1 Revisão de Literatura A importância da fisioterapia motora

Revisão de Literatura
A importância da fisioterapia motora na unidade de tratamento intensivo
The importance of motor physiotherapy in intensive care unit
Cristiano Moura da Silva1, Walkiria Shimoya-Bittencourt2
Resumo
As estruturas que dão sustentação e permitem os movimentos e o deslocamento do
ser humano precisam ser treinadas e exercitadas constantemente. O treinamento
ocorre mediante esforço e movimento. O esforço físico cria mecanismos musculares
de força e o movimento proporciona a flexibilidade, o alongamento de todo o sistema
para que funcione adequadamente. Este estudo justifica-se na importância dos
conhecimentos de profissionais da área de saúde, principalmente fisioterapeutas,
que pode contribuir de forma valiosa no tratamento global do paciente, minimizando
os efeitos da imobilidade no leito além de tratar e prevenir complicações
respiratórias, objetivando realizar uma revisão da literatura sobre a importância da
fisioterapia motora em uma unidade de tratamento intensivo. A fisioterapia motora
tem se mostrado benéfica na recuperação do tempo de internação do paciente em
unidade de tratamento intensivo e que pode ser acometido de males derivados do
imobilismo prolongado. Pode-se perceber que existem muitos estudos referentes à
importância da fisioterapia motora na unidade de tratamento intensivo em pacientes
mais graves.
Palavras-chave: Fisioterapia motora, UTI, Recuperação.
Abstract
The structures that support and enable the movement and displacement of human
beings need to be trained and exercised constantly. Training occurs through effort
and movement. Physical exertion creates mechanisms of muscle strength and
movement provides the flexibility, elongation of the whole system to work properly.
This study justified the importance of the knowledge of health professionals,
particularly physiotherapists who can make a valuable contribution in the overall
treatment of the patient, minimizing the effects of immobility in bed besides treat and
prevent respiratory complications, aiming to review literature on the importance of
physical therapy in an intensive care unit. The physical therapy has proven
beneficial in the recovery of the patient's length of stay in the intensive care unit and
can be afflicted with evils derived from prolonged immobility. One can see that there
are a lot studies regarding the importance of physical therapy in the intensive care
unit in patients with more severe.
Keywords: Physical therapy, ICU, Recovery.
___________________________________________________________________
1.
Discente do curso de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiopulmonar e
Terapia Intensiva do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada – CEAFI.
Goiânia - GO, Brasil.
2.
Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
Docente do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada – CEAFI. Goiânia GO, Brasil.
1
Introdução
A característica da mobilidade é condição de sobrevida para a maioria dos
seres vivos, uma vez que o movimento para os seres humanos é utilizado para
atender suas necessidades de alimento, de liberdade, independência e de
locomoção1.
As estruturas que dão sustentação e permitem os movimentos e o
deslocamento do ser humano precisam ser treinadas e exercitadas constantemente.
O treinamento ocorre mediante esforço e movimento. O esforço físico cria
mecanismos musculares de força e o movimento proporciona a flexibilidade, o
alongamento de todo o sistema para que funcione adequadamente1.
A inatividade tende a levar ao enfraquecimento e enrijecimento dos tecidos
dificultando ou impedindo o desenvolvimento dos movimentos. Quanto mais se
exercita determinado tipo de movimento, tem-se melhor flexibilidade e elasticidade,
podendo realizá-los com maior naturalidade. As atividades físicas primárias como
caminhar diariamente, fazer exercícios físicos e alongamentos orientados pode
significar um acrescimento de qualidade de vida às pessoas e uma medida
preventiva contra determinados tipos de consequências derivadas da inatividade1.
No paciente internado em unidade terapia intensiva (UTI) é natural que
ocorram as condições para o surgimento da fraqueza muscular generalizada. Além
disso, estima-se que a incidência desse problema esteja entre 30% a 60% dos
pacientes internados em UTI. O paciente já pode vir acometido desse processo de
enfraquecimento anteriormente a entrada no hospital ou a unidade de tratamento
intensivo, devido ao tipo de estilo de vida que desenvolve, como por exemplo,
principalmente o sedentarismo, tabagismo e alcoolismo2.
Além de suas condições prévias, vários são os fatores que podem contribuir
para ocorrência da fraqueza muscular, entre estas a presença de inflamações
sistêmicas, uso de alguns medicamentos, como corticóides, sedativos e
bloqueadores
neuromusculares,
descontrole
glicêmico,
desnutrição,
hiperosmolaridade, nutrição parenteral, duração da ventilação mecânica e
imobilidade prolongada2.
Na UTI, em caso de ausência de mobilização das estruturas articulares,
pode levar ao imobilismo atingindo os sistemas musculoesquelético, gastrointestinal,
urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo. A musculatura responde a estímulos
e ao desuso. Com a internação ocorre o repouso prolongado, a inatividade ou
imobilismo de membros ou de todo corpo e perda de força e endurance3.
Além disso, estima-se que quando ocorre à perda da mobilidade, a massa
muscular possa ser reduzida a metade em menos de duas semanas, e quando
associada à sepse, pode declinar até 1,5 kg ao dia. Pesquisas experimentais
realizadas com indivíduos saudáveis comprovaram a perda estimada entre 4% a 5%
da força muscular por semana. Assim como, nos casos em que a conexão neural
para o músculo encontra-se destruída, a atrofia muscular se desenvolve mais
rapidamente. Em todas essas situações, uma abordagem de fisioterapia pode
reduzir minimizar e até evitar o surgimento dessas complicações que podem agravar
retardar e prejudicar a recuperação do paciente3.
Dentro da UTI a fisioterapia integra-se aos protocolos de atendimento
multidisciplinar oferecido aos pacientes, com o intuito de proporcionar a melhor
recuperação de sua condição física e a redução dos níveis de ansiedade e
desconforto em pacientes que não necessitam de suporte ventilatório; assistência
durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações
2
respiratórias e motoras; como também assistência a pacientes graves que
necessitam de suporte ventilatório4.
Pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada (VMP) são
muitas vezes descondicionados por causa de insuficiência respiratória precipitada
pela doença subjacente, pelos efeitos adversos dos medicamentos e por um período
de imobilização prolongada5.
Todos os apontamentos encontrados em estudos indicam que a abordagem,
mesmo em UTI, deve ser a mais precoce possível para evitar quaisquer problemas
físicos que a situação de imobilismo poderá acarretar ao paciente, especialmente,
quando há riscos de hospitalização prolongada. Considerando que o paciente de
UTI se encontra em estado crítico ou grave e apresentam restrições motoras, o
mesmo pode apresentar melhoras com o posicionamento adequado no leito e a
mobilização precoce promovendo a estimulação sensório-motora e evitando o
surgimento de complicações secundárias ao imobilismo6.
De acordo com Carvalho7 O trabalho de estimulação promovido através da
fisioterapia será de fundamental importância para o paciente, pois evita o
enrijecimento dos músculos e tendões, mantendo a flexibilidade, permitindo ao
paciente após a sua recuperação voltar a ter os movimentos menos prejudicados
pelo inativismo. A estimulação também desenvolve ou preserva a capacidade
muscular, com menor perda da massa e da força necessárias para a movimentação.
Segundo Jerre8, a fisioterapia tem ampla utilização nas unidades de
tratamento intensivo, junto ao atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes,
em vários segmentos do tratamento intensivo. A presença do profissional deve
ocorrer desde o primeiro momento.
Este estudo justifica-se na importância dos conhecimentos de profissionais
da área de saúde, principalmente fisioterapeutas, que pode contribuir de forma
valiosa no tratamento global do paciente, minimizando os efeitos da imobilidade no
leito além de tratar e prevenir complicações respiratórias. Além disso, o objetivo
deste estudo é realizar uma revisão da literatura sobre a importância da fisioterapia
motora em uma unidade de tratamento intensivo com o propósito de auxiliar no
tratamento e melhorar a qualidade de vida do paciente, buscando avaliar os
desfechos sugeridos por esse assunto e por fim nortear áreas potenciais para
futuras pesquisas sobre o assunto.
Método
A metodologia para o presente trabalho tomou por base a análise e discussão
de dados extraídos de estudos selecionados de ampla revisão bibliográfica, sobre o
a importância da fisioterapia motora na unidade de tratamento intensivo. A pesquisa
bibliográfica foi conduzida na base de dados Lilacs, Scielo, Capes e Medline e
módulos do curso de pós-graduação em Fisioterapia Cardio Pulmonar e Terapia
Intensiva, ministrado nas dependências do CEAFI Pós-graduação.
Foram pesquisados artigos publicados no período de janeiro de 1999 a
dezembro de 2011. As palavras-chaves utilizadas foram: “fisioterapia em UTI”,
“fisioterapia motora” e “reabilitação de pacientes em UTI”. Os termos
correspondentes em inglês "Physiotherapy in ICU", "physical therapy" and
"rehabilitation of patients in ICU". A pesquisa foi limitada aos idiomas português e
inglês e aos estudos realizados com seres humanos.
3
Sabe-se que pesquisas de revisão de literatura têm um grande valor
científico, por fornecerem, de forma resumida, um panorama abrangente sobre um
determinado tema, ressaltando tanto os temas de pesquisa mais investigados pelos
pesquisadores em determinada época, como também os temas que têm recebido
pouca atenção dos mesmos9. A partir dessa premissa, pode-se também realizar uma
investigação mais detalhada sobre a elaboração teórica e a metodologia empregada,
o que fornece uma ideia do nível de desenvolvimento da pesquisa e as suas
possíveis contribuições ao meio acadêmico9.
Os estudos foram pré-selecionados através dos títulos e da leitura dos
resumos. Posteriormente, os autores realizaram a leitura do artigo na íntegra e
definiram sua inclusão ou não nesse estudo de acordo com os critérios acima
definidos.
Resultados e Discussão
Os trabalhos encontrados apontam a contribuição da fisioterapia motora
para recuperação ou melhora da qualidade de vida de pacientes atendidos em
Unidade de Tratamento Intensivo – UTI, junto à equipe multidisciplinar conforme
recomendação do Ministério da Saúde. O tipo de paciente e sua situação é condição
determinante para a escolha de uma técnica10.
Além disso, as técnicas mais utilizadas na fisioterapia motora dentro de uma
unidade de terapia intensiva são: alongamentos, exercícios passivos, ativos, ativos
resistidos e técnicas associadas a exercícios respiratórios podendo haver a
combinação de duas ou mais técnicas. Na avaliação da prevalência e magnitude de
fraqueza em pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e o impacto
de um programa de reabilitação nas variáveis do desmame, força muscular e estado
funcional, aplicando programa que incluía exercícios de controle de tronco,
exercícios passivos, ativos, ativo-resistidos com uso de thera-band e pesos,
cicloergômetro, treino de sentar/levantar, marcha estacionária, deambulação na
barra paralela e subida de degraus, realizados 5 vezes por semana, com duração
que variava de 30 a 60 minutos, obteve-se resultados satisfatórios11.
As aplicações de sessões ininterruptas de fisioterapia reduzem em até 40%
o tempo de permanência do paciente internado em unidade de tratamento
intensivo12.
O exercício terapêutico é indicado na maioria dos planos de assistência da
fisioterapia objetivando a melhoria da funcionalidade física e a redução das
incapacidades. Destinam-se a promover a prevenção ou restauração mediante
atividades, de complicações como encurtamentos, fraquezas musculares e
deformidades osteoarticulares e reduzem a utilização dos recursos da assistência de
saúde durante a hospitalização ou após uma cirurgia. Todos os exercícios servem
para melhorar ou preservar uma condição física evitando o surgimento de
conseqüências negativas como deficiências, a perda funcional ou a incapacidade.
Compreende-se que a cinesioterapia pode ser aplicada a casos de pacientes com
problemas cardiopulmonares em tratamento intensivo13.
Martin et al.14 em uma análise retrospectiva, avaliaram a prevalência e
magnitude de fraqueza em pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada
e o impacto de um programa de reabilitação nas variáveis do desmame, força
muscular e estado funcional. Este programa incluía exercícios de controle de tronco,
exercícios passivos, ativos, ativo-resistidos com uso de thera-band e pesos,
4
cicloergômetro, treino de sentar/levantar, marcha estacionária, deambulação na
barra paralela e subida de degraus, realizados 5 vezes por semana, com duração
que variava de 30 a 60 minutos. Após o programa de reabilitação, encontraram
melhoras significativas, como aumento da força de membros superiores e inferiores,
aptidão nas transferências, locomoção, subir-descer degraus e no tempo de
desmame. Este por sua vez correlacionou-se diretamente com o ganho de força em
membros superiores. Para cada ponto ganho na escala de força muscular (Medical
Research Council) havia uma redução em sete dias no tempo de desmame.
De acordo com os resultados apresentados neste estudo, pode-se concluir
que o aumento na força muscular periférica, melhora no Function Independence
Measurement Score (FIM) e redução do tempo de desmame. O ganho de 1 ponto no
score de força muscular em MMSS promoveu uma redução de 7 dias no tempo de
desmame.
Em outro estudo, os autores15 buscaram investigar a prática dos
fisioterapeutas quanto à movimentação passiva em adultos internados em UTI.
Constataram que apenas uma minoria dos inquiridos avaliava rotineiramente a ADM
(amplitude de movimento) dos pacientes e para realizar essa avaliação baseava-se
na necessidade e em critérios como longo tempo de permanência, motivo da
internação e história clínica. Os fisioterapeutas relataram que a avaliação da ADM
não era demorada, no entanto, era feita diariamente. Apenas uma minoria realizava
intervenções, como rotina para todos os doentes. A maioria dos pesquisados
utilizava critérios específicos, tais como: paciente de considerado de alto risco; com
perda de ADM.
As intervenções mais comumente usadas foram aplicadas manualmente
com exercícios passivos de ADM, esquemas de posicionamento e de mobilização. A
forma de tratamento efetivamente utilizada (número de séries e repetições) variou
significativamente entre os entrevistados. Esses indicaram que os fatores que mais
influenciaram a sua prática em relação aos movimentos passivos dos membros
foram experiência pessoal e os conselhos dos colegas15.
Neste estudo, Morris et. al.16, elaboraram um protocolo de atividade física
visando proporcionar um mecanismo padrão e uma frequência para a administração
da fisioterapia em pacientes com insuficiência respiratória aguda com mais de 48
horas de intubação e a mais de 72 horas da admissão na UTI16.
O protocolo continha quatro níveis de atividade. O paciente estando
inconsciente era realizado mobilização passiva nas extremidades superiores e
inferiores três vezes por dia pelos auxiliares (Nível I), sendo realizadas 5 repetições
em cada articulação. A fisioterapia era iniciada no nível II, onde o paciente estaria
habilitado a participar se respondesse corretamente 3 dos 5 comandos a seguir:
“Abra (feche) os olhos”, “Olhe para mim”, “Abra a boca e coloque a língua para fora”,
“Movimente a cabeça” e “Levante a sobrancelha quando eu tiver contado até 5”. O
avanço para os próximos níveis foi baseado na força muscular durante um esforço,
força 3/5 em bíceps para avançar do nível II para o III e força 3/5 em quadríceps
para evoluir do nível III para o IV, sendo realizado 5 repetições por exercício. A
progressão aos exercícios era sempre focada em atividades funcionais como
transferência para a beira do leito, para a cama ou cadeira, atividades de equilíbrio
em sedestação, exercícios em ortostatismo e deambulação. O protocolo se
encerrava quando o paciente era transferido para a enfermaria. O grupo controle
recebia mobilização passiva diariamente e mudança de decúbito a cada 2 horas,
caso o pacientes estivesse inconsciente16.
5
Assim, conclui-se nesse estudo que as pessoas que conseguiram chegar ao
Nível II e fizeram fisioterapia, saíram da UTI 5 dias depois da internação, entanto os
outros pacientes que ficam apenas no Nível I, demoram em torno de 11 dias para
sair da UTI. Esse estudo salienta que a aplicação de um protocolo de atividades é
viável, seguro, não aumenta os gastos e está associado com a diminuição da
permanência hospitalar e de UTI dos sobreviventes, porém não foi avaliada neste
estudo a diminuição de letalidade16.
No próximo estudo avaliado, Nava et al.17 realizaram um programa de
treinamento, com duração de sete semanas, que consistia em quatro passos
diferentes com dificuldades crescentes. O passo I e II foram comum a ambos os
grupos consistindo de um programa de deambulação básico. Enquanto o passo III e
IV foram aplicados apenas ao grupo de intervenção, onde se realizava o treinamento
de extremidades inferiores propriamente dito. Após sete semanas de treinamento,
87% dos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) do
grupo intervenção, que se recuperavam de insuficiência respiratória aguda (IRpA),
foram capazes de deambular com ou sem assistência, contra 70% do grupo
controle, sendo que na admissão, todos se encontravam restritos ao leito. Pode-se
perceber que de acordo com o treinamento proposto, ouve uma melhora do TC6,
aumento da Pimáx e redução do grau de dispneia segundo o VA.
Em um estudo de caso realizado por alguns autores18, tiveram como objetivo
avaliar um paciente admitido no hospital com insuficiência cardíaca por
cardiomiopatia dilatada (classe funcional IV) e um nódulo no lobo inferior direito. O
paciente foi submetido à inserção de um dispositivo de assistência ventricular direito
e ressecção em cunha do lóbulo inferior de um granuloma pulmonar. O pósoperatório foi complicado por múltiplos problemas médicos, que incluía falha
respiratória que o levou à VMP. Durante este período, o paciente estava em restrito
ao leito e dependente de ajuda com todas as atividades da vida diária, devido à
gravidade de sua insuficiência cardíaca.
O paciente foi encaminhado à fisioterapia no 7º dia de pós-operatório, após
falha no desmame ventilatório. As intervenções da fisioterapia incluíam exercícios de
membros inferiores, sentar-se na borda da cama, treinamento de marcha com
andador. Um ventilador mecânico portátil foi usado em 4 sessões de treino de
marcha, o que permitiu um aumento significativo na distância percorrida, bem como
a melhoria na tolerância à atividade. Depois disso, o paciente foi capaz de iniciar os
ensaios de respiração espontânea, com suplementação de oxigênio fornecido pela
traqueostomia.
Tolerada a deambulação sem suporte ventilatório progrediu
rapidamente com o processo de desmame do ventilador18.
O paciente apresentou ganhos funcionais durante o período de VMP e
repouso após o implante do dispositivo de assistência ventricular. Após 6 semanas
de cuidados intensivos, o paciente submetido a transplante cardíaco foi bemsucedido. Esse estudo de caso observou que a mobilização e a deambulação
precoce do paciente e o trabalho de fisioterapia realizado continuamente
contribuíram para o aumento da capacidade funcional e uma melhora na qualidade
de vida do paciente. O estudo relatou que nunca a condição médica do paciente
deteriorou-se como um resultado direto das intervenções de fisioterapia18.
Por fim, no último estudo revisado neste trabalho, alguns autores19
realizaram um estudo randomizado em dois hospitais com o intuito de avaliar a
eficácia da combinação de interrupção diária da sedação com a fisioterapia e a
terapia ocupacional foram selecionados pacientes adultos admitidos na UTI e que
receberam ventilação mecânica por menos de 72h, e que preenchiam os critérios
6
para a independência funcional de base. Os pacientes foram selecionados
aleatoriamente num total de 104 pacientes e randomizados para o exercício
antecipado e mobilização (fisioterapia e terapia ocupacional) durante os períodos de
interrupção diária da sedação (intervenção; n = 49) ou a interrupção diária da
sedação com terapia conforme ordenado pelos profissionais da atenção básica
(controle, n = 55). O número de pacientes que retornaram ao estado funcional
independentes na alta hospitalar foi definido como a capacidade de realizar seis
atividades da vida diária e a capacidade de caminhar de forma independente19.
Os terapeutas que realizaram as avaliações dos pacientes eram cegos à
distribuição do tratamento. O retorno ao estado funcional independente na alta
hospitalar ocorreu em 29 (59%) pacientes no grupo intervenção, comparado com 19
(35%) pacientes do grupo controle (p = 0,02). Os pacientes do grupo intervenção
tiveram mais dias livres da ventilação durante os 28 dias de período de
acompanhamento do que os do grupo controle19.
A descontinuação da terapia, como resultado da instabilidade do paciente
ocorreu em 19 (4%) pacientes de todas as sessões, mais comumente por
assincronia paciente-ventilador. A estratégia para a reabilitação de todo o corpo, que
consiste da interrupção da sedação associado ao tratamento com terapia
ocupacional e fisioterapia nos primeiros dias da doença crítica mostrou se segura e
bem tolerada e resultando na melhoria funcional com mais dias fora do ventilador e
menor permanência hospitalar19.
Conclusão
A fisioterapia motora tem se mostrado benéfica na recuperação do tempo de
internação do paciente em unidade de tratamento intensivo e que pode ser
acometido de males derivados do imobilismo prolongado. Mesmo existindo um nível
confortável de segurança na abordagem da fisioterapia motora no que se refere aos
avanços da ciência que permite diagnósticos precisos, recomenda-se que toda
administração de tratamento deve ter reavaliações constantes acompanhando a
evolução da situação do paciente, considerando-se a historicidade para evitar riscos
de complicações.
Além disso, não foram encontrados efeitos adversos, apenas
recomendações de determinada técnica considerando a situação do paciente e os
objetivos da administração.
Portanto, pode-se concluir que existem diversos estudos que comprovam a
importância da fisioterapia motora na unidade de tratamento intensivo em pacientes
graves, comprovando que a fisioterapia intensiva reduz o tempo de internação do
paciente e ainda melhora qualidade de vida pós-alta da unidade de terapia intensiva.
7
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