SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
ANA KALINE MENESES DE AQUINO
ABORDAGEM E REFLEXÃO SOBRE A PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAVM)
BRASÍLIA - DF
2011
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
ANA KALINE MENESES DE AQUINO
ABORDAGEM E REFLEXÃO SOBRE A PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAVM)
Artigo Científico Apresentado à
Comissão de
Professores da SOBRATI, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA.
BRASÍLIA - DF
2011
ABORDAGEM E REFLEXÃO SOBRE A PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAVM)
Ana Kaline Meneses de Aquino1
RESUMO
Este artigo científico de revisão objetiva orientar aos interessados no assunto a se aprofundar seus conhecimentos
e concepções sobre a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), conhecendo os tipos de
Pneumonia, sua etiologia, Epidemiologia, Patogenia, suas manifestações Clínicas, diagnósticos e os tratamentos
das mesmas. Este artigo foi elaborado a partir de uma revisão bibliográfica com a intenção de revisar os
conceitos e reflexões sobre a PAVM. Por se tratar de um estudo bastante discutido mundialmente, enfatizamos
nessa a importância de se conhecer os tipos de pneumonia assim como o combate e/ou a prevenção das mesmas
para que nossa população no futuro próximo se encontre mais saudável.
Palavras Chaves: Pneumonia, Prevenção, PAVM
ABSTRACT
This article aims to review scientific guidance to stakeholders on the issue tofurther their knowledge
and conceptions
of Ventilator
Associated Pneumonia
(VAP),
knowing
the types
of pneumonia, etiology, epidemiology, pathogenesis,clinical manifestations, diagnosis and treatments them. This
article was compiled from a literature review with the intention to review the concepts and reflections on
the VAP. Because it is a much discussed study worldwide, we emphasize that the importance of knowing
the types of pneumonia as well as combating and / or prevention of these for our population in the near
future to find more healthy.
Keywords: Pneumonia, Prevention, VAP
1
Ana Kaline Meneses de Aquino, Pedagoga,Psicopedagoga, Fisioterapeuta, Especialista em Traumato
Ortopedia, Especialista em Unidade de Terapia Intensiva – SOBRATI em Teresina-PI, Professora da Faculdade
RSà em Picos-PI e Fisioterapeuta da InterClin em Picos-PI.
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, tem sido crescente o aumento de infecções por
microorganismos resistentes e de acordo com a literatura, essa realidade é ainda mais evidente
nas Unidades de Terapia Intensida (UTI), tendo como causa mais comum a Pneumonia.
A pneumonia é uma infecção que ocorre de parênquima pulmonar em que o
comprometimento de bronquíolos respiratórios e alvéolos preenchidos por exudato
inflamatório, prejudicam as trocas gasosas.
Essa infecção é a principal causa de morte dentre as infecções hospitalares, pois
sua prevalência nas UTI’s é de 10 a 65%.
A ocorrência dessa infecção tem sido reconhecida como importante problema de
saúde pública do país. Os pacientes destas unidades de tratamento estão suscetíveis à sua
própria microbiota, à microbiota do ambiente hospitalar e ainda são expostos a inúmeros
procedimentos e medicações, especialmente antimicrobianos. Torna-se, pois, um dos aspectos
de maior relevância no controle das infecções hospitalares (IH).
Segundo o Ministério da Saúde, Infecção Hospitalar, institucional ou nosocomial
é qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que se manifesta durante sua
permanência no hospital ou no mesmo após a alta (BRASIL, 1998).
Para Bartlett (et al, 1986), as Infecções hospitalares são comumente encontradas
em UTI´s e representam um sério risco de vida, chegando a 60% de mortalidade em
pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM).
Com o objetivo de discutir sobre a pneumonia associada à ventilação mecânica
compreendendo melhor sobre esta infecção é que serão discutidos neste artigo, aspectos
diversos sobre a mesma e os diversos temas a ela ligados.
DESENVOLVIMENTO
Nesta etapa do artigo entraremos na pesquisa propriamente dita, falando e
discutindo o que muitos autores tecem sobre a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica e
suas variáveis quantitativas (conceitos, concepções, etc.) e qualitativas (combate e prevenção
da mesma), como segue:
TIPOS DE PNEUMONIA
As primeiras pneumonias virais estão ligadas a achados pneumônicos
predominantemente intesticiais, sem a presença de bactérias. A pneumonia pode ser adquirida
no hospital ou fora dele e sua instalação pode ser através de vários agentes infecciosos. A
pneumonia aguda na infância pode ser por diversas etiologias e ocorrem com mais freqüência
nos dois primeiros anos de vida. A pneumonia viral cursa com lesão do epitélio ciliados e
enfeltrados inflamatório, onde sua progressão leva a deposição de muco nos espaços
intersticiais obstruindo parcial ou total as vias aéreas. São elas:
Pneumonia Pneumocócica
É a causa mais comum de pneumonia e provém da bactéria Streptococcus
pneumoniase. Geralmente, este tipo de pneumonia inicia-se após uma infecção viral do trato
respiratório superior (como resfriados, faringites ou gripes).
Para Hein (et al, 1991), “O Streptococcus pneumoniae, por muito tempo, foi
considerado, o agente principal das pneumonias bacterianas agudas, de origem comunitária,
fora do período neonatal”. Para os autores, “o pneumococo foi identificado em 18 a 35% das
pneumonias bacterianas em crianças”.
Segundo Hein (et al, 1991), “a provável multiplicidade de fatores envolvidos no
comportamento anômalo da infecção pulmonar em crianças sugerem que, em pelo menos sete
delas, os pneumococos eram moderadamente resistentes à penicilina”.
Pneumonia Estafilocóccica
É um tipo de pneumonia responsável por apenas 2% dos casos de pneumonia
adquirida fora do ambiente hospitalar. O Streptococcus produz sintomas típicos da pneumonia
e pode produzir abscesso nos pulmões e cistos. Suas bactérias podem ser transportadas dos
pulmões pela corrente sanguínea, podendo produzir em outras regiões do corpo outros
abscessos. É comum neste tipo de pneumonia, o acúmulo de pus no espaço pleural e essa
coleção purulenta é drenada com o auxilio de agulhas ou tubo torácico.
Luna (ET al, 2000), Kaye (ET al, 1990) e Bartlett (1995) em suas pesquisas
concordaram que “a pneumonia estafilocócica constitui de 1 a 10% de todos os casos de
pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) e apresenta uma alta taxa de mortalidade”.
Sobre esse tipo de infecção Kaye e Pachón discorrem:
A infecção pode resultar, em 55% dos casos, de aspiração de secreção da nasoorofaringe colonizada por Staphylococcus aureus, o que geralmente ocorre depois
da infecção por influenza. A vacinação contra o vírus influenza deve ser dirigida a
pessoas idosas (>65 anos) no outono e nos programas de vacinação, pois se mostra
custo-efetiva nesses pacientes. Nos demais casos de pneumonia estafilocócica, a
infecção pode ocorrer pela disseminação hematogênica, secundária à infecção de
pele, tecidos moles e trato genital depois de aborto séptico. Sua apresentação
normalmente é grave, com um curso clínico que varia de subagudo a fulminante,
independente do estado de saúde prévio do paciente. (KAYE ET al, 1990;
PACHÓN, CORDERO and CABALLERO, 1998)
Pneumonia causada por Bactérias Gram-negativas
As bactérias são classificadas como gram-positivas ou gram-negativas de acordo
com o seu aspecto após serem coradas em uma lâmina e examinadas ao microscópio. A
maioria dos casos de pneumonia é causada por bactérias gram-positivas e as bactérias gramnegativas como a Klebsiella e a Psedomonas, causam pneumonias com tendência grave.
Levando
para
o
lado
das
endotoxinas
das
bactérias
Gram-negativas
(lipopolissacarídeos-LPS), David discorre que:
são potente estimuladores de citocinas do macrófago. A LPS estimula a produção de
citocinas (TNF, IL-1, IL-6 e quimocinas) pelo macrófagos e outras células, como as
do endotélio vascular, induzindo reação inflamatória aguda local, com destruição
microbiana, lesão ao tecido adjacente, normal, febre e a estimulação da produção de
proteínas de fase aguda. A citocina IL-12 estimula o desenvolvimento de linfócitos
T helper (TH1) e ativa linfócitos citolíticos (CTLs) e células natural killer (NK),
ligando a imunidade natural e a imunidade específica. A principal conseqüência da
resposta do hospedeiro à bactéria extracelular é a inflamação, a SRIS (Síndrome da
Resposta Inflamatória Sistêmica) e o choque, causados, principalmente, a partir da
ativação do macrófago. (DAVID, 1998, P. 6)
ETIOLOGIA
A definição do agente etiológico das pneumonias é difícil. Mesmo quando são
empregadas todas as técnicas disponíveis, a definição etiológica só é feita em 30 A 40% dos
casos pesquisados. Mas é possível enumerar como principais agentes causadores desta
infecção o Staphlococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriaciae. Estes
agentes se diferenciam de acordo com os pacientes em uma UTI, duração de permanência na
mesma e uma precoce terapia antimicrobial.
A partir de um levantamento de estudo. Pode-se observar que a pneumonia
precoce em uma UTI teve incidência de 56,6%, ocorrendo até o quarto dia de internação e
apresentou como agentes etiológicos mais freqüentes o Acinectobacter spp e o
Staphylococcus anreus que teve como taxa de mortalidade de pneumonia 45,7%.
ALGUNS CONCEITOS SOBRE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO
MECÂNICA (PAVM)
Os conceitos sobre Pneumonia associada à Ventilação Mecânica variam de acordo
às concepções de cada autor, como veremos a seguir.
Menduri (1993) afirma que: “A pneumonia associada à Ventilação Mecânica é
uma resposta inflamatória do hospedeiro à multiplicação incontrolada de microorganismos
invadindo as vias aéreas distais”.
Já David (2000) discorre o seguinte:
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é aquela que se desenvolve
após 48 horas de IOT (intubação orotraquial) e VM, onde o paciente não encontra-se
intubado no momento. É uma falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do
individuo e o agente microbiano (DAVID, 2000).
A colonização bacteriana é universal em pacientes sob ventilação mecânica. Ela é
um equilíbrio dinâmico entre as defesas do hospedeiros e a invasividade do microorganismo,
bem como é favorecida pela redução da fagocitose e da lesão mucosa provocada pela
intubação
Para Chatbum (1991), ventilação mecânica é:
o ato de fornecer ar aos pulmões. Ocorre espontaneamente através da ação da
musculatura respiratória que ao contrair, faz surgir um gradiente de pressão entre o
meio-ambiente e os pulmões promovendo a entrada de ar nos pulmões. Na expiração
ocorre o relaxamento da musculatura respiratória, inverte-se o gradiente de pressão e
o ar sai dos pulmões. (CHATBURN, 1991, P. 2)
Segundo Chatbum (1991), “ventilador é um equipamento utilizado para
proporcionar a ventilação pulmonar artificial. O objetivo destes ventiladores pulmonares é
promover suporte ventilatório temporário, completo ou parcial, a pacientes incapazes de
respirar por vias normais devido a fatores patológicos”.
Umas das complicações mais temidas em pacientes internados em UTI´s são as
pneumonias que requerem o uso de ventilação mecânica. Trata-se da principal complicação
infecciosa em doentes críticos que, em cada dia de ventilação mecânica aumenta a sua
incidência em 1 a 3 %.
Para Miller (1986), respiração significa transporte de oxigênio do ar atmosférico
até as células do corpo e, em sentido contrário, transporte de dióxido de carbono das células
até o ar atmosférico.
Com o objetivo de se preservar a microestrutura pulmonar e atender as demandas
ventilatorias dos pacientes, as características mais importantes a serem analisadas em um
ventilador mecânico são:
a) Capacidade de gerar pressão ou fluxo rapidamente;
b) Fluxo máximo disponível para respiração assistida e/ou espontânea;
c) Bom nível de sensibilidade e rapidez de disparo;
d) Baixo nível de resistência interna;
e) Disponibilidade de vários modos de ventilação;
f) Sistema de segurança;
g) Sistemas de alarmes.
No caso da pneumonia associada à ventilação mecânica, é o problema mais
comum ao uso de ventiladores de cuidado intensivo. Essa patologia é desencadeada por um
edema inicial que eleva a umidade do pulmão. Pode ocorrer devido a falha no sistema de
umidificação, insuficiência cardíaca e baixa diurese. Contudo, pode ser prevenida com a troca
constante do circuito de respiração e com o dreno de secreção subglótica e intubação oral em
vez da nasal.
EPIDEMIOLOGIA
Os fatores epidemiológicos são úteis na determinação da etiologia da pneumonia,
como a idade, estação do ano, estado de imunização e saúde das crianças que são indicações
na lista de possíveis causas. Os patógenos virais são a causa predominante de infecções do
trato respiratório dos bebês e crianças com menos de 5 anos de idade. Nas UTI´s cerca de
35% dos casos de morte, estão relacionados a pneumonia associada à ventilação mecânica.
PATOGENIA
A PAVM foi, durante muitos anos diagnosticadas pelos critérios definidos em
1972 por Johnson. Atualmente, é definida pela presença de pelo menos dois critérios clínicos,
como a febre (hipotermia), secreções traqueais purulentas e leucocitose. Esses critérios foram
fundamentais porque apresentam elevada sensibilidade com valor preditivo negativo.
Os cálculos, algumas vezes, apresentam erros e outro problema relacionado à
sensibilidade diz respeito ao fato dos doentes sem diagnósticos clínicos de pneumonia serem
excluídos. Existe ainda um fator técnico, que é não saber qual a incidência de pneumonia em
indivíduos imonu-competentes, com quadro clinico compatível.
Wunderick (2000) considera que a presença de três critérios clínicos (febre,
leucocitose e secreções pulmonares) associado a um infiltrado radiográfico pode aumentar a
especificidade do diagnostico de PAVM, mas por outro lado, aumenta também o risco de
diminuir a sensibilidade do mesmo.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
As pneumonias virais e bacterianas geralmente são precedidas por vários dias de
sintomas de infecção do trato respiratório superior, tipicamente rinite e tosse. Na
pneumonia viral, a febre geralmente está presente, entretanto, as temperaturas
geralmente são mais baixas do que nas infecções bacterianas. A taquipnéia é a
manifestação clinica consistente da pneumonia (NELSON, 2002).
Para Rouskanen (1992) A pneumonia bacteriana em adultos e crianças mais velha
tipicamente tem inicio súbito com calafrios acompanhados por febre alta de inicio abrupto,
seguida por sonolência com períodos intermitentes de etiquetação: respirações rápidas, tosse
seca e não-produtiva; ansiedade e, ocasionalmente, delírio.
Para David (2004), os achados físicos dependem do estagio da pneumonia. No
inicio do curso da doença, a diminuição dos sons respiratórios, estertores dispersos e roncos
comumente são ouvidos sobre o campo pulmonar afetado.
A pneumonia viral inicia-se por infecção das vias aéreas superiores como coriza,
congestão nasal, espirros, tosse, mal-estar e febre baixa, podendo evoluir para a dificuldade
respiratória e retrações intercostais, batimentos da asa do nariz e cianose. (DAVID, 2004).
O quadro clinica bacteriana inicia-se subitamente como uma infecção das vias
respiratória superiores como rinofaringite com ou sem otite média, podendo evoluir para febre
alta, dispnéia e tosse. (TORRES, 2005)
DIAGNÓSTICO
Existe consenso e variação sobre as diferentes definições de pneumonia e todas
elas incluem varias combinações de sinais e sintomas clÍnicas e evidências laboratoriais, mas
somente o Central of Disease control em 1998 inclui evidencias laboratoriais, como cultura
positiva de aspirado brônquico e hemocultura positiva para determinado agente infeccioso
(CROWE & COOKE, 1998).
Segundo Martino (1998), os critérios para diagnosticar a pneumonia incluem a
presença de um novo o progresso infiltrado pulmonar, febre, leucocitose e secreção purulenta.
O tempo de 48 horas foi aceito como base para diferenciar a pneumonia precoce ( presente no
momento da intubação ou que se desenvolve após a intubação daquela tardia ou verdadeira
pneumonia associada á ventilação mecânica ( MEDURI, 1993, CROWE & COOKE, 1998).
De acordo com os dados pesquisados, a pneumonia a segunda infecção
nosocomial em termos gerais e a mais comum em unidades de terapia intensiva (GEORGE,
1996). Nos pacientes intubados, a incidência desta infecção é de 7 a 21 vezes maior do que
aqueles que não necessitam do ventilador ( MARTINO, 1998).
Vários fatores formam associados ao desenvolvimento de pneumonia. Os fatores
relacionados ao hospedeiro são: idade avançada, desnutrição, tabagismo, etilismo e uso de
drogas intravenosas, bem como gravidade da patologia subjacente aguda ou crônica.
Os principais alvos para a prevenção são fontes ambientais de contaminação,
infecção cruzada pela equipe que cuida do paciente, medicação e fatores mecânicos
(CRAVEN et al ,1993).
Segundo Grossi & Santos (1994), mesmo com o uso de ventiladores mecânicos
modernos a qualidade de ar não pode ser garantia para uma atuação eficaz dos mecanismos de
defesa vias aéreas inferiores.
O diagnostico da PAVM é um ponto que mais geram controvérsias na medicina
intensiva, devido a falta de consenso sobre o mesmo.
Na maioria dos casos, a morte por pneumonia ocorre por uma antibioticoterapia
inadequada. Portanto, a escolha do antibiótico correto se torna uma estratégia importante na
redução da mortalidade desses pacientes.
Para o tratamento da PAVM, o esquema de antibióticos deve ser agressivo. Por
sua vez, a aspiração endotranqueal é um procedimento de fisioterapia que visa remover as
secreções e manter as vias aéreas do paciente permeáveis. Segundo Graven et al (1998), a
aspiração endotranqueal é a principal rota de entrada de bactérias no trato respiratório inferior.
Várias técnicas foram desenvolvidas para minimizar estas complicações, entre
elas está o sistema fechado de aspiração endotranqueal.
Para Grossi & Santos (1994), através desse sistema evita-se a contaminação
cruzada entre pacientes e trato respiratório inferior com microorganismos ambientais.
A técnica de aspiração pelo sistema aberto requer a desconexão do paciente do
ventilador mecânico para introduzir de forma asséptica, a sonda para a sucção das secreções
(RITZ et al 1986). É um procedimento simples em termos de tecnologia e equipamentos que
utiliza (SAMPAIO, 1998).
TRATAMENTO
Suspeita-se de pneumonia associada à ventilação mecânica quando um paciente,
sob este procedimento desenvolve um novo ou progressivo infiltrado pulmonar. O tratamento
é feito a base de antibióticos e com isso, alguns programas de saúde tem reconhecido que a
ocorrência da PAVM pode ser reduzida em 50% dos casos ou mais, usando várias
intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico.
O crescimento da freqüência de microrganismos resistentes representa um sério
problema de saúde. A UTI é uma grande fonte de patógenos resistentes e exige assim, que a
prevenção faça parte de estratégias de manejo da PAVM.
Segundo Johnson (1994), deveria ser dada mais atenção para estratégias que
definiram pacientes de risco para o PAVM, onde estes possam ser tratados em curto tempo e
com terapia única. A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos
fatores de risco e da prevenção.
Para Johnson (1994), a seleção de intervenções para um programa de prevenção
desta pneumonia depende de vários fatores como: a avaliação dos pacientes, os recursos
disponíveis e habilidade da equipe no que diz respeito a agir, concordar e prevenir a
ocorrência das PAVM.
Também pode ser tomada como medida para que se reduza a PAVM é a limpeza
correta e a esterilização de aparelhos utilizados na fisioterapia.
Tratamento Fisioterápico
A fisioterapia é, atualmente, parte integrante dos cuidados a pacientes
ambulatorial ou internados, tendo importante papel na prevenção e/ou tratamento de
complicações pulmonares.
Dentre as principais técnicas, pode-se citar a fisioterapênticas utilizadas em
prevenção ou tratamento de pneumonias, que são:
 Técnicas para mobilizar e deslocar secreções do trato respiratório como
dreganem postural, percussão torácica, taponagem, punho, digito percussão.
 Mobilização e remoção de secreções das vias aeras através da vibração,
compressão torácica, tosse, TEF, AFE, Eltgol, DRR, DRR+in, glossopulsão retrógrada,
flutter, aspiração traqueal ou nasotraquial
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É possível compreender que há avanços substancionais no diagnostico e
tratamento da PAVM, contudo existem também controvérsias que dificultam a realização de
linhas de direção e orientação quanto a esse tipo de pneumonia. Sendo assim, o foco do
cuidado quanto ao doente reside na importância de se intervir no necessário para ajudar o
organismo a se recuperar com qualidade. Quando se tem a frente um paciente com problemas
respiratórios e sob ventilação mecânica, é preciso ter consciência de que procedimentos
utilizar e como eles poderão auxiliar em sua recuperação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia Respiratória Moderna. 4 ed. Barueri
Manole, 2002.
BERALDO, Carolina Contador. Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação
Mecânica: Revisão Integrativa. Rev. Panam Infectol 2008; 10(2):28-33.
BEHRMAN, Richard E. NELSON: Princípios de Pediatria. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2002.
Bartlett JG, O’Keefe P, Tally FP, et al. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia. Arch
Intern Med 1986;146:868-87
BARTLETT JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1995 Dec
14;333(24):1618-24
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria ministerial Nº 2616, 12 de maio de 1998. Expede em
forma de anexos, normas para o controle de Infecção Hospitalar. Diário Oficial da
União. Brasília,
[online]
1999.
Disponível
em: http://www.ccih.med.br/portaria2616.html [Acesso em 18 mai. 2011].
CARNEIRO, Marcelo. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica por Acinetobacter
Baumani Resistente a Carbapenem. Rev. Panam Infectolo, 2008: 10(2):28-33.
CHATBURN, R. L. (1991). A new system for understanding mechanical ventilators,
Resoiratory care, vol. 36, no. 10.
CRAVEN, D. E.; STEGER, K.; DUNCAN, R. A. Prevention and Controlo of Nosocomial
Pneumonia. In: WENZEL, R. P. Prevention and Control of Infection. 2 ed. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1993.
CROWE, M. J.; COOKE, E. M. Review of Case Definitions for Nosocomial Infection –
Towards a Consensus. J. Hosp. Infect, London, n. 39, p.3-11, jan, 1998.
DAVID, Cid Marcos. Medicina Intensiva. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.
DAVID CMN. Infecção em UTI. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 337-348, jul./set. 1998.
______. Complicações da Ventilação Mecânica. II Congresso Brasileiro de Ventilação
Mecânica. J. Pneumologia, 2002; 26(2):45-54.
GEORGE D. Nosocomial pneumonia. In: Mayhall G. Hospital epidemiology and infection
control. Williams & Wilkins. 1996;(12):175-96. 1283p. Baltimore
GROSSI, S. A. A.; SANTOS, B. M. O. Prevenção da Hipoxemia Durante a Aspiração
Endotraqueal. Rev. Latino-am. Enfermagem. Ribeirão Preto, v. 2. 2001.
GUYTON, C. Arthur; HALL, Jon E. Tratamento de Filosofia Médica. 10. Ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan. 2002.
HEIN, N. ET al, Pneumococcal Pneumonia with Atypical Evolution in Children. Projetos
Gemeos, 1991, diaponível em: http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/53.pdf
acessado em 15 de Maio de 2011.
Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, Niblett JB, Mac-Millan NL, McClain RE. Closed
versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med.
1994;22(4):658-66
KAYE MG, Fox MJ, Bartlett JG, Braman SS, Glassroth J. The clinical spectrum of
Staphylococcus aureus pulmonary infection. Chest. 1990;97(4):788-92
LUNA CM, Famiglietti A, Absi R, Videla AJ, Nogueira FJ, Fuenzalida AD, et al.
Community-acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and outcome at a teaching
hospital in Argentina. Chest. 2000;118(5):1344-54
MARTINO, M. V. T. Infecções do Trato Respiratório Inferior. Manual de Microbiologia
Clinica Aplicada ao Controle de Infecções Hospitalar. São Paulo: ATECIM, 1998.
MEDURI, G. U. Diagnosis of Ventilator-Assiciated Pneumonia. Infect Dis. Clin. North
Am. 1993; 7:295-329.
MILLER, R. D. (1989). Tratado de anestesia, vol. 3, cap. 63, Editora Manole, SP, Brasil
PACHÓN J, Cordero E, Caballero FJ. Importancia de otros patógenos piógenos clásicos
(Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y otros) en la neumonía adquirida en la
comunidad. Med Clin (Barc) 1998;110(Supl 1):65-70
NELSON. Tratado de Pediatria. 16ª ed. Ed. Guanabara Koogan S.A: Rio de Janeiro, 2002
Nohynek H, Ziegler T et al. Pneumonia in childhood: etiology and response to
antimicrobial therapy Eur. J. Clin. Microbiol. Infect Dis. 1992; 11(3):217-23.
RITZ, R. Contamination of a Multipla Use Suction Catheter in a Closet Circuit Sistem
Compared to Contamination of a Disposaple Single Use Suction Catheter. Respir. Care,
Philadelphia, vol. 31, n. 11, 1986.
SAMPAIO, L. A. B. N. Processo Ensino-aprendizagem da Técnica de Aspiração
Inalotraqueal: Avaliação da Implantação de um Modelo Padrão em um Programa de
Educação Continuada. São Paulo, 1998.
TORRES, Blancard S. Pneumologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
YIKOTA, Carla de Oliveira; GODOY, Armando Carlos Franco de; CERIBELLI, Maria
Isabel Pedreira de Freitas. Fisioterapia Respiratória em Pacientes Sob Ventilação
Mecânica. Rev. Ciênc. Méd. Campinas, 15(4): 339-345, jul/ago, 2006.
ULTRA, Rogério Brito. Fisioterapia Intensiva. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2008.
WUNDERRINK, R. G. Clinical Criteria in the Diagnostico of Ventilator-associated
Pneumonia. Chest 2000; 117: 19IS-194S.
WUNDERRINK, R. G. Radiologic Diagnosis of Ventilator-associated Pneumonia. Chest
2000; 117: 188S-190S.