TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: Mestrado profissional

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO:
Mestrado profissional em terapia intensiva Sobrati/ 2012
Mestranda/ autora: Enfermeira:
Verônica Barbosa Mattos.
“Administração de drogas endovenosas e hemodiálise em Unidade de tratamento
Intensivo. Em busca de melhores intervenções para a prática de enfermagem.”
Orientadora: Enfermeira/ Prof.Doutora: Denise de Assis Correa Sória.
Colaboradora: Enfermeira Residente: Juliana Pecoraro
Esta pesquisa deu-se através da necessidade elucidar dúvidas advindas da prática da
enfermagem cotidiana. Todo o esclarecimento visa então, a melhoria da assistência e o
cuidado voltado para as particularidades da administração de drogas endovenosas de urgência
e antibióticos endovenosos, em pacientes portadores de insuficiência renal durante a terapia de
hemodiálise em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uma vez que:
O papel do enfermeiro de terapia intensiva inclui a avaliação do
paciente, a monitorização hemodinâmica, a manutenção ou a
alteração dos horários de medicamentos (dependendo da
capacidade de dialisação do fármaco) e a manutenção da pressão
sanguínea... (Knobel, 2006 p.391).
A problemática do estudo ocorre diante da terapia medicamentosa, no que diz respeito
à administração de medicações endovenosas de urgência (antipiréticos, analgésicos e
antieméticos) e de alguns antibióticos mais utilizados em UTI(s), em seus devidos horários, em
pacientes durante a hemodiálise. Daí surgem as questões que viso esclarecer com esse
estudo: Se essas medicações são totalmente ou parcialmente depuradas durante a
hemodiálise não alcançando os efeitos desejados, quais são as intervenções de enfermagem
relacionadas á essas alterações?
Sabe-se que medicações chamadas de urgência são aquelas que devem ser
administradas em situação de quadro agudo e/ou crítico, que necessitam de efeito o quanto
mais rápido possível, para minimizar ou cessar situações agudas nocivas ao organismo, tais
como: febre, náuseas e vômitos, crises convulsivas, dor, etc. Em geral essas medicações são
prescritas no momento da necessidade premente, ou quando, em caso clínico já conhecido,
são prescritas previamente, em eminência da ocorrência de algumas dessas situações e são
administradas a critério da equipe de enfermagem, com conhecimento da equipe médica, para
a obtenção do efeito desejado mais rápido, ocasionando menores danos ao paceinte. Segundo
Archer et al (2005), o método de injeção endovenosa (EV) em bolo possibilita a administração
rápida de medicamentos. Pode ser utilizada em uma emergência para proporcionar um efeito
imediato do medicamento e/ou para alcançar níveis elevados do medicamento na corrente
sanguínea.
Na prática vivenciada atualmente, verifica-se que a terapia da hemodiálise não deve
ser interrompida, primordialmente, por conta de alguma das situações citadas no parágrafo
anterior, em especial tratando-se de pacientes em estado crítico de saúde (os mesmos
possuem quadro clínico de maior gravidade onde a hemodiálise muitas vezes é primordial a
favor de um melhor prognóstico para o paciente).
Com relação à antibioticoterapia sabe-se que entre as intervenções importantes de
enfermagem estão: a administração e manutenção adequada das doses, diluição e horários
corretos das infusões dessas drogas, em especial relacionados à farmacodinâmica e
farmacocinética dos variados tipos de antibióticos, mas que no geral obedecem às regras
básicas: é necessário que se obtenha a concentração sérica ideal, variando ao longo do tempo,
para que haja a absorção da droga no tecido alvo (sítio de infecção) e ocorra o efeito
terapêutico esperado, ou seja, a destruição ou inibição da proliferação bacteriana, quando essa
cascata não ocorre, aumentamos a probabilidade, de apenas submeter o organismo aos
efeitos colaterais dessas drogas e aumentar a resistência bacteriana, segundo Starling (2005).
paciente.
Objetivos
Nesta linha de investigação, foram traçados os seguintes objetivos:
1- Identificar as medicações endovenosas de urgência e antibióticos que são depurados
durante a hemodiálise.
2- Recomendar as intervenções de enfermagem que devem ser prestados aos pacientes diante
das alterações de algumas medicações endovenosas de urgência e antibióticos durante a
hemodiálise.
Metodologia:
Optou-se pelo estudo do tipo bibliográfico-descritivo uma vez que:
Primeiramente, as bases de dados MEDLINE (literatura médica internacional) e
LILACS (base internacional de dados, do Caribe e América Latina) foram consultadas para a
seleção das publicações. As páginas virtuais da CAPES e da SCIELO também contribuíram
para este estudo. A coleta de dados foi desenvolvida entre os meses de janeiro de 2010 a
janeiro de 2012.
Farmacologia – noções
Para que seja possível o entendimento a respeito do processo pela qual as drogas
passam dentro do organismo humano, é preciso que se abordem os princípios básicos da
farmacologia:
Uma droga é uma substância química que afeta a função fisiológica
de modo específico. Nenhuma droga é totalmente específica nas
suas ações. Em muitos casos, o aumento na sua dose afeta outros
alvos diferentes do principal e provoca efeitos colaterais (Dale, Rang
e Ritter, 2001, p.4).
Sabe-se que as moléculas de uma droga devem exercer alguma influência química
em um ou mais constituintes de células para produzir resposta farmacológica. Daí então, uma
cascata de interações ocorre com as drogas: absorção, distribuição, biotransformação e
excreção.
A absorção das drogas no organismo vai depender em especial, das vias de
administração das mesmas, sabe-se que a via endovenosa é a mais eficaz e a que nos
interessa para o estudo proposto, outros fatores relacionados à absorção são: o tamanho
molecular (quanto maior a molécula, maior dificuldade de permeabilidade tecidual) e a
solubilidade das drogas (drogas lipossolúveis, penetram nos tecidos com mais facilidade) ibid.
Com relação à terapia medicamentosa endovenosa, sabe-se:
A injeção intravenosa constitui a via mais rápida e mais certa de
administração de drogas. Quando se aplica uma única injeção na
forma de bolo, produz uma concentração muito elevada do fármaco,
que alcança em primeiro lugar o coração direito e os pulmões e, em
seguida, a circulação sistêmica. Em concentrações terapêuticas,
muitas drogas encontram-se no plasma, para atingir o sítio alvo
(Ritter, Rang, Dale, p.55 e 60, 2001).
Quanto à distribuição das drogas, os principais compartimentos onde as mesmas
podem se encontrar são: plasma (5% do peso corporal); líquido intersticial (16%); líquido
intracelular (35%); líquido transcelular (2%) e gordura (20%). Segundo Dale, Rang, Ditter
(2001) o volume de distribuição define-se como volume de plasma que deveria conter o
conteúdo corporal total da droga numa concentração igual a do plasma.
As drogas insolúveis em lipídeos estão principalmente confinadas ao plasma e ao
líquido intersticial; e as lipossolúveis alcançam todos os compartimentos e podem acumular-se
no tecido adiposo ibid.
O tamanho das moléculas assim como sua natureza quanto á solubilidade, influenciam
na sua distribuição, ou seja, em que compartimentos corporais, líquidos, elas ficarão
distribuídas; no caso de drogas com grandes moléculas, as mesmas ficarão confinadas ao
compartimento plasmático, visto ser a molécula muito grande para atravessar com facilidade a
parede capilar (ex: heparina). Muitas vezes essa retenção do fármaco no plasma, pode refletir
sua forte ligação com as proteínas plasmáticas. Entretanto, é o fármaco livre do líquido
intersticial que exerce o efeito farmacológico ibid.
Alguns fármacos, devido à sua baixa lipossolubilidade, normalmente não atravessam a
membrana celular, acumulando-se no compartimento extracelular, como exemplo a
gentamicina. Já as drogas lipossolúveis possuem facilidade em atravessar membranas, sua
ligação fora do compartimento plasmático ou sua distribuição no tecido adiposo podem ser
aumentadas, por conseguinte, são drogas com porção no plasma em pequena quantidade uma
vez que podem estar distribuídas em diversas fontes, não sendo eficientemente removidos do
corpo por hemodiálise (Ex: morfina, haloperidol) ibid.
Após o processo de distribuição, os fármacos sofrem a biotransformação, que consiste
em transformação molecular mediada por enzimas específicas, sendo transformado num
metabólito ativo. As células responsáveis por esse processo são os hepatócitos ibid.
Ao final, chegamos à excreção das drogas e seus metabólitos que pode ocorrer por via
de excreção biliar e circulação êntero-hepática e/ou renal. Sendo assim, várias drogas
relevantes são removidas predominantemente por excreção renal e tendem a causar a
toxicidade em indivíduos idosos e em pacientes com doença renal (Dale, Rang e Ritter, 2001).
É importante destacar que para que um metabólito ativo cause o seu efeito, ele deve
atingir a concentração ideal em um espaço de tempo exato pra que todos os processos
relatados anteriormente ocorram, até que sua taxa no organismo decaia de acordo com a
eliminação do mesmo, é o que chamamos de tempo de meia vida. Cada fármaco possui o seu
tempo de meia-vida específico, e sua concentração máxima sérica ideal ibid.
Todas as drogas também são capazes de produzir efeitos nocivos ou benéficos. Os
efeitos nocivos podem ser relacionados ou não com a principal ação farmacológica do fármaco,
porém podem ocorrer reações raras. São várias as reações adversas às drogas e qualquer
sistema orgânico pode constituir o principal alvo, ou vários sistemas podem estar
simultaneamente envolvidos (Dale, Rang e Ritter, 2001).
A antecipação, a prevenção, o reconhecimento e a resposta às reações adversas são
de suma importância quanto à prática clínica, e configura um importante cuidado de
enfermagem.
2.4 Ações das drogas durante a hemodiálise
A hemodiálise é a terapia de escolha para as drogas hidrossolúveis, especialmente
aquelas de baixo peso molecular, que se difundem rapidamente através da membrana do
dialisador. Exemplos são os salicilatos, o etanol, o metanol e o lítio. Drogas hidrossolúveis
com alto peso molecular, com anfotericina B e vancomicina, difundem-se pela membrana
mais lentamente, mas podem ser removidas utilizando-se membranas de alto fluxo (Blake,
Daugirdas e Ing, 2001). A hemodiálise não é muito útil na remoção de medicamentos
lipossolúveis (p. ex. glutetimida) ou medicamentos com ligação consideráveis às proteínas
plasmáticas ibid.
Uma consideração importante a se expor é que a capacidade de difusão das drogas e
água também pode ser alterada pelo tipo de membrana que se escolhe para dializar o
doente, daí a necessidade do conhecimento da variedade dos tipos de membrana, assim
como a terapia medicamentosa a qual o paciente está submetido.
Podemos classificar as membranas que equipam os dialisadores em dois principais
tipos, segundo Knobel, 2006: Celulose modificada- mais comumente encontrada, tem como
obra prima o algodão, tem alta permeabilidade para pequenas moléculas e baixa para
moléculas maiores e as membranas sintéticas que são mais permeáveis às moléculas
médias e grandes.
Segundo Blake, Daugirdas e Ing (2001) a permeabilidade da membrana à água e solutos de
cada um dos tipos de membrana pode ser alterada significativamente ajustando-se a
espessura da membrana e o tamanho do poro.
Quanto à ligação com as proteínas sabe-se que a remoção dos compostos ligados
ás mesmas por hemodiálise depende da percentagem da “fração livre” do composto no
plasma (a fração exposta à diálise). Da mesma forma, a remoção depende da velocidade
em que a fração livre é reposta pelo compartimento ligado às proteínas. Ou seja, as
substâncias firmemente ligadas ás proteínas com baixa fração livre no plasma serão
removidas em apenas uma concentração mínima pela hemodiálise ibid.
Sobre o Volume de Distribuição (VD), este é o volume teórico no qual o
medicamento é distribuído. Drogas com baixo VD são aquelas que estão restritas
unicamente ao meio intravascular, já aquelas de alto VD, são aquelas que se distribuem
pelo líquido extracelular, devido á ligação significativa com proteínas ou a depósito em
locais teciduais, sendo que no caso de medicamentos que tem grande VD, a quantidade de
medicamentos presente no sangue representa somente uma fração da carga corporal total
ibid.
Mesmo se uma sessão de hemodiálise extrair a maior parte de medicamentos presente
no sangue que circula pelo circuito extracorpóreo, essa quantidade representará somente
uma pequena porcentagem do estoque total do medicamento. Subseqüentemente, a
quantidade adicional de medicamento entrará na circulação sanguínea novamente vinda
dos estoques teciduais, causando uma recorrência do aumento da concentração da droga.
Sendo assim, a hemodiálise pode, às vezes, reduzir efetivamente a toxicidade de
medicamentos, mesmo com grandes VDs (Blake, Daugirdas e Ing, 2001, p.270).
Resultados:
ANTIB/ ANTIFÚNG
ALTERAÇÕES NA HD
RECOMENDAÇÕES
AMICACINA
DIALISÁVEL(D)
Administrar a dose pósdiálise; suplementar pósdiálise;
acompanhar os níveis.
MODERADAMENTE(MD)
administrar a dose
após HD
AMOXICILINA
DIALISÁVEL 20 a 50%) por
hemodiálise
AMPICILINA+ SULBACTAM
(MD)
administrar a dose
após HD
Não diálisável( ND)
CEFEPIME
( 0 a 5%)
CEFTAZIDIMA
(D)
50 a 100%
CEFTRIAXONA
(ND)
CIPROFLOXACINO
(PD somente pequenas
quantidades do
ciprofloxacino
são removidas pela
hemodiálise
Administrara a dose após HD
CLINDAMICINA
(ND)
Ajuste recomendado para
pacientes com doenças
hepáticas cronicas.
(MD)
administrar a dose
após a sessão HD e depois a
IMIPENEM
cada 12 horas.
(D)
.
Administrar dose após HD
MEROPENEM
METRONIDAZOL
(D) removido de forma
extensiva por
hemodiálise e diálise
peritoneal (50 a 100%)
A redução da dose não é
recomendada; administrar a
dose cheia após a
hemodiálise
OXACILINA
(ND)
ACICLOVIR
(D)
administrar a dose após a HD
PIPERACILINA+
TAZOBACTAM ND
(ND) o clearance deste
medicamento é altamente
dependente, do tipo de filtro
e da taxa de fluxo. A dose
adequada exige
monitorização atenta da
resposta farmacológica, de
sinais de reações adversas
decorrentes da acumulação
do medicamento, bem
como dos níveis do
medicamento em relação
aos níveis-alvo antes da
próxima dose (quando
adequado)
administrar 2,25 g a cada 12
horas,
com uma dose adicional de
0,75 g após cada sessão
VANCOMICINA
(ND- PD) variável,
dependendo do método;
pouco dialisável
pela HD convencional (0 a
5%). Utilizar
membranas de alto fluxo e
terapia contínua de
substituição renal aumenta
o clearance da vancomicina
e
geralmente exige terapia de
substituição.
dependendo de fatores como
tipo de
membrana de hemodiálise e
taxa de fluxo;
monitorizar os níveis
atentamente.
ANFOTERICINA B
(PD)
nenhuma dose suplementar
é necessária ao utilizar aHD
ANFOTERICINA B LIPÍDICA
(ND)
Não necessita dose
suplementar pós-diálise
FLUCONAZOL
(MD) 50% são removidos
pela hemodiálise;
administrar 100% da dose
diária (conforme a
indicação) após cada sessão
Fonte: Drug Information Handbook International. 13ª edição. Lexi-comp⦣8364;™s ⦣8364;“
Drug
information series
Medicações de urgência depuradas
durante a hemodiálise
Intervenções de enfermagem
Ácido acetilsalicílico
Comunicar à equipe médica, para alteração do
horário de administração das drogas;
Realizar acompanhamento dos exames
laboratoriais referentes á coagulação sanguínea;
Atentar para distúrbios de coagulação.
Monitorar pressão arterial e freqüência cardíaca;
Atentar para possibilidade de hipertensão arterial e
aumento de freqüência cardíaca.
Monitorar pressão arterial, atentar para
possibilidade de hipertensão arterial.
*Atenolol
Captopril
Dipirona sódica
Metroclopramida.
Em caso de antipirético:
Aplicar compressas frias no paciente;
Retirar cobertores;
Realizar curva térmica.
* O frio reduz a temperatura corporal, pode ser
aplicado de forma seca ou úmida, mas o gelo não
deve ser colocado diretamente sobre a pele do
paciente, pois pode causar danos adicionais ao
tecido.
Em caso de analgésico:
Posicionar adequadamente o paciente no leito;
Realizar massagem de conforto, quando
necessário.
Verificar o posicionamento da sonda antes da
administração de medicações e/ou dieta;
Monitorar o cliente quanto a conteúdo gástrico
residual;
Manter a cabeceira do leito elevada em 30 graus
para a alimentação;
Avaliar o sistema respiratório do cliente para sinais
de aspiração; Reduzir a velocidade do fluxo de
infusão;
Posicionar o cliente sobre o lado direito, com a
cabeça elevada, para facilitar esvaziamento
gástrico;
Notificar o médico.
Alterações na HD
Diminuição de níveis
Séricos após 4 horas de
HD
O atenolol perde-se de 25
-50g após HD.
25 a 30%;
Podem ser eliminadas
Através da hemodiálise ou hemo
Podem ser eliminadas
Através da hemodiálise ou hemo
Recomendo ao final do estudo a possibilidade da formação de uma equipe composta por
médicos nefrologistas, farmacêuticos e enfermeiro da UTI a fim de esclarecer dúvidas, para
que sejam formuladas instruções nas quais se podem basear para a elaboração de rotina de
enfermagem, que torne correta e objetiva os cuidados, ou seja, as intervenções aos pacientes
submetidos à hemodiálise em UTI que necessitem de administração de medicações
endovenosas de urgência e antibióticos concomitantes com a hemodiálise.
Como última consideração, vale expor que se tratou de um tema, pouco discutido e
com pouca bibliografia abrangente, e sugiro que deva ser aprofundado em clínicas
especializadas em HD.
Bibliografia:
laboratorioglobo.com.br
tuasaude.com.
infarmed.pt
fugesp.org.br/
boasaude.oul.com.brFonte: Drug Information Handbook International. 13ª edição. Lexi-comp⦣8364;™s ⦣8364;“
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