Manual de Orientação Vacinação da Mulher 2013

Manual de Orientação
Vacinação da Mulher
2013
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Vacinação da Mulher
1ª Edição
São Paulo, 2013
Editora
Nilma Antas Neves (BA)
Comissões Nacionais Especializadas
Ginecologia e Obstetrícia
Presidente: Nilma Antas Neves (BA)
Vice-Presidente: Silvana Maria Quintana (SP)
Secretário: Julio Cesar Teixeira (SP)
MEMBROS
Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Adriane Cristina Bovo (MS)
Angelina Farias Maia (PE)
Aristóteles Mauricio Garcia Ramos (ES)
Cecilia Maria Roteli Martins (SP)
Edison Natal Fedrizzi (SC)
Gisele Fachetti Machado (GO)
Iracema Maria Ribeiro da Fonseca (MG)
Leila Katz Dias Martins (PE)
Marcia Fuzaro Terra Cardial (SP)
Sheldon Rodrigo Botogoski (PR)
Susana Cristina Aide Viviani Fialho (RJ)
COLABORADORES
Analíria Pimentel (PE)
Carla Magda Allan Santos Domingues (DF)
Isabella Ballalai (RJ)
José Geraldo Leite Ribeiro (MG)
Natália Moriya Xavier da Costa (GO)
Renata Robial (SP)
Victor Horácio de Souza Costa Júnior (PR
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Vacinação da Mulher
Vacinação da Mulher
2013
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Vacinação da Mulher
Manual de Orientação
2011 - 2015
Etelvino de Souza Trindade
Vice-Presidente Região Norte
Julio Eduardo Gomes Pereira
Vice-Presidente Região Nordeste
Olímpio Barbosa de Moraes Filho
Vice-Presidente Região Centro-Oeste
Paulo Roberto Dutra Leão
Vice-Presidente Região Sudeste
Hugo Miyahira
Vice-Presidente Região Sul
Jorge Abi Saab Neto
Diretora Administrativa
Vera Lúcia Mota da Fonseca
Diretor Financeiro
Francisco Eduardo Prota
Diretor Científico
Nilson Roberto de Melo
Diretor Defesa Profissional
Helcio Bertolozzi Soares
Assessora da Diretoria
Hitomi Miura Nakagawa
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2013
Vacinação da Mulher
Presidente: Nilma Antas Neves (BA)
Vice-Presidente: Silvana Maria Quintana (SP)
Secretário: Julio Cesar Teixeira (SP)
MEMBROS
COLABORADORES
Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Adriane Cristina Bovo (MS)
Angelina Farias Maia (PE)
Aristóteles Mauricio Garcia Ramos (ES)
Cecilia Maria Roteli Martins (SP)
Edison Natal Fedrizzi (SC)
Gisele Fachetti Machado (GO)
Iracema Maria Ribeiro da Fonseca (MG)
Leila Katz Dias Martins (PE)
Marcia Fuzaro Terra Cardial (SP)
Sheldon Rodrigo Botogoski (PR)
Susana Cristina Aide Viviani Fialho (RJ)
Analíria Pimentel (PE)
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Vacinação da Mulher
Responsabilidade médica e ética em vacinação........................................................................... 9
Bases da imunização........................................................................................................................................................... 12
Calendário vacinal da mulher.................................................................................................................................. 20
Vacina Papilomavirus Humano (HPV)........................................................................................................ 23
Vacina Hepatite A, Hepatite B e Hepatite A+B............................................................................... 33
Vacina Difteria, Tétano e Coqueluche......................................................................................................... 45
Vacina Sarampo, Caxumba e Rubéola..................................................................................................... 51
Vacina Varicela............................................................................................................................................................................... 55
Vacina Meningite......................................................................................................................................................................... 60
Vacina Influenza........................................................................................................................................................................... 64
Vacina Doenças Pneumocócicas....................................................................................................................... 71
Vacina Febre Amarela......................................................................................................................................................... 75
Imunização da gestante................................................................................................................................................... 78
Imunização de imunodeprimidas........................................................................................................................ 84
Vacinas para proteção da profissional de saúde........................................................................ 92
Vacinas para a viajante..................................................................................................................................................... 95
PNI-Programa Nacional de Imunizações............................................................................................... 98
Vacinação da Mulher
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Responsabilidade médica e ética
em vacinação
Tornar a imunização contra doenças infecciosas acessível a todas as mulheres envolve
significativa responsabilidade ética para todos os membros do sistema de saúde,
especialmente, para o Ginecologista e Obstetra, que ocupa posição de destaque nessa
importante cadeia assistencial.
Segundo o código de ética médica1, em seu artigo 14, o médico deve empenhar-se
para melhorar as condições de saúde e os padrões dos serviços médicos e assumir
sua parcela de responsabilidade em relação à saúde pública, à educação sanitária e à
legislação referente à saúde.
Portanto, é responsabilidade médica oferecer orientação clara sobre os riscos e
benefícios da imunização disponível no mercado.
Em 28 de outubro de 2010, foi publicada a Portaria n° 3.318 do Ministério da Saúde2,
que instituiu em todo o território nacional o calendário básico de vacinação da criança,
do adolescente e dos idosos.
Portaria esta que, em seu artigo Art. 4°, define que as vacinas e períodos constantes
no Calendário Básico de Vacinação da Criança, o Calendário do Adolescente e o
Calendário do Adulto e Idoso são de caráter obrigatório com a finalidade de assegurar
a proteção da saúde pública.
A lei n° 6259 de 30 de outubro de 1975 3 estabelece que as vacinações obrigatórias
serão praticadas de modo sistemático e gratuito pelos órgãos e entidades públicas, bem
como pelas entidades privadas, subvencionadas pelos Governos Federal, Estaduais e
Municipais, em todo o território nacional.
Ainda que obrigatórias, as vacinas não podem ser administradas a adultos contra
sua vontade4. O que caracterizaria desrespeito ao direito à autonomia individual em
decisões que afetem a sua saúde e, até mesmo a sua vida.
Por outro lado, considerando que o médico pode ser responsabilizado tanto por ações
quanto por omissões5, qualquer recusa em relação às vacinas obrigatórias deverá ser
documentada em prontuário e comunicada às autoridades sanitárias6.
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A orientação sobre a disponibilidade e oportunidade de administração dos
imunobológicos não deve se restringir àqueles oferecidos gratuitamente pelo PNI, pois
a decisão de arcar com eventuais custos de vacina, não obrigatória, cabe ao paciente ou,
a seu responsável. O médico deve prescrever as vacinas que considera como necessárias
e, úteis a cada paciente em particular, desde que respaldado pelas recomendações de
entidades científicas reconhecidas7.
É considerada falta ética a sistemática contraindicação de vacinas obrigatórias pelo
médico assistente8. Entretanto, ele está plenamente autorizado a emitir atestado
isentando uma paciente da obrigação de se vacinar quando existem riscos, ou
contraindicações específicas, para uma determinada paciente. A emissão do referido
atestado, porém, não exime o profissional de responsabilidade sobre as consequências
dessa permissão9.
O uso off label de uma vacina10 é, por definição, o seu uso não autorizado por uma
agência reguladora, o que não significa que é incorreto. Frequentemente é conduta
baseada em evidêcias que já estão disponíveis, mas ainda não foram aprovadas pelos
órgãos oficiais. Pode, ainda, ser uma opção inferida como benéfica pelo tocoginecologista
para circunstâncias clínicas incomuns, através de raciocínio analógico, considerando
suas bases fisiopatológicas ou condutas já sedimentadas em condições similares.
Tal prescrição, entretanto, corre por conta e risco do médico prescritor podendo,
eventualmente, ser caracterizada como erro médico.
A clínica de vacina deverá sempre aplicar a vacina prescrita pelo médico e, só é
aceitável uma mudança na prescrição original quando o médico responsável pela
clínica de vacina constatar erro técnico na prescrição envolvendo risco para o paciente.
Nesta situação deve comunicar ao médico assistente, de forma confidencial, a mudança
da prescrição e, as bases científicas que justificaram tal interferência11.
Também precisamos ressaltar, a importância da conservação armazenamento
e transporte das vacinas. As vacinas devem ser conservadas em rede de frio
com temperaturas específicas, portanto não recomendamos a conservação e
aplicação de vacinas em locais inapropriados para tal, como em consultórios
médicos sem o suporte adequado. As regras estão disponíveis em
www.saude.gov.br/svs
Questões éticas são abrangentes e, dinâmicas, exigindo do médico que se atualize
constantemente sobre as normas vigentes, tanto para beneficio de seu paciente quanto
para o exercício seguro de sua profissão.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Referências BIBLIOGRÁFICAS
1. Conselho Federal de Medicina. Resolução n. 1931, de 17 de setembro 2009. Código
de Ética Médica. Capítulo 1, artigo 14. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/
2. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n ° 3318 /MS, de 28 de outubro de 2010.
Brasília: Autor; 2010.
3. Brasil. Lei federal N° 6.259, de 30 de outubro de 1975. Diário Oficial da União.
Seção 1. 31/10/1975. p. 14433.
4. Conselho Regional de Medicina (São Paulo). Parecer-consulta n° 43288/10.
[homepage internet] – São Paulo: Relator: Caio Rosenthal. Disponível em: http://
www.cremesp.com.br
5. Cunha, Juarez. Vacinas e Imunoglobulinas: Consulta Rápida. Dados eletrônicos –
Porto Alegre: Artmed, 2009. Capítulo 6, página 155.
6. Conselho Regional de Medicina (Paraná). Parecer-consulta n°1345/01. [homepage
internet] – Paraná: Parecerista Mariângela Batista Galvão Simão. Disponível em
HTTP://www.portalmedico.org.br
7. Cunha, Juarez. Vacinas e Imunoglobulinas: Consulta Rápida. Dados eletrônicos –
Porto Alegre: Artmed, 2009. Capítulo 6, página 156.
8. Conselho Regional de Medicina (São Paulo). Parecer-consulta n° 42340/94.
[homepage internet] – São Paulo: Relator: Caio Rosenthal. Disponível em http://www.
cremesp.com.br
9. São Paulo. Decreto Estadual de São Paulo n°12342 de 27 de setembro de 1978.
Artigo 513. Diario oficial do Estado de São Paulo, 1978.
10. Agência Nacional De Vigilancia Sanitária. [Internet]. Como a anvisa vê o uso off
label de medicamentos. [Acessado em 26 de abril de 2013]. Disponível em: http://
portal.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/_offlabel.htm
11. Ética em imunizações. Disponível em: http://www.bioetica.org.br/?siteAcao=Novi
dadesIntegra&id=102rio. Acesso em: 05/04/2013.
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Bases da imunização
INTRODUÇÃO
O termo vacina é definido pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (Centers
for Disease Control and Prevention- CDC) como “um produto que produz imunidade e,
portanto, protege o organismo contra as doenças”. Administram-se, na maior parte dos
casos, por via parentérica (intramuscular, subcutânea ou por escarificação), podendo
também ser administradas através de mucosas. Dá-se preferência para via IM em
vacinas inativadas e para as vias IM e SC em casos de vacinas atenuadas. As vacinas
de um modo geral não devem ser administradas por via intramuscular na região glútea,
mas sim no vasto lateral da coxa ou deltoide, pela possibilidade de aplicação em tecido
gorduroso e assim obter-se menor proteção contra a doença.1
Para cada agente imunizante há uma via de administração recomendada, que deve
ser obedecida rigorosamente. Caso isso não seja atendido, podem resultar em menor
proteção imunológica ou maior frequência de eventos adversos. Por exemplo, a vacina
contra hepatite B deve ser aplicada por via intramuscular, no vasto lateral da coxa ou
deltoide. As vacinas que contêm adjuvantes, como a tríplice DTP, se forem aplicadas
por via subcutânea podem provocar abscessos. O mesmo pode acontecer se a vacina
BCG for aplicada por via subcutânea, em vez de intradérmica. Já as vacinas contra
febre amarela, tríplice viral contra sarampo caxumba e rubéola, monovalente contra
sarampo, por exemplo, devem ser aplicadas por via subcutânea.2
É importante distinguir os 2 termos freqüentemente usados de maneira intercambiável:
vacinação e imunização.3
• Vacinação é a administração de microrganismos infecciosos mortos ou enfraquecidos,
ou de suas partes ou produtos, para prevenir uma doença através da indução da formação
de anticorpos.
• Imunização é o processo pelo qual o indivíduo torna-se protegido contra uma doença.
Em outras palavras, a vacinação pode ser compreendida como a administração de uma
vacina, enquanto a imunização é o resultado desejado da vacinação. Como regra, quanto
maior a semelhança entre uma vacina e a doença natural ou tipo selvagem, melhor é a
resposta imune à vacina. Entretanto, um dos desafios no desenvolvimento de vacinas é
a capacidade de induzir a imunidade efetiva sem patogenicidade significativa.3
12
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O objetivo da imunização é a prevenção de doenças. Pode ser ativa ou passiva. A
imunização passiva pode ser dividida em natural (transferência dos anticorpos da
mãe para feto) ou artificial, que se consegue através da administração de anticorpos
(imunoglobulinas- seres humanos) ou soro (animais). A imunização passiva pode
ser heteróloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de animais previamente
vacinados, geralmente equinos, ou homóloga, conferida por anticorpos obtidos do
plasma de seres humanos. A vantagem principal das imunoglobulinas é a rapidez de
proteção por elas conferida. Existem disponíveis para aplicação as imunoglobulinas
contra raiva, varicela, tétano e hepatite B. As mesmas possuem efeito por cerca de
3 a 6 meses, devendo ser administradas em ambiente hospitalar. As imunoglobulinas
não afetam a função das vacinas inativadas. No entanto, vacinas atenuadas devem ser
postergadas após aplicação de imunoglobulinas, pois senão estas inativarão os agentes
vacinais atenuados (o intervalo mínimo para cada tipo de vacina será comentado em
seu respectivo capítulo).3
Já a imunização ativa é a que se consegue através das vacinas. A vacina é produto
farmacêutico que contém um ou mais agentes imunizantes (vacina isolada ou combinada)
em diversas formas biológicas, quais sejam: bactérias ou vírus vivos atenuados; vírus
inativados e bactérias mortas; componentes purificados e/ou modificados dos agentes
causadores das doenças contra as quais a vacina é dirigida.3
Em situações de exposição de pessoas suscetíveis (não vacinadas) a determinado agente
infectante, devemos observar o tempo de incubação do agente para então se tomar uma
conduta adequada. Se o período de incubação da doença for curto, deve-se empregar as
imunoglobulinas, pois não haveria tempo necessário para formação de anticorpos. No
entanto, quando o tempo de incubação da doença é maior do que o tempo necessário
para se gerar resposta imune adequada, com produção de anticorpos, pode-se empregar
a vacinação de bloqueio (vacina pós-exposição) ao invés da administração de
imnunoglobulinas. Pode-se utilizar este último tipo de estratégia em casos de hepatites
A e B, varicela e sarampo.
O processo imunológico pelo qual se desenvolve a proteção conferida pelas vacinas
compreende o conjunto de mecanismos através dos quais o organismo humano
reconhece uma substância como estranha, para, em seguida, metabolizá-la, neutralizála e/ou eliminá-la. A resposta imune do organismo às vacinas depende basicamente de
dois tipos de fatores: os inerentes às vacinas e os relacionados com o organismo que
recebe a vacina. Os mecanismos de ação das vacinas são diferentes, variando segundo
seus componentes antigênicos (agentes vivos ou não vivos). Vários fatores inerentes
ao organismo que recebe a vacina podem interferir no processo de imunização, isto é,
na capacidade desse organismo responder adequadamente à vacina que se administra:
idade; doença de base ou intercorrente; tratamento imunodepressor, dentre outros.2,4
13
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VACINAS “VIVAS” E “NÃO VIVAS”
As vacinas podem ser compostas de agentes vivos ou não vivos. As vacinas “vivas”
são constituídas de microrganismos atenuados, obtidas através da seleção de cepas
naturais (selvagens) e atenuadas através de passagens em meios de cultura especiais
(por exemplo, vacinas contra poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola e febre amarela).
O agente todo permanece vivo e multiplica-se no hospedeiro. Como provocam infecção
similar à natural, têm em geral grande capacidade protetora com apenas uma dose
e conferem imunidade em longo prazo, possivelmente por toda a vida. Em geral, a
repetição das doses visa cobrir falhas da vacinação anterior. Os agentes imunizantes
vivos não são transmitidos para outras pessoas. Os mesmos causam infecção na própria
pessoa, porém não causam doença. Não devem ser administradas a gestantes ou
imunossuprimidos.1,3
As vacinas “não vivas” geralmente necessitam vários reforços para induzir boa
imunidade. Podem ser administradas a gestantes ou imunossuprimidos; são obtidas de
diversas maneiras1,3:
1. Microrganismos inteiros inativados por meios físicos ou químicos, geralmente o
formaldeído, de tal forma que perdem sua capacidade infecciosa, mas mantêm suas
propriedades protetoras. Exemplos: vacina celular contra a coqueluche e vacina
inativada contra a poliomielite.
2. Produtos tóxicos dos microrganismos, também inativados. Exemplos: vacinas contra
o tétano e a difteria.
3. Vacinas de subunidades ou de fragmentos de microrganismos. Exemplo: alguns
tipos de vacina contra a influenza.
4. Vacinas obtidas através da identificação dos componentes dos microrganismos
responsáveis tanto pela agressão infecciosa quanto pela proteção. Os componentes que
sejam tóxicos são inativados, por exemplo vacina acelular contra a coqueluche.
5. Vacinas obtidas por engenharia genética, em que um gene do microrganismo que
codifica uma proteína importante para a imunidade é inserido no genoma de um
vetor vivo que, ao se multiplicar, produzirá grandes quantidades do antígeno protetor.
Exemplo: vacina contra a hepatite B.
6. Vacinas constituídas por polissacarídeos extraídos da cápsula de microrganismos
invasivos como o pneumococo e o meningococo. Por não estimularem imunidade
celular, timo-dependente, não protegem crianças com menos de 2 anos de idade e a sua
proteção é de curta duração (poucos anos).
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7. Vacinas glicoconjugadas, em que os componentes polissacarídicos são conjugados
a proteínas (toxóide tetânico, toxina diftérica avirulenta, proteína de membrana
externa de meningococo, etc.), criando-se um complexo antigênico capaz de provocar
respostas imunológicas timo-dependentes e, portanto, mais adequadas. Exemplo:
vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae do tipo B, vacina conjugada contra
o pneumococo e vacina conjugada contra o meningococo de tipo C.
COMPOSIÇÃO DAS VACINAS
Em relação às vacinas, o produto final elaborado pode conter, além do agente imunizante,
proteínas ou outros componentes originados dos meios de cultura ou da cultura de
células utilizados no processo de produção da vacina, bem como os componentes a
seguir especificados. Manifestações alérgicas podem ocorrer se algum receptor for
sensível a um ou mais destes elementos. Sempre que possível, estas reações devem
ser previstas pela identificação da hipersensibilidade específica a certos constituintes
da vacina.2,3
• Líquido de suspensão - Constitui-se geralmente de água destilada ou solução salina
fisiológica.
• Conservantes, estabilizadores e antibióticos - Representados por pequenas quantidades
de substâncias, tais como mercuriais e antibióticos, além de outras, necessárias para
evitar o crescimento de contaminantes (bactérias; fungos). Estabilizadores (nutrientes)
são utilizados para vacinas que possuem microrganismos vivos atenuados.
• Adjuvantes - são substâncias imuno-potencializadoras, podendo ser compostos
naturais ou sintéticos. O uso de adjuvantes em vacinas é particularmente importante
quando o antígeno possui baixa imunogenicidade (vacinas que contêm microrganismos
inativados ou seus componentes). Estes auxiliam a formação de uma resposta imune
de maior intensidade, de maior duração e mais rápida com uma quantidade menor de
antígeno. Vários mecanismos são propostos para explicar a eficiência dos adjuvantes
e como eles podem melhorar a resposta da vacina ao antígeno. Os adjuvantes podem
induzir inflamação local aumentando o contato do antígeno com células adicionais que
são atraídas para o local; formar um depósito de antígeno liberando-o mais lentamente
e prolongando assim sua interação com o macrófago; aumentar a velocidade e duração
da resposta imune; modular a avidez, a especificidade, o isotipo e a distribuição de
subclasses de anticorpos; estimular a imunidade mediada por células; induzir imunidade
de mucosas e aumentar a resposta imunológico em indivíduos imunologicamente
imaturos ou senis. Entretanto, parte desta resposta inflamatória induzida pelos adjuvantes
pode ser destrutiva para os tecidos devido à ação do sistema imunitário hiperativado no
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tecido normal. Os adjuvantes mais utilizados atualmente são o hidróxido de alumínio
e o fosfato de alumínio, embora fosfato de cálcio e emulsões em óleo também sejam
muito utilizados.5
Deve-se também diferenciar vacinas combinadas e vacinas conjugadas2,3:
• Vacinas combinadas são aquelas que contêm no mesmo frasco várias vacinas
diferentes (por exemplo, a vacina tríplice viral contra o sarampo, caxumba e rubéola, e
a vacina tríplice contra difteria, tétano e coqueluche). Podem também ser misturadas no
momento da aplicação, conforme recomendações específicas do laboratório produtor
(por exemplo, vacina tetravalente, na qual se mistura a DTP ao antígeno do hemófilo
conjugado no momento da aplicação).
• Vacinas conjugadas são aquelas em que um produto imunologicamente menos
potente, por exemplo, um polissacarídeo, é unido a um outro produto imunologicamente
mais potente, por exemplo, uma proteína, conseguindo-se dessa maneira que o primeiro
produto adquira características de potência imunológica que antes não possuía (por
exemplo, vacinas conjugadas contra o hemófilo, contra o pneumococo e contra o
meningococo C). As proteínas usadas para a conjugação (toxóide tetânico, toxina
diftérica avirulenta, proteína de membrana externa de meningococo) estão presentes em
mínimas concentrações e não conferem proteção às respectivas doenças. Uma vacina
conjugada pode ser combinada a outra vacina, como no exemplo do parágrafo anterior.
PRODUÇÃO DE ANTICORPOS
Os anticorpos induzidos pelas vacinas são produzidos por plasmócitos, oriundos de
linfócitos B, em interação com células apresentadoras de antígenos. Os linfócitos B têm
origem e amadurecem na medula óssea, e apresentam em sua superfície moléculas de
imunoglobulinas (anticorpos) capazes de fixar um único antígeno específico. Quando
uma célula B encontra pela primeira vez um antígeno para o qual está pré-determinada,
começa a proliferar rapidamente, gerando células B de memória e células B efetoras.
As células B efetoras são também denominadas plasmócitos. Vivem apenas por pouco
tempo, mas produzem quantidades enormes de imunoglobulinas. Estima-se que um só
plasmócito pode secretar mais de 2.000 moléculas de anticorpos por segundo. Há cinco
classes de imunoglobulinas: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As imunoglobulinas funcionam
como anticorpos destinados a bloquear os antígenos que atingem o corpo, como os
existentes em bactérias, vírus, toxinas, alérgenos e vacinas. A classe de imunoglobulina
produzida depende da idade, do tipo de antígeno, da sua via de introdução e da
experiência prévia ou não com o mesmo antígeno.2,3,4
16
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O tipo de antígeno, a sua concentração e a maneira pela qual os mesmos são apresentados
às células B e o método de processamento dos antígenos nas células imunes contribuem
para o tipo de resposta de anticorpos humorais que pode ocorrer. Assim, vacinas
“vivas” e “não vivas” têm características imunes diferentes. As respostas de imunidade
humoral são mais duradouras quando há participação de linfócitos T-auxiliares na
ativação de linfócitos B (ou seja, quando os antígenos são T-dependentes / geralmente
intracelulares).2,3,4
Como regra geral, as vacinas virais vivas promovem proteção mais completa e
duradoura, com menor número de doses. Isso se deve, como já mencionado, à sua
penetração nas células do hospedeiro, intensa replicação e apresentação de epítopos
tanto pelas moléculas MHC de classe I quanto de classe II, ativando respostas imunes
muito mais completas e potentes (antígenos intracelulares). Acionam, além da
imunidade inespecífica, tanto a imunidade humoral quanto a celular com produção de
imunoglobulinas de diversas classes, inicialmente IgM e depois IgG. Têm também o
mesmo potencial para induzir memória duradoura, com uma única dose, tal como as
doenças naturais correspondentes. Quando administradas por via mucosa, induzem
imunidade secretora na porta de entrada natural. Sua desvantagem é o risco de provocar
doença em pacientes com imuno-comprometimentos graves, aos quais devem ser
indicadas vacinas não vivas.2,3,4
Em relação às vacinas inativadas, a memória imunológica é, em princípio, mais fraca
e precisa de reexposição periódica aos mesmos antígenos para se tornar adequada;
há necessidade de repetição das doses para boa proteção e obtenção de memória. A
primeira exposição ao antígeno sensibiliza o organismo, com produção de anticorpos
predominantemente da classe IgM. A segunda exposição induz resposta mais rápida
de anticorpos, com a participação dos linfócitos de memória, passando a predominar
agora os anticorpos da classe IgG. No caso de antígenos polissacarídicos, a resposta
imunológica induz predominantemente a formação de IgM, mesmo após repetição das
doses, com pouca produção de IgG. Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas
“não vivas” são imunógenos potentes e conferem proteção de longa duração.2,3,4
Outros fatores importantes, como idade em que há a exposição ao antígeno, a
quantidade de antígeno e a via de apresentação podem influenciar na intensidade e no
tipo da resposta imune. Há muitos fatores que diminuem a imunidade, tais como os
extremos etários, as carências nutricionais, as doenças de base descompensadas (tais
como o diabetes melitus e a insuficiência renal), as doenças imunológicas congênitas
ou adquiridas, o uso de medicamentos imunodepressores, a asplenia anatômica ou
funcional, etc. Algumas vezes, a resposta imunológica é anômala e provoca reações
adversas, denominadas reações de hipersensibilidade.2,3
17
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Quando da vacinação de um indivíduo, o intervalo mínimo entre as doses deve ser
respeitado; caso a dose seja feita antes do tempo, a mesma deve ser repetida na data
correta. Isto ocorre, pois existe necessidade de tempo mínimo para maturação das
células imunes, para que a memória se instale adequadamente. Um intervalo curto entre
as doses pode diminuir a resposta imune e a memória imunológica. Deve-se respeitar
um intervalo mínimo de 30 dias entre a aplicação de duas vacinas atenuadas diferentes
(devem ser feitas em conjunto ou com intervalo de 30 dias). Dose recebida não é dose
perdida; assim, esquemas vacinais não devem ser reiniciados e sim continuados, com
exceção aos imunossuprimidos.
Em casos imprescindíveis (ex: intercâmbios), pode-se aplicar quantas vacinas forem
necessárias ao mesmo tempo, de preferência em locais diferentes (deltoides, vasto
lateral da coxa). Doses não comprovadas de vacinas não devem ser consideradas,
devendo ser refeitas.
Resposta Humoral Primária de Anticorpos: Na resposta da imunidade humoral que se
segue ao primeiro contato com o antígeno (resposta primária) há um período de latência
de alguns dias a algumas semanas entre o estímulo e o aparecimento de anticorpos
séricos: de início aparecem os anticorpos da classe IgM (cujo desaparecimento
geralmente se dá no fim de algumas semanas ou meses), seguidos pelos anticorpos das
classes IgA e IgG. Os anticorpos da classe IgG são detectados no sangue durante tempo
prolongado, constituindo a sua presença indicação de imunidade ou contato prévio com
o antígeno em questão. A resposta imune humoral primária não depende da participação
da imunidade celular, tímica, sendo por isso denominada T-independente.2,3
Resposta Anamnéstica ou Secundária com a Produção de Anticorpos: pode ocorrer
meses ou anos após uma resposta primária a um antígeno dependente de células T.
Isto acontece quando uma pessoa é exposta novamente a patógenos, após ter tido
inicialmente a doença ou é exposta a estes microrganismos após ter sido previamente
vacinada contra os mesmos. Uma resposta anamnéstica ou do tipo booster também
pode ocorrer quando uma pessoa recebe uma série primária de vacina se mais tarde
recebe a dose de reforço. A resposta anamnéstica é caracterizada pela rápida produção
de altos níveis de anticorpos. Em razão da presença de células de memória, ocorre
geralmente o aumento de pelo menos 3-4 vezes na quantidade de IgG produzida pelas
células plasmáticas derivadas de clones de células B estimuladas e células B de memória
formadas previamente. A resposta humoral secundária se traduz por imunidade rápida,
intensa e duradoura e é dependente da participação da imunidade celular, tímica, sendo,
por isso, chamada de T-dependente.2,3
18
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Referências bibliográficas:
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Understanding How Vaccines
Work. Disponível em: http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/patient-ed/conversations/
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19
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Calendário vacinal da mulher
Vacina
Esquema
básico €
Tríplice
2 doses
viral
(sarampo, (intervalo
caxumba, >30 d)
rubéola)
Hepatite
A
2 doses
(0 - 6
meses)
Hepatite
B
3 doses
(0-1-6
meses)
Hepatite
AeB
10 - 19 anos
20 - 59 anos
>60 anos
Doses
prévias
Conduta
Doses
prévias
Conduta
Doses
prévias
Conduta
0 ou 1
COMPLETAR
0 ou 1
COMPLETAR
0
DOSE ÚNICA
2
VACINADA
2
0 ou 1
COMPLETAR
0 ou 1
COMPLETAR
2
VACINADA
2
VACINADA
Indicada em epidemias Contraindicada
VACINADA ou a critério médico (surtos,
viagens)
0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR
3
VACINADA
3
VACINADA
Pode ser confirmada imunidade 30-60 dias
após 3a dose com Anti-HBs >10mUI/ml
0 ou 1
3 doses
(0-1-6
meses)
HPV
6-11-16-18
3 doses
(0-1-6
meses)
Varicela
(catapora) 2 doses
Indicada (intervalo
se história 1 a 3 m)
negativa
Dose anual
Influenza= (Proteção
após 2
(GRIPE)
semanas)
SEM RISCO
TEÓRICO
Se sorologia
(-) mesmo
PREFERIR
esquema
VACINAR FORA
DA GESTAÇÃO
0, 1 ou 2
COMPLETAR
3
VACINADA
3 doses
0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2
(0-1-6
meses)
Em <15 anos 2
3
VACINADA
3
VACINADA
3
doses (0-6 m)
HPV
16-18
Gestante‡
COMPLETAR
VACINADA
indicada
Obs
(P) ($)
($) (C)
(P) ($)
VER
HEPATITE A
0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR
3
VACINADA
3
VACINADA
Idade preferencial: antes dos 13 anos
Licenciada para mulheres de 10 a 25 anos
CONTRAindicada
0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR
3
VACINADA
3
VACINADA
Idade preferencial: antes dos 13 anos
Licenciada para mulheres e homens
de 9 a 26 anos
0 ou 1
COMPLETAR
2
VACINADA
Se <13 anos,
intervalo 3 meses
Dose
anual
0 ou 1
2
COMPLETAR
VACINADA
Dose
anual
20
CONTRAindicada
Não é rotina.
Avaliar se
houver
exposição CONTRAindicada
e história
negativa
Dose
anual
RECOMENDADA
(C)
(P) (C)
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Vacina
Esquema
básico €
10 - 19 anos
Doses
prévias
3 doses
Dupla (dT) (0-2-6
ou Tríplice meses) Completo
bacteriana Reforço (3 doses)
acelular cada 10
(dTpa)
anos
do “tipo
(condução
adulto” de acordo
(difteria,
com
Incompleto
tétano, componente 0, 1 ou 2
coqueluche) tetânico
prévio)
Meningocócica
(C)
1 dose
0
Conduta
20 - 59 anos
Doses
prévias
Conduta
>60 anos
Doses
prévias
Conduta
Gestante‡
Obs
A partir da
Reforço
Reforço
Reforço
20a semana
com dTpa Completo com dTpa Completo com dTp Completo de gestação:
cada 10 (3 doses) cada 10 (3 doses) a cada 10 (3 doses) Reforço, se
anos
anos
anos
última dose
ha > 5 anos
1 Dose de
1 Dose de
dTpa e Incompleto dTpa e
completar 0, 1 ou 2 completar
com dT
com dT
1 dose
0
1 dose
(P)
A partir da
20a semana
1 Dose de
de gestação:
Incompleto dTpa e Incompleto Completar
0, 1 ou 2 completar 0, 1 ou 2 (30-60 d entre
doses, sendo a
com dT
última até 20 dias
antes do parto)
Epidemias Indicada apenas em
ou a
Dose única critÉrio
situações de risco (P) (C)
epidêmico
mÉdico
Epidemias Indicada apenas em
Dose única ou a
de risco
critÉrio situações
epidêmico
mÉdico
Considerar reforço a cada 5 anos em
imunocomprometidas e asplenicas
1 dose
A partir de 1 dose
Meningocócica
0
1 reforço
11 anos 1 reforço
Conjugada
1 dose
Considerar uma dose (reforço) em
(ACWY)
vacinadas contra tipo C há >5 anos
2 doses Em <60 anos, indicada para portadoras de 0 ou 1 completaR
Pneumocócica com
doenças crônicas, imunocomprometidas,
contraindicada
(P) (C)
asplenicas e pré-esplenectomia
23 valente intervalo
2
vacinada
≥ 5 anos
Rotina para todos maiores de 60 anos
Em <50 anos,
0
1 dose
indicada para
1 dose
Pneumocócica
imunocomprometidas,
1 dose
a partir
contraindicada
doenças crônicas e
13 valente
de 50 anos
1
vacinada
pré-esplenectomia.
Rotina para > 60 anos
Febre amarela 1 dose
(para quem reforço
contraindicada
0
1 dose
0
1 dose
0
1 dose
vive ou vai
a cada
se deslocar
(Possível utilização em
para áreas de 10 anos
(P)
situação de alto risco,
vacinação de
Reforço
Reforço Reforço cada 10 anos inadiável, em não vacinadas.
acordo com (Proteção
1
cada 10
1
cada 10 Obs: maior risco de Não amamentar por 15 dias)
classificação do após 7-10
anos
anos
eventos adversos
dias)
MS e da OMS)
€
Esquema básico: os intervalos entre doses citados são o tempo ideal para ser garantida
uma resposta imune adequada. De um modo geral, não existe “tempo máximo” entre
doses e assim, vacinas dadas sempre são computadas e não repetidas. Se não houver
informação, considerar como não realizada. Em caso de necessidade de antecipação das
doses, intervalos mínimos devem ser respeitados e variam para cada vacina.
‡ Gestação: quando não especificado, a recomendação significa poder ser aplicada em
qualquer idade gestacional e puerpério.
21
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Nenhuma vacina do quadro é contraindicada no puerpério, com exceção da vacina
contra febre amarela durante o período de lactação.
Hepatite B: vacinação em imunocomprometidas e renais crônicos: dose dobrada, por
4 doses (0, 1, 2, 6-12 m). Reforços podem ser necessários para esses grupos quando
Anti HBs <10UI/mL, sorologia anual está indicada para esse grupo.
ẞ
# HPV, vacinação acima de 25-26 anos: há estudos mostrando segurança e indícios de
eficácia, portanto, aplicação a critério médico.
† dTpa: sua utilização visa proteção contra coqueluche em susceptíveis e para contatos
de risco para complicações graves, como os lactentes.
Vacina indicada para pais, parentes e profissionais que entram em contato com
lactentes. Gestação: Se dTpa disponível, aplicar 1 dose após 20 semanas para propiciar
imunização passiva do lactente para coqueluche, mesmo que já vacinada com dT
(independentemente do tempo). Se necessário, completar o esquema com dT.
≠ Influenza: vacina contraindicada para pessoas com história de reação anafilática
prévia ou alergia grave relacionada ao ovo de galinha e derivados.
Reações anafiláticas graves em doses anteriores também contraindicam novas doses.
Isso também contraindica febre amarela e varicela
Disponibilização:
(P) = pública Hepatite B: disponível até 50 anos e em gestante.
Influenza: disponível para >60 anos ou gestantes.
Dupla do tipo adulto: disponivel para todas as mulheres. Na gestação, previsão de
disponibilização da triplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa), a partir de 2014
a qual é indicada após a 20ª Semana.
Pneumocócica 23v: disponível para >60 anos, institucionalizados ou de grupos de risco.
($) = privada
Anti-tetânica: disponível a dTpa. Na gestação, indicada após 20ª
Semana. Assim como, todas as outras vacinas da mulher.
(C) = CRIE (Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais): disponibilização
para grupos específicos.
22
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Vacina Papilomavirus Humano (HPV)
INTRODUÇÃO
O HPV (Papillomavirus Humano), é um vírus DNA, circular, com 8000 pares de base,
que afeta pele e mucosas, especialmente genitais. É transmitido por contato pele-pele
ou pele-mucosa.
É considerado o maior carcinógeno humano após o tabaco, sendo responsável por
5% dos cânceres, 10% dos cânceres em mulheres e 15% de cânceres em países em
desenvolvimento. Dentre estes, o câncer de colo de útero é o mais incidente1.
PREVALÊNCIA DA DOENÇA OU DOS TIPOS DOS AGENTES
A infecção pelo HPV é altamente prevalente e atinge cerca de 80% da população
sexualmente ativa. Estima-se que cerca de 600 milhões de pessoas estejam infectadas
pelo HPV no mundo. Há mais de 200 tipos do vírus e os mais freqüentes são 16, 18, 6
e 11. Os tipos 6 e 11 causam o Condiloma Acuminado e a Papilomatose Recorrente
Juvenil e o tipo 11 tem sido relacionado atualmente a Neoplasia Intraepitelial Vulvar1,2.
Enquanto os tipos 16 e 18, são os mais encontrados nos cânceres de colo de útero (em
70% dos casos)3.
O câncer de colo de útero apresenta-se no mundo, com cerca de 529 mil casos novos
no ano e 275 mil mortes. É o câncer que tem maior relação com o HPV. Estima-se que
99,7% deles estejam relacionados ao HPV4.
No Brasil há cerca de 18 mil casos novos e 5 mil mortes por ano. Os tipos histológicos
mais freqüentes são o carcinoma escamoso (cerca de 80% dos casos) e o adenocarcinoma
( que tem aumentado a incidência, chegando a quase 20%)4,5.
Mas não somente o câncer de colo de útero tem relação com este vírus; ainda estão
relacionados ao HPV, os cânceres de vagina (65 a90%), de vulva (35- 40%), de pênis
(40% ), de orofaringe (36 %), oral e laringe ( 24%) e anal (90%)4.
23
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO/DOENÇA
A infecção se inicia por meio do contato pele-pele ou pele-mucosa. No primeiro contato
sexual, uma em cada dez meninas adquirem o vírus e após três anos de contato com o
mesmo parceiro, 46% delas estarão infectadas6,7.
O vírus penetra por meio de microfissuras no epitélio ou no colo uterino, através
das células metaplásicas. Penetra no epitélio, até as camadas profundas, escapando
à resposta imune do hospedeiro. Pode permanecer latente por tempo indeterminado.
Em determinado momento, o vírus ascende à superfície do epitélio e infecta as
células vizinhas, podendo permanecer na forma epissomal ou integrar-se ao DNA do
hospedeiro. Neste caso, especialmente no caso dos tipos HPV 16 e 18 e em presença de
outros cofatores, iniciará o processo de oncogênese, podendo dar origem à Neoplasia
Intraepitelial Cervical(NIC)3. A Neoplasia Intraepitelial de alto grau é o verdadeiro
precursor do câncer de colo de útero.
VALOR CLÍNICO DA VACINAÇÃO
A vacinação contra o HPV baseia-se em proporcionar anticorpos no líquido intercelular
capaz de inativar o HPV, quando do contato com o mesmo.
Portanto a eficácia máxima da vacinação ocorre quando a vacina precede o início da
atividade sexual. Entretanto, há eficácia mesmo que as mulheres que já tenham iniciado
vida sexual e nas tratadas por HPV, uma vez que a infecção natural não leva à produção
de anticorpos suficientes para proteção por tempo prolongado.
Existem duas vacinas com diferentes características aprovadas pelos órgãos regulatórios
com as seguintes especificações no Brasil (www.anvisa.gov.br) a saber:
• VACINA PAPILOMAVIRUS HUMANO 16 E 18 (RECOMBINANTE)
(Glaxo Smith Kline - GSK)
20 μg cada VLP-L1 de HPV 16-18
500 μg Al(OH)3 + 50 μg MLP = AS 04
Faixa etária: 10 a 25 anos
Três doses (0, 1, 6 meses)
• VACINA PAPILOMAVÍRUS HUMANO 6, 11, 16 E 18 (RECOMBINANTE)
(Merck Sharp Dohme - MSD)
HPV 6 e 18: 20 μg / HPV 11 e 16: 40 μg
225 μg Sulfato Hidroxifosfato de Al
Faixa etária: 9 a 26 anos
Três doses (0, 2, 6 meses)
24
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
IMUNOGENICIDADE E EFICÁCIA DA VACINA 4-10
As vacinas contra o HPV são altamente imunogênicas e capazes de proteger o indivíduo
da contra NIC 2+ para os tipos vacinais em 100% dos casos. Diminuem a incidência, a
prevalência do vírus e a persistência viral11.
Os títulos de anticorpos são maiores que a infecção natural em até 11 vezes. Os níveis
de anticorpos contra o HPV 18 diminuem após 5 anos com a Vacina Papilomavirus
Humano 6,11,16,18 (MSD), mas não foram observadas falhas na eficácia12. As vacinas
proporcionam maior imunogenicidade em meninas e meninos até 16 anos13.
A proteção cruzada é um fato real, mas deve ser visto como um benefício plausível que
talvez possa ocorrer em alguns indivíduos. Como os estudos das vacinas contra HPV
não foram delineados para analisar a proteção contra outros tipos, não havendo ajuste
para múltipla infecção, todos os dados de proteção cruzada devem ser interpretados
com cautela e como possível ganho adicional14-16.
A proteção para NIC 2+, considerando não somente os tipos vacinais, era esperada para
51% , mas mostrou-se efetiva para 93% com a vacina Papilomavirus Humano 16,18
(GSK)17. Este fato pode ser atribuído à proteção ampliada, que é conhecido em várias
outros tipos de vacinas. É desconhecido, porém, o tempo de duração desta proteção.
ASPECTOS RELEVANTES DA VACINAÇÃO CONTRA HPV18-28:
• De início, avaliar e atualizar o calendário vacinal da criança, adolescente ou mulher
adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária.
• Orientar a respeito da prevenção de doenças de transmissão sexual e importância em
manter o rastreamento periódico para o câncer de colo uterino através do exame de
Papanicolaou.
• Explicar que nas vacinas, embora sejam muito eficazes, não estão incluídos todos
os tipos de vírus associados com o câncer cervical. Desta forma, elas oferecem
apenas proteção parcial, daí a necessidade de manutenção do exame de Papanicolaou
periodicamente, mesmo nas mulheres vacinadas.
• Enfatizar que as vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e que não
apresentam indicação para tratamento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes.
• As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV através da
vacinação, já que as vacinas são elaboradas através de engenharia genética e destituídas
de DNA viral19
25
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
INDICAÇÕES DA VACINA
• As mulheres devem ser vacinadas dentro das faixas etárias recomendadas pela
ANVISA, conforme a bula dos produtos (9 a 26 anos para a vacina vacina papilomavírus
humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp Dohme - MSD) e á partir de 9
anos, sem limite de idade para a vacina papilomavirus humano 16 e 18 (recombinante)
(Glaxo Smith Kline - GSK)20
• Não há indicação para realização de exames antes da vacinação, nem mesmo para
avaliar a presença do HPV19.
• Indicamos a vacinação, de preferência, antes do início da atividade sexual, para se
obter eficácia máxima21
• Recomendamos iniciar a vacinação aos 11 ou 12 anos de idade, mas essa idade poderá
ser mais precoce na dependência das características da paciente e da região do país22.
• A vacinação deve ser indicada mesmo para mulheres que já iniciaram a atividade sexual28.
• Mulheres com infecção atual ou prévia pelo HPV não apresentam contraindicação ao
uso da vacina. Na presença de infecção ativa, seu uso não interfere negativamente no
curso da doença e pode ter papel no futuro contra outras infecções e contra a reinfecção29.
• A vacinação de mulheres adultas com mais de 26 anos com a vacina papilomavirus
humano 16 e 18 (recombinante) (Glaxo Smith Kline - GSK) está aprovada pela ANVISA,
sem limite de idade, á partir de 9 anos de idade. Não existe contraindicação para o uso
da vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp Dohme
- MSD), pois a vacina é imunogênica e segura para várias faixas etárias, devendo ser
individualizada a sua prescrição para cada paciente29-31; no entanto, mais estudos de
eficácia são necessários. Por ser indicação fora de bula (off-label), a recomendação
deve ser feita com prescrição médica para mulheres com mais de 26 anos para a vacina
papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp Dohme – MSD)30-32
•A vacinação contra HPV não é contraindicada em pacientes HIV-positivo, pois
os estudos confirmam imunogenicidade e segurança nesta população7. As taxas de
soroconversão são altas (ao menos 95%), porém menores do que para as pacientes sem
imunossupressão (99 a 100%). Não se observou impacto aparente nas células CD4.
•A vacina papilomavirus humano 16 e 18 (recombinante) (Glaxo Smith Kline - GSK) tem
indicação aprovada pela ANVISA para prevenção de lesões pré-cancerosas e câncer
do colo do útero e para infecções persistentes pelos vírus 31 e 45 e a vacina papilomavírus
humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp Dohme – MSD) tem aprovação
aprovada pela ANVISA para lesões pré-cancerosas e câncer de colo do útero, vulva,
vagina e ânus20.
26
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
EFEITOS ADVERSOS DA VACINA
As vacinas têm bom perfil de segurança, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),
e até o momento não foi documentado efeito adverso grave como causa-efeito da vacinação.
As vacinas contra o HPV apresentam mínimo efeito adverso(10 a 20%) que em, geral
são dor, edema e eritema no local da injeção32-34.
TEMPO DE DURAÇÃO
É provável que as vacinas forneçam proteção a longo prazo (de 10 a 20 anos), mas ainda
não sabemos por quanto tempo as mulheres estão de fato protegidas após a realização
do esquema vacinal completo (3 doses) 35-37.
Sabemos que até o momento não é necessário dose de reforço; mas o tempo indicará
a necessidade ou não no futuro. A confirmação da proteção contínua da vacina contra
HPV a doenças poderá ser feita com dados de seguimento em longo prazo 38-39.
CONTRA-INDICAÇÕES DA VACINA
É contraindicada nos casos de alergia a componentes contidos na vacina.
É contraindicada na gestação, até que estudos possam definir o contrário, sendo que no
caso de engravidar durante o esquema de vacinação, o mesmo deverá ser interrompido, e
reiniciado no após o parto40-41. Quando a mulher estiver grávida e for inadvertidamente
vacinada, o mé¬dico deve informar ao respectivo laboratório farmacêutico da vacina
administrada, por meio de telefones gratuitos no Brasil (GSK: 0800-701-233; MSD:
0800-012-2232). Entretanto, gestantes que foram inadvertidamente vacinadas não
apresentaram alterações significantes na gestação ou no feto/recém-nascido, sendo
inclusive classificadas como categoria B pelo FDA 40-41.
As pessoas que desenvolverem sintomas indicativos de hipersensibilidade sistêmica
grave após receber uma dose da vacina contra HPV não devem receber outras doses42-43.
Todo efeito colateral não esperado para a vacina, assim como seu uso inadvertido
na gravidez, deve ser notificado pelo profissional de saúde por via eletrônica no
Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/cadastro.htm), que é o sistema
de notificações para a vigilância sanitária da ANVISA, ou diretamente no serviço de
atendimento ao consumidor da empresa produtora da vacina.
ORIENTAÇÕES
A administração da vacina contra HPV, simultânea, antes ou depois de outra vacina
viva ou inativada, é permitida porque não contém vírus vivo. Estudos avaliando o uso
simultâneo com outras vacinas, como a meningocócica C conjugada, contra difteria,
tétano e coqueluche, hepatite B e hepatite A e B, confirmam a segurança, tolerabilidade
27
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
e imunogenicidade individual de cada uma delas44.
A administração da vacina contra HPV não substitui ações de promoção da saúde.
Pacientes vacinados devem receber orientação quanto ao uso de preservativos para
a prevenção da infecção por outros tipos de HPV não incluídos nas vacinas e outras
doenças sexualmente transmissíveis.
É importante assegurar que as mulheres continuem realizando regularmente o rastreamento
para o câncer do colo do útero mesmo após a vacinação, já que a vacina não fornece 100%
de proteção e também porque podem ocorrer casos de lesões cervicais atribuíveis a tipos
de HPV não cobertos por ela. A vacina contra HPV e o rastreamento de rotina do colo de
útero são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao
desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo
vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).
• Não recomendamos o intercâmbio entre as vacinas contra HPV, ou seja, não deve
haver troca do tipo de vacina após o esquema vacinal ter sido iniciado e também não
recomendamos a vacinação com as duas vacinas de forma sequencial (uma após a outra)19,20.
Caso o intervalo entre as doses não seja cumprido, a vacinação deve ser mantida, não
havendo necessidade de repetir a dose já tomada.
IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA19,20
Recomendamos a inclusão da vacinação contra HPV no Programa Nacional de
Imunização (PNI) do Ministério da Saúde do Brasil, priorizando as adolescentes antes
do início da atividade sexual19,45,46. As mulheres devem ser vacinadas conforme as
faixas etárias autorizadas pela ANVISA (www.anvisa.gov.br), de acordo com a bula
dos produtos: vacina quadrivalente contra HPV 6, 11, 16 e 18 (MSD) de 9 a 26 anos
e da vacina contra HPV oncogênico 16 e 18 (GSK), á partir de 9 anos de idade, sem
limite de idade.
Em 2014, o PNI estará vacinando meninas de 10 e 11 anos de idade e depois manterá
a vacinação apenas das meninas de 10 anos, com a vacina quadrivalente da MSD. A
vacinação será realizada nas escolas, com a prévia autorização dos pais ou responsáveis.
CONCLUSÃO
A vacinação contra o HPV é segura e altamente eficaz na prevenção contra o câncer
de colo de útero e outras doenças associadas aos tipos de HPV contidos na vacina. Há
manutenção de proteção por no mínimo dez anos e até o momento, não necessita de
dose de reforço após as 3 doses.
28
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
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32
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Vacina Hepatite A, Hepatite B e
Hepatite A+B
HEPATITE A
INTRODUÇÃO
Em 1947 duas formas clínicas de hepatite foram reconhecidas, a hepatite A e a hepatite
B sendo que o vírus da hepatite A (HAV) foi identificado em 1973.1,2
O vírus da hepatite A é um RNA vírus, não envelopado, com 27nm, icosaédrico,
pertencente a família Picornaviridae. Quatro genótipos distintos foram identificados
em humanos, entretanto, não parece haver diferenças importantes na sua atividade
biológica. Os quatro genótipos pertencem a um único sorotipo3.
PREVALÊNCIA
A infecção pelo vírus da hepatite A ocorre em todo mundo, sendo mais prevalente em
áreas de baixo desenvolvimento sócio econômico, com deficiência ou ausência dos
serviços básicos para população. No Brasil, a prevalência para exposição ao HVA nas
capitais brasileiras foi de 39,5% segundo Boletim Epidemiológico Hepatites virais
2011 do Ministério da Saúde. Verifica-se queda na incidência da infecção pelo vírus a
partir de 2006 sendo que em 2009 São Paulo apresentou a menor taxa, 0,7 em 100.000
habitantes e a maior em Roraima, com 58,8 em 100.000 habitantes.4
Diante deste quadro temos dois padrões epidemiológicos: uma área de média
endemicidade situadas nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, nas quais 56%
a 67,5% das crianças de 5 a 9 anos e adolescentes entre 10 e 19 anos apresentam
anticorpos anti-hepatite A, e uma área de baixa endemicidade nas regiões Sul e Sudeste,
com 34,5 a 37,7% de soroconversão5.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA/INFECÇÃO
A infecção por HAV geralmente é aguda, auto-limitada e raramente leva a uma hepatite
fulminante. A hepatite fulminante geralmente está associada a infecção crônica pelo
vírus da hepatite B e C. As manifestações clínicas variam com a idade. Crianças
menores que 6 anos usualmente apresentam uma infecção subclínica ou silenciosa
(70%). Em adultos os sintomas podem ser desde subclínicos, moderados e em raros
casos pode chegar a hepatite fulminante.
33
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
O período de incubação geralmente é de aproximadamente 30 dias seguido de
manifestações como fadiga, febre, náuseas, vômitos, anorexia e dor no quadrante superior.
Após alguns dias o paciente costuma notar colúria, icterícia e prurido. Os sintomas inicias
(prodromos) geralmente diminuem quando a icterícia se instala. O pico de icterícia é por
volta de duas semanas. Os sintomas e sinais mais comuns, icterícia e hepatomegalia,
aparecem em 70 a 80% dos pacientes sintomáticos. Outros sintomas menos comuns são:
esplenomegalia, linfadenopatia cervical, rash, artrite e vasculite. 6,7,8,9
A replicação do virus ocorre no fígado e o indivíduo infectado irá eliminar uma
grande quantidade de vírus nas fezes 2 semanas antes e 1 semana após a instalação
dos sintomas clínicos. O vírus da hepatite A é primariamente transmitido através da
contaminação fecal oral, contatos íntimos, consumo de água ou alimentos infectados,
relação homossexual, usuários de drogas injetáveis. A contaminação sanguínea é
incomum. Após a infecção natural a memória de anticorpos formados pelos indivíduos
oferecem proteção contra reifecção por toda vida.9
VACINAS DISPONÍVEIS:
Existem vacinas com vírus inativado e atenuado para hepatite A. Ambas altamente
imunogênicas e parecem oferecer proteção com longa duração tanto em crianças quanto
em adultos. Evidencias demonstram grande segurança no uso da vacina inativada.
Ainda existem poucos estudos, quanto a segurança e tolerabilidade da vacina atenuada.
A OMS recomenda vacinação em crianças maiores de um ano, com base na incidência
de hepatite A, assim como em lugares onde ocorre uma mudança na endemicidade, de
alta para moderada.10
As vacinas disponíveis e suas dosagens estão descritas abaixo:
Nome
comercial
Fabricante
Idade
Dose
Intervalo
HavrixTM 720 Jr
GSK
12 meses até 18 anos
2 doses (0,5 mL) IM
0 e 6 - 12 meses
HavrixTM 1440 Adulto
GSK
acima de 18 anos
2 doses (1 mL), IM
0 e 6 - 12 meses
VaqtaTM Ped/Adol
Merck
12 meses até 18 anos
2 doses (0,5 mL), IM
0 e 6 - 18 meses
Vaqta Adulto,
Merck
acima de 18 anos
2 doses (1 mL) IM
0 e 6 - 18 meses
Avaxim Ped
Sanofi
12 meses até 15 anos
2 doses (0,5 mL) IM
0 e 6 - 12 meses
Avaxim
Sanofi
acima de 12 anos
2 doses (1 mL), IM
0 e 6 - 12 meses
Todas as vacinas disponíveis para hepatite A são intercambiáveis
34
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Está disponível uma vacina combinada (Twinrix®, GlaxoSmithKline), que inclui a
vacina Engerix-B (hepatite B) e a vacina Havrix (hepatite A). Ver capítulo hepatite B.
Qual a duração da proteção da vacina da hepatite A?
Uma recente revisão realizada por um painel de especialistas, com a finalidade
de verificar a duração da imunidade de vacinas, concluiu que o nível de anticorpos
protetores para o vírus da hepatite A, apresentam proteção por pelo menos 25 anos em
adultos e pelo menos 14 a 20 anos em crianças.9
A vacina para hepatite A pode ser administrada com outras vacinas?
Sim . Hepatite B, difteria, pólio (oral e inativada), tétano, cólera e globulinas hiperimunes
podem ser administradas juntamente com a vacina da hepatite A, porém em diferentes
locais de aplicação. Nunca usar a musculatura do glúteo em vacinação.9
EFEITOS ADVERSOS DA VACINA (EA)
Reações no local da injeção, dor, eritema e edema, leves e de curta duração, foram
relatadas em até 21% das crianças vacinadas. Reações sistêmicas, fadiga, febre, diarréia
e vômitos, foram relatadas em menos de 5% dos vacinados. Nos EUA, entre 1995 e
outubro de 2005, 50 milhões de doses da vacina foram comercializadas. A Vigilância
passiva pós-comercialização (fase IV) recebeu 6.136 relatos de EA, os mais comuns
foram febres, reações locais, exantema e cefaléia. Nenhum dos 871 relados de EA graves
foi associado à vacina. Não houve diferença na frequência de EA pós Vaqta e Havrix11.
CONTRAINDICAÇÕES DA VACINA
• Anafilaxia a componentes da vacina
• Gestação
A segurança da administração da vacinação contra hepatite A durante a gestação ainda
não está estabelecida. Entretanto, por serem produzidas a partir de virus inativados, o
risco teórico para desenvolvimento de anomalias fetais é baixo. A recomendação para
uso na gestação deve contemplar o maior benefício em relação ao risco, principalmente
nas mulheres sob alto risco de exposição ao vírus da hepatite A.11
IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA12
No Brasil são disponíveis apenas vacinas com vírus inativado. A imunização da hepatite A
35
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
pode ser feita a partir dos 12 meses em duas doses com intervalo de 6 meses. As indicações
e cobertura pelo SUS são para pessoas com maior risco de complicações da doença e de
maior vulnerabilidade como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Hepatite crônica de qualquer etiologia
Portadores crônicos do vírus da hepatite B e C
Coagulopatias
Crianças menores de 13 anos portadoras do HIV ou AIDS
Adultos com HIV/AIDS portador de HBV ou/e HCV
Doenças de depósito
Fibrose cística
Trissomias
Imunodepressão terapêutica ou doença imunossupressora
Transplantados de órgão sólidos cadastrados em programas
de transplante
Transplantados de órgãos sólidos ou medula
Doadores de órgãos sólidos ou medula cadastrados em
programas de transplante
Hemoglobinopatias
IMUNOGENICIDADE:
Com qualquer uma das vacinas, 90 a 100% dos vacinados respondem com títulos de
anticorpos considerados protetores após a primeira dose da vacina. Após a segunda
dose, 100% dos vacinados apresentam títulos de anticorpos protetores. A concentração
de anticorpos anti-HAV após a vacinação pode ser 10 – 100 vezes inferior aos títulos de
anticorpos após infecção natural. Alguns testes diagnósticos disponíveis comercialmente
detectam títulos de anticorpos >100mIU/mL e podem não detectar anticorpos após a
vacinação, sendo necessários testes mais sensíveis (10mIU/mL). Resultado positivo
nos testes tradicionais indica proteção, entretanto não foram estabelecidos os níveis
inferiores de anticorpos necessários para proteger contra a infecção. No primeiro ano de
vida, pode haver interferência dos anticorpos maternos na resposta imune à vacinação
com qualquer uma das vacinas inativadas, não sendo recomendada a vacinação de
menores de 12 meses.12
CONCLUSÃO
As vacinas contra hepatite A, disponíveis no Brasil, são altamente eficazes e de baixa
reatogenicidade, com proteção de longa duração após a aplicação de duas doses.
36
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Ao recomendar a vacinação contra hepatite A lembrar:
1.
As vacinas contra hepatite A são intercambiáveis
2.
O esquema de doses não precisa ser reiniciado mesmo que haja
intervalo maior do que o recomendado entre as doses
3.
Modelos matemáticos de declínio de anticorpos sugerem
persistência de níveis de anticorpos protetores por pelo menos 20 anos
4.
Não há evidências de que doses de reforço sejam necessárias em indivíduos
vacinados
5.
Está disponível uma vacina combinada contra hepatite A e B em uma única
formulação.
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12. Ministério da Saúde (Brasil). Manual dos centros de referência para
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37
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
HEPATITE B
INTRODUÇÃO
Estima se que existam mais de 2 bilhões de indivíduos com sorologia positiva para
infecção por hepatite B em todo mundo. Destes, 400 milhões são portadores crônicos
sendo que 500.000 a 1,2 milhões irão morrer anualmente, de cirrose ou por carcinoma
hepatocelular, em consequência dessa infecção. Apesar do avanço dos tratamentos
antivirais, apenas uma minoria de pacientes com hepatite B crônica, terão uma resposta
terapêutica adequada. Portanto, a prevenção primária através da vacinação permanece
como a principal estratégia no controle da infecção pelo vírus da hepatite B (VHB)1, 2.
As vacinas atuais para hepatite B são seguras, com eficácia superior a 90% e também
efetivas contra todos os sorotipos e genótipos do VHB 1
A OMS recomenda a vacinação universal contra a hepatite B. A Sociedade Brasileira
de Imunizações (SBIM) recomenda a vacinação contra hepatite B em todas as fases da
vida da mulher inclusive nas gestantes 3
PREVALÊNCIA DA DOENÇA
O vírus da hepatite B é um DNA vírus da família hepadnavírus, classificada em 8
genótipos (A a H) com base na divergência de 8% ou mais dos grupos da sequência
nucleotídica completa. A prevalência dos genótipos específicos apresenta variações
geográficas sendo que os diferentes genótipos podem estar relacionados com a evolução
clínica e com a resposta ao tratamento com interferon. O teste para genótipos não tem
indicação na prática clínica diária, a não ser nos casos de pacientes positivos para
HBeAg que tem indicação para tratamento com interferon uma vez que os portadores
do genótipo A têm uma resposta mais favorável 2.
Principais dados epidemiológicos no Brasil:
• 14.000 novos casos por ano
• 500 mortes por ano
• 120.343 casos acumulados entre 1999 e 2011
Dentre os casos de hepatite B confirmados entre 1999 e 2010, 12.261 ocorreram em
gestantes 4, 5.
Características da hepatite B 4:
• Predomínio de transmissão sexual
• Concentração em jovens e adultos
• Aumento do número de pessoas em tratamento
38
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO/DOENÇA
A história natural da infecção crônica da hepatite B é dinâmica. Pacientes podem alterar
períodos de atividade inflamatória no fígado e doença inativa. A progressão da doença
é influenciada por inúmeros fatores como genótipo viral e mutações específicas, fatores
demográficos, associação a outras infecções virais, fatores sociais e ambientais. Há
evidências de que a terapia antirretroviral pode reduzir o risco da descompensação
hepática e da cirrose em indivíduos selecionados com doença ativa e fibrose 2.
A infecção pelo VHB resulta em infecção subclínica ou assintomática, hepatite aguda
autolimitada ou hepatite fulminante que leva à necessidade de transplante hepático. As
pessoas infectadas pelo VHB podem também desenvolver infecção crônica que pode
levar à cirrose ou ao carcinoma hepatocelular. A probabilidade de que novas pessoas
infectadas desenvolvam infecção crônica pelo VHB é dependente de sua idade quando
infectado . Existe uma associação inversa entre idade e risco de infecção crônica, os
indivíduos que adquiriram a infecção quando criança assumem uma carga muito grande
na morbimortalidade atribuída ao VHB 5.
VALOR CLÍNICO DA VACINAÇÃO
Segundo a OMS, a vacinação universal contra hepatite B é reconhecida como estratégia
mais adequada para o controle da infecção crônica por este vírus, assim como de suas
sequelas. Em diversos países com alta incidência de infecção por hepatite B, a vacinação foi
capaz de reduzir a transmissão do vírus diminuindo efetivamente a incidência da infecção e
das doenças a ela associadas. As prioridades para imunização contra hepatite B são:
•
Vacinação infantil de rotina
•
Prevenção da transmissão perinatal do vírus da hepatite B - vacinação ao
nascimento
•
Atualização da vacinação para outras faixas etárias.
A infecção por hepatite B em crianças aumenta o risco de infecção crônica, cirrose e câncer
hepatocelular em adultos. A infecção perinatal é uma via comum de transmissão. Em uma
revisão sistemática não foram encontrados estudos controlados randomizados para avaliar
os efeitos da vacinação de hepatite B para prevenir a infecção em recém nascidos6.
CARACTERÍSTICAS DAS VACINAS DISPONÍVEIS
A vacina recombinante derivada de fungos foi introduzida na década de 1980. A
preocupação com esta formulação original está relacionada ao preservativo usado,
39
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
contendo mercúrio orgânico (thimerosal). Não tem sido observado eventos adversos
com esta formulação. Entretanto, o potencial risco de desenvolvimento neuronal
anormal fez com que fosse retirado este componente da formulação 5.
Está disponível uma vacina combinada (Twinrix®, GlaxoSmithKline), que inclui a
vacina Engerix-B (hepatite B) e a vacina Havrix (hepatite A). Esta vacina foi aprovada
para uso em adultos nos Estados Unidos, Europa e também no Brasil. Sua aprovação
foi baseada em dados de 1.551 participantes de 11 estudos clínicos que receberam 3
doses em esquema de 0, 1, e 6 meses. Uma resposta imune contra a hepatite A e B foi
observada em 99,9% e 98,5% dos participantes. A vantagem da vacina combinada é
proporcionar proteção e adesão contra as duas hepatites.
Foi também aprovado um esquema acelerado de doses em situações de urgência (0,
7, e 21 a 30 dias, com reforço em 12 meses) para todas as formulações da vacina para
hepatite B inclusive a combinada (Twinrix) 7.
Características das vacinas recombinantes comercializadas:
Nome
comercial
Proteção
Fabricante
Apresentação
Composição
Engerix B
Hepatite B
GSK
Adulto (>19anos)
20 mg de HBsAg/ 1ml
Euvax B
Hepatite B
Sanofi Pasteur
Adulto (>19anos)
20 mg de HBsAg/ 1ml
Recombivax
Hepatite B
MSD
Adulto (>19anos)
10 mcg de HBsAg/ 1ml
Twinrix
Hepatite A e B
GSK
Adulto/pediátrica
720 U ELISA de vírus HA
+ 20 mg de HBsAg/ 1ml
Tabela modificada da referencia 7
• Estas vacinas são intercambiáveis apesar das apresentações serem diferentes em
concentrações e volume.
O rastreamento para hepatite B através do antígeno de superfície (HBsAg) é mandatório,
durante o pré natal. Todos os recém-nascidos devem ser vacinados nas primeiras vinte
e quatro horas de vida, de preferência nas primeiras doze horas. A vacinação contra a
hepatite B nas primeiras horas após o nascimento é altamente eficaz na prevenção da
transmissão vertical do vírus da hepatite B. Deve-se proceder à vacinação sistemática
e universal de todos os recém-nascidos, independente de realização prévia de sorologia
na gestante (Resolução SS 39 de 01/04/05). Para a prevenção da transmissão vertical
40
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
em recém-nascidos de mães AgHBs positivo, deve-se administrar além da vacina,
imunoglobulina humana espenica (HBIG 0,5ml), preferencialmente nas primeiras doze
horas e no máximo até sete dias após o nascimento (a acácia protetora do esquema
vacinal é de 95% na prevenção da infecção pelo VHB). A vacina e a imunoglobulina
devem ser aplicadas em locais diferentes do corpo 8.
Doses: Adultos via I.M.: 1 ml/dose preferência no músculo deltoide
Imunização primária: I.M.: 1 ml/dose para 3 doses administradas
em 0, 1, e 6 meses
A duração da proteção através da vacinação da hepatite B permanece desconhecida,
mas estudos sugerem uma proteção por longos períodos. Uma recente meta-analise
concluiu que em pessoas imunocompetentes quando vacinadas com três ou quatro
doses da vacina monovalente de hepatite B a proteção se estendeu por pelo menos duas
décadas na grande maioria dos indivíduos. Em pacientes imunocomprometidos mais
estudos são necessários para avaliar a eficácia a longo prazo 9.
REAÇÕES ADVERSAS DA VACINA 10:
Evento
adverso
Descrição
Tempo
decorrente/
aplicação
Locais
Dor, enduração e rubor
1 dia
e investigar reações
1/3,5 a 1/50 doses Notificar
muito intensas ou “surtos”
Gerais
Febre, irritabilidade,
fadiga, tontura,
cefaleia, desconforto
gastrintestinal leve
1 dia
Não é necessário notificar e
investigar
1/10 a 1/100 doses Tratamento sintomático
Não contraindica doses
subsequentes
Púrpura
Petéquias
e equimoses
disseminadas
trombocitopênica
Reação
Anafilática
Sinais e sintomas
característicos
Frequência
Conduta
Alguns dias a
2 meses
Raro
Notificar e investigar.
Contraindica doses
subsequentes
Avaliação do hematologista
Nos primeiros
30 minutos
até 2 horas
1/600.000
Notificar e investigar.
Contraindica doses
subsequentes
Tabela modificada da referência 10
41
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
CONTRAINDICAÇÕES DA VACINA
A vacina para hepatite B é contraindicada em indivíduos com histórico de alergia à
fungos ou a outros componentes da vacina.
Não está contraindicada em pessoas com história de esclerose múltipla, síndrome de
Guillain-Barré, doenças autoimunes ou outras doenças crônicas.
Populações especiais:
• Com imunidade comprometida:
O uso da vacinação deve ser analisado com cuidado em pacientes com sistema
imunológico comprometido pois podem ter uma menor resposta à vacinação
(pacientes recebendo quimioterapia e/ou radioterapia ou altas doses de
corticoesteróides).
Pacientes renais crônicos e HIV positivos devem receber quatro doses (0, 1, 2,
6 a 12 meses) e o dobro da dose de vacina recomendada para a idade . Pacientes
imunossuprimidos, incluindo os em hemodiálise, deverão receber doses de reforço
subseqüentes, dependendo da avaliação sorológica (anti-HBs <10 UI/ml) 8.
• Pós menopausa: mulheres maiores de >65 anos de idade podem apresentar baixas
taxas de resposta 7.
Uso na Gestação
Categoria C Risco não pode ser descartado
Implicações na Gestação
Não foram realizados estudos em animais. A recomendação da ACIP (Advisory
Committe on Immunization Practices) é realizar o teste de HBsAg em todas as gestantes.
De acordo com dados limitados, não existe risco evidente para o feto quando a vacina
para hepatite B é administrada na gravidez. A gestação em si, não é contraindicação
para vacinação se existe uma formal indicação 11.
Lactação: Não existem estudos. Como as vacinas são feitas com vírus inativados, não
existe contra indicação uso na lactação 11, 12.
IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA
Atualmente, o Sistema Único de Saúde disponibiliza gratuitamente vacina contra a
hepatite B em qualquer posto de saúde. Mas, é necessário: 12
•
•
ter até 55 anos, 11 meses e 29 dias
pertencer ao grupo de maior vulnerabilidade (independentemente da idade):
42
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
1.
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6.
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9.
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11.
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13.
14.
15.
16.
17.
18.
– gestantes após 1° trimestre,
trabalhadores da saúde,
bombeiros, policiais, manicures,
populações indígenas, doadores de sangue,
gays, lésbicas, travestis, profissionais do sexo, usuários de drogas,
portadores de DST, comunicantes sexuais de portadores do VHB,
pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores),
politransfundidos,
vítimas de abuso sexual;
vítimas de acidentes com material biológico positivo ou
fortemente suspeito de infecção por VHB
hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C
doadores de sangue; doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea;
transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea; potenciais
receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos;
nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica;
asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
fibrose cística (mucoviscidose);
doença de depósito;
imunodeprimidos.
Quem deve ser submetido ao teste de rastreamento para VHB?
Os fatores de risco para o VHB uma vez identificados, permitem um rastreamento
direcionado para a vacinação dos indivíduos suscetíveis.
Os testes devem incluir HBsAg e anti-HBs. Os indivíduos negativos para estes
marcadores deverão ser vacinados. 12
CONCLUSÃO
As vacinas disponíveis são eficazes e seguras.
O maior objetivo da imunização contra hepatite B é a prevenção de infecção crônica,
que evita sequelas, como cirrose e carcinoma hepatocelular. Deve haver um esforço dos
ginecologistas e obstetras para vacinar as mulheres contra hepatite B, pois as vacinas
estão disponíveis tanto na rede pública (até 55 anos) como na privada. Apesar do grande
número de pessoas infectadas, os esforços para prevenir e controlar a disseminação do
VHB, através de medidas de prevenção, incluindo a vacinação, tem sido acompanhados
de resultados promissores na diminuição significativa da doença e suas sequelas.
43
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Referências bibliográficas:
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emerging prevention and control measures Lavanchy D J Viral Hepat. 2004;11(2):97.
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www.aids.gov.br/pagina/hepatites-virais-em-numeros acesso em abril de 2013.
4. DST AIDS : MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e
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7. Uptodate, http://www.uptodate.com/contents/search?search=hepatitis acessado em
14 de maio de 2013.
8. Prefeitura de São Paulo, acessado em maio 2013. (http://www.prefeitura.sp.gov.br/
cidade/secretarias/upload/hepatites_guia_1259684758.pdf).
9. Poorolajal J., et al., Long-term protection provided by hepatitis B vaccine and need
for booster dose: A meta-analysis. Vaccine vol 28, 3, 623-631, 2010.
10. Ministério da Saúde (Brasil), Manual de vigilância epidemiológica de eventos
adversos pós-vacinação, Manual e Normas Técnicas em Saúde, 2a edição , Brasília, 2010.
11. Center for Disease Control and Prevention (CDC, 2006) disponível em http://
www.cdc.gov, acessado em maio de 2013.
12. Ministério da Saúde (Brasil). Manual dos centros de referência para
imunobiológicos especiais (CRIE), Brasília 2006.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Vacina Difteria, Tétano e Coqueluche
INTRODUÇÃO
Apesar do controle obtido em relação ao tétano neonatal, e diminuição do número de
casos de casos de difteria, tem ocorrido aumento em todo mundo de casos de coqueluche
entre crianças de até um ano. Nessa faixa etária, a coqueluche pode ser uma doença
grave e até fatal. Esforços por parte de órgãos nacionais e internacionais têm sido feitos
no intuito de imunizar contactantes de crianças pequenas, com esquema vacinal ainda
incompleto e reduzir a morbimortalidade associada a essa doença ainda sem controle.
AGENTE E PREVALÊNCIA DA DOENÇA
Tétano: doença aguda, causada por uma endotoxina produzida pelo Clostridium tetani.
No mundo houve diminuição de cerca de 92% dos casos de tétano neonatal de 1988
até 2008, porém até 2010, 39 países ainda não tinham atingido a meta estabelecida
de erradicação da doença ou menos de 1 caso/1000 nascimentos.1-5 No Brasil ainda
ocorrem cerca de 12 casos/ano, principalmente nas regiões norte e nordeste.6
Difteria: causada pela Corynebacterium diphteriae que produz a toxina diftérica
(TD)7,8. O número de casos de difteria notificados no Brasil vem decrescendo
progressivamente, provavelmente em decorrência do aumento da utilização da vacina
DTP Em 2008, confirmaram-se 7 casos da doença, com coeficiente de incidência de
0,003/100.000 habitantes. Persiste como importante causa de morbidade e mortalidade
em todos os continentes e mesmo em países em que existem programas de imunização
infantil adequados.6
Coqueluche: causada pela Bordatella pertussis e pela Bordatella parapertussis (forma
mais leve) (bacilos gram negativos)9. Os casos de coqueluche cresceram quase cinco
vezes nos países latino-americanos, as Américas registram entre 20 mil a 30 mil casos
por ano. No Brasil, só em 2012, coqueluche já atingiu 1.759 pessoas, provocando 39
mortes (a maioria de bebês) e 1.335 internações.
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO / DOENÇA
Tétano: se adquire tétano neonatal devido a falha do uso de técnicas assépticas no
manejo do coto umbilical de mães inadequadamente imunizadas e também pode resultar
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
de inadequada higienização de mães e materiais utilizados para o parto e manejo do
cordão umbilical. Ocorre tipicamente 3 a 21 dias após o nascimento (media de 8 dias
manifesta-se por rigidez, espasmos e trismo com inabilidade de sugar e convulsões.
A mortalidade quando não tratada é praticamente de 100%, porém com avanços
terapêuticos, as taxas de mortalidade variam de 10 a 60% 3-6.
Difteria: a transmissão se dá pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com
pessoa suscetível, através de gotículas de secreção respiratória, eliminadas por tosse,
espirro ou ao falar. O período de incubação é de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo e o
período de transmissibilidade é em média, até 2 semanas após o início dos sintomas. A
bactéria produz uma endotoxina potente de natureza proteica que tem a capacidade de agir
em todos os tecidos, porém tem especial tropismo pelo miocárdio, sistema nervoso, rins
e suprarrenais. Além disso, caracteriza-se pela formação de uma psedomembrana no sítio
de infecção, devido a multiplicação bacteriana e a resposta imunológica do hospedeiro6-8.
Coqueluche: a transmissão ocorre, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente
com pessoa suscetível, através de gotículas de secreção da orofaringe eliminadas por
tosse, espirro ou ao falar. O período de incubação é de 5 a 10 dias, podendo variar de 1
a 3 semanas e, raramente, até 42 dias. O período de transmissibilidade se estende de 5
dias após o contato com um doente (final do período de incubação) até 3 semanas após
o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). O microorganismos
produz múltiplas toxinas que lesam o epitélio do trato respiratório além de causar
efeitos sistêmicos. O quadro clínico pode variar desde completamente assintomática
até a forma clássica da coqueluche caracterizado por acessos de tosse paroxísticas6,8-10.
VALOR CLÍNICO DA VACINAÇÃO
Para o tétano a vacinação tem se demonstrado altamente eficaz duas ou mais doses
espaçadas de vacinação para tétano, adequadamente administradas a mulheres
gestantes ou mulheres em idade reprodutiva podem diminuir em até 94% a mortalidade
pelo tétano neonatal1.Os casos de difteria também tem se reduzido progressivamente
com a vacinação sistemático. A coqueluche, no entanto, permanece como um problema
de saúde pública mundialmente é a doença transmissível passível de transmissão
menos controlada, mesmo em países desenvolvidos. Diversos esquemas diferentes de
vacinação tem sido propostos, porém parecem não estar sendo suficientes para impactar
a sua ocorrência, particularmente no grupo mais susceptível9-11.
IMUNOGENICIDADE E EFICÁCIA DA VACINA
A eficácia da vacina DTP varia de acordo com o componente, a saber: 80% a 90% para
46
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
difteria; 75% a 80% para coqueluche e 100% para tétano. A imunidade conferida pela
vacina não é permanente e decresce com o tempo. Em média, de 5 a 10 anos após a
última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma6.
O toxoide tetânico consiste numa vacina proteica baseada na toxina tratada com
formaldeído. A imunidade após a vacinação diminui com o tempo, porém quando
são feitas mais doses, a imunidade se prolonga. A antitoxina tetânica é transportada
ativamente pela placenta, da mãe imunizada para o feto, promovendo proteção passiva
contra tétano para o neonato por um mês ou dois1-4. A vacinação com toxoide diftérico
promove proteção contra a toxina diftérica, porém o nível de imunidade diminui no
final da adolescência dependendo do calendário vacinal adotado.7,8 Em relação a
coqueluche, a diminuição da imunidade adquirida (natural ou por como por vacinação)
na infância contribui circulação da bactéria entre adolescentes e adultos e transmissão
para crianças muito pequenas. A efetividade e a concentração ótima de anticorpos
maternos contra a coqueluche em recém-nascidos ainda não é conhecida, porém níveis
mais altos nas primeiras semanas após o nascimento deve conferir proteção e pode
prevenir a coqueluche ou modificar sua gravidade.9-11
EFEITOS ADVERSOS DA VACINA
A maioria dos eventos pós-vacinação com DTP são de caráter benigno e ocorrem nas
primeiras 48 horas após a aplicação da vacina. Os efeitos colaterais podem ser locais
(eritema, induração e dor no sítio de injeção) que são comuns, porém geralmente
autolimitados e sistêmicos (urticária, anafilaxia ou complicações neurológicas), que são
mais graves, porém raros. Não observa diferença em gestantes e o efeito colateral mais
comum é a dor no sítio de injeção, porém febre também pode ocorrer. A maior parte
dos dados sobre reações adversas são históricos, e o risco de eventos adversos graves,
provavelmente foi reduzida com as formulações mais modernas. Existe um risco teórico
de reações locais mais graves para gestantes que está repetindo as doses de dTpa-r
(Tétano, difteria e coqueluche acelular) com maior frequência devido a curtos intervalos
interpartais (reações de hipersensibilidade local ou edema de todo o membro)6,10-11.
CONTRAINDICAÇÕES DA VACINA
É contraindicada a aplicação da vacina em indivíduaos com história de reação anafilática
após o recebimento de qualquer dose da vacina; história de hipersensibilidade aos
componentes da vacina; encefalopatia nos primeiros 7 dias após a aplicação de uma
dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões até 72
horas após a administração da vacina; colapso circulatório, com choque ou episódio
hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina6.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA
A recomendação do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) do
CDC, em 2011 inclui a utilização da dTpa-r em mulheres gestantes previamente não
imunizadas, no terceiro trimestre, a para contactantes de crianças menores que 12
anos, pelo menos duas semanas antes do contato previsto e a vacinação de todos os
profissionais de saúde, principalmente aqueles que têm contato com crianças pequenas,
pois esses estão expostos a adquirir e transmitir a doença12-14.
Em 2012 o American College of Obstetricians and Gynecologists publicou uma diretriz
baseada na publicação do ACIP de 2012, corroborando as recomendações do órgão do CDC15.
A FEBRASGO e a SBIm recomendam o seguinte calendário vacinal:
Situação
Na gestação (após 20
semanas)
No puerpério
Gestantes previamente vacinadas
com pelo menos 3 doses de vacina
contendo toxoide tetânico,
última dose
a menos de 5 anos
Nada ou dTpa-r
Fazer dTpa-r no puerpério
se não vacinada durante
a gestação
Gestantes previamente vacinadas
com pelo menos 3 doses de vacina
contendo toxoide tetânico, última
dose a mais de 5 anos
Uma dose de dT ou dTpa-r
Fazer dTpa-r no puerpério
se não vacinada durante
a gestação
Gestante com vacinação incompleta
para tétano, tendo recebido apenas
1 dose na vida
Uma dose de dT e uma dose
de dT ou dTpa-r com intervalo
de dois meses
Fazer dTpa-r no puerpério
se não vacinada durante
a gestação
Gestante com vacinação incompleta
para tétano, tendo recebido apenas
2 dose na vida
Uma dose de dT ou dTpa-r
Fazer dTpa-r no puerpério
se não vacinada durante
a gestação
Vacinação desconhecida
Uma dose de dT e uma dose
de dT ou dTpa-r com intervalo
de dois meses
Fazer dTpa-r no puerpério se não
vacinada durante a gestação ou dT
6 meses após a última dose
recebida na gestação
A vacina dT está disponível nos postos públicos de vacinação e dTpa-r no sistema
privado.
48
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
CONCLUSÃO
Apesar dos resultados positivos obtidos em relação ao tétano neonatal e difteria,
esforços precisam ser dirigidos em relação a coqueluche. A revisão dos esquemas
vacinais atualmente utilizados deve acontecer nos próximos anos com ampliação do
calendário vacinal, em consonância com as recomendações internacionais.
Referências bibliográficas:
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prevent neonatal tetanus. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 2, Art. No. CD002959. DOI: 10.1002/14651858.CD002959.pub4
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
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50
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Sarampo, Caxumba, Rubéola
(Vacina Tríplice Viral)
INTRODUÇÃO
Após a erradicação da poliomielite, um dos objetivos mais almejados em termos de
vacinação é a eliminação e a erradicação do sarampo, da rubeola e da caxumba. São
infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais
preocupante devido à conhecida e devastadora síndrome da rubéola congênita (SRC).
PREVALÊNCIA DA DOENÇA
Sarampo: vírus RNA, membro da família Paramyxoviridae e do gênero Morbilivirus.
É considerado erradicado do Brasil, sendo que os últimos casos autóctones confirmados
datam de 2000. Em 2011, nota técnica emitida pelo Ministério da Sáude, confirmou a
ocorrência de 18 casos de sarampo genótipos provenientes do continente europeu.1
Caxumba: vírus RNA, pertencente à família Paramyxoviridae, gênero Paramyxovirus.
É uma doença endêmica nos grandes centros urbanos, podendo se manifestar de
forma epidêmica em comunidades fechadas. Em países sem programa de vacinação, a
media de incidência é de 100 casos em 100.000 habitantes, com picos epidêmicos em
intervalos de 2 até 7 anos2. Aproximadamente 80% dos adultos possuem anticorpos,
seja por infecção clínica sintomática, forma inaparente ou vacina.3
Rubéola: vírus RNA da família Togavírus, do gênero Rubivirus. Mundialmente,
estima-se que mais de 100.000 crianças nascem a cada ano com a SRC, caracterizada
por sintomas como cegueira, surdez, doença cardiac e retardo mental.4 Nos últimos
anos, observou-se uma grande diminuição no número de casos no Brasil, no entanto,
surtos ainda são registrados no país.5
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO/DOENÇA
Sarampo: O contágio ocorre através das secreções naso-faríngeas de indivíduos
afetados. O período de incubação geralmente é de 8 a 12 dias e os sintomas prodrômicos
incluem febre alta, mal estar, coriza, conjuntivite e tosse. É considerado característico
da doença o aparecimento das manchas de Koplik na mucosa oral, seguidas do
exantema maculo-papular descendente. Algumas complicações descritas são otite
media, pneumonia, laringite, laringotraqueítes e encefalite (0,1% dos casos).6
51
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Caxumba: Compromete principalmente crianças em idade escolar e adultos jovens. O
contágio se faz através de gotículas de saliva ou muco nasal contaminados. O quadro
clínico inicia-se com febre baixa, mal estar, mialgia e artralgia. Após um período de
viremia, o vírus localiza-se nas parótidas, SNC, testículos e outras glândulas.7 As
complicações incluem meningite asséptica, pancretite, orquite, ooforite e surdez.
Rubéola: A infecção pode ser assintomática ou subclínica em mais de 50% dos
indivíduos expostos, especialmente em crianças.7 Os sintomas são leves e autolimitados, com febre baixa, mal estar e linfadenopatia. Em seguida, nota-se o rush
cutâneo maculo-papular, que inicia na face e dura tipicamente 3 dias. As complicações
são raras e acometem mais frequentemente mulheres grávidas.7
VALOR CLÍNICO DA VACINAÇÃO
A vacinação contra sarampo com altas taxas de cobertura vacinal mostrou-se capaz de
erradicar o vírus no Brasil, sendo que casos autóctones de sarampo não são registrados
no Brasil desde 2000. Porém, surtos do vírus ainda acontecem em outros países como
França, Espanha, Suíça, Argentina, dentre outros. A caxumba ainda é uma doença comum
na maioria dos países em desenvolvimento, sendo que a vacina é a medida de proteção
mais importante. Apesar da redução do número de casos nos últimos anos, ainda há
ocorrência de surtos de rubéola no Brasil. Evidências recentes de surtos ocorridos no
país demonstram um risco de até 4,3 casos de SRC por 1.000 nascidos vivos.5
IMUNOGENICIDADE E EFICÁCIA DA VACINA
A vacina tríplice viral é considerada altamente imunogênica e eficaz contra sarampo,
caxumba e rubéola, com proteção duradoura para a maioria dos indivíduos que
receberam 2 doses. Após 1 dose há 95 a 98% de imunogenicidade contra o componente
sarampo, acima de 95% para o componente rubéola e 64 a 95% para a caxumba, além
de 95% de efetividade para prevenção de sarampo clínico e 69 a 81% para prevenção de
caxumba. Apenas 1% das crianças permanecem soronegativas após 1 mês da segunda
dose, enquanto 10% se apresentam soronegativas após 12 anos.7,8
EFEITOS ADVERSOS DA VACINA
Manifestações locais: ardência, eritema, hiperestesia, enduração e linfadenopatia regional.
De acordo com revisão sistemática envolvendo mais de 1.500.000 crianças vacinadas8,
não há nenhuma associação entre a vacina e autismo9. O risco de desenvolvimento
de esclerose múltipla também permanence inalterado.10 Alguns casos de orquite
52
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
pós-vacinal são descritos na literatura mas sua ocorrência é rara.11 Casos de púrpura
trombocitopênica após a vacina também são descritos, porém sua ocorrência é rara,
auto-limitada, com resolução espontânea em 93% das crianças após 6 meses.12
Manifestações sistêmicas: 0,5 a 4% de aumento de temperatura corporal, irritabilidade,
conjuntivite e sintomas catarrais.
CONTRA-INDICAÇÕES DA VACINA
A administração da 2° dose é contra-indicada no caso de ocorrência de efeito adverso grave
após a administração da 1° dose, como anafilaxia, colapso, choque, encefalite, encefalopatia,
ou convulsão afebril. Seu uso é contra-indicado em gestantes, porém caso seja aplicada
inadvertidamente não é indicada a interrupção da gravidez. Evitar a gravidez por 30 dias
pós-vacina. Também não deve ser administrada em indivíduos imunodeficientes. Outras
contra-indicações incluem leucemia, linfoma e tuberculose ativa, histórico de alergia a
neomicina. A imunização deve ser avaliada com cuidado em pacientes com dano cerebral
ou histórico de convulsões. A gravidez deve ser evitada 4 semanas após a vacinação. Devese adiar a vacinação por 3 meses após transfusão sanguínea.
IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA
A vacina tríplice viral está incluída no PNI e deve ser administrada preferencialmente
após o primeiro ano de vida, no intuito de minimizar uma possível interferência dos
anticorpos maternos contra sarampo. No Brasil recomeda-se a aplicação de duas
doses, a primeira entre os 12 e 15 meses e a segunda entre 4 e 6 anos. A 2a dose pode
ser adiantada desde que respeitado o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Em
adolescentes e adultos nascidos após 1962, 2 doses com intervalo mínimo de 30 dias.
Para adultos nascidos antes de 1962, dose única.13
A vacinação também pode ser utilizada como medida estratégica de bloqueio diante da
ameaça de surtos e epidemias. Em contactantes não imunes, quando feita até 72 horas
depois do contato, pode impedir o desenvolvimento de sarampo, porém não é capaz
de evitar a rubéola e nem a caxumba. Estratégias para aumentar a proteção vacinal
se faz necessária em 2 grupos específicos: Mulheres em idade fértil para prevenir a
ocorrência da síndrome da rubéola congênita (SRC) e indivíduos viajantes que possam
estar suscetíveis ao sarampo, já que vários países apresentam surtos da doença
CONCLUSÃO
Sarampo, caxumba e rubéola são doenças virais com alto potencial de erradicação
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
através da vacina tríplice viral, sendo necessário altos índices de cobertura vacinal e
atenção especial às mulheres em idade fértil.
Referências bibliográficas:
1. Recomendações frente aos cenários epidemiológicos internacionais e nacionais de
sarampo e rubéola. Nota Técnica N 6/2011/CGDT-CGPNI/DEVEP/SVS/MS. (http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_cgdt_cgpni_8_2011.pdf)
2. Santos, B A. Prevalência de anticorpos contra sarampo, caxumba e rubéola antes
e após vacinação de escolares com três diferentes vacinas tríplices virais. Tese de
Doutorado apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2005. (http://
www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/5371/000514109.pdf?sequence=1).
3. Florim, R M. Caxumba. In Infectologia pediátrica. In: Farhat, C K; Carvalho, E S;
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4. Robertson SE, Featherstone DA, Gacic-Dobo M, Hersh BS. Rubella and congenital
rubella syndrome: global update. Rev Panam Salud Publica 2003; 14(5):306-15
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portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_rubeola_1708.pdf)
6. Carvalho, ES. Sarampo. In Infectologia pediátrica. Farhat, C K; Carvalho, E S;
Carvalho, L H F R e Succi, R C M. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 1993, pág 353-63.
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8. Grazia, Di Pietrantonj Carlo. Vaccines for measles, mumps and rubella in children.
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11. Clifford, V; Wadsley, J; Jenner, B. and Buttery, JP. Mumps vaccine associated
orchitis: Evidence supporting a potential immune-mediated mechanism. Vaccine
2010;28:2671-2673.
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after measles-mumps-rubella vaccination: a systematic review of the literature and
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13. Audyr R & Silva ER. Sarampo. In Manual Prático de Imunizações. Isabella
Ballalai. 1a ed. A C Farmacêutica, 2013, São Paulo, pág. 238-246.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
VACINA Varicela
INTRODUÇÃO:
A varicela (catapora) é uma doença infantil comum que, em geral, é sem gravidade,
exceto em bebês nos primeiros meses de vida e em adultos, fases da vida em que podem
ocorrer casos graves; sendo evitados com o incentivo à vacinação.
PREVALÊNCIA DA DOENÇA
O vírus da varicela-zóster (VVZ) pertence à família Herpesviridae, é conhecido por
causar infecção humana e possui somente um sorotipo. A varicela primária acomete
cerca de 70% a 90% das pessoas antes dos 15 anos de idade, período da vida em que a
doença é geralmente leve. Em torno de 10% a 30% dos casos ocorre nos adolescentes
e adultos, quando a doença se apresenta de forma mais grave e risco de morte 25
vezes maior do que as crianças, assim como nos pacientes imunocomprometidos de
qualquer idade1. Estima-se que na ausência de um programa de vacinação contra a
varicela, ocorrem anualmente no Brasil cerca de três milhões de casos da doença, 4.500
hospitalizações e 120 óbitos decorrentes de complicações1.
Estudo nacional para avaliar a prevalência da infecção pelo VVZ em diferentes regiões
do Brasil em adultos jovens entre 20 e 29 anos de idade, verificou que a soro prevalência
global de anticorpos antivírus da varicela nas regiões estudadas foi de 94,2%. A soro
prevalência nas regiões de clima tropical (89,4%) foi significativamente inferior a
soro prevalência nas regiões de clima temperado (97,3%), seguindo o padrão similar à
infecção em outros países de clima tropical2.
A varicela não é doença de notificação compulsória em casos isolados, entretanto, surtos
em ambientes restritos, casos de internação e óbitos pela doença devem ser notificados
e registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificações.
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO/DOENÇA
A infecção pelo VVZ provoca duas formas clinicamente distintas de doença: a varicela
e o herpes-zóster. A infecção primária do VVZ resulta em erupção vesicular difusa
(catapora). A reativação endógena da forma latente do VVZ normalmente resulta em
uma infecção da pele localizada em trajeto de nervo sensitivo conhecida como herpeszóster (“cobreiro”).
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
A catapora é altamente contagiosa, desde um a dois dias antes de surgir o rash até que
todas as lesões estejam em forma de crosta (4-7 dias após o início da erupção), com
taxas domésticas maiores de 90% em indivíduos suscetíveis. A transmissão ocorre por
meio de contato com gotículas de aerossol de secreções nasofaríngeas de indivíduo
infectado ou pelo contato cutâneo direto com o líquido das vesículas da pele3,4.
Apesar de, na maioria das vezes, principalmente nas crianças, apresentar-se de forma
autolimitada e benigna, a varicela é causa de complicações (2% a 6%) bacterianas
graves e pode levar ao óbito1. Os pacientes com história de doença subjacente, uso de
esteroide ou terapia imunossupressora, infecção pelo HIV, ou transplante de órgãos são
suscetíveis para varicela disseminada devido à imunidade celular comprometida5.
VALOR CLÍNICO DA VACINAÇÃO
A epidemiologia da varicela mudou drasticamente desde a introdução da vacina. A
imunização infantil de rotina reduziu a incidência da doença, complicações, internações
e mortes de crianças na população em geral5.
Segundo dados dos EUA, as taxas de infecção, de surtos, de hospitalizações, de
complicações e de mortalidade têm diminuído desde a introdução da vacina em 1995.
As complicações em crianças reduziram 70% a 90% e a mortalidade diminuiu em todas
as idades, em especial entre crianças, 92%6-9.
IMUNOGENICIDADE E EFICÁCIA DA VACINA
Em crianças sadias com 12 meses a 12 anos de idade, uma única dose da vacina contra
varicela induz soro conversão em 97% ou mais dos vacinados. Em pessoas com 13 anos
de idade ou mais, as taxas de soro conversão são de aproximadamente 80% após uma
dose e 99% após duas doses, aplicadas com intervalo de um ou dois meses10.
A eficácia da vacina com duas doses é acima de 98% contra qualquer forma de varicela
e acima de 100% contra a forma grave11.
Estudos realizados no Japão e EUA mostraram eficácia protetora de 90% quando a
vacina foi aplicada nos primeiros três dias após ter ocorrido contato com doente de
varicela, evitando assim a doença em comunicantes10.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
EFEITOS ADVERSOS DA VACINA
Como efeitos adversos locais podem ocorrer: dor, edema, hiperemia, induração,
em 20% dos vacinados, nas primeiras horas; erupção leve em 3,5% dos vacinados,
8-19 dias após a vacinação. Como efeito sistêmico pode ocorrer febre em 15% dos
vacinados, até 40 dias após a aplicação. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo, anafilaxia
e plaquetopenia são eventos raros10.
CONTRA-INDICAÇÕES DA VACINA
A vacina varicela está contra-indicada no caso de histórico de anafilaxia causada por um
dos componentes da vacina, de doenças ou tratamentos imunodepressores, de gestação
(categoria C de risco), pois a vacina é produzida com vírus atenuados possuindo risco
teórico, e quadro febril agudo. Algumas precauções devem ser citadas: adiar por 5 meses
a vacina em caso de transfusão de sangue, plasma ou derivados e evitar a administração
destes até 3 semanas após a vacinação; não usar salicilatos até 3 semanas, e também
corticoides, após a vacinação. O risco de transmissão do vírus vacinal é baixo (menos
de 1%), mas pode ocorrer na presença de lesões cutâneas, portanto, nestes casos, evitar
contato com gestantes ou imunocomprometidos10,11.
IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA
A vacina varicela, de vírus vivos atenuados, derivada da atenuação da cepa “Oka”, ainda
não foi incorporada ao Programa Nacional de Imunizações (PNI), estando disponível
apenas no setor privado e gratuitamente no Centro de Referências para Imunobiológicos
Especiais (CRIE) apenas para pessoas suscetíveis em situações específicas11.
O esquema de dose é a partir dos 13 anos de idade (a vacina está indicada em indivíduos
sadios a partir dos 12 meses de idade), uso subcutâneo, duas doses com intervalo
de dois meses (mínimo de quatro semanas). Em caso de história vacinal incompleta
(apenas uma dose anterior), a conduta é completar o esquema com mais uma dose
vacinal. A segunda dose poderá ser antecipada nas primeiras 72 horas após exposição11.
Está indicada para adolescentes, mulheres em idade fértil e/ou em tratamento de
fertilização, não-gestantes, puérperas e para pessoas que moram ou trabalham em
ambientes com grande risco de transmissão da varicela (ex. escolas, instituições
coletivas, área militar)1,11.
Depois da infância, a adolescência é o melhor período para atualização do calendário
vacinal. A vacina varicela deve ser estimulada nas pacientes não-gestantes, em idade
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
fértil e/ou que pretendem iniciar um tratamento de fertilidade, pois durante a gestação,
a varicela é uma doença grave que pode levar ao aborto, à morte do feto e à síndrome da
varicela congênita (1,5% dos casos de infecção nas primeiras 28 semanas de gestação).
A ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) recomenda que a gravidez
deva ser evitada por um mês após cada dose da vacina1,11.
Uma grande estratégia para a prevenção de doenças nas crianças, especialmente
no lactante jovem ainda não completamente imunizado, é a vacinação dos adultos
contactantes, o que reduz a possibilidade de transmissão intradomiciliar de doenças
como a varicela, entre outras. O recém-nascido de mãe sem registro da doença ou
imunização, não recebeu anticorpos maternos contra a varicela, portanto, está suscetível.
A melhor forma de proteger o lactante menor de doze meses é a vacinação de sua mãe
e outros contactantes.
A vacina varicela pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do PNI ou
com qualquer intervalo, exceto com as vacinas de vírus atenuados, quando recomendase vacinação simultanea ou internvalo de 30 dias10.
A vacinação de bloqueio está indicada para a varicela até 72 horas após o contato com
o indivíduo doente. Em pacientes com contra-indicação para vacina de vírus atenuados,
o bloqueio poderá ser feito com a imunoglobulina, disponível apenas no CRIE,aplicada
até 96 horas após o contato com a doença, podendo evitar ou atenuar a forma clínica
em pacientes sadias e suscetíveis para contrair a varicela (ex. gestantes) nos casos de
surtos na população contactante10.
Segundo estudos, cerca de sete a 10 anos após a vacinação 97% das crianças vacinadas
apresentavam títulos semelhantes às pessoas que manifestaram a doença, conferindo
proteção prolongada1.
CONCLUSÕES
A vacinação é uma grande estratégia na prevenção de inúmeras doenças e sua
complicações. A vacina varicela é um exemplo que, apesar de não constar na imunização
gratuita do governo, deve ser oferecida e seu uso incentivado a partir de esclarecimentos
quanto à doença e suas implicações.
Referências bibliográficas:
1. Ballalai I. Manual Prático de Imunizações. 1a edição. Rio de Janeiro:Grupo
Editorial Nacional, 2013.
58
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
2. Reis AD, Pannuti CS, Souza VAUF. Prevalência de anticorpos para o vírus da
varicela-zoster em adultos jovens de diferentes regiões climáticas brasileiras. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2003, 36(3):317-20.
3. Straus SE, Ostrove JM, Inchauspé G, et al. NIH conference. Varicella-zoster virus
infections. Biology, natural history, treatment, and prevention. Ann Intern Med 1988; 108:221.
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7. Guris D, Jumaan AO, Mascola L, et al. Changing varicella epidemiology in active
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8. Marin M, Watson TL, Chaves SS, et al. Varicella among adults: data from an active
surveillance project, 1995-2005. J Infect Dis 2008; 197 Suppl 2:S94.
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10. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos
Especiais. 3a edição. Brasília,DF, 2006.
11. Amato Neto V. Imunizações: atualizações, orientações, sugestões. Sociedade
Brasileira de Imunizações. São Paulo: Segmento Farma, 2011.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
VACINA Meningite
INTRODUÇÃO
A doença meningocócica é causada pela Neisseria meningitidis (meningococo), um
diplococo Gram negativo, podendo resultar em infecções graves como a meningite
e a meningococcemia1. O meningococo é o principal agente causador da meningite
bacteriana no Brasil2.
As infecções geralmente têm início abrupto e podem evoluir rapidamente, com uma
taxa de letalidade de 10-20 % e sequelas (surdez, déficit neurológico e amputação de
extremidades) em até 20 % dos casos1. Acomete pessoas de todas as faixas etárias,
porém a maior incidência é em crianças menores de 5 anos, sobretudo nos menores de
1 ano. Em situações de surtos observa-se uma distribuição da doença meningocócica
entre os adolescentes e adultos jovens também3.
PREVALÊNCIA DA DOENÇA / TIPOS DE AGENTES
No Brasil o coeficiente médio de incidência da doença meningocócica é de 3,28/100.000
habitantes (2000 a 2009), com aproximadamente 3.500 casos por ano e uma taxa de
letalidade de 17-21%2.
Existem 13 sorogrupos identificados de N. meningitidis, porém os que mais
freqüentemente causam doença são o A, B, C, Y e W1351,4. Até o ano de 2005 o
sorogrupo B era o predominante. A partir desse mesmo ano, ocorreu uma substituição
do sorogrupo B pelo C, chegando em 75% em 2009. Os sorogrupos W 135 e Y já foram
relatados em alguns países. O sorogrupo A da doença é raro na América Latina 2.
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO/DOENÇA
A meningite bacteriana ocorre durante todo o ano, mas é mais freqüente no inverno
ou na estação seca. Sua expressão epidemiológica depende de fatores como o agente
infeccioso, existência de aglomerados populacionais e características socioeconômicas
dos grupos populacionais e do meio ambiente1,3.
A transmissão da doença meningocócica ocorre frequentemente pelo contato com um
portador assintomático ou um doente, ou ainda através do contato direto com secreções
respiratórias. Em média 10 a 20% da população em geral são portadores assintomáticos,
e possuem a N. meningitidis colonizando a orofaringe1,2,4.
60
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
O período de incubação é muito rápido, geralmente de 2 dias e a transmissibilidade
persiste até o desaparecimento do meningococo das secreções nasofaríngeas do doente
ou portador. Em geral, o meningococo desaparece da nasofaringe 24 h após início do
tratamento específico. Os principais sinais e sintomas da doença são: febre, cefaléia
intensa, vômitos, prostração, convulsões e sinais de irritação meníngea1,2.
A forma mais grave da doença meningocócica, a meningococcemia, manifesta-se como
uma infecção generalizada (septicemia) com manifestações hemorrágicas, podendo
levar ao óbito em menos de 24 horas1,2.
VALOR CLÍNICO DA VACINAÇÃO
Considerando ser a vacina a principal forma de prevenção contra a doença, o Ministério
da Saúde incluiu no segundo semestre de 2010 a vacina meningocócica C (conjugada)
com o objetivo de proteger a população de um dos tipos mais letais de meningite2.
IMUNOGENICIDADE E EFICÁCIA DA VACINA
A proteção conferida pelas vacinas conjugadas contra o meningococo C é diretamente
relacionada à idade3,4. A efetividade da vacinação, considerando todas as faixas etárias,
é de cerca de 93% no primeiro ano após a última dose2,4.
Após a vacinação, são necessários 7 a 10 dias para a obtenção de títulos protetores de
anticorpos. A duração da proteção a longo prazo ainda não é conhecida2-4.
EFEITOS ADVERSOS DA VACINA
Como ocorre com outros imunobiológicos a vacina meningocócica do grupo C pode
causar algumas reações indesejáveis em algumas pessoas1-4.
Em adultos os eventos adversos mais relatados são: vertigem, febre, cefaléia, náuseas e
vômitos, desmaios, mialgia e artralgia. A maioria dos eventos adversos ocorreram nos
primeiros dias após a vacinação, principalmente no dia da aplicação, podendo alcançar
até 3 a 6 dias. A maioria são autolimitados e com boa evolução.
Orienta-se aguardar aproximadamente 20 minutos no local após vacinação2.
CONTRA-INDICAÇÕES DA VACINA
A vacina não deve ser administrada em indivíduos com hipersensibilidade conhecida
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
a qualquer componente da vacina. A exemplo do que ocorre com outras vacinas, a
administração da vacina meningocócica C conjugada deve ser adiada em indivíduos
que apresentam estado febril grave e agudo, sobretudo para que sinais e sintomas da
doença em curso não sejam atribuídos ou confundidos com possíveis eventos adversos
da vacina 2,3.
IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA
No Brasil temos dois tipos de vacina anti-meningocócica, a vacina anti-menigocócica
C conjugada (mais utilizada para crianças) e a vacina anti-meningocócia conjugada
quadrivalente (tipos A, C, W135 e Y), mais indicada para adultos2.
O Ministério da Saúde incluiu a vacina conjugada contra o meningococo C no calendário
de vacinação apenas para as crianças ou para adultos do grupo especial com asplenia
anatômica ou funcional, imunodeficiências congênitas, implantes de cóclea e para
portadores de doença de depósito5. A dose recomendada é dose única e considerar dose
de reforço a cada 5 anos em mulheres imunocomprometidas ou com outro fator de risco
acima. Em casos de epidemia, considerar a vacinação de mulheres com idade > 60 anos.
A vacina meningocócica conjugada quadrivalente (tipos A, C, W135 e Y) só está
disponível na rede privada e deve ser considerada a melhor opção para a imunização
das adolescentes e mulheres adultas. Recomenda-se a vacinação com uma única dose
mesmo que já tenham sido vacinadas na infância ou por mais de 5 anos2-4. Deve ser
realizada no mínimo uma vez na fase adulto e nos surtos. Considerar reforço a cada 5
anos para o grupo especial.
A vacina deve ser administrada exclusivamente pela via intramuscular profunda,
evitando a região glútea. Administrar com cautela em indivíduos com trombocitopenia
ou qualquer outro distúrbio de coagulação, uma vez que pode ocorrer sangramento após
a administração intramuscular nesses pacientes2,3.
Esta vacina pode ser administrada simultaneâmente com qualquer outra vacina, pois
não interfere na resposta de vacinas inativadas ou atenuadas, quando aplicadas em
locais diferentes ou com qualquer intervalo entre elas2.
CONCLUSÃO
Cerca de 10-20% da população é portadora assintomática do meningococo.
Responsável por doenças graves como a meningite e meningococcemia, a vacinação
anti-meningocócia é a forma mais adequada e eficaz de prevenção desta doença de
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
alta taxa de letalidade, podendo evoluir para óbito em menos de 24 horas. A dose
recomendada para a mulher adulta é de pelo menos uma vez na vida, preferencialmente
a vacina meningocócica conjugada quadrivalente (ACWY).
Referências bibliográficas:
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2. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de
Vigilância Epidemiológica, Coordenação-Geral do Programa Nacional de
Imunizações. Introdução da vacina meningocócica C (conjugada) no calendário de
vacinação da criança. Brasília, 2010. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/pdf/it_meningo_implantacao.pdf. Acessado em 15 de abril de 2013.
3. SBIM & FEBRASO. Vacinação da Mulher – Consenso 2012. Disponível em
http://www.sbim.org.br/wp-content/uploads/2012/06/consenso-sbim-febrasgo_vacmulher_120604_bx.pdf. Acessado em 15 de abril de 2013.
4. Panatto D, Amicizia D, Lai PL, Gasparini R. Neisseria meningitidis B vaccines.
Expert Rev Vaccines 2011;10(9):1337-51.
5. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual dos Centros de
Referência para Imunobiológicos especiais. 3a ed, Brasília, Ministério da Saúde.
63
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
VACINA InfLuenza
INTRODUÇÃO
A influenza é uma doença respiratória infecciosa de origem viral, com risco de
complicações graves e óbito, especialmente nos grupos de alto risco (crianças menores
de dois anos de idade, gestantes, adultos com 60 anos ou mais, portadores de doenças
crônicas não transmissiveis e outras condições clínicas especiais)1.
Os vírus da influenza sofrem mutações e recombinações ao longo do tempo, de modo que
as características antigênicas dos vírus circulantes em determinado ano são diferentes
daquelas de anos anteriores. Isso cria a necessidade de uma nova vacinação a cada ano
para garantir proteção contra essas modificações. Outro motivo para a realização da
vacina anualmente, é que a duração dos anticorpos induzidos pela vacinação, com as
vacinas inativadas, não passa de um ano, podendo ser menor nos extremos de idade e
em pessoas imunocomprometidas1,2.
PREVALÊNCIA DA DOENÇA / TIPOS DE AGENTES
A Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio do Programa Global de Influenza,
monitora a atividade da doença mundialmente. A atualização, baseada nos dados
epidemiológicos e laboratoriais disponíveis é realizada por meio de informes técnicos
divulgados a cada duas semanas. É uma doença de elevada transmissibilidade e
distribuição global, com tendência a se disseminar facilmente em epidemias sazonais2,3.
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO/DOENÇA
A transmissão ocorre por meio de secreções das vias respiratórias de pessoas contaminadas
ao falar, tossir, espirrar ou pelo contato com as mãos, recém contaminadas por secreções
respiratórias que podem levar o agente infeccioso diretamente à boca, olhos e nariz 1,2.
Os sintomas são semelhantes aos do resfriado ou de outras doenças infecciosas
causadas por outros vírus e bactérias, porém, muito mais intensos. Se caracterizam pelo
comprometimento das vias aéreas superiores, com congestão nasal, rinorréia, tosse,
rouquidão, febre variável, astenia, mialgia, mal estar geral e cefaléia1.
A maioria das pessoas infectadas se recupera dentro de uma a duas semanas sem a
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
necessidade de tratamento médico. No entanto, nas crianças menores de 2 anos, idosos,
gestantes e portadores de quadros clínicos crônicos, a infecção pode levar a formas
clinicamente graves (síndrome respiratória aguda grave), pneumonia e morte2.
O tratamento antiviral (oseltamivir - Tamiflu®) deve ser utilizado o mais breve possível
(dentro de 48 horas) diante da suspeita da doença. É importante para pessoas de maior risco
e no manejo clínico da infecção grave ou complicada, devendo ser levado em consideração
informações sobre o tipo de vírus influenza circulante e a prevalência de resistência aos
medicamentos antivirais disponíveis1,2.
VALOR CLÍNICO DA VACINAÇÃO
A principal intervenção preventiva em saúde pública para a infecção pelo vírus Inlfuenza
é a vacinação. A campanha anual, realizada entre os meses de abril e maio, contribuiu ao
longo dos anos para a prevenção da gripe nos grupos vacinados, além de apresentar impacto
de redução das internações hospitalares, gastos com medicamentos para tratamento de
infecções secundárias e mortes evitáveis1-3.
A vacinação tem como objetivo reduzir a ocorrência de casos graves e óbitos, sendo por
isso indicada prioritariamente para as pessoas de maior risco, que constituem os grupos
alvos definidos pelo Ministério da Saúde, mesmo que já tenham recebido a vacina na
temporada anterior 2.
A vacina contra a influenza reduz em, aproximadamente, 50% as hospitalizações
e mortes pela doença e suas complicações, mesmo nos idosos e em grupos que
apresentam comorbidades, particularmente em períodos de maior circulação do vírus.
Quando aplicada no grupo de idosos está associada a reduções substanciais no risco de
hospitalização por doença cardíaca, doença cerebrovascular, pneumonia e a morte1,2.
IMUNOGENICIDADE E EFICÁCIA DA VACINA
As vacinas contra a influenza podem ser inativadas ou de vírus vivo atenuado. As vacinas
inativadas são as mais utilizadas mundialmente e as únicas disponíveis no Brasil. Aqui,
estas vacinas não contém adjuvantes2.
As vacinas de uso sazonal (utilizada no período de maior circulação viral) contém
normalmente 3 diferentes cepas virais (trivalente), cultivadas em ovos embrionados de
galinha. Geralmente é composta por 2 cepas influenza do tipo A e uma cepa do tipo B.
A composição para o hemisfério sul é definida anualmente, no mês de setembro, pela
Organização Mundial de Saúde1.
65
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Em 2013, a vacina contra influenza (fragmentada e inativada) utilizada foi a trivalente
com a seguinte composição2:
• Vírus similar ao vírus influenza A /Califórnia/7/2009 (H1N1)pdm09
• Vírus similar ao vírus influenza A/Victoria/361/2011 (H3N2)
• Vírus similar ao vírus influenza B/Wisconsin/1/2010
São disponibilizadas as vacinas fabricadas pelo Instituto Butantan e pela empresa Sanofi
Pasteur (fábricas dos Estados Unidos e da França).
Com as recentes pandemias de influenza pelo vírus influenza A (H1N1), em 2009, foram
desenvolvidas vacinas de uso específico para este vírus nas pandemias. Estas vacinas são
monovalentes (apenas a cepa H1N1), com todas as características das vacinas sazonais.
Sua indicação é mais ampla do que a das vacinas sazonais, sendo particularmente
indicadas em gestantes, pelo maior risco de complicações e óbito1.
Vários estudos demonstram que títulos de anticorpos pós-vacinais declinam no curso
de um ano após a vacinação. O controle da influenza requer uma vigilância qualificada,
somada às ações de imunizações anuais, direcionadas especificamente aos grupos de
maior vulnerabilidade1,2. Entre adultos jovens saudáveis, a proteção da vacina influenza é cerca de 50 a 90%, 63%
nas grávidas , cerca de 57% em pessoas com idade de 60-69 anos e 23% em pessoas com
idade ≥ 70 anos 1-3.
Os tratamentos com imunossupressores ou radioterapia podem reduzir ou anular a
resposta imunológica. Esse fenômeno não se aplica aos corticosteróides utilizados na
terapêutica de reposição, em tratamentos sistêmicos de curto prazo (menos de duas
semanas) ou por outras vias de administração que não causem imunossupressão1.
Em adultos saudáveis, a detecção de anticorpos protetores se dá entre 2 a 3 semanas,
após a vacinação e apresenta, geralmente, duração de 6 a 12 meses. O pico máximo de
anticorpos ocorre após 4 a 6 semanas, embora em idosos os níveis de anticorpos possam
ser menores. Os níveis declinam com o tempo e se apresentam aproximadamente 2 vezes
menores após 6 meses da vacinação, em relação aos obtidos no pico máximo, podendo
ser reduzidos mais rapidamente em alguns grupos populacionais, como indivíduos
institucionalizados, doentes renais, entre outros. A proteção conferida pela vacinação é
de aproximadamente 1 ano, motivo pelo qual é feita anualmente1-3.
66
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
EFEITOS ADVERSOS DA VACINA
As vacinas influenza sazonais têm um perfil de segurança excelente e são bem
toleradas. São constituídas por vírus inativados, o que significa que contêm somente
vírus mortos e portanto não podem causar a doença. Processos agudos respiratórios
(gripe e resfriado) após a administração da vacina significam processos coincidentes e
não estão relacionados com a vacina. Os eventos adversos podem estar relacionados à
composição da vacina, aos indivíduos vacinados, à técnica usada em sua administração,
ou a coincidências com outros agravos. De acordo com sua localização podem ser locais
ou sistêmicos e de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves1,2.
Manifestações locais: as manifestações locais como dor e sensibilidade no local da
injeção, eritema e enduração ocorrem em 10% a 64% dos pacientes, sendo benignas
e autolimitadas geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos há uma
recuperação espontânea e não requerem atenção médica. Os abscessos normalmente
encontram-se associados com infecção secundária ou erros na técnica de aplicação1,2.
Manifestações sistêmicas: é possível também que apareçam manifestações gerais leves
como febre, mal estar e mialgia que podem começar entre 6 e 12 horas após a vacinação
e persistir por um a dois dias. Essas manifestações são mais frequentes em pessoas que
não tiveram contato anterior com os antígenos da vacina (por exemplo, as crianças)1,2.
Reações de hipersensibilidade: as reações anafiláticas são raras e se caracterizam por urticária,
edema de glote, broncoespasmo e choque que aparecem, em geral, dentro de 30 minutos após
a vacinação. Podem ocorrer por hipersensibilidade a qualquer componente da vacina1-3.
CONTRA-INDICAÇÕES DA VACINA
A vacina é contra-indicada para crianças menores de 6 meses de idade, para pessoas com
história de reação anafilática prévia ou alergia grave (urticária, sibilos, laringoespasmo,
edema de lábios, hipotensão, choque, ocorrendo nas primeiras duas horas relacionada
ao ovo de galinha e seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina
(timerosal, neomicina, formaldeído, sacarose)1. Não constitui contraindicação à vacina
a alergia ou intolerância à ingestão de ovo que não seja de natureza anafilática2.
Em doenças febris agudas, moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinação até a
resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença1-3.
Recomenda-se observar o indivíduo por pelo menos 30 minutos após a vacinação, em
ambiente com condições de atendimento às reações anafiláticas2.
67
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA
Para 2013, o Ministério da Saúde tem a meta de vacinar, pelo menos, 80% dos grupos
prioritários, o que representa aproximadamente 32,3 milhões de pessoas2.
Vacinação recomendada na rede pública para 20132:
• Crianças de 6 meses a 2 anos incompletos
• Adultos com risco aumentado de complicações associadas à
influenza (obrigatório a apresentação da prescrição médica no
momento da vacinação):
o Doença respiratória crônica
• Asma em uso de corticóides inalatório ou sistêmico (moderada ou grave);
• DPOC;
• Bronquiectasia;
• Fibrose cística;
• Doenças intersticiais do pulmão;
• Displasia broncopulmonar;
• Hipertensão arterial pulmonar;
• Crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade.
o Doença cardíaca crônica
• Doença cardíaca congênita;
• Hipertensão arterial sistêmica com comorbidade;
• Doença cardíaca isquêmica;
• Insuficiência cardíaca.
o Doença renal crônica • Doença renal nos estágios 3,4 e 5;
• Síndrome nefrótica;
• Paciente em diálise.
o Doença hepática crônica
• Atresia biliar;
• Hepatites crônicas;
• Cirrose.
o Doença neurológica crônica • Condições em que a função respiratória pode estar comprometida pela
doença neurológica;
• Considerar as necessidades clínicas individuais dos pacientes incluindo:
AVC, paralisia cerebral, esclerose múltipla, e condições similares;
• Doenças hereditárias e degenerativas do sistema nervoso ou muscular;
• Deficiência neurológica grave.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
o Diabetes
• Diabetes mellitus tipo I e tipo II em uso de medicamentos.
o Imunossupressão
• Imunodeficiência congênita ou adquirida
• Imunossupressão por doenças ou medicamentos
o Obesos
• Obesidade grau III.
o Transplantados
• Órgãos sólidos;
• Medula óssea.
• Adultos com idade superior ou igual a 60 anos
• Indígenas (todas as idades, à partir de 6 meses
• Presidiários ou pessoas em confinamento
• Gestantes em qualquer idade gestacional. A experiência pós comercialização com a vacina influenza sazonal inativada e com
a vacina influenza pandêmica (H1N1) 2009 inativada, no Brasil e
em outros países, não identificou qualquer risco associado ao uso
da vacina em gestantes
• Puérperas até 45 dias após o parto (apresentam risco
semelhante ou maior que as gestantes de ter complicações)
• Trabalhadores da área da saúde
Na rede privada, a vacinação é universal, sem limites de idade para os adultos. A
vacina também pode ser utilizada em todas as pessoas que desejam reduzir o risco de
contrair influenza e suas complicações1,3
Deve ser administrada, de preferência, no inicio do outono (março), período anterior
ao aumento da circulação do vírus. No entanto, a vacinação em outros períodos pode
ser indicada, dependendo da situação epidemiológica e local1.
Doses e Intervalos1-3:
• Aplicar uma dose da vacina anualmente, de preferência no outono.
• A dose para adultos corresponde a 0,5 mL.
• O intervalo entre as doses em anos subsequentes pode ser inferior a 12 meses, se
necessário.
Via de Aplicação1-3:
Deve-se adotar a via de administração intramuscular (não na região glútea), pois a
aplicação subcutânea está associada a maior taxa de reações locais. Recomenda-se a
administração por via subcutânea apenas em pessoas que apresentam deficiência de
coagulação ou estejam utilizando anticoagulantes orais. Para estas situações, deve-se
69
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
utilizar a vacina do laboratório Sanofi Pasteur produzida na França1.
A vacina influenza pode ser administrada na mesma ocasião de outras vacinas ou
medicamentos, procedendo-se as aplicações em locais diferentes2.
CONCLUSÃO
A infecção pelo vírus influenza sazonal e principalmente pelo H1N1, são responsáveis
por ínumeras internações por complicações respiratórias, principalmente nos grupos
com doenças crônicas imunodebilitantes e idosos. A vacinação é a forma mais eficaz
de evitar estas complicações, diminuindo de forma significante a morbimortalidade por
estas doenças. Deve ser realizada anualmente no inicio do outono.
Referências bibliográficas:
1. Farhat CK, Campaner AB, de Moura MM, Vespa Jr N. Guia prático de imunização
da mulher. São Paulo; Ed Doctor Press, 2010, pag 27-34.
2. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional
de Imunizações. Informe Técnico: Campanha Nacional de Vacinação contra a
Influenza, Ano 2013. Brasília 2013.
3. SBIM & FEBRASO. Vacinação da Mulher – Consenso 2012. Disponível em http://
www.sbim.org.br/wp-content/
70
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
VACINA Doença Pneumocócica
INTRODUÇÃO
As doenças pneumocócicas são aquelas causadas pela bactéria Streptococcus
pneumoniae, que é um patógeno gram positivo, também conhecida simplesmente por
pneumococo e dependendo do local do organismo acometido causam doenças invasivas
como meningite e abcesso cerebral, pneumonia, osteomielite, endocardite, pericardite,
celulite, bacteremia e sepse além de doenças não invasivas como amigdalites, otites
e sinusites1. Dependendo do tecido acometido e da gravidade da doença levam a
hospitalização da criança ou da mulher e podem causar até a morte2.
PREVALÊNCIA DA DOENÇA OU DOS TIPOS DOS AGENTES
Segundo estimativas, as infecções pneumocócicas no Brasil são responsáveis por 40%
das internações hospitalares, podendo chegar a 90% o número de mortes em crianças
menores de cinco anos e mulheres acima de 65 anos3. Os 90 sorotipos da bactéria
têm importância na distribuição da doença pneumocócica mundial e na definição da
composição das vacinas. No Brasil os sorotipos frequentes são: 1, 4, 5, 6B, 9V, 14,
18C, 19F, 23F. Podemos ainda citar como grupo de risco mulheres esplenectomizadas,
com imunodeficiências, portadoras de doenças crônicas como diabetes, cardiopatias,
pneumopatias, nefropatias, fumantes, asmáticas, alcoolismo e HIV positivas4,5. A
transmissão ocorre mais frequente nos meses de inverno e início da primavera e entre os
indivíduos através do contato íntimo, por gotículas de saliva, pela presença da bactéria
na mucosa nasal e na orofaringe de indivíduos saudáveis6,7.
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO/DOENÇA
O pneumococo pode ser isolado da nasofaringe em até 70% dos adultos saudáveis que
convivem com crianças e pelo fato de ser uma doença de evolução rápida com instalação
entre 24 a 48 horas e a depender do local do organismo acometido as manifestações
clínicas são variáveis, intensas e graves4,6.
VALOR CLÍNICO DA VACINAÇÃO
A proteção vacinal depende da coincidência entre os sorotipos mais prevalentes
na região e os sorotipos contidos nas vacinas, como exemplo, a vacina
polissacarídica 23 valente tem potencial de cobertura de 86%. Atualmente existem
71
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
dois tipos de vacinas antipneumocócicas disponíveis no mercado brasileiro:
• vacina polissacarídica conhecida pelo nome de Pneumocócica 23-valente ou
Pneumo 23-valente ou Pneumo 23;
• vacinas conjugadas conhecidas pelo nome de Pneumocócica 13-valente ou
Prevenar 13v.
IMUNOGENICIDADE E EFICÁCIA DA VACINA A vacina Pneumocócia 23-valente, assim conhecida por conter 23 sorotipos do
pneumococo não é eficaz para crianças abaixo de 2 anos e pouco eficaz em outras
idades devido a baixa produção de anticorpos específicos, queda rápida dos seus níveis
e não ocorre a memória imunológica quando há reexposição. Já, para adultos, idosos e
pacientes com doença de base a eficácia é satisfatória, com imunogenicidade vacinal de
até 86%, caso o esquema vacinal tenha sido realizado e é indicada para prevenção da
doença pneumocócica não invasiva8,9.
As doenças pneumocócicas invasivas apresentam epidemiologicamente um crescente
do sorotipo 19A, que está presente na vacina Pneumocócica 13 valente, ou seja,
imunoprevenível10. Esta vacina não é liberada para gestante e puérpera e para a mulher
adulta tem indicação rotineira somente a partir dos 50 anos. Estas vacinas conjugadas
apresentam melhor resposta imune especialmente para crianças e idosos, com eficácia
de até 90%, por estimularem a produção de anticorpos e um forte efeito de memória na
reexposição e os tipos de antígenos contidos nestas vacinas são aqueles relacionados
com as formas mais graves de doença11.
EFEITOS ADVERSOS DA VACINA
Não possuem eventos adversos graves e o choque anafilático é raro, apenas eritema e
dor discreta no local da aplicação e os efeitos sistêmicos podem ser febre baixa, astenia,
cefaleia e mialgia12.
CONTRAINDICAÇÕES DA VACINA
Não há contraindicação ou efeitos colaterais ao uso da vacina, exceto nos casos de
anafilaxia, mesmo em gestantes que inadvertidamente possam ter tomado a vacina no
primeiro trimestre da gravidez13,14 e puérperas15, no entanto, aguardam-se mais estudos
e a liberação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), para uso nesta
população.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA
Vacinas disponíveis:
Pneumocócica 13 valente – disponível na rede privada e para mulheres abaixo
de 50 anos, não grávidas, indicada somente nas portadoras de doenças crônicas,
imunocomprometidas e pré-esplenectomia e acima de 50 anos apresenta indicação
rotineira, uma dose apenas por via intramuscular caso ainda não tenha sido vacinada.
Pneumocócica 23 valente – disponível na rede privada e rede pública somente acima
de 60 anos, abaixo desta idade somente para grupos de risco como portadoras de
doenças crônicas, imunocomprometidas e pré esplenectomia, aplicação uma dose, via
intramuscular, com um reforço após 5 anos. Não é recomendada mais do que duas doses.
CONCLUSÕES
As doenças pneumocócicas apresentam índice elevado de gravidade e mortalidade
na população pediátrica e mulheres acima dos 50 anos, principalmente nos grupos de
risco, por isto a importância da realização de vacinas nestes grupos específicos. Não
recomendamos o uso da vacina polissacarídica ou conjugada na gravidez. Para aquelas
mulheres acima dos 19 anos e que fazem parte do grupo de risco recomendamos a
vacinação antes de engravidarem.
Referências bibliográficas:
1. Klugman KP. Contribution of vacines to our understanding of pneumococcal
disease. Philos Trans R. Soc Lond B Biol Sci. 366(1579): 2790-2798; 2011.
2. Soneji S, Metlay J. Mortality reductions for older adults differ by race/ethnicity
and gender since the introduction of adult and pediatric pneumococcal vacines. Public
Helath Rep. 126(2): 259-269; 2011.
3. Ministério da Saúde. Calendário de vacinação do adulto e idoso. Disponível em
htpp://portal.saude.gov.br. Acesso em 28/03/2013.
4. National Foundation for Infectious Facts About Pneumococcal Disease for Adults.
Disponível em http://www.nfid.org/pdf/factsheets/pneuadult.pdf. Acesso em 28/03/2013.
5. Sehatzadeh S. Influenza and pneumococcal vaccinations for patients with chronic
obstructive pulmonar disease (COPD): an evidence-based review. Ont Health Tchenol
Assess Ser. 12(3):1-64; 2012.
6. Riva E, Salvini F, Garlaschi ML, Radaelli G, Giovannini M. The status of invasive
pneumococcal disease among children younger than 5 years of age in north-west
Lombardy, Italy. BMC Infect Dis. 12:106; 2012.
73
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
7. Nunes MC, Madhi SA. Safety, immunogenicity and efficacy of pneumococcal conjugate
vaccine in HIV-infected individuals. Hum Vaccin Immunother. 892:161-173; 2012.
8. Watson L, Wilson BJ, Waugh N. Review pneumococcal polysaccharide vaccine:a
systematic review of clinical effectiveness in adults. Vaccine. 20(17-18):2166-73; 2002.
9. Clutterbuck EA, Lazarus R, Yu LM, Bowman J, Bateman EAL, Diggle L et al.
Pneumococcal conjugate and plain polysaccharide vacines have divergente effects on
antigen-specif B cells. J Infect Dis. 205(9): 1408-1416; 2012.
10. Esposito S, Tansey S, Thompson A et al. Safety and immunogenicity of a 13-valent
pneumococcal conjugate vaccine compared to those of a 7-valent pneumococcal
conjugate vaccine given as a three-dose series with routine vacines in healthy infants
and toddlers.Clin Vaccine Immunol. 17(6): 1017-1026; 2010.
11. Taylor S, Marchisio P, Vergison A, Harriague J, Hausdorff WP, Haggard M.
Impacto of pneumococcal conjugate vaccination on otitis media: a systematic review.
Clin Infect Dis. 54(12):1765-1773; 2012.
12. Assaad U, El-Masri I, Porhonayon J, El-Solh AA. Pneumonia immunization in older
adults: review of vaccine effectiveness and strategies. Clin Interv Aging. 7: 453-461; 2012.
13. CDC. Prevention of pneumococcal disease:recomendations of the Advisory
Committe on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 46 (No RR-8):6; 1997.
14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Disponível em www.cdc.gov/
vaccines. Acesso em 06/04/2013.
15. Carvalho BTC, Carneiro-Sampaio MM, Solé D, Naspitz C, leiva LE, Sorenses
RU. Transplacental transmission of serotype-specific pneumococcal antibodies in a
Brazilian population. Clin Diagn Lab Immuno. 6(11): 50-54; 1999.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
VACINA Febre Amarela
INTRODUÇÃO
A febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda, não contagiosa, de curta duração
(no máximo 10 dias) e de gravidade variável. Mantém-se endêmica ou enzoótica nas
florestas tropicais da América e África causando periodicamente surtos isolados ou
epidemias de maior ou menor impacto em saúde pública. É transmitida ao homem
através da picada de insetos hemotófagos dos gêneros Aedes, Haemagogus e Sabetts
PREVALÊNCIA DA DOENÇA
A Organização Mundial de Saúde estima que ocorram aproximadamente 200 000 casos de
febre amarela a cada ano com 30 000 mortes. É comum no norte e centro-oeste do Brasil
mas desde 2008, surtos da doença tem ocorrido em regiões do país onde nenhum caso era
relatado há décadas obrigando as autoridades de saúde pública redefinir áreas de risco
para a doença. É causada por um arbovírus do gênero Flavivírus e família Flaviviridae,
mantido em ciclos silvestres onde macacos atuam como hospedeiros amplificadores.
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO
A febre amarela é dividida sob o ponto de vista epidemiológico, em duas formas, urbana
e silvestre levando-se em consideração a natureza dos transmissores e dos hospedeiros
e o local de ocorrência. A forma urbana foi eliminada no Brasil em 1942, na América
em 1954, mas ocorre ainda hoje na África.
Na febre amarela silvestre, o ciclo de transmissão se dá entre o macaco infectado,
mosquito silvestre do gênero Haemagogus e macaco sadio. A transmissão da doença
não é feita diretamente de pessoa para pessoa e o homen não imunizado entra no ciclo
de transmissão de forma acidental. Na febre amarela urbana o ciclo se estabelece através
da picada do mosquito Aedes aegypti: homem infectado, mosquito, homem sadio. O
vírus e a evolução clínica da doença são idênticos para os casos de febre amarela urbana
e febre amarela silvestre. Pessoas infectadas com o vírus da febre amarela apresentam
viremia importante e pode transmitir o vírus para o mosquito rapidamente, antes do
início da febre e nos 3 a 5 dias da doença.
A maioria das pessoas infectadas apresentam quadros subclínicos ou leves mas formas
graves, fatais podem ocorrer. As manifestações iniciais são inespecíficas caracterizadas
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
por febre alta de início abrupto, pulso lento em relação a temperatura ( sinal de Faget),
cefaléia, calafrios, mialgia, náuseas e vômitos, prostração. Muitos pacientes melhoram
após essa apresentação inicial. Após um breve período de remissão que pode durar
horas até dois dias, 15% dos pacientes progridem para uma forma grave caracterizada
pelo aumento da febre, diarréia, manifestações hemorrágicas como hematêmese,
melena, hematúria, epistaxe, sangramento vestibular e da cavidade oral podendo chegar
a choque e falência de múltiplos órgãos. A mortalidade de casos graves com disfunção
hepato-renal pode ser de 20-50%.
VALOR CLÍNICO DA VACINAÇÃO
A vacinação é a medida mais importante para o controle da doença. Associada a
vigilância epidemiológica rigorosa, tem o objetivo de reduzir a incidência de febre
amarela de transmissão silvestre, impedir a transmissão urbana e detectar precocemente
a circulação viral para orientar medidas de controle.
IMUNOGENICIDADE E EFICÁCIA DA VACINA
A vacina 17DD é administrada em dose única e confere proteção próxima a 100%. A
maioria dos estudos mostra que cerca de 95% das pessoas vacinadas desenvolvem
anticorpos neutralizantes contra a febre amarela 10 dias após a vacinação
EFEITOS ADVERSOS DA VACINA
Após a vacinação pode ser observado cefaleia leve, mialgia, febre baixa por 5 a 10
dias bem como dor, eritema e aumento de temperatura no local da injeção. São raros os
casos de reações anafiláticas, doenças neurológicas e viscerais relacionadas à vacina.
CONTRA INDICAÇÕES DA VACINA
Menores de seis meses de idade, gestantes, pessoas com doenças febris agudas, debilitadas
ou com hipersensibilidade ao ovo de galinha. Mulheres que estão amamentando crianças
menores de 6 meses de idade e necessitam ser vacinadas, devem suspender a amamentação
por quinze dias após a vacinação. Deve ser evitada em indivíduos com baixa imunidade
pelo uso de imunossupressores, transplantes, neoplasias malignas, pessoas infectadas
pelo HIV sintomáticas ou com linfócitos T CD4 abaixo de 200/mm3. Não recomendada
e precauções devem ser tomadas em relação a portadores de donças autoimunes e
pessoas acima de 60 anos de idade avaliando, para a administração da vacina, os riscos e
benefícios envolvidos. Deve ser observado intervalo mínimo de 30 dias entre a aplicação
da vacina contra febre amarela e outras vacinas de vírus vivo atenuado
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA
A vacinação deve ser realizada a partir dos nove meses de idade com reforço a cada
10 anos para quem se encontra ou se desloca para área de transmissão da doença,
denominada Área Com Recomendação de Vacina (ACRV). Nessa área estão incluídos
o estado de Minas Gerais e determinadas regiões de São Paulo, Paraná, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul, além das regiões Norte e Centro-Oeste. Em situação de surto ou
epidemia, recomenda-se vacinar a partir dos 6 meses de idade. A vacina é gratuita e
está disponível nos postos de saúde durante todo o ano. A vacina 17D-204 é utilizada
nos serviços privados brasileiros. Alguns países exigem o Certificado Internacional
de Vacinação contra Febre Amarela emitido pelo Ministério da Saúde através dos
postos em portos, aeroportos e fronteiras. Está previsto pelo Regulamento Sanitário
Internacional, como condição para a concessão de vistos de entrada e tem validade
de 10 anos a contar do décimo dia da primeira aplicação da vacina. Em vacinações
seguintes, o certificado é válido no mesmo dia da aplicação, desde que apresentado
junto ao anterior.
CONCLUSÃO
A febre amarela é endêmica em parte da África e América e é capaz de causar febre
hemorrágica fatal em 20 a 50% das pessoas infectadas. Por não existir tratamento
específico, a prevenção é fundamental para diminuir o risco e mortalidade da doença.
LEITURA RECOMENDADA
Vasconcelos PF. Febre Amarela. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36:275-293
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso /
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010
MMWR - MMWR Publications – Recomendations and Reports www.cdc.gov/mmwr/
indrr_2010.html - July 30, 2010 / Vol. 59 / N°. RR-7 / Pg 1 – 27. Yellow Fever Vaccine:
Recommendations of the Advisory on Immunization Practices (ACIP)
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Imunização da Gestante
O ideal é que todas as mulheres tenham completado o calendário vacinal da mulher
adulta antes da gestação para que o feto e o recém-nascido usufruam da imunização
da gestante contra muitas infecções virais e bacterianas. Os anticorpos da classe Ig G
atravessam a placenta e conferem proteção passiva à criança até, aproximadamente,
os 15 meses de vida1. Esses anticorpos, também, são transmitidos pelo leite materno.
Algumas vacinas são contraindicadas na gestação, sendo a adolescência a melhor
época para se atualizar o calendário vacinal da mulher, pois novas vacinas (ex: Vacina
HPV), reforços (ex: Difteria, Tétano e Coqueluche – dTpa – de 10/10 anos) ou novas
recomendações poderão ser oferecidas.2 Caso essa atualização não tenha sido feita na
adolescência, a consulta “pré-concepcional” será uma grande oportunidade para rever
o calendário vacinal, antes que a mulher engravide3.
Duas regras básicas sobre vacinação vão ajudar os ginecologistas e obstetras na
indicação das vacinas:
• Quando a paciente não tiver comprovação da vacina questionada será considerada
não vacinada, devendo receber todas as vacinas indicadas para a sua idade.
• Quando não tiver completado o esquema de doses de cada vacina, deve se dar
continuidade ao esquema a partir do momento em que este sofreu interrupção.
Assim, doses recebidas sempre serão doses válidas3.
1. Vacinas indicadas durante a gestação
1.a) Vacina Influenza (Vacina contra Gripe),
1.b) Vacina Hepatite B e
1.c) Vacina Difteria, Tétano e Coqueluche: sempre a Tríplice bacteriana acelular
do tipo adulto (dTpa) após a 20ª semana e a Dupla bacteriana do tipo adulto
(dT), caso seja necessário completar as 3 doses do componente toxoide
tetânico (esquema básico completo) 3;4.
1. a) Vacina Sazonal Influenza (Gripe)
A gripe está associada ao aumento de hospitalizações e doenças de maior gravidade em
gestantes e neonatos.
A vacinação de gestantes contra a influenza é segura em qualquer idade gestacional. Sua
aplicação deve ser feita antes ou durante o inverno, não importando o tempo decorrido
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
entre uma última dose da vacina de gripe já efetuada ou a idade gestacional. Sua
proteção dura em torno de seis a 12 meses e como o vírus sofre mutações, a vacinação
é realizada em todo o mundo, anualmente. O Ministério da Saúde promove campanhas
anuais com vacinação gratuita nos postos de saúde para todas as gestantes e puérperas
até 45 dias4.
Como a gestação é um momento de realização de vários exames laboratorias, é
importante saber que a vacina influenza pode interferir na interpretação de alguns testes
laboratoriais. Após a vacinação, foram observadas reações falso-positivas nos testes
sorológicos, utilizando-se o método de ELISA para a detecção de anticorpos contra
HIV1, hepatite C e HTLV1, não confirmadas pela reação de “Western Blot”. Essas
reações falso-positivas foram devidas à resposta Ig M induzida pela vacinação6.
1. b) Vacina Hepatite B
A Hepatite B é cem vezes mais contagiosa que a AIDS. O risco de infecção crônica
é mais elevado, quando a exposição ocorre no período perinatal. Cerca de 25% das
crianças que desenvolvem a infecção crônica morrem de Carcinoma hepatocelular ou
cirrose décadas após a infecção inicial7.
O objetivo principal da vacinação contra Hepatite B durante a gravidez é evitar a
aquisição materna desse vírus e consequente proteção do seu recém-nascido7. O esquema
completo é de 3 doses (0-1-6 meses), iniciando a partir do primeiro trimestre e podendo
se estender até após o parto. Caso já tenha sido feita alguma dose anteriormente, a
orientação é continuar o esquema sem recomeçar.4
Para mães previamente reconhecidas como HBs-Ag positivas, deve-se indicar não
somente a vacina ao recém-nascido como também o uso de imunoglobulina específica
para Hepatite B (HBIG), prescrita na dose de 0,5 ml, via intramuscular até, no
máximo, sete dias de vida. Essa imunoglobulina encontra-se disponível nos Centros de
Referências para Imunobiológicos Especiais (CRIE), gratuitamente.3;7
1.c) Vacina Difteria, Tétano e Coqueluche: Sempre a Tríplice bacteriana acelular do
tipo adulto (dTpa) após a 20ª semana e a Dupla bacteriana do tipo adulto (dT), caso
seja necessário completar as 3 doses do componente toxoide tetânico (esquema básico
completo)3;4.
Mudanças epidemiológicas nos últimos anos vêm indicando a coqueluche como
doença de todas as idades, e, nos adolescentes e adultos, surgem com quadro clínico
atípico (apenas tosse prolongada por mais de 14 dias), deixando de ser diagnosticada
e tratada. Assim, adolescentes e adultos estão sendo reconhecidos como as principais
fontes de transmissão da coqueluche para as crianças ainda não vacinadas ou com sua
79
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
imunização incompleta. As mães vêm tendo uma participação relevante junto com seus
familiares, nessa transmissão. Outras fontes de infecção da doença são os profissionais
de saúde e os cuidadores de crianças.8; 9 A coqueluche em crianças menores de um ano
de idade, principalmente nos menores de seis meses de vida, tem maior prevalência e
morbimortalidade no mundo10; 11; 12; 13.
O tétano neonatal ocorre nos primeiros 28 dias de vida do recém-nascido por
contaminação do coto umbilical e apresenta alta taxa de letalidade5.
A difteria, também chamada de “crupe”, é uma doença aguda do trato respiratório
superior. As complicações mais frequentes são obstrução respiratória, miocardite,
neurite e renais. Apresenta letalidade em torno de 5% a 10% dos casos2.
No Brasil, a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a
Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) indicam em seu calendário de Vacinação
da MULHER 2012, a vacina Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) em
gestantes após a 20ª semana de gestação. Essas vacinas tipo adulto têm formulação
especial com redução de 1/3 dos componentes da coqueluche e do toxoide diftérico da
vacina da criança. É usada só para reforço de adolescente e ou adulto2.
A vacina dTpa é uma vacina inativada e, portanto, sem evidência de riscos teóricos
para a gestante e para o feto nessa fase4; 14. Fazer dTpa no puerpério, caso não tenha
sido vacinada na gestação4; 14.
O Ministério da Saúde do Brasil, segundo a nota técnica no 183/2012, solicitou a
inserção da dTpa no calendário da grávida para o segundo semestre de 2013.
A “Estratégia Casulo” (“Cocoon”) consta de imunizar adultos contactantes e irmãos
que vão conviver com as crianças menores de 12 meses, pelo menos com uma dose da
dTpa, para prevenir coqueluche nos bebês15; 16.
Esquema da dTpa na gestante: O esquema vacinal da gestante é considerado completo
para tétano e difteria quando foram realizadas, pelo menos, três doses da vacina contendo
toxoide tetânico e diftérico (dT), tendo recebido a última dose há menos de cinco anos.
Para indicação da dTpa na gestante não importa o intervalo de tempo da última dose de
dT pois é essa vacina que vai proteger o recém-nascido contra a coqueluche, até que seu
esquema vacinal esteja completo2.
80
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Tabela de orientação para atualização dessas vacinas nas gestantes:
Histórico Vacinal
Previamente vacinada, com
pelo menos três doses de vacina
contendo o toxoide tetânico, tendo
recebido a última dose há menos de
cinco anos.
Previamente vacinada, com
pelo menos três doses de vacina
contendo o toxoide tetânico, tendo
recebido a última dose há mais de
cinco anos.
Conduta na gravidez
Conduta após a gravidez
Nada ou dTpa.
Fazer dTpa no puerpério,
se não vacinada durante
a gestação.
Uma dose de dT ou dTpa.
Fazer dTpa no puerpério,
se não vacinada durante
a gestação.
Em gestantes que receberam
Aplicar uma dose de dT e uma dose
vacinação incompleta contra
de dTpa ou dT com
tétano, tendo recebido apenas uma
intervalo de dois meses.
dose na vida.
Fazer dTpa no puerpério,
se não vacinada durante
a gestação.
Em gestantes que receberam
vacinação incompleta contra
tétano, tendo recebido apenas duas
dose na vida.
Uma dose de dT ou dTpa.
Fazer dTpa no puerpério,
se não vacinada durante
a gestação.
Em gestantes com vacinação
desconhecida.
Aplicar uma dose de dT e uma dose
de dTpa ou dT com
intervalo de dois meses.
Fazer dTpa no puerpério, se não
vacinada durante a gestação
ou dT seis meses após a última
dose recebida na gravidez.
2. Vacinas que podem ser aplicadas na gestação em situações especiais
As vacinas do tipo inativadas, como as Hepatite A e Meningocócica conjugada,
não apresentam evidências de riscos teóricos para a gestante e para o feto, embora,
preferencialmente, devam ser aplicadas fora da gestação. Vale ressalvar que essas
vacinas devem ser individualmente permitidas após ponderar o risco/benefício da
vacinação na gestante em relação ao risco dessas doenças para a gestante e para o
feto.3;4 Faz-se necessário avaliar a exposição ao vírus da Hepatite A em grávidas que
trabalham com manipulação de alimentos e vivem em condições de saneamento
inadequado. Durante os surtos de meningite meningocócica na região da grávida, deve
ser considerada a decisão de se vacinar a gestante.2
3. Vacinas contraindicadas na gestação
As vacinas atenuadas (bactérias ou vírus vivos enfraquecidos) apresentam risco teórico de
contaminação do feto pelo vírus ou bactéria vacinal, sendo contraindicadas na gestação.
São elas: BCG, Tríplice Viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola), Varicela e Febre Amarela.
Uma boa estratégia é utilizar essas vacinas no puerpério, exceto para a vacina contra
febre amarela que, quando for feita no puerpério, a amamentação deve ser suspensa por
15 dias, se a criança tiver até 6 meses de idade. Nesse caso, recomenda-se armazenar o
leite materno antes da vacinação e oferecer ao recém-nascido durante esses 15 dias3; 4.
81
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
A Vacina Febre Amarela, apesar de ser contraindicada na gestação, pode ser administrada
em gestantes quando o risco de contrair a doença é elevado e maior do que os riscos da
vacina para o feto3; 4.
Quando as adolescentes ou mulheres adultas fizerem as vacinas de bactérias ou vírus
vivos atenuados, deve-se orientá-las para evitar a gravidez por um mês. Entretanto,
caso isso aconteça, tranquilize sua paciente, pois esse risco é teórico, sem relatos de
abortos, malformações ou partos prematuros4.
Leitura Recomendada:
1. Jacinto da Silva, L. ; Moura, M. M. ; Kfouri, R. A. Curso teórico-prático em
Imunizações da SBIM – 2013.
2. Pimentel, AM.Coqueluche .In : Ballalai, I .Manual prático de
Imunizações. – 1 ed. – São Paulo: A. C. Farmacêutica, 2013.
3. Ballalai, I. Vacinação de Mulheres. Manual Prático de Imunizações.2013 Capítulo
38; p :338 – 353.
4. Consenso para Vacinação de Mulher. 2012. Sociedade Brasileira de Imunizações
(SBIm) e Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
5. Amato Neto, V. Atualizações, orientações e sugestões sobre imunizações. Editor
Vicente Amato Neto – São Paulo: segmento Farma, 2011.
6. Sáfadi, M. A. ; Kfouri, R. A. Vacinas e Vacinação – Guia Prático Sanofi Pasteur.
Edição, produção e realização gráfica RGR Publicações S.A. 2012
7. Wood,N.; Isaacs, D. Hepatitis B vaccination in pregnancy. Expert Rev. Vaccines
11(2), 125–127 (2012)
8. Baron et al (1998) e Kowalzit et al (2003); Crowcroft et al (2003); Wendelboe et al
(2007); Baptista, PN et al.
9. Knuf M. ; Schmitt H.J. et al. The Role of adults in household outbreaks of
pertussis. Int J Infect Dis 2010 Fev(2), p 111-4. Neonatal vaccination with na acellular
pertussis vaccine acceleratesthe acquisition of pertussis antibodies in infants.JPed
2008 May; 152(5):655-60,660
10. Sutter R.W. et al..ECDC Guidance-scientific panel on childhood immunisation
schedule: DPT vaccination. Jama 1992;267:386-391
11.Wood N. et al. Stockholm 2009.http://wwwecdc.europa.eu/em/publications
Accessed June 2010.
12. Fants:Preventing deaths and hospitalisations in the very young. J Paediatr Child
Health 2008;44:161-5;
13. Whitford D. et al. Prevalence of Pertussis in Latin America WESPID NICE. 2010
14. www.sbim.org.br.
15. Halperin B.A., Halperin A.S. The reemergency of pertussis and infant deaths: is it
82
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
time to immunize pregnant women? Futuremicrobiol(2011)6(4),367-369
16. MMWR MORBIDITY MORTALITY WEEKLY REP2011 Oct 21, vol 60:1424-6;
Advisory Committee for Immunization Practices. June 22,2011
http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/downloads/mtg-slides.pertussis-intro.pdf.
Acessado em 02-11-2011.
83
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Vacinação em Mulheres Imunodeprimidas
A prevenção de doenças infecciosas é de extrema importância em pacientes com
imunidade prejudicada, pois estas doenças se associam com elevada morbidade e
mortalidade nessas pacientes. Entretanto, a proteção contra as doenças evitáveis
por vacinas requer especial atenção neste grupo de pacientes, pois embora exista
necessidade de proteção especial, as evidências científicas sobre a eficácia e segurança
das vacinações são escassas. Sempre que possível, pacientes com doença grave e
imunodepressão severa devem ter sua vacinação adiada até que se obtenha algum grau
de reconstituição do sistema imune.
As recomendações gerais para imunização em pacientes imunodeprimidos consistem em:
•
Evitar o uso de vacinas com agentes biológicos vivos ou atenuados,
particularmente em pacientes com imunodeficiência clínica e/ou laboratorial
grave. Nesses casos, avaliar o uso de vacinas inativadas, imunização passiva e/ou
outras medidas profiláticas.
•
Se houver forte indicação para imunização (ex: risco elevado de contagio,
viagem para área de risco), deve-se postergar, sempre que possível, a
administração da vacina em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência
laboratorial grave, até que um grau satisfatório de reconstrução imune seja
obtido no intuito de melhorar o nível de resposta e reduzir o risco de
complicações pós-vacinais.
Dentre as imunossupressões destacam-se a infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV), a secundária ao uso de corticoesteróides ou de drogas imunossupressoras
para terapêutica de neoplasias ou pós-transplantes.
Imunização em pacientes vivendo com o HIV
A infecção pelo HIV apresenta ampla heterogeneidade de situações que variam desde
a imunocompetência na infeccão inicial até a imunossupressão estabelecida com a
progressão da doença. Sabe-se que a exposição de portadoras do HIV a imunógenos,
pode induzir a uma menor resposta vacinal quando comparada à mesma exposição
de indivíduos imunocompetentes. A capacidade dos indivíduos infectados pelo HIV
responderem com títulos adequados e protetores de anticorpos após a vacinação
depende do grau de comprometimento imunológico no momento da imunização,
por essa razão, devem ser considerados possivelmente susceptíveis mesmo se
84
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
adequadamente vacinados, a menos que testes sorológicos tenham confirmado a
presença de títulos adequados de anticorpos. A eficácia vacinal pode ser modificada
pela terapia antirretroviral potente combinada (HAART).
A quantificação dos linfócitos TCD4 é um importante parâmetro para a tomada de decisão
quanto a imunização neste grupo de pacientes como podemos observar no quadro 1.
Quadro 1: Parâmetros imunológicos para tomada de decisão para utilizar vacinas com
imunógenos vivos ou atenuados para pacientes adultos HIV+ (Adaptado Manual do CRIE/
MS, 2006)
Linfócitos TCD4+
Recomendação
≥ 350/mm3 (> 20%)
Indicar uso
Entre 200 e 349/mm3 (entre 15% e 19%)
Avaliar parâmetros clínicos e risco
epidemiológico para a tomada de decisão.
< 200/mm3 (< 15%)
Não vacinar.
85
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
No quadro 2 estão expostas as recomendações e disponibilidade dos esquemas de
imunização no setor público de saúde do Brasil.
Quadro 2: Recomendações específicas para imunização com agentes biológicos vivos ou
atenuados em pacientes HIV+
Imunógenos vivos
Poliomielite
Conduta
Dose
Quando houver indicação
para vacinar adultos, usar
obrigatoriamente a vacina
inativada (SALK).
3 doses na falta de
esquema básico
Disponibilidade nos CRIE
Sim
Quando houver indicação de vacinação para pólio em familiares ou pessoas de contato próximo com pacientes
imunocomprometidos, a vacina pólio inativada (VIP) deve ser a indicada. Quando do uso inadvertido da vacina oral nos
contactantes, recomenda-se evitar o contato com o paciente imunodeprimido por aproximadamente um mês.
Tríplice viral (sarampo,
caxumba
e rubéola)
Não vacinar pacientes
adultos sintomáticos ou
com imunodeficiência
grave
Uma ou duas doses (com
intervalo mínimo de 30 dias)
para mulheres nascidas após
1962, de acordo com o histórico
vacinal, de forma que todas
recebam no mínimo duas
doses na vida. Dose única para
mulheres nascidas até 1962.
Sim
SCR: pode ser aplicada quando não houver imunossupressão severa e o risco de adquirir a doença seja significativo. Com esta finalidade,
deve ser administrada dentro de 72 horas após o contato com o doente. Pacientes com infecção sintomática pelo HIV, independente de
seu estado vacinal, se expostos ao sarampo, devem receber imunoglobulina comum de uso intramuscular, nos primeiros 6 dias após o
contato, na dose de 0,5 mL/kg de peso, até a dose máxima de 15,0 mL.
Varicela
Não há dados que respaldem o o
uso de rotina em adolescentes
ou adultos HIV+ suscetíveis à
varicela.
Adolescentes: sem sinais
de imunodeficiência e com
TCD4>350/mm3 (≥20%).
2 doses intervalo
de 1 a 3 meses
Não
Adulto: avaliação individualizada
do risco/benefício de seu uso.
IG pós-exposição
Imunização em contactantes domiciliares soronegativos para a varicela e a profilaxia pós-exposição de adultos suscetíveis à
varicela expostos no domicílio, escola ou hospital com imunoglobulina hiperimune para varicela zoster (VZIG) intramuscular na
dose de 125U para cada 10kg de peso (dose maxima 625U), o mais rapidamente possível após o contato, no máximo dentro das
primeiras 96 horas são medidas importantes para pacientes imunocomprometidos
Febre amarela
Eficácia e segurança não
estabelecida neste grupo
de pacientes. Considerar
a condição imunológica:
contagem de linfócitos TCD4+
e a situação epidemiológica
local
Uma dose a
cada 10 anos
Sim
Recomendações para vacinação contra a Febre Amarela em adultos e crianças acima de 13 Anos de idade infectados pelo HIV, de
acordo com o número de Linfócitos TCD4+ e regiões de risco epidemiológico
Linfócitos TCD4+
ALTO RISCO
MÉDIO RISCO
BAIXO RISCO
> 350 cels/mm3 (≥ 20%)
Indicar vacinação
Oferecer vacinação
Não vacinar
Entre 200 e 349 cels/mm3
(15% e 19%)
Oferecer vacinação
Não vacinar
Não vacinar
< 200 cels/mm3 (< 15%)
Não vacinar
Não vacinar
Não vacinar
86
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Recomendações Gerais para Vacinação com Agentes Biológicos Não Vivos
Em relação a vacinas contendo imunógenos não vivos, não há contra-indicação em
pessoas com imunodeficiência celular, embora a maioria delas não tenha tido sua
eficácia e segurança extensamente avaliadas em pacientes infectados pelo HIV. É
possível que a resposta imune celular e/ou humoral a essas vacinas seja menor do
que a observada em indivíduos imunocompetentes e esteja relacionada diretamente
ao grau de imunodeficiência. Dessa maneira, em indivíduos HIV+ assintomáticos, a
imunização com esses antígenos deve ser feita o mais precocemente possível, levando
em consideração o risco/benefício e o contexto epidemiológico na decisão médica. Para
pacientes adultos sintomáticos ou com imunodeficiência laboratorial grave (contagem
de linfócitos TCD4+ < 200/mm3 ou < 15%), sendo factível, deve-se postergar a
administração da vacina até recuperação do sistema imune com o uso de terapia
antirretroviral combinada, no intuito de melhorar o nível de resposta e reduzir o risco
de complicações pós-vacinais. As principais vacinas com agentes biológicos não vivos
estão expostas no quadro 3.
Quadro 3: Recomendações específicas para imunização de portadoras do HIV com agentes
biológicos não vivos
Agentes Biológicos
Não Vivos
Hepatite A
Hepatite A
Conduta
Dose
Disponibilidade nos CRIE
Na pós-exposição pode ser
feita a vacinação e profilaxia
com imunoglobulina.
2 doses: 0 e 6 meses
Sim
4 doses: 0, 1, 2 e
6 meses
Sim
Aplicar dose dobrada (2 ampolas) para a faixa etária, 4 doses (0, 1, 2 e 6 meses). Pacientes imunossuprimidos devem obrigatoriamente
realizer anti-HBsAg 30 a 60 dias apos a 4a dose e devem repetir este marcador (sorologia) a cada ano. Considera-se imunizado se Anti HBs
≥ 10UI/mL. Se sorologia negativa (anti-HBsAg <10UI/ml), repetir o esquema vacinal de 4 doses. Esta paciente deve repetir novamente o
anti-HBsAg. Se a sorologia permanecer <10UI/ml deve-se realizar reforço anualmente (2 ampolas).
87
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Agentes Biológicos
Não Vivos
Conduta
Combinada HA e HB
Dose
Disponibilidade nos CRIE
3 doses: 0 – 1 e 6 meses
Completar esquema de
4 doses dobradas com a
vacina hepatite B
Não
Recomendada apenas nas situações que há indicação de acelerar o processo de imunização
Influenza
HPV
Estudos em mulheres HIV em
andamento
Hemofílo B
Dose única anual
Sim
Merck: 0, 1 e 6 meses
Não
GSK: 0, 2 e 6 meses
2 doses com intervalo de 2
meses entre elas
Sim
Duas doses com intervalo
de 2 meses entre elas.
Dose de reforço a cada 5
anos
Men C– Sim sem reforços
Pneumocócica
conjugada (PCV13)
dose única (indicação fora
de bula)
Não
Pneumocócica 23V
2 doses: intervalo mínimo de 5 Sim
anos entre elas
Meningocócica
conjugada
(MenC ou MenACWY)
Preferir men ACWY
MenACWY - Não
Esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e seguidos da aplicação da vacina pneumocócica 23 valente. Considerar
intervalo mínimo de 2 meses entre as duas vacinas.
Apenas a dT (não tem a tipo
esquema de vacinação
completo: reforço com dTpa adulto – dTpa)
(tríplice bacteriana acelular
do tipo adulto) ou dT (dupla
do tipo adulto) a cada dez
anos.
esquema de vacinação
incompleto (que tenha
recebido menos de três
doses do componente
tetânico durante a vida):
uma dose de dTpa, seguida
por uma ou duas doses de dT
para completar o esquema de
três doses.
Reforço a cada dez anos com
dT ou dTpa.
Triplice bacteriana do
tipo adulto (dTpa)
Raiva
Usar preferencialmente
as vacinas produzidas em
cultura celular
esquema habitual
Sim
No caso de suspeita ou exposição ao vírus da raiva, o tratamento local imediato e cuidadoso deve ser seguido de imunoprofilaxia
passiva (imunoglobulina antirrábica) e imunoprofilaxia ativa (vacina). A vacina deve ser aplicada nas primeiras 24 horas após a
exposição mas, considerando a gravidade da doença, deve ser aplicada a qualquer momento após a exposição em cinco doses nos
dias 0, 3, 7, 14 e 28.
88
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Imunossupressão adquirida não HIV
O British Society of Rheumatology (BSR) Clinical Affairs Comitee propôs um guideline
para vacinação em pacientes imunossuprimidos, com doenças reumatológicas, tratados
com drogas citotóxicas ou esteróides, em que definiu como dose baixa de corticosteróide
10 mg/d e dose alta como ≥ 20 mg/d. O guideline do Departamento de Saúde do Reino
Unido recomenda que pacientes recebendo altas doses de corticosteróides não devem
receber vacinas de vírus vivo atenuado, necessitando aguardar três meses após a
suspensão do tratamento para, então, receber essas vacinas.
VACINAS ESPECIALMENTE RECOMENDADAS PARA INDIVIDUOS COM outras IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS
(Deficiência combinada da imunidade celular e humoral, Deficiencia da imunidade humoral grave, Deficiencia
de IgA e de subclasses de imunoglobulinas) ou SECUNDÁRIAS (esplenectomizados, usários de corticoide,
doenças reumatológicas, asplenia congênita ou adquirida, deficiências dos componentes finais do
complemento, anemia falciforme e talassemia
Vacinas
Faixa etária de início
Esquema de doses
Vacina indicada a partir dos
2 meses de idade.
3 doses na falta de
esquema básico
Pneumocócica conjugada
(PCV10 ou PCV13)
Vacina indicada a partir dos
2 meses de idade.
Para maiores de dois
anos, não vacinados
anteriormente: dose única
para PCV13; ou com PCV10
duas doses com intervalo
de 2 meses entre elas para
crianças até 59 meses.
Ambas indicações fora de
bula
Pneumocócica 23V
Vacina indicada a partir dos
2 meses de idade.
2 doses com intervalo
mínimo de 5 anos
entre elas
Poliomilelite inativada
(VIP)
Disponibilidade nos CRIE
Sim
PCV10 - sim até 59 meses
PCV13 - não
Sim
1. preferir PCV13
2. Esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e seguidos da aplicação da vacina pneumocócica
23 valente. Considerar intervalo mínimo de 2 meses entre as duas vacinas.
Meningocócica conjugada
(MenC ou MenACWY)
Vacina indicada a partir dos
3 meses de idade.
Adolescentes e adultos
(Men C ou Men ACWY): dose
única
Dose de
reforço a cada 5 anos
Influenza
Vacina indicada
a partir dos 6 meses
de idade. > 9 anos: dose única
anual.
Hepatite A
Vacina indicada
a partir dos 12 meses
de idade.
2 doses: 0 - 6 meses
Hemofílo B
2 doses com intervalo de 2
meses entre elas
89
Men C– Sim (sem reforços)
MenACWY - Não
Sim
Sim
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Vacinas
Faixa etária de início
Esquema de doses
Poliomilelite inativada
(VIP)
Vacina indicada a partir dos
2 meses de idade.
3 doses na falta de
esquema básico
Pneumocócica
conjugada (PCV10 ou
PCV13)
Vacina indicada a partir dos
2 meses de idade.
Para maiores de dois
anos, não vacinados
anteriormente: dose única
para PCV13; ou com PCV10
duas doses com intervalo
de 2 meses entre elas para
crianças até 59 meses.
Ambas indicações fora de
bula
Pneumocócica 23V
Vacina indicada a partir dos
2 meses de idade.
2 doses com intervalo
mínimo de 5 anos
entre elas
Disponibilidade nos CRIE
Sim
PCV10 - sim até 59 meses
PCV13 - não
Sim
1. preferir PCV13
2. Esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e seguidos da aplicação da vacina pneumocócica
23 valente. Considerar intervalo mínimo de 2 meses entre as duas vacinas.
Vacina indicada a partir dos
3 meses de idade.
Adolescentes e adultos
(Men C ou Men ACWY): dose
única
Dose de
reforço a cada 5 anos
Influenza
Vacina indicada
a partir dos 6 meses
de idade. > 9 anos: dose única
anual.
Hepatite A
Vacina indicada
a partir dos 12 meses
de idade.
2 doses: 0 - 6 meses
Hepatite B
Vacina indicada a partir do
nascimento.
4 doses: 0 – 1 - 2 e 6 meses
Combinada Hepatite
AeB
Vacina indicada
a partir dos 12 meses
de idade.
>15 anos: 3 doses:
0 – 1 e 6 meses
Completar esquema de
4 doses dobradas com a
vacina hepatite B
Meningocócica
conjugada
(MenC ou MenACWY)
Men C– Sim (sem reforços)
MenACWY - Não
Sim
Sim
Não
Necessário fazer a sorologia para hepatite B 1 a 2 meses após a 4a dose. Considera-se imunizado se Anti HBs ≥ 10UI/mL. Se
sorologia negativa, repetir o esquema vacinal de 4 doses;
Varicela
Vacina indicada
a partir dos 12 meses
de idade.
> 13 anos: 2 doses com
intervalo de 1 a 3 meses
entre elas
Sim
CONTRAINDICADA EM INDIVIDUOS COM Deficiência combinada da imunidade celular e humoral e Deficiências da fagocitose:
doença granulomatosa crônica.
1.
Durante surto ou situação de exposição, a vacina varicela pode ser aplicada a partir dos nove meses. Nesses casos, a aplicação
de duas doses após a idade de 1 ano, ainda será necessária.
2. A
vacina Quádrupla Viral – constituída pela combinação da vacina tríplice viral com a vacina contra varicela – é uma opção quando
coincidir a indicação dessas duas vacinas para menores de 12 anos. Riscos aumentados para febre alta e ocorrência mais frequente
de exantema após a primeira aplicação dessa vacina combinada devem ser considerados.
Haemophilus
influenzae b
Vacina indicada
a partir dos 2 meses
de idade.
dose única
SIM até 19 anos
Todo indivíduo deve estar em dia com as vacinas do calendário vacinal básico de sua faixa etária, recomendado pela SBIm.
As recomendações nesta tabela levam em consideração aquelas vacinas especialmente indicadas para o grupo com risco
aumentado para a infecção e/ ou suas complicações.
90
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
LEITURAS RECOMENDADAS
1-CONSENSO SBIM & FEBRASGO -Vacinação da Mulher, 2012.
2-Calendário de vacinação da mulher. Recomendações da Sociedade Brasileira de
Imunizações (SBIm) – 2012/2013
3- http://www.aids.gov.br/final/biblioteca/imunizacao/imuniza1.htm (1 of 8) [22/04/03
20:30:57]
4-Atenção à saúde do adulto HIV / Aids. Saúde em Casa - 1a Edição, Secretaria de
Estado de Saúde de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006.
5- Ministério da Saúde. Manual dos centros de referência para imunobiológicos
especiais. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006.
188 p.: il. ISBN 85-334-1095-6.
6- da Luz KR, de Souza DCC, Ciconelli RM. Vacinação em Pacientes
Imunossuprimidos e com Doenças Reumatológicas Auto-Imunes. Artigo de revisão.
Rev Bras Reumatol, 47(2):106-113, 2007.
7-Succi RCM & Farhat CK. Vacinação em situações especiais. Artigo de revisão.
Jornal de Pediatria, 82(3s), 2006.
8- Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para Vacinação em pessoas
infectadas pelo HIV. FUNASA-Brasilia, 2002.
9-Ding T, Jo Ledingham J, Luqmani R, Westlake S, Hyrich K, Lunt M, Kiely P,
Bukhari M, Abernethy R, Bosworth A, Ostor A, Gadsby K, McKenna F, Finney D,
Dixey J, Deighton C on behalf of the Standards, Audit and Guidelines Working Group
of BSR Clinical Affairs Committee and BHPR. BSR and BHPR rheumatoid arthritis
guidelines on safety of anti-TNF therapies. The British Society of Reumathology,
2010 (www.rheumatology.oxfordjournals.org).
91
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Vacinas para proteção do
profissional de saúde
Os profissionais de saúde devem ser vacinados para sua proteção contra doenças a que
estão mais expostos. Esta proteção visa também a prevenção da transmissão hospitalar
destas doenças para os pacientes.
Vacinas recomendadas ao profissional de saúde:
Vacina
Esquema completo
Reforço
dTpa - Difteria ,Tétano e Coqueluche
3 doses, com intervalos de 2 meses
1 dose a cada 10 anos
2 doses- intervalo > 30 dias
Doses imcompletas: 0 ou 1,
completar
Não
Varicela
2 doses com intervalo* de 2 meses
Doses imcompletas : 0 ou 1,
completar
Não
Influenza
1 dose
Anual
Hepatite B
3 doses- 0,1 e 6 meses
Não
1 dose
Não
Triplice Viral-SCR –(Sarampo,
Caxumba e Rubéola)
Meningocócica
Vacina Tripla Bacteriana-(difteria, tétano e coqueluche)
Esquema de vacinação básico completo: reforço de preferência com dTpa (tríplice
bacteriana acelular do tipo adulto) ou dT (dupla do tipo adulto), a cada dez (10) anos.
Esquema de vacinação básico incompleto individuo que tenha recebido menos de 3
doses do componente tetânico durante a vida) - uma dose de dTpa( tríplice bacteriana
acelular do tipo adulto) e, em seguida uma ou duas doses de dT (dupla bacteriana do
tipo adulto). Reforço com dT ou de preferência com dTpa a cada dez anos.
Considerar:
Em casos de gravidez e acidentes com ferimentos graves antecipar a dose de reforço,
quando a última dose foi administrada há mais de 5 anos.
Vacinação coqueluche especialmente indicada pra profissionais da Neonatologia,
Pediatria, Obstetra e Geriatria.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Vacina Triplice Viral (sarampo, caxumba e rubéola)
Vacinação : uma ou duas doses com intervalo mínimo de 30 dias, para homens e
mulheres nascidos após 1962, de acordo com histórico vacinal.
Dose única para homens e mulheres nascidos até 1962.
São considerados imunes os indivíduos com testes sorológicos positivos para anticorpos
específicos e carteira de vacinação.
Contra indicada para imunossuprimidos e gestantes, por ser vírus vivo atenuado.
Profissionais femininas grávidas com indicação da vacina SCR, devem receber a
primeira dose na Maternidade antes da alta hospitalar ou na sua primeira visita ao
Serviço de Saúde.
Varicela
Duas doses com intervalo* de um a três meses entre elas.
História clinica prévia é confiável na imunidade da doença. Triagem sorológica dos
profissionais com historia clinica negativa ou incerta deve ser vacinado.
Teste sorológico pós vacina não é necessário
Influenza(gripe)
Dose única anual.
De acordo com o Informe Técnico do Ministério da Saúde sobre a Campanha Nacional
de Vacinação contra Influenza 2013, a população alvo é formada por: *profissionais de
saúde que exercem atividades de promoção e assistência à saúde, atuando na recepção,
no atendimento, na investigação de casos de infecções respiratórias, nos serviços
públicos e privados, nos diferentes níveis de complexidade, cuja ausência compromete
o funcionamento desses serviços.
Reforço: anual
Teste sorológico pós vacina não é necessário.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Hepatite A, B ou A e B
Hepatite A: duas doses: 0-6 meses.
Hepatite B: três doses ( 20 ug): 0-1-6 meses
Hepatite A e B: três doses: 0-1-6 meses.
Testagem pós-vacinação:
Sorologia 30 - 60 dias após a terceira dose é recomendável. Imunizado, indivíduos com
título anti-HBs > ou = 10UI/ml.
Nos indivíduos com titulo anti-HBs < 10UI/ml:
1)Teste realizado 1 a 6 meses após última dose? Se sim, administrar o segundo esquema(3 doses de 40 ug). Repetir o anti-HBs após 4 a 12 semanas. Caso título > ou = 10 mUI/
ml, encerrar. Título <10 mUI/ml, verdadeiro não respondedor.
2)Teste realizado 1 a 6 meses após a última dose? Não. Aplicar 1 dose da vacina( 20 ug)
e repetir o anti-HBs 4 a 12 semanas após. Títulos > ou = a 10 mUI/ml, encerrar. Títulos <
10 mUI/ml, completar o segundo esquema e repetir o anti HBs de 4 a 12 semanas. Caso
anti-HBs < 10 mUI/ml, verdadeiro não respondedor e caso > ou = 10 mUI/ml, encerrar
OBS: Fumantes, obesidade , fatores genéticos e supressão imunológica, estão associados
a diminuição da resposta imune.
Meningocócica conjugada
Uma dose, mesmo para aqueles vacinados na infância ou há mais de cinco anos.
LEITURAS RECOMENDADAS
Sociedade Brasileira de Imunizações : www.sbim.org.br
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21464
Vacinação de Profissionais de Saude- Guia de anti-infecciosos da CCIH do HCFMUSP- 2009 a 2011
Immunization of Health-Car Personnel- Centers for Disease Control and Prevetions (
CDC- Atlanta ) 2011
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Vacinas para a Viajante
Os objetivos da vacinação do viajante são proteger a saúde das pessoas que se deslocam
entre cidades ou países e prevenir a propagação de doenças infecciosas associadas aos
deslocamentos populacionais. Neste sentido, foi aprovado em 2005 pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), o Regulamento Sanitário Internacional (RSI), que estabelece
normas e procedimentos a serem adotados por todos os países.
As vacinas são classificadas como de rotina, obrigatórias para viajantes e recomendadas
em situações específicas1. Vacinas de rotina são aquelas incluídas nos calendários básicos
de vacinação. As vacinas obrigatórias são as exigidas por determinação legal dos países
de destino, como a vacina contra febre amarela e contra meningite meningocócica
quadrivalente para a Arábia Saudita. Vacinas recomendadas em situações específicas
são aquelas recomendadas devido ás características do viajante e do local a ser visitado,
como a vacina contra hepatite A, febre tifoide, raiva, encefalite japonesa e diarreia do
viajante. A vacinação deve ser iniciada pelo menos 10 a 15 dias antes da viagem.
Os destinos da viagem de alto risco são: zonas rurais, países em desenvolvimento e
destinos tropicais. E esse risco é ainda maior quando o viajante permanecerá por mais
de 4 semanas, terá maior exposição com a natureza ou com a população local.
FEBRE AMARELA2
A vacina contra Febre Amarela é obrigatória para entrada em vários países pelo risco em
contrair a infecção, como em países da América do Sul e África ou para não importá-la
de viajante infectado proveniente de zonas endêmicas. A vacinação confere cerca de
97% de proteção, induzindo a formação de anticorpos 7 a 10 dias após a aplicação. É
necessário a comprovação da vacinação no Certificado Internacional de Vacinação. Para saber
os locais autorizados para emissão deste certificado, consulte o site www.anvisa.gov.br.
Para saber os países que exigem a vacinação, consulte o site www.who.int ou o site www.
cdc.gov/travel
SARAMPO3
Hoje, no Brasil são identificados apenas casos secundários aos casos importados de
países europeus e asiáticos, portanto, os adultos que não tenham registro de pelo menos
duas doses de vacina durante a vida, devem ser vacinados com a vacina tríplice viral
(sarampo, caxumba e rubéola).
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
DOENÇA MENINGOCÓCICA4
Como o curso clínico rápido e estreita janela para o diagnóstico, o potencial risco para
complicações e óbitos pode ser grande. A doença meningocócica pode ocorrer em
qualquer parte do mundo. Mais recentemente, a vacinação com a vacina quadrivalente
(A,C, W135 e Y) tem sido obrigatória para viajantes á África e Arábia Saudita.
INFLUENZA5
A vacinação contra a Influenza é recomendada quando o viajante se desloca durante o
período de circulação do vírus no país de destino. É recomendada anualmente.
HEPATITE A6
A Hepatite A é transmitida pela via fecal-oral e é prevalente nos países com condições
sanitárias precárias. A vacinação deve ser feita para viajantes com destino a países em
desenvolvimento, com esquema de 2 doses (0-6 meses).
HEPATITE B6
Devido á sua alta prevalência e ser de médio a alto risco na maioria das regiões do planeta,
a vacinação contra Hepatite B é recomendada com o esquema de 3 doses (0-1-6 meses). O
esquema acelerado com o uso da vacina combinada contra Hepatite A e B, sendo 3 doses
(0-7-21 dias) pode ser indicado nas viagens eminentes.
POLIOMIELITE7
A maioria da população mundial reside em áreas consideradas livres da Pólio, mas a
doença permanece endêmica no Afeganistão, Índia, Paquistão, Nigéria, e Egito. Surtos
também podem ocorrer em alguns países da África. O viajante é considerado imunizado
se recebeu ao menos 3 doses de qualquer uma das vacinas (oral ou inativada). Adultos
que nunca foram vacinados, devem receber 3 doses da vacina inativada com intervalo
mínimo de 4 semanas.
DIARRÉIA DO VIAJANTE8
A vacina disponível no Brasil (tem períodos que não está disponível) é composta de 4
cepas inativadas do Vibrio cholerae e uma subunidade recombinante da toxina da cólera
e induz proteção satisfatória cerca de uma semana após a conclusão do esquema de
imunização primária que são 2 doses por via oral, com intervalo mínimo de 1 semana.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
FEBRE TIFÓIDE7
A vacina está indicada quando a viagem será para locais de risco como Ásia e África
e sempre como medida complementar, porque a principal forma de prevenção são as
medidas de higiene e uso de água tratada.
Referências bibliográficas:
1. Ballalai I. Manual Prático de Imunizações. In: Isabella Ballalai, editor. 1st Ed. AC
Farmacêutica-GEN, 2013
2. Camacho LA, Freire MS, Leal ML, et al. Immunogenicity of WHO-17D and Brazilian
17DD yellow fever vacines: a randomized trial. Rev Saude Publica, 2004; 38:6718
3. Oliveira MTC, Caiaffa WT. Resurgimiento de la epidemia de sarampión: situación
de Minas Gerais, Brasil. Rev Panam Salud Publica/Pan American Journal of Public
Health, 1998; 4: 252-7
4. Leggat PA. Travel Medicine Online Internacional sources of travel medicine
information on Internet for travellers. Travel Med Infect Dis. 2004; 2: 93-8
5. Mutsch M, Tavernini M, Marx A, Gregory V, Lin Y-P, Hay AJ, et al. Influenza vírus
infection in travelers to tropical and subtropical countries. Clin Infect Dis, 2005; 40: 1282-7
6. Clemens SA. Hepatitis A and B seroprevalence in 4 centers in Brazil. Rev Soc Bras
Med Trop, 2000; 33: 1-10
7. Steffen R, Conno BA. Vaccines in travel health: from risk assessment to priorities. J
Travel Med, 2005; 12: 26-35
8. Sohail MR, Fischer PR. Health risks to air travelers. Infect Dis Clin North Am,
2005; 19: 67-84.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
A vacinação das mulheres no pni
(Programa Nacional de Imunização)
Carla Magda Allan Santos Domingues
Coordenadora-Geral do Programa Nacional de Imunizações
Ministério da Saúde
A vacina é a principal forma de combater as doenças imunopreveníveis e infectocontagiosas. Para proteger a população dessas doenças, o Ministério da Saúde, por meio
do Programa Nacional de Imunizações (PNI), disponibiliza um elenco de 13 vacinas,
desde o nascimento até a terceira idade. São consideradas de interesse prioritário à
saúde pública do país, e estão indicadas em quatro calendários distintos (da criança; do
adolescente; do adulto e idoso e dos povos indígenas).
A vacinação da mulher está contemplada nos diversos calendários de vacinação do
PNI, de modo a contemplar as diferentes fases da vida. Os ginecologistas e obstetras
agora passam a ter um papel relevante no monitoramento da situação vacinal da mulher
brasileira, uma vez que é preciso fazer a atualização da vacinação daquelas que na
infância não se vacinaram, uma vez que grande parte das vacinas hoje disponíveis para
crianças não existiam há alguns anos nos calendários infantis; administrar os reforços
necessários; e incluí-las nos novos programas de vacinação.
Além da rotina (calendários), o PNI disponibiliza imunobiológicos para indivíduos em
condições clínicas especiais nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais
(CRIES) distribuídos em todas as Unidades Federadas. Utiliza também de estratégias
de vacinação em massa nas campanhas nacionais, que acontecem no país desde 1980.
A vacinação da mulher, além protegê-la, ainda possibilita a prevenção das complicações
por doenças infecciosas durante a gravidez, malformações no feto, a morte fetal ou
neonatal em decorrência de doenças como rubéola; a transferência de anticorpos
maternos durante a gestação, o que protege o bebê, durante os primeiros meses de
vida, de doenças que podem ser transmitidas inclusive pela mãe não vacinada, como o
tétano, a coqueluche, a influenza e hepatite B.
Durante o pré-natal é fundamental que a mulher atualize a sua situação vacinal. O
sistema imunológico da gestante é alterado, deixando a mulher mais suscetível a
doenças infecciosas e suas complicações. Além disso, a passagem dos anticorpos
maternos pela placenta e pelo leite materno é importantíssima fonte de prevenção de
doenças durante o primeiro ano de vida.
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Em 2008, visando garantir a eliminação da rubéola e da síndrome da rubéola congênita
no Brasil, foi realizada uma grande campanha de vacinação, quando foram vacinados
67 milhões de brasileiros entre 12 a 39 anos.
A cobertura vacinal para a vacina influenza em campanhas também tem sido exitosas,
destacando-se o alcance ou superação da meta de 80% de cobertura em todos os grupos
elegíveis, buscando a ampliação da vacinação em gestantes, incluídas na população
alvo a ser vacinada desde 2010, quando foi realizada a estratégia de vacinação para
a influenza A H1N1, sendo vacinados 97 milhões de brasileiros. A partir de 2013, as
puérperas também passam a ser vacinadas contra a influenza, durante as campanhas de
vacinação, que acontecem nos meses de abril e maio de cada ano.
Com a implementação de uma política de eliminação do tétano neonatal como problema de
saúde pública no mundo, sua incidência tem sido reduzida sensivelmente, principalmente
nas Américas. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), essa meta equivale
a alcançar uma taxa de incidência de menos de 1 caso/1.000 nascidos vivos (NV), por
distrito ou município. Apesar da drástica redução do tétano neonatal no país, ainda há
ocorrência de casos esporádicos nas regiões norte e nordeste. A principal forma de prevenir
o tétano neonatal é a vacinação de todas as mulheres em idade fértil (de 12 a 49 anos), com
esquema completo da vacina dT, tanto para gestantes como para não gestantes.
Duas novas vacinas estão previstas para serem incluídas em breve no calendário da
adolescente e da gestante, a vacina de HPV e dTpa, respectivamente.
O câncer do colo do útero está associado à infecção pelo HPV, vírus que apresenta
mais de 100 genótipos diferentes, sendo 13 considerados oncogênicos pela Agência
Internacional para Pesquisa sobre Câncer (IARC) e associados às neoplasias malignas
do trato genital. Os subtipos virais oncogênicos mais comuns são HPV 16 e 18,
responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero.
Devido à relevância do tema, o Ministério da Saúde conduziu o estudo de custoefetividade da introdução da vacina HPV no Sistema Único de Saúde e os resultados
sustentam que a vacinação é custo-efetiva no país. Diante desse resultado favorável
e da manifestação do Comitê Técnico Assessor em Imunizações (CTAI) condizente
à introdução, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde,
constituiu um Grupo Técnico para discutir e sugerir estratégias de incorporação, como
faixa etária da população alvo e esquema vacinal, dirigidas à realidade brasileira.
Atualmente há um recrudescimento da coqueluche nas crianças menores de 6 meses
de idade. Esse aumento ainda não tem causa bem definida, mas está afetando,
principalmente crianças menores de 6 meses, ainda não protegidas pela vacinação com
99
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
a vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus
influenzae b (conjugada) - Penta, que inclui o componente Pertussis.
Estudos apontam que com a alta cobertura atingida com vacinas que contenham o
componente Pertussis, em crianças, houve uma diminuição drástica da incidência da
doença nesta população, consequentemente havendo uma redução dos boosters naturais.
Como nem a vacinação, nem a infecção, conferem imunidade em longo prazo, infecções
em adultos podem acontecer devido à redução de imunidade em adolescentes e adultos,
passando a desenvolver formas mais leves e / ou assintomáticas, o que dificulta o
diagnóstico e essa população passa a ser a fonte de infecção para os lactentes precoces.
Diante deste cenário, o Ministério da Saúde vai ampliar o calendário de vacinação para
gestantes, incluindo a vacina dTpa (vacina tríplice acelular que protege contra difteria,
tétano e coqueluche). A medida visa garantir que os bebês já nasçam com alguma
proteção contra a coqueluche, por conta dos anticorpos que são transferidos da mãe
para o feto, evitando que eles contraiam a doença até que completem o esquema de
vacinação com a pentavalente, o que só ocorre aos seis meses de idade ou que a mãe
seja uma fonte de infecção para a criança.
Neste contexto, demonstra-se o compromisso do Ministério da Saúde para continuar
avançando e cada vez mais fazer cumprir com eficiência e efetividade as ações do
PNI, desenvolvidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por meio de uma rede
descentralizada, articulada, hierarquizada e integrada, com discussão permanente sobre
normas, metas e resultados.
Desta forma, o Ministério da Saúde propicia a modernização de sua infra-estrutura
e a operacionalização entre as três esferas do governo, o que tem contribuído para a
redução das desigualdades regionais e sociais, ao viabilizar o acesso à vacinação para
todos os brasileiros, em todas as localidades, sendo estas de fácil ou de difícil acesso,
garantindo-se assim, a adesão de todas as estratégias definidas, dentro do respeito
aos princípios do SUS: universalidade, integralidade e participação da comunidade,
conforme estabelecido no artigo 7, da Lei 8.080/90.
Portanto, a participação de todos os profissionais de saúde, em especial dos
ginecologistas e obstetras, em garantir que toda a mulher busque manter seu calendário
de vacinação atualizado é fundamental para que os desafios incomensuráveis do PNI,
com a expansão da oferta de vacinas, possam se reverter na melhoria da saúde integral
da mulher, em todos os ciclos da sua vida.
100
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
Calendário de Vacinação da Mulher
Esquemas
Não
Gestantes
Gestantes
Puérpera
Com esquema de vacinação básico
incompleto
Duas doses até 19 anos, uma dose até
49 anos
Sim
Contraindicada
Sim
Hepatite B
Com esquema de vacinação básico
incompleto
Três doses, com intervalos de um mês
entre a primeira e a segunda e de seis
meses entre a primeira e a terceira (0-1-6)
Sim
Sim
Não
Vacina difteria
e tétano adulto
Com esquema de vacinação básico
completo
Reforço com uma dose de dT (vacina
dupla bacteriana do tipo adulto) a cada
dez anos.
Com esquema de vacinação básico
incompleto
Completar esquema de três doses de dT
Durante a gestação
Mesmo que esteja com o esquema de
vacinação contra o tétano em dia, mas
que tenha recebido a última dose há mais
de cinco anos: uma dose de dT
Sim
Sim
Sim
Dose anual
Sim
Sim
Sim
Em geral
contraindicada.
Deve ser
considerada em
situações em que
o risco da doença
supere o risco da
vacina
Em geral
contraindicada. Deve
ser considerada em
situações em que
o risco da doença
supere o risco da
vacina. Em mulheres
que receberam a
vacina, por algum
motivo, e que estejam
amamentando, o
aleitamento materno
deve ser suspenso
preferencialmente
por 28 dias após a
vacinação (mínimo
15 dias).
Vacinas
Tríplice viral
(sarampo,
caxumba e
rubéola)
Influenza
(gripe)
Febre Amarela
Uma dose de dez em dez anos para
quem vive ou vai se deslocar para
áreas com recomendação da vacina
ou endêmicas.
Sim
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FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
102
FEBRASGO - Manual de Orientação de Vacinação da Mulher
103
2013