A Perspectiva da Atenção Especializada

A Perspectiva da Atenção
Especializada em Periodontia
Prof. Cassiano Kuchenbecker Rösing
C.D. Fernando Daudt
OBJETIVOS DA APRESENTAÇÃO
• FAZER UMA REFLEXÃO E ESTIMULARA A
DISCUSSÃO SOBRE A INSERÇÃO DA PERIODONTIA
NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA NO PROGRAMA
BRASIL SORRIDENTE, ENFATIZANDO
– A PERSPECTIVA EPIDEMIOLÓGICA
– A PERSPECTIVA ETIOPATOGÊNICA
– A DIVISÃO DE TAREFAS ENTRE A ATENÇÃO BÁSICA E
ESPECIALIZADA
– AVALIAÇÃO DE POTENCIALIDADES E DIFICULDADES
– APRESENTAR INFORMAÇÕES SOBRE O CEOPERIODONTIA - UFRGS
BASES CONCEITUAIS DA
PERIODONTIA
• Gengivite: inflamação na gengiva
• Gengivite marginal: inflamação limitada à
gengiva marginal adjacente à superfície dos
dentes
• Periodontite: inflamação dos tecidos de
suporte dos dentes. Normalmente, uma
alteração destrutiva progressiva que leva a
perda de osso e ligamento periodontal. Uma
extensão da inflamação da gengiva para osso
e ligamento.
BASES CONCEITUAIS DA
PERIODONTIA
A PERSPECTIVA EPIDEMIOLÓGICA
CONHECIMENTO EM SAÚDE
EPIDEMIOLOGIA
LABORATÓRIO
CLÍNICA
CONHECIMENTO EM SAÚDE
EPIDEMIOLOGIA
CONTEMPORÂNEA
O LABORATÓRIO
QUE FAZ SENTIDO
A VERDADEIRA
CLÍNICA
CONHECIMENTO EM SAÚDE
Prática Baseada em Evidências
EPIDEMIOLOGIA
CLÁSSICA
MELHOR EVIDÊNCIA
DISPONÍVEL
HABILIDADES CLÍNICAS
DO PROFISSIONAL
EPIDEMIOLOGIA
CLÍNICA
TOMADA
DE
DECISÕES
PREFERÊNCIAS E
CRENÇAS DOS PACIENTES
PREVENÇÃO
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologia é utilizada para uma variedade de
propósitos:
– TRABALHADOR DA SAÚDE
• SETOR PÚBLICO
• SETOR PRIVADO
– PESQUISADOR
– POLÍTICAS PÚBLICAS
Dentro do campo da epidemiologia está incluído o ENSAIO
CLÍNICO, que tem por objetivo determinar até que ponto
uma medida preventiva, uma alternativa terapêutica ou
uma droga em particular pode modificar o curso de uma
doença para melhor ou para pior.
CONSENSO
• Existe necessidade de ensaios clínicos controlados
sobre os métodos para terapia periodontal;
• Estudos longitudinais são necessários para definir a
história natural da doença periodontal;
• Há necessidade do desenvolvimento contínuo da
pesquisa epidemiológica das doenças periodontais;
• Existe necessidade de ênfase em epidemiologia no
currículo de graduação e para o planejamento dos
serviços em Odontologia.
PERIODONTIA CONTEMPORÂNEA
ESTUDO DE PORTO ALEGRE
2001 – transversal representativo – n=1586
2006 - longitudinal – n=755
OBJETIVO: este estudo foi desenvolvido para medir a
ocorrência de perda de inserção periodontal em uma amostra
representativa da população urbana adulta da região
metropolitana de Porto Alegre/RS para medir a associação
demográfica, comportamental e ambiental associadas com a
ocorrência de perda de inserção nesta população.
Desenho experimental:
• Transversal, observando a população adulta
(acima de 30 anos) que vivem em Porto Alegre
e região metropolitana. (14 municípios)
• 974 indivíduos (idade entre 30 -103 anos)
• 121 desdentados totais;
• 853 dentados;
• 388 homens e 465 mulheres.
Susin et. al., 2004
Desenho experimental:
• Exames realizados por examinadores
calibrados;
• Todos os dentes permanentes erupcionados
foram examinados; (exceto terceiros molares)
• Sonda manual (PCP10-SE, Hu-Friedy)
• Profundidade de Sondagem;
• Recessão gengival;
• Perda de Inserção.
Susin et. al., 2004
Susin et. al., 2004
Susin et. al., 2004
Susin et. al., 2004
Susin et. al., 2004
Susin et. al., 2004
Adultos
PI ≥ 3mm – 97%
PI ≥ 5mm – 79%
PI ≥ 7mm – 52%
Susin et al., 2004
≅100%
79%
51%
14-56% dos
indivíduos com
progressão de
doença ao
longo de 5 anos
Indicadores de risco
• Indicadores de risco: nível socioeconômico
O baixo nível socioeconômico apresenta forte associação com a
doença periodontal destrutiva. É importante que se entenda que
piores condições socioeconômicas também vêm acompanhadas
de menores níveis culturais e educacionais, o que reflete em
hábitos relacionados à saúde. Baixo nível socioeconômico está
correlacionado com piores níveis de controle do biofilme em
países desenvolvidos e em desenvolvimento.
Susin et al. 2004
Odds ratio
1,8
Susin et al. 2004
IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA
• Doença periodontal apresenta elevada
prevalência, atingindo proporções que devem
ser encaradas como de impacto para a saúde
pública, com variados graus de gravidade;
• Informação à população sobre a doença deve
ser veiculada, em função de sua ocorrência
comum;
• Educação para a saúde em todos os níveis
deve incluir as doenças periodontais.
BASES CONCEITUAIS DA
PERIODONTIA
A PERSPECTIVA ETIOPATOGÊNICA
PATOGÊNESE DA PERIODONTITE
Fatores Risco Ambientais e
Adquiridos
Desafio
Microbiano
Resposta
Imuno-inflamatória
Hospedeiro
Metabolismo
Tec Ósseo
e Conjuntivo
Fatores Risco Genéticos
PAGE, KORNMAN, 1992
Sinais
Clínicos
Doença
MEDICINA PERIODONTAL: O
ATUAL PARADIGMA
A ATUAÇÃO CLÍNICA PRECISA ESTAR
DE ACORDO COM ESSAS PREMISSAS
Inter-relação entre Doenças Periodontais e Doenças Sistêmicas
Fumo
Fatores
genéticos
Diabetes
Obesidade
Osteoporose
Stress
Resposta
Agressão
Anticorpo
PMN
Microbiana
ImunoInflamatória
do
hospedeiro
Antígenos
Fatores
desconhecidos
Sinais
Metabolismo
Citocinas
do Tecido
Conjuntivo
MMPs
e Ósseo
Clínicos
da DP:
Início e
Progressão
Fatores de
Virulência
LPS
Doenças
respiratórias
Parto
pretermo
Doenças
Cardiovasculares
Diabetes
RÖSING et al., 2006
AVC
Área estimada do epitélio da bolsa em contato com o biofilme, em um
paciente com periodontite de moderada a severa, correspondendo a 72
cm2.
ALTERAÇÕES NO NÍVEL DE INSERÇÃO
CLÍNICA
PS 1 a 3 mm
PS 4 a 6 mm
PS > 6 mm
PERIODONTIA CONTEMPORÂNEA
Controle dos Biofilmes Supra e Subgengival
Microorganisms
160
Total (x1000))
140
Aa
Pg (x100)
120
Dp
Load
100
Pm (x50)
80
60
40
20
0
Baseline
30 days
90 days
Experimental period
180 days
Figure 1. Mean number (load) of
Total
bacteria,
Porphyromonas
gingivalis
(Pg),
Dialister
pneumosintes
(Dp),
Peptostreptococcus micros (Pm);
Actinobacillus
actinomycetemcomitans (Aa) by
experimental period (baseline, 30, 90,
180 days)
REFLEXÕES E DISCUSSÕES
• Até que ponto os indicadores sociais e
econômicos fazem parte da cadeia causal das
doenças periodontais?
• Que estratégias podem ser utilizadas para a
redução das desigualdades sociais incluindo a
Odontologia?
• Temos alguma esperança de diminuir as
necessidades de atenção periodontal no povo
brasileiro?
REFLEXÕES E DISCUSSÕES
• Considerando a epidemiologia e a repercussão
das doenças periodontais, estamos frente a
um problema de saúde pública?
• De que maneira a política nacional de saúde
bucal pode avançar no que concerne a
integralidade em saúde, incluindo as doenças
periodontais?
CEO - Centro de Especialidades
Odontológicas
Ceo da UFRGS foi implantado em Outubro de 2006, iniciou sua atividades
em Janeiro de 2007.
CEO - Centro de Especialidades
Odontológicas
O que é?
• São estabelecimentos de saúde, classificados como Clínica
Especializada ou Ambulatório de Especialidade.
• Uma das frentes de atuação do Brasil Sorridente  É uma
continuidade do trabalho realizado pela rede de atenção
básica.
• Os profissionais da atenção básica são responsáveis pelo
primeiro atendimento ao paciente e pelo encaminhamento
aos centros especializados apenas casos mais complexos.
CEO - Centro de Especialidades
Odontológicas
• Os Centros de Especialidades Odontológicas
estão preparados para oferecer à população,
no mínimo, os seguintes serviços:
• Diagnóstico bucal, com ênfase no diagnóstico e
detecção do câncer de boca.
• Periodontia especializada
• Cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros
• Endodontia
• Atendimento a portadores de necessidades especiais
Objetivos do CEO-UFRGS
• Integrar a rede de atenção especializada em
Odontologia da Secretaria Municipal de
Saúde de Porto Alegre, ofertando serviços de
Endodontia, Periodontia, Cirurgia Oral
Menor, Traumatologia, Atendimentos a
pessoas portadoras de Necessidades Especiais
e diagnóstico de lesões bucais com ênfase na
detecção do câncer bucal.
Metas do CEO - UFRGS
• Melhorar as condições de saúde bucal da
população;
• Estimular a integração ensino-serviço;
• Contribuir na formação de recursos humanos para
o SUS;
"CENTRO DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS
COMO ESTRATÉGIA DE INTEGRAÇÃO ENTRE A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA-UFRGS E O SISTEMA
ÚNICO DE SAÚDE."
Objetivos específicos
do CEO-UFRGS
• Implantar o Centro de Especialidades Odontológicas tipo
II na Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul no ambiente dos ambulatórios para
atendimento;
• Implantar programas de extensão gratuitas, no nível de
graduação e pós-graduação nas especialidades ofertadas
pelo CEO estimulando a integração, formação, ensino e
serviço;
• Impactar os indicadores em saúde bucal;
• Assumir posição colaborativa e estratégica no
desempenho da Odontologia da UFRGS junto ao Sistema
Único de Saúde.
Em 2007 quando do início:
• O INTERESSE DOS ACADÊMICOS NO SERVIÇO FOI TÃO
INTENSO QUE GEROU NECESSIDADE DE PROCESSOS
SELETIVOS PARA O CURSO DE EXTENSÃO DE FÉRIAS;
• DETERMINOUE A CRIAÇÃO DE PROGRAMA DE
EXTENSÃO COM FORNECIMENTO DE BOLSAS PELA PRÓREITORIA DE EXTENSÃO;
• PROGRAMA COLÔNIA DE FÉRIAS NO CEO (2007)
– VERÃO - JANEIRO/FEVEREIRO
– INVERNO - JULHO
ATUALMENTE:
• OS CEOS ESTÃO INSERIDOS NA NOVA MATRIZ
CURRICULAR (ESTÁGIO SUPERVISIONADO)
• E VEM PROPICIANDO ALTERAÇÃO DE ROTINAS
NOS VÁRIOS SERVIÇOS ENVOLVIDOS .
CEO-Periodontia UfRGS
• O CEO – Periodontia é um serviço de saúde de atendimento
especializado em Periodontia que funciona regularmente desde
janeiro de 2007, realizado por alunos de graduação e pósgraduação. Suas atividades acontecem em 4 turnos semanais,
divididos em clínicas distintas, de acordo com as dificuldades de
cada caso.
• Por ser um serviço especializado em Periodontia, propicia a cada
aluno que vivencie o atendimento especializado em Periodontia
nas terapias cirúrgicas e não cirúrgicas das infecções periodontais.
• Nossa capacidade de atendimento é de pelo menos 100
procedimentos periodontais especializados no período de 30 dias, e
pactuado com SMS-Porto Alegre/RS o recebimento de 15
pacientes novos a cada mês.
Em 2007
Atualmente atende a todos os postos de saúde
de Porto Alegre/RS
• CEO - UFRGS
• CEO – Universitário
– Alunos de graduação, extensão, especialização, mestrado e
doutourado;
– Possibilidade de re-avaliação das terapias realizadas;
– Mais um espaço de ensino-aprendizagem dentro da instituição UFRGS;
– 1 aluno bolsista permanente no atendimento do CEO;
– Referência para todo município de Porto Alegre/RS;
– Estomatologia para todo o estado do RS;
Terapias realizadas no Ceo UFRGS
• Tratamento da Gengivite; (opcional ou retorno
ao Posto de saúde)
• Tratamento da Periodontite;
pacientes com necessidades especiais –
cardiopatas, medicamentosos, HIV, transplantados;
Instrumentos manuais e ultrassónicos,
– Manutenção Periódica Preventiva !!!!!!!!!!!!
• Cirurgias Periodontais;
– Acesso cirúrgicos, Aumento de coroa clínica,
– Procedimentos cirúrgicos estéticos,
Referência e contra-referência
FLUXOGRAMA DE CHEGADA DOS
PACIENTES NO CEO
Pacientes encaminhados recebem:
• Identificação – abertura de prontuário;
• Breve exame-clínico periodontal e é inserido no
CEO-Perio (regular) pelo menos 2 turnos na
semana;
• Especialização em Periodontia – Casos de maior
complexidades;
• Cirurgias – normalmente alunos do curso de
Especialização em Periodontia realizam fora do
dia e horário do próprio curso. (nos dias de CEOPerio)
Número de alunos no ano: história 2007 até dezembro de 2013
2007
Janeiro e Fevereiro – 17 alunos (2 turnos de atendimento)
Março à Julho 11 alunos (2 turnos de atendimento)
Julho à Dezembro- 12 alunos (2 turnos de atendimento)
Número de alunos no ano: 40 alunos
2008
Janeiro –
25 alunos (2 turnos de atendimento)
Fevereiro - Férias
Março à Julho 08 alunos (2 turnos de atendimento)
Julho à Dezembro- 21 alunos (2 turnos de atendimento)
Número de alunos no ano: 54 alunos
2009
Janeiro –
27 alunos (3 turnos de atendimento)
Fevereiro - Férias
Março à Julho 12 alunos (2 turnos de atendimento)
Julho à Dezembro- 34 alunos (3 turnos de atendimento)
Número de alunos no ano: 73 alunos
2010
Janeiro –
40 alunos (3 turnos de atendimento)
Fevereiro - Férias
Março à Julho 17 alunos (2 turnos de atendimento)
Julho à Dezembro- 22 alunos (3 turnos de atendimento)
Número de alunos no ano: 77 alunos
2011
Janeiro –
30 alunos (2 turnos de atendimento)
Fevereiro - Férias
Março à Julho 20 alunos (2 turnos de atendimento)
Julho à Dezembro- 17 alunos (2 turnos de atendimento)
Número de alunos no ano: 67 alunos
2012
Janeiro –
18 alunos (2 turnos de atendimento)
Fevereiro - Férias
Março à Junho
13 alunos (2 turnos de atendimento)
Julho
3 alunos (1 turno de atendimento)
Agosto à Dezembro- 26 alunos (3 turnos de atendimento)
2013
Janeiro –
18 alunos (2 turnos de atendimento)
Fevereiro - Férias
Março à Junho 14 alunos (2 turnos de atendimento)
Julho
Agosto à Dezembro- 19 alunos (3 turnos de atendimento)
Ano
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Média
Alunos
40
54
73
77
67
60
51
60,28
Fonte: Ficha de Inscrição e Matrícula /Agendas-CEO
Consultas Especializadas:
Mês
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
2009
21
4
20
37
37
36
21
49
80
72
95
95
567
2010
106 50
87
69
162
146
76
108
65
48
68
18
1003
2011
83
0
53
50
0
4
4
20
9
0
2
3
228
2012
3
0
8
5
16
7
5
9
26
14
3
0
96
2013
0
17
0
53
60
34
0
42
89
130
61
486
Fonte: SIA 2009, 2010, 2011,2012 e 2013, DATASUS
Procedimentos de Atenção Básica + O.H.B.:
Mês
1
2
3
4
2009
79
57
34
2010
170 84
2011
66
2012
2013
5
6
7
8
9
93 91
97
69
101
123 133
177 178 1232
118
87 216
162
87
210
139 122
147 38
1580
0
4
50 54
52
32
29
48
34
66
41
476
2
0
3
2
5
4
7
21
11
2
0
67
0
13
0
38 53
22
0
31
61
113
54
10
10
11
12
Total
385
Fonte: SIA 2009, 2010, 2011,2012 e 2013, DATASUS
Raspagem Subgengival (por sextante):
Mês
1
2
3
4
2009
38
42
17
2010
115 50
2011
67
2012
2013
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
51 54
60
31
28
69
87
115 115 707
56
32 85
90
60
88
74
70
66
25
811
0
8
51 54
56
32
29
49
34
67
43
490
4
34
26
53 68
30
45
29
63
66
90
96
604
63
55
79
51 104
31
0
64
91
134
60
732
Fonte: SIA 2009, 2010, 2011,2012 e 2013, DATASUS
Cirurgia Periodontal (ACC/Gengivectomia):
Mês
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
2009
11
7
4
7
13
7
7
10
7
6
9
12
100
2010
13
5
5
1
1
7
4
11
10
9
3
0
69
2011
1
0
4
1
0
4
0
0
0
0
0
2
12
2012
0
5
0
1
0
4
1
1
6
3
8
0
29
2013
6
4
0
3
0
3
0
0
0
1
0
17
Fonte: SIA 2009, 2010, 2011,2012 e 2013, DATASUS
Todos os Procedimentos:
Consulta
Especializada
RAP/OH
B
Rasub
Cirurgias
Total
Meta
2009
1232
707
100
2039
1080
+959
567
2010
1580
811
69
2460
1080
+1380
1003
2011
476
490
12
978
1080
-102
228
2012
67
604
29
700
1080
-380
96
2013
385
732
17
1134
945
+189
486
Fonte: SIA 2009, 2010, 2011,2012 e 2013, DATASUS
Situação inicial
Radiografias
Diagnóstico
• Gengivite generalizada induzida por placa,
acompanhada de aumento de volume
gengival não medicamentoso
• Periodontite crônica generalizada leve
Necessidades da Paciente
• Tratamento periodontal supragengival
RAP e Orientação de Higiene Bucal
• Tratamento periodontal subgengival
RASUB e manutenção do controle supra
Situação Clínica 28 dias após primeira RAP
Acúmulo de biofilme e necessidade de reinstrução de HB
Gráfico
25,1%
72,3%
82,2%
SS = 39,2%
SS = 42,8%
RASUB
• Foi constatada a necessidade de intervenção
subgengival em todos os elementos, exceto o
15 e o 17 por não apresentarem sangramento
e cálculo subgengival
Após RASUB do 2º e 5º sextantes
19 ANOS, PERIODONTITE AGRESSIVA
1 ANO APÓS TRATAMENTO MECÂNICO
Inicial
5 meses após nova RASUB
4 meses após RASUB
Dados gerais do paciente
•
•
•
•
•
Paciente: A.B.C
Sexo: masculino
Idade: 59 anos
Profissão: costureiro
Queixa principal:
“A gengiva crescida me incomoda”
Dados gerais do paciente
• História médica:
 Hipertensão
 Enfisema Pulmonar
 Aos 39 anos – alteração glicose – somente controle
de dieta
 Aos 43 anos - isquemia
 Medicamentos: Nifedipina 20mg 2cps/dia - 10 anos
Enalapril 20mg 2cps/dia – 10 anos
Dados gerais do paciente
• História odontológica:
 Paciente relata que “pegou” uma bactéria no
Guaíba e seus dentes ficaram moles
 Relata não ter casos na família de doença
periodontal
Hábitos relacionados à saúde bucal
• Fumou durante 30 anos – 60 cigarros/dia
• Usa escova multicerdas e creme dental
• Não usa Fio dental
a
a
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lca
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lca
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FRP = 100%
a
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a
a
ISG = 100%
a
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a
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a
a
a
a
IPV = 100%
a
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a
a
Exame inicial supra (IPV, ISG, FRP)
a
a
Diagnóstico
• Periodontite crônica generalizada
• Aumento de volume gengival induzido por
placa bacteriana modificado por
medicação
Plano de tratamento supragengival
• 1ª consulta:
 Apresentação do caso ao paciente;
 RFRP arcada inferior
 OHB arcada inferior
• 2ª consulta:
 IPV e ISG arcada inferior
 Gengivectomia arcada inferior
 OHB arcada inferior
Plano de tratamento
supragengival
• 3ª consulta:
 IPV e ISG arcada inferior
Restauração provisória com ionômero de vidro dente
33V e 34V
Esplintagem do dente 31
OHB arcada inferior
• 4ª consulta:
 IPV e ISG arcada inferior
 Exame intermediário
 OHB arcada inferior
Plano de tratamento subgengival
• 5ª consulta:
 IPV e ISG arcada inferior
 RASUB arcada inferior
 Recomendações ao paciente
Consulta avaliação final 45-90 dias após
Fotos iniciais
Exames complementares
Pós controle supragengival
1 semana pós controle supra
1 semana após Gengivectomia
Esplintagem e fechamento de cavidades
Antes de
iniciar o
tratamento
subgengival
em 12-07-12
PACIENTE ENCAMINHADA PARA CEO
ENDODONTIA/PERIODONTIA
Estrutura dentária fraturada e rompendo a gengiva
Endodontia
sendo
realizada
47 dias após colagem
DESAFIOS DA ATENÇÃO PERIODONTAL
NO BRASIL SORRIDENTE
• ESTÍMULO AOS PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO
BÁSICA E ESPECIALIZADA
• EDUCAÇÃO PERMANENTE DAS EQUIPES DA
REDE
• SUCESSO É DEPENDENTE DA SATISFAÇÃO DA
EQUIPE PROFISSIONAL