FORMULÁRIO PARA PREENCHIMENTO VISTO AMERICANO Prezado Passageiro, preencha todos os campos com a máxima precisão possível para que todas as informações enviadas ao Consulado estejam corretas e facilitem a obtenção do seu visto. Informações Pessoais 1 Sobrenome: ________________________________________ (Igual ao passaporte) Nome:_______________________________________ (Igual ao passaporte) Nome Completo:_________________________________________________________ Já utilizou outros nomes? (Nome de solteira, casamentos anteriores, etc.) Sim Não Se sim, informe qual o nome completo: ______________________________________ (Caso tenha alterado mais de uma vez, preencha nos campos abaixo) Nome completo anterior 2: ________________________________________________ Nome completo anterior 3:_________________________________________________ Sexo: Masculino Estado Civil : Casado Feminino Solteiro Viúvo Divorciado Separado Legalmente Data de Nascimento: _____/_____/_____ Cidade de Nascimento:________________________________________ Estado / Província de Nascimento:_______________________________ País de Nascimento: _______________________________ Informações Pessoais 2 Nacionalidade: ______________________________ Possui outra nacionalidade diferente da informada acima? Sim Não Se sim, qual? __________________________________________ Se houver, informe o número do passaporte de outra nacionalidade: ______________ CPF: _______________________ RG: ______________________ Endereço Completo: ___________________________________________________ Cidade: ______________________________________________ Pg 02 Estado:____________________ CEP: ___________________________ Endereço para correspondência é o mesmo do endereço residencial? Em caso negativo, informar: Endereço para correspondência: ____________________________________________ Cidade: _______________________________________ Estado _____________________________ CEP: _________________________________ Contatos Telefone Residencial: _________________________________ Telefone Comercial: _________________________________ Celular: ___________________________ e-mail: _____________________________- Informações Passaporte Série e Número do Passaporte: _______________________________________ País onde foi emitido o Passaporte:_____________________________ Cidade onde foi emitido o Passaporte: ___________________________ Data de Emissão do Passaporte: ____/____/_____ Data do Vencimento do Passaporte: ____/____/____ Já teve um passaporte roubado ou extraviado? Sim Não Informações sobre a viagem Qual a finalidade de sua viagem aos EUA? ___________________________ (turismo, trânsito, negócios, etc) Data da chegada pretendida : ____/____/____ Tempo de permanência pretendida: ______________ Endereço aonde vai ficar nos EUA: __________________________________________ Cidade:_______________________________ Estado: ____________________________ ZIP Code: (CEP) _____________________ Pessoa responsável pelo pagamento da Viagem: Eu mesmo Outra Pessoa Organização/Empresa Outros Se for Outra Pessoa, Organização ou Empresa, quem está pagando a viagem? Nome: _________________________________________________________Numero do telefone: ______________________________ e-mail: _____________________________________ Relação com você Pais Cônjuge Amigo Outro Parente Outros O endereço de quem paga é o mesmo do seu endereço informado? Em caso negativo, informar endereço completo: ____________________________________________ _____________________________________________________________________ Pag.03 Pessoas que estão viajando com você: Nome: ________________________________________________________________ Grau de relacionamento: _______________________ Nome: ________________________________________________________________ Grau de relacionamento: _______________________ Nome: ________________________________________________________________ Grau de relacionamento: _______________________ Nome: ________________________________________________________________ Grau de relacionamento: _______________________ Nome: ________________________________________________________________ Grau de relacionamento: _______________________ Informações Adicionais Já esteve nos EUA? Sim Não Em caso afirmativo, informar suas 05 últimas visitas data da entrada:________________________________________________________________ tempo de permanência em cada uma delas: _________________________________________ Já tirou Carteira de Habilitação nos EUA? Sim Não Já obteve visto dos EUA anteriormente? Sim Não Em caso afirmativo, data de emissão do último visto: ___/___/___ Data Vencimento: __/__/__ VISA Number (em vermelho): ________________________ Está solicitando o mesmo tipo de visto anterior? Sim Não Está solicitando visto no mesmo país onde seu visto anterior foi emitido? Sim Você já forneceu digitais de todos seus dedos quando da obtenção do último visto? Sim Já teve algum visto EUA cancelado ou revogado? Sim Já teve visto recusado para os EUA? Sim Não Não Não Não Contatos nos EUA Nome e endereço de Contato Pessoal (se houver): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Relação/Parentesco com você: ______________________________________________ Nome e endereço de Organização: _____________________________________ (empresa, hotel) Telefone:___________________________ ZIP Code:__________________________ e-mail: _______________________________ Pag. 04 Dados Famíliares Nome Completo do Pai: _________________________________________________ Data de Nascimento do Pai: ___/___/___ Nome Completo da Mãe: ________________________________________________ Data de Nascimento da Mãe: ___/___/___ Se casado, nome completo do cônjuge (necessário informar mesmo se for divorciado) _____________________________________________________________ Data de nascimento do cônjuge: ___/___/___ Qual a nacionalidade do cônjuge? _________________________________________ Cidade e País de Nascimento do Cônjuge: ____________________________________ O endereço do cônjuge é o mesmo que o seu ? Sim Não Em caso negativo, informar o endereço: ________________________________________ Seu pai ou sua mãe estão nos EUA? Sim Não Em caso afirmativo, qual deles e há quanto tempo? ___________________________ Você tem outros parentes imediatos (primeiro grau) nos EUA? Sim Não Em caso afirmativo, qual o parentesco e qual a situação legal desse parente nos EUA? ___________________________________________________________________________ Informações Profissionais ou Escolares Ocupação Principal: _____________________________________________ (profissão, estudante, aposentado, etc) Nome da Empresa em que trabalha ou Escola que freqüenta: ________________ ___________________________________________________________________ Endereço completo com CEP: ___________________________________________ ____________________________________________________________________ Rendimento (em R$):_______________________________ Nome da Empresa ou Escola anterior: __________________________________ Endereço da Empresa ou Escola anterior: _______________________________ Telefone da Empresa ou Escola anterior: ________________________________ Freqüentou Instituições de Ensino além da Escola Fundamental? Sim Não Em caso afirmativo, informar Nome, endereço, data de início e término do Colégio e Ensino Superior: Colégio: ________________________________________________________________ Endereço:_____________________________________________________________________ Data de Inicio:_____________________ Data Término: __________________________ Pag. 05 Instituição Superior: ______________________________________________________ Endereço:_____________________________________________________________________ Data de Inicio:_____________________ Data Término: __________________________ Qual o curso que você estudou? _____________________________________________ Fala outras línguas além do Português? Sim Não Em caso afirmativo, indique quais línguas fala além do português: __________________________________________________________________________ Você viajou para outros países nos últimos 5 anos? Sim Não Em caso afirmativo, informar todos os países que visitou nos últimos 5 anos: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Informações para Agendamento e Entrega de Passaporte Escolher o CASV para coletar dados biométricos (impressão digital e foto) ( ) Unidade Vila Mariana – Av. José Maria Whitaker, 370 ( ) Unidade Alto de Pinheiros – Av. São Gualter, 308 Deseja que o passaporte seja entregue em seu endereço pela DHL ou deseja retirar em um dos endereços credenciados? ( ) Quero receber em minha residência ( ) Quero retirar na unidade:________________________________________________ ( verificar endereços na relação anexa) Informações Médicas, Criminais e Segurança Você tem alguma habilidade especializada ou de formação em armas de fogo, explosivos, armas nucleares, biológicas ou experiência química? Sim Não Prestou Serviço Militar? Sim Não Em caso afirmativo, informar País em que prestou serviço militar, Nome do Batalhão, Posição/Patente, data de início e término: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ É portador de doença infecto contagiosa ou tem doença transmissível de importância para a saúde pública, como a tuberculose? Sim Não Tem algum distúrbio mental ou físico que constitui ameaça para a segurança e bem estar seu ou de outros? Sim Não Pag. 06 Você é ou já foi viciado em drogas? Sim Não Já foi preso ou condenado por algum crime? Sim Não Alguma vez você violou ou foi envolvido em uma conspiração para violar qualquer lei relativa às substâncias controladas? Sim Não Já esteve envolvido ou procurou se envolver em lavagem de dinheiro? Sim Não Já foi responsável ou realizou em qualquer momento violações particularmente severas da liberdade religiosa? Sim Não Alguma vez você já foi objeto de uma audiência de deportação ou remoção? Sim Não Você já votou nos EUA em violação de qualquer lei ou regulamento? Sim Não É representante de organização terrorista? Sim Não Já participou de atos de tortura? Sim Não Já renunciou à Cidadania americana com a finalidade de evitar tributação? Sim Não