Fisioterapia_2011 - Faculdade Montenegro

Brasil
Ano 12 - no 1
ISSN 1518-9740
Watsu
Tratamento da fibromialgia
Saúde da mulher
Perdas urinárias e atendimento hospitalar
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - Janeiro/Fevereiro de 2011
Janeiro / Fevereiro de 2011
Trabalho
Sintomas musculoesqueléticos em auxiliares de enfermagem
Pilates
Efeito no movimento e equilíbrio em idosos
Prematuros
Avaliação da dor durante estimulação sensório-motora
Cardiorrespiratório
DPOC e modulação metabólica
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FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA
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AFB 2011
2011 FLORIANÓPOLIS
FLORIANÓPOLIS
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AtéAté
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365,00
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R$ R$
470,00
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Graduação R$ R$
275,00
Estudante
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Graduação
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Outros
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490,00
Outros profissionais
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(inscrito)
Curso
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Só curso (não
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Realização
Realização
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450,00
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Apoio
Apoio
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será
gratuita.
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Abertura
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Urologia
• Grupo de reeducação perineal masculino
Lipoaspiração
• Ultrassom e massoterapia em fibrose tecidual tardia
Physical Therapy Brazil
XIX
XIXCongresso
CongressoBrasileiro
Brasileirode
de
FISIOTERAPIA:
FISIOTERAPIA:
DA
DAESPECIALIDADE
ESPECIALIDADE
ÀÀINTEGRALIDADE
INTEGRALIDADE
ISSN 1518-9740
Fisioterapia
Centro
Centro Sul
Sul
Brasil
Ano 12 - no 2
Vem
Vemaíaí
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - Março/Abril de 2011
99 aa 12
12 dedeoutubro
outubro
Março / Abril de 2011
13 anos
Respiratório
• Distrofia muscular oculofaríngea
Coluna
• Coluna torácica e função do ombro
• Coluna vertebral e postura em crianças
Laserterapia
• Laser baixa potência na osteoartrose
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FISIOTERAPIA
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AFB 2011
2011 FLORIANÓPOLIS
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Graduação R$ R$
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Graduação
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profissionais
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Curso
(inscrito)
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Ginecologia
• Incontinência urinária e prolapso genital
Dermato
• Própolis e lesões induzidas pela radiação UVB
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XIX
XIXCongresso
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Brasileirode
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FISIOTERAPIA:
FISIOTERAPIA:
DA
DAESPECIALIDADE
ESPECIALIDADE
ÀÀINTEGRALIDADE
INTEGRALIDADE
ISSN 1518-9740
Fisioterapia
Centro
Centro Sul
Sul
Brasil
Ano 12 - no 3
Vem
Vemaíaí
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - Maio/Junho de 2011
99 aa 12
12 dedeoutubro
outubro
Maio / Junho de 2011
13 anos
Respiratório
• Exercício físico e DPOC
• Índice de desmame Ferrari-Tadini
Lombalgia
• Fortalecimento dos extensores do tronco
• Core Training
Temporomandibular
• Corrente interferencial e tensão muscular
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Brasil
Ano 12 - no 4
ISSN 1518-9740
Neurologia
• Ansiedade e equilíbrio postural
Trabalho
• Cinesioterapia laboral em indústria do vestuário
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - Julho/Agosto de 2011
Julho / Agosto de 2011
13 anos
Lombalgia
• Pilates e lombalgia
• Ativação do transverso do abdome em puérperas
Traumato
• Lesões em árbitros de futebol
• Amputação transtibial unilateral e protetização
• Reconstrução do ligamento cruzado anterior
Acupuntura
• Fibromialgia e serotonina
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Brasil
Ano 12 - no 5
ISSN 1518-9740
Envelhecimento
• Função cognitiva e capacidade funcional em idosos
Incontinência urinária
• Ginática hipopressiva e propriocepção do assoalho pélvico
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - Setembro/Outubro de 2011
Setembro / Outubro de 2011
13 anos
Esporte
• Lesões musculoesqueléticas em karatê
Neurologia
• Cicloergometria e hemiparesia
• Funcionalidade de pacientes hemiparéticos
História
• Evolução da fisioterapia
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Brasil
Ano 12 - no 6
ISSN 1518-9740
Cardiorrespiratório
• Condicionamento físico e doença arterial obstrutiva periférica
• Fumo passivo e sintomas respiratórios em crianças
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 6 - Novembro/Dezembro de 2011
Novembro / Dezembro de 2011
13 anos
Esporte
• Prevalência dos tipos de pés de praticantes de ballet clássico
Neurologia
• Postura e equilíbrio na síndrome de Down
• Desenvolvimento motor de crianças em uma creche de
Teresina/PI
• Equoterapia e trauma raquimedular
Saúde pública
• Qualidade de vida dos idosos e benefícios da fisioterapia nas UBS
• Assistência fisioterapêutica em dependentes químicos
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Fisioterapia Brasil
Physical Therapy Brazil
(vol. 12, nº 1 janeiro/fevereiro 2011 - 1~80)
EDITORIAL
Mais trabalhos, mais qualidade, Jean-Louis Peytavin .................................................................................................................... 3
ARTIGOS ORIGINAIS
Os benefícios do Watsu no tratamento da dor crônica e qualidade de vida de pacientes
fibromiálgicos, Alexandre Pinkalsky, Patricia Aparecida Teixeira Thuler, Guilherme Carlos Brech,
Márcia Cristina Bauer Cunha .......................................................................................................................................................... 4
Qualidade de vida em mulheres climatéricas com e sem perdas urinárias atendidas nas redes
pública e privada de saúde, Fabiana Flores Sperandio, Elis Marina Gonçalves Bertholdi,
Cínara Sacomori, Fernando Luis Cardoso ....................................................................................................................................... 9
Percepção da satisfação ao atendimento fisioterapêutico dos usuários cadastrados nas Unidades
Básicas da Estratégia Saúde da Família do município de Muritiba/BA, Rafaela Silva Rodrigues,
Gleice Silva de Araújo Muniz, Eliane Cristina de Alvarenga Melo, Patrícia de Paiva ...................................................................... 14
Frequência e fatores associados dos sintomas musculoesqueléticos em auxiliares de enfermagem,
Rittche Pires Santos, Everaldo Nery de Andrade ............................................................................................................................ 20
Imobilização do tornozelo de ratos: estudo histológico da extremidade distal da tíbia,
Sônia Maria Marques Gomes Bertolini, Priscila Daniele de Oliveira, Deisy Carla Cararo .............................................................. 25
Avaliação da mobilidade da coluna lombar após aplicação do isostretching,
Ana Carolina Brandt de Macedo, Arlete Ana Motter, Soraya Kirschen .......................................................................................... 31
Efeito do método Pilates na qualidade dos movimentos da marcha e no equilíbrio de idosos,
Milson Carvalho Quadros Júnior, Adesilda Maria Silva Pestana, Maria Isabel Schinoni ................................................................. 37
Avaliação da dor durante estimulação sensório-motora em RN prematuros,
Antonia Mariela Aguirre Guedes, Viviane Martins Santos, Francisca Tavares do Nascimento ........................................................ 43
RELATOS DE CASO
Fisioterapia em lesão de ligamento cruzado anterior com ênfase no tratamento pós-operatório,
Karize Tanita Martins de Souza, Ricardo Alexandre Tribioli........................................................................................................... 47
O efeito da radiofrequência em fibrose pós-lipoaspiração abdominal,
Flávia Maria Pirola, Cristina Zotarelli Battiston, Helena Hanna Khalil Dib Giusti ........................................................................ 53
REVISÕES
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e suas contribuições
para a fisioterapia, João Marcos Bernardes, Altair Argentino Pereira Júnior .................................................................................. 58
Modulação metabólica pelo exercício e manejo de recursos ergogênicos na doença pulmonar
obstrutiva crônica, Flavio Ignacio Bachini, Adriana Bassini, Luiz-Claudio Cameron ................................................................... 65
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ................................................................................................................................................. 72
EVENTOS ................................................................................................................................................................................... 76
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
2
Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br
Editor
Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Abrahão Fontes Baptista (Universidade Federal da Bahia – BA)
Anamaria Siriani de Oliveira (USP – Ribeirão Preto)
Dirceu Costa (Uninove – São Paulo)
Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Espiridião Elias Aquim (Universidade Tuiuti – Paraná)
Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Guillermo Scaglione (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Hugo Izarn (Universidade Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Jamilson Brasileiro (UFRN)
João Carlos Ferrari Corrêa (Uninove – São Paulo)
Jones Eduardo Agne (Universidade Federal de Santa Maria – Rio Grande do Sul)
José Alexandre Bachur (Universidade Católica de Petrópolis – RJ, Universidade de Franca -SP)
José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo)
Lisiane Tuon (Universidade do Extreme Sul Catarinense – UNESC)
Marcus Vinícius de Mello Pinto (Universidade Católica de Petrópolis – RJ)
Margareta Nordin (Universidade de New-York – NYU – Estados Unidos)
Mario Antônio Baraúna (Universidade do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Mario Bernardo Filho (UERJ – RJ)
Neide Gomes Lucena (UFPB)
Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Norberto Peña (Universidade Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Roberto Sotto (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Victor Hugo Bastos (UFVJM – Diamantina – MG)
Grupo de assessores
Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Antonio Coppi Navarro (Gama Filho – São Paulo)
Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro)
Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro)
Solange Canavarro Ferreira (HFAG – Rio de Janeiro)
José Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro)
Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Revista Indexada na LILACS - Literatura
Latinoamericana e do Caribe em Ciências
da Saúde, CINAHL, LATINDEX
Abreviação para citação: Fisioter Bras
Atlântica Editora
e Shalon Representações
Praça Ramos de Azevedo, 206/1910
Centro 01037-010 São Paulo SP
E-mail: [email protected]
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Editor assistente
Guillermina Arias
[email protected]
Atendimento
(11) 3361 5595 / 3361 9932
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Assinatura
1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00
Editor executivo
Dr. Jean-Louis Peytavin
[email protected]
Diretor
Antonio Carlos Mello
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Direção de arte
Cristiana Ribas
[email protected]
Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço de e-mail: [email protected]
I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes.
© ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer
responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no
material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é
uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
3
Editorial
Mais trabalhos, mais qualidade
Jean-Louis Peytavin
Para a primeira edição de 2012 (e o 12º ano de existência
da revista), propomos a nossos leitores e assinantes um conjunto de artigos originais e revisões, representativo da atualidade
da pesquisa brasileira em fisioterapia.
Do lado dos tratamentos, publicamos vários resultados de
trabalhos sobre o método de reabilitação aquática Watsu na
fibromialgia (Guilherme Carlos Brech e equipe), do isostretching no movimento da coluna lombar (Ana Carolina Brandt
de Macedo e equipe), e do Pilates na melhoria da marcha e
do equilíbrio dos idosos (Milson Carvalho Quadros Júnior e
equipe). Já publicamos nas edições anteriores vários artigos
sobre o método Pilates, sempre carente de estudos científicos.
Outra especialidade da fisioterapia bastante frequente em
nossas páginas é a da saúde da mulher, hoje com um estudo
de Fabiana Flores Sperandio e equipe (Udesc, Florianópolis)
sobre a importância da incontinência urinária na climatério
e sua relação com os fatores sócio-econômicos. Este trabalho
mostra a importância e a complexidade dos fatores a ser considerados para melhorar a qualidade de vida das mulheres, den-
tre os quais os autores sugerem a presença de fisioterapeutas
especializados na prevenção e no tratamento das disfunções
uro-ginecologicas no atendimento hospitalar.
Na mesma ordem de idéias, um trabalho realizado por
Rafaela Silva Rodrigues e uma equipe da Bahia mostra a importância da inserção de fisioterapeutas nas Unidades Básicas
da Estratégia Saúde da Família.
Enfim, destacamos a revisão de LC Cameron, Adriana
Bassini e sua equipe da UniRio, sobre a fisiopatologia da
doença pulmonar obstrutiva crônica, e, consequentemente,
a compreensão da utilização dos recursos da atividade física e
dos complementos nutricionais nesta doença crônica.
Estes trabalhos são apenas alguns dos que podem encontrar nesta edição. Cada ano tentamos aumentar o número de
artigos publicados e agilizar o procedimento editorial para
reduzir o tempo de espera entre o recebimento e a publicação.
Em média, o tempo de espera diminuiu para 4 a 6 meses, e
esperamos, em um futuro próximo, melhorar este resultado
pela utilização de procedimentos de avaliação online.
Erratum
Na edição de novembro/dezembro de 2010, substituímos a Figura 1 do
artigo “Método Pilates: uma introdução ao seu entendimento cinesiológico” na página 451 por outra. Aqui a verdadeira
figura. Desculpem-nos pelo erro.
Figura 1 - Ilustração da tarefa. A fase 1 é caracterizada pelo movimento da posição inicial (flexão) até o alvo (extensão); a fase 2 é
caracterizada pela manutenção da postura no alvo (extensão) e a
terceira fase é caracterizada pelo movimento de retorno à posição
inicial (flexão).
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
4
Artigo original
Os benefícios do Watsu no tratamento da dor crônica
e qualidade de vida de pacientes fibromiálgicos
The benefits of Watsu in the treatment of chronic pain
and quality of life of patients with fibromyalgia
Alexandre Pinkalsky, Ft.*, Patricia Aparecida Teixeira Thuler, Ft.*, Guilherme Carlos Brech, Ft., M.Sc.**,
Márcia Cristina Bauer Cunha, Ft. D.Sc.***
*Universidade Ibirapuera, UNIb, São Paulo/SP, **Doutorando em Ciências pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia,
FMUSP, São Paulo/SP, ***Coordenadora do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina do ABC, São Bernardo/SP
Resumo
Abstract
Objetivo: Verificar os benefícios da técnica de reabilitação aquática Watsu no tratamento da dor crônica e na qualidade de vida
de pacientes fibromiálgicos. Métodos: Neste estudo optou-se pelo
método Watsu supondo que haveria diminuição da dor e aumento
da mobilidade articular. O método foi aplicado em cinco mulheres
com diagnóstico de fibromialgia provenientes da lista de espera da
Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Ibirapuera em São
Paulo. Foram realizadas cinco sessões de Watsu, uma vez por semana,
em cada paciente. Para avaliar a qualidade de vida foram utilizados
dois instrumentos: um específico, o Questionário sobre o Impacto
da Fibromialgia (FIQ) e outro genérico, o WHOQOL-bref pré e
pós-tratamento. Para avaliar a dor, a Escala Visual Analógica (EVA)
antes e após cada sessão. Resultados: Os resultados mostraram que
a técnica foi eficaz na diminuição da dor avaliada pela EVA e na
melhora da qualidade de vida das pacientes. Conclusão: Os achados
deste estudo sugerem que o Watsu pode ser utilizado com sucesso
para diminuir a sintomatologia de pacientes fibromiálgicos.
Objective: To identify the benefits of the technique Watsu
aquatic therapy in the treatment of chronic pain and quality of
life of patients with fibromyalgia. Methods: This study chose the
Watsu method assuming that there would be a reduction in pain
and an improvement in joint mobility. The method was applied in
five women diagnosed with fibromyalgia from a waiting list of the
Clinical School Physical Therapy of the University Ibirapuera in
São Paulo. Each patient received five sessions of Watsu once a week.
The quality of life was assessed by two instruments: a specific, the
Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) and other generic, the
WHOQOL-bref before and after treatment. Pain was assessed with
a Visual Analogue Scale (VAS) before and after each session. Results:
The results showed that the technique was effective in reducing the
pain described by VAS and improvement in their quality of life.
Conclusion: The findings suggest that Watsu can be used successfully
to reduce the symptoms of patients with fibromyalgia.
Key-words: fibromyalgia, hydrotherapy, chronic pain, life quality.
Palavras-chave: fibromialgia, hidroterapia, dor crônica, qualidade
de vida.
Recebido em 20 de maio de 2010; aceito em 25 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Guilherme Carlos Brech, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Introdução
A fibromialgia é uma síndrome reumática não inflamatória, de origem multifatorial, que afeta principalmente
mulheres entre 30 e 60 anos de idade, sendo caracterizada
pela presença de 11 dos 18 pontos de referência (tender
points), localizados em diversas partes do corpo e que são
extremamente dolorosos à palpação, frequentemente associada a distúrbios do sono, fadiga, rigidez matinal, dispnéia,
incapacidade funcional, ansiedade e depressão [1-3].
Pacientes com fibromialgia apresentam diminuição da
capacidade física devido à dor, originando um ciclo vicioso
entre a inatividade e as limitações funcionais. Em alguns
casos, o nível da dor é tão intenso que interfere no trabalho,
nas atividades de vida diária (AVD) e na qualidade de vida.
Comumente, os pacientes sentem-se muito irritados, pois
sua dor é frequentemente agravada por estímulos físicos e
psicológicos, tais como o frio, ruídos e estresse [1,4].
A fibromialgia tem sido um desafio profissional para
muitos pesquisadores e clínicos. Poucas modalidades de
tratamento tiveram sucesso em controlar os sintomas da
fibromialgia. Entretanto, a reabilitação aquática parece
oferecer estratégias para ajudar no tratamento de pacientes
diagnosticados com fibromialgia [5]. Assim sendo, o exercício
aquático terapêutico promove relaxamento e diminuição da
dor. Uma das propriedades físicas da água, a flutuação, alivia
o impacto nas articulações, facilita os movimentos e diminui
o desconforto ao exercício [6].
Dentre as técnicas de reabilitação aquática destaca-se o
Watsu, que surgiu da união dos efeitos terapêuticos e fisiológicos
da água aquecida com a grande possibilidade de mobilizações
do Zen Shiatsu. Water e Shiatsu foram as palavras escolhidas
por Harold Dull, na década de 1980, para dar nome a um
trabalho corporal poderoso, que agrega movimentos suaves,
alongamentos e massagens aos princípios do Zen Shiatsu [7].
Watsu é um método constituído por alternância de posicionamentos do paciente e também do terapeuta. Em um fluxo
constante de movimentos simples e complexos, são realizadas
massagens no rosto, nos pés e no trajeto dos meridianos (canais por onde circula a energia vital, segundo o Zen Shiatsu).
A transição de um movimento para o outro acontece sem
interrupções, por isso o movimento do terapeuta é de extrema
importância na constituição de uma sessão, pois uma mecânica corporal adequada cria movimentos suaves e harmoniosos
[8]. São diversos os benefícios proporcionados pelo Watsu nos
sistema músculo esquelético, psicológico e respiratório [9].
Este estudo tem como objetivo verificar os benefícios da
técnica de reabilitação aquática Watsu no tratamento da dor
crônica e na qualidade de vida de pacientes fibromiálgicos.
Material e métodos
Foi realizada uma pesquisa experimental longitudinal com
cinco pacientes do sexo feminino, com idade entre 50 e 68
5
anos com diagnóstico de fibromialgia provenientes da lista de
espera da Clínica de Fisioterapia da Universidade Ibirapuera.
O tratamento ocorreu durante o período de abril a novembro
de 2008, com aprovação do Comitê de Ética (n° 366/08)
da Universidade Ibirapuera. Os critérios de inclusão foram:
pacientes de ambos os sexos, que apresentassem o diagnóstico
de fibromialgia, encaminhamento médico e atestado dermatológico para poder entrar na piscina da instituição. Os critérios
de exclusão foram: pacientes que faltassem em mais que uma
terapia sem justificativa, tivessem alguma contraindicação para
a prática de hidroterapia, apresentassem algum déficit cognitivo ou neurológico, e estivessem praticando outra atividade
em piscina terapêutica.
O tratamento foi realizado na piscina terapêutica da
Universidade Ibirapuera, aquecida a 34 graus Celsius, com
profundidade de 115 cm. As sessões foram individuais, aplicadas pelo mesmo terapeuta. O ambiente na área da piscina
estava silencioso e não havia outras pessoas no local, sendo
essas características ideais, porque favorecem o total relaxamento dos pacientes. Foram realizadas cinco sessões de Watsu
em cada paciente, sendo uma por semana, com duração de
sessenta minutos cada, aplicando os seguintes movimentos,
manobras e posturas:
• Na primeira posição: dança da respiração, balanço da respiração, liberando o quadril, movimentos livres, sanfona,
sanfona rotativa, rotação da perna de dentro, rotação da
perna de fora, tração e puxando o braço, infinito, sela
aberta, sela fechada, tração no pescoço;
• Em flutuação livre: pêndulo, oito, movimentos livres, deslizando os joelhos, ouvir o coração, onda do braço, quieto;
• Na posição embaixo da cabeça: balanço braço-perna,
alongando o braço e antebraço, oito, abraçando o joelho,
torção, algas I e II, onda do Hara, massageando a coluna,
deslizando a cabeça;
• Na posição embaixo do ombro: balanço esterno-sacro e
puxando pelo pé;
• Na posição embaixo do quadril: alongando a coluna e garçom, abraçando a coxa;
• Na posição na parede: quatro, abraço duplo, mãos no coração, polaridade nas “orelhas” e “olhos”.
Critérios de avaliação
Para avaliar a qualidade de vida foram utilizados dois instrumentos: um específico, o questionário sobre o impacto da
fibromialgia (FIQ) e outro genérico, o WHOQOL-bref pré
e pós-tratamento; para avaliar a dor, a escala visual analógica
de dor (EVA) antes e após cada sessão.
O questionário sobre o impacto da fibromialgia (FIQ)
avalia questões relativas às atividades da vida diária (AVD).
Quanto maior o score obtido, maior é o impacto da fibromialgia na qualidade vida do paciente.
O questionário de qualidade de vida - WHOQOL-bref
é composto de 26 questões com opções pré-definidas de res-
postas agrupadas em quatro domínios: aspecto físico, aspecto
psicológico, relações pessoais e meio ambiente; sendo que
para cada opção de resposta atribui-se um valor numérico
de 1 (um) a 5 (cinco), quanto menor a pontuação obtida,
maiores são as repercussões da patologia na qualidade de
vida do indivíduo.
A escala visual analógica de dor (EVA), consiste em uma
linha de aproximadamente 10 cm onde 0 (zero) representa:
nenhuma dor e 10 representa: dor máxima. O paciente
então marca exatamente o ponto em que julga estar a sua
dor naquele momento, essa escala proporciona uma medida
quantitativa, após o paciente traçar a marca, é feita a medição,
com uma régua em centímetros entre o início da linha e o
ponto marcado pelo paciente, obtendo-se assim uma medida
da intensidade da dor naquele momento.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Gráfico 1 - Comparação da variável (EVA) pré e pós-tratamento
(média e desvio-padrão).
p = 0,0043*
10
8
6
EVA
6
4
2
0
Pré
Análise estatística
Resultados
Após as cinco sessões de Watsu, todas as pacientes relataram
significativa diminuição da dor (p = 0,0043).
A pesquisa de qualidade de vida antes e após as terapias
indicou melhora nos quatro domínios do WHOQOL-bref:
aspecto físico, aspecto psicológico, relações pessoais e meio
ambiente. Sendo que dois desses quatro domínios tiveram
resultados estatisticamente significantes: o aspecto físico com
p = 0,0033 e relações pessoais com p = 0,0123.
Avaliação
Gráfico 2 - Comparação do domínio aspecto físico do WHOQOLbref pré e pós-tratamento (mínimo, percentil 25%, mediana,
percentil 75% e máximo).
WHOQOL-bref
30
20
10
0
Pré
Pós
Avaliação
Gráfico 3 - Comparação do domínio relações pessoais do WHOQOL-bref pré e pós-tratamento (mínimo, percentil 25%, mediana,
percentil 75% e máximo).
15
WHOQOL-bref
Os dados foram expostos nos planos tabular e gráfico.
A normalidade dos dados foi verificada com o teste de
Kolmogorov-Smirnov.
A estatística descritiva constou do cálculo de média,
desvio-padrão, mínimo e máximo para todos os dados contínuos e semi-contínuos com distribuição normal e também
mediana. Os dados categóricos foram demonstrados através
de frequência absoluta e relativa.
Para avaliar se houve diferença pré e pós-tratamento das
variáveis domínios em porcentagem do WHOQOL-bref e
EVA, foi utilizado o teste t de Student para amostras dependentes. A variável EVA apresentou distribuição não-normal,
entretanto, devido aos resultados apresentados, fica impossibilitada a utilização da estatística não-paramétrica (teste de
Wilcoxon para este caso), portanto, utilizou-se o teste t de
Student para amostras dependentes no intuito de obter-se o
valor de p da comparação.
Foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon para
avaliar as diferenças pré e pós-tratamento das variáveis: score
(FIQ) e domínios do WHOQOL-bref. Também foi utilizado
o mesmo teste estatístico para avaliar as diferenças na variável
mediana da escala EVA entre o início e o final das sessões.
Foi assumido valor de p ≤ 0,05 (=5%) como estatisticamente significante.
Pós
10
5
0
Pré
Pós
Avaliação
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Após o tratamento houve uma diminuição no score do
questionário sobre o impacto da fibromialgia (FIQ), porém
não houve diferença estatisticamente significante.
Gráfico 4 - Comparação do score do questionário (FIQ) pré e
pós-tratamento (mínimo, percentil 25%, mediana, percentil 75%
e máximo).
Score FIQ (média geral)
10
8
6
4
2
0
Pré
Pós
Avaliação
Discussão
A fibromialgia é uma condição que pode se desenvolver a
partir de um mal preexistente ou coexistir com outra condição
física, sendo a dor uma destas condições e a mais significativa.
Os pacientes fibromiálgicos apresentam baixa tolerância aos
exercícios físicos, relatando sensações subjetivas de fraqueza
muscular e dor intensa, incapacidade de executar tarefas de
vida diária, deteriorização da qualidade de vida, prejuízo evidente na vida profissional e piora do estado de saúde global,
dados estes que foram observados em nossas pacientes [10].
Acredita-se amplamente que a dor tem um efeito profundo
na qualidade de vida de uma pessoa. Não só a qualidade de
vida é aclamada como uma das mais importantes formas de
medida em saúde, como quando é utilizada nas pesquisas
sobre dor [11].
A hidroterapia pode promover benefícios através dos
efeitos fisiológicos da imersão do corpo ou parte dele, em
meio aquático. Não deve ser somente um meio de alívio da
dor, mas também de restauração da função e de estilos de
vida funcionais, promovendo o bem estar e a qualidade de
vida dos pacientes com essa síndrome, já que neste ambiente
o paciente consegue realizar atividades sem aumentar a sua
dor, proporcionando um grande bem estar físico e psíquico,
melhorando a sua qualidade de vida [12].
Antes do tratamento com o Watsu, foi observado, por
meio da escala visual analógica de dor (EVA), que 100% das
pacientes apresentavam um quadro álgico com pontuação
variando de 3 (três) a 8 (oito) (± 5,40). Após as cinco sessões,
todas as pacientes relataram significativa diminuição da dor
(p = 0,0043) (Gráfico 1).
A avaliação da qualidade de vida, antes e após as terapias, indicou melhora nos quatro domínios do questionário
7
WHOQOL-bref, em dois desses domínios houve resultados
estatisticamente significantes: o aspecto físico, no qual se
encontram duas facetas importantes para nossa pesquisa: dor
e desconforto, com p = 0,0033 (Gráfico 2) e relações pessoais
com p = 0,0123 (Gráfico 3).
No presente estudo, os dados sobre o impacto da fibromialgia nas atividades de vida diária (AVD), antes do início
das terapias, mostram uma diminuição da qualidade de vida
dessas pacientes demonstrado pelo alto índice do questionário
sobre o impacto da fibromialgia (FIQ) (7,21 ± 1,21). Após
o tratamento, o (FIQ) demonstrou que o método Watsu
permitiu que as pacientes realizassem suas atividades, antes
dificultadas pela sintomatologia dolorosa, rigidez e fadiga,
FIQ (4,54 ± 1,67) (Gráfico 4), porém não houve diferença
estatisticamente significante.
A flutuação e a diminuição da força da gravidade tornam
possível o movimento que seria doloroso e de difícil execução
em solo. Segundo Cobb et al., a hidrocionesioterapia além
de permitir relaxamento muscular pelo aquecimento da água,
apresenta-se como um recurso que permite ao fibromiálgico
evoluir na reabilitação aquática mais rapidamente do que no
tratamento no solo [13].
Os achados evidenciados na presente pesquisa, foram confirmados em estudo realizado por Gimenes et al e Prescinotti et
al. [14,15], uma vez que demonstraram que a hidrocinesioterapia promove uma redução significativa da dor nos pacientes
com fibromialgia. Por meio de suas pesquisas com o uso do
Watsu na fibromialgia, reforçaram o efeito do relaxamento
na diminuição da dor referida previamente ao tratamento.
A possibilidade de execução dentro da piscina, de movimentos difíceis de serem realizados pela paciente no solo, leva
a melhora da autoconfiança e a uma adesão incondicional a
terapia, observado pelo interesse das pacientes em relação
ao tratamento e pelo índice zero de ausências, mesmo em
condições climáticas desfavoráveis.
Diante da falta de um protocolo específico para o tratamento da fibromialgia e dos poucos estudos nessa área, muito
ainda deve ser pesquisado sobre a importância do Watsu no
processo de recuperação dos fibromiálgicos. Sugerimos que
sejam realizados novos estudos utilizando este método de
tratamento, com maior número de participantes e terapias,
para que possamos verificar sua real eficácia.
Conclusão
A técnica de reabilitação aquática Watsu mostrou-se eficaz
na redução da sintomatologia e na melhora das atividades
de vida diária, melhorando assim a qualidade de vida destas
pacientes fibromiálgicas.
Referências
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Chalot SD, Lage LV, et al. A fisioterapia no tratamento de
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
8
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10. Salvador JP, Silva QF, Zirbes MCGM. Hidrocinesioterapia
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and discomfort module for use with the WHOQOL-100. Qual
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12. Evcik D, Kizilay B, Gokçen E. The effects of balneotherapy on
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15. Prescinotti AA, Pereira CFJ, Santos JR, Sebben ML, Bonzanini
M, Casário NR, Israel. Fisioterapia aquática: aplicação dos
princípios do método Watsu na fibromialgia. Fisioter Pesqui
2005; 12:452.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
9
Artigo original
Qualidade de vida em mulheres climatéricas
com e sem perdas urinárias atendidas nas redes
pública e privada de saúde
Quality of life in women with and without urinary incontinence
treated at public and private networks health
Fabiana Flores Sperandio, D.Sc.*, Elis Marina Gonçalves Bertholdi**, Cínara Sacomori***, Fernando Luis Cardoso, D.Sc.****
*Professora de Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e Obstetrícia da UDESC /CEFID, **Graduanda do curso de Bacharelado em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina, UDESC, ***Doutoranda em Ciência do Movimento Humano, UDESC/
CEFID, ****Professor do curso de doutorado em Ciência do Movimento Humano, UDESC/CEFID
Resumo
Abstract
Trata-se de um estudo transversal, cujo objetivo foi avaliar a qualidade de vida de mulheres climatéricas com e sem perdas urinárias
frequentes, comparando-as mediante o efeito das diferenças sociais
sobre a qualidade de vida. Os sujeitos deste estudo foram 52 mulheres entre 45 e 55 anos, período pré e pós-menopausa. Estas foram
divididas em dois grupos: Grupo I, 26 mulheres atendidas pela rede
pública de saúde, com renda familiar inferior a três salários mínimos;
Grupo II, 26 mulheres atendidas pela rede privada de saúde, com
renda familiar superior a cinco salários mínimos. Os instrumentos
do estudo foram questionários contendo dados pessoais, o Women’s
Health Questionnaire e o “International Consultation on Incontinence
Questionnaire - Short Form” (ICIQ-SF). Observou-se que as mulheres
do grupo II apresentaram melhor índice de qualidade de vida e menor interferência das perdas urinárias em sua vida diária. Obteve-se
correlação negativa entre a escolaridade e os domínios e pontuação
total do WHQ ( = - 0,427) e do ICIQ-SF ( = - 0,287), apontando
que quanto maior a escolaridade menores os sintomas observados.
Conclui-se, portanto, que fatores socioeconômicos, assim como as
perdas urinárias interferem na percepção de qualidade de vida da
mulher durante o período do climatério.
This is a cross-sectional study aimed at evaluating the quality
of life of menopausal women with and without frequent urinary
leakage, comparing them among themselves via the effect of social
differences on the quality of life. The subjects of this study were
women between 45 to 55 years old, in pre-and postmenopausal
period. These were divided into two groups: Group I, women
assisted by public health with family income below three minimum wages; Group II, women served by the private health with
family income above five minimum wages. The study instruments
were questionnaires containing personal data, the WHQ and the
International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short
Form (SF-ICIQ). It was observed that women in group II had
more education, get best quality of life and less interference from
urinary loss in their daily lives. We obtained a negative correlation
between education and the domains and total score of the WHQ
and ICIQ-SF, indicating that higher education implies in lower
symptoms. The authors conclude that socioeconomic factors, as well
as urinary incontinence interfere with the perception of quality of
life in women during the climacteric.
Key-words: climacteric, quality of life, urinary incontinence.
Palavras-chave: climatério, qualidade de vida, incontinência
urinária.
Recebido em 20 de julho de 2010; aceito em 10 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Fabiana Flores Sperandio, Departamento de Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina/UDESC, Av.
Paschoal Simone, 358, Coqueiros 88080-350 Florianópolis SC, Tel: (48) 3321-8600, E-mail: [email protected]
10
Introdução
O climatério é considerado uma etapa marcante do envelhecimento feminino. Esta fase se caracteriza pelo estado
fisiológico de hipoestrogenismo progressivo que culmina com
a interrupção definitiva dos ciclos menstruais, denominada
menopausa, entendida como a última menstruação confirmada após 12 meses de amenorréia [1]. Inicia-se, normalmente,
entre os 35 e 40 anos, estendendo-se até os 65 anos, período
comumente acompanhado por sintomas característicos e
alterações no campo emocional e social [2].
Sintomas vasomotores, atrofia vaginal, disfunções sexuais,
sintomas urinários [3] e o aumento do risco de desenvolver
doenças cardiovasculares e osteoporose [4] são consideradas
alterações fisiológicas dessa fase. Irritabilidade, nervosismo,
depressão e ansiedade contribuem para que esse período de
mudança se torne ainda mais turbulento [5,6].
Nas últimas décadas, a partir da observação de que grupos
distintos de mulheres vivenciam de forma diferenciada essa
fase de transição, muito se tem discutido sobre a influência
dos aspectos demográficos, culturais e sociais na determinação
da sintomatologia climatérica [7].
Acredita-se que a influência das crenças e as atitudes
femininas em relação à menopausa possam refletir na intensidade da sintomatologia. Sendo assim, fatores culturais,
sociodemográficos e psicológicos, em conjunto com a carência
estrogênica, podem vir a alterar a percepção da mulher em
relação a si neste período [8].
Segundo a International Continence Society (ICS), a perda
involuntária de urina, independentemente da quantidade
e em uma frequência mensal ou menor é considera como
incontinência urinária. Esta perda é entendida como um
problema social e higiênico, que afeta a população mundial,
principalmente a feminina, sendo, ainda, uma condição
que não prevalece somente em mulheres idosas, mas afeta,
igualmente, mulheres jovens e na meia-idade. No entanto,
este problema não deve ser considerado como um processo
natural consequente do avanço da idade, nem um problema
exclusivo do envelhecimento [9].
Diante das perdas urinárias, essas mulheres se encontram
em situação de desagrado e preocupação. Este fato leva a
restrição do convívio social, a vivência prévia de situações
constrangedoras e ao receio de que outras pessoas percebam
o odor de urina [10]. Como consequência de tais fatos, as
mulheres podem apresentar sentimentos de baixa autoestima, além de interferir na vida sexual, restringir o contato
social e, até mesmo, a execução de tarefas domésticas e
laborais [11].
Frente às situações constrangedoras essas mulheres desenvolvem mecanismos adaptativos em seu cotidiano o que,
por vezes, determina restrições em suas atividades habituais
[12]. Diante do exposto, observa-se a influência negativa das
constantes perdas urinárias na qualidade de vida de mulheres
com esse problema [13]. Da mesma forma, os sintomas cli-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
matéricos, dependendo da intensidade e frequência, afetam
a qualidade de vida e o bem-estar geral [1].
A qualidade de vida (QV) pode ser entendida como um
conceito multidimensional que engloba fatores sociais, físicos
e mentais de cada indivíduo [14]. Tendo em vista que as perdas
urinárias causam alterações na QV das mulheres, o objetivo
deste estudo foi avaliar a qualidade de vida de mulheres climatéricas com e sem perdas urinárias frequentes, comparando-as
mediante o efeito das diferenças sociais.
Materiais e métodos
Trata-se de um estudo transversal descritivo comparativo que teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade do Estado de Santa Catarina, sob número
220/2009. Os sujeitos foram 52 mulheres que se encontravam no período pré e pós-menopausa (entre 45 e 55 anos de
idade). Os critérios de exclusão foram: estar em tratamento
de reposição hormonal (TRH) e ter usado medicação há
pelo menos 6 meses posteriormente a alguma intervenção
ginecológica (ooforectomia e histerectomia).
Essas mulheres, residentes no município de Balneário
Camboriú, SC, foram distribuídas em dois grupos: Grupo
I, mulheres atendidas pela rede pública de saúde, com renda
familiar inferior a três salários mínimos; Grupo II, mulheres
atendidas pela rede privada de saúde, com renda familiar
superior a cinco salários mínimos. A coleta de dados ocorreu
entre o período de março e abril de 2010, no Ambulatório
Central, unidade de referências em especialidades médicas
do município e em clínicas particulares de atendimento uroginecológico.
Na primeira etapa da pesquisa foi esclarecido às mulheres sobre o caráter da mesma, sendo assinado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida foi aplicado
um questionário contendo dados relativos à idade, hábitos
de vida (etilismo, tabagismo, atividade física, escolaridade),
antecedentes gineco-obstétricos (atividade sexual, procedimentos cirúrgicos ginecológicos, gestações) e renda familiar.
Utilizou-se o Women’s Health Questionnaire, questionário esse
validado para o português por Silva Filho et al. [15], sendo
previamente aplicado em estudos realizados por De Lorenzi
et al. [2] e Martins et al. [1]. O mesmo tem como finalidade
avaliar a saúde da mulher e suas questões são agrupadas em
nove domínios, referentes a sintomas somáticos, humor deprimido, dificuldades cognitivas, ansiedade, funcionamento
sexual, sintomas vasomotores, problemas com o sono, problemas menstruais e atração. Quanto maior a pontuação, mais
acentuada será caracterizada as disfunções e percepções sobre
o climatério. Por fim, foi aplicado o International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF),
validado para o português por Tamanini et al. [16] e utilizado
previamente por Lazari et al. [17] e Silva & Lopes [18] como
instrumento de avaliação da qualidade de vida em pacientes
com incontinência urinária. Este instrumento aborda questões
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
referentes à frequência da perda urinária, quantidade de urina
perdida, o quanto que perder urina interfere nas atividades
diárias, além de um conjunto de oito itens de autodiagnóstico, relacionados às causas ou a situações de IU vivenciadas
pelos pacientes.
Para a análise estatística foi utilizado o Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS) versão 15.0 para Windows,
sendo adotado p < 0,05. Para testar a normalidade dos dados
aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk, sendo que a maioria das
variáveis não seguiu tais critérios, portanto utilizou-se o teste
de Mann-Whitney para comparação entre os grupos atendidos
pela rede pública e privada de saúde e o teste de correlação
de Spearman.
Resultados
Em relação às características das participantes segundo
idade e hábitos de vida (tabela I), verificou-se que a média
de idade dos grupos foi semelhante. Das 26 mulheres do
Grupo I, 13 (50%) relataram perdas urinárias freqüentes, já
das 26 do Grupo II, apenas 8 (30.7%) relataram tais perdas.
Nota-se que no Grupo II a prática de atividade física é mais
freqüente quando comparada com o Grupo I. O mesmo
pode-se observar em relação à escolaridade, em que o Grupo
II apresenta maior grau de instrução.
Tabela I - Caracterização sociodemográfica e de hábitos de vida das
participantes da rede pública e privada.
Idade
Tabagismo
Não
Sim
Etilismo
Não
Sim
Socialmente
Atividade física
Não
Sim
Esporádica
Escolaridade
1º grau
2º grau
3º grau incompleto
3º grau completo
GRUPO I – Pública GRUPO II – Privada
49,03 ± 3,68
49,76 ± 3,92
22 (84,6%)
4 (15,4%)
22 (84,6%)
4 (15,4%)
21 (80,7%)
1 (3,8%)
4 (15, 5%)
11 (42,3%)
0
15 (57,7%)
16 (61,5%)
5 (19,25%)
5 (19,25%)
4 (15,3%)
12 (46,1%)
10 (38,6%)
8 (30,7%)
16 (61,5%)
0
2 (7,8%)
1 (3,8%)
3 (11,5%)
5 (19,2%)
17 (65,5%)
Quanto aos fatores gineco-obstétricos (tabela II), observou-se que, em geral, os dois grupos apresentaram características similares.
11
Tabela II - Caracterização gineco-obstétrica das participantes da
rede pública e privada.
GRUPO I – Pública GRUPO II – Privada
Ativa Sexualmente
Não
10 (38,4%)
4 (15,3%)
Sim
16 (61,6 %)
22 (84,7%)
Gestações
2,80 ± 1,67
2,15 ± 1,08
Tipos de parto
Normal (Média)
1,42
1,15
Cesário (Média)
0,84
0,84
Cirurgias prévias
Histerectomia
5 (19%)
4 (15%)
Ooforectomia
2 (8%)
2 (8%)
Ciclo menstrual
Pré-menopausa
11 (42,3%)
12 (46,1%)
Menopausa
1 (3,8%)
0
Pós-menopausa
14 (53,8%)
14 (53,9%)
Ao se comparar os grupos de mulheres que eram atendidas pelo sistema público, grupo I, e privado, grupo II, (tabela
III), observaram-se diferenças estatisticamente significativas
na maioria das variáveis analisadas, sendo que as mulheres
do sistema privado apresentaram menos sinais de sintomas
somáticos, de humor deprimido, de dificuldades cognitivas,
de ansiedade e sintomas vasomotores que as mulheres do
sistema público. Tal fato também refletiu no escore total
de qualidade de vida, o qual apresentou diferença entre os
dois grupos, de modo que as mulheres do sistema privado
apresentaram melhores índices de qualidade de vida que às
do público.
O mesmo resultado pode ser observado no escore total do
ICIQ-SF, obtendo-se pontuação média da população atendida
pela rede pública de saúde de 9,69 ± 5,49 e da privada de
4,62 ± 1,92. Estas informações sugerem que o impacto das
perdas urinárias tenha sido maior na população com renda
familiar menor e menor escolaridade.
Quanto à questão autodiagnóstica, relacionada às causas
ou a situações de IU vivenciadas pelas pacientes, todas as
mulheres que relataram perdas urinárias referiram que as
mesmas ocorrem quando tossem ou espiram, ou seja, durante
distintas situações de esforço.
Obteve-se correlações entre a escolaridade e os domínios
sintomas somáticos [ (rho de Spearman) = - 0,443], humor
deprimido ( = - 0,283), dificuldades cognitivas ( = - 0,351),
ansiedade ( = - 0,344), sintomas vasomotores ( = - 0,406)
e escores totais de qualidade de vida do WHQ ( = - 0,427)
e no impacto sobre a qualidade de vida em incontinência
urinária do ICIQ-SF ( = - 0,287).
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
12
Tabela III - Comparação entre o grupo de mulheres atendidas pelos sistemas público e privado através do WHQ e do ICIQ- SF.
GRUPO I – Pública
Sintomas somáticos*
Humor deprimido*
Dificuldades cognitivas*
Ansiedade*
Função sexual
Sintomas vasomotores*
Problemas com sono
Problemas menstruais
Atração
Total*
ICIQ- SF
Mediana
18
13,5
9
8
5
4,5
8
7,5
7
77,5
1,5
GRUPO II – Privada
Mean Rank
33,81
31,73
31,48
31,38
28,06
32,17
29,85
30,10
29,60
34,02
30,15
Mediana
13
10
7
6,5
4
2
7
6
5
62
0
Mean Rank
19,19
21,27
21,52
21,62
24,94
20,83
23,15
22,90
23,40
18,98
22,85
U
148,0
202,0
208,5
211,0
297,5
190,5
251,0
244,5
257,5
142,5
243,0
P
0,000
0,012
0,017
0,019
0,452
0,005
0,108
0,084
0,135
0,000
0,050
* Diferença estatisticamente significativa.
Discussão
Encontrou-se que mulheres que frequentavam clínicas
particulares tinham melhores índices de qualidade de vida,
assim como menor pontuação nos domínios: sintomas somáticos, humor deprimido, dificuldades cognitivas, ansiedade,
sintomas vasomotores, que as mulheres do sistema público.
Assim, nota-se que o fator socioeconômico exerceu influência
sobre a qualidade de vida no período climatérico das mulheres
deste estudo. No entanto, Lee et al. [19] não encontraram
relação entre o nível socioeconômico e a qualidade de vida
em mulheres climatéricas.
O impacto das perdas urinárias foi maior na população
com menor renda familiar e escolaridade. Sabe-se que a IU e
os sintomas associados podem repercutir negativamente não
só na saúde física, mas em aspectos emocionais e que alguns
fatores socioeconômicos (idade, condição socioeconômica)
podem ser os responsáveis pela maneira como as mulheres
lidam com esses desconfortos urinários [20]. Provavelmente,
melhores condições financeiras podem facilitar a elaboração de
estratégias adaptativas aos efeitos indesejáveis da incontinência, como, por exemplo, a utilização de absorventes higiênicos.
Além disso, observou-se que mulheres com melhores níveis
de escolaridade apresentaram menos sintomas climatéricos e,
consequentemente, melhor qualidade de vida. Foi reportado
que os sintomas climatéricos são menos intensos entre as
mulheres com maior nível educacional [2,19] e que se exercitam regularmente [2]. Com a proximidade da menopausa,
surgem dúvidas sobre as modificações físicas que irão ocorrer
e seu manejo. Segundo Martins et al. [1], fatores como a
escolaridade, o nível econômico e a raça estão associados à
habilidade da mulher em obter informações sobre os aspectos
que envolvem a menopausa.
Quanto à influência da escolaridade na qualidade de vida,
já foi descrito que piores índices de qualidade de vida ocorrem
com mais frequência em mulheres não brancas, com baixa
escolaridade, menor renda familiar per capita; ao passo que
ser ativa sexualmente melhora os índices de qualidade de vida
[2]. Em nosso estudo, porém, não foi observada diferença
significativa estatisticamente entre as mulheres da rede pública
e privada com relação ao domínio funcionamento sexual.
Neste contexto, chama-se a atenção para a função de
educadores e demais profissionais da área da saúde. Tal função inclui instruções básicas de higiene e autocuidado, além
de ensinamento de estratégias de prevenção da doença e de
agravos. No caso específico da Fisioterapia, pode-se citar a
conscientização do assoalho pélvico e ensinamento de exercícios de recrutamento dessa musculatura [21].
A prática regular de atividade física foi mais frequente entre as mulheres atendidas pela rede privada de saúde. Segundo
Elavsky e McAuley [22], mulheres praticantes de atividade
física apresentam melhor percepção dos sintomas climatéricos,
sendo que o sentimento de vigor físico atua positivamente na
sensação de bem estar, na vitalidade, na saúde mental e nos
aspectos emocionais como um todo.
As mulheres atendidas pela rede pública apresentaram
mais sintomatologia de ansiedade. Sabe-se que a ansiedade e
o aumento do IMC durante o período do climatério contribuem para que as perdas urinárias se tornem mais frequentes
[23]. Infelizmente, não controlamos peso ou IMC neste
estudo.
Conclusão
Neste estudo, os fatores socioeconômicos e culturais
interferiram na percepção de qualidade de vida da mulher
durante o período do climatério, assim como nas perdas urinárias. Baixa escolaridade e renda familiar foram elementos
que contribuíram para o entendimento de um maior impacto
da sintomatologia climatérica.
Diante do exposto neste estudo, sugere-se que o sistema
público de saúde considere a inclusão de fisioterapeutas em
sua equipe interdisciplinar e, particularmente, que estes sejam especializados na prevenção e tratamento das disfunções
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
uro-ginecológicas com vistas a orientar o competente manejo
preventivo desta disfunção.
A resolutividade desta problemática ainda está distante,
uma vez que a procura pela assistência, pelo menos nas usuárias do serviço público, passa pela minimização do agravo
urinário já instalado, o que desmantela as práticas preventivas
de conscientização desta população. Verifica-se a necessidade
de se criar programas e serviços específicos, afim de que as
mulheres tenham qualidade de vida, independentemente do
tipo de serviço de saúde.
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14
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Artigo original
Percepção da satisfação ao atendimento
fisioterapêutico dos usuários cadastrados
nas Unidades Básicas da Estratégia Saúde
da Família do município de Muritiba/BA
Perception of customer satisfaction to physical therapy assistance
of users registered in the Basic Units of Family Health Strategy
in the city of Muritiba-BA
Rafaela Silva Rodrigues, Ft.*, Gleice Silva de Araújo Muniz, Ft.**, Eliane Cristina de Alvarenga Melo, Ft.***,
Patrícia de Paiva, Ft.****
*Sede administrativa do Instituto do Câncer Infantil do Agreste (ICIA) Caruaru/PE, **Pós-Graduanda em Fisioterapia em Ortotraumatologia pela FAFIS, Policlínica Humanos e Clínica Odontocardio em Nazaré/BA e Hospital e Maternidade Luis Argolo Filho
em Santo Antônio de Jesus-BA,***Pós-Graduada em Fisioterapia na Saúde da Mulher pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Supervisora do Estágio em Fisioterapia no Programa Saúde da Família da FAFIS/BA e Fisioterapeuta da Clínica Escola da
FAFIS/BA, ****Pós-Graduada em Saúde Pública pela FAFIS, Fisioterapeuta Domiciliar
Resumo
Abstract
A implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) surgiu com
o objetivo de reorganizar o modelo assistencial fundamentado na
atenção básica e em conformidade com os princípios do SUS. O
presente estudo foi realizado no município de Muritiba/BA, com
o objetivo de investigar a percepção da satisfação ao atendimento
fisioterapêutico dos usuários cadastrados nas Unidades Básicas da
Estratégia Saúde da Família do município. A pesquisa foi realizada
por meio da pesquisa de campo, do tipo transversal de caráter
analítico, através da aplicação de um questionário direcionado a
todos os pacientes cadastrados nas USFs José Maria de Magalhães
Neto e Dr. Roberto Penna Fachineppi, submetidos ao tratamento
fisioterapêutico oferecido pelos estagiários da FAFIS. A partir da
análise quantitativa dos dados, notou-se que os participantes da
pesquisa demonstraram-se satisfeitos com o atendimento recebido,
considerando-o eficiente. Apesar do curto intervalo de tempo em
que esses indivíduos foram submetidos ao atendimento fisioterapêutico, pode-se destacar a suma importância da inserção desse
profissional à equipe multiprofissional da ESF, já que este possui
habilidades e competências que o permitem intervir nos diversos
níveis de assistência à saúde.
The implementation of the Family Health Strategy (FHS) appeared with the purpose of reorganizing the health care model based
on primary care and in accordance with the principles of the SUS.
The present study was conducted in the city of Muritiba/BA, with
the objective of investigate the perception of customer satisfaction
in physical therapy care from users registered in the Basic Unit
of Strategy Family Health of the city. The survey was conducted
through field research, a cross-sectional analytical character through
the application of a questionnaire directed to all patients registered
in UFH’s José Maria de Magalhães Neto and Dr. Roberto Penna
Fachineppi submitted to physical therapy treatment offered by the
trainees from FAFIS. From the quantitative data analysis it was noted
that the study participants showed their satisfaction with the service
received considering it efficient. Despite the short period of time
when these subjects underwent physical therapy, it was possible to
highlight the importance of the insertion of this professional in the
multidisciplinary team of FHS, as its abilities and skills enable to
intervene at different levels of care health.
Key-words: Health System, health family, Physical Therapy.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde, saúde da família,
Fisioterapia.
Recebido em 9 de setembro de 2010; aceito em 10 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Rafaela Silva Rodrigues, Av. Belém, 42/101, 55016-670 Caruaru PE, Tel: (81) 9696-8866, E-mail: rafa_
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Introdução
Até a metade do século XX, os modelos de atenção à
saúde adotados eram direcionados prioritariamente para a
assistência médica-curativa da população brasileira, que, por
sua vez, deparava-se com o superlotamento dos hospitais, que
lhes ofereciam um atendimento precário e ineficaz. Nesse
contexto, percebeu-se que os modelos de atenção à saúde até
então adotados precisavam ser reavaliados, a fim de ampliar
e melhorar os atendimentos destinados à população. Para
tanto, foi proposto na VIII Conferência Nacional de Saúde,
em 1986, o Sistema Único de Saúde (SUS), formado pelo
conjunto de unidades, serviços e ações que interagem para
promover à população condições de saúde como um direito
do cidadão e dever do estado [1-5].
Segundo Campos et al. [6], o SUS oferece serviços básicos
de atenção à saúde aos indivíduos brasileiros, por meio da
Estratégia Saúde da Família (ESF), que, conforme Figueiredo e Baptista et al. [5,7], estrutura-se através da Unidade
Básica de Saúde da Família (USF), composta por uma equipe
multidisciplinar, que responsabiliza-se em média por 600 a
1.000 famílias.
De acordo com Silva e Rós [8], a abordagem multiprofissional na ESF é algo recente, havendo nas Equipes
de Saúde a introdução de novos profissionais, capacitados
para desenvolver ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde. Embora diversos profissionais estejam
sendo incluídos nessa proposta, não é possível perceber tal
iniciativa ser estendida de maneira significante aos profissionais de fisioterapia, que são capazes de desenvolver meios
para identificar e controlar os fatores de riscos aos quais a
população está exposta [9,10].
A inclusão do fisioterapeuta na equipe multiprofissional
foi aceita na 12° Conferência Nacional de Saúde, com o objetivo de oferecer um suporte a essa equipe, ao proporcionar uma
melhor qualidade de atenção e resolutividade das necessidades
locais [8]. Conquanto o fisioterapeuta possua atribuições que
o permitam ser inserido na equipe multidisciplinar, segundo
Brasil et al. e Delai [11,12], a divulgação do papel desempenhado por esse profissional têm sido insuficiente, o que
justifica a sua escassez na ESF, tornando-se relevante conhecer
o relato das regiões que já o possuem como componente das
equipes de saúde, quanto aos benefícios que esse profissional
oferece à saúde da população.
O município de Muritiba, situado no estado brasileiro da
Bahia, possui uma população estimada em 2007, segundo
dados do IBGE [13], de 27.212 habitantes e uma área de
111 (km²) de unidade territorial. Esse município é distribuído quanto a ESF em zona rural e zona urbana, nesta
última encontram-se as USF’s José Maria de Magalhães Neto
(JMMN) e Dr. Roberto Penna Fachineppi (Dr. RPF), que são
as unidades sede da prática do estágio supervisionado, realiza-
15
do pelos estudantes do 6° período da Faculdade Adventista de
Fisioterapia da Bahia (FAFIS), que desempenham atividades
em todos os níveis de prevenção. É importante ressaltar que
a atuação da fisioterapia na atenção básica desse município
é extremamente precária, havendo apenas a inserção de um
fisioterapeuta, a quem lhe é conferida a responsabilidade pelo
atendimento de toda a população que está sob a cobertura
das ESF do município.
Com base no que foi exposto, o presente estudo teve como
objetivo investigar a percepção da satisfação ao atendimento
fisioterapêutico dos usuários cadastrados nas USF Dr RPF
e JMMN da Estratégia Saúde da Família do município de
Muritiba/BA.
Materiais e métodos
Realizou-se nos dias 10, 15 e 17 de junho de 2009, um
estudo de campo, do tipo transversal de caráter analítico,
com indivíduos cadastrados nas unidades básicas JMMN
e Dr. RPF da ESF do município de Muritiba/BA. Neste
estudo participaram 28 indivíduos que apresentavam algum
tipo de distúrbio cinético-funcional, que necessitavam de
intervenção fisioterapêutica e que a recebiam há no mínimo
1 mês por meio de 8 estagiários da FAFIS, que cursavam o
6°, 8° e 10° período.
Foi utilizado como instrumento de pesquisa, um questionário elaborado pelas autoras do estudo, que consistia de
questões objetivas, em sua maioria, e subjetivas referentes à
identificação da amostra, à percepção do estado de saúde, ao
conhecimento sobre a atuação fisioterapêutica e à satisfação
e perspectiva quanto ao tratamento recebido. Os dados foram coletados pelas autoras da pesquisa, através da visita às
residências dos participantes, onde lhes foram aplicados os
questionários. Os indivíduos que apresentaram condições
desfavoráveis de saúde para responder aos questionamentos
foram auxiliados por seus cuidadores.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FAFIS, cujo CAAE é 1237.0.000.070-09. Todos
os participantes foram submetidos à leitura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme os
critérios estabelecidos na resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde.
Resultados e discussão
A seguir, serão descritos os resultados obtidos, por meio
dos dados coletados, a partir dos quatro domínios abordados
pelo instrumento do presente estudo: caracterização geral da
amostra, percepção do estado de saúde, conhecimento sobre
a atuação fisioterapêutica no município em estudo e satisfação
e perspectivas dos usuários entrevistados.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
16
Caracterização geral da amostra
Tabela I - Distribuição da faixa etária, profissão e escolaridade em
28 pacientes atendidos pela fisioterapia na ESF, Muritiba/BA, 2009.
Idade
30 - 49
50 - 69
%
Profissão
21,4 Aposentado
Dona de
46,4
casa
Pedreiro
Acima de 32,1 Carpinteiro
70
Sem
ocupação
7,1
%
Escolaridade
60,7 Analfabeto
1° grau
10,7
incompleto
1° grau
7,1
completo
2° grau
3,6
incompleto
2° grau
10,7
completo
Outros
%
21,4
64,3
3,6
7,1
ressaltar que os pacientes responderam ao questionário após
dar-se início ao atendimento fisioterapêutico, sendo assim,
ao responderem sobre a percepção do estado de saúde, foi
necessário que recordassem como era seu estado de saúde
antes de receber a intervenção.
Gráfico 1 - Percepção do estado de saúde antes e após o recebimento
do atendimento fisioterapêutico.
60
50
Percepção do
estado de
saúde anterior
ao tratamento
40
3,6
Com o propósito de caracterizar a amostra da presente
pesquisa as seguintes variáveis foram escolhidas: idade,
profissão e escolaridade. Todas essas variáveis encontram-se
na Tabela I.
No que se refere à idade, predominam os indivíduos que
se encontram entre 50-69 anos (46,4%), sendo a média da
faixa etária dessa população 64,5 anos de idade. Segundo
Carvalho et al. e Cardoso [14,15], é a partir dessa faixa
etária, que as principais alterações biológicas e o aumento
dos riscos de comprometimento funcional começam a surgir, e a fim de garantir qualidade de vida, não apenas a esse
grupo de pessoas mas a toda a comunidade, é que pensa-se
na atuação do profissional fisioterapeuta junto à equipe
de saúde na elaboração e execução de medidas necessárias
para a prevenção e reabilitação de futuras complicações e
limitações.
Em relação à ocupação, os aposentados representam a
maioria (60,7%). Quanto ao nível de escolaridade, prevalece
o 1° grau incompleto (64,3%). De acordo com Lima [16],
o nível de escolaridade, destaca-se como um dos fatores que
influenciam na adesão ao tratamento proposto pelos profissionais de saúde, ou seja, quanto menor o nível de escolaridade
menor o índice de adesão ao tratamento.
É importante obter o conhecimento das características
da população a qual se presta atendimento, pois, através do
reconhecimento das questões sociodemográficas como nível
educacional e profissão têm-se mais fácil acesso às investigações relacionadas à percepção da satisfação do paciente quanto
à intervenção recebida [17].
Percepção do estado de saúde
A fim de compreender qual a percepção dos participantes
do estudo quanto ao seu estado de saúde, os seguintes pontos
foram analisados: percepção do estado de saúde antes e após
o atendimento fisioterapêutico, queixas principais e atividades não realizadas ou realizadas com dificuldade antes do
recebimento da intervenção fisioterapêutica. É importante
30
Percepção do
estado de
saúde posterior
ao tratamento
20
10
0
Muito
bom
Bom Regular Ruim
Muito
ruim
Em relação à percepção do estado de saúde tratado no
Gráfico 1, vê-se que a maioria (39,3%) dos pacientes atendidos percebia que antes de receber o atendimento fisioterapêutico o seu estado de saúde era ruim, e a menor parcela
de indivíduos (7,1%) percebia possuir um bom estado de
saúde, entretanto, após o início da intervenção, nota-se a
inversão desses dados, pois nenhum indivíduo relatou que
o seu estado de saúde era ruim e prevaleceram os pacientes
que percebiam possuir um bom estado de saúde (53,4%).
Segundo Cardoso [15], para que haja uma transformação e
ampliação do modelo de atenção à saúde vigente, é imprescindível a efetivação das propostas das políticas de saúde e
capacitação dos profissionais de saúde, para que seja viável
à população o acesso às medidas de saúde.
É importante ressaltar que, quanto aos dois próximos
pontos discutidos a seguir, foi dada ao entrevistado a opção
de relatar uma ou mais queixas e uma ou mais atividades
que não realiza ou realiza com dificuldade já que essas são
perguntas “abertas”.
Gráfico 2 - Distribuição das principais queixas.
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
30,00%
10,00%
0,00%
Dificultade
para deambular
Dor
Dificuldade nos
movimentos
Fraqueza
Outros
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Quanto às principais queixas relatadas pelos participantes
deste estudo, percebe-se no Gráfico 2 que, 67,8% dos participantes afirmaram apresentar dificuldade na deambulação,
53,6% queixaram-se de dor e 50% alegaram possuir dificuldade ao movimento.
Gráfico 3 - Atividades não realizadas ou realizadas com dificuldade
antes do recebimento da intervenção fisioterapêutica.
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
30,00%
Pegar peso
Caminhar
Subir escadas
Lavar roupa
Vestir-se
Escrever
Outros
Sem dificuldades
10,00%
0,00%
Sobre as limitações da capacidade funcional apresentadas
pelos participantes da pesquisa, vê-se no Gráfico 3 que 64,3%
dos participantes relataram dificuldade ou incapacidade para
pegar peso, 53,6% para deambular e 53,6% para subir escadas. Atualmente a limitação da capacidade funcional tem
constituído significativamente o cenário epidemiológico da
ESF, sendo a dor a principal responsável pelas incapacidades,
ausências no trabalho, limitações na realização das AVDs e
consequentemente pela diminuição da qualidade de vida
[18,19]. Nesse contexto, é evidente a necessidade de multidisciplinaridade na atenção básica, destacando-se a importância
da inserção do fisioterapeuta na ESF, pois para Verás et al. e
Rezende [19,20], o papel desempenhado pela fisioterapia na
comunidade consiste em alcançar níveis adequados de capacidade física, já que o movimento é o objeto de estudo desse
profissional e o meio pelo qual o indivíduo se comunica com
o ambiente em que vive.
Com base no que foi exposto, destaca-se a importância
da atuação do profissional fisioterapeuta na comunidade,
onde por meio de ações e serviços de promoção, proteção e
recuperação da saúde, esse profissional promove qualidade de
vida, proposta pelas políticas que regem a ESF.
Conhecimento sobre a atuação fisioterapêutica no município
Nesse domínio dentre as diversas informações coletadas
apenas será discutido sobre o tempo de percepção da necessidade de tratamento fisioterapêutico e tempo de adesão a esse
tipo de atendimento.
17
Gráfico 4 - Tempo de percepção da necessidade de intervenção
fisioterapêutica.
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
3-11
meses
1-3
anos
4-7 acima de não
anos 7 anos sabe
informar
Quanto ao tempo em que os pacientes levaram para perceber a necessidade de intervenção fisioterapêutica, conforme
demonstrado no Gráfico 4, predominam os indivíduos que
relataram ter percebido tal necessidade após 1 ano da instalação dos distúrbios cinético-funcionais (42,8%) e aqueles
que não sabiam informar o tempo de percepção (17,8%).
Gráfico 5 - Distribuição do tempo de adesão ao tratamento fisioterapêutico.
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
1-4
meses
5-11
meses
1-3
anos
acima de
3 anos
Em relação à adesão ao tratamento fisioterapêutico, abordado no Gráfico 5, prevalecem os pacientes que aderiram
recentemente ao tratamento, mais especificamente de 1 a 4
meses (60,8%). Percebe-se que houve um retardo na adesão
a esse tipo de atendimento, pois o intervalo de tempo entre
a percepção da necessidade de fisioterapia e a adesão a essa
intervenção foi maior que 8 meses. Segundo os próprios pacientes, esse retardo deu-se porque desconheciam o papel da
fisioterapia, pela falta de transporte e pelo número insuficiente
de fisioterapeutas na atenção básica. Esse resultado só confirma o quanto é imprescindível a divulgação por parte desse
profissional e dos conselhos de fisioterapia sobre seu papel
junto à comunidade, a fim de reduzir o intervalo de tempo
entre a percepção da necessidade e a procura pela fisioterapia,
já que esse intervalo interfere no nível de comprometimento
do indivíduo, pois, sequelas que seriam reversíveis com a
procura imediata tornam-se irreversíveis, como resultado da
procura tardia. Segundo Buffon e Delai [21,12], a escassez de
18
profissionais capacitados para proporcionar assistência integral
à saúde da população tem dificultado a caminhada do SUS no
que diz respeito ao cumprimento dos princípios de equidade
e resolutividade nas ações, em consequência disso a população
tem sido privada de um acesso equitativo aos serviços de saúde
de qualidade e que resolvam suas necessidades e problemas
de saúde mais urgentes.
Em suma através da posse desse conhecimento, as assistências destinadas às necessidades da comunidade poderão
tornar-se mais precisas e resolutivas.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Gráfico 6 - Contribuição da fisioterapia na qualidade de vida.
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
AVD’s
Sono TrabalhoNenhum Todos
Satisfação e perspectiva
Por fim o 4° domínio abordado pelo questionário trata-se
de satisfação e perspectiva dos participantes do estudo, em que
os seguintes aspectos foram analisados: percepção da atuação
fisioterapêutica nas principais queixas relatadas; eficácia da
fisioterapia; contribuição da fisioterapia na qualidade de vida
e avaliação do tratamento fisioterapêutico recebido.
Tabela II - Satisfação dos pacientes cadastrados na ESF no município de Muritiba/BA quanto ao atendimento fisioterapêutico recebido.
Atuação da fisioterapia nas queixas
Sim
96,4%
Não
3,6%
Considera a fisioterapia eficiente
Sim
96,4%
Não
3,6%
Considera que a fisioterapia pode fazer mais
Sim
75%
Não
25%
Em relação à satisfação dos participantes do estudo quanto
ao atendimento fisioterapêutico recebido, tratada na Tabela
II, percebe-se que 96,4% dos pacientes asseguraram que suas
queixas foram abordadas pela fisioterapia, 96,4% afirmaram
considerar a fisioterapia eficiente, entretanto, embora a fisioterapia tenha se mostrado eficaz, 75% dos pacientes alegaram
aspirar mais do tratamento recebido, dado que justifica-se pelo
curto intervalo de tempo de intervenção a que os pacientes
foram submetidos, conforme já discutido. Esses resultados
assemelham-se aos encontrados na pesquisa de Machado [17],
na qual 75,5% dos indivíduos demonstraram-se satisfeitos
com o atendimento recebido pela fisioterapia. A esse respeito, é impossível um serviço ser de alta qualidade enquanto o
usuário não está inteiramente satisfeito. Através dessa ideia,
entende-se que o nível de satisfação se torna um dos fatores
utilizados para a obtenção do controle da qualidade do atendimento à saúde [17].
Referente à contribuição da fisioterapia na qualidade de
vida dos participantes do presente estudo, vê-se no Gráfico 6,
que 64,3% dos indivíduos referiram uma melhora significativa
no exercício das AVDs e 7,1% relataram que não houve nenhuma contribuição da fisioterapia na qualidade de vida. Esses
resultados assemelham-se ao descrito em um estudo realizado
com a população de Minas Gerais diante da implantação do
serviço de fisioterapia, onde 95% afirmaram uma melhoria
na sua qualidade de vida ou de sua família, enquanto que em
apenas 5% não houve esta melhoria [22]. Segundo Verás et al.
[19], a melhoria na mobilidade do indivíduo é um fator que
contribui significativamente em uma maior independência
na execução das AVDs, e que reflete consequentemente em
sua qualidade de vida.
Gráfico 7 - Avaliação do tratamento fisioterapêutico recebido pelos
pacientes cadastrados nas ESF’s do município de Muritiba/BA.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Muito bom
Bom
Muito ruim
Por fim, a análise da satisfação ao atendimento fisioterapêutico dos usuários cadastrados nas USFs sede do presente
estudo encerra-se com a avaliação realizada pela população
estudada diante da intervenção recebida, explanada no Gráfico
7, onde 50% dos indivíduos classificaram o tratamento como
muito bom, 46,4% como bom e 3,6% como ruim. Esses
resultados se aproximam do detectado pelo estudo já mencionado de Ruas, Paula e Faria [22], onde 72% da população
estudada classificaram o serviço que lhe fora prestado como
ótimo, e 28% o classificaram como bom.
De acordo com Baraúna e Felício et al. [23,24], a ESF
surgiu como uma oportunidade para o fisioterapeuta desen-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
volver suas habilidades no âmbito de prevenção e promoção
de saúde, oferecendo ao paciente uma melhora na qualidade
de vida, proposta pelas políticas que regem a ESF, possibilitando a recuperação da harmonia do corpo e do convívio
social, pois onde há a atuação desse profissional existe melhora
significativa no quadro geral de saúde dos pacientes.
A responsabilidade de promover os objetivos propostos
pela atenção básica é depositada sobre todos, devendo-se
ressaltar a importância da formação de uma equipe multiprofissional como provedora de integralidade, a fim de contribuir para uma política de atenção em que se considera a
uniformidade e resolutividade das ações e serviços oferecidos
pelo setor público.
Conclusão
Ao investigar a percepção da satisfação ao atendimento
fisioterapêutico dos indivíduos cadastrados nas USF’s JMMN
e Dr. RPF, verificou-se que esses usuários sentiam-se satisfeitos
quanto à intervenção fisioterapêutica recebida, pois esta lhes
proporcionou melhora do estado de saúde e maior independência em suas atividades de vida diária ao desenvolver
consequentemente uma melhor qualidade de vida.
Este estudo limitou-se quanto à ampliação dos dados devido a um número significativo de pacientes que apresentaram
condições desfavoráveis para responder a alguns questionamentos, bem como houve a necessidade que os pacientes
recordassem de seu estado de saúde antes do recebimento
do atendimento fisioterapêutico, já que o questionário foi
aplicado após a intervenção.
Para que o fisioterapeuta alcance efetivamente o seu espaço
na ESF, é necessário que outros estudos sejam realizados, a
fim de que haja uma maior divulgação do trabalho realizado
pelo fisioterapeuta na atenção básica dos diversos municípios,
com o objetivo de contribuir em sua inserção na equipe multiprofissional, garantindo então qualidade e resolutividade nas
ações e serviços oferecidos pelo SUS.
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20
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Artigo original
Frequência e fatores associados dos sintomas
musculoesqueléticos em auxiliares de enfermagem
Frequency and factors associated with musculoskeletal
symptoms in auxiliary nurses
Rittche Pires Santos, Ft.*, Everaldo Nery de Andrade, M.Sc., Ft.**
*Especialista em Fisioterapia Traumato-ortopédica Funcional, fisioterapeuta da Clínica CORE,
**Especialista em Saúde Pública, docente da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia e fisioterapeuta da Clínica CORE
Resumo
Abstract
As afecções decorrentes do trabalho têm adquirido expressão
em número e relevância social sendo a área de enfermagem, em
particular, especialmente afetada por esses distúrbios. Este estudo
buscou determinar a frequência dos sintomas musculoesqueléticos
em auxiliares de enfermagem de um hospital público. O estudo foi
transversal, de caráter descritivo analítico com a participação de 64
indivíduos. Utilizou-se um questionário contendo dados demográficos, ocupacionais e queixas osteomusculares, traduzido e validado
do Nordic Musculoskeletal Questionnaire. Foi realizada uma análise
descritiva dos dados obtidos e aplicado o teste inferencial Quiquadrado nas associações entre sintomas e carga horária, tempo de
serviço e setor de trabalho. Dos participantes, 69% referiram algum
tipo de sintoma osteomuscular nos últimos 12 meses sendo a região
cervical a mais acometida (23,5%). Verificou-se também que 8%
faltaram ao trabalho e 38% consultaram um profissional de saúde
devido a esses sintomas. Em relação às associações encontraram-se
resultados estatisticamente não significativos (p = 0,86; 0,99; 0,87),
confirmando a independência entre estas variáveis. Percebeu-se
que as tarefas de cuidado direto de enfermagem ao paciente e as
características do ambiente laboral com condições ergonômicas
inadequadas podem estar influenciando no aumento do desgaste
físico dos trabalhadores abordados.
The work-related disorders have been acquiring expression
in number and social relevance being the nursing personnel area,
mainly, especially attacked by these disorders. This study aimed at
determining the frequency of musculoskeletal symptoms in auxiliary nurses of a public hospital. This transversal study with analytic
descriptive approach comprised 64 individuals. A questionnaire,
translated and validated from the Nordic Musculoskeletal Questionnaire, composed of items related to information on demographic,
occupational and oesteomuscular pain complaints, was used. A
descriptive analysis of the obtained data was accomplished and
the chi-square test was applied in the association with symptoms
and working hours, length of service and workplace. 69% of the
participants reported at least one musculoskeletal symptom in the
previous 12 months, being the cervical area the more damaged
(23.5%). Results showed also that 8% missed work and 38% consulted a health professional due to these symptoms. In relation to
the associations, the results had no statistically significant (p = 0.86;
0.99; 0.87), confirming the independence among these variables.
We realized that nursing skills which need direct care to patient
and labor environment with inadequate ergonomic conditions can
have the effect of increasing physical exhaustion of the participants
of this study.
Palavras-chave: saúde do trabalhador, auxiliares de enfermagem,
sintomas, doenças musculosqueléticas.
Key-words: occupational health, nurses’ aides, symptoms,
musculoskeletal diseases.
Recebido em 9 de setembro de 2010; aceito em 25 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Everaldo Nery de Andrade, Rua Sebastião Azevedo, 338, Jequiezinho 45200-970 Jequié BA, Tel: (73) 3525-3483,
E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Introdução
Desde a Antiguidade, o trabalho tem sido visto como
fator desencadeante de modificações psicofisicosociais na
vida do ser humano. Bernadino Ramazzini, considerado o
fundador da Medicina Ocupacional, relacionou o surgimento
de doenças com o ambiente de trabalho, além de notar que
posturas inadequadas, movimentos repetitivos e irregulares
durante a execução do trabalho, causariam sérios prejuízos à
saúde do trabalhador [1,2].
As afecções decorrentes das atividades ocupacionais têm
adquirido expressão em número e relevância social, estando
entre as principais causas de falta de assiduidade do trabalho,
perda de capacidade laboral e morbidade de trabalhadores [2].
As lesões osteomusculares estão entre os mais frequentes
problemas de saúde relacionados ao trabalho, as quais são decorrentes da evolução do processo trabalhista que busca maior
produtividade num esquema de especialização. Tal situação
obriga o trabalhador a intensos e inadequados movimentos
da coluna, membros, região escapular e pescoço, levando
frequentemente a desordens neuro-músculo-tendinosas [3].
Os hospitais estão associados à prestação de serviços à
saúde, visando à assistência, ao tratamento e à cura daqueles
acometidos por diversas doenças. No entanto, também são
responsáveis pela ocorrência de uma série de riscos à saúde
daqueles que ali trabalham. A enfermagem, em particular,
tem sido especialmente afetada pelos distúrbios musculoesqueléticos. Pesquisas realizadas em vários países exibem
prevalências superiores a 80% de ocorrência desses distúrbios
em trabalhadores de enfermagem [4,5].
Os principais fatores de risco relacionados aos distúrbios
musculoesqueléticos são a organização do trabalho (aumento da jornada de trabalho, horas extras excessivas, ritmo
acelerado, déficit de trabalhadores); os fatores ambientais
(mobiliários inadequados, iluminação insuficiente) e as possíveis sobrecargas de segmentos corporais em determinados
movimentos, por exemplo: força excessiva para realizar determinadas tarefas, repetitividade de movimentos e de posturas
inadequadas no desenvolvimento das atividades laborais [5].
Há uma extensa lista de danos a todos os sistemas orgânicos, entre os problemas encontrados destacam-se as
lombalgias. A dor lombar tem sido particularmente bem
estudada entre os trabalhadores da saúde, sendo resultado de
traumas cumulativos. As lesões dorsais ocupacionais ocorrem
mais frequentemente quando é realizado o cuidado direto ao
paciente, especialmente pacientes com alto grau de dependência física [4,6]. No estudo de Gurgueira [4], constatou-se
que 93% dos participantes apresentaram algum sintoma
musculoesquelético, tendo a região lombar como a de maior
incidência nos últimos doze meses.
Este trabalho justificou-se pelo fato de vários pesquisadores do mundo [4-8] destacar a equipe de enfermagem como
grupo de risco em relação ao desenvolvimento de distúrbios
osteomusculares. Entretanto, no Brasil, há poucos estudos que
21
abordem os sintomas musculoesqueléticos em diferentes regiões
corporais em profissionais auxiliares de enfermagem [4,6,7].
Nesse contexto, surgiu a necessidade de abordar a categoria em questão, devido às queixas, principalmente, álgicas
oriundas de más posturas adotadas por esses profissionais
durante as atividades laborativas, o que causa afastamento do
trabalho, comprometendo a produtividade desse profissional
para a instituição.
Assim, esta pesquisa buscou determinar a frequência dos
sintomas musculoesqueléticos por segmento corporal que
acometem os auxiliares de enfermagem de hospital público;
verificar a procura por assistência médica ou afastamento do
trabalho em decorrência desses sintomas musculoesqueléticos,
bem como identificar a relação entre sintomas musculoesqueléticos e a carga horária, tempo de serviço e setor de trabalho.
Materiais e métodos
Trata-se de um estudo transversal, de caráter descritivo
analítico [9]. A coleta de dados foi realizada durante o mês de
agosto de 2008, no Hospital público Geral Prado Valadares,
considerado como referência para o município de Jequié/BA
e cidades circunvizinhas.
Amostra
A população do estudo foi formada por 251 auxiliares
de enfermagem do hospital e para o cálculo do tamanho da
amostra foi utilizada uma planilha [10] contendo a prevalência
estimada da doença de 93% [4] e taxa de não-reposta de 6%,
resultando em um total de 64 participantes da pesquisa. Em
seguida, foi confeccionada uma listagem dos setores de trabalho
e selecionado um pequeno grupo. Estudou-se uma amostragem
por conveniência dos profissionais de cada setor sorteado.
O presente estudo obedeceu às normas da resolução
196/96 que dispõe sobre as diretrizes para pesquisas envolvendo seres humanos e foi apreciado e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Tecnologia e
Ciência – FTC, protocolo nº. 345/2008. Os indivíduos foram
esclarecidos sobre os detalhes do estudo, sendo obtidos seus
consentimentos informados por escrito através da assinatura
do Termo de Consentimento.
Instrumentos
O estudo foi norteado por um questionário [2,4] composto por duas partes: a primeira conteve questões sobre
determinadas características demográficas e ocupacionais e a
segunda, sobre as queixas musculoesqueléticas.
Este questionário de avaliação serviu para avaliar os distúrbios osteomusculares dentro de uma abordagem ergonômica, sendo que o mesmo continha uma figura humana vista
pela região posterior, dividida em nove regiões anatômicas:
região cervical, ombros, região torácica, cotovelos, punhos/
22
mãos, região lombar, quadril/coxas, joelhos, tornozelos/pés.
As questões estavam relacionadas com cada área anatômica
e verificam se os informantes tiveram dores nos últimos 12
meses e sete dias, e se os profissionais precisaram faltar ao
serviço ou procurar auxílio médico nos últimos 12 meses
devido aos mesmos sintomas [2,11].
Os dados demográficos e ocupacionais contiveram questões sobre a idade, sexo, setor de trabalho, tempo de serviço,
carga horária, afastamento de trabalho e assistência médica
[2,4]. As queixas osteomusculares foram avaliadas através
do Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares –
QNSO, versão brasileira, traduzida e validada por Pinheiro
[11], do Nordic Musculoskeletal Questionnaire – NMQ.
Procedimentos
Para a aplicação do questionário houve um contato prévio
com a administração do hospital para apresentação e explicação dos objetivos da pesquisa, solicitação e autorização escrita
para o desenvolvimento do trabalho na instituição.
Em seguida, os profissionais auxiliares de enfermagem dos
setores sorteados foram convidados a participar do estudo
e a preencher o referido instrumento de pesquisa nos seus
respectivos locais de trabalho.
Análise estatística
Para descrever o perfil dos auxiliares de enfermagem do
Hospital Geral Prado Valadares foi realizada uma análise
descritiva dos dados demográficos e ocupacionais e para verificar a relação de dependência, foram estudadas as seguintes
associações: sintomas musculoesqueléticos e carga horária;
sintomas musculoesqueléticos e tempo de serviço; sintomas
musculoesqueléticos e setor de trabalho.
O programa Statistical Analysis System – SAS [12] foi
utilizado para a análise estatística descritiva analítica, onde
o teste estatístico Qui-quadrado foi aplicado para verificar a
relação de dependência, para o qual foi adotado um nível de
significância de 5% (p ≤ 0,05).
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Quanto à unidade de trabalho, 22% dos entrevistados
pertenciam à maternidade, 20% à clínica cirúrgica, 17% à
clínica médica, 14% ao pronto socorro, 11% à UTI, 8% à
pediatria e 8% à psiquiatria; quanto à carga horária diária
todos os participantes trabalhavam em regime de plantão de
12 horas diárias.
69% dos voluntários apresentaram algum relato de sintoma musculoesquelético nos últimos 12 meses. Os resultados
apresentados na figura 1 mostraram que as regiões mais
acometidas foram a parte superior das costas (23,5%), parte
inferior das costas (22%) e ombros (15,5%).
Além disso, observou-se que nos últimos sete dias precedentes à pesquisa, 77% dos trabalhadores de enfermagem
relataram apresentar algum distúrbio musculoesquelético.
Assim, conforme apresentado na figura 2, as regiões mais
acometidas foram: parte inferior das costas (29 %), parte
superior das costas (22 %) e quadril e coxas (10 %).
Para avaliar os indicadores de gravidade dos sintomas
musculoesqueléticos, verificou-se a procura por assistência
médica nos últimos 12 meses e o absenteísmo. Constatou-se
que 38% dos profissionais de enfermagem procuraram outro
profissional de saúde e 8% ausentaram-se do trabalho devido
a esses distúrbios. Além disso, 54% dos informantes referiram
a dor lombar como justificativa mais frequente para procura
por auxílio de outro profissional de saúde e 60% ausentaramse do trabalho devido a essa condição.
Quanto às associações entre sintomas musculoesqueléticos e carga horária ( = 3,9800; p = 0,8589); sintomas
musculoesqueléticos e tempo de serviço ( = 5,9566; p =
0,9886); sintomas musculoesqueléticos e setor de trabalho (
= 37,2986; p = 0,8679) encontraram-se relações de associação
estatisticamente não significativas (p > 0,05), denotando que
as mesmas são independentes.
Figura 1 - Distribuição dos resultados da avaliação dos sintomas
musculoesqueléticos nas diferentes regiões corporais nos últimos 12
meses. Jequié/BA.
Tornozelos/pés
Joelhos
Resultados
A amostra constituiu-se de 64 indivíduos, cadastrados no
setor de recursos humanos da instituição. Sendo assim, 19%
dos elementos da amostra correspondiam ao gênero masculino e 81% ao feminino; a idade média dos participantes foi
de 34,98 anos. Em relação às horas trabalhadas por semana,
verificou-se, por meio da análise descritiva, que 72% dos entrevistados tinham jornada de trabalho de 30 horas semanais
e 28% tinham 40 horas semanais.
O tempo de serviço dos profissionais de enfermagem na
instituição era em média de 86,16 meses, sendo que 64% dos
trabalhadores possuíam até 13 meses de serviço, 11% de 14
a 120 meses e 25% acima de 120 meses de serviço.
Segmento corporal
Quadril/coxas
8
6
8
Parte inferior das costas
22
Punhos/mãos
9
Cotovelo 1
Parte superior das costas
23,5
Ombros
Pescoço
15,5
7
0
5
10 15 20 25
Frequência relativa (%) dos sintomas
musculoesqueléticos nos últimos 12 meses
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Segmento corporal
Figura 2 - Distribuição dos resultados da avaliação dos sintomas
musculoesqueléticos nas diferentes regiões corporais nos últimos sete
dias. Jequié/BA.
Tornozelos/pés
8
Joelhos
9
10
Quadril/coxas
Parte inferior das costas
29
Punhos/mãos
9
Cotovelo 0
Parte superior das costas
22
Ombros
Pescoço
8
5
0
10
20
30
40
Frequência relativa (%) dos sintomas
musculoesqueléticos nos últimos sete dias
Discussão
No presente estudo, procurou-se ampliar os conhecimentos sobre as queixas musculoesqueléticas na equipe de
auxiliares de enfermagem de um hospital público e determinar
a frequência desses sintomas.
Os resultados mostraram que os trabalhadores relataram
elevada ocorrência de sintomas osteomusculares em vários
segmentos corporais no período de 12 meses (69%) e de 7
dias (77%). Semelhante aos estudos de Gurgueira [4] que se
verificou uma prevalência de 93% de algum tipo de queixas
nos últimos 12 meses e 62% nos últimos 7 dias e de Rocha
[7], no qual se constatou que 89% dos auxiliares de enfermagem de hospital universitário de Belo Horizonte referiram
dor nas costas.
Em relação às regiões mais citadas como responsáveis por
esses sintomas nos últimos 12 meses, verificou-se pela análise
descritiva que a região da coluna cervical ficou em primeiro
lugar (23,5%), seguida pela região lombar (22%), semelhante
aos estudos de Varela, Bachiega, Souza, Giglio [13-16], nos
quais se constatou que a região cervical foi a mais acometida
com 29%, 67%, 17% e 57,1%, respectivamente.
Diferentemente do presente estudo, os trabalhos de Gurgueira e Magnago [4,17] demonstraram que a dor lombar
teve maior prevalência (59%) e (71,5%), respectivamente.
Em outro estudo, Aquino [18] verificou uma prevalência
de 71% de dores na coluna em profissionais de enfermagem
num hospital público de Salvador/BA, outrora, Josephson
[19], em estudo realizado na Suécia, com funcionários de um
hospital verificou prevalência de 65% de lombalgia e 60% de
artralgia em ombros.
Na avaliação dos indicadores de gravidade dos sintomas,
semelhante ao estudo de Gonçalves [20], observou-se que a
lombalgia foi uma das maiores causas de absenteísmo (8%),
23
embora no presente estudo a região cervical tenha sido apontada como a de maior queixa álgica. Acredita-se que a dor
lombar seja mais incapacitante que a dor cervical, embora
esta seja mais frequente que àquela.
Além disso, constatou-se que a lombalgia foi responsável
pela maior procura por outro profissional de saúde (38%). A
questão da influência das lombalgias em produzir incapacidade ao trabalho foi demonstrada em outros trabalhos [4,17]. De
acordo com o estudo de Rocha [7], 17,9% dos respondentes
disseram já ter faltado ao serviço e 19,1% entrou em licença
médica com custo expressivo em tratamento e fisioterapia
devido à lombalgia.
Em relação às associações entre sintomas musculoesqueléticos com carga horária, tempo de serviço e setor de trabalho
encontraram-se resultados estatisticamente não significativos
(p > 0,05), confirmando a independência entre estas variáveis.
Gurgueira [4] afirmou no seu estudo que o período de
adaptação ao ambiente laboral e à atividade exercida poderia
explicar o surgimento desses distúrbios nos auxiliares de enfermagem com menor tempo de serviço. No entanto, verificou-se
nesse estudo que apesar de 64% dos respondentes possuírem
tempo de serviço de até 13 meses, não foi comprovada diferença estatística quanto às queixas em relação aos 25% que
trabalharam acima de 120 meses (p = 0,99).
Pesquisas têm mostrado que as afecções osteomusculares
são causadas por inúmeros fatores. As tarefas de cuidado direto
de enfermagem ao paciente internado e as características do
ambiente onde estas tarefas são realizadas podem estar influenciando no aumento do desgaste físico dos trabalhadores
da categoria estudada. Sendo assim, por exemplo, as causas
mais comuns das artralgias da coluna vertebral podem ser
produzidas num movimento simples, mas geralmente são
resultados de acúmulo de meses ou anos seguidos de posturas
inadequadas [7,21].
A grande prevalência de sintomas osteomusculares em
trabalhadores de enfermagem está associada aos procedimentos de movimentação e de transporte de pacientes que são
atividades inerentes à função. Alguns autores afirmam que as
transferências de pacientes da cama para a maca e vice-versa,
aliada ao sobrepeso/dependência dos pacientes e as condições
ergonômicas inadequadas (altura inadequada das macas, postos de trabalho e equipamentos) são fatores que comprometem
principalmente a coluna vertebral dos trabalhadores. Estes
traumas causados ao sistema musculoesquelético de origem
laboral estão associados à tensão da musculatura paravertebral, decorrentes de posturas incômodas e da degeneração
precoce dos discos intervertebrais pelo excesso de esforço
físico [7,22,23].
Algumas doenças da coluna vertebral associadas ao trabalho podem ser evitadas com a implantação de cursos de reciclagem e treinamentos como parte obrigatória do programa
de prevenção de lesões osteomusculares. Os objetivos desses
programas são: qualidade na execução do trabalho, melhor
aproveitamento da mecânica corporal e conscientização da
24
importância da preparação do corpo para a tarefa por meio
de exercícios de alongamento, fortalecimento muscular e
relaxamentos [8,24].
A generalização dos resultados deve considerar as limitações inerentes aos estudos transversais que faz apenas um
exame pontual não esclarecendo uma relação de causa e efeito
entre os eventos, além de necessitar de um tamanho amostral
grande e ao tipo de amostragem adotado neste estudo, visto
que a amostragem por conveniência não representa toda a
população em estudo.
Desta forma, sugere-se que estudos posteriores utilizem
uma metodologia diferente com amostragem randomizada
e avaliação da intensidade dos sintomas através de escalas
analógicas, além de abordar outras categorias profissionais
em locais de trabalho diferentes.
Conclusão
Pelo exposto, concluiu-se que os sintomas musculoesqueléticos representam um problema importante para os profissionais auxiliares de enfermagem. Neste estudo, verificou-se
uma elevada prevalência de 69% de sintomas nos últimos 12
meses e 77% nos últimos sete dias precedentes a pesquisa,
sendo as regiões cervical e lombar as mais citadas, respectivamente. Não foi encontrada associação estatisticamente
significativa entre variáveis estudadas.
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25
Artigo original
Imobilização do tornozelo de ratos:
estudo histológico da extremidade distal da tíbia
Immobilization of rats ankle: histological study
of distal extremity of the tibia
Sônia Maria Marques Gomes Bertolini, Ft., D.Sc.*, Priscila Daniele de Oliveira, Ft.**, Deisy Carla Cararo, Ft.***
*Professora associada da Universidade Estadual de Maringá e do Centro Universitário de Maringá - CESUMAR, Maringá
PR,**Pós-graduação em Anatomia e Histologia pela Universidade Estadual de Maringá – UEM, Maringá PR, Pós-graduação em
Gestão da Saúde pela Universidade Estadual do Centro-oeste – UNICENTRO, Guarapuava PR, ***Pós-graduação em Osteopatia
pelo Instituto Docusse de Osteopatia e Terapia Manual – IDOT, Presidente Prudente SP
Resumo
Abstract
As articulações sinoviais têm como função a realização de
movimentos e, quando permanecem imobilizadas, sua integridade
fica prejudicada, mesmo em diferentes períodos de imobilização. O
objetivo deste estudo foi analisar o comportamento das estruturas
osteocartilaginosas da extremidade distal da tíbia após a imobilização
do tornozelo de ratos. Para isso, utilizou-se 15 ratos Wistar, que foram divididos em 3 grupos, com 5 animais cada, sendo submetidos
a imobilização por 14, 21 e 45 dias. Os controles dos experimentos
foram obtidos através dos membros direitos dos respectivos animais.
Estes foram eutanasiados e seus tornozelos foram submetidos à
rotina histológica. A seguir procedeu-se a documentação em fotomicroscopia e as imagens foram analisadas de forma descritiva. Os
resultados revelaram redução da massa óssea subcondral e aumento
dos espaços trabeculares em todos os períodos de imobilização. Nos
grupos experimentais de 21 e 45 dias houve diminuição da espessura
das cartilagens articular e epifisária. Notou-se ainda no experimento
de 45 dias um decréscimo no número de células cartilaginosas,
formação de grupos isógenos e avanço do osso subcondral para a
cartilagem articular. Com base nesses resultados, conclui-se que a
imobilização por diferentes períodos provoca alterações estruturais
osteocartilaginosas da extremidade distal da tíbia.
The synovial joints have as function to perform movements and,
when immobilized, their integrity gets impaired, even in different
periods of immobilization. Thus, the main objective of this study
was to analyze the behavior of osteochondral structures of distal
extremity of tibia after immobilization of rats’ ankle. 15 Wistar
rats were used on the study, which were divided into three groups,
each one with five rats, being immobilized for 14, 21 and 45 days.
The controlled experiments were obtained through the right side
limbs of the respective animals, which were euthanized and their
ankles underwent histological routine. Later, the documentation
by photomicrograph was carried out and the images analyzed in a
descriptive approach. Results revealed a reduction in subchondral
bone mass and an increase of trabecular spaces in all periods of
immobilization. On the 21 and 45-day experimental groups there
was a reduction of the joint and epiphyseal cartilage. Moreover, on
the 45-day experimental group, there was a decrease on the number
of cartilage cells, formation of isogenous groups and progress of the
subchondral bone to the articular cartilage. Based on the results, we
conclude that immobilization in different periods, causes alterations
in the osteochondral structures of distal extremity of the tibia.
Key-words: ankle joint, hyaline cartilage, immobilization.
Palavras-chave: articulação do tornozelo, cartilagem hialina,
imobilização.
Recebido 15 de setembro de 2010; aceito em 17 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Priscila Daniele de Oliveira, Rua Gonçalves Dias, 137, Vila Ivone Apucarana 86804-280, Tel: (43) 3423-2669,
E-mail: [email protected]
26
Introdução
Para o tratamento clínico das lesões no desporto, das doenças degenerativas articulares, das fraturas ósseas, das rupturas
ligamentares ou das desnervações têm se buscado, a cada dia,
o aperfeiçoamento de técnicas no intuito de proporcionar
maior funcionalidade ao indivíduo. Contudo, ainda existem
na prática médica situações em que se utiliza da imobilização
de um segmento corporal, mesmo com o reconhecimento dos
seus efeitos deletérios [1].
As consequências geradas no aparelho locomotor pela imobilização de um membro ou, mais especificamente, de uma
articulação, podem ser evidenciadas como uma diminuição da
elasticidade muscular, redução da amplitude de movimento
e também como contraturas musculares e articulares [2-4].
Em geral, as articulações, como as sinoviais, são compostas por cartilagem articular, membrana sinovial, cavidade
articular, ligamentos e líquido sinovial. Funcionalmente,
são caracterizadas por apresentarem movimento e produção
do líquido sinovial (sinóvia), que é indispensável para o seu
melhor desempenho. A sinóvia é liberada conforme a movimentação da articulação e confere suprimento nutricional à
cartilagem articular [5].
A articulação sinovial do tornozelo é frequentemente
citada pela literatura como sendo uma das mais susceptíveis
a lesões. Apesar de ser considerada mais estável do que móvel, ela está entre 15 a 25% das lesões musculoesqueléticas,
geralmente apresentando-se como uma entorse de tornozelo,
ou então, fratura maleolar [6,7].
Hamill e Knutzen [8] caracterizam a referida articulação
como sendo constituída por ossos longos e curtos, cuja função
é fornecer suporte de peso e dissipação de cargas, respectivamente. Quando um osso longo não sofre forças compressivas
ou tensivas, ele pode ser prejudicado no seu papel. Comumente, a opção de tratamento para as lesões das estruturas
do tornozelo é a imobilização [6]. Sendo assim, a tíbia que é
um osso longo, possivelmente torna-se mais vulnerável aos
efeitos deletérios, quando submetida ao desuso [8].
Há autores que expõem em seus estudos, de forma minuciosa, as alterações ocorridas no músculo esquelético, mediante os diferentes períodos de pós-imobilização. Porém as
modificações articulares também envolvidas na imobilização
são, muitas vezes, superficialmente descritas [2,9,10].
Quando uma articulação é imobilizada, a efetividade da
manutenção de sua cartilagem fica prejudicada, alterando a
sua integridade. Com a redução da carga e do movimento,
as células de crescimento do osso subcondral são acionadas,
desencadeando uma invasão vascular para a cartilagem,
acarretando fibrosamento, diminuição de proteoglicanos e
da espessura cartilaginosa [11].
Independentemente do tempo de imobilização, seja a
curto ou a longo prazo, as alterações articulares de um modo
geral são bem evidenciadas. Brandt [12] relatou em seus
estudos que, em poucas semanas, a espessura da cartilagem
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
teve uma redução de 50% em seu conteúdo de proteoglicanos,
afetando as propriedades de rigidez e hidratação da cartilagem articular. Por outro lado, Carlo et al. [13] descrevem,
em seus experimentos com imobilização de ratos por 45
dias, que foram encontradas alterações como espessamento
e fibrosamento da cápsula articular com proliferação da
membrana sinovial (apresentando rigidez e diminuição da
amplitude de movimento articular), hiperplasia sinovial, o
que possivelmente foi ocasionado pela redução da produção
do fluido sinovial, gerando, consequentemente, a degeneração
da cartilagem articular.
Com a redução da movimentação passiva e ativa da
articulação, durante a imobilização, segundo Hagiwara et
al. [4], pode-se desenvolver uma contratura articular. No
entanto, sua origem é bem discutida, pois alguns pesquisadores acreditam que ela seja causada por fatores artrogênicos
e outros por miogênicos. Neste último, são abordadas as
lesões de músculos, tendões e fáscias. Já no primeiro caso, as
alterações da cartilagem pela imobilização geram a limitação
da movimentação passiva e ativa, sendo um fator de maior
aceitação em função da contratura articular.
Alievi et al.[14] citam em seus experimentos com cães que,
após 15 dias de imobilização, já existe uma perda estatisticamente significativa na flexão e na extensão da articulação
tíbio-tarsal e que, mesmo sendo uma imobilização temporária,
ocorrem disfunções importantes na homeostase articular.
Além disso, salientam que os animais sentiram dores durante a
mobilização passiva da articulação, possivelmente pelo tempo
de imobilização, que resultou em atrofia muscular, contratura
da musculatura e da cápsula articular, proliferação de tecido
conectivo intracapsular e formação de aderências.
Conforme estudos realizados por Ferreira et al. [15],
em casos de luxação subtalar, existe perda expressiva em
até 50% da mobilidade articular do pé e do tornozelo após
imobilização de 17 a 48 semanas. Os autores atribuíram
isso ao dano à cartilagem articular no momento da luxação, à fibrose cicatricial periarticular e, principalmente, à
imobilização, que, nos traumas de maior energia, teve seu
período prolongado.
Existem pesquisas que analisam os efeitos da imobilização
e da remobilização de um membro para verificar as formas
que menos agridam os tecidos envolvidos durante o período
de desuso. Todavia, o programa de reabilitação funcional do
membro imobilizado deve ser cuidadosamente estudado, sendo que uma remobilização mal estruturada pode desencadear
prejuízos à cartilagem articular, assim como foi descrito por
Portinho et al. [16]. Entretanto, ainda há poucos trabalhos
que descrevem detalhadamente os efeitos da imobilização
sobre as estruturas articulares, principalmente dos membros
inferiores, que estão mais sujeitos a descarga de peso.
Neste sentido, este estudo teve como objetivo analisar o
comportamento das estruturas osteocartilaginosas da extremidade distal da tíbia após a imobilização do tornozelo de
ratos, por diferentes períodos, no intuito de contribuir para
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
a adoção de terapêuticas melhor embasadas nas propriedades
biomecânicas do tecido ósseo.
Material e métodos
O experimento foi realizado utilizando-se de 15 Rattus
navergicus albinus machos, variedade Wistar (3 a 4 meses,
250-300 g), que ficaram divididos em três grupos, com cinco animais cada (grupos I, II e III), sendo o primeiro grupo
submetido à imobilização por 14 dias, o segundo por 21
dias e o terceiro por 45 dias. O controle do experimento foi
obtido através do membro contralateral direito do respectivo
animal. O protocolo para esse experimento foi aprovado
pelo Comitê de Bioética Animal do Centro Universitário de
Maringá (COBAC), sob o número 046/2008.
Os animais permaneceram no biotério do CESUMAR,
mantidos em gaiolas de polipropileno com 39 cm de comprimento, 32 cm de largura e 16 cm de altura, forradas com
cepilho de madeira. Após o experimento, os ratos ficaram
alojados em duplas nas gaiolas. O ambiente era higienizado de
acordo com os procedimentos do laboratório, com o controle
da temperatura a 25oC e da luminosidade (12 horas claro e 12
horas escuro). A água e a ração estavam livremente acessíveis.
Para a realização do experimento, os animais foram anestesiados com Ketamina (50 mg/kg-1) e Cloridrato de Xilazina
(10 mg/kg-1), de forma associada, com o volume de 0,1mL
para cada 100 gramas de peso, por via intraperitoneal. A
imobilização era feita no membro posterior esquerdo, através
de uma tala de alumínio adaptada ao membro a ser imobilizado. A posição escolhida para a imobilização foi a extensão
do joelho e a flexão dorsal do tornozelo esquerdo em 90º do
respectivo segmento corporal [17,18].
Durante o período em que os ratos permaneceram imobilizados, eles foram visitados diariamente, para que ocorresse o
acompanhamento do estado geral do membro com restrição
da mobilidade.
Após o período experimental, cada animal foi eutanasiado
de acordo com as suas fases de imobilização, utilizando uma
dosagem letal de Tiopental Sódico 45mg/kg de peso (1g)
diluído em água (22 ml), por via intraperitoneal. Em seguida,
ocorreu a desarticulação da articulação coxo-femoral para a
coleta do material, que foi colocado em formol 10% para ser
levado ao tratamento histológico. As articulações do tornozelo
direito (grupo controle) e esquerdo (grupo experimental) de
todos os animais foram coletadas e a preparação do material
iniciou-se imediatamente após sua coleta [17,18].
As peças foram lavadas em solução salina 0,9% e, em seguida, fixadas em solução de formol a 10% durante 48 horas,
até o início do tratamento histológico de rotina. Após, ocorreu
a desidratação em série crescente de alcoóis, a diafanização
com xileno e a inclusão de parafina. Foram utilizados cortes
de 6μm de espessura, seriados e orientados longitudinalmente
em relação ao maior eixo do osso. Os cortes obtidos foram
corados de forma alternada e em sequência, pelo método
27
Hematoxilina Eosina – HE, sendo depois fixados com resina
Permont.
Posteriormente, para o estudo histológico, o material foi
analisado em microscópio óptico Olympus BX40 e fotografado em fotomicroscópio BX50, com equipamento fotográfico
PM10AK, com o objetivo de observar as alterações celulares,
o aspecto trabecular do osso subcondral, as irregularidades da
cartilagem articular e da cartilagem epifisária da extremidade
distal da tíbia.
Em seguida, os achados histológicos foram submetidos a
uma análise descritiva.
Resultados
Foi observada, em todos os períodos de imobilização, a
redução da massa óssea subcondral, com aumento sensível dos
espaços trabeculares da extremidade distal da tíbia (Figura 1).
Figura 1 - Fotomicrografias de secções longitudinais de 6 m das
epífises distais das tíbias, com visualização dos espaços trabeculares
do osso subcondral (seta). a); c); e) Grupo controle dos animais
imobilizados 14, 21 e 45 dias, respectivamente. b); d); f ) Grupo
experimental dos animais imobilizados 14, 21 e 45 dias, respectivamente. HE, 124X.
a
b
c
d
e
f
Com relação à cartilagem articular do grupo experimental, houve nos períodos de 21 e 45 dias de imobilização uma
pequena diminuição da espessura, se comparado ao grupo
controle. Nos períodos de 14 e 21 dias de imobilização não
foram identificadas alterações pertinentes à constituição da
referida cartilagem. Sobretudo, na imobilização de 45 dias,
ocorreu uma diminuição no número de células cartilaginosas
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
28
na região próxima ao osso subcondral. No entanto, pôde-se
observar um aumento dessas células na região próxima à
face articular, formando grupos de condrócitos, conhecidos
também como grupos isógenos (Figura 2).
Figura 5 - Fotomicrografias de secções longitudinais de 6 m das
epífises distais das tíbias, com visualização da cartilagem epifisária
emaranhada ao osso esponjoso (setas). a) Grupo controle de 45 dias
de imobilização. b) Grupo experimental de 45 dias de imobilização.
HE, 310X.
Figura 2 - Fotomicrografias de secções longitudinais de 6 m das
epífises distais das tíbias, com visualização do número de células
cartilaginosas (Nc), a matriz cartilaginosa (Mc) e os condrócitos
(Cc). a) Grupo controle de 45 dias de imobilização. b) Grupo
experimental de 45 dias de imobilização. HE, 620X.
Nc b
C
Mc
C
C
Cc C
C
a
Mc
Cc
Nc
C
C
C
C
C
Na cartilagem articular do grupo experimental de 45 dias,
notou-se um avanço da linha de transição osteocartilaginosa,
com progressão do osso subcondral para algumas regiões dessa
cartilagem (Figura 3).
Figura 3 - Fotomicrografias de secções longitudinais de 6 m das
epífises distais das tíbias, com visualização da cartilagem articular:
zona superficial (Zs), zona intermediária (Zi), zona radial (Zr),
linha de transição (Lt) e zona de calcificação (Zc); a) Grupo controle
de 45 dias de imobilização. b) Grupo experimental de 45 dias de
imobilização. HE, 310X.
Zc
Lt
Zr
Zc
Lt
Zr
Zi
Zs
Zi
Zs
Quanto à cartilagem epifisária ou de crescimento, nos
animais imobilizados por 21 e 45 dias, houve uma importante
redução da espessura dessa cartilagem, com notável diminuição do número de condrócitos (Figuras 4 e 5).
Figura 4 - Fotomicrografias de secções longitudinais de 6 m das
epífises distais das tíbias, com visualização da espessura da cartilagem
epifisária (traço) e concentração de condrócitos (círculo). a) Grupo
controle de 21 dias de imobilização. b) Grupo experimental de 21
dias de imobilização. HE, 310X.
a
b
a
b
Verificou-se também que essas células cartilaginosas
encontravam-se emaranhadas e distribuídas irregularmente
na região da metáfise, com maior evidência no experimento
de 45 dias (Figura 5).
Quando comparados os grupos experimentais de 21 e 45
dias de imobilização, nota-se que o número de condrócitos e a
espessura da cartilagem epifisária sofreram nítido decréscimo,
concomitante ao prolongamento do tempo em que os animais
ficaram imobilizados.
Discussão
As alterações observadas no grupo experimental de 14 dias,
no que se refere à massa óssea subcondral, possivelmente deveu-se ao seu desuso durante o período de imobilização, o que
pode ser sustentado por Trebacz e Zdunek [19] em estudos
realizados com ratos adultos jovens, que foram imobilizados
por duas semanas, com a ocorrência de alterações significativas na massa e na densidade óssea. Tal fato é corroborado
por Portinho et al.[16], que também descrevem a diminuição
de osteócitos nos ossos do tornozelo de ratos, como o único
achado alterado por um período de imobilização de 15 dias.
Nos experimentos de 21 dias e 45 dias, ocorreu uma perda
progressiva do osso subcondral, que se tornou cada vez menos
consistente e com um aumento do espaço trabecular, caracterizando um desequilíbrio entre a formação e a reabsorção
óssea. Nesse sentido, Valpon et al. [20] imobilizaram ratos
por 28 dias e elucidaram a ocorrência desse fato pela falta
de solicitação mecânica durante o desuso do membro. Para
esses autores, o prolongamento do tempo de imobilização
é proporcional ao aumento do enfraquecimento do tecido
ósseo, desencadeado por uma reabsorção óssea adaptativa.
Não ocorreram alterações expressivas na cartilagem articular dos animais de duas semanas de imobilização, assim
como citam Finsterbush e Friedman [21] e Paukkonen et al.
[22]. Nos estudos realizados pelos referidos autores, houve
a preservação da superfície articular em grupos de animais
imobilizados por 5, 30 e 120 dias. No entanto, Bertolini et
al. [17] relataram a diminuição estatisticamente significante
da espessura da cartilagem articular do joelho de ratos imobilizados por 7 e 14 dias. Vale ressaltar que estes achados
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foram referentes à articulação do joelho, com características
biomecânicas diferentes do tornozelo.
Entretanto, no experimento de 45 dias, analisado no
presente estudo, observou-se grupos de condrócitos, que possivelmente revelam um estágio mais avançado da histogênese
da cartilagem hialina, uma vez que Junqueira e Carneiro [23]
descrevem que a cartilagem é formada a partir do mesênquima. Assim, ocorre uma multiplicação celular, formando
um tecido rico em células que, devido à produção da matriz
cartilaginosa, sofrem um afastamento. Estes condrócitos,
por sua vez, multiplicam-se por mitose, dando origem aos
grupos isógenos.
Carlo et al. [13] também descrevem esse achado em suas
pesquisas, realizadas com ratos imobilizados por 45 dias,
salientando a presença intensa de condrócitos nas zonas superficial e intermediárias dessa cartilagem observando também
a presença de grupos isógenos nessas regiões.
Ao retirar a carga do membro com a imobilização, há um
retardo da manutenção da cartilagem articular. Com isso, o
osso subcondral torna-se mais ativo, provocando invasões
nessa cartilagem, seguindo em direção ao espaço articular,
desencadeando a degeneração articular [24]. Outros autores,
como Amatuzzi e Carazatto [25] também consideram que a
eliminação das cargas impostas sobre a articulação prejudicam
as trocas metabólicas, decisivas para a sobrevivência da cartilagem, o que leva à degradação desse tecido, desenvolvendo
uma osteoartrose, provavelmente irreversível. Nos períodos
de 14 e 21 dias de imobilização, utilizados neste experimento, não foi possível comprovar esse fato. No entanto,
a imobilização de 45 dias apresentou uma razoável invasão
de osso subcondral, sendo verificado pela incursão da linha
de transição osteocartilaginosa sobre a cartilagem articular.
Carlo et al. [13] corroboram que a imobilização prolongada,
especialmente acima de 45 dias, interfere negativamente na
nutrição sinovial à cartilagem articular, provocando a degeneração da mesma.
Destaca-se, ainda, que a cartilagem epifisária foi sensivelmente prejudicada, com depreciação da espessura, da
distribuição e população condral. Contudo, Bertolini et al.
[17] demonstram que houve um aumento da cartilagem epifisária em uma e duas semanas de imobilização. Os referidos
autores atribuem esses resultados a uma resposta protetora
da cartilagem, que realizou mais divisões mitóticas do que o
normal, gerando grupos isógenos, com duas ou mais divisões,
providas de um mesmo condrócito, no intuito de reparar o
dano gerado pelo desuso articular. Novamente, vale ressaltar
a utilização do joelho por Bertolini et al. [17] no estudo experimental sobre a restrição da mobilidade e que os animais
de seus experimentos ficaram imobilizados por um período
de até 14 dias, assim como vale salientar que esses achados
revelaram uma resposta apenas imediata à imobilização. Tal
fato também é apresentado por Piermattei e Flo [26], que
consideram esse reparo como insignificante, conforme a
continuidade da injúria tecidual.
29
Com o adelgaçamento e a destruição da cartilagem epifisária demonstrados, presume-se que a imobilização, ao interferir
na conservação da integridade cartilaginosa, promoveu diminuição de proteoglicanos, aumento da ossificação subcondral,
desidratação cartilaginosa [11] apoptose de condrócitos,
atrofia e reabsorção da cartilagem [25], ocasionando assim
uma união precoce da diáfise com a epífise distal, o que pode
comprometer o crescimento do membro.
Nesse contexto, a persistência da imobilização por até
45 dias demonstrou prejuízos progressivos à articulação, e
mesmo que a imobilização seja periódica ou de curta duração, a mesma pode inferir em perdas articulares de caráter
cumulativo [25].
Conclusão
Com base nos resultados obtidos nesta pesquisa, pode-se
concluir que a imobilização por diferentes períodos provoca
alterações estruturais osteocartilaginosas, evidenciadas pelo
aumento dos espaços trabeculares do osso subcondral, assim
como pela redução das espessuras das cartilagens articular
e epifisária, demonstrando assim os efeitos deletérios da
restrição da mobilidade articular também para a articulação
do tornozelo. Conclui-se, ainda, que a imobilização interfere
no processo de formação óssea e na histogênese da cartilagem
hialina. Tendo em vista a calcificação precoce da cartilagem
epifisária em decorrência da imobilização, sugere-se a realização de novas pesquisas que analisem o tecido ósseo da
metáfise, frente às forças tensivas e compressivas impostas ao
sistema esquelético pós-imobilização.
Agradecimentos
Agradecimentos às técnicas Vanessa Medeiros e Karina C.
de Souza (Laboratório de Farmacodinâmica-CESUMAR),
Cleonira Sarro (Laboratório de Anatomia-UEM) e ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) do
CESUMAR.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
31
Artigo original
Avaliação da mobilidade da coluna lombar
após aplicação do isostretching
Evaluation of lumbar range of motion after isostretching program
Ana Carolina Brandt de Macedo, Ft., M.Sc.*, Arlete Ana Motter, Ft., D.Sc.**, Soraya Kirschen, Ft.***
*Docente do Curso de Fisioterapia da UTP-PR e Unibrasil, Curitiba/PR, **Docente da UFPR Litoral, Curitiba/PR,
***UTP-PR, Curitiba/PR
Resumo
Abstract
O isostretching é um método postural e global. O objetivo do
presente estudo foi verificar a influencia do método isostretching
na mobilidade da coluna lombar em pacientes portadores de artrose
lombar. Caracteriza-se como um estudo prospectivo e quantitativo.
Desenvolveu-se no período de março de 2005 a março de 2007 no
Hospital Geral de Curitiba. Participaram da amostra 30 sujeitos
do sexo feminino, faixa etária entre 40 a 60 anos, com diminuição
da amplitude de movimento da coluna lombar e com diagnóstico
de artrose lombar com quadro álgico. Todos os pacientes passaram
por uma avaliação inicial e final com os mesmos parâmetros. O
método isostretching foi aplicado 2 vezes por semana, durante 3
meses, totalizando 24 sessões. Como resultado observou-se melhora
na distância mão-chão, na inclinação lateral direita e esquerda, na
distância C7-chão, no teste de Schober e na elevação da perna retificada, todos estatisticamente significativos (p < 0,05), demonstrando
melhora na mobilidade da coluna lombar. Conclui-se que o método
isostretching proporciona aumento da amplitude de movimento
de coluna lombar e consequente melhora na mobilidade articular
dessa região.
The isostretching is a postural, global and erect position method. The objective of this study was to verify the influence of
isostretching method in lumbar spine range of motion in patients
with lumbar arthrosis diagnosis. It is a prospective and quantitative
study which was carried out from March 2005 to March 2007 in
the Curitiba General Hospital. Thirty female subjects, between
40-60 years old, with decrease of lumbar spine range of motion
and with lumbar pain diagnosis caused by lumbar spine arthrosis,
participated in this sample. All participants were evaluated before
and after the isostretching sessions. The isostretching method was
applied twice a week, during three months, totalizing 24 sessions.
It was observed decrease of hand floor distance, lateral inclination
left and right, C7-floor distance and increase of Schober test, all
of them with statistical significance (p < 0,05). It was concluded
that isostretching method provides an increase of lumbar range of
motion and benefits the range of motion of this region.
Key-words: lumbosacral region, back pain, range of motion.
Palavras-chave: região lombossacral, dor lombar, amplitude de
movimento articular.
Recebido em 11 de outubro de 2010; aceito em 19 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Ana Carolina Brandt de Macedo, Rua Aristides Pereira da Cruz, 01, Portão 80330-290 Curitiba PR, Tel: (41)
9994-4080, E-mail: [email protected]
32
Introdução
A coluna vertebral é o eixo ósseo do corpo, composta
por 33 vértebras que são posicionadas de modo a permitir
uma adequada movimentação. Possui duas funções distintas
extremamente importantes para a integridade corporal: sustentação através de sua estrutura rígida (estática gravitacional)
e flexibilidade (amplitude de movimento) para movimentar
o tronco e proteger a medula espinhal. Seus movimentos são
flexão, extensão, flexão lateral e rotação. A flexão e extensão
constituem 75% do movimento, sendo que 75% acontece entre L5-S1, 20% entre L4-L5 e 5% nas vértebras restantes [1].
A coluna lombar é imensamente estudada, pois é nela
que acontece um dos maiores problemas musculoesqueléticos
causados pelo mundo atual, a lombalgia ou lombociatalgia.
A lombalgia representa uma verdadeira epidemia, atingindo
principalmente os países ocidentais e industrializados diminuindo a qualidade de vida dos indivíduos acometidos,
representando um dos principais problemas de saúde pública.
Cerca de 80% das pessoas em alguma fase da vida são acometidas por dor lombar [2]. A dor lombar pode ser causada pela
espondiloartrose lombar. Esta é um tipo de doença degenerativa da coluna vertebral que inclui duas patologias distintas:
a espondilose ou doença degenerativa discal e a osteoartrite
das articulações interapofisárias posteriores [3,4]. O processo
degenerativo discal pode ter início a partir da segunda década
de vida e a sua etiopatogênese está relacionada a alterações que
ocorrem no núcleo pulposo [5]. Lebkowisk [5] enfatiza que a
idade é o principal fator etiológico da espondiloartrose lombar.
Autores como Abreu et al. [6] têm ressaltado a importância
da criação de um programa de exercícios com objetivo de preservar a força muscular abdominal e a mobilidade em flexão
(alongamento de paravertebrais) da coluna lombar, fatores
importantes na profilaxia da dor lombar crônica, causada pela
artrose interapofisária. A fisioterapia tem auxiliado no tratamento desta patologia com diversos métodos de tratamento
como: hidroterapia, fisioterapia convencional, reeducação
postural, pilates, isostreching, entre outros [7-9].
O isostretching é um método postural global, que atua
tanto na correção postural como na consciência da postura,
tornando-se um instrumento de grande valor no tratamento
das alterações posturais [10]. Nesta técnica o corpo é colocado
em dificuldade de movimento ao contrário das atividades físicas normais onde a tensão do músculo é reduzida. As rotações
compensatórias são bloqueadas por uma forte contração muscular dos antagonistas, assegurando ao isostretching realizar
ao mesmo tempo o alongamento e o fortalecimento. Além
disso, faz com que a pessoa tenha uma melhor percepção e
domínio sobre o seu corpo. O controle respiratório, o domínio das sensações, das posições são as bases do isostretching,
acrescentando um intenso trabalho muscular. Acrescenta-se
também o reconhecimento do próprio corpo através da
conscientização corporal, que permite melhorar a rigidez e a
inflexibilidade encontradas a nível físico e psíquico, fazendo
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
com que o indivíduo passe a rever suas atividades de vida
diária e a considerar o corpo como um todo [11].
A técnica trabalha com a consciência pelo despertar
da imagem mental e do conhecimento do corpo através
da correção dos exercícios; com a mobilidade através dos
alongamentos musculares e movimentos do quadril e do
diafragma; através das contrações isométricas para adquirir
força e tonicidade; e também o controle respiratório [10,11].
Para manter a integridade da coluna, evitando sobrecargas
indevidas e consequentemente possíveis patologias como,
por exemplo, a protusão discal, faz-se necessário que os movimentos estejam com boa amplitude e os músculos com seu
comprimento normal. Segundo Cheren [12], quanto maior
a flexibilidade da coluna, maior a normalidade da região
lombar e menor risco de lesão. A melhora da amplitude de
movimento tem sido associada à melhora no alívio dos sintomas de algumas patologias, como as lombalgias crônicas e
agudas. Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar
a influência do método isostretching nos movimentos da
coluna lombar.
Material e métodos
O presente estudo foi caracterizado como prospectivo e
quantitativo. Foram avaliados 30 pacientes do Hospital Geral
de Curitiba, do sexo feminino, na faixa etária 45-60 anos.
Como critério de inclusão as voluntárias deveriam apresentar
diminuição da amplitude de movimento (ADM) em coluna
lombar, algia em região lombar e diagnóstico de espondiloartrose lombar. Para determinar a ADM de lombar foi utilizado
o teste de Schober modificado para flexão e extensão [13].
Como critério de exclusão não poderiam ter nenhuma doença
associada na lombar e quadril, não praticar atividade física,
não ser hipertensas e não ter realizado cirurgia na coluna e
membros inferiores. Assim, todos os sujeitos assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo
com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,
previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com
Seres Humanos e Animais da Universidade Tuiuti do Paraná
(CEP-UTP) 022/2005.
Os pacientes selecionados foram avaliados em relação à
amplitude de movimento e testes específicos (teste de Schober
modificado) para verificar a flexibilidade da coluna lombar
[13]. Segundo Corrigan e Maitland [14] a flexão da coluna
foi avaliada pelo teste distância mão-chão, em que o paciente
ficava em pé com os membros inferiores unidos, realizava
uma flexão de tronco e mensurava-se a distância do 3º dedo
ao chão. Para a inclinação lateral, o paciente permanecia em
pé com os pés afastados na largura do quadril e realizava a
inclinação lateral do tronco para ambos os lados. Mensuravase a distância do 3º dedo ao solo, adaptado de Corrigan e
Maitland [14]. Para a extensão, o paciente ficava em pé com
os pés ligeiramente afastados e realizava a extensão da coluna
lombar. Mensurava-se a distância de C7 ao chão, adaptado
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Resultados
Para análise estatística dos dados encontrados na avaliação
e reavaliação foi utilizado o teste t pareado.
O Gráfico 1 demonstra a média da distância mão-chão
que inicialmente era de 15,36 cm com desvio padrão (DP)
de 9,96 e no final do tratamento a média passou a ser de 9,8
cm com DP de 9,4 com p < 0,05.
Gráfico 2 - Distância C7-chão.
Distância (cm)
2
1,8
1,6
1,4
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Antes
Depois
Os Gráficos 3 e 4 mostram a inclinação lateral do tronco
à direita e à esquerda. Antes das sessões a média da inclinação
lateral à direita era de 45,9 cm com DP de 5,27 e após passou
a ter uma média de 43,2 cm com DP de 5,1. A média da
inclinação lateral esquerda era de 46,9 cm com DP de 5,44
e após o tratamento a média era de 44,1 cm com DP de 5,26
respectivamente, com p < 0,05.
Gráfico 3 - Inclinação Lateral D.
47
46
Distância (cm)
de Hoppenfeld [15]. Ressalta-se que neste teste orientava-se
somente o movimento da coluna lombar, recomendando
que evitasse flexão de joelho, rotação e inclinação da coluna
lombar. O teste de Schober modificado foi realizado com o
paciente em pé, o terapeuta delimitava a vértebra L5 e então
media 10 cm acima e 5 cm abaixo desta vértebra. Após pediase para o paciente realizar o movimento de flexão de tronco
e media-se a distância formada. Se esta fosse menor que 21
cm após o movimento indicava diminuição da flexibilidade
da coluna lombar [13].
Após a avaliação, os pacientes iniciaram o tratamento
através do método isostretching, 2 vezes por semana, com duração de 50 minutos cada sessão, durante 3 meses, totalizando
24 sessões. A sessão iniciava-se com um aquecimento de 5 a
10 minutos (deambulação com exercícios ativos de membro
superior e inferior, alternados ou não). Após o aquecimento
foram realizadas as posturas do isostretching, sendo em média
12 posturas por sessão, explorando cada posição (ortostática,
sentado e supino). As posturas adotadas variavam a cada
sessão, porém sempre enfatizavam os exercícios que movimentavam a coluna lombar. Foram utilizados acessórios como
bola e bastão. Cada postura foi repetida 3 vezes e mantida
por 15 segundos, tempo este referente a expiração forçada.
As reavaliações ocorreram na 24a sessão, nos mesmos
critérios da avaliação.
33
45
44
43
42
41
40
Antes
Depois
Gráfico 4 - Inclinação Lateral E.
48
47
12
46
10
45
Distância (cm)
Distância (cm)
Gráfico 1 - Distância mão-chão.
8
6
44
43
42
4
41
2
40
0
Antes
Depois
O Gráfico 2 indica a distância C7-chão que antes do
tratamento a média era de 1,33 cm com DP de 0,11 e após
as sessões a média ficou em 1,29 cm com DP de 0,11, com
p < 0,05.
Antes
Depois
O Gráfico 5 apresenta a flexibilidade da coluna lombar
mensurada através do teste de Schober modificado, que
inicialmente era de 18,96 cm com DP de 1,62 e no final do
tratamento passou a ser de 21,48 cm com DP de 1,35, com
p < 0,05.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
34
Gráfico 5 - Teste de Schober.
30
Distância (cm)
25
20
15
10
5
0
Antes
Depois
Discussão
A prática de exercícios tem sido muito importante para
a prevenção e tratamento das dores lombares. Há diversas
pesquisas relatando os melhores métodos para tratamento
desta sintomatologia [9,16-20]. O estudo de Durante [21]
aplicou o isostretching em seis pacientes com lombalgia e
comparou com a cinesioterapia convencional e não verificou
diferenças estatísticas entre os dois métodos, sendo ambos
eficazes para o tratamento.
Segundo Kulig et al. [22], do ponto de vista mecânico,
defeitos em alinhamento e mobilidade (flexibilidade) criam
dois tipos de problema: compressão indevida sobre superfícies
articulares do osso e tensão indevida sobre ossos, ligamentos
e músculos. A compressão indevida pode resultar em um
desgaste da superfície articular, enquanto que a tração indevida pode resultar em um aumento no crescimento ósseo no
ponto da inserção. A capacidade de tolerar esforços ordinários
diminui à medida que o grau ou duração do defeito aumenta.
Para Kilpikoski et al. [23], os principais fatores predisponentes
das lombalgias são a postura sentada, perda do movimento
de extensão e frequência de flexão. Segundo Abbot et al.,
Mayer et al. [24,25], a dor lombar está relacionada com o
movimentos pobres e restritos desta região e de acordo com
Bernhardt e Bridwell [26] as alterações da postura propiciam a
um aumento do stress da coluna vertebral. Segundo Ahlqwist
et al. faz-se importante a correção postural para tratamento de
alterações posturais e na flexibilidade da coluna [27].
Verificou-se a existência de poucos estudos com critérios
de inclusão e exclusão similares aos adotados nesta pesquisa,
o que dificultou o estabelecimento de comparações entre os
achados deste estudo e outros artigos científicos, embora o
efeito positivo das intervenções tenha sido evidenciado.
Um exemplo de limitação ao estudo foi encontrar trabalhos com a faixa etária da população estudada (entre 45 e
60 anos), sendo mais frequente a aplicação do método em
pacientes jovens. Entretanto há clara exposição na literatura
sobre um progressivo processo de estruturação da lordose
lombar, limitando a flexão com aumento da faixa etária [6].
Deduz-se, portanto, que os idosos podem se beneficiar com
o método isostretching. Outros estudos tratando da aplicação
do método isostretching para pacientes idosos com artrose não
foram encontrados. Nesse sentido, ressalta-se a importância
dos resultados aqui apresentados.
No presente estudo verificou-se que todos os pacientes com lombalgia possuíam diminuição e assimetria dos
movimentos de coluna lombar. Dois estudos observaram a
aplicação do isostretching em assimetrias da coluna. Beloube
et al. [10] encontraram melhora radiográfica tanto da cifose
quanto da lordose lombar. Seus dois voluntários tinham menos de 20 anos e foram realizadas mais de 30 sessões. Moraes
e Mateus [28], que analisaram um voluntário de 9 anos com
hipercifose, obtiveram resultado satisfatório com 10 sessões
de tratamento.
Em relação à avaliação da inclinação lateral observou-se
um aumento da mobilidade da coluna no movimento de
inclinação lateral do tronco de 2,7 cm a direita e de 3 cm a
esquerda e também verificou-se uma melhor simetria corporal.
Segundo Rosario et al. [29] o alongamento muscular visa
recuperar progressivamente o comprimento do músculo, com
redução da tensão e aumento da flexibilidade, permitindo ao
indivíduo realizar movimentos mais coordenados e eficientes.
O teste distância mão-chão avaliado neste estudo verificou
o encurtamento da cadeia posterior o qual foi amenizado, após
as sessões, observando-se que houve uma diminuição de 3,28
cm. Ressalta-se que esta cadeia quando não está equilibrada,
leva a anteroversão pélvica, hiperlordose lombar, nos MMII
pode gerar um aumento do ângulo tíbio társico [30]. Esses
desequilíbrios podem gerar sobrecargas no disco intervertebral
e em outras estruturas da coluna lombar, causando dores e
até limitações para o paciente. Diante deste teste verifica-se
que houve uma melhora na flexão do tronco. No estudo de
Monte-Raso et al. [31]. foi aplicado o isostretching em dois
grupos: um que realizou mais de 30 sessões e o outro que
realizou menos de 30 sessões. Foi avaliada a flexão do tronco
e verificou-se melhora na flexibilidade apenas no grupo que
realizou mais de 30 sessões, demonstrando um resultado
parecido com o presente estudo em que foram realizadas 24
sessões.
Após a aplicação do método observou-se uma melhora da
extensão da coluna mensurada através da distância C7- chão
que segundo Kilpikoski et al. [22] é uma das principais causas
da lombalgia.
Em relação à flexibilidade de flexão da coluna lombar,
Monte-Raso et al. [31] afirmam que é extremamente importante para prevenção e tratamento das desordens lombares
da coluna lombar mensurada através do teste de Schober.
Verificou-se após as sessões uma melhora com aumento de
2,9 cm, reiterando que o método influencia no aumento da
mobilidade que de acordo com Nickel et al. [33] aumenta a
capacidade de absorver choques.
Acredita-se que se podem atingir outros benefícios inerentes ao método, além do aumento da mobilidade de coluna
lombar, isso porque, Carvalho e Assini [34] encontraram
evidencias de que a capacidade funcional de idosos (verificada
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
através do teste de caminhada de 6 minutos- TC6) pode ser
aprimorada com o método isostretching. O melhor desempenho no TC6, pós-protocolo, foi atribuído não somente ao
condicionamento cardiorrespiratório, mas também a outros
fatores associados a mobilidade de idosos, como força, equilíbrio, velocidade, dentre outros. Entretanto, não era objetivo
deste estudo avaliar tais resultados.
Os resultados apresentados indicam que o método
isostretching é um recurso terapêutico que pode retardar
as limitações ocasionadas pelo processo de envelhecimento,
principalmente no que diz respeito à mobilidade de coluna
lombar.
Conclusão
Após a aplicação do método isostretching durante 24
sessões, ou seja, 3 meses, verificou-se uma melhora de todos
os movimentos da coluna lombar. Ressalta-se que várias
patologias da coluna vertebral são causadas pela diminuição
da amplitude de movimento articular visto que as atividades
de vida diária predispõem a executar movimento em uma
única direção. No caso da coluna lombar, o movimento
predominante é o de flexão, enquanto a extensão raramente
é executada.
Conclui-se que o método isostretching pode ser utilizado
com eficácia em pacientes que apresentam diminuição da
mobilidade da coluna lombar.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
37
Artigo original
Efeito do método Pilates na qualidade dos movimentos
da marcha e no equilíbrio de idosos
Effet of the Pilates method on the quality of balance
and gait movements in elderly
Milson Carvalho Quadros Júnior*, Adesilda Maria Silva Pestana**, Maria Isabel Schinoni, D.Sc.***
*Discente do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB), **Orientadora, Especialista em Fisioterapia Aplicada a Ortopedia e Traumatologia, Mestranda em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas – Universidade Federal da Bahia (UFBA), Profª. do Curso de Graduação em Fisioterapia (UESB), ***Co-orientadora, Profa Adjunta de
Bioquímica Médica do Instituto de Ciências da Saúde e do Programa de Pós-Graduação “Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas”
– Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Resumo
Abstract
A longevidade vem contribuindo progressivamente para o aumento da população de idosos no Brasil. O equilíbrio e a marcha
são bastante afetados com o envelhecimento em decorrência do
acometimento de vários sistemas e órgãos responsáveis pelo controle
motor. O tratamento com o Método Pilates (MP) pretende promover uma maior autonomia e independência para os idosos com
déficit na marcha e no equilíbrio, melhorando ainda a qualidade
de vida. O objetivo do estudo foi analisar o efeito do tratamento
com o MP na qualidade dos movimentos da marcha e no equilíbrio
postural de idosos. A amostra foi composta por 12 idosos com 60
anos ou mais, de ambos os sexos, que fizeram 32 sessões com o MP.
Foi utilizada a escala POMA para avaliação do equilíbrio e da marcha, no primeiro encontro e após os 4 meses de tratamento. Foram
analisadas as alterações apresentadas pelos indivíduos do estudo
através da pontuação obtida com estas escalas. Foi observado um
aumento favorável significativo na pontuação do teste de equilíbrio
e de marcha nos idosos após a intervenção (P < 0,05). Desse modo,
o MP representa um instrumento importante, capaz de melhorar a
funcionalidade motora do idoso, indicando grandes benefícios de
sua prática nessa população.
Longevity has a progressively contribution to the increase of the
elderly population in Brazil. Balance and gait are greatly affected
with aging due to the involvement of various organs and systems
responsible for the motor control. Treatment with the Pilates
Method (PM) intends to promote greater autonomy and independence for older people with deficits in gait and balance, seeking to
improve the quality of their lives. The objective of this study was to
analyze the effect of treatment with PM on the quality of balance
and gait movements in elderly. The sample consisted of 12 elderly
with 60 years or more, of both sexes, who had 32 sessions with
the PM. POMA scale was used to evaluate balance and gait at the
first meeting and after four months of treatment. We analyzed the
changes made by individuals in the study by the obtained score.
We observed a significant favorable increase in test scores of balance
and gait in elderly patients after the intervention (P < 0.05). In this
case, the PM represents an important instrument, able to improve
motor functionality of elderly, indicating significant benefits from
his practice in this population.
Key-words: Physical Therapy modalities, aged, gait, postural
balance.
Palavras-chave: modalidades de Fisioterapia, idoso, marcha,
equilíbrio postural.
Recebido em 11 de outubro de 2010; aceito em 19 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Adesilda Maria Silva Pestana, Rua Vanderlei de Pinho 181/302 Itaigara 41815-270 Salvado BA, Tel: (71) 33517666, E-mail: [email protected], [email protected]
38
Introdução
A longevidade vem contribuindo progressivamente para
o aumento da população de idosos no Brasil. Segundo o último censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), a quantidade de pessoas com 60 anos ou
mais de idade representa um contingente de quase 15 milhões.
Estima-se que, nos próximos 20 anos, a população idosa do
Brasil poderá ultrapassar os 30 milhões de pessoas e deverá
representar quase 13% da população ao final deste período [1].
Anderson [2], baseado na população de idosos existente
no Brasil, estima que o número de quedas seja, no mínimo,
de 4,350 milhões por ano. E que dessas, cerca de 2,175 milhões (50%) resultam em algum tipo de lesão, das quais 10%
(217.000) são lesões graves.
Além de representar importante causa de mortalidade
entre idosos, as quedas levam um maior risco de declínio
da independência funcional e aumento da necessidade de
hospitalização e de institucionalização, onerando os serviços
de saúde [3].
À medida que o indivíduo envelhece, ocorrem alterações
nos seus sistemas em geral, levando ao aparecimento de doenças crônicas, declínio da capacidade funcional, perda da
autonomia e independência [4,5].
De acordo com Boers et al., Baloh et al. e Steadman et al.
[ 4-7], o equilíbrio é um dos sistemas mais afetados com o
envelhecimento, o que propicia o surgimento de instabilidades
e a ocorrência de quedas entre idosos. Esses autores ainda
relatam que as quedas irão resultar em consideráveis custos
de serviços sociais e da saúde, devido às lesões, maior número
de internações, bem como uma maior perda de confiança e
dependência nas atividades básicas funcionais.
A marcha é o mais comum dos movimentos no ser humano e quando mal realizada pode ocasionar desequilíbrios
e quedas. Esses episódios levam a perda de confiança nos
idosos, fazendo com que criem bloqueios para realizarem as
atividades diárias, recreativas e profissionais [8].
O método de exercícios denominado Contrologia, que
mais tarde ficou conhecido no mundo todo como Método
Pilates, foi criado na época da 1ª Guerra Mundial pelo alemão Joseph Pilates que teve o objetivo de proporcionar aos
internos de um campo de concentração exercícios físicos que
pudessem representar estímulos para o sistema neuromuscular
como também para o estado geral de saúde dos convalescentes,
inclusive em nível psicológico [9].
Os exercícios favorecem o trabalho dos músculos estabilizadores, promovendo ainda a eliminação da tensão excessiva
em determinados grupos musculares, evitando, dessa forma,
as compensações consequentes aos desequilíbrios musculares
[10].
Sacco [11] descreve o método como uma técnica dinâmica que visa trabalhar força, alongamento e flexibilidade,
preocupando-se em manter as curvaturas fisiológicas do corpo
e tendo como centro de força os músculos do tronco (mús-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
culos do assoalho pélvico, abdominais e paravertebrais), os
quais são trabalhados constantemente em todos os exercícios
da técnica, realizados com poucas repetições.
No entanto, a utilização Método, com suas características
próprias e exercícios específicos tem sido pouco difundido
como sendo uma alternativa para o tratamento dos déficits no
equilíbrio e na marcha em idosos. Em virtude disso, justificase o presente trabalho pela carência de estudos e de materiais
científicos relacionados ao efeito de um único método, mais
especificamente o Método Pilates (MP), no tratamento desses
déficits funcionais, além da busca pessoal do autor em aprofundar os conhecimentos acerca do método, da utilidade do
mesmo no tratamento de pessoas idosas e de sua contribuição
para minimizar os efeitos dos declínios funcionais do corpo
humano após o envelhecimento. Visando um conhecimento
mais detalhado do impacto desta técnica, o objetivo principal deste trabalho foi analisar o efeito do tratamento com o
Método Pilates na qualidade dos movimentos da marcha e
do equilíbrio em idosos.
Materiais e métodos
Foi feito um estudo longitudinal, prospectivo, com amostra de conveniência e não probabilística, no estúdio de Pilates
da Clínica Sempre, situada na cidade de Jequié-BA.
A população do estudo foram indivíduos que faziam
parte da Associação de Amigos, Grupos de Convivência e
Universidade Aberta com a Terceira Idade (AAGRUTI) da
cidade de Jequié-BA. A amostra do estudo, composta por 12
pessoas com idades a partir de 60 anos e com distúrbios do
equilíbrio e da marcha, foi submetida a um tratamento com
o Método Pilates.
Antes de iniciar qualquer procedimento da pesquisa, os
sujeitos foram esclarecidos sobre os objetivos e procedimentos
e, após concordarem em participar, todos assinaram o termo
de consentimento livre e esclarecido, aprovado junto com o
projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia-UESB, protocolo nº 143/2009.
Os critérios de inclusão foram: 1) idade igual ou superior
a 60 anos; 2) apresentar função cognitiva preservada, comprovada por uma avaliação utilizando o Mini-Exame do Estado
Mental (MEEM); 3) terem um acompanhamento médico
regular; 4) não estar fazendo tratamento com o Método
Pilates antes deste estudo; 5) concordância em participar do
estudo; e 6) assinarem o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
Os critérios de exclusão foram: não contemplar os critérios
de inclusão, além de idosos com patologias neurológicas,
ortopédicas e/ou reumáticas em estado agudo e/ou avançado,
osteoporose em grau avançado, patologias cardíacas, as quais
estivessem contraindicadas a atividade física de baixa a média intensidade comprovadas por laudo médico, história de
cirurgia articular, traumatismo, alcoólatras, que utilizassem
medicamentos neurolépticos e hipnóticos e que apresentassem
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3 faltas consecutivas ou 5 faltas ou mais alternadas durante
o tratamento.
Para a seleção da amostra foi utilizada uma ficha de avaliação semiestruturada com informações sobre nome, sexo,
idade, escolaridade, patologias atuais e pregressas, hábitos de
vida, histórico de cirurgias e/ou internações, antecedentes
familiares, medicamentos em uso e coleta dos sinais vitais.
Além disso, foi avaliada a função cognitiva, com o MEEM,
de cada um dos 12 indivíduos da pesquisa. O MEEM foi
validado para a população brasileira e fornece informações
sobre diferentes parâmetros cognitivos como, orientação
temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), registro
de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), recordação das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e
capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore pode variar
de um mínimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de
comprometimento cognitivo, até um total máximo de 30
pontos, que corresponde a melhor capacidade cognitiva [12].
Após serem constatadas as exigências mínimas para participação no estudo, segundo critérios de inclusão e exclusão
e, antes de iniciar a primeira sessão de tratamento, os participantes foram submetidos à avaliação do equilíbrio e da
marcha pela escala Performance-Oriented Mobility Assessment
(POMA). Ela foi criada em 1986, por Tinetti, Williams e
Mayewski e adaptada culturalmente para o Brasil em 2003
por Gomes. Estudos nacionais sobre as adaptações transculturais realizadas por Gomes na UNICAMP mostram que na
análise da confiabilidade intra e inter-examinadores, apenas
um indivíduo apresentou IC < 0,83, demonstrando uma boa
confiabilidade do instrumento [13]. O teste de avaliação do
equilíbrio apresenta três níveis de respostas para suas tarefas
e cada nível apresenta uma pontuação específica: normal (3
pontos), adaptativo (2 pontos) e anormal (1 ponto), podendose atingir um escore de 13 (pior estado de equilíbrio) a 39
pontos (melhor estado de equilíbrio). Já o teste de avaliação da
marcha apresenta os níveis normal (com escore de 2 pontos)
e anormal (com escore de 1 ponto), em que a pior pontuação
chega a 9 e a melhor pontuação a um total de 18 pontos.
O escore total com a soma da pontuação no equilíbrio e na
marcha pode chegar a 57 pontos. Os testes foram realizados
com a supervisão de apenas um avaliador.
Para realização dos testes com a POMA, foi utilizada
uma área delimitada e cadeira com encosto e sem apoio para
os braços. O paciente iniciava o teste de equilíbrio sentado
na cadeira com as costas e os pés bem apoiados, ereto e sem
inclinar-se e então eram avaliados os seguintes itens da escala: equilíbrio sentado, levantando-se da cadeira, equilíbrio
de pé imediato, equilíbrio de pé e equilíbrio com os olhos
fechados, equilíbrio ao girar (360º), capacidade de resistir
ao deslocamento (Nudge Test), virar o pescoço, equilíbrio
em apoio unipodal, extensão da coluna, alcançar para cima,
inclinar para frente e sentar. No teste de marcha o paciente
era solicitado a começar a andar em um trajeto delimitado,
para avaliação dos seguintes itens: iniciação da marcha, altura
39
do passo, comprimento do passo, simetria do passo, continuidade do passo, desvio da linha média, estabilidade de tronco,
sustentação durante a marcha e virando durante a marcha.
Os exercícios foram realizados em aparelhos como o
Reformer, Trapézio, Cadeira Combo, Barril e Unidade de
Parede, todos da marca Physio Pilates®, bem como no solo
com a utilização de pequenos materiais como, rolos de espuma
de 10 e 20 cm de diâmetro, faixa elástica (theraband) com
resistência leve, círculo mágico e cadeiras plásticas.
Para o primeiro estágio: exercícios de respiração diafragmática, focando no padrão tridimensional, respirar com a
parte inferior do tórax, dando ênfase a região látero-inferior
e a região póstero-inferior. Exercícios para recrutar os músculos do assoalho pélvico e abdominais profundos. Foram
utilizados os seguintes exercícios, recrutamento do transverso do abdômen, recrutamento do assoalho pélvico, arcos e
círculos de fêmur passivo e ativo com assistência das molas,
chute de lado modificado. Realizados exercícios mobilização
da cintura escapular com bastão, facilitação do movimento
escapular com rolo.
Para o segundo estágio: exercícios para mobilizar a coluna
em extensão com pequena amplitude de movimento, agachamento com bola, meia ponta alta para duas pernas, série de
perna na mola unilateral, exercícios de flexão dorsal e plantar
na mola, chute de lado, alongamentos de membros inferiores
no barril. Exercícios na cadeira: esses exercícios incluem vários
posicionamentos realizados no MP, além de mobilizações
articulares, fortalecimentos e treinos funcionais utilizando
acessórios com faixas elásticas, bolas plásticas pequenas, pesos
e bastões de madeira.
No terceiro estágio foram realizados os seguintes exercícios: série em pé na cadeira sem apoio das mãos, desaceleração
solear na cadeira, série de membro superior sentado na caixa
no reformer, série de pernas em supino, agachamento assistido no trapézio, série de membro superior na barra torre,
ponte sem mobilizar a coluna, arcos e círculos de fêmur sem
assistência das molas, quadrúpede sem a bola.
Foram realizadas 2 sessões semanais, em dias alternados,
com duração de 1 hora cada sessão, somando um total de 8
sessões por mês e 32 sessões por paciente ao final dos 4 meses de tratamento. Foi feita uma divisão em 2 grupos com 6
pessoas em cada grupo para a realização das sessões.
Ao final do tratamento foi novamente aplicada a escala
POMA para avaliação do equilíbrio e da marcha dos indivíduos após o período de intervenções, de modo que fosse
feita a análise para interpretação, comparação e discussão
dos resultados.
As variáveis contínuas analisadas, pré e pós-intervenção,
foram equilíbrio e marcha. Foi feita a análise descritiva dos
dados para caracterização da amostra, com distribuição de
frequência, medida de tendência central (média) e de dispersão (amplitude de variação, desvio-padrão) e para obtenção
dos valores foi utilizando o programa Microsoft Office Excel
2007. Para comparação das variáveis continuas pré e pós-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
intervenção, foi realizado o teste t – Student através do pacote
estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão
11.5. Foram considerados estatisticamente significantes os
dados que apresentaram um intervalo de confiança de IC
95% (P < 0,05).
Resultados
Durante o tratamento foram excluídos 2 pacientes por
excederem o limite máximo de faltas permitidas. Os idosos
apresentaram uma média de idade de 66 (± 4,18) anos, sendo
que, dos 10 pacientes que compuseram a amostra final, 9
eram do sexo feminino.
Na primeira avaliação com a escala POMA os idosos
apresentaram uma média de 34,80 (± 4,02) pontos no teste de
equilíbrio e 15,60 (± 1,50) pontos no teste de marcha. Após
32 sessões de intervenção com o MP, realizadas no decorrer
de 4 meses, notou-se uma melhora significativa na média dos
resultados de ambos os testes, passando de 34,80 para 38,70
(± 0,48) pontos no teste de equilíbrio (P = 0,008) e de 15,60
para 17,60 (± 0,51) pontos no teste de marcha (P = 0,0001).
Uma melhora equivalente a 11,1% (amplitude de variação
de 3,9 pontos) no teste de equilíbrio e a 11,2% (amplitude
de variação 2 pontos) no teste de marcha. No escore total
(soma dos pontos dos testes de equilíbrio e de marcha), houve
melhora equivalente a 11.1% (amplitude de variação de 5,9
pontos), passando de 50,40 (± 5,39) para 56,30 (± 0,82)
pontos e P = 0,003.
Pode-se observar que houve redução do desvio padrão na
pontuação após o tratamento, indicando uma diminuição da
amplitude variação, tornando a amostra mais homogênea.
A comparação da pontuação no pré e pós-tratamento
de cada paciente nos testes de equilíbrio e de marcha estão
representados nos Gráficos 1 e 2 respectivamente.
Gráfico 1 - Pontuação dos pacientes no teste de equilíbrio da escala
POMA.
Pontuação
20
18
18 17 17 1718 18 18 17 17 1718 1718
16
16 16
16
15
15 15
14
12
12
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Pacientes
Pré tratamento
Pós tratamento
8
9
10
Gráfico 2 - Pontuação dos pacientes no teste de marcha da escala
POMA.
45
39 3839 3839 3839 38 39 39 3839 39
40 38
35 35
35
34
35
32
30
25
25
20
15
10
5
0
Pontuação
40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pacientes
Pré tratamento
Pós tratamento
No Gráfico 1, nota-se que 70% dos pacientes obtiveram
pontuação máxima no teste de equilíbrio após o tratamento.
Em relação ao gráfico 2, observa-se que 60% dos pacientes
adquiriram a pontuação máxima, mostrando mais uma vez
a homogeneidade da amostra após o período de intervenção,
além da efetiva melhora no equilíbrio e na marcha dos indivíduos pós-tratamento.
Discussão
A literatura atual é escassa referente a estudos com o tipo
de metodologia empregada neste trabalho, que aborda o efeito
do MP na melhora do equilíbrio e da marcha em pessoas
idosas, dificultando uma análise comparativa dos resultados
aqui obtidos com dados já publicados.
A pesquisa na área da saúde vem esclarecendo cada vez
mais a importância dos músculos estabilizadores na manutenção do equilíbrio postural. Robinson e Napper [14]
exemplificam isso citando o músculo transverso do abdômen
e um músculo posterior profundo denominado multífido.
Segundo os pesquisadores, eles formam um colete ou cinto
natural de força em torno do centro do corpo de forma que
o movimento possa ocorrer com facilidade, estabilidade e
segurança. Este estudo apresenta relação com o nosso, já que
muitos dos exercícios utilizados durante o tratamento visavam
o trabalho desses músculos posturais os quais certamente
estão envolvidos com a melhora no equilíbrio e na marcha
nos idosos participantes da pesquisa.
Num estudo retrospectivo de Vieira e Haas [15] feito com
praticantes de MP, que mantinham uma regularidade de duas
sessões por semana, foi realizada a avaliação antropométrica
utilizando o protocolo da International Society of the Advancement of Kinanthropometry. Após análise e discussão dos
resultados acredita-se que o MP influenciou no aumento do
peso muscular, da massa magra e o do IMC, apresentando
diferenças significativas entre a primeira e segunda etapa de
coleta de dados nos participantes da pesquisa.
Vários estudos têm mostrado que o envelhecimento influencia nas modificações dos padrões de equilíbrio e marcha
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
em idosos. Está claro na literatura, que os idosos apresentam
uma redução na sua capacidade de controle postural [16,17].
Estas alterações têm sido associadas a mudanças estruturais do
aparelho locomotor, como a redução da força muscular, que
é considerada uma modificação específica do envelhecimento
[18-20]. Assim, o aumento do peso muscular, da massa magra e o do IMC em praticantes do MP, como mostrado no
estudo de Vieira e Haas [15], contribui diretamente com o
aumento da força muscular e, consequentemente, melhora do
equilíbrio postural e da marcha. Shephard [21] descreve que a
força possui importantes implicações para a massa óssea, bem
como no padrão morfofuncional do sistema de locomoção
dos idosos, no equilíbrio e risco de quedas, constituindo-se
em uma capacidade física de fundamental importância para
a qualidade de vida dos idosos.
Para Camarão [22], através da prática regular com o
MP, o indivíduo adquire mais coordenação, equilíbrio e
flexibilidade, independentemente da idade, melhorando
assim a qualidade de vida e com resultados rápidos. O autor
ainda justifica que a receptividade dos idosos frente ao MP
se deve ao “respeito aos limites do corpo que evita lesões e
desgaste físico. Isso é bom para todos, até para quem está se
recuperando de um derrame”. No nosso estudo entre os 10
pacientes que compuseram a mostra final, 1 já havia sofrido
um episódio de acidente vascular cerebral e possuía sequelas
relacionadas à doença, como déficit de força no lado contralateral à lesão cerebral, diminuição da capacidade proprioceptiva
e da flexibilidade também no lado contralateral à lesão. O
fato interessante foi que essa paciente obteve maior diferença
na pontuação da escala POMA após o tratamento, tanto na
avaliação do equilíbrio como na marcha.
Smith e Smith [23] sugerem que exercícios baseados
no MP oferecem diversos benefícios incluindo mobilidade
na coluna vertebral e nas articulações, e ainda propriocepção, equilíbrio e treinamento de coordenação. Idosos que
incluírem exercícios baseados no MP terão benefícios ao
integrarem nos seus programas tradicionais o treinamento de
força e equilíbrio. Estes fatores, mesmo não sendo objetivo
do nosso estudo, foram observados, pois todos os pacientes,
nas últimas semanas de tratamento, apresentaram melhora
visível da flexibilidade, propriocepção e consciência corporal
durante a execução dos exercícios.
Wilmore e Costill [24] afirmam que a capacidade de mudar
da posição sentada para a posição em pé é comprometida em
torno dos 50 anos e, por volta dos 80 anos, essa tarefa torna-se
impossível para algumas pessoas. Estes autores acrescentam que
os adultos mais velhos são tipicamente capazes de participar
de atividades que exigem apenas quantidades moderadas de
força muscular. Neste estudo foi constatado que o MP, através
de exercícios funcionais específicos, atua melhorando a eficácia
nas mudanças de posição, sendo este fato comprovado durante
a aplicação da escala POMA, onde os pacientes que não obtiveram pontuação máxima no teste de levantar-se da cadeira,
passaram a ter após o período de tratamento.
41
Ao longo dos anos, uma compensação natural para as
perdas de equilíbrio relacionadas às perdas neuromotoras é
feita, transferindo-se os referenciais de equilíbrio e controle
da própria posição no espaço cada vez mais para marcadores
sensoriais, principalmente a visão que, com a idade avançada,
torna-se o recurso predominante para avaliar a posição do
corpo no espaço. Entretanto, chega o momento em que também essa via torna-se obsoleta devido às perdas que também
acometem os órgãos dos sentidos inclusive a visão. A partir
daí o risco de queda aumenta, enquanto a perda de equilíbrio
torna-se cada vez mais severa [25]. A prática regular de exercícios proprioceptivos ajuda a manter uma excelente resposta do
sistema somatosensorial, comprovando que a utilização destes
exercícios auxilia na manutenção e/ou melhora do equilíbrio
[26]. O MP promove a aferência dos impulsos dos receptores
articulares ao sistema nervoso central, pois possui exercícios
com enfoque no alinhamento postural e descarga de peso nos
membros inferiores que, além de promover o fortalecimento
da musculatura, geram estímulos proprioceptivos, os quais
contribuem para que o paciente seja capaz de perceber melhor
o movimento e a posição do corpo sem o auxílio da visão,
melhorando assim o equilíbrio.
Joseph Pilates pregava que a concentração e a precisão com
as quais os exercícios devem ser realizados exigem do praticante total controle e percepção de seu corpo, o que funciona
como estímulos proprioceptivos de grande magnitude, os
quais são responsáveis pela tomada da consciência corporal,
isto é, o indivíduo passa a conhecer mais seu próprio corpo,
buscando a harmonia de suas estruturas e promovendo uma
melhor utilização das mesmas [27].
De acordo com Nahas [28] os exercícios resistidos promovem um aumento da massa muscular e melhora o equilíbrio.
Não obstante, melhoram a capacidade e força muscular,
estimulando o aumento da massa óssea, evitando, assim, as
tão temidas fraturas por quedas ou quedas por fraturas. Os
exercícios do MP são realizados resistivamente, tanto por
ação de molas de diferentes resistências quanto pela ação da
gravidade em exercícios livres realizados no solo, promovendo,
desse modo, os efeitos acima citados por Nahas.
Para que um programa de exercícios para a terceira idade
seja bem sucedido, alguns fatores precisam ser levados em
consideração tais como: a diminuição da acuidade sensorial
e da tolerância aos fatores de estresse do meio ambiental
[29]. Isso é particularmente importante em nosso estudo,
visto que, o MP é praticado em salas bem iluminadas, com
exercícios suaves e controlados, respeitando os limites físicos
dos praticantes. Isso faz com que sua prática seja bastante
recomendada para a terceira idade.
Conclusão
Os resultados deste trabalho, embora realizado com uma
amostra pequena, demonstram benefícios significativos na
marcha e no equilíbrio em uma população idosa usando as
42
técnicas do Método Pilates. O desenho de estudo prospectivo,
com a avaliação no tempo desta intervenção e com a amostra
composta por indivíduos comparáveis na sua principal variável, faixa etária (idade), confere confiabilidade aos resultados
obtidos.
Este estudo mostrou, entre outras coisas, que a prática
regular com o MP na população idosa, traz grandes benefícios,
contribuindo com a prevenção de quedas e do surgimento de
lesões graves, que geram risco à saúde e que levam ao declínio
da independência funcional dessas pessoas.
Sugerem-se futuros estudos e linhas de investigação de
longa duração, com um número maior de participantes com
pareamento por sexo, assim como inclusão de grupo controle
para comparação do MP com outras técnicas de tratamento
para corroborar estes resultados.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
43
Artigo original
Avaliação da dor durante estimulação
sensório-motora em RN prematuros
Pain evaluation during sensory motor stimulation
in premature newborns
Antonia Mariela Aguirre Guedes, Ft.*, Viviane Martins Santos, Ft., M.Sc.*, Francisca Tavares do Nascimento, Ft.**
*Hospital Universitário Júlio Müller, **Cooperfisio e Escola Estadual de Educação Especial Raio de Sol
Resumo
Abstract
Os recém-nascidos prematuros (RNPT) têm a sensibilidade
aumentada à dor, por imaturidade do sistema neurológico. A técnica
fisioterapêutica de estimulação sensório-motora foi desenvolvida
para facilitar o aprendizado e estimulação das funções corticais,
baseando-se nas técnicas de cinesioterapia, integração sensorial, facilitação neuromuscular proprioceptiva, posicionamento terapêutico,
contribuindo para o desenvolvimento e crescimento do bebê. O
objetivo do estudo foi avaliar a dor durante a técnica de estimulação,
segundo a escala de PIPP (Premature Infant Pain Profile). Foi realizado um estudo de corte transversal, com 12 RNPT internados na
UTI Neonatal do Hospital Universitário Júlio Muller, totalizando 29
intervenções. A técnica realizada foi a estimulação sensório motora
por 10 minutos. Os bebês foram avaliados antes da intervenção
(M0), 5 minutos (M1), ao final (M2) e 30 minutos após (M3).
Para tanto, utilizou-se a escala PIPP. Para a análise estatística foram
utilizados os testes Friedman e Wilcoxon e análise de médias e desvio
padrão. A média de peso dos RNPT avaliados foi 1655,69 g ± 373,02
g e a média de idade gestacional, 34,37 ± 2,07 semanas. As médias
dos escores da escala PIPP foram 4,24 ± 2,16, 7,06 ± 2,60, 5,44 ±
2,09, 4,44 ± 1,76 (M0, M1, M2 e M3, respectivamente). Verificouse que a dor aumentou significativamente nos momentos M1 e
M2 comparados ao M0 (p < 0,001 e p < 0,02, respectivamente).
Observou-se que a sensação dolorosa diminuiu significativamente
ao comparar os momentos M2 e M3 em relação ao M1 (p < 0,013
e p < 0,0002, respectivamente). Verificou-se ainda que a sensação
dolorosa apresentou diminuição significante no momento M3 comparado ao M2 (p < 0,03), retornando próximo aos valores iniciais.
Conclui-se que os resultados do presente estudo demonstram que a
estimulação sensório-motora desencadeia sensações dolorosas leves
no RNPT, podendo ser aplicada em prematuros estáveis.
The premature newborns (PN) are more sensitivity to pain due
to nervous system immaturity. The physical therapy technique of
sensory motor stimulation was developed to make learning and
stimulation of cortical functions easier, based on the Kinesiotherapy, sensory integration technique, proprioceptive neuromuscular
facilitation, therapeutic positioning, contributing to the baby’s
growing up. The aim of this study was to evaluate the pain during
the stimulation technique according to the PIPP scale. A transversal
study with 12 premature newborns in the NICU of the Hospital
Universitário Júlio Müller in Cuiabá/MT was carried out. The sensory motor stimulation was performed for 10 minutes. The babies
were evaluated before the intervention (M0), 5 minutes (M1), at
the end (M2) and 30 minutes after intervention (M3), using the
PIPP scale (Premature Infant Pain Profile). Statistical analysis was
performed using Friedman and Wilcoxon tests and median and
standard deviation analyses. The average of premature newborns
weight was 1655.69 g ± 373.02 g and gestational age, 34.37 ± 2.07
weeks. The mean PIPP scores were 4.24 ± 2.16, 7.06 ± 2.60, 5.44 ±
2.09, 4.44 ± 1.76 (M0, M1, M2 e M3, respectively). We verified that
pain increased significantly in moments M1 and M2 when compared
with M0 (p < 0.001 and p < 0.02, respectively. We observed that
pain sensation decreased significantly when compared M2 and M3
in relation to M1 (p < 0.013 and p < 0.0002, respectively). We also
verified that there was a significant reduction in pain sensation in
moment M3 when compared to M2 (p < 0.03), returning to the
closest initial values. The results showed that sensory motor stimulation causes mild pain sensations to the premature newborn and
can be used in stable preterm infants.
Key-words: premature, pain, sensory motor stimulation.
Palavras-chave: prematuro, dor, estimulação sensório-motora.
Recebido em 10 de novembro de 2010; aceito em 24 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Francisca Tavares do Nascimento, Rua 26 Quadra 32 Casa 05, Coophamil, 78028205 Cuiabá MT, E-mail:
[email protected]
44
Introdução
Com a evolução da tecnologia em neonatologia nas últimas décadas, as taxas de morbimortalidade de bebês prematuros têm caído. Contudo, esses bebês necessitam de maiores
cuidados em relação ao seu atendimento.
É conceituado como prematuro o Recém Nascido (RN)
que apresenta Idade Gestacional (IG) inferior a 37 semanas
e imaturidade funcional dos órgãos [1]. Além da IG, o RN
pode ser classificado quanto ao peso: peso normal: > 2.500 g;
baixo peso: < 2.500 g; muito baixo peso: <1.500 g e extremo
baixo peso: < 1.000 g [2].
O prematuro não é um bebê com organismo inadequado ou deficiente, pois está formado e adaptado para funcionar adequadamente em seu ambiente intrauterino, que
é líquido, escuro, com características físicas de contenção e
estimulação vestibular através dos movimentos maternos.
Porém ao nascer antes do termo, ele depara-se com um
ambiente adverso, no qual há excesso de luminosidade,
ruídos, movimentos constantes e interrupções repetidas
dos seus ciclos de sono [3]. Toda esta mudança que o RN
encontra na UTI, somada com os vários procedimentos
realizados durante a internação podem ser fatores estressantes e causadores de dor [4].
Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor
(IASP), a dor pode ser definida como sendo uma experiência
sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão
tecidual real, potencial ou descritiva nos termos desta lesão.
A dor é subjetiva, assim, cada indivíduo aprende a aplicação
da palavra dor através de experiências dolorosas vivenciadas
desde o início da vida [4].
Os estímulos nociceptivos podem ser percebidos pelos
receptores sensoriais cutâneos que estão presentes na área
perioral do feto humano desde a 7ª semana de gestação,
espalhando-se pela face, palma da mão e sola dos pés na
11ª semana. A expansão dos receptores cutâneos tem
continuidade no tronco e região proximal de membros
superiores e inferiores na 15ª semana de gestação e toda a
superfície cutânea e mucosa estão completamente inervadas
em torno da 20ª semana de gestação. No período neonatal,
o crescimento cerebral é intenso. O desenvolvimento do
córtex inicia-se na 8ª semana de gestação e na 20ª semana
está repleto de neurônios. Os neurônios corticais sofrem
arborização e estabelecem sinapses com as fibras eferentes do
tálamo e conexões intracorticais. A conexão entre as fibras
tálamo-corticais e as células corticais é fundamental para a
percepção do estímulo sensorial, já que a maioria das sinapses
ocorre no tálamo. Entre a 24ª e 26ª semanas de gestação
os axônios originados dos neurônios de projeção talâmica
atingem o córtex somato-sensorial [4].
Dentre as escalas de dor, as mais usadas são: Escala de
Avaliação de Dor (NIPS), Perfil de Dor do Prematuro (PIPP)
e o Escore para Avaliação da Dor Pós Operatória do Recém
Nascido (CRIES) [5]. Neste estudo foi usada a escala PIPP,
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
pelo fato de ter sido desenvolvida especificamente para avaliar
a dor aguda de recém-nascidos prematuros e de termo. Esta
escala reflete acuradamente diferenças entre estímulos dolorosos e não dolorosos, valorizando o prematuro e levando
em conta que ele pode expressar menos dor, parecendo ser
um instrumento útil, específico e sensível para avaliação da
dor em RN [6]. Autores relatam que a escala é composta por
sete indicadores, sendo eles: IG, estado de alerta, frequência
cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SpO2), testa
franzida, olhos espremidos, sulco naso-labial. Cada indicador
tem uma pontuação e o score total varia de 0 a 21. Scores
menores ou iguais a seis indicam ausência de dor mínima e
escores superiores a onze indicam a presença de dor moderada
a intensa [5-7].
A medição da dor é essencial para indicar a necessidade e
a eficácia da intervenção realizada no RN [4]. Após um estímulo doloroso, o neonato apresenta variações da Frequência
Cardíaca (FC), da Frequência Respiratória (FR), Pressão Intra
Craniana (PIC) e Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2),
além da diminuição das trocas gasosas e aumento da sudorese
palmar [8].
Devido a essa dificuldade de adaptação ao meio do RN
se faz necessário uma intervenção precoce, interagindo a
criança com o meio ambiente através de estímulos visuais,
auditivos e táteis, levando as respostas próximas ao padrão de
normalidade e à inibição da aprendizagem de movimentos
e posturas anormais. A estimulação sensório-motora pode
ser iniciada em RN hemodinâmica e clinicamente estáveis,
com mais de 72 horas de vida, peso acima de 1.100 g e em
curvas de ganho ponderal ascendente, respeitando os sinais
de estresse, sono profundo e dois terços do tempo após a
última alimentação [9].
Assim, o objetivo do presente trabalho foi avaliar a dor
pré, durante e pós- estimulação sensório-motora.
Material e métodos
Casuística
Foi realizado um estudo de corte longitudinal, do tipo
Ensaio Não Controlado, com 12 RNPT internados na UTI
Neonatal do Hospital Universitário Júlio Muller em Cuiabá/
MT, totalizando 29 intervenções. O estudo foi realizado
após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, parecer
n° 485/CEP-HUJM/08. Todos os pais ou responsáveis dos
bebês foram orientados quanto aos procedimentos a serem
realizados e após concordarem com a participação do seu
bebê na pesquisa, assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Os bebês foram avaliados pré, durante, ao final da intervenção e 30 minutos após a intervenção. Para tanto foi
utilizada uma ficha de avaliação, registrando a IG corrigida,
peso atual, sinais vitais (FC, FR e SpO2) e escala PIPP.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: bebês
estáveis hemodinâmica e clinicamente, com mais de 72 horas
de vida, peso superior a 1.200 g, em curva de ganho ponderal
ascendente, em ar ambiente e com IG de até 37 semanas.
Foram respeitados os sinais de estresse, sono profundo e dois
terços do tempo após a última alimentação.
Foram excluídos do estudo RN submetidos à cirurgia,
com refluxo gastroesogágico (RGE) e quaisquer fatores que
impossibilitavam o posicionamento.
Gráfico 1 - Variação da PIPP nos diferentes momentos.
Variação da Frequência Cardíaca
nos diferentes momentos
165
160
FC (bpm)
Critérios de inclusão e exclusão
45
155
150
145
Protocolo
Resultados
A amostra constou de 12 RNPT, totalizando 29 intervenções. A média de peso dos RNPT foi 1655,69 g ± 373,02 g e a
média da idade gestacional, 34,37 ± 2,07 semanas. As médias
dos escores as escala PIPP foram 4,24 ± 2,16, 7,06 ± 2,60, 5,44
± 2,09, 4,44 ± 1,76 (M0, M1, M2 e M3 respectivamente).
Os dados demonstram aumento estatístico da dor nos
momentos M1 e M2 comparados ao M0 (p < 0,001 e p <
0,02, respectivamente). Observou-se que a sensação dolorosa
diminuiu significativamente nos momentos M2 e M3 em relação ao M1 (p < 0,013 e p < 0,0002, respectivamente). Ainda,
verificou-se que a sensação dolorosa apresentou diminuição
significante no momento M3 comparado ao M2 (p < 0,03),
retornando próximo aos valores iniciais (Gráfico 1).
O Gráfico 2 demonstra que a frequência cardíaca apresentou diminuição estatística no momento M3 quando
comparada aos momentos M0, M1 e M2 (p < 0,001, p <
0,001 e p < 0,001, respectivamente).
Gráfico 2 - Variação da frequência cardíaca nos diferentes momentos.
8
Variação da PIPP nos diferentes momentos
7
6
Score
Todos os pais ou responsáveis de bebês prematuros que
estavam internados na UTI Neonatal de médio risco do
HUJM foram convidados a autorizar a participação dos
bebês nesta pesquisa. Após os responsáveis terem assinado
o termo de consentimento, foi realizada a coleta de dados
clínicos dos bebês através do prontuário e o preenchimento
da ficha de avaliação.
A Estimulação Sensório-Motora (ESM) foi realizada em
incubadoras aquecidas, com os bebês posicionados, inicialmente, em decúbito dorsal e com duração total da terapia de
10 minutos. Foram realizados exercícios terapêuticos, estimulação tátil, estimulação proprioceptiva e posicionamento [9].
Os dados avaliados foram coletados em 4 momentos: M0
– imediatamente antes da ESM, M1 – no 5° minuto durante
a ESM, M2 – imediatamente ao final da ESM e M3 – 30
minutos após o término da ESM.
A SpO2 e a FC foram monitoradas através de oxímetro
de pulso, conectado no pé dos bebês, através do aparelho
multiparâmetro Dixtal DX 2010 LCD. A FR foi aferida
através de estetoscópio neonatal da marca BD, posicionado
na parede torácica anterior.
Para a análise estatística foram utilizados os testes de Freidman e Wilcoxon, bem como análise de média e desvio padrão.
5
4
3
2
1
0
M0
M1
M2
M3
Não foram evidenciadas variações estatísticas na frequência
respiratória e na saturação periférica de oxigênio.
Discussão
É imprescindível saber avaliar a dor dos RN que são,
constantemente, submetidos a inúmeros procedimentos dolorosos por dia. Tal atitude visa estabelecer uma intervenção
adequada sem afetar o desenvolvimento normal do bebê
[10]. Assim, a adoção da estimulação sensório-motora como
conduta promove uma melhora no estado comportamental,
auto-organização e autorregulação [5].
Neste estudo observou-se que a estimulação sensóriomotora obteve escores médios da escala PIPP inferiores a
8, indicando sensação dolorosa leve. Observou-se que no
momento M1 o RN apresenta maior sensação de dor. Logo
ao final da estimulação sensório-motora e no momento M3,
os escores de PIPP se aproximaram aos valores iniciais (MO).
46
A escala PIPP já foi anteriormente utilizada para avaliação da dor durante determinadas condutas. O aleitamento
materno mostrou-se eficaz no alívio da dor aguda em RN
[11]. A técnica de fisioterapia respiratória AFE (Aumento do
Fluxo Respiratório) realizada por 10 minutos também não
desencadeia dor em RN prematuros [12].
Mesmo assim, muitos profissionais acreditam que os
RN sentem dor, mas as escalas de avaliação de dor não são
utilizadas no cotidiano seja por falta de conhecimento destes
profissionais ou pela indisponibilidade das mesmas nas UTI
neonatais [13].
Vários parâmetros fisiológicos podem ser utilizados para
avaliar, quantificar e qualificar a dor, dentre eles: FC, FR,
SpO2, tônus vagal, sudorese palmar, pressão intracraniana e
hormônios endócrinos [14].
Neste estudo foi observada uma diferença estatisticamente
significante na variação da FC nos diferentes momentos.
Houve uma redução significativa da FC no momento M3
comparado aos outros momentos (MO, M1 e M2), sendo
indicativo que a ESM causa um efeito de relaxamento no bebê.
Em contrapartida, outros procedimentos, tais como a coleta
de sangue por punção periférica, são capazes de desencadear
dor e apresentar variações na FC [15].
Assim como o efeito relaxante proporcionado pela estimulação sensório-motora utilizada no presente estudo, o
procedimento de sucção de uma chupeta sem sabor foi capaz
de demonstrar o efeito analgésico quando a frequência da
sucção excedia a 30 (trinta) sucções por minuto [11].
Foi demonstrado que o AFE é menos estressante que a
Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC) em neonatos,
pois a FC não alterou durante o AFE. Porém ao realizar a FRC
a FC aumentou, persistindo por até 30 minutos pós-terapia
[16]. Quando avaliada a dor durante o AFE, verificou-se que
são desencadeadas sensações dolorosas leves [12].
Observa-se uma redução da FC medida antes da coleta
de sangue por punção periférica em relação à medida da FC
imediatamente após o estímulo doloroso [15].
A Frequência Respiratória e a Saturação Periférica de
Oxigênio neste estudo não demonstraram diferença estatística. Em outras situações, notou-se uma diminuição da SpO2
após estímulo doloroso (punção venosa e fricção com algodão
umedecido com álcool)[14] e um aumento da SpO2 quando
realizadas as técnicas de Fisioterapia Respiratória Convencional e Aumento de Fluxo Respiratório [16].
Conclusão
Pode-se concluir que a dor é uma experiência individual e
subjetiva, porém avaliável quando aplicada a escala específica
para dor. A estimulação sensório-motora é capaz de promover um relaxamento sem desencadear dor, potencializando
a interação da criança com o meio ambiente, podendo ser
aplicada em prematuros estáveis se tornando prática rotineira
do serviço de Fisioterapia das UTI neonatal.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
47
Relato de caso
Fisioterapia em lesão de ligamento cruzado anterior
com ênfase no tratamento pós-operatório
Physical therapy on anterior cruciate ligament with emphasis
in the post-operatory treatment
Karize Tanita Martins de Souza, Ft.*, Ricardo Alexandre Tribioli, M.Sc.**
*Clínica L´Equilibre e Pós-graduanda em Fisioterapia Traumato-Ortopédica pelo CEAFI/Cuiabá,
**Coordenador do Curso de Fisioterapia da UNIC/SINOP
Resumo
Abstract
O ligamento cruzado anterior (LCA) é frequentemente lesado,
podendo ser tratado cirurgicamente em situações como na prática
esportiva ou quando há permanência do quadro álgico e situações
de instabilidade. Há vários protocolos dispostos em diversos estudos,
no entanto nenhum é considerado ideal. Houve grande avanço no
setor da reabilitação permitindo que o indivíduo possa retornar de
forma segura o mais rápido possível ao esporte ou suas atividades
de vida diária (AVD). O objetivo deste estudo é analisar resultados
terapêuticos através de técnicas e recursos fisioterapêuticos na recuperação de pós-operatório (PO) em lesão de LCA. Foi realizado
um estudo de caso de um paciente com lesão de LCA e submetido
à cirurgia. Ao final desse período houve melhora da força muscular,
amplitude de movimento (ADM), redução da dor e edema, aumento
da massa muscular, retorno ao trabalho e AVD. Foi concluído que a
fisioterapia é extremamente eficaz no PO de lesão de LCA.
The anterior cruciate ligament (ACL) is frequently injured;
therefore, it can be surgically treated in situations as in sports activities or when there is a permanency of the algic state in instable
situations. Although there are several protocols available in a great
deal of studies, none of them should be regarded as good ones.
There has been crucial advancement in the rehabilitation sector
where the patient might resume his sports activities safely and as
soon as possible, or to his daily life activities (DLA). This study
aimed to study the therapeutic outcomes through techniques and
physical therapy resources in the post-operation recovery (PO)
in ACL injuries. A study of case has been carried out in an ACL
patient who underwent a surgery. At the end of such period, there
was an improvement in the muscular strength, movement (MDA),
decreasing of the pain and edema, muscular toning, return to his
working life and DLA. We came to the conclusion that physical
therapy is extremely effective in the ACL injury PO. Palavras-chave: ligamento cruzado anterior, pós-operatório,
reabilitação.
Key-words: anterior cruciate ligament, post-operation,
rehabilitation.
Recebido em 12 de fevereiro de 2010; aceito em 3 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Karize Tanita Martins de Souza, Rua das Primaveras, 2868, Bairro Residencial Setor Sul, 78550-021 Sinop MT,
Tel: (66) 9606-6889, E-mail: [email protected]
48
Introdução
O joelho é uma articulação intermediária do membro
inferior, mas desprovido de boa estabilidade do ponto de
vista ósseo, portanto o sistema ligamentar e os músculos são
os principais responsáveis por sua estabilização [1].
O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) localiza-se central
e anteriormente na cápsula articular, porém fora da cavidade
sinovial; é um ligamento composto por dois feixes, um ânteromedial e um póstero-lateral [2]. A função primária do LCA é
conter a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, em
atividades de cadeia aberta e, talvez mais importante, restringir
a translação posterior do fêmur quando a tibia é fixa, ou seja,
atividade da cadeia cinética fechada [3].
Na maior parte das entorses de joelho, uma das estruturas
mais comprometidas é o ligamento cruzado anterior, isso por
ele ser menos forte que o ligamento cruzado posterior (LCP).
O mecanismo de lesão está geralmente associado com uma
desaceleração ou uma mudança de direção associada a um
giro, com a extremidade fixa [3,4].
O aumento de indivíduos participantes de atividades
esportivas tem determinado um aumento significativo de
lesões no joelho, sendo a lesão de LCA a causa mais frequente
de incapacidade relacionada à atividade esportiva. No Brasil,
o futebol é considerado a atividade que mais causa lesões
neste tipo de ligamento. A bilateralidade também é um caso
comum, sendo que sua incidência varia de 2 a 4% [1,5,6].
O mecanismo direto mais comum é uma força aplicada à
região lateral da articulação resultando uma força em valgo.
Neste caso, a lesão poderá ocorrer no LCA, ligamento colateral
medial, assim como no menisco medial. O mecanismo de
lesão está geralmente associado com uma desaceleração ou
uma mudança de direção, rotação e saltos [3-5,7,8].
O LCA é o ligamento do joelho mais comumente reconstruído e, uma vez lesado, irá ser alterado o deslizamento e
rolamento femoral e tibial [3,9]. O objetivo da reconstrução
é estabilizar o joelho e fornecer condições para que ocorra
uma completa recuperação do ponto de vista funcional [1].
Para a reconstrução, geralmente são utilizados dois métodos,
um utilizando os tendões dos músculos grácil e semitendíneo
e outro o terço central do ligamento patelar e suas inserções
ósseas, sendo o último mais comum [1].
No sentido da reabilitação alguns autores observaram
um pós-operatório menos doloroso e com menor incidência
de dor pré-patelar ou tendinite utilizando os tendões dos
músculos isquiotibiais [1].
O objetivo deste estudo foi analisar os resultados terapêuticos através de técnicas e recursos fisioterapêuticos na
recuperação de pós-operatório em lesão de LCA.
Material e métodos
A amostra constou de um paciente (R. C. P.), do sexo
masculino, técnico em contabilidade, 40 anos de idade, pra-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
ticante de futebol esporadicamente e que apresentava ruptura
de LCA no joelho esquerdo com ruptura de meniscos lateral e
medial e osteoartrose do joelho esquerdo no compartimento
tibiofemoral, sendo grau IV no côndilo femoral lateral e Grau
II/III no platô tibial lateral.
O paciente concordou em participar da pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido sobre a
publicação do presente trabalho.
O paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico, no
dia 20/04/09, através do enxerto do tendão dos isquiotibiais
por um médico ortopedista.
Critérios de inclusão
• Indivíduo com reconstrução de ligamento cruzado anterior,
independente de raça, sexo, cor, nacionalidade ou joelho
acometido;
• Idade entre 20 e 45 anos.
Critérios de exclusão
• Indivíduo com idade maior de 45 anos;
• Ter feito uma cirurgia anterior de reconstrução de ligamento no mesmo joelho;
• Paciente que não concorde com a participação neste estudo.
A reabilitação foi realizada por um período de 2 (dois)
meses no Centro de Reabilitação Dom Aquino, localizado à
Avenida das Palmeiras 1825, Setor Comercial, na cidade de
Sinop, Estado de Mato Grosso, onde são realizados os estágios
dos acadêmicos do último ano de fisioterapia da UNIC –
Universidade de Cuiabá, Campus Sinop.
Foram realizadas 3 avaliações: a primeira foi realizada no
primeiro dia de fisioterapia (28/04/09), estando o paciente
no 8º dia de pós-operatório; a segunda avaliação (29/05/09),
no final do primeiro mês de reabilitação e a 3ª avaliação
(30/06/09) no final dos dois meses de fisioterapia.
Em cada avaliação foram coletados dados de goniometria
da flexão da articulação do joelho; quadro álgico, verificado
através da escala analógica visual da dor, sendo que o paciente
graduava sua dor numa escala numérica de 1 a 10; perimetria da coxa, realizada a partir da Tuberosidade Anterior da
Tíbia (TAT), com marcações a 5 cm, 10 cm, 15 cm, 20 cm
e 25 cm acima desse ponto e as medidas foram realizadas
abaixo da linha demarcatória; edema através da técnica de
8, descrita por Wilk, Harrelson e Andrews [10], passando
a fita métrica pelos maléolos, indo para a região plantar do
pé, até chegar a região dorsal do pé, formando um 8 e por
último grau de força muscular de acordo com Kendall para
os músculos quadríceps, bíceps femoral, adutores, glúteo
médio, glúteo máximo, semitendinoso/semimembranoso
e iliopsoas.
Nas primeiras três semanas foram realizadas 5 sessões
semanais com 50 minutos cada e a partir de então as sessões
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
passaram a ser realizadas 3 vezes por semana devido à disponibilidade do paciente.
Durante esses dois meses foram utilizados os protocolos
de Kisner e Colby [8] e Wilk, Harrelson e Andrews [10],
os quais estão de acordo com os objetivos que se pretende
alcançar em um programa de tratamento para pacientes no
pós-operatório de reconstrução de lesão de LCA.
Os materiais utilizados foram bolsa gel da marca Mercur,
aparelho de corrente russa da marca Bioset, aparelho laser da
marca Bioset, fita adesiva, estepe, goniômetro, fita métrica,
bicicleta ergométrica, caneleiras de 0,5 kg, 1 kg, 2 kg e 3 kg
e faixa elástica de cor cinza.
49
Figura 1 - Paciente realizando estimulação dinâmica
tempo off
Relato de caso
Na primeira semana de reabilitação o objetivo primário
foi o ganho de amplitude de movimento. Portanto, foram
realizados alongamentos com ênfase do quadríceps, bem
como ADM passiva de flexão de joelho, com três séries de 20
movimentos. Para ganho de ADM também foram realizados
exercícios ativos assistidos de flexão de joelho/quadril, com
o paciente em decúbito dorsal e com apoio dos calcanhares
na maca. A mobilização patelar nas direções látero-lateral e
crânio caudal e o alongamento de isquiotibiais também foram
incluídos, além de contração de quadríceps com 2 séries de
10 vezes de 4 s de contração para 8 s de repouso.
Na segunda semana de fisioterapia, foram introduzidos
movimentos de extensão do joelho operado com auxílio da
perna contralateral, o paciente sentado, e movimentos de
flexão, abdução e extensão de quadril, o primeiro estando o
paciente em decúbito dorsal, o segundo em decúbito lateral
direito e o último em decúbito ventral. O paciente realizou
ainda bicicleta ergométrica.
Os movimentos ativos da articulação do quadril foram
realizados sem maiores dificuldades, somente no movimento
de adução o paciente referia dor leve e suportável na região
medial do joelho.
No final do primeiro mês, o paciente já realizava os movimentos de abdução e flexão de quadril com 1 kg. Além disso,
começou a realizar exercícios de estimulação dinâmica com
a corrente russa. Os eletrodos eram posicionados no ponto
motor dos músculos do quadríceps com o paciente sobre um
colchonete durante 10 minutos com um tempo on 6 s tempo
off 12 e com I máxima suportada. Foi solicitado que no tempo
on (contração) realizasse agachamento, sendo que, durante o
agachamento, o joelho não deveria ultrapassar o 2º artelho, a
fim de não sobrecarregar as articulações dos joelhos. Também
foi realizada estimulação dinâmica com o paciente agachado
sobre a tábua de propriocepção.
Figura 2 - Paciente realizando estimulação dinâmica
tempo on
O ortopedista que acompanhava o caso liberou o paciente do uso da órtese e, no dia 19 de maio, as muletas foram
retiradas (um mês após a cirurgia).
No segundo mês, foi dada ênfase ao fortalecimento muscular, com carga progressiva nos movimentos de flexão, extensão,
abdução e adução de quadril; flexão e extensão de joelho e
flexão plantar. No final do segundo mês, o paciente realizava
os movimentos de flexão, extensão, abdução de quadril com
6 kg e os de flexão de joelho e adução de quadril com 5 kg.
A flexão de joelho foi realizada na posição bípede para ter
auxílio da resistência da força da gravidade. O fortalecimento
de extensores de joelho foi realizado com auxílio da corrente
russa junto ao movimento ativo resistido. Os alongamentos
continuaram.
Foram realizados treino de marcha. Para isso foi construído um percurso no local de reabilitação do paciente com
fita adesiva no chão, com uma linha reta e com várias linhas
transversais para simular obstáculos. Para o desenvolvimento
dessa atividade era solicitado ao paciente que caminhasse
normalmente sobre essa linha e sem sair dela, andava para
frente, de costas e lateralmente, o terapeuta ficava corrigindo
a postura, os movimentos do joelho, quadril e tornozelos. Na
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
50
marcha com obstáculo solicitou-se que o paciente fletisse o
joelho/quadril operado para passar o obstáculo.
Os exercícios de propriocepção foram realizados a partir
do 1º mês, com o paciente andando em linha reta contando
os passos, ou seja, um na frente do outro, primeiro no chão
sobre a linha criada para o treino de marcha, depois os mesmos
exercícios sobre o colchonete e sobre este realizava também
marcha em zigue-zague andando lateralmente, voltava de
costas, andava em círculos contando os passos, ora ia de frente,
ora ia de costas e também de lado, tábua de propriocepção
e balancinho.
Para os exercícios de treino na escada, solicitou-se ao
paciente que primeiro colocasse a perna direita para subir e
depois a perna acometida (E) para descer os degraus.
A o final do processo de reabilitação o paciente foi encaminhado para uma academia.
Quanto ao ganho de massa muscular, esta ficou dentro
das expectativas deste estudo, estando quase com a mesma
comparada ao membro contralateral (Gráfico 2).
Gráfico 2 - Perimetria de coxa esquerda.
60
50
40
30
20
10
0
5 cm
acima
TAT
10 cm
acima
TAT
15 cm
acima
TAT
20 cm
acima
TAT
25 cm
acima
TAT
1ª Avaliação (cm)
Resultados
3ª Avaliaçao (cm)
Amplitude de movimento
Quadro álgico
Observou-se ganho de ADM de 120º (30º - inicial e
150º - final) nesses dois meses de fisioterapia (Gráfico 1). Na
primeira semana de fisioterapia, o paciente conseguiu 70º de
flexão de joelho, sendo que o paciente chegou no 8º dia de PO
e no final da 2º semana, ou seja, no 19º dia de PO, o paciente
estava com 90º de flexão de joelho. No final do primeiro mês,
a amplitude já estava em 130º de flexão, inclusive superior ao
recomendado pelos protocolos utilizados (0-125º).
Para mensurar o quadro álgico foi utilizada a Escala
Analógica Visual da dor. Na primeira avaliação realizada, o
paciente graduou sua dor em 5,0, lembrando que o paciente
estava fazendo uso de Cefalexina e Nimezulida. No final do
primeiro mês, observou-se que o paciente não referia dor
alguma e continuou assim no final do 2º mês.
Flexão de Joelho (º)
Gráfico 1 - Goniometria.
200
150
100
50
0
1ª Avaliação 2ª Avaliação
3ª Avaliação
(28/04/2009) (29/05/2009) (30/06/2009)
Perimetria
A perimetria foi realizada a partir da Tuberosidade Anterior da Tíbia (TAT), com marcações realizadas a 5 cm, 10 cm,
15 cm, 20 cm e 25 cm acima desse ponto, sendo as medidas
realizadas abaixo da linha demarcatória, e, os resultados da
coxa esquerda na primeira avaliação foram respectivamente
39,5cm, 40 cm, 44 cm, 48,5 cm e 53,5 cm. E na coxa direita:
40 cm, 44 cm, 47,5 cm, 54 cm e 57,5 cm.
Os resultados obtidos da perimetria, após a segunda avaliação, foram 40,5 cm, 42 cm, 46 cm, 49,5 cm e 54,5 cm na
coxa esquerda. Ao final do segundo mês, encontrava-se com
40,5 cm, 43 cm, 47 cm, 52 cm e 55 cm, tendo os mesmos
pontos avaliados.
Gráfico 3 - Escala Analógica Visual da Dor.
6
5
4
3
2
1
0
1ª Avaliação
(28/04/2009)
2ª Avaliação
(29/05/2009)
3ª Avaliação
(30/06/2009)
Força muscular
No início da fisioterapia o paciente apresentava grau de
força muscular 3 (avaliado conforme Kendall) em todos os
músculos avaliados: quadríceps, bíceps femoral, semitendinoso, adutores, glúteo médio, glúteo máximo e iliopsoas.
Na 2ª avaliação realizada no final do primeiro mês de fisioterapia, o paciente apresentou melhora da força sendo que
os músculos quadríceps, glúteo médio e iliopsoas já apresentavam grau de força muscular 5 e o restante (bíceps femoral,
semitendinoso, adutores, glúteo máximo) apresentaram grau 4.
Na última avaliação realizada, no final do 2º mês, o
paciente apresentou grau 5 de força muscular para todos os
músculos avaliados.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Iliopsoas
Glúteo Máximo
Glúteo Médio
Adutores
Semitendionoso
/Semimembran
oso
Bíceps Femoral
6
5
4
3
2
1
0
Quadríceps
Gráfico 4 - Grau de Força Muscular – 3ª avaliação.
Edema
Os resultados na primeira avaliação para perimetria de
tornozelo, utilizando a técnica do 8, mostraram que o tornozelo esquerdo estava com 58 cm e o direito com 56 cm.
Na segunda avaliação, o tornozelo esquerdo apresentavase com 56,5 cm e o direito com o mesmo valor da primeira
avaliação.
Na terceira avaliação, realizada no final do 2º mês de
fisioterapia, os dois tornozelos apresentaram resultados com
igualdade bilateral estando ambos com 56 cm.
Gráfico 5 - Perimetria de tornozelo.
58,5
58
57,5
57
56,5
56
55,5
55
1ª Avaliação
(28/04/2009)
2ª Avaliação
(29/05/2009)
3ª Avaliação
(30/06/2009)
Esquerdo (cm)
Direito (cm)
Discussão
A reconstrução do LCA é um procedimento comum após
a lesão deste importante estabilizador do joelho. Portanto este
estudo buscou analisar os resultados em uma reabilitação pósoperatória de lesão de ligamento cruzado anterior.
A fisioterapia é de extrema importância, pois através dela
prevenimos fibrose que leva a rigidez articular, devido ao
processo cicatricial, além da melhora da força muscular que
é necessário para que se tenha um reequilíbrio da articulação
tibiofemoral. Não existe um protocolo de reabilitação considerado ideal, o que existe são parâmetros que devem ser
seguidos para que o profissional tenha base para evoluir com
a reabilitação, tratando o paciente pós-operado de uma lesão
de LCA de forma rápida e segura, já que a literatura defende
protocolos cada vez mais acelerados.
51
Neste estudo foi possível verificar que a lesão de LCA não
vem isolada, na maioria dos casos. Fato este comprovado pelo
estudo realizado por Rocha et al. [11], que observou em uma
análise estatística uma prevalência de 67% de lesões meniscais,
além da incidência de lesões condrais, é o que mostra também Januário e Júnior [1] relatando que a lesão de menisco
é um achado comum nas histórias de rupturas de ligamento
cruzado anterior.
O presente trabalho mostrou que o paciente apresentava
edema, estando de acordo com o que foi encontrado no
trabalho de Januário e Júnior [1] em que mostra que o edema é uma das complicações encontradas no pós-operatório
de LCA.
Inicialmente a fisioterapia foi focada no ganho de amplitude de movimento e Araújo Merlo e Moreira [2] relatam
que a primeira preocupação do fisioterapeuta na reabilitação
do joelho lesionado deve ser a recuperação da amplitude de
movimento.
Em relação à força muscular, o paciente conseguiu grau
5 em todos os músculos avaliados, mostrando eficácia especialmente da estimulação dinâmica com a corrente russa,
ao contrário do estudo realizado por Macedo et al. [12],
com 18 indivíduos, o qual sugere que a corrente russa não
contribui para o fortalecimento muscular do quadríceps. Isso
pode ter ocorrido porque diferentemente desse estudo não
foi utilizado a contração ativa por parte do paciente assim
como resistência com caneleira ou exercícios em Cadeia
Cinética Fechada.
Este estudo mostrou que houve melhora da força e massa muscular em 2 meses de fisioterapia, o que não ocorreu
no estudo de Januário e Junior [1] , os quais avaliaram 10
pacientes em processo de reabilitação entre 02 a 10 meses e
destes 90% foi verificado diminuição do trofismo muscular
e 100% grau 4 de quadríceps no lado operado.
O paciente realizou exercícios de fortalecimento tanto
em cadeia cinética aberta quanto fechada e Tótola [9] relata
que os exercícios em cadeia cinética fechada são mais funcionais, pois resultam de contrações concêntricas e excêntricas
que ocorrem simultaneamente nas extremidades opostas do
mesmo músculo.
A crioterapia se mostrou bastante eficaz tanto para redução
do edema, como no controle da dor ou mesmo para auxiliar
a cinesioterapia, especialmente quando foi utilizada junto ao
alongamento de quadríceps, onde o paciente referia um maior
conforto na realização deste. Isso permitiu verificar os efeitos
da crioterapia propostos por Agne [13], comprovando o estudo realizado por Alves et al. [14]. A crioterapia deve ser usada
por sua ação analgésica, efeito vasoconstritor, diminuindo o
aporte de sangue e proteínas no local da lesão [13].
Atualmente houve acordo entre os protocolos utilizados
em que diziam que o tempo de reabilitação para um PO
de lesão de LCA é de seis meses e nesse período o atleta já
pode retornar a suas atividades esportivas, se for o caso. Isto
confronta com Plapler [15] que, há exatamente 19 anos,
52
dizia que a reabilitação de lesão de LCA duraria 9 meses.
Nota-se, portanto, grande avanço nos estudos realizados com
essa classe nos últimos 20 anos fazendo com que o paciente
retorne o mais breve possível para suas atividades sejam elas
esportivas ou não.
Nos protocolos utilizados, a fisioterapia se inicia imediatamente com alongamentos, mobilização passiva das
articulações tibiofemoral e femoropatelar, e contrações de
quadríceps. No protocolo de Palpler [15] a articulação era
imobilizada por um período de quatro dias com gesso. Hoje
em dia, sabendo-se dos resultados danosos da imobilização,
tem-se optado pela mobilização o mais precoce possível.
Conclusão
A realização deste trabalho permitiu constatar por meio
de leituras e observações que a fisioterapia é extremamente
eficaz no pós-operatório de lesão de LCA.
Este estudo possibilitou ainda avaliar algumas técnicas
fisioterápicas comentadas amplamente na literatura e que na
prática se mostrou extremamente eficaz.
Os objetivos proposto nos protocolos de reabilitação
pós-operatório de lesão foram atingidos, além disso, foi verificado o aumento de amplitude articular, força e hipertrofia
muscular, assim como diminuição da dor e edema e o retorno
do paciente a suas atividades de vida diária normal em um
período extremamente curto, ou seja, 2 meses de reabilitação
aproximadamente.
Referências
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reconstrução de ligamento cruzado anterior. Fisioter Bras
2003;4(6):402-7.
2. Araújo ADS, Merlo JRC, Moreira C. Reeducação neuromuscular e proprioceptiva em pacientes submetidos à reconstrução
do ligamento cruzado anterior. Fisioter Bras 2003;4(3):217-21.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
3. Gulick DT, Yoder HN. Anterior cruciate ligament reconstruction: clinical outcomes of patella tendon and hamstring tendon
grafts. J Sports Sci Med 2002;1(1):63-71.
4. Francisco EB, Junior SAG. Avaliação experimental subjetiva da
propriocepção em indivíduos pós-lesão de ligamento cruzado
anterior submetidos ou não a procedimento de reconstrução
ligamentar. Fisioter Bras 2002;3(1):25-9.
5. Mansur SS, Parcias SR. Proposta de avaliação proprioceptiva
no pós-operatório de ligamento cruzado anterior. Fisioter Bras
2004;5(5):391-4.
6. Rosa SMGM, Neto PFAC, Lima GEG, Pinto KNZ, Cohen
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anterior cruciate ligament rupture: influence of time since
rupture and chondral injury. Rev Bras Fisioter 2008;12(1):64-9.
7. Albuquerque RFM, Sasaki SU, Amatuzzi MM, Angelini FJ. Anterior cruciate ligament reconstruction with double
bundle versus single bundle: experimental study. Clinics
2007;62(3):335-44.
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técnicas. 4ª ed. São Paulo: Manole; 2005.
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10. Wilk K, Harrelson GL, Andrews JR. Reabilitação física do atleta.
3ª ed. São Paulo: Elsevier; 2005.
11. Rocha IDR, Moraes TMS, Rezende MUR, Pécora JR. Avaliação
da evolução de lesões associadas à lesão do ligamento cruzado
anterior. Acta Ortop Bras 2007;15(2):61-4.
12. Macedo ANB, Buck GR, Cavalli LMM. Análise comparativa da
eletroterapia de média e baixa frequência no fortalecimento muscular do quadríceps em homens e mulheres sedentárias através
da dinamometria isocinética. Fisioter Bras 2008;9(5):322-25.
13. Agne JE. Eletrotermoterapia: Teoria e Prática. Rio Grande do
Sul: Orium; 2005.
14. Alves DCC, Santana MAS, Costa MM, Assunção NV, Chaves
MEA, Araújo AR. Critérios para eficácia clínica da crioterapia:
implicações para o tratamento de traumas agudos. Fisioter Bras
2008;5(9):357-63.
15. Plapler PG. Reabilitação do joelho. Acta Ortop Bras
1995;3(4):1-5.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
53
Relato de caso
O efeito da radiofrequência em fibrose
pós-lipoaspiração abdominal
The effects of radiofrequency in fibrosis after abdominal liposuction
Flávia Maria Pirola, Esp.*, Cristina Zotarelli Battiston, Esp.**, Helena Hanna Khalil Dib Giusti, M.Sc.***
*Pós-Graduada em Fisioterapia Dermato-Funcional do Centro Universitário Hermínio Ometto, UNIARARAS e Consultora Técnica
BIOSET, **Pós-Graduada em Fisioterapia Dermato-Funcional do Centro Universitário Hermínio Ometto, UNIARARAS, ***Coordenadora do curso de Especialização em Fisioterapia Dermato-Funcional e de Terapias Naturais do Centro Universitário Hermínio Ometto, UNIARARAS
Resumo
Abstract
A lipoaspiração (LP) é indicada para remoção de gordura localizada de uma determinada área, onde não se obtém a redução da
mesma num processo de emagrecimento; porém, podem acontecer
alguns eventos clínicos como edema, hematomas, fibrose, dor, entre
outros por agredir demasiadamente os tecidos locais. Na Fisioterapia
Dermato-Funcional, há recursos que tratam e melhoram sintomas
pós-LP como a Radiofrequência (RF), uma corrente eletromagnética
que, em contato com o tecido, gera aumento térmico que leva a
tixotropia da fibrose e ao reparo do contorno pós-LP. Assim este
trabalho teve como objetivo analisar através da biofotogrametria
computadorizada os efeitos da terapia por RF em fibrose póslipoaspiração abdominal. A amostra de conveniência constituiu-se
de um indivíduo do sexo feminino, em pós-operatório (PO) tardio
(60 dias) de lipoaspiração abdominal, não fumante, que fez uso
de cinta compressiva e sessões de drenagem linfática manual no
PO. Na avaliação constatou-se a presença de 6 pontos fibróticos
no local lipoaspirado como queixa principal. A paciente foi submetida a 6 atendimentos de RF, com sessões quinzenais e duração
de 30 minutos. Para os dados da biofotogrametria, foram obtidas
imagens digitais com as bordas das fibroses demarcadas para serem
analisadas pelo software Alcimage, e realizou-se a análise estatística,
por meio do teste t de Student. Os dados apresentaram significância
estatística para a medida linear da fibrose com correlação entre área e
importante redução da área, devido à vasodilatação com consequente
aumento do fluxo sanguíneo e linfático no local da aplicação, sendo
assim ocorre uma drenagem de líquidos retidos e produtos catabólicos, rompimento das traves fibróticas e neocolagênese. Ao final do
tratamento, concluiu-se que a RF é indicada para sinais de fibrose
pós-LP abdominal, levando-se em consideração a voluntária deste
estudo. No entanto, o grupo de pesquisa sugere mais estudos com
maior número de voluntários e a associação com outras técnicas da
Fisioterapia Dermato-Funcional.
Liposuction (LS) is indicated for removal of localized fatty deposits, which you do not get the same reduction in weight loss process.
However, a few clinical events such as edema, hematoma, fibrosis,
pain and others may occur due to damage of local tissues. There are
many devices used by the Functional Physical Therapy in Dermatology which treat and relieve symptoms and the Radiofrequency (RF)
is one of them. It is an electromagnetic current which, in contact
with tissue, generates high temperature and leads to thixotropy of
fibrosis and repair contour irregularities after LS. This study aimed
at analyzing by computerized photogrammetry the effects of RF
therapy in fibrosis after abdominal liposuction. The convenience
sample consisted of a female individual in late postoperative (PO)
(60 days) of abdominal liposuction, non-smoker, who used surgical
support and performed manual lymphatic drainage sessions in the
PO. During evaluation, six fibrotic sites were verified in the area
where LS was performed. The patient underwent 6 biweekly 30 min
RF treatment sessions. For the photogrammetry data, digital images
with demarcated edges of the fibrosis were obtained and analyzed by
the software Alcimage, and for the statistical analysis, the t Student
test was used. Data showed statistical significance for the fibrosis
linear measurement within-area correlation and area reduction,
as a result of vasodilation with consequent increase in blood and
lymphatic flow in the incision site, which permit the drainage of
retained fluids and catabolic products, neocollagenesis and fibrotic
scars disruption. At the end of treatment, it was concluded that
RF is indicated for signs of fibrosis after abdominal LP, taking into
account the female volunteer of this study. On the other hand,
the research group suggests more studies with a large number of
volunteers and the association with other techniques of Functional
Physical Therapy in Dermatology.
Key-words: liposuction, fibrosis, bipolar radiofrequency.
Palavras-chave: lipoaspiração, fibrose, radiofrequência bipolar.
Recebido em 6 de setembro de 2010; aceito em 8 de dezembro de 2010.
Endereço para correspondência: Flávia Maria Pirola, Rua Bartira, 1430/ 26, Perdizes 05009-000 São Paulo SP, Tel: (11) 8580-1271, E-mail: fla.
[email protected]
54
Introdução
Atualmente, a busca incessante pelo corpo perfeito, fez
aumentar a procura por intervenções cirúrgicas para que se
alcance o corpo desejado sem muito esforço, como a lipoaspiração (LP), que foi desenvolvida em meados de 1974 e 1976
por Giorgio Fischer e Arpad, e mais tarde foi aprimorada
por Illouz e Fournier em Paris. A técnica consiste na remoção cirúrgica de gordura subcutânea, por meio de cânulas
submetidas a uma pressão negativa e introduzidas através de
pequenas incisões na pele [1].
A principal indicação de uma LP é o tratamento de regiões,
onde, mesmo após um processo de emagrecimento, não se
consegue remover a gordura localizada de um determinado
local, mas se consegue remover o excesso de gordura localizada, devendo contar sempre com a boa elasticidade de pele
no local que será lipoaspirado [2].
Apesar de ser uma técnica simples, rápida e pouco dispendiosa podem acontecer alguns eventos clínicos como edema,
hematomas, fibrose, dor, entre outros por agredir demasiadamente os tecidos locais [3]. A fibrose é uma formação ou
desenvolvimento em excesso de tecido conjuntivo fibroso em
um órgão ou tecido como processo reparativo ou reativo,
com a formação de tecido fibroso como um constituinte
normal de um órgão ou tecido [4]. Este tecido fibroso é uma
espécie de edema e proteínas acumuladas de forma crônica,
que atrapalham o funcionamento dos fibroblastos, que são
responsáveis pela cicatrização. Este tecido trabalha em excesso
e sem orientação, produzindo ondulações nas fibras de colágeno, que causam repuxamento e dor ao paciente, além de uma
aparência inestética na região. No caso de desenvolvimento no
pós-operatório (PO) da LP, tem-se endurecimento localizado
devido ao fibrosamento em excesso, levando aparentemente
ao desnivelamento regional, aumento da trava fibrótica, proporcionando dificuldade do extravasamento da linfa no PO,
com um ciclo de mais exsudato e maior fibrose.
A fibrose é um processo natural do organismo em
resposta a qualquer cirurgia, que pode ocorrer em maior
ou menor grau e sua aparição depende de vários fatores.
Logo após a cirurgia, a fibrose é intensa, endurecida e sensível e vários fatores podem influenciar no aparecimento da
mesma, como repouso inadequado da área, leves traumas na
região (como pegar peso), uso incorreto da cinta compressiva,
levando a irregularidades cutâneas e desconforto ao paciente.
Assim, a Fisioterapia Dermato-Funcional pode auxiliar na
redução desses eventos clínicos, prevenindo e/ou controlando
as complicações mais comuns, utilizando recursos apropriados
como a terapia por Radiofrequência (RF), que é uma forma
de energia eletromagnética, não invasiva, que produz um
aquecimento por baixo da pele em curtos períodos de tempo
(Diatermia). Segundo Zelickson et al. [5], trata-se de uma
corrente elétrica alternada cuja frequência varia de 3 KHz a
300 MHz e o mecanismo de ação se baseia no aquecimento
volumétrico controlado da derme profunda, enquanto a
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
epiderme é preservada. É considerada como uma energia nãoablativa (não lesiva) e pode ser monopolar ou bipolar. Sob
este princípio está baseada a aplicação desta energia no campo
da estética a fim de se obter uma lesão térmica controlada ao
nível da derme com o estímulo subsequente e produção de
maior número de fibras de colágeno e elastina [5]. Produz-se
por meio da energia térmica a contração da pele, assim como
o estímulo do fibroblasto, para obter a produção de novas
fibras colágenas, elastina e matriz extracelular [6-10]. A técnica estimula a desnaturação do colágeno, com consequente
contração das fibrilas e neocolagênese, além de aquecer os
septos fibroses [11] e ter ação fibrinolítica, melhorando a
fibrose na derme [12].
A conversão da energia eletromagnética está relacionada
diretamente com as propriedades biológicas dos tecidos submetidos à RF e a temperatura se evidencia de forma diferenciada, sendo mais intensa na derme, ou seja, o termômetro
registra uma temperatura na epiderme, e na derme pode-se
esperar de 5º a 20º a mais de aquecimento [12].
A RF bipolar apresenta os eletrodos de saída e retorno da
corrente na própria ponteira. Eles são aplicados na área a ser
tratada e a propagação da corrente está limitada ao espaço entre os eletrodos, com efeito mais superficial que a RF unipolar,
atingindo de 2 a 6 mm de profundidade. Assim, os sistemas
bipolares garantem um melhor controle da distribuição de
energia, e os indivíduos tratados com estes dispositivos toleram a sessão com maior facilidade [11-14]. Já a unipolar é
composta por um eletrodo ativo e um passivo, que atua como
eletrodo de aterramento, e possui elevado nível de penetração
da energia eletromagnética, em torno de 20 mm, porém há
dor associada e uma pequena incidência de deformidades dos
tecidos moles, que se pensava principalmente que era resultado de necrose da gordura [8]. Desta forma, a Fisioterapia
Dermato-Funcional pode amenizar a fibrose pós-lipoaspiração
por meio da RF, proporcionando melhor recuperação e rápido
retorno às atividades diárias.
Diante da procura por recursos não invasivos para tratamento da fibrose pós-operatória e a não padronização
dos parâmetros utilizados com a RF este estudo justifica-se
pela escassez de material científico nacional que aponte uma
proposta de tratamento. Este estudo foi desenvolvido com o
objetivo de realizar uma intervenção com a RF para o tratamento proposto, a fim de abranger novos conhecimentos
sobre esta técnica.
Material e métodos
Apresentação do caso
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa
do Centro Universitário Hemínio Ometto – Uniararas, com
parecer científico – CEP – nº 191/2009.
A amostra de conveniência constituiu-se de uma voluntária do gênero feminino (33 anos, 56 kg e 1,65 m), em
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Resultados
Na análise estatística, obteve-se um resultado positivo
referente às fibroses (tabela I), em que analisadas uma a uma,
apresentaram redução de 50%, pelo teste de Shapiro-Wilk
utilizado previamente ao teste t de Student, no pós-tratamento
em relação ao pré, sendo que, duas delas se transformaram
em uma com medida igual às anteriores (3a e 3b – tabela I).
Em relação à área, essa diminuição foi mais evidente, com
exceção da fibrose 4, que manteve valores semelhantes ao pré.
Tabela I - Medidas lineares e área (teste de Shapiro-Wilk) dos seis
pontos de fibrose antes (pré) e após (pós) o tratamento com RF.
Fibrose
1
2
3ª
3b
4
5
Medida Linear (cm) Medida de área (cm2)
Pré
Pós
Pré
Pós
13,5
5,0
79,1
33,5
11,0
4,5
59,3
18,5
6,0
32,7
6,0
35,6
6,5
34,0
12,0
5,0
52,6
54,5
11,0
5,5
Esses resultados puderam ser melhor evidenciados quando as fibroses foram avaliadas conjuntamente pelo teste t
de Student (Gráfico 1), no qual se observou uma redução
estatisticamente significante ( = 0,04) na medida linear,
em que se observa significância em relação à área ( = 0,40).
Após análise pelo teste de Pearson ( = 0,01) houve correlação
positiva entre as medidas lineares e a área da fibrose.
Gráfico 1 - (A e B) - Medida linear (em cm) pré (9,80 ± 3,36)
e pós (5,20 ± 0,57) e área média (em cm2) + desvio-padrão das
6 fibroses avaliadas pré (51,27 ± 22,22) e pós (35,52 ± 14,71)
tratamento de RF.
A
Medida Linear (cm)
14.00
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
Pré
Pós
80.00
Medida Area (cm2)
pós-operatório (PO) tardio de lipoaspiração abdominal (60
dias após o procedimento) e não fumante, já que o tabaco
aumenta a viscosidade do tecido. Foi realizado o preenchimento de uma ficha de avaliação padrão do setor de Fisioterapia
Dermato-Funcional da Uniararas, contendo identificação do
voluntário, anamnese, exame físico e evolução do tratamento.
Previamente à avaliação a paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), no qual consta que
a mesma não será identificada na publicação do trabalho e
informando detalhes sobre o tratamento.
Na avaliação inicial foram constatados seis pontos fibróticos no local lipoaspirado – dos quais 2 pontos foram
divididos em A e B, uma vez que eram muito próximos e
após o estudo transformou-se em apenas um – como queixa
principal por meio da palpação. As áreas foram demarcadas
com lápis dermatográfico e as imagens foram registradas por
meio de uma câmera digital da marca Panasonic DMC-LS80
e 8.1 mexapixels, sem zoom, sem flash e iluminação adequada.
Após anamnese completa e exame físico iniciou-se o
tratamento realizado nas dependências da empresa Bioset –
Indústria de Tecnologia Eletrônica Ltda, que forneceu o equipamento de Radiofrequência – New Shape, com frequência de
1 MHz e sistema bipolar, sem custos para esta pesquisa. Foi
utilizado o eletrodo corporal com 70% de intensidade [15],
com temperatura de 38º a 40ºC. A duração do tratamento
foi de 6 atendimentos quinzenais, cada um com duração de
30 minutos divididos por 5 minutos em cada ponto fibrótico,
e uso de cinta compressiva após o uso da RF.
Para avaliação do efeito do tratamento sobre os pontos
fibróticos foram realizadas duas avaliações, uma prévia (pré)
e uma após (pós) o término das seis sessões de tratamento,
realizadas com intervalos quinzenais. Para tal, a voluntária
foi posicionada a frente de máquina fotográfica digital marca
Panasonic DMC-LS80 e 8.1 mexapixels distante a 90 cm do
solo e 50 cm da voluntária. Foram realizadas cinco tomadas
em cada avaliação. As imagens foram então tratadas a partir
da técnica de biofotogrametria computadorizada por meio do
software Alcimage (figuras A e B) para avaliação quantitativa,
na qual foi possível a determinação de duas medidas para
cada ponto: área total e medida linear. Ainda, uma análise
clínica observacional subjetiva foi conduzida pelo mesmo
pesquisador, para levantamento da evolução do tratamento.
Tanto as medidas lineares como da área das fibroses e as
medidas de antropometria foram tratadas de duas diferentes
formas: foram realizadas avaliações uma a uma e realizada
a média pré e pós-tratamento. Após o teste de distribuição
normal dos dados - Teste de Shapiro-Wilk, o efeito do tratamento foi avaliado por meio do Teste t de Student para
medidas pareadas. Foi realizada ainda uma correlação entre
as medidas lineares e área das fibroses, por meio do Teste de
Correlação de Pearson. Todas essas análises foram realizadas
por meio do software Statistics 7.0 para Windows. Valores de
P foram considerados estatisticamente significantes quando
menores que 0,05.
55
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
Pré
Pós
B
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
56
Figuras A e B - Imagens obtidas no pré e pós-tratamento, demonstrando a delimitação da área e linear para análise da biofotogrametria.
A
B
Discussão
No estudo proposto foram programadas seis sessões de RF,
com o parâmetro de 70% [15] de intensidade, temperatura
de 38º a 40ºC, e tempo de aplicação mantido do início ao
fim do tratamento.
Neste estudo, a paciente foi avaliada pela análise clínica
observacional e pela biofogrametria, sendo que uma das suas
grandes vantagens é a de permitir que o fisioterapeuta atue
de forma independente, pois é uma ferramenta desenvolvida
para construir seu prognóstico, tem baixo custo e precisão
na fotointerpretação e reprodutividade dos resultados [16].
Os resultados têm como ponto de partida a melhora clínica subjetiva e visual do aspecto geral da pele da voluntária
antes e após as seis sessões de tratamento, e a análise estatística
dos dados obtidos.
No presente trabalho observou-se redução significativa da
medida linear da fibrose e importante redução da área, o que
proporcionou melhora visual (figuras A e B) devido à melhora
da drenagem do líquido antes fibrosado. Isso ocorreu após
contato por 5 minutos em cada ponto durante seis sessões,
devido ao efeito térmico da RF a 40ºC comprovando o rompimento das traves fibróticas. Dados comprovados por Pino
et al. [8], em estudo realizado para tratamento de fibroedema
gelóide com modo bipolar, com doze sessões e sete dias de
intervalo, relatam que o plano fibrótico foi reduzido devido
ao calor produzido pela RF, que possibilita uma vasodilatação
com consequente aumento do fluxo sanguíneo e linfático
no local da aplicação, sendo assim ocorre uma drenagem de
líquidos retidos e produtos catabólicos [17] e rompimento
das traves fibróticas.
Alster e Lupton [11], em estudo de RF para remodelamento tecidual, mostraram respostas para retração devido à
neocolagênese e retração das fibras de colágeno já existentes,
contribuindo também para a redução de proeminências teciduais. Dados que reforçam os resultados do presente estudo
em que houve respostas significativas quanto ao plano linear,
comprovado também por meio do registro digital, no qual se
observa uma redução visual das mesmas.
Agne [12] relata que a RF tem ação fibrinolítica quando
aplicada com temperaturas de superfície em torno de 36ºC,
tanto para fibroses recentes como tardias. No presente estu-
do, houve respostas qualitativas e significativas com retração
dos septos fibróticos e estímulo à neocolagêneses, sendo este
a causa associada à referida redução, porém, neste caso, a
temperatura superficial manteve-se à 40ºC.
As respostas benéficas observadas no presente estudo
(gráfico 1 e figuras A e B) para redução da fibrose pode ser
reforçada e associada novamente com a resposta de retração
de pele em que concomitantemente a essa resposta houve
melhora metabólica e favorecimento da resposta linfática
regional com resultados também comprovados por Montesi
et al. [8] em estudo realizado com modo bipolar, 8 sessões e
intervalos de 2 semanas.
Após o término das sessões de tratamento, o grupo de
pesquisa realizou seis aplicações da RF para manutenção da
resposta obtida, de forma mensal, pois o processo de formação
de fibrose pós-LP, em algumas pessoas, pode se desenvolver
de 12 a 24 meses pós-LP.
Conclusão
Conclui-se que a RF é indicada para sinais de fibrose
pós-LP levando em consideração a voluntária deste estudo.
Porém, o grupo de pesquisa sugere trabalhos com maior número de voluntários, análises por exames complementares e
histológicos, estudos controlados e randomizados, bem como
a descrição da temperatura ideal e tempo de aplicação (dados divergentes nos estudos encontrados) a serem utilizados
em áreas com fibroses. Vale ressaltar que há a necessidade
de realização do tratamento com RF para manutenção dos
resultados obtidos.
Agradecimentos
Agradecemos a colaboração de Flávia Fernanda de Oliveira
Assunção, Fisioterapeuta Mestranda da USP - Ribeirão Preto.
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58
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 6 - novembro/dezembro de 2010
Revisão
A Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF) e suas contribuições
para a fisioterapia
The International Classification of Functioning, Disability
and Health (ICF) and its contributions to physical therapy
João Marcos Bernardes, Ft.*, Altair Argentino Pereira Júnior, M.Sc., Ft.**
*Especialista em Fisioterapia do Trabalho, fisioterapeuta da Prefeitura Municipal de São João Batista (SC), **Fisioterapeuta da
Prefeitura Municipal de São João Batista (SC), docente do curso de Educação Física da UNIFEBE e do curso de Fisioterapia da
UNIASSELVI
Resumo
Abstract
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde (CIF) foi aprovada e recomenda pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2001. Embora promissora, seu uso por
fisioterapeutas ainda é limitado. Dentro deste contexto, este estudo
teve como objetivo a apresentação/atualização da CIF e a análise
das contribuições da adoção desta na prática do fisioterapeuta. Para
tanto, foi realizada uma revisão crítica da literatura publicada a partir de 2002, em revistas, jornais e na Internet através de três bases
de dados eletrônicas (Lilacs, Medline e Scielo), além da versão em
português da CIF publicada pela Edusp. A partir da análise desta,
pode se concluir que a adoção da CIF pela fisioterapia pode trazer
diversos benefícios, sendo os mais importantes: a padronização da
linguagem utilizada para descrever a funcionalidade dos indivíduos
e o estabelecimento de um paradigma que focaliza a funcionalidade
do indivíduo como um sistema onde múltiplos fatores se encontram
em interação.
The International Classification of Functioning, Disability
and Health (ICF) was approved and recommended by the World
Health Organization (WHO) in 2001. Although promising, its use
by physical therapists is still limited. Within this context, this study
aimed to present/update the ICF and analyze the contributions of its
adoption into physical therapist clinical practice. Therefore, a critical
literature review, from 2002, was done in magazines, journals and the
Internet, in three electronic databases (Lilacs, Medline e Scielo), in
addition of the Portuguese version of the CIF published by Edusp.
In comclusion, the adoption of the ICF by physical therapy brings
several benefits being the most important: the standardization of
the language used to describe the functionality of individuals and
the establishment of a paradigm that focuses on the functionality
of the individual as a system where multiple factors are interacting.
Key-words: international classification of functioning, disability
and health, rehabilitation, physical therapy.
Palavras-chave: classificação internacional de funcionalidade,
incapacidade e saúde, reabilitação, fisioterapia.
Recebido em 5 de junho de 2009; aceito em 10 de setembro de 2010.
Endereço para correspondência: João Marcos Bernardes, Rod. Jorge Lacerda, 5471/207, 89110-000 Gaspar SC, Tel: (47) 3397-2736, E-mail:
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 6 - novembro/dezembro de 2010
Introdução
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) o
número de pessoas que apresentam alguma forma de incapacidade (que se estima em torno de 10% da população mundial)
está aumentando, não só como resultado do aumento populacional e da expectativa de vida, mas também devido à má
nutrição, guerras, lesões domésticas e ocupacionais, doenças
crônicas, acidentes de trânsito e outras causas relacionadas à
pobreza [1].
O fisioterapeuta, como profissional atuante nos processos
de reabilitação, objetiva em sua prática clínica tornar possível que pessoas que apresentam ou possam vir a apresentar
incapacidade atinjam e mantenham níveis excelentes de
funcionalidade [2,3]. Avaliando as limitações funcionais do
paciente, conjuntamente com o mesmo, seus familiares e
cuidadores; e levando em consideração os objetivos destes,
o fisioterapeuta determina as intervenções mais apropriadas
para otimizar a funcionalidade do paciente [4].
A funcionalidade pode ser definida como uma experiência
humana universal na qual o indivíduo, corpo e sociedade
estão interligados. Durante a vida as pessoas podem vivenciar
variações no nível de funcionalidade associadas a distúrbios
congênitos, lesões e/ou envelhecimento. Portanto, as limitações da funcionalidade podem ser consideradas parte inerente
da condição humana [4,5].
Uma vez que a reabilitação não visa diretamente à cura
do paciente, mas maximizar a funcionalidade, esta deve
ser o ponto de partida do processo de reabilitação; no qual
colaboram diversas especialidades da área da saúde, como
medicina, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia,
enfermagem, nutrição, psicologia e assistência social [2,5,6].
Embora estas diferentes especialidades trabalhem com o
mesmo objetivo, todas usam terminologias e classificações
diferentes para descrever os problemas apresentados pelos
pacientes, o que dificulta a comunicação entre os envolvidos
no processo [5].
Visando uniformizar a linguagem internacional no que
diz respeito à descrição de diferentes aspectos referentes à funcionalidade, incapacidade e saúde, a OMS, em 2001, aprova
e recomenda para os países membros, através da resolução
WHA54.21, a Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF), estabelecendo desta forma uma
linguagem padronizada [7-9].
Embora a aprovação da CIF tenha representado uma
recomendação à adoção de uma forma de abordagem baseada na funcionalidade, esta ainda não está sendo totalmente
aplicada pelo fisioterapeuta na sua prática clínica. O que se
observa frequentemente é a utilização por este do modelo
médico linear, focado na doença, na deficiência e na incapacidade física, ainda que esta seja considerada uma forma
reducionista de intervenção [7]. Dentro deste contexto, este
estudo teve como objetivo a apresentação/atualização da
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
59
e Saúde e analisar as contribuições da adoção desta na prática
do fisioterapeuta.
Material e métodos
O presente estudo baseou-se em uma revisão crítica da
literatura sobre o tema Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Foi feita uma pesquisa
documental de artigos científicos, publicados a partir de
2002, em revistas, jornais e na Internet através de bases de
dados eletrônicas (Lilacs, Medline e Scielo), além da versão em
português da CIF publicada pela Edusp. As palavras-chaves
utilizadas na busca foram: CIF, fisioterapia e reabilitação.
Foram selecionados artigos em português e inglês.
Resultados e discussão
Para compreender a CIF é necessário, primeiramente,
familiarizar-se com o conceito das classificações internacionais
da OMS. Uma das funções da OMS é a produção de Classificações Internacionais de Saúde que representam modelos
a serem incorporados por governos, gestores e usuários de
serviços de saúde, tendo em vista o emprego de uma linguagem unificada para a descrição de problemas ou intervenções
em saúde [10].
Atualmente existem duas classificações de referência para a
descrição dos estados de saúde que são organizadas pela OMS:
a décima revisão da Classificação Internacional de Doenças
(CID-10) e a Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF) [11].
A CID-10 fornece um modelo apropriado para a categorização e classificação de doenças, transtornos e lesões baseado
na etiologia, anatomia e causas externas destas. Fundamentada
no modelo biomédico, no qual a explicação do processo saúdedoença tende a se restringir a seus aspectos anatômicos, bioquímicos e fisiológicos, a CID torna possível monitorar a incidência
e prevalência de doenças e outros problemas de saúde [10-12].
Contudo, em uma época em que a expectativa de vida
aumenta e as doenças agudas, muitas vezes letais e de curta
duração, passam a dar lugar às patologias de início insidioso
e de longa duração, cuja evolução muitas vezes é marcada
pela redução progressiva da capacidade funcional, registrar
uma condição anormal de saúde e suas causas, sem registrar
o impacto destas na vida do paciente, pode não ser suficiente
para algumas especialidades [10-12].
O reconhecimento de que somente a mortalidade e a
morbidade não podem medir a importância de um evento em
saúde estimulou a OMS a encontrar uma nova classificação
para abordar as consequências das doenças. Esse interesse
resultou na elaboração da Classificação Internacional de
Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (CIDID) em
1980 [13].
Apesar de a CIDID ter trazido à tona a importância de
distinguir entre a doença e suas consequências na forma de
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 6 - novembro/dezembro de 2010
60
incapacidade, esta era um documento experimental e não
foi amplamente adotada como classificação [14]. Em 1993
passou pela primeira revisão passando a ser conhecida como
CIDID-2. A segunda revisão coordenada pela OMS teve
início em 1996 e culminou com a aprovação da Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)
em 2001, após ter sido testada em mais de 50 países, envolvendo um número superior a 1800 profissionais de saúde [13].
A CIF é uma classificação de saúde elaborada com a finalidade de registrar e organizar uma vasta gama de informações
relacionadas ao impacto das condições de saúde sobre o estado
funcional dos indivíduos e a capacidade de interação destes
consigo próprios, com o ambiente, o trabalho, a família e a
vida social comunitária [15].
Os objetivos da CIF são: oferecer uma base científica para
o entendimento e o estudo dos estados de saúde, consequências e determinantes; estabelecer uma linguagem comum
para descrever os estados de saúde; permitir a comparação de
informações entre países, diferentes profissionais da saúde e
épocas; fornecer um sistema de codificação para sistemas de
informações de saúde [6].
Baseada no modelo biopsicosocial, a CIF considera que a
funcionalidade engloba os componentes de estruturas e funções corporais, atividade e participação social, aspectos estes
de caráter positivo, cujos correlatos negativos correspondem à
incapacidade. Esta resultaria como consequência da interação
entre a disfunção apresentada pelo indivíduo, a limitação de
suas atividades e a restrição de sua participação, e os fatores
ambientais que interferem no desempenho das atividades
e da participação social, facilitando-as ou dificultando-as
[12,16,17].
Visto que a funcionalidade e a incapacidade associadas aos
estados de saúde são classificadas na CIF, a CID-10 e a CIF são
complementares entre si. As informações sobre o diagnóstico
e a funcionalidade, conjuntamente, oferecem uma imagem
ampla e significativa da condição de saúde das pessoas e como
estas funcionam na sociedade com esta condição, o que pode
ser utilizado para o planejamento e tomada de decisões em
diferentes âmbitos de saúde [18,19].
O sistema de classificação da CIF, como pode ser observado na figura 1, é dividido em duas partes: parte 1 - funcionalidade e incapacidade; parte 2 - fatores contextuais. Estes, por
sua vez, são divididos em dois componentes: componentes
da parte 1 - funções do corpo e estruturas do corpo e atividades
e participação; componentes da parte 2 - fatores ambientais e
fatores pessoais [15,20].
As funções do corpo incluem tanto as funções fisiológicas
quanto as psicológicas, enquanto as estruturas são as partes
anatômicas do corpo, como os órgãos, membros e seus
componentes. De acordo com a CIF as deficiências ocorrem
quando há um problema nas funções corporais ou um importante desvio ou perda das estruturas corpóreas [10,15,16].
Internacionalmente não houve um consenso quanto à
fronteira exata entre atividades e participação, por esta razão
a classificação destes é combinada, cabendo ao usuário decidir
quando um termo é classificado como um item de atividade
ou participação [6]. O componente atividades e participação
descreve como o indivíduo exerce suas atividades diárias
(AVD’s) e se engaja na vida social. No contexto da CIF as
atividades são definidas como a execução de uma tarefa ou
ação pelo indivíduo, enquanto as limitações das atividades
são definidas como as dificuldades com as quais o indivíduo
pode se deparar durante a execução destas. Por sua vez a
participação é definida como o envolvimento numa situação
cotidiana de vida e as restrições de participação são problemas
que o indivíduo pode encontrar durante o envolvimento
nestas situações [10,15,16].
Quanto aos fatores ambientais, estes constituem o ambiente físico, social e de atitudes no qual o indivíduo vive e
conduz sua vida [6,15]. Estes fatores são externos ao indivíduo podendo ter uma influência positiva ou negativa sobre
a funcionalidade [2,15].
Finalmente os fatores pessoais são o histórico da vida e
do estilo de vida do indivíduo e englobam as características
Figura 1 - Estrutura da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF).
Classificação
CIF
Funcionalidade e incapacidade
Funções e estruturas
corporais
Níveis
1º
2º
3º e 4º
Fatores contextuais
Atividades e
participação
Fatores
ambientais
Níveis
1º
2º
3º e 4º
Níveis
1º
2º
3º e 4º
Fatores
pessoais
Partes
Componentes
Diferentes níveis dos
domínios e categorias
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 6 - novembro/dezembro de 2010
que não são parte do estado de saúde. Os fatores pessoais não
são classificados na CIF, mas esta apresenta os seguintes itens
como exemplo: sexo, raça, idade, outros estados de saúde,
condição física, estilo de vida, hábitos, educação recebida,
diferentes maneiras de enfrentar problemas, antecedentes
sociais, nível de instrução, profissão, experiência passada e
presente, padrão geral de comportamento, caráter e características psicológicas individuais [6,15].
Cada um dos componentes da CIF, exceto fatores pessoais,
contém capítulos (tabela I) e categorias que estão organizados em diferentes níveis de especificidade, o primeiro nível
é bastante global, enquanto níveis mais baixos apresentam
progressivamente mais informação [2,6,15].
Tabela I - Capítulos dos quatro componentes da CIF.
Funções do corpo
b1 - Funções mentais
b2 - Funções sensoriais e dor
b3 - Funções da voz e fala
b4 - Funções do aparelho cardiovascular, dos sistemas hematológico e imunológico e do aparelho respiratório
b5 - Funções do aparelho digestivo e dos sistemas metabólico
e endócrino
b6 - Funções genitourinárias e reprodutivas
b7 - Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas com o
movimento
b8 - Funções da pele e estruturas relacionadas
Estruturas do corpo
s1 - Estruturas do sistema nervoso
s2 - Olho, ouvido e estruturas relacionadas
s3 - Estruturas relacionadas com a voz e a fala
s4 - Estruturas do aparelho cardiovascular, do sistema imunológico e do aparelho respiratório
s5 - Estruturas relacionadas com o aparelho digestivo e com
os sistemas metabólico e endócrino
s6 - Estruturas relacionadas com os aparelhos genitourinário
e reprodutivo
s7 - Estruturas relacionadas com o movimento
s8 - Pele e estruturas relacionadas
Atividades e participação
d1 - Aprendizagem e aplicação do conhecimento
d2 - Tarefas e exigências gerais
d3 - Comunicação
d4 - Mobilidade
d5 - Auto cuidados
d6 - Vida doméstica
d7 - Interações e relacionamentos pessoais
d8 - Áreas principais da vida
d9 - Vida comunitária, social e cívica
61
Fatores ambientais
e1 - Produtos e tecnologia
e2 - Ambiente natural e mudanças ambientais feitas pelo
homem
e3 - Apoio e relacionamento
e4 - Atitudes
e5 - Serviços, sistemas políticos
Apesar da CIF fornecer uma extensa cobertura dos fatores
relacionados à função e estruturas corporais, às atividades
(por exemplo, comunicação, mobilidade, auto cuidados,
etc.) e à participação em situações cotidianas, a cobertura das
características infantis é limitada [14]. Assim sendo, a OMS
em 2007 publicou uma versão derivada da CIF destinada ao
uso com crianças e adolescentes, a International Classification
of Functioning, Disability and Health for Children and Youth
(ICF-CY), sem tradução integral para o português até o presente momento. A ICF-CY em estudo recente demonstrou-se
uma ferramenta útil, entretanto, segundo os autores, algumas
questões podem ser discutidas e desenvolvidas para facilitar
sua implementação na prática clínica [21].
A CIF emprega um sistema alfanumérico no qual as letras
“b”, “s”, “d” e “e” são utilizadas para indicar respectivamente
os componentes Funções do Corpo, Estruturas do Corpo,
Atividades e Participação (quando um item do componente
Atividades e Participação é utilizado como atividade a letra
“d” é substituída pela letra “a”, e quando utilizado como
participação substitui-se pela letra “p”) e Fatores Ambientais.
Essas letras são acompanhadas por um código numérico que
começa com o número do capítulo (um dígito), seguido pelo
segundo nível (dois dígitos) e o terceiro e quarto níveis (um
dígito cada) [6,15]. Na tabela II é apresentado um exemplo
das subdivisões do capítulo 2 (Funções sensoriais e dor) do
componente Funções Corporais.
Tabela II - Níveis hierárquicos da CIF.
Nível
Componente
Capítulo
Segundo nível
Terceiro nível
Quarto nível
Código
b
b2
b280
b2801
b28013
Descritor
Funções do corpo
Funções sensoriais e dor
Sensação de dor
Dor localizada
Dor nas costas
É importante salientar que a CIF não é uma instrumento
de avaliação ou um sistema de registro, ela é uma classificação
onde os descritores estão organizados em uma ordem lógica
e hierárquica [6]. Os profissionais envolvidos no uso da CIF
devem utilizar instrumentos de avaliação padronizados para
a seleção dos códigos que melhor caracterizem a funcionalidade dos indivíduos. Para tanto, é recomendado selecioná-los
comparando as variáveis clínicas em que se está interessado,
com as variáveis mensuradas pelo instrumento. Após a seleção
do instrumento de avaliação é necessário traduzir/vincular a
linguagem técnica deste com a terminologia utilizada pela
62
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 6 - novembro/dezembro de 2010
CIF. Para facilitar esta conversão podem ser usadas as regras
de vinculação publicadas por Cieza et al. em 2005 [2,6,22].
Para obter informações descritivas acerca da funcionalidade
através do uso da CIF é necessária a utilização de qualificadores
junto aos códigos. Qualificadores são indicadores numéricos
que especificam a extensão ou magnitude da funcionalidade ou
da incapacidade naquela categoria, ou em que medida um fator
ambiental facilita ou constitui um obstáculo para o indivíduo.
Sem os qualificadores, os códigos não tem significado quando
usados para avaliar a situação de saúde de indivíduos ou em
estudos de caso. Os qualificadores são codificados usando um,
dois ou mais dígitos após um ponto [11,15,16].
As funções do corpo são codificadas com um qualificador
que indica a extensão da deficiência. As estruturas do corpo
são codificadas com três qualificadores. O primeiro descreve
a extensão ou grau da deficiência, o segundo é utilizado para
indicar a natureza da mudança e o terceiro indica a localização da deficiência. Atividades e Participação são codificadas
com dois qualificadores: o qualificador de desempenho que
descreve o que o indivíduo faz no seu ambiente habitual, e o
qualificador de capacidade, que descreve a aptidão do indivíduo para executar uma tarefa ou ação. Finalmente os fatores
ambientais são codificados por um qualificador que indica
se determinado fator é um facilitador ou uma barreira para a
participação do indivíduo como um membro da sociedade,
no desempenho de suas atividades ou mesmo sobre alguma
de suas funções ou estruturas corporais [15].
O excessivo número de descritores da CIF, mais de 1500
[23], faz com que o uso desta se torne excessivamente complexo e impreciso, visto a multiplicidade de aspectos que podem
ser classificados durante a avaliação de um indivíduo [24,25].
Esta ainda pode apresentar pouca reprodutibilidade, caso
não haja uma sistematização da observação, direcionando o
profissional responsável pela classificação para os aspectos mais
relevantes da funcionalidade e saúde do indivíduo [24,25].
Desta forma, tornou-se imprescindível o desenvolvimento
de um instrumento que focasse a atenção do avaliador para
os componentes da saúde que descrevem melhor a funcionalidade de pacientes com condições e situações específicas de
saúde [23,24]. Nessa perspectiva, a OMS propôs uma lista
criada a partir da CIF, contendo as condições mais importantes a serem levantadas durante a avaliação do paciente. Essa
checklist é composta por 152 categorias que representam os
domínios mais relevantes da CIF [10].
Além da checklist, destacam-se os Core Sets para algumas
condições crônicas. Estruturados como listas de categorias
da CIF relevantes para a avaliação e descrição da funcionalidade de condições específicas de saúde, os Core Sets da CIF
representam uma forma de tornar viável o uso desta tanto
no meio clínico quanto no acadêmico [27,28]. Sua criação
baseou-se num processo de evidência a partir de revisões sistemáticas e questionamento de profissionais e pacientes, bem
como pela obtenção de consenso em painéis internacionais
de especialistas [26].
Inicialmente foram criados Core Sets para as seguintes
condições de saúde: dor crônica generalizada, dor lombar, osteoartrite, osteoporose, artrite reumatóide, doença
cardíaca isquêmica crônica, câncer de mama, depressão e
acidente vascular encefálico [26]. Sendo que cada um destes
Core Sets da CIF apresentam duas versões: a abrangente e
a resumida [23,28]. Enquanto a versão resumida de um
Core Set da CIF objetiva incluir o mínimo de categorias
possível para ser prático em qualquer situação ou cenário,
um Core Set abrangente da CIF deve incluir as categorias
que compõem toda a extensão dos problemas funcionais
tipicamente encontrados em pacientes com uma condição
de saúde específica [28].
A adoção da CIF pela fisioterapia oferece vários benefícios
em todos os âmbitos da profissão, seja no clínico, no acadêmico ou no científico. Em primeiro lugar a CIF pode ser utilizada
como um modelo de documentação padronizado de âmbito
multidisciplinar quanto à funcionalidade e incapacidade de
um paciente, baseado na sua história, exame e avaliação. Mais
importante, a CIF surge como uma solução para a padronização da linguagem técnica, relacionada à funcionalidade,
para os profissionais da área da saúde. Atualmente, existe uma
gama diversificada de linguagens (como diferentes escalas e
testes, por exemplo) para a expressão do quadro funcional de
indivíduos. Esta não permite uma comunicação eficaz entre
profissionais de todo o mundo, inclusive na exposição de
resultados de trabalhos científicos [17,29].
O uso do modelo de funcionalidade e incapacidade humana utilizado pela CIF permite, ainda, que o fisioterapeuta
considere um perfil funcional único para cada indivíduo em
sua prática clínica, promovendo um tratamento orientado
pelas necessidades do paciente ao invés de um tratamento
orientado pela doença. Desta forma, o profissional é capaz de
identificar as capacidades e limitações nos três níveis que envolvem a saúde e traçar uma conduta baseada nas necessidades
individuais do paciente [18,30]. Além disso, na clínica a CIF
permite relacionar doenças à qualidade de vida do indivíduo
através do acompanhamento da evolução dos pacientes, da
análise do impacto das diversas técnicas de tratamento e da
avaliação do grau de incapacidade ocasionado pelos diferentes
níveis de cada doença ou lesão [13].
O emprego da CIF pode, até mesmo, aperfeiçoar a comunicação entre o fisioterapeuta e o paciente, visto que esta
apresenta uma linguagem compreensível aos leigos. É mais
fácil para o paciente entender sua funcionalidade e saúde,
objetivos do tratamento, e os planos de intervenção quando
estes estão fundamentados em uma linguagem acessível ao
mesmo [20].
No meio acadêmico a CIF pode ser usada como um
modelo que permita o entendimento das relações entre a funcionalidade e a incapacidade, especialmente por demonstrar
que a incapacidade é um processo que sofre interferência de
diversos fatores e não um estado ou simplesmente a consequência de uma doença [17].
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 6 - novembro/dezembro de 2010
Enquanto que na pesquisa, a CIF pode atuar como uma
referência para a comparação de resultados de diferentes
tipos de instrumentos de avaliação facilitando, desta forma,
a seleção do instrumento mais apropriado para cobrir eficientemente os domínios da funcionalidade na prática clínica ou
em estudos [17].
Finalmente, a implantação da CIF nas políticas públicas
de saúde pode resolver um problema de ordem financeira,
uma vez que em muitos países a indicação para realização
de fisioterapia ainda está baseada no diagnóstico da doença,
classificado pela CID [5]. Contudo, a doença apresentada
pelo paciente, mesmo que relevante, não deve ser utilizada
de forma exclusiva para nortear a definição da conduta do
fisioterapeuta, que requer um modelo orientado pela função
como ponto de partida para o seu trabalho [5,31]. Portanto,
se o sistema de pagamento for baseado na doença e não na
funcionalidade, este não refletirá as reais necessidades da
intervenção fisioterapêutica e não será fidedigno [5].
Conclusão
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde é uma ferramenta multidisciplinar que tem por
função descrever a funcionalidade associada às condições de
saúde, registrando assim o impacto destas condições sobre a
vida dos indivíduos. Seu objetivo primordial é proporcionar
a padronização da linguagem e fornecer um modelo para a
descrição da saúde e dos estados relacionados a esta, bem
como de seus determinantes e consequências.
A adoção da CIF pela fisioterapia traz como contribuição:
a padronização da linguagem, permitindo aos profissionais envolvidos no processo de reabilitação uma comunicação eficaz;
a facilitação do desenvolvimento de condutas terapêuticas baseadas nas reais necessidades do paciente; o aperfeiçoamento da
comunicação fisioterapeuta paciente; a simplificação da escolha
dos instrumentos de avaliação mais adequados para os diferentes
domínios da funcionalidade; e, por último, mas provavelmente o
mais importante, estabelece um paradigma que focaliza a funcionalidade do indivíduo como um sistema onde múltiplos fatores
se encontram em interação, reforçando o modelo biopsicosocial
e privilegiando o olhar sobre as dificuldades que os diferentes
estados de saúde podem infligir ao ser humano.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
65
Revisão
Modulação metabólica pelo exercício e manejo
de recursos ergogênicos na doença pulmonar
obstrutiva crônica
Metabolic modulation by exercise and ergogenic aids
in treatment of chronic obstructive pulmonary disease
Flavio Ignacio Bachini*, Adriana Bassini**, Luiz-Claudio Cameron***
*Laboratório de Bioquímica de Proteínas, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Programa de Pós-Graduação em
Educação Física e Desporto – Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal, **Laboratório de Bioquímica
de Proteínas – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Genética e Bioquímica – Universidade Federal de
Uberlândia, ***Laboratório de Bioquímica de Proteína – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Genética e
Bioquímica – Universidade Federal de Uberlândia, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciência da Motricidade Humana
– Universidade Castelo Branco
Resumo
Abstract
Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
é um dos focos dos projetos de saúde pública cursando com alta
incidência e prevalência em adultos e idosos. A abordagem terapêutica a DPOC compreende o entendimento das vias moleculares de
inflação, degradação proteica e hipertrofia. Objetivo: Discutir as
vias de sinalização para hipotrofia/hipertrofia adjuntas as diferentes
suplementações para o paciente com DPOC compensada. Método:
Foram cotejados e analisados artigos publicados em revistas presentes na base de dados da PubMed, utilizando-se palavras em inglês
como: amino acids supplementation, COPD, hypertrophy pulmonary
rehabilitation em diferentes combinações, mas sempre com a palavra
COPD presente. Resultados: O exercício é um estressor metabólico
que aumenta a mobilização de aminoácidos e a inflamação local e
aguda com sinalização para síntese proteica. Diferentes peptídeos de
produção rápida estão envolvidos neste mecanismo com modulação
no status muscular, sendo a intensidade e a velocidade de execução
do exercício os principais mediadores do processo. A suplementação
nutricional e hormonal associadas a um programa de exercícios são
estratégias que aumentam a força e resistência muscular e reduzem
o risco de internação e êxito letal. Conclusão: O exercício é uma
intervenção não farmacológica efetiva no tratamento de pacientes
com doença metabólica subsequente a DPOC. A utilização de fármacos e suplementos nutricionais é factível na terapêutica cotidiana
do profissional de saúde com a finalidade de aumentar massa magra
e resistência física.
Background: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
is one the most important challenge in public health with high
incidence and prevalence in adults and elderly. One of the challenges is the understanding of molecular inflammation and protein
breakdown pathways. Objective: To review the signaling pathways
of hypertrophy/hypotrophy associated to different supplementations with COPD patient compensation. Results: Were analyzed
recent articles in the PubMed database, using words as: amino acids
supplementation, COPD, hypertrophy pulmonary rehabilitation in
different combinations, but with the word COPD always present.
Conclusion: Exercise is an effective non pharmacological intervention in treatment of patients with metabolic disease subsequent to
COPD. Drugs and nutritional supplementations are useful in daily
treatment in order to increase lean mass and physical resistance.
Key-words: cachexia, supplementation, amino acids, hypertrophy,
catabolism, rehabilitation.
Palavras-chave: caquexia, suplementação, aminoácidos,
hipertrofia, catabolismo, reabilitação.
Recebido em 9 de junho de 2010; aceito em 20 de dezembro de 2010.
Endereço para correspondência: Luiz Cláudio Cameron, Av. Pasteur, 296, Térreo, Urca 22290-240 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2542-5280, E-mail:
[email protected], [email protected]
66
Introdução
O aumento da expectativa de vida associado a fatores
ambientais ou sociais e o consequente envelhecimento da
população produz o aumento da incidência da Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) [1]. No Brasil são
46.311.580 portadores de DPOC. Destes 11.011.720 ainda
são tabagistas e até 2004 houve 191.681 internações no
Sistema Único de Saúde com indivíduos maiores de 40 anos
[2], caracterizando a DPOC como a terceira maior causa de
morte em idosos e justificando o interesse da comunidade
científica em estudar possíveis processos terapêuticos para
minimizar seus efeitos [3].
O processo inflamatório sistêmico na DPOC provavelmente se inicia com a instalação da caquexia. Diversos eventos atuam sinergicamente ao alojamento da caquexia, entre
eles a hipóxia; anorexia; o hipermetabolismo; insuficiência
de hormônios anabólicos e o déficit nutricional [4]. Este
somatório de modificações metabólicas induz a insuficiência
da musculatura respiratória e periférica que pode resultar em
perda da capacidade física, aumento da incidência e prevalência em internações e morte [5-7]. Para retardar a instalação
deste quadro, diferentes abordagens vêm sendo propostas na
terapêutica da DPOC. Estas envolvem o exercício físico; o
uso de hormônios anabólicos e a suplementação nutricional,
incluindo aminoácidos, creatina e carboidratos [4,8-12]. O
objetivo desta revisão é discutir as vias de sinalização extracelular e sua resposta intracelular para hipertrofia e/ou hipotrofia
adjunta às diferentes suplementações eficientes ao indivíduo
com DPOC compensado.
Método
Foram cotejados e analisados artigos publicados em revistas presentes na base de dados da PubMed, utilizando-se
palavras em inglês como: amino acids supplementation, COPD,
hypertrophy pulmonary rehabilitation em diferentes combinações, mas sempre com a palavra COPD presente.
O exercício no portador de DPOC
A redução da capacidade física em indivíduos portadores
de DPOC é causada por uma sinergia de fatores associados
diretamente ao envelhecimento [1]. Entre eles a baixa capacidade oxidativa celular, dispnéia, hiperinsuflação dinâmica,
baixa tolerância a esforços, hipoxemia, anemia e redução da
força muscular associada à inatividade[1,4-6,13].
As citocinas têm ação local e sistêmica de forma parácrina e
autócrina. Tem sido descrito que a anemia pode ser resultante
da inflamação sistêmica causada pela produção excessiva de
citocinas (IL-6, TNF- e interferon-). Estas citocinas inibem
a síntese de eritropoetina com consequente diminuição na
maturação da hemácia, dificultando o transporte de gases e
acidificação do sangue [5]. A redução da oxidação mitocon-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
drial, das razões ATP/ADP e fosfocreatina/creatina (CrP/Cr)
junto ao aumento da atividade glicolítica limitam o exercício
podendo diminuir a capacidade de realização das atividades
de vida diária e aumentar o tempo de internação [9,14]. Um
programa de reabilitação objetiva intervir nestas diferentes
alterações melhorando os sintomas no paciente com DPOC
[6,7,15-17]. A hipótese mais estudada na última década
sobre processos regenerativos celulares compreende a ação
de citocinas, hormônios anabólicos e células satélites para a
adaptação muscular [8,17,18].
O exercício classicamente aumenta a força e a capacidade
física ocasionando melhora clínica do sujeito [8]. Porém os
mecanismos moleculares envolvidos na hipertrofia e hipotrofia
da DPOC são pouco compreendidos [1,8,18]. O exercício de
endurance é capaz de diminuir a frequência respiratória de
repouso pela redução da ventilação por minuto e do espaço
morto fisiológico, com subsequente aumento da taxa de
eliminação do CO2 [19]. O treinamento reduz a liberação
de catecolaminas e aumenta a captação e utilização de O2.
Ademais o exercício aumenta a angiogênese e a capacidade oxidativa mitocondrial [20]. Estes eventos juntos culminam em
maior eficiência metabólica e recuperação tecidual [8,20,21].
A inflamação desempenha uma das principais funções
na resposta muscular ao exercício no paciente com DPOC,
podendo induzir a sinalizações antagônicas de síntese e
degradação protéica [22,23]. O exercício estimula a síntese
protéica pela ação hormonal que inicia uma cascata de sinalização através da fosforilação da proteína cinase B (AKT ou
PKB), via mammalian target of rapamycin (mTOR), ativando
a porção de 70 kDa do ribossomo [70 kDa ribosomal S6 protein
kinase (p70SK6)] e o fator de iniciação 4e [eukaryotic initiation
factor 4e binding protein1 (4e-BP1)] e inativando a síntese
de proteína via glycogen synthase kinase-3- (GSK3) e eukaryotic initiation factor 2B (eIF2B). Durante este processo há
translocamento do Forkhead box O (Foxo) defosforilado do
núcleo para o citoplasma (forma inativa) sendo responsável
pela redução da expressão de atrogina-1 e muscle ring finger-1
(MuRF-1), sendo estes os sinalizadores de hipotrofia [24].
A inatividade e o aumento da produção de proteínas
sinalizadoras envolvidas na caquexia são apontados como
causas da redução de massa magra no DPOC [8,22]. Em ratos
foi observado que a imobilidade pode levar a desnervação e
aumentar a síntese de Foxo [17]. Seguindo o modelo animal
foi demonstrado que a imobilidade no DPOC aumenta a
síntese de proteína Foxo e atrogina-1, embora não tenha sido
demonstrado aumento da expressão da Murf-1[8,17]. Contudo, é conhecido que o TNF- induza a ativação do eixo
activation of the IB kinase/nuclear factor-kappa B (IK/NFB)
que por sua vez ative a síntese de MuRF-1 [25]. Portanto,
é possível que a inflamação pró-inflamatória no DPOC por
algum mecanismo desconhecido não sinalize o aumento da
síntese de MuRF -1 [8]. Neste sentido, o aumento da síntese
de Foxo e ativação do eixo IK/NFB levam a proteólise com
consequente hipotrofia no DPOC [8,17,25].
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
Figura 1 - Sinalização metabólica para a reparação tecidual na
DPOC.
Sinalizadores
hipertróficos
exercícios com
sobrecarga
Sinalizadores
hipertróficos
Inflamação
Mudança de fibra
crônica
Expressão de GLUT4
Biogenêse mitocondrial
Imobilidade citocinas
Ca+2
TNF-D, IL-1, IL-6
IGF1, MGF, insulina
Inervação motora
estímulo de GH
miofibrila
AKT PPAR/PGC-1α
PI3K
Miostatina
GSK3β mTOR
p21
elF2B P70S6K E4-BP1
Célula
satélite
Foxo
MyoD
IKK
NF-kβ
p38
MuRF-1 Atrogin-1
Síntese
Degradação
protéica Hipertrofia Hipotrofia
protéica
Lâmina basal
A inatividade e a inflamação sistêmica são responsáveis pela hipotrofia.
Para reduzir estes efeitos, a intervenção terapêutica com lenta execução
do exercício inicia os mecanismos moleculares de hipertrofia.
Considerando os estudos até a presente data, não se pode
indicar o TNF- como único responsável pela redução de
massa magra e inflamação nos pacientes com DPOC [18]. O
TNF- foi encontrado em baixa concentração em pacientes
apresentando hipotrofia [16,18]. Sugere-se que outros mediadores inflamatórios como a IL-1 e IL-6 ativem diretamente
NFB, independentemente de IK, e bloqueie a expressão e
síntese do fator D de diferenciação miogênica (MyoD) [18].
Na DPOC há redução na síntese de IGF-1 e MyoD e superexpressão de AKT que demonstra uma falha do músculo na
tentativa de recuperar-se da hipotrofia [8,18]. Neste sentido,
o exercício é a intervenção não farmacológica de escolha para
induzir a hipertrofia nos pacientes com DPOC [26,27]. A
sinalização de Ca2+ durante o exercício aumenta a expressão de
(PGC1-) nas fibras do tipo II até níveis encontrados nas do
tipo I [27]. A PGC1- é responsável pela mudança do tipo de
fibra II para I, biogênese mitocondrial e incremento do transportador de glicose 4 (GLUT4) [16,27]. Num elegante estudo,
Vogiatzis observou que na DPOC o exercício contribuiu para
o aumento da capacidade oxidativa celular pela mudança
no tipo de fibra de IIb para IIa [8]. Portanto, a redução da
PGC1- e peroxisome proliferator activated receptors (PPAR)
podem explicar a menor taxa do metabolismo oxidativo, o
aumento da resistência insulínica, a perda de massa magra e a
redução da capacidade física na DPOC [8,17,23]. A velocidade
de execução do exercício é importante no aumento da massa
muscular e pode determinar a sinalização para degradação ou
síntese protéica. Foi observado que o exercício de contração excêntrica rápida aumenta a síntese de Foxo e miostatina levando
a degradação muscular [28]. Enquanto exercícios de contração
lenta aumentam a síntese de proteína por AKT e P70S6k [28].
67
Assim, o exercício com execução lenta pode induzir o aumento
do metabolismo oxidativo em pacientes com DPOC e acelerar
o processo de recuperação [8,28].
A musculatura esquelética dos portadores da DPOC ao
longo do envelhecimento mantém a capacidade de recuperação e resposta aos hormônios anabólicos [18]. No exercício de
endurance este efeito acontece sem mudança nos níveis de mediadores inflamatórios (TNF- e IL-6) [8,18]. Esta regulação
parece ser mediada por IGF-1 e MGF que ativam a expressão
de MyoD, reduzindo a ativação de miostatina nas células
satélites [18]. Portanto, a compreensão dos mecanismos que
controlam a hipertrofia no DPOC será importante para uma
melhor prescrição da reabilitação e resposta ao treinamento.
Durante a injúria metabólica no músculo esquelético
este responde com o aumento da exportação de aminoácidos
para o plasma [7]. Este evento pode contribuir para acelerar
a perda muscular da DPOC, pois diminui a disponibilidade
de aminoácidos para síntese muscular [21]. A redução do
fluxo de aminoácidos e a síntese de ureia pós-exercício de
baixa intensidade em resposta a demanda de ATP dificulta
a intervenção terapêutica imediata visando anabolismo em
pacientes com enfisema [9].
A alanina e a glutamina são substratos para gliconeogênese
ou ureagênese a partir do glutamato [29]. O aumento da degradação protéica no exercício pode levar a redução da concentração de glutamato muscular resultante da sua transaminação
para alanina e síntese de 2-oxoglutarato [30]. Este alfa-cetoácido
poderá ser utilizado para manter o pool de intermediários do
ciclo de Krebs e aumento da produção de NAD e FAD reduzidos [30]. O aumento do catabolismo do glutamato intracelular
também pode resultar em aumento da concentração de piruvato
e lactato que podem ser descarboxilados a acetil e utilizados em
Krebs [21]. Devido ao elevado turnover de glutamato, não há
quantidade de substrato disponível para a síntese de glutationa
(importante protetor do stress oxidativo celular) e culminará
em aumento das lesões musculares [31]. (Figura 2)
Figura 2 - Metabolismo de aminoácidos no músculo dos pacientes.
Aminoácidos de
cadeia ramificada Glutamina
Alanina
Glutamato
Glicose
Plasma
Músculo
Aminoácidos
de cadeia
ramificada
2-oxoglutarato
Alanina
Glicogênio
Aminoácidos
de cadeia
Glicose
ramificada
Glutamato Glutamina
NH4
Piruvato
Piruvato
Lactato
Esqueletos carbonados
derivados de proteólise
Acetil-CoA
2-oxoglutarato
Ciclo do ácido
Tricarboxílico
A prevalência está na oxidação de BCAA e glutamato para fornecerem
intermediários ao ciclo de Krebs durante o exercício. E na síntese de glutamina e alanina que serão metabolizadas no fígado para a produção
de uréia.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
68
Dessa forma, o exercício no paciente com DPOC caquético é uma terapêutica não farmacológica que visa melhorar
a capacidade funcional reduzindo a fadiga do sistema respiratório e sistêmica [4,7,8] .
Suplementação
A caquexia na DPOC é produzida pela anorexia, envelhecimento e inflamação sistêmica [4]. Podendo ser agravada pela
intensidade do treinamento, anemia, hipóxia (crônica e intermitente) e resposta inadequada à dieta [1,4,5]. Intervenções
ergogênicas podem ser utilizadas na tentativa de minimizar
os efeitos negativos do exercício e da caquexia auxiliando
na recuperação funcional [32]. Ainda não há consenso nas
recomendações específicas sobre suplementação na DPOC.
Considerando a clássica literatura em suplementação/
complementação com função nutricional e ergogênica,
acredita-se ser benéfico o aumento de sinalizadores inflamatórios e a comunicação entre órgãos direcionando a processos
anabólicos [18, 33]. Além disso, os locais de maior estresse
metabólico são favorecidos pelo aumento de substrato e síntese de enzimas. Dessa forma, o objetivo da suplementação
no DPOC é auxiliar no anabolismo e melhorar a capacidade
funcional [33].
Há pouco conhecimento disponível sobre a capacidade de
regeneração da musculatura estriada esquelética em DOPC
[33]. Dentre elas, sugere-se que a síntese protéica está mantida nos indivíduos que tem massa magra preservada onde
as suplementações ergogênicas promoveriam o anabolismo
[13,33]. Relatos têm demonstrado que uma parcela substancial da síntese protéica ocorre em proteínas de housekepping e
do metabolismo energético, em detrimento das sarcoméricas
[8,18]. Estratégias que privilegiem esta sinalização devem ser
melhor estudadas e empregadas.
Experimentos realizados em humanos e murinos portadores de DPOC não evidenciaram alterações específicas
no metabolismo de aminoácidos intermediários [7]. Estes
resultados são consistentes em dois tópicos: 1) a baixa concentração de aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) que
está relacionada ao grau de perda muscular; e 2) a diminuição
da concentração intracelular de glutamato com redução da
síntese de glutationa e aumento da produção de lactato [7].
Assumindo esta hipótese como verdadeira, as alterações do
metabolismo de aminoácidos intermediários podem resultar
na fraqueza dos músculos periféricos e respiratórios que levam
ao aumento da dispnéia e redução da tolerância aos esforços
[9,10]. Considerando estes fatos a dieta terapêutica em pacientes com DPOC objetiva o equilíbrio energético positivo
e o aumento da retenção de nitrogênio com consequente
incremento da capacidade funcional [9,18].
Durante a evolução da DPOC a suplementação com
BCAA pode prevenir a perda ponderal nos sujeitos que ainda
não evoluíram para caquexia [34]. No exercício os BCAA
intramusculares são oxidados a glutamato aumentando o
pool dos intermediários do ciclo de Krebs e a produção de
ATP [35]. A suplementação durante o repouso com BCAA
e associação com outras fontes de proteína favorece a síntese
de proteína muscular contrátil num mecanismo sinalizado
por mTOR [34].
Na DPOC o glutamato e a glutamina tem mobilização
exacerbada para o plasma e podem seguir vias metabólicas
diferentes com função anaplerótica [29]. Por exemplo, em
repouso a suplementação de glutamato induz a síntese de
ornitina no intestino que é liberada na circulação e utilizada
pelo fígado para a produção de uréia [30]. A glutamina em
suplementação oral, após absorção pode ser metabolizada a
carbamoil fosfato e citrulina possibilitando a síntese de arginina pelos rins [29]. (Tabela 1)
Tabela I - Suplementação durante a reabilitação e seus efeitos.
Autor
Tipo de suplementação
Fase de reabilitação
Antes
30 mg.kg-1
29,8 mg.kg-1
Durante
Rutten et al. [29]
Glutamato
glutamina
Rutten et al. [30]
glutamato
Fuld et al. [36]
creatina
15 g.dia-1 por 14
dias
Faager et al. [12]
creatina
0,3 g.kg-1 .dia-1 por 0,07 g.kg-1 .dia-1 por 70
7 dias
dias
22 g.dia-1 por 5 dias 3,76 g.dia-1 por 70 dias
Deacon et al. [37] creatina
Efeito
30 mg.kg-1 a cada 20 min.
num total de 80 min.
5 g.dia-1 por 70 dias
Síntese de ornitina;
Síntese de carabamoil-fosfato, citrulina e
arginina
Síntese de 2-oxoglutarato fornecendo intermediários ao ciclo de Krebs
Massa livre de gordura;
Força dos músculos periféricos;
Endurance
Não demonstrou efeito adicional ao treinamento
Concentração de creatina intracelular;
Não houve efeito adicional ao treinamento
As diferentes formas de suplementar creatina apresentam resultados conflitantes em seus efeitos nos pacientes com DPOC. Os resultados com glutamato
e glutamina são consistentes e demonstram que estes aminoácidos serão metabolizados no intestino para produzir substratos utilizados no fígado, nos
músculos e nos rins.
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Durante a suplementação aguda e intermitente de glutamato, durante o exercício, há maior disponibilidade deste
substrato para os eventos metabólicos. Nesta situação o glutamato é basicamente utilizado para síntese de 2-oxoglutarato
fornecendo intermediário ao ciclo de Krebs [30]. Ademais,
parece haver consenso entre artigos que investigaram a suplementação de glutamato intermitente na DPOC por previnir
futuros distúrbios metabólicos [30,31].
A creatina fosfato é outra forma de armazenamento de
substrato no músculo de fácil e rápida utilização. A suplementação de creatina 14 dias antes e durante 70 dias da fase
de reabilitação demonstrou aumento na massa livre gordura,
na força dos músculos periféricos e no endurance [36]. Dois
motivos principais são descritos para os efeitos observados
com a suplementação com creatina: 1) a retenção hídrica pode
aumentar falsamente a massa livre de gordura e não explicar a
melhora do desempenho muscular; 2) O aumento nos níveis
citoplasmáticos de CrP em repouso e sua velocidade de ressíntese após o exercício podem explicar a melhora na resistência
física e aumento da MLG [36]. Contudo, a suplementação
durante uma semana seguida de reabilitação de sete semanas
com dose de manutenção não demonstrou efeito adicional
ao treinamento [12].
Corroborando com estes resultados, Deacon et al. administraram suplementação de creatina em dosagens superiores
as descritas anteriormente. A estratégia usada foi capaz de
aumentar a concentração de creatina intracelular, mas não
houve efeito adicional do treinamento [37]. Assim, a ação
terapêutica da creatina na DPOC não está clara.
A creatina pode afetar negativamente pacientes com doenças respiratórias. A suplementação em ratos demonstrou
aumentar a inflamação alérgica pulmonar, a hiperresponsividade e o remodelamento das vias aéreas [38]. Entretanto,
o exercício de baixa intensidade é capaz de reduzir os efeitos
deletérios da creatina no pulmão de ratos [39]. Desta forma,
há evidências de que a administração de creatina pré-exercício
possa exacerbar e piorar os sintomas das doenças respiratórias
[38].
Em pacientes DPOC caquéticos ou com dificuldade em
apresentar melhora durante a reabilitação, algumas vezes
são necessárias intervenções farmacológicas para o ganho de
massa magra e força [40]. A administração do hormônio GH,
por exemplo, em pacientes desnutridos aumenta a MLG, o
desempenho físico e reduz a dispnéia [40]. Pacientes com
DPOC caquéticos apresentam hipogonadismo e baixas
concentrações de testosterona que podem implicar na redução de massa magra [41-43]. O uso de estanazolol, forma
sintética da testosterona administrada oralmente, associado
ao exercício dos músculos respiratórios e membros inferiores
em desnutridos culminam em aumento da MLG, mas sem
melhorar o endurance [44]. No entanto, foi verificado que o
uso de testosterona amplifica os efeitos do treinamento nos
pacientes com DPOC em caquexia, melhorando a força e
resistência [42].
69
A síntese de proteína contrátil seguida de hipertrofia pode
ser mediado pelo estímulo da testosterona e de IGF-1 que
induz o aumento da MyoD [43]. A nandrolona, esteróide
anabólico derivado da testosterona, também melhorou a
capacidade física e reduziu a velocidade de hipotrofia do
diafragma devido ao aumento na eritropoiese e da oferta de
O2 [45,11]. A oxandrolona também conseguiu aumentar a
massa corporal, mas não melhora a função pulmonar [46].
Portanto, estes agentes anabólicos sinalizam para o aumento
do peso corporal, contudo há controvérsias no que diz respeito
ao desenvolvimento do desempenho físico.
A suplementação de carboidrato, assim como os esteroides
anabólicos, associada a um programa de reabilitação redundou
em aumento de peso, mas não conseguiu demonstrar melhora da capacidade física [33]. Foi demonstrado em homens
saudáveis que a ingestão de glicose reduz a produção de IL-6
plasmática e do seu receptor no músculo [47]. Este dado
demonstra que a glicose pode ter efeito redutor na caquexia
destes pacientes. A suplementação com carboidrato ou ácidos
graxos polinsaturados podem ser aplicados na prática clínica,
contudo, ainda há pouca evidência da sua administração aos
pacientes com DPOC objetivando ganho de massa magra e
aumento da capacidade física. A suplementação com ácidos
graxos poliinsaturados aumenta a capacidade física, mas sem
elevar a MLG [48]. Interessantemente, óleo de oliva tem
polinsaturados que são ativadores conhecidos de PPAR que
podem culminar em melhora da capacidade oxidativa e diferenciação na composição das fibras musculares [15].
Ferreira et al. destacam a associação de suplementos/fármacos/exercício deve ser associada ao tratamento de pacientes
com DPOC, disponibilizando substrato para amplificar a
síntese de proteínas e produção de energia durante a atividade
física com aumento nas medidas antropométricas e melhora
na capacidade física [32].
Conclusão
O exercício no paciente com DPOC caquético é uma terapêutica não farmacológica que visa reduzir a fadiga, melhorar
a capacidade funcional e aumentar a sobrevivência. O programa de exercício objetiva intervir nas alterações musculares
e melhorar os sintomas do paciente com DPOC pela síntese
de vários peptídeos e receptores intracelulares regulatórios
sem aumentar o catabolismo. Destacamos que a velocidade
de execução do movimento interfere na via de sinalização que
será ativada aumentando a síntese ou a degradação protéica.
Durante o exercício, pacientes com DPOC apresentam
aumento da exportação de aminoácidos glicocetogênicos para
o sangue na tentativa de manter o equilíbrio energético. Em
geral, a suplementação com BCAA, glutamato e glutamina
funciona para suprir a demanda de ATP celular. Assim, os
indivíduos não caquéticos podem beneficiar-se das estratégias de suplementação e exercício sinalizando hipertrofia e
ganho de massa magra. Nota-se que as intervenções com
70
GH, testosterona e seus derivados demonstram reduzir os
efeitos da caquexia.
Suplementos como creatina, carboidrato e ácidos graxos
poliinsaturados são pouco estudados e precisam de melhor
detalhamento metodológico para sua administração. Desta
forma o portador da DPOC poderá se beneficiar de programas
de treinamento físico e nutricional que, através de mecanismos sinalizadores e regulatórios da hipertrofia, reduzam os
efeitos da caquexia, amplifiquem as atividades de vida diária
e aumentem a sobrevida.
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patients. Chest 1998;114(1):19-28.
45. van Balkom RH, Dekhuijzen PN, van der Heijden HF, Folgering
HT, Fransen JA, van Herwaarden CL. Effects of anabolic steroids
on diaphragm impairment induced by methylprednisolone in
emphysematous hamsters. Eur Respir J 1999;13(5):1062-9.
46. Yeh SS, DeGuzman B, Kramer T. Reversal of COPD-associated
weight loss using the anabolic agent oxandrolone. Chest
2002;122(2):421-8.
47. Akerstrom T, Krogh-Madsen R, Petersen A, Pedersen B. Glucose
ingestion during endurance training in men attenuates expression of myokine receptor. Exp Physiol 2009;94(11):1124-31.
48. Broekhuizen R, Wouters EF, Creutzberg EC, Weling-Scheepers
CA, Schols AM. Polyunsaturated fatty acids improve exercise
capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
2005;60(5):376-82.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
72
Normas de Publicação - Fisioterapia Brasil
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em
Ciências da Saúde, CINAHL, LATINDEX
Abreviação para citação: Fisioter Bras
A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das
várias áreas relacionadas à Fisioterapia.
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros
meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro. Ao autorizar a publicação de seus artigos na revista, os autores concordam com
estas condições.
A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado
pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as
especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada
de outubro de 2007 (o texto completo dos requisitos está disponível, em
inglês, no site de Atlântica Editora em pdf ).
Submissões devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo ([email protected]). A publicação dos artigos é uma decisão
dos editores. Todas as contribuições que suscitarem interesse editorial
serão submetidas à revisão por pares anônimos.
Segundo o Conselho Nacional de Saúde, resolução 196/96, para estudos em seres humanos, é obrigatório o envio da carta de aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa, independente do desenho de estudo adotado (observacionais, experimentais ou relatos de caso). Deve-se incluir
o número do Parecer da aprovação da mesma pela Comissão de Ética em
Pesquisa do Hospital ou Universidade, a qual seja devidamente registrada no Conselho Nacional de Saúde.
1. Editorial
O Editorial que abre cada número da Fisioterapia Brasil comenta acontecimentos recentes, inovações tecnológicas, ou destaca artigos importantes publicados na própria revista. É realizada a pedido dos Editores,
que podem publicar uma ou várias Opiniões de especialistas sobre temas
de atualidade.
2. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais com relação a aspectos experimentais ou observacionais, em estudos com animais ou humanos.
Formato: O texto dos Artigos originais é dividido em Resumo (inglês
e português), Introdução, Material e métodos, Resultados, Discussão,
Conclusão, Agradecimentos (optativo) e Referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo as referências e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres (espaços incluídos), e não
deve ser superior a 12 páginas A4, em espaço simples, fonte Times New
Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Recomenda-se usar no máximo seis tabelas, no formato Excel
ou Word.
Figuras: Máximo de 8 figuras, em formato .tif ou .gif, com resolução
de 300 dpi.
Literatura citada: Máximo de 50 referências.
3. Revisão
São trabalhos que expõem criticamente o estado atual do conhecimento em
alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia. Revisões consistem necessariamente em análise, síntese, e avaliação de artigos originais já publicados em
revistas científicas. Será dada preferência a revisões sistemáticas e, quando
não realizadas, deve-se justificar o motivo pela escolha da metodologia empregada.
Formato: Embora tenham cunho histórico, Revisões não expõem necessariamente toda a história do seu tema, exceto quando a própria história da
área for o objeto do artigo. O artigo deve conter resumo, introdução, metodologia, resultados (que podem ser subdivididos em tópicos), discussão,
conclusão e referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: mesmas limitações dos Artigos originais.
Literatura citada: Máximo de 50 referências.
4. Relato de caso
São artigos que apresentam dados descritivos de um ou mais casos clínicos ou
terapêuticos com características semelhantes. Só serão aceitos relatos de casos
não usuais, ou seja, doenças raras ou evoluções não esperadas.
Formato: O texto deve ser subdividido em Introdução, Apresentação do
caso, Discussão, Conclusões e Referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 10.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: máximo de duas tabelas e duas figuras.
Literatura citada: Máximo de 20 referências.
5. Opinião
Esta seção publica artigos curtos, que expressam a opinião pessoal dos autores: avanços recentes, política de saúde, novas idéias científicas e hipóteses,
críticas à interpretação de estudos originais e propostas de interpretações
alternativas, por exemplo. A publicação está condicionada a avaliação dos
editores quanto à pertinência do tema abordado.
Formato: O texto de artigos de Opinião tem formato livre, e não traz um
resumo destacado.
Texto: Não deve ultrapassar 5.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: Máximo de uma tabela ou figura.
Literatura citada: Máximo de 20 referências.
6. Cartas
Esta seção publica correspondência recebida, necessariamente relacionada
aos artigos publicados na Fisioterapia Brasil ou à linha editorial da revista.
Demais contribuições devem ser endereçadas à seção Opinião. Os autores de
artigos eventualmente citados em Cartas serão informados e terão direito de
resposta, que será publicada simultaneamente. Cartas devem ser breves e, se
forem publicadas, poderão ser editadas para atender a limites de espaço. A
publicação está condicionada a avaliação dos editores quanto à pertinência
do tema abordado.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
• Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto
(Word), em página A4, formatados da seguinte maneira: fonte Times
New Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como
negrito, itálico, sobrescrito, etc.
• Tabelas devem ser numeradas com algarismos romanos, e Figuras com
algarismos arábicos.
• Legendas para Tabelas e Figuras devem constar à parte, isoladas das ilustrações e do corpo do texto.
• As imagens devem estar em preto e branco ou tons de cinza, e com
resolução de qualidade gráfica (300 dpi). Fotos e desenhos devem estar
digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. Imagens coloridas serão aceitas
excepcionalmente, quando forem indispensáveis à compreensão dos resultados (histologia, neuroimagem, etc).
Página de apresentação
A primeira página do artigo traz as seguintes informações:
• Título do trabalho em português e inglês;
• Nome completo dos autores e titulação principal;
• Local de trabalho dos autores;
• Autor correspondente, com o respectivo endereço, telefone e E-mail;
Resumo e palavras-chave
A segunda página de todas as contribuições, exceto Opiniões, deverá conter resumos do trabalho em português e em inglês e cada versão não pode
ultrapassar 200 palavras. Deve conter introdução, objetivo, metodologia,
resultados e conclusão.
Abaixo do resumo, os autores deverão indicar 3 a 5 palavras-chave em
português e em inglês para indexação do artigo. Recomenda-se empregar
termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da
Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra em http://decs.bvs.br.
Agradecimentos
Agradecimentos a colaboradores, agências de fomento e técnicos devem ser
inseridos no final do artigo, antes das Referências, em uma seção à parte.
Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver. As referências
bibliográficas devem ser numeradas com algarismos arábicos, mencionadas
no texto pelo número entre colchetes [ ], e relacionadas nas Referências na
ordem em que aparecem no texto, seguindo as normas do ICMJE.
Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais e latinoamericanas, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.
br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6,
colocar a abreviação latina et al.
Exemplos:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York:
Raven Press; 1995.p.465-78.
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of
urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer
Res 1994;54:5016-20.
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Envio dos trabalhos
A avaliação dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas
de correções, de exemplares justificativos aos autores e de uma versão pdf
do artigo publicado, exige o pagamento de uma taxa de R$ 150,00 a ser
depositada na conta da editora: Banco Itaú, agência 0733, conta 456255, titular: Atlântica Multimídia e Comunicações Ltda (ATMC). Os assinantes da revista são dispensados do pagamento dessa taxa (Informar por
e-mail com o envio do artigo).
Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo, Jean-Louis Peytavin, através do e-mail artigos@atlanticaeditora.
com.br. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente à
Editora, e deve conter:
• Resumo de não mais que duas frases do conteúdo da contribuição;
• Uma frase garantindo que o conteúdo é original e não foi publicado em
outros meios além de anais de congresso;
• Uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade
pelo conteúdo do artigo e garante que todos os outros autores estão
cientes e de acordo com o envio do trabalho;
• Uma frase garantindo, quando aplicável, que todos os procedimentos e
experimentos com humanos ou outros animais estão de acordo com as
normas vigentes na Instituição e/ou Comitê de Ética responsável;
• Telefones de contato do autor correspondente.
• A área de conhecimento:
( ) Cardiovascular / pulmonar
( ) Saúde funcional do idoso
( ) Diagnóstico cinético-funcional
( ) Terapia manual
( ) Eletrotermofototerapia
( ) Orteses, próteses e equipamento
( ) Músculo-esquelético
( ) Neuromuscular
( ) Saúde funcional do trabalhador
( ) Controle da dor
( ) Pesquisa experimental /básica
( ) Saúde funcional da criança
( ) Metodologia da pesquisa
( ) Saúde funcional do homem
( ) Prática política, legislativa e educacional
( ) Saúde funcional da mulher
( ) Saúde pública
( ) Outros
Observação: o artigo que não estiver de acordo com as normas de publicação da Revista Fisioterapia Brasil será devolvido ao autor correspondente
para sua adequada formatação.
Atlantica Editora
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011
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Information for authors - Physical Therapy Brazil
Physical Therapy Brazil is indexed in LILACS (Literatura Latinoamericana e
do Caribe em Ciências da Saúde), CINAHL, LATINDEX
Abbreviation for citation: Fisioter Bras
Physical Therapy Brazil (PTB) is a bimonthly journal and promotes clinical and basic studies, original researches and literature reviews related to
Physical Therapy. Our readership includes physical therapist clinicians,
researchers, educators, students and all health care professionals interested
in rehabilitation sciences.
PTB endorses the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals put forth by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), with the main specifications below. The
complete text in English of theses Uniform Requirements is available on
the website of the International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE), www.icmje.org, in the current version of October 2007 (the
complete text is also available in pdf on the website of Atlântica Editora,
www.atlanticaeditora.com.br)
Articles published in PTB may also be published in the electronic version
of the Journal (Internet, CD-ROM), as well as other electronic support
that arise in the future. By authorizing the publication in the journal, the
authors agree with theses conditions.
Articles should be sent by e-mail to the executive editor ([email protected]). The publication is an editor decision. All the manuscripts received that raise interest editorial will be submitted to anonymous
peer-review.
According to the Health National Council of Brazil, resolution 196/96,
for all the studies involving human beings, the author should attach to the
article the Ethics and Research Committee agreement, independently of
the study design (observational, experimental or case study). The author
should include the agreement register from the Ethics and Research Committee of the Hospital or University. This Committee must be registered
by the Health National Council of Brazil.
All submissions accepted for peer review are privileged communications.
Author identity is kept confidential from reviewers, unless otherwise indicated.
PTB reviews and considers a manuscript for exclusive publication with
the understanding that the manuscript - including any original research
findings or data reported in it - has not been published previously and is
not under consideration for publication elsewhere, whether in print or
electronic form.
Authors agree to execute copyright transfer as requested during the submission process. Manuscripts published in PTB become the property of
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in print or electronic form, without the written permission of Atlantica
Editora, which has the right to use, reproduce, transmit, derivate, publish, and distribute the contribution, in PTB or otherwise, in any form
or medium.
1. Editorial
The editorial comments recent events, technological innovations, or highlight important works published in the journal. It is written by editors, or
invited experts. The editors can also invite experts to publish Opinions
about recent or controversy subjects.
2. Original research article
They are works resulting from scientific research data showing original
findings of experience or observation, in studies with animals or human
beings.
Format: The text of original research article is divided into Abstract (Portuguese and English), Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Conclusion, Acknowledgments and References.
Text: Manuscript should be typed single-spaced, maximum word length
30,000 characters (including title page, abstract, text, references, tables,
figure legends and spaces).
Maximum number of Tables: 6 (Excel ou Word)
Maximum number of Figures and Figure Legends: 8 (.tif or .gif )
Maximum number of References: 50
3. Review
This is a critical analysis of the current state of knowledge in any of the
areas related to Physical Therapy. Literature review consists in analysis,
synthesis and assessment of original papers already published in scientific
journals. Preference will be given to systematic reviews, or, when impossible, the author should justify the choice for the methodology employed.
Reviews will focus principally on topics of contemporary interest. Overviews of history, diagnostic strategies, and treatment approaches could be
included.
Format: The review contains Abstract (Portuguese and English), Introduction, Methods, Results (divided in topics if necessary), Discussion, Conclusion and References.
Text: Manuscript should be typed single-spaced, maximum word length
30,000 characters (including title page, abstract, text, references, tables,
figure legends and spaces).
Maximum number of Tables: 6 (Excel ou Word)
Maximum number of Figures and Figure Legends: 8 (.tif or .gif )
Maximum number of References: 50
4. Case Report
Descriptive data of one or more clinical or treatment cases with similar
characteristics. Only will be accepted reports of cases unusual, or rare diseases or changes with not expected evolution. The Case Report contains
Abstract (Portuguese and English), Introduction, Case Report, Results,
Discussion, Conclusion and References.
Text: Manuscript should be typed single-spaced, maximum word length
10,000 characters (including title page, abstract, text, references, tables,
figure legends and spaces).
Maximum number of Tables: 2 (Excel ou Word)
Maximum number of Figures and Figure Legends: 2 (.tif or .gif )
Maximum number of References: 20
5. Opinion
This section publishes short articles, which express the personal opinion of
the authors: recent advances, health policy, new scientific ideas, critic of
original studies and proposals for alternative interpretations, for example.
The publication is subject to evaluation of the editors.
Format: The text of Opinions is free format, without abstract.
Text: 5.000 characters.
Figures and Tables: 1
References: 20
6. Letters
This section publishes correspondence received, necessarily related to articles published in PTB or to the editorial line of the Journal. Other contributions should be addressed to the Opinion section. The authors of
articles cited in letters will be informed and will have right of reply, which
will be published simultaneously. The publication is subject to evaluation
of the editors.
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GENERAL PREPARATION INSTRUCTIONS
Articles submitted must be typed in a text processor (Word), single-spaced,
on page A4, formatted as follows: Times New Roman font size 12, with all
the text formatting, such as bold, italics, superscript.
Tables (Word or Excel) should be numbered with Roman numerals, and
Figures with Arabic numerals.
The images must be in black and white and with quality graphics resolution (300 dpi). Photos and illustrations must be scanned and sent in .tif,
.gif or like slides of Power Point. Colorful images will be accepted exceptionally, when is essential to the understanding of the results (histology,
neuroimaging, etc). Do not send figures in Photoshop (.psd), CorelDraw
(.cdr), or locked and encrypted PDFs.
Use SI units of measure. A more conventionally used measurement may
follow in parentheses. Make all conversions before manuscript submission.
Assemble the manuscript in this order: Title Page, Abstract, Text, Acknowledgments and Funding Sources, References, Figure Legends, Tables
and Figures.
Title page
The title page contains the following elements:
• Full title in Portuguese and English
• Complete authors’ names, academic degrees, and affiliations
• Name and complete address for correspondence, telephone number and
email address
Abstract and key-words
• Use the following headings: Objective, Material and Methods, Results,
Conclusion.
• Be concise (200 words maximum).
• Do not cite references in the abstract.
• Limit use of acronyms and abbreviations. Define at first use acronym or
abbreviation in parenthesis.
• Insert three to five key-words after abstract. Please refer to the key word
list of the Health Virtual Library in http://decs.bvs.br.
Text
• Typical main headings include Methods, Results, Discussion and Conclusion.
• Abbreviations must be defined at first mention.
Acknowlegments
Thanks to colleagues and funding sources should be inserted at the end of
the article, before the References, in a separate section.
References
The literature references must follow the Vancouver style. The references
must be numbered with Arabic numerals, the number mentioned in the
text in brackets [ ], and listed in the order in which they appear in the text,
following the standards of ICMJE.
The titles of journals are abbreviated according to the List of Journals Indexed in Index Medicus or with the list of brazilian and latin american journals, on the site of the Virtual Library of Health (www.bireme.br). Cite all
authors to 6 authors. When more than 6, use the Latin abbreviation et al.
Exemples:
Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York:
Raven Press; 1995.p.465-78.
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of
urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer
Res 1994;54:5016-20.
(see complete specifications in www.atlanticaeditora.com.br or www.icmje.org)
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How to submit a manuscript
The evaluation of the work, including the sending of cards of acceptation,
lists of corrections, copies of the journal to the authors and pdf version
of the work published, requires a fee of R$ 150.00 to be deposited in the
account of the Publisher: Atlantic Multimedia and Communications Ltd
(ATMC) Banco Itaú, agency 0733, account 45625-5. The journal’s subscribers are exempted from payment of this fee (inform by e-mail with the
sending of article).
All manuscripts should be sent by e-mail to the executive editor, Jean-Louis Peytavin, through e-mail: [email protected]. The body
of the e-mail should be a corresponding letter to the editor and should
contain:
• Summary of no more than two sentences of the content of the article.
• One sentence ensuring that the content is original and has not been
published in other media besides annals of Congress;
• One sentence in which the corresponding author takes responsibility
for the content of the manuscript and ensures that all other authors are
aware and according to the dispatch of the work;
• One sentence ensuring, when applicable, that all procedures and experiments with human beings or animals are in accordance with the
standards in the institution and/or the Ethics Committee responsible;
• Phones of the corresponding author.
• The area of knowledge:
( ) Cardiovascular / pulmonary function
( ) Health Aging
( ) Diagnosis kinetic-functional
( ) Eletrothermophototerapy
( ) Manual therapy
( ) Ortheses, prostheses and equipment
( ) Muscle-skeletal
( ) Neuromuscular
( ) Worker’s Health
( ) Control of pain
( ) Experimental/basic research
( ) Child’s Health
( ) Research Methodology
( ) Man’s health
( ) Political, legislative and educational practice
( ) Women’s health
( ) Public health
( ) Other
Note: The article that is not in accordance with rules of publication in
the Journal Physical Therapy Brazil will be returned to the corresponding
author for formatting.
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Agenda
2011
Março
25 a 27 de março
IIIo Símposio de reabilitação Neuro-Funcional
Espaço Cultural, USP, Ribeirão Preto
Inforrmações: www.fmrp.usp.br/simposiolfn.
Abril
27 de junho a 1 de julho
International Society of Biomechanics in Sport Congress
2011
Faculdade de Esporte da Universidade do Porto, Portugal
Informações: www.isbs2011.fade.up.pt
Outubro
16 de Abril
Curso de Neurociências aplicadas à Reabilitação
São Paulo
Informações: (11) 2376-2071, www.neda-brain.com,
E-mail: [email protected]
9 a 12 de outubro
XIX Congresso Brasileiro de Fisioterapia
Florianópolis, SC
Informações: www.afb.org.br
Maio
25 a 27 de maio
I Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Emergência
Centro Fecomércio de Eventos, São Paulo
Informações: www.cobeen.com.br
Junho
14 a 16 de junho
13ª Rio Sports Show
Pier Mauá, Rio de Janeiro
Informações: www.riosportshow.com.br
20 a 23 de junho
World Physical Therapy
Amsterdam Holland
Informações: www.wcpt.org/congress
19 a 21 de outubro
Congresso Brasileiro de Fisioterapia do Trabalho
Salvador, BA
Informações: www.abrafit.fst.br
Novembro
11 a 14 de novembro
V Congresso Brasileiro e III Congresso Internacional da
Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva
V Jornada Brasil-Argentina de Fisioterapia Esportiva
Maceió, AL
Informações: www.sonafe2011.com
Fisioterapia Brasil
Physical Therapy Brazil
(vol. 12, nº 2 março/abril 2011 - 81~160)
EDITORIAL
Meu pseudônimo e eu, Marco Antonio Guimarães da Silva ......................................................................................................... 83
ARTIGOS ORIGINAIS
Lian Gong como forma de melhorar a qualidade de vida de idosos institucionalizados,
Carina Tárzia Kakihara, Juliana Duarte, Fernandina Marques de Oliveira,
Vanessa Cristina de Miranda Doro ................................................................................................................................................ 84
Atuação ergonômica em domésticas no Programa de Saúde da Família com equipe
multidisciplinar de fisioterapia, engenharia e informática, Ave Regina de Azevedo Silva,
José Luiz dos Santos Tepedino, Jorge Antônio Oliveira Souza,
Luana Guimarães da Silva Teixeira Arroniz, Daniel da Costa Pereira Netto,
Gabriela Ramos Almeida, Natália Q. Oliveira ............................................................................................................................... 89
Perfil de idosos do município de Itaúna/MG e influência da atividade física na dor crônica
e na capacidade funcional, Marlete Aparecida Gonçalves Melo Coelho, Daniel Silva Gontijo Penha,
Natália Corradi Drumond Mitre, Renata Antunes Lopes .............................................................................................................. 94
Avaliação clínica e por subtração digital fotográfica dos efeitos do ultrassom e massoterapia
em fibrose tecidual tardia pós-operatória à lipoaspiração, Hedioneia Maria Foletto Pivetta,
Mariana do Nascimento, Regina Berté, Caren Fleck, Heldenrlon José Foletto, Gustavo Nogara Dotto ....................................... 100
A Fisioterapia em um grupo de reeducação perineal masculino, Lia Ferla, Luiza Rohde, Luciana Paiva .................................. 107
Relações entre pacientes com doença de Parkinson e seus cuidadores: uma abordagem
da capacidade funcional e da qualidade de vida, Raquel Mileib Alves, Iara Madalena Augusto,
Núbia Carelli Pereira de Avelar, Ana Paula Santos, Erika Mattos Santangelo................................................................................ 113
RELATOS DE CASO
Fisioterapia respiratória na distrofia muscular oculofaríngea,
Débora Aparecida F. Oliveira, Elieth Nogueira Florencio............................................................................................................. 117
Avaliação, proposta de tratamento e intervenção fisioterapêutica em um paciente com aderência
cicatricial no joelho, Laís Campos de Oliveira, Isabelle Ermes Moreira Dias,
Raphael Gonçalves de Oliveira, Fábio Antônio Néia Martini ....................................................................................................... 121
REVISÕES
Aspectos da coluna vertebral relacionados à postura em crianças e adolescentes em idade escolar,
Simone Neiva Milbradt, Gabriel Ivan Pranke, Clarissa Stefani Teixeira, Luiz Fernando Cuozzo Lemos,
Rudi Facco Alves, Carlos Bolli Mota ........................................................................................................................................... 127
Fisioterapia e integralidade: novos conceitos, novas práticas. Estamos prontos?
Cristina Pellegrino Baena, Maria Cristina Flores Soares ............................................................................................................... 133
Efeitos do laser de baixa potência sobre a regeneração da cartilagem na osteoartrose,
Gabriela Barbosa Zanotti, Priscilla Irffi Oliveira, Silvia Figueiredo de Siqueira Reis, Fernanda Souza da Silva,
Angélica Rodrigues de Araújo ...................................................................................................................................................... 139
Relação entre a coluna torácica e a função do ombro: relação estática ou dinâmica?
Alan de Souza Araújo, Leandro Alberto Calazans Nogueira ......................................................................................................... 147
NORMAS DE PUBLICAÇÃO .........................................................................................................................................154
EVENTO ...........................................................................................................................................................................156
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
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Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br
Editor
Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Abrahão Fontes Baptista (Universidade Federal da Bahia – BA)
Anamaria Siriani de Oliveira (USP – Ribeirão Preto)
Dirceu Costa (Uninove – São Paulo)
Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Espiridião Elias Aquim (Universidade Tuiuti – Paraná)
Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Guillermo Scaglione (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Hugo Izarn (Universidade Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Jamilson Brasileiro (UFRN)
João Carlos Ferrari Corrêa (Uninove – São Paulo)
Jones Eduardo Agne (Universidade Federal de Santa Maria – Rio Grande do Sul)
José Alexandre Bachur (Universidade Católica de Petrópolis – RJ, Universidade de Franca -SP)
José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo)
Lisiane Tuon (Universidade do Extreme Sul Catarinense – UNESC)
Marcus Vinícius de Mello Pinto (Universidade Católica de Petrópolis – RJ)
Margareta Nordin (Universidade de New-York – NYU – Estados Unidos)
Mario Antônio Baraúna (Universidade do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Mario Bernardo Filho (UERJ – RJ)
Neide Gomes Lucena (UFPB)
Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Norberto Peña (Universidade Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Roberto Sotto (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Victor Hugo Bastos (UFVJM – Diamantina – MG)
Grupo de assessores
Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Antonio Coppi Navarro (Gama Filho – São Paulo)
Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro)
Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro)
Solange Canavarro Ferreira (HFAG – Rio de Janeiro)
José Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro)
Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Revista Indexada na LILACS - Literatura
Latinoamericana e do Caribe em Ciências
da Saúde, CINAHL, LATINDEX
Abreviação para citação: Fisioter Bras
Atlântica Editora
e Shalon Representações
Praça Ramos de Azevedo, 206/1910
Centro 01037-010 São Paulo SP
E-mail: [email protected]
www.atlanticaeditora.com.br
Editor assistente
Guillermina Arias
[email protected]
Atendimento
(11) 3361 5595 / 3361 9932
E-mail: [email protected]
Assinatura
1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00
Editor executivo
Dr. Jean-Louis Peytavin
[email protected]
Diretor
Antonio Carlos Mello
[email protected]
Direção de arte
Cristiana Ribas
[email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
83
Editorial
Meu pseudônimo e eu
Marco Antonio Guimarães da Silva
Como pesquisadores e professores de curso de pós-graduação Stricto Sensu (mestrado e doutorado) também somos
obrigado a fazer o nosso dever de casa, um deles é escrever e
publicar artigos científicos. Para a grande maioria dos pesquisadores o ato de escrever artigos científicos representa a
primeira experiência como artífice das palavras, mas possui,
contudo, uma característica muito peculiar: somos, enquanto
escritores pesquisadores narradores que utilizamos um material linguístico que fala para um leitor invisível, um leitor
impessoalizado. Não precisamos, nesse caso, fundamentar os
personagens, simplesmente porque eles não existem. O que
escrevemos, como autores científicos, quando chega aos nossos
leitores, não se transforma em imagens que os remeterão a
um ou mais universos, universos estes que mexerão com as
suas emoções, os seus sentimentos, os seu medos ou com
tudo aquilo que a sua mente seja capaz de elaborar. Talvez um
artigo, que revelasse a descoberta de um meteoro em rota de
colisão a terra, ou uma pesquisa, que identificasse a mutação
de um vírus cuja letalidade nos mandaria para o além, fugisse
ao que acabei de dizer.
Como bom geminiano que dizem que sou, achei que era
hora de mudar, de fazer incursões mais ousadas e aventurar-me
no campo da ficcionalização. A mudança não foi repentina,
porque a maior parte dos editorais que escrevi, nesses últimos
doze anos, para Fisioterapia Brasil foram atravessados por uma
visão interessada na sociedade, fugindo da estrutura de artigos
científicos, e serviram como uma ponte que me levou ao mudo
ficcional. O meu primeiro romance De escritores, fantasmas
e mortos (Ed. Livre Expressão), escrito sob o pseudônimo de
Paul Lodd, trata da flânerie e da violência das urbes atuais,
onde a multidão já não é mais um refúgio para o flâneur
dos chamados tempos pós-modernos e onde os impasses se
*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior.
multiplicam. Trata da figura do baladeur, que perambula por
múltiplos espaços, geográficos e virtuais, como um observador anônimo em constante deslocamento. A literatura, com
seus escritores, personagens e projetos, se transforma em um
grande espaço, onde sonho e realidade duelam entre si. Um
de meus desejos, nessa obra, é que, pelas “ruas” do texto, os
leitores possam ser conduzidos a reconstruir o olhar hesitante
do flâneur, dividido entre o horror e o encantamento, entre
o pesadelo e o sonho.
Se me perguntarem, mas porque o pseudônimo? Eu darei a mesma resposta que dei para um crítico literário norte
americano especialista em literatura portuguesa, o professor
Russell Hamilton, da Vanderbilt University e emérito da Yale
(os comentários dele e de outros críticos podem ser vistos em
“Bloco de Notas” do site: www.paul-lodd.fr): não sei, mas
conselhos para que eu abandonasse a idéia do pseudônimo
não me faltaram. Meus familiares e amigos praticamente me
suplicaram: assine o livro com o teu próprio nome. Entretanto, não foi pelo meu nome que adotei o pseudônimo; enfim,
ele não é tão comum e ordinário. Eu mesmo já me perguntei
se estaria com vergonha dele. Mas, depois pensei: afinal não
fui batizado como Dezêncio Feverêncio de Oitenta e Cinco ou
Fridundino Eulâmpio. Sei que esses nomes existem, e os seus
donos, tenho a certeza, se um dia escrevessem um livro, não
usariam um pseudônimo. Não envergonhariam os seus pais
ou seja lá quem quer que lhes tenha dado essas barbaridades
alcunhativas. Portanto, a vergonha do nome em si não se
aplicava ao meu caso. Seja lá como for, Inês é morta. Talvez,
no segundo livro, já a caminho – Meu pseudônimo e eu –, eu
assine o livro com o meu próprio nome.
Ass. Paul Lodd, Marco Antonio ou.....?
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Artigo original
Lian Gong como forma de melhorar a qualidade
de vida de idosos institucionalizados
Lian Gong to improve quality of life of institutionalized elderly people
Carina Tárzia Kakihara, Ft., M.Sc.*, Juliana Duarte, Ft., M.Sc.**, Fernandina Marques de Oliveira, Ft.***,
Vanessa Cristina de Miranda Doro***
*Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista, São Paulo, **Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista, São Paulo, Doutorando em Engenharia Biomédica pela Universidade de Mogi das Cruzes, ***Universidade Paulista, São Paulo
Resumo
Abstract
O envelhecimento populacional caracteriza-se pelo acúmulo de
incapacidades progressivas nas suas atividades funcionais e de vida
diária. O acelerado ritmo de envelhecimento no Brasil cria novos desafios para a sociedade brasileira contemporânea, onde esse processo
ocorre num cenário de profundas transformações sociais, urbanas,
industriais e familiares. Os idosos institucionalizados apresentam um
perfil diferenciado, grande nível de sedentarismo, carência afetiva,
perda de autonomia causada por incapacidades físicas e mentais e
insuficiência de suporte financeiro. Um meio que oportuniza a realização do sentir, do refletir e do conscientizar sobre o envelhecimento
é através da vivência de ginástica terapêutica chinesa denominada
Lian Gong, que permite ao indivíduo se mover respeitando sua condição física. O objetivo do presente trabalho foi analisar a qualidade
de vida dos idosos, após a intervenção terapêutica do Lian Gong,
com o questionário de qualidade de vida SF-36. Participaram deste
projeto idosos institucionalizados, de ambos os sexos, acima de 59
anos, que foram submetidos a um programa de exercícios do Lian
Gong durante sete semanas consecutivas duas vezes por semana. Dos
seis domínios do SF-36: capacidade funcional, dor, estado geral de
saúde, aspectos sociais, limitações por aspectos emocionais e saúde
mental, apenas o aspecto dor apresentou diferença estatisticamente
significante (p = 0,05). Os resultados sugerem que essa ginástica
terapêutica é eficaz no tratamento de idosos institucionalizados e
pode modificar a qualidade de vida.
The Brazilian population aging is characterized by the progressive accumulation of disability in their functional activities
and daily life. The accelerated pace of aging in Brazil creates new
challenges for contemporary Brazilian society, where this process
occurs in a scenery of profound social, urban, industrial and family
transformation. The institutionalized elderly have a different profile,
high level of inactivity, lack of affection, loss of autonomy due to
physical and mental disabilities and insufficient financial support.
The Lian Gong, a set of exercises developed in China, enables the
elderly to feel, to reflect and to acquire knowledge about aging, and,
also allows the individuals to move taking into consideration their
physical ability. The purpose of this study was to analyze through
the quality of life questionnaire SF-36 the elderly quality of life
after therapeutic intervention of Lian Gong. The participants of
this project were institutionalized elderly of both genders, above
59 years, who were subjected to an exercise program of Lian Gong
for seven consecutive weeks twice a week. From the six domains
SF-36: functional capacity, pain, general health, social, emotional,
and limitations on mental health, only pain showed significant
statistic different (p = 0.05). The results suggested that Lian Gong
is effective in the treatment of institutionalized elderly and can
change their quality of life.
Key-words: elderly, quality of life, physical therapy.
Palavras-chave: idosos, qualidade de vida, fisioterapia.
Recebido em 30 de março de 2009; aceito em 16 de março de 2011.
Endereço para correspondência: Carina Tárzia Kakihara, Rua Padre Machado, 778/94 Bosque da Saúde 04127-001 São Paulo SP, Tel: (11) 55750900, E-mail: [email protected], [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Introdução
No Brasil, a transição demográfica é incontestável. Até
o ano de 2025, possivelmente ocuparemos o sexto lugar
da população de idosos do planeta com 31,8 milhares de
indivíduos com 60 anos ou mais. Porém, estamos longe de
atingirmos o envelhecimento bem sucedido. O envelhecimento populacional caracteriza-se pelo acúmulo de incapacidades progressivas nas suas atividades funcionais e de vida
diária, associada às condições socioeconômicas adversas. A
mortalidade é substituída por comorbidades e a manutenção
da capacidade funcional surge, portanto, como um novo
paradigma de saúde, relevante para o idoso. O acelerado
ritmo de envelhecimento no Brasil cria novos desafios para
sociedade brasileira contemporânea, onde esse processo ocorre
num cenário de profundas transformações sociais, urbanas,
industriais e familiares [1].
Com o aumento da expectativa de vida da população, as
instituições de longa permanência, destinadas a prestar assistência aos idosos, tornam-se cada vez mais necessárias. Além
disso, fatores como perda de autonomia causada por incapacidades físicas e mentais, ausência da família para prestar-lhes
assistência e a insuficiência de aporte financeiro do idoso e/
ou seus familiares fazem com que as instituições voltadas para
a assistência aos idosos sejam cada vez mais solicitadas [2].
Os idosos institucionalizados apresentam um perfil
diferenciado, alto nível de sedentarismo, carência afetiva,
perda de autonomia causada por incapacidades físicas e
mentais e insuficiência de suporte financeiro. Estes fatores
contribuem para a grande prevalência de limitações físicas
e comorbidades refletindo em sua independência e autonomia. O novo paradigma de saúde do idoso brasileiro é como
manter a capacidade funcional, mantendo-o independente
e preservando a sua autonomia. O idoso institucionalizado
e a entidade que o abriga, geralmente, não conseguem arcar
sozinhos com a complexidade e as dificuldades da senescência
e/ou senilidade [1].
A longevidade cada vez maior do ser humano acarreta uma
situação ambígua, vivenciada por muitas pessoas, mesmo pelas
ainda não idosas: o desejo de viver em meio a incapacidades e
a dependência. De fato, o avanço da idade aumenta a chance
de ocorrência de doenças e de prejuízos à funcionalidade
física, psíquica e social. Mais anos vividos podem ser anos de
sofrimento para indivíduos e suas famílias, anos marcados por
doenças, com sequelas, declínio funcional, aumento da dependência, perda da autonomia, isolamento social e depressão.
No entanto, se os indivíduos envelhecerem com autonomia e
independência, com boa saúde física, desempenhando papéis
sociais, permanecendo ativos e desfrutando de senso de significado pessoal, a qualidade de vida pode ser muito boa [3].
Nesse contexto, tornam-se necessárias não só informações
sobre a qualidade de vida na terceira idade, mas também
programas coletivos de atenção completa e interdisciplinar
que atuem em vários aspectos do processo de envelhecimento,
85
que sejam de baixo custo e fácil implantação, com resultado
de prevenção de morbidades e melhoria da qualidade de vida
percebida e bem-estar subjetivo. Este tema é de natureza
complexa e abrangente. A definição da Organização Mundial
de Saúde para qualidade de vida como sendo: “a percepção
do indivíduo quanto a sua posição na vida, no contexto da
cultura e do sistema de valores em que vive, levando em conta
suas metas, suas expectativas, seus padrões e suas preocupações”, contempla a interação entre vários fatores presentes na
terceira idade [4].
Profissionais que trabalham com o processo do envelhecimento nas mais diversas áreas de saber (médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e outros)
tentam proporcionar, em todos os níveis de atenção (primário,
secundário e terciário), o bem estar biopsicossocial dos idosos
institucionalizados, potencializando suas funções globais a
fim de obter uma maior independência, autonomia e melhor
qualidade para essa fase de vida [5].
O questionário genérico SF-36 é um instrumento de
medida da qualidade de vida relacionada à saúde que é mundialmente utilizado e possui validação em mais de 15 países.
É multidimensional formado por 36 itens, englobados em
8 escalas (componentes): Capacidade Funcional, Aspectos
Físicos, Dor, Estado Geral de Saúde, Vitalidade, Aspectos
Sociais, Aspectos Emocionais e Saúde Mental. Cada um
desses componentes possui um escore, cuja pontuação varia
de 0 a 100, sendo zero o pior estado de saúde e 100 o melhor
estado de saúde. Cada escala possui de 2 a 10 itens, sendo que
o conjunto delas pode ser resumido através das duas medidas:
Componente Físico e Componente Mental. O resultado é
expresso numa pontuação de 0-100 para cada uma das oito
escalas ou através do escore normalizado [6].
Um meio que oportuniza a realização do sentir, do refletir
e do conscientizar sobre o envelhecimento é através da vivência
de ginástica terapêutica chinesa denominada Lian Gong, que
permite ao indivíduo se mover respeitando sua condição física.
Trazido da cultura chinesa, o Lian Gong é composto por séries
de 18 exercícios completos e de fácil assimilação, extraídos
das técnicas do Tai Chi Chuan. Esta atividade é considerada
excelente para exercitar o corpo, não tento limites de idade,
ou seja, qualquer um pode praticá-la e seus benefícios são
percebidos naturalmente, sem esforços [7].
O Lian Gong foi criado pelo médico ortopedista e
especialista em Tui-ná, Dr. Zhuang Yuan Ming. O método, desde que foi lançado, em 1974, obteve uma grande
aceitação dos pacientes e praticantes de exercícios, devido
a sua objetividade e simplicidade [8]. Compreendem-se as
práticas corporais como atividades de movimentos estruturados que objetivam o alongamento, a melhoria do tônus
muscular, a consciência postural e suas inter-relações, a
recuperação dos movimentos naturais (quer do ponto de
vista articular, quer muscular), promovendo, dentre vários
benefícios, o aumento da capacidade respiratória e a produção de endorfinas [9].
86
O Lian Gong em 18 terapias é considerado pelo Conselho
Nacional e pelo Conselho de Práticas Corporais de Shangai
como uma das técnicas que mais bem representam a cultura
milenar chinesa na área de práticas corporais dentro e fora
da China [8].
Os movimentos são lentos, contínuos, combinados
com a respiração natural. Os pacientes atingem a meta
de um ritmo respiratório regular, homogêneo e longo,
aumentando a profundidade e a duração de cada respiração. Portanto, deve-se coordenar movimento com
respiração, aumentando gradativamente a dosagem dos
exercícios [10].
Trata-se de um recurso ou instrumento terapêutico de
grande eficácia se devidamente utilizado, de baixíssimo custo,
se atentarmos para o aspecto essencialmente preventivo, desde
que se consiga criar o hábito nas pessoas em relação a sua
prática diária, sensibilizando-as quanto aos seus benefícios.
Não somente reduzirá a frequência das síndromes dolorosas
do corpo, como também, no caso do surgimento de dores
iniciais, as pessoas terão à mão um instrumento valioso de
como cuidarem da própria saúde [10].
Objetivo
Comparar a qualidade de vida dos idosos institucionalizados antes e após a intervenção terapêutica do Lian Gong.
Material e métodos
Critérios de inclusão
• Indivíduos na faixa etária entre 59 e 93 anos;
• Pacientes que lessem, compreendessem e assinassem o
termo de consentimento;
Critérios de exclusão
• Pacientes com doenças neurológicas que necessitassem de
auxílio para deambular;
• Pacientes com deficiência visual e auditiva total;
• Pacientes com cardiopatia grave;
• Pacientes com hipertensão arterial sistêmica descontrolada.
Amostra
Participaram deste projeto idosos institucionalizados, de
ambos os sexos, acima de 59 anos. Estes formaram um único
grupo e foram supervisionados por duas terapeutas. A amostra
estudada foi composta por 6 pacientes da Casa dos Velhinhos
de Ondina Lobo, apresentando idade média de 77 anos,
sendo 4 mulheres e 2 homens, que realizaram os exercícios
por um período de 7 semanas consecutivas, sendo a prática
realizada duas vezes por semana com duração de 30 minutos.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
O questionário foi aplicado aos idosos institucionalizados que
responderam ao questionário SF-36 e praticaram os exercícios
do Lian Gong (primeira parte).
Os grupos foram submetidos, durante 7 semanas consecutivas, a um programa terapêutico que utilizaram como
procedimento o Lian Gong.
Protocolo de atendimento
Os idosos responderam ao questionário de qualidade de
vida SF-36 no início e no término do tratamento; e participaram de um programa de exercícios do Lian Gong (primeira
parte). No início e no final de todos os exercícios foi aferida
e anotada a pressão arterial e a frequência cardíaca de cada
paciente, estando os idosos em repouso e em sedestação.
Seis idosos realizaram a prática do Lian Gong na Instituição de Longa Permanência Ondina Lobo, duas vezes por
semana. Eles foram acompanhados e reavaliados após sete
semanas utilizando o questionário de qualidade de vida SF36 que avalia oito domínios: capacidade funcional, limitação
por aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade,
aspectos emocionais e saúde mental. Os resultados finais
variam de 0 a 100, sendo 0 o pior resultado e mais perto de
100 o melhor resultado.
Todos os exercícios foram realizados na posição ortostática
e trabalhavam a musculatura do pescoço, membros superiores, membros inferiores e tronco. Além disso, os exercícios
estimulavam a respiração, a coordenação, o equilíbrio estático
e dinâmico. O tempo total de exercícios foi em média de 30
minutos, sendo realizada uma sequência de 18 exercícios. Não
houve tempo de repouso entre um exercício e o seguinte, pois
essa ginástica chinesa possui uma sequência padronizada de
exercícios consecutivos sem intervalo de descanso. Só após o
décimo oitavo exercício, os idosos descansavam sentados para
repousarem. Como foi necessário aferir a pressão arterial e
anotar a frequência cardíaca de cada participante do grupo,
antes e após a realização dos exercícios do Lian Gong, o
tempo de trabalho durou em média 1 hora. Os movimentos
realizados foram flexão, extensão e rotação para os lados
direito e esquerdo da cabeça; flexão, extensão e circundução
dos ombros; flexão e extensão dos cotovelos; pronação e
supinação de antebraços; flexão, extensão, inclinação lateral
e rotação do tronco; flexão, extensão, abdução e adução dos
quadris; flexão e extensão dos joelhos; dorsiflexão e flexão
plantar de tornozelos.
Análise estatística
Os dados foram apresentados através de média e desvio
padrão para cada item avaliado e, em seguida, foi comparada
a diferença estatisticamente significante através do teste t de
Student, considerando p < 0,05.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Resultados e discussão
Tabela I - Resultados dos domínios antes e após a aplicação do
Lian Gong.
Domínios
Capacidade funcional
Limitação por aspectos
físicos
Dor
Estado geral de saúde
Vitalidade
Aspectos sociais
Limitações por aspectos
emocionais
Saúde mental
1ª fase
70,83%
2ª fase
78,33%
Resultados
aumento
45,83%
45,83%
sem alteração
45,83%
62%
75,83%
81,25%
77,5%
72,16%
59,16%
85,41%
aumento
aumento
diminuição
aumento
44,43%
72,22%
aumento
71,33%
77,33%
aumento
De acordo com a Tabela I, observa-se que ocorreu aumento
da porcentagem nos domínios: capacidade funcional, dor,
estado geral de saúde, aspectos sociais, limitações por aspectos
emocionais e saúde mental. Entretanto houve diminuição da
vitalidade.
Tabela II - Resultados da média e desvio padrão dos domínios pré
e pós e os valores de p.
Domínios
Capacidade
funcional
Limitação por
aspectos físicos
Dor
Estado geral
saúde
Vitalidade
Aspecto social
Limitações por
aspectos emocionais
Saúde mental
pré
pós
Valores
de p
70,83 ± 22,80
78,33 ± 26,08
0,63
45,83 ± 33,59
45,83 ± 33,59
0,98
45,83 ± 27,58
78,3 ± 18,08
0,05
62 ± 12,90
70,5 ± 17,07
0,39
64,16 ± 14,26
79 ± 21,09
65 ± 13,22
85,33 ± 15,29
0,92
0,59
44,33 ± 45,75
75,5 ± 37,87
0,26
71,33 ± 12,31
77,33 ± 17,23
0,54
Foram considerados estatisticamente significantes dados
com valores de p menor ou igual a 0,05. Neste caso somente o
aspecto dor apresentou diferença estatisticamente significante,
mesmo com as demais variáveis terem apresentado valores
superiores às iniciais.
A prática do Lian Gong favorece uma movimentação
global, coordenada e harmoniosa, podendo agir numa doença
localizada, restaurando, porém, o equilíbrio do organismo
como um todo, bem como os fluxos de alto e baixo, de expansão e recolhimento, de entrada e saída de Qi [8].
Neste estudo observa-se aumento nos domínios capacidade funcional, dor, estado geral de saúde, aspectos sociais,
limitações por aspectos emocionais e saúde mental. Entretan-
87
to, o domínio limitações por aspectos físicos não apresentou
alteração e no domínio vitalidade ocorreu diminuição quando
comparado à avaliação do questionário inicial e final.
Os idosos institucionalizados apresentam perfil diferenciado, grande nível de sedentarismo, carência afetiva, perda de
autonomia causada por incapacidades físicas e mentais. Estes
fatores contribuem para a grande prevalência de limitações
físicas e comorbidades refletindo em sua independência e
autonomia [1].
Nas práticas do Lian Gong devem ser observados os
seguintes princípios: movimentação global, foco específico,
treinar com alegria, realizar o movimento de forma lenta,
homogênea e contínua, coordenar o movimento e a respiração.
O movimento deve ser amplo e a finalidade principal é obter
o Qi. A prática com dosagem adequada e gradativa ajuda a
prevenir e tratar doenças [10].
A sincronicidade entre movimento e respiração potencializa esta harmonização, que juntamente com a correta execução
dos exercícios são requisitos para alcançar resultados eficazes,
favorecendo a recuperação das funções fisiológicas localizadas
e globais [11].
As vantagens da prática do Lian Gong são fortalecer o sistema imune, fortalecer o corpo, recuperar a vitalidade fisiológica, manter a função do sistema digestivo, ativar a circulação,
prevenir dores e doenças e retardar o envelhecimento [7].
Neste estudo, o questionário de qualidade de vida SF-36
mostra melhora do estado geral de saúde e da dor após a realização da prática do Lian Gong nos idosos pesquisados, fato que
coincide com os achados de Almeida [7]. Entretanto, em nosso
estudo não houve recuperação da vitalidade fisiológica, pois o
resultado do SF-36 mostrou uma diminuição da porcentagem
desse domínio após a técnica de Lian Gong. Isto se deve, provavelmente, ao fato dos idosos deste estudo serem indivíduos
com histórico de institucionalização de longa data, além de apresentar uma média alta de idade (77 anos), o que justifica maior
probabilidade da queda da vitalidade no decorrer do tempo.
O Lian Gong não inibe nem ridiculariza os praticantes,
respeita o limite de cada um, resgata a consciência corporal
e, principalmente, resgata os valores de autoestima do ser
humano, o que leva os pacientes a se sentirem melhor consigo
mesmo e com as pessoas com quem convivem [9].
A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no Sistema Único de Saúde (SUS), aprovada pela Portaria
n° 971, de 3 de maio de 2006, e no município de São Paulo
pela Lei n° 14682 de 30/01/2008, considera o Lian Gong
como uma das práticas integrativas da Medicina Tradicional
Chinesa, simples, de fácil aprendizado e execução por meio de
movimentos lentos, contínuos, equilibrados e naturais [12].
No presente estudo constata-se melhora de limitações por
aspectos emocionais, pois, conforme relata Simoni [9], esta
técnica aplicada em idosos gera bem-estar físico e melhora
a autoestima nos praticantes dessa ginástica. No entanto, o
domínio limitações por aspectos físicos não sofreu alteração
após a aplicação do Lian Gong nesses idosos.
88
A participação nos grupos de Lian Gong contribui para a
interrupção do isolamento, para o fortalecimento de vínculos, para o encorajamento da ajuda mútua, e o agrupamento
estimula a inserção dos indivíduos na sociedade em busca de
ambientes saudáveis [13]. A prática coletiva do Lian Gong,
sob seu aspecto grupal nessa instituição de longa permanência
colaborou no desenvolvimento de habilidades pessoais e na
interação social.
Os limites deste estudo foram pequeno tamanho da
amostra, idosos crônicos com história de longa duração de
institucionalização e com diferentes doenças e diferentes diagnósticos médicos. Esses dados foram coletados em um prazo
especifico e em um único local, o que dificulta a generalização
dos dados para outras populações.
Na população pesquisada do presente estudo, contatou-se
que, por meio do instrumento utilizado para avaliar a qualidade de vida, o Lian Gong é uma forma de cinesioterapia
eficaz que pode ser utilizada em idosos institucionalizados,
pois ocorreu melhora em seis domínios do SF-36. Entretanto,
novos estudos, com amostragem maior, devem ser realizados
para confirmação destes achados.
Conclusão
Embora este estudo apresente limitações, como o tamanho
da amostra, verificou-se que, após a prática do Lian Gong,
somente o aspecto dor apresentou diferença estatisticamente
significante, mesmo com os demais domínios do SF-36 terem
apresentado valores superiores aos iniciais. Os resultados sugerem que o Lian Gong é uma pratica eficaz no tratamento de
idosos institucionalizados que pode modificar a qualidade de
vida dessa população em diversos domínios como: melhora da
capacidade funcional, diminuição da dor, aumento do estado
geral da saúde, incremento dos aspectos sociais e emocionais
e aumento da saúde mental.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
89
Artigo original
Atuação ergonômica em domésticas no Programa
de Saúde da Família com equipe multidisciplinar
de fisioterapia, engenharia e informática
Ergonomic program in housemaids in the Family Health Program
with multidisciplinary team of physical therapy, engineering
and computer science
Ave Regina de Azevedo Silva, Esp., M.Sc.*, José Luiz dos Santos Tepedino, D.Sc. **, Jorge Antônio Oliveira Souza, Esp.***,
Luana Guimarães da Silva Teixeira Arroniz****, Daniel da Costa Pereira Netto *****, Gabriela Ramos Almeida*****,
Natália Q. Oliveira*****
*Profª. Adjunta nas Disciplinas Saúde do Trabalhador, Fisioterapia Preventiva, Saúde Escolar e Fisioterapia em Reumatologia,
Supervisora de Estágio do Curso de Graduação de Fisioterapia - Centro de Ciências da Saúde (UCP), **Prof. Adjunto das Disciplinas Engenharia de Segurança do Trabalho, Ergonomia, Planejamento Estratégico e Noções de Marketing da UCP, Coordenador
dos Cursos de Engenharia de Produção, Produção Mecânica, Produção Elétrica, Produção Civil e Tecnólogo em Gestão Industrial do
Centro de Engenharia e Computação da UCP, ***Prof. de Sistemas de Informação da UCP, ****Estudante do Curso de graduação
de Fisioterapia colaboradora bolsista do PIBIC-CNPq/UCP, *****Estudantes do Curso de graduação de Engenharia, Fisioterapia e
Informática, colaboradores bolsistas do PIBIC-FCRM/UCP
Resumo
Abstract
Objetivo: Esta pesquisa teve como objetivo geral aplicar um
modelo ergonômico doméstico em uma unidade básica de saúde
no município de Petrópolis/RJ. População: 101 indivíduos, 97,03%
do sexo feminino e 2,97% do sexo masculino, com idade média
de 54,07 anos. Métodos: Aplicação de questionário; Elaboração de
cartilha e software; Análise ergonômica; Realização de trabalho educativo. Resultados: Cartilha impressa de Ergonomia no Lar na versão
2.0 e software. As porcentagens das posturas incorretas foram: 11%
dormindo na cama, 24,75% levantando da cama, 60,40% vestindo
bermuda, calça comprida, meias ou sapatos, 40,59% escovando
dentes, 15,84% lavando louças, 47,52% colocando alimentos no
armário, 57,42% postura sentada, 58,42% pegando objetos no
chão, 47,52% passando roupas, 37,62% varrendo a casa, 17,82%
lendo um livro ou revista, 34,65% subindo escadas, 23,76% postura
dentro do ônibus, 31,68% carregando sacolas pesadas. Conclusão:
Obteve-se com esta pesquisa uma atuação ergonômica significante
através da divulgação por meio impresso da cartilha, trabalho educativo e software.
Aim: The aim pf this study was to apply an ergonomic domestic model in a basic health unit of Petrópolis/RJ. Population: 101
individuals, 97.03% female and 2.97% male, with average age of
54.07 years old. Methods: Application of a questionnaire; Elaboration of a booklet and software; Ergonomic analysis; Performance of
educational work. Results: Printed booklet of Ergonomics at Home
version 2.0 and software. The percentages of the incorrect postures
were: 11% sleeping in bed, 24,75% getting up from bed, 60,40%
dressing shorts, trousers, socks or shoes, 40.59% teeth brushing,
15.84% washing dishes, 47.52% storing food in the cupboard,
57,42% sitting posture, 58,42% picking up objects from the floor,
47.52% ironing clothes, 37.62% sweeping house, 17.82% reading
a book or magazine, 34.65% climbing stairs, 23.76% posture inside
the bus, 31.68% carrying heavy bags. Conclusion: It was concluded
that this research obtained a significant ergonomic performance
using a print educational booklet, educational work and software.
Key-words: human engineering, multidisciplinary team,
community.
Palavras-chave: engenharia humana, equipe multidisciplinar,
comunidade.
Recebido 17 de dezembro de 2009; aceito em 28 de fevereiro de 2011.
Endereço para correspondência: Ave Regina de Azevedo Silva, Rua General Osório, 57/303, 25620-160 Petrópolis RJ, Tel: (24) 9964-2587, E-mail:
[email protected]
90
Introdução
Ergonomia é um conjunto de ciências e tecnologias que
procura adaptação confortável e produtiva entre o ser humano
e seu trabalho [1]. Pode ser definida como a adaptação do
trabalho ao homem [2].
As duas categorias da ergonomia doméstica, a profissional
doméstica e a dona-de-casa executam as diversas atividades
do lar, contínua, repetitivamente, e frequentemente força os
braços e mãos, associado a posturas incorretas, envolvendo
exposição para alguns fatores de risco para o sistema musculoesquelético. As atividades de lavar, passar roupa, cozinhar,
varrer, usar o aspirador de pó, limpar o chão, limpar banheiro,
utilizando posturas incorretas provocam dores na região da
coluna vertebral e membros superiores. E grande parte não
sabe que suas queixas tem origem destas posturas. O uso do
tanque, do fogão, da mesa de passar roupas muito baixa e de
alguns utensílios como vassouras, rodos e pás para lixo com
cabos muito curtos, forçam um curvar exagerado da coluna
vertebral. A iluminação e a ventilação nos locais de trabalho
devem ser bem planejadas, pois um bom sistema de iluminação pode produzir um ambiente onde as pessoas trabalhem
confortavelmente, com pouca fadiga, monotomia e acidentes,
e produzam com maior eficiência, sendo a ventilação um
aspecto importante do conforto térmico [3-5].
Uma postura eficaz em termos de biomecânica é a
que fornece o máximo de eficiência para as atividades
de vida diária do indivíduo e evita lesões. Ficar muito
tempo sentado, andar encurvado e dormir em posição
errada facilita a postura inclinada para frente. As posturas
incorretas como levantar cargas pesadas e ficar mal sentado, podem acelerar a deterioração dos discos ocasionando
dores musculares [6].
O hábito de realizar atividades em um único lado, como
carregar uma bolsa pesada, sentar sobre a carteira que está no
bolso ou sentar-se de lado em frente ao computador, está treinando o corpo para que os seus dois lados sejam assimétricos.
Má postura cria padrões adaptativos de movimento corporal e
o movimento errado do corpo sobrecarrega o sistema músculo
esquelético, resultando em desgaste prematuro da articulação
e em suscetibilidade a lesões [7].
A cabeça está em equilíbrio quando os olhos estão na
posição horizontal, sustentando a coluna cervical um peso de
4,5 kg, quando está um pouco para frente, a coluna cervical
e os músculos do pescoço precisarão sustentar 9 kg. E se o
indivíduo estiver sentado incorretamente olhando para baixo,
a cabeça chega a pesar 13,5 kg, podendo ocasionar no final
do dia dor na nuca, dor de cabeça e tensão nos músculos do
pescoço [8,9]. A falta de organização de pausas periódicas,
atividade muscular e orientações quanto aos ajustes ergonômicos e posturais para as atividades que envolvem o trabalho
doméstico, podem provocar agravantes em potencial para as
condições de saúde, podendo envolver desordens musculoesquelética [10-12].
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
A ginástica laboral é um recurso que apresenta benefícios
primários ao trabalhador na prevenção das doenças ocupacionais, estando, porém, associada às intervenções ergonômicas,
com modificações no setor de trabalho e a participação voluntária na terapia, levando-lhes segurança, funcionalidade
e bem estar, sendo que muitas vezes, pequenas mudanças
representam grandes benefícios [3,13-15].
A saúde ocupacional ou profissional junto à comunidade
contribui na soma de todos os esforços para melhorar a saúde
dos trabalhadores, tanto em seu ambiente de trabalho como
na comunidade [16].
Este estudo teve como objetivo geral aplicar um modelo
ergonômico doméstico em uma unidade básica de saúde no
município de Petrópolis e como objetivos específicos desenvolver uma cartilha e um software ergonômico educativo;
analisar ergonomicamente as posturas utilizadas nas atividades
domésticas da população selecionada; realizar um trabalho
educativo ergonômico doméstico através de palestras, cartilha, software; comparar os hábitos antes e após o trabalho
educativo.
Material e métodos
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Católica de Petrópolis, com o protocolo
01/2008 e CAAE – 0001.0.395.000-08.
Participaram desta pesquisa 101 indivíduos, 97,03% do
sexo feminino e 2,97% do sexo masculino, na faixa etária de
20 a 90 anos de idade, com idade média de 54,07 anos. Foi
realizada em quatro postos de Programa de Saúde da Família
(PSF) no município de Petrópolis, Rio de Janeiro, no período
de maio de 2008 a dezembro de 2010.
A metodologia envolveu a entrega do projeto impresso
para a coordenadora do PSF, apresentação do projeto para
os agentes comunitários expondo como seria realizado o
trabalho, e posteriormente os agentes fizeram o convite para
a população da área onde atuam. Os critérios de inclusão na
pesquisa foram indivíduos que realizavam atividades domésticas e com tempo disponível para estarem presentes em quatro
encontros realizados uma vez por semana e foram excluídos
os indivíduos que não realizavam atividades domésticas e sem
tempo disponível para estarem presentes em quatro encontros
realizados uma vez por semana.
A população convidada pelos agentes que concordaram
em participar da pesquisa durante os quatro encontros uma
vez por semana no PSF foi dividida em grupos.
No 1º encontro assinaram o termo de consentimento livre
e esclarecido, responderam a um questionário com imagens
de posturas certas e erradas (sem identificação escrita abaixo
das posturas - certa e errada) da dona de casa no seu dia-a-dia
e após foi feita análise do questionário e o início da realização
de trabalho educativo ergonômico doméstico com correções
das posturas de acordo com as respostas do questionário de
cada um, exercícios de alongamento muscular, respiração
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
diafragmática e distribuição impressa da cartilha de ergonomia
no lar; no 2º encontro foi realizada palestra sobre anatomia da
coluna vertebral, desvios posturais de escoliose, cifose, lordose,
exercícios de alongamento muscular e respiração diafragmática; no 3º encontro foi realizada a palestra sobre iluminação,
ventilação, cores, ruídos, exercícios de alongamento muscular
e respiração diafragmática; e no 4º encontro foi utilizado o
software com quiz ergonômico, exercícios de alongamento
muscular, respiração diafragmática e no final deste quarto
encontro os participantes responderam novamente ao mesmo
questionário para comparação dos resultados antes e após o
trabalho educativo.
A cartilha tem como conteúdo: Capa (Cartilha de Ergonomia no Lar – A sua postura nas atividades do lar é correta?);
Órgão financiador: PIBIC-CNPq/UCP; PIBIC-FCRM/
UCP; Instituição de Ensino Superior: Universidade Católica
de Petrópolis, Centro de Ciências da Saúde e Centro de Engenharia e Computação; Nome dos Professores Pesquisadores e
Estudantes colaboradores vinculados ao projeto; Introdução.
• Figuras de posturas do dia-a-dia: certas e erradas com identificação escrita abaixo da figura em: ergonomia no quarto
(dormindo, levantando da cama, vestindo bermuda, calça
comprida, meias ou sapatos); ergonomia no banheiro
(escovando os dentes); ergonomia na cozinha (lavando
louças, colocando objetos na prateleira); ergonomia na sala
(posição sentada, pegando objetos no chão); ergonomia nas
atividades domésticas (passando roupas, varrendo a casa);
ambiente em geral (lendo um livro ou revista, subindo
escadas); saindo para fazer compras (dentro do ônibus,
carregando sacolas pesadas);
• Orientações de alguns exercícios: Explicando que além de
adotar as posturas corretas é importante intercalar as
atividades do dia-a-dia com os exercícios de alongamento
(um exercício por vez, permanecendo na posição por 20
segundos) nas regiões da coluna vertebral, membros superiores, membros inferiores; respiração diafragmática (5
vezes, descansar e repetir novamente 5 vezes);
• Algumas medidas preventivas: Durma de lado e evite colocar
o braço embaixo do travesseiro, dobre os joelhos ao pegar
objetos no chão, mantenha a vassoura próxima ao corpo,
quando sentar no sofá apóie sua coluna no encosto e mantenha os pés no chão, carregue as sacolas dividindo o peso;
• Algumas dicas ergonômicas: Regule a altura dos varais
não devendo ultrapassar a linha dos seus ombros; prefira
tábua de passar roupa com regulagem de altura; use um
banco para apoio e descanso dos pés, alternando a cada
15 minutos; deixe as janelas abertas para manter o ambiente ventilado; procure colocar os objetos de maior uso
em prateleiras ao seu alcance, em prateleiras altas utilize
escada; a altura de pias e balcões devem ser adequados aos
usuários; prefira mesa com bordas arredondadas; mantenha
o ambiente limpo e organizado.
91
Software com Quiz ergonômico
Teste seus conhecimentos sobre ergonomia
1 - Qual a sua posição de dormir?
a) Barriga para baixo;
b) Barriga para cima;
c) De lado.
2 - Como você se levanta da cama?
a) De barriga para cima dando impulso para se levantar;
b) De lado colocando primeiro as pernas para fora da cama
e utilizando os dois braços para se levantar.
3 - Como você coloca a calça comprida?
a) Sentado em uma cadeira;
b) De pé.
4 - Como você pega um objeto do chão?
a) Dobrando a coluna;
b) Dobrando os joelhos.
5 - Como você passa roupas?
a) Utilizando a tábua de passar em uma altura adequada;
b) Utilizando a cama de dormir.
6 - Como é o local que você se senta para ler um jornal ou
revista?
a) Perto de uma janela com pouca iluminação;
b) Perto de uma janela aberta com ventilação e iluminação.
7 - Como você deve regular os varais para pendurar roupas?
a) Acima da linha dos ombros;
b) Não devendo passar a altura dos ombros.
8 - Como permanecem as janelas da sua casa?
a) Abertas para manter o ambiente bem ventilado;
b) Fechadas.
9 - Os objetos de maior uso você colocaria em prateleiras?
a) Ao seu alcance;
b) Bem mais alto.
10 - Você carrega sacolas pesadas?
a) Colocando o peso de um lado só;
b) Dividindo o peso para o lado direito e esquerdo.
11 - Como fica o seu travesseiro na hora de dormir de lado?
a) Entre o ombro e a cabeça;
b) Debaixo do ombro.
12 - Como você se senta em uma cadeira ou sofá?
a) Com a coluna bem encostada;
b) Com a coluna inclinada para frente.
13 - É importante fazer exercícios de alongamento?
a) Sim;
b) Não.
14 - Devemos fazer os exercícios de alongamento?
a) Rápido;
b) Sem pressa.
15 - Você deve intercalar os exercícios de alongamento durante
as suas atividades de vida diária?
a) Sim;
b) Não.
(Respostas corretas em itálico)
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
92
No final da participação do Quiz foram obtidos os resultados de acordo com os acertos do participante: Quinze perguntas
corretas: “Excelente!!! Você cuida bem da sua saúde. Continue
sempre assim!!!; Menos de quinze corretas: “Regular” Seria
interessante você refazer o teste para obter melhor resultado.
60,00%
Figura 1 - Posturas incorretas adotadas durante as atividades do
dia-a-dia (antes) e (após).
60%
60,40%
47,52%
50%
20%
10%
0%
40,00%
95,69%
63,65%
36,35%
20,00%
0,00%
40,59%
40%
30%
100,00%
80,00%
Resultados
70%
Figura 3 - Comparação das quatorze posturas corretas e incorretas
adotadas durante as atividades do dia-a-dia (antes e após o trabalho
educativo).
4,31%
Antes
Posturas corretas
Após
Posturas Incorretas
Discussão
24,75%
15,84%
11%
9,90%
7%
5,94%
2% 2%
0%
1 2 3 4 5 6
1-Dormindo (antes)
2-Levantando da cama (antes)
3-Vestindo calça comprida, meias e sapatos (antes)
4-Escovando os dentes (antes)
5-Lavando louças (antes)
6-Colocando alimentos no armário (antes)
1-Dormindo (após)
2-Levantando da cama (após)
3-Vestindo calça comprida, meias e sapatos (após)
4-Escovando os dentes (após)
5-Lavando louças (após)
6-Colocando alimentos no armário (após)
Figura 2 - Posturas incorretas adotadas durante as atividades do
dia-a-dia (antes) e (após).
58,42%
57,42%
60%
47,52%
50%
37,62% 34,65%
40%
31,68%
23,76%
30%
17,82%
20%
6,93%
6,93%
4,95%
4,95%
4,95%
10%
0,99% 2,97% 0,99%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8
1-Posição sentada (antes)
2-Pegando objetos no chão (antes)
3-Passando roupas (antes)
4-Varrendo a casa (antes)
5-Lendo livro ou revista (antes)
6-Subindo escada (antes)
7-Dentro do ônibus (antes)
8-Carregando sacolas pesada (antes)
1-Posição sentada (após)
2-Pegando objetos no chão (após)
3-Passando roupas (após)
4-Varrendo a casa (após)
5-Lendo livro ou revista (após)
6-Subindo escadas (após)
7-Dentro do ônibus (após)
8-Carregando sacolas pesada (após)
Analisando a Figura 1 encontrou-se uma prevalência maior
em relação às posturas incorretas de 60,40% vestindo bermuda, calça comprida, meias ou sapatos; na figura 2, 57,42%
posição sentada na cadeira e 58,42% pegando objetos no chão.
Marques e Hallal [17] relatam que posturas inadequadas e
sobrecarga nas estruturas osteomioarticulares causadas pela
posição sentada prolongada são fatores de riscos para o aparecimento de dor e lesão lombar, sendo que as modificações no
mobiliário e a realização de exercícios são intervenções úteis
para reduzir o impacto. Segundo Mckenzie [18], levantar
objetos com as costas curvadas aumenta a pressão nos discos
num nível muito maior do que aquele existente quando o peso
é levantado com o corpo ereto. Compromete menos o disco
intervertebral se houver possibilidade de transformar o ato
de levantar em empurrar [19]. As lesões lombares resultantes
de levantamentos de peso são primariamente consequência
do tamanho da carga erguida e da distância que o peso se
encontra do corpo [20]. Segundo Braccialli e Vilarta [21] as
disfunções posturais têm sido consideradas um sério problema
de saúde pública, pois atingem uma alta incidência na população economicamente ativa, incapacitando-a temporária ou
definitivamente para atividades profissionais.
Na figura 3, analisando as 14 posturas corretas adotadas no
dia-a-dia através do questionário antes do trabalho educativo
foram 63,65% e após foram alcançadas as porcentagens de
95,69%. Demarchi et al. [22] enfatiza em sua pesquisa no
programa de saúde da família no município de Juiz de Fora
que parte da população trabalhadora dos domicílios apresentavam desordens musculoesqueléticas estando susceptíveis a
elevados riscos em suas atividades, pois alguns nunca foram
orientados para um trabalho preventivo.
Conclusão
Comparando os hábitos antes e após o trabalho educativo, obteve-se com esta pesquisa uma atuação ergonômica
significante através da Cartilha Ergonomia no Lar, o trabalho
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
educativo com as correções das posturas incorretas adotadas
durante as atividades do dia-a-dia, palestras, exercícios de
alongamento e respiração diafragmática e o software com o
quiz, elaborados pela equipe. E com isto realizando um trabalho de prevenção de comprometimentos osteomioarticulares,
visto que muitas das doenças ocupacionais decorrem de posturas inadequadas adotadas durante a atividade profissional,
sendo que os quadros podem ser revertidos ou atenuados com
atos educativos preventivos.
Agradecimentos
Sinceros agradecimentos aos membros da instituição de
Ensino Superior Universidade Católica de Petrópolis, aos
órgãos financiadores PIBIC-CNPq/UCP, PIBIC-FCRM/
UCP, a coordenadora e agentes do PSF e aos participantes
desta pesquisa.
Referências
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94
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Artigo original
Perfil de idosos do município de Itaúna/MG
e influência da atividade física na dor crônica
e na capacidade funcional
Profile of elderly in Itaúna/MG and influence of physical activity
on chronic pain and functional capacity
Marlete Aparecida Gonçalves Melo Coelho, M.Sc.*, Daniel Silva Gontijo Penha, D.Sc.**,
Natália Corradi Drumond Mitre, M.Sc.***, Renata Antunes Lopes****
*Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de Itaúna, **Professor do Curso de Mestrado em Educação, Cultura e Organizações Sociais da FUNEDI/UEMG, ***Preceptora do Curso de Fisioterapia da Universidade de Itaúna, ****Preceptora Especialista
do Curso de Fisioterapia da Universidade de Itaúna
Resumo
Abstract
A atividade física constitui um meio que auxilia na prevenção e
tratamento de várias doenças. Os objetivos do estudo foram traçar
o perfil sociodemográfico e clínico dos idosos comunitários praticantes e não praticantes de atividade física e verificar a influência
da atividade física na intensidade da dor crônica e na capacidade
funcional desses indivíduos. Foi realizado um estudo transversal
com 48 idosos portadores de dor crônica no município de Itaúna/
MG, divididos em dois grupos: praticantes de atividade física (F) e
não praticantes (NF). Os idosos foram submetidos ao Mini-Exame
do Estado Mental, a um questionário sociodemográfico e clínico,
à Escala de Depressão Geriátrica Abreviada (GDS); à Escala Visual
Analógica de Dor, ao Questionário da Avaliação da Saúde (HAQ)
e ao Teste de Desempenho Físico Modificado (TDFM). Os dados
obtidos confirmaram que a prática de atividade física diminui as
queixas de dor crônica, melhorando a capacidade funcional do idoso
e, possivelmente, a convivência social do indivíduo. Confirmaram
também a feminização da população idosa no Brasil, a grande prevalência de sintomas depressivos e a complexidade da dor crônica
a qual interfere desfavoravelmente na qualidade de vida do idoso.
Physical activity helps in the prevention and treatment of
different diseases. The aim of this study was to identify the sociodemographic and clinical profile of community-dwelling elderly
participants or not in a physical exercise program and to check the
influence of physical activity in chronic pain intensity and functional
capacity in these individuals. We conducted a cross-sectional study
with 48 elderly patients with chronic pain in Itaúna/MG. They
were divided into two groups: those who have performed physical
activity (F) and those that have not (NF). Both groups underwent
the Mental State Examination, a socio-demographic and clinical
questionnaire, the Geriatric Depression Scale Short (GDS), the
Visual Analogue Scale for Pain, the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and the Modified Physical Performance test (TDFM).
The results showed that physical activity reduces the complaints
of chronic pain by improving functional capacity and probably
the social life of the elderly. In addition, the results also confirm a
large number of elderly women in the Brazilian population, high
prevalence of depressive symptoms and the complexity of chronic
pain which interferes unfavorably in quality of life.
Palavras-chave: envelhecimento, dor crônica, atividade física,
capacidade funcional.
Key-words: aging, chronic pain, physical activity, functional
capacity.
Recebido em 9 de fevereiro de 2010; aceito em 27 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Marlete Aparecida Gonçalves Melo Coelho, Rua Anita Lima, 57, 3568-021 Itaúna MG, Tel: (37) 3241-5899,
E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
95
Introdução
Material e métodos
O Brasil vivencia nas últimas décadas um aumento da
expectativa de vida da população, em decorrência dos avanços
tecnológicos, farmacológicos e dos cuidados oferecidos pelos
profissionais de saúde. Esse processo tem gerado transformações sociais, econômicas e de saúde relevantes para a atual
sociedade [1].
As preocupações econômicas e sociais em relação à população idosa incluem a perda da independência, pois cerca
de 10% da população adulta a partir dos 75 anos perde a
independência em uma ou mais atividades de vida diária [2].
De acordo com Nakano [3], a dependência desses indivíduos
implica em consequências para a sociedade, pois se associa à
elevada sobrecarga às famílias, procura contínua por serviços
de assistência à saúde, aumento dos custos para a saúde pública
e do risco de admissão em instituições de longa permanência.
A perda da independência no idoso é, geralmente, causada
pelo desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas com
sintomatologia dolorosa, provenientes das alterações graduais
que ocorrem na senilidade [2,4].
A dor é uma percepção subjetiva e desagradável, sendo a
dor crônica caracterizada como persistente ou recorrente, não
estando necessariamente associada à lesão no organismo [5,6].
As causas da cronificação da dor permanecem controversas
[5,7]. No Brasil, um recente estudo demonstra que 75% dos
pacientes que consultam serviços públicos de saúde relatam
a presença de dor crônica e sua alta prevalência torna-a um
problema de saúde pública, com impacto socioeconômico
importante [7,8]. Diante disso, torna-se necessário detectar
precocemente alterações crônico-degenerativas que podem
levar à dor e a alterações funcionais e promover estratégias
que devem ser utilizadas na prevenção do declínio funcional
no idoso e da perda da independência [9-11].
Estudos demonstram que a atividade física, definida como
exercícios físicos planejados, estruturados e repetitivos que têm
como objetivo melhorar ou manter o nível de saúde [12,13],
propicia benefícios no funcionamento de vários órgãos, no
desempenho das habilidades motoras e auxilia na prevenção
e tratamento de várias doenças (especialmente as crônicas)
[9,14]. Contribui, também, para a normalização do estado
emocional, facilita a socialização do indivíduo e previne ou
retarda o declínio intelectual [9]; além disso, melhora a dor
crônica [15].
Assim, analisar a influência da atividade física na dor crônica e na capacidade funcional do idoso faz-se necessário para
o desenvolvimento de estratégias de prevenção, tratamento
e acompanhamento do seu estado clínico-funcional. Os
objetivos do estudo foram traçar o perfil sociodemográfico e
clínico dos idosos comunitários praticantes e não praticantes
de atividade física no município de Itaúna/MG e verificar a
influência da atividade física na intensidade da dor crônica e
na capacidade funcional desses indivíduos.
Trata-se de um estudo transversal aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da FUNEDI sob o parecer nº 07/2008.
Foram identificados 100 idosos portadores de dor crônica,
segundo os critérios da Associação Internacional para Estudo
da Dor [5] por indicação de fisioterapeutas que trabalhavam
no Serviço Público e nas Clínicas Integradas de Fisioterapia
da Universidade de Itaúna.
Os idosos foram submetidos ao Mini-Exame do Estado
Mental, a um questionário sociodemográfico e clínico, à
Escala de Depressão Geriátrica Abreviada (GDS); à Escala
Visual Analógica de Dor, ao Questionário da Avaliação da
Saúde (HAQ) e ao Teste de Desempenho Físico Modificado
(TDFM).
Os questionários e testes foram aplicados nas Clínicas
Integradas, em ambiente previamente preparado, no período
de 17 de abril a 11 de junho de 2007. Foram incluídas no
estudo pessoas com idade igual ou superior a sessenta anos,
portadores de dor crônica, capazes de deambular de forma
independente ou com uso de auxílio para locomoção. Foram
excluídos do estudo, idosos portadores de doenças cardiovasculares ou metabólicas instáveis ou agudizadas, idosos que
sofreram amputações nos MMII, que apresentavam sequelas
de doenças neurológicas agudas ou crônicas e/ou apresentavam distúrbio cognitivo detectável através do Mini-Exame
do Estado Mental [16].
Primeiramente foi feito um contato telefônico com os
idosos e coletados os dados: idade, sexo, localização e duração
(em meses) da dor, endereço e disponibilidade em participar
do estudo. Desses, 12 se recusaram a participar. Foram, então,
agendados horários e dias para a aplicação dos instrumentos
de avaliação para os outros 88 idosos.
Os indivíduos que consentiram participar do estudo assinaram o termo de consentimento livre esclarecido e responderam
ao Mini-Exame do Estado Mental [16]. Obtendo pontuação
mínima necessária neste teste os participantes responderam a
um questionário com questões sociodemográficas e clínicas
e a Escala Geriátrica de Depressão (EDG), validada para a
população brasileira por Paradela et al. [17]. Foram excluídos
09 idosos portadores de doença cardíaca instável e 01 por apresentar suspeita de depressão detectada pela Escala Geriátrica de
Depressão e não conseguir prosseguir com os testes.
Dos 78 idosos restantes, 24 não praticavam atividade
física. Assim, para evitar grupos heterogêneos e vieses no trabalho, optou-se por parear os grupos tendo como referência o
grupo que não praticava atividade física. Dessa forma os grupos ficaram homogêneos, com 24 idosos cada e os 30 idosos
restantes foram excluídos porque não puderam ser pareados.
A amostra foi dividida em dois grupos: grupo praticante de
atividade física regular (grupo F) e grupo não praticante de
atividade física (grupo NF). Estudos evidenciaram benefícios
da atividade física em idosos submetidos a protocolos que
variam de 08 a 18 semanas [18].
96
A atividade física praticada pelo grupo F tinha uma frequência de três vezes semanais e a intensidade do treinamento
foi moderada. Para tal, considerou-se a frequência cardíaca
de treinamento como 60% a 80% da frequência cardíaca
máxima do indivíduo, sendo esta estimada segundo a fórmula
220 – idade do indivíduo [19]. A sessão, com duração de 50
minutos, era dividida em aquecimento, exercícios aeróbicos,
exercícios resistidos e relaxamento. Durante o aquecimento de
cinco minutos, quando se começava a elevar gradativamente
a frequência cardíaca, era realizada caminhada leve com exercícios respiratórios e calistênicos de membros superiores. Os
exercícios aeróbicos eram realizados durante 20 minutos, logo
após o aquecimento, em bicicleta ergométrica, respeitando-se
a frequência cardíaca de treinamento dos indivíduos. Logo
após, eram orientados os exercícios resistidos, durante 20
minutos, quando se realizava o fortalecimento dos principais
grupos musculares de membros superiores (flexores, extensores, abdutores e adutores de ombros e flexores e extensores
de cotovelo) e de membros inferiores (flexores, extensores,
abdutores e adutores de quadril, flexores e extensores de
joelho, dorsiflexores e flexores plantares de tornozelo) com
auxílio de caneleiras ou halteres. A carga era definida como a
máxima tolerada para a execução de 3 séries de 10 repetições
para cada exercício resistido. Nos últimos 5 minutos das
sessões, era realizado o relaxamento. Os indivíduos ficavam
em decúbito dorsal sobre colchonetes e, de olhos fechados,
realizavam exercícios respiratórios ao som de música suave,
e eram instruídos a praticarem o máximo relaxamento físico
e mental possível. As sessões eram realizadas em grupo com
supervisão adequada de uma fisioterapeuta e respeitando os
padrões de segurança e eficiência preconizados pela literatura
[10,12].
Após a formação dos grupos, avaliadoras treinadas aplicaram os instrumentos de avaliação nos participantes: Escala
Visual Analógica de Dor (EVA), uma escala unidirecional
que permite a obtenção de magnitudes e a possibilidade de
aplicar testes estatísticos paramétricos [20]. Health Assessment
Questionnaire (HAQ), instrumento autoadministrável que
avalia as dimensões incapacidade, desconforto e dor, efeitos
colaterais de drogas e custo. Porém, desde a sua publicação
inicial, grande valor tem sido dado à dimensão que avalia a
capacidade funcional, utilizada neste estudo. O HAQ foi
adaptado para a língua portuguesa por Ferraz, Oliveira e
Araújo em 1990 [21]. Ela é formada por oito subescalas, cada
uma delas apresentando duas ou três questões relacionadas às
atividades cotidianas, perfazendo um total de vinte [22]. O
escore final do instrumento é obtido através da média aritmética dos oito componentes e varia de zero a três [23]. Teste
de Desempenho Físico Modificado – TDFM para avaliar a
performance funcional desses indivíduos. Ele avalia múltiplos
domínios de função física através da realização de tarefas que
simulam atividades básicas e instrumentais de vida diária.
Essas são realizadas em diferentes e progressivos níveis de dificuldades. O instrumento é composto por sete itens funcionais
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do Physical Performance Test, descrito por Reuben e Siu em
1990 [24], que se correlacionam com graus de incapacidade,
perda de independência e mortalidade precoce; e por dois itens
descritos por Guralnik et al. [25] que se correlacionam com
institucionalização e perda de independência. Foi adaptado
para a população brasileira por Mitre et al. [26].
Análise estatística
Os dados coletados foram analisados no programa SPSS
(Statistical Package for Social Science). Foram realizadas as seguintes análises: descritiva das variáveis quantitativas (média
e desvio padrão) e categóricas (tabelas de frequência). Para
comparação dos grupos foram utilizados o teste Z para proporções (ou teste exato de Fisher), teste t Student (ou teste
Mann-Whitney) para médias (ou medianas) e teste exato de
Fisher para associação de variáveis e coeficiente de correlação
de Spearman para avaliar as correlações entre os instrumentos.
Foi adotado nível de significância p < 0,05.
Resultados e discussão
Neste estudo, foram avaliados 48 idosos com idade média
de 70,5 anos ± 7,2 anos. Desses, 24 praticavam atividade física
(F) nas Clínicas Integradas de Fisioterapia da Universidade de
Itaúna e 24 não praticavam (NF), ou seja, passavam o dia no
seu próprio domicílio realizando as suas atividades cotidianas.
Os grupos foram pareados respeitando a idade e o gênero, sendo que 92% eram do gênero feminino e 8% do
masculino, em ambos os grupos. A diferença na proporção
de mulheres e homens idosos é uma das características marcantes da população idosa no Brasil e segundo Veras [1] esse
processo é chamado de feminização do envelhecimento. A
maior representatividade feminina na amostra deste estudo
pode ser justificada, também, pelo fato de que, apesar de as
taxas masculinas assumirem um peso significativo nos perfis
de morbimortalidade, observa-se que a presença de homens
nos serviços de saúde é menor do que a das mulheres. Esse
fato pode ser relacionado às crenças dos homens, segundo
as quais o cuidado não é visto como uma prática comum e
necessária [27].
Ao analisar o Índice de Massa Corpórea (IMC) dos grupos
observou-se que o NF apresenta um valor igual a 30,10 (DP
4,6) e o F igual a 27,66 (DP 5,16) com p = 0,087. O resultado
indicou que, apesar da não relevância estatística, a obesidade
no grupo NF é mais preocupante, pois a literatura mostra
que a diminuição do nível de atividade aliada ao sobrepeso
e à obesidade pode levar o idoso a um estado de fragilidade
e de dependência, além de alterações psicológicas [28,29].
De acordo com Oliveira et al. [28], os transtornos de humor
são problemas frequentes na população idosa e seus sintomas
afetam a capacidade funcional e as atividades sociais dos idosos.
Nesse estudo 36% dos idosos do grupo NF e 20% do grupo F
apresentaram sintomas depressivos (p = 0,345) detectados pela
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
EDG. Apesar dos resultados não mostrarem significância estatística eles sugerem a atividade física como uma estratégia para
diminuir tais sintomas corroborando os achados de Stessman
et al. [9], Mazo et al. [29] e Antunes et al. [30].
Os resultados da Tabela I demonstraram uma relação
estatisticamente significativa entre duração da dor e prática
de exercícios físicos (p = 0,021). A dor mais prevalente no
presente estudo foi a intermitente, condição que prejudica
menos a capacidade funcional dos idosos. Porém a dor
constante, que é mais incapacitante, foi relatada por 40%
dos indivíduos do grupo NF e por 12,5% do F. Esse resultado mostra que a atividade física é uma estratégia eficiente,
simples e de baixo custo para reduzir a dor e os custos para
a Saúde Pública. Apesar dessa constatação, os mecanismos
analgésicos do exercício permanecem obscuros [6,31]. Uma
hipótese é baseada nos mecanismos endógenos de controle
da dor como a liberação de opióides [6,32]. Outra hipótese
que explica a analgesia induzida pelo exercício é a de que,
durante o exercício, há liberação das catecolaminas [31].
Não se pode deixar de ressaltar que, através dos exercícios
físicos, há melhora da autoestima, da autoconfiança e da
socialização, além de melhora da função física geral (força
muscular, amplitude de movimento e equilíbrio) [33]. Assim,
a causa do efeito analgésico do exercício físico parece ser, na
verdade, um conjunto de mecanismos atuantes a nível físico,
emocional e social [6,31].
Tabela I - Classificação do tipo da dor em intermitente ou constante, com aparecimento durante os exercícios ou diariamente nos
grupos NF e F.
Intermitente
Constante
Durante exercícios
Diária
Total*
NF (%)
48,0
40,0
0,0
12,0
100,0
F (%)
83,3
12,5
4,2
0,0
100,0
Teste Exato de Fisher: Valor- p = 0,009
* todos os idosos eram portadores de dor crônica, condição de inclusão
no estudo.
Considerando-se a dor como um constructo multidimensional, é necessário avaliar o seu impacto tanto no aspecto físico quanto no psicossocial, a fim de propiciar uma
abordagem satisfatória do sintoma álgico [34,35]. Assim, a
Tabela II analisou a relação entre atividade física e capacidade
funcional; e atividade física e intensidade da dor. Os resultados mostraram que o grupo de idosos F teve maior escore
no TDFM, instrumento pelo qual foi medida a performance
funcional e menor escore no instrumento de autorrelato da
capacidade funcional, o HAQ; além de apresentar um escore
menor na EVA, instrumento utilizado para mensurar a dor.
Os dados acima demonstraram que os indivíduos praticantes
de atividade física se queixam de menores intensidades de
dor, apresentam melhor percepção da capacidade funcional
97
e melhor performance funcional se comparado com o grupo
de idosos não praticantes, sendo a diferença estatisticamente
significativa (Tabela II). Benedetti et al. [10] ressaltam que as
diretrizes e resultados de programa de atividades físicas para
idosos têm o potencial de contribuir para melhorar sua capacidade funcional e o contato social, imprescindíveis para boa
qualidade de vida. Stessman et al. [9] examinaram os efeitos
do aumento, redução e continuidade dos níveis de atividade
física na sobrevivência, função e estado de saúde entre idosos
de 70 a 88 anos. Concluíram que, nessa população, tanto a
manutenção quanto o início da atividade física nessa etapa
da vida está associado com melhor sobrevivência e função.
Kokkinos et al. [36] também apoiam o encorajamento da
atividade física até em idades mais avançadas.
Tabela II - Média e desvio padrão da influência da atividade física
nos escores dos testes de autorrelato (HAQ,) de performance (TDFM)
e na intensidade da dor (EVA) nos grupos NF e F.
HAQ (score total)
TDFM (score total)
E.V.A (média)
NF
0,99 (0,59)
20,52(4,85)
5,63 (2,72)
F
0,32 (0,33)
24,16 (3,78)
2,57 (2,42)
P
0,000
0,010
0,000
Teste de Mann-Whitney
Ao analisar a associação entre os mesmos instrumentos,
verificou-se que existe correlação significativa entre HAQ e
TDFM nos grupos de idosos F e NF e também entre HAQ
e EVA no grupo de idosos F, como mostra a Tabela III. O
resultado apresentado sugere que, em ambos os grupos,
os idosos têm uma percepção subjetiva de sua capacidade
funcional equivalente ao seu real desempenho nas atividades
avaliadas. Ao analisar a relação da dor com a percepção subjetiva da capacidade funcional (HAQ) e com o desempenho
funcional real dos idosos (TDFM) constatou-se que, no grupo
que pratica atividade física, a intensidade da dor interferiu
diretamente na percepção, ou seja, quanto maior a dor, pior
a percepção da capacidade funcional. Já no grupo de idosos
NF, tal relação não foi significativa. Esse achado pode ser
explicado pelos sintomas depressivos detectados através da
escala GDS, uma vez que o humor deprimido influencia de
forma negativa na percepção da dor [9,37]. Teixeira [38] e
Stessman et al. [9] relatam que doentes deprimidos e com dor
crônica são menos ativos que os não deprimidos; e a depressão
somada à dor agrava as alterações funcionais.
Tabela III - Associação entre os instrumentos de medida HAQ,
TDFM e EVA nos grupos NF e F.
NF
HAQ X TDFM
HAQ X EVA
TDFM X EVA
Coeficiente
-0,786
0,089
-0,021
Correlação de Spearman
F
Valor-p
0,000*
0,674
0,922
Coeficiente
-0,526
0,403
-0,299
Valor-p
0,007*
0,046*
0,147
98
Na relação da escala de performance funcional (TDFM)
e dor (EVA) não foi encontrada significância estatística em
nenhum dos grupos, o que sugere que, apesar da dor, é possível
o idoso ser funcional como relatado também por WiderstromNoga & Finlayson [39].
É importante destacar o ciclo vicioso em que alguns idosos
do estudo estão inseridos. Os idosos não praticantes de atividade física apresentam mais dor, mais sintomas depressivos
e pior capacidade funcional. Nessas condições desfavoráveis,
eles tendem a perpetuar essa situação, e, não raramente, há
agravamento do quadro inicial [38].
Segundo a teoria da rede neural, a interpretação da dor
está longe de ser compreendida dentro de um contexto linear.
Diante da complexidade da dor crônica, é provável que uma
melhora na capacidade funcional traga um efeito psicológico
positivo e produza, por conseguinte, redução da dor [33,40].
Porém, há dificuldades no engajamento do idoso em uma
atividade física regular [41]. Satariano et al. [42] questionaram
2.046 indivíduos com mais de 55 anos a respeito das barreiras
para a prática da atividade física e encontraram que as cinco
primeiras citadas foram: falta de companhia, falta de interesse
(mais comum nas mulheres de 65 a 74 anos), fadiga, problemas
de saúde e artrite. Uma das estratégias facilitadoras para o engajamento do idoso em atividades físicas seria a disponibilidade
de um familiar ou conhecido acompanhá-lo, ou a presença
de uma rede social eficiente. Porém, na contemporaneidade,
conciliar a rotina diária com o acompanhamento dos idosos até
os locais de atividade física se tornou difícil para os familiares.
No Brasil, os programas de incentivo à prática de atividades físicas para idosos ainda são escassos e pouco explorados,
necessitando de maior atenção dos gestores, dos programas
de atendimento e educação em saúde e da própria sociedade
[33]. O mesmo autor cita como exemplo o Programa Agita
São Paulo, que buscou mostrar a importância da atividade
física moderada, tendo havido especial atenção e engajamento
dos idosos. O exposto acima mostra que as poucas iniciativas
têm trazido avanços [10].
Tais fatos dão visibilidade às possibilidades de atuação dos
profissionais de saúde no campo da prevenção secundária em
idosos independentes comunitários e à necessidade de desenvolver políticas públicas para este contingente populacional
corroborando os achados de Franchi & Junior [33].
Dessa forma, o presente estudo mostrou que é necessário
o desenvolvimento de pesquisas, a valorização do tema nos
cursos de graduação, o envolvimento interdisciplinar dos
profissionais de saúde, a implementação de uma política de
assistência e cuidado que preserve a independência e a autonomia do idoso, o desenvolvimento de programas de educação
que incentive os idosos a praticar atividade física orientada
e a construção ou adaptação de locais públicos destinados à
prática dessas atividades através de universidades, de empresas
públicas ou privadas.
Apesar das contribuições, o estudo apresentou como limitação,
a dificuldade de acesso/transporte dos idosos até o local da coleta
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
de dados, o que limitou a amostragem. Inicialmente, foi realizado
o cálculo amostral, mas era inviável o tamanho da amostra necessário. Sendo assim, o estudo foi realizado com o maior número
de indivíduos possível para a execução do mesmo. Sugere-se, em
futuro estudo, aplicar o mesmo protocolo em amostra maior e
aleatorizada, a fim de confirmar os presentes achados.
Conclusão
Os dados obtidos confirmaram que a prática de atividade
física diminui as queixas de dor crônica, melhorando a capacidade funcional do idoso e, possivelmente, a convivência
social do indivíduo idoso.
Além disso, os resultados confirmaram a feminização da
população idosa no Brasil, a grande prevalência de sintomas
depressivos e a complexidade da dor crônica a qual interfere
desfavoravelmente na qualidade de vida do idoso.
Isso significa que, possivelmente, o tratamento da dor
crônica no idoso necessita de uma mudança de atitude por
parte dos profissionais de saúde, e do envolvimento do idoso
e da família, da sociedade e do governo.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Artigo original
Avaliação clínica e por subtração digital fotográfica
dos efeitos do ultrassom e massoterapia em fibrose
tecidual tardia pós-operatória à lipoaspiração
Clinical and digital picture assessment of the effects of ultrasound
and massotherapy in postoperative tissue fibrosis after liposuction
Hedioneia Maria Foletto Pivetta, Ft. D.Sc.*, Mariana do Nascimento**, Regina Berté**, Caren Fleck, Ft. M.Sc.***,
Heldenrlon José Foletto****, Gustavo Nogara Dotto, D.Sc.*****
*Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria/RS, **Acadêmica do curso de
Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria/RS, ***Docente do curso de Fisioterapia do Centro
Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria/RS, Especialista em Dermatofuncional, Grupo de Pesquisa Promoção da Saúde
e Tecnologias Aplicadas a Fisioterapia, ****Médico do Hospital da Guarnição de Santa Maria, RS, *****Odontólogo, Docente do
Curso de Odontologia do Centro Universitário Franciscano
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi verificar o efeito do ultrassom e da
massoterapia sobre a fibrose tecidual no pós-operatório de lipoaspiração. Foram investigadas duas mulheres submetidas à lipoaspiração
de abdome e flancos, as quais receberam aplicação de ultrassom e
massoterapia na região fibrosada 4 vezes por semana. Foi aplicada
uma ficha de avaliação composta por questões abertas e fechadas,
constando hábitos de vida, tempo de pós-cirurgia, presença de dor,
uso de medicamentos, tratamentos estéticos já realizados, inspeção
da pele, perimetria e palpação da região fibrosada pelo método PANFIC, sendo esta aplicada na primeira e última sessão. Para melhor
comprovação dos resultados realizou-se exame de ultrassonografia e
fotodocumentação antes da aplicação do protocolo de tratamento,
e na última sessão de fisioterapia. As pacientes apresentaram diminuição nos níveis de fibrose no pós-teste e mudança de trofismo
muscular abdominal. Também observou-se redução de medidas de
ambas, percebidas na reavaliação das pacientes, inspeção, palpação,
perimetria, exame de ultrassonografia e fotodocumentação. Concluímos que o uso de massoterapia associada ao ultrassom apresenta
eficácia no tratamento de fibrose tecidual pós-lipoaspiração, inclusive
no pós-operatório tardio.
The aim of this study was to investigate the effect of ultrasound
and massage therapy on tissue fibrosis in postoperative liposuction.
Two women who underwent liposuction of abdomen and flanks
and received application of ultrasound and massage therapy in the
fibrotic region 4 times a week were investigated. Evaluation was
performed through a questionnaire composed of open and closed
questions about lifestyle, time after surgery, pain, medication use,
aesthetic treatments already performed, skin inspection, perimetry
and palpation of the fibrotic region with method PANFIC, applied
in the first and last session. The patients showed a decrease in the
levels of fibrosis in the post-test and changes in abdominal muscle
mass. We also observed a reduction of measures of both perceived
in the reassessment of patients, inspection, palpation, perimetry
and ultrasound photo documentation. We conclude that the use
of massage therapy combined with ultrasound is effective in the
treatment of tissue fibrosis after liposuction, including the late
postoperative period.
Key-words: liposuction, fibrosis, massotherapy, thermotherapy,
Physical Therapy.
Palavras-chave: lipoaspiração, fibrose, massoterapia,
termoterapia, Fisioterapia.
Recebido em 22 de setembro de 2010; aceito em 14 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Hedioneia Maria Foletto Pivetta, Rua 1, casa 5, Loteamento Santos Dumont, Camobi 97110-755 Santa Maria RS,
Tel: (55) 3226-1116, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Introdução
Diante da incessante busca por um ideal de beleza, homens
e mulheres mostram-se cada vez mais empenhados na conquista do bem estar e buscam meios para alcançar um corpo
perfeito. Dentre as variadas opções que o mercado oferece, as
intervenções cirúrgicas são cada vez mais requisitadas e atualmente constituem um meio rápido e sem grandes esforços na
conquista desse ideal. Em meio aos procedimentos cirúrgicos
mais procurados no momento destaca-se a lipoaspiração,
método cirúrgico moderno, simples e rápido considerando o
tempo de recuperação e os resultados apresentados.
A lipoaspiração consiste em uma técnica utilizada para remover depósitos de gordura localizada em diferentes partes do
corpo. Através de uma cânula aspirativa, a gordura indesejada
é removida e o contorno corporal é obtido, sendo geralmente
permanente. Os avanços tecnológicos e a aquisição de conhecimentos mais específicos fizeram desta cirurgia um procedimento mais seguro, mas ainda com algumas complicações que
podem ocorrer na fase pós-operatória [1]. Como exemplos
de complicações decorrente da lipoaspiração destacam-se a
dor, edema, equimoses, retração cicatricial, entre outros [2].
A fibrose tecidual, além de originar malefício estético, traz
prejuízos funcionais, pois interfere na dinâmica e na estática
de todos os sistemas do organismo.
A lipoaspiração caracteriza-se por uma perda maior de
células e tecidos, o que torna o processo de reparo mais
complicado devido à dificuldade de regeneração das células parenquimatosas. A arquitetura original do tecido não
consegue ser reconstituída, resultando no crescimento de
um tecido de granulação abundante para complementar a
cicatrização. Nos casos específicos de cirurgias de lipoaspiração o processo de reparo caracteriza-se por tecido cicatricial
exacerbado, gerando a fibrose que provocará irregularidades
e limitações, além de prejudicar o resultado final da cirurgia.
Uma vez que o processo de reparo seja conhecido, entende-se
que sempre haverá formação de fibroses em maior ou menor
intensidade [1].
Nesse sentido, a Fisioterapia surge como um importante
meio para minimizar as intercorrências pós-cirúrgicas. A
Fisioterapia Dermato-Funcional tem como objetivo não só a
promoção da beleza física, mas a recuperação físico-funcional
dos distúrbios endócrino/metabólicos, dermatológicos e
musculoesqueléticos [1]. Ela tem sido amplamente recomendada pelos cirurgiões plásticos como forma de cuidado
e tratamento posterior as cirurgias plásticas. O tratamento
fisioterapêutico no pós-cirúrgico possibilita uma melhora
significativa na textura da pele, prevenção de nodulações fibróticas no tecido subcutâneo, redução do edema, minimização
de possíveis aderências teciduais, bem como maior rapidez
na recuperação das áreas com hipoestesias, ou seja, não só
possibilita uma redução das prováveis complicações, como
também proporciona o retorno mais rápido ao exercício das
atividades de vida diária [3].
101
Várias modalidades fisioterapêuticas têm sido utilizadas
no intuito de restabelecer os tecidos corporais após procedimentos cirúrgicos, entre eles citam-se a drenagem linfática
manual, massoterapia, cinesioterapia e eletroterapia. Esta
última conta com arsenal terapêutico bastante disseminado
e utilizado nas clínicas e consultórios no intuito de manter
ou recuperar a boa forma. A massoterapia, por sua vez, tem
sido amplamente utilizada pelos profissionais seja com fins
estéticos ou terapêuticos, mas pouco se tem pesquisado sobre
os reais efeitos dessa técnica [2]. Da mesma maneira, poucas
pesquisas têm sido realizadas para demonstrar cientificamente
o real efeito desses recursos nessa área de atuação, principalmente comparando as duas técnicas.
Assim, o desenvolvimento deste estudo visou investigar
os efeitos da utilização dos recursos eletroterapêuticos (ultrassom) e massoterapêuticos combinados, sobre a fibrose tecidual
comumente desenvolvida em usuárias de lipoaspiração.
Nesse sentido esta pesquisa teve como objetivo verificar
os efeitos do ultrassom contínuo e da massoterapia sobre a
fibrose tecidual pós-lipoaspiração.
Material e métodos
A pesquisa caracterizou-se como quase-experimental, com
pré e pós-teste, sem grupo controle, e ainda como estudo
cego, pois se buscou identificar os efeitos da massoterapia e
do ultrassom sobre a fibrose tecidual.
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo
Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos do Centro
Universitário Franciscano sob protocolo nº 040.2010.2,
assim como as participantes da pesquisa foram convidadas
a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido conforme resolução CNS nº 196/96. Contemplando ainda os
aspectos éticos, as pesquisadoras responsáveis assinaram o
Termo de Confidencialidade em relação ao médico assistente
que encaminhou as pacientes. O encaminhamento médico à
Fisioterapia foi realizado por escrito e fizeram parte da conduta de tratamento da paciente. Essa prescrição foi condicionante à aplicação das técnicas fisioterapêuticas constantes
nesta pesquisa e permaneceu de posse das pesquisadoras. A
população e amostra deste estudo foi composta por 02 (duas)
mulheres com idade de vinte e três e vinte e quatro anos,
encaminhadas por cirurgiãs plásticas com pós-operatório de
lipoaspiração em abdome e flancos, com período operatório
de dez meses e dois anos e três meses respectivamente. Foram
excluídas do estudo mulheres que obtiveram idade inferior
a vinte anos e superior a quarenta e cinco anos, as que
tinham sido submetidas a outros procedimentos e regiões
de lipoaspiração que não os elencados na pesquisa, as que
já haviam realizado ou estavam realizando algum método
de tratamento na redução da fibrose pós-lipoaspiração de
abdome e flancos.
A coleta de dados foi realizada em uma Instituição de
Ensino Superior Confessional do interior do estado do Rio
102
Grande do Sul, no período compreendido entre maio e junho
de 2010. Como instrumentos de coleta de dados utilizou-se:
1. Ficha de avaliação fisioterapêutica, adaptada para essa
pesquisa [4-6], foi aplicada no pré e pós-tratamento. Essa
ficha foi composta por questões abertas e fechadas, constando hábitos de vida, tempo de pós-cirurgia, presença
de dor, uso de medicamentos e tratamentos estéticos já
realizados. O instrumento de pesquisa também consta do
exame físico que engloba a inspeção da pele, perimetria
do abdome e a palpação da mesma região, além de tabela
para registro das informações sobre a área detectada com
fibrose tecidual, exame de ultrassonografia para anotações de achados encontrados pelo médico radiologista e
fotodocumentação. A perimetria foi realizada em apneia
expiratória, com uma fita métrica de 1,5 m, da marca Fisio
Store, utilizando-se a cicatriz umbilical como referência,
medindo-se 5 cm e 10 cm supra umbilical, sobre a cicatriz
umbilical e 5 cm infra umbilical, não sendo realizada a
perimetria de 10 cm infra umbilical, pois nessa região
não havia área lipoaspirada, e também por ser esta região
próxima à sínfise púbica.
2. Instrumento de avaliação para classificação dos níveis de
fibrose tecidual. No exame físico realizou-se a inspeção e
palpação da pele, em que foi possível identificar a presença
ou ausência de dor e inclusive sua localização, aderência
tecidual, onde a examinadora pode classificar a fibrose em
um dos quatro níveis já pré-estabelecidos pelo instrumento
do método PANFIC. O Nível Zero (N0) correspondia a
não detecção de fibroses após avaliação visual e palpação,
a partir de postura ereta e em decúbito dorsal e ventral. O
Nível Um (N1) era avaliado quando se detectasse a fibrose
somente após a palpação da região na posição de decúbito
dorsal e ventral; o Nível Dois (N2) a fibrose era detectada
após a avaliação visual da paciente em postura ereta. Por
fim, registrava-se o Nível Três (N3) quando a fibrose era
detectada através da avaliação visual com a paciente tanto
na posição ereta como nos decúbitos dorsal e ventral [6].
3. Exame de ultrassonografia (LOGIQ da marca GE, com
transdutor de 7,5 MHz) do tecido celular subcutâneo
(TCS). Para melhor certificação dos dados coletados
realizou-se também, antes da aplicação do protocolo de
tratamento, no pré-tratamento e na 5ª e 10ª sessão de
Fisioterapia, o exame de ultrassonografia utilizando-se
o cabeçote de forma linear tendo como meio de acoplamento gel a base de água para detecção da área fibrosada.
As áreas investigadas foram ao redor da cicatriz umbilical,
para mediana direita e esquerda, supra e infra-umbilical
esquerda e direita.
4. Outro instrumento de pesquisa utilizado, no pré e póstratamento, foi a fotodocumentação padronizada [1]. O
programa de computador Regeemy – Image Registration
and Mosaicking versão 0.2.41-RCB foi utilizado para
execução do registro de imagens a posteriori, mediante
a marcação automática de pontos controle em ambas as
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
imagens (inicial e final) [7,8]. O registro das imagens foi
efetuado com máquina fotográfica digital Coolpix P90
(Nikon Inc., Melville, NY, U.S.A.) com resolução máxima
de 12,1 megapixels, LCD de 3”, zoom óptico de 24x, ISO
máximo de 6400 e peso aproximado 460g. Também foi
utilizado um tripé para estabilização da máquina e padronização das radiografias nos vários momentos do estudo.
As pacientes foram posicionadas frontalmente ao equipamento em bipedestação, permanecendo de costas para um
fundo neutro, com os pés afastados a uma distância de 10
cm. Primeiramente colocou-se uma fita crepe com 20 cm
de comprimento na região infra umbilical para controle
da área investigada. No momento do registro fotográfico
a paciente manteve-se em apneia expiratória. O tripé foi
posicionado a uma altura de 92 cm com distância da lente
à paciente de 18 cm para fotografia aproximada e 45 cm
para fotografia distante.
Foram realizadas duas séries de fotografias para cada
paciente, com intervalo de quatro semanas entre um exame
e outro. As imagens foram arquivadas no formato (*.jpeg),
para possibilitar sua visualização e manuseio em qualquer
computador operando em plataforma Windows.
No programa Regeemy foi executado o registro de imagens a posteriori na imagem final, a fim de torná-la o mais
idêntica possível à inicial. O programa também realizou uma
normalização ou equalização de contraste. O Regeemy foi utilizado para o registro das imagens e também para a subtração
quantitativa das mesmas.
As técnicas fisioterapêuticas eleitas para a pesquisa foram
o ultrassom (US) e a massoterapia.
As participantes foram submetidas a dez sessões de Fisioterapia, quatro vezes por semana. Cada sessão iniciou com a
aplicação do US, devido a seu efeito termogênico, no modo
contínuo com intensidade de 1,5 W/cm² e frequência de
3 MHz [1]. O aparelho usado no estudo é de 1 e 3 MHz,
da marca HTM Sonic Compact, transdutor com ERA de
3,5cm². O tempo de aplicação do ultrassom foi calculado através da região fibrosada demarcada na avaliação, determinada
através do cálculo área/ERA, e o tratamento com massagem foi
aplicado por trinta minutos utilizando-se as manobras de deslizamento superficial, deslizamento profundo, amassamento e
fricção, como maior velocidade e ritmo, sempre alternando-as
durante a sessão, fazendo uso de vaselina líquida.
Os dados foram armazenados no programa Microsoft
Office Excel 2003 e analisados através da estatística descritiva
simples, expressos em percentuais e apresentados na forma de
quadros e figuras.
Resultados
Para melhor organização dos achados da pesquisa
classificou-se as pacientes como (A) e (B). A paciente A, 23
anos, estudante, sedentária, no pré-teste relatou que faz uso
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
de anticoncepcional oral (ACO). Seu padrão respiratório
apresentou-se misto e o ciclo menstrual regulado. No momento da avaliação A estava em período pós-menstrual. Realizou
lipoescultura há dois anos e três meses, com uso de anestesia
raquimedular; no pós-operatório apresentou constipação e
vertigem. A paciente mede 1,69 cm, pré-cirurgia apresentava
65 kg e pós-cirurgia apresentou 58 kg, permanecendo com o
mesmo peso durante o tratamento fisioterapêutico. Iniciou
tratamento dermato-funcional, com massoterapia, no seu
pós-operatório imediato e o manteve durante dois meses,
não realizando nenhum tratamento específico para fibrose
posteriormente.
A paciente B, de 24 anos, estudante, relatou no pré- teste
que pratica atividades físicas três vezes durante a semana,
inclusive após a cirurgia de lipoaspiração. Na anamnese
apresentou padrão respiratório diafragmático e ciclo menstrual regulado estando no momento da avaliação em período
pós-menstrual, não faz uso de anticoncepcional oral. O
procedimento cirúrgico, lipoaspiração abdominal padrão e
mamoplastia de aumento, foi realizado há cerca de dez meses,
com uso de anestesia peridural. Não apresentou complicações
pós-cirúrgicas e no período de pós-operatório apresentou dor
em região abdominal. Apresentou altura de 1,64 cm e o peso
anterior à cirurgia era de 54 kg. No pós-operatório o peso
aumentou para 60 kg, permanecendo com o mesmo peso
durante o tratamento. Realizou tratamento dermato-funcional
de drenagem linfática manual no período de um mês após a
cirurgia e não realizou tratamento para a fibrose atual.
Quanto à avaliação física, a paciente A possui pequenas
cicatrizes circunscritas no abdome e na região póstero-inferior
do tronco sem aderências cicatriciais, devido ao corte realizado
para introdução da cânula aspirativa no ato cirúrgico. No
exame de inspeção apresentou trofismo da pele e muscular
normal; não apresentou dor durante o teste de preensão e
aderência tecidual. No pós-teste a paciente apresentou no
exame de inspeção, trofismo normal da pele, porém, o trofismo muscular apresentou-se mais flácido; não apresentou
dor durante o teste de preensão e aderência tecidual como
no pré-teste.
A paciente B apresentou cicatrizes abdominais sem aderência, o trofismo geral da pele normal, não apresentando flacidez
muscular. Não apresentou dor perante teste de preensão no
local da fibrose e ausência de aderência tecidual no pré-teste.
No pós-teste a paciente apresentou trofismo normal da pele
com flacidez muscular e ausência de dor à palpação.
A avaliação perimétrica das pacientes A e B apresentou
diferenças no pré e pós-teste, como se pode evidenciar no
Quadro I.
103
De acordo com o quadro I, constata-se que houve redução
nas medidas das pacientes sendo que a paciente A apresentou redução de medidas entre o pré e pós-teste de 1,6%
na perimetria infra-umbilical, 0,6% na região da cicatriz
umbilical, 2,42% e 1,86% supra-umbilical (5 cm e 10 cm,
respectivamente). A paciente B apresentou diferença entre
o pré e pós-testes de 4,09% na região infra umbilical, 3,3%
na região da cicatriz umbilical, 3,5% e 1,4% na região supra
umbilical (5 cm e 10 cm, respectivamente.
Quanto à avaliação dos níveis de fibrose pelo método
PANFIC [6], a paciente A apresentou diferenças quando
comparados ao pré e pós-teste. A Figura 1 demonstra essas
alterações, onde 1A representa o período pré-teste, em que
apresentou N2 na região supra-umbilical e paramedianas e N3
na região infra umbilical. A Figura 1B refere-se ao pós-teste,
apresentando N1 nas regiões supra-umbilical e paramedianas
e N2 na região infra-umbilical.
Figura1 - Análise dos níveis de fibrose da paciente A no pré (A) e
pós-teste (B).
A
B
A paciente B, representada pela figura 2, também apresentou diminuição nos níveis de fibrose entres os testes. A figura
2C representa o período pré-teste, onde apresentou N1 nas
regiões supra umbilical direita e esquerda e infra umbilical
direita e esquerda. A Figura 2D representa o pós-teste, onde
apresentou N1 nas regiões supra umbilical direita, esquerda
e infra umbilical esquerda e N0 na região infra umbilical direita, que corresponde à não detecção de fibrose na avaliação
visual e palpação.
Figura 2 - Análise dos níveis de fibrose da paciente B no pré (C)
e pós-teste (D).
C
D
Quadro I - Avaliação da perimetria do abdome nas pacientes A e B.
Pré-teste
Pós-teste
5 cm Infra Cicatriz umbilical 5 cm Supra 10 cm Supra 5 cm Infra Cicatriz umbilical 5 cm Supra 10 cm Supra
Paciente A 82,3 cm
84 cm
82,5 cm
80,5 cm
81 cm
83,5c m
80,5 cm
79 cm
Paciente B 85,5 cm
74,5 cm
71,5 cm
72 cm
82 cm
72 cm
69 cm
71 cm
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
104
Os exames de ultrassom foram realizados no pré-tratamento, na 5ª e na 10ª sessão. Para a análise dos dados considerou-se
o primeiro e último exame. A ultrassonografia caracteriza-se
por um exame dinâmico em tempo real, o qual emite onda
sonora através do transdutor linear em profundidade. As
imagens geradas a partir da observação consistem em meros
registros do exame [9]. As imagens radiológicas do tecido subcutâneo realizadas na paciente A no pré (E) e pós-tratamento
(F) assim como na paciente B, pré (G) e pós-tratamento (H)
evidenciaram discrepância da ecogenicidade. Isso pode ser
observado na Figura 3 e 4.
Figura 3 - Exame de ultrassonografia da paciente A das regiões
supra e infra umbilicais, no pré (E) e pós-teste (F).
E
Em ambos os controles foram realizados escaneamentos ecográficos da parede abdominal, com transdutor de alta resolução, nas
regiões onde se palpavam nodulações no subcutâneo. As áreas
referidas são a região para-mediana direita e esquerda, supra e
infra umbilicais respectivamente (mesogástrio). E ainda para o
controle A na região do hipocôndrio direito (...). Observou-se uma
modificação do padrão ecogênico do primeiro exame em relação
ao terceiro exame. Mais especificamente, houve diminuição da
ecogenicidade (mais escura) e diminuição das áreas trabeculares,
ecogênicas (fibrose), após o tratamento proposto”.
Para a análise por meio da fotodocumentação, utilizaramse as imagens próximas (18 cm) realizadas no pré e pós-teste.
Na Figura 5 (I, J, K, L) e Figura 6 (M, N, O, P) foram realizadas sobreposições e subtração de imagem, que permitem a
análise visual da resolutividade do tratamento fisioterapêutico.
Figura 5 - Fotodocumentação da paciente A.
I
J
K
L
F
Figura 4 - Exame de ultrassonografia da paciente B das regiões
supra e infra umbilicais, no pré (G) e pós (H).
G
H
O laudo médico referente às imagens das Figuras 3 e 4
evidencia:
“Exames ecográficos de rastreamento do tecido celular do sub
cutâneo (TCSC), após a realização de cirurgia de lipoaspiração da
parede abdominal. Sendo o controle A com dois anos e três meses
de pós operatório e o controle B de dez meses de pós operatório.
Paciente A no pré (I) e pós-teste (J), subtração do tipo
Qualitative Difference, onde os detalhes escuros são as alterações morfológicas superficiais, ocorridas sobrepondo a
imagem final com a imagem inicial do tratamento (K) e sobreposição de imagens do tipo Different Channels, mostrando
a sobreposição da imagem subtraída em tom verde sobre a
fotografia inicial do tratamento em tom vermelho, onde foi
possível observar alterações nas regiões desfocadas (L).
Figura 6 - Fotodocumentação da paciente B.
M
N
O
P
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Paciente B no pré (M) e pós-teste (N), subtração do
tipo Qualitative Difference, onde os detalhes escuros são as
alterações morfológicas superficiais, ocorridas sobrepondo a
imagem final com a imagem inicial do tratamento (O) e sobreposição de imagens do tipo Different Channels, mostrando
a sobreposição da imagem subtraída em tom verde sobre a
fotografia inicial do tratamento em tom vermelho, onde foi
possível observar alterações nas regiões desfocadas (P).
Discussão
A lipoaspiração consiste na remoção cirúrgica de gordura
subcutânea, por meio de cânulas submetidas a uma pressão
negativa e introduzidas por pequenas incisões na pele, correspondendo a uma técnica simples, rápida, e, quando bem
indicada, ou seja, em adultos saudáveis com gordura localizada, apresenta excelentes resultados [10-12].
O abdome deve ser considerado uma das regiões anatômicas mais importantes a ser tratada por lipoaspiração, por uma
série de razões. Depósitos de gordura localizada ocorrem nesta
região frequentemente, tanto em homens quanto mulheres,
tornando-o uma das mais solicitadas áreas de lipoescultura
em ambos os sexos [13].
O trabalho da fisioterapia dermato-funcional no pósoperatório (PO) das lipoaspirações tem sido amplamente indicado. Isto se deve aos acontecimentos clínicos característicos
do pós-operatório e comumente observados neste período.
Estes eventos apresentam-se como: edema, equimoses, retração cicatricial, hematomas, fibroses e outros [14].
Sabe-se que a fibrose tecidual pode aparecer em até sete
dias pós-cirurgia, devendo iniciar o tratamento no pósoperatório imediato, principalmente fazendo uso do US que
deve ser utilizado nas próximas 36 a 48 horas. Este recurso
atua diretamente no processo de cicatrização no período
inflamatório, promove melhora na circulação sanguínea e
linfática proporcionando melhor nutrição celular, aumento
na extensibilidade do colágeno, incremento na síntese proteica
e regeneração tecidual minimizando a incidência de fibroses
[1,15].
Em estudo realizado em 2009, verificaram-se resultados
satisfatórios na aplicação de protocolo para PO imediato de
lipoaspiração com uso de US associado à drenagem linfática
manual para resolução da fibrose tecidual. Após o período
de um mês de aplicação do protocolo, não foi encontrada
formação de fibrose tecidual mediante a avaliação através de
exame de ultrassonografia [16].
O ultrassom terapêutico, na frequência de 3MHz, é
bastante usado na fase inflamatória para reabsorção de hematomas, diminuindo as chances de formações fibróticas
e ainda melhoram a nutrição celular, reduzindo o edema e
a dor, consequências da melhora na circulação sanguínea e
linfática [17].
Os efeitos fibrinolíticos e destrutivos do ultrassom têm
como base a ação tixotrópica evidenciada pelo uso desta
105
terapia. Este conceito tem aumentado a indicação do uso do
ultrassom para dissolver massas solidificadas, desenvolvidas
por vários meses, como, por exemplo, processos fibróticos ou
até mesmo calcificações ósseas [1].
A massagem produz estimulação mecânica nos tecidos,
através da aplicação rítmica de pressão e estiramento, promovendo relaxamento, auxiliando na circulação venosa, linfática
e absorção de substâncias extravasadas nos tecidos. Essa técnica
manual promove o alívio do estresse, mobiliza estruturas variadas, alivia dores, diminui edemas, previne deformidades,
restauração na mobilidade dos tecidos moles, liberação de
aderências e promove a independência funcional [1,15].
A massagem é realizada na pele com aderências a tecidos
adjacentes e na formação de tecido fibroso. Movimentos de
fricção são usados para liberar mecanicamente as aderências e
amolecer os tecidos fibrosos, atuando também na remodelação
de tecido adiposo [18]. Essas manobras de liberação tecidual
provocam tensionamento contínuo e prolongado, que organizam a deposição de colágeno, tornando o tecido mais elástico
e sem retrações, atuando na prevenção e tratamento de fibroses
e aderências, tornando-se o tratamento específico mais eficaz
e rápido para fibroses e aderências em cirurgias plásticas [1].
Alguns autores [1,19] afirmam que pacientes em pósoperatório tardio de trinta a quarenta dias que já apresentam
processos de fibrose com alterações de mobilidade de pele e
tecido subcutâneo e ainda irregularidade do contorno corporal
apresentam muitas vezes características não reversíveis. A não
realização do pós-operatório imediato além de comprometer
o resultado final da cirurgia, priva o paciente de uma recuperação mais rápida, saudável e com menos comprometimento
físico [19].
No entanto, o tratamento fisioterapêutico nos processos
fibróticos em pós-operatório de lipoaspiração tendem a apresentar resultados mínimos quando superior a um ano [1]. Ao
contrário disso, os resultados dessa pesquisa demonstraram
haver possibilidade de efeitos satisfatórios na resolução de
fibrose tecidual mesmo após um ano de PO.
A alteração no trofismo muscular abdominal pode ocorrer
devido aos traumatismos provocados pela lipoaspiração nos
vasos sanguíneos e linfáticos ocasionando linfedemas que
evoluem para fibroescleroses, causando, com isso, alterações
na mobilidade tecidual e nos contornos corporais [20]. Uma
das consequências do aumento de circulação tissular provocado pelo ultrassom é a eliminação de substâncias químicas
estimulantes musculares, o que pode acarretar na diminuição
do tônus reflexo. Também podemos relacionar a diminuição
do tônus muscular aos efeitos da micromassagem, ao efeito
térmico e a diminuição da atividade do sistema nervoso
autônomo [1].
Na dermato-funcional o US é utilizado para destruir
pequenos depósitos de gordura localizados embaixo da pele.
Através da destruição da gordura, que é processada e eliminada
pelo corpo, ocorre uma diminuição de medidas. Os resultados
mais significativos são observados em pacientes mais jovens,
106
de pele grossa e elástica, assim possuindo boa capacidade de
retração, o que corrobora com os achados dessa pesquisa [21].
Conclusão
Baseando-se nos dados obtidos nesta pesquisa, concluise que a aplicação combinada de massoterapia e ultrassom
mostrou-se eficaz na redução de medidas, assim como
apresentou-se resolutiva no tratamento de fibrose tecidual no
pós-operatório de lipoaspiração, mesmo que este seja superior a um ano, o que contraria achados de outras pesquisas.
Os resultados encontrados permitem inferir que, apesar de
um número pequeno de amostra, o tratamento mostrou-se
satisfatório.
Dessa maneira, a fisioterapia dermato-funcional surge
como modalidade de tratamento eficaz em pós-operatório
tardio de lipoaspiração de abdome e flancos.
Diante da escassez de estudos comprovando cientificamente a resolutividade do tratamento dermato-funcional,
sugere-se a realização de outras pesquisas utilizando os recursos
da fisioterapia dermato-funcional em pós-operatório tardio
de lipoaspiração a fim de obter amostras maiores e com aplicações dos recursos fisioterapêuticos durante maior intervalo
de tempo, possibilitando análise estatística dos dados obtidos.
Referências
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São Paulo: Phorte; 2006.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
107
Artigo original
A Fisioterapia em um grupo de reeducação
perineal masculino
Physical therapy in a group of male perineal reeducation
Lia Ferla, Ft.*, Luiza Rohde, Ft.*, Luciana Paiva, Ft., D.Sc.*
*Centro Universitário Metodista do Ipa
Resumo
Abstract
Objetivo: Este estudo investigativo propõe-se a elucidar a influência da intervenção fisioterapêutica em grupo no tratamento de
sintomas urinários irritativos (SUI) e sintomas urinários obstrutivos (SUO). Material e métodos: Estudo qualitativo, exploratório e
descritivo, que apresenta fundamentos do trabalho da Fisioterapia
no grupo denominado Grupo de Reeducação Perineal Masculino.
Resultados e conclusão: Além da melhora dos SUI e SUO, este estudo
demonstrou que a fisioterapia em grupo para a população estudada
é uma boa opção terapêutica e apresentou resultados satisfatórios,
tanto físicos como psicossociais.
Aim: The aim of this investigative study was to elucidate the
influence of a group-based physical therapy intervention in the treatment of irritative urinay symptoms (IUS) and obstructive urinary
symptoms (OUS). Methods: Qualitative, exploratory and descriptive
study, based in physical therapy work of a group called Group of
Male Perineal Reeducation. Results and conclusion: In addition to
the improvement of IUS and OUS, this study demonstrated that
group physical therapy is a good therapeutic option and presented
satisfactory results, both physical and psychosocial.
Key-words: men, urinary incontinence, Physical Therapy.
Palavras-chave: homens, incontinência urinária, Fisioterapia.
Recebido em 3 de novembro de 2010; aceito em 14 de janeiro de 2011.
Endereço para correspondência: Lia Janaina Ferla Barbosa, Rua Franklin, 200/408, Alto Petrópolis 91210-060 Porto Alegre RS, E-mail: lyaferla@
hotmail.com
108
Introdução
As alterações miccionais caracterizam-se por duas classificações distintas de sintomas: sintomas urinários irritativos
(SUI), geralmente secundários a uma alteração vesical (disúria,
polaciúria, urgência miccional e noctúria), e sintomas urinários obstrutivos (SUO), relacionados ao efeito mecânico da
próstata (diminuição do jato urinário, gotejamento terminal,
sensação de esvaziamento incompleto) [1].
A bexiga hiperativa é classificada como síndrome de
sintomas sugestivos de disfunção do trato urinário baixo. É,
especificamente, definida como urgência, com ou sem urge
incontinência, usualmente acompanhada de aumento da
frequência miccional e noctúria [2].
Falando da incontinência urinária (IU), esta pode encontrar-se associada aos sintomas urinários citados acima. A IU
é definida como sendo uma queixa de qualquer perda (saída
involuntária) de urina [3].
De acordo com os sintomas pode ser classificada em três
tipos principais: incontinência urinária de esforço ocorre
perda involuntária de urina durante o esforço, exercício, ao
espirrar ou tossir; a urge-incontinência, perda involuntária da
urina acompanhada precedida por urgência; e incontinência
urinária mista, quando há queixa de perda involuntária de
urina associada à urgência e também aos esforços [2].
No homem é frequente a presença de IU após a ressecção
transuretral da próstata (RTU) e a prostatectomia radical
(PTR), utilizadas no tratamento do câncer da próstata [4].
Os músculos do assoalho pélvico (MAP) e esfíncteres
mostram-se alterados em sua funcionalidade no período pósoperatório e por esta razão devem ser treinados para recuperar
a sua função. Em 1948, Arnold Kegel preconizou exercícios
para os MAP, também conhecidos por períneo, para aumentar
a resistência uretral, promover o controle urinário, realizar a
conscientização da existência e da função destes músculos.
O treinamento dos MAP consiste nas contrações voluntárias
repetitivas, que aumentam a força muscular e a continência
pela atividade do esfíncter uretral, promoção de suporte do
colo vesical, estimulando contrações reflexas desses músculos
durante as atividades diárias que geram estresse [5,6].
Atualmente se mostram escassos estudos que abordam
tratamento fisioterapêutico para as alterações miccionais
masculinas, particularmente a propostas de tratamentos
em grupo para pacientes homens com SUI e SUO. Sendo
assim, este estudo investigativo buscou elucidar a influência
da intervenção fisioterapêutica em um grupo de pacientes
masculinos portadores de SUI e SUO.
Material e métodos
Este estudo apresenta um delineamento qualitativo,
de pesquisa de campo e exploratório. Foi desenvolvido no
Ambulatório de Fisioterapia do Centro de Saúde IAPI, localizado em Porto Alegre/RS. O grupo participante do estudo
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apresentou um caráter intencional e foi constituído por
homens com idade entre 62 a 85 anos, portadores de SUI e
SUO que recebiam atendimento fisioterapêutico no grupo
denominado “Grupo de Reeducação Perineal Masculino”.
O critério para delimitar o número de participantes foi o de
saturação, previsto nos estudos do tipo qualitativo. Foram
excluídos deste projeto os pacientes portadores de déficits
cognitivos e neurológicos.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme resolução normativa no.
196/96. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre
pelo parecer número 364. A identidade dos participantes foi
preservada neste estudo, por esta razão todos foram identificados por letras.
O grupo realizava dois encontros semanais, com duração de 60 minutos cada. As atividades propostas durante
os atendimentos consistiam em noção básica de anatomia
e exercícios de reeducação para os MAP utilizando diversas
posições e tipos de contração.
As informações foram coletadas de forma individual e em
grupo (diário de campo) por meio de dados retrospectivos
(análise dos prontuários) e prospectivos (após o término de 15
atendimentos de Fisioterapia), sendo eles: questionário ICIQSF [7], entrevista de reavaliação (criada pelas pesquisadoras),
escala análoga visual adaptada para influência da reeducação
perineal nos sintomas miccionais e avaliação fisioterapêutica
dos sintomas miccionais.
Todas as entrevistas foram gravadas no aparelho celular
Nokia N95 e transcritas para o programa Microsoft Word para
posterior análise e categorização. Além disso, foi utilizado o
recurso do diário de campo para registrar informações e percepções que as pesquisadoras observaram durante atividades
gerais em grupo.
Todos estes instrumentos foram aplicados de forma
individual, em dia e horário pré-estabelecido, conforme
possibilidade dos participantes.
As informações coletadas foram analisadas por meio da
técnica denominada análise de conteúdo de Bardin [8]. O
material empírico foi categorizado a partir da triangulação
entre os achados de campo, objetivos almejados pelo estudo
e referencial teórico utilizado.
Resultados e discussão
Perfil da amostra e disfunções miccionais
presentes
Participaram do estudo 6 homens com idade variando
entre 62 e 85 anos (média de 72,1 anos), destes, 33,3 % (2)
apresentavam SUI e 66,6 % (4) SUO.
Dos 6 participantes do estudo, 50 % (3) realizaram PTR,
dentre estes, o tempo que realizaram a cirurgia até o momento
da avaliação inicial, variou de dois a vinte e quatro meses,
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sendo a média de 10,6 meses; sendo 33,3 % (1) há dois meses,
33,3 % (1) há seis meses e 33,3 % (1) há vinte e quatro meses.
Em geral, o grupo apresentou uma melhora nas disfunções
miccionais após os 15 atendimentos de Fisioterapia, como
demonstra a Tabela I.
Tabela I - Disfunções miccionais pré e pós-tratamento de Fisioterapia
Disfunções
Miccionais
Perde antes de
iniciar a urinar
Sensação de esvaziamento incompleto
Perde após urinar
Gotejamento pósmiccional
Enurese noturna
Jato começa e
recomeça
Disúria
Esforço para urinal
Sem força de jato
Frequencia
Noctúria
Pré-tratamento
Pós-tratamento
3 (50%)
0 (0%)
5 (53,3%)
3 (50%)
3 (50%)
1 (16,6%)
2 (33,3%)
4 (66,6%)*
4 (66,6%)
0 (0%)
3 (50%)
1 (16,6%)
1 (16,6%)
1 (16,6%)
2 (33,3%)
3 (50%)
3 (50%)
2 (33,3%)
2 (16,6%)
4 (66,6%)*
0 (0%)
2 (33,3%)
* Esse aumento se deve ao participante do grupo ter apresentado estenose uretral no período de tratamento.
Observou-se significante melhora nas disfunções miccionais
presentes entre os participantes, confirmando o que demonstram
vários estudos, que a cinesioterapia é eficaz quanto à redução dos
sintomas urinários, tais como a diminuição da perda urinária
devido ao aumento da força de contração da musculatura pélvica, aumento do intervalo entre as micções e consequentemente
diminuição da frequência urinária, diminuição do grau de IU [9].
Conhecimento sobre a IU e opções de tratamento
Observou-se que dos 6 participantes somente 16,6 %
(1) conhecia o tratamento da Fisioterapia para a reeducação
perineal (RP), pois havia recebido atendimento pós prostatectomia radical (PPTR) e acabou desistindo por não ter obtido
resultado naquele momento. Os outros 83,3 % (5) conheceram o tratamento a partir da inserção no grupo. Quanto aos
pacientes que realizaram PTR 66,6 % (2) faziam uso de forro
de proteção para a IU, confeccionado por eles mesmos e 33,3
% (1) fazia uso de coletor externo de urina. Nenhum destes foi
orientado no pós-cirúrgico sobre os diversos dispositivos para
a IU existentes, como coletor externo de urina e absorvente
masculino. Esta situação foi vivenciada por ATT, de 62 anos,
que afirmou: “Quando eu cheguei aqui estava usando toda
aquela parafernália (referindo-se ao coletor externo de urina),
que eu tive que descobrir por minha conta aqui no Postão”.
Outra queixa relatada pelos pesquisados foi a falta de
109
indicação e orientação para procurar o atendimento da
Fisioterapia no PPTR. Isto ocorre mesmo sabendo-se que a
RP através da cinesioterapia para fortalecimento do músculo
elevador do ânus deve ser considerada como a primeira opção
no tratamento da IU PPTR [10].
Apesar de toda comprovação científica da contribuição
da assistência fisioterapêutica, principalmente no PPTR,
percebeu-se neste estudo desconhecimento dos participantes
em relação a esta assistência.
Talvez possamos supor que “Há necessidade de uma cooperação maior entre urologistas, ginecologistas e fisioterapeutas. Os
fisioterapeutas são especializados no aprendizado e controle motores
e no treinamento muscular geral. No entanto, talvez não tenham
conhecimento suficiente em ginecologia, urologia ou na função do
assoalho pélvico. Portanto, cursos especiais deveriam ser criados
para que esses especialistas aprendessem uns com os outros.” [11].
Interferência dos SUI e SUO na vida sexual
e social dos participantes do grupo
Esta categoria diz respeito à interferência dos SUI e SUO
na vida social e sexual dos participantes, para isto usamos nas
comparações a avaliação fisioterapêutica pré e pós-tratamento,
além do Questionário ICIQ-SF.
Segundo a análise dos prontuários, na avaliação fisioterapêutica pré-tratamento, quanto à vida sexual, 100% (6) dos
participantes relataram como sendo esta inativa no momento
da avaliação; sendo a PTR aparentemente responsável por essa
situação em 50% (3), nos outros 50% (3) esta inatividade foi
relatada pelos mesmos como sendo devido à idade mais avançada. Já 33,3% (2) dos participantes relataram que deixavam
de visitar amigos e parentes devido à IU.
A IU interfere na saúde física e mental do paciente, pois o
odor e os danos que ela causa vão de encontro com a dificuldade de integração social, levando o indivíduo ao isolamento,
depressão e a perda da autoestima; em suma, comprometendo
negativamente a sua qualidade de vida [12].
Analisando a avaliação fisioterapêutica pós-tratamento
dos 6 participantes no que se refere à vida sexual nada se
modificou. Já os 2 participantes que deixavam de visitar
amigos e parentes devido à IU relataram ter passado a
realizar isto normalmente como antes da cirurgia, conforme relatou PLE, 62 anos, em um dos atendimentos,
mostrando-se entusiasmado com sua conquista, onde falou
que estava com dor nas pernas, pois tinha saído para dançar
no final de semana.
Os resultados que encontramos sobre a vida sexual dos 3
participantes PPTR confirma que no homem a IU e a impotência sexual decorrente da PTR são vividas dramaticamente
colocando sua masculinidade e virilidade em questão, fato que
atinge uma porcentagem que varia em torno de 30% [13].
Isto nos faz pensar nos pressupostos da Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) [14] que
ressalta que há necessidade de se cuidar da qualidade de vida
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
110
dos pacientes que sofreram prostatectomias, sobretudo as
radicais, cujas lesões nervosas podem determinar disfunções
eréteis e IU.
Influência da RP nos SUI e SUO presentes
no grupo
Para verificar a influência da RP nos SUI e SUO fizemos
uso da EAV (Escala Análoga Visual) adaptada, onde 1 se
referia a nenhuma influência e 10 grande influência. Com
relação aos resultados da EVA, 40 % (2) pontuaram 8; 20 %
(1) pontuaram 9; e 20% (1) pontuaram 10 para a influência
da reeducação perineal nos SUI e SUO.
Observa-se que a RP, neste estudo, mesmo realizada em
grupo, teve influência positiva na melhora dos pacientes,
confirmado por seus relatos. Este achado confirma os estudos
realizados desde 1970 na Suécia, onde a RP começou a ser
reconhecida e desde então tem sido tema de vários congressos
nacionais e internacionais, sendo sugerida como primeira
opção de tratamento a ser proposto para a população incontinente [6].
Percepção dos participantes do trabalho em
grupo
Em relação ao que acharam da idéia do tratamento em
grupo para a RP, as respostas nos demonstraram que 83,3 %
(5) dos participantes acharam positiva a ideia do tratamento
em grupo. O participante ATT, 63 anos, comentou:
“Achei ótima, porque a gente não fica inibido, acaba ajudando os
outros parceiros que têm o mesmo problema. E ajuda muito, porque
sem isso acho que eu não estaria como estou hoje (...)”.
O participante ATA, 64 anos, relatou: “(...) houve um entrosamento com o grupo (...) um praticamente auxiliava o outro (...)
até hoje o ATT me telefona, (...) criou uma amizade no grupo (...)
vocês tiveram essa capacidade de fazer no meio do problema, que
todos nos sentíssemos quase como uma família”.
Estes achados corroboram com o que as diretrizes da
PNAISH [14] preconizam dizendo que se faz necessário
“reorganizar as ações de saúde, através de uma proposta inclusiva, na qual os homens considerem os serviços de saúde
também como espaços masculinos e, por sua vez, os serviços
de saúde reconheçam os homens como sujeitos que necessitem
de cuidados” [14].
Acreditamos que no trabalho com este grupo foi criado um
espaço masculino onde os participantes além da aceitação do
trabalho de grupo foram capazes de sentir-se em um ambiente
definido como “quase familiar”, com a facilidade do diálogo
livre e aberto com outros iguais.
Quando questionamos os pacientes se eles haviam se sentido, em algum momento, constrangidos frente às pesquisadoras
ou frente aos colegas do grupo, foi possível perceber que este
sentimento não se fez presente, como nos respondeu com
outra pergunta AA, 85 anos: “Vocês deixam a gente ficar com
vergonha? Nunca”. Isto foi muito importante de se observar,
porque percebemos que fomos capazes, mesmo sendo mulheres,
de transmitir aos participantes do grupo segurança no nosso
propósito dentro do grupo. Assim confirmou ATA, 64 anos:
“De maneira nenhuma, vocês se portaram assim com profissionalismo, com carinho com a gente (...)”. E também LB, 85 anos:
“(...) A esta hora não estou mais com vergonha de nada (...) se
fosse misturado com mulher e homem talvez fosse diferente (...)”.
Mesmo os participantes não tendo demonstrado constrangimento perante o grupo, sabemos que falar sobre IU e
também disfunção erétil, as quais se fazem presentes depois da
PTR, acabam sendo temas extremamente delicados de serem
abordados, pois eles são capazes de fragilizar esta população
como percebemos no relato de PLE, 62 anos: “Não, porque
desde a primeira vez que eu fiz entrevista ela (referindo-se a
pesquisadora) foi bem franca comigo, e eu me abri também dos
meus problemas (...)”.
Sabe-se que os estereótipos de gênero estão enraizados há
séculos em nossa cultura patriarcal os quais potencializam
práticas baseadas em crenças e valores do que é ser masculino.
Ademais, a doença é considerada como sinal de fragilidade,
o homem não a reconhece como inerente à sua própria condição biológica [14]. Julga-se invulnerável, o que acaba por
contribuir para que cuide menos de si mesmo se expondo
mais às situações de risco [15-18].
Já em outro depoimento ATT, 63 anos, nos disse: “(...)
As fisioterapeutas são desinibidas e ensinam a gente a perder esse
constrangimento, inclusive dando uma aula de anatomia sobre
os conhecimentos técnicos que a gente tem da parte urológica”.
Esta fala demonstra e confirma que cabe ao fisioterapeuta, bem como à equipe interdisciplinar, informar, explicar e
conscientizar sobre a função vesical e os hábitos miccionais,
isto é, dar visibilidade à IU e desta forma abrir espaço para
que se possa falar da IU sem medo e vergonha. Essa conscientização deveria começar no homem ao mesmo tempo em que
se iniciam as prevenções do câncer de próstata, contribuindo
assim para a prevenção das disfunções [19,20].
Questionados sobre a proposta do tratamento em grupo
para a RP ter o mesmo resultado de um atendimento individual, obtivemos 50 % (3) de respostas positivas, como relatou
ATT, 63 anos: “Acho que até inicialmente dificulta mais, porque
certas pessoas são inibidas, mas ali depois (...) vai se interando,
e vai se encorajando em fazer esse trabalho”. E PLE, 62 anos,
disse: “(...) no grupo é melhor, que quando se aprende e se perde,
fica copiando pelo outro que está do lado (...)”.
Já os outros 50% (3) não demonstraram muita certeza
em suas respostas, pois alegaram nunca ter realizado o tratamento individualmente como disse ATA, 64 anos: “Eu não
posso te afirmar, porque eu nunca fiz individual, eu já parti pro
grupo (...) não teria como avaliar essa parte, porque eu nunca
fiz individualmente.”
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
111
Dos seis participantes, somente um teve experiência de
realizar o atendimento de forma individualizada. Quando
questionados sobre sua percepção do trabalho realizado em
grupo, foi consenso entre eles terem uma excelente aceitação
sobre esta proposta de trabalho. Isto confirma que a prática
da terapia em grupo apresenta um acentuado crescimento em
nossa realidade. O panorama atual revela uma multiplicidade
de intervenções terapêuticas em grupo nos mais variados contextos e evidencia a crescente aceitação dessa prática entre os
profissionais e entre os próprios pacientes [21,22].
Sabe-se que terapias em grupos em pacientes com narcolepsia, epilepsia, fisioterapia em grupo para pacientes
hemiplégicos, HIV positivos sem sinais clínicos, transtorno
de déficit de atenção/hiperatividade mostraram-se eficazes na
recuperação destes indivíduos, porque “o atendimento em
grupo facilita o paciente a descobrir que ele faz parte de um
grupo de indivíduos com problemas específicos e que, com
estes, compartilha suas dificuldades, sintomas e problemas
familiares. Em países de poucos recursos – como o nosso – este
último tipo de tratamento é o mais indicado, já que otimiza
a utilização de recursos financeiros e profissionais que são
geralmente escassos [23].”
Graças a isto PLE, 62 anos ingressou no grupo e pôde nos
relatar: “(...) Pra mim tá muito bom. Não tem outro comentário
a fazer, a não ser pelo jeito que vocês tratam a gente (...) procuram explicar bem. E a gente que tá precisando também tem que
prestar bem atenção no que vocês tão falando (...)”.
Dois participantes falaram sobre o papel das pesquisadoras,
ATA, 64 anos, disse: “(...) vocês estimularam todo o tempo pra
que a gente trocasse ideias (...) houve um estímulo muito grande
em trocas de experiências entre nós.” Já NB, 74 anos, relatou:
“Conhecemos uns aos outros (...) o grupo é formidável (...) a gente
já pensa em voltar na próxima vez, aqui é muito agradável (...)”.
Estas falas nos mostram que está nas mãos dos fisioterapeutas que conduzem o trabalho em grupo o sucesso do convívio,
permitindo a troca de experiências entre os participantes como
parte integrante do processo de cura. O estímulo e capacidade
que o terapeuta do grupo deve ter para poder conduzi-lo
são primordiais, porque dependendo da forma com que o
terapeuta conduz a sessão, o ritmo torna-se dinâmico e alegre
ou monótono e repetitivo. Além disso, o fisioterapeuta de
um grupo deve ter a capacidade de agregar várias pessoas ao
mesmo tempo, respeitando o limite de cada uma, tornando
o ambiente saudável e não competitivo [23].
Troca de experiências e convívio em grupo
Conclusão
Os relatos coletados nos confirmaram que a terapia em
grupo oferece ao paciente a oportunidade de sentir que não
está isolado e que não é o único a ter problemas, de revelar
com segurança seus sentimentos através de modelos, apoio
dos outros e de ser capaz de descobrir problemas individuais
ouvindo e compreendendo os demais participantes. Assim,
o paciente aprende a aceitar, de forma mais apropriada, os
estímulos sociais, utilizando-os construtivamente [24]. Assim
relatou LB, 85 anos: “(...) a gente, além de ter a sua história,
vê também as histórias dos outros (...) em grupo aí posso ver
os outros como se comportam como que é, como não é então
estando sozinho está mais perdido”. Em um dos atendimentos
completou sua fala acima dizendo ao grupo que ali estavam
todos no mesmo barco.
Já ATT, 63 anos foi veemente em sua resposta: “Foi muito
importante. Tanto é que eu tenho sempre tentado nunca falhar
nenhuma aula (...) tudo que eu estou fazendo o médico (...) está
aprovando. Inclusive pedi que mandasse gente pra cá (...) porque
sem esse tratamento, acho que a pessoa fica assim sem uma perspectiva na vida, achando que aquilo é eterno, que não tem mais
cura. É muito bom!”. Nesta fala o participante usou as palavras
“perspectiva na vida” para descrever o que, no seu caso, sentia
antes de conhecer o tratamento no grupo mostrando que teve
desta maneira a oportunidade de mudar seu pensamento,
acrescentar em sua vida uma esperança de melhora e se tornar assim um multiplicador do trabalho realizado no grupo.
Foi este participante que durante uma conversa informal no
ônibus no momento que ia para o atendimento, convidou
PLE, 62 anos para fazer parte do grupo também.
Inúmeros estudos abordam a temática da IU feminina
principalmente devido ao aumento da expectativa de vida dos
idosos, mas assim como as mulheres os homens sofrem com
a IU, principalmente os que realizaram PTR, porém a busca
pelo tratamento ainda se mostra incipiente como constatamos
no decorrer do estudo. Sendo assim, a Fisioterapia Urológica
inserida dentro dos Postos de Saúde, seguindo modelos de
trabalho como o nosso ou outros modelos, é capaz de ser promotora tanto do tratamento, educação e promoção da saúde
para os homens com IU e quem sabe até podendo trabalhar
a prevenção desta através de novas abordagens.
Os resultados foram muito positivos neste contexto, visto
que os pacientes mostraram uma boa aceitação e adesão à
proposta terapêutica, além de se tornarem multiplicadores
do trabalho desenvolvido.
Com certeza este resultado é possível de ser reproduzido
em outros Centros de Saúde, na medida em que o estudo
demonstrou que a realização da Fisioterapia em grupo é uma
modalidade terapêutica viável ao tratamento dos SUI e SUO,
por se mostrar um tratamento de baixo custo e apresentar
resolutividade em curto espaço de tempo, tanto físicos como
psicossociais.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
113
Artigo original
Relações entre pacientes com doença de Parkinson
e seus cuidadores: uma abordagem da capacidade
funcional e da qualidade de vida
Relationship between patients with Parkinson disease and their
caregivers: an overview to functional capacity and quality of life
Raquel Mileib Alves*, Iara Madalena Augusto*, Núbia Carelli Pereira de Avelar**, Ana Paula Santos***,
Erika Mattos Santangelo***
*Discentes do Curso de Graduação de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina/MG, **Doutoranda em Ciências Fisiológicas da UFVJM, Diamantina/MG, ***Professora Adjunta do Departamento de
Fisioterapia da UFVJM, Diamantina/MG
Resumo
Introdução: A doença de Parkinson (DP) leva os indivíduos a
reduzirem suas atividades, podendo haver uma relação com a qualidade de vida (QV) dos cuidadores. Objetivo: Verificar a associação
entre funcionalidade de idosos com DP e QV de seus cuidadores.
Métodos: O estadiamento da DP foi determinado através da Escala
de Hoehn & Yahr Modificada, a funcionalidade de 13 idosos foi
mensurada pela Escala de Avaliação de Fugl-Meyer e a QV de 08 cuidadores, pela Escala de Sobrecarga do Cuidador. Resultados: Idosos
com DP evidenciaram comprometimento motor marcante e a QV
de seus cuidadores apresentou baixo escore, não sendo observada
correlação entre funcionalidade de idosos com DP e QV de seus
cuidadores. Conclusão: A funcionalidade do idoso com DP sozinha
não foi capaz de influenciar a QV do cuidador.
Abstract
Introduction: Parkinson disease (PD) leads individuals to reduce
the variety of activities, there may be a relationship to quality of life
(QOL) of caregivers. Objective: To investigate the association between functionality of elderly patients with PD and their caregivers’
QOL. Methods: The stage of PD was determined using the Hoehn
& Yahr modified, the functionality of 13 elderly was measured by
Assessment Scale and Fugl-Meyer QOL of 08 caregivers by the
caregiver overload scale. Results: Subjects with PD showed marked
motor impairment and QOL of their caregivers had low scores, with
no observed correlation function of elderly patients with PD and
their caregivers’ QOL. Conclusion: The functionality of the elderly
with PD alone was not able to influence the caregiver’s QOL.
Key-words: Parkinson disease, life-quality, function, caregivers.
Palavras-chave: doença de Parkinson, qualidade de vida,
funcionalidade, cuidadores.
Introdução
A doença de Parkinson (DP) afeta 0,3% da população
mundial [1] e caracteriza-se pela degeneração progressiva dos
neurônios dopaminérgicos da substância negra compacta,
levando à redução de dopamina no estriado [2]. O quadro
clínico desta doença é caracterizado bradicinesia, rigidez,
tremor de repouso e instabilidade postural; entretanto, esses
sinais são apenas visíveis quando há perda de pelo menos 50%
destes neurônios [3].
Indivíduos com DP tendem a reduzir a quantidade e a
variedade de suas atividades, fato que pode contribuir para
a redução de sua aptidão física [4] ocasionando perdas de
papéis ocupacionais e de habilidades, como dificuldades na
mobilidade e no cuidado pessoal [5]. Devido à cronicidade
e à progressão da DP, torna-se evidente o apoio à família
cuidadora, não apenas pelas responsabilidades que assume no
cuidado, mas também pelo sofrimento, desgaste e tensão a que
é submetida [6]. A literatura caracteriza cuidadores segundo
Recebido em 29 de novembro de 2010; aceito em 3 de fevereiro de 2011.
Endereço de correspondência: Núbia Carelli Pereira de Avelar, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Rua da Gloria, 187,
39100-000 Diamantina MG, Tel: (38) 9973-3007, E-mail: [email protected]
114
o vínculo entre cuidador e paciente, tipos e frequência de
cuidados prestados [7].
Diante do supraexposto, o objetivo deste estudo foi verificar a associação entre funcionalidade de idosos com DP e
QV de seus respectivos cuidadores. Nossa hipótese é que haja
associação entre as variáveis citadas.
Material e métodos
Delineamento experimental
O estudo transversal foi desenvolvido no município de
Diamantina/MG, protocolado sob o registro definitivo n°
025/10 e aprovado em conformidade com as normas éticas
aplicáveis previstas pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri.
Amostra
A amostra de idosos com DP foi obtida a partir de prontuários nas Estratégias de Saúde da Família e os critérios de
inclusão foram idade igual ou superior a sessenta anos com
diagnóstico de DP. Foi excluído do estudo qualquer indivíduo
não habilitado a responder as escalas.
Procedimentos experimentais
Após o recrutamento, os voluntários do estudo receberam uma explicação detalhada dos objetivos do estudo e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
e foram divididos em 02 grupos. O grupo de idosos com
DP (IDP) foi formado por 13 idosos de ambos os gêneros e
o grupo de cuidadores de idosos com DP (CDP) composto
por 08 cuidadores, independente da idade. As seguintes
escalas foram aplicadas:
• Escala de Avaliação de Fulg-Meyer (EFM): para avaliação
da funcionalidade de IDP;
• Escala de Hehn e Yahr Modificada (HY): para estadiamento de IDP;
• Escala de Sobrecarga do Cuidador (ESC): para avaliação
da QV de CDP.
Instrumentos
A funcionalidade dos idosos foi avaliada, por uma examinadora experiente, utilizando a EFM. Esta escala traduzida
e validada para a população brasileira é indicada para avaliar
seis aspectos do paciente: amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior
e equilíbrio, além da coordenação e velocidade, totalizando
226 pontos. Destes, 100 correspondem à função motora
normal, em que a pontuação máxima para a extremidade
superior é 66 e para a inferior, 34. A pontuação é classificada
segundo o nível de comprometimento motor, em que menos
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
que 50 pontos indicam um comprometimento motor severo;
50-84 marcante; 85-95 moderado; e 96-99 leve [8]. A EFM
apresenta alta confiabilidade intra e inter-observador e foi
aplicada em ambos hemicorpos do IDP, pois consegue predizer
a capacidade funcional, apesar de não ser específica para a DP.
A HY avalia a incapacidade dos indivíduos com DP
indicando o estado geral e a gravidade. Compreende sete
estágios de classificação, nos quais os indivíduos inseridos
nos estágios de 1 a 3 apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam
incapacidade grave [9].
A QV dos cuidadores foi avaliada através da ESC, também
validada para a língua portuguesa e aplicada pela segunda
examinadora, e possibilita a pontuação máxima de 88. Estes estão distribuídos em 22 itens que avaliam a sobrecarga
subjetiva dos cuidadores de pacientes com doenças crônicas
e o impacto da sobrecarga nos seguintes aspectos: saúde, vida
social e pessoal, situação financeira, bem-estar emocional e
relações interpessoais. Quanto maior a pontuação, maior a
sobrecarga a qual o cuidador é submetido [10] e não há na
literatura pontos de coorte definidos.
Análise estatística
Utilizou-se o software SPSS versão 18.0 com nível de significância P < 0,05. Para as variáveis quantitativas, utilizaram-se
medidas de tendência central e variabilidade (média, mediana, desvio padrão, erro-padrão, mínimo e máximo). Para as
variáveis nominais, foi feita uma tabela de distribuição de
frequências. Inicialmente, realizou-se o teste de normalidade
para verificação da distribuição da amostra, com a utilização do
teste Shapiro-Wilk. Para comparações intergrupos, nas variáveis
que apresentavam distribuição simétrica utilizou-se o teste t
independente, já para as variáveis com distribuição assimétrica,
utilizou-se o teste Mann-Whitney. Para avaliação da correlação
entre funcionalidade nos participantes com DP e relato de QV
dos cuidadores, utilizou-se o teste de correlação de Spearman,
uma vez que os dados apresentavam distribuição assimétrica.
Resultados
Dos 17 IDP selecionados inicialmente, 13 preencheram
os critérios de inclusão e participaram do estudo. Dos 04
participantes excluídos, 02 estavam em estágio avançado não
responsivos à EFM; 01 apresentava idade inferior a 60 anos
e o último possuía diagnóstico duvidoso.
A idade média do IDP foi de 74,67 anos (± 8,98), sendo
previamente determinado que apenas participariam idosos
acima de 60 anos, e a proporção de voluntárias do gênero
feminino foi de 76,93%, demonstrando homogeneidade em
relação à idade e ao gênero (p = 0,567). O estadiamento do
IDP, de acordo com a HY, está apresentado na figura 1 e não
houve correlação com a EFM no hemicorpo esquerdo (0,064)
e no direito (0,086).
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Figura 1 - Percentual de estadiamento da DP segundo HY.
Distribuição de DP segundo HY
1
5
15%
23%
2
23%
2
31%
2,5
8%
Ao observar as características sociodemográficas dos cuidadores, nota-se a ausência de cuidadores do gênero masculino.
No CDP a idade média foi de 48,27 anos (± 17,97) e a média
de tempo de cuidado foi de 5,33 anos (± 4,63). O restante
do perfil de CDP está demonstrado na Tabela I.
Tabela I - Características sociodemográficas dos cuidadores de
idosos com DP.
Variável
Estado civil
Classificação
Vínculo
Motivo
Dias semanais
Horas/dia
Descanso
CDP (n = 8)
Resposta
casada
primário (familiar)
nora ou esposa
obrigação moral
7
até 6h ou até 24h
0 dias
%
62,5
75
50
50
62,5
75
37,5
A pontuação da EFM de IDP no hemicorpo direito foi
de 76,38 pontos e no esquerdo, 76,92 pontos e não houve
diferença significativa em relação aos hemicorpos (p = 0,551).
Dos 13 IDP avaliados, 09 possuíam cuidadores constantemente; mas 01 deles não respondeu a ESC, totalizando um n de 08
(61,54%) cuidadores com média de pontuação na ESC de 16 (±
9,56). Os itens mais pontuados na ESC foram: dependência do
idoso, que pede mais ajuda do que realmente necessita e espera
que o cuidador cuide como se fosse a única pessoa de quem ele
depende. Em contrapartida, o cuidador sente que não possui
dinheiro suficiente para cuidar do idoso, assim como tempo
para cuidar de si mesmo, sentindo-se estressado e sobrecarregado,
apesar de achar que deveria fazer mais pelo idoso.
Quando correlacionadas a funcionalidade do IDP à QV do
CDP, os resultados evidenciaram ausência de associação entre
as variáveis (p = 0,265 para hemicorpo esquerdo, p = 0,359
para hemicorpo direito).
Discussão
A taxa de acometimento da DP varia linearmente com o
avanço da idade, afetando 1/1.000 indivíduos acima de 65
115
anos e 1/100 após 75 anos [13,14] e a predominância do
gênero feminino, pode ser devido à maior sobrevida feminina
e a fatores comportamentais, já que as mulheres procuram
os serviços de saúde com maior frequência [13], ainda que
os homens sejam mais afetados na proporção de 2:1 [13,14].
No grupo de cuidadores, todas as participantes eram do
gênero feminino, casadas e apresentaram média de idade que
corrobora com estudo de Gonçalves et al. [14], que encontrou
idade média de 48,5 anos, estado civil casada e predominância
feminina. Quanto à classificação predominante no CDP foi
cuidadora primária do tipo familiar, lembrando que cuidador primário é aquele que tem a principal, total ou maior
responsabilidade pelos cuidados e secundário, aquele que
presta atividades complementares às do cuidador primário
[7]. Obrigação moral, conjugalidade, ausência de outros
cuidadores próximos e dificuldade financeira contribuem
para que uma pessoa se torne cuidadora principal [14]. No
presente estudo, obrigação moral foi o motivo predominante
para o cuidado, quanto ao vínculo, a maioria era nora ou
esposa e os cuidados aconteceram na maioria das vezes todos
os dias da semana. Os dados corroboram com o estudo de
Gonçalves et al. [14], em que 64,6% dos cuidadores atuavam
de modo permanente durante o período diurno, e podem ser
justificados pelo vínculo familiar e a necessidade de abandonar
atividades extracomunitárias, como o trabalho, para dedicarse ao cuidado.
A EFM, que verificou a funcionalidade de IDP, foi desenvolvida para Acidente Vascular Cerebral (AVC), mas foi
empregada no presente estudo, porque é uma escala bastante
detalhada em comparação às outras e possibilita maior diversificação de métodos para avaliação da capacidade funcional.
Na literatura foi encontrado o estudo de Frascarelli et al. [15]
em que utilizaram a EFM para avaliar a função motora de
membros superiores de crianças e adolescentes (05 a 15 anos
de idade) com diagnóstico de traumatismo cranioencefálico,
paralisia perebral e AVC, encontrando melhora da função
após terapia robótica.
O comprometimento motor em IDP foi classificado como
marcante e pode ser justificado pelos movimentos sinérgicos
de membros inferiores, que são pontuados negativamente
na escala, bem como a presença de deficiência em amplitude
de movimento, em função do próprio desempenho motor
prejudicado pelos sintomas da DP. Setenta e sete por cento
da amostra compreendeu até o estágio 3 da HY, quando há
apenas alguma instabilidade postural e incapacidade leve à
moderada [16], justificando em parte o nível de funcionalidade encontrado.
Quanto à QV de CDP, a média de pontuação na ESC foi
baixa, dada a possibilidade de atingir 88 pontos. No estudo
de Gonçalves et al. [14], 69,5% dos cuidadores mostraramse satisfeitos com a QV, avaliada através da Escala Abreviada
de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde
(WHOQOL-BREF), o que pode ser estendido ao presente
estudo. Acredita-se que a obrigação moral e o vínculo familiar
116
justifiquem esses dados, como demonstrados na tabela I. Outra hipótese para o baixo escore diz respeito à boa qualidade
da relação cuidador-idoso, à percepção de apoio social e à
frequência de descanso, que afetam positivamente a QV do
cuidador [17] e, segundo Amendola, Oliveira & Alvarenga
[18], cuidadores mais velhos parecem ser mais susceptíveis à
sobrecarga e os mais jovens, ao isolamento; levando à conclusão de que a pontuação na ESC não foi elevada na amostra
devido à baixa idade média dos cuidadores.
Não houve correlação entre a funcionalidade do IDP e a QV
do CDP, significando que a função não interferiu na QV, não
existindo relação de causa e efeito. Acredita-se que isso tenha
ocorrido, porque QV é uma percepção subjetiva do indivíduo
[19] e baseia-se em princípios como nível socioeconômico e
satisfação, além da capacidade funcional [20]. Outra justificativa seria a pequena amostra de participantes com DP, o
estadiamento de leve a moderado na HY, a amenização nas
respostas dos CDP na ESC devido ao vínculo e ao motivo com
que cuidam. As mesmas justificativas quanto à exclusão de
participantes graves e a ausência de resposta de um cuidador
podem ser acrescidas neste contexto. Schestatsky et al. [21],
ao comparar a QV de idosos com DP a seus respectivos cuidadores através da WHOQOL-BREF, mostrou que a idade
dos idosos foi o fator mais importante associado à QV do
cuidador. O estudo de Aarsland et al. [22] apontou os sintomas mentais como importantes preditores de sobrecarga do
cuidador de DP, mas citou que outros trabalhos encontraram o
estado funcional como o melhor determinante de sobrecarga.
Este estudo apresentou algumas limitações e os resultados
devem ser interpretados para a amostra em questão, merecendo
destaque o baixo número de participantes e a exclusão de pacientes graves. Apesar das limitações, o presente estudo demonstrou
aplicabilidade clínica dos resultados, já que foram avaliados parâmetros de intervenção direta do fisioterapeuta (comprometimento
motor) acreditando na melhora indireta da QV dos cuidadores.
Conclusão
De acordo com a amostra avaliada, pode-se concluir que
não houve correlação entre a funcionalidade dos pacientes
com DP e a QV dos cuidadores.
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117
Relato de caso
Fisioterapia respiratória na distrofia muscular
oculofaríngea
Physical therapy in respiratory oculopharyngeal muscular dystrophy
Débora Aparecida F. Oliveira*, Elieth Nogueira Florencio*
*Curso de Fisioterapia da UNIFAE, São João da Boa Vista/SP
Resumo
Abstract
Objetivo: O objetivo deste estudo foi analisar a influência da
fisioterapia respiratória através das respostas do Peak Flow e o
Manovacuômetro antes e depois de um período de quatro anos de
fisioterapia respiratória na Clínica Escola de Fisioterapia do UNIFAE
em uma paciente com distrofia muscular oculofaríngea (DMO),
atendida na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário
das Faculdades Associadas de Ensino (UNIFAE). Métodos: Foi
realizado um estudo de caso com análise de prontuário da paciente
do sexo feminino, 57 anos, fumante, com diagnóstico de DMO.
Resultados: Após tratamento, foram observados aumentos significativos entre o valor inicial e final dos resultados obtidos no Peak Flow
e Manovacuômetro, mostrando uma redução de obstrução das vias
aéreas e um aumento na força da musculatura inspiratória mesmo
sendo uma doença de caráter progressivo. Conclusão: Os resultados
deste estudo mostram que a paciente com DMO, após tratamento
de fisioterapia respiratória, obteve melhora da capacidade respiratória
e física pela maior resistência à fadiga, em consequência do aumento
da força da musculatura inspiratória observado nos valores obtidos
através do manovacuômetro e com menor grau de obstrução das
vias aéreas de acordo com os valores obtidos através do Peak Flow.
Objective: The aim of this study was to analyze the influence
of respiratory therapy through Peak Flow and the Manovacuometer
responses in a female patient with Oculopharyngeal Muscular Dystrophy (OPMD) before and after four years of respiratory therapy
in the School of Physical Therapy Clinic of Centro Universitário
das Faculdades Associadas de Ensino (UNIFAE). Methods: We conducted a case study with analysis of records of a female patient, 57
years, smoker, diagnosed with OPMD. Results: Although OPMD
is a progressive disease, we observed significant increases between
baseline and final results on Peak Flow and Manovacuometer, showing a reduction of airway obstruction and an increase in muscle
strength. Conclusion: The results of this study show that the patient
with OPMD, after respiratory therapy treatment, improved physical and breathing capacity due to more resistance to fatigue as a
result of an increase in inspiratory muscle strength observed in the
manometer values and a lower level of airway obstruction according
to the peak flow values.
Key-words: oculopharyngeal muscular dystrophy, Physical
Therapy, respiration.
Palavras-chave: distrofia muscular oculofaríngea, Fisioterapia,
respiração.
Introdução
A distrofia muscular (DM) é considerada um distúrbio
muscular progressivo sem uma anormalidade do sistema nervoso central ou periférico, que causa uma dependência clínica e
funcional para o portador [1,2]. Dentro de várias distrofias, este
estudo irá priorizar a Distrofia Muscular Oculofaríngea (DMO),
uma doença genética hereditária, cuja mutação está localizada no
gene do cromossomo 14q11 que traz informações para a produ-
ção de proteínas que constituem o DNA, além de codificarem
a alanina no primeiro exon da proteína PABP2 (Polyadenylate
Binding Protein 2), que está circulante em todo o corpo [3-9].
Hoje se sabe que mutação no gene da proteína PABP2 causa a
DMO, pois sugere-se que os tratos de polialanina são degradados
e se transformam em filamentos intranucleares que podem ser
vistos em microscopia eletrônica. Assim, os núcleos das fibras
musculares são totalmente destruídos, ocorrendo morte celular
que vai prejudicar o funcionamento normal da célula, causando
Recebido em 20 de julho de 2010; aceito em 22 de fevereiro de 2011.
Endereço para correspondência: Débora Aparecida F. Oliveira, Rua Osvaldo Cardoso, 39, 13840-331 Mogi Guaçu SP, E-mail: de_modena@yahoo.
com.br
118
a fraqueza dos músculos afetados na DMO [1,2,10-14].
A primeira denominação da DM foi Oftalmoplegia
Progressiva Externa descrita por Von Gravon, um oftalmologista alemão, em 1868 [10,11,15,16]. Uma doença rara,
cujo início ocorre entre a quinta e sexta década de vida.
Os primeiros sinais apresentados são queda progressiva das
pálpebras (ptose), um distúrbio da deglutição (disfagia), que
pode levar a pneumonia de origem aspirativa, e a fraqueza dos
músculos proximais dos membros e da musculatura respiratória [8,10,11,14,17]. Eventualmente foram relatados casos
de DMO em trinta países diferentes e em cinco continentes,
mas a sua incidência, em geral, ainda é baixa.
Um estudo feito no período de 1964 a 1967 por André
Babeau, médico neurologista, mostrou que a maior prevalência para a distrofia era na população franco-canadense que
residia na província de Québec, onde um habitante a cada
1.000 habitantes teria essa distrofia [10-12].
Não existe um tratamento medicamentoso para a DMO,
mas sim, tratamentos que podem contribuir para a melhora da
qualidade de vida do paciente portador dessa distrofia, como
a fisioterapia respiratória, além de um tratamento cirúrgico
para a ptose palpebral e a disfagia [2,11,13].
A atuação da fisioterapia nas distrofias musculares tem
como principal objetivo restabelecer a independência funcional, dando maior liberdade de atuação nas suas atividades
de vida diária. Este estudo visa uma revisão da atuação da
fisioterapia respiratória na DMO, com objetivo principal de
avaliar a melhora nas variáveis de Peak Flow e Manovacuômetro realizados antes e depois de um período de quatro anos de
fisioterapia respiratória na Clínica Escola de Fisioterapia do
UNIFAE em um paciente com essa distrofia [17-19].
Material e Métodos
Foi realizado um estudo de caso com análise de prontuário
da paciente do sexo feminino, 57 anos, fumante, com diagnóstico de DMO, que realizou o tratamento de Fisioterapia
Respiratória na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – UNIFAE.
Foram utilizados neste estudo os seguintes materiais:
• Prontuários de atendimento com controle das variáveis do
Peak Flow® e Manovacuômetro® da paciente no período
de 04/10/2005 a 11/12/2009.
• Os materiais utilizados nas sessões de fisioterapia respiratória da paciente estão listados a seguir:
1. Manovacuômetro Comercial Médica® - utilizado para obter
o valor da Pimax, para treino de resistência no Threshold®;
2. Peak Flow Airmed® ATS94 - para avaliar o grau de obstrução das vias aéreas;
3. Voldyne® 5000 Hudson RCI R - para melhorar a ventilação
pulmonar, através de um fluxo laminar obtido quando
mantido no BETHER;
4. Threshold® IMT - para treino de resistência da musculatura
inspiratória;
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
5. Respiron® - para re-expansão de áreas pulmonares e fortalecimento dos músculos inspiratórios;
6. EPAP® - utilizado para prevenção de atelectasias, aumento
da CRF, treinamento da musculatura expiratória, além de
favorecer a troca gasosa;
7. Bastão - utilizado como auxílio durante os exercícios cinesiorespiratórios, assim promovendo melhor expansão e
desinsuflação pulmonar;
8. Esteira Moviment® - para treino de exercícios aeróbios,
melhorando o condicionamento cardiorrespiratório;
9. Oximetro Nonin Medical, Inc® - utilizado para mensurar
as variáveis de Saturação de oxigênio (SpO2) e Frequência
Cardíaca (FC).
Procedimentos
O procedimento nesse estudo de caso foi analisar o prontuário da paciente, com intuito de avaliação das variáveis do
Peak Flow e Manovacuômetro.
A paciente participou do tratamento de Fisioterapia
Respiratória durante 4 anos na Clínica Escola de Fisioterapia do UNIFAE, no período de 04/10/2005 a 11/12/2009.
Os atendimentos eram realizados duas vezes na semana com
duração de cinquenta minutos cada, no período da tarde.
Chegando ao setor de Fisioterapia Respiratória com a
paciente sentada, eram analisadas as variáveis de FC, PA, FR,
SpO2, AP (ausculta pulmonar) - que na maioria das vezes
apresentava-se com murmúrio vesicular presente globalmente
e em algumas sessões discretamente diminuído, sempre sem
ruídos adventícios - Peak Flow e Manovacuômetro, estes dois
últimos realizados por três vezes, sendo utilizado o maior valor
obtido pela paciente.
Em seguida eram realizados os seguintes padrões ventilatórios voluntários (PVV’s): PV fracionado (três tempos) - 2
séries de 10 repetições, PV com soluços inspiratórios (três
tempos) - 2 séries de 10, PV com expiração abreviada (3:1)
- 2 séries de 5 repetições, o PV tranquilo - 2 séries de 10
repetições, associados durante todos os intervalos à técnica
de frenolabial.
Logo após, com o valor obtido da Pimax no manovacuômetro, realizava-se o cálculo de 30% da Pimax para
treino de endurance (resistência) no Threshold, realizado
em 3 séries de 10 repetições. Em seguida era realizado o
Voldyne - 3 séries de 10 repetições, onde a paciente mantinha seu fluxo no Better, que é mais fisiológico e garante um
fluxo de ar mais laminar nas VA, pois o Voldyne tem três
graduações chamadas Best, Better e Good, sendo que cada
uma dessas graduações garante um tipo de fluxo. Durante
estes quatro anos de tratamento houve algumas variações
de aparelhos e foram utilizados EPAP® e Respiron® em
algumas sessões, mas logo foram substituídos pelos anteriormente citados para melhora da adaptação da paciente.
Em todas as condutas citadas a paciente encontrava-se na
posição sentada.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Gráfico 1 - Resultados do Peak Flow analisado na primeira e última
sessão de tratamento de fisioterapia respiratória.
Peak Flow
300
250
200
150
100
50
0
07/10/2005
11/12/2009
PF(1)
PF(f)
Gráfico 2 - Resultados do Manovacuômetro analisado na primeira
e última sessão de tratamento de Fisioterapia Respiratória.
Peak Flow
30
Resultados
Peak Flow e Manovacuômetro
Os resultados iniciais do Peak Flow e Manovacuômetro
da primeira sessão de fisioterapia respiratória na Clínica
Escola de Fisioterapia do UNIFAE da paciente, realizados
no dia 07/10/2005, foram de 150 l/min no Peak Flow e
5 cm/H2O no Manovacuômetro respectivamente. E após
o tratamento, os resultados obtidos no dia 11/12/2009,
foram de 250 l/min e 24 cm/ H2O, respectivamente. Os
resultados podem ser melhor visualizados na tabela I e nos
Gráficos 1 e 2.
Tabela I - Resultados do Peak Flow e Manovacuômetro analisados
na primeira e última sessão de tratamento de fisioterapia respiratória.
Resultados
Valor Inicial Valor Final 07/10/2005
11/12/2009
24 cm/H2O
5 cm/H2O
150 l/min
250 l/min
Analisando-se o Gráfico 1, nota-se que houve um aumento entre os valores inicial e final dos resultados obtidos
no Peak Flow, mostrando uma melhora de 66,66% de
redução de obstrução das vias aéreas, mesmo sendo uma
doença de caráter progressivo no tratamento de fisioterapia
respiratória.
cm/H2O
25
Os resultados obtidos neste estudo serão apresentados
separados por tópicos através de tabelas e gráficos correspondentes de cada variável analisada.
Monovacuómetro
Peak Flow
*
l/min
Logo após, eram realizados alongamentos ativos da coluna cervical e de membros inferiores (MMII) preparando
a musculatura para a atividade aeróbia em esteira e para a
cinesioterapia respiratória, realizada com exercícios ativos
de ombro com auxílio do bastão, sempre associado ao PV
tranquilo.
Por fim era realizado o treino aeróbio com exercício de
caminhada na esteira durante 15 minutos, com intensidade
leve, ou seja, a máxima que a paciente conseguia sem se cansar. Durante a caminhada eram analisados as variáveis de FC
e SpO2 com o auxílio do oxímetro de pulso, bem como era
interrogado o grau de esforço da paciente através da escala
de Borg, mantida sempre em 11 pela paciente, intensidade
considerada como um esforço leve.
Ao final de cada sessão analisava-se novamente as variáveis
de FC, PA, FR, SpO2, AP e Peak Flow, medidas também
analisadas com a paciente sentada.
Todas essas variáveis foram registradas em uma ficha de
avaliação, que compõe o prontuário da paciente, analisado
para a realização desse estudo de caso.
119
20
*
15
10
5
0
07/10/2005
Inicial
11/12/2009
Final
Observando o Gráfico 2, nota-se que houve um aumento
entre os valores inicial e final dessa avaliação, mostrando uma
melhora de 79,16% da Pimax da paciente que, consequentemente, revela um aumento na força da musculatura inspiratória com o tratamento de fisioterapia respiratória, apesar dessa
paciente apresentar uma doença de caráter progressivo, que
poderia comprometer com o tempo essa variável.
Discussão
Nota-se que através destes resultados o programa de fisioterapia respiratória foi efetivo para a melhora da qualidade
de vida da paciente e este programa está de acordo com o
estudo de Costa [12] que diz que a fisioterapia respiratória
atua tanto no tratamento como na prevenção das pneumopatias, em nível ambulatorial, hospitalar e de terapia intensiva, utilizando várias técnicas e procedimentos terapêuticos
próprios, como a reeducação funcional respiratória (RFR),
a cinesioterapia respiratória (CR) e a reabilitação pulmonar
(RP), com objetivo principal de estabelecer ou restabelecer um
padrão de respiração funcionalmente correto. Assim, através
120
de um programa de fisioterapia respiratória que envolve não
só a CR e a RFR, mas, também, as manobras de re-expansão
pulmonar, há melhora do quadro clínico de pacientes com
alterações respiratórias, como a observada na paciente deste
estudo (Gráfico 1) [10,18-21].
Em relação ao resultado do gráfico 2 os autores Azeredo
et al. [18] e Costa [12], citam que através do treinamento da
resistência da musculatura respiratória com incentivadores
implementados dentro de um programa de treinamento apropriado, se consegue tanto a manutenção, como a melhora da
força muscular respiratória, facilitando, assim, a recuperação
da fadiga da musculatura respiratória. Vale ressaltar que essa
paciente, pela alteração respiratória que comumente indivíduos portadores dessa distrofia apresentam, como descrito
por Umphred, poderia ter evoluído para uma piora nessa
avaliação [15,18,19, 22].
De acordo com Kisner e Colby, a fisioterapia respiratória
abrange uma grande variedade de exercícios terapêuticos e
técnicas relacionadas para avaliar e tratar corretamente os pacientes com alguma disfunção cardiopulmonar. Os principais
objetivos da fisioterapia respiratória é fazer a prevenção de
obstruções e acúmulo de secreções nas vias aéreas; melhorar a
resistência muscular respiratória à fadiga e a tolerância a exercícios gerais; reduzir os gastos de energia durante a expiração
através da reeducação da respiração; manter ou melhorar a
mobilidade torácica e melhorar a efetividade da tosse. Pacientes
com DMO têm alterações respiratórias comumente e, para que
sejam atingidos os objetivos da fisioterapia respiratória citados
anteriormente, podem ser utilizados para melhora e controle
respiratório nesses pacientes alguns aparelhos, manobras respiratórias, cinesioterapia respiratória e exercícios aeróbios [23].
Conclusão
As considerações finais específicas deste estudo são:
• O valor de Peak Flow antes do tratamento de fisioterapia respiratória confirmava a obstrução ao fluxo de ar causado pelo
comprometimento na musculatura da faringe nessa distrofia,
que após o tratamento os valores aumentaram mostrando,
assim, os benefícios para o sistema respiratório, diminuindo
a obstrução das vias aéreas nessa paciente com DMO.
• Os valores de Manovacuômetro da paciente com DMO aumentaram comparando valores antes e após do tratamento
com a fisioterapia respiratória, mostrando uma melhora na
capacidade de força da musculatura inspiratória, portanto,
maior resistência à fadiga.
Como conclusão geral este estudo traz que a paciente com
DMO submetida ao tratamento de fisioterapia respiratória na
Clínica Escola de Fisioterapia do UNIFAE, obteve melhora
da capacidade respiratória e física pela maior resistência à
fadiga, com maiores valores de força e com menor grau de
obstrução das vias aéreas.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
121
Relato de caso
Avaliação, proposta de tratamento e intervenção
fisioterapêutica em um paciente com aderência
cicatricial no joelho
Evaluation, treatment proposal and physical therapy intervention
in a patient with surgical adherence scarring in knee
Laís Campos de Oliveira, Ft.*, Isabelle Ermes Moreira Dias, Ft.**, Raphael Gonçalves de Oliveira, M.Sc.***,
Fábio Antônio Néia Martini, D.Sc.****
*Aluna do curso de especialização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica da Universidade Gama Filho, **Aluna do curso de especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória da Universidade de Marília ***Professor do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Estadual do Norte do Paraná, ****Professor do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Estadual do Norte do Paraná
Resumo
Abstract
Objetivo: Verificar os efeitos de um protocolo de tratamento
fisioterapêutico, em um paciente com aderência cicatricial cirúrgica
da pele na região da patela, aplicado um ano após a cirurgia. Métodos: As avaliações ocorreram pré e pós-intervenção, envolvendo:
severidade da aderência cicatricial, amplitude de movimento (ADM)
articular do joelho, perimetria da perna e coxa, teste de flexibilidade
e força de resistência dos músculos quadríceps e isquiostibiais, potência de membros inferiores, Atividades da Vida Diária (AVDs),
Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVDs) e qualidade de
vida. O protocolo de tratamento envolveu: aplicação de aparelho
ultrassom, alongamento de quadríceps e isquiostibiais, exercícios
de mobilizações articulares do membro inferior e fortalecimento
muscular voluntário, associado à eletroestimulação no quadríceps.
O tratamento teve duração de sessenta minutos, cinco vezes por
semana, durante três meses. Resultados: Não foi observada alteração
na severidade da aderência. Ocorreu melhora na ADM articular,
perimetria, flexibilidade, força de resistência e potência muscular do
membro inferior acometido pela aderência, assim como na pontuação das AVDs, AIVDs e qualidade de vida. Conclusão: Apesar do
protocolo de tratamento não ter proporcionado alteração na severidade da aderência, num tratamento tardio, possibilitou melhora das
capacidades físicas, contribuindo para a independência nas AVDs e
AIVDs, refletindo positivamente na qualidade de vida do paciente.
Objective: To evaluate the effects of a physical therapy protocol
in a patient with adherence a surgical scarring tissue of the skin in
the region of the patella, implemented one year after surgery. Methods: The evaluations were performed pre-and post-intervention,
involving: severity of scar tissue, range of motion (ROM) of the
knee, leg and thigh perimeter, flexibility test and resistance force
of the quadriceps and hamstrings, lower limb power, Activities
of Daily Living (ADLs), Instrumental Activities of Daily Living
(IADLs) and quality of life. The treatment protocol involved: the
application of ultrasound device, stretching the quadriceps and
hamstrings, exercises of lower limb joint mobilization and muscle
strengthening volunteer associated with electrical stimulation to the
quadriceps. The treatment lasted sixty minutes, five times a week for
three months. Results: there was no change in severity of adhesion
scar. There was improvement in joint ROM, perimetry, flexibility,
strength and muscular power of the affected limb by adherence, as
well as scores of ADLs, IADLs and quality of life. Conclusion: Although the treatment protocol have provided no change in severity
of adhesion, in a delayed treatment, to an improvement in physical
capacity, contributing to independence in ADLs and IADLs, reflecting positively on the quality of life of patient.
Key-words: evaluation of results of therapeutic interventions, knee
injuries, Physical Therapy.
Palavras-chave: avaliação de resultado de intervenções
terapêuticas, traumatismos do joelho, Fisioterapia.
Recebido em 12 de setembro de 2010; aceito em 23 de março de 2011.
Endereço para correspondência: Laís Campos de Oliveira, Rua José Severiano Mendes, 8, 18.800-000 Piraju SP, Tel: (14) 3351-4961, E-mail:
[email protected]
122
Introdução
A aderência de uma cicatriz cirúrgica da pele no tecido ósseo
se torna um grande complicador quando atinge uma articulação importante como a do joelho, fato que embora raro, pode
ocorrer durante a consolidação óssea da patela, principalmente
quando o paciente necessita fazer uso de osteossíntese metálica
[1]. Esta ocorrência, quando limita os movimentos da articulação, compromete capacidades físicas como mobilidade, força
e flexibilidade [2], prejudicando a realização das atividades do
cotidiano e a qualidade de vida da pessoa [3].
A cirurgia para descolamento da aderência é uma alternativa para que ocorra a melhora das funções do membro,
todavia, além de ser uma técnica invasiva [4], pode estimular
à reformação do tecido fibroso [5].
Tratamentos fisioterapêuticos em aderências cicatriciais
cirúrgicas têm possibilitado o descolamento do tecido fibroso,
principalmente quando são realizados logo após a cirurgia,
melhorando as funções do membro afetado [6]. No entanto,
se torna importante verificar também, os efeitos de um tratamento para casos em que o paciente não realizou os cuidados
necessários no momento oportuno.
Com isso, o objetivo do presente estudo foi verificar os
efeitos de um protocolo de tratamento fisioterapêutico, sobre
as funções do membro inferior de um paciente acometido
por uma aderência cicatricial cirúrgica da pele na região da
patela, aplicado um ano após a cirurgia, como também nas
suas AVDs, AIVDs e qualidade de vida.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Figura 2 - Visão antero-posterior da aderência cicatricial cirúrgica
da pele na região da patela.
Material e métodos
O estudo se caracterizou como de caso, do tipo qualitativo
e exploratório. A intervenção proposta nesta pesquisa ocorreu
um ano após a ocorrência da cirurgia, sendo que nesse ínterim, o paciente realizou sessões de fisioterapia convencional,
sem a obtenção de resultados satisfatórios. Na tentativa de
se evitar outra cirurgia, que seria realizada com o intuito de
descolar o tecido aderido, foi realizada avaliação e posterior
elaboração de um protocolo de tratamento fisioterapêutico,
visando possibilitar a melhora das funções do membro acometido pela aderência. A pesquisa foi realizada na clínica de
Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Estadual do Norte do Paraná, com aprovação do comitê de
ética da Universidade Estadual de Londrina, através do parecer
120/09. O voluntário assinou termo de consentimento livre
e esclarecido.
Apresentação do caso
Avaliação
O paciente era do sexo masculino, negro, 24 anos de idade, morador de uma cidade do interior do estado do Paraná.
Após fraturar a patela da perna esquerda de forma cominutiva,
devido a um acidente motociclistico, passou por processo
cirúrgico, em que foram colocados dois fios de Kirschner e
fio para cerclagem (Figura 1). Durante a consolidação óssea,
ocorreu uma aderência da cicatriz cirúrgica da pele na região
da patela (Figura 2).
Realizou-se anamnese, na qual o paciente respondeu sobre
sua queixa principal, histórico da doença atual e pregressa,
histórico familiar, ocorrências de cirurgias e osteossíntese metálica, uso de medicamentos, patologias associadas e exames
complementares.
Os testes para descartar a hipótese de lesão de ligamentos,
meniscos, condromalácia patelar, edema de joelho, dor neural
e luxação patelar, foram: gaveta anterior e posterior, Godfrey,
estresse em valgo e varo, McMurray, compressão patelar, derrames articulares do joelho, sinal de Clarke, sinal de Tinel,
apreensão para deslocamento e subluxação da patela [7].
A severidade da aderência foi determinada através de
análise palpatória e visual da área aderida, para posterior
classificação de acordo com a pontuação proposta por Rothkopf et al. [8], na qual: 0, indica ausência de aderência;
1, aderência fraca ou leve, que pode ser removida por uma
pequena tração manual; 2, aderência moderada, que pode ser
eliminada por tração manual; e 3, aderência densa, que pode
requerer intervenção cirúrgica.
Devido à aparente discrepância de trofismo muscular entre
os membros inferiores, realizou-se perimetria. As mesmas fo-
Figura 1- Osteossíntese de patela com fios de Kirschner e cerclagem.
Radiografias em antero-posterior e perfil.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
ram feitas utilizando-se fita métrica flexível Carci® (Indústria
e Comércio de Aparelhos Cirúrgicos e Ortopédicos Ltda.,
Brasil), sendo o perímetro da coxa tomado no ponto médio
entre o trocânter maior do fêmur e o côndilo lateral da tíbia
e o perímetro da perna, na área de maior circunferência da
panturrilha [9]. A mensuração foi realizada com o voluntário em pé, corpo ereto, pernas ligeiramente afastadas, peso
distribuído igualmente entre os pés e a musculatura relaxada.
Para verificar a flexibilidade de quadríceps e isquiotibiais,
foram realizados os testes de Ely e do Ângulo Poplíteo respectivamente. No primeiro, o paciente em decúbito ventral sobre
uma maca, fletiu passivamente a perna, sendo considerada
flexão máxima do joelho, o momento em que o voluntário
necessitou flexionar o quadril (sinal de Ely positivo), ou até
a flexão total do joelho (sinal de Ely negativo). No teste do
Ângulo Poplíteo, o paciente se posicionou em decúbito dorsal
sobre a maca, com o quadril fletido a 90 graus, estendendo
passivamente a perna, até a mesma oferecer resistência. Em
seguida, ainda nesta posição, foi medido com um aparelho
goniômetro universal de material plástico da marca Carci®,
o ângulo que se formou entre a coxa e a perna. Foi considerado encurtamento quando não se completou 180 graus.
Em ambos os testes, o membro contralateral foi mantido em
extensão sobre a maca [10].
A amplitude de movimento (ADM) articular do joelho
em flexão e extensão foi medida com um aparelho goniômetro (Carci®), anotando-se o ângulo formado entre a perna
e a coxa. A haste fixa do goniômetro foi colocada ao longo
do eixo médio da coxa e a haste distal ao longo do eixo da
fíbula, com o membro contralateral mantido em extensão
sobre a maca. Para a flexão o paciente se encontrava em
decúbito dorsal, realizando a flexão do quadril e posteriormente a flexão de joelho; e para a extensão, o paciente
se encontrava em decúbito dorsal, realizando a flexão do
quadril e posteriormente a extensão do joelho. Durante
o procedimento, o terapeuta acompanhou a realização do
movimento com o goniômetro para a coleta do grau da
ADM da articulação [10].
O teste isotônico submáximo foi realizado para verificar
a força de resistência muscular de quadríceps e isquiostibiais,
no qual o paciente teve que fazer 10 repetições máximas
(RM), executadas unilateralmente de forma perfeita, com a
maior carga possível [9]. Para a musculatura do quadríceps,
o paciente encontrava-se sentado sobre a maca, pernas para
fora da mesma, sem que os pés tocassem o chão, joelhos
fletidos em 90 graus, mãos sobre a coxa, realizando durante
o movimento a extensão completa da perna. Para a musculatura dos isquiostibiais, o voluntário encontrava-se em
decúbito ventral sobre a maca, joelhos e pernas estendidas
para fora da mesma, mãos na lateral do corpo, realizando
movimento de flexão, até o ponto de maior amplitude
articular. A carga era adicionada em forma de caneleiras e
foram feitas até no máximo três séries em cada membro,
com intervalo de três minutos entre as séries. O teste foi
123
interrompido no momento em que o avaliado esteve impossibilitado de realizar o movimento completo de extensão ou
flexão do joelho, ou quando ocorreram falhas concêntricas
voluntárias durante as 10 RM.
A potência muscular de membros inferiores foi medida indiretamente através do teste de impulsão vertical com auxílio
dos membros superiores (IVC) [10]. O voluntário em posição
ereta estendeu a mão “suja” com pó de giz acima da cabeça,
fazendo uma marcação numa parede com escala em centímetros (cm), em seguida, com os pés afastados aproximadamente
15 cm, partindo de um semiagachamento, saltou marcando
novamente a parede no momento de maior altitude, sendo
medida a distância entre as marcas. O movimento foi realizado três vezes, levando-se em consideração o melhor deles.
As Atividades da Vida Diária (AVDs), que representam
atividades básicas de sobrevivência, como se alimentar ou
higiene pessoal e as Atividades Instrumentais da Vida Diária
(AIVDs), que são mais complexas, como utilizar telefone e fazer compras, foram avaliadas utilizando-se como instrumentos
o Índice de Katz e o questionário de Lawton respectivamente,
que permitem classificar o paciente em dependente, dependente parcial e independente. A pontuação para as AVDs
variam de 0 a 6 pontos, sendo de 0 a 2 dependente, de 3 a 4
dependente parcial e de 5 a 6 independente. Para as AIVDs a
pontuação varia de 1 a 27 pontos, sendo de 1 a 9 dependente,
de 10 a 18 dependente parcial e de 19 a 27 independente
[11]. A qualidade de vida foi analisada pelo instrumento da
Organização Mundial da Saúde, Whoqol-100, validado para a
população brasileira por Fleck et al. [12], que permite verificar
seis domínios: físico, psicológico, independência, relações
sociais, meio ambiente e espiritualidade/crenças pessoais, em
escores de 0 (pior qualidade de vida) a 100 (melhor qualidade
de vida) pontos.
Todos os procedimentos de avaliação e aplicação do protocolo de tratamento foram realizados por duas fisioterapeutas
previamente treinadas.
Protocolo de tratamento
As sessões de fisioterapia foram realizadas durante três
meses, cinco vezes por semana, com duração de 60 minutos,
apenas no membro inferior acometido pela aderência.
Utilizou-se um aparelho de eletroterapia Sonic Compact®
(HTM Indústria de Equipamentos Eletro-Eletrônicos Ltda.,
Brasil), no modo pulsado, com frequência de 3MHz, intensidade de 0,4 W∕cm², largura de pulso de 200 μs, durante
quatro minutos sobre a patela, sendo um minuto por área
de irradiação efetiva (ERA), com o intuito de auxiliar no
descolamento dos tecidos aderentes [13]. Para a aplicação, o
paciente encontrava-se sobre uma maca em decúbito dorsal,
joelhos apoiados sobre uma cunha de posicionamento, fletidos
a 30 graus.
Os exercícios de alongamento dos músculos quadríceps
e isquiotibiais, com o paciente em decúbito lateral e dorsal
124
respectivamente, foram executados passivamente sobre a
maca. No primeiro o paciente realizava extensão de quadril
e flexão de joelho e no segundo flexão de quadril e extensão
de joelho, até o seu ponto de resistência máxima. Foram
feitas três séries de 20 segundos cada, sendo reservado o
mesmo tempo para descanso. Mobilizações passivas ocorreram com o paciente sobre a maca em decúbito dorsal e
realizadas do sentido proximal para o distal, envolvendo as
articulações do quadril, joelho, patelofemoral, tibiofibular
proximal, tornozelo e pé. A duração de cada mobilização
foi de três minutos e executadas de acordo com os planos
e eixos em relação à estrutura ósteo-articular envolvida.
Os alongamentos e as mobilizações tiveram como intuito
contribuir para a melhora da ADM articular do joelho, evitar o encurtamento da musculatura, manter ou aumentar
a flexibilidade e diminuir o risco de lesões, como propõe
Bandy e Sanders [14].
Para a eletroestimulação do quadríceps, foi utilizado o
aparelho Sonophasys® (KLD Biosistemas Equipamentos
Eletrônicos Ltda., Brasil), de corrente bifásica, simétrica,
média frequência de 2.500 Hz, modulada a 50 Hz, relação
de fase de 50%, duração de pulso de 300 μs, tempo on de
10 segundos e off de 20 segundos, sendo os eletrodos posicionados nos pontos motores próximos da origem e inserção
do quadríceps [13]. Durante a passagem da corrente, o
paciente realizava movimentos voluntários de extensão e
flexão da perna. A carga trabalhada foi definida através do
teste de 10 RM, e o voluntário executou os movimentos e se
posicionou da mesma maneira descrita para o teste de força
de resistência deste músculo, sendo realizadas três séries de
10 repetições. As séries eram intercaladas por um minuto
de descanso, nas quais a eletroestimulação não era interrompida. O peso foi aumentado gradualmente conforme
a evolução do paciente, mantendo-se o número de séries e
repetições [14]. A eletroestimulação e o trabalho de resistência muscular foram realizados com intuito de melhorar
a força e o trofismo muscular.
A análise dos dados foi descritiva, uma vez que em se
tratando de estudo de caso, não existe a possibilidade da
aplicação de análises estatísticas.
Resultados
A severidade da aderência cicatricial foi classificada em
3 pontos, tanto na avaliação pré como na pós-intervenção.
Em todos os testes físicos realizados, houve melhora na avaliação pós-intervenção no membro acometido pela aderência
(Tabela I).
No teste de IVC, os valores foram 24 e 31 cm na pré e
pós-avaliação respectivamente. Nas AVDs, a pontuação passou de 3 para 6 e para as AIVDs, de 23 para 27. Em todos
os domínios do questionário da qualidade de vida houve
melhora (Tabela II).
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Tabela I - Resultados das avaliações pré e pós-intervenção fisioterapêutica nos membros inferiores.
Avaliação
Encurtamento de
quadríceps
Encurtamento de
isquiotibiais
ADM do joelho em
extensão
ADM do joelho em
flexão
Perimetria da
perna
Perimetria da coxa
10 RM – quadríceps
10 RM – isquiostibiais
Membro Esquerdo*
Pré
Pós
Membro Direito
Pré
Pós
Positivo
Negativo
Negativo Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
160º
180º
168º
168º
70º
100º
125º
125º
31 cm
32 cm
32 cm
32 cm
51 cm
53 cm
54 cm
54 cm
2 Kg
14 Kg
20 Kg
36 Kg
10 Kg
15 Kg
20 Kg
23 Kg
* Membro acometido pela aderência cicatricial na região da patela.
Tabela II - Valores dos escores para cada domínio do questionário
de qualidade de vida, nas avaliações pré e pós-intervenção fisioterapêutica.
Domínios
Físico
Psicológico
Independência
Relações Sociais
Meio Ambiente
Espiritualidade/Crenças Pessoais
Pré-intervenção
54,17
71,25
42,19
66,67
62,50
Pós-intervenção
70,83
82,50
87,50
87,50
74,22
68,75
93,75
Discussão
Os resultados mostraram que a severidade da aderência
cicatricial se manteve inalterada na segunda avaliação. Como a
intervenção fisioterapêutica se iniciou somente um ano depois
de realizada a cirurgia, possivelmente este fato dificultou o
descolamento do tecido aderido, pois quando realizados logo
após a cirurgia, os tratamentos têm se mostrado eficientes
[6]. Outro dado importante foi que o aparelho ultrassom,
principal meio utilizado para esse fim, foi aplicado no modo
pulsado, tendo em vista que outras técnicas, tais como no
modo contínuo, ou realizando cavitação, que poderiam ser
mais eficazes para auxiliar no descolamento do tecido aderido,
são desaconselhadas quando o paciente faz uso de osteossíntese
metálica [13]. Mesmo não ocorrendo alteração da severidade
da aderência, houve uma mudança positiva nas capacidades
físicas avaliadas.
Com relação à flexibilidade, os testes realizados demonstraram que o tratamento foi eficiente ao proporcionar que o
membro acometido pela aderência deixasse de ter a muscula-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
tura encurtada, tanto do quadríceps, como dos isquiotibiais.
O membro direito (que não recebeu tratamento) apresentou
encurtamento de isquiotibiais tanto antes como após a intervenção. Esta melhora se refletiu na ADM da articulação do
joelho, pois o membro acometido pela aderência apresentou
aumento nos graus de extensão e flexão. Para a ADM em
extensão, o paciente passou de 160 graus na avaliação préintervenção, para 180 graus na pós-intervenção. Na ADM
em flexão, não foi alcançado o valor mínimo de 125 graus
sugerido pela literatura [10], porém, ocorreu uma importante
melhora, passando de 70 para 100 graus. Melhoras como esta,
vêm sendo demonstradas em outros estudos que utilizaram
técnicas de mobilização e alongamentos para melhora da
flexibilidade e aumento da ADM articular do joelho [15,16].
O paciente apresentou ainda melhoras na perimetria
do membro inferior esquerdo, o que pode ser atribuído
principalmente ao treinamento com pesos, associado à
eletroestimulação. Estes benefícios foram encontrados no
estudo de Bax, Staes e Verhagen [17], que além da perimetria, também verificaram aumento da força muscular.
No presente estudo ocorreu uma melhora, tanto da força
de resistência, como na potência da musculatura avaliada.
Na primeira, tanto os músculos do quadríceps, como dos
isquiostibiais, de ambos os membros inferiores apresentaram melhoras. Cabe lembrar, que a intervenção foi realizada apenas na musculatura quadríceps do membro com
aderência cicatricial, tendo em vista que este músculo se
encontrava na avaliação inicial, quatro vezes mais fraco que
os isquiostibiais do mesmo membro, sendo esta diferença
de força, um importante desequilíbrio fisiológico muscular
[18]. Com o trabalho de fortalecimento, foi possível quase
equiparar a força de resistêncNo membro inferior direito e
na musculatura isquiotibial do membro inferior esquerdo,
que não receberam fortalecimento com pesos e eletroestimulação, a melhora da força de resistência, como também
da potência muscular, justifica-se, provavelmente, pelo fato
do paciente ter com o decorrer do tratamento, aumentado
suas atividades cotidianas. A melhora nas AVDs corrobora
com essa afirmação, na qual o paciente passou da condição
de dependente parcial para independente [11].
Piva et al. [19] mostraram que utilizando algumas das
técnicas adotadas no presente estudo, como fortalecimento,
alongamento e mobilização, foi possível influenciar para
uma melhora significativa em relação às AVDs de pacientes
com patologias relacionadas ao joelho, proporcionando independência nas atividades e aumentando suas expectativas
diante da vida. Com relação às AIVDs, o voluntário desta
pesquisa apresentou melhora na pontuação do questionário,
no entanto, já se encontrava classificado como independente
na avaliação pré-intervenção.
Na avaliação da qualidade de vida, ocorreu um aumento
nos valores de todos os domínios do questionário aplicado,
com uma média geral de 21,6 pontos da avaliação pré para a
pós-intervenção. O domínio independência foi o que apre-
125
sentou maior diferença (45,3 pontos). Gillison et al. [20]
mostraram em um estudo de revisão, que em reabilitação ou
tratamento de doenças, pesquisas com duração de três a seis
meses, tem apresentado efeitos positivos sobre a qualidade
de vida, principalmente nos domínios relacionados à independência e aspectos físicos, corroborando com os achados
da presente pesquisa.
Quanto às limitações deste estudo, cita-se a utilização
do aparelho ultrassom como principal meio para auxiliar na
diminuição da severidade da aderência cicatricial; sugere-se
para estudos posteriores, que outras técnicas fisioterapêuticas,
combinadas ou não ao ultrassom, possam ser testadas para
esta finalidade, principalmente quando o paciente faz uso de
osteossíntese metálica, limitando o uso do equipamento ao
modo pulsado.
Torna-se importante destacar também a importância da
intervenção precoce da fisioterapia nestes casos. O tratamento
tardio, como o relatado na presente pesquisa, somente deve
ser realizado quando a intervenção no momento oportuno
não tenha ocorrido, ou tenha ocorrido de forma inadequada.
Conclusão
Foi possível verificar que o protocolo proposto, apesar de
não ter proporcionado mudança na severidade da aderência
cicatricial cirúrgica, num tratamento tardio, contribuiu para
que o paciente melhorasse as funções do membro acometido
pela aderência, possibilitando ao mesmo, realizar de forma
independente as atividades do seu cotidiano, refletindo positivamente na sua qualidade de vida.
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Revisão
Aspectos da coluna vertebral relacionados à postura
em crianças e adolescentes em idade escolar
Aspects about the spine related to posture in children
and adolescents in scholar age
Simone Neiva Milbradt*, Gabriel Ivan Pranke, M.Sc.**, Clarissa Stefani Teixeira***, Luiz Fernando Cuozzo Lemos,
M.Sc.****, Rudi Facco Alves, M.Sc.*****, Carlos Bolli Mota, D.Sc.******
*Licenciada em Educação Física pela Universidade Federal de Santa Maria, Laboratório de Biomecânica, Grupo de Pesquisa
Promoção da Saúde e Tecnologias Aplicadas aFisioterapia, **Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade
Federal de Santa Maria, Laboratório de Biomecânica,***Doutoranda em Engenharia da Produção-Ergonomia pela Universidade
Federal de Santa Catarina, Laboratório de Biomecânica,****Mestre em Educação Física pela Universidade de Brasília, Laboratório
de Biomecânica,*****Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria, Laboratório de
Biomecânica, ******Professor do Departamento de Métodos e Técnicas Desportivas da Universidade Federal de Santa Maria, Laboratório de Biomecânica
Resumo
Abstract
A postura humana é afetada pelas associações existentes entre
as partes do corpo especialmente a coluna vertebral e o eixo central
do corpo que permite a comunicação com as demais partes do corpo. Frequentemente tem sido reportado que parte dos problemas
posturais da fase adulta são originários de acomodações incorretas
do corpo na juventude. Logo, o objetivo deste estudo, por meio de
uma revisão de literatura, é reportar e relacionar a incidência e as
causas de problemas posturais, bem como, as consequências diretas
e indiretas para a vida cotidiana. A importância de se conhecer não
apenas a magnitude do problema, mas também formas para minimizar as situações de riscos, de modo a informar o leitor sobre os
cuidados a serem adotados no dia-a-dia. De forma geral, os estudos
revelam os prejuízos sobre a postura com a utilização de uma mochila
muito pesada (tendo como limite 10% do peso corporal). Além da
diminuição do peso da mochila, da realização de alongamentos e
da prática de exercícios físicos, palestras educacionais podem ser
estratégias para combater o problema e conscientizar os usuários.
Human posture is affected by existent associations among the
parts of the body, especially with the spine, central axis of the body
which allows the communication with the other parts. It has been
frequently reported that part of postural problems in the adult phase
are originated from inadequate accommodations of the body during
the young phase. The objective of this study, through a literature
review, was to report and establish connections among the incidence and the causes of postural problems, as well as the direct and
indirect consequences in the daily life. It is important to know not
only the magnitude of the problem, but also, the ways to minimize
the situations of risk, in order to inform about the cautions to be
adopted in the daily life. In a general view, the studies show the
damages in the posture with the use of heavy backpacks (the limit is
10% of the corporal weight). Besides the reduction of the weight in
the backpacks, and the practice of stretching and physical exercises,
educational lectures can be a strategy to combat the problem and
to make the users aware about it.
Palavras-chave: postura, criança, adolescente, cinemática.
Key-words: posture, children, adolescents, kinematics.
Recebido 29 de maio de 2009; aceito em 20 de dezembro de 2010.
Endereço para correspondência: Simone Neiva Milbradt, Universidade Federal de Santa Maria, Centro de Educação Física e Desportos, Faixa de Camobi,
km 9, Avenida Roraima 1000, 97105-900 Santa Maria RS, Tel: (55) 3220 8271, E-mail: [email protected], [email protected]
128
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Introdução
Material e métodos
A postura humana tem sido objeto de estudo biomecânico, uma vez que desvios estruturais e funcionais causam
desequilíbrio no sistema corporal, levando a compensações
que podem gerar alterações em suas estruturas e funções [1].
A postura não é uma posição estática, mas sim, dinâmica, pois
as partes do corpo se adaptam constantemente, em resposta a
estímulos recebidos, refletindo corporalmente as experiências
momentâneas [2]. Do ponto de vista fisiológico, existe uma
postura ideal para cada indivíduo, sendo esta caracterizada
por um bom alinhamento corporal, posição na qual o mínimo
estresse é aplicado em cada articulação e que exige mínima
atividade muscular para sua manutenção. Então, qualquer
posição que aumente o estresse sobre as articulações pode
ser considerada postura defeituosa [3]. Em postura correta o
estresse é distribuído para as estruturas mais aptas a suportálo, enquanto que em má postura o efeito é oposto, sendo
o estresse distribuído para as estruturas menos capazes de
suportá-lo [4].
A maioria dos problemas posturais tem origem na infância, uma vez que nessa fase há o período de acomodação das
estruturas anatômicas. Em crianças em idade escolar é possível
observar padrões de postura ao sentar, carregar mochilas e até
mesmo da marcha inadequada, bem como a permanência
na posição sentada por até seis horas por dia, com pequenos
intervalos em pé, fatores que podem levar a alterações posturais, fadiga e dorsalgias crônicas [5]. Já os adolescentes são
os mais ameaçados pelo trabalho em postura arcada, pela
demorada permanência em pé e por transportarem cargas
extremamente pesadas além de suas capacidades estruturais
ainda não totalmente desenvolvidas [6].
A postura corporal assumida no dia-a-dia tem implicações
na saúde e no bem-estar de crianças [7]. Na fase de crescimento e desenvolvimento a solicitação incorreta da coluna
predispõe condições degenerativas da coluna no adulto [8].
Esse problema passa a ganhar importância na medida em
que estudos apontam o aumento da incidência de problemas
posturais em crianças e adolescentes em idade escolar, o que
pode estar influenciada por fatores comumente relacionados
à rotina escolar, como peso das mochilas, mobiliário, estado
emocional, capacidade física, meios de transportes e outros
fatores como, por exemplo, hereditariedade e excesso de peso
corporal [2,9]. Diante desses fatores há necessidade de serem
tomadas medidas preventivas no que diz respeito à avaliação
precoce das possíveis alterações posturais e à educação das
crianças sobre as posturas adequadas ao estudar, ao transportar objetos escolares e ao praticar exercícios físicos, de modo
a evitar comprometimento do sistema musculoesquelético.
Baseado nesses pressupostos, a proposta do presente
estudo é reportar e relacionar a incidência e as causas de
problemas posturais, bem como as consequências diretas
e indiretas para a vida cotidiana de crianças e adolescentes
em idade escolar.
Foi realizada uma revisão sistemática através de uma pesquisa nas bases de dados Medline, Scielo e ScienceDirect em
busca de artigos que discutissem sobre a postura de crianças
e adolescentes em idade escolar. Os descritores utilizados
combinados entre si para a busca dos artigos, de acordo com
os descritores em ciências da saúde (DeCS) foram: postura
(posture), criança (child), adolescente (adolescent), cinemática (kinematic). A partir dessas buscas foram selecionados
textos que vislumbrassem responder os objetivos deste estudo.
Dentre as 83 publicações encontradas, foram selecionadas 20
de língua portuguesa e inglesa que relacionassem de forma
mais objetiva e específica as relações esperadas. Como apenas
os artigos não supriram as lacunas existentes na literatura, foi
feita uma busca de teses e dissertações, no período de 2000
a 2008, no Google scholar. Foram encontrados 13 estudos
e, destes, cinco foram selecionados para a constituição deste
estudo.
Resultados
A coluna vertebral, por ser o suporte do corpo, é a mais
prejudicada com sobrecargas exacerbadas impostas no corpo humano, podendo ser considerada como a origem dos
problemas posturais, que aumentam significativamente na
população mundial, tanto em adultos como em crianças
[10]. Coluna vertebral constitui a base do tronco, além de
possuir funções como suportar o homem em sua postura
ereta, proteger a medula espinhal e permitir o movimento
e a deambulação [11]. Estudos comprovam que existe uma
grande variação fisiológica na postura e na mobilidade da
coluna vertebral durante o crescimento e que a adolescência
está correlacionada com o desenvolvimento e acentuação de
desvios posturais [2,8].
Os desvios posturais na coluna podem ser encontrados
basicamente em dois planos: frontal e sagital. No plano sagital, a curvatura da coluna vertebral com uma convexidade
posterior é denominada de cifose, enquanto que uma curvatura de convexidade anterior é denominada de lordose e, no
plano frontal, uma curvatura lateral da coluna vertebral (para
a direita ou para a esquerda) é denominada escoliose [12].
Prevalência de problemas posturais em
crianças e adolescentes
Alguns estudos na literatura procuram investigar quais
os principais problemas posturais que ocorrem em crianças
e adolescentes em fase escolar. Detsch et al. [13] estimaram
a prevalência de alterações posturais laterais e ântero-posteriores em adolescentes do sexo feminino, através da avaliação
postural não-invasiva de 495 estudantes do ensino médio
regular diurno, com idade de 14 a 18 anos na cidade de São
Leopoldo/RS. Os resultados mostram uma prevalência de
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
66% para as alterações laterais e de 70% para as alterações
ântero-posteriores. Rego e Scartori [5] observaram o padrão
de postura em atividades do dia-a-dia de 47 crianças (66% do
sexo masculino e 34% do sexo feminino), com idade média
de 13 ± 2 anos, da 5ª e 6ª séries do Ensino Fundamental,
do Colégio Integral de Teresina/PI e as alterações posturais
de maior evidência detectadas foram à escoliose e o desnivelamento de espinha ilíaca anterior superior em 51% dos
alunos, os joelhos varo e valgo em 34%, a protusão de ombros
em 36%, a anteriorização da cabeça em 24% e o varismo e
valguismo dos pés em 32%.
Correa et al. [14] avaliaram 72 crianças de 2ª e 3ª série
de Ensino Fundamental, escolhidos de forma aleatória e
encontraram as seguintes alterações: escoliose, hipercifose,
hiperlordose, joelho valgo e pé valgo e constataram ainda
que as meninas apresentaram mais alterações posturais que os
meninos. Provavelmente, essas alterações ocorreram durante a
puberdade e, segundo os autores, devido à redistribuição dos
tecidos que ocorre principalmente nas meninas. Já Martelli e
Traebert [15] avaliaram crianças e adolescentes em fase escolar
de 10 a 16 anos do município de Tangará/SC e encontraram
a prevalência de alterações posturais de coluna vertebral em
28,2% dos avaliados. As duas alterações mais prevalentes
foram a hiperlordose (20,3%) e a hipercifose (11,0%).
Fatores que causam problemas posturais
Fatores como hábitos posturais equívocos, hereditariedade, ausência de atividade física, respiração oral, excesso de
peso e transporte inadequado de materiais escolares tem sido
identificados como possíveis fatores de desencadeamento de
problemas posturais em crianças [2,9].
Martelli e Traebert [15] ao avaliarem fatores associados
a alterações posturais de coluna vertebral de crianças e adolescentes em fase escolar de 10 a 16 anos do município de
Tangará/SC encontram associação significativa negativa de
estatura com alterações posturais e associação negativa entre
massa corporal e hiperlordose. Em contrapartida, Arruda e
Simões [16] ao analisarem o perfil antropométrico, nutricional e uma caracterização postural computadorizada de
100 crianças de idades entre oito e 10 anos encontraram que
com o aumento do Índice de Massa Corporal (IMC) houve
aumento da prevalência de assimetria nos planos frontal (vista
anterior) e sagital (escoliose, hiperlordose lombar, hipercifose
torácica), sugerindo maiores alterações posturais em crianças
diagnosticadas como pré-obesos e obesos.
Detsch et al. [13] associaram as alterações posturais laterais e ântero-posteriores de 495 adolescentes do sexo feminino
da cidade de São Leopoldo/RS, com idade entre 14 e 18 anos,
com fatores socioeconômicos, demográficos, antropométricos
e comportamentais, em estudo epidemiológico. As alterações
laterais foram mais prevalentes nas alunas com IMC normal
e nas que assistiam à televisão por mais de 10 horas semanais.
A prevalência de alterações ântero-posteriores foi maior nas
129
alunas cujos responsáveis estudaram até o nível fundamental
e nas alunas com sobrepeso ou obesidade.
Neste sentido, Kussuki, João e Cunha [17] analisaram
a influência do excesso de peso sobre a coluna de crianças
obesas (n = 24) ou com sobrepeso (n = 13), comparando-as
com a coluna de crianças eutróficas (n = 40), com idades entre
sete e 10 anos, utilizando métodos quantitativos de análise
postural por meio de fotos digitais. Observou-se que o grupo
de obesos possui maior incidência de hiperlordose lombar
(66,67%) seguidos das crianças com sobrepeso (53,85%) e
crianças eutróficas (35%). Além disso, foram encontradas hipercifose torácica, também para os obesos (54,17%, enquanto
foi 41,67% em crianças com sobrepeso e 32,5% em crianças
eutróficas) e protração da cabeça (54,17%, enquanto foi de
41,67% em crianças com sobrepeso e 12,5% em crianças
eutróficas). Os valores estatisticamente significativos para os
ângulos que caracterizam as alterações citadas foram encontrados na protração da cabeça, em todas as comparações, e
em lordose lombar, apenas na comparação entre obesos e eutróficos. Esses achados revelam que o sobrepeso e a obesidade
traduzem problemas posturais, principalmente nas curvaturas
do plano sagital.
Frequentemente tem sido reportado que a postura é
influenciada pelo modo de respiração das crianças. De uma
maneira geral, crianças respiradoras orais possuem problemas
posturais. Em estudo de Lima et al. [18] se comparou a postura de crianças de oito a 10 anos respiradoras orais obstrutivas
(n = 17) e funcionais (n = 29) com crianças respiradoras nasais
(n = 19), por meio da biofotogrametria. Em geral, encontrouse que os respiradores orais funcionais possuem o corpo
inclinado mais para frente que as respiradoras nasais. Além
disso, respiradores orais possuem maior inclinação da cabeça
para frente e maior cifose torácica que respiradores nasais.
O uso da mochila se muito pesada também é fator que leva
a alterações posturais. Em estudo piloto de Chansirinukor et
al. [19] se objetivou determinar se o peso de uma mochila, a
sua posição na coluna vertebral e/ou o tempo que o indivíduo a carrega afetaria a postura da coluna cervical e ombro
de adolescentes. A postura foi medida a partir de fotos nos
planos sagital e frontal de 13 estudantes em várias condições
de carga. A posição do ângulo da cervical e do ângulo do
ombro foi calculada e comparada. Os resultados mostram
que tanto o peso da mochila e o tempo que o indivíduo a
carrega influencia a postura da coluna cervical e do ombro.
A anteriorização da cabeça aumentou com a mochila, especialmente com carga pesada. Em geral, encontrou-se que,
para adolescentes, mochilas com 15% do peso corporal ou
mais parecem ser muito pesadas para manutenção da postura.
Negrine e Negrine [20] analisaram os efeitos posturais
da sobrecarga da mochila, considerando rotação de tronco, assimetria de ombro, cifose torácica, lordose lombar e
decomposição frontal e sagital na linha vertical. Um grupo
de 43 adolescentes (18 meninas e 25 meninos) com média
de idade de 12,5 ± 0,5 anos foi considerado a partir de um
130
estudo anterior pela média de peso da mochila e média de
tempo gasto no trajeto casa-escola (7 min). Os indivíduos
foram avaliados por meio de um dispositivo optoeletrônico
em diferentes condições correspondentes as atividades habituais realizadas com a mochila escolar: sem carga; carregando
8 kg de carga simétrica; carregando 12 kg de carga simétrica;
carregando 8 kg de carga assimétrica; e depois da fadiga devido ao transporte de mochila (em 7 minutos caminhando
na esteira carregando uma carga simétrica de 8 kg), com a
mesma carga e sem carga. As cargas simétricas induziram
mudanças na postura apenas nas medidas de plano sagital
(sem diferenças estatisticamente significativas apenas entre as
condições com 8 e com 12 kg de peso carregado), enquanto
as cargas assimétricas induziram mudanças posturais em
todos os planos anatômicos. A fadiga habitual acentua os
efeitos no plano sagital, porém os efeitos cessam em todos
os parâmetros (exceto lordose lombar) após a remoção da
carga. Os autores afirmam que os efeitos do peso da mochila
na postura devem ser avaliados com mais cuidado, pois a lei
protege apenas os trabalhadores que transportam cargas pesadas, mas não crianças. Além disso, resultados na literatura
sustentam a hipótese de que dor nas costas na juventude está
correlacionado com dor lombar na idade adulta.
Consequências dos problemas posturais
A postura incorreta acarreta sobrecargas no aparelho
locomotor humano, que podem acarretar algumas consequências maléficas ao organismo. Em geral, o indivíduo que
adota uma má postura convive constantemente com dor,
principalmente na região da coluna. As dorsalgias podem
acontecer na região cervical, dorsal e lombar da coluna vertebral. Rego e Scartoni [5] apontam uma alta prevalência de
dorsalgia na região da coluna vertebral em crianças em idade
escolar, relacionando como consequência a permanência na
posição sentada (5 ± 2h/dia) e hábito de conduzir mochilas
com peso excessivo.
Alterações nos padrões cinemáticos da marcha também são
comumente relacionados na literatura aos desvios posturais.
Flores et al. [21] avaliaram a marcha de quatro crianças com
nove anos de idade, com e sem o uso de mochila, utilizandose de equipamentos de análise biomecânica. O percentual de
carga da mochila foi controlado em 10% da massa corporal
do indivíduo e foram analisados o tempo dos passos, a velocidade da marcha e a variação angular do joelho. Não foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre
as condições do uso de mochila nos parâmetros de marcha
avaliados para a população desse estudo.
Mota et al. [8] analisaram as características cinemáticas
do andar de crianças transportando mochilas. Os sujeitos da
pesquisa foram alunos da rede privada que frequentavam a
2ª e 3ª séries do ensino fundamental, com idade entre oito
e nove anos, e que utilizavam mochilas de duas alças. Para
a coleta de dados foi utilizado o sistema tridimensional de
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
análise cinemática de movimento. A mochila escolar utilizada
para coleta foi do tipo duas alças, sendo a mesma para cada
indivíduo. Porém, a massa colocada na mochila correspondeu
a 12% da massa corporal de cada sujeito. Os resultados mostraram que o uso desse tipo de mochila exerceu influência no
comportamento dos ângulos do quadril e tronco durante o
andar dos sujeitos, possivelmente pela postura compensatória
do tronco, pois pela variedade de movimentos que a coluna
realiza esta é a primeira estrutura do sistema locomotor a
sentir os efeitos das adaptações posturais. De acordo com os
resultados encontrados no estudo de Flores et al. [21] e Mota
et al. [8] o valor limite recomendado pela literatura de 10%
da massa corporal nas mochilas, parece satisfatório, uma vez
que aumentando essa porcentagem as alterações no padrão
cinemático começam a ocorrer
Chow et al. [22] avaliaram os efeitos do uso de mochila
com diferentes pesos na cinemática da marcha de 23 adolescentes com escoliose idiopática e 20 adolescentes controles
com médias de idade de 13 anos. Os pesos de mochila utilizados foram de 7,5%, 10%, 12,5% e 15% do peso corporal.
Foi avaliado o movimento de pelve, tronco e cabeça. Para
ambos os grupos avaliados o aumento da carga da mochila
provocou um aumentou significativo na flexão do tronco em
relação ao quadril e da cabeça em relação ao tronco, mas não
houve nenhuma diferença entre os grupos. O mesmo estudo
avaliou o equilíbrio dos indivíduos, para verificar a influência
das mochilas com pesos diferentes nessa variável. Aliás, essa
é, portanto, mais uma variável influenciada pelo excesso de
peso na mochila, demonstrando a existência dessas relações
com a mensuração do centro de pressão na tarefa de equilíbrio
estático em uma plataforma de força. Para ambos os grupos
do estudo o deslocamento do centro de pressão no sentido
ântero-posterior aumentou de forma significativa. Porém, na
comparação entre os grupos as diferenças foram mais evidentes
no deslocamento médio-lateral do centro de pressão, sendo
que indivíduos com escoliose apresentaram piores índices
de equilíbrio. Os autores concluem que o limite de carga
para pessoas com escoliose idiopática não deve ser o mesmo
para indivíduos normais, devido às diferenças no equilíbrio
existentes entre os grupos.
Pinetti et al. [23] analisaram a influência da mochila no
equilíbrio de 42 adolescentes em idade escolar de ambos os
sexos (15 do sexo feminino e 27 do sexo masculino), com
idades entre 11 e 13 anos por meio da análise de dados estabilométricos em dois momentos: sem mochila e com mochila,
por um período de 30 segundos em cada momento. Para
análise estatística foram utilizados os dados estabilométricos
de deslocamento radial e da velocidade de deslocamento. Os
principais resultados obtidos revelam que com a utilização
da mochila a velocidade de deslocamento e o deslocamento
radial do corpo aumentam em relação à situação sem mochila.
Dessa forma, percebe-se que o uso da mochila com materiais
didáticos interfere também no equilíbrio e no controle postural desses alunos.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
O combate ao problema
O combate aos problemas posturais deve ser realizado
para diminuir os problemas associados à má postura. Noda
e Tanaka-Matsumi [24] avaliaram o efeito de uma intervenção através de aulas baseadas na melhora comportamental
da postura sentada em 86 crianças japonesas. A intervenção
contou de 28 sessões em que as crianças eram instruídas sobre
a postura correta, sendo que em cada sessão o número de
crianças com postura adequada era contado. Os resultados
indicam que as crianças melhoram a postura, depois desse
período, sendo que o índice inicial de 20% de crianças em
postura adequada antes da intervenção subiu para 90% ao
término da intervenção. Além disso, o programa contou com
uma grande aceitação entre os professores, pois os alunos
aumentaram significativamente a produtividade na escrita
em postura adequada.
Um estudo realizado por Fernandes, Casarotto e João [25]
mostrou que orientar pais, professores e alunos é uma boa
maneira de corrigir erros ao carregar mochilas. A pesquisa foi
feita com 99 alunos da 1ª à 4ª séries (de sete a 11 anos) de
uma escola particular em São Paulo/SP. Foram observados o
peso e o tipo da mochila e a maneira de transportá-la. Após
a avaliação, alunos, pais e professores assistiram a palestras de
educação postural. Antes da orientação, 49,5% dos estudantes
usavam mochilas de rodinhas, 46,5% usavam o modelo com
duas alças e 4% outros tipos de transporte. Depois, 60,5%
passaram a usar a de duas alças, contra 33,5% que continuaram com a de rodas. Verificou-se que o peso das mochilas
de rodinhas chegava a 10 kg. Por isso, puxá-la de maneira
assimétrica gerava sobrecarga, principalmente para subir as
escadas. O número de alunos que carregavam a mochila de
alças nos dois ombros passou de 41,5% para 55,5%. O peso
da mochila diminuiu, em média, 2,6 kg, uma vez que os
estudantes carregavam material desnecessário.
Além da orientação dos indivíduos, a própria avaliação
postural como identificadora dos desvios posturais é fundamental no combate ao problema. A identificação dos
problemas posturais é o primeiro passo para a intervenção
que quanto mais cedo ocorre mais resultados positivos e
benéficos pode trazer. Finalmente, instruções sobre alimentação e exercício físico para os pais e para as próprias crianças
podem auxiliar no combate ao sobrepeso e à obesidade, o que
pode refletir em efeitos benéficos, uma vez que estes fatores
induzem os desvios posturais.
Conclusão
Evidencia-se que a coluna de crianças e adolescentes em
idade escolar é afetada quando sujeita a sobrecargas excessivas
de qualquer natureza. Além da obesidade, o uso da mochila é
fator primordial nesse contexto, pois é comprovado que sua
carga pode levar a problemas tanto imediatos, no momento
do uso, quanto traumáticos, em adaptação às sobrecargas re-
131
petidas durante este uso. O peso da mochila de 10% do peso
corporal utilizado como parâmetro limítrofe para utilização da
mochila em crianças parece ser adequado para essa situação.
As explicações sobre as posturas adequadas e o incentivo
aos escolares na correta execução das atividades, como, por
exemplo, diminuição do peso das mochilas, realização de
alongamentos diários e a importância do exercício físico, são
medidas relevantes que podem ser adotadas facilmente no
ambiente escolar. Essas medidas podem, substancialmente,
prevenir os escolares de distúrbios posturais na juventude,
trazendo efeitos benéficos para toda a sua vida, uma vez que
tais problemas podem ser responsáveis pela dor lombar tão
frequente na idade adulta.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
133
Revisão
Fisioterapia e integralidade: novos conceitos,
novas práticas. Estamos prontos?
Physical therapy and integrality: new concepts. Are we ready?
Cristina Pellegrino Baena, Ft.,M.Sc.*, Maria Cristina Flores Soares**
*FURG/RS, **Docente do Instituto de Ciências Biológicas e do PPGCiSAu-FURG/RS
Resumo
Abstract
Este artigo tem como objetivo refletir sobre como os fisioterapeutas estão se preparando para o enfrentamento da integralidade na
atenção em saúde. Como procedimento metodológico foi realizada
uma pesquisa bibliográfica e documental em periódicos indexados
nas bases Lilacs, Medline, Biblioteca Cochrane e Scielo, bancos de
teses online disponibilizados em diferentes universidades brasileiras
e pesquisa a documentos viabilizados pelos Ministérios da Saúde e
Educação e instituições diretamente ligadas à Fisioterapia. Para
responder à questão inicial foi abordada a necessidade da adequação
da formação desses recursos humanos para a saúde tanto em nível de
graduação como de pós-graduação. Ressaltou-se também a necessidade de reorientação das práticas dos trabalhadores de Fisioterapia
nos serviços de saúde, assim como das políticas públicas existentes
que possibilitam a participação da mesma neste caminho. Nesta
reflexão foram ainda revisadas as experiências que relacionam a
Fisioterapia à integralidade. A partir das diferentes fontes analisadas
verificam-se alguns avanços no que se refere à formação de novos
profissionais, mas observa-se que estas são ainda iniciativas bastante
localizadas. De forma a efetivar uma reorientação das práticas em
saúde sugere-se a necessidade de uma releitura do instrumental
teórico-prático da profissão construído até o momento e direcionado
essencialmente para a assistência e reabilitação. Da mesma forma,
enfatiza-se a importância de uma rediscussão sobre as políticas
públicas de saúde que devem considerar a integralidade como um
meio de viabilização da saúde em sua visão ampliada e incluir todos
os atores envolvidos no processo do cuidar em saúde.
The aim of this literature review was to think about how the
physical therapists are preparing themselves to face a comprehensive
health care. As a methodological procedure, a literature review in
journals indexed in Lilacs, Medline, Cochrane Library and Scielo
database was used, as well as online dissertation database available
from different Brazilian universities, documents available in the Ministry of Health and Education and institutions directly connected
to Physical Therapy. In order to answer to our question, we need to
adjust these human resources to health both in graduation and postgraduation levels. It was also pointed out the need of reorientation
of physical therapists practices in healthcare system, as well as in the
existing public policies that enable the participation of the practice
in that way. We also observed the experiences that connect physical
therapy to comprehensive service. Based on different sources, some
advances related to the education of new professionals were checked,
but it was noticed that those advances are only local initiatives. In
order to become effective the reorientation in health practices, we
suggest that the theoretical and practical instrument of the profession which aims at assistance and rehabilitation should be re-read.
Similarly, it is emphasized the importance of a re-discussion about
the health public policies, which should consider integrality as a
way of health viability in its perspective and include all the involved
actors in the health care process.
Key-words: Physical Therapy, integrality, primary health care,
health promotion.
Palavras-chave: Fisioterapia, integralidade, atenção básica à
saúde, promoção de saúde.
Recebido 20 de maio de 2010; aceito 18 de novembro de 2010.
Endereço para correspondência: Cristina Pellegrino Baena, Rua Dom Pedro I, 80/1504, 80620-130 Curitiba PR, Tel: (41) 3203-6390, E-mail:
[email protected]
134
Introdução
A institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS),
vigente no Brasil desde 1990, representa um avanço em
direção ao exercício pleno da cidadania para os brasileiros.
Apesar das dificuldades enfrentadas para sua efetivação, o
acesso democratizado e a gestão descentralizada são passos
importantes quando se considera o panorama de exclusão e
iniquidades em relação à saúde vivenciado anteriormente [1].
Os debates pertinentes à saúde socialmente determinada
e à produção de saúde, contrapostos ao modelo curativo
anterior de baixa efetividade influenciaram a Constituição
Brasileira de 1988 que assumiu, entre seus objetivos, a redução das desigualdades sociais e regionais e a construção
de uma sociedade solidária e igualitária. A saúde foi reconhecida como um direito de cidadania e dever do Estado
[2]. Em 1990, período da chamada crise da saúde, as leis
8080 e 8142 regulamentaram o SUS concebido sobre três
princípios fundamentais: a universalidade, a equidade e a
integralidade.
A integralidade viabiliza a compreensão da saúde em sua
definição ampliada e desencadeia a discussão sobre a necessidade de adaptação das políticas públicas de saúde uma vez que
exige um olhar sobre a saúde em todas as suas possibilidades.
Sua análise como eixo prioritário de políticas de saúde pode se
dar em três dimensões: da adequação da formação em recursos
humanos para a saúde, da reorganização e reorientação das
práticas dos trabalhadores nos serviços de saúde e da formulação de políticas com a participação dos atores envolvidos
na produção do cuidado [3].
A atenção básica à saúde, como forma própria de atenção à
saúde, incorpora os princípios de Alma Ata [1] e focaliza-se na
promoção da saúde, tendo como eixo básico a integralidade.
Nos últimos anos, o esforço do Ministério de Saúde
(MS) tem sido no sentido de reorganizar a atenção básica
para aumentar a resolubilidade e a qualidade em saúde. A
formação e o desenvolvimento de recursos humanos sob a
luz dos princípios do SUS apresentam-se como estratégia
fundamental [4].
A indissociabilidade entre a assistência e a promoção,
integrando as necessidades de saúde da sociedade às ações do
Estado definem a integralidade na atenção em saúde [5]. Neste
sentido, a promoção de saúde configura-se como tema central
de um debate que aproxima os clássicos da medicina social às
recentes definições de qualidade de vida. Tais conceitos têm
base nos determinantes de saúde oriundos de Lalonde [6]:
o estilo de vida; os avanços da biologia humana; o ambiente
físico e social e os serviços de saúde [7].
Nesta perspectiva, a promoção da saúde significa não
apenas evitar a doença, mas assegurar a autonomia para
escolhas que ampliem a qualidade de vida e o bem-estar,
valores socialmente determinados [8]. No mesmo contexto,
intersetorialidade e determinação social são valores intrínsecos
ao chamado conceito de saúde ampliada [9].
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Além da discussão sobre a polissemia do termo, a integralidade representa, segundo Mattos [10] uma recusa ao
reducionismo, caracterizando desta forma uma boa prática
para todo profissional de saúde, qualquer que seja sua formação em saúde ou seu local de atuação. Sendo assim, o tema
desta reflexão apresenta-se como um debate necessário a todo
profissional de saúde para que se eleve o chamado setor saúde
ao status de questão saúde como referido por Buss [9].
Uma das iniciativas concebidas pelo Ministério da Saúde
como forma de reorganização do SUS sob a luz da interdisciplinaridade em nível da atenção básica é a Estratégia Saúde
da Família (ESF). Esta estratégia tem mostrado a necessidade
de adequação de algumas profissões já formalmente inseridas,
como Medicina, Enfermagem e Odontologia, abrindo-se
assim a necessidade de um cenário de formação permanente
para esses profissionais de saúde. Iniciativas pontuais e, regionalmente localizadas, de inserção de profissionais de outras
áreas (não formalmente inseridas) em algumas equipes de
saúde da ESF vêm exigindo a necessidade de uma redefinição
do perfil de alguns profissionais como nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, educadores
físicos, entre outros, tornando-os capazes de apropriarem-se
de novos conceitos aqui levantados como integralidade [10].
Somando-se à questão conceitual, a discussão sobre o tema
integralidade no Ministério da Saúde fez surgir recentemente a
concepção dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASFs),
possibilidade real de inclusão de outras profissões de saúde,
entre elas, a Fisioterapia, na ESF [11].
Outro aspecto a ser discutido quando da análise da integralidade é a necessidade da reorientação das práticas dos trabalhadores nos serviços de saúde. A integralidade vivenciada
no cotidiano dos sujeitos nos serviços de saúde tem produzido
experiências que transformam a vida das pessoas, visto que
as práticas eficazes de cuidado em saúde superam o modelo
fragmentário e compartimentalizado [3].
Considerando que a Fisioterapia não deve parar de reabilitar, e sim adicionar novos campos de atuação a sua prática;
que a integralidade representa hoje um dos maiores desafios
da prática em saúde, uma vez que produz uma ruptura com
a intervenção especializadora e fragmentária incorporando
práticas de promoção de saúde além da prevenção e reabilitação; e que a integralidade é um princípio constitucional e
norteador do SUS, sistema que representa um grande campo
de absorção de recursos humanos para a Fisioterapia, remetese à questão inicial deste estudo: Estamos prontos?
Neste contexto de adaptações e desafios no caminho da
construção contínua de uma identidade profissional este
artigo tem como objetivo desencadear uma reflexão sobre a
Fisioterapia e a integralidade no que se refere à necessidade da
adequação da formação em recursos humanos para a saúde,
de reorientação das práticas dos trabalhadores de Fisioterapia nos serviços de saúde e as políticas públicas existentes
que possibilitam a participação da mesma neste caminho.
Considerando-se que a observação das práticas em saúde é
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
importante para uma construção conjunta da ideia de atenção
integral, este artigo revisa ainda as descrições de experiências
que relacionam a Fisioterapia a este princípio norteador da
busca pela saúde.
Como procedimento metodológico foi realizada uma
pesquisa bibliográfica em periódicos indexados nas bases
Lilacs, Medline, Biblioteca Cochrane e Scielo, bancos de
teses online disponibilizadas em diferentes universidades
brasileiras e pesquisa a documentos disponibilizados pelos
Ministérios da Saúde e Educação e instituições diretamente
ligadas à Fisioterapia. A coleta de material bibliográfico foi
dirigida às ações do ensino de graduação e pós-graduação que
abordassem a Fisioterapia e a integralidade, sendo utilizados
como palavras chave os termos Fisioterapia, integralidade,
atenção básica à saúde e promoção de saúde. Dos 62 textos
pré-selecionados foram utilizados 25 por mais se adequarem
ao desenvolvimento do tema proposto. Esta metodologia
apresenta como principal vantagem o fato de permitir a
exploração de uma gama de informações mais ampla sobre o
tema que se busca investigar. Por outro lado, a utilização de
fontes secundárias exige do pesquisador uma análise profunda
de cada informação de modo a detectar possíveis incoerências
ou contradições.
Integralidade e a formação em fisioterapia
Não se tem dúvida que uma das competências gerais da
Fisioterapia, assim como das demais profissões de saúde,
é a atenção básica em saúde, a partir da qual se ultrapassa
o modelo individualista consoante ao novo paradigma de
saúde, definido nas atuais políticas públicas de saúde do país
e constituindo assim a integralidade.
A Fisioterapia tem exercido historicamente um papel
curativo e reabilitador dentro da grande área da saúde. Durante os 40 anos desde a sua regulamentação, a profissão tem
passado por um processo de ampliação do campo de atuação
[12] em função do desenvolvimento tecnológico e de novas
demandas da clientela (população) em nível individual e
coletivo. Ao mesmo tempo, a Fisioterapia vive um momento
de crescimento acelerado do número de cursos de graduação
e consequente aumento de profissionais no mercado que
não tiveram em sua formação as vivências necessárias para a
integração ao SUS [13].
Para fazer frente às novas demandas, o setor de saúde como
um todo tem o desafio de formar profissionais capazes de
superar conceitos estritamente vinculados ao conhecimento
técnico dentro de um modelo biomédico, evoluindo para um
modelo mais humanista com uma perspectiva de melhorar a
qualidade de vida da população [14]. Esta mudança de foco
da saúde individual para a saúde coletiva exige alterações nos
currículos de programas de formação em saúde [15].
As Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação em saúde, aprovadas na sua maioria entre 2001 e
2002 afirmam que a formação do profissional de saúde deve
135
contemplar o “sistema de saúde vigente no país, o trabalho
em equipe e a atenção integral à saúde”. A adaptação da
formação é uma constante para todas as profissões de saúde,
haja vista a constatação de que os profissionais da ESF ainda
trabalham com conhecimentos desintegrados, indicando o
grande espaço para o desenvolvimento da integralidade [16].
Apesar da existência de algumas disciplinas presentes
nas grades curriculares que constituem os projetos políticos
pedagógicos de cursos de Fisioterapia em funcionamento
no Brasil como Fisioterapia Preventiva, Fisioterapia Social,
Fisioterapia em Saúde Coletiva terem objetivos comuns que
convergem para o SUS parece que estas não foram suficientes
para desencadear um verdadeiro processo de mudança do fazer
da Fisioterapia em direção à integralidade. E as lacunas não
existem somente no campo teórico da formação, também
os campos de prática nesta área precisam expandir-se [17].
Durante a reflexão sobre a formação de profissionais adequados para o exercício dos princípios do SUS remete-se ao
papel fundamental da docência. Pesquisa com docentes dos
cursos de Fisioterapia de um estado do sul do Brasil verificou
que mesmo tendo a maioria apresentado conhecimentos
adequados sobre a saúde e seus determinantes apenas 4%
referiam em suas próprias formações atividades práticas de
aproximação com a saúde pública. Provavelmente como
consequência disso o percentual desses docentes que atuam
em campos de estágio na ESF e Unidades Básicas de Saúde é
de 9,5% e 4,8%, respectivamente [17].
Ao encontro dessa necessidade, uma universidade do sul
do Brasil (Caxias do Sul/RS) propõe uma formação em Fisioterapia centrada na integralidade, pois durante a implantação
do curso foi constatado que as características especialistas dos
profissionais formados até então não atendiam às demandas
da sociedade [18]. Assim, buscando formar profissionais
comprometidos com a promoção de saúde na sociedade, o
projeto pedagógico foi elaborado com o objetivo de identificar
e monitorar as condições de saúde daquela região e garantir a
funcionalidade do organismo humano em todos os seus ciclos
(infância, adolescência, adultez e velhice). O resultado foi uma
graduação de dez semestres que procura formar o profissional
com um novo perfil, contribuindo para a integralidade no
cuidado em saúde [18].
Ainda na dimensão da formação de recursos humanos, o
Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional
em Saúde (PRÓ-SAÚDE) representa um incentivo financeiro
formalizado pela articulação entre os Ministérios da Saúde
e da Educação que visa apoiar as mudanças nos cursos de
graduação da área da saúde em nível técnico, de graduação
e de pós-graduação. No entanto, das propostas aprovadas na
área da saúde no ano de 2008, só 10% foi direcionada para
cursos de Fisioterapia [4].
Pode se pensar que este fato reflita a própria formação
do fisioterapeuta e o seu processo de trabalho que privilegia
na maioria das vezes ações individuais ao trabalho multi/
interdisciplinar. Acredita-se que este aspecto possa fazer com
136
que o fisioterapeuta não consiga visualizar as possibilidades
de inserção em iniciativas desta natureza. Ao mesmo tempo, o
fisioterapeuta pode não ser percebido com um parceiro pelos
demais profissionais da área da saúde que mais frequentemente
vem integrando essa iniciativa como profissionais da Medicina
e Enfermagem.
A identificação das demandas de saúde da coletividade
também é uma necessidade reconhecida em outros países. Autores descrevem um modelo de adaptação curricular, associado
à metodologia de aprendizado em serviço, que incorpora a
identificação dos determinantes de saúde da parcela da população que nos EUA não é atendida pelo sistema de saúde
vigente [15]. Aquele estudo relata que muitos programas de
formação de profissionais de saúde estão redesenhando seus
currículos de forma a integrar experiências com a realidade
da comunidade para que os alunos sejam expostos aos problemas de saúde de toda a população. Este fato mostra que
mesmo quando consideramos as grandes diferenças sociais,
políticas, econômicas e, portanto, de saúde existentes entre
países desenvolvidos e aqueles em desenvolvimento, verifica-se
que ambos expressam uma preocupação com a formação de
profissionais capazes de atuar em saúde de forma integral e
atender às necessidades de saúde da população como um todo.
Outro aspecto que se propôs abordar é o da necessidade
de reorientação das práticas dos trabalhadores nos serviços
de saúde. Analisando-se a situação sob o ponto de vista da
Fisioterapia, identifica-se a necessidade de que seja realizada
uma releitura do instrumental teórico-prático da profissão
construído até o momento e direcionado essencialmente para
a assistência e (re)habilitação. Desta forma será possível identificar novas possibilidades do fazer da profissão vislumbrando
sua participação efetiva na promoção de saúde e contribuindo
para a consolidação da integralidade no sistema de saúde.
O propósito da ênfase dada ao termo (re)habilitação
é fazer lembrar um dos princípios de promoção de saúde
amplamente defendido desde a I Conferência Internacional
de Promoção de Saúde realizada em Ottawa 1986, chamado
empoderamento, ou seja, todo indivíduo é habilitado a agir
em favor da melhoria de sua qualidade de vida e saúde e da
coletividade.
Estudo realizado com docentes de vários cursos da área
da saúde, entre eles a Fisioterapia, de duas universidades da
região sul evidenciou o interesse em formar profissionais com
competências para atuar na Promoção e Educação em Saúde
da Família [33]. Segundo este autor, os docentes estudados
enfatizavam a necessidade da realização de aperfeiçoamentos
em nível de educação permanente, visto a lacuna existente
em suas próprias formações. No mesmo sentido, relato sobre
a ação de suporte do Conselho Regional de Fisioterapia para
os profissionais inseridos na ESF [11], menciona o grande
número de profissionais que buscam o auxílio daquela entidade para esclarecimentos acerca de projetos de ação em saúde
coletiva, sugerindo a falta de vivência daqueles profissionais
no campo da Atenção Básica à Saúde.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
A terceira dimensão a ser considerada na análise da integralidade é o da própria formulação das políticas de saúde
que deveria contar com a participação dos atores envolvidos
na produção do cuidado, ressaltando-se a necessidade de uma
rediscussão dessas políticas.
Como abordado anteriormente, uma possibilidade de
inserção de fisioterapeutas na ESF são os NASFs. Estes
núcleos serão também constituídos por outras profissões de
saúde como educadores físicos, psicólogos, nutricionistas,
farmacêuticos e bioquímicos, terapeutas ocupacionais, além
de especialidades médicas como acupuntura e homeopatia. No
entanto, sabe-se que devido às características necessárias para
estruturação desses núcleos, a participação da Fisioterapia será
muito restrita e não atenderá às necessidades da população.
Assim, a única alternativa para viabilizar a efetiva contribuição da Fisioterapia na atenção integral à saúde da população dar-se-ia por meio da inserção direta de fisioterapeutas na
ESF. Para isso seria necessária uma readequação da Estratégia
por parte do Ministério da Saúde não só em relação à Fisioterapia, mas também as demais profissões que ainda estão à
margem de um sistema de saúde que busca a integralidade.
Experiências de formação de fisioterapia
focadas na integralidade
Experiências de contato com a atenção básica em saúde
através da ESF durante a graduação e após o seu término, por
meio de residências multiprofissionais, têm sido descritas em
diferentes locais do país.
A inserção de acadêmicos de Fisioterapia na ESF acontece
desde 2000 em Juiz de Fora (MG) sob a forma de estágio
supervisionado oferecendo a uma parcela da população uma
nova modalidade terapêutica na atenção básica [19]. Essa
forma de inserção permite uma contribuição efetiva da Fisioterapia à saúde coletiva e proporciona ao acadêmico durante
a sua formação a oportunidade de vivenciar outra realidade e
apreender outras formas de atuação da Fisioterapia.
Um projeto de extensão denominado Educação Popular
e Atenção à Saúde da Família, do qual participam os acadêmicos de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraíba em
convênio com o PSF de João Pessoa, tem possibilitado aos
acadêmicos a contribuição da profissão para o enfrentamento
dos problemas de saúde da população [20].
A participação de alunos de graduação em um projeto de
extensão intitulado Fisioterapia na Comunidade de João Pessoa foi relatada por diversos autores: A vivência da promoção
de saúde e da missão de multiplicação da educação em saúde
enquanto profissional de saúde dentro da equipe do PSF
[21]; o processo emocional vivido a partir da constatação das
condições precárias de saneamento, transporte e moradia de
pacientes que recebem atendimento domiciliar pela equipe
de Saúde da Família conveniada ao projeto de extensão; em
relato sobre a mesma experiência [22], a aproximação do
Conselho Municipal de Saúde é descrita em função daquele
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
projeto de extensão. Segundo este autor, a instrumentalização
para a participação efetiva na elaboração de políticas públicas
de saúde também é uma consequência da vivência efetiva da
integralidade.
A inserção de estudantes de Fisioterapia em projetos de
extensão que fogem da antiga prática assistencialista, característica da extensão universitária dos anos de 1980, possibilita
ao acadêmico uma oportunidade do exercício de uma prática
não prescritora, destituindo-o do papel de detentor do saber.
A extensão nos moldes atuais, e, sobretudo a extensão popular,
preconiza uma aproximação do saber popular e do saber científico, fazendo com que o profissional de saúde em formação
aprenda a fazer com e não para a comunidade.
O tema integralidade também foi focado por autores,
que concluíram que as práticas relacionadas a este princípio
ocorrem pontualmente durante a formação em Fisioterapia
e que o potencial de abertura desta prática para a atenção
básica é pouco explorado na Instituição de Ensino Superior
estudada. Sabe-se que esta é a realidade da maioria dos cursos
de Fisioterapia no país [14].
Uma limitação para esta reflexão é o escasso volume de
publicações indexadas sobre a Fisioterapia relacionada à
atenção básica e à integralidade. O mesmo fenômeno não
ocorre quando são pesquisadas as dissertações e teses sobre os
assuntos mencionados. Este fato mostra que há o interesse e a
pesquisa, porém a divulgação é restrita, dificultando-se assim
a formação do embasamento teórico necessário para uma
reflexão mais aprofundada sobre o tema e o posicionamento
da profissão frente aos novos desafios.
Essa constatação sugere que os fisioterapeutas ainda não
conseguem transpor de forma consistente a barreira que possibilita a divulgação e disseminação do conhecimento com
abordagem não clínica, produzido na área. Isso acontece em
parte pela inexistência de periódicos que acolham especificamente este tipo de estudo e pelo fato de que os periódicos de
Fisioterapia no país dão preferência a artigos com abordagem
clínico-assistencial, refletindo a própria história da profissão.
Outro movimento já em processo é o de Residências
Multidisciplinares [23]. A Residência Integrada em Saúde da
Escola de Saúde Pública pertencente à Secretaria de Estado
de Saúde do Rio Grande do Sul tem como prerrogativas a
educação associada ao trabalho em saúde na atenção básica,
exercido por profissionais de diferentes especialidades em
conjunto, porém centralizado nas necessidades do indivíduo
na coletividade. O desenvolvimento e a formação dos trabalhadores de saúde retornam imediatamente para a população
através da qualificação do trabalho. Este formato de programa
responde às diretrizes do Conselho Nacional de Educação,
e ao mesmo tempo às diretrizes para o exercício profissional
no SUS.
Na Residência Multiprofissional em Saúde da Família da
UNIOESTE, em Cascavel/PR [24], observou-se dificuldade
de adaptação de fisioterapeutas no início do programa e foi
relacionada à formação curativa tradicional.
137
Por outro lado, há relatos de que após a inserção de
fisioterapeutas na Residência Multidisciplinar em Saúde da
Família de Sobral/CE, o número de profissionais contratados
regularmente pela ESF aumentou, fazendo conhecer inclusive
as outras profissões da equipe, o potencial de promoção de
saúde da Fisioterapia como caminho para a integralidade [25].
A inserção do fisioterapeuta em programas de residência
dessa natureza se revela como oportunidade de resgate de
uma formação teórico-prático para aqueles que não tiveram
a oportunidade de discutir e vivenciar a integralidade durante
a sua graduação. O caráter multiprofissional dessas formações
possibilita o conhecimento, pelos demais profissionais da saúde, das potencialidades da Fisioterapia em todos os níveis de
atenção e o seu reconhecimento como profissão indispensável
para a efetivação da integralidade em saúde.
Conclusão
Há um consenso entre os críticos da educação, responsáveis pela formação dos profissionais de saúde, sobre a questão
da hegemonia da abordagem biologicista, médico-centrada
cujos procedimentos são excessivamente valorizados. Este
consenso estende-se aos autores que descrevem a formação
em Fisioterapia sobre o tecnicismo e a ausência de práticas
relativas à saúde em sua visão ampliada.
A integração de outros profissionais de saúde à equipe da
ESF, entre eles o fisioterapeuta, certamente exigirá como competência a integralidade. Com isso, ressalta-se a importância
da qualificação da formação e a necessidade de reorientação
das práticas de saúde da Fisioterapia, de forma a possibilitar
aos novos profissionais, e também aos que já se encontram no
exercício da profissão, o enfrentamento dos novos paradigmas
em saúde e o entendimento das necessidades multidimensionais individuais e coletivas de saúde. Para isso sugere-se a
necessidade de uma releitura do instrumental teórico-prático
da profissão construído até o momento e direcionado essencialmente para a assistência e reabilitação. Da mesma forma,
enfatiza-se a importância de uma rediscussão sobre as políticas
públicas de saúde que devem considerar a integralidade como
um meio de viabilização da saúde em sua visão ampliada,
incluindo todos os atores envolvidos no processo de cuidar
em saúde, de forma a interromper a persistência da prática
médico-centrada.
Não obstante os avanços obtidos após a implementação
das Diretrizes Curriculares, que caminharam ao encontro
das demandas do Sistema Único de Saúde, a prática efetiva
da integralidade acontece de forma incipiente em programas
de graduação e pós-graduação. Participações da Fisioterapia
em iniciativas como o pro-saúde durante a graduação e posteriormente em programas de Residências Multidisciplinares,
embora ainda pouco numerosas, configuram-se como espaços
de aprendizado do exercício da integralidade e parecem preparar o profissional fisioterapeuta para o trabalho na atenção
básica à saúde.
138
Uma limitação desta reflexão é o escasso volume de publicações indexadas sobre a Fisioterapia relacionada à atenção
básica e à integralidade, dificultando a formação de um embasamento teórico que subsidie o posicionamento da profissão
frente aos novos desafios. Verifica-se um número expressivo de
dissertações e teses sobre os assuntos mencionados, sugerindo
que há o interesse e a pesquisa, porém a divulgação, inclusive
nos periódicos da área, é ainda bastante restrita.
Futuros estudos deverão ser direcionados para avaliar a
atuação dos alunos de graduação em Fisioterapia que precocemente vivenciam em sua formação o contato com a atenção
básica em saúde e a compreensão in loco dos determinantes
sociais da saúde, o que certamente contribuirá para impedir a
chamada “distorção de formação” em direção ao reducionismo
tecnicista e fragmentário, que ainda se observa a partir dos
diferentes textos analisados.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
139
Revisão
Efeitos do laser de baixa potência sobre
a regeneração da cartilagem na osteoartrose
Effects of low level laser therapy for regeneration of cartilage
in osteoarthrosis
Gabriela Barbosa Zanotti, Ft.*, Priscilla Irffi Oliveira, Ft., M.Sc.*, Silvia Figueiredo de Siqueira Reis, Ft.*,
Fernanda Souza da Silva, Ft.**, Angélica Rodrigues de Araújo, D.Sc.***
*PUC Minas, **Mestre em Bioengenharia/UFMG, ***Profa. do curso de Fisioterapia da PUC Minas
Resumo
Abstract
Introdução: Osteoartrose (OA) é uma enfermidade articular
multifatorial que acomete diversas articulações e caracteriza-se pela
degeneração da cartilagem. A fotobiomodulação pode favorecer o
controle dos sinais e sintomas característicos dessa afecção. Entretanto, na literatura ainda não há um consenso sobre o papel da luz
na regeneração da cartilagem. Objetivo: Realizar uma revisão da
literatura acerca do papel da luz na faixa espectral do vermelho ao
infravermelho próximo no tratamento das doenças articulares degenerativas. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática de estudos
disponíveis nas bases de dados Capes, PubMed, Cochrane, PEDro e
Lilacs. Resultados: Os critérios de inclusão foram atingidos por nove
estudos. Somente um artigo avaliou o uso da fotobiomodulação no
reparo da cartilagem em células humanas. Não houve homogeneidade entre os estudos em relação à maioria dos parâmetros luminosos
utilizados. Discussão: Houve grande diversidade entre os parâmetros de aplicação estabelecidos por cada estudo, o que dificulta a
determinação de parâmetros clínicos eficazes para utilização desses
dispositivos no tratamento da OA. Conclusão: A radiação luminosa
parece ser eficaz no reparo da cartilagem. Os parâmetros ideais para
aplicações em humanos são, entretanto, ainda controversos.
Background: Osteoarthritis (OA) is a multifactorial disease that
affects many joints and is characterized by degeneration of cartilage.
Photobiomodulation can help the control of signs and symptoms of
this disease. However, there is no consensus in the literature about
the effect of light in the cartilage regeneration. Aim: To realize a
literature review about the effects of light in spectrum of red and
near infrared in the treatment of articular degenerative disease.
Methods: A systematic review of studies available in the databases
Capes, PubMed, Cochrane, PEDro and Lilacs was performed.
Results: The inclusion criteria were met in 9 studies. Only one
study evaluated the use of photobiomodulation in cartilage repair
in human cells. There was not homogeneity between the studies
related to the light parameters utilized by each study. Discussion:
There was wide diversity among the light parameters established by
each study, making difficult to determine the most effective clinical
parameters of these devices in management of OA. Conclusion: The
light radiation seems to be effective in cartilage repair. However the
ideal parameters for applications in humans are still controversial.
Key-words: low level laser therapy, osteoarthritis, articular
cartilage.
Palavras-chave: terapia a laser de baixa intensidade,
osteoartrose, cartilagem articular.
Recebido em 28 de maio de 2010; aceito em 11 de fevereiro de 2011.
Endereço para correspondência: Profa. Angélica Rodrigues de Araújo, Av. Trinta e Um de Março 500 / prédio 46 – Centro Clínico de Fisioterapia
30535-610 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3319-4425, E-mail:[email protected]
140
Introdução
A osteoartrose (OA) é uma enfermidade articular multifatorial, de caráter crônico-degenerativo [1] e não inflamatório
[2]. Acomete diversas articulações, principalmente as da mão,
joelho, quadril e coluna [3]. Caracteriza-se por degeneração da
cartilagem [4] e hipertrofia do osso subcondral [5], acompanhada de neoformação óssea periarticular [5]. Clinicamente
se manifesta como dor e rigidez articular [6], crepitação óssea
[7] e redução de amplitude de movimento (ADM) [8]. Esse
quadro é responsável pela importante atrofia muscular [9] e
incapacidade funcional [10] que são observadas nos indivíduos que apresentam tal afecção.
A incidência populacional da OA é elevada; 70 a 90% das
pessoas com idade acima de 75 anos apresentam pelo menos
uma articulação acometida por essa disfunção [1]. No Brasil,
em 1997, a OA representava 65% das causas de incapacidade,
estando atrás apenas das doenças cardiovasculares e neurológicas [6], gerando custos econômicos que representavam e
ainda representam um alto gasto para o sistema de saúde [11].
A abordagem terapêutica da OA tem como objetivos
principais o controle da dor e a melhora da função articular
[3] e envolve, primariamente, tratamento conservador com
utilização de anti-inflamatórios não esteroides [2], analgésicos
[12] e reabilitação fisioterápica [13]. Essas intervenções apresentam resultados positivos em relação à melhora dos sintomas
álgicos [14], diminuição das incapacidades funcionais [14] e
prevenção de deformidades [6]. Entretanto, não são capazes
de reverter o dano articular [12]. Em alguns casos, devido
ao processo e à gravidade da lesão, procedimentos cirúrgicos
como a artrodese ou a artroplastia total tornam-se necessários
[2], comprometendo e impactando ainda mais a qualidade de
vida dos indivíduos com OA [14]. Tais fatores deixam clara
a necessidade de se buscar alternativas para o tratamento da
OA, cujo foco também seja o reparo conservador da cartilagem articular.
Dentro deste contexto, a fotobiomodulação por meio de
dispositivos como LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) e LED (Light Emitting Diode)
de baixa potência vêm se destacando e sendo alvo de sucessivos estudos [15]. A utilização da luz na faixa espectral do
vermelho ao infravermelho próximo como alternativa para
o tratamento não invasivo da OA surgiu há cerca de 20 anos
[15]. Sua indicação foi e ainda é embasada pela crença de que a
radiação eletromagnética nessa faixa espectral apresenta efeitos
biomoduladores de estimulação ou inibição, de acordo com os
parâmetros selecionados, [16] que podem favorecer o controle
e/ou a resolução dos sinais e sintomas característicos da OA,
incluindo o reparo da cartilagem articular [15]. Entretanto,
ainda não há um consenso na literatura sobre o papel da luz na
regeneração da cartilagem articular. Tal fato tem contribuído
para que a indicação e utilização dessa modalidade terapêutica
para o tratamento da OA sejam embasadas mais em evidências
empíricas do que científicas.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Este estudo teve por objetivo realizar uma revisão da
literatura sobre o papel da luz na faixa espectral do vermelho
ao infravermelho próximo como terapêutica no tratamento
de OA, a fim de melhor embasar a aplicação clínica dessa
modalidade terapêutica. Especificamente buscou-se: 1)
revisar os mecanismos de ação dos dispositivos fotobiomoduladores em articulações sinoviais, com ênfase sobre a
cartilagem articular; e 2) determinar parâmetros luminosos
para aplicações clínicas seguras e eficazes dos dispositivos
fotobiomoduladores no tratamento da OA, com foco no
reparo da cartilagem articular.
Material e métodos
Busca literária
Para a elaboração do estudo foi realizada uma revisão sistemática de estudos experimentais conduzidos em animais e
humanos (ensaios clínicos aleatórios), publicados entre 1970
(ano a partir do qual se iniciaram as pesquisas científicas sobre
fotobiomodulação) e 2009. Os trabalhos foram identificados
através de pesquisa eletrônica realizada nas seguintes bases de
dados: Capes, PubMed, Cochrane, PEDro e Lilacs.
Os descritores utilizados para a busca incluíram as palavras: laser therapy, laser, articular cartilage, cartilage repair,
regeneration, low level laser therapy (LLLT), low power laser
therapy, laser treatment, LED, light therapy, photon therapy,
photobiostimulation, photobiomodulation, osteoarthritis,
bioestimulação, laser de baixa intensidade, osteoartrose e
cartilagem articular.
Outras estratégias de busca
Além da busca eletrônica foi realizada também uma
pesquisa manual nas referências dos artigos selecionados e
no acervo da biblioteca da Pontifícia Universidade Católica
de Minas Gerais.
Seleção dos estudos
A seleção dos estudos foi realizada por 3 pesquisadores.
As publicações selecionadas através das palavras-chave foram
lidas para verificar se as mesmas contemplavam os critérios de
inclusão determinados para a participação no presente estudo.
Tais critérios foram: 1) presença de grupo controle; 2) amostra
com sinais clínicos e/ou radiológico de degeneração da cartilagem articular; 3) investigação dos efeitos da fotobiomodulação
sobre a articulação degenerada, sem associação com qualquer
outro tipo de intervenção; 4) utilização da fotobiomodulação
como forma única de tratamento da osteoartrose visando o
reparo da cartilagem articular. Caso ocorressem divergências
entre os pesquisadores acerca da inclusão ou não dos estudos,
um quarto pesquisador era consultado para que um consenso
fosse obtido.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
Foram excluídos os estudos nos quais a fotobiomodulação foi utilizada concomitantemente a algum outro tipo
de terapia, que apresentavam mensurações dos resultados
baseadas unicamente na avaliação da dor, funcionalidade ou
qualidade de vida e que foram publicados em línguas que não
portuguesa e inglesa.
Avaliação da qualidade metodológica
A análise da qualidade dos artigos selecionados foi realizada de acordo com o estudo de Jan Tunér e Lars Hode [17],
que estabelece 9 parâmetros técnicos e 11 de tratamento para
a promoção de resultados eficazes na utilização terapêutica
de dispositivos luminosos. Destes 20 parâmetros, 8 foram
selecionados para a análise dos artigos: 1)comprimento de
onda (nm); 2) modo de emissão da luz - contínuo ou pulsado, incluindo a frequência dos pulsos (Hz); 3) potência de
saída do aparelho (W); 4) dose (J/cm2); 5) área de aplicação
da luz (cm2); 6) número e frequência das aplicações; 7) método de tratamento -contato ou sem contato (incluindo a
distância entre a fonte de luz e a área alvo); e 8) tecido alvo
da aplicação. Além dos parâmetros citados pelos autores,
incluiu-se também o meio de produção utilizado para gerar
a radiação luminosa.
Análise dos resultados
As informações referentes ao objetivo, à metodologia
e ao desfecho dos artigos selecionados foram organizadas
em tabelas para facilitar a análise e a interpretação de cada
estudo. Buscou-se verificar a correlação entre o objetivo e o
desfecho do estudo, a determinação de hipóteses/justificativas
para explicar os resultados encontrados e avaliar a clareza na
determinação e descrição dos parâmetros luminosos utilizados
para a pesquisa, considerando-se os 8 parâmetros luminosos
determinados anteriormente.
141
Resultados
A busca eletrônica inicial identificou 1136 artigos. Destes, 74
foram selecionados a partir da leitura dos títulos e dos resumos,
sendo apenas 9 trabalhos incluídos após a leitura dos textos
completos (Figura 1). A exclusão dos 65 estudos se deu devido
ao fato de esses utilizarem a dor, a funcionalidade, e a qualidade
de vida como parâmetros para avaliar os efeitos da luz na OA.
A busca manual resultou em apenas um artigo [18]. Dos
10 estudos selecionados para este trabalho, um foi excluído
[19] por falta de informações relevantes acerca dos parâmetros
luminosos utilizados na pesquisa.
Figura 1 - Diagrama dos resultados da busca literária.
Total de citações identificadas
(incluindo duplicatas):
PubMed:
Cochrane:
Lilacs:
Capes:
PEDro:
N = 1136
N = 796
N = 98
N=7
N = 165
N = 70
Estudos excluídos após
leitura dos títulos e dos
resumos
N = 1062
Artigos selecionados para avaliação
após leitura dos textos completos
N = 174
Preenchimento de um ou
mais critérios de exclusão:
N = 65
Artigos incluídos nessa revisão sistemática:
PubMed:
Cochrane:
Lilacs:
Capes:
PEDro:
Busca Manual:
N=9
N=7
N=0
N=2
N = 7*
N=0
N=1
* Artigos duplicados (encontrados nas bases de dados PubMed e Capes).
Na Tabela I estão reunidas algumas das características dos artigos incluídos neste trabalho.
Tabela I - Características dos estudos selecionados.
Autor / ano
Objetivo
Amostra
8 coelhos com OA induzida
nos côndilo femorais (grupo
controle: joelho E; grupo
experimental: joelho D).
Desfecho
Cafalli et al.
[22]
Analisar a influência do laser HeNe na regeneração do osso subcondral e da cartilagem articular.
Aparecimento de calo ósseo apenas no grupo
experimental. Ausência de regeneração da
cartilagem articular em ambos os grupos.
Kamali et al.
[20]
Investigar os efeitos do laser AsGa no comportamento biomecânico da reparação da cartilagem
articular.
41 coelhos com OA induzida na patela D; 6 grupos [3
experimentais (n = 6 a 8) e 3
controle (n = 6 a 8)]
Lin et al. [2]
Investigar os efeitos do laser HeNe sobre os níveis de proteína
stress e sua relação com o reparo
da cartilagem
42 ratas com OA induzida no Aumento da taxa do reparo da cartilagem e da
joelho D (n= 21 grupo condensidade da proteína stress em condrocitos
trole; n= 21 experimental)
no grupo que recebeu laserterapia
Aumento da rigidez do reparo tecidual em 8
semanas após lesão. Não houve diferenças
entre grupo controle e experimental na performance biomecânica do novo tecido durante
quarta e décima sexta semanas de intervenção.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
142
Autor / ano
Calatrava et al.
[21]
Objetivo
Amostra
20 coelhos com OA induzida
Comparar e avaliar os efeitos dos na tróclea femoral [grupo
laser’s He-Ne e As-Ga sobre o
laser He-ne (n=10); grupo
reparo da cartilagem
laser As-Ga (n=10); membro
E utilizado com controle]
Torricelli et al.
[23]
Avaliar os efeitos do laser Ga-AlAs em cultura de condrócitos
Cultura de células (coelhos
e humanos) retiradas de articulações com lesão condral
(1 grupo controle; 2 grupos
experimentais)
Lin et al. [25]
Investigar os efeitos do laser HeNe sobre a indução de mucopolissacarídeos em cartilagem com
OA
72 ratas (36 grupo controle;
36 experimental) com OA
induzida no joelho D.
Lobato et al.
[18]
Rodrigues et al.
[24]
Jia e Guo [26]
30 coelhas com osteoartrose
induzida na articulação fêmuro-tíbio patelar D; 3 grupos
Avaliar os efeitos do laser Ga-As (n=10), cada um submetidos
em articulações com AO induzida a aplicação do laser por 10,
20 e 30 dias. 5 coelhas de
cada grupo serviram como
controle.
32 cães com defeito osteocondral induzido na cabeça
umeral, divididos em 2 grupos, controle e experimental
Avaliar a influência do laser As(n=16 cada), sendo o último
Ga na reparação articular
submetido à aplicação do
laser por diferentes períodos
de tempo
Cultura de condrócitos retiraAvaliar os efeitos bioestimulatórios
dos da cartilagem do côndilo
do laser He-Ne e comparar difemedial femoral dividida em
rentes parâmetros de aplicação
2 grupos, controle e experideste dispositivo
mental
As informações relativas aos parâmetros luminosos determinados por cada estudo podem ser vizualizadas na Tabela II.
É possível observar que os objetivos e os desfechos de todos
os artigos foram coerentes e que na maioria dos estudos os
resultados observados foram positivos em relação aos efeitos
da luz de baixa potência no reparo da cartilagem (Tabela I).
Dois artigos selecionados [20, 21] descreveram todos os 9 parâmetros luminosos considerados para a análise da qualidade
metodológica dos artigos do presente trabalho. Em um estudo
[22] a dose, a potência, a frequência e a área da caneta/lesão
não foram citados (Tabela II).
Tipo de luz, comprimento de onda, local de aplicação,
número de sessões por semana e número total de aplicações
foram parâmetros citados em todos os artigos estudados. O
modo de emissão da luz foi o parâmetro menos especificado,
sendo citado em apenas quatro estudos [20-23]. Quatro traba-
Desfecho
Laserterapia permitiu rápida regeneração da
cartilagem. Aplicação de laser He-Ne demonstrou síntese de fibrocartilagem. Laser infravermelho é mais eficaz em patologias profundas
Laser apresentou bom efeito bioestimulatório,
tanto nas culturas de células animal quanto
humanas; os melhores resultados para as células humanas ocorreram quando a luz pulsada
(F=100Hz) foi utilizada.
Aumento da produção mucopolissacarídeo
em cartilagens com OA após aplicação da
laserterapia.
Redução e retardo dos efeitos degenerativos
locais decorrentes da OA; houve redução da
sintomatologia dolorosa e do edema; aumento
da ADM e do liquido sinovial com características próximas ao normal
Aumento da vascularização na região do
defeito osteocondral, potencializando a
osteogênese e reparação osteocondral no
grupo submetido a laserterapia. Animais que
receberam maior número de sessões com
laser, apresentaram tecido fibrocartilaginoso,
além de formação de cartilagem hialina em
um animal
Estimulação da proliferação e secreção de
condrócitos podendo alcançar a reparação
da cartilagem articular no grupo que recebeu
laserterapia.
lhos não citaram os parâmetros: potência [18,20,22,24], dose
[18,22-24] e área da caneta/ lesão [18,22-24]. Somente um
artigo não evidenciou o tempo de aplicação do recurso [24].
Não houve homogeneidade entre os estudos em relação
à maioria dos parâmetros luminosos utilizados, com exceção
ao tipo de luz (LASER) e comprimento de onda de 632
nm que foi citada por 3 autores [2,21,25,26], ao regime de
emissão pulsada citado em 3 estudos [20,22,23], porém não
houve uma frequência comum evidenciada pelos autores; e
ao número de aplicação de três vezes por semana presente em
5 trabalhos [2,22,24-26].
Apenas um dos artigos avaliou os efeitos da luz em células
humanas (in vitro) [23]. Nesse estudo os parâmetros utilizados foram: laser Ga-Al-As, 780nm, potência de 2,500mW,
emissão pulsada com frequência de 100 e 300Hz, 10 minutos
de aplicação, 5 vezes por semana, em culturas de condrócitos
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
143
Tabela II - Parâmetros luminosos utilizados nos estudos.
Autor / ano
Cafalli et al.
[22]
Diodo
utilizado
Laser HeNe
Kamali et al. Laser As[20]
Ga
Lin et al. [2]
Laser HeNe
Comprimento de onda /
Potência ou
Densidade de
potência
Tipo de
Dose
emissão /
(J/cm²)
Frequência
Tempo
SesTotal de
sões /
aplicaseções
mana
Área da caneta / lesão
Local / técnica
de aplicação
920 nm / não
cita
Pulsada /
não cita
Não cita
30 segundos
3
9
Não cita
Superfície articular do côndilo
medial; distância
caneta-superfície
cutânea de 4,0
cm
890 nm / 60 W
Pulsada /
1,5 kHz
4,8 J/
cm²
5 minutos
2
32
1,0 cm²
Joelho direito
632 nm / 3,1
mW/cm²
Não cita
*2,79 J/ 15 micm²
nutos
3
24
0,8 cm²
Joelho direito
He-Ne:
Contínuo;
As-Ga:
pulsada /
5-5000Hz
Epicôndilo
femoral medial
e lateral, condilo
tibial medial e
lateral; centro da
articulação tibiofemoral
Perpendicular
às culturas de
condrócitos; 1,0
cm de distâncias
das mesmas
8,0 J/
cm²
100 segundos
7
13
He-Ne: 0,4
cm²
As-Ga: 0,31
cm²
Pulsada /
780 nm / 2.500
100 Hz e
mW
300 Hz
Não cita
10 minutos
5
5
Não cita
Laser HeNe
632 nm / 3,1
mW/cm²
Não cita
*2,79 J/ 15 micm²
nutos
3
24
0,8 cm²
Joelho direito
Lobato et al. Laser As[18]
Ga
904 nm / não
cita
Não cita
3,0 J/
cm²
2 minutos
7
10 a 30
Não cita
Articulação fêmuro-tibio patelar
do joelho direito
Rodrigues et
al. [24]
Laser AsGa
90 4nm / não
cita
Não cita
4,0 J/
cm²
Não cita 3
3 a 20
Não cita
Ombro esquerdo
Jia e Guo
[26]
Laser HeNe
632 nm / 2 -12
mW
Não cita
1,0-6,0
J/cm²
6,5
minutos
3
0,785 cm²
Monocamada
de cultura de
condrócitos
Calatrava et
al. [21]
Laser’s
He-Ne e
As-Ga
632,8 nm / 10
mW
904 nm / 40
mW
Torricelli et
al. [23]
Laser GaAl-As
Lin et al. [25]
* Valor calculado com base nos dados fornecidos pelo estudo considerando a equação
3
E = Pxt / A , onde E (Jcm-2) é a densidade de energia ou
dose; P (W) é a potência da fonte luminosa; t (s) é o tempo e A (cm ) é a área da caneta aplicadora [Chaudhri; Tuner, 2003].
2
derivadas de células humanas e de coelhos. Todos os outros
8 trabalhos [2,18,20-22,24-26] utilizaram animais (coelhos,
cachorros e ratos) e suas células como população alvo.
Dos 9 artigos selecionados, apenas um [22] apresentou
resultado negativo em relação à regeneração da cartilagem.
Todos os outros trabalhos [2,18,20,21,23-26] apresentaram
uma resposta positiva acerca do uso da luz de baixa potência
como opção de conduta para o reparo da cartilagem articular.
As principais justificativas citadas pelos autores para explicar os achados positivos em relação ao papel da luz no reparo
da cartilagem articular foram:
1. Estímulo à produção de colágeno e à proliferação de condrócitos [18,20,25];
2. Melhora da morfologia celular, modulando a interação
entre componentes da matriz extracelular [20];
3. Estímulo à produção de glicosaminoglicanos e mucopolissacarídeos através dos condrócitos [21,25];
4. Excitação elétrica de moléculas carreadoras de oxigênio na
cadeia respiratória [2,25];
5. Aumento do transporte de elétrons na membrana mitocondrial, favorecendo a produção de trifosfato de adenosina
(ATP) [2,25];
6. Aumento da síntese proteica e de DNA, resultando em
proliferação celular [2,25];
7. Aumento do metabolismo e redução do catabolismo provocando regeneração tecidual [18];
144
8. Bioestimulação celular por alteração do sinal de transmissão
de energia dos receptores de luz [26];
9. Aumento da quantidade de matriz extracelular [26].
O estudo de Cafalli et al. [22], que não obteve resultados
a favor do uso da luz de baixa potência na reparação da cartilagem, foi o único que não citou o mecanismo de ação dos
dispositivos fotobiomoduladores nos tecidos.
Dos 9 artigos estudados 5 utilizaram dispositivos com
comprimento de onda na faixa espectral do Infravermelho
próximo [18,20,23,24], 3 utilizaram o vermelho [2,22,25,26]
e um utilizou ambos [21].
Todos os artigos estudados utilizaram o laser de baixa
potência como dispositivo fotobiomodulador [2,18,20-26].
Discussão
Um dos tecidos mais acometidos pela OA é a cartilagem
articular. Esta estrutura apresenta capacidade reparadora
limitada [24], que se estreita ainda mais nas condições degenerativas e/ou com o envelhecimento [27].
O mecanismo de lesão da cartilagem é iniciado por perda
de proteoglicanos da matriz extracelular, desorganização
do colágeno e metaplasia celular [28]. Os artigos revisados
no presente estudo sugerem que a luz na faixa espectral do
vermelho ao infravermelho próximo poderia auxiliar na
recuperação da cartilagem lesionada [18,20,25], atuando
positivamente no controle da OA. Esse efeito pode ser justificado pelo estímulo à proliferação de condrócitos [18,20,25]
e pelo aumento da produção de glicosaminoglicanos e
mucopolissacarídeos [21,25], componentes que garantem a
integridade da cartilagem articular [25,27], induzidos pela
terapia luminosa.
De acordo com Hawkins et al. [29], os efeitos da luz de
baixa potência sobre os tecidos vivos ocorrem mediante a
liberação de elétrons que, ao atingirem a mitocôndria, possibilitam a produção de ATP e o restabelecimento de potenciais de
membrana, normalmente alterados nas situações patológicas.
Lipovsky et al. [30] relatam que a fotobiomodulação produz
moléculas de oxigênio reativas que são capazes de interagir
com os tecidos corporais, estimulando ou inibindo reações
químicas no interior das células [16]. Segundo esses autores,
o objetivo da utilização da luz de baixa potência é induzir à
recuperação da homeostase celular e consequentemente favorecer a regeneração e a cicatrização dos tecidos [2,25,31],
independente de efeitos térmicos. A maior ativação das
enzimas citoplasmáticas, o estímulo à síntese de ATP, ácido
nucleico e proteínas como os mucopolissacarídeos são algumas
das justificativas que embasam a utilização da luz para auxiliar
o reparo tecidual [2,16,20,21,25,26].
Os benefícios decorrentes da interação da luz com os tecidos são, entretanto, altamente dependentes dos parâmetros
luminosos utilizados durante a aplicação, principalmente do
comprimento de onda (nm) e da dose (J/cm2). Esses estão
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
intimamente relacionados à localização do tecido alvo e ao
objetivo da intervenção, respectivamente [17,32].
A literatura preconiza que comprimentos de onda na faixa
espectral do infravermelho próximo, por apresentarem maior
capacidade de penetração tecidual, são os mais indicados
para o tratamento de estruturas localizadas mais profundamente [33]. Portanto, a luz nessa faixa espectral seria a mais
indicada para tratar de lesões intra-articulares, em animais
e em humanos. No presente estudo, entretanto, resultados positivos foram observados com a utilização tanto do
comprimento de onda infravermelho [18,20,23,24] quanto
vermelho [2,21,25,26]. Exceção se faz ao trabalho realizado
por Cafalli et al. [22], no qual não foram observados efeitos
do laser sobre a regeneração da cartilagem articular. Nesse
estudo, a aplicação do dispositivo luminoso (Laser HeNe)
ocorreu sem contato, com a caneta aplicadora distante 4,0
cm da superfície cutânea, contrariando a distância máxima
de 1,0 cm recomendada pela literatura [33].
Os resultados favoráveis encontrados nos trabalhos em
que a faixa espectral do vermelho foi utilizada [2,21,25,26]
talvez possam ser explicados pela distância relativamente
pequena entre o alvo terapêutico e a fonte luminosa. Nesses
estudos, a luz foi aplicada na superfície cutânea da cavidade
intra-articular de animais de pequeno porte [2,21,25] e em
culturas de células [26], com a radiação sendo realizada, em
ambos os casos, a no máximo 1,0 cm do alvo, o que pode
ter minimizado as perdas de luz. Esses achados, entretanto,
podem não ser observados em humanos, já que nesses a distância alvo terapêutica-fonte luminosa tende a ser maior do
que as observadas nos estudos aqui revisados.
Todos os trabalhos incluídos na presente revisão utilizaram
doses de aplicação menores ou iguais a 8,0 J/cm². Segundo
a literatura, doses excitatórias (até 8 J/cm²) são indicadas
quando o objetivo da intervenção inclui a potencialização da
ação da bomba de sódio e potássio, o estímulo à produção
de ATP, o restabelecimento do potencial de membrana, o
aumento do metabolismo e da proliferação celular [34]. Existe
também uma tendência de que regimes de emissão pulsados
sejam preferenciais ao modo contínuo [35]; entretanto, tal
fato não foi observado no presente trabalho.
Revisões sistemáticas sobre os efeitos e a eficácia da luz no
tratamento das afecções musculoesqueléticas têm chamado a
atenção para a grande variabilidade na qualidade metodológica dos estudos [36-38]. O principal problema encontrado diz
respeito à descrição dos parâmetros utilizados para a aplicação
da terapia luminosa. A literatura relata que para o uso correto
de parâmetros de tratamento, deve-se sempre fornecer descrição detalhada de propriedades da fonte de luz utilizada na
triagem, de forma que o clínico possa interpretar os resultados
científicos adequadamente e, de acordo com eles, delinear
conclusões corretas e aplicá-las em sua prática clínica [17].
Nesta revisão, a diversidade e principalmente a omissão
dos parâmetros de tratamento utilizados no estudo dificultaram a determinação de um protocolo que pudesse servir
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
como guia para utilização clínica dos dispositivos luminosos
no tratamento da OA, apesar dos efeitos positivos da luz na
reparação da cartilagem relatados pelos autores. Os resultados
encontrados, entretanto, apontam a luz infravermelha, com
doses excitatórias, como uma opção para o manejo das lesões
degenerativas articulares. Esse pode ser um ponto de partida
para a realização de ensaios clínicos que possibilitem avaliar a
eficácia da fotobiomodulação como terapia conservadora no
reparo da cartilagem articular. Porém, a dosimetria utilizada
nos estudos in vitro ou em animais pode não ser adequada
em contextos clínicos devido à reflexão da luz ou à perda
de energia com a profundidade do tecido alvo [34]. Dessa
forma, faz-se necessário que a dose para utilização clínica
seja ajustada, considerando principalmente o tamanho e a
localização da articulação a ser tratada. Dentro desse contexto,
parâmetros como a potência e o tempo de aplicação da fonte
luminosa devem ser manipulados de forma a garantir que o
alvo terapêutico receba a quantidade de energia necessária para
a promoção dos benefícios terapêuticos [39,40].
Conclusão
A revisão realizada mostrou que os dispositivos fotobiomoduladores têm efeitos positivos no reparo da cartilagem
em doenças articulares crônico-degenerativas como a OA.
O estímulo à produção de colágeno e à proliferação de
condrócitos, o aumento do metabolismo, a melhora do aporte
de oxigênio, o restabelecimento dos potenciais de membrana e
o aumento da quantidade de matriz celular foram as principais
justificativas encontradas para a utilização do laser de baixa
potência no reparo da cartilagem articular.
Novos estudos devem ser conduzidos a fim de se obter
parâmetros para aplicações clínicas seguras e eficazes dos dispositivos fotobiomoduladores no tratamento da OA, com foco
no reparo da cartilagem articular, já que os estudos revisados
foram realizados em culturas de células e em animais.
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147
Revisão
Relação entre a coluna torácica e a função
do ombro: relação estática ou dinâmica?
Relationship between the thoracic spine and shoulder function:
static or dynamic relationship?
Alan de Souza Araújo*, Leandro Alberto Calazans Nogueira, M.Sc.**
*Especialista em Biomecânica (EEFD/UFRJ), Especialista em Anatomia e Biomecânica (UCB), Fisioterapeuta da Clínica Fisioiguaçu, Universidade Estácio de Sá (UNESA), **Especialista em Biomecânica (UNESA), Fisioterapeuta do Hospital Universitário
Gafrée e Guinle (UNIRIO)
Resumo
Abstract
O ombro pode influenciar o movimento da coluna torácica e
vice-versa, mas há pouca evidência sobre essa relação. Movimentos
do ombro associados à coluna cervical e lombar estão bem descritos
na literatura. No entanto, há um menor número de dados disponíveis sobre a influência da coluna torácica e de outras estruturas
sobre os movimentos do ombro. O objetivo do estudo foi descrever
a relação entre a coluna torácica e a função do ombro. Foi realizada
uma revisão de literatura nas bases de dados eletrônicos Bireme,
Pubmed, Lilacs e Science Direct. Os descritores utilizados foram:
coluna torácica, função do ombro e movimentos torácicos, com
suas devidas traduções para língua inglesa. A pesquisa abrangeu
um intervalo de 17 anos (1994-2011) e retornou 566 trabalhos.
Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, e da análise
de duplicidade de citações, restaram 26 fontes. Acredita-se que as
alterações posturais e encurtamentos musculares contribuem para
disfunções do ombro, porém esses achados não são evidentes em
estudos experimentais ou bem instrumentados. Existe uma forte correlação funcional e dinâmica entre movimentos da coluna torácica
e os padrões de movimento do úmero e da escápula. A abordagem
fisioterapêutica deve contemplar a coluna torácica em indivíduos
com dores no ombro.
The shoulder may influence the thoracic spine movement and
vice versa, but there is little evidence about this relationship. Shoulder movements associated with cervical and lumbar are well described in the literature. However, there is a lack of information about
the influence of thoracic spine and other structures on the shoulder
movements. The aim of this study was to describe the relationship
between the thoracic spine and shoulder function. It was realized a
literature review in the Bireme, Pubmed, Lilacs and Science Direct
database with the key-words: thoracic spine, shoulder function
and thoracic movements, and their proper translations into Portuguese. The search covered a range of 17 years (1994-2011) and
returned 566 papers. After applying the inclusion and exclusion
criteria, and analysis of duplicated, remained 26 papers. It is believed
that postural deformities and muscle shortening can contribute to
shoulder dysfunction, but these findings are not evident in experimental or well instrumented studies. There is a strong correlation
between functional and dynamic movements of the thoracic spine and movement patterns of the humerus and scapula. The physical
therapy approach may address the thoracic spine in patients with
shoulder pain.
Key-words: thoracic wall, shoulder joint, biomechanics, disability.
Palavras-chave: parede torácica, articulação do ombro,
biomecânica, incapacidade.
Recebido 2 de julho de 2010; aceito em 25 de fevereiro de 2011.
Endereço para correspondência: Alan de Souza Araújo, Rua Brício Filho, 47 FDS, Guadalupe 21660-290 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 8891-9751,
E-mail: [email protected]
148
Introdução
O complexo do ombro é uma das regiões mais frequentes
de busca de auxílio médico e fisioterapêutico. A articulação
glenoumeral sofre diretamente com a necessidade de estabilização e de realização de movimentos de grande amplitude
simultaneamente, sendo muitas vezes, a sua alteração biomecânica a causa do impacto subacromial [1,2].
A relação entre os movimentos da articulação glenoumeral
e da articulação escapulotorácica durante a abdução do ombro
variam, mas geralmente podem ser consideradas como 2:1. Se
a posição escapular for modificada, parece razoável esperar que
este padrão normal de movimento integrado seja afetado [3].
O ombro pode influenciar o movimento da coluna torácica,
mas há pouca evidência sobre este fenômeno [2]. Desvios
posturais, como cabeça anteriorizada, ombros anteriorizados
(protração escapular), rotação interna do úmero, e aumento
da cifose torácica, podem implicar em problemas no ombro
[2]. Outro fator importante é que, durante a abdução do
ombro há um conhecido padrão de movimento integrando
a articulação glenoumeral e a articulação escapulotorácica,
esse mecanismo é chamado de ritmo escapuloumeral [3-5].
Durante a abdução do ombro, a escápula deve fornecer
uma base estável para o movimento glenoumeral e ainda ser
móvel o suficiente, a fim de posicionar a cabeça do úmero
em toda sua amplitude de movimento [6]. Alguns autores
sugerem ainda que uma alteração postural pode levar a uma
fraqueza muscular no complexo do ombro e ainda limitar a
articulação glenoumeral em sua amplitude de movimento,
podendo assim resultar em uma patologia muito comum no
ombro chamada Síndrome do Impacto Subacromial (SIS)
[3,6-9]. Outros autores relatam que os movimentos vertebrais
da coluna toracica podem interferir na cinematica do complexo glenoumeral compromentendo sua função [2,10-13].
O conceito de SIS foi introduzido por Charles Neer, em
1972, e representa a compressão mecânica do manguito rotador, bursa subacromial e tendão do bíceps contra o acrômio e
ligamento coracoacromial, especialmente durante a elevação
do ombro. Neer afirmou que 95% de todos os casos de injúrias no manguito rotador poderiam ser atribuídos à mecânica
do impacto, mas recentemente o conceito de SIS tem sido
bastante discutido [7]. Acredita-se que a SIS é a causa mais
comum de dor no ombro, sendo responsável por 44% a 65%
de todas as queixas em um consultório médico [6].
A relação entre o alinhamento da coluna torácica, posição
e cinemática escapular e função do ombro são baseadas em
grande parte por observações pessoais e não por dados investigativos, apenas poucos estudos procuraram explorar esta
relação. Movimentos associados à região cervical e lombar
possuem maior interesse e estão bem descritos na literatura,
no entanto, há um menor número de dados disponíveis sobre
a coluna torácica ou sobre a influência que outras articulações
ou estruturas podem ter sobre seus movimentos [2].
A coluna torácica é a principal área de transferência de
carga entre a parte superior e inferior do corpo, e sua função
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
requer tanto mobilidade quanto estabilidade [14]. A relação
entre a coluna torácica com a função do ombro e a cintura
escapular tem sido atribuída à existência de inúmeras conexões
musculares. Entretanto, a posição destes vários segmentos ósseos podem influenciar diretamente a função do ombro, além
de influenciar no comprimento muscular, comprometendo
sua capacidade de gerar tensão [6].O objetivo do estudo foi
descrever a relação entre a coluna torácica e a função do ombro, além de analisar os mecanismos envolvidos nesta relação.
Material e métodos
O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura, nas
bases de dados eletrônicos Bireme, Pubmed, Lilacs, Science
Direct. Os descritores utilizados foram: coluna torácica,
função do ombro e movimentos torácicos, com suas devidas
traduções para língua inglesa thoracic spine, shoulder function e
thoracic movement. Os descritores foram utilizados com diversas combinações e de forma aleatória. A pesquisa abrangeu um
intervalo de tempo de dezessete anos (1994-2011). Somandose todas as bases de dados, foram encontrados 566 artigos.
Após a leitura dos títulos dos artigos, notou-se que alguns deles
se repetiram nas diferentes bases e outros não preenchiam os
critérios do presente estudo. Foram adotados como critérios
de inclusão, tanto artigos experimentais, como revisões de
literatura que pudessem obter informações sobre as correlações
existentes entre o complexo do ombro e a coluna torácica, e
foram excluídos os artigos que não continham informações
correlacionando a coluna torácica com a função do ombro,
ou que fossem anteriores ao ano de 1994. Foram selecionados
46 artigos para a leitura e foram excluídos os que não diziam
respeito ao propósito deste estudo. Sendo assim restaram um
total de 26 fontes que contextualizavam o assunto de interesse
(Figura 1). As Tabelas I e II resumem os principais achados
dos estudos que analisaram as relações estáticas e dinâmicas,
respectivamente, com a função do ombro.
Figura 1 - Organograma descritivo de todo o processo de pesquisa
da revisão de literatura do presente artigo.
Resultado da busca nas bases
de dados (1994-2011)
566 Artigos
Aplicação
dos critérios de
inclusão e exclusão
Artigos não correspondentes ao assunto (15)
46 Artigos
31 Artigos
Artigos duplicados
26 Artigos
Finalização do artigo contendo
informações sobre relações
estáticas e dinâmicas
13 Artigos
Relações dinâmicas
13 Artigos
Relações estáticas
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
149
Tabela I - Resumo dos achados encontrados em estudos que analisaram as relações estáticas entre a coluna torácica e o complexo do ombro.
Autor /Ano / Jornal de Tipo de estudo
Publicação
Bostard [3]
Observacional
Descritivo
Kebaetse et al. [6]
Observacional
Descritivo
McClure, Michener e
Karduna [7]
Caso-controle
Herbert et al. [15]
Caso-controle
Greenfield et al. [16]
Caso-controle
Lewis, Green & Wright
[23]
Caso-controle
Lewis & Valentine [24]
Caso-controle
Características da amostra e testes
realizados
50 indivíduos assintomáticos.
Foram medidos a orientação escapular,
cifose torácica e comprimento do peitoral
menor por meio de eletromagnéticos e fita
métrica.
34 indivíduos assintomáticos.
Postura ereta e curvada (hipercifose).
Cinemática escapular e ADM ativo do ombro durante a abdução no plano escapular
mensurada por um sistema eletromecânico
em 3D.
Força muscular medida por dinamometria.
90 indivíduos (45 com SIS e 45 sem SIS).
ADM do ombro e cifose torácica por meio
da goniometria e força muscular pela
dinamometria.
Resultados
Indivíduos com cifose aumentada e menor comprimento do peitoral menor têm
maior tendência a problemas no ombro
devido à alterações do posicionamento
escapular em repouso.
Na postura de hipercifose há diminuição
da força muscular, diminuição do ADM
ativo, elevação da escápula e diminuição de seus movimentos.
Não foram encontradas diferenças significativas relacionando postura torácica e
dor em indivíduos com e sem SIS.
Alterações escapulotorácicas, de força
e ADM poderiam estar relacionadas a
mecanismos compensatórios relacionados à dor.
51 sujeitos (41 com SIS e 10 sem SIS).
Alterações do movimento escapular duMovimentos escapulares por dispositivos
rante a abdução do braço em indivíduos
eletromagnéticos
com SIS.
60 indivíduos (30 com SIS e 30 SIS).
Apesar de encontrarem movimentos alteMovimentos escapulares, ADM do ombro
rados da escápula e diminuição do ADM
e postura.
do ombro, não observaram diferenças
na postura em indivíduos com e sem SIS.
A postura da parte superior do corpo
60 individuos com SIS e 60 sem SIS.
Anteriorização da cabeça, cifose torácica, não seguiu os padrões definidos na
literatura, e seus achados foram insuposição escapular e diminuição do ADM
ficientes para correlacionar postura e
do ombro por um programa de análise
indivíduos com e sem SIS.
posural.
Mediram a curvatura da coluna torácica
Apesar da avaliação interavaliadores ter
em 45 indivíduos com SIS e 45 sem SIS por sido boa, seus dados foram inconclusimeio de um inclinômetro.
vos para indivíduos com e sem SIS.
Tabela II - Resumo dos achados encontrados em estudos que analisaram as relações dinâmicas entre a coluna torácica e o complexo do ombro.
Autor /Ano / Jornal de Tipo de estudo
Publicação
Theodoridis & Ruston [2] Observacional
Descritivo
Meurer et al. [13]
Caso-controle
Características da amostra e testes
realizados
25 mulheres assintomáticas. Foram avaliadas através de dispositivos eletromagnéticos para verificar padrões de movimentos
das vértebras torácicas (T2-T7) durante
a elevação do braço no plano sagital e
escapular
Um estudo prospectivo com 50 indivíduos
com SIS e 50 sem SIS.
Foram testar a mobilidade das vertebras
torácicas superiores através de um dispositivo eletromagnético.
Resultados
Observaram um movimento padrão de
inclinação e rotação ipsilateral acompanhados de extensão das vértebras
torácicas.
A maior mobilidade foi encontrada em
indivíduos sem SIS, não foram encontradas diferenças sobre a postura inicial da
coluna torácica.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
150
Crosbie et al. [12]
Observacional
Descritivo
32 mulheres assintomáticas. Realizaram
flexão uni e bilateral da glenoumeral em
três planos (sagital, coronal e escapular) e
foram analisadas diversas variáveis através
de dispositivos eletromagnéticos.
Lee, Hodges & Coppieters [27]
Observacional
Descritivo
Boyles et al. [28]
Experimental
Strunce et al. [29]
Experimental
Feil & Morgan [30]
Revisão
10 participantes assintomáticos.
Foram monitorados através de EMG na
região torácica (longuíssimo e multífidos)
e ombro (deltóide), realizando movimentos
uni e bilaterais do ombro.
Manipulação torácica em 56 pacientes
Evidenciou alterações significativas nos
com SIS.
testes de Neer e Hawkins, melhora da
função e redução da dor nos testes de
resistência para rotação externa e rotação interna e aumento da abdução ativa
do ombro.
Manipulação torácica em 21 pacientes
Diminuição significativa nos níveis de dor
com dor no ombro
em mais de 50% dos indivíduos.
Revisou artigos que incluíam biomecânica Destacou a hipótese da Síndrome do T4.
Forneceu subsídios sobre os benefícios
e manipulação articular.
Descreveu as alterações de movimento na da manipulação torácica na mobilidade
coluna torácica e relacionou com os movi- da escápula e do ombro.
mentos do complexo do ombro
Discussão
A associação entre desvios posturais e dor no ombro é
baseada na teoria de que posições prolongadas podem acarretar adaptações dos tecidos moles. Essas adaptações podem
ser explicadas por mecanismos ativos e passivos que agem
em conjunto durante o movimento do ombro, levando a
alterações biomecânicas que geram dor [3]. A relação exata
entre os movimentos torácicos e do ombro tem sido objeto
de muitas investigações, a razão para tal interesse está na
crença de que indivíduos com patologias no ombro devem
demonstrar muitas vezes uma interrupção da coordenação
entre os movimentos escapulares e torácicos. Dessa forma
torna-se necessária a recuperação de uma sincronia normal
para um bom resultado do tratamento. Um dos maiores
problemas com relação a essas investigações é a dificuldade
de monitoramento dos segmentos em tempo real [12].
Relações estáticas entre a coluna torácica e a
função do ombro
A investigação de problemas musculoesqueléticos no
ombro inclui frequentemente uma avaliação postural, pois
uma boa função do ombro significa um bom alinhamento
vertebral e uma posição adequada da escápula [3,6-9,15].
Alguns autores propõem que o aumento da flexão torácica (hipercifose) altera a relação do movimento escapuloumeral [3-7,
Foram observadas consistentes interações e sincronias entre os movimentos
do úmero, da escápula e segmentos
torácicos.
Movimentos uni e bilaterais do ombro
produzem significativamente diferentes
padrões de movimentos vertebrais e nas
rotações escapulares.
Durante os movimentos de flexão,
multífidos e longuíssimo entraram em
atividade antes da ativação do deltóide.
16-23]. Sahrmann [8] afirmou que um ótimo alinhamento é
necessário para a adequada realização do movimento. Desvios
posturais, portanto, podem mudar a capacidade biomecânica
de produzir movimentos precisos, ocasionando ao longo do
tempo dor como resposta a exposição a tarefas repetitivas.
Kebaetese et al. [6] realizaram um estudo com o objetivo
de determinar o efeito da postura torácica sobre a cinemática
escapular, força muscular e arco de movimento (ADM) ativo
do ombro durante a abdução no plano escapular. Os resultados obtidos foram que a postura torácica afeta claramente o
ADM de abdução no plano escapular e a cinemática escapular.
A força muscular não foi afetada pela postura na posição neutra. A diminuição de 16,2 % da força de abdução no plano
escapular com o braço a 90º na postura curvada pode ser
explicada por alterações na cinemática escapular. Na postura
curvada a translação superior da escápula é aumentada entre
0 e 90 graus, o que reduz o comprimento das fibras superiores
do trapézio e a consequência é a redução da sua capacidade de
gerar tensão. Além disso foi observada uma maior inclinação
anterior da escápula nesta posição. Na postura curvada foi
encontrada uma média de 105º em comparação com 90,6º
na postura ereta. Portanto músculos gleno-umerais como
deltóide e supra-espinhoso estavam mais encurtados.
Com relação à cinemática escapular foram achados na
postura curvada, uma maior translação superior da escápula
entre 0 e 90º de abdução, menor rotação ascendente e menor
inclinação posterior entre 90 e 180º de abdução. Segundo o
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
autor a diminuição de ADM do ombro na postura curvada
pode ser atribuído a menor inclinação posterior e menor
rotação ascendente da escápula nesta posição. Dessa forma,
o acrômio pode criar uma barreira óssea que pode causar ou
contribuir para SIS e lesões repetitivas [6].
Um dos mecanismos que podem potencializar a SIS seria
o encurtamento do peitoral menor, alterando o movimento
escapular nos planos sagital e transverso. Devido às suas
inserções em processos coracóides e costelas esse encurtamento do peitoral menor durante o repouso, ocasionaria um
aumento da tensão passiva durante a elevação do ombro, o
que restringe a rotação ascendente da escápula. Cabe ressaltar
que esses achados foram encontrados por Borstad [3,20] em
indivíduos assintomáticos.
O posicionamento estático da coluna torácica pode não
ser o fator causal para a SIS. Apenas uma falta de mobilidade
torácica deve contribuir. McClure et al. [9] não encontraram
diferenças significativas entre posição do ombro e postura
da coluna torácica superior em indivíduos com e sem SIS.
Para os autores as alterações escapulotorácicas poderiam estar
relacionadas a mecanismos compensatórios relacionados à
dor. A relação estática entre a coluna torácica e a função do
ombro não está ainda bem esclarecida [8,9], enquanto vários
estudos suportam a relação entre movimentos e dor por causa
de alterações da cinemática escapular [3,6-9,15-23].
Relações dinâmicas entre a coluna torácica e
os movimentos do ombro
Por muitos anos tem sido entendido, que o ADM completo do ombro depende do movimento escapular, e que
especialmente durante a elevação unilateral do ombro, haverá
uma tendência de extensão e rotação da coluna para ampliar
o movimento [12]. Muitos autores descrevem que uma
limitação funcional do movimento do ombro está associada
também a uma restrição dos movimentos da escápula e da
coluna torácica [2,10-13].
Segundo Meurer et al. [13], indivíduos saudáveis apresentam maior mobilidade da coluna torácica nos planos frontal
e sagital e na rotação comparados com indivíduos com SIS.
No mesmo estudo não foram observadas diferenças relativas à postura inicial da coluna torácica [13]. Theodoridis e
Ruston [2] realizaram uma pesquisa com 25 indivíduos do
gênero feminino, utilizando um dispositivo eletromagnético
na pele (não invasivo), nos processos espinhosos de T2 a T7.
Os sujeitos foram orientados a realizar uma elevação do ombro no plano escapular e no plano sagital (flexão voluntária
máxima). Vinte e três indivíduos apresentaram um padrão de
movimento para a inclinação e rotação lateral ipsilateral associada com extensão no plano sagital, enquanto 19 indivíduos
encontraram o mesmo padrão durante a elevação do ombro no
plano escapular. Existem estudos que encontraram o mesmo
padrão de movimento com a coluna torácica superior, porém
com metodologia diferente[10-12].
151
Crosbie et al. [12] realizaram um estudo em que o principal objetivo foi investigar a sincronia e coordenação do úmero,
escápula e movimentos da coluna torácica e lombar durante
movimentos uni e bilaterais do membro superior no plano
sagital, coronal e escapular. A extensão da coluna torácica só
ocorreu com a flexão bilateral dos ombros, independente dos
planos. A flexão lateral da torácica alta e rotação axial ipsilateral só foram predominantes quando houve uma elevação
unilateral do úmero e não bilateralmente. Nenhum movimento lombar foi significativo para os movimentos do braço. A
torácica baixa foi particularmente influenciada pela abdução
do úmero nos planos coronal e escapularO movimento de
extensão torácica baixa foi significantemente maior em todos
os três planos de movimentos do braço em relação a torácica
alta. Os autores sugerem que a região torácica superior é mais
limitada devido a sua fixação nas costelas. O movimento de
flexão lateral da coluna torácica alta foi ligeiramente maior
durante a elevação do ombro ipsilateral. Já a região torácica
baixa fletiu para o lado contralateral ao movimento do braço
em todos os casos e o seu resultado foi significantemente
maior do que o movimento na região torácica alta. A rotação
axial da torácica alta foi maior do que na torácica baixa em
todos os planos de movimento. Todos os sujeitos da pesquisa
apresentaram fortes correlações entre movimentos da coluna
vertebral e os padrões de movimento do úmero, assim como
rotação lateral escapular e movimento da coluna torácica alta.
Lewis & Valentine [24] relataram que a extensão das vértebras
torácicas durante a elevação do braço foi necessária para uma
amplitude de movimento completa.
A coluna torácica funciona como um elo fundamental na
cinemática da elevação do ombro. As implicações clínicas e
os achados estão bem coordenados [12]. Assim como já foi
observado na coluna cervical [25] e na coluna lombar [26],
existe um mecanismo de antecipação de movimento por parte
dos músculos profundos da coluna torácica. Lee, Hodges e
Coppieters [27] selecionaram 10 indivíduos nos quais foram
introduzidos eletrodos de agulha nos multífidos e longuíssimos nos níveis de T5, T8 e T11 e também foram colocados
eletrodos nas porções anteriores e posteriores do deltóide
direito e esquerdo. Os indivíduos foram orientados a realizar
movimentos uni e bilaterais do braço alternadamente. Foi
observado que durante a flexão do ombro, multífidos e longuíssimos aumentaram suas atividades acima do considerado
basal antes mesmo da contração do deltóide, esta atividade
antecipatória ao movimento do braço deve ser planejada pelo
sistema nervoso central (SNC). Os autores acrescentam que
o músculo longuíssimo desempenha um papel importante,
tanto no controle de orientação da coluna vertebral, como
também no controle do centro de massa (CM) durante alterações no plano sagital [27].
Um estudo que analisou a melhora da mobilidade torácica
através da manipulação vertebral em indivíduos com SIS, evidenciou alterações significativas nos testes de Neer e Hawkins,
melhora da função e redução da dor no teste de resistência
152
para rotação externa e rotação interna, além da abdução ativa
do ombro [28]. Strunce et al. [29] também observaram melhoria nos sintomas de SIS e diminuição da intensidade de
dor em 50% dos indivíduos que sofreram uma intervenção
com manipulação vertebral na região torácica e nas costelas.
Uma das hipóteses para a correlação entre a mobilidade
torácica e a função do ombro está na sindrome de T4, esta
sindrome foi aceita por alguns profissionais de saúde nas
últimas décadas, mas ainda faltam provas para comprovar
sua real existência. A síndrome de T4 cursa com diminuição
do ADM do ombro, dor difusa no tronco e ombro além
de alterações sensoriais. A teoria da síndrome de T4 atribui
muitos dos problemas observados em ombros, a uma perda
da extensão normal que ocorre nesta vértebra [30].
Como podemos observar a dinâmica da coluna torácica pode ser considerada um fator novo na abordagem das
patologias do ombro, apesar de ainda não estar incluida em
alguns resumos de artigos e congressos, onde são abordados
principalmente as relações estáticas [31].
Conclusão
Acredita-se que as alterações posturais e encurtamentos
musculares contribuem para disfunções do ombro, porém
esses achados não são evidentes em estudos experimentais
ou bem instrumentados. Vários estudos suportam a relação
entre movimentos da coluna torácica e função do ombro em
decorrência das alterações cinemáticas da escápula. Existe uma
forte correlação funcional e dinâmica entre movimentos da
coluna torácica e os padrões de movimento do úmero e da
escápula. Clinicamente estes achados sugerem que a avaliação
funcional do ombro deve incluir a avaliação da cinemática
da coluna torácica e escapular, de modo que seu tratamento
deve incluir técnicas que auxiliem na mobilidade torácica e
na coordenação escapular.
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pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as
especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada
de outubro de 2007 (o texto completo dos requisitos está disponível, em
inglês, no site de Atlântica Editora em pdf ).
Submissões devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo ([email protected]). A publicação dos artigos é uma decisão
dos editores. Todas as contribuições que suscitarem interesse editorial
serão submetidas à revisão por pares anônimos.
Segundo o Conselho Nacional de Saúde, resolução 196/96, para estudos em seres humanos, é obrigatório o envio da carta de aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa, independente do desenho de estudo adotado (observacionais, experimentais ou relatos de caso). Deve-se incluir
o número do Parecer da aprovação da mesma pela Comissão de Ética em
Pesquisa do Hospital ou Universidade, a qual seja devidamente registrada no Conselho Nacional de Saúde.
1. Editorial
O Editorial que abre cada número da Fisioterapia Brasil comenta acontecimentos recentes, inovações tecnológicas, ou destaca artigos importantes publicados na própria revista. É realizada a pedido dos Editores,
que podem publicar uma ou várias Opiniões de especialistas sobre temas
de atualidade.
2. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais com relação a aspectos experimentais ou observacionais, em estudos com animais ou humanos.
Formato: O texto dos Artigos originais é dividido em Resumo (inglês
e português), Introdução, Material e métodos, Resultados, Discussão,
Conclusão, Agradecimentos (optativo) e Referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo as referências e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres (espaços incluídos), e não
deve ser superior a 12 páginas A4, em espaço simples, fonte Times New
Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Recomenda-se usar no máximo seis tabelas, no formato Excel
ou Word.
Figuras: Máximo de 8 figuras, em formato .tif ou .gif, com resolução
de 300 dpi.
Literatura citada: Máximo de 50 referências.
3. Revisão
São trabalhos que expõem criticamente o estado atual do conhecimento em
alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia. Revisões consistem necessariamente em análise, síntese, e avaliação de artigos originais já publicados em
revistas científicas. Será dada preferência a revisões sistemáticas e, quando
não realizadas, deve-se justificar o motivo pela escolha da metodologia empregada.
Formato: Embora tenham cunho histórico, Revisões não expõem necessariamente toda a história do seu tema, exceto quando a própria história da
área for o objeto do artigo. O artigo deve conter resumo, introdução, metodologia, resultados (que podem ser subdivididos em tópicos), discussão,
conclusão e referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: mesmas limitações dos Artigos originais.
Literatura citada: Máximo de 50 referências.
4. Relato de caso
São artigos que apresentam dados descritivos de um ou mais casos clínicos ou
terapêuticos com características semelhantes. Só serão aceitos relatos de casos
não usuais, ou seja, doenças raras ou evoluções não esperadas.
Formato: O texto deve ser subdividido em Introdução, Apresentação do
caso, Discussão, Conclusões e Referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 10.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: máximo de duas tabelas e duas figuras.
Literatura citada: Máximo de 20 referências.
5. Opinião
Esta seção publica artigos curtos, que expressam a opinião pessoal dos autores: avanços recentes, política de saúde, novas idéias científicas e hipóteses,
críticas à interpretação de estudos originais e propostas de interpretações
alternativas, por exemplo. A publicação está condicionada a avaliação dos
editores quanto à pertinência do tema abordado.
Formato: O texto de artigos de Opinião tem formato livre, e não traz um
resumo destacado.
Texto: Não deve ultrapassar 5.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: Máximo de uma tabela ou figura.
Literatura citada: Máximo de 20 referências.
6. Cartas
Esta seção publica correspondência recebida, necessariamente relacionada
aos artigos publicados na Fisioterapia Brasil ou à linha editorial da revista.
Demais contribuições devem ser endereçadas à seção Opinião. Os autores de
artigos eventualmente citados em Cartas serão informados e terão direito de
resposta, que será publicada simultaneamente. Cartas devem ser breves e, se
forem publicadas, poderão ser editadas para atender a limites de espaço. A
publicação está condicionada a avaliação dos editores quanto à pertinência
do tema abordado.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
• Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto
(Word), em página A4, formatados da seguinte maneira: fonte Times
New Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como
negrito, itálico, sobrescrito, etc.
• Tabelas devem ser numeradas com algarismos romanos, e Figuras com
algarismos arábicos.
• Legendas para Tabelas e Figuras devem constar à parte, isoladas das ilustrações e do corpo do texto.
• As imagens devem estar em preto e branco ou tons de cinza, e com
resolução de qualidade gráfica (300 dpi). Fotos e desenhos devem estar
digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. Imagens coloridas serão aceitas
excepcionalmente, quando forem indispensáveis à compreensão dos resultados (histologia, neuroimagem, etc).
Página de apresentação
A primeira página do artigo traz as seguintes informações:
• Título do trabalho em português e inglês;
• Nome completo dos autores e titulação principal;
• Local de trabalho dos autores;
• Autor correspondente, com o respectivo endereço, telefone e E-mail;
Resumo e palavras-chave
A segunda página de todas as contribuições, exceto Opiniões, deverá conter resumos do trabalho em português e em inglês e cada versão não pode
ultrapassar 200 palavras. Deve conter introdução, objetivo, metodologia,
resultados e conclusão.
Abaixo do resumo, os autores deverão indicar 3 a 5 palavras-chave em
português e em inglês para indexação do artigo. Recomenda-se empregar
termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da
Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra em http://decs.bvs.br.
Agradecimentos
Agradecimentos a colaboradores, agências de fomento e técnicos devem ser
inseridos no final do artigo, antes das Referências, em uma seção à parte.
Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver. As referências
bibliográficas devem ser numeradas com algarismos arábicos, mencionadas
no texto pelo número entre colchetes [ ], e relacionadas nas Referências na
ordem em que aparecem no texto, seguindo as normas do ICMJE.
Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais e latinoamericanas, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.
br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6,
colocar a abreviação latina et al.
Exemplos:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York:
Raven Press; 1995.p.465-78.
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of
urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer
Res 1994;54:5016-20.
155
Envio dos trabalhos
A avaliação dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas
de correções, de exemplares justificativos aos autores e de uma versão pdf
do artigo publicado, necessita o pagamento de uma taxa de R$ 150,00 a
ser depositada na conta da editora: Banco do Brasil, agência 3114-3, conta
5783-5, titular: Atlantica Multimidia e Comunicacoes Ltda (ATMC). Os
assinantes da revista são dispensados do pagamento dessa taxa (Informar
por e-mail com o envio do artigo).
Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo, Jean-Louis Peytavin, através do e-mail artigos@atlanticaeditora.
com.br. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente à
Editora, e deve conter:
• Resumo de não mais que duas frases do conteúdo da contribuição;
• Uma frase garantindo que o conteúdo é original e não foi publicado em
outros meios além de anais de congresso;
• Uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade
pelo conteúdo do artigo e garante que todos os outros autores estão
cientes e de acordo com o envio do trabalho;
• Uma frase garantindo, quando aplicável, que todos os procedimentos e
experimentos com humanos ou outros animais estão de acordo com as
normas vigentes na Instituição e/ou Comitê de Ética responsável;
• Telefones de contato do autor correspondente.
• A área de conhecimento:
( ) Cardiovascular / pulmonar
( ) Saúde funcional do idoso
( ) Diagnóstico cinético-funcional
( ) Terapia manual
( ) Eletrotermofototerapia
( ) Orteses, próteses e equipamento
( ) Músculo-esquelético
( ) Neuromuscular
( ) Saúde funcional do trabalhador
( ) Controle da dor
( ) Pesquisa experimental /básica
( ) Saúde funcional da criança
( ) Metodologia da pesquisa
( ) Saúde funcional do homem
( ) Prática política, legislativa e educacional
( ) Saúde funcional da mulher
( ) Saúde pública
( ) Outros
Observação: o artigo que não estiver de acordo com as normas de publicação da Revista Fisioterapia Brasil será devolvido ao autor correspondente
para sua adequada formatação.
Atlantica Editora
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 2 - março/abril de 2011
156
Agenda
2011
Maio
12 a 14 de maio
VI Congresso de Fisioterapia da UFJF
Victory Business Hotel, Juiz de Fora, MG
Informações: www.da13deoutubro.com.br, contato@
da13deoutubro.com.br
20 a 23 de junho
World Physical Therapy
Amsterdam Holland
Informações: www.wcpt.org/congress
27 de junho a 1 de julho
International Society of Biomechanics in Sport Congress
2011
Faculdade de Esporte da Universidade do Porto, Portugal
Informações: www.isbs2011.fade.up.pt
18 a 21 de maio
III CIRNE Congresso Internacional de reabilitação
Neuromusculoesquelética e Esportiva
Vitória, ES
Informações: www.cirne2011.com.br
Outubro
25 a 27 de maio
I Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Emergência
Centro Fecomércio de Eventos, São Paulo
Informações: www.cobeen.com.br
27 e 28 de maio
II FisioSul
I Encontro Científico Multidisciplinar do Litoral Norte do
RS
Informações: www.ulbratorres.com.br/fisiosul
9 a 12 de outubro
XIX Congresso Brasileiro de Fisioterapia
Florianópolis, SC
Informações: http://www.afb.org.br/
19 a 21 de outubro
II Congresso Paraense de Fisioterapia
Belém, PA
Informações: www.fisiocopaf.com.br
19 a 21 de outubro
Congresso Brasileiro de Fisioterapia do Trabalho
Salvador, BA
Informações: www.abrafit.fst.br
Junho
14 a 16 de junho
13ª Rio Sports Show
Pier Mauá, Rio de janeiro
Informações: www.riosportshow.com.br
Novembro
11 a 14 de novembro
V Congresso Brasileiro e III Congresso Internacional da
Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva
V Jornada Brasil-Argentina de Fisioterapia Esportiva
Maceió, AL
Informações: www.sonafe2011.com
Cursos
2011
Setembro
Junho
11 de junho
Certificação em Treinamento de Corrida
(011) 2714-5677
Informações: www.institutophorte.com.br
Julho
28 a 31de julho
VIII Encontro Internacional de Esporte e Atividade Fisica
Informações: (011) 2714-5677
www.institutophorte.com.br
30 de setembro a 02 de outubro
Profisio Brasil 2011
Informações: (011) 2714-5677
www.institutophorte.com.br
Fisioterapia Brasil
Physical Therapy Brazil
(vol. 12, nº 3 maio/junho 2011 - 161~240)
EDITORIAL
Ainda sobre publicações: cientificas ou ficcionais, Marco Antonio Guimarães da Silva ............................................................ 163
ARTIGOS ORIGINAIS
Satisfação profissional do fisioterapeuta e cuidado humanizado em unidades de terapia intensiva,
José Erickson Rodrigues, Marcus Vinícius de Melo Bulhões, Gnerro Junqueira da Costa Junior,
Almir Vieira Dibai Filho, Ana Carla Aquino de Araújo ............................................................................................................... 164
Associação entre o teste de Thomas modificado e o teste de Ely no diagnóstico do encurtamento
do músculo reto femoral, Katy Andrade Monteiro Zacaron, Bruna la Rocca Condé,
Carla Aparecida Paranhos do Prado, Gilmara Brugiolo Pacheco .................................................................................................. 168
Prevalência da sobrecarga psicossocial e dos sintomas osteomusculares em cuidadores de crianças
com paralisia cerebral, Cybelle Oliveira Soares da Silva, Raquel Aboudib Kawata, Levy Aniceto Santana .................................. 173
O prolapso genital associado à incontinência urinária de esforço altera a função muscular
do assoalho pélvico? Raquel Henriques Jacómo, Ana Paula Magalhães Resende, Liliana Stupp,
Amene Cidrão Lima, Fellipe Amatuzzi Teixeira, Bruno Teixeira Bernardes,
Manoel João Batista Castello Girão, Marair Gracio Ferreira Sartori ............................................................................................. 178
Exercício físico em pacientes portadores de diferentes níveis de doença pulmonar obstrutiva crônica,
Juliana El-Hage Meyer de Barros Gulini, Walter Celso de Lima, Concetta Esposito .................................................................... 183
Eficácia do índice de desmame ventilatório Ferrari-Tadini em uma unidade de terapia intensiva
de um hospital público de Fortaleza/CE, José Eduardo de Oliveira Miranda, Marilce Ferreira Farias,
Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva, Rodrigo José Bezerra de Siqueira, Maria do Socorro Quintino Farias,
Raimunda Hermelinda Maia Macena, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos ....................................................................................... 189
Exercícios de fortalecimento dos extensores do tronco no tratamento da lombalgia crônica,
Luciana Baltazar Dias, Guilherme Carlos Brech, Alberto Nigro Filho .......................................................................................... 193
Efeito da própolis na prevenção de lesões na epiderme induzidas pela radiação UVB
em camundongos Balb/c, Lamara Laguardia Valente Rocha, Bárbara Dutra da Silva Luz,
Douglas Augusto Machado da Silveira, Michele Braz dos Santos, Luiz Henrique Laguardia Rocha,
Silvia Laguardia, Mario Antônio Baraúna, Marcus Vinicius de Mello Pinto ................................................................................. 200
Eletroestimulação do nervo tibial posterior para tratamento da incontinência urinária após AVE,
Vanessa Rosa da Silva, Amanda de Assis Mariano, João Carlos Ferrari Corrêa, Fernanda Ishida Corrêa,
Soraia Micaela Silva, Adriana Nery Gallo de Barros ..................................................................................................................... 207
RELATO DE CASO
Estudo do efeito da corrente interferencial na tensão muscular e na qualidade de vida em indivíduos
portadores de disfunção temporomandibular, Mariana Berbel Medina, Thiago Yukio Fukuda,
Paulo Roberto Garcia Lucareli, Silvio Antonio Garbelotti Junior ................................................................................................. 212
REVISÕES
O Core Training como programa de exercícios de estabilização, Fernando Campbell Bordiak,
Elirez Bezerra da Silva.................................................................................................................................................................. 219
Saúde pública, interdisciplinaridade e formação do fisioterapeuta, Bianca Callegari,
Marília Maniglia de Resende, Michelle Ferreira Guimarães ......................................................................................................... 224
Estabilização segmentar vertebral no controle da dor lombar crônica: efetividade e variações,
Verônica Olívia Maria Peixoto Brandão Rodrigues de Carvalho, Luciana Bahia Gontigo, Silmar Teixeira,
Julio Guilherme Silva, Marco Orsini, Dionis de Castro Dutra Machado, Luiz Claudio Miana, Victor Hugo do Vale Bastos ....... 227
ATUALIZAÇÃO
A atuação do fisioterapeuta nas perícias judiciais de LER/DORT, João Marcos Bernardes, José Ronaldo Veronesi Junior ....... 232
NORMAS DE PUBLICAÇÃO .................................................................................................................................................. 237
EVENTOS.................................................................................................................................................................................. 239
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
162
Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br
Editor
Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Abrahão Fontes Baptista (Universidade Federal da Bahia – BA)
Anamaria Siriani de Oliveira (USP – Ribeirão Preto)
Dirceu Costa (Uninove – São Paulo)
Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Espiridião Elias Aquim (Universidade Tuiuti – Paraná)
Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Guillermo Scaglione (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Hugo Izarn (Universidade Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Jamilson Brasileiro (UFRN)
João Carlos Ferrari Corrêa (Uninove – São Paulo)
Jones Eduardo Agne (Universidade Federal de Santa Maria – Rio Grande do Sul)
José Alexandre Bachur (Universidade Católica de Petrópolis – RJ, Universidade de Franca -SP)
José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo)
Lisiane Tuon (Universidade do Extreme Sul Catarinense – UNESC)
Marcus Vinícius de Mello Pinto (Universidade Católica de Petrópolis – RJ)
Margareta Nordin (Universidade de New-York – NYU – Estados Unidos)
Mario Antônio Baraúna (Universidade do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Mario Bernardo Filho (UERJ – RJ)
Neide Gomes Lucena (UFPB)
Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Norberto Peña (Universidade Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Roberto Sotto (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Victor Hugo Bastos (UFVJM – Diamantina – MG)
Grupo de assessores
Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Antonio Coppi Navarro (Gama Filho – São Paulo)
Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro)
Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro)
Solange Canavarro Ferreira (HFAG – Rio de Janeiro)
José Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro)
Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Revista Indexada na LILACS - Literatura
Latinoamericana e do Caribe em Ciências
da Saúde, CINAHL, LATINDEX
Abreviação para citação: Fisioter Bras
Atlântica Editora
e Shalon Representações
Praça Ramos de Azevedo, 206/1910
Centro 01037-010 São Paulo SP
E-mail: [email protected]
www.atlanticaeditora.com.br
Editor assistente
Guillermina Arias
[email protected]
Atendimento
(11) 3361 5595 / 3361 9932
E-mail: [email protected]
Assinatura
1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00
Editor executivo
Dr. Jean-Louis Peytavin
[email protected]
Diretor
Antonio Carlos Mello
[email protected]
Direção de arte
Cristiana Ribas
[email protected]
Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço de e-mail: [email protected]
I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes.
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material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é
uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
163
Editorial
Ainda sobre publicações:
cientificas ou ficcionais
Marco Antonio Guimarães da Silva
No editorial passado, focalizei o espaço literário dos escritores de ficção e dos escritores de artigos científicos. Pretendo
agora, en passant, observar as dificuldades que esses autores
encontram para publicar seus livros de ficção ou seus artigos
científicos.
No que diz respeito à publicação de um artigo cientifico,
o pesquisador submete o que produziu e escreveu ao comitê
editorial de uma revista cientifica ou de um periódico. Esse
comitê é constituído em sua grande maioria por doutores, com
experiência em pesquisa e, excepcionalmente, por um pequeno percentual de mestres ou de profissionais clínicos de comprovada experiência. Essas revistas científicas são normalmente
avaliadas, aqui no Brasil, pelo fator de impacto que possuem
e pela classificação Qualis da CAPES. Ter um artigo aceito e
publicado por um periódico que tenha um fator de impacto
muito alto, ou com uma pontuação Qualis A internacional,
pode levar até dois anos. A demora se justifica, na maioria das
vezes, porque é grande o número de artigos enviados a essas
revistas ou porque o artigo caiu em exigência e o autor deverá
proceder às correções exigidas pelo parecerista. Pelo que sei,
não há privilégios para fulano ou cicrano: os artigos bons são
sempre bem vindos e publicados, seja o autor um eminente
cientista sênior ou um neófito na pesquisa. Como o objetivo
desses periódicos científicos é o de ser o canal entre a produção científica do pesquisador e o público formado também
por pesquisadores ou profissionais afins, descaracteriza-se,
nesse caso, o aspecto meramente comercial da veiculação do
produto (o artigo científico publicado).
Mas e os autores de ficção? Teriam eles oportunidade de
publicar as suas produções literárias, que, em alguns casos,
consumiram-lhes anos e anos de dedicação? Bem, aqui a
história é outra. Parece ser o mercado que regula as coisas.
Seja a obra boa ou não.
*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior.
Para começo de conversa, sugere-se que o escritor tenha
um bom agente literário, mas é praticamente impossível ter
um, se você é um novato. Se considerarmos que um agente
literário ganha um pequeno percentual sobre o que o autor
ganha (normalmente 10% sobre o preço de capa), ele só
conseguirá ter algum lucro compensador, se o autor vender
muito. Entende-se, portanto, porque os autores ainda desconhecidos do grande público são, em sua grande maioria,
rejeitados por esses agentes.
Há centenas e centenas de novos escritores que tentam
o mercado editorial; alguns medíocres, outros bons e outros
muito bons, à altura de autores já consagrados pela crítica e
pelo público. Alguns desses autores, não tendo encontrado
um agente que os representasse, enviam os seus manuscritos
diretamente para as editoras. Mais uma vez, indo em direção
oposta ao que ocorre no mercado editorial cientifico, o autor
iniciante que tem o seu livro aceito comprou o bilhete premiado da Mega-sena, cujas chances de ganhar são de um para
cinquenta milhões. As editoras não querem correr riscos. É
bem possível que os novos escritores, que já tiveram a decepção
da rejeição, tenham se perguntado: se os agentes literários e
as editoras só aceitam os autores conhecidos, como e quando
poderemos nos tornar conhecidos? Suponho que resposta seria
algo parecido com: reconhecemos que a pergunta procede,
mas é assim que o mercado funciona. Só lhes resta rezar para
tirar a “sorte grande na loteria”.
O destino tem sido muito generoso com as escolhas
que faço e gostaria aqui de celebrar, com os que me tem me
acompanhado até hoje, o fato de ter firmado contrato com
a Editora paulista Octavo (http://www.octavo.com.br), para
a edição, ainda este ano, do meu segundo romance, sem a
necessidade de intermediação de um agente literário.
164
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Artigo original
Satisfação profissional do fisioterapeuta e cuidado
humanizado em unidades de terapia intensiva
Professional satisfaction of physical therapist and humanized
care in intensive care units
José Erickson Rodrigues, Ft.*, Marcus Vinícius de Melo Bulhões, Ft**, Gnerro Junqueira da Costa Junior, Ft.**,
Almir Vieira Dibai Filho, Ft**, Ana Carla Aquino de Araújo***
*Mestrando em Educação (UFAL), docente do Centro Universitário Cesmac, Maceió/AL,
**Centro Universitário Cesmac, Maceió/AL, ***Enfermeira, Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa/PB
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi avaliar a satisfação profissional do
fisioterapeuta e sua relação com o cuidado humanizado em unidades
de terapia intensiva (UTI). Realizou-se uma pesquisa de caráter
exploratório e qualitativa com 26 fisioterapeutas de ambos os sexos,
atuantes em centros intensivos do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela (Maceió/AL). A amostra do estudo
foi obtida em seu local de trabalho, alcançando-se os dados através
da aplicação de um questionário abrangendo sexo, idade, tempo de
graduado, tempo de atuação em UTI, grau acadêmico e opiniões
individuais acerca das influências sobre o cuidado humanizado.
Foi constatado um predomínio de profissionais do sexo feminino,
especialistas, com média de idade de 30,72 ± 5,12 anos, média de
tempo de graduado de 7,10 ± 4,74 anos e média de tempo de atuação
em UTI de 6,08 ± 4,33 anos. Ademais, concluiu-se que, de acordo
com a opinião dos fisioterapeutas, existe uma relação entre a falta
de recursos e a má remuneração com a diminuição da qualidade da
assistência, sobretudo no que diz respeito ao cuidado humanizado.
The aim of this study was to evaluate professional satisfaction
of physical therapist and his/her relationship with humanized
care in intensive care units (ICU). An exploratory and qualitative
study was performed, with 26 physical therapists of both genders,
working in intensive centers of Hospital Geral do Estado Professor
Osvaldo Brandão Vilela (Maceió/AL). The sample was collected
in the workplace, and data were obtained through a questionnaire
which included gender, age, length of time after graduation, working
hours spent in ICU, academic degree and personal view related to
the influences in humanized care. A predominance of female professionals was observed, experts, mean age of 30.72 ± 5.12 years, mean
time after graduation 7.10 ± 4.74 years and mean working hours
in ICU 6.08 ± 4.33 years. Moreover, it was concluded, according
to physical therapists opinion, that there is a relationship between
the lack of resources and low salary with decreased quality of care,
especially with respect to humanized care.
Palavras-chave: competência profissional, serviço hospitalar de
fisioterapia, atenção terciária à saúde.
Key-words: professional competence, hospital physical therapy
department, tertiary health care.
Recebido em 19 de julho de 2010; aceito em 9 de maio de 2011.
Endereço para correspondência: Almir Vieira Dibai Filho, Av. Francisco Amorim Leão, 734/302, Cond. Espanha, Ed. Barcelona, 57057-780 Maceió
AL, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
165
Introdução
Material e métodos
As unidades de terapia intensiva (UTI) surgiram a partir
da necessidade de aperfeiçoamento e concentração de recursos
materiais e humanos para o atendimento a pacientes graves,
em estado crítico, mas tidos ainda como recuperáveis, e da
necessidade de observação constante dos mesmos em um
núcleo especializado [1,2].
Embora seja o local ideal para o atendimento a pacientes
agudos graves recuperáveis, a mesma parece oferecer um dos
ambientes mais agressivos, tensos e traumatizantes do hospital
[2]. Os fatores agressivos não atingem apenas os pacientes,
mas também a equipe multiprofissional, que convive diariamente com cenas de pronto atendimento, pacientes graves,
isolamento, morte, dentre outros [3].
Em contraponto aos aspectos negativos da UTI, desde o
século passado, vem se empregando a humanização no atendimento intensivo com o propósito de valorizar a qualidade
do cuidado sob o ponto de vista técnico, associada ao reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade
e referências culturais [4]. No Brasil, esta possibilidade no
cuidado fortaleceu-se no ano de 2001 com o lançamento
pelo Ministério da Saúde do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), tendo como
objetivo promover uma nova cultura de atendimento à
saúde e organizar elementos e propostas até então esparsos.
O PNHAH ressalta ainda que, para a humanização da assistência, é necessário cuidar dos próprios profissionais da
área da saúde [4,5].
A satisfação profissional é definida como o estado em
que o trabalhador tem disposição e vontade de trabalhar
produtivamente [6]. Após avaliação de um trabalho ou de
suas vivências, o profissional deve encontrar-se em um estado
emocional agradável ou positivo para ser considerado satisfeito, e essa avaliação envolve a bagagem pessoal de valores e
crenças de cada indivíduo [7]. Além disso, para a realização
profissional do trabalhador deve-se atender às suas expectativas, necessidades e valores, ou seja, remuneração adequada,
segurança no emprego, ambiente harmonioso no trabalho,
amizade, valorização e reconhecimento profissional [2]. Nesse
sentido, a satisfação do trabalhador tornar-se um indicador
da qualidade da prestação de serviço, visto que quando este
está satisfeito se envolve e se compromete mais com suas
atividades laborais [8].
Por força dos efeitos negativos do ambiente de UTI sobre
o paciente e a equipe multiprofissional, vê-se a necessidade
de mais estudos voltados para a satisfação profissional e o
cuidado humanizado, no intuito de amenizar tais efeitos e
permitir melhoria na qualidade da assistência. Assim, este
estudo objetivou avaliar a satisfação profissional do fisioterapeuta e sua relação com o cuidado humanizado em unidades
de terapia intensiva.
Trata-se de um estudo de caráter exploratório e qualitativo.
A coleta de dados foi realizada no período de janeiro a março
de 2010, com fisioterapeutas de ambos os sexos, atuantes em
unidades de terapia intensiva do Hospital Geral do Estado
Professor Osvaldo Brandão Vilela (Maceió, Alagoas). Foram
excluídos os profissionais que negaram a sua participação e
os atuantes em centros não intensivos.
Os voluntários deste estudo foram abordados em seu local
de trabalho, sendo aplicado, após explicação do objetivo do
estudo, um questionário previamente desenvolvido contendo
as seguintes variáveis quantitativas: idade, sexo, tempo de
graduado, tempo de atuação em unidades de terapia intensiva,
grau acadêmico. Posteriormente, os mesmos responderam a
questão aberta: “como a satisfação profissional influencia na
humanização do cuidado em unidades de terapia intensiva?”.
As variáveis quantitativas, para caracterização da amostra,
foram analisadas por meio de estatística descritiva, tendo
como parâmetros a média, desvio-padrão, número absoluto e
porcentagem. Para análise da questão qualitativa, foi utilizada
a técnica do discurso do sujeito coletivo (DSC) [9].
A proposta do DSC lista e articula uma série de operações
sobre a matéria-prima de depoimentos coletados em pesquisas
empíricas de opinião por meio de questões abertas, operações
que redundam, ao final do processo, em depoimentos coletivos confeccionados com extratos de diferentes depoimentos
individuais [9,10].
O estudo em questão foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
(FCBS) do Centro Universitário Cesmac, sob protocolo nº
863/09. Cada fisioterapeuta participante assinou um termo
de consentimento livre e esclarecido.
Resultados e discussão
Neste estudo integrado por 26 fisioterapeutas atuantes em
UTI, constatou-se que 21 (80,76%) voluntários pertenciam
ao sexo feminino e 5 (19,24%) ao masculino. Quanto ao
grau acadêmico, a amostra foi composta por 22 (84,62%)
especialistas e 4 (15,38%) mestres.
Outros dados coletados para caracterizar a amostra deste
estudo estão dispostos na Tabela I.
Tabela I - Distribuição dos sujeitos do estudo de acordo com a idade,
tempo de graduado e de atuação em unidades de terapia intensiva.
Variáveis
Idade
Tempo de graduado
(em anos)
Atuação em UTI
(em anos)
Mínimo
24
Máximo
42
30,72
Desviopadrão
5,12
2,0
20
7,10
4,74
1,0
15
6,08
4,33
Média
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
166
Outros estudos realizados com fisioterapeutas na cidade
de Maceió corroboram com os presentes achados, sendo
evidenciado como características da maioria dos profissionais
a pouca idade, o curto tempo de graduado, o predomínio
de indivíduos do sexo feminino e a titulação de especialista
[11-13].
Uma pesquisa realizada em 2008, cujo objetivo foi traçar
o perfil dos fisioterapeutas atuantes em centros intensivos no
Brasil, constatou que a maior parte da amostra caracterizava-se
por profissionais qualificados, que aplicam técnicas fisioterapêuticas especializadas com autonomia e estão envolvidos em
ventilação mecânica invasiva e não invasiva [14].
Para a variável qualitativa, foram encontradas, no material coletado junto aos fisioterapeutas, duas ideias centrais,
falta de recursos e má remuneração, conforme mostra o
Quadro 1.
Quadro 1 - Ideia central e discurso do sujeito coletivo dos fisioterapeutas ao se referirem à questão “como a satisfação profissional
influencia na humanização do cuidado em unidades de terapia
intensiva?”
Ideia central
Falta de recursos
Má remuneração
Discurso do sujeito coletivo
Dia a dia temos muitas dificuldades,
principalmente na área da UTI, pois, às
vezes, falta material para realizarmos
as técnicas por completo, gerando uma
insatisfação profissional, que, de certa
forma, influencia na humanização do
trabalho. As condições no trabalho
me desorganizam psicologicamente
e fisicamente, e, assim, acabo me
acomodando com a situação. Não há
estímulo para trabalhar em um ambiente
precário. Há interferência na qualidade
do serviço prestado, ocasionando várias
limitações na minha conduta a ser tomada e quem deixará de ser beneficiado é
o paciente.
A satisfação profissional inclui a minha
estabilidade e um bom salário. Quanto
mais motivado estou, melhor a atenção
que presto ao paciente, pois se não
estou sendo bem remunerado, não
consigo financeiramente me reciclar, isso
me desestimula e pode me levar a não
desempenhar adequadamente minhas
atividades. A satisfação em me sentir
reconhecido, tendo uma remuneração
justa, me leva a um estado de bem estar
que melhora meu humor e carisma, e
se traduz em uma melhor receptividade
e atenção para com o outro, tornando
então mais humano o ato de cuidar.
Satisfação profissional remete a um estado emocional
agradável ou positivo, que resulta da avaliação de algum
trabalho ou de experiências no trabalho [15-17]. Para um
profissional da saúde, estar satisfeito é uma condição que se
reflete diretamente sobre o paciente.
A falta de recursos foi apontada pelos fisioterapeutas como
um fator que afeta negativamente o cuidado humanizado. Um
estudo realizado com 203 profissionais de diversas áreas da
saúde atuantes em saúde mental ressaltou as influências das
condições do trabalho e a necessidade de mais investimentos
na infraestrutura física dos serviços, assim como a adequação
do número de recursos humanos e materiais para atender, de
maneira satisfatória, a demanda de pacientes [18]. Outras
pesquisas também destacam a melhoria do ambiente, recursos
físicos e humanos como fator determinante para a satisfação
profissional [19-21].
A má remuneração foi outro indicador que apresentou
influência negativa sobre o processo de humanização em
centros intensivos. Outros estudos nacionais corroboram com
esse achado [15,16,22].
Vale ressaltar que, de acordo com dados encontrados na
literatura científica, outros fatores também influenciam na
satisfação profissional, como a idade do trabalhador, tempo de
atuação no emprego, autonomia profissional, reconhecimento
e outros [15,17,23].
O contato direto com seres humanos coloca o profissional de saúde diante de sua própria vida, saúde ou doença,
dos próprios conflitos e frustrações. Se o mesmo não tomar
contato com esses fenômenos, correrá o risco de desenvolver
mecanismos rígidos de defesa que podem prejudicá-lo tanto
no âmbito profissional quanto no pessoal, como também este
profissional, ao entrar em contato com os seres humanos, pode
utilizar o distanciamento como mecanismo de defesa. Assim,
entende-se a humanização como estratégia de interferência no
processo de produção de saúde, levando em conta que sujeitos
sociais, quando mobilizados, são capazes de modificar realidades, transformando-se a si próprios neste mesmo processo.
Trata-se, sobretudo, de investir na produção de um novo tipo
de interação entre os sujeitos que constituem os sistemas de
saúde e deles usufruem, acolhendo tais atores e formulando
seu protagonismo [24].
Diante deste contexto, na construção de um processo de
qualificação da saúde em ambiente hospitalar, a humanização,
sustentada legalmente pelo PNHAH, deve ser entendida
como uma política que opere transversalmente em toda rede
de serviços no Brasil, não podendo ser entendida apenas como
um programa optativo [5,24].
Conclusão
Observou-se neste estudo que, de acordo com as opiniões
dos fisioterapeutas, existe uma relação entre a falta de recursos
e a má remuneração com a diminuição da qualidade da assistência, sobretudo no que diz respeito ao cuidado humanizado.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
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168
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Artigo original
Associação entre o teste de Thomas modificado
e o teste de Ely no diagnóstico do encurtamento
do músculo reto femoral
Association between the modified Thomas test and Ely test
in the diagnosis of rectus femoris muscle shortening
Katy Andrade Monteiro Zacaron, Ft., M.Sc.*, Bruna la Rocca Condé, Ft. **, Carla Aparecida Paranhos do Prado, Ft.***,
Gilmara Brugiolo Pacheco, Ft.***
*Professora do curso de Fisioterapia, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (FCMSJF) e Faculdade Estácio de
Sá de Juiz de Fora (FESJF), **Especialista em Traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais (UCAM/RJ) e fisioterapeuta do
Hospital Maternidade Terezinha de Jesus, ***Especialista em Traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais (UCAM/RJ)
Resumo
Abstract
Objetivo: Avaliar a correlação entre o teste de Thomas modificado e teste de Ely para diagnosticar o encurtamento do músculo
reto femoral. Método: O comprimento do músculo reto femoral
foi avaliado através dos testes de Ely e de Thomas modificado, em
30 voluntários, de ambos os sexos, com idades entre 17 e 35 anos.
Foram excluídos indivíduos obesos com o índice de massa corporal
 30 ou que possuíssem restrições de amplitude de movimento nas
articulações coxofemorais ou joelhos. O cálculo do coeficiente de
correlação de Pearson foi adotado para verificar a associação entre
os resultados dos testes de Thomas modificado e Ely. Resultados:
Houve uma fraca correlação negativa estatisticamente significante
entre os testes de Thomas modificado e de Ely (r ≤ -0,33; p < 0,01).
O teste de Thomas modificado acusou um maior número de encurtamentos do reto femoral quando comparado com o teste de Ely.
Conclusão: Apesar do teste de Thomas modificado e do teste de Ely
serem utilizados para a avaliação do comprimento do músculo reto
femoral, os resultados deste estudo mostraram existir apenas uma
fraca correlação negativa entre ambos. Além disso, foi encontrado
um número maior de encurtamentos deste músculo através da
utilização do teste de Thomas modificado.
Objective: The purpose of this study was to evaluate the correlation between modified Thomas and Ely’s test in order to diagnose
the rectus femoris muscle shortening. Method: The muscle length
was evaluated within 30 individuals, both genders, conveniently
selected, 17 to 35 years old. Therefore, the defined protocols to
perform Ely and modified Thomas’s test have been used. Obese
individuals with the Body Mass Index > 30 or those who had limited range of motion in hip and knees joints were excluded. It was
adopted Pearson for the correlation statistics in order to verify the
relationship between modified Thomas and Ely’s tests. Results: Was
observed a weak negative correlation statistically significant between
the tests (r ≤ -0.33, p < 0.01). The modified Tomas’ test showed a
higher number of positive cases for the rectus femoris shortening in
both lower extremities when compared to the Ely’s test. Conclusion:
The results of this study revealed only a weak negative correlation
between the tests despite being used to measure the length of the
rectus femoris muscle. Furthermore, we found a greater number
of positive results for rectus femoris shortening through modified
Thomas’ test compared to the Ely’s test.
Key-words: quadriceps muscle, muscle shortening, assessment.
Palavras-chave: músculo quadríceps, encurtamento muscular,
avaliação.
Recebido em 7 de setembro de 2010; aceito em 2 de maio de 2011.
Endereço para correspondência: Katy Andrade Monteiro Zacaron, Rua Dr. Pedro de Aquino Ramos, 86/402, 36010-440 Juiz de Fora MG, Tel: (32)
3215-6307, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
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Introdução
Material e métodos
O encurtamento ou retração muscular é definido como
uma redução leve do comprimento de uma unidade musculotendínea, resultando em limitação na mobilidade articular. Um músculo retraído pode ser quase completamente
alongado, exceto nos limites extremos de sua amplitude, o
que comumente ocorre em músculos biarticulares [1]. Várias
técnicas foram desenvolvidas para aferição do comprimento
muscular, as quais consistem em movimentos que alongam
os músculos na direção contrária às suas ações normais e se
baseiam nos movimentos articulares dos participantes [2].
O reto femoral é um músculo biarticular, que se origina
na espinha ilíaca ântero-inferior e na face póstero-superior
da borda do acetábulo e se insere na base da patela até a tuberosidade da tíbia. Juntamente com os três músculos mono
articulares, o vasto lateral, o vasto medial e o vasto intermédio
formam o grupo muscular quadríceps femoral [3-6].
O encurtamento do reto femoral pode causar alterações
biomecânicas tais como patela alta e/ou lateralizada [7-9] e anteversão pélvica [4]. Estas alterações, por sua vez, podem gerar
patologias inflamatórias e degenerativas, como tendinopatia
patelar, condromalácia patelar e espondiloartrose [4,8,10].
O conhecimento de testes diagnósticos confiáveis para
encurtamento do músculo reto femoral é de grande importância para traçar um tratamento eficaz e, deste modo,
eliminar seus efeitos deletérios, os quais, além de gerarem
perda na qualidade de vida dos indivíduos, proporcionam
grandes prejuízos do ponto de vista socioeconômico [11,12].
Os testes mais utilizados na prática clínica, com este intuito,
são os testes de Thomas modificado [13-15] e o teste de
Ely [14].
O teste de Thomas foi originalmente proposto para verificar contraturas em flexão de coxofemoral. Foi modificado para
possibilitar a avaliação do comprimento de outros músculos,
como os adutores, sartório e reto femoral. Quando usado
com o intuito de avaliar o reto femoral pode ser também
denominado teste de Kendall [13,15].
Para realização de tal teste o paciente é posicionado em
decúbito dorsal com joelhos flexionados na beira da mesa de
exame. A seguir o paciente flexiona a articulação coxofemoral
do lado não testado, levando o joelho em direção ao tórax
mantendo-o nesta posição [14,15]. O membro inferior que
permanece pendente é o avaliado através da goniometria do
joelho [14]. Já no teste de Ely o paciente é posicionado em
decúbito ventral e o examinador flexiona passivamente o
joelho do paciente a ser avaliado [15].
Apesar da relevância da avaliação do comprimento do
músculo reto femoral, e da utilização de ambos os testes anteriormente citados para tal, pode-se constatar que a associação
entre estes testes não está comprovada. Logo, o objetivo do
presente estudo é avaliar a associação entre os testes de Thomas
modificado e teste de Ely para diagnosticar o encurtamento
do músculo reto femoral.
Amostra
Participaram do estudo 30 voluntários de ambos os sexos,
com idade de 17 a 35 anos, sem queixas álgicas. Foram excluídos da pesquisa indivíduos obesos, ou seja, com o índice
de massa corporal maior que 30 [16], ou que possuíssem restrições de amplitude de movimento (ADM) nas articulações
coxofemorais ou joelhos. Os participantes foram selecionados
por conveniência, entre os alunos dos cursos de graduação da
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora
(FCMSJF), onde foi realizada a pesquisa. Os mesmos assinaram termo de consentimento livre e esclarecido aceitando
participar do estudo e assegurando seus direitos.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa
da FCMSJF através do parecer 027.
Instrumentação
A coleta da massa corporal e estatura, para posterior cálculo do índice de massa corporal (IMC), foi realizada utilizando
uma balança Filizola® modelo 31 (2002, São Paulo, Brasil).
O goniômetro CARCI® (Brasil) foi utilizado para aferir as
ADMs pertinentes.
Procedimento
Inicialmente foi realizada a coleta da idade, sexo, estatura
e índice de massa corporal. Em seguida foram efetuados os
exames passivos das ADMs de flexão e extensão das articulações coxofemorais e joelhos com os músculos antagonistas ao
movimento testado afrouxados conforme preconizado para
goniometria [14].
Todos os voluntários encontravam-se descalços e com
vestuários adequados para não restringir as ADMs de joelho,
coxofemoral e pelve quando realizavam os testes.
Posteriormente, realizou-se o sorteio da sequência de
realização dos testes diagnósticos de encurtamento do reto
femoral, bem como a ordem de avaliação dos membros inferiores (MMII). Todos os voluntários tiveram ambos os MMII
submetidos aos dois testes.
Após treinamento dos avaliadores, realizou-se um estudo
piloto com cinco voluntários totalizando, assim, dez membros
inferiores, com intervalos de cinco dias entre a primeira e a
segunda avaliação, para verificação da confiabilidade intra e
inter examinador dos resultados da goniometria do joelho,
durante o teste de Thomas modificado, e a goniometria da
articulação coxofemoral durante o teste de Ely. O avaliador
que apresentou maior confiabilidade nas mensurações goniométricas foi escolhido para realizar esta etapa dos testes.
Para realização do teste de Thomas modificado, o voluntário foi posicionado em decúbito dorsal com ambos os quadris
e joelhos flexionados na direção do tórax. Enquanto um
examinador manteve a articulação coxofemoral em flexão máxima, o voluntário libera o membro contralateral e o estende
na direção da mesa de forma que a perna fica pendente fora da
maca [13-15]. Nesta posição, o segundo examinador realizou
a goniometria do joelho. Para isso, o eixo do goniômetro foi
alinhado sobre o epicôndilo lateral do fêmur; o braço fixo foi
colocado paralelo à linha média lateral do fêmur sobre uma
linha imaginária que vai do epicôndilo lateral ao trocânter
maior e o braço móvel foi colocado paralelo à linha média
lateral da fíbula na direção do maléolo lateral [14] (Figura 1).
Figura 1 - Realização do teste de Thomas modificado.
O teste de Ely foi executado com o voluntário em decúbito
ventral. Um examinador flexiona passivamente o joelho a ser
testado em ADM máxima. Enquanto esta posição foi mantida,
um segundo avaliador realizou a goniometria da articulação
coxofemoral. Para tal, o eixo do goniômetro foi colocado
sobre a parte lateral da articulação coxofemoral a um dedo
de largura adiante e acima do trocânter maior do fêmur; já o
braço fixo foi colocado paralelamente ao eixo longitudinal do
tronco, alinhado com o trocânter maior do fêmur e o braço
móvel foi colocado ao longo da linha média lateral do fêmur
na direção do epicôndilo lateral [14] (Figura 2).
Figura 2 - Realização do teste de Ely.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
correlação de Pearson foi adotado para verificação da associação entre os resultados encontrados nos testes de Thomas modificado e Ely. O estudo da confiabilidade da goniometria do
joelho e da coxofemoral nas condições de teste foi verificado
através do coeficiente de correlação intraclasse (ICC) [17,18].
Consideram-se estatisticamente significantes as diferenças
com p < 0,05 [17].
Resultados
O melhor resultado do estudo de confiabilidade intraexaminador da goniometria da coxofemoral e do joelho
demonstrou um ICC de 0,88, enquanto o interexaminador
foi de 0,69.
Foram avaliados 30 voluntários, totalizando 60 MMII,
todos sem restrição de ADM passiva de quadris e joelhos e
sem queixa álgica.
A análise descritiva dos dados demonstrou que 90% dos
voluntários (27) pertenciam ao sexo feminino. A média das
idades dos participantes foi de 23,8 ± 5,2 anos (17 - 35). Já
o IMC apresentou média de 23 ± 3,8 kg/m2 (15,6 - 29,7).
O cálculo do coeficiente de correlação de Pearson evidenciou apenas uma fraca correlação negativa entre os testes
de Thomas modificado e de Ely (r ≤ -0,33; p < 0,01), como
mostra a Figura 3.
Figura 3 - Correlação entre as variáveis teste de Thomas modificado
e teste de Ely.
Teste de Ely
170
25
20
15
10
5
0
R = -0,332
10
30
50
70
Teste de Thomas modificado (Graus)
(P<0,01)
90
O teste de Thomas modificado acusou um maior número
de casos positivos para encurtamento do reto femoral (28)
em ambos os MMII. Já o teste de Ely detectou somente 18
casos positivos nos MIDs e 16 casos positivos nos MIEs. Estes
dados estão representados nas Figuras 4 e 5.
Figura 4 - Resultados positivos encontrados no teste de Thomas
modificado e teste de Ely avaliados em membro inferior direito.
39%
Análise estatística
Foram realizadas análises descritivas das variáveis idade,
massa corporal, estatura e IMC. O cálculo do coeficiente de
61%
Thomas
Ely
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Figura 5 - Resultados positivos encontrados no teste de Thomas
modificado e teste de Ely avaliados em membro inferior esquerdo.
36%
64%
Thomas
Ely
Discussão
A avaliação do comprimento muscular é indispensável
na prática da fisioterapia, e é de grande importância na investigação das restrições da ADM das articulações, presença
de contraturas ou de encurtamentos musculares [2,19], das
quais decorrem afecções e algias [4,8,10,19]. Desta forma
é necessário realizar uma avaliação eficaz através de testes
confiáveis, que avaliam o comprimento real do músculo para
que seja feito um diagnóstico preciso.
Uma vez que os métodos de avaliação da flexibilidade
muscular são avaliador-dependentes [2], neste estudo, foi
realizado treinamento e verificação da confiabilidade dos
examinadores previamente.
Questionamentos referentes à validade de testes clínicos,
apesar das dificuldades em estabelecê-la [17], são sempre
importantes. No caso dos testes utilizados nesta pesquisa,
ambos parecem válidos, pois se baseiam na relação da flexibilidade e ADM articular, constituindo-se de movimentos ou
posicionamentos que levam os músculos no sentido contrário
às suas ações normais [4,20,21].
Como os testes em questão obedecem ao princípio básico
do alongamento muscular, já que são caracterizados por movimentos que aumentam a distância entre origem e inserção
muscular [4], torna-se importante sortear as ordens dos testes
e dos MMII, uma vez que, com a execução dos testes, pode
haver a chance da melhora na flexibilidade do reto femoral
o que iria influenciar diretamente nos resultados obtidos.
Portanto, nesta pesquisa, os mesmos foram realizados em
uma sequência aleatória.
De acordo com Ahlbaeck et al. [22], o teste de Thomas
modificado apresenta algumas desvantagens na sua medição,
dentre elas, a dificuldade em pacientes obesos, e a diferença
encontrada, em torno de cinco graus, quando realizado por
dois diferentes examinadores. Para evitar a interferência da
variável IMC, foi critério de exclusão desta pesquisa indivíduos com IMC maior que 30, os quais são classificados como
obesos [16]. A obesidade influenciaria na flexão da coxofemoral contralateral, e assim o voluntário não atingiria a ADM
máxima, necessária durante o teste de Thomas modificado.
Existem várias estruturas ou fatores limitantes da ADM de
uma articulação como, por exemplo, cápsula articular, contato
ósseo, ligamentos além do estiramento do tecido musculotendíneo [4,15]. Logo, para eliminar possíveis casos nos quais
a causa da restrição fosse um encurtamento de estruturas
171
articulares ao invés do músculo reto femoral, neste estudo,
foi realizada a triagem passiva das ADMs com a musculatura
antagonista ao movimento testado afrouxada.
Embora os resultados obtidos no presente estudo mostrem
que valores altos de goniometria de flexão de coxofemoral
correspondem a valores baixos de goniometria de flexão do
joelho, os mesmos demonstram haver apenas uma fraca correlação negativa entre o teste de Thomas modificado e o teste
de Ely. Isso revela o fato dos dois testes serem muito pouco
concordantes em seus resultados, apesar de ser comumente
usado na prática clínica para verificação da mesma disfunção,
o encurtamento do músculo reto femoral [14,15].
De acordo com Smith [5], o peso do segmento perna-pé
corresponde a cerca de 6% do peso corporal total e o tronco
aproximadamente 51%. Embora a autora não especifique,
separadamente, o peso da pelve, é provável que este seja
superior ao de segmento perna-pé, pelo fato da pelve conter
três ossos; músculos volumosos, como glúteos e ilíaco, além
de abrigar órgãos [6]. Logo, é possível que o menor número
de casos positivos no teste de Ely comparado com o teste de
Thomas modificado, verificado nesta pesquisa, tenha sido
encontrado pelo fato do segmento pélvico, provavelmente,
possuir um peso superior ao do segmento perna-pé. Neste
caso, o reto femoral teria que exercer uma maior força de
tração, decorrente do encurtamento, para movimentar a pelve
em anteversão, o que a move contra a gravidade, para constar
como positivo. Presume-se, então, que isso só ocorrerá nas
situações de encurtamentos mais severos.
Além da possibilidade supracitada, outra explicação plausível para um maior número de casos positivos registrados pelo
teste de Thomas modificado, seja o fato de que o teste de Ely
sofra influência da força de atrito das coxas e pelve-tronco com
a maca o que, talvez, dificulte o movimento realizado pela
tração exercida pelo reto femoral. Esta força ocorre devido à
adesão entre as moléculas das duas superfícies e as rugosidades
da superfície em contato. As rugosidades se interpenetram
e as forças de adesão entre os pontos de contato formam
microssoldas, dificultando o movimento de um corpo em
relação ao outro [23]. No teste de Thomas modificado, por
sua vez, a perna está pendente, logo não atrita com superfície
alguma, tornando o movimento mais fácil.
Segundo Sahrmann [9], uma estudiosa das disfunções dos
movimentos, na anteversão pélvica ocorrida no teste de Ely
positivo, o músculo reto femoral não está necessariamente encurtado, mas pode possuir sua stiffness superior as das estruturas
que conferem apoio anterior da coluna lombar e à stiffness dos
músculos abdominais. Seguindo esta premissa, é possível que
alguns voluntários que tiveram o teste de Ely negativo tivessem
uma stiffness dos músculos abdominais e/ou anterior da coluna
lombar maior que a do músculo reto femoral, não permitindo
a inclinação anterior da pelve, acusando teste negativo, mesmo
quando o reto femoral encontrava-se encurtado.
Assim, o teste de Thomas modificado mostrou indícios
de ser mais sensível, uma vez que capta um maior número
172
de casos positivos quando se têm uma restrição da ADM de
flexão no joelho gerada por redução do comprimento do
reto femoral.
Já o teste de Ely parece sofrer interferência de múltiplos
fatores que dificultam a expressão do encurtamento do reto
femoral através do movimento de anteversão pélvica.
Conclusão
Os resultados deste estudo mostraram existir apenas uma
fraca correlação negativa entre o teste de Thomas modificado
e o teste de Ely, apesar de ambos serem utilizados para a avaliação do comprimento do músculo reto femoral. Além disso,
foi encontrado um número maior de resultados positivos
para encurtamento do reto femoral através da utilização do
teste de Thomas modificado em comparação ao teste de Ely.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
173
Artigo original
Prevalência da sobrecarga psicossocial e dos sintomas
osteomusculares em cuidadores de crianças com
paralisia cerebral
Prevalence and psychosocial burden of musculoskeletal symptoms
in caregivers of children with cerebral palsy
Cybelle Oliveira Soares da Silva, Ft.*, Raquel Aboudib Kawata, Ft.**, Levy Aniceto Santana, Ft., M.Sc.**
*Universidade Católica de Brasília – UCB, **Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília/DF
Resumo
Abstract
Os cuidadores são componentes essenciais nos cuidados das
crianças com paralisia cerebral. por isso é importante entender e
conhecer os problemas que se passam com eles e assim implementar
programas que visem à prevenção de doenças e à assistência à saúde
dos cuidadores. o objetivo do estudo foi avaliar a sobrecarga psicossocial e a prevalência de sintomas osteomusculares nas cuidadoras primárias de crianças com paralisia cerebral. Para isso foram utilizados
os questionários Zarit Burden Interview e o Questionário Nórdico
de Sintomas Osteomusculares, validados para língua portuguesa,
autoaplicados na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade
Católica de Brasília em 33 cuidadoras de crianças com paralisia
cerebral. Constatou-se que a sobrecarga psicossocial das cuidadoras
estava entre leve e moderada; não houve diferença significativa entre
a sobrecarga psicossocial das cuidadoras nos diferentes diagnósticos
topográficos; as regiões corporais de maior acometimento de sintomas osteomusculares foram: cervical, ombros, braços e região dorsal;
cuidadoras de quadriplégicos indicaram uma maior quantidade
de regiões corporais com sintomas osteomusculares e relataram,
em sua maioria, sentir sempre esses sintomas. Concluímos que as
cuidadoras possuíam baixa sobrecarga psicossocial e que as regiões
corporais mais afetadas são aquelas mais utilizadas durante a prática
de cuidados diários com as crianças com paralisia cerebral.
Caregivers are essential components in the care of children
with cerebral palsy. Therefore it is important to understand and
know their difficulties and implement programs aimed at disease
prevention and health care of caregivers. The aim of this study was
to evaluate psychosocial burden and prevalence of musculoskeletal
symptoms in primary caregivers of children with cerebral palsy. For
this we used the Zarit Burden Interview and Nordic Musculoskeletal
Questionnaire, validated for the Portuguese language, self-applied
in the Physical Therapy Clinic at the Catholic University of Brasilia
in 33 caregivers of children with cerebral palsy. It was found that
the psychosocial burden was between mild and moderate and there
was no significant difference between the psychosocial burden of
caregiving in different topographic diagnoses. The most affected
body regions by musculoskeletal symptoms were: neck, shoulders,
arms and back. Caring for quadriplegic patients showed a higher
amount and report of musculoskeletal symptoms. We conclude that
the caregivers presented low psychosocial overhead and the body
regions most affected are those most commonly used during the
practice of daily care for children with cerebral palsy.
Key-words: caregivers, cerebral palsy, musculoskeletal system,
burden.
Palavras-chave: cuidadores, paralisia cerebral, sistema
osteomuscular, sobrecarga.
Recebido 9 de setembro de 2010; aceito em 3 de maio de 2011.
Endereço para correspondência: Levy Aniceto Santana, UCB. Campus I, QS 07 lote 01 PPCT Águas Claras 71966-700 Taguatinga DF, E-mail:
[email protected]
174
Introdução
Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão
Paralisia Cerebral (PC) foi definida como sequela de uma
agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por
um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da
postura e do movimento, que aparece na primeira infância [1].
As manifestações da lesão variam de acordo com a natureza e
extensão da lesão primária e são relacionadas à influência que
tal lesão exerce na maturação neurológica. A partir dessa data,
a PC passou a ser conceituada como encefalopatia crônica não
evolutiva da infância [1,2].
A PC é considerada a incapacidade física mais comum
na infância e segundo dados nacionais não oficiais, acomete
entre 5 a 10 crianças por 1000 nascimentos e estima-se que,
no Brasil, surgem 17000 novos casos de PC por ano [1-3].
Existem diversas formas de classificar a PC. As classificações mais comuns são aquelas feitas de acordo com a topografia: monoplegia envolvimento de um só membro; diplegia
envolvimento predominantemente de membros inferiores,
podendo apresentar algum grau de comprometimento dos
membros superiores; triplegia, paralisia/paresia de três membros, frequentemente encontrada como combinações das
hemiplegias ou diplegias; quadriplegia, envolvimento igual
em extremidades inferiores, superiores e tronco, podendo
um hemicorpo ser mais afetado do que o outro; e hemiplegia
comprometimento de membro superior e membro inferior
de apenas um lado do corpo (unilateral) [1].
A gravidade da PC está diretamente relacionada ao déficit de aquisições motoras e também com a incapacidade
da criança em realizar as tarefas de vida diária como comer,
vestir, andar, brincar e se locomover. Inclui-se a esses fatores
o grau de deterioração motora e as regiões acometidas, bem
como as limitações em realizar as atividades, necessitando de
assistência contínua de um cuidador [1].
O cuidador é a pessoa, familiar ou não, que proporciona
a maior parte da assistência e apoio diário ao paciente incapacitado. Jung [4] define o cuidador pelo tipo de assistência
prestada: cuidador primário ou informal que é o elemento
da família da criança ou a ela relacionada, sem formação
específica, que atua como o principal ou total responsável
pelo desenvolvimento das ações cuidativas ao paciente; e
cuidador secundário aquele que também fornece assistência ao
paciente, mas sem a principal responsabilidade dos cuidados
diários com a criança.
A saúde psicológica e física dos cuidadores pode ser influenciada pelo comportamento da criança e pela demanda
de cuidado, resultando em um aumento de tarefas domésticas
e de trabalho físico para o cuidador. Assim, o difícil processo
de cuidar de crianças com PC, aliado ao aumento das responsabilidades que essa função promove, pode levar ao cansaço,
isolamento, sobrecarga e estresse dos cuidadores [4,5].
Em relação aos cuidadores de pacientes com PC, Jung
[4] verificou o nível de desconforto corporal em cuidadores
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
primários de crianças portadoras de distúrbios neurológicos.
A pesquisa mostrou que dos 30 cuidadores primários questionados, 28 relataram algum desconforto, sendo que 50% desses
sofriam de dor intensa. A maior parte dos cuidadores sentia
essas dores de forma esporádica e apresentaram como região
de maior acometimento a região lombar da coluna vertebral.
Brandão, Horta e Tomasi [6] e Pinheiro, Trócolli e Carvalho [7] fizeram estudos relacionados a sintomas osteomusculares em relação à saúde do trabalhador em suas atividades
laborais. Ambos obtiveram resultados positivos na presença
de sintomas osteomusculares dolorosos.
Os cuidadores são componentes essenciais nos cuidados
de pessoas doentes, principalmente nas situações crônicas e de
longo prazo. Indivíduos que adotam posturas viciosas durante
a jornada de trabalho podem gerar desalinhamento corporal
que junto à sobrecarga mecânica levam ao desconforto da
musculatura mais solicitada, fadiga muscular e aparecimento
de quadros álgicos [8,9].
Estudos realizados em cuidadores de idosos [5,10] e pacientes oncológicos [11] têm demonstrado que a qualidade de
vida dos cuidadores encontra-se diminuída nos domínios de
função física, vitalidade, saúde geral e papel emocional e encontram como resposta positiva a sobrecarga e o aparecimento
de problemas psíquico-emocionais e físicos. Mas nenhum
desses abrange de forma específica a relação entre os sintomas físicos osteomusculares e a sobrecarga enfrentada pelos
cuidadores e as atividades cuidativas prestadas diariamente.
Pesquisas com os cuidadores precisam ser estimuladas a
fim de que sejam implementadas políticas públicas específicas
de cuidados com o cuidador, devendo ser foco de atenção
multidisciplinar. Assim, é importante a realização de estudos
sobre os cuidadores para que se possa entender e conhecer os
problemas que se passam com eles e, desta forma, implementar
programas que visem a prevenção de doenças, a assistência
à saúde dos indivíduos dependentes e, principalmente, dos
cuidadores familiares [12-14].
Na literatura são encontradas análises de sintomas osteomusculares apenas em trabalhadores, mas não em cuidadores
que muitas vezes passam mais de oito horas diárias exercendo
a atividade de cuidador [6,9].
O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência de sintomas
osteomusculares nas cuidadoras primárias de crianças com
PC, assim como, avaliar a sobrecarga psicossocial causado
durante as atividades cuidativas.
Material e métodos
A pesquisa foi realizada por meio de um estudo transversal com cuidadoras principais (primárias e/ou informais) de
crianças com PC, que exerciam essa atividade há pelo menos
seis meses, que tinham suas crianças em tratamento no Setor
de Fisioterapia Neuropediátrica da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília e que levam as
crianças regularmente ao tratamento. Foram excluídas do
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
estudo as cuidadoras de crianças com hipotonia ou atetose,
as cuidadoras que não quiseram responder ao questionário e
participar da pesquisa e as cuidadoras que não compareceram
à Clínica Escola durante o período de coleta de dados.
Com base nos critérios de inclusão e exclusão, 33 cuidadoras participaram do estudo sendo todas do sexo feminino,
com o tempo médio de atividades de cuidado de 45,4 ± 42,5
meses. A coleta de dados foi realizada na Clínica Escola de
Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília durante o
horário de atendimento da criança no Setor de Fisioterapia
Neuropediátrica. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Católica
de Brasília, sob o protocolo nº 121/09.
As cuidadoras participantes receberam explicações referentes aos objetivos da pesquisa e o procedimento do estudo,
e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
concordando em participar voluntariamente da pesquisa.
Após resposta favorável à participação no estudo, procedeu-se a aplicação dos instrumentos de pesquisa: a escala
Zarit Burden Interview (ZBI) para a avaliação da sobrecarga
psicossocial por meio de 22 itens pontuados de 0 a 4, variando
a sua pontuação de 0 até 88 pontos sendo que, quanto maior
a pontuação maior será considerada a sobrecarga psicossocial
do cuidador e, para avaliação dos sintomas osteomusculares
foi utilizado o Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO) que teve suas perguntas adaptadas de acordo
com as atividades das cuidadoras, considerando como trabalho
a atividade de cuidar da criança. O instrumento é composto
por questões subjetivas e objetivas sendo formado por duas
partes: na primeira parte constam os dados demográficos e
na segunda 25 perguntas relacionadas aos sintomas musculoesqueléticos. O intuito da utilização desse instrumento foi
identificar se há presença de sintomas osteomusculares nas
cuidadoras associados às atividades cuidativas prestadas às
crianças com PC. Ambos os questionários são validados e
traduzidos para língua portuguesa por Bandeira et al. [15] e
Pinheiro, Trócolli e Carvalho [7], respectivamente.
Os questionários foram autoaplicados e no caso de dificuldade de entendimento de algum termo ou palavra o
pesquisador se prontificou a saná-la quando solicitado.
A análise estatística foi realizada utilizando o software Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão
15.0 para Windows com nível de significância de 5% sendo
realizada estatística descritiva para explanar as características
da amostra, o teste do Qui- quadrado para verificar a relação
entre sobrecarga do cuidador e o tipo de PC e o teste exato
de Fisher para verificar a associação entre a sobrecarga do
cuidador com as horas gastas diariamente em atividades
cuidativas. Além disso, foi realizado o teste de correlação de
Spearman para análise da correlação entre a quantidade de
tempo em que o sujeito era cuidador e o escore de sobrecarga
apresentado e o teste Mann-Whitney U para verificar se havia
diferenças na sobrecarga quando comparadas entre os diagnósticos topográficos (diplegia, hemiplegia e quadriplegia).
175
Resultados e discussão
A Tabela I apresenta as características das cuidadoras de
crianças portadoras de PC. Dos 33 participantes observou-se
que todas eram do sexo feminino, a maioria (54,5%) tinha menos de 30 anos de idade, era casada (60,6%) e possuía o ensino
médio como grau de escolaridade (93,9%), o que corrobora
com os resultados encontrados na literatura [2,4,5,10,12].
Tabela I - Características das cuidadoras
Características
< 30
> 30
Escolaridade
Até 2º grau
completo
Superior
Estado civil
Casado
Solteiro
Horas de cuidado por Até oito
dia
> oito
Outra atividade profis- Sim
sional
Não
Idade
Cuidam de outra
criança em idade préescolar
Sim
Não
n/Frequências (%)
18 (54,5%)
15 (45,5%)
31 (93,9%)
2 (6,1%)
20 (60,6%)
13 (39,4%)
5 (15,2%)
28 (84,8%)
12 (36,4%)
21 (63,6%)
10 (30,3%)
23 (69,7%)
Em relação ao tempo de cuidado despendido com as crianças portadoras de PC foi verificado que 84,8% gastam mais
que 8 horas diárias exercendo atividades cuidativas e 15,2%
gastam até 8 horas diárias como cuidadoras. Nossos achados
estão de acordo com o descritos por outros estudos [2,4,5,16]
ao demonstrarem que os cuidadores despendem de mais de
oito horas diárias em cuidados com pacientes neurológicos.
Em relação ao diagnóstico sobre o tipo de PC das 33
crianças, a maioria apresentava quadriplegia (57,6%), como
demonstrado na Figura 1. A prevalência de crianças com
diagnóstico de quadriplegia também foi encontrada em outros
estudos [2,4,12] com cuidadores de crianças com PC e se
explica pelo fato de a quadriplegia ser o comprometimento
de maior incidência dentro da PC [3,4,17].
Figura 1 - Diagnóstico das crianças com PC.
18,2%
57,6%
24,2%
Quadriplegia
Diplegia
Hemiplegia
176
Quanto aos resultados obtidos no questionário ZBI, os
valores variaram entre 2 e 37 pontos, média de 21,9 ± 9,0
pontos. Na verificação dos escores, 60,6% dos cuidadores
obtiveram pontuação entre 0 e 22 e 39,4% entre 22 e 44
pontos. Observou-se então, uma predominância de valores
relativamente baixos, podendo sugerir que essas cuidadoras
possuem um nível de sobrecarga psicossocial entre leve e moderado. Em estudo similar [12] a média do escore encontrado
foi de 21,9 ± 10,2.
Quanto à autoanálise feita pelas cuidadoras sobre o quanto
se sentiam sobrecarregadas na posição que ocupavam (questão
22), 36,3% relataram não sentir nenhuma sobrecarga, 21,2%
um pouco, 15,2% moderadamente, 15,2% muito e 12,1%
relataram sentir-se extremamente sobrecarregadas. A autoavaliação concorda com os escores obtidos nos questionários,
tendo em vista que a maioria relatou não se sentir sobrecarregada ou pouco sobrecarregada. Isso pode ter ocorrido pelo
fato das cuidadoras serem as mães ou avós das crianças e para
essas, cuidar das crianças não se torna um encargo, mas sim
uma tarefa normal envolvida na relação de afetividade para
com a criança [12,18].
Em análise das respostas do QNSO verificou-se que as
regiões corporais de maior acometimento foram os braços
(78,8%) sendo que a prevalência das respostas nessas regiões
foi “sempre” e “frequentemente” (Figura 2). Quanto à coluna, foi verificada uma maior prevalência de dor na região
dorsal, o que difere de alguns estudos que demonstram maior
acometimento em lombar [2,4,13]. A compressão axial é a
sobrecarga mais comum da coluna vertebral e essa compressão
eleva a pressão no núcleo pulposo e com o tempo as fibras
colágenas da parede anular interna do disco intervertebral
ficam distendidas, podendo formar fissuras e lesar as placas
terminais cartilaginosas que suportam menor deformação e
sucumbem rapidamente quando em altas cargas compressivas.
No ponto que o ânulo fibroso se insere no periósteo vertebral
há inervação, portanto, qualquer tração de suas fibras externas
será registrada como sensação dolorosa. Como as crianças
são parcial ou completamente dependentes, as cuidadoras
costumam sempre carregá-las no colo, próximo ao corpo, o
que gera compressão axial constante e muito uso dos ombros
e braços. Esse padrão postural inadequado com consequente
desalinhamento corporal leva ao excesso de carga mecânica
na musculatura mais solicitada causando fadiga muscular e o
posterior aparecimento de quadros álgicos [6,7,19].
Para Milbrath [8] pela multiplicidade de cuidados que
uma criança portadora de PC necessita para seu desenvolvimento é necessário que haja uma preocupação com a qualidade de vida dos cuidadores a respeito de seu nível de estresse
e sobrecarga psicossocial e física enfrentados diariamente.
Francischetti [2] investigou a sobrecarga física de 18
cuidadores primários de crianças portadoras de PC grave e
encontrou em sua pesquisa a existência de problemas físicos
em 61% dos cuidadores, apresentadas como dores musculares
em ombro e região lombar que estão frequentemente asso-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
ciadas a esforços físicos ou posturais que podem ter alguma
relação com as atividades cuidativas. Os dados concordam
com o estudo, no qual 72,2% do grupo estudado apresentou
alterações osteomusculares nos ombros e 57,6% na região
lombar, embora a alterações na região dorsal tenham sido
mais frequentes nos relatos das cuidadoras do grupo. Neste
estudo 90,9% das cuidadoras apresentaram sobrecarga física
apresentando acometimentos osteomusculares.
Figura 2 - Regiões corporais mais acometidas segundo o QNSO.
80
78,8%
78
76
74
72,2%
72
70
68
66
66,7%
66,7%
64
62
60
Pescoço/Cervical
Ombros
Braços
Região dorsal da coluna
A correlação de Spearman, o Qui-quadrado e o teste
Mann-Whitney U não encontraram relação estatisticamente
significativa entre o diagnóstico da criança, escore de sobrecarga psicossocial (ZBI), horas diárias de cuidado e tempo
que exerce atividade de cuidador. Esse resultado corrobora
com o encontrado em estudo similar [12] que descreve sobre
a restrição da literatura referente à apresentação de dados
relacionados ao diagnóstico topográfico e à qualidade de vida
das próprias crianças, mas não sobre a interferência desse
diagnóstico sobre a sobrecarga de seus cuidadores.
Alguns estudos [10,15] demonstraram correlação positiva
entre sobrecarga psicossocial e tempo de trabalho, indicando
que quanto maior o tempo que executava a atividade de
cuidador maior sobrecarga apresentava. Porém, em nosso
estudo não houve significância estatística entre essas variáveis
(rsp = - 0,153; p = 0,396), assim como os estudos de Cohen et
al. [20], Draper et al. [21] e Malonebeach e Zarit [22]. Isso
pode ser explicado pelo fato das cuidadoras adaptarem-se à
situação com o decorrer do tempo [22].
Camargos et al. [12] em estudo com 56 cuidadores de crianças com PC não encontraram diferença significativa na sobrecarga física do cuidador em relação ao diagnóstico topográfico
das crianças, não havendo, portanto, relação entre as variáveis:
sobrecarga física do cuidador e o diagnóstico topográfico da
criança com PC. Em nosso estudo, assim como o encontrado
na pesquisa supracitada, a sobrecarga de cuidadores de crianças
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
diplégicas, hemiplégicas e quadriplégicas pouco se alterou, isso
pode ser explicado pelo fato das cuidadoras que fizeram parte
da amostra receberem orientações e folhetos ilustrativos sobre
a melhor forma de proceder nos cuidados com as crianças evitando a sobrecarga e o desgaste físico, além do que as crianças
quando em tratamento minimizam as características da patologia que podem dificultar o cuidado como a espasticidade,
as retrações e encurtamentos musculares, as deformidades, as
dificuldades com locomoção, alimentação, higiene, etc.
Acredita-se que a quantidade pequena de amostra, a dificuldade de entendimento de algumas questões e este fator
associado ao fato das cuidadoras se sentirem culpadas em
assumirem a sobrecarga psicossocial podem ter influenciado
nos resultados obtidos, seria interessante produzir outros
estudos sobre o assunto.
São necessários mais estudos sobre os cuidadores para que
sejam implementadas atividades preventivas de patologias
osteomusculares e para que seja mantida a qualidade de vida
dos cuidadores, assim como das crianças que necessitam de
seus cuidados. É importante ressaltar a importância da atuação
preventiva do fisioterapeuta com os cuidadores e não só com
as crianças, pois o universo da criança não se resume apenas
às características clínicas de sua patologia, mas também às
pessoas relacionadas a elas que necessitam de uma boa qualidade de vida física, psicológica e emocional para prestar os
cuidados diários que essas crianças precisam.
Conclusão
A partir dos resultados obtidos concluiu-se que a sobrecarga psicossocial das cuidadoras de crianças com PC foi baixa e
isso pode ser explicado pelo sentimento de afetividade entre
mãe e filho fazendo com que os cuidados não se tornem um
encargo para essas mães.
As regiões corporais que prevaleceram os sintomas osteomusculares são aquelas relacionadas ao transporte e transferências das crianças que normalmente exigem uma carga
excessiva sobre a região cervical, ombros, braços e a região
dorsal da coluna.
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178
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Artigo original
O prolapso genital associado à incontinência
urinária de esforço altera a função muscular
do assoalho pélvico?
The association between pelvic organ prolapse and stress urinary
incontinence changes the pelvic floor muscle function?
Raquel Henriques Jacómo, Ft.*, Ana Paula Magalhães Resende, Ft.**, Liliana Stupp, Ft.**, Amene Cidrão Lima, Ft.**,
Fellipe Amatuzzi Teixeira, Ft.***, Bruno Teixeira Bernardes, D.Sc.****, Manoel João Batista Castello Girão, D.Sc.*****,
Marair Gracio Ferreira Sartori, D.Sc.******
*Especialista em Disfunções do Assoalho Pélvico pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, **Mestranda pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, ***Coordenador do
curso de Fisioterapia do Centro Universitário UNIEURO, ****Médico, Professor assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Uberlândia – UFU, *****Médico, Professor Titular do Departamento de Ginecologia Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, ******Médica, Professora Associada do Departamento de Ginecologia Universidade Federal
de São Paulo – UNIFESP
Resumo
Abstract
Introdução: Prolapso genital é definido como deslocamento das
vísceras pélvicas em sentido caudal. Trata-se de afecção comum,
especialmente em mulheres menopausadas e, não obstante, pode
estar associado à incontinência urinária de esforço (IUE). Estudos
mostram que mulheres com prolapso genital possuem função
muscular do assoalho pélvico diminuída. Objetivo: Verificar se há
diferença entre a função dos músculos do assoalho pélvico (MAP)
de mulheres incontinentes com ou sem prolapso genital. Métodos:
Participaram dessa pesquisa 24 voluntárias divididas em dois grupos,
a saber: Grupo I composto por 12 mulheres com IUE associada ao
prolapso genital; e Grupo II, composto por 12 mulheres com IUE
e sem prolapso genital associado. Avaliou-se a função dos MAP por
meio de palpação bidigital, utilizando-se as escalas de Avaliação
Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) e Oxford, teste de tempo
máximo de contração (endurance) e exame com perineômetro. Para
a análise estatística, utilizou-se o test t de Student, para comparar as
médias obtidas e o nível de significância. Resultados: as mulheres com
prolapso genital associado apresentaram menor AFA (p = 0,043),
Oxford (p = 0,043) e tempo de sustentação da contração mensurado
pelo perineômetro (p = 0,044). Conclusão: mulheres incontinentes
com prolapso genital apresentam menor função muscular e menor
tempo de sustentação da contração.
Introduction: Pelvic organ prolapse is defined as pelvic viscera displacement in caudal direction. In menopausal women is particularly
common and it can be associated with stress urinary incontinence
(SIU). Studies show that in women with pelvic organ prolapse,
the pelvic floor muscle (PFM) function loses strength. Aim: To
verify if there is any difference between the function of the pelvic
floor muscles (PFM) of incontinent women with or without pelvic
organ prolapse. Methods: Twenty four patients were divided into
two groups: Group I with 12 women with SUI and Group II, with
12 women with SUI associated with pelvic organ prolapse. The
function of PFM was evaluated using bidigital palpation, measured
by Functional Pelvic Floor Evaluation (AFA) and Oxford scales,
maximum time of contraction test (endurance) and perineometer
exam. Regarding the statistical analysis, the student test t was used
to compare the means and significance level. Results: Women with
pelvic organ prolapse associated showed lower AFA (p = 0,043),
Oxford (p = 0,043) and holding contraction time measured by
perineometer (p = 0,044). Conclusion: Incontinent women with
pelvic organ prolapse showed lower PFM function and decrease of
muscular endurance.
Key-words: pelvic organ prolapse, evaluation, pelvic floor muscles,
stress urinary incontinence.
Palavras-chave: prolapso genital, avaliação, músculos do
assoalho pélvico, incontinência urinária de esforço.
Recebido em 8 de novembro de 2010; aceito em 5 de maio de 2011.
Endereço para correspondência: Ana Paula Magalhães Resende, Rua Rodrigues da Cunha, 790/1104A, 38400-362 Uberlândia MG, E-mail:
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Introdução
O prolapso dos órgãos pélvicos (POP) constitui um problema comum, em especial nas mulheres pós-menopausadas.
Pode ser definido como o deslocamento das vísceras pélvicas
no sentido caudal, em direção ao hiato genital. Decorre do
desequilíbrio entre as forças que mantêm os órgãos pélvicos
em sua posição normal e aquelas que tendem a impeli-los para
fora da pelve [1,2]. Trata-se de importante causa de cirurgia
ginecológica nos dias atuais e está associado a problemas
pscicológicos, sociais e fincanceiros [1].
Pesquisas mostram que a incidência anual de prolapso de
parede anterior é de 9,3; posterior 5,7 e uterino de 1,5 casos
por 100 mulheres-ano [3,4]. O risco de uma mulher passar
por procedimento cirúrgico devido a prolapso uterino ou
incontinência urinária é de 11%, o que representa um terço
de todas as cirurgias ginecológicas [5].
Altas taxas de prevalência de incontinência urinária vêm
sendo reportadas nas mulheres com POP. Foi observada a presença da incontinência urinária de esforço (IUE) em 62,7%
das pacientes com POP. Esses achados, numa seleta população,
sugerem uma comum etiologia do POP e da IUE [6-8].
Observa-se, ainda, estreira relação entre o prolapso genital
e o assoalho pélvico. Em pesquisa recente, foi comprovado que
mulheres com prolapso genital possuem maior hiato genital
e menor força dos MAP [9].
Várias técnicas têm sido propostas para avaliar a função
dos MAP [9]. Segundo Bø & Sherburn [10], dentre os equipamentos para quantificar o trabalho muscular, destacam-se
o perineômetro e palpação vaginal [11].
A palpação vaginal foi a primeira técnica descrita por
Kegel como método de avaliação da função dos MAP e é uma
das técnicas mais utilizadas para avaliar a contração correta
desses músculos [12]. Existem algumas escalas descritas na
literatura: a avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA),
que gradua a força de contração de zero a quatro, de acordo
com a resistência opositora aos dedos do examinador [13], e
a escala de Oxford que gradua a força de contração em seis
graus de acordo com a elevação cranial dos dedos. Nas duas
escalas, quanto maior a pontuação, melhor a força [14].
Existem poucas pesquisas correlacionando a presença de
prolapso genital com a função do assoalho pélvico [8]. Nenhuma pesquisa que avaliasse a função do assoalho pélvico de
mulheres com IUE e POP associados foi encontrada.
Objetivamos, neste estudo, avaliar a função dos músculos
do assoalho pélvico de mulheres com IUE associada ou não
ao prolapso genital.
Material e métodos
Inicialmente foram selecionadas 31 mulheres. Sete pacientes foram excluídas. Duas pacientes por apresentarem
intróito vaginal estreito, uma paciente por apresentar doença
neurodegenerativa e duas pacientes pela impossibilidade de se
179
checar as informações no prontuário médico. Dessa forma,
a amostra foi composta por 24 pacientes, das quais 12 apresentavam IUE associada ao prolapso genital e as outras 12
pacientes, IUE sem a presença de prolapso genital.
A maioria das mulheres (75%) encontrava-se em estado
menopausal. Dentre as mulheres que apresentaram prolapso
genital, 70%, apresentaram estádio II, 30% apresentaram
estádio I. Cerca de 75% das pacientes apresentavam prolapso
de parede anterior, 16% prolapso de parede posterior e 8%
prolapso uterino.
A amostra composta por 24 mulheres com IUE foi dividida em dois grupos: Grupo 1, mulheres com IUE associada
ao prolapso genital e Grupo 2, mulheres igualmente incontinentes, mas que não apresentavam prolapso genital. Essas
pacientes foram avaliadas por dois avaliadores experientes.
Todas as voluntárias assinaram o termo de consentimento
de participação, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina, no 0693/08, em atendimento a resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde.
No que diz respeito às pacientes que apresentaram prolapso genital, estas foram avaliadas por um único médico,
ginecologista, capacitado, que quantificou o estadiamento
do prolapso segundo classificação recomendada pela International Continence Society (ICS), o método POP-Q [15].
Para o registro da função muscular do assoalho pélvico
foram usadas duas técnicas avaliativas: palpação bidigital e
perineometria. Quanto à palpação bidigital, utilizaram-se as
escalas de AFA (Tabela I) e Oxford (Tabela II), além do teste
de sustentação máxima (endurance).
Tabela I - Escala de Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA)
(Ortiz, 1994).
Grau
Comportamento dos MAP
0
Sem função perineal objetiva, nem mesmo a palpação
1
Função perineal objetiva ausente, contração reconhecível somente a palpação
2
Função perineal débil, contração reconhecível à
palpação
3
Função perineal objetiva presente e resistente opositora
não mantida mais do que cinco segundos à palpação
4
Função perineal objetiva presente e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos à palpação
Antes da avaliação, a paciente recebeu orientações sobre
a localização e função dos MAP e sobre como contraí-los
adequadamente: o mais forte possível e eliminando ao máximo a contração dos glúteos, abdominais e adutores. Os
procedimentos de avaliação foram explicados em detalhes.
Para todos esses procedimentos, as pacientes foram orientadas a esvaziar a bexiga e em seguida foram colocadas em
posição de litotomia. Foi realizada a palpação e solicitada a
contração máxima dos MAP, quantificada segundo referidas escalas. Foi respeitado um tempo de repouso três vezes
180
maior que o tempo de contração e em seguida foi solicitada
a contração mantida pelo máximo de tempo que a paciente
conseguisse.
Tabela II - Escala de Oxford, que avalia presença e a intensidade
da contração voluntária do assoalho pélvico, graduando-se de 0 a 5.
Grau
Comportamento dos MAP
0
Ausência de resposta muscular dos musculos perineais.
1
Esboço de contração muscular não sustentada.
2
Presença de contração de pequena intensidade, mas
que se sustenta.
3
Contração moderada, sentida como aumento de
pressão intravaginal que comprime os dedos do
examinador com pequena elevação cranial da parede
da vagina.
4
Contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador com elevação da parede vaginal em direção à
sínfise púbica.
5
Contração forte: compreenssão firme dos dedos do
examinador com movimento positivo em direção á
sínfise púbica.
Por fim, utilizou-se o perineômetro da marca Peritron™.
O dispositivo foi inserido na cavidade vaginal, inflado até 100
cmH2O e em seguida a paciente foi orientada a permanecer
em repouso por 30 segundos. Após esse tempo, a paciente
foi solicitada a realizar uma contração máxima, o mais forte
que conseguisse. Novamente respeitou-se o tempo de repouso
três vezes maior que o tempo de contração e em seguida foi
solicitada a contração mantida pelo máximo de tempo que a
paciente conseguisse.
Os dados foram analisados e descritos sob a forma de
média, mediana e desvios padrões. O test t de Student foi
realizado para comparar as médias obtidas. O nível de rejeição
da hipótese de nulidade foi fixado em 0,05 ou 5% ( ≤ 0,05),
assinalando-se com asterisco os valores significantes.
Resultados
A média de idade foi de 56,8 (± 10) anos, a paridade foi
de 3,58 (± 1,3) partos e o índice de massa corpórea (IMC)
de 26,3 (± 3,3) kg/m2 para as paciente com prolapso. As
pacientes sem prolapso apresentaram uma média de idade
51,5 (± 9,7), paridade de 2,5 (± 1,44) partos e IMC de 28,9
(± 4,4) kg/m2. Pode-se então observar que as mulheres com
prolapso tiveram ligeiramente maior idade e maior paridade.
Foi realizada a comparação dos parâmetros clínicos: AFA,
Oxford, endurance (avaliação bidigital do tempo de sustentação) e os parâmetros do perineometria, em que se avaliaram
a pressão de pico (PP), a pressão média (PM), e o tempo de
sustentação com a perineometria (PE). Os resultados seguem
na Tabela III.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Tabela III - Função muscular do assoalho pélvico mensurada por
palpação bidigital e perineometria em ambos os grupos.
Variável avaliada
AFA
Oxford
Endurance (seg)
PP (cm H2O)
PM (cm H2O)
PE (cm H2O)
Média (± DP)
p valor
Grupo A
Grupo B
(n = 12)
n = 12)
2,6(± 0,4)
3,2 (± 0,6)
0,043*
2,7(± 1,1)
3,4(± 0,5)
0,043*
4 (± 1,3)
4 (± 1,4)
0,95
32,1(± 13,7) 37,5 (± 16,8)
0,49
24,5 (± 14)
24,7(± 16)
0,98
4,3(± 0,6)
5,5(± 0,9)
0,044*
*Valores obtidos por meio do teste t de Student; PP = pressão de pico;
PM = pressão média; PE = pressão endurance.
Discussão
O presente estudo avaliou mulheres incontinentes em
associação ou não ao prolapso genital. Observou-se piora da
função muscular nas mulheres com prolapso associado.
No que se refere à idade das pacientes, observou-se que as
mulheres com prolapso genital apresentaram paridade maior
do que as mulheres sem prolapso. Estes dados estão de acordo
com os resultados de Swift et al. [16] em que foi comprovado
que o risco de prolapso de órgãos pélvicos aumenta com o
aumento da paridade.
Com relação à idade, alguns autores relataram que a
incidência de prolapso ocorre entre 60 e 69 anos de idade,
havendo correlação da piora do prolapso com o aumento da
idade [17]. No presente estudo, as mulheres com prolapso
apresentaram ligeiramente maior idade que aquelas sem
prolapso, concordando com os dados do estudo supracitado.
Porém, quando foi comparado o IMC nos dois grupos, foi
observado maior IMC no grupo de mulheres sem prolpaso.
A literatura relata que o IMC aumentado é um risco para o
desenvolvimento de prolapso [18]. No presente estudo não
foi possível observar essa correlação. Isso talvez tenha ocorrido
por que a maioria das pacientes incluídas (75%) encontravase acima do peso, o que torna difícil essa diferenciação com
esse tamanho amostral.
A fraqueza dos MAP é fator importante que contrubui
para a ocorrência de prolapso genital e incontinência urinária
[19]. Para avaliá-la foram utilizadas duas ferramentas que estão
entre as mais utilizadas na literatura atual.
Na análise do exame bidigital, obteve-se uma boa correlação tanto nas mulheres com prolapso quanto nas mulheres
sem prolapso, comprovando a eficácia desse método de
avaliação em ambos os grupos. Ortiz et al. [13] também encontraram resultado semelhante ao comparar indiretamente
a palpação digital com a habilidade de reter um dispositivo
intravaginal em grupo de mulheres com prolapso genital e
grupo controle.
O outro método de avaliação utilizado, perineometria, tem
sua utilização em mulheres com prolapso bastante discutida.
No presente estudo, foi observada pouca correlação entre as
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
mensurações quando utilizado o perineômetro em mulheres
com prolapso. Vários fatores podem ter contribuído para este
resultado, entretanto, a fadiga muscular figura entre as justificativas mais aceitas. As mulheres com prolapso parecem ter
fadigado mais rápido que as mulheres sem prolapso, fazendo
com que a correlação entre as três medições fosse pequena.
Essa observação já tinha sido feita por outros autores, quando
realizaram mensurações semelhantes por meio do perineômetro [20]. Este fator também pode ter sido responsável pelo
menor tempo de manutenção da contração (endurance) do
perineômetro (PE), nas mulheres com prolapso.
Já na avaliação do endurance manualmente não houve
diferença significativa entre mulheres com ou sem prolapso.
Esses resultados corroboram com os de outros autores. Quando associado o estadio do prolapso com a força dos MAP em
mulheres não continentes, as mulheres com menor estadio
de prolapso apresentaram melhores escores na avaliação bidigital, contudo, no teste de endurance, não houve diferença
significativa [21].
Ressalta-se a importância da utilização de um instrumento
que tenha capacidade de mensurar especificamente o endurance dessa musculatura, já que houve diferença entre essas
duas formas de avaliação.
Há poucos estudos que correlacionam a força dos MAP
com a presença ou não de prolapso genital. Thompson et al.
[22] avaliaram a força dos MAP por meio da escala modificada
de Oxford em mulheres continentes e incontinentes e concluíram que mulheres continentes apresentam melhor contração
dos MAP tanto nos testes manuais como no perineômetro
e teste de endurance. Essa observação é consistente com a
etiologia do prolapso e da IUE, a qual denota que uma fraca
função do assoalho pélvico contribui para o desenvolvimento
dessas afecções.
Foi observado, ainda, que mulheres com prolapso genital
possuiam pior função dos MAP, mensurada pelas escalas de
Oxford e AFA. Estudo considera que a lesão do músculo
pubovesical pode resultar em aumento da carga no íliococcigeo e resulta em deslocamento para baixo dos MAP,
verticalizando-os [23]. Essa teoria também é sustentada por
outro estudo que concluiu que alterações estruturais nas fibras
elásticas promovem o enfraquecimento do tecido conjuntivo
induzindo ao defeito de suporte do assoalho pélvico [24]. E
ainda, DeLancey et al. [8] encontraram que 70% das mulheres
que apresentavam prolapso genital apresentavam evidência de
lesão nos MAP, o que corrobora com os dados encontrados
no presente estudo.
Conclusão
A relevância deste estudo se baseia na importância da
avaliação correta dos MAP de mulheres incontinentes.
Apesar de o prolapso genital estar frequentemente associado
à incontinência urinária, a proposta de tratamento para as
pacientes com e sem prolapso genital deve ser diferente. Este
181
estudo mostrou que mulheres incontinentes com prolapso
genital apresentam menor função muscular e menor tempo de
sustentação da contração. Esses dados sugerem que o foco do
trabalho muscular do assoalho pélvico nessas mulheres deveria
ser nas contrações lentas, com maior tempo de sustentação
da contração. Porém mais estudos com amostras maiores são
necessários para reafirmar os resultados encontrados nesta
pesquisa.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
183
Artigo original
Exercício físico em pacientes portadores de diferentes
níveis de doença pulmonar obstrutiva crônica
Physical exercise in patients with different levels of chronic
obstructive pulmonary disease
Juliana El-Hage Meyer de Barros Gulini, Ft., M.Sc.*, Walter Celso de Lima, D.Sc.**, Concetta Esposito, Esp.***
*Fisioterapeuta HU/UFSC, Membro do Grupo de Estudos no Cuidado de Pessoas nas Situações Agudas de Saúde (GEASS) da
UFSC/SC, **Professor Titular, Docente do Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano, na Universidade do
Estado de Santa Catarina – UDESC, ***Médica Pneumologista do Hospital Nereu Ramos – SES/SC
Resumo
Abstract
Introdução: Uma importante consequência da dispneia é a limitação das atividades que piora com a progressão da doença, sendo a inatividade física o alvo na terapêutica da doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC). Objetivo: Verificar os efeitos do exercício físico em
pacientes com diferentes níveis de DPOC submetidos a um programa de reabilitação pulmonar de longa duração. Materiais e métodos:
Estudo descritivo e retrospectivo, com amostra de 40 prontuários de
pacientes com DPOC que realizaram testes incremental e endurance.
Resultados: No teste incremental dos grupos leve, moderado e grave
respectivamente, houve aumento do tempo na esteira (44%, 38%,
35%); maior inclinação na esteira (60%, 50%, 48%); aumento
distância percorrida (128%, 153%, 144%); e na frequência cardíaca (aumento 3%, queda 10%, 9%); diminuição do Borg dispneia
(55%, 52%, 33%); Borg membros inferiores (30%,59%, 31%).
No teste de endurance para os três grupos respectivamente, houve
aumento do tempo na esteira (122%, 159%, 144%); aumento da
distância percorrida (128%, 153%, 144%); redução da frequência
cardíaca (4%, 9%, 10%); diminuição Borg dispneia (51%, 68%,
58%); Borg de membros inferiores (52%, 55%, 53%). Conclusão:
O exercício físico aplicado aos três níveis de DPOC (leve, moderado
e grave), submetidos a um programa de reabilitação pulmonar, melhora a tolerância ao exercício físico, promove um condicionamento
cardiovascular, diminui a sensação subjetiva de dispneia e fadiga em
membros inferiores de forma semelhante.
Introduction: An important consequence of dyspnea is to limit
activities that worsen with disease progression, physical inactivity
being the target in the treatment of chronic obstructive pulmonary
disease (COPD). Objective: To investigate the effects of physical
exercise in patients with different levels of COPD undergoing
pulmonary rehabilitation program for a long duration. Methods:
Descriptive and retrospective study, with a sample of 40 charts of
patients with COPD who performed incremental and endurance
tests. Results: In the incremental test groups, mild, moderate and
severe respectively, there is an increase in treadmill time (44%, 38%,
35%), high inclination on the treadmill (60%, 50%, 48%) increase
distance traveled (128%, 153%, 144%) and heart rate (increase 3%,
decrease 10%, 9%) decrease of Borg dyspnea (55%, 52%, 33%);
Borg lower limbs (30%, 59%, 31%). In the test of endurance for
the three groups respectively, there was an increase in treadmill time
(122%, 159%, 144%), increase in distance (128%, 153%, 144%),
reduction in heart rate (4%, 9%, 10%), decreased Borg dyspnea
(51%, 68%, 58%) Borg lower limbs (52%, 55%, 53%). Conclusion:
Physical activity applied to the three levels of COPD (mild, moderate and severe) in a pulmonary rehabilitation program improves
exercise tolerance, promotes cardiovascular fitness, and reduces the
subjective sensation of dyspnea and fatigue in the legs similarly.
Key-words: chronic obstructive pulmonary disease, exercise
therapy, exercise tolerance.
Palavras-chave: doença pulmonar obstrutiva crônica, terapia por
exercício, tolerância ao exercício.
Recebido em 18 de novembro de 2010; aceito em 12 de maio de 2011.
Endereço para correspondência: Juliana El-Hage Meyer de Barros Gulini, Rua Desembargador Pedro Silva, 1952/206/06, 88080-700 Florianópolis
SC, Tel: (48) 8414-4720, E-mail: [email protected]
184
Introdução
A primeira anormalidade na doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) é uma inflamação crônica da via aérea na
qual resulta em limitação ao fluxo de ar. A progressão da doença é usualmente detectada por uma aceleração do declínio
do VEF1 ao longo do tempo [1]. A DPOC apresenta também
significativos efeitos sistêmicos extrapulmonares que conduzem a comorbidades como perda de peso, anormalidades
nutricionais e disfunção muscular esquelética. São pacientes
que apresentam maior risco para infarto do miocárdio, angina, osteoporose, infecções respiratórias, fraturas, depressão,
diabetes, distúrbios do sono, anemia e glaucoma [2].
Em relação à classificação quanto à severidade da DPOC
têm-se os seguintes estágios: Estágio I: DPOC leve - caracterizada
por limitação leve ao fluxo de ar (VEF1/CVF < 70%, e FEV1 >
80% do previsto). Estágio II: DPOC moderada - caracterizada
pelo agravamento da limitação ao fluxo aéreo (50% < VEF1 <
80% previsto). Estágio III: DPOC grave - caracterizada por mais
agravamento da limitação ao fluxo aéreo (30% ≤ VEF1 < 50%
previsto). Estágio IV: DPOC muito grave - caracterizado por
grave limitação do fluxo aéreo (VEF1 < 30% do previsto) [3].
A intolerância ao exercício é uma das principais queixas
dos pacientes com DPOC e tem sido classicamente atribuída
a restrições do sistema respiratório. Há muito tempo uma
grande proporção destes pacientes apresentam fadiga nos
membros inferiores durante o exercício, destacando o papel
que a disfunção dos mesmos tem contribuído para a redução
da capacidade do exercício. Esta fadiga contribui para a intolerância ao exercício nos pacientes com DPOC independente
do nível de obstrução da via aérea [4,5].
O treinamento com exercício (TE) condiciona uma
melhor tolerância ao exercício e melhoria da qualidade de
vida desses pacientes, é reconhecido como uma vertente
essencial da reabilitação pulmonar e os benefícios obtidos
com um programa de reabilitação pulmonar são sentidos a
curto e longo prazo. No entanto, não existe consenso acerca
de qual a estratégia de treinamento mais adequada para esses
pacientes, assim como da duração, intensidade e frequência
das sessões de treinamento. As modalidades mais utilizadas
são a marcha e a bicicleta [5]. Na literatura atual existem
trabalhos envolvendo pacientes com DPOC, em diferentes
níveis, porém não existem muitos trabalhos que comparem
os efeitos do treinamento físico entre os diferentes níveis da
doença, sendo o diferencial desta pesquisa.
A reabilitação pulmonar é uma evidencia baseada em intervenções multidisciplinares e abrangente para pacientes com
doenças respiratórias crônicas que são sintomáticas e muitas
vezes têm diminuído as atividades de vida diária. Integrada
no tratamento individualizado do paciente, a reabilitação
pulmonar é destinada a reduzir os sintomas, otimizar o estado funcional, aumentar a participação e reduzir os cuidados
de custos de saúde através da estabilização ou reversão das
manifestações sistêmicas da doença [6].
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Assim sendo, é um componente essencial da gestão global dos pacientes sintomáticos com DPOC. Pacientes com
doença moderada a moderadamente grave são os melhores
candidatos para o tratamento, para quem os efeitos incapacitantes da fase final de insuficiência respiratória pode ser
prevenida [7].
Considerando a importância da reabilitação pulmonar
para pacientes com DPOC e a necessidade de mais estudos
nesta área, o presente estudo se propõe a verificar os efeitos
do exercício físico em pacientes com diferentes níveis de
DPOC, submetidos a um programa de reabilitação pulmonar
de longa duração.
Material e métodos
Trata-se de um estudo retrospectivo, que teve como objetivo verificar os efeitos do exercício físico em pacientes com
diferentes níveis de DPOC, que se submeteram ao programa
de reabilitação pulmonar de longa duração, através de uma
análise de um banco de dados com revisão de prontuários.
Este estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa
Catarina (UDESC), sob o parecer No. 123/05.
A amostra deste banco de dados foi composta de 40
prontuários de pacientes portadores de DPOC de diferentes
níveis de gravidade da sua doença, submetidos ao exercício
físico por 8 semanas ou 24 sessões.
Para classificar a amostra nos diferentes níveis de DPOC,
foram analisados os testes de função pulmonar (espirometria)
de cada paciente, os quais já possuíam laudo do pneumologista
responsável. Sendo assim, foi possível dividir a amostra em três
grupos de acordo com o grau de distúrbio ventilatório obstrutivo, ou seja, em DPOC do tipo leve, moderado e grave [2].
As variáveis do estudo foram os efeitos do programa sobre
a tolerância ao exercício, alterações cardiovasculares, sensação
subjetiva de dispneia e sensação subjetiva de dor em membros
inferiores nos períodos pré e pós-reabilitação pulmonar, nos
pacientes com DPOC em diferentes níveis de gravidade.
Cabe ressaltar que a própria autora deste estudo foi quem
coletou e registrou todos os parâmetros analisados a seguir.
O teste incremental consiste em manter o paciente com
uma velocidade constante, porém com inclinação variável progressivamente, que inclina 1% a cada minuto, com o objetivo
de determinar a inclinação máxima atingida pelo paciente,
sendo que o período de duração do teste deveria estar entre 11
a 15 minutos, para fins de validade do teste e determinação da
carga de treinamento. Cabe ressaltar que a coleta das variáveis
era feita no momento máximo do exercício, interrompida
pelo paciente, sendo que deveria se encontrar dentro deste
intervalo de tempo mencionado.
O teste de endurance de membros inferiores consiste em
utilizar a mesma velocidade do teste incremental de membros
inferiores e uma inclinação também fixa e constante de 90%
da inclinação máxima atingida no teste incremental, tendo o
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
objetivo de verificar o tempo e a distância percorrida máxima
da caminhada na esteira. O paciente iniciava com a velocidade e inclinação pré-programada e a cada três minutos eram
verificados os sinais vitais.
Estes testes foram realizados antes e após o treinamento
com exercício físico por dois meses.
O treinamento com exercício físico nos pacientes com
DPOC era realizado três vezes por semana com duração de
uma hora e trinta minutos diários, em dias alternados, durante
oito semanas consecutivas. Este treinamento era composto
por aquecimento de músculos da cintura escapular, tronco,
membros superiores e inferiores por 15 minutos, seguido
de caminhada na esteira ergométrica com velocidade de
treinamento fixa e inclinação de 80% da máxima obtida no
teste esforço progressivo em esteira, por um período de 30
minutos. Após a caminhada os pacientes realizavam exercícios
com os membros superiores com ou sem pesos (halteres),
sob as 2 diagonais de Kabat, por duas séries com cada braço
de cada diagonal alternadamente, por dois minutos cada,
com intervalo de repouso de um minuto entre um braço e
outro, totalizando 4 séries com cada braço, perfazendo em
torno de 30 minutos este exercício. Por último era realizado
alongamento da musculatura do pescoço, cintura escapular,
membros superiores e inferiores.
Sobre os resultados registrados no banco de dados dos
prontuários, foi realizada uma análise descritiva da população,
com uma correlação da eficiência do exercício físico após o
programa de reabilitação pulmonar, com as características
clínico-funcionais e ventilatórias da avaliação inicial, sendo
analisadas estatisticamente, para verificar qual dos três grupos
apresentou melhor desempenho após completar o programa
de 24 sessões.
Após a análise descritiva, foi utilizado o programa estatístico SPSS, para realizar os testes que serão descritos a seguir. Foi
realizado o teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade
dos dados encontrados, o qual mostrou uma distribuição não
normal dos dados.
Partindo do princípio da não normalidade dos dados, foi
optado pela realização de testes não paramétricos, como o
de Wilcoxon, adotando o nível de significância de 5%, ou p
≤ 0,05. O objetivo deste teste foi verificar se a diferença dos
resultados obtidos entre as variáveis do pré e pós-reabilitação
para os três níveis de DPOC, foram significativas.
Foi realizado também o teste não paramétrico de KruskalWallis, no intuito de verificar se houve diferença de treinamento entre os grupos de DPOC.
O último teste realizado foi o teste de correlação de Spearman Rank, para verificar se o nível inicial em que os pacientes
se encontravam, manteve correlação com o quanto este paciente
iria evoluir dentro do programa de reabilitação pulmonar.
Como limitação deste estudo percebeu-se a falta de algumas informações nos prontuários, sendo necessário descartar
alguns pacientes e a não existência de um grupo controle,
assim como a não avaliação da qualidade de vida.
185
Resultados
A amostra foi extraída de um banco de dados da clínica
de Reabilitação, em Florianópolis, através da revisão de
prontuários, sendo composta de 42 prontuários, porém dois
foram excluídos por estarem incompletos, totalizando 40
pacientes portadores de DPOC, submetidos ao programa de
Reabilitação Pulmonar de longa duração, sendo 11 pacientes
DPOC de grau leve, 14 pacientes DPOC de grau moderado,
e 15 pacientes DPOC de grau grave.
As médias das idades do total do grupo foram de 60,8
anos, sendo 27 pacientes do sexo masculino, e 13 do sexo
feminino.
Em relação à tolerância ao exercício, foram utilizadas as
diferenças nas médias do tempo de permanência e da inclinação da esteira obtidos pelo teste incremental e; pelo tempo
de permanência e a distância percorrida na esteira durante
o teste de endurance de membros inferiores. Os resultados
obtidos nos três níveis de acometimento da doença estão
expostos nas tabelas abaixo.
Tabela I - Efeitos do exercício físico sobre a variável tempo no teste
de incremental e endurance entre os níveis de DPOC.
Tempo
(min)
Incre- Nível Leve
men- Nível Mod
Nível Grave
tal
EnNível Leve
Nível Mod
durance Nível Grave
Teste
Pré-reabilitação
12,6 (1,7)
13 (1,6)
12,6 (1,8)
12,4 (6,9)
7,9 (2,9)
10 (5,3)
Pós-reabilitação
18,1 (3,5)
18 (2,7)
17,1 (3,1)
27,5 (7,9)
20,4 (7,5)
24,4 (6,7)
Diferença (%)
+44%
+38%
+35%
+122%
+159%
+144%
Valor
de p
0,04*
0,01*
0,01*
0,04*
0,01*
0,01*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão;
Nível de significância = 5% (p ≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do
teste estatístico não paramétrico de Wilcoxon, *valor significativo.
Quanto ao tempo de permanência na esteira no teste
incremental, o grupo de pacientes com nível leve da doença
apresentou maior incremento neste tempo, correspondendo
a 44 % de aumento (Tabela I).
No tempo permanecido na esteira no teste de endurance o
grupo de pacientes com nível moderado da doença apresentou
maior incremento do tempo, correspondendo a 159% de
aumento (Tabela I).
Tabela II - Efeitos do exercício físico sobre a variável inclinação no
teste incremental entre os níveis de DPOC.
Inclinação
(%)
Nível Leve
Nível Mod
Nível Grave
Pré-reabilitação
9,5 (1,7)
9,9 (1,3)
9,4 (1,5)
Pós-reabilitação
15,1 (3,5)
14,9 (2,8)
13,9 (2,7)
Diferen- Valor
ça (%)
de p
+60%
0,04*
+50%
0,01*
+48%
0,01*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão;
Nível de significância = 5% (p ≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do
teste estatístico não paramétrico de Wilcoxon, *valor significativo.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Tabela III - Efeitos do exercício físico sobre a variável distância no
teste de endurance entre os níveis de DPOC.
Distância (mts)
Nível
Leve
Nível
Mod
Nível
Grave
Pré-reabilitação
Pós-reabilitação
981,8 (629,4)
2240 (924)
+128 % 0,03*
728,6 (351,5)
1840,8 (874)
+153% 0,01*
768 (515,9)
Diferença
(%)
Valor
de p
1876,7 (767,7) +144% 0,01*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão;
Nível de significância = 5% (p ≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do
teste estatístico não paramétrico de Wilcoxon, *valor significativo.
Em relação à distância percorrida no teste de endurance
o grupo de nível moderado da doença apresentou maior incremento correspondendo a 153% de aumento (Tabela III).
A melhora na tolerância ao exercício observada pelas variáveis descritas anteriormente foi considerada estatisticamente
significativa para os três níveis de DPOC.
Para avaliar as alterações cardiovasculares ocorridas durante a realização dos testes incremental e endurance foi utilizado
a diferença das médias obtidas entre o pré e pós-reabilitação
pulmonar, nos diferentes níveis da doença através da análise
da frequência cardíaca.
Tabela IV - Efeitos do exercício físico sobre a variável FC no teste
incremental e endurance entre os níveis de DPOC.
Teste
FC (bpm)
Incre- Nível Leve
men- Nível Mod
Nível Grave
tal
Nível Leve
EnduNível Mod
rance
Nível Grave
Pré-reabili- Pós-reabilitação
tação
123,2 (34,6)
146,2 (23,1)
146,9 (20,3)
125,1 (32)
140,7 (22,6)
143,5 (16)
126,5 (20,7)
130,9 (21,5)
134,2 (17,7)
120,4 (18,3)
127,4 (22,5)
129,1 (18,7)
Diferença
(%)
+ 3%
- 10%
- 9%
- 4%
- 9%
- 10%
Valor
de p
0,32
0,03*
0,03*
0,42
0,005*
0,001*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão;
Nível de significância = 5% (p ≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do
teste estatístico não paramétrico de Wilcoxon, *valor significativo.
A frequência cardíaca no teste incremental sofreu maior
redução nos grupos de pacientes com nível moderado, correspondendo a uma queda de 10%. Esta queda na frequência
cardíaca é considerada estatisticamente significativa para os
grupos de DPOC de nível moderado e grave (Tabela IV).
Os pacientes de nível leve apresentaram um aumento em 3%
da FC, após a reabilitação pulmonar, porém este valor não foi
considerado estatisticamente significativo pelo teste de Wilcoxon.
No teste de endurance houve queda da frequência cardíaca
em maior grau no grupo de pacientes com nível grave, com
redução na diferença das médias obtidas entre o pré e o pósreabilitação de 10%. Percebe-se que os três níveis de gravidade
da DPOC apresentaram redução da FC, após a reabilitação,
porém apenas os níveis moderado e grave apresentaram diminuição significativa dos seus valores (Tabela IV).
Para avaliar a sensação subjetiva de dispneia e dor em
membros inferiores, utilizou-se a escala de Borg nos testes
incremental e endurance, conforme a Figura 1 e 2.
Figura 1- Análise da variável Borg para dispneia no teste incremental e endurance.
Escala de Borg Dispnéia
A inclinação alcançada no teste incremental apresentou
maior incremento no grupo de nível leve da doença correspondendo a 60 % de aumento (Tabela II).
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
5,9
4,6
5,9
5,8
5,5
4,7
3,9
2,3
2,1
Leve
2,8
2,5
1,8
Moderado
Grave
Teste Incremental Pré
Teste Incremental Pós
Teste Endurance Pré
Teste Endurance Pós
A sensação subjetiva de dispneia no teste incremental
sofreu maior redução nos grupos de pacientes com nível leve
da doença, correspondendo a uma diminuição na escala de
Borg de 4,6 para 2,1 ou 55%. No grupo moderado houve
redução de 52% e no grave de 33%. (Figura 1).
No teste de endurance houve maior redução nos grupos
de pacientes com nível moderado da doença, correspondendo
a uma queda no Borg de 5,5 para 1,8 ou 68%. No grupo
leve houve redução de 51% e no grave de 58% (Figura 1).
Figura 2 - Análise da variável Borg para membros inferiores no
teste incremental e endurance.
Escala de Borg DOR MMII
186
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
6,0
5,5
5,4
5,0
3,8
3,9
2,6
Leve
5,5
5,0
2,5
2,6
2,3
Moderado
Grave
Teste Incremental Pré
Teste Incremental Pós
Teste Endurance Pré
Teste Endurance Pós
No teste incremental a sensação subjetiva de dor em
membros inferiores sofreu maior redução na diferença das
médias obtidas entre o pré e o pós-reabilitação, nos grupos
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
de pacientes com nível moderado da doença, correspondendo
a uma diminuição de 59% (6,0 para 2,5 na escala de Borg).
No grupo leve houve diminuição de 30% e no grave de 31%
(Figura 2).
Em relação ao teste de endurance houve maior redução na
diferença das médias obtidas entre o pré e o pós-reabilitação
nos grupos de pacientes com nível moderado da doença,
correspondendo a 55% (5,0 para 2,3 na escala de BORG).
No grupo leve houve redução de 52% e no grave de 53%
(Figura 2).
A redução da percepção da sensação de dispneia e dor em
membros inferiores foi considerada estatisticamente significativa para os três níveis de DPOC.
Foi realizado também o teste não paramétrico de KruskalWallis, para todas as variáveis analisadas, o qual mostrou não
haver diferença estatisticamente significativa entre os três
grupos analisados, confirmando que os níveis leve, moderado
e grave obtiveram uma melhora similar nos valores adquiridos
após a reabilitação pulmonar.
Discussão
Pessoas com DPOC, realizando algum nível de atividade
física regular têm um menor risco de internações hospitalares
e mortalidade, assim como pacientes com DPOC de todas
as fases parecem se beneficiar de programas de treinamento
físico, melhorando a tolerância ao exercício e os sintomas de
dispneia e fadiga [8-12]. Além de que esta melhora ocorre
de forma mais acentuada nos estágios GOLD II a IV [13].
As melhorias da reabilitação pulmonar têm sido demonstradas em pacientes com DPOC, independentemente da
gravidade da sua doença ou nível de capacidade funcional.
Idade e sexo também não afetam o resultado de um programa
de reabilitação pulmonar. Outros fatores que não parecem
influenciar na magnitude a curto prazo incluem as variáveis
psicológica ou sócio-demográficos, ou tabagismo atual. No
entanto, estas podem influenciar na adesão do programa e
sua conclusão. As características dos pacientes que melhor
apresentam resultados na capacidade de exercício e sintomas
após a reabilitação não têm sido extensivamente estudadas
[14,15]. Estes estudos corroboram com o encontrado neste
estudo visto que os três níveis de gravidade da doença pulmonar apresentaram melhora da tolerância ao exercício, melhora
da dispneia e da sensação de dor em membros inferiores.
Para analisar os efeitos do programa de reabilitação pulmonar foram utilizados os testes incremental e endurance de
membros inferiores, os quais são recomendados pela literatura,
como no artigo que descreve que todo paciente que deseja ingressar num programa de reabilitação pulmonar deve realizar
uma avaliação inicial que consta de uma anamnese completa,
seguida de testes específicos para avaliar sua capacidade de
exercício, e indica os três testes mais utilizados, como o teste
de caminhada dos seis minutos, teste incremental, e teste
de endurance, e complementa dizendo que pelo menos um
187
destes testes é necessário para avaliar os efeitos da reabilitação
pulmonar e a capacidade funcional do exercício. Além disso,
avaliam-se os sintomas pela escala de Borg para dispneia [14].
Um estudo desenvolveu um protocolo de teste incremental
de esforço máximo em esteira que foi bem tolerado pelos
pacientes com DPOC moderado a muito grave. Acredita-se
que o teste em esteira seja mais representativo nas limitações
fisiológicas do paciente com DPOC do que a bicicleta ergométrica, sobretudo os dados mostram que a falta de ar é mais
provável que seja o fator limitante em testes de exercício em
esteira. O recurso utilizado no treinamento dos pacientes com
DPOC deste estudo foi a esteira ergométrica. [16]
Em relação ao treinamento com exercícios, deve ser oferecido de alta intensidade para melhorar a capacidade oxidativa
do músculo esquelético. Isso leva a uma maior capacidade
de exercício e redução da ventilação e carga dos sintomas em
exercício submáximo. Para ser eficaz, o treinamento deve ser
aplicado três vezes por semana durante um período mínimo
de oito semanas. Nosso estudo utilizou uma carga de treinamento de 80% da máxima obtida no teste em esteira, sendo
realizado três vezes por semana, com duração de 90 minutos
durante oito semanas [17].
Em relação aos efeitos da reabilitação pulmonar na variável
alterações cardiovasculares tem-se a melhora do condicionamento e eficiência cardiovascular como demonstrado pela
diminuição da frequência cardíaca, e condicionamento dos
músculos periféricos [18]. Vale ressaltar que a elevação da frequência cardíaca do nível leve no teste incremental no período
pós reavaliação não foi significativa e possivelmente pode ser
atribuída ao fato destes pacientes terem permanecido maior
tempo na esteira e alcançado maior inclinação na reavaliação,
o que demanda maior esforço cardiovascular.
A DPOC está associada com importantes efeitos extrapulmonares e sistêmicos. A disfunção dos músculos esqueléticos contribui para a limitação ao exercício. As doenças
cardiovasculares são causa frequente de morte em DPOC e
doenças arteriais coronarianas, falência ventricular esquerda
e arritmias são efeitos sistêmicos da DPOC. Estes efeitos
sistêmicos respondem bem ao tratamento para DPOC,
incluindo a reabilitação pulmonar. Sendo assim o exercício
físico aplicado a estes pacientes contribui para diminuir os
efeitos sistêmicos provocados pela doença pulmonar, levando
a melhora das respostas cardiovasculares [19].
A literatura atual recomenda que a reabilitação pulmonar
é um importante componente do tratamento da DPOC, já
que foram relatadas melhorias tanto estatisticamente quanto
clinicamente significativas nos domínios de qualidade de vida,
como dispneia, fadiga e controle das emoções [6].
Além disso, existem as recomendações das diretrizes baseadas em evidências clínicas que descrevem que o treinamento
dos músculos da deambulação é recomendado como forte
componente da reabilitação pulmonar, além de melhorar os
sintomas da dispneia em pacientes com DPOC, ambas com
grau de recomendação A [6, 20].
188
Indivíduos com DPOC clinicamente estável foram distribuídos aleatoriamente para receber treinamento físico geral
(TFG) supervisionado por um terapeuta físico ou orientado
treinamento muscular inspiratório (TMI) supervisionado
por um médico. Após quatro e oito semanas, foram avaliados
os testes de função pulmonar, capacidade de exercício, força
muscular respiratória e escores de sintomas. Cada indivíduo
do grupo TFG foi instruído a realizar exercícios graduados,
caminhar e subir escadas durante 30 minutos. Os indivíduos
no grupo TMI treinaram seus músculos da respiração através
de resistência inspiratória. Os resultados demonstraram que
o grupo de pacientes que realizou treinamento físico geral
relatou redução na falta de ar, que são específicos da modalidade de treinamento com exercícios. Essas mudanças foram
acompanhadas por uma redução na percepção de esforço na
escala de Borg [21].
Um estudo avaliou se a dispneia e a fadiga de membros
inferiores durante os exercícios afetam a qualidade de vida
quando aplicado o questionário de St. George’s. O resultado
do estudo mostrou que os sintomas como os graus de dispneia
e fadiga das pernas, durante o exercício (avaliadas pela escala
de Borg de 0 a 10), são variáveis que influenciam no questionário de qualidade de vida de pacientes com DPOC. Além
disso, a melhora na qualidade de vida seguida de reabilitação
pulmonar pode ser devido a melhoras na dispneia e na fadiga
dos membros inferiores nestes pacientes [22].
De uma maneira geral pode-se dizer que quanto à sensação subjetiva de dispneia e fadiga em membros inferiores
a presente pesquisa demonstrou que houve uma melhora na
dessensibilização de ambas para os três níveis de acometimento
da doença.
Conclusão
De acordo com os dados analisados neste estudo, e apesar
de ser do tipo retrospectivo, pode-se inferir que o exercício
físico aplicado aos três níveis de DPOC (leve, moderado e
grave), submetidos a um programa de reabilitação pulmonar,
melhora a tolerância ao exercício físico, promove um condicionamento cardiovascular, diminui a sensação subjetiva de
dispneia e dor em membros inferiores de forma semelhante.
Referências
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
189
Artigo original
Eficácia do índice de desmame ventilatório FerrariTadini em uma unidade de terapia intensiva de um
hospital público de Fortaleza/CE
Ferrari-Tadini weaning ventilation index effectiveness in an intensive
care unit in a public hospital of Fortaleza/CE
José Eduardo de Oliveira Miranda, Ft.*, Marilce Ferreira Farias, Ft.**, Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva, Ft.***, Rodrigo
José Bezerra de Siqueira, Ft., M.Sc.****, Maria do Socorro Quintino Farias, Ft., M.Sc.*****, Raimunda Hermelinda Maia
Macena, D.Sc.******, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos, D.Sc.*******
*Estácio FIC, **Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes de Messejana, Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela
Universidade de Fortaleza - UNIFOR, ***Universidade de Fortaleza - UNIFOR, ****Universidade Federal de Pernambuco,
*****Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes de Messejana e Professor da Faculdade Integrada do Ceará - FIC, ******Enfermeira, Professora da Universidade Federal do Ceará (UFC), *******Professor da Faculdade Integrada do Ceará e da Universidade
Federal do Ceará - UFC
Resumo
Abstract
Introdução: O índice de desmame ventilatório Ferrari-Tadini é
um método utilizado como parâmetro de desmame em pacientes
com o quadro de insuficiência respiratória. O objetivo deste estudo
foi analisar a eficácia deste índice em uma unidade de terapia intensiva de um hospital da rede pública de Fortaleza/CE. Material e métodos: Realizou-se acompanhamento de 13 pacientes que estavam em
processo de desmame após permanência na ventilação mecânica por
período igual ou superior a 48 horas conforme protocolo da UTI,
na qual se aplica o teste de ventilação espontânea através da peça T.
Imediatamente antes da extubação calculou-se o Índice de Desmame
Ventilatório Ferrari Tadini. De acordo com o índice, o procedimento
de extubação foi classificado como: I (indicado), II (favorável), III
(desfavorável) e IV (contraindicado). Resultados: 38,46% (n = 5)
receberam pontuação entre 27 e 30, correspondendo à classificação
I, sendo eficaz em 100% das extubações; 53,85% (n = 7) obtiveram
pontuação entre 23 e 26, que corresponde à classificação II, eficaz
em 90,91, enquanto que 7,69 (n = 1) obteve pontuação entre
20 e 22, que corresponde à classificação III e nenhum paciente foi
classificado como classe IV. O paciente classificado como desfavorável (classe III) foi reintubado. Conclusão: O índice de desmame
ventilatório Ferrari-Tadini, na amostra estudada, demonstrou ser
eficaz para avaliar o momento da extubação e eficiente em prever
o sucesso para a extubação, que aconteceu em 84,62% dos casos.
Introduction: Ferrari-Tadini Index is a predictor of the outcome of weaning from mechanical ventilation. The purpose
of this study was to evaluate the accuracy of this index in an
intensive care unit of a public hospital in Fortaleza/CE. Methods:
Thirteen patients requiring mechanical ventilation for more than
48 hours were assigned to usual weaning protocol with T peace.
Ferrari-Tadini Index classification were performed just before the
extubation: I (indicated), II (favorable), III (unfavorable) and IV
(not indicated) Results: Five patients (38.46%) had a weaning score
of between 27 and 30 - class I; seven patients (53.85%) had score
between 23 and 26, which corresponded to class II; one patient
(7.69%) had score between 20 and 22, corresponding to class III. No
patient was categorized under class IV. Reintubation was required
for one patient, who was classified as III class. Conclusion: Ferrari
Tadini weaning index could accurately predict the ability to be
successfully weaned from mechanical ventilator support, and it
was observed in 84.62% cases.
Key-words: weaning prediction, respiratory failure, extubation.
Palavras-chave: insuficiência respiratória, extubação, índice
preditivo.
Recebido em 21 de dezembro de 2010; aceito em 6 de maio de 2011.
Endereço para correspondência: Vasco Pinheiro Diógenes Bastos, Rua Monsenhor Catão, 1500/502, 60115-000 Fortaleza CE, E-mail:
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
190
Introdução
5 - Vol corrente (ml/kg)
A grande maioria dos pacientes criticamente enfermos
internada em unidade de terapia intensiva (UTI) necessita
de ventilação mecânica. Esta técnica é de alto custo e está
associada à alta taxa de morbidade e mortalidade, devido
à pneumonia e à lesão pulmonar que estão associadas à sua
utilização, portanto as equipes devem estar atentas para que
a liberação do paciente da ventilação mecânica possa ser realizada o mais rápido possível, com planejamento adequado
e seguro [1].
O termo desmame da ventilação mecânica refere-se ao
processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica
invasiva por tempo superior a 24 horas. Atualmente, diversas
técnicas podem ser empregadas para o desmame da ventilação
mecânica, estando entre as mais conhecidas o desmame em
tubo T, desmame pela ventilação mandatória sincronizada
intermitente (SIMV) e o desmame por pressão suporte [2].
A literatura tem demonstrado mais recentemente que
protocolos de identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecânica podem reduzir
significativamente sua duração. Por outro lado, a busca por
índices fisiológicos capazes de predizer, acurada e reprodutivamente, o sucesso do desmame ventilatório ainda não chegou
a resultados satisfatórios [3].
Dentro desse contexto, no ano de 2004, foi elaborado um
novo índice de desmame ventilatório chamado índice de desmame ventilatório Ferrari-Tadini [4]. Este índice é constituído
de dez parâmetros: escala de Glasgow, volume corrente, FiO2,
frequência respiratória, saturação de oxigênio, PaCO2, PaO2,
pressão inspiratória máxima, pressão de suporte e idade. Tais
parâmetros são pontuados de 1 a 3 e o somatório do resultado
destes parâmetros poderá atingir uma pontuação que varia
entre 0 e 30. A partir do somatório, o índice do desmame
é classificado nas categorias: I (indicado), II (favorável), III
(desfavorável) e IV (contraindicado) (Tabela I).
6 – Frequência respiratória
(cicl/min)
Tabela I - Tabela dos pontos de classificação do índice de FerrariTadini.
Parâmetros
1 – PaO2 (mmHg)
2 – PaCO2 (mmHg)
3 – Saturação (%)
4 – FIO2 (%)
Valores
> 90
80-90
< 80
< 45
45-55
> 60
> 95%
92-95%
< 92%
< 40
40-50
50-60
Pontos
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
7 – Glasgow (3-15)
8 – Pressão inspiratória (cmH2O)
9 – Pressão suporte (cmH2O)
10 – Idade (anos)
Classe
I
II
III
IV
>7
5-7
<5
< 25
25-35
> 35
>10
8-10
<8
> 25
20-25
> 35
< 10
10-15
> 15
< 60
60-80
> 80
Pontuação
27-30
23-26
20-22
< 19
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
Prognóstico
Indicado
Favorável
Desfavorável
Contraindicado
Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia do índice
de desmame ventilatório Ferrari-Tadini em uma unidade de terapia intensiva de um hospital da rede pública de Fortaleza/CE.
Material e métodos
Foi realizado um estudo de caráter descritivo, observacional, longitudinal e abordagem quantitativa, desenvolvido no
Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes de Messejana,
situado em Fortaleza/CE, no período de agosto a outubro
de 2007.
A amostra foi composta de 5 indivíduos do sexo feminino
e 8 do sexo masculino, com faixa etária variando de 30 a 90
anos. Foram inclusos no estudo os pacientes que permaneceram em assistência ventilatória invasiva por um período
acima de 48 horas, com quadro de insuficiência respiratória
aguda (IRpA) pulmonar e/ou extra pulmonar de diferentes
etiologias e mediante a assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido pelo chefe da UTI.
Foram excluídos indivíduos com instabilidade hemodinâmica, dependentes de drogas vasoativas, hemorragias graves,
descompensações agudas graves, pacientes com tempo de
ventilação até 48 horas e pacientes que não se encontravam
dentro da faixa etária delimitada.
A equipe médica responsável pela UTI foi devidamente
esclarecida sobre os objetivos do estudo e imediatamente após
foi assinado pelo chefe do serviço o termo de consentimento
livre e esclarecido.
As variáveis analisadas pelo índice de desmame ventilatório
Ferrari-Tadini foram: escala de Glasgow, volume corrente,
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Resultados
A amostra da pesquisa foi constituída de 13 pacientes que
deram entrada na unidade de terapia intensiva do Hospital
Dr. Carlos Alberto Studart Gomes de Messejana, na cidade
de Fortaleza/CE, no período de agosto a outubro de 2007,
sendo 38,46% (n = 5) do sexo feminino e 61,54% (n = 8) do
sexo masculino, com idade média de 55,3 ± 4 anos.
Quanto à análise, a pontuação pelo índice de desmame
ventilatório Ferrari-Tadini foi verificado que 5 pacientes
receberam pontuação entre 27 e 30, o que corresponde à
classificação na classe I, que tem como prognóstico indicativo para o desmame; 7 obtiveram pontuação entre 23 e
26, que corresponde à classificação II, que determina um
prognóstico favorável de desmame e paciente com pontuação
entre 20 e 22 sendo classificado como classe III, que tem
como prognóstico desfavorável para o desmame. Nenhum
paciente recebeu pontuação menor ou igual a 19, sendo
classificado como classe IV contraindicado para realização
do desmame (Figura 1).
Figura 1 - Distribuição da amostra segundo a classe do prognóstico
do índice de desmame ventilatório Ferrari-Tadini aplicado em 13
pacientes internados na Unidade de terapia intensiva de um hospital
de rede pública de Fortaleza/CE.
Número de pacientes
fração inspirada de oxigênio, frequência respiratória, saturação de oxigênio, PaCO2, PaO2, pressão inspiratória máxima,
pressão suporte e idade, dando-se uma pontuação de 1 a 3
para cada uma das variáveis.
A coleta dos dados foi realizada pelos profissionais que
trabalham na referida UTI, que participaram do processo
extubação do suporte ventilatório dos pacientes que passaram um período igual ou superior a 48 horas em ventilação
mecânica.
Foi realizado um acompanhamento dos doentes, para que
no momento da extubação estes fossem agrupados de acordo
com o total de pontos coletados com o auxílio da tabela do
índice de desmame ventilatório Ferrari-Tadini, sendo classificados nas categorias: I (indicado), II (favorável), III (desfavorável) e IV (contraindicado). O desmame ventilatório foi
realizado por meio do método da peça T, seguindo a rotina
da UTI pesquisada.
Após a extubação o resultado da categoria foi revelado
para a equipe. Este foi dado como efetivo após 48 horas de
extubação, sendo classificado como insucesso do desmame os
pacientes que apresentaram quadros de troca gasosa deficiente, incapacidade na manutenção da respiração espontânea e
fadiga muscular.
Os dados obtidos foram analisados por meio de estatística
descritiva, utilizando-se o programa Microsoft Excel 2003 e
os resultados foram apresentados em valores percentuais e
expostos na forma de gráficos.
O estudo seguiu os princípios éticos e legais, de acordo
com as recomendações da Resolução nº 196/96 do CNS,
que estabelece os princípios para pesquisas em seres humanos
[5], sendo aprovado pelo comitê de ética da instituição com
o parecer de número 440/07.
191
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Classe I
(27-30)
Classe II
(23-26)
Classe III
(20-23)
Classe IV
”
Ao se verificar o prognóstico determinado pelo índice com
o sucesso ou insucesso após a extubação, pode-se detectar que
38,46% (n = 5) dos pacientes, que tiveram pontuação maior
ou igual a 27, tiveram 100% de sucesso na extubação.
Dos pacientes analisados, 53,85% (n = 7) tiveram pontuação entre 23 e 26, sendo classificado segundo o índice de
desmame ventilatório Ferrari-Tadini como classe II (favorável), desses, apenas 1 paciente (14,28%) retornou a ventilação
mecânica, ou seja, não obteve sucesso após a extubação, o
que representa 90,91% (n = 6) de efetividade no processo
de extubação.
Dos pacientes analisados, apenas 1 paciente obteve pontuação entre 20 e 22, que corresponde à classe III no índice
de desmame ventilatório Ferrari-Tadini, o que sugere um
prognóstico desfavorável. O desmame foi realizado neste
paciente, porém após a extubação o paciente apresentou
dispneia grave e necessitou da reintubação.
Detectamos que nenhum paciente da amostra atingiu
pontuação menor ou igual a 19, que corresponde no índice
à classe IV, sugerindo a contraindicação da realização do
processo de extubação.
Dos treze pacientes avaliados, 15,38% (n = 2) apresentaram complicações, que foram fadiga e dispneia grave, e
retornaram para ventilação artificial. A pontuação verificada
nestes pacientes foi de 23 (classe II) e 20 (classe III), respectivamente. O restante dos pacientes (84,6%) apresentou leve
ou nenhum desconforto respiratório.
Discussão
O estudo dos idealizadores do índice de Ferrari e Tadini [4]
afirma que este preconiza que pacientes classificados na classe
I, com pontuações entre 27 e 30, têm como efetividade 99%
dos casos, fato esse semelhante ao encontrado no presente
estudo, que constou de 100% de eficácia nos pacientes que
foram alocados nesta classificação.
Na presente pesquisa apenas dois pacientes retornaram a
ventilação mecânica, ou seja, não obtiveram sucesso após a
extubação, o que representa 90,91% (n = 6) de efetividade
no processo de extubação. Tal feito é semelhante ao estudo
192
de Ferrari-Tadini [4], o qual relata que para esta mesma
população estudada, a efetividade da retirada da ventilação
mecânica foi de 66,7% dos casos.
Quanto aos pacientes analisados que tiveram pontuação
entre 20 e 22, classificado na classe III no índice de desmame
ventilatório Ferrari-Tadini, que corresponde a um prognóstico
desfavorável, foi observado, após a extubação, que o paciente
apresentou dispneia intensa e necessitou retornar ao suporte
ventilatório artificial.
O índice de respiração rápida e superficial estudado por
Tobin e Yang [6] apresenta poder preditivo negativo igual a
98% e preditivo positivo igual a 78%. Em nosso estudo apesar
da amostra ser relativamente pequena, podemos observar tal
feito. Neste caso o índice desmame ventilatório Ferrari-Tadini
também apresentou falha em dois casos.
Listello et al. [7] destacam que 79% de causas de reintubação ocorrem por fadiga muscular. O estudo de José e
colaboradores [8] aponta que as principais complicações
encontradas são: hipoxemia, falência da bomba muscular
respiratória devido à hiperinsuflação, atrofia muscular respiratória, disfunção diafragmática, fadiga muscular respiratória
e fatores psíquicos.
A literatura aponta que existem mais de 50 índices descritos, porém apenas alguns auxiliam significativamente, com
mudanças em relação à tomada de decisões clínicas quanto
à probabilidade de sucesso ou fracasso de desmame [3]. Tais
índices são baseados em parâmetros fisiológicos como a força
e endurance muscular respiratória e os índices combinados
[9,10].
Vallverdú [11] defende que a busca por índices fisiológicos
capazes de predizer, acurada e reprodutivamente, o sucesso
do desmame ventilatório ainda não chegou a resultados
satisfatórios.
Epstein e colaboradores [12] afirmam que os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco auxiliam na decisão
de iniciar ou não períodos de respiração espontânea, ou na
redução da taxa de suporte ventilatório. O autor complementa
que se devem acrescentar dados preditivos à avaliação clínica
do desmame, possibilitando uma redução das taxas de fracasso de desmame e extubação e menor tempo de ventilação
mecânica. Desta forma, os resultados encontrados no presente
estudo poderão contribuir com esta realidade, haja vista sua
utilização ser aplicada a partir de parâmetros fisiológicos,
gasométricos e hemodinâmicos.
Seguindo essa linha de pensamento, novas pesquisas devem ser realizadas a fim de inserir, em um futuro próximo, o
índice de Ferrari-Tadini no manejo do desmame da ventilação
mecânica.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Conclusão
Concluímos que o índice de desmame ventilatório FerrariTadini demonstrou ser eficaz para avaliar o momento da
extubação e eficiente em prever o sucesso para a extubação na
amostra estudada, que ocorreu em 84,62% dos casos.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
193
Artigo original
Exercícios de fortalecimento dos extensores
do tronco no tratamento da lombalgia crônica
Strengthening exercises of trunk extensors in the treatment
of chronic low back pain
Luciana Baltazar Dias, Ft.*, Guilherme Carlos Brech, Ft. M.Sc.**, Alberto Nigro Filho, Ft.***
*Coordenadora do Curso de Fisioterapia da Universidade Ibirapuera – UNIb, São Paulo/SP, **Doutorando em Ciências com área
de concentração em Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP/SP, ***Ex-aluno da Universidade Ibirapuera –
UNIb, São Paulo/SP
Resumo
Abstract
Lombalgia é um termo genérico para dores na coluna vertebral
lombar. A lombalgia não é uma doença, mas um sintoma, muito
comum, ocasionado por uma ou várias doenças da coluna vertebral.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência dos exercícios de fortalecimento de extensores de tronco em indivíduos com
lombalgia crônica. Foram avaliados 15 indivíduos sedentários, de
ambos os sexos, divididos aleatoriamente em dois grupos: Grupo
1 - oito pacientes que realizavam exercícios de fortalecimento de
extensores de tronco, e Grupo 2 - sete pacientes que não realizavam
exercícios de fortalecimento de extensores de tronco. Obtivemos,
como resultado, melhora significativa isolada e entre os grupos na
amplitude de movimento, na resposta aos testes especiais e na limitação funcional, porém concluímos que os exercícios de fortalecimento
de extensores de tronco não influenciaram significativamente na
melhora da dor lombar.
Low back pain is a generic term for pain in the region of the
lumbar spine vertebrae. The low back pain itself is not a disease but,
rather, a very common symptom caused by one or more disorders
of the spine. The purpose of the present study was to evaluate the
effect of exercises to strengthen trunk extensor muscles in individuals
with chronic low back pain. We evaluated 15 sedentary individuals
of both genders, divided randomly into two groups: Group 1 - eight
patients who underwent strengthening exercise of trunk extensors,
and Group 2 - seven patients who did not perform strength exercise
of trunk extensors. The results showed a significant improvement
inter and intra-group in patients range of movement, in their response to specific tests and in their functional limitation; nevertheless,
the current findings led to the conclusion that exercises designed
to strengthen trunk extensor muscles resulted in no significant
improvement in low back pain.
Palavras-chave: dor lombar, fisioterapia, força muscular.
Key-words: low back pain, physical therapy, muscle strength.
Recebido em 18 de janeiro de 2011; aceito em 2 de maio de 2011.
Endereço para correspondência: Luciana Baltazar Dias, Rua dos Camarés, 150/13 bloco 1 Carandiru 02068-030 São Paulo SP, E-mail: lubaldias@
hotmail.com, Guilherme Carlos Brech, E-mail: [email protected]
194
Introdução
Lombalgia é um termo genérico para dores na altura da
coluna vertebral lombar. A lombalgia não é uma doença, mas
um sintoma, muito comum, ocasionado por uma ou várias
doenças da coluna vertebral. Para facilitar a compreensão,
essas doenças podem ser divididas de acordo com os principais mecanismos ou causa de desenvolvimento: degenerativas
(osteoartrose ou espondiloartrose), inflamatórias (espondilites), infecciosas (tuberculose), metabólicas (osteoporose),
neoplásicas (tumores primários e secundários) e posturais
(hiperlordose e escoliose) [1].
Excesso ou falta de esforço físico pode gerar danos à mecânica osteomioarticular. A atividade física pode combater
agravos crônicos, degenerativos, cardiovasculares e metabólicos. A inatividade, a aptidão musculoesquelética deficiente
e a ocupação que sobrecarregue a lombar são fatores de risco
na prevalência da lombalgia [2].
Músculos fracos podem se tornar isquêmicos, fadigando
rapidamente, provocando desalinhamento e consequentemente lesões, pois pessoas fracas fazem mais força para
realizar tarefas, ficando mais expostas. Deficiência muscular
sobrecarrega outras estruturas, diminuindo a coordenação do
movimento correto. A inatividade diminui a amplitude de
movimento, causando rigidez articular e dor [2]. A hipotonicidade proveniente do desuso, a permanência prolongada
em determinadas posições, ou mesmo a fadiga pelo gesto
repetitivo, causam uma transferência excessiva de carga aos
constituintes da coluna, provocando dor [3].
A relação abdome fraco versus tronco pouco flexível pode
provocar distúrbios musculoesqueléticos na região lombar [3].
A atrofia muscular decorrente da lombalgia mecânica não
apresenta remissão espontânea e pode ser responsável pela
recidiva em grande porcentagem dos casos [4].
Exercícios resistidos aumentam a resistência à fadiga,
diminui o risco de lesões, desde que sejam executados com
volumes e intensidades controlados [2]. O exercício contra
resistência, ao contrário de muitas modalidades passivas de
tratamento, possui efeito clinicamente testado na reabilitação
da dor crônica lombar, e o trabalho com pesos livres, sobretudo envolvendo grandes grupamentos, tem o potencial de
contribuir para um aumento da estabilização dinâmica da
coluna [3].
É necessário exercitar-se para aumentar a resistência dos
músculos que suportam a coluna, sendo que estabilidade
lombar não consiste em ganhar força, e sim resistência destes
músculos associada à co-contração dos músculos abdominais
[5].
No planejamento dos programas de reabilitação dos
doentes com lombalgia crônica devem ser incluídos
exercícios específicos para fortalecimento dos músculos
extensores do tronco, quando identificada a deficiência
dos mesmos. Os exercícios de extensão devem ser evitados
quando agravam os sintomas dolorosos em doentes com
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
estenose do canal raquidiano, espondilolistese ou escoliose
moderada. Portanto exercícios específicos para a recuperação destes músculos devem ser prescritos, com exercícios
isométricos breves e/ou isométricos em ângulos múltiplos
de flexão de tronco [4].
Objetivo
O presente estudo teve a finalidade de avaliar a influência
dos exercícios de fortalecimento de extensores de tronco em
indivíduos com lombalgia crônica e verificar se há melhora
da resistência muscular e da limitação funcional em pacientes com lombalgia crônica após o protocolo de tratamento
proposto.
Material e métodos
Trata-se de um estudo prospectivo randomizado longitudinal. Foram avaliados 15 indivíduos sedentários de ambos
os sexos, divididos aleatoriamente em dois grupos: Grupo 1
– oito pacientes que realizavam fortalecimento de extensores
de tronco, e Grupo 2 – sete pacientes que não realizavam
fortalecimento de extensores de tronco, todos selecionados
da lista de espera da Clínica da Universidade.
Foram incluídos pacientes que apresentassem sintomas
de lombalgia crônica gerada pelas doenças: hérnia de disco,
osteoartrose e/ou espondilolistese, que não tivessem realizado
cirurgia da coluna vertebral ou da região abdominal, que não
apresentassem deformidades estruturadas na coluna vertebral,
sinais e sintomas de compressão nervosa e hipertensão arterial
sistêmica, que não utilizassem medicação psicotrópica e não
estivessem participando de outro processo de reabilitação
simultâneo.
Foram excluídos indivíduos que apresentassem dor ou
lesões incapacitantes para a realização de exercícios físicos.
Esses indivíduos foram avaliados nos seguintes critérios:
a. Classificação da dor pela Escala Visual Analógica (EVA);
b. Avaliação da Amplitude de Movimento (ADM) com o
goniômetro: flexão, extensão, flexão lateral e rotação de
tronco;
c. Teste de Shöuber, Teste de Sentar e Alcançar (para avaliar a
flexibilidade), Teste de Thomas, Teste de Piriforme e Teste
de Resistência Abdominal e Flexão/Extensão de Braços;
d. Avaliação postural;
e. Questionário de Rolland Morris.
Os dois grupos realizaram exercícios de um protocolo
proposto: exercícios de alongamento (cadeia posterior,
isquiotibiais, piriforme, adutores de quadril, abdutores de
quadril, extensores de tronco, quadríceps, iliopsoas, inclinadores laterais de tronco, cadeia anterior e cadeia posterior de
tronco e membros inferiores), exercícios de fortalecimento
(abdominal – reto, transverso, oblíquos e inferior, ponte
lateral) e exercícios de relaxamento.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
O grupo 1, além destes exercícios, realizou exercícios de
fortalecimento de extensores de tronco.
O protocolo foi composto por 22 sessões, sendo realizadas 2 sessões por semana, totalizando, então, 11 semanas
de tratamento. Da primeira à décima primeira sessão os
exercícios de alongamento tiveram uma sequência de 3 séries de 30 segundos cada. Já os exercícios de fortalecimento
tiveram frequência de 2 séries de 15 repetições cada. Da
décima segunda à vigésima segunda sessão, os exercícios
de alongamento tiveram uma sequência de 2 séries de 30
segundos cada e os exercícios de fortalecimento 3 séries de
15 repetições cada.
O presente estudo seguiu os princípios éticos contidos
na Declaração de Helsinki, sendo aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Ibirapuera, com número
de protocolo 284/07.
Análise estatística
Inicialmente foi realizada estatística descritiva das variáveis
numéricas utilizadas e mediadas de frequências das variáveis
categóricas. Para inferência estatística foi utilizado Teste Exato
de Fisher para comparação das variáveis categóricas, Teste de
Wilcoxon para a comparação dos momentos inicial e final
dentro dos grupos e Teste de Mann-Whitney para comparação entre os grupos. Nos testes de hipótese foi fixado nível
de significância de 0,05.
Resultados
Foram avaliados 15 indivíduos, sendo 8 do Grupo com
fortalecimento para extensores de tronco (Grupo 1) (2
mulheres e 6 homens) e 7 do Grupo sem fortalecimento de
extensores de tronco (Grupo 2) (4 mulheres e 3 homens).
A média de idade do Grupo 1 foi 49,1 (± 9,1) anos e do
Grupo 2 foi 43,3 (± 6,1) anos, não havendo diferença entre
os grupos (p = 0,63).
Em relação à dor lombar e atividade física, 100% dos
pacientes em ambos os grupos relataram dor e não realizavam
atividade física.
Comparação dentro do Grupo 1
A média de pressão sistólica foi de 113,0 (± 14,1) e da
pressão diastólica foi de 78,8 (± 7,8).
Na avaliação postural anterior, lateral direita, lateral esquerda e posterior do Grupo 1 nos momentos inicial e final
foi observado diferença na avaliação postural anterior no item
Inclinação da Pelve (p = 0,04).
Observou-se que houve diferença em relação ao Teste de
Piriforme Esquerdo (p = 0,04) e no Questionário Rolland
Morris (p = 0,0001) (Tabela I).
195
Tabela I - Comparação da intensidade da dor, dos testes de Thomas,
Piriforme, Abdominais, Flexão/Extensão e Questionário Roland
Morris entre os momentos inicial e final.
Inicial
N
Final
N
P
4
4
6
2
0,61
1
7
0
8
0,47
0
8
0
8
1,00
3
5
1
7
0,29
5
3
1
7
0,04*
1
7
0
8
0,47
Flexão/Extensão
Fraco a Médio
Bom a Ótimo
5
3
3
5
0,34
Questionário Rolland Morris
Sim
Não
99
69
48
120
0,0001*
Intensidade da dor
Ausente a Moderada
Intensa a Insuportável
Thomas Direito
Positivo
Negativo
Thomas Esquerdo
Positivo
Negativo
Piriforme Direito
Positivo
Negativo
Piriforme Esquerdo
Positivo
Negativo
Abdominais
Fraco a Médio
Bom a Ótimo
Teste Exato de Fisher; *p ≤ 0,05
Tabela II - Comparação do teste de Shöuber e da Goniometria entre
os momentos inicial e final.
Teste de Shöuber
Inicial
Final
Flexão Lateral Esq.
Inicial
Final
Flexão Lateral Dir.
Inicial
Final
Rotação Esquerda
Inicial
Final
Rotação Direita
Inicial
Final
Flexão
Inicial
Final
Extensão
Inicial
Final
Sentar e Alcançar
Inicial
Final
Mín.
Média(dp)
Máx.
P
10,5
12,0
13,8(± 2,9)
13,8(± 1,4)
20,0
16,5
0,88
8
12
19,6(± 10,4)
21,7(± 6,9)
38
30
0,12
10
10
20,7(± 8,2)
23,7(± 6,9)
36
32
0,49
10
20
26,1(± 9,1)
29,0(± 4,2)
38
40
0,49
10
20
24,8(± 9,2)
30,8(± 8,6)
40
48
0,05*
20
68
60,1(± 20,9)
76,7(± 11,1)
95
96
0,05*
14
14
21,8(± 7,2)
25,5(± 7,2)
38
39
0,24
0
60
145,78(±65)
143(± 61)
220
220
0,03*
Teste de Wilcoxcon;*p ≤ 0,05
196
Conforme apresentado na Tabela II, observou-se que
houve diferença no Grupo 1, entre os momentos inicial e
final, em relação à goniometria nos itens Rotação Direita (p
= 0,05) e Flexão (p = 0,05).
Comparação dentro do Grupo 2
A média de pressão sistólica foi de 112,2 (± 20,4) e da
pressão diastólica foi de 76,7 (± 12,5).
Observou-se que houve diferença no Grupo 2, entre os
momentos inicial e final, nos Testes de Thomas Direito e Piriforme Esquerdo (p = 0,03) e no Questionário Rolland Morris
(p = 0,0001). Entretanto, quanto às variáveis: intensidade da
dor; Teste de Thomas Esquerdo; Piriforme Esquerdo e Direito;
a resistência dos músculos abdominais e o Teste de flexão e
extensão dos braços, não houve diferença.
Pode-se observar que houve diferença no Grupo 2, entre
os momentos inicial e final, somente no Teste de Shöuber
(p = 0,01), na Goniometria de Flexão Lateral Esquerda (p =
0,04) e na Extensão (p = 0,02).
Na avaliação postural anterior, foi observado diferença
apenas na avaliação postural anterior, no item Ângulo de
Talles (p = 0,02).
Comparação entre os grupos no momento
inicial
Na comparação da intensidade da dor, dos testes de Thomas, Piriforme, Abdominais, Flexão/Extensão e Questionário
Rolland Morris no momento inicial, observou-se que houve
diferença entre os grupos somente no Teste de Thomas Esquerdo (p = 0,04).
Em relação ao Teste de Shöuber e Goniometria, não houve
diferença entre os grupos.
Comparação entre os grupos no momento
final
Já na comparação da intensidade da dor, dos testes de Thomas, Piriforme, Abdominais, Flexão/Extensão e Questionário
Rolland Morris no momento final, observou-se diferença
entre os grupos no momento final no Teste de Thomas Direito
e Esquerdo (p = 0,001).
Quanto à goniometria, houve diferença entre os grupos somente na Goniometria de Flexão Lateral Esquerda (p = 0,04).
Na avaliação postural, entre os grupos não foi observado
diferença significante.
Discussão
Este estudo verificou que o paciente com lombalgia crônica apresenta: dor, desvios posturais, diminuição da amplitude
de movimento da coluna lombar, limitação funcional e baixa
resistência ao exercício [2,6]. De acordo com essas manifes-
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tações apresentadas, o programa de tratamento teve como
princípio a melhora da resistência física principalmente dos
músculos responsáveis pela estabilidade da coluna lombar,
utilizando exercícios de alongamento e fortalecimento muscular, executados por dois grupos que diferenciavam entre si
no fortalecimento dos músculos responsáveis pela extensão de
tronco executados pelo Grupo 1. Como resultado, obtivemos
melhora significativa isolada e entre os grupos na amplitude
de movimento, na resposta aos testes especiais e na limitação
funcional.
Pudemos constatar que indivíduos que antes apresentavam
resistência e dor a alguns testes especiais obtiveram melhora
significativa na amplitude de movimento da região lombar,
nos momentos de flexão e rotação de quadril, associados ou
não a flexão anterior de tronco. Coechinc et al. [7] e Lewis et
al. [8] sugerem que avaliar a confiabilidade de testes especiais,
utilizando os testes de Shöuber, Resistência Abdominal e de
Flexão/Extensão de braços e a avaliação física nos pacientes
que apresentam dor na região lombossacra, além de exames
de força muscular, é de fundamental importância serem realizados antes e após o tratamento.
Como parte do protocolo proposto por este estudo, os
pacientes foram aconselhados a manter a rotina de treinamento dos exercícios em casa, para obter melhor resultado
com a terapia. Para isto, foram orientados como executar os
exercícios com segurança no ambiente doméstico.
Observou-se neste estudo que, após tratamento, os indivíduos melhoraram significativamente na flexibilidade da coluna
lombar, comprovada pela goniometria, pela avaliação postural
e pela limitação funcional. Este estudo teve o mesmo interesse
de avaliar a força muscular dos participantes dos grupos, para
confrontar os resultados antes e após o tratamento, estando
de acordo com Oliveira & Egypto [2], os quais descrevem
que a relação abdome fraco versus tronco pouco flexível pode
provocar distúrbios musculoesqueléticos na região lombar e
exercícios resistidos aumentam a resistência à fadiga, diminuem
o risco de lesões, desde que sejam executados com cargas e
intensidades controladas. Alexandre & Moraes [9] indicam
as atitudes antálgicas, abdome flácido, presença de escoliose
estruturada ou não, goniometria, alterações do tônus, zonas
dolorosas, avaliação da força muscular e flexibilidade (liberdade
de movimento) e Lopes et al. [10] avaliaram a força muscular de
abdominais e extensores de coluna, realizada através de prova de
função manual, onde seus resultados revelaram que a maioria
dos pacientes obtiveram alguma melhora.
Programas de estabilização da coluna e treinamento com
bola terapêutica são indicados para diminuir o risco de recidivas de dor lombar. Ao manter a posição da coluna neutra,
durante exercícios de estabilização e com bola, a resistência do
tronco melhora porque está sendo treinado o tipo específico
de fibra muscular para aumentar a resistência. O tratamento
com bola pode ser uma intervenção adequada para diminuir
a dor nas costas de indivíduos que trabalham em ocupações
sedentárias [11].
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Mesmo não tendo apresentado melhora significativa
na dor e na resistência física, acreditamos ter sido devido
ao número pequeno de indivíduos, pela diferença de idade
entre os participantes e pelo pouco tempo de aplicação do
protocolo. Este estudo seguiu, pela aplicação de protocolo
com utilização da bola terapêutica, utilizando exercícios de
flexibilidade, força muscular e controle postural, como sugere
estudo realizado por Freitas [12], citando a necessidade dos
sincronismos entre a musculatura tônica (equilíbrio estático),
a musculatura fásica (mobilidade), músculos superficiais
que unem a coluna aos membros e que possuem a maior
mobilidade, músculos intermediários juntamente com os
da respiração, músculos profundos (movimento e postura)
próximos ao eixo rotacional, músculos intrínsecos superficiais
(eretor-espinhal, longuíssimo e ílio costal que é o principal
extensor) e músculos intrínsecos profundos (rotadores, multífidos e elevadores das costelas).
O protocolo de tratamento proposto por este estudo está
de acordo com a literatura, por ter como objetivo, o fortalecimento dos músculos que estabilizam o tronco tanto com
contrações concêntricas como também excêntricas associados
aos músculos respiratórios, que propiciam maior conforto e
segurança na execução dos exercícios, pois para Hermann
& Barnes [13] as contrações excêntricas utilizando os músculos extensores do tronco resultam em níveis mais altos de
atividade eletromiográfica nos multífidos. Para Gonçalves
& Barbosa [14] esta modalidade de tratamento não fadiga
ou sobrecarrega os elementos passivos (cápsulas, ligamentos
e discos intervertebrais), responsáveis pela estabilidade da
coluna vertebral durante execução de padrões de movimento
específico, não produzindo dor.
As revisões da literatura recentes têm concluído que o
exercício é uma terapia segura e eficaz para melhorar a flexibilidade, força, função e reduzir a dor nos paciente com
lombalgia crônica e que o programa de reabilitação deve
ter a duração de pelo menos 6 semanas. Como afirmam
Hennemann & Schumacher [15], o tratamento conservador
apresenta bons resultados (em torno de 80-90%), devendo
ser usado, pelo menos, de quatro a seis semanas, dependendo
de vários fatores, principalmente da tolerância do paciente à
dor e do comprometimento neurológico. Na fase tardia, em
que o paciente apresenta apenas desconforto, é importante a
manutenção da elasticidade e tônus muscular associada aos
cuidados posturais.
O protocolo de tratamento proposto adotou critérios
semelhantes com a literatura pesquisada, no que diz respeito
a tempo de sustentação dos alongamentos, do número de
séries e repetições progressivas, da manutenção da posição
neutra da região lombossacra e respiração controlada. Passos
& Hubinger [16] afirmam que o tempo de manutenção do
alongamento de 30 segundos com intervalo de 30 segundos
entre as manobras é mais eficaz que os tempos de 15 e 60
segundos. Para Barr et al. [17], a habilidade de manter a
coluna na posição neutra é essencial para que o programa
197
de estabilização seja realizado corretamente, utilizando-se
para isso contração dos músculos transverso e multífidos
sem utilizar musculatura acessória, o que é difícil para os
pacientes crônicos que apresentam atrofia destes músculos.
Liemohn et al. [18] citam que o controle neural permite
ao indivíduo manter a região numa postura neutra dentro
dos limites fisiológicos de cada um enquanto exercem suas
AVDs.
Exercícios de reabilitação podem reduzir a lombalgia,
aliviar a inabilidade funcional e melhorar a força para manter
a extensão do tronco. O descondicionamento é secundário
à dor e espasmos musculares, sendo que a inibição reflexa
dos músculos do tronco pode contribuir para a síndrome do
descondicionamento [19].
Por se tratar de um estudo comparando e tratando grupos,
pudemos perceber a dificuldade da adequação dos exercícios
a todos os indivíduos. Mesmo apresentando queixas semelhantes, os pacientes diferenciavam entre si no grau de dor,
força, flexibilidade e limitação funcional. Este fato pode ter
influenciado nos resultados, já que observamos diferentes tempos de adaptação ao exercício que cada indivíduo apresentava,
pela preferência pessoal a determinado exercício e também
pelo fato de, inicialmente, os indivíduos questionarem se
somente através do exercício eles iriam melhorar. Este fato
foi observado por Lewis et al. [8] que citaram a dificuldade
para o clínico escolher qual modalidade de exercício utilizar,
já que exercícios aeróbios, fortalecimento global, exercícios de
coordenação e específicos de estabilização podem apresentar
resultados parecidos e, segundo Krismer & Tulder [20], o
programa de condicionamento compreende exercícios diários
ou no mínimo 4 vezes por semana de flexibilidade, aeróbio
(caminhada, bicicleta, natação), coordenação, força/resistência
muscular e medidas ergonômicas.
Para Hubley-Kozey & Vezina [21], os pacientes com dor
lombar crônica utilizam diferentes padrões de recrutamento
muscular para realizar os exercícios, proporcionando prova
de que a demanda neuromuscular é diferente para cada exercício, porém este estudo sugere que, pela observação clínica,
alguns indivíduos não chegaram a uma intensidade de esforço
suficiente para atingir resistência e força com os exercícios
propostos, atribuída pela possibilidade do agravamento do
quadro que alguns apresentavam.
De acordo com as pesquisas anteriores, acredita-se que a
melhora da dor lombar vem com o ganho de flexibilidade,
do condicionamento global, do fortalecimento muscular e
da estabilização do tronco na posição neutra em retroversão
da pelve, objetivos estes que procuramos desenvolver com o
protocolo de exercícios propostos. Segundo Lopes et al.[10],
o tratamento ativo da lombalgia obteve maior êxito, reduzindo a dor e melhorando a resistência lombar em relação ao
passivo e deve ser multidisciplinar. Gonçalves & Barbosa [14]
demonstraram que após um episódio de dor lombar ocorre
rápida atrofia dos músculos eretores da espinha lombar e que
essa atrofia persiste mesmo após a regressão dos sintomas.
198
Com exercícios de força e resistência isométricos direcionados
a esses músculos, a atrofia é reversível e a recorrência da dor
lombar é reduzida.
Embora exercícios gerais do corpo inteiro sejam incentivados, o paciente que permanece ativo tem maior benefício
para dor lombar baixa [22,23]. Os exercícios mais específicos,
como os utilizados neste estudo, foram desenvolvidos para
eleger os músculos que são associados com a estabilidade
lombo-pélvica com o objetivo de tornar mais eficaz os programas de tratamento reduzindo a lombalgia, aliviando a
inabilidade funcional e melhorando a força para manter a extensão do tronco, porém somente a limitação funcional obteve
melhora significativa. O descondicionamento é secundário à
dor e aos espasmos musculares, sendo que a inibição reflexa
dos músculos do tronco pode contribuir para a síndrome do
descondicionamento [21,24].
Uma revisão sistemática concluiu que exercícios de fortalecimento de extensores de tronco não são eficazes na fase
aguda, porém são eficazes na fase crônica [25]. Este estudo
observou que os pacientes com dor lombar crônica respondem
bem aos exercícios, desde que não estejam em um momento
de agudização dos sinais e sintomas, em que a tolerância à
dor e aos exercícios está diminuída, pois para Danneels et al.
[26], a perda da força, resistência, coordenação, propriocepção e diminuição do trofismo acentuam-se nestes períodos.
Também Sung [27] afirma que pessoas com dor têm redução
da força e resistência, o que compromete a função da coluna,
que aumenta a probabilidade de lesões.
Estabilização de coluna crê-se que seja um importante
fator em programas de exercícios saudáveis para as costas.
Pesquisadores têm relatado que indivíduos com dor nas costas
podem ter déficit do controle motor que afeta a sua capacidade
para mover os músculos que estabilizam a coluna. Manter o
controle segmentar da coluna confirma a necessidade de um
programa de estabilização da coluna servindo para diminuir
o risco de dor nas costas [11,28].
Referente à dor, os achados do presente estudo não estão de
acordo com a literatura, pois não houve diferença significativa
individual ou entre os grupos, apesar de ambos apresentarem
melhora clínica, que pode ser observada no dia a dia das
sessões, principalmente nos indivíduos que seguiram o protocolo de fortalecimento de extensores do tronco, onde houve
adesão integral ao tratamento, havendo poucas desistências,
faltas e por se mostrarem mais satisfeitos com a terapia, fato
que também foi observado no outro grupo, porém em menor
intensidade. Acredita-se, porém, que a melhora seja devida
à saída do indivíduo da inatividade, às orientações dadas
informalmente durante a aplicação do protocolo, à melhora
da resistência muscular e ao controle postural.
Acreditamos ser importante a inclusão da fisioterapia para
redução dos sinais e sintomas da lombalgia, pois ela trouxe
melhora significativa da amplitude de movimento da coluna
lombar, da limitação funcional, da resistência ao exercício e
da melhora clínica da dor em pacientes com lombalgia crô-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
nica, submetidos a um programa de tratamento, envolvendo
exercícios de fortalecimento, flexibilidade e relaxamento.
Conclusão
Este estudo nos permitiu concluir que os exercícios de
fortalecimento de extensores de tronco não influenciaram
significativamente na dor dos indivíduos tratados pelo protocolo proposto, porém apresentou melhora significativa na
amplitude de movimento da coluna lombar, na limitação
funcional e na resistência ao exercício.
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200
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Artigo original
Efeito da própolis na prevenção de lesões na epiderme
induzidas pela radiação UVB em camundongos Balb/c
Effect of propolis in the prevention of injury in epidermis induced by
UVB radiation in mice Balb/c
Lamara Laguardia Valente Rocha, D.Sc.*, Bárbara Dutra da Silva Luz**, Douglas Augusto Machado da Silveira**,
Michele Braz dos Santos**, Luiz Henrique Laguardia Rocha***, Silvia Laguardia****, Mario Antônio Baraúna, Ft., D.Sc.*****,
Marcus Vinicius de Mello Pinto, Ft., D.Sc.*****
*Laboratório de Morfologia, Instituto de Ciências da Saúde, Unidade II, Centro Universitário de Caratinga/MG, **Laboratório de
Morfologia, Centro de Estudos em Biologia, Unidade II, Centro Universitário de Caratinga/MG, ***Graduando do curso de Medicina, UNEC, Unidade II, Centro Universitário de Caratinga/MG, ****Graduanda do curso de Medicina, UNINCOR, Campus
BH, Belo Horizonte/MG, *****Núcleo de Tratamento das Desordens Craniofaciais e Reparo Tecidual da Universidade Católica de
Petrópolis, Petrópolis/RJ
Resumo
Abstract
Parcela cada vez maior de pessoas se expõe à radiação ultravioleta
sem a devida proteção, no entanto, essa radiação quando excessiva
causa uma quebra na homeostasia existente na pele, podendo causar
vários danos, entre outros o câncer de pele. O objetivo deste estudo
experimental foi avaliar a possível ação da própolis na prevenção do
fotoenvelhecimento induzido através da radiação ultravioleta B, a
partir de alterações estruturais da epiderme de camundongos Balb/c.
Foram utilizados 42 camundongos machos, pesando em média 28
g, distribuídos em 6 grupos experimentais: Controle; Radiação
ultravioleta b; Creme com 25% de própolis; Creme com 50% de
própolis; Creme com 25% de própolis + Radiação ultravioleta B;
Creme com 50% de própolis + Radiação ultravioleta B. Praticou-se
a tricotomia, e em seguida os animais receberam os tratamentos no
período de seis semanas. Ao fim do período os grupos foram submetidos à eutanásia, para a coleta da pele. Todo o material foi fixado
e destinado à inclusão em parafina e microtomia. As lâminas com
os cortes de pele foram coradas por hematoxilina-eosina. A análise
histológica revelou que o creme de própolis atenuou significativamente os danos causados pela radiação ultravioleta B, demonstrando
um efeito de proteção contra o fotoenvelhecimento.
An increasing number of people are exposed to ultraviolet radiation without protection, however, excessive exposure to radiation
determine a breakdown in homeostasis in the skin, causing severe
damage, including skin cancer. The aim of this study was to evaluate the effect of propolis in the prevention of photoaging induced
by ultraviolet B radiation from structural in the epidermis of mice
(Balb/c). We used 42 male mice, weighing on average 28 g, divided
into 6 experimental groups: control; irradiated with UVB and
non-treated; treated with propolis cream 25% and non-irradiated;
treated with propolis cream 50% and non-irradiated; irradiated with
UVB and treated with propolis cream 25%; irradiated with UVB
and treated with propolis cream 50%. The animals were shaved and
treated within six weeks. At the end of the period the groups were
euthanized to harvest the skin. All material was fixed and included
in paraffin for microtomy. Slides with sections of skin were stained
with hematoxylin-eosin. Histological analysis revealed that the
cream of propolis significantly attenuated the damage caused by
ultraviolet B, demonstrating a protective effect against photoaging.
Key-words: photoaging, skin, ultraviolet B radiation and propolis.
Palavras-chave: antioxidante, epiderme, radiação ultravioleta,
própolis.
Recebido em 25 de janeiro de 2011; aceito em 15 de março de 2011.
Endereço para correspondência: Lamara Laguardia Valente Rocha, Av. Moacir de Matos no, 36 Vila Onze 35300-100 Caratinga MG, Tel: (33)
3321-3675, Email: [email protected], Marcus Vinicius de Mello Pinto, [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Introdução
Pesquisas recentes apontam que parcela cada vez maior de
pessoas se expõe excessivamente ao sol em horários impróprios
e sem efetiva proteção solar, muitas vezes sem considerar os
efeitos que a radiação ultravioleta (RUV) pode ter como o
fotoenvelhecimento e o câncer de pele [1,2]. Outro fator que
tem contribuído para aumento do risco à saúde, promovido
pela RUV, relaciona-se ao problema ambiental gerado pela
ação antrópica, que tem contribuído para a destruição da
camada de ozônio, expondo os seres vivos, inclusive o homem,
a seus efeitos deletérios.
A luz solar é a principal fonte de radiação que nos envolve.
A radiação ultravioleta da luz solar é crucial para a síntese de
vitamina D na pele e em outros aspectos fisiológicos da vida
humana. Entretanto, estas radiações são formas de energia
que, quando interagem com a matéria viva, produzem efeitos biológicos diversos. O resultado da interação luz e pele
determina efeitos nocivos causados pelo estresse oxidativo,
ocasionando uma variedade de efeitos patológicos, como
queimaduras, mudanças de pigmentação da pele, alterações
imunológicas e neoplasias [3-5].
Podendo ser dividida em três categorias a radiação ultravioleta (UV) da luz solar é classificada, dependendo do comprimento de onda em: UVC, 200-280 nm; UVB, 280-315 nm;
UVA, 315-400 nm. A camada de ozônio estratosférica tem
capacidade de bloquear comprimentos de onda menores de
290 nm, filtrando cerca de 70-90% da radiação UVB (RUVB).
No entanto, em um estudo feito por Frederick [6], desde 1970,
verifica-se uma diminuição substancial na camada de ozônio
com um aumento do alcance da RUVB na superfície da Terra,
o que foi particularmente percebido na Antártida.
Assim como revisado por Okigami [7] inúmeros estudos
têm demonstrado que uma das principais causas dos danos
causados pela radiação é a produção de radicais livres (RL).
Oxidações químicas e enzimáticas envolvendo a formação de
RL aceleram esse fenômeno de envelhecimento. Os RL são
espécies químicas constituídas de um átomo ou associação
dos mesmos, possuindo um elétron desemparelhado na sua
órbita mais externa. Essa situação implica em alta instabilidade
energética e cinética, e para se manterem estáveis precisam
doar ou retirar um elétron de outra molécula. A formação
de RL conduz ao estresse oxidativo, processo no qual estes
iniciarão uma cadeia de reações, originando alterações em
proteínas extracelulares e a modificações celulares. Para evitar
esse processo de depleção celular, a pele possui seu próprio
mecanismo de defesa, entretanto, a capacidade protetora
diminui com o envelhecimento [8].
A pele protege o organismo contra substâncias lesivas e
contra a dessecação, auxilia na regulagem da temperatura
corpórea, excreta água, gordura e algumas outras substâncias.
Consiste em duas partes principais: a epiderme e a derme. A
epiderme, por ser a camada mais superficial da pele, funciona
como interface entre o indivíduo e o meio ambiente. Deri-
201
vada do ectoderma, ela é constituída por epitélio escamoso
estratificado queratinizado e claramente separada em quatro
camadas: camada germinativa ou basal, camada espinhosa,
camada granulosa e camada córnea. As células indiferenciadas
da camada basal deslocam-se em direção à camada córnea,
transformando-se em células bem diferenciadas e completamente queratinizadas [9]. A repetida exposição da pele ao
UVB resulta em um fenótipo de pele envelhecida, incluindo
aumento significativo da espessura da epiderme, formação de
rugas e diminuição da elasticidade [10-12].
O método mais efetivo de prevenir o fotoenvelhecimento e suas malignidades é evitar a exposição direta aos raios
ultravioleta, fazendo uso de barreiras físicas como chapéu e
vestuário adequado e uso de protetores solares. O uso diário
do filtro solar é o principal caminho para evitar os efeitos
danosos da radiação não só no retardo da instalação do fotoenvelhecimento, mas, principalmente, na prevenção de seu
efeito mais temido, o câncer da pele [13].
Em decorrência do crescente aumento de doenças de pele
relacionadas à exposição UV, faz-se necessária a avaliação
da efetividade de novos princípios ativos com finalidade de
proteção contra as radiações.
A aplicação tópica ou oral de antioxidantes representa
uma estratégia interessante de proteção cutânea contra o
estresse oxidativo ocasionado por diferentes agentes. Além da
reposição utilizando moléculas endógenas, buscam-se novas
substâncias com ação antioxidante, bem como outras que
irão aumentar direta ou indiretamente os níveis endógenos
dos antioxidantes [14].
A própolis é uma substância resinosa colhida pelas abelhas melíferas de diferentes exudatos de plantas, tais como
secreções de árvores, folhas e flores. Esta resina é utilizada
pelas abelhas na proteção da colméia contra a proliferação
de microrganismos, incluindo fungos e bactérias. Devido à
grande variabilidade da flora brasileira, a composição química
da própolis é extremamente complexa, possuindo muitos
compostos fenólicos que apresentam como característica a
atividade antioxidante [15,16]. Além disso, existem tipos de
própolis diferentes como a verde, vermelho e marrom que
segundo alguns autores, apresentam composição química
variada e poder antioxidante diferenciado [17].
No entanto, não se tem completamente esclarecido a
que se deve o efeito antioxidante da própolis, se somente aos
compostos fenólicos que a compõem ou a ação conjugada de
todos os vários ativos que a formam. Neste sentido, Teixeira e
cols. [18] discutem a dificuldade em atribuir eficácia antioxidante para um número limitado de componentes de misturas
complexas, tais como é o caso da própolis, pois sua ação contra
RL pode ser resultante da sinergia entre seus componentes.
Este trabalho, a partir da produção de um creme usado
como veículo do extrato etanólico da própolis verde teve por
objetivos avaliar sua possível ação no fotoenvelhecimento
induzido através da RUV, a partir de alterações estruturais
da epiderme de camundongos Balb/c.
202
Material e métodos
Extrato de própolis verde
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
madamente 30ºC); 5) foram adicionados a mistura, silicone
volátil (2,80%) e germal a 50% (0.85%) e homogeneizou-se
novamente a mistura [23].
Amostras de 20 gramas da própolis verde triturada e homogeneizada foram transferidas para tubos de ensaio (25 x
180 mm). Em seguida, foram adicionados 250 ml de álcool de
cereais a 70%, e feita a extração a 70ºC em banho de água por
30 minutos, sob agitação manual constante. Após a extração,
as amostras foram centrifugadas a 1500 rpm por 10 minutos a
20ºC. Os sobrenadantes obtidos foram armazenados em tubos
de ensaio do tipo falcon com tampa de rosca, em refrigerador.
Optou-se pelo extrato de própolis a 70% de etanol por este
apresentar maior atividade antioxidante [19].
Características organolépticas
Avaliação da atividade antioxidante
Grupos experimentais
Para avaliação da atividade antioxidante do extrato obtido
utilizou-se permanganato de potássio (KMnO4) como agente
oxidante. Para determinar o índice de oxidação na própolis,
foi retirado 1 ml da solução do extrato alcoólico de própolis e
colocado em um tubo de ensaio. Adicionou-se na solução 1 ml
de ácido sulfúrico 20%, agitando o tubo manualmente por 1
minuto, em seguida acrescentou-se 2 ml de permanganato de
potássio 0,1 N. Com a ajuda de um cronômetro foi medido o
tempo gasto para descolorir a solução de permanganato (mudança de coloração de roxo para amarelo), que determina o
índice de oxidação. Na avaliação do índice de oxidação, valores
de até 22 segundos indicam atividade antioxidante [20,21].
Foram utilizados 42 camundongos Balb/c machos, provenientes do Biotério da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), com onze semanas de idade e aproximadamente 28
g e separados em grupos como mostra a Tabela I.
Desenvolvimento da formulação tópica contendo extrato de própolis
A formulação foi desenvolvida no laboratório de Farmacotécnica do Centro Universitário de Caratinga em parceria
com a Universidade Católica de Petrópolis. Neste trabalho
optou-se pela formulação de um creme água-em-óleo, por
este apresentar como característica a diminuição da perda de
água, aumentar a hidratação e, assim, aumentar a absorção
percutânea [22].
Foram manipulados 200 g do creme contendo o extrato alcoólico própolis, sendo 100 g na concentração de 25% (creme
A) e 100 g na concentração de 50% (creme B), por meio da
seguinte técnica: 1) foram pesados todos os componentes da
fase oleosa (F1) do creme nas seguintes proporções: cera não
iônica (cosmowax) (15,70%), óleo mineral (vaselina líquida)
(7,00%), propilparabeno (Nipazol) (0,10%) e BHT (0,07%),
em seguida foram aquecidos até 80ºC; 2) foram pesados
todos os componentes da fase aquosa (F2) nas seguintes proporções: metilparabeno (Nipagim) (0.20%), propilenoglicol
(5,00%), EDTA (0,14%) e água destilada q.s.p., em seguida
foram também aquecidos até 80ºC; 3) a F2 foi vertida sobre
a F1, e em seguida, agitou-se lentamente; 4) as fases foram
homogeneizadas até o momento do resfriamento (aproxi-
A formulação em estudo foi observada durante um mês
quanto as suas características de estabilidade de cor, homogeneidade e separação de fases. Sendo que a separação de fases
foi testada frente à centrifugação, com o uso de 2 g de cada
amostra (formulações com e sem extratos) e centrifugados a
3000 rpm por 30 minutos. O critério de aceitabilidade foi
a não ocorrência de separação de fases. O teste foi feito em
duplicata [24].
Tabela I - Grupos experimentais utilizados no estudo.
Grupos experimentais
1. Controle
2. Não irradiado e tratado com o creme A
3. Não irradiado e tratado com o creme B
4. Irradiado e tratado com o creme A
5. Irradiado e tratado com o creme B
6. Irradiado com UV/B e sem tratamento
Total
Nº de animais
7
7
7
7
7
7
42
Os grupos de sete animais foram distribuídos em gaiolas de
plástico, com água e alimento a vontade e ciclos de luz/escuro
de 12 horas. Este experimento foi avaliado pela Comissão
de Ética do Centro Universitário de Caratinga da Fundação
Educacional de Caratinga.
Indução de fotoenvelhecimento
Os camundongos foram alojados em gaiola de plástico
e submetidos à irradiação por uma lâmpada UV/B (Philips
TL40W/ UV/B medical) a uma distância de 20 cm. O tratamento se iniciou dois dias após tricotomia e prolongou-se
por 6 semanas. A administração do creme foi feita por passagem manual, 20 minutos antes da irradiação, tempo esse
necessário para que o creme fosse em parte absorvido pela
pele. Os animais dos grupos 2 e 4 foram tratados com creme
A e os animais dos grupos 3 e 5 foram tratados com creme B.
A radiação ultravioleta B (RUV/B) foi irradiada nos grupos
4, 5 e 6 três vezes na primeira semana por 1 min. O tempo de
exposição foi posteriormente aumentado para 2 min, 3 vezes
por semana na 2ª semana, 3 min, 3 vezes na 3ª semana e 4
min, 2 vezes na 4ª semana, e finalmente 3 min 7 vezes nas 5ª
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
e 6ª semanas. Os animais do grupo controle foram expostos a
uma lâmpada normal para que fossem submetidos a estresse
parecido com os que estavam sendo submetidos à RUV/B [11].
Obtenção de material histológico
Os animais foram tratados durante 42 dias. Após esse
período foram anestesiados com sobre-dose de Pentobarbital e, posteriormente, foi feita a retirada da pele na região
dorsal mediana craniocaudal do animal medindo 2,0 cm de
comprimento, que foi fixada em formol 10% tamponado por
24h. Posteriormente, foram transferidos para álcool 70% por
mais 24h. Em seguida os fragmentos foram desidratados em
álcool etílico em concentrações crescentes, diafanizados pelo
xilol, impregnados pela parafina líquida em estufa regulada
à temperatura de ± 58°C e finalmente incluídos em parafina.
Os blocos foram cortados em micrótomo (Ek Micro, Eikonal
do Brasil), ajustado para 7 micrômetros. Foi produzida uma
lâmina para cada animal e em cada uma delas foram colocados
cinco cortes. Em sequência, as lâminas foram submetidas à
técnica de coloração pela hematoxilina-eosina (H.E).
203
Na avaliação da propriedade organoléptica do creme
produzido observou-se que, ao final de trinta dias, houve
modificações de cor e odor, separação de fases e formação
de precipitados somente no creme B, o que inviabiliza a sua
produção comercial por ter a sua estabilidade comprometida.
Na análise macroscópica da pele dos animais foi observada
hiperpigmentação no grupo experimental submetido à irradiação com UVB e sem a aplicação do creme de própolis (Figura 1).
Figura 1 - Foto da pele dos animais ao fim do experimento podendose observar hiperpigmentação.
Análise morfométrica
Análises estatísticas
(*) presentes somente no grupo que foi irradiado e não tratado com o
creme. A. Controle; B. Tratados com Creme A + RUV/B; C. Tratados
com Creme B + RUV/B; D. Só irradiados com RUV/B.
Após a análise estatística foram encontradas diferenças
significativas, para os parâmetros número de núcleos de células
da epiderme e espessura desta camada pele na comparação
feita entre os grupos controles e aqueles submetidos à RUV
tratados com cremes de própolis.
Figura 2 - Gráfico da variação média da espessura da epiderme de
camundongos Balb/c (n= 42) dos diferentes grupos experimentais.
300
Espessura (μm)
Para a morfometria foram fotografados 15 campos para
cada lâmina de cada um dos 42 animais. Assim, foram obtidas três fotos em campos aleatórios em cada um dos cinco
cortes da lâmina do animal. Estas imagens foram capturadas
por um sistema utilizando câmera adaptada ao microscópio
(Ken-a-vision 2103). Esta captura foi feita utilizando objetiva
de 40x. As 15 imagens foram, então, analisadas em programa
de análise de imagem (Image Pro-Plus, versão 4.0 - Media
Cybertecnics). Neste programa avaliou-se em cada uma das
15 fotos de cada animal, através de retículo com 247 pontos,
um total de 3705 pontos/animal. Foram considerados como
parâmetros para análise o número de núcleos de células da
epiderme e a espessura desta camada da pele. Para medir a
espessura da epiderme, realizaram-se três medidas aleatórias,
em cada uma das quinze fotos de cada animal, contabilizando
o total de 45 medidas/animal. A espessura final da epiderme
foi calculada como média destas 45 avaliações.
250
200
150
100
*
50
Os dados obtidos nas análises morfométricas foram submetidos à análise de variância Anova One Way, e as médias
foram comparadas pelo teste Student-Newman-Keuls a 5%
de probabilidade.
0
Controle Radiação CremeA CremeB Creme Creme
UVB
A+RUVB B+RUVB
Grupos experimentais
Para o teste de Newman Keuls: * P < 0,05 para Controle X UVB, contro-
Resultados
le X creme A; Controle X creme B; controle X creme A + UVB; Controle
Na análise da atividade antioxidante da própolis registrouse um tempo máximo de 6 segundos para o teste de Permanganato de Potássio, o que sugere sua ação antioxidante.
B; UVB X creme A+UVB; UVB X creme B+UVB. Para o teste de Mann-
puro X creme B +UVB.■ P < 0,05 para UVB X creme A, UVB X creme
Whitney : † P = 0,0438 Creme A X Creme B.
Creme B + RUVB.
• P = 0.0193 Creme B X
A análise da Figura 2 sugere que em todos os tratamentos
(UVB: 182,88 ± 67,5; Creme A: 123 ± 36,8; Creme B: 113,2
± 25,9; creme A + UVB: 126,1 ± 28,4; creme B + UVB: 121,4
± 26,7) utilizados houve um aumento significativo da espessura
da pele quando se compara ao controle (47,1 ± 12,4). Observa-se
também que com a irradiação UVB, os animais que não foram
tratados com formulações contendo própolis apresentaram os
maiores espessamentos da epiderme ao final do experimento.
Em relação à ação dos cremes de própolis sobre a espessura
da epiderme (Creme A: 123 ± 36,8; Creme B: 113,2 ± 25,9),
observou-se também um efeito positivo nesse espessamento,
porém com aumentos significativamente menores do que o observado naqueles animais submetidos somente a irradiação com
UVB (182,88 ± 67,5). É importante também observar que o
creme A (123 ± 36,8) promoveu um aumento significativamente
maior na espessura da epiderme em comparação ao observado
nos animais tratados com creme B (113,2 ± 25,9).
Ainda segundo o registrado na figura 2 e considerando a
possível ação protetora da própolis utilizada na produção dos
dois cremes aqui empregados, verificou-se que a aplicação desses
em animais submetidos à UVB (creme A + UVB: 126,1 ± 28,4;
creme B + UVB: 121,4 ± 26,7), não inibiu completamente o
espessamento da epiderme, apesar de ter reduzido este efeito de
maneira significativa, em comparação àqueles animais irradiados
e não tratados com própolis (UVB: 182,88 ± 67,5). Identifica-se
também a ação preventiva mais eficiente do creme B (creme B
+ UVB: 121,4 ± 26,7) que promoveu espessamento menor da
epiderme em comparação ao grupo que, antes da irradiação, foi
tratado com o creme A (creme A + UVB: 126,1 ± 28,4).
Registra-se também o observado no gráfico 3, que aponta
para a falta de significância entre os resultados do espessamento da epiderme nos grupos somente tratados com creme A
(123 ± 36,8) e aquele que antes de ser irradiado com UVB
foi submetido à aplicação tópica deste mesmo creme (creme
A + UVB. 126,1 ± 28,4).
A Figura 3 apresenta imagens obtidas em microscopia de
luz e registra a espessura da epiderme em cada um dos grupos
experimentais utilizados.
A Figura 3 também permite observar as variações na espessura da epiderme confirmando todos os resultados obtidos
na morfometria para a espessura da epiderme já descrita.
Outro parâmetro considerado na morfometria foi o número
de núcleos de células em nossos grupos e, mais uma vez,
observou-se resultados significativamente diferentes entre os
grupos experimentais.
Em relação à hiperplasia determinada pelo aumento
no número de células da epiderme, registrada na Figura 4,
identifica-se que em todos os tratamentos (UVB: 41,0 ± 11,3;
Creme A: 29,7 ± 6,07; Creme B: 28,0 ± 5,12; Creme A +
RUVB: 32,9 ± 5,63; Creme B + RUVB: 33,5 ± 6,36) houve
aumento significativo do número de células em comparação
ao controle (Controle: 23,9 ± 5,82). No grupo que sofreu
somente irradiação com UVB (UVB: 41,0 ± 11,3) este aumento foi maior do que em todos os outros. A aplicação dos
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
cremes A e B (Creme A: 29,7 ± 6,07; Creme B: 28,0 ± 5,12)
promovem aumento de células epidérmicas com intensidade
semelhante entre si e menor do que nos grupos somente irradiados com UVB. Houve também aumento significativo no
efeito proliferativo de células no grupo dos animais somente
irradiados (UVB: 41,0 ± 11,3) em comparação aos grupos
que foram irradiados, mas submetidos ao tratamento como
creme A (32,9 ± 5,63) ou com o creme B (33,5 ± 6,36) em
animais com UVB (UVB: 41,0 ± 11,3), não houve diferença
significativa no efeito proliferativo das células epidérmicas.
Figura 3 - Fotomicrografias da pele dos camundongos evidenciando
a espessura da epiderme de cada grupo.
A. Controle; B. Creme A; C. Creme B; D. Radiação UVB; E. Creme A
+ RUVB; F. Creme B + RUVB. Coloração H.E. 200x. Observar que o
controle (A) apresenta menor espessura da epiderme em relação aos
demais grupos, e em D maior espessamento da epiderme, a ausência
de diferença na espessura da epiderme entre os grupos B e E, Espessamento de F maior do que em C.
Figura 4 - Gráfico da variação no número de núcleos de células
da epiderme de camundongos balbC (n = 42) dos diferentes grupos
experimentais.
60
50
Nº de células
204
#
40
30
*
20
10
0
Controle Radiação CremeA CremeB Creme Creme
UVB
A+RUVB B+RUVB
Grupos experimentais
Para o teste de Newman Keuls: * P < 0,05 para Controle X UVB;
Controle X creme A; Controle X creme B; Controle X creme A + UVB;
Controle X creme B +UVB. ■ P < 0,05 para UVB X creme A, UVB X
creme B; UVB X creme A+UVB; UVB X creme B+UVB. # P < 0,05 para
Creme A X Creme A+ RUVB; Creme A X Creme B+RUVB.
•P < 0,05
para Creme B X Creme A+RUVB; Creme B X Creme B+RUVB.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Para que formulações tópicas adicionadas de extrato de
própolis apresentem efeito fotoquimioprotetor é necessário
que os compostos antioxidantes ultrapassem o estrato córneo
e fiquem retidos nas camadas mais inferiores da pele [24].
Observou-se nos estudos histológicos que a epiderme apresentava células hipertrofiadas, o que sugere que o creme foi em
parte absorvido pela epiderme. Esse processo foi observado
com maior frequência nos animais que utilizaram o creme
A (Figura 5).
Figura 5 - Fotomicrografia da pele do camundongo evidenciando
(seta) hipertrofia das células da epiderme.
Discussão
Na avaliação do índice de oxidação, segundo a legislação
brasileira [20], valores de até 22 segundos indicam atividade
antioxidante. Na própolis estudada os resultados das análises
de atividade antioxidante ficaram abaixo de 6 segundos. A
atividade antioxidante da própolis pode variar, como, por
exemplo, Sousa et al. [25] encontraram em extratos de própolis de diferentes cidades a variação de 9,0 ± 1,58 a 54,75 ± 1,97
segundos, essa diferença na atividade antioxidante observada
mesmo para os extratos de origem brasileira demonstra que
a composição química da própolis depende da especificidade
da flora no local de coleta.
A estabilidade física do creme foi avaliada, uma vez que
este teste pode fornecer algumas informações sobre a estabilidade física da formulação ao longo de sua vida de prateleira
e o desempenho no momento do uso. Sendo assim, foi evidenciado que a quantidade do extrato da própolis exerceu
influência significativa na estabilidade das formulações, sendo
que o creme A apresentou maior estabilidade em relação ao
creme B. Resultado esse que possivelmente se deve à hidrólise
do tensoativo, pela grande quantidade do extrato de própolis.
205
Nossos resultados apontam para o efeito deletério da
RUV/B sobre a epiderme de camundongos Balb/c, promovendo o aumento da espessura dessa camada da pele pelo estímulo
a hiperplasia difusa, o que caracteriza o quadro de acantose [26].
Segundo Haratake et al. [27], a radiação UVB tem efeito
deletério sobre a pele causando a hiperplasia. Este espessamento da pele, que inicialmente se comporta como um
processo regulado pode estar relacionado a alterações que
posteriormente induziriam ao câncer de pele [28].
A aplicação tópica da própolis tem sido amplamente
estudada e demonstrando muitas vezes efeitos terapêuticos
positivos no tratamento de várias patologias [29,23].
Na análise macroscópica da pele dos camundongos foi
observada hiperpigmentação no grupo experimental somente
irradiado com UVB, possivelmente a própolis, por ter ação
antioxidante, ofereceu proteção ao núcleo evitando que fosse
necessária uma aceleração na síntese de melanina pelos melanócitos, a fim de evitar os efeitos deletérios ao DNA feitos
pela radiação ultravioleta [30].
O uso da própolis incorporada ao creme, utilizado em
nosso trabalho, sugere que esta substância apresenta capacidade de modular este efeito lesivo promovido pela UVB, pois
quando associada à exposição de UVB, permite ao organismo
promover uma resposta de proliferação celular menos evidente. Resultado esse semelhante ao encontrado por Fonseca et
al. [17] onde diferentes extratos de própolis demonstraram
efeitos contra o estresse oxidativo na pele causados pela UVB.
A medida da espessura mostrou que não houve diferença
significativa entre o grupo experimental tratado com o creme
A e do grupo tratado com creme A + RUV/B, o que indica
que o creme A demonstrou uma maior eficácia na proteção
da epiderme contra o RUVB, do que o creme B.
Conclusão
A partir deste estudo observamos que a aplicação tópica
dos cremes com extrato de própolis evitou que se formassem
manchas de hiperpigmentação na pele dos camundongos,
assim como atenuou significativamente o espessamento e a
hiperplasia da pele induzidas pela RUVB. Tendo assim uma
potencial aplicação na prevenção de patologias causadas pela
proliferação descontrolada de células.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Sr. Célio Costa que cedeu
gentilmente a própolis utilizada neste estudo. Agradecemos
à FAPEMIG pela bolsa de Iniciação Científica concedida.
Suporte Financeiro: FAPEMIG.
Referências
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e de fotoproteção dos universitários da Região Metropolitana
de Porto Alegre/RS. An Bras Dermatol 2004;79(2):149-55.
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casos novos de câncer de pele diagnosticados na região oeste do
estado de São Paulo, Brasil. Hygeia 2008;4:1-14.
3. Azulay RD, Azulay DR. 1999. Dermatologia. 2ª ed., Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p.403-15.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
207
Artigo original
Eletroestimulação do nervo tibial posterior para
tratamento da incontinência urinária após AVE
Electrical stimulation of posterior tibialis nerve for treatment of urinary
incontinence after stroke
Vanessa Rosa da Silva, Ft.*, Amanda de Assis Mariano*, Soraia Micaela Silva, Ft.**, João Carlos Ferrari Corrêa, Ft., D.Sc.*,
Adriana Nery Gallo de Barros, Ft.***, Fernanda Ishida Corrêa, Ft., D.Sc.*
*Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo/SP, **Mestranda em Ciências da Reabilitação, UNINOVE, São Paulo/SP,
***Especialista em Fisioterapia Uroginecológica, UNINOVE, São Paulo/SP
Resumo
Abstract
Introdução: A incontinência urinária (IU) após o Acidente Vascular Encefálico (AVE) é um forte preditor de recuperação funcional
e retorno à participação social. Dentre os métodos utilizados para
reabilitação da IU, destaca-se a estimulação elétrica do nervo tibial
posterior (EENTP), pois é um método pouco invasivo e de maior
aceitação, no entanto, não há evidências de sua eficácia em pacientes
com IU decorrente do AVE. Objetivo: Avaliar o efeito da EENTP no
tratamento de IU após AVE. Material e métodos: Participaram deste
estudo quatro pacientes com IU, que foram submetidos a 12 sessões
de EENTP, duas vezes por semana, por 30 minutos, cada sessão.
A variável controle miccional e qualidade de vida foram avaliadas
antes e após o tratamento, por meio do diário miccional e o questionário King’s Health Questionnaire (KHQ), respectivamente. Para
comparação antes e após a técnica, utilizou-se o teste t Student para
variáveis pareadas e o Wilcoxon para variável micções/dia. Resultados:
Quando comparados os resultados antes e após o tratamento, não
foi evidenciada diferença estatisticamente significante em nenhuma
das variáveis avaliadas. Conclusão: O tratamento mostrou-se ser uma
ferramenta sem contra indicações, segura e de fácil utilização, sendo
possível identificar melhora do controle miccional e qualidade de
vida, embora não estatisticamente significante.
Introduction: Urinary incontinence (UI) after stroke is a strong
predictor of functional recovery and return to social participation.
Among the methods used for rehabilitation of the UI, there is
the posterior tibial nerve stimulation, because it is a little invasive
and widely accepted, however, there is no evidence of its efficacy
in patients with urinary incontinence after stroke. Objective: To
evaluate the effect of the posterior tibial nerve electrical stimulation
(PTNES) therapy on UI after a stroke. Methods: The study included
four patients with UI who underwent 12 sessions of PTNES twice
a week for 30 minutes per session. The variable control voiding and
quality of life were assessed before and after the treatment, through
the micturition diary and King’s Health Questionnaire KHQ,
respectively. To compare before and after the technique, we used
the Student t Test for paired variables and the Wilcoxon test for
variable micturition/day. Results: Comparing the results before and
after treatment, no statistically significant difference was observed.
Conclusion: The treatment proved to be a tool without contraindications, safe and easy utilization, and it was possible to identify
improvement in bladder control and quality of life, although not
statistically significant.
Key-words: stroke, urinary incontinence, electric stimulation.
Palavras-chave: acidente cerebral vascular, incontinência urinária,
estimulação elétrica.
Recebido em 21 de março de 2011; aceito em 25 de abril de 2011.
Endereço para correspondência: Soraia Micaela Silva, Av. Francisco Matarazzo, 612, Barra Funda 05001-100 São Paulo SP, Tel: (11) 3665-9325,
E-mail: [email protected]
208
Introdução
Acidente Vascular Encefálico (AVE) é classificado por
doença vascular caracterizada por déficit neurológico focal,
repentino e não convulsivo determinado por lesão cerebral
consequente a um mecanismo vascular não traumático, por
embolia arterial ou venosa, cursando com isquemia ou hemorragia cerebral [1].
As manifestações clínicas subjacentes a esta condição
são variáveis e incluem alterações sensitivas, cognitivas e
motoras, como fraqueza muscular, espasticidade, padrões
anormais de movimento e descondicionamento físico [2],
além de incontinência urinária (IU), sendo este um problema grave, com prevalência variando de 37% a 79% na fase
aguda e acometendo cerca de um terço desses indivíduos
na fase crônica [3].
A IU é um forte preditor de recuperação funcional e
retorno à participação social do indivíduo [3], influenciando de forma direta a qualidade de vida, além de contribuir
significantemente para inibições posturais como ortostatismo
e sedestação. As dificuldades de locomoção decorrente das
sequelas também se tornam um obstáculo que dificulta a
chegada do paciente ao banheiro, corroborando ainda mais
com a perda involuntária de urina.
Alguns estudos reportam fatores de risco para aquisição
da IU após AVE: gravidade do acidente vascular encefálico
[4,5], idade [4,6], sexo [6], baixo nível de consciência [4,6],
paresia motora grave [4,7], afasia [3,7], déficit cognitivo [3,7],
disfunção seletiva das vias miccionais [3] e hiperatividade
da bexiga [3]. No entanto, estes estudos utilizaram análises
univariadas, portanto, não é claro se esses fatores têm influência independente ou se exercem influência por meio de
associações entre eles [7,8].
Dentre os métodos fisioterapêuticos frequentemente utilizados para reabilitação da IU, destacam-se a cinesioterapia,
biofeedback, cones vaginais, eletroestimulação intravesical,
anal, vaginal, perineal, sacral, suprapúbica e no nervo tibial
posterior [9,10].
O nervo tibial posterior origina-se das raízes nervosas L4,
L5, S1-S3, nesta região passam também seguimentos de fibras
da medula sacral responsáveis pela inervação parassimpática
vesical (bexiga), quando o nervo tibial posterior é estimulado,
inibe as fibras aferentes S2-S3 diminuindo a hiperatividade
da bexiga [10].
A eletroestimulação visa diminuir a atividade do músculo
detrusor e reforçar a musculatura do períneo, já a estimulação
elétrica do nervo tibial posterior, aplicada primeiramente em
pessoas com IU por McGuire et al. apud Amarenco [11], é
caracterizada como método pouco invasivo e não proporciona efeitos colaterais, além de ser indolor, de baixo custo
e de maior aceitação do tratamento, pois o eletrodo não é
posicionado na região anogenital [10]. No entanto, não há
evidências que comprovem a eficácia do método em pacientes
com IU decorrente do AVE.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Sabendo-se da prevalência e da repercussão da IU na vida
de indivíduos acometidos após AVE, faz-se necessário avaliar
o efeito da estimulação elétrica do nervo tibial posterior
(EENTP) no tratamento de IU, a fim de contribuir para
reabilitação desses indivíduos.
Material e métodos
Casuística
Foi relatada uma série de casos, para tanto, utilizou-se
uma amostra de conveniência composta por 4 voluntárias
recrutadas do departamento de fisioterapia da Universidade
Nove de Julho, local onde o trabalho foi realizado. Inicialmente foram triados indivíduos com diagnóstico de AVE e,
após avaliação, apenas quatro relataram IU, sendo, portanto,
incluídos no estudo. Foram estabelecidos como critérios de
inclusão: ter diagnóstico de AVE e queixa de IU após a lesão
por AVE, para isso utilizou-se uma ficha de acompanhamento
uroginecológico. Seriam excluídos do estudo indivíduos que
apresentassem algum comprometimento associado que contraindicasse o uso da estimulação elétrica, déficits cognitivos,
lesões musculares, fraturas ou dor nos membros inferiores.
Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram informados da possibilidade de
se retirarem da pesquisa em qualquer fase, sem penalização.
Essa pesquisa foi analisada e aprovada pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Nove de Julho (protocolo FR
275156).
Instrumentos
Foi avaliado o efeito da estimulação elétrica do nervo tibial
posterior (EENTP) nas variáveis dependentes: qualidade de
vida e controle miccional.
Para avaliação da qualidade de vida utilizou-se o questionário King’s Health Questionnaire (KHQ), composto
por 21 questões, distribuídas em oito domínios, além de
uma escala de gravidade da IU e outra de sintomas urinários. Já o controle miccional foi avaliado por meio do
diário miccional.
Os questionários foram aplicados antes e após o tratamento com EENTP.
Procedimentos
Após aplicação do questionário, as pacientes foram submetidas à aplicação de eletroestimulação transcutânea do
nervo tibial posterior, segundo Amarenco et al.[11]. Foram
fixados eletrodos adesivos: um a 5 cm atrás do maléolo medial
e o outro eletrodo 10 cm acima deste (trajeto do nervo tibial
posterior), e por meio de uma corrente de 1Hz procurou-se
localizar o ponto motor do nervo tibial posterior. Após sua
localização, foi utilizada uma corrente quadrada, bifásica,
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Para caracterização da amostra utilizou-se estatística descritiva. O teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov foi usado
para verificar a normalidade da variância. A variável micções/
dia foi apresentada em mediana e intervalo interquartílico
(25% e 75%), devido a não normalidade da distribuição dos
dados, já as demais variáveis foram sumarizadas em média
e desvio padrão. Para comparações antes e após EENTP,
utilizou-se o teste t Student para variáveis pareadas e Wilcoxon para variável micções/dia. O nível de significância
estabelecido foi de 5%.
Resultados
A população estudada foi composta por quatro voluntárias
com média de idade de 67 ± 3,5 anos, média de tempo de
evolução da doença de 19 ± 3,5 meses. Dentre as pacientes que
participaram deste estudo, três relataram história de mais de
um parto e uma relatou história de um parto, duas pacientes
faziam uso de fralda para dormir e uma utilizava absorvente
diariamente. De acordo com a ficha de acompanhamento
uroginecológico, duas apresentaram o diagnóstico de Incontinência Urinária Mista (IUM) e duas Urge-Incontinência
Urinária (UIU).
Tabela I - Caracterização demográfica dos voluntários do estudo.
Paciente
1
2
3
4
Sexo
F
F
F
F
Idade
(anos)
66
71
63
69
Tempo
de lesão
(meses)
18
23
15
21
Número de
partos
1
2
3
2
Tipo de
IU
IUM
UIU
UIU
IUM
IU: Incontinência urinária; IUM: Incontinência urinária mista; UIU: Urgeincontinência urinária.
Após análise dos dados verificou-se que não houve diferença estatisticamente significante antes e após terapia com
EENTP no número de micções/dia (Figura 1), embora tenha
sido notório que houve diminuição do número de micções
em todas as voluntárias após tratamento, com mediana de 9
micções/dia pré-tratamento e após mediana de 6,5 micções/
dia (p = 0,06.)
10
Mediana e intervalo interquartílico
Análise estatística
Figura 1 - Disposição gráfica da mediana e intervalo interquartílico
(25% e 75%) da variável de micções/dia, referente às avaliações pré
e pós-tratamento com EENTP.
9
8
7
6
Antes
Micções/dia
Depois
A análise estatística foi realizada com o teste Wilcoxon p ≤ 0,05.
Os itens necessidade urgente de urinar/dia e perda involuntária de urina/dia também não houve diferença estatisticamente significante (Figuras 2 e 3). Os valores de média e
desvios padrão foram 6,75 ± 0,95 e 6 ± 2,30 (p > 0,05) pré
e pós-tratamento para necessidade urgente de urinar/dia e
3,25 ± 3,20 e 2 ± 2,16 (p > 0,05) para perda involuntária
de urina/dia.
Figura 2 e 3 - Disposição gráfica das variáveis de necessidade urgente de urinar/dia e perda involuntária de urina/dia, referente às
avaliações pré e pós-tratamento com EENTP.
Necessidade urgente de urinar/dia
Média e Intervalo de Confiança (IC) 95%
com frequência de estimulação de 10 Hz, largura de pulso
de 700 microssegundos, por 30 minutos, de acordo com Van
Balken et al. [12]. Foram realizadas 12 sessões, duas vezes
por semana. A intensidade de corrente selecionada foi aquela
imediatamente abaixo do limiar motor.
As pacientes foram posicionadas em supino em uma maca,
em sala reservada para o procedimento.
209
8
7
6
5
4
3
2
Antes
Depois
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210
Perda involuntária de urina/dia
Média e Intervalo de confiança (IC) 95%
10
8
6
4
2
0
-2
Antes
Depois
As análises estatísticas foram realizadas com o teste t Student pareado
* p ≤ 0,05.
Sobre qualidade de vida, apenas quatro dos nove domínios
avaliados no questionário (KHQ), apresentaram diminuição:
Percepção geral da saúde, limitações físicas, emoções e sono/
disposição, porém não houve melhora estatisticamente significante (p > 0,05).
Discussão
Foram triados nove pacientes com diagnóstico de AVE,
destes 66,6% apresentaram queixa de IU, porém, somente
quatro atendiam os critérios de inclusão. O percentual de
prevalência de IU achados neste estudo corrobora com a literatura que relata prevalência entre 37% a 79% [3] após AVE.
Dentre as quatro voluntárias, três relataram limitações
devido à perda urinária em atividades de vida diária e participação social, refletindo o que já é relatado em estudos
prévios [12-14].
No presente estudo, houve redução da frequência miccional em 100% das voluntárias, o que demonstra que a EENTP
foi eficiente para diminuir a hiperatividade da bexiga e contribuir para melhora do quadro clínico das pacientes, embora
esta diferença não tenha sido estatisticamente significante. Já
no estudo desenvolvido por Sol [10], que também avaliou o
efeito da EENTP para tratamento da UIU e IUM, porém de
origem não neurológica, ocorreu diminuição da frequência
miccional em 50% das pacientes avaliadas e 33,3% apresentaram resposta parcial.
É descrito na literatura que pacientes com IU se abstêm
de atividades sociais como visitar amigos, praticar esportes
ou ir às compras e ao trabalho em decorrência das perdas
urinárias [15,16], além disso, ainda sofrem de ansiedade e
sofrimento relacionado a uma possível perda de urina, gerando importante incômodo psicológico e variado grau de
isolamento social [17]. Diante disso, avaliou-se a qualidade
de vida desses indivíduos após tratamento com EENTP, e foi
observado melhora em quatro dos nove domínios analisados
no King Health Questionnaire (KHQ), sendo estes: percepção
geral da saúde, limitações físicas, emoções e sono/disposição.
Embora não haja diferença estatisticamente significante, esta
melhora evidência o efeito positivo do tratamento na qualidade de vida das voluntárias. Em outro estudo [15] em que se
avaliou o efeito da EENTP na qualidade de vida de mulheres
portadoras de IU, concluiu-se que houve diminuição em todos
os domínios do KHQ, exceto na percepção geral da saúde.
Ainda de acordo com o questionário King Health Questionnaire (KHQ), no domínio sono/disposição, obteve-se média
de 29 pontos na avaliação inicial e 12 pontos na média final,
demonstrando que a diminuição das frequências miccionais
noturnas podem estar relacionadas à melhora da qualidade
do sono e disposição. Também houve diminuição marcante
na pontuação do domínio de limitações físicas, que no prétratamento tinha média de 41 pontos e no pós-tratamento
obteve-se média de 21 pontos, assim, pode-se inferir que as
voluntárias passaram a desempenhar mais atividades físicas
por se sentirem mais confiantes em relação à IU.
Outros estudos investigaram os efeitos da EENTP na
qualidade de vida de indivíduos com IU, no entanto, utilizaram os questionários SF-36 e o I-QoL [11,18-24], porém o
primeiro questionário não é específico para a incontinência,
e o segundo não é validado em língua portuguesa. De qualquer modo, esses autores relataram melhora nos índices de
qualidade de vida, de forma geral, após aplicação da EENTP.
Ainda que os resultados obtidos nesse estudo não tenham
se mostrado estatisticamente significantes, as pacientes relataram melhora após tratamento, com relatos de diminuição
da enurese noturna, do uso de protetores higiênicos, melhora
da autoestima e consequentemente da participação social. Foi
possível ainda, identificar diminuição quanto à frequência
miccional, necessidade urgente de urinar e perda involuntária
de urina mesmo com sua limitações físicas devido à sequela
do AVE que as pacientes apresentavam.
Entretanto, deve-se salientar que os resultados poderiam
ser mais expressivos e significantes com amostra maior, sendo, portanto, o número de voluntários uma das limitações
deste estudo.
Conclusão
Os resultados obtidos neste estudo não foram estatisticamente significantes, provavelmente devido ao pequeno
número de voluntárias. No entanto, a EENTP mostrou-se
ser uma ferramenta sem contraindicações, segura, de fácil
aplicação e aceitação pelas voluntárias.
Foi possível, ainda, identificar diminuição quanto à
frequência miccional, necessidade urgente de urinar e perda
involuntária de urina. As voluntárias relataram também melhora das limitações físicas e emocionais, e melhora do sono/
disposição e percepção geral da saúde, demonstrando efeitos
benéficos da EENTP para tratamento da IU após AVE.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
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tibial nerve stimulation. BJU Int 2006;97(1):113-6.
212
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Relato de caso
Estudo do efeito da corrente interferencial na tensão
muscular e na qualidade de vida em indivíduos
portadores de disfunção temporomandibular
Impact of interferential current in muscle tension and quality
of life in patients with temporomandibular disorders
Silvio Antonio Garbelotti Junior*, Mariana Berbel Medina*, Thiago Yukio Fukuda*, Paulo Roberto Garcia Lucareli**
*Laboratório de Estudo do Movimento, Centro Universitário São Camilo/SP, **Programa de Mestrado em Reabilitação, Universidade Nove de Julho/SP
Resumo
Abstract
As disfunções temporomandibulares (DTM) são classificadas
como a principal causa de dor não-dental na região orofacial.
No tratamento destas disfunções, a efetividade da TENS é bem
conhecida, o mesmo não ocorrendo com a corrente interferencial
(CIV). O objetivo deste trabalho foi avaliar a influência da corrente
interferencial na diminuição da tensão dos músculos masseter e
temporal fibras anteriores, bem como a melhora da sintomatologia
e qualidade de vida em portadores de DTM. Foram selecionados
nove indivíduos com diagnóstico de DTM há mais de seis meses de
acordo com critérios de inclusão e exclusão bem definidos. Destes
apenas dois concluíram o tratamento completo e foram incluídos
neste estudo. A rotina de tratamento consistiu em aplicação da CIV
em três sessões de 20 minutos para cada músculo bilateralmente
durante duas semanas. Os resultados foram avaliados através do
questionário de qualidade de vida SF-36 e da eletromiografia de
superfície que foram aplicados no pré-tratamento, no dia seguinte
e 15 dias após o término das sessões para verificarmos os efeitos
imediatos e prolongados do tratamento. Nossos dados sugerem
diminuição da tensão RMS, após o término do tratamento, na
posição de repouso mandibular sem contato oclusal, para ambos
os indivíduos nos músculos masseter direito, masseter esquerdo e
temporal direito e na posição de máxima contração isométrica voluntária em todos os músculos. Também foi notado aumento da tensão
RMS no músculo temporal esquerdo nos dois indivíduos. Mesmo
dentro das limitações deste estudo principalmente pela dificuldade
na adesão dos pacientes ao tratamento completo e baseado nos dados
colhidos, concluímos que a CIV mostrou resultados comparáveis
aos resultados apresentados pela literatura para os efeitos da TENS
na diminuição da tensão muscular, refletindo na melhora do quadro
álgico e como consequência na qualidade de vida.
Temporomandibular disorders (TMD) are classified as the main
cause of non-dental pain in the orofacial region. The effectiveness
of TENS is well known, which did not occur with modular interferential current. The aim of this study was to evaluate the influence
of interferential current in decreasing tension of the masseter and
temporal anterior fibers, as well as improvement in symptoms and
quality of life in patients with TMD. We selected nine individuals
diagnosed with TMD for over six months according to inclusion
and exclusion criteria clearly defined. Of these, only two completed
the full treatment and were included in this study. Treatment routine
consisted of application of VSD in three sessions of 20 minutes
for each muscle bilaterally during two weeks and the results were
assessed by questionnaire SF-36 and surface electromyography have
been applied in pre-treatment, next day and 15 days after the end
of the sessions to verify the immediate and prolonged effects of
treatment. Our data suggest a decrease in RMS tension after completion of treatment in mandibular rest position with no occlusal
contact for both individuals in the right masseter, left masseter
and right temporal and location of maximum voluntary isometric
contraction in all muscles. It was also observed increased tension
in the left temporal muscle RMS in two individuals. Even within
the limitations of this study mainly by the difficulty of adherence
of patients to complete treatment and based on data obtained we
concluded that the modular interferential current showed results
comparable to results reported in the literature for the effects of
TENS in reducing muscle tension, reflecting improvement in the
pain and consequently on the quality of life.
Key-words: temporomandibular joint disorders, facial pain, electric
stimulation therapy, electromyography.
Palavras-chave: transtornos da articulação temporomandibular,
dor facial, terapia por estimulação elétrica, eletromiografia.
Recebido em 21 de julho de 2010; aceito em 4 de abril de 2011.
Endereço para correspondência: Silvio Antonio Garbelotti Junior, Rua Thomé Teixeira Vilela, 18, São José 09581-230 São Caetano do Sul SP, E-mail:
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Introdução
As disfunções temporomandibulares (DTM) são classificadas como a principal causa de dor não-dental na região
orofacial [1] e são definidas como uma coleção de condições
médicas, dentárias ou faciais associadas com anormalidades
do sistema estomatognático, que causam disfunções na
articulação temporomandibular e tecidos adjacentes, incluindo os músculos cervicais e faciais [2]. É desencadeada
por processos multifatoriais relacionados à combinação de
desequilíbrios entre fatores anatômicos, oclusais, neuromusculares, psicológicos e posturais que se manifestam através de
sinais e sintomas que limitam ou incapacitam as atividades
fisiológicas do indivíduo [3,4]. Abrange de 40 a 60% da
população destacando-se sua prevalência no sexo feminino
e na idade adulta [5].
Estudos com eletromiografia (EMG) têm sido feitos
para avaliar a função ou disfunção muscular [6-10] e vêm
demonstrando que as DTMs produzem incoordenação na
atividade dos músculos [11] e diminuem sua força em parte
causada pelo encurtamento muscular [12-14], demonstram
também diminuições na atividade muscular decorrentes do
uso da estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS)
que proporciona analgesia por meio da estimulação nervosa e
liberação de endorfinas [15,16]. Outro recurso eletroterapêutico, pouco estudado, que pode ser considerado nas DTMs
é a corrente interferencial vetorial (CIV) que pode ser usada
tanto para relaxamento e analgesia quanto para estimulação
proporcionada pela inibição de fibras mielinizadas [17-19].
A efetividade da TENS é reconhecida no tratamento das
DTM, o que não ocorre com a CIV, sendo assim este trabalho
busca contribuir demonstrando sua efetividade no tratamento
deste tipo de disfunção.
Material e métodos
Nove pacientes portadores de DTM foram encaminhados
para tratamento fisioterapêutico por cirurgião bucomaxilofacial. Destes sete interromperam o tratamento antes do término
e dois concluíram o tratamento e foram incluídos no estudo
que apresentou abordagem qualitativa e quantitativa. A pesquisa foi realizada no Laboratório de Estudo do Movimento
e aprovada pelo Comitê de Ética do Centro Universitário
São Camilo.
Inicialmente foi aplicado um questionário de triagem
para dor orofacial e DTM [20]. Os critérios de inclusão foram apresentar sintomatologia de DTM há pelo menos seis
meses, realizar tratamento odontológico com uso de placa
de mordida noturna em acrílico, apresentar tipo de mordida
classe II e completar o tratamento fisioterapêutico; e foram
excluídos os casos que faziam uso de medicamentos antiespásticos, terem realizado cirurgia na região temporomandibular,
utilizar aparelho ortodôntico tanto o fixo quanto o móvel,
portar marcapasso cardíaco ou implante metálico próximo aos
213
músculos masseter e temporal fibras anteriores; e os pacientes
que interromperam o tratamento antes do término.
Antes dos procedimentos de eletromiografia e do tratamento cada voluntário respondeu o questionário de qualidade
de Vida SF-36 [21].
Eletromiografia
Para avaliação da EMG utilizamos o aparelho EMG
800C® (EMG System do Brasil) de oito canais, com eletrodos bipolares diferenciais Ag/AgCl. Seguindo determinação
de De Luca [22] posicionamos o eletrodo na linha média do
ventre muscular no sentido perpendicular ao comprimento das
fibras entre a junção miotendínea e zona de inervação mais
próxima. Como rotina de trabalho adotamos a sugestão de
Fukuda [23] e posicionamos os eletrodos no ponto médio
entre o ângulo da mandíbula e o arco zigomático para o
masseter e aproximadamente 50 mm à frente e 20 mm verticalmente ao trago da orelha para o temporal fibras anteriores.
Conforme preconizam Basmajian [24] e De Luca [22,25],
foi avaliada a tensão RMS (Root Mean Square), valor que
proporciona mais informações em relação à amplitude do
sinal eletromiográfico, pois fornece o número de unidades
motoras ativadas (recrutamento motor), frequência de disparo das unidades motoras e a forma de potenciais de ação
das unidades motoras (áreas).
Os voluntários foram orientados a assumirem a posição
sentada em uma cadeira com apoio para as costas, mas com
a cabeça livre, e alinhada com o plano de Frankfurt paralelo
ao solo. E foram submetidos a duas situações mandibulares
diferentes para captação dos sinais. Primeiro o indivíduo
foi orientado a manter-se relaxado, de olhos fechados e sem
nenhum contato oclusal, e foram feitas cinco medições de
dez segundos cada nessa posição denominada de Posição de
Repouso Mandibular. Em seguida foi solicitado que o indivíduo apertasse os dentes (mordesse) o mais forte possível e
assim foi avaliada a máxima tensão RMS na posição conhecida
por posição de apertamento oclusal máximo onde buscamos
a máxima contração isométrica voluntária (MCIV). Foram
realizadas cinco coletas em cada situação e considerada a
média entre elas.
A totalidade dessa coleta de dados foi realizada em um
mesmo dia com um intervalo de 20 segundos entre cada
medição e, antes de iniciar o exame de EMG, o indivíduo
fez um descanso de 10 minutos.
Todos esses procedimentos foram realizados antes do
início do tratamento dos indivíduos e repetidos duas vezes
ao término do tratamento.
Tratamento
Para aplicação da corrente interferencial foi utilizado o
aparelho Endophasys® da marca KLD Biossistemas® através de
eletrodos da marca Quark® de 32 mm de diâmetro que foram
214
posicionados dois em cada músculo, no masseter no ponto
médio entre o ângulo da mandíbula e o arco zigomático e no
temporal anterior posicionado a 5 cm à frente e 5 cm acima
do trago da orelha.
A corrente interferencial foi aplicada no indivíduo deitado
em uma maca após posicionamento dos eletrodos nos músculos masseter e temporal bilateralmente com frequência de
4000 Hz, AMF de 30 Hz, Δ AMF de 20 Hz, slope de 1:1
e intensidade variando para cada indivíduo de forma que o
indivíduo sentisse um “formigamento” confortável, visando
o relaxamento de toda a musculatura. A aplicação foi de 20
minutos em cada musculatura.
Antes de iniciar cada sessão da corrente interferencial o
indivíduo fez repouso de 10 minutos.
Os indivíduos foram submetidos à CIV em três sessões
de quarenta minutos (20 minutos para cada músculo bilateralmente) durante duas semanas. No primeiro dia após
o tratamento todos os indivíduos foram novamente submetidos aos questionários de Qualidade de Vida SF-36 e à
eletromiografia para verificar em curto prazo as alterações e
depois de quinze dias após o término do tratamento à eletromiografia novamente para verificar o efeito prolongado
do tratamento.
Resultados
Caso 1
ERT, 48 anos, sexo feminino, casada, funcionária pública
com jornada diária de trabalho de 8 h, sem trauma recente
na região da cabeça, pescoço ou face, fazendo uso de placa
de mordida noturna acrílica e apresentando (SIC) há mais
de seis meses, dificuldade, rigidez, cansaço e dor ao abrir a
boca, falar, mastigar, dor na região temporal, cefaléias, dores
no pescoço e nos dentes e alteração na mordida.
Segundo os valores representados na Tabela I e no
Gráfico 1, pudemos constatar que na postura de repouso
mandibular sem contato oclusal o músculo masseter direito
apresentou uma diminuição de 69,51% do valor da tensão
RMS em curto prazo (avaliação um dia após o término do
tratamento em relação à avaliação pré tratamento) e uma
diminuição de 36,61% do valor da tensão RMS em longo
prazo (avaliação quinze dias após o término do tratamento
em relação à avaliação pré tratamento); o músculo masseter
esquerdo apresentou uma diminuição de 54,99% do valor da
tensão RMS em curto prazo e uma diminuição de 55,37%
do valor da tensão RMS em longo prazo; o músculo temporal direito fibras anteriores apresentou uma diminuição
de 72,49% do valor da tensão RMS em curto prazo e uma
diminuição de 56,24% do valor da tensão RMS em longo
prazo e o músculo temporal esquerdo fibras anteriores
apresentou uma diminuição de 9,29% do valor da tensão
RMS em curto prazo e um aumento de 46,94% do valor
da tensão RMS em longo prazo.
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Tabela I - Valores das médias obtidos pela eletromiografia (RMS)
na posição de repouso mandibular sem contato oclusal no caso 1.
pré TTO
Média MD
Média ME
Média TD
Média TE
32,47 ± 0,19
39,55 ± 0,48
42,83 ± 0,27
12,27 ± 0,80
1º dia pós
TTO
9,90 ± 0,17
17,80 ± 1,19
11,78 ± 0,35
11,13 ± 0,13
15º dia pós
TTO
20,58 ± 2,24
17,65 ± 1,44
18,74 ± 3,33
18,03 ± 1,67
Dados apresentados em média + desvio padrão; valores em μV MD =
Masseter Direito, ME = Masseter Esquerdo, TD = Temporal Direito,
TE = Temporal esquerdo e TTO = tratamento.
Gráfico 1 - Representação dos valores obtidos pela eletromiografia
(RMS) na posição de repouso mandibular sem contato oclusal no
caso 1.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
RMS
(uV)
Pré TTO
1º dia pós TTO
MD
ME
15º dia pós TTO
TD
TE
Valores em μV; MD = Masseter Direito, ME = Masseter Esquerdo, TD =
Temporal Direito, TE = Temporal esquerdo e TTO = tratamento.
Neste caso pudemos constatar que na postura de máxima contração isométrica voluntária (Tabela II e Gráfico 2)
o músculo masseter direito apresentou uma diminuição de
48,75% do valor da tensão RMS em curto prazo (avaliação
um dia após o término do tratamento em relação à avaliação
pré tratamento) e uma diminuição de 31,03% do valor da
tensão RMS em longo prazo (avaliação quinze dias após o
término do tratamento em relação à avaliação pré tratamento);
o músculo masseter esquerdo apresentou uma diminuição
de 44,95% do valor da tensão RMS em curto prazo e uma
diminuição de 61,44% do valor da tensão RMS em longo
prazo; o músculo temporal direito fibras anteriores apresentou
uma diminuição de 71,62% do valor da tensão RMS em
curto prazo e uma diminuição de 58,25% do valor da tensão
RMS em longo prazo e o músculo temporal esquerdo fibras
anteriores apresentou uma diminuição de 62,56% do valor
da tensão RMS em curto prazo e uma diminuição de 54,84%
do valor da tensão RMS em longo prazo.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Tabela II - Valores das médias obtidos na eletromiografia (RMS) durante a máxima contração isométrica voluntária (MCIV) no caso 1.
pré TTO
Média MD
Média ME
Média TD
Média TE
26,58 ± 2,61
44,04 ± 4,10
40,46 ± 1,26
27,22 ± 1,47
1º dia pós
TTO
13,62 ± 1,44
24,24 ± 3,44
11,48 ± 0,11
10,19 ± 0,20
15º dia pós
TTO
18,33 ± 1,78
16,98 ± 5,25
16,89 ± 1,33
12,29 ± 0,85
Dados apresentados em média + desvio padrão; valores em μV MD =
Masseter Direito, ME = Masseter Esquerdo, TD = Temporal Direito,
TE = Temporal esquerdo e TTO = tratamento.
Gráfico 2 - Representação dos valores obtidos pela eletromiografia
(RMS) durante a máxima contração isométrica voluntária (MCIV)
no caso 1.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
RMS
(uV)
215
presença de ruídos na articulação temporomandibular, cefaléias, cervicalgia e alterações na mordida.
Segundo os valores observados neste caso e representados
na Tabela III e no Gráfico 3, pudemos constatar que na postura de repouso mandibular sem contato oclusal o músculo
masseter direito apresentou uma diminuição de 21,68% do
valor da tensão RMS em curto prazo (avaliação um dia após o
término do tratamento em relação à avaliação pré tratamento)
e uma diminuição de 37,02% do valor da tensão RMS em
longo prazo (avaliação quinze dias após o término do tratamento em relação à avaliação pré tratamento); o músculo
masseter esquerdo apresentou uma diminuição de 45,87%
do valor da tensão RMS em curto prazo e uma diminuição de
38,79% do valor da tensão RMS em longo prazo; o músculo
temporal direito fibras anteriores apresentou uma diminuição
de 39,49% do valor da tensão RMS em curto prazo e uma
diminuição de 78,92% do valor da tensão RMS em longo
prazo e o músculo temporal esquerdo fibras anteriores apresentou uma diminuição de 7,98% do valor da tensão RMS
em curto prazo e um aumento de 65,65% do valor da tensão
RMS em longo prazo.
Tabela III - Valores das médias obtidos pela eletromiografia (RMS)
na posição de repouso mandibular sem contato oclusal no caso 2.
Pré TTO
1º dia pós TTO
MD
ME
15º dia pós TTO
TD
TE
Valores em μV; MD = Masseter Direito, ME = Masseter Esquerdo, TD =
Temporal Direito, TE = Temporal esquerdo e TTO = tratamento.
pré TTO
Média MD
Média ME
Média TD
Média TE
19,88 ± 0,30
85,51 ± 0,98
57,33 ± 0,82
28,80 ± 3,08
1º dia pós
TTO
15,57 ± 2,24
46,28 ± 4,11
34,69 ± 0,90
26,50 ± 2,69
15º dia pós
TTO
12,52 ± 0,50
52,34 ± 1,61
12,08 ± 4,15
47,71 ± 1,64
Dados apresentados em média + desvio padrão; valores em μV MD =
Masseter Direito, ME = Masseter Esquerdo, TD = Temporal Direito,
Ainda neste caso verificamos uma pequena diminuição no
valor do estado geral da saúde da última avaliação (score 87)
em relação à primeira (score 92). Este achado, no entanto,
não pode ser relacionado diretamente ao tratamento uma
vez que esse domínio trata do estado geral da saúde e não
só ao que estamos discutindo neste estudo, nos outros itens
avaliados pelo questionário SF-36 verificamos uma melhora
quantitativa nos domínios de dor (de 62 para 72), vitalidade (de 20 para 60), aspectos sociais (de 37,5 para 100), de
limitação por aspectos emocionais (de 33,33 para 100) e de
saúde mental (de 48 para 52).
Caso 2
LTR, 42 anos, sexo feminino, solteira, professora com
jornada de trabalho de 9h/dia realizando ginástica laboral 1
vez por semana por 15 minutos, fumante, sofreu há 15 anos
trauma na face (acidente automobilístico) sendo submetida
a uma rinoplastia há 4 anos. Encontrava-se sob tratamento
médico para fibromialgia, fazia uso de placa de mordida
noturna acrílica e apresentava (SIC) há mais de seis meses
dificuldade com rigidez e dor ao abrir a boca, falar, mastigar,
TE = Temporal esquerdo e TTO = tratamento.
Gráfico 3 - Representação dos valores obtidos pela eletromiografia
(RMS) na posição de repouso mandibular sem contato oclusal no
caso 2.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
RMS
(uV)
Pré TTO
1º dia pós TTO
MD
ME
15º dia pós TTO
TD
TE
Valores em μV; MD = Masseter Direito, ME = Masseter Esquerdo, TD =
Temporal Direito, TE = Temporal esquerdo e TTO = tratamento.
216
Neste caso observamos que na postura de máxima contração isométrica voluntária, representada na Tabela IV,
no Gráfico 4, o músculo masseter direito apresentou uma
diminuição de 34,82% do valor da tensão RMS em curto
prazo (avaliação um dia após o término do tratamento em
relação à avaliação pré tratamento) e uma diminuição de
34,52% do valor da tensão RMS em longo prazo (avaliação quinze dias após o término do tratamento em relação
à avaliação pré tratamento); o músculo masseter esquerdo
apresentou uma diminuição de 20,56% do valor da tensão
RMS em curto prazo e uma diminuição de 6,36% do valor
da tensão RMS em longo prazo; o músculo temporal direito
fibras anteriores apresentou uma diminuição de 56,11%
do valor da tensão RMS em curto prazo e uma diminuição
de 32,12% do valor da tensão RMS em longo prazo e o
músculo temporal esquerdo fibras anteriores apresentou
uma diminuição de 56,86% do valor da tensão RMS em
curto prazo e uma diminuição de 59,94% do valor da tensão
RMS em longo prazo.
No indivíduo 2 verificamos uma manutenção dos valores
dos domínios de capacidade funcional (70) e dor (20) onde
o valor da capacidade funcional apresenta-se mais próximo
do máximo possível a ser obtido do que do mínimo. Porém,
apesar de a avaliação do indivíduo quanto à dor manter-se
igual, verificamos melhora do quadro álgico na região da
ATM através da escala de dor, pelo fato do questionário de
qualidade de vida ser geral incluindo qualquer tipo de dor
e o fato do indivíduo 2 ter diagnóstico de fibromialgia podemos concluir que o fato de não ter apresentado melhora
neste domínio não está relacionado à falha do tratamento
aplicado neste estudo. Foi verificada diminuição no valor
da última avaliação em relação à primeira no domínio de
limitação por aspectos físicos (de 50 para 25) podendo essa
diminuição ser justificada da mesma forma que a manutenção no domínio de dor; e verificamos melhora quantitativa
nos domínios de estado geral da saúde (de 45 para 67),
vitalidade (de 20 para 40), aspectos sociais (de 12,5 para
50), limitação por aspectos emocionais (de 0 para 100) e
saúde mental (de 36 para 48).
Apesar de alguns domínios manterem o mesmo valor e
dois deles terem uma pequena diminuição, a maioria dos
domínios avaliados no questionário apresentou melhora
significativa de seus valores na avaliação após o tratamento,
fazendo com que possamos concluir que o tratamento não
só melhorou o quadro álgico dos indivíduos como verificado
na escala de dor, mas também teve influência positiva na
qualidade de vida dos mesmos.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Tabela IV - Valores das médias obtidos na eletromiografia (RMS)
durante a máxima contração isométrica voluntária (MCIV) no
caso 2.
pré TTO
Média MD
283,25 ±
68,92
221,06 ±
14,39
133,65 ±
24,45
144,57 ±
30,28
Média ME
Média TD
Média TE
1º dia pós
TTO
184,60 ±
8,30
175,60 ±
18,28
58,66 ± 5,64
15º dia pós
TTO
185,47 ±
8,67
206,99 ±
9,93
90,71 ± 6,33
62,36 ±
36,06
57,91 ± 9,32
Dados apresentados em média + desvio padrão; valores em μV MD =
Masseter Direito, ME = Masseter Esquerdo, TD = Temporal Direito,
TE = Temporal esquerdo e TTO = tratamento.
Gráfico 4 - Representação dos valores obtidos pela eletromiografia
(RMS) durante a máxima contração isométrica voluntária (MCIV)
no caso 2.
300
250
200
150
100
50
0
RMS
(uV)
Pré TTO
1º dia pós TTO
MD
ME
15º dia pós TTO
TD
TE
Valores em μV; MD = Masseter Direito, ME = Masseter Esquerdo, TD =
Temporal Direito, TE = Temporal esquerdo e TTO = tratamento.
Discussão
Eletromiografia
Poucos são os artigos relacionados à aplicação da CIV nos
tratamentos das DTMs. Encontramos citações da aplicação
do CIV em portadores de DTM em Taylor et al. [26] e
Medlicott e Harris [27], por este motivo em nossa discussão
utilizamos artigos com resultados obtidos pela aplicação da
TENS que é largamente estudada e citada na literatura para
este tipo de tratamento.
Os valores obtidos nas coletas de eletromiografia da posição de repouso mandibular sem contato oclusal do caso 1
mostram a diminuição dos valores da tensão RMS, que se
manteve menor que o valor colhido inicialmente, mesmo após
15 dias do término do tratamento com a CIV nos músculos
masseter direito, masseter esquerdo e temporal direito fibras
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
anteriores. No caso do músculo temporal esquerdo fibras
anteriores onde o valor da coleta inicial era bem menor que
dos demais músculos, no primeiro dia, após o término do
tratamento, houve uma diminuição da tensão RMS, porém
na coleta quinze dias após o fim do tratamento ocorreu um
aumento da mesma até um valor bem próximo ao encontrado
no músculo temporal direito fibras anteriores na mesma data.
No caso 2 também da posição de repouso mandibular
sem contato oclusal ocorreu a diminuição da tensão RMS
em todas as musculaturas exceto o temporal esquerdo fibras
anteriores onde na coleta de quinze dias após término do
tratamento também ocorreu um aumento da mesma, porém
a um valor bem maior que o encontrado no temporal direito
fibras anteriores na mesma coleta.
Esta diminuição observada no valor da tensão RMS obtida
nesta posição corrobora com os achados encontrados em Cooper et al. [28] em que foi aplicada a TENS em portadores de
DTM de 60 a 90 minutos com o objetivo de diminuição da
tensão RMS e foi observada essa diminuição tanto nos músculos masseter quanto temporal fibras anteriores na posição
de repouso sem contato oclusal. Porém neste mesmo estudo a
diminuição apresentada foi homogênea entre as musculaturas
o que não pode ser observado em nosso estudo assim como
também não foi observada no estudo de Kamyszek et al. [8]
que aplicou TENS de 30 a 40 minutos em portadores de
DTM dos quais 29 pacientes tinham hiperatividade muscular
e 10 sem hiperatividade muscular e verificou-se diminuição
da tensão RMS em ambos os grupos e musculaturas, porém
não de forma homogênea na posição de repouso mandibular
sem contato oclusal.
No caso da posição de MCIV em ambos os casos foi verificada a diminuição da tensão RMS em todas as musculaturas
estudadas quando comparados os valores da tensão RMS de
antes do início do tratamento e no primeiro e décimo quinto
dia após término do tratamento.
Esta diminuição observada no valor da tensão RMS obtida
na posição de MCIV observada em nosso estudo é oposta
aos achados do estudo de Cooper et al. [28] que aplicaram
a TENS em portadores de DTM de 60 a 90 minutos como
tratamento para DTM e observaram aumento tanto nos músculos masseter quanto temporal fibras anteriores nesta posição
e apresentada de forma homogênea entre as musculaturas, o
que não pode ser observado em nosso estudo.
No estudo de Rodrigues et al. [9] foi realizado tratamento
com TENS e avaliação por eletromiografia na posição de
repouso mandibular sem contato oclusal e MCIV em 35
sujeitos, 19 com diagnóstico de DTM e 16 sem diagnóstico
ou sintomatologia de DTM e os resultados mostraram que
na posição de repouso mandibular sem contato oclusal o
grupo de disfunção temporomandibular teve uma diminuição
significativa no valor da tensão RMS do músculo temporal
fibras anteriores bilateralmente e uma diminuição também nos
valores de RMS do músculo masseter bilateralmente, porém
não estatisticamente significante. Na posição de MCIV veri-
217
ficaram no grupo com DTM um aumento significativo nos
valores de tensão RMS do músculo masseter bilateralmente e
um aumento da tensão RMS do músculo temporal esquerdo
fibras anteriores e diminuição da tensão RMS do músculo
temporal direito fibras anteriores não significativas, oposto
ao observado em nosso estudo que demonstrou diminuição
em ambos os músculos da tensão para estas situações.
Com os resultados obtidos nas análises da eletromiografia
verificamos a diminuição da tensão RMS em praticamente
todas as musculaturas e posicionamentos estudados de forma
que essa diminuição foi mantida, mesmo que aumentada,
tanto no primeiro dia de avaliação, após o término do tratamento, quanto no décimo quinto dia, sendo resultado do
efeito acumulativo da aplicação de seis sessões da mesma no
decorrer do tratamento.
Qualidade de vida
No estudo de Oliveira et al. [29] foi aplicado o questionário de dor de McGill em 22 pacientes com diagnóstico de
DTM crônica e foi verificado um impacto negativo na qualidade de vida devido à sintomatologia da disfunção. Em nosso
estudo também pudemos verificar que os valores colhidos do
questionário, inicialmente, também demonstraram, em sua
maioria, indicativos de uma qualidade de vida prejudicada.
Além desse fato o artigo também levanta a necessidade de
estabelecer um questionário específico de qualidade de vida
na DTM, uma vez que ficaria muito mais conclusiva e direcionada a avaliação a este tipo de paciente.
Murray et al. [30] utilizou como ferramenta mais específica, para avaliar a qualidade de vida de pacientes com DTM
comparando a população sem queixa, o Oral Health Impact
Profile ainda não validado no Brasil. Seus resultados corroboram com os vistos até agora com um prejuízo na qualidade
de vida dos portadores da disfunção.
Corroborando com os dados apresentados por Oliveira et
al. [29] temos o estudo de Reisine et al. [31] que comparou a
qualidade de vida pelo questionário de McGill de indivíduos
com DTM (n = 48), com pacientes com retorno clínico para
consulta odontológica sem doença específica (n = 48), doenças
periodontais (n = 33) e pacientes que faziam uso de prótese
(n = 23) onde os resultados mostraram severo impacto nos
portadores de DTM e muito maior que nos demais grupos
estudados.
Pelos questionários aqui apresentados pudemos constatar
que a qualidade de vida dos portadores de disfunção temporomandibular é largamente afetada de forma negativa e que
a melhora do quadro álgico já proporciona uma melhora
significativa na qualidade de vida como foi demonstrado em
nosso estudo, já que como visto anteriormente a DTM não
tem uma cura, então temos que direcionar nosso tratamento
para diminuir os sintomas e, dessa forma, melhorar a qualidade de vida de seus portadores.
218
Conclusão
Mesmo dentro das limitações deste estudo, principalmente pela dificuldade na adesão dos pacientes ao tratamento
completo, uma vez que interrompiam o tratamento assim
que os sintomas desapareciam ou diminuíam de intensidade, e baseados nos dados colhidos de ambos os indivíduos,
concluímos que a CIV mostrou resultados comparáveis e tão
eficientes quanto os resultados apresentados pela literatura
para os efeitos da TENS na diminuição da tensão RMS refletindo na melhora do quadro álgico e como consequência
na da qualidade de vida.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
219
Revisão
O Core Training como programa de exercícios
de estabilização
The Core Training as stabilization exercises program
Fernando Campbell Bordiak, M.Sc.*, Elirez Bezerra da Silva**
*Atividade Física e Desempenho Humano – PPGEF UGF, Fisioterapeuta do C.R. Vasco da Gama,
**Orientador do Programa de Mestrado em Atividade Física e Desempenho Humano – PPGEF UGF
Resumo
Abstract
Introdução: A cinesioterapia é amplamente aplicada em programas de reabilitação. O Core Training tem se destacado no tratamento
de pacientes heterogêneos. Objetivo: Tendo em vista sua pluralidade,
este estudo tem como objetivo responder sobre a eficácia do método,
se positivo, quais suas indicações, e se há estudos suficientes para
suportar sua eficiência. Material e métodos: Para reunir evidências, foi
consultada a base de dados Pubmed, com palavras chaves específicas e
filtros. Resultados: Após levantamento e filtragem, foram selecionados
39 artigos para análise, publicados entre os anos de 2001 e 2009,
sendo 24 ensaios controlados randomizados, 12 estudos de caso e 3
projetos de aplicação do método. Foi considerado como critério de
exclusão os artigos de revisão, e como critério de inclusão estudos
relacionados a tratamento e análise biomecânica em humanos, de
acordo com a técnica. Conclusão: O Core Training é efetivo como
tratamento, podendo reduzir dores e melhorar funcionalidade,
especialmente sobre transtornos de coluna vertebral, devendo o
aspecto preventivo ser investigado com mais estudos devido ao
número ainda reduzido de evidências sobre a temática.
Introduction: The kinesiotherapy is a therapeutic modality widely
applied in rehabilitation. The core training has been highlighted in
heterogeneous patients treatment. Objective: In view of its plurality,
the aim of this study was to analyze the effectiveness of this method,
and if there is sufficient studies to support its efficiency. Method:
In order to gather evidences, we conducted a search at Pubmed
database with specific key-words and filters. Results: After filtering
data, 39 articles were selected for analysis, published between 2001
and 2009. 24 were randomized controlled trials, 12 case studies
and 3 projects. We considered as exclusion criteria reviews, and for
inclusion criteria studies related to treatment and biomechanics
analysis in human, according to the technique. Conclusion: The Core
Training is effective as a treatment, reducing pain and increasing
functionality, especially in vertebral column disorders. The preventive aspects have to be investigated with more studies, because there
are still low evidences about the theme.
Key-words: kinesiotherapy, spine, musculoskeletal system.
Palavras-chave: cinesioterapia, coluna vertebral, sistema músculo
esquelético.
Recebido em 22 de outubro de 2010; aceito em 9 de maio de 2011.
Endereço para correspondência: Fernando Campbell Bordiak, UGF, Secretaria de Saúde – Curso de Fisioterapia, Rua Manoel Vitorino, 553, Piedade
20740-900 Rio de Janeiro RJ, E-mail: [email protected]
220
Introdução
A cinesioterapia é um recurso através do qual o Fisioterapeuta trabalha efetivamente o restabelecimento da funcionalidade dos seus pacientes. Suas formas de trabalho são variadas,
tendo como objetivo a melhoria na função muscular, atuando
junto a aumento de força, resistência e flexibilidade [1].
Os métodos de aplicação da cinesioterapia compreendem
diferentes tipos de abordagem, na qual observamos com mais
frequência a realização de exercícios dinâmicos e estáticos,
tendo ambas as intervenções resultados terapêuticos positivos
em intervenções terapêuticas [2].
Os exercícios terapêuticos podem ser realizados em ambientes variados, como em salas de musculação com o uso de
aparelhagem específica [3], na própria casa de um paciente
para se buscar a recuperação de funcionalidade [4], ou simplesmente no solo de qualquer ginásio com finalidade de se
executar exercícios posturais [5].
Atualmente percebemos uma grande preocupação clínica
e científica sobre a postura, especificamente nos cuidados
com a coluna vertebral, gerando uma variedade de técnicas
e exercícios terapêuticos [6]. Os exercícios de estabilização
estão presentes de forma marcante na abordagem sobre
pacientes que necessitem de reabilitação de transtornos da
coluna vertebral [7]. Percebemos uma presença efetiva de
técnicas e exercícios que envolvem a coluna vertebral, como
os exercícios de McKenzie [8], técnica de energia muscular
[9] e Core Training [1-9].
Os exercícios de Core não consistem em uma técnica
de atuação, mas sim em um conceito cuja filosofia de seu
trabalho está ligada em gerar-se estímulo de musculaturas
profundas, como multífidos e abdominal oblíquo, além de
outras superficiais como reto abdominal e paravertebrais, na
intenção de promover ação postural, terapêutica, preventiva e
otimizadora na função do aparelho locomotor. Seguindo esta
premissa, podemos concluir que para a realização de exercícios
físicos que tenham como preocupação tais grupamentos,
deve-se observar com preocupação o ato da respiração e devem
ser realizados combinando ação de múltiplas articulações,
inclusive requerendo equilíbrio do participante, podem ser
reconhecidos como componentes de um programa de Core
Training [10].
A disseminação de diferentes abordagens de exercícios
de estabilização junto aos pacientes fez com que as prescrições para diferentes casos adquirissem cada vez mais
individualidade. Esse leque de possibilidades facilitou a
disponibilidade de ferramentas disponíveis para o tratamento de patologias de coluna vertebral [9], transtornos
neuromusculares [11] e recuperação funcional após período
de internação [4].
Tendo em vista a pluralidade do Core Training a respeito
de sua aplicação no tratamento de patologias de coluna
vertebral, abordagem preventiva de lesões e ferramenta
de upgrade em performance física, este estudo tem como
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
objetivo responder sobre a eficácia do método, se positivo,
fortalecer suas indicações, e se há estudos suficientes para
suportar sua eficiência.
Métodos
Para a realização deste estudo, foi efetuado um levantamento na base de publicação Pubmed, durante o mês de
janeiro de 2010, com aplicação de filtros para: texto completo,
itens com resumo, ensaios clínicos, meta-análises, ensaios
controlados randomizados, e em língua inglesa. As palavraschave aplicadas para busca de artigos científicos foram,
respectivamente, stabilization and exercise, stabilization and
exercises, Core Training e Core Training Exercise.
Após coleta geral, os artigos selecionados foram confrontados por análise de um examinador, visando, através da
observação de critérios de inclusão e exclusão, descartar as
citações repetidas, ou ainda aquelas que tratavam do tema
sem implicação direta com a filosofia do Core Training.
Foram considerados como critérios de exclusão, artigos
que tratavam da realização de exercícios sem abordar musculaturas específicas do Core. Não houve exclusão de artigos
de acordo com eventual ano de publicação. Foram incluídos
então os estudos que tratam da temática, observando os critérios de filtragem aplicados na busca.
Resultados
De acordo com a metodologia proposta, este estudo seguiu
suas diferentes etapas (Figura 1), culminando em um total de
39 artigos aptos a compor este estudo de revisão.
Figura 1 - Etapas de captação e apuração de artigos aptos a compor
este estudo de revisão.
Palavras-chave
Stabilization
Stabilization
AND Exercise AND Exercise
Core
training
Core
training
Realização de busca
Aplicação
de filtros
Resultados parciais
Stabilization Stabilization
AND Exercise AND Exercises
N=17
N=18
Core training Core training
N=65
N=44
Análise do examinador
Aplicação dos critérios
de inclusão e exclusão
Total de artigos inclusos: 39
Ensaios controlados randomizados: 24
Estudos de Caso - 12
Projetos - 3
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Fundamentos do core training
O termo Core Training está relacionado com um programa
de exercícios corporais globais com ênfase sobre as musculaturas
do centro do corpo, especificamente reto abdominal, abdominal
oblíquo, paravertebrais e multífido [10]. Há uma boa variedade
de técnicas que se relacionam com estímulo de tais musculaturas, e um conjunto de exercícios com esta finalidade compõe um
programa de Core Training [1,2,8,9]. Durante a execução, são
prioritariamente observadas contrações estáticas e os exercícios
são enquadrados como que para fins de estabilização [1,2,4,9],
tratamento [1,4,7,9] e prevenção [2,10].
A musculatura abdominal é de fundamental importância no
balanço e estabilidade corporais, principalmente em atividades
de maior dinamismo, como aquelas que requeiram saltos [12].
A contração estática tem relevância no tratamento de instabilidades e processos degenerativos [13], assim como também
promove aumento de vascularização superficial [14]. Al-Obaidi
et al. [8] observaram alteração nas condições hemodinâmicas
sobre pressão arterial e frequência cardíaca em indivíduos submetidos a exercícios de estabilização de McKenzie.
Os exercícios inclusos em um programa de Core Training
têm característica abrangente e requerem ação de co-contração
para evitar resultados indesejados de instabilidade e sobrecarga
muscular [15]. Com a realização de exercícios para o Core,
com uso de bolas suíças e periodicidade de duas vezes por
semana durante seis semanas, Stanton et al. [16] observaram
um amento de estabilidade das musculaturas do Core, porém
sem perceber alterações em VO2 máximo e modificação de
postura durante corrida em esteira. Sato e Mokha, durante
idêntico período de tempo, analisaram as variáveis de força
de reação do solo e performance de corrida em 5000 m, observando que os corredores que realizaram programa de Core
Training percorreram a distância em menos tempo, porém
sem qualquer influência sobre melhoria de equilíbrio ou força
de reação do solo [17].
O Core Training em diferentes aplicabilidades
Estudos sobre o comportamento muscular durante o Core
Training vêm sendo recorrentes. Lehman et al. [18] compararam a realização de exercícios com apoio em superfícies lábeis
e rígidas em 13 indivíduos saudáveis com o uso de um banco
e uma bola suíça, empurrando pés ou mãos. Em superfícies
instáveis foi encontrada alteração eletroneuromiográfica
(EMG) em tríceps braquial e reto abdominal, mas não quando
o apoio estava nos pés, sendo a posição de sustentação fundamental no aumento de ativação da musculatura proposta, por
também não influenciar sobre ênfase de atividade muscular
em exercícios para membros superiores [19].
A utilização de superfícies lábeis está sendo difundida
para aumentar requisição das musculaturas do Core quando
comparamos a realização de exercícios nestas superfícies contra o solo. Exercícios de ponte em prono com o uso de bola
221
suíça representaram em aumento EMG de reto abdominal
e oblíquo externo em comparação ao apoio no solo [20].
Cosio-Lima et al. compararam durante 5 semanas a atividade
EMG de reto abdominal e eretores da coluna em 30 mulheres
submetidas a exercícios abdominais e de extensão de coluna
vertebral, observando aumento desta variável assim como
de escore de equilíbrio junto ao grupo que fez uso de bolas
suíças. Não foi detectado aumento de força via dinamômetro
isocinético [21].
Pequenas diferenças de posicionamento podem representar em diferenças EMG nos músculos envolvidos nos
exercícios. Em diferentes exercícios de ponte, foi observada
alteração de atividade EMG de reto abdominal e abdominal
oblíquo, mediante realização simples, com bolas sob joelhos e
com extensão unilateral de joelho [22]. Musculaturas dorsais
podem ser mais estimuladas com a combinação de extensão
contralateral de membros, ao comparar-se com comportamento homolateral durante exercícios de Core em quatro
apoios, já os multífidos e o glúteo máximo não apresentam
diferenças [23].
O Core Training na dor lombar
A realização de exercícios para o tratamento da dor lombar
é uma abordagem clínica extremamente comum. Tal fato
pode ser justificado devido às musculaturas de tronco e quadril atuarem harmonicamente sobre a estabilização vertebral
[23]. Niemisto et al. aplicaram técnica de energia muscular
sobre transverso abdominal, resultando em menor dor e
disfunção em 204 indivíduos com dor lombar crônica [9].
Norris e Matthews aplicaram inicialmente o Core Training e
integraram-no a atividade progressiva em 3 estágios, obtendo
89% de consideração aceitável sobre dor e função [24].
Os casos de dor lombar inespecífica não apresentaram
diferenças em ter atividade extra de Core Training sobre
exercícios convencionais [25], já em casos definidos de pósoperatórios de hérnias discais lombares, intervenções por
duas vezes semanais resultaram em aumento significativo de
funcionalidade após 12 meses de advento cirúrgico, inclusive
não representando em efeitos colaterais pela precocidade
[26]. Os procedimentos de Core Training ganham cada vez
mais popularidade, e um programa padronizado está sendo
pesquisado com 1350 participantes no Reino Unido para ser
indicado como método de tratamento da dor lombar [6]. A
perspectiva da realização dos exercícios com indivíduos de
faixa etária mais elevada é positiva, pois idosos apresentam
boa aceitação, com níveis satisfatórios de contração via análise
EMG [27].
O Core Training em seu aspecto laboral e
desportivo
A preocupação com o gestual biomecânico profissional,
gerou em Peate et al. a intenção de aplicarem o Core Training
222
em 433 bombeiros, na posição pronada, com objetivo de
promover equilíbrio muscular, tratar de transtornos e prevenir
lesões em situações como de resgate a vítimas e entradas por
janelas, que exigem atuação intensa de musculaturas anteriores. Após a intervenção foi observada redução de 62% no
tempo de afastamento por lesão e 42% em menor ocorrência
de casos, comparado ao grupo controle [10].
Embora os resultados observados atualmente sobre
exercícios de estabilização estáticos sejam relevantes, outros
métodos comparados a este já apresentaram efetividade tão
relevante quanto, como a realização de atividades dinâmicas
de facilitação neuromuscular proprioceptiva [1], e outros com
maior ação direta sobre a musculatura do Core, como exercícios específicos de sobrecarga em uma repetição máxima [28].
As modalidades esportivas se envolvem a cada dia mais
com novas metodologias de treinamento, sendo a prevenção um fator de grande relevância junto ao atleta. O Core
Training em âmbito desportivo vem sendo aplicado com a
finalidade preventiva [29,30], terapêutica [31] e de melhoria
da performance [2,5,30]. Foi observada melhoria na prática
esportiva do golfe em atletas de faixa etária mais elevada [2,30]
e aumento no potencial de arremesso em atletas de basquete
[5], porém ao estudar em mulheres atletas de futebol, um programa de exercícios, com inserção de Core Training, batizado
de “The 11”, Steffen et al. não encontraram resultados relativos
à alteração em performance esportiva [30]. Ao tentar observar
ação de equilíbrio muscular pélvico sobre atletas femininas
de basquete, Nadler et al. não encontraram correlação sobre
aumento em resistência de quadril, assim como sobre redução
na ocorrência de dores lombares [31].
Mesmo com conhecimento de benefícios do Core Training
em dores lombares crônicas, devemos tomar cuidado com atividades especialmente intensas, posteriores ao procedimento,
pois indivíduos com dores lombares recorrentes apresentam
alterações de marcha após estresse paravertebral lombar [32],
com ação inibitória não significante sobre quadríceps [33],
devendo os próximos estudos vasculhar o comportamento de
diferentes musculaturas.
O Core Training e suas novas perspectivas
Indivíduos com transtornos neurológicos podem se beneficiar dos exercícios de Core devido a sua realização contribuir
com otimização funcional da marcha [11]. Dores cervicais
crônicas apresentaram melhora com a realização de exercícios
de estabilização estáticos aplicados por Ylinen et al. [34],
abordando bons resultados de aplicação deste tipo de exercício
em outro segmento da coluna vertebral. Acessórios diferentes
dos convencionais podem ser utilizados para estímulo do
Core, mas nem sempre com resultado expressivo, pois sobre a
variável de força envolvendo manguito rotador, a plataforma
vibratória não apresentou diferença quando da atitude de
empurrar comparada com exercícios de sobrecarga [35], já
quando o Body Blade foi testado na aplicação prática sobre
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
diferentes musculaturas, percebeu-se aumento da atividade
EMG de abdominais oblíquos [36].
Novos estudos sobre o Core Training estão em desenvolvimento, evoluindo estudos já realizados ou criando outras
possibilidades. Indivíduos que deixam unidades de terapia
intensiva realizarão o Core Training em âmbito domiciliar para
evolução de funcionalidade [4]. Soldados que sofram de dores
lombares receberão estímulos de Core e exercícios tradicionais,
associados ou não a orientação psicossocial, visando identificar
qual intervenção será a mais indicada [37]. Macedo et al. e
Maher et al. intensificam pesquisas do Core sobre dores lombares, investigando a eficácia dos seus exercícios comparados
a exercícios convencionais e placebo [38,39].
Este estudo apresentou como fator de limitação, a escassez
de publicações em âmbito brasileiro, para que se pudesse
fazer uma apuração sobre os resultados encontrados por
pesquisadores nacionais. Outro aspecto a se considerar são
as variadas técnicas que têm como característica estimular os
mesmos grupamentos citados no Core Training, fator este que
pode tornar confusa a busca efetiva por artigos relacionados
à temática.
Conclusão
Tendo em vista a relevância dos achados, podemos concluir que o Core Training consiste em uma medida efetiva de
tratamento e melhoria de funcionalidade, especialmente sobre
transtornos de coluna vertebral, devendo o aspecto preventivo
e de ampliação de qualidade funcional ser investigado com
mais estudos, devido ao número ainda reduzido de evidências
em ambos os campos.
Para planejamento de investigações futuras, é vasto ainda
o campo de pesquisas que podem ser realizadas, como a associação de acessórios para ampliar a atividade do exercício
sobre as musculaturas trabalhadas, assim como os reflexos de
sua aplicação em faixa etária mais avançada e no tratamento
de patologias neurológicas.
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224
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
Revisão
Saúde pública, interdisciplinaridade e formação
do fisioterapeuta
Public health, interdisciplinarity and formation
of the physical therapist
Bianca Callegari, Ft., D.Sc.*, Marília Maniglia de Resende, Ft., M.Sc.**, Michelle Ferreira Guimarães, M.Sc.***
*Docente do curso de Fisioterapia da UFPA - Universidade Federal do Pará, **Docente da Faculdade SEAMA,
***Fonoaudióloga, Doutoranda em Neurociências pela UFPA, Docente da Faculdade SEAMA
Resumo
Abstract
As origens históricas, a caracterização definida pela legislação,
e o modelo de atenção à saúde em que está inserida a Fisioterapia
no país, parecem ter seguido a mesma direção das especialidades
médicas, no sentido de compartimentalizar as áreas de estudo e os
campos de atuação profissional. O conceito de saúde, no entanto,
tem evoluído e abrange hoje um conjunto de determinantes de vida
que envolve fatores sócio-econômicos, alimentação, meio ambiente
e saneamento básico, entre outros. O pensar e o atuar coletivamente
de forma interdisciplinar devem acontecer em todo o processo de
formação do profissional fisioterapeuta. Este profissional necessita
receber uma formação que o permita pensar e agir, não somente
direcionado a área de atuação, mas inter-relacionando-se com outras
áreas. Essa reflexão deve, entretanto, estar disposta nas discussões
de Projetos Pedagógicos, reorganizando-os de modo a garantir
essa prática, por meio de atendimentos em centros de reabilitação
interdisciplinares, aprendizado baseado em problemas, entre outras
estratégias.
The historical origins, the legal characterization, and the model of health care that is inserted into the physical therapy, in the
country, seem to have followed the same direction of the medical
specialties, aimed to compartmentalize areas of study and professional fields. The concept of health, however, has evolved and now
includes a set of life determinants that involves socio-economic factors, nutrition, environment and sanitation, among others. Thinking
and acting collectively, in an interdisciplinary way, should happen
in the process of formation of the physical therapist professional.
This professional need to have training that enables him to think
and act, not only directed to the area, but interrelating with other
areas. This reflection, however, should be ready to be discussed in
pedagogical projects, reorganizing them to ensure that practice,
through attendance at interdisciplinary rehabilitation centers,
problem-based learning, among other strategies.
Key-words: public health, interdisciplinary, physical therapy.
Palavras-chave: saúde pública, interdisciplinaridade, Fisioterapia.
Introdução
As origens históricas, a caracterização definida pela legislação, e o modelo de atenção à saúde em que está inserida a
Fisioterapia no país, parecem ter seguido a mesma direção das
especialidades médicas, no sentido de compartimentalizar as
áreas de estudo e os campos de atuação profissional. Porém,
a preocupação crescente com a qualidade de atendimento
oferecido à população, definidos pelos próprios princípios
do SUS de universalidade, integralidade e humanização,
preconizam uma atenção sob um enfoque interdisciplinar e
com trabalhos em equipe.
A estratégia do Programa de Saúde da Família foi criada
com o intuito de reorganizar a atenção à saúde em novas
bases e substituir o modelo tradicional levando a saúde para
mais perto da família e, com isso, melhorando a qualidade
Recebido 1 de novembro de 2010; aceito em 15 de abril de 2011.
Endereço para correspondência: Bianca Callegari, Rua Antônio Barreto, 1198/102 B, 66060-020 Belem PA, Tel: (91) 8849-5088, E-mail:
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
de vida da população brasileira. O programa prioriza as
ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das
pessoas, de forma integral, interdisciplinar e contínua. O
atendimento é prestado por equipes de saúde, com médicos,
enfermeiros, agentes comunitários, além dos profissionais
do Núcleo de Apoio a Saúde da Família, incluindo o fisioterapeuta [1,2].
Desenvolvimento, interdisciplinaridade e
saúde coletiva
O conceito de saúde tem evoluído e abrange hoje um
conjunto de determinantes de vida que envolve fatores sócioeconômicos, alimentação, meio ambiente e saneamento básico, entre outros. Seria um retrocesso imaginar que um único
profissional teria conhecimentos humanos tão amplos a fim de
embarcar as ações que todos os profissionais de saúde têm feito
em prol do bem-estar da população. Assim, a necessidade de
saúde da população deve ser compreendida e atendida por um
conjunto de disciplinas, bem como a necessidade do esforço
das várias áreas da ciência em buscar elucidar questões que
possam mais bem promover a saúde da população. O paciente
não é uma patologia ou um sintoma qualquer, um pedaço
de corpo, e sim, um ser humano, inserido em sociedade, que
precisa de uma abordagem integral, humanizada [3,4].
O modelo disciplinar, ou dividido em áreas, funciona de
modo que cada disciplina ou área, através de seu enfoque
específico, desenvolva instrumentos para conhecer a realidade
e os problemas a partir de um determinado ponto de vista,
capaz de revelar uma dimensão do humano. Essa visão, porém,
necessariamente fragmenta o objeto e o reduz de acordo com
os próprios limites da disciplina. Nessa modalidade, privilegiase a decomposição do todo em partes e promove a excessiva
especialização e fragmentação do conhecimento [4,5].
Com o desenvolvimento das sociedades e tendo em perspectiva a busca de dimensões mais ampliadas e globalizadas
nas esferas do saber e do fazer, a tendência da disciplinaridade
é ser transcendida [4].
As disciplinas ou áreas, isoladamente, não dão conta de
produzir as respostas necessárias a um mundo que é composto
de uma multiplicidade de fatores, que não são mutuamente
excludentes e sim explicados uns em relação aos outros. O
desafio consiste então, em decifrar um mundo que não é feito
de coisas isoladas e onde existe uma complementariedade de
dimensões [4,5].
Autores importantes como Japiassu [6], defendem que a
interdisciplinaridade é uma das chaves para a superação desse
desafio. A possibilidade de uma compreensão integral do ser
humano e do processo saúde-doença, objeto do trabalho em
saúde, passa necessariamente por uma abordagem interdisciplinar. Não se deve confundi-la com a multidisciplinaridade,
que se constitui apenas de uma justaposição, onde os profissionais atuam isoladamente. Observam-se algumas vezes a
atuação equivocada de equipes do próprio PSF, abordando
225
apenas de maneira multidisciplinar a atenção as famílias [4-6].
O prefixo “inter” tem o significado de “troca”, “reciprocidade” e disciplina, de “ensino”, “instrução”, “ciência”. Logo,
a interdisciplinaridade pode ser compreendida como um ato
de troca, de reciprocidade entre as disciplinas ou ciências. A
interdisciplinaridade é o princípio da máxima exploração das
potencialidades de cada área, da compreensão dos seus limites,
e, acima de tudo, é o princípio da diversidade e da criatividade.
Caracteriza-se pela intensidade das trocas entre os especialistas e é necessária para mediar a comunicação entre esses
profissionais e entre eles e o mundo do senso comum [7,8].
A interdisciplinaridade na área da Saúde Coletiva coloca-se
como exigência interna, uma vez que seu objeto de trabalho
- a saúde e a doença no seu âmbito social - envolve concomitantemente: as relações sociais, as expressões emocionais
e afetivas e a biologia, traduzindo, por meio da saúde e da
doença, as condições e razões sócio-históricas, de saneamento
e culturais dos indivíduos e grupos [8].
O pensar e o atuar coletivamente de forma interdisciplinar
devem acontecer em todo o processo de formação do profissional fisioterapeuta, este necessita ter uma formação que o
permita pensar e agir, não somente direcionado pela área de
atuação, mas inter-relacionando-se com outras áreas [9,10].
O papel da fisioterapia e a formação do
fisioterapeuta
Ante ao cenário descrito e com a progressiva globalização
da economia, acentuaram-se as exigências de formação de
um novo fisioterapeuta, sendo realçada a flexibilidade em
detrimento da especialização, a qual se inscrevia no contexto
da delimitação parcelar das funções. Na esteira deste processo,
a Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional definiu,
em 1996, orientações no sentido da reestruturação da educação superior no Brasil. Na área da Fisioterapia se instalou,
por meio das Diretrizes Curriculares Nacionais do curso, a
preocupação com a formação integrada e o perfil generalista,
fundamentados no rigor científico. Tais diretrizes salientam
que as atividades teóricas e práticas, presentes desde o início
do curso, devem permear toda a formação do fisioterapeuta,
destacando-se o caráter integrado e interdisciplinar de sua
estruturação [2,3].
As novas organizações curriculares devem assumir uma
postura de crítica ao ensino transmissivo e de reprodução
de saberes, e envolver a necessidade de pensar a interdisciplinaridade no plano da reorganização curricular, no qual o
significado curricular de cada disciplina não pode resultar em
uma apreciação isolada de seu conteúdo, mas sim no modo
como se articulam as disciplinas em seu conjunto e com as
outras áreas do saber. Os próprios mecanismos de avaliação,
impostos pelo Sistema Nacional de Avaliação da Educação
Superior (SINAES) que incluem o Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes (ENADE), preconizam esse novo
modelo de educação [2,3].
226
Essa nova configuração de profissional fisioterapeuta,
possibilitará sua atuação nos diversos ciclos de vida, da
infância à terceira idade, pressupondo o constante diálogo
e articulação com outros profissionais, qualquer que seja o
nível de prevenção.
Na saúde da mulher, o fisioterapeuta, inserido na equipe,
pode atuar, por exemplo, com programas de prevenção que
envolve desde orientações, exercícios e reeducação postural,
minimizando algias provenientes das mudanças biomecânicas
da gestação. A atenção deve ser integrada com outros profissionais, nunca esquecendo a investigação interdisciplinar das
causas e fatores de risco e sempre trabalhando conjuntamente
na eliminação das mesmas, inclusive por meio de ações de
educação em saúde. No climatério, por exemplo, casos de osteoporose, devem envolver o debate entre médicos, enfermeiros,
fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e educadores físicos
sobre questões relacionadas à reposição hormonal e de cálcio,
acompanhamento da densidade óssea, imobilismo, prática de
atividades físicas e ressocialização [11].
Na saúde da criança e do escolar, o fisioterapeuta deve
trabalhar na educação constante de uma sociedade inclusiva,
que esteja preparada para receber e conviver, e busque sempre
integrar as crianças deficientes. A abordagem deve envolver
outros profissionais como fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais, de modo a abranger a discussão não apenas
sobre aspectos motores e funcionais, mas ainda nutricionais, de
audição e linguagem, saúde bucal e desenvolvimento cognitivo.
Essa atenção também deve estender-se a crianças saudáveis, com
o enfoque de prevenção e promoção a saúde [12].
Na terceira idade, o fisioterapeuta pode desenvolver estratégias de promoção à saúde, prevenção a quedas e melhoria da
qualidade de vida, da funcionalidade e do desenvolvimento
das atividades de vida diária. Também nesse cenário, para o
alcance desses objetivos, preconiza-se a abordagem interdisciplinar, no qual o psicólogo, por exemplo, será indispensável na
atenção a um idoso com histórico de queda, que necessita da
atuação do fisioterapeuta, porém encontra-se em um quadro
de desmotivação, isolamento e baixa autoestima [13].
Em diferentes ciclos de vida, o fisioterapeuta pode ainda
atuar em grupos de hipertensão arterial e diabetes mellitus,
junto aos demais membros da equipe, prescrevendo atividades
físicas, a fim de prevenir, evitar e minimizar as complicações
decorrentes da evolução dessas patologias e ainda evitar
hospitalização ou, quando essa for inevitável, diminuir a sua
duração [14].
A educação em saúde envolve a informação e orientação da
população em geral acerca de atividades que podem ser evitadas,
ou estimuladas a fim de promover a saúde geral, evitarem o
aparecimento de doenças ou ainda minimizar as consequências
delas. O fisioterapeuta pode elaborar e participar de programas de educação em saúde dentro de todas as áreas em que se
encontra envolvido, ou áreas gerais da saúde pública como a
prevenção de acidentes domésticos, socorro em urgências (aspiração de corpo estranho, picada de animais), higiene das mãos,
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
alimentos e objetos a fim de evitar a propagação de doenças
infecto contagiosas, saúde bucal, entre outras.
Conclusão
A Fisioterapia acompanhou a tendência de compartimentalizar as áreas de estudo e seus campos de atuação
profissional. Porém, as realidades atuais das políticas de
saúde e da própria educação superior têm preconizado o
enfoque interdisciplinar e com trabalhos em equipe. A própria estratégia do Programa de Saúde da Família foi criada
com o intuito de reorganizar a atenção à saúde, e tem seus
alicerces sobre essas novas bases.
O fisioterapeuta tem grande contribuição a fornecer e é
um ator importante da equipe interdisciplinar, necessitando,
no entanto, de formação e comprometimento para atuar de
maneira interdisciplinar, em constante diálogo com os demais
profissionais. Essa reflexão deve, entretanto, estar disposta
nas discussões de Projetos Pedagógicos, reorganizando-os de
modo a garantir essa prática, por meio de atendimentos em
centros de reabilitação interdisciplinares, aprendizado baseado
em problemas, entre outras estratégias.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
227
Revisão
Estabilização segmentar vertebral no controle
da dor lombar crônica: efetividade e variações
Spinal segmental stabilization in the control of chronic lumbar pain:
effectiveness and variations
Verônica Olívia Maria Peixoto Brandão Rodrigues de Carvalho, Ft.*, Luciana Bahia Gontigo, Ft.**, Silmar Teixeira, Ft.***,
Julio Guilherme Silva****, Marco Orsini*****, Dionis de Castro Dutra Machado, Ft.******, Luiz Claudio Miana, Ft.*******,
Victor Hugo do Vale Bastos, Ft., D.Sc.********
*Pós-graduada em Neurociências IPUB/UFRJ, **Graduanda em Fisioterapia e Monitora de fisioterapia neuromuscular
UFVJM,***Professor-coordenador da UVA, doutorando em Saúde Mental IPUB/UFRJ, pesquisador do laboratório de pesquisa em
fisioterapia da UVA,****Professor Adjunto da Faculdade de Medicina no curso de Fisioterapia UFRJ e Professor-colaborador IPUB/
UFRJ, *****Graduando em Medicina e Doutorando em Neurociências|Neurologia HUAP – UFF, ******Doutoranda em saúde
mental IPUB/UFRJ, *******Doutorando em Saúde Mental IPUB/UFRJ, Professor-mestre da Escola Brasileira de Osteopatia e
Terapia Manual (EBOM), ********Professor Adjunto UFVJM , pesquisador do Laboratório de Fisiologia do Exercício UFVJM e
colaborador IPUB/UFRJ
Resumo
Abstract
Introdução: Dor e desconforto por no mínimo 12 semanas na
região lombar é definido como lombalgia crônica que atinge uma
elevada parcela da população levando a consequências sociais e de
saúde. Estudos demonstram que a instabilidade lombar é gerada
por desequilíbrios musculares o que desencadeia os quadros álgicos. Em contrapartida pesquisas atuais indicam a eficiência da
estabilização segmentar vertebral (ESV) nestes pacientes, apesar de
poucas descrições em determinadas associações da técnica. Objetivos: Apresentar a efetividade da ESV na dor lombar e expor as suas
diferentes abordagens. Material e métodos: Esta revisão de literatura
utilizou artigos coletados nas bases de dados Pubmed e Scielo. Os
artigos selecionados compreenderam o período de publicação de
1995 a 2011; apresentavam metodologias confiáveis e devidamente
descritas; e relevância social. Resultados: Busca total de 3925 artigos,
dos quais 18 foram selecionados por estarem de acordo com os
critérios de inclusão. Conclusão: A literatura tem comprovado eficiência significativa da ESV na dor lombar crônica, e as constantes
variações de seus protocolos se mostram necessários para adaptações
individuais de pacientes e/ou terapeutas.
Introduction: Pain and discomfort for at least 12 weeks in the
lumbar region is defined as chronic back pain that affects a high
proportion of the population leading to social and health consequences. Studies show that lumbar instability is generated by
muscle imbalances that trigger the painful situations. But current
researches indicate the effectiveness of spinal segmental stabilization
(SSS) in patients, although few descriptions of the technique in
certain associations. Objectives: To present the effectiveness of SSS
in low back pain and expose different approaches. Methods: This
literature review was based on articles found in Pubmed and Scielo
databases. Selected articles included the publication period from
1995 to 2011, had reliable methodologies and properly described,
and social relevance. Results: A total of 3925 articles were analyzed,
of which 18 were selected because they met the inclusion criteria.
Conclusion: The literature has shown significant efficiency of SSS in
chronic low back pain, and constantly changing protocols are needed
to individual patients and/or therapists adaptations.
Key-words: segmental, stabilization, low back pain, manual,
therapy.
Palavras-chave: estabilização, segmentar, dor lombar, terapia,
manual.
Recebido em 2 de fevereiro de 2010; aceito em 2 de maio de 2011.
Endereço de correspondência: Victor Hugo Bastos, Departamento de Fisioterapia Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri –
UFVJM, Rodovia MGT 367, 5000, Alto da Jacuba, 39100-000 Diamantina MG, Tel: (38) 3532-1239, E-mail: [email protected]
228
Introdução
Atualmente a dor lombar crônica (DLC) leva a incapacidades persistentes e dias de trabalho perdidos, sendo
uma questão socioeconômica e de saúde [1-6]. Por volta de
60-85% da população de adultos cursará com dor lombar
em algum momento da vida [4-5,7]. Observações atuais
demonstram que 15% das pessoas que sofrem de dor lombar
irão desenvolver cronicidade e 2-3% dos indivíduos terão uma
dor incapacitante [4]. A dor lombar é definida como dor e
desconforto localizada abaixo do rebordo costal e acima da
dobra glútea inferior, com ou sem dor referente na perna,
sendo classificada como crônica quando o último episódio
de dor tem permanência por no mínimo 12 semanas [8].
DLC pode ser divida em três categorias descritas na literatura: patologia espinal específica, a qual pode ser decorrente
de infecções, tumores, fraturas, dentre outras moléstias; dor
da raiz nervosa/dor radicular; e DLC não específica, sendo
esta atribuída a patologias específicas não reconhecidas [9]. A
última classificação citada representa mais de 85% das pessoas
que sofrem de dor lombar, porém alguns autores defendem o
fato desta ser desenvolvida por fraquezas e perda do controle
motor dos músculos lombares [10-15].
Os músculos profundos existentes na coluna lombar, tais
como multifídeos e transverso do abdômen, tem importante
função estabilizadora da região. Fato este que foi demonstrado
em estudos científicos através da presença de contrações antecipadas a movimentos distais, ação recíproca e estabilizadora
de movimentos axiais e presença de atrofia e desequilíbrio
destes em elevado número (80%) de pessoas com dor lombar.
Porém programas de estabilização global não atingem localmente e efetivamente os músculos profundos, necessitando
um trabalho de controle motor e fortalecimento direcionados
[16]. Vertentes recentes mostram que uma estratégia adotada é
a recuperação do controle motor muscular, também conhecida
como estabilização segmentar vertebral (ESV) [4,7,17], a qual
visa resolver a deficiência no controle motor na musculatura
chave local restaurando a função normal entre os sistemas
globais e locais [18].
A eficiência da ESV como tratamento para a dor lombar
tem se apresentado em literaturas atuais encontradas em periódicos de alto impacto. Fato este que leva a necessidade da
busca seletiva de consideráveis publicações da área, a fim de
esclarecer a real eficiência e exposição simplificada da mesma,
facilitando o acesso de profissionais da saúde e interessados na
área. Além da necessidade de se determinar associações ainda
obscuras. Portanto, este estudo apresentou a efetividade da
ESV na dor lombar e expôs as suas diferentes abordagens,
como principais objetivos.
Material e métodos
Esta revisão da literatura utilizou artigos coletados nas
bases de dados Pubmed e Scielo, utilizando-se as seguintes
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
palavras-chave: estabilização segmentar, dor lombar crônica,
terapia manual e as suas similares no idioma inglês. Os artigos selecionados compreenderam o período de publicação
de 1995 a 2011; apresentaram metodologias confiáveis e
devidamente descritas; e relevância social. Sendo excluídos
demais artigos obtidos, com exceção de poucos trabalhos que,
pela significância para se obter uma discussão de qualidade,
foram aproveitados nesta etapa do estudo.
Resultados
Na base de dados Scielo, as buscas com as palavras chaves
isoladas obtiveram os seguintes resultados: 0 artigos para
estabilização segmentar; 13 artigos para dor lombar crônica;
e 3 artigos para terapia manual. Neste periódico, as palavras
chaves não foram cruzadas pela pequena quantidade de artigos obtidos. No periódico Pubmed, foram realizadas buscas
isoladas e cruzadas das palavras-chave, obtendo os seguintes
resultados: 53 artigos para estabilização segmentar; 873 artigos
para dor lombar crônica; 3001 artigos para terapia manual;
56 artigos para terapia manual e dor lombar crônica; 6 artigos
para terapia manual e estabilização segmentar; 27 artigos para
estabilização segmentar e dor lombar crônica. Destes 3943
artigos buscados foram excluídos 3924. Portanto foram selecionados 19 artigos considerados adequados para tal revisão
por estarem incluídos nos critérios descritos na metodologia.
Discussão
Efetividade da ESV e comparação com demais técnicas de reabilitação
Experimentos têm demonstrado ao longo destes anos que
a dor poderia causar uma inibição da atividade antecipatória
das musculaturas estabilizadoras, assim como outros trabalhos
concluíram que a restrição do movimento induzida por dor,
diminuía os inputs proprioceptivos no sistema nervoso central
[19]. Em contrapartida outros autores têm mostrado que o
medo ou a antecipação da dor poderiam atrasar a atividade
muscular do tronco em resposta à tarefa perturbadora [20].
Portanto, a dor é um indicador consistente independente da
especificidade da atuação, avaliando alterações positivas pós
ESV inclusive após 9 meses de sua aplicação [21]. Análises
eletromiográficas demonstraram a ocorrência do mecanismo
da ação muscular do transverso do abdômen, além da alteração
e atraso da função estabilizadora de pessoas que sofrem de
DLC, propiciando maneiras de restaurar a função normal e
alívio da dor [22-23].
Um estudo recente utilizando a Estimulação Magnética
Transcraniana, e Eletromiografia para análise das mudanças na
organização cortical motora numa população de dor lombar,
concluiu que se pode direcionar o treinamento de ESV para
ganhos de plasticidade neural, e melhorar a coordenação
motora de pacientes com dor recorrente [24]. Pesquisas re-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
centes analisaram a relação da disfunção muscular existente
e as alterações corticais, concluindo que o treinamento pode
ser efetivo na restauração de mecanismos antecipatórios e
auxilio no “retreinamento” de pessoas com disfunção musculoesquelética. Além da capacidade da prática da atividade
gerar mudanças corticais, o que leva ao prévio conhecimento
de aprendizagem motora e plasticidade neural, podendo
contribuir para os déficits existentes no controle postural
antecipatório [25].
A musculatura central estabilizadora desempenha um
considerável papel protetor das estruturas passivas da coluna
vertebral, visto que a sua hipotonicidade causa uma transferência excessiva de carga a essas estruturas, provocando dor
[26]. McGill [27] descreve que, em alguns indivíduos, atos
leves sem grande esforço podem ocasionar lesão, devido à
condição instável da coluna vertebral, na qual uma súbita
alteração de posicionamento causa curvaturas ou torções
repentinas geradas pelo erro no controle motor [27]. O fortalecimento dos músculos do esqueleto apendicular, sem a ação
dos estabilizadores, pode estar gerando um desequilíbrio de
forças que irá se manifestar no cotidiano do indivíduo, quando
este for utilizar a força já aumentada de seus membros, para
movimentar algum objeto, sem estar com a coluna vertebral
apoiada [27]. Recentemente vários autores vêm considerando
o fato de que exercício de ESV é eficaz na redução da dor e
da incapacidade em indivíduos com dor lombar [28]. Um
trabalho, após comparar ESV com exercícios gerais, concluiu
que dor e a incapacidade foram reduzidas no grupo da terapia
de estabilização após dez semanas de programa, e mantidas
nos 30 meses seguintes de avaliação [28]. Pesquisas realizadas
em jogadores de hóquei jovens com DLC concluíram que as
técnicas de ESV são mais eficazes em se comparando com a
fisioterapia convencional [29]. Outro estudo demonstrou que
a melhora pela realização da estabilização ocorre de forma
lenta, sugerindo uma redução dos quadros de recorrência
após o quadro agudo de dor [30]. Dentro deste contexto,
destacam-se os trabalhos que analisam a eficácia de exercícios
específicos para o transverso do abdômen, de forma que a
atuação em seu controle motor reduziu consideravelmente a
dor e incapacidade [31].
Diferentes abordagens da estabilização segmentar vertebral
A estabilização segmentar vertebral tem se mostrado
eficiente na melhora da dor e capacidade funcional em pessoas com dor lombar crônica [32]. Os autores demonstram
diferentes formas de aplicação da técnica com uma mesma
finalidade, porém alguns aspectos são comuns: abordagem
dos músculos transverso do abdômen e multifídeos, relação
com o controle motor, conscientização local dos músculos,
exercícios isométricos e carga mínima aplicada [18,32-35].
Aspectos estes que demonstram um mesmo embasamento
fisiológico, biomecânico e funcional, apesar da adequação
229
da técnica de acordo com as especificidades do terapeuta,
pesquisador ou paciente.
O processo de retreinamento dos músculos locais ativando-os de forma consciente e independente a fim de facilitar
o padrão motor para atividade da musculatura local requer
um alto nível de habilidade clínica. Ensinar e treinar a técnica
pode necessitar de auxílios de feedback como a eletromiografia, biofeedback pressórico e imagem de ultrassom em tempo
real [18]. Segundo autores as imagens em ultrassom promovem direcionamento do feedback para a ativação muscular
precisa necessária, tendo a vantagem das sensações de ver e
sentir a contração muscular simultaneamente [32]. Testes
utilizando eletromiografia para auxílio do controle motor se
mostraram efetivos, já que, após 10 semanas de treinamento,
houve diminuição do atraso da contração e nível da dor [36].
Um trabalho realizado por Van Vliet, no qual foi aplicada a ESV em pessoas com dor lombar durante 10 semanas
demonstrou redução significativa da dor e incapacidade
funcional [18]. Já uma pesquisa que conduziu as intervenções
de estabilizações segmentares em um período superior a 6
semanas, duas vezes por semanas por durante 30 minutos
cada sessão, atingiu reduções efetivas nos mesmos aspectos
avaliados anteriormente [35]. Porém estudos aplicando a
técnica em apenas duas sessões, sendo que uma foi de familiarização, apresentou mudanças na ativação dos músculos
profundos do tronco [34]. O tempo necessário para alcançar
efeitos significativos na contração muscular lombar profunda
e consequentemente na estabilização segmentar se apresenta
muito diverso, portanto novas pesquisas neste âmbito devem
ser desenvolvidas. Entretanto aspectos como frequência,
duração e especificidade das técnicas devem ser levados em
consideração assim como a individualidade do paciente.
A realização da técnica é feita com o paciente em variadas
posições. A posição de quatro apoios é utilizada pela vantagem
da possibilidade de se colocar os dispositivos do aparelho de
eletromiografia, proporcionado o monitoramento da contração muscular isolada [33]. A mais utilizada nos testes e
treinamentos é a posição prono, pela facilidade de treinamento
clínico auxiliado pelo biofeedback pressórico [33]. Ao realizar
o treinamento de pé ou na posição sentada, a aplicação da
funcionalidade está presente por serem posturas mais próximas da realidade do paciente [33]. Na aplicação de testes de
pesquisas científicas posturas específicas com estabilização na
pelve, coxa e joelho, por exemplo, são utilizadas no intuído
de evitar os viés, mas nem sempre sua aplicação é possível na
prática clínica [34]. As publicações demonstram que a escolha do posicionamento para aplicação da técnica tem maior
relevância em relação aos determinados objetivos a alcançar
do que sua eficiência em si.
Conclusão
Os objetivos deste estudo foram apresentar, por meio de
uma revisão de literatura, a efetividade da ESV na dor lombar
230
crônica e as suas diferentes abordagens. Após devida discussão,
reitera-se as palavras da introdução, onde citou-se que A DLC
é intensa, a qual comumente interfere nas atividades diárias
do indivíduo, resultando na limitação do sujeito de trabalhar
e executar suas atividades funcionais. Desta forma fica clara a
relevância deste modelo de revisão. Uma ampla variedade de
métodos vêm sendo utilizados no tratamento da DLC, porém
devido ao desconhecimento de evidências a utilização de
alguns tratamentos de natureza passiva persistem, tais como,
descanso no leito, ultrassom, estimulação elétrica, massagem,
tração, manipulação, etc. Tais técnicas promovem o alívio da
dor apenas imediato, não atingindo a cura do problema, o
que leva a quase inevitáveis recorrências. Em contrapartida,
trabalhos recentes mostraram que os exercícios e função multidisciplinar orientada para programas de reabilitação, com o
objetivo de mudar o comportamento da doença e melhorar a
função física pode reduzir a dor e a incapacidade. As estruturas
passivas da coluna necessitam de um suporte muscular, para
se alcançar a estabilidade adequada aos movimentos, fato esse
alcançado através do fortalecimento muscular central.
Os exercícios de ESV utilizam uma abordagem baseada
nos estágios do aprendizado motor, objetivando o alcance dos
componentes do movimento para posteriormente efetuar o
movimento como um todo, priorizando a contração muscular
voluntária e específica. A técnica se baseia na utilização de
séries com número de repetições e contração isométrica, de
forma que o paciente deve permanecer atento, utilizando o
feedback necessário para uma boa compreensão e, se possível,
executar no seu domicílio. O trabalho domiciliar, inserido nas
atividades diárias, é fundamental devido à conscientização
gerada pelo sujeito sobre seu corpo e as alterações ocorridas.
Recentemente vários autores vêm considerando o fato de a
ESV ser uma ferramenta adequada na redução das incapacidades, dor e no alcance de um melhor controle postural e
coordenação motora, demonstrados principalmente através
de escalas e EMG antes e após o tratamento.
Outra questão observada é a eficácia dos exercícios. A
população que cursa com DLC tem dificuldades em manterse sem dor, e os exercícios de ESV permitem que os sujeitos
permaneçam por um tempo mais prolongado com ausência
dos sintomas álgicos (cerca de 9 meses após o tratamento).
Isso está relacionado, provavelmente, à questão de aprendizagem e a exclusão de artifícios que geram estabilidade artificial
para o tronco (assentos ou apoios para coluna), criando uma
situação estável baseada no cotidiano individual, a qual
restaura estruturalmente as regiões envolvidas assim como
mudanças corticais. As diferentes formas da aplicação da ESV
se mostram necessárias para corretas adaptações dos pacientes e/ou terapeutas, estando estas comprovadas em estudos
científicos. Porém é indispensável a sua correta utilização em
cada variação. Finalmente, ainda são necessários mais estudos
para atualizações e melhoras da ESV já que a verdade nunca
é absoluta, mesmo após comprovações científicas.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 3 - maio/junho de 2011
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