eficiência clínica das restaurações adesivas nas lesões

1
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
EFICIÊNCIA CLÍNICA DAS RESTAURAÇÕES ADESIVAS NAS
LESÕES DENTÁRIAS DE ABFRAÇÃO: COMPARAÇÃO DE
DOIS MATERIAIS RESTAURADORES
MESTRANDA:
FABIANNA DA CONCEIÇÃO DANTAS DE MEDEIROS
ORIENTADORA:
PROFa DRa ISABELA PINHEIRO CAVALCANTI LIMA
Mossoró – RN
2014
2
FABIANNA DA CONCEIÇÃO DANTAS DE MEDEIROS
EFICIÊNCIA CLÍNICA DAS RESTAURAÇÕES ADESIVAS NAS
LESÕES DENTÁRIAS DE ABFRAÇÃO: COMPARAÇÃO DE
DOIS MATERIAIS RESTAURADORES.
Dissertação de mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde e
Sociedade, da Universidade do Estado do
Rio Grande do Norte, como requisito para
obtenção do título de Mestre em Saúde e
Sociedade.
Orientadora: Profa Dra Isabela Pinheiro
Cavalcanti Lima
Mossoró – RN
2014
3
Catalogação da Publicação na Fonte.
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte.
Medeiros,Fabianna da Conceição Dantas de.
Eficiência clínica das restaurações adesivas nas lesões dentárias de abfração:
comparação de dois materiais restauradores./Fabianna da Conceição Dantas de
Medeiros.–Mossoró, RN, 2014
81 f.
Orientador(a):Profa Dra Isabela Pinheiro Cavalcanti Lima
Dissertação (Mestrado em Saúde e Sociedade). Universidade do Estado do
Rio Grande do Norte. Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade.
1. Resina composta - Dissertação. 2. Cimento de ionômero de vidro Dissertação. 3. Abfração dentária -Dissertação. I. Lima, Isabela Pinheiro
Cavalcanti. II. Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. III.Título.
Bibliotecária: Elaine Paiva de AssunçãoCRB 15 / 492
UERN/BC
CDD 617.6
4
5
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho,
À Deus pai todo poderoso, pelas bênçãos divinas que sempre me
proporcionou. Sem Ele nada seria possível, a sabedoria e a tranquilidade nas
escolhas dos caminhos, a coragem para acreditar e lutar pelos meus objetivos,
além da fé para não desistir dos meus SONHOS. Agradeço todos os dias pelo
dom da vida e por acreditar no poder de Deus.
Aos meus Pais Francisco das Chagas de Medeiros e Ana Maria Dantas
de Medeiros, além deste trabalho dedico-lhes todas as minhas conquistas.
Reconheço todo o esforço que fizeram e ainda fazem para a minha educação e
para o meu desenvolvimento pessoal e profissional. Vocês que são exemplos de
luta, honestidade e dedicação, que sempre acreditaram na minha capacidade e
me apoiaram em todos os momentos. Sou abençoada pela família que tenho e
que me fortalece a persistir diante das dificuldades. À vocês meu amor
incondicional e gratidão.
6
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, professora Drª. Isabela Pinheiro Cavalcanti Lima, por
toda atenção e esmero na construção deste trabalho. Desde o tempo da graduação
que te considero um ser humano incrível, uma mãe dedicada e atenciosa e uma
amiga que sempre têm ótimos conselhos para oferecer, além de ser uma
professora/pesquisadora altamente capacitada. “Quero ser assim quando eu
crescer”. Obrigada por ter me mostrado com seu próprio exemplo que ser professor
é muito mais que ter conhecimento e saber repassá-lo. Orientar é mais que guiar os
passos, mas instigar a reflexão dos fatos mediante um olhar crítico. Agradeço, ainda,
pela credibilidade concedida a mim, por ter chamado minha atenção quando
necessário e me elogiado quando fui merecedora, e por ter me concedido
oportunidades que jamais obteria sozinha. Sua competência em tudo aquilo a que se
dedica a fazer é inspiradora, não apenas para mim. Meu agradecimento especial.
À minha irmã Anna Tereza Dantas de Medeiros, pelo companheirismo,
cumplicidade e amizade que existe entre nós. Obrigada pelo carinho e a bondade
que sempre demonstrou.
Aos meus queridos amigos e familiares como um todo, pelo apoio e por
torcerem pela minha realização profissional. Àqueles que mesmo distantes me
acompanham e acreditam no meu potencial.
À Universidade do Estado do Rio Grande do Norte e, mais precisamente,
ao Programa de Pós-graduação em Saúde e Sociedade, sob coordenação da Profª.
Drª. Maria Irany Knackfuss pela oportunidade e concretização deste trabalho.
Aos professores do Programa de Pós-graduação em Saúde e Sociedade
por compartilharem conhecimentos essenciais na minha formação como mestre.
Aos secretários da Pós-Graduação Rodrigo e Luzia Mendes, pela atenção e
dedicação na resolução dos nossos pedidos.
Ao Departamento de Odontologia daUERN e a todos os professores, onde
tenho a honra de ter me formado, pela excelência e qualidade do ensino que lidera
entre os melhores cursos de Odontologia do país, apesar das adversidades
enfrentadas. Agradeço pela possibilidade de execução da pesquisa e das demais
atividades acadêmicas.
7
Aos pacientes, sem os quais, literalmente, não seria possível executar essa
pesquisa. O meu eterno agradecimento pela participação voluntária e a
disponibilidade para as etapas da pesquisa.
A todos os funcionários das Clínicas Integradas da UERN pela ajuda e
acessibilidade fundamentais, que permitiram a realização da pesquisa.
À todos os professores que passaram por mim até este dia. Alguns
deixaram seus ensinamentos na minha memória, outros permanecem presentes, me
acompanhando e me incentivando. Uma obra como essa se constrói com
colaboração, estudo e conhecimento acumulado e se aprimora com esforço e
dedicação. Com cada um dos meus professores aprendi um pouco do que sei. O
meu agradecimento aos educadores que me ajudaram a obter o título de mestre.
Aos professores Dr. Humberto Jefferson de Medeiros e Drª Maria Irany
Knackfuss pela contribuição oferecida durante o processo de qualificação para o
aperfeiçoamento deste trabalho.
Aos professores Dr. Fernando José de Oliveira Nóbrega por aceitar e se
disponibilizar como avaliador voluntário da fase experimental da pesquisa.
À minha turma de mestrado, pelas múltiplas experiências compartilhadas
nesses dois anos. A proposta multidisciplinar desse mestrado contribui para a interrelação das várias áreas de conhecimentos, o que ampliou meu olhar crítico como
profissional de saúde. Agradeço especialmente ao meu grupo de estudo,
representado por Edson Junior e Diego Dantas, meu companheiro das viagens
semanais para Mossoró.
Aos meus amigos da primeira turma de Odontologia da UERN, pela
amizade que ainda sobrevive apesar da distância. Que a vida pessoal e profissional
de todas seja sempre bem-sucedida.
Aos alunos da graduação da UERN com quem eu também aprendi.
Acompanhá-los nas clínicas, juntamente com a minha orientadora, contribuiu
bastante com a minha formação como professora.
Á aluna de iniciação científica Emanuelle Louyde Ferreira de Lima, por ser
tão prestativa, atenciosa e gentil em todos os momentos que eu precisei.
À todos que contribuíram para a construção desse trabalho.
Obrigada!!
8
SUMÁRIO
RESUMO
10
ABSTRACT
11
I
INTRODUÇÃO
12
1.1
O PROBLEMA
12
1.2
OBJETIVOS
14
1.2.1
Objetivo geral
14
1.2.2
Objetivos específicos
14
1.3
JUSTIFICATIVA
15
II
II REVISÃO DE LITERATURA
16
2.1
LESÕES CERVICAIS NÃO-CARIOSAS
16
2.1.1
Classificação das Lesões cervicais não-cariosas
17
2.2
LESÕES DE ABFRAÇÃO DENTÁRIA
21
2.2.1
Fatores Etiológicos
22
2.2.2
Características Clínicas das Abfrações
23
2.2.3
Associação da Abfração dentária com as cargas oclusais
26
2.2.4
Considerações sobre o Tratamento das Abfrações
29
2.3
RESINA
31
COMPOSTA
COMO
MATERIAL
RESTAURADOR
PARA AS ABFRAÇÕES
2.3.1
Resinas Compostas
33
2.4.
O CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO NO TRATAMENTO
35
DAS ABFRAÇÕES
2.4.1
Advento do Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por Resina
37
III
METODOLOGIA
39
3.1
CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
39
3.2
POPULAÇÃO E AMOSTRA
39
3.2.1
População
39
3.2.2
Amostra
40
3.3
PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURADOR
41
3.3.1
Ajuste Oclusal
42
3.3.2
Etapas Restauradoras
43
3.3.3
Resina composta Microhíbrida com um sistema adesivo
45
9
3.3.4
Cimento de Ionômero de Vidro modificado por resina
46
3.4
COLETA DOS DADOS
47
3.4.1
Instrumentos para coleta de dados
47
3.4.2
Procedimentos para coleta de dados
49
3.5
ANÁLISE DOS DADOS
50
IV
RESULTADOS E DISCUSSÃO
52
V
CONCLUSÕES E SUGESTÕES
67
VI
REFERÊNCIAS
69
ANEXOS
76
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Composição dos materiais estudados e seus respectivos
44
fabricantes.
Tabela 2
Descrição dos critérios empregados para a avaliação clínica das
48
restaurações.
Tabela 3
Índice de retorno dos pacientes e das restaurações avaliadas nos
53
intervalos de tempo em estudo.
Tabela 4
Comparação das médias dos ranks do sistema USPH-S para
56
resina composta nos tempos imediato, 01 mês e 06 meses.
Tabela 5
Comparação das Médias dos Ranks do sistema USPH-S para
59
CIV nos tempos imediato, 01 mês e 06 meses.
Tabela 6
Comparação das Médias dos Ranks dos materiais RC e CIV nos
tempos imediato, 01 mês e 06 meses.
64
11
LISTA DE ABREVIATURAS
Bis-GMA
bis-fenol a-glicidil metacrilato
LCNC
Lesões cervicais não-cariosas
CIV
Cimento de ionômero de vidro
CIVMR
Cimento de ionômero de vidro modificado por resina
Hema
hidroxi-etil metacrilato
JCE
Junção cemento-esmalte
RC
Resina composta
USPHS
United States Public Health Service
12
RESUMO
É necessária a recuperação do tecido dentário nas lesões de abfração por meio de
materiais restauradores adesivos. Nesse sentido, avaliou-se clinicamente a
eficiência do tratamento de lesões dentárias de abfração baseado em restaurações
com dois materiais adesivos diferentes. Foram selecionados 30 pacientes que
apresentassem no mínimo duas abfrações em pré-molares distintos, realizaram-se
restaurações nestes elementos num mesmo tempo clínico, usando em um deles a
resina composta Z100 (3M) e no outro o CIV modificado por resina Vitremer (3M).
Após a fase restauradora, a coleta de dados deu-se mediante o sistema de
avaliação do USPHS modificado. Os critérios avaliados foram: integridade marginal,
descoloração marginal, desgaste, retenção, cárie secundária e hipersensibilidade
em períodos de tempo variados (imediato, 01 mês e 06 meses após a restauração
confeccionada). A análise estatística baseou-se nos testes Anova de Friedman e
Mann-Whitney, considerando um p< 0,05. De acordo com os resultados, os dois
materiais apresentaram comportamento clínico satisfatório no período de 06 meses.
Foi observada uma diferença significativa (p< 0,05) nos critérios de integridade
marginal, descoloração marginal e desgaste para ambos os materiais nos tempos
avaliados. Para o Vitremer, a retenção foi satisfatória (p> 0,05). Não houve
significância para cárie e hipersensibilidade. Portanto, o CIV modificado por resina
apresentou um melhor desempenho clínico de acordo com os critérios avaliados.
Sugere-se para estudos posteriores, a associação da avaliação indireta mediante
fotografias e modelos com a avaliação clínica das restaurações.
PALAVRAS-CHAVES: Resina composta. Cimento de ionômero de vidro. Abfração
dentária.
13
ABSTRACT
The recovery of tooth tissue in the lesions of abfraction using adhesives restorative
materials is necessary. Therefore, it was clinically evaluated the efficacy of abfraction
dental injuries treatment based on restorations with two different adhesive materials.
30 patients who had at least two distinct abfractions in premolars were selected,
there was restoration of these elements on the same clinical time, one of them using
a composite resin Z100 (3M) and the other by the modified GIC Vitremer resin (3M).
After the restorative phase, data collection occurred through modified USPHS
evaluation system. The criteria assessed were: marginal integrity, marginal
discoloration, wear, retention, secondary caries and hipersensitivity on different
periods of time (immediate, 01 months and 06 months after the restoration made).
Statistical analysis was based on Anova Friedman and Mann-Whitney’s test,
considering p<0.05. According to the findings, both materials showed satisfactory
clinical behavior in the period of 06 months. Significant difference (p<0.05) was
observed in the criteria: marginal integrity, marginal discoloration and wear for both
materials in the analized moments. For Vitremer, the retention was satisfactory
(p>0.05). There was no significance to carie and hipersensitivity. Therefore, the GIC
modified by resin showed a better clinical performance according to the evaluated
criteria. It is suggested for further studies, the association of indirect assessment by
photographs and models with clinical evaluation of restorations.
KEYWORDS: Composite resin. Glass ionomer cement.Dental abfraction.
14
IINTRODUÇÃO
1.1O PROBLEMA
O
fenômeno
do
envelhecimento
populacional,
aliado
à
difusão
de
conhecimentos voltados para a promoção de saúde bucal, tem contribuído com a
manutenção dos elementos dentais, o que vem sendo relacionado ao aparecimento
cada vez mais frequente das lesões cervicais não cariosas (LCNC) no cotidiano das
clínicas odontológicas (EAKLE, 2012).
Cerca de um quarto da população apresenta lesões cervicais não cariosas, e
as lesões são significativamente mais prevalentes com o avanço da idade (<50 %),
com
os pré-molares sendo os dentes mais afetados.(HEINTZE; RUFFIEUX;
ROUSSON, 2010). Há um consenso que a etiologia dessas lesões é multifatorial,
incluindo a abrasão mecânica e processos erosivos. Além disso, a abfração também
tem sido relacionada ao aparecimento dessas lesões(VEITZ-KEENAN et al., 2013).
A abfração consiste na perda patológica de estrutura dentária cervical causada
por forças oclusais excêntricas sobre o dente, o que resulta no estresse tensional e
consequente fadiga e ruptura do esmalte e dentina em um ponto distante da
aplicação de forças, culminado com a formação da lesão(MARCAUTEANU et al.,
2014). As lesões se apresentam em forma de cunha e com margens bem definidas,
geralmente na margem gengival da superfície vestibular do dente, subgengivais e,
ainda, nas margens das coroas e restaurações.(REYES et al., 2009)
Segundo Soareset al. (2013) as lesões resultantes destes mecanismos de
destruição
podem
trazer
alguns
problemas
aos
dentes,
como
a
15
hipersensibilidadedentinária, o aumento da retenção de biofilme bacteriano e a
incidência de cárie. Dessa forma, podem comprometera integridade estrutural, a
vitalidade pulpar e a estética, sendo necessária a recuperação do tecido dentário
perdido por meio de materiais restauradores.
Cerca de 30% dos dentes com abfrações são considerados sensíveis na
primeira avaliação, sendo, portanto, queixa comum dos pacientes e motivo para visita
ao dentista.(VEITZ-KEENAN et al., 2013)
O tratamento das lesões por abfração depende da eliminação do fator
etiológico através da associação de medidas preventivas às terapêuticas. O ajuste
oclusal previamente à restauração é considerado fundamental para o sucesso do
tratamento.(SCHINDLER; TURP, 2010)Quanto ao tratamento restaurador, este é
realizado frequentemente com resinas compostas, cimentos ionoméricos, ou uma
combinação dos dois materiais restauradores e sistemas adesivos adequados. A
retenção adesiva micromecânica, preservação de estrutura dentária, boa estética e
as características funcionais são aspectos que favorecem a escolha dos
materiais.(HUANGFU; XU, 2011)
No entanto, estudos tem relatado o insucesso de restaurações cervicais de
abfrações e a busca incessante pelo material restaurador mais indicado, assim como,
os fatores clínicos causadores do fracasso das mesmas. (KIM et al., 2009; PECIE et
al., 2011; PEREIRA et al., 2012; SOARES et al., 2013)
Mediante os fatos apresentados, podemos inferir que as lesões cervicais por
abfrações constituem um problema de saúde bucal relevante na sociedade atual,
principalmente no que se refere ao insucesso clínico dos procedimentos
restauradores. Com isso, os pacientes e Cirurgiões-dentistas são sujeitos à repetição
16
de tratamentos poucos resolutivos, gerando insatisfação a permanência do problema
de saúde.
1.2OBJETIVOS
1.2.1Objetivo Geral
Avaliar clinicamente a eficiência do tratamento de lesões dentárias de
abfração baseado em restaurações com doismateriais adesivos diferentes.
1.2.2Objetivos Específicos
 Comparar o desempenho clínico de uma resina composta em relação a um
cimento de ionômero de vidro modificado por resina, na restauração de
lesões dentárias de abfração.
 Analisar as restaurações adesivas com ambos os biomateriais no que se
refere à retenção, integridade marginal, descoloração da margem, desgaste,
cárie secundária e hipersensibilidade pós-operatória.
 Observar a interferência dos períodos de avaliação na eficiência clínica dos
dois materiais estudados.
17
1.3JUSTIFICATIVA
A restauração de abfrações é uma ocorrência rotineira nas clínicas
odontológicas. Algumas razões para isso são o crescimento da população idosa, um
menor índice de perda dentária, e possivelmente o aumento de alguns fatores
etiológicos relacionados à vida moderna(WOOD; KASSIR; BRUNTON, 2009).
Com base nessa perspectiva, as lesões cervicais por abfrações constituem
um problema de saúde bucal relevante na sociedade atual, principalmente no que se
refere ao insucesso clínico dos procedimentos restauradores, o que motivou a
realização desse estudo.
Portanto, sentiu-se ser necessária a execução de um estudo clínico que
avaliasse o desempenho in vivo de dois biomateriais restauradores, ambos ampla e
cientificamente validados como benéficos à saúde humana.Com isso, acredita-se que
o presente estudo possa contribuir com a comunidade científica, bem como com os
profissionais que lidam diariamente com as falhas das restaurações de abfrações e,
principalmente, com os pacientes, possibilitando a indicação de restaurações mais
eficientes.
Além do mais, optou-se por um estudo clínico, pois por mais fidedigno que
seja o estudo in vitro, este não é capaz de reproduzir adequadamente as condições
bucais, tais como as alterações térmicas, a presença de saliva e os esforços
mastigatórios. Além disso, estes testes não são capazes de relacionar as variáveis
clínicas como idade, risco à cárie, hábitos e higiene bucal.
Destarte, perante essas considerações, os estudos clínicos exercem papel
fundamental
para
avaliar
o
comportamento
dos
materiais
restauradores,
possibilitando a obtenção de resultados mais condizentes com a realidade.
18
II REVISÃO DA LITERATURA
2.1 LESÕES CERVICAIS NÃO-CARIOSAS
A perda da estrutura dentária comumente pode ser causada por fraturas
acidentais,
anomalias,
cáries
ou
estar
relacionada
ao
desgaste
fisiológico(OLIVEIRA; DAMASCENA; SOUZA, 2010). Apesar disso, a literatura tem
descrito diferentes formas de destruição que afetam os elementos dentais e que não
tem a doença cárie como fator etiológico(ASSIS; VILLARES; BRESSAN, 2013).
O envelhecimento populacional vem sendo relacionado à preservação de
elementos dentários. Com isso, a incidência do desgaste dentário tem aumentado
em concomitância com o aumento da expectativa de vida das pessoas e com a
diminuição da perda parcial ou total dos dentes, sendo cada vez mais rotineira a
questão do desgaste dentário para o dentista. (WOOD et al., 2008)
As lesões cervicais não cariosas (LCNCs) representam a perda irreversível de
tecido dentário duro na zona cervical dos dentes. Elas podem apresentar diferentes
formas, de rasos a defeitos profundos, com características planas, côncavas ou
angulares. (STOJANAC et al., 2013)O termo lesão cervical não-cariosasurgiu na
tentativa de classificar estes tipos de lesões, que ocorrem no colo do dente.
(GRIPPO; SIMRING; COLEMAN, 2012)
As duas últimas décadas tem proporcionado uma infinidade de novos estudos
sobre tais lesões. As LCNCs são caracterizadas pela perda da estrutura dentária na
região cervical dos dentes próximos à junção cemento-esmalte (JCE), com a
exposição
de
dentina
e
cemento,
podendo
ocasionar
consequentemente
19
hipersensibilidade dentinária (MONTEIRO PEIXOTO et al., 2010) e desconforto
estético para o paciente(OLIVEIRA; DAMASCENA; SOUZA, 2010).
A prevalência dessas lesões vem aumentando à medida que se eleva a
expectativa de vida da população, variando de 5 a 85 %, independentemente da
forma e da etiologia. Todavia, estudos epidemiológicos não são comuns, por conta
da dificuldade em obter e comparar dados de diferentes populações (que
apresentam características próprias) e metodologia pouco padronizada. (OLIVEIRA;
DAMASCENA; SOUZA, 2010)
Entretanto, os estudos apontam que estas lesões afetam ambos os sexos e
tem a prevalência aumentada com a idade dos pacientes.(BRANDINI et al., 2012).
As LCNCs são encontradas mais frequentemente na face vestibular dos pré-molares
e caninos, entretanto com maior prevalência nos primeiros pré-molares.(WOOD;
KASSIR; BRUNTON, 2009)
2.1.1 Classificação das Lesões cervicais não-cariosas
Diversos estudos tem classificado esses tipos de lesão em categorias como
erosão, abrasão e abfração. No entanto, tais classificações consideram fatores
mecânicos e químicos ácido-dependentes, mas desconsideram outros importantes
fatores formadores e moduladores, como os fatores bioquímicos, eletroquímicos,
enzimáticos e os efeitos piezoelétricos da dentina. (ASSIS; VILLARES; BRESSAN,
2013)
A abrasão constitui-se no desgaste patológico do dente (WOOD et al.,
2008)devido às causas não associadas à mastigação e deglutição, por processos
20
biomecânicos de atrito, tais como escovação dentária, hábito de segurar objetos
entre os dentes ou praticar uma dieta com alimentos rígidos.(MARCAUTEANU et al.,
2014)
O desgaste dentário erosivo é uma perda progressiva da substância dentária
por processos químicos que não envolvem a ação bacteriana de dissolução ácida da
estrutura do dente. Ao contrário da cárie que é causada pelos ácidos do biofilme
bacteriano, a erosão é causada por ácido de origem extrínseca ou intrínseca.
(MARCAUTEANU et al., 2014)Na quarta categoria temos as lesões de abfração,
causadas por forças de carga biomecânica. (MICHAEL et al., 2009)
Esses processos de desgaste da estrutura dentária podem apresentar
atuação independentemente ou em combinação. (PEREIRA et al., 2012)Todos os
processo podem se sobrepore o diagnóstico do fator etiológico é fundamental a fim
de escolher o tratamento mais adequado. Atualmente, os únicos fatores
considerados nesse diagnóstico tem sido a história médica e a aparência
morfológica das lesões. (MARCAUTEANU et al., 2014)
O desgaste patológico dentário afeta a estética, a função e a longevidade das
estruturas dentárias remanescentes. Conhecer a evolução das característicasdo
desgaste dental patológico ao longo do tempo é essencial para o prognóstico dos
dentes e para o início de etapas terapêuticas mais adequadas. Um processo de
desgaste ativo requer medidas terapêuticas imediatas, que incidam sobre as suas
principais causas, tais como ajuste oclusal por desgaste seletivo, placa oclusal,
controle do consumo de ácidos, tratamento do refluxo gastroesofágico, técnica de
escovação correta.(MARCAUTEANU et al., 2014)
Tem sido sugerido que lesões cervicais apresentam variados aspectos
morfológicos. Huret al . (2011) classificaramLCNCs em três morfologias : em forma
21
de cunha, em forma de pires e forma misturada. A lesão em forma de cunha é
caracterizada por uma linha de ângulo interno afiado. A lesão em forma de pires tem
uma linha de ângulo interno arredondada. Quando a lesão tem linhas suaves e
forma semicircular, mas a parede cervical tem uma linha de ângulo agudo
claramente, é chamada de uma lesão mista.
No entanto, as LCNCs ainda tem sido geralmente atribuídas à abrasão ou à
erosão ácida. A utilização imprecisa de tais terminologias tem ocasionado a
dificuldade de realização de boas pesquisas, assim como a impossibilidade de
diagnósticos precisos que permitam tratamentos adequados. (GRIPPO; SIMRING;
COLEMAN, 2012)
Nos anos 80, Lee e Eakle defenderam a teoria biomecânica para a formação
destas lesões, e o termo abfração foi sugerido (LEE; EAKLE, 1984 apud ROMEED;
MALIK; DUNNE, 2012).
A patogenia das lesões cervicais não cariosas ainda continua bastante
contraditória, principalmente por causa da dificuldade em investigar e comparar
dados clínicos juntamente com a complexidade das propriedades biofísicas da
estrutura dental. (OLIVEIRA; DAMASCENA; SOUZA, 2010)
Segundo Hur (2011) a etiologia das LCNCs não é bem compreendida e ainda
controversa. Grippo, Simring e Coleman(2012) sugerem uma nova classificação para
as LCNCs considerando os últimos 20 anos de estudo. Essa classificação aborda o
mecanismo patodinâmico associando os fatores formadores e moduladores das
LCNCs, que seriam a biocorrosão (por agentes químicos, bioquímicos e
eletroquímicos), a fricção (por desgaste) e tensão (abfração).(GRIPPO; SIMRING;
COLEMAN, 2012)
22
A natureza multifatorial destas lesões é apresentada então, com ênfase em
três principais fatores(estresse, fricção e biocorrosão) e como eles interagem no
ambiente complexo da cavidade oral, com os fatores modificadores, quais sejam: a
morfologia, a composição, a microestrutura, a mobilidade e a posição do dente na
arcada, amortecido pelo ligamento periodontal, fatores oclusais e salivares. (EAKLE,
2012; GRIPPO; SIMRING; COLEMAN, 2012)
Tem sido sugerido que, enquanto a morfologia pode ser derivada a partir de
etiologia multifatorial, a forma não está associada com a causa da lesão. (SOARES
et al., 2013)
Os fatores oclusais foram identificados como os principais fatores etiológicos
para a formação e crescimento das LCNCs. Uma vez estabelecida, a lesão pode
apresentar progressão acelerada devido à escovação com pressão excessiva e
substâncias ácidas. (GRIPPO; SIMRING; COLEMAN, 2012; SOARES et al., 2013)
Com relação à patogenia do desgaste dentário, ama das interações mais
importantes é a abrasão/abfração potencializada pela erosão dental (HARPENAU;
NOBLE; KAO, 2011).
No entanto, o conhecimento da patogênese das LCNCs não é bem apreciada
pelo público leigo e pelos profissionais da área odontológica, uma vez que os sinais
podem ser sutis. Assim, o desgaste dentário cervical é um problema odontológico
desafiador por causa da sutileza de alterações precoces, confusão sobre a etiologia
do problema e o dilema de quando ou como gerir essa etiologia. (HARPENAU;
NOBLE; KAO, 2011)
23
2.2 LESÕES DE ABFRAÇÃO DENTÁRIA
A palavra abfração (ab, distância; factio, quebra) define a perda patológica de
tecido duro em decorrência de concentrações de tensões originadas pela aplicação
de carregamentos biomecânicos. Esses carregamentos causam flexão dentária e a
consequente fadiga do esmalte e da dentina em um local distante do ponto da carga
oclusal(ASSIS; VILLARES; BRESSAN, 2013).
Os poucos estudos que mostram a prevalência das abfrações não
apresentam uma metodologia uniforme que possibilite caracterização dessa
patogenia na população. Há evidência de que homens e mulheres apresentaram
abfrações de modo semelhante, sendo os pré-molares inferiores e superiores os
dentes mais frequentemente afetados. (RITTER et al., 2009)
Uma alta prevalência de abfração na cervical dos dentes foi relatada em
diversos estudos. (BRANDINI et al., 2012; EAKLE, 2012; OLIVEIRA; DAMASCENA;
SOUZA, 2010) No estudo de Reyes et al. (2009), 50% dos pacientes apresentaram
pelo menos uma lesão de abfração. Embora essas lesões sejam significativamente
mais prevalentes com o avanço da idade, há também uma alta prevalência de
abfrações que afetam crianças e jovens. (NASCIMENTO et al., 2011; STOJANAC, I.
L. et al., 2008; WOOD et al., 2008)
O fato dos pré-molares serem os dentes mais afetados pelas abfrações está
relacionado à maior constrição cervical dos mesmos, associado a um menor
diâmetro coronário e, consequentemente, menor quantidade de estrutura dentária na
JCE. (NASCIMENTO et al, 2011) Esses fatores facilitam ao enfraquecimento e a
perda de estrutura nesta região, quando há a concentração de tensões devido à
sobrecarga oclusal. (PALOMINO-GOMEZ et al.,2011)
24
No estudo de Santiago et al. (2010), foram executadas 26 restaurações em
pré-molares superiores para 09 nos pré-molares inferiores, o que segundo o autor
pode ser explicado pela maior prevalência das lesões cervicais nos pré-molares da
maxila. Nessa mesma perspectiva, os estudos in vitro de Pereira et al. (2012) e
Soares et al. (2013) utilizaram os pré-molares superiores como amostra.
Já para Palomino-Gomez et al. (2011) o tipo de dente mais frequentemente
afetado pela abfração foi o primeiro pré-molar inferior. De acordo com Srirekhaet al.
(2013), a orientação lingual dos pré-molares na mandíbula torna-os mais suscetíveis
à concentração de tensões de tração na região cervical, além de apresentarem uma
menor seção transversal na cervical em relação aos pré-molares superiores.
2.2.1 Fatores Etiológicos
A hipótese de abfração proposta por Lee eEakle (1984 apud ROMEED;
MALIK; DUNNE, 2012) sugere como possível etiologia as cargas biomecânicas que
podem criar tensão elástica de flexão e deformação da estrutura dental,
desarranjando os cristais de hidroxiapatita do esmalte e permitindo que pequenas
moléculas, como as de água, penetrem e tornem esses cristais mais suscetíveis ao
ataque químico e à posterior deterioração mecânica.(WOOD; KASSIR; BRUNTON,
2009)
A abfração ocorre mediante um processo cíclico e excessivo (MICHAEL et al.,
2009), com o tempo, as microfraturas de esmalte e dentina, se propagam
perpendicularmente ao longo eixo dos dentes sob pressão, resultando em um
defeito geralmente em forma de cunha. (EAKLE, 2012)
25
Para Pereira et al. (2012) as abfrações ocorrem devido às forças oclusais
excêntricas durante o ciclo mastigatório, comportamento parafuncional ou má
oclusão, que levam à flexão da estrutura dental, ocasionando tração de um lado e
compressão do lado oposto e a concentração de tensões na região cervical.
É provável que as lesões de abfração, combinadas com a erosão química,
possam diminuir a resistência ao desgaste dos tecidos duros cervicais à abrasão
mecânica da escovação, resultando em perda adicional de estrutura dentária.
(REYES et al., 2009)
De acordo com Pereiraet al. (2012), o esmalte cervical tem uma ligação
mecânica fraca com a dentina subjacente, já próximo à área da JCE. Quando um
dente está em hiperoclusão, as forças de mastigação transmitidas principalmente
para o dente são transferidas para a região cervical. (VASUDEVA; BOGRA, 2008)
Ambos, esmalte e dentina, tem altas resistências à compressão, mas a sua
capacidade para resistir ao estresse tensional é baixa. O estresse tensional pode
criar microfraturas no esmalte ou dentina. Estas fraturas propagam-se numa direção
perpendicular ao longo eixo do dente, conduzindo a um defeito localizados na JCE.
(PEREIRA et al., 2012)
Embora apresente alta dureza superficial, o esmalte é friável e frágil, com
baixa tolerância a deformações plásticas. (NGUYEN et al., 2008)A habilidade do
esmalte para suportar tensões depende significativamente da magnitude e da
direção das tensões relacionadas à orientação dos prismas. (ASSIS; VILLARES;
BRESSAN, 2013)
No estudo realizado por Romeed, Malik eDunne (2012) verificou-se que as
tensões sobre pré-molares foram concentradas na JCE. Em consonância, no estudo
26
de Huret al (2011) foi observado que as margens coronárias das lesões de abfração
localizavam-se ao nível e/ou sob a JCE.
Segundo Seabra, Barbosa e Lima (2012) na abfração, observa-se a
coexistência de dois fatores: a lateralização de cargas oclusais como fator principal,
e um periodonto de sustentação forte como fator importante para determinar o tipo
de dano causado pela oclusão.
Caso a qualidade do periodonto de sustentação não permita a mobilidade
dental, essas tensões acumuladas podem favorecer problemas como deformação
plástica da estrutura de esmalte/dentina cervical, microfraturas dos prismas,
propagação das fraturas em direção aos túbulos dentinários, infiltração de líquidos,
exposição de dentina e formação de uma LCNC característica de abfração. (ASSIS;
VILLARES; BRESSAN, 2013)
Com relação à lateralização de forças, no estudo realizado por PalominoGomezet al.(2011) que buscaram avaliar a influência da excursão lateral mandibular,
função em grupo e orientação canina na formação de abfração dentária, constatouse que as forças laterais mediante os movimentos excursivos podem contribuir para
a presença de abfrações. No estudo realizado por Romeed, Malik eDunne (2012)foi
observado que a máxima carga lateral produzida tem importância maior na formação
das abfrações do que a carga axial.
A associação de forças laterais ao hábito parafuncional de mastigação
unilateral, são agentes etiológicos com grande potencial para desenvolver lesões
cervicais. Portanto, a relação desses com os demais fatores, como dieta ácida e
abrasão mecânica, pode fazer com que haja progressão das lesões. Cada vez mais
a combinação de fatores etiológicos ao longo do tempo acarretará abfrações mais
severas aos pacientes. (PECIE et al., 2011;REYES et al., 2009)
27
2.2.2 Características Clínicas das Abfrações
A lesão característica de abfração apresenta-se em forma de cunha ou em
“V”, com ângulos agudos e bem definidos, apresentando a borda oclusal de esmalte
intacto e uma superfície brilhante. (MARCAUTEANU et al., 2014)
É uma lesão progressiva. Geralmente situa-se perto do fulcro do dente e com
maior frequência na porção mais cervical da face vestibular anatômica dos dentes
acometidos. (SEABRA; BARBOSA; LIMA, 2012; WOOD et al., 2008) E a partir
desse pressuposto, a direção da força lateral regula a posição da lesão e aumenta a
concentração de tensão sobre o dente, enquanto o seu tamanho está relacionado
com a quantidade de força e a sua duração. (HUANGFU; XU, 2011)
De acordo com Lee e Eakle (1984apud ROMEED; MALIK; DUNNE, 2012), a
severidade da lesão é relacionada também com o número de tensões envolvidas. As
forças envolvidas são variáveis e a profundidade da abfração depende da
intensidade, duração, direção, frequência e localização das forças oclusais.
As sequelas das tensões no esmalte incluem linhas finas de fratura, estrias e
lesões cuneiformes. Já as sequelas do envolvimento na dentina incluem uma lesão
profunda na cervical em forma de “V”, completamente circundada pelo dente, ou
várias chanfraduras na JCE. (ASSIS; VILLARES; BRESSAN, 2013)
Com relação ao tipo de defeito em forma de cunha, Nguyenet al. (2008)
observaram mediante microscopia eletrônica, que todas as LCNCs estendidas a
partir da JCE à superfície da raiz exibiram uma variedade aparente de cunha. A
abfração, não deve ser utilizada para designar todas as LCNCs porque estas lesões
são comumente de origem multifatorial.(GRIPPO; SIMRING; COLEMAN, 2012)
Porém, uma ampla revisão de lesões abfração, apesar de apontar para a etiologia
28
multifatorial, estabelece que os fatores oclusais sãoas características etiológicas
primárias. (WOOD. et al., 2008)
Sendo a ocorrência das abfrações mais progressiva, estas lesões mostram
uma hipersensibilidade marcada, causando desconforto ao paciente, o que dura até
que os túbulos dentinários estejam fechados, mediante a esclerose dentinária.
(SEABRA; BARBOSA; LIMA, 2012) A esclerose dentinária é formada como uma
resposta a estímulos crônicos de baixa intensidade e como consequência do
envelhecimento fisiológico, o que está relacionado ao fato das LCNCs ocorrerem
mais na população mais velha. (STOJANAC et al., 2013)
A hipersensibilidade dentária é definida como a dor causada por um estímulo
não nocivo, a qual ocorre em áreas onde existe exposição de dentina ao meio
externo. (VEITZ-KEENAN et al., 2013)Clinicamente, pode ser verificada mediante
estímulo mecânico não nocivo, como o contato da sonda exploradora, ou por
estímulo térmico, advindo de um jato de ar da seringa tríplice. (MONTEIRO
PEIXOTO et al., 2010) Geralmente é atribuída ao fluxo de fluido nos túbulos
dentinários abertos expostos pela progressão da lesão cervical, principalmente para
as abfrações. Nesse sentido, recomenda-se a restauração destas lesões,com base
nos resultados de estudos de um ano ou mais de duração. (VEITZ-KEENAN et al.,
2013)
2.2.3 Associação da Abfração dentária com as cargas oclusais
De acordo com alguns autores, a abfração ainda é um conceito teórico, uma
vez que não é apoiada pela evidência clínica adequada. (DALEY et al., 2009;
29
MICHAEL et al., 2009) Para Michael et al. (2009), recomenda-se que os tratamentos
destrutivos, irreversíveis destinados a tratar a chamada lesão de abfração, tais como
ajuste oclusal, devem ser evitadas.
Em relação à associação entre hábitos parafuncionais e a presença de LCNC,
Shah, Razavi eBartlett (2009) que também pesquisaram a prevalência de LCNC em
pacientes que demonstravam bruxismo, não verificaram diferenças estatísticas
significantes.
No entanto, estudos relacionaram as tensões envolvidas na origem e
progressão das abfrações aos fatores endógenos, como a parafunção e deglutição;
bem como, aos fatores exógenos, como a mastigação, hábitos, ocupações e
próteses odontológicas. (ASSIS; VILLARES; BRESSAN, 2013)
Segundo Perezet al. (2012) a abfração dental está relacionada aos fatores
oclusais de concentração de estresse, tais como interferências oclusais, contatos
prematuros, hábitos de bruxismo e apertamento. Alguns hábitos como roer unhas,
bruxismo e disfunções temporomandibulares são fatores que podem estar
relacionados com a etiologia e progressão das LCNCs e devem ser diagnosticados e
considerados no tratamento (BRANDINI et al., 2012).
Diferentes tipos de contato oclusal podem criar padrões variáveis de
distribuição de tensões nos dentes. (HUANGFU; XU, 2011)De acordo com o estudo
de Oliveira, Damascena e Souza (2010) 71% dos pacientes com LCNC
apresentaram pelo menos um contato prematuro, seja este na máxima
intercuspidação habitual ou nos movimentos de lateralidade e de protrusão,
evidenciando que há correlação entre a carga oclusal e a presença de LCNC.
Esse achado pode ser explicado pelo fato de que, quando a oclusão é ideal
as forças mastigatórias durante a função são direcionadas ao longo eixo do dente e
30
adequadamente dissipadas, além de resultar em mínima distorção da dentina e do
esmalte. Quando a oclusão não é ideal, são geradas forças laterais que podem
causar flexão no dente e criar tensão compressiva no lado em que o dente está
recebendo a força, e, tensão de tração no lado oposto. (EAKLE, 2012)
Segundo Tsiggoset al. (2008) existe uma associação significativa entre o
autorelato de bruxismo e ocorrência de desgaste dentário, mais especificamente da
abfração dental. Nesses pacientes, as abfrações são os sinais de sobrecarga oclusal
produzidas por bruxismo, os quais podem ser fortes, inconscientes, por processos
rítmicos e/ou apertamento dos dentes, durante o dia ou durante o sono, associado a
níveis elevados de estresse emocional e facetas de desgaste patológicas.
(MARCAUTEANU et al., 2014)
Com base nesse pressuposto, o ajuste oclusal é indicado para qualquer
alteração induzida da relação intermaxilar tridimensional, dentre elas a abfração
dentária, uma vez que proporcionam a eliminação profilática generalizada das
interferências oclusais. (SCHINDLER; TURP, 2010)
A abfração consiste em uma destruição dentária progressiva, isto é, só é
interrompida com a eliminação do agente causal (oclusão mal dirigida), mediante o
ajuste da oclusão. (SEABRA; BARBOSA; LIMA, 2012)No estudo de Soareset al.
(2013) ficou constatada a importância do ajuste oclusal como parte do tratamento
dasLCNCs, uma vez que se as carga
não forem ajustadas para uma oclusão
adequada, poderia resultar em progressão das dimensões das LCNCs.
31
2.2.4 Considerações sobre o Tratamento das Abfrações
Estudos tem atribuído o insucesso de restaurações cervicais à abfração. As
tensões acumuladas sobre estas tem sido relatadas como responsáveis pela falha
de adesão, permitindo o surgimento de fendas que favorecem a penetração de
fluidos e bactérias, levando à perda de retenção e deslocamento das restaurações.
(KIM et al., 2009; PECIE et al., 2011; PEREIRA et al., 2012; SOARES et al., 2013)
Segundo Srirekha e Bashetty(2013), a concentração de estresse na região
cervical é responsável não só pelo desenvolvimento da lesão cervical, mas também
pela falta de retenção da restauração. Em vista disso, a combinação da adesão
química e materiais restauradores de propriedades elásticas apropriadas se mostra
promissora de sucesso a longo prazo.
No estudo de Soareset al. (2013), a simulação de sobrecarga oclusal nos
modelos com lesões restauradas demonstraram uma menor concentração de tensão
de tração na região cervical. Segundo o autor, asimples restauração da LCNC não é
considerada "tratamento", mas sim a remoção de fatores etiológicos e a substituição
de tecido perdido, promovendo uma melhoria estética e uma redução de possível
hipersensibilidade
A decisão em restaurar as lesões de abfração tem o objetivo de fortalecer o
dente e reduzir a concentração de tensão e a flexão dental, diminuindo a progressão
da lesão e os problemas inerentes ao seu aparecimento como a hipersensibilidade
dentinária. (PEREIRA et al., 2012) A restauração melhora o comportamento
biomecânico, tanto a distribuição de tensões quanto os níveis de deformação,
consequentemente melhorando o prognóstico da lesão e longevidade da
restauração. (ASSIS; VILLARES; BRESSAN, 2013)
32
A restauração das lesões mais avançadas pode ser planejada com desenhos
cavitários e materiais restauradores selecionados levando em consideração os
fatores na escolha da melhor estratégia de tratamento, o que necessariamente
envolve etapas de identificação do problema, o diagnóstico, a remoção do fator
etiológico ou tratamento, e, se necessário, a restauração. (PECIE et al., 2011)
Destarte, as medidas preventivas podem ser instituídas, se os fatores causais
são detectados e seus fatores modificadores são considerados, para evitar novas
lesões e travar a progressão de lesões existentes. (EAKLE, 2012; NASCIMENTO et
al., 2011)
Um planejamento pode ser feito para modificação em relação às tensões, a
fricção, e abiocorrosão sobre os dentes para impedir a continuação dos degradantes
da estrutura dental ao redor da restauração recém-colocada. (EAKLE, 2012)Nesse
sentido, as características oclusais, a história relatada pelo paciente e as
características morfológicas das lesões geralmente norteiam o profissional em
direção ao fator etiológico específico e ao controle dos mesmos. (OLIVEIRA;
DAMASCENA; SOUZA, 2010)
Cabe ressaltar que apesar deas restauração de abfração serem uma
ocorrência comum nas clínicas odontológicas, constituem o tipo de restaurações
menos duráveis e apresentam um alto índice de perda de retenção, defeitos
marginais e cárie secundária. (WOOD; KASSIR; BRUNTON, 2009)
Em relação às causas para estes problemas podem ser destacados as
dificuldades de isolamento, para a inserção do material, o contorno e dificuldade de
acabamento e polimento, devido à localização cervical. Além disso, as abfrações
apresentam margens em esmalte e em dentina radicular que respondem de maneira
independente às forças mastigatórias. (PEREZ et al., 2012)
33
2.3 RESINA COMPOSTA COMO MATERIAL RESTAURADOR PARA AS
ABFRAÇÕES
A resina composta(RC) é um dos materiais restauradores de escolha para
restauração de abfração, é o mais amplamente utilizado devido às suas
propriedades estéticas e mecânicas. (KIM et al., 2009) Além de apresentar uma
técnica eficiente e conservadora, a RC reestabelece função e estética dos dentes
que por algum motivo perderam estrutura. (WOOD; KASSIR; BRUNTON, 2009)
Com base no bom desempenho clínico, as resinas compostas passaram a ser
largamente utilizada nas restaurações de abfrações, uma vez que se adaptam bem
as cavidades formadas nas cervicais dos dentes, não prejudicam a estética,
possuem vantagens pela sua baixa condutibilidade térmica e baixa solubilidade.
(AWLIYA; EL-SAHN, 2008)
Durante muito tempo, o desempenho clínico das resinas compostas em
LCNCs foi considerado insatisfatório, devido às suas formas não retentivas e
margens deixadas em dentina. Além do mais, a contração de polimerização, as
mudanças térmicas e as forças oclusais geram tensões nas interfaces adesivas,
ocasionando consequentemente falhas nas mesmas. (PECIE et al., 2011)
Nesse
contexto,
materiais
estéticos
e
sistemas
adesivos
estão
constantemente passando por melhorias, a fim de aprimorar a adesão aos tecidos
dentais duros, bemm como as características estéticas, a redução da contração de
polimerização, e a simplificaçãodos procedimentos clínicos. (BURROW; TYAS,
2007)
34
Para obter uma boa união entre o adesivo e as estruturas dentárias, é
necessário que as superfícies de esmalte e dentina sejam adequadamente
preparadas, o sistema adesivo tenha uma menor viscosidade, e a superfície tratada
tenha um baixo módulo de tensão superficial. (STOJANAC et al., 2013)
A localização frequente das margens de LCNCs em cemento e/ou dentina
torna seu tratamento mais difícil, tornando as margens das restaurações cervicais
mais suscetíveis à infiltração. (STOJANAC et al., 2013) O fluxo de microrganismos e
fluidos orais devido à infiltração podem causar a descoloração marginal de
restaurações, a hipersensibilidade pós-operatória, cáries secundárias e alteração
pulpar irreversível. (PETROVIC et al., 2010)
No estudo de Soareset al. (2013) as LCNCs restauradas com resina,
independentemente do tipo de carga ou da morfologia da lesão, demonstraram uma
melhor distribuição das tensões, devido às propriedades mecânicas da resina.
Houve, no entanto, alguns casos de falhas, as quais podem estar relacionados com
a maior dificuldade em alcançar a adesão à dentina esclerótica, usualmente
encontrada na base do LCNCs.
2.3.1 Resinas Compostas
Os fatores que podem afetar a longevidade da restauração incluem a
qualidade da adesão, a descoloração marginal da restauração, possivelmente
devido à polimerização do compósito, a inserção de grandes volumes de resina,
além do difícil acesso na entrada da zona distal, para terminar a restauração.
(BURROW, 2011)
35
Com relação ao tipo de resina composta, o módulo de elasticidade deste
material deve ser o mais semelhante possível ao da estrutura dental para que esta
possa acompanhar a movimentação sofrida pelo dente. Não obstante, deve ser
ressaltado que a contração de polimerização e a degradação deste material
continuam sendo suas principais limitações. (BAIG et al., 2013; PEREIRA et al.,
2012)
Em especial, a contração de polimerização pode ter um impacto negativo na
resposta clínica de restaurações classe V, induzindo um estresse mecânico no dente
através da união ao esmalte e à dentina. Este processo pode provocar a formação
de fendas marginais, abrindo um caminho para a migração de microorganismos,
instalando um processo de infiltração marginal e acelerando a desadaptação das
margens da restauração. (AWLIYA; EL-SAHN, 2008)
A contração de polimerização está diretamente relacionada à flexão do dente,
o que poderá causar a deterioração da união entre o substrato dentário e os
materiais restauradores ao longo do tempo, levando às falhas das restaurações
cervicais. (FRANCO et al., 2006)
Com o advento das resinas de baixo módulo de elasticidade, como os
compósitos microparticulados, grande parte da força que incide sobre dente é
absorvida pela restauração em vez de serem transmitidos para a interface denterestauração. (PEREIRA et al., 2012)
Estas resinas tem maior capacidade de flexionar junto com as estruturas
dentárias, de absorver as tensões da contração de polimerização através da
liberação de alguma tensão acumulada durante o relaxamento por escoamento
diminuindo, assim, a formação de fenda, microinfiltração e desadaptação nas
36
margens cavitárias em comparação às resinas de alto módulo de elasticidade.
(KUBO; YOKOTA; HAYASHI, 2010)
As resinas híbridas desenvolvem maiores tensões na contração de
polimerização. Caso não haja uma compensação, ocorrerá o deslocamento da
restauração. Entretanto, deve ser ressaltado que resinas de micropartículas
contraem mais do que as híbridas. (PEREIRA et al., 2012)No estudo de Kuboet al.
(2010) foi comprovado que ambos os tipos de resina composta (híbrida e fluida)
demonstraram um desempenho clínico aceitável nas restaurações de LCNS até 03
anos depois de realizadas.
O condicionamento da dentina afeta significativamente a qualidade da ligação
adesiva. Para a restauração bem sucedida das LCNCs, é necessário possuir um
bom conhecimento das características micromorfólogicas da dentina esclerótica, que
é o substrato base para união com o material restaurador. A dentina esclerosada, ou
vítrea, é brilhante e escura com uma superfície homogênea, contém colágeno
desnaturado, o que dificulta significativamente a formação da camada híbrida
adesiva. (STOJANAC et al., 2009)
A qualidade da adesão à dentina esclerosada é mais fraca quando
comparada à dentina não esclerosada. O condicionamento de dentina esclerótica é
imprevisível devido ao maior grau de mineralização e obliteração quase completa
dos túbulos dentinários, resultando numa menor penetração de adesivo.
(STOJANAC et al., 2013) De certa forma, isso explica o fato de a camada híbrida ser
significativamente mais fina em dentina esclerosada, quando comparada com a
dentina normal. (PETROVIC et al., 2010)
Diante do exposto, fica evidente a eficácia das resinas compostas nas
restaurações de lesões cervicais não cariosas, principalmente as abfrações, que
37
dentre todos os tipos de LCNC são as que mais necessitam de restauração para se
reestabelecer principalmente função e estética uma vez que causam bastante
hipersensibilidade dolorosa e desconforto ao paciente.
2.4 O CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO
NO TRATAMENTO DAS
ABFRAÇÕES
Dentre os materiais adesivos estéticos temos os cimentos de ionômero de
vidro (CIV), que fora, primeiramente desenvolvido por Wilson e Kent em 1969, no
Laboratório de Química do Governo, em Londres, Reino Unido.(SIDHU, 2010)
Os cimentos de ionômero de vidro, em relação aos diferentes materiais
restauradores disponíveis, são considerados materiais biocompatíveis, os quais
apresentam moléculas grandes, baixa toxicidade e união química aos íons cálcio da
estrutura dental. Contudo, apresentam baixa capacidade de polimento, o que
permite maior acúmulo de biofilme bacteriano. Apesar disso, o CIV apresenta melhor
resposta do periodonto do que o amálgama de prata. (SANTAMARIA et al., 2009)
O valor de tensão de interface do CIV e da resina composta é bem menor do
que a de amálgama. Este último é 09 vezes maior do que os dois primeiros. A
tensão de interface do CIV ligeiramente menor do que a resina, devido à sua
característica de coeficiente térmicolinear semelhante à estrutura dentinária.
(HUANGFU; XU, 2011)
Materiais à base de ionômero de vidro são clinicamente populares em
diversas áreas da Odontologia restauradora, apresentando sucesso clínico
considerável na restauração de lesões cervicais. (FRANCISCONI et al., 2009)
38
Devido às suas características como coeficiente de expansão térmica similar
ao da estrutura dentária e adesão química ao esmalte, dentina e cemento, os
cimentos de ionômero de vidro tem sido indicados para restaurações de abfrações
por reduzirem significantemente a infiltração marginal. (FRANCISCONI et al., 2009)
Além disso, o uso de uma base de CIV associada à resina composta, a
técnica chamada "sanduíche", ou técnica mista, permite associar as boas
características de compósitos e CIVs, sendo considerada bastante útil na
restauração dos defeitos cervicais não cariosos. (FRANCO et al., 2006)
Como foi comprovado clinicamente no estudo de Premovićet al. (2012), em
que as restaurações com compômero em combinação com um adesivo dental
simplificado de passo único apresentaram desempenho clínico aceitável em lesões
classe V após um ano de acompanhamento.
Os cimentos de ionômero de vidro podemincorpor bolhas de ar durante a
manipulação, estas introduzem porosidades junto com as partículas de carga que se
expõe durante a abrasão, contribuindo para o aumento da rugosidade. Clinicamente,
tal rugosidade pode diminuir a resistência ao desgaste do material restaurador e
tornar esta superfície significativamente mais propensa ao aumento da deposição de
biofilme bacteriano, com consequente degradação superficial e infiltração marginal,
podendo reduzir a longevidade da restauração. (PEREIRA et al., 2012)
2.4.1 Advento do Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por Resina
Tal como acontece com a maioria dos outros materiais, o cimento de
ionômero de vidro também sofreram evoluções, melhorias e desenvolvimentos.
39
Como evolução deste, tem-se o advento do ionômero de vidro modificado por resina
(CIVMR), material patenteado no final da década de 80. (FRANCO et al., 2006)A
inovação do CIVMR foi uma tentativa de ajudar a superar os problemas
tradicionalmente associados com os convencionais, ou seja, sensibilidade à
umidade e propriedades físicas, especialmente a sua baixa resistência mecânica.
Os CIVMRs foram pensados como uma melhoria sobre os materiais originais,
mantendo as vantagens clínicas dos CIVs tradicionais, tais como a adesão e
liberação de flúor que oferece alguma proteção contra a cárie. O CIVMR apresenta
em sua composição basicamente uma base de vidro, um ácido polimérico solúvel
em água, monômeros orgânicos e um sistema fotoiniciador. (SIDHU, 2010)
Na essência são cimentos ionoméricos, análogos ao CIV convencional com a
incorporação de uma pequena quantidade de monômeros, bem como fotoiniciadores
envolvidos na reação de polimerização, exibindo propriedades físicas intermediárias
aos dois produtos. (SANTAMARIA et al., 2009)
Materiais restauradores híbridos exibem pronunciada diversidade em suas
características físicas e mecânicas. O CIV modificado por resina possui qualidades
superiores ao CIV convencional, entretanto, eles permanecem inferiores às resinas
compostas em características importantes como resistência ao desgaste e
manutenção da lisura superficial. (VAN DIJKEN; PALLESEN, 2008)
Em acréscimo, o CIVMR apresenta uma característica diferente. A forma de
ativação do material ocorre pelareação ácido-base, física e/ou de oxi-redução na
ausência de luz, que proporcionam uma polimerização mais uniforme, alta
resistência inicial, menor influência de ganho ou perda de água e melhor estética.
(PEREZ et al., 2012)Atualmente, os CIVMRs são usados em uma variedade de
situações clínicas, como para forramentos e bases, agentes de cimentação e
40
materiais restauradores. Após duas décadas de uso, é razoável esperar algum nível
de evidências sobre o seu desempenho clínico. (SIDHU, 2010)
As restaurações cervicais com cimentos de ionômero de vidro também podem
ter uma taxa de retenção boa, mas pobre estética, sendo a estética um fator primário
que justifica restaurar uma LCNC. Por isso, da utilização do CIV modificado por
resina, que ameniza o componente estético quando comparado ao CIV
convencional. (HEINTZE; RUFFIEUX; ROUSSON, 2010)
A avaliação mais longa destes materiais é fornecida em um estudo que
avaliou durante 13 anos diferentes sistemas adesivos, no qual o CIVMR apresentou
a melhor retenção e menor taxa de falhas anualmente. (VAN DIJKEN; PALLESEN,
2008) Segundo Pereiraet al. (2012) que observaram a influência de técnicas
restauradoras na adaptação marginal e em restaurações classe V simulando
abfrações, concluíram que todos os grupos apresentaram microinfiltração em graus
diferentes, com os menores valores para o ionômero de vidro modificado por resina.
Diversos estudos avaliaram o comportamento clínico dos CIVMRs em
cavidades classe V, sendo observadas taxas de retenção excelentes, que variavam
de 95 a 100%, em até dois anos de avaliação. No entanto, apesar dos resultados
favoráveis para a retenção dos CIVMRs, o selamento marginal apresentou defeitos
cervicais, notados logo nos primeiros seis meses. (SIDHU, 2010)Resultados
similares foram observados ao longo de cinco anos, com uma taxa de 93 % de
retenção para o mesmo CIVMR. (LOGUERCIO, et al., 2002)
Com base nesses aspectos, o CIV modificado por resina torna-se um material
efetivo nas restaurações de classe V, sendo o CIV convencionalindicado como base
de forramento para restaurações cervicais com resina composta.(SRIREKHA;
BASHETTY, 2013)
41
III METODOLOGIA
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
O estudo foi desenvolvido no serviço de atendimento clínico das Clínicas
Odontológicas do curso de Odontologia da UERN, situado na cidade de Caicó – RN,
após a aprovação no comitê de Ética em Pesquisa desta instituição (ver Anexo 1).
Caracterizado como um estudo experimental clínico e prospectivo, que
avaliou comparativamente a eficiência do
tratamento
de
lesões
de
abfração
baseado em dois materiais: resina composta (Z100 – 3M) e cimento de ionômero de
vidro modificado por resina (Vitremer – 3M).
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
3.2.1 População
Os sujeitos selecionados para o estudo foram oriundos das disciplinas de
Clínicas Integradas do curso de Odontologia da UERN, através da busca ativa nos
prontuários e encaminhamento dos alunos das respectivas disciplinas. Uma mesma
equipe de pesquisador e auxiliar realizaram a triagem de pacientes e a seleção de
dentes com lesões cervicais.
Cabe ressaltar que foram selecionados pacientes com plano de tratamento
em andamento pelas disciplinas de Clínicas Integradas, os quais já apresentavam
42
grau de condicionamento e higiene bucal satisfatórios, além de concluídas as
restaurações oclusais dos elementos posteriores, exceto os dentes portadores de
abfração. Além do mais, os pacientes convocados para o estudo receberam os
devidos esclarecimentos pelo pesquisador, concordaram e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para esta pesquisa.
3.2.2 Amostra
Para o cálculo do tamanho da amostra, utilizou-se uma planilha do Programa
Microsoft Excel 2007. Considerandoa taxa de retenção de 98% relativa ao CIV
Modificado por resina em 06meses(SIDHU et al., 2010), um α de 0,05, um poder de
80% para o teste unilateral, o tamanho mínimo da amostra correspondeu à 30
restaurações em cada grupo, a fim de detectar uma diferença de 20% entre os
grupos.
Logo, considerando que cada paciente receberiaduas restaurações de
abfrações pareadas, a amostra final foi composta por 30 pacientes, totalizando 60
dentes restaurados, estando de acordo com as recomendações da American Dental
Association (ADA) em testes clínicos de materiais restauradores adesivos.
(AMERICAN DENTAL ASSOCIATION, 2001 apud LOGUERCIO, et al., 2011)
Foram selecionados para o estudo pacientes de ambos os gêneros, faixa
etária entre 18 e 50 anos, bom estado de saúde geral, com higiene oral satisfatória,
que apresentassem no mínimo 20 dentes e contenção dentária posterior. Além de
portadores de no mínimo duas lesões de abfração em dentes pré-molares distintos,
em oclusão, que apresentassem dentes antagonistas.
43
Para tanto, realizou-se um criterioso exame clínico e radiográfico das
condições dentárias, osdentes utilizados neste estudo foram especificamente prémolares, que apresentassem lesões cervicais em forma de cunha, nas faces
vestibulares com profundidades iguais ou superiores a 1,0 mm.
Os dentes incluídos no estudo eramobrigatoriamente hígidos ou restaurados
satisfatoriamente
(desde
que
em
regiões
diferentes
das abfrações),
que
apresentassem relação oclusal com seus antagonistas e sem a presença de
inflamação gengival adjacente ou alterações periapicais afins.
Considerou-se como exclusão de sujeitos a necessidade de prótese dentária
no espaço imediato aos dentes a serem observados no estudo, o diagnóstico de
cárie coincidindo com o defeito cervical da abfração ou a indicação de tratamento
endodôntico irreversível no elemento alvo. Bem como,o comprometimento
periodontal moderado a severo ou hábitos parafuncionais severos, ou seja,pacientes
que necessitavam de outro tratamento antes de qualquer intervenção restauradora e
por isso, não incluídos no estudo.
Foi estabelecida a padronização dos pares de dentes a serem restaurados, os
quais deveriam apresentam tamanhos e profundidades similares. Quanto à posição
na arcada foram considerados um pré-molar de cada arcada, posicionados em hemiarco diferentes.
3.3 PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURADOR
Com a finalidade de padronização, todos os procedimentos restauradores
foram executados pelo mesmo pesquisador e seu respectivo auxiliar que
44
participaram da triagem de pacientes. Cada paciente recebeu duas restaurações,
sendo os materiais distribuídos aleatoriamente, de acordo com o esquema ilustrado
na Figura 1. Antes de iniciar o procedimento restaurador, era realizado o sorteio para
a distribuição das restaurações nos dentes e para determinar qual restauração seria
realizada primeiro.
Figura 1 – Esquema demonstrando o protocolo restaurador utilizado no estudo.
Fonte: As autoras.
3.3.1 Ajuste Oclusal
Previamente aos procedimentos restauradores, realizou-se o ajuste oclusal
por desgaste seletivo de cada paciente, com o objetivo de eliminar algum contato
prematuro ou interferência oclusal, de acordo com a sequência:
1.
Posicionamento do paciente na cadeira odontológica em uma posição
próxima aos 90˚ graus.
45
2.
Manipulação do paciente para a posição craniomandibular de relação
cêntrica.
3.
Marcação
dos
contatos
interoclusais
nos
movimentos
de
abertura/fechamento e nas guias de lateralidade, através de um carbono
oclusal (Papel carbono ContactoFilm–Angelus) acoplado a uma Pinça Müller.
4.
De acordo com o caso, realizou-se os desgaste seletivos nos contatos
interdentários indesejáveis utilizando pontas diamantadas sob alta rotação com
refrigeração adequada. O processo de marcação dos contatos com carbono foi
repetida até a obtenção dos contatos interoclusais favoráveis para uma oclusão
equilibrada.
3.3.2 Etapas restauradoras
Após o ajuste oclusal, fez-se a profilaxia dos dentes a serem restaurados com
pedra-pomes e água a fim de remover quaisquer resíduos ou biofilme bacteriano
que pudesse interferir no processo de seleção de cor. Para a resina composta
poderia optar pelas várias opções de cores da série Z100, como A1, A2, A3, A3.5,
B2 e C2. Porém, a única cor de CIVRM disponível era a A3.
A seleção de cor prévia é importante, pois há a desidratação subsequente dos
tecidos dentários e alterações das propriedades ópticas do esmalte durante as
etapas restauradoras. Concluída a seleção de cor, outros procedimentos como:
anestesia nos casos necessários e isolamento absoluto do campo operatório foram
realizados.
46
O isolamento absoluto do campo operatório feito com o emprego de grampos
retratores gengivais nº 212, reduzindo a contaminação e aumentando a visibilidade
do operador, facilitando desta forma os procedimentos operatórios. Quando
necessário, o afastamento dos tecidos gengivais e visualização da terminação
cervical da abfração era complementada com a colocação do fio retrator no sulco
gengival.
Quadro1 – Composição dos materiais estudados e seus respectivos fabricantes.
Material
Composição
Resina Z100
Bis-GMA,
Fabricante
dimetacrilato
de
uretano
e
3M ESPE
Trietilenoglicoldimetacrilato, Vidro de bário,
Trifluoreto de itérbio, Vidro de fluorsilicato de
alumínio
e
Bário,
Dióxido
de
silício,
Catalisadores, Estabilizadores e pigmentos.
Matriz orgânica: Bis-GMA e TEGDMA.
Adesivo
Bis-GMA,
Hema
(2-Hidroxietilmetacrilato),
Adper Single Bond
Dimetacrilatos, Acrilato de ácido fosfônico,
3M ESPE
Dióxido de silício e, Iniciadores e inibidores
em etanol.
Vitremer Primer
Hema, ácido policarboxílico, água, etanol,
3M ESPE
fotoiniciador.
CIV Vitremer
Pó: Vidro de fluor-alumínio silicato
Líquido:
Hema,
fotosensível
água,
de
solução
3M ESPE
aquosa
ácido
polialqueônicomodificada
Fonte: VITREMER: Ionômero de vidro para restauração e Construção de núcleo.
São Paulo: 3M ESPE, 2012. Bula do fabricante.
Z100: Restaurador Universal. São Paulo: 3M ESPE, 2012. Bula do fabricante.
47
Seguindo as diretrizes da ADA para restauração com materiais adesivos, não
se realizou nenhum tipo de preparo cavitário, confecção de bisel ou determinação de
paredes nas abfrações. (AMERICAN DENTAL ASSOCIATION, 2001 apud
LOGUERCIO, et al., 2011) Concluídos esses procedimentos, confecionou-se as
restaurações das abfrações, em conformidade com as instruções do fabricante para
cada material testado.A Tabela 1 descreve as marcas comerciais dos materiais
utilizados no presente estudo.
3.3.3 Resina composta Microhíbrida com um sistema adesivo
O tratamento realizado nos substratos dentários limitou-se à execução do
condicionamento ácido do esmalte e dentina, com o ácido fosfórico a 37% na forma
de gel (Condac – FGM), por um tempo de 30 segundos no esmalte e 15 segundos
na dentina. Decorrido este tempo, as lesões foram lavadas abundantemente com
jatos de água pelo dobro de tempo do condicionamento ácido, qual seja 1 minuto.
A superfície dentária então seca com uma bolinha de algodão levemente
umedecida com água associada à projeção do jato de ar posicionado à distância,
objetivando não desidratar demasiadamente a dentina e possibilitar a penetração do
sistema adesivo com a formação da camada híbrida.
Subsequentemente,
executou-se
a
aplicação
do
sistema
adesivo
monocompetente (Adper Single Bond – 3M) feita de acordo com as recomendações
do fabricante, sendo aplicado com microbrushs, compatíveis com o tamanho da
abfração, verificando-se o aspecto brilhoso conseguido, que corresponde a uma
correta aplicação do adesivo.
48
Seguiu-se com a fotoativação do sistema adesivo, por 20 segundos,
utilizando-se um aparelho fotopolimerizador (XL 3000 – 3M), com intensidade de luz
de no mínimo 600mW/cm². Caso não fosse conseguido um aspecto de brilho
homogêneo em toda a superfície dentinária, o procedimento adesivo era repetido.
A resina composta (Z100 – 3M) inserida em três incrementos de no máximo
2,0 mm de espessura, aplicados consecutivamente nas paredes gengival,
incisal/oclusal e cobertura final, com o auxílio de espátulas de resina. Cada
incremento com fotoativaçãopor 40 segundos.
Para a remoção do excesso de material e acabamento na restauração
utilizou-selâmina de bisturi nº 12 e pontas diamantadas de diferentes granulações,
sendo realizada em um campo seco para melhor visibilidade e precisão, a fim de
não danificar o esmalte. O polimento feito após 07 dias, a partir do uso de pontas
multilaminadasde 12 a 30 lâminas (Jet Burs), sob refrigeração, pontas de silicone
abrasivas (Enhance – Dentsply), discos abrasivos de granulação fina (Soft Lex – 3M)
aplicados de forma intermitente evitando a geração de calor excessivo.
Todo procedimento de acabamento e polimento foi executado sob isolamento
relativo com o emprego de roletes de algodão e sugadores de saliva para facilitar o
acesso à margem cervical das lesões, o qual ficava limitado quando do emprego dos
grampos retratores.
3.3.4 Cimento de Ionômero de Vidro modificado por resina
O Cimento de ionômero de vidro modificado por resina utilizado foi Vitremer
Primer/Vitremer – 3M ESPE. Inicialmente, aplicou-se o primer com um microbush
49
sobre a superfície da abfração, permanecendo em contato com esta por um período
de 30 segundos e fotoativado por 20 segundos, com o mesmo aparelho descrito
anteriormente.
A manipulação do CIV baseou-se nas recomendações do fabricante, na
proporção pó/líquido de 1:1 (01 colher de pó para 01 gota do líquido).. Em uma placa
de vidro empregando uma espátula nº 24, aglutinou-se por aproximadamente 45
segundos até atingir uma massa de consistência cremosa, com aspecto úmido e
brilhante.
Após a manipulação, inseriu-se o material na abfração com incrementos de
2,0 mm de espessura com o auxílio de espátulas de inserção para um melhor
assentamento do material, dada uma conformação anatômica mais compatível com
a região cervical. Todo o procedimento de manipulação e inserção do material foi
realizado por um único operador, bem como o procedimento restaurador.
Realizou-se a fotoativação de cada incremento por um período de 40
segundos. A remoção dos excessos mais grosseiros utilizou lâminas de bisturi nº 12
associada à aplicação de uma fina camada do agente de superfície (FinnishingGloss
– 3M) que acompanha o conjunto do material restaurador, sendo fotoativado por 20
segundos. O acabamento e polimento foram executados de maneira semelhante às
restaurações com o sistema restaurador adesivo, após 7 dias da confecção da
restauração.
3.4 COLETA DE DADOS
3.4.1 Instrumento para Coleta de Dados
50
Quadro 2 – Descrição dos critérios empregados para a avaliação clínica das
restaurações.
Critérios
Escala
Integridade
marginal
Alfa (A)
Descrição dos critérios
Não há evidência visual de fratura marginal e a
ponta do explorador não é aprisionado na
interface dente/restauração.
Bravo (B)
Há evidência visível e tátil da presença de fissura,
mas a dentina não está exposta.
Charlie (C) O
explorador
penetra
na
interface
dente/restauração, apresentando dentinaexposta,
mas a restauração não está perdida.
Desgaste
Alfa (A)
A restauração apresenta continuidade com a
forma anatômica do dente existente.
Bravo (B)
A restauração apresenta continuidade com a
forma anatômica do dente, mas há perda de
material restaurador sem exposição de dentina.
Charlie (C) Existe perda de material restaurador levando a
exposição de dentina..
Descoloração
Alfa (A)
Não há evidência visual de descoloração
marginal
marginal na interface dente/restauração.
Bravo (B)
Há evidência visual de descoloração marginal na
interface dente/restauração, mas sua penetração
não se estende em direção à polpa.
Charlie (C) Há evidência visual de descoloração marginal na
interface dente/restauração, com evidente
extensão da penetração em direção à polpa.
Retenção
Alfa (A)
Presença da restauração.
Charlie (C) Ausência parcial ou total da restauração.
Cárie secundária
Alfa (A)
Não há evidência visual de cárie na interface
dente/restauração.
Charlie (C) Há evidência visual de cárie na interface
dente/restauração.
Hipersensibilidade Alfa (A)
Ausência de sintomatologia dolorosa a estímulos
pós-operatória
térmicos e/ou de percussão.
Bravo (B)
Presença de sintomatologia dolorosa quando da
atuação dos diferentes estímulos.
Charlie (C) Presença de sintomatologia espontânea relatada
pelo paciente.
Fonte: SANTIAGO, S. L. et al. Two-year clinical evaluation of resinous restorative
systems in non-carious cervical lesions. Braz Dent J, 2010. p. 231.
51
O instrumento para coleta de dados utilizado no estudo consiste em uma
modificação do Sistema de avaliação do USPHS (United StatesPublic Health
Service), cujos critérios preconizados são:
retenção, integridade marginal,
descoloração
desgaste,
da
margem
cavosuperficial,
cárie
secundária
e
hipersensibilidade pós-operatória.(BAYNE; SCHMALZ, 2005)
Como pode ser observada na Tabela 2, a organização desses critérios
baseou-se em uma escala de dados ordinal (Alfa, Bravo, Charlie). A classificação de
A (Alpha) foi usado para marcar as melhores qualidades das restaurações, B (Bravo)
para pequenas alterações, e C (Charlie) uma qualidade da restauração insatisfatória.
Odesempenho de cada restauração teve avaliação independente, mediante o
preenchimento de uma ficha individual (Anexo 2) elaborada especificamente para
avaliação direta dos examinadores, a qual continha: nome do paciente, o dente
restaurado e os critérios para avaliar a qualidade das restaurações.
3.4.2 Procedimento para Coleta de Dados
A coleta de dados da pesquisa consistiu na avaliação clínica das
restaurações, mediante uma modificação do Sistema de avaliação do USPHS, o
qual se baseia na inspeção clínica, utilizando-se sonda exploradora nº 5 e espelho
bucal e que determina a padronização de procedimentos.Sobre padronização, o
método determina que os materiais a serem testados devam ser colocados nas
mesmas condições, ou seja, pelo mesmo profissional, no mesmo paciente e mesmo
período de observação.
Esta etapa contou com doisavaliadores, os quais não foram informados sobre
os materiais empregados e do conceito de ambos, caracterizando um estudo cego.
52
A seleção dos avaliadores baseou-se no fato dos mesmos serem professores das
disciplinas de Clínicas Integradas do curso de Odontologia/ UERN, que
apresentassem disponibilidade em participar das avaliações.
A concordância entre os dois avaliados considerou o teste Kappa ponderado.
Para todos os critérios, foi registrada uma excelente concordância entre os dois
examinadores (Retenção: kappa = 0,85; integridade marginal: kappa = 0,85;
descoloração marginal: kappa = 0,85; desgaste: Kappa = 0,85; cárie secundária:
kappa = 1,00 e hipersensibilidade pós-operatória: Kappa = 0,90)
As observações clínicas e preenchimento dos formulários foram feitos
imediatamente após o término das restaurações e em avaliações clínicas após 01
mês e 06 meses após a confecção. O período imediato correspondeu à avaliação
após o polimento.
3.5 ANÁLISE DOS DADOS
A análise dos dados baseou-se em estatísticas descritivas e inferenciais. Na
estatística descritiva, verificou-se a distribuição das variáveis através das medidas
de tendência central, bem como uma análise da dispersão dos dados. Após, fez-se
uma análise de como os dados se distribuem ao redor da média, dessa forma, como
se tratam de variáveis de natureza ordinal, sua dispersão foi verificada através de
quartis.
Na estatística inferencial, realizaram-se os testes não-paramétricos entre a
variável dependente e as variáveis independentes. Destarte, para conhecer se as
medianas das variáveis independentes diferem nos tempos repetidos analisados, em
53
ambos os materiais, foi utilizado o teste ANOVA de Friedman, com os testes post
hoc de Wilcoxon.
Neste caso, para evitar distorções do valor de alfa, foi feita a penalização do
valor de p pela correção de Bonferroni, dividindo-se o número de comparações pelo
valor de p, aceitando-se como significativo um valor inferior a 5% de significância.
Por fim, para conhecer se as medianas diferem nos dois materiais entre as
variáveis independentes utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Todos os testes foram
realizados no programa estatístico SPSS 20.0 aceitando um nível de significância de
5% e um poder de 80%.
54
IV RESULTADOSE DISCUSSÃO
De um modo geral, a etiologia multifatorial, a patogênese, o diagnóstico e a
seleção de procedimentos restauradores para LCNCs, principalmente as abfrações,
representam um desafio em Odontologia e um assunto frequente de discussão.
Traçando um perfil dos pacientes incluídos no estudo, a maior parte dos
pacientes enquadra-se como adultos e adultos jovens, na faixa de 20-30 anos
(n=13), assim como a faixa de 30-40 anos (n=13) e apenas 4 pacientes com faixa de
idade superior a 40 anos. Isso pode ser explicado pela cultura mutiladora ainda
presente na região de Caicó-RN, o que faz com que os pacientes com idade
superior a 40 anos geralmente apresentem muitas perdas dentárias, principalmente
dos pré-molares, não preenchendo aos critérios de inclusão da pesquisa.
Com relação ao gênero, houve um maior número de pacientes do sexo
feminino (n= 18), no entanto, não há relatos de associação de abfração com o
gênero na literatura. A maior quantidade de participantes mulheres está
possivelmente relacionada ao fato de que as mulheres ainda procuram mais pelos
serviços de saúde do que os homens, caracterizando o perfil amostral encontrado.
A realização de um estudo clínico dessa natureza apresenta algumas
dificuldades, pois envolve o retorno e o acompanhamento de um considerável
número de pacientes por um período prolongado de tempo. Muito embora, os
índices de retorno dos pacientes mostraram-se satisfatórios, ocorrendo apenas uma
perda no período de 06 meses, como descrito na Tabela 3. Essa questão pode ser
justificada pelo fato de Caicó-RN ser uma cidade de pequeno porte, o que facilita a
locomoção, o acesso e a presença dos pacientes durante as fases da pesquisa.
55
Tabela 3 - Índice de retorno dos pacientes e das restaurações avaliadas nos
intervalos de tempo em estudo.
Imediato
01 mês
06 meses
30
30
29
30
30
29
30
30
29
Retorno dos pacientes
(n=30)
Restaurações RC
(n=30)
Restaurações CIVMR
(n=30)
Fonte: As autoras.
Diversos estudos apontam que as abfrações se apresentam isoladas, tendo
uma maior incidência nos pré-molares, seguidos dos primeiros molares e caninos.
(RITTER et al, 2009; SHAH; RAZAVI; BARTLETT, 2009) Dentre os dentes
restaurados(n=60), ocorreu uma similaridade para a posição nas arcadas superior e
inferior, sendo restaurados 30 pré-molares inferiores e 30 pré-molares superiores.
Esse fato justifica-se pela distribuição dos materiais de modo aleatório entre as
arcadas.
Para a avaliação das restaurações executadas no estudo utilizou-se o
Sistema USPHS, o qual foi publicado por Cvar e Ryge em 1971 e ainda orienta as
pesquisas clínicas até os dias atuais, em todo mundo (BAYNE; SCHMALZ, 2005;
PECIE et al., 2011) Além do mais, os critérios USPHS são avaliados nos programas
de normalização e aceitação da ADA para novos materiais e técnicas restauradoras.
Com base nessas prerrogativas, através da avaliação desses critérios é possível a
discussão do presente estudo com as demais pesquisas em nível internacional.
56
Nesse contexto, a qualidade das restaurações baseou-se nos critérios
originais do USPHS para materiais estéticos, sendo: integridade marginal,
descoloração marginal, desgaste e cárie secundária. Acrescentou-se a esses, os
critérios retenção e hipersensibilidade pós-operatória, validados por Bayne em 1991
e que caracterizam o USPHS modificado. (BAYNE; SCHMALZ, 2005)
O uso dos critérios USPHS modificado é essencial quando se considera o
objeto desse estudo. A análise da retenção na restauração de defeitos cervicais é
utilizada para avaliar a efetividade de sistemas adesivos, (VAN LANDUYT et al.,
2008) uma vez que consistem em cavidades não retentivas e que não recebem
nenhum tipo de preparo cavitário. Ao mesmo tempo em que, os dentes com
abfrações são clinicamente sensíveis na maioria dos casos, sendo fundamental
incluir a hipersensibilidade pós-operatória para avaliação da efetividade das
restaurações.
Como vantagens do sistema USPHS em relação aos demais sistemas de
avaliação para estudos clínicos, podem-se citar a padronização dos procedimentos,
a calibração dos avaliadores, o pareamento das restaurações num mesmo indivíduo
e realização de duas avaliações independentes.(BAYNE; SCHMALZ, 2005)De
acordo com uma meta-análise realizada por Heintze, Ruffieux e Rousson (2010),
esses fatores constituem as principais dificuldades para a avaliação clínica de
restaurações.
Cabe ressaltar, que o presente estudo seguiu todas essas orientações,
visando a padronização do protocolo clínico e o controle das variáveis e dos viéses.
No entanto, a desvantagem do sistema USPHS é que as escalas ordinais e suas
respectivas estatísticas não paramétricas refletem uma significância clínica ao invés
57
de estatística, dificultando a análise dos dados e a comparação com os resultados
de outros trabalhos.
A longevidade da restauração de abfração está relacionada ao material
restaurador selecionado, aos fatores associados ao operador e ao paciente. (CHEE;
RICKMAN; SATTERTHWAITE, 2012; GRIPPO; SIMRING; COLEMAN, 2012;
PEREZ et al., 2012). Sendo a sobrecarga oclusal, a flexão dentária, a degradação
química e a consequente fadiga da interface denterestauração, fatores importantes
na falha dessas restaurações (ASSIS; VILLARES; BRESSAN, 2013;HARPENAU;
NOBLE; KAO, 2012;WOOD; KASSIR; BRUNTON, 2009), estes, devem ser
considerados antes da confecção das mesmas, através da análise dos contatos e
ajuste oclusal.
Sabendo que o sucesso do tratamento restaurador das abfrações depende da
eliminação das cargas oclusais mal dirigidas sobre os dentes, (MARCAUTEANU et
al., 2014; SCHINDLER; TURP, 2010; SEABRA; BARBOSA; LIMA, 2012; TSIGGOS
et al., 2008)esta pesquisa adotou como protocolo clínico a realização do ajuste
oclusal prévio em todos os pacientes, objetivando eliminar contatos prematuros e
interferência oclusais e assim, controlar as cargas oclusais excêntricas sobre os
dentes a serem restaurados.
No entanto, não foi encontrado em nenhum dos estudos com metodologia
semelhante a este apresentado, a utilização do ajuste oclusal prévio como protocolo
clínico. Sendo assim, propôs-se uma metodologia inovadora com o intuito de
devolver a estabilidade oclusal mediante os desgastes seletivos dos contatos
indesejáveis.
58
Aqui, a comparação de cada material entre os períodos avaliados foi realizada
com o teste ANOVA de Friedman considerando o nível de significância de 5% (p<
0,05), como pode ser visualizado nas Tabelas 4 e 5.
Tabela 4. Comparação das médias dos ranks do sistema USPHS para resina
composta, nos tempos imediato, 01 mês e 06 meses.
Variáveis
Tempos
Q25
Q75
2,17
3,00
3,00
2,02
2,00
3,00
6 meses b
1,81
2,00
3,00
Imediato a
2,09
3,00
3,00
2,03
3,00
3,00
6 meses b
1,88
2,00
3,00
a
2,12
3,00
3,00
1,97
3,00
3,00
6 meses b
1,91
3,00
3,00
Imediato a
2,09
3,00
3,00
2,03
3,00
3,00
6 meses b
1,88
3,00
3,00
a
2,00
3,00
3,00
2,00
3,00
3,00
6 meses a
2,00
3,00
3,00
Imediato a
2,03
3,00
3,00
2,03
3,00
3,00
1,93
3,00
3,00
Imediato a
Integridade
marginal
Desgaste
1 mês
1 mês
a,b
a,b
Imediato
Descoloração
Marginal
Retenção
1 mês
1 mês
a,b
a,b
Imediato
Cárie
Sensibilidade
Média dos
1 mês
1 mês
a
a
6 meses a
Ranks
Valor
de p
0,005
0,039
0,039
0,039
>0,050
>0,050
Fonte: As autoras.
A análise da tabela 4 mostra o desempenho da resina composta Z100, em
que a integridade marginal apresentou uma diferença estatisticamente significativa
entre o período inicial e 06 meses (p < 0,005). Assim como, para os critérios
59
descoloração marginal, desgaste e retenção, nos quais observamos uma diferença
significativa entre todos os períodos avaliados (valor de p= 0,039).
Em consonância com esse achado, no estudo de Santiago et al. (2010) houve
diferenças significativas na resina composta para os critérios retenção (p = 0,02) ,
integridade marginal (p = 0,002 ) e desgaste (p = 0,04).
A ocorrência de adaptação marginal insuficiente da resina composta é um
sinal de degradação da ligação adesiva, o que está relacionada com a contração de
polimerização, o coeficiente de expansão térmica diferente entre o material e o
dente, e, as cargas oclusais. (KUBO; YOKOTA; HAYASHI, 2010; PETROVIC et al.,
2010; STOJANAC et al., 2013)O elevado módulo de elasticidade das resinas
microhíbridas, como a resina Z100, a caracteriza como um compósito rígido e,
assim, incapaz de flexionar junto com o dente quando submetido à atividade oclusal.
(PEREIRA et al, 2012; SOARES et al., 2013)
Pereira et al. (2012) observaramin vitro alteração na integridade marginal dos
dentes restaurados com a resina Z100. Segundo o autor, o alto módulo de
elasticidade da resina Z100 não é suficiente para dissipar o estresse da contração
de polimerização, característica ainda persistente dos compósitos, levando à falha
de adesão e o colapso de vedação.
Por outro lado, o estudo de Awliya e El-Sahn (2008) mostrou que as lesões
classe V restauradas com resinas de elevado módulo de elasticidade apresentaram
uma distribuição das tensões satisfatória, sem a ocorrência de deterioração
marginal.
A contração de polimerização está diretamente relacionada à flexão do dente,
o que causa um estresse mecânico e tensional na interface dente-restauração,
culminando com a deterioração da adesão ao longo do tempo. Este processo pode
60
provocar a formação de fendas marginais, instalando um processo de infiltração e
descoloração marginal, acelerando a desadaptação das margens da restauração,
consequentemente, levando a perda de retenção e ao fracasso da restauração.
(HEINTZE et al., 2009; PREMOVIC et al., 2012; SRIREKHA; BASHETTY,
2013)Toda essa sequência de fatos pode explicar o comportamento da resina
composta avaliada, cujo desempenho clínico apresentou alteração na integridade
marginal, na retenção e na descoloração marginal, durante o período de 06 meses.
Sobre a descoloração marginal, Santiago et al. (2010) relataram que foi
observado um comportamento mais satisfatório para esse aspecto tanto da resina
como do CIVMR avaliados, especialmente para a RC.Segundo Burrow e Tyas
(2011) a presença de restaurações cervicais de resina com descoloração nas
margens pode está relacionada aos defeitos marginais propriamente ditos, assim
como ao excesso de material restaurador em áreas não condicionadas e não
removidos após o polimento, que facilitam a impregnação de pigmentos.
De modo similar aos resultados do presente trabalho, o estudo de Kim et al.
(2009) relataram a descoloração marginal significante para todos os materiais
avaliados, incluindo um CIVMR e uma RC, especialmente para a resina que
apresentou 50% da classificação Bravo após 18 meses.
Com relação ao desgaste, os achados do estudo atual revelaram que ocorreu
diferença significativa para esse critério entre os períodos avaliados. No estudo de
Stojanacet al. (2013) não foi observada significância para o desgaste quando da
utilização de uma resina microhíbrida, associada a diferentes sistemas adesivos,
contradizendo os resultados deste estudo.Já nas observações de Santiago et al.
(2010) houveram diferença significativa entre a forma anatômica dos materiais ao
longo do tempo, principalmente para a RC quando comparada ao CIV.
61
A possível explicação para isso é que as tensões de tração durante a flexão
dentária favorecem a formação de trincas no corpo da restauração, o que facilita o
desprendimento das cargas inorgânicas da resina quando submetidas às situações
de fricção mecânica e abrasão química, como durante a escovação.
A Tabela 5 apresenta os resultados para o cimento de ionômero de vidro
modificado por resina Vitremer.
Tabela 5. Comparação das Médias dos Ranks do sistema USPH-S para CIV nos
tempos imediato, 01 mês e 06 meses.
Variáveis
Integridade
marginal
Desgaste
Tempos
Marginal
Retenção
Sensibilidade
3,00
3,00
1 mês a
2,10
3,00
3,00
6 meses b
1,74
2,00
3,00
Imediato a
2,09
3,00
3,00
1 mês a
2,09
3,00
3,00
b
1,83
2,00
3,00
Imediato a
2,12
3,00
3,00
1 mês a,b
2,02
3,00
3,00
6 meses b
1,86
2,00
3,00
Imediato a
2,07
3,00
3,00
1 mês a
2,07
3,00
3,00
a
1,86
3,00
3,00
Imediato a
2,00
3,00
3,00
1 mês a
2,00
3,00
3,00
6 meses a
2,00
3,00
3,00
Imediato a
2,07
3,00
3,00
2,02
3,00
3,00
1,91
3,00
3,00
1 mês
a
6 meses a
Fonte: As autoras.
Q75
2,16
6 meses
Cárie
Ranks
Q25
Imediato a
6 meses
Descoloração
Média dos
Valor
de p
0,001
0,028
0,022
0,069
>0,050
0,368
62
Observamos que houve uma diferença estatisticamente significativa para a
integridade marginal, somente entre o período inicial e 06 meses, considerando um
nível de significância de p < 0,001.
Para os critérios desgaste e descoloração marginal observamos diferença
estatisticamente significativa. No critério desgaste observamos a diferença entre os
períodos imediato e 06 meses; enquanto que na descoloração marginal observamos
que houve diferença estatisticamente significativa entre todos os períodos avaliados.
No entanto, não houve diferença significativa para a retenção, o que difere o CIVMR
dos resultados encontrados na resina.
A maior capacidade de resistência do CIVMR quando comparado ao CIV
convencional, o baixo módulo de elasticidade, o coeficiente de expansão térmica
similar ao dente e a adesão química aos tecidos dentários, permitem que o CIVMR
flexione junto com o dente e, assim, uma maior capacidade de suportar a tensões de
tração. Essas características inerentes ao Vitremer favoreceram os achados
satisfatórios para o critério retenção, diferindo dos resultados encontrados na resina
composta.
De modo semelhante aos achados do atual estudo, diversos estudos
avaliaram o comportamento clínico dos CIVMRs em cavidades classe V, sendo
observadas taxas de retenção excelentes, que variavam de 95 a 100%, em até dois
anos de avaliação, como nos resultados de SIDHU (2010) e Santiago et al.
(2010).Segundo Santiago et al. (2010) a alta taxa de retenção do Vitremer pode ser
atribuída à sua capacidade de adesão química ao esmalte e à dentina, referindo-se
aessa característica como uma auto-adesividade.
No entanto, Van Dijkenet al. (2008) usando um CIVMR em restaurações
cervicais encontraram uma perda de retenção 4,5% e 17,9% depois de 2 e 6 anos,
63
respectivamente. A análise da Tabela 5 revelou resultados insatisfatórios para
integridade marginal no CIV modificado por resina, apresentando diferença
significativa com nível de significância considerável (p < 0,001).
Do mesmo modo, no estudo de Santiagoet al. (2010) foi identificada para o
Vitremer, uma diferença estatisticamente significativa para a integridade marginal (p
= 0,001). Da mesma forma, SIDHU (2010) relatou a deterioração marginal clínica
significativa para o CIVMR em 06 e 18 meses após a confecção da restauração.
Em contrapartida, outros estudos como o de Pereiraet al. (2012) e Francisconi
et al. (2009) descreveram que o CIVMR (Vitremer) produziram os melhores
resultados para integridade na margem de dentina.Apesar das características
biomecânicas favoráveis, a explicação para a deterioração marginal marcante do
CIVMR pode ser o resultado da expansão higroscópica dos componentes do
ionômero de vidro e, consequentemente, às fraturas decorrentes do sobrecontorno
de material nas margens, quando submetidos às cargas oclusais. (SANTAMARIA et
al., 2009)
Outro fator que pode explicar esse achado é que, embora não tenha sido
realizado o acabamento ou biselamento das paredes de esmalte, a própria
configuração da lesão pode determinar bordas de esmalte abfratado, friáveis e sem
suporte, que sobrepassam o ângulo cavosuperficial. (FRANCO et al., 2006) Dessa
forma, as pequenas fraturas marginais relacionam-se ao pequeno volume de CIVMR
na interface dente/restauração.
Esses dados são confirmados pelo estudo de Baig, Mustafa e Al-Muhaiza
(2013) que analisaram, por microscopia eletrônica de varredura, a qualidade
marginal de vários sistemas restauradores adesivos, inclusive a do Vitremer. Os
autores observaram que a qualidade marginal do esmalte foi grandemente
64
influenciada pelas fraturas de prismas de esmalte, em alguns casos os prismas
foram removidos e pequenos defeitos na interface eram visíveis. Achados similares
foram relatados por Huret al. (2011)e Nguyen et al.(2008).
Segundo Francisconiet al (2009)quando há aunião satisfatória entre material
restaurador e dente, as forças geradas por compressão da restauração atuam mais
no corpo do que na interface adesiva. Consequentemente, a união adesiva é
preservada, possibilitando à restauração uma retenção favorável, enquanto que a
integridade marginal é afetada, como pode ser constatado nos nos achados do
presente estudo.Nessa mesma perspectiva, Van Landuytet al.(2008) concluíram que
embora os índices de retenção tenham melhorado para os sistemas adesivos atuais,
o selamento marginal ainda é um problema a ser solucionado.
Burrow e Tyas (2007) observaram que a deterioração marginal foi mais
pronunciada do que a descoloração para ambos os materiais, de modo semelhante
aos resultados do estudo atual. No entanto, essa deterioração marginal não
prejudicou a performance geral das restaurações, pois as mesmas apresentaram-se
clinicamente aceitáveis sem necessidade de substituição.Assim como ocorreu com a
resina composta Z100, os resultados do presente estudo mostraram que o Vitremer
apresentou diferença significativa para a descoloração nas margens da restauração,
em todos os períodos de avaliação.
No estudo de Stojanacet al. (2013) também foi observada a descoloração
marginal tanto em resina como em CIVMR. A hipótese é que, mesmo pequenos
defeitos marginais ou lacunas micrométricas permitem a penetração e/ou a retenção
de pigmentos que levam à descoloração marginal. (HEINTZE et al., 2011)Para tanto,
nos estudos de Santiago et al. (2010) e Franco et al. (2006) não ocorreram
65
diferenças significativas na descoloração marginal do Vitremer, após 2 e 6 anos de
acompanhamento, respectivamente.
No CIV modificado por resina, a estabilidade de cor inicial geralmente é
satisfatória em relação ao dente, porém verifica-se que estes materiais tendem a
mudar de cor ao longo do tempo. (SIDHU, 2010) Isso pode estar relacionado com as
mudanças de superfície desses materiais, o que se manifesta sob a forma de perda
de contorno anatômico e desgaste, como mostraram as estatísticas dos resultados
do estudo atual. Com relação ao desgaste da restauração, Franco et al. (2006)
observaram a manutenção da forma anatômica satisfatória, tanto para a resina como
para o CIVMR em até 01 ano de avaliação.
A explicação para o desgaste anatômico das restaurações executadas com o
ionômero em longo prazo deve-se às suas propriedades físicas inferiores à RC,
apresentando baixa resistência ao desgaste associada à força de escovação
excessiva. No entanto, Van Dijken e Pallesen (2008) apresentaram resultados
satisfatórios para a manutenção da forma anatômica do Vitremer, e que segundo
eles pode ser justificado pela melhoria das propriedades físicas dos ionômeros
híbridos.
Durante a manipulação, os cimentos de ionômero de vidro incorporam bolhas
de ar, estas introduzem porosidades junto com as partículas de carga que se expõe
durante a abrasão mediante a escovação, contribuindo para o aumento da
rugosidade e com o desgaste visualizado clinicamente. (PEREIRAet al., 2012)
Observamos na Tabela 6, a comparação entre cada critério avaliado para
ambos os materiais (RC e CIVMR), nos intervalos de tempo.
66
Tabela 6. Comparação das Médias dos Ranks dos materiais RC e CIV nostempos
imediato, 01 mês e 06 meses.
Variáveis
Materiais
N
Média dos Ranks
Q25
Q75
RRC
30
29,58
3,00
3,00
CIV
30
31,42
3,00
3,00
RRC
30
28,77
2,00
3,00
CIV
30
32,23
3,00
3,00
RRC
29
29,41
2,00
3,00
CIV
29
29,59
2,00
3,00
RRC
30
30,00
3,00
3,00
CIV
30
31,00
3,00
3,00
RRC
30
29,50
3,00
3,00
CIV
30
31,50
3,00
3,00
RRC
29
29,66
2,00
3,00
CIV
29
29,34
2,00
3,00
Descoloração Marginal
RRC
30
31,50
3,00
3,00
imediato
CIV
30
29,50
3,00
3,00
RRC
30
31,00
3,00
3,00
CIV
30
30,00
3,00
3,00
Descoloração Marginal 6
RRC
29
31,00
3,00
3,00
meses
CIV
29
28,00
2,00
3,00
RRC
30
30,50
3,00
3,00
CIV
30
30,50
3,00
3,00
RRC
30
30,03
3,00
3,00
CIV
30
30,97
3,00
3,00
RRC
29
29,59
3,00
3,00
CIV
29
29,41
3,00
3,00
RRC
30
30,50
3,00
3,00
CIV
30
30,50
3,00
3,00
RRC
30
30,50
3,00
3,00
CIV
30
30,50
3,00
3,00
RRC
29
29,50
3,00
3,00
CIV
29
29,50
3,00
3,00
RRC
30
29,50
3,00
3,00
CIV
30
31,50
3,00
3,00
RRC
30
29,50
2,00
3,00
CIV
30
31,50
3,00
3,00
RRC
29
29,00
2,00
3,00
CIV
29
30,00
2,00
3,00
Integridade marginal imediato
Integridade marginal 1 mês
Integridade marginal 6 meses
Desgaste imediato
Desgaste 1 mês
Desgaste 6 meses
Descoloração Marginal 1 mês
Retenção imediato
Retenção 1 mês
Retenção 6 meses
Cárie imediato
Cárie 1 mês
Cárie 6 meses
Sensibilidade imediato
Sensibilidade 1 mês
Sensibilidade 6 meses
Fonte: As autoras.
Valor de
p
0,490
0,269
0,964
0,720
0,492
0,931
0,393
0,741
0,372
1,000
0,584
0,953
1,000
1,000
1,000
0,393
0,451
0,740
67
Contudo, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa quando
há a comparação entre os dois materiais avaliados, considerando um nível de
significância de 5%. Analisando as Tabelas 4, 5 e 6, podemos observar que o critério
cárie secundária permaneceu inalterado durante todo o período de avaliação, não
havendo o aparecimento de lesões cariosas para ambos os materiais. Assim como,
não houve diferença estatisticamente significativa para a hipersensibilidade pósoperatória, tanto para a resina como para o CIVMR.
Em consonância com esses achados, o estudo de Pollington e Van Noort
(2008) constatou que das 60 restaurações confeccionadas com resina composta,
nenhuma apresentou cárie ou problemas de hipersensibilidade pós-operatória.
Porém, em alguns casos de abfrações foram observadas hipersensibilidade
nas avaliações imediata e com 01 mês após a confecção da restauração. A
hipersensibilidade, que foi criada imediatamente após a colocação da restauração
pode ser o resultado de danos mecânicos da gengiva, durante o acabamento e
polimento ou o excesso de material que foi deixado em contacto com os tecidos
moles. (MONTEIRO PEIXOTO, et al., 2010)
A presença de hipersensibilidade dentária pós-operatória após 01mês vem
sendo associada à retração gengival e exposição radicular, imediatamente após a
colocação da restauração ou após o seu acabamento e polimento, como foi
observado por Veitz-Keenanet al. (2013). Esse fato também foi observado no estudo
de Stojanacet al. (2013), em que a hipersensibilidade presente nas avaliações iniciais
diminui no decorrer do tempo, sendo totalmente solucionado ao término dos dois
anos de acompanhamento.
Diversos estudos estabeleceram que não houve a detecção de cárie
secundária associada às restaurações cervicais. Como no estudo clínico de
68
Sidhu(2010) após um acompanhamento de 18 meses com restaurações em CIVMR
e RC. Do mesmo modo, os achados de Santiago et al. (2010), Loguercio et al (2002)
e Franco et al. (2006), com proservação dos pacientes de 02, 05 e 06 anos,
respectivamente.
A não ocorrência de cárie nas restaurações avaliadas está possivelmente
relacionada ao fato de que os pacientes incluídos no estudo apresentavam-se na
fase do tratamento após o condicionamento do meio bucal. Com base nesse
aspecto, os pacientes mostravam boa higiene oral, especialmente depois da
motivação e treinamento que corresponde às etapas do condicionamento, deixandoos aptos para receberem a fase restauradora do tratamento.
A partir da análise dos resultados, é perceptível o desempenho clínico
satisfatório de ambos os materiais para a restauração cervical de abfração, com as
peculiaridades inerentes às propriedades físicoquímicas de cada um. Entretanto,
concorda-se com a literatura e comprova-se dentro dos objetivos deste estudo que o
CIVMR é a primeira opção para restaurar abfrações.
Embora, o CIVMR não apresente as propriedades estéticas semelhantes à
resina, o seu comportamento biomecânico frente às sobrecargas oclusais
relacionadas etiologicamente com a abfração, deixa evidente a adequada
recuperação do tecido dentário perdido por este biomaterial. Porém, na escolha do
material restaurador deve ser considerada a relação custo-benefício, tendo em vista
o maior custo financeiro para aquisição do CIVMR quando comparado à RC.
Destarte, depreende-se com esse estudo que a compreensão da biomecânica
das restaurações cervicais facilitaria a seleção de materiais restauradores, ao
mesmo tempo em que possibilitaria um melhor prognóstico partindo do
entendimento de todos os fatores associados.
69
V CONCLUSÕES E SUGESTÕES
CONCLUSÕES:
1.Ambos os materiais avaliados, a resina composta e o cimento de ionômero de
vidro modificado por resina, apresentaram comportamento clínico satisfatório na
restauração de lesões dentárias de abfração em todas as condições observadas.
2. As restaurações realizadas com aresina composta e com o CIV modificado por
resina mostraram desempenho clínico semelhante com relação à integridade
marginal, descoloração marginal, desgaste, cárie secundária e hipersensibilidade
pós-operatória. Apenas no critério retenção houve superioridade do CIV modificado
por resina.
3. Apenas para a avaliação de 06 meses é que foram observadas as principais
diferenças significativas na eficiência clínica dos dois materiais estudados.
4.O cimento de ionômero de vidro modificado por resina apresentou melhor
desempenho clínico do que a resina composta na restauração de lesões dentárias
de abfração.
70
SUGESTÕES
1. Sugere-se a inclusão dos métodos indiretosde avaliação, o que possibilitaria a
obtenção de resultados mais precisos. Dentre eles, podemos propor a utilização de
fotografias, imagens digitais, modelos de gesso ou réplicas em resina epóxica, que
facilitam a visualização das mudanças nas restaurações no decorrer do tempo.
2.Recomenda-se o acompanhamento das restaurações adesivas de abfrações por
períodos de tempo mais longos, para que a sua efetividade seja avaliada de maneira
mais confiável com relação a este componente tão significativo para a vida útil de
um tratamento reabilitador, que é o tempo.
3. Também se faz mister a análise longitudinal da oclusão funcional destes
pacientes .
4.Acusa-se também a inserção na metodologia de um terceiro tipo de restauração
de abfrações, a chamada técnica “sanduíche”, a qual associa uma base de ionômero
à restauração de resina composta.
5. Sugere-se às pesquisas futuras a análise da influência da situação oclusal em
dentes antagonistas, no desempenho clínico das restaurações de abfrações.
6. Pesquisar adesivos autocondicionantes em associação com compósitos mais
atuais.
71
VI REFERÊNCIAS
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78
ANEXOS
ANEXO 1–APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA
79
80
81
82
ANEXO 2–FICHA PARA AVALIAÇÃO DOS PACIENTES
Governo do Estado do Rio Grande do Norte
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE – UERN
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO - PROPEG
FACULDADE DE ENFERMAGEM-FAEN
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE – PPGSS
MESTRADO EM SAÚDE E SOCIEDADE - MASS
Campus Central – BR 110 – KM 46 – Rua Prof. Antônio Campos, s/n –
Costa e Silva.
CEP: 59.633-010 -Mossoró – RN
Telefones: (84) 3314-5373 – FAX: (84) 3315.2131
Email: [email protected]
Site: http://propeg.uern.br/ppgss
FICHA PARA AVALIAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES
Nome do Paciente:___________________________________________________
Data do Exame: __/__/____. Examinador:_____________________________
CRITÉRIOS
Integridade Marginal
Desgaste
Descoloração Marginal
Retenção
Cárie Secundária
Hipersensibilidade
CRITÉRIOS
Integridade Marginal
Desgaste
Descoloração Marginal
Retenção
Cárie Secundária
Hipersensibilidade
CRITÉRIOS
Integridade Marginal
Desgaste
Descoloração Marginal
Retenção
Cárie Secundária
Hipersensibilidade
CRITÉRIOS
Integridade Marginal
Desgaste
Descoloração Marginal
Retenção
Cárie Secundária
Hipersensibilidade
DENTE:
A
B
C
DENTE:
A
B
C
DENTE:
A
B
C
DENTE:
A
B
C