Laboratório Clínico MDP-HIAE Serviço de Genética e Oncogenética

Laboratório Clínico MDP-HIAE
Serviço de Genética e Oncogenética
AVALIAÇÃO DA HISTÓRIA PESSOAL E FAMILIAR PARA SUSCETIBILIDADE AO CÂNCER DE MAMA
Este questionário tem o objetivo auxiliar na interpretação dos resultados do teste molecular e deverá ser preenchido exclusivamente pelo
médico do paciente.
Nome completo: ______________________________________________________________________________________________________
Sexo: ________ Data de nascimento: ________________ Local de nascimento: _________________________________________________
Médico: _____________________________________________________________ Telefone: _____________________________________
ASCENDÊNCIA MATERNA DO PACIENTE:
□ Judeu Ashkenazi
□ Oriente Médio
□ Caucasiano Europeu
□ Outros: _________________
□ Asiático
□ Nativo-Americana (Indígena)
□ Africano
Especificar país e/ou cidade de nascimento dos ancestrais de ascendência estrangeira:__________________________________
ASCENDÊNCIA PATERNA DO PACIENTE:
□ Judeu Ashkenazi
□ Oriente Médio
□ Caucasiano Europeu
□ Outros: _________________
□ Asiático
□ Nativo-Americana (Indígena)
□ Africano
Especificar país e/ou cidade de nascimento dos ancestrais de ascendência estrangeira:__________________________________
HISTÓRICO DE CÂNCER DO PACIENTE:
□ Nenhum
□ Câncer de mama invasivo
□ bilateral
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□ Câncer de mama in situ
□ bilateral
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□ Câncer de ovário
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□ Câncer de colorretal
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□ Outro tipo de câncer: _____________________
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
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HISTÓRICO FAMILIAR:
□ Nenhum
Abaixo indicar os casos de câncer na família, se houver, com as informações solicitadas:
Grau de parentesco*
Tipo de câncer
Familiar 1. ________________ □ Materno
□ Paterno
Sítio do câncer: _______________________
Familiar 2. ________________ □ Materno
□ Paterno
Sítio do câncer: _______________________
Familiar 3. ________________ □ Materno
□ Paterno
Sítio do câncer: _______________________
Familiar 4. ________________ □ Materno
□ Paterno
Sítio do câncer: _______________________
Familiar 5. ________________ □ Materno
□ Paterno
Sítio do câncer: _______________________
*explicitar se materno,paterno, irmandade (irmãos e sobrinhos) e descendência (filhos e netos)
Idade de diagnóstico
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________
________
________
________
OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES:
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EXAME A SER REALIZADO:
□ Sequenciamento completo dos genes BRCA 1 e BRCA 2
Sequenciamento completo do gene □ BRCA 1 □ BRCA2
□ Pesquisa de rearranjos nos genes BRCA 1 e BRCA 2 por MLPA
□ Gene: _____________________ Mutação específica: ___________________
Familiar previamente identificado:__________________
□ 3 mutações para indivíduos de descendência Ashkenazi nos genes BRCA 1 (185delAG e 5382insC) e BRCA 2 (6174delT)
NOME DO MÉDICO: ____________________________________________________________________________________________________
CRM: __________________________________________________
DATA: ________________________________
ASSINATURA DO MÉDICO:________________________________________________________________
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Versão 5 (Setembro/2015)