de sangramento diminua. Recomenda-se realizar a profilaxia mecânica com meias elásticas ou
compressão pneumática intermitente. A tabela 3
apresenta os principais fatores de risco para sangramento maior como complicação da terapia farmacológica antitrombótica6.
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
-
-
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA
LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA
TABELA 3
MULTIDISCIPLINARIDADE
. Fatores de risco para sangramento maior
Sangramento ativo
Sangramento maior prévio
Desordem hemorrágica não tratada
Insuficiência renal ou hepática grave
Trombocitopenia
AVE agudo
Hipertensão arterial sistêmica não controlada
Punção lombar, anestesia epidural ou subaracnoidea há menos de 4h ou nas próximas 12h
Uso concomitante de anticoagulantes, antiplaquetários ou trombolíticos
Sexo masculino
Hemoglobina pré-operatória < 13 g/dL
Malignidade
Cirurgia complexa (2 ou mais procedimentos, dissecção difícil ou mais de uma anastomose)
Conclusão
O tromboembolismo venoso apresenta uma elevada taxa de morbidade e mortalidade, além de aumentar o tempo e o custo de internação. O foco em
sua prevenção deve estar presente em todos os pacientes de cirurgia urológica, através da estratificação do risco de trombose e consequente profilaxia
mecânica ou farmacológica.
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V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
17
O TAMANHO DO PÊNIS
U R O L O G I A D E C O N S U LT Ó R I O
ROGÉRIO ALVES BARBOZA
LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO
ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
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ROGÉRIO ALVES BARBOZA
Profº Assistente | Unigranrio | RJ
Urologista do Hospital Municipal Ronaldo Gazolla | RJ
LUIZ OTÁVIO AMARAL DUARTE PINTO
Residência em Urologia - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ
Residência em Transplante Renal - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ
Fellowship em Urologia Reconstrutora e Uropediatria | HUPE | UERJ
ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
Professor Adjunto do Serviço de Urologia
Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ
O Tamanho do Pênis
Introdução
A tualmente, estamos presenciando um momento de (re)evolução
sexual. A exposição da genitália
nunca foi tão evidente. O comportamento
sexual moderno – com um maior número
de parceiros, com o sexo à luz acesa, com
as facilidades de acesso à pornografia pela
Internet, dentre outros – vem contribuindo
com esse fenômeno. Desta forma, encontra-se cada vez mais frequente a ida de homens aos urologistas, com queixas ou dúvidas relacionadas ao genital, destacando-se,
principalmente, questões relacionadas ao
tamanho do pênis1,2.
Os pacientes com queixa de pênis pequeno podem apresentar-se de várias maneiras:
como portadores de micropênis, que se refere a um pênis anatomicamente normal, porém com 2,5 desvios dos padrões abaixo da
média, devido a um déficit hormonal androgênico; como portadores das síndromes de
18
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
Kallman, Klinefelter, Prader-Willi e Noonan,
que necessitarão de acompanhamento multidisciplinar3; também são comuns pacientes
cujo pênis está dentro dos padrões biométricos de normalidade, mas que o veem como
inadequado, devido a idealizações equivocadas do “normal”, caracterizando-o como um
dismórfico corporal; por fim, podemos ter um
paciente com pênis “adequado”, que procura
aumentá-lo por razões meramente estéticas4.
Neste artigo, atentaremos à avaliação dos
pacientes adultos hígidos que vão ao consultório do urologista em busca de algum
procedimento, visando ao aumento do falo.
O Falo e a Sociedade
Historicamente, é notório o falocentrismo de nossa sociedade. Em culturas antigas, o culto ao falo tinha uma forte correlação com a fertilidade da terra, proteção e
sorte. Como exemplo, temos o deus grego
da fertilidade, protetor dos pomares e jardins, representado por Príapo (figura 1),
ROGÉRIO ALVES BARBOZA
LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO
O TAMANHO DO PÊNIS
ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
Figura 1
Figura 3
Afresco de Príapo
Esculturas da civilização
pré-colombina Mochica
Casa dei Vettii, Pompeia, National
Archaeological Museum, Nápoles.
Avaliação do Paciente no Consultório
ilustrado em esculturas ou pinturas como um homem mais velho e possuidor de um grande falo. Os
sátiros (figura 2), outros seres da mitologia grega,
eram seres constituídos de uma mistura de homem
e bode, viciados em vinho, orgias e luxúria e eram
representados em esculturas sempre com o pênis
em ereção. Essa influência do falo não era restrita apenas aos gregos e romanos; culturas antigas
pré-colombianas, como os Mochica, também reverenciavam estátuas com enorme falo (figura 3)2.
Figura 2
Foto de escultura
grega simbolizando
os Sátiros
A avaliação inicial do paciente inclui algumas
peculiaridades durante a anamnese e o exame físico. Devemos obter uma história detalhada, abordando as angústias do paciente, o início de sua vida
sexual, suas frustrações (ou grau de insatisfação),
relacionamento interpessoal, trabalho (influências
em suas atividades laborais), convívio familiar etc.
Esses são aspectos a serem considerados para entender os anseios e a real necessidade deste paciente de um procedimento de aumento e, ainda,
para detectar aquele grupo de doentes com transtorno dismórfico corporal que, consequentemente,
precisarão de suporte psicológico e psiquiátrico4.
O exame físico deverá incluir a avalição da genitália como um todo, incluindo pênis, escroto, face
medial de coxa e região pré-pubica3.
A medida do comprimento peniano deve ser realizada com uma régua antropomética graduada em
centímetros, apoiada na região dorsal do pênis em
flacidez sobre tração máxima, deprimindo a gordura
pubiana de encontro ao arco inferior do osso púbico.
Teremos, assim, o comprimento peniano sobre tração máxima (CRTmax), valor equivalente ao comprimento peniano em ereção (figura 4)3,5,6.
Com o valor do CRTmax podemos fazer a comparação do comprimento peniano do paciente com
a média populacional. Em vários países, a avaliação do comprimento peniano já foi realizada a fim
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
19
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
O TAMANHO DO PÊNIS
ROGÉRIO ALVES BARBOZA
LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO
Figura 4
Avaliação do comprimento peniano.
de estabelecer a média-padrão daquela população,
objetivando ajudar na conduta do médico local.
Um dos mais importantes estudos morfométricos
penianos foi realizado por Alfred Kinsey et al., em
19488. Destacamos alguns trabalhos relacionados
ao comprimento peniano na tabela 1.
Orientações aos Pacientes
Apesar da grande demanda de homens à procura
de procedimentos estéticos visando aumentar o taTABELA 1
ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
manho do pênis, o suporte científico que demonstraria o real benefício destes procedimentos é controverso. Além disso, há relatos, na literatura, sobre
diversas complicações e os dados referentes às taxas de sucesso e grau de satisfação dos pacientes
não são claros9.
Realizamos uma revisão sistemática dos artigos publicados, em Inglês, por revistas indexadas
no Pubmed/ MEDLINE, durante o período de 1966
a junho de 2012, em busca de artigos científicos
relacionados a métodos de alongamento peniano;
foram encontrados 20 artigos referentes ao tema.
Todos apresentam nível de evidência 4/ grau de
recomendação C, segundo a Oxford Centre for
Evidence-based Medicine. Alguns procedimentos
mereceram destaque e serão abordados a seguir.
Cirurgia de Secção do Ligamento Peniano
Dois artigos descrevem a secção do ligamento
suspensório peniano como uma forma de alongar
o pênis10,11. Protogerou et al. executou este procedimento em 40 pacientes e obteve um aumento no
comprimento peniano que variou de 2,3 a 5,1 cm
. Trabalhos que avaliaram o comprimento peniano3,4,7
Referência
País
Ano
Participantes
Idade
MÍn - Max
Kinsey
USA
1948
2455
20-59
Masters e
Johnson
USA
1966
80
Da Ros
Brasil
1994
150
Son
Coreia
2003
123
19–27
9,6 (0,8)
Awwad
Iran
2004
271
17–83
11,6 (1,4)
Gabrich PN
Brasil
2007
84
18
14,5 (1,6)
Mehraban
Iran
2007
1500
20–40
11,58 (1,45)
Reino Unido
2011
609
16–90
14,3 (1,7)
Khan
CRTmax = comprimento peniano em máxima tração
20
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
CRTmax Média
(cm)
Ereto
15,64
15,50
14,5
ROGÉRIO ALVES BARBOZA
LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO
no estado flácido e 1,4 a 3,2 cm em ereção, com satisfação de 67,5% dos pacientes estudados. Por sua
vez, Li et al. realizaram essa cirurgia em 42 indivíduos, obtendo um ganho no comprimento que variou de -1 a +3 cm, com satisfação de apenas 35%
de sua casuística, sendo que, naqueles pacientes
com diagnóstico de transtorno dismórfico corporal,
os resultados foram ainda piores (27%)10.
Extensores Penianos
Três artigos recomendam a utilização de aparelhos extensores como método de primeira-linha
para alongamento peniano11,12. Nikoobakht et al.
acompanharam 23 pacientes com comprimento
peniano médio de 8,8 ± 1,2 cm, que se queixavam
de “pênis pequeno”23. Os mesmos utilizaram um
aparelho extensor durante 4-6 horas/dia nas primeiras duas semanas e, posteriormente, 9 horas/
dia, até completar três meses. Os autores observaram um aumento significativo para 10,5 ± 1,2
cm no tamanho dos pênis, no final de três meses
de uso do aparelho. Resultado semelhante foi obtido por Gontero et al., que estudaram 15 pacientes que fizeram uso de outro extensor por, no mínimo, 4 horas/ dia, durante 6 meses11. Ao final do
sexto mês de seguimento, os pacientes obtiveram
um aumento de cerca de 2,3 cm no comprimento
peniano em estado flácido, com bom aceite por
parte dos pacientes13.
O TAMANHO DO PÊNIS
ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
Injeção de Toxina Botulínica
Um artigo relata a injeção de toxina botulínica
no pênis como uma maneira de alongá-lo em estado flácido. Shaeer et al. procederam com a aplicação de 100U de toxina botulínica na túnica dartos
na base do pênis de 10 indivíduos com queixa de
pênis pequeno, apenas em estado flácido. Ao final
do estudo, 70% dos pacientes demonstraram um
aumento aparente do pênis em flacidez e nenhum
efeito colateral foi documentado14.
Os demais trabalhos descrevem, de uma forma resumida e não padronizada, algumas técnicas de alongamento peniano sem, entretanto,
apresentar resultados.
Conclusão
O assunto abordado neste artigo vem ganhando um destaque cada vez maior nos consultórios e o urologista deve estar familiarizado com
a abordagem deste paciente e, ainda, ciente de
como orientá-lo da melhor forma possível.
Os artigos científicos encontrados na literatura sobre o tema são relatos de casos, incluindo
coorte ou estudos caso-controle de menor qualidade, o que caracteriza um grau de recomendação C para a prática clínica. São necessários
estudos de melhor qualidade, com melhor nível
de evidência, para uma maior aceitação e difusão
destes procedimentos.
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
21
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
O TAMANHO DO PÊNIS
ROGÉRIO ALVES BARBOZA
LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO
ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
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UROLOGIA ESSENCIAL
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TÉCNICAS CIRÚRGICAS
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
www.urologiaessencial.org.br
CARLOS ALBERTO DE FREITAS RIBEIRO
Urologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ
TiSBU
IURI ARRUDA ARAGÃO
Residente de Urologia (R4) do Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ
TiSBU
Nefrolitotomia Anatrófica:
Técnica Cirúrgica Modificada
D Introdução
tratamento desses cálculos nos últimos 30
anos6-8. Geralmente, neste tipo de litíase
coexistem infecções urinárias de repetição. Essa coexistência deve ser tratada simultaneamente, pois a infecção recorrerá
se o cálculo não for completamente eliminado e a própria infecção, se não tratada
esde a introdução da litotripsia extracorpórea por ondas de choque
(LECO) e as diferentes modalidades de cirurgia endoscópica, como a nefrolitotripsia percutânea, no início dos anos
80, o número de intervenções abertas para
o tratamento de litíase urinária
tem diminuído dramaticamente.
Figuras 1 e 2
Alguns centros de referência para
tratamento de litíase afirmam que
Cálculo coraliforme complexo operado por
a cirurgia aberta só é necessánefrolitotomia anatrófica
ria em 1 - 5,4% dos casos1-5. Não
há dúvidas de que estas técnicas
menos invasivas constituem o
principal manejo das litíases mais
simples. Entretanto, existem ainda
controvérsias no tratamento dos
cálculos de maior volume e dos
cálculos coraliformes mais complexos (figuras 1 e 2).
A nefrolitotomia anatrófica tem
sido empregada com êxito para o
24
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADA
CARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO
com antibióticos de forma adequada, favorecerá
a litogênese. Singh et al. observaram que a sobrevida dos pacientes com cálculos coraliformes
diminui em torno de 28% em 10 anos, se o cálculo
for deixado sem tratamento10. Logo, percebe-se a
importância da indicação de tratamento definitivo
neste tipo de litíase.
A nefrolitotomia anatrófica (sem atrofia) foi primeiramente descrita por Smith e Boyce6 em 1967,
baseando-se no princípio de abertura do parênquima renal através de um plano de dissecção
relativamente avascular, após ligadura do segmento posterior da artéria renal e injeção de azul
de metileno intravenoso para demarcar a linha
avascular de Brodel. Esse plano proporciona um
acesso seguro ao interior da via excretora, evitando lesão vascular renal, que proporcionaria atrofia
parenquimatosa e deterioração da função do rim a
médio e longo prazo. Paralelamente, o autor também descreve uma técnica de reconstrução da via
excretora, a calicoplastia, com o intuito de evitar
a obstrução e melhorar a drenagem urinária no interior do rim, reduzindo assim as possibilidades
de infecção e, portanto, a recorrência de litíase.
Atualmente, a maioria dos cirurgiões tem
preferido uma cirurgia modificada, chamada de
nefrolitotomia anatrófica modificada6, 11, procedimento mais simples, sem necessidade de clampeamento inicial do segmento posterior da artéria
renal, requerendo, assim, menor tempo cirúrgico
que a nefrolitotomia anatrófica padrão.
Indicações
As indicações atuais para cirurgia aberta em
pacientes com cálculos coraliformes são, principalmente, situações em que não há expectativa
de eliminar todo o cálculo com um número razoável de procedimentos menos invasivos. Isso ocorre quando os cálculos são extremamente grandes,
em sistemas coletores com anatomia complexa,
em pacientes obesos mórbidos ou com função
muito pobre da unidade renal afetada. Lam et al.12
IURI ARAGÃO
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
relataram que apenas 54% dos pacientes com cálculos coraliformes gigantes (> 2.500 mm2) e 68%
dos cálculos coraliformes em sistemas coletores
muito dilatados se tornaram livres de cálculo com
nefrolitotripsia percutânea. Esses resultados são
bem inferiores aos alcançados em cálculos menores (< 2.500 mm2), em sistemas coletores menos
complexos (90% de taxas livres de cálculos). Já Assimos et al.13 mostraram que o tamanho do cálculo
e a anatomia do sistema coletor têm pouca influência na taxa livre de cálculos quando o acesso cirúrgico aberto é utilizado. Indivíduos extremamente
obesos também se beneficiam desse acesso, tendo
em vista a dificuldade de uso de imagens fluoroscópicas e as manobras endoscópicas requeridas
pela nefrolitotripsia percutânea.
Contraindicações
Este procedimento não deve ser realizado em
pacientes com coagulopatias não corrigidas ou
sepse não tratada. Também deve ser realizado
com cautela em pacientes com insuficiência renal
crônica grave, a não ser que uma melhora significante na função renal possa ser antecipada com a
remoção dos cálculos.
Cuidados Pré-operatórios
A avaliação pré-operatória e o preparo do paciente são de suma importância. A anatomia do
sistema coletor deve ser adequadamente definida
com urografia excretora, tomografia computadorizada com contraste ou pielografia retrógrada na
impossibilidade de uma dessas.
A maioria dos pacientes que vão se submeter a
este procedimento tem cálculo de estruvita, logo,
é prudente o uso de antibioticoterapia de amplo
espectro pré-operatória.
Técnica-Cirúrgica
Descreveremos a seguir a técnica de nefrolitotomia anatrófica modificada6, 11, 14, realizada em
nosso serviço.
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
25
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADA
CARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO
IURI ARAGÃO
Com o paciente em posição de decúbito lateral
(figura 3), o rim é exposto por uma incisão de lombotomia extraperitoneal, ao nível da décima primeira ou
décima segunda costela (figura 4), a depender do lado
Figura 5
Rim completamente exposto
Figura 3
Decúbito lateral
Figura 6
Artéria e veia renal isoladas
Figura 4
Incisão entre 11ª e 12ª costela
Figura 7
Ureter proximal isolado
afetado e da posição estimada do rim, com ou sem ressecção de arco costal.
O rim é completamente mobilizado em toda a sua
superfície, expondo toda a cápsula renal (figura 5). A
seguir, a artéria e a veia renal são isoladas (figura 6),
assim como o ureter proximal (figura 7).
Após administração intravenosa de 12,5g a 25g de
manitol (este agente diminui a quantidade de cristalização intratubular que ocorre durante a hipotermia renal,
26
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADA
CARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO
limita o edema celular e atenua a lesão por reperfusão,
já que atua como depurador de radicais livres), o hilo
vascular renal é clampeado em bloco (figura 8).
O rim é isolado das vísceras abdominais com
plástico estéril (figura 9) e resfriado com gelo por
IURI ARAGÃO
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Figura 10
Resfriamento renal
Figura 8
Clampeamento em bloco do hilo renal
Figura 11
Posição estimada da linha avascular de Brodel
Figura 9
Isolamento renal com plástico estéril
Figuras 12 e 13
Incisão longitudinal do parênquima na linha de Brodel
cerca de 10 minutos, quando atinge uma temperatura adequada, de 15o C a 20o C (figura 10). Então, uma
incisão longitudinal entre 1 a 2 cm posterior à linha
média lateral do rim (posição estimada da linha avascular de Brodel – figura 11) é feita com lâmina fria até
penetrar nos cálices posteriores (figuras 12 e 13).
Geralmente, a palpação direta da massa calculosa ou a utilização de pinça Mixter pode direcionar
Abertura dos cálices posteriores
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
27
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADA
CARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO
IURI ARAGÃO
a localização exata e a angulação da incisão no
parênquima e sistema coletor (figura 14).
Após abertura do sistema coletor e exposição
dos cálculos (figura 15), os mesmos são removidos
cuidadosamente, de modo a evitar fraturas (figura
16). Isso, geralmente, é conseguido quando se utiliza de palpação bimanual do parênquima em busca de cálculos calicinais adicionais. Radioscopia
intraoperatória deve ser rotineiramente utilizada
para garantir a retirada de todos os fragmentos.
Depois de removidos os cálculos (figura 17 e
18), hemostasia cuidadosa deve ser realizada com
ligadura dos vasos renais segmentares (figura 19).
Figura 14
Abertura do sistema coletor com auxílio
de pinça Mixter
Figura 16
Retirada cuidadosa dos cálculos
Figuras 17 e 18
Rim livre de cálculos
Cálculo coraliforme retirado por completo
Figura 15
Abertura completa do sistema coletor e
exposição do cálculo coraliforme
Em seguida, remove-se o clampe vascular, controlando-se sangramentos adicionais.
Calicoplastia (união de dois infundíbulos estenosados adjacentes, resultando na formação de
um grande cálice único) deve ser realizada sempre que necessário (figuras 20 e 21).
28
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADA
CARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO
IURI ARAGÃO
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Figura 19
Figura 22
Hemostasia renal
Colocação de cateter duplo J por
via anterógrada
Figuras 20 e 21
Calicoplastia
Figura 23
Posicionamento de nefrostomia na pelve renal
Calicoplastia finalizada
Figura 24
Fechamento do sistema coletor
A colocação de cateter duplo J por via anterógrada é opcional (figura 22). Na maioria dos casos,
é prudente o posicionamento de um cateter de nefrostomia (figura 23), geralmente na pelve renal.
O sistema coletor é, então, fechado com fio absorvível, usualmente categute cromado (figura 24).
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
29
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADA
CARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO
IURI ARAGÃO
Em seguida, realiza-se a rafia do parênquima renal também com fio absorvível (figura 25).
Figura 25
Fechamento do parênquima renal
Por fim, um dreno de sucção é posicionado no
retroperitônio, no espaço perir-renal, devendo ser
retirado entre 24h a 48h, a depender da drenagem.
O paciente costuma receber alta em cerca de 5-7
dias, após controle radiológico (figuras 29 e 30),
quando se retira o cateter de nefrostomia.
Resultados e complicações
A taxa média de pacientes livres de cálculo,
descrita em uma meta-análise, é de 71% nos casos
tratados com nefrolitotomia anatrófica, 78% com
nefrolitotripsia percutânea, 54% com LECO e 66%
com nefrolitotripsia percutânea e LECO15. Estudos
mostram que uma média de 1,9 procedimentos é
Figura 28
A aposição de um agente biológico hemostático
(figura 26 e 27) ou um patch de gordura perirrenal
(figura 28) pode ser utilizada na finalização do fechamento do parênquima.
Fechamento do parênquima com auxílio de
gordura perirrenal
Figuras 26 e 27
Fechamento do parênquima com auxílio de agente
biológico hemostático
Figura 29 e 30
Controles radiológicos pré e pós-operatórios
30
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADA
CARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO
necessária para tratar pacientes com nefrolitotripsia percutânea, 3,6 com LECO e 1,4 com cirurgia
aberta, ainda que esta última geralmente seja escolhida para casos mais complexos15.
As complicações mais frequentes no pós-operatório são as pulmonares, sendo a atelectasia a mais importante, além de pneumotórax
(em menos de 5%) e embolia pulmonar16. Outras
complicações relatadas são infecção de ferida
operatória, necrose tubular aguda, fístula urinária
IURI ARAGÃO
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
e sangramentos16. Estudos mostram taxas de sangramento importante com necessidade de hemotransfusão em 20-25% dos pacientes submetidos
à cirurgia aberta17.
A literatura relata que alguma perda funcional
pode ocorrer na maioria dos rins operados por nefrolitotomia anatrófica, mas tal perda, em geral, é
clinicamente insignificante e temporária. Em alguns casos, principalmente em rins severamente
obstruídos, pode haver melhora na função renal15.
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V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
31
URO RESUMOS
www.urologiaessencial.org.br
BRASIL SILVA NETO
Professor Adjunto - Depto Cirurgia | UFRGS
Chefe do Serviço de Urologia | HCPA
ANDRÉ GORGEN NUNES
Médico Residente - Serviço de Cirurgia Geral | HCPA
Cirurgia vs. Fisioterapia para
Incontinência Urinária de Esforço
Julien Labrie, Bary L.C.M. Berghmans,
Kathelijn Fischer et al.
NEJM, 369;12. 19 de setembro de 2013
BASE TEÓRICA
Fisioterapia envolvendo treinamento da
musculatura do assoalho pélvico é proposta como tratamento de primeira linha
para incontinência urinária de esforço;
cirurgia de sling de uretra média é geralmente recomendada quando a fisioterapia não funciona. Faltam dados de ensaios clínicos randomizados comparando
essas duas opções como terapia inicial.
MÉTODOS
Nós realizamos um ensaio clínico randomizado e multicêntrico para comparar fisioterapia com cirurgia de sling de uretra
média em mulheres com incontinência
urinária de esforço. O cruzamento entre os grupos foi permitido. O desfecho
primário foi a melhora subjetiva, em 12
meses, medida pelo questionário Patient
Global Impression of Improvement.
32
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
RESULTADOS
Nós randomizamos 230 mulheres para cirurgia e 230 mulheres para fisioterapia. Dessa
amostra, um total de 49% das mulheres no
grupo da fisioterapia e de 11,2% do grupo da
cirurgia trocou de grupo para o tratamento alternativo. Na análise por intenção de tratar, a
melhora subjetiva foi relatada em 90,8% das
mulheres no grupo da cirurgia e em 64,4%
das mulheres no grupo fisioterapia (diferença
absoluta de 26,4 pontos percentuais; 95%IC,
18,1 – 34,5). As taxas de cura subjetiva foram
de 85,2% no grupo cirurgia e 53,4% no grupo
fisioterapia (diferença absoluta de 31,8 pontos percentuais; 95%IC 22,6 – 40,3), enquanto as taxas de cura objetiva foram de 76,5%
e 58,8%, respectivamente (diferença absoluta,
17,8 pontos percentuais; IC 7,9 – 27,3). Uma
análise post-hoc por protocolo mostrou que as
que cruzaram para o grupo da cirurgia tiveram desfechos similares àquelas inicialmente
designadas para cirurgia, e que ambos os grupos tiveram desfechos superiores às mulheres
que não cruzaram para o grupo cirurgia.
CONCLUSÕES
Para mulheres com incontinência urinária de esforço, cirurgia de sling de uretra
média, quando comparada com fisiotera-
BRASIL SILVA NETO
pia, resulta em maiores taxas de melhora subjetiva e de cura subjetiva e objetiva em 1 ano.
COMENTÁRIO
Intervenções não farmacológicas são, usualmente, introduzidas na prática clínica rotineira sem
serem formalmente validadas em ensaios clínicos. Mais ainda, terapias distintas para um mesmo problema clínico dificilmente são comparadas
neste mesmo contexto de delineamento.
O estudo acima buscou, de maneira bem sucedida, mostrar o oposto. Comparando o tratamento
cirúrgico (sling de uretra média) vs. Fisioterapia
para incontinência urinária de esforço (IUE), mostrou o desempenho comparativo de terapias consagradas no tratamento da IUE, de intensidade
média a alta, conforme o delineamento proposto.
Foram randomizadas 460 mulheres (230 por grupo) e o cruzamento entre os grupos foi livremente permitido, o que, na análise por intenção de
tratar, aumenta a validade externa do estudo. Os
desfechos primários e secundários (melhora subjetiva e cura subjetiva e objetiva) foram adequadamente medidos. Os resultados demonstraram
uma ampla vantagem do tratamento cirúrgico
comparado ao tratamento fisioterápico na IUE de
média a alta intensidade. O cruzamento voluntário das pacientes também permitiu demonstrar a
superioridade do tratamento cirúrgico, apesar de
o grande número de pacientes que cruzaram para
o grupo cirurgia introduzir um viés de seleção na
análise estatística.
Em resumo, trata-se de um estudo bem delineado, que busca responder a pergunta da pesquisa
de maneira objetiva, com consistência na análise e no seguimento das pacientes (12 meses), o
que deve ser informado às mesmas, quando do
seu diagnóstico e tomada de decisão terapêutica.
Caberia uma análise posterior, em 24 meses, para
verificar a constância da resposta ao tratamento
cirúrgico em comparação ao que foi obtido com o
tratamento fisioterápico.
ANDRÉ GORGEN NUNES
URO-RESUMO
Impacto do 18F-fluorodeoxyglucose(fdg)positron-emission tomography/ computed tomography (pet/ct) no manejo de
pacientes com carcinoma músculoinvasivo da bexiga
Laura S. Mertens, Annemarie Fioole-Bruining*, Erik Vegt†,Wouter V.
Vogel†, Bas W. van Rhijn e Simon Horenblas
BJU Int 2013; 112: 729–734
OBJETIVO
Avaliar o impacto clínico do exame 18F-fluorodeoxyglucose (FDG)-positron-emission tomography/
computed tomography (PET/CT), comparado com
o estadiamento convencional com tomografia
computadorizada, com contraste.
PACIENTES E MÉTODOS
Os resultados do FDG-PET/ CT de 96 pacientes
consecutivos, com câncer de bexiga, foram analisados. Pacientes incluídos neste estudo foram
submetidos à TC com contraste convencional de
tórax e abdômen, menos de 4 semanas antes do
FDG-PET/ CT.
Baseado nos relatórios originais e estadiamento
antes e depois do FDG-PET/ CT, a estratégia de
tratamento antes e depois do exame foram determinadas para cada paciente, usando um guideline
multidisciplinar institucional. Um dos seguintes
tratamentos foi escolhido: 1) tratamento curativo
local; 2) quimioterapia neoadjuvante/ indução; ou
3) paliação.
As alterações na escolha do tratamento antes e
depois do FDG-PET/ CT foram avaliadas.
RESULTADOS
O intervalo mediano (variação) entre TC convencional e FDG-PET/ CT foi de 0 (29 dias). Em 21,9%
dos pacientes, o estadiamento no FDG-PET/ CT
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
33
URO-RESUMO
BRASIL SILVA NETO
ANDRÉ GORGEN NUNES
e TC convencional foi diferente. Um aumento no
estadiamento foi mais frequente que o contrário
(19,8 vs 2,1%).
O manejo clínico mudou para 13,5% dos pacientes, como resultado do estadiamento com FDG-PET/ CT. Em 8 pacientes, FDG-PET/ CT detectou um segundo tumor primário, e isto levou a
mudanças no tratamento do câncer de bexiga em
outros 4 de 96 pacientes (4,2%).
Todas as modificações terapêuticas foram realizadas após confirmação, por análise histológica,
das lesões adicionais.
CONCLUSÕES
FDG-PET/ CT acrescenta importante informação
adicional para o estadiamento, o que influencia no
tratamento de quase 20% dos pacientes com carcinoma músculo-invasivo de bexiga.
A seleção de pacientes para quimioterapia neoadjuvante/ indução melhorou e tentativas infrutíferas
de tratamento curativo em pacientes com doença
metastática foram evitadas.
COMENTÁRIOS
A peculiaridade biológica dos tumores de bexiga
traz em si um dilema usual, que é o de conseguir
propiciar ao paciente o tratamento mais adequado e proporcional à agressividade da sua doença.
Para isso, o aperfeiçoamento de métodos diagnósticos, laboratoriais ou de imagem é fundamental no
aumento da acurácia do estadiamento clínico dos
pacientes com neoplasia vesical. Neste contexto,
o presente estudo apresenta a análise comparativa de desempenho, por um lado, do FDG-PET/ CT
com a tomografia computadorizada convencional
no estadiamento clínico dos pacientes com tumores de bexiga e, por outro, a perspectiva de mudança de conduta terapêutica, uma vez confirmada,
histologicamente, a presença de metástases em
sítios não localizados pela TC convencional. Ressalvadas as limitações do delineamento, esta série
de casos demonstrou que, em torno de 20% dos pa34
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
cientes, o estadiamento da doença aumentou com
o uso do FDG-PET/ CT, refletindo, porém, alteração
na decisão terapêutica em apenas 4 de 96 pacientes, entre cistectomia, com ou sem QT de indução,
ou tratamento paliativo. Um ensaio clínico randomizado comparando os dois métodos, acrescido de
estudos econômicos de custo-efetividade, é necessário para a determinação do real papel do FDG-PET/ CT neste cenário clínico.
Sobrevida em longo prazo dos participantes do Prostate Cancer Prevention Trial
Ian M. Thompson, Jr., M.D., Phyllis J. Goodman, M.S., Catherine M.
Tangen, Dr.P.H., Howard L. Parnes, M.D., Lori M. Minasian, M.D., Paul A.
Godley, M.D., Ph.D., M. Scott Lucia, M.D., e Leslie G. Ford, M.D.
The New England Journal of Medicine, vol 369 n.7, 15 de
agosto de 2013, 369:603-10.
BASE TEÓRICA
No Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), finasterida reduziu significativamente o risco de câncer de próstata, mas foi associada ao aumento do
risco de doença de alto grau. Com seguimento de
até 18 anos, foram analisadas as taxas de sobrevida entre todos os participantes do estudo e entre
aqueles com câncer de próstata.
MÉTODOS
Foram coletados dados sobre a incidência de câncer de próstata entre os participantes do PCPT,
por mais um ano, depois do primeiro estudo publicado em 2003, e foi pesquisado o Social Security
Death Index para avaliar o status de sobrevida até
31 de outubro de 2011.
RESULTADOS
Entre os 18.880 homens elegíveis, que foram submetidos à randomização, o câncer de próstata foi
diagnosticado em 989 dos 9.423 (10,5%) no grupo
BRASIL SILVA NETO
da finasterida e em 1.412 de 9.457 (14,9%) no grupo
placebo (risco relativo no grupo finasterida de 0,70,
com intervalo de confiança de 95% [IC] 0,65-0,76,
P<0,001). Dos homens que foram avaliados, 333
(3,5%) no grupo da finasterida e 286 (3%) no grupo
placebo tiveram câncer de alto grau (escore de Gleason de 7 a 10) (risco relativo 1,17, IC 95% 1-1,37, P=
0,05). Dos homens que morreram, 2.538 estavam no
grupo finasterida e 2.496 estavam no grupo placebo,
com taxas de sobrevida de 15 anos de 78% e 78,2%,
respectivamente. A razão de chances não ajustada
para óbito no grupo finasterida foi de 1,02 (IC 95%,
0,97-1,08, P= 0,46). As taxas de sobrevida em 10 anos
foram de 83% no grupo finasterida e de 80,9% no grupo placebo, em homens com câncer de próstata de
baixo grau, e de 73% e 73,6%, respectivamente, naqueles com câncer de próstata de alto grau.
CONCLUSÕES
Finasterida reduziu o risco de câncer de próstata
em cerca de um terço. Câncer de próstata de alto
grau foi mais comum no grupo finasterida do que
no grupo placebo, mas após os 18 anos de seguimento, não houve diferença significativa entre os
grupos nas taxas de sobrevida global ou de sobrevida após o diagnóstico de câncer de próstata.
ANDRÉ GORGEN NUNES
URO-RESUMO
No presente estudo, os autores buscaram, no banco
de dados do PCPT, os pacientes que tiveram diagnóstico de câncer de próstata durante o estudo, e compararam as sobrevidas globais dentre os que haviam
utilizado finasterida e os expostos a placebo, 18 anos
após a randomização do primeiro paciente. Ao atingir
a sua maioridade, o estudo chega a duas conclusões:
a primeira é a de que não há diferença de sobrevida
entre os pacientes que usaram finasterida ou placebo,
mesmo entre aqueles com diagnóstico de tumores de
alto grau. A segunda, a de que, mesmo diminuindo a
incidência do diagnóstico, a intervenção preventiva
com finasterida não traz benefício na sobrevida dos
pacientes, lugar comum de muitos estudos sobre
câncer de próstata.
Além dos já muito discutidos vieses de detecção,
inerentes ao delineamento e análise do PCPT, o presente estudo não faz parte do protocolo original, teve
caráter retrospectivo na obtenção dos dados de seguimento e mortalidade e deve-se registrar que nele
há muitas perdas, em virtude da não localização de
pacientes participantes do estudo. Após mais uma
publicação importante do grupo do PCPT, a próxima
pergunta a ser feita é: o presente estudo mudou a sua
opinião sobre quimioprofilaxia para o câncer de próstata com finasterida? A minha não.
COMENTÁRIO
O PCPT ainda reverbera seus achados sobre o estudo
do câncer de próstata. Trouxe a informação de que a
finasterida é capaz de diminuir a incidência da neoplasia maligna prostática em 25%, mas que seus usuários
apresentam um risco 27% maior de desenvolver câncer de próstata de alto grau - Escore de Gleason maior
ou igual a 7. A discussão acerca do uso da finasterida
sempre esbarrou na informação trazida pelo PCPT a
respeito da maior incidência de tumores de alto grau
e uma suposta maior incidência de morte por câncer
de próstata dentre esses pacientes. Foi essa preocupação que fez o FDA - Food and Drug Administration
- americano retirar a licença para o uso profilático da
finasterida no câncer de próstata em 2011.
Desfechos Patológicos em homens com
Câncer de Próstata de baixo risco e muito
baixo risco: Implicações na prática
da vigilância ativa
Jeffrey J. Tosoian,* Eric JohnBull,* Bruce J. Trock, Patricia Landis,
Jonathan I. Epstein, Alan W. Partin,Patrick C. Walsh e
H. Ballentine Carter†
The Journal of Urology, 190, 1218 - 1223, outubro 2013
OBJETIVOS
Avaliamos os desfechos oncológicos da cirurgia
em homens com câncer de próstata de baixo risco
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
35
URO-RESUMO
BRASIL SILVA NETO
ANDRÉ GORGEN NUNES
(BR) e de muito baixo risco (MBR), que eram candidatos à vigilância ativa (VA).
MATERIAL E MÉTODOS
Em uma coleta prospectiva em um banco de dados institucional, foram identificados 7.486 indivíduos elegíveis para a vigilância ativa, que foram
submetidos à prostatectomia radical retropúbica.
Os candidatos foram designados como sendo de
baixo risco (estágio T1c/ T2a, antígeno prostático
específico [PSA] de 10 ng/ ml ou menos e escore
de Gleason de 6 ou menos) ou muito baixo risco
(estágio T1c, densidade do PSA de 0,15 ou menos,
escore de Gleason de 6 ou menos, 2 ou menos
fragmentos positivos na biópsia, 50% ou menos
de envolvimento por neoplasia por fragmento) e
o estudo foi baseado em dados pré-operatórios.
Desfechos adversos foram definidos, como o aumento no escore do Gleason (escore de 7 ou mais)
e neoplasia não confinada ao órgão na patologia
cirúrgica. O risco relativo de desfechos adversos
em homens com doença de baixo risco em relação à doença de muito baixo risco foi avaliado por
uma análise multivariada, utilizando o modelo de
regressão de Poisson.
RESULTADOS
Um total de 7.333 indivíduos preencheu critério
para doença de baixo risco e 153 para doença de
muito baixo risco. A proporção de indivíduos de
baixo risco que tiveram aumento do escore de
Gleason ou neoplasia não confinada ao órgão na
patologia foi de 21,8% e 23,1%, respectivamente.
Valores correspondentes naqueles com muito baixo risco foram de 13,1% e 8,5%, respectivamente.
Após ajuste para idade, raça, ano da cirurgia, índice
de massa corporal e PSA no momento do diagnóstico, o risco relativo de aumento do escore de Gleason em homens com doença de baixo risco versus
muito baixo risco foi de 1,89 (IC 95% 1,21-2). O risco relativo de neoplasia não confinada ao órgão foi
de 2,06 (IC 95% 1,19-3,57).
36
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
CONCLUSÕES
Homens com câncer de próstata com muito baixo
risco tiveram, significativamente, menos desfechos
adversos na cirurgia, em comparação àqueles com
doença de baixo risco. Estes dados dão suporte
para a estratificação de câncer de baixo risco na
seleção e no aconselhamento dos homens que podem ser apropriados para vigilância ativa.
COMENTÁRIO
No tratamento do câncer de próstata, a vigilância
ativa (VA) é caracterizada pelo adiamento da terapia definitiva, instituindo-a apenas se houver evidência clínica de progressão da doença. A VA vem
sendo indicada como uma opção de abordagem
para neoplasias malignas prostáticas com baixo
risco, sendo seu objetivo evitar as complicações
do tratamento definitivo do câncer de próstata em
pacientes com tumores de baixa morbimortalidade. Para esses pacientes, o tratamento definitivo
poderá ser oferecido mais tarde, sem prejuízo nos
desfechos oncológicos. O sucesso da VA envolve
a adequada seleção dos pacientes. O critério ideal para seleção dos pacientes ainda é controverso,
mas o mais aceito é o preconizado pelo National
Institute of Health, que define como candidatos à
VA os portadores de tumores de Baixo Risco (BR),
estágio T1c/ T2b, PSA menor que 10ng/ mL e Gleason menor ou igual a 6, e de tumores de muito
baixo risco (MBR), estágio T1c, densidade de PSA
menor ou igual 0,15, Gleason 6 ou menos, 2 ou menos fragmentos positivos na biópsia e 50% ou menos de envolvimento de neoplasia por fragmento.
Os autores desenvolveram modelo de coorte incluindo todos os 18.899 pacientes submetidos à
prostatectomia radical em sua instituição, desde
1975. Destes, 7.486 pacientes preencheriam critério para VA, 7.333 como BR e 153 como MBR.
Analisaram o risco de progressão do Gleason e
risco de ocorrência de doença extraprostática
na patologia da peça da prostatectomia radical.
Ao fim, evidenciou-se que pacientes do grupo de
BRASIL SILVA NETO
BR têm um risco significativamente maior de desenvolver progressão do Gleason e de apresentar
doença extraprostática. Demonstraram os fatores
que poderiam estar associados a esse maior risco,
concluindo que ano da cirurgia, idade, raça branca, PSA no diagnóstico e índice de massa corporal
estão associados tanto a um risco elevado de progressão do Gleason quanto à ocorrência de doença extraprostática. Os autores concluem que a
VA seria mais segura para pacientes com tumores
ANDRÉ GORGEN NUNES
URO-RESUMO
de MBR. Entretanto, devemos ter cautela na interpretação dos desfechos analisados (progressão do
Gleason e ocorrência de doença extraprostática).
Ademais, devemos atentar para o número muito
pequeno de indivíduos do grupo MBR. Reservar
a estratégia de VA apenas para os pacientes que
apresentem tumores MBR seria privar um número
muito grande de pacientes desta estratégia. É necessária uma melhor estratificação destes pacientes para a otimização da VA.
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
37
PONTO DE VISTA
www.urologiaessencial.org.br
BRUNO LESLIE
Disciplina de Urologia UNIFESP
Hospital do Rim e Hipertensão | SP
MARIO NOGUEIRA
Disciplina de Urologia UNIFESP
Hospital do Rim e Hipertensão | SP
Transplante
Renal Pediátrico
Introdução
N a insuficiência renal crônica terminal na população pediátrica é um
grave problema de saúde pública, sendo causa importante de morbidade
e mortalidade nesta faixa etária. Estima-se
que a prevalência no estado de São Paulo
seja de 23.4 casos por milhão em idade compatível (PMPIC)1, ao passo que, nos EUA, este
número é de 84,6 PMPIC e, na Europa, 33.6
PMPIC. Esta diferença revela que ainda existe subnotificação, atraso no diagnóstico em
nosso meio e, provavelmente, inclusive mortalidade sem diagnóstico. Interessante notar
ainda que, com o avanço da diálise na população neonatal, levando a uma sobrevida de
recém-nascidos renais crônicos, a quantidade de crianças necessitando de terapia renal
substitutiva tende a aumentar ainda mais.
O transplante renal é o tratamento de escolha para a insuficiência renal terminal na
38
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
população pediátrica. Em Pediatria, o transplante apresenta benefícios peculiares, relacionados ao crescimento e desenvolvimento
das crianças2,3. O transplante, principalmente
se realizado precocemente e até os 5 anos de
idade, permite que a criança ganhe estatura (medida pela variação do escore Z antes
e depois do transplante), além de melhores
custos para o sistema de saúde e até mesmo
melhor sobrevida.
O risco relativo de morte entre pacientes
em diálise, esperando na lista de transplante e após a realização do procedimento, foi
estudado4. Observa-se que até nos primeiros
6 meses após a cirurgia, quando o risco de
morte devido a complicações cirúrgicas e infecciosas é maior, não foi observada diferença significativa entre os transplantados e os
pacientes dialíticos. Já após 6 meses da colocação do enxerto, há uma nítida vantagem
de sobrevida para os transplantados. As contraindicações absolutas para o transplante
TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO
BRUNO LESLIE MARIO NOGUEIRA
na população são muito raras, limitando-se à doença
maligna em atividade, à infecção crônica persistente,
ao abuso de substância ou a comorbidades psiquiátricas. Todavia, esta modalidade terapêutica deve ser
oferecida e estar disponível para todas as crianças
renais crônicas terminais.
Devido às vantagens do transplante renal em
crianças, em outubro de 2009 foi publicado um novo
Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes5, priorizando todos os doadores menores de
18 anos para receptores desta mesma faixa etária.
Essa nova normatização, além de expandir a oferta
de órgãos para a faixa pediátrica, também melhora
a adequação de tamanho do rim do receptores com
doadores e a oferta de rins com melhor potencial
para pacientes com maior expectativa de vida. Em
2012, segundo dados da Associação Brasileira de
Transplante de Órgãos (ABTO)6, foram realizados
377 transplantes renais pediátricos no Brasil, sendo,
desses, 87 de doador vivo.
A etiologia de insuficiência renal crônica terminal
difere muito entre adultos e crianças. Nos adultos, há
predomínio de doenças glomerulares, nefropatia diabética e hipertensiva, enquanto as doenças estruturais (uropatias obstrutivas, aplasia/ displasia e bexiga
neurogênica) são mais comuns em crianças. Quanto
menor a criança, maior a chance de uma uropatia.
Na faixa etária de 0 - 1 ano e de 2 - 5 anos de idade,
78% e 66%, respectivamente, apresentam anomalias
estruturais do trato urinário7. Assim, o papel do urologista pediátrico não se resume apenas à cirurgia
do transplante: devemos participar ativamente no
preparo pré-transplante, bem como no seguimento
pós-operatório.
Preparo Pré-Transplante
O preparo para o transplante renal pediátrico
deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar,
coordenada pelo nefrologista infantil, incluindo enfermeiros, nutricionista, assistente social e urologista
pediátrico. O paciente deve ser inscrito para o transplante clinicamente compensado; desta forma, o
PONTO DE VISTA
tratamento dialítico e/ ou conservador deve ser realizado nas melhores condições possíveis. Particularmente relevante na população pediátrica é o manejo
nutricional, além do estado vacinal, cujo calendário
deve estar completo antes do transplante, devido à
relativa incapacidade de o organismo responder às
vacinas após a imunossupressão8. Indica-se o transplante para pacientes com clearance de creatinina
menor do que 15 e peso maior do que 10 quilos.
Do ponto de vista cirúrgico, o preparo começa
com a identificação precoce de possíveis pacientes candidatos ao transplante renal. Alguns princípios devem ser seguidos em relação à preservação
da anatomia vascular e urológica: evitar ao máximo o uso de acessos vasculares nos membros inferiores e minimizar o tempo de uso de cateteres
umbilicais em recém-nascidos. Os ureteres devem
ser preservados, evitando sua remoção nas nefrectomias e realizando reimplantes ureterais somente
com indicações precisas. Embora na maioria dos
transplantes a reconstrução urinária seja realizada
com ureteroneocistostomia, em casos de complicações, o ureter nativo pode ser de grande valia
para a correção de fístulas.
A nefrectomia pré-transplante pode ser necessária em alguns pacientes e as principais indicações
em crianças são: infecção crônica do parênquima
renal, proteinúria maciça, hipertensão intratável, rins
policísticos. É importante ressaltar que o refluxo vesicoureteral não é indicação absoluta de reimplante
ureteral ou nefrectomia na avaliação pré-transplante,
e que a correção do refluxo deve ser reservada a casos sintomáticos; com infecção urinária de repetição,
o refluxo assintomático deve ser apenas observado.
A avaliação do trato urinário inferior é realizada
em grande parte dos pacientes, sendo mandatória
nos casos de válvula de uretra posterior, bexiga neurogênica e outras anomalias complexas. Utiliza-se
do diário miccional ou o diário de cateterismo, uretrocistografia miccional e estudo urodinâmico. Embora reconstruções urológicas possam ser realizadas
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
39
PONTO DE VISTA
TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO
BRUNO LESLIE MARIO NOGUEIRA
após o transplante9, preferimos realizar todas a cirurgias antes de inscrever o paciente no programa
de transplante.
Os princípios do tratamento do trato urinário
baixo na avaliação pré-transplante não diferem do
manejo destas condições fora do contexto do transplante renal, porém, deve-se lembrar de que o enxerto é mais suscetível à descompensação do que
os rins nativos. Deve-se assegurar um reservatório
com boa complacência (farmacologicamente, com
anticolinérgico, ou cirurgicamente, com a ampliação
vesical), e um mecanismo de esvaziamento através
do cateterismo intermitente limpo (com ou sem um
conduto cutâneo continente cateterizável).
Transplante e resultados
Embora alguns autores preconizem acesso transperitoneal em pacientes menores do que 15 quilos10,
preferimos a abordagem retroperitoneal em todos os
casos. O retroperitônio é exposto por uma incisão
de Gibson ampliada e a principal diferença técnica
entre o transplante de adulto e o pediátrico é a topografia das anastomoses vasculares. Estas devem ser
realizadas tão proximalmente quanto for necessário,
para que se obtenham uma adequação de tamanho
entre os vasos do receptor e do doador e uma adequada pressão de perfusão do enxerto. Desta forma,
nas crianças menores do que 15 quilos, sempre preferimos o implante da artéria Aorta e da veia Cava
distal (figura 1), enquanto que em paciente um pouco
maiores, pode-se optar pelas ilíacas comuns e, finalmente, nos adolescentes, pode-se proceder nas ilíacas externas, como se realiza em um paciente adulto. A reconstrução urinária é normalmente realizada
sob forma de uma ureteroneocistosmia. Quando a
bexiga é favorável, opta-se pela técnica extravesical (Gregoir modificado). Em bexigas desfavoráveis,
utiliza-se um reimplante intravesical (Leadbeter-
Figura 1
Anastomose arterial na Aorta e venosa na Cava inferior
40
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO
BRUNO LESLIE MARIO NOGUEIRA
-Politano). Quando a vascularização do ureter não
for ideal, opta-se por anastomosar o ureter nativo
do paciente diretamente na pelve renal do enxerto
(ureteropielo anastomose).
Apesar de ser um procedimento de alta complexidade, o transplante renal em crianças apre-
PONTO DE VISTA
senta bons resultados. Em uma análise de 40511
casos pediátricos realizados no Hospital do Rim
e Hipertensão, observamos uma sobrevida do enxerto de doadores vivos em 1 ano e 5 anos de 97
e 92%, respectivamente. Para doador falecido, 91%
em 1 ano e 78% em 5 anos9.
REFERÊNCIAS
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V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
41
ImAGEm Em UROLOGIA
www.urologiaessencial.org.br
DANIEL MOSER SILVA
Assistente da Disciplina de Urologia | UNICAMP
Mestre em Ciência da Cirurgia | UNICAMP
Medida da Espessura do
Detrusor no Homem com
Luts – Quais as Evidências
para sua Utilização?
S e, no passado, aumento do volume
prostático e sintomas significavam
ressecção prostática, com o surgimento dos alfabloqueadores e inibidores da
5-alfa-redutase, o volume de cirurgias desobstrutivas prostáticas sofreu importante
declínio. Muitos pacientes deixaram de ser
operados, uma vez que a sintomatologia era
muito bem controlada na maioria dos casos. Mas, como a maioria das verdades na
Medicina, essa tendência em manter mais
pacientes em tratamento clínico passou
a ser questionada. Será que a melhora dos
sintomas reflete em melhora da obstrução?
Será que esses pacientes poderão sofrer repercussões na bexiga e no trato urinário alto,
mesmo com os sintomas controlados? Será,
será e será... Para os muitos questionamentos, só uma forma de resposta: estudos de
42
UROLOGIA ESSENCIAL
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013
longo prazo. Ainda não sabemos como pacientes com sintomas obstrutivos controlados com tratamento medicamentoso, mas
ainda com certo grau de obstrução, evoluirão. Falência detrusora? Função detrusora
normal? Pesquisas e especulações existem,
mas ainda não houve tempo para conclusões definitivas.
Na era de avanços nos métodos terapêuticos minimamente invasivos (laparoscopia, robótica, endourologia, etc...), surge,
também, a necessidade de métodos diagnósticos minimamente invasivos. O estudo
fluxo/ pressão ainda é o padrão-ouro para
determinação de obstrução infravesical decorrente do aumento do volume prostático.
Mas é invasiva e, assim sendo, não podemos realizá-la sempre que houver a menor
suspeita de obstrução.
Medida da Espessura do Detrusor no Homem com Luts – Quais As Evidências para sua Utilização?
Daniel Moser Silva
Nesse contexto, ganham destaque métodos
como a avaliação urodinâmica não invasiva e o
ultrassom. Dentre as informações oferecidas e já
bem estabelecidas pelo ultrassom temos o tamanho da próstata, protrusão intravesical do lobo
mediano e resíduo pós-miccional. Há uma medida que ainda gera controvérsias no meio urológico, mas que pode contribuir, e muito, na seleção
de pacientes para a realização de métodos diagnósticos mais invasivos, tratamento cirúrgico, ou
mesmo o seguimento de pacientes: a medida da
espessura do detrusor (figura 1).
Figura 1
Diferença entre espessura da parede
vesical (BWT) e espessura da parede
detrusora (DWT).1
A falta de padronização nas medidas é, sem dúvida, o maior ponto de críticas do método. Os questionamentos frequentes são quanto ao melhor local
para as medidas (parede anterior, posterior), volume
de repleção vesical, frequência de onda dos transdutores e como reproduzir fielmente um método
examinador-dependente. Dezenas de estudos foram
realizados para responder a essas perguntas. Vamos
a alguns deles, que defendem o método.
Em trabalho realizado em 2006 por Oelke at al.,
procurou-se estabelecer os valores de espessura
do detrusor em adultos normais2. Foram realizadas
medidas seriadas da parede anterior do detrusor durante a cistometria, utilizando transdutor linear de
imagem em urologia
7.5MHz em 55 pacientes adultos de ambos os sexos e
observou-se que a espessura apresentava um declínio
rápido até os 250ml e, após esse volume, mantinha-se estável. Nos homens incluídos nesse estudo, a espessura variou de 2.2mm a 4.4mm, com enchimento
progressivo até os 250ml, e manteve-se estável com
1.4mm (1.2 a 1.6mm) após esse volume. Não houve
diferença estatística entre as medidas após os 250ml.
Em 2010, Bright et al., em artigo de revisão, trouxeram dados relacionados à medida da espessura
do detrusor3. Três trabalhos, realizados em homens
com sintomas obstrutivos, demonstraram relação
entre aumento da espessura do detrusor e obstrução infravesical, com valores preditivos positivos
que variaram de 94 a 100%, para espessura detrusora
de 2mm e 2.9mm, respectivamente1,4,5. Para as medidas, foram utilizados volumes de enchimento vesical
>250ml, transdutores lineares de 7.5MHz e a obstrução foi confirmada com estudo fluxo/ pressão e plotagem dos valores no nomograma de Schaffer (figura
2). Galosi et al. encontraram resultados semelhantes
com o ponto de corte de 2.9mm6.
O diagnóstico precoce do paciente com obstrução
infravesical devido ao fator prostático, com o objetivo
de evitar repercussões futuras na bexiga e trato urinário superior, é fundamental. Tratamentos desnecessários e demora na tomada de decisões são ações que
precisam ser cada vez mais evitadas, visto que dispomos de tecnologia para isso. Métodos não invasivos,
como a medida da espessura do detrusor, merecem
atenção, pois podem colaborar no seguimento vigiado
desses pacientes, na indicação de métodos diagnósticos invasivos mais acurados e na decisão do momento de intervenção cirúrgica.
Apesar das críticas sobre a falta de padronização
do método, os resultados dos trabalhos são consistentes. Ficam duas perguntas, para nossa reflexão:
será que há falta apenas de padronização ou também de aplicação do método? Será que precisamos
apenas de mais estudos no assunto ou mais prática
e divulgação, entre urologistas e radiologistas, dos
estudos de que já dispomos?
V.3  N.2  JUL  DEZ  2013 UROLOGIA ESSENCIAL
43
imagem em urologia
Medida da Espessura do Detrusor no Homem com Luts – Quais As Evidências para sua Utilização?
Daniel Moser Silva
Figura 2
Relação direta entre espessura do detrusor e grau de obstrução
avaliado através do nomograma de Schaffer1
Espessura: 1,33mm - Schaffer 1
Espessura: 1,62mm - Schaffer 3
Espessura: 2,4mm -Schaffer 4
Espessura: 3,0mm - Schaffer 6
REFERÊNCIAS
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