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A Influência da Proporção Coroa-implante sobre a
Perda Óssea Marginal em Implantes Curtos
Mariana Nunes, DDS1/Ricardo Faria Almeida, PhD2/Antonio Campos Felino, PhD3/
Paulo Malo, PhD4/Miguel de Araújo Nobre, RDH, MSc Epi5
Objetivo: São necessários mais estudos avaliando a perda óssea marginal (POM) em reabilitações nas regiões
posteriores de maxilas e mandíbulas extremamente reabsorvidas suportadas por implantes curtos com uma
alta relação coroa/implante (R-C/I). O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da R-C/I em implantes
com POM, considerando implantes com 4 mm de diâmetro e 7 mm de comprimento. Materiais e Métodos:
Este estudo de coorte retrospectivo incluiu 59 pacientes (idade média de 52,8 anos) reabilitados com pelo
menos um implante de 4 mm de largura e 7 mm de comprimento, com uma superfície anodicamente oxidada
e conexão externa na posição de pré-molares ou molares, suportando uma prótese fixa e em função por um
período de 36 meses. Radiografias periapicais aos 36 meses foram usadas para calcular a R-C/I e a POM. O
coeficiente de Spearman foi aplicado para testar a correlação entre R-C/I e POM. O nível de significância foi
determinado a 5%. Resultados: Cento e dezoito implantes de 59 pacientes foram avaliados. A média ± DP
da POM foi de 0,67 ± 0,63mm. A média ± DP da R-C/I foi de 2,53 ± 0,79mm. Trinta implantes apresentaram
R-C/I ≤ 2, enquanto 88 implantes tiveram R-C/I > 2. Uma fraca correlação inversa não significativa (r =
–0,081; P = 0,383, Spearman) foi registrada entre R-C/I e POM. Conclusão: Dentro das limitações deste
estudo, é possível concluir que próteses fixas implantossuportadas com R-C/I > 2 não se correlacionam
positivamente com a POM. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;2:106–113. doi: 10.20432/jomi2017106.
Referência original: Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31:1156–1163. doi: 10.11607/jomi.4336.
Palavras-chave: razão coroa-implante, perda óssea marginal, implantes curtos
A
reabilitação parcial com implantes em áreas posteriores edêntulas continua sendo um desafio
devido às condições anatômicas encontradas. A pneumatização excessiva do seio maxilar e a acentuada reabsorção do rebordo após a exodontia resultam em
atrofia óssea e podem impossibilitar a inserção de implantes padrão.
Várias estratégias têm sido apresentadas para superar as limitações anatômicas relacionadas à inserção de
implantes em região posterior de maxila e mandíbula:
técnicas regenerativas para aumento de volume ósseo
1Faculdade
de Medicina Dentária da Universidade do Porto;
Oral Surgery and Educational Departments at Malo Clinic
Lisbon, Lisbon, Portugal.
2Oral Surgery Master Professor, Faculdade de Medicina
Dentária, University of Porto, Porto, Portugal.
3Cathedratic Professor, Faculdade de Medicina Dentária,
University of Porto, Porto, Portugal.
4Researcher, Oral Surgery Department, Malo Clinic Lisbon,
Lisbon, Portugal.
5Researcher, Research and Development Department, Malo
Clinic Lisbon, Lisbon, Portugal.
Correspondence to: Dr Mariana Nunes, Avenida
dos Combatentes, 43, Lisbon, 1600-043 Portugal.
Email: [email protected]
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(enxertos onlay e/ou levantamento de seio);1–3 distração osteogênica e lateralização do nervo alveolar inferior;4–7 implantes inclinados e/ou ancorados nos ossos
zigomático e pterigoide, bem como implantes com
maior diâmetro e menor comprimento adaptados à
estrutura óssea disponível.8–12
No passado, o uso de implantes curtos estava relacionado a menores taxas de sucesso, considerando-se 10
mm como o comprimento mínimo para a correta distribuição das forças oclusais ao longo do corpo do implante.13 No entanto, novas investigações demonstraram que
as forças oclusais se concentravam no osso cortical14 independentemente do comprimento do implante.15,16
A preservação do suporte ósseo peri-implantar é a
chave para o sucesso a longo prazo. Os dois principais
fatores associados à perda tardia do implante são os
processos patológicos peri-implantares17 e a sobrecarga
oclusal.18 Os primeiros são caracterizados por um processo inflamatório nos tecidos duros e moles ao redor
do implante com sinais radiográficos de perda óssea.19
Por outro lado, o trauma oclusal é definido como uma
injúria ao periodonto devido a forças oclusais excessivas. Estudos anteriores demonstraram que a remodelação óssea é controlada pela ação mecânica de forças de
tensão e que as forças oclusais aplicadas sobre uma prótese implantossuportada são transmitidas para a interface osso-implante, com maior perda óssea registrada
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em implantes submetidos a maiores forças oclusais.20,21
Além disso, implantes com cantilevers apresentaram
maior perda óssea marginal (POM) associada à extensão do cantilever.22 Também foi encontrada maior POM
em pacientes com próteses totais implatossuportadas
duplas associadas à ausência de contatos oclusais anteriores e hábitos parafuncionais.23 Consequentemente, a
importância desta perda gradual de osso peri-implantar
aumenta significativamente à medida que o comprimento do implante diminui.
Frequentemente é registrada uma associação entre coroa/implante (C/I) > 1 em reabilitações realizadas na região posterior dos arcos; as causas para
isso podem estar relacionadas, por um lado, à perda
óssea severa resultante da pneumatização do seio
maxilar e da reabsorção do rebordo, que impõem
a inserção de implantes curtos e, por outro lado, à
necessidade de coroas maiores para compensar a
perda óssea e restabelecer a dimensão vertical de
oclusão.24 É importante distinguir a proporção clínica C/I da relação anatômica (R-C/I): esta última foi
descrita como sendo a relação entre a altura anatômica da coroa (distância do ponto mais coronal da
prótese até a conexão entre implante e pilar) e a altura anatômica do implante (distância entre o ápice
do implante e a conexão do pilar).25 A R-C/I clínica
foi definida como sendo a relação entre a altura clínica da coroa (distância do ponto mais coronal da
prótese até o contato osso-implante mais coronal) e
a altura clínica do implante (porção inserida no osso
alveolar).26 Para a R-C/I anatômica, a referência consiste na interface entre a plataforma do implante e o
complexo coroa-pilar, enquanto que para a R-C/I clínica, a referência consiste no contato osso-implante
mais coronal. A R-C/I anatômica descreve um cenário biomecânico mais favorável, visto que considera
um braço de alavanca menor. Não obstante, a R-C/I
clínica aparentemente descreve um cenário mais realístico, avaliando o efeito da R-C/I em complicações
de próteses implantossuportadas, devido à maior rigidez dos componentes conectados ao implante em
comparação com o osso cortical.27
Uma R-C/I elevada tem sido comparada com forças não axiais: nestas situações, a coroa atua como
um braço de alavanca, criando um momento de
flexão e transferindo as tensões para o rebordo alveolar peri-implantar.27 Consequentemente, esta
tensão pode resultar em perda óssea marginal 28
ou em complicações técnicas.29 Na literatura, a
R-C/I tem sido descrita como um fator responsável
pela redução da taxa de sobrevivência a longo prazo,30–32 consistindo em um fator de risco principal
para a falha de implantes, a qual é mais importante do que própria a quantidade de osso residual.33
De acordo com um consenso recente, o uso de
Nunes et al
próteses implantossuportadas com valor de R-C/I
até 2 não influencia a perda óssea marginal.34 Entretanto, ainda faltam evidências acerca da influência da R-C/I nas taxas de sobrevivência e POM.
O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre R-C/I e POM aos 36 meses de acompanhamento de
implantes com 4 mm de diâmetro e 7 mm de comprimento, inseridos na região posterior de ambos os arcos.
A hipótese da pesquisa foi a correlação positiva entre
maiores valores de R-C/Is e maiores valores de POM.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo de coorte retrospectivo foi realizado em
um consultório particular entre abril de 2005 e maio de
2009. Os pacientes foram consecutivamente incluídos
ao serem reabilitados com pelo menos um implante
de 4 mm de diâmetro e 7 mm de comprimento, com
uma superfície oxidada anodicamente e conexão externa exclusiva (NobelSpeedy Shorty, Nobel Biocare)
suportando uma prótese fixa na área de pré-molares e
molares e em função por um período de 36 meses. Foram usadas, exclusivamente, conexões entre implante
e pilar compatíveis com a plataforma.
Pacientes tratados com radioterapia e quimioterapia na região facial, apresentando exigências estéticas
irreais, submetidos a reconstruções com enxerto ósseo,
imunocomprometidos ou incapazes de fornecer termo
de consentimento, foram excluídos deste estudo.
Procedimentos de Tratamento
A instalação de todos os implantes foi realizada com
a técnica cirúrgica de passo único e o mesmo protocolo de preparo ósseo. Todos os pacientes foram submetidos à anestesia local e o procedimento cirúrgico
foi executado por diferentes operadores. Antibióticos,
anti-inflamatórios não-esteroidais e analgésicos foram
prescritos para o pós-operatório de cada paciente.
Uma incisão primária foi realizada sobre o rebordo,
na região mais palatina possível e duas incisões relaxantes foram feitas em todos os casos para aumentar
a quantidade de tecido queratinizado peri-implantar.
O preparo ósseo foi realizado para aumentar a estabilidade primária: a sequência foi iniciada com broca
helicoidal de 2 mm e finalizada com broca escalonada
3,2/3,6 mm para reduzir a pressão óssea. Todos os implantes foram inseridos com mais de 30 Ncm de ancoragem primária. Para a coaptação dos retalhos, foram
utilizados fios de seda não absorvíveis (Silkam, B Brawn)
após a instalação do cicatrizador (Nobel Biocare).
As suturas foram removidas com 10 dias de pós-operatório. Os pacientes foram acompanhados a
cada 2 meses para consulta de higiene oral. As próteses definitivas foram realizadas 6 a 8 meses após a
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Fig 1 Ortopantomografia pré-operatória.
Fig 2 Vista panorâmica de tomografia computadorizada de feixe cônico
(TCFC) Note as limitações em quantidade óssea nos segmentos posteriores da mandíbula.
Fig 3 TCFC do segmento posterior esquerdo da mandíbula.
Fig 4 TCFC do segmento posterior direito
da mandíbula.
Fig 5 Vista oclusal intraoral pré-operatória.
Fig 6 Fotografia perioperatória do afastamento do retalho permitindo a visão direta de dois forames mentuais.
Fig 7 Vista perioperatória após a instalação dos implantes.
Fig 8 Vista perioperatória com cicatrizador em posição e suturas de seda simples.
Fig 9 Vista oclusal intraoral 6 meses
após a cirurgia.
Fig 10 Vista oclusal intraoral das coroas
definitivas.
Fig 11 Vista frontal com coroas definitivas em posição.
Fig 12 Ortopantomografia com coroas definitivas em função.
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ABIC
NOMI
NODI
Fig 13 Mensurações do nível ósseo.
NOMI = nível ósseo mesial inicial; NODI =
nível ósseo distal inicial.
NOMF
NODF
Fig 14 Mensurações do nível ósseo.
NOMF = nível ósseo mesial final; NODF =
nível ósseo distal final.
ABII
Fig 15 Mensurações radiográficas. ABIC
= altura biológica inicial da coroa; ABII =
altura biológica inicial do implante.
cirurgia e consistiram em coroas totalmente cerâmicas ou metalocerâmicas. O aspecto clínico está ilustrado nas Figs 1 a 12.
POM (POM < 0,2 mm por ano após a instalação da prótese definitiva; POM > 0,2 mm por ano após a instalação da prótese definitiva).
Coleta de Dados
Variáveis Independentes
Todos os pacientes incluídos neste estudo preencheram um questionário oral e por escrito sobre a sua idade, gênero, história médica, higiene bucal, medicação
de uso contínuo e hábitos de fumar. Também foi feita
uma avaliação clínica e radiográfica, além do registro
da existência de doença periodontal prévia, do tipo de
dentes antagonistas e bruxismo.
Para estimar a R-C/I e a POM, radiografias periapicais foram realizadas usando a técnica do paralelismo
com posicionadores (Hawe-Neos). Os filmes foram digitalizados com um escâner digital (HP Scanjet 4890,
HP Portugal) com resolução de 300 dpi.
Variável Dependente
A variável dependente considerada neste estudo foi a
POM. O nível ósseo foi mensurado na face mesial (M)
e distal (D) de cada implante nas radiografias periapicais que foram obtidas durante a instalação da coroa
definitiva (radiografia inicial; nível ósseo inicial [NOI])
e na consulta de controle após 36 meses de acompanhamento (radiografia final; nível ósseo final [NOF]). O
nível ósseo foi definido como sendo a distância entre
a plataforma do implante e o primeiro contato entre o
osso e o implante. Essas mensurações foram arredondadas para 0,01 mm para a análise estatística e a média
dos dois valores foi considerada para cada implante:
NOI =
NOMI + NODI
NOMF + NODF
e NOF=
2
2
A POM foi definida como a diferença entre a média de
NOI e a média de NOF (Figs 13 e 14). Com o propósito
de testar a hipótese em estudo, considerou-se o valor
absoluto de POM. A fim de avaliar descritivamente a
distribuição da POM de acordo com as características
das próteses, considerou-se o valor dicotômico da
A variável independente considerada para o teste da
hipótese em estudo foi o valor absoluto de R-C/I. Para
estimar o valor de R-C/I, a distância em milímetros entre o ápice dos implantes e a plataforma foi considerada como o comprimento. O tamanho da coroa em
milímetros foi considerado como sendo a distância
entre a plataforma do implante e o ponto mais oclusal
da prótese. Após a reabilitação definitiva, duas mensurações foram avaliadas: a altura biológica inicial da
coroa e a altura biológica inicial do implante, a partir
das quais foi estimada a R-C/I (Fig 15).
Com o propósito de avaliar descritivamente a distribuição da POM de acordo com as características das reabilitações, a R-C/I foi considerada como uma variável de
agrupamento, sendo que a R-C/I = 2 foi usada como valor
de corte para agrupar os implantes (R-C/I ≤ 2 versus R-C/I
> 2).34 As características avaliadas foram o histórico de doença periodontal (presença ou ausência), bruxismo (presença ou ausência), fumo (fumante, não fumante), o tipo
de prótese (unitária ou ferulizada), posição do implante
no arco (maxila ou mandíbula) e a posição do implante
em relação à prótese (terminal ou não terminal).
Análise Estatística
O implante e o paciente foram utilizados como unidades
de análise. A estatística inferencial (coeficiente de correlação de Spearman) foi realizada para testar a hipótese
de correlação entre POM e R-C/I ao nível do implante. O
nível de significância foi de 5%. Uma avaliação descritiva foi realizada entre as situações de POM > 0,2 mm por
ano35,36 após a instalação da prótese definitiva para as
variáveis que poderiam constituir indicadores de risco
para a POM, como o histórico de doença periodontal,
bruxismo e hábitos de fumar. As estatísticas foram calculadas usando o programa SPSS 18.0 (IBM).
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