2. Níveis de Gravidade

Sumário
Introdução ................................................................................................................... 1
1. Tipos ....................................................................................................................... 4
2. Níveis de Gravidade ................................................................................................ 4
3. Classificação ........................................................................................................... 4
4. Sintomas ................................................................................................................. 5
5. Curso e Prevalência ................................................................................................ 6
6. Diagnóstico.............................................................................................................. 7
7. Causas .................................................................................................................... 8
8. Tratamento .............................................................................................................. 8
Fonte ........................................................................................................................... 9
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TRANSTORNO DE CONDUTA (DELINQÜÊNCIA)
Introdução
Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência, um dos quadros mais
problemáticos tem sido o chamado Transtorno de Conduta, anteriormente (e
apropriadamente) chamado de Delinqüência, o qual se caracteriza por um padrão
repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no
mínimo seis meses (segundo a CID10). E é um diagnóstico problemático,
exatamente por situar-se nos limites da psiquiatria com a moral e a ética, sem contar
as tentativas de atribuir à delinqüência aspectos também políticos.
Trata-se, sem dúvida, de um sério problema comportamental, entretanto,
muitos são os autores que se recusam a situá-lo como uma doença, uma patologia
capaz de isentar seu portador da responsabilidade civil por seus atos,
responsabilidade esta comum a todos nós.
De fato, soa estranho a alguns psiquiatras a necessidade de se considerar
"doença" um quadro onde o único sintoma é uma inclinação voraz ao delito. No
mínimo, seria de bom senso à medicina ter em mente que, para problemas médicos
aplicam-se soluções médicas e para problemas éticos... devem ser aplicadas
soluções éticas. Entendam como quiser...
Para ser considerado Transtorno de Conduta, esse tipo de comportamento
problemático deve alcançar violações importantes, além das expectativas
apropriadas à idade da pessoa e, portanto, de natureza mais grave que as
travessuras ou a rebeldia normal de um adolescente, ainda que extremamente
enfadonhos. Este tipo comportamento delinqüencial parece preocupar muito mais os
outros do que a própria criança ou adolescente que sofre da perturbação. Seu
portador pode não ter consideração pelos sentimentos alheios, direitos e bem estar
dos outros, faltando-lhe um sentimento apropriado de culpa e remorso que
caracteriza as "boas pessoas".
Normalmente há, nesses delinqüentes, uma demonstração de comportamento
insensível, podendo ter o hábito de acusar seus companheiros e tentar culpar
qualquer outra pessoa ou circunstância por suas eventuais más ações.
A baixa tolerância a frustrações das pessoas com Transtorno de Conduta
favorece as crises de irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade
exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de comportamento vingativo e
desaforado. Entende-se por "baixa tolerância a frustrações" uma incapacidade em
tolerar as dificuldades existenciais comuns a todas as pessoas que vivem em
sociedade, uma falta de capacidade em lidar com os problemas do cotidiano ou com
as situações onde as coisas não saem de acordo com o desejado.
Essas crianças ou adolescentes costumam apresentar precocemente um
comportamento violento, reagindo agressivamente a tudo e a todos,
supervalorizando o seu exclusivo prazer, ainda que em detrimento do bem-estar
alheio.
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Elas podem também exibir um comportamento de provocação, ameaça ou
intimidação, podem iniciar lutas corporais freqüentemente, inclusive com eventual
uso de armas ou objetos capazes de causar sério dano físico, como por exemplo,
tacos e bastões, tijolos, garrafas quebradas, facas ou mesmo arma de fogo.
Outra característica no comportamento do portador de Transtorno de Conduta
é a crueldade com outras pessoas e/ou com animais. Não é raro que a violência
física possa assumir a forma de estupro, agressão ou, em outros casos, homicídio.
O padrão de comportamento no Transtorno de Conduta se caracteriza pela violação
dos direitos básicos dos outros e das normas ou regras sociais. Esse
comportamento pode ser agrupado em 4 tipos principais:
1. conduta agressiva que causa ameaça ou danos a outras pessoas e/ou
animais;
2. conduta não-agressiva, mas que causa perdas ou danos a propriedades;
3. defraudação e/ou furto e;
4. violações habituais de regras.
As perturbações do comportamento no Transtorno de Conduta acabam por
causar sérios prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional,
favorecendo uma espécie de círculo vicioso: transtornos de conduta, prejuízo sócioocupacional, repressões sociais, rebeldia, mais transtorno de conduta.
O Transtorno de Conduta é um diagnóstico especialmente infantil ou da
adolescência pois, depois dos 18 anos, persistindo os sintomas básicos
(contravenção), o diagnóstico deve ser alterado para Transtorno da Personalidade
Anti-Social. Outra característica do Transtorno de Conduta é que esse padrão
sociopático de comportamento costuma estar presente numa variedade de contextos
sociais e não apenas em algumas circunstâncias, ou seja, não só na escola, não só
no lar, só na rua..., por exemplo. O portador desse transtorno causa mal estar e
rebuliço na comunidade em geral.
O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito cuidadosamente,
tendo em vista a possibilidade dos sintomas serem indício de alguma outra
patologia, como por exemplo, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade,
ou Retardo Mental, Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou mesmo a
Esquizofrenia. Devido à excelente capacidade das pessoas com Transtorno de
Conduta manipular o ambiente e dissimular seus comportamentos anti-sociais, o
psiquiatra precisa recorrer a informantes para avaliar com mais precisão o quadro
clínico. Também a destruição deliberada da propriedade alheia é um aspecto
característico do Transtorno de Conduta, podendo incluir a provocação deliberada
de incêndios com a intenção de causar sérios danos ou destruição de propriedade
de outras maneiras, como por exemplo, quebrar vidros de automóveis, praticar
vandalismo na escola, etc.
Atualmente a psiquiatria tende a considerar dois subtipos de Transtorno de
Conduta com base na idade de início, isto é, o Tipo com Início na Infância e Tipo
com Início na Adolescência. Ambos os subtipos podem ocorrer de 3 formas: leve,
moderada ou severa.
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1. Tipos
Com Início na Infância: Neste tipo de Transtorno de Conduta um dos critérios
de diagnóstico (veja adiante) é que ele aparece antes dos 10 anos. Os portadores
de de Transtorno de Conduta com Início na Infância são, em geral, do sexo
masculino, freqüentemente demonstram agressividade física para com outros, têm
relacionamentos perturbados com seus pais, irmãos e colegas, podem ter
concomitantemente um Transtorno Desafiador Opositivo e, geralmente, apresentam
sintomas que satisfazem todos os critérios para Transtorno de Conduta antes da
puberdade. Esses indivíduos (que satisfazem todos os critérios para Transtorno de
Conduta) estão mais propensos a desenvolverem o Transtorno da Personalidade
Anti-Social na idade adulta.
Com Início na Adolescência: Este tipo de Transtorno de Conduta, ao
contrário do anterior, se caracteriza pela ausência de sinais característicos da
conduta sociopática antes dos 10 anos de idade. Em comparação com o Transtorno
de Conduta com Início na Infância, esses indivíduos estão menos propensos a
apresentar comportamentos agressivos e tendem a ter relacionamentos mais
normais com seus familiares e colegas. Quanto mais tardio for o início do quadro,
menos propensos estão as pessoas de desenvolver um Transtorno da
Personalidade Anti-Social na idade adulta. Aqui a incidência entre homens e
mulheres é quase o mesmo.
2. Níveis de Gravidade
Leve: No nível leve do Transtorno de Conduta há poucos problemas de
comportamento, e tais problemas causam danos relativamente pequenos a outros,
tais como, por exemplo, mentiras, gazetas à escola, permanência na rua à noite sem
permissão.
Moderado: O número de problemas de conduta e o efeito sobre os outros são
intermediários entre "leves" e "severos", onde já pode haver furtos sem confronto
com a vítima, vandalismo, uso de fumo e/ou outra droga.
Severo: Muitos problemas de conduta estão presentes na forma severa do
Transtorno de Conduta, problemas que causam danos consideráveis a outros, tais
como, sexo forçado, crueldade física, uso de arma, roubo com confronto com a
vítima, arrombamento e invasão.
3. Classificação
Uma das dúvidas de quem não está familiarizado com os Transtornos de
Conduta é saber onde, dentro da psiquiatria, se classificam esses quadros. Essa
categoria de diagnóstico é classificado naquilo que chamamos de Transtornos de
Comportamentos Disruptivos (TCDs), segundo o DSM.IV. Os TCDs englobam o
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, o Transtorno Desafiador e
Opositivo e o Transtorno de Conduta, propriamente dito, sob o código 312.8.
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Na CID.10 os Transtorno de Conduta são chamados de Distúrbios de Conduta
e estão classificados como uma categoria isolada no código F91.
Quando dissemos no início que os Transtornos de Conduta se situam nos
limites da psiquiatria com a moral e a ética, é porque o diagnóstico desses casos se
baseia em conceitos sociológicos, uma vez que se pautam nas conseqüências que
as relações sociais divergentes e mal adaptadas podem ter sobre a argüição das
pessoas.
O comportamento de portadores de Transtorno de Conduta é definitivamente
"mau" para todos os envolvidos. Com freqüência o resultado desse tipo de conduta,
além dos dissabores à boa convivência social, acabam por determinar investimentos
em classes de educação especial, colocações em lares adotivos, hospitais e clínicas
psiquiátricas e programas de tratamento de abuso de substâncias, cadeias, além da
periculosidade social à qual toda sociedade se sujeita.
Mesmo que esses comportamentos da infância e adolescência acabem por
desaparecer com a idade, muitas vezes deixam importantes cicatrizes policiais,
jurídicas, familiares e sociais durante toda a idade adulta. Se eles persistirem
(transformando-se em Transtornos Anti-Social da Personalidade), a regra será perda
de emprego, crimes, prisão e falhas terríveis de relacionamentos. Uma vez que os
Transtornos de Conduta se apresentam, há uma forte tendência do entorno sóciofamiliar em reagir, e essa resposta da família, da escola, dos pares, do sistema
policial e da justiça criminal podem acompanhar a pessoa a vida toda, empurrando-o
definitivamente para a marginalidade.
4. Sintomas
Como dissemos, as pessoas com Transtorno de Conduta costumam ter pouca
empatia e pouca preocupação pelos sentimentos, desejos e bem-estar dos outros.
Elas podem ter uma sensibilidade grosseira para as questões sentimentais e
emocionais (dos outros) e não possuem sentimentos próprios e apropriados de
culpa, ética, moral ou remorso. Entretanto, como essas pessoas são extremamente
manipuladoras e aprendem que a expressão de culpa pode reduzir ou evitar
punições, não titubeiam em demonstrarem remorso sempre que isso resultar em
benefício próprio. Por outro lado, costumam delatar facilmente seus companheiros e
tentar culpar outras pessoas por seus atos.
Uma característica marcante nesse quadro é a baixíssima tolerância à
frustração, irritabilidade, acessos de raiva e imprudência quando contrariados. O
Transtorno de Conduta está freqüentemente associado com um início precoce de
comportamento sexual, consumo de álcool, uso de substâncias ilícitas e atos
imprudentes e arriscados.
Os comportamentos do Transtorno de Conduta podem levar à suspensão ou
expulsão da escola, problemas de ajustamento no trabalho, dificuldades legais,
doenças sexualmente transmissíveis, gravidez não planejada e ferimentos por
acidentes ou lutas corporais.
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Os sintomas do transtorno variam com a idade, à medida que o indivíduo
desenvolve maior força física, capacidades cognitivas e maturidade sexual.
Comportamentos menos severos (por ex., mentir, furtar em lojas, entrar em lutas
corporais) tendem a emergir primeiro, enquanto outros (por ex., roubo, estupro...)
tendem a manifestar-se mais tarde. Entretanto, existem amplas diferenças entre os
indivíduos, sendo que alguns se envolvem em comportamentos mais prejudiciais em
uma idade mais precoce.
5. Curso e Prevalência
O diagnóstico de Transtorno de Conduta é importante, tendo em vista o grande
número de encaminhamentos psiquiátricos motivados por comportamentos antisociais e agressivos, notadamente depois da criação do Estatuto do Menor e do
Adolescente. Interessa ao sistema (família, juizado de menores e polícia, nessa
ordem) que adolescentes problemáticos sejam deixados aos cuidados médicos e
psiquiátricos, poupando à muitos o dissabor de deparar-se com o fato de "não ter o
que fazer".
Boa parte da importância do diagnóstico está no fato de, muito freqüentemente,
o Transtorno de Conduta ser um precursor do Transtorno Anti-social no adulto. De
modo geral, é muito incomum encontrar um adulto com Transtorno Anti-social da
personalidade na ausência de uma história pregressa Transtorno de Conduta na
infância ou adolescência.
Apesar dos modismos atrelados ao comportamento inconseqüente e irrequieto
da juventude, as estatísticas sobre a delinqüência refletem o fato de que, embora
algum tipo de comportamento delinqüente seja relativamente comum na
adolescência, apenas um pequeno percentual de jovens torna-se infrator crônico ou
anti-social depois de adulto.
Há alguma crença de que o Transtorno de Conduta seja mais freqüente nas
classes sociais mais baixas, notadamente em famílias que apresentam,
concomitantemente, instabilidade familiar, desorganização social, alta mortalidade
infantil e incidência mais alta de doenças mentais graves. Entretanto, essa não é
uma opinião unânime, acreditando-se que entre o comportamento delinqüencial das
classes mais baixas e mais altas hajam diferenças apenas no modo de
apresentação do comportamento, sugerindo assim uma falsa idéia de que os mais
pobres têm mais esse transtorno.
A prevalência do Transtorno de Conduta tem aumentado nas últimas décadas,
podendo ser superior em circunstâncias urbanas, em comparação com a rural. As
taxas variam amplamente, mas têm sido registradas, para os homens com menos de
18 anos, taxas que variam de 6 a 16%; para as mulheres, as taxas vão de 2 a 9%.
O Transtorno de Conduta pode se iniciar já aos 5 ou 6 anos de idade, mas
habitualmente aparece ao final da infância ou início da adolescência. O início após
os 16 anos é raro.
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Alguns pesquisadores crêem que a maioria dos portadores o Transtorno de
Conduta apresenta remissão na idade adulta, entretanto, acreditamos que essa
visão otimista reflita mais um erro de diagnóstico que uma evolução benéfica do
quadro. O início muito precoce indica um pior prognóstico e um risco aumentado de
Transtorno Anti-Social da Personalidade e/ou Transtornos Relacionados a
Substâncias na vida adulta.
As pessoas que não apresentam mais o quadro delinqüencial depois de adulto
eram, exatamente, aquelas que tinham essa postura motivada por modismo ou
adequação ao grupo social. De fato, não se tratava de Transtorno de Conduta
propriamente dito.
É por isso que muitos indivíduos com Transtorno de Conduta, particularmente
aqueles com Início na Adolescência e aqueles com sintomas mais leves conseguem
um ajustamento social e profissional satisfatório na idade adulta. De verdade, uma
proporção substancial de pessoas diagnosticadas com o Transtorno de Conduta
continua apresentando, na idade adulta, comportamentos próprios do Transtorno
Anti-Social da Personalidade.
6. Diagnóstico
O diagnóstico de Distúrbio de Conduta deve ser feito somente se o
comportamento anti-social continuar por um período de pelo menos seis meses, e
assim representar um padrão repetitivo e persistente.
Devem estar presentes algumas características importantes para o diagnóstico:
1. Roubo sem confrontação com a vítima em mais de uma ocasião (incluindo
falsificação).
2. Fuga de casa durante a noite, pelo menos duas vezes enquanto vivendo na
casa dos pais (ou em um lar adotivo) ou uma vez sem retornar.
3. Mentira freqüente (por motivo que não para evitar abuso físico ou sexual).
4. Envolvimento deliberadamente em provocações de incêndio.
5. Gazetas freqüentemente na escola (para pessoa mais velha, ausência ao
trabalho).
6. Violação de casa, edifício ou carro de uma outra pessoa.
7. Destruição deliberadamente de propriedade alheia (que não por provocação
de incêndio).
8. Crueldade física com animais.
9. Forçar alguma atividade sexual com ele ou ela.
10. Uso de arma em mais de uma briga.
11. Freqüentemente inicia lutas físicas.
12. Roubo com confrontação da vítima (por exemplo: assalto, roubo de carteira,
extorsão, roubo à mão armada).
13. Crueldade física com pessoas.
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7. Causas
Não está estabelecido ainda uma causa única para o Transtorno de Conduta.
Uma multiplicidade de diferentes tipos de estressores sociais e a vulnerabilidade de
personalidade parece associado com esses comportamentos anti-sociais.
Durante muitos anos, as teorias sobre comportamentos eram de natureza
sociológica. O princípio básico desta tendência afirmativa era que jovens
socialmente e economicamente desprivilegiados, incapazes de adquirirem sucesso
através de meios legítimos e socialmente aceitos, se voltariam para o crime.
Atualmente os sociólogos têm se mostrado mais dispostos a considerar como
fatores causais a integração entre características individuais e forças ambientais.
Certamente devem influenciar no desenvolvimento do Transtorno de Conduta
as atitudes e comportamentos familiares, assim como a exclusão sócio-econômica, a
má distribuição de rendas, a inversão dos valores, a desestrutura familiar e mais um
sem número de ocorrências sociais, políticas e econômicas propaladas por
pesquisadores das mais variadas áreas. De qualquer forma essas tentativas de
explicações causais são sempre muito vagas e imprecisas.
É difícil estabelecer claras relações causais entre condições familiares
adversas e caóticas com delinqüência pois, como se exige em medicina, não se
observa constância satisfatória dessa regra e, muitas vezes, jovens provenientes de
famílias conturbadas ou mesmo sem famílias não desenvolvem a delinqüência,
enquanto seus irmãos, que vivenciam o mesmo ambiente, sim.
Observa-se, variavelmente em diversas estatísticas, que muitos pais de
delinqüentes sofrem de psicopatologias‚ assim como histórias de crianças com
perturbações comportamentais graves podem revelar, muitas vezes, um quadro de
abuso físico e/ou sexual por adultos, geralmente os pais e padrastos.Existem
estudos mostrando relações entre certos tipos de violência episódica e transtornos
do SNC (veja Violência e Psiquiatria), particularmente do sistema límbico. Alguns
portadores de Transtornos de Conduta podem mostrar, no exame clínico, sinais e
sintomas indicativos de algum tipo de disfunção cerebral.
Uma das ocorrências neuropsiquiátricas mais comumente encontradas nos
Transtornos de Conduta é o de Hiperatividade com Déficit de Atenção, outras vezes
o diagnóstico se confunde com casos atípicos de depressão grave em crianças e
adolescentes.
8. Tratamento
Um dos fatores que mais desanimam a psiquiatria em relação aos portadores
de Transtornos de Conduta é o fato de não haver nenhum tratamento efetivo e
reconhecido especificamente para esse estado. Este é um fator que contribui,
significativamente, para alguns autores não considerarem este modo de reagir à vida
como doença. Tratar-se-ia de uma alteração qualitativa do caráter que caracteriza
uma maneira de ser, não exatamente um processo ou desenvolvimento patológico.
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Evidentemente quando esse Transtorno de Conduta reflete uma depressão
subjacente ou uma Hiperatividade o tratamento é dirigido para esses estados
patológicos de base e, é claro, o prognóstico é substancialmente melhor (veja
tratamento da Depressão Infantil e da Hiperatividade).
Outros programas têm tentado lidar com o comportamento disruptivo dessas
crianças com fármacos, tais como o carbonato de lítio, a carbamazepina ou
antidepressivos, conforme o caso. O sucesso não tem sido muito animador
Fonte
Ballone GJ - Transtornos de Conduta - in. PsiqWeb, Internet, disponível em
<www.psiqweb.med.br/infantil/conduta.html> revisto em 2003