Tratamento para tuberculose com estreptomicina
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Fundação Oswaldo Cruz Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães Departamento de Saúde Coletiva MARIA LUIZA LOPES TIMÓTEO DE LIMA Tratamento para tuberculose com estreptomicina: perfil auditivo e vestibular RECIFE 2003 MARIA LUIZA LOPES TIMÓTEO DE LIMA Tratamento para tuberculose com estreptomicina: perfil auditivo e vestibular Dissertação apresentada à Banca Examinadora, como requisito parcial à obtenção do Grau de Mestre do Curso de Mestrado em Saúde Pública do Departamento de Saúde Coletiva-NESC/CpqAM/FIOCRUZ. ORIENTADORA: Profa. Dra. Zulma Maria Medeiros CO-ORIENTADOR: Prof. Fábio José Delgado Lessa RECIFE 2003 616-002.5 L732t Lima, Maria Luiza Timóteo de. Tratamento para tuberculose com estreptomicina: perfil auditivo e vestibular/Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima. – Recife, 2003. 115 p.: il., tabs. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2003. Orientador: Zulma Medeiros. Co-orientador: Fábio José Delgado Lessa . 1. Tuberculose. 2. Tratamento – Efeitos adversos. 3.Perda da audição. 4. Vertigem. I. Medeiros, Zulma. II. Lessa, Fábio José Delgado. III. Título. CDU 616-002.5 Dedico este trabalho à minha família, pelo incentivo e apoio incondicionais. AGRADECIMENTOS À Dra. ZULMA MEDEIROS, pela dedicação como orientadora e por acreditar no desenvolvimento deste trabalho. A FÁBIO LESSA, não só pela dedicação ao trabalho como co-orientador, mas pela presença amiga nos momentos necessários. À Dra. FÁTIMA MILITÃO e ANA MARIA AGUIAR, pelo acompanhamento do trabalho e valiosas sugestões na aula de qualificação. Às Fonoaudiólogas ADELIA ROCHA, ALICE CAVALCANTE, CLEIDE TEIXEIRA, LILIAN MUNIZ e LUCIANA PIMENTEL pela disponibilidade e apoio constante. A DOMICIO SÁ, CRISTINE BOMFIM, CLAUDIA CASTRO e CONCEIÇÂO OLIVEIRA, pelo apoio nos momentos de construção deste trabalho. Às estagiárias SIMONE FONSECA e VANESSA LIMA, pela contribuição na coleta dos dados. A MARCOS ROCHA e CARLOS AGUIAR, pela disponibilidade e profissionalismo no resgate dos pacientes. Às orientações estatísticas do Prof. JOSÉ EDMILSOM MAZZA. Ao NESC, pelo acompanhamento e apoio constante. Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos a vida inteira que podia ter sido e não foi tosse, tosse, tosse. Mandou chamar o médico diga 33, 33, 33 Então, doutor, é possível tentar o pneumotórax? Não, a única coisa a fazer é tocar um tango argentino. (Pneumotórax, Manoel Bandeira) RESUMO A tuberculose é uma doença endêmica, cuja incidência aumentou nos últimos anos. O tratamento é realizado com a administração de drogas tóxicas; face à multirresistência, o uso de drogas com potencial de toxicidade tende a aumentar. A toxicidade pode causar alterações no funcionamento do organismo, acarretando deficiências e incapacidades em sistemas vitais, inclusive o auditivo. A estreptomicina é uma droga usada no tratamento da tuberculose, para os casos de falência a tratamentos anteriores, e descrita na literatura como tóxica ao sistema vestibular e auditivo. Este trabalho tem por objetivo descrever o perfil auditivo de pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, no Recife, nos anos de 2000 e 2001. Através do banco de dados do SINAN, para tuberculose, identificou-se as pessoas que utilizaram a estreptomicina, para tratamento da tuberculose, em 2000 e 2001. A amostra foi constituída por 36 pessoas tratadas com estreptomicina por, no mínimo, 15 dias. Os pacientes foram submetidos a entrevista, meatoscopia, audiometria e ao teste de emissões otoacústicas. As características predominantes foram: sexo masculino (79,4%), forma pulmonar da doença (94,4%) e faixa etária média de 38,8 anos. Apenas uma pessoa fez uso da combinação de drogas que inclui a estreptomicina, preconizada pelo PNCT; os demais foram submetidos a tratamento com 12 diferentes combinações de drogas e mais a estreptomicina. Dentre os 36 pacientes, 75,1% apresentaram algum tipo de alteração auditiva, sendo a mais freqüente a sensório-neural (63,9%), na forma bilateral (62,9%), com predomínio das freqüências agudas, a partir de 4.000Hz. As emissões otoacústicas transientes e produto de distorção apresentaram resultados compatíveis com os das audiometrias. Não houve comprovação de associação significativa entre as alterações auditivas e vestibulares, quando comparadas com as variáveis: sexo, faixa etária, número de drogas associadas à estreptomicina, tempo de uso da estreptomicina, tratamento anterior, doenças associadas, casos de tuberculose na família, antecedentes de alteração auditiva e exposição ao ruído. Os resultados deste estudo sugerem a necessidade de estruturação de um sistema de monitoramento auditivo para melhor atendimento desta população. ABSTRACT Tuberculosis is an endemic disease that has increased recently as to its incidence. Therapy in this case use to be with toxic drugs but what has been occurred is multiresistence which leads to administrate toxic substances more and more. Toxicity causes organic function changes. It provokes, among several deficiencies, hard hearing system damage. Streptomycin is a kind of drug for tuberculosis therapy for serious disease occurrance observed in anterior treatments and it is also described in literature as a toxic substance that can induce auditory and vestibular system disorder. This present study aims to describe hearing profile in humans who were submitted to treatment for tuberculosis with streptomycin in Recife between 2000 and 2001. Trough SINAN data for tuberculosis (Deep Noting Information Department) these patients were identified on that time. 36 patients were treated with streptomycin during fifteen days. They were interviewed, submitted to meatuscopy, audiometry and otoacustic emissions. This group were formed by masculine sex prevalently (79,4%), with pulmonary tuberculosis (94,4%) and aged 38. Just one of the patients evaluated took combining drugs including streptomycin predicted by PNCT and there were twelve different types of combined drugs with streptomycin. From those 36 patients (75,1%) who showed some hearing alteration, the most frequent form was observed in the neuro-sensorium system (63,9%) bilaterally (62,9%) and recorded acute frequencies prevalently starting from 4.000 Hz. Otoacustic emissions tests showed suitable results to audiometry ones. There was no record to confirm significant association among auditory and vestibular changes when compaired to these factors: sex, age, drugs related to streptomycin, period of streptomycin administration, anterior therapy, correlated diseases, familiar tuberculosis history and anterior hearing changes due to noise exposition. This study conclusions suggest needing of improvement as to infra-structural monitoring system to follow people hearing troubles. Sumário Pag. LISTA DE SIGLAS........................................................................................... 08 LISTA DE TABELAS........................................................................................ 09 LISTA DE GRÁFICOS...................................................................................... 13 LISTA DE QUADROS...................................................................................... 14 1- INTRODUÇÃO............................................................................................. 15 1.1 Tuberculose como problema de saúde pública ................................. 16 1.2 Tratamento da tuberculose................................................................... 22 1.3 A audição e a tuberculose..................................................................... 32 1.4 Monitoramento auditivo na ototoxicidade........................................... 36 2- OBJETIVOS.................................................................................................. 39 2.1 Geral........................................................................................................ 40 2.2 Específicos............................................................................................. 40 3- PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS..................................................... 41 3.1 Área de estudo....................................................................................... 42 3.2 População estudada e período de referência..................................... 42 3.3 Desenho do estudo................................................................................ 44 3.4 Coleta dos dados................................................................................... 44 3.4.1 Dados secundários.......................................................................... 44 3.4.2 Dados primários............................................................................... 45 3.5 Elenco de variáveis............................................................................... 46 3.5.1 Variáveis dependentes................................................................... 46 3.5.2 Variáveis independentes................................................................. 46 3.6 Processamento dos dados e plano de descrição e análise.............. 48 3.7 Controle de “bias” ............................................................................... 49 3.8 Considerações éticas .......................................................................... 49 4- RESULTADOS............................................................................................. 50 5-DISCUSSÃO.................................................................................................. 80 6- CONCLUSÕES............................................................................................. 91 7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 93 8- ANEXOS...................................................................................................... 99 8 LISTA DE SIGLAS AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ANSI American National Standard Institute ASHA American Speech-Language-Hearing Association BAAR Bácilo álcool-ácido-resistente BCG Bacilo Calmette-Guérin dB Decibel dBNA Decibel nível de audição dBNPS Decibel nível de pressão sonora DOTS Tratamente diretamente observado de curta duração E Etambutol Et Etionamida H Isoniazida HIV Vírus da Imunodeficiência Adquirida I Esquema I de tratamento da tuberculose III Esquema III de tratamento da tuberculose IR Esquema I reforçado de tratamento da tuberculose kHz Quilohertz OMS Organização Mundial de Saúde OPAS Organização Pan-Americana de Saúde PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose PE Pernambuco PPD Derivado protéico purificado R Rifampicina S Estreptomicina SES Secretaria Estadual de Saúde SMS Secretaria Municipal de Saúde SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação TBMDR Tratamento Multidrogarresistennte Z Pirazinamida 9 LISTA DE TABELAS Pág. Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Distribuição dos casos de tratamento da tuberculose, com estreptomicina – Recife, 2000-2001................................................... 43 Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a unidade de saúde Recife, 2000-2001............................................................................... 43 Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a faixa etária - Recife, 2000-2001........................................................................................... 52 Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a forma da tuberculose Recife, 2000-2001............................................................................... 52 Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tratamento anterior para tuberculose - Recife, 2000-2001................................................. 53 Esquema de drogas usadas por pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina - Recife, 2000-2001.............. 54 Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tipo de alteração auditiva - Recife, 2000-2001............................................................... 56 Distribuição das pessoas que realizaram tratamento da tuberculose, com estreptomicina, segundo a lateralidade da alteração auditiva - Recife, 2000-2001............................................... 56 Média, desvio padrão e coeficiente de variação dos resultados das audiometrias de pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a freqüência testada por orelha - Recife, 2000-2001................................................................. 57 Audiometrias de pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, em freqüências agrupadas, grave e aguda, por orelha - Recife, 2000-2001............................................ 58 Alterações auditivas e vestibulares (queixas) em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina-Recife, 2000-2001........................................................................................... 60 10 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 Tabela 17 Tabela 18 Tabela 19 Tabela 20 Tabela 21 Tabela 22 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o sexo - Recife, 20002001.................................................................................................... 60 Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o sexo - Recife, 2000-2001........................................................................................... 61 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a faixa etária - Recife, 2000-2001........................................................................................... 61 Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a faixa etária Recife, 2000-2001.............................................................................. 62 Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tipo de perda por faixa etária - Recife, 2000-2001.................................................................. 63 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tratamento anterior para tuberculose - Recife, 2000-2001................................................ 63 Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tratamento anterior para tuberculose - Recife, 2000-2001................................... 64 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o uso de estreptomicina com 5 e 6, 3 e 4 drogas - Recife, 2000-2001..................................... 65 Alterações vestibulares em pessoas que fizeram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o uso de estreptomicina com 5 e 4, 3 e 2 drogas - Recife, 2000-2001...................................... 65 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a duração do tratamento - Recife, 2000-2001............................................................................ 66 Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a duração do tratamento - Recife, 2000-2001.......................................................... 67 11 Tabela 23 Tabela 24 Tabela 25 Tabela 26 Tabela 27 Tabela 28 Tabela 29 Tabela 30 Tabela 31 Tabela 32 Tabela 33 Condição da audiometria em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tempo de uso da droga - Recife, 2000-2001.................................................................. 67 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo todas as doenças associadas à tuberculose - Recife, 2000-2001................................... 68 Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo todas as doenças associadas à tuberculose - Recife, 2000-2001................................... 68 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo algumas doenças associadas à tuberculose - Recife, 2000-2001................................... 69 Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo algumas doenças associadas à tuberculose - Recife, 2000-2001................................... 70 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo os casos de tuberculose na família - Recife, 2000-2001............................................................ 71 Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo os casos de tuberculose na família - Recife 2000-2001 ........................................ 71 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo os antecedentes de alteração auditiva - Recife 2000-2001................................................ 72 Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo os antecedentes de alteração auditiva - Recife 2000-2001................................................ 73 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o trabalho em ambiente ruidoso - Recife, 2000-2001................................................................ 73 Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o trabalho em ambiente ruidoso – Recife, 2000-2001............................................... 74 12 Tabela 34 Tabela 35 Tabela 36 Tabela 37 Tabela 38 Tabela 39 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as emissões otoacústicas por transientes - Recife, 2000-2001............................... 75 Relação das emissões otoacústicas por transientes nas orelhas direita esquerda das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina – Recife, 2000-2001....................... 75 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as emissões otoacústicas por transientes na orelha direita - Recife, 2000-2001.... 76 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as emissões otoacústicas por transientes na orelha esquerda - Recife, 20002001.................................................................................................... 76 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as emissões otoacústicas, produto de distorção à direita - Recife, 2000-2001....... 77 Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as emissões otoacústicas, produto de distorção à esquerda - Recife, 20002001................................................................................................... 78 13 LISTA DE GRÀFICOS Pág. Gráfico 1: Gráfico 2: Gráfico 3: Gráfico 4: Distribuição das pessoas que fizeram tratamento para tuberculose com estreptomicina, segundo o sexo - Recife, 2000-2001................................................................................ Distribuição das pessoas que fizeram tratamento para tuberculose com estreptomicina, segundo a ocorrência de alterações auditivas - Recife, 2000-2001................................. Distribuição das pessoas que fizeram tratamento para tuberculose com estreptomicina, segundo as queixas de alterações vestibulares - Recife, 2000-2001............................ Distribuição das médias da audiometria, por freqüência e por orelha, das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose com estreptomicina - Recife, 2000-2001.............. 51 55 55 59 14 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Esquema básico (esquema I) de tratamento para tuberculose............ Pág. 23 Quadro 2 Esquema básico + etambutol (esquema IR) de tratamento para tuberculose............................................................................................ 24 Quadro 3 Esquema de tratamento para tuberculose meningoencefálica (esquema II).......................................................................................... 25 Quadro 4 Esquema para falência ao tratamento da tuberculose (esquema III)... 25 Quadro 5 Efeitos menores causados pelo tratamento da tuberculose................. 29 Quadro 6 Efeitos maiores causados pelo tratamento da tuberculose.................. 29 Quadro 7 Distribuição das reações adversas (queixas) das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina - Recife, 2000-2001............................................................................................. 54 15 1- INTRODUÇÃO 16 1.1 Tuberculose como problema de saúde pública Atualmente, a comunidade científica é unânime em considerar a tuberculose como um problema de saúde pública, ao contrário do que se imaginava na década de 70, de que, com os avanços da quimioterapia, este problema estaria solucionado. Em meados da década de 80 esta enfermidade recrudesceu, associada a alguns fatores, dentre os quais: epidemia de AIDS, permanência dos bolsões de pobreza, intensificação dos movimentos migratórios e desestruturação dos serviços de saúde. A tuberculose é uma doença crônica, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch, em homenagem ao seu descobridor, Robert Koch, em 1882. Foi introduzida, em nosso país, pelos portugueses. Acomete povos de todas as nações, tendo maior prevalência nas regiões menos desenvolvidas (CAMPOS, 1987). Muitas vidas ilustres foram ceifadas por esta enfermidade que, no dizer popular, “não escolhia suas vítimas”: Amadeus Mozart, Castro Alves, Cruz e Souza, Manoel Bandeira, Álvares de Azevedo, D. Pedro I (CAMPOS et al., 2000; LEITE; TELAROLLI Jr., 1997). Estima-se que 1,7 bilhões de indivíduos, em todo o mundo, estejam infectados pelo Mycobacterium tuberculosis, correspondendo a 30% da população mundial. Nos países desenvolvidos, cerca de 40.000 mortes são devidas à tuberculose e mais de 400.000 casos novos são descobertos, a cada ano. Nestes países, a tuberculose é mais freqüente entre as pessoas idosas, minorias étnicas e imigrantes. Nos países em desenvolvimento estima-se que ocorrem cerca de 2,8 milhões de mortes por tuberculose e 7,5 milhões de casos novos, por ano, atingindo todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (BRASIL, Ministério da Saúde, 2002a) . Um outro fator importante, ao se considerar o aumento no número de casos da tuberculose, é a sua associação com a AIDS, um dos principais fatores nas mudanças epidemiológicas da tuberculose, modificando o caráter da doença, de 17 uma evolução crônica para aguda, podendo levar os pacientes a óbito, em poucas semanas. Em países em que a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é endêmica, a tuberculose é comumente a causa individual mais importante de morbimortalidade, em pacientes com AIDS/SIDA (DANIEL, 1995). A freqüente concomitância da AIDS e da tuberculose constitui uma realidade que vem exigindo, dos microbacteriologistas, o desenvolvimento de técnicas que facilitem o diagnóstico e, assim, agilizem o início do tratamento, vez que os métodos clássicos são demorados (LEITE; TELAROLLI Jr., 1997). A doença está fora de controle, em muitas partes do mundo, e é hoje a principal causa de morte por um único agente (RANG; DALLE; RITTER, 2001). Entre 1986 e 1998, o número de casos notificados pela OPAS, nas Américas, foi estimado em 230 mil a 250 mil casos novos por ano, com uma taxa de incidência de 30 a 35 por 100 mil habitantes, respectivamente. De acordo com as notificações nos 33 países das Américas, foram registrados, em 1998, 251.613 casos de todas as formas de tuberculose (OPAS, 2000). Nas Américas, há países com diferentes graus de severidade para a situação da tuberculose, o que permite uma classificação, visando eleger prioridades. Em 3 países, Bolívia, Haiti e Peru, as taxas são superiores a 85 casos por 100 mil habitantes e, com taxas entre 50 e 85 casos por 100 mil habitantes, encontram-se 6 países: Brasil, República Dominicana, Equador, Honduras, Nicarágua e Panamá. Argentina, Bahamas, Chile, Guatemala, Guiana, Paraguai e Venezuela têm taxas entre 25 e 50 casos por 100 mil habitantes. Os países com taxas abaixo de 25 casos por 100 mil habitantes são: Colômbia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Estados Unidos, Jamaica, México, Porto Rico, Suriname, Trinidad e Tobago e Uruguai (OPAS, 2000). A situação do Brasil não é satisfatória, quando comparada a países vizinhos com economias, características territoriais e culturais semelhantes. O Brasil e a Argentina apresentam taxas de morbidade em ascensão, nos últimos anos, baixos percentuais de cura, resistência bacteriana primária relativamente elevada e crescente. Por outro lado, o Uruguai apresenta indicadores favoráveis, em todos os campos. O Paraguai ocupa uma situação intermediária. Nesses quatro países do MERCOSUL, são conhecidas e 18 passíveis de execução as medidas tendentes a erradicar ou minimizar a problemática da tuberculose; o difícil é colocá-las em prática (PILHEU; CUESTA ARAMBURU, 1998). No Brasil, a tuberculose é uma doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória, realizada através de fichas padronizadas, a partir das unidades básicas de saúde para as secretarias estaduais, que as consolidam. O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é o principal instrumento de coleta de dados das doenças de notificação compulsória e outros agravos. Instituído em 1996, o objetivo do SINAN é dotar os municípios e os estados de uma infra-estrutura tecnológica básica para transferência de informações, dentro do Sistema de Informação em Saúde (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002b). O Ministério da Saúde agrupa estas informações, analisa e divulga através de relatórios e boletins (MELO; HIJJAR, 1996). Estima-se que ocorram 129.000 casos de tuberculose por ano, dos quais são notificados cerca de 90.000. Em 1998, o coeficiente de mortalidade foi de 3,5 por 100.000 habitantes. Esses números, entretanto, podem não representar a realidade do País, considerando que uma parte dos casos não são diagnosticados, nem registrados oficialmente (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002a). A maioria dos casos ocorreu na região Sudeste (48%) e Nordeste (29%). A distribuição, por faixas etárias, evidenciou maior concentração de casos entre 20 e 49 anos (MELO; HIJJAR,1996). Para os atuais programas de governo, a tuberculose constitui um problema de saúde prioritário no Brasil que, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, albergam 80% dos casos mundiais da doença (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002a). Segundo dados da OMS (1997), o Brasil ocupa o sexto lugar, em número de casos de tuberculose, depois da Índia, Indonésia, China, Filipinas e Paquistão. Dentre os estados, Pernambuco ocupa o sexto lugar, em número de casos novos, sendo responsável por aproximadamente 6,6% dos casos, no País. No Estado, o número de casos registrados pelo SINAN vem diminuindo, em 2000, 2001 e 2002, tendo sido registrados, 4.055, 3.994 e 2.578 casos da doença, respectivamente, (PERNAMBUCO. Secretaria Estadual de Saúde, 2003). 19 Estes casos têm acometido predominantemente o sexo masculino: 2.550, 2.575 e 1622 casos, nos anos 2000, 2001 e 2002, contra 1.397, 1.414 e 952 casos femininos, respectivamente. A faixa etária mais acometida, nestes últimos três anos, no sexo masculino, foi entre 30 e 39 anos, e, para o sexo feminino, de 20 a 29 anos. Nestes mesmos anos, 86,9%, 86,8 e 89% dos casos, respectivamente, apresentaram a forma pulmonar da doença (PERNAMBUCO. Secretaria Estadual de Saúde, 2003). Torres et al. (1996), ao estudarem o comportamento da tuberculose em Pernambuco, no período de 1982-1992, constataram que a distribuição anual de casos variou de 4.542 a 3.714, sendo os maiores e menores coeficientes de incidência por mil habitantes registrados em 1984 (68,7) e 1991 (51,6), respectivamente.O coeficiente de mortalidade sofreu uma pequena queda, passando o maior valor de 6,4, em 1983, para 4,6, em 1992, o equivalente, em média, a uma morte a cada dia. Os índices de morbimortalidade não se alteraram significativamente, no período estudado. No município do Recife, foram notificados, em 2000, 2001 e 2002, 1.373, 1.277 e 839 casos de tuberculose, respectivamente, representando, neste último ano, 32,5% da casuística estadual. Entre os homens, nos três anos acima mencionados, o maior número de casos ocorreu na faixa etária de 30 a 39 anos, comportamento semelhante ao observado para o Estado de Pernambuco, como um todo. No sexo feminino, em 2000 e 2001, o maior número de casos ocorreu entre 35 e 40 anos, e, em 2002, entre 30 e 34 anos (PERNAMBUCO. Secretaria Estadual de Saúde, 2003). A cidade do Recife é considerada de alto risco para a tuberculose, devido aos dados relatados (RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde, 2002). O Ministério da Saúde define a tuberculose como prioridade, entre as políticas governamentais de saúde, estabelecendo diretrizes para as ações e fixando metas para o alcance de seus objetivos. As ações para o controle da tuberculose, no Brasil, têm como meta diagnosticar, pelo menos, 90% dos casos esperados, e curar, no mínimo, 85% dos casos diagnosticados. A expansão das ações de controle para 100% dos municípios complementa o conjunto de metas a serem alcançadas. Essa expansão darse-á no âmbito da atenção básica, cabendo aos gestores municipais, juntamente com o 20 gestor estadual, agir de forma planejada e articulada, para garantir a implantação das ações de controle da tuberculose (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002a). Ott (1993) relata que a tentativa de combater a tuberculose em bases científicas data do século passado, antes mesmo da descoberta do agente etiológico, por Robert Koch, em 1882. Fato que pode ser comprovado pela análise do temário do Primeiro Congresso Médico Internacional, celebrado em Paris, em 1867, com várias sessões dedicadas ao assunto. Contudo, mesmo depois de descoberto o bacilo da tuberculose, por falta de tecnologia apropriada, as “medidas de controle” se resumiam a “tratamentos” higiênico-dietéticos, repouso no leito e isolamento dos doentes, em estabelecimentos especializados (sanatórios), construídos a partir do fim do século passado. A primeira tentativa de debelar epidemias, por parte do governo, foi feita através de campanhas. Havia uma mobilização de recursos financeiros, materiais e humanos, visando combater o agravo. Essas campanhas eram temporárias e a maior parte, ou mesmo a totalidade dos recursos, eram provenientes de fontes externas, cessando tão logo a doença era erradicada ou controlada (OTT,1993). No Brasil, foi instituída, por Decreto-Lei do Presidente da República, em 1946, a Campanha Nacional contra a Tuberculose, sob a orientação e fiscalização do Serviço Nacional de Tuberculose, criado em 1941. Muitos dispensários de tuberculose, sanatórios e pavilhões de tisiologia, anexos a hospitais de caridade ou universitários, foram financiados e implantados, durante anos, com esses recursos (OTT,1993). Ainda segundo Ott (1993), as campanhas eram muito onerosas, e as doenças infecciosas, muitas vezes endêmicas, nos países do Terceiro Mundo apresentavam surtos eventuais, na ausência de controle permanente. Os programas de controle foram criados com base na mesma lógica científica das campanhas. A diferença fundamental, em relação às campanhas, consiste no caráter permanente das ações e na utilização de redes de unidades locais para execução das atividades. Esta estratégia viabiliza o desenvolvimento de um programa de controle de casos, bem como a descoberta de novos casos; por outro lado, a proximidade com a comunidade facilita o conhecimento 21 das ações desenvolvidas para erradicar o problema e motivar a participação nas atividades. Na década de 70 foi implantado, pelo Ministério da Saúde, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), que vem sendo desenvolvido de forma descentralizada e hierarquizada, incluído nos cuidados primários da saúde. Segundo sua definição, o PNCT: “é um conjunto de ações integradas desenvolvidas pelos diferentes níveis de governo, com a participação da comunidade, visando modificar a situação epidemiológica através da redução da morbidade, da mortalidade, e atenuar o sofrimento humano causado pela doença, mediante o uso adequado dos conhecimentos técnicos e científicos e dos recursos disponíveis e mobilizáveis” (MELO; HIJJAR,1996). Desde 1976, no Brasil, a prevenção da doença é feita através da aplicação da vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guérin), obtida pela atenuação do Micobacterium bovis, sendo capaz de induzir resistência ao indivíduo, sem transmitir a doença. É prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para os menores de um ano, como dispõe a portaria nº 452, de 6/12/76, do Ministério da Saúde (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002a). Em Pernambuco, a cobertura vacinal com BCG intradérmica, em menores de um ano, teve uma ascensão significativa, nos últimos anos, de 35,7%, em 1983, para 78,0%, em 1992 (TORRES et al., 1996). Dados do PNCT, de 1993, evidenciam que as ações de diagnóstico e tratamento estão disponíveis em 80% dos municípios brasileiros, onde vive cerca de 90% da população. Isto não significa que a doença esteja efetivamente coberta, pois nem todas as unidades públicas de saúde dispõem do programa integrado em suas atividades. A análise desta integração, pelo tipo de unidade, evidencia que 30% de todos os hospitais, 60% dos centros de saúde e somente 9% das unidades mais simples exercem atividades de diagnóstico e tratamento da tuberculose (MELO; HIJJAR, 1996). As grandes dificuldades na implantação/implementação de um programa de controle da tuberculose, no Brasil, estão permeadas de determinantes em diferentes campos, especialmente no que concerne a uma decisão política nos mais diversos níveis governamentais, nas academias, para o ensino do tema, enfim, um conjunto de 22 decisões e ações visando desfazer o mito de que este é um problema do passado, substituindo deste modo uma visão essencialmente biológica por uma visão holística (RUFFINO-Netto, 2000). 1.2 Tratamento da tuberculose O diagnóstico da doença deve ser primeiramente guiado pela história clínica e o exame físico, a radiografia do tórax pode auxiliar, em muitos casos. Neste diagnóstico, a bacteriologia desempenha um papel de fundamental importância, permitindo, através da análise da biologia do bacilo, sua correta identificação. Em alguns casos, pode ser necessário recorrer à broncoscopia, e mesmo à biopsia pulmonar, para estabelecer o diagnóstico (CAMPOS et al., 2000). O caso é confirmado de tuberculose quando: Na forma pulmonar: escarro positivo: paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose, ou duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva. Escarro negativo: paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de tuberculose. Na forma extrapulmonar: paciente com evidências clínicas, achados laboratoriais, inclusive histopatológicos compatíveis com tuberculose extrapulmonar ativa, em que o médico toma a decisão de tratar com esquema específico; ou paciente com, pelo menos, uma cultura positiva para M. tuberculosis, de material proveniente de uma localização extrapulmonar (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002 a). O tratamento da tuberculose é fundamentalmente quimioterápico. Somente com o aparecimento das drogas antituberculosas, no século passado, nas décadas de 40 e 50, realmente se estabeleceu um conceito real de cura para o mal. A quimioterapia reduz drasticamente a mortalidade, o período de transmissibilidade e, quando usada profilaticamente, previne o adoecimento, constituindo, assim, a ferramenta mais importante no controle da doença (MELO; HIJJAR, 1996). 23 Há cerca de 50 anos foram desenvolvidas novas drogas, cuja administração fez com que a tuberculose passasse a ser considerada uma doença de fácil cura. Atualmente, este conceito não é mais verdadeiro, uma vez que cepas resistentes às múltiplas drogas já se tornaram comuns (RANG; DALE; RITTER, 2001). O Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde, normatiza alguns esquemas de tratamento (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002c), conforme explicitado no quadro 1. Quadro 1 -Esquema básico (esquema I ) de tratamento para tuberculose Fases do tratamento Drogas Até 20 kg Peso do doente Mais de 20 kg Mais de 35 kg e até 45 kg e até 35 kg Mg/dia mg/dia 300 450 200 300 1.000 1.500 300 450 200 300 Mg/kg/dia 1.ª fase R 10 (2 meses – H 10 RHZ) Z 35 2.ª fase R 10 (4 meses H 10 RH) Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde, 2002c. Mais de 45 kg Mg/dia 600 400 2.000 600 400 Pirazinamida = Z. Esquema I (Esquema de Primeira Linha): indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto meningite. O tratamento dos “casos novos” de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva poderá ser iniciado por auxiliar capacitado e sob supervisão constante do coordenador municipal ou do distrito de saúde, em unidade de saúde sem médico permanente, porém com prescrição do médico. O esquema I tem mostrado alta efetividade, com cerca de 80% de resultados favoráveis, apesar da taxa de abandono, em torno de 15%. Esta taxa de abandono vem aumentando, principalmente nas capitais brasileiras, atingindo 25%, em média. A grande preocupação com a efetividade do tratamento deve-se ao fato de que tratamentos irregulares, além de não curarem os doentes, podem transformá-los em portadores de formas resistentes às drogas usuais (MELO; HIJJAR, 1996). 24 Quadro 2 - Esquema básico + etambutol (esquema IR) de tratamento para tuberculose Peso do doente Mais de 20 kg e até Mais de 35 kg e até Mais de 45 kg Drogas 35 kg 45 kg mg/kg/dia Mg/dia mg/dia mg/dia R 10 300 450 600 1.ª fase H 10 200 300 400 (2 meses – Z 35 1.000 1.500 2.000 RHZE) E 25 600 800 1.200 2.ª fase R 10 300 450 600 (4 meses – H 10 200 300 400 RHE) E 25 600 800 1.200 Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E Siglas: Rifampicina = R; Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde, 2002c. Fases do tratamento Até 20 kg Esquema IR (Esquema de Retratamento): indicado nos casos novos de retratamento, em recidivantes, e retorno, após abandono do esquema I. Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxidade ao esquema I devem ser avaliados em unidades de referência, para prescrição de esquema individualizado, conforme quadro 2 . Quadro 3 - Esquema para tuberculose meningoencefálica (esquema II) Fases do tratamento 1.ª fase (2 meses) RHZ Drogas R H Z Doses para todas as idades mg/kg/dia 10 10 35 2.ª fase R 10 (7 meses) H 10 RH Isoniazida = H; Siglas: Rifampicina = R; Fonte: BRASIL.Ministério da Saúde, 2002c. Peso do doente Mais de 20 kg Mais de 35 kg e Mais de 45 kg e até 35 kg até 45 kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia 300 450 600 200 300 400 1.000 1.500 2.000 300 200 450 300 600 400 Pirazinamida = Z. Esquema II: nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e de qualquer outra localização. O tratamento deve ser desenvolvido conforme o quadro 3. 25 Quadro 4 - Esquema para falência ao tratamento da tuberculose (esquema III) Peso do doente Mais de 20 kg e Mais de 35 kg e Drogas até 35 kg até 45 kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia S 20 500 1.000 1.ª fase Z 35 1.000 1.500 (3 meses – SZEEt) E 25 600 800 Et 12 250 500 2.ª fase E 25 600 800 (9 meses – EEt) Et 12 250 500 Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et. Fonte: BRASIL.Ministério da Saúde, 2002c. Fases do tratamento Até 20 kg Mais de 45 kg mg/dia 1.000 2.000 1.200 750 1.200 750 Esquema III (Esquema para Falência): indicado nos casos de falência ao tratamento com os esquemas I, IR e II (QUADRO 4). Os casos de falência do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose multidrogarresistente (TBMDR). Estes pacientes serão atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros de referência que cumpram as normas de biossegurança e sejam credenciados pelas coordenadorias municipais e estaduais de tuberculose (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002c). O tratamento para este grupo deve durar pelo menos 12 meses. Os esquemas de tratamento que vêm sendo testados no Brasil são: esquema A, inclui as drogas: estreptomicina, ofloxacina, terizidona, clofazimina, etambutol e rifabutina; esquema B: capreomicina, ofloxacina, terizidona, clofazimina (DALCOLMO, 1999; TRUJILLO, 2001). Este esquema deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possível, deve-se realizar o teste de sensibilidade às drogas, no início do tratamento, para definir claramente a possibilidade de sucesso desse esquema ou sua modificação (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002c). Há duas modalidades de tratamento: ambulatorial e hospitalar. A recomendação é de que, sempre que a situação permitir, o tratamento seja ministrado no ambulatório (TOLEDO Jr., 1998). As indicações de hospitalização, segundo o Ministério da Saúde, ocorrem em casos de emergência grave, meningite tuberculosa, casos excepcionais de 26 indicação cirúrgica exclusiva, pacientes com intolerância medicamentosa incontrolável e casos graves ou pacientes em condições socioeconômicas precárias (BRASIL. Ministério da Saúde, 1995). O tratamento da tuberculose é longo, geralmente por um período de seis meses. Como ocorre uma melhora clínica, no primeiro ou segundo mês, com certa freqüência o tratamento é interrompido, por decisão do paciente, antes de uma completa esterilização bacteriológica. No Brasil, como os regimes recomendados são ambulatoriais e auto-administrados, torna-se difícil o controle do uso das drogas, sendo comum as irregularidades e o abandono do tratamento (MELO; HIJJAR, 1996). Segundo Campos(1996), já em 1907 Oswaldo Cruz enfatizava o embate ao abandono do tratamento e a produção de bacilos resistentes como prioridades no tratamento da doença. Este é também o pensamento de Pereira (1998), que considera a interrupção no tratamento da tuberculose como um desafio para a Saúde Coletiva, pelas dificuldades que os profissionais de saúde enfrentam no tratamento e controle da mesma. A associação medicamentosa adequada, administrada em doses corretas e por tempo suficiente, sob supervisão quanto à tomada dos medicamentos, constitui o meio para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando assim a cura do paciente. Antes de iniciar a quimioterapia, é necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em entrevista inicial e usando linguagem acessível, as características da doença e o esquema de tratamento que será seguido: drogas, duração, benefícios do uso regular da medicação, conseqüências advindas do abandono do tratamento (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002c). Descobrir uma “fonte de infecção”, ou seja, diagnosticar um paciente com tuberculose pulmonar bacilífera, não é suficiente, se não for instituído o tratamento quimioterápico adequado, que garanta a sua cura. Compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir que todo indivíduo com diagnóstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002c). 27 O abandono ao tratamento da tuberculose leva naturalmente o paciente ao retratamento. Um estudo desenvolvido por Campos (1999), no município do Recife, revelou que a população em retratamento representa 16,2% do total de casos de tuberculose; em 1997, o abandono ao tratamento anterior foi o principal motivo para o retratamento, sendo que 42% dos casos tinham história de dois ou mais tratamentos anteriores. Ainda segundo Campos (1999), estes pacientes são predominantemente do sexo masculino, grupo etário entre 30 e 49 anos, nível de escolaridade até o primeiro grau e acometidos, principalmente, da forma pulmonar da doença. Dentre os casos de retratamento, 27,1% o iniciaram sem antes realizar a pesquisa BAAR (bacilo álcoolácido-resistente) no escarro, e apenas 5% realizaram cultura para BK (bacilo de Koch), com teste de sensibilidade. O esquema IR foi o mais utilizado, nestes casos de retratamento. Ribeiro et al. (2000) estudaram casos de abandono ao tratamento, no Centro de Saúde da Escola Paulista de Medicina, no período de 1995 a 1997, verificaram que os pacientes do sexo masculino, com média de idade de 39 anos, foram os que mais abandonaram o tratamento. Desses pacientes, 96% relataram ter local fixo de residência, e 21% estavam desempregados no início do tratamento. Antecedentes de alcoolismo foram relatados por 36%, tabagismo por 67%, e uso de drogas ilícitas por 15% do total de participantes. O abandono ao tratamento da tuberculose, independente das causas motivadoras, acarretam prejuízos ao paciente. No reinício do tratamento, o uso de drogas, sem ser precedido pelo teste de sensibilidade, pode desenvolver uma resistência à medicação; sendo assim, um número considerável de doentes faz uso de drogas mais tóxicas, com efeitos colaterais sérios. Os efeitos provocados pelas drogas usadas contra a tuberculose são de freqüência variável. As reações mais severas, que exigem interrupção e troca de droga, são mais raras. Para as drogas do esquema I, os resultados variam conforme o tipo de estudo. 28 No Brasil, as reações adversas são estimadas entre 5% e 26%. Os medicamentos do esquema III apresentam maior intolerância e toxicidade (MELO; HIJJAR, 1996). O Ministério da Saúde classifica as reações ao tratamento como efeitos adversos menores (QUADRO 5) e maiores (QUADRO 6); os primeiros, em sua maioria, requerem condutas que podem ser executadas em unidades básicas de saúde, enquanto os efeitos adversos maiores necessitam atendimento especializado, em unidades de referência (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002c). Os efeitos menores ocorrem em 5% a 20% dos casos e são assim classificados porque não implicam em modificação imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores são aqueles que implicam interrupção ou alteração do tratamento e são menos freqüentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8%, em serviços especializados (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002c). 29 Quadro 5- Efeitos menores causados pelo tratamento da tuberculose EFEITO Irritação gástrica (náusea, vômito) Epigastralgia e dor abdominal DROGA Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Artralgia ou artrite Pirazinamida Isoniazida Neuropatia periférica (queimação das Isoniazida extremidades) Etambutol Cefaléia e mudança de comportamento Isoniazida (euforia, insônia, ansiedade e sonolência) Suor e urina cor de laranja Rifampicina Prurido cutâneo Isoniazida Rifampicina Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Pirazinamida Etambutol Febre Rifampicina Isoniazida Fonte: BRASIL.Ministério da Saúde, 2002c. CONDUTA Reformular os horários de administração da medicação e avaliar a função hepática Medicar com ácido acetilsalicílico Medicar com piridoxina (vit. B6) Orientar Orientar Medicar com anti-histamínico Orientação dietética (dieta hipopurínica) Orientar Quadro 6 - Efeitos maiores causados pelo tratamento da tuberculose EFEITO Exantemas DROGA Estreptomicina Rifampicina Hipoacusia Estreptomicina Vertigem e nistagmo Estreptomicina Psicose, crise convulsiva, Isoniazida encefalopatia tóxica e coma Neurite ótica Etambutol Isoniazida Hepatotoxicidade Todas as drogas (vômitos, hepatite, alteração das provas de função hepática) Trombocitopenia, Rifampicina leucopenia, eosinofilia, Isoniazida anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rifampicina principalmente intermitente Rabdomiólise com Pirazinamida mioglobinúria e insuficiência renal Fonte: BRASIL.Ministério da Saúde, 2002c. CONDUTA Suspender o tratamento; Reintroduzir o tratamento, droga a droga, após resolução; substituir o esquema, nos casos graves ou reincidentes. Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção. Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção. Substituir por estreptomicina + etambutol. Substituir. Suspender o tratamento temporariamente, até resolução. Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento. Suspender o tratamento. Suspender o tratamento. 30 Intolerância gástrica, manifestações cutâneas variadas, icterícia e dores articulares são os efeitos mais freqüentemente descritos, durante o tratamento com o esquema I (BRASIL. Ministério da Saúde,2002c). Uma das reações adversas mais comuns e mais graves da estreptomicina é a ototoxicidade e a toxicidade renal, respectivamente (VARELA; ALVARADO, 1993). A ototoxicidade envolve tanto alteração auditiva como disfunção vestibular (OMS,1997). As reações adversas às drogas utilizadas no tratamento para tuberculose foram estudadas por Mostajo et al. (1987), em 6.545 pacientes do Programa de Controle da Tuberculose do Hospital Cayetano Herdia, no Peru, entre 1972 e 1983. A comparação ocorreu entre os dois esquemas preconizados naquele país: o tratamento acordado, durante 8 meses, com as seguintes drogas: 1º fase=estreptomicina+ pirazinamida+ rifampicina+isoniazida, 2 vezes por semana, durante 50 dias; 2º fase=estreptomicina+ isoniazida, 2 vezes por semana, durante 6 meses; e o normatizado, durante 52 semanas, com as seguintes drogas: 1º fase=S+H+T(tiacetazona), 6 vezes por semana, durante 8 semanas, e 2º fase=estreptomicina+isoniazida, 2 vezes por semana, durante 44 semanas. A estreptomicina, quando analisada isoladamente, foi responsável pelo maior percentual de reações adversas, 37,5%, no primeiro esquema, e 62 %, no segundo. Ramiro et al. (1994), ao estudarem as reações adversas ao tratamento da tuberculose, sem o uso da estreptomicina, em 121 pacientes menores de 15 anos, atendidos no Departamento de Pediatria do Hospital Materno-Infantil de Germán Urquidi-Bolívia, durante 4 anos, identificaram, como principal complicação, as reações gástricas, não referindo nenhuma alterações auditiva. Ao estudar a toxicidade de algumas associações medicamentosas do tratamento para tuberculose, em 119 pacientes atendidos no Hospital Guilherme Álvaro, Santos/SP, nos esquemas: Isoniazida + Etambutol + Estreptomicina, ou Isoniazida + Etambutol + Rifampicina, considerando que os 2 esquemas diferem apenas por um medicamento, Castro (1981) concluiu que a estreptomicina se mostrou mais tóxica, pelo menos durante o tempo de sua observação. 31 A estreptomicina foi isolada de uma cepa de Streptomyces griséus, por Waksman et al., em 1944, apud Jawetz (1994), e utilizada no tratamento da tuberculose, com relatos a partir de 1945. Hinshaw apresentou o primeiro relatório sobre estreptomicina à comunidade científica, em 1946 (apud ROM; GARAY, 1996). É provavelmente o melhor e mais conhecido aminoglicosídeo, ainda usada como droga no tratamento da tuberculose (PEDROSO, 2000). O sulfato de estreptomicina é ativo contra vários germes Gram-positivos e Gramnegativos, bem como para o bacilo da tuberculose. Inibe a síntese protéica bacteriana, mas não burla a leitura do código genético, e as mutações para resistência à estreptomicina são relativamente freqüentes; desde seu aparecimento, já se observava a presença de bacilos naturalmente resistentes (TRABULSI; SOARES, 1998). A estreptomicina, no Brasil, constitui ainda um importante medicamento utilizado no tratamento da tuberculose, como esquema III, principalmente nos casos de falência nos tratamentos anteriormente realizados. Neste caso, entende-se por falência a persistência da positividade do escarro, ao final do 4.º ou 5.º mês de tratamento (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002c). A concentração máxima do sulfato de estreptomicina no organismo é alcançada uma hora após a administração, mantendo o nível detectável no soro durante 12 a 24 horas, após a injeção intramuscular de 0,5 a 1 g, respectivamente. Sua meia vida, no sangue de adultos normais, é de 120 a 180 minutos. Distribui-se bem pelos tecidos e líquidos orgânicos, porém não é capaz de atravessar a barreira hemoliquórica, em indivíduos com meninges normais. Atravessa a placenta e atinge, no sangue fetal, concentração aproximadamente igual à metade da concentração plasmática da mãe. Administrada por via oral, é eliminada quase por completo nas fezes, sob a forma de substância ativa (TRABULSI; SOARES, 1998). Nos Estados Unidos e no Reino Unido, a estreptomicina atualmente é a droga suplementar de primeira linha menos prescrita, devido à sua toxicidade, porém, nos países em desenvolvimento, em virtude de sua eficácia e baixo custo, ainda é muito utilizada no tratamento da tuberculose (RANG; DALE; RITTER, 2001). Concentra-se 32 bem no tecido caseoso e na parede das cavernas pulmonares das lesões tuberculosas. Na terapêutica da tuberculose, deve ser usada na dose diária intramuscular de 1g, para adultos, e de 20 a 40 mg, para crianças (TRABULSI; SOARES, 1998). 1.3 A audição e a tuberculose A audição é, sem dúvida, um sentido que funciona como ponte entre o homem e o mundo. As agressões físicas, químicas e biológicas em qualquer faixa etária podem ser acompanhadas de danos orgânicos e psicossociais de difícil estimativa. A audição (limiar auditivo) é definida, pela American National Standards Institute - ANSI (1973), como o nível mínimo de pressão sonora de um sinal acústico que produz sensação auditiva. A audiometria é o exame mais utilizado para medir os níveis de audição. O equipamento utilizado é o audiômetro, que possibilita a investigação das respostas auditivas a diferentes freqüências (125 a 16.000 Hz) e intensidades ( -10 dB a 120 dB) (YANTIS,1999, apud KATZ, 1999). Muitas são as patologias que podem atingir o órgão da audição, tanto a parte periférica como a central. Aproximadamente 200 drogas têm sido rotuladas como ototóxicas (ASHA,1994). As ototoxicidades são afecções iatrogênicas, provocadas por drogas medicamentosas, que alteram a orelha interna. Essas drogas podem afetar o sistema coclear ou o sistema vestibular, ou ambos, alterando duas funções importantes do organismo: audição e equilíbrio (OLIVEIRA, 1994,1998,1999). Qualquer droga com potencial para causar reações tóxicas às estruturas da orelha interna, incluindo a cóclea, vestíbulo, canais semicirculares e otólitos, é considerada droga ototóxica (ASHA,1994). Dos grupos de drogas ototóxicas, os aminiglicosídeos são os mais estudados, entre eles: estreptomicina, diidrostreptomicina, neomicina, kanamicina A e B, paramomicina, aminosidina, gentamicina, amicacina, tobramicina, netilmicina (OLIVEIRA, 1994, 1998, 1999). Todos os aminoglicosídeos são potencialmente tóxicos para os dois ramos do 8º par craniano (TRABULSI; SOARES, 1998), porém, desde a introdução da estreptomicina, em 1940, os aminoglicosídeos têm sido usados amplamente (ASHA,1994). 33 Os efeitos adversos dos aminoglicosídeos foram inicialmente observados por Hinshaw, em 1945, na primeira pesquisa clínica sobre o uso da estreptomicina no tratamento da tuberculose. A partir desta época, foram relatados casos de surdez irreversível e distúrbios de equilíbrio, decorrentes da utilização desta droga (SANTOS et al., 2000). A freqüência com que ocorre otoxicidade, associada ao uso de drogas específicas, não está muito clara; os achados ainda são inconsistentes. A cocleotoxidade, causada por aminoglicosideos, tem sido registrada, numa variação de 0% a 63% (ASHA,1994). Para Oliveira (1999), a freqüência de ocorrência da ototoxicidade é variável, entre os diferentes grupos e tipos de drogas, o mesmo ocorrendo com os registros, na literatura. Estudos recentes com aminoglicosídeos constataram 15% de labirintopatia, em conseqüência de sua utilização. As drogas administradas, principalmente, pelas vias intramuscular e endovenosa, atingem a circulação, daí passando para todos os líquidos do organismo. Chegam à endolinfa, através da estria vascular, sendo possível ocasionar a primeira lesão ototóxica. A estria vascular é uma estrutura responsável pela produção e absorção da endolinfa, podendo ter suas funções prejudicadas, diminuindo o tempo de absorção da droga, aumentando a permanência em contato com o órgão de Corti. Dissolvida na endolinfa, a droga geralmente lesa, em primeiro lugar, as células ciliadas externas do órgão de Corti e, em seguida, as células ciliadas internas e os neurônios (CALDAS; CALDAS Neto,1994). Estas drogas se combinam com receptores das membranas das células ciliadas do órgão de Corti, da cóclea ou das máculas sacular e utricular e cristas do sistema vestibular. Estes receptores são os polifosfoinositídeos, lipídios componentes, com papel importante nos eventos bioelétricos e na permeabilidade da membrana, por interação com íon de cálcio. A formação de complexos, entre os antibióticos aminiglicosídeos e polifosfoinositídeos, produz modificações na fisiologia da membrana e em sua permeabilidade, acabando por afetar a estrutura e função dos cílios, da própria membrana e, posteriormente, destruir as células receptoras (SCHACHT, 1986). 34 Os resultados de estudos histológicos evidenciaram lesão em quase todos os níveis da cóclea, sob tratamento crônico com aminoglicosídeos, sendo que as células ciliadas externas basais eram mais vulneráveis (GOVAERTS;RYBAK, 1986; apud LONSBURYMARTIN et al., 2001). Os efeitos das drogas ototóxicas devem ser avaliados, pelo seu potencial de dano permanente à orelha interna. No tratamento da tuberculose, a equipe de saúde deve considerar o papel da audição e do equilíbrio na manutenção da qualidade de vida pósterapia. A perda de audição e os distúrbios de equilíbrio causados por droga ototóxica podem levar a sérias conseqüências vocacionais, educacionais e sociais (ASHA, 1994). Em se tratando de aminoglicosídeos, o paciente pode apresentar sintomas e sinais relacionados a lesão coclear: zumbidos, plenitude auditiva, ou lesão vestibular: vertigens, desequilíbrio, nistagmo, manifestações neurovegetativas, osciloscopia. A alteração auditiva é sensório-neural, atingindo inicialmente a base da cóclea, irreversível, pode ser rápida ou progressiva, uni ou bilateral (OLIVEIRA, 1998; OLIVEIRA; DEMARCO; ROSSATO, 2000). O grau da alteração auditiva depende da concentração de ototóxico, duração do tratamento e sua associação com outras drogas ototóxicas (OLIVEIRA, 1998; OLIVEIRA; DEMARCO; ROSSATO, 2000), estado do paciente (função renal, idade, nutrição) (TRABULSI; HUMES,1998), dose SOARES, diária 1998), utilizada, susceptibilidade terapia prévia com individual (BESS; aminoglicosídeos, hereditariedade, exposição a ruídos, prejuízo da função renal, alteração auditiva sensório-neural anterior (SANTOS et al., 2000). O zumbido de alta freqüência, geralmente, é o primeiro sintoma a surgir, seguido de hipoacusia, após alguns dias de administração (SANTOS et al., 2000). Por ser a alteração auditiva inicial em altas freqüências, correlacionando-se com lesão inicial nas células externas da camada basal da cóclea, pode passar despercebida, sendo diagnosticada mais tarde, quando a perda progride para a faixa de baixa freqüência (OLIVEIRA; DEMARCO; ROSSATO, 2000; SANTOS et al., 2000). 35 O comprometimento vestibular pode ocorrer, mesmo quando a medicação é ministrada por pouco tempo e nas doses recomendadas; em alguns casos, a persistência dos sintomas vestibulares dura mais de um ano, o que faz com que o prognóstico nem sempre seja otimista (BARRIONUEVO et al., 1987). Quando ocorre lesão coclear, há destruição das células ciliadas do órgão de Corti, para o que não há tratamento. Quando a lesão é vestibular, pode ocorrer um mecanismo de compensação central e, com o tempo, os sinais e sintomas desaparecem (OLIVEIRA, 1999). No caso da estreptomicina, as perturbações vestibulares são mais freqüentes que as auditivas, embora ambas possam ocorrer, dependendo do tempo e da dosagem utilizada (JAWETZ, 1994; OLIVEIRA, 1999 RANG; DALE; RITTER, 2001). A ototoxicidade é mais freqüente em pacientes com mais de 40 anos, nos quais a cura dos fenômenos tóxicos é mais lenta e menos completa que nos pacientes mais jovens. Além disso, é mais freqüente em pacientes com dano auditivo prévio e naqueles que usam, concomitantemente, outros medicamentos ototóxicos (PICON et al., 2002). Soriano Romero et al. (1988) estudaram um grupo de pacientes diagnosticados com tuberculose, em 1986 e 1987, na República Dominicana. Cada paciente recebeu uma dose diária de 1g de estreptomicina, por 3 meses, e depois doses bi-semanais. Através dos resultados dos exames audiométricos, concluiram que 30% das pessoas apresentaram hipoacusia grave, e 47% hipoacusia moderada. Segundo concluíram Montaner et al. (1982), estudando 225 pacientes com diferentes formas de tuberculose, em tratamento com o esquema terapêutico que inclui isoniazida, rifampicina, e estreptomicina, na Faculdade de Medicina de Buenos Aires, a hipoacusia foi o fenômeno tóxico mais freqüente. As lesões por ototoxicidade são, muitas vezes, irreversíveis, sendo a profilaxia a melhor maneira de combatê-las. O uso criterioso, com avaliação de riscos versus benefícios, a administração correta da dose, pelo menor tempo possível, e o acompanhamento constante do paciente sob tratamento são medidas que podem minimizar os riscos. Nunca se deve administrar um ototóxico quando houver à disposição drogas não 36 tóxicas, capazes de oferecer o mesmo resultado terapêutico (CALDAS; CALDAS Neto,1994). 1.4 Monitoramento auditivo na ototoxicidade A monitorização clínica cuidadosa das funções auditivas e vestibulares constitui procedimento obrigatório, mas o dano anatômico irreversível pode acontecer antes que surjam os sintomas. Os problemas auditivos e vestibulares podem surgir nos primeiros dias ou até semanas após o término do tratamento (GIROD; TUCCI; RUBEL, 1991). Os pacientes em uso de estreptomicina devem ser monitorados cuidadosamente quanto aos efeitos adversos. Compete ao profissional que prescreve ou acompanha o tratamento com aminoglicosídeos indagar do paciente quanto aos sinais e sintomas auditivos e vestibulares, com o objetivo de detectar precocemente estas alterações. A equipe de saúde deve, quando possível, estar conectada a um serviço de distúrbios da comunicação, para que audiometrias seriadas possam ser realizadas (GLASHAN, 1996). A avaliação audiológica ideal deve ser realizada numa cabina acústica. Quando o paciente é incapaz de se deslocar, o teste audiométrico pode ser feito ao lado da cama. Geralmente, as freqüências mais altas são menos vulneráveis ao ruído ambiental (ASHA,1994). A ASHA (1994) padronizou um protocolo, com alguns procedimentos para monitorar a audição de pacientes em tratamento com drogas ototóxicas: 1) Anamnese e otoscopia; 2) Audiometria tonal liminar ( faixa de freqüência convencional): pode detectar perdas auditivas entre 250 e 8.000 Hz; 3) Audiometria de alta freqüência: pode detectar perdas auditivas acima de 8.000Hz e até 20.000 Hz; 4) Logoaudiometria: investiga os níveis mínimos de respostas para a fala, bem como as habilidades para discriminação dos sons da fala; 5) Imitanciometria: detecta a presença do reflexo estapediano e integridade da orelha média; a imitanciometria e ou teste de condutividade óssea devem ser feitos, para diferenciar a perda sensório-neural da condutiva. 37 Ainda de acordo com a ASHA (1994), os pacientes podem ser categorizados, para que, a partir de seu comportamento, seja escolhido o teste mais adequado para cada caso. Os pacientes responsivos são capazes de proporcionar respostas comportamentais confiáveis para avaliação auditiva. Os pacientes responsivos-limitados podem apresentar respostas confiáveis, por curtos períodos, por causa de doenças, condição física ou fatores relacionados à idade. Já os pacientes não-responsivos não apresentam respostas comportamentais confiáveis, devendo ser avaliados através de medidas objetivas, como: audiometria de tronco cerebral e emissões otoacústicas. As emissões otoacústicas identificam se as orelhas têm função coclear normal, independente da colaboração do indivíduo. As emissões otoacústicas produto de distorção detectam precocemente o dano das células ciliadas externas e auxiliam na determinação dos efeitos adversos (MUNHOZ, 2000). Para a ASHA (1994), embora as emissões otoacústicas constituam um novo e entusiástico recurso para monitorar a cocleotoxidade, sua aplicação não tem sido avaliada de modo a capacitar a formulação de protocolo específico. A audiometria de altas freqüências tem sido o método mais utilizado na detecção precoce da alteração auditiva induzida por drogas ototóxicas. Este exame possibilita a detecção de alterações auditivas, antes mesmo que as freqüências mais importantes para a compreensão da fala fiquem comprometidas (FAUSTI et al. 1998). Estudos utilizando alta freqüência audiométrica têm demonstrado que a cocleotoxidade pode ocorrer, inicial ou unicamente, na série de alta freqüência de 9 a 20 KHZ. Os testes realizados na maioria dos estudos utilizam as freqüências convencionais, potencialmente obscurecendo o risco atual de alteração auditiva causada por drogas (ASHA,1994). Durante a monitorização auditiva para detecção da ototoxicidade, os testes devem ser feitos, pelo menos uma vez, antes do tratamento, uma a duas vezes por semana, durante o tratamento, e até 3 meses após o término do tratamento (OLIVEIRA, 1999; SANTOS et al. 2000). A logoaudiometria e as medidas de imitanciometria são obtidas 38 na primeira avaliação e não necessariamente retestadas nas avaliações subseqüentes, a menos que sejam percebidas mudanças nos limiares auditivos (ASHA, 1994). Talvez, a monitorização auditiva seja, no momento, a única maneira de minimizar os efeitos decorrentes da ação tóxica da estreptomicina na audição. Para O’ Brien (1985), apud Trujillo (2000), não há novos fármacos para a tuberculose, pelas seguintes razões: as indústrias farmacêuticas, no geral, não estão interessadas no desenvolvimento de antimicrobianos, porque o custo é muito alto; não têm incentivo financeiro para a pesquisa; os ensaios clínicos para tuberculostáticos são longos, com duração de cinco anos ou mais, além de que os fármacos atualmente padronizados são eficazes. A tuberculose é uma doença endêmica, cuja incidência aumentou nos últimos tempos, com o advento da AIDS e a desestruturação dos serviços de saúde, incapazes de promover a cura dos casos e solucionar o problema do abandono ao tratamento. Acrescente-se o fato de que o tratamento é realizado com a administração de drogas tóxicas e, com o advento da multirresistência, tende a aumentar o uso de drogas com potencial de toxicidade. A toxicidade pode ocasionar alterações no funcionamento do organismo, acarretando deficiências e incapacidades em sistemas vitais, inclusive o auditivo. Faz-se necessário estudos para melhor conhecimento do perfil auditivo e vestibular da população recifense que usa medicação ototóxica para tuberculose, a fim de possibilitar a adoção de medidas de prevenção e monitoramento que gerem saúde e melhorem a qualidade de vida. 39 2-OBJETIVOS 40 2.1 GERAL Descrever o perfil auditivo e vestibular de pessoas que realizaram tratamento para tuberculose com estreptomicina, no município do Recife, de 2000 a 2001. 2.2 ESPECÍFICOS • Descrever as características das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo sexo, faixa etária, forma da tuberculose, tratamento anterior para tuberculose, esquemas de drogas usadas no tratamento da tuberculose, reações adversas (queixas) ao tratamento da tuberculose, alterações auditivas, alterações vestibulares, lateralidade da alteração auditiva, limiares auditivos por freqüências isoladas e agrupadas. • Analisar a relação entre as alterações auditivas e vestibulares com: sexo, faixa etária, forma da tuberculose, tratamento anterior para tuberculose, esquemas de drogas usadas no tratamento da tuberculose, duração do tratamento com estreptomicina, reações adversas ao tratamento, doenças associadas à tuberculose, casos de tuberculose na família, antecedentes de alteração auditiva e ruído em ambiente de trabalho • Comparar as alterações auditivas com as emissões otoacústicas. 41 3- PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 42 3.1 Área de estudo: O estudo foi realizado no município do Recife, capital do Estado de Pernambuco, situado no litoral oriental da região Nordeste do Brasil. Para as doenças de notificação compulsória o município é considerado hiperendêmico para hanseníase e de alto risco para tuberculose (RECIFE. Secretaria Municipal de Saúde, 2002). Este município possui 40 unidades de saúde com o Programa de Controle da Tuberculose, distribuídas em seis distritos sanitários. Dentre elas, estão incluídas as unidades que notificaram, no último ano, pelo menos um caso da doença, assim distribuídas: 04 unidades no distrito sanitário I; 13 unidades no distrito sanitário II; 08 unidades no distrito sanitário III; 04 unidades no distrito sanitário IV; 05 unidades no distrito sanitário V e 06 unidades no distrito sanitário VI (RECIFE, Secretaria Municipal de Saúde, 2002). 3.2 População estudada e período de referência: No Recife, nos anos de 2000 e 2001, 78 pessoas fizeram uso da estreptomicina, para o tratamento da tuberculose, segundo registros do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação). Dentre estas 78 pessoas, 5, com idades acima de 59 anos, e 2, com idades abaixo de 18 anos, foram excluídos da amostragem. A exclusão do idoso deu-se em função da necessidade de controle de viés, pois, a partir desta idade (59 anos) há elevada prevalência de presbiacusia. Quanto aos adolescentes e crianças, a exclusão foi devida às dificuldades para a avaliação auditiva, nestas faixas etárias. Foram incluídos neste trabalho as pessoas que fizeram uso da estreptomicina por, pelo menos, 15 dias, mesmo sem a conclusão do tratamento. Após o uso dos critérios de exclusão, a população foi composta por 71 pessoas, distribuídas como mostra a tabela 1: 43 Tabela 1 - Distribuição dos casos de tratamento da tuberculose, com estreptomicina, no município do Recife, 2000 e 2001 Situação Participaram da pesquisa Falecidos Não foram localizados Endereço localizado, mas haviam mudado Presidiários Negou-se a participar TOTAL Nº 36 19 11 02 02 01 71 % 50,7 26,7 15,5 2,8 2,8 1,4 100,0 A distribuição das pessoas pesquisadas, por unidade de saúde, está explicitada na tabela 2, verificando-se que maioria fez o tratamento no Centro de Saúde Lessa de Andrade ou no Centro de Saúde Amauri de Medeiros. Tabela 2 - Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a unidade de saúde – Recife, 2000-2001 Unidade de Saúde Centro de Saúde Lessa de Andrade Centro Integrado de Saúde Amauri de Medeiros Posto de Saúde de Afogados Unidade Mista 14 p, de Brasília Teimosa Unidade Móvel do Posto do Pombal Nº 08 07 04 03 02 % Casa de Saúde Gouveia de Barros Posto de Saúde Joaquim Cavalcante 02 02 5,1 5,1 Posto de Saúde de Santo Amaro Casa de Saúde Albert Sabin, Recife 02 01 5,1 2,7 Hospital das Clínicas Unidade de Saúde Iná Rosa Borges 01 01 2,7 2,7 Hospital Geral Otávio de Freitas Posto de Saúde de Cavaleiro 01 01 2,7 2,7 Posto de Saúde do Sancho TOTAL 01 36 22,2 19,4 11,1 8,3 5,1 2,7 100,00 44 3.3 Desenho de estudo: Inicialmente, o estudo foi proposto para ser seccional, incluindo o universo de casos de tratamento da tuberculose, com estreptomicina. Devido às perdas no decorrer do trabalho, achou-se mais pertinente classificá-lo como um estudo de série de casos. O estudo tipo série de casos abrange um grupo maior de pacientes quando, comparado com o estudo de caso, permite a realização de testes estatísticos para descartar a participação do acaso. Contudo, este tipo de estudo apresenta algumas limitações: não possibilitar inferências para a população, e não ter grupo para comparação (FLETCHER, R.; FLETCHER,S.; WAGNER, 1996). 3.4 Coleta de dados 3.4.1 Dados secundários Os dados secundários foram obtidos mediante acesso ao banco de dados do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação), para tuberculose, no município do Recife. Após obter autorização para usar o banco de dados, fornecida pela Diretoria de Epidemiologia do Município, as variáveis importantes para o desenvolvimento do trabalho foram identificadas e exploradas. O SINAN iniciou seu processo de implantação a partir de 1992. Tem por objetivo o registro e processamento dos dados sobre agravos de notificação compulsória, em todo o território nacional, fornecendo informações para análise do perfil da morbidade, e contribuindo, desta forma, para a tomada de decisões nas esferas municipal, estadual e federal (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002b). Os dados utilizados neste trabalho foram disponibilizados pela Secretaria de Saúde do Recife. A coleta de dados secundários foi realizada através de análise dos prontuários, na unidade de saúde em que o tratamento para tuberculose foi realizado, a fim de corrigir possíveis erros de transcrição e resgatar as variáveis não preenchidas na ficha do SINAN ou que não constem na ficha (ANEXO A). 45 3.4.2 Dados primários Com base nas informações coletadas no banco de dados relativo à tuberculose, no município do Recife, foi realizada uma visita domiciliar, para sensibilizar e motivar os pacientes tratados com estreptomicina, nos anos de 2000 a 2001. Aqueles que concordaram em participar do trabalho foram agendados para a realização dos exames audiológicos e a entrevista, no Ambulatório de audiologia do Curso de Fonoaudiologia da UFPE. Para as 11 pessoas não localizadas, foram enviadas carta-convite, registradas (ANEXO B), destas, nenhuma pessoa entrou em contato. Os dados foram coletados por fonoaudiólogos, no Ambulatório de Audiologia do Curso de Fonoaudiologia da UFPE, no período de julho a outubro de 2002. Os pacientes foram entrevistados e, posteriormente, submetidos a meatoscopia, audiometria convencional, audiometria de altas freqüências, imitanciometria e exame de emissões otoacústicas. Concomitante aos exames, foi realizada uma entrevista, com questionário fechado, contendo variáveis direta e indiretamente relacionadas com a tuberculose. A entrevista foi feita pela autora e constou de 31 perguntas, distribuídas em 3 blocos: dados pessoais, dados referentes ao passado otológico e hábitos auditivos e dados relativos à tuberculose e ao tratamento (ANEXO C). A meatoscopia revelou a desobstrução da orelha externa, para que a audiometria fosse realizada. Usou-se otoscópio, de marca GOOWLLANDS. Foi realizada audiometria de tom puro convencional, para a via aérea, nas freqüências: 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 e 8 KHz e, para a via óssea, nas freqüências: 0,5, 1, 2, 3, e 4 KHz. Audiometria de tom puro, em altas freqüências, foi feita na freqüência de 12,5 KHz. A técnica de apresentação do estímulo na forma pulsátil partiu da audibilidade para a condição de inaudibilidade. Foi utilizado um audiômetro clínico de 2 canais, marca DAMPLEX, modelo 65, com calibração segundo o padrão ANSI S3.6, 1989, fones TDH39. Foi realizada calibração biológica, para a freqüência de 12,5 KHz, pelo fato de, nesta cidade não existir equipamentos para calibração de tal freqüência. Considerando-se dentro da normalidade os limiares auditivos menores ou iguais a 20 dBNA. 46 A imitanciometria teve por finalidade atender os critérios de inclusão e exclusão, para realização do exame de emissões otoacústicas. Considerou-se normal a altura da curva timpanométrica entre 0,3 e 1,6 ml, e pico entre –100 e +50 daPa. As emissões otoacústicas por transiente e produto de distorção foram realizadas nas orelhas que apresentaram imitanciometria normal. Foi utilizado equipamento da marca Madsem, modelo CAPELLA. As emissões otoacústicas por transientes foram evocadas por clique, estímulo não linear, na intensidade de 80 dBNPS, abrangendo na entrada as freqüências de 500 a 4000 Hz, com respostas nas bandas de freqüência 1, 2, 3, 4 e 5 KHz. Foram consideradas presentes quando apresentavam uma reprodutibilidade de 50% nas duas primeiras bandas de freqüência e 70% nas demais, com uma relação sinal/ruído maior ou igual a três nas duas primeiras bandas de freqüência e seis nas outras bandas. Para as emissões otoacústicas produto de distorção o estímulo, um tom puro, foi apresentado para as freqüências primarias, f1 e f2, nas freqüências 1; 1,5; 2; 3; 4 e 6, numa razão f2/f1= 1,22, com variação de intensidade de 10 dBNPS, onde L1> L2 (65-55). Foi adotado um padrão de normalidade fornecido pelo fabricante do equipamento e as emissões foram classificadas como presentes, parcialmente presentes e ausentes. 3.5 Elenco de variáveis 3.5.1 Variáveis dependentes Alterações auditivas: alterações ocorridas quando da realização da audiometria, qualquer freqüência testada com resultados acima de 20 dB. Alterações vestibulares: entendidas quando o paciente referir, na entrevista, alteração no equilíbrio, durante o tratamento com estreptomicina, para tuberculose. 3.5.2 Variáveis independentes Sexo: referido pelo paciente no ato da entrevista: masculino e feminino. Faixa etária: idade, em anos completos, referida pelo paciente, assim categorizada: 21 – 39 e 40 – 59. 47 Forma da tuberculose: conforme o referido pelo paciente, pulmonar, extra-pulmonar e pulmonar+extra-pulmonar. Tratamento anterior para tuberculose: conforme o referido pelo paciente: não; sim, curou; sim, abandonou; falência no tratamento; mudança de esquema. Esquemas de drogas usadas no tratamento da tuberculose: conforme a ficha do SINAN, item 40:1- para sim, 2- para não, e 9- para ignorado. Para: rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol, etionamida, estreptomicina e outras. Reações adversas ao tratamento (queixas): quando na entrevista forem relatados sinais e sintomas surgidos durante o tratamento para tuberculose, como: alteração auditiva, alteração vestibular (desequilíbrio), náuseas, dor de cabeça. Tipo de alteração auditiva: sensório-neural, quando, na audiometria, em qualquer freqüência testada, os limiares auditivos, por via aérea e óssea, estivessem iguais e ambos alterados ou quando houvesse alteração apenas na via aérea das freqüências de 6, 8 e 12,5 KHz. As alterações auditivas condutivas foram consideradas, quando, na audiometria, os limiares auditivos nas freqüências testadas estiveram normais, por via óssea, e alterados, por via aérea, com diferença aéreo-óssea de, pelo menos, 15 dB, em uma freqüência. As alterações auditivas mistas foram assim denominadas quando, na audiometria, pelo menos um limiar obtido por freqüência testada estivesse alterado por via aérea e por via óssea, e existisse, entre estas duas vias, uma diferença de, pelo menos, 15 dB. Lateralidade da alteração auditiva: entendida conforme conste na audiometria, se a alteração auditiva é na orelha direita, orelha esquerda, ou em ambas (bilateral). Antecedentes de alteração auditiva: considerados conforme o paciente refira, na entrevista; sim: para alteração auditiva anterior ao tratamento da tuberculose, e não: para a ausência de alteração auditiva, antes do tratamento da tuberculose. Freqüências agrupadas: o audiograma foi dividido didaticamente em bloco de freqüências, sendo consideradas freqüências graves, aquelas entre 250 e 2000 Hz; e agudas, aquelas entre 3000 e 12500 Hz. 48 Duração do tratamento para tuberculose: tempo, em meses, em que o paciente foi submetido a tratamento para tuberculose, com estreptomicina, conforme relato. Doenças associadas: quando, além da tuberculose, foram referidas outras doenças associadas, como: AIDS, diabetes, pressão alta, problemas renais, caxumba, sífilis. Casos de tuberculose na família: referidos pelo paciente, como outros casos da doença em componentes da família. Ruído em ambiente de trabalho: assim entendido quando, em seu depoimento, o paciente referir que não é possível conversar no ambiente de trabalho, sem a interferência do ruído ambiente. Para estabelecer a diferença entre a intensidade do ruído e da fala, no local de trabalho, foi usado, como indicador de predição, o entendimento da fala em presença do ruído: sim, para relação sinal (fala) ruído < 1 e não, para a relação sinal (fala) ruído >1. 3.6 Processamento dos dados e plano de descrição e análise Para a análise dos dados, foram obtidas distribuições absolutas e percentuais, medidas estatísticas: média, desvio padrão e coeficiente de variação de algumas variáveis numéricas. Utilizou-se também os testes estatísticos: Qui-quadrado ou o Exato de Fisher (quando as condições para utilização do teste Qui-quadrado não foram verificadas). Foram também utilizados os testes de Man Witney, Mc-Nemar, t-Student pareado, ou de Wilcoxon de Postos Sinalizados e o teste t-Student para a hipótese de correlação nula entre as medidas da emissão acústica, nas orelhas direita e esquerda. A escolha entre o teste t-Student pareado e o de Wilcoxon de Postos Sinalizados foi feita considerando a verificação ou não da hipótese de normalidade da variável diferença entre os lados, ou entre as freqüências graves e agudas. Quando a hipótese de normalidade foi verificada, utilizou-se o teste t-Student pareado e, em caso contrário, o teste de Wilcoxon de Postos Sinalizados. A hipótese de 49 normalidade dos dados foi verificada através do teste de Shapiro-Wilk para normalidade. Para as tabelas bivariadas de dimensão 2 x 2, envolvendo as alterações auditivas e vestibulares, obteve-se a razão das proporções de perda e um intervalo de 95,0% para a proporção da perda populacional. O nível de significância considerado para a decisão dos testes estatísticos foi de 5,0% (0,05) e o programa estatístico utilizado foi o SAS (Statistical Analysis System), na versão 8.0. 3.7 Controle de “bias” O controle das “bias” de seleção, ao que se pretendia, teria por base o universo de pessoas expostas à estreptomicina, para o tratamento da tuberculose, nos anos de 2000 e 2001. Contudo, vários motivos foram responsáveis pela redução do universo inicial: ocorrência de alta mortalidade, mudanças de endereço, alguns morando em locais de difícil acesso, entre outras. O controle de “bias” de aferição foi realizado através da calibração de todos os equipamentos utilizados para a coleta dos dados. As “bias” de memória foram amenizadas, quando as pessoas foram orientadas para, no ato da entrevista, trazerem anotações referentes ao tratamento da tuberculose. 3.8 Considerações éticas Após concordância verbal e assinatura do Termo de Consentimento (ANEXO D) pelas pessoas, foram realizadas a entrevista e os exames. Cada indivíduo recebeu o resultado do exame, após a realização do mesmo. Com a identificação das alterações auditivas, os pacientes foram agendados para acompanhamento otorrinolaringológico. Além disso, foram seguidas as Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisas Biomédicas envolvendo seres humanos, elaboradas pelo Conselho para Organizações Internacionais de Ciências Médicas (CIOMS), em colaboração com a OMS – 1993. O projeto em pauta foi aprovado pela Comissão de Ética do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – CPqAM/FIOCRUZ (ANEXO E )- 50 RESULTADOS 51 Os resultados são apresentados inicialmente com as principais características da população estudada e depois com as associações entre as variáveis dependentes e as independentes. No gráfico 1 observa-se que, dos 36 pacientes pesquisados, 27 (75,0%) eram do sexo masculino e 9 (25,0%) do sexo feminino. Gráfico 1 – Distribuição das pessoas que fizeram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o sexo - Recife, 2000-2001 Fem inino 25,0% Masculino 75,0% A idade variou de 21 a 57 anos, com média de 38,86 anos e desvio padrão de 11,37 anos, medidas estas que resultam num coeficiente de variação de 29,27%. Na tabela 3 consta a distribuição dos pacientes, segundo a idade, verificando-se percentuais aproximados, em cada faixa etária. 52 Tabela 3 – Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo faixa etária - Recife, 2000-2001 Faixa etária (anos) N % 21 – 39 40 – 59 20 16 55,6 44,4 TOTAL 36 100,0 A distribuição das formas da tuberculose na população estudada está apresentada na tabela 4 - 94,4% das pessoas apresentaram a forma pulmonar da doença, uma pessoa (2,8%) apresentou uma forma extra pulmonar da doença e uma (2,8%) a combinação da doença, na sua forma pulmonar e extra-pulmonar. Tabela 4–Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a forma da tuberculose - Recife, 2000-2001 Forma da tuberculose N % Pulmonar 34 94,4 Extra-pulmonar 01 2,8 Extra-pulmonar + pulmonar 01 2,8 TOTAL 36 100,0 Em relação ao tratamento anterior para a tuberculose, o maior percentual (38,9%) não tinha sido submetido ao tratamento; 30,5% já tinha se submetido a tratamento anterior, mas havia abandonado; e apenas 16,7%, correspondendo a 6 pacientes, tinham se curado, após completar o tratamento anterior (Tabela 5). 53 Tabela 5 – Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tratamento anterior para tuberculose - Recife, 2000-2001 Tratamento anterior N % Não Sim,curou Sim, abandonou Falência Mudança de esquema 14 6 11 3 2 38,9 16,7 30,5 8,3 5,6 TOTAL 36 100,0 Os resultados dos esquemas das drogas utilizadas no tratamento da tuberculose estão descritos na tabela 6, verificando-se a presença de 12 esquemas distintos; dez pacientes utilizaram três drogas no tratamento, 17 utilizaram quatro drogas, sete utilizaram cinco drogas e dois utilizaram seis drogas. Os esquemas mais utilizados foram: H+E+S+ET, com sete casos, R+Z+H+S e R+Z+H+E+S, com cinco casos, cada, e H+S+ET, com quatro casos. Os outros oito esquemas tiveram freqüências de, no máximo, dois pacientes. 54 Tabela 6 –Esquema de drogas usadas por pessoas que realizaram tratamento da tuberculose, com estreptomicina - Recife, 2000-2001 Esquema das drogas usadas N % R+Z+S H+E+S H+S+ET E+S+ET R+Z+H+S Z+H+E+S Z+H+E+ET Z+E+S+ET H+E+S+ET R+Z+H+E+S R+Z+H+S+ET R+Z+H+E+S+ET 2 2 4 2 5 3 1 1 7 5 2 2 5,6 5,6 11,1 5,6 13,9 8,3 2,8 2,8 19,4 13,4 5,6 5,6 36 100,0 TOTAL Fonte: SINAN/2000-2001. Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et; Rifampicina =R; Isoniazida = H Os resultados das reações adversas (queixas) ao tratamento estão registrados no quadro 7, verificando-se que a queixa mais freqüente referiu-se a alterações vestibulares (desequilíbrio, 61,1%), seguido de dor de cabeça (55,6%). As alterações auditivas foram as menos referidas. Quadro 7–Distribuição das reações adversas (queixas) das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina-Recife, 2000-2001 Tipo de reações adversas N % Alterações vestibulares Cefaléia Náuseas Alterações auditivas Sem reação 22 20 18 11 8 61,1 55,6 50,0 30,6 22,2 55 As alterações auditivas foram verificadas em 27 pessoas (75,0%) e estavam ausentes em nove (25,0%), conforme resultados ilustrados no gráfico 2. Gráfico 2 – Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a ocorrência de alterações auditivas na audiometria - Recife, 2000-2001 Sem alteração 25,0% Com alteração 75,0% As alterações vestibulares foram verificadas em 22 pessoas (61,1%) e não foram verificadas em 14 (38,9%) (Gráfico 3). Gráfico 3–Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as alterações vestibulares - Recife, 2000-2001 S e m a lte ra ç ã o 3 8 ,9 % C o m a lte ra çã o 6 1 ,1 % A perda sensório–neural foi o tipo mais freqüente, aludida por 63,9% dos pacientes, enquanto os casos de pessoas sem alteração auditiva representam 1/4 da amostra 56 estudada. As formas condutiva e mista de alteração auditiva apresentaram dois casos cada uma, conforme pode ser verificado na tabela 7. Tabela 7 – Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tipo de alteração auditiva - Recife, 2000-2001 Tipo de perda N % Normal (sem perda) Sensório - neural Condutiva Mista 9 23 2 2 25,0 63,9 5,6 5,6 TOTAL 36 100,0 Dos 27 casos de perda, 22 foram do tipo bilateral, dois do tipo unilateral à direita, três unilateral à esquerda (tabela 8). Tabela 8–Distribuição das pessoas que realizaram tratamento da tuberculose, com estreptomicina, segundo a lateralidade da alteração auditiva–Recife, 2000-2001 Lateralidade da alteração auditiva N % Unilateral (direita) Unilateral (esquerda) Bilateral Sem perda 2 3 22 9 5,5 8,3 61,1 25,0 TOTAL 36 100,0 Analisando a tabela 9, é possível constatar: para as freqüências até 3000 Hz, as médias oscilaram entre 16,25 e 18,59 dB, na orelha direita, e de 14,70 dB a 20,00 dB, na orelha esquerda. Para as freqüências de 4000 a 12500 Hz, as médias oscilaram de 57 22,34 a 45,97 dB, na orelha direita, e de 21,52 a 38,03 dB, na orelha esquerda. Entre a orelha direita e a esquerda, as maiores diferenças médias ocorreram para 12500 Hz, 8000 Hz e 1000 Hz, sendo os valores mais elevados na orelha direita. Com exceção de 3000 e 6000 Hz, todas as demais médias foram mais elevadas na orelha direita. A única diferença significativa, entre os lados direito e esquerdo, foi verificada na freqüência de 12000 Hz. Tabela 9 – Média, desvio padrão e coeficiente de variação dos resultados das audiometrias de pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as freqüências testadas por orelha - Recife, 2000-2001 Freqüências Testadas (Kz) Estatísticas Orelha Direita Esquerda 250 Média (3) Desvio padrão (3) Coeficiente de variação (4) 18,13 8,01 44,18 17,42 7,19 41,29 P (1) = 0,5410 500 Média Desvio padrão Coeficiente de variação 16,25 7,73 47,54 15,61 7,26 46,54 P (1) = 0,4782 1000 Média Desvio padrão Coeficiente de variação 16,88 8,30 49,21 14,70 6,95 47,31 P (1) = 0,1153 2000 Média Desvio padrão Coeficiente de variação 16,41 10,94 66,70 15,91 11,56 72,63 P (1) = 0,6383 3000 Média Desvio padrão Coeficiente de variação 18,59 13,33 71,71 20,00 13,92 69,60 P (1) = 0,0918 4000 Média Desvio padrão Coeficiente de variação 22,34 16,51 73,89 21,52 14,66 68,12 P (2) = 0,6624 6000 Média Desvio padrão Coeficiente de variação 30,28 20,67 68,25 31,06 17,44 56,16 P (2) = 0,2304 8000 Média Desvio padrão Coeficiente de variação 30,00 24,70 82,33 27,12 19,57 72,15 P (2) = 0,7721 Valor de P 58 12500 Média Desvio padrão Coeficiente de variação 45,97 26,96 58,65 38,03 25,65 67,44 P (1) = 0,0051* (*) – Diferença significativa, ao nível de 5,0%. (1) – Através do teste Wilcoxon de Postos Sinalizados. (2) – Através do teste t-Student pareado. (3) – Medidas em dB. (4) – Medida em percentual. Foram excluídas da média as orelhas que apresentaram perda auditiva condutiva (2) e mista (2) A tabela 10 apresenta a relação das audiometrias conforme o tipo de freqüência, grave ou aguda, por orelha. Nota-se que o valor médio da audiometria foi bem mais elevado nas freqüências agudas do que nas graves. Aplicando o teste de Wilcoxon de Postos Sinalizados, comprovou-se diferença fortemente significativa entre as freqüências graves e agudas, para cada orelha (P < 0,001). Tabela 10–Audiometrias das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, em freqüências agrupadas, grave e aguda, por orelha-Recife, 2000-2001 Orelha Estatísticas Audiometrias Grave Aguda Direita Média (2) Desvio padrão (2) Coeficiente de variação (3) 16,91 7,87 46,51 27,72 18,31 66,06 P (1) < 0,001 * Esquerda Média Desvio padrão Coeficiente de variação 15,91 6,76 42,51 27,55 16,06 58,30 P (1) < 0,001 * Valor de P * - Diferença significativa, ao nível de 5,0%. (1) – Através do teste de Wilcoxon de Postos Sinalizados. (2) – Medidas em dB. (3) – Medida em percentual. Foram excluídas da média as orelhas que apresentaram perda auditiva condutiva (2) e mista (2). 59 O gráfico 4 expressa o comportamento das freqüências e intensidades, verificando-se que à proporção que a freqüência aumenta, elevam-se também os limiares auditivos médios. Gráfico 4 – Distribuição das médias da audiometria, por freqüência e por orelha, das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com 12500 Hz 8000 Hz 6000 Hz 4000 Hz 3000 Hz 2000 Hz 1000 Hz 500 Hz 250 Hz estreptomicina - Recife, 2000-2001 Média da audiometria dB 0 10 20 30 Direito Esquerdo 40 50 A tabela 11 apresenta a relação entre as queixas auditivas e vestibulares; 33,3% das pessoas apresentaram alterações vestibulares e não auditivas, sendo a distribuição estatisticamente significante (p = 0,024). 60 Tabela 11 – Alterações auditivas e vestibulares (queixas) em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina-Recife, 2000-2001 Alterações vestibulares Sim Não N % N % N % Sim 10 23,8 1 2,8 11 36,6 Não 12 33,3 13 36,1 25 69,4 Grupo total 22 61,1 14 38,9 36 100,0 Alterações auditivas TOTAL Teste Exato de Fisher: P = 0,024 Na tabela 12 é possível verificar que o percentual de pacientes com alterações auditivas foi aproximadamente igual, entre os sexos (74,1%, entre os homens, 77,8%, mulheres), portanto, não foi comprovada associação significativa entre o sexo e as alterações auditivas, conforme os resultados do teste Exato de Fisher e o Intervalo de Confiança para a razão entre as proporções de pacientes com alterações auditivas (P > 0,05 e IC para a razão, contendo o valor 1,00). Tabela 12 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o sexo - Recife, 2000-2001 Alterações auditivas Sim Não N % N % N % Masculino 20 74,1 7 25,9 27 100,0 Feminino 7 77,8 2 22,2 9 100,0 Grupo total 27 75,0 9 25,0 36 100,0 Sexo Teste Exato de Fisher: P =1,000; Razão entre as proporções de perda: RP = 0,95; IC = (0,63 a 1,44). TOTAL 61 A tabela 13 evidencia que o percentual de pacientes com alterações vestibulares foi mais elevado entre as mulheres do que entre os homens (77,8% versus 55,6%, respectivamente); entretanto, sem comprovação de associação significativa (P> 0,05). Tabela 13 – Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o sexo - Recife, 2000-2001 Alterações vestibulares Sim Não N % N % N % Masculino 15 55,6 12 44,4 27 100,0 Feminino 7 77,8 2 22,2 9 100,0 Grupo total 22 61,1 14 38,9 36 100,0 Sexo TOTAL Teste Exato de Fisher: P = 0,4315; Razão entre as proporções de perda: RP = 0,71; IC = (0,44 a 1,16). Em relação à faixa etária, constata-se que o percentual de alterações auditivas foi 11,3% mais elevado entre as pessoas com 40 a 59 anos, do que entre as com 20 a 39; entretanto, sem associação significativa entre a faixa etária e a ocorrência ou não de alterações auditivas, conforme valor de P (> 0,05) e o intervalo de confiança para RP, que inclui o valor 1,00 (Tabela 14). Tabela 14 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a faixa etária - Recife, 2000-2001 Faixa etária (anos) Alterações auditivas Sim N % N Não TOTAL % N % 40 – 59 13 81,3 3 18,7 16 100,0 20 – 39 14 70,0 6 30,0 20 100,0 27 75,0 9 25,0 36 100,0 Grupo total Teste Exato de Fisher: P = 0,7003; Razão entre as proporções de perda: RP = 1,16; IC = (0,80 a 1,68). 62 A ocorrência de alterações vestibulares foi percentualmente mais elevada entre os mais jovens (70,0% versus 50,0%), entretanto sem comprovação de associação significativa entre as duas variáveis (P > 0,05 e IC que inclui o valor 1,00) (tabela 15). Tabela 15 – Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a faixa etária - Recife, 2000-2001 Faixa etária (anos) N Alterações vestibulares Sim Não % N % TOTAL N % 40 – 59 8 50,0 8 50,0 16 100,0 20 – 39 14 70,0 6 30,0 20 100,0 22 61,1 14 38,9 36 100,0 Grupo total χ = 1,4961; P = 0,2213; Teste Qui-Quadrado: χ Razão entre as proporções de perda: RP = 0,71; IC = (0,40 a 1,26). 2 Na tabela 16 estão apresentados os resultados da avaliação do tipo de perda, segundo a faixa etária do paciente. Analisando a tabela, é possível destacar que, entre as pessoas com idade de 40 a 59 anos, o maior percentual (81,3%) apresentava perda do tipo sensório-neural e o restante era normal. Das pessoas com idade entre 20 a 39 anos, metade (50,0%) tinha perda sensório-neural, 10,0% perda condutiva e 10,0% perda do tipo mista. Ao nível de significância considerado, não se comprovou associação significativa entre a faixa etária e o tipo de perda, conforme resultados do teste Exato de Fisher (P > 0,05). 63 Tabela 16 – Distribuição das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tipo de perda por faixa etária - Recife, 2000-2001 Faixa etária (anos) Normal Tipo de perda SensórioCondutiva neural N % N % N % N % Mista TOTAL N % 40 a 59 3 18,7 13 81,3 - - - - 16 100,0 20 a 39 6 30,0 10 50,0 2 10,0 2 10,0 20 100,0 9 25,0 23 63,9 2 5,6 2 5,6 36 100,0 Grupo total Teste Exato de Fisher: P = 0,1667. A presença de alterações auditivas foi percentualmente mais elevada entre os pacientes que já tinham realizado tratamento anterior para tuberculose do que entre os que não tinham realizado tratamento (86,4% versus 57,1%); entretanto, sem comprovação de associação significativa (tabela 17). Tabela 17 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tratamento anterior para tuberculose - Recife, 2000-2001 Alterações auditivas Sim Não Tratamento anterior TOTAL N % N % N % Sim 19 86,4 3 13,6 22 100,0 Não 8 57,1 6 42,9 14 100,0 27 75,0 9 25,0 36 100,0 Grupo total Teste Exato de Fisher: P = 0,1111; Razão entre as proporções de perda: RP = 1,51; IC = (0,93 a 2,45). 64 Em relação à presença de alterações vestibulares, é possível verificar, na tabela 18, que o percentual correspondente a esta condição foi apenas 6,5%, mais elevado entre os pacientes que já tinham realizado tratamento anterior para tuberculose (63,6%) do que nos componentes do grupo que não o tinha realizado (57,1%). Portanto, não houve associação significativa entre a ocorrência ou não de tratamento anterior e a ocorrência ou não de alterações vestibulares. Tabela 18 – Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tratamento anterior para tuberculose - Recife, 2000-2001 Alterações vestibulares Sim Não N % N % N % Sim 14 63,6 8 36,4 22 100,0 Não 8 57,1 6 42,9 14 100,0 22 61,1 14 38,9 36 100,0 Tratamento anterior Grupo total TOTAL χ = 0,1518; P = 0,6968. Teste Qui-quadrado: χ Razão entre as proporções de perda: RP = 1,11; IC = (0,64 a 1,93). 2 A ocorrência de alterações auditivas foi 11,1% mais elevada entre os pacientes que utilizaram menos drogas no tratamento, em relação aos que utilizaram mais drogas (77,8% versus 66,7%), sem associação significativa (P > 0,05) entre o número de drogas utilizadas no tratamento e a ocorrência ou não de alterações auditivas (tabela 19). 65 Tabela 19 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o uso de estreptomicina com 5 e 6, 3 e 4 drogas - Recife, 2000-2001 Número de drogas utilizadas no tratamento Alterações auditivas Sim Não N % N % TOTAL N % Estreptomicina + (5 – 6) drogas 6 66,7 3 33,3 9 100,0 Estreptomicina + (3 – 4) drogas 21 77,8 6 22,2 27 100,0 Grupo total 27 75,0 9 25,0 36 100,0 Teste Exato de Fisher: P = 0,6604; Razão entre as proporções de perda: RP = 0,86; IC = (0,52 a 1,42). Quanto às alterações vestibulares, foram 7,4% mais elevadas entre os pacientes que utilizaram 5 a 6 drogas no tratamento, em relação aos que utilizaram 3 e 4 drogas (66,7% versus 59,3%, respectivamente). Portanto, sem comprovação de associação significativa entre as duas variáveis (tabela 20). Tabela 20 – Alterações vestibulares em pessoas que fizeram tratamento para tuberculose com estreptomicina, segundo o uso de estreptomicina com 5 e 4, 3 e 2 drogas - Recife, 2000-2001 Número de drogas utilizadas no tratamento Alterações vestibulares Sim Não N % N % TOTAL N % Estreptomicina + (5 – 6) drogas 6 66,7 3 33,3 9 100,0 Estreptomicina + (3 – 4) drogas 16 59,3 11 40,7 27 100,0 Grupo total 22 61,1 14 38,9 36 100,0 Teste Exato de Fisher: P = 1,000; Razão entre as proporções de perda: RP = 1,13; IC = (0,64 a 1,96). 66 Analisando a tabela 21, verifica-se que metade das pessoas realizaram tratamento com duração superior a 2 meses e a outra metade com duração até 2 meses. Contudo, as alterações auditivas no 1º grupo foram superiores em apenas 5,6% em relação ao 2º (77,8% versus 72,2%), não se comprovando, deste modo, associação significativa entre tempo de duração do tratamento e ocorrência de alterações auditivas. Tabela 21 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a duração do tratamento Recife, 2000-2001 Alterações auditivas Sim Não Duração do tratamento (meses) TOTAL N % N % N % >2 14 77,8 4 22,2 18 100,0 Até 2 13 72,2 5 27,8 18 100,0 27 75,0 9 25,0 36 100,0 Grupo total Teste Exato de Fisher: P = 1,000; Razão entre as proporções de perda: RP = 1,08; IC = (0,74 a 1,57) Em relação às alterações vestibulares, verifica-se, na tabela 22, que foram mais elevadas nos pacientes com duração de tratamento para tuberculose superior a dois meses (72,2%), em relação aos pacientes com tratamento durante até dois meses (50,0%). Contudo, não se comprovou associação significativa, ao nível de significância considerado. 67 Tabela 22–Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo a duração do tratamento-Recife, 2000-2001 Alterações vestibulares Sim Não N % N % N % >2 13 72,2 5 27,8 18 100,0 Até 2 9 50,0 9 50,0 18 100,0 22 61,1 14 38,9 36 100,0 Duração do tratamento (meses) Grupo total TOTAL Teste Qui-Quadrado: χ2 = 1,8701 ; P = 0,1715 Razão entre as proporções de perda: RP = 1,44; IC = (0,84 a 2,49). Comparando o resultado da audiometria em relação aos meses de uso da estreptomicina, constata-se a presença de alterações auditivas nos pacientes que fizeram uso da medicação por um período maior de tempo, porém sem significância estatística (tabela 23) Tabela 23 – Condição da audiometria em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o tempo de uso da estreptomicina Recife, 2000-2001 Tempo de uso da estreptomicina Condição da audiometria Alterado Normal Média (meses) 2,63 2,00 Desvio padrão (meses) 1,49 0,97 Valor de P P (1) = 0,2830 1 – Através do teste de Mann-Whitney. Em relação às alterações auditivas, os resultados foram idênticos entre os que tiveram e os que não tiveram doenças associadas (75,0% x 75,0%), não se comprovando associação significativa entre as duas variáveis (Tabela 24). 68 Tabela 24 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo todas as doenças associadas à tuberculose - Recife, 2000-2001 Doenças associadas Alterações auditivas Sim N % N Não TOTAL % N % Sim 12 75,0 4 25,0 16 100,0 Não 15 75,0 5 25,0 20 100,0 27 75,0 9 25,0 36 100,0 Grupo total Teste Exato de Fisher: P = 1,000; Razão entre as proporções de perda: RP = 1,00; IC = (0,68 a 1,46). Quanto às alterações vestibulares, foram 13,7% mais elevadas entre os pacientes que já tiveram doenças associadas, em relação aos que não as tiveram (68,7% versus 55,0%, respectivamente). Não se comprovou associação significativa entre estas variáveis (tabela 25). Tabela 25 - Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo todas as doenças associadas à tuberculose - Recife, 2000-2001 Doenças associadas Alterações vestibulares Sim Não TOTAL N % N % N % Sim 11 68,7 5 31,3 16 100,0 Não 11 55,0 9 45,0 20 100,0 22 61,1 14 38,9 36 100,0 Grupo total Teste Exato de Fisher: P = 0,5007; Razão entre as proporções de perda: RP = 1,25; IC = (0,75 a 2,09). 69 Os dados apresentados na tabela 26 evidenciam a ocorrência de AIDS em quatro pacientes, hipertensão em cinco e diabetes em dois pacientes. Devido ao reduzido número de casos de cada doença, deixa-se de apresentar testes estatísticos de associação entre cada uma delas e a ocorrência de alterações auditivas. Destaca-se que, dos quatro casos de pacientes com AIDS, dois apresentavam alterações auditivas e, dos cinco casos de pacientes com hipertensão, três apresentavam estas alterações. Tabela 26 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo algumas doenças associadas Recife, 2000-2001 Doenças associadas Alterações auditivas Sim N % N Não TOTAL % N % • AIDS Sim Não 2 25 50,0 78,1 2 7 50,0 21,9 4 32 100,0 100,0 TOTAL 27 75,0 9 25,0 36 100,0 ••Hipertensão Sim Não 3 24 60,0 77,4 2 7 40,0 22,6 5 31 100,0 100,0 TOTAL 27 75,0 9 25,0 36 100,0 •• Diabetes Sim Não 1 26 50,0 76,5 1 8 50,0 23,5 2 34 100,0 100,0 TOTAL 27 75,0 9 25,0 36 100,0 70 Resultados similares foram encontrados para as alterações vestibulares, com as mesmas freqüências em cada doença, ou seja, dois pacientes, entre os quatro com AIDS, três, entre os cinco com hipertensão, e um, entre os dois com diabetes apresentavam alterações vestibulares (tabela 27). Tabela 27 – Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as doenças associadas à tuberculose Recife, 2000-2001 Doenças associadas N Alterações vestibulares Sim Não % N TOTAL % N % • AIDS Sim Não 2 20 50,0 62,5 2 12 50,0 37,5 4 32 100,0 100,0 TOTAL 22 61,1 14 38,9 36 100,0 ••Hipertensão Sim Não 3 19 60,0 61,3 2 12 40,0 38,7 5 31 100,0 100,0 TOTAL 22 61,1 14 38,9 36 100,0 •• Diabetes Sim Não 1 21 50,0 61,8 1 13 50,0 38,2 2 34 100,0 100,0 TOTAL 22 61,1 14 38,9 36 100,0 O percentual de pacientes com alterações auditivas foi menor entre os que tinham casos de tuberculose na família, em relação aos que não tinham (60,0% versus 80,8%), indicando que a presença de casos de tuberculose na família não é um fator que aumenta a probabilidade de ocorrência desta condição. Através do teste Exato de Fisher, não se comprovou associação significativa entre os casos de ocorrência ou não de tuberculose na família e alterações auditivas (tabela 28). 71 Tabela 28 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo os casos de tuberculose na família - Recife, 2000-2001 Alterações auditivas Sim Casos de tuberculose na família Não TOTAL N % N % N % Sim 6 60,0 4 40,0 10 100,0 Não 21 80,8 5 19,2 26 100,0 27 75,0 9 25,0 36 100,0 Grupo total Teste Exato de Fisher: P = 0,2262; Razão entre as proporções de perda: RP = 0,74; IC = (0,43 a 1,27). O percentual de pacientes com alterações vestibulares foi mais elevado entre os que tinham casos de tuberculose na família, em relação aos que não tinham (80,0% versus 53,8%), porém, o teste Exato de Fisher não comprovou associação significativa entre a presença ou ausência de casos de tuberculose na família e a ocorrência de alterações auditivas (tabela 29). Tabela 29 – Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo os casos de tuberculose na família – Recife, 2000-2001 Alterações vestibulares Sim Não N % N % TOTAL N % Sim 8 80,0 2 20,0 10 100,0 Não 14 53,8 12 46,2 26 100,0 22 61,1 14 38,9 36 100,0 Tuberculose na família Grupo total Teste Exato de Fisher: P = 0,2545 Razão entre as proporções de perda: RP = 1,49; IC = (0,93 a 2,38). 72 Os dados explicitados na tabela 30 evidenciam que a maioria das pessoas (28) não tinham antecedentes de alteração auditiva e sua ocorrência foi 16,1% mais elevada entre os pacientes com antecedentes, em relação aos sem antecedentes (87,5% versus 71,4%, respectivamente); entretanto, não foi comprovada associação significativa entre as duas variáveis. Tabela 30 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo os antecedentes de alteração auditiva - Recife 2000-2001 Alterações auditivas Sim Não Antecedentes de perda auditiva TOTAL N % N % N % Sim 7 87,5 1 12,5 8 100,0 Não 20 71,4 8 28,6 28 100,0 27 75,0 9 25,0 36 100,0 Grupo total Teste Exato de Fisher: P = 0,6478; Razão entre as proporções de perda: RP = 1,23; IC = (0,86 a 1,74). Embora o percentual de pacientes com alterações vestibulares tenha sido bem mais elevado entre aqueles com antecedentes de alteração auditiva, em relação aos sem antecedentes (67,9% versus 37,5%), não se comprovou associação significativa entre as duas condições (tabela 31). 73 Tabela 31 – Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo os antecedentes de alteração auditiva - Recife 2000-2001 Alterações vestibulares Sim Não N % N % N % Sim 3 37,5 5 62,5 8 100,0 Não 19 67,9 9 32,1 28 100,0 22 61,1 14 38,9 36 100,0 Antecedentes de perda Auditiva Grupo total TOTAL Teste Exato de Fisher: P = 0,2169. Razão entre as proporções de perda: RP = 0,55; IC = (0,22 a 1,40). Apenas dois pacientes estavam sujeitos a ruído no ambiente de trabalho; nestes, foram detectadas alterações auditivas. Contudo, 76,7% das pessoas não sujeitas a ruído no ambiente de trabalho também apresentaram alterações auditivas (tabela 32). Tabela 32 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose com estreptomicina, segundo o trabalho em ambiente ruidoso Recife, 2000-2001 Alterações auditivas Sim Não N % N % N % Sim 2 100,0 - - 2 100,0 Não 23 76,7 7 23,3 30 100,0 25 78,1 7 21,9 32 100,0 Exposição a ruído no Ambiente de trabalho Grupo total (1) (1) Para 4 pacientes não se dispõe desta informação. TOTAL 74 Na tabela 33 constata-se que, das duas pessoas que referiram exposição a ruídos no ambiente de trabalho, uma apresentou alterações vestibulares sem, no entanto, associação estatística significante. Tabela 33 – Alterações vestibulares em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo o trabalho em ambiente ruidoso – Recife, 2000-2001 Alterações vestibulares Sim Não N % N % N % Sim 1 50,0 1 50,0 2 100,0 Não 19 63,3 11 36,7 30 100,0 Grupo total (1) 20 62,5 12 37,5 32 100,0 Exposição a ruído em ambiente de trabalho TOTAL Teste Exato de Fisher: P = 1,0000 Razão entre as proporções de perda: RP = 0,79; IC = (0,19 a 3,24). (1) Para 4 pacientes não se dispõe desta informação. Na tabela 34 estão explicitados os resultados da emissão otoacústica, por paciente, e, nas tabelas 35 e 36, os mesmos resultados são apresentados, por orelha. Na tabela 34 constata-se que as alterações auditivas foram percentualmente mais elevadas nos subgrupos de pacientes em que a emissão otoacústica estava alterada, em relação aos que não apresentavam alteração (84,2% versus 61.5%); entretanto, sem comprovação de associação significativa entre as duas variáveis. 75 Tabela 34 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as emissões otoacústicas por transientes - Recife, 2000-2001 Alterações auditivas Sim Não N % N % TOTAL N % Alterada 16 84,2 3 15,8 19 100,0 Normal 8 61,5 5 38,5 13 100,0 Grupo total 24 75,0 8 25,0 32 100,0 Emissão otoacústica (1) 1- Para quatro pesquisados não se dispõe da informação Teste Exato de Fisher: P = 0,4251; Razão entre as proporções de perda: RP = 1,30; IC = (0,80 a 2,10). Na tabela 35 estão relacionados os resultados da emissão otoacústica, nas duas orelhas do mesmo indivíduo. Em 15 pacientes (48,4%), os resultados das duas orelhas estavam alterados, em 16 (41,9%) os dois exames foram normais e em 3 casos não houve coincidências, entre as duas orelhas. O teste de Mc-Nemar não comprovou diferenças entre os resultados das duas orelhas (P > 0,05). Tabela 35 – Relação das emissões otoacústicas por transientes(1) nas orelhas direita e esquerda das pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina - Recife, 2000-2001 Emissão otoacústica (orelha direita) Emissão otoacústica (Orelha esquerda) Alterada Normal N % N % TOTAL N % Alterada 15 48,4 1 3,2 16 51,6 Normal 2 6,4 13 41,9 15 48,4 17 54,8 14 45,2 31 100,0 Grupo total 1- Para cinco pessoas não se dispõe da informação 2 χ = 0,3333; P = 0,5637. Teste de Mc-Nemar: χ 76 Os resultados das emissões otoacústicas por orelha foram bastante similares quando a análise foi realizada por paciente, com percentuais de alterações auditivas mais elevados entre aqueles em que as emissões estavam alteradas (Tabelas 36 e 37). Tabela 36– Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as emissões otoacústicas por transientes na orelha direita - Recife, 2000-2001 Alterações auditivas Sim Não N % N % TOTAL N % Alterada 14 82,3 3 17,7 17 100,0 Normal 9 60,0 6 40,0 15 100,0 (1) 23 71,9 9 40,0 32 100,0 Emissão otoacústica (orelha direita) (1) Grupo total 1 – Para quatro pessoas não se dispõe da informação Teste Exato de Fisher: P = 0,2433; Razão entre as proporções de perda: RP = 1,37; IC = (0,86 a 2,19). Tabela 37 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as emissões otoacústicas por transientes na orelha esquerda - Recife, 2000-2001 Alterações auditivas Sim Não N % N % N % Alterada 15 83,3 3 16,7 18 100,0 Normal 10 62,5 6 37,5 16 100,0 25 73,3 9 26,5 34 100,0 Emissão otoacústica (orelha esquerda) (1) Grupo total (1) 1- Para duas pessoas não se dispõe da informação Teste Exato de Fisher: P = 0,2497; Razão entre as proporções de perda: RP = 1,33; IC = (0,87 a 2,05). TOTAL 77 No tocante à orelha direita, o percentual de pacientes com alterações auditivas foi menos elevado (63,2%) entre os que apresentavam emissões produto de distorção presente e ocorreu em todos os que não apresentavam emissões ausentes. Entretanto, não se comprovou associação significativa entre as duas variáveis, ao nível de significância considerado (P > 0,05) (tabela 38). Tabela 38 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as emissões otoacústicas produto de distorção à direita - Recife, 2000-2001 Emissões PD no lado direito (1) Alterações auditivas Sim Não N % N % N % Presente 12 63,2 7 36,8 19 100,0 Parcialmente presente 6 75,0 2 25,0 8 100,0 Ausente 5 100,0 - - 5 100,0 Grupo total 23 71,9 9 28,1 32 100,0 Para quatro pesquisados não se dispõe da informação Teste Exato de Fisher: P = 0,3516. TOTAL 78 No que se refere à orelha esquerda (tabela 39), o percentual de pacientes com alterações auditivas foi menos elevado (58,8%) entre os que apresentavam emissões produto de distorção (presente) e em todos os cinco pacientes que não apresentavam emissões (ausente), mas apresentaram alterações auditivas. Contudo, não foi comprovada associação significativa entre as duas variáveis, ao nível de significância considerado (P > 0,05). Tabela 39 – Alterações auditivas em pessoas que realizaram tratamento para tuberculose, com estreptomicina, segundo as emissões otoacústicas produto de distorção à esquerda - Recife, 2000-2001 Emissões PD no lado Esquerdo (1) Alterações auditivas Sim Não N % N % N % Presente 10 58,8 7 41,2 17 100,0 Parcialmente presente 10 83,3 2 16,7 12 100,0 Ausente 4 100,0 - - 4 100,0 Grupo total 24 72,7 9 27,3 33 100,0 1 – Para três pesquisados não se dispõe da informação Teste Exato de Fisher: P = 0,1998. TOTAL 79 V – DISCUSSÃO 80 Apesar da estreptomicina ser uma medicação utilizada desde os primórdios do tratamento para tuberculose, ainda não foi bastante estudada, no Brasil, no que diz respeito aos danos auditivos. Campos (1999), ao estudar o retratamento da tuberculose, no município do Recife, constatou que 72,5% dos pacientes eram do sexo masculino, resultados semelhantes aos deste estudo. Tais achados indicam maior risco, para os homens, em conseqüência do abandono ao tratamento, levando à necessidade de retratamento e uso de esquemas de terapia com drogas mais tóxicas. São 24,2% os homens com desfecho desfavorável ao tratamento da tuberculose, contra 15,6% nas mulheres (ALBUQUERQUE et al., 2001). Ao estudar as alterações auditivas em pessoas que usavam a estreptomicina no tuberculose, Soriano Romero et al. (1988) concluiram que 80% dessas alterações, ocorreram no sexo masculino. Neste estudo, as alterações auditivas e vestibulares, predominaram no sexo feminino, em discordância com aqueles achados. È importante enfatizar que, na maioria dos estudos sobre ototoxicidade, a variável sexo não é mencionada como fator de risco (SANTOS et al., 2000), necessitando assim, estudos complementares. A alteração auditiva tende a aumentar com a idade, acometendo 33% daqueles entre 65 e 74 anos, 45% das pessoas entre 75 e 84 anos e 62% dos que têm mais de 85 anos (WEINSTEIN, 1999). Para Santos et al. (2000), os idosos acima de 60 anos são mais susceptíveis à ototoxicidade. Considerando este fato, recomenda-se que, em maiores de 60 anos, a estreptomicina seja administrada na dose de 0,5g/dia, ou em dias alternados, na dose de 1g/dia, para evitar nefrotoxicidade e ototoxicidade (BRANCO et al., 2000). Para Sharma et al.(1989) a surdez em pacientes que usaram a estreptomicina pode atingir todos os grupos etários, porém a maior proporção de pessoas afetadas é em faixa etárias mais levadas. Da amostragem deste estudo foram excluídas as pessoas acima de 59 anos de idade, vez que este fator acarreta alterações auditivas com características semelhantes às causadas pela ototoxicidade. A média de idade do grupo foi de 38 anos e as pessoas entre 40 e 59 anos de idade apresentaram um 81 percentual maior de alterações auditivas, 81,3%, contra 70% entre 21-39 anos de idade. Já as alterações vestibulares foram mais citadas pelos adultos jovens. Portanto, o maior percentual de alterações auditivas em pessoas com mais idade era esperado, considerando que, quanto mais jovem, melhores os limiares auditivos. São altos os percentuais das pessoas que desenvolvem a forma pulmonar da doença (CAMPOS, 1987), com exceção para os grupos populacionais de crianças, jovens e pessoas com AIDS, cuja freqüência das formas da tuberculose extra-pulmonar pode ser superior. Neste estudo, a tuberculose se apresentou predominantemente na forma pulmonar. A discussão é extremamente importante, uma vez que a tuberculose extrapulmonar é mais difícil de ser diagnosticada e tratada. Campos (1999), ao estudar o retratamento da tuberculose no município do Recife, verificou que 55,8% das pessoas tinham abandonado o tratamento anterior. Resultados semelhantes foram encontrados no Chile, onde 56,2% dos pacientes retratados tinham abandonado o tratamento anterior (VALENZUELA; ROJAS; ZUÑIGA, 1996). Em análise, neste estudo, sobre o tratamento anterior para tuberculose, verificou-se que 30,5% das pessoas que usaram estreptomicina, abandonaram a terapia, informação coincidente com os trabalhos citados, constatando que o percentual de abandono, nos grupos em retratamento, é maior do que em grupos que realizam o primeiro tratamento. Um fato que merece comentário é que: 38,9% das pessoas referiram não ter se submetido a tratamento anterior para tuberculose, levantando a questão: se não fizeram tratamento anterior para tuberculose, como então usaram a estreptomicina, uma droga indicada para os casos de falência a outros tratamentos? Para verificar a veracidade da informação, aparentemente contraditória, foi feito um levantamento, no banco de dados do SINAN, que a confirmou, diferindo em apenas um caso, ou seja, 36,1% das pessoas estudadas não haviam realizado tratamento anterior para tuberculose. Também no banco de dados do SINAN foi verificado se estas pessoas haviam realizado a cultura do escarro, exame para detecção de sensibilidade às drogas, verificando-se que apenas três pessoas o haviam realizado, levando a concluir que a 82 indicação da estreptomicina, no primeiro tratamento para tuberculose, não está obedecendo as recomendações do PNCT. Ademais, o esquema de tratamento preconizado pelo PNCT, com estreptomicina, constitui o esquema III, indicado nos casos de falência de tratamento dos esquemas I e IR, e compreende uma associação com mais três drogas: pirazinamida, etambutol e etionamida. No estudo em questão, identificou-se o uso de 12 diferentes esquemas de tratamento, em associação à estreptomicina e que apenas uma pessoa usou a combinação recomendada pelo PNCT. É importante salientar que estas informações foram retiradas do banco de dados do SINAN, e que podem ter ocorrido algumas falhas no registro. Há uma flexibilidade na composição dos esquemas de tratamento, principalmente em se tratando de multirresisntência. Contudo, o achado levanta a suposição de que ocorre uma desorganização nas unidades de saúde responsáveis pelo tratamento dessas pessoas. Informações semelhantes foram registradas por Campos (1999), pesquisando os casos de retratamento da tuberculose no município do Recife; verificaram que, não obstante o PNCT preconizar o esquema IR para o retratamento, 25,2% dos casos foram retratados com o mesmo esquema I. Picon et al. (2002), estudando o tratamento da tuberculose com estreptomicina, isoniazida e etambutol, identificaram a vertigem como o efeito adverso mais freqüente, 24,4%, seguido de alterações digestivas (náuseas), em 14,1% das 43 pessoas estudadas. Quando indagados sobre as reações adversas durante o tratamento da tuberculose, a principal queixa referida pelos pacientes foi o desequilíbrio, seguindo-se a dor de cabeça e por último as alterações auditivas. Muitos autores também referem, em relação às pessoas submetidas a esquemas de tratamento com a estreptomicina, que a vertigem ou desequilíbrio é a causa mais freqüente de reações adversas. Em 1948, na Inglaterra, o Comitê de Tratamento da Tuberculose à Base de Estreptomicina apresentou os resultados sobre seus efeitos tóxicos em um tipo de tuberculose pulmonar, relatando que estes efeitos foram observados em muitos pacientes, mas em nenhum houve necessidade de cessar o tratamento. O mais 83 importante efeito tóxico foi o dano ao sistema vestibular, sendo o desequilíbrio o sintoma mais freqüente (MARSHALL et al., 1948). Castro (1981), ao estudar a eficácia e toxidade de algumas associações medicamentosas no tratamento da tuberculose pulmonar, concluiu que as reações adversas no esquema de tratamento com a estreptomicina+isoniazida+etambutol, no período de 60 dias, foram observadas em 42,2% das pessoas, o segundo esquema mais tóxico perdendo apenas para a combinação etionamida+pirazinamida+rifampicina, em 52,2% dos casos. Ao que se pensava, o risco de alterações auditivas era proporcional ao número de drogas utilizadas, devido a possibilidade de efeitos combinados, muito embora o PNCT, só reconheça como potencialmente ototóxica, no tratamento da tuberculose, a estreptomicina. Entretanto, na associação da estreptomicina com cinco a seis drogas ou com três a quatro drogas, não foram identificadas diferenças significativas; o maior percentual de alterações ocorreu no grupo que usava menor número de drogas. Já as alterações vestibulares ocorreram, em sua maioria, no grupo que tomava maior número de drogas. Segundo a literatura consultada, a terapia prévia ao aminoglicosideo constitui um fator de risco para o desenvolvimento da ototoxicidade (SANTOS, 2000). Semelhante associação foi identificada nos pacientes do Recife, tanto em relação às alterações auditivas como às vestibulares. Um outro fato a ser observado é o período de uso da medicação; as alterações foram mais presentes nas pessoas que usaram a estreptomicina por mais de dois meses. O tempo de uso de qualquer droga é considerado importante fator nas reações adversas. Os efeitos da estreptomicina foram pesquisados em pessoas que a utilizaram, durante seis meses (MARSHALL et al.,1948). Os resultados indicaram que o efeito máximo da droga foi atingido nos primeiros três ou quatro meses. Os primeiros sintomas (desequilíbrio) ocorreram na 4a ou 5a semana de terapia, persistindo por períodos que variaram de uma semana a vários meses. Atualmente, o esquema de tratamento preconizado pelo PNCT recomenda o uso da droga diariamente, por três 84 meses. Neste estudo, o tempo mínimo de uso da droga foi de 15 dias, e o máximo, de oito meses. Inicialmente, pretendia-se retirar as informações sobre o tempo de uso da droga diretamente dos prontuários nas unidades de saúde. Foi realizada uma visita às unidades referidas, com este objetivo. Contudo, não foi possível obter dados precisos para análise, tendo em vista vários motivos: alguns prontuários não foram encontrados, outros foram encontrados, mas não registraram o tempo de tratamento por droga, em outros foram encontrados os registros, porém, sem nenhuma padronização, o que dificultou a organização e construção da informação. É importante esclarecer que, pelo fato da estreptomicina ser uma droga injetável diariamente, os pacientes não tiveram dificuldade em recordar por quanto tempo a usaram. Os dados referentes às pessoas que usaram estreptomicina para o tratamento da tuberculose, no Recife, no período 2000-2001, evidenciaram que foram detectadas 75,1% de alterações auditivas, as sensório-neurais ocorrendo com maior freqüência, quando comparadas às alterações auditivas mista e condutiva. Estas últimas concentraram-se no grupo de adultos jovens; as patologias da orelha média ocorrem, geralmente, em jovens. A ASHA (1994) afirma que a cocleotoxidade causada por aminoglicosídeos tem sido registrada numa faixa de 0% a 63%. As perdas auditivas causadas por ototóxicos são do tipo sensório-neural, pelo fato das drogas atingirem a orelha interna. Neste estudo, as alterações auditivas com características semelhantes as causadas por ototoxicos, (sensório-neurais) correspondem a 63,9% dos casos. Para Oliveira (1990), a freqüência de ototoxicidade é variável entre os diferentes grupos, tipos de drogas e registro na literatura. Segundo o autor, os estudos com aminoglicosídeos referem 15% de labirintotoxicidade. Entretanto, devido a diferenças metodológicas nos estudos sobre ototoxicidade, há uma certa dificuldade para interpretar os resultados (OLIVEIRA, 1994). Barrionuevo et al. (1987) referem ser pouco precisas as informações sobre o efeito ototóxico da estreptomicina, acrescendo que a bibliografia sobre o assunto, a partir de 1970, é escassa. 85 Estudo realizado por Soriano Romero et al. (1988), na República Dominicana, entre 1986 e 1987, em 30 pacientes diagnosticados com tuberculose pulmonar, concluiu, após a realização da audiometria, que 100% das pessoas apresentavam algum tipo de alteração auditiva, sendo 30% severa, 46,6% moderada e 23,3% leve. Dishtchekenian et al. (2000), ao estudarem o efeito da quimioterapia com cisplatina, carboplatina e outras drogas associadas, na audição de 27 pacientes, verificaram que as alterações auditivas foram predominantemente sensório-neurais e bilaterais. Para Oliveira (1994), a alteração auditiva por medicação ototóxica é do tipo sensório-neural uni ou bilateral. De um modo geral, as alterações auditivas ocorreram na forma bilateral, atingindo as duas orelhas, em 62,9% das pessoas estudadas no Recife. A bilateralidade é a condição mais esperada em alterações auditivas por ototóxicos, uma vez que o mecanismo fisiopatológico de entrada da droga nos líquidos da orelha interna deve ocorrer em ambas as orelhas. As doenças associadas identificadas, que poderiam ocasionar alterações auditivas, foram: AIDS, Hipertensão e Diabetes. Para Birchall et al. (1992), as alterações auditivas nos portadores de HIV podem ser ocasionadas por viroses, herpes simples, hepatite B, herpes Zoster, toxoplasmose e ototoxidade, devido ao tratamento das infecções oportunistas e neoplasias. Hungria (1995) relata que as perdas auditivas provêm de várias etiologias, sempre relacionadas ao local afetado pela doença; na orelha interna, o diabetes mellitus constitui uma das causas pós-natais mais freqüentes para a surdez, além de ser um fator de predisposição para a surdez súbita. Os agentes cardiovasculares, como: cromonar, digital, brometo de hexadimetria, propanol e quinidina são, com freqüência, citados como de natureza ototóxica (ALMEIDA, C.; ALMEIDA, R.; DUPRAT, 1993). Devido à baixa ocorrência destas doenças no grupo estudado, os testes estatísticos não puderam ser aplicados para análise da correlação. Como anteriormente justificado por alguns autores existem doenças que podem causar alterações auditivas 86 semelhantes e concomitantes às causadas pela ototoxicidade, e necessariamente precisariam ser investigadas entre o grupo. A predisposição genética da ototoxicidade com o uso da estreptomicina foi relatada, podendo ser por gene autossomo dominante ou herança mitocondrial (SANTOS, 2000). A síndrome da “otoxicidade familiar à estreptomicina”, em que baixas doses de estreptomicina levam a uma ototoxicidade severa (SATALOFF, 1986, apud ALMEIDA et al., 1993), é uma possibilidade que precisa ser melhor pesquisada, uma vez que, neste estudo, as pessoas com tuberculose na família apresentaram maior número de alterações vestibulares e não auditivas. Se esta predisposição pode ser prevista, a prescrição de medicação ototóxica deve considerar esta situação. Uma outra relação importante a ser investigada é o antecedente de alteração auditiva que, dependendo do fator etiológico, aumenta o risco de desenvolvimento de alteração auditiva por ototoxicidade (SANTOS et al., 2000). Neste estudo, dentre as oito pessoas que referiram antecedente de alteração auditiva, 87,5% apresentaram estas alterações. Trata-se de uma variável importante para ser analisada, uma vez que as atuais alterações auditivas podem ser apenas as mesmas. A literatura relata, de maneira freqüente, o ruído como fator agravante das alterações auditivas, por ototóxicos (ALMEIDA, C.; ALMEIDA, R.; DUPRAT, 1993; ASHA, 1994; OLIVEIRA, 1994; SANTOS et al., 2000); neste estudo, apenas duas pessoas referiram exposição a ruído em ambiente de trabalho e ambas apresentaram alterações auditivas. De acordo com a ASHA (1994), as perdas auditivas decorrentes do uso de ototóxicos são iniciadas nas freqüências agudas e, muitas vezes, restringem-se a estas áreas. As drogas ototóxicas atingem todos os líquidos do corpo, inclusive o líquido da orelha interna. No Órgão de Corti, as células ciliadas se distribuem, de modo que as células na base da cóclea são responsáveis pelos sons agudos, e as que estão no ápice, pelos sons graves. Para Girod, Tucci e Rubel (1991), não está ainda bem compreendido o motivo pelo qual as freqüências agudas são mais atingidas. O fato de que o acúmulo 87 orgânico da droga na perilinfa e tecidos cocleares é específico das células ciliadas basais constitui uma das justificativas mais aceitas. As audiometrias constataram alteração auditiva, na maioria dos casos, apenas para as freqüências agudas. Resultados coincidentes com os descritos na literatura, enfatizando que, quanto mais aguda, mais afetada é a freqüência. A maior freqüência (mais aguda) testada foi a de 12.500 Hz, que apresentou maior número de alterações auditivas. Monitorar os limiares auditivos apenas numa área circunscrita de alta freqüência seria um método objetivo na detecção precoce da ototoxicidade (ASHA, 1994; FAUSTI et al., 1998). Dishtchekenian et al. (2000), pesquisando a ototoxicidade causada pela cisplatina, concluiram que as mudanças de limiares auditivos ocorreram em 100% dos casos, nas freqüências agudas. As perdas auditivas de até 30 dB podem ser detectadas pelas emissões otoacústicas por transientes (KEMP et al., apud KATZ, 1999). Neste estudo, estiveram alteradas em 82% das pessoas que apresentaram alterações auditivas e em 61,5% das que não apresentaram. Na comparação das alterações auditivas, nas duas orelhas de uma mesma pessoa, constatou-se grande coincidência dos resultados, ou seja, em 90,3% dos casos as emissões otoacústicas por transiente reproduziram-se bilateralmente. A bilateralidade das situações auditivas coincidiu com os resultados do exame de audiometria (86,6%). Foi estreita a correlação entre as emissões otoacústicas produto de distorção e as alterações auditivas. Dentre as pessoas com alterações auditivas, 100% apresentaram ausência de emissões, produto de distorção, em ambas as orelhas. Segundo Katz (1999), estas emissões estariam ausentes em alteração auditiva sensório-neural maior do que 50-60 dB. Para Vallejo et al. (2001), ao estudarem a detecção precoce de ototoxicidade usando as emissões otoacústicas produto de distorção, concluíram que, nos ouvidos sem alteração audiométrica, as emissões não se alteraram, já para os ouvidos com audiometria alterada, as quedas nas respostas das emissões ocorreram em todas as 88 freqüências, principalmente as mais agudas. Neste estudo às emissões produto de distorção, demonstraram comportamento semelhante, ao exame de audiometria. Em algumas pessoas com alterações auditivas, as emissões otoacústicas estiveram presentes, fato que pode ser explicado considerando que a emissão produto de distorção só está ausente, conforme já mencionado, em perdas auditivas acima de 40 dB. Neste trabalho, foram analisadas as emissões otoacústicas, tanto por transientes como produto de distorção, concordantes ou não com o exame de audiometria, uma vez que não foram realizadas as emissões antes do tratamento para tuberculose. Apesar das alterações auditivas e vestibulares terem ocorrido em um percentual elevado de pessoas, não pode ser relevado o fato de que se trata de um grupo com características especiais. Muito embora os fatores socioeconômicos e culturais, não tenham sido analisados, eles influenciam o aparecimento, agravamento e permanência de qualquer doença. Os achados apontam para a necessidade de aprofundamento deste tema em outros estudos, tendo em vista as danosas conseqüências que a estreptomicina pode trazer ao sistema auditivo e vestibular. Reportasse também a reflexão dos benefícios do desenvolvimento científico e tecnológico, sobre a Biomedicina e Farmacologia, onde mesmo com a descoberta de novas drogas, permanece o uso de algumas com elevado poder de toxidade. E por fim questiona-se, de que valeria o conhecimento produzido, se, na gestão dos serviços de saúde, não existe regulação efetiva de protocolos clínico-terapêuticos, fazendo com que mesmo com outra opção de intervenção, faz-se uso de esquemas mais lesivos a saúde. Por todas estas questões é que convém continuar estudos como este, para contribuir com o resgate de responsabilidade e da ética com seres humanos. 89 6 - CONCLUSÕES 90 O grupo em estudo foi assim caracterizado: predomínio do sexo masculino (79,4%), da forma pulmonar da doença (94,4%) e faixa etária média de 38,8 anos. Foram 38,9% as pessoas sem tratamento prévio a tuberculose, mas já utilizando a estreptomicina no primeiro tratamento. Apenas uma pessoa fez uso da combinação medicamentosa, que inclua a estreptomicina, recomendado pelo PNCT. Também como a estreptomicina fez parte de 12 diferentes combinações medicamentosas para o tratamento destes pacientes. O desequilíbrio foi a queixa mais freqüente, quando no tratamento da tuberculose. Dos 36 pacientes estudados, 75,1% apresentaram algum tipo de alteração auditiva, a mais freqüente foi a sensório-neural (63,9%), na forma bilateral (62,9%), com predomínio de alterações nas freqüências agudas a partir de 4000 Hz. Houve comprovação de relação estatística significante entre as variáveis queixas vestibulares versus queixas auditivas e entre os grupos de freqüências graves e agudas, as primeiras apresentaram maior ocorrência. Não houve comprovação de associação significativa, neste estudo, entre as alterações auditivas e vestibulares, quando comparadas com as variáveis: sexo, faixa etária, número de drogas associadas à estreptomicina, tempo de uso da estreptomicina, tratamento anterior para tuberculose, doenças associadas à tuberculose, casos de tuberculose na família, antecedentes de alteração auditiva, exposição ao ruído e emissões otoacústicas. Algumas unidades de saúde não têm registro sistemático das informações sobre o tratamento da tuberculose, inviabilizando a análise de variáveis que não constem na ficha do SINAN. No município do Recife, atualmente, cerca de 40 pessoas, a cada ano, fazem uso da estreptomicina, embora, o estudo, não tenha constatado, em alguns casos, justificativa para tal administração. Quantitativo este passível de monitoramento específico para o sistema auditivo e vestibular. 91 O alto percentual de alterações auditivas e vestibulares constatados na população em estudo evidencia a necessidade de realização de novos estudos, com amostragem mais numerosa, possibilitando maior poder de análise, a fim de diagnosticar a situação com a eficácia devida. Finalizando, sugere-se a implantação de um programa de monitoramento auditivo, dirigido aos pacientes que realizam tratamento da tuberculose. Atenção deve ser dada tanto ao esquema de tratamento adotado, como para as queixas relatadas (reações adversas) durante o tratamento. Deste modo, poderão ser evitadas ou minimizadas possíveis seqüelas resultantes desta terapia. 92 7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 93 ALBUQUERQUE, M. F. M. et al. Fatores prognósticos para o desfecho do tratamento da tuberculose pulmonar em Recife, Pernambuco, Brasil. Revista Panamericana de Salude Pública, v.9, n.6, p.368-374, 2001. ALMEIDA, C. I. R.; ALMEIDA, R.R. ; DUPRAT, A. de C. Otoxicidade. Folha Médica, v.106, n.3, p.79-84, 1993. AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION (ASHA). Guidelines for the audiologic management of individualis receiving cochleotoxic drug therapy. ASHA, v.36, p. 11-19,Mar,1994. BARRIONUEVO, C. E. et al. Drogas ototóxicas. Revista Otorrinolaringologia, v.53, n.4, p.111-116, out./dez. 1987. Brasileira de BESS, F. H.; HUMES, L. E. Fundamentos da audiologia. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 1998. p.187-188. BIRCHALL, M.A. et al. 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São Paulo: Manole, 1999. p.562-575. 98 8 - ANEXOS 99 Anexo A 100 Anexo B CARTA - CONVITE AO PARTICIPANTE Prezado(a) Senhor(a) Tivemos conhecimento, através do Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde, que o Sr(a) realizou tratamento para tuberculose, nos últimos anos. Sabemos que algumas pessoas que realizaram este tratamento podem apresentar alterações auditivas, como zumbidos, tontura e perda de audição que, muitas vezes, passam despercebidas. Diante disso, o Sr(a) poderá comparecer à Clínica de Audiologia do Curso de Fonoaudiologia da UFPE, para realizar uma investigação na sua audição. A Clínica de Audiologia está situada na Av. Prof. Artur de Sá (atrás do Hospital das Clínicas), s/n , Cidade Universitária, Recife-PE. Os atendimentos serão realizados nos dias: segunda, quarta e sexta-feira, de 13:00 às 16:00 horas. Procurar a Fonoaudióloga Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima. O telefone para contato é: 32718929. Caso compareça para realização do exame, em horário de trabalho, ser-lhe-á fornecido atestado comprobatório. Agradecemos a participação. Recife,______________________ ___________________________________________ Assinatura do responsável 101 Anexo C Questionário: A) Dados Pessoais 1)Nome:_______________________________________________________________________ 2)Idade:_________________________3)Data de nascimento:____________________________ 4)Fone:________________ B) Exposição ocupacional ao ruído e hábitos auditivos: 5) Onde o Sr. trabalha tem barulho ( ) sim ( ) não 6) Qual é ou foi a sua função:________________________________ 7) Qual é a sua profissão:___________________________________ 8) É possível conversar com outras pessoas no seu trabalho? ( ) sim não ( ) 9) Por quanto tempo trabalha (ou) neste ambiente?____________________ 10) Quantas horas, por dia, trabalha (ou) neste ambiente?_______________________ 11) Já esteve exposto a ruído como: explosões, fogos de artifícios ou tiros, próximo à orelha? Sim ( ) Quando?______________________ Não ( ) 12) Você tem algum(ns) hábito de laser que o expõe a barulho ou som forte? Usar Walkman ( ) Praticar tiro ao alvo ( ) Freqüência sistemática a discotecas, bailes, shows ( ) Pratica mergulho ou caça submarina ( ) Pratica algum tipo de vôo ( ) Outros ( ) Qual?______________________________________________ 13) O Sr. (a) mora perto de ambiente barulhento: como aeroporto, fábrica, bar? ( ) sim ( )não faz quanto tempo?__________________e o barulho ocorre quando?___________ C) Dados referentes a manifestações clínicas otológicas 14)Você acha que ouve bem, atualmente? Sim ( ) Não ( ) 15) Antes da realização do tratamento para tuberculose, o senhor (a) tinha algum problema de audição? ( ) sim ( ) não Qual?__________________________________________________________________________ 16) Sentiu alguma alteração auditiva quando estava realizando o tratamento para tuberculose ? Sim ( ) Não ( ) 17) Sente alguma alteração auditiva atualmente? Sim ( ) Não ( ) 18) Sentiu alguma alteração no equilíbrio quando estava realizando o tratamento para tuberculose ? Qual? ( ) Sim a) ( ) vertigem ( sensação de estar girando, objetos girando) ( ) Não b) ( ) desequilíbrio ( sensação de flutuação) 19) Sente alguma alteração no equilíbrio, atualmente ? Qual? ( ) Sim a) ( ) vertigem ( sensação de estar girando, objetos girando) ( ) Não b) ( ) desequilíbrio ( sensação de flutuação) 20) Sentiu náuseas ou enjôo quando estava realizando o tratamento para tuberculose ? ( ) Sim 102 ( ) Não 21) Sentiu dores de cabeça ou enxaqueca quando estava realizando o tratamento para tuberculose? ( ) Sim ( ) Não 22) Costuma ter dor de ouvido? Sim ( ) Quando?_________________ Não ( ) 23) Já teve ou tem infecções no ouvido? Sim ( ) Quando?_____________________ Não ( ) 24) Tem ou já teve: a) Diabetes sim ( ) não ( ) Quando?_______________ b) Pressão alta sim ( ) não ( ) Quando?_______________ c) Meningite sim ( ) não ( ) Quando?_______________ d) Sífilis sim ( ) não ( ) Quando?_______________ e) Caxumba sim ( ) não ( ) Quando?_______________ f) Problemas renais sim ( ) não ( ) Quando?_______________ g) AIDS sim ( ) não ( ) Quando?_______________ D) Dados referentes à Tuberculose 25) Quando sentiu os primeiros sintomas da tuberculose:______________________________ 26) Unidade de saúde em que fez ou faz tratamento_________________________________ 27) Alguém na família tem ou teve tuberculose:_____________________________________ 28) Realizou tratamento, anteriormente, para tuberculose: a) Não ( ) b) Sim - curou ( ) c) Sim – abandonou ( ) d) Não sabe ( ) e) falência ( ) f) mudança de esquema ( ) 29) Qual foi a data do início do tratamento atual: ___________________________ 30) Destes medicamentos, quais foram utilizados no último tratamento: a) Rifampicina ( ) b) Isoniazida ( ) c) Pirazinamida ( ) d) Etambutol ( ) e) Estreptomicina h) ( ) Por quanto tempo?__________________ f) Etionamida ( ) g) Outra(s)_____________________________________________ 31) Qual a data do término do tratamento atual___________________________ 103 Anexo D TERMO DE CONSENTIMENTO Eu,___________________________________________________________________ ___,RG ___________________________, participarei voluntariamente da pesquisa intitulada “Tratamento para tuberculose com estreptomicina: perfil auditivo”, desenvolvida pela mestranda Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima, do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/NESC/Fundação Oswaldo Cruz. Segundo me foi informado, este trabalho tem o propósito de investigar a audição de pessoas que realizaram tratamento para tuberculose e, caso apresente alguma alteração auditiva, serei orientado e encaminhado para acompanhamento adequado na Clínica de Audiologia do Curso de Fonoaudiologia da UFPE. Voluntariamente, participarei da entrevista e investigação da audição, exame simples, de fácil e rápida execução, e sem nenhum ônus de minha parte. Autorizo a responsável pela pesquisa a conservar, sob sua guarda, os resultados dos exames, com objetivo futuro de pesquisa. Autorizo ainda a utilização destas informações sobre minha pessoa, em reuniões, congressos e publicações científicas, desde que a minha identificação seja preservada. Este termo de consentimento me foi apresentado e entendi perfeitamente seu conteúdo. Estou ciente de que poderei recusar ou retirar meu consentimento, em qualquer momento da investigação, sem qualquer penalização. Recife, _____________________________________ ________________________________________________________ Assinatura do participante ________________________________________________________ Pesquisador (Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima) ________________________________________________________ Testemunha
